Mahigpit na cardioplasty ayon kay Geller at mga pagbabago nito. Mga agarang resulta ng paggamot sa pag-opera ng esophageal achalasia Mga materyales at pamamaraan

Ang pag-imbento ay nauugnay sa gamot, lalo na sa operasyon, at maaaring mailapat para sa paggamot sa kirurhiko ng esophageal achalasia. Ang mga bahagi ng tiyan, intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting kurbada at fundus ng tiyan ay pinapakilos habang pinangangalagaan ang mga trunks at pangunahing sangay ng mga nerbiyos ng vagus. Ang lalamunan ay dinala sa lukab ng tiyan. Isinasagawa ang Gastrotomy kasama ang mas malaking kurbada. Ang isang stapler na may isang dissecting talim ay ipinakilala sa butas. Ang mga sangay ng aparato ay pinalaki. Ang isang sangay ay naipasa sa lalamunan. Iwanan ang iba pang sangay sa fundus ng tiyan. Ang isang paghiwa ay ginawa gamit ang patakaran ng pamahalaan na may sabay na pagtahi kasama ang magkabilang gilid ng paghiwa, habang ang linya ng pagkakatay ng tisyu ay matatagpuan sa pangharap na eroplano, at ang linya ng tahi ay nasa sagittal na eroplano. Pinapayagan ng pamamaraan na bawasan ang pagkasira ng makinis na kalamnan, upang mapabuti ang mga resulta ng pag-andar ng operasyon. 7 may sakit

Ang pag-imbento ay nauugnay sa gamot, lalo sa mga pamamaraan ng pagsasagawa ng mga operasyon, at maaaring magamit sa surgical gastroenterology sa paggamot ng esophageal achalasia.

Ang Achalasia ng lalamunan ay isang malalang sakit na neuromuscular ng buong makinis na kalamnan ng lalamunan, sanhi ng maraming mga kadahilanan. Kaugalian na makilala ang pagitan ng isang itinanghal na paulit-ulit na kurso, na ipinakita ng kawalan ng pagbubukas ng cardia sa panahon ng paglunok, pati na rin ang pagpapalawak, mga pagbabago sa hugis ng mga itaas na bahagi ng lalamunan, isang paglabag sa tono at peristaltic na aktibidad, ang pag-unlad ng periesophagitis.

Mayroong isang makabuluhang iba't ibang mga kirurhiko at therapeutic na paggamot para sa esophageal achalasia. Isinasagawa ang kirurhiko paggamot alinman sa pamamagitan ng pag-access ng thoracotomy o laparotomy at nahahati sa tatlong mga grupo - iba't ibang mga uri ng cardiomyotomy, esophagogastrostomy sa itaas ng lugar ng stenosis at iba't ibang mga pamamaraan ng paggalaw ng cardia. Kamakailan lamang, halos lahat ng mga diskarte ay nadagdagan ng iba't ibang mga pagbuo ng antireflux.

Ang pagiging epektibo ng lahat ng mga interbensyon sa pag-opera, sa kabila ng maraming ipinanukalang mga pagbabago (tungkol sa 50), ay nananatiling hindi sapat na mataas sa mga tuntunin ng pagbuo ng mga komplikasyon sa postoperative period (reflux esophagitis, peptic ulcer ng esophagus, istrikto), pati na rin ang pag-ulit ng sakit Ang lahat ng mga komplikasyon na ito ay labis na nakakagambala sa kalidad ng buhay ng mga pinapatakbo na pasyente, humantong sa kapansanan, madalas na kapansanan, at nangangailangan ng paulit-ulit na kumplikadong operasyon. Kaya, ang pag-unlad at laganap na pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ng esophageal achalasia ay isang kagyat na problema ng modernong gastooenterology.

Mayroong isang kilalang pamamaraan ng paggamot sa pag-opera ng esophageal achalasia, kung saan ang Heller B (1913) (journal Mitt. Grenzgeb. Med. Chir., 1913, 27, p. 141) sa kauna-unahang pagkakataon ay nagsagawa ng extramucosal esophagocardiomyotomy. Ang kakanyahan ng operasyon ay ang makitid na lugar ng lalamunan ay napakilos sa pamamagitan ng pag-access ng tiyan at dinala pababa sa lukab ng tiyan. Pagkatapos nito, ang muscular membrane sa makitid na segment ng esophagus ay pinuputol paayon kasama ang mga anterior at posterior wall sa mucous membrane.

Ang Dutch surgeon na si De Bruin-Groeneveldt (1918), na medyo binago ang operasyon ni Geller, ay iminungkahi na iwaksi lamang ang nauunang pader ng esophagus at cardia. Sa form na ito, nagsimula itong magamit ng mga siruhano mula sa iba`t ibang mga bansa, at hindi lamang sa pamamagitan ng pag-access sa tiyan, kundi pati na rin ng transthoracically. Ang operasyon ni Geller ay nagsasangkot ng pagkakaiba-iba ng mga gilid ng dissected na kalamnan ng lalamunan, paglaganap ng mauhog lamad at pagpapalawak ng makitid na lumen ng lalamunan. Para sa kahusayan, kinakailangan ang kumpletong intersection ng lahat ng mga pabilog na kalamnan ng kalamnan. Ang kahusayan ng operasyon ay masyadong mataas - mabuti at mahusay na mga resulta ay nakamit sa 79-91%. Ang kamatayan, ayon sa buod ng data, ay 0.7-1.5%. Ang isang pulutong ng mga relapses (36-50%) at walang epekto sa 9-14%, iba't ibang mga komplikasyon sa agarang at pangmatagalang panahon pagkatapos ng operasyon ni Geller ay nauugnay sa hindi kumpletong pagdidisisyon ng mga kalamnan ng cardia dahil sa panganib na mapinsala ang esophageal mucosa. Ang pagbabalik sa dati ay nangyayari dahil sa pagbuo ng isang peklat sa pagitan ng mga gilid ng mga naka-cross na kalamnan na may pagpapanumbalik ng kanilang tono.

Kadalasan, pagkatapos ng operasyon, ang kakulangan ng cardia ay nangyayari sa kasunod na pag-unlad ng reflux esophagitis at mga paghihigpit ng peptic ng esophagus. Ang ilang mga may-akda ay isinasaalang-alang ang reflux esophagitis na isang madalas at matinding komplikasyon ng operasyon ni Geller at hanapin ito sa 14-37% ng mga pasyente. Ang iba pang mga komplikasyon ay nakatagpo din - peritonitis dahil sa pagtingin ng pinsala sa mauhog lamad ng lalamunan, ang pagbuo ng diverticula, dumudugo mula sa mga peptic ulcer ng esophagus at ang cicatricial stenosis.

Sa pagbuo ng mga endovideocopic na teknolohiya, ang kagustuhan ay ibinibigay sa cardiomyotomy (operasyon ni Geller) na thoracoscopic o laparoscopic na may fundoplication. Sa pagkakaroon ng sakit na grade 1-3, ang teknolohiyang ito ay may malinaw na kalamangan dahil sa kaunting pagsalakay ng interbensyon, ngunit sa grade 4 achalasia, ang laparoscopic na pagpapatupad ng fundoesophagoanastomosis o resection ng cardia ay labis na may problema.

Kilalang operasyon na iminungkahi ni Chernousov AF et al. (Surgery, 1986, No. 12, pp. 14-19), na kung saan ay isang operasyon ng antireflux cardioplastic: cardiomyotomy kasama ang piling proximal vagotomy (SPV) at pagwawasto ng cardia. Sa kasong ito, isinasagawa ang layer-by-layer skeletonization ng mas kaunting kurbada ng tiyan, na nagsisimula nang bahagyang malapit sa lugar ng pagpasok sa antrum ng huling sangay ng nauunang nerbiyos ng Laterger. Matapos kunin ang esophagus sa may-ari, ang mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ay napakilos. Pagkatapos ang cardia at ang fundus ng tiyan ay napakilos sa pali. Sa kasong ito, ang mga nerbiyos ng vagus ay maingat na nahiwalay mula sa lalamunan. Sa ilang mga kaso, 1-2 maikling mga ugat ay ligated upang lumikha ng higit na kadaliang kumilos ng fundus ng tiyan. Matapos gampanan ang SPV at cardiomyotomy, ang muscular defect ng esophagus ay natatakpan sa buong haba ng nauunang pader ng fundus ng tiyan, na naglalagay ng magkahiwalay na nagambala na mga tahi. Peritonize ang mas kaunting kurbada ng tiyan. Pagkatapos, sa pamamagitan ng pagpapataw ng 2-3 sutures sa pagitan ng mga nauuna at posterior na pader ng tiyan na may pagkuha ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan, isang fundoplication cuff ay nabuo para sa 2 cm (wala nang) tiyan ng lalamunan. Ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay karagdagan na naayos na may dalawang nagambalang sutures sa posterior-right wall ng esophagus upang ang buong mobilisadong bahagi ng esophagus ay kalahating bilog na "nakabalot" sa mga dingding ng fundus ng tiyan diverging sa anyo ng isang kono.

Batay sa operasyong ito, ang Onopriev V.I. iminungkahi ng isang pamamaraan para sa paggamot ng kirurhiko ng esophageal achalasia (RF patent No. 2128950, lath. 20.04.99), kasama ang pagpapakilos ng mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting curvature at fundus ng tiyan habang pinapanatili ang mga trunks at pangunahing sangay ng mga ugat ng vagus, ang pagbuo ng isang anatomically integral cardia, ang pagpapatupad ng paayon esophagocardiotomy at esophagocardioplasty na may pagtahi sa kanang gilid ng myotomic incision ng posterior wall ng tiyan fundus, at sa kaliwa - ang nauunang pader ng fundus ng tiyan, at ang depekto sa muscular layer ng esophagus ay natatakpan ng isang palipat-lipat na harapan ng pader ng fundus ng tiyan. Ang disenyo na ito ay nag-aambag sa patuloy na paghahanap ng mga dissected na mga gilid ng kalamnan sa isang estado ng diastasis dahil sa nababanat na traksyon ng parehong mga pader ng fundus ng tiyan na nakadirekta sa kabaligtaran ng mga direksyon. Pinipigilan ng disenyo na ito ang pakikipag-ugnay, pagsasanib at pagkakapilat ng mga gilid ng myotome incision. Ang pamamaraang ito ng paggamot sa kirurhiko ng achalasia ay kinuha bilang isang prototype.

Mga disadvantages ng mga kilalang pagpapatakbo, kabilang ang prototype: mataas na invasiveness ng pag-access sa pag-opera; makabuluhang kahirapan sa teknikal sa pagsasagawa ng mga operasyong ito kapag gumagamit ng teknolohiyang laparoscopic; kumpletong nakahalang pagkasira ng makinis na kalamnan ng "Helvetian loop" sa lugar ng interweaving sa nauunang pader ng tiyan at cardia, i. e. kumpletong pagkawasak ng mekanismo ng pagpapanatili ng tonal ng Kanyang anggulo; na may grade 4 achalasis at binibigkas na esophagitis, ang proseso ng cicatricial ay nakakaapekto sa parehong submucosa at mucous membrane, na maaaring maging hadlang sa sapat na pagpapalawak ng esophageal lumen pagkatapos ng myotomy.

Ang layunin ng pag-imbento ay upang makabuo ng isang pamamaraan para sa kirurhiko paggamot ng achalasia, na kung saan ay matiyak ang posibilidad ng pagpapanatili ng natural at maximum na pagpapanumbalik ng mga kapansanan function ng lalamunan at cardia at pagpapabuti ng agaran at pangmatagalang mga resulta ng pag-opera ng achalasia ng lalamunan.

Ang problema ay nalutas ng katotohanang sa pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ng esophageal achalasia, kasama ang pagpapakilos ng mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting kurbada at pondo ng tiyan, na pinapanatili ang pangunahing mga sangay ng vagus nerves, ibinababa ang esophagus sa lukab ng tiyan, ang pagbuo ng anatomically integral cardia, gumaganap ng paayon esophagiocardia, ang esophagocardioplasty ay ginaganap gamit ang isang laparoscopic instrumento sa frontal na eroplano mula sa lumen ng tiyan pagkatapos ng pagkakahanay sa proseso ng pagbaba ng esophagus wall at ang pader ng fundus ng tiyan na may kasabay na mga tahi sa magkabilang gilid ng paghiwa, at ang mga tahi ay inilalagay sa sagittal na eroplano.

Ang kakanyahan ng pamamaraan.

Matapos ang mataas na pagpapakilos ng mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting kurbada at fundus ng tiyan habang pinapanatili ang mga trunks at pangunahing sangay ng mga nerbiyos ng vagus, ang stapler ay ipinasok sa lumen ng tiyan, na sinusundan ng dissection at sabay na pagtahi ng mga dingding ng lalamunan at ang fundus ng tiyan sa frontal na eroplano kasama ang sulok ng His mula sa loob. Pagkatapos ay isinasagawa ang isang nauna na Fundoplication ng uri ng pinto.

Ang pagpapatupad ng pamamaraan sa dynamics ay ipinapakita sa Fig. 1-5. 6 ay nagpapakita ng mga radiograpiya ng lalamunan bago at pagkatapos ng operasyon. Ipinapakita ng Larawan 7 ang mga esophagomanograms bago at pagkatapos ng operasyon.

Ang naangkin na operasyon ay isinasagawa tulad ng sumusunod.

