Mga indikasyon para sa pagtatanim ng isang vascular prosthesis sa hemodialysis. Vascular access para sa hemodialysis

Ang paghahanda at pagtatatag ng vascular access ay dapat na isang mahalagang bahagi ng pangangalaga at edukasyon bago ang dialysis para sa mga pasyenteng may CKD. Kasama sa paghahanda ang pangangalaga ng mga ugat para sa hinaharap na vascular access at ang pagpili ng sapat na oras, sapat para sa pagpaplano, paglikha at pagkahinog ng vascular access.

Pagpaplano ng vascular access

Ang isang arteriovenous fistula ay karaniwang tumatagal ng hindi bababa sa 6 na linggo upang maging mature bago ito magamit para sa hemodialysis. Maaaring kailanganin ng karagdagang oras para sa konserbatibo o surgical na mga interbensyon sa mga kaso ng pagkaantala ng pagkahinog ng fistula. Para sa kadahilanang ito, ipinapayong lumikha ng arteriovenous fistula nang hindi bababa sa 2-3 buwan bago ang pinakamaagang posibleng oras upang simulan ang dialysis. Ang vascular graft ay hindi tumatagal ng oras upang maging mature at maaaring gamitin 2-3 linggo pagkatapos ng pagtatanim. Gayunpaman, ang prosthesis ay hindi maituturing na pinakamainam bilang unang vascular access. Bukod dito, ang pagsisimula ng hemodialysis sa mga sentral na catheter ay dapat na iwasan dahil sa panganib ng impeksyon at ang pangangailangan para sa matagal na ospital.

Dahil ang rate ng pag-unlad ng CKD ay madalas na tumataas kaagad bago ang simula ng stage V CKD, ang perpektong oras para sa paggawa ng desisyon sa paghahanda ng vascular access ay ang simula ng stage IV CKD (nabawasan ang glomerular filtration).< 30 мл/мин) или даже ранее при документированном быстром прогрессировании ХБП или при других особых клинических условиях, затрудняющих создание сосудистого доступа (сахарный диабет, тяжелое заболевание периферических сосудов).

Preoperative na paghahanda

Ang matagumpay na paglikha at pangmatagalang paggana ng access ay higit na tinutukoy ng preoperative na pagsusuri at paghahanda. Ang layuning pagsusuri ng napiling paa ay kinabibilangan ng pagtatasa ng pulso sa distal na bahagi ng arterya at pagpapasiya ng presensya, diameter at kurso ng mga ugat sa bisig at balikat. Ang layunin ng pananaliksik ay mahirap sa mga pasyenteng napakataba. Ang preoperative ultrasound ay nagdaragdag ng mga pagkakataong magtagumpay sa paglikha at pangmatagalang paggana ng isang arteriovenous fistula: sa isang randomized na pagsubok, ang paggamit ng ultrasound ay nagbawas ng panganib ng fistula failure mula 25% hanggang 6%. Bagama't hindi pare-pareho ang data mula sa ilang pag-aaral, ang mga diameter ng radial artery na mas mababa sa 1.6 mm ay karaniwang nauugnay sa isang hindi proporsyonal na mas masahol na pagbabala ng fistula function, at ang bilis ng daloy ng arterial na dugo ay hindi gaanong tiyak. Ang diameter ng ugat na mas mababa sa 1.6 mm ay nauugnay din sa isang mas masamang pagbabala. Sa mga pasyente na may kasunod na mahusay na gumaganang fistula, ang pagtaas sa diameter ng ugat pagkatapos ng paggamit ng venous tourniquet ay nabanggit ng 48%, samantalang ang pagtaas sa diameter ng isang ugat na may paggamit ng tourniquet ng 12% lamang ay nauna sa hindi kasiya-siyang paggana. ng fistula. Ang patakaran ng pag-iingat ng mga ugat upang lumikha ng vascular access sa buong kurso ng CKD at ehersisyo ng mga kalamnan sa bisig ay maaaring tumaas ang diameter at mapabuti ang kondisyon ng mga ugat at arterya upang lumikha ng isang fistula.

Ang regular na contrast iodine venography bago ang vascular access ay maaaring hindi maibabalik na bawasan ang natitirang paggana ng bato. Ang gadolinium o CO 2 contrast ay maaaring maging isang makabuluhang alternatibo. Ang NMR angiography (TOF o gadolinium contrast) ay bihirang ginagamit upang magplano ng vascular access, ngunit nagbibigay ng mga resulta na perpektong tumutugma sa conventional venography. Ang NMR angiography ay maaaring magbigay ng partikular na tumpak na impormasyon tungkol sa mga gitnang ugat.

Mga keyword

vascular ACCESS/ HEMODIALYSIS / DIABETES SUGAR / ULTRASONOGRAPHY / INTERDISCIPLINARY APPROACH/ VASCULAR ACCESS / HEMODIALYSIS / DIABETES MELLITUS / ULTRASONOGRAPHY / INTERDISCIPLINARY TEAM

anotasyon siyentipikong artikulo sa klinikal na gamot, ang may-akda ng gawaing siyentipiko ay si Conner K.

Mula nang ilabas ang mga unang rekomendasyon, ang mga eksperto ng NKF-DOQI ay nagbigay ng malaking kahalagahan sa arteriovenous (AV) fistula bilang pinakamahusay na pagpipilian para sa paglikha ng isang inisyal na vascular access sa mga pasyente na may end-stage renal failure, bago simulan ang hemodialysis therapy. Mas gustong dagdag vascular access Available ang Expandable polytetrafluoroethylene (PTFE) AV prostheses at central venous catheters. Ang napakaraming problema na dulot ng mabilis na pagtaas ng bilang ng mga matatandang pasyente, gayundin ang mga may diabetes at hypertension, ay humahadlang sa gawain ng pagtiyak ng sapat vascular access... Kaya, ang mga paglabag sa vascular anatomy at ang pagkakaroon ng mga sakit sa cardiovascular ay makabuluhang kumplikado sa pagbuo ng isang mahusay na gumaganang AV fistula. Ang huli na pag-refer sa isang nephrologist ay humahantong sa pagkaantala ng paglikha ng unang AV fistula o iba pang naaangkop na uri vascular access, pinapataas ang dalas ng paggamit ng pansamantala at/o permanenteng mga catheter kasama ang lahat ng potensyal na komplikasyon nito. Gayunpaman, may mga paraan at pamamaraan upang malampasan ang mga problemang ito: sa kaso ng maagang paggamot, ang integridad ng mga ugat ay natiyak, dahil may oras upang piliin ang panig, lugar at uri ng paunang vascular access... Sa pagkakaroon pagsusuri sa ultrasound ito ay sapilitan sa mga tuntunin ng preoperative examination. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga katangian ng husay ng arterial bed, kabilang ang bilis ng daloy ng dugo sa brachial artery at ang paglalarawan ng mga calcified segment ng arteries. Batay sa data na nakuha, kinakailangan ang isang masusing pamamaraan ng operasyon. Ang pagsubaybay sa fistula at piling rebisyon ng isang kumukupas na AV fistula ay nagbabawas sa posibilidad ng mga komplikasyon at ang gastos ng paggamot. Pangmatagalang paggana vascular access ay isang karapat-dapat na gantimpala para sa lahat ng pagsisikap na ginawa. Mas mahusay na mga resulta sa mga tuntunin ng pagtiyak ng sapat vascular access nakamit sa pamamagitan ng interdisciplinary approach.

Mga Kaugnay na Paksa mga siyentipikong papel sa klinikal na gamot, ang may-akda ng gawaing siyentipiko ay si Conner K.

Permanenteng vascular access para sa hemodialysis: mga modernong konsepto
2013 / Alferov S.V., Karpov S.A., Grinev K.M., Vasiliev A.N.
Mga halimbawa ng hindi pamantayang muling pagtatayo ng permanenteng vascular access sa mga pasyente ng dialysis
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A., Medvedeva O.V.
Mga non-thrombotic na komplikasyon ng permanenteng vascular access sa panahon ng naka-program na hemodialysis at mga pamamaraan ng kanilang surgical correction
2017 / Grinev Konstantin Mikhailovich, Karpov Sergey Aleksandrovich, Alferov Sergey Vladimirovich
Paraan ng pagbuo ng permanenteng vascular access para sa programmed hemodialysis
2016 / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Karsakbaev Utesh Ganievich, Tarasenko Valery Semenovich, Kim Valery Irgyunovich
Propedeutics ng vascular access para sa hemodialysis
2016 / Vasiliev Alexander Nikolaevich, Mikheeva Yulia Sergeevna, Smirnov Alexey Vladimirovich
Pathophysiology ng arteriovenous fistula
2015 / Vasiliev A.N., Mikheeva Yu.S., Smirnov A.V.
Shoulder-jugular bypass grafting - permanenteng vascular access para sa occlusion ng subclavian veins
2017 / Kalinin R.E., Suchkov I.A., Egorov A.A.
Functional survival at mga komplikasyon ng permanenteng vascular access sa mga pasyenteng na-admit sa isang emergency na batayan para sa programmed hemodialysis
2018 / Grigoriev Eduard Nikolaevich, Tarasenko Valery Semenovich
Anatomy ng isang Vascular Access para sa Hemodialysis
2015 / Mikheeva Yu.S., Vasiliev A.N., Smirnov A.V., Petrishin V.L.
Vascular access para sa hemodialysis - kahapon, ngayon, bukas
2016 / Kalinin Roman Evgenievich, Suchkov Igor Alexandrovich, Pshennikov Alexander Sergeevich, Mzhavanadze Nina Dzhansugovna, Egorov Andrey Alexandrovich

Vascular access para sa hemodialysis

Mula nang mailathala ang unang isyu, binibigyang-diin ng Mga Alituntunin ng NKF-DOQI ang pagtaas ng pinagkasunduan na ang arteriovenous (AV) fistulae ay ang pinakamahusay na pagpipilian para sa paglikha ng paunang vascular access sa mga pasyenteng dumaranas ng chronic renal insufficiency (CRI) o end-stage renal disease (ESRD). ) malapit na o nagsisimula ng hemodialysis (HD) therapy. Ang mga karagdagang uri ng vascular access ay ang mga AV grafts na mas mainam na ginawa mula sa ePTFE (expanded polytetrafluoroethylen) at mga catheter na inilagay sa gitnang mga ugat. Upang maisakatuparan ang layuning ito, may ilang problemang bumangon mula sa mabilis na paglaki ng populasyon ng mga pasyenteng may diabetes, may edad at hypertensive. Dito, ang preexisting na pinsala ng vascular anatomy at ang mataas na cardiovascular comorbidity ay nagpapahirap sa pagbuo ng isang mahusay na gumaganang arteriovenous fistula. Ang late referral sa nephrologist ay nagdudulot ng pagkaantala sa napapanahong paglalagay ng unang AV fistula o isa pang naaangkop na uri ng vascular access kaya nadaragdagan ang paggamit ng pansamantalang at/o cuffed tunneled catheter kasama ang lahat ng potensyal na panganib nito. Gayunpaman, may mga stategies at tool upang madaig ang mga problemang ito: Ang maagang referral ay nagreresulta sa venous preservation batay sa isang maagang pagpili ng gilid, lugar at uri ng paunang vascular access. Ang mga natuklasan sa ultratunog, kung magagamit, ay nagpakita bilang isang mahalagang bahagi ng mga pagsisiyasat bago ang operasyon. Ang espesyal na atensyon ay binabayaran sa kalidad ng arterial vasculature kabilang ang mga sukat ng daloy ng brachial artery at paglalarawan ng mga calcified arterial segment. Ang dedikado, maselang operasyon ay sapilitan. Ang pagsubaybay sa fistula at elektibong rebisyon ng nabigong AV fistula ay magbabawas ng morbidity at mga gastos. Ang paggana at mahabang buhay ng pag-access sa sirkulasyon ang tinatanggap na resulta ng lahat ng mga pagsisikap na ito. Ang pinakamahusay na mga resulta ay makukuha sa pamamagitan ng interdisciplinary na diskarte.

Ang teksto ng gawaing siyentipiko sa paksang "Vascular access para sa hemodialysis"

UDC 616.61-008.64-036.12: 616.146.2

K. Conner1

VASCULAR ACCESS PARA SA HEMODIALYSIS

1 Interdisciplinary Center para sa Vascular Care, Department of Internal Medicine IV (Nephrology), University Hospital Cologne, Germany

Mula nang ilabas ang mga unang rekomendasyon, binigyang-halaga ng mga eksperto ng NKF-DOQI ang arteriovenous (AV) fistula bilang pinakamahusay na pagpipilian para sa paglikha ng paunang vascular access sa mga pasyenteng may end-stage renal disease bago simulan ang hemodialysis therapy. Ang napapalawak na polytetrafluoroethylene (PTFE) AV grafts at central venous catheters ay mas gusto ng ancillary vascular access. Maraming mga problema na dulot ng mabilis na pagtaas ng bilang ng mga matatandang pasyente, gayundin ang mga may diabetes at hypertension, ang humahadlang sa gawain ng pagtiyak ng sapat na vascular access. Kaya, ang mga paglabag sa vascular anatomy at ang pagkakaroon ng mga sakit sa cardiovascular ay makabuluhang kumplikado sa pagbuo ng isang mahusay na gumaganang AV fistula. Ang huli na pag-refer sa isang nephrologist ay humahantong sa hindi napapanahong paglikha ng unang AV fistula o iba pang angkop na uri ng vascular access, na nagpapataas ng paggamit ng pansamantala at/o permanenteng mga catheter kasama ang lahat ng mga potensyal na komplikasyon nito. Gayunpaman, may mga paraan at pamamaraan upang malampasan ang mga problemang ito: sa kaso ng maagang paggamot, ang integridad ng mga ugat ay natiyak, dahil may oras para sa pagpili ng gilid, lugar at uri ng paunang pag-access sa vascular. Kung ang ultrasound ay magagamit, ito ay sapilitan sa mga tuntunin ng preoperative na pagsusuri. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa mga katangian ng husay ng arterial bed, kabilang ang bilis ng daloy ng dugo sa brachial artery at ang paglalarawan ng mga calcified segment ng arteries. Batay sa data na nakuha, kinakailangan ang isang masusing pamamaraan ng operasyon. Ang pagsubaybay sa fistula at piling rebisyon ng isang kumukupas na AV fistula ay nagbabawas sa posibilidad ng mga komplikasyon at ang gastos ng paggamot. Ang pangmatagalang paggana ng vascular access ay isang karapat-dapat na gantimpala para sa lahat ng pagsisikap na ginawa. Ang pinakamahusay na mga resulta sa mga tuntunin ng pagtiyak ng sapat na vascular access ay nakakamit sa pamamagitan ng isang interdisciplinary na diskarte.

Mga pangunahing salita: vascular access, hemodialysis, diabetes mellitus, pagsusuri sa ultrasound, interdisciplinary na diskarte.

Mga pangunahing salita: vascular access, hemodialysis, diabetes mellitus, ultrasonography, interdisciplinary team.

PANIMULA

Noong 1997, mariing inirerekomenda ng National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) na bawasan ang paggamit ng synthetic prostheses kapag lumilikha ng vascular access at binibigyang kagustuhan ang katutubong AV fistula sa 50% ng mga pasyente na nagsisimula ng hemodia

Sinabi ni Dr. Klaus Konner, E-mail: [email protected]

Pagkatapos nito, ilang mga artikulo ang nai-publish na nag-uulat ng isang makabuluhang pagtaas sa pagbuo ng AV fistula, kasunod ng gawain na itinakda sa mga rekomendasyon. Noong 2002 M. A11op at co-ed. sinuri ang isang serye ng mga publikasyon at natukoy

ang mataas na saklaw ng maagang pagkabigo ng fistula (hanggang sa 53%) kahit na may preoperative na paggamit ng ultrasound. Ang mga nakakadismaya na resulta ng pulso AV fistula sa mga pasyenteng may diabetes ay inilathala noong 1986 ni M.B. Adams et al. ; nakakuha sila ng mas mahusay na mga resulta sa isang antecubital fistula na posisyon, na kalaunan ay nakumpirma ng iba pang mga investigator.

Ang data sa tagal ng kaligtasan ng AV fistula sa pangkalahatang populasyon, pati na rin ang detalyadong impormasyon sa mga resulta ng rebisyon ng fistula, ay hindi alam. Sa kasamaang palad, bihira ang mga inaasahang randomized na kinokontrol na pagsubok sa lugar na ito.

Ang kasalukuyang gawain ay isang pagtatangka na magbigay ng isang pangkalahatang-ideya, bagaman, sa kasamaang-palad, isang limitadong halaga lamang ng ebidensya ang ipinakita sa panitikan. Sa kabilang banda, mayroon kaming 30 taon ng aming sariling aktibo at komprehensibong karanasan sa pagtatrabaho sa AV fistula: operasyon, diagnostic, kabilang ang interventional radiology, nephrological na aspeto. Kaya, ang pribadong opinyon na binuo sa mga dekada ay nagbibigay-daan para sa mga mungkahi at diskarte. Gayunpaman, ang karagdagang pananaliksik sa AV fistula ay dapat unahin.

ANG MGA PASYENTE

Ilang dekada na ang nakalilipas, ilang sandali matapos ang paglalathala ng M.J. Brescia at J.E. Si Cimino, na nagpakita ng kanilang mapanlikhang ideya ng surgical na paglikha ng AV fistula sa bisig, ay pinili para sa paggamot at tinanggap para sa dialysis lamang ng mga kabataan. Noong mga panahong iyon, ang diabetes mellitus ay isang kontraindikasyon para sa renal replacement therapy. Ngayon, sa simula ng XXI century. Ang mga matatandang pasyente na may type II diabetes mellitus sa buong mundo ay bumubuo sa nangingibabaw na grupo sa lahat ng mga pasyente na may end-stage na sakit sa bato. Bilang karagdagan, bukod sa iba pa, ang porsyento ng mga pasyente na nasuri na may hypertensive nephropathy ay tumaas din. Ang maliwanag na cardiovascular comorbidity na ito ay tinutukoy ng kumbinasyon ng edad, diabetes at hypertension bilang mga independiyenteng kadahilanan ng panganib.

PANGUNAHING URI NG ARTERIOVENOUS

vascular ACCESS

Ang pagbuo ng isang AV fistula ay nagpapahiwatig ng paglikha ng isang anastomosis sa pagitan ng isang arterya at isang ugat, i.e. mga koneksyon sa vascular na may mataas at mababang daloy ng dugo, na isang medyo non-physiological na pamamaraan kahit na sa mga taong may buo

ang mga sisidlan. Upang magpataw ng AV fistula sa isang matandang diabetic o isang pasyente na may hypertension ay nangangahulugan ng paglulunsad ng isang antiphysiological mataas na daloy ng dugo sa pathologically altered vascular bed.

Ang angkop, indibidwal na iniayon sa vascular approach para sa bawat indibidwal na pasyente ay dapat magsimula sa pagpili ng site batay sa klinikal at sonographic na data. Ang isang karagdagang kinakailangang parameter kapag nagsasagawa ng pamamaraang ito ay ang pagpapasiya ng tinantyang maximum na pag-asa sa buhay ng pasyente. Noong 1984 K.R. Wedgwood et al. nag-ulat ng pagtaas sa bilis ng daloy ng dugo sa radial artery, na 20-30 ml / min bago ang operasyon at tumaas sa 200-300 ml / min kaagad pagkatapos ng paglikha ng AV fistula at hanggang sa 600-1200 ml / min. pagkatapos ng pagkahinog nito.

Ang AV anastomosis ay humahantong sa pagbaba sa peripheral vascular resistance, na isang kinakailangan para sa pagtaas ng bilis ng daloy ng dugo. Ang isang dilat na ugat na may mataas na daloy ng dugo at mababang intravascular pressure ay isang kamangha-manghang hemodynamic phenomenon.

Ang mga nephrologist ay nangangailangan na ang dilat na ugat ay madaling mabutas para sa sapat na dialysis. Ang pagluwang ng ugat ay nangyayari nang direkta dahil sa mataas na volumetric na daloy ng dugo sa fistula, na maaaring ibigay sa pamamagitan ng pagpapalaki at pagpapalawak ng nagdadala ng arterya.

Malinaw, hindi sapat na lumawak ang matigas na atherosclerotic o arteriosclerotic arteries. Ang mga arterya na may itinatag na pagbaba sa extensibility, elasticity at compliance ay maaaring i-surgically sutured sa ugat, ngunit ang sapat na fistula function ay hindi makakamit, na humahantong sa maagang trombosis o hindi sapat na daloy ng dugo sa sisidlan, na nagpapahirap sa pagkahinog. Upang mabuo ang unang AV fistula, kinakailangang pumili ng isang "malusog" na arterya at isang "malusog" na ugat.

