Риск при операции на брыжеечной артерии верхней. Эмболия верхней мезентериальной (брижеечной) артерии

Для лечения эмболии верхней брыжеечной артерии было предложено большое количество консервативных методов лечения. Результаты некоторых из них достаточно убедительные, например, после внутриартериального введения папаверина (препарат вводят через катетер для выполнения ангиографии). Имеются случаи самостоятельного разрешения симптомов эмболии брыжеечных артерий после проведения инфузионной терапии, восполнения объема циркулирующей жидкости и иногда после введения декстрана.

Хотя у пациентов с острой эмболией верхней брыжеечной артерии иногда и успешно применение консервативных методов лечения, все-таки лучшие результаты отмечаются при оперативном вмешательстве. После лапаротомии верхняя брыжеечная артерия обычно вскрывается в поперечном направлении у места ее отхождения от аорты позади поджелудочной железы. Выполняется эмболэктомия, и после восстановления кровотока по верхней брыжеечной артерии внимательно осматривают тонкую кишку для определения ее жизнеспособности. Для выявления необратимых ишемических изменений в стенке кишки предложено достаточно большое число различных тестов. Чаще всего выполняется обычный осмотр кишки, чего нередко бывает вполне достаточно. Окончательное заключение о состоянии стенки кишки выносят после того, как кишку отогревают в течение 30 мин либо опустив ее в брюшную полость, либо накрыв салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При наличии признаков некроза выполняют резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза конец-в-конец при помощи сшивающего аппарата. После операции пациента направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Обычно у пациентов, которым выполнена резекция кишки по поводу ее некроза вследствие острой эмболии верхней брыжеечной артерии, через 24 ч предпринимается повторная операция, так называемая «secondlook», для того, чтобы осмотреть анастомозированные края кишки и убедиться в их жизнеспособности. Некоторые хирурги во время первой операции предпочитают не накладывать межкишечных анастомоз, а ушивают оба конца кишки при помощи сшивающих аппаратов. Во время повторной операции при наличии жизнеспособной кишки накладывают межкишечный анастомоз.

Существует несколько причин достаточно высокой летальности после эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. У таких пациентов нередко имеются очень тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, не позволяющие перенести большие оперативные вмешательства. Иногда диагноз эмболии верхней брыжеечной артерии выставляется с опозданием, что приводит к развитию обширного некроза кишки. Системные гнойно-септические осложнения и энтеральная недостаточность вследствие резекции большого участка кишки также усугубляют состояние пациентов и нередко приводят к смерти.

Боль в животе связанная с кишечной непроходимостью

• Показания к оперативному вмешательству при кишечной непроходимости
• Лечение эмболии верхней брыжеечной артерии

Доступ — срединная лапаротомия. Производят ревизию сосудов брыжейки, определяют уровень и вид окклюзии (эмболия, тромбоз, атеросклероз), состояние коллатерального кровообращения, состояние кишечника, протяженность инфаркта. Сначала рекомендуется (И. В. Спиридонов,1973)резецировать явно некротизированные петли кишечника с экономным иссечением брыжейки и оставлением петель кишечника сомнительной жизнеспособности. Затем выполняют операцию на сосудах.

Обычно ограничиваются простым вмешательством — тромбэмболэктомией. Показания к более продолжительным вмешательствам реконструктивного характера (эндартериэктомия, обходное шунтирование) возникают очень редко в связи с тяжестью общего состояния больных. В корень брыжейки вводят раствор новокаина. После восстановления кровообращения окончательно оценивают жизнеспособность «сомнительных» участков кишечника.

Основной ствол верхней брыжеечной артерии выделяют ниже поперечной ободочной кишки или выше ее через желудочно-ободочную связку. Отведение поперечной ободочной кишки кверху и натяжение ее брыжейки и a. colica media облегчают обнаружение верхней брыжеечной артерии.

Доступный и удобный для проведения эмболэктомии участок верхней брыжеечной артерии — между отхождением a. pancreaticoduodenalis inferior и a. colica media. Артерия достаточно большого диаметра и для эмболэктомии ее вскрывают поперечной артериотомией. Эмбол и тромб удаляют с помощью давления крови при пережатии аорты рукой дистальнее устья брыжеечной артерии, используя прием выдаивания или баллонные катетеры (И. В. Спиридонов, 1973; D. Glotzer, P. Glotzer, 1966).

При тяжелом состоянии больного эмбол можно протолкнуть (без артериотомии методом выдаивания) в аорту и внутреннюю подвздошную артерию (соответствующие сосуды должны быть пережаты) или в одну из магистральных артерий таза, а затем в бедренную артерию с последующим его удалением (Eastcott, 1969).

После устранения препятствия в артерию вводят 10 000 ЕД гепарина и 20—30 мл 0,25% раствора новокаина. Рану зашивают атравматической нитью 5—0 или 6—0 или прибегают к аутовенозной заплате.

После операции гангрена кишечника может продолжаться, особенно если остаются сомнительные участки кишки при высокой окклюзии. В таких случаях релапаротомия в первые 24—48 ч после операции с резекцией сегмента кишечника может быть успешной.

