Тестове за субективни и обективни причини медицина. Класификация на лекарските грешки

Грешките при предоставянето на спешна помощ обикновено се дължат на неправилни действия или бездействие на медицинския персонал, които са причинили или биха могли да причинят влошаване или смърт на пациента.

Лекарска грешка като правна категория е съзнателна грешка на лекар без признаци на престъпна небрежност: престъпна небрежност (пренебрегване на видима или известна опасност), престъпна арогантност (неразумна надежда за избягване на усложнения) или престъпно невежество (липса на професионални познания, ако възможно е да ги получите) [Zilber A. P., 1994]. Следователно всъщност за грешка, независимо от последиците от нея, лекарят не може да носи наказателна, дисциплинарна или друга отговорност. Отговорността възниква в случаите, когато сред причините, довели до лекарска грешка, се разкриват признаци на небрежност, престъпна небрежност или нарушение на действащото законодателство на Руската федерация.

Една от характеристиките на лекарските грешки при спешни сърдечни състояния е, че поради високата вероятност от внезапно рязко влошаване на състоянието (до спиране на кръвообращението) може да няма време за коригирането им.

Грешките могат да бъдат разделени на диагностични, терапевтични, тактически и деонтологични.

Диагностични грешки

Диагностичните грешки се състоят във факта, че основните и съпътстващи заболявания, както и техните усложнения, са установени неправилно или непълно, а формулировката на диагнозата не е рубрикирана или не съответства на текущата 10-та ревизия на Международната статистическа класификация на болестите и свързани здравословни проблеми (ICD-10).

Според R. Hagglin (1993) следните фактори могат да доведат до неправилна диагноза:

а) невежество;

б) недостатъчен преглед поради:

Недостатъчни възможности;

липса на време;

Лоша техника;

в) грешки в преценката поради:

Атипичен ход на заболяването;

преобладаващи стереотипи;

Недостатъчно конструктивно мислене;

Инсталации за непогрешимостта на диагнозата;

пристрастно мнение;

егоизъм и суета;

Нелогични заключения;

Нерешителност на характера;

Стремеж към поставяне на особено "интересни" диагнози;

Стремежът да не се излиза извън рамките на „хаканите“ диагнози;

Други личностни черти, като склонност към песимист или прекалено оптимизъм,

Добавяме, че понякога причината за диагностичните грешки е игнорирането на липсата на необходим (или наличието на „допълнителен“) симптом.

В спешната кардиология диагностичните грешки се дължат преди всичко на тежестта на състоянието на пациента, липсата на условия и най-важното – времето за преглед, консултации и динамично наблюдение.

Не винаги има недостатъчно оборудване с диагностично оборудване (за спешен ултразвук,

Рентгенова снимка, лабораторни изследвания) е от решаващо значение.

Най-често причината за диагностичните грешки е невъзможността за целенасочено и пълно събиране и правилна оценка на наличната информация за пациента: оплаквания, анамнеза на заболяването, анамнеза на живота, данни от физикални и инструментални, предимно електрокардиографски изследвания.

Грешки в лечението

Грешките при провеждането на спешна помощ се проявяват в значителни и необосновани отклонения от съществуващите местни, регионални или национални стандарти или преобладаващите мълчаливи принципи за оказване на спешна помощ. Според V.F. Chavpetsov et al. (1989), грешките в лечението се проявяват в следното:

Не се предписват лекарства и медицински манипулации, които са показани;

Посочените лекарства или терапевтични манипулации се прилагат неправилно (ненавременно, неправилно са избрани дозата, методът, скоростта, честотата на приложение или техниката на изпълнение);

Предписват се неуточнени лекарства или медицински манипулации;

Използват се нерационални комбинации от лекарства или медицински манипулации;

Използват се противопоказани лекарства или медицински манипулации.

Основните причини за грешки при спешното лечение са субективни. Липсата на необходимите лекарства, разтвори, апарати или инструменти може да бъде от известно значение. Вярно е, че понякога това обстоятелство намалява агресивността на лечението и заплахата за живота и здравето на пациента, произтичаща от неразумно интензивна терапия.

Несъмнено най-честите грешки при предоставянето на спешна помощ са предписването на лекарства или медицински манипулации без достатъчни показания, полифармация, използването на прословутия медицински „coc-teilei“.

Друга, не по-малко опасна група грешки при лечението включва прекомерно бързо интравенозно приложение на мощни лекарства; използването на такива лекарства и методи на приложение, при които е трудно да се контролира ефектът им. Класически пример е неприемливо бързото интравенозно приложение на новокаинамид. Смята се, че скоростта на интравенозна инфузия на това лекарство не трябва да надвишава 30 mg / min. Обикновено, особено на предболничния етап, тази процедура не отнема повече от 5 минути, т.е. лекарството се прилага със скорост от 200 mg / min.

Друга типична и опасна грешка е неотчитането на ефекта на лекарствата, с които пациентът се лекува постоянно или които са били използвани непосредствено преди спешната помощ. Например, на фона на планирано лечение с блокери (3-адренергични рецептори, верапамил се прилага. Последиците от грешка от този вид (артериална хипотония, тежка брадикардия) не винаги могат да бъдат елиминирани.

Неизползването на известни ефективни методи за предоставяне на спешна медицинска помощ също трябва да се счита за сериозна лекарска грешка. По-специално, такива грешки включват необоснован отказ за провеждане на тромболитична терапия при едрофокален миокарден инфаркт (Глава 6).

тактически грешки

Тактическите грешки при предоставянето на спешна помощ са грешки при определяне на непрекъснатостта на лечението, т.е. ненавременно или неосновно прехвърляне на пациента към специалисти в мястото на медицинска помощ или по време на хоспитализация.

Обикновено тактическите грешки са резултат от диагностични, които от своя страна водят до терапевтични. На доболничния етап тактическите грешки по правило се състоят в ненавременна хоспитализация на пациента, по-рядко в ненавременно неразумно или неосновно повикване на специализиран екип. Невъзможно е да не се забележи, че късната хоспитализация рядко може да бъде оправдана с отказа на пациента от стационарно лечение, по-често това е следствие от деонтологична (невъзможност за намиране на контакт с пациента) грешка.