Kaya, ang kakanyahan ng problema ay hindi lamang sa diameter ng arterya, kundi pati na rin sa kalidad ng dingding nito. Ayon sa klinikal, ngunit hindi maipaliwanag na mga obserbasyon, ang arterial calcification ay mas malinaw sa paligid kaysa sa gitnang mga arterya.

Preoperative na pagsusuri

Ang aming klinika ay nagpatibay ng isang karaniwang pamamaraan para sa pagbibigay ng vascular access, na sumusunod sa NKF-K / DOQI practice guidelines. Kabilang dito ang isang detalyadong kasaysayan at klinikal na pagsusuri. Inirerekomenda ang lahat ng mga detalye

Ang mga NKF / K-DOQI ay dapat na sapilitan at ganap na nasunod.

Sa maraming mga setting, ang preoperative ultrasound na pagsusuri ng mga venous at arterial vessel ay sapilitan. Dapat gamitin ang mahigpit na sonographic vascular criteria. Ang mga functional na katangian ng mga arterya, na naobserbahan sa pamamagitan ng pagbabago sa hugis ng dopplerographic wave pagkatapos ng unclenched na kamao sa loob ng 2 min, ay maaaring magbigay ng karagdagang impormasyon. Gamit ang pangkalahatang diskarte, regular naming sinusukat ang volumetric na daloy ng dugo sa kahabaan ng brachial artery sa distal na upper limb; Ang peripheral arterial na daloy ng dugo ay inilarawan bilang orthograde, mahina, at hindi mahalaga. Ang pagsukat ng daloy ng dugo sa ulnar at/o radial artery ay labor intensive at malabong magbigay ng sapat na impormasyon; gayunpaman, kapaki-pakinabang na malaman ang direksyon ng daloy ng arterial na dugo sa peripheral arteries ng bisig.

M.B. Silva et al. natukoy ang mga sumusunod na pamantayan para sa daloy ng dugo sa arterial: walang pagkakaiba sa presyon sa iba't ibang mga braso, naa-access na palmar arch at arterial lumen na 2 mm o higit pa; ang pamantayan na kinakailangan para sa kasiya-siyang venous outflow ay ang lumen ng ugat na mas malaki kaysa sa o katumbas ng 2.5 mm para sa isang AV fistula at mas malaki o katumbas ng 4 mm para sa isang sintetikong prosthesis, pati na rin ang pagkakaroon ng isang pagpapatuloy ng sisidlan sa anyo. ng isang mababaw na ugat.

Sa ngayon, pinalitan ng ultrasound ang angiography bilang isang preoperative diagnostic test sa lahat ng dako; ang pamamaraang ito ay hindi nagsasalakay at hindi nangangailangan ng pagpapakilala ng kaibahan, na hindi kanais-nais sa mga pasyente ng predialysis. Ginagamit ang Venography sa mga kaso ng central venous stenosis o occlusion sa mga pasyenteng may kahina-hinalang klinikal na sintomas at isang kasaysayan ng central venous catheterization. Kung ang ultrasound ay hindi magagamit, ang isang maliit na x-ray ng kamay ay maaaring makatulong sa pag-detect ng arterial calcification sa mga taong may diabetes at mga problema sa vascular. Ngayon ang arteriography ng upper limb ay isang eksklusibong paraan na ginagamit sa mga pasyente na may malubhang hinala ng stenosis ng subclavian o axillary artery, ngunit sa hinaharap maaari itong maging mas nauugnay, dahil sa pagtaas ng bilang ng mga matatandang pasyente, mga diabetic; angiography ay ginustong para sa pagpili ng femoral arterial access, halimbawa, sa mga pasyente na may steal syndrome.

Ang isang maagang apela sa isang nephrologist sa anumang kaso ay nangangahulugan ng isang napapanahong apela sa isang vascular surgeon para sa isang sapat na pagpili ng uri

pangunahing vascular access. Sa aming pagsasanay, sinusubukan naming panatilihin ang mga ugat sa magkabilang braso. Ito ay walang silbi upang mapanatili ang mga ugat sa hindi nangingibabaw na braso nang walang maingat na pagsusuri at sirain, tulad ng naobserbahan sa maraming mga kaso, ang pinaka-maginhawang matatagpuan na ugat sa braso ng pagsulat. Ayon sa aming mga taktika, ang salik sa pagtukoy ay ang kalidad ng mga apektadong sasakyang-dagat, at hindi ang bulag na paggamit ng mga sisidlan sa nangingibabaw na kamay. Ilang tao, halimbawa, ang sumulat ng mga titik sa pamamagitan ng kamay? 1

MGA KONTRAINDIKASYON PARA SA PAGLIKHA

ANUMANG URI NG ARTERIOVENOUS

Sa maraming mga komorbididad sa mga pasyenteng may diabetes at matatanda, ang pagkabulok ng puso na sanhi ng pagkakaroon ng AV fistula na may normal na daloy ng dugo ay hindi karaniwan. Ang pagbubukod ay ang mga kaso na may preexisting na sakit sa puso. Sa aming pag-aaral, halimbawa, ang mga batayan para sa pagtanggi na mag-aplay ng AV fistula, pangunahin dahil sa cardiovascular pathology, ay natagpuan sa 9 sa 153 mga pasyente (8/100 - non-diabetic; 1/53 - diabetics). Sa mga pasyenteng ito, ang isang tunneled central venous catheter ay na-install, na sa mga nakahiwalay na kaso, pagkalipas ng 3-5 buwan, ay pinalitan ng isang matagumpay na nabuong AV fistula.

Ang higit pang mga palatandaan ng calcification at arteriosclerosis sa mga pasyente ng diabetes (occlusive na mga sakit ng peripheral arteries ng mas mababang paa't kamay, pagputol ng paa, mga interbensyon sa kirurhiko sa carotid, coronary arteries at aorta, nekrosis ng mga terminal phalanges ng mga daliri, hindi nakapagpapagaling na trophic ulcers ), mas maraming dahilan para tanggihan ang pagbuo ng anumang AV - fistula o prosthesis placement. Ang mga alternatibo ay ang tuluy-tuloy na ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) o ang paggamit ng isang tunneled central venous catheter sa atrium. Gayunpaman, kung, ayon sa pagsusuri sa ultrasound, ang daloy ng dugo sa kahabaan ng palmar arch ay napanatili, makatuwiran na subukang bumuo ng isang AV fistula, mas mabuti sa rehiyon ng ulnar, kahit na sa mga naturang pasyente. Kaya, ang sonography ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa pagkuha ng kinakailangang impormasyon tungkol sa kalidad ng upper limb arterial system.

LOCALIZATION AT SURGICAL TECHNIQUE NG PANGUNAHING ARTERIOVENOUS ACCESS

1 Mula sa editor. Sa kasamaang palad, ang Russia ay hindi pa naging isang bansa ng kumpletong computerization. Samakatuwid, ang bilang ng mga tao, lalo na ang mga kinatawan ng mas matanda at gitnang henerasyon, na nagsusulat ng mga titik "sa pamamagitan ng kamay" ay medyo malaki.

Lokalisasyon ng pangunahing arteriovenous access

Lokalisasyon sa pulso / bisig

Ayon sa naabot na pinagkasunduan, ang unang anastomosis ay dapat mabuo nang malayo hangga't maaari, gamit ang isang "malusog" na arterya at isang "malusog" na ugat. Sa mga kaso ng peripheral ischemia at / o calcification ng forearm arteries, ang isang mas mataas na lokalisasyon ay dapat mapili sa proximal na bahagi ng forearm (sa antecubital fossa) o kahit sa balikat. Ang mas proximally ang unang vascular access ay matatagpuan, mas ito ay kinakailangan upang bawasan ang diameter ng anastomosis (hanggang sa 3-5 mm), kaya pagbabalanse ito sa diameter ng supplying brachial artery. Ito ay maaaring humantong sa pagbaba ng peripheral ischemia at / o steal syndrome. Bilang karagdagan, ang anumang "malusog" na bahagi ng radial o ulnar artery ay maaaring gamitin para sa pagbuo ng isang arteriovenous anastomosis, depende sa pagkakaroon ng pinakamalapit na ugat. Ang diskarte na ito ay ginamit namin upang lumikha ng higit sa 2500 AV-fi-chair mula noong 1985.

Maraming mga may-akda ang unang nagpapataw ng fistula sa pulso, at pagkatapos ay agad na "tumalon" sa basilic-brachial o brachiocephalic fistula sa balikat. Kasabay nito, ang mga magagandang pagkakataon na nauugnay sa radial at brachial arteries ng forearm at ang proximal na rehiyon ng forearm (subcubital zone) ay nawala, na nagpapalawak ng creative na hanay ng mga diskarte sa paglikha ng AV fistula.

Proximal forearm / siko / balikat

Kung ang v. cephalica sa antecubital fossa ay hindi naa-access dahil sa obliteration, ang isang seksyon ng lateral antebrachial cephalic vein ay maaaring mobilized mula sa lateral na bahagi ng ulnar region at sutured sa brachial artery. Ang pamamaraan ng paglikha ng brachycephalic fistula na konektado ng isang prosthesis gaya ng inilarawan ni J.R. Polo et al. ; gumamit sila ng maikling (6 mm) Teflon dilatation prosthesis para ikonekta ang cephalic vein at brachial artery.

Ang mga problema ay lumitaw kapag v. cephalica ay hindi magagamit. Sa maraming mga pasyente, ang unang mababaw na seksyon ng medial saphenous vein sa panloob na bahagi ng rehiyon ng ulnar ay masyadong maikli upang lumikha ng isang anastomosis. Ang mababaw na lokasyon ng medial saphenous vein sa kahabaan ng panloob na bahagi ng itaas na paa ay nakakaimpluwensya sa isang magandang pangmatagalang pagbabala. Dapat pansinin na ang proximal third ng medial subcutaneous

ang mga ugat ay hindi dapat maapektuhan, upang mapanatili ang venous outflow, halimbawa, para sa paglalagay ng isang Teflon prosthesis kung kinakailangan sa hinaharap. Ayon sa aming pamamaraan, ang basilic-brachial AV fistula na sinusundan ng saphenous superphysialization ng ugat ay mas mainam kumpara sa setting ng isang synthetic prosthesis. Sa partikular, ang isang dalawang yugto na pamamaraan para sa paglikha ng isang pangunahing vascular access ay inirerekomenda. Gayunpaman, sa kaso ng isang well-trained na medial saphenous vein na may preexisting AV fistula sa forearm, mas mainam ang one-stage intervention.

Sa mga pasyenteng may napakakitid na mga arterya at ugat ng itaas na paa, iniiwasan naming maglagay ng sintetikong prosthesis bilang pangunahing pag-access. Sa kasong ito, ang AV anastomosis ay madaling mabuo pagkatapos ng pagluwang ng arterya at ugat ay nakamit sa loob ng susunod na 3-6 na linggo. Ang matagumpay na pagkahinog ay kinumpirma ng sonographic na pagsukat ng tumaas na daloy ng dugo sa brachial artery at ang pagtaas ng diameter ng mga arterya at ugat. Pagkatapos ang isang "tulay" na prosthesis ay maaaring mai-install din, tulad ng iminungkahi ng B.Ya. Keoghane et al. ... Ang isa pang pagpipilian ay subcutaneous superphysialization ng medial saphenous vein o kahit isang brachial vein, na maaari ding matagumpay na maisagawa. Binubuo namin ang diskarteng ito nang higit sa 30 taon.

Fistula gamit ang perforating vein (Ogas2 AV fistula na binago ni Coppég)

Noong 1977 K.S. vgas7 et al. iminungkahi ang paglikha ng isang anastomosis sa antecubital fossa sa pagitan ng brachial artery at ang perforating vein, na dumadaloy sa iba't ibang lugar ng venous triangle sa rehiyon ng siko. Inihiwalay ni Dr. Vgas7 ang isang bahagi ng malalim na ugat ng brachial kung saan pumasok ang butas na ugat, na naging sanhi ng pagkaputol ng malalim na sisidlan.

Nagpatupad kami ng isang binagong teknolohiya: ang brachial vein ay hindi hinihiwalay, tulad ng inilarawan sa orihinal na pamamaraan ng Vgas7. Ang transected deep vein ay hindi maaaring gumanap ng kinakailangang papel sa venous outflow pagkatapos ng arterialization ng superficial venous network. Pinutol namin ang butas na ugat bago pumasok sa malalim na ugat, kaya pinapanatili ang haba ng malalim na ugat. Ang tuod ng butas-butas na ugat ay tinatahi sa brachial o ulnar artery sa isang dulo-sa-panig na paraan. Sa kasong ito, ang diameter ng anastomosis ay hindi lalampas sa 35 mm. Ang paggamit ng pamamaraan na ito ay hindi maaaring ganap na maiwasan ang peripheral ischemia o steal syndrome, ngunit ito ay makabuluhang binabawasan ang mga ito. Anastomosis malalim sa cubital fossa

protektado mula sa aksidenteng pinsala sa arterya sa panahon ng pagbutas ng dialysis. Bilang karagdagan, ang buong mababaw na venous system ay nag-arte at nananatiling naa-access para sa pagbutas. Ang ganitong uri ng AV fistula sa aming klinika ay itinuturing na mas mainam sa mga matatandang pasyente at mga pasyenteng may diabetes.

PAGPILI NG ORAS PARA SA PAGBUO

FIRST AV ACCESS, FIRST OPTION

Ang pagtukoy sa mga kadahilanan ay ang pagkasira ng pag-andar ng bato, kontrol ng hypertension, nutritional at inflammatory status.

Alam na natin ngayon na ang isang mahusay na gumaganang vascular access nang maaga sa hemodialysis therapy ay nakakabawas sa gastos ng pagpapaospital at iniiwasan ang paglalagay ng isang malaking bore central venous catheter bilang isang pansamantalang pag-access kasama ang lahat ng mga potensyal na komplikasyon nito, tulad ng ipinakita kamakailan ng C. Combe et al. Natagpuan nila na ang kamag-anak na panganib ng impeksyon sa pagpasok sa tunneled versus non-tunneled catheter kumpara sa AV fistula ay tumaas ng 5.0 at 7.8 beses. Sa Europe, 31% ng mga end-stage na pasyente ng CKD ay nagsisimula ng hemodialysis therapy na may central venous catheter (CVC), at 60% sa United States of America.

Ang isang mahabang panahon ng pagkahinog ay dapat ipagpalagay sa mga kaso ng dalawang yugto na superphysialization ng arterialized medial saphenous vein o sapilitang paglalagay ng prosthesis sa ikalawang yugto. Gayunpaman, ang pagpili ng isang pangunahing fistula sa siko o balikat ay makabuluhang binabawasan ang oras sa unang pagbutas, sa maraming mga pasyente hanggang sa 1 linggo, tulad ng madalas nating obserbahan sa ating mga pasyente. Ang dahilan ay ang unang mataas na daloy ng dugo sa fistula, na nagiging sanhi ng pagtaas sa diameter ng feeding artery at outflow na ugat.

SURGICAL TECHNIQUE PARA SA PRIMARY

vascular ACCESS

Ang paggawa ng AV fistula ay isang maselang trabaho na nangangailangan ng pagkamalikhain, karanasan, kasanayan at pasensya. Sa karamihan ng mga pasyente, ang unang elbow o shoulder fistula ay mas madali at mas mabilis na gawin kaysa sa isang peripheral anastomosis. Sa palagay ko, ang tinatawag na "simple" na AV fistula sa pulso at bisig ay hindi simple.

Pagkatapos ng M.J. Brescia et al. maraming mga pamamaraan ang binuo tungkol sa kanilang end-to-end anastomosis. Ang operating surgeon ay dapat magkaroon ng kasanayan at karanasan sa pagbuo ng anumang uri ng anastomosis, tulad ng side-to-side, side artery-to-vein, at kahit end-to-end.

Ang isang simple at ligtas na pamamaraan para sa pagbuo ng side-to-side o side artery-to-vein anastomoses ay inilarawan ni W.A. TeSh8 et al. 1971: Ang mga tahi ay sinimulan mula sa gitna ng posterior wall ng arterya at ugat at pagkatapos ay nagpatuloy sa paligid ng mga sulok, na nagbibigay ng isang mahusay na resulta kahit na may napakaliit na mga sisidlan sa mga bata. Ang paggamit ng isang end-to-end na pangunahing anastomosis ay dapat na iwasan sa kasalukuyan sa mga pasyente na may occlusive peripheral arterial disease. Ang pagkagambala sa haba ng calcified radial artery ay maaaring humantong sa ischemia ng kamay, na nangangailangan ng amputation. Sa napakaliit na bilang lamang ng mga pasyente ang ulnar artery ay nakapagbibigay ng sapat na arterial na suplay ng dugo sa braso sa pamamagitan ng palmar arch.

Ang pag-dissection ng arterya at ugat ay dapat panatilihin sa isang ganap na pinakamababa upang mabawasan ang panganib ng impeksyon at pagkakapilat; Higit sa lahat, kailangan mong magkaroon ng magandang view at espasyo para harapin ang hindi inaasahang pagdurugo. Sa pagtaas ng karanasan, ang mga teknikal na error tulad ng matagal na pag-igting, pamamaluktot at patuloy na vasospasm ay hindi gaanong karaniwan.

Ang paunang venous transposition sa aming pagsasanay ay limitado lamang sa mga hindi pangkaraniwang kaso kapag walang ibang paraan. Ang mas maraming mga ugat ay pinakilos, mas malaki ang panganib na ang pagkilos na ito ay hahantong sa pagkakapilat at pinalawig na pagpapaliit. Nangangahulugan ito ng matagal o hindi matagumpay na pagkahinog, ang pangangailangan para sa isang central venous catheter, hindi sapat na hemodialysis therapy, isang mas mataas na panganib ng mga impeksyon at mga komplikasyon ng septic, at hahantong sa surgical o interventional radiologic revision.

Ang pagdurugo ay dapat na ganap na itigil bago tahiin ang balat, na kung saan ay mas mainam na makamit gamit ang isang maliit na bilang ng mga absorbable sutures sa ilalim ng balat at kumpletuhin ng isang sterile adhesive dressing.

INTRAOPERATIVE MOMENTS

Karamihan sa mga interbensyon sa pag-access, kahit na sa mga matatandang pasyente at mga diabetic, ay ginagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Para sa mahirap at mahabang operasyon, ang regional anesthesia ang dapat piliin na paraan. Kinakailangan ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa tumataas na proporsyon ng mga pasyenteng may kritikal na sakit at diyabetis. Ang mga antibiotic ay hindi ginagamit sa nakagawiang pagsasanay, ngunit ang kanilang appointment ay maaaring talakayin sa mga pasyenteng tumatanggap

sa immunosuppressive therapy at sa mga pasyente na may mataas na panganib na matatanda.

Walang data sa nakagawiang paggamit ng mga anticoagulants o mga katulad na gamot.

Sa kasamaang palad, ang mga kamalian sa pamamaraan ng kirurhiko ay hindi maaaring itama sa pharmacologically.

Ang papel ng mga prostheses sa paglikha ng pangunahing vascular access

Ang malikhain at mataas na kalidad na paggamit ng mga katutubong sisidlan, batay sa mahigpit na pagsusuri sa klinikal at ultrasound, ay makabuluhang binabawasan ang pangangailangan para sa mga sintetikong prostheses kapag lumilikha ng pangunahing vascular access. Ang nakababahala na data kapag inihambing ang mga nakakahawang komplikasyon sa AV fistula at prosthesis ay inilathala ng Ya.K. Dhingra et al. ... Natagpuan nila na ang kamag-anak na panganib ng kamatayan dahil sa impeksyon ay 2.47 beses na mas mataas sa pagkakaroon ng magkakatulad na mga kadahilanan, halimbawa, diabetes mellitus sa mga pasyente na may AV fistula kumpara sa AV grafts.

Ang isang karaniwang pagkakamali ay ang opinyon na ang prosthesis ay kailangang tahiin dahil sa mga sisidlan na hindi angkop para sa paglikha ng isang AV fistula. Ang paggamit ng sintetikong materyal para sa pangunahing vascular access, ayon sa aming data, ay limitado sa mga nakahiwalay na pasyente.

