Nephropathy ng diabetes. Mga alituntunin sa klinikal: Diabetes mellitus na may pinsala sa bato Mga rekomendasyon para sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may diabetes at CKD

Ang diyabetes sa modernong mundo ay matagal nang nakakuha ng isang masamang katanyagan bilang isang hindi nakakahawang epidemya.

Ang sakit ay naging mas bata sa mga nagdaang taon, kasama ng mga pasyente ng endocrinologists - parehong 30 at 20 taong gulang.

Kung ang isa sa mga komplikasyon, nephropathy, ay maaaring lumitaw makalipas ang 5-10 taon, kung gayon kapag madalas itong nakasaad sa oras ng pagsusuri.

Ang diagnosis ng diabetic nephropathy ay nagpapahiwatig ng pinsala sa mga elemento ng filter (glomeruli, tubules, artery, arterioles) sa mga bato bilang resulta ng isang madepektong paggawa sa metabolismo ng mga carbohydrates at lipid.

Ang pangunahing dahilan para sa pagbuo ng nephropathy sa mga diabetic ay isang pagtaas sa antas ng glucose sa dugo.

Sa isang maagang yugto, ang pasyente ay bubuo pagkatuyo, hindi kasiya-siyang lasa sa bibig, pangkalahatang kahinaan at nabawasan ang gana sa pagkain.

Kabilang din sa mga sintomas - isang pagtaas sa dami ng ihi na pinapalabas, madalas na pagganyak sa gabi na umihi.

Ang neropropathy ay pinatunayan din ng mga pagbabago sa mga pagsusuri sa klinikal: isang pagbaba sa antas ng hemoglobin, tiyak na grabidad ng ihi, isang mas mataas na antas ng creatinine, atbp. mga kaguluhan sa gawain ng gastrointestinal tract, pangangati, edema at hypertension.

Mahalaga!

Kung ang isang pasyente ay nasuri na may diyabetes, kinakailangan na kumuha ng pagsusuri sa dugo para sa creatinine (na may pagkalkula ng rate ng pagsasala ng glomerular) at isang pangkalahatang pagsusuri sa ihi kahit isang beses sa isang taon upang masubaybayan ang kalagayan ng mga bato!

Pagkakaibang diagnosis

Upang maitaguyod nang tama ang diagnosis, dapat tiyakin ng doktor na ang mga bato ay hindi gumana nang wasto dahil sa diyabetes, at hindi iba pang mga sakit.

Ang pasyente ay dapat kumuha ng pagsusuri sa dugo para sa creatinine, ihi para sa albumin, microalbumin at creatinine.

Ang mga pangunahing tagapagpahiwatig para sa diagnosis ng diabetic nephropathy ay albuminuria at glomerular filtration rate (simula dito GFR).

Bukod dito, ito ay ang pagtaas sa pagdumi ng albumin (protina) sa ihi na nagpapahiwatig ng paunang yugto ng sakit.

Ang GFR sa maagang yugto ay maaari ring magpakita ng matataas na halaga na bumababa habang umuunlad ang sakit.

Kinakalkula ang GFR gamit ang mga formula, minsan sa pamamagitan ng pagsubok na Reberg-Tareev.

Karaniwan, ang GFR ay katumbas ng o higit sa 90 ML / min / 1.73 m2. Ang diagnosis ng nephropathy ng bato ay ginawa sa isang pasyente kung mayroon siyang nabawasan na antas ng GFR sa loob ng 3 buwan o higit pa at may mga abnormalidad sa pangkalahatang klinikal na pagsusuri ng ihi.

Mayroong 5 pangunahing yugto ng sakit:

Paggamot

Ang mga pangunahing layunin sa paglaban sa nephropathy ay hindi maipalabas na naiugnay sa pamamahala ng diyabetes sa pangkalahatan. Kabilang dito ang:

pagbaba ng antas ng asukal sa dugo;
pagpapapanatag ng presyon ng dugo;
normalisasyon ng mga antas ng kolesterol.

Gamot upang labanan ang nephropathy

Para sa paggamot ng mataas na presyon ng dugo sa panahon ng diabetic nephropathy mahusay na napatunayan na mga inhibitor ng ACE.

Pangkalahatan ang mga ito ay may mabuting epekto sa cardiovascular system at binabawasan ang peligro ng late stage nephropathy.

Minsan ang mga pasyente ay may reaksyon sa pangkat ng mga gamot na ito sa anyo ng isang tuyong ubo., pagkatapos ang kagustuhan ay dapat ibigay sa angiotensin-II receptor blockers. Ang mga ito ay medyo mas mahal, ngunit wala silang mga kontraindiksyon.

Imposibleng gumamit ng mga ACE inhibitor at angiotensin receptor blocker nang sabay-sabay.

Sa pagbaba ng GFR, kailangang ayusin ng pasyente ang dosis ng insulin at mga antihyperglycemic na gamot. Magagawa lamang ito ng isang doktor batay sa pangkalahatang klinikal na larawan.

Hemodialysis: mga pahiwatig, pagiging epektibo

Minsan ang paggamot sa droga ay hindi nagbibigay ng nais na mga resulta at ang GFR ay nahuhulog sa ibaba 15 ML / min / m2, kung gayon ang pasyente ay inireseta ng therapy sa pagpapalit ng bato.

Gayundin, kasama ang kanyang patotoo:

isang malinaw na pagtaas sa antas ng potasa sa dugo, na hindi nabawasan ng gamot;
pagpapanatili ng likido sa katawan, na maaaring maging sanhi ng malubhang kahihinatnan;
nakikitang sintomas ng malnutrisyon-enerhiya malnutrisyon.

Ang isa sa mga mayroon nang pamamaraan ng kapalit na therapy, kasama ang peritoneal dialysis at kidney transplantation, ay hemodialysis.

Upang matulungan ang pasyente, siya ay konektado sa isang espesyal na patakaran ng pamahalaan na gumaganap ng pag-andar ng isang artipisyal na bato - nililinis nito ang dugo at katawan bilang isang buo.

Ang pamamaraang ito ng paggamot ay magagamit sa mga kagawaran ng inpatient, dahil ang pasyente ay dapat na malapit sa aparatong halos 4 na oras, 3 beses sa isang linggo.

Pinapayagan ka ng hemodialysis na salain ang dugo, alisin ang mga lason at lason sa katawan, at gawing normal ang presyon ng dugo.

Ang mga posibleng komplikasyon ay kasama ang pagbaba ng presyon ng dugo, impeksyon.

Ang mga kontraindiksyon para sa hemodialysis ay: matinding karamdaman sa pag-iisip, tuberculosis, cancer, pagkabigo sa puso, stroke, ilang sakit sa dugo, higit sa 80 taong gulang. Ngunit sa napakatinding kaso, kapag ang buhay ng isang tao ay gaganapin ng isang sinulid, walang mga kontraindiksyon para sa hemodialysis.

Pinapayagan ka ng hemodialysis na pansamantalang ibalik ang pagpapaandar ng bato, sa pangkalahatan, pinahahaba nito ang buhay ng 10-12 taon. Kadalasan, ginagamit ng mga doktor ang paggamot na ito bilang isang pansamantalang paggamot bago ang paglipat ng bato.

Pagkain at pag-iwas

Ang pasyente na may nephropathy ay obligadong gamitin ang lahat ng posibleng mga pingga para sa paggamot. Ang isang maayos na napiling diyeta ay hindi lamang makakatulong dito, ngunit mapapabuti din ang pangkalahatang kondisyon ng katawan.

Upang magawa ito, dapat ang pasyente ay:

ubusin ang mga pagkaing protina nang kaunti hangga't maaari (lalo na sa pinagmulan ng hayop);
limitahan ang paggamit ng asin sa panahon ng pagluluto;
na may isang mababang antas ng potasa sa dugo, magdagdag ng mga pagkaing mayaman sa sangkap na ito sa diyeta (saging, bakwit, keso sa kubo, spinach, atbp.);
isuko ang maanghang, pinausukan, adobo, de-latang pagkain;
gumamit ng de-kalidad na inuming tubig;
lumipat sa mga praksyonal na pagkain;
limitahan ang diyeta ng mga pagkaing mataas sa kolesterol;
bigyan ang kagustuhan sa "tamang" karbohidrat.

Mababang pagkain ng protina- pangunahing para sa mga pasyente na may nephropathy. Napatunayan sa agham na ang isang malaking halaga ng pagkain na protina sa diyeta ay may direktang nephrotoxic effect.

Sa iba't ibang yugto ng sakit, ang diyeta ay may sariling mga katangian. Para sa microalbuminaria, ang protina sa kabuuang diyeta ay dapat na 12-15%, iyon ay hindi hihigit sa 1 g bawat 1 kg ng bigat ng katawan.

Kung ang pasyente ay naghihirap mula sa mataas na presyon ng dugo, kailangan mong limitahan ang pang-araw-araw na paggamit ng asin sa 3-5 g (ito ay tungkol sa isang kutsarita). Hindi maidaragdag ang pagkain sa asin, ang pang-araw-araw na calorie na nilalaman ay hindi hihigit sa 2500 calories.

Sa yugto ng proteinuria ang paggamit ng protina ay dapat na bawasan sa 0.7 g bawat kilo ng timbang, at asin - hanggang sa 2-3 g bawat araw. Mula sa pagdiyeta, dapat ibukod ng pasyente ang lahat ng mga pagkain na may mataas na nilalaman ng asin, bigyan ng kagustuhan ang bigas, otmil at semolina, repolyo, karot, patatas, at ilang uri ng isda. Ang tinapay ay maaari lamang walang asin.

Pagkain sa yugto ng talamak na kabiguan sa bato nagmumungkahi ng pagbawas ng paggamit ng protina sa 0.3 g bawat araw at paghihigpit sa diyeta ng mga pagkaing may posporus. Kung ang pasyente ay nararamdaman na "gutom sa protina", siya ay inireseta ng mga gamot na may mahahalagang mahahalagang amino acid.

Upang maging epektibo ang diyeta na mababa ang protina (iyon ay, pinipigilan nito ang pag-unlad ng mga proseso ng sclerotic sa mga bato), dapat na makamit ng dumadating na manggagamot ang matatag na kabayaran para sa metabolismo ng karbohidrat at patatagin ang presyon ng dugo sa pasyente.

