Управлението на III фаза на раждането е изчакващо.

Спомнете си съществуването на крилата фраза в практическото акушерство: „Ръцете далеч от матката след раждането“. Това, разбира се, не означава, че матката в периода след раждането не може да се докосва. Възможно и необходимо е да се изяснят признаците на отделяне на плацентата. Но това трябва да се прави внимателно, без да се прави непостоянен натиск върху матката, за да не се предизвикат ненавременни контракции в нея, което може да доведе до опасно кървене.

Основното правило при управлението на този период на раждане е внимателно да се спазва:

• за родилка (общо състояние, цвят на кожата, видими лигавици, пулс, налягане, запитване за благополучие),
• за загуба на кръв (под таза на родилката се поставя тава с форма на бъбрек или варен съд),
• зад отделянето на плацентата (те наблюдават формата на матката, височината на нейното дъно)
• за състоянието на пикочния мехур (не позволявайте препълването му - препълненият пикочен мехур е рефлекс, предотвратява контракциите на матката и раждането на плацентата)

В добро състояние на родилката, ако няма кървене, е необходимо да се изчака самостоятелно отлепване и доставка на плацентата в рамките на 30 минути. Необходими са активни мерки за отстраняването му при патологична загуба на кръв и влошаване на състоянието на жената, както и при продължително задържане на плацентата в матката за повече от 30 минути.

Действията на медицинския персонал в такива случаи се определят от наличието или отсъствието на признаци на отделяне на плацентата:

• с положителни признаци на отделяне на плацентата, на жената се предлага да бута. Ако родилката се напряга и след раждането не се ражда, преминете към методи за изолиране на отделеното след раждане;
• при липса на признаци на отделяне на плацентата, наличие на признаци на външно, вътрешно кървене, операцията се извършва ръчно отделяне на плацентата, разпределение на плода. Ако отделената плацента се задържи във влагалището, тя се отстранява по външни методи, без да се чака срокът, посочен по-горе.

Признаци на отделяне на плацентата

1. Знак на Шрьодер.Промяна във формата и височината на фундуса на матката. Веднага след раждането на плода матката придобива заоблена форма и се намира в средната линия. Дъното на матката е на нивото на пъпа. След отделяне на плацентата матката се разтяга (става по-тясна), дъното й се издига над пъпа, често се отклонява надясно
2. Знак на Довженко.От майката се иска да диша дълбоко. Ако пъпната връв не се прибира във влагалището по време на вдишване, тогава плацентата се е отделила от стената на матката; ако пъпната връв се прибира във влагалището, значи плацентата не се е отделила
3. Знак Алфелд.Отделената плацента се спуска в долния сегмент на матката или влагалището. В тази връзка скобата на Kocher, приложена към пъпната връв по време на нейното лигиране, пада с 8-10 см или повече.
4. Знак на Клайн.На раждащата се предлага да бута. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, след прекратяване на опита, пъпната връв остава на мястото си. Ако плацентата не се е отделила, тогава пъпната връв се изтегля във влагалището.
5. Знак на Кюстнер-Чукалов.Ако при натискане с ръба на дланта върху матката над срамната става, пъпната връв не се прибира в родовия канал, тогава плацентата се е отделила; ако се прибира, това означава, че не се е отделил
6. Знак на Микулич-Радецки.Отделената плацента се спуска във влагалището, има (не винаги) желание да опитате.
7. Знак на Щрасман.При неотделяна плацента изтръпването по дъното на матката се предава в пъпната вена, пълна с кръв. Тази вълна може да се усети с пръстите, разположени върху пъпната връв над скобата. Ако плацентата се е отделила от стената на матката, този симптом липсва.
8. Знак на Хоенбихлер.При неотделена плацента по време на контракция на матката, пъпната връв, висяща от гениталния процеп, може да се върти около оста си поради преливане на пъпната вена с кръв.

   Забележка: отделянето на плацентата се оценява не по един признак, а по комбинация от 2-3 признака. Знаците на Шрьодер, Алфелд, Кюстнер-Чукалов се считат за най-надеждни.

Методи за изолиране на отделена плацента

С положителни признаци на отделяне на плацентата и липса на независимо раждане на плацентата, те прибягват до разпределянето й на ръка. За раждането на плацентата трябва да създадете достатъчно вътрекоремно налягане. За да направят това, те предлагат на родилката да бута. Ако изкуствен опит не доведе до раждането на плацентата, което се случва при пренапрегнати коремни мускули, предната коремна стена трябва да бъде уловена в гънка (намаляване на обема на коремната кухина) по метода на Абуладзе. След това при един-два опита се ражда потомството.

метод на Абуладзе

1. Изпразване на пикочния мехур.
2. Лек масаж на матката през предната коремна стена.
3. Застанете вдясно, отстрани на родилката.
4. Хванете предната коремна стена с две ръце в надлъжна гънка.
5. Поканете жената да бута.

Методът на Джентър

1. Изпразване на пикочния мехур.
2. Привеждане на матката в средно положение.
3. Застанете отстрани на родилката, с лице към краката й.
4. Стиснете двете ръце в юмруци.
5. Поставете задната повърхност на юмруците на дъното на матката в областта на ъглите на тръбата.
6. Забранете на родилката да бута.
7. Натиснете юмруците върху матката в посока надолу към сакрума.

Метод на Кред-Лазаревич

1. Изпразване на пикочния мехур.
2. Лек масаж на матката през предната коремна стена.
3. Привеждане на матката в средно положение.
4. Застанете вляво от родилката, с лице към краката й.
5. Покрийте дъното на матката с дясната си ръка, така че палецът да е на предната стена на матката, дланта да е на дъното, а 4 пръста да са на гърба на матката.
6. Едновременно натискане на матката с цялата четка в две взаимно пресичащи се посоки (пръстите отпред назад и дланта надолу към пубиса), за да се постигне раждането на плацентата.
7. Спрете натиска върху матката и се уверете, че мембраните излизат напълно.

При раждането на плацентата акушерката я улавя с ръце, ръце и усуква мембраните под формата на връв с ротационни движения (метод на Джейкъбс). Тази проста техника предотвратява откъсването на черупките.

метод на Джейкъбс- вземете плацентата в ръцете си, завъртете я по посока на часовниковата стрелка, така че мембраните да се свият в шнур и да излязат неразкъсани

Методът на Джентър- след раждането на плацентата родилката, подпряна на крака, повдига таза; в същото време плацентата виси надолу и с теглото си допринася за ексфолирането, освобождаването на мембраните.

Отделянето на мембраните от стената на матката става под влияние на гравитацията на плацентата и теглото на кръвта, натрупана в образувания сак при централното му отделяне. При маргинално отделяне и отделяне на плацентата, мембраните могат да се отделят и да останат в матката, при централно отделяне отделянето на мембраните е рядко явление.

Родената плацента се подлага на обстоен преглед. След раждането (особено неговата плацентарна част) трябва да се изследва много внимателно. Задържането на плацентарната тъкан в матката може да доведе до тежки усложнения в следродилния период. Ето защо, при най-малкото подозрение за забавяне на матката на плацентарната тъкан, е необходимо с цялото внимание и предпазливост да се провери с голяма кюрета (или ръка) под обща анестезия. Ако такъв кюретаж е безопасен веднага след раждането, то след 2-3 дни не може да се направи, тъй като по това време матката ще бъде заразена и много мека, което създава голяма заплаха от перфорация по време на такава интервенция.

Проверка на плацентата.

1. Плацентата се поставя върху гладка тава с майчината повърхност нагоре.
2. Два тампона от марля премахват кръвните съсиреци.
3. Погледнете едно парче след друго. Краищата на плацентата са гладки, нямат висящи съдове, излизащи от тях.
4. Преглеждат се мембраните – плацентата се обръща с майчината надолу, плодовата нагоре.
5. Ръбовете на разкъсването на черупките се вземат с пръсти, изправят ги. Обърнете внимание на целостта на водата и вълнистите мембрани; разберете дали има счупени съдове между мембраните, простиращи се от ръба на плацентата.
6. Определя се мястото на разкъсване на мембраните - колкото по-близо до ръба на плацентата е мястото на разкъсване на мембраните, толкова по-ниско е било прикрепено към стената на матката.
7. Изследва се пъпната връв: определя се нейната дължина, наличието на истински, фалшиви възли, прикрепване на пъпната връв към плацентата.
8. След инспекцията плацентата се претегля и измерва. Всички данни се записват в историята на раждането.

Раждането на плацентата слага край на раждането и родилата - родилната - навлиза в следродилния период.

След изследване на плацентата външните полови органи се третират по общоприетата схема с топъл дезинфекционен разтвор, изсушен със стерилна салфетка. Те помагат на родилката да се придвижи до количката, поставят под таза поднос с форма на бъбрек с надпис "кръв" и го изпращат в малката операционна. В малка операционна зала акушер-гинеколог подготвя всичко необходимо за преглед и възстановяване на родовия канал. Такова подробно изследване на тъканите на родовия канал, включително на шийката на матката, обикновено се извършва само при първородните. При многоплодни жени може да се ограничи до изследване на перинеума, контрол на шийката на матката и вагиналните стени - по показания (кървене).