Mga komplikasyon - rebisyon

Sa maraming mga pasyente, ang rebisyon ay teknikal na mas madaling gawin kaysa sa pangunahing diskarte bilang resulta ng pagpapalaki ng arterya ng pagpapakain at ang kasangkot na ugat.

Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ay dapat na pangunahing alalahanin ng mga nephrologist at nars; ibig sabihin, kailangan ang malapit na pangangasiwa at pag-iingat ng rekord. Ang maagang pagsusuri ng AV fistula dysfunction ay isang klinikal na pagsusuri at maaaring gawin nang napakadali at mapagkakatiwalaan. Ang aming gawain ay isang maagang pumipili na rebisyon ng malfunction ng fistula bago ang trombosis nito.

Pagsubaybay - pagmamasid - pagbutas

Ang bawat pagbutas ay sabay-sabay na sinamahan ng palpation ng arterialized vein; sa kaso ng segmental na pagtaas ng presyon ng intravascular, maaaring matukoy ang stenosis; sa auscultation, maaaring matukoy ang mataas na dalas ng ingay. Ang pagbaba ng daloy ng dugo ay maaaring mangyari sa mga pasyente na may preanastomotic artery stenosis; ang klinikal na sintomas ay ang pagbagsak ng ugat kapag itinaas ang braso sa itaas ng antas ng puso.

Karaniwan, ang pagbutas ay ginagawa ng mga medikal na tauhan, mga nars. Pagkatapos ng publikasyon sa. Kgopi ^ alam natin ang tungkol sa papel ng pagpili ng teknik

pagbutas: ang mga aneurysm na may stenosis sa pagitan ng mga ito ay maaaring bumuo sa lugar ng pagbutas. Ang ginustong paraan ng pagbutas ay isang rope-ladder puncture, kung saan ang mga lugar ng pagbutas ay binago mula sa dialysis patungo sa dialysis, na nagreresulta sa sapat ngunit pantay na pagpapalawak ng ugat.

Ito ay kilala na ang trombosis ay ang pinaka-madalas na komplikasyon ng AV fistula, pati na rin ng AV prosthesis. Kasama ang huli, bilang J.J. Sands at C.L. Miranda, sa tulong ng regular na pagsusuri sa ultrasound, posible na makamit ang pagbaba sa saklaw ng trombosis mula 3.6 hanggang 1.1 bawat pasyente bawat taon at isang pagbawas sa bilang ng mga interbensyon sa bagay na ito mula 3.7 hanggang 1.8 bawat pasyente bawat taon. Ang mga katulad na paborableng resulta ay nakuha para sa AV fistula.

Ang postanastomotic venous stenosis, na kadalasang nakikita sa forearm AV fistula, ay maaaring piliing ayusin sa pamamagitan ng paglikha ng isang bagong anastomosis na ilang sentimetro proximal gamit ang iba't ibang mga diskarte, kadalasan sa isang outpatient na batayan.

Sa buong mundo, may isa pang mahalagang problema: ang mataas na dalas ng pagwawakas ng AV fistula pagkatapos ng unang interbensyon, sa kabila ng standardized preoperative clinical at ultrasound examinations. Pinag-uusapan pa rin ang dahilan nito, at wala pang bagong literary information sa isyung ito.

Ang mga intravascular intervention ay ginagamit sa maraming bansa upang gamutin ang stenosis at thrombosis ng AV fistula at bahagyang AV prostheses, ngunit ang mga pangmatagalang resulta ay hindi nakapagpapatibay. Walang alinlangan na ang ganap na indikasyon para sa intravascular intervention ay stenosis ng gitnang ugat o magkakasamang malubhang patolohiya, kung saan ang open access surgery ay hindi maisagawa. Bilang karagdagan, ang stenosis sa pool ng itaas na paa ay isang indikasyon para sa angioplasty at, kung kinakailangan, paglalagay ng stent.

Hindi natin dapat kalimutan na ang isang sapat at napapanahong isinagawang surgical procedure ay nagpapanumbalik ng maayos sa panloob na gumaganang ibabaw ng arterialized vein kumpara sa angioplasty, kung saan ang dalas ng restenosis ay mataas.

Steal Syndrome

Maraming taon na ang nakalilipas, ang steal syndrome ay ang preserba ng mga pasyente na may mataas na daloy ng dugo sa AV fistula.

Sa mga araw na ito, peripheral warning

Ang ischemia at / o steal syndrome pagkatapos lumikha ng isang AV fistula ay isang hindi nalutas na problema sa mga diabetic at matatandang pasyente na may nagbabantang pagtaas sa insidente sa mga nakaraang taon. Sa kategoryang ito ng mga pasyente, ang steal syndrome ay sinusunod na may volumetric na daloy ng dugo sa fistula na mga 400 ml / min; ang bendahe ay hahantong sa trombosis. Sa ganitong mga pasyente, ito ay kabalintunaan upang lumikha ng isang AV fistula na may mataas na daloy ng dugo, na pinahuhusay ang pre-umiiral na kritikal na pagbaba sa peripheral arterial circulation. Sa maraming mga pasyente, ang klinikal na ebidensya ay sumusuporta sa tiyak na diagnosis. Bilang karagdagan, gumagamit kami ng "dynamic" na pagsusuri sa ultrasound sa panahon ng compression ng iba't ibang mga ugat; Ang sabay-sabay na pagsubaybay sa signal ng ultrasound sa kahabaan ng peripheral radial artery ay makakatulong na matukoy kung saan i-ligate ang isa o dalawang veins o isasara ang isang fistula. Bukod pa rito, ang transfemoral arteriography na may visualization ng arterial vascular tree ng upper limb at compression ng AV anastomosis ay maaaring isagawa; kung walang pagpapanumbalik ng daloy ng dugo sa radial at / o ulnar arteries, maaaring subukan ang dalawang magkaibang pamamaraan ng operasyon.

Una, sa mga pasyente na may gumaganang palmar network, maaaring talakayin ang distal revascularization-interval ligation (DRIL). Gamit ang surgical technique na ito, ang brachial artery ay pinagtalian ng arterio-arterial shunt, na halos nakalimutan dahil sa mga pakinabang ng proximal arteriovenous anastomosis (PAVA) o proximal arterial inflow (PAI), gaya ng iminungkahi ni J. Zanow et al. al. noong 2006.

Ang ideya ay magbigay ng access sa arterial system sa isang mas gitnang bahagi ng proximal brachial artery, axillary o kahit subclavian artery. Ayon sa orihinal na pamamaraan, ang 4- o 5-mm prostheses ay kailangan upang dalhin ang arterial blood flow sa rehiyon ng siko sa pamamagitan ng anastomosis na may v. cephalica o ibang ugat, depende sa indibidwal na anatomical features. Kamakailan, nagtagumpay kami sa pagsasama ng isang pre-dilated medial saphenous vein sa halip na isang prosthesis sa diskarteng ito, na may ilang mga pakinabang at benepisyo: mas mababang gastos at mas mababang saklaw ng mga nakakahawang komplikasyon. Ang aming mga paunang resulta ay nakapagpapatibay, bagama't hindi pa nai-publish.

Ang ischemic unilateral neuropathy ay isang komplikasyon ng vascular access na naobserbahan halos eksklusibo sa mga pasyenteng may diabetes na may pre-existing peripheral neuropathy at/o peripheral vascular involvement, gaya ng idinetalye ni J.E. Riggs et al. noong 1989.

Ang matinding pananakit, panghihina, paralisis ng mga kalamnan ng bisig at kamay ay nabubuo kaagad, sa loob ng ilang minuto at oras pagkatapos lumikha ng access pangunahin sa ulnar zone at gamit ang brachial artery bilang feeding artery. Ang biglaang paghinto ng suplay ng dugo sa mga nerbiyos ng bisig at kamay ay humahantong sa pinsala sa mga fibers ng nerve nang walang mga necrotic na pagbabago sa ibang mga tisyu.

Ang diagnosis ng ischemic unilateral neuropathy ay klinikal at kinabibilangan ng kahinaan o paralisis ng lahat o karamihan ng mga kalamnan ng bisig at kamay, at paresthesia, at pagkawala ng sensasyon sa lahat ng tatlong nerbiyos. Ang kamay ay karaniwang mainit na walang mga diagnostic na pagbabago sa kalidad ng radial pulse. Ang electromyography ay nagpapakita ng talamak, nakararami sa distal denervation ng mga nerbiyos ng buong itaas na paa. Ang paglahok ng isang nerve lamang ng upper limb sa proseso ay hindi kasama ang diagnosis ng ischemic unilateral neuropathy at tinutukoy ang lokal na compression ng nerve, halimbawa, sa hematoma bilang resulta ng operasyon o pagbutas.

Upang maiwasan ang malubha at hindi na maibabalik na mga sakit sa neurological, ito ay kagyat na isara ang pag-access. Kapag ginagawa ito, hindi mahuhulaan ang kinalabasan. Ang pagkaantala sa diagnosis at paggamot ay magbabawas sa mga pagkakataong gumaling. Ang mga nephrologist at vascular surgeon ay dapat na pamilyar sa komplikasyon na ito, at ang mga kawani ng dialysis ay dapat na patuloy na sanayin dahil nasa kanilang mga kamay ang unang pagkakataon na makatuklas. Bilang karagdagan, hindi natin dapat kalimutan na sa karamihan ng mga pasyente, ang umiiral na occlusive arterial disease ay maaaring umunlad sa panahon ng dialysis therapy, kaya humahantong sa isang makabuluhang pagbaba sa pag-asa sa buhay sa grupong ito ng mga pasyente ng dialysis.

Central venous catheter

Ang ilang mga komento ay maaaring gawin tungkol sa central venous catheters.

Ang subclavian vein catheterization noong 2009 ay isang bagay ng nakaraan dahil sa mataas na panganib ng stenosis kahit na pagkatapos ng pagkuha. Ang pansamantalang catheter ay nagsisilbing panandaliang vascular access. Kung ang permanenteng pag-access, tulad ng isang AV fistula, ay hindi magagamit o tumatagal ng ilang linggo upang matanda, ang isang permanenteng catheter ay dapat

palitan ang pansamantalang pag-access. Isang malaking pagkakamali na palakihin ang kasanayan, pangangalaga at karanasan na kinakailangan upang maiwasan ang mga teknikal na komplikasyon sa paglalagay ng catheter. Ang pangunahing pagbutas, tulad ng panloob na jugular vein, ay mas ligtas at hindi gaanong peligro kapag ginawa sa ilalim ng patnubay ng ultrasound. Ang anumang yugto ng catheter dysfunction ay isang hiwalay na problema na nangangailangan ng hindi lamang kaalaman sa mga nauugnay na rekomendasyon, kundi pati na rin ng makabuluhang personal na karanasan.

Anyway, kailangan namin ng prostheses, kailangan namin ng catheters. Ang sining ay upang bawasan ang kanilang aplikasyon, gamit ang lahat ng posibleng paraan at paraan upang lumikha ng AV fistula.

KONGKLUSYON

Noong 2009, ang vascular access sa mga pasyente na may CKD ay hindi maiiwasang nauugnay sa iba't ibang mga kondisyon. Ang pangangailangan upang mapanatili ang mga ugat, na isinasaalang-alang ang mga resulta ng isang masusing preoperative na pagsusuri, kabilang ang ipinag-uutos na pagsusuri sa ultrasound, ay nag-aambag sa pagpili ng pinakamainam na bahagi at lokasyon para sa paglikha ng pangunahing AV fistula. Ang kalidad ng arterya ay bahagyang apektado. Bukod dito, ang kasanayan sa pag-opera at pagkamalikhain ay binabawasan ang maagang pagkagambala sa paggana ng fistula, na nagreresulta sa pagbawas ng paggamit ng mga central venous catheters at synthetic prostheses, pati na rin ang dalas ng rebisyon, pag-ospital at gastos. Ang isang karampatang pagtatasa ng estado ng vascular bed sa isang partikular na indibidwal ay kinakailangan, pati na rin ang isang pinagsamang, interdisciplinary na diskarte sa paglikha at paggamit ng vascular access.

LISTAHAN NG BIBLIOGRAPHIC

1. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines para sa Vascular Access. New York, National Kidney Foundation, 1997; p.69, Patnubay 29

2. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines at Clinical Practice Recommendations para sa 2006 Updates: Vascular Access. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (suppl 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Hemodialysis vascular access survival: Upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis 2002; 39 (1): 92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Mga pagbabago sa pagsasagawa ng angioaccess surgery: Epekto ng resulta ng dialysis at mga rekomendasyon sa inisyatiba sa kalidad. J Vasc Surg 2000; 31: 84-92

5. Allon M, Robbin ML. Ang pagtaas ng arteriovenous fistula sa mga pasyente ng hemodialysis: Mga problema at solusyon. Kidney Int 2002; 62: 1109-24

6. Adams MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Pag-access sa vascular ng diabetes. I-dial ang Transplant 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Predictors ng kasapatan ng arteriovenous fistula sa mga pasyente ng hemodialysis. Kidney Int 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Pananahi

ang paunang vascular access para sa mga pasyente ng dialysis. Kidney Int 2002; 62: 329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Talamak na hemodialysis gamit ang venipuncture at isang arteriovenous fistula na ginawa sa pamamagitan ng operasyon. N Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Ang malungkot na katotohanan tungkol sa hemodialysis sa diabetic nephropathy. JAMA 1972; 222: 1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Hinawakan si PJ. Vascular access survival sa mga insidente ng hemodialysis na pasyente sa Estados Unidos. Am J Kidney Dis 1997; 30: 50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Ang Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): Isang internasyonal na pag-aaral sa hemodialysis. Kidney Int 2000; 57: S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Relasyon sa pagitan ng kasarian at mga komplikasyon ng vascular access sa mga pasyente ng hemodialysis. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134

14. Beathard GA. Pagpapabuti ng dialysis vascular access. I-dial ang Transplant 2002; 31: 210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Isang inaasahang pag-aaral ng end-to-side vs. side-to-side arteriovenous fistula para sa hemodialysis. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Low-pressure na kapaligiran at remodeling ng forearm vein sa Brescia-Cimino hemodialysis access. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062

17. Konner K. Kapag ang hindi sapat na arterial inflow ay nagiging Achilles heel ng av-fistula - ano ang mga surgical approach? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Epekto ng preoperative sonographic mapping sa mga resulta ng vascular sa mga pasyente ng hemodialysis. Kidney Int 2001; 60: 2013-2020

19. Malovrh M. Native arteriovenous fistula: Preoperative na pagsusuri. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218-1225

20. Silva MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Isang diskarte para sa pagtaas ng paggamit ng mga pamamaraan ng pag-access ng autogenous hemodialysis: Epekto ng preoperative noninvasive na pagsusuri. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Cardiovascular function sa mga pasyente ng hemodialysis. Sa: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Mga Pagsulong sa Nephrology, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20: 249-273

22. Oliver MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Paghahambing ng mga transposed brachiobasilic fistula sa upper arm grafts at brachiocephalic fistula. Kidney Int 2001; 60: 1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Predictors ng kasapatan ng arteriovenous fistula sa mga pasyente ng hemodialysis. Kidney Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vazquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Brachiocephalic jump graft fistula: Isang alternatibo para sa dialysis. Paggamit ng mga ugat ng siko. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Gray DWR. Ang regular na paggamit ng arteriovenous fistula construction upang palakihin ang venous outflow bago ang pagpasok ng expanded polytetrafluoro-ethylene (PTFE) loop graft para sa dialysis. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Proximal forearm fistula para sa pagpapanatili ng hemodialysis. Kidney Int 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Mga resulta ng dialysis at Pag-aaral ng pattern ng Practice: data sa paggamit ng mga central venous catheters sa talamak na hemodialysis) Nephrologie 2001; 22: 379-84. Artikulo sa Pranses

28. Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Paggamit ng vascular access sa Europe at United States: Mga resulta mula sa DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Panloob na arteriovenous fistula para sa hemodialysis. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870

30. Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Isang clustering ng epidural abscesses sa talamak na mga pasyente ng hemodialysis; Mga panganib ng pagsagip ng mga access catheter sa mga kaso ng impeksyon. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Anesthesia para sa vascular access at peritoneal access para sa dialysis. Sa: Vascular at peritoneal access para sa dialysis. Ed. Andreucci VE. Kluwer Academic Publishers, Boston-Dordrecht-London, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Port FK Uri ng vascular access at mortality sa U.S. mga pasyente ng hemodialysis. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Permanenteng vascular access: Isang view ng nephrologist. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471

34. Kronung G. Plastic deformation ng Cimino fistula sa pamamagitan ng paulit-ulit na pagbutas. I-dial ang Transplant 1984; 13: 635-638

35. Sands JJ, Miranda CL. Ang pagpapahaba ng hemodialysis access survival na may elective na rebisyon. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Ang pagtaas ng arteriovenous fistula sa mga pasyente ng hemodialysis: Mga problema at solusyon. Kidney Int 2002; 62: 1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Distal revascularization-interval ligation: Isang matibay at epektibong paggamot para sa ischemic steal syndrome pagkatapos ng pag-access sa hemodialysis. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization ng arterial inflow: isang bagong pamamaraan upang gamutin ang ischemia na nauugnay sa pag-access. J Vasc Surg 2006; 43 (6): 1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Upper extremity ischemic monolemic neuropathy: isang komplikasyon ng mga vascular access procedure sa uremic diabetic na pasyente. Neurology 1989; 39: 997-998

40. Milya AM. Vascular steal syndrome at ischemic monolemic neuropathy: dalawang variant ng upper limb ischemia pagkatapos ng hemodialysis access surgery. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 297-300

41. Konner K. Pangunahing vascular access sa mga pasyenteng may diabetes: isang audit. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1317-1325

Ang salitang "hemo-" ay nangangahulugang dugo. Ang hemodialysis ay naglilinis ng dugo sa labas ng iyong katawan gamit ang isang makina at isang artipisyal na filter na tinatawag na dialyzer. Ang dialyzer ay gumaganap bilang isang artipisyal na bato. Inihahanda ng makina ang solusyon sa dialysis na kailangan upang alisin ang mga dumi sa iyong dugo at inaalis din ang labis na likido mula sa iyong katawan.

Sa panahon ng hemodialysis, ang dugo ay kinukuha mula sa katawan gamit ang isang blood pump mula sa isang artipisyal na makina ng bato sa pamamagitan ng isang karayom o central venous catheter, at pagkatapos ay ang dugo ay dadaan sa isang dialyzer para sa paglilinis. Pagkatapos nito, ang nalinis na dugo ay ibabalik sa katawan sa pamamagitan ng pangalawang karayom o ang pangalawang lumen ng catheter.

Mga uri ng vascular access para sa hemodialysis

Ang pinakamadalas na pag-access para sa hemodialysis: fistula.

Fistula Ito ay isang permanenteng diskarte na ginagawa sa pamamagitan ng pag-opera sa pagkonekta sa isang arterya sa isang ugat sa braso o, hindi gaanong karaniwan, ang binti. Sa panahon ng hemodialysis, ang dugo ay kinukuha sa pamamagitan ng isang karayom na ipinasok sa fistula, at pagkatapos ay ang dugo ay dadaan sa isang dialyzer (filter) upang alisin ang mga produktong dumi at labis na likido. Ang dinalisay na dugo ay ibinalik sa katawan sa pamamagitan ng pangalawang karayom na ipinasok sa fistula. Matapos malikha ang fistula, dapat itong tumagal ng hindi bababa sa 1 buwan, at perpektong 3-4 na buwan, hanggang sa ito ay "mature" at handa nang gamitin para sa hemodialysis. Sa paglipas ng panahon, ang fistula ay nagiging mas malaki dahil sa presyon ng dugo sa arterya, na isang magandang senyales at nangangahulugan na ang fistula ay gumagana ng maayos. Ang fistula ay ang pinakamahusay na access para sa hemodialysis at hindi gaanong madaling kapitan ng impeksyon dahil ang sariling mga sisidlan ng pasyente ay ginagamit at matatagpuan sa ilalim ng balat. Nangyayari na ang unang pagtatangka na lumikha ng isang fistula ay nagtatapos sa kabiguan, at ang pangalawang interbensyon sa kirurhiko ay kinakailangan. Ang isang malusog na fistula ay maaaring gumana nang ilang dekada, ngunit hindi lahat ay ipinapakita ng ganoong pag-access.

Ang lugar ng paglalagay ng fistula ay dapat protektado: huwag saktan o labis na pahabain ang braso, sukatin ang presyon ng dugo sa kabilang braso.