Деонтологични грешки

Деонтологичните грешки се състоят в невъзможността (понякога липса на сили или желание) на лекаря да намери контакт с пациента и другите, подценяване на опасността от небрежни забележки и неизползване на психотерапевтични методи на лечение при спешна помощ. Ако перифразираме Конфуций, можем да кажем, че този, който не познава силата на думите, не може нито да познае, нито да излекува човек.

Деонтологичните грешки обикновено водят до неправилно събиране на информация, а оттам и до неправилна диагноза и лечение и остават една от основните причини за оплаквания относно качеството на медицинската помощ.

Очевидно е, че диагностичните, терапевтичните, тактическите и деонтологичните грешки са взаимосвързани, често поради едни и същи причини и следват една от друга. Значителен брой грешки зависят от субективни фактори, а много нови възникват поради недостатъчна професионална оценка на старите.

Предупреждение за грешка

Всеки път, когато предоставяте спешна помощ, трябва да имате предвид:

Тежестта на състоянието на пациента (степента на остри нарушения на кръвообращението);

Вероятността от животозастрашаващи усложнения (наличие на пряка заплаха от остри нарушения на кръвообращението);

Първични и съпътстващи заболявания и техните усложнения;

Непосредствената причина и механизъм на спешното състояние;

Подпомагане и утежняване на извънредни ситуации;

Възрастта на пациента;

Предишно лечение и лекарствени реакции в миналото;

Възможност за прилагане на съответните препоръки за спешна кардиологична помощ;

Характеристики на спешни случаи;

Ако е необходимо, е необходимо да се посочи степента на вероятност на диагнозата (определена, предполагаема), приоритетните области на диференциалната диагноза (с кои заболявания трябва да се диференцират на първо място).

6. Оценка на клиничната ситуация:

Тежестта на състоянието;

Тежестта на острото нарушение на кръвообращението или пряката опасност от появата му;

Водещ(и) синдром(и);

Характеристики на спешни случаи;

Вероятна прогноза;

Необходимост и възможност за спешно получаване на допълнителна информация, съдействие на специалисти.

7. Спешна помощ:

Лекарства: време (начало, край, скорост на приложение), доза, начин на приложение, реакция на приложение, странични ефекти;

Терапевтични манипулации: време (начало, край), използвано оборудване, технически трудности, реакция на процедурата, усложнения.

8. Промени в благосъстоянието и състоянието на пациента (оплаквания, клинични, инструментални, лабораторни данни, резултати от моето наблюдение на жизнените функции и др.) в динамика (по време и по етапи на спешна помощ).

9. Поддържащо лечение, превантивни мерки, препоръки за пациента.

10. Приемственост в оказването на медицинска помощ (при кого, по кое време, в какво състояние е прехвърлен пациентът).

За спешна хоспитализация се използват официални формуляри за болнично направление. Освен това е важно пациентът да се прехвърли директно на специалист и да се предостави по-пълна информация за него. Удобно е да направите това, като попълните формализирана карта за спешна помощ с копие. Важно е да не забравите да вземете в болницата цялата необходима медицинска документация за този случай, която пациентът има у дома (амбулаторна карта, удостоверения, електрокардиограми и др.).

В една много сложна и отговорна професионална медицинска практика може да има случаи на неблагоприятни резултати от медицинска намеса. Най-често те са причинени от тежестта на самото заболяване или нараняване, индивидуалните характеристики на организма, късно, независимо от лекаря, диагноза и следователно закъсняло започване на лечението. Но понякога неблагоприятните резултати от медицинска намеса са резултат от неправилна оценка на клиничните симптоми или неправилни терапевтични действия. В тези случаи говорим за МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ.

Голямата медицинска енциклопедия определя лекарска грешка като грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, която е резултат от грешка по съвест и не съдържа състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. (Davydovsky I.V. et al., „Медицински грешки“ BME-ML976. v.4. C 442-444).

Следователно, основното съдържание на понятието „лекарска грешка” е ДОБРОВЪРСТВОТО НА ЛЕКАРА в неговите преценки и действия. Това означава, че в конкретен случай лекарят е убеден, че е прав. В същото време прави това, което се изисква, прави го добросъвестно. И все пак той греши. Защо? Правете разлика между обективни и субективни причини за медицински грешки

Обективните причини не зависят от нивото на обучение и квалификацията на лекаря. Ако те са налице, може да възникне и лекарска грешка, когато лекарят използва всички налични възможности за предотвратяването й. ОБЕКТИВНИТЕ причини за медицински грешки включват:

Ø недостатъчно развитие на самата медицина като наука (което означава недостатъчно познаване на етиологията, патогенезата, клиничното протичане на редица заболявания),

Ø обективни диагностични затруднения (необичайно протичане на заболяването или патологичния процес, наличие на няколко конкуриращи се заболявания при един пациент, тежко безсъзнание и липса на време за преглед, липса на необходимата диагностична апаратура).

СУБЕКТИВНИ причини за лекарски грешки, в зависимост от личността на лекаря и степента на неговата професионална подготовка, включват:

Ø недостатъчен практически опит и свързаното с това подценяване или надценяване на анамнестични данни, резултати от клинично наблюдение, лабораторни и инструментални методи на изследване,

Ø преоценка от лекаря на неговите знания и възможности.

Практиката показва, че опитните лекари допускат грешки само в много трудни случаи, а младите – дори когато случаят трябва да се счита за типичен.

МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА не е юридическа категория. Действията на лекар, довели до лекарска грешка, не съдържат признаци на престъпление или провинение, т.е. обществено опасни деяния под формата на действие или бездействие, които са причинили значителна (за престъпление) или незначителна (ден на неправомерно поведение) вреда на правата и интересите на защитеното от закона лице, по-специално на здравето и живота. Следователно лекарят не може да носи наказателна или дисциплинарна отговорност за грешка. Това се отнася изцяло само за медицински грешки, които се основават на ОБЕКТИВНИ причини. Ако причините са СУБЕКТИВНИ, т.е. свързани с личните или професионални качества на лекар, то преди стоте неправилни действия да бъдат признати за МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА, е необходимо да се изключат елементи на небрежност или такива недостатъчни познания, които могат да се считат за медицинско невежество. Невъзможно е да се нарече лекарска грешка дефекти в медицинската дейност, причинени от нечестни действия на лекар или неизпълнение на своите възможности и възможностите на лечебно заведение.

