Снопчето е надлъжно медиално. Среден мозък и как работи

11.1. СРЕДЕН МОЗЪК

Среден мозък (мезенцефалон)може да се разглежда като продължение на моста и горното предно платно. Той е с дължина 1,5 см, състои се от краката на мозъка (pedunculi cerebri)и покриви (tectum mesencephali),или плочи от четворка. Условната граница между покрива и подлежащия тектум на средния мозък минава на нивото на акведукта на мозъка (силвиев акведукт), който е кухината на средния мозък и свързва третата и четвъртата мозъчна вентрикула.

Мозъчните дръжки са ясно видими от коремната страна на багажника. Те са две дебели нишки, които излизат от веществото на моста и, постепенно се разминават встрани, навлизат в мозъчните полукълба. На мястото, където краката на мозъка се отдалечават един от друг, между тях има междупекторална ямка (fossa interpeduncularis),затворена от т. нар. задна перфорирана субстанция (substancia perforata posterior).

Основата на средния мозък се образува от вентралните отдели на дръжките. За разлика от основата на моста, няма напречно разположени нервни влакна и клетъчни клъстери. Основата на средния мозък се състои само от надлъжни еферентни пътища, които минават от мозъчните полукълба през средния мозък до долните части на багажника и до гръбначния мозък. Само малка част от тях, която е част от кортикално-ядрен път, завършва в лигавицата на средния мозък, в ядрата на III и IV черепни нерви, разположени тук.

Влакната, които изграждат основата на средния мозък, са подредени в определен ред. Средната част (3/5) от основата на всеки крак на мозъка е изградена от пирамидални и кортикално-ядрен път; по-медиално от тях са влакната на пътя на фронталния мост на Арнолд; странично - влакната, отиващи към ядрата на моста от теменните, темпоралните и тилните дялове на мозъчните полукълба - тюркският път.

Над тези снопове от еферентни пътища са структурите на лигавицата на средния мозък, съдържащи ядрата на IV и III черепни нерви, сдвоени образувания, свързани с екстрапирамидната система (substantia nigra и червени ядра), както и структури на ретикуларната формация , фрагменти от медиалните надлъжни снопове, както и множество проводими пътища в различни посоки.

Между тектума и покрива на средния мозък има тясна кухина, която има сагитална посока и осигурява комуникация между III и IV мозъчни вентрикули, наречена акведукт на мозъка.

Средният мозък има "собствен" покрив - плочата на четворката (lamina quadrigemini),която включва две долни и две горни могили. Задните хълмове принадлежат към слуховата система, предните към зрителната.

Помислете за състава на две напречни сечения на средния мозък, произведени на нивото на предния и задния коликул.

Срез на нивото на задния коликулус. На границата между основата и тектума на средния мозък, в каудалните му части, има медиална (сетивна) бримка, която скоро, издигайки се нагоре, се отклонява встрани, отстъпвайки медиалните части на предните части на тектума червени ядра (nucleus ruber),и граничеща с основата на средния мозък - черна субстанция (субстанция черна).Страничната бримка, състояща се от проводниците на слуховия тракт, в каудалната част на тектума на средния мозък е изместена навътре и част от нея завършва в задните туберкули на четворната плоча.

Черната субстанция има формата на ивица - широка в средната част, стесняваща се по краищата. Състои се от клетки, богати на миелинов пигмент, и миелинови влакна, в чиито бримки, както и в палидума, са разположени редки големи клетки. Substantia nigra има връзки с хипоталамичната област на мозъка, както и с образувания на екстрапирамидната система, включително стриатума (нигростриатни пътища), субталамичното ядро ​​на Люис и червеното ядро.

Над substantia nigra и навътре от медиалната бримка са мозъчно-червено-ядрените пътища, които проникват тук като част от горните крака на малкия мозък (decussatio peduncularum cerebellarum superiorum), които, преминавайки към противоположната страна на мозъчния ствол (Werneking's кръст), завършват в клетките на червените ядра.

Над мозъчно-червено-ядрените пътища е ретикуларната формация на средния мозък. Медиалните надлъжни снопове минават между ретикуларната формация и централното сиво вещество, облицоващо акведукта. Тези снопове започват на нивото на метаталамичната част на диенцефалона, където имат връзки с намиращите се тук ядра на Даркшевич и междинните ядра на Кахал. Всеки от медиалните снопове преминава отстрани през целия мозъчен ствол близо до средната линия под акведукта и дъното на IV камера на мозъка. Тези снопове анастомозират помежду си и имат множество връзки с ядрата на черепните нерви, по-специално с ядрата на окуломоторните, трохлеарните и абдукционните нерви, които осигуряват синхрон на движенията на очите, както и с вестибуларните и парасимпатиковите ядра на багажника, с ретикуларната формация. До задния надлъжен сноп е тегментално-гръбначният път (tractus tectospinalis),като се започне от клетките на предните и задните хълмове на четворката. След като ги напуснат, влакната на този път се огъват около сивото вещество около водоснабдяването и образуват кръста на Майнерт (decussatio tractus tigmenti), след което лумбално-гръбначният тракт се спуска през долните части на ствола в гръбначния мозък, където завършва в предните му рога при периферните мотоневрони. Над медиалния надлъжен сноп, отчасти сякаш се притиска в него, се намира ядрото на IV черепно-мозъчен нерв (nucleus trochlearis),инервиращ горния кос мускул на окото.

Задните хълмове на четворката са център на сложни безусловни слухови рефлекси, те са свързани помежду си от комисурални влакна. Всеки от тях съдържа четири ядра, състоящи се от различни по размер

Ориз. 11.1.Раздел от средния мозък на нивото на мозъчните дръжки и предния туберкул. 1 - ядрото на III (окуломоторния) нерв; 2 - медиална бримка; 3 - тилно-времево-мост път; 4 - черна субстанция; 5 - кортико-гръбначен (пирамидален) път; 6 - пътека на челния мост; 7 - червено ядро; 8 - медиален надлъжен сноп.

и формата на клетките. От влакната на частта от страничната бримка, влизаща тук, около тези ядра се образуват капсули.

Изрязва се на нивото на предния коликулус (Фигура 11.1). На това ниво основата на средния мозък изглежда по-широка, отколкото в предишния раздел. Пресичането на мозъчните пътища вече е завършено и червените ядра доминират от двете страни на средния шев в централната част на тектума. (nuclei rubri),в който основно завършват еферентните пътища на малкия мозък, преминаващи през горната мозъчна педикула (мозъчно-червено-ядрени пътища). Тук са подходящи и влакна, идващи от глобус палидус. (влакна pallidorubralis),от таламуса (tractus thalamorubralis)и от кората на главния мозък, главно от техните челни лобове (tractus frontorubralis).От големи клетки на червеното ядро ​​произлиза червено-ядрено-гръбначният път на Монаков (трактус руброспиналис),която, напускайки червеното ядро, веднага преминава на другата страна, образувайки кръст (dicussatio fasciculi rubrospinalis) или кръста на пъстървата. Червено-гръбначният тракт се спуска като част от лигавицата на мозъчния ствол към гръбначния мозък и участва в образуването на страничните му струни; завършва в предните рога на гръбначния мозък при периферните мотоневрони. В допълнение, снопчета влакна се простират от червеното ядро ​​до долната маслина на продълговатия мозък, до таламуса, до мозъчната кора.

В централното сиво вещество, под дъното на акведукта, са разположени каудалните дялове на ядрата на Даршевич и междинните ядра на Каял, от които започват медиалните надлъжни снопове. Влакната на задната комисура, принадлежащи към диенцефалона, също произлизат от ядрата на Darkshevich. Над медиалния надлъжен сноп, на нивото на горните туберкули на четворката в лигавицата на средния мозък, се намират ядрата на третия черепно-мозъчен нерв. Син

предишния разрез, на разреза, направен през горния коликулус, преминават същите низходящи и възходящи пътища, които тук заемат подобна позиция.

Предните (горни) могили на четворката имат сложна структура. Те се състоят от седем редуващи се влакнести клетъчни слоя. Между тях има комисурални връзки. Те са свързани и с други части на мозъка. В тях завършва част от влакната на оптичния тракт. Предните хълмове участват в образуването на безусловни зрителни и зенични рефлекси. От тях се отклоняват и влакната, които са включени в лумбалните гръбначни пътища, свързани с екстрапирамидната система.

11.2. ЧЕРЕПНИ НЕРВИ НА СРЕДНИЯ МОЗЪК

11.2.1. Блок (IV) нерв (n. Trochlearis)

Блоков нерв (n. trochlearis, IV черепно-мозъчен нерв) е двигателен. Той инервира само един набразден мускул - горния кос мускул на окото. (m. obliqus superior),обръщане на очната ябълка надолу и леко навън. Неговото ядро ​​се намира в тектума на средния мозък на нивото на задния коликул. Аксоните на клетките, разположени в това ядро, изграждат нервните корени, които преминават през централното сиво вещество на средния мозък и предния мозъчен велум, където, за разлика от други черепни нерви на мозъчния ствол, те правят частично пресичане, след което те оставете горната повърхност на мозъчния ствол близо до френулума на предното мозъчно платно. След като заобиколи страничната повърхност на мозъчния ствол, трохлеарният нерв преминава към основата на черепа; тук навлиза във външната стена на кавернозния синус, а след това през горната орбитална пукнатина прониква в кухината на орбитата и достига инервирания от нея очен мускул. Тъй като IV черепно-мозъчен нерв в предното мозъчно платно прави частично пресичане, няма редуващи се синдроми, включващи този нерв. Едностранното увреждане на ствола на IV черепно-мозъчен нерв води до парализа или пареза на горния кос мускул на окото, което се проявява чрез страбизъм и диплопия, особено значими при насочване на погледа надолу и навътре, например при слизане надолу. При поражението на IV черепно-мозъчен нерв също е характерен лек наклон на главата в страната, противоположна на засегнатото око (компенсаторна поза поради диплопия).

11.2.2. Окуломотор (III) нерв (n. Oculomotorius)

Окуломоторния нерв н. окуломоториус(III черепно-мозъчен нерв) е смесен. Състои се от двигателни и автономни (парасимпатикови) структури. В тектума на средния мозък на нивото на горния коликулус е представена група от разнородни ядра (фиг. 11.2). Моторните сдвоени големи клетъчни ядра, които осигуряват инервацията на повечето външни набраздени мускули на окото, заемат странично положение. Те се състоят от клетъчни групи, всяка от които е свързана с инервацията на определен мускул. Пред тези ядра има група клетки, чиито аксони осигуряват инервация на мускула, който повдига горния клепач.

Ориз. 11.2.Местоположението на ядрата на окуломоторния (III) нерв [Според L.O. Даршевич]. 1 - ядрото за мускула, който повдига горния клепач (m. levator palpebrae); 2 - ядрото за горния ректус мускул (m. ректус горен); 3 - ядрото за долния ректус мускул (m. ректус долен); 4 - ядрото за долния кос мускул (m. obliquus inferior); 5 - ядрото за медиалния ректус мускул на окото (m. rectus medialis); 6 - ядрото на мускула, който свива зеницата (m. сфинктер зеници,ядрото на Якубович-Едингер-Вестфал); 7 - ядрото на акомодацията (ядрото на Perlia).

(m. levator palpebrae superioris), след това следвайте клетъчните групи за мускулите, които въртят очната ябълка нагоре (m. rectus superior),нагоре и навън (m. obliqus inferior),вътре (m. rectus medialis)и надолу (m. rectus inferior).

Сдвоените дребноклетъчни парасимпатикови ядра на Якубович-Едингер-Вестфал са разположени медиално на сдвоените едроклетъчни ядра. Импулсите, идващи оттук, преминават през цилиарния вегетативен възел (ганглион цилиарен)и достигат до два гладки мускула - вътрешните мускули на окото - мускула, който свива зеницата, и цилиарния мускул (m. sphincter pupillae et m. ciliaris). Първият от тях осигурява свиване на зеницата, вторият - настаняването на лещата. На средната линия между ядрата Якубович-Едингер-Вестфал има несдвоено ядро ​​на Perlia, което очевидно е свързано със сближаването на очните ябълки.