Vascular prosthesis

Ang prosthesis ay isang malambot, nababaluktot na sintetikong tubo na nag-uugnay sa isang arterya sa isang ugat. Ang mga vascular prostheses ay naka-install kung ang mga ugat ay may maliit na diameter, ay nasira, o ang koneksyon ng arterya at ugat ay mahirap dahil sa mga anatomical na tampok ng mga sisidlan. Karaniwan, ang mga vascular grafts ay inilalagay sa bisig ng hindi nangingibabaw na kamay. Kinakailangan din ang operasyon upang mag-install ng vascular prosthesis.

Mga catheter ng hemodialysis

Minsan, upang makakuha ng access sa isang malaking ugat, kadalasan ang jugular o subclavian, na matatagpuan sa leeg, o ang femoral, na matatagpuan sa singit, isang espesyal na plastic tube ay naka-install - isang vascular catheter. Nangangailangan din ito ng pagmamanipula, na isinasagawa sa ilalim ng lokal o pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Magtanong sa iyong doktor para sa karagdagang impormasyon.

Karaniwan, ang hemodialysis ay ginagawa ayon sa iskedyul sa isang ospital o klinika ng dialysis, 3 beses sa isang linggo. Upang maisakatuparan ito, kailangan mong nasa klinika ng dialysis sa mahigpit na itinalagang oras. Ang bawat session ay tumatagal ng mga 4-5 na oras, depende sa regimen na inirerekomenda ng doktor.

Kung ikaw ay nasa paggamot sa hemodialysis, dapat kang pumunta sa sentro para sa isang sesyon ng hemodialysis nang mas maaga kaysa sa itinakdang oras. Kapag pinaplano ang pamamaraan, kinakailangang isaalang-alang ang oras ng paglalakbay at oras ng paghihintay sa ospital, na maaaring hanggang 2 oras. Magsuot ng kumportableng damit at magdala ng kung ano-ano habang wala sa oras, tulad ng libro. Bago ang pamamaraan ng hemodialysis, isang pagsusuri at pagtimbang ay ginagawa upang masuri ang dami ng likido na kailangang alisin sa panahon ng sesyon ng hemodialysis.

Upang kumonekta sa hemodialysis machine, ang vascular access area ay dinidisimpekta, ang mga karayom ay ipinapasok at ang mga linya ng dugo ay konektado. Pagkatapos ng session, hindi ka na nakakonekta sa apparatus at, kung normal ang presyon ng iyong dugo, maaari kang umuwi.

Ang matagumpay, pangmatagalang paggamot na may programmed hemodialysis (PGD) sa mga pasyenteng may end-stage chronic renal failure (ESRD) ay higit na nakadepende sa pagkakaroon ng sapat na vascular access.

Ang sapat na pag-access sa mga sisidlan ay ang pangunahing problema ng pangmatagalang paggamot ng mga pasyente na may ESRD, dahil pinapayagan nito ang pasyente na konektado sa artipisyal na kagamitan sa bato. Ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng dialyzer ng apparatus ay dapat na sapat, at upang matiyak ang epektibong dialysis, ang pag-access sa "dugo" ay dapat lumikha ng teknikal na kakayahang magsagawa ng dialysis tatlong beses sa isang linggo, halos sa buong buhay ng pasyente o hanggang sa bato. transplant egrafts sa kanyang katawan.

Sa kasalukuyan, mayroong mga sumusunod na paraan ng vascular access.

Pansamantalang vascular access:

Arteriovenous shunt (AVSh);

Central venous catheterization (double-lumen dialysis catheters, cuffed silicone intravenous catheter (Tesio ª, Permcath ª, Ash Split Cath ª), Cannon ª II Plus polyurethane catheters, atbp.).

Permanenteng vascular access (PSA):

Katutubong arteriovenous fistula (AVF);

AVF gamit ang autoveins;

AVF gamit ang alloven;

AVF gamit ang isang synthetic vascular graft.

Para sa pagtatanim ng arterio-venous shunt, ang a.radialis at v.cephalica ay ginagamit sa ibaba o gitnang ikatlong bahagi ng bisig. Sa postoperative period, upang maiwasan ang trombosis, ang heparin ay inireseta ng 2500 na mga yunit 4 na beses sa isang araw.

Ang mga komplikasyon sa vascular (trombosis, impeksyon, at pagdurugo) ay karaniwan sa mga pasyenteng ginagamot sa PGD na may panlabas na AVS.

Ang lahat ng mga komplikasyon na ito ay makabuluhang nagpapalala sa kondisyon ng pasyente, nagpapahaba ng panahon ng paggamot, nagpapataas ng gastos nito, at nakakabawas sa mga resulta ng dialysis therapy at paglipat ng bato.

Sa mga nagdaang taon, para sa talamak na hemodialysis sa AKI at kapag imposible o hindi angkop na bumuo ng PSD sa isang tiyak na kategorya ng mga pasyente na may ESRD, ang paggamit ng double-lumen dialysis catheters, cuffed silicone intravenous catheters (Fig. 19.1.5) ay makatwiran. , at sa maraming pagkakataon ang tanging katanggap-tanggap. Gayunpaman, humigit-kumulang 30-40% lamang ng mga cuff catheter ang nananatiling gumagana pagkatapos ng 1 taon. Ang mga pasyente lamang kung saan imposibleng bumuo ng PSD o sumailalim sa replacement therapy gamit ang peritoneal dialysis ang maaaring ituring na mga kandidato para sa paglalagay ng cuff intravenous catheters.

Ang bentahe ng paggamit ng mga catheter na ito ay ang katotohanan na ang mga arterya at ugat ng mga paa't kamay ay napanatili para sa karagdagang pagbuo ng AVF. Dapat mo ring isaalang-alang ang minimally invasive na paraan para sa pagsasagawa ng extracorporeal detoxification, pag-aalis ng arterio-venous discharge, na nagpapalala sa mga sintomas ng pagpalya ng puso at ang kadalian ng kanilang pagtatanim gamit ang Seldinger S.I. na pamamaraan. (1953). Ang paggamit ng mga catheter na ito ay pumipigil sa pagbuo ng isang malaking bilang ng mga purulent-septic na komplikasyon, na ginagawang posible na bumuo ng isang AVF sa kawalan ng purulent na mga sugat at nabuo ang trombosis ng mga sisidlan ng mga paa't kamay.

Ang central venous catheterization ay isinasagawa kapag kinakailangan ang emergency hemodialysis, halimbawa, na may mabilis na pagtaas ng mga sintomas ng uremia, ang pag-unlad ng hyperhydration, hyperkalemia at ang kawalan ng AVF.

Larawan 19.1.5. Karaniwang posisyon ng isang tunnel catheter sa kanang atrium

Ang lahat ng parehong, ang isang malaking bilang ng mga iba't-ibang mga komplikasyon (trombosis, suppuration at dumudugo) hanggang sa nakamamatay na kinalabasan, ang pangangailangan para sa pang-matagalang (pang-matagalang) paggamot ng mga pasyente ng hemodialysis ay nangangailangan ng mas advanced na mga paraan ng paglikha ng vascular access. Ang isa sa mga ito ay isang paraan ng pagbuo ng ibang uri ng AVF.

Ang mga pangunahing kondisyon para sa pagbuo ng pangmatagalang gumaganang AVF ay: ang tamang pagpili ng lugar at pagiging maagap ng operasyon, mataas na microsurgical technique at ang pagpapasiya ng tagal ng panahon sa pagitan ng pagbuo ng AVF at paggamit nito (Figure 19.1.6) .

Larawan 19.1.6. Mga Posibleng Surgical Site para sa AVF Formation

Kapag bumubuo ng mga katutubong AVF, ang hindi nangingibabaw na kamay at ang parehong mga sisidlan sa ibaba o gitnang ikatlong bahagi ng bisig ay ginagamit. Sa ilalim ng local anesthesia o intravenous anesthesia, ang a.radialis at v.cephalica ay ibinubukod sa pamamagitan ng isang oblique incision sa loob ng 3-4 cm, ang mga collateral na umaabot mula sa pangunahing trunk ay pinaghalo. Ang mga distal na dulo ng mga sisidlan ay pinag-uugnay at tinawid, ang isang heparinized na solusyon ay iniksyon sa proximal na dulo upang maiwasan ang trombosis sa panahon ng operasyon, at sa tulong ng mga espesyal na instrumento, gamit ang non-absorbable atraumatic suture material No. 6.0; 7.0; 8.0, isang side-to-side, end-to-side o end-to-end anastomosis ay inilapat (Figure 19.1.7). Sa postoperative period, ang mga pasyente ay tumatanggap ng heparin sa loob ng 7-10 araw, at pagkatapos ng 1-2 buwan, ang arterialized vein ay nabutas ng mga espesyal na dialysis needles upang kumonekta sa mains ng "artificial kidney" apparatus.

Larawan 19.1.7. Mga variant ng pagbuo ng arterio-venous anastomoses at AVF sa mga sisidlan ng bisig (A.M. Shepetov, 1998).

Kaya, ang bilang ng mga komplikasyon sa paggamit ng mga katutubong AVF kumpara sa paggamit ng mga AVS ay makabuluhang mas mababa, 20% at 47%, ayon sa pagkakabanggit. Upang mabawasan ang bilang ng mga komplikasyon, mapabuti ang mga kondisyon para sa paggamot sa hemodialysis, ang mga pasyente na may ESRD ay pinapayuhan na bumuo ng isang maagang AVF sa isang tipikal na lugar.

Mga pamamaraan ng anticoagulation.

Sa panahon ng hemodialysis, ang dugo ay dumadaloy sa isang extracorporeal circuit na binubuo ng mga karayom, air-trap na linya ng dugo at isang dialyzer, na humahantong sa pag-activate ng mga platelet at plasma clotting factor. Samakatuwid, ang anticoagulation ay isang mahalagang bahagi ng dialysis. Kasama sa mga paraan ng anticoagulation ang systemic heparinization, prostacyclin infusion, o regional citrate anticoagulation.

Ang pangunahing paraan ng anticoagulation ay systemic heparinization. Ang mekanismo ng pagkilos ng anticoagulant ng heparin ay upang pigilan ang aktibidad ng thrombin, na nag-catalyze sa conversion ng fibrinogen sa fibrin sa hemostatic system. Pinipigilan ng Heparin ang pagbuo ng thrombus, pinapadali ang hindi aktibo na thrombin ng physiological inhibitor nito na antitombin III. Ang talahanayan 19.1.3 ay nagbibigay ng mga rekomendasyon para sa paggamit ng heparin, depende sa pagkakaroon / kawalan ng panganib ng pagdurugo.

Mayroong 2 paraan ng pagbibigay ng heparin:

1) patuloy na tuluy-tuloy na pagbubuhos na may pinakamababang bolus sa simula ng dialysis,

2) intermittent bolus ng heparin.

Sa pagkakaroon ng isang heparin pump sa aparatong "PI", ang tuluy-tuloy na pagbubuhos ay mas kanais-nais, dahil pinapayagan nitong makamit ang sapat na kinokontrol na anticoagulation na may mas mababang panganib ng pagdurugo at mas mabilis na hindi aktibo ng heparin sa pagtatapos ng dialysis. Ang mga inirerekomendang dosis ng heparin ay ipinakita sa talahanayan 19.1.3.

(John T. Daugirdas, Handbook of dialysis, 2001)

Ang kontrol sa kasapatan ng anticoagulation ay isinasagawa bilang mga klinikal na pamamaraan: visual na pagsusuri ng extracorporeal circuit, ang pagkakaiba ng presyon sa pumapasok at labasan ng dialyzer at mga linya ng dugo, pati na rin ang pagtatasa ng laboratoryo ng coagulation ng dugo (Talahanayan 19.1.4).

Talahanayan 19.1.4. Mga predisposing factor at palatandaan ng blood thrombosis sa extracorporeal circuit

Mga salik na nag-aambag sa pamumuo ng dugo sa extracorporeal circuit

- Mababang bilis ng daloy ng dugo - Mataas na hematocrit - Mataas na antas ng ultrafiltration - Recirculation sa daanan - Pagbubuhos ng dugo o mga bahagi ng dugo sa panahon ng dialysis - Pagbubuhos ng mga fatty solution sa panahon ng dialysis - Mga air traps (pagkakalantad sa hangin, bumubula, magulong daloy ng dugo)

Mga palatandaan ng pampalapot ng dugo sa extracorporeal circuit

- Labis na maitim na dugo - Madilim na bahagi o streak sa dialyzer - Pagbuo ng foam na may kasunod na pagbuo ng isang thrombus sa venous trap - Mabilis na pagpuno ng dugo sa mga linya ng pressure sensor - Pendulum na paggalaw ng dugo sa segment sa pagitan ng dialyzer at venous trap - Presensya ng mga clots sa arterial na dulo ng dialyzer

Ang antidote ng heparin ay protamine sulfate, ang dosis nito ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan (dosis at oras ng heparin, mga tagapagpahiwatig ng ABC at APTT, atbp.).

Ang mga side effect ng heparin ay kinabibilangan ng: tumaas na pagdurugo, pruritus, osteoporosis, dyslipidemia, heparin-induced thrombocytopenia. Ang low molecular weight heparin (LMWH), na kinabibilangan ng nadroparin calcium, enoxyparin, ay maaaring magsilbing alternatibo sa heparin sa pagbuo ng mga naturang komplikasyon.

Pamamaraan ng hemodialysis. Pagsubaybay sa kasapatan ng pamamaraan.

Kapag nagsasagawa ng pamamaraan ng hemodialysis, ang mga sumusunod na parameter ay dapat isaalang-alang:

Rate ng daloy ng dugo. Ang mas mabilis na pagpasok ng dugo sa extracorporeal circuit, mas mabilis na nililinis ang katawan at mas malaking dami ng dugo ang pumapasok sa dialyzer. Ang average na inirerekomendang bilis ng pag-install ng blood pump ay 5ml / kg / min (hal. timbang 70kg, daloy ng dugo 350ml / min). Kaya, ang buong BCC ng pasyente ay dumadaan sa dialyzer mga 20 beses sa 1 pamamaraan (4 na oras). Ang bilis na ito ay makakamit lamang kung mayroong sapat na vascular access - isang arteriovenous fistula.

Tagal. Ang mas matagal na dialysis ay tumatagal, mas mahusay na ang katawan ay nalinis ng uremic toxins. Gumagana ang mga bato ng isang malusog na tao 24 na oras sa isang araw, na sinasala ang mga end product ng nitrogen metabolism bawat segundo. Ang minimum na inirerekomendang tagal ng pamamaraan ng hemodialysis na may sapat na rate ng daloy ng dugo (hindi bababa sa 300 ml / min) ay 4 na oras. Ipinakikita ng mga kamakailang pag-aaral na ang 30 minutong pagtaas sa oras ng dialysis ay binabawasan ang dami ng namamatay ng pasyente ng 15%. Ang pinakamahusay na rate ng kaligtasan ng pasyente ay naitala sa distrito ng Tassin (France), kung saan isinasagawa ang 8 oras na hemodialysis sa gabi. Sa 80% ng mga pasyente mula sa rehiyong ito, hindi na kailangan ng mga gamot na antihypertensive at phosphorus-binding. Bilang karagdagan, sa ganoong tagal ng dialysis, kakaiba, ang pinakamaliit na bilang ng mga komplikasyon na nauugnay sa mismong pamamaraan ng dialysis (syndialysis hypo-, hypertension, bleeding) ay naitala.

Dalas ng pagsasagawa. Muli, sa isang pagkakatulad sa bato, ang clearance ay nangyayari araw-araw. Samakatuwid, mas madalas na ginagawa ang hemodialysis, mas mahusay ang paglilinis ng katawan. Sa araw-araw na hemodialysis (6 na beses sa isang linggo), ang tagal ng pamamaraan ay maaaring bawasan sa 2.5-3 na oras. Ang pinakamababang saklaw ng mga sakit sa cardiovascular ay naitala sa mga pasyente sa pang-araw-araw na gabi ng 8-oras na hemodialysis. Ang pinakamababang inirerekumendang dalas ng dialysis ay 3 beses sa isang linggo para sa 4 na oras sa isang sapat na bilis ng daloy ng dugo.

Ultrafiltration. Sa pag-unlad ng stage 5 CKD, lalo na sa mga pasyente sa hemodialysis, unti-unting nabubuo ang oligoanuria. Ang dialysis mismo ay nagsasangkot ng pag-alis ng likido na karaniwang inilalabas ng mga bato. Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng hemodialysis at peritoneal dialysis sa mga resulta ng salamin depende sa dami ng ultrafiltration. Sa peritoneal dialysis, ang isang maliit na halaga ng ultrafiltration (mas mababa sa 750 ml / araw) ay nauugnay sa mataas na dami ng namamatay, habang sa hemodialysis, sa kabaligtaran, isang mataas na dami ng ultrafiltration (higit sa 4.8% ng timbang ng katawan bawat pamamaraan, halimbawa, timbang 60 kg, UV-3 l at higit pa) ay nagpapataas ng dami ng namamatay. Mahalaga na patuloy na makipag-usap sa mga pasyente tungkol sa pangangailangan na limitahan ang paggamit ng asin at maalat na pagkain (pinausukang karne, de-latang pagkain, semi-tapos na mga produkto), pati na rin obserbahan ang rehimen ng tubig.

Ang dialysis ay dapat isagawa nang hindi bababa sa 3 beses bawat linggo, para sa kabuuang tagal ng session na hindi bababa sa 12 oras bawat linggo, kahit na may natitirang paggana ng bato.

Maaaring kailanganin ang pagtaas sa tagal at/o dalas ng mga session para sa mga pasyenteng may hemodynamic o cardiovascular instability.

Ang tagal at/o dalas ng mga sesyon ng dialysis ay dapat na tumaas kung ang pasyente ay nagpapatuloy sa hypertension sa kabila ng pag-maximize ng pag-alis ng likido.

Ang isang pagtaas sa tagal at / o dalas ng mga sesyon ay maaaring kailanganin para sa mga pasyente na may hindi makontrol na kapansanan sa metabolismo ng posporus.

Maaaring kailanganin ang pagtaas sa tagal at/o dalas ng mga session para sa mga pasyenteng may mga karamdaman sa pagkain.

Kontrol ng kasapatan ng hemodialysis.

Ang Urea ay nagsisilbing marker para sa pagsubaybay sa kasapatan ng hemodialysis. Ang urea ay ginawa ng atay mula sa nitrogen ng mga amino acid sa pamamagitan ng ammonia, na siyang pangunahing ruta ng pag-alis ng nitrogenous na basura mula sa katawan. Ang henerasyon ng urea ay proporsyonal sa pagkasira ng protina o ang bilis ng paglitaw ng protina. Bilang karagdagan, pinaniniwalaan na ang urea ay ipinamamahagi sa kabuuang tubig ng katawan, kapwa sa mga extracellular at intracellular fluid. Samakatuwid, ang antas ng pag-alis ng urea ay ginagawang posible upang masuri ang kasapatan ng dialysis. Sa kasong ito, ang creatinine ay hindi maaaring magsilbi bilang isang maaasahang marker, dahil hindi ito pantay na ipinamamahagi sa mga puwang ng likido ng katawan.

Mga formula para sa pagkalkula ng kasapatan ng dialysis.

Ang pinakasimpleng at kasabay na epektibong formula para sa pagtatasa ng dialysis ay ang pagkalkula ng proporsyon ng pagbabawas ng urea (URF).

DSM = (urea bago ang HD - urea pagkatapos ng HD) / urea bago ang HD * 100

Ang dialysis ay itinuturing na sapat kung ang DSM ay katumbas o higit sa 65%.

Maaari mong mas tumpak na masuri ang kalidad ng dialysis sa pamamagitan ng pagkalkula ng Kt / V. Ang formula na ito ay isang ratio na sumasalamin sa clearance ng urea, kung saan ang K ay ang clearance ng dialyzer para sa urea ng dugo, sa litro / oras; t ay ang tagal ng pamamaraan, oras; Ang V ay ang dami ng pamamahagi ng urea, litro. Mayroong ilang mga paraan upang makalkula ang halaga ng Kt / V. Ang pamamaraang matematikal ay gumagamit ng pormula ng Daugirdas:

Kt / V = - ln (R - 0.008 × t) + (4 - 3.5 × R) × UF / W

ln - natural na logarithm

R - urea pagkatapos ng HD / urea bago ang HD

t - tagal ng hemodialysis sa mga oras

UF - dami ng ultrafiltration sa litro

W ay ang timbang ng pasyente pagkatapos ng hemodialysis sa kg

Ang mga pag-aaral ay nagpakita ng mas mataas na dami ng namamatay sa mga pasyenteng may Kt/V na mas mababa sa 1.2. Karamihan sa mga sentro ng dialysis ay nagsisikap na makamit ang mga halaga ng Kt / V sa hanay na 1.4-1.6. Sa ating bansa, ang minimum na katanggap-tanggap na antas ay 1.2. Ang abala ng pagkalkula ng matematika ay nauugnay sa pangangailangan para sa sampling ng dugo para sa pagsusuri sa laboratoryo. Ang kadahilanan ng tao ay mahalaga din: kinakailangan na mahigpit na obserbahan ang pamamaraan, lugar at oras ng pag-sample ng dugo sa pagtatapos ng hemodialysis para sa tamang pagkalkula ng Kt / V, na hindi laging posible sa isang mabigat na workload ng sentro ng dialysis.

