спонтанен аборт- спонтанно прекъсване на бременността, което завършва с раждане на незрял и нежизнеспособен плод преди 22-та седмица от бременността или раждане на плод с тегло под 500 грама, както и спонтанно прекъсване на 3 и/или повече бременности до 22 седмици (повтарящ се спонтанен аборт).

Съотношението на кодовете ICD-10 и ICD-9:

МКБ-10		МКБ-9
код	име	код	име
O02.1	спонтанен аборт	69.51	Аспирационен кюретаж на матката за прекъсване на бременност
O03	Спонтанен аборт	69.52	Кюретаж на матката
O03.4	Непълен аборт без усложнения	69.59	Аспирационен кюретаж
O03.5	Пълен или неуточнен аборт, усложнен от инфекция на гениталния тракт и таза
O03.9	Пълен или неуточнен аборт без усложнения
O20	Кървене в началото на бременността
O20.0	Заплашен аборт
O20.8	Друго кървене по време на ранна бременност
O20.9	Неуточнено кървене в ранна бременност
N96	Обичаен спонтанен аборт

Дата на разработка/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизирана 2016 г.).

Потребители на протоколи: ОПЛ, акушерки, акушер-гинеколози, терапевти, анестезиолози-реаниматори

Скала за ниво на доказателства:

Градуиране на препоръките
Ниво и вид на доказателствата
1	Доказателство от мета-анализ на голям брой добре балансирани рандомизирани проучвания. Рандомизирани проучвания с нисък процент на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни грешки
2	Доказателствата се основават на резултатите от поне едно добре балансирано рандомизирано проучване. Рандомизирани проучвания с висок процент на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни грешки. Доказателствата се основават на добре проектирани, нерандомизирани проучвания. Контролирани проучвания с една група пациенти, проучвания с историческа контролна група и др.
3	Доказателствата се основават на добре проектирани, нерандомизирани проучвания. Контролирани проучвания с една група пациенти, проучвания с историческа контролна група и др.
4	Доказателства от нерандомизирани проучвания. Непреки сравнителни, описателни корелационни изследвания и казуси
5	Доказателства, базирани на клинични случаи и примери
А		Доказателство от ниво I или убедително доказателство от ниво II, III или IV доказателство
V		Доказателствата от ниво II, III или IV обикновено се считат за стабилни
С		Доказателство от ниво II, III или IV, но като цяло несъответстващи данни
д		Слаби или несистематични експериментални доказателства

Класификация

Спонтанен аборт

По времето на бременността:
· Ранно – спонтанно прекъсване на бременността преди пълните 13 гестационни седмици.
· Късно – спонтанно прекъсване на бременността от 13 до 22 седмици.

Според етапите на развитие се различават:
· Заплашителен аборт;
· Абортът в ход;
Непълен аборт;
· Пълен аборт;
· Неуспешен аборт (прекратяване на развитието на ембриона/плода) – неразвита бременност.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
оплаквания:
• забавяне на менструацията;
· Появата на болка в долната част на корема с различна интензивност;
· Зацапване от гениталния тракт с различна интензивност.

При заплашен аборт:
Болка с различна интензивност в долната част на корема;
· Умерено зацапване от гениталния тракт.

Когато се извършва аборт:
· Продължителна болка в долната част на корема с повишена динамика до интензивна, със схващащ характер;

За непълен/пълен аборт:
Издърпваща болка в долната част на корема, с увеличаване на динамиката до интензивна, може да има спазматичен характер, периодично намалява;
Обилно кървене от гениталния тракт.

За неразвиваща се бременност:
· Изчезване на субективни признаци на бременност, понякога зацапвания от гениталния тракт.

При повтарящ се спонтанен аборт: прекъсване на три или повече бременности до 22 седмици.

анамнеза:
· Възможно е да има спонтанни спонтанни аборти;
· Нарушение на менструалната функция;
· Липса на бременност повече от 1 година (безплодие);

За непълен/пълен аборт:
· Изхвърляне на яйцеклетката.

При повтарящ се спонтанен аборт:
· Три или повече епизода на аборт.

Приистмико-цервикална недостатъчност:
· Внезапно разкъсване на мембраните, последвано от относително безболезнени контракции;
· Случаи на спонтанно безболезнено разширяване на шийката на матката до 4-6 см при предишни бременности;
· Наличието на оперативни интервенции на шийката на матката, разкъсвания на шийката на матката втора/трета степен при предишни раждания;
· Инструментална дилатация на шийката на матката при изкуствено прекъсване на бременността.

Физическо изследване:
BP, пулс (при заплашителен аборт хемодинамиката е стабилна, с аборт в ход / пълен / непълен аборт може да се появи понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота).

Проверка на огледала:
· При заплашен аборт и неразвита бременност може да има оскъдни или умерени зацапвания.
При протичащ аборт / пълен / непълен аборт външният фаринкс е отворен, зацапване в големи количества, части от яйцеклетката в цервикалния канал, изтичане на околоплодна течност (може да липсва в ранните етапи на бременността).
При обичаен спонтанен аборт, вродени / придобити анатомични дефекти на ектоцервикса, пролапс на феталния пикочен мехур от външния зъб на шийката на матката.

Бимануален вагинален преглед:
При заплашителен аборт: няма структурни промени в шийката на матката, матката е лесно възбудима, тонусът й е повишен, размерът на матката съответства на гестационната възраст;
По време на аборт в ход: определя се степента на отваряне на цервикалния канал;
При пълен/непълен аборт: матка с мека консистенция, размер по-малък от гестационната възраст, различна степен на дилатация на шийката на матката;
При неразвиваща се бременност: размерът на матката е по-малък от гестационната възраст, цервикалният канал е затворен;
При обичаен спонтанен аборт: скъсяване на шийката на матката е възможно по-малко от 25 mm / дилатация на цервикалния канал повече от 1 cm при липса на контракции на матката.

Лабораторни изследвания [UD-V, S]:

Етап на развитие	Определяне на концентрацията на hCG в кръвта	Скрининг за APS (наличие на лупус антикоагулант, антифосфолипидни и антикардиолипидни антитела)	Хемостазиограма	Изследване на кариотипа и	Преглед за захарен диабет и патология на щитовидната жлеза,	Определяне на нивата на прогестерон	Скрининг за TORCH инфекция
Заплашен аборт	+ ниво съответства на гестационната възраст	–	–	–	–	–	–
Абортът е в ход	–	–	–	–	–	–	–
Пълен / непълен аборт	–	–	–	–	–	–	–
Неразвиваща се бременност	+ ниво под гестационна възраст или диагностично незначително увеличение на нивото	–	+ Определяне на INR, AchTT, фибриноген със смъртта на ембриона за повече от 4 седмици	–	–	–	–
Обичаен спонтанен аборт, заплашен спонтанен аборт	_	+ Наличието на два положителни титъра на лупус антикоагулант или антикардиолипин антитела на имуноглобулин G и/или M на ниво среден или висок титър (повече от 40 g/l или ml/l или над 99-ия персентил) за 12 седмици (с интервал от 4-6 седмици).	+ Определяне на AhTT, антитромбин 3, D-димер, тромбоцитна агрегация, INR, протромбиново време - признаци на хиперкоагулация	+ откриване на носител на хромозомни аномалии, включително наследствена тромбофилия (фактор V Leiden, фактор II-протромбин и протеин S).	+	+ ниво на прогестерон под 25 nnmol / l - е предиктор за нежизнеспособност на бременността. Ниво над 25 nnmol / L - показва жизнеспособността на бременността. Нивото над 60 nnmol / l показва нормално протичане на бременността.	+ в случаите, когато има подозрение за наличие на инфекция или информация за наличие на инфекция в миналото или нейното лечение

Инструментално изследване:

Ултразвукова процедура:
Със заплаха за аборт:
· Определя се пулсът на плода;
Наличието на локално удебеляване на миометриума под формата на валяк, изпъкнал в маточната кухина (при липса на клинични прояви, няма независимо значение);
Деформация на контурите на яйцеклетката, нейната вдлъбнатина поради хипертоничност на матката (при липса на клинични прояви няма самостоятелно значение);
Наличието на зони на отлепване на хориона или плацентата (хематом);
· Саморедукция на един от няколкото ембриона.

Използване на аборт:
· Пълно / почти пълно отлепване на яйцеклетката.

С непълен аборт:
· Маточната кухина е разширена> 15 mm, шийката на матката е разширена, яйцеклетката / плода не се визуализира, могат да се визуализират тъкани с хетерогенна ехо структура.

С пълен аборт:
Маточна кухина<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

При неразвиваща се бременност:
Диагностични критерии:
· CTE на плода 7 mm или повече, без сърцебиене;
· Средният диаметър на яйцеклетката е 25 mm или повече, няма ембрион;
· Липса на ембрион със сърдечен ритъм 2 седмици след ултразвук показа фетално яйце без жълтъчна торбичка;
· Липсата на ембрион със сърдечен ритъм 11 дни след ехографията показа фетално яйце с жълтъчна торбичка.
Ако феталната торбичка е 25 mm или повече, ембрионът липсва и/или сърдечният му ритъм не се записва и CTE е 7 mm или повече, тогава пациентката има неразвиваща се бременност със 100% вероятност.
Критерии за прогнозиране на неразвиваща се бременност с трансвагинален ултразвук: - CTE на плода по-малко от 7 mm, без сърцебиене, - средният диаметър на феталната торбичка е 16-24 mm, няма ембрион, - липса на ембрион със сърдечен ритъм 7-13 дни след ултразвук показа фетална торбичка без жълтъчна торбичка, - липса на ембрион със сърдечен ритъм 7-10 дни след ултразвука показа фетално яйце с жълтъчна торбичка, - липса на ембрион след 6 седмици от началото на последната менструация, - жълтъчна торбичка повече от 7 mm, - малка фетална торбичка спрямо размера на ембриона (разликата между средния диаметър на феталната торбичка и CTE на плода е по-малка от 5 мм).

При повторен ултразвук се диагностицира замразена бременност, ако:
· Няма ембрион и сърцебиене както на първия ехограф, така и на втория след 7 дни;
· Празна яйцеклетка 12 mm или повече / яйцеклетка с жълтъчен сак, същите резултати след 14 дни.
NB! Липсата на сърдечен ритъм на плода не е единственият и незадължителен признак за неразвиваща се бременност: при малка гестационна възраст сърдечният ритъм на плода все още не се наблюдава.

При повтарящ се спонтанен аборт, заплашващ спонтанен аборт:
· Идентифициране на вродени/придобити анатомични нарушения на структурата на репродуктивните органи;
· Скъсяване на шийката на матката до 25 mm или по-малко според резултатите от трансвагинална цервикометрия в периода 17 - 24 седмици. Дължината на шийката на матката е ясно свързана с риска от преждевременно раждане и е предиктор за преждевременно раждане. Трансвагиналното ултразвуково измерване на дължината на шийката на матката е необходим стандарт в рисковите групи за недоносеност.