Всички медицински грешки могат да бъдат разделени на следните групи:

Ø диагностични грешки;

Ø грешки при избора на метод и лечение;

Ø грешки в организацията на медицинска помощ,

Ø Грешки при водене на медицински досиета.

Някои автори (N.I. Krakovsky and Yu.Ya. Gritsman “Surgical Errors” M. Medicine, 1976-C 19) предлагат да се подчертае друг вид медицински грешки, които те наричат грешки в поведението на медицинския персонал. Грешки от този вид са изцяло свързани с грешки от деонтологичен характер.

Говорейки за проблема с лекарските грешки като цяло, I.A. Касирски пише: „Лекарските грешки са сериозен и винаги спешен проблем на лечението. Трябва да се признае, че колкото и добре да е изградена медицинската професия, не е възможно да си представим лекар, който вече има голям научен и практически опит зад гърба си, с отлично клинично училище, много внимателен и сериозен, който в работата си може точно да идентифицира всяка болест и да го лекува също толкова точно, да извършва идеални операции... Грешките са неизбежните и тъжни разходи за медицинска дейност, грешките винаги са лоши и единственото оптимално нещо, което следва от трагедията на лекарските грешки е че те учат и помагат, според диалектиката на нещата, каквито и да са били. Те носят в своята същност науката как да не грешиш и не е виновен лекарят, който прави грешка, а този, който не е свободен от страхливост, да я защити. (Kassirsky I.A. „За изцелението“ - M-Medicine, 1970 C, - 27).

От гореизложеното могат да се извлекат две важни точки. Първо, признанието, че лекарските грешки са неизбежни в медицинската практика, тъй като са причинени не само от субективни, но и от обективни причини. Второ, всяка лекарска грешка трябва да бъде анализирана и проучена, така че самата тя да стане източник на превенция на други грешки. У нас е разработена система за анализ на медицинските действия като цяло и лекарските грешки в частност, която се използва под формата на клинично-анатомични конференции.

Практиката показва, че в значителен процент от случаите искове срещу лекари и парамедицински персонал се дължат преди всичко на некоректно поведение на медицинския персонал по отношение на пациентите, нарушаване от тях на деонтологични норми и правила.

Понятието за медицински грешки, тяхната класификация.

Както при всяка друга сложна умствена дейност, в диагностичния процес са възможни неправилни хипотези (а поставянето на диагноза е издигане на хипотези, които се потвърждават или отхвърлят в бъдеще), възможни са диагностични грешки.

Тази глава ще анализира дефиницията и същността на самото понятие "лекарски грешки", ще даде тяхната класификация, ще разгледа причините за медицински, по-специално диагностични, грешки и ще покаже тяхното значение в хода и изхода на заболяванията.

Неблагоприятните резултати от заболявания и наранявания (влошаване на здравословното състояние, инвалидност, дори смърт) се дължат на различни причини.

Тежестта на самото заболяване (злокачествени новообразувания, инфаркт на миокарда, други форми на остра и обостряне на хронична коронарна болест на сърцето и много други) или наранявания (несъвместими с животозастрашаващи наранявания, придружени от тежък шок, кървене и други усложнения) трябва да се поставят на първо място. , III-IV степен изгаряния на значителни телесни повърхности и др.), отравяния с различни вещества, включително лекарства, както и различни екстремни състояния (механична асфиксия, излагане на екстремни температури, електричество, високи или ниско атмосферно налягане) и др.

Забавянето в търсенето на медицинска помощ, самолечение и лечение от лечители, криминалните аборти също често водят до сериозни последици за здравето и живота на хората.

Определено място сред неблагоприятните резултати от заболявания и наранявания заемат последствията от медицински интервенции, късно или погрешно диагностициране на заболяване или нараняване. Това може да доведе до:

1. Незаконни (наказателно наказуеми) умишлени действия на медицински работници: незаконен аборт, неоказване на медицинска помощ на пациент, нарушения на правилата, специално издадени за борба с епидемиите, незаконно разпространение или продажба на силнодействащи или наркотични вещества и някои други.

2. Незаконосъобразни (наказателно наказуеми) небрежни действия на медицински работници, причинили значителна вреда на живота или здравето на пациента (небрежност под формата на неизпълнение или недобросъвестно изпълнение на служебните им задължения; тежки последици в резултат на груби нарушения на техниката на диагностични или терапевтични мерки, неспазване на инструкции или инструкции, например преливане на кръв от различна група поради нарушения на инструкциите за определяне на групата на кръвта), когато лекарят или парамедицинският работник е имал необходимите възможности за правилните действия за предотвратяване на развитието на усложнения и свързаните с тях последствия.

Наказателна отговорност в тези случаи настъпва, ако се установи пряка причинно-следствена връзка между действието (бездействието) на медицинския работник и настъпилите тежки последици.

3. Лекарски грешки.

4. Злополуки в медицинската практика. Никой човек, дори при най-съвестното изпълнение на задълженията си, в която и да е професия и специалност, не е свободен от погрешни действия и преценки.

Това е признато от В. И. Ленин, който пише:

„Умен не е този, който не прави грешки. Такива хора не съществуват и не могат да съществуват. Умен е този, който прави грешки, които не са много съществени и който знае как лесно и бързо да ги коригира. (В. И. Ленин - Детска болест на "левичарството" в комунизма. Сборник съчинения, изд. 4, кн. 31, Л., Политиздат, 1952 г., стр. 19.)

