Algorithm para sa pagsusuri at paggamot ng sakit sa gallstone. Mga klinikal na alituntunin ng Cholelithiasis Mga alituntunin sa klinikal na cholelithiasis

MINISTRY OF HEALTH NG REPUBLIC OF BELARUS

BELARUSIAN STATE MEDICAL UNIVERSITY

1st DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES

S.I. Leonovich, A.I. Protasevich

CHOLELITHIASIS.

ACUTE AND CHRONIC
CALCULOSIS CHOLECYSTITIS

Tagasuri: ulo. 2nd department mga sakit sa operasyon, Dr. med. agham, prof.
S.I. Tretyak; maaga cafe ng military field surgery, BSMU, Ph.D. honey. Sciences, Assoc.
S.A. Zhidkov

Inaprubahan ng Scientific and Methodological Council ng Unibersidad
bilang mga rekomendasyong pamamaraan 06/09/2004, protocol No. 8

Leonovich S.I.

L 47 Sakit sa Gallstone. Talamak at talamak na calculous cholecystitis: Paraan. rekomendasyon / S.I. Leonovich, A.I. Protasevich - Minsk: BSMU, 2004. - 42 p.

Ang mga pangunahing teoretikal na isyu na may kaugnayan sa sakit sa gallstone ay makikita. Ang etiology, pathogenesis, patolohiya at klinikal na larawan ng cholelithiasis at ang mga komplikasyon nito ay sakop. Ang mga modernong pamamaraan ng diagnostic at paggamot ay ipinakita.

UDC 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)

BBC 54.13ya73

© Disenyo. Estado ng Belarus
medikal na unibersidad, 2004

Paksa ng aralin: Cholelithiasis. CHRONIC AT ACUTE CALCULOSIS CHOLECYSTITIS

Kabuuang oras ng aralin: 5 o'clock.

Motivational na katangian ng paksa. Ang sakit sa gallstone (GSD) at ang mga komplikasyon nito ay may malaking teoretikal at praktikal na interes sa mga doktor ng iba't ibang specialty. Ang paggamot sa cholelithiasis ay prerogative pa rin ng mga surgeon, gayunpaman, ang ilang mga sitwasyon ay nangangailangan ng isang karaniwang solusyon na kinasasangkutan ng mga therapist, endoscopist, radiologist at iba pang mga espesyalista.

Ayon sa National Institutes of Health, ang cholelithiasis ay nakakaapekto sa 10-15% ng populasyon ng may sapat na gulang sa mundo. Ang paglitaw ng mga bagong teknolohiya sa pagsusuri at paggamot ng patolohiya na ito ay nangangailangan ng manggagamot na patuloy na mapabuti ang kanilang kaalaman.

Layunin ng aralin: batay sa dati nang nakuhang data sa normal at pathological anatomy, physiology at pathophysiology ng atay, gallbladder at bile ducts, upang pag-aralan ang etiology, pathogenesis, klinika, pagsusuri, mga taktika sa paggamot para sa cholelithiasis at mga komplikasyon nito.

Mga layunin ng aralin

Alamin ang normal at pathological anatomy ng gallbladder, bile ducts, sphincter of Oddi.

Upang makilala ang mga pangunahing etiological na kadahilanan ng cholelithiasis, upang malaman ang pathogenesis ng talamak na talamak na calculous cholecystitis.

Alamin ang mga pangunahing klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis at ang mga komplikasyon nito, alamin kung paano mangolekta ng anamnesis at mga reklamo sa patolohiya na ito.

Pamilyar sa iyong sarili ang mga prinsipyo ng klinikal na pagsusuri ng mga pasyente, alamin kung paano mag-diagnose ng iba't ibang mga sindrom at sintomas sa cholelithiasis.

Alamin na suriin ang mga resulta ng mga laboratoryo at instrumental na diagnostic na pamamaraan para sa talamak at talamak na calculous cholecystitis, choledocholithiasis, stenosis ng pangunahing duodenal papilla, cholangitis.

Upang makabisado ang mga taktika sa paggamot at mga uri ng paggamot ng sakit sa gallstone.

Mga kinakailangan para sa paunang antas ng kaalaman

Para sa matagumpay at kumpletong mastering ng paksa, kailangang ulitin:

normal at topographic anatomy ng atay, gallbladder, bile ducts;

pisyolohiya ng pagbuo ng apdo at pagtatago ng apdo, synthesis at metabolismo ng kolesterol.

Kontrolin ang mga tanong mula sa mga kaugnay na disiplina

Ang pagbuo ng apdo, mga prinsipyo, regulasyon ng pagbuo at pagtatago ng apdo.

Ano ang mga function ng gallbladder?

Ano ang istraktura at pag-andar ng choledochoduodenal junction (papilla of Vater, sphincter of Oddi)?

Ano ang morphological at functional na relasyon ng gallbladder, bile ducts, pancreas at duodenum?

Kontrolin ang mga tanong sa paksa ng aralin

Cholelithiasis. Konsepto, etiology, epidemiology, uri ng mga bato, pathogenesis.

Mga klinikal na pagpapakita ng sakit sa gallstone.

Mga pamamaraan ng laboratoryo at instrumental para sa pagsusuri ng cholelithiasis, mga indikasyon at pagsusuri ng data.

Paggamot ng talamak na calculous cholecystitis. Mga uri ng operasyon.

Paggamot ng talamak na calculous cholecystitis. Mga uri ng operasyon.

Mga alternatibong pamamaraan ng paggamot ng cholelithiasis, mga uri, mga indikasyon para sa paggamit.

Choledocholithiasis, konsepto, klinika, pagsusuri, mga opsyon sa paggamot.

Stenosis ng BSDK, konsepto, klinika, diagnostic at paggamot.

Cholangitis, pag-uuri, pathogenesis, klinika, pagsusuri, mga prinsipyo ng paggamot.

Mirizzi syndrome, konsepto, klinika, diagnosis, paggamot.

Biliary fistula, pathogenesis, klinika, diagnosis, paggamot.

Mga pamamaraan ng intraoperative na pagsusuri ng mga duct ng apdo.

Kanser sa gallbladder, pag-uuri, mga klinikal na anyo, klinika, pagsusuri, paggamot, pagbabala.

MATERYAL NA EDUKASYONAL

Hindi malilimutang mga petsa mula sa kasaysayan ng operasyon ng biliary

1867 - J.S. Bobbs - ang unang cholecystomy.

1882 - C. Langenbuch - ang unang binalak na cholecystectomy.

1882 - H. Marcy - ang unang choledocholithotomy.

1887 - N.D. Monastyrsky - ang pagbuo ng cholecystojejunostomy.

1889 - Yu.F. Kosinsky - ang unang cholecystectomy sa Russia.

1891 - R. Abbe - sa unang pagkakataon sa mundo ay nagsagawa ng panlabas na pagpapatapon ng tubig ng karaniwang bile duct sa pamamagitan ng tuod ng cystic duct.

1900 - W.S. Halsted - ginamit ang nakatagong drainage upang palitan ang depekto ng karaniwang bile duct.

1931 - P.L. Mirizzi - iminungkahi at isinagawa ang unang intraoperative cholangiography.

1935 - P. Huard - sa unang pagkakataon ay gumamit ng percutaneous transhepatic cholangiography.

1951 - H. Wilgegans - nagdisenyo ng endoscope para sa pagsusuri sa choledochus (choledochoscopy).

1968 - McCune - pagpapakilala ng endoscopic retrograde cholangiopancreatography sa pagsasanay.

1974 - Nakajima M., Kawai K., Classen M. - pagpapakilala ng endoscopic papillosphincterotomy sa pagsasanay.

1984 - Ph. Ang Mouret ay ang unang video laparoscopic cholecystectomy.

Physiology ng pagbuo ng apdo

Hanggang sa 1,000 ML ng apdo ay patuloy na inilalabas sa atay araw-araw. Ang mga pangunahing bahagi ng apdo: tubig (hepatic apdo - 98%, cystic apdo - 84%), apdo salts (hepatic apdo - hanggang sa 1.4 g%, cystic apdo - hanggang 11.5 g%), kolesterol (hepatic apdo - hanggang sa 0, 2 g%, cystic - 1.6 g%), phospholipids (hepatic bile - 0.25 g%, cystic - 0.35 g%), bilirubin (hepatic bile - hanggang 140 mg%, cystic - hanggang 360 mg%) . Kasama rin sa komposisyon ng apdo ang mga protina, fatty acid, bicarbonates, electrolytes, mucin.

Ang kolesterol sa apdo ay naroroon sa isang libre, hindi-esterified na anyo; sa may tubig na daluyan ng apdo, maaari lamang itong dalhin kapag ang mga vesicle o micelles ay nabuo na may mga acid ng apdo at phospholipid.

Ang mga bile phospholipid ay kinakatawan ng lecithin (90%), lysolecithin (3%), phosphatidylethanolamine (1%). Ang mga phospholipid ay hydrolyzed sa bituka at hindi nakikilahok sa enterohepatic circulation.

Ang pangunahing bahagi ng bilirubin (hanggang sa 85%) ay nabuo mula sa erythrocyte hemoglobin, ang isang mas maliit na bahagi ay synthesized mula sa hemoproteins ng iba pang mga tisyu (myoglobin, cytochrome, catalase, atbp.). Ang unconjugated bilirubin sa plasma ay nakatali sa albumin, na nagdadala nito sa mga hepatocytes. Sa isang reaksyon ng conjugation, ito ay nagiging bilirubin mono- at diglucuronide (isang sangkap na nalulusaw sa tubig) at pinalabas sa apdo. Ang Bilirubin ay hindi kasama sa enterohepatic na sirkulasyon at, sa ilalim ng impluwensya ng mga enzyme sa malaking bituka, ay na-convert sa stercobilin at urobilinogen.

Ang mga acid ng apdo ay cholic at chenodeoxycholic acid (pangunahing mga acid ng apdo). Nagbubuklod sila sa glycine at taurine, nabubulok sa bituka sa pangalawang mga acid ng apdo - deoxycholic at lithocholic. Ang cholic, chenodeoxycholic, deoxycholic acid ay nasisipsip sa bituka at pumapasok sa atay sa pamamagitan ng portal vein system, muling naglalabas sa apdo (enterohepatic circulation). 5-10% lamang ng mga acid ng apdo ang ilalabas sa mga dumi. Ang mga acid ng apdo ay gumaganap ng mga sumusunod na pag-andar sa katawan: ang pagbuo ng mga micelles para sa transportasyon ng mga sangkap na hindi malulutas sa tubig (kolesterol, mga bitamina na natutunaw sa taba), ang pag-activate ng pancreatic lipase, at ang pagpapasigla ng motility ng bituka.

Anatomy at pisyolohiya ng gallbladder

Ang gallbladder (GB) ay isang sac na hugis peras, 3 hanggang 9 cm ang haba, na may kakayahang maglaman ng humigit-kumulang 60-80 ml ng likido. Sa loob nito, ang ilalim, katawan at leeg ay nakahiwalay, na nagpapatuloy sa cystic duct. Ang saccular dilatation ng gallbladder neck ay tinatawag na Hartmann's pouch. Ang gallbladder ay may tatlong layer: serous, muscular at mucous. Ang serous membrane sa karaniwang lokasyon ng gallbladder ay sumasaklaw lamang sa libreng ibabaw nito, ang bahagi na nakaharap sa atay ay natatakpan ng maluwag na connective tissue, naglalaman ito ng tinatawag na mga sipi ng Luschke. Ang mga sipi ni Luschke ay nagsisimula mula sa maliliit na intrahepatic bile ducts at umabot sa gallbladder mucosa (ang huling pangyayari ay dapat isaalang-alang kapag nagsasagawa ng cholecystectomy). Sa dingding ng gallbladder mayroon ding mga branched intussusceptions ng mucous membrane, tumagos sa buong layer ng kalamnan at nakikipag-ugnay sa serosa (Rokitansky-Ashoff sinuses). Naglalaro sila ng mahalagang papel sa pagbuo ng biliary peritonitis na walang pagbubutas ng gallbladder.

Ang gallbladder ay binibigyan ng dugo mula sa cystic artery, na sa karamihan ng mga kaso ay nagmumula sa kanang hepatic artery. Ang mas maliliit na daluyan ng dugo ay pumapasok mula sa atay sa pamamagitan ng gallbladder bed. Ang dugo mula sa gallbladder ay umaagos sa pamamagitan ng cystic veins papunta sa portal vein system. Sa gallbladder mucosa at sa ilalim ng peritoneum ay mga lymphatic vessel na dumadaan sa lymph node sa leeg ng gallbladder (Moscagni's node) patungo sa mga node sa kahabaan ng common bile duct at pagkatapos ay papunta sa thoracic lymphatic duct. Ang innervation ng gallbladder at biliary tract ay isinasagawa ng hepatic at cystic nerve plexuses (celiac nerve plexus), gayundin ng kaliwang vagus nerve at kanang phrenic mixed nerve, na nagiging sanhi ng pag-iilaw ng sakit sa panahon ng pamamaga sa lugar na ito. ang kanang sinturon sa balikat at ang kanang kalahating leeg.

Kapag kumakain, ang gallbladder ay nagkontrata ng 1-2 beses, habang ang apdo ay pumapasok sa bituka, kung saan ito ay nakikilahok sa proseso ng pagtunaw. Ang pinaka makabuluhang epekto ay ginawa ng gastrointestinal hormone cholecystokinin-pancreozymin (CCK-PZ), na nabuo sa mga chromaffin cells ng duodenum at, sa isang mas mababang lawak, din sa ileum at jejunum. Ang CCK-PZ ay ginawa kapag ang pagkain ay pumasok sa duodenum at nagbibigay ng senyas sa atay at gallbladder tungkol sa pangangailangan para sa karagdagang panunaw nito - pinasisigla ang pag-urong ng gallbladder, pinatataas ang pagtatago ng apdo ng atay, at pinapakalma ang sphincter ng Oddi. Bilang karagdagan, pinasisigla ng CCK-PZ ang secretory function ng pancreas. Ang nerve stimuli ay may mas kaunting epekto sa gallbladder motility.

Sakit sa gallstone (GSD)- metabolic disease ng hepatobiliary system, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga bato sa hepatic bile ducts (intrahepatic cholelithiasis), sa karaniwang bile duct (choledocholithiasis) o sa gallbladder (cholecystolithiasis) (P.Ya. Grigoriev, 1993).

Internasyonal na Pag-uuri ng mga Sakit - 10

Mga sakit ng gallbladder, biliary tract at pancreas (K80 - K87)

K80 Cholelithiasis [cholelithiasis].

K80.0 Mga bato sa gallbladder na may talamak na cholecystitis.

K80.1 Mga bato sa gallbladder na may iba pang cholecystitis.

K80.2 Mga bato sa gallbladder na walang cholecystitis.

K80.3 Mga bato sa bile duct na may cholangitis.

K80.4 Mga bato ng bile duct na may cholecystitis.

K80.5 Mga bato sa bile duct na walang cholangitis o cholecystitis.

Etiology, epidemiology at pathogenesis ng gallstone disease

Sa mga mauunlad na bansa, ang sakit sa gallstone ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, sa Germany ang mga gallstones ay nangyayari sa 10-15% ng populasyon, sa Russia bawat 19 na tao na may edad na 41 hanggang 50 ay may sakit, at bawat ikapitong tao sa edad na 71. Sa mga kababaihan, ang cholelithiasis ay nangyayari 3-5 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki.

Mayroong ilang mga uri ng mga bato depende sa komposisyon ng kemikal:

kolesterol;

pigmented (pangunahing naglalaman ng bilirubin at mga polimer nito);

dayap (kaltsyum);

magkakahalo.

Mga teorya ng pathogenesis ng cholelithiasis

Ang pinaka-pinatunayang mga teorya ng pagbuo ng mga gallstones:
1) nakakahawa; 2) pagwawalang-kilos ng apdo; 3) mga karamdaman sa metabolismo ng lipid.

Ang bawat isa sa mga teoryang ito ay sumasalamin sa isang tiyak na bahagi ng proseso ng lithogenesis.

Ang pagbuo ng mga bato ng kolesterol ay nangyayari lamang sa pagkakaroon ng apdo na supersaturated na may kolesterol, habang ang pagbaba sa aktibidad ng motor ng gallbladder, isang pagtaas sa pagtatago ng uhog, at ang pagkakaroon ng impeksiyon ay mahalaga din. Mga salik na nakakaapekto sa pagbuo ng mga kolesterol na bato:

kasarian - ang mga kababaihan ay nagkakasakit ng 3-5 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki, na marahil ay dahil sa mga pagkakaiba sa hormonal (pinasigla ng mga estrogen ang mga receptor ng atay para sa lipoprotein, itaguyod ang pagsipsip ng kolesterol at ang pagtatago nito sa apdo);

genetic at etnikong mga kadahilanan;

edad - sa paglipas ng mga taon, ang panganib ng mga bato ay mas mataas;

pagkain - mataas na calorie na pagkain na naglalaman ng isang malaking halaga ng kolesterol, madaling natutunaw na carbohydrates, mga taba ng hayop;

pagbubuntis - isang pagbawas sa aktibidad ng contractile ng gallbladder at mga pagbabago sa hormonal;

sakit ng terminal ileum, pagkuha ng ilang mga gamot.

Ang mga sanhi ng pigment stone ay hindi gaanong nauunawaan. Ito ay pinaniniwalaan na sila ay nabuo dahil sa:

pinsala sa atay, na humahantong sa hitsura ng mga pigment ng isang pathological na istraktura, na madaling pagsamahin sa mga calcium ions at namuo;

nadagdagan ang pagbuo ng unbound bilirubin (hemolytic disease, sakit sa atay);

ang pagbabagong-anyo ng mga normal na pigment sa mga hindi matutunaw na compound sa ilalim ng impluwensya ng mga proseso ng pathological sa biliary tract (impeksyon, mga pamamaraan ng kirurhiko).

Ang mga pigment stone ay kadalasang nabubuo sa karaniwang bile duct.

Nakaugalian na makilala ang tatlong yugto ng cholelithiasis: physicochemical (may mga palatandaan ng pagtaas sa lithogenicity ng apdo, walang klinikal, x-ray at sonographic na larawan ng sakit), tago (may mga bato sa gallbladder na nagagawa hindi lumilitaw sa klinikal, ngunit natukoy sa radiographically at sa panahon ng pagsusuri sa ultrasound), klinikal (calculous cholecystitis).

Ang mga klinikal na pagpapakita ng sakit sa gallstone ay magkakaiba, na naging dahilan para sa pagpili ng mga sumusunod na anyo ng sakit:

tago (ang mga pasyente ay hindi nagreklamo);

talamak na dyspeptic (ang mga pangunahing reklamo ay isang pakiramdam ng kabigatan sa hukay ng tiyan, isang pakiramdam ng presyon sa rehiyon ng epigastric, heartburn, utot);

talamak na sakit (nangyayari nang walang binibigkas na pag-atake ng sakit, katamtamang sakit ng isang masakit na kalikasan sa epigastrium at kanang hypochondrium, pinalala ng pagkain);

biliary colic at talamak na paulit-ulit na anyo (ipinapakita ng biglaan at paulit-ulit na pag-atake ng sakit);

angina pectoris form (sa mga matatandang naghihirap mula sa ischemic heart disease - ito ay kahawig ng isang angina attack, pagkatapos ng cholecystectomy ang mga pag-atake ay nawawala).

Talamak na calculous cholecystitis

Depende sa kalubhaan ng sakit, dyspeptic, inflammatory syndromes, mayroong:

talamak na calculous cholecystitis sa pagpapatawad;

talamak na calculous cholecystitis sa talamak na yugto.

Mayroong pangunahing talamak na calculous cholecystitis, natitirang talamak na calculous cholecystitis (isang pag-atake ng talamak na cholecystitis sa kasaysayan), talamak na paulit-ulit na cholecystitis (paulit-ulit na pag-atake ng sakit).

Ang talamak na calculous cholecystitis ay ipinakita lalo na sa pamamagitan ng sakit na sindrom - mapurol na sakit sa kanang hypochondrium at pag-atake ng biliary colic. Iba pang mga sintomas (isang pakiramdam ng bigat sa kanang hypochondrium, heartburn, pagduduwal, pagsusuka, paninigas ng dumi, hindi pagpaparaan sa mataba na pagkain) ay hindi tiyak at maaaring dahil sa iba pang mga sakit.

Ang biliary colic ay isang kumplikadong sintomas na nagreresulta mula sa paggalaw ng isang calculus sa rehiyon ng leeg ng gallbladder. Bilang isang resulta, ang pangangati ng gallbladder mucosa at isang pagtaas sa intravesical pressure ay nangyayari.

Sa klinika, ang biliary colic ay ipinapakita sa pamamagitan ng isang pag-atake ng matinding sakit sa kanang hypochondrium at epigastrium, na nagmumula sa balikat, leeg, at kanang talim ng balikat. Hindi gaanong karaniwan, ang sakit ay lumalabas sa kaliwa, sa rehiyon ng puso, na ginagaya ang pag-atake ng angina pectoris. Kasabay ng sakit, pagduduwal at pagsusuka ay lumilitaw, na hindi nagdudulot ng kapansin-pansing kaluwagan. Ang pag-atake ng biliary colic ay maaaring ma-trigger ng paggamit ng matatabang pagkain, pampalasa, pisikal na stress, at kung minsan ay emosyonal na mga kadahilanan.

Ang isa ay maaaring makipag-usap tungkol sa biliary colic lamang sa kaso kapag ang sakit na sindrom ay mabilis (sa loob ng 6 na oras mula sa simula ng pag-atake) ay tumigil sa pamamagitan ng paggamit ng antispasmodics at analgesics, at ang nagpapaalab na sindrom sa pasyente ay wala o banayad. Kung mayroong isang nagpapaalab na sindrom, at ang sakit na sindrom ay hindi tumigil sa pamamagitan ng pangangasiwa ng antispasmodic analgesics sa loob ng 6 na oras, dapat itong ipagpalagay na ang pasyente ay may talamak na cholecystitis o isang exacerbation ng talamak na cholecystitis.

Inspeksyon. Kapag sinusuri ang isang pasyente, posible na makilala ang mga palatandaan na posible na maghinala ng cholelithiasis (kasarian, edad, labis na katabaan, metabolic disorder, mga palatandaan ng malalang sakit sa atay).

Palpation. Ang pagsusuri sa tiyan ay isinasagawa sa nakahiga na posisyon, ang mga binti ay bahagyang baluktot sa mga tuhod, mga kamay sa mga tahi. Sa panahon ng pag-atake ng biliary colic, utot, paghihigpit sa mga paggalaw ng paghinga ay posible. Ang partikular na kahalagahan ay ang pagkakakilanlan ng sakit sa pag-aaral ng ilang mga punto. Ang isang bilang ng mga sintomas na katangian ng iba't ibang anyo ng cholelithiasis ay inilarawan.

Sintomas ng Kera - sakit kapag humihinga sa panahon ng palpation ng kanang hypochondrium.

Sintomas Ortner-Grekov - ang pagtapik sa gilid ng palad sa kanang costal arch ay nagdudulot ng sakit.

Sintomas ng Boas - pagtuklas ng isang site ng hyperesthesia sa rehiyon ng lumbar.

Sintomas ni Murphy - pantay na pagpindot sa hinlalaki sa lugar ng gallbladder, hinihiling ang pasyente na huminga ng malalim; kasabay nito, "huminga" siya at may sakit sa lugar na ito.

Sintomas Mussi-Georgievsky - sakit sa palpation sa pagitan ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan.

Pananaliksik sa laboratoryo

Sa kaso ng talamak na calculous cholecystitis nang walang exacerbation at biliary colic, maaaring walang mga pagbabago sa pangkalahatan at biochemical na pagsusuri sa dugo.

Kung ang isang nagpapaalab na sindrom ay napansin (leukocytosis, isang pagtaas sa bilang ng mga stab neutrophils, isang pagtaas sa ESR), ang talamak na cholecystitis ay dapat na pinaghihinalaang.

Ang pagtaas sa konsentrasyon ng AST, ALT, alkaline phosphatase at bilirubin ay nagpapahiwatig na ang pasyente ay may mga komplikasyon ng cholelithiasis (acute cholecystitis, choledocholithiasis, cholangitis, atbp.).

AT mga instrumental na pamamaraan ng diagnostic

Pagsusuri sa ultratunog Ang lukab ng tiyan ay ang paraan ng pagpili sa pagsusuri ng sakit sa gallstone.

Ang sensitivity ng pamamaraan para sa talamak na hindi kumplikadong calculous cholecystitis ay 95%, ang pagtitiyak ay 90-95%. Ang pag-aaral ay naa-access at ligtas para sa pasyente. Mga palatandaan ng cholelithiasis - pagtuklas ng calculi sa gallbladder, na ipinakita sa pamamagitan ng matinding dayandang na may natatanging acoustic shadow na nagpapalaganap at nagsasapawan sa imahe ng mga istrukturang nakahiga sa likod nila. Ang talamak na cholecystitis ay nailalarawan sa pagkakaroon ng mga bato (sa leeg, hindi inilipat) kasama ng mga palatandaan ng pamamaga ng gallbladder (pagtaas sa laki, pampalapot ng dingding, ang hitsura ng "layering" ng dingding), isang pagbabago sa ang dingding ng gallbladder (pagpapalapot). Ang pamamaraan ay nagpapahintulot, kahit na may mas kaunting sensitivity at pagtitiyak, upang masuri ang estado ng mga ducts ng apdo (laki, estado ng mga pader, ang pagkakaroon ng cholangioliatase).

Pag-aaral ng X-ray ng gallbladder
at mga duct ng apdo

Hindi tulad ng mga bato sa bato, 10% lamang ng mga bato sa apdo ang nakikita sa simpleng radiography. Ang posibilidad ng kanilang pagtuklas ay dahil sa nilalaman ng calcium sa kanila.

Ang X-ray contrast study (oral at intravenous cholecystocholangiography) ay batay sa kakayahan ng atay na maglabas ng mga sangkap na naglalaman ng iodine na may apdo. Ang pag-aaral ay nagbibigay-kaalaman lamang sa kaso ng napanatili na paggana ng atay at ang kawalan ng bilirubinemia, ay may mababang antas ng pagiging maaasahan ng mga resulta, at maaaring sinamahan ng mga komplikasyon. Ang lahat ng ito ay higit na naglilimita sa aplikasyon ng mga pamamaraan sa itaas.

Biliary scintigraphy

Ang pamamaraan ay batay sa pagkuha ng may label na 99m Tc ng mga selula ng atay at ang paglabas ng huli na may apdo. Ang paglutas ng biliary scintigraphy sa jaundice ay makabuluhang mas mababa sa iba pang mga pamamaraan ng imaging.

Computed tomography (CT)

Ang karaniwang CT ay may mababang katumpakan sa pag-diagnose ng mga bato sa gallbladder, ngunit maaari itong gamitin upang makilala ang mga cholesterol stone mula sa mga bato na naglalaman ng calcium, na mahalaga para sa pagpapasya kung ang isang pasyente ay dapat sumailalim sa shock wave lithotripsy o litholytic therapy. Ang CT ay pangunahing ginagamit upang masuri ang kondisyon ng mga tisyu sa paligid ng gallbladder at mga duct, upang matukoy ang paglawak ng mga duct ng apdo at ang antas ng kanilang sagabal, at pinsala sa pancreatic. Pinapayagan ka ng Spiral CT na magsagawa ng isang pag-aaral nang mabilis (15-30 s), suriin ang estado ng mga daluyan ng atay at mga duct, at makakuha ng isang three-dimensional na imahe.

Magnetic resonance imaging (MRI)

MULA SA Ang pamamaraan ay batay sa pagtatala ng enerhiya na inilabas mula sa mga proton na iniutos sa isang magnetic field sa paglipat sa isang mas mababang antas ng enerhiya.

Sa hindi sapat na nilalaman ng impormasyon ng ultrasound at CT, ang paggamit ng magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) ay ginagawang mas madali upang matukoy ang pagpapalawak ng mga duct ng apdo, volumetric formations at mga bato. Ang pag-aaral ay lubos na nagbibigay-kaalaman para sa pag-diagnose ng obstruction ng bile ducts at pagtatatag ng sanhi nito.

Laparoscopy

Ang visual na pagsusuri ng mga organo ng tiyan gamit ang mga optical na instrumento ay isang medyo epektibong paraan ng diagnostic para sa pinsala sa atay, gallbladder at mga duct ng apdo. Sa cholelithiasis, ang pangangailangan para sa laparoscopy ay madalas na nangyayari sa differential diagnosis ng jaundice, hinala ng isang tumor ng mga duct ng apdo o gallbladder. Sa kabila ng mataas na diagnostic na halaga ng laparoscopy, ang mga indikasyon para dito ay dapat na mahigpit na makatwiran, dahil ang huli ay isang invasive na pamamaraan at maaaring sinamahan ng pag-unlad ng malubhang komplikasyon.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

MULA SA Sa tulong ng isang endoscope, ang isang malaking duodenal papilla ay matatagpuan, na cannulate. Retrograde, sa ilalim ng kontrol ng endoscope at sa mga kondisyon ng X-ray room, isang radiopaque substance ang iniksyon. Pinapayagan ka ng pag-aaral na masuri ang estado ng buong sistema ng biliary, sa ilang mga kaso, at ang pancreatic duct.

Ang pangunahing indikasyon ay upang matukoy ang mga sanhi ng obstructive jaundice at pain syndrome kapag ang iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik ay hindi nagbibigay-kaalaman: klinikal, laboratoryo, sonographic, atbp.

Ang ERCP ay maaaring sinamahan ng pag-unlad ng mga komplikasyon na tipikal ng diagnostic gastroduodenoscopy - reaksyon sa mga gamot, aspirasyon, mga komplikasyon ng cardiopulmonary, pagbubutas ng isang guwang na organ, pati na rin ang mga tiyak na komplikasyon - pancreatitis, cholangitis, pagdurugo.

Percutaneous transhepatic cholangioharpia (PTCH)

Unang isinagawa noong 1937 (P.Huard) sa pamamagitan ng pagbutas ng mga dilat na duct ng apdo at pag-iniksyon ng lipiodol. Bago ang pagdating ng mga ultrathin na karayom ​​ng uri ng Chiba, ang pamamaraan ay sinamahan ng isang makabuluhang bilang ng mga komplikasyon (dumudugo at pagdaloy ng apdo sa lukab ng tiyan).

Sa kasalukuyan, ang PTCG, kasama ang ERCP, ay ang paraan ng pagpili sa pagsusuri ng obstructive jaundice, at sa mga pasyente pagkatapos ng pagputol ng tiyan ayon sa Billroth II, ito lamang ang posible.

Ang interbensyon ay isinasagawa sa isang operating room na nilagyan ng x-ray unit. Ang pagbutas ay isinasagawa sa VIII o IX intercostal space sa kanan kasama ang mid-axillary line pagkatapos ng anesthesia ng balat, subcutaneous tissue, intercostal muscles. Pagkatapos maipasok ang karayom, aalisin ang mandarin at mag-iniksyon ng contrast agent. Posibleng magsagawa ng pagbutas sa ilalim ng patnubay ng ultrasound.