Поражението на отделни клетъчни групи, принадлежащи към системата на ядрата на третия черепно-мозъчен нерв, води до нарушаване само на онези функции, върху които те имат пряко влияние. В тази връзка, с увреждане на лигавицата на средния мозък, дисфункцията на третия черепно-мозъчен нерв може да бъде частична.

Аксоните на клетките на ядрата на окуломоторния нерв се спускат надолу, докато тези от тях, които започват от клетките, вградени в каудалните клетъчни групи на латералното едроклетъчно ядро, частично преминават от другата страна. Така образуваният корен на третия черепно-мозъчен нерв пресича червеното ядро ​​и напуска средния мозък, излизайки в основата на черепа от медиалния жлеб на мозъчната дръжка на ръба на задната перфорирана субстанция. Впоследствие стволът на III черепно-мозъчен нерв се насочва напред и навън и навлиза в горния, след което се придвижва към външната стена на кавернозния синус, където се намира до IV и VI черепни нерви и с първия клон на V черепния нерв. Излизайки от стената на синуса, III нерв, отново заедно с IV и VI нерв и с първия клон на V нерв през горната орбитална цепнатина, навлиза в орбиталната кухина, където се разделя на клони, водещи към посочените външни набраздени мускулите на окото и парасимпатиковата част на III нервните краища в цилиарния възел, от който се простират до вътрешните гладки мускули на окото (m. sphincter pupillae и m. ciliaris) парасимпатикови постганглионни влакна. Ако поражението на ядрения апарат на третия черепно-мозъчен нерв може да се прояви като селективно нарушение на функциите на отделните мускули, инервирани от него, тогава патологичните промени в ствола на този нерв обикновено водят до нарушение на функциите на всички мускули, чиято инервация е

Ориз. 11.3.Мускулите, които осигуряват движението на очните ябълки и тяхната инервация (III, IV, VI черепни нерви). Посоки на изместване на очните ябълки по време на свиването на тези мускули. Р. вътр. - външният прав мускул (инервира се от VI черепномозъчен нерв); О. инф. - долния кос мускул (III нерв); R. sup. - горен прав мускул (III нерв); R. med. - медиалният прав мускул (III нерв); Р. инф. - долен прав мускул (III нерв); O. sup. (III нерв) - горен кос мускул (IV нерв).

трябва да осигури. Съпътстващите неврологични разстройства зависят от степента на увреждане на третия черепно-мозъчен нерв и от естеството на патологичния процес (фиг. 11.3).

Увреждането на окуломоторния нерв може да причини птоза (птоза) на горния клепач и дивергентно кривогледство, което се получава поради преобладаващото влияние върху позицията на очната ябълка на външния прав мускул, инервиран от VI черепен нерв (фиг. 11.4). В очите възниква двойно виждане (диплопия), движенията на очната ябълка липсват или са рязко ограничени във всички посоки, с изключение на външната. Няма конвергенция

Ориз. 11.4.Увреждане на десния окуломотор (III) нерв:

а - птоза на горния клепач; b - дивергентно кривогледство и анизокория, открити при пасивно повдигане на горния клепач.

очната ябълка (забелязва се нормално при приближаване до носа на обект, движещ се в сагиталната равнина). Поради парализата на мускула, който свива зеницата, тя се оказва разширена и не реагира на светлина, като се нарушава както пряката, така и приятелската реакция на зеницата към светлината (виж гл. 13, 30).

11.3. МЕДИАЛНА НАДЪЛЖНА ГРЕДА И ПРИЗНАЦИ ЗА НЕГОВАТА ЗАГУБА

Медиален (заден) надлъжен фасцикулус (fasciculis longitudinalis medialis)- сдвоена формация, сложна по състав и функция, започваща от ядрото на Даркшевич и междинното ядро ​​на Кахал на нивото на метаталамуса. Медиалният надлъжен сноп преминава през целия мозъчен ствол близо до средната линия, вентрално до централното периакведуктално сиво вещество и под дъното на IV вентрикула на мозъка прониква в предните струни на гръбначния мозък, завършва при клетките на предната му рога на нивото на шийката на матката. Това е съвкупност от нервни влакна, принадлежащи към различни системи. Състои се от низходящи и възходящи пътища, свързващи сдвоени клетъчни образувания на мозъчния ствол, по-специално III, IV и VI ядра на черепните нерви, които инервират мускулите, осигуряващи движенията на очите, както и вестибуларните ядра и клетъчните структури, които изграждат нагоре по ретикуларната формация и предните рога на шийния гръбначен мозък.

Поради асоциативната функция на медиалния надлъжен сноп, нормалните движения на очните ябълки са винаги приятелски, комбинирани. Участието в патологичния процес на медиалния надлъжен лъч води до появата на различни окуловестибуларни нарушения, чийто характер зависи от локализацията и разпространението на патологичния фокус. Поражението на медиалния надлъжен сноп може да причини различни форми на разстройство на погледа, страбизъм и нистагъм. Поражението на медиалния сноп често се случва при тежка черепно-мозъчна травма, при нарушение на кръвообращението в мозъчния ствол, с неговата ea8 компресия в резултат на вклиняване на структурите на медиобазалните участъци на темпоралния лоб в цепнатината на Биша ( празнина между ръба на изрезката на тенториума на малкия мозък и мозъчния ствол), с компресия на тумор на мозъчния ствол на субтенториална локализация и др. (фиг. 11.5).

При увреждане на медиалния надлъжен сноп са възможни следните синдроми.

Пареза на погледа- следствие от дисфункция на медиалния сноп - невъзможността или ограничаването на приятелско завъртане на очните ябълки в една или друга посока хоризонтално или вертикално.

За да се оцени подвижността на погледа, пациентът трябва да наблюдава как обектът се движи хоризонтално и вертикално. Обикновено при завъртане на очните ябълки настрани страничните и медиалните ръбове на роговицата трябва да докосват съответно външните и вътрешните сраствания на клепачите или да се приближават до тях на разстояние не повече от 1-2 mm. Завъртането на очните ябълки надолу обикновено е възможно с 45 ?, нагоре - с 45-20? в зависимост от възрастта на пациента.

Пареза на погледа във вертикална равнина - обикновено е следствие от лезии на темпориума на средния мозък и метаталамуса на нивото на задната комисура на мозъка и на частта от медиалния лонгитудинален фаскул, разположена на това ниво.

Ориз. 11.5.Инервация на очните мускули и медиалните надлъжни снопове, осигуряващи връзките им помежду си и с други структури на мозъка.

1 - ядрото на окуломоторния нерв; 2 - допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв (ядро на Якубович-Едингер-Вестфал); 3 - задно централно ядро ​​на окуломоторния нерв (Perlia nucleus), 4 - цилиарен възел; 5 - сърцевината на трохлеарния нерв; 6 - ядрото на отвеждащия нерв; 7 - собствено ядро ​​на медиалния надлъжен сноп (ядрото на Даркшевич); 8 - медиален надлъжен сноп; 9 - агресивен център на премоторната кора; 10 - странично вестибуларно ядро.

Синдроми на поражение 1a и 1b - голямо клетъчно ядро ​​на окуломоторния (III) нерв,

II - акцесорно ядро ​​на окуломоторния нерв; III - ядра на IV нерв; IV - ядра на VI нерв; V и VI - поражение на дясното противоположно поле или левия мостов център на погледа Червен цвят маркира пътищата, осигуряващи приятелски движения на очите.

Пареза на погледа в хоризонтална равнина развива се, когато мостовата гума е повредена на нивото на ядрото на VI черепно-мозъчен нерв, т. нар. център на мостовия поглед (пареза на погледа към патологичния процес).

Пареза на погледа в хоризонтална равнина възниква и при засягане на кортикалния център на погледа, разположен в задната част на средния фронтален гирус. В този случай очните ябълки са обърнати към патологичния фокус (пациентът "гледа" фокуса). Дразненето на кортикалния център на погледа може да бъде придружено от комбинирано завъртане на очните ябълки в посока, противоположна на патологичния фокус (пациентът се "отвръща" от фокуса), както понякога се случва, например, при епилептичен припадък .

Симптом на плаващо око се състои във факта, че при пациенти в кома, при липса на пареза на очните мускули поради дисфункция на медиалните снопове, очите спонтанно правят плаващи движения. Те са бавни в темпо, неравномерни, хаотични, могат да бъдат както приятелски, така и асинхронни, появяват се по-често в хоризонтална посока, но са възможни и отделни движения на очите във вертикална посока и диагонално. При плаващи движения на очните ябълки обикновено се запазва окулоцефалният рефлекс. Тези движения на очите са резултат от неорганизиран поглед и не могат да се възпроизведат произволно, което винаги показва наличието на изразена органична мозъчна патология. С изразено потискане на функциите на ствола, плаващите движения на очите изчезват.

Симптом на Hertwig-Magendie - специална форма на придобит страбизъм, при която очната ябълка от страната на лезията е обърната надолу и навътре, а другата нагоре и навън. Тази дисоциирана позиция на очите се запазва дори при промени в позицията на погледа. Симптомът се дължи на поражението на медиалния надлъжен фаскул в лигавицата на средния мозък. По-често възниква поради нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, възможно е с тумор на субтенториална локализация или черепно-мозъчна травма. Описан през 1826 г. от немския физиолог K.H. Хертуиг (1798-1887) и през 1839 г. френският физиолог Ф. Мажанди (1783-1855).

Интернуклеарна офталмоплегия - следствие от едностранно увреждане на медиалния надлъжен сноп в лигавицата на мозъчния ствол в областта между средната част на моста и ядрата на окуломоторния нерв и произтичащото от това деефузия на тези ядра. Води до нарушение на погледа (приятелски движения на очните ябълки) поради нарушение на инервацията на ипсилатералния вътрешен (медиален) ректус мускул на окото. В резултат на това възниква парализа на този мускул и невъзможност за завъртане на очната ябълка в медиална посока отвъд средната линия или умерена (субклинична) пареза, което води до намаляване на скоростта на адукция на окото (до забавяне на аддукцията), докато от страната, противоположна на засегнатия медиален надлъжен фасцикул, монокуларен абдуктивен нистагъм. Конвергенцията на очните ябълки се запазва. При едностранна междунуклеарна офталмоплегия е възможно отклонение на очните ябълки във вертикална равнина; в такива случаи окото е разположено по-високо от страната на лезията на медиалния надлъжен сноп. Двустранната интернуклеарна офталмоплегия се характеризира с пареза на мускула, водещ към очната ябълка от двете страни, нарушение на приятелските движения на очите във вертикалната равнина и обръщане на погледа при проверка на окулоцефалния рефлекс. Поражението на медиалния надлъжен фаскул в предната част на средния мозък също може да доведе до нарушаване на конвергенцията на очните ябълки. Причината за междуядрената

офталмоплегията може да бъде множествена склероза, нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, метаболитна интоксикация (по-специално с паранеопластичен синдром) и др.

Синдром на Луц- вариант на интернуклеарна офталмоплегия, характеризиращ се с надядрена абдукционна парализа, при която се нарушават волеви движения на окото навън, но рефлекторно, с калорично стимулиране на вестибуларния апарат, е възможно пълното му отвличане. Описано от френския лекар H. Lutz.

Синдром на един и половина - комбинация от мостова пареза на погледа в една посока и прояви на интернуклеарна офталмоплегия при гледане в другата посока. Анатомичната основа на синдрома на един и половина е комбинирана лезия на ипсилатералния медиален надлъжен фасцикулус и мостовия център на погледа или мостовата парамедиална ретикуларна формация. Клиничната картина се основава на нарушени движения на очите в хоризонтална равнина с непокътната вертикална екскурсия и конвергенция. Единственото възможно движение в хоризонталната равнина е прибирането на противоположния на патологичния фокус на окото с появата на неговия мононуклеарен абдуктивен нистагъм с пълна неподвижност на окото, ипсилатерално спрямо патологичния фокус. Името "един и половина" има следния произход: ако обичайното приятелско движение в една посока се приема за 1 точка, тогава движението на погледа в двете посоки е 2 точки. При синдром на един и половина пациентът запазва способността да отклонява само едното око, което съответства на 0,5 точки от нормалния диапазон на движения на очите в хоризонталната равнина. В резултат на това се губят 1,5 точки. Описан през 1967 г. от американския невролог C. Fisher.

