Инотропно действие какво. Хронотропен и инотропен ефект

Общи положения

• Целта на инотропната подкрепа е да се увеличи максимално тъканната оксигенация (оценена чрез концентрацията на плазмен лактат и смесената венозна оксигенация), а не да се увеличи сърдечният дебит.
• В клиничната практика катехоламините и техните производни се използват като инотропи. Те имат сложен хемодинамичен ефект поради α- и β-адренергичните ефекти и се отличават с преобладаващ ефект върху определени рецептори. По-долу е описано хемодинамичните ефекти на основните катехоламини.

Изопреналин

фармакология

Изопреналинът е синтетичен агонист на β-адренергичните рецептори (β 1 и β 2) и няма ефект върху α-адренергичните рецептори. Лекарството разширява бронхите, когато блокадата действа като пейсмейкър, засягайки синусовия възел, повишава проводимостта и намалява рефрактерния период на атриовентрикуларния възел. Има положителен инотропен ефект. Има ефект върху скелетните мускули и кръвоносните съдове. Времето на полуживот е 5 минути.

Лекарствени взаимодействия

• Ефектът се засилва, когато се прилага заедно с трициклични антидепресанти.
• β-блокерите са антагонисти на изопреналин.
• Симпатикомиметиците могат да засилят действието на изопреналин.
• Газовите анестетици, повишаващи чувствителността на миокарда, могат да причинят аритмии.
• Дигоксин повишава риска от тахиаритмии.

Епинефрин

фармакология

• Епинефринът е селективен β2-адренергичен агонист (ефектът върху β2-адренергичните рецептори е 10 пъти по-голям от ефекта върху β1-адренергичните рецептори), но действа и върху α-адренергичните рецептори, без да оказва диференциран ефект върху α1 - и α2-адренергични рецептори.
• Обикновено незначително влияе върху нивото на средното кръвно налягане, с изключение на случаите на приложение на лекарството на фона на неселективна блокада на β-адренергичните рецептори, при които вазодилатационният ефект на епинефрин се медиира от ефекта върху β2-адренергичните рецепторите се губят и вазопресорният му ефект рязко се увеличава (α1-селективната блокада не предизвиква такъв ефект).

Област на приложение

• Анафилактичен шок, ангиоедем и алергични реакции.
• Областта на употреба на епинефрин като инотропно лекарство е ограничена само до септичен шок, при който той има предимства пред добутамин. Въпреки това, лекарството причинява значително намаляване на бъбречния кръвоток (до 40%) и може да се прилага само заедно с допамин в бъбречна доза.
• Сърдечна недостатъчност.
• Откритоъгълна глаукома.
• Като допълнение към местните анестетици.

Дози

• 0,2-1 mg интрамускулно при остри алергични реакции и анафилаксия.
• 1 mg за спиране на сърцето.
• В случай на шок, 1-10 mcg / min се прилага чрез капкова инфузия.

Фармакокинетика

Поради бързия метаболизъм в черния дроб и нервната тъкан и 50% свързване с плазмените протеини, полуживотът на епинефрина е 3 минути.

Странични ефекти

• Аритмии.
• Интрацеребрален кръвоизлив (в случай на предозиране).
• Белодробен оток (в случай на предозиране).
• Исхемична некроза на мястото на инжектиране.
• Безпокойство, диспнея, сърцебиене, тремор, слабост, студени крайници.

Лекарствени взаимодействия

• Трициклични имуносупресори.
• Анестетици.
• β-блокери.
• Хинидин и дигоксин (често се появяват аритмии).
• α-адреномиметиците блокират α-ефектите на епинефрина.

Противопоказания

• Хипертиреоидизъм.
• Хипертония.
• Закритоъгълна глаукома.

допамин

фармакология

Допаминът засяга няколко вида рецептори. В малки дози той активира α1- и α2-допаминовите рецептори. α1-допаминовите рецептори са локализирани в съдовата гладка мускулатура и са отговорни за вазодилатацията в бъбречния, мезентериалния, церебралния и коронарния кръвоток. α1-допаминовите рецептори са разположени в постганглионните окончания на симпатиковите нерви и ганглиите на вегетативната нервна система. В средна доза допаминът активира β1-адренергичните рецептори, имайки положителни хронотропни и инотропни ефекти, а във високи дози допълнително активира α1 и α2-адренергичните рецептори, елиминирайки вазодилатиращия ефект върху бъбречните съдове.

Област на приложение

Използва се за подобряване на бъбречния кръвоток при пациенти с нарушена бъбречна перфузия, обикновено при наличие на полиорганна недостатъчност. Има малко доказателства относно ефекта на допамин върху клиничния изход от заболяването.

Фармакокинетика

Допаминът се улавя от симпатиковите нерви и следователно се разпределя бързо в тялото. Полуживотът е 9 минути, а обемът на разпределение е 0,9 L/kg, но равновесието се достига в рамките на 10 минути (т.е. по-бързо от очакваното). Метаболизира се в черния дроб.

Странични ефекти

• Аритмиите са редки.
• Хипертония с много високи дози.
• Екстравазацията може да причини некроза на кожата. В този случай фентоламинът се инжектира в исхемичната зона като антидот.
• Главоболие, гадене, повръщане, сърцебиене, мидриаза.
• Повишен катаболизъм.

Лекарствени взаимодействия

• МАО инхибитори.
• α-блокерите могат да засилят съдоразширяващия ефект.
• β-блокерите могат да засилят хипертоничния ефект.
• Ерготаминът засилва периферната вазодилатация.

Противопоказания

• Феохромоцитом.
• Тахиаритмия (без лечение).

Добутамин

фармакология

Добутаминът е производно на изопреналин. На практика се използва рацемична смес от декстровъртящ изомер, селективен за β1 и β2-адренорецептори, и лявовъртящ изомер, притежаващ α1-селективен ефект. Ефектите върху p2-адренергичните рецептори (вазодилатация на мезентариалните и мускулно-скелетните съдове) и α1-адренергичните рецептори (вазоконстрикция) се потискат взаимно, поради което добутаминът има малък ефект върху кръвното налягане, ако не се предписва във висока доза. Има по-слаб, в сравнение с допамина, аритмоген ефект.