Рисковите групи за преждевременно раждане включват:
Жени с анамнеза за преждевременно раждане и без симптоми;
Жени със скъсяване на шийката на матката<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· Жени със заплаха от преждевременно раждане по време на тази бременност;
· Жени, които са загубили 2 или повече бременности по всяко време;
Жени с кървене в ранна бременност с образуване на ретрохориални и ретроплацентарни хематоми.

Алгоритъм за диагностика:
Схема - 1. Алгоритъм за диагностициране на спонтанен аборт

NB! Хемодинамичните параметри трябва да се следят внимателно, докато се потвърди маточната бременност.
NB! Изключване на патологични състояния, които се характеризират с кърваво течение от гениталния тракт и болка в долната част на корема, съгласно действащите протоколи:
Хиперплазия на ендометриума;
· Доброкачествени и предракови процеси на шийката на матката;
Лейомиома на матката;
Дисфункционално маточно кървене при жени в репродуктивна и перименопаузална възраст.

Диагностика (линейка)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАПА НА СПЕШНА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
оплаквания:
Кърваво течение от гениталния тракт, болка в долната част на корема.
анамнеза:
Забавена менструация
Физикалният преглед е насочен към оценка на тежестта на общото състояние на пациента:
Бледност на кожата и видимите лигавици;
· Понижаване на кръвното налягане, тахикардия;
· Оценка на степента на външно кървене.

Медицинско лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:при липса на кървене и силен болков синдром, на този етап не е необходима терапия.

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии на стационарно ниво:виж амбулаторно ниво.

Алгоритъм за диагностика:виж амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:
· UAC;
Ултразвук OMT (трансвагинален и/или трансабдоминален)

Списък с допълнителни диагностични мерки:
· Определяне на кръвна група, Rh фактори;
· Кръвна коагулограма;

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Диагноза	Обосновка за диференциална диагноза	Анкети	Критерии за изключване на диагнозата
Извънматочна бременност	Симптоми: забавена менструация, болка в долната част на корема и кърваво течение от гениталния тракт	Бимануален вагинален преглед: матката е по-малка от нормата за дадена гестационна възраст, определяне на пастообразната консистенция на образуването в областта на придатъците	Ултразвук: в маточната кухина няма яйцеклетка, визуализация на яйцеклетката, възможна е ембрион извън маточната кухина, може да се определи свободна течност в коремната кухина.
Нарушаване на менструалния цикъл	Симптоми: забавяне на менструацията, кървене от гениталния тракт	На огледалата: бимануално изследване: матката е с нормални размери, шийката на матката е затворена.	Кръвта за hCG е отрицателна. Ултразвук: феталното яйце не се открива.

Лечение (амбулаторна клиника)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО

Тактика на лечение:
Антиспазматична терапия - няма доказателства за ефективна и безопасна употреба за предотвратяване на аборт (LE - B).
· Седиране – няма доказателства за ефективна и безопасна употреба за предотвратяване на аборт (LE – B).
· Хемостатична терапия - кръвоспиращи. Няма доказателствена база за тяхната ефективност при заплаха от аборт, а категорията на FDA за безопасност на бременността не е дефинирана.
· Прогестеронови препарати (със заплашващ аборт) - със забавяне на менструацията до 20 дни (бременност до 5 седмици) и стабилна хемодинамика. Терапията с прогестоген осигурява по-добри резултати от плацебо или липсата на терапия при заплаха от прекъсване на бременността и липсата на доказателства за повишена честота на гестационна хипертония или следродилен кръвоизлив като неблагоприятен ефект върху майката и повишена честота на вродени аномалии при новородени (LEO- Б).
· Отстраняване на яйцеклетката по време на протичащ аборт, непълен аборт, неразвита бременност чрез ръчна вакуумна аспирация с MVA спринцовка (вижте клиничния протокол "Медицински аборт"). При неразвиваща се бременност се препоръчва използването на медикаментозен аборт.

NB! Пациентката трябва да бъде информирана за резултатите от изследването, прогнозата на тази бременност и възможните усложнения, свързани с употребата на лекарства.
NB! За извършване на медицински и хирургични интервенции е задължително да се получи писмено съгласие.
NB! При наличие на клинични признаци на заплашителен аборт при гестационна възраст под 8 седмици и неблагоприятни признаци на прогресия на бременността (виж Таблица 2), терапия, насочена към поддържане на бременността, не се препоръчва.
NB! Ако пациентката настоява за терапия, насочена към запазване на бременността, тя трябва да бъде надлежно информирана за високия дял на хромозомните аномалии в дадена гестационна възраст, които са най-вероятната причина за заплахата от нейното прекъсване и ниската ефективност на всяка терапия.

Нелекарствено лечение:не.

Лечение с наркотици
Прогестеронови препарати (UD - V):

Прогестеронови препарати:
· Разтвор на прогестерон (интрамускулно или вагинално);
Микронизиран прогестерон (вагинални капсули);
· Синтетични производни на прогестерон (орално).

NB! Няма статистически значима разлика в ефективността на различните методи за предписване на прогестерон (IM, орално, интравагинално). Те не могат да бъдат назначени едновременно. В същото време е важно да се направи персонализиран избор на лекарство, като се вземат предвид бионаличността, лекотата на употреба на лекарството, наличните данни за безопасност и личните предпочитания на пациента. Не превишавайте дозата на производителя. Рутинното предписване на гестагенни лекарства със заплаха от прекъсване на бременността не увеличава процента на бременност и следователно не е оправдано (LE - A) (9,10,11)

Показания за употреба на прогестерон: 1. Лечение на застрашен аборт 2. Анамнеза за два или повече спонтанни аборта през първия триместър (повтарящ се спонтанен аборт) 3. Нарушение на лутеалната фаза, доведено до бременност 4. Първично и вторично безплодие, свързано с недостатъчност на лутеалната фаза 5. Бременност в резултат на асистирани репродуктивни технологии

При установяване на антифосфолипиден синдром (UD-B):
· ацетилсалицилова киселина 75 mg / ден -ацетилсалициловата киселина трябва да започне веднага след като тестът за бременност е положителен и да продължи до раждането (UD-B, 2);
· хепарин 5000 единици- подкожно на всеки 12 часа / нискомолекулен хепарин в средна профилактична доза.
NB! Използването на хепарин започва веднага след като се регистрира сърдечната дейност на ембриона с помощта на ултразвук. Приемът на хепарин се прекратява на 34 гестационна седмица (UD-B, 2). Когато се използва хепарин, броят на тромбоцитите се проследява ежеседмично през първите три седмици, след това на всеки 4 до 6 седмици.
Ако тромбоза е възникнала по време на предишни бременности, терапията може да продължи до раждането и в следродилния период (виж КП: „Тромбоемболични усложнения в акушерството“ пр. 7 от 27 август 2015 г., тактика на лечение на етапа на раждане).

· Прогестерон, инжекционен разтвор 1%, 2,5%, 1 ml; гел - 8%, 90 mg
Микронизиран прогестерон, капсули 100-200 mg,
Дидрогестерон, таблетки 10 mg,

Ацетилсалицилова киселина 50-75-100 mg таблетки;
Хепарин 5000ED
Надропарин калций 2850 - 9500 IU анти-Ха

Таблица - 1. Сравнения на лекарства:

Лекарство	UD	Прекратяване на договора симптоми	Максимална продължителност на терапията	Забележка
инжекция с прогестерон	V	+	В случай на обичаен спонтанен аборт, лекарството може да се приложи до 4-ия месец от бременността.	Противопоказан при 2-ри и 3-ти етап на бременност, извънматочна бременност и анамнеза за замразена бременност. Рискът от вродени аномалии, включително генитални аномалии при деца от двата пола, свързани с ефектите на екзогенния прогестерон по време на бременност, не е напълно установен.
Микронизиран прогестерон 200 mg капсули (вагинални капсули)	V	+	До 36 седмици от бременността	Експертен съвет, Берлин 2015 г - регулира употребата на вагинален прогестерон в доза от 200 mg за предотвратяване на преждевременно раждане при жени с едноплодна бременност и дължина на шийката на матката 25 mm или по-малко според данните от цервикометрията на 17-24 седмици (изследване MISTERI). Доказано е, че прогестеронът в доза от 400 mg 200 mg два пъти дневно е безопасен както за майката, така и за плода (проучване PRO-MISE). Поради това е оправдано терапията да се започне с предбременна подготовка и удължаване по показания за повече от 12 седмици от бременността.
Дидрогестерон, таблетка 10 mg	V	+	До 20 седмици от бременността	Систематичен преглед от 2012 г. показа, че употребата на дидрогестерон 10 mg два пъти дневно намалява риска от спонтанен аборт с 47% в сравнение с плацебо, а също така има доказателства за ефикасността на дидрогестерон при повтарящ се спонтанен аборт. Европейският прогестинов клуб препоръчва дидрогестрон на пациенти с клинична диагноза застрашен аборт с оглед на значително намаляване на честотата на спонтанния спонтанен аборт.

Алгоритъм за извънредни ситуации:
· Проучване на оплаквания, данни от анамнеза;
· Преглед на пациента;
· Оценка на хемодинамиката и външно кървене.

Други лечения:
Песари наслагване(но към днешна дата няма надеждни данни за тяхната ефективност).
Показания:
· Идентификация на къса шийка на матката.

NB! Идентифициране и лечение на бактериална вагинозав ранна бременност, намалява риска от спонтанен аборт и преждевременно раждане (UD-A).

· Консултация с хематолог - при откриване на антифосфолипиден синдром и аномалии в хемостазиограмата;
· Консултация с терапевт – при наличие на соматична патология;
· Консултация с инфекционист - при признаци на TORCH инфекция.

Превантивни действия:
Жените с анамнеза за преждевременно раждане и/или скъсяване на шийката на матката трябва да бъдат разпределени с висок риск от спонтанен аборт за навременното назначаване на вагинален прогестерон: при наличие на анамнеза за преждевременно раждане от ранна бременност, със скъсяване на шийката на матката - от момент на установяване.
· Използването на прогестерон за поддържане на лутеалната фаза след употребата на АРТ. Начинът на приложение на прогестерона няма значение (трябва да следвате инструкциите за лекарствата).

Мониторинг на пациента:след поставяне на диагнозата и преди началото на лечението е необходимо да се определи жизнеспособността на ембриона / плода и последващата прогноза на бременността.
За да направите това, използвайте критериите за благоприятна или неблагоприятна прогноза на тази бременност (таблица No 2).