Ang lahat ng modernong aparato na "IP" ay sumusukat sa Kt / V sa real time (online), na nagpapahintulot, kung kinakailangan, na magsagawa ng pagwawasto sa panahon ng hemodialysis. Halimbawa, kung mababa ang aktwal na Kt / V, ang "PI" na device ay magsasaad ng kinakailangang karagdagang oras ng dialysis upang maabot ang itinakdang antas. Ito ay, sa prinsipyo, imposible sa isang mathematical na pagkalkula. Kapag inihambing ang parehong mga pamamaraan, ang pagkakaiba ay mas mababa sa 5%, na ginagawang online na pagsukat ng Kt / V ang pinakasikat na paraan para sa pagtatasa ng kasapatan ng hemodialysis ng mga nephrologist.

Ang isang pagsasalin sa Russian ng kahanga-hangang gawaing ito ay nai-publish noong Marso 2010 ng isang kilalang espesyalista sa hemodialysis, ang may-akda ng ilang mga libro, Doctor of Medicine Evgeny Stetsyuk (site na "Hemodialysis for Specialists", www.hd13.ru). Gayunpaman, ang gawain ay hindi nawala ang kaugnayan nito sa ngayon. Ito ay isinulat para sa mga medikal na practitioner, ngunit ang wika ay mauunawaan din para sa mga pasyente.

Fistula. Panimula

Ang vascular access ay nagbibigay-daan sa talamak na dialysis dahil pinapayagan nito ang mga kawani na makakuha ng access sa sirkulasyon. Ang pag-access ay maaaring panloob (sa loob ng katawan) o panlabas (sa labas ng katawan).

Ang vascular access ay dapat:

- upang gawing posible ang paulit-ulit na pag-access sa sirkulasyon.

- upang magbigay ng sapat na daloy ng dugo para sa epektibong hemodialysis.

- gawa sa materyal na hindi nagiging sanhi ng reaksyon o predisposisyon sa impeksyon.

Tatlong pangunahing uri Ang mga access ay: fistula, prosthesis at catheter. Kapag inilapat ang fistula, tinatahi ng surgeon ang arterya at ugat, kadalasan sa braso. Ang mga arterya ay nagdadala ng dugong mayaman sa oxygen mula sa puso at baga patungo sa ibang bahagi ng katawan. Ang mga sisidlan na ito, na pinili para sa fistula, ay malaki at may magandang daloy ng dugo, ngunit nakahiga sila nang malalim sa ilalim ng balat at mahirap mabutas. Ang mga ugat ay nagdadala ng dugo pabalik sa puso at baga. Ang mga ito ay mababaw, naa-access, ngunit masyadong manipis at hindi sapat na daloy ng dugo para sa dialysis.

Ang pagkonekta sa arterya at ugat ay ang pinakamahusay na solusyon sa sitwasyon. Pagkatapos ng 4-6 na linggo, ang mataas na presyon ng dugo at mataas na daloy ng arterial na dugo ay humahantong sa isang pampalapot ng pader ng ugat at paglawak nito (pagpapalawak). Bilang resulta, ang sisidlan ay maaaring mabutas ng makapal na karayom. Ang fistula ay matatagpuan sa ilalim ng balat at nilikha lamang mula sa mga tisyu ng pasyente mismo. Samakatuwid, ang fistula ay hindi gaanong madaling kapitan sa impeksyon at trombosis, sa kaibahan sa iba pang mga diskarte. Ang fistula ay maaaring tumagal ng ilang taon o kahit na mga dekada. Ipinakita ng pananaliksik na ang fistula ay kasalukuyang pinakamahusay na magagamit na diskarte. Ang mga bagong surgical technique para sa paglikha ng fistula, mga diskarte sa pagbutas, at mga ruta ng pangangalaga sa vascular ay ginawa ang fistula na mas pinili para sa karamihan ng mga pasyente.

Mga aksyon bago ang operasyon:

- Matapos masuri ang estado ng mga sasakyang-dagat, ang lugar para sa paglikha ng isang pag-access ay napili, ang pasyente ay dapat na alam na mabuti tungkol sa paparating na operasyon at ang mga patakaran ng postoperative na pangangalaga para sa pag-access ay dapat ipaliwanag nang detalyado. Dapat malaman ng pasyente na ang braso na may gumaganang fistula ay hindi maaaring gamitin para sa pagbutas ng ugat at pagsubaybay sa presyon ng dugo.

- Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng lokal, rehiyonal o pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang pasyente ay dapat na sapat na hydrated, palaging higit sa tuyong timbang, kung ang hemodialysis ay ginawa noong araw bago. Sa araw na ito, hindi ka maaaring magreseta ng mga antihypertensive na gamot. Ang mga prophylactic antibiotic ay maaaring inireseta bago ang operasyon.

Pangangalaga sa postoperative para sa fistula at prosthesis

Kaagad pagkatapos ng operasyon, ang lugar ng operasyon ay dapat suriin (sa simula tuwing kalahating oras) para sa:

- labis na pagdurugo;

- pamamaga;

- init ng paa upang matiyak ang kasiya-siyang sirkulasyon ng paligid;

- ang pagkakaroon ng trill (isang pakiramdam ng pag-ugong ng dugo kapag dumadaloy sa isang fistula) o ingay (isang sipol ng dugo, na maririnig gamit ang isang stethoscope) ay malinaw na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng fistula;

- upang maiwasan ang trombosis, ang presyon ng dugo ay dapat mapanatili sa isang katanggap-tanggap na antas at dapat na iwasan ang pag-aalis ng tubig;

- Ang daan ay dapat nasa mataas na posisyon upang maiwasan ang labis na edema at pamamaga.

Kapag ang isang prosthesis ay itinanim, ikinokonekta ng siruhano ang arterya at ugat sa isang piraso ng isang artipisyal na daluyan ng dugo. Tulad ng fistula, ang isang prosthesis ay nagbibigay-daan para sa sapat na daloy ng dugo para sa hemodialysis. Sa prostheses, ang stenosis (pagpapaliit ng daluyan) ay mas karaniwan, na humahantong sa trombosis (ang pagbuo ng mga namuong dugo). Ang mga prosthesis ay mas malamang na mahawaan at hindi gaanong matibay kaysa sa fistula, sa average na wala pang 5 taon. Ang prosthesis ay tinatahi lamang kapag ang pasyente ay wala nang mga sisidlan para sa paglalagay ng fistula.

Ang catheter ay binubuo ng mga guwang na plastik na tubo. Ang catheter ay nakaposisyon sa dibdib kapag ipinasok sa gitnang ugat o sa hita kapag ang catheter ay ipinasok sa femoral vein.

Sa tulong ng isang catheter, ang isang vascular access ay nilikha para sa pangmatagalan o panandaliang paggamit. Ang malalim na gitnang mga ugat ay may sapat na daloy ng dugo upang payagan ang epektibong hemodialysis. Ang catheter material (plastic) ay dayuhan sa katawan, at ang catheter ay ipinapasok sa pamamagitan ng pagbubutas sa balat. Lumilikha ito ng puwang para makapasok ang bacteria. Ang mga stenoses, mga namuong dugo at foci ng impeksyon ay kadalasang nabubuo sa mga catheter. Para sa mga kadahilanang ito, ang mga catheter ay madalas na pinapalitan ng isang bagong catheter, na inilalagay sa pareho o ibang sisidlan.

Ang mga catheter ay naka-install sa mga sumusunod na kaso:

- Hindi makapagpasok ng fistula o prosthesis

- Kapag kailangan ng oras para gumaling ang prosthesis o para mature ang fistula

- Sa talamak na pagkabigo sa bato, kapag may pag-asa para sa mabilis na paggaling ng paggana ng bato

- Naghihintay para sa paglalagay ng isang peritoneal catheter

- Naghihintay ng transplant mula sa isang buhay na donor

Sa kabila ng mahigit 65 taong pagsisikap na lumikha ng vascular access, ang problemang ito ay mahalaga sa matagumpay na hemodialysis. Tinatayang 25-50% ng mga pasyenteng naospital sa dialysis ay nauugnay sa mga problema sa pag-access. Ang Medicare ay nagkakahalaga ng higit sa $1 bilyon taun-taon (2). Ang mga pasyente na may mahinang paggana ng access ay hindi makakatanggap ng sapat na dialysis. Ang mga pasyente ay nagiging uremic, nagkakasakit, at napapagod. Hindi nila magawang magtrabaho, mag-ehersisyo, o gawin ang gusto nila, at bumababa ang kalidad ng kanilang buhay. Kung ang isang pasyente ay nakakaramdam ng sakit, ito ay nakakaapekto sa pamilya, mga kaibigan, at kawani.

Ang mga problema sa pag-access ay nakaka-stress sa staff at mga pasyente. Ang mga problema sa isang pagbutas (pagpasok ng isang karayom) sa isang sisidlan o prosthesis ay nakaka-stress kapwa para sa kawani at sa pasyente. Ang nabigong pagbutas ay maaaring makasira ng access, na nagbabanta sa buhay. Sa kasong ito, ang pag-access ay itinatama o ginawa sa ibang lugar, kung maaari. Ang mga problema sa pag-access ay nagdudulot ng mga ospital, operasyon, morbidity, pagkawala ng paa at maging ng kamatayan. Ang mga problema sa pag-access ay tumatagal ng maraming oras ng kawani at nakakagambala sa nakaplanong trabaho. Bilang karagdagan, habang ang pasyente ay nasa ospital, ang mga lugar ng dialysis sa sentro ay nananatiling walang tao. Ang lahat ng uri ng vascular access ay may sariling mga pakinabang at disadvantages. Ang mga mananaliksik ay patuloy na naghahanap ng pinakamainam na vascular access para sa mga pasyente ng dialysis.

Ang NKF (National Kidney Foundation, USA) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) at ang Fistula First na programa ay nagpapatuloy sa kanilang mga pagsisikap na mapabuti ang mga resulta ng vascular access. Ang pokus ay sa pagsusuri at pangangalaga ng mga sisidlan para sa paglikha ng fistula, at hinihikayat ang maagang paglalagay ng fistula kung maaari.

Sa modyul na ito, gagabayan ka namin tungkol sa fistula, prosthesis, catheter at iba pang mga device. Kasama sa bawat seksyon ang mga kahulugan, pagtatasa at pagsubaybay sa pag-access. Isaalang-alang ang mga rekomendasyon ng KDOQI, edukasyon ng pasyente at mga komplikasyon ng iba't ibang uri ng mga diskarte. Kung paano mo tinutulungan ang isang pasyente na may access nang direkta ay nakasalalay sa kanyang buhay. Ang sapat na pangangalaga sa vascular access ay makabuluhang nagpapabuti sa kalidad ng buhay ng pasyente at naghahatid ng tunay na propesyonal na kasiyahan sa lahat ng kawani.

Paano inilapat ang isang fistula

Ang isang katutubong arteriovenous fistula (AVF) ay nilikha sa pamamagitan ng operasyon sa pamamagitan ng pagtahi sa isang arterya at ugat. Ang koneksyon na ito ay tinatawag na anastomosis at ang isang peklat ay nananatili sa lugar ng operasyon. Tumatagal ng 1-3 buwan hanggang sa sapat na ang lakas ng AVF para mabutas ito ng makakapal na karayom. Samakatuwid, ipinapayong gumawa ng fistula nang maaga bago magsimula ang hemodialysis.

Matapos magawa ang fistula, ang isang malakas na daloy ng arterial na dugo ay nagsisimula sa pamamagitan ng ugat, na nagsisimulang palawakin ang fistular vein at gawing nababanat ang dingding nito. Ito ang arterialization ng fistula, na tinatawag nating maturation ng AVF. Pagkatapos ng humigit-kumulang isang linggo, ang pasyente ay maaaring magsimula ng mga ehersisyo na makakatulong sa paglaki ng fistula. Ito ay maaaring pagpisil ng bolang goma o pag-angat ng mga magagaan na karga.

Ang pinakakaraniwang uri ng katutubong AVF ay ang anastomosis sa pagitan ng radial artery at ng head vein. Ang pananahi ay ginagawa sa bisig sa pagitan ng pulso at siko. Ito ang tinatawag na radiocephalic fistula.

Ang brachiocephalic fistula ay nilikha sa balikat sa pamamagitan ng pagtahi ng a.brachialis at v.cephalica. Kung ang pares ng sisidlan na ito ay hindi magagamit sa anumang kadahilanan, maaari kang kumuha iba pang mga sasakyang-dagat:

- V. basilica

- Transposisyon v. basilica (gumagalaw ang malalim na ugat palapit sa ibabaw ng balat para mas madaling mabutas)

- Transposisyon ng isa sa mga brachial veins (ang brachial artery ay malapit na sinamahan ng dalawang brachial veins na dumadaloy sa axillary vein)

- Ang butas-butas na ugat sa cubital fossa ay nag-anastomoses sa brachial artery (ang perforating vein ay nag-uugnay sa malalim at mababaw na mga ugat)

- Ulnar artery

- Proximal radial artery.

Kahit na ang AVF ay ang pinakamahusay na vascular access, hindi lahat ng pasyente ay maaaring magkaroon nito. Dapat magtiwala ang siruhano na may sapat na daloy ng dugo sa paa pagkatapos mailapat ang AVF. Ang napiling ugat ay dapat na malusog, tuwid, sapat na kapal upang mabutas ng makapal na karayom. Bilang karagdagan, ang ugat ay dapat na may sapat na haba upang magkaroon ng sapat na mga lugar ng pagbutas. Pagkatapos mailapat ang fistula, dapat na mapataas ng puso ng pasyente ang cardiac output (ang dami ng dugo na dumadaan sa puso) ng 10% o higit pa. Ang bagong pag-access ay isang karagdagang pasanin sa puso, dahil ang arterial na dugo ay mabilis na bumalik sa pamamagitan ng fistula, sa halip na dahan-dahang dumaan sa manipis na mga sisidlan at mga capillary.

Umiiral ilang dahilan kung bakit hindi maaaring ilapat ang AVF sa isang pasyente:

- Nasira ang mga ugat dahil sa pagbubuhos ng gamot sa ugat

- Nakaraang operasyon sa mga arterya at ugat

- Atherosclerosis: binabara ng plaka o waxy cholesterol ang mga daluyan ng dugo

- Hindi magandang kalusugan ng arterial dahil sa peripheral vascular disease o malubhang advanced na diabetes

- Ang tanging gumaganang arterya na nagdadala ng dugo sa kamay

- Pinsala sa mga daluyan ng dugo mula sa intravenous na pangangasiwa ng gamot.

Paglikha ng fistula

Bago ang operasyon, kinakailangan na gumuhit ng isang diagram ng mga sisidlan upang piliin ang pinakamahusay para sa AVF. Kapag inilapat ang AVF, ang mga sisidlan na ito ay minarkahan sa balat. Ang isang paghiwa ng balat ay ginawa sa mga napiling sisidlan. Ang mga sisidlan ay pagkatapos ay tahiin.

Umiiral apat na paraan upang ikonekta ang mga arterya at ugat upang lumikha ng AVF ... Ang bawat pamamaraan ay may mga kalamangan at kahinaan:

- Anastomosis gilid sa gilid (gilid ng arterya sa gilid ng ugat). Ito ang pinakaunang pamamaraan na sinimulang gawin ng mga surgeon. Ang taco anastomosis ay kadalasang nagiging sanhi ng venous hypertension. Dahil sa venous hypertension, ang kamay ay medyo edematous. Samakatuwid, kung minsan ang mga surgeon, na nagsasagawa ng isang side-to-side anastomosis, ay nag-ligate ng isa o higit pang mga sisidlan patungo sa braso.

- Anastomosis side-to-end (gilid ng arterya hanggang sa dulo ng ugat) ay ginusto ng maraming surgeon, sa kabila ng katotohanan na ang naturang operasyon ay mas mahirap. Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa mahusay na daloy ng dugo at kaunting mga komplikasyon.

- Ang end-to-side anastomosis (dulo ng artery sa gilid ng ugat) ay nagbibigay ng bahagyang mas kaunting daloy ng dugo kaysa side-to-side anastomosis.

- Ang end-to-end anastomosis (dulo ng arterya hanggang sa dulo ng ugat) ay nagbibigay ng mas kaunting daloy ng dugo sa access.

Pagkatapos tahiin ang hiwa ng balat sa itaas ng fistula, maaari kang makarinig ng warble o purr. Dapat mong pakinggan ang ingay na ito ng wheezing sa ibabaw ng fistula gamit ang stethoscope sa buong fistula vein. Ang ingay ay dapat na tuluy-tuloy at mababa ang tono. Parehong nakakatulong ang trill at ingay na matiyak na gumagana ang fistula.

Mga kalamangan at kawalan ng fistula

Mga kalamangan: Ang AVF ay ang gold standard para sa vascular access. Karaniwan, ang isang fistula ay tumatagal ng mas mahaba kaysa sa iba pang mga diskarte at may mas kaunting mga komplikasyon, kabilang ang impeksiyon. Upang lumikha ng isang AVF, ang sariling mga sisidlan ng pasyente ay ginagamit. Kung maaari, ang isang fistula ay dapat palaging ilapat.

Bahid: Ang pangunahing kawalan ng fistula ay ang mahabang panahon ng pagkahinog nito: 4-6 na linggo o higit pa. Ang ilang mga fistula ay hindi kailanman mature. Ang problema ay tinatawag na maaga o pangunahing pagkabigo.

Maaaring hindi mature ang fistula para sa mga sumusunod na dahilan:

- Ang anastomosis ay masyadong maliit at hindi sapat ang daloy ng dugo sa fistula.

- Isang stenosis ang nabuo sa pagitan ng anastomosis at ng pasukan sa fistula.

- Ang mga lateral veins na lumalabas mula sa fistula vein ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa fistula at hindi ito nag-arterialize.

- Masyadong maliit ang sisidlan na pinili ng surgeon para gumawa ng fistula (< 2 мм).

Ang preoperative vessel mapping ay nakakatulong sa surgeon na piliin ang naaangkop na sisidlan upang lumikha ng fistula.

Pagsusuri sa maturity ng fistula

Ang isang bagong pamamaraan ay karaniwang hindi pinagkakatiwalaan upang mabutas ang isang bagong fistula. Ngunit dapat mong masuri ang kondisyon ng fistula bago ang hemodialysis. Upang gawin ito, kailangan mo:

- Suriin ang fistula para sa mga palatandaan ng pamamaga - pamumula, paglabas, o pagbuo ng abscess.

- Tingnan kung paano gumagaling ang lugar ng paghiwa.

- Tukuyin ang pagkakaroon ng isang trill - dapat itong pare-pareho, tulad ng purr o vibration, ngunit hindi isang malakas na pulsation.

- Pakiramdam ang diameter ng sisidlan - dapat itong maging mas malaki kaagad pagkatapos ng operasyon at ang paglaki ay dapat na kapansin-pansin sa loob ng 2 linggo.

- Makinig sa ingay - ang tono ay dapat na mababa at ang mga tunog ay dapat sumunod sa isa't isa nang walang pagkagambala.

- Pagkatapos ng isang linggo, magsuot ng tourniquet at pakiramdaman ang pag-igting ng fistular vein. Ito ay nagpapakita na ang sisidlan ay lumalakas at lumakapal.

Fistula Una sa USA

Inilunsad ng Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ang programang Fistula First (Fistula Fest) noong 2003. Ang mga unang hakbang sa CMS ay pataasin ang dalas ng paggamit ng fistula sa mga pasyente ng hemodialysis ng hanggang 40% at bawasan ang dalas ng paggamit ng catheter.