Област на приложение

• Инотропна подкрепа за сърдечна недостатъчност.
• При септичен шок и чернодробна недостатъчност може да причини вазодилатация, поради което не е най-предпочитаното инотропно лекарство.
• Използва се във функционалната диагностика за сърдечни стрес тестове.

Фармакокинетика

Бързо се метаболизира в черния дроб. Има период на полуразпад от 2,5 минути и обем на разпределение от 0,21 l/kg.

Странични ефекти

• Аритмии.
• С увеличаване на сърдечния дебит може да възникне миокардна исхемия.
• Антихипертензивният ефект може да бъде сведен до минимум чрез едновременното приложение на допамин във вазоконстриктивна доза. Тази комбинация от лекарства може да е необходима за лечение на пациенти със сепсис или чернодробна недостатъчност.
• Алергичните реакции са изключително редки.
• Може да се появи некроза на кожата на мястото на инжектиране.

Лекарствени взаимодействия

α-адреномиметиците повишават вазодилатацията и причиняват хипотония.

Противопоказания

• Ниско налягане на пълнене.
• Аритмии.
• Сърдечна тампонада.
• Клапно сърдечно заболяване (аортна и митрална стеноза, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия).
• Установена свръхчувствителност към лекарството.

норепинефрин

фармакология

Норепинефринът, подобно на епинефрина, има α-адренергичен ефект, но в по-малка степен засяга повечето β1-адренергични рецептори и има много ниска β2-адренергична активност. Слабостта на β2-адренергичния ефект води до преобладаване на вазоконстрикторния ефект, който е по-изразен от този на епинефрина. Норепинефринът се предписва при остра хипотония, но поради лекия му ефект върху сърдечния дебит и способността да причинява тежък вазоспазъм, това лекарство може значително да увеличи тъканната исхемия (особено в бъбреците, кожата, черния дроб и скелетните мускули). Инфузията на норепинефрин не трябва да се прекъсва внезапно, тъй като е опасно при рязък спад на кръвното налягане.

Лекарствени взаимодействия

Трицикличните антидепресанти (блокиращи повторното навлизане на катехоламини в нервните окончания) повишават чувствителността на рецепторите към епинефрин и норепинефрин с 2-4 пъти. Инхибиторите на МАО (например транилципромин и паргилин) значително потенцират ефекта на допамина, поради което приложението му трябва да започне с доза, равна на 1/10 от обичайната начална доза, т.е. 0,2 μg / (kgxmin).

Добутаминът не е субстрат за МАО.

Милринон

Milrinone принадлежи към групата на инхибиторите на фосфодиестераза (тип III). Неговите сърдечни ефекти вероятно се дължат на влиянието му върху калциевите и бързите натриеви канали. β-адреномиметиците засилват положителния инотропен ефект на милион.

Странични ефекти

Еноксимонр

Еноксимон е инхибитор на фосфодиестераза тип IV. Лекарството е 20 пъти по-активно от аминофилина, полуживотът му е приблизително 1,5 часа. Разгражда се до активни метаболити с 10% активност на еноксимонар с полуживот 15 часа. Използва се за лечение на застойна сърдечна недостатъчност недостатъчност, може да се предписва под формата на таблетки и интравенозно.

Странични ефекти

Пациенти с хиповолемия могат да развият хипотония и/или сърдечно-съдов колапс.

Сода бикарбонат

фармакология

Натриевият бикарбонат играе важна роля в организма като буфер. Ефектът му е краткотраен. Прилагането на натриев бикарбонат води до претоварване с натрий и образуване на въглероден диоксид, което води до вътреклетъчна ацидоза и намалява силата на миокардната контракция. Поради това лекарството трябва да се прилага с голямо внимание. Заедно с това, натриевият бикарбонат измества кривата на дисоциация на оксихемоглобина наляво и намалява ефективното доставяне на кислород до тъканите. Умерената ацидоза причинява вазодилатация в мозъка, така че коригирането й може да наруши мозъчния кръвоток при пациенти с мозъчен оток.

Област на приложение

• Тежка метаболитна ацидоза (има противоречиви доказателства относно употребата при диабетна кетоацидоза).
• Тежка хиперкалиемия.
• Използването на натриев бикарбонат в кардиопулмонална реанимация е най-добре да се избягва, тъй като сърдечният масаж и изкуственото дишане са достатъчни.

Доза

Произвежда се под формата на 8,4% разтвор (хипертоничен, 1 ml съдържа 1 mmol бикарбонатен йон) и 1,26% разтвор (изотоничен). Обикновено се прилага болус от 50-100 ml под контрола на pH на артериалната кръв и хемодинамично наблюдение. Съгласно препоръките на Британския съвет за реанимация, приблизителна доза от 8,4% разтвор на натриев бикарбонат може да се изчисли, както следва:
Доза в ml (mol) = [VExt (kg)] / 3, където BE е основният дефицит.

По този начин, пациент с тегло 60 kg с основен дефицит от -20 се нуждае от 400 ml 8,4% разтвор на натриев бикарбонат за нормализиране на pH. Този обем съдържа 400 mmol натрий. От наша гледна точка това е много, следователно е препоръчително да се регулира рН до 7,0-7,1 чрез предписване на 50-100 ml натриев бикарбонат, последвано от оценка на артериалните кръвни газове и повторно приложение на лекарството, ако е необходимо. Това ви позволява да спечелите достатъчно време за по-ефективни и безопасни диагностични и лечебни мерки и лечение на заболяването, довело до развитието на ацидоза.

Странични ефекти

• При екстравазация настъпва тъканна некроза. Ако е възможно, лекарството се прилага през централен катетър.
• При едновременно приложение с калциеви препарати се образуват калцификации в катетъра, което може да доведе до микроемболизъм.

Инотропни лекарстваса лекарства, които повишават контрактилитета на миокарда. Най-известните инотропни лекарства включват сърдечни гликозиди. В началото на XX век почти цялата кардиология се "държа" на сърдечни гликозиди. И дори в началото на 80-те години. гликозидите остават основните лекарства в кардиологията.

Механизмът на действие на сърдечните гликозиди е блокиране на натриево-калиевата "помпа". В резултат на това притокът на натриеви йони в клетките се увеличава, обменът на натриеви йони с калциеви йони се увеличава, което от своя страна води до увеличаване на съдържанието на калциеви йони в миокардните клетки и положителен инотропен ефект. В допълнение, гликозидите забавят AV проводимостта и намаляват сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене) поради вагомиметично и антиадренергично действие.

Ефективността на гликозидите при циркулаторна недостатъчност при пациенти без предсърдно мъждене не беше много висока и дори беше поставена под въпрос. Въпреки това, специални проучвания показват, че гликозидите имат положителен инотропен ефект и са клинично ефективни при пациенти с нарушена систолна функция на лявата камера. Предикторите за ефикасността на гликозида са: увеличаване на размера на сърцето, намаляване на фракцията на изтласкване и наличие на трети сърдечен тон. При пациенти без тези признаци вероятността от ефект от назначаването на гликозиди е малка. В момента цифровизацията вече не се използва. Както се оказа, основният ефект на гликозидите е именно невровегетативният ефект, който се проявява при предписване на малки дози.

В наше време показанията за назначаване на сърдечни гликозиди са ясно определени. Гликозидите са показани за лечение на тежка хронична сърдечна недостатъчност, особено ако пациентът има предсърдно мъждене. И не само предсърдно мъждене, а тахисистолна форма на предсърдно мъждене. В този случай гликозидите са първият избор. Дигоксинът е основният сърдечен гликозид. Други сърдечни гликозиди в момента почти не се използват. При тахисистолната форма на предсърдно мъждене дигоксин се предписва под контрола на вентрикуларната честота: целта е сърдечен ритъм от около 70 в минута. Ако при прием на 1,5 таблетки дигоксин (0,375 mg) не е възможно да се намали сърдечната честота до 70 в минута, се добавят Р-блокери или амиодарон. При пациенти със синусов ритъм дигоксин се предписва, ако има тежка сърдечна недостатъчност (стадий II B или III-IV FC) и ефектът от приема на АСЕ инхибитор и диуретик е недостатъчен. При пациенти със синусов ритъм със сърдечна недостатъчност дигоксин се предписва в доза от 1 таблетка (0,25 mg) на ден. В този случай за възрастни хора или пациенти, които са претърпели инфаркт на миокарда, обикновено е достатъчна половин или дори една четвърт от таблетка дигоксин (0,125-0,0625 mg) на ден. Интравенозните гликозиди се предписват изключително рядко: само при остра сърдечна недостатъчност или декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с тахисистолна форма на предсърдно мъждене.
Дори в такива дози: от 1/4 до 1 таблетка дигоксин на ден, сърдечните гликозиди могат да подобрят благосъстоянието и състоянието на тежки пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. При по-високи дози дигоксин се наблюдава повишаване на смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност. При лека сърдечна недостатъчност (стадий II А) гликозидите са безполезни.
Критериите за ефективност на гликозидите са подобряване на благосъстоянието, намаляване на сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене), увеличаване на отделянето на урина и повишаване на ефективността.
Основните признаци на интоксикация: появата на аритмии, загуба на апетит, гадене, повръщане, загуба на тегло. При използване на малки дози гликозиди интоксикацията се развива изключително рядко, главно когато дигоксин се комбинира с амиодарон или верапамил, които повишават концентрацията на дигоксин в кръвта. С навременното откриване на интоксикация обикновено е достатъчно временно прекратяване на лекарството с последващо намаляване на дозата. Ако е необходимо, използвайте допълнително калиев хлорид 2% -200,0 и / или магнезиев сулфат 25% -10,0 (ако няма AV блок), с тахиаритмии - лидокаин, с брадиаритмии - атропин.

В допълнение към сърдечните гликозиди има негликозидни инотропни лекарства. Тези лекарства се използват само в случаи на остра сърдечна недостатъчност или тежка декомпенсация при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Основните негликозидни инотропни лекарства включват допамин, добутамин, епинефрин и норепинефрин. Тези лекарства се прилагат само интравенозно капково, за да се стабилизира състоянието на пациента, да се изведе от декомпенсация. След това преминават към приемане на други лекарства.

Основните групи негликозидни инотропни лекарства:
1. Катехоламини и техните производни: адреналин, норепинефрин, допамин.
2. Синтетични симпатикомиметици: добутамин, изопротеренол.
3. Инхибитори на фосфодиестераза: амринон, милринон, еноксимон (лекарства като iimobendan или springrinone, освен че инхибират фосфодиестеразата, влияят директно върху потока на натрий и/или калций през мембраната).

Таблица 8
Негликозидни инотропни лекарства

норепинефрин.Стимулирането на 1- и α-рецепторите предизвиква повишена контрактилитет и вазоконстрикция (но коронарните и мозъчните артерии се разширяват едновременно). Често се отбелязва рефлекторна брадикардия.

допамин... Предшественик на норепинефрин и насърчава освобождаването на норепинефрин от нервните окончания. Допаминовите рецептори се намират в съдовете на бъбреците, мезентериума, коронарните и церебралните артерии. Тяхното стимулиране причинява вазодилатация в жизненоважните органи. Когато се влива със скорост до около 200 mcg/min (до 3 mcg/kg/min), се осигурява вазодилатация ("бъбречна" доза). С увеличаване на скоростта на инфузията на допамин над 750 μg / min започва да преобладава стимулирането на α-рецепторите и вазоконстрикторния ефект („пресорна“ доза). Поради това е рационално да се прилага допамин с относително ниска скорост - приблизително в диапазона от 200 до 700 μg / min. Ако е необходима по-висока скорост на инжектиране на допамин, опитайте да свържете инфузия на добутамин или преминете към инфузия на норепинефрин.