Таблица 2. Критерии за прогнозиране на прогресията на бременността

Знаци	Благоприятна прогноза	Лоша прогноза
Анамнеза	Прогресираща бременност	Наличие на спонтанен аборт
		Възраст на жената > 34 години
сонографски	Наличие на сърдечни контракции с фетален CTE 6 mm (трансвагинално) Липса на брадикардия	Липса на сърдечни контракции с фетален CTE от 6 mm (трансвагинално) 10 mm (трансабдоминално) - брадикардия.
		Празна яйцеклетка с диаметър 15 мм на 7 гестационна седмица, 21 мм на 8 седмици (Надеждността на функцията е 90,8%)
		Диаметърът на яйцеклетката е 17 - 20 mm или повече при липса на ембрион или жълтъчна торбичка в нея. (Надеждността на функцията е 100%).
	Съответствие на размера на ембриона с размера на яйцеклетката	Несъответствието между размера на ембриона и размера на яйцеклетката
	Растеж на яйцеклетката в динамика	Липса на растеж на яйцеклетката след 7-10 дни.
	–	Субхориален хематом. (Прогнозната стойност на размера на субхориалния хематом не е напълно изяснена, но колкото по-голям е субхориалният хематом, толкова по-лоша е прогнозата).
Биохимичен	Нормални нива на биохимични маркери	Нивата на HCG под нормата за гестационна възраст
		Нивата на HCG се повишават с по-малко от 66% за 48 часа (преди 8 гестационна седмица) или намаляват
		Съдържанието на прогестерон е под нормалното за гестационната възраст и намалява

NB! При първоначално откриване на неблагоприятни признаци на прогресиране на бременността, следва да се направи второ ехографско изследване след 7 дни, ако бременността не е прекъсната. Ако имате съмнения относно окончателното заключение, ултразвуковото сканиране трябва да бъде извършено от друг специалист от по-високо ниво на медицинска институция.

Показатели за ефективност на лечението:
· По-нататъшно удължаване на бременността;
· Липса на усложнения след евакуация на яйцеклетката.

Лечение (болница)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:Не

Лечение с наркотици(в зависимост от тежестта на заболяването):

нозология	дейност	Бележки (редактиране)
Абортът е в ход	В случай на кървене след експулсия или по време на кюретаж се прилага един от утеротониците за подобряване на контрактилитета на матката: Окситоцин 10 U / m или / в капково в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид със скорост до 40 капки в минута; · Мизопростол 800 mcg ректално. Профилактичната употреба на антибиотици е задължителна. Всички Rh-отрицателни жени, които нямат анти-Rh антитела, получават анти-D имуноглобулин съгласно настоящия протокол.	Антибиотичната профилактика се извършва 30 минути преди манипулацията чрез интравенозно приложение на 2,0 gcephazoline след теста. При непоносимост/недостъпност е възможно да се използват клиндамицин и гентамицин.
Пълен аборт	Необходимостта от профилактична употреба на антибиотици.
Непълен аборт	мизопростол – 800-1200mkg веднъж интравагинално в болнични условия. Лекарството се инжектира в задния форникс на вагината от лекар, когато се гледа в огледалата. Няколко часа (обикновено в рамките на 3-6 часа) след въвеждането на мизопростол започва контракциите на матката и изхвърлянето на остатъците от яйцеклетката. Наблюдение: Жена остава за наблюдение в болница в рамките на 24 часа след експулсирането и може да бъде изписана от болницата в случай на: · Липса на значително кървене; · Липса на симптоми на инфекция; · Възможност за незабавно свързване със същото медицинско заведение по всяко време денонощно. NB! 7-10 дни след изписване от болницата амбулаторно се извършва контролен преглед на пациента и ултразвуково сканиране. Преходът към хирургична евакуация след медицинска евакуация се извършва в случай на: · Появата на значително кървене; · Поява на симптоми на инфекция; Ако евакуацията на остатъците не е започнала в рамките на 8 часа след приложението на мизопростол; · Идентифициране на остатъците от яйцеклетката в маточната кухина по време на ултразвуково сканиране след 7-10 дни.	Медицинският метод може да се използва: · Само в случай на потвърден непълен аборт през първия триместър; Ако няма абсолютни индикации за хирургична евакуация; · Само при условие на хоспитализация в лечебно заведение, което предоставя спешна помощ денонощно. Противопоказания абсолютно: · Надбъбречна недостатъчност; · Дългосрочна терапия с глюкокортикоиди; · Хемоглобинопатии / антикоагулантна терапия; Анемия (Hb<100 г / л); порфирия; Митрална стеноза; глаукома; · Прием на нестероидни противовъзпалителни лекарства в рамките на предходните 48 часа. роднина: Хипертония; · Тежка бронхиална астма. Медицински метод за евакуация на съдържанието на маточната кухина · Може да се използва по желание на жени, които се опитват да избегнат операция и обща анестезия; · Ефективността на метода е до 96%, в зависимост от някои фактори, а именно: общата доза, продължителността на приложение и начина на предписване на простагландини. Най-висок процент на успех (70-96%) се наблюдава при използване на големи дози простагландин Е1 (800-1200 mcg), които се прилагат вагинално. Използването на лекарствения метод допринася за значително намаляване на честотата на тазовите инфекции (7,1% срещу 13,2%, P<0.001)(23)
Неуспешен аборт	Мифепристон 600 mg Мизопростол 800 mg	Вижте Клиничния протокол за медицински аборт.

NB! Пациентката трябва да бъде информирана за резултатите от изследването, прогнозата на тази бременност, планираните терапевтични мерки и да даде писмено съгласие за лекарствени и хирургични интервенции.
NB! Употребата на мизопростол е ефективна интервенция за ранен спонтанен аборт (EL-A) и е предпочитана при неразвиваща се бременност (EL-B).

Списък на основните лекарства:
Мифепристон 600 mg таблетки
Мизопростол 200 mg таблетка номер 4

Списък с допълнителни лекарства:
Окситоцин, 1,0 мл, ампула
Цефазолин 1,0 ml, флакони

Таблица - 2. Сравнения на лекарства. Съвременни надеждно ефективни схеми за медицински аборт преди 22 гестационна седмица, СЗО, 2012 г.

Наркотици / Режими	UD	Времето	Спешността на препоръките
Мифепристон 200 mg перорално Мизопростол 400 mcg перорално (или 800 mcg вагинално, букално, сублингвално) след 24-48 часа	А	До 49 дни	Високо
Мифепристон 200 mg перорално Мизопростол 800 mcg вагинално (букално, сублингвално) след 36-48 часа	А	50-63 дни	Високо
Мифепристон 200 mg перорално Мизопростол 800 mcg вагинално след 36-48 часа и след това 400 mcg вагинално или сублингвално на всеки 3 часа до 4 дози	V	64-84 дни	ниско
Мифепристон 200 mg перорално Мизопростол 800 mcg вагинално или 400 mcg перорално след 36-48 часа и след това 400 mcg вагинално или сублингвално на всеки 3 часа до 4 дози	V	12-22 седмици	ниско

Хирургична интервенция:

нозология	дейност	Бележки (редактиране)
Абортът е в ход	Ръчна вакуумна аспирация/кюретаж на стените на маточната кухина.	Кюретаж на стените на маточната кухина или вакуумна аспирация се извършва при адекватна анестезия; успоредно с това се вземат мерки за стабилизиране на хемодинамиката в съответствие с обема на кръвозагубата.
Непълен аборт		Абсолютни индикации за хирургичен метод(кюретаж или вакуумна аспирация): · Интензивно кървене; · Разширяване на маточната кухина> 50 mm (ултразвук); Повишаване на телесната температура над 37,5 ° C. Задължително използване на профилактична антибиотична терапия. Аспирационният кюретаж има предимства пред кюретажа на маточната кухина, тъй като е по-малко травматичен и може да се извърши под локална анестезия (UR - B).
Неуспешен аборт
Обичаен спонтанен аборт	Профилактичен шев на шийката на матката.Показан за високорискови жени с анамнеза за три или повече спонтанни аборта през втория триместър / преждевременно раждане, при липса на други причини, различни от ICI. Извършва се на 12-14 гестационна седмица [LE 1A]. При наличие на 1 или 2 предишни загуби на бременност при жена се препоръчва да се контролира дължината на шийката на матката. Спешният серклаж се извършва при жени, чиято шийка на матката е отворена<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerclage трябва да се обмисли при едноплодна бременност при жени с анамнеза за спонтанно преждевременно раждане или възможна цервикална недостатъчност, ако дължина на шийката на матката ≤ 25 mm преди 24-та гестационна седмица Няма полза от серклаж при жени със случайни ултразвукови находки на къса шийка на матката, но без предишни рискови фактори за преждевременно раждане. (II-1D). Съществуващите данни не подкрепят зашиване при многоплодна бременност, дори ако има анамнеза за преждевременно раждане - следователно това трябва да се избягва (LEO-1D)	Корекция на ICI виж клиничния протокол "Преждевременно раждане"

Други лечения:не.

Показания за консултация със специалист:
· Консултация анестезиолог-реаниматор – при наличие на хеморагичен шок/усложнения от аборт.

Показания за преместване в интензивно отделение и отделение за интензивно лечение:
· Хеморагичен шок.

Показатели за ефективност на лечението.
· Удължаване на бременността със заплашителен аборт и повтарящ се спонтанен аборт;
· Липсата на ранни усложнения след евакуацията на яйцеклетката.

Допълнително управление (1.9):
· Профилактика на инфекциозни и възпалителни заболявания, саниране на огнища на хронично възпаление, нормализиране на влагалищната биоценоза, диагностика и лечение на TORCH – инфекции, ако има такива/показани в анамнезата;
· Неспецифична предгравидна подготовка на пациента: психологическа помощ на пациентката след аборт, антистресова терапия, нормализиране на диетата, препоръчва се предписване на 400 mcg фолиева киселина на ден 3 месеца преди зачеването, режим на работа и почивка, отхвърляне на лоши навици;
· Медико-генетично консултиране на жени с повтарящ се спонтанен аборт/потвърдено наличие на малформация на плода преди прекъсване на бременността;
· При наличие на анатомични причини за повтарящ се спонтанен аборт е показано оперативно отстраняване. Хирургичното отстраняване на вътрематочната преграда, синехии, както и субмукозни фиброиди е придружено от елиминиране на спонтанен аборт в 70-80% от случаите (UD-S).

NB! Абдоминалната метропластика е свързана с риск от постоперативен стерилитет (UD-B) и не води до подобряване на прогнозата за последваща бременност. След операция за отстраняване на вътрематочната преграда се предписват синехии, контрацептивни естроген-прогестационни лекарства, с обширни лезии, вътрематочен контрацептив (вътрематочно устройство) или катетър на Фоли се инжектира в маточната кухина на фона на хормонална терапия за 3 менструални цикъла последвано от отстраняването им и продължаване на хормоналната терапия.за 3 цикъла.
Жените след трети спонтанен аборт (обичаен спонтанен аборт), с изключение на генетични и анатомични причини за спонтанен аборт, трябва да бъдат изследвани за възможна коагулопатия (изследване на фамилната анамнеза, определяне на лупус антикоагулант / антикардиолипин антитела, D-димер, антитромбин 3, хомоцистеин , анти-фолиева киселина).