Опитът показва, че разкъсването на перинеума може да се случи както при първородни, така и при многораждащи жени. При последното е още по-възможно поради наличието на цикатрициални изменения в тъканите на перинеума в резултат на разкъсвания по време на предишни раждания. Разкъсването на шийката на матката по-често се среща при първородни.

Възстановяването на целостта на шийката на матката и перинеума е задължително. Също така подлежи на зашиване и пукнатини в лигавицата на входа на влагалището. Ако значителни разкъсвания на шийката на матката останат незашити, тогава спонтанното зарастване на рани може да бъде бавно, раната лесно ще се инфектира, което може да доведе до усложнения в следродилния период. Освен това, което е особено важно, спонтанното зарастване на цервикалните разкъсвания винаги води до деформация на шийката на матката, изкривяване на цервикалната лигавица и образуване на ектропион. Това състояние на шията трябва да се разглежда като състояние на предрак. Поради това изисква профилактика – зашиване на цервикални разкъсвания веднага след края на раждането.

При наличие на стари разкъсвания на шийката на матката, белезите подлежат на изрязване и зашиване. Тези дейности са една от мерките за предотвратяване на предракови състояния на шийката на матката.

След изследване на родовия канал се поставя „настинка“ в долната част на корема през пелена до родилната част (пакет с лед или охлаждаща торба - за 20 минути, на всеки 10 минути в продължение на 2 часа), на дъното на матката, „товар“ (торба с пясък), под таза поставете поднос с форма на бъбрек с надпис „кръв“.

Често скоро след раждането на детето (а понякога и след края на раждането) родилката има втрисане. Най-вероятно това усещане е реакция на тялото към извършената работа и очевидно е свързано с голям разход на енергия и топлина при раждане, пренесени от психически неспокойства. Възможно е допълнителна причина за втрисане при родилки и родилки да е реакцията на тялото към абсорбция от голяма повърхност на раната на матката. Ако това втрисане не е свързано с наличието на обилна кръвозагуба или инфекция, то скоро преминава и освен приютяване на родилката (родилна жена) с топло одеяло, не изисква никакви мерки.

В родилното отделение родилният период е 2 часа под строг надзор на акушерка, което е свързано с възможна поява на хипотонично кървене.

Ако в продължение на 2 часа матката остане добре намалена, тогава по-нататъшното й отпускане се случва много рядко, а ако се случи, тогава без страхотно кървене.

Новороденото остава и в родилното отделение за 2 часа, поради възможно отпускане на лигатурата върху остатъка от пъпната връв, което може да доведе до животозастрашаваща кръвозагуба. Ако е необходима спешна помощ, последната в родилната зала може да бъде предоставена по-бързо, отколкото в следродилното отделение и в детската стая.

След 2 часа родилният се пренася в следродилното отделение, а новороденото се пренася в детското отделение, заедно с внимателно съставени истории на раждане и новородено.

Преди трансфер:

• оценка на общото състояние на родилката;
• през предната коремна стена определят състоянието на матката (VDM, конфигурация, консистенция, чувствителност при палпация);
• определят естеството на лохии (следродилно изпускане);
• под таза на родилката се поставя съд и се предлага за изпразване на пикочния мехур; при липса на независимо уриниране се извършва катетеризация на пикочния мехур;
• след изпразване на пикочния мехур се извършва тоалетна на външните полови органи на родилния период;
• прави подходящи записи в историята на раждането; следродилното (на кошче), новороденото се прехвърля в следродилното отделение.

В заключение трябва да се отбележи, че управлението на раждането изисква от медицинския персонал да създаде необходимите условия за предпазване на родовия канал от евентуално навлизане на патогени на инфекциозния процес, т.к. актът на раждане винаги е придружен от образуване на голяма ранева повърхност по вътрешната повърхност на матката и често в долната част на родовия канал.

1. Родилката влиза в родилната зала след първоначалното саниране. Премахването на пубисните косми е задължително.
2. Ако раждането не приключи в следващите няколко часа след влизането на родилката в родилното отделение, тоалетът на външните полови органи се извършва два пъти на ден.
3. При вагинално изследване кожата на външните полови органи и вътрешната повърхност на горната трета на бедрата се дезинфекцират старателно.
4. Ръцете на акушер, провеждащ вагинален преглед, се третират по същия начин, както при коремна хирургия.
5. В процеса на раждане и в следродилния период е необходимо да се създадат условия за предотвратяване на проникването на инфекциозни агенти в родовия канал отвън. След вагинален преглед някои акушер-гинеколози препоръчват да се оставят 3-4 таблетки тетрациклин или друг антибиотик в горната част на вагината.

   С бавното разтваряне на антибиотика във влагалището се създава среда, която има антибактериален ефект върху микрофлората, ако е пренесена от ръката на изследващия от долната част на влагалището до цервикалната област. Натрупаният материал от вагиналното използване на антибиотици за профилактични цели, след вътрешни изследвания, показва, че този метод почти напълно елиминира възможността от инфекция на родовия канал, дори при множество изследвания. Това събитие е още по-важно в случай на преждевременно и ранно изпускане на вода.

6. В случай на инфекция на родовия канал, антибиотиците трябва да се използват в съответствие с установената чувствителност на инфекциозния агент към тях. Съвременните методи позволяват получаването на тези данни за 18-24 часа.

29. Изолиране на плацентата по Абуладзе.
30. Изолиране на плацентата по Genter.
31. Изолиране на плацентата по Лазаревич - Кред.
32. Приемане, улесняващо отделянето на черупките.

Метод за получаванесъщо така технически прости и ефективни. При празен пикочен мехур матката е разположена в средната линия. Лек масаж на матката през коремната стена трябва да предизвика нейното свиване.
След това, застанал отстрани на родилката с лице към краката й, трябва да поставите ръце, стиснати в юмруци, на дъното на матката в областта на ъглите на матката и постепенно да увеличите натиска върху матката надолу, към изхода от малкия таз. По време на тази процедура родилката трябва напълно да се отпусне (фиг. 30).

Метод на Лазаревич – Кред, както и двата предишни, е приложим само с отделена плацента. Първоначално е подобен на метода на Джентър. След изпразване на пикочния мехур матката се довежда до средната линия и нейното свиване се предизвиква от лек масаж. Този момент, както при прилагането на метода на Гентер, е много важен, тъй като натискът върху отпуснатата стена на матката може лесно да я нарани, а нараненият мускул не може да се свие. В резултат на неправилно приложен метод за изолиране на отделена плацента може да се получи сериозен следродилен кръвоизлив. Освен това силният натиск върху фундуса на отпусната хипотонична матка лесно води до нейното извиване.
След постигане на свиване на матката, застанал отстрани на родилката, дъното на матката се улавя от най-силната ръка, в повечето случаи дясната. В този случай палецът лежи на предната повърхност на матката, дланта е на дъното й, а останалите четири пръста са разположени на задната повърхност на матката. Улавяйки по този начин добре намалена плътна матка, тя се компресира и в същото време се притиска към дъното (фиг. 31). В същото време родилката не трябва да натиска. Отделената плацента се ражда лесно.

Понякога след раждането на плацентата се оказва, че мембраните все още не са се отделили от стената на матката. В такива случаи е необходимо да помолите родилката да повдигне таза, като се облегне на долните крайници, свити в коленете (фиг. 32). Плацентата със своето тегло разтяга мембраните и допринася за тяхното отделяне и раждане.

Друга техника, която допринася за раждането на забавени мембрани, е, че родената плацента трябва да се вземе с две ръце и мембраните да се усукват, като се обръща плацентата в една посока (фиг. 33).

33. Усукване на черупки.
34. Изследване на плацентата.
35. Проверка на черупки а - проверка на мястото на разкъсване на черупки; б - изследване на мембраните в ръба на плацентата.

Често се случва веднага след раждането на плацентата, свитото тяло на матката рязко да се накланя отпред, образувайки прегъване в областта на долния сегмент, което предотвратява отделянето и раждането на мембраните. В тези случаи е необходимо да изместите тялото на матката нагоре и малко назад, като го натиснете с ръка.

10 въпрос. Ръчно изследване на маточната кухина

1. Подготовка за операцията: обработка на ръцете на хирурга, обработка на външните полови органи и вътрешните бедра с антисептичен разтвор. Поставете стерилни облицовки на предната коремна стена и под тазовия край на жената.

2. Наркоза (азотно-кислородна смес или интравенозно инжектиране на сомбревин или калипсол).

3. Гениталната цепка се размножава с лявата ръка, дясната ръка се вкарва във влагалището, а след това в матката, стените на матката се инспектират: ако има остатъци от плацентата, те се отстраняват.

4. С вкарана в маточната кухина ръка се откриват и отстраняват остатъците от плацентата. Лявата ръка се намира в долната част на матката.

Мануалното изследване на маточната кухина е операция, извършена от акушер-гинеколог след раждане. Лекарят вкарва ръката си в маточната кухина и я изследва. Преди операцията на родилката се поставя обща анестезия.

