Показания и методика пункции плевральной полости. Пункция плевральной полости

Билет 1

3. Определение критерия пригодности крови для переливании

Учитывают:

-- целостность упаковки (гемокон): внутренние и наружные оболочки должны плотно прилегать, кровь как бы «облипает» гемокон;герметичность;срок годности (28 дней со дня забора крови),нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание),обращают внимание на указание учреждения, выполнившего забор крови, №, группу крови, резус-фактор, ФИО донора, и врача;цветную метку (на групповую принадлежность крови),наличие обследований на RW, ВИЧ, HBs. Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5-7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологические изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритроцитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плазма.

Признаками непригодности крови являются : красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхности плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови).

Цельная кровь. Максимальный срок хранения - 42 сут.

Эр. масса имеет темно-вишнёвый цвет.

Тромбоцитарная масса. Срок хранения – до 7 суток.

Свежезамороженная плазма бело-желтого прозрачно-опалесцирующего цвета. Разрешенные режимы хранения: 24 месяца при температуре менее -30 °С; 12 месяцев при температуре от -25 °С до -30 °С; 3 месяца при температуре от -18 °С до -25 °С.

Маркировка: I – белая (узкая черная полоса на этикетке)II – синяя III – красная IV – желтая

Билет 2

2 . Методика остановки носового кровотечения (передняя, задняя тампонада).

Передняя тампонада полости носа Показанием для передней тампонады полости носа служат подозрение на «заднее» кровотечение или - неэффективность простейших методов остановки «переднего» носового кровотечения в тече­ние 15 минут. Для передней тампонады носа применяют длинные (50–60 см), узкие (1,5–2,0 см) турунды, из бинта, смоченный гемостатической пастой или вазелиновым маслом и, последовательно заполнить им соот­ветствующую половину носа, начиная с глубоких отделов. При необходимости производят тампонаду обеих половин носа. Признаком эффективности служит отсутствие кровотечения не только наружу (из просвета ноздри), но и по задней стенке глотки (проверяют при фарингоскопии). После введения тампонов на нос накла­дывают пращевидную повязку. Механизм передней тампонады обусловлен механическим давлением на поврежденный участок слизистой оболочки, фармакологическим действием препарата, которым смочен тампон. Кроме того, передняя тампонада служит каркасом, удерживающим тромб на месте по­вреждения сосудов.

Задняя тампонада полости носа При продолжении кровотечения после выполнения передней тампонады (кровь стекает по задней стенке глотки) следует прибегнуть к задней тампонаде полости носа. С этой целью необходимы 1–2 плотных марлевых тампона треугольной формы с тремя надежно закрепленными (прошитыми) шелко­выми лигатурами с противоположных сторон (одиночная на «тупом» и двойная на «остром» конце), тампоны для передней тампонады, тонкий резиновый катетер, пинцет, носовое зеркало, шпатель, пращевидная повязка. Заднюю тампонаду начинают с проведения катетера через кровоточащую половину носа в носоглотку и ротоглотку, где его конец захватывают пинцетом и извлекают через рот (при этом второй конец кате­тера не должен уйти в полость носа). К ротовому концу катетера привязывают обе лигатуры «острого» конца тампона и извлекают их катетером наружу. Нити лигатуры подтягивают, добиваясь введения заднего тампона в носоглотку и плотной фиксации «острого» конца в просвете хоаны. Удерживая тампон в таком положении, выполняют переднюю тампонаду носа и фиксируют лигатуры узлом на марлевом шарике в области преддверия носа. Лигатура «тупого» конца тампона остается в полости глотки и служит для последующего извлечения тампона. Накладывают пращевидную повязку.Удаление марлевых тампонов производят крайне осторожно, предварительно тщательно пропитав раствором 3% перекиси водорода, на 2-е сутки при передней тампонаде и на 7–9-е при задней. Вме­сто марлевых тампонов можно использовать латексные гидравлические или пневматические тампоны для полости носа

Билет 3

2. Срочная обработка глаз при ожогах : Ожоги бывают химические и термические. При химических: промыть водой, закапать анестетик, наложить стерильную повязку и доставить в специализ травмпункт.При термических:закапать анестетик в конъюнктиву, повязка, в травмпункт.

3. Определить группу крови:

1-

3 -

Анти А	Анти В
–	–	0 I
+	–	А II
–	+	В III
+	+	АВ IV

Билет 4.

2.Остановить наружное арт. кровотечение с исп. резинового жгута.

Жгут накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране.

дистальнее

3. Проведение пробы на индив совм крови донора и больного Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью больного

Проба на совместимость с применением 33% полиглюкина В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина + 3 мл 0,9% NaCl. Пробирку наклоняют до горизонтального положения и устанавливают на штатив на 2-3 минуты. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов – появление осадка – свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы; отсутствие агглютинации – нет осадка и окрашивание в розовый цвет – является показателем совместимости крови донора и реципиента.

Билет 5.

2 .Пункция перикарда по Марфану : врач, находясь справа от больного, фиксирует левую кисть на нижней трети грудины, установив ногтевую фалангу указательного пальца у намеченной для прокола точки. Шприц емкостью 5 - 10 мл до половины заполняют раствором новокаина. Иглой под очень острым углом к передней поверхности живота прокатывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз передней брюшной стенки вкось снизу вверх - первое направление. Затем, еще более наклонив иглу к брюшной стенке, направляют се прямо кверху непосредственно за задней поверхностью мечевидного отростка - второе направление. В этом направлении иглу продвигают на 1,5 - 2 см, достигая места, где грудинные пучки диафрагмы прикрепляются к задней поверхности мечевидного отростка. Именно через передний отдел этого промежутка игла из предбрюшинной клетчатки переходит в преперикардиальную клетчатку переднего средостения. Затем иглу направляют несколько вверх и кзади - третье направление - и попадают в полость перикарда..

3.Подготовка системы для внутривенной инфузии. Прежде всего необходимо убедиться в целостности упаковки, сроке сохранности, стерильности системы для трансфузии. Затем берут штатив для переливания и проверяют исправность фиксаторов для флакона (пакета). С флакона снимают наружные металлические диски пробок или предохранительный колпачок с пакета, дважды обрабатывают йодом. Флакон (пакет) осторожно встряхивают и укрепляют в штативе.Техника. (для проведения процедуры желательно взять таз для того чтоб раствор выливать не на пол!)Производится подготовка рук как для хирургической операции. Берут систему для переливания, извлекают ее из стерильного пакета. Длинную трубку системы пережимают роликовым зажимом. Проверяют плотность соединения иглы для венепункции с канюлей, после этого иглу отсоединяют и накрывают колпачком или салфеткой. Иглой с короткой трубкой для поступления во флакон воздуха прокалывают пробку флакона. Затем толстой иглой длиной трубки с капельницей также прокалывают пробку флакона. Переворачивают флакон пробкой вниз и приступают к удалению воздуха из системы: открывают роликовый зажим и следят за постепенным заполнением фильтра и трубок системы раствором. После вытеснения воздуха из системы зажим перекрывают, канюлю накрывают стерильной салфеткой. Соединяют канюлю системы с пункционной иглой или канюлей катетера, установленного в вену. Следует полнить, что капельница должна быть заполнена жидкостью на 1/2 своего объема.Во время инфузии внимательно следят за тем, чтобы воздух не попал в вену. Ведут наблюдение за состоянием больного, обращают внимание на его самочувствие, частоту пульса, дыхания, определяют артериальное давление. При появлении жалоб на чувство тяжести, боли в пояснице, затруднение дыхания, головокружение, тошноту, рвоту, учащение пульса, дыхания, снижение артериального давления -переливание немедленно прекращают.

Билет 11

2. Окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе.

1) кожу вокруг раны смазывают йодом; 2) на рану накладывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочного пакета или нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином; 3) на эти подушечки кладут (по типу компресса) непроницаемый для воздуха материал (компрессная бумага или клеёнка), который должен быть такого размера, чтобы он на 4-5 см выступают за края ватно-марлевой подушечки (этим создается герметичность); 4) герметично наложенный материал закрепляют бинтовой циркулярной повязкой на грудную клетку. В экстренном случае возможно применение ИПП Осложнение – клапанный напряженный пневмоторакс (возникает коллапс легкого пораженной стороны, сдавление противоположного легкого, смещение диафрагмы вниз). Клапанный напряженный пневмоторакс необходимо экстренно перевести в открытый путем плевральной пункции стерильной толстой иглой во II-м межреберье по среднеключичной линии. Во всех случаях подкожно следует ввести 2 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 2% раствора промедола. При всех ранениях грудной клетки морфин вводить не следует, так как он обладает свойством угнетать дыхательный центр, а при проникающих ранениях грудной клетки дыхание и без того нарушено. Транспортируют таких пострадавших обязательно в полусидячем положении.

3. Определение резус- фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D) На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. (резус положительная, нет агглютинации – резус отрицательная). Результаты через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.

Билет 6.