Ang pagsusuri sa isang pasyente na may talamak na calculous cholecystitis ay dapat magsama ng ipinag-uutos na pagsusuri sa ultrasound ng gallbladder, bile ducts, atay at pancreas; fibrogastro-duodenoscopy (kung imposibleng gawin - x-ray ng tiyan at duodenum); ECG; pangkalahatang pagsusuri ng dugo at ihi, biochemical blood test (kabuuang protina, bilirubin, urea, creatinine, electrolytes, AST, ALT, alkaline phosphatase, amylase, viral hepatitis marker), coagulogram, pagpapangkat ng dugo at Rh factor. Kung pinaghihinalaan mo ang pagkakaroon ng pinsala sa mga duct ng apdo at pancreas, ang mga karagdagang pamamaraan na inilarawan sa itaas para sa kanilang pag-aaral ay kinakailangan.

Ang mga pasyente na may kasamang mga sakit ay dapat suriin upang itama ang paggamot o matukoy ang mga kontraindikasyon sa operasyon.

Differential Diagnosis

Mga prinsipyo ng paggamot ng sakit sa gallstone

Paggamot ng mga bato sa gallbladder

Ang pagkakaroon ng gallstones sa gallbladder ay nangangailangan ng agarang paggamot. Ito ay dahil sa pagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit (sakit, dyspeptic disorder, atbp.) At ang panganib ng mga komplikasyon.

Sa kaso ng mga tagadala ng bato (aksidenteng natukoy na calculi, kawalan ng klinika), dalawang paraan ang posible: 1) surgical treatment na may minimally invasive na pamamaraan upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon;
2) pagmamasid. Ang mas makatwiran ay ang aktibong paggamot ng mga tagadala ng bato sa kawalan ng mga kontraindikasyon sa paggamot sa kirurhiko.

Sa kasalukuyan, ang pangunahing paraan ng paggamot ng patolohiya na ito ay kirurhiko. Ang mga non-surgical na paggamot para sa cholelithiasis ay may limitadong mga indikasyon, isang mataas na rate ng pag-ulit, at dapat lamang gamitin sa isang limitadong bilang ng mga pasyente.

Mga taktika para sa talamak na calculous cholecystitis nang walang exacerbation - nakaplanong operasyon. Ang paglitaw ng minimally invasive cholecystectomy techniques at pagsulong sa anesthesiology at intensive care ay makabuluhang nabawasan ang bilang ng mga kontraindikasyon sa operasyon.

Ang mga pasyente na may klinikal na larawan ng biliary colic o talamak na calculous cholecystitis ay dapat na maospital sa departamento ng kirurhiko, kung saan sumasailalim sila sa konserbatibong therapy na naglalayong ihinto ang pag-atake. Kasama sa paggamot ang: 1) pagbibigay ng pahinga at paglikha ng functional rest para sa katawan (bed rest, gutom);
2) kaluwagan ng sakit na sindrom (novocaine blockade - pararenal, round ligament ng atay, ang pagpapakilala ng non-narcotic analgesics, antispasmodics); 3) infusion therapy. Mayroong katibayan ng pagiging epektibo ng non-steroidal anti-inflammatory drugs (diclofenac, indomethacin) at antiplatelet agents (pentoxifylline). Ang antibacterial therapy ay inireseta sa mga pasyente na may comorbidities at isang mataas na panganib na magkaroon ng talamak na cholecystitis (2-3 henerasyong cephalosporins o alternatibong regimens - fluoroquinolone, clindamycin, amoxiclav, atbp.). Kasabay ng paggamot, ang mga pasyente ay sumasailalim sa isang emerhensiyang pagsusuri, kabilang ang isang pagtatasa ng estado ng mga cardiovascular at pulmonary system, pag-andar ng atay at bato, at pagwawasto ng paggamot ng mga komorbididad. Kapag inaresto ang isang pag-atake, ang paggamot sa kirurhiko ay isinasagawa nang walang paglabas ng pasyente mula sa ospital. Kung kinakailangan upang magsagawa ng karagdagang therapy para sa magkakatulad na patolohiya, ang operasyon ay isinasagawa pagkatapos ng paggamot sa isang therapeutic hospital.

Mga paggamot sa kirurhiko para sa talamak
calculous cholecystitis

Tradisyonal (bukas) cholecystectomy.

Mini-access cholecystectomy (laparoscopically assisted cholecystectomy).

Videolaparoscopic cholecystectomy.

Tradisyonal na laparotomic cholecystectomy.

X Ang olecystectomy ay nagsasangkot ng pag-alis ng gallbladder kasama ng mga bato pagkatapos ng hiwalay na ligation o clipping ng cystic artery at duct. Unang isinagawa ng German surgeon na si Langebuch noong 1882, sa Russia sa unang pagkakataon ni Yu.F. Kosinsky - 1889.

Para sa cholecystectomy, ang upper median laparotomy at oblique subcostal Kocher at Fedorov approach ay kasalukuyang ginagamit.

Mayroong dalawang opsyon para sa pagsasagawa ng cholecystectomy: "mula sa ibaba" at "mula sa leeg" (antegrade at retrograde cholecystectomy).

Ang cholecystectomy "mula sa ibaba" ay ginaganap sa kaso ng mga infiltrative-inflammatory na pagbabago sa cervical region, kapag may mga kahirapan sa pagtukoy at paghihiwalay ng cystic artery at duct. Sa variant na ito ng cholecystectomy, mayroong mas malinaw na pagdurugo mula sa mga tisyu ng gallbladder at may panganib ng paggalaw ng maliliit na bato mula sa gallbladder. Sa kasong ito, gayunpaman, may mas kaunting pagkakataon na masira ang mga duct ng apdo.

SA Habang nagsasagawa ng tradisyonal na cholecystectomy, mayroong posibilidad ng intraoperative diagnosis ng biliary tract pathology: pagsusuri, palpation ng extrahepatic bile ducts, cholangiomanometry at cholangio-debitometry, intraoperative cholangiography, choledochoscopy, intraoperative ultrasound, diagnostic choledochotomy. Ang pagkumpleto ng operasyon ay nakasalalay sa mga natukoy na pagbabago (panlabas na paagusan, biliodigestive anastomosis, transduodenal papillosphincterotomy).

Ang mga disadvantages ng operasyon ay isang makabuluhang surgical trauma, isang mahabang panahon ng pansamantalang kapansanan, isang cosmetic defect, ang posibilidad ng pagbuo ng maaga (suppuration ng sugat, eventration, atbp.) At late (ventral hernia) postoperative komplikasyon.

Laparoscopic cholecystectomy

Ang unang non-abdominal cholecystectomy ay isinagawa ng French surgeon na si Philippe Mouret noong 1987 sa Lyon.

Sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, ang isang Veress na karayom ​​ay ipinasok sa lukab ng tiyan at ang carbon dioxide ay tinuturok (lumilikha ng isang carboxyperitoneum). Ang laparoscope at mga instrumento ay ipinasok sa karaniwang mga punto. Ang cystic duct at mga sisidlan ng gallbladder ay nakahiwalay at pinuputol. Ang gallbladder ay nakahiwalay sa kama gamit ang electrocoagulation at inalis.

Sa panahon ng laparoscopic cholecystectomy, ang instrumental palpation ng karaniwang bile duct ay posible, kung kinakailangan, intraoperative cholegraphy at choledoscopy. Ang posibilidad ng pagsasagawa ng laparoscopic choledocholithotomy at choledochoduodenoanastomosis ay ipinakita.

Ang laparoscopic cholecystectomy ay ang gintong pamantayan para sa paggamot ng talamak na calculous cholecystitis.

Gayunpaman, mayroong isang bilang ng mga kontraindikasyon sa interbensyon sa kirurhiko na ito:

malubhang cardiopulmonary disorder;

hindi naitatama na mga karamdaman ng hemostasis;

peritonitis;

huli na pagbubuntis;

labis na katabaan II-III degree;

binibigkas ang mga pagbabago sa cicatricial-inflammatory sa leeg ng gallbladder at hepatoduodenal ligament;

acute pancreatitis;

mekanikal na paninilaw ng balat;

biliodigestive at biliary fistula;

kanser sa gallbladder;

nakaraang mga operasyon sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.

Ang mga kontraindikasyon na ito ay hindi ganap. Ang pagpapakilala ng mga bagong teknolohiya sa paggamot, tulad ng paraan ng walang gas na pag-aangat, ang pagpapalawak ng mga posibilidad ng video laparoscopic intraoperative na pagsusuri ng biliary tract (cholegraphy, choledochoscopy, intraoperative ultrasound) at paggamot ay makabuluhang bawasan ang listahang ito.

Walang alinlangan na mga pakinabang ng laparoscopic cholecystectomy: mababang trauma, magandang epekto sa kosmetiko, makabuluhang pagbawas sa dami ng namamatay at mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon, mabilis na rehabilitasyon at pagbawas ng pansamantalang kapansanan.

Cholecystectomy mula sa isang mini-access

Ang cholecystectomy na may ganitong pamamaraan ay isinasagawa mula sa isang maliit na paghiwa ng dingding ng tiyan - 3-5 cm Ang sapat na pag-access para sa operasyon ay nilikha ng isang espesyal na hanay ng mga mini-assistant na instrumento (annular retractor, isang hanay ng mga mirror hook at isang lighting system). Ang isang karagdagang hanay ng mga instrumento ay nagbibigay-daan para sa isang bilang ng mga diagnostic at therapeutic manipulations sa karaniwang bile duct (cholangiography, choledochotomy, choledoduodenostomy, drainage ng karaniwang bile duct).

Ang mini-access cholecystectomy, ayon sa ilang may-akda, ay maihahambing sa LCE sa mga tuntunin ng trauma at kalidad ng buhay ng mga inoperahang pasyente.

Mga non-surgical na paggamot para sa gallstones

Oral litholytic therapy.

Makipag-ugnayan sa litholytic therapy.

Extracorporeal shock wave lithotripsy na sinusundan ng oral litholytic therapy.

Oral litholytic therapy

Ang pamamaraan ay batay sa pagpapakilala ng mga exogenous bile acid sa katawan ng pasyente. Ang mga pangunahing gamot ay ursodeoxycholic at chenodeoxycholic acids. Pinipigilan ng Ursodeoxycholic acid ang pagsipsip ng kolesterol sa bituka at itinataguyod ang paglipat ng kolesterol mula sa mga bato patungo sa apdo. Pinipigilan ng Chenodeoxycholic acid ang synthesis ng kolesterol sa atay at itinataguyod din ang pagtunaw ng mga cholesterol stone. Ang pinaka-epektibong paggamot ay ang kumbinasyon ng mga gamot na ito.

Ang pamamaraan ay may ilang mga limitasyon at disadvantages:

ang mga kolesterol na bato lamang na may limitadong sukat ay natutunaw sa 60-80% ng mga kaso (ang pangangailangan para sa CT ay ang pinakamainam na koepisyent ng pagpapalambing na mas mababa sa 70 mga yunit ng Hounsfield, ang diameter ng bato ay mas mababa sa 1.5 cm);

pangmatagalang paggamot (higit sa 2 taon);

rate ng pag-ulit - 50%;

ang functional na aktibidad ng gallbladder ay dapat mapanatili (ang pangangailangan para sa karagdagang pag-aaral);

ang halaga ng paggamot ay mas mataas kaysa sa kirurhiko paggamot.

Extracorporeal shock wave lithotripsy

Ang pamamaraan ay batay sa pagbuo ng isang high-energy shock wave (kadalasang piezoelectric) at pagdidirekta nito sa calculus sa ilalim ng ultrasound control. Ang pamamaraan ay maaaring gamitin sa mga pasyente na may gumaganang gallbladder, isang solong calculus hanggang 2 cm ang lapad. Ang axis ng shock wave ay hindi dapat dumaan sa baga. Ang nabuo na mga fragment ng calculus ay perpektong dumaan sa cystic at karaniwang mga duct ng apdo sa duodenum. Ang lithotripsy ay kasalukuyang karaniwang dinadagdagan ng oral administration ng mga litholytic na gamot. Ang mga disadvantages ng pamamaraan ay madalas na mga komplikasyon mula sa mga duct ng apdo at pancreas, isang medyo mataas na rate ng pag-ulit, ang pangangailangan na kumuha ng mga gamot sa loob ng mahabang panahon (tingnan sa itaas).

Makipag-ugnay sa paglusaw ng mga gallstones

Ang kakanyahan ng pamamaraan ay upang magdala ng isang likidong natutunaw na gamot nang direkta sa gallbladder at mga duct. Sa pagkakaroon ng calculi sa gallbladder, ang pasyente ay sumasailalim sa percutaneous transhepatic puncture ng gallbladder sa ilalim ng X-ray o ultrasound control. Ang isang catheter ay inilalagay sa pamamagitan ng karayom ​​at guidewire sa gallbladder. Ang Methylterzbutylether ay iniksyon sa pamamagitan ng catheter at ang sangkap ay agad na hinihigop pabalik. Ang tagal ng paggamot ay mula 4 hanggang 12 oras.

Dahil hindi inalis ang gallbladder, kung gayon, tulad ng mga pamamaraan sa itaas, ang rate ng pag-ulit ay umabot sa 50-60%. Mga posibleng komplikasyon na nauugnay sa pag-unlad ng kemikal na pamamaga ng gallbladder at pagsipsip ng gamot sa gastrointestinal tract.

Talamak na calculous cholecystitis

Acute calculous cholecystitis - talamak na pamamaga ng gallbladder, isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon ng cholelithiasis, ay bubuo sa humigit-kumulang 20-25% ng mga pasyente na may talamak na calculous cholecystitis.

Ayon sa ganap na bilang ng mga namamatay, ang talamak na cholecystitis ay lumalampas sa talamak na appendicitis, strangulated hernias, perforated gastroduodenal ulcers, bahagyang mas mababa sa talamak na bituka na bara. Ang kabuuang postoperative mortality ay umaabot sa 2-12%, ay hindi bumababa at umabot sa 20% sa mga matatanda.

Ang talamak na acalculous cholecystitis ay nangyayari sa pagsasagawa ng emergency na operasyon sa hindi hihigit sa 2-5% ng mga kaso - higit sa lahat, ito ay mga vascular lesyon ng gallbladder sa mga taong may malawak na atherosclerosis, diabetes mellitus, pati na rin ang talamak na pamamaga laban sa background ng isang septic. kondisyon, matinding trauma, atbp. P.

Pathogenesis

Sa pathogenesis ng talamak na calculous cholecystitis, ang ilang sunud-sunod na pagbuo ng mga pagbabago ay maaaring masubaybayan: isang pagtaas sa intravesical pressure, microcirculatory disorder, progresibong hypoxia ng gallbladder wall, impeksyon, ang hitsura ng mga morphological na palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso sa dingding ng pantog na may iba't ibang kalubhaan ng mga mapanirang pagbabago.

Karaniwang tinatanggap na ang pag-unlad ng talamak na calculous cholecystitis ay nauugnay sa occlusion ng cystic duct, na nangyayari alinman dahil sa pagbara ng isang maliit na calculus mula sa loob, o dahil sa panlabas na compression ng isang calculus na nakakabit sa Hartmann's pouch, pamamaga ng leeg ng gallbladder. Ang pagbara ng cystic duct at pamamaga ng dingding ng pantog ay nagbabago sa kapasidad ng pagsipsip ng mucosa ng gallbladder, na humahantong sa biliary hypertension. Ang biliary hypertension ay humahantong sa arteriovenous shunting ng dugo sa dingding ng pantog at ang pagbuo ng mga pagbabago sa hypoxic. Ang mga paglabag sa microcirculation, sa turn, ay nag-aambag sa pagbaba ng resistensya ng tissue at impeksyon.

Pag-uuri

Walang iisang klasipikasyon na kinabibilangan ng pathomorphological at klinikal na variant ng acute cholecystitis.

Mayroong pangunahing talamak na cholecystitis (unang natukoy), kapag ito ang unang klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis, at paulit-ulit.

Morphological na pag-uuri ng talamak na cholecystitis.

Catarrhal - ang nagpapasiklab na proseso ay limitado sa mauhog at submucosal na mga layer, mayroong edema, bahagyang paglusot ng pader na may neutrophils.

Phlegmonous - lahat ng mga layer ng pader ay edematous, diffusely infiltrated na may neutrophils, may mga mucosal defects, ang mga vessel ng gallbladder wall ay plethoric, thrombosed.

Gangrenous- malawak na mga lugar ng nekrosis ng lahat ng mga layer ng pader ng gallbladder.

butas-butas.

Sa klinika, ang talamak na calculous cholecystitis ay nahahati sa kumplikado at hindi kumplikado. Ang mga komplikasyon ng talamak na calculous cholecystitis ay nahahati depende sa:

ang likas na katangian ng sugat ng ducts ng apdo (choledocholithiasis, stenosis ng papilla ng Vater, cholangitis, strictures ng bile ducts);

lokalisasyon ng proseso ng pathological - empyema ng gallbladder, acute obstructive cholecystitis, perivesical infiltrate, perivesical abscess, atay abscess, dropsy ng gallbladder;

mga sugat ng iba pang mga organo at sistema - talamak na pancreatitis, peritonitis, abscesses sa atay, biliary cirrhosis.

Klinika

Ang mga tao sa anumang konstitusyon, kasarian at edad ay nagkakasakit, ngunit ang pangunahing grupo ay mga kababaihan na may edad na 45 taong gulang at mas matanda. Karamihan sa mga pasyente ay may kasaysayan ng talamak na calculous cholecystitis.

Mga Pangunahing Syndrome sa talamak na calculous cholecystitis:

sakit (isang katangian na pag-atake na may tipikal na pag-iilaw);

nagpapasiklab (sintomas ng pagkalasing at impeksyon);

dyspeptic;

peritoneyal.

Mga klinikal na sintomas- pinalaki at masakit sa palpation ng gallbladder, pag-igting ng kalamnan sa kanang hypochondrium, mga sintomas ng Murphy, Ortner-Grekov, Kera, Mussi-Georgievsky.

Ang sakit ay nagsisimula nang talamak na may pananakit sa kanang hypochondrium at epigastrium, ang pananakit ay kadalasang nangyayari sa gabi o sa umaga, lumalabas sa likod sa ibaba ng anggulo ng kanang talim ng balikat, sa kanang balikat, o, mas madalas, sa kaliwa. kalahati ng puno ng kahoy, at maaaring maging katulad ng pag-atake ng angina. Ang isang pag-atake ay maaaring ma-trigger ng isang huli na masaganang hapunan, mataba na pagkain. Nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng pagpapawis, sakit at hindi gumagalaw na pustura sa gilid na ang mga binti ay nakadikit sa tiyan. Kadalasan, ang mga pasyente ay naglalagay ng heating pad sa kanang hypochondrium. Ang mga tipikal na palatandaan ay pagduduwal, pagsusuka, lagnat hanggang 38°C, paglaki ng tiyan. Ang klinikal na kurso ng talamak na cholecystitis sa isang tiyak na lawak ay tumutugma sa likas na katangian ng mga pagbabago sa morphological sa gallbladder. Oo, sa anyo ng catarrhal pamamaga, ang pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay hindi nagdurusa: ang temperatura ng katawan ay normal, ang pagkalasing ay hindi binibigkas, ang katamtamang sakit sa kanang hypochondrium, pagduduwal, at utot ay nabanggit. Ang pagsusuka ay hindi pangkaraniwan. Sa palpation ng tiyan, ang katamtamang sakit sa kanang hypochondrium ay tinutukoy nang walang mga sintomas ng peritoneal irritation. Ang gallbladder ay bihirang palpated - 10-15% ng mga kaso. Phlegmonous na anyo Ang sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matingkad na klinikal na larawan sa anyo ng isang matinding sakit na sindrom na may katangian na pag-iilaw. Ang pasyente ay may matinding kahinaan, lagnat, tuyong bibig, tachycardia hanggang sa 100 beats bawat minuto. Ang dyspeptic syndrome ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagduduwal, paulit-ulit na pagsusuka, at pagdurugo. Ang sakit ay nabanggit sa palpation ng tiyan sa kanang hypochondrium at epigastrium, isang pinalaki na masakit na gallbladder ay palpated.

Ang pinaka-binibigkas na clinical manifestations gangrenous at gangrenous-perforative anyo ng talamak na cholecystitis. Ang mga palatandaan ng pangkalahatang pagkalasing ay tumatagal sa unang lugar: ang mga pasyente ay adynamic, dehydrated, tachycardia higit sa 100 beats bawat minuto, lagnat. Ang isang layunin na pagsusuri sa tiyan ay masakit sa lahat ng mga kagawaran, may mga sintomas ng pangangati ng peritoneum.

Habang pinapanatili ang bara ng cystic duct at ang sterility ng apdo sa pantog, ang huli ay maaaring masipsip, at ang lukab ng gallbladder ay nananatiling puno ng isang malinaw na likido - dropsy ng gallbladder. Kapag ang mga nilalaman ng lukab ay nahawahan, ang empyema ng gallbladder ay bubuo, ang kurso nito ay maaaring talamak o talamak.

X Ang isang tipikal na sintomas ng dropsy ng gallbladder ay ang pagkakaroon ng isang mobile, nababanat, walang sakit na gallbladder sa kawalan ng jaundice, mga palatandaan ng pamamaga at pagkalasing. Sa empyema ng gallbladder pagkatapos ng konserbatibong therapy, ang kondisyon ng pasyente ay bumalik sa normal, gayunpaman, ang sakit ay nagpapatuloy sa palpation sa lugar ng gallbladder, nananatili ang subfebrile na temperatura, at isang moderate inflammatory syndrome.

Mga tampok ng daloy talamak na calculous cholecystitis sa mga matatanda at senile na mga pasyente - isang mabilis na pag-unlad ng mga mapanirang pagbabago sa gallbladder na may paglahok ng extrahepatic biliary tract sa proseso, isang pagkakaiba sa pagitan ng klinikal na larawan at mga pagbabago sa morphological. Ang klinika ay hindi palaging binibigkas: ang temperatura ay maaaring mababa, ang sakit at mga sintomas ng sakit ay banayad o wala, ang mga sintomas ng pagkalasing ay nananaig. Ang mga pasyente na ito, bilang isang patakaran, ay may magkakatulad na patolohiya mula sa iba pang mga organo at sistema, kadalasang nabuo ang isang sindrom ng "mutual aggravation". Kabilang sa mga hindi tipikal na anyo ng talamak na cholecystitis, ang tinatawag na cardiac form ay inilarawan, kung saan ang sakit na sindrom ay nagpapakita ng sarili sa anyo ng sakit sa puso o sa likod ng sternum (cholecystocoronary syndrome - S.P. Botkin). Kadalasan, ang mga ganitong sakit ay sinusunod sa mga taong may mas matandang pangkat ng edad.

Mga diagnostic

Mga diagnostic sa laboratoryo

Kumpletuhin ang bilang ng dugo - ang leukocytosis ay katangian na may pagtaas sa bilang ng mga stab neutrophils, isang pagtaas sa ESR.

Biochemical analysis ng dugo - posible na madagdagan ang nilalaman ng AST, ALT, alkaline phosphatase, bilirubin.

Mga ipinag-uutos na pagsusuri sa laboratoryo sa mga pasyente na may talamak na calculous cholecystitis: kumpletong bilang ng dugo, glucose sa dugo, bilirubin, ALT, ACT, amylase, creatinine, urea, coagulogram, pagsusuri ng dugo para sa RW, uri ng dugo at Rh factor, pangkalahatang pagsusuri at diastasis ng ihi, viral hepatitis mga marker.

instrumentaldiagnostics

TUNGKOL SA Ang pangunahing pamamaraan ng diagnostic ay ultrasonography.

Mga palatandaan ng talamak na calculous cholecystitis:

isang pagtaas sa laki ng gallbladder (higit sa 10 cm ang haba at 4 cm ang lapad);

pampalapot ng pader (higit sa 3 mm);

pagdodoble (layering) at malabo-buto na mga dingding;

ang presensya sa lumen ng isang hyperechoic suspension at mga bato na naayos sa leeg;

mga palatandaan ng talamak na mga pagbabago sa perivesical;

positibong ultrasonic sign ng Murphy.

Mahalaga ang posibilidad ng dynamic na ultrasonography upang suriin ang pagiging epektibo ng konserbatibong therapy.

Plain radiography ng mga organo ng tiyan sa 10% ng mga kaso maaari itong magbunyag ng calculi sa gallbladder, ang paggamit nito ay makatwiran sa kaso ng isang hindi malinaw na klinikal na larawan para sa layunin ng differential diagnosis (talamak na sagabal sa bituka, pagbubutas ng isang guwang na organ).

Paglalapat ng laparoscopy sa mga kumplikadong kaso, pinapayagan nitong linawin ang data ng ultrasonography, lalo na sa kaso ng cholecystopancreatitis. Mahalaga ang posibilidad na magsagawa ng hindi lamang diagnostic, kundi pati na rin ang mga therapeutic measure (decompression ng gallbladder, sanitation ng cavity ng tiyan).

Biliary scintigraphy. Kung pinaghihinalaan ang talamak na cholecystitis, maaaring masuri ng scintigraphy ang patency ng cystic duct. Ang kawalan ng isang imahe ng gallbladder na may passable common bile duct at ang hitsura ng radioisotope sa bituka na may mataas na posibilidad ay nagpapahiwatig ng talamak na cholecystitis.

Ang pagsusuri ng isang pasyente na may talamak na calculous cholecystitis ay nagbibigay para sa ipinag-uutos na ultrasound ng mga organo ng tiyan, FGDS, x-ray ng dibdib, ECG (ayon sa mga indikasyon - x-ray ng mga organo ng tiyan, CT).

Ang differential diagnosis ay isinasagawa sa: 1) acute appendicitis; 2) talamak na pancreatitis; 3) butas-butas na ulser; 4) myocardial infarction;
5) kanang bahagi na pleuropneumonia; 6) right-sided renal colic;
7) aneurysm ng aorta ng tiyan.

Paggamot

Yugto ng prehospital

Ang diagnosis o makatwirang pagpapalagay ng pagkakaroon ng talamak na cholecystitis, lalo na sa kaso ng itinatag na cholelithiasis, ay isang indikasyon para sa pagre-refer sa pasyente sa isang surgical hospital. Sa isang hindi nalutas na diagnosis ng talamak na cholecystitis, ang paggamit ng mga lokal na init (heaters) sa tiyan, pati na rin ang paggamit ng enemas at laxatives, ay kontraindikado. Kung ang pasyente ay tumanggi sa pagpapaospital, siya at ang kanyang mga kamag-anak ay dapat bigyan ng babala nang nakasulat tungkol sa mga posibleng kahihinatnan na may kaukulang pagpasok sa medikal na rekord. Sa kaso ng hindi awtorisadong pag-alis ng pasyente bago matukoy ang diagnosis mula sa admission department ng surgical hospital, obligado ang doktor ng admission department na ipaalam sa klinika sa lugar ng paninirahan ng pasyente para sa aktibong pagsusuri ng surgeon ng klinika. sa bahay.

Paggamot sa ospital

Kasama ang kurso, ang talamak na calculous cholecystitis ay nahahati sa tatlong grupo: karaniwan (kagyatan), progresibo, regressing (Grishin I.N., Zavada N.V.)

Laganap na talamak na calculous cholecystitis tumutugma sa gangrene at (o) pagbubutas ng gallbladder na may lokal na peritonitis. Sa kasong ito, ipinahiwatig ang emerhensiyang operasyon (tradisyonal na cholecystectomy, sanitasyon at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan, ayon sa mga indikasyon - panlabas na pagpapatapon ng biliary tract).

Ang natitirang mga pasyente ay sumasailalim sa masinsinang konserbatibong paggamot sa unang araw, na naglalayong ihinto ang proseso ng pamamaga at ibalik ang natural na pag-agos ng mga nilalaman mula sa gallbladder. Laban sa background ng paggamot na ito, ang isang emerhensiyang pagsusuri sa ultrasound ay ginaganap, na nagbibigay ng layunin ng impormasyon tungkol sa laki ng gallbladder, ang kondisyon ng mga pader nito, ang presensya at lokasyon ng mga bato at perivesical na komplikasyon.

konserbatibong therapy. Ang karaniwang konserbatibong paggamot ng acute calculous cholecystitis ay kinabibilangan ng dehydration infusion therapy na may crystalloid at colloid solution, analgesics (analgin, tramadol, ketanov, atbp.), antispasmodics (no-shpa, papaverine, baralgin), anticholinergics (atropine), novocaine blockade ng round ligament na atay, subxiphoidal o pararenal novocaine blockade, pagwawasto ng magkakatulad na patolohiya. Para sa matagal na pangangasiwa ng novocaine at antibacterial na gamot, ginagamit ang catheterization ng round ligament ng atay.

Isinasaalang-alang ang mga rheological disturbances, isang pagtaas sa pag-igting sa ibabaw ng plasma ng dugo at mga lamad ng erythrocyte, pati na rin ang pagtaas ng aktibidad ng coagulation sa talamak na calculous cholecystitis, ang paggamit ng mga gamot na nagpapabuti sa microcirculation (pentoxifylline, reopoliglyukin, atbp.) ay inirerekomenda. May mga ulat ng epektibong paggamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot (indomethacin, diclofenac) para sa paggamot ng talamak na calculous cholecystitis.

Ang paggamit ng mga antibacterial na gamot ay makatwiran sa kaso ng hinala ng pagkakaroon ng mapanirang (phlegmanous o gangrenous) cholecystitis, cholangitis, extravesical komplikasyon, pati na rin sa mga pasyente na may mataas na panganib sa pagpapatakbo para sa pag-iwas sa pyoinflammatory komplikasyon. Ang isang tampok ng konserbatibong therapy para sa talamak na calculous cholecystitis ay ang huli ay kadalasang isang preoperative na paghahanda.

Progressive acute calculous cholecystitis ay tinukoy sa kawalan ng epekto ng konserbatibong therapy sa loob ng 48-72 oras mula sa simula ng paggamot o sa pagkakaroon ng mga klinikal at ultrasound na mga palatandaan ng mapanirang cholecystitis at ang pag-unlad ng mga lokal at pangkalahatang sintomas ng pamamaga. Ang ganitong mga pasyente ay ipinapakita ng kagyat na kirurhiko paggamot (48-72 oras mula sa sandali ng pagpasok sa ospital).

Sa regressing acute calculous cholecystitis laban sa background ng konserbatibong paggamot, ang mga klinikal na sintomas ay nalutas, at ang mga parameter ng laboratoryo ay bumalik sa normal. Sa kasong ito, ang mga pasyente ay patuloy na sumasailalim sa konserbatibong paggamot at isang komprehensibong pagsusuri, habang tinutukoy ang mga indikasyon para sa naantala o nakaplanong paggamot sa kirurhiko.

TUNGKOL SA pagpapatakbo ng pagpili sa ganap na karamihan ng mga kaso - tradisyonal o laparoscopic cholecystectomy na may intraoperative revision ng biliary tract.

Ang problema sa pagpili ng mga taktika sa paggamot sa mga pasyenteng may katandaan na may mataas na panganib sa pagpapatakbo at pampamanhid ay mahirap. Ang mga tampok ng kurso ng talamak na calculous cholecystitis sa mga matatanda at senile na mga pasyente ay ang mabilis na pag-unlad ng mga mapanirang pagbabago sa gallbladder na may paglahok ng extrahepatic biliary tract sa proseso, ang pagkakaiba sa pagitan ng klinikal na larawan at mga pagbabago sa morphological. Ang mga pasyente na ito, bilang isang patakaran, ay may magkakatulad na patolohiya mula sa iba pang mga organo at sistema, kadalasang nabuo ang isang sindrom ng "mutual aggravation".