Показания за ръчно изследване на маточната кухина

• кървене след раждане
• раждането на плацентата не е настъпило след раждането на бебето
• нарушения на целостта на плацентата или съмнения за нейната цялост
• самостоятелно раждане, ако е имало предишно цезарово сечение или друга операция на матката
• руптура на шийката на матката 3 степен
• съмнение за целостта на стените на матката
• смърт на плода по време на раждане
• малформации на матката
• прилагане на акушерски щипци

Подготовка за операцията

• акушерка с катетър премахва урината
• анестезиолог извършва обща анестезия
• акушер-гинеколог лекува външните полови органи и вътрешните бедра на жената

Лечение след операция

• утеротонични лекарства (подобряват контракциите на матката)
• антианемични лекарства (желязо, в случай на голяма кръвозагуба)
• Ултразвук на матката в следродилния период
• антибиотична терапия
• лекарства за подобряване на имунитета

Ръчно отделяне и селекция на плацентата. Техника на операция

Акушер-гинекологът смазва едната си ръка със стерилно вазелиново масло, сгъва четката на едната си ръка конусообразно и, като разпространява срамните устни с пръсти I и II на другата ръка, вкарва ръката във влагалището и в матката. За ориентация акушерът води ръката си по пъпната връв и след това, приближавайки се до плацентата, отива до нейния ръб (обикновено вече частично отделен).

След като определи ръба на плацентата и пристъпи към нейното отделяне, акушерът масажира матката с външната ръка, за да я намали, а с вътрешната ръка, тръгвайки от ръба на плацентата, отделя плацентата с трионообразни движения. След като отдели плацентата, акушерът, без да отстранява ръката си, с другата ръка, леко дърпайки пъпната връв, отстранява плацентата.

Второто въвеждане на ръката в матката е крайно нежелателно, тъй като увеличава риска от инфекция. Ръката трябва да се отстранява от матката само когато акушерът се убеди в целостта на извлечената плацента. Ръчното изолиране на вече отделената плацента (при неуспех на външни методи) също се извършва под дълбока анестезия, тази операция е много по-проста и дава по-добри резултати.

Въпрос

Родената плацента трябва да бъде внимателно прегледана, измерена и претеглена. Плацентата трябва да бъде подложена на особено обстоен преглед, за което се полага с повърхността на майката нагоре върху равна равнина, най-често върху емайлиран поднос, върху чаршаф или върху собствени ръце (фиг. 34). Плацентата има лобуларна структура, лобулите са разделени с жлебове. Когато плацентата е разположена в хоризонтална равнина, лобулите са плътно долепени един до друг. Майчината повърхност на плацентата има сивкав цвят, тъй като е покрита с тънък повърхностен слой на децидуата, който се ексфолира заедно с плацентата.

Целта на изследването на плацентата е да се увери, че в маточната кухина не остава и най-малката част от плацентата, тъй като задържаната част от плацентата може да причини следродилен кръвоизлив веднага след раждането или в дългосрочен план. В допълнение, плацентарната тъкан е отлична среда за размножаване на патогенни микроби и следователно плацентарното лобуло, останало в маточната кухина, може да бъде източник на следродилен ендомиометрит и дори сепсис.
При изследване на плацентата е необходимо да се обърне внимание на всякакви промени в нейната тъкан (прераждания, инфаркти, депресии и др.) и да се опишат в историята на раждането.
След като се уверите, че плацентата е непокътната, е необходимо внимателно да се изследва ръбът на плацентата и мембраните, излизащи от нея (фиг. 35). В допълнение към основната плацента, често има един или повече допълнителни лобули, свързани с плацентата чрез съдове, които преминават между водната и мека мембрана. Ако по време на изследването се окаже, че съдът се е преместил от плацентата към мембраните, е необходимо да се проследи неговият ход. Разкъсването на съда върху мембраните показва, че плацентарният лобул, към който е отишъл съдът, е останал в матката.

Измерването на плацентата дава възможност да си представим какви са били условията за вътреутробно развитие на плода и какъв размер е била плацентарната зона в матката. Обичайните средни размери на плацентата са както следва: диаметър -18-20 см, дебелина 2-3 см, тегло на цялата плацента - 500-600 г. При голяма площ на плацентата, повече кръвозагуба от матката може да се очаква.
При изследване на черупките е необходимо да се обърне внимание на мястото на тяхното разкъсване. Дължината на мембраните от ръба на плацентата до мястото на тяхното разкъсване може до известна степен да прецени местоположението на плацентата в матката. Ако разкъсването на мембраните е настъпило по ръба на плацентата или на разстояние по-малко от 8 см от нейния ръб, тогава е имало ниско прикрепване на плацентата, което изисква повишено внимание към състоянието на матката след раждане и за загуба на кръв.

15 въпросПРИЛОЖЕНИЕ НА ТЕРМИНАЛИ ПО БАКШЕЕВ

Показания:

Хипотонично кървене в ранния следродилен период.

Оборудване:

Гинекологичен стол (леглото на Рахманов), акушерски фантом, следродилна матка фантом, акушерски огледала (2 бр.), фенестрирани скоби (6 - 8 бр.), пинсети и щипци (2 - 3 бр.), стерилни тампони, кожен антисептик, тава за вземане на кръв, стерилна подложка, стерилни ръкавици.

Подготовка за манипулация:

1. Почистете външните гениталии, изсушете, третирайте с кожен антисептик..
2. Акушерката измива ръцете си 2 пъти със сапун, подсушава, слага стерилни ръкавици.

Техника:

1. Маточната шийка се разкрива с помощта на следродилни огледала;
2. Предната и задната устна се захващат от скобите и се спускат надолу и след това последователно се прибират надясно и наляво;
3. Върху страничните участъци на долния сегмент на матката се прилагат 3-4 фенестрирани скоби от всяка страна, както следва: един клон на скобата се вкарва в матката и се намира върху вътрешната повърхност на страничната стена на матката, а другият се наслагва отстрани на страничния форникс на влагалището;
4. След прилагане на скобите, те се изтеглят донякъде надолу, в резултат на което границата на външния зъб на матката се намалява до входа на влагалището;
5. Цялата кръв, изтичаща от матката, трябва да се събере в тава (мивка, съд), поставена под таза на родилката.
6. След 30 - 40 минути (максимум 1,5 - 2 часа) след спиране на кървенето и попълване на кръвозагубата, скобите се отстраняват.

19 въпросКюретаж на маточната кухина с следродилен кръвоизлив

След дезинфекция на външните гениталии и вагината, шийката на матката се оголи с огледала с форма на лъжица, предната устна се улавя с форцепс или фенестриран щипец. Кюрета Boom се вкарва внимателно в маточната кухина, след което се поставя дръжката на кюрета притиснат така, че примката му да се плъзга по стената на матката и да я изтегля отгоре надолу към вътрешния фаринкс. за кюретаж на задната стена, без да изваждате кюрета от маточната кухина, внимателно го завъртете внимателно на 180 °. кюретажът се извършва в определен ред, първо преден, след това ляв страничен, заден, десен и ъгли на матката.

снабдяване: фантом, матка, пинсети, щипци или фенестрирани щипци, кюрета на стрелата, огледала с форма на лъжица.

20 въпросВъншен масаж на матката

Поставяйки ръка на дъното на матката, те започват да правят леки масажиращи движения, докато матката стане плътна.

Цел на манипулацията:повишаване на тонуса на матката поради механична стимулация на маточната контракция.

Показания:

Хипотония на матката в ранния следродилен период

Условия:

1. Ранен следродилен период

2. Запазване на коагулационните свойства на кръвта

Техника:

1. Обяснете на пациента целта и значението на изследването и получете съгласие.

2. Изпразнете пикочния си мехур.

3. Поставете пациента на леглото на Рахманов в позиция „по гръб”, краката са огънати в тазобедрените и коленните стави и разделени.

4. Сложете ръкавици.

5. Намерете дъното на матката (при хипотонично и атонично кървене понякога дъното на матката е толкова омекотено, че в началото е трудно да се палпира.

6. Поставете дясната ръка на дъното на матката, така че четири пръста да лежат на задната стена, дланта на дъното, а палеца на предната стена на матката.

7. Правете леки прекъсващи кръгови поглаждащи движения с дясната ръка. В никакъв случай не трябва енергично да търкате стената на матката, защото това не помага много.

8. Лечебно нежен външен масаж на матката през предната коремна стена за 20-30 секунди с паузи от 1 минута. (имитация на естествено свиване на матката в следродилния период)

9. Веднага след като матката стане твърда, външният масаж на матката се спира.