2.Промывание желудка Для П. ж. обычно используют толстый желудочный зонд и воронку. Промывание осуществляют по принципу сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд - воронка с водой, другой - желудок. При подъеме воронки жидкость поступает в желудок, при опускании - из желудка в воронку.Больной садится на стул, расставив ноги, чтобы между ног можно было поставить таз. Зубные протезы удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами.Конец желудочного зонда перед началом процедуры следует смазать вазелиновым маслом (при его отсутствии - смочить водой), а на противоположный конец надеть воронку. При повышенном глоточном рефлексе полезно введение атропина.Сестра, также одев фартук, стоит справа и несколько сзади от больного, который должен широко раскрыть рот. Быстрым движением ввести зонд за корень языка. Далее больного просят дышать носом и делать глотательные движения, во время которых зонд осторожно продвигают по пищеводу. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от пупка до резцов больного плюс 5–10 см.При введении зонда до первой метки на нём (45-46 см от конца) опускают воронку (Стандартные метки на желудочном зонде: 1-я метка - 45-46 см, 2-я метка - 55-56 см, 3-я метка - 65-66 см). Воронку следует держать широкой стороной кверху, а не книзу. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную бутылочку. После этого начинают собственно промывание желудка.Когда воронка опустеет, её вновь плавно опускают над тазом до высоты колен больного, держа воронку широкой стороной кверху (а не книзу, как это часто изображают на рисунках), куда выливается содержимое желудка.Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, её вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. В среднем на промывание желудка расходуют 10-20 л воды.После промывания желудка рекомендуется для сорбции оставшегося в желудке яда через зонд ввести энтеросорбент (активированный уголь, 1 г/кг) и слабительное (предпочтение следует отдавать вазелиновому маслу). По окончании промывания желудка отсоединяют воронку, быстрым, но плавным движением извлекают зонд через полотенце, поднесённое ко рту больного. Всё (включая промывные воды) дезинфицируют. Желудочный зонд после дезинфекции стерилизуют (если зонд используется многократно) или утилизируют (если используется зонд однократного применения).

3. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность.

1. Подберите бинт необходимой длины, ширины и степени растяжимости.

2. Перед бинтованием полежите, подняв ноги 2 минуты; бинтуемую ногу оставьте приподнятой.

3. Бинт накладывается на стопу от лодыжки до основания пальцев; затем снизу вверх бинтуют голень и бедро.

4. Каждый тур бинта накладывается с перекрытием предыдущего тура на 50-70%.

5. Наибольшее натяжение бинта - в области лодыжки, постепенно уменьшайте его к верху ноги.

6. Обязательно бинтование пятки и формированием витком бинта так называемого "замка", что исключает соскальзывание бинта при ходьбе.

7.Последний тур бинта должен быть на 5 - 10 см выше пораженного венозного участка (до паховой складки или до колена); конец бинта закрепляется клипсами или безопасной булавкой. При правильном наложении бинта кончики пальцев в покое слегка синеют, а после начала движения цвет нормализуется. После наложения эластичного бинта пациенту рекомендуется тренировочная ходьба в течение 20-30 минут.

Билет 8.

2. Пункция брюшной полости при асците. Оснащение: пункционная игла, шприц, обеззараживающий материал, стерильная салфетка

Техника выполнения:1. Больной сидит в кресле, опираясь на его спинку спиной, колени отведены в стороны2. Кожу передней брюшной стенки обеззараживают и послойно обезболивают.3. Прокол передней брюшной стенки при асците осуществляют по срединной линии живота в точке на 2 поперечных пальца выше лона.4. Совершают прокол, производят набор жидкости для исследования5. иглу, и на место пункции накладывают стерильную повязк

3.Определить группу крови: Три метода:1- с использованием стандартных групповых изогемагглютинирующих сывороток, 2- с пом стандарт эритроцитов, 3-с использ цоликлонов.

1- I(агглютин αβ)II(агглютин β) III (аггл-нα)IV(не сод-т).Определяют в 2 сериях, но мы опред в 1, так как за 1-ю серию принята кровь на гемоконе.На планшет наносят по капле стандартных сывороток, добавляют по капле исслед крови. Добавляют по 1 капле физ р-ра для искл псевдоагглютинации.Рез-т: нет нигде аггл-1гр, аггл с 1 и 3 стан сыв-й-2группа, аггл с 1,2 станд сыв- 3 гр, агглют со всеми-4 группа, тогда проводится проба с станд изогеммаггл сыв 4 группы(контроль), если нет аггл-4 группа, если есть-панагглютинация, определить этим методом невозможно.

3 - Подготовить: сухое предметное стекло (типовую тарелочку) для определения группы крови; цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета); две пипетки для взятия цоликлонов из флаконов; две стеклянные палочки для смешивания крови пациентки с цоликлонами;

Цоликлоны – АТ к аглютиногенам (АГ) – анти-А и анти-В явл-ся продуктом гибридомных клеточных линий, полученных в результате слияния мышиных антителообразующих В-лимфоцитов с клетками мышиной миеломы (опухоль костного мозга). (получают путем иммунизации мышей АГ А и АГ В, потом производят обратный забор уже антиА и антиВ сывороток из перитонеальной жидкости мышей чистой генетической линии).

Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или пластинку по одной большой капле (0,1) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В.

Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле (0,01 мл).

После смешивания реагентов и крови разными стеклянными палочками для анти-А и анти-В в соотношении 1:5 за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин.

Чтение рез-ов через 5 минут при помешивании капель. (от 3-х до 5 минут)

Результат оценивается врачом. Оценка результатов реакции:

Анти А	Анти В
–	–	0 I
+	–	А II
–	+	В III
+	+	АВ IV

Билет 10

2. Искусственная вентиляция легких при помощи дыхательного мешка. Оборудование: Используется обычный дыхательный мешок Амбу, который может быть с клапаном и без него (в этом случае необходимо удирать маску с мешком с лица пострадавшего для пассивного выдоха) Техника проведения: Разместите плотно маску на лице больного, придав голове больного среднее положение и фиксируя подбородок пальцем. Маска не должна лежать на глазах., Частота дыханий - обычно 30-50 в минуту, Давление вдоха - обычно 20-30 см водного столба, Большее давление - 30-60 см водного столба может использоваться иногда для первичной реанимации в родовой.

Оценка эффективности:Возврат ЧСС к нормальным цифрам и исчезновение центрального цианоза обычно говорят об адекватной ИВЛ, При правильной ИВЛ экскурсия грудной клетки должна быть хорошей, дыхание проводиться одинаково хорошо с обеих сторон, Исследование газов крови обычно требуется при длительной реанимации.

3. методика определения симптомов Ситковского и Ровзинга при остром аппендиците. (симптом Ситковского) .Перемена положения тела больного – поворот со спины на левый бок также вызывает боли в правой подвздошной области при остром аппендиците, Причина: раздражение интерорецепторов в результате натягивания брыжжейки воспаленного аппендикса симптом Ровзинга - боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области.
Причина:происходит перераспределение внутрибюшного давления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса

Билет 7.

2. Плевральная пункция при гидротораксе.

проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней и средней подмышечным или лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле в колено-локтевом положении. Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости (до можно методами рентген, УЗИ), делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8-12 см, диаметр не менее I мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух

Плевральная пункция при пневмотораксе.

При напряженном пневмотораксе прокол делают во II или III межреберье по среднеключичной линии (А, Б). Можно использовать сосудистый катетер. Чтобы не повредить сосуды, игла должна пройти в центре межреберного промежутка (В). После стабилизации состояния сосудистый катетер заменяют на дренажную трубку, которую подсоединяют к вакуумной дренажной системе. При простом пневмотораксе пункцию проводят точно так же, но катетер сразу присоединяют к вакуумной дренажной системе. Можно использовать и пассивное дренирование с водяным затвором. Замену катетера на дренажную трубку проводят в том случае, если отделение воздуха не прекращается длительное время

3. Пальпация почек Правила: пальпация почек бимануальная (двумя руками). Почки пальпируют в положении больного на спине и вертикальном положении. Больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами, мышцы расслаблены. Врач - справа от больного, лицом к нему. Методика пальпации в горизонтальном положении

1-й момент: ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают на поясничную область справа ниже 12 ребра. Правая рука врача с сомкнутыми и слегка согнутыми пальцами устанавливается под реберной дугой кнаружи от прямой мышцы живота. 2-й момент: на вдохе правой рукой образуют кожную складку вверх.

3-й момент: на выдохе правая рука погружается в брюшную полость, сближаясь с левой рукой. Левая рука, оказывая давление на поясничную область, приподнимает почку, лежащую на поясничной области, к правой руке.

4-й момент - собственно пальпация: больной делает вдох, почка, опускаясь вниз, проходит под пальцами правой руки (если она опущена или увеличена). Врач, соприкасаясь с почкой, придавливает ее к задней брюшной стенке - левой руке. Больной делает выдох, при этом правая рука скользит по поверхности почки, которая возвращается в исходное положение

Методика пальпации в вертикальном положении (по С. П. Боткину): больной стоит к врачу боком со слегка наклоненным вперед туловищем. Руки больного сложены на груди. Врач сидит на стуле перед больным. Исследование почек в вертикальном положении проводится так же, как и в положении на спине.

