Химиотерапия на тумори на пикочните пътища. Проучване на ефективността и сравнителна оценка на адювантна интравезикална имунотерапия с интрон а, адювантна интравезикална химиотерапия с митомицин, адювантна интравезикална химиоимунотерапия с комбинация от mi

Интравезикална химиотерапия (химиотерапия директно в пикочния мехур) се извършва при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур (стадий T1). Целта му е да намали риска от рецидив на заболяването след ТУР на пикочния мехур. Тази процедура обикновено се извършва в адювантен режим за лица с умерен до висок риск от рецидив на заболяването. Според многобройни проучвания това намалява риска от рецидив с 50%. Продължителността на лечението е от 4 до 8 седмици.

Основното лекарство на избор за интравезикална химиотерапия е антибиотикът митомицин с антитуморна активност. Терапевтичната доза митомицин С, разреден в 50 mg дестилирана вода, е 40 mg.

Терапията с митомицин С в ранен стадий на заболяването позволява да се намали вероятността от рецидив на рак на пикочния мехур с 15%. Благодарение на използването на митомицин С е възможно да се получат резултати, подобни на тези от курс на профилактична имунотерапия.

Също така, други средства (доксорубицин, гемцитабин, епирубицин и др.) могат да се използват за предотвратяване на повторна поява на рак на пикочния мехур.

С въвеждането на цитостатично средство в пикочния мехур, последният започва да взаимодейства с раковите клетки, разположени върху лигавицата на органа. Има някои разлики от интравенозната терапия, която се предписва в някои болници за лечение на инвазивни форми на рак на пикочния мехур. Тъй като цитостатикът прониква в органа, без да навлиза в кръвния поток, пациентът не изпитва странични ефекти като косопад или гадене.

Много пациенти имат само една процедура след операцията. Ако има риск от рецидив, може да има повече процедури.

При среден риск, тоест при папиларен рак, подобен на гъбичка Та, прогресиращ във вътрешния слой на стената на пикочния мехур, с 1 или 2 степен на развитие на тумор, с размер над 3 см, се предписва курс на лечение веднъж седмично, за около два месеца.

Интравезикална химиотерапия за рак на пикочния мехур

Химиотерапията се провежда няколко часа след операцията, ако е предписана от лекуващия лекар. Процедурата може да бъде отложена за друг ден, ако в урината се открият кръвни примеси или инфекциозни процеси. При необходимост може да се предпише допълнителен курс на лечение с цитостатици амбулаторно. След приключване на курса на лечение пациентът се изписва от болницата. Може да се наложи ограничаване на приема на вода до курса на химиотерапия, тъй като голямото количество излишна течност може да причини дискомфорт или да наруши концентрацията на цитостатика.

Пациентите, приемащи диуретици, трябва да бъдат пренасрочени за по-късни часове. Лекуващият лекар трябва да бъде информиран за всички лекарства, които пациентът приема по една или друга причина. Лекарството ще влезе в пикочния мехур през катетъра. След прилагането на цитостатика, катетърът ще бъде отстранен. Препоръчително е да не уринирате в рамките на един час след процедурата, за да започне действието на лекарството.

измийте добре ръцете си след използване на тоалетната;
измийте старателно кожата на гениталиите със сапун, като отмиете всички следи от лекарството;
пийте поне 2-3 литра течност в продължение на два дни след всяка химиотерапевтична сесия, за да премахнете остатъците от лекарството от пикочния мехур.

Възможни странични ефекти

Лекарството може да причини цистит, възпаление на стената на пикочния мехур (цистит). Симптомите му са хематурия, често уриниране, болка при уриниране.

Въпреки това пациентът трябва да се почувства по-добре в рамките на един ден. За облекчаване на дразненето се препоръчва да се пие много течности. Болкоуспокояващите също могат да бъдат полезни. В някои случаи може да се появи червен обрив по крайниците, това се случва. Трябва незабавно да информирате Вашия лекар за това. Трябва също да се консултирате с лекар, ако състоянието не се подобри, ако телесната температура се повиши, ако урината е променила мирис или цвят, тъй като тези симптоми могат да показват развитието на инфекциозни процеси в урината.

Показване на загриженост за партньора си

След химиотерапията можете да продължите да правите секс, но ще трябва да използвате презерватив, за да предпазите партньора си от агресивното въздействие на лекарството, което може да бъде във вагиналната течност или в еякулата.

Предотвратяване

Интравезикалната химиотерапия е противопоказана по време на бременност, тъй като лекарствата представляват опасност за плода. Ето защо по време на терапията е необходимо да се използват доказани контрацептиви. В случай на някаква несигурност е по-добре да обсъдите този въпрос с Вашия лекар.

Химиотерапия за инвазивен рак на пикочния мехур

Химиотерапията е борбата срещу злокачествените клетки с помощта на цитотоксични лекарства. При инвазивни форми на рак лекарствата се прилагат интравенозно, така че лекарството, след като влезе в кръвния поток, може да се бори с раковите клетки навсякъде в тялото.