21 въпросаВАГИНАЛЕН ПРЕГЛЕД и 13 въпрос

По време на бременност и раждане вътрешен (вагинален) преглед е от голямо значение. Той е задължителна част от акушерския преглед и се провежда след подходяща обработка на ръцете в стерилни ръкавици. Лекарят се намира вдясно от бременната или родилката. Бедрата на жената са широко раздалечени, стъпалата й са опряни в леглото или в поставката за крака. Под сакрума може да се постави плътен полстер, ако изследването се извършва на меко легло. Палецът и показалецът на лявата ръка отварят входа на влагалището. Памучен тампон с дезинфекционен разтвор в дясната ръка се използва за изтриване на външния отвор на уретрата и вестибюла на влагалището. Първо, средният пръст на дясната ръка се вкарва във вагината, те се притискат към задната стена на влагалището и показалецът се вкарва над нея, след което двата пръста се придвижват заедно дълбоко във влагалището. След това лявата ръка престава да държи входа на влагалището отворен. Преди въвеждането на пръстите се обръща внимание на естеството на отделянето от влагалището, наличието на патологични процеси във вулвата (брадавици, язви и др.). Състоянието на перинеума заслужава специално внимание: оценява се неговата височина, наличието или отсъствието на белези след наранявания при предишни раждания. По време на вагинален преглед се обръща внимание на входа на влагалището (на раждала, нераждала жена), ширината на влагалището (тясна, широка), наличието на прегради в него, състоянието на мускули на тазовото дъно.

При вагинален преглед през I триместър на бременността се определят размерът, консистенцията и формата на матката. През втората половина на бременността и особено преди раждането се оценява състоянието на вагиналната част на шийката на матката (консистенция, дължина, местоположение спрямо оста на таза, проходимост на цервикалния канал), състоянието на долния сегмент на матката. При раждането се определя степента на отваряне на външния фаринкс, оценява се състоянието на краищата му. Определя се феталният мехур дали цервикалният канал е проходим за изследващия пръст. Целият околоплоден мехур се палпира като тънкостенен, пълен с течност сак.

Над феталния пикочен мехур е представената част. Това може да бъде главата или тазовия край на плода. В случай на напречно или наклонено положение на плода по време на вагинално изследване, предлежащата част не се определя, а рамото на плода може да се палпира над равнината на влизане в малкия таз.

По време на бременност и раждане се определя височината на главата спрямо равнините на малкия таз. Главата може да бъде подвижна или притисната към входа на таза, фиксирана от малък или голям сегмент в равнината на входа на малкия таз, може да бъде разположена в тясна част на кухината на малкия таз или върху таза етаж. След като получите представа за предлежащата част и нейното местоположение по отношение на равнините на малкия таз, определете ориентирите на главата (шевове, фонтанели) или тазовия край (сакрум, лин, интертрохантерика); оценка на състоянието на мекия родов канал. След това пристъпете към палпиране на стените на таза. Определят се височината на симфизата, наличието или отсъствието на костни издатини върху нея, наличието или липсата на деформации на страничните стени на таза. Внимателно палпирайте предната повърхност на сакрума. Определете формата и дълбочината на сакралната кухина. Спускайки лакътя, те се стремят да достигнат до наметката със средния пръст на изследващата ръка, тоест измерват диагоналния конюгат. Диагонален конюгат -това е разстоянието между долния ръб на симфизата и изпъкналата точка на носа (фиг. 31). Лесният достъп до наметката показва намаляване на истинския конюгат. Ако средният пръст достигне нос, тогава радиалният ръб на II пръст се притиска към долната повърхност на симфизата, като се усеща ръба на дъговидния лигамент на пубиса (lig. arcuatum pubis). След това с показалеца на лявата ръка маркирайте мястото на контакт на дясната ръка с долния ръб на симфизата. Дясната ръка се изважда от влагалището, а друг лекар (или акушерка) измерва разстоянието между горната част на средния пръст и маркировката на дясната ръка с таза. При нормално развит таз размерът на диагоналния конюгат е 13 см. В тези случаи носът е недостижим. Ако се достигне носът, диагоналният конюгат е 12,5 cm или по-малко. Чрез измерване на стойността на диагоналния конюгат лекарят определя стойността на истинския конюгат. За да направите това, 1,5-2,0 cm се изважда от стойността на диагоналния конюгат (тази цифра се определя, като се вземе предвид височината на симфизата, нивото на носа, ъгъла на наклона на таза).

Истинският конюгат, диагоналният конюгат и задната повърхност на симфизата образуват триъгълник, в който диагоналният конюгат е хипотенузата на неравнобедрен триъгълник, а симфизата и истинската конюгат са катета. Стойността на хипотенузата може да се изчисли според Питагоровата теорема. Но в практическата работа на акушер-гинеколог такива математически изчисления не са необходими. Достатъчно е да се вземе предвид височината на симфизата. Колкото по-висока е симфизата, толкова по-голяма е разликата между конюгатите и обратно. Ако височината на симфизата е 4 cm или повече, 2 cm се изважда от стойността на диагоналния конюгат, ако височината на симфизата е 3,0-3,5 cm, се изважда 1,5 cm.

Ако носът е висок, тогава извадената стойност трябва да бъде по-голяма (2 см), тъй като в триъгълник, съставен от срамна става и две конюгати (вярно и диагонално), истинската ще бъде много по-малка от диагоналната. Ако носът е нисък, тогава триъгълникът ще бъде почти равнобедрен, истинският конюгат се доближава до диагоналния конюгат и трябва да се извади от стойността на последните 1,5 cm.

Ако ъгълът на наклона на таза надвишава 50°, извадете 2 см от диагоналната конюгатна стойност, за да определите истинския конюгат. Ако ъгълът на наклона на таза е по-малък от 45°, извадете 1,5 cm.

22 въпросОпределяне на признаци на отделяне на плацентата

В практиката най-често се използват следните признаци на отделяне на плацентата от стената на матката.

Знак на Шрьодер. Ако плацентата се е отделила и се е спуснала в долния сегмент или във влагалището, фундусът на матката се издига нагоре и се намира над и вдясно от пъпа; Матката придобива форма на пясъчен часовник.

Знак на Чукалов-Кюстнер. При натискане на ръба на ръката върху надпубисната област с отделената плацента, матката се издига нагоре, пъпната връв не се прибира във влагалището, а, напротив, излиза още повече.

Знак Алфелд. Лигатурата, наложена на пъпната връв при гениталната цепка на родилката, с отделената плацента, пада на 8-10 см под Булевардния пръстен.

Подпишете Довженко. На раждащата се предлага да диша дълбоко: ако пъпната връв не се прибира във влагалището по време на издишване, горната част на пъпната връв се е отделила.

Знак на Клайн. На родилката се предлага да избута: с отделената плацента пъпната връв остава на мястото си; ако плацентата все още не се е отделила, пъпната връв се изтегля във влагалището.

При липса на кървене, признаците на отделяне на плацентата започват 15-20 минути след раждането на детето.

Кървенето е най-опасното усложнение на периода след раждането. Загуба на кръв в диапазона от 0,5% или повече от телесното тегло (400-500 ml) се счита за патологична, а 1% или повече от телесното тегло (1000 ml или повече) -

масивна.

Причини за кървене в третия етап на раждането:

Нарушаване на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата

Наранявания на меките тъкани на родовия канал;

Наследствени или придобити дефекти в хемостазата.

НАРУШЕНИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА И ОТПУСКАНЕ НА СЛЕДОБЕД

Наблюдаван при:

но. патологично прикрепване на плацентата;

б. аномалии и особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на матката.

в задушаване на плацентата в матката

г. Хипотония на матката

ДА СЕ ненормално прикрепване на плацентатасвързани:

Плътно прикрепване на плацентата в базалния слой на маточната лигавица ( плацента adhaerens);

Placenta accreta към мускулния слой ( плацента акрета);

Враснала плацента в мускулния слой ( placenta increta);

Покълване на мускулния слой и серозната обвивка на матката от плацентата ( мн.чацента percreta)

Патологичното прикрепване на плацентата може да бъде навсякъде (пълно) или локално на едно място (непълно).

В чуждата литература терминът плацента"adhaerens" не се използва. Терминът плацента "нараснала" предполага врастване и комбиниране мн.чацента " increta" И " percreta".

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Обикновено плацентата се образува във функционалния слой на лигавицата, който се трансформира в децидуален. На нивото на гъбестия слой на децидуата плацентата се отделя от стената на матката в третия етап на раждането.

При възпалителни заболявания или дистрофични изменения в ендометриума функционален слойпреражда се цикатрициално, поради което не настъпва независимото му отделяне заедно с плацентата в III стадий на раждане. Това състояние се нарича плътно закрепване. С атрофия не само на функционалния, но и на базалния слой на лигавицата, слоя Nitabuch (зона на ембрионална дегенерация), един или повече котиледони на формиращата се плацента директно достигат мускулния слой ( плацента акрета) или прераства в него ( placenta increta), или го покълва ( placenta percreta) (истинско израстване) (фиг. 25.1).

Ориз. 25.1. Варианти на placenta accreta A - increta; B - percreta. 1 - външен фаринкс на шийката на матката; 2 - вътрешен фаринкс на шийката на матката; 3 - мускулна стена на матката; 4 - серозна мембрана на матката; 5 - плацента

Промените в маточната лигавица или особеностите на хориона водят до патологично прикрепване на плацентата.