После восстановления кровообращения в кишечнике больным проводят интенсивную терапию, а нередко и реанимационные мероприятия при возникшем коллапсе в связи с остро развивающимся метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. За 5—10 мин до восстановления пульсирующего кровотока в брыжеечной артерии, а также в послеоперационный период переливают в вену раствор бикарбоната натрия, декстраны. При падении артериального давления переливают кровь, полиглюкин, вводят гидрокортизон. Продолжительное снижение давления может вызвать повторный тромбоз сосуда и прогрессирование ишемического повреждения кишечника.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Острая окклюзия брыжеечных сосудов — относительно редкое заболевание и встречается, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), у 3% больных с острой кишечной непроходимостью. Чаще всего инфаркт кишечника вызывается закупоркой верхней брыжеечной артерии ветвей вследствие эмболии (60—90%) или острого тромбоза (10—30%). Основным источником эмболии служат тромбы сердца при ревматических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эндокардите,…

Острая ишемия кишечника вызывает прогрессирующие изменения при отсутствии коллатерального кровотока, которые через 2—4—6 ч становятся необратимыми. Жизнеспособность кишки может быть восстановлена, если в течение этого периода устраняются нарушения кровотока. Однако даже если резекции кишки не потребуется, остаются последствия ишемического инфаркта в виде фиброза с нарушением всасывательной и моторно-секреторной функций кишечника при нормальной макроскопической картине. При…

Клиническая картина острой непроходимости брыжеечных артерий во многом сходна с синдромом острого живота другой этиологии. Весьма характерно остро прогрессирующее течение и в то же время, особенно в начальный период, скудные объективные данные. Боль в животе — первый и основной симптом — возникает внезапно. Боль сильная, обычно постоянная, в пупочной области, а затем по всему животу,…

Заболевание необходимо дифференцировать с прободной язвой желудка, острым панкреатитом, холециститом, инфарктом миокарда, протекающим с синдромом псевдоабдоминальной ангины. Ранняя своевременная диагностика заболевания трудная даже в типичных случаях. Примерно у 6% больных его диагностируют своевременно (Schlosser с соавт., 1975). Трудности диагностики, с одной стороны, заключаются в редкости заболевания, а с другой — в очень кратком периоде с…

Лечение острой непроходимости брыжеечных сосудов — хирургическое. Предоперационная подготовка включает премедикацию, назогастральную интубацию с постоянной аспирацией содержимого желудка, катетеризацию вены для измерения венозного давления и внутривенных инфузий, определение группы крови, резус-фактора и электролитов (особенно важно определить уровень калия в сыворотке крови, который может быть значительно повышенным), внутривенные трансфузии раствора глюкозы с инсулином, плазмы, гемодеза, реополиглюкина,…

Страница 26 из 34

До настоящего времени операции на брыжеечных сосудах произведены у ограниченного числа больных. В мировой литературе сообщается не более чем о 200 случаях применения оперативных вмешательств на брыжеечных сосудах при этом заболевании. Наиболее часто выполнялась эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, значительно реже - тромб- и тромбинтимэктомия, шунтирование, пластика сосудов, реимплантация, переключение сосудов, тромбэктомия из воротной и верхней брыжеечной вен.
Данный раздел основан на опыте 46 оперативных вмешательств на брыжеечных сосудах.
Доступы к брыжеечным сосудам. Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего.
При переднем доступе (справа по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Начальный отдел брыжейки в соответствии с началом тощей кишки также натягивают. Брюшину рассекают от трейтцевой связки по линии, соединяющей последнюю с илеоцекальным углом. Длина разреза 8-10 см. Более точно найти ствол верхней брыжеечной артерии при нежирной брыжейке помогает пальпация сосуда. В тех случаях, когда имеется жирная брыжейка или наблюдается ее отек, можно воспользоваться следующим приемом. Потягиванием за брыжейку поперечной ободочной кишки определяют на глаз или пальпаторно местоположение средней ободочной артерии и затем, обнажая ее по направлению к устью, доходят до ствола верхней брыжеечной артерии, после чего обнажают его под контролем зрения кверху и книзу от места отхождения средней ободочной артерии.
Обнажение сосудов требует от хирурга осторожности и бережного отношения к тканям. Повреждение брыжеечных сосудов делает проблематичным дальнейшее выполнение операции на сосуде.
Линию разреза брюшины брыжейки коагулируют, после чего брюшину осторожно рассекают скальпелем. В последующем целесообразно пользоваться сосудистыми ножницами. Ткани рассекают ножницами между анатомическими пинцетами, которыми хирург и его помощник приподнимают ткани по линии разреза. Пинцетами следует захватывать небольшое количество ткани, чтобы видеть сосудистые веточки, которые коагулируют или сразу же лигируют тонкими шелковыми нитями. Крупные ветви верхней брыжеечной вены, лежащие над стволом артерии (их бывает обычно 1-3), мобилизуют, приподнимают над артерией, но ни в коем случае не пересекают. Мобилизация венозных стволов позволяет в дальнейшем смещать их с помощью сосудистых держалок или крючков. При повреждении лимфатических сосудов их необходимо по возможности перевязать или коагулировать. Ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6-8 см.
Обнажение верхней брыжеечной вены производят аналогичным способом. Линия разреза должна располагаться правее на 1-2 см.
При заднем доступе к верхней брыжеечной артерии (слева по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану также выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Петли кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают трейтцеву связку потягиванием за начальный отдел тощей кишки. Затем связку рассекают и мобилизуют этот отдел тощей кишки вплоть до двенадцатиперстной кишки.