Билет 13

2. Наложить транспортную шину Крамера на нижнюю конечность смоделировать на здоровой конечности, придать в области колен сустава физ изгиб 15-160 град, 3 шины, 1-по зад пов-ти с загибом на стопу, 2 по бокам с загибом на стопу, защита кост выступов ватно-марлев, фиксация бинтом снизу вверх

3. Измерить артериальное давление на нижней конечности . На нижних конечностях АД измеряется в положении лежа на спине. Манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше коленного сгиба. Плотность наложения манжеты: между ней и поверхностью бедра пациента должен проходить указательный палец. Если манжета слетает – обматоть ее эластичным бинтом. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией подколенной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой - завышает результаты измерений. При использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД на нижних конечностях должно быть выше (на 10-15 мм рт ст)

Билет 9.

2.Сердечно-легочная реанимация включает в себя три этапа (ABC): Обеспечение проходимости дыхательных путей (A – Airway )., Проведение искусственного дыхания (Breathing ).Проведение непрямого массажа сердца (Circulation ).

А – ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ. пострадавшего следует ровно уложить на спину, на твёрдую плоскую поверхность. Затем нужно удалить изо рта видимые инородные тела (сгустки крови, рвотные массы). Удалить жидкость изо рта можно с помощью пальца, обёрнутого салфеткой. Далее необходимо выполнить тройной приём Сафара : запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот. Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно с этим второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), открывается рот.

В – ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ.дыхание «изо рта в рот»

С – ПРОВЕДЕНИЕ НЕПРЯМОГО МАССАЖА СЕРДЦА Пострадавший должен находиться в горизонтальном положении на спине, на твёрдом и ровном основании. Голова его не должна быть выше уровня груди, ноги должны быть приподняты. Положение рук спасателя – на грудине пострадавшего (два поперечных пальца от основания мечевидного отростка вверх), далее обе кисти рук параллельны друг другу, одна на другой («в замке») располагаются в нижней трети грудины. На догоспитальном этапе, перед началом компрессий грудной клетки следует провести 2-3 интенсивных вдувания воздуха в лёгкие пострадавшего и нанести удар кулаком в область проекции сердца (прекардиальный удар). Далее необходимо начинать компрессионные сжатия грудной клетки с частотой 100 в минуту на глубину 4-5 см. Отношения компрессий к дыханию должно быть 1:5 (или 2:15 если 2 чел ), Эффективность реанимационных мероприятий проводится по оценке: цвета кожных покровов,цвета ногтевого ложа,зрачковой реакции (не должно быть западения зрачков при эффективности)

3. Наложение повязки Дезо.

Перед наложением повязки в подмышечную впадину кладут ватную подушечку. Предплечье сгибают в локтевом суставе под прямым углом и всю руку приводят к груди. Повязка состоит из 4 туров . Бинтование производят по направлению к больной стороне . Первым циркулярным ходом прибинтовывают плечо к грудной клетке. Второй ход из здоровой подмышечной впадины направляют к надплечью больной стороны, перекидывают через него назад и спускают вниз. Третьим ходом огибают локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направляют косо вверх в подмышечную впадину здоровой стороны, а затем переводят на заднюю поверхность грудной клетки. Четвертый ход направляют на больное предплечье, идут к локтевому суставу, огибают его в области верхней трети предплечья и направляют на заднюю поверхность грудной клетки и в подмышечную впадину здоровой стороны. Все четыре хода повторяют несколько раз, пока не будет достигнута полная фиксация.

Билет 12.

2. Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма в быту и на производстве, исключение заражения операционных, а также ран (пупочных и других), раннюю и тщательную их хирургическую обработку. Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарём прививок вакцинируют детей с 3 мес жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 мес и последующими ревакцинациями через каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.Экстренную профилактику столбняка осуществляют по схеме при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II-IV степеней, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне медицинских учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах. Экстренная профилактика столбняка включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию, активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина, и экстренную ревакцинацию АС для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц. Для экстренной профилактики столбняка используются несколько препаратов: столбнячный анатоксин (в составе АС-вакцины), противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный иммуноглобулин. Разница между ними в том, что столбнячный анатоксин представляет собой обезвреженный токсин бактерий столбняка, который не причиняет вреда организму, но помогает ему выработать необходимые для борьбы с настоящим токсином вещества. Иммуноглобулин и сыворотка - это уже готовые вещества для борьбы с токсином. При этом иммуноглобулин более эффективен и безопасен, поскольку его получают из крови человека, а сыворотка представляет собой обработанную часть крови лошадей. Она тоже эффективна, но чаще вызывает аллергию. Выбор препарата для экстренной профилактики производится по следующим принципам: Если у человека есть документы, подтверждающие, что он получил все необходимые прививки, экстренной профилактики не требуется.Если была пропущена последняя плановая прививка, вводится столбнячный анатоксин.Если были пропущены одна или несколько первоначальных прививок (в детстве), то вводится и анатоксин, и иммуноглобулин (или сыворотка)Если ребенку менее 5 месяцев, и его не прививали от столбняка, вводится только иммуноглобулин или сывороткаЕсли у человека ранее была аллергия на анатоксин или сыворотку, их не вводят.Беременным в первой половине беременности противопоказано введение любых препаратов против столбняка, во второй половине - запрещена только сыворотка.Перед введением противостолбнячной сыворотки обязательно проверяют человека на чувствительность к ней. Для этого небольшое количество препарата вводят в кожу предплечья и смотрят на реакцию. Если диаметр зоны покраснения превышает 1 см, то вводить сыворотку нельзя. Если все в порядке, то чуть большую дозу вводят под кожу и также смотрят на реакцию. Только если человек чувствует себя нормально, ему вводят всю необходимую дозу.

3 Наложение повязки "чепец". На раны волосистой части головы накладывается повязка типа «чепец», которая укрепляется полоской бинта за нижнюю челюсть. От бинта отрывают кусок размером до 1 м и кладут серединой поверх стерильной салфетки, закрывающей рану, на область темени, концы его спускают вертикально вниз впереди ушей и удерживают в натянутом состоянии. Вокруг головы делают круговой закрепляющий ход, затем,

дойдя до завязки, бинт оборачивают вокруг нее и ведут косо на затылок.Чередуя ходы бинта через затылок и лоб каждый раз направляя его более вертикально, закрывают всю волосистую часть головы. После этого двумя-тремя круговыми ходами закрепляют повязку. Концы завязки завязывают бантом под подбородком.

Билет 14

2Наложение кровоостанавливающего жгута при повреждении бедра Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута в верхней трети бедра в проекции бедренной артерии. Иммобилизация: а) фиксация к здоровой конечности; б) наложение шин;

Правила наложения жгута следующие:

· место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);

· жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом;

· конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения;

· время наложения жгута указывается прямо на жгуте;

· жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней - не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин с последующим пальцевым прижатием.

Цель прикладывания холода к конечности дистальнее повреждения: замедление процессов ишемии.

3. Показать методику пальпации щитовидной железы. . Существует два основных способа пальпации щитовидной железы - спереди, большими пальцами рук, и сзади, используя все остальные пальцы. При пальпации врач определяет размеры и расположение щитовидной железы, ее консистенцию (нормальная, с повышенной плостностью), наличие узлов, их количество, свойства и размер, а также наличие увеличенных лимфатических узлов. 5ст увеличения 0-5(0-не видно, не прощупыв, 1-при глотан виден перешеек, прощупыв, 3-увелич,за счет увелич долей и перешейка, зрит видна, прощуп утолщ,4-зоб, нечет асимметр, при пальпац боль, 5-огром зоб)

Билет15

2. Наложить кровоостанавливающий жгут на голень

Остановка кровотечения - наложение давящей асептической повязки на нижнюю треть бедра. Иммобилизация конечности шинами. Правила наложения жгута следующие:

· место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом);

· жгут растягивают и делают 2-3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом;

· конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения;

· время наложения жгута указывается прямо на жгуте;

· жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней - не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин с последующим пальцевым прижатием.

Цель прикладывания холода к конечности дистальнее повреждения: замедление процессов ишемии.

3. Показать методику пальпации поджелудочной железы по Гротту

Методика глубокой пальпации поджелудочной железы по Гроту:

Пальпация производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.

Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление - к позвоночному столбу. На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении. Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме - болезненна при пальпации.

Возможно проведение исследования бимануально - вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.

Билет 16

2.Показать методику проведения искусственной вентиляции легких Дыхание рот-в-рот 1. Уложите пострадавшего на твердую поверхность лицом вверх и, поддерживая снизу за шею, запрокиньте его голову назад. Очистите рот пальцем, чтобы устранить любое препятствие в дыхательных путях.

2. 3ажмите пальцами нос пострадавшего, сделайте глубокий вдох и обхватите губами его рот. Сделайте 4 сильных выдоха.