Дори преди операция или облъчване, за намаляване на размера на неоплазмата и намаляване на вероятността от рецидив;
Заедно с лъчетерапия за повишаване на ефективността на лечението;
Като основно лечение на метастатичен рак;
След операцията, ако има възможност за рецидив;

На пациентите обикновено се дават комбинации

метотрексат, цисплатин и винбластин;
метотрексат, цисплатин, винбластин и доксорубицин.

Продължителността на такава терапия отнема няколко седмици подред.

Химиотерапия за метастази в пикочния мехур

Може да се предпише курс на цитостатична терапия, когато неоплазмата излезе извън границите на пикочния мехур и се премести в други части на тялото. Използването на химиотерапия може да намали или забави растежа на тумора, което прави проявите на заболяването по-малко изразени.

Тактиката на лечение се избира в зависимост от състоянието на пациента и степента на разпространение на рака. Известно е, че химиотерапията причинява редица странични ефекти, но те могат да бъдат управлявани с други лекарства. Пациентът може да реши да се откаже от химиотерапията и да използва алтернативни лекарства. Лекарите определено ще предложат всички налични методи на лечение. Също така, пациентът може да се консултира със своите роднини и приятели.

Съвременни методи на лечение

Терапевтичната микровълнова хипертермия е метод за лечение на злокачествени тумори, който се състои в използване на термични ефекти върху раковите клетки. По време на процедурата засегнатите области на тялото се третират с високотемпературно излагане, което може значително да увеличи възвръщаемостта от използването на лъчетерапия, химиотерапия или лъчева терапия.

Тъй като високата температура влияе по различен начин на здрави и ракови клетки, е възможно да се разграничи прилагането на топлинна енергия. Поради действието на хипертермията некачествените туморни клетки се унищожават, докато здравите клетки остават непокътнати.

По време на процедурата в пикочния мехур се вкарва сонда, през която топлината се насочва към лигавицата на органа. В същото време вътре се инжектира химически препарат.

Интравезикална електрическа стимулация

Някои техники предполагат, в допълнение към въвеждането на цитостатици в пикочния мехур, да се използва електрическа стимулация. Това позволява на клетките да абсорбират по-активно химикалите. Както знаете, цитостатиците в някои случаи могат да причинят усложнения, но това може да се бори с други лекарства. Важно е да се знае, че интравезикалната електрическа стимулация, наред с очевидните предимства, има и странични ефекти. Нека ги разгледаме по-подробно.

анемия

Анемията се развива на фона на намаляване на броя на червените кръвни клетки, което причинява задух, умора, разбито и депресивно състояние на пациента. В случай, че броят на червените кръвни клетки спадне до критично ниво, ще е необходимо да се извърши процедура по кръвопреливане.

Възможност за инфекция

Този вид лечение може да намали производството на бели кръвни клетки от костния мозък, което отваря тялото за инфекции. Подобни прояви се появяват около седмица след началото на терапията, а устойчивостта на организма към заболявания намалява до нула след две седмици. След това броят на кръвните клетки в кръвта се увеличава и най-често се нормализира в рамките на един месец.

Усещане за гадене или повръщане

Тези симптоми могат да се появят след няколко часа, като продължават през следващия ден. Въпреки това, лекарите имат много ефективни лекарства в арсенала си, с които можете да намалите или дори да премахнете тези симптоми.

Кървене и хематоми

Курсът на химиотерапия за рак на пикочния мехур може да доведе до намаляване на синтеза на тромбоцити, което помага на кръвта да се съсирва. Пациентът трябва да информира лекуващия си лекар за всички факти на синини или кървене на венците, носа и др.

Косопад

Някои групи цитостатици могат да причинят косопад. Някои пациенти мъже изобщо не се притесняват от това. Въпреки това, за тези хора, които са чувствителни към състоянието на външния си вид, перуки или перуки могат да бъдат препоръчани като временна мярка. В повечето случаи, след приключване на химиотерапията, косата започва да расте обратно.

възпаление

Възможно е да се развие възпаление в устната кухина с образуване на малки улцерации на лигавицата. Можете да сведете до минимум вероятността от тяхното възникване, като пиете значително количество течност през деня и ежедневно се грижите за състоянието на устната кухина. За целта е най-добре да използвате четка за зъби с мек косъм. Ако е необходимо, лекарят може да предпише лекарства за предотвратяване на развитието на инфекция.

Намален апетит и летаргия

Пациентът може да изпита чувство на летаргия и безразличие, изразяващо се в загуба на вкусови усещания. За да може тялото да получи всички необходими вещества и микроелементи, е необходимо ястията, изключени от диетата, да бъдат заменени с тяхната алтернатива под формата на питателни напитки.

Чувство разбит и уморен

Много пациенти се чувстват напълно претоварени по време на процеса на лечение. За да се справите с тези усещания, е необходимо да се опитате да редувате почивката с физическа активност като гимнастика, ако няма противопоказания за това.

Развитие на ранна менопауза

При пациенти, които поради възрастта си все още не са влезли в менопаузата, тя може да бъде провокирана от курс на химиотерапия. Основната симптоматика е появата на сухота във влагалището и периодични усещания за топлина. В такава ситуация е необходима консултация с урогинеколог.

