ендометриоза- това е патологичен процес на разпространение на ендометриума (вътрешния слой на стената на матката) извън нормалното му местоположение. Ендометриумът може да се разпространи във всички органи и тъкани, например, да расте в стената на матката, фалопиевите тръби, червата, яйчниците, пикочния мехур, очите. Най-често ендометриозата се локализира в тазовите органи.
Ендометриумът покрива вътрешната повърхност на матката и по време на менструация функционалният му слой се ексфолира, което е придружено от менструално кървене. Въпреки това, при ендометриоза, кръвта и ендометриума могат да пътуват през фалопиевите тръби в коремната кухина, където ендометриумът се прикрепя към органите и започва да функционира като в маточната кухина.
Причините за развитието на ендометриозата все още не са напълно изяснени. Но най-известните причини са следните:
Мензис- ендометриозата обикновено се среща при млади жени в репродуктивна възраст, най-често на възраст между 30 и 50 години. Ендометриозата започва своето развитие по време на менструация. В този момент кръвта с ендометриума навлиза в коремната кухина, след което ендометриумът се прикрепя към органите и тъканите в коремната кухина;
ендометриална метаплазия(трансформация на една тъкан в друга). Има също мнение, че попадайки от матката в коремната кухина, ендометриумът може да се превърне в друга тъкан. Въпреки че все още няма консенсус по отношение на тази теория, също не е ясно как се случва тази регенерация на тъканта.
Хормонални смущения- Почти всички пациенти с ендометриоза започват да променят хормоналния фон. А именно, съотношението на стероидните хормони се променя (увеличават се фоликулостимулиращият хормон и лутеинизиращият хормон. И в същото време нивото на хормона прогестерон започва да намалява, пролактинът се повишава и се нарушава андрогенната функция на надбъбречната кора;
Генетика- в някои случаи ендометриозата има "семеен" характер, тоест в едно семейство всички жени страдат от това заболяване. Учените вече са успели да идентифицират тези генетични маркери, които са отговорни за предразположението към ендометриоза.
Намален имунитет- ако имунната система е нормална, тогава клетките на ендометриума няма да могат да оцелеят извън маточната кухина. Именно имунитетът, включително защитните функции на тялото, унищожава ендометриалните клетки, които са паднали извън матката, и им пречат да се имплантират и развиват.
Някои фактори, които провокират появата му, могат да причинят ендометриоза:
- липса на желязо в организма;
- аборти;
- лоша екология;
- затлъстяване;
- операции на тазовите органи (каутеризация на ерозия на шийката на матката, цезарово сечение);
- носенето на вътрематочно устройство;
- възпалителни заболявания на женските полови органи;
- чернодробна дисфункция и др.
Рискови групи:
- възраст от 30 до 40 години;
- жени, които не са имали деца;
- с продължителна менструация - повече от 7 дни или цикъл по-кратък от 28 дни;
- ранно начало на менструацията - до 12 години;
- ако близките роднини (майка или сестра) страдат; ендометриоза.
Повечето жени изпитват подобрение по време на менопауза или бременност. Симптомите на ендометриозата могат просто да изчезнат. Около една трета от жените с нискостепенна ендометриоза съобщават, че симптомите им са преминали сами, без медицинска намеса.
Форми на ендометриоза
Има няколко форми на ендометриоза, които се различават по местоположението на ендометриума:
- генитален
- екстрагенитална
- смесена форма на ендометриоза: комбинация от генитални и екстрагенитални форми на ендометриоза
Най-честата е гениталната форма на ендометриоза.
Симптоми
Проявата на ендометриозата зависи от нейната форма и степен, както и от съпътстващите заболявания. Основните симптоми на ендометриозата са силна болка в долната част на корема с разпукващ характер, подуване на корема преди началото и в първия ден от менструацията, болка по време на полов акт. В някои случаи симптомите му може да липсват, особено в началния етап.
Но все пак има характерни клинични прояви на това заболяване:
- болка в долната част на корема и лумбалната област с различна интензивност
- повишена болка по време на менструация, полов акт
- болка, излъчваща към ректума
- менструални нарушения (поява на мазни кафяви секрети 1-3 дни и в рамките на 1-7 дни след менструация
- увеличаване на изобилието на менструацията и нейната продължителност
- появата на междуменструално кървене
- безплодие
- симптоми на интоксикация (гадене, повръщане, слабост, треска, втрисане, повишени бели кръвни клетки и СУЕ в кръвта)
Диагностика
За точна диагноза е необходимо да се подложи на преглед, който ще включва следните диагностични методи:
- Ултразвук на тазовите органи
- Хистеросалпингография (с използване на контрастно вещество)
- Хистероскопия
- лапароскопия
- Кръвен тест за CA-125 (маркер за ендометриоза)
Необходимият набор от изследвания се определя от гинеколога. Често преглед на стол и ултразвук са достатъчни, за да се постави диагноза ендометриоза, в други случаи може да помогне само лапароскопия.
Лечение на ендометриоза
Лечение на ендометриозамогат да бъдат консервативни, оперативни и комбинирани (и двете).
Консервативно лечение на ендометриоза
Консервативното лечение се основава на продължителна хормонална терапия. Обикновено за лечение на това заболяване се предписват:
- КОК - еднофазни комбинирани орални контрацептиви (Жанин, Логест, Диане-35, Регулон), непрекъснато в продължение на 6-9 месеца.
- производни на норстероиди - LNG (левоноргестрел). Много често се използва хормоналното вътрематочно устройство Mirena, което се инсталира за 5 години.
- Продължително MPA (Depo-Provera), лекарството се прилага интрамускулно 1 път на 2-3 месеца, общият курс на лечение е 6-9 месеца.
- Андрогенни производни: (Даназол, Гестринон), за 3-6 месеца.
- aGnRH - агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (Zoladex, Buserelin) до 6 месеца.
Заедно с хормонална терапия често се предписват противовъзпалителни средства, спазмолитици, успокоителни, ензимни препарати, витаминна терапия.
Хирургично лечение на ендометриоза
В случаите, когато хормоналната терапия не е ефективна и при определени форми на това заболяване е показано строго хирургично лечение:
- при наличие на ендометриоидна киста на яйчниците и усложнения, водещи до тазов перитонит;
- с ретроцервикална ендометриоза;
- с комбинация от аденомиоза, фиброиди и маточно кървене;
- с неефективността на консервативната терапия;
- с онкологична бдителност - вероятен тумор на яйчниците;
- в нарушение на функцията на съседните органи.
За хирургично лечение на ендометриоза най-често се използва методът на лапароскопия, в редки случаи се извършва лапаротомия (дисекция на коремната стена).
По време на лапароскопия се извършва електрокоагулация или каутеризация/отстраняване на ендометриоза с лазер. Но, като правило, хирургичното лечение на ендометриозата винаги се комбинира с консервативно. Обикновено се предписва курс на хормонална терапия за 3-6 месеца, след което се извършва лапароскопия. Също така, лечението е възможно в обратен ред - първо операцията, а след това курсът на хормоните.
След успешно лечение на ендометриозата е възможно да се възстанови репродуктивната функция на жената, болката по време на менструация изчезва.
В следващия период е необходимо постоянно наблюдение от гинеколог - 1 път на 3 месеца
» Контакти
Къде се лекува ендометриозата?
Швейцарска гинекологична клиника в Москва
Endometriosis.ru - сайт
Създаден от водещите световни хирурзи в традициите на западноевропейската медицина. Специалистите на клиниката си сътрудничат с водещи лекари от Франция, Швейцария и Германия.
В швейцарската клиника в Москва работят висококвалифицирани професионални лекари. Приблизително сто вида операции се разработват от специалистите на клиниката. Някои видове хирургично гинекологично лечение в страната се извършват само в тази клиника. Освен това персоналът на клиниката извърши редица операции за първи път в Русия.
Клиниката гарантира високо качество, стриктно спазване на медицинските технологии, спазване на руското и европейското законодателство в областта на здравето на пациентите. Всяка година тук се извършват около 1500 уникални хирургични интервенции на най-високо ниво, методологията за които се подбира индивидуално за всеки пациент.
Швейцарската клиника в Москва предоставя медицински консултации, хирургично и консервативно лечение на различни гинекологични заболявания.
- миома на матката и множествена миоматоза
- външна ендометриоза - увреждане на органите на коремната кухина и малкия таз, перитонеума
- вътрешна ендометриоза на тялото на матката (аденомиоза)
- кабинетна хистероскопия, хирургична хистероскопия и хистерорезектоскопия.
- заболявания на шийката на матката (левкоплакия, дисплазия, кисти и др.)
- вътрематочна патология (полипи и хиперплазия на ендометриума, субмукозни фиброиди, вътрематочна преграда, синехия и др.)
- заболявания на яйчниците (кисти, поликистоза, тумори)
- женско безплодие (сраствания, склерополикистоза и др.)
- патология на фалопиевите тръби (сраствания, хидросалпинкс, извънматочна бременност и др.)
- онкологични заболявания в гинекологията (рак на тялото на матката и яйчниците)
- пропускане и пролапс на вътрешните полови органи
- хирургично лечение на стресова уринарна инконтиненция
- интимна пластмаса
Швейцарска гинекологична клиника в Москвапредлага на своите пациенти всички диагностични възможности като видеоколпоскопия, хистероскопия, диагностична мини-лапароскопия, ултразвук, биопсия, последвана от цитологично и хистологично изследване, лабораторни изследвания.
Благодарение на най-новите технологии тук се извършва ефективно комплексно лечение на гинекологични заболявания, като се опитва максимално да се осигури минимална травма и запазване на органите по време на операции. Например, при отстраняване на киста с най-голям размер, лекарите в клиниката се стремят да запазят здравата тъкан на яйчниците, при лечение на ендометриоза се полага максимална работа за запазване на репродуктивната функция на жената, а при отстраняване на миома се води борба за запазване на матка.
Опитен гинеколог с над 20 години медицински опит. Лауреат на международни награди. Тя посвети докторската си дисертация на изследване на формирането на яйчниковия цикъл. Арсеналът на лекаря включва широк спектър от диагностични и лечебни процедури с помощта на модерна апаратура.
Лекар от най-висока квалификационна категория. Кандидат на медицинските науки.
Образование: следдипломно обучение (1999), ординатура (1996), Уралска държавна медицинска академия за допълнително образование; Челябински държавен медицински институт, специалност - обща медицина (1993 г.).
Кандидатска дисертация на тема Особености на формирането на яйчниковия цикъл при момичета в голям индустриален град.
Опреснителни курсове: Ултразвукова диагностика (2009); Пренатална диагностика, скринингово изследване на плода за малформации; Патология на шийката на матката (2010 г.); Гинекологична ендокринология; Мамология (2011); дисфункция на яйчниците, менструални нарушения; Преглед и лечение на подрастващи момичета с менструални нарушения (2012).
Опреснителни курсовев чужбина: Ултразвукова диагностика, оперативна гинекология на базата на Мюнхенския диагностичен център (2012).
Лауреат на международната награда Професия-живот, в номинацията За лоялност към професията (2010).
Член: Руската асоциация на акушер-гинеколозите; Асоциация на лекарите за ултразвукова диагностика; Дружество на акушер-гинеколозите за перинатална диагностика; Асоциация за патологията на шийката на матката.
Постоянен участник в годишни конференции: Майка и дете; спонтанен аборт; Амбулаторна помощ по акушерство и гинекология.
Автор на повече от 15 статии в научни медицински списания.
Медицински опит- 20 години.
Отзиви
Страхотен лекар! Много внимателен и изслушва пациента. Цялата среща беше доста удобна и разбираема: лекарят обясни какво и защо са необходими всички тестове и прегледи. Единственото желание: когато предлагате тестове, трябва да изразите сумата предварително. Какво ме насочи
по телефона и след това в разговор със самия лекар, далеч не беше това, което платих в резултат. Ясно е, че всички тестове струват пари, особено след като клиниката не ги прави сама, а ги отвежда в добре познати лаборатории в цяла Москва. Но пациентът трябва да има предварителна информация и разбиране за какво е готов.
ендометриоза- това е патологичен процес, при който възниква доброкачествен растеж на тъкан извън маточната кухина по свойства, подобни на ендометриума (маточната лигавица). Честотата на ендометриозата при гинекологични пациенти в репродуктивна (дететородна) възраст варира от 7 до 50%.
Характерни особености на ендометриозата са способността за инфилтративен растеж, липсата на капсула около огнището и възможността за метастази. Ендометриозата се разделя на генитална (тоест свързана с тазовите органи) и екстрагенитална (може да бъде навсякъде - по-често в пъпа, на червата, перитонеума).
Клиниката на ендометриозата е разнообразна и зависи от нейната локализация.
По-често във възрастта от 25 до 45 години. Ендометриоидните кисти обикновено са до 30-35 години. Аденомиоза (ендометриоза в матката) до 45 години.
Често се свързва с миома на матката.
При някои пациенти ендометриозата протича безсимптомно, главно в началните етапи. С напредването на процеса се появяват симптоми.
Симптоми на ендометриоза
- болки с различна интензивност, които имат цикличен характер;
- нарушение на менструалния цикъл (обилна менструация, промяна в продължителността на цикъла);
- тъмно кърваво течение, което се появява няколко дни преди менструация и в рамките на няколко дни след нея;
- болка по време на полов акт;
- често има раздразнителност, сълзливост, главоболие (астеноневротичен синдром);
- Един от застрашаващите симптоми на ендометриозата е безплодието. Честотата му е средно 46-50%.
Причини за аденомиоза
- стрес;
- солариуми, слънчеви бани;
- кални бани в прекомерни количества;
- аборти, механични наранявания;
- възпалителни процеси на гениталиите.
Диагностика на аденомиоза
- събиране на анамнеза и преглед от гинеколог;
- Ултразвук на таза, ако е необходимо, ЯМР;
- колпоскопия на шийката на матката (изследване с микроскоп);
- Кръв за туморен маркер СА-125;
- при необходимост допълнително изследване на стомаха и червата.
Има 2 лечения за ендометриоза:
- хирургия;
- хормонално лечение.
Хормоналното лечение се избира, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, ако няма индикации за хирургично лечение и в следоперативния период, за да се предотврати рецидив или прогресия на процеса.
Хирургичното лечение се състои в отстраняване на кисти на яйчниците или огнища на ендометриоза, което дава шанс за забременяване.
Ендометриозата е дисхормонално имунозависимо и генетично детерминирано заболяване, характеризиращо се с наличието на ектопичен ендометриум с признаци на клетъчна активност и неговия растеж. Делът на ендометриозата в гинекологичната патология при жени в репродуктивна възраст се увеличава. Високата цена и недостатъчната ефективност на лечението, високата заболеваемост сред жените в репродуктивна възраст, тежките физически и психоемоционални страдания определят спешността на проблема. ендометриоза.
МКБ-10 КОД
N80 Ендометриоза.
N80.0 Ендометриоза на матката.
N80.1 Ендометриоза на яйчниците
N80.2 Ендометриоза на фалопиевите тръби
N80.3 Ендометриоза на тазовия перитонеум.
N80.4 Ендометриоза на ректовагиналната преграда и вагината.
N80.5 Чревна ендометриоза.
N80.6 Ендометриоза на белег на кожата.
N80.8 Друга ендометриоза
N80.9 Ендометриоза, неуточнена.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Ендометриозата се среща на всяка възраст. ендометриозадо 10% от жените страдат. В структурата на синдрома на персистираща тазова болка ендометриозата заема едно от първите места (80% от пациентите), при пациенти с безплодие ендометриозаоткрит в 30%. Най-често се наблюдава генитална ендометриоза при 6-8% от пациентите екстрагенитални форми на ендометриоза. Данните от лапароскопията при многораждащи пациенти, подложени на DHS по желание, показват отсъствието или поне много ниска честота на външна ендометриозав тази група жени.
ПРОФИЛАКТИКА НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Мерки превенция на ендометриозане е напълно развита. Обсъжда се ролята на реализираната репродуктивна функция, превенцията и навременното лечение на менструалните нарушения при подрастващите, но данните, получени от доказателствената медицина, са много малко. Рискът от ендометриоза се намалява след трансекция на тръбата за DHS, вероятно поради липсата на менструален кръвен рефлукс. Намаляването на честотата на маточната ендометриоза може да се постигне чрез предотвратяване на инструментални аборти, намаляване на честотата на диагностичния кюретаж, HSG и други инвазивни вътрематочни манипулации.
СКРИНИНГ
Скринингът не е разработен. Някои автори смятат, че трябва да се направи задълбочен преглед на всички жени, лекувани дълго време и напразно от ОВЗПМ, страдащи от постоянна болка в тазовия синдром, безплодие, повтарящи се кисти на яйчниците, дисменорея. Можете да изследвате нивото на туморните маркери, особено CA125, но повишаването му е неспецифично.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Традиционно генитална ендометриозаразделени на външни, разположени извън матката, и в матката - вътрешни.
Ендометриозата на яйчниците, фалопиевата тръба, тазовия перитонеум, ректовагиналната преграда и вагината се класифицира като външна, а ендометриозата на матката (аденомиоза) се класифицира като вътрешна. Екстрагениталната ендометриоза топографски не е свързана с гениталните органи и може да засегне всякакви органи и тъкани, но доказателствата за някои описания на екстрагенитална ендометриоза в момента са оспорени. Въвеждането на ендохирургични методи за диагностика и лечение направи възможно идентифицирането на така наречените малки форми на външна генитална ендометриоза, когато диаметърът на фокуса не надвишава 5 mm, но могат да възникнат цикатрициални промени в перитонеума. Не се отбелязват корелации на тежестта на процеса с клиничната картина.
В зависимост от локализацията на ендометриоидните хетеротопии има:
- генитална ендометриоза;
- екстрагенитална ендометриоза.
Понастоящем се използва следната класификация на аденомиоза (вътрешна ендометриоза) на дифузната форма (V.I. Kulakov, L.V. Adamyan, 1998):
- етап I - патологичният процес е ограничен до лигавицата на тялото на матката;
- етап II - преход на патологичния процес към мускулните слоеве;
- етап III - разпространението на патологичния процес по цялата дебелина на мускулната стена на матката до нейната серозна обвивка;
- етап IV - участие в патологичния процес, в допълнение към матката, париеталния перитонеум на малкия таз и съседните органи.
Важно е да се изолира нодуларната форма на аденомиоза, когато ендометриоидната тъкан расте вътре в матката под формата на възел, наподобяващ ММ.
Класификация на ендометриоидни кисти на яйчниците:
- етап I - малки точкови ендометриоидни образувания на повърхността на яйчниците, перитонеума на ректалното пространство без образуване на кистозни кухини;
- II стадий - ендометриоидна киста на един от яйчниците с размер не по-голям от 5-6 cm с малки ендометриоидни включвания върху тазовия перитонеум. Незначителен адхезивен процес в областта на придатъците на матката без участие на червата;
- III стадий - ендометриоидни кисти на двата яйчника. Ендометриоидни хетеротопии с малки размери върху серозната обвивка на матката, фалопиевите тръби и върху париеталния перитонеум на малкия таз. Изразен адхезивен процес в областта на придатъците на матката с частично засягане на червата;
- етап IV - двустранни ендометриоидни кисти на яйчниците с големи размери (повече от 6 см) с преход на патологичния процес към съседни органи: пикочния мехур, ректума и сигмоидното дебело черво. Широко разпространен процес на залепване.
По правило големите ендометриоидни кисти не са придружени от сраствания.
Класификация на ендометриозата с ретроцервикална локализация:
- етап I - локализация на ендометриозни лезии в ректовагиналната тъкан;
- етап II - покълване на ендометриоидна тъкан в шийката на матката и вагиналната стена с образуване на малки кисти;
- етап III - разпространението на патологичния процес в сакро-маточните връзки и серозната обвивка на ректума;
- IV стадий - участие в патологичния процес на лигавицата на ректума, разпространение на процеса в перитонеума на ректалното пространство с образуване на адхезивен процес в областта на придатъците на матката.
Класификация на Американското общество за плодовитост
Оценката на увреждане на перитонеума, яйчниците, облитерация на ретроутеринното пространство, сраствания в овариалната област се извършва в точки, които след това се обобщават (Таблица 24-5).
Таблица 24-5. Оценка на ендометриозни лезии на тазовите органи
| ендометриоза | < 1 см | 1-3 см | > 3 см | ||
| Перитонеум | повърхност | 1 | 2 | 4 | |
| Дълбок | 2 | 4 | 6 | ||
| яйчниците | правилно | повърхност | 1 | 2 | 4 |
| Дълбок | 4 | 16 | 20 | ||
| Наляво | повърхност | 1 | 2 | 4 | |
| Дълбок | 4 | 16 | 20 | ||
| Заличаване на ретроутринното пространство | Частична | Завършен | |||
| 4 | 40 | ||||
| шипове | <1/3 запаяно | 1/3–2/3 запоени | >2/3 запоени | ||
| яйчниците | правилно | лек | 1 | 2 | 4 |
| Плътно | 4 | 8 | 16 | ||
| Наляво | лек | 1 | 2 | 4 | |
| Плътно | 4 | 8 | 16 | ||
| тръби | правилно | лек | 1 | 2 | 4 |
| Плътно | 4 | 8 | 16 | ||
| Наляво | лек | 1 | 2 | 4 | |
| Плътно | 4 | 8 | 16 | ||
Резултат в точки:
- I етап - 1–5 точки;
- II етап - 6–15 точки;
- III етап - 16–40 точки;
- IV етап - повече от 40 точки.
ЕТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНИ) НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Етиологията не е окончателно установена и остава обект на дебат.
Рискови фактори:
- нереализирана репродуктивна функция, "отложена първа бременност";
- менструална дисфункция при юноши;
- генетични и семейни фактори.
ПАТОГЕНЕЗА НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
В класическата медицинска литература се обсъждат следните теории за възникване на ендометриоза:
- ембрионален, обясняващ развитието на ендометриоза от хетеротопиите на парамезонефралните канали, възникнали ембрионално;
- имплантиране, включващо рефлукс на менструална кръв и ендометриални частици в коремната кухина;
- метапластичен, позволяващ метаплазия на перитонеалния мезотелиум;
- дисхормонален;
- имунен дисбаланс.
Смята се, че механизмите на навлизане на ендометриума в коремната кухина не са критични, тъй като менструалният кръвен рефлукс се среща, според различни източници, при 15-20% от здравите жени. Доказано е наличието на имуносупресия, дължаща се на инхибиране на активността на естествените клетки убийци и рязко повишаване на концентрацията на съдовия ендотелен растежен фактор и металопротеинази, които разрушават извънклетъчния матрикс при ендометриоидни хетеротопии. В огнищата на ендометриозата се инхибира апоптозата и се забелязва повишена концентрация на ароматаза, което увеличава превръщането на прекурсорите в естрадиол. Може би всички тези механизми се реализират на фона на генетична предразположеност.
Причината за безплодие при ендометриоза може да бъде синдромът на лутеинизация на неовулирания фоликул, фагоцитоза на сперматозоидите от перитонеални макрофаги, лутеолиза. Причината за безплодие при ендометриоза не е окончателно установена.
КЛИНИЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Клиничната картина има фундаментални различия при различните форми на ендометриоза. При пациенти с ендометриоза на тазовия перитонеум, яйчниците, фалопиевите тръби, ректовагиналната преграда, водещ симптом е постоянна тазова болка, когато те не се променят под въздействието на често неоправдано проведена противовъзпалителна и антибактериална терапия, се влошават по време на полов акт и по време на менструация, което често прави жената неработоспособна. Болката по време на полов акт често кара пациента да избягва сексуална активност. Някои пациенти могат да получат дизурични явления, но по време на лапароскопия се открива ендометриоза на перитонеума на таза, но не и на пикочния мехур.
Радикалното изрязване на огнища на ендометриоза води до излекуване. Ендометриозата на ректовагиналната преграда може да нахлуе в задната вагинална стена и се визуализира при изследване на спекулума като цианотични лезии, изискващи диференциална диагноза от хориокарцином.
Безплодието се счита за типичен симптом на ендометриозата. Важно е при малки форми да няма други признаци или клинични симптоми. Ендометриозата на матката се проявява главно като менструални нарушения, което често води до тежка анемизация на пациентката поради хиперполименорея. При 40% се откриват хиперпластични процеси на ендометриума. Възможно междуменструално кървене. Контактното кървене е характерно за ендометриозата на шийката на матката.
Екстрагениталните форми могат да се проявят с хемоптиза, адхезивна болест на коремната кухина, изтичане на кръв от пъпа, пикочния мехур и ректума, особено през перименструалния период.
ДИАГНОСТИКА НА ЕНДОМЕТРИОЗА
АНАМНЕЗА
При изучаване на фамилна анамнеза при пациенти с тумори на яйчниците трябва да се обърне специално внимание на наличието на ендометриоза при роднини. При самата пациентка сексуалната история трябва да бъде особено внимателно събрана. Особено внимание се обръща на дългосрочното неуспешно лечение на "възпаление".
ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ
Специфична лабораторна диагностика не е разработена.
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ПРОУЧЕНИЯ
РАДИОЛОГИЧНИ МЕТОДИ
Методът на хистерографията не е загубил своето значение при диагностицирането на аденомиоза. Изследването се провежда на 5-7-ия ден от менструалния цикъл с водоразтворим контраст. Рентгеновата снимка се характеризира с наличието на контурни сенки.
CT предоставя определена информация при определяне на границите на лезията. Според съвременните схващания ЯМР при ендометриоза може да бъде от голяма помощ при диагностицирането.
Ултразвукът се използва широко за диагностика. Разработени са ясни критерии за ендометриоидни кисти на яйчниците. Характеризират се с плътна капсула с размери до 10-12 см, хиперехогенно съдържание под формата на фина суспензия. При ендометриоза на матката се разкриват зони с повишена ехогенност в миометриума, неравности и назъбени граници на миото и ендометриума, заоблени анехогенни включвания с диаметър до 5 mm, с нодуларни форми - течни кухини до 30 mm в диаметър .
ЕНДОСКОПСКИ МЕТОДИ
Колпоскопията може точно да диагностицира ендометриозата на шийката на матката.
С помощта на хистероскопия се идентифицират точно ендометриоидни проходи, груб релеф на стените под формата на хребети и крипти.
В този случай е препоръчително да се използва хистероскопската класификация на степента на разпространение на ендометриозата, предложена от V.G. Breusenko et al. (1997):
- Етап I: релефът на стените не се променя, ендометриоидните проходи се определят под формата на "очи" с тъмносин цвят или открито кървене. Стената на матката по време на кюретаж с нормална плътност.
- II етап: релефът на стените на матката е неравномерен, има формата на надлъжни или напречни ръбове или рехава мускулна тъкан, видими са ендометриоидни проходи. Стените на матката са твърди, маточната кухина е слабо разтеглива. При остъргване стените на матката са по-плътни от обикновено.
- III етап: по вътрешната повърхност на матката се определят издатини с различни размери без ясни контури. На повърхността на тези издутини понякога се виждат отворени или затворени ендометриозни проходи. При остъргване се усеща неравна повърхност на стената, оребряване. Стените на матката са плътни, чува се характерно скърцане.
Лапароскопията в много отношения от диагностичен метод отдавна се е превърнала в хирургичен подход, но често окончателната диагноза на перитонеалната ендометриоза може да бъде установена само по време на операцията, като се определя тактиката.
Окончателната диагноза на външната ендометриоза се установява по време на лапароскопия, която по правило е едновременно диагностична и терапевтична, т.е. придобива характер на оперативен достъп.
При ендометриоза на стомашно-чревния тракт е трудно да се надцени значението на гастро и колоноскопията.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА НА ЕНДОМЕТРИОЗАТА
Диференциалната диагноза се провежда при пациенти с ендометриоидни кисти с тумори на яйчниците. Основата за установяване на диагнозата е анамнезата, данните от ултразвука. Въпреки това, при пациенти с ендометриоза на яйчниците може да липсва постоянна болка, а при тумори на яйчниците може да се появи коремна болка без ясна локализация.
Нивата на CA125 могат да бъдат повишени не само при тумори на яйчниците, но и при ендометриоза. В тази връзка повишените, особено гранични (35–100 U/ml) нива на този маркер не могат да свидетелстват в полза на определена диагноза. Други маркери също са неспецифични. Окончателната диагноза се поставя по време на операцията. Ректовагиналната ендометриоза може да изисква диференциална диагноза на метастази на хориокарцином в задния вагинален свод, който също може да бъде синкав. Данните от анамнезата, определящи нивото на hCG, съмнителни и вероятни признаци на бременност помагат при диагностицирането.
Тубоовариалната възпалителна формация (абсцес) често е трудна за разграничаване, тъй като характерната клинична картина на възпалението може да бъде изтрита, например с хламидиална етиология на възпалението, а размерът и консистенцията на образуването могат да наподобяват тези на доброкачествените тумори и ендометриоидните кисти.
Трябва да се помни, че образуванията на яйчниците, които не регресират в рамките на 6-8 седмици, се считат за абсолютна индикация за хирургично лечение и морфолозите често поставят окончателната диагноза.
При ендометриоза на матката е необходима диференциална диагноза с ММ и хиперпластични процеси на ендометриума.
Наличието на кървене се счита за индикация за хистероскопия, което дава възможност да се установи диагноза. Ректовагиналните лезии и ендометриозата на сакралните връзки на матката под формата на шипове изискват задължителното изключване на злокачествените тумори на стомашно-чревния тракт, така че правилото за задължителното му изследване преди операцията важи както за тези форми на ендометриоза, така и за тумори на яйчниците.
ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ЕНДОМЕТРИОЗА
За поникването на съседни органи е необходима консултация с други специалисти.
ПРИМЕРНО ПОСТАНОВЯВАНЕ НА ДИАГНОЗАТА ЗА ЕНДОМЕТРИОЗА
Ендометриоза на матката. Менометрорагия.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЕНДОМЕТРИОЗА
ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО
В репродуктивния период целта на лечението е възстановяване на репродуктивната функция, в пре- и постменопауза радикално отстраняване на патологичната тъкан, подобряване на качеството на живот.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗИРАНЕ
Ендометриоза на тазовия перитонеум, яйчници, тръби, ректовагинална. Безплодие. Аденомиоза при наличие на менометрорагия за хистероскопия или хирургично лечение.
НЕЛЕКАРСКО ЛЕЧЕНИЕ НА ЕНДОМЕТРИОЗА
От гледна точка на медицината, основана на доказателства, нелекарственото лечение на ендометриозата преди операцията не се препоръчва.
МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ НА ЕНДОМЕТРИОЗА
От гледна точка на медицината, основана на доказателства, противовъзпалителната, хормоналната, ензимната терапия за ендометриоза не оказва значително влияние върху резултатите от лечението. Лечението на външната ендометриоза на първия етап е само оперативно чрез лапароскопски достъп.
Ендометриозата на матката 1-2 етапа на лечение, като правило, не изисква. Назначаването на монофазни КОК е приемливо. Можете също да използвате IUD, съдържащи хормони. При тежко анемично кървене в 3-4-ия етап е показано хирургично лечение.
Антигонадотропини: даназол и гестринон се използват в следоперативния период при пациенти с външна ендометриоза за предотвратяване на рецидив в продължение на най-малко 6 месеца. За същата цел се предписват агонисти на GnRH. Липсата на постоперативно лечение обаче не влошава репродуктивните резултати, следователно от гледна точка на медицината, основана на доказателства, такова лечение може да не се провежда в случай на безплодие.
Всички тези лекарства могат да се използват и като временна мярка за аденомиоза за лечение на анемично кървене. Ефектът е временен. След прекратяване на лечението симптомите се връщат.
Синтетичните прогестини и гестагени, според съвременните схващания, могат да стимулират огнища на ендометриоза, освен това се обсъжда техният промоторен ефект по отношение на развитието на рак на гърдата. Използването им е безполезно.
Инхибиторът на ароматазата анастрозол се проучва. При използване на мифепристон не са получени убедителни резултати за неговата ефективност. Понастоящем има малко проучвания, основани на доказателства за употребата на GnRH антагонисти и все още не са получени убедителни данни в полза на тяхното използване.
Лекарствената терапия за ендометриоза е представена в Таблица 24-6.
Таблица 24-6. Медицинска терапия за ендометриоза
| Лекарство | Механизъм на действие | Дози и режим | Странични ефекти |
| Агонисти на гонадотропин освобождаващ хормон, удължени депо форми | Блокада на гонадотропната секреция на хипофизната жлеза, "медицинска гонадектомия" | Инжекции 1 път на 28 дни, 4-6 пъти | Вегетосъдови симптоми, характерни за менопаузалния синдром, намалена КМП |
| Антигонадотропини: даназол, гестринон | Блокада на гонадотропини, атрофични промени в ендометриума | Даназол: 600–800 mg на ден в продължение на 6 месеца Гестринон: 2,5 mg два пъти седмично в продължение на 6 месеца | Андроген-зависима дермопатия, хиперлипидемия, хипертония, наддаване на тегло |
| Аналози на прогестерон: дидрогестерон | Инхибиране на пролиферацията, децидуализация | 10-20 mg на ден от 5 до 25 дни от менструалния цикъл или непрекъснато в продължение на 6 месеца | Не е открит |
| Синтетични прогестагени: норетистерон | Инхибиране на пролиферацията, децидуализацията и атрофията на ендометриума | 5 mg на ден в продължение на 6 месеца | Повишаване на теглото, хиперлипидемия, задържане на течности |
| Комбинирани монофазни, естроген-прогестинови лекарства | Инхибиране на ендометриалната пролиферация и овулационен пик на гонадотропини | Постоянна употреба в продължение на 6-9 месеца | Хиперкоагулация, задържане на течности |
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ЕНДОМЕТРИОЗА
Според съвременните концепции всяко хормонално, противовъзпалително, ензимно лечение на външна ендометриоза е неефективно. Първата стъпка в лечението трябва да бъде операция за точно установяване на диагнозата, степента на разпространение и репродуктивните перспективи. Целта на този етап в репродуктивна възраст е да се увеличи максимално ексцизията на ендометриозни импланти и да се възстанови репродуктивната функция. Обикновено ендометриоидните кисти се резецират, ректовагиналният инфилтрат се изрязва и засегнатият перитонеум се изрязва. Трябва да се подчертае, че радикалната ексцизия осигурява по-добри дългосрочни резултати в сравнение с коагулацията, независимо от вида на енергията (лазерна, електрическа и др.).
При изрязване на ендометриоидни кисти в репродуктивна възраст се обръща специално внимание на изключително внимателното боравене с така наречената капсула, тъй като всъщност това е кортикален слой на яйчника, обгръщащ ендометриома. Фоликуларният резерв след операцията ще зависи, наред с други неща, от обема на коагулация на тази тъкан, поради което се препоръчва използването на най-щадящи техники: избягване на монополярна коагулация, активно напояване на тъканта с охладена течност, извършване на всички ексцизии само в остър начин, внимателно идентифициране на здрава тъкан чрез увеличаване на приближаването на оптиката към зоната на удара. Експертите по IVF обаче твърдят, че функционалните резерви на яйчника след подобни операции намаляват. При пре и постменопауза радикалното лечение е за предпочитане: панхистеректомия; Субтотална хистеректомия за ендометриоза на матката не се извършва.
Всички интраоперативни проблеми трябва да се коригират своевременно с участието на подходящи специалисти. Опериращият гинеколог обаче трябва да притежава минимално необходими умения за коригиране на възникващите проблеми. Ректовагиналната ендометриоза доста често изисква изрязване на хетеротопии от предната стена на ректума, което обикновено се извършва от гинеколога самостоятелно. Ако не сте сигурни в способностите си, имате нужда от помощта на хирург, който е добре запознат с техниката не само на лапароскопията, но и на различни видове ендошевове.
ПРИБЛИЗИТЕЛНИ УСЛОВИЯ НА ИНВАЛИДНОСТ ЗА ЕНДОМЕТРИОЗА
След консервативни операции чрез лапароскопски достъп периодът на рехабилитация не надвишава 2 седмици, след радикални операции - 6-8 седмици. Сексуалната активност е възможна след операции на маточните придатъци от 7-ия ден от следоперативния период, аеробна физическа активност - от 5-7-ия ден, след радикални операции, сексуалната и физическата активност е разрешена 6-8 седмици след операцията.
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА С ЕНДОМЕТРИОЗА
Всяка жена, която дълго време е лекувана от „възпаление” и безуспешно се нуждае от висококвалифицирана консултация, за да изключи ендометриоза. Всяка информация за уголемяване на яйчниците изисква незабавна консултация с гинеколог.
ПРОГНОЗА ЗА ЕНДОМЕТРИОЗА
Прогнозата като цяло е благоприятна, но при напреднали форми възстановяването на фертилитета може да бъде проблем. Радикалното хирургично лечение в пре- и постменопаузата осигурява приемливо качество на живот.