Ang pneumoperitoneum ay ipinataw. Susunod, 5 thoracoports ang inilalagay: paraumbilically 10 mm sa kaliwa ng 3-4 cm, 10 mm sa bandang huli sa hypochondrium sa kanan para sa retractor, dalawang 5 mm sa epigastrium kasama ang mga midclavicular line, pagkaraan sa hypochondrium sa kaliwa 12 mm para sa Babcock clamp, pagkatapos para sa pagpapakilala ng stapler ... Nagsisimula ang operasyon sa pagdidisisyon ng kaliwang tatsulok na ligament ng atay, ang kaliwang umbok ng atay ay tinanggal medally, na mahigpit na nagpapabuti sa pag-access sa tiyan lalamunan at cardia. Pagkatapos ay isagawa ang skeletonization ng esophageal na pagbubukas ng dayapragm at ang parehong mga binti sa pamamagitan ng pagtawid sa esophageal-diaphragmatic 1, diaphragmatic-cardiac 2 at diaphragmatic-fundal 3 ligament. Ang cardia at ang tiyan esophagus 4 ay nabawasan kasama ang hibla, ang ligamentous na patakaran ng pamahalaan, ang mga puno ng mga nerbiyos ng vagus 5, 6 at ang kanilang pangunahing mga sangay. Susunod, tawirin ang proximal na bahagi ng gastro-splenic ligament na may 1-2 maikling gastric vessel 7 (Larawan 1). Ang napakilos na fundus ng tiyan ay nakabukas sa unahan at pababa, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay binuksan, na nagbibigay ng malawak na pag-access sa kaliwang crus ng diaphragm at ng gastro-pancreas ligament, na unti-unting nahiwalay mula sa mga dingding ng ang fundus ng tiyan mula sa gate ng spleen hanggang sa cardia. Ang mga dingding ng lalamunan, cardia at ang proximal na bahagi ng katawan ng tiyan ay napakilos mula sa likuran ng intersection ng unang posterior transverse vascular branch. Para sa 5-6 cm, ang mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan ay napapakilos. Sa kasong ito, ang mga nag-uugnay na tulay ng tisyu na matatagpuan sa pagitan ng mga nerbiyos ng vagus at ang lalamunan ay na-disect, na nagbibigay sa mga nerbiyos ng pinakadakilang kadaliang kumilos. Balangkasin ang proximal na bahagi ng mas kaunting kurbada ng katawan ng tiyan na may intersection ng 1-2 transverse vessel 8 (Larawan 1).

Ang lalamunan ay maximally ibababa sa lukab ng tiyan.

Ang susunod na hakbang ay isang rotang-thread sa paligid ng lalamunan, habang pababa ng lakas, ang kadaliang kumilos ng tiyan fundus at ang posibilidad na maitugma ang fundus at esophagus sa itaas ng makitid ay nasuri upang maisagawa ang pangunahing yugto ng operasyon (Larawan 2).

Ang susunod na pangunahing hakbang ay ipinapakita sa Larawan 3:

Ang Gastrotomy kasama ang mas malaking kurbada hanggang sa 1 cm 9 ay ginaganap gamit ang isang cauter hook 9. Ang isang endoscopic linear stapler na may isang dissecting talim (gawa ng Auto Suture o ETHICON), mas mabuti na may isang 60 mm cassette, o stitching ay ginanap dalawang beses sa 35 mm cassette 10.

Ang mga sanga ng patakaran ng pamahalaan ay pinalaki sa pangharap na eroplano, pagkatapos ay sa panahon ng traksyon ng may hawak ng thread na 11, isang manipis na metal na sangay ang ipinapasa sa lalamunan 12, ang plastik na sangay 13 ay nananatili sa fundus ng tiyan. Samakatuwid, sa pagitan ng mga sangay na 11 at 13 ay ang dingding ng lalamunan sa lugar ng pagpapakipot at dingding ng fundus ng tiyan 14. Kapag inilalapat ang suture ng hardware, ang aparato ay hinahawak upang ang eroplano ng tahi ay sagittal, at ang linya ng paggupit ng mga tisyu ay pangharap.

Sa Larawan 4, ang isang may tuldok na linya ay nagpapakita ng gupit na linya 15 sa loob ng lumen ng tiyan, at sabay na tahi ng tiyan at lalamunan 12. Susunod, ang pagbubukas ng gastrotomy 16 ay naayos. Ang susunod na hakbang ay upang maisagawa ang isang nauuna fundoplication ng uri ng Pinto na may magkakahiwalay na tahi.

Ang pangwakas na anyo ng fundocardioesophagoplasty ay ipinapakita sa Larawan 5.

Ang pamamaraan ay nasubukan sa 3 mga pasyente na may grade 4 achalasia sa klinikal na setting ng State Clinical Hospital, Art. Novosibirsk.

Ang pasyente na T, 45 taong gulang, kasaysayan ng kaso No. 218.

Petsa ng resibo 10.12.01

Diagnosis: 4th degree esophageal achalasia.

Mga reklamo: kawalan ng kakayahang lunukin ang solid at kahit likidong pagkain sa tiyan, sakit at pakiramdam ng kapunuan sa likod ng breastbone, palpitations, pagbawas ng timbang ng 17 kg sa nakaraang taon, pangkalahatang kahinaan, pare-pareho ang pag-belching at pagsusuka ng kamakailang kinakain na pagkain.

Anamnesis morbid: May sakit sa loob ng 10 taon, nang, pagkatapos ng pagdurusa sa stress ng nerbiyos, una niyang naramdaman ang kahirapan sa paglunok. Paulit-ulit siyang ginagamot sa kagawaran ng operasyon sa lugar ng tirahan, ang mga kurso ng bougienage at cardiodilation ay isinasagawa nang walang gaanong mahalagang panahon ng pagpapabuti. Kamakailan lamang, naramdaman ko ang isang matalim na paglabag sa pagdaan ng kahit likidong pagkain sa tiyan, mayroong matinding sakit sa dibdib, pangkalahatang kahinaan. Ipinadala sa State Clinical Hospital para sa paggamot sa operasyon.

Anamnesis vitae: Tinanggihan ang tuberculosis, karamdaman ni Botkin, mga sakit sa venous. Ang kasaysayan ng alerdyi ay hindi nabibigatan.

Mga tagapuri sa katayuan: Ang kondisyon ay kasiya-siya. Ang isang pasyente ng tamang pangangatawan, nabawasan ang nutrisyon. Malinis ang balat, ang mga peripheral lymph node ay hindi pinalaki, walang sakit. Sa baga, vesicular paghinga, walang wheezing. Ang mga tunog ng puso ay malinaw, ritmo. Pulse 80 beats bawat minuto, A / D 120/80 mm Hg. Basa ang dila, malambot ang tiyan, walang sakit sa lahat ng bahagi. Ang atay at pali ay hindi pinalaki. Ang sintomas ng Shchetkin ay negatibo. Ang mga pagpapaandar ng pisyolohikal ay normal.

Mga resulta ng instrumental na pag-aaral:

FGDS - mga nilalaman ng lalamunan sa isang walang laman na tiyan: uhog at likido na halo-halong may pagkain sa maraming dami. Ang lumen ng lalamunan ay makabuluhang pinalawak, ang diameter ay hanggang sa 4-5 cm. Ang mauhog lamad ay edematous, may mga solong erosion. Ang cardia ay hindi bubuksan ng hangin, ito ay halos hindi madaanan para sa endoscope, ito ay matatagpuan sa layo na 45 cm mula sa incisors, sa antas ng diaphragm. Gastric mucosa na may mga sintomas ng mababaw na pamamaga laban sa background ng focal atrophy.

Konklusyon: Achalasia ng lalamunan. Erosive esophagitis. Tumuon na atrophic gastritis.

X-ray ng lalamunan: ang hugis ng lalamunan ay hugis S. Ang diameter ay 6-7 cm, ang mga contour ay hindi naiintindihan, hindi pantay, na may pagpuno ng mga depekto, walang peristalsis. Ang hugis ng pagsikip ng distal na bahagi ay nasa anyo ng isang buntot ng mouse. Ang diameter ng cardia ay 0.3-0.4 cm, ang haba ng pagpapakipot ay hanggang sa 3 cm, sa panahon ng pagkilos ng paglunok ng cardia ay hindi bubuksan. Ang suspensyon barium ay pumasa sa tiyan sa isang manipis na landas sa ilalim ng sarili nitong timbang, ang pag-alis ng laman ng 1/3 ay nangyayari 10 minuto kapag ang lalamunan ay napunan hanggang sa pasukan. Ang supraphrenic ampulla at ang gas bubble ng tiyan ay wala, ang water-siphon test ay negatibo (Larawan 6, roentgenogram 1).

Konklusyon: Achalasia ng lalamunan ng ika-4 na degree.

Ang mga resulta ng pag-aaral sa laboratoryo ay hindi nagsiwalat ng anumang mga pagbabago.

Ang isang multichannel manometric na pag-aaral ay nagsiwalat ng kumpletong kawalan ng isang peristaltic na alon na may isang "dry" at "wet" pharynx, hindi posible na ipasok ang achalasia zone (Larawan 5, manogram 1).

12/26/01 ang operasyon ay isinagawa - laparoscopic esophagocardiofundoplasty ayon sa inilarawan na pamamaraan.

Ang postoperative period ay walang mga komplikasyon, ang enteral nutrisyon ng pasyente ay naibalik sa pagtatapos ng unang araw, siya ay pinalabas sa kasiya-siyang kondisyon sa 04.01.02.

Ang pagsusuri ay isinagawa pagkatapos ng 3 buwan.

Kundisyon ng pasyente ay kasiya-siya. Walang mga reklamo sa oras ng pagsusuri. Ang pagdaan ng likido at solidong pagkain sa pamamagitan ng lalamunan sa tiyan ay libre. Walang sakit sa dibdib. Nakakuha ng 9.5 kg sa bigat.

Sa EGD: ang lalamunan sa isang walang laman na tiyan ay hindi naglalaman ng mga residu ng likido at pagkain. Mucous membrane ay kulay-rosas, walang stagnant esophagitis. Walang mga palatandaan ng gastroesophageal reflux.

Ang radiograpiya ng lalamunan: ang diameter ay makabuluhang nabawasan (3 cm), ang kaluwagan ng mga kulungan ay hindi binago, mayroong isang binibigkas na propulsive pangunahing peristalsis ng lalamunan. Ang cardia ay bubukas sa panahon ng pagkilos ng paglunok, ang diameter nito ay 1.2 cm. Ang suspensyon barium ay dumadaan sa mga bahagi sa tiyan, ang kumpletong paglilikas nito ay nangyayari sa 0.5 minuto. Walang gastroesophageal reflux sa posisyon ng Trendelenburg at pag-istrining ng mga kalamnan ng nauunang pader ng tiyan. Ang anggulo ng Kanya ay nabuo, mayroong isang gas bubble ng tiyan (Larawan 6, X-ray 2).

Sa multichannel esophagomanometry, ang pagpapanumbalik ng peristalsis ng esophagus body, din ang normalisasyon ng presyon sa nauunang fundoplication zone, ang pagpapanumbalik ng peristaltic na alon sa kahabaan ng esophagus na katawan sa panahon ng isang higop ng tubig (Larawan 7, manogram 2).

Ang pamamaraang ito ng paggamot ng esophageal achalasia ay maaaring magamit sa mga susunod na yugto ng sakit, pinapayagan kang mapanatili ang mga puno ng kahoy at pangunahing mga sangay ng mga nerbiyos ng vagus, hindi lumalabag sa mga pagpapaandar ng sikreto at motor-paglikas ng tiyan, pinipigilan ang paglitaw ng kati ng mga acidic gastric na nilalaman sa lalamunan at mga kaugnay na komplikasyon, pinipigilan ang pag-unlad ng pagbabalik ng sakit, binabawasan ang mga tuntunin ng rehabilitasyon at makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pinatatakbo na pasyente.

CLAIM

Isang pamamaraan ng paggamot sa pag-opera ng esophageal achalasia, kabilang ang pagpapakilos ng mga bahagi ng tiyan, intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting kurbada at fundus ng tiyan habang pinapanatili ang mga puno ng kahoy at pangunahing mga sangay ng mga vagus nerves, ibinababa ang esophagus sa lukab ng tiyan, bumubuo ng anatomically integral cardia, gumaganap ng paayon esophagocardiotomy at esophaglasty na ang isang gastrotomy ay ginaganap kasama ang mas malaking kurbada, isang stapler na may isang dissecting talim ay ipinasok sa butas, ang mga sanga ng patakaran ng pamahalaan ay pinalaki, ang isang sangay ay ipinasa sa lalamunan , ang isa ay naiwan sa fundus ng tiyan, isang paghiwa ay ginawa gamit ang aparatong may sabay na suturing kasama ang magkabilang gilid ng paghiwa, habang ang linya ng pagkakabulag ng tisyu ay matatagpuan sa pangharap na eroplano, at ang linya ng tahi ay nasa sagittal na eroplano .

UDC 616 - 072.1

N.Kh. MUSABAEV, E. M. IMANTAEV, M.K. ABDYKADYROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDYBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B. E. NAZAROV

MGA MODERNONG PARAAN NG SURGIKAL NA PAGGAMOT NG CARDIOSPASM

Sa pinaka-pangkalahatang mga termino, mapapansin na ang mabuting postoperative agarang at pangmatagalang mga resulta, ayon sa data ng buod, ay nakakamit sa 79-91% ng mga pinatatakbo. Ang kamatayan ay 0.7-1.5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Ang pamamaraan ng pagpili ay ang mga pagpapatakbo na nag-aalis ng mga komplikasyon (reflux esophagitis, peptic ulcer, esophageal strikta, at paulit-ulit na cardiospasm): laparoscopic extramucous esophagocardiomyotomy na may hindi kumpletong fundoplication, operasyon ng Geller sa Nissen fundoplication. Sa (III-IV) mga yugto ng cardiospasm - ang esophagus ay nabago nang pathologically, ang peristalsis nito ay mahigpit na humina o wala - ang pamamaraan ng paggamot ay subtotal resection o extirpation ng esophagus kasama ang isang yugto ng plastic gastric transplant.

Mga pangunahing salita: esophagocardiomyotomy, fundoplication, antireflux surgery.

Panimula. Sa kasalukuyan, isang bilang ng mga may-akda ang isinasaalang-alang ang cardiospasm at achalasia bilang dalawang magkakaibang mga sakit. Ang Cardiospasm ay isang paulit-ulit na paghigpit ng terminal esophagus, na ipinakita ng dysphagia at, sa mga advanced na yugto, na sinamahan ng mga organikong pagbabago sa mga kalakip na bahagi nito. Sa achalasia ng cardia, mayroong kakulangan ng pagpapahinga ng mas mababang esophageal sphincter (LES) habang kumikilos. Ang kawalan ng reflex na ito ay humahantong sa isang paglabag sa tono at paggalaw ng esophagus, na nagiging sanhi ng pagkaantala sa pagdaan ng bolus ng pagkain. Kabilang sa mga sakit sa esophagus, ang cardiospasm ay ang pinaka-karaniwang benign disease, ang dalas nito ay 0.51-1 kaso bawat 100 libong populasyon (Mayberry JF, Rodes J., (980; Atkinson M., 1992). Kadalasan (22.4%) cardiospasm nangyayari sa edad na 20-50 taon (Tulupov VI 1981).

Sa mga pamamaraang pag-opera ng paggamot, ang pinakadakilang pagkilala at kasikatan sa mga siruhano sa maraming mga bansa ay nakatanggap ng iba't ibang mga pagbabago sa plastic surgery para sa extramucosal esophagocardiomyotomy ayon kay Geller. Magandang postoperative agarang at pangmatagalang mga resulta, ayon sa buod ng data, ay nakakamit sa 79-91% ng mga pinatatakbo. Ang kamatayan ay 0.7-1.5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974).

Ang pagiging epektibo ng lahat ng mga pagbabago ng operasyon, sa kabila ng kanilang marami, ay naging hindi sapat dahil sa pag-unlad sa postoperative na panahon ng mga komplikasyon tulad ng reflux esophagitis, peptic ulcer, esophageal strikta, at

relapses ng sakit (Bondi J., 1972; Ganichkin LA, 1983; Chernousov A.F, 2000). Ang lahat ng mga komplikasyong ito ay nagpapalala sa kalidad ng buhay ng mga dati nang pinatakbo, humantong sa kapansanan, madalas na kapansanan, at kung minsan ay nangangailangan ng paulit-ulit na kumplikadong operasyon. Samakatuwid, ang paggamot sa kirurhiko ng cardiospasm ay mananatili ang kaugnayan nito, dahil wala pa ring tinatanggap na pangkalahatang opinyon "alin" sa "umiiral na mga operasyon" "ang dapat na ginustong. Operasyon. Ang mga pahiwatig para sa paggamot sa kirurhiko ng cardiospasm ay:

ang kawalan ng kakayahan na ipasa ang isang cardiodilator sa pamamagitan ng cardia

kawalang-katiyakan sa tamang diagnosis na may makatwirang hinala ng kanser ng cardioesophageal zone na hindi sapat na pagpapanumbalik ng patency ng cardia pagkatapos ng isang nakumpleto na kurso ng pneumatic cardiodilation, hindi mabisa ng tatlong mga kurso ng cardiodilation na sinamahan ng iba pang mga sakit na nangangailangan ng paggamot sa pag-opera

ang obstruction ng cardia laban sa background ng normal na tono ng mas mababang esophageal sphincter, ang nangungunang lugar sa paggamot ng mga yugto ng sakit na III-IV ay kabilang sa mga pamamaraang pag-opera. Higit sa 60 pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ng mga sakit na neuromuscular ng lalamunan ay iminungkahi, na nagpapahiwatig ng pagiging kumplikado ng problemang ito.

Larawan 1 - Esophagocardiomyotomy ayon kay Geller

Ang pagdidiseksiyon ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan at kardia. 1-dayapragma; 2-truncusvagalis na nauuna; 3-esophagus (pars abdominalis); 4-ventriculus; 5-lobushepatis malas. Matapos ang pagdidisisyon ng lamad ng kalamnan, ang mauhog lamad ng lalamunan at tiyan ay lumalabas, na dapat na maingat na suriin upang hindi maiiwan ang maliit na pinsala dito.

Ang pinakakaraniwang operasyon para sa cardiospasm ay ang esophagocardiomyotomy (operasyon ni Geller) at maraming pagbabago nito.

Gayunpaman, ang teknikal na walang kamaliang paggawa ng operasyon ng Geller ay hindi laging posible. Sa mga makabuluhang pagbabago sa sclerotic sa dingding ng lalamunan, mahirap gawin ang isang buong myotomy. Mayroong isang mataas na peligro ng aksidenteng pinsala sa mauhog lamad, na humahantong sa pag-unlad ng mediastinitis at / o peritonitis pagkatapos ng operasyon. Sa pangmatagalang panahon, ang isang epiphrenal divertikulum ng lalamunan ay maaaring mabuo dahil sa pagbagsak ng mauhog lamad sa pamamagitan ng pagbubukas ng myotomy. Kadalasan mayroong isang pagbawi ng dissected tissue na may karagdagang pagkakapilat, na hahantong sa isang pagbabalik ng dati ng disphagia. Ang labis na myotomy ay nagsasama

ang pag-unlad ng malubhang reflux esophagitis. Upang maalis ang mga kawalan ng orihinal na operasyon, ang mga pagbabago nito ay iminungkahi, na ibinigay para sa pagtakip ng pagbubukas ng myotomy: kasama ang pamamaraan ng B.V. Petrovsky, isang flap na gupitin sa dayapragm. V.I. Kolesov - na may isang selyo ng langis sa isang binti.

Ang plasty ng cardia na may flap ng diaphragm sa binti ayon sa BV Petrovsky: Ang muscular membrane ng lalamunan at tiyan ay na-dissect ng 8-10 cm. Ang mga gilid ng dissected muscular membrane ay bluntly itinulak sa mga gilid, inilalantad ang mauhog lamad sa isang lugar na 8x4 cm. Pagkatapos, isang tatsulok na flap na may base na nakaharap sa gulugod ay pinutol mula sa panlabas na bahagi ng diaphragm. Ang haba ng flap ay 10 cm, ang lapad sa base ay 5-6 cm. Ang mga dumadaloy na daluyan ng diaphragm ay maingat na na-ligate. Ang flap ng diaphragm ay inilalagay kasama ang tuktok na paitaas sa nakalantad na mauhog lamad at tinahi sa mga gilid ng dissected na kalamnan lamad, ganap na isinasara ang depekto sa lalamunan at tiyan (Larawan 2). Ang dayapragm ay tinahi ng mga nagambala na sutures ng sutla at tinahi sa lalamunan.

Larawan 2 - Plastik na operasyon ng cardia na may isang dayapragm flap. Pamamaraan B. V. Petrovsky. Ang pagtahi sa flap ng diaphragm sa gilid ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan at kardia

1 - pulmosin.; 2 - esophagus; 3 - pleuramediastinalis (dissected at kinuha sa mga hawakan); 4 - isang flap ng diaphragm; 5 - diaphragma; 6 - ventriculus (parscardiaca); 7 - truncusvagalisanterior; 8 - pericardium.

Isinasara ni N.M.Shevchenko ang depekto na nabuo pagkatapos ng diseksyon ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan at tiyan na may isang alloplastic flap at inaayos ito nang hiwalay

nagambala ang mga tahi. Ang V.I.Kolesov para sa hangaring ito ay gumagamit ng isang oil seal sa binti.

Gayunpaman, ang pangmatagalang kinalabasan ng naturang mga operasyon ay hindi napakahusay, pangunahin dahil sa magaspang na pagkakapilat ng mga nawalang flap. Ang mas mahusay na mga pamamaraan ay natagpuan upang masakop ang linya ng paghiwa ng isang omentum at ang nauunang pader ng fundus ng tiyan, na paikutin ng 180 degree (Larawan 3 at 4).

Larawan 3 - Esophagocardiomyotomy na may omentoplasty ayon kay V.P. Kolesov:

A - hemming ang omentum sa mga gilid ng dissected na kalamnan ng lalamunan; B - ang pangwakas na uri ng operasyon.

Pinapayagan ka ng operasyon na ito na gawing mas matindi ang Kanyang anggulo at sa gayon mabawasan ang panganib na magkaroon ng kakulangan sa puso at peptic esophagitis sa postoperative period.

Larawan 4 - Esophagocardiomyotomy na may bahagyang fundoplication ayon sa pamamaraan ng T. A. Suvorova: A - tinahi ang ilalim ng tiyan sa mga gilid ng mga dissected na kalamnan ng lalamunan; B - ang pangwakas na uri ng operasyon

Ang isang napaka-seryosong nakamit ng mga nakaraang dekada ay ang makabagong pag-unlad ng isang pamamaraan para sa pagganap ng esophagocardiomyotomy gamit ang mga endovideourgical na diskarte. Sa maraming mga dayuhang klinika, ang laparoscopic esophagocardiomyotomy na may bahagyang fundoplication ay kasalukuyang "pamantayang ginto" ng interbensyon sa pag-opera para sa cardiospasm. Ang pangunahing uri ng video endosurgical surgery ay extramucous esophagocardiomyotomy na may hindi kumpletong fundoplication.

Ang laparoscopic diskarte ay mas traumatiko, hindi nangangailangan ng bentilasyon ng isang baga at mga hakbang na nauugnay sa pagbawi ng baga.

Ang esophagus ng tiyan ay kadalasang naa-access para sa pagmamanipula, at ang mas mababang rehiyon ng thoracic ay maaaring ihiwalay mula sa laparoscopic diskarte kahit na walang paggamit ng diaphragmotomy. Nagsisimula ang operasyon sa isang pagbabago ng mga bahagi ng tiyan. Ang lakas ng tiyan sa direksyon ng caudal ay dapat isagawa sa isang malambot na puwersa upang maibukod ang pinsala sa serous membrane at dapat na dosed. Sa kasong ito, ang lalamunan ay nagiging mas naa-access para sa pagmamanipula. Ang kaliwang umbok ng atay ay binabawi ng isang three-lobed retractor. Ang kaliwang tatsulok na ligament ay hindi dapat ilipat, dahil ang labis na mobile na kaliwang umbok ng atay ay maaaring maging mahirap na magsagawa ng operasyon.

Ang peritoneum na sumasakop sa esophagus ng tiyan at tiyan ng puso ay na-disect. Ang dayapragm ay exfoliated sa isang matalas at mapurol na paraan, habang ang mga cellular space ng mediastinum ay mahusay na isinalarawan. Gamit ang isang electrosurgical hook, una ang paayon at pagkatapos ay paikot na mga hibla ng kalamnan ay sunud-sunod na pinaghiwalay para sa 6-7 cm kasama ang lalamunan at 1.5-2 cm kasama ang tiyan (Larawan 5).

Ang yugtong ito ng operasyon ay napakahalaga, ang lahat ng mga manipulasyon ay dapat na isagawa na may mahusay na pagpapakita ng mga tisyu upang maibukod ang pinsala sa mga pleural sheet at pericardium. Ang pinsala sa esophageal mucosa ay madalas na nangyayari sa lugar ng pinakadakilang mga pagbabago sa cicatricial, ngunit kadalasan ay hindi nangangailangan ng pagbabago. Ang depekto ng mauhog lamad ay tinahi ng magkakahiwalay na nagambala na mga tahi sa isang tuwid o hugis na ski na atraumatic na karayom. Pagkatapos

dapat isagawa ang esophagocardiomyotomy upang isara ang depekto ng kalamnan. Para sa hangaring ito, ang nauunang Douro fundoplication ay madalas na ginagamit. Ang Douro fundoplication ay hindi nangangailangan ng intersection ng ligamentous patakaran ng pamahalaan at mga maikling sisidlan ng tiyan at isinasagawa sa pamamagitan ng pagtahi sa pader ng fundus ng tiyan sa mga gilid ng paghiwa ng kalamnan ng kalamnan na may magkakahiwalay na nagambala na mga suture na may isang probe na dating naipasok sa ang lumen ng lalamunan. Ang lukab ng tiyan ay pinatuyo.

Larawan 5 - Laparoscopic esophagocardiomyotomy Antireflux surgery para sa cardiospasm ay ang operasyon ni Geller kasama ang pagsasama ng Nissen fundoplication:

Larawan 6 - Ang representasyon ng Skema ng pagpapatakbo ni Geller na kasama ng Nissen fundoplication: 1 - Geller esophagocardiomyotomy; 2 - paghahanda ng posterior at anterior dingding ng tiyan (ipinahiwatig ng mga arrow) upang bumuo ng isang "cuff"; 3 - ang simula ng pagbuo ng "cuff" sa pamamagitan ng pagtahi ng parehong pader ng tiyan at lalamunan; 4 - ang "cuff" ay ganap na nabuo

Ayon sa buod na data, ang dami ng namamatay pagkatapos ng pagpapatakbo ni Geller ay nasa average na 1.5%, kung minsan umabot ito sa 4%. Ang pangunahing sanhi ng kamatayan ay hindi napansin pinsala sa mauhog lamad ng lalamunan, na humahantong sa mediastinitis, pleurisy, peritonitis. Ang mga pinsala na ito ay sinusunod sa 6-12.8% ng mga operasyon. Sa lugar ng pag-dissection ng muscular membrane pagkatapos ng operasyon ni Geller, inilarawan ang pagbuo ng diverticula, scars, deforming ang cardia. Upang maiwasan ang mga relapses, iminungkahi ni Lorta-Jacob L. Lortat-Jacob, 1951) na huwag mag-dissect, ngunit ang excising isang strip ng muscular membrane.

Kung ang pinsala sa mucosal ay natagpuan, dapat itong tahiin. Mas mapanganib kung hindi napapansin ang sugat na ito. Samakatuwid, ang iba't ibang mga pamamaraan ay iminungkahi para sa pagtakip sa mauhog lamad: na may isang omentum, ang nauunang pader ng tiyan, atbp.

Sa yugto IV ng sakit, lalo na sa mga pasyente na sumailalim sa hindi matagumpay na operasyon ng cardioplastic, na kumplikado ng pagbuo ng reflux esophagitis at paghihigpit ng peptic, ang pagpapatakbo ng pagpipilian ay subtotal resection ng lalamunan na may kasabay na esophagoplasty. Sa yugto IV ng sakit, lalo na sa mga relapses pagkatapos ng operasyon, ang pagpapatakbo ng pagpipilian ay extirpation ng esophagus, na maaaring isagawa mula sa pamamaga ng thoracoscopic.

Gayunpaman, sa mga susunod na yugto ng sakit (III-! Y), ang esophagomyotomy ay hindi dapat gampanan, dahil sa mga naturang pasyente ang buong lalamunan ay nabago sa pathologically, at ang peristalsis nito ay mahigpit na humina o wala. Pagkatapos ang pathogenetically grounded na pamamaraan ng paggamot ay subtotal resection o extirpation ng esophagus kasama ang isang antas na plastic surgery, bilang isang patakaran, na may isang gastric transplant. Ang operasyon sa resection ay ipinahiwatig din pagkatapos

hindi mabisang myotomy at sa pagbuo ng peptic strikta ng lalamunan (bilang isang komplikasyon ng reflux esophagitis). Ang karanasan ng mga siruhano ay nagpakita ng mahusay na agarang at pangmatagalang mga resulta ng naturang operasyon.

Konklusyon. Samakatuwid, tulad ng naipahiwatig na, sa mga pinaka-pangkalahatang term na maaari itong nabanggit na mahusay na postoperative agarang at pangmatagalang mga resulta, ayon sa buod ng data, ay nakakamit sa 79-91% ng mga pinatatakbo. Ang kamatayan ay 0.7-1.5% (Vantsyan E.N., Chissov V.I., 1974). Ang pamamaraan ng pagpili ay pagpapatakbo

inaalis ang mga komplikasyon (reflux esophagitis,

mga peptic ulser, mga paghihigpit sa esophageal, pati na rin ang mga relapses ng cardiospasm): laparoscopic extramucous

esophagocardiomyotomy na may hindi kumpletong fundoplication, ang operasyon ni Geller na may fundoplication ayon kay Nissen, Sa (III-IV) yugto ng cardylospasm - ang esophagus ay nabago sa pathologically, ang peristalsis nito ay mahigpit na humina o wala - ang pamamaraan ng paggamot ay subtotal resection o extirpation ng esophagus na may ang isang yugto ng plastic gastric transplant.

BIBLIOGRAPHY

1 Chernousov F.A., Egorova L.K. Pagsusuri ng pagiging epektibo ng fundoplication ayon sa pamamaraang RSCH // Bulletin ng surgical gastroenterology. -2010. - Hindi. 3. - S. 126.

2 Nizamodzhaev Z.M., Ligay R.E., Vekchanov Kh.N. et al. Surgical na paggamot ng cardiospasm // Bulletin ng surgical gastroenterology. -2010. - Hindi. 3. - S. 111.

3 Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Pag-opera ng lalamunan // Patnubay para sa mga manggagamot. - M.: Gamot, 2000.

4 Petrovsky B.V., Vantsyan E.N., Chernousov A.F. Kasalukuyang estado ng esophageal surgery. // Surgery, 1985. - 5. - S. 10-14.

5 C A., Chang Orringer M. B. Pamamahala ng servikal esophagogastric anastomotic strikto // Semin. Thorac.Cardiovasc.Surg., 2007. - Vol. 19. - P. 66-71.

H.X. MUSABAEB, E.M. IMHTAEB, M.K. ABDYKADYROB, D.O. ABEHOB, D.B. KALDYBEKOB, C.K. MOLDABAEB, B.E.HAZAROB

KARDIOSPAZMDY OPERATIVE1 EMDEUDII ^ ZAMANAUI ED1STER1

TYm№ EmnN zha ^ sy netizheleri 79-91% operationga alyngan nau ^ astarda bay ^ alada. 1974 Zhylgy Vantsyan E.N. asawang si Chissov V.I. a ^ paratars boyinsha elim-zhitim ^ rsetksh 0.7-1.5% ^ uraides. Ang reflux esophagitis, peptical ^ fever, etsh istrikto, pagkabulok ng cardiospasm ^ ikaw bilang ^ ynulardyts aldyn alatyn operationlar bolypkelesiler: laparoscopies ^ extramucosus of tola ^ emes fundoplication ^ tabeliophagomypitis of pigsa. ^ rdiospasmnynts III-IV derezhelereYde ei- ^ pathologies ^ ezgergen, peristalsis of elas nemese zho ^. Bul kezde tatsdauli edis bolip etsestits subtotaldy resections nemese extirpationasi (protedeumen) bolip tabylady.

Tyndi svzder: Esophagocardiomyotomy, fundoplication, operasyon ng antirefluxpk.

N.H. MUSABAEV, E.M. IMANTAEV, M.K. ABDIKADIROV, D.O. ABENOV, D.B. KALDIBEKOV, S.K. MOLDABAEV, B.E. NAZAROV

BAGONG PARAAN NG SURGERY TREATMENT NG CARDIO SPASM

Ipagpatuloy: Sa mga pinaka-pangkalahatang linya posible na mapansin, na ang mabuting postoperative direkta at malayuang mga resulta, sa buod ng data, naabot sa 79-91% na pinatatakbo. Ni VancyanE.N. atChissovV.I ng 1974 dami ng namamatay na koepisyent ay tungkol sa 0.7-1.5%. Ang pamamaraan ng pagpili ay ang operasyon na nakakakuha ng mga komplikasyon (reflux-esophagitis, mga peptiklinik, mga paghihigpit ng esophagus at pag-urong ng cardiospasm): ay ang laparoscopic esophagocardiomyotomy na may hindi kumpletong operasyon ng mucosal na operasyon ng Nissen. cardiospasm -esophagus ay naging pathologically nagbago, ang peristalsis ay nabawasan o nabigo- sa kasong iyon ng pagpipilian ay subtotal resection orextirpation ng esophagus na may isang sandaling plastic gastrictransplant.Keywords: Esophagocardiomy antiotomy, fundopluxation

UDC: 616.34-007.43-089.168-089.844: 340.115.4

N.Kh. MUSABAEV, A. M. MUSINA, Yu. I. MALAKHOVA, V.E.SAYUTIN, V. V. EISMONT, J. M. TUIGYNOV, R. K. SAGADIEV

Kazakh National Medical University. S. D. Asfendiyarova, Kagawaran ng Internship at Residente sa Surgery No. 2

LAPAROSCOPIC HERNIOPLASTY SA PAGGAMOT NG POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS

Ang mga incident hernias ay isa sa mga pinakakaraniwang komplikasyon pagkatapos ng operasyon sa tiyan at may malaking kahalagahang sosyo-ekonomiko. Para sa kadahilanang ito, sa paggamot ng kirurhiko ng hernias, ang prinsipyo ng isang magkakaibang pagpili ng pamamaraan ng plastik ay nabibigyang katwiran. Ang pangangatwirang klinikal para sa pagpili ng isang endoprosthesis ay batay sa indibidwal na pagpipilian ng graft, na batay sa mga pag-aari ng nag-uugnay na tisyu ng pasyente, ang pamamaraan ng pag-aayos ng luslos, pati na rin ang ugali ng mesh na kumunot sa haba -termasyong postoperative. Ang laparoscopic allohernioplasty na may mga allograft ay isang mabisang pamamaraan para sa paggamot ng ventral hernias. Ang maliit na trauma ng tisyu, pagbawas ng mga bed-day, mahusay na mga resulta ng kosmetiko at mabilis na paggaling ng kapasidad sa pagtatrabaho, payagan kaming tandaan ang mga positibong aspeto ng ganitong uri ng hernioplasty.

Mga pangunahing salita: ventral hernia, laparoscopic hernioplasty, alloplasty

Kaugnayan: Ang mga incisional hernias ay isa sa mga pinaka-karaniwang komplikasyon pagkatapos ng operasyon sa tiyan at may malaking kahalagahan sa sosyo-ekonomiko. Sa kabila ng pagkakaiba-iba ng ipinanukala

mga pamamaraan ng plasty ng incisional ventral hernias

mga lokal na tisyu, ang rate ng pag-ulit pagkatapos ng 5 taon lamang na may maliit na hernia (hanggang sa 5 cm) ay hindi hihigit sa 10%, at sa malaki at higanteng mga hernia, ang mga pag-uulit ay nangyayari mula 25% hanggang 60% ng mga kaso. Labis na hindi kasiya-siyang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may malaki at

Pamamaraan ni Geller Ang pagpapakilos ng esophagus ng tiyan. 1 - dayapragma; 2 - lalamunan (pars abdominalis); 3 - ventriculus; 4 - malas na lobus hepatis.

Ang Cardiospasm ay nagkakaroon ng 3.2% ng lahat ng mga sakit ng lalamunan (I. T. Shevchenko).

Ang iba't ibang mga operasyon ay iminungkahi para sa paggamot sa kirurhiko ng cardiospasm: gastrostomy, pagpapalawak ng cardia ayon kay Mikulich, pagsasara at paglipat ng cardia, anastomoses sa pagitan ng esophagus at fundus ng tiyan, cardioplasty, atbp.

Pagdidisekta ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan at cardia (oesophagocardiotomia)

Paraan ni Heller. Ang prinsipyo ng pagpapatakbo ay binubuo sa isang paayon na paghiwalay ng mga nauuna at posterior na pader ng cardia sa mauhog lamad. Sa kasalukuyan, ang dissection ng serous at muscular membrane ng cardia ay ginaganap lamang sa nauunang pader. Upang mailantad ang cardia, gumagamit sila ng mas madalas na transperitoneal at hindi gaanong madalas na transpleural access.

Pagkatapos ng pagkakalantad sa tiyan ng puso, ang peritoneum na sumasakop sa nauunang dingding ng tiyan esophagus ay na-disect. Ang lalamunan ay nakahiwalay mula sa mga nakapaligid na tisyu at naayos sa gauze tape. Sa pamamagitan ng isang blunt hook, ang anterior vagus trunk ay hinila at ang kalamnan ng lamad ng lalamunan ay na-dissect, simula sa pinalaki na bahagi nito, at ang paghiwa ay patuloy na pababa ng 6-10 cm sa pamamagitan ng scar-altered cardia sa tiyan . Sa kasong ito, ang 2/3 ng mga incision ay dapat na matatagpuan sa itaas ng cardia at 1/3 sa ibaba nito.

"Atlas ng mga operasyon sa pader ng tiyan at mga bahagi ng tiyan" ni V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Ang pagpapataw ng isang serye ng mga serous-muscular sutures sa mga posterior wall ng tiyan at duodenum. Ang linya na may tuldok ay nagpapahiwatig ng linya ng paggupit ng tinanggal na bahagi ng tiyan. Ang itaas na bahagi ng tuod ng tiyan ay naayos na may dalawang panig na suture. Pinuputol ang gilid ng tuod ng duodenal sa ilalim ng sapal "Atlas ng mga operasyon sa dingding ng tiyan at mga organo ng lukab ng tiyan" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Binubuo ang anastomosis ng isang adductor loop ng maliit na bituka. Ang pagtahi sa tuhod ng adductor ng bowel loop sa dumukot kasama ang linya ng mga tahi ng anastomosis. 1 - dayapragma; 2 - lalamunan (pars abdominalis); 3 - lien; 4 - maliit na bituka; 5 - pancreas; 6 - lobus hepatis malas. "Atlas ng mga operasyon sa pader ng tiyan at mga bahagi ng tiyan" ni V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Ang pagbubukas sa mesentery ng transverse colon ay tinahi ng mga nagambala na mga tahi. Itinatali ang isang suture na pitaka na naka-superimpose sa base ng mesentery ng graft. 1 - colon transversum; 2 - mesocolon; 3 - mesentery ng maliit na bituka graft; 4 - mesenterium; 5 - loop ng maliit na bituka. Ang maliit na plastik na bituka ng tiyan ay maaaring isagawa sa subtotal resection nito. Sa parehong oras, ang pagkakasunud-sunod ng pagganap ng mga indibidwal na yugto ng operasyon ay ang mga sumusunod ...

Ang pag-imbento ay nauugnay sa gamot, surgical gastroenterology, maaaring magamit sa paggamot ng achalasia ng cardia. Ang mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting kurbada at fundus ng tiyan ay pinapakilos habang pinangangalagaan ang mga trunks at pangunahing sangay ng mga nerbiyos ng vagus. Bumuo ng isang anatomically complete cardia. Ginaganap ang longhitudinal esophagocardiomyotomy. Ang depekto sa layer ng kalamnan ng lalamunan ay pinalitan ng nauunang pader ng fundus ng tiyan. Ang mga nauuna at posterior na pader ng fundus ng tiyan ay naayos sa mga gilid ng myotomic incision. Pinapayagan ka ng pamamaraan na mapanatili ang mga pagpapaandar ng lalamunan at cardia. 11 may sakit