Промени в маточната лигавица преди началото на бременността, допринасящи за нарушаване на образуването на трофобласт, могат да се наблюдават при следните заболявания:

Неспецифични и специфични възпалителни (хламидия, гонорея, туберкулоза и др.) лезии на ендометриума;

Прекомерен кюретаж на матката по време на отстраняване на феталното яйце или диагностични манипулации;

Следоперативни белези по матката (цезарово сечение и миомектомия).

Увеличаването на протеолитичната активност на хорионната купчина също допринася за нарушаването на прикрепването или врастването на трофобласта.

Аномалии и особености на структурата и прикрепването на плацентата към стената на маткатачесто допринасят за нарушаването на неговото отделяне и отделяне. За отделянето на плацентата е важна площта на контакт с повърхността на матката. С голяма площ на прикрепване, която се наблюдава по-често при относително тънка плацента, нейната малка дебелина предотвратява физиологичното отделяне от стените на матката. Плацентите, оформени като остриета, състоящи се от два лобула, имащи допълнителни лобули, се отделят трудно от стените на матката, особено при хипотония на матката (фиг. 25.2).

Ориз. 25.2. Аномалии в строежа на плацентата А - двуделна плацента; B - плацента с допълнителна лобула; Б - удвояване на плацентата

Нарушаването на отделянето и отделянето на плацентата може да се дължи на място на закрепване на плацентата: в долния маточен сегмент (с ниско разположение и предлежание), в ъгъла или по страничните стени на матката, на преградата, над миоматозния възел. На тези места мускулите са по-малко пълни, следователно контрактилната дейност на матката, необходима за отделянето на плацентата, не може да развие достатъчна сила.

Нарушаване на плацентатаслед отделянето му настъпва при закъснение в един от маточните ъгли или в долния сегмент на матката, което най-често се наблюдава при некоординирани контракции в периода след раждането (фиг. 25.3).

Ориз. 25.3. Нарушение на плацентата в десния тубален ъгъл

По правило тази патология се наблюдава при неправилно управление на периода на наследяване. Ненавременен опит за изолиране на плацентата, масаж на матката, включително Креде-Лазаревич, издърпване на пъпната връв, въвеждането на големи дози утеротонични лекарства нарушава физиологичния ход на третия етап на раждането, правилната последователност на контракциите на различни участъци на матка.

Една от причините за нарушаване на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата е хипотония на матката. При хипотония на матката последващите контракции са или слаби, или липсват дълго време след раждането на плода. В резултат на това се нарушава както отделянето на плацентата от стената на матката, така и отделянето на плацентата, докато плацентата може да бъде нарушена в един от ъглите на матката или в долния сегмент на матката. Следващият период се характеризира с продължителен ход.

ДИАГНОСТИКА.

Възможно е точно да се определи вариантът на патологичното прикрепване на плацентата с насочен ултразвук и ръчно отделяне на плацентата. При ултразвук характеристиката на врастването на плацентата е следната:

Разстоянието между серозната мембрана на матката и ретроплацентарните съдове е по-малко от 1 cm;

Наличието на голям брой интраплацентарни хиперехогенни включвания / кисти.

Най-надеждните данни могат да бъдат получени с помощта на триизмерно доплерово цветово картографиране.

При ръчно отделяне на плацентата и наличието на плътно прикрепване на плацентата (placenta adhaerens), обикновено е възможно да се отстранят всички дялове на плацентата на ръка. При истинско врастване на хорионната купчина е невъзможно да се отдели плацентата от стената, без да се нарушава нейната цялост. Често врастването на плацентата се установява само с хистологично изследване на матката, отстранена поради предполагаемата й хипотония и масивно кървене в следродилния период.

клиниканарушения на отделянето на плацентата и разпределението на плацентата се определя от наличието или отсъствието на зони на отделената плацента. Ако плацентата не се отдели навсякъде (пълно патологично прикрепване), тогава основните симптоми, които характеризират клиниката на заболяването, са:

Без кървене.

По-често има частично отделяне на плацентата (непълно прикрепване), когато една или друга област се отделя от стената, а останалата остава прикрепена към матката (фиг. 25.4). В тази ситуация, когато плацентата остава в маточната кухина, мускулната контракция, особено на нивото на отделената плацента, не е достатъчна за компресиране на съдовете и спиране на кървенето от мястото на плацентата. В резултат на това основните симптоми на частично отделяне на плацентата са:

Няма признаци на отделяне на плацентата;

Кървене.

Ориз. 25.4. Частично здраво закрепване на плацентата

Кървенето от мястото на плацентата започва няколко минути след раждането на бебето. Течащата кръв е течна, с примес от различни по големина съсиреци, изтича на порции, като временно спира, така че след минута-две да се възобнови с нова сила. Задържането на кръв в матката и влагалището често създава фалшиво впечатление, че няма кървене, в резултат на което мерките, насочени към диагностицирането и спирането му, могат да се забавят. Понякога първоначално кръвта се натрупва в маточната кухина и във влагалището, а след това се освобождава под формата на съсиреци, засилвайки се при използване на външни методи за определяне на отделянето на плацентата. Външният преглед на матката не показва признаци на отделяне на плацентата. Дъното на матката е на нивото на пъпа или по-високо, като същевременно се отклонява надясно. Общото състояние на родилката се определя от размера на кръвозагубата и може да се промени бързо. При липса на навременна помощ се развива хеморагичен шок.

Клинична картина нарушения на плацентарната екскрецияне се различава от това в нарушение на отделянето му от стената на матката и се проявява с кървене.

ТРАВМИ НА МЕКИТЕ ТЪКАНИТЕ НА ОБЩИЯ КАНАЛ

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

(виж нараняване)

КЛИНИКА.

Кървенето от разкъсвания на меките тъкани на родовия канал може да се изрази с увреждане на съдовете. Разкъсванията на шийката на матката са придружени от кървене, когато низходящият клон на маточните артерии е повреден. Съдовете се увреждат от странични разкъсвания на шията. При ниско прикрепване на плацентата и тежка васкуларизация на тъканите на долния маточен сегмент, дори леки наранявания на шийката на матката могат да доведат до масивно кървене.

При вагинални разкъсвания се наблюдава кървене при увреждане на разширени вени, а. vaginalis или неговите клони. Кървенето е придружено и от високи разкъсвания, обхващащи дъгите и основата на широките маточни връзки, понякога дори с увреждане на a. матката.

При разкъсвания на перинеума се появява кървене, когато клонът е повреден a. pudenda.

Разкъсванията в областта на клитора, където има голяма мрежа от венозни съдове, също могат да бъдат придружени от силно кървене.

Диагностика на кървенеот разкъсвания на меките тъкани не е трудно, с изключение на увреждане на дълбоките клони на a. vaginalis, когато кървенето от тях може да симулира маточно кървене.

При диференциална диагноза се вземат предвид следните признаци на кървене от разкъсвания на меките тъкани:

Кървенето се появява веднага след раждането на детето;

Въпреки кървенето, матката е плътна, добре намалена;

Кръвта няма време да се съсирва и изтича от гениталния тракт в течен поток с ярък цвят.

Характеристики на кървенето дефекти на хемостазатае липсата на съсиреци в кръвта, изтичаща от гениталния тракт (вижте нарушения на хемостазата).

ЛЕЧЕНИЕ.

Терапевтични меркис патология в III стадий на раждане са:

Отделяне на плацентата и отделяне на плацентата;

Зашиване на разкъсвания на меките тъкани на родовия канал;

Нормализиране на хемостазните дефекти.

Последователността на ползите за задържаната плацента и липсата на изтичане на кръв от гениталиите:

1. Катетеризация на пикочния мехур, след което често се наблюдава увеличаване на маточните контракции и отделяне на плацентата;

2. Пункция или катетеризация на кубиталната вена и интравенозно приложение на кристалоиди с цел адекватно коригиране на евентуална последваща кръвозагуба;

3. Въвеждането на утеротонични лекарства 15 минути след експулсията на плода (окситоцин, интравенозно капково 5 IU в 500 ml 0,9% разтвор на NaCl или 0,5 ml интрамускулно след 15 минути 2 пъти) за повишаване на контрактилитета на матката;

4. Когато се появят признаци на отделяне на плацентата, нейното изолиране по един от методите за изолиране на отделената плацента (Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich) (фиг. 25.5);

Ориз. 25.5. Изолиране на плацентата по Krede-Lazarevich

5. При липса на признаци на отделяне на плацентата в рамките на 20-30 минути на фона на въвеждането на редуциращи агенти, ръчно отделяне на плацентата и разпределение на плацентата.Ако по време на раждането е била използвана епидурална анестезия, тогава ръчното отделяне на плацентата и отделянето на плацентата се извършва на нейния фон. Ако анестезия не е била използвана по време на раждането, тогава тази операция се извършва на фона на интравенозно приложение на болкоуспокояващи (диприван).

Техника на операция(ръчно отделяне на плацентата и отделяне на плацентата).

Позицията на бременната по време на тази операция на гинекологичния стол е същата като при други вагинални операции. Външните полови органи на жената се третират с дезинфекционен разтвор. Използвайте дълги стерилни ръкавици.