Адювантна химиотерапия и имунотерапия

Въпреки факта, че радикално извършената TUR, като правило, позволява пълно отстраняване на повърхностни тумори на пикочния мехур, въпреки това те често (в 30-80% от случаите) се повтарят, а при някои пациенти заболяването прогресира.

Въз основа на резултатите от 24 рандомизирани проучвания, включващи 4863 пациенти с повърхностни тумори на пикочния мехур, през 2007 г. Европейската организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур разработи метод за проспективна оценка на риска от рецидив и прогресия на тумора. Методиката се основава на 6-точкова система за оценка на няколко рискови фактора: броя на туморите, максималния размер на тумора, честотата на рецидивите в историята, стадия на заболяването, наличието на CIS, степента на тумора диференциация. Сборът от тези точки определя риска от рецидив или прогресия на заболяването в%.

Системата за изчисляване на рисковите фактори за рецидив и прогресия на повърхностни тумори на пикочния мехур

рисков фактор	Рецидив	Прогресия
Брой на туморите
единственият


Диаметър на тумора


По-рано докладван рецидив
първичен рецидив
по-малко от 1 повторение на година
повече от 1 повторение годишно
Стадий на заболяването





Степен на диференциация



Общо точки		Групи повърхностни тумори на пикочния мехур според рисковите фактори Тумори с нисък риск: единствените; силно диференциран; размер Високорискови тумори: слабо диференциран; многократни; силно повтарящи се; Тумори със среден риск: Ta-T1; средно диференциран; многократни; размер >3 см. От горните данни става ясна необходимостта от адювантна химиотерапия или имунотерапия след ТУРБ при почти всички пациенти с повърхностен рак. Целите и предполагаемите механизми на локалната химио- и имунотерапия са да се предотврати имплантирането на ракови клетки в ранните етапи след TUR. намаляване на възможността от рецидив или прогресия на заболяването и аблация на остатъчна туморна тъкан в случай на непълното й отстраняване („хемирееекция“). Интравезикална химиотерапия Има два режима за интравезикална химиотерапия след TURB за повърхностен рак: еднократна инстилация рано след операцията (през първите 24 часа) и адювантни множество инжекции за химиотерапия. Еднократно вливане в ранните етапи след операцията Митомицин, епирубицин и доксорубицин се използват с еднакъв успех за интравезикална химиотерапия. Интравезикалното приложение на химиотерапевтични лекарства се извършва с помощта на уретрален катетър. Лекарството се разрежда в 30-50 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (или дестилирана вода) и се инжектира в пикочния мехур за 1-2 ч. Обичайните дози за митомицин са 20-40 mg, за епирубицин - 50-80 mg. за доксорубицин 50 mg. За да се предотврати разреждането на лекарството в урината, пациентите в деня на инстилация рязко ограничават приема на течности. За по-добър контакт на химиотерапевтичното лекарство с лигавицата на пикочния мехур се препоръчва честа промяна на позицията на тялото преди уриниране. Когато се използва митомицин, трябва да се има предвид възможността за алергична реакция със зачервяване на кожата на дланите и гениталиите (при 6% от пациентите), което е лесно да се предотврати чрез щателно измиване на ръцете и гениталиите веднага след първото уриниране след накапване на лекарството. Сериозни локални и дори системни усложнения обикновено се появяват при екстравазация на лекарството, така че ранното въвеждане (в рамките на 24 часа след TUR) е противопоказано, ако се подозира екстра- или интраперитонеална перфорация на пикочния мехур, което обикновено може да се случи при агресивна TUR на пикочния мехур. Поради опасността от системно (хематогенно) разпространение, локалната химиотерапия и имунотерапията също са противопоказани при груба хематурия. Еднократната инсталация на химиотерапевтично лекарство намалява риска от рецидив с 40-50%, на базата на което се извършва при почти всички пациенти. Еднократно инжектиране на химиотерапевтично лекарство на по-късна дата намалява ефективността на метода 2 пъти. В рамките на 2 години се наблюдава намаляване на честотата на рецидивите, което е от особено значение при пациенти с нисък онкологичен риск, за които единична инсталация се е превърнала в основен метод за метафилаксия. Въпреки това, една инсталация е недостатъчна за среден и особено висок онкологичен риск и такива пациенти, поради високата вероятност от рецидив и прогресия на заболяването, изискват допълнителна адювантна химиотерапия или имунотерапия. Адювантна многодозова химиотерапия Лечението на рак на пикочния мехур се състои в многократно интравезикално приложение на същите химиотерапевтични лекарства. Химиотерапията е ефективна за намаляване на риска от рецидив. но не е достатъчно ефективен, за да предотврати прогресията на тумора. Данните за оптималната продължителност и честота на интравезикалната химиотерапия са противоречиви. Според рандомизирано проучване Европейска организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур, месечното поставяне за 12 месеца не е подобрило резултатите от лечението в сравнение с това за 6 месеца, при условие че първото поставяне е извършено веднага след TUR Според други рандомизирани проучвания. честотата на рецидиви при едногодишен курс на лечение (19 инсталации) е по-ниска в сравнение с 3-месечен курс (9 инстилации) на епирубицин. Интравезикална имунотерапия За пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур с висок риск от рецидив и прогресия, най-ефективният метод за метафилаксия е интравезикалната имунотерапия с BCG ваксина, чието въвеждане води до изразен имунен отговор: цитокини (интерферон у, интерлевкин-2 и др. ) . стимулиране на клетъчните фактори на имунитета. Този имунен отговор активира цитотоксичните механизми, които формират основата на ефективността на BCG за предотвратяване на рецидив и прогресия на заболяването. BCG ваксината се състои от отслабени микобактерии. Разработена е като ваксина срещу туберкулоза, но има и противотуморна активност. BCG ваксината е лиофилизиран прах, който се съхранява замразен. Произвежда се от различни компании, но всички производители използват културата на микобактериите. от Института Пастьор във Франция. BCG ваксината се разрежда в 50 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и незабавно се инжектира в пикочния мехур през уретралния катетър под гравитацията на разтвора. Адювантното лечение на рак на пикочния мехур започва 2-4 седмици