Добутамин.Селективен стимулант на 1-рецептори (въпреки това, има и лека стимулация на 2- и α-рецептори). С въвеждането на добутамин се отбелязва положителен инотропен ефект и умерена вазодилатация.
При рефрактерна сърдечна недостатъчност се използва инфузия на добутамин за продължителност от няколко часа до 3 дни (толерантността обикновено се развива до края на 3 дни). Положителният ефект от интермитентната инфузия на добутамин при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност може да продължи доста дълго време - до 1 месец или повече.

Хомеометрична регулация

Силата на свиване на сърдечните влакна също може да се промени с промяна в налягането (след натоварване). Повишаването на кръвното налягане повишава устойчивостта към изхвърляне на кръвта и скъсяването на сърдечния мускул. В резултат на това може да се очаква спад в VO. Въпреки това, много пъти е демонстрирано, че ER остава постоянен в широк диапазон на резистентност (феномен Anrep).

Увеличаването на силата на свиване на сърдечния мускул с увеличаване на следнатоварването преди се е разглеждало като отражение на присъщата на сърцето "хомеометрична" саморегулация, за разлика от "хетерометричния" механизъм, установен по-рано от Старлинг. Предполага се, че увеличаването на миокардната инотропия участва в поддържането на стойността на SV. По-късно обаче беше разкрито, че повишаването на резистентността е придружено от увеличаване на крайния диастоличен обем на лявата камера, което е свързано с временно повишаване на крайното диастолно налягане, както и разтегливост на миокарда, свързана с влиянието на повишената сила на свиване [Капелко Б.Л 1992]

В условията на спортна дейност повишаване на постнатоварването най-често се среща по време на тренировки, насочени към развиване на сила и извършване на физически натоварвания със статично естество. Повишаването на средното кръвно налягане по време на такива упражнения води до повишаване на напрежението на сърдечния мускул, което от своя страна води до изразено увеличаване на консумацията на кислород, ресинтеза на АТФ и активиране на синтеза на нуклеинови киселини и протеини.

Инотропен ефект от промяна на сърдечната честота

Хроноинотропната зависимост е важен механизъм за регулиране на сърдечния дебит. Има два фактора, които действат в различни посоки върху съкратителната способност на сърцето: 1 - насочен е към намаляване на силата на последващо свиване, характеризиращ се със скоростта на възстановяване на способността за пълно свиване и се обозначава с термина "механична реституция". ". Или механичната реституция е способността да се възстанови оптималната сила на свиване след предишна контракция, която може да се определи чрез връзката между дължината на интервала R - R и следващото свиване. 2 - увеличава силата на последващата контракция с увеличаване на предишната контракция, обозначена с термина "постекстрасистолно потенциране" и се определя чрез връзката между продължителността на предишния интервал (R - R) и силата на последващо свиване.

Ако силата на контракциите нараства с увеличаване на честотата на ритъма, това се нарича феномен на Bowditch (положителният ефект от активирането преобладава над отрицателния). Ако силата на контракциите се увеличава със забавянето на честотата на ритъма, тогава това явление се нарича „стълбата на Удуърт“. Тези явления се реализират в определен честотен диапазон. Когато честотата на контракциите надхвърли границите, силата на контракциите не се увеличава, а започва да намалява.

Ширината на обхвата на тези явления се определя от състоянието на миокарда и концентрацията на Ca 2+ в различни клетъчни резерви.

В експериментални изследвания на F.Z. Meerson (1975) е показано, че при обучени животни инотропният ефект от увеличаване на сърдечната честота е значително по-висок, отколкото при контролните животни. Това дава основание да се твърди, че под въздействието на редовно физическо натоварване силата на механизмите, отговорни за транспортирането на йони, се увеличава значително. Става дума за повишаване на мощността на механизмите, отговорни за отстраняването на Са 2+ от саркоплазмата, т.е. калциева помпа SPR и Na-Ca-обменен механизъм на сарколема.

Възможности за неинвазивно изследване на параметрите на механичната реституция и постекстрасистолното потенциране се появиха сред изследователите поради използването на метода на цезофагеална електрическа стимулация в стохастичен режим. Те извършват електрическа стимулация с произволна последователност от импулси, регистрирайки синхронно реографската крива. Въз основа на промените в амплитудата на реововата вълна и продължителността на периода на експулсия се оценяват промените в контрактилитета на миокарда. По-късно В. Фантюфиев и др. (1991) показват, че подобни подходи могат успешно да се използват не само в клиниката, но и във функционални и диагностични изследвания на спортисти.Чрез изследване на кривите на механична реституция и постекстрасистолно потенциране при спортисти, авторите успяват да докажат, че тези кривите могат значително да се променят в случай на нарушения в адаптацията към физическо натоварване и пренапрежение, а въвеждането на магнезиеви йони или блокиране на калциевия ток може значително да подобри контрактилитета на сърцето при някои спортисти. С увеличаване на сърдечната честота се увеличава и скоростта на процеса на сърдечна релаксация. Това явление е наречено от IT.Udelnov (1975) "ритмодиастолна зависимост". По-късно F.Z. Meerson и V.I. Kapelko (1978) доказа, че скоростта на релаксация се увеличава не само с увеличаване на честотата, но и с увеличаване на амплитудата или силата на контракциите във физиологичния диапазон. Те открили, че връзката между свиване и отпускане е важна закономерност в дейността на сърцето и е основа за стабилна адаптация на сърцето към стрес.

В заключение трябва да се подчертае, че редовните спортни тренировки допринасят за подобряване на механизмите за сърдечна регулация, което осигурява икономия на работата на сърцето в покой и максималното му представяне при екстремни физически натоварвания.