Sa ganitong mga pasyente, posible ang dalawang yugto ng paggamot. Sa unang yugto, kung nabigo ang konserbatibong therapy at may mataas na panganib ng radikal na paggamot, ang pasyente ay sumasailalim sa cholecystostomy, pagkatapos, pagkatapos na mabayaran ang kondisyon, ang cholecystectomy ay ginanap.

Mga komplikasyon ng calculous cholecystitis

Choledocholithiasis- ang pagkakaroon ng mga bato sa extrahepatic bile ducts. Nangyayari ayon sa iba't ibang mga may-akda sa 20-30% ng mga pasyente na may cholelithiasis. Ang mga bato sa bile duct sa 70–90% ng mga kaso ay mga cholesterol stone na lumipat mula sa gallbladder.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng choledocholithiasis ay nangyayari sa dalawang katlo ng mga pasyente.

H ang pinaka-katangian: pain syndrome (localization at likas na katangian ng sakit ay hindi naiiba sa mga nasa biliary colic), dyspeptic syndrome (pagduduwal, pagsusuka, bloating, atbp.), inflammatory syndrome, cholestasis syndrome at obstructive jaundice. Ang paglitaw ng pamamaga ng mga ducts laban sa background ng kapansanan sa daloy ng apdo ay nailalarawan sa pamamagitan ng klasikong Charcot triad (jaundice, lagnat, panginginig).

Mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo na may "tahimik" na mga bato sa bile duct, hindi rin sila naiiba sa karaniwan, o bahagyang nagbabago. Posibleng leukocytosis, pagtaas ng antas ng bilirubin at transaminases, pagtaas ng aktibidad ng cholestasis enzymes - alkaline phosphatase at γ-glutamyl transferase. Sa kumpleto o bahagyang obturation na may pag-unlad ng ascending cholangitis, ang isang binibigkas na pagtaas sa lahat ng nakalistang mga tagapagpahiwatig ay sinusunod.

Mga instrumental na diagnostic

Ang karaniwang pagsusuri sa ultrasound ay nagpapakita ng choledocholithiasis sa 40-70% ng mga kaso. Ito ay dahil sa maliit na sukat ng calculus, kawalan ng anino ng ultrasound, overlay ng hangin, at kawalan ng mga siksik na istruktura ng echo. Ang isang hindi direktang tanda ng pagbara ng mga duct ng apdo ay ang kanilang pagpapalawak, na nakita sa panahon ng pag-aaral. Ang isang maaasahang direksyon sa pagsusuri ng choledocholithiasis ay ang paggamit ng endoscopic ultrasound.

Ang pangunahing mataas na nagbibigay-kaalaman na mga pamamaraan ng preoperative para sa pag-diagnose ng choledocholithiasis: ERCP, PTCG, magnetic resonance cholangiopancreatography, CT.

Ang mga bato sa bile duct, kahit na sa kaso ng asymptomatic course, ay maaaring magdulot ng maraming komplikasyon, na nangangailangan ng paggamot.

Mga komplikasyon ng bile duct stones

Obstruction ng bile duct, obstructive jaundice.

cholestasis, cholangitis.

Abcess sa atay, sepsis.

Pangalawang biliary cirrhosis.

Biliary fistula.

Acute pancreatitis.

Pagbara ng bituka.

Cholangiocarcinoma.

Paggamot

SA
Ang pagpili ng opsyon sa paggamot para sa talamak na calculous cholecystitis sa kumbinasyon ng choledocholithiasis ay depende sa kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita, ang oras ng diagnosis (bago ang operasyon, sa panahon ng operasyon), at ang pagkakaroon ng iba pang mga komplikasyon (stenosis ng MSD, cholangitis, obstructive jaundice ).

Dalawang yugto ng paggamot

Kalinisan ng biliary tract - ERCP, papillosphincterotomy, pagkuha ng calculi (basket ng Dormia).

Ang cholecystectomy ay mas mabuti na laparoscopic.

Isang beses na paggamot

Sa panahon ng bukas o laparoscopic cholecystectomy, ang choledochotomy at choledocholithotomy ay ginaganap.

Pagkumpleto ng choledocholithotomy.

Blind suture ng karaniwang bile duct - kumpiyansa sa kalinisan ng biliary tract at ang kawalan ng stenosis ng BSDK.

Blind suture ng common bile duct + external drainage ng biliary tract ayon kay Halsted-Pikovsky (sa pamamagitan ng tuod ng cystic duct).

Choledochoduodenoanastomosis - na may maraming calculi, isang malawak na atonic duct, isang kasaysayan ng pancreatitis, stenosis ng BSDK.

Panlabas na paagusan sa isang T-shaped drainage (ayon sa Ker) - mga pagbabago sa duct wall, maraming calculi.

Kung ang natitira o paulit-ulit na choledocholithiasis ay napansin sa postoperative period, ang EPST at sanitation ng hepaticocholedochus ay ipinahiwatig. Kung ito ay imposible - isang karaniwang laparotomy, choledocholithotomy, choledochoduodenostomy o panlabas na pagpapatuyo ng choledochus ayon kay Pikovsky.

Stenosis ng pangunahing duodenal papilla

MULA SA Ang mga tenoses ng juice ni Vater, para sa karamihan, ay pangalawa at nangyayari laban sa background ng cholelithiasis dahil sa pagpasa o wedging ng calculi. Hindi gaanong karaniwan, ang mga sanhi ng stenosis ng terminal na bahagi ng karaniwang bile duct ay mga nagpapaalab na pagbabago sa ulo ng pancreas o duodenum.

Ang mga klinikal na pagpapakita ng stenosis ay iba-iba at kung minsan ay hindi tiyak. Karaniwang pag-atake ng biliary colic o sakit sa kanang hypochondrium at epigastrium, dyspeptic syndrome. Sa kaso ng paglabag sa pag-agos ng apdo, may mga palatandaan ng cholestasis, cholangitis at obstructive jaundice.

Mga pag-aaral sa laboratoryo: leukocytosis, pagtaas ng mga antas ng bilirubin at trans-aminase, cholestasis syndrome (alkaline phosphatase at γ-glutamyl transferase), isang pagtaas sa amylase at aktibidad ng lipase ay posible.

Mga instrumental na diagnostic: ERCP, endoscopic ultrasound, MRI (dilation ng karaniwang bile duct, pagbagal ng pag-agos ng contrast, mabagal na contraction ng duodenal papilla). Pinapayagan ng endoscopic manometry ang pinaka kumpletong pagtatasa ng kondisyon ng BDMS, gayunpaman, ang pamamaraan ay medyo kumplikado at hindi malawakang ginagamit.

Paggamot

Sa pagkakaroon ng jaundice at cholangitis - dalawang yugto: 1) EPST, rehabilitasyon ng hepaticocholedochus; 2) nakaplanong cholecystectomy. Posibleng magsagawa ng tradisyonal na cholecystectomy, choledocholithotomy, pagpapataw ng biliodigestive anastomosis.

Cholangitis - pamamaga ng mga duct ng apdo

Ang sakit ay unang inilarawan ni J.M. Charkot (1877) sa anyo ng isang triad ng mga palatandaan: lagnat na may panginginig, paninilaw ng balat at sakit sa itaas na tiyan. B.M. Idinagdag ni Reynolds (1959) sa triad ni Charcot ang mga palatandaan ng nakakalason na pagkabigla sa anyo ng pag-ulap ng kamalayan at arterial hypotension na nagmumula sa akumulasyon ng purulent na apdo sa mga duct dahil sa bara ng terminal na bahagi ng karaniwang duct ng apdo.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng cholangitis ay choledocholithiasis, mas madalas na ito ay nangyayari laban sa background ng biliary stenosis o strictures. Sa kasalukuyan, mayroong pagtaas sa dalas ng pagbara ng tumor bilang sanhi ng cholangitis.

Ang pathophysiology ng cholangitis ay may tatlong bahagi: cholestasis, tumaas na ductal pressure, at bacterial infection.

Karaniwan, ang maliliit na microorganism sa bituka ay patuloy na naroroon sa apdo (duodenobiliary reflux). Sa pagbara ng mga duct ng apdo, dumami sila, at may kumpletong sagabal, ang konsentrasyon ng mga microorganism sa apdo ay lumalapit sa kanilang konsentrasyon sa mga feces. Ang microflora ng apdo sa cholangitis ay tumutugma sa bituka microflora.

Ang pagtaas sa intraductal pressure ay humahantong sa bilivenous reflux ng bacteria at endotoxin sa gitnang sirkulasyon, na nagiging sanhi ng biliary sepsis.

Ang mga pangunahing organo na apektado ng pag-unlad ng cholangitis ay ang cardiovascular system (microcirculation disorders), bato (insufficiency dahil sa hypovolemia), atay at baga. Ang endotoxemia sa cholangitis ay humahantong sa mabilis na pag-unlad ng pangalawang immunodeficiency at disseminated intravascular coagulation syndrome. Ang septic shock ay bubuo sa 10-30% ng mga pasyente na may obstructive purulent cholangitis.

Ang pinakalaganap klasipikasyon ng cholangitis ayon sa klinikal na kurso (E.I. Galperin, 1977): talamak na anyo - Reynolds pentad, mga palatandaan ng isang sistematikong reaksyon, septic shock; talamak na relapsing form - ang mga yugto ng exacerbations ay kahalili sa mga panahon ng klinikal na pagpapatawad; talamak na anyo - ang klinika ay hindi tiyak (kahinaan, pagkapagod, kondisyon ng subfebrile, bahagyang paninilaw ng balat). Nakaugalian na hatiin ang cholangitis depende sa mga pagbabago sa morphological sa mga duct (catarrhal, phlegmonous, gangrenous, atbp.), Ayon sa antas ng pagkalat ng proseso (segmental intrahepatic at extrahepatic, karaniwan, kabuuan), ayon sa likas na katangian ng ang microflora (aerobic, anaerobic, halo-halong), sa pamamagitan ng likas na katangian ng mga komplikasyon (nang walang purulent na komplikasyon, na may abscesses sa atay, na may systemic inflammatory response syndrome, na may sepsis, na may malubhang sepsis, septic shock).

Klinika ng cholangitis: pain syndrome (kanang hypochondrium), Charcot's triad, Reynolds' pentad, ang pagbuo ng maramihang organ failure at DIC ay posible.

Mga pag-aaral sa laboratoryo: leukocytosis, cholestasis at cytolysis syndromes (nadagdagang bilirubin, transaminases, alkaline phosphatase, γ-glutamyl transferase).

Kinakailangan na magsagawa ng mga kultura ng dugo, matukoy ang mga tagapagpahiwatig ng hemostasis at pag-andar ng bato.

Mga instrumental na pamamaraan: ultrasound, MRI, ERCP, ChChPKh.

Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot sa cholangitis

Napapanahong biliary decompression at pagpapanumbalik ng biliary tract patency.

Ang pagsasagawa ng masinsinang therapy na naglalayong bawasan ang pagkalasing, bawasan ang mga pagpapakita ng maraming pagkabigo sa organ, at patatagin ang kondisyon ng pasyente.

Napapanahong sapat na antibiotic therapy.

Maaaring isagawa ang biliary decompression gamit ang EPST (papillosphykterotomy, pagtanggal ng calculi na may Dormia basket, paglalagay ng stent, nasobiliary drainage) o PPHS. Pagkatapos ng pagpapanumbalik ng daloy ng apdo, paglutas ng paninilaw ng balat at pagkalasing, ang pasyente ay sumasailalim sa bukas o laparoscopic cholecystectomy na may pagwawasto ng patolohiya ng mga duct ng apdo.

Posible rin na magsagawa ng laparoscopic cholecystectomy na may rebisyon ng biliary tract, choledochoscopy, pag-alis ng mga bato.

Kung hindi posible ang minimally invasive decompression (malalaking bato na hindi maalis), isang tradisyunal na bukas na operasyon, choledochotomy, pagpapanumbalik ng pag-agos ng apdo, panlabas na pagpapatuyo ng mga duct ng apdo, na sinusundan ng isang nakaplanong cholecystectomy, ay isinasagawa.

Ang pagpili ng mga taktika ay depende sa kondisyon ng pasyente at sa kalubhaan ng cholangitis at sa kalubhaan ng endotoxemia.

Ang antibacterial therapy para sa talamak na cholangitis ay inireseta sa pagpasok, ang pagpili ng gamot ay isinasagawa nang empirically, ang karagdagang pagwawasto ay posible na isinasaalang-alang ang microflora. Ang pangunahing sanhi ng cholangitis ay gram-negative na bituka flora (E. coli at Klebsiella) at anaerobes (bacteroids). Isinasaalang-alang ang kakayahan ng akumulasyon ng antibiotic sa apdo at minimal na hepatotoxicity, ang paggamit ng mga penicillin at cephalosporins na protektado ng inhibitor, ureidopenicillins, III-IV generation cephalosporins, fluoroquinolones at carbapenems ay itinuturing na pinakamainam. Makatuwiran din ang paggamit ng metronidazole.

Ang lahat ng mga pasyente na may katamtaman at malubhang purulent na pagkalasing ay ipinapakita na naka-target na detoxification. Ang pinakakaraniwang pamamaraan ay plasmapheresis (pag-alis ng endotoxin, cytokines, circulating immune complexes) at enterosorption (pagbubuklod ng endotoxin sa bituka, nililimitahan ang pagtagos nito sa sirkulasyon ng portal). Posible na gumamit ng hemosorption, xenospleen, atbp. Ang pananaliksik ay isinasagawa upang bumuo ng mga tiyak na paraan ng detoxification, sa partikular, ang paggamit ng human antiserum sa endotoxin, endotoxin antagonists - polymyxin B, lactulose.

Mirizzi syndrome

Ang Argentine surgeon na si P. Mirizzi noong 1948 ay unang inilarawan ang pagpapaliit ng karaniwang hepatic duct, pati na rin ang fistula sa pagitan ng gallbladder at ng extrahepatic bile duct.

Nakaugalian na makilala ang dalawang anyo ng Mirizzi's syndrome: talamak at talamak. Ang unang anyo ay madalas na ipinakita sa pamamagitan ng pagpapaliit ng lumen ng hepaticocholedochus, ang pangalawa ay nailalarawan sa pagkakaroon ng isang fistula sa pagitan ng gallbladder at ng extrahepatic bile duct.

Pathogenesis

Laban sa background ng acute calculous cholecystitis, ang compression ng extrahepatic bile ducts ay nangyayari sa isang calculus na matatagpuan sa Hartmann's pocket (clinically - acute calculous cholecystitis at obstructive jaundice). Sa panahon ng konserbatibong paggamot, ang talamak na proseso ay maaaring malutas, ngunit ang compression at pamamaga sa paligid ng hepaticocholedochus ay humantong sa pagbuo ng isang pagpapaliit ng huli (stricture). Sa paglipas ng panahon, ang mga dingding ng bile duct at ang gallbladder ay lumalapit at, sa ilalim ng pagkilos ng calculi, isang komunikasyon ang nangyayari sa pagitan nila (vesicocholedochal fistula), bilang panuntunan, sa yugtong ito ang stricture ay inalis. Sa pamamagitan ng pathological formation na ito, ang calculi mula sa gallbladder ay lumabas sa choledoch (rider bladder).

Mga diagnostic

Ang mga klinikal na pagpapakita ng Mirizzi syndrome ay nakasalalay sa anyo ng sakit. Ang mga pasyente na may talamak na anyo ay nagpapakita ng mga reklamo na katangian ng talamak na calculous cholecystitis na kumplikado ng obstructive jaundice; ang tagal ng sakit ay kadalasang maikli, ang choledocholithiasis ay nangyayari nang madalang. Ang talamak na anyo ng sindrom ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahabang kurso ng cholelithiasis na may mga exacerbations, choledocholithiasis, obstructive jaundice.

Ang pangunahing paraan ng diagnostic ay ERCP.

Talamak na anyo ng Mirizzi syndrome (mga palatandaan ng stricture ng X-ray)

Pagpapalawak ng mga duct ng apdo sa itaas ng pagpapaliit.

Mga sintomas ng "pagkasira" ng magkakaibang mga duct.

Paglihis ng deformed na bahagi ng duct.

Kawalan ng calculi malapit sa constriction zone.

Limitado, hindi hihigit sa 1 cm pagpapapangit.

Talamak na anyo ng Mirizzi's syndrome (cholecystocholedochal fistula)

Contrasting ng gallbladder sa pamamagitan ng pathological fistula na may hepaticocholedochus.

Walang pagpapahusay ng cystic duct.

Pagpapapangit ng gallbladder.

Choledocholithiasis, stenosis ng pangunahing duodenal papilla.

Ang pinaka-mapanganib na pagpapakita ng Mirizzi's syndrome, na nagdudulot ng banta sa buhay ng pasyente, ay obstructive jaundice at acute cholecystitis.

Ang pagpili ng paraan ng operasyon ay depende sa intraoperative na larawan, ang data ng intraoperative cholangiography. Sa 1st form, ang cholecystectomy at drainage ng bile ducts (pag-iwas sa stricture progression) ayon kay Kehr ay kadalasang ginagawa. Kung ang isang hindi maibabalik na pagpapaliit ng mga duct ng apdo ay napansin, maaaring isagawa ang hepaticojejunostomy.

Kung may nakitang cholecystocholedochal fistula, posibleng magsagawa ng subtotal cholecystectomy o resection ng gallbladder na may pagsasara ng depekto sa fistula zone at drainage ng hepaticocholedochus ayon kay Ker. Sa kaso ng makabuluhang pagkasira ng pader ng extrahepatic ducts, ang operasyon ng pagpili ay hepaticojejunostomy.

Biliary fistula

Ang biliary fistula ay isang paulit-ulit, pare-pareho o pasulput-sulpot, kumpleto o bahagyang pagtatago ng apdo palabas (panlabas na biliary fistula), sa mga guwang na organo (internal biliary fistula), na lumalampas sa natural na daanan nito patungo sa bituka nang buo o bahagi (Kalchenko II, 1966). ).

Panlabas na biliary fistula maaaring mabuo dahil sa nagpapasiklab na proseso sa gallbladder at ang pambihirang tagumpay ng abscess palabas sa lahat ng mga layer ng dingding ng tiyan; pagkatapos ng cholecystostomy at cholecystectomy sa pagkakaroon ng isang sagabal sa terminal na bahagi ng choledochus (choledocholithiasis, stenosis ng BSDK, pancreatitis), na may pinsala sa mga duct ng apdo sa panahon ng cholecystectomy at pagputol ng tiyan.

Kapag nakita ang isang biliary fistula, kinakailangan upang linawin ang uri nito (kumpleto o hindi kumpleto), ang mga sanhi ng pagbuo, ang kondisyon ng mga duct ng apdo.

Diagnostics: fistula probing, fistulocholangiography, ERCP.

Paggamot. Sa pagkakaroon ng kusang biliary fistula dahil sa pagbubutas ng gallbladder at pambihirang tagumpay ng abscess, ang isang radikal na operasyon ay ipinahiwatig - cholecystectomy pagkatapos ng sanitation ng fistula at abscess cavity.

Sa mga fistula na dulot ng biliary hypertension, kinakailangan na magsagawa ng EPST at alisin ang mga bato mula sa mga duct.

Ang paggamot sa mga pinsala sa bile duct at ang kanilang mga komplikasyon (external bile fistula, post-traumatic stricture, obstructive jaundice, cholangitis) ay kasalukuyang isang malubhang problemang medikal at panlipunan. Ang mga pasyenteng ito ay ipinahiwatig para sa reconstructive biliodigestive surgery (hepaticojejunoanastomosis sa Roux-enabled loop), sa ilang mga sitwasyon, ang paglalagay ng biliary plastic stent.

Panloob na mga fistula ng apdo. Ang pangunahing dahilan ay ang mahabang kurso ng calculous cholecystitis. Ang inflamed gallbladder ay ibinebenta sa isang bahagi ng bituka (karaniwan ay ang duodenum, mas madalas ang colon), pagkatapos ay nabuo ang isang fistula. Ang biliary fistula ay maaari ding mabuo bilang resulta ng pagtagos sa gallbladder o duct ng gastric at duodenal ulcer, pati na rin ang colon ulcer sa ulcerative colitis o Crohn's disease. Ang pinakakaraniwan ay biliodigestive fistula, bihirang anatomical variant ay cholecystohepatic, biliovasal, biliopericardial at iba pang fistula.

Klinika. Ang pagkilala sa panloob na biliary fistula ay nagpapakita ng mga makabuluhang klinikal at radiological na kahirapan. Ang mga sintomas na posible na maghinala sa pagkakaroon ng komplikasyon na ito ay kinabibilangan ng: 1) isang matalim na pagbaba at mabilis na paglaho ng isang dati nang natukoy na infiltrate sa kanang hypochondrium o isang pagbawas sa laki ng gallbladder, lalo na kung ang maluwag na dumi ay may halong dugo at nana. lumitaw sa parehong oras; 2) biglaang pagkawala ng sakit na sindrom, mataas na temperatura at pagbabawas ng paninilaw ng balat; 3) pagbuo ng mga palatandaan ng bituka na sagabal at paglabas ng mga gallstones na may mga feces na higit sa 1 cm; 4) mga palatandaan ng patuloy, dumadaloy nang walang matinding paninilaw ng balat, cholangitis.

Ang mga fistula ay maaaring asymptomatic at malapit pagkatapos na ang bato ay pumasa sa bituka, kung saan ang mga ito ay masuri sa panahon ng operasyon.

Ang cholecystocolic fistula ay maaaring maipakita ng matinding cholangitis dahil sa reflux ng mga nilalaman ng bituka. Ang pagpasok ng mga acid ng apdo sa colon ay nagdudulot ng pagtatae at pagbaba ng timbang.

Mga diagnostic. Posibleng ihambing ang biliary tract sa oral contrast (cholecystoduodenal fistula) o sa barium enema (cholecystocolic). Ang paraan ng pagpili ay ERCP.

Paggamot sa kirurhiko: cholecystectomy na may ipinag-uutos na rebisyon ng mga duct ng apdo, pagsasara ng depekto sa dingding ng bituka.

Pagbara sa gallstone

Ang bato sa apdo na may diameter na higit sa 2.5 cm, na pumasok sa bituka sa pamamagitan ng fistula, ay maaaring maging sanhi ng talamak na sagabal sa bituka. Karaniwang nangyayari ang obturation sa ileum, ngunit ang mga kaso ng talamak na pagbara ng bituka na sanhi ng bato sa apdo sa antas ng duodenum, sigmoid, at tumbong ay inilarawan.

Ang mga matatandang kababaihan na may kasaysayan ng talamak na calculous cholecystitis ay mas madalas na nagdurusa. Clinic: paroxysmal na sakit, pagduduwal, pagsusuka, pagdurugo, kabiguan ng gas at dumi. Diagnosis ay itinatag sa batayan ng data ng survey radiography ng cavity ng tiyan at ultrasound. Sa kabiguan ng konserbatibong paggamot, mga palatandaan ng obstructive intestinal obstruction, ito ay ipinahiwatig interbensyon sa kirurhiko. Ang bato ay dinala pababa sa tumbong at tinanggal; na may mga nakapirming bato, kinakailangan ang enterotomy.

Ang desisyon na magsagawa ng cholecystectomy at isara ang biliary fistula sa parehong oras ay kinuha nang paisa-isa, depende sa kondisyon ng pasyente, mga natuklasan sa kirurhiko at mga kwalipikasyon ng siruhano, dahil ang pag-aalis ng fistula sa panahon ng operasyon para sa gallstone intestinal obstruction ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng surgical intervention sa mga matatanda at may edad na mga pasyente.

kanser sa gallbladder

MULA SA dahon mula sa 1-7% ng lahat ng malignant neoplasms, sa grupo ng mga pasyente na may biliopancretoduodenal localization - 10-14%. Sa histologically, ang adenocarcinoma ay nakita sa 80% ng mga kaso.

Ang dalas ng kumbinasyon ng kanser sa gallbladder na may cholelithiasis ay umabot, ayon sa isang bilang ng mga may-akda, 75-90%, na tumataas sa proporsyon sa tagal ng cholelithiasis.

Ang mga precancerous na sakit ay itinuturing din na mga benign tumor ng gallbladder, nahahati sila sa epithelial (papillomas, adenomas), non-epithelial (fibromas, myomas) at halo-halong (myxomas, adenomyoma, atbp.). Ang mga papilloma at adenoma ay ang pinaka-karaniwan, ang malignancy ay mas karaniwan sa mga pormasyon na higit sa 1.5 cm ang lapad, ang saklaw ng malignancy ay 10-33%.

Pag-uuri. Ang internasyonal na pag-uuri ng kanser sa gallbladder ayon sa pamantayan ng TNM ay ginagamit, na isinasaalang-alang ang lokasyon at lawak ng pangunahing tumor, ang pagkakaroon o kawalan ng metastases sa mga rehiyonal na lymph node, ang pagkakaroon o kawalan ng malayong metastases.

Pangunahing tumor (T)

TX - Hindi masuri ang pangunahing tumor.

T0 - walang mga palatandaan ng isang pangunahing tumor.

Tis - intraepithelial cancer nang hindi kumalat sa submucosal layer.

T1 - kumakalat ang tumor sa mucous (T1a) o muscle (T1b) layers.

T2 - ang tumor ay umaabot sa perimuscular connective tissue, ngunit hindi tumubo ang serosa o liver tissue.

T3 - ang tumor ay lumalaki sa serous membrane o kumakalat sa atay sa lalim na 2 cm, o lumalaki sa isa sa mga nakapaligid na organo.

T4 - ang tumor ay lumalaki sa atay sa lalim na higit sa 2 cm at / o sa dalawa o higit pang mga kalapit na organo.

Mga rehiyonal na lymph node (N)

NX - hindi masuri ang mga rehiyonal na lymph node.

N0 - walang mga palatandaan ng pinsala sa mga lymph node.

N1 - metastases sa mga lymph node na matatagpuan malapit sa cystic at karaniwang bile duct at / o sa gate ng atay.

N2 - metastases sa mga lymph node na matatagpuan malapit sa ulo ng pancreas, duodenum, portal vein, celiac at / o superior mesenteric artery.

Malayong metastases (M)

Mx - hindi masuri ang pagkakaroon ng malalayong metastases.

M0 - walang malalayong metastases.

M1 - may mga malalayong metastases.

Mga diagnostic

Ang kanser sa gallbladder ay nailalarawan sa pamamagitan ng kawalan ng pathognomonic clinical signs at makabuluhang polymorphism ng mga sintomas.

Mga klinikal na anyo ng kanser sa gallbladder (Aliev M.A., 1986)

Pseudocholithiasis- may mga reklamo at sintomas na katangian ng talamak, mas madalas na talamak na calculous cholecystitis.

Tumor- ang pagkakaroon ng isang tumor sa kanang hypochondrium o isang tipikal na sindrom ng "maliit na mga palatandaan".

icteric - Ang pangunahing sintomas ay obstructive jaundice.

Dyspeptic- ang doktor ng pasyente ay nagreklamo ng pagduduwal, pagsusuka, mga sakit sa dumi.

Septic - patuloy na lagnat, minsan hectic fever.

metastatic("tahimik") - sa una ang metastases ay napansin sa atay at iba pang mga organo.

Ang mga sintomas ng kanser ay maaaring matakpan ng mga komplikasyon ng cholelithiasis o ang tumor mismo - acute cholecystitis, cholangitis, abscesses sa atay, bituka na bara, pagdurugo sa panahon ng paglaki ng tumor.

Differential Diagnosis Ang kanser sa gallbladder ay isinasagawa na may talamak na cholecystitis, benign tumor ng gallbladder, mga tumor ng hepatobiliopancreatoduodenal zone.

Bago ang operasyon, ang isang tumpak na diagnosis ay maaaring maitatag sa 10-45% ng mga kaso.

instrumentaldiagnostics

ultrasound. Sa panahon ng pag-aaral, ang pampalapot ng dingding ng gallbladder at ang pagkakaroon ng mga masa ng tissue na nauugnay sa gallbladder ay maaaring makita. Ang paggamit ng endosonography ay nagpapataas ng sensitivity at specificity ng pamamaraan.

Ang CT ay pangunahing ginagamit upang matukoy ang lawak ng proseso ng tumor.

Laparoscopy - nagbibigay-daan sa iyo na magtatag ng diagnosis kapag ang tumor ay lumalaki sa dingding ng organ, upang magsagawa ng isang naka-target na biopsy, upang masuri ang pagkalat ng proseso at upang maiwasan ang isang pagsubok na laparotomy.

Kung mangyari ang jaundice, maaaring gamitin ang ERCP o PTCG.

Mga diagnostic sa laboratoryo ay pangalawang kahalagahan at nakabatay sa pagtuklas ng anemia, cytolysis syndrome, cholestasis at liver failure.

Posible upang makilala ang mga marker ng tumor ng mga sakit ng atay at biliary tract - α-fetoprotein, carbohydrate antigen CA19-9.

Paggamot

Sa 25-30% ng mga pasyente na may kanser sa gallbladder, kapag ang diagnosis ay itinatag, ang radikal na paggamot ay imposible dahil sa pagkalat ng proseso. 10–15% lamang ng mga pasyenteng naunang nasuri ang maaaring maoperahan nang radikal.

Ang yugto ng tumor ay tumutukoy sa mga taktika at saklaw ng benepisyo sa operasyon, at ang edad at pangkalahatang kondisyon ng pasyente ay isinasaalang-alang din. Ang mga operasyon ay tradisyonal na nahahati sa palliative at radical.

mga radikal na operasyon

Stage I (T1) - cholecystectomy na may regional lymphadenectomy.

Stage II (T2) - cholecystectomy, resection ng gallbladder bed na hindi bababa sa 2-3 cm, lymphadenectomy.

Stage III (T3) - cholecystectomy, anatomical resection ng IV-V na mga segment ng atay, lymphadenectomy.

Mga operasyong pampakalma

Stage IV (T4) - ang mga operasyon ay naglalayong alisin ang mga komplikasyon - pagpapanumbalik ng pag-agos ng apdo, paglutas ng sagabal sa bituka, atbp. (ang average na pag-asa sa buhay pagkatapos ng mga palliative na operasyon ay 2-8 buwan).

Iminungkahi din ang mga superradical na operasyon sa mga pasyente na may stage IV ng proseso - pag-alis ng gallbladder na may right-sided hemihepatectomy at pancretoduodenal resection.

Ang mga opsyon para sa chemotherapy, radiotherapy, at radiotherapy para sa kanser sa gallbladder ay limitado pa rin.

Dahil sa mga paghihirap ng maagang pagsusuri at hindi kasiya-siyang resulta ng paggamot ng kanser sa gallbladder, ang pangunahing bagay ay ang pag-iwas sa mabigat na sakit na ito. Ang pag-iwas ay binubuo sa napapanahong pagtuklas at paggamot ng sakit sa gallstone.