Nakikipagtulungan ang Fistula Fest sa mga nephrologist, angiosurgeon, interventional nephrologist, nars, emergency na doktor, pasyente at iba pang mga espesyalista. Ang mga kalahok sa programa ay nagsisikap na baguhin ang itinatag na kasanayan at kumbinsihin ang lahat na ang fistula ay ang pagpipiliang pag-access para sa mga maaaring maglapat nito. Isagawa ang ESRD Network at CMS program.

Ang programa ng Fistula Fest ay binubuo ng 11 mga posisyon na dapat gamitin ng mga sentro ng dialysis upang madagdagan ang paggamit ng mga fistula:

- Patuloy na pagpapabuti ng kalidad ng regular na pagsusuri ng vascular access.

- Napapanahong referral sa isang nephrologist.

- Maagang apela sa surgeon para sa pagpapataw ng isang eksklusibong fistula at sa oras.

- Ang pagpili ng surgeon ay batay sa pinakamahusay na mga resulta, mabuting kalooban at kakayahang pangasiwaan ang fistula.

- Kumpletuhin ang surgical assessment ng fistula placement at pagpili ng fistula site.

- Pangalawang fistula na pagpataw sa mga pasyente na may prosthesis.

- Pagpapalit ng catheter para sa AVF kung posible.

- Pagsasanay ng mga tauhan upang mabutas ang fistula.

- Pagmamasid at pagpapanatili ng pag-access sa sapat na kaayusan sa pagtatrabaho.

- Pagsasanay ng mga tauhan ng serbisyo at mga pasyente.

- Pagsusuri ng mga resulta ng trabaho.

Ang iyong tungkulin sa programa ng Fistula Fest ay kinabibilangan ng: pananatili sa silid ng dialysis at pagsubaybay sa kondisyon ng pag-access, pag-aaral kung paano maayos na mabutas ang fistula, at patuloy na edukasyon sa lugar ng vascular access.

Kung ang fistular vein ay hindi nagbago 2-3 linggo pagkatapos ng operasyon, dapat itong iulat sa nephrologist at surgeon. Ang pasyente ng dialysis ay dapat suriin 4-6 na linggo pagkatapos ng paglalagay ng fistula. Ayon sa ekspertong si Gerald Bethard, kung walang senyales ng maturation sa ikalawang linggo pagkatapos ng operasyon, ang fistula ay hindi mag-mature. Kapag ang ugat ay sapat nang nabuo, ang doktor ay maaaring mag-utos na simulan ang mga pagbutas. Ang bagong fistula ay nabutas ng mga pinong karayom (17 gauge) at isang mababang daloy ng dugo (200-250 ml / min) ay nakatakda para sa isang linggo. Makakatulong ito upang maiwasan ang mga hiwa sa fistula na may karayom at pagpasok ng dugo malapit sa fistula kapag tinutusok ang fistula. Pagkatapos ng unang linggo, maaaring tumaas ang laki ng karayom at tumaas ang bilis ng pagbomba ng dugo.

Pagsisimula ng dialysis na may fistula

Upang maghugas ng kamay dapat palaging gawin bago hawakan ang access sa dialysis. Ang malinis na mga kamay at malinis na guwantes ay pumipigil sa pagpasok ng bakterya sa balat sa daluyan ng dugo sa pamamagitan ng karayom. Dapat palitan ang mga guwantes kung hinawakan nila ang iyong mukha o buhok, dumi, o iba pang ibabaw. Ang Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ay nangangailangan ng paghuhugas ng kamay upang maprotektahan ka at ang pasyente mula sa impeksyon. Inirerekomenda ng Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ang paggamit ng mga guwantes, apron, proteksyon sa mata at maskara upang maiwasan ang mga impeksyon sa hemodialysis, dahil palaging may panganib ng pagtilamsik ng dugo sa hemodialysis.

Pagsusuri ng fistula

Sa bawat hemodialysis, dapat mong suriin ang kondisyon ng fistula, siguraduhing hindi ito problema at gagana nang maayos upang mabigyan ang pasyente ng pinakamahusay na posibleng dialysis. Kailangan mong malaman kung paano siyasatin, makinig at makiramdam para sa pag-access.

Data ng inspeksyon:

- Mga palatandaan at sintomas ng impeksyon: Pamumula, discharge, nana, abscess, depekto sa balat, lagnat.

- Steal syndrome (hindi sapat na daloy ng dugo sa braso): Maputla, cyanosis ng nail bed o balat.

- Stenosis (narrowing): pamamaga ng braso, maputlang balat, maliliit na asul o pulang ugat sa dibdib kung saan nagtatagpo ang braso at puno ng kahoy.

- Puncture areas: Scabs (crusts) mula sa mga nakaraang butas, anastomosis, bends, spots, aneurysms (pamamaga ng mga daluyan ng dugo), ang kanilang lapad, taas at hitsura.

Data ng pakikinig:

- Ingay: Ang tunog at pitch ng ingay na "wheezing" ay tinasa (ang mas mataas o mas mababang frequency ay maaaring magpahiwatig ng stenosis).

- Deep access na lokasyon: Maglagay ng stethoscope sa ibabaw ng access at makinig kung may ingay. Pagkatapos ay ilipat ang stethoscope mula sa gilid hanggang sa mawala ang ingay. Makakatulong ito sa iyong matukoy ang posisyon ng pag-access.

- Pakiramdam:

- Temperatura ng balat: ang balat ay masyadong mainit kapag hinawakan (maaaring impeksyon) o malamig (nababawasan ang suplay ng dugo).

Trill: Dapat pakiramdam at maging pare-pareho, ngunit hindi isang ripple.

- Diametro ng ugat: Magsimula sa anastomosis gamit ang hinlalaki at hintuturo sa magkabilang gilid ng fistula. Tukuyin kung ang diameter ay pareho sa buong haba ng fistula? Mayroon bang anumang mga aneurysms, ano ang kanilang sukat?

- Ang diameter ng fistula ay dapat na mas malaki kaysa sa sukat ng karayom. Gaano kalalim ang access sa ilalim ng balat? Ito ay mahalaga para sa pagtukoy ng anggulo ng pagpasok ng karayom.

- Pagtukoy sa lugar ng pagbutas: Panatilihin ang 1.5 pulgada mula sa anastomosis (1 pulgada = 2.6 cm). Ilagay ang mga karayom sa pagitan ng hindi bababa sa 1.5 pulgada, iwasan ang mga kink, pagyupi, at aneurysms. Kapag umiikot sa mga lugar ng pagbutas, iwasan ang mga langib at crust mula sa mga naunang nabutas.

- Steal Syndrome: Pansinin kung masyadong malamig ang kamay ng pasyente kumpara sa kabilang kamay. Habang nakikipagkamay ka, suriin kung nagbago ang mga kasanayan sa motor.

Pagtatasa ng daloy ng dugo

Ang susunod na hakbang bago ang pagbubutas ng fistula ay upang masuri ang daloy ng dugo. Ang bawat fistula ay dapat magkaroon ng malakas na daloy ng dugo mula sa arterya patungo sa ugat. Sa lugar ng anastomosis, dapat mayroong isang natatanging trill na nagmumula sa pumping ng dugo sa pamamagitan ng puso sa pamamagitan ng fistula.

Suriin kung may ingay gamit ang stethoscope. Ang ingay ay dapat na naiiba, tuluy-tuloy, at ang bawat susunod na tunog ay nauugnay sa nauna. Ang isang pagbabago sa tunog sa isang mas mataas o mas muffled na tunog ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng stenosis. Turuan ang pasyente na makinig sa kanilang fistula at iulat ang anumang pagbabago sa nars o nephrologist. Ang pagbabago sa trill o sound level ay maaaring mangahulugan na ang daloy ng dugo sa fistula ay lumala. Ito ay maaaring isang harbinger ng fistula thrombosis. Mangyaring ipagbigay-alam sa nars na namamahala bago tusukan ang fistula.

Dapat mong malaman ang normal na fistula murmur sa bawat pasyente. Ipaalam sa nars ang tungkol sa mga pagbabago sa trill at ingay upang maitama ang paglabag sa daloy ng dugo sa pamamagitan ng fistula sa oras.

Paghahanda ng balat

Ang access hand ay dapat hugasan upang maiwasan ang bakterya ng balat na pumasok sa daluyan ng dugo sa panahon ng pagbutas. Ang Staphylococcus aureus o Staph infection sa madaling salita ay karaniwan sa mga pasyente ng dialysis para sa mga sumusunod na dahilan:

- Ang mga pasyente ay nasa mataas na panganib ng impeksyon.

- Marami ang may diabetes.

- Madalas bumisita sa ospital kung saan nakatagpo ang mga nakakahawang ahente.

- Ang sentro ng dialysis ay tahanan ng malaking bilang ng mga tao.

Ang isang pag-aaral ni Kaplowitz et al ay nagpakita na ang staff ay napakakaraniwan sa ilong at balat ng mga pasyente ng dialysis. Samakatuwid, napakahalagang turuan ang mga pasyente kung paano hugasan ang access gamit ang antibacterial na sabon at tubig o gumamit ng gel na naglalaman ng alkohol bago umupo sa dialysis chair. Ang mga hakbang na ito ay makabuluhang binabawasan ang bilang ng mga bakterya sa balat at binabawasan ang panganib ng impeksyon ng pasyente.

Tratuhin ang balat ng pasyente na may solusyon na 70% na alkohol, 10% povidone iodine o chlorhexidine gluconate na may 70% na alkohol ayon sa iyong mga patakaran:

- Ang alkohol ay pumapatay ng bakterya lamang habang ito ay basa - kuskusin ang balat sa magkabilang panig sa isang pabilog na paggalaw sa loob ng 60 segundo.

- Ang Povidone iodine (Betadine®) ay pumapatay ng bakterya pagkatapos lamang matuyo - pagkatapos ng pagproseso, maghintay ng 3-5 minuto.

- Ang Chlorhexidine gluconate (ChloraPrep®) na may 70% na alkohol ay pumapatay ng bakterya pagkatapos lamang matuyo - maghintay ng 30 segundo.

- Sodium hypochlorite (ExSept® Plus) - inirerekomenda ng tagagawa na maghintay ng 2 minuto bago mabutas.

Overlay ng turnstile

Palaging gumamit ng tourniquet kapag nagbutas ng fistula, kahit na ang laki ng sisidlan ay tila hindi kinakailangan. Ang tourniquet ay nagbibigay-daan sa isang mas mahusay na pagtingin sa fistula, hinahawakan ang fistula sa lugar, na pinipigilan itong gumulong sa ilalim ng balat, at nagbibigay ng higit na kumpiyansa sa panahon ng pagbutas. Ang masikip na balat ay nagpapadali ng maayos na pagbutas. Ilagay ang tourniquet sa pinakamalayo mula sa fistula hangga't maaari (sa ibaba lamang ng kilikili), ito ay nagpapahintulot sa presyon na maipamahagi nang mas pantay-pantay sa pamamagitan ng mga ugat at binabawasan ang panganib ng pagpasok. Ang mga tourniquet ay hindi dapat magdulot ng pananakit, pamamanhid ng paa, at pagkaputol ng daloy ng dugo sa mga daliri. Ang mga turnstile ay maaari lamang gamitin para sa pagbutas, hindi sa panahon ng dialysis.

Pagpasok ng karayom

Bago ipasok ang karayom, pakiramdaman kung gaano kalalim ang sisidlan sa ilalim ng balat. Ang anggulo ng iniksyon ay lubos na nakadepende sa lalim. Ang mas malalim na pag-access, ang mas matarik na karayom ay ipinasok upang ang karamihan sa mga ito ay nasa loob ng sisidlan. Pinipigilan nito ang pagpasok kung igalaw ng pasyente ang paa sa panahon ng hemodialysis.

Ang iyong unit ay dapat may nakasulat na programa sa pagsasanay sa pagbutas ng fistula at mga tanong sa pagsusulit upang matiyak na pamilyar ka sa lahat ng mga yugto ng cannulation ng fistula: wastong paghahanda ng balat, pagpasok ng karayom, pag-aayos ng karayom, at pagbibihis. Una, ang mga kasanayan ay isinasagawa sa isang espesyal na modelo ng kamay, at pagkatapos ay sinubukan nilang mabutas ang pasyente. Kinakailangan ang makabuluhang karanasan upang maging isang mahusay na propesyonal. Ang unang pagbutas sa isang bagong pasyente ay dapat gawin ng isang bihasang nars.

Kapag nagbutas ng fistula, ang pangunahing bagay na dapat tandaan ay ang pamamaraan ng pagpasok ng mga karayom ay dapat na napaka-pinong. Pinipili mo ang anggulo ng pagpasok batay sa lalim ng sisidlan, ipasok ang karayom sa pamamagitan ng balat at mga tisyu hanggang sa makaramdam ka ng hindi gaanong pagtutol. Suriin kung may dugo sa tubo ng karayom. Hilahin ang entry corner pababa at i-slide ang karayom pasulong. Ang paggalaw ay dapat na makinis, nang walang poking, pagpili at paghahanap gamit ang isang karayom.

Huwag pilipitin ang karayom. Kapag ito ay nasa sisidlan, iikot ito ng 180 degrees. Ang pag-ikot ng karayom ay maaaring:

- Iunat ang butas kung saan matatagpuan ang karayom, at pagkatapos ng heparinization, ang dugo ay tatagas mula sa ilalim ng karayom.

- Masugatan ang panloob na ibabaw ng sisidlan.

- Humantong sa infiltration.

Pagkatapos ng buong pagtatasa ng sitwasyon, sa wakas ay natukoy mo kung paano napupunta ang sisidlan at kung gaano ito kalalim sa ilalim ng balat. Magpasya nang maaga kung saan ka mabutas. Mag-iwan ng puwang para sa pagbutas ng venous needle kung sakaling hindi matagumpay ang unang pagtatangka o magkaroon ng infiltration. Ang venous needle ay karaniwang matatagpuan malapit sa puso.

Depende sa mga patakaran ng iyong center at kung gaano kadali o kahirap ang pagbutas ng fistula, maaari kang gumawa ng "wet puncture" o "dry puncture". Ang basang pagbutas ay isinasagawa gamit ang isang syringe na puno ng asin. Ito ay maaaring maging kapaki-pakinabang kung ang pagbutas ay mahirap o kung ang pasyente ay namumuo nang napakabilis. Ang dry puncture ay ginagawa nang walang syringe. Bago ang pagbutas, gamutin ang mga lugar ng pag-iniksyon alinsunod sa iyong mga patakaran. Tandaan: Kung hindi mo matagumpay na mabutas ang fistula, ipagawa ito sa ibang tao. Karamihan sa mga pasyente ay masasabi sa iyo kung sino ang gagawa ng pinakamahusay na pagbutas.

Antegrade at retrograde na direksyon ng mga karayom

Ang venous needle ay palaging matatagpuan antegrade (sa direksyon ng daloy ng dugo). Pinipigilan nito ang kaguluhan kapag bumalik ang dugo mula sa extracorporeal circle (21,23). Napakahalaga din nito dahil ang pagpoposisyon ng karayom "sa ibaba ng agos" ay pumipigil sa recirculation ng dugo, iyon ay, ang bagong purified na dugo ay hindi bumalik sa dialyzer.

Ang isa pang karayom ay tinatawag na "arterial" na karayom dahil ito ay matatagpuan malapit sa anastomosis at kumukuha ng arterial na dugo. Ang karayom na ito ay maaaring nakaposisyon sa parehong antegrade at retrograde na may paggalang sa direksyon ng daloy ng dugo (23). Hindi mahalaga kung ano ang mga panuntunan sa pagbutas sa iyong sentro, palaging ang mga dulo ng mga karayom ay dapat nasa layo na 1-1.5 pulgada at hindi bababa sa 1.5-2 cm mula sa anastomosis. Pinipigilan ng mga panuntunang ito ang recirculation at nabawasan ang kasapatan ng dialysis.

Rope Ladder Technique (Pag-ikot ng mga Puncture Site)

Sa bawat oras na ang karayom ay tumutusok sa ugat at gumagawa ng butas dito. Matapos tanggalin ang karayom, namumuo ang namuong dugo sa lugar ng pagbutas at isinasara ang butas. Kapag dumating ang pasyente sa susunod na HD, makakakita ka ng crust at pumili ng isa pang lugar ng pagbutas hanggang sa gumaling ang lumang site. Ito ang tinatawag na rotation of the puncture sites o ang rope ladder technique. Gumuhit ng hagdan ng lubid na may mga bilog. Sa unang araw, tinutusok namin ang mga karayom sa dalawang magkaibang bilog. Pagkatapos, sa bawat hemodialysis, pumili ka ng dalawang bagong bilog hanggang sa makarating ka sa dulo ng hagdan. Pagkatapos ay magsisimula ka muli.

Pinipigilan ng mga umiikot na lugar ng pagbutas ang mga aneurysm (mga lugar na may mahinang vascular wall na nakaumbok). Tila mas madali at mas mabilis na ilagay ang mga karayom sa parehong mga lugar, ngunit sa paglipas ng panahon ito ay hahantong sa kahinaan ng pader ng sisidlan. Kung gagamitin mo ang buong espasyo ng fistula para sa pagbutas, ang panganib ng pagbuo ng aneurysm ay nabawasan. Nangyayari na hiniling ng pasyente na mabutas ang aneurysm, dahil hindi gaanong masakit para sa kanya. Ipaliwanag sa kanya na ang aneurysm ay maaaring pumutok dahil ang balat sa itaas nito ay manipis. Ito ay maaaring sinamahan ng malaking pagkawala ng dugo at mangangailangan ng operasyon upang maibalik ang access.

Buttonhole Technique (Permanenteng Lugar)

Ang pamamaraan ng buttonhole ay ginamit sa Europa at Japan sa loob ng mahigit 25 taon at naging pinakasikat sa Estados Unidos. Sa unang pagkakataon, ginamit ang pamamaraang ito sa isang fistula na walang sapat na espasyo para sa pagbutas. Si Dr. Z. Twardowski, na nagmungkahi ng paraan ng pagbutas na ito, ay napansin na may mas kaunting mga impeksyon, mas kaunting mga nabigong pagbutas, hematoma, mga pasa at mga infiltrates. Parehong arterial at venous needles ay ipinasok antegrade upang makakuha ng magandang hemostasis pagkatapos alisin ang mga karayom.

Bago ang pagbutas, kinakailangan na alisin ang mga crust mula sa nakaraang pagbutas. Una, ang crust ay dapat na moistened upang hindi ito gumuho sa maliliit na mumo.

Upang alisin ang lumang crust, gawin ang sumusunod:

- Basain ang gauze pad na may asin o lagyan ito ng alcohol-based na gel. Susunod, gumamit ng sterile tweezers.

- Bigyan ang pasyente ng alcohol wipes at hilingin sa kanya na ilagay ang mga napkin na ito sa mga lugar ng pagbutas 1 oras bago dumating sa dialysis center.

Pagkatapos alisin ang mga crust, iproseso ang mga lugar ng pagbutas ayon sa iyong protocol. Kapag handa na ang mga lugar ng pagbutas, ipasok ang mga matutulis na karayom sa parehong anggulo sa parehong dalawang butas. Pagkatapos ng 3-4 na linggo, nabuo ang isang crusted puncture tunnel, katulad ng isang butas para sa mga hikaw. Sa panahong ito, ang pagbutas ay dapat gawin ng parehong tao upang matiyak na ang mga karayom ay ipinasok sa parehong anggulo. Ang gayong tao ay maaaring ang pasyente mismo. Kapag nabuo na ang cicatricial puncture tunnel, ang paggamit ng mga blunt na karayom ay dapat na simulan (Fig. 8) upang maiwasan ang mga hiwa sa cicatricial tunnel. Ang mga hiwa na ito ay maaaring maging sanhi ng pagtagas ng dugo mula sa ilalim ng karayom habang nag-dialysis.

Pag-aayos ng mga karayom pagkatapos ng pagbutas

Pagkatapos ipasok ang mga karayom, dapat silang maayos na maayos. Upang gawin ito, maaari mong gamitin ang pamamaraan ng butterfly tape. Maingat na ilagay ang duct tape na 1 "(2.6 cm) ang lapad at 6" o mas matagal sa ilalim ng karayom. Pagkatapos ay i-secure ang tape nang crosswise sa ibabaw ng karayom. Susunod, maglagay ng 2x2 gauze pad (malamang na pulgada) sa ibabaw ng karayom at i-secure gamit ang isa pang 6 na "tape. Responsibilidad mong i-secure ang posisyon ng mga karayom mula sa paggalaw at pag-alis sa daanan. Pagmasdan ang mga karayom sa panahon ng hemodialysis.

Pagtagumpayan ang takot ng pasyente na mabutas

Sa pangkalahatang populasyon, hindi bababa sa 1 sa 10 tao ang may pisikal na phobia sa mga karayom, dugo, o isang katulad na phobia. Ang mga taong may ganitong mga phobia ay may hindi sinasadyang vasovagal reflex sa mga karayom, tila dugo, sa operasyon:

- Bumibilis ang pulso at tumataas ang presyon ng dugo.

- Pagkatapos ay bumagal ang tibok ng puso, bumababa ang presyon ng dugo, nailalabas ang mga stress hormone, at maaaring magbago ang tibok ng puso.

- Ang pasyente ay nagiging maputla, basa-basa, nasusuka, nahihilo at maaaring walang malay.

Nangyayari na dahil sa gayong mga takot, pinipili ng pasyente ang peritoneal dialysis, kung saan walang ginagamit na mga karayom. Ngunit darating ang araw na kakailanganing ilipat ang pasyente sa hemodialysis. Dapat malaman ng pasyente ang posibleng mabilis na reaksyon ng vasovagal. Ang ilang mga aktibidad na maaaring makatulong sa sitwasyong ito ay ang mga sumusunod:

- Iposisyon ang upuan nang pahalang upang manatili ang daloy ng dugo sa ulo at hindi mawalan ng malay ang pasyente.

- Sa pahintulot ng dumadating na manggagamot ng pasyente, hilingin sa pasyente na ikontrata ang mga kalamnan ng non-fistular limb sa loob ng 10-20 segundo, i-relax ang mga kalamnan at higpitan muli hanggang sa maipasok ang mga karayom. Ito ay pansamantalang magtataas ng presyon ng dugo at maiwasan ang isang tugon ng vasovagal.

- Subukang bawasan ang sakit ng pagpasok ng karayom gamit ang mga pamamaraan na inilarawan sa susunod na seksyon. Ang pananakit ay isang bahagyang sanhi ng phobia.

- Turuan ang mga pasyente kung paano magpasok ng kanilang sariling mga karayom. Ito ay makaabala sa mga pasyente mula sa sakit at papalitan ito ng pagkontrol sa pakikilahok.

Bawasan ang sakit mula sa pagpasok ng karayom s

Ang mga karayom sa dialysis ay sapat na makapal upang magbigay ng sapat na daloy ng dugo. Samakatuwid, ang pagpasok ng karayom ay maaaring masakit. Ang aming layunin ay upang matiyak na ang mga karayom ng fistula ay naipasok nang walang sakit hangga't maaari at may kaunting trauma para sa fistula. Ang three-point na paraan ay nakakatulong upang mapawi ang pananakit ng pagbutas at tinitiyak ang matagumpay na cannulation. Una, maglagay ng tourniquet upang patatagin ang fistular vein. Upang bawasan ang paggalaw ng ugat, ilagay ang hinlalaki at hintuturo ng walang karayom na kamay sa gilid ng ugat na nasa itaas mismo ng lugar na mabutas. Pagkatapos, gamit ang iyong hinlalaki at hintuturo, higpitan ang balat at pisilin ito.

Mas madali at hindi gaanong masakit ang dumaan sa masikip na balat gamit ang isang karayom. Ang pagpindot sa balat ay humaharang sa mga impulses ng pananakit sa utak nang hanggang 20 segundo, na nagbibigay ng sapat na oras sa mga tauhan upang maipasok ang karayom.

Ang mga pasyente na nagbutas sa kanilang sarili ay nag-uulat na ang pamamaraan ay hindi gaanong masakit kapag ginawa ng ibang tao. Ang mga pasyente na nagbutas sa kanilang sarili ay may mahalagang papel sa pagpapanatili ng kanilang sariling kapakanan. Nag-aambag din sila sa mas mahusay na pagpapanatili ng access. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga naturang pasyente ay nakakaramdam ng pag-access kapwa mula sa labas at mula sa loob. Mas madali para sa kanila na maiwasan ang pagpasok. May isa pang paraan para matulungan ang mga taong may phobia. Ito ay isang fistula puncture gamit ang paraan ng buttonhole, na makabuluhang binabawasan ang sakit.

Mayroong iba pang mga maniobra upang mabawasan ang pakiramdam ng pananakit ng pagbutas: paghinga, pag-hover, at pakikinig sa musika. Ang mga nakakagambalang aksyon ay maaaring gumana nang lubos. Hilingin sa staff na kausapin ang pasyente habang ipinapasok mo ang mga karayom. Ang pasyente ay maaaring mag-alok ng paggamit ng isang lokal na pampamanhid (mga gamot upang "i-freeze" ang balat). Maaari kang magbigay ng intradermal lidocaine, ethyl chloride spray, topical creams o gels. Inirerekomenda ng mga Clinical Practice Recomendations para sa Vascular Access (KDOQI) na ang mga pasyenteng may kakayahang mabutas ang fistula at ang fistula ay angkop para sa pagbutas ay dapat i-recruit sa self-puncture, mas mabuti gamit ang buttonhole technique.

Lidocaine injection

Ang intradermal lidocaine injection ay ginagamit para sa local tissue anesthesia.

Una, inihanda ang mga lugar ng pagbutas. Ang isang hiwalay na 1 ml syringe o tuberculin syringe ay ginagamit para sa bawat site. Ang iniksyon ay ginagawa kaagad sa ilalim ng balat, ngunit sa itaas ng fistula o prosthesis. Huwag mag-iniksyon ng lidocaine sa fistular vein upang maiwasan ang pagpasok ng gamot sa sirkulasyon. Pagkatapos ng pangangasiwa, ang lidocaine ay bumubuo ng pamamaga o paltos sa ilalim ng balat. Dahil ang lidocaine ay maaaring magdulot ng nasusunog na pandamdam, ito ay ginagamit lamang sa napakaliit na halaga. Ang gamot ay maaaring dumaloy pabalik mula sa lugar ng pag-iiniksyon, o ang maliit na pagdurugo ay maaaring mangyari sa lugar ng iniksyon. Ang pagtagas ng gamot o dugo ay dapat alisin gamit ang sterile gauze napkin at ang lugar ng pagbutas ay dapat na tuyo.

- Tandaan: Dahil ang lidocaine ay tinuturok gamit ang mga karayom, maaaring hindi ito epektibo sa mga pasyenteng may phobia sa injection needle.

- Ang lidocaine ay isang vasoconstrictor (vasoconstrictor na gamot) at maaaring magdulot ng pagbaba sa diameter ng fistular vein at ilipat ang sisidlan nang mas malalim sa ilalim ng balat. Ginagawa nitong mas mahirap ang pagbutas. At ang mga pasyente kung saan ang fistula ay matatagpuan malapit sa ilalim ng balat, hindi gaanong sakit kapag nabutas nang walang lidocaine. Maaaring ihambing ng pasyente ang pakiramdam ng pagpasok ng isang karayom na may lidocaine at ang isa pa ay walang lidocaine. Alinsunod sa iyong patakaran sa dialysis center, hayaan ang pasyente na pumili kung alin ang pinakamainam para sa kanila.

Pag-spray ng chloroethyl

Maaaring gamitin ang chloroethyl spray upang manhid ang balat. Ang gamot ay nagdudulot ng panlalamig. Ang spray ay hindi nag-freeze ng mga tisyu sa ilalim ng balat, samakatuwid, sa mga pasyente na may fistula na malalim sa ilalim ng balat, ang pakiramdam ng karayom na dumadaan sa mga tisyu ay hindi nawawala at ang epekto ng kawalan ng pakiramdam ay hindi nangyayari. Ang chlorethyl spray ay hindi sterile. Ang pasyente ay unang hinuhugasan ang lugar ng pagbutas, pagkatapos ay inilapat ang isang spray, at pagkatapos ay inihahanda ng kawani ang lugar ng pagbutas para sa pagpapakilala ng mga karayom.

Lokal na anesthetics

Maaaring gumamit ang mga pasyente ng lokal na anesthetics (mga gel o cream na nagpapamanhid sa balat at mga tisyu). Ang mga gamot na ito ay dapat ilapat sa balat sa bahay, at pagkatapos ay ang lugar na ilalapat ay balot sa isang plastik na benda nang hindi bababa sa isang oras bago simulan ang hemodialysis. Ang epekto ng lokal na anesthetics ay depende sa oras na ang gamot ay nadikit sa balat, ngunit hindi nakadepende sa dami ng gamot na ginamit. Ilapat ang cream 60 minuto bago ang hemodialysis upang matiyak ang anesthesia ng 3 mm na ibabaw ng balat. Kung gusto mo ng mas malalim na anesthesia, halimbawa 5 mm, pagkatapos ay hilingin sa pasyente na ilapat ang cream 120 minuto bago ang hemodialysis (30). Ang mga lokal na anesthetics para sa panlabas na paggamit ay kinabibilangan ng mga sumusunod na gamot:

- Inireresetang EMLA ™ cream (2.5% lidocaine / 2.5% prilocaine)

- Over-the-counter Less-n-pain ™ (4% lidocaine)

- Over-the-counter L.M.X.® (4% lidocaine)

- Over-the-counter Topicaine® (4% o 5% lidocaine)

Pagdating sa dialysis center, aalisin ng pasyente ang plastic bandage at banlawan ang cream. Paalalahanan ang pasyente na hugasan ang kanyang mga kamay pagkatapos ilapat ang cream at huwag hawakan ang kanyang mga mata gamit ang kanyang mga kamay, kung hindi man ay maaaring masira ang mauhog lamad ng mga mata. Katulad ng mga iniksyon ng lidocaine, ang mga cream ay maaaring magdulot ng fistula vasoconstriction.

Pag-aalaga ng fistula pagkatapos ng hemodialysis

Pagkatapos ng hemodialysis, tanggalin ang tape at tanggalin ang mga karayom ayon sa protocol ng iyong center. Siguraduhin na ang karayom ay ganap na naalis bago pindutin ang lugar ng pagbutas. Kung pinindot ng masyadong maaga, maaaring maputol ang karayom sa daanan. Sundin ang iyong mga alituntunin para sa pagpindot sa lugar ng pagbutas. Ang layunin ay upang ihinto ang pagdurugo, ngunit hindi makapinsala sa access, o ihinto ang pagdurugo, ngunit hindi maging sanhi ng thrombosis ng access.

Turuan ang pasyente kung paano mapanatili ang mga lugar ng pagbutas pagkatapos ng hemodialysis.

Mga tip sa kung paano dagdagan ang tagal ng fistula

- Gamitin ang paraan ng buttonhole o pag-ikot ng mga lugar ng pagbutas sa bawat hemodialysis. Huwag iturok ang fistula sa parehong lugar. Ito ay maaaring humantong sa aneurysm.

- Tiyakin ang pasyente na huwag payagan ang paggamit ng fistula para sa intravenous injection, pagkolekta ng dugo at pagsukat ng presyon ng dugo. Ang card na "Save the Vien" ay dapat nasa pasyente. Dapat itong iharap sa mga nursing staff kung kailangan ng dugo para sa pagsusuri.

- Panatilihin ang tumpak na mga talaan ng bawat hemodialysis. Kung may napansin kang anumang problema sa iyong fistula, sabihin sa iyong nars o doktor.

Mga komplikasyon ng fistula

Para sa pasyente, ang mga problema sa pag-access ay maaaring humantong sa kapansanan sa pag-andar sa pag-access, hindi sapat na hemodialysis, pag-ospital, at kahit na maagang pagkamatay. Kung nawala ang access, dapat gumawa ng bagong access. Nangangahulugan ito ng pagsasagawa ng operasyon at isang panahon ng pagbawi pagkatapos ng operasyon. Ang karaniwang buhay ng pasyente ay nagugulo at bumababa ang kalidad ng buhay. May mga 10 lugar lamang sa katawan ng tao na angkop para sa paglikha ng vascular access. Sa bawat kasunod na interbensyon sa operasyon, limitado ang mga pagpipilian sa hinaharap. Maraming mga pasyente ang namamatay bawat taon dahil wala nang mga lugar upang lumikha ng access.

Ang mga problema sa pag-access ay nakakaapekto sa pagganap ng kawani. Ang karaniwang pamamaraan ng trabaho ay nagbabago nang malaki. Ang paggamot sa mga access ay tumatagal ng malaking bahagi ng oras ng pagtatrabaho ng kawani.

Kailangan mong malaman ang tungkol sa mga pinakakaraniwang problema sa circulatory access, kung paano gagamutin ang mga ito, at kung paano mapanatili ang access ng pasyente at kalidad ng buhay. Ang pag-alam kung paano maiwasan ang mga problema sa pag-access ay nakakatulong sa pasyente na mapanatili ang magandang access nang mas matagal.

Impeksyon

Huwag kailanman magbutas ng fistula kung may mga palatandaan ng impeksyon. Ang isang mababaw na nahawaang fistula ay maaaring maging sanhi ng pagkalat ng impeksiyon sa daluyan ng dugo. Ito ay humahantong sa sepsis, pagkalason sa dugo, at ito ay isa sa mga pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente ng hemodialysis. Kung makakita ka ng mga palatandaan ng impeksyon, tumawag kaagad ng isang nars, na maaaring tumawag sa isang nephrologist. Sasabihin sa iyo ng doktor ang tungkol sa posibilidad ng pagbutas, kung paano obserbahan ang fistula at magreseta ng mga antibiotics.

Mga komplikasyon na nauugnay sa dialism.Pagdiskonekta ng linya

Exanguination (matinding pagkawala ng dugo) ay maaaring mangyari kung ang isang karayom ay lumabas, ang isang linya ng dugo ay naputol, o ang isang fistula ay pumutok. Huwag hayaang lumabas ang karayom mula sa sisidlan. Upang gawin ito, ligtas na ayusin ito gamit ang malagkit na tape, tulad ng isinulat namin tungkol sa itaas. Ikonekta ang iyong mga linya ng dugo nang walang kamali-mali at magtakda ng mga limitasyon sa presyon ng dugo at venous sa monitor para matukoy mo kaagad kung ano ang mali.

Makakatulong ang air/foam detector at blood at venous pressure monitor na maiwasan ang pagkawala ng dugo kung gumagana nang maayos ang mga ito. Ngunit kung minsan ang hindi pagkakapantay-pantay ng karayom sa panahon ng hemodialysis ay maaaring maging sanhi ng pagkawala ng dugo. Bukod dito, ang pagtagas ng dugo ay hindi sapat upang bumaba ang venous pressure at ma-trigger ang alarma. At maaaring hindi mo mapansin ang pagdurugo kung natatakpan ng kumot ang braso ng pasyente.

Kung ang pagkawala ng dugo ay mula sa mga linya ng dugo, ilagay ang mga clamp sa mga naaangkop na lugar. Kung lumabas ang karayom, pindutin nang pababa ang lugar ng pagbutas. Sa malaking pagkawala ng dugo, maaaring kailanganin ang oxygen at volume expander. Kung kinakailangan, gumawa ng agarang aksyon (halimbawa, tumawag sa 911) ayon sa iyong patakaran.

Air embolism

Ang hangin na nakulong sa sirkulasyon ng pasyente ay maaaring huminto sa daloy ng dugo tulad ng isang tunay na namuong dugo. Kung maraming hangin ang pumapasok sa sirkulasyon, ang puso ay magsisimulang magbomba ng foam sa halip na likidong dugo. Bumababa ang kahusayan ng puso, minsan ay humihinto. Ang bula sa baga ay nagdudulot ng mga problema sa paghinga. Ang bula sa mga daluyan ng dugo sa utak ay maaaring humantong sa stroke. Depende sa kung saan nagpunta ang hangin, ang klinikal na larawan ng air embolism ay nakasalalay: ang pasyente ay maaaring masyadong nabalisa, mahirap huminga, cyanosis, visual impairment ay maaaring mangyari, ang presyon ng dugo ay maaaring bumaba, pagkalito, paralisis o pagkawala ng malay ay maaaring lumitaw.

Ang mga modernong dialysis machine ay hindi pinapayagan na puwersahang pagtagumpayan ang estado ng pagkabalisa sa monitor (override). Kung ang iyong center ay may mga lumang makina, dapat mong laging tiyakin na ang air/foam detector ay naka-on at gumagana nang maayos sa buong panahon ng hemodialysis at sa panahon ng pagbabalik ng dugo kapag naka-off. Kung ang air / foam detector ay na-trigger, tingnan ang venous line para sa mga bula ng hangin. Kung hindi, maaaring i-enable ang override. Kung kinakailangan, ayusin ang lahat ng mga koneksyon sa isang plaster, maingat na higpitan ang mga koneksyon sa Luer-Lok upang ibukod ang posibilidad ng pagdiskonekta. I-clip ang lahat ng injection port para maiwasan ang microbubbles na makapasok sa sirkulasyon pagkatapos ng IV injection o blood sampling.

Dapat sanayin ang pasyente na obserbahan ang kanilang mga linya ng dugo upang matiyak na walang hangin na pumapasok sa linya ng dugo. Dapat ay walang hangin sa linya ng dugo mula sa air / foam detector (sa ibaba ng venous trap) patungo sa pasyente. Kung ang hangin ay pumasok sa arterial line sa harap ng dialyzer, ito ay nakulong sa isang arterial trap sa harap ng dialyzer. Dapat ihinto ng air/foam detector ang blood pump kung ang hangin ay nakulong sa venous trap. Kung pinaghihinalaan mo na ang isang malaking halaga ng hangin ay pumasok sa venous system, ilagay ang pasyente sa kaliwang bahagi at tawagan ang nars. Ang pag-upo sa kaliwang bahagi ay binabawasan ang posibilidad ng pagpasok ng hangin sa utak at pulmonary artery.

Mga tip sa kung paano maiwasan ang pagkawala ng dugo sa panahon ng hemodialysis:

- Huwag hayaan ang pasyente na takpan ang mga karayom at konektadong linya gamit ang isang kumot o kumot. Dapat lagi mong nakikita ang access.

- Bago simulan ang paggamot, siguraduhin na ang mga joints ng buong extracorporeal circle ay secure. Ayusin ang mga karayom gamit ang isang plaster upang maiwasan ang mga ito sa paglabas.

- Hindi dapat dumampi sa sahig ang mga linya ng dugo. Maaari silang tapakan o bunutin.

- Bago simulan ang hemodialysis, siguraduhin na ang air/foam detector, blood pressure at venous pressure monitor ay gumagana at naka-on sa simula ng hemodialysis.

Pagpasok / hematoma

Ang paglusot ay nangyayari kapag ang isang karayom ay tumusok sa isang ugat, lumalabas sa kabilang panig ng isang sisidlan, o mga luha, na nagpapahintulot sa dugo na dumaloy sa nakapaligid na tisyu.

Ang infiltration ay ang pinakakaraniwang komplikasyon ng fistula puncture. Ang komplikasyon na ito ay nagiging hindi gaanong karaniwan habang ang mga kawani ay nakakakuha ng karanasan sa access puncture.

Ang infiltration ay nakakasira ng access at maaaring humantong sa hindi sapat na access. Sa isang pasyente, ang pagpasok ay nagdudulot ng sakit, isang nasusunog na pandamdam, kinakailangan ang karagdagang pagbutas, ang pasyente ay nawawalan ng tiwala sa mga tauhan. Ang dugo na nakulong sa tissue sa paligid ng sisidlan ay nagdudulot ng pamamaga, pagtitira, at minsan ay pamumula sa lugar. Ang pagpasok sa lugar ng venous needle ay nagpapataas ng venous pressure sa itaas ng itinakdang limitasyon, pinapagana ang alarma at pinipigilan ang pump ng dugo. Sa kabaligtaran, ang pagpasok sa lugar ng arterial needle ay nagpapababa ng presyon ng dugo (ibig sabihin, ang presyon sa harap ng pump ng dugo) ay mas mababa.

Upang maiwasan ang pagpasok, maingat na sundin ang mga alituntunin sa pagpasok ng karayom ng iyong center at:

- Magtrabaho nang mahinahon.

- Huwag kiligin.

- Bumuo ng isang pakiramdam ng pagkawala ng resistensya kapag ang karayom ay pumasok sa sisidlan.

- Dahan-dahang isulong ang karayom hanggang sa hub hanggang sa maramdaman mo ang pagbabago sa resistensya at hanggang sa makita mo ang pagpintig ng dugo sa tubo ng karayom.

- Huwag pilipitin ang mga karayom.