Но грешките на лекаря в неговата диагностична и терапевтична работа (и превантивната работа, ако се отнася до санитарен лекар) се различават значително от грешките на представител на всяка друга специалност. Да предположим, че архитект или строител е направил грешка при проектирането или изграждането на къща. Тяхната грешка, дори и сериозна, може да се изчисли в рубли и в крайна сметка загубата може да бъде покрита по един или друг начин. Друго нещо е грешката на лекаря. Известният унгарски акушер-гинеколог Игнац Емелвайс (1818–1865) пише, че с лош адвокат клиентът рискува да загуби пари или свобода, а при лош лекар пациентът рискува да загуби живота си.

Естествено, въпросът за лекарските грешки вълнува не само самите лекари, но и всички хора, цялата ни общност.

Анализирайки лекарските грешки, е необходимо да ги дефинирате. Веднага трябва да се отбележи, че адвокатите изобщо нямат понятието „лекарска грешка“, тъй като грешката изобщо не е юридическа категория, тъй като не съдържа признаци на престъпление или нарушение, т.е. обществено опасни деяния под формата на на действие или бездействие, което е причинило значителна (престъпление) или лека (престъпление) увреждане на защитените от закона права и интереси на физическото лице, в частност здравето или живота. Тази концепция е разработена от лекари и трябва да се отбележи, че в различно време и от различни изследователи в тази концепция е вложено различно съдържание.

Понастоящем общоприето е следното определение: лекарска грешка е съзнателна грешка на лекар в неговите преценки и действия, ако няма елементи на небрежност или медицинско невежество.

И. В. Давидовски и др. с малко по-различни думи: „... грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, които са резултат от грешка по съвест и не съдържат състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение“.

Следователно основното съдържание на това понятие е грешка (неправилност в действията или преценките), в резултат на грешка по съвест. Ако говорим например за диагностични грешки, това означава, че лекарят, след като е попитал подробно и е прегледал пациента, използвайки наличните при определени условия методи, все пак е направил грешка в диагнозата, като е сбъркал едно заболяване с друго: в присъствието на симптоми на „остър корем“, той смята, че те показват апендицит, но всъщност пациентът е развил бъбречна колика.

Въпроси за разглеждане: Неизбежни ли са медицински грешки? Какви медицински грешки се срещат в медицинската практика? Какви са причините за тях? Каква е разликата между лекарските грешки и незаконните действия на лекар (престъпления и провинения)? Каква е отговорността за лекарски грешки?

Неизбежни ли са лекарските грешки?Практиката показва, че медицински грешки винаги са се случвали от древни времена и е малко вероятно те да бъдат избегнати в обозримо бъдеще.

Причината за това е, че лекарят се занимава с най-сложното и съвършено творение на природата – с човека. Много сложните физиологични и още повече патологични процеси, които протичат в човешкото тяло, все още не са напълно проучени. Естеството на дори патологични процеси от същия тип по отношение на клиничните прояви (например пневмония) далеч не е еднозначно; ходът на тези промени зависи от много фактори, както вътре в тялото, така и извън него.

Диагностичният процес може да се сравни с решението на многофакторна математическа задача, уравнение с много неизвестни и няма единен алгоритъм за решаване на такъв проблем. Формирането и обосновката на клиничната диагноза се основава на познанията на лекаря за етиологията, патогенезата, клиничните и патоморфологичните прояви на заболявания и патологични процеси, способността за правилно интерпретиране на резултатите от лабораторните и други изследвания, способността за пълно събиране на анамнеза на заболяването, както и като се вземат предвид индивидуалните особености на организма на пациента и свързаните с него особености.протичането му на заболяването. Към това можем да добавим, че в някои случаи лекарят има малко време (а понякога и недостатъчни възможности) да проучи пациента и да анализира получените данни и решението трябва да се вземе незабавно. Лекарят ще трябва сам да реши дали диагностичният процес е приключил или трябва да продължи. Но всъщност този процес продължава през цялото наблюдение на пациента: лекарят постоянно търси или потвърждение на хипотезата си за диагнозата, или я отхвърля и предлага нова.

Хипократ пише: „Животът е кратък, пътят на изкуството е дълъг, възможностите са мимолетни, преценката е трудна. Нуждите на хората ни принуждават да решаваме и да действаме."

С развитието на медицинската наука, усъвършенстването на съществуващите и проявата на нови обективни методи за установяване и регистриране на процеси, протичащи в човешкото тяло както при нормални, така и при патологични състояния, броят на грешките, в частност диагностичните, намалява и ще продължи да намалява. намаляват. В същото време броят на грешките (и тяхното качество), причинени от недостатъчната квалификация на лекар, може да бъде намален само със значително повишаване на качеството на обучение на лекари в медицински университети, подобряване на организацията на следдипломното обучение на лекар, и най-вече с целенасочената самостоятелна работа на всеки лекар за повишаване на своите умения.професионални теоретични знания и практически умения. Естествено, последното ще зависи до голяма степен от личните и морално-етичните качества на лекаря, чувството му за отговорност за възложената работа.

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧНО МИСЛЕНЕ:

ОТНОСНО ПСИХОЛОГИЧНОТО ПРИЧИНИ ЗА МЕДИЦИНСКИ ГРЕШКИ

2.1. Понятието за медицински грешки, тяхната класификация.

Обективни и субективни причини за лекарски грешки.

По-горе бяха разгледани психологическите основи на комуникацията между лекаря и пациента, от които до голяма степен зависи успехът на цялата диагностична работа на лекаря.

Тежестта на самото заболяване (злокачествени новообразувания, инфаркт на миокарда, други форми на остра и обостряне на хронична коронарна болест на сърцето и много други) или наранявания (несъвместими с животозастрашаващи наранявания, придружени от тежък шок, кървене и други усложнения) трябва да се постави на първо място. , изгаряния III– IV степени на значителни телесни повърхности и др.), отравяне с различни вещества, включително лекарства, исъщо и различни екстремни състояния (механична асфиксия, излагане на екстремни температури, електричество, високо или ниско атмосферно налягане) и др.

3. Лекарски грешки.