адреналин... Този хормон се образува в надбъбречната медула и адренергичните нервни окончания, е катехоламин с директно действие, стимулира няколко адренергични рецептора наведнъж: а 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимулиране а 1-адренергичните рецептори се придружава от изразен вазоконстрикторен ефект - обща системна вазоконстрикция, включително прекапилярни съдове на кожата, лигавиците, бъбречните съдове, както и изразено стесняване на вените. Стимулирането на бета 1-адренергичните рецептори е придружено от ясно изразен положителен хронотропен и инотропен ефект. Стимулирането на бета 2-адренергичните рецептори причинява бронхиална дилатация.

адреналин често незаменимив критични ситуации, тъй като може да възстанови спонтанната сърдечна дейност по време на асистолия, да повиши кръвното налягане по време на шок, да подобри автоматизма на сърцето и контрактилитета на миокарда и да увеличи сърдечната честота. Това лекарство облекчава бронхоспазъма и често е лекарство на избор при анафилактичен шок. Използва се предимно като първа помощ и рядко за продължителна терапия.

Приготвяне на разтвора. Епинефрин хидрохлорид се предлага като 0,1% разтвор в ампули от 1 ml (при разреждане 1: 1000 или 1 mg / ml). За интравенозна инфузия 1 ml 0,1% разтвор на епинефрин хидрохлорид се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, което създава концентрация от 4 μg / ml.

Интравенозни дози:

1) за всяка форма на сърдечен арест (асистолия, VF, електромеханична дисоциация), началната доза е 1 ml 0,1% разтвор на епинефрин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид;

2) с анафилактичен шок и анафилактични реакции - 3-5 ml 0,1% разтвор на епинефрин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Следваща инфузия със скорост от 2 до 4 mcg / min;

3) при персистираща артериална хипотония началната скорост на инжектиране е 2 μg / min, при липса на ефект скоростта се увеличава до достигане на необходимото ниво на кръвното налягане;

4) действие в зависимост от скоростта на въвеждане:

По-малко от 1 mcg / min - вазоконстриктор,

1 до 4 mcg / min - стимулиране на сърцето,

5 до 20 μg / min - а- адреностимулиращ,

Повече от 20 mcg / min - преобладаващият a-адреностимулиращ.

Страничен ефект: адреналинът може да причини субендокардна исхемия и дори инфаркт на миокарда, аритмии и метаболитна ацидоза; малки дози от лекарството могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. В тази връзка лекарството не се използва широко за продължителна интравенозна терапия.

норепинефрин ... Естествен катехоламин, който е предшественик на адреналина. Той се синтезира в постсинаптичните окончания на симпатиковите нерви и има невротрансмитерна функция. Норепинефринът стимулира а-, бета 1 -адренергичните рецептори, няма почти никакъв ефект върху бета 2 -адренергичните рецептори. Различава се от адреналина по по-силен вазоконстриктор и пресорен ефект, по-слаб стимулиращ ефект върху автоматизма и съкратителната способност на миокарда. Лекарството причинява значително повишаване на периферното съдово съпротивление, намалява притока на кръв в червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки тежка бъбречна и мезентериална вазоконстрикция. Добавянето на малки дози допамин (1 μg / kg / min) насърчава поддържането на бъбречния кръвен поток, когато се прилага норепинефрин.

Показания за употреба: персистираща и значителна хипотония със спадане на кръвното налягане под 70 mm Hg, както и със значително намаляване на TPR.

Приготвяне на разтвора. Съдържание на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартарат се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, което създава концентрация от 16 μg / ml).

Началната скорост на приложение е 0,5-1 μg/min чрез титруване до постигане на ефекта. Дози от 1–2 μg/min повишават CO, над 3 μg/min имат вазоконстрикторен ефект. При рефрактерен шок дозата може да се увеличи до 8-30 mcg / min.

Страничен ефект. При продължителна инфузия може да се развие бъбречна недостатъчност и други усложнения (гангрена на крайниците), свързани с вазоконстрикторния ефект на лекарството. При екстравазално приложение на лекарството може да се появи некроза, което изисква раздробяване на мястото на екстравазата с разтвор на фентоламин.

допамин ... Той е предшественик на норепинефрина. То стимулира а-и бета рецептори, има специфичен ефект само върху допаминергичните рецептори. Ефектът на това лекарство до голяма степен зависи от дозата.

Показания за употреба: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен и септичен шок; начален (олигуричен) стадий на остра бъбречна недостатъчност.

Приготвяне на разтвора. Допамин хидрохлорид (допамин) се предлага в ампули от 200 mg. 400 mg от лекарството (2 ампули) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. В този разтвор концентрацията на допамин е 1600 μg / ml.

Интравенозни дози: 1) началната скорост на приложение е 1 μg / (kg-min), след което се увеличава до постигане на желания ефект;

2) малки дози - 1-3 μg / (kg-min) се прилагат интравенозно; в същото време допаминът действа главно върху цьолиакията и особено върху бъбречната област, причинявайки вазодилатация на тези зони и допринасяйки за увеличаване на бъбречния и мезентериалния кръвоток; 3) с постепенно увеличаване на скоростта до 10 μg / (kg-min), периферна вазоконстрикция и повишаване на белодробното оклузивно налягане; 4) големи дози - 5-15 μg / (kg-min) стимулират бета 1 -рецепторите на миокарда, имат индиректен ефект поради освобождаването на норепинефрин в миокарда, т.е. имат ясно изразен инотропен ефект; 5) в дози над 20 μg / (kg-min), допаминът може да причини вазоспазъм на бъбречните и мезентериалните съдове.

За да се определи оптималният хемодинамичен ефект, е необходимо да се следят хемодинамичните параметри. Ако се появи тахикардия, се препоръчва да се намали дозата или да се спре по-нататъшното приложение. Не смесвайте лекарството с натриев бикарбонат, тъй като е инактивиран. Дългосрочна употреба а- и бета-агонистите намаляват ефективността на бета-адренергичната регулация, миокардът става по-малко чувствителен към инотропните ефекти на катехоламините, до пълна загуба на хемодинамичния отговор.

Страничен ефект: 1) повишаване на DZLK, възможна е поява на тахиаритмии; 2) в големи дози може да причини тежка вазоконстрикция.

Добутамин(dobutrex). Това е синтетичен катехоламин с изразен инотропен ефект. Основният му механизъм на действие е стимулиране. бета-рецептори и повишаване на контрактилитета на миокарда. За разлика от допамина, добутаминът няма спланхичен съдоразширяващ ефект, но има тенденция да бъде системно вазодилатиран. Увеличава сърдечната честота и PWD в по-малка степен. В тази връзка добутаминът е показан при лечение на сърдечна недостатъчност с нисък СО, високо периферно съпротивление на фона на нормално или повишено кръвно налягане. При използване на добутамин, подобно на допамин, са възможни камерни аритмии. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 10% от първоначалното ниво може да причини увеличаване на зоната на миокардна исхемия. При пациенти със съпътстващи съдови лезии е възможна исхемична некроза на пръстите. Много пациенти, лекувани с добутамин, показват повишаване на систоличното кръвно налягане с 10-20 mm Hg, а в някои случаи и хипотония.

Показания за употреба. Добутамин се предписва за остра и хронична сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечни (остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок) и не-сърдечни причини (остра циркулаторна недостатъчност след нараняване, по време и след операция), особено в случаите, когато средното кръвно налягане е над 70 mm Hg. чл., а налягането в системата на малкия кръг е по-високо от нормалните стойности. Предписва се при повишено налягане на вентрикуларно пълнене и риск от претоварване на дясното сърце, водещо до белодробен оток; с намален MOS, поради режима на PEEP при механична вентилация. По време на лечението с добутамин, подобно на други катехоламини, е необходимо внимателно проследяване на сърдечната честота, сърдечната честота, ЕКГ, кръвното налягане и скоростта на инфузия. Хиповолемията трябва да бъде коригирана преди започване на лечението.

Приготвяне на разтвора. Флакон с добутамин, съдържащ 250 mg от лекарството, се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза до концентрация от 1 mg / ml. Физиологични разтвори за разреждане не се препоръчват, тъй като SG йони могат да попречат на разтварянето. Не смесвайте разтвор на добутамин с алкални разтвори.

Страничен ефект. При пациенти с хиповолемия е възможна тахикардия. Според P. Marino понякога се наблюдават камерни аритмии.

Противопоказан с хипертрофична кардиомиопатия. Поради краткия си полуживот, добутаминът се прилага непрекъснато интравенозно. Ефектът на лекарството се проявява в периода от 1 до 2 минути. Обикновено са необходими не повече от 10 минути, за да се създаде стабилна концентрация в плазмата и да се осигури максимално действие. Не се препоръчва натоварваща доза.

Дози. Скоростта на интравенозно приложение на лекарството, необходима за увеличаване на удара и сърдечния дебит, варира от 2,5 до 10 μg / (kg-min). Често се налага увеличаване на дозата до 20 μg / (kg-min), в по-редки случаи - над 20 μg / (kg-min). Добутамин над 40 mcg / (kg-min) могат да бъдат токсични.

Добутамин може да се използва в комбинация с допамин за повишаване на системното кръвно налягане по време на хипотония, увеличаване на бъбречния кръвоток и уриниране и предотвратяване на риска от белодробно претоварване, наблюдавано само с допамин. Краткият полуживот на стимулантите на бета-адренергичните рецептори, равен на няколко минути, позволява много бързо адаптиране на приложената доза към нуждите на хемодинамиката.

дигоксин ... За разлика от бета-адренергичните агонисти, дигиталисовите гликозиди имат дълъг полуживот (35 часа) и се елиминират от бъбреците. Поради това те са по-малко управляеми и използването им, особено в интензивните отделения, крие риск от възможни усложнения. При поддържане на синусов ритъм употребата им е противопоказана. При хипокалиемия, бъбречна недостатъчност на фона на хипоксия, особено често се появяват прояви на дигиталисова интоксикация. Инотропният ефект на гликозидите се дължи на инхибирането на Na-K-ATPase, което е свързано със стимулиране на метаболизма на Са 2+. Дигоксин е показан за предсърдно мъждене с VT и пароксизмално предсърдно мъждене. За интравенозни инжекции при възрастни се използва в доза от 0,25-0,5 mg (1-2 ml от 0,025% разтвор). Въвежда се бавно в 10 ml 20% или 40% разтвор на глюкоза. При спешни случаи 0,75-1,5 mg дигоксин се разреждат в 250 ml 5% разтвор на декстроза или глюкоза и се прилагат интравенозно в продължение на 2 часа. Необходимото ниво на лекарството в серума е 1-2 ng/ml.

ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Нитратите се използват като бързодействащи вазодилататори. Лекарствата от тази група, причинявайки разширяване на лумена на кръвоносните съдове, включително коронарните съдове, влияят на състоянието на пред- и след натоварване и при тежки форми на сърдечна недостатъчност с високо налягане на пълнене значително повишават CO.

Нитроглицерин ... Основното действие на нитроглицерина е да отпусне гладката мускулатура на съдовете. В ниски дози има веноразширяващ ефект, във високи дози също разширява артериолите и малките артерии, което води до намаляване на системното съдово съпротивление и кръвното налягане. Осигурявайки директен съдоразширяващ ефект, нитроглицеринът подобрява кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Употребата на нитроглицерин в комбинация с добутамин (10-20 μg / (kg-min) е показана при пациенти с висок риск от развитие на миокардна исхемия.

Показания за употреба: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност с адекватно кръвно налягане; белодробна хипертония; високо ниво на OPSS с повишено кръвно налягане.

Приготвяне на разтвор: 50 mg нитроглицерин се разреждат в 500 ml разтворител до концентрация от 0,1 mg / ml. Дозите се избират чрез титруване.

Дози за интравенозно приложение. Началната доза е 10 mcg / min (ниски дози нитроглицерин). Дозата се увеличава постепенно - на всеки 5 минути с 10 μg / min (високи дози нитроглицерин) - до постигане на ясен ефект върху хемодинамиката. Най-високата доза е до 3 μg / (kg-min). В случай на предозиране са възможни хипотония и обостряне на миокардна исхемия. Интермитентното дозиране често е по-ефективно от дългосрочното дозиране. За интравенозни инфузии не трябва да се използват системи от поливинилхлорид, тъй като значителна част от лекарството се отлага върху стените им. Използвайте пластмасови (полиетиленови) системи или стъклени флакони.

Страничен ефект. Той причинява превръщането на част от хемоглобина в метхемоглобин. Повишаването на нивото на метхемоглобина до 10% води до развитие на цианоза, а по-високото ниво е животозастрашаващо. За да се понижи високото ниво на метхемоглобин (до 10%), разтвор на метиленово синьо (2 mg/kg за 10 минути) трябва да се приложи интравенозно [Marino P., 1998].

При продължително (от 24 до 48 часа) интравенозно приложение на разтвор на нитроглицерин е възможна тахифилаксия, характеризираща се с намаляване на терапевтичния ефект при многократно приложение.

След употребата на нитроглицерин с белодробен оток настъпва хипоксемия. Намаляването на PaO 2 е свързано с увеличаване на шунтирането на кръвта в белите дробове.

След употреба на високи дози нитроглицерин често се развива интоксикация с етанол. Това се дължи на използването на етилов алкохол като разтворител.

Противопоказания: повишено вътречерепно налягане, глаукома, хиповолемия.

Натриев нитропрусид- бързодействащ балансиран вазодилататор, който отпуска гладката мускулатура както на вените, така и на артериолите. Няма изразен ефект върху сърдечната честота и пулса. Под въздействието на лекарството системното съдово съпротивление и връщането на кръвта към сърцето намаляват. В същото време коронарният кръвен поток се увеличава, CO се увеличава, но нуждата от кислород на миокарда намалява.

Показания за употреба. Нитропрусид е лекарството на избор при пациенти с тежка хипертония и нисък CO. Дори леко намаляване на OPSS при исхемия на миокарда с намаляване на помпената функция на сърцето допринася за нормализирането на CO. Нитропрусидът няма пряк ефект върху сърдечния мускул, той е едно от най-добрите лекарства за лечение на хипертонични кризи. Използва се при остра левокамерна недостатъчност без признаци на артериална хипотония.

Приготвяне на разтвор: 500 mg (10 ампули) натриев нитропрусид се разреждат в 1000 ml разтворител (концентрация 500 mg / l). Съхранявайте на място, добре защитено от светлина. Прясно приготвеният разтвор има кафеникав оттенък. Потъмненият разтвор не е подходящ за употреба.

Дози за интравенозно приложение. Началната скорост на приложение е от 0,1 μg / (kg-min), с ниска SV - 0,2 μg / (kg-min). При хипертонична криза лечението започва с 2 μg / (kg-min). Обичайната доза е 0,5 - 5 mcg / (kg-min). Средната скорост на инжектиране е 0,7 μg / kg / min. Най-високата терапевтична доза е 2-3 μg / kg / min за 72 часа.

Страничен ефект. При продължителна употреба на лекарството е възможна интоксикация с цианид. Това се дължи на изчерпването на тиосулфитните резерви в организма (при пушачи, при недохранване, дефицит на витамин В 12), който участва в инактивирането на цианида, образуван при метаболизма на нитропрусида. В този случай е възможно развитието на лактатна ацидоза, придружена от главоболие, слабост и артериална хипотония. Възможна е и интоксикация с тиоцианат. Цианидите, образувани по време на метаболизма на нитропрусид в организма, се превръщат в тиоцианат. Натрупването на последните се случва при бъбречна недостатъчност. Токсичната плазмена концентрация на тиоцианат е 100 mg / l.

Какви са отрицателните и положителните инотропни ефекти? Това са еферентните пътища, които отиват към сърцето от центровете на мозъка и заедно с тях са третото ниво на регулация.

История на откритията

Влиянието на блуждаещите нерви върху сърцето е открито от братята Г. и Е. Вебер през 1845г. Те открили, че в резултат на електрическа стимулация на тези нерви се наблюдава намаляване на силата и сърдечната честота, тоест се наблюдава инотропен и хронотропен ефект. В същото време възбудимостта на сърдечния мускул намалява (батмотропен отрицателен ефект) и, заедно с това, скоростта, с която възбуждането се движи през миокарда и проводящата система (дромотропен отрицателен ефект).

За първи път той показа как дразненето на симпатиковия нерв засяга сърцето, I.F. Сион през 1867 г., а след това го изследва по-подробно от I.P. Павлов през 1887 г. Симпатиковият нерв засяга същите области на сърдечна дейност като блуждаещия, но в обратна посока. Проявява се в по-силно свиване на предсърдните вентрикули, повишена сърдечна честота, повишена сърдечна възбудимост и по-бързо провеждане на възбуждането (положителен инотропен ефект, хронотропен, батмотропен и дромотропен ефект).

Инервация на сърцето

Сърцето е орган, който е доста силно инервиран. Внушителен брой рецептори, разположени в стените на камерите му и в епикарда, дават основание да го считаме за рефлексогенна зона. Най-важните в областта на чувствителните образувания на този орган са два вида популации от механорецептори, които се намират предимно в лявата камера и предсърдията: А-рецептори, отговарящи на промените в напрежението на сърдечната стена, и В-рецептори , възбуден по време на пасивното му разтягане.

От своя страна аферентните влакна, свързани с тези рецептори, са сред блуждаещите нерви. Свободните сензорни окончания на нервите, разположени под ендокарда, са терминалите на центростремителните влакна, които изграждат симпатиковите нерви. Общоприето е, че тези структури участват пряко в развитието на болковия синдром, излъчващ сегментно, който характеризира пристъпите на исхемична болест. Инотропният ефект представлява интерес за мнозина.

Еферентна инервация

Еферентната инервация се дължи на двете части на ANS. Симпатичните преанглионни неврони, участващи в него, се намират в сивото вещество в трите горни торакални сегмента в гръбначния мозък, а именно в страничните рога. На свой ред преанглионните влакна се придвижват към невроните на симпатиковия ганглий (горната част на гръдния кош). Постганглионните влакна, заедно с парасимпатиковия блуждаещ нерв, създават горните, средните и долните нерви на сърцето.

Целият орган е проникнат от симпатикови влакна, докато те инервират не само миокарда, но и компонентите на проводящата система. Парасимпатиковите преанглионни неврони, участващи в сърдечната инервация на тялото, се намират в продълговатия мозък. Аксоните, свързани с тях, се движат между блуждаещите нерви. След като блуждаещият нерв навлезе в гръдната кухина, клоните, които са включени в нервите на сърцето, се отклоняват от него.

Производни на блуждаещия нерв, които преминават в броя на сърдечните нерви, са парасимпатикови преганглионни влакна. Възбуждането от тях преминава към интрамуралните неврони, а след това, на първо място, към компонентите на проводящата система. Влиянията, които се медиират от десния блуждаещ нерв, са насочени основно към клетките на синоатриалния възел, а на левия към атриовентрикуларния. Блуждаещите нерви не могат директно да засегнат вентрикулите на сърцето. Това е в основата на инотропния ефект на сърдечните гликозиди.

Интрамурални неврони

Интрамуралните неврони също се намират в сърцето в голям брой и могат да бъдат разположени както поотделно, така и събрани в ганглия. По-голямата част от тези клетки са разположени до синоатриалните и атриовентрикуларните възли, образувайки заедно с еферентните влакна, разположени в междупредсърдната преграда, интракардиалния сплит на нервите. Той съдържа всички онези елементи, които са необходими за затваряне на локалните рефлексни дъги. Поради тази причина интрамуралният нервен сърдечен апарат понякога се нарича метасимпатикова система. Какво друго е интересно за инотропния ефект?

Характеристики на влиянието на нервите

Докато вегетативните нерви инервират тъканта на пейсмейкъра, те могат да повлияят на тяхната възбудимост и по този начин да предизвикат промени в честотата на генериране на потенциали за действие и сърдечната честота (хронотропен ефект). Също така, влиянието на нервите може да промени скоростта на електротонично предаване на възбуждането, а оттам и продължителността на фазите на сърдечния цикъл (дромотропни ефекти).

Тъй като действието на медиаторите в състава на вегетативната нервна система съдържа промяна в енергийния метаболизъм и нивото на цикличните нуклеотиди, като цяло автономните нерви могат да повлияят на силата на сърдечните контракции, тоест инотропен ефект. Под въздействието на невротрансмитерите в лабораторни условия се постига ефектът от промяна на стойността на прага на възбуждане на кардиомиоцитите, който е обозначен като батмотропен.

Всички тези пътища, чрез които нервната система влияе върху контрактилната активност на миокарда и помпената функция на сърцето, разбира се, са от изключително значение, но са вторични спрямо миогенните механизми, които модулират влиянията. Къде има отрицателен инотропен ефект?

Блуждаещият нерв и неговото влияние

В резултат на стимулиране на блуждаещия нерв се появява хронотропен отрицателен ефект, а на негов фон - отрицателен инотропен ефект (ще разгледаме лекарствата по-долу) и дромотропен. Има постоянни тонични ефекти на булбарните ядра върху сърцето: ако се разреже от двете страни, сърдечната честота се увеличава от един и половина до два пъти и половина. Ако дразненето е силно и продължително, тогава влиянието на блуждаещите нерви отслабва с времето или спира напълно. Това се нарича „ефект на бягство“ на сърцето от съответното влияние.

Изолиране на медиатор

При дразнене на блуждаещия нерв хронотропният отрицателен ефект се свързва с инхибиране (или забавяне) на генерирането на импулси в драйвера на сърдечната честота на синусовия възел. В краищата на блуждаещия нерв, когато той е раздразнен, се отделя медиатор, ацетилхолин. Неговото взаимодействие с мускариновите чувствителни сърдечни рецептори повишава пропускливостта на повърхността на клетъчната мембрана на пейсмейкърите за калиеви йони. В резултат на това се появява мембранна хиперполяризация, която забавя или потиска развитието на бавна спонтанна диастолна деполяризация, в резултат на което по-късно мембранният потенциал достига критично ниво, което се отразява на забавянето на сърдечната честота. При силно стимулиране на блуждаещия нерв диастолната деполяризация се потиска, появява се хиперполяризация на пейсмейкърите и сърцето спира напълно.

По време на вагусната стимулация амплитудата и продължителността на предсърдните кардиомиоцити намаляват. Когато блуждаещият нерв е възбуден, прагът на предсърдно дразнене се повишава, автоматизацията се потиска и проводимостта на атриовентрикуларния възел се забавя.

Електрическа стимулация на влакната

Електрическото стимулиране на влакната, които се простират от звездообразния ганглий, има ефект на ускоряване на сърдечната честота и увеличаване на миокардните контракции. В допълнение, инотропният ефект (положителен) е свързан с повишаване на пропускливостта на кардиомиоцитната мембрана за калциеви йони. Ако входящият калциев ток се увеличи, нивото на електромеханичното свързване се разширява, което води до увеличаване на контрактилитета на миокарда.

Инотропни лекарства

Инотропните лекарства са лекарства, които повишават контрактилитета на миокарда. Най-известните са сърдечните гликозиди ("Digoxin"). Освен това има негликозидни инотропни лекарства. Прилагат се само при остра сърдечна недостатъчност или когато има тежка декомпенсация при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Основните негликозидни инотропни лекарства са: "Добутамин", "Допамин", "Норепинефрин", "Адреналин". И така, инотропният ефект в дейността на сърцето е промяна в силата, с която то се свива.