Эндоскопическое исследование – это диагностическая процедура, проводимая в стационарных условиях, амбулаторно. Исследование подразумевает анализ состояния слизистой, оценку степени искривления перегородки, наличие или отсутствие образований в полости пазух. Процедура подразумевает забор биологического материала на анализ и делается только при наличии показаний. Также рекомендуем ознакомится с . А вот почему может возникать сухость в горле и носоглотке и что можно сделать с такой проблемой, подробно указано
Описание процедуры
Ребенку эндоскопическое исследование прописывает врач-отоларинголог, он рекомендует пройти через процедуру, при сложностях в постановки диагноза.
Исследование проходит с соблюдением нескольких правил, для того, чтобы оно состоялось необходимо:
- Объяснить малышу, зачем ему делают обследование.
- Пояснить механизм действий и манеру поведения.
Ребенок должен понимать, как стоит вести себя и, что попытки помещать врачу, приведут к тому, что длительность обследования увеличится, в момент его проведения возникнут нежелательные последствия.
Показания
Эндоскопическое исследование проводят при наличии показаний. К ним можно отнести:
- частые боли в области лобной или височной доли черепа;
- кровотечения из носовых пазух;
- выделение гнойного секрета из пазух носа;
- нарушение процесса дыхания (с одной или обоих сторон);
- невозможность дышать носом, появление храпа в ночное время (по ссылке описаны );
- снижение выраженности обоняния или полное его отсутствие;
- нарушение восприятия вкусовых ощущений;
- частые риниты неизвестной причины возникновения (по ссылке указаны ).
Процедуру проводят и в том случае, если врач по каким-то причинам не может (затрудняется) поставить диагноз больному. Если есть показания, а противопоказания к проведению эндоскопического обследования отсутствуют, ЛОР может порекомендовать проведение процедуры с целью постановки точного диагноза.
Показанием можно считать и проведение операции отоларингологического характера, процедуру могут проводить до совершения хирургических манипуляций, также и после. Это позволяет отследить эффективность лечения, а также выявить наличие или отсутствие показаний для проведения операционных манипуляций.
На видео – подробная информация о том. для чего проводят такую процедуру:
Как проводится процедура?
Эндоскопическое исследование делают, соблюдая определенные правила. Все начинается с визита к врачу ЛОР практики.
При наличии показаний, он рекомендует проведение процедуру, выясняет у родителей или самого ребенка:
- Есть ли какие-то жалобы, которые косвенным или прямым образом могут указывать на наличие показаний к проведению обследования.
- Наличие аллергических реакций на лидокаин или новокаин.
Стоит отметить, что процедура может вызывать определенные ощущения, в том числе и боль, при условии, что у ребенка сужены носовые ходы. Это считается анатомической особенностью строения носоглотки. В таком случае проведение процедуры ставится под сомнение.
Как проходит обследование
- эндоскоп обрабатывают анестезирующим и антисептическим раствором;
- потом постепенно вводят его в носовую пазуху, исследуя с помощью камеры;
- полученный результат врач изучает лично и ставит маленькому пациенту диагноз.
В среднем, исследование длится от 2 до 5 минут, если его делают ребенку грудного возраста, то родители фиксируют положение малыша.
Важно, чтобы кроха не двигался, не создавал лишних помех. В противном случае, ребенок рискует получить травмы и повреждения, а процедура может быть сорвана.
Подготовка к проведению
Заключается в непосредственном общении с ребенком. Можно рассказать ему суть процедуры, схему ее проведения и алгоритм действия врача.
Если маленький пациент будет содействовать доктору, то исследование:
- Не займет много времени.
- Пройдет без последствий и осложнений.
- Позволит получить данные о состоянии слизистой обточки носа, наличии полипов и образований.
Если малыш боится боли, то стоит ему объяснить, что процедура может сопровождаться неприятными ощущениями. Но если беспокоит сильная боль, то об этом стоит оповестить доктора.
Специфической подготовки обследование не требует, не стоит отказывать ребенку в пище или питье. Поскольку применяется местный анестетик, он хорошо переносится, редко приводит к развитию нежелательных побочных эффектов. Препарат действует только на слизистую, в общий ток крови он не проникает.
Цена
Стоимость процедуры считается приемлемой, ее проведение производится в клиниках, которые оснащены специализированным оборудованием. Но на стоимость исследования это оказывает незначительное влияние, цена процедуры не превышает 2 тыс. руб.
60270 0
При встрече с больным, предъявляющим жалобы на боли в горле или затруднение дыхания, врач в первую очередь оценивает его общее состояние, дыхательную функции гортани, прогнозирует возможность возникновения острого стеноза и при соответствующих показаниях оказывает экстренную помощь больному.
Анамнез
Уже с первых слов по характеру звучания голоса больного (гнусавость, осиплость, афоничность, дребезжание голоса, одышка, стридор и др.) можно составить представление о возможном заболевании. При оценке жалоб больного обращают внимание на их характер, давность, периодичность, динамику, зависимость от эндо- и экзогенных факторов, сопутствующих заболеваний.
Внешний осмотр. Внешнему осмотру подвергается область гортани, занимающая центральную часть передней поверхности шеи, поднижнечелюстная и над-грудинная области, боковые поверхности шеи, а также надключичные ямки. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, состояние венозного рисунка, форму и положение гортани, наличие отека подкожной клетчатки, припухлостей, свищей и других признаков, свидетельствующих о воспалительных, опухолевых и иных поражениях гортани.
Пальпация
Пальпация гортани и передней поверхности шеи проводится при обычном положении головы и при ее запрокидывании, при этом оценивают рельеф пальпируемой области (рис. 1).
Рис. 1. Выступы и впадины предгортанной области: 1 — выступ подъязычной кости; 2 — подъязычно-щитовидная впадина; 3 — выступ щитовидного хряща (кадык, Адамово яблоко); 4 — межперстневидно-щитовидная впадина; 5 — выступ дуга перстневидного хряща; 6 — подгортанный выступ, образованный первыми кольцами трахеи; 7 — надгрудинная впадина; пяк — подъязычная кость; щх — щитовидный хрящ; пх — перстневидный хрящ; гр — грудина
При поверхностной пальпации оценивают консистенцию, подвижность и тургор кожи, покрывающей гортань и прилегающие области. При глубокой пальпации обследуют область подъязычной кости, пространство около углов нижней челюсти, затем спускаются по переднему и заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, определяя состояние лимфоузлов. Пальпируют надключичные ямки и области прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы, боковые и затылочную поверхности шеи и лишь затем переходят к пальпации гортани. Ее охватывают с обеих сторон пальцами обеих рук, перебирая ее элементы. Оценивают форму, консистенцию, устанавливают возможное наличие болезненности и других ощущений. Затем смещают гортань вправо-влево, оценивая ее подвижность, а также возможное наличие звуковых феноменов — хруста (при переломах хрящей), крепитации (при эмфиземе). При пальпации области перстневидного хряща и конической связки нередко выявляют покрывающий их перешеек щитовидной железы. Ощупывая яремную ямку, просят больного сделать глотательное движение: при наличии эктопированной доли щитовидной железы может ощущаться ее толчок.