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация:
· Истмико-цервикална недостатъчност – за хирургична корекция.

Показания за спешна хоспитализация:
· Абортът в ход;
· Непълен спонтанен аборт;
· Неуспешен аборт;
· Неразвита бременност.

Статията разглежда редица публикации относно сложнипротичането на бременността. Водещият фон на ранното преждевременно раждане е истмико-цервикалната недостатъчност.
Подробно са подчертани перспективите за използване на съвременни методи за превенция и лечение на тази патология.
Представени са модификации на хирургичния метод за корекция на исхемично-цервикална недостатъчност при повтарящ се спонтанен аборт.

Ключови думи:истмико-цервикална недостатъчност, ранно преждевременно раждане, спонтанен аборт, трансвагинален и трансабдоминален серклаж.

Истмико-цервикална недостатъчност (ICI) (на латински insufficientia isthmicocervicalis: isthmus - провлак на матката + cer-vix - шийка на матката) е патологично състояние на провлака и шийката на матката (CM) по време на бременност, при което те не са в състояние да издържат на вътрематочно налягане и задръжте увеличаващ се плод в маточната кухина преди навременното раждане.

Състоянието на CM играе една от ключовите роли за нормалното протичане на бременността. Сред факторите, водещи до спонтанен аборт, ICI заема значително място. Той представлява 25 до 40% от случаите на спонтанен аборт през II-III триместър на бременността [,]. Има множество (2 или повече) случаи на аборт, причинен от ICI, които се считат за повтарящ се спонтанен аборт. ICI е водеща причина за аборт на 22-27 седмици, докато телесното тегло на плода е 500-1000 g, а изходът от бременността за детето е изключително неблагоприятен поради дълбока недоносеност.

За първи път ICI като усложнение на бременността, водещо до спонтанен аборт, е описано от Geam през 1965 г. Процесите на скъсяване и омекотяване на CM през втория триместър, клинично проявени с неговата непоследователност, са важен диагностичен и терапевтичен проблем и предмет на оживена дискусия сред практикуващите.

В този период от време са доста добре проучени механизмите, причините и условията за възникване на ИЦИ, сред които са нараняванията на КМ, както и неговите анатомични и функционални вродени дефекти. Въз основа на първопричината за ICI се разграничават органична и функционална цервикална недостатъчност.

Диагнозата на ICI се основава на резултатите от прегледа и палпацията на шийката на матката. Тежестта на ICI може да се определи с помощта на точкова оценка по скалата на Stember (таблица)

Таблица. Точкуване на степента на ICI по скалата на Stumber

Клинични признаци	Резултат в точки
Дължина на вагиналната част на шията		Съкратено
Състояние на канала на CMM		Отчасти минаваме	Прескача пръст
Местоположение на CMM	свещено	Централен	Насочен напред
CMM консистенция		Омекотена
Локализация на съседната част на плода	Над входа на басейна	Притиснат към входа на басейна	На входа на малкия таз

Въпреки това, най-много информация за наличието на ICI се получава с помощта на ултразвук. С трансвагинално сканиране на шийката на матката е възможно да се визуализира гладкостта (или скъсяването) на шийката на матката, динамични промени в нейната структура, промени в анатомията на вътрешния зъб, разширяване на цервикалния канал с пролапс на мембраните в неговия лумен (образуване под формата на фуния).

Ултразвуковото наблюдение на състоянието на CM трябва да започне от първия триместър на бременността. Дължината на CMM, равна на 30 mm, е критична по това време< 20 нед и требует интенсивного ультразвукового мониторинга. Достоверными ультразвуковыми признаками ИЦН являются: укорочение ШМ ≤ 25-20 мм или раскрытие ее внутреннего канала ≥ 9 мм. У пациенток с открытым внутренним зевом целесообразно оценивать форму воронки, а также выраженность углубления.

Ориз. 1. Видове CMM фунии за ултразвук Буквите T, Y, V, U представляват връзката между долния сегмент на матката и цервикалния канал. Сивият цвят показва конфигурацията на шията, синият - главата на плода, оранжевият - CM, червеният - променената шийка.

M. Zilianti et al. описва различни форми на CMM фунията - T-, Y-, V- и U-образни типове. С трансперинеално ултразвуково сканиране е получен акустичен прозорец (фиг. 1).

Формата T представлява отсъствието на фунията, Y представлява първия етап на фунията, U и V представляват разширяването на фунията (фиг. 2).

При V-образния тип мембраните пролабират в цервикалния канал с образуването на триъгълна фуния. При U-образния тип полюсът на пролапсиращите черупки има заоблена форма.

N. Tetruashvili et al. разработи алгоритъм за лечение на пациенти с пролапс на феталния мехур в цервикалния канал и горната трета на вагината, включващ следните изследвания:

В допълнение към горната диагностика, алгоритъмът за управление на такива бременни жени предвижда изключване на несъответствието на белега върху матката - при най-малкото подозрение, хирургичната корекция на ICI и токолизата е неприемлива. Също така е необходимо да се изключат прееклампсия и екстрагенитална патология, при които удължаването на бременността е непрактично.

Същите изследователи при 17 пациентки с ICI, усложнена от пролапс на феталния пикочен мехур в цервикалния канал или горната трета на вагината на 24-26 гестационна седмица, след като са взели предвид всички противопоказания, започват токолиза с атозибан и антибактериална терапия. След това се извършва хирургична корекция на ICI с "пълнене" на феталния пикочен мехур за областта на вътрешния фаринкс. Токолизата с атозибан продължава 48 часа и е предотвратен фетален респираторен дистрес синдром. В 14 (82,4%) от 17 случая бременността завършва с навременно раждане на 37-39 седмици. В три случая са настъпили преждевременни раждания (на 29, 32, 34 седмици), след което бебетата са преминали курс на лечение и рехабилитация. Използването на атозибан в комплексното лечение на усложнена ICI на 24-26 седмици може да бъде един от начините за предотвратяване на много ранно преждевременно раждане.

E. Guzman et al. препоръчително е да се направи стрес тест на шийката на матката с ултразвук. Това проучване е насочено към ранното идентифициране на жени с висок риск от развитие на ICI с ултразвук. Техниката е следната: на ръката се прилага умерен натиск върху предната коремна стена по оста на матката по посока на влагалището за 15-30 секунди. Резултатът от теста се счита за положителен, когато дължината на CM намалее и вътрешният зъб се разшири с ≥ 5 mm.

Ориз. 3. Трансвагинално CM сканиране. Наличието на фуниевидно разширение на вътрешния фаринкс и амниотична утайка

Преди да се вземе решение за необходимостта и възможността от хирургична корекция на ICI, препоръчително е да се изключи наличието на хориоамнионит, който, както беше отбелязано по-горе, е противопоказание за извършване на операцията. Както се съобщава от R. Romero et al. , една от характерните ултразвукови прояви на хориоамнионит (включително субклиничен при асимптоматични пациенти) е визуализацията на така наречената амниотична утайка - натрупване на ехогенна суспензия от клетки в околоплодната течност в областта на вътрешния зъб (фиг. 3).

Както се оказа, по време на макро- и микроскопско изследване, описаната амниотична утайка е бучка банална гной от десквамирани епителни клетки, грам-положителна кокова флора и неутрофили. Откриването му чрез трансвагинален ултразвук е важна проява на микробна инвазия, възпаление и предиктор за спонтанно преждевременно раждане.

В проба от околоплодна течност, аспирирана близо до амниотичната утайка в областта на вътрешната остеопороза на шийката на матката, авторите откриват простагландини и цитокини/хемокини в по-висока концентрация в сравнение с проби от околоплодна течност, получени от фундуса на матката. При изследването на клетъчна култура от амниотична утайка, Streptococcus mutans, Mycoplasma hominis, Aspergillus flavus... Според F. Fuchs et al. , амниотичната утайка е диагностицирана при 7,4% от пациентите (n = 1220) с едноплодна бременност между 15 и 22 седмици. Този маркер се свързва със скъсяване на CM, повишен индекс на телесна маса, риск от серклаж и преждевременно раждане преди 28 седмици. Изследователите отбелязват, че прилагането на азитромицин при бременни жени с амниотична утайка значително намалява риска от преждевременно раждане преди 24 гестационна седмица.

В същото време L. Gorski et al. При изучаване на клинични случаи на 177 бременни жени, подложени на серклаж CM според McDonald (от 14 до 28 гестационна седмица), не е установена значима разлика във времето на раждане при 60 бременни жени, които са имали амниотична утайка (36,4 ± 4,0 седмици), според в сравнение със 117 жени без него (36,8 ± 2,9 седмици; p = 0,53). Също така не са открити статистически разлики в честотата на преждевременно раждане преди 28, 32 и 36 седмици при тези пациенти.

Динамичното ултразвуково наблюдение на CM преди 20 гестационна седмица позволява навременна диагностика и хирургична корекция на ICI в най-благоприятния момент. Но в същото време, когато се прави диагноза ICI, само данни от ултразвук не са достатъчни, тъй като шията може да бъде къса, но плътна. За по-точна диагноза са необходими визуален преглед на CM в огледалата и бимануален преглед с цел идентифициране на къса и мека CM.

Хирургичната корекция на ICI се извършва в стационарна обстановка. Извършват се предварителни, бактериоскопски и бактериологични изследвания на вагиналното съдържимо, определя се чувствителността към антибиотици, правят се изследвания за полово предавани инфекции. Трябва също така да идентифицирате други причинни фактори за спонтанен аборт и да ги премахнете. След това, след изписване от болницата, на всеки 2 седмици амбулаторно, се извършва визуален преглед на CM с помощта на огледала. Конците се отстраняват на 37-39-та седмица от бременността във всеки случай поотделно.

Практикуващият трябва да помни, че при хирургичния метод за лечение на ICI, усложнения като разкъсване на CMM, травма на феталния пикочен мехур, стимулиране на родовата дейност поради неизбежното освобождаване на простагландини по време на манипулация, сепсис, CM стеноза, изригване на шевове, могат да се развият усложнения от анестезията и смъртта на майката, което определя нееднозначното отношение на акушер-гинеколозите към целесъобразността на хирургичната корекция на това нарушение при бременни жени.

Известно е, че нехирургичният серкляж с използване на поддържащи акушерски песари с различни дизайни се използва повече от 30 години.