Mga gawain para sa malayang gawain ng mag-aaral

Bilang resulta ng malayang pag-aaral ng panitikan, kailangan mong malaman:

normal at topographic anatomy ng gallbladder, bile ducts, major duodenal papilla at pancreas;

etiology at pathogenesis ng cholelithiasis at ang mga pangunahing komplikasyon nito;

klinikal na larawan ng iba't ibang anyo ng cholelithiasis;

mga pangunahing pamamaraan ng laboratoryo para sa pagsusuri ng cholelithiasis;

mga instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng cholelithiasis, mga indikasyon para sa kanilang paggamit;

therapeutic tactics sa iba't ibang anyo ng cholelithiasis.

Upang maghanda para sa aralin kailangan mo:

malinaw na nakatuon sa mga layunin at layunin ng paparating na aralin;

pamilyar sa nilalaman ng panayam na "Cholelithiasis, talamak at talamak na calculous cholecystitis", basahin sa departamento;

gawing pamilyar ang iyong sarili sa mga nilalaman ng mga alituntuning ito;

magsagawa ng mga gawaing kontrol upang suriin ang mga resulta ng pagsasanay sa sarili sa paksa ng aralin.

Mga pagsubok

Ang mga komplikasyon ng cholelithiasis ay maaaring lahat ng mga kondisyon ng pathological, maliban sa: a) talamak na pancreatitis; b) obstructive jaundice;
c) duodenostasis, d) obstructive maliit na bituka bara; e) cholangitis.

Para sa biliary colic, ito ay katangian: 1) matinding sakit sa kanang hypochondrium; 2) pag-iilaw ng sakit sa kanang talim ng balikat; 3) Sintomas ng Shchetkin-Blumberg sa kanang hypochondrium; 4) sintomas ni Ortner; 5) mataas na temperatura. Piliin ang tamang kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 2, 4; b) 2, 3, 4; c) 4, 5; d) 3, 4; e) 2, 3, 5.

Ang klinika ng acute cholangitis ay karaniwang nailalarawan sa pamamagitan ng: 1) abalang temperatura; 2) sakit sa kanang hypochondrium; 3) paninilaw ng balat; 4) pananakit ng pamigkis; 5) bloating at walang tigil na pagsusuka. Piliin ang tamang kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 3, 4, 5; d) 4, 5; e) 1, 4, 5.

Para sa diyagnosis ng choledocholithiasis, ipinapayong gamitin ang: 1) transabdominal ultrasound scanning; 2) intravenous cholegraphy; 3) ERCP; 4) duodenal sounding; 5) survey radiography ng cavity ng tiyan. Piliin ang pinakamahusay na kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 2;
b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Ang pinaka-pinatunayang mga teorya ng pagbuo ng bato sa gallbladder ay: 1) nakakahawa; 2) ang teorya ng pagwawalang-kilos sa gallbladder; 3) metabolic disorder; 4) allergy; 5) ang teorya ng "proteksiyon" na mga colloid. Piliin ang pinakamahusay na kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 2; b) 1, 2, 3; c) 1, 3; d) 3, 4; e) 2, 4, 5.

Ang pinakamainam na paraan para sa pag-diagnose ng talamak na calculous cholecystitis: a) ERCP; b) laparoscopy; c) ultrasonography; d) spiral CT;
e) duodenal sounding.

Ang acute obstructive cholangitis ay ipinakikita ng: 1) jaundice; 2) panginginig; 3) isang pagtaas sa antas ng alkaline phosphatase sa dugo; 4) leukocytosis;
5) isang pagtaas sa atay. Tamang sagot: a) 1, 2, 3, 5; b) 1, 2, 3, 4; c) 1, 2, 4, 5; d) lahat ay tama; d) lahat ay mali.

Mga indikasyon para sa intraoperative cholangiography: 1) pagtuklas ng calculi sa choledochus sa panahon ng palpation; 2) hinala ng cicatricial narrowing ng malaking duodenal papilla; 3) ang pagkakaroon ng jaundice bago ang operasyon; 4) isang pagtaas sa diameter ng karaniwang bile duct; 5) paninilaw ng balat sa oras ng operasyon. Tamang sagot: a) 1, 2, 3, 4; b) 1, 3, 4; c) 3, 4; d) 1, 3, 4, 5; e) Lahat ng sagot ay tama.

Paggamot na ipinahiwatig para sa isang pasyente na may atake ng biliary colic na sanhi ng mga gallstones: a) emergency na operasyon; b) konserbatibong paggamot; c) agarang operasyon pagkatapos ihinto ang pag-atake; d) antienzymatic therapy; e) laparoscopic cholecystostomy.

Ang mga katangiang palatandaan ng obstructive jaundice laban sa background ng choledocholithiasis ay: 1) hyperbilirubinemia; 2) leukopenia; 3) bilirubinuria;
4) positibong reaksyon ng dumi sa stercobilin; 5) mataas na antas ng alkaline phosphatase sa dugo. Mga tamang sagot: a) 1, 3, 5; b) 2, 3, 5; c) 3, 4, 5; d) lahat ay tama; d) lahat ay mali.

Upang makagawa ng diagnosis ng obstructive jaundice at malaman ang sanhi nito, lahat ay ginagamit, maliban sa: a) AST at ALT na pag-aaral; b) holography ng pagbubuhos; c) laparoscopy; d) ERCP; e) percutaneous transhepatic cholangiography.

Kapag ang mga bato ay natagpuan sa gallbladder, ang cholecystectomy ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso: a) sa lahat ng mga kaso; b) na may isang nakatagong anyo ng sakit; c) na may pagbaba sa kapasidad ng pagtatrabaho; d) ang operasyon ay kontraindikado sa mga matatanda at may edad na mga pasyente; e) ang operasyon ay kontraindikado sa mga pasyenteng wala pang 18 taong gulang.

Para sa jaundice dahil sa choledocholithiasis ay hindi tipikal: a) bilirubinemia; b) urobilinuria; c) nadagdagan ang alkaline phosphatase sa dugo; d) normal na aktibidad ng AST at ALT; e) kawalan ng stercobilin sa feces.

Ang isang komplikasyon ng cholelithiasis na nangangailangan ng emergency surgical intervention ay: a) diffuse peritonitis; b) cicatricial stricture ng karaniwang bile duct; c) choledocholithiasis; d) enterovesical fistula; e) paninilaw ng balat.

Sa anong sakit ang pinakamadalas na kinakailangan upang makilala ang talamak na cholecystitis: a) kanser sa tiyan; b) duodenal ulcer; c) talamak na kabag; d) peptic ulcer ng tiyan;
e) talamak na pancreatitis?

Ang cholecystectomy para sa cholelithiasis ay ipinahiwatig kapag: 1) walang pagpuno ng gallbladder sa cholangiogram; 2) mga bato na nagdudulot ng paulit-ulit na colic; 3) mga bato sa gallbladder na nagdudulot ng mga sintomas ng dyspeptic; 4) mga bato, madalas na humahantong sa mga pag-ulit ng cholecystitis; 5) higit sa limang mga bato sa cholecystogram. Ang tama ay magiging: a) 1, 2; b) 4; sa 12; d) 3, 4, 5 lahat ay tama.

Ang mga intraoperative na pamamaraan para sa pagsusuri sa extrahepatic biliary tract ay hindi kasama ang: a) palpation ng common bile duct; b) cholangiomanometry;
c) intravenous cholegraphy; d) choledochoscopy; e) intraoperative cholangiography.

Para sa hepatic colic ay hindi tipikal: a) sakit sa kanang hypochondrium na may pag-iilaw sa likod; b) sintomas ng phrenicus; c) sintomas ni Murphy; d) binibigkas ang pag-igting ng kalamnan at sakit sa kanang hypochondrium; e) Sintomas ni Ortner.

Alin sa mga komplikasyon ng cholelithiasis ang nangangailangan ng agarang interbensyon sa operasyon: 1) acute catarrhal cholecystitis; 2) cholecystopancreatitis; 3) choledocholithiasis; 4) mekanikal na paninilaw ng balat; 5) biliary colic? Piliin ang pinakamahusay na kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 4, 5; b) 2, 4; c) 1, 2, 3, 4;
d) lahat ay tama; d) lahat ay mali.

Isang 50 taong gulang na pasyente, anim na buwan pagkatapos gumanap ng cholecystectomy para sa talamak na calculous cholecystitis, muling nagsimulang makaranas ng pananakit sa kanang hypochondrium, na pana-panahong sinamahan ng pagdidilaw ng sclera. Ang pagsusuri sa ultratunog ng lukab ng tiyan ay hindi nagbubunyag ng anumang halatang patolohiya ng extrahepatic biliary tract. Alin sa mga sumusunod na pamamaraan ang pinaka-kaalaman para sa pagsusuri sa kasong ito: a) infusion cholegraphy; b) oral cholecystography:
c) ERCP; d) pag-scan sa atay; e) computed tomography?

Alin sa mga sumusunod na senyales ang pinaka maaasahan sa pagsusuri ng cholelithiasis: a) positibong sintomas ng Courvoisier; b) isang positibong sintomas ng Murphy; c) ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng ultrasound ng mga bato; d) pagtaas ng serum bilirubin sa itaas 30 µm/l; e) mataas na antas ng ACT at ALT?

Ang obstructive jaundice ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga palatandaan: 1) nadagdagan ang direktang serum bilirubin; 2) pagtaas sa hindi direktang bilirubin sa suwero ng dugo; 3) bilirubinuria; 4) hypercholesterolemia; 5) pagtaas ng stercobilin sa feces. Piliin ang tamang kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 3, 5; b) 1, 3, 4; c) 2, 3, 4; d) 2, 3, 4, 5; e) 2, 3.

Ang sakit sa gallstone ay mapanganib: 1) ang pagbuo ng cirrhosis ng atay;
2) cancerous degeneration ng gallbladder; 3) pangalawang pancreatitis;
4) pagbuo ng mapanirang cholecystitis; 5) posibleng obstructive jaundice. Ang tama ay magiging: a) lahat ay tama; b) 3, 4, 5; c) 1.5; d) 1, 3, 4, 5; e) 2, 3, 4, 5.

Ang pagbuo ng mga cholesterol stone sa gallbladder ay nakakatulong sa: 1) pagbubuntis; 2) metabolic disorder; 3) pagkuha ng aspirin; 4) edad; 5) kasarian; 6) konstitusyon; 7) nadagdagan ang dami ng mga acid ng apdo. Ang tama ay: a) 1, 2, 3, 4, 7; b) 1, 2, 3, 4, 6, 7; c) lahat ay tama; d) 1, 2, 4, 5, 6; 7;
e) 2, 3, 4, 5, 7.

Sa talamak na cholecystitis, dapat gawin ang differential diagnosis sa: 1) acute pancreatitis; 2) butas-butas na duodenal ulcer; 3) talamak na apendisitis; 4) kanang bahagi na pleuropneumonia;
5) talamak na pancreatitis sa talamak na yugto. Piliin ang pinakamahusay na kumbinasyon ng mga sagot: a) 1, 2, 4; b) 1, 2, 3; c) 2, 3, 5; d) 3, 4, 5; d) lahat ay tama

Ang isang tumpak na diagnosis ng acute calculous cholecystitis ay maaaring gawin batay sa: 1) mga reklamo ng pasyente; 2) anamnesis; 3) ultrasound scan ng gallbladder at pancreas; 4) pagbubuhos ng cholangiography; 5) retrograde cholangiopancreatography. Mga tamang sagot: a) 1, 2, 3; b) 2, 3, 4; c) 3, 4, 5; d) 2, 4, 5; e) 4, 5.

Ang mga komplikasyon ng talamak na calculous cholecystitis ay kinabibilangan ng lahat maliban sa: a) varicose veins ng esophagus; b) obstructive jaundice; c) cholangitis; d) subhepatic abscess; e) peritonitis.

Ang isang pasyente na may gangrenous cholecystitis ay ipinapakita: a) emergency surgery; b) naantalang operasyon; c) konserbatibong paggamot; d) operasyon sa kawalan ng epekto ng konserbatibong therapy; e) ang desisyon ay depende sa edad ng pasyente.

Ano ang bentahe ng pagsasagawa ng cholecystectomy mula sa leeg: 1) ang mga kondisyon ay nilikha para sa walang dugong pag-alis ng gallbladder; 2) ang landas ng pagpasok ng purulent apdo sa choledoch ay nagambala; 3) posible na maiwasan ang paglipat ng mga bato mula sa pantog patungo sa choledoch; 4) nagbibigay-daan upang pigilin ang sarili mula sa choledochotomy; 5) inaalis ang pangangailangan para sa intraoperative cholangiography? Mga tamang sagot: a) 1, 2, 4; b) 1, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 1, 2, 3; e) 1, 2, 5.

Ang talamak na calculous cholecystitis ay kadalasang nabubuo dahil sa:
1) pagpasok sa gallbladder ng nahawaang apdo; 2) pagwawalang-kilos ng apdo sa gallbladder; 3) ang pagkakaroon ng mga bato sa gallbladder; 4) trombosis ng cystic artery; 5) bara ng cystic duct. Tamang sagot: a) 1, 2; b) 1, 2, 3, 4; c) 2, 4, 5; d) 3, 4, 5; e) 4 at 5.

Sa talamak na mapanirang cholecystitis, ang cholecystostomy ay ipinahiwatig para sa: a) magkakasamang edematous pancreatitis; b) isang matatandang pasyente; c) sa malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente; d) ang pagkakaroon ng isang infiltrate sa leeg ng gallbladder; e) magkakasamang cholangitis.

Ganap na kontraindikasyon para sa pagsasagawa ng laparoscopic cholecystectomy: 1) intrahepatic na lokasyon ng gallbladder; 2) matatanda at senile edad ng pasyente; 3) talamak na calculous cholecystitis; 4) ang pagkakaroon ng choledocholithiasis; 5) makatwirang hinala ng kanser sa gallbladder; 6) talamak na pancreatitis; 7) huli na pagbubuntis. Tamang sagot: a) lahat ay tama; b) lahat ay mali; c) 1, 5, 7; d) 2, 3, 4, 5, 6; e) 5, 6, 7.

Mga sagot

1-in; 2-a; 3-b; 4-in; 5 B; 6-in; 7-d; 8-d; 9-b; 10-a; 11-b; 12-a; 13-b; 14-a; 15-b; 16-d; 17-in; 18-g; 19-d; 20-in; 21-in; 22-b; 23-d; 24-d; 25-d; 26-a; 27-a; 28-g; 29-d; 30-d; 31-in; 32-d.

Mga gawaing sitwasyon

1. Isang 30 taong gulang na pasyente ang kumunsulta sa isang polyclinic therapist na nagrereklamo ng paulit-ulit na pananakit sa kanang hypochondrium. Kusang nawawala ang pananakit pagkatapos ng 5–20 minuto at hindi sinamahan ng lagnat at mga sintomas ng dyspeptic. Sa oras ng pagsusuri, walang sakit, malambot ang tiyan, walang sakit. Ni-refer ng doktor ang pasyente para sa ultrasound scan (tingnan ang figure). Ang iyong presumptive diagnosis. Magrekomenda ng paggamot.

2. Ang isang 58 taong gulang na pasyente ay inihatid sa ikatlong araw mula sa pagsisimula ng sakit sa kanang hypochondrium, ang temperatura ay tumaas sa 38 degrees. Noong nakaraan, may mga paulit-ulit na pag-atake ng naturang sakit, na tumagal ng 5-7 araw. Ang pangkalahatang kondisyon ay kasiya-siya. Ang tiyan ay panahunan at masakit sa kanang hypochondrium, kung saan ang isang masakit na paglusot hanggang sa 10 cm ang lapad ay palpated. Walang mga sintomas ng peritoneal irritation. Ultrasound: gallbladder 120 x 50 mm, 15 mm calculus sa lugar ng leeg, hindi gumagalaw kapag nagbabago ang posisyon ng katawan, ang pader ng gallbladder ay hanggang 8 mm. Gumawa ng diagnosis. Mga rekomendasyon para sa paggamot.

3. Ang isang 60 taong gulang na pasyente ay inihatid na may matinding paninilaw ng balat na nagsimula pagkatapos ng pag-atake ng matinding pananakit sa kanang hypochondrium. Nagdurusa sa sakit na gallstone sa loob ng tatlong taon. Ang mga pag-atake ng sakit ay nangyayari 3-4 beses sa isang taon pagkatapos ng paglabag sa diyeta. Walang paninilaw ng balat at temperatura sa mga pag-atake noon. Ang sclera at balat ay icteric, ang tiyan ay malambot, katamtamang masakit sa kanang hypochondrium. Ultrasound - gallbladder 7520 mm, pader 2 mm, sa lumen mayroong maraming mga bato hanggang sa 8 mm; choledochus hanggang 16 mm, ang mga extra- at intrahepatic na mga sipi ay pinalawak. FGDS - walang apdo sa duodenum, ang pangunahing duodenal papilla ay hindi nagbabago. Anong mga komplikasyon ng cholelithiasis ang nabuo sa pasyente? Anong mga karagdagang pamamaraan ng diagnostic ang dapat gamitin? Paggamot.

4. Ang isang 45 taong gulang na pasyente ay pana-panahong nagrereklamo ng pananakit sa kanang hypochondrium, hindi nauugnay sa pagkain. Ang pagsusuri sa ultratunog ay paulit-ulit na nagsiwalat ng mga polyp ng gallbladder hanggang sa 5 mm, walang nakitang mga bato. Ano ang iyong taktika?

5. Ang isang 58 taong gulang na pasyente ay pinasok sa klinika sa ikalawang araw ng sakit na may mga reklamo ng sakit sa kanang hypochondrium, pagduduwal, pagsusuka ng apdo. Ang tiyan ay panahunan at masakit sa kanang hypochondrium, mga positibong sintomas ng Murphy, Ortner, Mussi-Georgievsky. Leukocytosis - 1510 9 / l. Ultrasound na larawan ng talamak na calculous cholecystitis. Pagkatapos ng konserbatibong paggamot, sa loob ng 24 na oras ay napansin niya ang pagpapabuti, nagpapatuloy ang bahagyang sakit sa kanang hypochondrium, leukocytosis - 910 9 / l. Ano ang iyong diskarte sa paggamot?

6. Isang 48 taong gulang na pasyente ang na-admit na may klinikal na larawan ng acute cholecystitis. Ang pasyente ay inireseta ng konserbatibong paggamot. Tatlong oras pagkatapos ng pagpasok, tumindi ang pananakit ng tiyan, isang positibong sintomas ng Shchetkin-Blumberg sa kanang hypochondrium at kanang iliac na rehiyon. Anong komplikasyon ang nabuo sa pasyente? Ano ang diskarte sa paggamot?

7. Isang 57-taong-gulang na pasyente ang na-admit na may katamtamang pananakit sa kanang hypochondrium, na nagmumula sa talim ng balikat. Siya ay may kasaysayan ng talamak na calculous cholecystitis. Walang mga pagbabago sa mga parameter ng pangkalahatang pagsusuri sa dugo. Walang jaundice. Sa palpation, ang isang pinalaki, bahagyang masakit na gallbladder ay tinutukoy. Normal ang temperatura. Ano ang iyong diagnosis? Mga taktikang medikal.

8. Ang isang 56-taong-gulang na pasyente, na nagdurusa sa cholelithiasis sa loob ng mahabang panahon, ay na-admit sa ika-3 araw mula sa pagsisimula ng isang exacerbation ng sakit. Ang pagsasagawa ng kumplikadong konserbatibong therapy ay hindi humantong sa isang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente. Sa panahon ng pagmamasid, nagkaroon ng isang makabuluhang bloating, cramping kalikasan ng sakit, paulit-ulit na pagsusuka na may isang admixture ng apdo. X-ray ng tiyan: pneumatosis ng maliit na bituka, aerocholia. Ang iyong iminungkahing diagnosis, mga taktika sa paggamot.

9. Ang isang 80 taong gulang na pasyente ay dumaranas ng madalas na pag-atake ng calculous cholecystitis na may matinding pananakit. Siya ay may kasaysayan ng dalawang myocardial infarction at arterial hypertension. Dalawang buwan na ang nakalilipas ay nagkaroon ako ng cerebral infarction. Walang mga palatandaan ng peritonitis. Aling paraan ng paggamot ang dapat na mas gusto?

10. Isang 55 taong gulang na pasyente na sumailalim sa cholecystectomy 2 taon na ang nakakaraan ay na-admit na may klinikal na larawan ng obstructive jaundice. Kapag nagsasagawa ng ERCP - mga palatandaan ng choledocholithiasis. Anong paraan ng paggamot ang ipinahiwatig para sa pasyente?

11. Ang isang pasyente na sumailalim sa endoscopic papillosphincterotomy ay may matinding sakit sa rehiyon ng epigastric na may pag-iilaw sa ibabang likod, paulit-ulit na pagsusuka, pag-igting ng kalamnan sa anterior na dingding ng tiyan. Binibigkas ang leukocytosis at tumaas na serum amylase. Ano ang iyong diagnosis? Ano ang diskarte sa paggamot?

Mga sagot sa mga gawaing sitwasyon

1. Cholelithiasis, pag-atake ng hepatic colic. Inirerekomenda ang elective laparoscopic cholecystectomy.

2. Talamak na phlegmonous calculous obstructive cholecystitis. Ang agarang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig - cholecystectomy, sa pagkakaroon ng mga contraindications - dalawang yugto ng paggamot (pagpapataw ng cholecystostomy sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam).

3. Choledocholithiasis, obstructive jaundice. ERCP, endosonography. Endoscopic papillosphincterotomy, pagkuha ng calculi, pagkatapos ng paglutas ng jaundice - binalak na cholecystectomy.

4. Ang panganib ng pagbuo ng kanser sa gallbladder at ang pagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita ng mga polyp - mga indikasyon para sa paggamot sa kirurhiko - laparoscopic cholecystectomy.

5. Ang pasyente ay pinapakitaan ng surgical treatment - naantala ang cholecystectomy pagkatapos ng karagdagang pagsusuri.

6. Ang pasyente ay bumuo ng pagbubutas ng gallbladder na may pag-unlad ng malawakang peritonitis. Ang isang emergency na operasyon ay ipinahiwatig - cholecystectomy, kalinisan at pagpapatuyo ng lukab ng tiyan, ayon sa mga indikasyon - pagtatakda ng mga tampon at panlabas na pagpapatuyo ng biliary tract.

7. Ang pasyente, malamang, ay may hydrocele ng gallbladder, ipinahiwatig ang nakaplanong paggamot sa kirurhiko - cholecystectomy.

8. Ang pasyente ay malamang na may talamak na gallstone intestinal obstruction, kung ang konserbatibong paggamot ay hindi epektibo, ang emergency na operasyon ay ipinahiwatig - laparotomy, enterotomy, pagtanggal ng bato.

9. Ang pasyente ay ipinapakita ng konserbatibong therapy, sa kaso ng hindi epektibo - cholecystostomy.

10. Pagsasagawa ng endoscopic papillosphykterotomy, sanitation ng hepaticocholedochus gamit ang Dormia basket, Fogarty catheter.

11. Ang pasyente ay nakabuo ng talamak na pancreatitis, ang kumplikadong konserbatibong paggamot ay ipinahiwatig.

Pangunahing panitikan

Surgical Mga Sakit: Teksbuk / Ed. M.I. Pinsan. - 3rd ed. binago at karagdagang - M: Medisina, 2002. - 784 p.

karagdagang panitikan

Grishin I.N.. Cholecystectomy: Isang praktikal na gabay. – Mn.: Vysh. paaralan, 1989. - 198 p.

bato sa apdo sakit / S.A. Dadvani, P.S. Vetshev, A.M. Shulutko, M.I. Prudkov; Moscow honey. acad. sila. SILA. Sechenov, Ural. estado honey. acad. - M .: Publishing house. bahay Vidar - M, 2000. - 139 p.

Korolev B.A., Pikovsky D.L.. Pang-emergency na operasyon ng biliary tract. - M.: Medisina, 1990. - 240 p.

ng mga hindi nakakahawang sakit sa klinika ng outpatient ... BelMAPO, 2004. - 42 p. Leonovich, S. I. bato sa apdosakit. Maanghang At talamakcalculouscholecystitis: paraan. rekomendasyon / S. I. Leonovich, A. ...

1. Abstract ng disertasyon

   ... matalascalculouscholecystitis; FLOOR sa talamakcalculouscholecystitis matalascholecystitis sa bilang ng mga operasyon talamakcholecystitis... aktibidad sa cholelithiasissakit At matalascholecystitis parang paraan...

2. VOLGOGRAD ORDER OF LABOR RED BANNER BYKOV Aleksandr Viktorovich MGA MODERNO NA PAMAMARAAN SA DIAGNOSTICS AT SURGICAL TREATMENT NG Cholelithiasis 14

   Abstract ng disertasyon

   ... matalascalculouscholecystitis; FLOOR sa talamakcalculouscholecystitis; ang ratio ng bilang ng mga operasyon sa matalascholecystitis sa bilang ng mga operasyon talamakcholecystitis... aktibidad sa cholelithiasissakit At matalascholecystitis parang paraan...

3. Klinikal na kasaysayan

   Dokumento

   17 Diagnosis ng nagre-refer na institusyon: bato sa apdosakit, talamakcalculouscholecystitis. Mga operasyong kirurhiko: 287 Cholecystectomy... talamak. Sa matalascholecystitis kadalasan ang simula ng pag-atake ay hindi kasing marahas. cholelithiasissakit ...

Ang Gallstone disease (GSD) ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit ng tao. Kabilang sa mga sakit ng sistema ng pagtunaw, sinasakop nito ang isang nangungunang lugar, habang hindi lamang ang mga gastroenterologist at therapist, kundi pati na rin ang mga doktor ng iba pang mga specialty, kabilang ang mga surgeon, ay lumahok sa paggamot nito.

Ang mga epidemiological na pag-aaral ng saklaw ng cholelithiasis ay nagpapahiwatig na ang bilang ng mga pasyente sa mundo ay hindi bababa sa doble bawat dekada. Sa pangkalahatan, sa Europa at iba pang mga rehiyon ng mundo, ang cholelithiasis ay napansin sa 10-40% ng populasyon ng iba't ibang edad. Sa ating bansa, ang saklaw ng sakit na ito ay mula 5% hanggang 20%. Sa hilagang-kanluran ng Russia, ang mga gallstones (GB) ay nakikita sa karaniwan sa bawat ikalimang babae at bawat ikasampung lalaki. Ang makabuluhang pagkalat ng patolohiya na ito ay nauugnay sa pagkakaroon ng isang malaking bilang ng mga kadahilanan ng panganib na naging may kaugnayan sa mga kamakailang panahon. Ang pinakamahalaga sa mga ito ay kinabibilangan ng namamana na predisposisyon, mga anomalya sa pag-unlad ng biliary tract, hindi sapat na nutrisyon, ang paggamit ng mga gamot (oral contraceptive, mga gamot upang gawing normal ang metabolismo ng lipid, ceftriaxone, sandostatin derivatives, nicotinic acid), mga pagpapakita ng metabolic syndrome ( labis na katabaan, diabetes mellitus, dyslipoproteinemia), pagbubuntis, nagpapaalab na sakit sa bituka, talamak na paninigas ng dumi, pisikal na kawalan ng aktibidad at iba pa.

Dapat pansinin na ang pathogenesis ng pagbuo ng bato ay pinag-aaralan pa, gayunpaman, ito ay kilala na ang isang paglabag sa mga mekanismo ng enterohepatic circulation (EHC) ng kolesterol at apdo acids ay mahalagang kahalagahan. Ang mga sanhi ng paglabag sa EHC ay:

• paglabag sa rheology ng apdo (oversaturation nito sa kolesterol na may pagtaas ng nucleation at pagbuo ng mga kristal);
• paglabag sa pag-agos ng apdo na nauugnay sa isang pagbabago sa motility at patency ng gallbladder, maliit na bituka, sphincter ng Oddi, sphincters ng karaniwang pancreatic at bile ducts, na sinamahan ng pagbabago sa peristalsis ng bituka na dingding;
• paglabag sa microbiocenosis ng bituka, dahil may pagbabago sa komposisyon at pagbawas sa dami ng apdo sa lumen ng bituka, ang aktibidad ng bactericidal ng mga nilalaman ng duodenal ay nagbabago na may labis na pagpaparami ng bakterya sa ileum, na sinusundan ng maagang deconjugation ng mga acid ng apdo at ang pagbuo ng duodenal hypertension;
• hindi pagkatunaw ng pagkain at pagsipsip, dahil laban sa background ng duodenal hypertension at pagtaas ng intraluminal pressure sa mga duct, ang pinsala sa pancreas ay nangyayari, na may pagbawas sa pag-agos ng pancreatic lipase, na nakakagambala sa mga mekanismo ng emulsification ng mga taba at pag-activate ng pancreatic enzyme chain , na lumilikha ng mga kinakailangan para sa biliary pancreatitis.

Ang isang mahalagang hindi kanais-nais na prognostic factor para sa cholelithiasis ay ang pagbuo ng mga seryosong komplikasyon na nakakaapekto sa kurso ng sakit. Kabilang dito ang talamak na cholecystitis, choledocholithiasis, obstructive jaundice, cholangitis, at talamak na pancreatitis (CP). Bilang karagdagan, ang hindi sapat na napiling mga taktika para sa paggamot sa isang pasyente na may cholelithiasis ay kadalasang humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa postoperative, ang tinatawag na postcholecystectomy syndrome, na makabuluhang nagpapalala sa kalidad ng buhay ng mga pasyenteng ito. Ang pangunahing dahilan para sa mga pangyayaring ito ay ang kakulangan ng pagsunod sa pagitan ng mga therapist at surgeon, habang ang una ay walang malinaw na diskarte para sa pamamahala ng mga pasyente na may cholelithiasis, at ang huli ay interesado sa isang malawak na kirurhiko paggamot ng lahat ng mga pasyente ng profile na ito.

Sa kabila ng mahabang kasaysayan ng sakit na ito, ang tanging karaniwang tinatanggap na tool sa pag-uuri ay nananatiling tatlong yugto na subdivision ng cholelithiasis sa 1) yugto ng physicochemical, 2) asymptomatic lithiasis, at 3) yugto ng mga klinikal na sintomas at komplikasyon.

Ang pag-uuri na ito, na binuo na may direktang pakikilahok ng mga siruhano, gayunpaman, ay hindi sumasagot sa buong listahan ng mga praktikal na tanong na lumitaw sa therapist kapag tinatrato ang mga pasyente ng profile na ito, halimbawa:

• kung kinakailangan na magsagawa ng medikal na paggamot ng sakit sa gallstone; kung mayroong ganoong pangangailangan, kung gayon sa anong mga gamot at sa mga kondisyon ng departamento kung saan ang profile;
• ano ang mga pamantayan para sa pagiging epektibo at hindi epektibo ng drug therapy;
• ano ang mga indikasyon para sa isang partikular na pasyente para sa surgical treatment;
• kung ang pasyente ay dapat na obserbahan pagkatapos ng operasyon, kung aling espesyalista, kung gaano katagal at kung anong mga gamot ang dapat isagawa pagkatapos ng paggamot.

Iyon ay, hanggang ngayon, ang pangkalahatang tinatanggap na mga taktika para sa pagsubaybay sa mga pasyente na may cholelithiasis ay hindi pa binuo.