след TURBT (време, необходимо за повторна епителизация), за да се намали рискът от хематогенно разпространение на живи бактерии. В случай на травматична катетеризация, процедурата на инстилация се отлага за няколко дни. След накапване в продължение на 2 часа пациентът не трябва да уринира, често е необходимо да се промени позицията на тялото за пълното взаимодействие на лекарството с лигавицата на пикочния мехур (обръща се от едната страна на другата). В деня на накапване трябва да спрете приема на течности и диуретици, за да намалите разреждането на лекарството в урината. Пациентите трябва да бъдат предупредени за необходимостта от почистване на тоалетната след уриниране, въпреки че рискът от битово замърсяване се счита за хипотетичен. Въпреки предимствата на BCG пред адювантната химиотерапия, общоприето е, че имунотерапията се препоръчва само за пациенти с висок риск от рак. Това се дължи на вероятността от развитие на различни, включително сериозни усложнения (цистит, треска, простатит, орхит, хепатит, сепсис и дори смърт). Поради развитието на усложнения често се налага прекратяване на адювантната терапия. Ето защо назначаването му на пациенти с нисък онкологичен риск не е оправдано. Основните индикации за назначаване на BCG ваксина: наличието на остатъчна туморна тъкан след TUR; метафилаксия на туморен рецидив при пациенти с висок онкологичен риск. Отдава се голямо значение на използването на ваксината BCG при пациенти с висок риск от прогресия на заболяването, тъй като е доказано, че само това лекарство може да намали риска или да забави прогресията на тумора. Абсолютни противопоказания за BCG терапия: имунодефицит (например на фона на прием на цитостатици); непосредствено след TUR; груба хематурия (риск от хематогенна генерализация на инфекция, сепсис и смърт); травматична катетеризация. Относителни противопоказания за BCG терапия: инфекция на пикочните пътища; чернодробно заболяване, с изключение на възможността за използване на изониазид в случай на туберкулозен сепсис; туберкулоза в анамнезата; тежки съпътстващи заболявания. Класическият режим на адювантна BCG терапия е емпирично разработен от Моралес преди повече от 30 години (седмична инсталация за 6 седмици). По-късно обаче беше установено, че 6-седмичен курс на лечение не е достатъчен. Има няколко варианта на тази схема, вариращи от 10 инсталации за 18 седмици до 30 инсталации за 3 години. Въпреки че оптималният общоприет режим за употреба на BCG все още не е разработен, повечето експерти са съгласни, че ако се понася добре, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 1 година (след първия 6-седмичен курс се провеждат повторни 3-седмични курсове след 3, 6 и 12 месеца). При нисък или среден риск от рецидив и много нисък риск от прогресия е необходимо да се извърши еднократна инсталация на химичен препарат. При нисък или умерен риск от прогресия, независимо от степента на риск от рецидив. след еднократно инжектиране на химичен препарат е необходима поддържаща адювантна интравезикална химиотерапия (6-12 месеца) или имунотерапия (BCG за 1 година). При висок риск от прогресия е показана интравезикална имунотерапия (BCG за поне 1 година) или незабавна радикална цистектомия. При избора на конкретна терапия е необходимо да се преценят възможните усложнения. Лечение на рак на пикочния мехур (етапи Т2, Т3, Т4) Лечение на рак на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4) - системна химиотерапия за рак на пикочния мехур. Приблизително 15% от пациентите с рак на пикочния мехур също са диагностицирани с регионални или далечни метастази, а при почти половината от пациентите метастазите се появяват след радикална цистектомия или лъчева терапия. Без допълнително лечение преживяемостта на такива пациенти е незначителна. Основното химиотерапевтично лекарство в системната химиотерапия е цисплатин, но под формата на монотерапия резултатите от лечението са значително по-ниски от тези в сравнение с комбинираната употреба на това лекарство с метотрексат, виноластин и доксорубицин (MVAC). Въпреки това, лечението на рак на пикочния мехур MVAC е придружено от тежка токсичност (смъртността по време на лечението е 3-4%). През последните години беше предложено да се използва новото лекарство за химиотерапия гемцитабин в комбинация с цисплатин, което направи възможно постигането на сходни MVAC резултати със значително по-ниска токсичност. Комбинираната химиотерапия при 40-70% от пациентите е частично или напълно ефективна, което е в основата на използването й в комбинация с мистектомия или лъчева терапия при неоадювантна или адювантна терапия. Неоадювантна комбинирана химиотерапия Показана за пациенти със стадий T2-T4a преди радикална цистектомия или лъчева терапия и е насочена към лечение на рак на пикочния мехур с възможни микрометастази, намалявайки вероятността от повторно разделяне. а при някои пациенти за запазване на пикочния мехур. Пациентите го понасят по-лесно до основното лечение (цистектомия или радиация), но рандомизираните проучвания показват малка или никаква ефективност. При някои пациенти (малък тумор, липса на хидронефроза, папиларна структура на тумора, възможност за пълно визуално отстраняване на тумора чрез TUR) в 40% от случаите, адювантна химиотерапия в комбинация с лъчева избегната цистектомия, но са необходими рандомизирани проучвания за такава препоръка. Адювантна системна химиотерапия Различните му режими (стандартен режим на MVAC, същите лекарства във високи дози, гемцитабин в комбинация с цисплатин) се проучват в рандомизирано проучване на Европейската организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур, което все още не позволява една от възможностите му да да бъде препоръчан. Режимът на MVAC за метастатични лезии е ефективен само при > 15-20% от пациентите (удължава живота само с 13 месеца). В същото време резултатите са по-добри при пациенти с метастази в регионалните лимфни възли в сравнение с метастази в отдалечени органи. Когато комбинацията от MVAC беше неефективна, беше разкрита висока ефективност на смяната на режима на гемцитабин и паклитаксел. Като първична терапия, добри резултати са получени с комбинацията от гемцитабин цисплатин и паклитаксел. В заключение трябва да се отбележи, че системната химиотерапия не е показана за инвазивен рак на пикочния мехур без наличие на метастази. Оптималните показания за употребата му могат да бъдат определени само след приключване на рандомизирани проучвания.

