Mga alituntunin sa klinikal na kasanayan para sa paggamot ng rheumatoid arthritis. Rheumatoid Arthritis: Mga Alituntunin sa Klinikal

Humigit-kumulang 2% ng populasyon ng mundo na nasa edad ng pagtatrabaho ang apektado ng sakit na ito. Kasabay nito, ang rheumatoid arthritis ay "sinasalakay" ang mga kababaihan nang mas madalas kaysa sa malakas na kalahati ng sangkatauhan. Kaugnay ng ganoong kapansin-pansing paglaganap ng sakit at ang kalubhaan ng sakit, nagkaroon ng pangangailangan para sa isang pamantayan ng diagnosis at paggamot na maaaring gamitin ng mga rheumatologist sa buong mundo. Alinsunod dito, nilikha ang "Mga patnubay sa klinika". Ito ay isang medyo makapal na dokumento, na binubuo ng ilang mga seksyon, na idinisenyo upang pag-isahin ang mga diskarte sa kahulugan, paggamot, at pag-iwas sa sakit.

Sa ating bansa, umaasa ang mga doktor sa "Federal Clinical Guidelines", na noong Oktubre 2013 ay inaprubahan ng Association of Russian Rheumatologists.
Ang mga alituntunin para sa paggamot ng rheumatoid arthritis (RA) ay nahahati sa mga sumusunod na seksyon:

pag-uuri ng sakit;
mga pamamaraan para sa pag-diagnose at pagkilala sa RA mula sa iba pang magkasanib na karamdaman;
paggamot.

Tingnan natin ang bawat isa sa mga kabanata.
Ngayon, iminumungkahi ng mga eksperto na isaalang-alang ang ilang uri ng RA. Bilang karagdagan sa seropositive at seronegative, kasama rin sa rheumatoid arthritis ang mga partikular na klinikal na anyo gaya ng Felty's syndrome, Still's disease, at malamang na RA. Lahat sila ay may sariling mga indeks sa internasyonal na pag-uuri ng mga sakit.

Tinutukoy ng dokumento ang 4 na klinikal na yugto ng kurso ng sakit - mula sa napakaaga, na nagsimula nang wala pang anim na buwan ang nakalipas, hanggang sa huli, kung saan ang sakit ay tumatagal ng mas matagal, at nakaapekto na sa malaki at maliliit na kasukasuan, nagbigay ng mga komplikasyon sa maraming panloob na organo. .
Ang ilang mga uri ng aktibidad ng sakit ay isinasaalang-alang din - mula sa pagpapatawad hanggang sa mataas na aktibidad. Ang mga tagapagpahiwatig ng antas ng aktibidad ng proseso ay ibinibigay, na tinutukoy ng pagdadaglat na DAS.
Ang isa pang posisyon na nabaybay sa seksyon ng pag-uuri ay ang mga extra-articular na pagpapakita, na tumutulong na makilala ang RA mula sa iba pang magkasanib na sakit, halimbawa, osteoarthritis, rheumatic fever, gout, bacterial endocarditis, reactive, septic, viral at psoriatic arthritis, ankylosing spondylitis.
Ang mga alituntunin sa klinikal na pagsasanay para sa rheumatoid arthritis ay detalyadong naglalarawan sa mga sistematikong pagpapakita ng sakit sa katawan, na maaaring mag-udyok sa doktor para sa pagkakaroon ng RA sa isang pasyente. Kabilang dito ang:

pinsala sa mata;
rheumatoid nodules malapit sa joint;
neuropathy (hindi nagpapaalab na pinsala sa nerbiyos);
pericarditis (pamamaga ng lining ng puso);
vasculitis (pamamaga ng vascular);
pleurisy (pamamaga ng pleura);
Sjogren's syndrome, na nakakaapekto sa lacrimal at salivary glands.

Ang dokumento ay nagpapaliwanag nang detalyado kung paano ang isang tao ay may kakayahang magtrabaho at mag-ingat sa sarili sa bawat isa sa apat na functional na klase ng RA, at kung ano ang maraming mga komplikasyon ng sakit.
Ang isang malawak na seksyon ng 2017 clinical practice guidelines para sa rheumatoid arthritis ay nakatuon sa mga nuances ng diagnosis. Depende sa uri at aktibidad ng sakit (na kinakalkula gamit ang mga espesyal na formula), ang pasyente ay inireseta ng iba't ibang mga pagsusuri at mga diagnostic na hakbang. Siyempre, sa una ay nakikinig silang mabuti sa kanya at nararamdaman, sa literal na kahulugan ng salita, ang kanyang mga kasukasuan. Ang mga rekomendasyong binuo ng American Rheumatology Association ay nagbibigay ng malaking tulong sa dumadating na manggagamot. 7 puntos ang iminungkahi, ayon sa kung saan, sa unang pagbisita, ang isang naaangkop na pagsusuri ay maaaring gawin. Kasabay nito, sapat na para sa pasyente na matuto ng 4 na puntos. Maaaring kabilang dito ang:

arthritis ng tatlo o higit pang mga joints;
paninigas sa umaga;
namamagang joints ng alinman sa mga grupo ng joints sa mga kamay;
ang pagkakaroon ng subcutaneous nodules;
pamamaga ng simetriko joints;
Ang mga resulta ng X-ray ay dapat magpakita ng mga pagbabago na katangian ng sakit;
nadagdagan ang titers ng rheumatoid factor sa dugo.

Para sa isang tumpak na diagnosis, kinakailangan ding pumasa sa isang bilang ng mga pagsubok sa laboratoryo at sumailalim sa alinman sa mga uri ng diagnostic ng hardware. Kakailanganin mong mag-donate ng dugo para sa mga sumusunod na pagsusuri:

pangkalahatan;
biochemical;
klinikal;
immunological.

Upang makita ang kondisyon ng joint, kakailanganin mo:

radiograph;
Doppler ultrasonography;

Upang matukoy kung ang ibang mga organo ay apektado ng rheumatoid arthritis, ang pasyente ay dumaan sa:

echocardiogram (makakatulong na matukoy ang epekto ng sakit sa puso);
CT (pagtingin sa mga baga);
biopsy (kung pinaghihinalaang amyloidosis).

Ang ganitong komprehensibong pagsusuri ay idinisenyo upang ibukod ang mga katulad na sakit at matukoy ang antas ng pinsala sa katawan.

Ang paggamot ay isinasagawa ng isang rheumatologist, kung kinakailangan, isang ophthalmologist, cardiologist, orthopedist, neuropathologist, physiotherapist, psychologist ay kasangkot. Ang kanilang mga pagsisikap ay naglalayong makamit ang kapatawaran at mapanatili ito hangga't maaari. Sa kasamaang palad, imposible pa ring gamutin ang rheumatoid arthritis.
Ang mga rekomendasyon para sa rheumatoid arthritis ay nauugnay sa mga paggamot sa droga at hindi gamot.
Kung mas maaga ang isang tao ay kumunsulta sa isang doktor, mas malamang na ibalik ang mga joints sa pinaka malusog at mobile na estado. Bagama't hindi sila magiging katulad noong kanilang kabataan. Gayunpaman, ang kawalan ng sakit, pamamaga at mahusay na kadaliang kumilos ay mahalagang mga kadahilanan.
Ayon sa mga indikasyon at pangkalahatang estado ng kalusugan, ang isang tao ay maaaring inireseta:

non-steroidal anti-inflammatory;
glucocorticosteroids;
nangangahulugan na mapabuti ang estado ng kaligtasan sa sakit.

Ang mga tiyak na pangalan at dosis ay tinutukoy ng doktor.

Ang mga non-pharmacological agent ay:

pagbaba sa timbang ng katawan;
pagtanggi sa masamang gawi;
pagsasagawa ng mga ehersisyo sa therapy sa ehersisyo;
balanseng diyeta;
mga pamamaraan ng physiotherapy.

Ang pinagsama-samang diskarte lamang ang makakatulong na mabawasan ang mapanirang epekto ng arthritis sa mga kasukasuan at katawan sa kabuuan.

Iba pang arthritis (M13), Iba pang rheumatoid arthritis (M06), Seropositive rheumatoid arthritis (M05)

Rheumatology

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

All-Russian public organization Association of rheumatologists of Russia

Ang mga rekomendasyong klinikal na "Rheumatoid arthritis" ay pumasa sa isang pampublikong pagsusuri, sumang-ayon at naaprubahan noong Oktubre 5, 2013, sa isang pulong ng Plenum ng Lupon ng RDA, na ginanap kasabay ng profile commission ng Ministry of Health ng Russian Federation sa ang espesyalidad na "rheumatology". (Presidente ng RDA, Academician ng Russian Academy of Sciences - E.L. Nasonov)

Rheumatoid Arthritis (RA)- isang autoimmune rheumatic disease ng hindi kilalang etiology, na nailalarawan ng talamak na erosive arthritis (synovitis) at systemic na pinsala sa mga panloob na organo. Ang pagkalat ng RA sa populasyon ng may sapat na gulang ay 0.5-2% (sa mga kababaihan na may edad na 65, mga 5%). Ang ratio ng mga babae sa lalaki ay 2-3: 1. Lahat ng pangkat ng edad ay apektado, kabilang ang mga bata at matatanda. Ang rurok ng pagsisimula ng sakit ay 40-55 taon. Hindi available ang screening. Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng iba't ibang mga variant ng pagsisimula ng sakit. Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nagsisimula sa polyarthritis, mas madalas sa mono- at oligoarthritis, kung minsan ang mga pagpapakita ng arthritis ay maaaring katamtamang ipahayag, at arthralgia, paninigas ng umaga sa mga kasukasuan, pagkasira ng pangkalahatang kondisyon, kahinaan, pagbaba ng timbang, mababang- grade fever, lymphadenopathy, na maaaring mauna sa clinically expressed damage sa joints.

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri ng RA

Pag-uuri ng rheumatoid arthritis (pinagtibay sa pulong ng Plenum ng Association of Rheumatologists of Russia noong Setyembre 30, 2007)

1. Pangunahing diagnosis:
1. Seropositive rheumatoid arthritis (M05.8)
2. Seronegative rheumatoid arthritis (M06.0)
3. Mga espesyal na klinikal na anyo ng rheumatoid arthritis:
- Felty's syndrome (M05.0)
- Pang-adultong sakit na Still's disease (M06.1)
4. Posibleng rheumatoid arthritis (M05.9, M06.4, M06.9)

2. Klinikal na yugto:
1. Napakaaga ng yugto: tagal ng pagkakasakit< 6 месяцев
2. Maagang yugto: tagal ng sakit 6 na buwan. - 1 taon
3. Advanced na yugto: tagal ng sakit> 1 taon sa pagkakaroon ng mga tipikal na sintomas ng RA
4. Late stage: ang tagal ng sakit ay 2 taon o higit pa + matinding pagkasira ng maliliit (III-IV x-ray stages) at malalaking joints, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon

3. Aktibidad ng sakit:
1.0 = pagpapatawad (DAS28< 2,6)
2.1 = mababa (2.6< DAS28 <3,2)
3.2 = average (DAS28 3.2 - 5.1)
4.3 = mataas (DAS28> 5.1)

4. Extra-articular (systemic) na mga pagpapakita:
1.rheumatoid nodules
2.cutaneous vasculitis (necrotizing ulcerative vasculitis, nail bed infarctions, digital arteritis, livedo angiitis)
3.vasculitis ng ibang mga organo
4.neuropathy (mononeuritis, polyneuropathy)
5. pleurisy (tuyo, effusion), pericarditis (tuyo, effusion)
6.Sjogren's syndrome
7. Pinsala sa mata (scleritis, episcleritis, retinal vasculitis)

5. Mga katangian ng instrumental:
1. Ang pagkakaroon ng erosion (gamit ang radiography, posibleng MRI, ultrasound):
- Hindi nakakasira
- Nakakaguho
2. Yugto ng X-ray (ayon kay Steinbroker, pagbabago):
I - periarticular osteoporosis
II - osteoporosis + pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, maaaring may mga solong pagguho
III - mga palatandaan ng nakaraang yugto + maramihang pagguho + subluxation sa mga joints
IV - mga palatandaan ng nakaraang yugto + ankylosis ng buto

6. Karagdagang mga katangian ng immunological - anti-citrulline antibodies:
1. ADCP - positibo
2. ADC - negatibo

7. Functional na klase:
Ako - ganap na napanatili: paglilingkod sa sarili, hindi propesyonal at propesyonal na mga aktibidad
II - napanatili: self-service, propesyonal na aktibidad, limitado: hindi propesyonal na aktibidad
III - napanatili: self-service, limitado: hindi propesyonal at propesyonal na mga aktibidad
IV - limitado: paglilingkod sa sarili, hindi propesyonal at propesyonal na mga aktibidad

8. Mga komplikasyon:
1.pangalawang systemic amyloidosis
2.pangalawang arthrosis
3.osteoporosis (systemic)
4.osteonecrosis
5.tunnel syndromes (carpal tunnel syndrome, compression syndromes ng ulnar, tibial nerves)
6.subluxation sa atlanto-axial joint, kabilang ang mga may myelopathy, instability ng cervical spine
7.atherosclerosis

Mga komento sa Klasipikasyon ng RA:

1. Sa heading na "Basic diagnosis":
Ang seropositivity at seronegativeness ay tinutukoy ng isang rheumatoid factor test, na dapat isagawa gamit ang isang maaasahang quantitative o semi-quantitative na pagsubok (latex test, enzyme immunoassay, immunonephelometric method).

Kung saan ang CHD ay ang bilang ng masakit na mga kasukasuan, ang NPV ay ang bilang ng mga namamagang kasukasuan mula sa sumusunod na 28: balikat, siko, pulso, metacarpophalangeal, proximal interphalangeal, tuhod,
ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte ayon sa pamamaraan ng Westergren,
OOSZ - ang pangkalahatang pagtatasa ng katayuan ng kalusugan ng pasyente sa mm sa isang 100 mm visual analogue scale

B) Pinahihintulutan na gumamit ng iba pang mga paraan ng pagkalkula ng aktibidad, kung saan napatunayan ang mahusay na paghahambing sa DAS28

2. Bumalik sa heading 5 "Mga katangian ng instrumental":
Mga detalyadong katangian ng mga yugto ng X-ray:
Stage 1. Minor periarticular osteoporosis. Single cyst-like enlightenment ng bone tissue. Bahagyang pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang sa mga indibidwal na kasukasuan.
Stage 2... Katamtaman (binibigkas) periarticular osteoporosis. Maramihang cystic lumens ng bone tissue. Pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang. Isang pagguho ng articular surface (1-4). Maliit na mga deformidad ng buto.
Stage 3... Katamtaman (binibigkas) periarticular osteoporosis. Maramihang cystic lumens ng bone tissue. Pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang. Maramihang pagguho ng mga articular surface (5 o higit pa). Maramihang binibigkas na mga deformidad ng buto. Subluxation at dislokasyon ng mga joints.
Stage 4... Katamtaman (binibigkas) periarticular (laganap) osteoporosis. Maramihang cystic lumens ng bone tissue. Pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang. Maramihang pagguho ng mga buto at articular surface. Maramihang binibigkas na mga deformidad ng buto. Subluxation at dislokasyon ng mga joints. Isang (maramihang) bone ankylosis. Subchondral osteosclerosis. Osteophytes sa mga gilid ng articular surface.