Ang pag-imbento ay nauugnay sa gamot at maaaring magamit sa surgical gastroenterology sa paggamot ng esophageal achalasia. Ang Achalasia ng lalamunan ay isang talamak na sakit na neutromuscular ng buong makinis na kalamnan ng lalamunan, sanhi ng maraming kadahilanan, na may isang yugto ng paulit-ulit na kurso, na ipinakita ng kawalan ng reflex na pagbubukas ng cardia habang lumulunok, pati na rin ang pagpapalawak, pagbabago sa hugis ng mga nakahihigit na bahagi ng lalamunan, paglabag sa tono at peristaltikong aktibidad. Hanggang kamakailan lamang, ang etiology at pathogenesis ng sakit na ito ay mananatiling higit na hindi malinaw, ang diagnosis ay nangangailangan ng espesyal na pagsasaliksik, walang solong pananaw sa pamamaraan ng paggamot. Sa malawak na panitikan, ang sakit na ito ay tinukoy bilang cardiospasm, phrenospasm, hiatal spasm, idiopathic (cardiotonic) paglaki ng esophagus, megoesophagus, atbp Sa kauna-unahang pagkakataon ang patolohiya na ito ay inilarawan ni Thomas Willis (1636), Hoffman (1733) binigyan ito ng pangalang disphagia spasmodica, sa panitikang pantahanan kilala ang paglalarawan ni Eck V.E. (1854). Sa panitikan, mayroong isang ideya na ang mga pasyente na may esophageal achalasia ay bumubuo ng 1% ng lahat ng mga pasyente sa departamento ng gastroenterology ng pag-opera, 4.5% ng mga pasyente na may mga karamdaman sa paglunok, 17% ng lahat ng sinuri na mga pasyente na may iba't ibang mga sakit ng lalamunan, sa average mula sa 3.1 hanggang 20%. Ang mga pamamaraan para sa paggamot ng esophageal achalasia ay malawak na tinalakay sa panitikan. Pangunahin ito dahil sa kawalan ng pathogenetic therapy. Ang modernong paggamot ng sakit na ito ay naglalayong higit sa lahat sa pag-aalis ng hadlang sa pagganap sa anyo ng isang hindi nalutas na mas mababang esophageal sphincter at maaaring isagawa ng mga dilator sa pamamagitan ng operasyon, at sa ilang mga kaso - sa tulong ng mga gamot. Kung ang pharmacotherapy ng kasalukuyang sakit ay may isang pulos na pandiwang pantulong na halaga, kung gayon ang tanong ng kalamangan ng unang dalawang pamamaraan ay hindi pa nalulutas. Dapat pansinin na ang pagiging epektibo ng lahat ng mga interbensyon sa pag-opera, sa kabila ng maraming iminungkahing pagbabago (mga 50), ay hindi sapat na mataas sa mga tuntunin ng pag-unlad ng mga komplikasyon sa postoperative period (reflux esophagitis, peptic ulcer ng esophagus, istrikto), pati na rin ang pagbabalik sa dati ng sakit. Ang lahat ng mga komplikasyon na ito ay labis na nakakagambala sa kalidad ng buhay ng mga pinapatakbo na pasyente, humantong sa kapansanan, madalas na kapansanan, at nangangailangan ng paulit-ulit na kumplikadong operasyon. Ang hindi kasiyahan sa mga resulta ng paggamot sa pag-opera ng esophageal achalasia ay ang dahilan para sa patuloy na paghahanap ng mga bagong pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ng esophageal achalasia. Kaya, ang pag-unlad at laganap na pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan ng paggamot sa kirurhiko ng esophageal achalasia ay isang kagyat na problema ng modernong gastroenterology. Isang kilalang pamamaraan ng paggamot sa pag-opera ng esophageal achalasia. Heller E. (1913) (Mitt. Grenzgeb.med. Chir., 1913, 27, 141) sa kauna-unahang pagkakataon ay nagsagawa ng extraslous esophagocardiomyotomy. Ang kakanyahan ng operasyon ay ang makitid na lugar ng lalamunan ay napakilos sa pamamagitan ng pag-access ng tiyan at dinala pababa sa lukab ng tiyan. Pagkatapos nito, ang muscular membrane sa makitid na segment ng esophagus ay pinuputol paayon kasama ang mga anterior at posterior wall sa mucous membrane. Ang Dutch surgeon na si De Bruin-Groeneveldt (1918), na medyo binago ang operasyon ni Geller, ay iminungkahi na iwaksi lamang ang nauunang pader ng esophagus at cardia. Sa form na ito, nagsimula itong magamit ng mga siruhano mula sa iba`t ibang mga bansa, at hindi lamang sa pamamagitan ng pag-access sa tiyan, kundi pati na rin ng transthoracically. Ang operasyon ni Geller ay nagsasangkot ng pagkakaiba-iba ng mga gilid ng dissected na kalamnan ng lalamunan, paglaganap ng mauhog lamad at pagpapalawak ng makitid na lumen ng lalamunan. Para sa kahusayan, kinakailangan ang kumpletong intersection ng lahat ng mga pabilog na kalamnan ng kalamnan. Ang kahusayan ng operasyon ay masyadong mataas - mabuti at mahusay na mga resulta ay nakamit sa 79 - 91%. Ang kamatayan, ayon sa buod ng data, ay 0.7 - 1.5%. Maraming mga relapses (36 - 50%) at walang epekto sa 9 - 14%, iba't ibang mga komplikasyon sa agarang at huli na panahon pagkatapos ng operasyon ni Geller ay nauugnay sa hindi kumpletong pagdidisisyon ng mga kalamnan ng cardia dahil sa takot na mapinsala ang esophageal mucosa. Ang pagbabalik sa dati ay nangyayari dahil sa pagbuo ng isang peklat sa pagitan ng mga gilid ng mga naka-cross na kalamnan na may pagpapanumbalik ng kanilang tono. Kadalasan, pagkatapos ng operasyon, ang kakulangan ng cardia ay nangyayari sa kasunod na pag-unlad ng reflux esophagitis at mga paghihigpit ng peptic ng esophagus. Ang ilang mga may-akda ay isinasaalang-alang ang reflux esophagitis na madalas at matinding komplikasyon ng operasyon ni Geller at hanapin ito sa 14 - 37% ng mga pasyente. Posible ang iba pang mga komplikasyon - peritonitis dahil sa pagtingin ng pinsala sa mauhog lamad ng lalamunan, ang pagbuo ng diverticula, dumudugo mula sa mga peptic ulcer ng esophagus at ang cicatricial stenosis. Ang prototype ay ang operasyon na iminungkahi ni A.F Chernousov. et al. (Surgery, 1986, N 12, pp. 14 - 19). Ang mga may-akda ay bumuo ng antireflux cardioplastic surgery: cardiomyotomy kasama ang PWS at cardia correction. Sa kasong ito, isinasagawa ang layer-by-layer skeletonization ng mas kaunting kurbada ng tiyan, na nagsisimula nang bahagyang malapit sa lugar ng pagpasok sa antrum ng huling sangay ng nauunang nerbiyos ng Laterger. Matapos kunin ang esophagus sa may-ari, ang mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ay napakilos. Pagkatapos ang cardia at ang fundus ng tiyan ay napakilos sa pali. Sa kasong ito, ang mga nerbiyos ng vagus ay maingat na nahiwalay mula sa lalamunan. Sa ilang mga kaso, 1 - 2 maikling mga ugat ay ligated upang lumikha ng higit na kadaliang kumilos ng fundus ng tiyan. Matapos gampanan ang SPV at cardiomyotomy, ang muscular defect ng esophagus ay natatakpan sa buong haba ng nauunang pader ng fundus ng tiyan na may magkakahiwalay na nagambala na mga tahi. Peritonize ang mas kaunting kurbada ng tiyan. Pagkatapos, sa pamamagitan ng pagpapataw ng 2 - 3 mga tahi sa pagitan ng mga nauuna at posterior na pader ng tiyan na may pagkuha ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan, isang fundoplication cuff ay nabuo para sa 2 cm (wala na) ng tiyan esophagus. Ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay karagdagan na naayos na may dalawang nagambalang sutures sa posterior-right wall ng esophagus upang ang buong mobilisadong bahagi ng esophagus ay kalahating bilog na "nakabalot" sa mga dingding ng fundus ng tiyan diverging sa anyo ng isang kono. Ipinaliwanag ng mga may-akda ang pagiging madali ng naturang hindi kumpletong fundoplication ng katotohanan na ang iba't ibang mga uri ng esophagofundorrhaphy (simpleng paayon o 1/2 ng lalamunan ng esophageal), na ginaganap sa antas ng esophagocardiomyotomy, ay hindi ginagarantiyahan laban sa paglitaw ng gastroesophageal reflux. Sa parehong oras, ang klasikong Nissen fundoplication, na kung saan ay naging laganap sa kirurhiko paggamot ng reflux esophagitis, lumilikha ng isang masyadong malakas na pagsasara ng balbula, na kung saan ay mahirap upang pagtagumpayan para sa functionally may kapansanan esophageal paggalaw sa achalasia. Sa ika-4 na yugto ng esophageal achalasia na may pagpapahaba at hugis S na kurbada ng distal esophagus, upang makamit ang mahusay na pag-alis ng laman, iminungkahi ng mga may-akda na ituwid ang deformed na segment ng esophagus sa pamamagitan ng transperitoneal mobilization ng supraphrenic bend nito, na ibinababa sa lukab ng tiyan at pag-aayos ng cardia sa bilog na ligament ng atay. Sa kaso ng hyperacidity, kung saan, ayon sa A.F Chernousov, ay nangyayari sa 80% ng mga pasyente, ang may-akda ay nagsasagawa ng SPV, sa kawalan ng mga pahiwatig para sa SPV, ang mga skeleton ng tiyan ay layer sa pamamagitan ng layer lamang sa lugar ng seksyon ng puso nito. Ang mga kalamangan ng prototype: sa pamamaraang ito, dahil sa skeletonization ng mas kaunting kurbada, cardia, fundus ng tiyan at mobilisasyon ng bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan, pati na rin dahil sa pag-aalis ng buo (buo) mga puno ng kahoy at pangunahing mga sangay ng mga vagus nerves mula sa lugar ng operasyon, ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha para sa isang mas masusing (katumpakan) na pagpapatupad ng esophagocardiomyotomy at ang pagbuo ng areflux cardia. Mga disadvantages: ang ligamentous patakaran ng lalamunan at cardia ay hindi naibalik, na kung saan ay nagsasama ng pag-aalis ng lalamunan at ang puso bahagi ng tiyan sa mediastinum na may pagbuo ng kakulangan ng cardia at sliding hernias sa ilalim; sa 25% ng mga kaso, mayroong isang pagbabalik ng dati ng sakit dahil sa kawalan ng isang lumalawak na mekanismo sa panahon ng esophagocardiogastroplasty; Ang reflux esophagitis ay bubuo sa 16.7% ng mga kaso dahil sa hindi kumpletong fundoplication (tingnan ang Talahanayan: Thoracic at Cardiovascular. hir., 1994, N 6, p. 73). Layunin: pangangalaga ng natural at maximum na pagpapanumbalik ng mga kapansanan sa pag-andar ng lalamunan at cardia. Pagpapabuti ng agarang at pangmatagalang mga resulta ng pag-andar ng kirurhiko paggamot ng esophageal achalasia. Mga Layunin: 1) upang makabuo ng isang eksaktong pamamaraan para sa pagpapakilos ng esophageal na pagbubukas ng dayapragm, mga dayapragmatic na binti, stenotic segment ng precordial esophagus, ang fundus ng tiyan na may garantisadong pangangalaga hindi lamang ng mga trunks, kundi pati na rin ng mga pangunahing sangay ng vagus nerves (pangunahing gastric, hepatic, celiac), nang hindi nakakagambala, nakaka-parasympathetic na panloob ng tiyan o mga bahagi ng tiyan; 2) upang makabuo ng isang tumpak na teknolohiya para sa pagganap ng paayon pagpapalawak esophagocardiomyotomy na may pagluwang at transillumination; 3) upang makabuo ng isang tumpak na teknolohiya para sa plastik na depekto sa muscular layer ng lalamunan at kardia sa pamamagitan ng nauunang pader ng fundus ng tiyan na may lateral invagination ng lowered esophagus at cardia sa pagitan ng mga anterior at posterior wall ng fundus ng tiyan , ibig sabihin, pagpapanumbalik ng Kanyang anggulo at paglikha ng isang esophagocardiogastric balbula-sapal; 4) upang bumuo ng isang teknolohiya para sa pagpapanumbalik ng ligamentous patakaran ng pamahalaan ng bagong nilikha cardia: esophagodiaphragmatic, diaphragmatic fundal at cardiodiaphragmatic ligament; 5) upang bumuo ng isang komprehensibong teknolohiya para sa pagpapanumbalik ng lahat ng mga sangkap na sangkap ng bagong likha cardia; 6) ibukod ang posibilidad ng isang pagbabalik sa dati ng sakit; 7) pigilan ang paglitaw ng mga komplikasyon sa maaga at huli na postoperative period; 8) pagbutihin ang kalidad ng buhay ng mga pasyente na pinamamahalaan. Kakanyahan. Matapos ang mataas na pagpapakilos ng mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan, cardia, mas kaunting kurbada at ang fundus ng tiyan habang pinapanatili ang mga puno ng kahoy at pangunahing mga sangay ng vagus nerves, nilikha ang esophageal-phrenic ligament, nabuo ang esophagocardiogastric balbula , at longhitudinal esophagocardiomyotomy ay ginaganap. Pagkatapos, ang mga nauuna at posterior na pader ng fundus ng tiyan ay naayos sa mga gilid ng myotomic incision, at ang depekto sa muscular layer ng esophagus ay natatakpan ng nauunang pader ng fundus ng tiyan. Ang pagpapatupad ng pamamaraan sa dynamics ay ipinapakita sa Fig. 1 - 9. Magsagawa ng varhe-median laparotomy. Para sa mas mahusay na pag-access, ang pagwawasto ng hardware ng aperture ng sugat ay ginaganap gamit ang RSK-10. Nagsisimula ang operasyon sa pagdidisisyon ng kaliwang tatsulok na ligament ng atay, ang kaliwang umbok ng atay ay tinanggal medally, na mahigpit na nagpapabuti sa pag-access sa tiyan lalamunan at cardia. Pagkatapos ay isagawa ang skeletonization ng esophageal na pagbubukas ng dayapragm at ang parehong mga binti sa pamamagitan ng pagtawid sa esophageal-diaphragmatic 1, liaphragmatic-cardiac 2 at diaphragmatic fundal 3 ligament. Ang cardia at ang bahagi ng tiyan ng lalamunan 4 kasama ang hibla, ang ligamentous na patakaran ng pamahalaan, ang mga puno ng mga nerbiyos ng vagus na 5,6 at ang kanilang pangunahing mga sangay ay nabawasan. Susunod, tawirin ang proximal na bahagi ng gastro-splenic ligament na may 1 - 2 maikling gastric vessel 7 (Larawan 1). Ang napakilos na fundus ng tiyan ay nakabukas sa unahan at pababa, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay binuksan, na nagbibigay ng malawak na pag-access sa kaliwang crus ng diaphragm at ng gastro-pancreatic ligament, na unti-unting nahiwalay mula sa mga dingding ng dalawang tiyan mula sa gate ng spleen hanggang sa cardia. Ang mga dingding ng lalamunan, cardia at ang proximal na bahagi ng katawan ng tiyan ay napakilos mula sa likuran ng intersection ng unang posterior transverse vascular branch. Ang mga bahagi ng tiyan at intra-hiatus ng lalamunan ay ginalaw sa loob ng 5 - 6 cm. Sa kasong ito, ang mga nag-uugnay na tulay ng tisyu na matatagpuan sa pagitan ng mga nerbiyos ng vagus at ang lalamunan ay na-disect, na nagbibigay sa mga nerbiyos ng pinakadakilang kadaliang kumilos. Balangkasin ang proximal na bahagi ng mas kaunting kurbada ng katawan ng tiyan na may intersection ng 1 - 2 transverse vessel 8 (Larawan 1). Ang isang makapal na gastric tube ay ipinasok sa lalamunan, na, bilang panuntunan, ay hindi maipasa sa makitid na sona. Ang pag-alis mula sa mediastinum, ang esophagus ay ibinaba hangga't maaari sa lukab ng tiyan. Pagkatapos ay nagsisimulang ibalik ang ligamentous na kagamitan ng lalamunan na nawasak sa panahon ng pagpapakilos. Ang mga dingding ng lalamunan ay naayos sa mga gilid ng bukana ng lalamunan ng diaphragm para sa mga labi ng esophageal-diaphragmatic membrane, paraesophageal tissue at mga neurological bundle na pumapasok sa dingding ng esophagus. Sa kasong ito, ginagamit ang 5 sewn-in lavsan 8-shaped sutures-ligament (Larawan 2). Ang Suture-ligament No. 1 ayusin ang kaliwang bahagi ng dingding ng lalamunan sa kaliwang binti ng diaphragm sa alas-3 ng oras ng dial. Ang Suture-ligament N 2 ayusin ang kaliwang postero-lateral na pader ng lalamunan sa kaliwang crus ng diaphragm ng alas-5. Ang isang ligament suture No. 3 ay naayos sa kanang binti ng dayapragm sa alas-9 sa ibaba ng pangunahing puno ng anterior vagus, ang kanang pag-ilid ng esophagus. Ang isang ligament suture No. 4 ay naayos sa kanang crus ng diaphragm sa oras na 11 sa itaas ng pangunahing puno ng anterior vagus nerve, ang kanang anterior-lateral na ibabaw ng esophagus. Ang Suture-ligament N 5 ayusin ang harap na dingding ng lalamunan sa itaas na gilid ng POD sa 12:00 sa dial. Matapos ang pagpapataw ng pag-aayos ng esophageal-diaphragmatic sutures-ligament, ang esophagus ay nawalan ng kakayahang lumipat sa mediastinum. Upang maibalik ang pagpapaandar ng pagsasara ng cardia, ang mga bagong anatomical na relasyon ay nilikha sa pagitan ng esophagus, cardia at tiyan sa anyo ng isang esophagocardiogastric balbula. Una, ang anggulo ng Kanya ay naibalik. Upang gawin ito, ang suture-ligament No. 1 ay kinukuha ang ilalim ng tiyan kasama ang mas malaking kurbada sa antas ng intersected maikling mga gastric arterya sa base ng kanilang mga tuod (Fig. 3 - 4). Sa mga tahi-ligament na N2, 3 at 4, sa mga yugto, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay nahahawakan, paunang hilahin ito sa tulong ng may hawak na 9 (Mga Larawan 5-6). Pagkatapos, pagkatapos ng paunang pagsukat, ang harap na dingding ng fundus ng tiyan ay nakuha din sa suture-ligament N4 upang malaya itong mahiga sa nauunang ibabaw ng esophagus nang hindi nadurog ito, at ang mga sinulid ay kinukuha sa isang may-ari (Fig . 6). Pagkatapos lamang likhain ang ligamentous apparatus ng esophagus at cardia, pati na rin ang pagbuo ng esophagocardiogastric balbula, isang longhitudinal esophagocardiomyotomy ay ginaganap. Para sa mga ito sa nauunang ibabaw ng lalamunan na may matalim na scalpel at pag-dissect ng gunting, isang myotomic incision na 10 5 - 7 cm ang haba na ginawa, dumaan sa buong makitid na zone na may paglipat sa tiyan ng puso ng 1 - 1.5 cm (Fig. 6 - 7). Sa kasong ito, ang mga pabilog na kalamnan ng kalamnan ng mas mababang esophageal sphincter ay na-dissect sa submucosal layer at sila ay pinalaki sa mga gilid na may isang paghahanda na tupfer, na bumubuo ng isang depekto sa layer ng kalamnan hanggang sa 1/3 ng esophageal circumference (Fig. 7). Sa kasong ito, kinakailangan upang maingat na subaybayan ang pagkakumpleto ng myotomy, upang malinaw na makilala ang inilabas na submucous layer, na may isang kulay-rosas na kulay na may nakikita na maayos na network ng mga daluyan. Para sa mga ito, ang myotomy ay ginaganap sa ilalim ng kontrol ng transillumination. Ang katumpakan na layer ng layer ng pagkakatay ng mga fibers ng kalamnan, maingat na paghiwalay ng submucosal layer ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa pinsala sa esophageal mucosa sa pamamagitan ng pagbubukas ng lumen nito. Matapos ang kumpletong pagkakatay at pagbabanto sa mga gilid ng mga gilid ng paghiwa ng kalamnan ng kalamnan, isang makapal na gastric tube ang malayang ipinasa sa tiyan. Pagkatapos ay may isang monolithic thread 4/0 na atraumatic na karayom ​​na may nagambalang sutures 11 sa kaliwang gilid ng myotomic incision, ang nauunang pader ng fundus ng tiyan ay naayos, at sa kanan - ang posterior wall (Larawan 7). Ang disenyo na ito ay nag-aambag sa patuloy na paghahanap ng mga dissected na mga gilid ng kalamnan sa estado ng diastasis dahil sa nababanat na traksyon ng parehong mga pader ng fundus ng tiyan na nakadirekta sa kabaligtaran ng mga direksyon. Ang pangyayaring ito ay pumipigil sa pakikipag-ugnay, pagsasanib at pagkakapilat ng mga gilid ng hiwa ng myotomic. Itali ang isang suture-ligament N4 (Larawan 8). Ang depekto sa muscular layer ng esophagus ay natatakpan ng isang napaka-mobile na nauunang pader ng fundus ng tiyan, na pambalot sa nagresultang depekto. Upang gawin ito, pagkatapos ng paunang pagsukat, tiyakin na walang pag-igting, maraming mga nodal serous-muscular sutures 12 ang inilapat mula sa itaas hanggang sa ibaba, na kinukuha ang harap na dingding ng fundus ng tiyan sa isang gilid at ang likurang pader sa kabilang panig (Larawan 8-9). Sa suture-ligament N5, ang nauunang pader ng fundus ng tiyan ay nakuha, bukod pa sa pag-aayos nito sa itaas na gilid ng POD (Fig. siyam). Pagkatapos ang mas mababang kurbada ng tiyan ay tinahi ng 2 - 3 mga tahi. Upang maiwasan ang pagbuo ng proseso ng malagkit, ang lugar ng interbensyon sa operasyon ay peritonado ng isang malaking omentum, inaayos ito ng maraming mga tahi sa bahagi ng puso ng tiyan at sa gilid ng POD. Kaya, isang areflux esophagocardiogastric balbula ay nilikha. Sa parehong oras, ang lahat ng mga bahagi ng physiological cardia ay naibalik at, na kung saan ay lalong mahalaga, ang mas mababang esophageal kalamnan sapal dahil sa malawak na gastric kalamnan loop, na isinasara ang nauuna at posterior pader ng fundus ng tiyan sa ibabaw ng tiyan esophagus may mga tahi. Dahil sa pagpapanumbalik ng ligamentous apparatus, ang nilikha na istraktura ay nagiging lumalaban sa disinvagination. Ang pamamaraan ay nasubukan sa 57 mga pasyente sa klinikal na setting ng Republican Center for Functional Surgical Gastroenterology (RCFHG), Krasnodar. Pasyente B., 46 taong gulang, kasaysayan ng medikal No. 1063. Petsa ng pagpasok: 17.10.96. Diagnosis: 2nd degree esophageal achalasia. Mga reklamo ng kahirapan sa pagpasa ng solid at kahit likidong pagkain sa tiyan, sakit at pakiramdam ng kapunuan sa likod ng breastbone, palpitations, pagbawas ng timbang na 10 kg sa nakaraang taon, pangkalahatang kahinaan, belching at pagsusuka ng kamakailang kinakain na pagkain. Anamnes morbi. Siya ay may sakit sa loob ng 10 taon, nang, pagkatapos ng pagdurusa sa stress ng nerbiyos, unang naramdaman niya ang paghihirap sa paglunok. Paulit-ulit siyang ginagamot sa kagawaran ng operasyon sa lugar ng tirahan, ang mga kurso ng cardiodilation ay isinasagawa nang hindi nakikita ang pagpapabuti. Kamakailan lamang, naramdaman ko ang isang matalim na paglabag sa pagdaan ng kahit likidong pagkain sa tiyan, mayroong matinding sakit sa dibdib, pangkalahatang kahinaan. Ipinadala sa RCFHG para sa paggamot sa pag-opera. Anamnes vitae. Tuberculosis, karamdaman ni Botkin, mga ugat; tinanggihan ang sakit. Ang kasaysayan ng alerdyi ay hindi nabibigatan. Layunin Ang pasyente ay nasa wastong pangangatawan, katamtamang nutrisyon, kasiya-siya ang kundisyon. Malinis ang balat, ang mga peripheral lymph node ay hindi pinalaki, walang sakit. Sa baga, vesicular paghinga, walang wheezing. Ang mga tunog ng puso ay malinaw, ritmo. Pulse 80 beats bawat minuto, A / D 120/80 mm Hg. Basa ang dila, malambot ang tiyan, walang sakit sa lahat ng bahagi. Ang atay at pali ay hindi pinalaki. Ang sintomas ng Shchetkin ay negatibo. Ang mga pagpapaandar ng pisyolohikal ay normal. Mga resulta ng instrumental na pag-aaral. FGDS-nilalaman ng lalamunan sa isang walang laman na tiyan - uhog at likido na halo-halong may pagkain sa maraming dami. Ang lumen ng esophagus ay makabuluhang pinalawak, ang diameter ay hanggang sa 4 - 5 cm, convoluted, S-shaped. Ang mauhog lamad ay nakakain, may mga solong erosion. Ang cardia ay hindi binubuksan ng hangin, mahirap dumaan sa endoscope, matatagpuan ito sa layo na 42 cm mula sa incisors, sa antas ng diaphragm. Malabo ang linya ng Z. Gastric mucosa na may mga sintomas ng mababaw na pamamaga laban sa background ng focal atrophy. Konklusyon. Achalasia ng lalamunan ng ika-2 yugto. Erosive esophagitis. Tumuon na atrophic gastritis. X-ray ng lalamunan: ang hugis ng lalamunan ay hugis S. Ang diameter ay 4 - 5 cm, ang mga contour ay hindi naiintindihan, hindi pantay, na may pagpuno ng mga depekto dahil sa pagkakaroon ng isang malaking bilang ng mga masa ng pagkain, walang peristalsis. Ang hugis ng pagsikip ng distal na bahagi ay nasa anyo ng isang buntot ng mouse. Ang diameter ng cardia ay 0.3 - 0.4 cm, ang haba ng makitid ay hanggang sa 3 cm; sa panahon ng paglunok, ang cardia ay hindi bubuksan. Ang suspensyon ng barium ay pumasa sa tiyan nang paulit-ulit, ang pag-alis ng laman ng 1/3 ay nangyayari sa loob ng 10 minuto kapag ang lalamunan ay napunan hanggang sa pasukan. Ang supraphrenic ampulla at ang gas bubble ng tiyan ay wala, ang pagsubok sa water-siphon ay negatibo (tingnan ang Larawan 10, radiograph 1). Konklusyon. Achalasia ng lalamunan ng ika-2 yugto. Mga resulta sa laboratoryo. Kumpletong bilang ng dugo: erythrocytes - 5.3 T / l; HB-176.1 g / l; CPU - 1.0; leukosit - 5.9 G / l; B-1%; E-2%; P-8%; C-65%; L-20%; M-4%. HT-0/53, ESR-20 mm / h. Pangkalahatang pagsusuri sa ihi: kulay-s / f, tiyak na grabidad-1021, pH-5.0, protina-0.25 g / l, glucose-abs, erythrocytes-abs, leukocytes-0-1-2v p / z. Biochemistry: glucose-5.5 mmol / l, bilirubin-16.7 mmol / l, urea-5.3 mmol / l, creatinine-87.7 mmol / l, average Molekyul-205 c.u., Alt-0.07 mmol / (hl), Ast- 0.35 mmol / (hl), amylase-12.0 g / (lh), kabuuang protina-85 g / l. Hindi napansin ang HBsAg, MOP-neg., Blood group-2 (A) Rh-pos. 10/25/96 operasyon: laparotomy, superselective proximal vagotomy, longhitudinal esophagocardiomyotomy, dilating esophagocardiogastroplasty, paglikha ng ligamentous aparat ng lalamunan at cardia. Pag-access - upper-median laparotomy na may pagwawasto ng hardware ng aperture ng sugat gamit ang RSK-10. Ang kaliwang tatsulok na ligament ng atay ay na-dissect, ang kaliwang umbok ng atay ay binawi nang medaly. Ang skeletonization ng esophageal na pagbubukas ng diaphragm at ang parehong mga binti ay natupad sa pamamagitan ng pagtawid sa esophageal-diaphragmatic, diaphragmatic-cardiac at diaphragmatic-fundal ligament. Ang cardia at ang bahagi ng tiyan ng lalamunan ay dinala kasama ng hibla, ang ligamentous na kagamitan, ang mga puno ng mga nerbiyos ng vagus at ang kanilang pangunahing mga sangay. Susunod, ang gastrophrenic ligament ay nalipat, ang proximal na bahagi ng gastro-splenic ligament na may dalawang maiikling gastric vessel. Ang pinakilos na fundus ng tiyan ay nakabukas sa nauuna at pababa. Ang gastro-pancreatic ligament ay unti-unting nahiwalay mula sa mga dingding ng fundus ng tiyan mula sa hilum ng pali hanggang sa cardia. Ang mga dingding ng lalamunan, ang cardia at ang proximal na bahagi ng katawan ng tiyan ay napakilos gamit ang intersection ng unang posterior transverse vascular branch. Ginawa ang pagpapakilos ng stenotic area na may tiyan at intra-hiatus esophagus para sa 6 cm at ang proximal area ng katawan ng tiyan na may intersection ng 1 nakahalang daluyan ng mas mababang kurbada ng tiyan. Ang isang makapal na gastric tube ay ipinasok sa lalamunan, na hindi maipasa sa makitid na sona. Ang lalamunan ay maximally ibababa sa lukab ng tiyan. Ang ligamentous aparat ng lalamunan na nawasak sa panahon ng pagpapakilos ay naibalik. Ang mga dingding ng lalamunan ay naayos sa mga gilid ng bukana ng lalamunan ng diaphragm para sa mga labi ng esophageal-diaphragmatic membrane, paraesophageal tissue at mga neurological bundle na pumapasok sa dingding ng esophagus. Sa parehong oras, 5 sewn-in 8 na hugis na lavsan sutures ang ginamit. Ang Suture-ligament N1 ay naayos ang kaliwang dingding ng lalamunan sa kaliwang crus ng diaphragm ng alas-3 ng oras ng dial. Ang Suture-ligament N2 ay naayos ang kaliwang antero-lateral na pader ng lalamunan sa kaliwang crus ng diaphragm ng alas-5. Ang N3 ligament suture ay naayos sa kanang crus ng diaphragm sa alas-9 sa ibaba ng pangunahing puno ng anterior vagus, ang kanang lateral na ibabaw ng esophagus. Ang isang ligament suture N4 ay naayos sa kanang crus ng diaphragm ng 11:00 sa itaas ng pangunahing puno ng anterior vagus nerve, ang tamang anterolateral na ibabaw ng esophagus. Ang Suture-ligament N5 ay naayos ang nauna na dingding ng lalamunan sa itaas na gilid ng POD sa alas-12 ng oras ng dial. Ang sulok Niya ay naibalik. Upang magawa ito, nakuha ng N1 ligament suture ang ilalim ng tiyan kasama ang mas malaking kurbada sa antas ng tumawid na mga maikling gastric arterya sa base ng kanilang mga tuod. Sa ligament sutures N2, 3 at 4, ang posterior wall ng fundus ng tiyan ay unti-unting nakuha. Pagkatapos, pagkatapos ng paunang pagsukat, ang nauna na dingding ng fundus ng tiyan ay nakuha din sa ligament-suture N4 upang malaya itong mahiga sa nauunang ibabaw ng esophagus nang hindi ito nadurog, ang mga sinulid ay kinuha sa may-ari. Ang isang 7 cm ang haba ng myotomic incision ay ginawa kasama ang nauunang ibabaw ng esophagus na may matalim na scalpel at pag-dissect ng gunting, dumaan sa buong makitid na zone na may paglipat sa bahagi ng puso ng tiyan ng 1 cm. Sa kasong ito, ang pabilog na kalamnan ang mga hibla ng mas mababang esophageal sphincter ay naalis sa submucosal layer sa ilalim ng kontrol ng transillumination na may isang dissect tupfer. Ang mga gilid ng disected layer ng kalamnan sa magkabilang panig ay kinuha sa mga may hawak ng monolithic. Matapos ang kumpletong pagkakatay at pagbabanto sa mga gilid ng mga gilid ng paghiwa ng kalamnan ng kalamnan, isang makapal na gastric tube ang naipasa sa tiyan. Pagkatapos ang nauunang pader ng fundus ng tiyan ay tinahi ng isang monolithic thread 4/0 na may isang atraumatic na karayom ​​sa kaliwang gilid ng myotomic incision, at ang posterior wall sa kanan. Ang depekto sa muscular layer ng esophagus ay natatakpan ng isang napaka-mobile na nauunang pader ng fundus ng tiyan. Upang magawa ito, tiyakin na walang pag-igting, maraming mga nodal serous-muscular sutures ang inilagay mula sa itaas hanggang sa ibaba, na kinukuha ang harap na pader ng fundus ng tiyan sa isang gilid, at sa kabilang panig - sa likuran. Nakatali seam-ligament N4. Ang N5 ligament suture ay nakakakuha ng nauunang pader ng fundus ng tiyan. Pagkatapos ang mas mababang kurbada ng tiyan ay tinahi ng tatlong mga tahi. Upang maiwasan ang pag-unlad ng proseso ng malagkit, ang lugar ng interbensyon sa pag-opera ay peritonado ng isang malaking omentum, na naayos na may maraming mga tahi sa cardia at sa gilid ng POD. Pagkontrol ng hemostasis - tuyo. Ang bilang ng napkin ang lahat. Ang lukab ng tiyan ay tinahi nang mahigpit sa mga layer. Ang postoperative period ay hindi mapalagay. Pangunahing pagpapagaling. Ang mga tahi ay tinanggal sa ika-10 araw. Ang pasyente ay napalabas sa kasiya-siyang kalagayan noong Nobyembre 5, 1996, pagkatapos ng 1 buwan, isinagawa ang isang follow-up na pagsusuri. Kundisyon ng pasyente ay kasiya-siya. Walang mga reklamo sa oras ng pagsusuri. Ang pagdaan ng likido at solidong pagkain sa pamamagitan ng lalamunan sa tiyan ay libre. Walang sakit sa dibdib. Sa EGD: ang lalamunan sa isang walang laman na tiyan ay hindi naglalaman ng anumang natitirang likido o pagkain. Ang mauhog na lamad ay kulay-rosas, walang congestive esophagitis. Ang linya ng Z ay malinaw, sa ibaba ng diaphragm. Walang mga palatandaan ng gastroesophageal reflux. Ang radiograpiya ng lalamunan: ang diameter ay makabuluhang nabawasan (2.5 - 3 cm), ang kaluwagan ng mga kulungan ay hindi binago, mayroong isang binibigkas na propulsive pangunahing peristalsis ng lalamunan. Ang cardia ay bubukas sa panahon ng pagkilos ng paglunok, ang diameter nito ay 1.5 - 2 cm. Ang suspensyon barium ay dumadaloy sa tiyan sa isang stream, ang kumpletong paglisan ay tumatagal ng 0.5 minuto. Mayroong isang supraphrenic ampulla na walang laman sa pagbuga. Walang gastroesophageal reflux kahit na may posisyon na Trendelenburg at pinipilit ang mga kalamnan ng nauunang pader ng tiyan. Angle of His ay talamak, mayroong isang gas bubble ng tiyan (tingnan ang Larawan 11, X-ray 2). Ang pamamaraang ito ng paggamot ng esophageal achalasia ay maaaring magamit sa mga unang yugto ng sakit kung wala ang mga pagbabago sa cicatricial-sclerotic sa mauhog na lamad ng precordial segment ng esophagus, pinapayagan nitong mapanatili ang mga trunks at pangunahing sangay ng mga nerbiyos ng vagus , ay hindi lumalabag sa pagtatago at pag-andar ng motor-paglikas ng tiyan, pinipigilan ang paglitaw ng kati ng mga acidic gastric na nilalaman sa lalamunan at mga kaugnay na komplikasyon, pinipigilan ang pag-unlad ng sakit, binabawasan ang panahon ng rehabilitasyon at makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente na pinatatakbo.