Интравезикалната химиотерапия е метод за лечение на рак на пикочния мехур, който включва въвеждането на химиотерапевтично лекарство директно в кухината на пикочния мехур, а не интравенозно, както при стандартната химиотерапия при рак.

Ракът на пикочния мехур при мъжете заема 5-о място сред всички онкопатологии, при жените - 11-о място.

Водещи клиники в Русия организират ефективно интравезикално химиотерапевтично лечение с помощта на съвременни лекарства. За ефективно лечение на високо ниво в клиниките се създават комфортни условия, провежда се индивидуален подход, включително психологическа подкрепа за нашите пациенти. Опитни специалисти активно внедряват в ежедневната практика най-модерните и модерни методи на лечение, насочени към забавяне и лечение на онкопатологията, както и намаляване на риска от странични ефекти.

При диагностицирано образуване на пикочен мехур, първата стъпка е да се извърши TURB (трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур). Това се прави за отстраняване на основния туморен фокус и изпращане на тъканта за хистологично изследване, за да се диагностицира вида на туморния растеж и да се определи по-нататъшната тактика на лечение. Въпреки усъвършенстването на хирургичните техники при лечението на рак на пикочния мехур, в повечето случаи не е възможно да се избегне рецидив на заболяването. По-специално, статистиката показва, че 60-70% от пациентите изпитват рецидив на тумора след първично хирургично лечение.

По този начин интравезикалната химиотерапия за рак на пикочния мехур повишава ефективността на лечението и намалява риска от рецидив на тумора.

Прилагане на интравезикална химиотерапия

Лекарствата се инжектират директно в кухината на пикочния мехур, осигурявайки контакт със злокачествени клетки, причинявайки тяхната смърт.

За да се осигури по-висока концентрация на химиотерапия в пикочния мехур преди интравезикална химиотерапия, пациентите се препоръчват:

ограничаване на приема на течности;

откажете да приемате диуретици и напитки.

Процедурата включва:

поставяне на уретрален катетър в пикочния мехур;

въвеждането на химиотерапевтично лекарство през уретрален катетър, последвано от отстраняване на катетъра;

на пациента се препоръчва да не уринира през препоръчаното време;

Екскрецията на химиотерапевтичното лекарство става естествено със самоуриниране.

Интравезикалната химиотерапия за рак на пикочния мехур се различава от интравенозната химиотерапия по това:

химиотерапевтичното лекарство практически не се абсорбира в кръвта;

в тази връзка няма странични ефекти от провежданата химиотерапия (косопад, гадене, повръщане).

Интравенозна химиотерапия за рак на пикочния мехур

Дори след радикално хирургично лечение в размер на цистектомия (пълно отстраняване на пикочния мехур), съществува риск от рецидив на заболяването. В някои случаи, за да се повиши ефективността на хирургичното лечение и да се намали рискът от рецидив и прогресия на заболяването, съвременната онкоурология използва интравенозна химиотерапия преди и след хирургично лечение.