Ларингоскопия
Ларингоскопия — основной вид исследования гортани. Сложность метода заключается в том, что продольная ось гортани расположена под прямым углом к оси полости рта, из-за чего гортань не может быть осмотрена обычным путем. Осмотр гортани может быть проведен либо с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия ), при использовании которого ларингоскопическая картина представляется в виде зеркального отображения, либо при помощи специальных директоскопов, предназначенных для прямой ларингоскопии .
Для непрямой ларингоскопии используют плоские гортанные зеркала, подобные тем, которые используют для задней зеркальной эпифарингоскопии. Чтобы избежать запотевания зеркала, его подогревают на спиртовке зеркальной поверхностью к пламени или в горячей воде. Перед введением зеркала в полость рта проверяют его температуру прикосновением задней металлической поверхностью к коже тыльной поверхности кисти исследующего.
Непрямую ларингоскопию проводят в трех позициях обследуемого: 1) в положении сидя с несколько наклоненным вперед туловищем и слегка отклоненной кзади головой; 2) в позиции Киллиана (рис. 2, а) для лучшего обзора задних отделов гортани; в этой позиции врач осматривает гортань снизу, стоя перед обследуемым на одном колене, а он наклоняет голову книзу; 3) в позиции Тюрка (б) для осмотра передней стенки гортани, при которой обследуемый запрокидывает голову, а врач проводит осмотр сверху, стоя перед ним.
Рис. 2. Направление хода лучей и оси зрения при непрямой ларингоскопии в позиции Киллиана (а) и Тюрка (б)
Врач правой рукой берет рукоятку с укрепленным в ней зеркалом, как писчее перо, так чтобы зеркальная поверхность была направлена под углом вниз. Обследуемый широко раскрывает рот и максимально высовывает язык. Врач I и III пальцами левой руки захватывает обернутый в марлевую салфетку язык и удерживает его в высунутом состоянии, в это же время II пальцем этой же руки приподнимает верхнюю губу для лучшего обзора осматриваемой области, направляет луч света в полость рта и вводит в нее зеркало. Тыльной поверхностью зеркало прижимает к мягкому небу, отодвигая его кзади и кверху. При введении зеркала в полость рта не следует касаться корня языка и задней стенки глотки, чтобы не вызвать глоточного рефлекса. Шток и рукоятка зеркала опираются на левый угол рта, а поверхность его должна быть ориентирована таким образом, чтобы она образовала с осью полости рта угол в 45°. Световой поток, направленный на зеркало и отраженный от него, освещает полость гортани. Гортань осматривают при спокойном и форсированном дыхании обследуемого, затем при фонации звуков «и» и «э», что способствует более полному осмотру надгортанного пространства и гортани. При фонации возникает смыкание голосовых складок.
Самым частым препятствием при непрямой ларингоскопии является выраженный глоточный рефлекс. Для его подавления существуют некоторые приемы. Например, обследуемому предлагают производить в уме обратный отсчет двузначных чисел или, сцепив кисти, тянуть их изо всех сил. Предлагают также обследуемому самому удерживать свой язык. Этот прием необходим и в том случае, когда врачу необходимо проводить в гортани некоторые манипуляции, например удаление фибромы на голосовой складке.
При неукротимом рвотном рефлексе прибегают к аппликационной анестезии глотки и корня языка. У детей младшего возраста непрямая ларингоскопия практически не удается, поэтому при необходимости обязательного осмотра гортани (например, при ее папилломатозе) прибегают к прямой ларингоскопии под наркозом.
Ларингоскопическая картина гортани при непрямой ларингоскопии представляется в зеркальном отражении (рис. 3): сверху видны передние отделы гортани, нередко прикрытые у комиссуры надгортанником; задние отделы, в том числе черпаловидные хрящи и межчерпаловидное пространство, отображаются в нижней части зеркала.
Рис. 3. Внутренний вид гортани при непрямой ларингоскопии: 1 — корень языка; 2 — надгортанник; 3 — бугорок надгортанника; 4 — свободный край надгортанника; 5 — черпалонадгортанная складка; 6 — складки преддверия; 7 — голосовые складки; 8 — желудочек гортани; 9 — черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом; 10 — клиновидный хрящ; 11 — межчерпаловидное пространство
При непрямой ларингоскопии осмотр гортани возможен только одним левым глазом, смотрящим через отверстие лобного рефлектора (в чем легко убедиться при закрытии этого глаза). Поэтому все элементы гортани видны в одной плоскости, хотя голосовые складки располагаются на 3-4 см ниже края надгортанника. Боковые стенки гортани визуализируются резко укороченными. Сверху, то есть фактически спереди, видна часть корня языка с язычной миндалиной (1), затем бледно-розовый надгортанник (2), свободный край которого при фонации звука «и» поднимается, освобождая для обозрения полость гортани. Непосредственно под надгортанником в центре его края иногда можно увидеть небольшой бугорок надгортанника (3), образованный ножкой надгортанника. Ниже и кзади надгортанника, расходясь от угла щитовидного хряща и комиссуры к черпаловидным хрящам, расположены голосовые складки (7) белесовато-перламутрового цвета, легко идентифицирующиеся по характерным трепетным движениям, чутко реагирующие даже на незначительную попытку фонации.
В норме края голосовых складок ровные, гладкие; при вдохе они несколько расходятся; во время глубокого вдоха они расходятся на максимальное расстояние и становятся обозримыми верхние кольца трахеи, а иногда даже киль бифуркации трахеи. В верхнелатеральных областях полости гортани над голосовыми складками видны розовые и более массивные складки преддверия (6). Они отделены от голосовых складок входом в желудочки гортани. Межчерпаловидное пространство (11), являющееся как бы основанием треугольной щели гортани, ограничено черпаловидными хрящами, которые видны в виде двух булавовидных утолщений (9), покрытых розовой слизистой оболочкой. При фонации видно, как они вращаются навстречу друг другу своими передними частями и сближают прикрепленные к ним голосовые складки. Слизистая оболочка, покрывающая заднюю стенку гортани, при расхождении черпаловидных хрящей на вдохе становится гладкой; при фонации, когда черпаловидные хрящи сближаются, она собирается в мелкие складки. У некоторых лиц черпаловидные хрящи соприкасаются настолько тесно, что как бы заходят друг за друга. От черпаловидных хрящей направляются вверх и вперед черпало-надгортанные складки (5), которые достигают латеральных краев надгортанника и вместе с ним служат верхней границей входа в гортань. Иногда, при субатрофичной слизистой оболочке, в толще черпалонадгортанных складок можно видеть небольшие возвышения над черпаловидными хрящами — это рожковидные (санториниевы) хрящи; латеральнее них располагаются врисберговы хрящи (10).