Рис. 50. Передний доступ к верхней брыжеечной артерии.

1. - ствол верхней брыжеечной артерии;
2. - средняя ободочная артерия; 3 - интестинальные артерии; 4 - подвздошная ободочная артерия.

Рис. 51. Задний доступ к верхней брыжеечной артерии.
1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - левая почечная вена; 3 - аорта; 4 - нижняя брыжеечная артерия; 5 - нижняя полая пена.

Далее брюшину рассекают над аортой так, что получается изогнутый или Г-образный разрез. Рассечение тканей лучше производить снизу: обнажают аорту, затем - левую почечную вену, которую мобилизуют и отводят книзу сосудистым крючком. Кверху от вены обнажают устье верхней брыжеечной артерии. При этом следует помнить, что начальный ее отдел на протяжении 1,5-2 см покрыт фиброзной тканью, что требует не тупой, а острой препаровки. Для того чтобы наложить пристеночно на аорту зажим, необходимо выделить участок аорты выше и ниже устья артерии. Ствол верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 5-6 см. При обнажении I сегмента артерии не следует забывать, что от него отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия и может отходить добавочная печеночная артерия.
Рассечение брюшины с подлежащими тканями можно продлить книзу по ходу аорты и обнажить нижнюю брыжеечную артерию. При тромбозе устья верхней брыжеечной артерии обнажение лучше начать снизу - с нижней брыжеечной артерии и идти кверху по аорте.
После операции на сосуде на рассеченные ткани накладывают редкие шелковые швы. К сосуду подводят полиэтиленовую трубку диаметром 0,5-1,0 см для контроля и оттока крови и лимфы (рис. 50, 51).

Эмболэктомия

Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии с неблагоприятным исходом впервые была произведена Я. Б. Рывлиным в 1940 г., затем Н. И. Блиновым (1950), Klass (1951). Эмболэктомию с выздоровлением больного выполнил Steward в 1951 г. В нашей стране первая успешная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии сделана А. С. Любским в 1961 г. В клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого эта операция впервые произведена в 1966 г. Б. Д. Комаровым, с благоприятным исходом - в 1968 г. К. Г. Кисловой вместе с резекцией кишки, без резекции - в 1972 г. В. С. Савельевым.
К настоящему времени эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии выполнена у 27 больных, из них у 10 в чистом виде, У 17 вместе с резекцией кишечника.
В чистом виде операцию производили в сроки от 4 до 26 ч с начала заболевания (у 8 больных в стадии ишемии, у 2 в стадии инфаркта при поражении только слизистой оболочки кишечника) .
Таблица 25
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ

	Сегмент артерии
Вид эмболэктомии
Прямая эмболэктомия
Непрямая эмболэктомия
Эмболэктомия из культи артерии

Эмболэктомия вместе с резекцией кишечника произведена в сроки от 9 до 98 ч у 6 больных в стадии инфаркта, у 11 в стадии перитонита.
Прямая эмболэктомия выполнена 14 больным, непрямая - 13 (табл. 25).
Техника выполнения прямой и непрямой эмболэктомии несколько различна.
На протяжении I сегмента артерии возможна как прямая, так и непрямая эмболэктомия, на протяжении II и III сегментов предпочтительнее прямая эмболэктомия. При любой локализации эмбола показан передний доступ к артерии.
При переднем доступе к артерии обычно не обнажают первые 2-3 см ствола и ее устье. При локализации эмбола в проксимальном отрезке I сегмента ствола артерии его легко извлечь зондом Фогарти. Если эмбол располагается несколько ниже, на уровне отхождения первых интестинальных артерий, то можно произвести прямую эмболэктомию.
При обоих видах операции обнажают устье средней ободочной артерии, ствол верхней брыжеечной артерии выше и ниже его примерно на протяжении 2 см в каждую сторону (прямая эмболэктомия требует обнажения артерии выше верхнего полюса эмбола) и все интестинальные артерии, начиная с первой, отходящие от выделенного отрезка ствола артерии (обычно не более 4-5).
На ствол верхней брыжеечной артерии накладывают турникеты из тесьмы или круглой резины, на ветви - шелковые турникеты в виде петли, пропущенной через резиновую трубочку (шелк № 4 или 5) или сосудистые клеммы. Необходимо обратить внимание на то, что подведение шелковой нити под сосуд небольшого диаметра требует большой осторожности, так как при быстром и грубом манипулировании может произойти надрыв сосуда. Перекрытие просвета сосуда должно осуществляться не столько потягиванием за концы шелковой нити, сколько за счет низведения резиновой трубочки.
После перекрытия ствола верхней брыжеечной артерии и ветвей с помощью турникетов сосудистыми ножницами или скальпелем производят артериотомию. Можно сделать продольное артериотомическое отверстие (Baue, Austen, 1963; Zuidema et al, 1964) или поперечное (Rutledge, 1964). Лучше производить рассечение артерии в поперечном направлении, так как в этом случае после наложения швов не наступает сужение сосуда. Длина артериотомического отверстия не должна превышать XU или 1/з периметра артерии. Поперечный разрез артерии необходимо производить с учетом отхождения ветвей артерии, так чтобы из него при необходимости можно было провести зонд Фогарти в среднюю ободочную артерию и хотя бы в одну из интестинальных. Этим требованиям обычно соответствует место чуть выше устья средней ободочной артерии (в 4-5 мм от него). При более близком расположении артериотомического отверстия к средней ободочной артерии при зашивании может деформироваться ее устье. Если эмбол располагается более высоко, артериотомическое отверстие приходится делать в 1,5- 2 см от устья средней ободочной артерии. Если по ходу операции возникает необходимость в ревизии зондом Фогарти какой- либо ветви, введение зонда в которую невозможно через произведенное артериотомическое отверстие, следует произвести вторую поперечную артериотомию.
При выполнении непрямой эмболэктомии используют зонды Фогарти: 5, 6 или 7-й для ствола артерии, 3-й или 4-й - для ветвей. Введением зонда в проксимальный отрезок артерии с последующими тракциями при раздутом баллончике на конце зонда удаляют эмбол. Затем производят ревизию дистального отрезка артерии и ее ветвей. При этом вначале ослабляют турникеты и проверяют ретроградный кровоток из дистального отрезка артерии, интестинальных и средней ободочной артерий. По показаниям производят ревизию этих стволов зондами Фогарти. Следует помнить, что даже при проходимых артериях ретроградный кровоток может быть слабым или совсем отсутствовать (рис. 52).
Прямую эмболэктомию выполняют сосудистыми щипцами. При значительной величине эмбола, чтобы не травмировать артериотомическое отверстие, эмбол извлекают по частям. Для этого он разрушается через артериотомическое отверстие браншами кровоостанавливающего зажима. Эмбол можно выдавить пальцами или придавливанием сосуда тупфером.
Рис. 53. Прямая эмболэктомия из I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.

Рис. 52. Непрямая эмболэктомия из I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.
После извлечения тромба производят ревизию ствола верхней брыжеечной артерии выше и ниже артериотомического отверстия и ветвей сосуда. О хорошем восстановлении кровотока судят по мощной пульсирующей струе крови из центрального отрезка артерии (рис. 53).
При локализации эмбола во II сегменте артерии обнажают устье средней ободочной артерии, ствол верхней брыжеечной артерии на протяжении II сегмента и чуть ниже, устье подвздошно-ободочной артерии, интестинальные артерии на этом отрезке артерии (как непульсирующие, так и пульсирующие). Артериотомию производят над эмболом. Если эмбол расположен на уровне отхождения сосуда, то артерию вскрывают на 1 см выше устья подвздошно-ободочной артерии. Во время эмболэктомии обязательна ревизия подвздошно-ободочной артерии (рис. 54). Если эмбол локализуется в III сегменте артерии, то следует обнажить место ее отхождения, ствол выше и ниже эмбола и отходящие на этом участке интестинальные артерии. При небольшом диаметре артерии артериотомическое отверстие можно сделать выше и выполнить непрямую эмболэктомию. Если эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии выполняют после резекции кишечника, то в качестве артериотомического отверстия используют отверстие культи сосуда. Обязательным и при этом виде вмешательства является обнажение отходящих ветвей артерии. При необходимости выше по ходу ствола артерии производят артериотомию для ревизии и удаления тромботических масс из отходящих ветвей.
Эмболэктомия из культи верхней брыжеечной артерии показана при обширной гангрене кишечника и тяжелом состоянии больного. Сосудистый этап операции занимает немного времени (рис. 55).
Перед зашиванием сосуда в дистальном направлении вводят полиэтиленовый катетер и вливают 10 000 ЕД гепарина, разведенного в 40-50 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Зашивают артериотомическое отверстие выворачивающим П-образным швом: узловым по Бриану и Жабулей (1896) или непрерывным по Доррансу (1906). Используется тонкий шелк на атравматической игле.
При наложении узловых П-образных швов удобнее вначале наложить два шва без завязывания на края артериотомического отверстия. Подтягиванием швов сближают края в виде губы, что облегчает наложение швов на среднюю часть разреза. Обычно накладывают 3-4 П-образных шва. Лишь после наложения всех швов их завязывают. Для лучшей герметизации губа артерии прошивается обвивным швом, для чего используется одна из полунитей крайнего П-образного шва (рис. 56). Если перед зашиванием артерия спазмировалась, то периартериально вводят новокаин (инфильтрация новокаином необходима перед обнажением артерии), папаверин внутривенно (если позволяет состояние больного).

Рис. 54. Прямая эмболэктомия из II сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.

Рис. 55. Эмболэктомия из культи верхней брыжеечной артерии.

Рис. 56. Наложение П-образных швов на артериотомическое отверстие верхней брыжеечной артерии.
I, II, III - этапы операции.

Тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия, кладут на артерию. Если этого недостаточно, можно применить следующий прием. В артериотомическое отверстие вводят зажим и, раздвигая его бранши, растягивают сосуд. Применить этот прием можно лишь при неизмененных стенках сосуда.
Восстановление кровотока производят следующим образом. Сначала ослабляют турникет на дистальной части ствола, затем- на ветвях сосуда и лишь в последнюю очередь - в проксимальном отделе.
Для предотвращения ангиоспазма под адвентицию артерии вводят 1% раствор новокаина или выполняют периартериальную симпатэктомию. В брыжейку вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
Об эффективном восстановлении кровотока судят по пульсации ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, прямых сосудов, появлению розовой окраски кишечника и перистальтики. Сомнительные участки (синюшность, отсутствие перистальтики) согревают обкладыванием большими тампонами, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия (чего не следует делать при наличии окклюзии).
Участки кишки с явными гангренозными изменениями резецируют. Участки сомнительной жизнеспособности или оставляют, или резецируют. Если их оставляют, в дальнейшем необходима релапаротомия. Приведем пример.
Больной К., 46 лет, поступил 10/1V 1974 г. в 22 ч 35 мин в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы. Заболел остро в 1 ч 30 мин, когда внезапно появились сильные боли постоянного характера в эпигастральной области, рвота и однократный жидкий стул.

С 1960 г. больной страдает ревматическим пороком сердца. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз кожи лица и губ. Беспокоен, стремится лечь на левый бок, подтягивает ноги к животу. Границы сердца расширены во все стороны, выслушиваются систолический и диастолический шумы. Пульс 96 в минуту, аритмичный, без дифицита. АД 190/100 мм рт. ст. На ЭКГ ишемия в переднесептальной области левого желудочка.
Язык суховат, обложен белым налетом. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 5 см, край ее ровный, плотный. Притуплений в отлогих местах живота нет. Перистальтика несколько усилена.
Температура тела 37° С. Лейкоцитов 11 - 103 в 1 мкл крови.
Подкожно введено 4 мл 2% раствора папаверина, после чего боли в животе значительно уменьшились. В последующем боли усилились вновь. Заподозрена эмболия верхней брыжеечной артерии.
В 5 ч 11 /IV, через 9 ч 30 мин с момента начала заболевания, начата операция. Разрез от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобковой костью. Выпота нет. Верхняя брыжеечная артерия пульсирует на протяжении 5-б см, затем пульсация обрывается. Тонкая кишка почти на всем протяжении бледного цвета с синюшным оттенком. Подтвержден диагноз эмболии.
Верхняя брыжеечная артерия обнажена передним доступом на протяжении б см с четырьмя отходящими от нее ветвями. Наложены турникеты. Произведена поперечная артериотомия над эмболом. Методом «выдаивания» удален эмбол темно-красного цвета, размером 2X0,8 см. Произведена ревизия ствола артерии зондом Фогарти (зонд № б) в центральном и дистальном направлениях, а также ее ветвей (зонд № 3). Получен пульсирующий центральный кровоток, хороший кровоток из периферического отрезка артерии и ее ветвей. В артерию в дистальном направлении введено 10 000 ЕД гепарина, разведенного в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия. Артериотомическое отверстие зашито тремя узловыми П-образными швами (шелковые нитки на атравматической игле), затем - обвивными. После восстановления кровотока отмечена хорошая пульсация артерий, тонкая кишка порозовела, появилась перистальтика. В корень брыжейки введено 60 мл 0,25% раствора новокаина. В тощей кишке, примерно на протяжении 20 см, в 50 см от трейтцевой связки, развился отек с синюшным оттенком. К корню брыжейки для контроля подведена полиэтиленовая трубка диаметром 1 см. В брюшную полость введено 2 000 000 ЕД канамицина, рана брюшной стенки зашита.
Ввиду значительного срока, прошедшего с момента окклюзии до реваскуляризации (более 10 ч), и наличия признаков сомнительной жизнеспособности тощей кишки произведена контрольная релапаротомия (через 30 ч после первой операции). При ревизии отмечена хорошая пульсация ствола верхней брыжеечной артерии и ее ветвей. Остается отек тошей кишки на протяжении см, но синюшного оттенка нет, имеется перистальтика и пульсация прямых артерий. Весь кишечник признан жизнеспособным.

Рис. 57. Лапаротомия.
Рис. 58. Обнажена верхняя брыжеечная артерия.

Рис. 59. Прямая эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. Видны пасти эмб-лла.

Рис. 60. Удаленные части эмбола.

Рис. 61. Кишечник до реваскуляризации.

Ряс. 62. Кишечник после реваскуляризации.

В послеоперационном периоде больной получал антикоагулянтную, антибактериальную, спазмолитическую и симптоматическую терапию. В течение 4 дней держался парез кишечника, затем стул нормализовался. Выписан 17/V в удовлетворительном состоянии (рис. 57-62).

Можно выделить три основных вида операций на висцеральных артериях. 1. Эндартериэктомия с боковой ангио­пластикой заплатой или без нее (Shaw и Maynard, 1958; Mikkelsen и Zaro, 1959; Rob, 1966). 2. Шунтиро­вание между аортой и висцеральными артериями или их главными ветвями: а) с использованием сосудистых про­тезов, аутовенозных и аутоартериаль-ных трансплантатов (Morris и соавт., 1961, 1966; Rob, 1966); б) с исполь­зованием селезеночной артерии in situ (Luke, 1960; Emmermann, 1966). 3. Резекция стеноза с анастомозом конец в конец, реимплантацией в аорту или замещением сегмента арте­рии ауто- и аллотрансплантатом (Mik­kelsen и Zaro, 1959).

В выборе метода сосудистой ре­конструкции нет единства взглядов и общепризнанных критериев. Лока­лизация, протяженность и характер поражения, личная точка зрения и опыт оперирующего хирурга имеют решающее значение. Мы приведем некоторые основные суждения о ме­тодах и технике операций, основыва­ясь на данных литературы и личном опыте.

Эндартериэктомия показана при атеросклеротических стенозах прок­симальной части висцеральных артерий на ограниченном протя­жении.

Эндартериэктомию из чревной ар­терии выполняют под визуальным контролем (открытым методом) через продольную артериотомию артерии, при сужении ее устья - с переходом на аорту (рис. 88, а). При этом про­изводят боковое отжатие аорты. Рас­ширения просвета артерии достигают путем боковой пластики синтетиче­ской заплатой или из вены.

Экспозиция устья и начального отдела верхней брыжеечной артерии при лапаротомном доступе затрудни­тельна. Поэтому открытую эндартери-

эктомию (рис. 88, б) из этого отдела выполнить трудно. В некоторых слу­чаях, при пролонгированных пораже­ниях, производят полуоткрытую энд-артериэктомию через артериотомию в более доступной части верхней бры­жеечной артерии (рис. 88, в), что соз­дает условия для проведения рекон­струкции. Аутовенозная пластика заплатой при этом является обяза­тельной.

Из недостатков этого метода ре­конструкции можно отметить следу­ющие. Глубокое расположение сосу­дов и недостаточно хорошая экспо­зиция особенно проксимальной части верхней брыжеечной артерии затруд­няет выполнение эндартериэктомии. Возможны ретромбозы в связи с ма­лым диаметром артерий, особенно при использовании синтетической запла­ты. Высокая частота кальциноза стенозирующих бляшек также ог­раничивает применение этого мето­да. Выполнение эндартериэктомии при пролонгированных поражениях сложно.

Перспективным мы считаем метод тромбэндартериэктомии из левой бо­ковой аортотомии торакофренолюм-ботомическим доступом в модифика­ции А. В. Покровского и соавторов (1977). Метод позволяет производить одномоментную эндартериэктомию из чревной, верхней брыжеечной, при необходимости также из почечных артерий. Одновременно может быть выполнена реконструкция брюшной аорты при высокой ее окклюзии. Мы применили этот метод реконструк­ции у больного с сочетанной окклю­зией чревной и верхней брыжеечной артерий (рис. 88, г, д) и со стенозом чревной артерии (у 2 больных) и считаем, что он открывает новые воз­можности в хирургическом лечении этой сложной патологии. Операцию производят в положении больного на правом боку из левостороннего доступа в IX межреберье от задней аксиллярной линии до реберной дуги, затем по параректальнои линии почти до лонного сочленения. Производят

Рис. 88. Методы эндартериэктомии и боковой аутовенопластики при окклюзии висцераль­ных артерий:

я - открытая тромбэндартериэктомия из чревной артерии; 6 - открытая эндартериэктомия из верх­ней брыжеечной артерии; в - полуоткрытая энд­артериэктомия из верхней брыжеечной артерии с использованием интимотромбэкстрактора на­шей конструкции; г - трансаортальная эндар­териэктомия из чревной и верхней брыжеечной артерий с использованием торакофренолюмбото-

мии (д)

торакотомию, пересекают реберную дугу, рассекают диафрагму, отделя­ют брюшину от задне-боковой стенки живота. Пересекают левые ножки диа­фрагмы, после чего выделяют супра-и инфраренальный отделы брюшной аорты, почечные и висцеральные ар­терии. При выполнении одномомент­ной эндартериэктомии из чревной и верхней брыжеечной артерий накла­дывают зажимы на аорту непосред­ственно проксимальнее чревной и по­чечных артерий. Аорту рассекают по задне-боковой стенке продольно на уровне устьев чревной и верхней брыжеечной артерий и под визуаль­ным контролем осуществляют эндар-териэктомию из них. Для выполнения эндартериэктомии и наложения шва

на аорту требуется не более 20-30 мин. Как известно, выключение почек из кровотока в течение этого времени безопасно и протекает без особых клинических проявлений.

Методы обходного шунтирования получили большое признание за ру­бежом (Morris и соавт., 1966; Rob, 1966; Heberer, 1972, и др., рис. 89, а). Преимущество этого способа реконст­рукции заключается в относительной

Рис. 89. Методы обходного шунтирования при окклюзии висцеральных артерий:

а - шунтирование от аорты к верхней брыжееч­ной артерии (7), к селезеночной артерии (2) с использованием аутовенозного трансплантата; 3 -бифуркационное шунтирование синтетическим протезом при окклюзии чревной и верхней брыже­ечной артерий; б - использование селезеночной артерии для шунтирования методом in situ при окклюзии чревной (/, 3) или верхней брыжеечной (2) артерии

простоте техники операции, поскольку артерию и аорту выделяют в легко доступных участках. При реконст­рукции верхней брыжеечной артерии обычно достаточно выделить участок между a. pancreaticoduodenalis in­ferior и a. colica media. Дистальный конец шунта вшивают в межбрыже­ечный или терминальный отдел брюш­ной аорты или даже в общую подвз­дошную артерию.

Для обходного шунтирования от аорты к верхней брыжеечной или чревной (селезеночной) артерии ис­пользовали синтетические сосудис-стые протезы диаметром 8 мм, однако, в последние годы отдают преимущест­во аутовенозным трансплантатам, учи­тывая более высокие биологические свойства последних и большее соответ­ствие диаметров анастомозируемых сосудов.

Весьма эффективным считается использование для обходного шунти­рования селезеночной артерии мето­дом in situ. Артерию выделяют на всем протяжении до ворот селезенки, где ее перевязывают и пересекают. Дистальный анастомоз выполняют

обычно с аортой при окклюзии чрев­ного ствола или с верхней брыжеечной артерией (рис. 89,6) при окклюзии про­ксимального сегмента последней и сво­бодном просвете чревного ствола. Се­лезеночную артерию выделяют досту­пом через желудочно-ободочную связ­ку. Необходимым условием выпол­нения операции является отсутствие стеноза и адекватный диаметр селезе­ночной артерии. Селезенку обычно не удаляют.

Резекцию пораженного участка ар­терии (рис. 90) производят при пора­жении устья и проксимальной части висцеральных артерий с восстановле­нием кровотока путем анастомоза ко­нец в конец, реимплантации в аорту при наличии благоприятных анатоми­ческих условий. Чаще выполняют резекцию с аллопротезированием или замещением пораженного сегмента ар­терии аутовенозным (из v. saphena magna) трансплантатом (рис. 91). Опе­рацию применяют при пролонгирован­ном поражении висцеральных арте­рий. Как показал анализ методов ре­конструктивного лечения абдоминаль­ного ишемического синдрома у 357 больных (Heberer и соавт., 1972), об­ходное шунтирование и резекция с за­мещением аутовенозным транспланта­том являются наиболее предпочти­тельными.

Реконструкция нижней брыжееч­ной артерии, кровоснабжающей дис-тальные отделы толстого кишечника, показана только единичным больным, обычно в сочетании с реконструкцией брюшной аорты при аневризмах или окклюзии ее. Обычно применяют методику реимплантации артерии с участком стенки аорты в брюшную аорту или протез (А. В. Покровский, 1977).

Результаты лечения. Начиная с 1958 г., число опубликованных в ли­тературе наблюдений хирургического лечения больных с хроническими ок-клюзиями висцеральных абдоминаль­ных артерий исчисляется, по-видимо­му, несколькими тысячами [по сбор­ной статистике Heberer и соавторов

Рис. 90. Методы восстановления кровотока в висцеральных артериях:

резекцией окклюзированного сегмента (а, 1) с реимплантацией в аорту (а, 2; б, /), замещением аутовенозным (аутоартериальным) транспланта­том (3", или анастомозированием подвздошно-обо-дочной артерии с аортой бок в бок (6, 2)

(1972),- 357 больных]. Количество личных наблюдений авторов обычно невелико. Операционная и госпиталь­ная летальность, по данным Heberer и соавторов (1972), составляет 6,5%. Характер сосудистой реконструкции существенно не влияет на процент летальности. Успешная реваскуляри-зация висцеральных артерий - устра­нение клинического симптомокомплек-са, прибавление массы тела, норма­лизация стула-достигнута у 90% больных. Наблюдения в течение 5 лет после операции показали низкий процент повторных окклюзии, более отдаленные результаты не опублико­ваны.

За период с 1965 г. под нашим на­блюдением находились 102 больных, у 88 из них диагностировано наруше­ние кровотока в чревном стволе, у 10 - в верхней брыжеечной артерии, а у 4 - сочетанное поражение чрев­ного ствола и верхней брыжеечной ар­терии. Большинство больных были женщины (53) в возрасте 20-40 лет.

Рис. 91. Замещение чревной артерии ауто­венозным трансплантатом у больной с фиб-розно-мышечным стенозом чревного ствола: / - венозный трансплантат; 2 - аорта; 3 - се­лезеночная артерия; 4 - общая печеночная ар­терия

Оперативному лечению подвергли 84 больных. Декомпрессию чревной арте­рии и артериолиз основных ее ветвей по поводу стенозирования извне при­меняли наиболее часто - 72 опера­ции, расширение чревного ствола за счет вшивания аутовенозной запла­ты - у 2 больных, замещение чревно­го ствола аутовенозным транспланта­том - у 2, эндартериэктомию с рас­ширяющей пластикой веной - у 2, резекцию стенозированного сегмента с реимплантацией - у 1, обходное шунтирование веной или протезом - у 4, трансаортальную эндартериэкто­мию из чревного ствола или одно­моментную из чревной и верхней бры­жеечной артерий - у 3 больных.

Рецидив абдоминального ишеми-ческого синдрома отмечен у 4 боль­ных, состояние без перемен - у 3 больных. 1 больной умер. У осталь­ных отмечены хорошие и удовлетвори­тельные результаты.

Анализируя причины рецидивов, мы пришли к выводу о необходимости большей радикальности операции у больных с длительно существующим внесосудистым сдавленней чревной артерии в случае утолщения ее стен­ки, "наличия остаточной деформации (сужения).

Декомпрессию целесообразно до­полнять расширением артерии ауто-венозной заплатой или замещением ее аутовеной.

Таким образом, результаты хи­рургической коррекции кровотока в висцеральных артериях свидетельст­вуют о высокой их эффективности.

При наличии болевого абдоминаль­ного синдрома, причина которого ос­тается неясной, после обычных мето­дов исследования пищеварительного канала более широко следует приме­нять ангиографию висцеральных арте­рий для выявления или исключения окклюзионных поражений сосудов. Целенаправленное обследование боль­ных позволяет своевременно выявить лиц, страдающих висцерально-ише-мическим синдромом, и применить хи­рургическое лечение в соответствии с характером поражения сосудов.

ОСТРАЯ ЗАКУПОРКА БРЫЖЕЕЧНЫХ СОСУДОВ (ИНФАРКТ КИШЕЧНИКА)

Острая окклюзия брыжеечных со­судов - относительно редкое заболе­вание и встречается, по данным Д. Ф. Скрипниченко (1970), у 3% больных с острой кишечной непроходимостью. Чаще всего инфаркт кишечника вызы­вается закупоркой ве42хдей_брыжееч-нрй артерлдюее ветвей вследствие эм­болии (60-90%) или острого тромбоза (10-30%). Основным источником эм­болии служат тромбы сердца при рев­матических и атеросклеротических его поражениях, инфаркте миокарда, эн­докардите, реже - тромбы аорты. Острый тромбоз обычно развивается на фоне патологически измененных артерий вследствие атеросклероза, аорто-артериита, облитерирующего эндартериита, фиброзно-мышечной

гиперплазии, узелкового периарте-риита, сахарного диабета. Таким об­разом, острой непроходимости бры­жеечных артерий часто (у 40-50% больных, Todd и Pearson, 1963) пред­шествуют продромальные симптомы хронической недостаточности бры­жеечного кровообращения. Этим объ­ясняется, что инфаркт кишечника воз­никает преимущественно у больных пожилого возраста (средний возраст- старше 50 лет).

Острая окклюзия брыжеечных со­судов часто приводит к инфаркту ки­шечника, так как не успевает развить­ся коллатеральное кровообращение. Частота и условия развития гангрены кишечника после окклюзии брыжееч­ных сосудов недостаточно уточнены, омертвение следует не всегда. При окклюзии одной нижней брыжеечной артерии омертвение кишечника насту­пает редко (А. Е. Норенберг-Черкви-ани, 1967; Э. К. Бренцис, 1973; Rob и Snyder, 1966).

Инфаркт кишечника может быть следствием не только острой арте­риальной окклюзии, но и венозного тромбоза, сочетания артериальной и венозной окклюзии, длительного спаз­ма ветвей брыжеечной артерии (Musa, 1965); у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, эндотоксемическим шоком, аллергией (Berger и Byrne, 1961; П. Лепэдат, 1975) в результате нарушения микроциркуляции в ки­шечной стенке, у молодых женщин - в связи с приемом гормональных про­тивозачаточных средств.

В нашей клинике проведена уникальная операция по восстановлению проходимости брыжеечной артерии и чревного ствола. Состояние пациентки улучшилось практически сразу.

Синдром хронической абдоминальной ишемии - заболевание, которое возникает при нарушении кровообращения по некоторым ветвям брюшной аорты, которые питают внутренние органы (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям). Если в брыжеечной артерии или чревном стволе возникает стеноз (сужение) или окклюзия (полная закупорка), у пациента возникают постоянные боли в животе, которые могут усиливаться после приема пищи, так же сильно страдают и моторно-секреторная, и абсорбционная функции кишечника. Некоторые больные сильно теряют в весе.

К нам обратилась женщина 51 года, которая в течение нескольких месяцев мучалась от болей в животе, которые сильно усиливались после приема пищи. При обследовании в хирургическом отделении по месту жительства, были выявлены окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Однако, ввиду сложности поражения, оказать помощь пациентке в учреждении здравоохранения не сумели.

В отделении рентгенхирургии инновационного сосудистого центра через пункцию правой лучевой артерии (без единого разреза на животе) нами была выполнена аортография, артериография висцеральных ветвей, баллонная ангиопластика чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В брыжеечную артерию установлены два стента с лекарственным покрытием. Операция проходила исключительно под местной анестезией и длилась около двух часов.

На МСКТ выявлена окклюзия чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, что подтвердилось и при выполнении прямой ангиографии.

Во время выполнения селективной ангиографии мы выявили устьевую окклюзию чревного ствола, провели его реканализацию проводником, что позволило проконтрастировать дистальные отделы. Проведена ангиопластика устья - проходимость ствола восстановлена.

Следующим этапом проводник проведен в окклюзированную верхнюю брыжеечную артерию. Проходимость восстановлена ангиопластикой. Для поддержания просвета имплантированы два стента с лекарственным покрытием. На контрольной ангиограмме проходимость верхней брыжеечной артерии полностью восстановлена.

Через четыре часа после операции пациентка с удовольствием поужинала. Болей при приеме пищи не возникло. На вторые сутки после операции выписана домой.