Проучванията, проведени от М. Царегородцева и Г. Дике, демонстрират предимството на нехирургичната корекция при превенция и лечение на дефицит на CM по време на бременност поради нейния атравматичен характер, много висока ефективност, безопасност и възможността за използване както върху амбулаторно и в болнични условия на всяка гестационна възраст. В същото време ефективността на този метод е малко по-ниска от тази на хирургичния. Въпреки това учените отбелязват, че с въвеждането на песари в началото на втория триместър (15-16 седмици) при пациенти с висок риск от спонтанен аборт, за да се предотврати прогресирането на ICI, ефективността на метода се е увеличила до 97%.

Както знаете, механизмът на действие на песарите е да намали натиска на яйцеклетката върху некомпетентния CM. Поради преразпределението на вътрематочното налягане CM се затваря от централния отвор на песара, образува се скъсен и частично отворен CM и се разтоварва. Всичко това заедно осигурява защита на долния полюс на яйцеклетката. Запазената лигавица намалява риска от инфекция. Показанието за използването на акушерски песар е лек до умерен ICI както с травматичен, така и с функционален генезис, висок риск от развитие на ICI на всеки етап от бременността.

През последното десетилетие най-популярен е песарът със силиконов пръстен R. Arabin (Doctor Arabin, Германия). Неговата особеност е липсата на стоманена пружина и голяма повърхност, което намалява риска от некроза на вагиналната стена.

M. Cannie et al. след извършване на ЯМР при 73 бременни жени (на 14-33 седмици) с висок риск от преждевременно раждане преди и непосредствено след правилното поставяне на цервикалния песар Arabin, беше отбелязано незабавно намаляване на цервико-маточния ъгъл, което в крайна сметка допринесе за удължаването на бременността или, както пишат авторите, е причинило забавяне на началото на раждането.

В страните от постсъветското пространство, вкл. а в Украйна широко се използват и акушерските разтоварващи песарии "Юнона", произведени от медицинското предприятие "Симург" (Република Беларус), изработени от мека медицинска пластмаса.

Публикациите отбелязват, че резултатите от различните методи за корекция на ICI не са еднакви: след хирургична корекция заплахата от прекъсване на бременността се развива по-често, а след консервативна корекция - колпит. Според I. Kokh, I. Satysheva, когато се използват и двата метода за корекция на ICI, срокът на бременност е 93,3%. В многоцентрово ретроспективно кохортно проучване A. Gimovsky et al. с участието на пациентки с асимптоматична едноплодна бременност на възраст 15-24 седмици и CM отваряне> 2 cm, ние сравнихме ефективността на употребата на песар, метода на зашиване на CM и тактиката за очакване. Резултатите показват, че CM шевът е най-доброто лечение за удължаване на бременността при пациенти с едноплодна бременност и отворени мембрани през втория триместър. Използването на песар не надвишава ефекта от тактиката за очакване при тази група пациенти.

В същото време K. Childress et al. информирайте, че при сравняване на характеристиките на хода на бременността и перинаталните резултати при зашиване на CM с тези при използване на вагинален песар при пациенти със съкратен CM (< 25 мм) и одноплодной беременностью установлена одинаковая эффективность обеих методик в предотвращении преждевременных родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Они являются более привлекательным выбором у беременных на поздних сроках гестации и ассоциированы с меньшим числом случаев таких осложнений, как хориоамнионит и вагинальные кровотечения.

J. Harger съобщава, че ефективността на методите Shirodkar и McDonald надвишава 70-90% поради създаването на условия за календарно удължаване на бременността след корекция на ICI. В същото време авторът посочва, че серклажът на Широдкар, приложен по-дистално чрез вагинален достъп, е по-ефективен от операцията на Макдоналд. Следователно, от гледна точка на акушерската прогноза, местоположението на протезата по-близо до вътрешния зъб е по-предпочитано.

Според S. Ushakova et al. , трябва да се разграничи категория пациенти, подложени на операция за CM, при които има значително скъсяване на дължината му, отсъствие на вагиналната му част. В такава ситуация е технически трудно да се извърши вагинален серклаж по време на бременност.

Затова през 1965 г. R. Benson и R. Durfee предлагат техника за извършване на серклаж с коремен достъп (TAC) за решаване на този проблем. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-0528.2003.02272.x/pdf.

Според резултатите от изследването броят на случаите на перинатални загуби по време на тяхното използване не надвишава 4-9% с честота на усложнения от 3,7-7%. N. Burger et al. показа, че лапароскопският метод на серклаж е с най-висока ефективност. В кохортно проучване е установено, че преждевременното раждане при тази категория пациенти се наблюдава в 5,7% от случаите, усложнения - до 4,5%.

По това време серклажът на CM все по-често се извършва чрез лапароскопски достъп или с помощта на роботика. Необходимо е да се обърне внимание на практикуващите към високата ефективност на лапароскопската техника.

В изследваните публикации е показано, че освен типичния вагинален серклаж, извършен по време на бременност и трансабдоминалния серклаж на CM, е разработена техниката на трансвагинален цервико-истмичен серклаж (TV CIC). Този метод на хирургична корекция означава извършване на интервенция с вагинален подход за коригиране на ICI както по време на бременност, така и на етап планиране. След предварителна тъканна дисекция синтетичната протеза се поставя на нивото на кардиналните и сакро-маточните връзки.

В систематичен преглед V. Zaveri et al. сравнява ефективността на извършените TV CIC и TAS при жени, които преди това са претърпели неуспешен вагинален серкляж, усложнен от перинатална загуба. Според резултатите броят на абортите в групата с коремен достъп е 6 срещу 12,5% в групата с вагинален достъп, което показва по-висока ефективност на горната протеза. Но в същото време интраоперативните усложнения в групата на TAS се наблюдават в 3,4% от случаите, докато в групата TV CIC те липсват напълно. Следователно, при наличие на технически възможности, операцията на избор при пациентки със запазена вагинална част от шийката на матката с неефективност на извършения преди това вагинален серкляж е трансвагинален цервико-истмичен серкляж.

Изследователи, изучаващи този проблем, посочват, че трябва да се обърне специално внимание на проблема с бременността при пациенти, които са преминали радикално органосъхраняващо лечение за рак на КМ. Според тези публикации понастоящем гинекологични онколози на практика в чужбина извършват органосъхраняващи операции при някои форми на предракови заболявания и рак на КМ в обем, който оставя на жената възможност да реализира своята репродуктивна функция (високо ножова ампутация на CM, радикална абдоминална [RAT] или вагинална трахелектомия, извършена чрез лапаротомия или лапароскопски достъп).

При изследване на резултатите както от абдоминална, така и от вагинална трахелектомия е установена висока ефективност на този органосъхраняващ метод на лечение, който запазва условията за раждане.

Въпреки напредъка в хирургичните техники, основният проблем за рехабилитация на репродуктивната функция на жената е настъпването и календарното удължаване на бременността. В тази ситуация коментарите са излишни - при пълна липса на CM прогресията на бременността създава все по-голямо натоварване на маточно-вагиналната анастомоза, което често води до загубата й през II и III триместър на бременността.

C. Kohler et al. съобщават, че по време на бременност след вагинална трахелектомия при 50% от пациентите децата се раждат преждевременно, главно поради разкъсване на мембраните и преждевременно разкъсване на околоплодната течност.

Напоследък в литературата се появиха публикации за техниката на трахелектомия с добавяне на операция за едноетапно фиксиране на анастомозата със синтетична протеза или кръгови лигатури, в същото време много онколози не изпълняват този технически елемент.

Ориз. 4. Особености при извършване на серклаж при пациенти, претърпели трахелектомия за рак на КМ

J. Persson et al. проведе задълбочено проучване на особеностите на извършване на серклаж на матката. Те регистрират, че в групата жени, подложени на трахелектомия чрез робот-асистирана лапароскопия, нивото на местоположението на шева върху матката е с 2 mm по-високо, отколкото в групата пациентки, използващи вагинален достъп (фиг. 4).

В чужбина, при пациентки със запазена дължина на CM с анамнеза за спонтанен аборт, операцията на вагинален серклаж върху CM често се извършва чрез лапароскопски достъп. По време на серклажа на матката се използва полипропиленова протеза или мерсиленова лента. По-добре е да използвате такива хирургични интервенции на етапа на планиране на бременността. Струва си да се отбележи, че серклажът на матката след RAT е технически трудна процедура поради изразения адхезионен процес в коремната кухина и тазовата кухина, свързан с извършената преди това илио-обтураторна лимфаденектомия и изразени анатомични промени в областта на маточно-вагинална анастомоза. Началото на бременността се препоръчва 2-3 месеца след операцията.

При извършване на RAT на пациентите се осигуряват условия за осъществяване на репродуктивна функция, но в същото време тази категория пациенти с висок риск от спонтанен аборт се нуждае от допълнително внимателно наблюдение и необходимостта от хирургична подготовка за последваща бременност. По този начин, въз основа на заключенията, изложени в множество публикации, е необходимо задълбочено изследване на CM на етапа на предгравидна подготовка (особено при пациенти с повтарящ се спонтанен аборт), за да се определи рисковата група за развитие на ICI.

При пациенти с изразена степен на травматичен ICI е препоръчително да се извърши корекция преди бременността, като се използват както трансвагинални, така и трансабдоминални техники.

Акушер-гинеколозите на Украйна трябва да се придържат към принципите на клиничния протокол "Спонтанен аборт", регламентиран със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 03.11.2008 г. № 624. Според този документ лечението на ICI се състои в налагане на превантивен или терапевтичен шев върху CM. В същото време по-нататъшните изследвания на този проблем могат да помогнат за отговора на въпросите на съвременното акушерство относно избора на оптимална тактика за управление на бременни жени с ИКИ и превенция на много ранно преждевременно раждане.

Списък на използваната литература

Sidelnikova V. M. Nevynashivanie beremennosti. ... Москва: Медицина. 1986; 176. (на руски).

Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K., Yoon B.H. Честотата и значението на интраамниотичното възпаление при пациенти с цервикална недостатъчност // Am. J. Obstet. гинекол. 2008 г.; 198 (6): 633.e.1-8.

Баскаков P. N., Torsuev A. N., Tarkhan M. O., Tatarinova L. A. Korrektsiya istmiko-tservikovalnoi nedostatochnosti akusherskim razgruzhayushehim pessariem. ... 2008 г.; http://sinteth.com.ua/index.php?p=163. (на руски.).

Eggert-Kruse W., Mildenberger-Sandbrink B., Schnitzler P., Rohr G., Strowitzki T., Petzoldt D. Herpes simplex virus инфекция на шийката на матката-връзка с цервикален фактор? // Fertil Steril. 2000 г.; 73: 2: 248-257.

Timmons B. et al. Ремоделиране на шийката на матката по време на бременност и раждане // Тенденции на ендокринния метаболизъм. 2010 г.; 21 (6): 353-361.