Това е признато от В. И. Ленин, който пише:

„Умен не е този, който не прави грешки. Такива хора не съществуват и не могат да съществуват. Умен е този, който прави грешки, които не са много значителни и който знае как лесно и бързо да ги коригира. ”(В. И. Ленин – Детска болест на “левичарството” в комунизма. Sobr. есета, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но грешките на лекаря в неговата диагностична и терапевтична работа (и превантивната работа, ако се отнася до санитарен лекар) се различават значително от грешките на представител на всяка друга специалност. Да предположим, че архитект или строител е направил грешка при проектирането или изграждането на къща. Тяхната грешка, дори и сериозна, може да се изчисли в рубли и в крайна сметка загубата може да бъде покрита по един или друг начин. Още нещо– грешка на лекаря. Известният унгарски акушер-гинеколог Игнац Емелвайс (1818 г.– 1865) пише, че с лош адвокат клиентът рискува да загуби пари или свобода, а при лош лекар пациентът рискува да загуби живота си.

Естествено, въпросът за лекарските грешки вълнува не само самите лекари, но и всички хора, цялата ни общност.

Анализирайки лекарските грешки, е необходимо да ги дефинирате. Веднага трябва да се отбележи, че адвокатите изобщо нямат понятието „лекарска грешка“, тъй като грешката изобщо не е юридическа категория, тъй като не съдържа признаци на престъпление или нарушение, т.е. обществено опасни деяния под формата на на действие или бездействие, което е причинило значителна (престъпление) или лека (престъпление) увреждане на защитените от закона права и интереси на физическото лице, в частност здравето или живота.Тази концепция е разработена от лекари и трябва да се отбележи, че в различно време и от различни изследователи в тази концепция е вложено различно съдържание.

Понастоящем общоприето е следното определение: лекарска грешка– това е съзнателна грешка на лекаря в неговите преценки и действия, ако няма елементи на небрежност или медицинско невежество.

I. V. Davydovsky със съавтори (Davydovsky I. V. et al.Лекарски грешки. Голяма медицинска енциклопедия. М., Сов. енциклопедия, 1976, т. 4, с. 442– 444.) дават същата дефиниция по същество, но с малко по-различни думи: „... грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, които са резултат от грешка по съвест и не съдържат състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. "

Неизбежни ли са лекарските грешки? Практиката показва, че медицински грешки винаги са се случвали от древни времена и е малко вероятно те да бъдат избегнати в обозримо бъдеще.

Причината за това е, че лекарят се занимава с най-сложното и съвършено творение на природата.– с човек. Много сложните физиологични и още повече патологични процеси, които протичат в човешкото тяло, все още не са напълно проучени. Естеството на дори патологични процеси от същия тип по отношение на клиничните прояви (например пневмония) далеч не е еднозначно; ходът на тези промени зависи от много фактори, както вътре в тялото, така и извън него.

Процесът на диагностика може да се сравни с решението на многофакторна математическа задача, уравнение с много неизвестни и няма единен алгоритъм за решаване на такъв проблем. Формирането и обосноваването на клиничната диагноза се основава на познанията на лекаря за етиологията, патогенезата, клиничните и патоморфологичните прояви на заболявания и патологични процеси, способността за правилно интерпретиране на резултатите от лабораторните и други изследвания, способността за пълно събиране на анамнеза на заболяването, както и като се вземат предвид индивидуалните особености на организма на пациента и свързаните с него особености.протичането му на заболяването. Към това можем да добавим, че в някои случаи лекарят има малко време (а понякога и недостатъчни възможности) да проучи пациента и да анализира получените данни и решението трябва да се вземе незабавно. Лекарят ще трябва сам да реши дали диагностичният процес е приключил или трябва да продължи. Но всъщност този процес продължава през цялото наблюдение на пациента: лекарят постоянно търси или потвърждение на хипотезата си за диагнозата, или я отхвърля и предлага нова.

Какви са причините за лекарските грешки?

Тези причини могат да бъдат разделени на две групи:

1. Обективна, тоест не зависима от самия лекар и степента на неговата професионална подготовка.

2. Субективна, пряко зависима от знанията и уменията на лекаря, неговия опит.

От обективните причини трябва да се посочи недостатъчното познаване на етиологията и клиниката на редица заболявания, по-специално редки. Но основните обективни причини за медицински грешки са липсата на време за преглед на пациент или пострадал (в спешни случаи, изискващи незабавна помощ и медицинска намеса), липсата на необходимо диагностично оборудване и оборудване, както и нетипичен ход на заболяването. , наличието на две или дори повече заболявания. И. В. Давидовски каза това добре: „... медицината не е техника, доминирана от точните науки– физика, математика, кибернетика, които не са в основата на логическите операции на доктора. Тези операции, както и самото изследване, са особено сложни, защото не е абстрактно заболяване, което лежи на болнично легло, а конкретен пациент, тоест винаги има някакво индивидуално пречупване на болестта... основната, най-обективна причина за лекарските грешки и нито едно ръководство, нито опит не могат да гарантират абсолютната непогрешимост на мислите и действията на лекаря, въпреки че като идеал това остава нашето мото.

Би било погрешно да се види в това твърдение на известния учен, посветил повече от половин век на изучаването на грешките в професионалната дейност на лекарите, някакво оправдание за грешките и пропуските, направени от лекарите, опит да се оправдае ги с обективни причини. В другите си трудове И. В. Давидовски анализира и обобщава причините за грешките, които са най-честите,- субективни.

Най-честите са грешките при диагностицирането на заболявания. S.S. Weil (Грешки в клиничната диагноза.Изд. С. С. Вайля. Л., 1969, с. 6.) анализира подробно причините им, както субективни, така и обективни.Той посочва следните субективни причини:

1. Лошо събиране на анамнеза и недобре обмислена употреба.

2. Недостатъчност на лабораторни и рентгенови изследвания, неправилни заключения на рентгенолозите и недостатъчно критично отношение на клиницистите към тези заключения.

Говорейки за това, между другото, не е необичайна причина, трябва да се отбележи, че сами по себе си както рентгенографиите, така и лабораторните препарати, като кръвни намазки, хистологични препарати, много обективно отразяват това или онова явление: те фиксират фрактура, язва, тумор , или други патологични явления, отклонения в състава на кръвните клетки и др. Но оценката на тези изменения е субективна, в зависимост от познанията на лекаря, неговия опит. И ако тези знания не са достатъчни, тогава могат да възникнат грешки в оценката на откритите промени, което може да доведе до неправилна диагноза.

3. Неправилно организиране на консултации, особено задочно, без участието на лекуващия лекар на консултации, подценяване или надценяване на мнението на консултантите.

4. Неадекватно обобщение и синтез на данни от анамнезата, симптомите на заболяването и резултатите от прегледа на пациента, невъзможността да се използват всички тези данни във връзка с характеристиките на хода на заболяването при конкретен пациент, особено с нетипичния си ход. Към субективните причини за погрешна диагноза, изброени от S. S. Weil, трябва да се добави още една: неизпълнение на минимума от задължителни изследвания, както и други изследвания, които биха могли да бъдат проведени.

Дадохме само субективни причини. Анализирайки ги, лесно се вижда, че в повечето от тях става дума не само за грешни действия на лекаря, в резултат на недостатъчната му квалификация, но и за неизпълнение на задължителните за лекаря действия. Така че е невъзможно да се оправдае липсата на квалификация и малък опит, пренебрегвайки анамнезата, неизползваневъзможности за консултация с опитни лекари, непровеждане на онези лабораторни или функционални изследвания, които биха могли да се направят. В такива случаи можем да говорим за наличието на елементи на небрежност в действията на лекаря и няма да има основание да се оценяват последиците от тези действия като лекарска грешка. Това, което ще бъде казано в глава II на това ръководство за влиянието на индивидуалните психологически характеристики на лекаря върху диагностичния процес, е пряко свързано с възникването на диагностични грешки по субективни причини. По-специално, това се отнася за такива качества като методите за получаване, съхранение и обработка на информация, получена от лекаря в процеса на диагностика, степента на чувствителност на анализаторните системи на лекаря, характеристиките на паметта на лекаря, свойствата на неговото внимание. , превключване, стабилност на вниманието и др.

От казаното логично следва, че мярката за предотвратяване на диагностични грешки трябва да бъде постоянното професионално усъвършенстване на лекаря (предимно под формата на самоусъвършенстване), в повишаване на неговите знания и практически умения. Наред с това лекарят трябва да може да признава грешките си, да ги анализира, за да избегне подобни в бъдещата си работа. Пример в това отношение е даден от великия руски хирург II. И. Пирогов, който оповести грешките си публично, с право вярвайки, че е възможно „...чрез истинско открито признаване на грешките си и чрез разкриване на сложен механизъм, човек може да спаси своите студенти и начинаещи лекари от повтарянето им”.

При възникване на диагностични грешки, деонтологиченкачества на лекар: неговата внимателност и съвестност, желание за консултация с по-опитен лекар, чувство за отговорност.

Практиката показва, че диагностичните грешки се допускат не само от млади, но и от опитни лекари с висока професионална подготовка и дълъг трудов стаж. Но те грешат по различни начини. Младите лекари правят грешки по-често и в случаи, които са доста прости по отношение на диагнозата, докато опитните лекари правят грешки в сложни и объркващи случаи. И. В. Давидовски пише: „Факт е, че тези (опитни) лекари са пълни с творческа смелост и риск. Те не бягат от трудностите, тоест случаи, които са трудни за диагностициране, но смело вървят към тях. За тях, високопоставени представители на медицината, целта– спаси болните– оправдава средствата."

Какви медицински грешки се случват на практика? Понастоящем повечето изследователи разграничават следните основни видове медицински грешки:

1. Диагностика.

2. Грешки при избора на метод и лечение (те обикновено се делят на медико-технически и медико-тактически).

3. Грешки в организацията на медицинска помощ. Освен изброените, някои автори разграничават и грешки при поддържането на медицински досиета. Ако говорим за тези грешки, тогава при тяхното възникване, както и при възникването на медицински и технически грешки, обективните причини трябва да бъдат напълно изключени. Тук можем да говорим само за недостатъците на обучението на лекаря, тоест за субективната причина за тези грешки.

Нашата задача беше да анализираме диагностичните грешки и техните причини, тъй като те са по-чести и в повечето случаи определят грешките в лечението, въпреки че в някои случаи грешки в лечението възникват дори при правилно диагностицирана диагноза.

Голяма литература е посветена на подробен анализ на всички видове лекарски грешки.

(Грешки в клиничната диагноза, редактирано от S. S. Weil, L., 1969, стр. 292;

Н. И. Краковски. Ю. Я. Грицмаг– хирургични грешки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов - Грешки и усложнения в сърдечната и белодробната хирургия, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенски– Анатомични варианти и грешки в лекарската практика, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов– Грешки при диагностиката и лечението на остри заболявания и наранявания на корема, Киев, 1970 г., с. 360;

М. Р. Рокицки - Грешки и опасности в детската хирургия, М., 1979, с. 183; Диагностични и терапевтични грешки на лекаря. сб. научни трудове, Горки, 1985, с. 140.)

Каква е отговорността за лекарски грешки?

По-горе вече беше отбелязано, че в случаите на лекарски грешки, в които не се виждат елементи на небрежност или лекарско незнание, не се поставя въпросът за правната (административна или наказателна) отговорност на лекаря. Във всички случаи обаче има морална отговорност. Истинският лекар хуманист с повишено чувство за дълг не може да не мисли за грешката, която е направил и последствията от нея, не може да не се тревожи и за всяка грешка съвестта му отправя присъда върху него, а тази присъда на съвестта може да бъде по-тежка от човешката преценка .

Всяка грешка трябва да се анализира в медицинския екип. Необходимо е да се установят причините и условията за възникване на грешка във всеки конкретен случай. При анализиране и анализиране на причините за грешките е необходимо да се реши въпросът: може ли лекарят, при обективно преобладаващи условия, със своята квалификация и добросъвестно отношение към въпроса, да избегне грешки? В лечебните заведения това се прави на заседания на медицински контролни комисии и клинично-анатомични конференции с участието на патолози или съдебни експерти. Такива конференции са добро училище не само за преподаване, но и за обучение на лекари и други медицински работници.

Изключителният съветски клиницист и учен И. А. Касирски в монографията „За лечението“, която трябва да бъде внимателно проучена от всеки лекар, пише: „Грешки - неизбежните и тъжни разходи на медицинската дейност, грешките винаги са лоши и единственото оптимално нещо, което следва от трагедията на медицинските грешки е, че те учат и помагат да се гарантира, че те не съществуват в тяхната същност науката да не се правят грешки , и не е виновен лекарят, който прави грешка, а този, който не е свободенстрахливост, за да го защитиш." (I. A. Kassirsky- "За медицината" - М., Медицина, 1970, стр. 27.)

Инциденти в медицинската практика.

На наказателна отговорност и наказание подлежи само лице, виновно за извършване на престъпление, тоест лице, което умишлено или по непредпазливост е извършило предписано от закона обществено опасно деяние.

Според съветските закони общественоопасните последици от действията (или бездействието) на дадено лице не могат да бъдат вменени, ако той не е предвидил и не е могъл да предвиди тези общественоопасни последици.

Тук можем да говорим за случай, тоест събитие, което не е причинено от нечие умисъл или небрежност и следователно няма нито умишлена, нито небрежна вина в действията (бездействието) на това или онова лице. В медицината е прието да се говори за злополуки в медицинската практика, които се разбират като такива неблагоприятни резултати от медицинска намеса (по време на диагностика или лечение), които според данните на съвременната медицинска наука не могат да бъдат обективно предвидени и следователно , не може да бъде предотвратено.

Инцидентите в медицинската практика възникват в резултат на неблагоприятни обстоятелства, а понякога и от индивидуалните особености на тялото на пациента, които не зависят от волята или действията на медицинските работници.

Обстоятелствата, при които възникват злополуки, и причините, които ги причиняват, са редки. И така, злополуките включват тежки алергии, до смъртта на пациента, поради непоносимост към лекарството (обикновено антибиотици) при първия контакт на пациента с него; т. нар. „анестезирана смърт“ с показана и съвършено правилно извършена анестезия. Причините за "смърт под упойка" далеч не винаги са установени, дори и с патологоанатомиченизследване на трупа. В такива случаи причините за неблагоприятните резултати се крият в характеристиките на функционалното състояние на пациента, които не могат да бъдат взети предвид дори при най-съвестните действия на лекаря.

Ако неблагоприятният резултат от диагностична или терапевтична интервенция е причинен от недостатъчни, небрежни или неправилни действия на лекар от гледна точка на медицинската наука, тогава няма основание резултатите от тези действия да бъдат признати за злополука.

// L.M. Бедрин, Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работата на лекар. - Ярославъл, 1988, с.28-36

Вижте също:

ЛЕКЦИЯ N 12

ТЕМА: ПРАВНА И ДЕОНТОЛОГИЧНА ОЦЕНКА НА МЕДИЦИН

ГРЕШКИ И ЗЛОБИ В МЕДИЦИНАТА.

ПРАВНО-НАУЧНО И ПРАКТИЧЕСКО ЗНАЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКА ДОКУМЕНТАЦИЯ.

Голямата медицинска енциклопедия определя лекарска грешка като грешка на лекар при изпълнение на професионалните му задължения, която е резултат от грешка по съвест и не съдържа състав на престъпление или признаци на неправомерно поведение. /Давидовски И.В. и др. "Медицински грешки" BME-M 1976. v.4. C 442-444 /.

Следователно основното съдържание на понятието „лекарска грешка” е ПОВЕРИТЕЛНАТА ГРЕШКА НА ЛЕКАРА в техните преценки и действия. Това означава, че в конкретен случай лекарят е убеден, че е прав. В същото време прави това, което се изисква, прави го добросъвестно. И все пак той греши. Защо? Има обективни и субективни причини за медицински грешки.

Обективните причини не зависят от нивото на обучение и квалификацията на лекаря. Ако те са налице, може да възникне и лекарска грешка, когато лекарят използва всички налични възможности за предотвратяването й. КЪМ ОБЕКТИВНИТЕ ПРИЧИНИ ЗА ПОЯВЯВАНЕТО

медицинските грешки включват: - недостатъчно развитие на самата медицина като наука /това означава недостатъчно познаване на етиологията, патогенезата, клиничното протичане на редица заболявания/,

Обективни диагностични затруднения /необичайно протичане на заболяване или патологичен процес, наличие на няколко конкуриращи се заболявания при един пациент, тежко безсъзнание на пациента и липса на време за преглед, липса на необходимата диагностична апаратура/.

СУБЕКТИВНИТЕ причини за медицински грешки, в зависимост от личността на лекаря и степента на неговата професионална подготовка, включват: - недостатъчен практически опит и свързаното с това подценяване или надценяване на анамнестични данни, резултати от клинично наблюдение, лабораторни и инструментални методи на изследване, т.к. както и преоценка от лекаря на неговите знания и възможности.

МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА не е юридическа категория. Действията на лекаря, довели до лекарска грешка, не съдържат признаци на престъпление или провинение, т.е. общественоопасни деяния под формата на действие или бездействие, което е причинило значителна /за престъпление/ или незначителна/ за престъпление/ увреждане на защитените от закона права и интереси на физическо лице, в частност - на здравето и живота. Следователно лекарят не може да носи наказателна или дисциплинарна отговорност за грешка. Това се отнася изцяло само за медицински грешки, които се основават на ОБЕКТИВНИ причини. Ако причините са СУБЕКТИВНИ, т.е. свързани с личните или професионални качества на лекар, то преди грешните му действия да бъдат признати за МЕДИЦИНСКА ГРЕШКА, е необходимо да се изключат елементи на небрежност и небрежност или такива недостатъчни познания, които могат да се считат за медицинско невежество. Невъзможно е да се нарече лекарска грешка дефекти в медицинската дейност, причинени от нечестни действия на лекар или неизпълнение от него на своите възможности и възможностите на лечебно заведение.