Цвет слизистой оболочки гортани необходимо оценивать в соответствии с анамнезом заболевания и другими клиническими признаками, поскольку в норме он не отличается постоянством и нередко зависит от вредных привычек и воздействия профвредностей. У гипотрофичных лиц астенического телосложения цвет слизистой оболочки гортани обычно бледно-розовый; у нормостеников — розовый; у лиц тучных, полнокровных (гиперстеников) или курильщиков цвет слизистой оболочки гортани может быть от красного до синюшного без выраженных признаков заболевания этого органа. При воздействии профессиональных вредностей (пыль, пары едких веществ) слизистая оболочка приобретает лакированный оттенок — признак атрофического процесса.
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия позволяет осматривать внутреннее строение гортани в прямом изображении и производить в достаточно широком объеме различные манипуляции на ее структурах (удаление полипов, фибром, папиллом обычными, крио- или лазерохирургическими методами), а также проводить экстренную или плановую интубацию. Этот метод введен в практику М. Кирштейном в 1895 г. и в последующем неоднократно усовершенствовался. Метод основан на применении жесткого директоскопа , введение которого в гортаноглотку через ротовую полость становится возможным благодаря эластичности и податливости окружающих тканей.
Показания к прямой ларингоскопии многочисленны, и их число непрерывно растет. Этот способ широко используется в детской оториноларингологии. Для детей раннего возраста используют цельный ларингоскоп с несъемной рукояткой и неподвижным шпателем. Для подростков и взрослых применяют ларингоскопы со съемной рукояткой и выдвижной пластиной шпателя.
Противопоказаниями служат выраженное стенотическое дыхание, сердечнососудистая недостаточность, эпилепсия с низким порогом судорожной готовности, поражения шейных позвонков, не допускающих запрокидывания головы, аневризма аорты. Временными или относительными противопоказаниями служат острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, кровотечения из глотки и гортани.
У детей раннего возраста прямую ларингоскопию проводят без анестезии; у детей младшего возраста — под наркозом; старшего возраста — либо под наркозом, либо под местной анестезией с соответствующей премедикацией, как и у взрослых. Для местной анестезии могут быть применены различные анестетики аппликационного действия в сочетании с седативными и противосудорожными препаратами. Для понижения общей чувствительности, мышечного напряжения и слюноотделения обследуемому за 1 ч до процедуры дают одну таблетку фенобарбитала (0,1 г) и одну таблетку сибазона (0,005 г). За 30-40 мин подкожно вводят 0,5-1,0 мл 1% раствора промедола и 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата . За 10-15 мин до процедуры проводят аппликационную анестезию (2 мл 2% раствора дикаина ). За 30 мин до указанной премедикации во избежание анафилактического шока рекомендуют внутримышечное введение 1-5 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена).
Положение обследуемого может быть различным и определяется в основном состоянием пациента. Исследование можно проводить в положении сидя, лежа на спине, реже в положении на боку или на животе.
Процедура прямой ларингоскопии состоит из трех этапов (рис. 4).
Рис. 4. Этапы прямой ларингоскопии: а — первый этап; б — второй этап; в — третий этап; в кружках приведена эндоскопическая картина, соответствующая каждому этапу; стрелками указаны направления давления на ткани гортани соответствующих частей ларингоскопа
Первый этап (а) может быть проведен в трех вариантах: 1) при высунутом языке, который удерживают посредством марлевой салфетки; 2) при обычном положении языка в полости рта; 3) при введении шпателя со стороны угла рта. При всех вариантах верхнюю губу отодвигают кверху и голову пациента несколько отклоняют назад. Первый этап завершается отдавливанием корня языка книзу и проведением шпателя к краю надгортанника.
На втором этапе (б) конец шпателя слегка приподнимают, заводят за край надгортанника и продвигают на 1 см; после этого конец шпателя опускают вниз, накрывая надгортанник. Шпатель при этом движении давит на верхние резцы (это давление не должно быть чрезмерным; при наличии съемных протезов их предварительно снимают). Правильность введения шпателя подтверждается появлением в поле зрения голосовых складок.
Перед третьим этапом (в) голову больного отклоняют кзади еще больше. Язык, если его удерживали, отпускают. Обследующий усиливает давление шпателя на корень языка и надгортанник (см. направление стрелок) и, придерживаясь срединной плоскости, располагает шпатель отвесно (при положении обследуемого сидя) или соответственно продольной оси гортани (при положении обследуемого лежа). В обоих случаях конец шпателя направляют к средней части дыхательной щели. При этом в поле зрения попадает сначала задняя стенка гортани, затем преддверные и голосовые складки, желудочки гортани. Для лучшего обзора передних отделов гортани следует несколько отжать корень языка книзу.
К особым видам прямой ларингоскопии относится опорная и подвесная ларингоскопия (рис. 5).
Рис. 5. Устройства для опорной (а) прямой ларингоскопии; б — схематическое изображение прямой подвесной ларингоскопии
Современные ларингоскопы для подвесной и опорной ларингоскопии представляют собой сложно устроенные комплексы, в состав которых входят шпатели различных размеров и наборы различного хирургического инструментария, специально приспособленного для эндоларингеальных микроманипуляций. Эти комплексы снабжены устройствами для инжекционной вентиляции легких, наркоза и видеотехникой, позволяющей производить хирургические вмешательства с использованием операционного микроскопа и видеомонитора.
Для визуального исследования гортани широко используют метод микроларингоскопии , позволяющий увеличивать внутренние структуры гортани. Более удобными для осмотра труднодоступных ее участков являются волоконно-оптические устройства, которые применяют, в частности, при функциональных расстройствах гортани.
Показаниями к микроларингоскопии служат: сомнение при диагностике предопухолевых образований и необходимость биопсии, а также необходимость хирургического устранения дефектов, нарушающих голосовую функцию. Противопоказания те же, что и при обычной прямой ларингоскопии.
Применение микроларингоскопии требует проведения эндотрахеального наркоза с использованием интубационного катетера малого калибра. Струйная вентиляция легких показана лишь в особо стесненных анатомических условиях.
Рентгенологическое исследование гортани
Ввиду того что гортань — полый орган, при ее рентгенологическом исследовании нет необходимости в контрастировании, однако в некоторых случаях этот метод применяется путем напыления рентгеноконтрастного вещества.
При обзорной и томографической рентгенографии применяют прямую и боковую проекции. При прямой проекции наложение позвоночника на хрящи гортани практически полностью их затеняет, поэтому в этой проекции применяют рентгенотомографию, которая уводит за плоскость изображения тень позвоночника, сохраняя в фокусе лишь рентгеноконтрастные элементы гортани (рис. 6).
Рис. 6. Рентгенотомографическое изображение гортани в прямой проекции (а) и схема опознавательных элементов (б): 1 — надгортанник; 2 — складки преддверия; 3 — голосовые складки; 4 — грушевидные синусы
С помощью томографического исследования получают четкие рентгенограммы фронтальных срезов гортани, при этом становится возможным выявление в ней объемных образований. При функциональной рентгенографии (во время глубокого вдоха и фонации) оценивают симметричность ее двигательной функции.
При анализе результатов рентгенографического исследования гортани следует учитывать возраст больного и степень кальцификации ее хрящей, островки которой могут появляться с 18-2 0-летнего возраста. Наиболее подвержен этому процессу щитовидный хрящ.
Как уже отмечалось, в некоторых случаях прибегают к контрастной рентгенографии с помощью аэрозольного напыления рентгеноконтрастного вещества (рис. 7).
Рис. 7. Рентгенограмма гортани с использованием рентгеноконтрастного вещества методом напыления: а — рентгенограмма в боковой проекции и схематическое изображение ее опознавательных признаков (б): 1 — ротоглотка; 2 — гортаноглотка; 3 — надскладочное пространство; 4 — под-складочное пространство; 5 — межскладочное пространство; 6 — трахея; 7 — контуры гортани, визуализированные аэрозольным напылением контрастного вещества; в — рентгенограмма гортани с напылением в прямой проекции
Методы функционального исследования гортани
Исследование голосовой функции начинается уже во время беседы с больным при оценке тембра голоса и звуковых парафеноменов, возникающих при нарушении дыхательной и голосовой функций. Афония или дисфония, стридорозное или шумное дыхание, искаженный тембр голоса и другие феномены могут указывать на характер патологического процесса.
При объемных процессах гортани голос сдавлен, приглушен, индивидуальный тембр его утрачен, нередко разговор прерывается медленным глубоким вдохом. При «свежем» параличе суживателей голосовой щели голос утрачивает звучность, через зияющую голосовую щель для произношения слова затрачивается большое количество воздуха, поэтому больному не хватает имеющегося в легких воздуха для произнесения целой фразы, из-за чего его речь прерывается частыми вдохами, фраза фрагментируется на отдельные слова и во время разговора возникает гипервентиляция легких с дыхательными паузами.
При хронической дисфункции голосовых складок, когда возникает компенсация голосовой функции за счет складок преддверия, голос, становится грубым, низким, хриплым. При наличии на голосовой складке полипа, фибромы или папилломы голос становится как бы надтреснутым, дребезжащим с примесями дополнительных звуков, возникающих в результате вибрации находящегося на голосовой складке образования. Стеноз гортани распознается по стридорозному звуку, возникающему во время вдоха.
Исследование голосовой функции гортани
Виброметрия — один из наиболее эффективных методов исследования голосовой функции гортани. Для этого используют акселерометры , в частности так называемый максималъный акселерометр , измеряющий момент достижения вибрирующим телом заданной частоты звука или максимального ускорения в диапазоне фонируемых частот, то есть параметров вибрации. Оценивают состояние и динамику указанных параметров как в норме, так и при различных патологических состояниях.
Реография гортани (глотография)
Метод основан на регистрации изменений омического сопротивления электрическому току, возникающих при сближении и расхождении голосовых складок, а также при изменениях их объема во время фонации. Изменения сопротивления электрическому току происходят синхронно с фонаторной вибрацией голосовых складок и регистрируются в виде осцилляции (реограммы) с помощью специального электрического прибора — реографа. Форма реоларингограммы отражает состояние двигательной функции голосовых складок. При спокойном дыхании (без фонации) реограмма представляется в виде прямой линии, слегка ундулирующей в такт дыхательным экскурсиям голосовых складок. При фонации возникают осцилляции, по форме близкие к синусоиде, амплитуда которых коррелирует с громкостью издаваемого звука, а частота равна частоте этого звука. В норме параметры глотограммы отличаются высокой регулярностью (постоянством). При нарушениях двигательной (фонаторной) функции эти нарушения на записях отображаются в виде характерных изменений, свойственных органическим и функциональным нарушениям. Нередко глотографию проводят одновременно с регистрацией фонограммы . Такое исследование называют фоноглотографией .
Стробоскопия гортани
Стробоскопия гортани является одним из важнейших методов функционального исследования, позволяющим визуализировать движения голосовых складок при разной частоте стробоскопического эффекта. Это позволяет визуализировать движения голосовых складок во время фонации в замедленном темпе или даже «останавливать» их в определенном состоянии разведения или сведения.
Стробоскопия гортани проводится при помощи специальных устройств, названных стробоскопами (от греч. strobos — кружение, беспорядочное движение и skopo — смотрю). Современные стробоскопы подразделяются на механические или оптико-механические, электронные и осциллографические. В медицинской практике широкое распространение получили видеостробоскопические установки с широкими многофункциональными возможностями (рис. 8).
Рис. 8. Блок-схема видеостробоскопической установки (модель 4914; фирма «Брюль и Кьер»): 1 — видеокамера с жестким эндоскопом; 2 — программный электронный стробоскопический блок управления; 3 — видеомонитор; М — гнездо для подключения микрофона; П — гнездо для подключения педали управления стробоскопом; ИТ — индикаторное табло
При патологических состояниях голосового аппарата могут наблюдаться различные стробоскопические картины. При оценке этих картин необходимо учитывать визуально уровень положения голосовых складок, синхронность и симметричность (зеркальность) их колебаний, характер смыкания их и аускультативно тембровую окраску голоса. Современные видеостробоскопы позволяют одновременно записывать в динамике стробоскопическую картину гортани, амплитудно-частотные характеристики фонируемого звука, фонограмму голоса и затем производить корреляционный анализ между регистрируемыми параметрами и видеостробоскопическим изображением. На рис. 9, приведена фотография стробоскопической картины гортани.
Рис. 9. Видеоларингостробоскопические изображения голосовых складок при фонации в норме (по D. М. Tomassin, 2002): а — фаза смыкания голосовых складок: б — фаза размыкания голосовых складок
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
Цель . Применение эндоскопических систем с видеоконтролем позволяет оценить процесс голосообразования и состояние элементов гортани, участвующих в дыхании и фонации. На всех уровнях оказания медицинской помощи больным с заболеваниями гортани необходимо использовать эндоскопическую технику. Отсутствие во многих детских амбулаторных медицинских учреждениях сверхтонкого оптического оборудования, позволяющего неинвазивно осуществлять визуальный эндоскопический осмотр в раннем периоде заболевания, приводит к тому, что в возрасте 5 лет почти у 50% детей выявляют органическую патологию гортани. Детей с нарушениями голосообразования необходимо обследовать в консультативно-диагностических центрах, оснащённых специальным оборудованием (видеоларингоскопом, видеостробоскопом), позволяющим оценить степень изменения потока воздуха.При выявлении органических изменений в гортани или смежных с ней верхних и нижних дыхательных путях эндоскопическое обследование продолжают в стационаре, под наркозом и с использованием микроскопа, жёстких и гибких эндоскопов.
Показания . Показаниями к эндоскопическому исследованию у детей служат различные нарушения голосообразования и затруднение дыхания (одышка инспираторного, экспираторного и смешанного характера). Если ведущий симптом - затруднение дыхания, эндоскопическому исследованию гортани предшествуют общий осмотр, рентгенологические исследования грудной клетки, эндоскопическое обследование полости носа и носоглотки.
Показания к эндоскопическому исследованию гортани у детей
:
Врождённый тяжёлый или прогрессирующий стридор.
Все виды обструкции дыхательных путей новорождённых.
Острая и рецидивирующая воспалительная обструкция дыхательных путей с целью дифференциальной диагностики подскладочного ларингита и эпиглоттита.
Затруднение дыхания с приступами апноэ, цианозом, аспирацией (в том числе у детей первых месяцев жизни с гипотрофией).
Прогрессирующая хроническая дыхательная обструкция.
Любые необычные изменения голоса у детей (в том числе отсутствие крика, голоса у детей первых месяцев жизни), затяжные мутации у мальчиков, необычно грубый голос у девочек.
Прогрессирующее ухудшение дыхания или голоса после наружных и внутренних травм гортани.
Изменение голоса на фоне медикаментозной терапии (например, ингаляционных глюкокортикоидов).
Дисфония и нарушение дыхания после перенесённых детских инфекций.
Подготовка к исследованию . Метод обезболивания при непрямой ларингоскопии - аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина в форме официнального аэрозоля с использованием 30-40 мг на одно исследование. Перед анестезией гортани обязательно проводят сублингвальную анестезию. Данная манипуляция - проба на переносимость анестетика; позволяет избежать болевых ощущений при тракции уздечки языка об нижние резцы ребёнка. Детям, не переносящим лидокаин, для местной анестезии используют 1% раствор дифенгидрамина в комбинации с гидрокортизоном. Детям старшего возраста возможно проведение непрямой оптической ларингоскопии без местного обезболивания, особенно при использовании тонких (диаметром 2,7 и 4 мм) угловых эндоскопов.
Методика и последующий уход . Детальный осмотр структур гортани и оценку голосовой функции проводят с помощью непрямых эндоскопических методов исследования - ригидной оптической видеоларингоскопии, фиброларингоскопии, или прямой видеоэндоскопической ларингоскопии с использованием жёстких или гибких оптических систем, а в ряде случаев и микроскопа.
Методика проведения ригидной оптической видеоларингоскопии . Для проведения исследования применяют жёсткий эндоларингоскоп с оптикой бокового видения 70°, диаметром 4 мм и длиной 18 см со встроенным стекловолоконным световодом. Усовершенствованная 70° оптическая система оптимальна для рутинной диа¬гностики, так как обеспечивает хороший обзор всех элементов не только гортани, по и глотки, корня языка. Источник «холодного» света - галогеновая лампа, свет от которой передаётся к жёсткому эндоскопу через гибкий волоконно-оптический. Для предотвращения запотевания линз проводят предварительное прогревание эндоскопа до температуры 40-45 °С. Метод позволяет осматривать гортань не только через эндоскоп, но и выводить изображение на видеомонитор. Одновременно проводят видеозапись проводимого исследования. Возможно использование оптики с углом зрения 90°.
Исследование проводят натощак. Осмотр гортани осуществляют в положении пациента сидя с немного наклонённой вперёд головой. Высунутый язык пациенты старшего возраста удерживают сами, у детей младшего возраста его фиксирует ассистент. Ребёнку объясняют, что он должен расслабиться и спокойно дышатььртом. Если пациент не испытывает дискомфорта от манипуляции, местную анестезию не проводят. При повышенном глоточном рефлексе полость глотки анестезируют 10% раствором лидокаина. Это облегчает проведение осмотра и позволяет более естественно и подробно осмотреть его гортань. Эндоскоп вводят по средней линии в полость ротоглотки, не касаясь задней стенки глотки, и под контролем монитора устанавливают в оптимальном для осмотра гортани положении.
Методика проведения фиброэндоскопии гортани . Для проведения данного исследования используют волоконно-оптические ринофаринголарингоскопы. Все типы фиброскопов имеют подвижный дистальный конец с углом изгиба 130° вверх и 130° вниз. Наличие в оптической системе регулируемой фокусировки позволяет проводить осмотр в широком поле зрения, получать увеличенное изображение объекта, сравнивать величину, цвет и характер изменения тканей. При помощи осветительного кабеля эндоскоп соединяют с источником света, в качестве которого используют галогеновый генератор интенсивного холодного света, позволяющий рассматривать мельчайшие детали. Для выполнения фиброларингоскопии можно использовать все типы ринофаринголарингоскопов. Фиброэндоскопию гортани проводят двумя способами: через полость носа (назофарингеальный способ) и через полость рта (орофарингеальный способ).
При проведении фиброларингоскопии через полость рта для купирования глоточного рефлекса производят орошение слизистой оболочки ротоглотки и корня языка анестезирующим препаратом. Язык пациента фиксирует помощник или сам больной, как при ригидной ларингоскопии. Во избежание закусывания рабочей части фиброскопа на вытянутый язык у беспокойных детей накладывают специальный короткий пластиковый ограничитель, не доходящий до корня языка, чтобы не стимулировать рвотный рефлекс. Под контролем зрения фиброскоп по средней линии проводят из ротоглотки в гортаноглотку и гортань посредством ротационно-поступательных движений и изменения угла обзора путём принудительного сгибания управляемого дистального конца.
При использовании назофарингеального доступа больному проводят переднюю риноскопию для выявления возможного искривления носовой перегородки, которое может затруднить проведение процедуры. Проводят аппликационную анестезию 10% раствором лидокаина и анемизацию 0,1% раствором эпинефрина слизистой оболочки широкой части полости носа. Исследование проводят без высовывания языка пациента. Фиброскоп вводят по нижнему носовому ходу до упора. При этом оценивают состояние полости носа и носоглотки. Фиброскоп заводят за мягкое нёбо и продвигают за корень языка и далее позади надгортанника до уровня оптимального осмотра гортани и грушевидных синусов. Такое положение сохраняют до 10-15 мин, что даёт возможность длительного наблюдения за процессом голосообразования. При необходимости осмотра нижней поверхности голосовых складок и подскладочного пространства проводят дополнительное орошение слизистой оболочки 2% раствором лидокаина, подведённым к соответствующей зоне через манипуляционный канал по катетеру.
Проводить ларингоскопию через полость носа предпочтительнее, чем через полость рта. Проведение аппарата из носоглотки в полость гортани в распрямлённом положении дистального конца без соприкосновения с надгортанником, черпаловидными хрящами, черпалонадгортанными и вестибулярными складками позволяет избежать раздражения наиболее чувствительных рефлексогенных зон и предотвратить кашель. Этого не всегда можно достигнуть при проведении эндоскопа через полость рта, когда его дистальный конец вынужденно изогнут.
Методика проведения прямой видеоэндоскопической ларингоскопии . Перед данным исследованием проводят премедикацию внутримышечным введением атропина в дозе 0,01 мг/кг (для снижения саливации) в сочетании с бензодиазепинами (диазепам в дозе 0,2-0,3 мг/кг или мидазолам в дозе 0,05-0,15 мг/кг). При необходимости в премедикацию включают антигистаминные препараты и анальгетики в возрастных дозировках. Исследование проводят под наркозом (масочной ингаляцией газонаркотической смеси 02 + N20 в соотношении 1/2 и галотана в концентрации 1,5-2,5 об%) в сочетании с местной аппликационной анестезией слизистой оболочки глотки и гортани 10% раствором лидокаина.
Предпочтительно выполнять эндоскопический осмотр гортани у детей под наркозом без применения эндотрахеальной интубации, чтобы сохранить самостоятельное дыхание больного. Для этого после вводного масочного ингаляци¬онного наркоза производят тщательную местную спрей-анестезию гортаноглотки и гортани через боковую прорезь ларингоскопа. После анестезии выполняют ручную (подвесную, опорную) ларингоскопию с использованием жёсткой оптики. Для постоянной подачи газонаркотической смеси к входу в гортань используют широкую канюлю, вставленную в боковую прорезь ларингоскопа, или подводят газонаркотическую смесь через назофарингеальные катетеры. Недостаток глубокого обезболивания - невозможность осмотра гортани в процессе фонации. Но это наблюдение, в том числе оптически, можно провести в конце углублённого осмотра гортани, в момент выхода больного из наркоза, когда восстанавливается мышечный тонус.
При длительном исследовании гортани, подскладочных отделов, трахеи возможен ларингоспазм. Для его предупреждения в конце оптической ларинготрахеоскопии ещё раз тщательно местно наносят анестетик на область рефлексогенных зон гортани. Всегда необходимо иметь шприц с уже набранным раствором миоре- лаксанта, который вводят экстренно, если возникает длительный ларингоспазм и необходима интубация. До момента пробуждения пациента не извлекают катетер из вены, а если он извлечён, миорелаксант вводят под язык.
При обтурирующем просвет гортани процессе предпочтительна назофарингеальная интубация сразу двумя катетерами, которые подводят к входу в гортань при сохранном самостоятельном дыхании и тщательной местной анестезии. После проведения ларингоскопии один из катетеров вводят в просвет голосовой щели или ниже её, при этом второй катетер пережимают перед входом в нос для усиления подачи газонаркотической смеси. После насыщения пациента наркотической газовой смесью и адекватной оксигенации извлекают катетер из просвета нижних дыхательных путей, зафиксировав у входа в гортань оба проводника, и выполняют эндоскопический осмотр гортани. Для углублённых и длительных эндоскопических исследований по общепринятой методике производят прямую подвесную ларингоскопию с помощью фиксации ларингоскопа опорной системой Reicker-Kleinsasser. Для диагностической эндоскопии используют ларингоскоп с боковой прорезью и хорошим дистанционным освещением (ларингоскоп по Беньямину) для более эффективного манипулирования и проведения одномоментной оптической трахеоскопии или бронхоскопии. Использование замкнутых стационарных операционных ларингоскопов по Клейнзассеру, Линдхольму, Беньямину не позволяет выполнить оптическую ларинготрахеобронхоскопию. В зависимости от задач исследования выбирают тот или иной вид детских ларингоскопов с общей длиной от 15 см для старших школьников и до 9,5 см для новорождённых. Так, ларингоскоп по Холингеру и Таккеру длиной 11 см, по Холингеру и Беньямину длиной 9,5 см с боковой прорезью позволяют хорошо визуализировать область передней комиссуры соответственно у детей младшего и старшего возраста, новорождённых. Осмотреть гортань новорождённых с очень малым весом позволяет ларингоскоп (субглоттископ) по Холингеру и Беньямину длиной 9,5 см, а также ларингоскоп по Парсону (длина 8, 9 и 11 см).
Эти модели имеют боковые прорези, позволяющие вводить жёсткие телескопы диаметром 1,9; 2,7 см и длиной 18 см не только в гортань, но и в трахею, вплоть до бифуркации. Модели ларингоскопов по Парсону, Линдхольму, а также раздвижной ларингоскоп Вэрда позволяют панорамно наблюдать всю гортаноглоточную область, валлекулы, основание языка, вход в пищевод. Для осмотра гортани используют жёсткие телескопы 0°, 20°, 30° и 70° видения, диаметром (в зависимости от возраста) 1,9, 2,7, 4, 5,8 см и длиной 14-18 см. К телескопу присоединяют эндовидеокамеру и получают цветное увеличенное видеоизображение осматриваемых элементов гортани на экране монитора. Для документирования проводят видеозапись с использованием видеомагнитофона. Использование 30° и 70° телескопов позволяет тщательно осмотреть труднодоступные места гортани (желудочки гортани, нижняя поверхность голосовых складок и передней комиссуры, подскладочный отдел). Кроме ларингоскопии всем детям обязательно проводят трахеоскопию длинным телескопом прямого видения. Особенно важны данные этого исследования при обнаружении папилломатоза гортани для определения степени распространения процесса.
Главная особенность методики ларингоскопического исследования у детей - индивидуальный подход, учёт возраста и психосоматического состояния ребёнка. От этих факторов зависит выбор обезболивания, эндоскопической аппаратуры, рациональной техники выполнения исследования. Предварительная беседа лечащего врача с пациентами старшей возрастной группы, направленная на доступное объяснение сущности манипуляции, её безболезненности, способствует установлению контакта с ребёнком, что влияет на качество и длительность исследования. У 90-95% детей, как правило, можно осуществить эндоскопический осмотр, используя непрямые эндоскопические методы исследования для осмотра гортани и оценки её функционального состояния. Данные методы не только информативны при диагностике заболеваний голосового аппарата, но и безопасны в проведении, что подтверждено отсутствием каких-либо осложнений у обследованных детей. У 5-10% детей возникает необходимость в проведении диагностической прямой ларингоскопии под наркозом. Это дети младшего возраста, дети с лабильной нервной системой, психоэмоциональное состояние которых не позволяет установить с ними контакт, необходимый для проведения эндоскопического исследования.
Один из недостатков непрямой ригидной видеоэндоскопии - сложность её выполнения у детей младше 5-6 лет. Это обусловлено необходимостью активного участия пациента и анатомическими особенностями строения гортани и близлежащих органов у детей младшего возраста (толстый корень языка, узкий свёрнутый надгортанник), препятствующими её осмотру. У детей младше 6 лет могут возникнуть трудности при проведении ригидной эндоскопии гортани, связанные с гипертрофией нёбных миндалин третьей степени, низким расположением надгортанника, повышенным глоточным рефлексом, не купирующимся местной анестезией, наличием новообразования корня языка. Данному контингенту больных и большинству пациентов младшего возраста оценку состояния гортани проводят методом фиброларингоскопии. Наиболее оптимальна трансназальная методика фиброларингоскопии, дающая обзорную картину гортани и позволяющая оценить её функциональное состояние в процессе фонации. Значительное преимущество данного метода - возможность его проведения у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Использование сверхтонких гибких эндоскопов заменяет прямую ларингоскопию под наркозом у пациентов этой возрастной группы. Фиброларингоскопию через полость рта проводят при наличии у ребёнка резкого искривления носовой перегородки или выраженной гипертрофии носовых раковин для исключения травмирования слизистой оболочки носа и возникновения носовых кровотечений при проведении гибкого эндоскопа через нос. Необходимо отметить, что после установления положительного эмоционального контакта с врачом проведение данной диагностической процедуры не вызывает негативных эмоций у детей.
Дополнительный метод функционального обследования гортани - стробоскопия, которую возможно транслировать через оптическую жёсткую или гибкую систему на монитор. За счёт оптического замедления колебаний голосовых складок можно наблюдать все виды движения голосовых складок во время фонации. При этом способе эндоскопического исследования можно видеть отдельные фрагменты голосовых складок, лишённые колебаний, несимметричные колебания или тугоподвижность голосовых складок, снижение амплитуды колебательных движений, характерные не только для различных видов функциональных дисфоний, но и для начальных стадий новообразований гортани. Благодаря стробоскопии можно наблюдать движения голосовых складок, характерные для периода после микроопераций на гортани, эндоскопических манипуляций, воспалительных процессов, зафиксировать переходные формы между функциональной и органической патологией.
Интерпретация результатов . При проведении ларингоскопического исследования производят тщательный осмотр всех внутренних анатомических структур гортани: надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства, вестибулярных и голосовых складок, передней и задней комиссуры, желудочков гортани и подскладочного отдела. Также оценивают состояние соседних с гортанью отделов (входа в пищевод, грушевидных синусов, валлекул, гортанной части надгортанника). Во время исследования обращают внимание на форму и подвижность надгортанника, цвет и сосудистый рисунок слизистой оболочки гортани, ровность края и окраску, величину, тонус и участие вестибулярных и голосовых складок в акте фонации, равномерность и симметричность движения каждой голосовой складки, состояние голосовой щели во время дыхания и в момент фонации. Функциональное состояние гортани исследуют при спокойном дыхании и фонации. Для того чтобы оценить функцию гортани во время фонации, ребёнка просят протяжно произнести гласную «И», назвать своё имя, покашлять, посчитать от 1 до 10 или рассказать стишок (в зависимости от возраста ребёнка).
Факторы, влияющие на результат . Навык и опыт врача, проводящего осмотр, сотрудничество ребёнка с врачом во время проведения процедуры.
Осложнения . Ларингоспазм.
Альтернативные методы . Покадровая эндоскопия - модификация эндоскопического исследования гортани с использованием жёсткой оптики. Позволяет осмотреть гортань у детей раннего возраста, а также у детей любых возрастных групп с трудностями при проведении эндоскопии гортани по стандартным методикам. Основа метода - опыт использования различного эндоскопического оборудования. Расширение спектра используемых оптических систем (жёсткая и гибкая оптика с различными углами зрения), появление эндовидеокамер, позволяющих проводить запись эндоскопического исследования, сравнение различных способов записи (аналоговая, цифровая) даёт возможность провести подобный осмотр.
Методика исследования:
После фиксации языка ребёнка металлическим шпателем в полость рта заводят эндоскоп и врач, под контролем зрения, на короткое время выводит область гортани на экран монитора. Критерий успешности записи - визуализация голосовых складок. Далее следует обработка цифрового видеоматериала с помощью стандартного программного обеспечения. Использование различных программ для обработки видеофрагмента в цифровом формате позволяет получить различное количество фотографий. Из каждой секунды видеозаписи получают последовательность из 24 фотографий, которые можно просматривать изолированно друг от друга или поочередно (создавая эффект «замедленного видеоизображения»), увеличивать интересующие фрагменты и т. д. Полученные фотографии (их количество зависит от длительности видеофрагмента) сохраняют в базе данных персонального компьютера. Врач, располагая такой «эндоскопической» историей болезни, может неоднократно просмотреть и грамотно оценить ларингоскопическую картину (все структуры гортани на вдохе и при фонации), сравнив её с данными предыдущих или последующих визитов. Преимущество методики покадровой эндоскопии - отсутствие временного ограничения для оценки изображения, её неинвазивность, возможность проведения эндоларингоскопии с использованием жёсткой оптики практически у всех пациентов.
Располагается на передней поверхности шеи под подъязычной костью. Границы ее определяют от верхнего края щитовидного хряща до нижнего края перстневидного. Размеры и расположение гортани зависят от пола и возраста. У детей, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается выше, чем у стариков.
При осмотре области гортани больному предлагают поднять подбородок и проглотить слюну. При этом гортань перемещается снизу вверх и сверху вниз, хорошо просматриваются контуры как ее, так и щитовидной железы, которая располагается несколько ниже гортани. Если положить пальцы на область железы, то в момент глотания вместе с гортанью перемещается и щитовидная железа, отчетливо определяется ее консистенция и размеры перешейка.
После этого ощупывают гортань и область подъязычной кости, смещают гортань в стороны. Обычно ощущается характерный хруст, который отсутствует при опухолевых процессах. Несколько наклоняя голову пациента вперед, ощупывают лимфатические узлы, расположенные по передней и задней поверхности кивательных мышц, подчелюстной, надключичной и подключичной областей, области затылочных мышц. Отмечают их величину, подвижность, консистенцию, болезненность. В норме лимфатические железы не прощупываются.