Bilang ebidensya ng pagsusuri ng panitikan, ang tanging algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may ganitong patolohiya ay ang mga internasyonal na rekomendasyon ng Euricterus para sa pagpili ng mga pasyente na may cholelithiasis para sa paggamot sa kirurhiko, na pinagtibay sa kongreso ng mga surgeon noong 1997 (Talahanayan 1).

Ng ipinakita sa talahanayan. Ito ay sumusunod mula sa Talahanayan 1 na mayroong isang malaking bilang ng mga pasyente na may cholelithiasis kung saan ang kirurhiko paggamot ay hindi ipinahiwatig, ngunit alinman sa diagnostic o therapeutic taktika ay natukoy para sa kanila. Samakatuwid, ang isang detalyadong pagpili ng mga pamantayan sa klinikal na diagnostic na magbibigay-daan sa paghati sa lahat ng mga pasyente na may ganitong patolohiya sa mga grupo ay maaaring maging makabuluhan para sa mga espesyalista.

Para dito, ang pinakamahalaga ay ang mga salik na ginagamit sa sistema ng Euricterus upang makagawa ng desisyon na magsagawa ng surgical treatment. Kabilang dito ang:

• ang pagkakaroon ng mga klinikal na sintomas (syndrome ng tamang hypochondrium o sakit ng biliary, biliary colic);
• ang pagkakaroon ng magkakatulad na HP;
• nabawasan ang contractile function ng gallbladder;
• pagkakaroon ng mga komplikasyon.

Ang pagsusuri sa mga tampok ng mga klinikal na sintomas sa mga pasyente na may cholelithiasis ay nangangailangan ng differential diagnosis sa pagitan ng sindrom ng tamang hypochondrium, dahil sa functional biliary disorder (FBI), at biliary (hepatic) colic, na kadalasang nagiging sanhi ng mga paghihirap kahit para sa mga kwalipikadong espesyalista. Kasabay nito, ang tamang pagtatasa ng klinikal na larawan at, lalo na, isinasaalang-alang ang bilang ng colic sa anamnesis ay higit na tinutukoy ang mga taktika ng pamamahala ng isang pasyente na may cholelithiasis, na sinusundan ng pagpili ng direksyon para sa konserbatibong therapy, sphincteropapillotomy o cholecystectomy.

Dapat pansinin na ang mga klinikal na phenomena na ito ay may pangunahing magkakaibang mekanismo, kaya sa FBI, ang sakit ay bunga ng isang paglabag sa contractile function (spasm o stretching) ng sphincter ng Oddi o ang mga kalamnan ng gallbladder, na pumipigil sa normal na pag-agos. ng apdo at pancreatic secretions sa duodenum. Samantalang sa biliary colic, ito ay nangyayari dahil sa mekanikal na pangangati ng gallstone wall, sagabal ng gallbladder, nakakabit sa leeg ng gallbladder, sa karaniwang apdo, hepatic o cystic duct. Gayunpaman, dapat itong bigyang-diin na ang bahagi ng sakit sa colic ay dahil sa FBI. Para sa differential diagnosis, iminungkahi ng mga may-akda na isaalang-alang ang mga pangunahing klinikal na palatandaan, na ipinakita sa Talahanayan. 2.

Ang pagkakaroon ng pagsusuri sa klinikal na larawan ng mga pasyente na may cholelithiasis, ang kanilang kasunod na paghahati sa mga grupo ay posible.

Ang unang pangkat ng mga pasyente na may cholelithiasis ay dapat isama ang mga pasyente na walang aktibong reklamo at malinaw na mga klinikal na sintomas. Ang mga pamantayan sa diagnostic sa kasong ito ay ang kawalan ng sakit sa biliary, ang pagkakaroon ng biliary sludge (clots), na napansin ng ultrasound.

Kasama sa 2nd group ang mga pasyente na may sakit sa biliary (sa epigastric region at / o sa kanang hypochondrium, katangian ng isang functional biliary disorder, at dyspeptic manifestations. Ang diagnostic criteria sa kasong ito ay ang pagkakaroon ng biliary / pancreatic pain, ang kawalan ng biliary colic, ang pagkakaroon ng biliary sludge o mga bato sa ultrasound. Bihirang, maaari ding magkaroon ng lumilipas na pagtaas sa aktibidad ng transaminase at amylase na nauugnay sa isang pag-atake.

Ang mga pasyente na may cholelithiasis at mga sintomas ng talamak na pancreatitis ay nararapat na espesyal na pansin, na, dahil sa klinikal, prognostic at, pinaka-mahalaga, mga therapeutic na tampok, ay bumubuo sa ika-3 pangkat. Ang mga diagnostic na pamantayan para sa kategoryang ito ng mga pasyente ay kinabibilangan ng: ang pagkakaroon ng pancreatic pain, ang kawalan ng biliary colic, ang pagkakaroon ng mga palatandaan ng pancreatitis, mga bato at / o biliary sludge na may mga pamamaraan ng radiation (ultrasound, CT, MRI), isang pagtaas sa aktibidad ng lipase, amylase, pagbaba sa elastase-1 at pagkakaroon ng steatorrhea.

Ang mga pasyente na may cholelithiasis na may mga sintomas ng isa o higit pang mga pag-atake ng biliary colic, na kabilang sa ika-4 na grupo, ay mga pasyente na ng surgical pathology. Ang mga pamantayan sa diagnostic sa kasong ito ay: ang pagkakaroon ng isa o higit pang biliary colic, gallstones, posibleng lumilipas na jaundice, nadagdagan na aktibidad ng ALT, AST, GGTP, mga antas ng bilirubin na nauugnay sa hepatic colic. Dapat itong bigyang-diin ang pangangailangan para sa isang detalyadong pagkakakilanlan ng biliary colic sa kasaysayan, pagkatapos ng pagpapakita kung saan ang mga buwan at kahit na mga taon ay maaaring lumipas.

Matapos matukoy ang mga klinikal na grupo, ang mga direksyon ng therapy para sa mga pasyente na may cholelithiasis ay parehong pangkalahatan at indibidwal, partikular sa grupo. Kasama sa mga pangkalahatang direksyon ang mga diskarte na nagpapabuti sa mga proseso ng EHC at pinipigilan ang mekanismo ng pagbuo ng bato sa gallbladder. Kasama sa mga diskarteng ito ang:

1. epekto sa mga kadahilanan ng panganib at mga kadahilanan ng pag-ulit;
2. pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng apdo;
3. normalisasyon ng motility ng gallbladder, maliit na bituka at pagpapanumbalik ng patency ng sphincter ng Oddi, pati na rin ang mga sphincters ng karaniwang pancreatic at bile ducts;
4. pagpapanumbalik ng normal na komposisyon ng bituka microflora;
5. normalisasyon ng mga proseso ng panunaw at pagsipsip sa pagpapanumbalik ng paggana ng pancreas.

Epekto sa mga kadahilanan ng panganib at mga kadahilanan ng pag-ulit

Ang isang hanay ng mga hakbang na naglalayong alisin ang mga kadahilanan na nag-aambag sa pagbuo ng bato ay kinabibilangan ng pag-aalis o pagwawasto ng dosis ng mga lithogenic na gamot (estrogens, third-generation cephalosporins, mga gamot na nakakaapekto sa lipid spectrum, somatostatin, atbp.), Pag-iwas sa congestive biliary tract, kabilang sa mga buntis na kababaihan, paggamot ng biliary sludge, hormonal correction.

Ang diyeta sa mga pasyente na may cholelithiasis ay dapat na balanse sa mga tuntunin ng nilalaman ng mga protina (karne, isda, cottage cheese) at taba, pangunahin ang gulay. Kaya, ang nakapangangatwiran na paggamit ng protina at taba ay nagpapataas ng cholate-cholesterol coefficient at binabawasan ang lithogenicity ng apdo. Ang mga polyunsaturated fatty acid na bahagi ng mga langis ng gulay ay nag-aambag sa normalisasyon ng metabolismo ng kolesterol, pagpapanumbalik ng mga lamad ng cell, lumahok sa synthesis ng mga prostaglandin at gawing normal ang pag-andar ng contractile ng gallbladder. Ang pag-iwas sa labis na pagbabago sa pH sa bahagi ng acid sa pamamagitan ng paglilimita sa mga produktong harina at cereal at pagrereseta ng mga produkto ng pagawaan ng gatas (kung sila ay pinahihintulutan) ay binabawasan din ang panganib ng pagbuo ng bato. Ang mga pagkaing may mataas na calorie at mayaman sa kolesterol ay hindi kasama. Ang pagsunod sa diyeta ay nakakatulong upang mabawasan ang posibilidad ng spastic contraction ng mga kalamnan ng tiyan at sphincter ng Oddi, na maaaring maging sanhi ng paglipat ng mga bato, kabilang ang mga maliliit (buhangin).

Sa pagkakaroon ng isang binibigkas na exacerbation ng CP, sa unang tatlong araw, ang pasyente ay inireseta ng kumpletong kagutuman sa paggamit ng tubig. Kasunod nito, ang mga pagkain ay dapat na madalas, fractional, maliban sa mataba, pritong, maasim, maanghang na pagkain at mag-ambag sa normalisasyon ng timbang ng katawan ng pasyente.

Pagpapabuti ng mga rheological na katangian ng apdo

Sa ngayon, ang tanging ahente ng pharmacological na may napatunayang epekto sa rheology ng apdo ay ursodeoxycholic acid. Ang aming sariling karanasan sa paggamot ng mga pasyente na may cholelithiasis ay nauugnay sa Ursosan. Tungkol sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa paggamit ng mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid sa cholelithiasis, mahalagang isaalang-alang ang pagkamit ng pagpapatawad ng pancreatitis at ang kawalan ng extrahepatic cholestasis. Ang therapy sa gamot na ito ay isinasagawa hanggang sa ang physicochemical at rheological na mga katangian ng apdo ay na-normalize, ang bilang ng mga microlith sa apdo ay nabawasan, ang karagdagang pagbuo ng bato ay maiiwasan at ang mga bato ay maaaring matunaw. Ang mga karagdagang immunomodulatory at hepatoprotective effect nito ay isinasaalang-alang din. Ang Ursosan ay inireseta sa isang dosis na hanggang 15 mg/kg ng timbang ng katawan, ang buong dosis ay kinukuha nang isang beses sa gabi, isang oras pagkatapos ng hapunan o sa gabi. Ang tagal ng pagpasok ay depende sa klinikal na sitwasyon, na humigit-kumulang 6-12 buwan. Sa pagkakaroon ng sakit sa tiyan at dyspeptic syndromes, ang dosis ay dapat na titrated, simula sa isang minimum na 250 mg, isang oras pagkatapos ng hapunan, para sa mga 7-14 na araw, na may karagdagang pagtaas ng 250 mg sa parehong mga agwat ng oras sa maximum. mabisa. Sa kasong ito, ito ay kapaki-pakinabang upang masakop ang therapy, kabilang ang parallel na paggamit ng isang pumipili antispasmodic - Duspatalin (mebeverine).

Normalization ng motility ng gallbladder, maliit na bituka at pagpapanumbalik ng patency ng sphincter ng Oddi, pati na rin ang mga sphincters ng karaniwang pancreatic at bile ducts

Kasama sa allowance sa paggamot ang mga hakbang upang iwasto ang pag-agos mula sa ductal system ng pancreas at biliary tract gamit ang endoscopy (sa pagkakaroon ng mga organikong pagbabago - cicatricial stenosis ng sphincter ng Oddi, calcifications at calculi sa mga duct) at / o sa tulong ng droga. Sa kasong ito, ang paraan ng konserbatibong therapy ay mga gamot na may antispasmodic at eukinetic effect.

Ang madalas na ginagamit na non-selective antispasmodics (No-shpa, Papaverine) ay mga gamot na walang epekto na umaasa sa dosis, na may mababang tropismo para sa biliary system at pancreatic ducts. Ang mekanismo ng pagkilos ng mga panggamot na sangkap na ito sa kabuuan ay nabawasan sa pagsugpo ng phosphodiesterase o pag-activate ng adenylate cyclase, blockade ng adenosine receptors. Ang kanilang mga disadvantages ay makabuluhang pagkakaiba sa indibidwal na pagiging epektibo, bilang karagdagan, walang pumipili na epekto sa sphincter ng Oddi, may mga hindi kanais-nais na epekto dahil sa mga epekto sa makinis na kalamnan ng mga sisidlan, sistema ng ihi, gastrointestinal tract.

Ang mga anticholinergics (Buscopan, Platifillin, Metatsin) ay mayroon ding antispasmodic effect. Ang mga anticholinergic na gamot na humaharang sa mga muscarinic receptor sa mga postsynaptic na lamad ng mga target na organo ay napagtanto ang kanilang pagkilos sa pamamagitan ng pagharang sa mga channel ng calcium, pagpapahinto sa pagtagos ng mga calcium ions sa cytoplasm ng makinis na mga selula ng kalamnan at, bilang isang resulta, pinapawi ang spasm ng kalamnan. Gayunpaman, ang kanilang pagiging epektibo ay medyo mababa, at ang isang malawak na hanay ng mga side effect (tuyong bibig, pagpapanatili ng ihi, tachycardia, pagkagambala sa tirahan, atbp.) ay naglilimita sa kanilang paggamit sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Hiwalay sa seryeng ito ay isang antispasmodic na may normalizing effect sa tono ng sphincter ng Oddi - Duspatalin (mebeverine). Ang gamot ay may dalawahan, eukinetic na mekanismo ng pagkilos: isang pagbawas sa pagkamatagusin ng makinis na mga selula ng kalamnan sa Na +, na nagiging sanhi ng isang antispastic na epekto at ang pag-iwas sa hypotension sa pamamagitan ng pagbabawas ng pag-agos ng K + mula sa cell. Kasabay nito, ang Duspatalin ay may tropismo para sa makinis na mga kalamnan ng mga duct ng pancreas at bituka. Tinatanggal nito ang functional duodenostasis, hyperperistalsis, nang hindi nagiging sanhi ng hypotension at hindi naaapektuhan ang cholinergic system. Ang gamot ay karaniwang inireseta 2 beses sa isang araw 20 minuto bago kumain, sa isang dosis ng 400 mg / araw, hanggang sa 8 linggo.

Pagpapanumbalik ng normal na komposisyon ng bituka microflora

Ang isang mahalagang seksyon sa paggamot ng sakit sa gallstone ay antibacterial therapy. Ang isang sapat na kinakailangan ay ang appointment ng mga antibiotics sa mga kaso ng exacerbation ng cholecystitis, pati na rin sa magkakatulad na mga karamdaman ng bituka microbiocenosis. Ang mga derivatives ng 8-hydroxyquinoline (ciprofloxacin) ay empirically na ginagamit, na lumilikha ng pangalawang konsentrasyon sa biliary tract, imipenem, cefuroxime, cefotaxime, Ampiox, Sumamed, fluoroquinolones kasama ng metronidazole. Ang isang limitasyon para sa paggamit ng ceftriaxone ay ang pagbuo ng biliary sludge kapag ito ay kinuha. Kasabay nito, ang isang bilang ng mga antibacterial na gamot (tetracycline, rifampicin, isoniazid, amphotericin B) ay may nakakalason na epekto sa pancreatic acinar cells.

Bilang isang patakaran, sa lahat ng mga pasyente na may cholelithiasis, na sinamahan ng CP, ang iba't ibang antas ng kalubhaan ng mga bituka microbiocenosis disorder ay napansin, na makabuluhang nakakaapekto sa kurso ng sakit, ang rate ng regression ng sakit ng tiyan at dyspeptic syndromes. Para sa pagwawasto nito, ang antibiotic rifaximin (Alfa-normix), na hindi nasisipsip sa bituka, ay ginagamit, na inireseta ng 3 beses sa isang araw, sa isang dosis ng 1200 mg / araw, para sa 7 araw.

Ito ay ipinag-uutos na pagsamahin ang yugto ng intestinal sanitation sa paggamit ng probiotics (live na kultura ng symbiotic microorganisms) at prebiotics (mga gamot na hindi naglalaman ng mga live na microorganism na nagpapasigla sa paglaki at aktibidad ng symbiotic intestinal flora). Ang Lactulose (Duphalac) ay may napatunayang prebiotic effect. Ang Dufalac ay ang gamot na may pinakamataas na nilalaman ng lactulose at hindi bababa sa dami ng mga impurities. Ito ay nabibilang sa synthetic disaccharides, ang pangunahing mekanismo ng pagkilos na nauugnay sa kanilang metabolismo ng colon bacteria sa mga short-chain fatty acid na gumaganap ng mahahalagang physiological function - parehong lokal, sa colon, at systemic, sa antas ng buong organismo. . Ipinakita ng mga klinikal na pag-aaral na ang Dufalac ay binibigkas ang mga katangian ng prebiotic, na natanto dahil sa bacterial fermentation ng disaccharides at pagtaas ng paglaki ng bifidus at lactobacilli, pati na rin ang isang physiological laxative effect.

Normalisasyon ng mga proseso ng panunaw at pagsipsip

Para sa layuning ito, ginagamit ang mga buffer antacid at polyenzymatic na paghahanda. Ang isang indikasyon para sa appointment ng buffer antacids (Maalox, Phospholugel) sa mga pasyente na may cholelithiasis ay ang kanilang kakayahang:

• magbigkis ng mga organikong acid;
• dagdagan ang intraduodenal pH;
• magbigkis ng mga deconjugated na acid ng apdo, na binabawasan ang pagtatae ng pagtatae at ang kanilang nakakapinsalang epekto sa mucosa;
• bawasan ang pagsipsip ng mga antibacterial na gamot, na nagpapataas ng kanilang konsentrasyon sa lumen ng bituka, pinahuhusay ang antibacterial effect at binabawasan ang mga side effect.

Ang mga indikasyon para sa mga polyenzymatic na gamot ay:

• pinsala sa pancreas laban sa background ng duodenal hypertension, nadagdagan ang intraluminal pressure sa mga duct;
• paglabag sa emulsification ng mga taba;
• may kapansanan sa pag-activate ng kadena ng pancreatic proteolytic enzymes;
• paglabag sa oras ng pakikipag-ugnay ng pagkain na may dingding ng bituka laban sa background ng mga pagbabago sa peristalsis.

Upang iwasto ang mga pagbabagong ito, ipinapayong gumamit ng mga paghahanda ng enzyme na may mataas na nilalaman ng lipase, lumalaban sa pagkilos ng hydrochloric acid, pepsin, na may pinakamainam na pagkilos sa pH 5-7, sa anyo ng mga mini-microsphere na may pinakamataas na contact. ibabaw na may Creon-type chyme na 10,000-25,000 units.

Isinasaalang-alang ang mga diskarte sa itaas sa paggamot ng cholelithiasis sa pagsasanay, sa mga partikular na grupo, inaasahan ang kanilang indibidwalisasyon. Ang mga scheme na ito ay ipinakita sa anyo ng stepwise therapy, na maaaring isagawa nang sabay-sabay at sunud-sunod, depende sa klinikal na sitwasyon.

Pangkat 1 — mga pasyenteng may sakit sa gallstone na walang mga klinikal na sintomas

1st step. Normalisasyon ng rheology ng apdo at pag-iwas sa pagbuo ng bato: ursodeoxycholic acid (Ursosan) 8-15 mg/kg isang beses sa gabi hanggang sa malutas ang putik (3-6 na buwan).

2 hakbang. Pagwawasto ng dysbiosis ng bituka: Duphalac 2.5-5 ml bawat araw 200-500 ml bawat kurso, na may layuning prebiotic.

Pag-iwas. 1-2 beses sa isang taon para sa 1-3 buwan na maintenance therapy na may Ursosan sa isang dosis na 4-6 mg / mg ng timbang sa katawan bawat araw kasama ang Duspatalin 400 mg / araw na pasalita sa 2 dosis 20 minuto bago ang almusal at hapunan - 4 linggo.

Pangkat 2 — mga pasyenteng may cholelithiasis na may mga sintomas ng functional biliary/pancreatic disorder o gallbladder disorder

1st step. Pagwawasto ng function ng motor-evacuation at intraduodenal pH:

• Duspatalin 400 mg / araw sa 2 dosis 20 minuto bago kumain - 4 na linggo.
• Creon 10,000-25,000 units 1 kapsula 3 beses sa isang araw sa simula ng pagkain - 4 na linggo.
• Antacid, 40 minuto pagkatapos kumain at sa oras ng pagtulog, hanggang 4 na linggo.

• Alpha Normix 400 mg 3 beses sa isang araw para sa 7 araw.
• Duphalac 2.5-5 ml bawat araw 200-500 ml bawat kurso na may probiotic.

ika-3 hakbang. Normalization ng apdo rheology at pag-iwas sa pagbuo ng bato: Ursosan - kinuha na may 250 mg / araw (4-6 mg / kg), pagkatapos ay lingguhang pagtaas sa dosis ng 250 mg, hanggang sa 15 mg / kg. Ang gamot ay iniinom nang isang beses sa gabi hanggang sa lumutas ang putik (3-6 na buwan).

Pangkat 3 - mga pasyente na may cholelithiasis na may mga sintomas ng talamak na pancreatitis

1st step. Pagwawasto ng pancreatic function:

• Omeprazole (Rabeprazole) 20-40 mg/araw kapag walang laman ang tiyan sa umaga at sa 8 pm, 4-8 na linggo.
• Duspatalin 400 mg/araw sa 2 dosis 20 minuto bago kumain - 8 linggo.
• Creon 25,000-40,000 IU 1 kapsula 3 beses sa isang araw sa simula ng pagkain - 8 linggo.

ika-2 yugto. Pagwawasto ng dysbiosis ng bituka:

• Alpha-normix 400 mg 3 beses sa isang araw para sa 7 araw.
• Duphalac 2.5-5 ml bawat araw 200-500 ml bawat kurso, na may probiotic.

ika-3 hakbang. Normalisasyon ng rheology ng apdo at pag-iwas sa pagbuo ng bato: Ursosan - mula 250 mg / araw (4-6 mg / kg) na sinusundan ng 7-14-araw na pagtaas ng dosis sa 10-15 mg / kg ng timbang ng katawan, na tumatagal ng hanggang 6 -12 buwan. Sa hinaharap, 2 beses sa isang taon para sa 3 buwan o tuluy-tuloy na maintenance therapy sa isang dosis na 4-6 mg / kg / araw kasama ang Duspatalin 400 mg / araw nang pasalita sa 2 dosis 20 minuto bago ang almusal at hapunan para sa unang 4 na linggo .

Ika-4 na grupo - mga pasyente na may cholelithiasis na may mga sintomas ng isa o higit pang pag-atake ng biliary colic

• Diyeta - gutom, pagkatapos ay isa-isa.
• Pag-ospital sa isang surgical hospital, kung saan ang konserbatibong paggamot ay isinasagawa kasama ng isang gastroenterologist. Kapag huminto sa colic, ang mga pasyente ay pinamamahalaan bilang ika-3 pangkat. Kung ito ay nabigo, ang laparoscopic cholecystectomy ay isinasagawa. Ang pagpili ng isang sapat na uri ng paggamot para sa cholelithiasis ay higit na natutukoy ng magkaparehong mga taktika ng therapist (gastroenterologist), surgeon at pasyente.

Ang mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot sa iba't ibang grupo ay:

• sa ika-4 na pangkat: hindi epektibo ng konserbatibong therapy, ayon sa mga kagyat na indikasyon;
• sa ika-3 pangkat: pagkatapos ng tatlong yugto ng therapy sa isang nakaplanong paraan, habang, bilang isang patakaran, ang paggamot sa kirurhiko ay ipinahiwatig kahit na may banayad na klinikal na larawan ng CP, kapwa sa mga pasyente na may malalaking (higit sa 3 cm) na mga bato na lumikha ng isang panganib ng mga bedsores, at maliit (mas mababa sa 5 mm) na may calculi, dahil sa posibilidad ng kanilang paglipat. Dapat itong isipin na ang pag-alis ng gallbladder na may calculi ay hindi ganap na nag-aalis ng mga kadahilanan na nag-ambag sa pag-unlad at pag-unlad ng pancreatitis. Kaya, laban sa background ng mga karamdaman ng pagtatago ng apdo, na humahantong sa kapansanan sa panunaw at pagsipsip ng pagkain (malassimilation), dahil, una sa lahat, sa isang kakulangan ng pancreatic enzymes (pangunahin, nauugnay sa hindi sapat na produksyon, at pangalawa, dahil sa kanilang hindi aktibo ), kasunod nito sa mga pasyente na sumailalim sa cholecystectomy, maaaring mangyari ang matinding digestive disorder;
• sa ika-2 pangkat: na may hindi epektibo ng konserbatibong choleretic therapy, sa isang nakaplanong paraan, posibleng pagkatapos ng sphincteropapillotomy.

Ang isang mahalagang gawain ng paggamot ay ang therapeutic na paghahanda ng mga pasyente ng cholelithiasis para sa elective surgery, pati na rin ang kanilang medikal na rehabilitasyon sa postoperative period. Dahil sa pagkakaroon ng mga mekanismo na nakakagambala sa normal na pagtatago ng apdo at panunaw bago at pagkatapos ng operasyon para sa cholelithiasis, dapat na isagawa ang therapy na may modernong minimicrospheric polyenzymatic na gamot at antispasmodics na may eukinetic effect. Bilang karagdagan, ang pagkuha ng pancreatins at Duspatalin sa preoperative period ay dahil sa pangangailangan na makamit ang isang buong klinikal na pagpapatawad ng FBI at CP. Para sa parehong mga layunin, isang karagdagang appointment ng mga ahente na iwasto ang estado ng bituka microbiocenosis at paghahanda ng ursodeoxycholic acid ay ipinapakita. Samakatuwid, ang mga pasyente na nakatakdang sumailalim sa cholecystectomy ay nangangailangan ng paghahanda (bago ang operasyon) at karagdagang (pagkatapos ng operasyon) pagwawasto ng gamot. Sa katunayan, ang opsyon sa paghahanda bago ang operasyon ay kinabibilangan ng parehong mga prinsipyo at gamot na ginagamit sa nakaplanong therapy:

stage ako

• Diyeta.
• Paghahanda ng polyenzyme (Creon 10,000-25,000 units) 4-8 na linggo.
• Secretolitics, antacids, 4-8 na linggo.
• Pagwawasto ng motor-evacuation disorder (Duspatalin 400 mg/araw) 4 na linggo.

II yugto

• Bacterial decontamination, kurso 5-14 araw (ciprofloxacin, Alfa-normix).
• Prebiotic therapy (Duphalac 200-500 ml bawat kurso).
• probiotic therapy.

III yugto

• Epekto sa rheology ng apdo (Ursosan 15 mg/kg isang beses sa isang araw), kung pinapayagan ng klinikal na sitwasyon, hanggang 6 na buwan.

Sa postoperative period, mula sa sandaling pinapayagan ang paggamit ng likido, ang mga sumusunod ay inireseta nang magkatulad:

• Duspatalin 400 mg/araw pasalita sa 2 dosis 20 minuto bago kumain, 4 na linggo.
• Creon 25,000-40,000 units, 3 beses sa isang araw na may pagkain sa loob ng 8 linggo, pagkatapos ay 1 kapsula sa maximum na pagkain 1 beses bawat araw at on demand para sa 4 na linggo.
• Secretolytic ayon sa mga indikasyon.

Kasama sa pansuportang pangangalaga ang:

• Ursosan 4-10 mg/kg/araw, mga kurso 2 beses sa isang taon para sa 1-3 buwan.
• Duspatalin 400 mg / araw - 4 na linggo.
• Duphalac 2.5-5 ml bawat araw 200-500 ml bawat kurso.

Ang pagmamasid sa dispensary ng mga pasyente na sumailalim sa cholecystectomy ay isinasagawa nang hindi bababa sa 12 buwan at naglalayong maiwasan at napapanahong pagsusuri ng mga pagbabalik ng cholelithiasis at magkakatulad na mga sakit ng mga organo ng pancreato-hepatoduodenal system. Ang pagmamasid sa dispensaryo ay dapat magsama ng mga regular na eksaminasyon ng isang therapist at hindi bababa sa 4 na beses sa isang taon isang pagsusuri ng isang gastroenterologist na may isang kalahating-taunang kontrol ng mga parameter ng laboratoryo (ALT, AST, bilirubin, alkaline phosphatase, GGTP, amylase, lipase), ultrasound ng mga organo ng tiyan. Ayon sa mga indikasyon, posibleng magsagawa ng fibrogastrodoudenoscopy (FGDS), MRI, atbp.

Sa kasamaang palad, hanggang ngayon, walang pagpapatuloy sa pamamahala ng mga pasyente na may cholelithiasis. Bilang isang tuntunin, ang mga pasyenteng ito ay napupunta sa mga surgical na ospital nang walang paunang pagsusuri at paghahanda ng gamot, na makabuluhang pinatataas ang panganib ng parehong mga komplikasyon sa operasyon at postoperative. Ang una sa listahang ito ay ang pagbuo ng tinatawag na postcholecystectomy syndrome, na isang variant ng FBI at exacerbation ng CP. Ito ay totoo lalo na para sa mga pasyente na may mga klinikal na sintomas bago ang kirurhiko paggamot.

Ang aming karanasan sa pag-obserba ng mga pasyente na sumailalim sa espesyal na outpatient at/o paghahanda sa inpatient para sa operasyon, kabilang ang stepwise therapy, ay humantong sa konklusyon na sa kaso kapag ang isang pasyente na may cholelithiasis ay hindi sumailalim sa preoperative therapy, ang mga klinikal na sintomas ay karaniwang tumataas pagkatapos ng operasyon. Ang pagkasira ng kondisyon ay nagpahaba sa postoperative period at nangangailangan ng paulit-ulit na kahilingan para sa medikal na tulong sa lalong madaling panahon pagkatapos na ma-discharge ang pasyente mula sa surgical department. Sa mga sitwasyong iyon kung saan isinagawa ang naturang paghahanda, ang kurso ng postoperative ay maayos, na may isang minimum na bilang ng mga komplikasyon.

Kaya, ang pagbuo ng mga diskarte sa paggamot ng cholelithiasis ay patuloy na nangangako, habang ang iminungkahing algorithm (tingnan ang Talahanayan "Algorithm ng mga panterapeutika na hakbang para sa cholelithiasis (GSD)" sa pahina 56) ay nagbibigay-daan hindi lamang sa tamang pamamahagi ng mga pasyente sa mga klinikal na grupo, ngunit, isinasaalang-alang ang maaga at balanseng paggamit ng mga modernong pharmacotherapeutic agent, upang makamit ang epektibong pag-iwas at paggamot sa sakit, kabilang ang ganap na rehabilitasyon pagkatapos ng cholecystectomy.