Предимства на химиотерапията при рак на пикочния мехур

Водещите клиники в Русия, партньори на Руския доктор, предоставят химиотерапия за рак на пикочния мехур и имат редица предимства:

надеждност и безопасност на химиотерапията (преди да се използва химиотерапевтично лекарство, се извършва задължителна процедура за неговата проверка съгласно специален протокол);

използването на химиотерапевтични лекарства от ново поколение (използване на иновативни техники, използващи най-модерните химиотерапевтични лекарства и схеми на лечение, които показват най-добър резултат);

„насочена терапия“ (осигурява ефекта на химиотерапевтично лекарство директно върху туморния фокус);

използването на „покриващи лекарства“ (на нашите пациенти се предписва съпътстваща терапия, която намалява страничните ефекти от основната химиотерапия).

Химиотерапията може да бъде предписана за рак на пикочния мехур. Използва се в различни ситуации:

Преди или след операцията на трансуретрална резекция (ТУР) на тумора.
В комбинация с лъчетерапия като алтернатива на операцията.
Ако вече са се образували метастази при рак на пикочния мехур.

Приложена химиотерапия на ранни етапирак на пикочния мехур , фиксира ефекта от хирургическата интервенция и служи като допълнение към операцията за резекция на тумора.

Предложена химиотерапия след ТУР на пикочния мехур, е наречен адювант(по избор). Той е предназначен да унищожава злокачествени клетки, които все още могат да останат след операцията. В този случай лекарствата за химиотерапия се инжектират през катетър директно в пикочния мехур и се оставят там за 2-3 часа. Тази процедура се повтаря, като правило, няколко пъти с интервал от една седмица. Такава химиотерапия намалява риска от рецидив и влияе благоприятно върху прогнозата за оцеляване при рак на пикочния мехур.

Химиотерапията за рак на пикочния мехур е преди операцията- тя се нарича неоадювантнотерапия. Той е предназначен да намали тумора и да опрости операцията или по принцип да я направи възможна.

Ако пълно отстраняване на пикочния мехур за рак късни етапипо една или друга причина е невъзможно (възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания, отказът на пациента от операция и т.н.), тогава комбинацията от лъчева терапия и химиотерапия може да послужи като алтернатива. Понякога се предписва само лъчева терапия.

Но проучванията показват, че прогнозата за рак на пикочния мехур (тоест колко дълго живеят пациентите след лечението) е по-добра при тези пациенти, които са получили лъчева терапия в комбинация с химиотерапия за тумор, който е нараснал в мускулния слой, но все още не е метастазирал .

Метастази при рак на пикочния мехур

В по-късните стадии на рак на пикочния мехур, когато туморът е образувал метастази, се предписва системна химиотерапия. Често това е единственият начин да се удължи живота на пациента и да се подобри качеството му на живот.

За засилване на ефекта на химиотерапевтичните лекарства върху злокачествените клетки, с метастази от рак на пикочния мехур, се използват комбинации от различни медикаменти. В сравнение с монохимиотерапията (използването на едно химиотерапевтично лекарство), използването на няколко лекарства повишава отговора към лечението на рак на пикочния мехур с до 70%и до 30% от пациентите могат да се надяват на ремисия.

За метастази от рак на пикочния мехур в Германия се използва предимно схемата MVAC / MVEC:

метотрексат
+ винбластин
+адриамицин (или епирубицин)
+ цисплатин.

Използва се и нов клас съединения, таксани.

Преживяване при рак на пикочния мехур - прогнози

Разбира се, всички пациенти с такава диагноза са загрижени за въпроса колко дълго живеят с рак на пикочния мехур? Отговорът на него зависи от стадия, на който е открит ракът, от правилността на избраната терапия и други фактори.

Ако се открие рак на пикочния мехур в ранните етапи, тогава шансовете за излекуване са доста високи. Според проучвания пациентите живеят след лечение 10 или повече години.

В късни етапипри рак на пикочния мехур, отговорът на въпроса колко дълго ще живеят пациентите зависи до голяма степен от реакцията на тялото към използваните лечения, по-специално от отговора на химиотерапевтичните лекарства. При правилно лечение пациентите могат да живеят дори с образувани метастази в продължение на 2 години или повече.

Като цяло, прогнозата за продължителността на живота в по-късните стадии на рак на пикочния мехур е по-благоприятна, отколкото в по-късните стадии на други видове рак.

6033 0

Показания за интравезикална химиотерапия

Резултатите от хирургичното лечение на немускулно-инвазивни рак на пикочния мехур (BC)са незадоволителни.

През първите 6-12 месеца в 41-83% от случаите след трансуретрална резекция (ОБИКОЛКА)развива се рецидив, в 12-26% от случаите заболяването преминава в мускулно-инвазивна форма.

Това състояние на нещата се дължи на биологичните характеристики на тумора, тъй като RMP е заболяване на целия преходен клетъчен епител на пикочните пътища.

В идеалния случай за предотвратяване на рецидив е необходимо излагане на цялата лигавица.

Използването на лечения, които ще намалят скоростта на прогресия и рецидив, е в основата на научните изследвания в немускулно инвазивен рак на пикочния мехур от 50-те години на миналия век. По този начин основната индикация интравезикална химиотерапия (IVCT)беше използван в спомагателен режим.