След изпразване на пикочния мехур с лявата ръка се разделят срамните устни. Сгъната конусовидна дясна ръка („ръка на акушер“) се вкарва във влагалището, след което лявата ръка се поставя на дъното на матката (фиг. 25.6). С дясната ръка, вкарана в маточната кухина, те достигат ръба на плацентата с изпънати пръсти плътно един до друг, с дланната повърхност, обърната към плацентата, гърбът - към мястото на плацентата, внимателно ексфолирайте плацентата от мястото на плацентата със зъбчати движения до пълното му отделяне. Ръката, разположена в долната част на матката (вляво), упражнява умерен натиск върху матката, над мястото на плацентата.

Ориз. 25.6. Ръчно отделяне на плацентата

След отстраняване на плацентата, матката обикновено се свива, притискайки здраво ръката. Ако тонусът на матката не се възстанови, тогава се прилагат допълнително утеротонични лекарства, извършва се външно-вътрешен масаж на матката на юмрук (фиг. 25.7). След свиване на матката ръката се изважда от маточната кухина.

Ориз. 25.7. Масаж на матката на юмрук

6. Ако се подозира истинско завъртане на плацентата, опитът за отделяне трябва да бъде прекратен. Усложнение на прекомерното усърдие при ръчно отстраняване на плацентата е масивно кървене и перфорация на матката. За спиране на кървенето след лапаротомия на 1-ви етап вътрешните илиачни артерии се лигират. При наличие на ангиограф е възможно да се емболизират съдовете на матката. Той е ефективен при диагностициране на въртене на плацентата по време на бременност. В тази ситуация е възможно да се извърши катетеризация на маточните съдове преди операцията, а след отстраняване на детето - емболизация. При лигиране на вътрешните илиачни артерии и съдова емболизация е възможно да се създадат условия за изрязване на участък от матката заедно с враснал участък на плацентата и след това зашиване на дефекта. При липса на ефект и продължаващо кървене се извършва ампутация или екстирпация на матката.

Последователността на ползите за кървене вIIIпериод на раждане:

1. Катетеризация на пикочния мехур. Пункция или катетеризация на кубиталната вена с свързване на интравенозни инфузии.

2. Определяне на признаци на отделяне на плацентата (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfeld).

3. При положителни признаци на отделяне на плацентата, плацентата се изолира по Krede-Lazarevich, като се спазва следната последователност: разположение на матката в средната линия, лек външен масаж на матката, правилно хващане на матката ( Фиг. 25.5), действителното изстискване. Отделянето на плацентата по този метод обикновено е успешно.

4. При липса на признаци на отделяне на плацентата трябва да се приложи техниката на Креде-Лазаревич, първоначално без анестезия, а при липса на ефект, с използване на анестезия, тъй като е невъзможно да се изключи увреждането на плацентата в един от ъглите на матката или в областта на долния сегмент. При използване на анестезия спазъмът на кръговите мускули се елиминира и е възможно да се изолира отделената плацента.

При липса на ефект от външни методи за отделяне на плацентата е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата. В следоперативния период е необходимо да се въведат утеротонични лекарства и от време на време да се извършва външен масаж на матката и изстискване на съсиреци от нея.

Кървене поради разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и вагинатаспира с незабавното им зашиване и възстановяване на целостта на тъканите. При счупвания на мекия родов канал шевовете могат да се поставят само след изолиране на плацентата. Изключение правят разкъсванията на клитора, когато е възможно да се възстанови целостта му веднага след раждането на дете. Видимото кървене от съдовете на перинеалната рана след епизиотомия се спира на първия етап чрез поставяне на скоби, а след отстраняване на плацентата от матката - чрез зашиване. Нормализиране на хемостазата. (вижте хеморагичен шок)

КРЪВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЯ СЛЕДРОДИТЕЛЕН ПЕРИОД

Кървене в ранния следродилен период се среща при 2-5% от всички раждания.

Кървене в рамките на 2 часа след раждането поради:

1) задържане на части от плацентата в маточната кухина;

2) хипотония и атония на матката;

3) разкъсване на матката и меките тъкани на родовия канал;

4) наследствени или придобити дефекти на хемостазата.

В чужбина, за да се определи етиологията на кървенето, се предлагат термините 4 "T":

"Тон" - намаляване на тонуса на матката;

"Тъкан" - наличието на остатъци от детско място в матката;

„Травма“ – разкъсвания на мекия родов канал и матката;

"Тромби" - нарушение на хемостазата.

ЗАПАЗВАНЕ НА ЧАСТИ ОТ СЛЕДОБЕД В КУХИНАТА НА МАТКАТА

Задържането на части от плацентата в маточната кухина предотвратява нормалното й свиване и притискане на маточните съдове. Причината за задържането на части от плацентата в матката е частично плътно прикрепване или увеличаване на нейните лобули. Забавянето на мембраните най-често се свързва с неправилно управление на периода след раждането, по-специално с прекомерно форсиране на раждането на плацентата. Забавянето на мембраните може да се наблюдава при вътрематочното им инфектиране, когато целостта им лесно се нарушава.

Не е трудно да се определи задържането на части от плацентата в матката след нейното раждане. При изследване на плацентата се открива дефект в тъканите на плацентата, липса на мембрани или има част от тях.

Наличието на части от плацентата в матката може да доведе до инфекция или кървене както в ранния, така и в късния следродилен период. Идентифицирането на дефект в плацентата (плацента и мембрани), дори при липса на кървене, е индикация за ръчно изследване на матката и изпразване на нейната кухина.

ХИПОТОНИЯ И АТОНИЯ НА МАТКАТА

Хипотонията на матката - намаляване на тонуса и контрактилитета на мускулите на матката - е обратимо състояние.

Атонията на матката - пълна загуба на мускулен тонус и контрактилитет - се среща изключително рядко и е необратимо състояние.

В ранния следродилен период масивното кървене, като правило, се комбинира с нарушение на хемостазата, причинено или от вродената му патология, или от придобито, протичащо според вида на дисеминираната интраваскуларна коагулация (DIC). С развитието на DIC продуктите на разграждането на фибрин/фибриноген блокират рецепторите, отговорни за образуването на актомиозин, което причинява масивно кървене.

Рисковите фактори за маточна хипотония са:

Млади първородни, чиято възраст е 18 години или по-малко;

Патология на матката: малформации; миома; белези след хирургични интервенции (миомектомия, цезарово сечение); дистрофични промени в мускулите (multiparous, ендометрит); преразтягане на тъканите по време на бременност (многоплодни бременности, полихидрамнион, едри фетуси);

Усложнения на бременността (дългосрочна заплаха от прекъсване);

Нарушения на трудовата дейност: слабост на трудовата дейност с продължително активиране от окситоцин, насилствена трудова дейност;

Превия или ниско разположение на плацентата;

DIC, който се развива на фона на шок от всякакъв генезис (анафилактичен, синдром на Менделсон, емболия с околоплодна течност);

Наличието на екстрагенитална патология и усложнения на бременността, свързани с нарушена хемостаза (сърдечно-съдови заболявания, ендокринопатии, хронична венозна недостатъчност, прееклампсия и др.);

Многоорганна недостатъчност, която се развива с екстрагенитална патология и усложнения на бременността, както и с масивна загуба на кръв, едновременно допринася за образуването на "шокова матка" с развитието на нейната хипотония или атония.

Основните симптоми на хипотония и атония на матката са:

Кървене;

Намален тонус на матката;

Кръвта с хипотония в началните етапи се отделя със съсиреци, като правило, след външен масаж на матката. В същото време тонусът на матката е намален: матката е отпусната, горната й граница може да достигне до пъпа и по-горе. Може да се възстанови след външен масаж и след това отново да намалее и кървенето се възобнови. Може да изтече кръв. При липса на навременна помощ кръвта губи способността си да се съсирва. При значителна загуба на кръв, преминаваща в масивна, се появяват симптоми на хеморагичен шок: бледност на кожата, тахикардия, хипотония.

При атония на матката кървенето е непрекъснато и обилно, контурите на матката не се определят. Симптомите на хеморагичен шок се развиват бързо.

Диагностицирането на хипотонично кървене не създава затруднения. Диференциалната диагноза трябва да се проведе с травма на матката и гениталния тракт.

Мерки за спиране на кървенетопри хипотония и атония на матката те трябва да се извършват своевременно със задължително отчитане на размера на кръвозагубата (схема 25.1).

Схема 25.1. Лечение на първична слабост на раждането

В началните етапи на кървене са необходими катетеризация на вена, по-често лакътна вена и инфузии. След това катетърът се вкарва в субклавиалната или югуларната вена.

Мерките за възстановяване на загубата на кръв се определят от нейния размер. При загуба на кръв от порядъка на 400 - 500 ml се извършва външен масаж на матката. Поставяйки ръка на дъното на матката, те започват да правят леки масажиращи движения. Веднага след като матката стане плътна, натрупаните съсиреци се изстискват от нея, като се използва техника, напомняща техниката на Креде-Лазаревич. В същото време се прилагат утеротонични лекарства: окситоцин, ензапрост. В долната част на корема се поставя пакет с лед.

При загуба на кръв над 400 - 500 ml се извършва ръчен преглед на матката под анестезия.

В процеса на подпомагане на спирането на кървенето можете да притиснете коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена. Това намалява притока на кръв към матката.

Впоследствие тонусът на матката се проверява чрез външни методи и утеротониците се продължават интравенозно.

При продължаващо кървене, чийто обем е 1000 ml или повече, или реакция на жената към по-малка загуба на кръв, е необходим оперативен метод. Не разчитайте на многократно приложение на окситоцин, ръчен преглед и масаж на матката, ако те са били неефективни от първия път. Загубата на време при повтаряне на тези методи води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на следродилния период: кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

Като междинен метод при подготовка за операция можете да захванете маточните артерии според Бакшеев (фиг. 25.8) или да извършите вътрематочна балонна тампонада (тест с тампонада). За захващане на маточните съдове шийката на матката се излага с огледала. Отстрани се прилагат 3-4 цанги за аборт. В този случай един клон на скобата се поставя върху вътрешната повърхност на шията, а вторият - върху външната. Рефлекторният ефект върху шийката на матката и възможното притискане на клоните на маточните артерии спомагат за намаляване на загубата на кръв. Ако кървенето спре, цангите за аборт постепенно се отстраняват.

Ориз. 25.8. Налагането на скоби върху маточните артерии според Бакшеев

Балоните Bahri се използват за тампонада на матката.

При липса на ефект е показана лапаротомия. На първия етап, ако е възможно (наличието на съдов хирург), вътрешните илиачни артерии се лигират.

При липса на условия за лигиране на вътрешните илиачни артерии, за да се спре кървенето, е възможно да се лигират съдовете на матката или да се приложи вертикална компресия на матката с помощта на шев B-Lynch (фиг. 25.9). След лапаротомия се прави напречен разрез в долния маточен сегмент и се извършва допълнителен контролен преглед на маточната кухина. След това на 3 см надолу от разреза и от страничния ръб на матката в долния сегмент се прави инжекция в маточната кухина с убождане на 3 см над горния ръб на разреза и на 4 см медиално от страничния ръб на матката. След това шевната нишка (монокрил или друг абсорбируем шев) се хвърля върху фундуса на матката. На задната стена на нивото на сакралните връзки се прави инжекция в маточната кухина и от нея се прави инжекция от противоположната страна. След това нишките се огъват около матката отзад напред; инжектирането се извършва на предната стена на 3 см отгоре, а инжектирането е на 3 см под напречния разрез. След това конците се изтеглят, завързва се възел и се зашива разрезът в долния маточен сегмент. Ефектът от шева продължава следващите 24-48 часа.

Ориз. 25.9. B-Lynch шев за хипотонично кървене

При преразтягане на долния сегмент върху него се прилагат стягащи конци.

При продължаващо кървене матката се екстирпира. При възможност се извършва емболизация на маточните съдове вместо лигиране на съдовете и отстраняване на матката. Силно препоръчително е да прелеете собствената си кръв от коремната кухина с помощта на апарат за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв.

При разкъсвания на матката или меки родови канали те се зашиват, при нарушение на хемостазата - нейната корекция (виж хеморагичен шок).

В същото време се провежда инфузионно-трансфузионна терапия (вижте хеморагичен шок).

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ.

1. Внимателно и правилно управление на III етап на раждането. Трябва да се изключи необосновано потрепване на пъпната връв и палпация на матката.

2. При пациенти с риск от кървене поради маточна хипотония, в края на II период, интравенозно приложение на окситоцин.

3. При наследствени и вродени дефекти на хемостазата е необходимо да се начертае план за водене на раждането заедно с хематолози преди раждането. Мерките, като правило, се състоят в въвеждането на прясно замразена плазма и глюкокортикоиди.

След раждането на бебето раждането продължава, започва третият период. Успешното завършване на етапа е много важно, тъй като ненужните тъкани остават вътре, те трябва да бъдат отстранени отвън. Обикновено мястото на детето излиза с опит, но ако няма признаци на отделяне на плацентата, е необходима ръчна намеса. Ненавременното отхвърляне на плацентата с мембрани е изпълнено с развитие на възпаление, силно кървене.

Главна информация

След раждането е орган, който се формира специално за носене на ембриона. На 40-та седмица осигурява на бебето защитна "къщичка", която е свързана с кръвоносната система на майката. Необходимостта и функционалното значение са завършени до края на бременността.

1. плацента;
2. пъпна връв;
3. обвиващи мембрани.

Плацентата е прикрепена към матката отвън, а отвътре е в съседство с феталното яйце. От вътрешната страна на плацентата е основата на пъпната връв, тя съдържа кръвоносни съдове, които пренасят майчината плазма, кислород и хранителни вещества към плода.

Плацентата и пъпният канал са обвити от водна мембрана, тя образува околоплодния сак, с течност вътре. Отвън тази торбичка е свързана с матката чрез хорионни въси, които проникват в слизестия слой на маточната тъкан. По този начин мястото на детето за периода на бременност е фиксирано във вътрешната репродуктивна система на жената, осигурявайки нормалното развитие на плода.

• пренасяне на кислород, отстраняване на въглеродния диоксид;
• прием на храна, отстраняване на метаболитни продукти;
• хормонален синтез;
• защита срещу инфекции, химични съединения.

Образуването на плода започва от първите дни след прикрепването на яйцеклетката и завършва до края на 4-ия месец от бременността. Размерите на органа са 20-25 см в обиколка, дебелината на черупките е 4-5 см, а теглото е 400-600 грама.

Изхвърлянето на плацентата означава завършване на последния етап от раждането, прочистване на матката. Поведението на жената се контролира от акушер, важно е да се натиска своевременно, да се отхвърлят останалите тъкани. Ако черупките не са излезли сами, се използват ръчни методи.

знаци

В повечето случаи акушер-гинеколозите използват тактики за активно очакване за управление на периода след раждането. Преди да започне ръчно отстраняване на плацентата, лекарят трябва да бъде убеден в необходимостта от интервенция. Може би жената просто е бутала неправилно или е физически изтощена. За това в акушерството се използва класификация на признаците, която определя състоянието на плацентата в 3-ия етап от раждането.

Методи за определяне:

• Микулич - Радецки;
• Шрьодер;
• Алфелд;
• Клайн;
• Костнер-Чукалов;
• Довженко;
• Щрасман.

Според Микулич-Радецки.Отделената плацентарна тъкан слиза надолу, притиска дъното на матката. Има пориви за натискане. Методът работи в половината от случаите, тъй като налягането не винаги е достатъчно, за да реагира шията.

Според Шрьодер. Техниката определя неприкрепената плацента според състоянието на матката. Ако тъканите все още са подравнени, фундусът на матката не променя позицията си, а стените на органа са омекотени, широки и контурите са замъглени. След отделяне на плацентата матката е добре осезаема, става плътна, тясна, с широки стени. Долната част се издига, отклонявайки се в дясната страна.

От Алфелд. В основата на метода е наблюдението на пъпната връв. Когато плацентата се отдели, тя става по-дълга, ако се измерва от външните гениталии. Веднага след раждането на плода пъпният канал се захваща на изходното място, отвън. Ако скобата по време на 3-тия етап на раждането бъде намалена, разстоянието между нея и гениталната цепка се е увеличило (обикновено до 12 см), скоро ще се появи мястото на детето.

От Клайн. Акушерът следи пъпната връв по време на усилията на пациента. При издишване върхът трябва да се появи навън, но ако се издърпа навътре по време на релаксация, това означава, че след раждането не се е отделило. Имате нужда от ръчен метод.

Според Костнер-Чукалов.При неразделени тъкани, ако натиснете ръба на дланта върху надпубисната част, пъпната връв ще бъде изтеглена навътре. В никакъв случай не трябва силно да притискате канала с пръсти.

Според Довженко. От майката се иска да поеме дълбоко въздух и да издиша. Когато белите дробове се напълнят с въздух, диафрагмалната част се издига, последвана от матката, докато при вдишване органите се връщат в първоначалното си положение. Ако пъпната връв се движи нагоре и надолу по време на дишане, това означава, че плацентата е прикрепена, неподвижна - все още трябва да натиснете, след раждането скоро ще излезе.

Според Щрасман. Акушерката стои от дясната страна, с лице към родилката. Поставя скобата върху пъпната връв, държи я по-ниско с пръстите на лявата ръка, като в същото време слабо бие матката по цялата дължина. Тъканите на матката реагират, кръвта се движи интензивно през артериите, ако плацентата не се отдели, тогава плазмените удари ще се усетят в лявата ръка на лекаря. Пъпната връв не реагира – това означава, че плацентата се е отлепила.

По-често от други при определяне на признаците на отделяне на плацентата при жените се използват методите на Strassmann и Alfeld, които са признати за най-информативни. Но всеки лекар, който провежда раждане, има свои собствени „работещи“ признаци. Например, второто място според анкетите е заето от метода на Костнър-Чукалов, като прост и бърз.

Методи

Ако има положителни признаци на отделяне на плацентата от матката, трябва да я получите с помощта на опитите на пациента и специално оборудване. В зависимост от местоположението на мембраните и физическото състояние на родилката се използват няколко метода за стимулиране.

Методи за отделяне на плацентата:

• Абуладзе;
• Лазаревич-Креде;
• Хетера.

Абуладзе. Външният метод за изолиране на отделената плацента по метода на Абуладзе работи чрез създаване на концентрация на налягане вътре в коремната кухина. Първо, пикочният мехур се изпразва, матката се масажира с лек натиск и се довежда до средното място. След това акушерът хваща външните тъкани на корема на родилката, по протежение на тялото. По това време по команда се прави опит 1-2 пъти. Методът е най-ефективният и прост. Ако плацентата се отдели, плацентата се появява веднага.

Лазаревич-Креде.При провеждане на метода за изолиране на отделената плацента по метода Krede-Lazarevich се използва натиск върху матката. След изпразване на пикочния мехур и привеждане на матката в средно положение, родилката диша спокойно в продължение на 1-2 минути. След това лекарят хваща долната част на матката, така че палецът да е на предната й стена, дланта запушва дъното.

Горните фаланги на останалите 4 пръста трябва да притискат задната стена. При такъв обиколка след раждането се разтяга надолу, другата ръка прави натискащи надлъжни движения от пъпа до пубиса. Родилката остава в спокойна позиция, не натиска.

Методът Гетер е подобен на предишната техника, също се прави на празен пикочен мехур, на матката в средно положение. Само натиск се осъществява с юмруци, плавно от фундуса на матката, надолу към малкия таз. Помощта на мама не е необходима, тя си почива.

Когато плацентата е слабо отделена от стената на матката, е възможно да се стимулира нейното независимо излизане. Пациентът повдига таза, като остава на лопатките, с акцент върху стъпалата. Тежестта на плацентата разтяга тъканта на плацентата, остатъците се отделят под натиск. Ако методът не работи, лекарят прибягва до спешни мерки.

Ръчно разделяне

Методът се използва в сложни ситуации, ако традиционните методи не помагат или плацентата е напълно прикрепена към матката. Трябва да има индикации за процедурата, родилката подписва предварително документа за съгласието на интервенцията.

Показания:

• няма признаци на отделяне на плацентата 30 минути след раждането на детето;
• обилно кървене;
• оперативно усложнено раждане;
• цервицит на тъканите на матката.

Ръчното отделяне е допустимо при плътно слети тъкани, но в половината от случаите е неефективно, ако мембраните на плацентата са враснали в матката. След това органът се отстранява напълно или частично.

Техника:

1. индикациите се оценяват;
2. с помощта на капкомер (интравенозно, струя) се въвежда електролитен разтвор;
3. поставя се интравенозна анестезия;
4. акушерът стяга пъпната връв върху скобата;
5. ръка се вкарва в матката по протежение на пъпната връв;
6. намира се ръбът на плацентата;
7. тъканта се отделя внимателно от повърхността на матката с длан (движение на трион);
8. дланта остава вътре в органа;
9. плацентата се изважда с втора ръка;
10. се извършва ръчен преглед на матката след раждане за целостта, липсата на остатъци от мембраните;
11. ако е необходимо, стените се масажират, тонизират;
12. въвеждат се лекарства, които се използват за отделяне на плацентата след раждане (антибактериални, окситоцин);
13. ръката се достига внимателно.

При кървене след отделяне на плацентата се следи обемът на плазмата. Ако загубата надвишава 800 ml, се прилага спешна хирургична интервенция, изключва се ДВС, хеморагичен шок и др. В 10% от случаите маточното кървене в третия етап на раждането завършва с отстраняване на органа.

Ръчното изследване на маточната кухина се извършва само при стерилни условия, с чисти подложки под бедрата на родилката, под анестезия. Използва се едната ръка, втората е в долната част на органа.

Преглед и усложнения

Техниката за изследване на плацентата има строга последователност, тъй като целостта на разкъсаните мембрани обикновено трябва да бъде 90%. Останалата част излиза с лохии в рамките на 2 месеца от датата на раждане.

Алгоритъмът за изследване на плацентата:

1. след екстракция мястото на детето се поставя върху стерилна равнина;
2. майчината страна на органа гледа нагоре;
3. плацентата се изследва за целостта;
4. трябва да се уверите, че върху черупките няма кръвоносни съдове;
5. ако се открие разкъсан съд, тогава вътре остава допълнителен резен от плацентата.

Често причината за усложненията в третия етап на раждането е истинско срастване на плацентата. Върсите на мембраните растат дълбоко в тъканта на матката, не е възможно да се отдели след раждането, дори ръчно.

Частиците ще останат по стените, това е изпълнено с развитие на тежки инфекции, декомпенсирана загуба на кръв и смърт на родилката. Следователно, за да се избегне смъртта на пациента, матката се отстранява. Това, което остава, е шийката на матката, фалопиевите тръби и яйчниците. След операцията качеството на живот на жената не се променя, има само един значителен минус.

Последици от отстраняването:

• загуба на репродуктивна функция;
• хормоналният фон няма да бъде нарушен;
• спиране на менструацията;
• сексуалното желание ще продължи.

Жената изпитва стрес след сложно раждане, особено ако гениталният орган е отстранен. Но е важно да се разбере, че кардиналното решение се взема от лекарите, за да спасят живота на майката.

Навременното независимо отделяне на плацентата зависи от качеството на акушерската помощ и адекватното поведение на родилката. Усложненията, изискващи отстраняване на матката, се срещат в 0,01% от случаите. Неправилното предлежание на плацентата се определя дори по време на бременност, лекарите предварително подготвят тактики за успешно раждане, намалявайки рисковете от сериозни последици.

РЪКОВОДСТВО НА ІІІ (ПОСЛЕДВАЩ) ПЕРИОД НА ТРУДА

ЦЕЛ:Предотвратяване на патологично кървене.

След раждането на детето извадете урината с катетър, отделете детето от майката. Спуснете майчиния край на пъпната връв в чиста тава за плацента.

III етап на раждането е активен и продължава до 20 минути (средно 5-10 минути). Акушерката следи състоянието на родилката, признаци на отделяне на плацентата и отделяне от гениталния тракт.

ПРИЗНАЦИ НА ОТДЕЛЕНИЕ НА ПЛАЦЕНТАТА:

Знак на Шрьодер- промяна във формата и височината на фундуса на матката. След раждането на плода матката има заоблена форма, дъното е на нивото на пъпа след отделянето на плацентата, матката е удължена по дължина, фундусът се издига над пъпа и се отклонява вдясно от средната линия.

Знак Алфелд- удължаване на външния сегмент на пъпната връв. След отделяне на плацентата от стените на матката, плацентата се спуска в долния сегмент на матката, което води до удължаване на външния сегмент на пъпната връв. Скобата, приложена към пъпната връв на нивото на гениталната цепка, се спуска с 10-12 см.

Появата на издатина над симфизата- когато отделената плацента се спуска в тънкостенния долен сегмент на матката, предната стена заедно с коремната стена се издига и над симфизата се образува издатина.

Подпишете Довженко- прибиране и спускане на пъпната връв по време на дълбоко дишане показва, че плацентата не се е отделила, и обратното, липсата на прибиране на пъпната връв на входа показва отделяне на плацентата.

Знак на Кюстнер - Чукалова- при натискане на ръба на дланта върху матката над срамната става, пъпната връв не се прибира във влагалището.

За да се установи отделянето на плацентата, са достатъчни 2-3 признака.

При отделяне на плацентата се предлага на родилката да бута и се ражда плодът, а ако опитите са неефективни, се използват методи за изолиране на отделеното потомство. След експулсиране на плацентата матката е плътна, заоблена, дъното й е на 2 напречни пръста под пъпа.

МЕТОДИ ЗА ИЗОЛИРАНЕ НА ОТДЕЛЕНО ПОСЛЕДНИЕ

ЦЕЛ:Изберете отделената плацента

ПОКАЗАНИЯ:Положителни признаци на отделяне на плацентата и неефективност на опитите

ТЕХНИКА:

МЕТОД НА АБУЛАДЗЕ:

1. Направете лек масаж на матката, за да я намалите.

2. С две ръце вземете коремната стена в надлъжната гънка и поканете родилката да натисне. Отделената плацента обикновено се ражда лесно.

МЕТОД НА КРЕДЕ-ЛАЗАРЕВИЧ: (използва се, когато методът на Абуладзе е неефективен).

1. Изведете фундуса на матката в средно положение, предизвикайте маточната контракция с лек външен масаж.

2. Застанете вляво от родилката (с лице към краката), хванете дъното на матката с дясната ръка, така че палецът да е върху предната стена на матката, дланта да е на дъното и четири пръстите са на гърба на матката.

3. Изстискайте плацентата: притиснете матката в предно-задния размер и едновременно с това натиснете върху дъното й в посока надолу и напред по оста на таза. Отделеното потомство при този метод излиза лесно. Ако методът Krede-Lazarevich е неефективен, плацентата се изолира ръчно по общите правила.