Panitikan

1. Mga sakit sa atay at biliary tract: Isang gabay para sa mga doktor / Ed. V. T. Ivashkina. M.: M-Vesti Publishing House LLC, 2002. 416 p.
2. Burkov S.G. Sa mga kahihinatnan ng cholecystectomy o postcholecystectomy syndrome // Consilium medicum, gastroenterology. 2004. V. 6, No. 2, p. 24-27.
3. Burkov S. G., Grebenev A. L. Gallstone disease (epidemiology, pathogenesis, klinika) // Gabay sa gastroenterology. Sa tatlong volume. Sa ilalim ng pangkalahatang pag-edit ng F. I. Komarov at A. L. Grebenev. T. 2. Mga sakit sa atay at biliary system. M.: Medisina, 1995, p. 417-441.
4. Grigoriev P. Ya., Yakovenko A. V. Clinical gastroenterology. M.: Medical Information Agency, 2001. 693 p.
5. Grigoriev P. Ya., Soluyanova I. P., Yakovenko A. V. Cholelithiasis at mga kahihinatnan ng cholecystectomy: diagnosis, paggamot at pag-iwas // Paggamot ng Manggagamot. 2002, blg. 6, p. 26-32.
6. Lazebnik L. B., Kopaneva M. I., Ezhova T. B. Ang pangangailangan para sa pangangalagang medikal pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko sa tiyan at gallbladder (pagsusuri sa panitikan at sariling data) // Ter. archive. 2004, blg. 2, p. 83-87.
7. Leishner U. Isang praktikal na gabay sa mga sakit ng biliary tract. M.: GEOTAR-MED, 2001. 234 p.
8. McNally P. R. Mga lihim ng gastroenterology: Per. mula sa Ingles. M.-SPb.: ZAO BINOM Publishing House, Nevsky Dialect, 1998. 1023 p.
9. Petukhov VA Cholelithiasis at maldigestion syndrome. M.: Vedi, 2003. 128 p.
10. Sokolov V. I., Tsybyrne K. A. Cholepancreatitis. Kishinev: Shtiintsa, 1978. 234 p.
11. Sherlock S., Dooley J. Mga sakit sa atay at biliary tract: Prakt. mga kamay: Per. mula sa Ingles. ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moscow: Geotar Medicine, 1999. 864 p.
12. Yakovenko E. P., Grigoriev P. I. Mga malalang sakit ng extrahepatic biliary tract. Diagnosis at paggamot. Manual na pamamaraan para sa mga doktor. M.: Medpraktika-M, 2001. 31 p.
13. Yakovenko E. P. Intrahepatic cholestasis - mula sa pathogenesis hanggang sa paggamot // Practitioner. 1998. Blg. 2 (13), p. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Mga Prinsipyo at kasanayan: kasaysayan, morpolohiya, biochemistry, diagnostics, klinika, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinal at Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

S. N. Mekhtiev*, doktor ng agham medikal, propesor
O. A. Mekhtieva**,Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor
R. N. Bogdanov***

* SPbGMU im. I. P. Pavlova,
** SPbGMA im. I. I. Mechnikova,
*** Ospital ng Holy Martyr Elizabeth, St. Petersburg

(GSD) - isang sakit kung saan nabubuo ang calculi sa gallbladder (cholecystolithiasis) o karaniwang bile duct (choledocholithiasis), ay maaaring maipakita sa pamamagitan ng mga pananakit sa kanang hypochondrium (hepatic colic) bilang resulta ng pagbara ng gallbladder duct o karaniwang bile duct na may bato.

Sa mga binuo na bansa, ang sakit sa gallstone ay isa sa mga pinaka-karaniwang sakit, ang mga gallstones ay napansin sa 10-20% ng populasyon. Sa mga kababaihan, ang sakit ay nangyayari 2-3 beses na mas madalas kaysa sa mga lalaki, at sa mga taong may edad na 60-70 taon, ang cholelithiasis ay nasuri sa 30-40% ng mga kaso.

Ang pag-unlad ng cholelithiasis ay pinadali ng namamana na predisposisyon, magkakasamang mga malalang sakit (talamak na cholecystitis, cholangitis), dysfunction ng gallbladder at biliary tract, metabolic disorder, hindi regular na nutrisyon, laging nakaupo sa pamumuhay, sobra sa timbang, stasis ng apdo, pagbubuntis, atbp. Ang mga metabolic disorder ay ng walang maliit na kahalagahan bilirubin at kolesterol, isang pagtaas sa konsentrasyon ng kung saan sa apdo ay lumilikha ng mga kondisyon para sa pagbuo ng gallstones. Ang paglabag sa metabolismo ng kolesterol at ang pagtaas ng nilalaman nito sa dugo ay sinusunod na may labis na katabaan, diabetes mellitus, atherosclerosis, hyperlipoproteinemia, gout, pagkuha ng ilang mga gamot (halimbawa, mga oral contraceptive). Ang pagtaas sa antas ng bilirubin sa apdo at ang pagbuo ng mga pigment na bato ay humantong sa kapansanan sa pag-andar ng atay sa mga malalang sakit, hemolytic anemia, helminthiases, atbp.

Ang malaking kahalagahan sa pag-unlad ng sakit sa gallstone ay hindi makatwiran na nutrisyon - labis na pagkonsumo ng mga pagkaing mayaman sa taba na naglalaman ng kolesterol at pinong carbohydrates, mga pagkaing harina, na nagiging sanhi ng pagbabago sa reaksyon ng apdo sa acid side at bawasan ang solubility ng kolesterol. Ang gutom, mahabang pahinga sa pagitan ng mga pagkain o paglaktaw ng almusal, low-calorie, low-fat diet (hanggang sa 600 kcal at mas mababa sa 3 g ng taba bawat araw) ay humahantong din sa pagbuo ng mga gallstones.

Kahit na ang bahagyang labis sa normal na timbang ng katawan ay nagiging banta ng pagkakaroon ng sakit na bato sa apdo, at totoo ito lalo na para sa mga babaeng nasa katanghaliang-gulang na may genetic predisposition. Kung mas malaki ang timbang ng katawan, mas mataas ang panganib ng cholelithiasis. Ang mga babaeng sobra sa timbang ay 6 na beses na mas malamang na magdusa sa sakit na bato sa apdo, kahit na ang dagdag na 10 kg ay doble ang panganib na magkaroon nito. Ang pisikal na kawalan ng aktibidad ay nagdaragdag ng panganib ng pagbuo ng gallstone. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang mga kababaihan na regular na nag-eehersisyo ng 2-3 oras sa isang linggo ay may 20% na mas mababang panganib ng pagtanggal ng gallbladder.

Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit sa gallstone ay asymptomatic. Ang hitsura ng ilang mga sintomas ng sakit ay depende sa bilang ng mga bato sa gallbladder, ang kanilang laki at lokasyon. Ang pangunahing klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis ay isang biglaang pag-atake ng sakit sa kanang hypochondrium (hepatic colic), na kadalasang nabubuo pagkatapos kumain ng mataba o pritong pagkain, pisikal na pagsusumikap, pagkatapos magtrabaho sa isang hilig na posisyon o nanginginig sa transportasyon. Ang pananakit na may iba't ibang intensity ay nangyayari sa kanang hypochondrium, radiates sa kanang braso, talim ng balikat o kanang kalahati ng leeg, ang lugar ng puso at maaaring sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka, bloating, isang pakiramdam ng kapaitan at pagkatuyo sa bibig. Sa ilang mga kaso, ang sakit ay nawawala pagkatapos kumuha ng antispasmodics.

Kung lumitaw ang mga naturang sintomas, dapat kang kumunsulta kaagad sa isang doktor upang linawin ang diagnosis at magreseta ng sapat na paggamot.

Ang sakit sa gallstone ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng pag-unlad ng talamak na cholecystitis, pagbara ng biliary tract na may paglitaw ng jaundice, pagbubutas ng gallbladder at pag-unlad ng peritonitis, ang pagtagos ng malalaking gallstones sa bituka na may pag-unlad ng sagabal sa bituka.

Kung ang isang pag-atake ng sakit ay tumatagal ng higit sa 5 oras at sa parehong oras ang temperatura ng katawan ay tumataas sa 38 ° C at sa itaas, pati na rin ang icteric na kulay ng balat at mata, maitim na ihi, magaan na dumi, ito ay nagpapahiwatig ng pag-unlad ng mga komplikasyon ng cholelithiasis at kailangan mong agarang mag-aplay para sa tulong medikal (tumawag ng ambulansya).

Ang mga madalas na exacerbations ng sakit sa gallstone ay maaaring humantong sa pamamaga ng intrahepatic biliary tract - sa cholangitis, pati na rin ang isang nagpapasiklab na proseso ng pancreas - pancreatitis, may kapansanan sa bituka microflora at paninigas ng dumi.

Tandaan! Ang napapanahong pagsusuri at sistematikong paggamot ay maiiwasan ang pag-unlad ng sakit at ang pag-unlad ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay.

Kung mayroon kang diagnosis ng cholelithiasis, dapat kang kumunsulta sa isang siruhano upang matukoy ang mga karagdagang taktika sa paggamot. Malinaw na sumunod sa naaangkop na pamumuhay, diyeta, sundin ang mga rekomendasyon para sa pagkuha ng mga iniresetang gamot.

Upang maiwasan ang sakit sa gallstone at mapabagal ang pag-unlad nito, ang mga sumusunod na rekomendasyon ay kapaki-pakinabang:

1. Kumain ng 4-5 maliliit na pagkain sa isang araw. Ang isang pagitan sa pagitan ng mga pagkain na mas mababa sa 8 oras ay binabawasan ang panganib ng pagbuo ng bato. Sabay kuha ng pagkain. Nag-aambag ito sa isang mas mahusay na pag-agos ng apdo.
2. Huwag kumain ng mga pagkain na ang temperatura ay mas mababa sa 15 ° C at higit sa 62 ° C - maaari itong maging sanhi ng spasm ng biliary tract at makapukaw ng pag-atake ng sakit.
3. Kumain ng mga pagkaing inihanda mula sa mga sariwang produkto ng natural na pinagmulan, pinakuluang, inihurnong, paminsan-minsan ay nilaga. Huwag kumain ng pinirito, maalat, may paminta, pinausukang pinggan. Pipigilan nito ang paglala ng sakit.
4. Obserbahan ang rehimen ng trabaho at pahinga, huwag mag-overwork, huwag kabahan, huwag payagan ang mga negatibong emosyon. Gumalaw nang higit pa, humantong sa isang aktibong pamumuhay.
5. Kung ikaw ay sobra sa timbang, ipinapayong bawasan ang halaga ng enerhiya ng diyeta sa 2000-2200 kcal, bawasan ang proporsyon ng lahat ng taba sa 30% (hindi hihigit sa 1/3 taba ng hayop, 2/3 taba ng gulay) at madaling natutunaw. carbohydrates. Tanggalin nang lubusan ang asukal. Dagdagan ang dami ng dietary fiber sa iyong diyeta, lalo na sa pamamagitan ng mga gulay at prutas. Panoorin ang bigat ng iyong katawan, ngunit huwag magutom.
6. Limitahan ang paggamit ng kolesterol mula sa pagkain sa pamamagitan ng pag-aalis ng mga pagkaing mayaman sa kolesterol (pula ng itlog, utak, atay, matatabang karne, isda, tupa at taba ng baka, mantika). Ang sobrang kolesterol ay inaalis sa katawan ng mga pagkaing mayaman sa magnesium salts, pati na rin ng bakwit at oatmeal.
7. Sa pagkakaroon ng mga bato sa gallbladder, isuko ang isang malakas na stimulant ng contractility ng gallbladder - kape, decoctions ng choleretic herbs at limitahan ang mga pagkain na nagpapasigla sa mga contraction ng gallbladder sa diyeta (mga langis ng gulay sa walang laman na tiyan, mayaman na karne, isda , mga sabaw ng kabute, sariwang taba, malambot na pinakuluang itlog, mga limon).
8. Makakatulong ito na maiwasan ang pagbuo at paglaki ng mga cholesterol stone sa gallbladder sa pamamagitan ng pagkain ng langis ng isda o isda (naglalaman ng omega-3 fatty acids na pumipigil sa pag-urong ng kolesterol).
9. Ito ay kapaki-pakinabang na uminom ng mga inuming bitamina, tsaa mula sa rose hips at rowan berries. Ang anti-inflammatory, antispasmodic, mild laxative at pagbabawas ng mga proseso ng fermentation sa bituka, ang tsaa mula sa mga bunga ng cumin ay may mga epekto. Maaari mong inumin ito ng kalahating baso 3 beses sa isang araw o isang baso sa isang araw sa halip na regular na tsaa.
10. Kung umiinom ka ng mga gamot na inireseta ng ibang mga espesyalista para sa magkakatulad na mga sakit, dapat mong tiyak na ipaalam sa iyong doktor ang tungkol dito, dahil ang ilan sa mga ito ay maaaring mabawasan ang motility ng gallbladder, maging sanhi ng stasis ng apdo at pagbuo ng bato (halimbawa, nitrates, calcium antagonists, oral contraceptive, antidepressants , paghahanda ng belladonna, drotaverine). Sa kasong ito, magsasagawa ang iyong doktor ng medikal na pagwawasto upang ma-optimize ang therapeutic effect.
11. Bigyang-pansin ang paggamot ng talamak na foci ng impeksyon, nagpapaalab na sakit ng lukab ng tiyan, at helminthic invasion. Iwasan ang mga allergenic na pagkain mula sa iyong diyeta.
12. Bisitahin ang doktor nang regular (hindi bababa sa isang beses bawat anim na buwan), sumailalim sa mga kinakailangang pag-aaral. Makakatulong ito sa tamang pagpili ng mga gamot, mabisang paggamot at pag-iwas sa mga komplikasyon.

Mga rekomendasyon sa pandiyeta para sa mga pasyente na may sakit sa gallstone

		Mga pagkain na dapat paghigpitan
	Mga madaling emulsifiable na langis - gulay (oliba, mirasol, mais) at mantikilya hanggang 20 g bawat araw	Pinong mga taba ng gulay	Matigas ang ulo taba, taba, mantika, margarin, mayonesa
	Vegetarian na may mga gulay, cereal, noodles, pagawaan ng gatas, prutas		Mga sopas na niluto sa karne, isda, sabaw ng kabute, maasim at mataba na sopas ng repolyo, borscht
	Mga mababang uri ng taba (karne ng baka, veal, kuneho, manok) sa anyo ng mga steam cutlet, bola-bola, quenelles, souffle		Mataba na uri ng karne ng baka at baboy, tupa, gansa, pato, offal (kidney, atay, utak), mataba na sausage, pork sausages, sausages. Latang karne
	Mababang-taba (perch, bakalaw, bream, perch, navaga, silver hake) pinakuluan o steamed (quenelles, meatballs, soufflé)		Matabang isda (sturgeon, hito, pangasius), pati na rin ang pinirito at pinausukang isda
Mga produkto ng pagawaan ng gatas	Sariwang cottage cheese, low-fat, homemade. Kefir, curdled milk, acidophilus milk. Mga yogurt na walang taba	Gatas na 6% fat, fermented baked milk, sour cream, fatty cottage cheese, mataba at maalat na keso	Cream. Mga matabang sarsa. maanghang na keso
	Pangunahin para sa pagluluto (hindi hihigit sa isa bawat araw). Protein omelet	Piniritong itlog"	Itlog na pinirito, hilaw at hard-boiled. Piniritong itlog"
Mga gulay at gulay	Sariwang hilaw (karot, repolyo, pipino, kamatis) o pinakuluang (mashed patatas, mashed beets, green peas, cauliflower, zucchini). Ang mga sibuyas ay pinakuluan lamang		Mga adobo at maalat na marinade, beans, mushroom, gisantes, beans. Sorrel, spinach. Bawang, labanos, labanos (mayaman sa mahahalagang langis)
	Iba't ibang prutas at berry (maliban sa maasim) hilaw at sa mga pinggan, jam mula sa hinog at matamis na berry at prutas, pinatuyong prutas, compotes, kissels, jelly, mousses	Itim at pulang kurant	Maasim, hindi hinog na mga prutas. Mga mani, mga almendras
Mga matamis			Chocolate, cake, pastry, cream, ice cream
	Mga salad, vinaigrette, jellied fish sa gelatin, babad na herring (paminsan-minsan)		Mainit na pampalasa (paminta, mustasa, suka, malunggay, mayonesa). Mga produktong pinausukan. Mga kabute
	Anumang mga pagkaing mula sa iba't ibang mga cereal, lalo na mula sa bakwit at oatmeal; pilaf na may pinatuyong prutas at karot	perlas barley
Mga produkto ng tinapay at harina	Tinapay ng trigo mula sa harina ng una, pangalawang grado, rye at mula sa peeled na harina (paghurno kahapon); inihurnong mga produktong walang taba na may pinakuluang karne, cottage cheese, mansanas; tuyong biskwit, crackers	Wheat bread mula sa premium na harina	Napakasariwang tinapay, puff at pastry, pritong pie, pasties
	Mahinang tsaa, kape na may gatas, prutas, berry at gulay na katas	Malakas na tsaa	Itim na kape, kakaw, malamig na inumin, carbonated na inumin
	Parsley at dill; isang maliit na halaga ng red ground sweet pepper, bay leaf, cinnamon, cloves, vanillin		Mustasa, paminta, malunggay

Ang wastong nutrisyon, pagsunod sa regimen, mga rekomendasyon sa pandiyeta at gamot ay nakakatulong sa pag-iwas sa sakit sa gallstone.

Huwag subukang tratuhin ang iyong sarili o sa payo ng mga kamag-anak o kaibigan.

Ingatan ang iyong kalusugan!

Mga bato sa gallbladder na walang cholecystitis (K80.2)

Gastroenterology

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

PROFILE COMMISSION PARA SA SPECIALTY "GASTROENTEROLOGY" NG MINISTRY OF HEALTH NG RUSSIAN FEDERATION

RUSSIAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION

CHOLELITHIASIS

Kahulugan

Ang Gallstone disease (GSD, synonym cholelithiasis) ay isang malalang sakit na may genetic predisposition kung saan ang pagbuo ng mga bato sa biliary tract ay sinusunod.

Sa pagbuo ng mga bato sa gallbladder (GB), nagsasalita sila ng "cholecystolithiasis", sa karaniwang bile duct - tungkol sa "choledocholithiasis", sa intrahepatic ducts - tungkol sa "intrahepatic cholelithiasis" (Figure 1).

Larawan 1. Posibleng lokalisasyon ng mga gallstones.

Basic code ayon sa ICD-10

K80 Gallstone disease.

Kasaysayan ng pag-aaral ng sakit

Ang impormasyon tungkol sa pagtuklas ng mga gallstones ay natagpuan sa mga sinaunang mapagkukunan. Ang mga bato sa apdo ay ginamit bilang mga palamuting ritwal at sa mga seremonya ng kulto. Ang mga paglalarawan ng mga palatandaan ng cholelithiasis ay ibinibigay sa mga gawa ni Hippocrates, Avicenna, Celsus. Ang impormasyon ay napanatili na ang mga tagapagtatag ng medikal na agham ng unang panahon, si Galen, Vesalius, ay natuklasan ang mga gallstones sa panahon ng autopsy ng mga bangkay.

Ang Pranses na manggagamot na si Jean Fernel (J. Fernel) noong ika-14 na siglo ay inilarawan ang klinikal na larawan ng sakit sa gallstone, at itinatag din ang koneksyon nito sa jaundice.
Inilarawan ng German anatomist na si A. Vater ang morpolohiya ng gallstones noong ika-18 siglo at itinuro na ang sanhi ng kanilang pagbuo ay ang pagpapalapot ng apdo. Ang kemikal na pag-aaral ng gallstones ay unang isinagawa ni D. Galeati noong kalagitnaan ng ika-18 siglo.
Ang impormasyon tungkol sa cholelithiasis na naipon noong panahong iyon ay buod ng German anatomist at physiologist na si A. Haller sa mga gawa na "Opuscula pathologica" at "Elementa physiologiae corporis humani" sa gitna ng VIII na siglo.
A. Hinati ni Galler ang lahat ng bato sa apdo sa dalawang klase: 1) malaking ovoid, kadalasang nag-iisa, na binubuo ng "isang walang lasa na dilaw na sangkap na natutunaw at maaaring masunog kapag pinainit," at 2) mas maliit, madilim na kulay, multifaceted, na matatagpuan hindi lamang sa pantog, ngunit din sa mga duct ng apdo. Kaya, ang modernong pag-uuri ng mga gallstones sa kanilang paghahati sa mga kolesterol at pigment ay talagang napatunayan nang matagal na ang nakalipas.
Ang kontemporaryong F.P. de la Salle (F.P. da la Salle) ni Galler ay naghiwalay sa mga gallstones ng isang substance na "tulad ng fat wax", na kinakatawan ng manipis na silvery plates. Sa pagtatapos ng ika-18 at simula ng ika-19 na siglo, ang kolesterol ay ibinukod sa dalisay nitong anyo ni A. de Fourcroy, at mula sa apdo ng German chemist na si L. Gmelin at ng French chemist na si M. Chevreul; ang huli ay tinawag itong kolesterol (mula sa Greek chole - bile, stereos - voluminous).

Sa kalagitnaan ng ika-19 na siglo, lumitaw ang mga unang teorya ng pinagmulan ng mga gallstones, kung saan ang dalawang pangunahing direksyon ay lumitaw:
1) ang ugat na sanhi ng pagbuo ng mga bato ay isang nababagabag na estado ng atay, na gumagawa ng pathologically altered apdo,
2) ugat sanhi - pathological pagbabago (pamamaga, stasis) sa gallbladder.
Ang nagtatag ng unang direksyon ay ang Ingles na doktor na si G. Thudichum. Ang sumusunod sa pangalawa ay S. P. Botkin, na itinuro ang kahalagahan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa pag-unlad ng cholelithiasis at inilarawan nang detalyado ang mga sintomas ng sakit at mga therapeutic approach.
Ang isa sa mga unang pang-eksperimentong modelo ng calculous cholecystitis ay nilikha ni P. S. Ikonnikov noong 1915.

Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, ang mga unang pagtatangka sa kirurhiko paggamot ng sakit sa gallstone ay ginawa: noong 1882, si Karl Langenbach (C. Langenbuch) ay nagsagawa ng unang cholecystectomy sa mundo, at sa Russia ang operasyon na ito ay unang isinagawa noong 1889 ni Yu. F. Kosinsky.
Ang isang mahusay na kontribusyon sa pagpapaunlad ng operasyon ng biliary tract ay ginawa ni S. P. Fedorov, I. I. Grekov, A. V. Martynov.
Noong 1947 inilalarawan ang "postcholecystectomy syndrome" na nagpapahiwatig ng pananatili ng mga sintomas o ang kanilang hitsura pagkatapos alisin ang gallbladder. Ang makabuluhang klinikal na heterogeneity ng konseptong ito ay dapat pansinin, at ang pananaliksik sa direksyon na ito ay nagpapatuloy hanggang sa araw na ito.

Sa pagtatapos ng ika-20 siglo, pinalitan ng hindi gaanong invasive na pamamaraan ang tradisyonal na cholecystectomy - laparoscopic cholecystectomy (unang ginawa sa Germany ni E. Muguet noong 1985, at cholecystectomy mula sa isang mini-access, o "minicholecystectomy" (M. I. Prudkov, 1986 Vetshev PS et ., 2005. Sa kasalukuyan, ang teknolohiyang tinulungan ng robot para sa laparoscopic cholecystectomy ay aktibong ipinakilala.
Sa pagtatapos ng XX - simula ng XXI, ang mga mahahalagang pagtuklas ay ginawa sa larangan ng pag-aaral ng genetic predisposition sa cholelithiasis. Nakuha ang karanasan sa matagumpay na paggamit ng ursodeoxycholic acid sa paglusaw ng mga gallstones. Sa mga nagdaang taon, ang problema ng cholelithiasis ay nakakaakit ng mas mataas na atensyon dahil sa "epidemya ng sobrang timbang" at ang pagtaas ng saklaw ng mga bato sa mga bata at kabataan.

Etiology at pathogenesis

Etiology at pathogenesis

Ang dahilan para sa pagbuo ng mga bato ay isang labis na konsentrasyon ng apdo. Mayroong dalawang pangunahing uri ng mga bato (Larawan 2):

1) Kolesterol. Ang nilalaman ng kolesterol (Cholesterol) sa kanila> 50% (at kahit na> 90% sa tinatawag na "pure cholesterol stones"). Kasama rin nila ang mga pigment ng apdo, mga kaltsyum na asin, ang matrix ay binubuo ng mucus glycoproteins. Para sa mga puro cholesterol na bato, ang mga bato ay kadalasang mas malaki, single, madilaw-dilaw na puti. Ang isang calcium shell ay maaaring mabuo sa ibabaw ng cholesterol stones.

2) Pigment. Ang kanilang cholesterol content<20%, они состояь преимущественно из кальция билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в свою очередь, разделяют на 2 подтипа:

a. Itim(nakararami ay binubuo ng calcium bilirubinate, kadalasang maramihan, madaling gumuho, laki<5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.

b. kayumanggi(binubuo ng mga calcium salt ng unconjugated bilirubin, mucin glycoproteins, cholesterol, palmitate at calcium stearate; malambot, layered, negatibong X-ray). Ang pagbuo ng mga brown na bato ay katangian ng isang talamak na proseso ng pamamaga sa intra- at extrahepatic na mga duct ng apdo. Ang mga pagsasama ng mga bahagi ng bacterial ay matatagpuan sa core ng bato, na nagpapatunay ng posibleng koneksyon sa impeksiyon.

Larawan 2 . Mga uri ng bato sa apdo: A) cholesterol, B) black pigment, C) brown pigment.

Ang mga bato hanggang sa 1 cm ang laki ay karaniwang itinalaga bilang "maliit", 1-2 cm - "katamtaman" at> 2 cm - malaki, bagaman ang mga pagkakamali sa pagtatasa ng laki ng mga bato ay posible sa panahon ng mga instrumental na diagnostic.

Ang mga mekanismo ng pagbuo ng gallstone sa pagkakaroon ng ilang mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng biliary sludge at cholelithiasis ay ipinakita sa Talahanayan 1.

Talahanayan 1. Mga kadahilanan na predisposing sa pagbuo ng biliary sludge, kolesterol at pigment gallstones.

mga bato ng kolesterol
Mga salik	Mga mekanismo
1. Demograpiko/genetic na mga kadahilanan: Pinakamataas na pagkalat sa mga North American Indian, Chilean Indians, Chilean Hispanics Mas mataas ang prevalence sa Northern Europe at North America kumpara sa Asia Pinakamababang prevalence sa Japan predisposisyon ng pamilya	Ang pagtatago ng kolesterol sa apdo, nabawasan ang pagtatago ng PL na nauugnay sa mga genetic na kadahilanan
2. Obesity, metabolic syndrome	Ang pagtatago ng kolesterol sa apdo, ↓ motility ng gallbladder dahil sa pagbaba ng sensitivity sa cholecystokinin
3. Type 2 diabetes	pareho
4. Pagbabawas ng timbang sa isang mababang calorie, lalo na sa napakababang calorie na diyeta (≤800 kcal bawat araw)	Pagpapakilos ng kolesterol mula sa mga tisyu kasama ang pagtatago nito sa apdo; ↓ enterohepatic na sirkulasyon ng mga fatty acid. Pinasisigla ng mga estrogen ang mga receptor ng hepatic lipoprotein, ang pagsipsip ng kolesterol mula sa pagkain at ang pagtatago nito sa apdo; ↓ conversion ng cholesterol sa mga ester nito; pinipigilan ang pagtatago ng mga fatty acid sa apdo
5. Babae	pareho
6. Pag-inom ng estrogen na gamot	pareho
7. Edad lampas 40	Ang pagtatago ng kolesterol sa apdo, ↓ pool at pagtatago ng mga fatty acid, pagtatago ng mucins?
8. Nabawasan ang motility ng gallbladder na may pagbuo ng biliary sludge: A. Tuloy-tuloy na kabuuang parenteral na nutrisyon B. Pag-aayuno B. Pagbubuntis D. Impluwensya ng mga gamot (lalo na ang octreotide)	↓ pag-alis ng laman ng gallbladder
9. Clofibrate therapy	pagtatago ng kolesterol sa apdo
10. Nabawasan ang pagtatago ng mga fatty acid A. Pangunahing biliary cirrhosis B. CYP7A1 gene defect B. Pagkatalo ng terminal ileum	↓ nilalaman ng FA sa apdo
11. MDR3 gene defect	↓ nilalaman ng PL sa apdo
12. Pinaghalong mga paglabag A. High-calorie diet - mataas sa taba at simpleng carbohydrates. Ang huli ay gumaganap ng isang pangunahing papel B. Pinsala sa spinal cord	pagtatago ng kolesterol sa apdo ↓ nilalaman ng FA sa apdo ↓ pag-alis ng laman ng gallbladder
mga pigment na bato
1. Demograpiko/genetic na mga kadahilanan: Asya, mga rural na lugar 2. Talamak na hemolysis 3. Alcoholic cirrhosis ng atay 4. Pernicious anemia 5. Cystic fibrosis 7. Edad 8. Mga sakit / pagputol ng ileum, bypass anastomoses	Mga pagtatago ng mucins, immunoglobulins Deconjugation ng bilirubin Tumaas na pagsipsip ng unconjugated bilirubin dahil sa FA na pumapasok sa colon

Ang pagbuo ng mga kolesterol na bato

Ayon sa mga modernong konsepto, ang unang hakbang sa pagbuo ng mga cholesterol stone ay biliary sludge.

Ang Cholesterol (CS) ay isa sa mga pangunahing bahagi ng apdo; sa aqueous phase, ito ay nasa suspensyon - sa anyo ng mga halo-halong micelles o mga bula, kabilang ang kolesterol, phospholipids (PL), bile acid (FA). Ang CS at PL ay tinatago ng mga hepatocytes sa apdo sa anyo ng mga single-layer vesicle, na pagkatapos ay nagiging mixed micelles.

Sa ilalim ng mga kondisyon ng isang kamag-anak na labis na kolesterol ("lithogenic bile"), ang hindi matatag, mga vesicle na pinayaman ng kolesterol ay nabuo, na nagsasama sa mas malaking multi-lamellar na mga istraktura - namuo ang mga kristal.

Ang pagbuo ng lithogenic apdo ay ang pinakamahalagang yugto ng pagbuo ng bato. Ang mga agarang sanhi ng pagbuo ng lithogenic apdo:

1) nadagdagan ang pagbuo ng kolesterol:

Dahil sa tumaas na aktibidad ng hydroxymethylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase, isang enzyme na tumutukoy sa rate ng cholesterol synthesis sa

atay
- dahil sa pagtaas ng pagtaas ng kolesterol ng mga selula ng atay mula sa daluyan ng dugo at paglipat nito sa apdo (sa partikular, laban sa background ng pagkain ng mga pagkaing may mataas na calorie na mayaman sa carbohydrates at kolesterol);

2) binagong ratio ng CS, FL, FA:

Dahil sa namamana na mga katangian ng aktibidad ng mga enzyme na kumokontrol sa synthesis at paglipat ng mga sangkap na ito (talahanayan 2, figure 3),

Dahil sa isang pagbawas sa synthesis ng mga fatty acid sa atay at isang paglabag sa kanilang enterohepatic circulation.

Ang pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa rate ng pag-aalsa ng FA mula sa daloy ng dugo at ang kanilang paglipat sa apdo ay ang aktibidad ng mga transporter ng FA sa canalicular membrane.

hepatocyte - nakaharap sa bile duct.

Talahanayan 2. Mga pagbabago sa ratio ng kolesterol, PL at FA sa apdo sa pagkakaroon ng mga genetic na pagbabago sa aktibidad ng mga enzyme na kumokontrol sa pagpapalitan at transportasyon ng kolesterol.