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. A. V. Zykov Karpovich, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya

Ang isang pamamaraan ay binuo para sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may yugto II-III para puso achalasia, na binubuo sa kabuuang demuscularization ng makitid na lalamunan, pumipili proximal vagotomy at pagbuo ng isang invagination balbula mula sa mga intrinsic na tisyu ng tiyan esophagus at cardia ng ang tiyan. Gamit ang diskarteng ito, ang 39 mga pasyente na may edad 23 hanggang 62 taon na may achalasia ng cardia II (6) at III (33) na yugto ay pinatakbo. Walang mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon dahil sa pamamaraan ng pag-opera. Ang panahon ng pananatili ng pasyente sa kama pagkatapos ng operasyon ng average na 6.5 ± 1.2 araw. Ang data ng pagmamasid mula sa 1.5 buwan hanggang 5 taon pagkatapos ng operasyon ay nagpapahiwatig ng kasiya-siyang mga resulta ng isinagawa na operasyon hindi lamang sa anatomiko, kundi pati na rin sa aspeto ng pagganap, na kinumpirma ng mga pamamaraan ng pagsasaliksik ng instrumento, pati na rin sa pag-aaral ng kalidad ng buhay ng mga pasyente gamit ang scale ng GIQLI.

Panimula

Ang Achalasia ng cardia (achalasia cardiac; negatibong awtomatikong a + chalasis - pagpapahinga; kardia - ang pumapasok ng tiyan, Greek) ay isang sakit ng esophagus, nailalarawan sa kapansanan sa pagbubukas ng reflex ng pagbubukas ng puso habang lumulunok, may kapansanan sa peristalsis at isang progresibong pagbaba ng tono ng tubular esophagus. Minsan ang salitang "cardiospasm" ay ginagamit upang ipahiwatig ang achalasia ng cardia, na kung saan ay hindi tumpak, dahil sa sakit na ito, ang isang tunay na spasm ng mas mababang esophageal sphincter ay hindi nangyari. Ang sakit ay unang inilarawan ni Th. Willis noong 1674.

Ang Achalasia ng cardia ay binubuo mula 3 hanggang 20% ​​ng lahat ng mga sakit ng lalamunan at nangyayari sa lahat ng mga pangkat ng edad, ngunit madalas na nakakaapekto ito sa mga kalalakihan at kababaihan na may edad 20 hanggang 50 taon, habang ang paggamot sa pag-opera ay ginaganap lamang sa 10-15% ng mga pasyente

Bilang isang patakaran, ang mga unang sintomas ng sakit ay mga pansamantalang palatandaan ng dysphagia, pati na rin ang sakit sa dibdib o sa epigastric na rehiyon pagkatapos ng pagkilos ng paglunok. Pagkatapos ang dysphagia sa mga pasyente ay nagiging permanente. Ang mga sintomas ng Dphphagia ay nagdaragdag o bumababa depende sa emosyonal na estado. Sa susunod na yugto ng sakit, ang mga sintomas ng dysphagia at pagbawas ng sakit, ngunit sa parehong oras ay lilitaw ang bagong pagdurusa - regurgitation, na sa unang likas na reflex, lumilitaw sa taas ng kahirapan sa paglunok, at kalaunan ay sanhi ng matiyaga ang sarili.

Ang ilang mga pagbabago ay nangyayari rin sa lalamunan sa panahon ng kurso ng sakit. Ang pagkakaroon ng isang balakid sa cardia zone ay humahantong sa pagpapalawak at pagpapahaba nito. At kung sa mga paunang yugto ng sakit, ang kapasidad ng esophagus ay 150-200 ML, pagkatapos ay tumataas ito sa 2-3 liters. Bilang karagdagan, ang pagpapahaba at isang napaka-tukoy (fusiform, hugis S, saccular) na kapansanan ng lalamunan ay nabanggit.

At kung may kaugnayan sa mga pasyente na may yugto IV achalasia ng cardia ang tanong ng radikal na paggamot sa kirurhiko na may subtotal resection ng lalamunan at ang isang-yugto na plastic surgery, bilang isang panuntunan, ay walang pag-aalinlangan, kung gayon kaugnay sa mga pasyente na may yugto II- III ng sakit, sinubukan nilang gumamit ng hindi gaanong matindi at traumatiko na operasyon. Ang pinakakaraniwang pagbabago ng operasyon na iminungkahi ni B. Heller (1913), na siyang unang gumawa ng extrasucous esophagocardiomyotomy. Ang kakanyahan ng operasyon ay nakasalalay sa ang katunayan na ang makitid na bahagi ng lalamunan ay napakilos mula sa pag-access sa tiyan at dinala pababa sa lukab ng tiyan. Pagkatapos nito, ang muscular membrane sa makitid na segment ng esophagus ay pinuputol paayon kasama ang mga anterior at posterior wall sa mucous membrane. Ang operasyon ni Geller ay nagsasangkot ng pagkakaiba-iba ng mga gilid ng dissected na kalamnan ng lalamunan, paglaganap ng mauhog lamad at pagpapalawak ng makitid na lumen ng lalamunan. Para sa kahusayan, kinakailangan ang kumpletong intersection ng lahat ng mga pabilog na kalamnan ng kalamnan. Ang kahusayan ng operasyon ay masyadong mataas - mabuti at mahusay na mga resulta ay nakamit sa 79-91% ng mga kaso. Ang kamatayan, ayon sa buod ng data, ay 0.7-1.5%. Maraming mga relapses (36-50%) at walang epekto (9-14%), iba't ibang mga komplikasyon sa agarang at pangmatagalang panahon pagkatapos ng operasyon ng Geller ay nauugnay sa hindi kumpletong pagdidisisyon ng mga kalamnan ng cardia dahil sa panganib na mapinsala ang esophageal mucosa Ang pagbabalik sa dati ay nangyayari dahil sa pagbuo ng isang peklat sa pagitan ng mga gilid ng mga naka-cross na kalamnan na may pagpapanumbalik ng kanilang tono.

Kadalasan, pagkatapos ng operasyon, ang kakulangan ng cardia ay nangyayari sa kasunod na pag-unlad ng reflux esophagitis at peptic strikta ng esophagus, esophagus ni Barrett at esophageal cancer. Ang ilang mga may-akda ay isinasaalang-alang ang reflux esophagitis na isang madalas at matinding komplikasyon ng operasyon ni Geller at hanapin ito sa 14-37% ng mga pasyente.

Kaya, hanggang ngayon, ang problema sa paggamot ng mga pasyente na may yugto II-III na puso achalasia ay mananatiling nauugnay at nangangailangan ng karagdagang pagsasaliksik. Materyal at pamamaraan

Naobserbahan namin ang 39 na pasyente na may yugto II-III cardiac achalasia (tingnan ang talahanayan), kasama ang 16 (41.0%) kalalakihan at 23 (59.0%) kababaihan na may edad 23 hanggang 62 taong gulang (ibig sabihin edad 34, 1 ± 6.2 taon).

Talahanayan Ang pamamahagi ng mga pasyente na pinatakbo para sa achalasia ng cardia depende sa kasarian at yugto ng achalasia

Paul Akhalazia II
yugto Achalasia III
mga yugto Kabuuang mga pasyente Lalaki 3 13 16 Babae 3 20 23 Kabuuan 6 33 39

Ang pamamahagi depende sa yugto ng sakit ay isinasagawa batay sa pag-uuri ng B.V. Petrovsky (1962):

Yugto I - pana-panahong kahirapan sa pagdaan ng pagkain sa pamamagitan ng mas mababang sphincter dahil sa mga kaguluhan sa proseso ng pagpapahinga ng huli at mga pagbabago sa peristalsis ng lalamunan;

Yugto II - ang pagpapanatili ng pagkain ay mas mahaba dahil sa isang matatag na spasm, na humahantong sa isang katamtamang pagpapalawak ng lalamunan sa lugar ng pagitid;

Yugto III - paghihigpit ng cicatricial ng rehiyon ng puso na may matatag na paglawak ng mga nasa kabaligtaran na lugar;

Stage IV - isang binibigkas na stenosis ng cardia na may pagluwang ng mga overlying section, ang pagbuo ng nekrotizing ulcerative esophagitis, peri-esophagitis at fibrous mediastinitis.

Ang tagal ng sakit ay umaabot mula 3 hanggang 25 taon (average 12.4 ± 3.6 taon).

Ang mga pangunahing sintomas ng sakit ay ang dysphagia, na nabanggit sa 36 (92.3%) mga pasyente, regurgitation - sa 32 (82.1%), sakit sa dibdib habang lumalamon - sa 21 (53.8%) mga pasyente.

Nasuri ang Achalasia gamit ang mga klinikal at instrumental na pamamaraan (X-ray, fibroesophagogastroscopy, endoscopic at transabdominal ultrasound, esophageal manometry at intragastric pH-metry), ang kalidad ng buhay ay sinuri batay sa pag-aaral ng gastrointestinal index - GIQLI.

Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa operasyon ayon sa orihinal na pamamaraan.

resulta at diskusyon

Bago ang operasyon, ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa isang komprehensibong pagsusuri, ayon sa mga resulta kung saan ang yugto ng achalasia ay nilinaw at ang mga pahiwatig para sa paggamot sa pag-opera ay napili at ang pamamaraan ng pagpapatupad nito ay napili.

Sa panahon ng pagsusuri sa endoscopic sa mga pasyente na may yugto II achalasia ng cardia, ang mauhog na lamad ng lalamunan sa itaas at gitnang ikatlo ay hindi binago. Ang tono ng pader ay pinananatili hanggang sa makitid na lugar, kung saan nabanggit ang katamtamang suprastenotic na paglawak. Mahigpit na nakasara ang cardia at hindi binuksan sa panahon ng insufflasyon ng hangin. Ang tubo ng patakaran ng pamahalaan, anuman ang lapad, malayang ipinasa sa tiyan, bypassing ang makitid na lugar, ang mauhog lamad na kung saan ay buo din.