Окулоцефален рефлекс (феномен "глава и очи на куклата", тест за "очи на кукла", симптом на Кантели) - рефлекторно отклонение на очните ябълки в обратна посока при завъртане на главата на пациента в хоризонтална и вертикална равнина, които се извършват от изследващия първо бавно и след това бързо (не проверявайте дали има подозрение за увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб! ). След всяко завъртане главата на пациента трябва да се държи известно време в крайно положение. Тези движения на погледа се извършват с участието на стволови механизми, а източниците на импулси към тях са лабиринтът, вестибуларните ядра и цервикалните проприорецептори. При пациенти в кома тестът се счита за положителен, ако очите, когато го проверяват, се движат в посока, противоположна на завъртането на главата, като запазват позицията си спрямо външни обекти. Отрицателен тест (липса на движения на очите или тяхната дискоординация) показва увреждане на моста или средния мозък или отравяне с барбитурати. Обикновено рефлекторните движения на погледа се потискат при проверка на окулоцефалния рефлекс при буден човек. Когато е в съзнание или леко потиснат, вестибуларният рефлекс, който определя явлението, е напълно или частично потиснат и целостта на структурите, отговорни за неговото развитие, се проверява, като се помоли пациента да фиксира погледа си върху определен обект, като същевременно пасивно обръща своя глава. В случай на сънливост на пациента, в процеса на проверка на окулоцефалния рефлекс, по време на първите две или три завъртания на главата се появяват приятелски завои на погледа в обратна посока, но след това изчезват, тъй като тестовите проводници до събуждането на пациента. Описва болестта Cantelli.

Конвергентен нистагъм. Характеризира се със спонтанни бавни девергентни движения от типа дрифт, прекъсвани от бързи конвергентни сътресения. Появява се при повреда на тектума на средния мозък и неговите връзки, може да се редува с ретракционен нистагъм. Описан през 1979 г. от Ochs et al.

Вестибуло-очен рефлекс - рефлекторни координирани движения на очните ябълки, осигуряващи задържане на точката на фиксиране в зоната на най-добро зрение при промени в позицията на главата, както и в силата на гравитацията и ускорението. Те се извършват с участието на вестибуларната система и черепните нерви, които инервират мускулите, осигуряващи движенията на погледа.

11.4. ЦЕНТРАЛЕН СИМПАТИЧЕН ПЪТ

Предполага се, че централният симпатиков път започва в ядрата на задната част на хипоталамуса и в ретикуларната формация на предните участъци на ствола. На нивото на средния мозък и моста преминава под акведукта на мозъка и под страничните участъци на фундуса на IV вентрикула на мозъка близо до спиноталамичния път. Вегетативните симпатикови влакна, които изграждат централния симпатиков път, завършват в симпатиковите клетки на страничните рога на гръбначния мозък, по-специално в клетките на цилиоспиналния симпатиков център. Увреждането на централния симпатиков път и определения център, разположен в сегментите на гръбначния мозък C VIII-Th I, се проявява предимно със синдрома на Хорнер (Claude Bernard-Horner) (виж глава 13).

11.5. НЯКОИ СИНДРОМИ НА ЗАГУБА НА СРЕДНИЯ МОЗЪК И НЕГОВИТЕ ЧЕРЕПНИ НЕРВИ

Кватернерен синдром. При увреждане на средния мозък от двете страни се отбелязва нарушение на въртенето на погледа нагоре, съчетано с отслабване или липса на директен и приятелски отговор на светлината от двете страни и с нарушение на конвергенцията на очните ябълки.

При локализация на патологичното огнище в едната половина на средния мозък могат да се появят следните синдроми.

Синдром на Knapp- разширяване на зеницата (паралитична мидриаза) от страната на патологичния процес в комбинация с централна хемипареза от противоположната страна, се проявява при увреждане на вегетативната част на третия черепно-мозъчен нерв или парасимпатиковото ядро ​​на средния мозък, както и пирамидалния тракт, по-специално при медиобазален синдром на вклиняване на темпоралния лоб в цепнатината на Биша (вж. глава 21). Отнася се до редуващи се синдроми. Описано от немския офталмолог H.J. Кнап (1832-1911).

Синдром на Вебер (синдром на Weber-Gubler-Gendre) - алтернативен синдром, който възниква, когато основата на мозъчния ствол е повредена в областта, където пресича корена на окуломоторния нерв. Проявява се от страната на лезията с пареза или парализа на външните и вътрешните мускули на окото (птоза на горния клепач, офталмопареза или офталмоплегия, мидриаза); от противоположната страна има централна хемипареза (фиг. 11.6). По-често се появява във връзка с нарушено кръвообращение в устната част на мозъчния ствол. Описвам

Ориз. 11.6.Схематично представяне на развитието на редуващи се синдроми на Вебер (а) и Бенедикт (б).

1 - ядро ​​на окуломоторния нерв;

2 - медиален надлъжен сноп;

3 - черна субстанция; 4 - тилно-темпоро-париетален тракт; 5, 6 - фронтално-мостов тракт; 7 - червено ядро, 8 - медиален надлъжен сноп. Лезиите са засенчени.

Сали е английският лекар Х. Вебер (1823-1918) и френските лекари А. Гублер (1821-1879) и А. Гендрин (1796-1890).

Синдром на Бенедикт - редуващ се синдром при локализация на патологичен фокус в лигавицата на средния мозък, на нивото на ядрата на окуломоторния нерв, червеното ядро ​​и мозъчно-червено-ядрените връзки. Проявява се от страната на лезията чрез дилатация на зеницата в комбинация с парализа на набраздените мускули, инервирани от окуломоторния нерв, а от противоположната страна - чрез преднамерен тремор, понякога чрез хиперкинеза от типа на хореоатетоза и хемихипестезия. Описан през 1889 г. от австрийския невропатолог М. Бенедикт (1835-1920).

Синдром на горното червено ядро ​​(синдром на Foix) възниква, ако патологичното огнище се намира в тектума на средния мозък в областта на горната част на червеното ядро ​​и се проявява от противоположната страна като мозъчен хемитремор (умишлен тремор), който може да се комбинира с хемиатаксия и хореоатетоза . Окуломоторните нерви не участват в процеса. Описано от френския невропатолог Ch. Фуа (1882-1927).

Синдром на долното червено ядро ​​(синдром на Клод) - алтернативен синдром, причинен от увреждане на долната част на червеното ядро, през което преминава коренът на третия черепно-мозъчен нерв. От страната на патологичния процес има признаци на увреждане на окуломоторния нерв (птоза на горния клепач, разширяване на зениците, разнопосочно кривогледство), а от обратното

страна на мозъчните нарушения (умишлен тремор, хемиатаксия, мускулна хипотония). Описан през 1912 г. от френския невропатолог Н. Клод (1869-1946).

Синдром на Нотнагел - комбинация от признаци на увреждане на ядрения апарат на окуломоторния нерв със загуба на слуха и церебеларна атаксия, които могат да бъдат отбелязани от двете страни и в същото време да бъдат неравномерно изразени. Появява се, когато покривът и тектумът на средния мозък са повредени или притиснати, както и горните мозъчни дръжки и структури на метаталамуса, предимно вътрешните коленови тела. По-често се проявява с тумори на предните участъци на багажника или епифизната жлеза. Описан през 1879 г. от австрийския невропатолог K. Nothnagel (1841-1905).

Синдром на ВиК (синдром на Корбер-Салус-Елшниг) - прибиране и треперене на клепачите, анизокория, спазъм на конвергенция, вертикална пареза на погледа, нистагъм - проява на лезии на сивото вещество около мозъчния акведукт, признаци на оклузивна хидроцефалия. Описана от немския офталмолог Р. Кьорбер и австрийските офталмолози Р. Салус (роден през 1877 г.) и А. Елшниг (1863-1939).

11.6. СИНДРОМИ НА МОЗЪЧНИ И ЧЕРЕПНИ НЕРВИ НА РАЗЛИЧНИ НИВА

Окулофациална вродена парализа (синдром на Мебиус) - агнезия (аплазия) или атрофия на двигателните ядра, недоразвитие на корените и стволовете на III, VI, VII, по-рядко V, XI и XII черепни нерви, а понякога и мускули, инервирани от тях. Характеризира се с лагофталм, прояви на симптома на Бел, вродена, персистираща, двустранна (по-рядко едностранна) парализа или пареза на лицевите мускули, която се проявява по-специално чрез затруднено смучене, липса на изражение или липса на лицеви реакции, понижени ъгли на устата, от които изтича слюнка. Освен това са възможни различни форми на страбизъм, увисване на долната челюст, атрофия и неподвижност на езика, което води до нарушаване на приема на храна, а по-късно - артикулация и др. Може да се комбинира с други малформации (микрофталмия, недоразвитие на кохлеовестибуларната система, хипоплазия на долната челюст, аплазия на големия гръден мускул, синдактилия, косостъпие), олигофрения. Има както наследствени, така и спорадични случаи. Етиологията е неизвестна. Описан през 1888-1892 г. Немски невропатолог П. Мебиус (1853-1907).

Паралитичен страбизъм - страбизъм, който се проявява с придобита парализа или пареза на мускулите, които осигуряват движение на очните ябълки (последствие от увреждане на системата III, IV или VI на черепните нерви), обикновено се комбинира с двойно виждане (диплопия).

Непаралитичен страбизъм - вроден кривогледство (кривогледство). Характеризира се с липсата на диплопия, тъй като в такива случаи възприятието на едно от изображенията е компенсаторно потиснато. Намалено зрение в окото, което не фиксира изображението, се нарича амблиопия без анопсия.

Синкинезия Хун (Маркъс Хун) - вид патологична синкинеза при някои лезии на мозъчния ствол, придружена от птоза. Поради запазването на ембрионалните връзки между двигателните ядра на тригеминалния и окуломоторния нерв, комбинираните движения на очите и долните

нейната челюст., докато неволното повдигане на увисналия клепач е характерно при отваряне на устата или при дъвчене. Описано от английски офталмолог

Р.М. Гън (1850-1909).

Синдром на горната орбитална фисура (синдром на сфеноидална фисура) - комбинирана дисфункция на окуломоторния, блока, абдуценса и очния клон на тригеминалните нерви, преминаващ от кухината на средната черепна ямка в орбитата през горната орбитална (сфеноидална) фисура, докато птоза на горния клепач, диплопия, офталмопаре или офталмоплегия в комбинация с признаци на дразнене (тригеминална болка) или намалена функция (хипалгезия) на зрителния нерв. В зависимост от естеството на основния процес може да има различни съпътстващи прояви: екзофталм, хиперемия, оток в орбиталната област и др. Това е възможен признак на тумор или възпалителен процес в областта на медиалната част на по-малкото крило на основната кост.

Апекс синдром (синдром на Рол) - комбинация от признаци на синдром на горната орбитална фисура и увреждане на зрителния нерв, както и екзофталм, вазомоторни и трофични нарушения в орбиталната област. Описан от френския невропатолог Ж. Роле (1824-1894).

Синдром на очната кухина (синдром на Деян) - проявява се с офталмоплегия, диплопия, екзофталм и хиперпатия в комбинация с болка в областта, инервирана от офталмологичните и максиларните клонове на тригеминалния нерв. Френският офталмолог Ch. Деян (роден през 1888 г.).

Диабетна полиневропатия на черепните нерви - остро или подостро развиваща се асиметрична обратима полиневропатия на черепните нерви (по-често окуломоторни, абдуценни, лицеви, тригеминални), която понякога се среща при пациенти със захарен диабет.

Синдром на Колер (Коле) - офталмоплегия в комбинация с болка в зоната, инервирана от зрителния нерв (първия клон на тригеминалния нерв) с периостит в горната орбитална цепнатина. Може да се развие след хипотермия и при преминаване на възпалителния процес от околоносните синуси. Характеризира се с относително кратка продължителност и обратимост. Описан през 1921 г. от американския невропатолог J. Collier (1870-1935).

Синдром на офталмоплегия на болка (синдром на Tolosa-Hunt, стероид-чувствителна офталмоплегия) - не-гнойно възпаление (пахименингит) на външната стена на кавернозния синус, горната орбитална пукнатина или върха на орбитата. Възпалителният процес включва всички или някои от черепните нерви, които осигуряват движението на очните ябълки (III, IV и VI нерви), зрителния, по-рядко максиларния клон на тригеминалния нерв и симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия поради неговата периартериит, а понякога и зрителния нерв. Проявява се като остра постоянна "скучна" или "гризеща" болка в орбиталната, реторбиталната и фронталната област в комбинация с офталмопареза или офталмоплегия, зрително увреждане, синдром на Хорнер, понякога лек екзофталм, възможни са признаци на венозен застой във фундуса. Синдромът на офталмоплегия на болката продължава няколко дни или няколко седмици, след което обикновено настъпва спонтанна ремисия, понякога с остатъчен неврологичен дефицит. След ремисия от няколко седмици до много години може да има рецидив на синдрома на болезнена офталмоплегия. Извън зоната на кавернозния синус няма морфологични промени, няма основания за диагностициране на системна патология. Разпознава се инфекциозно-алергичният характер на процеса. Характерна е положителната реакция

за лечение с кортикостероиди. В момента се разглежда като автоимунно заболяване с клиничен и морфологичен полиморфизъм, като е характерна проявата на доброкачествена грануломатоза в структурите на основата на черепа. Подобни клинични прояви са възможни при аневризма на съдовете на основата на черепа, параселарен тумор, базален менингит. Описан през 1954 г. от френския невропатолог F.J. Толоса (1865-1947) и по-подробно - през 1961 г., американският невролог W.E. Хънт (1874-1937) и др.

Синдром на страничната стена на кавернозния синус (синдром на Foix) - пареза на външния ректус мускул, а след това на други външни и вътрешни мускули на окото от страната на патологичния процес, което води до офталмопареза или офталмоплегия и нарушаване на реакциите на зеницата, докато е възможен екзофталм, изразен оток на тъканите на очна ябълка поради венозна стаза. Причините за синдрома могат да бъдат тромбоза на кавернозния синус, развитието на каротидна аневризма в него. Описан през 1922 г. от френския лекар Ch. Фуа (1882-1927).

Синдром на Джеферсън - аневризма на вътрешната каротидна артерия в предната част на кавернозния синус, проявяваща се с пулсиращ шум в главата в комбинация с признаци, характерни за синдрома на кавернозния синус. Характерни са болка и подуване на тъканите на фронто-орбиталната област, химоза, офталмоплегия, мидриаза, пулсиращ екзофталм, хипалгезия в зоната на зрителния нерв. В напреднали случаи е възможно разширяване и деформация на горната орбитална фисура и атрофия на предния клиновиден израстък, установени на краниограмите. Диагнозата се изяснява от данните от каротидна ангиография. Описан през 1937 г. от английския неврохирург Г. Джеферсън.

Синдром на горната орбитална фисура (синдром на сфеноидална цепнатина, синдром на ретросфеноидалното пространство, синдром на Jaco-Negri) - комбинация от признаци на увреждане на зрителния, окуломоторния, трохлеарния, тригеминалния и отвеждащия нерв от едната страна. Отбелязва се с тумори на назофаринкса, нахлуващи в средната черепна ямка и кавернозен синус, проявявани от триадата на Jacot. Описана от съвременния френски лекар М. Жакод и италианския патолог А. Негри (1876-1912).

Триада на Жако.От страната на лезията се отбелязват слепота, офталмоплегия и, поради участието на тригеминалния нерв в процеса, интензивна постоянна, понякога нарастваща болка в инервираната от нея зона, както и периферна пареза на дъвкателните мускули. Проявява се със синдрома на ретрофеноидалното пространство. Описан от съвременния френски лекар М. Жако.

Синдром на Глики- алтернативен синдром, свързан с увреждане на няколко нива на мозъчния ствол. Характеризира се с комбинирана лезия на II, V, VII, X черепни нерви и кортикално-гръбначния път. Проявява се от страната на патологичния процес с намаляване на зрението или слепота, периферна пареза на лицевите мускули, болка в супраорбиталната област и затруднено преглъщане, от противоположната страна - спастична хемипареза. Домашният лекар В.Г. Глики (1847-1887).

Синдром на Гарсен (хемикраниална полиневропатия) - поражение на всички или почти всички черепни нерви от една страна без признаци на увреждане на мозъчното вещество, промени в състава на цереброспиналната течност и прояви на синдрома на вътречерепната хипертония. Обикновено възниква във връзка с екстрадурална злокачествена неоплазма с краниобазална локализация. Най-често това е сарком на основата на черепа, произхождащ от назофаринкса, клиновидната кост или пирамидата на слепоочната кост. Характерно е разрушаването на костите на основата на черепа. Описан през 1927 г. от френския лекар Р. Гарсин (1875-1971).

• Вестибуларна система
• Медиален надлъжен фасцикулус

Обикновено движенията на очите винаги са едновременни и комбинирани. За асоциирането на движенията на очните ябълки е необходимо не само да се запазят морфологията и функциите на ядрения апарат на черепните нерви, участващи в осигуряването на такива движения, корените, стволовете на тези нерви и очните мускули. Необходима е и целостта на асоциативните връзки между клетъчните групи (ядра), включени в окуломоторния апарат, тяхното адекватно взаимодействие с вестибуларната система. Това изисква запазване на функцията на медиалните надлъжни снопове и свързаните с тях структури на ретикуларната формация, подкоровите и кортикалните окуломоторни центрове.

Вестибуларна система, координирайки работата на окуломоторния апарат, активно участва в осигуряването на синхрон на погледа, координирайки го с позицията в пространството на тялото, предимно главата. Когато вестибуларният рецепторен апарат, вестибуларните нерви и техните ядра са повредени, вестибуларните рефлекси се инхибират. Дразненето на вестибуларните структури може да причини прекомерни неволеви движения на очите като нистагъм, тонични мускулни реакции, нарушения на координацията, замаяност и вегетативни реакции.

Вестибуларна система

Прагът на лабиринта (лабиринтен вестибюл) - част от вътрешното ухо - свързва полукръглите канали и кохлеята. Три полукръгли костни канала, принадлежащи към вестибуларната система, са разположени в три взаимно перпендикулярни равнини и са свързани помежду си. Тези канали, преддверието и свързващият ги кохлеарен канал се намират в пирамидата на темпоралната кост.

Те съдържат мембранен лабиринт (labyrinthus membranaceus), състоящ се от мембранна тъкан, включваща три мембранни полукръгли канала (ductus semycirculares membranaceus), както и отолитен апарат - елипсовидна и сферична торба ки (sacculus et utriculus). Мембранозният лабиринт е заобиколен от перилимфа, която е ултрафилтрат на цереброспиналната течност. Той е пълен с ендолимфа, вероятно секретирана от клетките на самия лабиринт.

Рецепторите на вестибуларната система са разположени в полукръглите канали и в отолитния апарат на вътрешното ухо. И трите полукръгли канала завършват с ампули, съдържащи рецепторните космени клетки, които изграждат ампуларните гребени. Тези миди са вградени в желатиновото вещество, което образува купол над тях. Рецепторните космени клетки на мидите са чувствителни към движението на ендолимфата в полукръглите канали на каналите и реагират на промени в скоростта на нейното движение - ускорение и забавяне. В тази връзка те се наричат ​​кинетични рецептори.

Рецепторите на отолитния апарат са концентрирани в области, наречени макули. В една от торбичките такова петно ​​заема хоризонтално положение, а в другия - вертикално. Рецепторните космени клетки на всяко петно ​​са вградени в желеобразната тъкан, съдържаща кристали на натриев карбонат - отолити, чиято промяна в позицията предизвиква дразнене на рецепторните клетки, докато в тях се появяват нервни импулси, сигнализиращи положението на главата в пространството.

От периферния апарат на вестибуларната система импулсите следват дендритите на първите неврони на вестибуларния тракт към вестибуларния ум (ganglion vestibularis, или възел на Scarpe) - аналог на гръбначните възли, разположени във вътрешния слухов канал. Той съдържа телата на първите неврони на вестибуларния импулсен път. Оттук вестибуларните импулси следват аксоните на същите нервни клетки, които съставляват вестибуларната част на VIII черепномозъчен нерв (n. Vestibulocochlearis). VIII нерв напуска темпоралната кост през вътрешния слухов проход, пресича латералната цистерна на моста и навлиза в мозъчния ствол в страничната част на жлеба, който ограничава базалните повърхности на моста и продълговатия мозък.

Влизайки в мозъчния ствол, вестибуларната част на VIII нерв разделени на възходящи и низходящи части.

• Възходящата част завършва главно в клетките на горното вестибуларно ядро ​​на анкилозиращ спондилит (nucleus superior). Някои възходящи влакна, заобикаляйки ядрото на анкилозиращия спондилит, навлизат в мозъчния червей през долната мозъчна педикула и завършват в неговите ядра.
• Низходящите влакна на вестибуларната част VIII завършват в триъгълното медиално вестибуларно ядро ​​на Schwalbe (nucleus mediais) и латералното ядро ​​на Deiters (nucleus lateralis), както и в най-каудално разположеното ядро ​​на низходящия корен - долното ядро ​​на Ролер (нуклеус по-ниско).

Във вестибуларните ядра се намират телата на вторите неврони на вестибуларния анализатор, чиито аксони след това следват в различни посоки, осигурявайки образуването на множество вестибуларни връзки. Значителна част от аксоните на нервните клетки на горните, страничните, медиалните и долните вестибуларни ядра участват пряко или косвено в образуването на вестибуларния надлъжен сноп. Те се изкачват, частично преминават на противоположната страна и завършват в клетките на ядрата на III, IV и VI нерв, които осигуряват инервация на външните очни мускули на двете очи.

Наличието на вестибуло-окуломоторни връзки създава възможност за синхронизиране на напрежението на набраздените очни мускули-агонисти и в същото време намаляване на напрежението на мускулите антагонисти, което е необходимо за поддържане на последователността на движенията на очните ябълки и погледа при промени в позицията на тялото. Аксоните на вестибуларните клетки, поемащи посока надолу, участват в образуването на вестибулоспиналните пътища, които в шийния гръбначен мозък са разположени в медиалната част на предните му струни и влизат тук в синаптични връзки с моторните неврони на предни рога. Всичко това води до факта, че вестибуларната система участва активно в осигуряването на координация между положението на частите на тялото в пространството и посоката на погледа.

Медиален надлъжен фасцикулус

Развитието на страбизъм и диплопия често е резултат от дезорганизация на координиращата функция. медиален надлъжен фасцикулус , което играе важна роля за осигуряване на асоциацията на движенията на очите.

Медиалният (или заден) надлъжен сноп (fasciculis longitudinalis medialis) е сдвоено образувание, сложно по състав и функция, разположено в лигавицата на мозъчния ствол, близо до средната линия, под акведукта на мозъка и дъното на ромбовидната ямка на IV вентрикул. Медиалният надлъжен фасцикулус играе важна роля за осигуряване на комбинираните движения на очните ябълки (поглед). Започвайки, както обикновено се смята, от задното комисурално ядро ​​на Darkshevich и междинното ядро ​​на Kochal, разположено близо до границата между горната част на багажника и диенцефалона, медиалният надлъжен сноп се спуска като част от лигавицата на багажника към цервикалния гръбначен мозък.

В този случай част от влакната, идващи от ядрото на Даркшевич, влизат в медиалния надлъжен сноп от същата страна, а част от него предварително преминава през задната мозъчна комисура от другата страна, след което се включва в медиалния надлъжен сноп от противоположната страна. Медиалните надлъжни снопове оттук преминават през лигавицата на мозъчния ствол по цялата му дължина, след което проникват в предните струни на гръбначния мозък. В гръбначния мозък те завършват в клетките на предните му рога, главно на цервикалното ниво, както и в двигателните неврони, разположени във вентролатералните C 2 -C 6 сегменти на гръбначния мозък и съставляващи ядрения апарат на гръбначния стълб част от допълнителните (XI) черепни нерви.