3. To Heading 7 - Paglalarawan ng mga katangian para sa pagtukoy ng functional class:
· Self service: pagbibihis, pagkain, pag-aayos, atbp.
· Mga aktibidad na hindi propesyonal: mga elemento ng libangan, paglilibang, palakasan, atbp., na isinasaalang-alang ang kasarian at edad
· Propesyonal na aktibidad: trabaho, pag-aaral, housekeeping (para sa mga domestic worker), na isinasaalang-alang ang kasarian at edad.

Mga halimbawa ng pagbabalangkas ng mga klinikal na diagnosis:

Seropositive rheumatoid arthritis (M05.8), advanced stage, activity II, erosive (X-ray stage II), na may systemic manifestations (rheumatoid nodules), ACCP (-), FC II.

Seronegative rheumatoid arthritis (M06.0), maagang yugto, aktibidad III, non-erosive (X-ray stage I), ACCP (+), FC I.

Seropositive rheumatoid arthritis (M05.8), late stage, erosive (X-ray stage III), aktibidad II, na may systemic manifestations (rheumatoid nodules, digital arteritis), ACCP (? - hindi pinag-aralan), FC III, mga komplikasyon - carpal tunnel syndrome sa kanan, pangalawang amyloidosis na may pinsala sa bato.

Malamang na rheumatoid arthritis (M06.9), seronegative, maagang yugto, aktibidad II, non-erosive (X-ray stage I), ACCP (+), FC I.

Mga diagnostic

Mga pamantayan sa diagnostic at differential diagnosis ng RA

Sa mga pasyente na may bagong-simulang inflammatory joint disease, mayroong:
Napakaaga ng RA - isang kondisyon na may mga sintomas na tumatagal ng 3-6 na buwan (potensyal na mababalik na kondisyon)
· Maagang RA, o "maagang itinatag na RA" - ang unang 1-2 taon ng pagkakasakit (kapag matukoy ang mga unang senyales ng paglala ng sakit, gaya ng pagkakaroon o kawalan ng karaniwang proseso ng erosive sa mga kasukasuan)
· Undifferentiated arthritis (kasalukuyang terminong "undifferentiated peripheral arthritis" - ginagamit ang NPA) - isang nagpapaalab na sugat ng isa o ng mga kasukasuan, na hindi maaaring maiugnay (sa ngayon) sa anumang partikular na nosological form, iyon ay, hindi nakakatugon sa klasipikasyon pamantayan ng RA o anumang iba pang sakit. Humigit-kumulang 1/3 ng mga pasyenteng may NPA ang nagkakaroon ng RA sa loob ng 1 taon ng pag-follow-up.

Sa pagkakaroon ng isang klasikal na klinikal na larawan, lalo na sa isang tipikal na sugat sa kamay, ang diagnosis ng RA ay hindi mahirap. Ang mga problema sa maagang pagsusuri ng RA ay ang mga sumusunod:
- ang klasikong klinikal na larawan ay sinusunod, bilang panuntunan, sa mga pasyente na may pangmatagalang RA, at sa simula ng sakit ng isang bilang ng mga tipikal na klinikal (halimbawa, ulnar deviation ng mga daliri at rheumatoid nodules), immunological (rheumatoid factor ) at radiological (bone erosion) sintomas ay maaaring wala;
- ang simula ng RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng binibigkas na heterogeneity ng mga sintomas;
- may RA walang tunay na pathognomonic na sintomas;

Ang pinakamahirap na pangkat ng diagnostic ay ang grupo ng mga pasyenteng may NPA, dahil ang mga pasyenteng ito ay nangangailangan ng dynamic na obserbasyon at paulit-ulit na pagsusuri upang ma-verify ang diagnosis. Batay sa klinikal na kasanayan, ang lahat ng mga pasyente na may RA at pinaghihinalaang RA ay nahahati sa mga sumusunod na pangkat ng diagnostic (ang kaukulang mga ICD10 code ay ipinahiwatig sa mga bracket):
Seropositive rheumatoid arthritis (M05.8)
Seronegative rheumatoid arthritis (M06.0)
Posibleng rheumatoid arthritis (M05.9, M06.4, M06.9)
Undifferentiated arthritis (M13.0, M13.1, M13.8, M13.9)

Dahil sa ang katunayan na ang diagnosis ng RA ay dapat na ma-verify ng isang espesyalista na rheumatologist, ang pangunahing salik sa maagang pagsusuri ay ang pinakamaagang posibleng referral ng pasyente sa isang rheumatologist. Para sa mga pangkalahatang practitioner, inirerekomendang gamitin ang pamantayan ng EULAR para sa klinikal na hinala ng RA upang pumili ng mga pasyente para sa konsultasyon sa isang rheumatologist (sa pagbabago):
Pamamaga ng hindi bababa sa isang peripheral joint na mapagkakatiwalaang matukoy sa pagsusuri
Positibong sintomas ng "compression" ng mga kamay at / o paa
Paninigas sa umaga na tumatagal ng 30 minuto o higit pa.

Upang i-verify ang diagnosis, inirerekomendang gamitin ang pamantayan sa pag-uuri ng ACR / EULAR 2010 para sa rheumatoid arthritis (American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Upang masuri ang RA ayon sa bagong pamantayan, dapat tuparin ng isang manggagamot ang tatlong kundisyon.
· Upang matukoy ang pagkakaroon ng hindi bababa sa isang namamaga na kasukasuan sa pasyente ayon sa pisikal na pagsusuri.
· Ibukod ang iba pang mga sakit na maaaring sinamahan ng mga nagpapaalab na pagbabago sa mga kasukasuan.
· Mag-iskor ng hindi bababa sa 6 na puntos sa 10 na posible sa 4 na posisyon na naglalarawan sa mga katangian ng larawan ng sakit sa pasyenteng ito (talahanayan 1).

Talahanayan 1. Pamantayan sa pag-uuri ng RA ACR / EULAR 2010

	Mga puntos
A. Mga klinikal na palatandaan ng pinsala sa magkasanib na bahagi (pamamaga at / o lambot sa layunin na pagsusuri) (0-5 puntos) 1 malaking joint -2-10 malalaking joints - 1-3 maliliit na joints (hindi binibilang ang malalaking joints) - 4-10 maliliit na joints (hindi binibilang ang malalaking joints) -> 10 joints (hindi bababa sa 1 maliit na joint)	0 1 2 3 5
B. Mga pagsubok para sa RF at ADC (0-3 puntos, hindi bababa sa 1 pagsubok ang kinakailangan) -Negatibo - Mahina ang positibo para sa RF o ADC (lumampas sila sa itaas na limitasyon ng pamantayan, ngunit hindi hihigit sa 3 beses) - Lubos na positibo para sa RF o ADC (higit sa 3 beses ang pinakamataas na limitasyon ng pamantayan)	0
C. Acute phase indicators (0-1 point, hindi bababa sa 1 test ang kailangan) - Mga normal na halaga ng ESR at CRP - Tumaas na ESR o CRP	0 1
D. Tagal ng synovitis (0-1 point) < 6 недель ≥6 na linggo	0 1

RF - rheumatoid factor
ACCP - mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide
ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte
CRP - C-reactive na protina

Ang pangunahing lugar ay inookupahan ng katangian ng magkasanib na pinsala. Ito ay batay sa pagtukoy sa bilang ng mga inflamed joints. Kasabay nito, sa kaibahan sa pamantayan ng pag-uuri ng ACR ng 1987, hindi lamang ang pamamaga ng kasukasuan, kundi pati na rin ang sakit nito sa panahon ng isang layunin na pagsusuri, ay isinasaalang-alang bilang mga palatandaan na nagbibigay-daan upang maitala ang pagkakaroon ng synovitis. Ang pagtatasa ng katayuan ng pasyente sa loob ng balangkas ng bagong pamantayan ay batay sa paglalaan ng 4 na kategorya ng mga kasukasuan (Talahanayan 2).

talahanayan 2... Mga kategorya ng mga joints sa pamantayan ng RA ACR / EULAR 2010

Mayroong tatlong kategorya ng mga pasyente na hindi nakakatugon sa mga pamantayan sa oras ng pagsusuri, ngunit para kanino, gayunpaman, ang isang maaasahang diagnosis ng RA ay maaaring maitatag.

1. Mga pasyenteng may mga pagguho na karaniwang para sa RA sa mga radiograph. Ang katangian ng erosive lesion ng RA ay mahusay na inilarawan sa maraming monographs, atlases at manuals, gayunpaman, wala pa ring malinaw na kahulugan ng "erosion typical of RA". Samakatuwid, ang isang maaasahang diagnosis ay maaaring mangailangan ng makabuluhang personal na karanasan ng isang rheumatologist at radiologist.

2. Mga pasyenteng may makabuluhang reseta ng RA na dating nakamit ang diagnostic criteria para sa sakit na ito.

3. Mga pasyenteng may maagang yugto ng RA na hindi nakakatugon sa mga pamantayan sa oras ng paunang pagsusuri, ngunit nagsisimulang matugunan ang mga ito habang lumalala ang sakit sa panahon ng follow-up. Kung ang bilang ng mga puntos para sa diagnosis ng RA ay hindi sapat, ang pagtatasa ay maaaring ulitin at pinagsama-samang (iyon ay, isinasaalang-alang ang lahat ng mga pagbabagong natukoy sa panahon ng pagmamasid).

Ang isang hiwalay na kategorya ay ang mga pasyenteng may ABA na sa mahabang panahon ay maaaring hindi matugunan ang pamantayan para sa RA (o anumang iba pang partikular na anyo ng nosological). Sa kasong ito, kinakailangan upang masuri ang pagbabala sa mga tuntunin ng pag-unlad ng RA o iba pang patolohiya. Ang pangunahing kadahilanan ng isang hindi kanais-nais na pagbabala para sa pagbuo ng RA ay ang pagtuklas ng mga anticitrullin antibodies sa pasyente (pangunahin ang mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide - ACCP).

Mga instrumental na diagnostic sa RA
Ang mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik ay hindi kasama sa pamantayan para sa diagnosis ng RA, ngunit malawakang ginagamit para sa mga sumusunod na layunin:
Pagkilala sa maagang pagkasira ng istruktura, na nagbibigay-daan upang linawin ang diagnosis sa mga kaso kung saan ang pagtatasa na batay sa pamantayan ay hindi nagbibigay ng hindi malabo na mga resulta
Ang pagpapatunay ng diagnosis ng RA sa isang huling yugto ng sakit, kapag ang aktibidad ng nagpapasiklab na proseso ay maaaring kusang bumaba at ang mga phenomena ng pagkasira ng osteochondral ay nananaig
Pagtatasa ng rate ng pag-unlad ng pinsala sa istruktura para sa mga layunin ng prognostic
Pagsubaybay sa tugon sa therapy
Pagpapatunay ng mga abnormalidad sa istruktura bago ang paggamot sa orthopedic-surgical at orthotics

X-ray ng mga kasukasuan

Upang kumpirmahin ang diagnosis, itatag ang yugto at masuri ang pag-unlad ng magkasanib na pagkasira sa RA, ang mga simpleng radiograph ng mga kamay at distal na paa (DOS) ay kinakailangan. Ang mga simpleng radiograph ng mga kamay at DOS ay inirerekomenda sa panahon ng paunang pagsusuri at pagkatapos ay taun-taon para sa lahat ng mga pasyente na may RA... Sa mga pasyente na may advanced stage RA (tingnan ang seksyon 2.5), na may Steinbrocker stages 3 at 4, ang mga paulit-ulit na x-ray ng mga kamay at DOS ay ginagawa nang mas madalas, ang dalas ay depende sa partikular na klinikal na sitwasyon.

Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng multiplicity at simetrya ng pagkatalo ng maliliit na joints ng mga kamay at DOS. Ang mga unang pagpapakita ng sakit ay dapat na hinahangad sa mga joints na tipikal ng RA:

1. Ang mga maagang radiological na sintomas ng arthritis ay matatagpuan: sa 2 at 3 metacarpophalangeal joints; 3 proximal interphalangeal joints; sa mga kasukasuan ng mga pulso; mga kasukasuan ng pulso; ang mga proseso ng styloid ng ulna; 5 metatarsophalangeal joints.

2. Symmetrical radiological pagbabago sa metacarpophalangeal joints, proximal interphalangeal joints ay tipikal para sa RA; sa mga kasukasuan ng mga pulso; metatarsophalangeal joints at 1 interphalangeal joints ng paa

3. Sa mas malinaw na radiological stages ng RA (3 at 4 na yugto ayon kay Steinbrocker), ang mga pagbabago ay matatagpuan sa distal interphalangeal joints ng mga kamay at proximal interphalangeal joints ng paa.

4. Ang RA ay hindi nagsisimula sa mga sugat ng distal interphalangeal joints ng mga kamay at paa; proximal interphalangeal joints ng paa

5. Ang bone ankylosis sa RA ay nakikita lamang sa intercarpal joints; 2-5 carpometacarpal joints at, mas madalas, tarsal joints.

Ang mga pagbabago sa X-ray sa malalaking joints ng upper at lower extremities, katangian ng RA, ay wala sa joints ng axial skeleton. Ang mga sintomas ng X-ray ng arthritis sa grupong ito ng mga kasukasuan ay hindi tiyak at maaaring matagpuan sa iba pang mga sakit na rayuma. Dahil dito radiography ng malalaking joints sa RA ay hindi inirerekomenda bilang isang karaniwang pamamaraan at isinasagawa lamang kung may mga tiyak na indikasyon (hinala ng avascular necrosis, atbp.).

Upang matukoy ang yugto ng radiological, ang isang binagong pag-uuri ng RA ng Steinbroker ay ginagamit:

Stage I - periarticular osteoporosis; single cysts

Stage II - periarticular osteoporosis; maramihang mga cyst; pagpapaliit ng magkasanib na espasyo, maaaring may mga solong pagguho (1-4);

Stage III - mga sintomas ng stage II + maramihang erosions (5 o higit pa) + dislocations o subluxations sa joints;

Stage IV - stage III sintomas + bone ankylosis.

Form ng sakit: non-erosive; nakakaguho.

Ang timing ng pagsisimula ng mga pangunahing radiological na sintomas ng RA:
1. Sa talamak na simula at aktibong kurso ng RA, ang periarticular osteoporosis at mga single cyst ay maaaring matukoy sa loob ng 1 buwan ng sakit; maramihang mga cyst at pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang mula 3 hanggang 6 na buwan; ang unang pagguho sa loob ng 1 taon ng sakit
2. Ang hitsura ng mga unang sintomas pagkatapos ng ilang buwan (hanggang 1 taon) mula sa pagsisimula ng sakit ay itinuturing na mas tipikal; pagguho sa loob ng 2-3 taon mula sa pagsisimula ng sakit
3. Ang bone ankylosis ng mga kasukasuan ng pulso ay maaaring matukoy pagkatapos ng 10 o higit pang mga taon (depende sa kurso ng erosive arthritis sa mga kasukasuan ng pulso)

Mga tampok ng kurso ng RA sa mga tuntunin ng dinamika ng pagbuo ng mga pagbabago sa radiological:

1. Sa klasikal na kurso ng RA, ang pagguho sa mga kasukasuan ay hindi maaaring mauna sa periarticular osteoporosis, mga cyst at pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang sa mga kasukasuan ng mga kamay at DOS.

2. Ang bone ankylosis sa RA ay hindi nabuo sa interphalangeal, metacarpophalangeal at metatarsophalangeal joints ng mga kamay at DOS, sa 1 carpometacarpal joints. Ang RA ay nailalarawan sa pamamagitan ng ankylosis ng intercarpal, carpometacarpal joints at, mas madalas, ang tarsal joints.

X-ray ng dibdib ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente na makita ang mga rheumatoid lesyon ng respiratory system at magkakatulad na mga sugat sa baga (halimbawa, tuberculosis, COPD, atbp.) sa panahon ng paunang pagsusuri at pagkatapos ay taun-taon (mas madalas na pag-uugali ay dapat na makatwiran sa klinikal na sitwasyon).

Computed tomography ng mga baga maipapayo sa kaso ng klinikal na hinala ng:
Diffuse (interstitial) o focal (rheumatoid nodes) pinsala sa baga na nauugnay sa RA
Sakit sa mga organo ng dibdib, na maaaring maging sanhi ng magkasanib na pinsala sa panahon ng differential diagnosis ng RA (sarcoidosis, malignant neoplasms, atbp.)
Ang magkakatulad na patolohiya na maaaring makaapekto sa pagpili ng therapy o isang hindi gustong reaksyon sa paggamot (tuberculosis, methotrexate pneumonitis, atbp.)

Magnetic resonance imaging (MRI)

Ang MRI ay isang mas sensitibong paraan para sa pag-detect ng synovitis sa simula ng RA kaysa sa karaniwang radiography ng mga kasukasuan. Ang mga sintomas ng MRI arthritis ay hindi tiyak. Ang mga katulad na abnormalidad ng MRI ay maaaring naroroon sa iba pang mga nagpapaalab na sakit sa magkasanib na bahagi at sa mga klinikal na "normal" na mga kasukasuan. Ang mga pagbabagong nakita ng MRI (synovitis, tenosynovitis, bone marrow edema at bone erosion) ay hinuhulaan ang pag-unlad ng joint destruction. Ang MRI ng mga kamay ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may maagang RA at NPA.

Pagsusuri sa ultratunog (ultrasound) ng mga kasukasuan ito ay ginagamit sa 2 pangunahing uri:
Ultrasound ng kamay
UI ng malalaking joints

Sinusuri ng ultratunog ng mga kasukasuan:
· Sa "gray scale" - pampalapot ng synovial membrane, ang pagkakaroon ng effusion sa joint, paglabag sa contour ng articular surface (tumutugma sa erosion), mga pagbabago sa periarticular tissues (tenosynovitis)
· Sa pag-aaral ng Doppler ng enerhiya - localization, prevalence at intensity ng signal, na ginagawang posible upang hatulan ang kalubhaan ng proliferative na pamamaga.

Ultrasound ng kamay ay may diagnostic at prognostic na halaga sa maagang RA, at nagbibigay-daan din sa iyo na masuri ang lalim ng pagpapatawad laban sa background ng antirheumatic therapy. Kasalukuyan hindi sapat na data upang isaalang-alang ang ultrasound na mas tumpak kaysa sa isang maingat na klinikal na pagsusuri ng mga joints.
Ang paggamit ng MRI at ultrasound ng mga joints ay nagbibigay ng mahalagang karagdagang data, ngunit ang pagtatasa ng mga resulta ng mga pag-aaral na ito ay hindi sapat na pamantayan, sa bagay na ito, sa kasalukuyang panahon. walang pagbibigay-katwiran para sa diagnosis o mga desisyon sa paggamot batay sa mga pag-aaral na ito lamang ang maaaring irekomenda, nang walang naaangkop na klinikal at laboratoryo na batayan.

Mga pamamaraan para sa pagtatasa ng aktibidad ng RA
Sa RA, walang hiwalay na sintomas na mapagkakatiwalaang masuri ang aktibidad ng sakit. Ang pangunahing paraan ng objectifying ang aktibidad ng pamamaga ay ang paggamit ng mga kumplikadong mga indeks ng aktibidad.

Ang mga sumusunod na index ay inirerekomenda:
DAS28 - Iskor ng Aktibidad ng Sakit para sa 28 joints (sa mga pagbabago sa ESR at CRP)
SDAI - Pinasimpleng Index ng Aktibidad ng Sakit
CDAI - Index ng Aktibidad sa Klinikal na Sakit
Ang lahat ng mga indeks sa itaas ay batay sa mga sumusunod na pangunahing tagapagpahiwatig ng klinikal at laboratoryo:
Ang bilang ng mga namamagang joints (NPV) at ang bilang ng mga masakit na joints (CHS) mula sa 28 (ang pulso, metacarpophalangeal, proximal interphalangeal na mga kamay, balikat, siko, mga joint ng tuhod ay isinasaalang-alang)
Pangkalahatang pagtatasa ng kalubhaan ng mga sintomas sa isang 100-mm horizontal visual analogue scale: pangkalahatang pagtatasa ng aktibidad ng sakit ng doktor (OAV) at ang pangkalahatang pagtatasa ng estado ng kalusugan ng pasyente (OZB)
ESR sa mm bawat oras (mm / h) ayon sa paraan ng Westergren
· CRP sa suwero, na tinutukoy ng isang quantitative method.

Formula para sa pagkalkula ng DAS28:

Pagtatasa ng aktibidad ng sakit gamit ang DAS28:

0 = pagpapatawad (DAS28< 2,6)
- 1 = mababa (2.6< DAS28 <3,2)
- 2 = medium (DAS28 3.2 - 5.1)
- 3 = mataas (DAS28> 5.1)

Talahanayan 3... Pagtatasa ng tugon sa therapy gamit ang DAS28 index

Pagbabawas ng DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
Pangwakas na halaga DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
<3,2	Magandang epekto	Kasiya-siyang epekto	Walang epekto
3,2-5,1	Kasiya-siyang epekto	Kasiya-siyang epekto	Walang epekto
>5,1	Kasiya-siyang epekto	Walang epekto	Walang epekto

Formula para sa pagkalkula ng SDAI:
SDAI = NPV + NBS + OAB + OOZB + CRP
Mga Tala: 1) Ang OOAB at OOZB ay tinatantya sa isang sukat mula 0 hanggang 10; 2) Ang CRP ay sinusukat sa mg / dL
Pagtatasa ng aktibidad at pagtugon sa therapy ayon sa SDAI:
Rating ng aktibidad:
... Pagpapatawad ≤3.3
... Mababang aktibidad 3.3-11
... Katamtamang aktibidad 11.1-26
... Mataas na aktibidad> 26
Pagtatasa ng tugon sa therapy:
... Katamtamang sagot - 7 puntos na pagbaba sa SDAI
... Makabuluhang sagot - 17 puntos ang pagbaba sa SDAI

Formula para sa pagkalkula ng CDAI:

CDAI = NPV + NBS + OOAV + OOZB

Mga Tala: 1) Ang OOAB at OOZB ay tinatantya sa isang sukat mula 0 hanggang 10
Mataas na aktibidad> 22
Katamtamang aktibidad 10 - 22
Mababang aktibidad 2.8 - 10
Pagpapatawad < 2.8
Pagtatasa ng tugon sa therapy:
... Katamtamang sagot - 7 puntos na pagbaba sa CDAI
... Makabuluhang sagot - 17 puntos na pagbaba sa CDAI

Paggamot sa ibang bansa

Sumailalim sa paggamot sa Korea, Israel, Germany, USA

Kumuha ng payo sa medikal na turismo

Paggamot

1. Ang pangunahing layunin ng RA pharmacotherapy- pagkamit ng pagpapatawad (o mababang aktibidad) ng sakit (A) pati na rin ang pagbabawas ng panganib ng mga komorbid na sakit (MAY).
2. Ang paggamot sa mga pasyente na may RA ay dapat isagawa ng mga rheumatologist (bilang isang eksepsiyon, isang pangkalahatang practitioner, ngunit sa payo ng isang rheumatologist) na may paglahok ng mga espesyalista mula sa iba pang mga medikal na specialty (orthopedist, physiotherapist, cardiologist, neuropathologist, psychologist, atbp.) at batay sa malapit na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng doktor at pasyente (MAY).
3. Dapat payuhan ang mga pasyente na iwasan ang mga salik na maaaring magdulot ng paglala ng sakit (intercurrent infections, stress, atbp.), Itigil ang paninigarilyo, sikaping mapanatili ang normal na timbang ng katawan (MAY).
4. Ang pangunahing lugar sa paggamot ng RA ay kinukuha ng drug therapy: non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), simpleng analgesics, glucocorticoids (GCs), synthetic basic anti-inflammatory drugs (DMARDs) at mga target na therapy na gamot, na ay kasalukuyang kinakatawan ng genetically engineered biological drugs (GIBPs) ) (A). Ang mga non-drug therapies ay isang pandagdag sa gamot at ginagamit sa ilang grupo ng mga pasyente para sa mga partikular na indikasyon.
5. Upang mabawasan ang sakit sa mga kasukasuan, ginagamit ang mga NSAID, na may magandang sintomas (analgesic) na epekto, ngunit hindi nakakaapekto sa pag-unlad ng pagkasira ng magkasanib na bahagi, ang pagbabala ng sakit at maaaring maging sanhi ng malubhang masamang reaksyon (ADRs) mula sa gastrointestinal tract at cardiovascular system (A). Upang mabawasan ang panganib ng ADR, ang paggamit ng mga NSAID sa RA ay dapat na limitado hangga't maaari.
6. Ang paggamot sa HA (mababa / katamtamang dosis) ay inirerekomenda kasabay ng mga DMARD bilang isang bahagi ng kumbinasyon ng therapy ng RA, upang mapawi ang paglala bago ang pagbuo ng epekto ng DMARD (bridge-therapy) o bilang monotherapy sa kaso ng kawalan ng bisa (o imposibilidad). ) ng reseta ng DMARD at GIBP; ang pagkuha ng GC ay sinamahan ng pagbuo ng mga side effect na nangangailangan ng maingat na pagsubaybay (A)... Ang paggamit ng HA sa RA ay dapat na limitado sa mga mahigpit na indikasyon at isinasagawa ng mga rheumatologist.
7. Ang DMARD therapy ay dapat isagawa sa lahat ng mga pasyente na may RA nang walang pagbubukod at inireseta nang maaga hangga't maaari (sa loob ng 3-6 na buwan mula sa sandaling lumitaw ang mga sintomas ng sakit) (A)
8. Sa kurso ng paggamot, dapat mong maingat na subaybayan ang pagiging epektibo ng therapy (bawat 1-3 buwan), "pumili" ng regimen ng paggamot depende sa aktibidad ng sakit (A); ang epekto ng mga DMARD at BA sa pag-unlad ng magkasanib na pagkasira ay dapat masuri tuwing 6-12 buwan sa unang bahagi ng RA (V) at bawat 12 buwan na may advanced na RA at dapat isaalang-alang kapag pumipili ng therapy, anuman ang klinikal na bisa nito (MAY).
9. Kapag pumipili ng therapy para sa mga DMARD at GIBP, kinakailangang isaalang-alang ang tagal ng sakit (< 6 мес. - ранняя стадия; >6 na buwan - advanced na yugto) at ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng isang hindi kanais-nais na pagbabala (rheumatoid nodules, vasculitis, Felty's syndrome, positibong resulta ng pagpapasiya ng RF at ACCP, pati na rin ang pagtaas sa ESR at CRP) (MAY).

Paggamot gamit ang mga karaniwang DMARD
10. Ang Methotrexate (MT) ay isang first-line na gamot para sa paggamot sa RA na may napatunayang bisa at kaligtasan (A). Sa mga pasyente na nagsimula sa paggamot sa MT sa unang pagkakataon, ang ratio ng bisa / kaligtasan / gastos na pabor sa monotherapy ng MT kumpara sa kumbinasyon ng MT therapy at iba pang karaniwang DMARD at BAA monotherapy (A).
11. Kung may mga kontraindiksyon (o mahinang pagpapaubaya) para sa appointment ng MT, dapat kang magreseta ng leflunomide, sulfasalazine (A).
12. Bago magreseta ng MT, ang mga kadahilanan ng panganib para sa mga salungat na reaksyon (ADRs) (pag-inom ng alkohol) ay dapat na tasahin, mga parameter ng laboratoryo (AST, ALT, albumin, kumpletong bilang ng dugo, creatinine, glucose, lipid, pagsubok sa pagbubuntis), mga marker ng mga impeksyon sa viral ( HIV, hepatitis B / C) nagsasagawa ng chest x-ray (C); Dapat turuan ang mga pasyente tungkol sa mga benepisyo ng therapy at posibleng mga ADR (B)
13. Ang paggamot sa MT ay dapat magsimula sa isang dosis na 10-15 mg / linggo na may pagtaas ng 5 mg bawat 2-4 na linggo hanggang 20-30 mg / linggo, depende sa pagiging epektibo at tolerability. (V).
14. Sa kaso ng hindi sapat na bisa at tolerance (hindi malubhang HP) ng oral MT, ipinapayong magreseta ng parenteral (subcutaneous) form ng gamot (B).
15. Sa background ng MT treatment, obligadong uminom ng hindi bababa sa 5 mg ng folic acid kada linggo. (A)
16. Sa simula ng paggamot o may pagtaas sa dosis ng MT, ang pagpapasiya ng ALT / AST, creatinine, kumpletong bilang ng dugo ay dapat gawin tuwing 1-1.5 na buwan hanggang sa maabot ang isang matatag na dosis ng MT, pagkatapos ay tuwing 3 buwan; Ang klinikal na pagtatasa ng HP at mga kadahilanan ng panganib ay dapat gawin sa bawat pagbisita sa pasyente (MAY). Ang paggamot sa MT ay dapat na maantala kapag ang konsentrasyon ng ALT / AST ay tumaas> 3 itaas na limitasyon ng normal (ULN); ipagpatuloy ang paggamot sa mas mababang dosis pagkatapos ng normalisasyon ng mga tagapagpahiwatig. Sa patuloy na pagtaas sa antas ng AST / ALT> 3 VGN, dapat ayusin ang dosis ng MT; kung ang antas ng AST / ALT ay patuloy na tumaas> 3 VGN pagkatapos ng pagkansela ng MT, dapat na isagawa ang naaangkop na mga diagnostic procedure. (C)
17. Sa mga pasyente na may maagang RA, na may mga kadahilanan ng panganib para sa isang hindi kanais-nais na pagbabala, mataas na aktibidad ng sakit, at lumalaban sa MT monotherapy, ipinapayong magreseta ng kumbinasyon na therapy sa MT at iba pang karaniwang DMARD - leflunomide, sulfasalazine at gadroxychloroquine (MAY).
18. Ang pinagsamang therapy sa MT at LEF ay dapat isagawa nang may pag-iingat dahil sa mataas na panganib na magkaroon ng HP (gastroenterological at hepatic) (B); Ang kumbinasyong therapy na may MT at LEF ay walang mga pakinabang sa kumbinasyong therapy kasama ang MT at iba pang karaniwang DMARD.

Paglalapat ng GIBP
19. Para sa paggamot ng RA, ginagamit ang mga genetically engineered na biological na gamot - GIBP (tingnan ang Talahanayan 4), na kinabibilangan ng mga TNF-a inhibitors (infliximab - INF, adalimumab - ADA, etanercept - ETC, certolizumab pegol - CTZ, golimumab - GLM) , anti-B cell na gamot - rituximab (RTM), T - lymphocyte co-stimulation blocker - abatacept (ABC) at interleukin 6 receptor blocker - tocilizumab (TCZ) (A).
20. Ang paggamit ng BAA ay inirerekomenda sa mga kaso ng hindi sapat na bisa (katamtaman / mataas na aktibidad ng sakit), monotherapy na may MT o pinagsamang therapy sa MT at iba pang mga DMARD, na dapat gamitin sa sapat na dosis para sa ≥ 3 buwan. Ang mga piniling gamot ay TNF-a inhibitors, na may katulad na bisa at toxicity. (Antas ng Katibayan A-C).
21. Upang mapataas ang bisa ng therapy at mabawasan ang immunogenicity ng isang bilang ng mga gamot, ipinapayong pagsamahin ang GIBP sa paggamit ng MT (A).
22. Sa mga pasyenteng may MT intolerance, posibleng magsagawa ng monotherapy na may mga TNF-a inhibitors (ADA, ETC, CZP), isang IL-6R blocker (TCZ) o kumbinasyon na therapy ng BAI at iba pang karaniwang DMARD (V).
23. Sa kaso ng hindi sapat na bisa ng unang TNF-a inhibitor, ipinapayong magreseta ng GIBP kasama ng iba pang mga mekanismo ng pagkilos (ABC, RTM, TCZ) (A), isa pang TNF-a o MT inhibitor (sa mga pasyenteng hindi nakatanggap ng MT) (V)
24. Sa kaso ng hindi sapat na bisa ng 2 TNF-a inhibitors, ang GIBP na may iba pang mekanismo ng pagkilos (ABC, RTM, TZTs) ay dapat na inireseta. (B / C).
25. Sa mga pasyenteng lumalaban sa mga karaniwang DMARD, ang ABC, TCZ o RTM ay maaaring ireseta bilang unang BAA, na hindi naiiba sa bisa at kaligtasan mula sa mga TNF-a inhibitors. (A).
26. Maipapayo na magreseta ng RTM sa mga pasyenteng may RA seropositive para sa RF at/o ACCP, na may mga extra-articular manifestations ng RA o isang kumbinasyon sa iba pang mga autoimmune disorder, o may mga kontraindikasyon para sa pagrereseta ng mga TNF-a inhibitors. ; upang mapanatili ang epekto, kinakailangan na magsagawa ng paulit-ulit na mga kurso ng RTM 6 na buwan pagkatapos ng nakaraang kurso (V).
27. Sa mga pasyenteng lumalaban sa ABC, RTM o TCZ, ang mga sumusunod na therapeutic solution ay posible: pagrereseta ng anumang hindi nagamit na GIBP o DMARD; ang paggamit ng mga bagong antirheumatic na gamot. Sa mga kaso ng maraming paglaban sa droga, maaaring talakayin ang kumbinasyon na therapy na may mga inhibitor ng RTM at TNF-a, dahil ang data ng RCT ay nagpapahiwatig ng bisa at katanggap-tanggap na toxicity ng kumbinasyon ng therapy na may RTM (sa mababang dosis) at TNF-a inhibitors (ETC at ADA) ( C).
28. Kapag naabot ang isang matatag na pagpapatawad na tumatagal ng hindi bababa sa 6 na buwan, ang isang unti-unting pag-withdraw ng mga NSAID at pagkatapos ay ang GC ay maaaring irekomenda (bilang pagsunod sa mga kasalukuyang rekomendasyon para sa titration ng dosis). Pagkatapos ng paghinto ng GC at NSAIDs, unti-unti, maingat na kinokontrol na paghinto ng paggamot sa mga BA ay posible. Habang pinapanatili ang isang matatag na pagpapatawad, bilang pinagsamang desisyon ng rheumatologist at ng pasyente, posibleng bawasan ang dosis at unti-unting ihinto ang mga DMARD. Sa kaso ng hindi sapat na katatagan ng pagpapatawad, ang mga DMARD ay inireseta nang walang katapusan, kabilang ang habang-buhay (B / C).

Impormasyon

Pamamaraan

Mga pamamaraan na ginamit upang mangolekta / pumili ng ebidensya:
Maghanap sa mga electronic database. Ang batayan ng ebidensya para sa Mga Rekomendasyon ay ang mga publikasyong kasama sa Cochrane Library, ang EMBASE at MEDLINE na mga database. Ang lalim ng paghahanap ay 5 taon.

Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:
· Pinagkasunduan ng mga eksperto;
· Pagtatasa ng antas ng ebidensya alinsunod sa scheme ng rating (tab. 2)

Antas ng ebidensya	Katangian
A	Mataas na kalidad ng meta-analysis, sistematikong pagsusuri ng mga RCT, o malalaking RCT na may napakababang posibilidad ng bias, ang mga resulta nito ay maaaring gawing pangkalahatan sa nauugnay na populasyon ng Russia.
	Mataas na kalidad na pagsusuri o sistematikong pagsusuri ng mga pag-aaral ng cohort o pag-aaral ng case-control o Mataas na kalidad ng cohort study o case-control study na may napakababang bias o Ang mga RCT na may mababang panganib ng bias, ang mga resulta nito ay maaaring pangkalahatan sa nauugnay na populasyon ng Russia.
	Cohort study o case-control study o kinokontrol na pag-aaral na walang randomization na may mababang antas ng bias, ang mga resulta nito ay maaaring pangkalahatan sa nauugnay na populasyon ng Russia o Ang mga RCT na may napakababa o mababang panganib ng bias, ang mga resulta nito ay hindi maaaring pangkalahatan sa nauugnay na populasyon ng Russia.
D	Paglalarawan ng isang serye ng mga kaso o Hindi makontrol na pananaliksik o Opinyon ng eksperto.

RCT - randomized na mga klinikal na pagsubok

Paglalarawan ng mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:
Ang pagpili ng isang publikasyon bilang isang potensyal na mapagkukunan ng impormasyong nakabatay sa ebidensya ay naganap pagkatapos pag-aralan ang pamamaraang ginamit sa trabaho upang matukoy ang bisa at antas ng ebidensya nito.
Ang pagbuo ng CD ay sumusunod sa mga internasyonal na pamantayan na itinakda sa AGREE questionnaire (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) at ang mga rekomendasyon ng Guidelines International Network (GIN).

Mga Tagapagpahiwatig ng Mabuting PagsasanayMagsanayMga puntos- Mga GPP):
Nakabatay ang mga GPP sa klinikal na karanasan ng mga eksperto sa working group na bumubuo ng Mga Alituntuning ito.

Pagsusuri sa ekonomiya:
Walang isinagawang pagsusuri sa gastos at hindi nasuri ang mga publikasyong parmasyutiko.

Naka-attach na mga file

Pansin!

Ang self-medication ay maaaring magdulot ng hindi na maibabalik na pinsala sa iyong kalusugan.
Ang impormasyong nai-post sa website ng MedElement at sa mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay hindi maaaring at hindi dapat palitan ang isang personal na konsultasyon sa isang doktor. Siguraduhing makipag-ugnayan sa isang tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan kung mayroon kang anumang mga kondisyong medikal o sintomas na bumabagabag sa iyo.
Ang pagpili ng mga gamot at ang kanilang dosis ay dapat talakayin sa isang espesyalista. Ang isang doktor lamang ang maaaring magreseta ng kinakailangang gamot at dosis nito, na isinasaalang-alang ang sakit at kondisyon ng katawan ng pasyente.
Ang website ng MedElement at mga mobile application na "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Mga Sakit: Therapist's Guide" ay eksklusibong impormasyon at mga mapagkukunang sanggunian. Ang impormasyong naka-post sa site na ito ay hindi dapat gamitin sa mga hindi awtorisadong pagbabago sa mga reseta ng doktor.
Ang mga editor ng MedElement ay walang pananagutan para sa anumang pinsala sa kalusugan o materyal na pinsala na nagreresulta mula sa paggamit ng site na ito.

Ang rheumatoid arthritis ay isang matinding autoimmune joint disease. Mga klinikal na patnubay para sa diagnosis, paggamot, rehabilitasyon at pag-iwas.

Ang rheumatoid arthritis ay isang rheumatic autoimmune disease, ang mga sanhi nito ay nananatiling hindi alam ng modernong gamot.

Ang patolohiya ay ipinakita sa pamamagitan ng talamak na erosive arthritis at systemic na pinsala sa mga panloob na organo.

Ang lahat ng ito ay madalas na nagiging sanhi ng maagang kapansanan at isang pagbawas sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Mga diagnosis ng RA ayon sa klasipikasyon ng ICD-10:

Isaalang-alang kung ano ang rheumatoid arthritis, mga klinikal na alituntunin para sa pagsusuri at paggamot nito.

↯ Higit pang mga artikulo sa journal

Ang pangunahing bagay sa artikulo

Ang pagpapakita ng sakit ay variable. Kadalasan, nagsisimula ito sa polyarthritis, sa mas bihirang mga kaso, ang mga palatandaan ng arthritis ay maaaring banayad, ngunit ang mga sumusunod na sintomas ay nangingibabaw:

sakit at paninigas sa mga kasukasuan,
pagkasira ng pangkalahatang kondisyon;
kahinaan, pagkapagod;
pagbaba ng timbang;
isang pagtaas sa temperatura sa mga subfebrile na halaga;
namamagang mga lymph node.

Ang lahat ng ito ay maaaring mauna sa clinically pronounced joint damage.

balat;
korset ng kalamnan;
bronchopulmonary system;
ng cardio-vascular system;
sistema ng ihi;
endocrine system.

Ang pagtatasa ng hitsura ng pasyente ay nagpapakita ng:

Kakulangan ng timbang ng katawan.
Hyperhidrosis.
Pangkalahatang amyotrophy.
Pamamaga ng mauhog lamad ng mga mata.
Lymphadenitis, lymphadenopathy.
Mga pathology ng balat - rheumatoid nodules, pampalapot, hypotrophy.
Digital arteritis, kung minsan ay may gangrene ng mga daliri.
Microinfarctions sa lugar ng nail bed.

Ang rheumatoid arthritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng simetriko na maraming sugat ng maliliit na kasukasuan ng paa at kamay.

Sa talamak na simula at aktibong pamamaga, ang periarticular osteoporosis at solong mga cyst ay napansin sa loob ng isang buwan mula sa pagsisimula ng proseso ng pathological, habang ang maraming mga cyst, pagpapaliit ng magkasanib na mga puwang at solong pagguho ay napansin lamang 3-6 na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. , lalo na sa kawalan ng mga therapeutic measure.

Hindi inirerekomenda na uminom ng mga pangunahing gamot na anti-namumula sa mga pasyenteng may RA na dati nang nagkaroon ng non-melanoma na kanser sa balat o may kasaysayan ng mga solidong tumor. Sa kasong ito, ang genetically engineered na biological na paghahanda ay dapat gamitin nang may matinding pag-iingat.

Hindi rin kanais-nais na uminom ng hydroxychloroquine, sulfasalazine, rituximab, TNF-a inhibitors sa mga pasyenteng may rheumatoid arthritis na may kasaysayan ng mga sakit na lymphoproliferative - talamak na lymphoproliferative leukemia, hairy cell leukemia, extra-bone marrow tumor, atbp.

Mga side effect ng paggamot sa mga genetically engineered na biological na gamot

Ang BAI therapy ay isang medyo ligtas na paraan ng paggamot, bagama't sa ilang mga kaso ay posible ang iba't ibang hindi kanais-nais (hanggang sa malala) na reaksyon na nangangailangan ng maingat na pagsubaybay - mga systemic immune reactions, hypersensitivity reactions (kabilang ang anaphylaxis), malubhang impeksyon (kabilang ang latent tuberculosis infection), bilang pati na rin ang mga lokal na reaksyon sa subcutaneous administration ng gamot.

☆ Pamantayan sa Pangunahing Pangangalaga sa Rheumatoid Arthritis. Mga medikal na hakbang para sa pagsusuri ng isang sakit sa Consilium System.

I-download ang talahanayan

Mga taktika sa paggamot pagkatapos makamit ang pagpapatawad

Ang isang unti-unti, maingat na kinokontrol na pagbawas ng dosis o pagkansela ng GIBP ay posible kung ang isang matatag na pagpapatawad ay nakamit pagkatapos ng pag-alis ng glucocorticoids o ang kanilang patuloy na paggamit sa isang dosis na mas mababa sa 5 mg bawat araw.

Ang pagkansela ng mga genetically engineered na gamot ay mas malamang sa mga pasyente na may maagang RF / ACCP negatibong variant ng rheumatoid arthritis.

Sa ilang mga kaso, laban sa background ng pagkansela o pagbabawas ng dosis ng genetically engineered biological na mga produkto, ang pasyente ay nagkakaroon ng isang exacerbation, na nangangailangan ng agarang muling pagtatalaga ng pareho o iba pang mga GIBP.

Bilang isang patakaran, ang panukalang ito ay humahantong sa isang mabilis na pagsugpo sa aktibidad ng pamamaga sa karamihan ng mga pasyente.

Ang isang exacerbation laban sa background ng pagkansela ng GIBP o isang pagbawas sa kanilang dosis ay kadalasang nabubuo sa isang naka-deploy na positibong variant ng RF / ACCP ng rheumatoid arthritis.

Dapat isaalang-alang ng dumadating na manggagamot ang posibilidad na bawasan ang dosis o kanselahin ang karaniwang mga pangunahing gamot na anti-namumula kapag ang isang pangmatagalang matatag na pagpapatawad ay nakamit pagkatapos makumpleto ang paggamot sa mga genetically engineered na gamot.

Sa mga pasyente na may advanced na anyo ng sakit, ang pag-aalis ng mga pangunahing gamot ay kadalasang naghihikayat ng isang exacerbation, at samakatuwid ay hindi inirerekomenda.

Surgery

Ang kirurhiko paggamot ng rheumatoid arthritis ay isinasagawa sa isang traumatology at orthopedic na ospital.

Mga indikasyon para sa kanya:

Ang synovitis ay lumalaban sa paggamot sa droga.

Mga pagpapapangit ng mga kasukasuan, pagkasira ng kanilang mga pag-andar.

Talamak na sakit na sindrom.

Mga uri ng kirurhiko paggamot:

arthroscopic at open synovectomy;

debridement;

osteotomy;

osteoplasty;

endoprosthetics ng mga kasukasuan.

Ang interbensyon sa kirurhiko ay humahantong sa isang pagpapabuti sa mga kakayahan sa pagganap ng pasyente sa katamtamang termino.

Sa perioperative period, ang mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay dapat tratuhin ng cytostatics, lalo na, methotrexate.

Ang pagkansela nito ay maaaring makapukaw ng isang exacerbation ng RA sa postoperative period at makabuluhang lumala ang mga resulta ng interbensyon. Ang isang kontraindikasyon sa paggamit ng methotrexate ay ang pagkakaroon lamang ng malubhang pathologies ng bato sa pasyente.

Bago ang operasyon, ang paggamot na may genetically engineered na biological na mga produkto ay naaantala ng ilang panahon depende sa kanilang mga pharmacokinetic na katangian.

Ang termino para sa paghinto ng paggamot ay depende sa:

kalahating buhay ng mga gamot - 3-5 beses na mas mahaba kaysa sa kanilang kalahating buhay;

mga indibidwal na katangian ng pasyente;

ang likas na katangian ng paparating na operasyon.

Ipagpapatuloy ang Therapy kung walang impormasyon tungkol sa pagkakaroon ng impeksyon, at ang ibabaw ng operating sugat ay gumaling at nasa isang kasiya-siyang kondisyon.

Ang hormone therapy ay nagpapatuloy sa postoperative period sa parehong dosis. Sa araw ng operasyon, ang isang pasyente na may rheumatoid arthritis ay ipinapakita ang appointment ng replacement therapy (intravenous infusion ng hydrocortisone 25-100 mg o 6-MPRED - 5-30 mg, depende sa kalubhaan ng interbensyon).

Ang rheumatoid arthritis ay isang sakit na autoimmune na nailalarawan sa pagkakaroon ng mga talamak na nagpapasiklab na proseso sa mga kasukasuan, mga karamdaman sa gawain ng lahat ng mga sistema ng katawan. Isa ito sa mga sanhi ng maagang kapansanan, kapwa sa pagtanda at pagkabata. Ang napapanahong pagsusuri at paggamot lamang ang maaaring mapabuti ang mga kahihinatnan ng sakit.

Mga sanhi ng paglitaw, mga uri

Ang mekanismo ng pag-unlad ng sakit na ito ay hindi lubos na nauunawaan. Ito ay pinaniniwalaan na ang joint inflammation ay bunga ng pangmatagalang pagkasira ng immune system. Ang mga kadahilanan na pumukaw sa paglitaw ng mga immune pathologies at pag-unlad ng rheumatoid arthritis ay kinabibilangan ng:

matagal na pagkakalantad sa malamig;
madalas na stress, emosyonal na pagkapagod;
magkasanib na pinsala;
mga nakakahawang sakit (maaaring mangyari ang rheumatoid arthritis pagkatapos ng namamagang lalamunan, trangkaso, sipon).

Ang sakit ay umuunlad nang dahan-dahan at hindi mahahalata para sa pasyente. Maaari siyang mamuno sa kanyang karaniwang paraan ng pamumuhay at pakiramdam na normal, ngunit sa kanyang katawan ay maaaring mayroon nang mga selula na nagdudulot ng pagtanggi sa kanyang sariling mga tisyu. Ang magkasanib na pamamaga at pagpapapangit ay nangyayari kapag ang isang malaking bilang ng mga antibodies ay naipon sa katawan.

Mayroong ilang mga anyo ng rheumatoid arthritis. Ang pag-uuri ng sakit ay isinasagawa ayon sa mga sumusunod na pamantayan:

Ang kalikasan ng daloy:

matalas;
subacute.

Uri ng pinsala (mga uri):

systemic arthritis;
oligo- at polyarthritis.

Lugar ng paglitaw ng mga proseso ng pathological, mga anyo ng sakit:

articular;
visceral-articular (joints, organs ay apektado).

Rate ng pag-unlad:

dahan-dahang umuunlad;
katamtaman at mabilis na progresibo.

Ang mga taong higit sa edad na 40 ay malamang na magkaroon ng rheumatoid arthritis. Ngunit ang pag-unlad ng sakit ay posible sa mga pasyente ng kategoryang mas bata. Kung ang pamamaga at pagkasira ng mga kasukasuan ay napansin sa mga pasyenteng wala pang 16 taong gulang, sila ay nasuri na may juvenile rheumatoid arthritis. Ang pagpapakita ng sakit sa mga bata, ang mga klinikal na rekomendasyon para sa paggamot nito ay kapareho ng sa mga matatanda.

Mga tampok ng pagpapakita

Ang sakit ay nagpapakita mismo sa iba't ibang paraan. Ang klinikal na larawan ng rheumatoid arthritis ay nakasalalay sa:

mga yugto ng sakit;
lokalisasyon ng mga nagpapasiklab at mapanirang proseso;
ang kalubhaan ng magkasanib na pinsala;
ang pagkakaroon ng mga komplikasyon.

Sa nakatagong kurso ng sakit, ang pasyente ay nagreklamo tungkol sa:

talamak na pagkapagod;
kahinaan ng kalamnan;
mabilis na pagbaba ng timbang;
Sobra-sobrang pagpapawis;
hindi makatwirang pagtaas sa temperatura ng katawan (pangunahin sa umaga);

Para sa subacute rheumatoid arthritis, ang sakit ay katangian. Ang pasyente ay nag-aalala tungkol sa mga masakit na sakit sa lugar ng mga inflamed joints. Ang kanilang intensity ay pinakamataas sa gabi. Posibleng bawasan ang kalubhaan ng sakit sa pamamagitan lamang ng paggamit ng mga NSAID.

Ang iba't ibang uri ng mga kasukasuan ay kasangkot sa pamamaga. Ngunit ang mga madalas na apektado ay ang mga responsable para sa paggalaw ng mga tuhod, daliri at pulso. Minsan mayroong pamamaga ng mga tisyu ng mga balikat, hips, spinal column.

Ang magkasanib na pamamaga sa arthritis	Mga tipikal na sintomas
Carpal, interphalangeal	Pamamaga ng mga litid malapit sa apektadong mga kasukasuan
	May kapansanan sa paggalaw ng kamay
	Kahirapan sa pagkuyom ng mga daliri sa isang kamao
	Nabawasan ang sensitivity ng unang tatlong daliri
Ulnar, rayonnova	Sakit sa siko
Ulnar, rayonnova	Pagkasira ng joint mobility (lalo na pagkatapos ng mahabang pananatili sa isang posisyon)
Balikat	Pagbaba ng timbang, dysfunction ng kalamnan sa leeg, balikat at collarbone
	Tumaas na temperatura ng katawan sa sugat
	Pamamaga ng tissue
	Limitasyon ng joint mobility
bukung-bukong	Maling pagkakahanay ng mga daliri sa paa
	Ang sakit ng binti sa paglalakad, pagtakbo
	Pagbabago sa lakad
tuhod	Dysfunction ng quadriceps na kalamnan
	Nabawasan ang paggalaw ng tuhod
	Protrusion ng intra-articular fluid sa popliteal fossa
balakang	Sakit na lumalabas sa singit
	Pasulput-sulpot na claudication
	Necrosis ng femur
Mga kasukasuan ng cervical spine	Hindi komportable, pananakit sa leeg, braso at balikat
	Sakit ng ulo
	Crunch, pag-aalis ng cervical vertebrae
	Mga kalamnan ng matigas na leeg

Ang diagram na ito ay nagpapakita ng dalawang joints - malusog at nasira. Mangyaring basahin nang mabuti.

Sa rheumatoid arthritis, ang mga kasukasuan ay unang apektado. Ngunit kung ang sakit ay umuunlad, ang gawain ng naturang mga sistema ng katawan ay nagambala:

Digestive... Mga kaugnay na sintomas ng arthritis:

pagkasira sa gana;
utot;
sakit sa tiyan, ibabang bahagi ng tiyan.

Cardiovascular:

pamamaga ng pericardium;
granulomatous lesyon ng mga balbula ng puso (bihirang sinusunod);
atherosclerosis.

Pag-ihi... Mga palatandaan ng progresibong rheumatoid arthritis:

glomerulonephritis;
amyloidosis;
pagkabigo sa bato.

Kinakabahan... Ang rheumatoid arthritis ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

nabawasan ang sensitivity sa lugar ng sugat;
ang paglitaw ng cervical myelitis, paralisis;
paglabag sa mga proseso ng paglipat ng init.

Hematopoietic:

anemya;
paglihis ng mga bilang ng dugo mula sa pamantayan (pagbaba ng bilang ng mga platelet, leukocytes).

Panghinga... Systemic autoimmune disease manifestations:

pinsala sa baga na may rheumatoid nodules (Kaplan's syndrome);
bronchiolitis.

Visual:

conjunctivitis;
episcleritis;
keratitis.

Kung mayroon kang mga palatandaan ng rheumatoid arthritis, magpatingin sa iyong doktor. Ang isang espesyalista lamang ang maaaring matukoy ang sanhi ng pagkasira ng kalusugan, piliin ang tamang paggamot.

Ang diagnosis ay maaaring kumpirmahin lamang pagkatapos ng isang komprehensibong pagsusuri ng pasyente. Upang ibukod ang pagkakaroon ng iba pang mga sakit, ang mga sumusunod na pamamaraan ng diagnostic ay ginagamit:

Laboratory... Kabilang dito ang:

pagsusuri ng dugo (pangkalahatan, pinalawig);
pagsubok para sa mga antibodies sa cyclic citrulline peptide - nagpapahintulot sa iyo na makita ang arthritis sa isang maagang yugto ng pag-unlad nito (sa pagkakaroon ng sakit sa 90% ng mga kaso, ang mga resulta ng pagsubok ay positibo);
pag-aaral ng synovial fluid.

Instrumental... Kung pinaghihinalaang rheumatoid arthritis, ang mga sumusunod ay inireseta:

X-ray - tumutulong upang matukoy ang yugto ng sakit, upang masuri ang lawak ng pagkalat ng mga nagpapaalab na proseso sa mga kasukasuan;
fluorography - ginanap kapag kailangan mong malaman kung ang pasyente ay may patolohiya ng respiratory system;
MRI, CT - ang pinaka-kaalaman na mga pamamaraan ng diagnostic;
echocardiography - ipinahiwatig sa pagkakaroon ng mga sintomas ng cardiac dysfunction;
arthroscopy - nagbibigay-daan sa iyo na makilala ang clinical manifestation ng rheumatoid arthritis mula sa mga palatandaan ng osteoarthritis, ville-nodular synovitis, traumatic joint damage;
biopsy - ginagawa kung pinaghihinalaan ang amyloidosis.

Ang therapy sa sakit ay dapat na komprehensibo at kasama ang: pagkuha ng mga gamot, gamit ang mga pantulong na pamamaraan upang labanan ang patolohiya. Sa paggamot sa droga, ang mga sumusunod ay inireseta:

Non-steroidal anti-inflammatory drugs - bawasan ang pamamaga, mapawi ang sakit, ngunit hindi nakakaapekto sa pagbabala ng sakit. Ang mga NSAID ay maaaring magdulot ng mga negatibong reaksyon mula sa digestive system. Samakatuwid, ang kanilang paggamit para sa rheumatoid arthritis ay limitado.
Ang mga pangunahing gamot na anti-namumula ay ipinahiwatig para sa lahat ng mga pasyente. Sa rheumatoid arthritis, ginagamit ang mga ito nang maaga hangga't maaari: sa loob ng 3 hanggang 6 na buwan mula sa simula ng pagsisimula ng sakit.
Glucocorticoids - ginagamit kasama ng mga DMARD (bago ang simula ng epekto ng kanilang paggamit) upang pigilan ang paglala ng sakit. Sa mababang bisa ng mga anti-inflammatory na gamot o ang imposibilidad ng kanilang paggamit, ang mga gamot na ito ay inireseta bilang independiyenteng therapy.

Ang mga paggamot na hindi gamot para sa rheumatoid arthritis ay kinabibilangan ng:

mga klase sa therapeutic gymnastics (hindi bababa sa 2 beses sa isang linggo);
physiotherapy (pagkalantad sa malamig, init, laser at ultrasound);
mga paggamot sa masahe;
paggamot sa spa (inirerekomenda para sa pagpapatawad).

Sa isang kumplikadong kurso ng sakit, nag-opera sila. Mga indikasyon para sa agarang interbensyon sa kirurhiko:

subluxation ng cervical vertebrae, na sinamahan ng mga komplikasyon ng neurological;
joint deformities na nagpapahirap sa pagsasagawa ng mga simpleng paggalaw;
litid ruptures;
malubhang ankylosis, dislokasyon ng mas mababang panga;
pinched nerve sa site ng joint damage;
akumulasyon ng isang malaking halaga ng likido sa magkasanib na mga kapsula.

Sa panahon ng paggamot, ang pasyente ay nangangailangan ng:

Iwasan ang mga salik na nagdudulot ng paglala ng sakit. Kabilang dito ang: mga nakakahawang sakit, madalas na stress.
Tumigil sa paninigarilyo, pag-inom ng mga inuming nakalalasing.
Kontrolin ang timbang ng katawan.
Kumain ng balanseng diyeta. Ang diyeta ay dapat magsama ng mga pagkaing mataas sa polyunsaturated fatty acid: sariwang prutas at gulay, langis ng oliba, langis ng isda.

Ang mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay dapat sumunod sa mga klinikal na alituntunin para sa paggamot. Kung hindi man, nagbabanta ito sa paglitaw ng atherosclerosis, pangalawang osteoarthritis at systemic amyloidosis, kawalang-tatag ng cervical spine.

Sa isang napapanahong pagbisita sa isang doktor, ang pagbabala para sa pagbawi ay kanais-nais. Kung ang therapy ay napili nang tama, isang taon pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot, posible na makamit ang isang matatag na pagpapatawad ng rheumatoid arthritis. Ang pinakamahalagang pag-unlad ay nakamit sa panahon mula 2 hanggang 6 na taon ng sakit: huminto ang mga nagpapaalab na proseso.

Pamagat: Rheumatoid arthritis.

Panimula

ICD 10: M05, M06.
Taon ng pag-apruba (dalas ng rebisyon): 2018 (pagbabago tuwing 5 taon).
ID: KR250.
Mga propesyonal na asosasyon.
Samahan ng mga Rheumatologist ng Russia.

Taon ng pag-update ng impormasyon

Mga propesyonal na asosasyon

Samahan ng mga Rheumatologist ng Russia.

Listahan ng mga pagdadaglat

ABC ** - abatacept **.
ADA ** - adalimumab **.
ALA - anti-drug antibodies.
ALT - alanine aminotransferase.
AST - aspartate aminotransferase.
ACB - mga antibodies sa cyclic citrullinated na protina.
ACCP - mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide.
Ang mga DMARD ay mga pangunahing gamot na anti-namumula.
Ang VASH ay isang visual analogue scale.
Ang HIV ay ang human immunodeficiency virus.
GIBP - genetically engineered na biological na paghahanda.
GC - glucocorticoids.
GLM ** - golimumab **.
GTT - gammaglutamyl transpeptidase.
GC ** - hydroxychloroquine **.
CHF - Congestive heart failure.
Ischemic na sakit sa puso.
Ang ILD ay isang interstitial lung disease.
Ang IL ay interleukin.
IgG - immunoglobulin G.
INF ** - infliximab **.
I-TNF-α - TNFa inhibitors.
LEF ** - leflunomide **.
HDL - high density lipoprotein.
LDL - low density lipoprotein.
VLDL - napakababang density ng lipoprotein.
Exercise therapy - mga pagsasanay sa physiotherapy.
MRI - Magnetic Resonance Imaging.
MT ** - methotrexate **.
NDA - undifferentiated arthritis.
Ang mga NSAID ay mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot.
Ang HP ay isang hindi kanais-nais na reaksyon.
Ang ABP ay ang pagtatasa ng sakit ng pasyente.
Ang OARP ay ang pangkalahatang pagtatasa ng sakit ng pasyente.
Ang PMS ay ang proximal interphalangeal joint.
PNP - metacarpophalangeal joint.
PLF - metatarsophalangeal joint.
RA - rheumatoid arthritis.
Ang mga RCT ay randomized na mga klinikal na pagsubok.
RTM ** - rituximab **.
RF - rheumatoid factor.
SIR - karaniwang mga reaksyon ng pagbubuhos.
SLE - systemic lupus erythematosus.
ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte.
CRP - C-reactive na protina.
SULF ** - sulfasalazine **.
TSBPVP - naka-target na mga synthetic na DMARD.
TCZ ** - tocilizumab **.
TNF - tumor necrosis factor.
Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound.
CPP ** - certolizumab pegol **.
Ang ChBS ay ang bilang ng masakit na mga kasukasuan.
Ang NPV ay ang bilang ng mga namamagang joints.
EGDS - esophagogastroduodenoscopy.
ET - occupational therapy.
ETC ** - etanercept **.
ACR - American College of Rheumatology.
CDAI - Index ng Aktibidad sa Klinikal na Sakit.
DAS - Index ng Aktibidad ng Sakit.
EULAR - European League Laban sa Rayuma ,.
HAQ - Talatanungan sa Pagtatasa ng Kalusugan.
NICE - National Institute for Health and Care Excellence.
SDAI - Pinasimpleng Index ng Aktibidad ng Sakit.

Mga Tuntunin at Kahulugan

Hindi naiibang arthritis (NDA). Nagpapaalab na sugat ng isa o higit pang mga kasukasuan, na hindi maaaring maiugnay sa anumang partikular na anyo ng nosological, dahil hindi ito nakakatugon sa pamantayan ng pag-uuri para sa rheumatoid arthritis (RA) o anumang iba pang sakit.
Maagang rheumatoid arthritis (RA). Ang tagal ay mas mababa sa 12 buwan (mula sa pagsisimula ng mga sintomas ng sakit, at hindi mula sa diagnosis ng RA).
Nag-deploy ng RA. Tagal ng higit sa 12 buwan, nakakatugon sa pamantayan sa pag-uuri ng RA (ACR / EULAR, 2010).
Klinikal na pagpapatawad ng RA. Ang kawalan ng mga palatandaan ng aktibong pamamaga, ang pamantayan para sa pagpapatawad ay - ChBS, NPV, CRP (mg /%) at EOS ay mas mababa sa o katumbas ng 1, o ang SDAI ay mas mababa sa 3.3 (ACR / EULAR na pamantayan, 2011).
Ang patuloy na pagpapatawad ng RA. Ang klinikal na pagpapatawad na tumatagal ng 6 na buwan o higit pa.
Mga gamot na antirheumatic. Mga gamot na anti-namumula na may iba't ibang mga istraktura, mga katangian ng pharmacological at mga mekanismo ng pagkilos, na ginagamit upang gamutin ang RA at iba pang mga sakit na rayuma.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Isang pangkat ng mga synthetic na gamot na may sintomas na analgesic, antipyretic at anti-inflammatory effect na pangunahing nauugnay sa pagsugpo sa aktibidad ng cyclooxygenase, isang enzyme na kumokontrol sa synthesis ng prostaglandin.
Glucocorticoids (GC). Mga sintetikong steroid hormone na may natural na aktibidad na anti-namumula.
Mababang dosis ng HA. Mas mababa sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng isa pang HA).
Mataas na dosis ng HA. Higit sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng isa pang HA).
Mga karaniwang pangunahing anti-namumula na gamot (DMARDs). Isang grupo ng mga synthetic na anti-inflammatory na gamot na may pinagmulang kemikal na pinipigilan ang pamamaga at ang pag-unlad ng joint destruction.
Genetically engineered biological preparations (GIBP). Isang pangkat ng mga gamot na may pinagmulang biyolohikal, kabilang ang mga monoclonal antibodies (chimeric, humanized, fully human) at mga recombinant na protina (karaniwang kasama ang Fc fragment ng IgG ng tao), na nakuha gamit ang mga genetic engineering method, partikular na pinipigilan ang immune-inflammatory process at nagpapabagal sa pag-unlad. ng magkasanib na pagkasira.
Rheumatoid factor (RF). Autoantibodies IgM, mas madalas na IgA at IgG isotypes, na tumutugon sa Fc-fragment ng IgG.
Antibodies sa citrullinated proteins (ACB). Ang mga autoantibodies na kumikilala sa mga antigenic determinants ng amino acid citrulline na ginawa sa panahon ng post-translational modification ng mga protina ay kadalasang nade-detect ng mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide (ACCP) at antibodies sa modified citrullinated vimentin (AMCV).
Adverse drug reaction (ADR). Anumang masamang pangyayari na nabubuo sa oras ng klinikal na paggamit ng isang produktong panggamot at hindi nauugnay sa sinasadyang inaasahang therapeutic effect nito.
Profile ng lipid. Ito ay isang biochemical analysis na ginagawang posible upang matukoy ang mga kaguluhan sa metabolismo ng taba ng katawan, na kinabibilangan ng kolesterol, HDL, LDL, VLDL, triglycerides, atherogenic coefficient.

Paglalarawan

Ang rheumatoid arthritis (RA) ay isang immune-inflammatory (autoimmune) na rheumatic disease na hindi alam ang etiology, na nailalarawan ng talamak na erosive arthritis at systemic na pinsala sa mga internal organ, na humahantong sa maagang kapansanan at pagpapaikli ng pag-asa sa buhay ng mga pasyente.

Mga sanhi

Ang RA ay kabilang sa pangkat ng mga talamak na hindi nakakahawang mga nagpapaalab na sakit, ang etiology ng kung saan ay hindi alam. Karamihan sa mga mananaliksik ay hilig sa pabor ng isang multifactorial etiology ng sakit, ang pag-unlad nito ay dahil sa pakikipag-ugnayan ng genetic at kapaligiran na mga kadahilanan. Ang kontribusyon ng bawat isa sa mga sangkap ay maaaring hindi gaanong mahalaga, at tanging sa kanilang akumulasyon ay posible ang pagsasakatuparan ng sakit. Malamang na ang heterogeneity ng RA ay dahil sa pagkakaiba-iba ng mga gene na may mahalagang papel sa predisposisyon sa RA. Ang pinaka-pinag-aralan at itinatag para sa PA ay ang kaugnayan sa HLADRB1 gene, lalo na sa mga alleles na naka-encode ng pagkakasunud-sunod ng amino acid sa ikatlong hypervariable na rehiyon ng chain ng DRB1, ang tinatawag na shared-epitope (SE). Mayroong katibayan ng pagkamaramdamin sa pagbuo ng RA, depende sa bilang ng mga kopya ng SE, na nagpapahiwatig, sa isang tiyak na lawak, isang "epekto na umaasa sa dosis. Ang mga naninirahan sa rehiyon ng Europa ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaugnayan ng RA sa DRB1 * 0401 alleles. Ang papel na ginagampanan ng mga hormonal na kadahilanan, tulad ng paggawa ng mga sex hormone, ay tinalakay, dahil ang mga estrogen ay may immunostimulating effect, kabilang ang kaugnay sa aktibidad ng B-cell, habang ang androgens ay may immunosuppressive effect. Kabilang sa mga kadahilanan sa kapaligiran, ang papel ng bacterial (stomatogenic) at mga impeksyon sa viral ay tinalakay, ang isang tiyak na papel ay itinalaga sa mga kemikal, stress, mga panganib sa trabaho. Ang pinaka-maaasahang itinatag na ang paninigarilyo ng tabako ay isang mahalagang panlabas na kadahilanan sa kapaligiran sa pagbuo ng RA.
Bilang isang kadahilanan na nagpapasimula ng mga mekanismo ng autoimmune, ipinapalagay ang papel ng labis na citrullination (pagpapalit ng normal na amino acid arginine na may isang hindi tipikal na isa - citrulline) ng mga protina, na sinusunod bilang tugon sa paninigarilyo, hypoxia, impeksyon sa bibig (periodontitis), sa ilalim ng impluwensya ng enzyme peptidyl arginine deaminase. Ang mga citrullinated na protina ay maaaring mag-trigger ng pag-activate ng mga immunocompetent na mga cell (dendritic cells, macrophage, T- at B-lymphocytes), na nauugnay sa kapansanan sa pagpapaubaya sa mga binagong protina na ito, na sanhi ng genetic factor (HLA-DR4 carriage), na humahantong sa isang kawalan ng timbang sa pagitan ng synthesis ng "pro-inflammatory" cytokines - tumor necrosis factor (TNF) -α, interleukin (IL) -6, IL-1, IL-17 at mga anti-inflammatory cytokine (IL-10, natutunaw na IL1 antagonist, natutunaw na TNFα receptors, IL4 ). Ang pagbuo ng immune response sa mga citrullinated na protina ay ipinakikita ng synthesis ng ACB, minsan pagkatapos ng mahabang klinikal na simula ng sakit. Ang mga na-activate na cell ay gumagawa ng mga proinflammatory cytokine gaya ng IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, na nag-a-activate ng T-helper lymphocytes (Helper) type 1 (Th1) at Th17 na mga cell. Ang mga pinasiglang Th1 at Th17 na mga cell ay gumagawa ng IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, na nagpapagana ng B-lymphocytes. Ang huli ay binago sa mga selula ng plasma na gumagawa ng mga autoantibodies na nakararami sa IgG isotype. Kasabay nito, ang mga mast cell ay isinaaktibo, nagtatago ng mga nagpapaalab na mediator (heparin, serotonin, atbp.). Bilang isang resulta, ang exudative-proliferative na pamamaga ng synovial membrane ng mga joints (synovitis) ay nangyayari, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga lymphocytic infiltrates, ang akumulasyon ng mga macrophage, ang pagbuo ng neoangiogenesis, ang paglaganap ng mga cell ng synovial membrane at fibroblasts na may pagbuo ng agresibong tissue - pannus. Ang mga pannus cells ay nagtatago ng mga proteolytic enzymes na sumisira sa cartilage, sa parehong oras, sa ilalim ng impluwensya ng sobrang produksyon ng mga pro-inflammatory cytokines (TNF-α, atbp.), Ang mga osteoclast ay isinaaktibo, na humahantong sa ossetoporosis (lokal at systemic) at higit pa, pagkasira ng tissue ng buto na may pagbuo ng mga erosions (usures). Sa pagbuo ng mga extra-articular manifestations, ang parehong cellular immune-inflammatory na mekanismo ay gumaganap ng isang papel, pati na rin ang paglitaw ng immunocomplex vasculitis na nauugnay sa paggawa ng mga autoantibodies (ACB, RF).

Epidemiology

Ang RA ay isang madalas at isa sa mga pinaka-malubhang immuno-inflammatory disease sa mga tao, na tumutukoy sa mahusay na medikal at socio-economic na kahalagahan ng patolohiya na ito. Ang pagkalat ng RA sa populasyon ng may sapat na gulang sa iba't ibang mga heyograpikong sona ng mundo ay mula 0.5 hanggang 2%. Ayon sa opisyal na istatistika, humigit-kumulang 300 libong mga pasyente na may RA ang nakarehistro sa Russia, habang ayon sa Russian Epidemiological Study, humigit-kumulang 0.61% ng pangkalahatang populasyon ang naghihirap mula sa RA. Ang ratio ng mga babae sa lalaki ay 3: 1. Ang sakit ay nangyayari sa lahat ng mga pangkat ng edad, ngunit ang peak incidence ay nangyayari sa pinakamaraming edad ng pagtatrabaho - 40-55 taon. Ang RA ay nagdudulot ng patuloy na kapansanan sa kalahati ng mga pasyente sa unang 3-5 taon mula sa pagsisimula ng sakit at humahantong sa isang makabuluhang pagbawas sa kanilang pag-asa sa buhay, kapwa dahil sa mataas na saklaw ng cardiovascular pathology, malubhang impeksyon, oncological na sakit, at mga komplikasyon. katangian ng RA, na nauugnay sa isang systemic na proseso ng immune-inflammatory - rheumatoid vasculitis, AA amyloidosis, interstitial lung disease, atbp.

Hindi natin madalas naiisip kung gaano kahirap ang ginagawa ng ating mga kamay, lalo na ang ating mga daliri. At hindi talaga natin napapansin kapag namumula sila at nasasaktan. "Sa tingin mo? Lilipas din yan!" - kaya, sa kasamaang-palad, marami sa atin ang nangangatuwiran, at ito ang pinakamalaking pagkakamali.

Ang rheumatoid arthritis, na nagta-target sa mga kasukasuan, karamihan ay maliliit - mga kamay, paa, ay dahan-dahang dumarating, ngunit, gaya ng sinasabi nila, tama. Hindi tumatanggap ng isang karapat-dapat na pagtanggi, maaari rin itong makaapekto sa malalaking joints - bukung-bukong, siko, balikat, tuhod, balakang.

Sa mga sikat na tao, ang Pranses na artista na si Renoir ay nagdusa mula sa rheumatoid arthritis. Sa una, ang sakit ay hindi kumikilos sa kanyang mga daliri, at pininturahan niya ang kanyang mga kuwadro na gawa, hawak ang isang brush sa kanyang kamao o tinali ito sa kanyang kamay. 15 taon pagkatapos ng pagsisimula ng sakit, noong 1912, ang sakit ay pumalit sa katawan ng artista nang labis na siya ay tumigil sa paggalaw.

Paggamot

Ang rheumatoid arthritis, kumbaga, ay may sariling calling card: ito ay nakakaapekto sa mga kasukasuan sa magkabilang panig, iyon ay, simetriko, Halimbawa, kung ang kasukasuan ng tuhod ng kaliwang binti ay apektado, kung gayon walang pag-asa na ang kasukasuan ng tuhod ng ang kanang binti ay mananatiling hindi maaapektuhan.

Sa una, ang sakit ay mag-beep na may sakit. Pagkatapos ay magkakaroon ng pamamaga, pamumula, pamamaga ng kasukasuan, at sa isang mas napapabayaang kondisyon, maaari itong tumaas at mag-deform. Ang mga kasukasuan ay mainit sa pagpindot. Kung pinindot mo ang mga ito, ang sakit ay tumindi nang maraming beses. Sa kasong ito, ang pasyente ay nakakaramdam ng pagod, nalulula, kung minsan ang temperatura ng katawan ay tumataas.

Ang mga apektadong joints ay kumikilos nang pinakamasama sa lahat sa mga oras ng umaga - sa oras na ito sila ay matigas, matigas. Ito ay dahil sa pagwawalang-kilos sa gabi ng nagpapasiklab na likido. Halimbawa, ang mga kamay ng pasyente ay kahawig ng mga guwantes na goma na puno ng tubig, at mayroong isang hindi mapaglabanan na pagnanasa na masahin ang mga ito.

Gayunpaman, kinakailangang bigyang-pansin ang tagal ng naturang estado. Kung magtatagal lamang ito ng ilang minuto, malamang na walang dahilan para sa alarma. Sa rheumatoid arthritis, ang paninigas ay tumatagal ng hindi bababa sa kalahating oras, at higit sa isang buong araw.

Para sa paggamot ng rheumatoid arthritis, ang mga doktor ay gumagamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), ang layunin nito ay upang mabilis na patahimikin ang pananakit at pigilin ang pamamaga. Kabilang sa mga ito ay ibuprofen, naproxen, diclofenac, meloxicam sa kumbinasyon, halimbawa, na may omeprazole upang maprotektahan ang gastric mucosa.

Gayunpaman, alinman sa mga NSAID o analgesics ay hindi makakapigil sa kumplikadong proseso ng pamamaga ng magkasanib na pagkasira. Para sa mga layuning ito, mayroong mga pangunahing, iyon ay, pangunahing, mga gamot.

Dahil ang rheumatoid arthritis ay isang napakakomplikadong sakit, samakatuwid, ang mga gamot ay magiging napakaseryoso. Ililista ko ang mga kalamangan at kahinaan ng tinatawag na pangunahing pondo. Mayroong malalim na maling kuru-kuro na ang rheumatoid arthritis ay ginagamot lamang ng mga hormonal na gamot. Oo, ginagamit ang mga hormone, ngunit hindi palaging?

Ang pangunahing, pangunahing, mga gamot para sa paggamot ng rheumatoid arthritis ay nahahati sa synthetic at biological. Ang una ay ginawa sa pamamagitan ng synthesis sa mga kondisyon ng laboratoryo (ito ay methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide); ang huli ay lumaki sa mga espesyal na kultura ng mga selula o bakterya gamit ang mga teknolohiyang genetic engineering.

Kabilang sa mga biological agent ang infliximab (remicade), adalimumab (humira), rituximab (mabthera), at abatacept (orencia).

Gumagana ang mga gamot na ito upang bawasan ang aktibidad ng immune system at samakatuwid ay huminto sa pamamaga at karagdagang pinsala sa mga kasukasuan. Ang mga gamot ay inireseta depende sa pagsalakay ng sakit.

Sa mas banayad na anyo ng rheumatoid arthritis, sulfasalazine, plaquenil ay darating upang iligtas; na may katamtamang kurso - methotrexate. Upang mabawasan ang mga epekto ng pagkilos nito, ang gamot na ito ay iniinom kasama ng folic acid (1 mg bawat araw sa loob ng 7 araw) o iba pang mga gamot na may katulad na epekto.

Oo, ipinapakita ng medikal na kasanayan na maraming mga pasyente ang natatakot na kumuha ng methotrexate dahil sa katotohanan na ito ay itinuturing na isang gamot na anticancer. At ganap na walang kabuluhan. Bigyang-pansin ang dosis na inireseta ng iyong doktor: mula sa 7.5 mg bawat linggo na may unti-unting pagtaas sa 25 mg bawat linggo.

Kung ihahambing sa paggamot ng mga sakit na oncological, ito ay ilang beses na mas kaunti. Ito ang unang bagay. At pangalawa, ang methotrexate ay itinuturing na "gold standard" sa paggamot ng rheumatoid arthritis hindi lamang sa ating bansa, kundi sa buong mundo.

Kung ang ibig sabihin sa itaas ay hindi makakatulong, dito ang mga glucocorticoid hormones, lalo na, prednisone, ay ginagamit. Isa rin itong "problema" na gamot, na pinag-iingat ng mga pasyente.

Ito ay nagkakahalaga ng pagpapaliwanag na ang prednisone mismo ay hindi tinatrato ang rheumatoid arthritis, ngunit ginagamit lamang sa kumbinasyon ng iba pang mga gamot, at sa isang mababang dosis - 5-10 mg bawat araw (ito ay 1-2 tablet bawat araw).

Ang kurso ng paggamot ay depende sa kondisyon ng pasyente, ngunit hindi dapat lumampas sa anim na buwan. Sa mas mataas na dosis, ang prednisolone ay maaaring magreseta ng eksklusibo para sa isang maikling panahon sa kaso ng isang hindi tipikal na kurso ng sakit. Halimbawa, na may adult Still's disease o rheumatoid vasculitis.

Kung umiinom ka ng prednisolone sa mas matagal na panahon upang makontrol ang arthritis, makipag-ugnayan sa iyong healthcare professional upang muling isaalang-alang ang regimen ng paggamot o kahit man lang bawasan pa ang dosis.

Sa matagal na walang pag-iisip na pag-inom ng glucocorticoids, ang isang malubhang suntok sa endocrine system ay nagdudulot, na nagiging sanhi ng mga komplikasyon tulad ng diabetes mellitus, hypertension, osteoporosis, labis na katabaan, at pancreatitis.

At, sa wakas, sa mga pinaka-advanced na anyo ng rheumatoid arthritis, kapag, tulad ng sinasabi nila, walang tumutulong, ang tinatawag na "mabigat na artilerya" sa anyo ng mga biological na paghahanda, na pinangalanan sa itaas, ay ginagamit.

Ang bentahe ng mga gamot na ito ay na sila ay pumipili, pointwise, kumikilos sa mga link ng immune system, hinaharangan ang nagpapasiklab na foci at sa gayon ay pinipigilan ang karagdagang pagkasira ng joint.

Kadalasan, ang mga biological na gamot ay kumikilos sa parehong harap ng mga sintetikong gamot, kadalasang may methotrexate. Halimbawa, ang mga sumusunod na regimen sa paggamot ay ginagamit: enbrel 50 mg isang beses sa isang linggo, methotrexate 20 mg isang beses sa isang linggo; humira 40 mg isang beses bawat 2 linggo methotrexate 25 mg isang beses sa isang linggo.

Pagkatapos ng gayong paggamot, ang isang positibong resulta ay napakabilis, literal sa loob ng ilang araw, ngunit mayroong dalawang "ngunit" na naglalagay sa kanila sa kategorya ng hindi sikat: mataas na presyo, sampu-sampung libong rubles, at ang mga kahihinatnan ng labis na pagsugpo sa immune system - mga reaksiyong alerdyi, mga nakakahawang komplikasyon ...

Oo, mayroong programa ng Ministry of Health sa high-tech na tulong medikal sa populasyon. At siya, sa kabutihang palad, ay nagtatrabaho. Kung mayroon kang malubhang rheumatoid arthritis, magpatingin sa iyong rheumatologist.

Mga sanhi

Ang immune system ay ang salarin para sa karamihan ng mga sakit na rheumatologic. Ang rheumatoid arthritis ay walang pagbubukod. Sa anong dahilan, nakikita ng immune system ang sarili nitong mga kasukasuan bilang dayuhan at sinusubukang sirain ang mga ito?

Naku, wala pang malinaw na sagot sa tanong na ito. Mayroong ilang mga bersyon ng medyo hindi tipikal na pag-uugali ng immune system. Karamihan sa mga eksperto ay may hilig sa pabor sa genetic na kalikasan. Tulad ng, kung ang sinuman sa iyong mga kamag-anak ay may katulad na magkasanib na mga problema, malamang na magkakaroon ka rin ng mga ito.

Siguradong nasa panganib ang mga naninigarilyo. Ipinapakita ng medikal na kasanayan: ang mga taong may pagkagumon sa nikotina ay mas madalas na dumaranas ng rheumatoid arthritis, at ang sakit mismo ay mas agresibo kumpara sa mga hindi pa nakakainom ng sigarilyo sa kanilang mga bibig.

Iba pang mga siyentipikong bersyon - iba't ibang mga virus, kabilang ang mga impeksyon sa oral cavity, ay nag-aambag sa paglitaw ng rheumatoid arthritis; mga pisikal na pinsala - bali, dislokasyon, pagkalagot ng ligaments at tendons.

Sa pamamagitan ng paraan, ang kuwento ni Renoir ay nagpapatunay nito. Ilang sandali bago ipinakita ng artista ang mga unang palatandaan ng sakit noong 1897, nahulog siya mula sa isang siklista at nabalian ang braso.

Malamang na ang heterogeneity ng RA ay dahil sa pagkakaiba-iba ng mga gene na may mahalagang papel sa predisposisyon sa RA. Ang pinaka-pinag-aralan at itinatag para sa PA ay ang kaugnayan sa HLADRB1 gene, lalo na sa mga alleles na naka-encode ng pagkakasunud-sunod ng amino acid sa ikatlong hypervariable na rehiyon ng chain ng DRB1, ang tinatawag na shared-epitope (SE).

Mayroong katibayan ng pagkamaramdamin sa pagbuo ng RA, depende sa bilang ng mga kopya ng SE, na nagpapahiwatig, sa isang tiyak na lawak, isang "epekto na umaasa sa dosis. Ang mga naninirahan sa rehiyon ng Europa ay nailalarawan sa pamamagitan ng kaugnayan ng RA sa DRB1 * 0401 alleles. Ang papel na ginagampanan ng mga hormonal na kadahilanan, tulad ng paggawa ng mga sex hormone, ay tinalakay, dahil ang mga estrogen ay may immunostimulating effect, kabilang ang kaugnay sa aktibidad ng B-cell, habang ang androgens ay may immunosuppressive effect.

Kabilang sa mga kadahilanan sa kapaligiran, ang papel ng bacterial (stomatogenic) at mga impeksyon sa viral ay tinalakay, ang isang tiyak na papel ay itinalaga sa mga kemikal, stress, mga panganib sa trabaho. Ang pinaka-maaasahang itinatag na ang paninigarilyo ng tabako ay isang mahalagang panlabas na kadahilanan sa kapaligiran sa pagbuo ng RA.

Bilang isang kadahilanan na nagpapasimula ng mga mekanismo ng autoimmune, ipinapalagay ang papel ng labis na citrullination (pagpapalit ng normal na amino acid arginine na may isang hindi tipikal na isa - citrulline) ng mga protina, na sinusunod bilang tugon sa paninigarilyo, hypoxia, impeksyon sa bibig (periodontitis), sa ilalim ng impluwensya ng enzyme peptidyl arginine deaminase.

Ang mga citrullinated na protina ay maaaring mag-trigger ng pag-activate ng mga immunocompetent na mga cell (dendritic cells, macrophage, T- at B-lymphocytes), na nauugnay sa kapansanan sa pagpapaubaya sa mga binagong protina na ito, na sanhi ng genetic factor (HLA-DR4 carriage), na humahantong sa isang kawalan ng timbang sa pagitan ng synthesis ng "pro-inflammatory" cytokines - tumor necrosis factor (TNF) -α, interleukin (IL) -6, IL-1, IL-17 at mga anti-inflammatory cytokine (IL-10, natutunaw na IL1 antagonist, natutunaw na TNFα receptors, IL4 ).

Ang pagbuo ng immune response sa mga citrullinated na protina ay ipinakikita ng synthesis ng ACB, minsan pagkatapos ng mahabang klinikal na simula ng sakit. Ang mga na-activate na cell ay gumagawa ng mga proinflammatory cytokine gaya ng IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, na nag-a-activate ng T-helper lymphocytes (Helper) type 1 (Th1) at Th17 na mga cell.

Ang mga pinasiglang Th1 at Th17 na mga cell ay gumagawa ng IL-2, TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-21, na nagpapagana ng B-lymphocytes. Ang huli ay binago sa mga selula ng plasma na gumagawa ng mga autoantibodies na nakararami sa IgG isotype. Kasabay nito, ang mga mast cell ay isinaaktibo, nagtatago ng mga nagpapaalab na mediator (heparin, serotonin, atbp.).

Bilang isang resulta, ang exudative-proliferative na pamamaga ng synovial membrane ng mga joints (synovitis) ay nangyayari, na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng mga lymphocytic infiltrates, ang akumulasyon ng mga macrophage, ang pagbuo ng neoangiogenesis, ang paglaganap ng mga cell ng synovial membrane at fibroblasts na may pagbuo ng agresibong tissue - pannus.

Ang mga pannus cells ay nagtatago ng mga proteolytic enzymes na sumisira sa cartilage, sa parehong oras, sa ilalim ng impluwensya ng sobrang produksyon ng mga pro-inflammatory cytokines (TNF-α, atbp.), Ang mga osteoclast ay isinaaktibo, na humahantong sa ossetoporosis (lokal at systemic) at higit pa, pagkasira ng tissue ng buto na may pagbuo ng mga erosions (usures).

Mga diagnostic

Ang iba't ibang mga pagpipilian para sa pagsisimula ng sakit ay katangian. Sa karamihan ng mga kaso, ang sakit ay nagsisimula sa polyarthritis, mas madalas ang mga manifestations ng arthritis ay maaaring katamtamang ipinahayag, at arthralgia, paninigas ng umaga sa mga kasukasuan, pagkasira ng pangkalahatang kondisyon, kahinaan, pagbaba ng timbang, mababang antas ng lagnat, lymphadenopathy, na maaaring mauna sa clinically binibigkas na joint damage, mangingibabaw. Ang isang bilang ng mga variant ng pagsisimula ng sakit ay inilarawan: Symmetrical polyarthritis na may unti-unti (sa ilang buwan) na pagtaas ng sakit at paninigas, pangunahin sa maliliit na kasukasuan ng mga kamay (sa kalahati ng mga kaso). Talamak na polyarthritis na may isang nangingibabaw na sugat ng mga kasukasuan ng mga kamay at paa, binibigkas ang paninigas ng umaga (karaniwan ay sinamahan ng maagang paglitaw ng RF sa dugo). Mono-oligoarthritis ng mga joint ng tuhod o balikat, na sinusundan ng mabilis na paglahok ng maliliit na joints ng mga kamay at paa sa proseso. Talamak na monoarthritis ng malalaking joints, na kahawig ng septic o microcrystalline arthritis. Ang talamak na oligo- o polyarthritis na may binibigkas na systemic phenomena (febrile fever, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly), ay mas madalas na sinusunod sa mga batang pasyente (kahawig ng Still's disease sa mga matatanda). "Palindromic rheumatism": maraming paulit-ulit na pag-atake ng talamak na simetriko polyarthritis ng mga kasukasuan ng mga kamay, mas madalas sa mga kasukasuan ng tuhod at siko; tumatagal ng ilang oras o araw at nagtatapos sa ganap na paggaling. Ang paulit-ulit na bursitis at tenosynovitis, lalo na sa lugar ng mga kasukasuan ng pulso. Talamak na polyarthritis sa mga matatanda: maraming sugat ng maliliit at malalaking kasukasuan, matinding pananakit, nagkakalat na edema at limitadong kadaliang kumilos. Nakatanggap ng pangalang "RS3PE syndrome" (Remitting Seronegative symmetric synovitis na may Pitting Edema - remitting seronegative symmetric synovitis na may "pillow-like" edema). Pangkalahatang myalgia: paninigas, depresyon, bilateral carpal tunnel syndrome, pagbaba ng timbang (karaniwang nabubuo sa katandaan at kahawig ng polymyalgia rheumatica); ang mga katangiang klinikal na palatandaan ng RA ay bubuo sa ibang pagkakataon. Sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente, ang RA ay nag-debut na may hindi karaniwang mga klinikal na pagpapakita, at samakatuwid, ang diagnosis ayon sa umiiral na pamantayan ay hindi maitatag sa panahon ng paunang pagsusuri. Ang kundisyong ito ay karaniwang inuri bilang undifferentiated arthritis (UDA). Sa mga pasyenteng may NDA, hindi bababa sa 30% ang nagkakaroon ng tipikal na RA sa loob ng 1 taon ng pag-follow-up. Sa pagsasagawa, ang mga sumusunod na klinikal na variant ng NDA ay madalas na nakatagpo: Oligoarthritis ng malalaking joints (tuhod, bukung-bukong, balikat, balakang). Asymmetric arthritis ng mga joints ng mga kamay. RF seronegative oligoarthritis ng mga joints ng mga kamay. Hindi matatag na polyarthritis. Ang mga therapeutic approach para sa NDA ay malapit sa mga para sa RA. Upang matukoy ang mga extra-articular manifestations (Sjogren's syndrome, neuropathy, cutaneous vasculitis, interstitial lung disease (ILD)) RA, lahat ng mga pasyente na may peripheral arthritis at mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng RA ay inirerekomenda na kapanayamin upang matukoy ang mga reklamo na katangian ng Sjogren's syndrome, neuropathy, cutaneous vasculitis at IPL ... II, ang antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon - B. Inirerekomenda na masuri ang articular status (pagpapasiya ng bilang ng mga inflamed joints, na isinasaalang-alang ang parehong pamamaga at lambot ng mga joints) ng isang pasyente na may RA ng isang rheumatologist upang mag-diagnose, masuri ang aktibidad ng sakit at subaybayan ang pagiging epektibo ng therapy. Ako, ang antas ng panghihikayat ng mga rekomendasyon - A.

Ang diagnosis ng rheumatoid arthritis ay batay sa "tatlong haligi." Hindi lamang ang klinikal na larawan, na inilarawan ko, ay isinasaalang-alang, kundi pati na rin ang X-ray ng mga joints, mga diagnostic ng laboratoryo.

Ang X-ray ay magpapakita ng kartilago ulceration, ngunit sa mga unang yugto ng sakit, hindi siya palaging nakakakita ng patolohiya. Sa kasong ito, maaari mong gamitin ang magnetic resonance imaging o pagsusuri sa ultrasound ng mga kasukasuan.

Ang MRI at ultrasound ay nakakakita ng pagkasira ng tissue ng cartilage nang mas maaga. Bilang karagdagan, ang mga pamamaraang ito ay nakakatulong upang makita ang pamamaga ng malambot na periarticular tissues.

Tulad ng para sa mga diagnostic ng laboratoryo, na may arthritis, literal na lahat ng mga pasyente ay may mga pagbabago sa mga parameter ng dugo: ang ESR at C-reactive na protina ay nadagdagan. At sa halos isang katlo ng mga pasyente sa dugo ay may mga espesyal na antibodies na tinatawag na "rheumatoid factor" (RF).

Mayroon ding bagong paraan ng immunological - ang pagtukoy ng mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide (ACCP). Nakakatulong ito upang matukoy ang sakit sa 60 porsiyento ng mga pasyente. Mahalagang malaman na ang antas ng RF at ADCP ay sumasalamin sa pagkakaroon ng sakit, at hindi sa aktibidad nito. Gayunpaman, mas mataas ang mga tagapagpahiwatig, mas malala ang pag-unlad ng sakit.

Maaaring itanong mo: "Ngunit paano ang mga pasyente na walang mga tiyak na tagapagpahiwatig?" Sa kasong ito, ang doktor ay may karapatang gumawa ng diagnosis batay sa kanyang sariling mga obserbasyon. Tinitingnan niya kung aling mga kasukasuan ang apektado, kung paano nagpapatuloy ang karamdaman, at tinutukoy ang laki ng mga articular disorder gamit ang X-ray na mga imahe.

Bibliograpiya

Ang VASH ay isang visual analogue scale. Ang HIV ay ang human immunodeficiency virus. GIBP - genetically engineered na biological na paghahanda. GC - glucocorticoids. GLM ** - golimumab **. GTT - gammaglutamyl transpeptidase. GC ** - hydroxychloroquine **. CHF - Congestive heart failure. Ischemic na sakit sa puso.

Ang ILD ay isang interstitial lung disease. Ang IL ay interleukin. IgG - immunoglobulin G. INF ** - infliximab **. I-TNF-α - TNFa inhibitors. LEF ** - leflunomide **. HDL - high density lipoprotein. LDL - low density lipoprotein. VLDL - napakababang density ng lipoprotein.

Exercise therapy - mga pagsasanay sa physiotherapy. MRI - Magnetic Resonance Imaging. MT ** - methotrexate **. NDA - undifferentiated arthritis. Ang mga NSAID ay mga non-steroidal na anti-inflammatory na gamot. Ang HP ay isang hindi kanais-nais na reaksyon. Ang ABP ay ang pagtatasa ng sakit ng pasyente. Ang OARP ay ang pangkalahatang pagtatasa ng sakit ng pasyente. Ang PMS ay ang proximal interphalangeal joint.

PNP - metacarpophalangeal joint. PLF - metatarsophalangeal joint. RA - rheumatoid arthritis. Ang mga RCT ay randomized na mga klinikal na pagsubok. RTM ** - rituximab **. RF - rheumatoid factor. SIR - karaniwang mga reaksyon ng pagbubuhos. SLE - systemic lupus erythematosus. ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte.

CRP - C-reactive na protina. SULF ** - sulfasalazine **. TSBPVP - naka-target na mga synthetic na DMARD. TCZ ** - tocilizumab **. TNF - tumor necrosis factor. Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound. CPP ** - certolizumab pegol **. Ang ChBS ay ang bilang ng masakit na mga kasukasuan. Ang NPV ay ang bilang ng mga namamagang joints. EGDS - esophagogastroduodenoscopy.

ET - occupational therapy. ETC ** - etanercept **. ACR - American College of Rheumatology. CDAI - Index ng Aktibidad sa Klinikal na Sakit. DAS - Index ng Aktibidad ng Sakit. EULAR - European League Laban sa Rayuma ,. HAQ - Talatanungan sa Pagtatasa ng Kalusugan. NICE - National Institute for Health and Care Excellence. SDAI - Pinasimpleng Index ng Aktibidad ng Sakit.

Pisikal na Aktibidad

Isa sa mga madalas itanong ay: okay lang ba na mag-ehersisyo ang mga taong may rheumatoid arthritis?

Ang pagbuo ng matigas at matigas na mga kasukasuan ay hindi lamang posible, ngunit kinakailangan! Kung hindi, sa kanilang matagal na kawalang-kilos, isang patuloy na paghihigpit sa paggalaw ay bubuo, o, kung siyentipiko, contracture. Gayunpaman, kapag nagsisimula ng mga pagsasanay sa physiotherapy, upang maiwasan ang mga hindi kinakailangang problema, basahin ang mga kapaki-pakinabang na patakaran.

Una, hindi mo maaaring sanayin ang mga kasukasuan kung mayroon kang malalang mga nakakahawang sakit o malubhang problema sa puso. Pangalawa, hindi ka dapat magsimula ng mga pisikal na ehersisyo sa panahon ng matinding paglala ng sakit, kapag ang sakit ay matinding naramdaman.

Pangatlo, imposibleng isama ang mga pagsasanay sa lakas sa complex, na magdudulot ng karagdagang pinsala sa mga namamagang joints. Pang-apat, ang mga sesyon ng pagsasanay ay dapat na regular at sistematiko.

Tulad ng alam mo, ang rheumatoid arthritis ay nakakaapekto sa iba't ibang mga kasukasuan - ang mga balikat, balakang, tuhod, paa at, kadalasan, tulad ng nabanggit na, ang mga kamay. Upang mapaunlad ang mga ito, inirerekomenda ko ang mga sumusunod na pagsasanay.

Ilagay ang mga brush sa tabi ng bawat isa sa mesa. Para sa isa-dalawang bilang, itaas ang mga ito ng mga palad, para sa tatlo-apat, mga palad pababa.
Ang panimulang posisyon ay pareho. Sa bilang ng "isa-dalawa", itaas ang iyong mga kamay, nang hindi itinataas ang iyong mga daliri mula sa mesa, sa bilang ng "tatlo-apat", na parang lumiligid, sa kabaligtaran, itinaas ang iyong mga daliri at hindi itinaas ang base ng palad.
Ikinuyom ang iyong mga kamay sa mga kamao, iunat ang mga ito sa harap mo. I-rotate muna ang mga brush sa clockwise, pagkatapos ay ang parehong bilang ng beses sa tapat na direksyon.
Hawakan ang bawat daliri ng kaliwa at kanang kamay sa hinlalaki, pagpindot sa pad at parang may hawak na bilog.
Ang pagkakaroon ng paghahanda ng malambot na bola ng tennis, pisilin ito sa iyong kamay, igulong ito sa ibabaw ng mesa, igulong ito sa pagitan ng iyong mga palad.
Habang naka-relax ang iyong mga palad, paikutin ang iyong mga kamay sa kasukasuan ng pulso. Una sa isang direksyon, pagkatapos ay sa kabilang direksyon,
Gamit ang isang stick sa harap mo, gamitin ang iyong mga daliri upang maglaro na parang umaakyat at pagkatapos ay bumababa sa isang mahigpit na lubid.
Kuskusin ang iyong mga palad, na parang gumagawa ka ng apoy.

Gawin ang bawat ehersisyo depende sa iyong kondisyon, ngunit hindi bababa sa 5-7 beses. Sa araw, ipinapayong ulitin ang buong complex ng dalawang beses, at mas mabuti ng tatlong beses. Ito ay tatawaging consistency at regularity.

Mga Tuntunin at Kahulugan

Hindi naiibang arthritis (NDA). Nagpapaalab na sugat ng isa o higit pang mga kasukasuan, na hindi maaaring maiugnay sa anumang partikular na anyo ng nosological, dahil hindi ito nakakatugon sa pamantayan ng pag-uuri para sa rheumatoid arthritis (RA) o anumang iba pang sakit.

Maagang rheumatoid arthritis (RA). Ang tagal ay mas mababa sa 12 buwan (mula sa pagsisimula ng mga sintomas ng sakit, at hindi mula sa diagnosis ng RA). Nag-deploy ng RA. Tagal ng higit sa 12 buwan, nakakatugon sa pamantayan sa pag-uuri ng RA (ACR / EULAR, 2010). Klinikal na pagpapatawad ng RA. Ang kawalan ng mga palatandaan ng aktibong pamamaga, ang pamantayan para sa pagpapatawad ay - ChBS, NPV, CRP (mg /%) at EOS ay mas mababa sa o katumbas ng 1, o ang SDAI ay mas mababa sa 3.3 (ACR / EULAR na pamantayan, 2011).

Ang patuloy na pagpapatawad ng RA. Ang klinikal na pagpapatawad na tumatagal ng 6 na buwan o higit pa. Mga gamot na antirheumatic. Mga gamot na anti-namumula na may iba't ibang mga istraktura, mga katangian ng pharmacological at mga mekanismo ng pagkilos, na ginagamit upang gamutin ang RA at iba pang mga sakit na rayuma.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Isang pangkat ng mga synthetic na gamot na may sintomas na analgesic, antipyretic at anti-inflammatory effect na pangunahing nauugnay sa pagsugpo sa aktibidad ng cyclooxygenase, isang enzyme na kumokontrol sa synthesis ng prostaglandin.

Glucocorticoids (GC). Mga sintetikong steroid hormone na may natural na aktibidad na anti-namumula. Mababang dosis ng HA. Mas mababa sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng isa pang HA). Mataas na dosis ng HA. Higit sa 10 mg / araw ng prednisolone (o isang katumbas na dosis ng isa pang HA).

Mga karaniwang pangunahing anti-namumula na gamot (DMARDs). Isang grupo ng mga synthetic na anti-inflammatory na gamot na may pinagmulang kemikal na pinipigilan ang pamamaga at ang pag-unlad ng joint destruction. Genetically engineered biological preparations (GIBP). Isang pangkat ng mga gamot na may pinagmulang biyolohikal, kabilang ang mga monoclonal antibodies (chimeric, humanized, fully human) at mga recombinant na protina (karaniwang kasama ang Fc fragment ng IgG ng tao), na nakuha gamit ang mga genetic engineering method, partikular na pinipigilan ang immune-inflammatory process at nagpapabagal sa pag-unlad. ng magkasanib na pagkasira.

Rheumatoid factor (RF). Autoantibodies IgM, mas madalas na IgA at IgG isotypes, na tumutugon sa Fc-fragment ng IgG. Antibodies sa citrullinated proteins (ACB). Ang mga autoantibodies na kumikilala sa mga antigenic determinants ng amino acid citrulline na ginawa sa panahon ng post-translational modification ng mga protina ay kadalasang nade-detect ng mga antibodies sa cyclic citrullinated peptide (ACCP) at antibodies sa modified citrullinated vimentin (AMCV).

Adverse drug reaction (ADR). Anumang masamang pangyayari na nabubuo sa oras ng klinikal na paggamit ng isang produktong panggamot at hindi nauugnay sa sinasadyang inaasahang therapeutic effect nito. Profile ng lipid. Ito ay isang biochemical analysis na ginagawang posible upang matukoy ang mga kaguluhan sa metabolismo ng taba ng katawan, na kinabibilangan ng kolesterol, HDL, LDL, VLDL, triglycerides, atherogenic coefficient.

Nutrisyon

Sa kabutihang palad, hindi na kailangang sumunod sa anumang espesyal na diyeta, ngunit inirerekumenda ko ang pag-iba-iba ng menu. Dahil ang katawan ay aktibong pamamaga at pagtaas ng pagkonsumo ng enerhiya, ang mga pinggan ng mga pasyente na may rheumatoid arthritis ay dapat maglaman ng sapat na halaga ng calcium, protina, bitamina D3, omega-3 fatty acids.

Ang mga hindi nakikitang katulong na ito ay matatagpuan sa karne, gatas, keso, isda, prutas, gulay, damo. Limitahan ang iyong sarili sa matamis, mataba, at starchy na pagkain. Ang pag-inom ng maraming pangunahing gamot ay naghihikayat sa endocrine system, kaya bakit labis na karga ito?

Sa kasamaang palad, ang rheumatoid arthritis ay itinuturing na walang lunas. Ngunit upang pigilan ang simula nito, ilipat ito sa yugto ng matatag na pagpapatawad, ay nasa loob ng ating mga kapangyarihan, kung mayroong pagnanais at, higit sa lahat, isang adhikain. Ingatan ang iyong sarili! Video "Ang pinakamahusay na paggamot para sa rheumatoid arthritis"

Epidemiology

Ang RA ay isang madalas at isa sa mga pinaka-malubhang immuno-inflammatory disease sa mga tao, na tumutukoy sa mahusay na medikal at socio-economic na kahalagahan ng patolohiya na ito. Ang pagkalat ng RA sa populasyon ng may sapat na gulang sa iba't ibang mga heyograpikong sona ng mundo ay mula 0.5 hanggang 2%.

Ayon sa opisyal na istatistika, humigit-kumulang 300 libong mga pasyente na may RA ang nakarehistro sa Russia, habang ayon sa Russian Epidemiological Study, humigit-kumulang 0.61% ng pangkalahatang populasyon ang naghihirap mula sa RA. Ang ratio ng mga babae sa lalaki ay 3: 1. Ang sakit ay nangyayari sa lahat ng mga pangkat ng edad, ngunit ang peak incidence ay nangyayari sa pinakamaraming edad ng pagtatrabaho - 40-55 taon.