Sa yugto III achalasia, natagpuan ang makabuluhang pagluwang ng lalamunan, na naglalaman ng uhog at mga labi ng pagkain sa isang walang laman na tiyan. Ang mauhog lamad ng lalamunan ay may mga lugar ng pagkasayang, sa ibabang pangatlo ito ay nakakain, hyperemik, sa mga lugar kung saan nagkakontak ang dugo. Ang cardia ay sarado, hindi binuksan sa panahon ng insufflasyon, habang ang tubo ng aparato na may diameter na 11 mm ay dumaan sa tiyan nang walang pagsisikap.

Ang endoscopic ultrasound ay nagsiwalat ng isang pampalapot ng pabilog na layer ng kalamnan ng lalamunan sa mas mababang ikatlo (Larawan 1).

Bigas 1. Ultrasound ng lalamunan. Tandaan a - normal na kapal ng layer ng kalamnan; b - ang layer ng kalamnan ay pinalapot sa 3.5 mm sa lugar ng paghihigpit ng lalamunan.

Ang kapal ng layer ng kalamnan ay naiugnay sa yugto ng achalasia at umabot sa 3-4 mm sa yugto II, at 5-6 mm sa yugto III. Sa yugto III achalasia, sa karamihan ng mga kaso, ang nagkakalat na hyperechogenicity ng layer ng kalamnan sa lugar ng pagpapaliit ay nabanggit, bilang isang tanda ng pag-unlad ng nag-uugnay na tisyu at mga pagbabago sa cicatricial sa layer ng kalamnan.

Sa esophageal manometry, ang lahat ng mga pasyente ay nagpakita ng pagtaas ng average na presyon ng paghinga sa mas mababang esophageal sphincter na higit sa 40 mm Hg, isang pagbaba sa amplitude ng mga peristaltic na alon sa katawan ng esophagus o ang distal na bahagi nito na mas mababa sa 35 mm Hg ; ang pagpapahinga ng mas mababang esophageal sphincter sa panahon ng paglunok ay mas mababa sa 60%.

Ayon sa data ng panandaliang intragastric pH-metry, 31 (79.5%) ng 39 na pasyente ang may hyperacidity laban sa background ng basal secretion.

Laban sa background ng pagpapasigla, ang proporsyon ng mga pasyente na may hyperacidity ay umabot sa 92.3% (36 mga pasyente).

Sa panahon ng fluoroscopy, ang isang paulit-ulit na pagpapakipot ng cardia ay naitala para sa 3-4 cm. Malapit sa makitid na lugar, ang pag-unlad ng cylindrical ng lalamunan ay natutukoy kasama ang buong haba, na umaabot sa 3-5 cm sa yugto II, 5-6.5 cm sa yugto III na may pagbawas sa tono ng dingding (Larawan 2).

Bigas 2. X-ray ng lalamunan sa yugto III cardia achalasia. Tandaan 1 - isang lugar ng pagpapakipot ng lalamunan; 2 - suprastenotic expansion

Ang mga peristaltic na alon ay pinabagal ng pag-amplify sa siksik na cardia at kasunod na paghina. Pangunahing paglisan mula sa lalamunan ay naganap sa 5.8 ± 1.3 minuto, (mula 4.5 hanggang 7.5 minuto) sa maliit at bihirang mga bahagi.

Matapos matukoy ang mga pahiwatig para sa interbensyon sa operasyon at pagsasagawa ng preoperative na paghahanda, ang mga pasyente ay naoperahan.

Ang mga pahiwatig para sa paggamot sa pag-opera ayon sa iminungkahing pamamaraan para sa yugto II achalasia ay:

Hindi mabisa o mababang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot (pagbabalik ng sakit na mas mababa sa 6 na buwan), habang ang konserbatibong paggamot ay kasama ang 4-6 na sesyon ng pneumatic cardiodilation sa mga agwat ng 4-5 araw at isang pagkakalantad ng 3-5 minuto, na sinusundan ng appointment ng nitrosorbide o corinfar (1 tablet bawat bago kumain) at mga gamot na pampakalma; pagtanggi ng pasyente na magsagawa ng cardiodilation; kalubhaan ng mga klinikal na sintomas (dysphagia, sakit, regurgitation); pangangalaga ng peristaltic na aktibidad sa dingding ng lalamunan sa itaas ng makitid ayon sa data ng pagsusuri ng X-ray at esophageal manometry.

Sa yugto III achalasia, ang operasyon ay ipinahiwatig para sa:

Hindi mabisa o mababang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot (pagbabalik sa dati ng sakit na mas mababa sa 3 buwan); pagtanggi ng pasyente na magsagawa ng cardiodilation; mga palatandaan ng mga pagbabago sa cicatricial sa layer ng kalamnan ng lalamunan sa lugar ng pagpapakipot ayon sa endoscopic ultrasound; pangangalaga ng peristaltic na aktibidad sa dingding ng lalamunan sa itaas ng makitid ayon sa data ng pagsusuri ng X-ray at esophageal manometry.

Ang nabuong pamamaraan ng operasyon ay may kasamang kabuuang demuscularization ng makitid na lalamunan na may pumipili na proximal vagotomy (SPV) at ang pagbuo ng isang invagination balbula sa cardioesophageal zone at isinasagawa ang mga sumusunod. Ang isang itaas na median laparotomy ay ginaganap sa ilalim ng endotracheal anesthesia. Pagkatapos ng rebisyon, isinasagawa ang SPV, pagpapakilos ng bahagi ng tiyan, intra-hiatus ng lalamunan. Sa zone ng paglipat ng cardioesophageal, isang kabuuang demuscularization ng esophagus at bahagi ng puso ng tiyan ay isinasagawa sa buong buong makitid na lugar na may sapilitan na pangangalaga ng mga nerbiyos ng vagus. Para sa mga ito, ang nakahalang paikot na myotomic incitions ay ginaganap: isang 10 mm proximal sa makitid na site at ang iba pang 10 mm distal sa cardioesophageal junction, ang serous membrane at kalamnan fibers ay dissected sa submucosal layer. Nagsasalita tungkol sa direksyon ng myotomic incitions, dapat linawin na, hindi katulad ng distal na paghiwa, na ayon sa kaugalian ay inuulit ang tabas ng cardioesophageal junction, na matatagpuan 10 mm sa ibaba nito, ang proximal circular incision ay matatagpuan sa isang anggulo ng 60-70 ° in ang pangharap na eroplano (Larawan 3, a) ...

Bigas 3. Scheme ng operasyon. Tandaan a - direksyon ng myotomic incitions: 1 - pabilog na myotomic incision sa lalamunan, 2 - ang itaas na gilid ng masikip na lugar, 3 - cardioesophageal junction, 4 - paghiwa ng serosomyotomy sa tiyan; b - kapag tinali ang mga nodal suture, nabuo ang isang balbula ng invagination

Sa direksyon na ito ng mga paghiwa, isang matalim na anggulo ng Kanyang (malapit sa anatomiko) ay nabuo sa panahon ng pag-uugnay ng mga tisyu sa panahon ng pagtahi, na kung saan ay isa pang bahagi ng mekanismo ng antireflux. Nang hindi binubuksan ang lumen ng lalamunan, ang kumpletong paikot na pagtanggal ng takip ng kalamnan, serous at adventitious membrane ng lalamunan at tiyan ay ginaganap; pagkatapos nito, sa ibabang gilid ng kalamnan ng kalamnan ng lalamunan at ang serous-muscular membrane ng tiyan, ang mga nagambalang suture ay inilalapat;

Ang pagbuo ng isang nakahahawang balbula ng reflux at pagpapanumbalik ng anatomical na anggulo ng Kanyang kinakailangan upang maiwasan ang paglitaw ng mga komplikasyon na nauugnay sa reflux ng mga acidic gastric na nilalaman sa lalamunan.

Ang lahat ng 39 na pasyente ay nagpakita ng isang kanais-nais na kurso ng maagang postoperative period. Ang average na haba ng pananatili sa ospital pagkatapos ng operasyon ay 6.5 ± 1.2 araw.

Sa maagang panahon ng postoperative, ang 1 (2.6%) pasyente ay bumuo ng paresis ng vocal cords bilang isang reaksyon sa tracheal intubation, na kung saan ay ganap na tumigil sa unang 3 araw pagkatapos ng operasyon sa tulong ng mga gamot na nootropic, mga bitamina B. Iba pang mga komplikasyon na nauugnay sa pamamaraan ng pagsasagawa ng operasyon, hindi namin napansin. Ang nutrisyon ng enteral sa lahat ng mga pasyente ay nagsimula sa ika-3 araw pagkatapos ng operasyon; walang mga palatandaan ng dysphagia bilang tugon sa paggamit ng likido o solidong pagkain.

Ang lahat ng mga pasyente ay nasuri sa loob ng 1.5 buwan hanggang 5 taon pagkatapos ng operasyon.

Wala pang naiulat na ulat. Ang lahat ng mga pasyente na may edad na nagtatrabaho ay bumalik sa kanilang dating trabaho sa loob ng 12 hanggang 16 araw. Ang tagal ng kapansanan ay nag-average ng 14.2 ± 1.3 araw.

Ang Fibroesophagogastroscopy sa ika-6 na araw pagkatapos ng operasyon: ang esophagus ay malayang dumadaan, sa antas ng pagbubukas ng esophageal ng diaphragm ay mayroong isang invagination balbula, na sarado, malayang madadaanan, walang mga depekto ng mucosal. Mayroong isang maliit na halaga ng likido sa tiyan. Kapag sinuri ang bahagi ng puso, isang katangian na invagination pabilog na tiklop hanggang sa 11-15 mm ang taas na may katamtamang hyperemia, edema, mga depekto ng mucosal ay hindi napansin sa retrograde.

Ang data ng eksaminasyon 3 taon at 5 taon pagkatapos ng operasyon: ang esophageal mucosa ay hindi binago sa kabuuan, ang seksyon ng puso ay sarado, sa panahon ng pagsusuri sa retrograde na ito, isang katangian ng invagination pabilog na tiklop ng hanggang sa 15 mm ang taas sa anyo ng isang kono ay nakikita, mahigpit. sumasakop sa endoscope tube - maputlang rosas, makintab, walang nakikitang mga depekto. Ang mga reflux ng Gastroesophageal ay hindi naitala sa anumang pagmamasid (Larawan 4).

Bigas 4. Areflux balbula (ipinahiwatig ng mga arrow). Tandaan Endophotography (pagsusuri sa retrograde)

Pangmatagalang fluoroscopy (mula 1 hanggang 5 taon): ang pagkakaloob ng masa ng kaibahan sa tiyan sa pamamagitan ng esophageal-cardiac junction ay bahagi. Walang pagpapalaki ng lalamunan. Ang cardia ay bubukas hanggang sa 15-17 mm, ganap na isinasara sa lahat ng sinuri na mga pasyente.

Ang gas bubble sa tiyan ay mahusay na ipinahayag sa lahat ng mga pasyente. Kapag sinuri ang mga pasyente sa posisyon na Trendelenburg, walang pag-itapon ng masa ng kaibahan sa lalamunan na nakita (Larawan 5).

Bigas 5. Radiograph 5 taon pagkatapos ng operasyon sa posisyon ng Trendelenburg sa tiyan. Tandaan Ang Gastroesophageal reflux ay wala. Ipinapahiwatig ng mga arrow ang contour ng balbula

Ang pag-aaral ng kalidad ng buhay bago at pagkatapos ng operasyon sa sukat ng GIQLI ay nagpakita ng isang makabuluhang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente, lalo na sa pangmatagalan. Kaya, kung bago ang operasyon ang average na marka ng GIQLI ay 89.6 ± 6.9, pagkatapos ng isang taon pagkatapos ng pagwawasto ito ay 121.9 ± 5.2. Sa parehong oras, ang isang positibong resulta ng operasyon ay nabanggit sa lahat ng limang mga antas: pangkalahatang pang-unawa na pang-unawa sa kalusugan ng isang tao; mental at pisikal na kalagayan; panlipunan at paggana ng papel (fig 6).

Bigas 6. Dynamics ng kalidad ng buhay pagkatapos ng paggamot sa pag-opera para sa cardiac achalasia yugto II-III

Samakatuwid, ang nabuong pamamaraan ng paggamot sa pag-opera ng yugto II-III cardia achalasia, na binubuo sa kabuuang demuscularization ng makitid na bahagi ng esophagus nang hindi binubuksan ang lumen ng organ, ibinubukod ang posibilidad ng isa sa mga pinakapangit na komplikasyon - pagkabigo ng anastomotic; ang nabuo na balbula ng invagination ay nagpapanatili ng pagkakapare-pareho ng organiko at pagganap, na tinitiyak ang pag-iwas sa pagbabalik sa dati at isang mataas na antas ng kalidad ng buhay para sa mga pasyente sa pangmatagalang postoperative period.

Panitikan Anischenko V.V., Mosunov A.I., Shmakova E.A., Shakhtarin I.Yu. Isang pamamaraan para sa paggamot sa kirurhiko ng esophageal achalasia. RF patent # 2236181, pub. mula 20.09.94. Vasilenko V.Kh., Suvorova T.A., Grebenev A.L. Achalasia ng cardia. M: Gamot 1976; 280. Zherlov G.K., Koshel A.P., Raish D.V. Paggamot sa paggamot ng yugto IV cardia achalasia. Surgery 2005; 11: 42-46. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Ryabchun V.V., Klitinskaya I.S. Ang mga modernong teknolohiya ng pag-opera para sa paglikha ng areflux cardia sa iba't ibang anyo ng esophageal achalasia. Mga isyu sa muling pagtatayo at patong. operasyon 2005; 1: 25-31. Poluboyarinova L.T., Grigoriev P.S. Mga kaso ng huli na pagsusuri ng cardia achalasia. Gamot ni Kremlin. Wedge vestn 1998; 2: 34-36. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Esophageal Surgery: Isang Gabay para sa Mga Manggagamot. M: Medisina 2000; 352. Chernousov A.F. at iba pang Surgical na paggamot ng cardiospasm. Pag-opera 1986; 12: 14-19.

I-journal ang mga ito. N.I. Pirogov. - 2007. - Hindi. 9.