Най -новите препоръки за лечение на пневмония. При одобряване на Насоките за диагностика и лечение на придобита в общността болнична пневмония (джобни препоръки)

Дихателната система изпълнява една от най -важните функции в нашето тяло. Той осигурява на клетките, органите и тъканите непрекъснато дишане и отстраняване на вредния въглероден диоксид от тях. Възпалителното белодробно заболяване значително намалява дихателната функция и такава патология като пневмония, придобита в общността, може да доведе до дълбока дихателна недостатъчност, гладуване на мозъка с кислород и тежки усложнения.

Придобитата в обществото пневмония е пневмония, която засяга лице извън болницата или в рамките на 48 часа след постъпването му в болницата.

Типични симптоми

Възпалението на белодробните структури започва остро. Има няколко критерия, които трябва да предупреждават околната среда на болен човек и да улеснят идването му на лекар:

състояние на треска;
кашлица;
диспнея;
болка в гърдите.

Този комплекс от симптоми трябва да бъде сигнал за отиване в клиниката за преглед при лекар.
Треската се проявява с втрисане, главоболие, повишаване на температурата до високи стойности. Възможно гадене, повръщане след хранене, замаяност. В тежки случаи конвулсивна готовност, състояние на обърканост.

Кашлица, в началото суха, мъчителна. След няколко дни храчката започва да се оттича. Тя може да бъде с различна консистенция: от лигавица до гнойна с ивици кръв. Недостиг на въздух с патологии на дишане от експираторен (при издишване) тип. Болезнените усещания са с различна интензивност.

Много рядко може да няма треска в напреднала възраст. Това се случва след 60 години, при 25% от всички пневмонии. Болестта се проявява и в други симптоми. Хроничните заболявания излизат на преден план. Появяват се слабост и тежка умора. Възможни коремни болки, гадене. Възрастните хора често водят затворен и заседнал начин на живот, което допринася за развитието на задръствания в белите дробове и клинично атипични форми на пневмония.

Основни причини

Здравото тяло е защитено от повечето патогенни микроби и пневмонията не е опасна за него. Но когато възникнат неблагоприятни условия, рискът от заболяването се увеличава. Най -честите фактори, които могат да доведат до пневмония, са:

пушене на тютюн;
вирусни заболявания на горните дихателни пътища;
хронични патологии на сърцето, стомашно -чревния тракт, бъбреците и черния дроб;
контакт с диви животни, птици, гризачи;
честа смяна на местоживеене (пътуване до други страни);
системна или еднократна тежка хипотермия;
по -млада и по -възрастна възраст (за разлика от възрастните, децата и възрастните хора боледуват по -често).

Предразполагащите фактори често се превръщат в задействане на заболяването, но придобитата в обществото пневмония се появява само ако патогенът е навлязъл в белите дробове.

Класификация на видовете патогени в проценти

Причинител	%	Характеристика
Пневмококи	30–40	Основният причинител на пневмония.
Микоплазма	15–20	Причинява атипично възпаление в белодробната тъкан.
Haemophilus influenzae	3–10	Пневмонията, причинена от тази бактерия, е най -податлива на гнойни усложнения.
Стафилококи	2–5	Живее върху лигавиците на повечето хора, засяга отслабените организми.
Грипни вируси	7	Те причиняват специфична вирусна пневмония.
Хламидия	2–8	Предимно причинява заболявания на гениталните органи при хората, но се пренася и от гризачи и птици, поради което понякога може да причини пневмония.
Легионела	2–10	Той е причинител на "болестта на легионерите" и понтиакската треска, понякога причинява пневмония. Може да живее и да се възпроизвежда мирно в много среди.
Друга флора	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, Proteus, други микроорганизми.

По принцип инфекцията навлиза в тялото по три начина:

Трансбронхиално, през дихателната система, с въздушен поток отвън.
Контакт, тоест директен контакт на заразения субстрат с белодробната тъкан.
Хематогенен, от първичния фокус с притока на кръв през съдовете.

Диагностика

Когато пациент е приет със съмнение за пневмония, лекарят започва диагностиката, като интервюира оплаквания и първоначален преглед с методи за физически преглед:

палпация;
перкусия;
слушане.

При потупване звукът се скъсява над засегнатата част на белия дроб, колкото по -тъп е, толкова по -голям е рискът от откриване на усложнения. Слушането показва локализирано бронхиално дишане, хрипове с различен калибър, вероятно крепитат. Палпацията на гръдния кош разкрива повишена бронхофония и гласови тремори.

рентген на гръдния кош;
общ анализ на кръвта.

В болницата се извършва биохимичен кръвен тест и се изследва храчките за наличие на микрофлора. Пълна кръвна картина показва признаци на възпаление:

левкоцитоза, с изместване на формулата наляво;
повишена ESR;
понякога токсична зърнестост на червените кръвни клетки и анеозинофилия.

На рентгенограмата признак на пневмония е инфилтративно потъмняване на белодробната тъкан, което може да бъде с различна големина, от фокална до тотална (дясна / лява) и двустранна. В случай на необичайна картина на рентгенограмата (неразбираеми промени или "нищо" в белите дробове) се предписва компютърна томография за по -пълна визуализация на лезиите.

Клиничните насоки за диагностика на пневмония, придобита в общността, показват няколко клинични и лабораторни признака за откриване на тежка пневмония, при които пациентът е показан за хоспитализация не в специализирана (терапевтична, белодробна) болница, а в интензивното отделение.

Признаци на тежка пневмония

Клиничен	Лаборатория
Остра дихателна недостатъчност (Дихателна честота над 30 на минута).	Намаляване на кръвната картина на левкоцитите под 4.
Налягане по -малко от 90/60 (при липса на загуба на кръв).	Поражението на няколко белодробни лоба на рентгенограмата.
Намаляване на насищането с кислород под 90%.	Хемоглобин под 100 g / l.
Парциалното налягане в артериалната кръв е под 60 mm. rt. Изкуство.
Объркано състояние на съзнанието, което не е свързано с други медицински състояния.
Симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

Всеки от тези признаци е значителен сигнал за решението на лекаря да приеме пациента в спешното отделение и да започне цялостна терапия за възстановяване на организма.

Лечебни процедури

Общите принципи на стационарно лечение на пневмония, придобита в общността, се основават на няколко важни точки:

Пестеливо лечение за пациента.
Пълна лекарствена терапия.

Режимът се избира от лекаря в зависимост от клиничните прояви. Във фебрилен период - режим на легло, с повдигната табла и чести завои в леглото. След това на пациента се позволява да ходи малко.

Комплексното хранене включва лесно смилаеми въглехидрати, естествени витамини. Консумацията на големи количества течност е наложителна.

Медицинското лечение се състои от 3 основни точки:

етиотропна терапия, насочена към потискане на патогена (антибиотици, специфични серуми, имуноглобулини);
детоксикационна терапия, която е насочена към намаляване на нивото на треска, премахване на токсините от тялото;
симптоматична терапия.

Много внимание се обръща на избора на антибиотик. До изясняване на микрофлората, пациентите с пневмония се лекуват емпирично с антибиотици въз основа на следните данни:

условия за възникване на пневмония;
възрастта на пациента;
наличието на съпътстващи патологии;
тежестта на заболяването.

Лекарят избира широкоспектърни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини). Ако ефектът от лечението отсъства в рамките на 2-4 дни, антибиотикът се заменя с друг или дозата се увеличава. И след идентифициране на патогена, често се извършва корекция на етиотропната терапия за повишаване на ефективността.

Прогнозата е благоприятна при липса на тежки белодробни и други усложнения, съпътстващи хронични заболявания. За ефективно възстановяване е важен своевременният достъп до специалист. При стационарно лечение изписването у дома обикновено се дава след 2 седмици престой в болницата.

Посещението за ранна консултация в медицинско заведение ще позволи на пациента да бъде на амбулаторно лечение и да приема лекарства в по -удобна домашна среда. Въпреки това, когато се лекува у дома, е необходимо да се спазва специален режим за пациента (отделни ястия, режим на маска).

Предотвратяване

Превантивните мерки, насочени към намаляване на риска от извънболнична пневмония у дома, трябва да се провеждат на различни нива.

Превенция на ниво домакинство

Санитарна бдителност в големи екипи

Ръководството на предприятията трябва да се грижи за опазването на труда, да подобрява технологиите на работа и промишлената канализация.

Обществена превенция

Масова спортна кампания за здравословен начин на живот и отхвърляне на лошите навици.

Превенция в медицината

Систематично своевременно ваксиниране на населението срещу грип. Ваксината трябва да съответства на вирусния щам, който прогресира през сезона на ваксините.

Лична профилактика

Рационално втвърдяване, намаляване на количеството хипотермия (особено в студения сезон), премахване на лошите навици, ежедневни спортове.

Всяко заболяване е по -лесно да се предотврати, отколкото да се лекува.

Размер: px

Започнете да показвате от страницата:

Препис

1 Междурегионална асоциация за клинична микробиология и антимикробна химиотерапия (MACMAC) на Руското респираторно дружество (RRO) КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ДИАГНОСТИКАТА, ЛЕЧЕНИЕТО И ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ТЕЖКА ВЪН СОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ

2 Екип от автори Чучалин Александър Григориевич Синопалников Александър И. Козлов Роман Сергеевич Директор на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт по пулмология“ FMBA на Русия, председател на Управителния съвет на РРО, главен специалист пулмолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки. Ръководител на катедрата по пулмология, Руска медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAC, професор, доктор на медицинските науки Директор на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAC, професор, доктор на медицинските науки Авдеев Сергей Николаевич Заместник -директор по научните изследвания, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" на FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки Тюрин Игор Евгениевич Ръководител на катедрата по радиационна диагностика и медицинска физика, Руска медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист на свободна практика по лъчева диагностика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, професор, доктор на Медицински науки Руднов Владимир Александрович началник на катедрата по анестезиология и реаниматология на Уралската държавна медицинска академия, началник на службата по анестезиология и реанимация на ГБУЗ СО „Свердловски регионален онкологичен диспансер“, вицепрезидент на IACMAC, професор, доктор на медицинските науки. Рачина Светлана Александровна, старши изследовател на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент от катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д -р. Фесенко Оксана Вадимовна, професор от катедрата по пулмология към Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор на медицинските науки 2

3 Съдържание: 1 Списък на съкращенията 4 2 Обобщение 6 3 Въведение 12 4 Методология 13 5 Епидемиология 16 6 Определение 17 7 Етиология 21 8 Резистентност на патогените към AMP 25 9 Патогенетични характеристики Диагностика Диференциална диагноза Общи препоръки за лечение на пациенти Антимикробна терапия Не антимикробна терапия Респираторна поддръжка Пациенти с ТБП, които не реагират на лечение Препоръки за превенция 72 Приложение 1. Мащаби и алгоритми за оценка на прогнозата в ОСП, определяне на критериите за прием в отделението за интензивно лечение и идентифициране на органна дисфункция Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологични изследвания при тежка ОСП Приложение 3. Режими на дозиране за АМР за лечение на тежка ОСП при възрастни

4 1. Списък на съкращенията ABT AMP APS BAL ESBL VP GCS GCSF GMKSF IVL DN IG IL ITP CT LS MPK NLR NLR ARDS ORIT PON PRP PCR PCR RCT RS вирус LPU SVR SD SSVO SSh TVP ултразвук TNF HCBL антимикробна ECMO антибиотична терапия C бронхо алвеоларна промивка на бета-лактамаза с разширен спектър, придобита в общността пневмония глюкокортикостероиди гранулоцит-колония-стимулиращ фактор гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор изкуствена белодробна вентилация дихателна недостатъчност имуноглобулин интерлевкин тъкан фактор инхибитор компютърна томография белодробна концентрация норепинерално потискащо лекарство -синдром интензивно отделение многоорганна недостатъчност резистентна на пеницилин S.pneumoniae чувствителна към пеницилин S.pneumoniae полимеразна верижна реакция рандомизирано клинично изпитване риносинцитиална th вирус медицинска институция системен възпалителен отговор захарен диабет системен синдром на възпалителен отговор септичен шок тежка общностна пневмония ултразвук тумор некроза фактор хронична обструктивна белодробна болест екстракорпорална мембрана оксигенация 4

5 B.cepacia B.pertussis C. pneumoniae C. burnetii C. psittaci Candida spp CLSI E. coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M. pneumoniae M. catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P. aeruginosa PEEP S. aureus S. pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia Cepacia Bordetella коклюш Chlamydophila пневмония Coxiella burnetii Chlamydophila PSITTACI рода Candida институт клинични и лабораторни за стандарти Ешерихия коли семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus инфлуенца Klebsiella пневмония Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma пневмония Moraxella catarrhalis метицилин-резистентни стафилококус ауреус метицилин-податливи стафилококус ауреус род Neisseria Pseudomonas Aeruginosa положително експираторно налягане Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5

6 2. Резюме Тежка пневмония, придобита в обществото (TVP), е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и медицински разходи. Предвид високата честота на диагностични грешки при TVP в Руската федерация и широко разпространената практика на неподходяща употреба на наркотици (MPs), е разработен списък с препоръки за практикуващи лекари, след което ще помогне за подобряване на резултатите от лечението на туберкулоза при лица на възраст 18 години и по -големи. Този документ може да послужи като основа за създаването на регионални клинични насоки / протоколи за управление и стандарти за медицинска помощ за възрастни пациенти с TVP в различни лечебно -профилактични институции (MPI) на Руската федерация. Диагностика Диагностичните тестове за TBP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на показанията за хоспитализация в интензивното отделение и необходимостта от дихателна подкрепа / предписване на вазопресори. За всички пациенти с TVP, в допълнение към анамнезата и рутинния физически преглед, се препоръчва: Обикновена рентгенова снимка на органите на гръдната кухина в предната челна и странична проекция [B]. Пулсова оксиметрия и при SrO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 точки по скалата CURB / CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V по индекса на тежестта на пневмония на PSI / скалата PORT [B]. Препоръчва се да се използват критериите IDSA / ATS, за да се определят показанията за прием в интензивното отделение; при наличието на един „голям“ критерий: тежка дихателна недостатъчност (DN), изискваща механична вентилация или септичен шок с необходимостта от въвеждане на вазопресори, или три „малки“ критерия: NPV 30 / min, PaO2 / FiO2 250, 6

7 многолопарна инфилтрация, нарушено съзнание, уремия (остатъчен карбамиден азот 20 mg / dl), левкопения (левкоцити< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Стартирането на ABT TBP включва интравенозно приложение на AMP [C]. В бъдеще, с напредването на клиничната стабилизация, ще бъде възможно прехвърлянето на пациента на перорално приложение на AMP като част от концепцията за поетапна терапия. Изборът на емпиричен режим на AMT TBP зависи от наличието на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa, предполагаема / документирана аспирация, клинични и / или епидемиологични доказателства за инфекция с грипни вируси. При лица без рискови фактори за инфекция и аспирация с P. aeruginosa, избраните лекарства са цефалоспорини от трето поколение без антипсевдомонална активност, цефепим, защитени от инхибитори аминопеницилини или ертапенем в комбинация с интравенозен макролид [В]. Алтернативен режим е комбинация от моксифлоксацин или левофлоксацин с трето поколение цефалоспорин без антипсевдомонална активност [В]. При наличие на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa, избраните лекарства са β-лактамни AMP с антипсевдомонална активност (пиперацилин / тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в комбинация с високи дози ципрофлоксацин или левофлоксацин [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди и макролиди от поколение II-III или респираторни флуорохинолони [C]. В случай на документирана / предполагаема аспирация, избраните лекарства са защитени от инхибитори β-лактами, карбапенеми или комбинация от трето поколение цефалоспорин без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C]. При пациенти с клинични и / или епидемиологични доказателства, предполагащи инфекция с грипни вируси, се препоръчва озелтамивир или занамивир в допълнение към антибиотиците [D]. Оценката на ефективността на първоначалния режим на АБТ трябва да се извърши в рамките на часове от началото на лечението. Ако първоначалното АБТ е неефективно, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на ТБП и да се коригира схемата на АБТ, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D]. В случай на положителна динамика трябва да се обмисли възможността за преминаване на пациента към перорални АГП като част от поетапната терапия. Преходът от парентерален към орален АБТ се осъществява със стабилизиране на хемодинамичните параметри, нормализиране на телесната температура и подобряване на клиничните симптоми и признаци на ТБП [В]. осем

9 Продължителността на ABT при TBP се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, скоростта на реакция към началния ABT, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство (ABD ), идентифицираните патогени. За TBP с неуточнена етиология продължителността на ABT трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на ABT (14-21 дни) в случай на усложнения (емпием, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция с S. aureus, Legionella spp., Неферментиращи микроорганизми [D]. Антибактериална (адювантна) терапия Сред лекарствата, свързани с адювантната терапия, най-обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS), ако е показано. Назначаването на системни кортикостероиди за TVP се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 В случай на умерена хипоксемия (SpO%), при условие, че пациентът има достатъчно дихателни усилия, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира чрез вдишване на кислород с помощта на обикновена назална маска (FiO%) или маска с торбичка за еднократна употреба (FiO%) [C]. Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат "целевите" параметри на оксигенацията или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа на пациента, трябва да се разгледа въпросът с вентилацията. Абсолютните индикации за механична вентилация с TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - NPV> 35 / min, RaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D]. При лица с TVP без изразена асиметрия между белите дробове се използват тактиките на защитна механична вентилация (като се използва ниска V T и подходът „отворен бял дроб“); това значително намалява риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилатора [A]. Извършването на механична вентилация на фона на асиметрични (едностранни) белодробни лезии при ТБП изисква специални грижи поради високия риск от баротравма; за подобряване на оксигенацията е предложено използването на фармакологични препарати (инхалиран азотен оксид) [D]; периодично даване на пациента на здрава страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните изисквания за положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и "болен" бял дроб [C]. Алтернатива на традиционната дихателна подкрепа за TVP е неинвазивната вентилация (NVL), тя е показана за тежка диспнея в покой, дихателна честота> 30 / min, RaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mm Hg или тел< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Изключително тежки случаи на остра ДН при тежка ОСП може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отдели и центрове с опит в използването на тази технология. Превенция За вторична профилактика на CAP се препоръчва използването на пневмококови (23-валентни полизахариди и 13-валентни конюгирани) и грипни ваксини. Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва за групи хора с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст> 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхопулмоналната, сърдечно -съдовата система, захарен диабет (ХМ), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; пациенти с имунодефицит, жители на старчески домове и други затворени институции, пушачи [В]. Ако ваксинацията с пневмококова полизахаридна ваксина е извършена преди 65 -годишна възраст, на 65 -годишна възраст (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 -годишна възраст първоначално трябва да бъде ваксинирана с единична конюгата, а след това (> 8 седмици) пневмококова полизахаридна ваксина. Препоръчва се прилагане на ваксина срещу грип, ако съществува висок риск от усложнен ход на грип: възраст> 65 години, съпътстващи хронични заболявания на бронхопулмоналната, сърдечно-съдовата система, захарен диабет, бъбречно заболяване, хемоглобинопатия, обитатели на старчески домове и други затворен тип институции, 2-3 триместра на бременността (в периода на сезонно повишаване на честотата) [В]. Ваксинацията се препоръчва и за доставчици на здравни услуги, които лекуват и се грижат за хора с висок риск от усложнения от грип [C]. Грипната ваксина се ваксинира ежегодно [B]. единадесет

12 3. Въведение Придобитата от общността пневмония (CAP) е широко разпространено заболяване при възрастни, което заема водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най -големият проблем за лекарите представляват пациентите с TVP, тъй като въпреки наличните диагностични и лечебни методи, включително съвременните AMP, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е трудно и скъпо. Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация през годините. показват, че най -сериозните проблеми с избора на AMP и качеството на етиологичната диагноза са наблюдавани при пациенти с тежък ход на заболяването: спазването на първоначалния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получавали комбиниран АБТ, от които 72% от комбинациите са нерационални. При 8% от пациентите са направени бактериологични кръвни изследвания, а в 35% от случаите е изследван храчки, като в повечето случаи след започване на АБТ се събира клиничен материал, което значително намалява информативната стойност на този метод на изследване. Установените проблеми при предоставянето на медицински грижи, както и нарастващото медицинско и социално-икономическо значение на тежката ОСП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични насоки за управление на тази група пациенти. Разработените препоръки са адресирани преди всичко до терапевти, пулмолози, реаниматори на мултидисциплинарни лечебни заведения на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на изследванията за тежка ОСП, проведени през последните години в родна и чуждестранна литература, както и анализ на най -авторитетните чуждестранни клинични насоки. Този документ е логично продължение и допълнение на практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика на ОСП при възрастни, публикувани през 2010 г. от РРО и IACMAC. Тези насоки се фокусират върху диагностиката на туберкулоза при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на ОСП и прогнозата, избора на оптималната стратегия за емпиричен и етиотропен АБТ, респираторната подкрепа и други методи на лечение, съвременните възможности за вторична профилактика на ОСП. 12

13 4. Методология Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни и допълнително ръчно търсене в специализирани руски списания. Описание на методите, използвани за събиране / подбор на доказателства: доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката Cochrane Library, EMBASE и MEDLINE, руски специализирани списания. Дълбочината на търсене беше 10 години. Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата: експертен консенсус; оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (Таблица 1). Таблица 1. Схема за оценка на силата на препоръките Нива на доказателства Описание 1 ++ Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични проучвания (РКИ) или РКИ с много нисък риск от пристрастия 1+ Добре проведени мета-анализи, систематични прегледи или РКИ нисък риск от пристрастия 1- Мета-анализи, систематични или РКИ с висок риск от пристрастие 2 ++ Висококачествени систематични прегледи на проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи или пристрастни ефекти и средна вероятност за причинно-следствена връзка 2+ Добре проведени проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания със среден риск от объркващи или пристрастни ефекти и средна вероятност за причинно-следствена връзка асоциации 2- Проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания с висок риск от объркващи или пристрастни ефекти и умерена вероятност от причинно-следствена връзка 3 Неаналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи) 4 Експертно мнение Методи, използвани за анализ на доказателствата: прегледи на публикувана метаанализа; систематични прегледи с таблици с доказателства. 13

14 Таблици с доказателства: Таблиците с доказателства са попълнени от членовете на работната група. Методи, използвани за формулиране на препоръките: експертен консенсус. Таблица 2. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките Сила Описание A Най-малко един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1 ++, който е директно приложим за целевата популация и демонстрира стабилност на резултатите; 1+ директно приложим за целевата популация и демонстрираща цялостна стабилност на резултатите BA група от доказателства, която включва резултати от изследване с оценка 2 ++, директно приложими за целевата популация и демонстриращи обща стабилност на резултатите или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 1 ++ или 1 +CA група от доказателства, които включват резултати от изследване с рейтинг 2+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрират цялостна стабилност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2 ++ D доказателство от ниво 3 или 4; или екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2+ Икономически анализ: не е извършен анализ на разходите и не са анализирани фармакоекономически публикации. Консултации и партньорска проверка: Последните промени в тези насоки бяха представени за обсъждане в проект на Конгреса през 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на уебсайта на PPO и IACMAC, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките. Проектите на препоръките също бяха рецензирани от независими експерти, които бяха помолени да коментират главно яснотата и точността на тълкуването на доказателствата, лежащи в основата на препоръките. четиринадесет

15 Работна група: За окончателно преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването препоръките бяха сведени до минимум. Основни препоръки: Силата на препоръките (A-D) е дадена в ключовите точки на текста на препоръката. 15

16 5. Епидемиология Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация са регистрирани случаи на ОСП, които възлизат на 4,59 ; при лица на възраст> 18 години честотата е 3,74. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на ОСП в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15, а общият брой на пациентите годишно надвишава 1,5 милиона души. В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на ОСП, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. Според груби оценки, на всеки 100 случая на ОСП около 20 пациенти се нуждаят от стационарно лечение, от които 10-36% в интензивни отделения (интензивно отделение). Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%. Въпреки постигнатите успехи в АБТ, респираторна подкрепа и терапия на сепсис, смъртността при пациенти с тежка ОСП варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ, ОСП е на 8 -мо място сред всички причини за смъртност, а общият дял на смъртните случаи от ОСП сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%. Основните причини за смърт при пациенти с TVP са рефрактерна хипоксемия, SS и множествена органна недостатъчност (MOF). В проспективните проучвания основните фактори, свързани с лоша прогноза при пациенти с тежка ОСП, са: възраст> 70 години, механична вентилация, двустранна локализация на пневмония, сепсис и инфекция с P. aeruginosa. Анализът на причините за смъртта при лечението на 523 пациенти с TVP, извършен в лечебното заведение в Екатеринбург, показа, че значителни утежняващи фактори са алкохолизмът и забавяне при търсене на медицинска помощ. Пациентите с тежка ОСП изискват дългосрочно стационарно лечение и изискват доста скъпа терапия. Например в Съединените щати пациентите с тежка ОСП в интензивното отделение, в сравнение с пациентите с ОСП, приети в общи отделения, обикновено прекарват 23 дни в болницата (срещу 6 дни), а цената на лечението им е била щатски долари (спрямо щатски долари) Съответно 7500) ... Според резултатите от последните наблюдения, през последните години в развитите страни по света се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка ОСП, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите в интензивното отделение и смъртността от ОСП. 16

6. Определение ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в извънболнична обстановка (тоест извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в рамките на първите 48 часа от момента на хоспитализацията ), придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица, храчки, евентуално гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенографски признаци на „свежи“ огнищно-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива. TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка ДН, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и дисфункция на органите. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална, поради което няма единна дефиниция за нея. ОСП може да се счита за тежка в случай на висок риск от смърт, необходимостта от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или високата й вероятност) на съпътстваща патология, както и неблагоприятния социален статус на пациента. Оценката на прогнозата на TVP най -често се свързва със заболяване, характеризиращо се с изключително лоша прогноза. Високите нива на смъртност и сериозна прогноза съчетават ТБП с такова спешно заболяване, изискващо интензивно лечение, като остър миокарден инфаркт. За да се оцени рискът от неблагоприятен изход в ОСП, могат да се използват различни критерии и скали, от които най -често срещаните в момента са индексът на тежест на пневмонията (PSI) или скалата PORT (екип за изследване на резултатите от пневмония), както и CURB / CRB-65 скала. Скала PSI / PORT Съдържа 20 клинични, лабораторни и радиологични признаци на CAP. Класът на риск се определя чрез стратифициране на пациента в една от петте групи. За това се използва сложна двустепенна система за оценяване, която се основава на анализа на демографски, клинични, лабораторни и радиологични признаци, които са значими от гледна точка на прогнозата (Приложение 1). В хода на разработването и по -нататъшното утвърждаване на скалата изследователите установяват, че смъртността е: за клас I 0,1–0,4%; II клас 0,6 0,7%; III клас 0,9 2,8%; IV клас 8,2 9,3%. Максималните (27,0 31,1%) са смъртността на пациенти с ОСП, принадлежащи към V рисков клас. 17

18 Скалата PSI / PORT се използва широко за оценка на риска от смърт при пациенти с ОСП в страните от Северна Америка. Ограничения на скалата: Трудоемкостта изисква използването на редица биохимични параметри, които рутинно се определят не във всички здравни заведения на Руската федерация. Не винаги е точно да се установят индикации за насочване на пациент към интензивното отделение. Характеризира се със свръхдиагностика на TVP при пациенти в напреднала възраст и недостатъчна диагноза при млади хора, които не страдат от съпътстваща патология. Той не взема предвид социалните фактори и редица значими съпътстващи заболявания, например наличието на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или някои имунни нарушения. Скала CURB / CRB-65 Скалата CURB-65 е по-прост подход за оценка на риска от неблагоприятен изход при ОСП, който предлага да се анализират само 5 признака: 1) нарушено съзнание поради пневмония; 2) повишаване на нивото на карбамиден азот> 7 mmol / l; 3) тахипнея 30 / min; 4) понижаване на систоличното кръвно налягане< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Необходимостта от хоспитализация в интензивното отделение Най-ефективният инструмент за разработване на индикации за насочване към интензивното отделение са препоръките на IDSA / ATS (Американското гръдно общество и Американското дружество по инфекциозни болести), както и скалата SMART-COP, което максимално отчита проявите на индуцирана от сепсис органна дисфункция и дихателни нарушения. IDSA / ATS критерии Въз основа на използването на два „големи“ и девет „малки“ критерия за PTT Таблица 3. Наличието на един „голям“ или три „малки“ критерия е индикация за хоспитализация на пациента в отделението за интензивно лечение. Таблица 3. IDSA / ATS критерии за тежки CAP „Големи“ критерии: Изразена DN, изискваща механична вентилация Септичен шок (необходимостта от прилагане на вазопресори) „Малки“ критерии 1: NPV 30 / min PaO 2 / FiO Многолопарна инфилтрация Нарушено съзнание Уремия (остатъчна урея азот 2 20 mg / dl) Левкопения (левкоцити< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Описание на скалата SMART-COP е представено в Приложение 1. Според тази скала PAP се определя като тежка, ако има 5 или повече точки, докато 92% от пациентите с резултат> 3 се нуждаят от механична вентилация. Има модифицирана версия на скалата SMRT-CO, която не изисква определяне на параметри като албумин, PaO 2 и артериален ph. Скалата SMART-COP при оценката на необходимостта от насочване на пациенти в интензивното отделение не отстъпва на критериите IDSA / ATS. Други скали като SCAP, CORB или REA-ICU използват в различни варианти малки критерии за ATS и / или допълнителни мерки като ниско рН на артериалната кръв, албумин, тахикардия или хипонатриемия. Тези скали позволяват диагностициране на TVP със същата точност като критериите IDSA / ATS, но те са по -малко проучени и изискват допълнително валидиране. Декомпенсация (или висок риск от декомпенсация) на съпътстваща патология Значителен принос за високите нива на смъртност при ОСП има влошаването или прогресирането на съпътстващи заболявания. Въпреки че скалата PSI съдържа индикации за редица заболявания, в повечето насоки коморбидността не се счита за предиктор на TVP. Това води до голяма разлика между съществуващите скали и реалната клинична практика. Съпътстващите заболявания на бъбреците, черния дроб, сърцето, централната нервна система, злокачествените новообразувания и захарния диабет (DM) имат независимо отрицателно въздействие върху прогнозата при TVP. Това се основава на провокирането на TVP на остро системно възпаление и усилването на хиперкоагулиращите процеси. Декомпенсация на извънбелодробна хронична патология се наблюдава в 40% от случаите на пневмония, изискваща хоспитализация, а при половината от пациентите признаци на органна дисфункция се забелязват още в първия ден на заболяването. Остри сърдечни нарушения се наблюдават по-често при пациенти с хронично сърдечно-съдово заболяване (относителен риск 4.3), а рискът от тяхното възникване корелира с класа на PSI скалата (37-43% в класове IV-V). Максималният риск от сърдечно -съдови събития се наблюдава през първите 24 часа след хоспитализацията. По този начин рутинният подход към пациент с ОСП трябва да включва строга оценка на съпътстващите заболявания, а идентифицирането на обостряне (декомпенсация) трябва да се разглежда като маркер на TVP, изискващ интензивно наблюдение. Усложнен социален статус Въпреки единодушието на мнозинството експерти относно необходимостта да се вземат предвид социалните фактори при избора на място за лечение на пациент с ОСП, само няколко работят 20

21 са посветени на изучаването на този сложен проблем. Ниският социално -икономически статус увеличава вероятността от хоспитализация за ОСП с повече от 50 пъти, дори сред пациенти, които официално принадлежат към групата с нисък риск от смърт (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Честотата на поява на други бактериални патогени - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и др. Обикновено не надвишава 2-3%и белодробни лезии, причинени от ендемични микромицети (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis и др.) В Руската федерация са изключително редки. TVP може да причини респираторни вируси, най -често грипни вируси, коронавируси, риносинцитиален вирус (RS вирус), човешки метапневмовирус и човешки бокавирус. В повечето случаи инфекциите, причинени от група респираторни вируси, се характеризират с леко протичане и се самоограничават, но при възрастни и старчески хора, при наличие на съпътстващи бронхопулмонални, сърдечно-съдови заболявания или вторичен имунен дефицит, те могат да бъдат свързани с развитието на тежки, животозастрашаващи усложнения. Нарастващото значение на вирусната пневмония през последните години се дължи на появата и разпространението на пандемичния грипен вирус A / H1N1pdm2009 в популацията, което може да причини първично увреждане на белодробната тъкан и развитието на бързо прогресираща ДН. Разграничаване между първична вирусна пневмония (развива се в резултат на пряко вирусно увреждане на белите дробове, характеризира се с бързо прогресиращ ход с развитието на тежка ДН) и вторична бактериална пневмония, която може да се комбинира с първично вирусно белодробно увреждане или да бъде самостоятелно късно усложнение на грипа. Най -честите причинители на вторична бактериална пневмония при пациенти с грип са S. aureus и S. pneumoniae. Честотата на откриване на респираторни вируси при пациенти с ОСП е с подчертан сезонен характер и се увеличава през студения сезон. С CAP може да се открие съвместна инфекция с два или повече патогена, тя може да бъде причинена както от асоциацията на различни бактериални патогени, така и от комбинацията им с респираторни вируси. Честотата на ОСП, причинена от асоциацията на патогени, варира от 3 до 40%; според редица проучвания, ОСП, причинена от асоциацията на патогени, има тенденция да бъде по -тежка и по -лоша прогноза. Трябва да се отбележи, че честотата на различни патогени на тежка ОСП може да варира значително в зависимост от географското местоположение, сезона и профила на пациента. В допълнение, вероятността от инфекция с един или друг патоген се определя от наличието на подходящи рискови фактори (Таблица 22

23 4), както и изследователски методи, използвани за микробиологична диагностика. Честотата на откриване на различни причинители на ОСП сред пациентите, приети в интензивно отделение според резултатите от проучвания в европейските страни, е представена в Таблица 5. Руските данни за етиологията на тежката ОСП остават оскъдни. Като цяло обаче те потвърждават моделите, разкрити в чуждестранни изследвания. В малко проучване, проведено в Смоленск, най -често срещаният бактериален причинител на CAP при хора с тежко протичане на заболяването е S. pneumoniae, последван от ентеробактерии Фиг. 1. В изследването на етиологията на фаталната CAP (материал за аутопсия беше изследван), най -често срещаните бактериални патогени бяха K. pneumoniae, S.aureus и S.pneumoniae - съответно 31,4%, 28,6%, 12,9%от всички изолирани изолати. Таблица 4. Честота на откриване на различни причинители на CAP при пациенти, хоспитализирани в интензивно отделение (според изследванията в Европа) Степен на откриване на патогени,% S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторни вируси 3 M. pneumoniae 2 Не е установено 45 За някои микроорганизми (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и други коагулазно отрицателни стафилококи spp., Enterocococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.), Развитието на бронхопулмонално възпаление е нехарактерно. Тяхното освобождаване от храчки при пациенти без изразен имунодефицит с висока степен на вероятност показва замърсяване на материала с микрофлора на горните дихателни пътища. Трябва да се отбележи, че въпреки разширяването на възможностите за микробиологична диагностика, при около половината от пациентите с тежка ОСП етиологичната диагноза остава неясна. 23

24 Таблица 5. Съпътстващи заболявания / рискови фактори, свързани с някои причинители на ОСП Болест / рисков фактор за ХОББ / тютюнопушене Декомпенсиран диабет Грипна епидемия Алкохолизъм Потвърдена или предполагаема аспирация Бронхиектазии, муковисцидоза Интравенозна употреба на наркотици Контакт с климатици, овлажнители, системи за водно охлаждане, скорошно (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 седмици Локална бронхиална обструкция (напр. Бронхогенен карцином) Престой в старчески дом Организирана епидемия Потенциална H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тежка ХОББ) S. pneumoniae, S aureus, ентеробактериен грипен вирус, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаероби, ентеробактерии (обикновено K. pneumoniae) Enterobacteriaceae, P. aeruginosa анаероби, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаероби, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Анаероби, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, ентеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, грипен вирус M. pneumoniae 41.2 S. pneumoniae L. pneumophila 11.8 H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae K. pneumoniae E. coli E. coli + K. pneumoniae K. pneumoniae + Enterococcus spp. Ориз. 1. Структурата на бактериалните патогени на тежка ОСП при възрастни пациенти (%, Смоленск) 24

25 8. Резистентност на патогените към AMP От гледна точка на избора на режими на емпирична антимикробна терапия (AMT) при TBP, най -голямо клинично значение има локалното наблюдение на антибиотичната резистентност на S. pneumoniae и H. influenzae. S. pneumoniae Спешен проблем в света е разпространението сред пневмококи на изолати с намалена чувствителност към β-лактамните AMP (предимно пеницилини) и повишаване на резистентността към макролиди. Отличителна черта на RF е високото ниво на устойчивост на S.pneumoniae към тетрациклини и ко-тримоксазол, което може да бъде свързано с неоправдано висока честота на тяхното използване за лечение на респираторни инфекции през 20-ти и началото на 21-ви век. Данните от мониторинга за чувствителността на клиничните щамове на S. pneumoniae в Руската федерация, изолирани от пациенти с общностни респираторни инфекции в многоцентровите проучвания на Cerberus и PeGAS, са представени в Таблица 6. От 2008 г. насоките на Клиничния и Институтът по лабораторни стандарти (CLSI) на САЩ ревизира контролните стойности на минималната потискаща концентрация (MIC) на пеницилин G за пневмококи, която за парентерално приложение на лекарството срещу неменингиални изолати е 2 (чувствителни), 4 (умерено устойчиви) и 8 (устойчиви) mg / l съответно. Промените в критериите за чувствителност на S. pneumoniae към пеницилин се дължат на резултатите от фармакодинамичните и клинични проучвания, демонстриращи високата ефикасност на лекарството, когато се прилага интравенозно в доза от 12 милиона единици на ден срещу S. pneumoniae с MIC на 2 mg / l, както и запазването на ефикасността спрямо умерено устойчиви изолати (IPC 4 mg / l) при използване на високи дози (18-24 милиона единици на ден). Както е показано от многоцентровото проучване Cerberus, нивото на резистентност на пневмококи към пеницилин и аминопеницилини в Руската федерация остава ниско (съответно 2,0 и 1,4% от нечувствителните изолати). Процентът на откриване на S. pneumoniae резистентен към цефтриаксон е 1,8%, а делът на умерено резистентни е 0,9%. Всички пневмококи, включително резистентни към пеницилин (PRP), запазват чувствителността си към цефтаролин, който показва най-висока активност срещу този патоген in vitro таблица 6. Устойчивостта на S. pneumoniae към еритромицин е 8,4%; повечето резистентни на макролиди S. pneumoniae показват резистентност към клиндамицин, 25

26, което може да показва преобладаването на MLSB фенотипа на резистентност в RF, поради модификацията на мишената и определяне на резистентността на S. pneumoniae към всички макролиди, включително 16-членни макролиди, и значително увеличение на стойностите на MIC. Линезолид и респираторни флуорохинолони са силно активни срещу S. pneumoniae. Нивото на резистентност на пневмококи към тетрациклин, въпреки значителното намаляване на употребата на тази група AMP в Руската федерация през последните години, остава високо (33,1% от нечувствителните изолати). Таблица 6. Чувствителност на клиничните изолати на S. pneumoniae към AMP в Руската федерация (според многоцентровото проучване Cerberus, години, n = 706) Име на AMP Разпределение на изолатите по категории MIC, mg / L HR R 50% 90% Бензилпеницилин 98,0 % 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Амоксицилин 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Цефтриаксон 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Цефтаролин 100, 0% 0 0 0,008 0,03 Еритромицин 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Клиндамицин 93,2% 0,1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5 Забележка: Чувствителен, UR умерено устойчив, Р -устойчив (CLSI критерии, 2013) H. influenzae Растежът на резистентност на H. influenzae до аминопеницилини, което най-често се дължи на производството на β-лактамази, хидролизиращи тази група AMP, е от най-голямо клинично значение в света. Както показва проучването на PeGAS III, нивото на резистентност към аминопеницилини сред клиничните щамове на H. influenzae, изолирани в Руската федерация от пациенти с общностни респираторни инфекции, остава ниско (2,8% от нечувствителните изолати), няма резистентни щамове към инхибитор- са идентифицирани защитени аминопеницилини (Таблица 7). 26

27 Цефалоспорини от III поколение запазват висока активност срещу H. influenzae; не са идентифицирани изолати, резистентни към флуорохинолони. Таблица 7. Чувствителност на клиничните изолати на H. influenzae към AMP в Руската федерация (според многоцентровото проучване PeGAS III, години n = 433) Име на AMP Разпределение на изолатите по категории MIC, mg / L HR R 50% 90% Амоксицилин 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Амоксицилин / клавуланат 100,0% 0 0 0,25 0,5 Цефтриаксон 100,0% 0 0 0,03 0,03 Левофлоксацин 100,0% 0 0 0, 03 0,03 Моксифлоксацин 100,0% 0 0 0,015 0,03 Азитромицин 100,0% 0 0 0,5 1,0 Кларитромицин 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Забележка: H чувствителен, умерено устойчив UR, P устойчив (CLSI критерии, 2013 г.); Въпреки общите тенденции, профилът на резистентност на респираторните патогени може да се различава в определени региони, поради което при избора на лекарства е най -препоръчително да се ръководите от местни данни за устойчивостта на микроорганизмите към AMP. Освен това е необходимо да се вземат предвид отделните рискови фактори за идентифициране на резистентни на антибиотици патогени. Рискови фактори за откриване на PDP са на възраст над 65 години, скорошни (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 скорошна употреба на пеницилини или ко-тримоксазол, HIV инфекция, близък контакт с индивиди, колонизирани с резистентни изолати. Ключов рисков фактор за идентифициране на резистентни на флуорохинолони S. pneumoniae е тяхната история на многократна употреба. Потенциален проблем, който би могъл да повлияе на стратегията на емпиричната АБТ за тежка ОСП, е разпространението на устойчив на метицилин S. aureus (MRSA) в общността. За някои страни са от значение така наречените общностни MRSA (CA-MRSA), които се характеризират с висока вирулентност, дължаща се по-специално на производството на левкоцидин на Panton-Valentin. Инфекцията с CA-MRSA често се регистрира при млади, по-рано здрави индивиди, характеризираща се с развитие на тежка некротизираща пневмония, сериозни усложнения (пневмоторакс, абсцеси, плеврален емпием, левкопения и др.) И висока смъртност. CA-MRSA са резистентни към β-лактамни AMPs, но като правило остават податливи на други класове AMPs (линкозамиди, флуорохинолони, котримоксазол). Спешността на проблема CA-MRSA за Руската федерация в момента не е ясна. Изследванията на молекулярната епидемиология на S. aureus показват, че разпространението на типични вътреболнични щамове на MRSA, а не на CA-MRSA, е характерно за Руската федерация. Разпространението на MRSA сред възрастни с тежка ОСП в РФ очевидно не е високо, въпреки че този въпрос изисква допълнително проучване. Рисковите фактори за инфекция с MRSA включват анамнеза за колонизация или инфекция с този патоген, скорошна операция, прием в болница или престой в старчески дом, наличие на постоянен интравенозен катетър, диализа преди АБТ. Друга потенциална заплаха е причинена от възможното разпространение на изолати в извънболничната обстановка сред членовете на семейство Enterobacteriaceae, които произвеждат β-лактамази с разширен спектър (ESBL), което определя тяхната нечувствителност към цефалоспорини от поколение III-IV като повишаване на резистентността на Enterobacteriaceae към инхибитор-защитени аминопеницилини и флуорохинолонови лекарства от първа линия за емпирична терапия на TVP. Тази тенденция в Руската федерация може да бъде проследена във връзка с причинителите на общностни инфекции на пикочните пътища, но все още не е проучена при пациенти с ОСП. 28

ПНЕВМОНИЯ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместник главен лекар на Държавната бюджетна здравна институция на АД "АОКБ" Диагностика на пневмония Задължителните тестове за ОСП (умерена, тежка) включват:

Москва 27 декември 2017 г. Управление на пациенти с тежки форми на грип и пневмония, придобита в общността Професор С. Н. Авдеев Изследователски институт по пулмология на Университета Сеченов, Москва 1 -ви ден в болница 3 -ти ден в

Клинична и етиологична класификация на пневмония (според условията на възникване) Придобита от общността (обикновена) пневмония Нозокомиална (вътреболнична) пневмония Пневмония при хора с тежки дефекти на имунитета

Докторант Гусева Н.А. FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия. ПНЕВМОНИЯ пневмония Остра пневмония, причинена от инфекция Характеризира се с засягане на дисталните дихателни пътища, преди

Инфекции на долните дихателни пътища Характеристики и патология на пациента Основни патогени Терапия по избор Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Белодробен абсцес и аспирационна пневмония Бактероиди

КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА КЛИНИЧНИ НЕДОСТАТКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С КАП? При 15-50% от хоспитализираните пациенти с ОСП се развиват някои усложнения и смъртността достига 10-20%. Все още стандартизиран

Трудности и грешки при лечението на придобита в общността пневмония Л. И. Дворецки Първи Московски държавен медицински университет на името И. М. Сеченов „Скръбният начин“ на пациентите с CAP Терапевт Пневмония Терапевт EMS Амбулаторно лечение Стационарно лечение ICU

Лечение на болнична (вътреболнична, вътреболнична) пневмония Болничната пневмония е на първо място сред причините за смърт от вътреболнични инфекции. Смъртността от болнична пневмония достига

Придобита в обществото пневмония A.S. Белевски План на лекции Определение и класификация Епидемиология Етиология и патогенеза Диагностика Управление на случая Диференциална диагноза Превенция Пневмонията е остра

Грипна пневмония Молчанова Олга В.

Антибиотична терапия при заболявания на дихателните органи МЕЖЕБОВСКИ Владимир Рафаилович доктор на медицинските науки, професор по оргма класификация на флората на дихателните пътища По етиология и грам принадлежност на дихателната микрофлора

Придобита от общността пневмония в стационарни условия LOGO Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (главно бактериални) различни по етиология, патогенеза, морфологични характеристики

Локализация и особености на инфекцията ДИХОВНА ИНФЕКЦИЯ Основни патогени Лекарства по избор Дифтерия C.diphtheriae Остър мастоидит Хроничен мастоидит Външен отит Остър дифузен гноен

44 КЪДЕ ДА ЛЕКУВАТЕ ПАЦИЕНТА? Повечето пациенти с CAP могат да бъдат лекувани амбулаторно, основните предимства на които са удобството и комфорта за пациента, възможността за перорално приложение на антибиотици,

Национален образователен проект „Принципи на рационалната антибиотична терапия в амбулаторната практика“ Клинична и фармакологична обосновка за избора на антибиотици за общностни респираторни инфекции

ОДОБРЕНО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Първи заместник -министър на здравеопазването на Република Беларус 04 декември 2002 г. Регистрационен номер 105 1102 V.V. Колбанов СТЕПЕН МЕТОД

УСТОЙЧИВОСТ НА АНТИБАКТЕРНИ ЛЕКАРСТВА НА ИНФЕКЦИОННИ СРЕДСТВА, СВЪРЗАНИ С ПРЕДОСТАВЯНЕТО НА МЕДИЦИНСКА ГРИЖА В РЕСПУБЛИКА СЕВЕРНА ОСЕТИЯ - АЛАНИЯ

GBOU VPO RNIMU им. N.I. Пирогов СНК на катедрата по факултетна терапия на Академик А.И. Нестерова Тежка пневмония Москва 2014 Атабегашвили М.Р. 612В група Пневмония Пневмонията е остра фокална инфекциозна и възпалителна

Глава 1 Придобита от общността пневмония Въведение В световен мащаб пневмонията, придобита в общността, е голям проблем както за амбулаторни лекари, така и за болнични работници. 5 11 случая на заболяването се регистрират годишно

Системните инфекции са важна причина за заболеваемостта и смъртността при недоносени бебета. Тези инфекции са разделени на 2 групи, различни по етиология и клинични резултати:

Инфекции на дихателните пътища и бременност Молчанова Олга Викторовна - дм, ръководител. Отделение по вътрешни болести IPKSZ, главен лекар пулмолог на Министерството на здравеопазването на HC 23.11.2016 г. Етиология на грип A на ВРЛ (H1N1, H3N2)

Паспорт на съпротива ДАЛНО ИЗТОЧНО ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Паспорт на съставители на резистентност: доктор на биологичните науки, доцент, гл. Катедра по фармакология и клинична фармакология E.V. Слободенюк

ПРОБЛЕМИ НА АНТИБИОТИЧНАТА УСТОЙЧИВОСТ НА ГРАМНЕГАТИВНИ АГЕНТИ. Куцевалова О.Ю. Етиологична структура на патогените Основни патогени на инфекциозния процес в интензивни отделения Проблемни микроорганизми

Придобита от общността пневмония в района на Свердловск. Нашите реалности и задачи проф. Лещенко И.В 07 февруари 2014 г. 1 Уралска държавна медицинска академия Министерство на здравеопазването на Свердловска област

Регионални аспекти на придобитата в общността пневмония в Хабаровска територия Молчанова Олга Викторовна - д -р, ръководител на отделението по вътрешни болести, главен терапевт на IPKSZ, пулмолог, MZHK Разпространение на болести

Какво е придобита в обществото пневмония? Стандартно определение на случая Професор Игнатова Г.Л., доцент Антонов В.Н. Катедра по терапия, IDPO SUSMU, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Челябинск Определение на пневмония Пневмония група различни

ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Сабадаш Е.В. Пневмонията убива годишно 1 200 000 души по света.

АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ НА ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО

ОДОБРЕНО на заседанието на 2 -ро отделение по вътрешни болести на БСМУ „30“ август 2016 г., протокол 1 гл. Катедра, професор Н. Ф. Сорока Въпроси за кредит по вътрешни болести за студенти 4 -та година на Факултета по обща медицина

Пневмония 2018 Определение Пневмонията е група с различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики на остри инфекциозни (главно бактериални) заболявания, характеризиращи се с фокални

Пневмококова инфекция Знаете ли какво е отит на средното ухо, пневмония, менингит, бактериемия? Всички тези опасни заболявания могат да бъдат причинени от различни бактерии. Най -често срещаните патогени са

Стандартът за изследване и лечение на пациенти с пневмонични усложнения при грип I.V. Лещенко Министерство на здравеопазването на Свердловска област (10.2011 г.) АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКА ГРИЖА ЗА ВЪЗРАСТНИ

КОГАОУ ДПО „Кировски регионален център за повишаване на квалификацията и професионално преквалификация на здравните работници“ Методическо ръководство „Сепсис. Международни насоки за лечение на тежък сепсис

Характеристики на пациентите и патология Основни патогени Инфекции на горните дихателни пътища Терапия по избор Алтернативна терапия Бележки Мастоидит Остър Амбулаторен S.pyogenes Стационарен 1 2 3 4 5

ЛОГИКА НА ИЗБОР НА АНТИБАКТЕРИАЛНИ НАРОКИ В РАЗБИРАНА ЕТИОЛОГИЯ НА ПНЕВМОНИЯ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. SBEE HPE "Samara State Medical University" Samara, Русия FSBEI HPE "Ulyanovsk

Нова концепция за рационално използване на антибактериални лекарства според Евразийските клинични насоки С. В. Яковлев Алианс на клинични химиотерапевти и микробиолози

Тема на урока: „Организиране на здравни грижи за деца с остра пневмония, придобита извън общността, на амбулаторна база“.

Анализ на формуляр за статистическа отчетност 61 „Информация за контингентите на HIV-инфектирани пациенти“ във Волжкия федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данните от годишния статистически формуляр 61 „Информация за контингентите на HIV-инфектирани пациенти“

ДОПЪЛНЕНИЯ проф. Лещенко И.В Клинични указания „Придобита от общността пневмония“

Епидемиология и профилактика на пневмония, причинена от пандемичен щам на грипен вирус в мултидисциплинарна болница Л. В. Болшакова, Т. А. Дружинина, О. П. Белокопитов (Ярославъл), Ющенко Г.В.

УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТ ИЗВЪН СОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ В АМБУЛАТОРНИ УСЛОВИЯ Правителствено управление на Министерството на здравеопазването на град Москва Москва Съгласен Председател на Бюрото на Научния съвет на Министерството на здравеопазването

ГРИП A H1N1 Грипът е остро вирусно заболяване, етиологично свързано с представители на три рода - вирус на грип А, вирус на грип В, вирус на грип С - от семейство Orthomyxoviridae. На повърхността

II конгрес на терапевти от Свердловска област, Екатеринбург Пневмония и грип в Свердловска област. Минало и настояще. A.V. Кривоногов, И.В. Грип Лещенко A / H1N1 / КАЛИФОРНИЯ / 04/2009 Свердловска област

Библиотека на лекар специалист Вътрешни болести А.И. Синопалников, О. В. Фесенко Пневмония, придобита в общността 2017 г. Глава 1 Придобита в обществото пневмония при възрастни A.I. Синопалников, О. В. Фесенко 1.1. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекции на сърцето и кръвоносните съдове Характеристики на пациентите и патология Основни патогени Терапия по избор Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Медиастинит Streptococcus spp. Анаероби Амоксицилин / клавуланат

ОДОБРЕНО МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС Първи заместник -министър Р.А. Часноит 6 юни, 00 г. Регистрация 0-0 МЕТОД ЗА ОЦЕНЯВАНЕ НА ТЯЛОСТТА НА ПАЦИЕНТИТЕ С НЕСОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ инструкция

Насоки за линейка Спешна медицина за локално измръзване Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2014 (преразглеждане на всеки 3 години) ID: SMP26 URL: Професионални асоциации:

Инхибиране на синтеза на пептидогликан от бактериалната стена Флуорохинолони В / с инхибитори на синтеза и репликацията на ДНК Гликопептиди В / с или b / st инхибитори

ВЪПРОСИ ЗА УСТНИ ИНТЕРВЮИ ЗА СПЕЦИАЛНОСТТА "ФТИЗИАТРИЯ" 1. Историята на възникването и развитието на фтизиатрията. 2. Етиология на туберкулозата. Характеристики на причинителя на туберкулоза. 3. Лекарствена резистентност

ИЗСЛЕДВАНЕ НА МИКРОБИОЛОГИЧНИЯ ПРОФИЛ НА ДОЛНИ ДИХАТЕЛНИ ИНФЕКЦИИ В БОЛНИЦАТА ЗА ОПТИМИЗАЦИЯ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ Циганко Дмитрий Викторович, пулмолог ГБУЗ "ГКБ им. I. V. Davydovsky "

Федерално държавно бюджетно учебно заведение за висше образование "Иркутски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИЯ Учебник Иркутск 2017 УДК 616.24-002-053.9 LBC 54.123.011

Инфекции на долните дихателни пътища Честота на инфекциите на долните дихателни пътища в амбулаторната практика (%) 1 1. Raherison et al. // Евро. Респиратор. J. 2002. 19.P. 314 9. 1. Creer D.D.

ПУЛМОШКОЛА В.А. Д -р КАЗАНЦЕВ, д -р, професор, катедра „Разширена терапия за лекари“, Военномедицинска академия, Санкт Петербург РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЯ НА ПАЦИЕНТИ С НИСКИ ДИХАТЕЛНИ ИНФЕКЦИИ

ОДОБРЕНО със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. 932н Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с туберкулоза 1. Тази процедура установява правилата за предоставяне на

Насоки за линейка Спешна медицина за хипергликемични състояния Одобрена година (честота на преразглеждане): 2014 (ревизирана на всеки 3 години) ID: EMR110 URL: Професионален

Фурсов Е.И. Спешността на проблема. Захарният диабет (DM) е едно от най -често срещаните заболявания сред населението на света. Концепцията за "захарен диабет" е набор от метаболитни нарушения,

Главна информация

Професионалната организация, която е Респираторно дружество на Русия, обединява лекари, работещи в областта на пулмологията. Подробни разработки за диагностициране и лечение на пневмония, протичащи в различни форми и отчитащи тежестта на заболяването, са в основата на препоръките, които позволяват диференциран подход към:

назначаването на диагностичен минимум;
избор на най -ефективните антибактериални лекарства;
вземане на решение относно целесъобразността на лечението в стационарни или амбулаторни условия.

Класификация на патологията

Пневмонията е опасно заболяване, при което често се налага лечение в болница поради тежкото състояние на пациента, придружено от признаци на интоксикация, висока температура, интензивна кашлица и обща слабост. Проявлението на възпалителния процес в белите дробове обаче не винаги протича в такава изразителна форма..

Като се вземат предвид формите на проявление на болестта, бяха разработени критерии, които разграничават следните видове патология:

Придобита от общността пневмония. Тя също е извънболнична, домашна или амбулаторна. Това е най -често срещаният вариант. Пътят на инфекцията е комуникация с носители на патогени (пневмококи, стафилококи, хламидии и Pseudomonas aeruginosa). Тази форма на пневмония засяга долните части на органа.
Болница (вътреболнична или вътреболнична). Клиничните признаци са по -изразени, лечението изисква задължителна хоспитализация.
Аспирация. Причинителят на болестта е няколко вида бактерии.

Класификацията също така предвижда разпределението на следните сортове, като се вземе предвид локализацията на патологичния процес:

десностранна пневмония;
отляво;
двустранен.

Според растежа на възпалителния процес се разграничават следните видове патология:

фокална пневмония - има лезия на малка площ на белия дроб;
сегментарен - има няколко огнища;
тоталитарен - възпалението обхваща целия бял дроб или два наведнъж.

Според тежестта на клиничната картина пневмонията е лека, умерена или тежка.

В зависимост от състоянието на пациента се избира индивидуална тактика на лечение, позволяваща амбулаторно лечение под постоянно наблюдение на лекар.

ТОРС

Този вид заболяване принадлежи към извънболничната категория. Особеностите на неговия клиничен ход лежат в основата на името. Сред характерните прояви в началото на заболяването има симптоми, присъщи на ARVI или обикновена настинка - неразположение, болки в ставите, запушване на носа. Тогава се появяват и други симптоми:

втрисане;
хрема;
непродуктивна кашлица;
хрипове в белите дробове практически не се чуват;
повишаване на левкоцитите в редки случаи;
основните патогени са микоплазма, легионела, хламидия.

Кларитромицин;
Еритромицин;
Азитромицин;
Доксициклин;
Левофлоксацин.

Тези лекарства са ефективни срещу болестотворни агенти. Положителната динамика на лечението се наблюдава в рамките на 24-48 часа. Пълният курс на терапия обаче е от 10 до 12 дни.

Придобита от общността пневмония при деца

На тази възраст заболяване от този тип се наблюдава много често. Клиничните признаци на патология са малко по -различни от проявите, характерни за пациенти в напреднала възраст. Повишената раздразнителност и възбудимост е характерна за младите пациенти, докато по -възрастните пациенти могат да получат объркване.

Освен това всички други симптоми (те са споменати по-горе) при децата са по-интензивни и изразителни, което послужи като основа за разработването на клинични препоръки относно директното лечение на детска общностна пневмония.

Руските експерти обосновават своята гледна точка с вероятността от усложнения от неправилно лечение, които могат да имат по -негативен ефект върху тялото на детето, отколкото малка доза радиация.

Особено внимание се обръща на използването на антибиотична терапия... Препоръчително е да се вземат предвид следните фактори:

чувствителността на идентифицираните патогени към определен брой антибиотици;
възрастта на малкия пациент;
анамнеза за съпътстващи заболявания;
антибиотици, взети преди това.

Към критериите за ефективност на лечението на пневмония при деца се поставят високи изисквания. Те предвиждат настъпване на положителна динамика в състоянието на детето на 2-3 ден от терапията и окончателно възстановяване след 6-12 дни.

Федералните разработки осигуряват, освен преглед и изслушване на пациента, задължителното прилагане на следните диагностични процедури:

рентгенография за потвърждаване на диагнозата;
клиничен кръвен преглед;
биохимични тестове за откриване на нивото на трансаминаза, креатинин, урея, електролити.

Такъв минимум тестове се провеждат при леко протичане на заболяването, което позволява амбулаторен курс на терапия.

Идентифицирането на умерена и тежка пневмония включва задължителната хоспитализация на пациента и провеждането на по-задълбочени диагностични изследвания. Между тях:

култура на храчки за идентифициране на вида на инфекциозния агент, за да се определи чувствителността към антибиотици;
микроскопия на цитонамазка (по Грам);
биохимия на кръвта;
CT на гръдния кош;
кръвен тест за газове.

Последният тест се провежда с тежка форма на патологично състояние.

Наличието на плеврален излив, придружено от болезнени усещания в областта на гръдния кош и задух, е индикация за пункция.

Резултатите от прегледа стават решаващи за поставяне на диагноза, заключение за възможността за амбулаторно лечение или необходимостта от курс на лечение в болнични условия.

Основният принцип на терапевтичния ефект върху фокуса на възпалението е използването на антибактериални лекарства, като се отчита диференцираният подход към ефекта върху различни видове патология, както и възрастовите характеристики и състоянието на пациента:

Амбулаторно лечение на придобита в общността пневмония включва използването на пеницилинови антибиотици в таблетки или капсули. Препоръчва се назначаването на амоксицилин. Ако се установи хламидиален патоген или непоносимост към пеницилин, се предписват макролиди - азитромицин или кларитромицин. Липсата на ефективност на терапията позволява тяхното заместване с флуорохинолони. Най -ефективното лекарство от тази група е левофлоксацин.
Тежкият ход на патологията се превръща в индикация за задължително лечение в стационарни условия. Основното изискване на препоръките е използването на комбинации, включително пеницилинов антибиотик и макролитични или цефалоспорини. Лекарствата се прилагат предимно интравенозно. Използват се следните комбинации: макролиден препарат в комбинация с Amoxiclav или макролиден с Ceftriaxone.
Наличието на съпътстващи заболявания при пациенти на възраст над 60 години (диабет, дистрофия, алкохолизъм, чернодробна цироза или бъбречна недостатъчност) е индикация за назначаването на Amoxiclav (група аминопеницилини) или Cefuroxime (от цефалоспорини). Като алтернатива трябва да се дават флуорохинолонови лекарства. В зависимост от тежестта на патологията, терапията се провежда с таблетиран курс или инжектиране на лекарства.
Указанията на клиничната практика за пневмония при деца също позволяват използването на антибиотици в таблетки и капсули за леко заболяване. Пневмония с умерена и тежка форма е индикация за използване на интрамускулно или интравенозно приложение на лекарства. Ако е имало анамнеза за предишна употреба на антибиотици, се препоръчва да се предпишат Амоксиклав или цефалоспорини. Диагностика на микоплазма и хламидиална етиология на заболяването включва назначаването на макролидни лекарства.

Критериите за ефективност на терапията се определят в низходящ ред на клиничните признаци - облекчаване на дишането, липса на треска и признаци на интоксикация, стабилизиране на температурните показатели. При адекватно лечение се наблюдава положителна динамика през първите три дни.... Липсата му през този период се превръща в индикация за замяна на схемата на терапевтичния курс.

Използването на придобития опит допринася значително за ефективността на терапията при амбулаторно и стационарно лечение на пневмония.

Руско дихателно дружество (RRO)

Междурегионална асоциация по клинична микробиология

и антимикробна химиотерапия (MACMAC)

Насоки за клинична практика за диагностика, лечение и профилактика на тежка пневмония, придобита в обществото, при възрастни

2014 г. Г.

Чучалин Александър Григориевич	Директор на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт по пулмология“ на FMBA на Русия, председател на Управителния съвет на RRO, главен специалист по свободна практика пулмолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, Професор, доктор на медицинските науки
Синопалников Александър Игревич	Ръководител на катедрата по пулмология, Руска медицинска академия за следдипломно образование, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAC, професор, доктор на медицинските науки
Козлов Роман Сергеевич	Директор на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAC, професор, доктор на медицинските науки
Авдеев Сергей Николаевич	Заместник -директор по научните изследвания, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция „Изследователски институт по пулмология“ на Федералната медико -биологична агенция на Русия, професор, доктор на медицинските науки
Тюрин Игор Евгениевич	Ръководител на катедрата по радиационна диагностика и медицинска физика на Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист на свободна практика по радиационна диагностика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, професор, доктор на медицинските науки .
Руднов Владимир Александрович	Ръководител на катедрата по анестезиология и реаниматология на Уралската държавна медицинска академия, началник на службата по анестезиология и реанимация на Свердловския регионален онкологичен диспансер, вицепрезидент на IACMAC, професор, доктор на медицинските науки.
Рачина Светлана Александровна	Старши изследовател на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент от катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия към Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д -р.
Фесенко Оксана Вадимовна	Професор от катедрата по пулмология към Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор на медицинските науки

	Списък на съкращенията
	Резюме
	Въведение
	Методология
	Епидемиология
	Определение
	Етиология
	Устойчивост на патогени към AMP
	Характеристики на патогенезата
	Диагностика
	Диференциална диагноза

	Антимикробна терапия
	Не-антимикробна терапия
	Дихателна подкрепа
	Пациенти с TBP, които не реагират на лечението
	Предотвратяване
	Библиография
Приложение 1. Скали и алгоритми за оценка на прогнозата при ОСП, определяне на критериите за хоспитализация в отделението за интензивно лечение и идентифициране на органна дисфункция
Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологично изследване при тежка ОСП
Приложение 3. Режими на дозиране на AMP за лечение на тежка ОСП при възрастни

Списък на съкращенията

ABT антибиотична терапия

AMP антимикробно лекарство

APS активиран протеин C

BAL бронхо-алвеоларен лаваж

ESBL бета-лактамаза с разширен спектър

CAP пневмония, придобита в общността

GCS глюкокортикостероиди GCSF гранулоцитен колониестимулиращ фактор

GMCSF фактор, стимулиращ гранулоцити-макрофаги-колонии

Механична вентилация изкуствена белодробна вентилация

DN дихателна недостатъчност

Ig имуноглобулин

IL интерлевкин

Инхибитор на тъканния фактор на ITP

Компютърна томография

Наркотик наркотик

MIC минимална преобладаваща концентрация

НА норепинефрин

NVL неинвазивна вентилация

ADR Нежелана лекарствена реакция

ARDS синдром на остър респираторен дистрес

Отделение за реанимация и интензивно лечение в интензивно отделение

Многоорганна недостатъчност на MOF

PRP резистентен към пеницилин С. pneumoniaeПеницилин-чувствителен PCP С. pneumoniae

PCR полимеразна верижна реакция

RCT рандомизирано клинично изпитване

Лечебно и профилактично заведение за риносинцитиален вирус на вируса на RS

SVR системен възпалителен отговор

Захарен диабет

Синдром на системен възпалителен отговор на SIRS

SS септичен шок

TBP тежка пневмония, придобита в общността

Ултразвук ултразвук

TNF фактор на тумор некроза

ХОББ хронична обструктивна белодробна болест

ECMO екстракорпорална мембранна оксигенация

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertussis Bordetella коклюш

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C. burnetii Коксиелабурнетии

C.psittaci Хламидофила psittaci

Кандида spp род Кандида

CLSI САЩ Институт по клинични и лабораторни стандарти

E.coli Ешерихия коли

Enterobacteriaceaeсемейство Enterobacteriaceae

Ентерокок spp. род Ентерокок

H.influenzae Haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Легионела spp. род Легионела

M.pneumoniae Микоплазма pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA резистентен към метицилин Стафилококус ауреус

Чувствителен към MSSA метицилин Стафилококус ауреус

Neisseria spp род Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP положително експираторно налягане

S.aureus Стафилококус ауреус

S.pneumoniae пневмокок

Стафилококи spp. род Стафилококи

Резюме

Тежката пневмония, придобита в общността (TVP), е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и медицински разходи. Предвид високата честота на диагностични грешки при TVP в Руската федерация и широко разпространената практика на неподходяща употреба на наркотици (MPs), е разработен списък с препоръки за практикуващи лекари, след което ще помогне за подобряване на резултатите от лечението на туберкулоза при лица на възраст 18 години и по -големи. Този документ може да послужи като основа за създаването на регионални клинични насоки / протоколи за управление и стандарти за медицинска помощ за възрастни пациенти с TVP в различни лечебно -профилактични институции (MPI) на Руската федерация.

Диагностика

Диагностичните проучвания при TVP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на показанията за хоспитализация в интензивното отделение и необходимостта от дихателна подкрепа / предписване на вазопресори.

В допълнение към анамнезата и рутинния физически преглед, на всички пациенти с TVP се препоръчва:

Обикновена рентгенография на органите на гръдната кухина в предната челна и странична проекция [В].

Пулсова оксиметрия и при SrO2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Подробен общ кръвен тест с определяне на нивото на еритроцити, хематокрит, левкоцити, тромбоцити, левкоцитна формула [В].

Биохимичен кръвен тест (карбамид, креатинин, електролити, чернодробни ензими, билирубин, глюкоза, албумин) [C].

ЕКГ в стандартни проводници [D].

За да се оцени прогнозата при TBI, е препоръчително да се използва скалата CURB / CRB-65 или индексът на тежест на пневмония PSI / PORT; прогнозата е неблагоприятна, ако > 3 точки по скалата CURB / CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V по индекса на тежестта на пневмония на PSI / скалата PORT [B].

Препоръчва се да се използват критериите IDSA / ATS, за да се определят показанията за прием в интензивното отделение; при наличието на един "голям" критерий: тежка дихателна недостатъчност (DN), изискваща механична вентилация или септичен шок с необходимостта от прилагане на вазопресори, или три "малки" критерия: NPV ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250, многолопарна инфилтрация, нарушено съзнание, уремия (остатъчен карбамиден азот ≥ 20 mg / dl), левкопения (левкоцити< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

За целите на етиологичната диагностика на TVP е препоръчително да се използват следните методи:

Културно изследване на две проби от венозна кръв [C].

Бактериологично изследване на дихателна проба - храчка или трахеален аспират (при пациенти на механична вентилация) [В].

Бързи тестове за откриване на пневмококова и легионела антигенурия [В].

Тестване на респираторен образец (храчки, назофарингеални и задни фарингеални тампони) за грип чрез полимеразна верижна реакция (PCR) по време на епидемия в региона, клинични и / или епидемиологични доказателства за възможна инфекция с грипен вирус [D].

Според показанията на пациенти с TVP се извършват допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, включително изследване на кръвосъсирването и определяне на биомаркери на възпалението, компютърна томография (КТ), фибробронхоскопия, ултразвукови изследвания, плеврална пункция с цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плеврална течност [D].

Лечение

На всички пациенти с TVP е показано назначаването на системни антимикробни лекарства (AMP) и адекватна инфузионна терапия, ако е посочено, се използват антибактериални лекарства и респираторна подкрепа.

За да се предотврати системна тромбоемболия при TBP, е показано приложение на нискомолекулни хепарини или нефракциониран хепарин [A]; за предотвратяване на стресови язви се използват антисекреторни лекарства [В]; препоръчва се ранно обездвижване [В] и ранно преминаване на пациенти към ентерално хранене [С].

Антибактериална терапия

Препоръчително е системната антибиотична терапия (ABT) на TBP да започне възможно най -скоро от момента на диагностициране; забавяне на прилагането на първата доза AMP за 4 часа или повече (с развитието на септичен шок за 1 час или повече) влошава прогнозата [C].

Стартирането на ABT TBP включва интравенозно приложение на AMP [C]. В бъдеще, с напредването на клиничната стабилизация, ще бъде възможно прехвърлянето на пациента на перорално приложение на AMP като част от концепцията за поетапна терапия.

Изборът на начина на емпиричен AMT TBP зависи от наличието на рискови фактори за инфекция P.aeruginosa, предполагаема / документирана аспирация, клинични и / или епидемиологични доказателства за инфекция с грипен вирус.

При лица без рискови фактори за инфекция P.aeruginosaи аспирационни лекарства по избор са цефалоспорини от III поколение без антипсевдомонална активност, цефепим, защитени от инхибитори аминопеницилини или ертапенем в комбинация с интравенозен макролид [В]. Алтернативен режим е комбинация от моксифлоксацин или левофлоксацин с трето поколение цефалоспорин без антипсевдомонална активност [В].

Ако има рискови фактори за инфекция P.aeruginosaизбраните лекарства са β-лактамни AMP с антипсевдомонална активност (пиперацилин / тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в комбинация с високи дози ципрофлоксацин или левофлоксацин [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди и макролиди от поколение II-III или респираторни флуорохинолони [C].

В случай на документирана / предполагаема аспирация, избраните лекарства са защитени от инхибитори β-лактами, карбапенеми или комбинация от трето поколение цефалоспорин без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C].

При пациенти с клинични и / или епидемиологични доказателства, предполагащи инфекция с грипни вируси, се препоръчва озелтамивир или занамивир в допълнение към антибиотиците [D].

Оценката на ефективността на първоначалния режим на ABT трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението. Ако първоначалното АБТ е неефективно, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на ТБП и да се коригира схемата на АБТ, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D].

В случай на положителна динамика трябва да се обмисли възможността за преминаване на пациента към перорални АГП като част от поетапната терапия. Преходът от парентерален към орален АБТ се осъществява със стабилизиране на хемодинамичните параметри, нормализиране на телесната температура и подобряване на клиничните симптоми и признаци на ТБП [В].

Продължителността на АБТ при ТБП се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, степента на „отговор“ към началния АБТ, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство ( ABD) и идентифицираните патогени. За TBP с неуточнена етиология продължителността на ABT трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на АБТ (14-21 дни) в случай на усложнения (емпием, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция S.aureus,Легионела spp., неферментиращи микроорганизми [D].

Неантибактериална (адювантна) терапия

Сред лекарствата, свързани с адювантна терапия, най -обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS), ако е показано.

Назначаването на системни кортикостероиди за TVP се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Рутинната употреба на интравенозно IG при пациенти с TVP, усложнена от сепсис, е неподходяща поради ограничената база данни и хетерогенността на изследваната популация пациенти [B].

За успешната селекция на кандидати за имуностимулация с помощта на гранулоцит-колони-стимулиращ фактор (G-CSF) и гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор (GMCF) са необходими познания за фенотипа на възпалителния отговор; употребата им при пациенти с TVP въз основа на клинични критерии за сепсис е неподходяща [D].

Дихателна подкрепа

Дихателната подкрепа е показана при пациенти с TVP с RaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

В случай на умерена хипоксемия (SpO2 80-88%), при условие, че пациентът има достатъчно дихателни усилия, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира чрез вдишване на кислород с обикновена маска за нос (FiO2 45-50%) или маска с консумативна торба (FiO 2 75-90%) [C].

Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат "целевите" параметри на оксигенацията или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа на пациента, трябва да се разгледа въпросът с вентилацията. Абсолютните индикации за механична вентилация с TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - NPV> 35 / min, RaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D].

При лица с TVP без изразена асиметрия между белите дробове се използват тактиките на защитна механична вентилация (като се използва ниска V T и подходът „отворен бял дроб“); това значително намалява риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилатора [A].

Извършването на механична вентилация на фона на асиметрични (едностранни) белодробни лезии при ТБП изисква специални грижи поради високия риск от баротравма; за подобряване на оксигенацията е предложено използването на фармакологични препарати (инхалиран азотен оксид) [D]; периодично даване на пациента на здрава страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните изисквания за положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и "болен" бял дроб [C].

Алтернатива на традиционната дихателна подкрепа за TVP е неинвазивната вентилация (NVL), тя е показана за тежка диспнея в покой, дихателна честота> 30 / min, RaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mm Hg или рН< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Изключително тежки случаи на остра ДН при тежка CAP може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отдели и центрове с опит в използването на тази технология.

Предотвратяване

Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва за групи хора с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст > 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхопулмоналната, сърдечно -съдовата система, захарен диабет (ХМ), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; пациенти с имунодефицит, жители на старчески домове и други затворени институции, пушачи [В].

Ако ваксинацията с пневмококова полизахаридна ваксина е извършена преди 65 -годишна възраст, на 65 -годишна възраст (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 -годишна възраст първоначално трябва да бъде ваксинирана с единичен конюгат, а след това ( > 8 седмици) полизахаридна пневмококова ваксина.

Препоръчва се прилагане на ваксина срещу грип, ако съществува висок риск от усложнен грипен ход: възраст > 65-годишни, съпътстващи хронични заболявания на бронхопулмоналната, сърдечно-съдовата система, захарен диабет, бъбречно заболяване, хемоглобинопатия, обитатели на старчески домове и други затворени институции, 2-3 триместър на бременността (в периода на сезонно повишаване на заболеваемостта) [В] . Ваксинацията се препоръчва и за доставчици на здравни услуги, които лекуват и се грижат за хора с висок риск от усложнения от грип [C]. Грипната ваксина се ваксинира ежегодно [B].

Въведение

Придобитата от общността пневмония (CAP) е широко разпространено заболяване при възрастни, заемащо водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най -големият проблем за лекарите представляват пациентите с TVP, тъй като въпреки наличните диагностични и лечебни методи, включително съвременните AMP, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е трудно и скъпо.

Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация през 2005-2006 г. показват, че най -сериозните проблеми с избора на AMP и качеството на етиологичната диагноза са наблюдавани при пациенти с тежък ход на заболяването: спазването на първоначалния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получавали комбиниран АБТ, от които 72% от комбинациите са нерационални. При 8% от пациентите са направени бактериологични кръвни изследвания, а в 35% от случаите е изследван храчки, като в повечето случаи след започване на АБТ се събира клиничен материал, което значително намалява информативната стойност на този метод на изследване.

Установените проблеми при предоставянето на медицински грижи, както и нарастващото медицинско и социално-икономическо значение на тежката ОСП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични насоки за управление на тази група пациенти.

Разработените препоръки са адресирани преди всичко до терапевти, пулмолози, реаниматори на мултидисциплинарни лечебни заведения на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на изследванията за тежка ОСП, проведени през последните години в родна и чуждестранна литература, както и анализ на най -авторитетните чуждестранни клинични насоки.

Този документ е логично продължение и допълнение на практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика на ОСП при възрастни, публикувани през 2010 г. от РРО и IACMAC. Тези насоки се фокусират върху диагностиката на туберкулоза при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на ОСП и прогнозата, избора на оптималната стратегия за емпиричен и етиотропен АБТ, респираторната подкрепа и други методи на лечение, съвременните възможности за вторична профилактика на ОСП.

Методология

Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства:търсене в електронни бази данни и допълнително ръчно търсене в специализирани руски списания.

Описание на методите, използвани за събиране / подбор на доказателства:доказателствената база за препоръките са публикации, включени в библиотеката Cochrane Library, EMBASE и MEDLINE, руски специализирани списания. Дълбочината на търсене беше 10 години.

Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата:

консенсус на експерти;

Нива на доказателства	Описание
	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични изпитвания (РКИ) или РКИ с много нисък риск от пристрастие
	Добре проведени мета-анализи, систематични прегледи или РКИ с нисък риск от пристрастия
	Мета-анализи, систематични или РКИ с висок риск от пристрастие
	Висококачествени систематични прегледи на проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на проучвания за контрол на случаите или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност от причинно-следствена връзка
	Добре проведени контрол на случаите или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи или пристрастни ефекти и средна вероятност от причинно-следствена връзка
	Контрол на случаите или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност от причинно-следствена връзка
	Неаналитични разследвания (например: описания на случаи, серии от случаи)
	Експертно мнение

Методи, използвани за анализ на доказателства:

систематични прегледи с таблици с доказателства.

Доказателствени таблици:таблиците с доказателства са попълнени от членовете на работната група.

Методи, използвани за формулиране на препоръки:консенсус на експертите.

	Описание
	Най-малко един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1 ++, който е директно приложим за целевата популация и демонстрира стабилност на резултатите Група доказателства, включващи резултати от изследване с оценка 1+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрират цялостната стабилност на резултатите
	Група доказателства, включващи резултати от проучване с оценка 2 ++, директно приложими за целевата популация и демонстриращи цялостна стабилност на резултатите екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 1 ++ или 1+
	Група доказателства, които включват резултати от изследване с рейтинг 2+, които са пряко приложими за целевата популация и демонстрират цялостна стабилност на резултатите; екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2 ++
	Доказателство за ниво 3 или 4; екстраполирани доказателства от проучвания с оценка 2+

Икономически анализ:не е извършен анализ на разходите и не са анализирани фармакоикономически публикации.

Консултация и експертна оценка:

Последните промени в тези насоки бяха представени за обсъждане в предварителна версия на Конгреса на ___ ____________ 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на уебсайта на PPO и IACMAC, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.

Работна група:

За окончателно преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките беше сведена до минимум.

Епидемиология

Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация са регистрирани 657643 случая на ОСП, което възлиза на 4,59 ‰; при лица на възраст > За 18 години заболеваемостта е 3,74 ‰. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на ОСП в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15 ‰, а общият брой на пациентите годишно надвишава 1,5 милиона души.

В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на ОСП, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. Според грубите оценки на всеки 100 случая на ОСП около 20 пациенти се нуждаят от стационарно лечение, от които 10-36% са в интензивни отделения (интензивно отделение). Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%.

Въпреки постигнатите успехи в АБТ, респираторна подкрепа и терапия на сепсис, смъртността при пациенти с тежка ОСП варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ, ОСП е на 8 -мо място сред всички причини за смъртност, а общият дял на смъртните случаи от ОСП сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%.

Основните причини за смърт при пациенти с TVP са рефрактерна хипоксемия, SS и множествена органна недостатъчност (MOF). В проспективните проучвания основните фактори, свързани с лоша прогноза при пациенти с тежка ОСП, са: възраст> 70 години, механична вентилация, двустранна локализация на пневмония, сепсис и инфекция. P.aeruginosa.

Анализът на причините за смъртта при лечението на 523 пациенти с TVP, извършен в лечебното заведение в Екатеринбург, показа, че значителни утежняващи фактори са алкохолизмът и забавяне при търсене на медицинска помощ.

Пациентите с тежка ОСП изискват дългосрочно стационарно лечение и изискват доста скъпа терапия. Например в Съединените щати пациентите с тежка ОСП в интензивното отделение, в сравнение с пациентите с ОСП, приети в общи отделения, обикновено прекарват 23 дни в болницата (срещу 6 дни), а цената на лечението им е $ 21 144 (срещу $ 7 500 съответно).).

Според резултатите от последните наблюдения, през последните години в развитите страни по света се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка ОСП, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите в интензивното отделение и смъртността от ОСП.

Определение

ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в извънболнична обстановка (тоест извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в рамките на първите 48 часа от момента на хоспитализацията), придружено чрез симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, болка в гърдите, задух) и рентгенографски признаци на „свежи“ фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка ДН, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и дисфункция на органите. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална, поради което няма единна дефиниция за нея. ОСП може да се счита за тежка в случай на висок риск от смърт, необходимостта от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или високата й вероятност) на съпътстваща патология, както и неблагоприятния социален статус на пациента.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА ПЕРМСКИЯ РЕГИОН

За да подобря организацията на медицинското обслужване на пациенти с пневмония, поръчвам:

2. Главните лекари на медицински организации на Пермския край, независимо от формата на собственост, организират предоставянето на медицинска помощ на пациенти с пневмония в съответствие с одобрените Методически препоръки.

3. Контролът върху изпълнението на заповедта се поверява на заместник -министъра на здравеопазването на Пермска територия К. Б. Шипигузов

Министърът
Д.А.МАТВЕЕВ

Насоки за диагностика и лечение на придобита в общността болнична пневмония (джобни препоръки)

ОДОБРЕН ОТ
По поръчка
Министерство на здравеопазването
Пермска територия
от 18.01.2018 г. N СЕД-34-01-06-25

Пневмония

Условия за предоставяне на медицинска помощ: поликлиника, денонощна болница, дневна болница (терапевтичен, пулмонологичен, инфекциозен профил).

Пневмонията е остро инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, диагностицирано със синдрома на респираторни нарушения и / или физически данни, както и инфилтративни промени на рентгенограмата.

Придобитата в общността пневмония е остро заболяване, възникнало в извънболнична обстановка (извън болницата или след 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирана в рамките на първите 48 часа след постъпването в болницата или развита при пациенти, които са били не в старчески домове / отделения за дългосрочна медицинска помощ)> = 14 дни) и е придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (треска; кашлица; образуване на храчки, вероятно гнойни; болка в гърдите и задух) и радиологични признаци на " свежи "фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

Болнична (вътреболнична) пневмония - пневмония, която се развива при пациенти не по -рано от 48 часа след хоспитализацията, при условие че са изключени инфекциите, които са били в инкубационния период по време на постъпването в болницата. Като се вземат предвид времето на развитие, тежестта на протичането, наличието или отсъствието на рискови фактори за мултирезистентни патогени, болничната пневмония се разделя на ранна и късна. Ранната болнична пневмония се проявява през първите 5 дни след хоспитализацията, причинена е от патогени, които са чувствителни към традиционните антибиотици и има по -благоприятна прогноза. Късно се развива не по-рано от 6-ия ден от хоспитализацията, характеризира се с висок риск от наличие на мултирезистентни патогени и по-неблагоприятна прогноза.

Надолу по течението: остър - с продължителност до 4 седмици, продължителен - с продължителност над 4 седмици.

Диагнозата пневмония се установява, ако пациентът има:

1. Рентгеново изследване потвърди „свежа“ фокална инфилтрация на белодробната тъкан.

2. Най -малко 2 от следните клинични признаци:

Остро начало на заболяването с телесна температура над 38 ° C;

Кашлица с храчки;

Физически признаци (тъп или тъп перкусионен звук, отслабено или затруднено бронхиално дишане, фокус на озвучени малки фокусни хрипове и / или крепитат);

При общия анализ на кръвта, левкоцитоза (повече от 10 x 109 / l със скорост 4-9 x 109 / l) и / или пробиване (повече от 10% при скорост 1-6%).

При липса или невъзможност за получаване на рентгенографско потвърждение за наличието на фокална инфилтрация в белите дробове, диагнозата пневмония е неточна / несигурна. В този случай диагнозата на заболяването се установява, като се вземат предвид данните от епидемиологичната история (остро начало на заболяването с телесна температура над 38 ° C), оплакванията на пациента (кашлица с отделяне на храчки) и съответните физически признаци идентифицирани при пациента (тъп или тъп перкусионен звук, отслабено или затруднено бронхиално дишане, фокус на озвучени малки фокусни хрипове и / или крепитат). Предположението за пневмония е малко вероятно при пациенти с треска, оплаквания от кашлица, диспнея, храчки и / или гръдна болка при липса на физически признаци и невъзможност за извършване на рентгенови снимки на гръдния кош.

Тежестта на пневмонията се определя от тежестта на клиничните прояви и усложнения:

1. Лека пневмония.

2. Тежка пневмония - ако има поне един критерий - клиничен: остра дихателна недостатъчност (RR> 30 на минута, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol / L, карбамид> 15 mmol / L).

Името на нозологичната форма на заболяването (код съгласно МКБ-10):

Streptococcus pneumoniae пневмония (J13)

Haemophilus influenzae пневмония (J14)

Klebsiella pneumoniae пневмония (J15.0)

Pseudomonas пневмония (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Staphylococcus pneumoniae (J15.2)

Група В Streptococcus pneumoniae (J15.3)

Пневмония, причинена от други стрептококи (J15.4)

Ешерихия коли пневмония (J15.5)

Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии (J15.6)

Mycoplasma pneumoniae пневмония (J15.7)

Друга бактериална пневмония (J15.8)

Бактериална пневмония, неуточнена (J15.9)

Хламидиална пневмония (J16.0)

Пневмония, причинена от други специфични инфекциозни агенти (J16.8)

Бронхопневмония, неуточнена (J18.0)

Лобарна пневмония, неуточнена (J18.1)

Хипостатична пневмония, неуточнена (J18.2)

Друга пневмония, неуточнен причинител (J18.8)

Пневмония, неуточнена (J18.9)

Показания за хоспитализация:

Придобита в обществото пневмония:

Възраст над 60 години.

Тежест на състоянието: Всеки от четирите признака:

Нарушения на съзнанието;

Задух;

SBP по -малко от 90 mm Hg. Чл., DBP по -малко от 60 mm Hg. Изкуство .;

Sp02< 92%.

Мултилобуларно белодробно заболяване.

Тежки съпътстващи заболявания.

Имунокомпрометиращи условия.

Белодробни плеврални усложнения.

Тежка дехидратация.

Липса на отговор при пациенти с белодробен инфилтрат към започване на АБТ в рамките на 48 часа.

Лоши социални условия.

Бременност.

Показания за хоспитализация в интензивното отделение (интензивно отделение): наличието при пациенти на поне три "малки" или един "голям" критерий

"Малки" критерии

"Големи" критерии

Дихателна честота 30 за 1 минута. и още;

Нарушено съзнание;

Sa02 е по -малко от 90% (според данните от пулсовата оксиметрия), частичното напрежение на кислорода в артериалната кръв (по -нататък - Pa02) е под 60 mm Hg. Изкуство .;

SBP е под 90 mm Hg. Изкуство .;

Двустранно или мултилобарно белодробно увреждане, гниещи кухини, плеврален излив

Необходимостта от механична вентилация

Бързо прогресиране на фокални инфилтративни промени в белите дробове - увеличаване на размера на инфилтрацията с повече от 50% през следващите 2 дни;

Септичен шок или необходимостта от прилагане на вазопресори за 4 часа или повече;

Остра бъбречна недостатъчност (обем на урината по -малко от 80 ml за 4 часа, или серумно ниво на креатинин над 0,18 mmol / L, или концентрация на азот в карбамид над 7 mmol / L (урея азот = урея (mmol / L) / 2, 14) в липса на хронична бъбречна недостатъчност)

Диагностика и лечение на пневмония


Код по МКБ-10	Обемът на медицинските грижи						Изход от заболяването
	Диагностика
	Задължителен	Множественост	Допълнително (изисква обосновка)	Необходимо	Средна продължителност
Амбулаторни и извънболнични условия и дневни болнични условия
	История и физикален преглед	1 път при диагностициране. Проследяване на състоянието на следващия ден и след 2-3 дни от началото на терапията. Честота на по-нататъшно проследяване-според състоянието (задължително след 7-10 дни от началото на терапията)	ЕКГ в стандартни отводи - според показанията. Биохимичен кръвен тест (ALaT, ASaT, креатинин, глюкоза, PSA) - според показанията. Микроскопско изследване на следи от храчки за Mycobacterium tuberculosis. Ако на рентгенограмата има признаци на бронхиална обструкция, продължителна пневмония: бронхоскопия. При наличие на клиника и липса на рентгенологични промени, при наличие на признаци на нетипичен ход на заболяването, рецидивираща пневмония, пневмония с продължителен ход: компютърна томография на гръдния кош	1. Антибиотична терапия (приемането на първата доза е препоръчително в случай на спешност). 2. Муколитици в присъствието на храчки: Амброксол - 3 пъти на ден. или разтвор за инхалация чрез пулверизатор 2-3 пъти на ден; Ацетилцистеин- перорално в 1-2 дози или в инхалационен разтвор през пулверизатор 2 пъти на ден.<> 3. При наличие на обструктивен синдром: Ипратропиев бромид / фенотерол в AIM или в инхалационен разтвор през пулверизатор 2-3 пъти на ден.<> 4. Антипиретични лекарства според показанията: ибупрофен или парацетамол	Продължителността на антибиотичната терапия е до 7-10 дни (поне 5 дни); симптоматичната терапия може да продължи 7-21 дни	Възстановяване. Подобрение
	Общ анализ на кръв, урина	1 път при диагностициране. Контрол чрез индикации
	Бактериоскопия на храчки при наличие на продуктивна кашлица	1 път при диагностициране
	Рентгеново изследване на гръдните органи в две проекции	1 път при диагностициране. Контрол след 7-14 дни, при наличие на клинични показания - на по -ранна дата
	Пулсова оксиметрия	При всяка проверка
Денонощни болнични условия
	В допълнение към посоченото в амбулаторните условия: ЕКГ в стандартни отводи, биохимичен кръвен тест (ALaT, ASaT, креатинин, глюкоза, урея, PSA)	1 път при диагностициране	В допълнение към посоченото в амбулаторните условия: за определяне на вида на патогена: култура на храчки. Със SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). При наличие на плеврален излив: по показания трансторакален ултразвук на плеврата, плеврална пункция; изследване на плеврална течност (цитологична, биохимична, микробиологична). При тежка пневмония: изследване на нивото на прокалцитонин. Според показанията: индекси на коагулация, кръвна група и резус фактор. По време на грипна епидемия или ако има данни за възможна инфекция, PCR тест за грип. При наличие на клиника за белодробна емболия: компютърна томография на гръдния кош с интравенозен контраст	В допълнение към това, което е посочено в амбулаторните условия: 4. При наличие на тежка дихателна недостатъчност (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg Изкуство. или рН< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Инфузионна терапия според тежестта на синдрома на интоксикация от 0,5 до 2,0 л / ден. 6. Възстановяване на основните хемодинамични параметри, стабилизиране на хемодинамиката, корекция на волемични, електролитни, реологични нарушения, киселинно-алкален баланс, премахване на тъканната хипоксия. 7. За профилактика на системна тромбоемболия - нискомолекулни хепарини или нефракциониран хепарин. 8. При продължителност на септичен шок повече от 1 ден, необходимостта от използване на вазопресори - хидрокортизон 200-300 mg / ден. i / v капачка. 10 mg / час след натоварваща доза от 100 mg за 2 до 7 дни. 9. За профилактика на стресови язви - антисекреторни лекарства	Поетапна антибиотична терапия. Продължителността на антибиотичната терапия при лек курс след нормализиране на температурата - до 7 дни; с тежка пневмония - от 10 до 21 дни; симптоматичната терапия може да продължи до 7-25 дни	Възстановяване. Подобрение

________________

Забележка.

* Или други лекарства от тази група, включени в списъка на VED.

Антибактериална терапия:

Критерии за ефективност на лечението:

Пълен ефект: спад на температурата< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Частичен ефект: поддържане на температура> 38,0 ° C след гореспоменатите периоди с намаляване на степента на токсикоза, задух, подобрен апетит при липса на отрицателна рентгенова динамика. Не се изисква смяна на антибиотик за лек курс, необходимо е да се прикачи втори антибиотик.

Липса на клиничен ефект: поддържане на температура> 38,0 ° C с влошаване на състоянието и / или увеличаване на радиологичните промени. Изисква смяна на антибиотик.

Продължителността на приложение и дозировката се изчисляват индивидуално в съответствие с инструкциите за употреба на лекарството.

Критерии за преминаване от парентерални към перорални антибиотици (поетапна терапия):

Понижаване на телесната температура до субфебрилни цифри (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Намаляване на тежестта на задух;

Липса на увреждане на съзнанието;

Положителна динамика от други симптоми и признаци на заболяването;

Липса на малабсорбция в стомашно -чревния тракт;

Съгласие (настроение) на пациента за орално лечение.

Придобита от общността пневмония

Лека пневмония

Лека пневмония:

Без наличието на рискови фактори:

Амоксицилин 500 mg 3 пъти дневно през устата

или макролиди **** (азитромицин 500 mg веднъж дневно или кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа) през устата

________________

**** Монотерапията с макролиди е допустима само в региони с ниско ниво на резистентност на основните патогени на пневмония, придобита в общността (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae) според мониторинга на резистентността на www.map.antibiotic.ru.

Ако има рискови фактори (за пациенти със съпътстващи заболявания и / или които са приемали антибиотици през последните 3 месеца):

Амоксицилин / клавуланат (875 + 125) mg на всеки 12 часа в комбинация с макролид (азитромицин 500 mg веднъж дневно или кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа) през устата

или монотерапия: респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 500 mg веднъж дневно или моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно) през устата;

При хоспитализирани пациенти е възможно, в допълнение към горното, назначаването:

Амоксицилин / клавуланат 1,2 g на всеки 8 часа IV в комбинация с макролид (азитромицин 500 mg 1 път на ден или кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа) през устата;

Цефотаксим 1-2 g на всеки 8 часа IV или IM или Ceftriaxone 1 g 1 път дневно IV или IM в комбинация с макролид (кларитромицин 500 mg на всеки 12 часа или азитромицин 500 mg на всеки 24 часа) вътре; или респираторен флуорохинолон (левофлоксацин 500 mg веднъж дневно или моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно) през устата или интравенозно.

Тежка пневмония

Тежка пневмония:

Амоксицилин / клавуланат 1,2 g на всеки 6-8 часа IV или ампицилин / сулбактам 1,5 g на всеки 6-8 часа IV в комбинация с макролид (кларитромицин 0,5 g на всеки 12 часа IV или азитромицин 0,5 g на всеки 24 часа IV ***);

________________

*** Прием на лекарството до 5 дни в съответствие с инструкциите за лекарството.

Или Cefotaxime 1-2 g на всеки 6-8 часа IV или Ceftriaxone 1-2 g 2 пъти дневно IV (максимална дневна доза-4 g) или Cefepime 2 g на всеки 8-12 часа IV в комбинация с макролид (Clarithromycin 0,5 g всеки 12 часа IV или азитромицин 0,5 g на всеки 24 часа IV);

Или Меропенем IV 1-2 g на всеки 8 часа или Ertapenem 2 g през първите 24 часа, след това 1 g на всеки 24 часа IV в комбинация с макролид (Кларитромицин 0,5 g на всеки 12 часа IV или азитромицин 0,5 g на всеки 24 часа iv) ;

Или респираторни флуорохинолони (Levofloxacin 500 mg IV 1-2 пъти дневно или Moxifloxacin 400 mg веднъж дневно IV) в комбинация с Ceftriaxone 1-2 g IV 2 пъти дневно (максимална дневна доза-4 d) или Cefotaxime 1-2 g на всеки 6-8 часа IV или Cefepime 2 g на всеки 8-12 часа IV.

Ако имате рискови фактори за P. aeruginosa:

Пиперацилин / тазобактам 2,25-4,5 g на всеки 6-8 часа интравенозно или цефепим 2 g на всеки 8-12 часа интравенозно или меропенем 1-2 g на всеки 8 часа IV или имипенем / циластатин 0,5 g на всеки 6 часа IV (1 g на всеки 8 часа IV) ) + Ciprofloxacin 0,6 g IV на всеки 12 часа (0,4 g IV на всеки 8 часа) или Levofloxacin 0,5 g 2 веднъж дневно i / v;

Пиперацилин / тазобактам 2,25-4,5 g на всеки 6-8 часа интравенозно или цефепим 2 g на всеки 8-12 часа интравенозно или меропенем 1-2 g на всеки 8 часа IV или имипенем / циластатин 0,5 g на всеки 6 часа IV (1 g на всеки 8 часа IV) ) + Гентамицин 4-5 mg / kg / ден IV на всеки 24 часа или амикацин 15-20 mg / kg / ден. IV на всеки 24 часа или тобрамицин 3-5 mg / kg / ден. на всеки 24 часа + азитромицин 0,5 g IV на всеки 24 часа или кларитромицин 0,5 g IV на всеки 12 часа;

Пиперацилин / тазобактам 2,25-4,5 g на всеки 6-8 часа интравенозно или цефепим 2 g на всеки 8-12 часа IV или меропенем 1-2 g на всеки 8 часа IV или имипенем / циластат 0,5 на всеки 6 часа IV (1 g на всеки 8 часа IV) + Гентамицин 4-5 mg / kg / ден IV на всеки 24 часа или Amikacin 15-20 mg / kg / ден. IV на всеки 24 часа или тобрамицин 3-5 mg / kg / ден. на всеки 24 часа + левофлоксацин 0,5 g 2 пъти дневно IV или моксифлоксацин 0,4 g на всеки 24 часа IV.

Ако се подозира аспирация:

Амоксицилин / клавуланат 1,2 g IV на всеки 6-8 часа или ампицилин / сулбактам 1,5 g IV на всеки 6-8 часа или Piperacillin / Tazobactam 2,25-4,5 g IV на всеки 6-8 часа или Ertapenem 2 g през първите 24 часа, след това 1 g IV на всеки 24 часа или Meropenem 1-2 g IV на всеки 8 часа или Imipenem / Cilastatin 0,5 g IV на всеки 6 часа (1 g на всеки 8 часа i.v.);

Или Ceftriaxone 2 g IV 1 път на ден или Cefotaxime 1-2 g на всеки 6-8 часа IV в комбинация с Clindamycin 0,6 g IV на всеки 8 часа или Метронидазол IV 0,5 g на всеки 8 часа интравенозно.

Болнична (вътреболнична) пневмония

Ранна пневмония (монотерапия)

Ранна пневмония (монотерапия):

Цефтриаксон 2 g веднъж дневно интравенозно или цефотаксим 2 g на всеки 6-8 часа интравенозно или цефепим 2 g на всеки 8-12 часа IV;

Или амоксицилин / клавуланат 1,2 g IV на всеки 6-8 часа или ампицилин / сулбактам 1,5 g IV, IV на всеки 6-8 часа или левофлоксацин 500 mg 2 пъти на ден. IV или моксифлоксацин 400 mg 1 път на ден. IV или ципрофлоксацин 0,6 g IV на всеки 12 часа (0,4 g IV на всеки 8 часа);

Или Meropenem IV 1-2 g на всеки 8 часа или Ertapenem 2 g през първите 24 часа, след това 1 g IV на всеки 24 часа.

Късна пневмония

Късна пневмония:

Парентерално приложение на лекарства:

Имипенем / циластатин 0,5 g IV на всеки 6 часа (1 g IV на всеки 8 часа) или Меропенем 1-2 g на всеки 8 часа IV;

или Цефоперазон / сулбактам 2/2 g IV на всеки 12 часа или Ceftazidime 2 g IV на всеки 8 часа или Cefepime 2 g IV на всеки 8-12 часа в комбинация с Linezolid 0,6 g IV на всеки 12 часа или Ванкомицин 15-20 mg / kg IV на всеки 12 часа.

Ципрофлоксацин 0,6 g IV на всеки 12 часа (0,4 g IV на всеки 8 часа) или левофлоксацин 0,5 g IV на всеки 12 часа или амикацин 15 -20 mg / kg / ден IV на всеки 24 часа.

Критерии за отмяна на антибиотична терапия:

Телесна температура< 37,2 °C;

Липса на интоксикация;

Липса на дихателна недостатъчност;

Липса на гнойни храчки;

Брой левкоцити< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Липса на отрицателна динамика при рентгенография на гръдния кош.

След отмяна на антибиотичната терапия и контролен рентгенов преглед (с положителна динамика на резорбция на инфилтрата), пациентът може да бъде изписан от болницата.

________________

** Забележка: назначаването и употребата на лекарства, които не са включени в протокола, е разрешено, ако има медицински показания (индивидуална непоносимост, по здравословни причини).