гортани
Зеркало подогревают для того, чтобы пары выдыхаемого воздуха не конденсировались на зеркальной поверхности зеркала. Степень нагрева зеркала определяется прикасанием имПри осмотре области гортани больному предлагают поднять подбородок и проглотить слюну. При этом гортань перемещается снизу вверх и сверху вниз, хорошо просматриваются контуры как ее, так и щитовидной железы, которая располагается несколько ниже гортани.
Если положить пальцы
на область железы, то в момент глотания вместе с гортанью перемещается и щитовидная железа, отчетливо определяется ее консистенция и размеры перешейка. После этого ощупывают гортань и область подъязычной кости, смещают гортань в стороны. Обычно ощущается характерный хруст, который отсутствует при опухолевых процессах. Несколько наклоняя голову пациента вперед, ощупывают лимфатические узлы, расположенные по передней и задней поверхности кивательных мышц, подчелюстной, надключичной и подключичной областей, области затылочных мышц.
Отмечают их величину, подвижность, консистенцию, болезненность. В норме лимфатические железы не прощупываются.
Затем приступают к осмотру внутренней поверхности гортани . Его осуществляют путем непрямой ларингоскопии при помощи гортанного зеркала, подогретого на пламени спиртовки и введенного в полость ротоглотки под углом в 45° по отношению к воображаемой горизонтальной плоскости, зеркальной поверхностью книзу.
Зеркало подогревают для того, чтобы пары выдыхаемого воздуха не конденсировались на зеркальной поверхности зеркала. Степень нагрева зеркала определяется прикасанием им к тыльной поверхности левой кисти исследующего. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.
Врач или сам пациент большим и средним пальцами левой руки удерживает кончик языка, обернутый марлевой салфеткой, и слегка вытягивает его наружу и вниз. Указательный палец обследующего при этом располагается над верхней губой и упирается в перегородку носа. Голова обследуемого несколько запрокинута назад. Свет от рефлектора постоянно направляется точно на зеркало, которое располагается в ротоглотке так, чтобы его тыльной поверхностью можно было полностью закрыть и оттеснить вверх малый язычок, не касаясь задней стенки глотки и корня языка.
Как при задней риноскопии , для детального осмотра всех отделов гортани необходимы легкие покачивания зеркала. Последовательно осматривают корень языка и язычную миндалину, определяют степень раскрытия и содержимое валекул, исследуют язычную и гортанную поверхность надгортанника, черпа-ловидно-надгортанные, вестибулярные и голосовые складки, грушевидные синусы, видимый участок трахеи под голосовыми складками.
В норме слизистая оболочка гортани розового цвета, блестящая, влажная. Голосовые складки белого цвета с ровными свободными краями. При произнесении пациентом протяжного звука «и» раскрываются грушевидные синусы, расположенные латеральнее черпаловидно-надгортанных складок, и отмечается подвижность элементов гортани. Голосовые складки при этом полностью смыкаются. За черпаловидными хрящами располагается вход в пищевод. За исключением надгортанника все элементы гортани парные, и подвижность их симметричная.
Над голосовыми складками находятся легкие углубления слизистой оболочки - это вход в гортанные желудочки, располагающиеся в боковых стенках гортани. На их дне имеются ограниченные скопления лимфоидной ткани. При проведении непрямой ларингоскопии иногда встречаются трудности. Одна из них связана с тем, что короткая и толстая шея не позволяет в достаточной степени запрокинуть голову. В этом случае помогает осмотр пациента в положении стоя. При короткой уздечке и толстом языке не удается захватить его кончик. Поэтому приходится фиксировать язык за его боковую поверхность.
Если при проведении непрямой ларингоскопии затруднения связаны с повышенным глоточным рефлексом, прибегают к анестезии слизистой оболочки глотки.
Эндоскопические методы исследования получают все более широкое распространение в клинической и амбулаторной практике. Использование эндоскопов значительно расширило возможность врача-оториноларинголога в диагностике заболеваний полости носа, околоносовых пазух, глотки и гортани, так как позволяют атравматично изучить характер изменений в различных ЛОР-органах, а также выполнить, при необходимости, определенные хирургические вмешательства.
Эндоскопическое исследование полости носа с использованием оптики показано в тех случаях, когда информация, полученная при традиционной риноскопии оказывается недостаточной вследствие развивающегося или развившегося воспалительного процесса. Для осмотра полости носа и околоносовых пазух применяют наборы жестких эндоскопов диаметром 4, 2,7 и 1,9 мм, а также фиброэндоскопы фирм «Olimpus», «Pentax» и др. Осмотр полости носа проводится в положении больного лежа, с предварительно проведенной местной анестезией, обычно 10% раствором лидокаина.
При исследовании осматривают преддверие полости носа , средний носовой ход и места естественных отверстий придаточных пазух носа, и далее - верхний носовой ход и обонятельную щель.
Прямая ларингоскопия выполняется в положении больного либо сидя, либо лежа, в случаях затруднения проведения непрямой ларингоскопии. В амбулаторных условиях осмотр проводится чаще всего сидя при помощи ларингоскопа или фиброларингоскопа.
Для выполнения прямой ларингоскопии необходимо провести анестезию глотки и гортани. При анестезии придерживаются следующей последовательности. Ватничком смазывают вначале правые передние нёбные дужки и правую нёбную миндалину, мягкое нёбо и малый язычок, левые нёбные дужки и левую нёбную миндалину, нижний полюс левой нёбной миндалины, заднюю стенку глотки. Затем с помощью непрямой ларингоскопии смазывают верхний край надгортанника, его язычную поверхность, валекулы, гортанную поверхность надгортанника, вводят ватничек в правый, а затем в левый грушевидный синус, оставляя его там по 4-5 с.
Потом зонд с ватничком вводят на 5-10 с за черпаловидные хрящи - в рот пищевода. Для такой тщательной анестезии требуется 2-3 мл анестетика. За 30 минут перед местной анестезией глотки больному целесообразно ввести под кожу по 1 мл 2% раствора промедола и 0,1% раствора атропина. Это предупреждает напряжение и гиперсаливацию.
После анестезии пациента усаживают на низкий табурет, позади него на обычный стул садится медсестра или санитарка и удерживает его за плечи. Больного просят не напрягаться и руками опираться о табурет. Врач захватывает кончик языка так же, как при непрямой ларингоскопии и под контролем зрения вводит клинок ларингоскопа в глотку, ориентируясь на малый язычок и приподнимая кверху голову обследуемого, клюв ларингоскопа наклоняется книзу и обнаруживается надгортанник. Осматривается корень языка, валекулы, язычная и гортанная поверхность надгортанника.