Особенности течения аппендицита у детей. Острый аппендицит (особенности течения, диагностика и лечение, предупреждение осложнений)

– острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе). Аппендицит у детей протекает с болями в животе, одно- или двукратной рвотой, учащенным стулом, температурной реакцией, снижением активности, беспокойством. Диагностика включает пальпацию живота, ректальное пальцевое обследование; исследование общего анализа крови и мочи; УЗИ, рентгенографию или КТ брюшной полости; диагностическую лапароскопию. Выявление аппендицита требует проведения аппендэктомии, предпочтительно лапароскопическим путем.

Общие сведения

Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф , иерсиниоз , туберкулез , амебиаз) могут самостоятельно вызывать аппендицит. Предрасполагающими и провоцирующими факторами могут выступать переедание, рацион с пониженным содержанием клетчатки и повышенным содержанием сахара, запоры , гельминтозы (аскаридоз у детей), гастроэнтериты , дисбактериоз .

Классификация

Согласно морфологической классификации выделяют простой (катаральный), деструктивный аппендицит и эмпиему червеобразного отростка. В свою очередь деструктивный аппендицит может быть флегмонозным или гангренозным (в обоих случаях – с перфорацией или без). Аппендицит у детей не всегда приводит к перфорации червеобразного отростка; в некоторых случаях встречаются случаи спонтанного выздоровления.

Аппендикс у детей может располагаться в правой или левой подвздошной области, подпеченочном, тазовом или ретроцекальном пространстве. Исследования последних лет доказывают, что у детей возможно развитие как острого, так и хронического рецидивирующего аппендицита.

Симптомы аппендицита у детей

Клиническая картина острого аппендицита крайне разнообразна и зависит от возраста ребенка, расположения отростка, морфологической стадии воспаления.

Самым ранним признаком аппендицита служит боль, которая в классическом случае локализуется в эпигастральной или околопупочной области, а затем смещается в проекцию аппендикса (чаще правую подвздошную область). При ретроцекальном расположении аппендикса боль определяется в пояснице, при подпеченочном расположении – в правом подреберье, при тазовом - в надлобковой области. Дети старшего возраста без труда указывают на локализацию боли. Превалирующими симптомами аппендицита у ребенка младшего возраста являются беспокойство, плач, нарушение сна , подтягивание ножек к животу, сопротивление осмотру.

Болевой синдром при аппендиците практически всегда сочетается с отказом от еды. Патогномоничным признаком аппендицита служит рвота: одно- или двукратная у старших детей или многократная - у малышей. При аппендиците у детей может отмечаться задержка стула; у маленьких детей, как правило, стул становится более частым и жидким с примесью слизи (диарейный аппендицит), в связи с чем может быстро наступить дегидратация.

Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных значений (38-40°С). Для детей старшей возрастной группы типичен симптом «ножниц», проявляющийся несоответствием температуры и пульса. Учащение мочеиспускания (поллакиурия) обычно наблюдается при тазовой локализации аппендикса.

При катаральном аппендиците язык у ребенка влажный, с налетом в области корня; при флегмонозном аппендиците – язык также остается влажным, но вся его поверхность обложена белым налетом; при гангренозном аппендиците - язык сухой и полностью покрыт белым налетом.

Острый аппендицит может осложняться перфорацией отростка, перитонитом , периаппендикулярным инфильтратом или аппендикулярным абсцессом , кишечной непроходимостью , сепсисом .

Хронический аппендицит у детей встречается реже, чем у взрослых. Он сопровождается рецидивирующими приступами болей в правой подвздошной области с тошнотой и повышением температуры.

Диагностика

Распознавание аппендицита требует проведения физикального, лабораторного, а при необходимости – инструментального обследования ребенка.

Пальпация живота у ребенка сопровождается напряжением мышц и резкой болезненностью подвздошной области, положительными симптомами раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга, Воскресенского). У маленьких детей обследование выполняется во время физиологического или медикаментозного сна. При трудностях диагностики проводится ректальное пальцевое исследование, при котором выявляется нависание и болезненность передней стенки прямой кишки, наличие инфильтрата, исключается другая патология.

В общем анализе крови определяется лейкоцитоз 11-15х10 9 /л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Исследование общего анализа мочи может выявлять реактивную лейкоцитурию, гематурию, альбуминурию. У девушек детородного возраста в программу обследования входит тест на беременность и консультация детского акушера-гинеколога.

При проведении УЗИ брюшной полости у детей удается выявить расширенный (более 6 см в диаметре) червеобразный отросток, наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке; при перфорации аппендикса обнаруживается периаппендикулярная флегмона. У младших детей с целью выявления защитного мышечного напряжения применяется электромиография передней брюшной стенки.

При неоднозначности в трактовке клинических и физикальных данных ребенку может потребоваться выполнение рентгенографии или КТ брюшной полости . При хроническом аппендиците у детей с дифференциально-диагностической целью может выполняться фиброгастродуоденоскопия , эскреторная урография , УЗИ органов малого таза , ректороманоскопия , копрограмма, анализ кала на дисбактериоз и на яйца глистов, бактериологическое исследование кала. Диагностическая лапароскопия, как правило, переходит в лечебную.

Острый аппендицит—одно из самых распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60—80 % всех ургентных операций у больных с этой группой заболевании. Послеопераци-онная летальность при остром аппендиците снижается и в последнее время со-ставляет 0.2—0,3 % (простые формы воспаления практически не дают леталь-ных исходов). По данным НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, прн деструктивном аппендиците летальность составляет 1 %, причем более по-ловины умерших лица в возрасте старше 60 лет (Б. А. Петров, 1975).

Течение острого аппендицита характеризуется рядом особенностей. Остро начавшийся, постепенно нарастающий воспалительный процесс, протекающий с явлениями местного перитонита, не выходит за пределы илеоцекальной области в течение 1—2 дней. Однако в последнее время участились случаи, когда в пер-вые б ч от начала заболевания развиваются деструктивные изменения в черве-образном отростке. Довольно быстро возникает общий перитонит. При высоких пластических свойствах брюшины в первые 2—4 сут в илеоцекальной области может возникнуть инфильтрат из спаянных между собой вокруг зоны воспале-ния сальника, петель кишечника и париетальной брюшины. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться в течение 3—6 нед либо нагноиться (в разные сроки), что, в свою очередь, чревато прорывом абсцесса и опорожнением его в брюшную полость (возможно также самопроизвольное вскрытие абсцесса в просвет кишки, мочевой пузырь). Тяжелым осложнением острого деструктивного аппендицита является пилефлебит.

Как показывает клинический опыт, наилучшие результаты хирургического ле-чения острого аппендицита наблюдаются у больных, оперированных в первые 6—12 ч от начала заболевания. Чем позже произведена операция, тем вероят-нее возникновение осложнений и наступление летальных исходов. Поэтому все больные с острым аппендицитом, независимо от срока болезни, подлежат немед-ленному оперативному лечению. Исключение составляют лица, поступившие в поздние сроки, у которых определяется хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков нагноения (А. И. Краковский, А. Н. Ут-кина, 1981; В. Ф. Егиазарян с соавт., 1984, и др.).

У большинства больных, поступающих в первые 3 сут. от начала заболева-ния, клиническая картина типична, поэтому установление диагноза не представ-ляет трудностей. У остальных больных диагностика бывает чрезвычайно за-труднительной. Это связано с тем, что острый аппендицит имеет сходные с дру-гими патологическими процессами признаки и, кроме того, может протекать атипично.

Часто острый аппендицит приходится дифференцировать с гинекологически-ми заболеваниями—правосторонним и острым воспалением придатков матки, перекрученной кистой яичника, апоплексией яичника, внематочной беремен-ностью (Г. Ф. Рычковский, 1978; С. М. Луценко, Н. С. Луценко, 1979; В. Н. Буценко и соавт., 1984, и др.). При нормально протекающей беременности, благо-даря смешению слепой кишки кзади и кверху, в случае возникновения острого аппендицита боль будет локализоваться в верхних отделах живота. Прн этом может быть установлен ошибочный диагноз острого холецистита или панкреа-тита и назначено консервативное лечение вместо экстренной операции.

Могут возникать ошибки при дифференциации острого аппендицита с таки-ми заболеваниями органов пищеварения, как острый холецистит, острый пан-креатит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация язв, воспаление дивертикула подвздошной кишки, терминальный илеит. При остром холецистите, сопровождающемся гепатитом, со значитель-ным увеличением печени, воспаленный желчный пузырь смещается в правую подвздошную область, где и ощущается наибольшая болезненность. Кроме того, при остром холецистите инфицированный выпот, спускаясь по правому боково-му каналу, скапливается также в правой подвздошной области и обусловлива-ет выраженную болезненность в этой зоне. Аналогичным образом может скап-ливаться выпот в правой подвздошной области при остром панкреатите. При перфоративных язвах желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно при-крытых, содержимое полых органов также опускается по правому боковому каналу книзу, вызывая боль, в то время как в верхних отделах боль уменьша-ется в связи с тем, что перфорационное отверстие оказалось прикрытым. Ди-вертикул и терминальный отдел подвздошной кишки находятся в зоне располо-жения червеобразного отростка и их воспаление легко может быть принято за острый аппендицит.

Нередко проявления острого аппендицита напоминают симптоматику уроло-гических заболеваний — почечнокаменной болезни при расположении камня в дистальном отделе правого мочеточника, блуждающей правой почки с переги-бом мочеточника.

У детей в возрасте до 4 лет острый аппендицит может протекать с диф-фузной болевой реакцией и высокой температурой тела, а также другими общи-ми явлениями, характерными для большинства заболеваний не только органов брюшной полости, но и грудной клетки, мочеполовой системы и др. В первые часы заболевания дети капризны, беспокойны. По мере нарастания интоксика-ции они становятся адинамичными. У детей быстрее развиваются деструкция отростка и перитонит. У 12 % детей бывает понос, что создает дополнительные диагностические трудности.

У лиц пожилого и старческого возраста могут вообще отсутствовать харак-терные симптомы острого аппендицита, и заболевание выявляют лишь тогда, когда развивается общий перитонит.

По нашим данным, заболеваемость острым аппендицитом у лиц обоего пола в возрасте от 15 до 19 лет наибольшая—114,9 на 10000 населения, у детей от 1 года до 4 лет—11,4, у лиц в возрасте 60—69 лет—29,7, 70 лет и стар-ше—15,8; у детей до 1 года (наиболее “опасная” в плане диагностических ошибок группа больных) заболеваемость низкая — 3,48.

У больных любого возраста, особенно у детей, за приступ острого аппенди-цита может быть принята правосторонняя нижнедолевая пневмония. У некоторых больных с сахарным диабетом может наблюдаться клиника “ложного остро-го живота” с неопределенной симптоматикой.

Затруднения в диагностике острого аппендицита могут возникнуть при атипичном расположении червеобразного отростка. При его срединном положении в процесс довольно быстро вовлекаются прилежащие петли тонкой кишки, и клиническая картина протекает по типу острой кишечной непроходимости. Аппендицит диагностируют во время операции.

При ретроцекальном расположении отростка, особенно если он расположен ретроперитонеально или замурован в спайках, нет типичных для острого аппен-дицита явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области. Боль может иррадиировать в область почки, могут даже развиться днзурические явления, в связи с чем приступ острого аппендицита может быть расценен как почечная колика. Для уточнения диагноза в таких случаях производят экскреторную урографию.

Известны крайне редкие случаи левостороннего расположения червеобразно-го отростка. Вместе с тем описан случай обычного расположения отростка у больной с декстракардией (С. Н. Лукашов, 1981).

У больных с острым аппендицитом, поступающих на 3—4-е сутки и позже от начала заболевания, диагностические затруднения носят иной характер. В том случае, если у больного имеются признаки разлитого перитонита, он под-лежит экстренному оперативному лечению, а источник перитонита выявляют во время операции. Если больной поступает с аппендикулярным инфильтратом, симптомов раздражения брюшины обычно не бывает, в правой подвздошной области пальпируется плотноватое, четко отграниченное, болезненное, неподвиж-ное образование. Характерный анамнез не оставляет сомнений в диагнозе аппендикулярного инфильтрата, требующего стационарного консервативного лечения. При нагноении аппендикулярного инфильтрата резко возрастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, температура тела приобретает гектический характер, инфильтрат резко болезнен, увеличивается в размерах, иногда удается выявить симптом зыбления. Больные с нагноившимся аппендикулярным инфильтратом подлежат экстренному оперативному лечению. Абсцесс чаще вскрывают из правого бокового внебрюшинного доступа либо используют до-ступ через влагалище или прямую кишку, в зависимости от прилегания и нали-чия спаяния с указанными органами.

На статистику острого аппендицита влияют осложнения, возникающие вслед-ствие наличия, особенно у пожилых больных, различных сопутствующих заболе-ваний, которые могут обостряться или переходить в стадию декомпенсации. К ним относятся сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, почечная недостаточность, тромбоэмболия и диабет.

Считаем необходимым особо остановиться на вопросе о лечении больных, у которых ост-рый аппендицит протекает на фоне сахарного диабета.

Выполнение оперативного вмешательства у таких больных связано с необходимостью применения у них простого инсулина, который назначают и больным, получавшим до опера-ции пероральные сахароснижающие препараты. Доза инсулина зависит от содержания глю-козы в крови и моче, которое определяют не реже 3 раз в сутки.

Другой особенностью является то, что больным с сахарным диабетом, даже при неослож-ненном аппендиците, в послеоперационном периоде следует назначать антибиотики, так как у них повышена опасность возникновения гнойных осложнений.

По данным конъюнктурных обзоров по УССР за 1981 г. в структуре ослож-нении, закончившихся летальными исходами, удельный вес перитонита оказался наиболее высоким — 42 %. Это, видимо, связано с тем, что перитонит развивается в запущенных случаях, при поздних оперативных вмешательствах, а также при погрешностях оперативной техники.

На втором месте после перитонита стоят тромбоэмболические осложнения (14,5 %). Хотя вероятность развития тромбоэмболий после поздних операций также выше, все же в значительной степени эти осложнения следует связывать с недооценкой наличия у больных тромбоопасных состояний и, как следствие, с отсутствием соответствующей профилактики.

На третьем месте находится сердечно-сосудистая недостаточность—9,2%. В основе предупреждения осложнений острого аппендицита лежит своевре-менная и безошибочная диагностика острого аппендицита и, что не менее важ-но, сопутствующих заболеваний. Для этого должны быть использованы все до-ступные диагностические приемы, которые сводятся к следующему.

1. Тщательный сбор анамнеза и выяснение жалоб больного. Опрос больного начинают с выяснения срока заболевания. Указанное больным время фиксируют в медицинских документах.

Для острого аппендицита характерна остро возникающая боль в животе, вначале в надчревной области, в области пупка или (реже) по всему животу. Вскоре боль локализуется в правой подвздошной области. Продромальные симптомы, как правило, отсутствуют, иногда заболеванию предшествует общая слабость. Нередко приступ боли возникает ночью. Боль постепенно нарастает, носит постоянный характер, при кашле усиливается. Обязательно выясняют на-личие аналогичных приступов боли в прошлом, их длительность. Уточняют, не испытывал ли больной тупой боли в правой подвздошной области при быстрой ходьбе или беге (характерна для хронического рецидивирующего аппендицита в межприступный период). Выясняют, есть ли тошнота, была ли рвота (при остром аппендиците рвоты может и не быть), нет ли задержки стула и газов (обычно она имеется, особенно на 2—3-й день и позже). Понос бывает крайне редко, однократно (у детей он отмечается довольно часто). Следует узнать у больного, не перенес ли он недавно грипп или ангину (факторы риска), а так-же выяснить наличие заболеваний, которые могут симулировать острый аппен-дицит (почечнокаменная и желчнокаменная болезни, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет, колит, у женщин — гинекологические за-болевания). Уточняют, нет ли дизурических явлений, сопутствующих заболе-ваний.

Стихание боли через несколько часов от начала интенсивного приступа, осо-бенно у больных старческого возраста, возможно в случае развития деструк-тивных изменений.

2. Исследование состояния органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, определение пульса, АД (при необходимости выполнение ЭКГ). Наличие ослаб-ленного дыхания или хрипов при аускультации легких, другие возможные на-рушения, выявляемые при перкуссии и аускультации, требуют проведения рент-геноскопии легких для исключения (или подтверждения) легочной патологии. Необходимо выяснить, нет ли у больного порока сердца, аритмии. Проверяют наличие варикозного расширения вен, трофических изменений, тромбофлебита нижних конечностей (часто у лиц пожилого возраста). У больных пожилого и старческого возраста при распространенном атеросклерозе боль в животе, симу-лирующая острый аппендицит, может быть обусловлена спазмом сосудов брюш-ной полости. Поэтому для дифференцирования боли больному дают нитроглице-рин. Последний уменьшает боль, связанную со спазмом сосудов, и не изменяет интенсивности боли при острых хирургических заболеваниях, в том числе и при остром аппендиците.

3. Исследование живота. При осмотре определяют конфигурацию живота (при аппендиците она, как правило, не изменена), участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При остром аппендиците правая ее половина, особенно подвздошная область, может отставать или не участвовать в акте дыхания. Живот может быть слегка вздут. При пальпации определяется напряжение мышц правой подвздошной области, но при атипичном расположении отростка оно может иметь иную локализацию (при осложнении острого аппендицита пе-ритонитом напряжена вся передняя брюшная стенка).

Описано большое количество болевых симптомов, характерных для острого аппендицита. Наибольшее признание в клинике получили симптом Ровзинга (при толчке, поколачивании левой рукой в левой подвздошной области соответ-ственно расположению нисходящего отдела ободочной кишки правой рукой на-давливают на вышележащий отрезок ободочной кишки; симптом считается по-ложительным, если при этом усиливается боль в правой подвздошной области); симптом Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при поло-жении больного на левом боку), а также симптом скольжения Воскресенского (быстрое движение косо вниз к области слепой кишки через натянутую рубаш-ку II—IV пальцев правой руки хирурга вызывает усиление боли в правой под-вздошной области). Исключительное значение имеет симптом Щеткина—Блюм-берга (указывает, как и симптом Воскресенского, на воспаление брюшины). Он вызывается медленным надавливанием пальцами на переднюю брюшную стенку, а затем быстрым отнятием руки. Симптом считается положительным, если при отнятии руки появляется боль. При определения этого симптома врач должен указать степень распространения боли и ее выраженность. Следует помнить, что этот симптом может отсутствовать или быть слабо выраженным при ретро-цекальном расположении червеобразного отростка, даже при деструктивных изменениях в нем. Вместе с тем при таких острых заболеваниях брюшной по-лости, как воспаление придатков матки, болезнь Крона, воспаление дивертикула подвздошной кишки, острый холецистит (при опущенном книзу пузыре), пер-форативная язва, может быть положительный симптом Щеткина—Блюмберга именно в правой подвздошной области.

У больных с подозрением на острый аппендицит обязательным является определение симптома Пастернацкого с обеих сторон (появление боли при поколачивании рукой по пояснице в области расположения почек). При подозре-нии на наличие урологических заболеваний, симулирующих клинику острого аппендицита, больному следует выполнить хлорэтиловую пробу по Борисову (исчезновение боли при почечной колике после орошения поясницы хлорэти-лом) либо блокаду по Лорину—Эпштейну (при введении 40—60 мл 0,25 % рас-твора новокаина в область семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин боль уменьшается при почечной колике и остается неизменен-ной при остром аппендиците). При необходимости в срочном порядке выполня-ют урографию и другие исследования, позволяющие установить диагноз.

Обязательно проводят ректальное исследование (наличие локальной болез-ненности справа при остром аппендиците, нависание стенки прямой кишки при наличии выпота), а у женщин—влагалищное исследование.

При выполнении всех этих исследований необходимо обращать внимание на общее состояние и поведение больного, В начале заболевания острым аппендицитом общее состояние остается вполне удовлетворительным (исключение со-ставляют дети первых лет жизни), затем может прогрессирующе ухудшаться по мере развития перитонита, когда больные стараются меньше двигаться, так как движение усиливает боль. Язык вначале влажный, на 2—3-й день ста-новится суховатым или сухим, обложен белым налетом. Возможна гиперемия зева, так как острый аппендицит, особенно у детей, нередко сочетается с ан-гиной,

К числу обязательных лабораторных исследований относится анализ крови. Определяют содержание лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ (для остро-го аппендицита вначале характерны умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар-ной формулы влево, анэозинофилия или эозинопения, нормальная СОЭ). Про-изводят также анализ мочи (для дифференциальной диагностики правосторонней почечной колики, пиелита, пиелоцистита и др.). При оценке полученного анализа следует помнить, что при остром аппендиците изменений в моче обычно нет, но при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, при его прилегании к мочеточнику могут быть изменения, не связанные с почечной па-тологией.

Многие авторы рекомендуют измерять кожную (для острого аппендицита характерна более высокая температура в правой подвздошной области по срав-нению с левой) и ректальную температуру (градиент между кожной и ректаль-ной температурами при остром аппендиците более 1°С), С целью диагностики острого аппендицита используют также тепловизор, жидкокристаллическую термографию (А. А. Лобенко и соавт., 1982, и др.).

Согласно современным взглядам, всех больных с признаками острой хирур-гической патологии органов брюшной полости надо при поступлении в стацио-нар подвергать рентгенологическому исследованию (см. с. 17). По мнению В. Г. Полежаева и соавторов (1984), при подозрении на острый аппендицит рентгенологическое исследование показано через 12 ч от начала заболевания.

Как, указывают М. К. Щербатенко и Э. А. Береснева (1977, 1981), при остром катаральном аппендиците выявить рентгенологические изменения не уда-ется.

При аппендикулярном инфильтрате на рентгенограммах, произведенных в вертикальном положении больного, или на латерограмме может быть обнару-жен горизонтальный уровень жидкости, располагающийся вне просвета кишеч-ника, чаще в правом боковом канале кнаружи от слепой кишки, либо на рент-генограмме. выполненной в горизонтальном положении больного, определяется скопление мелких пузырьков газа на фоне ограниченного затемнения, локали-зующегося в проекции червеобразного отростка.

В сложных диагностических случаях, наряду с рентгенологическим исследо-ванием, большую помощь может оказать лапароскопия (В. Н. Четверикова, Э. П. Поладько, 1982, и др.).

Значительный процент осложнений при остром аппендиците связан с ошиб-ками, допускаемыми во время операции, а также с погрешностями ведения больных в послеоперационный период.

И. М. Матяшин, Ю. В. Балтайтис (1977) проанализировали 1146 случаев летальных исходов при остром аппендиците, имевших место в лечебных учреж-дениях УССР в течение ряда лет. Они отметили, что большинство больных (70 %) были оперированы в первые 4 ч от момента госпитализации, а небла-гоприятные исходы обусловлены в основном техническими и тактическими погрешностями во время операции. Одной из распространенных ошибок оказался неправильный выбор метода обезболивания. Большинство больных с неосложненным острым аппендицитом могут быть оперированы под местной анестезией. При наличии перитонита необходимо применение общего обезболивания. По-следнее показано также больным, у которых предполагаются затруднения в выполнении операции в силу конституциональных особенностей или тяжести патологического процесса.

Как уже указывалось выше, установление диагноза острого аппендицита яв-ляется абсолютным показанием к экстренной операции, независимо от формы заболевания, возраста больного, времени, прошедшего от начала заболевания. Исключение могут составить лишь больные с наличием плотного, неподвижного, хорошо отграниченного инфильтрата.

У больных с сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация кровообращения, пневмония и др.), у которых операция может оказаться опаснее самого заболевания, вопрос об оперативном вмешательстве решается консилиумом врачей, индивидуально. При небольшом сроке заболева-ния, квалифицированном врачебном и лабораторном контроле допустимо при-менять холод, антигистаминные препараты, спазмолитические средства, антибио-тики. Больные с деструктивным аппендицитом, сопровождающимся перитонитом, подлежат безоговорочному оперированию, хотя риск операции очень большой.

Беременность, не исключая первой ее половины, когда клиническая картина острого аппендицита является стертой, не служит противопоказанием к опера-ции при установленном диагнозе. Поскольку изменения в червеобразном отрост-ке могут не соответствовать внешним проявлениям заболевания, выжидание особенно опасно.

Классический оперативный доступ — разрез по Волковичу—Дьяконову. Дли-на разреза должна быть не менее 8 см, при этом разрез кожи увеличивают пропорционально толщине подкожной жировой клетчатки. Применение малень-ких оперативных разрезов при аппендэктомии является грубейшей ошибкой оперативной техники.

Следует, как правило, выполнять аппендэктомию по кисетному способу. При этом культю червеобразного отростка перевязывают кетгутом и погружают в кисетный шов, наложенный шелком или капроном. Брыжейку червеобразного отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, при необходимости порциально.

Важным моментом операции является тщательный гемостаз. Хирург не име-ет права закрыть брюшную полость, если у него нет абсолютной уверенности в надежной остановке кровотечения (контроль на гемостаз осуществляют путем введения марлевых тампонов, в том числе в полость малого таза). Успех лече-ния часто зависит от рационального дренирования брюшной полости. При ост-ром аппендиците дренирование показано в случае обнаружения перитонита (по общим правилам с учетом распространенности процесса); при деструктивных изменениях в червеобразном отростке с наличием воспалительного выпота (см. главу 2).

Удаление червеобразного отростка должно быть всегда оправдано. Недопустима так на-зываемая попутная аппендэктомия во время других вмешательств. Аппендэктомия при неиз-мененном отростке—вмешательство опасное, так как нередко сопровождается тяжелыми ос-ложнениями, связанными со вскрытием просвета кишки и образованием спаек.

Если макроскопических изменений в червеобразном отростке нет, то необходима ревизия терминального отдела тонкой кишки на расстоянии не менее 1—1,5 м от слепой кишки для исключения воспаления дивертикула подвздошной кишки или терминального илеита.

При терминальном илеите (болезни Крона) вследствие неспецифического воспаления тер-минальный отдел подвздошной кишки утолщен, отечен, гиперемирован, на серозной оболочке имеются мелкие геморрагии, возможно выделение фибринозного экссудата. Воспаленный уча-сток кишки внимательно осматривают, в брыжейку кишки вводят раствор антибиотиков. Не-которые хирурги зашивают операционную рану наглухо, большинство оставляют микроирри-гатор для подведения антибиотиков после операции, что более целесообразно.

При воспалении дивертикула подвздошной кишки на расстоянии примерно 60 см от илеоцекального угла (возможны колебания от 20 см до 1,5 м) на подвздошной кишке обнару-живается выпячивание обычно длиной 4—6 см и диаметром от 1 гм (и менее) до ширины подвздошной кишки (изредка встречаются дивертикулы значительной длины). Могут отме-таться: катаральные, флегмонозные, гангренозные изменения стенок дивертикула или его пер-форация. Воспаленный дивертикул подвздошной кишки подлежит удалению. При диаметре основания менее 1 см применяют методику, аналогичную аппендэктомии. При более широ-ком основании дивертикулэктомию выполняют по типу отсечения или конусовидной резекции кишки. Если же диаметр основания превышает половину диаметра кишки, то рекомендует-ся циркулярная резекция кишки с наложением анастомоза по типу конец в конец. При ка-тараль!;6м воспалении дивертикула, когда серозный выпот отсутствует или определяется скудное его количество, дренирование брюшной полости не производят, В остальных случаях (флегмонозное воспаление, обильный серозно-гнойный выпот и т. д.) дренирование брюшной полости осуществляют по общим правилам.

Следует обращать внимание на состояние придатков матки, толстой кишки. При диффе-ренциальной диагностике во время операции имеет значение характер экссудата (зеленовато-серого цвета, часто липкий, с кусочками пищи, синеющий при добавлении капли йода — при перфоративной язве; с примесью желчи — при патологии желчного пузыря; геморрагической— при панкреатите, кишечной непроходимости, ущемлении кишечника в грыже, ишемии и ин-фаркте кишечника). В сомнительных случаях экссудат направляют для срочного лаборатор-ного исследования. Во всех случаях, когда предполагается использование антибиотиков, со-держимое брюшной полос и отправляют в бактериологическую лабораторию для определе-ния характера микрофлоры и подбора антибиотика. Поэтому а операционной всегда должны быть стерильные пробирки.

Обнаруженный во время операции общин гнойный перитонит требует соответствующего лечения.

Послеоперационную рану зашивают наглухо при остром катаральном аппен-диците. При наличии гнойного выпота, выраженной подкожной жировой клет-чатке, когда имеется реальная опасность нагноения, кожные края раны и жи-ровую клетчатку не ушивают (первично-отсроченные или вторичные швы). При значительно развитой подкожной жировой клетчатке многие авторы рекоменду-ют перед зашиванием раны дренировать ее с углов пучком шелковых нитей в течение 1—2 сут. после операции либо использовать водорастворимые мази для профилактики нагноения.

Целесообразно непосредственно после операции накладывать груз на рану. На следующий день после операции обязательно меняют повязку.

Выше мы указывали на необходимость дренирования нагноившегося аппендикулярного инфильтрата. Если абсцесса нельзя достичь через правый внебрюшинный боковой доступ (у крыла подвздошной кости), через прямую кишку (инфильтрат нс спаян с ней) или через влагалище, то производят его вскрытие через типичный внутрибрюшинный косой разрез. Для профилактики инфициро-вания брюшной полости следует перед вскрытием абсцесса тщательно отгоро-дить марлевыми салфетками место предполагаемого вмешательства.

Операция у больного с острым аппендицитом—это лишь начало лечения. Часть больных с осложненным острым аппендицитом после операции направля-ют в палату интенсивной терапии.

Мероприятиям, способствующим своевременной диагностике и профилак-тике послеоперационных осложнений, относятся ежедневный физикальный, при необходимости рентгеновский контроль состояния органов грудной клетки, кон-сультация терапевта. Лучшими мерами по предупреждению развития пневмо-нии является раннее вставание (с 1—2-х суток), дыхательная гимнастика, мас-саж грудной клетки.

Больным с варикозным расширением поверхностных вен голени в целях профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо еще до операции производить бинтование конечностей эластичными бинтами (у лиц пожилого и старческого возраста бинтование конечностей способствует стабилизации пока-зателей гемодинамики). При обнаружении до операции повышенных показате-лей состояния свертывающей системы крови следует через 12 ч после операции назначать внутримышечное введение гепарина (по 5000 ЕД каждые 6 ч).

Уменьшению числа послеоперационных осложнений со стороны раны способ-ствует смена повязки в 1-е я на 3-й сутки после операции. При наличии отека краев раны, покраснения, повышения температуры тела уже на 3-й сутки после операции показано снятие одного-двух швов, разведение на этом участке краев раны, назначение 2—3 сеансов УВЧ. Обязательным является опорожнение ге-матомы или так называемой серомы. При обнаружении инфильтрата в глубине раны показаны физиотерапевтические методы лечения. В случае обнаружения в ране гнойного отделяемого снимают все швы, разводят края раны. а боль-ного изолируют в специально выделенные палаты или отделение для больных с гнойными осложнениями.

У большинства больных с гладким послеоперационным течением швы следу-ет снимать на 5-е сутки. Лишь у пожилых, ослабленных или тучных больных их снимают на 7—8-е сутки.

Раннее снятие швов (на 3—4-е сутки) и ранняя выписка способствуют умень-шению числа гнойных осложнении. При неосложненном течении острого аппен-дицита больные молодого и среднего возраста могут быть выписаны на 3— 4-е сутки после операции (швы снимают в поликлинике). Перед выпиской необ-ходимо повторить клинические анализы крови и мочи. При наличии даже незна-чительного повышения температуры тела обязательно повторное пальцевое ректальное исследование (для исключения абсцесса или инфильтрата в малом тазу). Повышение СОЭ также может свидетельствовать о развивающемся осложнении. После выписки из стационара больной должен явиться в поликли-нику не позднее третьего дня. Периодичность последующих осмотров больного в поликлинике не должна превышать 5 дней. Наличие даже незначительного инфильтрата требует назначения физиотерапевтических методов лечения, В слу-чае появления лигатурных свищей, позднего нагноения, с которыми не удается справиться в течение 5—7 дней, необходимо повторное направление больного в стационар.

Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и ква-лифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в жи-воте, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит.

Чаще болеют мальчики (соотношение 3:2), и в возрасте от 12 до 20 лет. В связи с тем, что у младших детей подозревается реже, то осложнения аппендицита у них наблюдаются чаще.

Эмбриология и анатомия.

Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе. У новорожденного аппендикс имеет вид перевернутой пирамиды. В раннем возрасте, латеральные стенки слепой кишки мешкообразно растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положения (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана) до подросткового возраста, когда наступает фаза быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки. Подавление роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоения аппендикса.

Основание аппендикса располагается на месте схождения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и продольный мышечные слои переходят на такие же слои стенки слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В 30% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% - ретроцекально, в 5% - истинно ретроперитонеально. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспаления необычной локализации.

Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение - а.appendicularis, ветвь a.ileocolica, которая проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении имеется лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а потом резко уменьшается после 30 лет, и только следы лимфоидной ткани сохраняются после 61 года жизни.

Патофизиология.

Аппендицит развивается вследствие обструкции его просвета и последующего инфицирования его стенки. Это было экспериментально подтверждено Wangensteen в 1939 г. Он показал, что аппендикс продолжает секрецию слизи даже при увеличении внутрипросветного давления больше 93 мм рт ст. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, в норме присутствующих в нем. По мере возрастания внутрипросветного давления, уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что в свою очередь приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизованной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной, раздражаются ее соматические болевые рецепторы и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

Причиной обструкции аппендикса у детей с острым аппендицитом в 20% являются копролиты, а у детей с перфоративним аппендицитом каловые камни являются причиной заболевания в 30-40%. Наличие копролитов можно подтвердить при помощи ультразвукового или рентгенографического обследования. Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто ведет к обструкции просвета, и частота аппендицита совпадает с количеством лимфоидной ткани в нем. Причиной локальной или генерализованной реакции лимфоидной ткани является иерсиния, сальмонелла, шигелла, а также амебиаз, стронгилоидоз, энтеробиоз, шистосомиаз,аскаридоз. Кишечные и системные вирусные заболевания, такая как корь, ветряная оспа и цитомегаловирусная инфекция также могут приводить к развитию аппендицита. У больных муковисцидозом чаще встречается аппендицит, что можно объяснить изменениями в железах, секретирующих слизь. Карциноидные опухоли могут приводить к обструкции аппендикса, в особенности если они находятся в проксимальной его трети. Посторонние тела, такие как иглы, семена овощей, косточки вишен описывались как причина аппендицита еще больше 200 лет тому назад. Описаны также такие причины как травма, психологический стресс, и наследственность.

Традиционно считается, что аппендицит развивается из простого воспаления к перфорации и последующего абсцедирования за период 2-3 дня, причем перфорация наступает через 24-36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6, лейкоцитоз выше 14,000 генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска как мужской пол, дети раннего возраста, старики, такая анатомическая особенность как ретроцекальне расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут наступать независимо друг ото друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место асимптоматическое протекание вплоть до перфорации; симптомы могут иметь место больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя в общих случаях, чем дольше наблюдаются симптомы, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как например в новорожденных с болезнью Гіршпрунга.

Десятилетиями дискутировалось существование хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют об их существовании, и они должны рассматриваться при диференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе.

Классификация острого аппендицита	Классификация морфологическая: 1. Простой (катаральный аппендицит); а). Деструктивный: без перфорации, с перфорацией); б). Гангренозный: без перфорации, с перфорацией); в). Эмпиема червеобразного отростка.
Классификация перитонитов	По этиологии 1. Асептический 2.Инфекционный По путям заноса: 1. Перфоративний 2. Септический 3. Криптогенный По степени распространения: 1. Местный (ограниченный) 1.1 Апепндикулярный инфильтрат 1.2 Аппендикулярный абсцесс 2.1 Диффузный 2.2 Разлитой По характеру протекания : 2. Хронический

Клиника аппедицита.

Основным и первым симптомом является боль в животе. Боль сначала постоянная, ноющая, без определенной локализации. Рефлекторная, не приносящая облегчение рвота. Температура субфебрильная, тахикардия.

Затем боль локализуется над местом расположения аппендикса: при обычном расположении – в правой подвздошной области, причем будут симптомы раздражения париетальной брюшины; при расположении в тазу – боль отдает в яичко, учащается мочеиспускание, разжиженый стул; при ретроцекальном расположении боль отдает в спину, симптомов раздражения брюшины передней брюшной стенки в последних двух случаях может не быть. Важный признак аппендицита – анорексия. После перфорации степень распространения процесса можно оценивать по напряжению мышц передней брюшной стенки – сначала локальному, а затем и генерализованному (развивается осложнение острого аппендицита - перитонит).

Диагностика.

Основана на клиническом осмотре одним и тем же хирургом в динамике. Сравнительная дозированная перкуссия по А.Р.Шуринку (легкая перкуссия кистью, начиная с левого бедра через эпигастральную область в направлении правой подздошной области) помогает локализовать аппендикс.Симптом Щеткина-Блюмберга у детей не достоверен, поскольку требует активного участия пациента. Лейкоцитоз, тахикардия и лихорадка являются вспомагательными косвенными признаками воспаления.

При подозрении на тазовый аппендицит можно применять ректальное обследование для выявления локальной болезненности и нависания стенки (инфильтрат, абсцесс). Однако исследование у детей применяется в последнюю очередь, поскольку у 50% детей будет отмечаться довольно резкая болезненность и при отсутствии тазового аппендицита. Возможна также УЗИ диагностика аппендицита, когда передне-задний его размер составляет не менее 7 мм, причем диаметр не изменяется при надавливании; в отростке можно обнаружить каловый камень.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита

у детей раннего возраста. "

Во-первых, в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника).

Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены.

В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. Причиной более частых осложнений аппендицита у детей до 3 лет, в том числе и летальности в этом возрасте, является низкая настороженность врача. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

"Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой "подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у 1/3 больных.

"Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95 %). Нередко температура достигает 38 - 39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3 - 5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

"Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул . Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающим с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов. "При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

"Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левого бедра, левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. " Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.). "Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна . Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом "отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Дифференциальная диагностика.

Боль появляется первой при аппендиците, а затем появляются симптомы расстройства ЖКТ. Если сначала появляется расстройство, а затем боль, то диагноз острого аппендицита отходит на второй план. Рвота может быть, однако частая, тем более неукротимая рвота наведет на мысль о пищевом отравлении. Жидкий стул может наблюдаться при раздражении отростком прямой кишки, однако понос с патологическими примесями также наведет на мысль об инфекционной природе заболевания. У новорожденного наличие острого аппендицита должно навести на мысль о болезни Гиршпрунга.Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических с локализацией в брюшной полости и вне ее, "маскируются" под острый аппендицит.

У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2 - 6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

"Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, заболевания половых органов у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха).

"В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. "Ошибки обусловлены как недостаточной осведомленностью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста. "Использование объективных методов исследования в дооперационной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических ошибок и соответственно резко сократить число неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.

Лечение. Только хирургическое. Имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

"Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Дренировать брюшную полость необходимо только в крайнем случае, поскольку частота спаечной непроходимости удваивается с постановкой дренажа.

У детей младшего возраста обращает на себя внимание быстрая генерализация процесса в связи с небольшим размером сальника, не способным отграничивать инфицированный выпот в брюшной полости. Поэтому при аппендикулярном инфильтрате у детей до 3 лет рекомендуется оперативное лечение, а после 3 лет – консервативное, состоящее в строгом постельном режиме, внутривенных антибиотиках и внутривенной интенсивной терапии. При абсцедировании инфильтрата рекомендуется лишь дренировать его, а собственно аппендикс удалять в холодном периоде через 2 месяца.

Предоперационное и послеоперационное ведение больных опирается на знания принципов инфузионной терапии, умение в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равен физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:

2 сутки от рождения – 25

3 сутки – 40

4 сутки – 60

5 сутки – 90

6 сутки – 115

7-14 сутки – 150-140

до 1 года жизни – 150

до 5 лет жизни – 100

до 10 лет жизни – 70

14-15 лет жизни – 40

К объему физиологической потребности добавляется объем на патологические потери (из расчета на 1 кг массы):

гипертермия на 1С выше 37 (больше 6 часов) - 10 мл,

одышка - (на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл,

рвота - 20 мл

парез кишок – 20-40 мл

выделение из кишечной стомы - 20 мл

Для борьбы с парезом кишок в послеоперационном периоде надо применять:

промывание желудка,

введение прозерина, церукала в возрастных дозах с интервалом 10-15 минут,

очистительная клизма с гипертоническим раствором, (через 15-20 минут после инъекции прозерина или церукала),

епидуральная анестезия,

коррекция уровня калия плазмы крови,

паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада.

О.А. - восп.червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация:

Аппендикулярная колика,

Простой (поверхностн., катаральный),

Деструктивный (флегмонозн., гангренозный, перфоративный),

Осложненный (апп.инфильтрат, апп.абсцесс, перитонит, пилефлебит, абсцессы бр.полости – поддиафрагм., периаппенд., тазовый, межкишечный, забрюшинная флегмона).

По расположению: ретроцекальн., тазовый, подпеченочн., левосторонний.

Этиология: способств.факторы: глистная инвазия, наруш.эвакуаторной функции кишечника; энтерогенный путь инфицирования (чаще анаэробы), реже гемат/лимфогенный.

Клиника:

1) Апп.колика: слабые ноющие боли в пр.подвзд.обл, общ.самочувствие удв., темп.- норм., боли проходят через 2-3 часа.

2) Катаральный: умерен., тупые боли в эпигастрии/ блуждающие, через 2 часа- в прав.подвздошной области. Тошнота, однократная рвота, субфебр.темп., обложенный влажный язык.. При осмотре- равномерное участие в дыхании, не вздут. См Раздольского – гиперестезия в прав.подвздошной области, см Ровзинга – при прижатии сигмовидки к левой подвздошной боль в правой обл. См Ситковского – усиление боли в положении на левом боку. См Образцова – усиление боли при поднятии правой ноги и пальпации. См Бартомье-Михельсона – усиление боли при пальпации правой подвзд.области в положении на левом боку. Субфебр. Лейкоцитоз 10-12/л.

3) Флегмонозный: боли интенс., постоянные, пульсирующ. Тошнота. Обложен.язык. Пульс 80-90. Осмотр: отставание при дыхании правой подвзд.обл. Пальп: признаки воспаления брюшины (см Щеткина-Блюмберга, см Воскресенского- боль справа при проведении рукой вдоль туловища через рубашку). Темп- 38-38.5, лейкоциты 12-20/л.

4) Гангренозный: боли стихают, рвота без облегчения, язык сухой, обложенный, см восп.брюшины. См «ножниц»(тахи + норм.темп), лейкоцитоз незначит.,ОАМ- белок, эритр., цил.

5) Перфоративный: распространение боли, брюшная стенка не участвует в дыхании, темп.- гектич., выраженный лейкоцитоз.

Дифф.диагноз : перфор.язвы, о.холецистит, панкреатит, о.киш.непроходимость, аднексит, внемат.берем-сть. Лечение: катетериз., премед.(2%-1,0 промедол + 1%-2,0 димедрол) или местное обезб.по Вишневскому. Разрез Волковича – Дьяконова (перпендикуляр, проведенный к границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и прав.перед.верх.ость подвздошн.кости. Длина = 10 см. После отведения мышц рассечение брюшины. Выявление слепой кишки, кот.в отличии от тонкой имеет продольные ленты, выведение аппендикса в рану. Перевязывание брыжейки отростка с собственной артерией отростка. Отсечение брыжейки. Пережать зажимом основание отростка, перевязать его кетгутом. Вывести отросток кверху и отступя 1-1.5 см от основания, накладываем круговой шов нерассасыв.нитями. Зажим на отросток выше лигатуры и его отсечение. Смазать культю йодом и погрузить внутрь кисетного шва. Сверху – Z-образный шов. Ушивание. Диета, хотьба на 2-3 день, при необх- а/б, сним.швов на 6-7 день.

Аппендицит у беременных : в 1 половине бер-ти - без особенностей, Во 2 – боль выше подвзд.обл., напряж.мышц – менее выражено, возможны отрицат. признаки воспаления брюшины. Лечение: общ.анестезия, разрез выше.

Аппендицит у детей: возникает чаще (неразвит лимф. аппарат), протекает более бурно (малая сопротивл.инф., слаб.пластичсв-ва брюшины, нет барьера из-за неразвитого большого сальника.) Боли без четкой локализации, многократн.рвота, учащенный стул, в первые часы – смы восп.брюшины. Темп – фебрильная. При операции – культю не погружают.

Аппендицит у пожилых: чаще деструкт.формы (сниж.рнактивность организма, атеросклероз сосудов, наруш.кровоснабж.), стертое течение, мышечное напряжение не выражено. Часто – аппендик.инфильтрат. Лечение под местной анест-ей. Тщательн.послеопер.ведение.

Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения после аппендоэктомий. Клиника, тактика.

Осложнения острого аппендицита:

Перфорация. При перфорации содержимое воспаленного отростка изливается в брюшную полость, тем самым рискуя вызвать отграниченный либо разлитой перитонит.

Клиника: в момент прободения стенки проявляется резчайшая боль в правой подвздошной области. Тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Температура тела повышена, лейкоцитоз, со сдвигом в лево.

Разлитой гнойный перитонит. Является основной причиной летальности при остром аппендиците. Симптоматика описана выше. Выделяют так же послеоперационный перитонит, который будет отличаться более сглаженной симптоматикой и сроками возникновения. Является показанием к немедленному оперативному вмешательству. Производится промывание брюшной полости с санацией, последующем дренированием и ревизией всех карманов и затеков. Удаляется «причина» перитонита.

Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат рыхло спаянных м/у собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка(слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина). Инфильтрат является следствием защитной реакции организма, стремящегося отграничить воспалительный процесс от окружающих тканей. Типичная картина развивается через 3-5 суток от начала заболевания. Стихает болевой синдром, однако температура тела остается субфебрильной. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное, опухолевидное образование. Из анамнеза обычно следует: приступ болей в животе, с характерным симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела. УЗИ – позволяет уточнить локализацию и структурность инфильтрата, что немаловажно для тактики дальнейшего ведения. Исхода инфильтрата два: полное рассасывание и абсцедирование. Операция противопоказана, в случае спокойного течения и рассасывания инфильтрата, аппендэктомию следует провести через 3-4 мес после рассасывания. Ежели в процессе динамического наблюдения у больного вновь появляються острофазные реакции и болевой синдром, то следует думать о абсцедировании инфильтрата. Уточняется пальпаторно – плотный до этого, он начинает размягчаться, и по УЗИ. Периаппеендикулярный абсцесс – показание к оперативному вмешательству. Под общей анестезией производится вскрытие полости гнойника и последующее дренирование. Ушивается рана до дренажей, не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

Абсцесс брюшной полости. Наиболее частая локализация тазовая. Так же встречаются поддиафрагмальная, межкишечная локализация. Тактика та же что и при периаппендикулярном расположении.

Пилефлебит – септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Как следствие абсцессы печени и печеночно-почечная недостаточность. Летальность стремиться к 100%.

Осложнения после аппендэктомии. Среди них, как и при любой операции выделяют раннии и поздние. Перечислю основные из них: кровотечения, тромбоэмболии, перитонит, инфецирование.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит принято подразделять на три формы:

1) хронический резидуальный (остаточный) аппендицит;

2) хронический рецидивирующий аппендицит;

3) первично хронический аппендицит.

Хронический резидуальный аппендицит характеризуется нали­чием болезненности, определяемой в проекции червеобразного от­ростка, которая связана, как правило, с перенесенным ранее при­ступом. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризу­ется наличием частых приступов заболевания.

Достаточно дискутабельным с теоретических позиций является выделение первично хронического аппендицита. Здесь следует отметить, что большин­ство исследователей отрицает возможность первичного возникно­вения в отростке хронического воспаления. Однако, опыт показы­вает, что типичные для хронического аппендицита морфологичес­кие изменения в отростке приходится встречать у больных, у ко­торых в анамнезе не отмечалось ни одного, даже самого легкого приступа аппендицита. Поэтому, с точки зрения клинициста, вы­деление этой формы оправдано.

Диагностика всех форм хронического аппендицита основыва­ется, прежде всего, на данных анамнеза. При первично хроничес­ком аппендиците она может быть затруднена. И здесь необходи­мо провести дифференциальный диагноз с туберкулезом отростка, опухолями червеобразного отростка и, возможно, дивертикулом червеобразного отростка. В некоторых случаях утверждение диаг­ноза хронического аппендицита может быть получено при конт­растном исследовании кишечника с барием. Наличие стойкого контрастирования отростка в течение нескольких дней и даже не­дель после приема бария и опорожнения его из кишечника сви­детельствует о наличии у больного хронического аппендицита.

Лечение хронического аппендицита - оперативное. Для хро­нического аппендицита характерно наличие более или менее вы­раженных фибринозных его сращений с прилежащими к нему ор­ганами. В стенке отростка нередки рубцы, захватывающие часто всю ее толщу. В некоторых случаях на слизистой обнаруживаются изъязвления. Если облитерация канала отростка происходит у основания, то в периферическом отделе может скапливаться гнои - эмпиема отростка. При скоплении прозрачной жидкости следу­ет говорить о водянке отростка. Скопление слизи носит название мукоцеле. Образующаяся в этом случае киста может достигать достаточно больших размеров. При прорыве такой кисты в брюш­ную полость, развивается картина ложной миксомы (псевдомиксома).

Следует отметить, что операции, выполняемые по поводу хро­нического аппендицита, таят в себе также возможные осложнения, что и при остром процессе. При хроническом аппендиците часто развивается нагноение раны передней брюшной стенки, что связа­но, в частности, с неподготовленностью иммунобиологических ре­акций к борьбе с инфекцией в первые дни послеоперационного периода, как это имеет место у больных с острым аппендицитом. Одним из осложнений послеоперационного периода может быть и спаечная болезнь.

Кишечная непроходимость

Классификация

В классификации кишечной непроходимости следует обратить внимание на то, что существуют деления на 3 вида:

1) динамическая,

2) механическая,

3) сосудистая (инфаркт кишечника).

Острая кишечная непроходимость динамического типа встре­чается в 2-х вариантах: спастическая и наиболее часто встречаю­щаяся - динамическая. Последняя часто в виде синдрома сопут­ствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям.

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в 3-х вариантах:

1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

2. Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и т.п.).

3. Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

Сосудистая непроходимость может быть обусловлена тромбо­зом брыжеечных вен, эмболией или тромбозом брыжеечных арте­рий.

Клиника

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходи­мости играют роль факторы предрасполагающие и факторы про­изводящие.

К предрасполагающим относят анатомо-физиологические изме­нения желудочно-кишечного тракта, как врожденные (аномалии развития, чрезмерная подвешенность, наличие опухолей в прос­вете кишечной трубки, так и в соседних органах), так и приобре­тенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций и травм, спайки, сращения).

К производящим причинам относят изменение моторной функ­ции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускула­туры. В заключение разбора причин необходимо отметить, что основным механизмом нарушений следует считать нервно-рефлек­торные, возникающие в ответ на раздражение интерорецепторов органов пищеварения.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишеч­ной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содер­жимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обус­ловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения его кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению пище­вых масс по кишечной трубке появляется резкое нарушение посто­янства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и измене­ниями функций органов.

Основные превращения происходят в приводящем отделе кишеч­ника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков. Из них в организм поступает около 30,0 белка и 4,0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Потери белка настолько велики, что больной “истекает” белками. Белки теряют­ся с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой.

Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена. Следует обратить внимание, что важнейшими проявлениями электролитных сдвигов являются гипохромемия и гиперкалиемия.

Одновременно с повышением содержания калия отмечается снижение содержания натрия, что связано с изменением сосудис­той проницаемости кишечной стенки. Вероятный механизм гиперкалиемии - всасывание из брюшной полости геморрагического экссудата с высоким содержанием ионов калия.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходи­мости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидны и значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОК.Н является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В разви­тии нарушений играет ряд факторов:

а) вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышением внутрикишечного дав­ления и сдавлением происходящих в стенке кишки капилляров и таким образом затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содер­жимого происходит за счет пищеварительных соков, газ в кишеч­нике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%);

б) характер нарушенного кровоснабжения по системе брыжееч­ных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоя­щего времени очень высока – 18-26%. Следует обратить внима­ние на непосредственные причины смерти при кишечной непрохо­димости. Предложено много теорий танатогенеза при ОКН :

1) интоксикационная;

2) токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине);

3) нарушенного сокооборота в связи с нарушением движения соков в кишечнике;

4) дегидратационная.

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факто­ров, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходи­мо обратить внимание на ряд общих черт:

1) начало заболевания бывает преимущественно внезапным;

2) боли в животе - наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;

3) задержка стула и газов у 81%;

4) вздутие живота у 75% больных;

5) рвота встречается у 60% больных;

6) мягкий живот в начале заболевания.

Следует выделить в течение кишечной непроходимости 3 перио­да: первый, болевой период, длящийся

2-12 часов, второй с пре­обладанием гемодинамических нарушений, третий после 36 ча­сов - терминальный. В палате при разборе заболевания наряду с указанными симп­томами, выясняемыми уже при расспросе больного, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у пос­тели больного в виде отдельных симптомов.

Положение больного почти всегда лежачее, со страдальческим выражением лица, которое при развитии заболевания заостряется и принимает вид лица Гиппократа. Температура тела обычно значительно не меняется. Пульс вна­чале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наи­большее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума “плеска”, неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслуши­вании.

Исследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием, которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что значение рентгенологического метода при кишечной непроходимос­ти трудно переоценить и он является одним из основных и обяза­тельных. При прочтении рентгенограмм выявляют важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруд­нительных случаях можно прибегнуть к даче бария с последую­щим рентгенологическим контролем уровня его задержки. В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологи­ческому методу отводится важная роль в уточнении вида непро­ходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических симп­томов и более диффузного расположения. При разборе рентгено­логической семиотики следует обратить внимание на наличие про­явлений тонко- и толстокишечной непроходимости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимос­ти у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих черт каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточне­нию диагноза.

Динамическая кишечная непроходимость встречается в 3-15% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической осно­ве лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механиз­мов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые мест­ные изменения в кишках отсутствуют, а смерть наступает от об­щих нарушений в организме. Спастическая кишечная непроходи­мость чаще в молодом возрасте сопровождается резкими спасти­ческими болями при втянутом животе, диагностически трудна.

Помогает диагностике учет этиологических моментов (интокси­кация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функцио­нальную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутни­ком перитонита. Диагнозу помогают мягкий, вздутый живот, мало­болезненный при пальпации, и эффективность проводимых консер­вативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Заворот - составляет от 10 до 50% всех случаев непроходимос­ти. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечно ободочная. Различают тотальные завороты кишечника и частичные. Клиническая картина заболева­ния ярка с тяжелыми нарушениями общего состояния больных и выявленными гемодинамическими и обменными нарушениями. Ин­тенсивность нарушений определяется местом заворота - высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте сле­пой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Мантейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 400-500 мл воды.

Узлообразование составляет 2-4% всех видов кишечной непро­ходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз определяется во время операции.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной не­проходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начина­ется внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделении из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной по­лости. Лечение заключается в попытках дезинвагинации или резек­ции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагности­ке указание на перенесенное оперативное вмешательство.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встреча­ются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, леталь­ность чрезвычайно высока - достигает 85-95%. Диагнозу помо­гает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта фор­мирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ише­мии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии наиболее характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфарк­та - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните - тяже­лое состояние больного.

Лечение

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она дости­гает 9%, до 12 часов уже 13%, при 24-часовой задержке 32%, сре­ди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных реакций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреля­цию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и вита­минов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения - консервативное или оперативное - опреде­ляется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечното тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, воздействия на другие органы и системы с целью улучшения обще­го состояния больных, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с элементарной острой кишечной непроходимостью (копростаз). Применение консервативного лечения недопустимо при меха­нической непроходимости с признаками интоксикации и обезво­живания, при наличии “каловой” рвоты или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

1) выбор обезболивания - преимущественно наркоз;

2) вид разреза - широкая срединная лапаротомия;

3) определение локализации препятствия - по месту наиболь­шего раздутия петель кишечника;

4) опорожнение кишечника - троакаром, сцеживанием, инту­бацией, энтеротомия;

5) устранение причины и определение жизнеспособности кишечной стенки;

6) правильное ведение послеоперационного периода,

Следует обратить внимание, что особенностями послеопераци­онного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания орга­низма.

В большинстве случаев результаты оперативного лечения при кишечной непроходимости хорошие: 60% больных чувствуют себя здоровыми, 20% - удовлетворительно и 20% - плохо. Наиболее плохие результаты при странгуляционной форме кишечной непро­ходимости.

Считается самым распространенным хирургическим заболеванием. Из всех случаев острого живота в детском возрасте оперировали в 75% случаев именно по поводу этой болезни.

Статистика гласит, что чем старше ребенок, тем больше риск столкнуться с острым аппендицитом. Так, в возрасте от 1 года до 3 лет заболеваемость составляет 0,6 на 1000 человек, от 4 до 7 лет – 2,6 на 1000, а от 8 до 13 лет различными формами острого аппендицита болеют 8 детей из 1000.

Оглавление:

Причины, их анатомо-физиологические предпосылки

Как у взрослых, так и у детей червеобразный отросток находится в области перехода подвздошной кишки (конечного отдела тонкого кишечника) в слепую (начальный отдел толстого кишечника). Этот фрагмент желудочно-кишечного тракта называется илеоцекальным углом. От его анатомо-физиологических особенностей и зависит высокая заболеваемость на острый аппендицит в детском возрасте, а также его симптоматика. Среди всех возрастных категорий детей больше всего выделяются нюансами заболевания острым аппендицитом маленькие пациенты в возрасте от одного года до трех лет.

Основные факторы, от которых зависят особенности протекания острого аппендицита в детском возрасте, это:

Аппендикулярным клапаном называют утолщение тканей, которое находится в месте отхождения червеобразного отростка (аппендикса) от слепой кишки. Если кишечное содержимое попало в просвет аппендикса, аппендикулярный клапан воспрепятствует ее выхождению в обратном направлении, что чревато:

• застоем жидкого кишечного содержимого в просвете аппендикса;
• образованием , которые, в свою очередь, тоже могут спровоцировать деструктивные (разрушительные) изменения в стенке червеобразного отростка.

Обратите внимание

Более низкая заболеваемость острым аппендицитом в возрасте от одного года до трех лет жизни в сравнении с другими возрастными категориями обусловлена тем, что в этот отрезок жизни аппендикулярный клапан либо слабо развит, либо отсутствует вообще, поэтому кишечное содержимое, попав в полость аппендикса, беспрепятственно покидает ее. Как следствие, нет предпосылок до застойных явлений и образования каловых камней.

Также у детей до трех лет слепая кишка более подвижная, чем в ином возрасте – это объясняется ее более длинной брыжейкой (соединительнотканной пленкой, которой кишечник крепится к брюшной стенке). Из-за ее незатрудненного смещения илеоцекальный угол вместе с аппендиксом имеет возможность беспрепятственно мигрировать по большей части брюшной полости ребенка, что влияет на клинические проявления патологии. Варианты расположения червеобразного отростка у таких детей могут быть следующими:

В возрасте до трех лет аппендикс имеет конусообразную форму, что помогает ему быстрее освободиться от случайно попавшего в просвет кишечного содержимого. Начиная с трех лет отросток словно вытягивается, его просвет становится похожим на цилиндр, это способствует задержке в нем кишечного содержимого и, как следствие, застойным явлениям, чреватым воспалением.

Вопреки всем вышеизложенным факторам, благодаря которым дети до трех лет страдают острым аппендицитом реже, чем в других возрастных категориях, риск возникновения аппендицита возрастает, если у такого ребенка:

• аппендикс имеет тонкие стенки;
• мышечный слой отростка развит слабо.

Частое развитие острого аппендицита у детей всех возрастных категорий зависит от таких факторов, как:

Развитие заболевания

Теорий развития острого аппендицита есть много. Медики склоняются к двум механизмам развития этого заболевания у детей:

• нервно-сосудистому;
• застойному.

Согласно нервно-сосудистой теории острый аппендицит у маленьких пациентов возникает вследствие последовательного развития следующих факторов:

• нарушения деятельности со стороны желудочно-кишечного тракта;
• изменений со стороны прохождения нервных импульсов в нервном аппарате червеобразного отростка.

Из-за нарушений в системе пищеварения (в частности, при нарушениях в питании) наблюдается спазм гладкой мускулатуры ЖКТ и его сосудов. Он достигает и червеобразного отростка. Так как в детском возрасте кровоснабжение аппендикса не настолько выражено, как у других отделов ЖКТ, нарушается его питание. Отросток достаточно чувствителен к дефициту кислорода и питательных веществ – это является объяснением быстро развивающегося омертвения (некроза) аппендикса. Из-за нарушения питания повышается проницаемость слизистой оболочки, а это означает улучшенные условия для проникновения в ткани органа микрофлоры, которая усугубляет разрушительные процессы в отростке.

Согласно теории застоя, в просвет червеобразного отростка поступает кишечное содержимое и задерживается там. Это причиняет к:

• застойному повышению давления в просвете отростка;
• ухудшению лимфатического оттока.

Эти факторы, в свою очередь, ведут к отеку тканей аппендикса и нарушению венозного оттока. В конечном результате отмечается сбой всех нормальных процессов в отростке (отток кишечного содержимого и венозной крови) приводит к давлению на артериальные сосуды, что означает ухудшение кровоснабжения и питания отростка. Эти условия способствуют быстрейшему присоединению микробной инфекции. В конечном результате стенка аппендикса не выдерживает таких патологических условий, воспаляется и разрушается.

Разновидности аппендицита у детей следующие:

• катаральный – внешняя (серозная) оболочка отечна, а слизистая изъязвлена;
• флегмонозный – наблюдается гнойное воспаление всех слоев отростка. Аппендикс – напряженный и утолщен, покрыт белыми волокнами фибрина. В слизистой оболочке наблюдается не только изъязвление с гноем, но и частичное отторжение фрагментов ткани;
• гангренозный – сплошь и рядом в аппендиксе развиваются деструктивные процессы. Отросток темно-серого, «грязного» цвета, облеплен гноем и фибрином, во многих местах его стенка подвержена омертвению.

Симптомы острого аппендицита у детей

Если аппендицит у взрослых образно характеризуют как «хамелеон в брюшной полости», то у аппендицит у детей он – хамелеон дважды. Это значит, что воспаление аппендикулярного отростка у маленьких пациентов может проявляться в самых разных неожиданных формах, когда даже опытные детские хирурги не могут поставить правильный диагноз.

Тем не менее, в основе клинических проявлений острого аппендицита у детей лежат следующие симптомы:

• повышение температуры тела;
• расстройства со стороны кишечника.

Характеристики боли:

Характеристики рвоты:

• у детей до трех лет – может наблюдаться 3-5 раз;
• у детей старше трех лет – одно-или двукратная;
• имеет рефлекторный характер – то есть, не приносит облегчения.

Характеристики гипертермии:

• температура тела ребенка до трех лет – фебрильная (может повышаться до 38 градусов по Цельсию);
• гипертермия у ребенка от трех лет – субфебрильная (в основном равняется 37,3-37,4 градуса по Цельсию);
• у детей старше трех лет наблюдается расхождение гипертермии и пульса – при повышении температуры на 1 градус пульс ускоряется на 8-10 ударов в минуту. Это объясняется еще недоскональным общим ответом детского организма на местные изменения в аппендиксе.

Характеристики опорожнения:

• у ребенка младше трех лет в ряде случаев наблюдается (до 70% случаев заболевания), хотя нередки случаи нормального опорожнения;
• в возрасте свыше трех лет стул чаще всего остается в норме. Может быть диагностирована и задержка опорожнения, хотя если ребенку удалось оправиться, то заметно, что каловые массы – не такие плотные, как при классическом .

Обратите внимание

Задержка стула объясняется рефлекторным ослаблением деятельности толстого кишечника (он словно оберегает себя от лишних движений, поэтому его функции ослабевают).

Некоторые особенности острого аппендицита у детей до трех лет, которые могут быть подспорьем в диагностике:

Диагностика

Только по жалобам ребенка диагноз острого аппендицита удается поставить не всегда. В диагностике заболевания помогают данные физикального обследования – осмотра, прощупывания (пальпации), перкуссии (простукивания) и аускультации (выслушивания фонендоскопом) живота.

Данные осмотра следующие:

• ребенок апатичный – даже если плачет от боли, то вяло;
• маленький пациент лежит на правом боку, согнувшись в дугу, поджав ноги и охватив живот руками;
• у детей до трех лет язык сухой, обложенный, после – влажный, обложенный;
• живот в преобладающем большинстве случаев не вздут, принимает участие в акте дыхания.

Данные пальпации живота:

• усиление боли в правой подвздошной области (даже если до пальпации ребенок жаловался на боли в районе пупка);
• напряжение мышечных массивов передней стенки живота;
• характерным является следующий признак: при пальпации врачом в правой подвздошной области ребенок подтягивает правую ножку, а руку врача отталкивает правой ручкой;
• позитивные симптомы раздражения брюшины – в частности, симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при отнятии прижатой к животу руки пальпирующего).

Данные аускультации при развитии малоинформативны – кишечные шумы не изменены. При значительной деструкции (разрушении) червеобразного отростка может наблюдаться ослабление перистальтики, а при перитоните – только отдельные кишечные шумы.

Рекомендуется провести пальцевое обследование прямой кишки ребенка – при этом будет наблюдаться выраженная болезненность в районе прямой кишки справа, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка. Также пальцевое ректальное обследование поможет врачу сориентироваться с диагнозом у девочек, если есть подозрения на заболевания органов малого таза.

Жалобы и данные физикального метода обследования позволяют поставить правильный диагноз. Инструментальные и лабораторные методы исследования привлекаются во время диагностики острого аппендицита у детей не так часто, как при других заболевания.

Из инструментальных методов применяют:

Из лабораторных методов диагностики информативным является:

• – будет выявлено увеличение количества лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
• Также практикуется гистологическое исследование удаленного отростка, которое продемонстрирует наличие гнойной и некротической ткани, но оно относится к постоперационной уточняющей диагностике.

Дифференциальная диагностика

Так как слепая кишка вместе с аппендикулярным отростком у детей могут занимать нестандартное положение (особенно в возрасте до трех лет), то и симптоматика может напоминать признаки других заболеваний – в первую очередь это:

• острый и (у детей школьного возраста);
• (воспаление кишечных лимфоузлов);

Последнее заболевание способно очень точно симулировать острый аппендицит (развиваются острые боли в животе, как при воспалении аппендикса), что значительно затрудняет диагностику.

Лечение острого аппендицита у детей

При симптомах острого аппендицита ребенка следует госпитализировать в стационар. Даже если симптоматика сомнительна и вызывает вопросы – госпитализация все равно необходима для динамического наблюдения со стороны врачей. Если признаки не прогрессируют, то наблюдение осуществляется на протяжении 12 часов с повторными осмотрами каждые 2-3 часа.

При подтверждении диагноза незамедлительно приступают к лечению:

• консервативному;
• оперативному.

Основное лечение острого аппендицита у детей – хирургическое. Консервативные методы выступают вспомогательными и никак не могут заменить хирургическую тактику.

Оперативное лечение воспаления аппендикса это его хирургическое удаление с последующим дренированием брюшной полости. Если во время операции обнаружили несущественные катаральные изменения в аппендиксе, то показано дополнительное интраоперационное обследование брюшной полости на предмет других патологий:

Так как аппендэктомия это экстренная операция, которую зачастую проводят через несколько часов после поступления ребенка в стационар, консервативные методы традиционно относятся к послеоперационному лечению. Это:

• постельный режим, но с переходом на раннее поднимание с постели и двигательный режим;
• перевязки;
• обезболивающие препараты;
• голод с постепенным переходом на кормление (как только отойдут газы);

Антибактериальные препараты могут начать назначать еще в период подготовки к операции, чтобы предупредить развитие послеоперационных инфекционных осложнений у ребенка.

Особенности их назначения в зависимости от разновидности острого аппендицита:

• при катаральном – не показаны;
• при флегмонозном – на протяжении 24-48 часов;
• при гангренозном – на протяжении 3-5 суток (в зависимости от состояния и длительности гипертермии).

Обратите внимание

Прооперированного школьника следует освободить на некоторое время от уроков физкультуры и общественного труда, связанного с физическими нагрузками.

Профилактика

Даже при соблюдении профилактических мероприятий риск возникновения острого аппендицита у ребенка остается (впрочем, как у взрослого). Тем не менее, следующие пункты профилактики помогут уменьшить риск развития этого хирургического заболевания:

• обеспечение ребенка сбалансированной пищей с ограничением жирной еды;
• вырабатывание правильных пищевых привычек (правильный режим питания, неспешное поглощение пищи и ее тщательное пережевывание);
• диагностика и лечение хронических заболеваний.

Прогноз

При своевременных диагностике и оперативному лечении прогноз для здоровья и жизни ребенка благоприятный. Он ухудшается при промедлении (например, слишком затянувшейся выжидательной тактике, которой придерживаются молодые малоопытные хирурги, недооценивая уже имеющейся клинической картины). Также прогноз резко ухудшается при попытке лечения ребенка родителями в домашних условиях. Этого делать нельзя. Особенно выраженные негативные последствия может спровоцировать прикладывание теплой или горячей грелки к месту болезненности в животе.