У пострадавшего могут быть повреждения на лице, что помешает вам вдувать воздух через его рот. В таких случаях уложите его на спину и быстро очистите ему рот и дыхательные пути от инородных тел. Отогните голову пострадавшего назад (как в пп. 1 и 2 при проведении дыхания рот-в-рот). Глубоко вдохните и обхватите ртом нос пострадавшего. Закройте рот больного, подняв его подбородок. С силой вдуйте воздух в нос и затем отведите голову в сторону и откройте рукой рот пострадавшего, чтобы дать воздуху выйти. Повторяйте процедуру, как при дыхании рот-в-рот, каждые 5 секунд.

3. Продолжайте вдувать воздух через каждые 5 секунд. После каждого вдоха прислушайтесь, как воздух выходит из его легких, и пронаблюдайте за спадением грудной клетки. Продолжайте начатые меры, пока не убедитесь, что пострадавший способен дышать самостоятельно

Дыхание рот-в-нос

3. Наложить повязку на плечевой сустав:

Повязку на плечевой сустав накладывают, начиная от здоровой стороны из подмышечной впадины, по груди 1 и наружной поверхности поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо 2, по спине через здоровую подмышечную впадину на грудь 8, повторяя ходы бинта, пока не закроется весь сустав. Закрепляют конец бинта на груди булавкой.
На культю предплечья или плеча после остановки кровотечения накладывается косыночная повязка стерильной салфетки и слоя ваты, которые туго фиксируются косынкой.

Билет 17.

2. Показать методику вправления вывиха плеча (на скелете). По Кохеру:Обезболить 30-4- мл 0,25% новокаина, жгут через подмыш в кач-ве противотяги, Последовательность:тракция по оси, наружняя ротация, привидение, запрокидывание. По Джанилидзе:обезболить, лежа на боку, рука свисает с грузом мин 20, тракция, ротация, д.б щелчок 3. Наложить повязку на голеностопный сустав. Первый ход - круговой над лодыжками, второй ход по тылу стопы спускается вниз на подошву и вокруг стопы (3), четвертый ход поднимается по тылу стопы и обходит лодыжки сзади. Эти ходы повторяют до полного закрытия области сустава. На голень и бедро накладывают спиральную повязку, как на предплечье и плечо.

Билет 18

2. Показать методику вправления вывиха нижней челюсти Перед вправлением вывиха нижней челюсти больному вводят подкожно 1-2 мл 1 или 2 % раствора промедола, затем проводят анестезию подскуловым путем.. Пациента усаживают на низкий стул или табурет так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голову пациента фиксирует помощник. Врач становится перед пациентом, большие пальцы обеих рук, обернутые полотенцем или марлевыми салфетками, вводит в рот и укладывает на жевательную поверхность моляров. Остальными пальцами он охватывает тело нижней челюсти снаружи. Постепенно усиливая бимануальное давление, суставные головки мыщелковых отростков врач смещает вниз, несколько низке уровня суставных бугорков, затем небольшим толчком кзади перемещает суставные головки низкней челюсти на свое место. Последнее движение сопровождается характерным щелчком. После этого движения низкней челюсти становятся свободными. После вправления челюсти необходимо на 10-15 дней зафиксировать эту челюсть к верхней челюсти с помощью пращевидной повязки

3. Показать методику определения симптомов Ортнера и Воскресенского Ортнера -Это боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге; наблюдается при заболеваниях печени и желчных протоков. Симптом Воскресенского – симптом рубашки(скользишь вдоль передней бр стенки от реб дуги до паха, при этом усиление болезнен в прав подвзд области) или же при пальпации в подложечной области отсутствует пульсация аорты(в левом реберно-позвоночном углу).Возникает в следствии инфильтрации забрюшинного пространства в этой области.

Билет 19

2. Провести закрытый массаж сердца на муляже. Пострадавшего укладывают спиной на твёрдую поверхность , оказывающий помощь становится по правую руку от пострадавшего и устанавливает ладони своих рук одну над другой на границе средней и нижней трети грудины, на два пальца отступив от мечевидного отростка. Компрессии (сдавления) грудной клетки производят толчкообразными движениями прямыми руками перпендикулярно грудине, не касаясь пальцами грудной клетки. Частота компрессий 80-100 в минуту, глубина – 3-5 см. Эффективность массажа сердца контролируется по пульсу на сонных артериях.При выполнении массажа нельзя нажимать на окончание ребер или на мягкие ткани, примыкающие к грудине (можно сломать ребра и повредить внутренние органы).Надавливая на грудину, не следует сгибать руки в локтевых суставах. После толчка руки расслабляют, но не снимают с грудины.При первых признаках оживления непрямой массаж сердца и искусственное дыхание необходимо продолжать непрерывно в течение 5–10 минут.Производить искусственное дыхание следует непрерывно до достижения положительного результата или появления бесспорных признаков действительной смерти (трупные пятна или трупное окоченение), что должен установить врач.

Пневмоторакс – патологическое состояние, при котором в плевральной полости скапливается воздух или газ. Может быть открытым или закрытым. Закрытый процесс в ряде случаев не требует вмешательств, рассасывается самостоятельно, например, если скопление воздуха небольшое (при микроразрыве лёгкого из-за кашлевого толчка).

Наиболее тяжёлый процесс – клапанный, требует немедленного хирургического вмешательства. Необходима пункция плевральной полости при пневмотораксе.

Почему нужен прокол

Присутствие воздуха или газа в плевральной области приводит к увеличению в ней давления. Одновременно, в лёгком давление падает, из-за чего орган как бы сдувается (спадается). Лёгкое перестаёт выполнять свои функции:

• не переносит достаточное количество кислорода к органам и тканям, провоцируя кислородное голодание мозга;
• не выводит углекислый газ, вызывая отравление организма.

Целью манипуляции является удаление воздуха, нормализация давления в лёгком, обеспечение кислородного баланса.

Показания к процедуре

Прокол плевральной полости проводится как с диагностической, так и с лечебной целью, если постановлен диагноз:

• пневмоторакс;
• гемопневмоторакс (скопление крови и воздуха);
• пиопневмоторакс (гной и воздух);
• хилопневмоторакс (наблюдается, когда повреждён лимфоузел и лёгочная ткань).

Симптомы этих состояний:

• боль в грудной клетке;
• одышка;
• чувство удушения у больного, ощущение нехватки воздуха;
• при прослушивании – дыхание со стороны поражённого лёгкого резко ослаблено;
• у человека бледные или синюшные кожные покровы.

Подготовка пациента к процедуре

Пункция при пневмотораксе проводится после рентгенографии органов грудной клетки. Особая подготовка больного не требуется, но при выраженном болевом синдроме и надрывном кашле, даже перед вмешательством применяется симптоматическое лечение противокашлевыми и болеутоляющими средствами.

Если процедура проводится в плановом порядке, пациенту советуют поголодать 7-8 часов.

Техника выполнения пункции

Суть вмешательства заключается в прокалывании плевральной полости и удалении воздуха, газа, экссудата, крови.

Операция проводится в положении больного в позе сидя или лёжа при местном обезболивании. Руки пациента фиксируются на уровне, выше головы. Допускается укладывание пострадавшего с заведением руки за голову. Само вмешательство разрешено осуществлять в перевязочной или манипуляционной, а в случае тяжёлого состояния пациента – непосредственно в палате.

Для спасения жизни пострадавшего процедура проводится в экстренном порядке, независимо от обстановки и обстоятельств (ДТП, падение с высоты).

Если нужно удалить воздух, пункция проводится по среднеключичной линии во 2-м межреберье, а при отсасывании жидкости прокол осуществляют в 7-9 межреберье по лопаточной линии.

Необходимые инструменты и материалы

Медперсоналу потребуется:

• шприц стерильный одноразовый, объем 20 мл;
• резиновая трубка-наконечник, длина 100 мм;
• стерильная игла, длина 100-120 мм;
• стерильные салфетки и перевязочный материал.

Алгоритм действий медперсонала

В условиях больницы вмешательство проводится доктором, которому помогает манипуляционная медсестра, по такой схеме:

• место прокола смазывают анестетиком, ограничивая его со всех сторон стерильными салфетками;
• врач набирает анестетик в шприц, для взрослого человека достаточно объёма 5 мл;
• левой рукой доктор натягивает кожу над местом прокола, правой – делает прокол над верхним краем ребра.

Укол над нижним краем ребра опасен, так как в этом месте расположены крупные межрёберные сосуды и нервные окончания.

• введение иглы происходит медленно и осторожно. Одновременно с углублением, доктор выжимает поршень шприца, вводит анестетик в подкожную клетчатку и мышечные ткани межреберного пространства (проводится глубокое обезболивание наружной части литка плевры).

В момент, когда игла шприца достигает плевральной полости, доктор ощущает резкий провал, а пациент – острую жгучую боль. После этого между иглой и шприцем вставляется гибкая трубка.

• если в полости скопилась жидкость, ее оттягивают шприцем, который отсоединяют от резиновой трубки и опустошают по мере наполнения. Трубку в это время закрывают стерильным тампоном во избежание обратного попадания воздуха. В тяжелой ситуации, когда жидкости очень много, медработники используют электроотсос.

Образцы откачанной жидкости (крови, экссудата, лимфы) в обязательном порядке направляются в лабораторию для бактериологического посева и/или гистологического исследования.