Ang isang diyeta na mababa ang protina ay may hindi lamang mga pakinabang, kundi pati na rin ang mga limitasyon at dehado. Dapat na sistematikong subaybayan ng pasyente ang antas ng albumin, mga elemento ng pagsubaybay, ang ganap na bilang ng mga lymphocytes at erythrocytes sa dugo. At panatilihin din ang isang talaarawan sa pagkain at regular na ayusin ang iyong diyeta, depende sa mga tagapagpahiwatig sa itaas.

- mga tiyak na pagbabago sa pathological sa mga daluyan ng bato na nangyayari sa diabetes mellitus ng parehong uri at humantong sa glomerulosclerosis, isang pagbawas sa pagpapaandar ng pagsala ng mga bato at pag-unlad ng talamak na kabiguan sa bato (CRF). Ang diabetes nephropathy ay klinika na ipinakita ng microalbuminuria at proteinuria, arterial hypertension, nephrotic syndrome, mga palatandaan ng uremia at talamak na pagkabigo ng bato. Ang diagnosis ng diabetic nephropathy ay batay sa pagpapasiya ng antas ng albumin sa ihi, ang clearance ng endogenous creatinine, ang protina at lipid spectrum ng dugo, ang data ng ultrasound ng mga bato, ultrasound ng mga daluyan ng bato. Sa paggamot ng diabetic nephropathy, diyeta, pagwawasto ng karbohidrat, protina, metabolismo ng taba, paggamit ng ACE at ARA inhibitors, detoxification therapy, kung kinakailangan, ipinahiwatig ang hemodialysis, kidney transplantation.

Ang diabetes nephropathy ay isang huli na komplikasyon ng uri 1 at 2 diabetes mellitus at isa sa mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente na may sakit na ito. Ang pinsala sa malaki at maliit na daluyan ng dugo na nabubuo sa diabetes (diabetic macroangiopathies at microangiopathies) ay nag-aambag sa pagkatalo ng lahat ng mga organo at system, pangunahin ang mga bato, mata, at ang sistemang nerbiyos.

Ang diabetes nephropathy ay sinusunod sa 10-20% ng mga pasyente na may diabetes mellitus; medyo madalas, ang nephropathy ay kumplikado sa kurso ng isang uri ng sakit na umaasa sa insulin. Ang diabetes nephropathy ay mas madalas na masuri sa mga pasyenteng lalaki at sa mga taong may type 1 diabetes mellitus na nabuo sa panahon ng pagbibinata. Ang rurok ng pag-unlad ng diabetic nephropathy (yugto ng talamak na kabiguan sa bato) ay sinusunod kapag ang diyabetis ay tumatagal ng 15-20 taon.

Mga Sanhi ng Diabetic Nefropathy

Ang diabetes nephropathy ay sanhi ng mga pagbabago sa pathological sa mga vessel ng bato at glomeruli ng mga capillary loop (glomeruli) na nagsasagawa ng isang function ng pagsasala. Sa kabila ng iba't ibang mga teorya ng pathogenesis ng diabetic nephropathy na isinasaalang-alang sa endocrinology, ang hyperglycemia ang pangunahing kadahilanan at pag-unlad ng pag-unlad nito. Ang diabetic nephropathy ay nangyayari bilang isang resulta ng matagal na hindi sapat na kabayaran para sa karamdaman ng karbohidrat metabolismo.

Ayon sa metabolic theory ng diabetic nephropathy, ang paulit-ulit na hyperglycemia ay unti-unting humantong sa mga pagbabago sa mga proseso ng biochemical: non-enzymatic glycosylasyon ng mga molekulang protina ng glomeruli ng bato at pagbawas sa kanilang aktibidad na gumagana; paglabag sa homeostasis ng water-electrolyte, metabolismo ng fatty acid, pagbawas sa transportasyon ng oxygen; ang pag-aktibo ng polyol pathway ng paggamit ng glucose at ang nakakalason na epekto sa tisyu ng bato, pagdaragdag ng pagkamatagusin ng mga daluyan ng bato.

Ang teoryang hemodynamic sa pag-unlad ng diabetic nephropathy ay nagtatalaga ng pangunahing papel sa arterial hypertension at mga karamdaman ng daloy ng dugo na intrarenal: isang kawalan ng timbang sa tono ng pag-agos at pag-agos ng mga arterioles at pagtaas ng presyon ng dugo sa loob ng glomeruli. Ang matagal na hypertension ay humahantong sa mga pagbabago sa istruktura sa glomeruli: una, sa hyperfiltration na may pinabilis na pagbuo ng pangunahing ihi at paglabas ng mga protina, pagkatapos ay ang kapalit ng renal glomerulus tissue na may isang nag-uugnay na tisyu (glomerulosclerosis) na may kumpletong oklusi ng glomeruli, a pagbaba sa kanilang kapasidad sa pagsasala at pag-unlad ng talamak na kabiguan sa bato.

Ang teorya ng genetiko ay batay sa pagkakaroon ng mga genetically determinadong predisposing kadahilanan sa isang pasyente na may diabetic nephropathy, na ipinakita sa metabolic at hemodynamic disorders. Sa pathogenesis ng diabetic nephropathy, ang lahat ng tatlong mekanismo sa pag-unlad ay kasangkot at malapit na nakikipag-ugnay sa bawat isa.

Ang mga kadahilanan sa peligro para sa diabetic nephropathy ay ang arterial hypertension, matagal na hindi makontrol na hyperglycemia, impeksyon sa ihi, mga karamdaman sa fat metabolismo at sobrang timbang, kasarian ng lalaki, paninigarilyo, at paggamit ng mga nephrotoxic na gamot.

Mga Sintomas ng Diabetic Nefropathy

Ang diabetes nephropathy ay isang mabagal na progresibong sakit, ang klinikal na larawan nito ay nakasalalay sa yugto ng mga pagbabago sa pathological. Sa pagpapaunlad ng diabetic nephropathy, ang mga yugto ng microalbuminuria, proteinuria at ang yugto ng pagtatapos ng talamak na kabiguan sa bato ay nakikilala.

Sa loob ng mahabang panahon, ang diabetic nephropathy ay walang simptomatiko, nang walang anumang panlabas na pagpapakita. Sa paunang yugto ng diabetic nephropathy, mayroong pagtaas sa laki ng glomeruli ng mga bato (hyperfunctional hypertrophy), pagtaas ng daloy ng dugo sa bato, at pagtaas ng glomerular filtration rate (GFR). Ilang taon pagkatapos ng pagsisimula ng diabetes mellitus, sinusunod ang mga paunang pagbabago sa istruktura sa glomerular apparatus ng mga bato. Ang mataas na dami ng pagsasala ng glomerular ay nananatili, ang paglabas ng albumin sa ihi ay hindi lalampas sa normal na halaga (

Ang incipient diabetic nephropathy ay bubuo ng higit sa 5 taon pagkatapos ng pagsisimula ng patolohiya at ipinakita ng patuloy na microalbuminuria (> 30-300 mg / araw o 20-200 mg / ml sa bahagi ng ihi sa umaga). Maaaring may isang pana-panahong pagtaas ng presyon ng dugo, lalo na sa pisikal na pagsusumikap. Ang pagkasira ng kagalingan ng mga pasyente na may diabetic nephropathy ay sinusunod lamang sa mga susunod na yugto ng sakit.

Ang klinikal na binibigkas na diabetic nephropathy ay bubuo pagkatapos ng 15-20 taon sa type 1 diabetes mellitus at nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na proteinuria (antas ng protina ng ihi> 300 mg / araw), na nagpapahiwatig ng hindi maibabalik ng sugat. Ang daloy ng dugo sa bato at pagbawas ng GFR, at ang arterial hypertension ay nagiging permanente at mahirap maitama. Ang nephoticotic syndrome ay bubuo, na ipinakita ng hypoalbuminemia, hypercholesterolemia, peripheral at cavity edema. Ang mga antas ng creatinine at dugo urea ay normal o medyo nakataas.

Sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy, may isang matalim na pagbawas sa mga pagsasala at pag-andar ng konsentrasyon ng mga bato: napakalaking proteinuria, mababang GFR, isang makabuluhang pagtaas sa antas ng urea at creatinine sa dugo, ang pagbuo ng anemia, binibigkas ng edema . Sa yugtong ito, ang hyperglycemia, glucosuria, ihi ng endogenous insulin, at ang pangangailangan para sa exogenous na insulin ay maaaring mabawasan nang malaki. Ang neprotic syndrome ay umuunlad, ang presyon ng dugo ay umabot sa mataas na halaga, dyspeptic syndrome, uremia at talamak na kabiguan sa bato ay nabuo na may mga palatandaan ng pagkalason sa sarili ng katawan ng mga produktong metabolic at pinsala sa iba't ibang mga organo at sistema.

Diagnostics ng diabetic nephropathy

Ang maagang pagsusuri ng diabetic nephropathy ay kritikal. Upang maitaguyod ang diagnosis ng diabetic nephropathy, isang biochemical at pangkalahatang pagsusuri sa dugo, biokimikal at pangkalahatang pagsusuri ng ihi, pagsusuri ni Reberg, pagsusuri ni Zimnitsky, at ultrasound ng mga daluyan ng bato.

Ang mga pangunahing marker ng maagang yugto ng diabetic nephropathy ay ang microalbuminuria at glomerular filtration rate. Sa taunang pag-screen ng mga pasyente na may diabetes mellitus, nasusuri ang pang-araw-araw na ihi ng albumin na ihi o ang albumin / creatinine ratio sa bahagi ng umaga.

Ang paglipat ng diabetic nephropathy sa yugto ng proteinuria ay natutukoy ng pagkakaroon ng protina sa pangkalahatang pagsusuri ng ihi o ang pagdumi ng albumin sa ihi na higit sa 300 mg / araw. Mayroong pagtaas ng presyon ng dugo, mga palatandaan ng nephrotic syndrome. Ang huling yugto ng diabetic nephropathy ay hindi mahirap i-diagnose: bilang karagdagan sa napakalaking proteinuria at pagbawas sa GFR (mas mababa sa 30-15 ml / min), isang pagtaas sa mga antas ng creatinine at urea sa dugo (azotemia), anemia , acidosis, hypocalcemia, hyperphosphatemia, hyperlipidemia, facial edema ay idinagdag at ang buong katawan.

Ito ay mahalaga upang isagawa ang pagkakaiba diagnosis ng diabetic nephropathy sa iba pang mga sakit sa bato: talamak na pyelonephritis, tuberculosis, talamak at talamak na glomerulonephritis. Para sa hangaring ito, ang bacteriological examination ng ihi para sa microflora, ultrasound ng mga bato, maaaring isagawa ang excretory urography. Sa ilang mga kaso (na may maaga at mabilis na lumalagong proteinuria, biglaang pag-unlad ng nephrotic syndrome, paulit-ulit na hematuria), isang butil na butil na pagnanasa ng kidney biopsy ay ginaganap upang linawin ang diagnosis.

Paggamot sa Diabetes na Neropropathy

Ang pangunahing layunin ng paggamot ng diabetic nephropathy ay upang maiwasan at maantala ang karagdagang pag-unlad ng sakit sa talamak na kabiguan sa bato, upang mabawasan ang peligro na magkaroon ng mga komplikasyon sa puso (coronary artery disease, myocardial infarction, stroke). Karaniwan sa paggamot ng iba't ibang mga yugto ng diabetic nephropathy ay mahigpit na pagkontrol ng asukal sa dugo, presyon ng dugo, kabayaran para sa mga paglabag sa metabolismo ng mineral, karbohidrat, protina at lipid.

Ang mga gamot na unang pagpipilian sa paggamot ng diabetic nephropathy ay angiotensin-convertting enzyme (ACE) na mga inhibitor: enalapril, ramipril, trandolapril at angiotensin receptor antagonists (ARA): irbesartan, valsartan, losartan, na gawing normal ang mga sakit sa systemic at intraglomerular. Ang mga gamot ay inireseta kahit na sa normal na presyon ng dugo sa mga dosis na hindi humantong sa pagbuo ng hypotension.

Simula sa yugto ng microalbuminuria, isang mababang-protina, walang asin na diyeta ay ipinahiwatig: nililimitahan ang paggamit ng protina ng hayop, potasa, posporus at asin. Upang mabawasan ang peligro na magkaroon ng mga sakit na cardiovascular, dapat na iwasto ang dislipidemia sa pamamagitan ng diyeta na mababa ang taba at pagkuha ng mga gamot na normalize ang lipid spectrum ng dugo (L-arginine, folic acid, statins).

Sa yugto ng terminal ng diabetic nephropathy, detoxification therapy, pagwawasto ng paggamot sa diabetes mellitus, paggamit ng sorbents, anti-azotemic agents, normalisasyon ng antas ng hemoglobin, kinakailangan ng pag-iwas sa osteodystrophy. Sa kaso ng matalim na pagkasira ng pagpapaandar ng bato, ang tanong ay itinaas kung ang pasyente ay dapat sumailalim sa hemodialysis, tuloy-tuloy na peritoneal dialysis, o paggamot sa pag-opera ng paglipat ng donor na bato.

Pagtataya at pag-iwas sa diabetic nephropathy

Ang Microalbuminuria na may napapanahong inireseta ng sapat na paggamot ay ang nababalik na yugto lamang ng diabetic nephropathy. Sa yugto ng proteinuria, posible na maiwasan ang pag-unlad ng sakit sa talamak na kabiguan sa bato, habang ang pag-abot sa terminal na yugto ng diabetic nephropathy ay humahantong sa isang kondisyong hindi tugma sa buhay.

Sa kasalukuyan, ang diabetic nephropathy at ang nagresultang talamak na kabiguan sa bato ang nangungunang mga pahiwatig para sa kapalit na therapy - hemodialysis o paglipat ng bato. Ang CRF dahil sa diabetic nephropathy ay responsable para sa 15% ng lahat ng pagkamatay sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na mas bata sa 50 taon.

Ang pag-iwas sa diabetic nephropathy ay binubuo sa sistematikong pagmamasid sa mga pasyente na may diabetes mellitus ng isang endocrinologist-diabetologist, napapanahong pagwawasto ng therapy, patuloy na pagsubaybay sa sarili ng antas ng glycemia, pagsunod sa mga rekomendasyon ng dumadating na manggagamot.

Sa buong mundo, ang diabetic nephropathy (DN) at ang nagresultang kabiguan sa bato ang pangunahing sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus (DM). Sa mga pasyente na may type 2 diabetes, ang DN ay ang pangalawang pangunahing sanhi ng pagkamatay pagkamatay ng mga sakit sa puso.

Dahil sa laganap na pagkalat ng diyabetis, ang patuloy na pagtaas ng insidente ng diabetes, pati na rin ang pagtaas sa pag-asa sa buhay ng mga pasyente na may diabetes, hinulaan ang isang makabuluhang pagtaas sa pagkalat ng DN. Sa mga maunlad na bansa, 20 hanggang 50% ng lahat ng pagpasok para sa renal replacement therapy (RRT) ay mga pasyente na may diabetes. Sa Russia, ang diabetes, bilang isang sanhi ng end-stage renal failure (ESRD), ay nagkakaroon ng 11.3% ng lahat ng mga kaso ng kabiguan sa pagpapalit ng renal (RRF), na maaaring ipaliwanag ng isang bilang ng mga kadahilanan: isang kakulangan ng mga site ng dialysis, mababa pag-asa sa buhay sa populasyon, at mataas na dami ng namamatay sa puso.

Ang pangunahing layunin ng therapy para sa binuo DN ay upang maiwasan ang pag-unlad ng ESRD at mabawasan ang mga panganib sa cardiovascular.

Ang mga therapeutic na hakbang ay dapat makaapekto sa pangunahing mga mekanismo ng pathogenetic at mga kadahilanan sa peligro na nakakaapekto sa pag-unlad at pag-unlad ng DN; ang pinakadakilang espiritu sa pagbagal ng pag-unlad ng DN ay maaaring makamit sa isang multifactorial diskarte (2C).

Ang mga pangunahing prinsipyo ng paggamot sa DN ay ang pagwawasto ng metabolismo ng karbohidrat, presyon ng dugo (BP), at metabolismo ng lipid. Tulad ng nabanggit na, pagkamit ng pinakamainam na kabayaran sa glycemic (HbA1c< 7%) имеет ведущее значение на стадии микроальбуминурии, тогда как на стадии протеинурии более значимым становится нормализация АД.

Sa mga susunod na yugto ng pinsala sa bato, idinagdag ang pangangailangan na iwasto ang anemia at phosphorus-calcium metabolism. Simula mula sa yugto ng microalbuminuria, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa pagsunod sa diyeta sa bato.

Mga tampok ng diyeta sa bato

Karamihan sa mga mananaliksik ay pabor sa paglilimita sa paggamit ng protina sa 1.0 g / kg / araw para sa DN sa yugto ng microalbuminuria, mga talamak na sakit sa bato (CKD) yugto 1-3; hanggang sa 0.8 g / kg / araw na may proteinuria, CKD yugto 1-4. Maipapayo na bahagyang palitan ang mga protina ng hayop ng mga gulay. Ang layunin ng naturang mga paghihigpit ay upang mabawasan ang hemodynamic load sa mga bato at upang mabawasan ang pagkakasala ng pagkarga ng protina sa mga bato.

Ang diyeta na mababa ang protina ay kontraindikado sa matinding mga nakakahawang sakit, pagkabata at pagbibinata, at pagbubuntis.

Sa kaso ng arterial hypertension, isang mahalagang kadahilanan sa paggamot ay ang paghihigpit ng sodium chloride. Para sa mga pasyente na may diyabetes, ang rekomendasyong ito ay lalong epektibo, dahil ang mga pasyenteng ito ay lubos na sensitibo sa asin. Ayon sa pinakabagong mga rekomendasyon sa Europa, ang mga pasyente na may diyabetes, kahit na may normal na presyon ng dugo, ay dapat limitahan ang kanilang pag-inom ng asin sa 5-6 g / araw (tandaan na ang 1 kutsarita ay naglalaman ng 5 g ng table salt). Sa pagtaas ng presyon ng dugo, ang paghihigpit ay dapat na mas mahigpit (hanggang sa 3 gramo bawat araw), na nagpapahiwatig ng pagluluto mula sa natural na mga produkto nang walang pag-aasin.

Na may pagbawas sa pagpapaandar ng bato, mahalagang kontrolin ang pagdidiyeta ng pag-inom ng potasa (hindi hihigit sa 2.4 g / araw) at pospeyt (0.8-1.0 g / araw) at sapat na paggamit ng calcium mula sa mga pagkain na may mataas na nilalaman.

Ang pagtigil sa paninigarilyo ay isa sa mga kinakailangang sandali ng pagbabago ng pamumuhay ng isang pasyente na may diyabetes, dahil tiyak na ipinakita na ang masamang ugali na ito ay nauugnay kapwa sa panganib na magkaroon ng DN, at sa pinabilis nitong pag-unlad.

Kailangan ang pagbawas ng timbang kung ang BMI ay> 27 kg / m2.

Ang pangmatagalang kontrol sa glycemic sa antas ng HbA1c na mas mababa sa 7% ay maaaring maiwasan at mabagal ang pag-unlad ng CKD sa mga pasyente na may diabetes. (1A).

Pinapayagan na mapanatili ang HbA1c higit sa 7% para sa mga pasyente na may mataas na peligro ng hypoglycemia (1B) at mga pasyente na may kasabay na mga sakit sa puso at limitadong pag-asa sa buhay (2C).

Ipinakita na sa mga pasyente na may microalbuminuria, na hindi nakamit ang pinakamainam na kontrol ng glycemic, malubhang proteinuria at arterial hypertension ay nabuo sa loob ng 5-8 taon. Sa mga pasyente na may microalbuminuria na mas mababa sa 100 mg / araw, ang masinsinang insulin therapy ay humantong sa pagbaba ng urinary albumin excretion sa normal na halaga.

Sa kabila ng mga pagpapalagay ng karamihan sa mga may-akda na sa yugto ng proteinuria pathological na mga mekanismo sa mga bato ay nagpapatuloy nang nakapag-iisa sa kalidad ng kabayaran para sa metabolismo ng karbohidrat, gayunpaman, ang kontrol ng glycemic sa yugto ng proteinuria ay patuloy na may mahalagang papel sa pag-unlad ng DN. Kaya, ang mga resulta ng isang pag-aaral sa mga pasyenteng may diabetes na may pinsala sa bato na sumailalim sa pancreatic transplantation ay nagpakita na pagkatapos ng 10 taon pagkatapos ng paglipat at matatag na pagpapanatili ng normoglycemia, isang baligtad na pag-unlad ng mga pagbabago sa istruktura sa mga bato ang napansin, na nakumpirma ng data ng biopsy ng bato.

Ang normalisasyon ng metabolismo ng karbohidrat ay natiyak sa pamamagitan ng pagpili ng isang pinaigting na rehimen ng insulin therapy, na gumagaya sa sikolohikal na pagtatago ng insulin sa mga malulusog na tao: ang pagpapakilala ng maikling insulin bago ang bawat pagkain at matagal nang kumikilos na insulin minsan o dalawang beses sa isang araw.

Dapat tandaan na, hindi katulad ng endogenous, exogenous na insulin ay naipalabas ng mga bato. Sa pagbaba ng rate ng pagsasala ng glomerular (GFR) hanggang 20 ML / min, mayroong pagbawas sa pagsasala ng insulin at pagtaas ng kalahating buhay nito. Ang kababalaghang ito ay nangangailangan ng isang 25% na pagbawas sa pang-araw-araw na dosis ng insulin na may pagbawas sa GFR mula 50 hanggang 10 ml / min at ng 50% na may isang GFR na mas mababa sa 10 ml / min.

Kapag tinatrato ang mga pasyente ng diabetes sa uri 2 na may diabetic nephropathy na may mga gamot na oral hypoglycemic, kinakailangang isaalang-alang ang kanilang mga katangiang pharmacodynamic at mga ruta ng pag-aalis.

Kaya, sa mga pasyente na may mahabang kurso ng diabetes mellitus 2 at patolohiya sa bato, kinakailangan ng pagsusuri at pagwawasto ng antihyperglycemic therapy. Ang mga paghahanda sa Biguanide ay kontraindikado sa pagkabigo sa bato dahil sa panganib ng lactic acidosis; Ang thiazolinediones (pioglitazone), sa kabila ng ligtas na profile ng pharmacokinetic, ay hindi inirerekomenda para sa patolohiya ng bato, dahil mayroon silang mga epekto sa anyo ng pagpapanatili ng likido at pag-unlad ng pagkabigo sa puso. Ang mga nasabing gamot mula sa grupo ng sulfonylurea bilang glibenclamide, glimepiride ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may pagkabigo sa bato dahil sa peligro na magkaroon ng mga kondisyon na hypoglycemic.

Sa mga pasyente na may type 2 diabetes na may DN at pagkabigo sa bato, ang mga gamot na gliclazide, gliquidone at repaglinide ay maaaring magamit nang walang pagsasaayos ng dosis kung ang mga pasyente na ito ay may kasiya-siyang kontrol sa glycemik. Kung hindi man, kinakailangan ng paglipat sa insulin therapy.

Ang Gliclazide ay nagbibigay ng isang mababang panganib ng hypoglycemic episodes at isang nephroprotective effect, na nakumpirma sa isang randomized clinical trial ADVANCE, na nakumpleto noong 2008, na nagpakita ng isang makabuluhang pagbawas sa panganib ng ESRD ng 65%, ang pag-unlad o pag-unlad ng DN ng 21% at macroalbuminuria ng 30% sa pangkat ng masinsinang glycemic control (HbA1c 6.5%) binago ang release gliclazide. Ang isang karagdagang pagsusuri ng data mula sa pag-aaral na ito, na ipinakita sa kongreso ng European Association of Endocrinologists noong 2010, ay nagpakita na ang masinsinang glycemik control ay hindi lamang makabuluhang bawasan ang panganib na magkaroon ng proteinuria, ngunit tiniyak din ang pagbabalik ng DN sa 57% ng mga pasyente.

Mga rekomendasyon para sa pagwawasto ng arterial hypertension at kontrol ng albuminuria

Ang target na antas ng systolic pressure ng dugo sa mga pasyente na may diabetes ay<140 мм рт.ст. (2В)

Ang target na antas ng diastolic pressure ng dugo sa mga pasyente na may diabetes ay<85 мм рт.ст. (целевой уровень 80-90 мм рт.ст.) (1А)

Mas mababang systolic pressure ng dugo (<130 мм рт.ст.) могут рассматриваться у пациентов с явной протеинурией, у которых польза от ренопротективного эффекта перевешивает потенциальные риски (более молодые с высокой протеинурией/альбуминурией) при условии мониторирования динамики СКФ (2В)

Ang antihypertensive therapy ay dapat na indibidwal at pagbawas ng systolic BP<120 мм рт.ст. и диастолического АД <70 мм рт.ст. следует избегать (2В)

Ang mga gamot na pinili sa paggamot ng hypertension sa anumang yugto ng DN ay ang mga gamot na humahadlang sa renin-angiotensin-aldostero system (RAAS): angiotensin-convertting enzyme (ACE) inhibitors at angiotensin receptor blockers (ARBs) (1A)

Kung hindi ka mapagparaya, ang mga ACE inhibitor at ARBs ay maaaring palitan.

Ang pangalawang linya ng antihypertensive therapy ay mga saluretics, mabagal na calcium block blockers (CCBs), renin inhibitors; Ang mga beta-blocker, a-blocker at centrally acting na gamot ay dapat isaalang-alang bilang huling mga hakbang sa hypertension therapy

Ang mga pasyente na may excretion ng albumin na higit sa 30 mg / araw ay inirerekumenda na gumamit ng ACE inhibitor o ARB (1A)

Ang isang ACE inhibitor o ARB ay hindi inirerekomenda para sa pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy sa mga pasyente na may diabetes na may normal na presyon ng dugo at paglabas ng albumin<30 мг/сутки (B)

Ang kumbinasyon ng dalawang mga blocker ng RAAS ay hindi inirerekomenda sa kabila ng potensyal na espiritu sa pagbawas ng proteinuria (3A)

Ang mga antagonist ng Aldosteron ay hindi maaaring magrekomenda para sa GFR< 30 мл/мин/1,73м2, особенно в комбинации с блокатором РААС (3С)

Sa hindi sapat na pagiging epektibo ng mga gamot na humahadlang sa mga bahagi ng RAS, ang epekto ng antiproteinuric ay maaaring mapahusay ng pagdaragdag ng non-dihydropyridine CCA (2B)

Kapag gumagamit ng ACE inhibitor o ARB at diuretics, inirerekumenda ang pagsubaybay sa mga antas ng suwero ng creatinine at potasa (2C)

Ang patuloy na pagsubaybay sa urinary albumin excretion ay inirerekomenda upang masuri ang pagiging epektibo ng therapy at ang rate ng paglala ng sakit (2C)

Angioticinin-converting enzyme inhibitors at AT II receptor blockers ay inirerekomenda bilang mga first-line na gamot para sa paggamot ng diabetic nephropathy, hindi lamang sa pagtaas ng presyon ng dugo, kundi pati na rin sa hitsura ng MAU nang walang arterial hypertension.

Ang pagiging posible ng paggamit ng mga blocker ng RAAS ay natutukoy ng epekto sa angiotensin II - isang kadahilanan ng pagsikip ng lumalabas na arteriole ng bato.

Sa klinika, ang epekto ng appointment ng RAAS blockers ay dapat na matukoy sa pamamagitan ng pagbawas sa (dati nang nakataas) presyon ng dugo at pagbawas sa paglabas ng protina sa ihi. Ang kawalan ng naturang dynamics ay hindi isang dahilan para sa pagkansela ng gamot sa pangkat na ito, dahil kahit sa kasong ito ang epekto ng renoprotective na ito ay bahagyang mapangalagaan.

Diuretics... Ang mga pasyente na may diyabetis ay hindi inirerekomenda na gumamit ng thiazide diuretics sa dosis na higit sa 25 mg / araw dahil sa epekto na nakasalalay sa dosis na diabetes. Ang mekanismo ng epektong ito ay nauugnay sa binibigkas na potassium-excreting effect ng mga gamot na ito, na humahantong sa pagkawala ng extracellular at intracellular potassium sa mga beta cell ng pancreas, na sinusundan ng kapansanan sa pagtatago ng insulin at pag-unlad ng hyperglycemia. Gayunpaman, sa isang malakihang pag-aaral sa populasyon ng ARIC, na nagsasama ng higit sa 12,000 katao na walang diabetes, ipinakita na ang pagkuha ng thiazide diuretics sa dosis na 12.5-25 mg bawat araw sa loob ng 6 na taon ay hindi sinamahan ng pagtaas ng panganib na pagbuo ng type 2 diabetes.

Ang tulad ng thiazide na tulad ng diuretic indapamide, dahil sa kaunting epekto ng potassium-excreting na ito, ay walang epekto sa diabetes at ligtas ito sa mga pasyente na may mataas na peligro na magkaroon ng diabetes mellitus. Ang pag-aaral ng NESTOR ay nagpakita ng isang nephroprotective at cardioprotective na epekto ng indapamide-retard na maihahambing sa enalapril.

Mababang dosis na thiazide diuretics / indapamide ay ipinapayo para sa GFR> 50 ml / min; para sa mas mababang mga halaga ng GFR, ipinahiwatig ang loop diuretics (furosemide, torasemide).

Mga kalaban sa kaltsyum... Maraming mga klinikal na pag-aaral sa paggamit ng calcium antagonists (AAs) sa mga pasyente na may hypertension ang nakumpirma ang metabolic neutrality ng mga gamot na ito. Sa therapeutic dosis, ang mga AA ay walang negatibong epekto sa karbohidrat at lipid metabolismo; samakatuwid, maaari silang malawakang magamit sa mga pasyente na may diyabetes para sa paggamot ng hypertension.

Ang Dihydropyridine AAs bilang monotherapy ay hindi naaangkop na gamitin bilang monotherapy dahil sa kanilang masamang epekto sa glomerular hemodynamics, ngunit maaari silang magamit na kasama ng isang ACE inhibitor / ARB upang mapahusay ang antihypertensive effect.

Sa kabaligtaran, ang epekto ng antiproteinuric ay maaaring mapahusay sa pagdaragdag ng nondihydropyridine AAs na may hindi sapat na pagiging epektibo ng mga gamot na humahadlang sa mga bahagi ng RAS (ayon sa mga resulta ng isang malaking meta-analysis na nagbigay ng buod sa maraming mga randomized na pag-aaral sa paggamit ng mga AA dito. pangkat, isang pagbawas sa ihi ng albumin excretion ng isang average na 30% ang ipinakita).

Mga blocker ng beta... Sa mga pasyente na may diabetes, pati na rin sa mga indibidwal na may mataas na peligro na magkaroon ng diabetes mellitus 2 (na may labis na timbang o metabolic syndrome), kinakailangang isaalang-alang ang spectrum ng metabolic side effects ng BAB. Talaga, ang lahat ng mga metabolic effect ng BAB ay nauugnay sa pag-block ng beta2-adrenergic receptor at hindi gaanong binibigkas sa mapiling BAB. Gayunpaman, dapat tandaan na ang pagpili ng BAB ay nakasalalay sa dosis at nawawala kapag ang malalaking dosis ng beta-selective na BAB ay ibinibigay.

Tungkol sa pagbagal ng rate ng pagbaba ng GFR sa DN, pagbawas sa albuminuria o proteinuria, halos lahat ng mga pag-aaral na isinasagawa tandaan ang higit na kahusayan ng mga ACE inhibitor kumpara sa BAB. Gayunpaman, ang mga gamot ng grupo ng BAB na may aktibidad na vasodilating - nebivolol at carvedilol - ay maaaring magkaroon ng karagdagang epekto na nephroprotective.

Glycosaminoglycans at Proteinuria Control

Ipinakita na, sa kabila ng multifactorial na diskarte sa paggamot ng DN (mahigpit na kontrol ng glycemic, pagpapanatili ng antas ng target na presyon ng dugo sa tulong ng RAS blockade, ang paggamit ng mga statin at aspirin), ang pag-unlad ng albuminuria ay pinipigilan lamang sa ilan mga pasyente

Ang paggamit ng isang paghahanda ng sulodexide na naglalaman ng isang halo ng glycosaminoglycans ay tinitiyak ang pagpapanumbalik ng singil na pumipili ng hadlang sa filter ng bato at may nephroprotective na epekto. Pagsasaliksik ni Di.N.A.S. Ipinakita na ang paggamit ng sulodexide sa dosis na 200 mg / araw sa loob ng 4 na buwan ay humahantong sa pagbaba ng urinary albumin excretion ng higit sa 50% sa 60% ng mga DM na pasyente na may MAU.

Bilang karagdagan sa nephroprotective effect, ang gamot ay may antithrombotic at antiaggregatory effect, pagpapabuti ng hemodynamics sa microvasculature, at tumutulong din na mabawasan ang mga lipid ng plasma dahil sa pag-activate ng lipoprotein lipase. Ayon sa Algorithms para sa dalubhasang pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may diabetes mellitus noong 2013, ang glycosaminoglycans (sulodexide) ay maaaring magamit sa mga yugto ng A2 at A3 albuminuria.

Mga rekomendasyon para sa paggamot ng dyslipidemia sa mga pasyente na may diabetes mellitus at CKD

Ang lipid-lowering therapy na may mga statin o isang kombinasyong statin / ezetimibe ay ipinahiwatig upang mabawasan ang panganib ng mga kaganapan sa cardiovascular, kabilang ang mga pasyente pagkatapos ng paglipat ng bato (1B)

Sa mga pasyente ng DN, ang layunin ng lipid-lowering therapy ay ang antas ng LDL<2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (2В)

Hindi inirerekumenda na simulan ang lipid-lowering therapy sa mga pasyenteng may diabetes sa hemodialysis sa kawalan ng mga tiyak na indikasyon para sa cardiovascular para sa kanilang paggamit (1B)

Ang mga pasyente na may diabetes mellitus, CKD, at dislipidemia ay may pinakamataas na peligro na magkaroon ng sakit na cardiovascular. Samakatuwid, ang lahat ng mga rekomendasyong pang-internasyonal na tumutukoy sa mga target na halaga ng mga lipid sa dugo sa diyabetis, pangunahin na i-orient ang mga doktor upang mabawasan ang peligro sa puso.

Ang Statins o ang kanilang kombinasyon sa ezetimibe ay ang paggamot ng pagpipilian, pagbaba ng TC, triglycerides at bahagyang pagtaas ng HDL kolesterol. Sa GFR<30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в 2-3 раза.

Ang R.A. Nadeeva, O. N. Sigitova

Inirerekumenda na makamit ang kabayaran ng metabolismo ng karbohidrat upang maiwasan ang pag-unlad at mabagal ang pag-unlad ng CKD sa mga pasyente na may diyabetes.

Mga Komento Ang papel na ginagampanan sa pagkamit ng kabayaran ng metabolismo ng karbohidrat para sa pag-iwas sa pag-unlad at pag-unlad ng DN ay nakakumbinsi na ipinakita sa pinakamalaking pag-aaral - DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Sakit - Binago ng Preterax at Diamicron na Pinaglabas na Kinokontrol na Pagsusuri).
Ang kontrol sa glycemic ay naging may problema sa mga advanced na yugto ng CKD para sa isang bilang ng mga kadahilanan. Ito ang, una sa lahat, ang peligro ng hypoglycemia dahil sa pagbawas ng glucenalogenesis sa bato at akumulasyon ng insulin at mga ahente ng antiglycemic at kanilang mga metabolite. Ang peligro ng hypoglycemia ay maaaring lumagpas sa mga pakinabang ng glycemic control (hanggang sa pagbuo ng mga arrhythmia na nagbabanta sa buhay).
Bilang karagdagan, ang pagiging maaasahan ng glycated hemoglobin (HbA1c) bilang isang tagapagpahiwatig ng kabayaran para sa metabolismo ng karbohidrat sa mga yugtong ito ng CKD, na madalas na sinamahan ng anemia, ay limitado dahil sa pagbawas sa kalahating buhay ng erythrocytes, mga pagbabago sa kanilang mga pag-aari sa ilalim ng impluwensya ng metabolic at mechanical factor, at ang epekto ng therapy. Ang sitwasyon ay kumplikado sa pamamagitan ng ang katunayan na ang matinding hyperglycemia, binabago ang mga pag-andar ng lamad ng erythrocytes at hemoglobin, at, nang naaayon, na humahantong sa hypoxia, pinabilis ang pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, ang kanilang nadagdagan na pagdirikit sa endothelium, mismo ay maaaring magbigay ng isang pagbaba sa kalahating buhay ng erythrocytes. Gayunpaman, ang pangangailangan na kontrolin ang glycemia sa lahat ng mga yugto ng CKD ay maliwanag na may mabuting pag-iingat sa pagpapalakas nito, isinasaalang-alang ang mas mataas na peligro ng pagkamatay ng cardiovascular alinsunod sa kalubhaan ng disfungsi ng bato. Lalo na mahirap makontrol ang glycemia sa mga pasyenteng may diabetes sa dialysis therapy. Ito ang mga pasyente na may malawak na klinikal na larawan ng mga komplikasyon ng micro- at macrovascular, hindi gumana ang pag-andar ng autonomic nerve system, kasama na ang kawalan ng kakayahan na makilala ang hypoglycemia, ang pinakamataas na peligro ng pagkamatay ng pangkalahatan at cardiovascular. Sa isang komplikadong sitwasyong pangklinikal, tila ipinapayong gamitin ang pinaka-indibidwal na diskarte upang matukoy ang mga target na tagapagpahiwatig ng kontrol ng glycemic at ang pagpili ng mga gamot na antihyperglycemic para sa T2DM, isinasaalang-alang ang mga umiiral na mga limitasyon.
Ang pinakabagong mga patnubay sa KDIGO ay tinitingnan ang kontrol ng glycemic bilang bahagi ng isang multifactorial interbensyon na diskarte na naglalayong kontrolin ang presyon ng dugo at peligro sa puso. Ang mga rekomendasyon ng US National Kidney Fund (NKF KDOQI) ay tumutukoy sa mga antas ng target na HbA1c sa mga taong may diabetes at CKD, isinasaalang-alang ang mga mayroon nang mga panganib:
HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для профилактики развития и прогрессирования микроваскулярных осложнений, включая ДН (IA).
Hindi inirerekumenda ang antas ng Target na HbA1c< 7,0% (53 ммоль/моль) для пациентов с риском гипогликемий (IB).
Ayon sa Mga Algorithm ng dalubhasang pangangalagang medikal, para sa mga pasyente na may diabetes mellitus para sa mga pasyente na may matinding komplikasyon, comorbidities, maikling pag-asa sa buhay, panganib ng hypoglycemia, ang target na halaga ng HbA1c.
Inirerekumenda na ayusin ang dosis ng mga antidiabetic na gamot / insulin sa CKD C3-C5 na isinasaalang-alang ang mas mataas na peligro ng hypoglycemia.
Lakas ng rekomendasyon A (antas ng katibayan - 1).
Mga Komento Ang insulin therapy, bilang pinakamabisang, ay nagbibigay ng pinakamalaking pagbawas sa HbA1c. Sa 4-5 na yugto ng CKD, ang pangangailangan para sa insulin ay maaaring bawasan dahil sa pagbagal ng pagkasira nito, pagbawas sa antas ng catecholamines, kidney gluconeogenesis, mga pagbabago sa katayuan sa nutrisyon na may hypoproteinemia, na nangangailangan ng kaukulang pagbawas ng dosis. Mahalagang tandaan ang dalas ng autonomic neuropathy sa mga pasyente na may CKD, ipinakita, inter alia, sa pamamagitan ng hindi pagkilala sa "hypo". Dapat pansinin na ang mga analogs ng insulin ay lalong kanais-nais para sa pangkat ng mga pasyente, na isinasaalang-alang ang kanilang mga kalamangan sa pagliit ng panganib ng hypoglycemia at ang pangangailangan para sa pagsubaybay sa glycemic. Ang mas kaunting pansin ay binabayaran sa posibilidad ng pagbuo ng paglaban ng insulin na may kaukulang pagtaas ng pangangailangan para sa insulin sa ipinahayag na mga yugto ng CKD sa ilalim ng impluwensya ng mga uremiko na lason, hypeparathyroidism, kakulangan sa bitamina D, labis na timbang, nilalaman ng glucose sa mga solusyon sa dialysis.
Ang Sulphonylureas ay may parehong mahabang kasaysayan ng paggamit bilang metformin ** - higit sa 50 taon. Ang grupong ito ay may binibigkas na hypoglycemic effect, na lumalakas laban sa background ng pagbaba ng GFR dahil sa akumulasyon ng mga aktibong metabolite. Ang iba pang mga kadahilanan ay maaaring mag-ambag sa isang mas mataas na peligro ng hypoglycemia - mataas na dosis, nilaktawan ang mga carbohydrates, malnutrisyon, nabawasan ang gana sa pagkain, labis na paggamit ng alkohol, hepatic Dysfunction, pagpalya ng puso, pagtanda, pakikipag-ugnay sa gamot (aspirin **, sulfonylamides, hemifibrozil, warfarin ** at sa gayon;), na nakakapagpalit ng mga gamot na sulfonylurea sa plasma mula sa kanilang koneksyon sa mga protina. Sa pagbuo ng patolohiya ng bato (kabilang ang CKD grade 4), posible na gumamit ng gliclazide **, glimepiride, glycidone sa isang nabawasan na dosis, napapailalim sa sapat na glycemic control.
Ang Repaglinide **, isang kinatawan ng pangkat ng mga glinide na may stimulate na epekto sa pagtatago ng insulin (hindi gaanong binibigkas kaysa sa sulfonylureas at, nang naaayon, isang mas mababang peligro ng hypoglycemia), ay metabolised pangunahin sa atay. Ang gamot na ito ay hindi kontraindikado sa mga taong may CKD, kabilang ang dialysis.
Ang Glitazones ay may hindi lamang isang hypoglycemic effect, dahil sa pagdaragdag ng pagiging sensitibo sa insulin, kundi pati na rin ng isang direktang epekto ng podocytoprotective, na independiyente sa glycemia, na nakumpirma sa pang-eksperimentong at klinikal na pag-aaral sa pinsala sa nondiabetic renal, na ginagawang kaakit-akit sa mga pasyente na may diabetes at CKD. Ngunit ang itinatag na mga ugnayan sa paggamit ng mga gamot na ito na may pagpapanatili ng likido, pagtaas ng timbang, paglala ng pagpalya ng puso (madalas na sinamahan ng patolohiya ng bato sa loob ng balangkas ng nephrocardiac syndrome), osteoporosis, lalo na sa mga kababaihan na menopausal, at kanser sa pantog, pinipit ang mga pahiwatig para sa kanilang gamitin Sa kabila ng mababang panganib ng hypoglycemia at ang mga tampok ng pharmacokinetics na hindi nangangailangan ng pagbabago ng dosis, ang mga glitazone ay nangangailangan ng labis na pangangalaga kapag ginamit sa mga indibidwal na may GFR na mas mababa sa 60 ml / min / 1.73 m2.
Ang mga inhibitor ng Alpha-glucosidase ay may limitadong hypoglycemic effect na may mga epekto (pagbuo ng gas, pagtatae) na naglilimita sa kanilang paggamit. Ang mga gamot na ito ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may pagbawas sa paggana ng bato.
Ang paghahanap para sa isang paraan ng pagkontrol sa metabolismo ng karbohidrat na nakakatugon sa mga modernong kinakailangan para sa pagiging epektibo at kaligtasan sa mga taong may CKD ay tumutukoy sa isang mas mataas na interes sa mga posibilidad ng mga makabagong gamot na incretin. Nakumpleto nila ang therapeutic arsenal ng clinician sa pamamagitan ng pagpapabuti ng pagpapaandar ng beta cell, pagpapahusay ng pagtatago ng insulin na nakasalalay sa glucose na may mababang peligro ng hypoglycemia, pinipigilan ang pagtaas ng pagtatago ng glucagon, mga kapaki-pakinabang na epekto sa cardiovascular, at kakayahang kontrolin ang bigat ng katawan. Ang mga ito ay promising at promising paraan ng metabolic control sa kumplikadong therapy ng pinakamahirap na pangkat ng mga pasyente na may T2DM at CKD. Ang mga problema sa gastrointestinal (gastroparesis, enteropathy, atbp.) Ay karapat-dapat sa espesyal na pansin kapag gumagamit ng mga agonist ng tulad ng glucagon na peptide-1 (αGPP-1) na mga receptor sa mga pasyente na may CKD (gastroparesis, enteropathy, atbp.), Na binabawasan ang kalidad ng buhay, kumplikado kontrol ng glycemic, at nakakaapekto sa katayuan sa nutrisyon. Ang paggamit ng αGPP-1 ay maaaring magpalala ng mga problemang ito dahil sa potensyal na kakayahang bawasan ang paggalaw ng gastric at pagsipsip ng hindi lamang glucose, kundi pati na rin ang mga gamot na nangangailangan ng tumpak na kontrol sa konsentrasyon (mga immunosuppressant sa mga taong may kidney transplant). Ang kumbinasyon ng angiotensin-converting enzyme inhibitors at diuretics - isang kinakailangang nephroprotective therapy para sa CKD sa mga pasyente na may T2DM - ay nangangailangan ng espesyal na pagbabantay kapag inireseta ang Exenatide dahil sa posibleng paglala ng disfungsi ng bato sa pagbuo ng mga epekto. Ang mga pasyente na may GFR na 30-50 ml / min / 1.73m2 ay nangangailangan ng maingat na pangangasiwa ng gamot sa ilalim ng kontrol ng paggana ng bato. Ang Exenatide ay kontraindikado sa mga taong may GFR na mas mababa sa 30 ML / min / 1.73 m2. Ang isa pang gamot ng pangkat na αGPP-1, liraglutide, na mayroong 97% homology sa tao GLP-1, ay nagpapakita ng mga epekto na katulad ng sa Exenatide na may mas malubhang epekto at mas mahabang kalahating buhay, na nagpapahintulot sa gamot na maibigay nang isang beses isang araw. Ang paggamit ng liraglutide sa mga taong may CKD at ESRD (sa peritoneal dialysis) ay hindi nagpakita ng isang makabuluhang pagtaas sa pagkakalantad nito at ang panganib ng mga epekto. Ang mga pasyente na may hypoalbuminemia ay nangangailangan ng espesyal na pansin, dahil ang 98% ng gamot ay nagbubuklod sa mga protina ng dugo. Ang karanasan sa paggamit ng liraglutide sa mga pasyente na may katamtaman na kakulangan sa bato ay limitado pa rin. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng gamot sa mga pasyente na may matinding kapansanan sa bato, kabilang ang M. Kasama ang ESRD, ay kontraindikado.
Ang LEADER na pag-aaral (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Resulta) ay nagpakita, kasama ang pagbawas sa insidente ng mga kaganapan sa cardiovascular, isang pagbaba sa pag-unlad at pagtitiyaga ng macroalbuminuria sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus at isang mataas na peligro ng mga sakit sa puso habang liraglutide therapy.
Ang mga nagbabawal ng dipeptidyl peptidase-4 (IDPP-4) ay kumuha ng isang karapat-dapat na lugar sa internasyonal at panloob na mga rekomendasyon para sa paggamot ng mga pasyente na may type 2 diabetes. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mga ahente na ito para sa mga taong may normal na paggana sa bato ay natutukoy. Sa paghahambing sa iba pang mga ahente ng hypoglycemik, ang IDPP-4 ay nagpapakita ng isang mas mababang panganib ng hypoglycemia at posibleng mga gastrointestinal na epekto sa monotherapy, na ginagawang kaakit-akit para sa kontrol ng glycemic sa mga kondisyon ng pagbuo ng patolohiya sa bato. Ang paggamit ng mga gamot na ito para sa pagkasira ng bato ay nakasalalay sa yugto ng CKD. Lalo na pansinin na ang mga substrate ng DPP-4, bilang karagdagan sa mga incretin, ay isang bilang ng mga peptide na may kilalang mga epekto sa puso - BNP, NPY, PYY, SDF-1alpha, na magbubukas ng mga bagong prospect, bilang karagdagan sa epekto sa glycemik control , na nauugnay sa mga katangiang cardio- at nephroprotective.
Ang nai-publish na mga resulta ng pananaliksik ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo at kaligtasan ng kasalukuyang ginagamit na IDPP-4 (sitagliptin **, vildaglptin **, saxagliptin **, linagliptin **) na may monotherapy at pagsunod sa kasalukuyang antihyperglycemic therapy sa mga indibidwal na may nabawasan na GFR (kabilang ang mga nasa dialysis), isang placebo-maihahambing na insidente ng hindi kanais-nais na mga kaganapan na potensyal na nauugnay sa mga gamot mismo, pati na rin sa pag-andar sa bato, cardiovascular system at ang insidente ng hypoglycemia.
Kabilang sa mga bagong gamot na aktibong binuo ng mga kumpanya ng parmasyutiko ay pumipili ng mga inhibitor ng tubular glucose reabsorption (glyflozins). Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nakaposisyon na may pagtaas ng natriuresis na sinusundan ng isang katamtamang pagbaba ng presyon ng dugo sa pamamagitan ng pag-apekto sa renin-angiotensin-aldostero system (marahil ay nagdaragdag ng pagiging epektibo ng blockade ng sistemang ito) at isang pagbawas sa timbang ng katawan na may pagtaas sa glucosuria. Kasabay ng binibigkas na hypoglycemic effect, ayon sa mga resulta sa pagsasaliksik, ipinapakita nila ang bilang ng mga epekto na kumplikado sa kanilang paggamit, pangunahin ang dalas ng impeksyon sa ihi at genital, na labis na hindi kanais-nais sa mga taong may pinsala sa diabetes at bato. Sa parehong oras, ang pag-aaral ng EMPA-REG OUTCOME, na kinabibilangan ng mga pasyente na may mataas na peligro ng CVD, ay nagpakita ng isang kalamangan sa empagliflozin therapy kumpara sa placebo sa pagkamit ng pinagsamang endpoint (pagkamatay ng puso, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke). Mahalaga, ang mga epektong ito ay malaya sa pagpapaandar ng bato - 25% ng mga kalahok ay nagkaroon ng isang GFR na mas mababa sa 60 ML / min, at 28% at 11%, ayon sa pagkakabanggit, ay mayroong MAU at proteinuria. Kasabay ng positibong epekto sa CVS, ang mga pasyente sa empagliflozin group ay nagpakita ng pagbaba ng albuminuria.
Ang mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga gamot na hypoglycemic depende sa yugto ng CKD ay ipinakita sa talahanayan. siyam.
Talahanayan 9. Mga gamot na nagpapababa ng asukal na katanggap-tanggap para magamit sa iba't ibang yugto ng CKD.

Isang gamot	CKD yugto
Metformin **	C1-3a
Glibenclamide (kabilang ang micronized) **	C1-2
Gliclazide at Gliclazide MB **	C1-4
Glimepiride	C1-4
Glickvidone	C1-4
Nag-retard ang glipizide at glipizide	C1-4
Repaglinide **	C1-4
Nateglinide	C1-3
Pioglitazone	C1-4
Rosiglitazone **	C1-4
Sitagliptin **	C1-5
Vildagliptin **	C1-5
Saxagliptin **	C1-5
Linagliptin **	C1-5
Alogliptin **	C1-5
Exenatid	C1-3
Liraglutide	C1-3
Lixisenatide	C1-3
Acarbose	C1-3
Dapagliflozin **	C1-2
Empagliflozin	C1-3a
Canagliflozin	C1-3a
Mga insulin	C1-5

Sa CKD C4 at C5, kinakailangan ang pagsasaayos ng dosis.
Ang pagkansela ng metformin ** ay inirerekomenda kung ang GFR ay mas mababa sa 45 ML / min / 1.73 m2 (CKD C3b).

Mga Komento Pinagsamang Konsensus ng ADA (American Diabetes Association) at EASD (European Association for the Study of Diabetes) sa paggamot ng mga pasyente na may type 2 diabetes mula 2006 at 2009. At ang bagong bersyon ng dokumentong ito mula Abril 2012 ay nagmumungkahi na gamitin ang metformin ** bilang gamot na pinili sa paggamot ng T2DM, dahil ang paggamit nito ay nauugnay sa pagbaba ng panganib ng cardiological pathology, pangkalahatang dami ng namamatay, paglaban sa insulin, isang mababang peligro ng hypoglycemia at pagtaas ng timbang. Hanggang kamakailan lamang, ang paggamit ng gamot ay limitado sa pagbawas sa GFR mas mababa sa 60 ML / min / 1.73 m2 dahil sa panganib ng lactic acidosis. Gayunpaman, tulad ng ipinakita kamakailang mga pag-aaral, ang panganib na magkaroon ng komplikasyon na ito ay labis na maisip at higit sa lahat na nauugnay sa mga kundisyong hypoxic. Ang mga may-akda, na pinag-aralan ang 347 mga pag-aaral na kinasasangkutan ng mga pasyente na may type 2 diabetes, ay walang nahanap na katibayan ng mas mataas na peligro ng lactic acidosis na may metformin ** kumpara sa iba pang mga gamot na hypoglycemic. Ang hindi makatarungang at napaaga na pag-atras ng metformin ** ay maaaring makapinsala sa kontrol ng glycemic at humantong sa pangangailangan para sa appointment ng iba pang mga ahente ng antidiabetic na may kanilang sariling mga alalahanin sa kaligtasan. Ang mga patnubay para sa paggamit ng metformin ** sa US ay nagsimulang mai-update noong 2011 at napagkasunduan sa mga Pambansang Instituto ng Kalusugan ng UK, ng Canadian Diabetes Association at ng Australian Diabetes Society. Samakatuwid, ang mga kasalukuyang rekomendasyon ay nagpalawak ng mga posibilidad ng paggamit ng metformin **, kabilang ang mga nasa entablado 3 CKD, isinasaalang-alang ang iba pang mga paghihigpit (anemia, puso, kabiguan sa baga, Dysfunction ng atay, pagkatuyot, mga pamamaraan ng kaibahan) at naaangkop na pagbawas ng dosis, pati na rin pagsubaybay sa paggana ng bato. Mahalagang tandaan na hindi inirerekumenda na simulan ang metformin ** therapy sa CKD yugto 3c.
Inirerekumenda na ang target na antas ng presyon ng dugo ay mas mababa sa o katumbas ng 140/85 mm Hg sa kaso ng katamtamang albuminuria at mas mababa sa o katumbas ng 130/85 mm Hg sa kaso ng makabuluhang albuminuria gamit ang kombinasyon ng antihypertensive therapy.
Lakas ng rekomendasyon B (antas ng katibayan - 1).
Mga Komento Ang Arterial hypertension (AH) ay may mahalagang papel sa pag-unlad at pag-unlad ng DN, pati na rin sa pag-unlad ng macrovascular pathology, na nangangailangan ng pag-optimize ng kontrol sa presyon ng dugo. Habang umuunlad ang DN, nababawasan ang papel na ginagampanan ng mga metabolic factor, at tumataas ang papel ng mga hemodynamic factor (AH, intraglomerular hypertension).
Sa mga pang-internasyonal na rekomendasyon na ESH / ESC 2013 Target na mga antas ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may CKD ay formulated para sa hypertension (Talahanayan 10).
Talahanayan 10. Target na antas ng presyon ng dugo at mga diskarte sa therapeutic sa mga pasyente na may CKD.

Mga Rekumendasyon	Klase ng rekomendasyon	Antas ng ebidensya
Dapat isaalang-alang ang pagbawas sa systolic pressure ng dugo< 140 мм	II	B
Target na presyon ng dugo na diastolic< 90 мм для всех больных,	Ako	A
Sa pagkakaroon ng overt proteinuria, maaaring isaalang-alang ang pagbawas ng systolic pressure ng dugo.< 130 мм при условии мониторирования изменений СКФ	II	B
Ang mga blocker ng RAAS ay mas epektibo sa pagbawas ng albuminuria kaysa sa iba pang mga antihypertensive na gamot at ipinahiwatig sa mga pasyente na hypertensive na may microalbuminuria o overt proteinuria	Ako	A
Ang pagkamit ng target na presyon ng dugo ay karaniwang nangangailangan ng kombinasyon na therapy, inirerekumenda na pagsamahin ang mga blocker ng RAAS sa iba pang mga antihypertensive na gamot	Ako	A
Ang kumbinasyon ng dalawang mga blocker ng RAAS, bagaman potensyal na mas epektibo sa pagbawas ng proteinuria, ay hindi inirerekomenda	III	A
Ang mga antagonist ng Aldosteron ay hindi maaaring magrekomenda para sa GFR< 30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии	III	C

Pagsusuri ng mga resulta ng mga pag-aaral kung saan ang mga pasyente na may CKD ay na-randomize upang makamit ang isang mas mababang (< 125-130 мм) и более высокого (.
Ayon sa Mga Algorithm ng dalubhasang pangangalagang medikal, para sa mga pasyente na may diabetes mellitus, ang target na halaga ng presyon ng dugo sa diabetes, kabilang ang mga pasyente na may CKD, laban sa background ng antihypertensive therapy ay 120-140 / 70-85.
Ang pinakabagong mga rekomendasyon mula sa KDIGO ay nagmumungkahi ng pag-personalize ng target na antas ng presyon ng dugo depende sa edad, umiiral na cardiology pathology, comorbidities, ang peligro ng pag-unlad ng CKD, pagkakaroon o kawalan ng retinopathy (sa mga pasyente na may diabetes at CKD) at ang pagpapaubaya sa therapy.
Sa DM 1, ang genesis ng AH ay 80-90% na nauugnay sa pag-unlad ng DN. Ito ay sinusunod sa 35-40% ng mga pasyente na may DM 1. AH sa DM 1 ay Na-umaasa at umaasa sa lakas ng tunog. Sa kaibahan sa mga pasyente na may type 1 diabetes, sa mga pasyente na may type 2 diabetes, ang presyon ng dugo ay nakataas na bago ang pagbuo ng DN. Sa 80% ng mga pasyente na may diabetes mellitus 2 sa oras ng pag-diagnose ng sakit, ang pagsubaybay sa outpatient ay nagpapakita ng mataas na presyon ng dugo o isang kapansanan sa profile ng presyon ng dugo na circadian (< 15% снижения в ночные часы). Развившаяся ДН усиливает АГ следующими механизмами:
pagpapanatili ng sodium;
labis na pag-aktibo ng RAAS, hindi bababa sa lokal sa mga bato;
sympathetic hyperactivation;
nagpapabagal ng vasodilation na nakasalalay sa endothelium.
Natutukoy ng mga mekanismong ito ang pagpili ng mga gamot na antihypertensive - ACE inhibitors, ARBs, loop diuretics, sympathetic blockers.
Ang isang mahalagang tampok ng hypertension sa mga pasyenteng may diabetes ay ang mataas na insidente ng orthostatic hypotension, na tumutukoy sa indibidwal na target na mga antas ng presyon ng dugo - ang pinakamababang antas ng presyon ng dugo kung saan hindi naranasan ng pasyente ang mga epekto ng kondisyong ito.
AH sa diyabetes, pagiging isang sintomas ng umuusbong na patolohiya ng bato, nang sabay-sabay ay isang malakas na kadahilanan sa pag-unlad ng DN, na tumutukoy sa pagtaas ng albuminuria, ang rate ng pagbaba sa GFR, ang kalubhaan ng mga sclerotic na pagbabago sa renal tissue, at nadagdagan ang dami ng namamatay ng mga pasyente mula sa uremia.
Inirerekomenda ang isang ACE inhibitor o ARB para sa paggamot ng mga hindi nabuntis na pasyente na may katamtaman hanggang makabuluhang albuminuria na may pagsubaybay sa potasa at creatinine, kahit na may normal na presyon ng dugo.

Mga Komento Ang pagharang ng renin-angiotensin-aldostero system (RAAS) ang pinakamahalaga sa paggamot ng patolohiya sa bato sa mga pasyente na may diabetes, na nagbibigay ng pangunahing reno - at epekto ng cardioprotective. Ang mga ACE inhibitor ay ang mga unang gamot na ipinakilala sa klinikal na kasanayan upang harangan ang aktibidad ng RAAS upang maiwasan ang pag-unlad at pag-unlad ng DN at nondiabetic talamak na sakit sa bato. Ang mga kumplikadong epekto ng ACE inhibitors at ARBs ay may kasamang antihypertensive, antiproteinuric effects, naantala na non-hemodynamic effects na namamagitan sa pamamagitan ng pagbaba ng expression ng bato ng pagbabago ng factor beta at iba pang mga cytokine, pati na rin mga antiatherogenic effect sa pamamagitan ng pagbawas ng konsentrasyon ng mga nagpapalipat-lipat na mga molekula.
Kasabay ng malinaw na mga bentahe ng ACE inhibitors therapy, ang karanasan ng kanilang pangmatagalang paggamit ay nagpakita ng isang bilang ng mga kawalan na nililimitahan ang kanilang paggamit. Ang mga ACE inhibitor ay madalas na sanhi ng tuyong ubo, angioedema, sanhi ng pagbawas ng pagkasira ng bradykinin at mga katulad na vasodilating metabolite. Ang pangmatagalang (higit sa 25 taon) na paggamit ng isang ACE inhibitor ay nagpakita na sa totoong klinikal na kasanayan, ang nephroprotective na epekto ng paggamit ng ACE inhibitor ay bubuo lamang sa 50% ng mga pasyente na may DN. Sa ilang mga pasyente na may DN, sa kabila ng paggamit ng ACE inhibitor, ang pagpapaandar ng bato ay patuloy na unti-unting bumababa, kahit na may isang kasiya-siyang antas ng kontrol sa presyon ng dugo. Ang mga dahilan para sa hindi sapat na kahusayan ng mga ACE inhibitor (ang kababalaghan ng pagtakas) ay maaaring ang aktibidad ng mga alternatibong landas para sa pagbuo ng angiotensin II (kinokontrol ng chymase, cathepsin G, tonin, atbp.), Pag-abuso sa asin, pati na rin mga kadahilanan ng genetiko . Ang mga kadahilanang, mekanismo, oras ng pag-unlad ng hindi pangkaraniwang bagay, pati na rin ang klinikal na kahalagahan nito, ay paisip-isip at hindi maganda ang takip sa panitikan.
Ang isang mas kumpleto at pumipiling pag-block ng system ay maaaring ibigay ng mga ARB, na kumikilos bilang angiotensin II (AII) na mga antagonista laban sa mga receptor ng AT 1 na namamagitan sa pangunahing mga epekto ng puso at bato ng pag-aktibo ng RAAS habang pinapanatili ang pagpapaandar ng AT 2 na mga receptor na nagbibigay ng karagdagang pagkilos na organoprotective . Kapansin-pansin na ang renoprotective na epekto ng pangmatagalang ARB therapy, taliwas sa mga ACE inhibitor, sa mga pasyente na may diabetes ay hindi nakasalalay sa ACE gene polymorphism (DD o II). Ang mga ARB ay mas malamang na maging sanhi ng hyperkalemia sa pamamagitan ng pagbawas ng tubular potassium reabsorption.
Ang mga ACE inhibitor o ARB ay dapat ding gamitin sa paggamot ng mga pasyenteng may diabetes na may normal na presyon ng dugo at albuminuria ng mga antas ng A2 at A3. Sa sitwasyong ito, ang pagbawas sa antas ng albuminuria ay maaaring maituring na layunin ng paggamot ng pinsala sa bato sa diabetes. Ang regular na pagsubaybay sa paglabas ng albumin ay magpapahintulot sa pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy at ang pag-unlad ng patolohiya (IIC).
Ang mga ACE inhibitor at ARB ay nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa antas ng potasa at creatinine.
Lakas ng rekomendasyon C (antas ng katibayan - 2).
Mga Komento Ang pagkabigo sa bato ay hindi isang kontraindikasyon para sa mga ACE inhibitor at ARBs. Dapat tandaan na ang kanilang mga nephroprotective na katangian ay direktang nakasalalay sa tagal ng paggamot, na binabawasan ang kanilang pagiging epektibo kapag pinangasiwaan sa huling yugto ng pagkabigo ng bato at pinatataas ang panganib ng mga epekto (nadagdagan ang antas ng hypercreatininemia at potasa). Ang pagiging posible ng pagreseta ng isang ACE inhibitor at ARB sa yugto ng pagkabigo sa bato ay dapat na magpasya sa isang indibidwal na batayan. Sa sitwasyong ito, ipinag-uutos na kontrolin ang potasa at creatinine bago magreseta ng mga gamot na ito, pagkatapos ng 10 araw na paggamot at pagkatapos ng buwanang. Ang isang paulit-ulit na pagtaas sa mga antas ng creatinine ng 30-50% pagkatapos bawasan ang dosis ng gamot o dagdagan ito ng higit sa 50% kaagad pagkatapos magreseta ng mga gamot ay maaaring ipahiwatig ang destabilization ng hemodynamics ng bato at ang pangangailangan para sa agarang pag-atras ng mga RAAS blocker.
Ang kombinasyon ng mga ACE inhibitor + ARBs ay ang pinaka-kontrobersyal. Sa mga klinikal na pag-aaral, hindi posible na kumpirmahin ang kaligtasan at pagiging epektibo ng pinagsamang paggamit ng isang ACE inhibitor at isang ARB sa mga pasyente na may diabetes.
Ang mga pagsulong sa antihypertensive therapy sa nagdaang dalawang dekada ay nauugnay sa laganap na paggamit ng mga ACE inhibitor at ARBs, na partikular na kahalagahan para sa mga pasyente na may stenosis ng renal artery. Sa kaso ng monolateral stenosis, kinakailangan ang paggamit ng mga gamot na ito, una sa lahat, para sa maximum na nephroprotection ng contralateral kidney, dahil sa pag-iwas sa pangalawang glomerular hypertension sa mga non-ischemic nephrons at pagsugpo sa paggawa ng mga molekular mediator ng fibrogenesis, pati na rin para sa mga kilalang positibong epekto sa cardiovascular system. Kahit na ang contralateral na bato ay apektado nang walang stenosis ng renal artery (hypertensive nephrosclerosis), ang paunang pagbawas sa GFR ay maaaring tumatag. Sa kaso ng kabuuang ischemia, maaari silang maging sanhi ng matalim na pagbawas sa GFR dahil sa isang kritikal na pagbaba ng glomerular pressure. Sa unang dalawang kaso, ipinapayong ipagpatuloy ang therapy na isinasaalang-alang ang positibong antiproliferative, anti-namumula na cellular effects ng RAAS blockade, na sinusunod ang estado ng pagganap ng mga bato. Matapos ang matagumpay na revascularization ng bato, kinakailangan ng mga blocker ng RAAS para sa pangmatagalang nephroprotection, hindi alintana ang BP.
Ang mga inhibitor ng ACE at ARBs ay pinipigilan ang aldosteron (ang huling produkto ng system, na kinumpirma ang papel nito bilang isang mahalagang kadahilanan sa pag-unlad ng mga sakit sa puso at bato), ngunit sa ilang mga pasyente, pagkatapos ng unang panahon ng mabisang pagpigil, ang antas nito ay maaaring muli dagdagan Ang kababalaghan ng "pagtakas ng pagsugpo sa aldosteron" ay bubuo (sa pamamagitan ng pagkakatulad sa AII). Ang kababalaghang ito ay bubuo sa halos 20% ng mga pasyente na may kabiguan sa puso at sa halos 40% na may DN. Ang pag-unlad na ito ay nauugnay sa hindi kumpletong blockade ng RAAS, hindi sapat na pagsunod, pagkakaiba-iba sa paggamit ng sodium at potassium homeostasis, pharmacogenetics, pagkakaiba-iba sa produksyon ng AII sa mga tisyu, at pagkasensitibo ng adrenal glandula sa AII. Ang problema ng blockade ng aldosteron ay nananatiling hindi mapili ng malawak na ginamit na spironolactone ** na gamot, na nagpapahintulot sa ito na makagapos sa mga progesterone at androgen na receptor (gynecomastia sa mga kalalakihan at pagdiduwal sa panregla sa mga kababaihan). Ang mga epekto na ito ay nalampasan ng paggamit ng pumipili na mga antagonistang receptor ng aldosteron (eplerenone).
Sa matagal na paggamit ng ACE inhibitor o ARB, isang pagtaas sa aktibidad ng renin ng plasma ay hindi maiiwasang mangyari dahil sa pagbawas sa aktibidad ng AII at pag-activate ng negatibong feedback. Upang ma-neutralize ang mataas na aktibidad ng plasma renin, isinasagawa ang pagsasaliksik sa paggamit ng mga direct renin blocker (aliskiren). Nagpakita sila ng mga bagong posibilidad para sa pagpapahusay ng nephroprotection sa mga pasyente na may diabetes, gayunpaman, ang pangmatagalang pagbabala sa paggamit ng mga gamot na ito ay nangangailangan ng pag-aaral.
Ang target na antas ng presyon ng dugo sa karamihan ng mga pasyenteng may diabetes na may DN ay hindi makakamit nang walang mga antihypertensive na gamot mula sa ibang mga grupo. Bilang isang patakaran, ito ay isang multicomponent therapy na may sapilitan na pakikilahok ng diuretics.
Ang reseta ng mga statin ay inirerekumenda sa pagkakaroon ng dyslipidemia.
Lakas ng rekomendasyon B (antas ng katibayan - 1).
Mga Komento Ang mga therapeutic na hakbang na naglalayong gawing normal ang lipid metabolismo ay makakatulong upang mapagbuti ang paggana ng bato. Ang Therapy na may 3-hydroxy-3methylglutaric-coenzyme A reductase inhibitors - statins - upang mapanatili ang target na lipid metabolismo ay ang pinaka-katumbas para sa pag-iwas sa cardiological pathology at pag-unlad ng DN. Kasabay ng mabisang pagwawasto ng lipid metabolism, ang mga gamot na ito ay may katamtamang antiproteinuric effect, pinipigilan ang paggawa ng mga kadahilanan ng profibrogenic. Ayon sa mga rekomendasyon ng NKF-KDOQI, ang paggamit ng mga statin o statin / ezithimibe na kombinasyon na therapy ay binabawasan ang peligro ng malubhang mga kaganapan sa atherosclerotic sa mga pasyente na may diabetes at CKD, kabilang ang mga may transplant sa bato.
Hindi inirerekumenda na simulan ang statin therapy sa mga pasyenteng may diabetes sa paggamot sa HD sa kawalan ng tiyak na mga pahiwatig ng cardiovascular para sa kanilang paggamit, na kung saan ay isang napakabihirang sitwasyon sa klinikal.
Lakas ng rekomendasyon B (antas ng katibayan - 1).
Inirekomenda Ang nakamit na antas ng target ng LDL sa mga pasyenteng may diabetes na may malubhang yugto ng CKD ay mas mababa sa 70 mg / dL (1.8 mmol / L).
Lakas ng rekomendasyon A (antas ng katibayan - 1).
Inirekomenda Nagreseta ng mga ahente ng antiplatelet sa kawalan ng mga kontraindiksyon.
Lakas ng rekomendasyon B (antas ng katibayan 2).