Enzyme at aktibidad nito dahil sa mga genetic na katangian	Kamag-anak na nilalaman sa apdo
	XC	FL (lecithin)	LCD
ABCG5/G8 (Mga miyembro ng Class G 5, 8 ng ATP-binding transporter cassette superfamily)		ayos lang	ayos lang
↓ CYP7A1 (subunit 7A1 ng cytochrome P450)	ayos lang	ayos lang	↓
↓ MDR3 (ABCB4) (multidrug resistance protein (class B na miyembro ng ATP-binding transporter cassette superfamily))	ayos lang	↓	ayos lang

Larawan 3 Cassette ng mga transporter ng mga bahagi ng apdo sa canalicular membrane ng hepatocyte.

Kontribusyon ng genetic factor bigyang-diin ang mataas na saklaw ng gallstones sa mga first-degree na kamag-anak ng mga pasyente na may cholelithiasis, pati na rin ang mataas na pagkalat ng cholelithiasis sa ilang mga nasyonalidad.

Sa mga pasyente na may cholelithiasis, ang pagtaas ng nilalaman ng kolesterol sa diyeta ay humahantong sa isang pagtaas sa pagtatago ng kolesterol sa apdo. Sa kawalan ng cholelithiasis, ang pagtatago ng kolesterol ay hindi tumataas kahit na sa pagkakaroon ng nutrisyon na pinayaman ng kolesterol. Kaya, ang mga genetic na kadahilanan, kasama ng isang mataas na calorie at mayaman sa kolesterol na diyeta, ay lumikha ng batayan para sa pagbuo ng cholelithiasis.

Ang papel ng mga genetic na kadahilanan ay sinusuportahan ng kambal na pag-aaral. Sa monozygotic twins, ang kontribusyon ng mga genetic na kadahilanan ay maaaring tinantya sa 25%, mga kondisyon sa kapaligiran - sa 13%, indibidwal na mga katangian ng pamumuhay - sa 62%.

Ang isang polymorphism ng gene na naka-encode sa istraktura ng ABCG5/G8 protein, isang intrahepatic carrier ng kolesterol, ay inilarawan, kung saan ang pagtatago nito sa apdo ay nadagdagan (talahanayan 2).

Ang mataas na panganib ng cholelithiasis sa ilang mga grupong etniko ay nauugnay sa mga katangian ng mitochondrial DNA, kung saan ang rate ng conversion ng kolesterol sa mga fatty acid ay nabawasan at ang ratio ng kolesterol / fatty acid sa apdo ay nadagdagan.

Tila, sa karamihan ng mga kaso ng cholelithiasis ay may polygenic na pinagmulan, ngunit maaaring may mga kaso ng monogenic inheritance. Kaya, sa isang mutation ng CYP7A1 gene na may kakulangan ng cholesterol-7-hydroxylase, na catalyzes ang unang yugto ng conversion ng kolesterol sa mga fatty acid, ang isang kamag-anak na kakulangan ng mga fatty acid ay sinusunod. Ang mga homozygous carrier ng mutant CYP7A1 gene ay palaging nagkakaroon ng hypercholesterolemia at cholelithiasis. Ang mga heterozygotes ay predisposed lamang sa mga paglihis na ito.

Ang mutation ng MDR3 (ABCB4) gene na naka-encode sa PL export pump sa canalicular membrane ng mga hepatocytes ay pumipigil sa kanilang transportasyon sa apdo; bilang isang resulta, ang hypersaturation ng bile cholesterol at ang pagbuo ng mga bato sa iba't ibang bahagi ng biliary system ay sinusunod. Kaya, ang labis na kolesterol na may kaugnayan sa FA at PL ay mas madalas na nauugnay sa hypersecretion ng CS, ngunit maaari rin itong dahil sa hindi sapat na pagtatago ng FA at PL.

Mga kondisyon kung saan ang pagpapalitan ng mga fatty acid ay nabalisa, Bukod pa rito ay nag-aambag sa supersaturation ng bile cholesterol. Ang pagtaas ng hydroxylation ng cholic acid ay humahantong sa pagpapalit ng pool nito ng mas mataas na pool ng deoxycholic acid. Ang labis na paggamit ng deoxycholate sa apdo ay sinamahan ng hypersecretion ng kolesterol.

Mga kinakailangang kondisyon para sa pagbuo ng mga bato(Larawan 4).

1. Supersaturation ng apdo na may kolesterol. Ito ay isang kinakailangan ngunit hindi sapat na kondisyon para sa pagbuo ng bato. Sa karamihan ng mga kaso, ang oras ng paninirahan ng apdo sa gallbladder ay hindi sapat para sa pagtitiwalag at paglaki ng mga kristal ng kolesterol at paglaki.

2. Nucleation ng mga kristal ng cholesterol monohydrate, na maaaring mangyari sa pagkakaroon ng mga nakakapukaw na salik at/o kawalan ng mga salik na nakakasagabal. Ayon sa mga modernong konsepto, ang nucleation ay itinataguyod ng mucins at non-mucinous glycoproteins (sa partikular, immunoglobulins), habang pinipigilan ang apolipoproteins A-I, A-II at ilang iba pang glycoproteins. Tila, ang nucleation ng CS monohydrate crystal at ang paglaki nito ay nangyayari sa mucin gel layer. Ang pagsasanib ng mga bula ay bumubuo ng mga likidong kristal, na pagkatapos ay nagiging mga solidong kristal. Ang karagdagang paglago ay nangyayari dahil sa pag-aayos ng mga istruktura ng lamellar at mga bula na labis na nabubusog sa kolesterol.

3. Nabawasan ang motility ng gallbladder - dahil sa pagbaba ng sensitivity sa cholecystokinin at / o autonomic neuropathy. Kung ang gallbladder ay ganap na "itinapon" ang supersaturated na apdo, ang mga bato ay hindi maaaring lumaki. Sa maraming mga pasyente na may sakit sa gallstone, ang motility ng gallbladder ay nabawasan.

Larawan 4 Mga yugto ng pagbuo ng cholesterol stones [ayon kay N.J. Greenberger, G. Paumgartner, 2015, binago].

Biliary sludge ay maaaring mailalarawan bilang ang pagbuo ng isang makapal na layer ng mauhog na materyal, na binubuo ng mga kristal ng lecithin-ChS, cholesterol monohydrate, calcium bilirubinate, mucin gel. Sa panahon ng putik, ang isang semilunar na layer ng sediment ay karaniwang nabubuo sa pinakamababang bahagi ng GB, na may katangiang ultrasonic na hitsura. Ang pagbuo ng biliary sludge ay nangangailangan ng isang kawalan ng timbang sa pagitan ng produksyon at pagkasira ng mucin at ang nucleation ng mga bahagi ng apdo laban sa background ng supersaturation ng kolesterol at calcium na may bilirubinate.

Ang biliary sludge ay maaaring ituring bilang isang hakbang bago ang pagbuo ng mga cholesterol stone. Ayon sa mga obserbasyon, sa susunod na 2 taon, nawawala ang putik sa ≈18% ng mga kaso, nawawala at lilitaw muli sa 60%, nabubuo ang mga bato sa apdo sa 14%, at ang mga pag-atake ng biliary colic ay nangyayari sa 6% ng mga kaso.

Ang putik ay madalas na nabubuo sa paglabag sa contractile function ng gallbladder at nauugnay sa halos parehong mga kadahilanan tulad ng cholelithiasis (talahanayan 1).

Ang pagbuo ng mga pigment na bato

Ang mga pigment na bato ay mas madalas na sinusunod sa mga taong nagmula sa Asya, populasyon sa kanayunan, na may talamak na hemolysis, bacterial contamination ng biliary tract, mga sakit na may mga sugat sa ileum (sa partikular, na may Crohn's disease), anastomoses, cystic fibrosis, liver cirrhosis, Gilbert's syndrome (tingnan ang talahanayan 1).

Sa hemolysis, ang excretion ng conjugated bilirubin sa apdo ay tumataas, pagkatapos ay sumasailalim ito sa deconjugation sa biliary tract sa ilalim ng impluwensya ng endogenous glucuronidase.

Ang pagbuo ng mga pigment na bato ay pinadali din ng may kapansanan na pag-andar ng epithelium ng gallbladder upang mapanatili ang pH ng apdo at ang pagbuo ng mga bilirubin salts, pati na rin ang paggawa ng phospholipase A ng bakterya, na catalyzes ang hydrolysis ng bile PL sa lysolecithin at mga fatty acid na kasangkot sa pagbuo ng matrix ng mga pigment na bato.

Epidemiology

Ang GSD ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang medyo mataas na pagkalat sa mga bansang may Western lifestyle (Europe, North America, Russia): ang sakit na ito ay naitala na may dalas ng ≈ 10-15%. Ang ganitong mataas na dalas, bilang karagdagan sa kontribusyon ng mga genetic na kadahilanan, ay ipinaliwanag ng mga kakaibang nutrisyon, ang pagkonsumo ng mas mataas na halaga ng mga simpleng carbohydrates.

Sa Africa, Asia at Japan, ang prevalence ng cholelithiasis ay mas mababa - 3.5-5%.

Ang NANESH III epidemiological na pag-aaral ay nabanggit ang mga makabuluhang pagkakaiba sa lahi sa saklaw ng cholelithiasis, na itinatampok ang mahalagang kontribusyon ng mga genetic na kadahilanan sa pathogenesis ng sakit. Sa ilang mga nasyonalidad, ang dalas ng sakit sa gallstone ay napakataas: sa mga Mexicano at Chilean na mga Indian, ang posibilidad na magkaroon ng mga gallstones sa kanilang buhay ay umabot sa 45-80%.

Ang pangunahing mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng cholelithiasis:

1) edad. Ang saklaw ng sakit sa gallstone ay malinaw na nauugnay sa edad. Sa mga bansang may Western lifestyle, ang saklaw ng cholelithiasis sa mga matatanda ay umabot sa 30%.

Gayunpaman, ang maximum na dalas ng mga klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis ay naitala sa edad na 40-69 taon.

2) kasarian ng babae. Ang panganib ng pagbuo ng cholelithiasis sa mga kababaihan ay humigit-kumulang 2-3 beses na mas mataas, na nauugnay sa epekto ng estrogen sa potensyal na lithogenic. Gayunpaman, ang mga pagkakaiba sa saklaw ng mga kalalakihan at kababaihan ay makinis sa edad: sa pangkat ng edad na 30-39 taon, ang ratio ng panganib para sa pagbuo ng cholelithiasis sa mga kababaihan at kalalakihan ay 2.9: 1, sa edad na 40-49 taon - 1.6 :1, sa edad na 50- 59 taon - 1.2:1.

3) pagbubuntis. Ang panganib ng pagbuo ng cholelithiasis ay tumataas sa panahon ng pagbubuntis, lalo na sa paulit-ulit na pagbubuntis (ang posibilidad ng pagbuo ng bato ay tumataas ng 10-11 beses). Sa panahon ng pagbubuntis, ang biliary sludge ay bubuo sa 20-30% ng mga pasyente, mga bato - sa 5-12% ng mga kaso. Gayunpaman, ang mga kaso ng kusang paglusaw ng mga bato pagkatapos ng panganganak ay naitala.

4) hormone replacement therapy sa postmenopausal na kababaihan (ang panganib ng cholelithiasis ay tumataas ng 3.7 beses).

5) pagkuha ng estrogens - sa parehong kasarian.

6) burdened heredity para sa cholelithiasis (ang panganib ay tumaas ng 4-5 beses).

7) labis na katabaan, hypertriglyceridemia. Sa mga taong may metabolic syndrome, ang cholelithiasis ay napansin sa ≈ 20% ng mga kaso.

8) diabetes mellitus (ang panganib ay tumaas ng 3 beses).

9) cirrhosis ng atay (ang panganib ay tumaas ng 10 beses).

10) ang paggamit ng mga gamot na nakakaapekto sa konsentrasyon ng kolesterol sa apdo, motility ng biliary tract o kaya ng crystallization sa apdo (somatostatin, fibrates, ceftriaxone).

11) mabilis na pagbaba ng timbang, mga bariatric na interbensyon (posibilidad ng pagbuo ng cholelithiasis> 30%).

12) pinsala sa mga terminal na bahagi ng ileum.

13) sapat na mahabang kabuuang parenteral na nutrisyon.

Sa nakalipas na mga dekada, nagkaroon ng pagtaas sa dalas ng cholelithiasis sa mga bata at kabataan; ang pinaka-malamang na dahilan nito ay ang "overweight epidemic".

Klinikal na larawan

Mga sintomas, siyempre

Klinikal na larawan

Ang "classic na uri" ng isang pasyente na may cholelithiasis ay isang babae na higit sa 40 taong gulang, na may hypersthenic na pangangatawan, na may tumaas na timbang sa katawan at isang kasaysayan ng panganganak. gayunpaman, magkaroon ng kamalayan sa pagtaas ng saklaw ng morbidity sa mga kabataan at maging sa sobrang timbang na mga bata.

Maaaring asymptomatic ang GSD. Ang mga klinikal na pagpapakita ay nangyayari sa pag-unlad ng pamamaga o sagabal ng biliary tract - kasama ang paglipat ng mga bato sa leeg ng gallbladder, sa cystic o karaniwang bile duct.

Ang mga pangunahing klinikal na pagpapakita ng cholelithiasis ay kinakatawan ng mga pag-atake ng biliary colic at acute cholecystitis.

Posible rin na bumuo ng cholangitis, pag-atake ng talamak na biliary pancreatitis. Ang posibilidad ng pagbuo ng talamak na biliary pancreatitis ay nananatiling isang bagay ng debate.

Colic ng apdo (biliary, hepatic).- ang pinaka-madalas at katangian na pagpapakita ng cholelithiasis. Ang sanhi ng pag-unlad ng colic ay ang wedging ng isang bato sa leeg ng gallbladder o ang pagpasok nito sa cystic duct o choledochus. Ang obstruction at reflex spasm ay nagdudulot ng pagtaas ng intraluminal pressure at visceral pain.

Sa mga tipikal na kaso, ang biliary colic ay bubuo ng 1-1.5 na oras pagkatapos kumain ng mataba, pritong pagkain o isang hindi karaniwang malaking halaga ng pagkain pagkatapos ng matagal na paghihigpit, mabilis na tumataas ang intensity, na umaabot sa isang "talampas", habang binibigkas ito at medyo pare-pareho, arching (Figure 5) . Ang pangalang "colic", ibig sabihin ay matinding pananakit ng cramping, ay hindi tumpak na sumasalamin sa likas na katangian ng biliary colic, dahil wala itong parang alon na tumitinding katangian. Sa panitikan sa wikang Ingles, ang terminong "biliary pain" ay ginagamit upang tukuyin ang mga naturang pag-atake (tingnan ang talahanayan 5).

Ang pag-aalis ng bato ay maaari ding mapukaw ng isang nanginginig na pagsakay, mga torso tilts. Ang tagal ng biliary colic ay maaaring mula sa ilang minuto hanggang ilang oras. Ang sakit ay naisalokal sa epigastrium at kanang hypochondrium, maaaring mag-radiate sa ilalim ng kanang talim ng balikat, sa interscapular space, sa antas ng lower thoracic vertebrae, sa kanang balikat at leeg sa kanan (Figure 6). Madalas na sinamahan ng pagduduwal, pagsusuka na hindi nagdudulot ng kaluwagan, at vegetative manifestations - tachyor bradycardia, mga pagbabago sa presyon ng dugo, bituka paresis o gumiit sa dumi, isang pagtaas sa temperatura ng katawan sa subfebrile halaga. Ang pasyente ay nagpapagulong-gulong sa kama. Ang pag-atake ay nalutas sa pagpapakilala ng antispasmodics o spontaneously. Ang sakit ay mabilis na nawawala, mas madalas - unti-unti.

Larawan 5 Mga pagkakaiba ng biliary "colic" mula sa bituka at bato sa likas na katangian ng sakit.

Larawan 6. Lokalisasyon ng sakit sa mga sakit ng biliary tract at pancreas.

Kadalasan, ang biliary colic ay nabubuo sa gabi, ilang oras pagkatapos makatulog. Ayon sa mga natuklasan ng mga mananaliksik mula sa Denmark, ang sakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan sa gabi ay medyo tiyak para sa patolohiya ng biliary tract.

Ang mga pag-atake ng biliary colic ay maaaring mabura at maulit nang madalas; sa ganitong mga kaso, ang diagnosis ay minsan ay binabalangkas bilang "isang exacerbation ng talamak na calculous cholecystitis." Gayunpaman, sa maraming mga kaso mas tama na ituring ang mga sintomas bilang isang pagpapakita ng paulit-ulit na colic na nauugnay sa pagbara ng leeg ng GB.

Kung ang pag-atake ng biliary colic ay tumatagal ng higit sa 6 na oras, ang talamak na cholecystitis ay dapat na pinaghihinalaan (tingnan sa ibaba). Sa pagtaas ng serum bilirubin at / o ang antas ng alkaline phosphatase (AP) sa serum ng dugo, ang isang choledochal na bato ay dapat na hindi kasama. Ang pagdaragdag ng lagnat na may panginginig pagkatapos ng pag-atake ng colic, bilang panuntunan, ay nangangahulugan ng pag-unlad ng mga komplikasyon - talamak na cholecystitis, talamak na pancreatitis, cholangitis.

Ang talamak na cholecystitis ay kadalasang nabubuo bilang resulta ng pagbara sa leeg/cystic duct ng isang bato. Sa isang sintomas na kurso ng sakit sa gallstone, ang talamak na cholecystitis ay sinusunod na may dalas na hanggang 10%.

Ang pamamaga ay na-trigger ng tatlong mga kadahilanan:

1) mekanikal na pagkilos ng pagtaas ng intraluminal pressure at pag-uunat, na humahantong sa ischemia ng pader;

2) pagkilos ng kemikal ng lysolecithin na inilabas mula sa bile lecithin sa ilalim ng pagkilos ng phospholipase, pati na rin ang iba pang mga kadahilanan ng tissue;

3) bacterial infection, ang mga palatandaan kung saan ay malinaw na nakita sa 50-85% ng mga pasyente (sa talamak na cholecystitis, E. coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp. ay madalas na inihasik mula sa apdo ng gallbladder).

Ang talamak na cholecystitis ay karaniwang nagsisimula bilang isang pag-atake ng sakit sa biliary, na tumatagal ng isang pagtaas ng karakter, nagiging mas nagkakalat, na kumukuha ng tamang hypochondrium. Tulad ng biliary colic, ang pananakit ay maaaring lumaganap sa interscapular region, kanang talim ng balikat, o balikat (Larawan 6). Sa 60-70%, may mga indikasyon ng pagkakaroon ng mga katulad na sintomas sa nakaraan, na kusang nalutas. Unti-unting sumali sa mga palatandaan ng pangangati ng peritoneum:

Higit na natatanging lokalisasyon at pagtaas ng katangian ng sakit,

Ang paglaki nito na may concussion at malalim na paghinga,

Ileus phenomena (anorexia, paulit-ulit na pagsusuka, bloating, pagpapahina ng peristaltic noises),

Ang mga sintomas ng katangian ay tinutukoy ng palpation (talahanayan 3).

Ang lagnat ng mababang gradasyon (38-39 ° C) ay mas katangian, gayunpaman, ang isang mataas na lagnat na may panginginig ay posible. Sa susunod na panahon - na may pamamaga ng mga duct ng apdo at mga lymph node - maaaring sumali ang jaundice. Sa kawalan ng naturang komplikasyon bilang pagbubutas ng gallbladder, ang mga palatandaan ng diffuse peritonitis ay karaniwang hindi sinusunod.

Sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo, ang leukocytosis ay napansin (karaniwan ay nasa hanay na 10-15x1012 / l na may paglilipat sa kaliwa), ang katamtamang hyperbilirubinemia ay maaaring makita sa biochemical analysis (kadalasan ang kabuuang bilirubin<85,5 мкмоль\л, прямой < 5 мг\дл) и умеренное повышение трансаминаз.

Sa batayan ng klinikal na data lamang, mahirap na tumpak na ibukod ang pag-unlad ng talamak na cholecystitis; ang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik ay mahalaga (tingnan sa ibaba).

Talahanayan 3 Data ng palpation ng tiyan sa talamak na cholecystitis.

mga trick	Data
Palpation sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan	Sakit - sa halos lahat ng mga pasyente (sa katandaan, may diyabetis, sa yugto ng gangrene, ang sakit ay maaaring hindi matukoy)
Palpation ng gallbladder	Pagkilala sa isang pinalaki na panahunan na gallbladder sa 25-50% ng mga pasyente
Pagpindot gamit ang isang daliri na sinundan ng isang matalim na paglabas ng dingding ng tiyan Percussion sa projection ng ZhP	Malubhang sakit (sumisigaw ang pasyente) - isang sintomas ng Shchetkin-Blumberg
Pagpasok ng mga daliri sa ilalim ng costal arch sa taas ng inspirasyon o kapag umuubo	Matinding pananakit (nagngiwi ang pasyente, posible ang reflex laryngospasm) - Sintomas ni Murphy

Ang huling pagsusuri ng talamak na cholecystitis ay puno ng panganib ng kamatayan. mapanganib na komplikasyon- empyema, gangrene, pagbubutas ng gallbladder, pagbuo ng peritonitis ng apdo. Ang empyema at pagbuo ng gangrene ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng sakit sa kanang hypochondrium at isang pagtaas sa temperatura ng katawan laban sa background ng talamak na cholecystitis, isang pagtaas sa leukocytosis> 15 x 10 9 / l na may paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, sa kabila ng sapat na. antibiotic therapy. Habang tumataas ang antas ng mga pagbabago sa gangrenous, ang sakit ay maaaring humupa. Ang isang detalyadong talakayan ng mga komplikasyon ay lampas sa saklaw ng pagsusuring ito.

Mga diagnostic

Ang paunang pagsusuri ng cholelithiasis ay batay sa data ng pagtatanong, anamnesis, pagsusuri, pagkilala sa mga tipikal na kadahilanan ng panganib para sa sakit na ito (tingnan ang talahanayan 1).

Upang kumpirmahin ang diagnosis, kinakailangan na gumamit ng mga pamamaraan ng diagnostic ng radiation upang mailarawan ang mga bato at matukoy ang anyo ng sakit (Talahanayan 6).

Ultrasound ng atay at biliary tract (ultrasound)- ang paraan ng pagpili sa diagnosis ng cholelithiasis dahil sa mataas na sensitivity nito sa pagtuklas ng mga gallstones, kaligtasan at malawak na kakayahang magamit. Ang ultratunog ay walang sapat na sensitivity sa diagnosis ng choledocholithiasis, na higit sa lahat ay dahil sa lalim ng terminal section ng common bile duct. Ang isang hindi direktang tanda ng choledocholithiasis - ang pagpapalawak ng karaniwang bile duct - ay hindi palaging sinusunod.

Kung pinaghihinalaang cholelithiasis, dapat isagawa ang ultrasound (class C clinical practice guidelines).

Mga palatandaan ng ultratunog sa talamak na cholecystitis, tingnan ang higit pang mga detalye sa ibaba sa seksyong ito.

Sa ultrasound, ang tinatawag na " hindi gumagana" ZhP- naglalaman ng kaunting bile (kulubot) o, sa kabaligtaran, nakaunat at hindi kumukuha bilang tugon sa isang choleretic breakfast.

Pinapayagan kang makita ang mga gallstones na may sapat na nilalaman ng calcium sa kanila (nakikita ng pamamaraang ito ang 10-15% ng kolesterol at mga 50% ng mga pigment na bato). Ginagamit din ang radiography sa pagkilala ng emphysematous cholecystitis, porcelain gallbladder, lime apdo, gallbladder paresis.

Cholecystography na may oral contrast ay napakabihirang ginagamit na ngayon, kadalasan upang masuri ang patency ng cystic duct at ang contractility ng gallbladder.

Cholangiography na may intravenous contrast halos hindi rin ginagamit dahil sa hindi sapat na malinaw na contrasting ng biliary tract.

Percutaneous transhepatic cholangiography (PTCG) ay isang alternatibong paraan ng pag-iiba ng biliary tree sa mga kaso kung saan ang ibang mga pamamaraan (MR-CPG, ERCG) ay hindi naaangkop. Ang pagbutas ng puno ng biliary ay karaniwang ginagawa sa ika-10 o ika-11 intercostal space (may panganib na mapinsala ang pleura). Ang transvesical access ay nagdadala ng mas mataas na panganib ng pagtagas ng apdo. Ang kabuuang rate ng malubhang komplikasyon ng pamamaraan ay 2-4%.

Endoscopic retrograde cholangiography (ERCH)- isang invasive na paraan, kung saan ang pangunahing papilla ay na-cannulated na may contrasting ng choledochus. Kung may nakitang calculus/s sa choledochus, posible ang sabay-sabay na endoscopic papillosphincterotomy na may lithoextraction. Ang ERCG, dahil sa teknikal na kumplikado at trauma nito, ay hindi ginagamit ngayon para lamang sa mga layuning diagnostic (kung pinaghihinalaang choledocholithiasis). ERCG sa panahon ng nakaplanong endoscopic papillosphincterotomy upang makapagbigay ng papillotome access at visualization ng proseso.

Sa mga pag-aaral ng x-ray na may kaibahan, ang tinatawag na "hindi pinagana" - hindi katanggap-tanggap sa kaibahan - ZhP. Ang mga dahilan para dito ay maaaring:

Kabuuang pagpuno ng ZhP ng mga bato,

Pagbara ng cystic duct dahil sa bara ng bato o stenosis,

Sclerosis, wrinkling, calcification ng gallbladder.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MR-CPG) ay may mataas na diagnostic value sa pagkilala sa choledocholithiasis (mga 90-95%), gayunpaman, ang mga bato<3 мм могут не обнаруживаться. Это исследование нельзя проводить пациентам с кардиостимуляторами/дефибрилляторами, несовместимыми с проведением МРТ, что служит существенным препятствием, особенно в когорте пожилых больных.

Endoscopic ultrasound (endoscopic ultrasound)) ng pancreato-biliary zone ay may bahagyang mas mataas na diagnostic na halaga sa pagkilala sa choledocholithiasis (mga 98%) kaysa sa MR-CPG, dahil pinapayagan nitong makita ang napakaliit na mga bato, putik, mga stricture ng terminal na bahagi ng karaniwang bile duct. Ang mga limitasyon ng pamamaraang ito ay ang invasiveness nito at ang kakayahang masuri ang ductal system lamang sa lugar kung saan ito pumapasok sa duodenum.

CT scan ay hindi pinapayagan nang may sapat na katiyakan upang hatulan ang pagkakaroon ng mga bato sa biliary tract, tk. nakakakita ng mga bato na naglalaman ng sapat na dami ng calcium at sumisipsip ng X-ray (hindi hihigit sa 50%).

Bilioscintigraphy - isang radioisotope na pag-aaral na may 99m Tc na may label na mga iminodiacetic acid (HIDA, DIDA, DISIDA, atbp.) ay batay sa mabilis na pagkuha ng isang mataas na konsentrasyon na radiopharmaceutical mula sa dugo at ang paglabas nito sa apdo. Ang kakulangan ng sapat na visualization ng gallbladder na may normal na visualization ng distal biliary tract ay maaaring magpahiwatig ng cystic duct obstruction, talamak o talamak na cholecystitis, o naunang cholecystectomy.

Talahanayan 6 Mga instrumental na pamamaraan para sa pag-diagnose ng cholelithiasis.

Mga bentahe ng diagnostic ng pamamaraan	Mga salik na naglilimita sa pagiging informative	Mga komento
Ultrasound ng gallbladder
Madaling gawin at abot-kaya	pagbuo ng gas Malubhang labis na katabaan Ascites	Paraan ng pagpili sa pagtuklas ng bato
Katumpakan ng pagtuklas ng gallstone (>95%)
Sabay-sabay na pag-scan ng gallbladder, atay, bile ducts, pancreas
Isang "real-time" na pag-aaral na nagbibigay-daan sa iyo upang suriin ang volume at contractility ng gallbladder
Maaaring gamitin para sa jaundice, pagbubuntis
Nagbibigay-daan sa pagtuklas ng kahit napakaliit na gallstones
Plain radiography ng cavity ng tiyan
Mura Availability	Hindi sapat na sensitivity. Contraindications sa panahon ng pagbubuntis	pathognomonic mga palatandaan - may mga calcified na bato, emphysematous cholecystitis, "porselana" gallbladder, apog apdo, gallbladder paresis
Radioisotope scanning (HIDA, DIDA, atbp.)
Tumpak na pagkakakilanlan ng cystic duct obstruction Sabay-sabay na pagsusuri ng mga duct ng apdo	Contraindications para sa pagbubuntis. Serum bilirubin >6-12 mg/dL. Ang cholecystogram ay may mababang resolution	Ipinahiwatig upang kumpirmahin ang diagnosis na may hinala ng talamak na cholecystitis; hindi gaanong sensitibo at tiyak sa talamak na cholecystitis. Pinapayagan kang magtatag ng mga palatandaan ng dyskinesia ("acalculous cholecystopathy"), lalo na sa pagpapakilala ng CCK upang masuri ang pag-alis ng laman ng gallbladder
Magnetic resonance cholangiopancreatography (MR-CPG) Endoscopic ultrasound
Mataas na sensitivity sa pagtuklas ng mga choledochal na bato	Katumpakan ng MR-CPG sa pagtuklas ng mga bato<3 мм недостаточная.	Mga paraan ng pagpili sa pagkakaroon ng pinalaki na choledochus ayon sa ultrasound at / o pagtaas ng mga pagsusuri sa atay (hinala ng choledocholithiasis)

*GG - gallbladder

Mga instrumental na pamamaraan sa pagsusuri ng talamak na calculous cholecystitis

Ang pagkakaroon ng talamak na cholecystitis ay hindi maaaring kumbinsihin nang hindi gumagamit ng mga karagdagang pamamaraan., sa partikular na ultrasound at cholecystoscintigraphy (ang kanilang sensitivity ay 88% at 97%, ayon sa pagkakabanggit).

Mga palatandaan ng talamak na cholecystitis ayon sa mga karagdagang pamamaraan:

Ultrasound: matinding sakit sa panahon ng compression ng transducer nang direkta sa projection ng gallbladder ("ultrasound Murphy's sign"), ang pagkakaroon ng likido sa paligid ng gallbladder, pampalapot ng dingding nito (≥4 mm). Ang pinaka tiyak at maaasahan sa mga palatandaang ito

- "ultrasound Murphy's sign", dahil ang pagkapal ng pader at likido ay maaaring sanhi ng iba pang mga sanhi (hal., ascites);

Cholecystoscintigraphy: walang visualization ng gallbladder (dahil sa occlusion ng cystic duct).

Differential Diagnosis

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng sakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan, na karaniwang para sa cholelithiasis, kung minsan ay nagpapakita ng mga makabuluhang paghihirap. Ang talahanayan 4 ay nagpapakita ng mga pangunahing nosological form, sa pagitan ng kung saan ang isang pagkakaiba ay dapat gawin. Ito ay totoo lalo na tungkol sa ischemic na sakit sa puso.

Talahanayan 4 Differential diagnosis ng sakit sa kanang itaas na kuwadrante ng tiyan.