Как правило, состояние пациента после вмешательства – удовлетворительное, поэтому его осторожно перекладывают на каталку и транспортируют в палату. Больные, состояние которых вследствие дыхательной недостаточности признаётся тяжёлым, направляются в реанимационное отделение для ингаляций кислорода и подключения к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Возможные осложнения

Большинство трудностей, которые могут возникнуть после вмешательства, зависят от квалификации медперсонала и соблюдения правил антисептики во время процедуры. Очевидно, что если прокол плевральной полости происходил в экстренном порядке для спасения жизни больного, осложнения часто неизбежны. Тем не менее неоказание помощи человеку в тяжёлых случаях почти всегда заканчивается летальным исходом.

Пациент во время и после пункции может пострадать от:

• повреждения внутренних органов иглой при проколе. Осложнение возможно при недостаточной подготовке доктора. Прогноз напрямую зависит от того, какой орган и на какую глубину повреждён.

Доктору нужно иметь в виду, что при наполнении плевральной полости воздухом или жидкостью внутренние органы грудной клетки могут значительно сместиться. Для этого проводят рентгенографию перед исследованием.

• кровотечение. Обычно не бывает значительным, особенно если иглой задет всего 1 лёгочный сосуд, но при повреждении стенок крупных сосудов излияние крови может угрожать жизни;
• воздушная эмболия. Наиболее тяжёлое осложнение пункции, часто заканчивается смертью. Может произойти при попадании воздуха в кровоток при проколе лёгкого иглой, а также в случае оставления края резиновой трубки открытым в процессе откачивания жидкости из плевральной полости;
• разнесение раковых клеток к здоровым органам и тканям больного (если необходимость пункции плевральной полости возникла из-за онкозаболевания). Если пациенту, больному раком, в конкретный момент грозит смерть от дыхательной недостаточности, доктор будет обязан оказать неотложную помощь, несмотря на предостережения. Да и по данным учёных такое инфицирование происходит нечасто ввиду защитных свойств эпителия плевры;
• инфицирование плевральной полости. Частое явление, если пункция делается экстренно, в походных условиях. Иногда случается и при вмешательстве в больнице. Заражение свидетельствует о том, что медперсонал не соблюдал правила обеззараживания.

Плевральная пункция при пневмотораксе нередко спасает жизнь человеку. Квалифицированный доктор должен как можно лучше обезболить область прокола и детально разъяснить пациенту, как именно тот должен вести себя во время процедуры. Воздушная эмболия, кровотечение, повреждение органов зачастую происходит из-за того, что человек не может держаться неподвижно из-за сильнейшей боли. Задача врача и пациента – минимизировать возможные риски для жизни и здоровья.

Заболевания внутренних органов, нарушения обменных процессов и гормональные сбои при отсутствии необходимого лечения могут приводить к гидротораксу – накоплению жидкости воспалительного или невоспалительного характера в плевральной полости. Это состояние требует обязательного врачебного наблюдения и медицинской помощи, характер которой определяется в зависимости от тяжести патологии: от консервативной терапии до срочной пункции.

Что такое гидроторакс?

Даже у полностью здорового человека в легких содержится небольшое количество невоспалительной жидкости – транссудата. Она локализуется в промежутке между двумя плеврами – покрывающей дыхательный орган снаружи и грудную клетку изнутри.

Под действием заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы, гормональных сбоев, нарушений обменных процессов, развития раковых опухолей, других факторов количество жидкости может возрастать. Ее объем постепенно увеличивается и может достигать от 10 мл до нескольких литров . Такое состояние называется гидротораксом. Одновременно ухудшается общее самочувствие пациента: он испытывает одышку, общую слабость, легкие утрачивают способность к дыхательным движениям.

Гидроторакс является одним из типов плеврального выпота. Последний может иметь также воспалительный характер, когда в области грудной клетки накапливается экссудат. Диагностический блок мероприятий направлен на определение характера накопившейся жидкости и определение лечебной тактики.

В зависимости от локализации гидроторакс может быть двусторонним (на рентгенограммах видно, что поражены обе половинки дыхательного органа) или односторонним, захватывающим только левую или правую часть легкого. Особый вид патологии – осумкованный, который является следствием осумкованных плевритов, с трудом поддающихся терапии.

Характерные симптомы гидроторакса

Возникновение выпотного синдрома опасно тем, что на первом этапе практически отсутствуют внешние проявления патологии. С увеличением количества транссудата в области плевры симптоматика становится все более яркой.

Нужно обратить внимание на следующие моменты:

• Появление одышки – поначалу она беспокоит пациента только при физических нагрузках, после проявляется даже в состоянии покоя.
• Чувство тяжести в нижней части грудной клетки, затрудненность дыхания.
• Посинение кожи – характерный синюшный оттенок приобретает носогубный треугольник, области под ногтями.
• Изменение формы грудной клетки – она подается вперед под давлением накопленного транссудата.
• Возникновение сухого кашля – связано со снижением дыхательной способности легких.
• Чувство слабости, постоянная усталость даже после выполнения несложных домашних дел.
• Появление отеков в нижних конечностях.

Для гидроторакса не характерен воспалительный компонент, поэтому отсутствуют симптомы, подмечаемые в случае экссудативного плеврита: лихорадка, боль в груди. Неприятные ощущения в районе легких могут возникать только на начальной и конечной стадии патологии, когда излишний объем жидкости уходит, а листки плевры трутся друг об друга.

Первые признаки прогрессирующего гидроторакса опытный врач может заметить уже при внешнем осмотре: аускультация и данные рентгена не требуются.

Дело в том, что больные принимают характерную позу, позволяющую им лучше дышать: лежа на боку или сидя в состоянии полусогнувшись.

Дифференциальная диагностика при гидротораксе

Объем жидкости, скопившийся в легких, может быть двух типов: экссудативным, т.е. имеющим воспалительную природу, транссудативным, т.е. невоспалительным. Задача врача – правильно определить природу выпота, на основании полученных данных назначить нужный ход лечения.

Используются следующие методы диагностики:

1. Первичный осмотр
   В ходе осмотра выясняются данные анамнеза больного, выявляются его жалобы.
2. Выслушивание
   При аускультации легких над местом поражения наблюдается снижение интенсивности дыхательного шума или полное его отсутствие. Если патология носит односторонний характер, при дыхании одна половина органа заметно отстает от другой.
3. Рентгенография
   Этот метод эффективен, если выпотной объем превышает 100 мл . На рентгенограмме гидроторакс выглядит как однородное затемнение, чуть изогнутое по краям. Если скопившийся транссудат имеет значительный объем, а патология носит односторонний тип, снимок демонстрирует смещение органов в здоровую сторону.
4. УЗИ
   Это более точная методика, чем рентгеновское исследование, потому что оно показывает, что полость между плеврами содержит от 10 мл жидкости и более. УЗИ необходимо, чтобы определить, где скоплено наибольшее количество транссудата и куда нужно делать пункцию. Этот метод диагностики показывает объем выпота, но не дает возможности оценить его влияние на работу легких.
5. Взятие пункции
   Это необходимый шаг для понимания характера вещества: экссудативный или невоспалительный. На рентгене, УЗИ этого не видно, для понимания природы материала нужно провести его забор и анализ.

Гидроторакс – это не самостоятельное заболевание, а следствие других недугов: экссудативного плеврита, проблем почек, сердца, сосудов, нарушения метаболизма и т.д. Чтобы определить правильную тактику лечения, часто требуются дополнительные лабораторные исследования пораженного органа. Это УЗИ , анализы крови, мочи, биопсия при подозрении на злокачественную опухоль и т.д.

Показания к проведению пункции

Проведение пункции может потребоваться при дифференциальной диагностике. Это необходимость определения характера транссудата (воспалительный или невоспалительный) при гидротораксе легких, т.е. скоплении жидкости объемом от 3 мл. Процедура необходима также для исследования материала при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль.

Вторая группа показаний – терапевтические.

Она включает следующие факторы:

• застойное скопление жидкости в легких;
• воспалительный процесс;
• скопление воздуха в грудной клетке в результате травмы;
• геморотакс (скопление крови );
• абсцесс легких и т.д.

Пункция необходима, если медикаментозная терапия при лечении гидроторакса не дала нужного эффекта и состояние пациента продолжает ухудшаться. Как правило, решение о проведении процедуры принимается в экстренном порядке, когда времени на тщательную диагностику нет.

В медицине прокол грудной клетки с целью попадания во внутреннюю полость носит название торакоцентез. Процедура широко используется для неотложной терапии экссудативного плеврита и гидроторакса, развившегося на фоне болезней сердца, печени, почек, других органов.

Как проводится плевральная пункция?

Перед проведением процедуры больному предлагают занять удобную позу. Как правило, он сидит, наклонив корпус вперед и опершись на стол. Место для введения иглы определяется на основании ранее проведенной диагностики: ультразвукового исследования, рентгена в двух проекциях, данных постукиваний. Задача врача – определить участок, где скопление транссудата имеет наибольшую толщину.

Процедура проводится под местной анестезией, общий наркоз не требуется . Больному вводят 0,5%-ный раствор новокаина, который блокирует болевые ощущения. Предварительно участок кожи дважды обрабатывается йодом и один раз спиртом. Для выбора места ввода иглы медик ориентируется на верхний край ребра.