Медиалните надлъжни снопове са особено развити на нивото на средния мозък и моста. Те могат да се разглеждат като набор от нервни влакна, принадлежащи към различни системи, състоящи се от низходящи, възходящи и напречни асоциативни пътища в тяхната посока. Тези пътища свързват сдвоени клетъчни образувания на мозъчния ствол, по-специално ядрата на черепа (III, IV и VI), които осигуряват движения на очите, вестибуларните ядра и съседните участъци на ретикуларната формация, както и моторните неврони на предните рога на шийния гръбначен мозък и допълнителните (XI) нерви.

Обикновено възбуждането на някой от очните мускули никога не е изолирано. Свиването на единия очен мускул с цел промяна на позицията му винаги е придружено от реакцията на другите мускули на двете очни ябълки, което осигурява комбинирани движения на двете очи. Така че, когато погледът е обърнат наляво поради свиването на външния прав мускул на лявото око, което се случва под въздействието на левия отвеждащ нерв, дясното око също се обръща наляво. Това движение се осигурява главно от вътрешния му прав мускул, инервиран от десния окуломоторен нерв, който в този случай се проявява като агонист на външния прав мускул на противоположното око.

Едновременно и задължително в съответствие със закона за реципрочната инервация на Шерингтън се отпускат мускулите, които са антагонисти по отношение на свиващите се мускули.
Може да се признае, че практически всички окуломоторни мускули участват във всяка промяна в посоката на погледа. Такава синхронизация на движенията на очите е възможна благодарение на асоциативните връзки на ядрата на черепните нерви, които са част от медиалния надлъжен сноп, инервиращи външните очни мускули и по този начин участват в осъществяването на движението на погледа. Асоциативните движения на очите осигуряват директни и обратни връзки между нервните ядра, които инервират очните мускули, както и техните двустранни връзки с вестибуларните ядра, с ядрата на съседните части на ретикуларната формация и с други нервни структури, които влияят на състоянието на окуломоторния апарат.

По този начин медиалните надлъжни греди съставляват анатомичната основа на комбинираните контракции и отпускане на очните мускули и произтичащите от това синхронни едностъпкови движения на двете очи. До голяма степен поради медиалните надлъжни греди в нормата, движенията на очните ябълки винаги се извършват едновременно, в комбинация, по приятелски начин. Всяка промяна в посоката на погледа при проследяване на движещ се обект се проявява чрез едновременни синхронни движения на очите (феноменът на конюгация на очите), което осигурява фиксирането им върху конкретен обект, придружено от комбинираното му отражение в оптичния център (в централната ямка на петното) на ретините на двете очи.

R. Bing и R. Brueckner (1959) признават, че аксоните на вестибуларните ядра (главно горния анкилозиращ спондилит, медиалното ядро ​​на Schwalbe и латералното ядро ​​на Deiters) заемат важно място в състава на медиалния надлъжен сноп, извършване на частично пресичане и участие във формирането на двустранни връзки, осигуряващи лабиринтни рефлекси. Тези рефлекси играят водеща роля за осигуряване на определена посока на погледа и неговото фиксиране върху обекта при промяна на положението на тялото, особено при промяна на положението на главата.

Движенията на главата водят до факта, че в рецепторните структури на вестибуларния апарат (в мембранния лабиринт, в отолитния апарат) се появяват импулси, които се предават към вестибуларните ядра. Синхронно с промяната в мускулния тонус, насочена към задържане на главата в дадено положение, чрез медиалния надлъжен лъч възниква реакция на очните мускули, осигуряваща проследяване на обекта, който ви интересува, докато погледът е фиксиран върху заглушаване и с промяна в позицията на главата, тя ще се смесва в обратна посока. В случай на бързо движение на обект, погледът, фиксиран върху него, периодично ще скача в обратна посока. След това проследяването на очите продължава. Комбинираните движения на очите, възникващи в такива случаи, са прояви на оптокинетичен нистагъм.

Предполага се, че съществуват асоциативни връзки между структурите на медиалния надлъжен сноп и тригеминалния нерв, които осигуряват провеждането на импулси на болка, тактилна и проприоцептивна чувствителност от тъканите на окото и неговите придатъци, по-специално от очните мускули . Те участват във формирането на рефлексни дъги на роговичните и конюнктивалните рефлекси, както и на оптокинетични рефлекси, които се основават на промяната в позицията на погледа, фиксиран върху движещ се обект, извършен през влакната на медиалните надлъжни снопове .

Пример за оптокинетичен рефлекс е т. нар. железопътен нистагъм, при който пътникът, гледащ през прозореца на движещ се влак, фиксира погледа си за известно време върху предметите извън прозореца и ги следва, като постепенно се измества в посока, противоположна на движение на влака, а когато изчезнат рязко се връща в изходна позиция.

По този начин медиалният сноп включва аксоните на нервните клетки, които съставляват ядрата на III, IV и VI черепни нерви, вестибуларната част на VIII черепномозъчен нерв, аксоните на нервните клетки на ядрото на Даркшевич и междинното ядро на Кохал. В допълнение, медиалният сноп има връзки с ядрата на хълмовете на четворката, тригеминалния нерв и ретикуларната формация, както и с подкоровите центрове на погледа, горната маслина, малкия мозък и базалните ганглии.

Аксоните на клетките на ретикуларната формация на мозъчния ствол, които участват в образуването на медиалните надлъжни снопове, имат двустранни връзки с различни части на централната нервна система. Така ретикуларната система влияе върху функционалното състояние на вестибуло-окуломоторните връзки и, като участва в координацията на зрителните, вестибуларните и проприоцептивните импулси, поддържа свързания характер на дейността на окуломоторния апарат. Има основание да се каже, че поражението на ретикуларната формация може да причини различни нарушения на функционалното състояние на окуломоторния апарат под формата на очна атаксия, патологичен нистагъм, трудности при осигуряване на фиксиране на движещ се обект от погледа.
Ядрата на окуломоторните нерви чрез вестибуларните структури и клетките на ретикуларната формация са свързани с малкия мозък, който, наред с влиянието върху състоянието на зрителната и проприоцептивната системи, участва в осигуряването на еиметрия, коригиране на активните движения чрез гасене на инерцията, и също така осигурява най-рационалното регулиране на тона на реципрочните мишки.

Всички мозъчни структури, които насочват нервните сигнали директно или индиректно към медиалния надлъжен сноп, пряко или косвено влияят върху функциите на ядрата на III, IV и VI черепни нерви. Някои от тези структури, предимно вестибуларните ядра, ядрата на Даршевич и Кахал, предните хълмове на четворката, други подкоркови окуломоторни центрове обикновено се считат за надядрени. Осъществяването на реакциите на погледа зависи от импулсите, излъчвани от тях, които могат да бъдат повлияни от други надядрени ефекти: оптични, вестибуларни, акустични, проприоцептивни, тактилни и болезнени стимули.

По този начин движенията на погледа зависят от състоянието на много нервни структури, преди всичко от тези от тях, които участват в образуването на медиалния надлъжен сноп. Асоциацията на движенията на очите е възможна само при запазване на медиалния надлъжен фаскул и образуванията на нервната система, които го образуват. Поражението на медиалния надлъжен сноп води до появата на различни окуломоторни нарушения, чийто характер зависи от локализацията и разпространението на патологичния процес. Възможни са различни форми на нарушение на комбинираните движения на очите (поглед), патологични форми на нистагъм, офталмопареза или офталмоплегия.

Среден мозък (мезенцефалон)(фиг. 4.4.1, 4.1.24) се развива в процеса на филогенеза под преобладаващото влияние на зрителния рецептор. Поради тази причина неговите образувания са свързани с инервацията на окото. Тук се формират центрове на слуха, които заедно с центровете на зрението впоследствие се разширяват под формата на четири могили на покрива на средния мозък. С появата при висшите животни и хората на кортикалния край на слуховите и зрителните анализатори слуховите и зрителните центрове на средния мозък изпаднаха в подчинено положение. В същото време те станаха междинни, подкоркови.

С развитието на предния мозък при висшите бозайници и хората, пътищата започват да преминават през средния мозък, свързвайки мозъчната кора с гръбначния мозък.

през краката на мозъка. В резултат на това човешкият среден мозък съдържа:

1. Подкоркови центрове на зрението и нервни ядра
Острови, инервиращи мускулите на окото.

2. Подкоркови слухови центрове.

3. Всички навигации нагоре и надолу
пътища, свързващи кората на главния мозък
с гръбначния мозък.

4. Снопове бяло вещество, които свързват
среден мозък с други части на централната
нервна система.

Съответно, средният мозък има две основни части: покривът на средния мозък (tectum mesencephalicum),където се намират подкоровите центрове на слуха и зрението и краката на мозъка (cms cerebri),където минават основно проводящите пътища.

1. Покривът на средния мозък (фиг. 4.1.24) е скрит под задния край на corpus callosum и е разделен от два кръстосани жлеба - надлъжна и напречна - на четири могили, разположени по двойки.

Горни две могили (colliculi superiores)са субкортикални центрове на зрение, и двата по-ниски (colliculi inferiores)- подкорков

Ориз. 4.1.24 Стволовата част на мозъка, включително средния мозък (мезенцефалон),заден мозък

(метенцефалон)и продълговатия мозък (миеленцефалон):

а- изглед отпред (/ - двигателен корен на тригеминалния нерв; 2 - чувствителен корен на тригеминалния нерв; 3 - базален жлеб на моста; 4 - вестибуларен кохлеарен нерв; 5 - лицев нерв; 6 - вентролатерална бразда на продълговатия мозък; 7 - маслина; 8 - циркумоливариален сноп; 9 - пирамида на продълговатия мозък; 10 - предна средна фисура; // - кръст от пирамидални влакна); b - изглед отзад (/ - епифизна жлеза; 2 - горните туберкули на четворката; 3 - долните туберкули на четворката; 4 - ямка с форма на диамант; 5 - коляното на лицевия нерв; 6 - средната фисура на ромбовидната ямка; 7 - горната част на малкия мозък; 8 - среден крак на малкия мозък; 9 - долната част на малкия мозък; 10 - вестибуларната област; // - триъгълник на хипоглосалния нерв; 12 - триъгълник на блуждаещия нерв; 13 - туберкул на клиновидния сноп; 14 - туберкул на нежното ядро; / 5 - среден жлеб)

центрове на слуха. Епифизната жлеза се намира в плоския жлеб между горните туберкули. Всеки хълм се превръща в така нареченото копче на хълма (brachium colliculum),насочвайки се странично, отпред и нагоре към диенцефалона. Горна могила дръжка (brachium colliculum superiores)преминава под възглавницата на оптичния хълм до страничното коленовидно тяло (corpus geniculatum laterale).Долно копче (brachium colliculum inferiores),преминавайки по горния ръб trigo-pete lemnisciпреди sulcus lateralis mesencephali,изчезва под медиалното колено тяло (corpus geniculatum mediale).Посочените колени тела вече принадлежат към диенцефалона.

2. Крака на мозъка (pedunculi cerebri)съдържат
всички пътища към предния мозък.
Краката на мозъка изглеждат като два дебели полукръга.
линдрични бели нишки, които се разминават
от ръба на моста под ъгъл и се потопете в
дебелината на мозъчните полукълба.

3. Кухината на средния мозък, която е осата
първичната кухина на средния мозък
балон, изглежда като тесен канал и се нарича
водопроводен мозък (aqueductus cerebri).Той
представя тесен, облицован с епендима ка
пари в брой 1,5-2,0 смдължина, свързваща III и IV
вентрикули. Дорсално ограничава подаването на вода
се образува от покрива на средния мозък, а вентрално -
лигавицата на краката на мозъка.

В напречен разрез на средния мозък се разграничават три основни части:

1. Покривна плоча (lamina tecti).

2. Гума (тегментум),представляващи
горната част на краката на мозъка.

3. Вентрална част на краката на мозъка, или оси
нов мозъчен ствол (basis pedunculi cerebri).
Според развитието на средния мозък под
влиянието на зрителния рецептор в него
различни ядра, свързани с
нерви на окото (фиг. 4.1.25).

Акведуктът на мозъка е заобиколен от централно сиво вещество, което по своята функция е свързано с вегетативната система. В него, под вентралната стена на акведукта, в лигавицата на мозъчния ствол, са положени ядрата на два моторни черепно-мозъчни нерва - n. oculomotorius(III двойка) на нивото на горния коликул и n. trochlearis(IV двойка) на нивото на долния коликул. Ядрото на окуломоторния нерв се състои от няколко участъка, съответно от инервацията на няколко мускула на очната ябълка. Медиално и отзад е разположено малко, също сдвоено, вегетативно допълнително ядро (nucleus accessorius)и несдвоено медианно ядро.

Допълнителното ядро ​​и несдвоеното медианно ядро ​​инервират неволните мускули на окото (т.е. цилиарис и др. sphincter pupillae).Над (рострално) ядрото на окуломоторния нерв в оперкулума на мозъчната дръжка е ядрото на медиалния надлъжен сноп.

Ориз. 4.1.25. Ядра и връзки на средния мозък и неговия ствол (от Leigh, Zee, 1991):

1 - долни туберкули; 2 - междинното ядро ​​на Кахала; 3 - медиален надлъжен сноп; 4 - ретикуларна формация на продълговатия мозък; 5 - сърцевината на Даршевич; 6 - n. perihypoglos-sal; 7- рострален междинен медиален надлъжен фасцикулус; 8 -горни туберкули; 9 -парамедианна ретикуларна формация на моста; III, IV, VI - черепно-мозъчни нерви

Странично от акведукта на мозъка е ядрото на средномозъчния тракт на тригеминалния нерв (nucleus mesencephalicus n. trigemini).

Между основата на мозъчния ствол (basis pedunculi cerebralis)и гума (тегментум)се намира черното вещество (субстанция черна).В цитоплазмата на невроните на това вещество се открива пигмент - меланин.

От лигавицата на средния мозък (tegmentum mesencephali)централната гума тръгва (tractus tegmentalis centralis).Това е проекционен низходящ път, който съдържа влакна, идващи от оптичния туберкул, палидума, червеното ядро, както и ретикуларната формация на средния мозък в посока на ретикуларната формация и маслината на продълговатия мозък. Тези влакна и ядрени образувания принадлежат към екстрапирамидната система. Функционално substantia nigra също принадлежи към екстрапирамидната система.

Основата на мозъчния ствол, разположена вентрално от substantia nigra, съдържа надлъжни нервни влакна, спускащи се от кората на главния мозък към всички подлежащи части на централната нервна система (tractus corticopontinus, corticonuclearis, cortico-spinalisи т.н.). Гумата, разположена дорзално от черното вещество, съдържа предимно

Анатомия на мозъка

възходящи влакна, включително медиалните и страничните бримки. Като част от тези бримки, всички сензорни пътища, с изключение на зрителните и обонятелните пътища, се издигат към големия мозък.

Сред ядрата на сивото вещество най-значимото ядро ​​е червеното ядро. (nucleus ruber).Това удължено образувание се простира в тектума на мозъчната дръжка от хипоталамуса на диенцефалона до долния коликулус, където от него започва важен низходящ път. (трактус руброспиналис),свързване на червеното ядро ​​с предните рога на гръбначния мозък. Снопът от нервни влакна, след като излезе от червеното ядро, се пресича с подобен сноп влакна от противоположната страна в вентралната част на средния шев - вентралната пресечна точка на гумата. Червеното ядро ​​е много важна фокусна точка на екстрапирамидната система. Влакната от малкия мозък преминават към него, след като се пресичат под покрива на средния мозък. Благодарение на тези връзки, малкият мозък и екстрапирамидната система, чрез червеното ядро ​​и простиращия се от него червено-ядрено-гръбначно-мозъчен тракт, засягат цялата набраздена мускулатура.

Ретикуларната формация продължава и в лигавицата на средния мозък. (formatio reticularis)и надлъжен медиален сноп. Структурата на ретикуларната формация е описана малко по-долу. Струва си да се спрем по-подробно на медиалния надлъжен сноп, който е от голямо значение за функционирането на зрителната система.

Медиален надлъжен фасцикулус(fasciculus longitudinalis medialis).Медиалният надлъжен сноп се състои от влакна, идващи от ядрата на мозъка на различни нива. Тя се простира от ростралната част на средния мозък до гръбначния мозък. На всички нива снопът е разположен близо до средната линия и донякъде вентрален спрямо силвиевия акведукт, четвъртата камера. Под нивото на ядрото на отвеждащия нерв повечето влакна са низходящи, а над това ниво преобладават възходящите влакна.

Медиалният надлъжен сноп свързва ядрата на окуломоторния, блоковия и абдуцентния нерв (фиг. 4.1.26).

Медиалният надлъжен сноп координира дейността на моторните и четирите вестибуларни ядра. Освен това осигурява интерсегментна интеграция на движенията, свързани със зрението и слуха.

Чрез вестибуларните ядра медиалният сноп има обширни връзки с бубоно-възловия лоб на малкия мозък (lobus flocculonodu-laris),при което координацията на сложните функции на осем черепно-мозъчни и гръбначни нерви (зрителен, окуломоторен, блоков, тригеминален, абдуцентен,

Ориз. 4.1.26. Връзката между ядрата на окуломоторните, блоковите и абдуцентните нерви с помощта на медиалния надлъжен сноп

лицеви, вестибуларни кохлеарни нерви).

Низходящите влакна се образуват главно в медиалното вестибуларно ядро (nucleus vestibularis medialis),ретикуларната формация, горните могили на четворката и междинното ядро ​​на Кахал.

Низходящите влакна от медиалното вестибуларно ядро ​​(кръстосани и некръстосани) осигуряват моносинаптично инхибиране на горните цервикални неврони в лабиринтната регулация на позицията на главата спрямо тялото.

Възходящите влакна произхождат от вестибуларните ядра. Те се проектират върху ядрата на окуломоторните нерви. Проекцията от горното вестибуларно ядро ​​преминава в медиалния лонгитудинален фасцикул към блоковото и дорзалното окуломоторно ядро ​​от същата страна (моторни неврони на долния ректус мускул на окото).

Вентрални части на латералното вестибуларно ядро (nucleus vestibularis lateralis)се проектират върху противоположните ядра на абдуценния и трохлеарния нерв, както и част от ядрата на окуломоторния комплекс.

Взаимните връзки на медиалния надлъжен сноп са аксоните на интеркаларните неврони в ядрата на окуломоторния и абдуцентния нерв. Пресичането на влакната става на нивото на ядрото на отвеждащия нерв. Има и двустранна проекция на окуломоторното ядро ​​върху ядрото на отвеждащия нерв.

Върху ретикуларната формация се проектират интеркаларните неврони на окуломоторните нерви и невроните на горните хълмове на четворката. Последните от своя страна се проектират върху мозъчния червей. В ретикуларната

Глава 4. МОЗЪК И ОКО

Образуването е превключване на влакна, преминаващи от надядрените структури към мозъчната кора.

Междунуклеарните неврони на Abducens се проектират главно върху контралатералните окуломоторни неврони на вътрешния и долния ректус мускул.

Горни хълмове (могили) на четворката(collicilus superior)(фиг. 4.1.24-4.1.27).

Горните могили на четворката са две заоблени възвишения, разположени на дорзалната повърхност на средния мозък. Те са разделени един от друг с вертикален жлеб, съдържащ епифизната жлеза. Напречен жлеб разделя горните могили от долните. Над горните хълмове е визуалният хълм. Над средната линия се намира голяма вена в мозъка.

Горните хълмове на четворката имат многопластова клетъчна структура (вижте "Зрителният път"). Множество нервни пътища се приближават и излизат от тях.

Всяка могила получава точна топографска проекция на ретината (фиг. 4.1.27). Гръбната част на четворката е предимно сензорна. Прожектира се върху страничното колено тяло и възглавницата.

Възглавница Hilllock

Област на претекст

Ориз. 4.1.27. Схематично представяне на основните връзки на горните туберкули на четворката

Вентралната част е двигателна и се проектира върху моторните субталамични области и мозъчния ствол.

Повърхностните слоеве на четворката извършват обработката на зрителната информация и заедно с дълбоките слоеве осигуряват ориентацията на главата и очите в процеса на определяне на нови зрителни стимули.

Стимулирането на горните могили при маймуна предизвиква сакадни движения, чиято амплитуда и посока зависят от местоположението на стимула. Вертикалните сакади се появяват при двустранна стимулация.

Повърхностните клетки реагират на неподвижни и движещи се зрителни стимули. Дълбоките клетки обикновено се възбуждат преди сакадата.

Третият тип клетки комбинира информация за позицията на окото с информация, получена от ретината. Благодарение на това се следи и уточнява необходимото положение на окото спрямо главата. Този сигнал се използва за

свирене на сакада, чиято посока е насочена към визуалната цел. Повърхностните и дълбоките слоеве могат да функционират независимо.

Долните могили са част от слуховия път.

Лигавицата на средния мозък е разположена отпред или от корема на хълмовете. Силвиевият акведукт минава надлъжно между покрива и лигавицата на средния мозък. Лигавицата на средния мозък съдържа множество низходящи и възходящи влакна, свързани със соматосензорните и двигателните системи. Освен това покритието съдържа няколко ядрени групи, сред които ядрата IIIи IV двойки черепни нерви, червено ядро, както и натрупване на неврони, принадлежащи към ретикуларната формация. Лигавицата на средния мозък се счита за централно натрупване на двигателни и ретикуларни влакна, които минават от диенцефалона до продълговатия мозък.

Вентрално или отпред на лигавицата на средния мозък има голям сдвоен сноп от влакна - мозъчния ствол, който съдържа главно дебели низходящи двигателни влакна, произхождащи от мозъчната кора. Те предават моторно еферентни импулси от кората към ядрата на черепните нерви и ядрата на моста. (tractus corticobulbaris sen corticinuclearis),както и към двигателните ядра на гръбначния мозък (tractus corticispinalis).Между тези важни снопове от влакна на предната повърхност на средния мозък и неговия тектум има голямо ядро ​​от пигментирани нервни клетки, съдържащи меланин.

Претекталната област приема адукторните влакна от оптичния тракт (виж фиг. 4.1.27). Той също така получава тилните и фронталните кортикотектални влакна, за да улесни вертикалния поглед, вергентното движение на очите и акомодацията. Невроните на тази област селективно реагират на визуална информация, като се вземат предвид промяната в локализацията на изображението на обекта върху двете ретини.

Претекталната област също съдържа синапси на зеничния рефлекс. Някои от еферентните влакна се пресичат в зоната на сивото вещество около акведукта на Силвиан. Влакната са насочени към малките клетъчни ядра на окуломоторния нерв, който контролира пупиломоторните влакна.

Необходимо е също така да се посочи наличието на три тектални пътя с голямо функционално значение. Това е страничният спиноталамичен път. (tractus spinothalamicus late-ralis),медиален лемнискален път (медиален лемнискус; lemniscus medialis)и медиално

Анатомия на мозъка

Ny надлъжен сноп. Латералният спинален таламичен тракт носи аферентни болкови влакна и се намира в тектума на средния мозък отвън. Медиалният лемнискус предоставя сензорна и тактилна информация, както и информация за положението на тялото. Той се намира в областта на моста медиално, но е изместен странично в средния мозък. Това е продължение на медиалните бримки. Лемнискусът свързва тънките и клиновидни ядра с ядрата на зрителния туберкул.

Червеното ядро ​​е основният двигателен координационен център на екстрапирамидната система. Има многобройни връзки с кората на главния мозък, със стриопалидната система, с таламуса, с субталамичната област и с малкия мозък. Нервните импулси, идващи към невроните на червеното ядро ​​от мозъчната кора, ядрата на стриопалидната система и ядрата на диенцефалона, след подходяща обработка следват червено-ядрено-гръбначния път, който осигурява извършването на сложни обичайни движения (ходене, бягане), което прави тези движения пластични, допринасяйки за запазване на определена стойка за дълго време, както и предизвиквайки поддържане на тонуса на скелетните мускули.