Sakit	Mga katangian ng sakit	Karagdagang Pananaliksik
Sakit sa biliary	Ang patuloy na karakter, mabilis na tumataas sa intensity sa pagkamit ng isang "talampas", ay tumatagal ng 4-6 na oras, maaaring ibigay sa suprascapular na rehiyon sa kanan	Ultrasound ng mga organo ng tiyan
Talamak na cholecystitis	Mas matagal (> 6 h) na pananakit ng biliary na may lokal na lambot, proteksiyon na pag-igting ng kalamnan, lagnat, at/o leukocytosis	Ultrasound ng mga organo ng tiyan at / o bilioscintigraphy na may iminodiacetic acid
Dyspepsia	Pagdurugo, pagduduwal, belching, hindi pagpaparaan sa mataba na pagkain
duodenal ulcer	Pananakit 2 oras pagkatapos kumain, pinapawi ng pagkain o mga antacid	Endoscopy ng upper gastrointestinal tract
abscess sa atay	Sakit na nauugnay sa lagnat at panginginig; nadarama ang atay, lambot at pag-igting ng kalamnan sa kanang hypochondrium	Radiography ng dibdib mga selula (kanang pleural effusion). Computed tomography ng cavity ng tiyan
Atake sa puso	Pananakit/kahirapan sa kanang itaas na kuwadrante o rehiyon ng epigastric; maaaring kahawig ng sakit sa biliary	Electrocardiography, aktibidad ng cardiospecific enzymes sa dugo. AST<150 Ед/л, АЛТ может быть в норме.

Ang pag-atake ng biliary colic ay dapat na naiiba mula sa mga pagpapakita ng mas mababang myocardial infarction, ang simula ng pag-atake ng pancreatitis, pati na rin ang bituka colic. Samakatuwid, ang isang kumpletong pisikal na pagsusuri ng pasyente na may pagtatasa ng estado ng lahat ng mga sistema ay mahalaga.

Upang ibukod ang myocardial infarction, lalo na sa mga taong may panganib na kadahilanan para sa coronary artery disease, ipinapayong mag-record ng ECG.

Ang isang pag-atake ng pancreatitis ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagdaragdag ng matinding sakit ng isang karakter ng sinturon, paulit-ulit na pagsusuka.

Sa intestinal colic, ang pagdumi at pagdaan ng gas ay kadalasang humahantong sa sakit.

Mga reklamo ng hindi malinaw na ipinahayag na pananakit ng arko (kahirapan) sa rehiyon ng epigastric, dyspeptic manifestations, regurgitation, bloating pagkatapos kumain ng matatabang pagkain hindi dapat malito sa biliary colic; ang mga sintomas na ito ay karaniwan sa cholelithiasis, ngunit hindi partikular dito. Ang ganitong mga sintomas ay madalas na tinutukoy bilang "mahinang tolerance sa mataba o mayaman na pagkain" at nauugnay sa isang kapansanan na tugon sa enterohormones - cholecystokinin at YY-peptide.

Sa pagkakaroon ng tipikal na sakit ng biliary, kinakailangan na agad na magsagawa ng pagsusuri sa ultrasound (ultrasound) ng mga organo ng tiyan. Ang ultratunog ay may 99% na pagtitiyak para sa pagtuklas ng mga gallstones, ito ay isang ligtas at medyo murang paraan ng pananaliksik. Gayunpaman, sa isang maliit na proporsyon ng mga pasyente, sa kabila ng pagkakaroon ng tipikal na sakit sa biliary, ang mga bato ay hindi matukoy. Sa makatwirang hinala ng pagkakaroon ng sakit sa biliary, ang biliary dyskinesia ay maaaring pinaghihinalaan. Ang dyskinesia ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mababang bahagi ng contraction ng gallbladder (<50%) по данным холецистосцинграфии с холецистокинином.

Ang talahanayan 5 ay naglilista ng ilang mga tampok na nagpapadali sa pagkakaiba-iba ng talamak na calculous cholecystitis mula sa iba pang mga sakit.

Talahanayan 5 Mga palatandaan upang makilala ang talamak na calculous cholecystitis mula sa iba pang mga sakit.

	Pagkakaiba sa mga sintomas ng talamak na cholecystitis	Mga karagdagang data ng pamamaraan
Pagbara ng bituka	Cramping na katangian ng sakit Uncharacteristic para sa cholecystitis localization Tumaas na peristalsis "Splash noise", positibong senyales ni Val	Plain fluoroscopy ng abdominal cavity: distention ng intestinal loops at fluid levels
Pagbutas ng peptic ulcer	Kasaysayan ng ulser Talamak na simula na may sakit na "dagger". Walang pagsusuka	Plain abdominal fluoroscopy: libreng gas sa tiyan
Acute pancreatitis	Mas malubhang pangkalahatang kondisyon Girdle kalikasan ng sakit Matalim na sakit sa rehiyon ng epigastric at hindi gaanong binibigkas - sa kanang hypochondrium	Nadagdagang aktibidad ng pancreatic amylase sa dugo at ihi
Apendisitis	Karaniwang mas mababa ang pangkalahatang kondisyon mabigat Ang sakit ay hindi gaanong matindi Walang irradiation sa kanang sinturon sa balikat, braso sa itaas at talim ng balikat Nag-iisang pagsusuka	Ultrasound ng mga organo ng tiyan: mga palatandaan ng apendisitis
Pyelonephritis, paranephritis	Dysuria Sintomas ng Pasternatsky Kasaysayan ng urolohiya	Urinalysis, excretory urography, chromocystoscopy, atbp.: mga palatandaan ng pinsala sa urinary tract

Paggamot sa ibang bansa

Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

Mga prinsipyo ng paggamot

Sa isang asymptomatic na kurso, pinaka ipinapayong sundin ang mga taktika ng pagmamasid sa pasyente nang walang aktibong paggamot (klase C ng mga klinikal na rekomendasyon). Sa kawalan ng mga sintomas, ang panganib na magkaroon ng mga sintomas o komplikasyon na nangangailangan ng surgical treatment ay medyo mababa (1-2% kada taon).

Pamumuhay, nutrisyon

Ang pagpapanatili ng isang normal na timbang ng katawan at isang makatwirang diyeta ay nakakatulong na maiwasan ang pagbuo ng talamak na cholecystitis. Ang calorie na nilalaman ng diyeta ay dapat na katamtaman, ang paggamit ng pagkain - fractional (5-6 beses sa isang araw na may mga break na hindi hihigit sa 4-5 na oras, maliban sa gabi). Maipapayo na sumunod sa isang istilo ng diyeta na pinayaman ng hibla ng pandiyeta (mga sariwang prutas at gulay), mga cereal (tinapay ng butil, oats, brown rice, mga produktong cut), beans at lentils ay kapaki-pakinabang, bukod sa mga produktong karne, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga naglalaman ng mas kaunting taba - manok, pabo ( walang balat), isda (hindi masyadong mamantika). Mas mainam na pumili ng mga produkto ng sour-gatas na may pinababang nilalaman ng taba, at bawasan ang pagkonsumo ng mga produkto ng pagawaan ng gatas. Ang mga pritong pagkain, pinausukang karne, pastry, at mga pagkaing mayaman sa simpleng carbohydrates ay dapat na iwasan (ang huli ay nagpapataas ng panganib ng pagbuo ng bato). Ang regular na pisikal na aktibidad ay nakakatulong na maiwasan ang pagtaas ng timbang.

Operasyon

Ang cholecystectomy ay nananatiling pangunahing paraan ng surgical treatment ng cholelithiasis na nangyayari sa mga klinikal na sintomas. Hindi lamang pinipigilan ng Cholecystectomy ang mga komplikasyon ng talamak na cholecystitis, kundi pati na rin ang pag-unlad ng pancreatic cancer sa mahabang panahon.

Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na ang cholecystectomy ay nagdadala ng mababang panganib ng masamang resulta, at ang panganib ng pag-ulit ng mga sintomas sa ganitong paraan ng paggamot ay ang pinakamaliit. Ang laparoscopic technique ay may malinaw na mga pakinabang kumpara sa open surgery sa maraming paraan: hindi gaanong kapansin-pansing cosmetic defect, mas mababang gastos, mas maagang paggaling, mas mababang mortalidad, mas kaunting pinsala sa tissue at pananakit sa postoperative period, at mas maikling pananatili sa ospital. .

Sa mga nagdaang taon, ang pamamaraan ng single-port laparoscopic cholecystectomy ay binuo - sa pamamagitan ng isang trocar access sa paraumbilical region, na nagbibigay ng minimal na cosmetic effect. Ang operasyon sa pamamagitan ng single-port access ay pinakamainam sa mga kaso ng hindi komplikadong talamak na calculous cholecystitis.

Ang mga indikasyon para sa cholecystectomy ay ipinakita sa Talahanayan 7.

Kung ito ay kinakailangan upang isagawa cholecystectomy sa panahon ng pagbubuntis(sa mga kaso ng pag-unlad ng talamak na cholecystitis, pancreatitis o kawalan ng kakayahan na kumain ng sapat na dami ng pagkain dahil sa pagsisimula ng mga sintomas) ang panganib ng operasyon para sa ina at fetus ay pinakamababa sa ikalawang trimester.

Talahanayan 7. Mga indikasyon para sa cholecystectomy at pinakamainam na timing para sa operasyon (sa kawalan ng contraindications).

estado	Oras ng operasyon
Paulit-ulit na pag-atake ng biliary colic	Regular na (klase B na mga klinikal na alituntunin)
Biliary dyskinesia (?)*	Gaya ng binalak
Calcified ("porselana") GB	Gaya ng binalak
Talamak na cholecystitis (mga kumplikadong anyo o kakulangan ng pagpapabuti sa background ng konserbatibong paggamot)	Apurahan (sa susunod na 48-72 oras) (class A clinical guidelines)
Nakaraang talamak na cholecystitis	Sa isang nakaplanong paraan, pinakamainam - sa susunod na 4-6, maximum - 12 linggo (klase C ng mga klinikal na rekomendasyon)
Choledocholithiasis	Pagkatapos alisin ang bato sa choledochus (sinasagawa din ang sabay-sabay na cholecystectomy at pagkuha choledochal calculus)
Pag-atake ng biliary pancreatitis (mataas na pagkakataon ng pag-ulit ng talamak na pancreatitis)	Sa kasalukuyang pag-ospital, ngunit pagkatapos ng paghupa ng mga phenomena ng pancreatitis (class A na mga klinikal na rekomendasyon)

*Tandaan. Sa Russia, ang pagsasagawa ng pagsasagawa ng cholecystectomy para sa biliary dyskinesia ("acalculous cholecystopathy") ay hindi pa nabuo, ang operasyon ay isinasagawa lamang sa mga indibidwal na kaso.

Sa mga nagdaang taon, habang ang mga diskarte sa pagpapatakbo ay bumuti, ang dating tinatanggap na mga kontraindikasyon sa laparoscopic cholecystectomy ay nawala. Sa partikular, ang laparoscopic surgery ay hindi kontraindikado sa talamak na cholecystitis, sa mga matatanda, sa talamak na obstructive pulmonary disease (hindi kasama ang mga malubhang kaso), sa Child-Pugh class A at B cirrhosis (ngunit hindi sa matinding decompensation), sa labis na katabaan, sa pagbubuntis , kung mayroong isang kasaysayan ng mga indikasyon para sa mga interbensyon sa tiyan.

Ang pangangailangan na lumipat sa open access surgery sa panahon ng laparoscopic intervention ay nangyayari sa 5-25% ng mga kaso, at ang pinakakaraniwang dahilan para dito ay ang kahirapan sa pagtatatag ng anatomical na relasyon ng iba't ibang istruktura.

Ayon sa isang meta-analysis, ang dami ng namamatay sa laparoscopic intervention ay 8.6-16 bawat 10,000, na may bukas na access - 66-74 bawat 10,000 na pasyente. Kasabay nito, ang dalas ng pinsala sa karaniwang bile duct sa panahon ng laparoscopy ay mas mataas - 36-47 kaso bawat 10,000 at 19-29 kaso bawat 10,000 pasyente, ayon sa pagkakabanggit.

Percutaneous cholecystolithotomy Ginagawa ito sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam at sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy at ultrasound. Pagkatapos ng pagbutas sa dingding ng tiyan, ang isang maliit na paghiwa ay ginawa sa gallbladder, kung saan ang pag-alis o pagkasira ng mga bato ay isinasagawa gamit ang contact electrohydraulic o laser lithotripsy. Ang kasunod na inflation ng catheter sa loob ng pantog ay pumipigil sa pagtagas ng apdo. Mataas na dalas ng pag-ulit ng pagbuo ng bato. Ang mga benepisyo sa cholecystectomy ay hindi naipakita. Ang interbensyon ay isinasagawa lamang sa mga piling kaso.

Cholecystostomy (kabilang ang minicholecystostomy) ay ginanap na napakabihirang, lamang sa mga espesyal na pangyayari - para sa mga pasyente na may napakataas na panganib sa pagpapatakbo, kung kanino ang operasyon ay ginanap para sa mga kadahilanang pangkalusugan, kaya ito ay dapat na hindi bababa sa traumatiko. Ang interbensyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Pagkatapos mag-apply ng purse-string suture, ang aspirasyon ng mga nilalaman at pag-alis ng mga bato ay isinasagawa. Ang mga makabuluhang disadvantages ng interbensyon ay ang imposibilidad ng pag-detect at pag-alis ng mga apektadong calculi, ang posibilidad na mawala ang mga nagsisimulang komplikasyon - mga lugar ng incipient gangrene, calculi ng karaniwang bile duct, cholangitis.

Ang konsepto ng postcholecystectomy syndrome

Sa 10-15% ng mga pasyente na sumailalim sa cholecystectomy, ang iba't ibang mga sintomas ng pagtunaw ay nagpapatuloy o muling lumitaw (Larawan 7). Ang kolektibong terminong "post-cholecystectomy syndrome" ay minsan ginagamit upang sumangguni sa mga ganitong kondisyon. Mula sa isang praktikal na punto ng view, ang isa ay dapat magsikap na maiwasan ang tulad ng isang pangkalahatang pagbabalangkas, dahil sa 95% ng mga kaso posible na makilala ang isang tiyak na sanhi ng pagsisimula ng mga sintomas, at, nang naaayon, piliin ang tamang mga taktika sa paggamot.

Larawan 7. Ang dalas ng mga pagpapakita ng mga sakit na "postcholecystectomy" [data mula sa artikulong Jensen SW. Postcholecystectomy Syndrome. Pahina ng web

http://emedicine.medscape.com/article/192761].

Maglaan ng maaga at naantala na mga anyo ng postcholecystectomy syndrome. Kasama sa una ang mga natitirang bato ng cystic duct o karaniwang bile duct, cholangitis, mga kahihinatnan ng pinsala sa intraoperative sa mga bile duct, at pagtagas ng apdo. Sa pangalawa - pag-ulit ng pagbuo ng bato sa mga ducts, strictures, pamamaga ng cystic duct stump / gallbladder, stenosis ng Vater papilla, dyskinesia ng sphincter ng Oddi, ang pagbuo ng isang neuroma, pati na rin ang mga pagpapakita ng mga sakit ng kalapit. mga organo (halimbawa, gastroesophageal reflux, talamak na pancreatitis, irritable bowel syndrome, diverticular disease, ischemia ng bituka), na maling iniuugnay sa mga kahihinatnan ng operasyon.

Ang pag-unlad ng pagtatae pagkatapos ng cholecystectomy ay maaaring sanhi ng parehong kapansanan sa innervation dahil sa trauma ng operasyon, at sa pamamagitan ng isang pagbabago sa pag-synchronize ng paggamit ng apdo acid sa paggamit ng pagkain ("chologenic diarrhea"). Sa karamihan ng mga pasyente, pagkatapos ng cholecystectomy, ang normal na ritmo ng pagtatago ng apdo ay naibalik. Ang mga acid ng apdo sa isang walang laman na tiyan ay pinananatili sa proximal na bahagi ng maliit na bituka, at pagkatapos kumain, dahil sa mga peristaltic contraction, lumipat sila sa mga distal na seksyon, kung saan sila ay muling sinisipsip.

Bilang karagdagan sa mga karaniwang pag-aaral, ipinapayong isama sa plano ng pagsusuri para sa mga pasyente na may "postcholecystectomy syndrome" ang mga modernong pamamaraan ng radiodiagnosis na inilarawan sa itaas, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mataas na detalye ng imahe. Sa talamak na pagtatae, ang pagsusuri ay isinasagawa ayon sa tradisyonal na plano para sa sindrom na ito.

Mga minimally invasive na interbensyon

Paraan ng contact chemical litholysis- sa tulong ng percutaneous injection ng methyl tert-butyl ether sa gallbladder, na nagiging sanhi ng pagkatunaw ng mga bato - ay ginagamit sa mga piling klinika ng unibersidad sa Germany, Italy at USA na may pahintulot ng mga lokal na komite sa etika. Ang methyl tert-butyl ether ay hindi nakarehistro bilang isang gamot sa antas ng estado alinman sa ibang bansa o sa Russia. Ang pagpapakilala nito, depende sa pag-access sa bato, ay nagdadala ng medyo mataas na panganib ng mga komplikasyon. Ang dalas ng pag-ulit ng pagbuo ng bato ay medyo mataas din. Ngayon, ang contact litholysis ay hindi ginagawa sa mga klinika ng Russia.

Percutaneous shock wave lithotripsy- isang non-invasive na paraan kung saan ang lokal na aplikasyon ng mga high-energy waves (electro-hydraulic, electro-magnetic o piezoelectric) ay humahantong sa pagdurog ng mga bato. Maaaring gamitin ang lithotripsy kung mayroong ≤ 3 mga bato na may kabuuang diameter sa gallbladder<30 мм «всплывающего» типа и при условии сохранения функции ЖП (сокращение ЖП на 50% по данным сцинтиграфии).

Dahil sa limitadong mga kondisyon kung saan epektibo ang pamamaraang ito, ang isang medyo mataas na saklaw ng mga komplikasyon (colic, acute cholecystitis, pancreatitis, choledocholithiasis na may pagbuo ng obstructive jaundice, micro- at macrohematuria, liver hematomas, gallbladder) ay ginagamit nang limitado. Nang walang karagdagang paggamot na may ursodeoxycholic acid, ang dalas ng pag-ulit ng pagbuo ng bato sa susunod na 1-2 taon ay umabot sa 50%.

Konserbatibong paggamot ng cholelithiasis

Para sa cholelithiasis, ang mga gamot para sa oral dissolution ng mga bato - ang mga paghahanda ng ursodeoxycholic acid (UDCA) ay maaaring gamitin. Gayunpaman, ang mga ito ay epektibo lamang sa isang limitadong proporsyon ng mga pasyente (mga 10% ng lahat ng mga pasyente na may cholelithiasis).

Binabawasan ng UDCA ang saturation ng bile cholesterol at lumilitaw din na lumikha ng lamellar liquid crystalline phase na kumukuha ng cholesterol mula sa mga bato. Ang dosis ng UDCA para sa paggamot ng sakit sa gallstone ay 10-15 mg/kg body weight bawat araw.

Ang clinical efficacy ng therapy na may mga acid ng apdo ay ipinapakita sa pagkakaroon ng clinically manifest (madalang na pag-atake ng biliary pain) X-ray negatibong gallstones na mas mababa sa 15 mm ang laki, sa kondisyon na ang pag-andar ng gallbladder ay napanatili (pagpupuno ng calculi nang walang higit sa 1/3). Ang pinakamataas na rate ng dissolution (>70%) ay nakakamit sa mga pasyente na may maliit (<5 мм) флотирующими рентгенонегативными камнями. В этих случаях при назначении УДХК в течение 3 месяцев удается достичь уменьшения выраженности билиарной боли более чем у половины пациентов. При приеме УДХК в дозе 10 мг/кг массы тела в день в течение 1 года растворение камней происходит примерно у 60% пациентов. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций).

Ang paggamot sa UDCA ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng ultrasound tuwing 3-6 na buwan. Ang kawalan ng mga palatandaan ng pagbaba sa bilang at laki ng mga bato pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamot ay nagpapahiwatig ng hindi epektibo ng therapy.

Ang mga pigment na bato ay hindi maaaring matunaw ng UDCA.

Ang mga paghahanda ng Chenodeoxycholic acid ay kasalukuyang hindi ginagamit sa Russia.

Para sa pag-alis ng biliary colic maaari kang gumamit ng antispasmodics ng iba't ibang klase, na, upang makakuha ng isang mabilis na epekto, ipinapayong ipasok ang parenteral.

Ito ay may malakas na antispasmodic effect kahit na iniinom nang pasalita hyoscine butyl bromide- antispasmodic selective N-, M3-anticholinergic action. Sinuri ng maraming pag-aaral ang epekto ng gamot na ito sa paggamot ng sakit sa biliary, pati na rin ang pananakit ng tiyan ng ibang pinagmulan (ang pagiging epektibo ay nakumpirma sa isang meta-analysis). Ang antispasmodic na epekto ng hyoscine sa sphincter ng Oddi ay napatunayan na. Ang epekto ng hyoscine pagkatapos ng oral administration ay nangyayari na sa ika-15 minuto, na mahalaga para sa mabilis na pag-alis ng matinding sakit sa biliary. Dosis regimen: pagkuha "on demand" 10-20 mg pasalita o sa suppositories, o kurso paggamot ng 10-20 mg 3 beses sa isang araw bago kumain para sa 10-30 araw. Mga klinikal na alituntunin ng Class B sa pamamahala ng sakit sa biliary.

Para sa kaluwagan ng dyspeptic phenomena, kadalasang nauugnay sa cholelithiasis ("mahinang tolerance sa mataba at maraming pagkain"), antispasmodics, defoamers, pati na rin ang hymecromone, na may epekto na tulad ng cholecystokinin (klase B ng mga klinikal na rekomendasyon sa pag-alis ng sakit sa biliary.

Alverin + simethicone dahil sa pinagsamang komposisyon, nag-aambag ito hindi lamang sa pag-alis ng spasm at sakit (alverin, isang pumipili na antispasmodic), ngunit dahil sa pagkakaroon ng pinakamainam na dosis ng isang defoamer, nag-aambag ito sa mabilis na pag-alis ng utot na katangian ng mga pasyente na may mga sakit sa biliary tract. Dosing regimen: reception "on demand" 1 tab. (60 mg + 300 mg) pasalita na may discomfort at bloating, o isang kurso ng paggamot para sa 1 table. 2-3 beses sa isang araw bago kumain sa loob ng 14-30 araw o mas matagal pa (class B na mga klinikal na rekomendasyon sa pag-alis ng utot).

Hymecromon- isang mataas na pumipili na antispasmodic ng sphincter ng Oddi, isang sintetikong analogue ng umbelliferone na nilalaman sa mga bunga ng anise at haras, na ginamit mula noong sinaunang panahon bilang antispasmodics. Ang Hymecromon ay may cholecystokinin-like relaxing effect sa sphincter ng Oddi. Sa mga bulag na pag-aaral, ang Hymecromone ay nagpakita ng makabuluhang bisa sa pag-alis ng sakit sa biliary. Ang gamot ay hindi kontraindikado sa mga pasyente na may sakit sa gallstone, cholecystolithiasis. Ang pagkilos ng gimecromon ay natanto lamang sa antas ng biliary tract; Ang pagsipsip sa systemic na sirkulasyon ay hindi hihigit sa 3%, na higit sa lahat ay nagpapaliwanag ng mataas na selectivity ng pagkilos sa sphincter ng Oddi.

Sa pamamagitan ng pagrerelaks sa sphincter ng Oddi at pagpapabuti ng pag-agos ng apdo sa duodenum, makakatulong ang hymecromone na bawasan ang lithogenicity ng apdo. Maaari itong idagdag sa UDCA therapy upang matunaw ang mga bato sa apdo.

Hymecromon dosing regimen: pagkuha "on demand" 200-400 mg pasalita na may kakulangan sa ginhawa, o kurso ng paggamot ng 200-400 mg 3 beses sa isang araw kalahating oras bago kumain sa loob ng 14-30 araw o higit pa. Klase B na mga klinikal na alituntunin.

Aplikasyon prokinetics(dommperidone, itopride, trimebutine), na kumikilos sa itaas na gastrointestinal tract, sa cholelithiasis ay nabigyang-katwiran sa pamamagitan ng ang katunayan na ang mga naturang pasyente ay madalas na nakakaranas ng mga sintomas ng dyspeptic, at ang motility ng biliary tract ay malapit na nauugnay sa motility ng tiyan at duodenum.

trimebutin bilang isang agonist ng peripheral μ-, κ- at δ-opiate receptors, mayroon itong prokinetic at kasabay na natatanging antispasmodic effect, na nagbibigay ng mga katangian ng isang unibersal na modulator ng motility sa lahat ng bahagi ng digestive tract. Ipinakikita ng mga pag-aaral na ang trimebutine ay mabilis (sa loob ng isang oras) ay nagpapagaan ng pananakit ng tiyan at mga dyspeptic disorder sa mga sakit sa tiyan (class C na mga klinikal na rekomendasyon). Dosing regimen ng trimebutine: kursong paggamot ng 100-200 mg 3 beses sa isang araw, anuman ang paggamit ng pagkain, sa loob ng 30 araw. o mas matagal. Ang gamot ay mahusay na disimulado.

Ang panganib na magkaroon ng cancer sa gallstone sa mga pasyenteng may cholelithiasis ay tumaas kumpara sa populasyon na walang gallstones. Ang pinakamataas na panganib (mga 20%) ay sinusunod sa "porselana" gallbladder, samakatuwid, kung ang kundisyong ito ay napansin, ang prophylactic cholecystectomy ay ipinahiwatig.

Larawan 8. Ang natural na kurso ng cholelithiasis (ang pagdaragdag ng mga sintomas at pag-unlad ng mga komplikasyon sa paglipas ng panahon).

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga klinikal na rekomendasyon ng Russian Gastroenterological Association
   1. 1. Ivashkin V.T., Lapina T.L., pula. Gastroenterology: pambansang pamumuno - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 700s. 616.3 G22 6. 2. Kalinin A.V., Khazanov A.I., pula. Gastroenterology at hepatology: diagnosis at paggamot: isang gabay para sa mga manggagamot. - M.: Miklosh, 2007. - 600s. 616.3 G22. 3. Ivashkin V.T., pula. Mga patnubay sa klinika. Gastroenterology - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 182p. 616.3 K49 12. 4. Ivashkin V.T., Lapina T.L., Okhlobystin A.V., Bueverov A.O. Ang pinakakaraniwang sakit ng gastrointestinal tract at atay: Ref. para sa mga nagsasanay na doktor - M.: Litterra, 2008. - 170s. 616.3 H20. 5. Rational pharmacotherapy sa hepatology: isang gabay para sa mga practitioner / ed. ed. V.T. Ivashkina, A.O. Bueverova. - M.: Litterra, 2009. - 624 p. 615.2 R27. 6. ACOG Committee on Obstetric Practice. Mga alituntunin para sa diagnostic imaging sa panahon ng pagbubuntis. Opinyon ng komite ng ACOG Blg. 299, Setyembre 2004. Obstet Gynecol. 2004;104:647–51. 7. Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R, Bas G. Timing ng cholecystectomy para sa acute biliary pancreatitis: mga resulta ng cholecystectomy sa unang admission at pagkatapos ng paulit-ulit na biliary pancreatitis. World J Surg. 2003;27:256–9. 8. Attili AF, De Santis A, Capri R, Repice AM, Maselli S. Ang natural na kasaysayan ng gallstones: ang karanasan sa GREPCO. Ang Grupo ng GREPCO. hepatolohiya. 1995;21:655–60. 9. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Mga sintomas ng tiyan: nawawala ba ang mga ito pagkatapos ng cholecystectomy?. Surg Endosc. 2003;17:1723–8. 10. Byrne MF, Suhocki P, Mitchell RM, Pappas TN, Stiffler HL, Jowell PS, et al. Percutaneous cholecystostomy sa mga pasyenteng may talamak na cholecystitis: karanasan ng 45 na pasyente sa isang referral center ng US. J Am Call Surg. 2003;197:206–11. 11. Huang CS, Lein HH, Tai FC, Wu CH. Pangmatagalang resulta ng malaking pinsala sa bile duct na nauugnay sa laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2003;17:1362–7. 12. Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ, Spiegelman D, Wing AL, et al. Ang kaugnayan ng pisikal na aktibidad sa panganib para sa sintomas na sakit sa gallstone sa mga lalaki. Ann Intern Med. 1998;128:417–25. 13. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L, Sonnenberg GE, Swartz-Basile D, Kissebah AH, et al. Gallstones: genetics laban sa kapaligiran. Ann Surg. 2002;235:842–9. 14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Timing ng cholecystectomy para sa acute calculous cholecystitis: isang meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147–55. 15. Puggioni A, Wong LL. Isang meta-analysis ng laparoscopic cholecystectomy sa mga pasyente na may cirrhosis. J Am Call Surg. 2003;197:921–6. 16. Syngal S, Coakley EH, Willett WC, Byers T, Williamson DF, Colditz GA. Pangmatagalang pattern ng timbang at panganib para sa cholecystectomy sa mga kababaihan. Ann Intern Med. 1999;130:471–7. 17. Testoni RA. Talamak na paulit-ulit na pancreatitis: Etiopathogenesis, diagnosis at paggamot. World J Gastroenterol. 2014 Disyembre 7; 20(45): 16891–16901. 18. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Kaligtasan ng ERCP sa panahon ng pagbubuntis. Am J Gastroenterol. 2003;98:308–11. 19. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. May acute cholecystitis ba ang pasyenteng ito? JAMA. 2003;289:80–6. 20. Tse F, Liu L, Barkun AN, Armstrong D, Moayyedi P. EUS: isang meta-analysis ng pagganap ng pagsubok sa pinaghihinalaang choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2008;67:235–244. 21. Vetrhus M, Soreide O, Solhaug JH, Nesvik I, Sondenaa K. Symptomatic, noncomplicated gallbladder stone disease. Operasyon o pagmamasid? Isang randomized na klinikal na pag-aaral. Scand J Gastroenterol. 2002;37:834–9. 22. Ward S, Rogers G. Diagnosis at pamamahala ng sakit sa gallstone: buod ng NICE na gabay. BMJ 2014; 349.
   Antas Uri ng datos 1a

   Katibayan mula sa meta-analysis ng mga randomized na pagsubok.

   1b

   Katibayan mula sa hindi bababa sa isang randomized na pagsubok.

   2a

   Katibayan na nakuha mula sa hindi bababa sa isang mahusay na disenyo, kinokontrol na pagsubok nang walang randomization.

   2b

   Katibayan na nakuha mula sa hindi bababa sa isa pang uri ng mahusay na disenyong semi-eksperimentong pag-aaral.

   3

   Katibayan na nakuha mula sa mahusay na disenyo na hindi pang-eksperimentong pag-aaral, tulad ng mga pag-aaral sa paghahambing, pag-aaral ng ugnayan, at mga ulat ng kaso (mga ulat ng kaso)

   o

   isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na na-rate bilang 1+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta

   SA

   Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na may rating na 2++ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang katatagan ng mga resulta, o extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may rating na 1++ o 1+

   C

   Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na may rating na 2+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang katatagan ng mga resulta, o extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may rating na 2++

   D

   Level 3 o 4 na ebidensya