Когда предварительная подготовка проведена, врач начинает вводить иголку. Она направляется вглубь, пока не возникнет ощущение провала, т.е. движение поршня перестанет быть свободным.

Задача специалиста – не задеть кровеносные сосуды и нервные окончания. Важно также не ввести иглу слишком глубоко, в противном случае она вонзится в легкое. Во избежание этого врач регулирует глубину прикладыванием указательного пальца между поршнем и острием.

Чтобы освободить легкие от транссудата, врач после достижения нужной глубины начинает тянуть поршень на себя. Шприц извлекается и заменяется на специальную одноразовую установку для пункции. Максимальное количество жидкости, которую можно удалить за одну процедуру, составляет 1 литр . Превышение этого показателя может спровоцировать сердечную недостаточность у пациента и летальный исход. Указанное ограничение не действует для геморотакса, т.е. скопления крови.

Когда процедура окончена, врач удаляет иголку и обрабатывает участок кожи антисептическими средствами. Затем накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Несоблюдение этой технологии может привести к появлению осложнений.

Результат проведения пункции – уменьшение количества транссудата в легких, что будет подтверждено данными рентгенограммы и УЗИ . Как результат, общее состояние пациента улучшается.

Видео

Видео - Как проводится пункция плевральной полости?

Исследование результатов пункции

Когда врач удалит скопившуюся жидкость из грудной клетки, он должен провести ее анализ. Возможно два варианта: воспалительная или невоспалительная природа материала.

Для понимания результатов специалисты оценивают:

• плотность материала;
• содержание белка;
• соотношение жидкости и плазмы.
  Дополнительно оценивается лейкоцитарная составляющая, содержание глюкозы и холестерина.

Для постановки точного диагноза пункция может дополняться рентгенографией и анализом крови. Если есть подозрения на развитие злокачественной опухоли, пациенту потребуется биопсия.

Возможные осложнения и прогноз после процедуры

Пункция – процедура, сопряженная с рисками для пациента.

Возможно развитие следующих состояний:

• пневмоторакса;
• харкания кровью;
• сердечной недостаточности;
• закупорки кровеносных сосудов воздушными массами.

Как правило, в случае развития осложнений больной ощущает резкое ухудшение самочувствия, появляются головокружения, слабость, озноб. В особо сложных случаях и при отсутствии помощи возможен летальный исход.

Несмотря на возможные риски, отказаться от проведения пункции нельзя. Накопление транссудата приводит к тяжелым состояниям и необходимости радикальных мер – удаления легкого.

Часто после откачки лишней жидкости из легких плевра утолщается, что уменьшает дыхательный объем органа. Для его восстановления требуется хирургическое вмешательство, предполагающее удаление части плевры.

Чтобы избежать неблагоприятных последствий, необходимо тщательно относиться к выбору врача и доверять свое здоровье тем специалистам, которые соблюдают все требования к процедуре. Важно пройти необходимую диагностику, чтобы определить показания к пункции и требования к ее осуществлению.

Пункция плевральной полости при гидротораксе не является единственным элементом лечения. Важно понимать, что это мера экстренной помощи пациенту, не устраняющая первопричину развития патологии. Когда жизни человека ничего не угрожает, подбираются дополнительные методы консервативной терапии. Во избежание рецидивов больным рекомендуется придерживаться диеты со сниженным количеством соли и воды, больше отдыхать, избегать стрессов, переживаний.

Благодаря развитию современной медицины прогноз при лечении гидроторакса в большинстве случаев положительный . Откачка лишней жидкости помогает улучшить состояние пациента, убрать угрозу для его жизни, а дальнейшая консервативная терапия создает условия для полного выздоровления.

Заболевания органов дыхания – одни из самых распространенных в мире. В некоторых случаях при поражении легких в них образуется большое количество жидкости или гнойных масс. С помощью плевральной пункции состояние пациента можно значительно улучшить.

Значение пункции плевральной полости

Плевральная пункция – процедура извлечения жидкости либо воздуха из легких пациента. Этот метод предполагает прокол мышечной ткани и введение иглы в плевральную полость с последующим откачиванием жидкости, гноя, крови или воздуха. Полученный материал исследуется для выбора дальнейшего лечения. Пункция проводится под местным наркозом и длится не более 20 минут.

Показания для проведения плевральной пункции

Несмотря на кажущуюся простоту, эта процедура имеет ряд противопоказаний и требует максимальной точности от врача. Пункцию плевральной полости проводят в том случае, когда в оболочке легких, между листками плевры скапливается большое количество жидкости или воздуха. Такая патология носит название плевральный выпот. Спровоцировать его могут многие заболевания:

• бактериальная пневмония;
• рак легких;
• пневмоторакс;
• гидроторакс;
• опухолевые образования;
• красная волчанка;
• формирование тромба в легочной артерии;
• абсцесс легкого.

Плевральный выпот также может стать результатом сердечной недостаточности, повышения капиллярного давления, низкого уровня белка в сосудах, перенесенного инфаркта. В этом случае человек чувствует боль в грудине и постоянный сухой кашель.

Пункция плевральной полости проводится в обязательном порядке в таких случаях:

• объем жидкости в легких превышает 3 мл;
• наличие воздуха и газа в плевре;
• необходимость введения антибиотиков непосредственно в полость легкого;
• скопление крови;
• образование гнойных масс;
• подозрение на опухоль.

Пункцию плевральной полости проводят с целью исследования содержимого, чтобы определиться с последующим лечением. А также эта процедура проводится для быстрого улучшения самочувствия больного, если это состояние угрожает его жизни. Кроме этого, во время прокола полости легкого существует возможность ввести медикаменты напрямую в орган, что повышает эффективность лечения.

Противопоказания

Есть и противопоказания. При нестабильном состоянии больного (стенокардия, нарушения сердечного ритма) пункция легочной области нежелательна. Еще одним ограничением служит беременность. Поэтому женщинам, особенно на ранних сроках беременности, крайне важно сообщить врачу о своем положении. В этом случае процедура будет перенесена.

Необходимая подготовка

Подготовка включает в себя обязательную рентгенографию органов грудной клетки. Это важно по той причине, что в ходе обследования врач сможет определить место скопления жидкости и на основании этого наметить место прокола.

При большом скоплении жидкости врач с помощью постукивания (перкуссии) выбирает оптимальную область для проведения пункции.

Так как любое резкое движение во время пункции полости плевры может привести к повреждениям внутренних органов, при сильном кашле, который тяжело сдержать, пациенту назначают противокашлевые препараты и обезболивающие. Для снятия эмоционального напряжения вводятся успокоительные препараты.

В день проведения процедуры пациенту отменяют все медицинские препараты, кроме жизненно необходимых. За несколько часов до пункции рекомендуется воздержаться от приема пищи.

Чтобы предотвратить возникновение аллергии на компоненты, входящие в состав анестезирующих медикаментов, могут использоваться антигистаминные препараты. Кроме этого, пациенту нужно сдать кровь для общего анализа. Законом предусмотрено письменное согласие больного либо его родных на проведение плевральной пункции.

Медперсоналу нужно соблюдать крайнюю осторожность. Перед началом плевральной пункции врач и медсестра обрабатывают руки и надевают стерильную одежду. Во избежание попадания содержимого плевральной полости в глаза, рекомендуется пользоваться стерильными масками и очками.

Особенности техники проведения

Пациента проводят в процедурный кабинет. В редких случаях, когда транспортировка больного нежелательна, пункцию проводят в палате. А также эту процедуру иногда проводит бригада скорой помощи на месте вызова.

Во время пункции пациент должен раздеться до пояса и сидеть, наклонившись вперед, немного приподняв одну руку для увеличения межреберного промежутка. Место прокола должно быть определено с высокой точностью, в противном случае есть риск повредить нерв или артерию. По этой причине прокол всегда осуществляется по верхнему краю ребра.

Начало процедуры

Место прокола обклеивают по периметру стерильной пленкой и обрабатывают дважды , затем спиртом. После этого в кожу вводят иглу шприца, наполненного раствором новокаина (0,5%). По мере его продвижения вглубь, врач постепенно выдавливает новокаин, это нужно для снижения болевых ощущений у пациента. Длина иглы при этом должна быть не менее 7 см, диаметром 2 мм. В большинстве случаев пункцию проводят под контролем УЗИ.

Чем меньше будет объем шприца, тем менее болезненной будет процедура, что особенно важно при проведении пункции у детей.

Когда игла достигнет области плевры, врач перестанет чувствовать сопротивление мышечных тканей, а пациент почувствует боль. При этом нужно контролировать глубину воздействия, чтобы не повредить легкое. После этого тонкая игла извлекается из грудной клетки и меняется на многоразовую, к которой присоединяется каучуковая трубка и одноразовый шприц.