Всички медицински грешки могат да бъдат разделени на следните групи:

диагностични грешки,

Грешки при избора на метод и лечение,

Грешки в организацията на медицинска помощ,

Грешки при поддържане на медицински досиета.

Някои автори / Н.И. Краковски и Ю.Я. Грицман "Хирургически грешки" М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагат да се подчертае друг вид лекарски грешки, които те нарекоха грешки в поведението на медицинския персонал. Грешки от този вид са изцяло свързани с грешки от деонтологичен характер.

Говорейки за проблема с лекарските грешки като цяло, I.A. Касирски пише: „Лекарските грешки са сериозен и винаги спешен проблем на лечението. Трябва да се признае, че колкото и добре да е настроен медицинският бизнес, е невъзможно да си представим лекар, който вече има голям научен и практически опит зад гърба си. , с отлично клинично училище, много внимателен и сериозен - който в своята дейност би могъл точно да идентифицира всяка болест и също толкова точно да я лекува, да извърши идеални операции ... Грешките са неизбежните и тъжни разходи за медицинска дейност, грешките винаги са лоши, и единственото оптимално, което следва от трагедията лекарски грешки е, че те учат според диалектиката на нещата и помагат, че те не съществуват.Те носят в своята същност науката как да не правим грешки и не е лекарят който прави грешката, който е виновен, но този, който не е свободен от страхливост, да я защити." / Kassirsky I.A. „На изцеление“ – М. Медицина. 1970 С. - 27 /.

От гореизложеното могат да се извлекат две важни точки. Първо, признанието, че лекарските грешки са неизбежни в медицинската практика, тъй като са причинени не само от субективни, но и от обективни причини. И второ, всяка лекарска грешка трябва да бъде анализирана и проучена, така че самата тя да стане източник на превенция на други грешки. У нас е разработена система за анализ на медицинските действия като цяло и лекарските грешки в частност, която се използва под формата на клинично-анатомични конференции.

Нека анализираме групите медицински грешки, отбелязани по-горе.

диагностични грешки.

Диагностичните грешки са най-често срещаните. Формирането на клинична диагноза е много сложна и многокомпонентна задача, чието решение се основава, от една страна, на познанията на лекаря за етиологията, патогенезата, клиничните и патоморфологичните прояви на заболявания и патологични процеси, от друга страна. , като се вземат предвид индивидуалните особености на протичането им при този конкретен пациент. Най-честата причина за диагностични грешки са ОБЕКТИВНИ затруднения, а понякога и невъзможност за ранна диагностика на заболяването.

Много болестни процеси имат продължителен ход със значителен латентен период и практически безсимптомно протичане. Това се отнася за злокачествени новообразувания, хронични отравяния и др.

Големи диагностични затруднения възникват и при фулминантния ход на заболяванията. Както бе споменато, обективните причини за лекарски грешки могат да бъдат нетипично протичане на заболяването или комбинирани конкурентни заболявания, сериозно състояние на пациента с недостатъчно време за преглед. Значително усложнява диагностицирането на алкохолна интоксикация на пациента, което може да прикрие или изкриви симптомите на заболяване или нараняване.

Причините за диагностичните грешки могат да бъдат подценяване или надценяване на анамнестични данни, оплаквания на пациенти, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Тези причини обаче не могат да се считат за обективни, тъй като се основават на липсата на квалификация и опит на лекаря.

Ето някои примери за диагностични грешки:

Момче на 10 години получи коремна болка, гадене, многократно повръщане, редки воднисти изпражнения. На следващия ден в изпражненията се появи примес от слуз, телесната температура се повиши до 38 градуса. Родителите и момчето свързват началото на болестта с храненето в столовата. Детето е хоспитализирано два дни по-късно. Оплаква се от дифузни болки в корема. При преглед се забелязва, че коремът е малко напрегнат, има болка във всички отдели. Няма признаци на перитонеално дразнене. След изпражненията коремът става по-мек, болките се локализират по протежение на възходящите и низходящите черва. В кръвта левкоцитоза / 16 500 / ESR - 155 mm / час. Диагноза: остра

гастроентерит. Предписано е консервативно лечение. Впоследствие състоянието на момчето не се подобрило. На третия ден от стационарното лечение момчето е прегледано от хирург, който изключва остри хирургични заболявания, но на следващия ден предлага да прехвърли момчето в хирургичното отделение. Състоянието на детето се влошава, появяват се признаци на перитонит. Произведена лапаротомия. Открита е течна гной в коремната кухина. Източникът на перитонит е гангренозен апендикс, разположен в тазовата кухина, в инфилтрата между цекума и сигмоидното дебело черво. Момчето не можа да бъде спасено. Според заключението на съдебно-медицинската експертна комисия причина за късното диагностициране на апендицит е нетипичното му протичане, поради необичайното разположение на апендикса в тазовата кухина.

В друг случай, при 76-годишна жена, флегманозен апендицит с инфилтрация на околните тъкани е сбъркан с раков тумор на цекума. Това до голяма степен се улеснява от атипично подостро протичане на заболяването, многократно повръщане, загуба на тегло на пациента, липса на характерни симптоми на перитонеално дразнене, при наличие на ясно изразена при палпация тумороподобна формация в дясната илиачна област и чревната област. запушване. Жената е оперирана два пъти. Първата операция - палиативно "формиране на илиостомия" Втората радикална - резекция на дебелото черво. Правилната диагноза е установена след изследване на биопсичния материал и въз основа на данните от секционния материал. Пациентът е починал в резултат на сепсис, който е усложнение от силно травматична операция.

Този пример е предоставен като пример за диагностична грешка. При по-сериозен подход обаче тук може да се установи нарушение на действащите инструкции – по-специално пациентът не би могъл да бъде заведен за операция без биопсични данни, т.к. състоянието на пациентката даваше възможност да не се отведе на операционната маса по спешност. Тоест в случая може да се говори за извършеното медицинско престъпление. Категорията за провинения не се вписва. Допусната диагностична грешка доведе до сериозна последица - смърт.