Harger J. H. Сравнение на успеха и заболеваемостта при процедури на цервикален серклаж // Obstet Gynecol. 1980 г.; 56: 543-548.

Persson J., Imboden S., Reynisson P., Andersson B., Borgfeldt C., Bossmar T. Възпроизводимост и точност на робот-асистирана лапароскопска щадяща фертилитета радикална трахелектомия // Gynecol Oncol. 2012 г.; 127: 3: 484-488.

Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Вагинален прогестерон, серклаж или цервикален песар за предотвратяване на преждевременно раждане при асимптоматични едноплодни бременни жени с анамнеза за преждевременно раждане и ехографска къса шийка на матката / / Ултразвуково акушерство. гинекол. 2013; 41 (2): 146-51.

Fejgin M. D., Gabai B., Goldberger S., Ben-Nun I., Beyth Y. Веднъж серклаж, не винаги серклаж // J Reprod Med. 1994; 39: 880-882.

Kim C. H., Abu-Rustum N. R., Chi D. S., Gardner G. J., Leitao M. M. Jr, Carter J., Barakat R. R., Sonoda Y. Репродуктивни резултати на пациенти, подложени на радикална трахелектомия за ранен стадий на рак на маточната шийка // Gynecol Oncol. 2012 г.; 125: 3: 585-588.

Американски колеж по акушерство и гинеколози. Практически бюлетин на ACOG № 142: Cerclage за лечение на цервикална недостатъчност // Obstet. гинекол. 2014 г.; 123 (2, т. 1): 372-9. DOI: 10.1097 / 01. AOG.0000443276.68274.cc.

Шуберт R.A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A., ​​Stepan H., Gottschlich Предотвратяване на преждевременно раждане чрез серклаж-клинични резултати на Широдкар от ретроспективен анализ // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014 г.; 218 (4): 165-70.

Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M., Takahashi T., Hirahara F. Спешно лечение на серклаж срещу очакване за пролапс на фетални мембрани: ретроспективно, сравнително проучване // J. Obstet. гинекол. Рез. 2014 г.; 40 (2): 381-6.

Brown R., Gagnon R., Delisle M.F.; Комитет по фетална медицина на майката; Gagnon R., Bujold E., Basso M., Bos H., Brown R., Cooper S. et al. // Общество на акушер-гинеколозите на Канада. Цервикална недостатъчност и цервикален серклаж // J. Obstet. гинекол. Мога. 2013; 35 (12): 1115-27.

Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Трансвагинален цервикален серкляж: доказателства за стратегии за периоперативно управление // Am. J. Obstet. гинекол. 2013; 209 (3): 181-92.

Сиделникова В. М. Привичная потеря беременности. ... Москва: Триада-X. 2005 г.; 105-107, 143, 166, 230-239. (на руски.).

Ушакова С. В., Зароченцева Н. В., Попов А. А., Федоров А. А., Капустина М. В., Вроцкая В. С., Малова А. Н. Актуални процедури за коригиране на истмикоцервикална недостатъчност // Российский вестник акушера-гинеколога, 2015; 5: 117-123.

Berghella V., Kuhlman K., Weiner S. et al. Цервикална фуния: сонографски критерии, предсказващи преждевременно раждане // Ultrasound Obstet Gynecol. 1997 септември; 10 (3): 161-6.

Zilianti M., Azuaga A., Calderon F. et al. Мониторинг на изтриването на маточната шийка чрез трансперинеална сонография: нова перспектива // J Ultrasound Med 1995; 14: 719-24.

Тетруашвили Н. К., Агаджанова А. А., Милушева А. К. Корекция на цервикална некомпетентност по време на пролапс на пикочен мехур: възможна терапия // Journal of Obstetrics and ginekologiya. - 2015. - бр. 9. - С. 106-19.

Guzman E. R., Joanne C., Rosenberg B. S., Houlihan C., Ivan J., Wala R., Dron DMS и Робърт К. Нов метод, използващ вагинален ултразвук и трансфундално налягане за оценка на асимптоматичната некомпетентна шийка на матката // Obstet Gynec. 1994; 83: 248-252.

Romero R. et al. Какво представлява амниотичната течност "утайка"? // Ултразвук акушер гинекол. 2007 октомври; 30 (5): 793-798.

Fuchs F., Boucoiran I., Picard A., Dube J., Wavrant S., Bujold E., Audibert F. Влияние на "утайката" от околоплодната течност върху риска от преждевременно раждане // J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 юли, 28 (10): 1176-80.

Gorski L.A., Huang W.H., Iriye B.K., Hancock J. Клинично значение на интраамниотична утайка върху ултразвук при пациенти с цервикален серклаж // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 октомври; 36 (4): 482-5.

Царегородцева M.V., Dikke G.B. Плиатлев подход. Акушерски песари в профилактиката на случайна загуба на бременност. Status Praesens. 2012 г.; 8: 75-78. (на руски.).

Http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html Некомпетентност на шийката на матката по време на бременност cerclage pessary.

Cannie M. M., Dobrescu O., Gucciardo L., Strizek B., Ziane S. et al. Арабин цервикален песар при жени с висок риск от преждевременно раждане: проследяващо изследване с магнитен резонанс // Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426-433.

Kokh L. I., Satysheva I. V. Диагноза и резултати от лечението на истмико-цервиална недостатъчност. Акушерство и гинекология. 2011 г.; 7: 29-32. (на руски.).

Gimovsky A., Suhag A., Roman A., Rochelson B., Berghella V. Pessary vs cerclage vs очаквано управление на цервикална дилатация с видими мембрани през втория триместър. 35-та годишна среща на Обществото за майчино-фетална медицина: Срещата за бременност Сан Диего, Калифорния, Съединени щати. Am J Obstet Gynecol. 2015 г.; 212: 1: Доп. 1: 152.

Childress K.S., Flick A., Dickert E., Gavard J., Bolanos R. Gross G. Сравнение на цервикален серклаж и вагинални песарии при предотвратяване на спонтанно преждевременно раждане при жени с къса шийка на матката. 35-та годишна среща на Обществото за майчино-фетална медицина: Срещата за бременност Сан Диего, Калифорния, САЩ 2015-02-02 до 2015-02-07. Am J Obstet Gynecol. 2015 г.; 212: 1 доп. 1: 101.

Benson RC, Durfee RB. Трансабдоминален цервикоутеринен серклаж по време на бременност за лечение на цервикална некомпетентност. Акушерство гинекол. 1965 г.; 25: 145-155.

Burger N.B., Einarsson J.I., Brolmann H.A., Vree F.E., McElrath T.F., J.A. Huirne, "Преконцепционен лапароскопски коремен серклаж: многоцентрово кохортно проучване." Am J гинеколог. 2012 г.; 207: 4: 273.e1-273. д12.

Zaveri V., Aghajafari F., Amankwah K. Абдоминален срещу вагинален серклаж след неуспешен трансвагинален серклаж: систематичен преглед. Am J гинеколог. 2002 г.; 187: 4: 868-872.

Köhler C., Schneider A., ​​Speiser D., Mangler M. Радикална вагинална трахелектомия: процедура за запазване на плодовитостта при ранен рак на маточната шийка при млади жени. Fertil Steril. 2011 г.; 95:7:2431 e5-2437.

Клиничен протокол за акушерска помощ "Nevynoshuvannya vagitnosti", одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна от 03.11.2008 г. стр. № 624.

Съвременни методи за диагностика и корекция на цервикални и цервикални дефицити като причина за злокачествена вагиноза

М.П.Веропотвелян, І. С. Цехмистренко, П. М. Веропотвелян, П. С. Горук

Статистиката има редица публикации за стопроцентова ускорена промяна във вагинозността. Провинциалният фон на ранните предвестници е stmico-цервикалният дефицит.

Отчитат се перспективите за съхраняване на съвременни методи за превенция и лечение на тази патология.

Представена е модификацията на хирургичния метод за корекция на цервикална и цервикална недостатъчност при злокачествена вагиноза.

Ключови думи: Istmiko-цервикален дефицит, ранен преморбиден навес, непреднамерена вагинозност, трансвагинален и трансабдоминален серклаж.

Съвременни методи за диагностика и корекция на цервикалната некомпетентност като причина за спонтанен аборт

Н. П. Веропотвелян, И. С. Цехмистренко, П. Н. Веропотвелян,P. S. Горук

Статията обобщава много публикации, свързани с усложнения ход на бременността. Водещият фон на ранното преждевременно раждане е цервикалната некомпетентност.

Изтъкват се перспективите за използване на съвременните методи за профилактика и лечение на това заболяване.

Дадени са подробности за методите за хирургична корекция на цервикална некомпетентност в случай на повтарящ се спонтанен аборт.

Ключови думи: цервикална некомпетентност, ранно преждевременно раждане, спонтанен аборт, трансвагинален и трансабдоминален серклаж.

Нарича се патология, с развитието на която има скъсяване и омекване на шийката на матката, придружено от нейното отваряне. При жени, носещи дете, заболяването може да провокира спонтанен аборт.

В естественото си състояние шийката на матката е като мускулен пръстен, способен да задържи плода в маточната кухина до определената от природата дата. Натоварването, което възниква по време на зачеването на дете, се увеличава с развитието му, тъй като вътрематочното налягане също се увеличава поради нарастващия обем на амниотичната течност.

В резултат на това по време на образуването на ICI шийката на матката не е в състояние да се справи с натоварването.

Симптомите на ICI не са силно изразени, тъй като няма кървене или болка при отваряне на маточната шийка, може да се появи обилна левкорея, често уриниране и усещане за тежест в долната част на корема.

Показания и противопоказания за употребата на песарии

С развитието на ICI препоръките на специалистите, освен пълна почивка, включват хирургическа интервенция или използването на специални пръстени, носени на шийката на матката и предпазващи я от разкриване. Такива устройства, изработени от пластмаса и силикон, се наричат ​​песарии.

Има редица показания и противопоказания за използването на акушерски песари. Като начало помислете за ICI и клиничните указания за употреба на песарии:

• основната индикация е наличието на истмико-цервикална недостатъчност при пациент с частично или пълно отваряне на шийката на матката;
• спонтанни аборти, преждевременно раждане, придружаващи предишни бременности;
• дисфункция на яйчниците или генитален инфантилизъм;
• пръстенът може да бъде инсталиран като допълнителна застраховка, ако предишната бременност е завършила с цезарово сечение, в случай на многоплодна бременност, при наличие на значително физическо натоварване или в тежко психо-емоционално състояние, когато зачеването е настъпило след продължително лечение на фертилитета.

Въпреки несъмнените ползи, които носи използването на песари, методът има определени противопоказания. Това може да бъде индивидуална непоносимост към устройството или забележим дискомфорт при продължително носене на пръстена, патология на плода и съответно необходимост от аборт, тесен вагинален отвор или наличие на колпит, което може да допринесе за изместването на песара , зацапване. В тези случаи може да се използва зашиване на маточната шийка за запазване на плода.

Характеристики на използването на акушерския пръстен

Според статистиката рискът от спонтанен аборт с поставяне на пръстен и преждевременно раждане намалява с 85%. В същото време има известна превенция на ICI по време на бременност и препоръки за инсталиране на устройството:

• преди да инсталира песар, една жена трябва да лекува съществуващите патологии;
• самият процес е в състояние да причини краткотрайни болезнени усещания;
• за да намалите дискомфорта, ще трябва да смажете пръстена със специални кремове или гелове;
• песарите се изработват с различни размери и форми, правилният им избор е ключът към компетентна и точна инсталация и висока скорост на адаптиране на пациента към устройството;
• пръстенът може леко да притисне пикочния мехур, на жената често са необходими няколко дни, за да свикне;
• при ниска настройка на песар, поради физиологичните особености на женското тяло, пациентът може да уринира по-често.

При премахване на песара няма неприятни усещания, процесът е много по-лесен от монтажа. След елиминирането му в продължение на седем дни ще е необходимо да се реорганизира родовият канал. Премахването на пръстена не причинява преждевременно раждане.

Поведение при носене на песари и превантивни мерки

Обикновено поведението на пациент с инсталиран акушерски пръстен не се различава от начина на живот на други бременни жени, но има редица препоръки, които не трябва да се пренебрегват:

• при диагностициране на ICI и инсталиране на акушерски пръстен, сексуалният контакт е забранен, превъзбуждане, което допринася за повишаване на тонуса на матката;
• Носенето на песар не изисква специални хигиенни грижи, но ще трябва да правите намазка редовно на интервали от две или три седмици. В зависимост от резултатите може да се предпише напояване или използване на супозитории;
• необходимо е да се контролира позицията на пръстена и да се следи състоянието на маточната шийка;
• песарът трябва да се носи през по-голямата част от оставащото време до раждането след поставянето му. Обикновено премахването на пръстена се извършва на 36-38 седмици;
• ранното отстраняване на пръстена е възможно с развитие на възпалителни процеси, ако е необходимо да се провокира преждевременно разрешаване на тежестта при наличие на определени медицински показатели.

Освен това, дори при навременната инсталация на устройството, е невъзможно да се гарантира запазването на бременността до късен период - раждането може да започне, дори ако има акушерски пръстен. Няма усложнения след отстраняването на песара.

Що се отнася до превенцията на ICI, ако е налице по време на бременност, следващото зачеване трябва да започне не по-рано от две години по-късно. След това ще трябва да посетите гинеколог възможно най-скоро и да се регистрирате, като следвате препоръките на водещ специалист.

Дори наличието на истмико-цервикална недостатъчност при навременен достъп до специалист ще осигури всички необходими условия за растежа на детето, неговото развитие и раждане.

При диагностициране на ICI не бива да се отчайвате, за да информирате детето преди изчислената дата и да осигурите естественото му раждане ще се нуждае от:

• изберете правилната тактика за управление на бременността;
• да се изработи лечебен и защитен режим;
• създават необходимото психологическо настроение у жената.

Този подход ще позволи на бебето да се роди навреме и ще му осигури добро здраве.

Нашите акушерски песари по време на бременност са ефективна мярка за превенция и лечение на ICI. Продуктите са преминали всички необходими клинични тестове и притежават всички необходими сертификати и разрешителни.

- нарушение, свързано с отваряне на шийката на матката по време на ембриогенеза, което води до спонтанен аборт или преждевременно раждане. Клинично тази патология обикновено не се проявява по никакъв начин, понякога е възможна лека болка и усещане за пълнота, отделяне на слуз с кръв. Ултразвуковото сканиране се използва за определяне на патологични промени и потвърждаване на диагнозата. Медицинската помощ се състои в поставяне на пръстен на Майер (специален песар) във влагалището или хирургично зашиване. Показана е и лекарствена терапия.

Главна информация

Истмико-цервикалната недостатъчност (ICI) е патология на бременността, която се развива в резултат на отслабване на мускулния пръстен, разположен в областта на вътрешния фаринкс и неспособен да задържи плода и неговите мембрани. В акушерството това състояние се среща при всеки десети пациент, обикновено се среща през втория триместър, по-рядко се диагностицира след 28 седмици от бременността. Опасността от истмико-цервикална недостатъчност се крие в липсата на ранни симптоми, въпреки факта, че това патологично състояние може да доведе до смърт на плода на по-късна дата или началото на преждевременно раждане. Ако една жена има обичаен спонтанен аборт, в около една четвърт от клиничните случаи причината за това състояние е ICI.

При истмико-цервикална недостатъчност се наблюдава намаляване на мускулния тонус от областта на вътрешния фаринкс, което води до постепенното му отваряне. В резултат на това част от мембраните се спускат в лумена на шийката на матката. На този етап истмико-цервикалната недостатъчност представлява реална заплаха за детето, тъй като дори леко натоварване или активни движения могат да причинят нарушение на целостта на феталния пикочен мехур, последващо преждевременно раждане или смърт на плода. В допълнение, с ICI е възможно да се внесе инфекция на плода, тъй като определена микрофлора винаги присъства в гениталния тракт.

Причини за истмико-цервикална недостатъчност

Етиологията на исхемично-цервикалната недостатъчност е намаляване на тонуса на мускулните влакна, които образуват сфинктера на матката. Основната му роля е да държи шийката на матката затворена до началото на раждането. При истмико-цервикална недостатъчност този механизъм се нарушава, което води до преждевременно отваряне на цервикалния канал. Често причината за ICI е анамнеза за травматично увреждане на шийката на матката. Вероятността от развитие на истмико-цервикална недостатъчност се увеличава при жени, които са претърпели късни аборти, разкъсвания, оперативно раждане (налагане на акушерски щипци).

Истмико-цервикална недостатъчност често се появява след операция на плода, седалищно раждане и операция на шийката на матката. Всички тези фактори причиняват травма на шийката на матката и възможно нарушение на разположението на мускулните влакна един спрямо друг, което в крайна сметка допринася за техния провал. Също така причината за истмико-цервикална недостатъчност могат да бъдат вродени аномалии, свързани с неправилна структура на органите на репродуктивната система на бременна жена. Вроденият ICI е доста рядък, който може да се определи дори при липса на зачеване - в такъв случай, по време на овулацията, цервикалният канал ще се отвори с повече от 0,8 cm.

Често се наблюдава истмико-цервикална недостатъчност на фона на хиперандрогенизъм - повишено съдържание на мъжки полови хормони в кръвта на пациента. Отбелязва се увеличаване на вероятността от развитие на патология, когато този проблем се комбинира с дефицит в производството на прогестерон. Утежняващ фактор за исхемично-цервикалната недостатъчност е многоплодната бременност. Наред с повишения натиск върху шийката на матката, в такива случаи често се открива увеличаване на производството на хормона релаксин. По същата причина понякога се диагностицира истмико-цервикална недостатъчност при пациенти, подложени на индукция на овулация с гонадотропини. Вероятността от развитие на тази патология се увеличава при наличието на голям плод, полихидрамнион, наличието на лоши навици у пациента, извършване на тежка физическа работа по време на бременност.

Класификация на истмико-цервикалната недостатъчност

Като се има предвид етиологията, могат да се разграничат два вида истмико-цервикална недостатъчност:

• Травматичен... Диагностицира се при пациенти с анамнеза за операции и инвазивни манипулации на цервикалния канал, довели до образуване на белег. Последният се състои от елементи на съединителната тъкан, които не могат да издържат на увеличаване на натоварването при натиск на плода върху шийката на матката. По същата причина е възможна травматична цервикална недостатъчност при жени с анамнеза за пропуски. ICI от този тип се проявява главно през 2-3 триместър, когато теглото на бременната матка бързо се увеличава.
• Функционална... Обикновено такава истмико-цервикална недостатъчност се провокира от хормонално разстройство, причинено от хиперандрогенизъм или недостатъчно производство на прогестерон. Тази форма често се появява след 11-та седмица от ембриогенезата, което се дължи на началото на функционирането на жлезите с вътрешна секреция на плода. Ендокринните органи на детето произвеждат андрогени, които заедно с веществата, синтезирани в тялото на жената, водят до отслабване на мускулния тонус и преждевременно отваряне на цервикалния канал.

Симптоми на истмико-цервикална недостатъчност

Клинично цервикалната недостатъчност, като правило, не се проявява по никакъв начин. При наличие на симптоми признаците на патология зависят от периода, в който са настъпили промените. През първия триместър исхемично-цервикалната недостатъчност може да се докаже с кървене, което не е придружено от болка, в редки случаи съчетано с лек дискомфорт. В по-късните етапи (след 18-20 седмици от ембриогенезата) ICI води до смърт на плода и съответно спонтанен аборт. Появява се кървене, възможен е дискомфорт в кръста и корема.

Особеността на истмико-цервикалната недостатъчност е, че дори при навременно посещение при акушер-гинеколог, поради липсата на очевидни симптоми, не е лесно да се идентифицират патологични промени. Това се дължи на факта, че рутинно по време на всяка консултация не се извършва обективен гинекологичен преглед, за да се намали вероятността от въвеждане на патогенна микрофлора. Въпреки това, дори в хода на гинекологичен преглед, не винаги е възможно да се подозира прояви на истмико-цервикална недостатъчност. Причината за инструментална диагностика може да бъде прекомерно омекотяване или намаляване на дължината на шията. Именно тези симптоми често показват появата на исхемично-цервикална недостатъчност.

Диагностика на истмико-цервикална недостатъчност

Ултразвуковото сканиране е най-информативният метод за идентифициране на исхемично-цервикална недостатъчност. Признак за патология е скъсяването на шийката на матката. Обикновено този показател варира и зависи от етапа на ембриогенеза: до 6 месеца от бременността той е 3,5-4,5 см, на по-късните етапи - 3-3,5 см. При истмико-цервикална недостатъчност тези параметри се променят надолу. Заплахата от прекъсване или преждевременно раждане на бебето се показва от скъсяването на канала до 25 мм.

V-образният отвор на шията е характерен признак за истмико-цервикална недостатъчност, която се наблюдава както при раждали, така и при нераждали. Възможно е да се открие такъв симптом по време на ултразвуково наблюдение. Понякога, за да се потвърди диагнозата по време на сканирането, се извършва тест с увеличаване на натоварването - пациентът е помолен да кашля или да натисне малко дъното на маточната кухина. При раждали жени цервикалната недостатъчност понякога е придружена от увеличаване на лумена на шийката на матката през цялото време. Ако една жена е изложена на риск или има косвени признаци на ICI, наблюдението трябва да се извършва два пъти месечно.

Лечение на исхемично-цервикална недостатъчност

При истмико-цервикална недостатъчност е показана пълна почивка. Важно е да се предпази бременната жена от негативни фактори: стрес, вредни условия на труд, интензивно физическо натоварване. Въпросът за условията за последващо управление на бременността се решава от акушер-гинеколог, като се вземе предвид състоянието на пациентката и тежестта на патологичните промени. Консервативната грижа за истмико-цервикална недостатъчност включва инсталирането на Meyer пръстен във влагалището, което намалява натиска на плода върху шийката на матката. Процедурата се препоръчва да се извършва през периода на ембриогенеза от 28 седмици или повече с леко отваряне на гърлото.

Хирургическата интервенция при истмико-цервикална недостатъчност дава възможност с голяма вероятност да се доведе бебето до желаната дата. Манипулацията включва налагането на шев върху шията, предотвратявайки преждевременното му отваряне. Операцията се извършва под анестезия, за нейното изпълнение са необходими следните условия: признаци на целостта на мембраните и живота на плода, гестационна възраст до 28 седмици, липса на патологични секрети и инфекциозни процеси от генитални органи. Конци и песар за исхемично-цервикална недостатъчност се отстраняват при достигане на период на ембриогенеза от 37 седмици, както и при раждане, отваряне на феталния мехур, образуване на фистула или кървене.

В хода на консервативната терапия и в следоперативния период на пациенти с исхемично-цервикална недостатъчност се предписват антибактериални лекарства, за да се предотврати развитието на инфекция. Показано е и използването на спазмолитици, при хипертонус на матката - токолитици. При функционална форма на истмико-цервикална недостатъчност могат да се използват допълнително хормонални средства. Възможна е доставка през вагиналния репродуктивен тракт.

Прогнозиране и профилактика на истмико-цервикална недостатъчност

При истмико-цервикална недостатъчност жената може да доведе бебето до очакваната дата на раждане. Поради слаб мускулен сфинктер рискът от бързо раждане се увеличава; ако има вероятност от развитие на това състояние, бременните жени се хоспитализират в акушерското отделение. Предотвратяването на истмико-цервикална недостатъчност изисква своевременно изследване и лечение на идентифицирани заболявания (особено хормонални) още на етапа на планиране на зачеването. След оплождането пациентът трябва да нормализира режима на работа и почивка. Важно е да се изключат стресовите фактори, упоритата работа. Специалистите трябва внимателно да следят състоянието на жената и да определят възможно най-рано дали тя е изложена на риск от развитие на ICI.

МКБ-10: N96 - Обичаен спонтанен аборт;

O26.2 - Медицински грижи за жена с повтарящ се спонтанен аборт.

Жените с анамнеза за 2 или повече спонтанни аборта или преждевременно раждане трябва да бъдат посъветвани да бъдат прегледани преди бременността, за да се идентифицират причините, да се коригират нарушенията и да се предотвратят последващи усложнения.

Генетични причини за повтарящ се спонтанен аборт (3-6%):

наследствени заболявания на членовете на семейството;

наличието на вродени аномалии в семейството;

раждането на деца с умствена изостаналост;

наличието на брачна двойка и роднини на безплодие или спонтанен аборт с неизвестен генезис;

наличието на случаи на перинатална смъртност;

изследване на кариотипа на родителите;

цитогенетичен анализ на аборт;

консултация с генетик.

С настъпването на бременността:

пренатална диагностика: хорионна биопсия, кордоцентеза.

Анатомични причини за повтарящ се спонтанен аборт (10-16%):

придобити анатомични дефекти:

• вътрематочни синехии;

  субмукозна миома на матката;

Истмико-цервикална недостатъчност (ICI).

анамнеза (по-често късно прекъсване на бременността);

хистеросалпингография (7-9 ден от цикъла). За диагностициране на GHA ICN на 18-20-ия ден от цикъла;

хистероскопия;

Ултразвук във фаза I на цикъла: субмукозна миома, вътрематочни синехии; във фаза II на цикъла: двурога матка, вътрематочна преграда;

ЯМР - тазови органи.

хистерорезектоскопия: вътрематочна преграда, субмукозна миома на матката, синехия;

медикаментозно лечение: циклична хормонална терапия 3 цикъла

14 дни 17β - естрадиол 2 mg

14 дни 17β - естрадиол 2 mg + дидрогестерон 20 mg

Характеристики на хода на бременността (с двукрака матка):

в ранните етапи - кървене от "празния" рог: спазмолитици и хемостатични лекарства;

заплахата от прекъсване през целия период на бременност;

развитие на ICN;

IUGR на фона на хронична плацентарна недостатъчност.

Duphaston от ранна бременност 20-40 mg до 16-18 гестационна седмица.

No-spa 3-6 таблетки на ден на курсове.

Истмико-цервикална недостатъчност (ICI): рискови фактори за ICI

анамнеза за нараняване на шийката на матката:

• увреждане на шийката на матката по време на раждане,

  инвазивни методи за лечение на патология на шийката на матката,

  предизвикан аборт, късно прекъсване на бременността;

вродени малформации на матката;

функционални нарушения

• хиперандрогенизъм,

  дисплазия на съединителната тъкан,

повишен стрес върху шийката на матката по време на бременност

• многоплодна бременност

  полихидрамнион,

  големи плодове;

анамнестични индикации за слабо болезнено бързо прекъсване на бременността през втория триместър.

Оценка на шийката на матката извън бременността:

Хистеросалпингография на 18-20 ден от цикъла.

Пластична хирургия на шийката на матката според Елцов-Стрелков. Пластичната хирургия на шийката на матката не изключва образуването на ICI по време на бременност. Раждане само с цезарово сечение.

Подготовка за бременност:

лечение на хроничен ендометрит, нормализиране на вагиналната микрофлора.

Мониторинг на състоянието на шийката на матката по време на бременност.

наблюдението включва:

• преглед на шията в огледалата;

  вагинален преглед;

  Ултразвук - дължината на шията и състоянието на вътрешния фаринкс;

  наблюдението се извършва от 12 седмици.

Клинична проява на ICI:

усещане за натиск, раздуване, болезнена болка във влагалището;

дискомфорт в долната част на корема и кръста;

слузесто течение от влагалището, може да е на ивици с кръв;

оскъдни зацапвания от гениталния тракт;

измерване на дължината на шийката на матката:

24-28 седмици - дължина на шията 45-35 мм,

32 седмици и повече - 30-35 мм;

скъсяването на шийката на матката до 25 мм в периода 20-30 седмици е рисков фактор за преждевременно раждане.

Критерии за диагностициране на ICI по време на бременност:

• пролапс на феталния пикочен мехур,

  скъсяване на шийката на матката под 25-20 мм,

  отваряне на вътрешния фаринкс,

  омекотяване и скъсяване на вагиналната част на шийката на матката.

Условия за хирургична корекция на ICI:

жив плод без дефекти в развитието;

гестационна възраст не повече от 25 гестационна седмица;

цял фетален пикочен мехур;

нормален тонус на матката;

липса на признаци на хориоамнионит;

липса на вулвовагинит;

липса на кърваво течение.

След зашиване:

бактериоскопия и изследване на състоянието на шевовете на всеки 2 седмици.

Показания за премахване на шевове:

гестационен период 37 седмици,

изтичане, изливане на вода,

кървави проблеми,

изрязване на шевове.

3. Ендокринни причини за повтарящ се спонтанен аборт (8-20%).

Диагноза. Неуспех на лутеалната фаза

анамнеза (късен менархе, нередовен цикъл, наддаване на тегло, безплодие, обичайни ранни спонтанни аборти);

преглед: хирзутизъм, стрии, галакторея;

тестове за функционална диагностика на 3-ти цикъл;

хормонален преглед:

• 7-8 дни FSH, LH, пролактин, TSH, тестостерон, DHAS, 17OP;

  на 21-22 дни - прогестерон;

Ултразвук: 7-8 дни - патология на ендометриума, поликистозни яйчници

20-21 дни - промяна в дебелината на ендометриума (№ 10-11 мм)

биопсия на ендометриума: 2 дни преди менструация.

Дефицит на лутеална фаза:

с NLF и хиперпролактинемия се прави ЯМР на мозъка

• Бромокриптин 1,25 mg / ден - 2 седмици, след това до 2,5 mg / ден. Когато настъпи бременност, Бромкриптин се отменя;

  Duphaston 20 mg / ден за 2-ра фаза на цикъла. По време на бременностпродължете да приемате Duphaston 20 mg / ден до 16 седмици.

Овариален хиперандрогенизъм:

Duphaston 20-40 mg / ден до 16 седмици;

Дексаметазон само през първия триместър ¼ - ½ таблетки;

мониторинг на ICN.

Надбъбречна хиперандрогения:

повишаване на кръвната плазма 17OP

Лечение: Дексаметазон 0,25 mg преди бременност. По време на бременност, от 0,25 mg до 1 mg - през целия период на бременност. Намаляване на дозата от 3 дни след раждането до 0,125 mg на всеки 3 дни.

Хиперандрогенизъм със смесен генезис:

Duphaston 20-40 mg преди 16 гестационна седмица

Дексаметазон 0,25 mg преди 28 гестационна седмица

Мониторинг на ICN.

Антифосфолипиден синдром:

От ранна бременност:

BA, антифосфолипидни антитела

антикардиолипинови антитела

хемостазиограма

индивидуален избор на дози антикоагуланти, антитромбоцитни средства.

всяка седмица - брой на тромбоцитите, пълна кръвна картина, от втория триместър 1 път - на всеки 2 седмици;

Ултразвук от 16 седмици на всеки 3-4 седмици;

II - III триместър - изследване на чернодробна и бъбречна функция;

Ултразвук + доплерометрия от 24 седмица от бременността;

CTG от 33 седмици от бременността;

контрол на хемостазиограмата преди и по време на раждане;

контрол на хемостазната система на 3-ия и 5-ия ден след раждането.

Лекарства, използвани за спонтанен аборт:

Дротаверин хидрохлорид - през първия триместър (No-shpa)

Magne B6, Magnerat - през първия триместър

Магнезиев сулфат 25% - през II-III триместър

β-адреномиметици - от 26-27 седмици

(Partusisten, Ginipral) в III триместър

нестероидни противовъзпалителни средства - след 14-15 седмици през II и III триместър, общата доза на Индометацин е не повече от 1000 mg

Duphaston 20 mg до 16 седмици

Utrozhestan 200-300 mg до 16-18 седмици

Хорион гонадотропин 1500 - 2500 IU / m 1 път седмично с хорионна хипоплазия

Etamsilat - I триместър на бременността

Аспирин - II триместър на бременността.