- Pagkatapos maipasok ang karayom, i-flush ito ng asin para masiguradong nasa tamang posisyon ang karayom (walang sakit, walang pamamaga, walang resistensya kapag nag-flush ng asin).

- Gumamit ng wet puncture technique.

Maaaring tanggalin ang nakapasok na karayom kung hindi pa naturok ang heparin. Hilingin sa pasyente na i-pressure ang lugar ng pagbutas kung matatapos ang hemodialysis. Kung naganap ang paglusot pagkatapos ma-inject ng heparin, maaaring sabihin sa iyo ng nars na iwanan ang karayom sa lugar. Pagkatapos ay kailangan mong gumawa ng karagdagang pagbutas sa labas ng infiltration zone, kadalasang mas mataas. Kung magkaroon ng hematoma, bigyan ang pasyente ng ice pack. Maaaring gamitin ang malambot na tela bilang hadlang sa pagitan ng yelo at balat. Sa panahon ng hemodialysis, makakatulong ito na mabawasan ang pamamaga. Panatilihin ang ice pack sa loob ng 20 minuto, pagkatapos ay alisin ito sa loob ng 20 minuto, pagkatapos ay ilagay muli ang yelo, atbp.

Sa wakas, ang oras ng pag-aalaga sa fistula ay hindi binibilang bilang ang oras ng hemodialysis. Ito ay isang pag-aaksaya ng oras para sa hemodialysis. Kung hindi, ang hemodialysis ay hindi magiging sapat at ang pasyente ay hindi makakatanggap ng iniresetang dosis ng hemodialysis. Ang oras ng pangangalaga sa pag-access ay dapat idagdag sa oras ng hemodialysis.

Pagdurugo sa panahon ng hemodialysis

Ang pagdurugo sa panahon ng hemodialysis ay maaaring isang maliit na problema (pagtulo ng dugo mula sa ilalim ng karayom) o pagbabanta (kung ang karayom ay lumabas at ang pump ng dugo ay tumatakbo). Ang madalas, kahit maliit, pagkawala ng dugo sa panahon ng hemodialysis ay nakakatulong sa pagbuo ng dialysis anemia at pagbaba sa bilang ng mga pulang selula ng dugo.

Huwag pilipitin ang mga karayom sa dialysis. Ang paggawa nito ay mag-uunat sa butas na ginawa ng karayom, at ang dugo ay magsisimulang tumulo mula sa ilalim ng karayom. (Kung magsisimula ang pag-agos, maglagay ng sterile tissue sa lugar ng pagbutas.) Upang maiwasang i-twist ang arterial needle, gumamit lamang ng arterial needles na may "lateral gas".

Ang labis na pagdurugo ay nangangahulugan ng isang nasirang sisidlan. Ang hindi makontrol na pagdurugo ay isang mapanganib na sitwasyon. Tawagan kaagad ang iyong nars o doktor.

Recirculation

Ang recirculation ay nangyayari kapag ang purified venous blood ay bahagyang nahalo sa dugo na dumadaloy sa arterial needle. Ang paghahalo na ito ay nangangahulugan na ang na-purified na dugo ay ibinalik sa dialyzer para sa bagong purification, habang ang natitirang dugo ay hindi sapat na purified. Kaya, ang recirculation ay ginagawang hindi gaanong epektibo ang hemodialysis. Sa paglipas ng panahon, ang mahinang dialysis ay humahantong sa mga sintomas ng uremia. Ang recirculation ay nangyayari sa mga sumusunod na kaso:

- Ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng fistula ay mas mababa kaysa sa dialyzer (< 300-500 мл/мин).

- Masyadong magkadikit ang mga karayom.

- Muling pagkakakonekta ng mga linya ng dugo.

- May stenosis ng fistula.

Sa matinding kaso ng recirculation, ang parehong dugo ay dinadalisay sa dialyzer, kaya nagiging madilim ang kulay dahil sa kumpletong pagkawala ng oxygen (black blood syndrome). Mas madalas, ang recirculation ay hindi nagiging sanhi ng anumang mabilis na sintomas. Ang recirculation ay dapat suriin kung ang isang pagbaba sa URR o Kt / V ay napansin: ang daloy ng dugo ay dapat mabawasan dahil sa mataas na venous pressure, o ang mga kawani ay pinaghihinalaan ang pagkakaroon ng stenosis.

Ang mga puncture needles ay dapat na maayos na nakaposisyon upang maiwasan ang recirculation. Nangangailangan ito ng mga sumusunod na aksyon:

- Palpate ang access upang malaman ang eksaktong direksyon ng daloy ng dugo.

- Siguraduhin na ang mga dulo ng mga karayom ay hindi bababa sa 1.5 pulgada ang pagitan.

Mga huling komplikasyon... Steal Syndrome

Ang steal syndrome ay binubuo ng ilang sintomas na dulot ng hypoxia (hindi sapat na supply ng oxygen sa mga tisyu). Ang sindrom na ito ay nangyayari kapag ang access sa sirkulasyon ay kumukuha ng masyadong maraming dugo mula sa kamay, na nagdidirekta nito patungo sa access. Ang mga pasyente ay nagreklamo ng menor de edad hanggang sa matinding sakit. Sa karamihan ng mga pasyente, ang sakit ay humupa sa paglipas ng panahon, habang lumalaki ang mga karagdagang sisidlan, ang tinatawag na collateral circulation. Nagbabala ang mga Angiosurgeon na ang mga diabetic at mga taong may peripheral vascular disease ay dapat na subaybayan nang mabuti. Ang kanilang mga sintomas ay maaaring maging napakalubha at kadalasang nangangailangan ng interbensyon.

Upang matukoy ang mga sintomas ng pagnanakaw, kinakailangang suriin ang pag-access at tanungin ang pasyente:

- Sakit sa paa na may access.

- Tingling o tingling sa isang access limb.

- Pakiramdam ng lamig sa paa na may access.

- Pagbabago sa mga kasanayan sa motor ng kamay.

- Ang mga nail bed ay nagiging asul.

- Necrotic (patay, itim) na mga batik sa balat.

- Pagkawala ng sensitivity ng paa na may access.

Sabihin sa iyong nars o doktor kung pinaghihinalaan mong nagnakaw ka. Maaaring kailanganin mong tumawag ng angiosurgeon. Subukang panatilihing mainit ang paa ng pasyente sa panahon ng hemodialysis. Maaari kang gumamit ng guwantes, scarf, mainit na medyas. Minsan, ang pagbabago ng posisyon ng braso ng pasyente ay maaaring magpapataas ng daloy ng dugo sa braso.

Nalaman nina Henriksson at Bergqvist na 5% ng arteriovenous fistula ang sanhi ng steal syndrome). Lumalabas na ang steal syndrome ay maaaring gamutin sa pamamagitan ng pagbabawas ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng fistula, pagluwang ng mga daluyan ng dugo, o pag-opera sa ilang mga sisidlan.

Kailangan mong malaman na ang steal syndrome ay maaaring gamutin, kaya sa sandaling mapansin mo ang mga palatandaan ng pagnanakaw, sabihin kaagad sa iyong nars. Ang pagsusuri ng fistula ng siruhano ay dapat gawin nang maaga hangga't maaari.

Aneurysm

Ang pagbutas ng fistula sa parehong lugar pagkatapos ng ilang sandali ay humahantong sa pagbuo ng isang aneurysm. Ang isang pagbutas ng template ay humahantong sa kahinaan ng dingding ng kalamnan ng fistula, ang pagbuo ng mga protrusions at isang napalaki na hitsura ng fistula. Sa paglipas ng panahon, ang daloy ng dugo sa una ay normal na fistula ay patuloy na tumataas at ang fistula vein ay lumalawak. Ang aneurysm ay mas madalas na nabuo "sa itaas ng agos" ng daluyan ng dugo, pag-urong mula sa venous stenosis, lalo na sa mga site ng paulit-ulit na pagbutas. Ang mga lugar na ito ay madaling matukoy sa isang sulyap. Panoorin ang paglaki ng aneurysm at pansinin ang anumang nauugnay na pagbabago sa balat.

Upang maiwasan ang pagbuo ng mga aneurysms, gamitin ang paraan ng pag-ikot ng mga lugar ng pagbutas o pagbutas gamit ang "buttonhole" na paraan. Huwag magpasok ng mga karayom sa lugar ng aneurysm. Ang mga aneurysm ay makabuluhang binabawasan ang pagkakaroon ng mga lugar ng pagbutas. Kung ang balat ay nagpapakita ng mga palatandaan ng nagbabantang pagkalagot, tulad ng pagnipis, ulceration, o pagdurugo, kinakailangan ang operasyon.

Stenosis

Ang stenosis ay isang paninikip ng daluyan ng dugo na nagpapabagal sa daloy ng dugo upang ma-access.

Mayroong tatlong mga lugar kung saan ang stenosis ay pinaka-karaniwan:

— Pag-agos- ang pinakakaraniwang uri ng stenosis sa lugar ng anastomosis ng arterya at ugat. Ito ay madalas na tinutukoy bilang juxta anastomotic stenosis (JAS). Nabubuo ito sa ugat kaagad pagkatapos ng anastomosis. Pinipigilan ng JAS ang pag-mature ng fistula dahil hindi nito pinapayagang dumaloy ang sapat na dugo sa fistula. Ang JAS ay sanhi ng sprains, torsion, o iba pang trauma mula sa fistula. Sa palpation, ang JAS ay tinukoy bilang pagyupi kaagad sa likod ng anastomosis.

— Outflow- Ang stenosis ay matatagpuan kahit saan sa kahabaan ng umaagos na ugat. Halimbawa, sa lugar kung saan nabutas ang ugat kanina sa pasyente. Ang ugat pagkatapos ng stenosis ay may maliit na diameter, na nagpapahirap sa pagbutas at pinatataas ang posibilidad ng paglusot.

— Gitnang Vienna - Ang central venous stenosis ay nangyayari sa malalaking ugat ng braso, kadalasan sa bahagi ng balikat. Kung pinaghihinalaang stenosis, ang buong venous system mula sa anastomosis hanggang sa puso ay dapat suriin. Ito ang tanging paraan upang matukoy ang central stenosis. Ang mga stenoses na ito ay kadalasang nagreresulta mula sa nakaraang central venous catheterization.

Ang sinumang gumamot sa isang pasyente ay dapat obserbahan ang mga sumusunod sintomas:

- Ang ingay ay nagiging mas mataas o mas mababa.

- Matigas ang pulso, minsan ay parang water hammer.

- Ang ingay ay hindi na tuloy-tuloy: ang bawat tunog ay nagiging, kumbaga, magkahiwalay

- Bumababa ang trill.

- Nagsisimula ang mga problema sa pagbutas ng fistula.

- Ang paa ay nagiging matambok.

- Sa panahon ng hemodialysis, mataas na venous pressure, na nagiging sanhi ng pagbaba sa rate ng daloy ng dugo.

- Recirculation.

- Thrombosis ng extracorporeal circle sa panahon ng hemodialysis.

- Ang oras ng pagdurugo ay tumataas pagkatapos alisin ang mga karayom.

- "Black Blood Syndrome"

- Bumaba sa Kt / V at URR.

- Kawalan ng kakayahang makakuha ng ibinigay na bilis ng daloy ng dugo.

Ang stenosis ay sanhi ng pinsala sa panloob na ibabaw ng sisidlan at ang pagbuo ng isang peklat, na nagiging sanhi ng kaguluhan sa daloy ng dugo. Sa turn, ito ay humahantong sa alinman sa paglaganap ng mga selula ng kalamnan o pagbuo ng isang aneurysm. Ang mga stenoses ay magagamot.

Upang makita ang arterial o venous stenosis, ang isang contrast agent ay iniksyon sa mga sisidlan. Sa ganitong paraan, sa roentgenogram, posible na makakuha ng isang larawan ng pagpapaliit (fistulography, venography). Ang stenosis ay maaari ding matukoy gamit ang color Doppler ultrasound. Ang ultratunog ay isang non-invasive na pamamaraan para sa pagsusuri ng mga daluyan ng dugo at daloy ng dugo. Ang mga pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa doktor na mahanap ang lugar ng stenosis.

- Ang ilang uri ng stenosis ay maaaring itama gamit ang angiopastics, na isang outpatient na pamamaraan. Ang doktor ay nagpasok ng isang catheter sa sisidlan na may isang inflatable balloon sa dulo. Kapag naitulak na ang lobo sa nais na lugar, papalakihin ang lobo at lalawak ang lumen ng sisidlan. Sa ibang mga kaso, maaaring kailanganin ang rebisyon ng access at surgical correction.

Trombosis

Ang thrombosis (pagbuo ng isang namuong dugo o namuong dugo) ay nangyayari sa lahat ng uri ng vascular access, ngunit ang mga fistula ay 6 na beses na mas madalas kaysa sa mga prosthesis. Mayroong maraming mga sangkap sa dugo na humihinto sa pagdurugo mula sa isang sugat sa pamamagitan ng pagbuo ng namuong dugo. Ang mga sangkap na ito ay binubuo ng mga protina (plasma coagulants) at mga plato (platelet) - manipis na mga selula ng dugo na may posibilidad na magkumpol-kumpol at tinatakan ang nasirang sisidlan.

Ang mga platelet ay magkakadikit lamang kung ang mga ito ay naisaaktibo ng isang nasirang pader ng daluyan o magulong paggalaw ng dugo sa loob ng daluyan. Ang mga na-activate na platelet at nasira na mga tisyu ay nagpapahiwatig ng mga namuong protina upang bumuo ng isang network ng fibrin. Ang mga thrombocytes at erythrocytes ay pumapasok din sa network na ito. Ang clot ay nagiging mas matigas at mas malaki ang laki.

Ang clot ay maaaring magsimulang mabuo sa anumang hugis o lokasyon kung saan may mababang daloy ng dugo dahil sa hypotension, dehydration, o sobrang presyon sa access. Sa ilalim ng mga sitwasyong ito, ang dugo ay tumitigil sa mga nasirang ibabaw, halimbawa, sa lugar ng pagbutas. Kung mayroong stenosis sa fistula, kung gayon ang kaguluhan ng dugo sa lugar na ito ay maaaring sapat upang maisaaktibo ang mga platelet at idikit ang mga ito sa vascular wall.

Ang maagang trombosis ay kadalasang nauugnay sa mga problema sa operasyon o vascular torsion. Nangyayari din ang trombosis dahil sa stenosis, pagbaba ng daloy ng dugo na may hypotension sa dialysis, cardiac arrest o vascular compression. Maaaring mangyari ang vascular compression pagkatapos ng operasyon kung ang dugo ay tumutulo sa tissue upang bumuo ng hematoma. Ang hematoma ay maaaring magresulta mula sa pagpasok sa panahon ng pagbutas, o kung ang fistula ay ginamit nang masyadong maaga pagkatapos ng operasyon upang ma-access ang sirkulasyon. Ang matagal na pagpindot sa fistula pagkatapos ng pagbutas ay maaari ding maging sanhi ng trombosis. Hindi mo dapat pindutin ang lugar ng pagbutas nang higit sa 20 minuto. Kung ang pagdurugo ay nagpapatuloy ng higit sa 20 minuto, dapat suriin ng nars ang dosis ng heparin at suriin ang access para sa posibleng stenosis o iba pang mga problema. Ang late thrombosis ay maaari ding mangyari sa mga gumaganang fistula. Ang mga ito ay sanhi ng kaguluhan sa lugar ng stenosis. Ang hindi ginagamot na trombosis ay maaaring pumatay sa fistula. Ayon sa interventional radiologist na si Dr. Perry Arnold, ang isang thrombosed fistula ay maaaring i-save hanggang 14 na araw pagkatapos ng thrombosis.

Ang trombosis ay kadalasang nagreresulta mula sa stenosis o mababang bilis ng daloy ng dugo. Mga palatandaan ng nagbabantang trombosis:

- Pagbabawas ng antas ng trill at ingay.

- Mahina ang daloy ng dugo sa daanan.

- Kawalan ng kakayahang makakuha ng magandang daloy ng dugo.

- Biglang pamamaga ng braso ng fistula sa isang pasyente na may kasaysayan ng stenosis at mga problema sa daloy ng dugo.

- Abnormal na mataas na venous pressure sa panahon ng hemodialysis.

- Mataas na antas ng recirculation. Palaging suriin ang posisyon ng mga karayom (ang posisyon ay maaaring maging sanhi ng recirculation) bago tumawag sa isang nephrologist.

- Tumaas na transmembrane pressure (TMP).

Ang trombosis ay pinaghihinalaang kung walang pulso sa braso, walang trill at ingay sa ibabaw ng outflow na ugat. Ang trombosis ng isang dati nang nagtrabahong fistula ay karaniwang sumusunod sa stenosis. Ang maagang pagtuklas at pagwawasto ng stenosis ay makakatulong sa pag-save ng access.

Dapat malaman ng mga tauhan ang pangunahing impormasyon tungkol sa mga palatandaan ng stenosis at trombosis. Dapat iulat ang mga kaso ng mahinang daloy ng dugo sa daanan, pagbawas ng trill at ingay sa daanan, at pamamaga ng kamay. Kung naipasok mo nang tama ang mga karayom, at kapag nagdiskonekta, ilapat ang katamtamang presyon sa lugar ng pagbutas, sa gayon ay binabawasan ang panganib ng trombosis.

Ang pagsubaybay sa vascular access ay maaaring makilala ang mga pasyenteng nasa panganib ng trombosis. Inirerekomenda ng KDOQI (Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) ang isang programa sa pagsubaybay sa pag-access. Ang AVF monitoring ay binubuo ng static at dynamic na venous pressure measurements, blood flow measurements, at duplex ultrasound. Ang isang programa sa pagsubaybay sa pag-access ay tumutulong na mapabuti ang rate ng kaligtasan ng pag-access sa pamamagitan ng maagang pagtukoy ng mga problema.

Ang access thromboectomy ay maaaring isagawa sa pamamagitan ng operasyon, mekanikal, at kemikal (gamit ang mga gamot na tumutunaw sa namuong dugo). Sa higit sa 90% ng mga kaso, ang trombosis ay sanhi ng stenosis. Maaaring itama ang stenosis sa pamamagitan ng operasyon o sa angioplasty pagkatapos alisin ang namuong dugo.

High-output heart failure

Ang arteriovenous fistula ay maaaring isa sa mga sanhi ng high-output heart failure. Ang kundisyong ito ay dahil sa mga sumusunod na salik:

- Ang fistula ay nagdadala ng mas maraming dugo sa puso.

- Ito ay mas mahirap para sa puso na gumana, pagtagumpayan ang paglaban ng mga arterya.

- Bumababa ang presyon ng dugo.

- Ang pagpapababa ng presyon ng dugo ay nagpapagana sa renin-angiotensin system.

Ang mga pasyenteng may heart failure dahil sa mataas na output ay may mabilis na pulso dahil ang kanilang puso ay dapat magbomba ng karagdagang dami ng dugo mula sa access (20% o higit pa). Ang mga pasyente ay maaaring magkaroon ng igsi ng paghinga kung ang dugo ay hindi naglalaman ng sapat na oxygen. Maaaring may pamamaga sa braso o binti ng fistula dahil sa mahinang daloy ng dugo sa puso. Sa paglipas ng panahon, kung ang mga problemang ito ay hindi natugunan, ang pananakit ng dibdib, akumulasyon ng likido sa baga, hindi regular na ritmo ng puso at kamatayan ay magsisimula.

Ang high-output heart failure ay nangyayari rin sa anemia o dahil sa sakit sa puso na mayroon ang pasyente bago naitatag ang circulating access. Samakatuwid, ang pinakamahusay na paraan upang maiwasan ang high-output na pagpalya ng puso ay upang itama ang anemia at lumikha ng isang access na hindi makabuluhang makapinsala sa puso.

Kung mayroong high-output heart failure, dapat na limitado ang pagtaas ng timbang sa interdialysis. Ito ay makabuluhang bawasan ang stress sa puso. Ang mas mahaba o mas madalas na dialysis ay maaaring makatulong sa problemang ito. Inirereseta rin ang mga gamot upang makatulong sa paggana ng puso. Hilingin sa mga pasyente na iulat ang kanilang pangkalahatang kagalingan at antas ng aktibidad. Maaaring kailanganin kung minsan ang operasyon upang bawasan ang on-access shunt. Ang mga surgeon ay nagsasagawa ng alinman sa anastomotic brace o kumpletong fistula ligation.

At basahin din ang tungkol sa dialysis sa aming website:

* * *