Обратным движением поршня врач начинает откачивать содержимое плевральной полости. Когда шприц наполнится, его меняют. Трубка в этом случае нужна для того, чтобы при смене шприца можно было перекрыть доступ кислорода в область плевры. Несоблюдение этого правила повлечет за собой неприятные последствия. Поэтому гораздо удобнее для этих целей использовать двухходовый краник. При больших объемах может потребоваться электроотсос. Пациент все время должен соблюдать спокойствие и не двигаться.

Дополнительные лечебные мероприятия

В зависимости от заболевания, провоцирующего скопление лишней жидкости, пространство внутри плевры промывают растворами антисептиков и вводят антибиотики. Содержимое плевральной полости, полученное во время процедуры, собирается в стерильные пробирки и отправляется на биохимический анализ, что позволяет выбрать правильную схему лечения. По окончании процедуры зона введения иглы обрабатывается антисептиками и накладывается повязка.

После этого пациент должен еще в течение двух часов находиться в лежачем положении. Спустя некоторое время после проведения пункции, необходимо провести повторное рентгенологическое исследование.

Осложнения после плевральной пункции

Следует уточнить, что специалист крайне редко допускает ошибки при проведении пункции. Спровоцировать осложнения может и сам пациент – в результате резких движений игла может поранить ближайшие органы.

Самыми опасными осложнениями может быть:

• Гемоторакс – повреждение межреберной артерии, и, как следствие – непрекращающееся кровотечение.
• Пневмоторакс – скопление воздуха в плевре вследствие прокола ткани легкого.
• Случайный прокол печени, селезенки, кишечника.
• Закупорка сосуда воздушным тромбом.
• Аллергическая реакция на обезболивающие препараты.

Несоблюдение основных правил во время плевральной пункции чревато занесением инфекции в плевральную полость, что приведет к легочному кровотечению.

Чтобы не допустить осложнений во время процедуры, медсестра внимательно следит за состоянием больного. Измеряет давление и пульс. В случае нетипичной ситуации пункцию немедленно прекращают.

Пункция плевральной полости – диагностическая и лечебная манипуляция, которая должна проводиться только опытным . Любая ошибка и несоблюдение правил безопасности может повлечь за собой массу последствий. Однако правильно проведенная пункция позволяет в кратчайшие сроки улучшить состояние больного и определить оптимальный метод лечения.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Плевральная пункция представляет собой довольно простое с технической точки зрения вмешательство на грудной стенке, которое несет как диагностическую цель, так и лечебную. Простота метода сочетается с его высокой информативностью, но не исключает возможности осложнений и требует тщательного соблюдения всех правил его проведения.

Пункция грудной полости может быть выполнена в условиях медицинского учреждения или вне его при оказании неотложной помощи, но только высококвалифицированным персоналом. В зависимости от цели и причины выбирается уровень проведения манипуляции, а другим обязательным условием считается соблюдение алгоритма манипуляции, правил асептики и антисептики для профилактики инфекционных осложнений.

Показания и противопоказания к плевральной пункции

Пункция плевральной полости выполняется в двух случаях: для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся накоплением аномального содержимого между плевральными листками, и в терапевтических целях, когда пациент нуждается во введении каких-либо препаратов прямо в полость плевры.

Диагностическая пункция показана при:

• Возможном экссудате или транссудате между плевральными листками;
• Подозрении на гемоторакс, гнойное воспаление плевральных листков, хилоторакс;
• Заборе содержимого для бактериологического, цитологического анализа;
• Подозрении на опухолевый рост в серозной оболочке, легком, мягких тканях грудной стенки, ребрах - пункционная биопсия.

Терапевтическая пункция несет в себе лечебную цель, показаниями к ней являются:

1. Извлечение содержимого - кровь, воздух, гной и др.;
2. Дренирование абсцесса легкого, расположенного близко к грудной стенке;
3. Введение антибактериальных или противоопухолевых препаратов, лаваж полости при отдельных видах воспаления.

Плевральные полости представляют собой замкнутые пространства, расположенные в грудной клетке снаружи от легких. Они ограничены листками серозной выстилки - плевры, окутывающей легкие и покрывающей внутреннюю поверхность грудной стенки. Плевра образует замкнутое пространство, вмещающее в себя органы дыхания. У здорового человека в плевральных полостях содержится небольшой объем жидкости, которая препятствует трению листков плевры друг о друга, при движении легкого они легко скользят, не вызывая никакого беспокойства у здоровых людей.

При многих патологических состояниях изменяется состав, количество содержимого плевральных полостей, и тогда возникает необходимость в его удалении либо исследовании. Скопление избытка серозной жидкости именуют гидротораксом , а формирующийся при этом выпот - транссудат . Он близок по составу к нормальному содержимому полости, но количество его может значительно превышать норму, достигая нескольких литров.

Различные травмы, опухоли, туберкулез могут стать причиной кровотечения, когда кровь устремляется в плевральную полость, приводя к гемотораксу . Это явление тоже требует своевременной диагностики и эвакуации содержимого.

Открытые ранения грудной клетки, разрыв крупных эмфизематозных булл создают условия для проникновения в полость плевры воздуха - пневмоторакс . Особенно опасен так называемый клапанный механизм его развития, когда при вдохе воздух засасывается внутрь, а при выдохе не выходит наружу вследствие механического препятствия. С каждым вдохом воздуха становится все больше, а состояние пациента стремительно ухудшается.

Опасность увеличения объема жидкого содержимого или появления воздуха состоит в том, что легкое сдавливается и спадается, при этом резко нарушается не только кровоток в малом круге кровообращения, где быстро нарастает давление, но и работа миокарда, поэтому в числе главных осложнений таких состояний - и дыхательная, и сердечная недостаточность.

И если при постепенном накоплении транссудата при хронической сердечной недостаточности изменения сосудистого русла и сердца нарастают медленно, давая шанс врачу определиться с диагнозом и тактикой, то при клапанном пневмотораксе патология прогрессирует так быстро, что времени на принятие решения минимум, а единственный способ спасти жизнь пострадавшего - пунктировать плевральную полость.

Некоторые заболевания самого легкого также могут стать поводом к плевральной пункции. К примеру, абсцесс (ограниченный очаг гнойного воспаления), близко расположенный к плевре и не дренирующийся через бронх, может быть вскрыт и опустошен путем пункции.

Важное назначение прокола грудной стенки - забор материала для исследования. Использование даже самых современных методов диагностики не всегда дает ответ на вопросы о сути патологии, а уточнить, к примеру, вид опухоли и степень ее дифференцировки и вовсе невозможно без пункции с последующей биопсией.

Наконец, лечебная плевральная пункция проводится для введения лекарственных средств. Преимущество ее состоит в том, что препараты поступают сразу же в очаг поражения, местно реализуя свое действие, что приводит к более быстрому эффекту и меньшему числу побочных реакций. Таким путем могут быть введены антибиотики при гнойном воспалении, цитостатики при неоплазиях легкого и самой плевры.

Плевральная пункция, назначенная как диагностическая процедура, может одновременно стать лечебной, если в ее ходе врач удалит аномальное содержимое (кровь, гной).

В части случаев прокол грудной стенки может быть противопоказан, когда высок риск серьезных осложнений после или во время его проведения:

Стоит отметить, что эти противопоказания к пункции плевральной полости можно считать относительными, так как при угрожающих жизни состояниях (клапанный пневмоторакс, например), процедура в любом случае будет проведена ради спасения жизни больного.

Техника прокола

Поскольку пункция - инвазивный способ лечения, связанный с проникновением в полость тела, то большое значение имеет соблюдение мероприятий по профилактике инфицирования - обработка места прокола, использование стерильного инструментария и т. д.

Осторожность должен соблюдать и персонал, ведь попадание инфицированного содержимого в глаза, на кожные микротравмы рук может привести к заражению инфекционными заболеваниями (гепатит, ВИЧ-инфекция и другие). Врач и медсестра, проводящие процедуру, должны обработать руки антисептиками, использовать при работе средства индивидуальной защиты - перчатки, очки, спецодежду.

Подготовка пациента к проколу грудной стенки проста, ведь манипуляция не требует общего наркоза и не сопровождается большой операционной травмой. Если пункция планируется в условиях лечебного учреждения, то проводится контрольное рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы уточнить характер и объем содержимого в плевральной полости. По показаниям проводится УЗИ.

Непосредственно перед манипуляцией необходимо измерить уровень артериального давления и пульс у пациента, так как их колебания могут быть причиной обморока или гипертонического криза. В обоих случаях плановую процедуру могут отложить. При неконтролируемом сильном кашле назначаются противокашлевые препараты, так как кашель может нарушить ход иглы, приведя к серьезным последствиям. При беспокойстве и боли показаны успокоительные средства, транквилизаторы, анальгетики. Пациент во время пункции должен быть спокоен и неподвижен.

Выполнение пункции плевральной полости может потребоваться в срочном порядке, вне лечебного учреждения, когда пострадавшему оказывает помощь врач бригады «скорой». В этом случае по понятным причинам не проводятся никакие инструментальные обследования, а диагноз выставляется исключительно на основании клиники, перкуссии (выстукивания), аускультации. Чаще всего такие ситуации случаются при клапанном пневмотораксе, когда промедление может стоит жизни.