Привлекателността на VPHT се дължи на следните фактори:

Локално се създава висока концентрация на лекарството.
Системният ефект на лекарството е ограничен поради ниската абсорбируемост на стената. пикочен мехур (MP).
интравезикалната химиотерапия ви позволява да действате върху субклинични лезии.
Поради разликата в биологичните свойства на тумора, действието на химиотерапевтичното лекарство е по-силно върху туморната тъкан, отколкото върху непроменената, здрава лигавица.
Може би многократно интравезикално приложение на химиотерапевтични лекарства.
В повечето случаи интравезикалното приложение на химиотерапевтично лекарство е удобно за лекаря.

Задачите на WPCP са както следва:

Намаляване на честотата на рецидивите и прогресията след хирургично лечение.
Разрушаване на субклинични туморни огнища.
Получаване на терапевтичен ефект с минимална честота на усложнения и странични ефекти.
Предотвратяване на имплантиране на туморни клетки след TUR.

Показания за интравезикална химиотерапия въз основа на разпределението на пациентите по рискови групи

Цялата група пациенти с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур е хетерогенна. За да се определят показанията и агресивността на адювантната терапия, пациентите се разделят на рискови групи. За целта се оценяват следните клинични и морфологични признаци: стадий, степен на диференциация, размер и брой тумори, честота на рецидив, връзка с рак in silu.

Въз основа на това пациентите традиционно се разделят на следните групи:

Нискорискова група: pTa стадий, G1 или G2 диференциация, солитен тумор, период без рецидив от най-малко 3 месеца след трансуретрална резекция. В тази група е достатъчно еднократно прилагане на химиотерапия след TUR.

Среднорискова група: pTG2, множество pT тумори с множество рецидиви, pTG4, адювантът IPCT е показан за всички пациенти.

Високорискова група: pT,G3; rTG множество тумори; pT1 в случай на рецидив в рамките на 6 месеца след операцията; pTis, дифузен характер. Тези пациенти имат най-неблагоприятна прогноза. Определено изисква адювантна терапия. BCG терапията е по-ефективна. В случай, че се вземе решение за интравезикална химиотерапия, си струва да изберете по-дълъг режим на лечение. Важно е да се отбележи, че ако органосъхраняващо лечение е неефективно, тази категория пациенти е първият кандидат за операция за отстраняване на органи.

Европейското дружество по урология проведе мета-анализ на резултатите от лечението на 2596 пациенти с Ta-T1 в големи рандомизирани проучвания. Въз основа на това е разработена скала за оценка на риска от развитие на прогресия и рецидив и по-точна стратификация на пациентите (таблици 3.5-3.7).

Таблица 3.5. Оценяване на риска от прогресия и рецидив при пациенти с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур

Таблица 3.6. Разпределение на пациентите по рискови групи за рецидив

Таблица 3.7. Разпределение на пациентите по рискови групи за прогресия

Еднократно директно приложение на химиотерапевтични лекарства е показано за всички пациенти след трансуретрална резекция. Въз основа на мета-анализ на 7 рандомизирани проучвания, има 12% намаление на честотата на рецидивите. Еднократна инжекция е показана и при всички пациенти след TUR-биопсия на пикочния мехур със съмнение за рак. Ако е невъзможно да се извърши IVCT веднага след трансуретрална резекция, приложението на химиотерапевтичното лекарство трябва да се извърши в рамките на първите 24 часа, в противен случай рискът от рецидив се удвоява. Няма значителни разлики между употребата на митомицин, епирубицин и доксорубицин.

По принцип превантивният ефект от интравезикалната терапия се реализира веднага след нейното прилагане. Следователно, в случаите, когато няма рецидив повече от 6 месеца след интервенцията, по-нататъшно прилагане на интравезикална терапия не е показано.

За съжаление, в момента използването на HPCT само намалява честотата на рецидивите, но не е отбелязан ефект върху прогресията.

Продължителността и интензивността на схемите за интравезикални химиотерапевтични схеми понастоящем не са определени поради несъответствие на данните. Най-приетите схеми в Русия ще бъдат дадени по-долу.

Общи принципи на интравезикалната химиотерапия

Абсолютно противопоказание е интра- и екстраперитонеална перфорация. Относителни противопоказания за VPCT са тежка груба хематурия, тежка дизурия.

Химиотерапевтичното лекарство се разрежда, обикновено преди инжектиране в пикочния мехур, с подходящ разредител. Пикочният мехур се катетеризира при спазване на правилата за асептика и антисептика с тънък уретрален катетър или специален катетър за интравезикална химиотерапия. Лекарството се прилага интравезикално, след което уретралният катетър се отстранява.

Пациентът се съветва да не уринира през времето, необходимо за експозиция, както и периодично да променя позицията на тялото, за да повлияе равномерно химиотерапията по всички стени на пикочния мехур. За поддържане на необходимата концентрация директно в MP, пациентът се съветва да ограничи приема на течности няколко часа преди процедурата.