От невроните на мозъчните полукълба, главно от челния лоб, аксоните образуват кортикално-стриатуалния тракт, който преминава през предния крак на вътрешната капсула. Само малка част от влакната на този тракт завършва директно върху малките мултиполярни клетки на червеното ядро ​​на средния мозък. Повечето от влакната са насочени към ядрата на стриатната система (базалните ядра на мозъка), по-специално към каудалното ядро ​​и черупката. От невроните на стриатната система към червеното ядро ​​се насочва стриатно-червеният ядрен път.

От структурите на диенцефалона с червеното ядро ​​се свързват невроните на медиалните ядра на таламуса (подкортикален сензорен център на екстрапирамидната система), невроните на globus pallidus (палидална система) и невроните на задните ядра на хипоталамуса. Аксоните на клетките на ядрата на диенцефалона са събрани в таламо-червено-ядрен сноп, който завършва върху клетките на червеното ядро ​​и черното вещество. Невроните на черната субстанция също имат връзки с червеното ядро.

Нервните импулси, идващи към невроните на червеното ядро ​​от малкия мозък, извършват така наречената коригираща дейност. Те осигуряват извършването на фини, целенасочени движения и предотвратяват инерционните прояви по време на движения.

Малкият мозък е свързан с червените ядра чрез двуневрален път - церебеларно-червено-ядрен тракт. Първите неврони на този път са клетките на кората на малкия мозък, чиито аксони завършват в зъбчатото ядро. Вторите неврони са клетки на зъбчатото ядро, чиито аксони напускат малкия мозък през горните крака. Малко-червено-ядрен тракт навлиза в средния мозък, на нивото на долните хълмове се пресича с едноименния тракт от противоположната страна (кръст на Вернекинг) и завършва върху клетките на червеното ядро ​​(фиг. 4.10).

Ориз. 4.10.

1 - назъбен червено-ядрен път; 2 - малък мозък; 3 - мозъчен кортекс; 4 - зъбна сърцевина; 5 - цервикален сегмент; 6 - лумбален сегмент; 7 - двигателни ядра на предните рога на гръбначния мозък; 8 - червено-ядрен-гръбначен път; 9 - мост; 10 - червено ядро; 11 - среден мозък

От невроните на всяко червено ядро ​​започва низходящият червено-ядрено-гръбначен път (снопа на Монаков) и червено-ядрено-ядрен път, които веднага преминават към противоположната страна в тектума на средния мозък и образуват предната пресечна точка на гума (кръст на пъстърва).

Червено-ядреният път минава в лигавицата на мозъчния ствол и завършва на моторните неврони на моторните ядра на черепните нерви. Аксоните на моторните неврони на ядрата на черепните нерви са насочени към скелетните мускули на очната ябълка, главата, фаринкса, ларинкса и горната част на хранопровода, осигурявайки тяхната еферентна инервация.

Червено-гръбначният тракт преминава в страничния мозък на гръбначния мозък. При последния той се намира отпред на страничния кортикално-гръбначен път. Постепенно снопът от влакна става по-тънък, тъй като аксоните завършват сегмент по сегмент върху моторните неврони на моторните ядра на предните рога на гръбначния мозък от тяхна страна. Аксоните на моторните неврони напускат гръбначния мозък като част от предните корени на гръбначните нерви и след това, като част от самите нерви и техните клони, се изпращат към скелетните мускули.

осъществява безусловни рефлекторни двигателни реакции в отговор на внезапни силни зрителни, слухови, тактилни и обонятелни стимули. Първите неврони на покривно-гръбначния тракт са разположени в горните хълмове на средния мозък – субкортикалния интеграционен център на средния мозък (фиг. 4.11). Информацията идва в този интеграционен център от субкортикалните центрове на зрението (ядрото на горната могила), субкортикалния център на слуха (ядрото на долната могила), субкортикалния център на обонянието (ядрото на мастоидното тяло) и колатерали от пътищата на общата чувствителност (гръбначни, медиални и тригеминални бримки).

Аксоните на първите неврони са насочени вентрално и нагоре, заобикалят централното сиво вещество на средния мозък и преминават към противоположната страна, образувайки задната пресечна точка на гумата (пресечната точка на Майнерт). Освен това трактът преминава в дорзалната част на моста до медиалния надлъжен сноп. По хода на тракта в мозъчния ствол напускат влакна, които завършват на моторните неврони на двигателните ядра на черепните нерви. Тези влакна се комбинират под името покривно-ядрен лъч. Те осигуряват защитни реакции, включващи мускулите на главата и шията.

В областта на продълговатия мозък покривно-гръбначният път се доближава до дорзалната повърхност на пирамидите и отива към предната част на гръбначния мозък. В гръбначния мозък той заема най-медиалната част на предния мозък, ограничавайки предната средна пукнатина.

Покривът-гръбначният мозък може да бъде проследен по целия гръбначен мозък. Постепенно изтънява, сегмент по сегмент отдава клони към моторните неврони на моторните ядра на предните рога на гръбначния мозък отстрани. Аксоните на моторните неврони провеждат нервни импулси към мускулите на тялото и крайниците.

Ориз. 4.11.

1 - горна могила на средния мозък; 2 - заден кросоувър на гумата; 3 - покривно-гръбначен път; 4 - двигателни ядра на предните рога на гръбначния мозък; 5 - лумбален сегмент; 6 - цервикален сегмент; 7 - продълговатия мозък; 8 - среден мозък

При увреждане на покривно-гръбначния тракт изчезват стартовите рефлекси, рефлексите към внезапни звукови, слухови, обонятелни и тактилни стимули.

3. Ретикуларно-гръбначен пътосигурява изпълнението на сложни рефлекторни действия (дишане, хващателни движения и др.), изискващи едновременното участие на много групи скелетни мускули. Следователно той изпълнява координираща роля в тези движения. Ретикуларно-гръбначният път провежда нервни импулси, които имат активиращ или, обратно, инхибиращ ефект върху моторните неврони на моторните ядра на предните рога на гръбначния мозък. В допълнение, този път предава импулси, които осигуряват тонус на скелетните мускули.

Първите неврони на ретикуларно-гръбначния тракт се намират в ретикуларната формация на мозъчния ствол. Аксоните на тези неврони се движат в посока надолу. В гръбначния мозък те образуват сноп, който се намира в предната част на мозъка. Снопчето е добре изразено само в шийния и горния гръден гръбначен мозък. Сегментално той става по-тънък, давайки влакна на гама-мотоневроните на двигателните ядра на предните рога на гръбначния мозък. Аксоните на тези неврони са насочени към скелетните мускули.

• 4. Предвратно-гръбначен пътосигурява безусловни рефлекторни двигателни действия при промяна на позицията на тялото в пространството. Вестибуларният гръбначен тракт се образува от аксоните на клетките на страничните и долните вестибуларни ядра (ядра на Deiters и Roller). В продълговатия мозък той се намира в дорзалната област. В гръбначния мозък той преминава на границата на страничните и предните мозъци, поради което се пробива от хоризонтално ориентирани влакна на предните корени на гръбначните нерви. Влакната на вестибуларния гръбначен тракт завършват сегмент по сегмент върху моторните неврони на двигателните ядра на предните рога на гръбначния мозък. Аксоните на моторните неврони в корените на гръбначните нерви напускат гръбначния мозък и отиват към скелетните мускули, осигурявайки преразпределение на мускулния тонус в отговор на промените в позицията на тялото в пространството.
• 5. Маслиново-гръбначен пътосигурява безусловно рефлекторно поддържане на тонуса на мускулите на врата и двигателните действия, насочени към поддържане на баланса.

Маслиново-гръбначният път започва от невроните на долното маслиново ядро ​​на продълговатия мозък. Като филогенетично нова формация, долното маслиново ядро ​​има директни връзки с кората на полукълбата на челния лоб (кортикално-маслинен път), с червеното ядро ​​(червено-ядро-маслинен път) и с кората на малките полукълба (маслинено-мозъчен път). Аксоните на клетките на долното маслиново ядро ​​са събрани в сноп - маслиново-гръбначно-мозъчната пътека, която минава в предномедиалната част на латералния мозък. Може да се проследи само на нивото на шестте горни шийни сегмента на гръбначния мозък.

Влакната на маслиново-гръбначния тракт завършват сегмент по сегмент върху моторните неврони на моторните ядра на предните рога на гръбначния мозък, чиито аксони, като част от предните корени на гръбначните нерви, напускат гръбначния мозък и отидете на мускулите на шията.

6. Медиален надлъжен фасцикулусизвършва координирани движения на очните ябълки и главата. Тази функция е от съществено значение за поддържане на баланса на тялото. Изпълнението на тази функция става възможно само в резултат на морфофункционалната връзка между нервните центрове, които осигуряват инервацията на мускулите на очната ябълка (моторни ядра на III, IV и VI двойки черепни нерви), центровете, отговорни за инервация на мускулите на шията (моторно ядро ​​на XI двойка и двигателните ядра на предните рога на шийните сегменти на гръбначния мозък), центърът на баланса (ядрото на Deiter). Работата на тези центрове се координира от невроните на големите ядра на ретикуларната формация - интерстициалното ядро ​​(Cajal nucleus) и ядрото на задната комисура (ядрото на Даркшевич).

Интерстициалното ядро ​​и ядрото на задната комисура се намират в ростралния среден мозък в централното му сиво вещество. Аксоните на невроните на тези ядра образуват медиален надлъжен сноп, който преминава под централното сиво вещество близо до средната линия. Без да променя позицията си, тя продължава в дорзалната част на моста и се отклонява в вентрална посока в продълговатия мозък. В гръбначния мозък се намира в предната част на мозъка, в ъгъла между медиалната повърхност на предния рог и предната бяла комисура. Медиалният надлъжен сноп се проследява само на нивото на горните шест цервикални сегмента.

От медиалния надлъжен сноп влакната се насочват към моторното ядро ​​на окуломоторния нерв, който инервира по-голямата част от мускулите на очната ябълка. Освен това, в средния мозък, от състава на медиалния надлъжен сноп, влакната се насочват към невроните на моторното ядро ​​на блоковия нерв отстрани. Това ядро ​​е отговорно за инервацията на горния кос мускул на очната ябълка.

В моста в състава на медиалния надлъжен сноп влизат аксоните на клетките на ядрото на Deiters (VIII двойка), които отиват във възходяща посока към невроните на интерстициалното ядро. От медиалния надлъжен сноп влакната се простират до невроните на моторното ядро ​​на отвеждащия нерв (двойка VI), който е отговорен за инервацията на страничния ректус мускул на очната ябълка. И накрая, в рамките на продълговатия и гръбначния мозък от медиалния надлъжен сноп, влакната са насочени към невроните на моторното ядро ​​на допълнителния нерв (XI двойка) и двигателните ядра на предните рога на шестте горни цервикални сегмента, отговорни за функцията на мускулите на врата.

В допълнение към общата координация на работата на мускулите на очната ябълка и главата, медиалният надлъжен сноп играе важна интегрираща роля в дейността на мускулите на окото. Чрез комуникация с клетките на ядрото на окуломоторния и абдуцентния нерв, той осигурява координирана функция на външните и вътрешните прави мускули на окото, проявяваща се в комбинирано обръщане на очите настрани. В този случай има едновременно свиване на страничния ректус мускул на едното око и медиалния ректус мускул на другото око.

Когато интерстициалното ядро ​​или медиалният надлъжен сноп е повреден, възниква нарушение на координираната работа на мускулите на очната ябълка. Най-често това се проявява под формата на нистагъм (чести контракции на мускулите на очната ябълка, насочени по посока на движението, когато погледът спре). Нистагъмът може да бъде хоризонтален, вертикален и дори ротационен (ротационен). Често тези нарушения се допълват от вестибуларни нарушения (замаяност) и вегетативни нарушения (гадене, повръщане и др.).

7. Заден надлъжен снопосъществява връзки между автономните центрове на мозъчния ствол и гръбначния мозък.

Задният надлъжен сноп (Schütze bundle) произлиза от клетките на задните ядра на хипоталамуса. Аксоните на тези клетки се обединяват в сноп само на границата на диенцефалона и средния мозък. Освен това той преминава в непосредствена близост до акведукта на средния мозък. Още в средния мозък част от влакната на задния надлъжен сноп е насочена към допълнителните ядра на окуломоторния нерв. В областта на моста влакната се простират от задния надлъжен сноп до слъзните и горните слюнчени ядра на лицевия нерв. В продълговатия мозък влакната се разклоняват към долното слюнчено ядро ​​на глософарингеалния нерв и дорзалното ядро ​​на блуждаещия нерв.

В гръбначния мозък задният надлъжен сноп е разположен под формата на тясна лента в страничния мозък, до страничния кортикално-гръбначно-мозъчен тракт. Влакната на снопа Schütze завършват сегмент по сегмент върху невроните на междинните латерални междинни ядра, които са автономните симпатикови центрове на гръбначния мозък.

Само малка част от влакната на задния надлъжен сноп е изолирана на нивото на лумбалните сегменти и се намира близо до централния канал. Този пакет се нарича почти епендимен. Влакната на този сноп завършват върху невроните на сакралните парасимпатикови ядра.

Аксоните на клетките на парасимпатиковите и симпатиковите ядра напускат мозъчния ствол или гръбначния мозък като част от черепните или гръбначните нерви и се изпращат към вътрешните органи, съдове и жлези. По този начин задният надлъжен фасцикулус играе много важна интегрираща роля в регулирането на жизнените функции на тялото.

Медиалният (задният) надлъжен сноп (fasciculis longitudinalis medialis) е сдвоено образувание, сложно по състав и функция, започващо от ядрото на Даршевич и междинното ядро ​​на Каял на нивото на метаталамуса. Медиалният надлъжен сноп преминава през целия мозъчен ствол близо до средната линия, вентрално до централното периакведуктално сиво вещество и под дъното на IV вентрикула на мозъка прониква в предните струни на гръбначния мозък, завършва при клетките на предната му рога на нивото на шийката на матката. Това е съвкупност от нервни влакна, принадлежащи към различни системи. Състои се от низходящи и възходящи пътища, свързващи сдвоени клетъчни образувания на мозъчния ствол, по-специално III, IV и VI ядра на черепните нерви, които инервират мускулите, осигуряващи движенията на очите, както и вестибуларните ядра и клетъчните структури, които изграждат нагоре по ретикуларната формация и предните рога на шийния гръбначен мозък. Поради асоциативната функция на медиалния надлъжен сноп в нормата, движенията на очните ябълки винаги са приятелски, комбинирани. Участието в патологичния процес на медиалния надлъжен лъч води до появата на различни окуловестибуларни нарушения, чийто характер зависи от локализацията и разпространението на патологичния фокус. Поражението на медиалния надлъжен сноп може да причини различни форми на разстройство на погледа, страбизъм и нистагъм. Поражението на медиалния сноп често се случва при тежка черепно-мозъчна травма, при нарушение на кръвообращението в мозъчния ствол, при неговото притискане в резултат на вклиняване на структурите на медиобазалните части на темпоралния лоб в цепнатината на Биша (пропастта между ръба на изрезката на церебеларния тенториум и мозъчния ствол), когато мозъчният ствол е притиснат от туморна субтенториална локализация и др. (фиг. 11.5). При увреждане на медиалния надлъжен сноп са възможни следните синдроми. Парезата на погледа е следствие от нарушение на функциите на медиалния сноп - невъзможността или ограничаването на приятелското завъртане на очните ябълки в една или друга посока хоризонтално или вертикално. За да се оцени подвижността на погледа, пациентът трябва да наблюдава как обектът се движи хоризонтално и вертикално. Обикновено при завъртане на очните ябълки настрани страничните и медиалните ръбове на роговицата трябва да докосват съответно външните и вътрешните сраствания на клепачите или да се приближават до тях на разстояние не повече от 1-2 mm. Завъртането на очните ябълки надолу обикновено е възможно при 45 °, нагоре - с 45-20 °, в зависимост от възрастта на пациента. Парезата на погледа във вертикална равнина обикновено е следствие от поражението на тектума на средния мозък и метаталамуса на нивото на задната комисура на мозъка и на частта от медиалния лонгитудинален фаскул, разположена на това ниво. Ориз. 11.5. Инервация на очните мускули и медиалните надлъжни снопове, осигуряващи връзките им помежду си и с други структури на мозъка. I - ядрото на окуломоторния нерв; 2 - допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв (ядро на Якубович-Едингер-Вестфал); 3 - задното централно ядро ​​на окуломоторния нерв (ядрото на Perlia), 4 - цилиарен възел; 5 - сърцевината на трохлеарния нерв; 6 - ядрото на отвеждащия нерв; 7 - собствено ядро ​​на медиалния надлъжен сноп (ядрото на Даркшевич); 8 - медиален надлъжен сноп; 9 - агресивен център на премоторната кора; 10 - странично вестибуларно ядро. Синдроми на поражение 1а и 16 - голямото клетъчно ядро ​​на окуломоторния (111) нерв, II - допълнителното ядро ​​на окуломоторния нерв; III - ядра на IV нерв; IV - ядра от VI неровни; V и VI - поражение на дясното противоположно поле или левия мостов център на погледа Червен цвят маркира пътищата, осигуряващи приятелски движения на очите. Парезата на погледа в хоризонтална равнина се развива при увреждане на капака на моста на нивото на ядрото на VI черепен нерв, т. нар. мостов център на погледа (пареза на погледа към патологичния процес). Пареза на погледа в хоризонтална равнина възниква и при засягане на кортикалния център на погледа, разположен в задната част на средния фронтален синус. В този случай очните ябълки са обърнати към патологичния фокус (пациентът "гледа" фокуса). Дразненето на кортикалния център на погледа може да бъде придружено от комбинирано завъртане на очните ябълки в посока, противоположна на патологичния фокус (пациентът се "отвръща" от фокуса), както понякога се случва, например, при епилептичен припадък . Симптомът на плаващите очи е, че при пациенти в кома при липса на пареза на очните мускули поради дисфункция на медиалните снопове на окото, те спонтанно извършват плаващи движения. Те са бавни в темпо, неравномерни, хаотични, могат да бъдат както приятелски, така и асинхронни, появяват се по-често в хоризонтална посока, но са възможни и отделни движения на очите във вертикална посока и диагонално. При плаващи движения на очните ябълки обикновено се запазва окулоцефалният рефлекс. Тези движения на очите са следствие от дезорганизация на погледа и не могат да се възпроизведат произволно, което винаги показва наличието на изразена органична мозъчна патология. С изразено потискане на функциите на ствола, плаващите движения на очите изчезват. Симптом Hertwig-Magendie е специална форма на придобит страбизъм, при която очната ябълка от страната на лезията е обърната надолу и навътре, а другата нагоре и навън. Тази дисоциирана позиция на очите се запазва дори при промени в позицията на погледа. Симптомът се дължи на поражението на медиалния надлъжен фаскул в лигавицата на средния мозък. По-често възниква в резултат на нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, възможно е с тумор на субтенториална локализация или черепно-мозъчна травма. Описан през 1826 г. от немския физиолог К.Н. Hertwig (1798-I887) и през 1839 г. френският физиолог Ф. Мажанди (1783-1855). Интернуклеарната офталмоплегия е следствие от едностранно увреждане на медиалния надлъжен сноп в тектума на мозъчния ствол в областта между средната част на моста и ядрата на окуломоторния нерв и произтичащото от това деефузия на тези ядра. Води до нарушение на погледа (приятелски движения на очните ябълки) поради нарушение на инервацията на ипсилатералния вътрешен (медиален) ректус мускул на окото. В резултат на това възниква парализа на този мускул и невъзможност за завъртане на очната ябълка в медиална посока отвъд средната линия или умерена (субклинична) пареза, което води до намаляване на скоростта на аддукция на окото (до забавяне на аддукцията), докато на противоположната на засегнатия медиален надлъжен фаскул монокуларно абдукционен нистагъм обикновено се наблюдава отстрани. Конвергенцията на очните ябълки се запазва. При едностранна интернуклеарна офталмоплегия е възможно отклонение на очните ябълки във вертикална равнина, в такива случаи окото е разположено по-високо от страната на лезията на медиалния надлъжен сноп. Двустранната интернуклеарна офталмоплегия се характеризира с пареза на мускула, привеждащ очната ябълка от двете страни, нарушение на приятелските движения на очите във вертикалната равнина и в портата на погледа при проверка на окулоцефалния рефлекс. Поражението на медиалния надлъжен фаскул в предната част на средния мозък също може да доведе до нарушаване на конвергенцията на очните ябълки. Причината за интернуклеарна офталмоплегия може да бъде множествена склероза, нарушения на кръвообращението в мозъчния ствол, метаболитна интоксикация (по-специално с паранеопластичен синдром) и др. Синдромът на Луц е вариант на междуядрена офталмоплегия, характеризираща се със супрануклеарна парализа, но очите рефлексивно навън, калорична стимулация на вестибуларния апарат, възможно е пълното му отвличане. Описано от френския лекар Н. Луц. Полухълмистият синдром е комбинация от пареза на мостовия поглед в едната посока и прояви на междуядрена офталмоплегия при гледане в другата посока. Анатомичната основа на синдрома на един и половина е комбинирана лезия на ипсилатералния медиален надлъжен фасцикулус и мостовия център на погледа или мостовата парамедиална ретикуларна формация. Клиничната картина се основава на нарушение на очните движения в хоризонталната равнина със запазена вертикална екскурсия и конвергенция. Единственото възможно движение в хоризонталната равнина е отдръпването на противоположния на патологичния фокус на окото с появата на неговия мононуклеарен абдуктивен нистагъм с пълна неподвижност на окото, ипсилатерално спрямо патологичното огнище. Името "един и половина" има следния произход: ако обичайното приятелско движение в една посока се приема за 1 точка, тогава движението на погледа в двете посоки е 2 точки. При синдром на един и половина пациентът запазва способността да отклонява само едното око, което съответства на 0,5 точки от нормалния диапазон на движения на очите в хоризонталната равнина. В резултат на това се губят 1,5 точки. Описан през 1967 г. от американския невролог С. Фишър. Окулоцефалният рефлекс (феноменът „глава и очи на куклата“, тест „очи на кукла“, симптом на Кантели) е рефлексно отклонение на очните ябълки в обратна посока, когато главата на пациента се обръща в хоризонтална и вертикална равнина, които се извършват от проверяващия първо бавно, а след това бързо (не проверявайте дали има подозрение за увреждане на шийните прешлени!). След всяко завъртане главата на пациента трябва да се държи известно време в крайно положение. Тези движения на погледа се извършват с участието на стволови механизми, а източниците на импулси към тях са лабиринтът, вестибуларните ядра и цервикалните проприорецептори. При пациенти в кома тестът се счита за положителен, ако очите, когато го проверяват, се движат в посока, противоположна на завъртането на главата, като запазват позицията си спрямо външни обекти. Отрицателен тест (липса на движения на очите или тяхната дискоординация) показва увреждане на моста или средния мозък или отравяне с барбитурати. Обикновено рефлекторните движения на погледа се потискат при проверка на окулоцефалния рефлекс при буден човек. Когато е в съзнание или леко потиснат, вестибуларният рефлекс, който определя явлението, се потиска напълно или частично и се проверява целостта на структурите, отговорни за неговото развитие, като се приканва пациента да фиксира погледа си върху определен обект, като същевременно пасивно обръща своя глава. В случай на сънливост на пациента, в процеса на проверка на окулоцефалния рефлекс, при първите две или три завъртания на главата се появяват приятелски завои на погледа в обратна посока, но след това изчезват, тъй като тестовите проводници до събуждането на пациента. Описва болестта Cantelli. Конвергентен нистагъм. Характеризира се със спонтанни бавни девергентни движения от типа дрифт, прекъсвани от бързи конвергентни сътресения. Появява се при повреда на тектума на средния мозък и неговите връзки, може да се редува с ретракционен нистагъм. Описан през 1979 г. от Ochs et al. Вестибуло-очният рефлекс е рефлексно координирано движение на очните ябълки, което осигурява задържане на точката на фиксиране в зоната на най-добро зрение при промени в позицията на главата, както и при гравитацията и ускорението. Те се извършват с участието на вестибуларната система и черепните нерви, които инервират мускулите, които осигуряват движения на погледа