Многие пациенты, которым предстоит пунктировать грудную клетку, испытывают страх перед вмешательством, поэтому чрезвычайно важно психологически подготовить больного и успокоить. Для этого врач поясняет суть процедуры, показания к ней, уточняет метод обезболивания, а пациент, в свою очередь, дает письменное согласие на вмешательство.

Плевральная пункция может быть произведена в операционной, процедурном кабинете или даже палате, если больной не может ходить или его транспортировка нежелательна. Пациент находится в сознании, принимает лежачее или сидячее положение в зависимости от конкретной клинической ситуации. При проведении прокола используются хирургические инструменты:

1. Пинцет;
2. Зажим;
3. Шприцы;
4. Иглы для введения анестетика и дренирования.

При эвакуации выпота медсестра готовит емкость объемом 2 литра. Взятый для бактериологического анализа материал помещается в стерильные пробирки, а ткани для гистологического анализа - в обычные нестерильные флаконы.

Плевральная пункция проводится при сидячем положении пунктируемого, который несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. Прокол грудной стенки при жидком выпоте осуществляется в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Если выпот осумкован, то есть ограничен спаянными листками плевры, то место пунктирования определяют исходя из данных рентгенографии или УЗИ, а возможно и с помощью перкуссии.

Техника проведения плевральной пункции включает несколько этапов:

• Местное обезболивание.
• Продвижение иглы вглубь тканей по мере инфильтрации их анестетиком.
• Смена иглы на пункционную, взятие небольшого количества экссудата для визуальной оценки.
• Смена шприца на одноразовую систему и удаление жидкости.

Для местной анестезии традиционно используется новокаин, причем лучше, чтобы шриц, с помощью которого он вводится, был небольшого объема, поскольку увеличение диаметра поршня делает прокол более болезненным. Особенно актуален этот подход при пунктировании детей.

Место прокола обрабатывается раствором антисептика (йод двукратно, затем этиловый спирт) и высушивается стерильной салфеткой, затем врач берет шприц с иглой и приступает к проколу. Постепенно направляя иглу в кожу, клетчатку, мышечную ткань добиваются инфильтрации их раствором новокаина и обезболивания. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижней частью чревато травмой нерва или межреберной артерии, проявляющейся обильным плохо останавливающимся кровотечением.

Когда игла движется в мягких тканях, врач чувствует упругость и их сопротивление, но в момент проникновения в плевральную полость он ощутит провал в пустое пространство. Появление воздушных пузырьков или плеврального содержимого служит моментом прекращения введения иглы вглубь. При достижении иглой свободного пространства полости тела, хирург оттягивает поршень шприца в противоположном направлении и берет выпот для визуальной оценки. Это может быть кровь, гной, лимфа и др.

После определения характера содержимого, тонкая игла от шприца извлекается, меняется на многоразовую, большего диаметра, к которой присоединяют шланг электроотсоса, а затем новая игла вводится в плевральную полость по тому же пути сквозь уже обезболенные ткани. С помощью электрического отсоса извлекается весь объем содержимого плевральной полости. Возможен и другой подход, когда врач сразу пунктирует толстой иглой, а меняет только шприц на специальную систему для дренирования.

При небольшом объеме экссудата нет необходимости в использовании электроотсоса, а выпот может быть удален при помощи шприца, но между ним и иголкой помещается резиновая трубка, которую необходимо пережимать всякий раз, как врач наберет полный шприц и отсоединит для опорожнения.

Когда цель пункции достигнута, врач быстрым движением руки вынимает иглу, а затем обрабатывает место прокола антисептиком и укрывает стерильной салфеткой или пластырем.

Если в полости плевры содержится кровь, то ее удаляют целиком, иную жидкость извлекают в объеме до 1 литра, так как в противном случае возможно смещение органов средостения и серьезные расстройства гемодинамики вплоть до коллапса.

После выполнения плевральной пункции пациент транспортируется в палату, где еще сутки должен находиться под контролем специалиста, а встать ему разрешат через 2-3 часа. Такие симптомы как тахикардия, снижение артериального давления, одышка, потеря сознания, кровотечение могут говорить о нарушении техники манипуляции и развитии осложнений.

Видео: техника проведения плевральной пункции

Особенности пункции при разных видах выпота

кровь в плевральной полости при гемотораксе

Пункция плевральной полости при гемотораксе, то есть скоплении крови, имеет некоторые особенности, хотя и проводится по описанному выше алгоритму. Так, для определения, остановилось кровотечение или нет, показан тест Ревилуа-Грегуара : образование сгустков в полученной кровянистой жидкости говорит о продолжающемся кровотечении. Это важно для определения дальнейшей тактики лечения.

Жидкая кровь без свертков характеризует остановившееся кровотечение либо кровоизлияние, которое произошло давно. В плевральной полости кровь быстро лишается белка фибрина, который нужен для тромбообразования, чем и объясняется это явление.

Пункция при пневмотораксе проводится при лежачем положении пациента, на здоровой стороне тела с приподнятой и отведенной за голову рукой, но можно его и усадить. Место прокола выбирают в верхней части грудной клетки - во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии при сидячем положении и в 5-6 межреберье по средней подмышечной, когда пациент лежит. Плевральная пункция для извлечения воздуха не требует обезболивания.

При гидротораксе пункция проводится так же, как и в случае с любой другой жидкостью, но медленное накопление относительно небольшого количества транссудата не является поводом к процедуре. К примеру, пациенты с застойной сердечной недостаточностью, у которых отмечено нарастание со временем количества плеврального выпота, могут обойтись без пункции грудной стенки. Такой гидроторакс не представляет непосредственной угрозы жизни.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Дренирование плевральной полости по Бюлау - это способ ее очищения от патологического содержимого путем создания постоянного оттока по принципу сообщающихся сосудов. Показаниями к установке дренажа считаются пневмоторакс, когда никакие другие методы не принесли положительного эффекта, напряженный пневмоторакс, гнойное воспаление плевры после перенесенной травмы.

Точку введения дренажа смазывают йодом, при скоплении газа прокол лежит во 2-3 межреберье по средней ключичной линии, а при наличии жидкого содержимого его производят по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. Для получения разреза до полутора сантиметров в длину кожу рассекают скальпелем, а сквозь полученное отверстие вводят троакар. Удалив внутреннюю часть троакара, врач помещает в полую наружную часть дренажную трубку с отверстиями на конце, через которые будет удаляться патологическое содержимое.

В случае, когда нет возможности использовать троакар, вместо него берется зажим, с помощью которого раздвигают межреберные мышцы и вводят в отверстие резиновую дренажную трубку. Для исключения движения и выскальзывания дренажа, его фиксируют к коже шелковыми нитями. Периферическая часть дренажа опускается в емкость с фурацилином.

Чтобы обеспечить отток жидкости и, в то же время, не допустить попадания воздуха в полость плевры, на дистальный конец трубки надевается резиновый клапан, который можно изготовить из фрагмента хирургической перчатки. Действуя по принципу сообщающихся сосудов, дренажная система помогает удалить кровь, гной и другой выпот.

В конце дренирования на рану накладывается стерильный лейкопластырь, и больной отправляется в палату под наблюдение. Описанная техника дренирования получила название пассивной аспирации по Бюлау, который в свое время предложил использовать троакар для помещения трубки внутрь грудной полости.

Когда из плевральной полости эвакуирован жидкий выпот, врач измеряет его объем и соотносит с данными рентгенографии или УЗИ до манипуляции. Поскольку пункция может осложниться попаданием воздуха в полость плевры при нарушении техники процедуры, то после нее проводят контрольное рентгенологическое исследование, позволяющее исключить неблагоприятные последствия. Возникновение кашля после пункции не всегда служит признаком пневмоторакса, а может говорить о расправлении легкого, которое уже ничем не сдавлено.

При проколе грудной стенки важно соблюдать точный алгоритм действий, так как с виду простая операция при нарушении техники может обернуться серьезными осложнениями. Наиболее опасными из них являются кровотечения и травмы легкого, которые могут повлечь напряженный пневмоторакс, требующий немедленного устранения ввиду риска для жизни.

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Возможные осложнения

Осложнения после плевральной пункции редки. Среди них наиболее вероятны:

1. Пневмоторакс при поступлении воздуха через иглу либо травмировании легкого;
2. Кровоизлияние в полость плевры или стенку грудной клетки (чаще всего при прохождении иглы сквозь межреберную артерию);
3. Воздушная эмболия;
4. Гипотензия и обмороки при введении анестетиков либо в качестве реакции на саму процедуру у чувствительных лиц;
5. Инфицирование при несоблюдении соответствующих профилактических мер;
6. Повреждение пункционной иглой внутренних органов (селезенки, печени, диафрагмы, сердца).

При неаккуратных действиях специалиста возможно повреждение не только межреберных артерий, но и крупных сосудов средостения и даже сердца, которое чревато гемотораксом и гемоперикардом. Вскрытие просвета эмфизематозной буллы или попадание воздуха при введении иглы приводит к подкожной эмфиземе. Для профилактики осложнений, в том числе тех, которые могут быть нанесены рукой врача, и разработан алгоритм действий, который следует неукоснительно соблюдать любому врачу, взявшемуся за пункцию.