При разработването на тактики за лечение на пациенти с немускулно-инвазивен рак на пикочния мехур е необходима точна оценка на рисковите фактори за правилното стратифициране на пациентите по прогнозни групи. Това ще помогне да се избегнат най-често срещаните клинични грешки при IPT: пациентите от умерени и високорискови групи не получават адювантна терапия, адювантната химиотерапия е препоръчителна при пациенти с добра прогноза. Важно е да се спазва правилната доза, концентрацията и времето на експозиция на лекарството, както и броят на инжекциите на лекарството.

Схеми за интравезикална химиотерапия

Няколко десетки различни химични съединения са предложени като лекарство за интравезикална химиотерапия. Около десет химиотерапевтични лекарства са широко използвани. По-долу са най-често срещаните.

Митомицинът е противотуморен антибиотик. Принцип на действие: при проникване в клетката проявява свойствата на би- и трифункционален алкилиращ агент, поради което селективно инхибира синтеза дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК). При високи концентрации причинява потискане на клетъчната активност рибонуклеинова киселина (РНК)и протеинов синтез, в по-голяма степен във фазите G1 и S. Еднократна доза от 40 mg. Лекарството се разтваря в 40 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Първата инсталация - в деня на TUR, след това 1 път седмично интравезикално 6-10 дози. Експозиция - 1-2 ч. Честотата на рецидиви след комбинирано лечение е 7-67% (Таблица 3.8).

Таблица 3.8. Сравнение на ефективността само на трансуретрална резекция и трансуретрална резекция + митомицин С при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур (резултати от рандомизирани проучвания)

Тиофосфамидът е трифункционално алкилиращо циклоспецифично съединение от групата на етиленимините, което нарушава обмена на нуклеинови киселини, блокира митозата, образувайки сложни връзки с ДНК. Въведени 20-60 mg 1-2 пъти седмично интравезично. Експозиция - до 2 часа, курсова доза - 200-220 mg. Честотата на рецидиви (трансуретрална резекция + химиотерапия) е 39-58%. Недостатъкът е добрата пропускливост през стената на МП, което причинява системни странични ефекти (левко-, тромбоцитопения).

Доксорубицинът е противотуморен антибиотик от антрациклиновата серия. Механизмът на действие се основава на образуването на свободни радикали при взаимодействие с ДНК, директно действие върху клетъчната мембрана с потискане на синтеза на нуклеинова киселина, инхибиране на топоизомераза II. Схема на прием: 30-50 mg дневно No 10, или 20-50 mg 2-3 пъти седмично. Честотата на рецидив е 25-56%.

Епирубицинът също е антитуморен антибиотик от антрациклиновата серия, поради интеркалацията между основните нуклеотидни двойки в ДНК, води до разрушаване на ДНК, РНК и протеини. Схема на прием: 30-80 mg дневно No3, почивка 4 дни, още 3 инсталации. Експозиция - 1-2 ч. Честотата на рецидив след адювантна химиотерапия е 25-56%.

Гемцитабин е антиметаболит от група аналози на пиримидин, циклоспецифичен за SfGyS фазата. Схема на приложение: 1000-3000 mg 1-2 пъти седмично. Експозиция - 1-2 ч. Пълен отговор - 22-56%.

Все още не може да се говори за някое лекарство като „златен стандарт“, тъй като не е натрупан достатъчно клиничен материал, въз основа на който може да се направи толкова смело заключение. Освен това ефективността на HPHT като цяло оставя много да се желае.

Възможни пътища за развитие на интравезикална химиотерапия

Представените по-долу указания в момента са на ниво клинични изследвания.

Приложение на молекулярно-биологични маркери. Напредъкът в молекулярната медицина, очевидно, позволява по-точно разпределяне на пациентите в рискови групи за рецидив и предсказване на чувствителността към определено лекарство за химиотерапия.

VPHT+ фотодинамична терапия (PDT): целта на тази комбинация е да потенцира ефектите на двете лечения поради по-добро проникване на химиотерапевтичното лекарство в туморната тъкан.

VPHT+ ултразвуков (САЩ)терапия: под въздействието на ултразвук се увеличава пропускливостта на клетъчната мембрана. По този начин бионаличността на лекарството в стената на MP се увеличава.

HPHT + хипертермия терапия: разтворът за интравезикална химиотерапия се нагрява с помощта на специално оборудване. В резултат на това проникването на химиотерапевтичното лекарство в тъканите се увеличава, но токсичността се увеличава.

Електрохимиотерапия: Отделни проучвания показват по-голяма ефикасност в сравнение със стандартната интравезикална химиотерапия и повишена преживяемост без заболяване.

Както бе споменато по-рано, интравезикалната химиотерапия не влияе върху прогресията на тумора. Възможно е многобройни проучвания за интравезикална имунотерапия да помогнат за ограничаване на разпространението на IPCT. С натрупването на клиничен материал може да се надяваме на развитието на "златния стандарт" на интравезикалната химиотерапия. Вероятно това ще стане възможно поради разработването на точни индикации за интензивността и продължителността на химиотерапията или чрез разработването на нови химиотерапевтични лекарства.

В И. Чисов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков