Фармакотерапия на ревматоиден артрит от гледна точка на медицината, основана на доказателства: нови препоръки. Фармакотерапия Какви са основните цели на предписването на комбинирана фармакотерапия

Патологичните промени в костно-ставния апарат възникват още при нашите далечни предци. И съвременната медицина носи разочароващи факти: повече от половината от населението на нашата страна (над 65 години) страда от ставни заболявания; един от тях - артроза - не засяга само 3% от възрастните хора, останалите са изправени пред нейните прояви. Ревматоидният полиартрит след 5 години от началото на неговото развитие води до инвалидизация. Основната причина за това явление е липсата на адекватно лечение, затова е разработен международен протокол за лечение на хронични ставни заболявания.

Болката като постоянен спътник на живота

За почти всеки човек, диагностициран с полиартрит, болката се превръща в постоянен спътник на живота. Най-често болката е свързана с развитието на възпаление на вътрешния слой на ставната торба, който покрива повърхността на всички елементи, които образуват ставата (включително сухожилията), с изключение на хрущяла. Основните функции на този слой са храненето на хрущяла, амортизацията и защитата на ставната кухина от проникването на инфекция в нея.

Изследванията показват тъжна картина:

• при 1/5 от всички пациенти с полиартрит постоянната болка по интензитет надвишава средния праг;
• интензивността на болката засяга продължителността на живота на възрастните хора повече, отколкото риска от развитие на животозастрашаващи състояния.

Острата болка причинява развитието на функционална малоценност на ставата още в ранните стадии на заболяването. Той потапя човек в състояние на постоянен емоционален стрес, тревожност и дори депресия, което от своя страна води до сърдечно-съдови нарушения. Следователно премахването на синдрома на болката е приоритет при лечението на полиартрит от всякакъв произход.

Официални стандарти за фармакотерапия

Първият проблем, към който са насочени връзките във веригата на правилно подбрана терапия, е премахването на болката. В традиционната фармакологична практика за тази цел се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Първа връзка: противовъзпалителна терапия

Възпалението на ставата протича с отделянето на специфични протеини (медиатори на възпалението), които причиняват разрушаване на ставните тъкани и появата на общи симптоми: треска, умора, слабост. НСПВС инхибират синтеза на тези протеини и подобряват общото благосъстояние. Обикновено се предписват следните лекарства:

• диклофенак;
• индометацин;
• пироксикам;
• ибупрофен.

Но представителите на тази група лекарства имат много странични ефекти, които причиняват развитието на вторични патологии на фона на основното лечение. Така че са установени следните видове негативни ефекти на тези лекарства върху тялото на пациента:

• увреждане на стомашно-чревния тракт, способността да се провокира образуването на ерозия и кървене;
• увреждане на бъбречната тъкан, което води до развитие на интерстициален нефрит;
• изразен отрицателен ефект върху клетките и чернодробната функция;
• опасността от употреба при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания, поради способността да се провокират пристъпи на бронхоспазъм;
• забавяне на процесите на възстановяване на хрущялния слой на ставата;
• повишаване на кръвното налягане.

Тези странични ефекти значително намаляват качеството на живот на пациентите с полиартрит. Затова фармаколозите насочиха усилията си към създаване на ново поколение противовъзпалителни лекарства и постигнаха добри резултати.

Лекарствата от ново поколение (т.нар. селективни COX2 инхибитори) са в състояние да потискат синтеза на протеини, които провокират възпаление не само в ставите, но и в други органи и тъкани, по-специално в кръвоносните съдове. В същото време те имат редица предимства пред своите предшественици:

• много по-малко вероятно да предизвика развитие на вторична патология от страна на храносмилателната система;
• нямат отрицателен ефект върху синтеза на нови клетки на хрущялната тъкан на ставата;
• не унищожавайте бъбречната тъкан;
• инхибират образуването на клетки, които разрушават костната тъкан, поради което са особено ефективни при съпътстваща остеопороза;
• могат да се използват при пациенти с артериална хипертония, тъй като не влияят значително върху повишаването на стойностите на кръвното налягане;
• може да се използва дълго време като основно фармацевтично средство при пациенти с деформиращ остеоартрит с изразен синдром на персистираща болка.

Въпреки това, много лекари упорито продължават да лекуват полиартрит с лекарства от друга група НСПВС, придържайки се към остарелите стандарти за лечение. Освен това има необосновани предположения за отрицателния ефект на селективните COX 2 инхибитори върху състоянието на сърдечно-съдовата система и способността им да причиняват чернодробна дисфункция. Последните изследвания доказват непоследователността на подобни твърдения.

Основните представители на тази група лекарства:

• нимезулид;
• мелоксикам;
• celebrex (целекоксиб);
• рофекоксиб;
• етодолак;
• цимикоксиб и други коксиби;
• лорноксикам.

Въпреки това, когато приемате дори най-ефективните от тези лекарства, е необходимо да се намери оптималната доза, тъй като малките количества водят до недостатъчен ефект, а твърде големите дози са токсични. Нимезулид (найз) е най-ефективен при дневна доза от 200 mg; Мелоксикам - 15 mg, Celebrex - 100-400, средно 200 mg.

Втора връзка: аналгетици

Европейските и местните ревматолози се придържат към гледната точка, че основното лекарство за лечение на полиартрит трябва да бъде анестетик, а курсът на приемане на НСПВС трябва да минава настрана и да бъде възможно най-кратък. Но като се има предвид факта, че полиартритът е дългосрочно заболяване, което е придружено от постоянно възпаление на ставните елементи, много експерти все още поставят на първо място нестероидните противовъзпалителни средства.

Най-известните лекарства, използвани сред аналгетиците, са катадолон, реопирин и бутадион. Последното лекарство се предлага и под формата на мехлем, което позволява да се прилага локално в лезията.

Трета връзка: хондропротектори

Хондропротекторите са бавнодействащи лекарства, които ви позволяват да контролирате процесите, които протичат вътре в ставата с полиартрит. Те се основават на един от 2-те основни компонента на хрущяла: глюкозамин и хондроитин. Има лекарства, които включват и двата компонента.

Няма фундаментална разлика в ефектите от приема на един от горните компоненти, тъй като те са тясно свързани в организма: глюкозаминът стимулира производството на хондроитин, а хондроитинът, разпадайки се, образува глюкозамин. И двата инструмента могат не само да забавят разпадането на хрущялните слоеве на ставата, но и частично да ги възстановят. Освен това е доказано, че тези лекарства имат аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Противовъзпалителните свойства на хондроитина ни позволяват да го разглеждаме като обещаващо лекарство за лечение на заболявания, които не са свързани с опорно-двигателния апарат.

Основните лекарства от тази група:

• teraflex (комплексен препарат);
• хондроитин сулфат;
• dona (монопрепарат на базата на глюкозамин);
• artra.

Всички те трябва да се приемат продължително време, тъй като първият ефект се появява едва след месец от началото на приема.

Четвърта връзка: мускулни релаксанти

Тези лекарства премахват рефлекторните мускулни спазми като един от факторите, които провокират развитието на болка. Те повишават терапевтичната активност на нестероидните противовъзпалителни средства с около 1/4.

Използването на мускулни релаксанти помага да се постигне следния ефект:

• намаляване на синдрома на болката;
• предотвратяване на образуването на контрактури;
• подобряване на функцията на опорно-двигателния апарат.

Най-често се използват релаксанти с централен тип действие: сирдалуд, мидокалм, баклофен, транксен, диазепам. Всички те имат широк спектър от странични ефекти: причиняват сънливост, мускулна слабост, сухота в устата, понижаване на кръвното налягане. Сирдалуд и мидокалм се считат за най-меките препарати.

Народни средства като допълнение към основното лечение

Традиционната медицина предлага голямо разнообразие от средства за лечение на полиартрит. Най-ефективните от тях са средствата за апи- и фитотерапия.

Лечението с компреси или разтриване с различни алкохолни тинктури е популярно сред пациентите с полиартрит. Това наистина е добър начин за облекчаване на болката и донякъде намаляване на възпалението, но трябва да се помни, че традиционната медицина все още не може да предложи ефективно патогенетично лечение на полиартрит. Следователно, неговите методи могат да се използват само в комбинация с традиционния режим на лечение.

Не бива да забравяме, че традиционната медицина често използва продукти на основата на растителни материали. А съвременните условия на околната среда карат човек да се съмнява дълбоко в неговото качество и безопасността на активните компоненти.

Не забравяйте да се консултирате с Вашия лекар, преди да лекувате заболявания. Това ще помогне да се вземе предвид индивидуалната поносимост, да се потвърди диагнозата, да се уверите, че лечението е правилно и да се изключат отрицателните лекарствени взаимодействия. Ако използвате рецепти без консултация с лекар, това е изцяло на ваш собствен риск. Цялата информация на сайта е представена с информационна цел и не е медицинска помощ. Вие носите цялата отговорност за приложението.

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

1. Броят на използваните лекарства трябва да бъде ограничен до необходимия минимум, не е желателно едновременното предписване на повече от три лекарства на амбулаторна база.
2. При комбиниране на синергични лекарства дозата на всяко от тях се намалява с 1,5-2 пъти.
3. Желателно е максимално да се опрости режимът на приемане на лекарства, като се даде предпочитание на лекарства с продължително действие.
4. Ако е необходима продължителна терапия, трябва да се вземе предвид съотношението цена-ефективност на лекарствата и финансовите възможности на пациента.
5. Необходимо е пациентът да се информира за целите и продължителността на лечението, очакваните резултати, принципа на действие на предписаните лекарства, да се предупреди за възможни странични ефекти и тяхното разпознаване. взаимодействието на наркотици с алкохол, въздействие върху шофирането и др. Необходимо е да се обсъди подробно (и да се запише!) начинът на приемане на лекарствата, да се посочи времето и метода на приемане на лекарството, действията на пациента в случай на принудително или случайно пропусната доза.
6. Човек трябва да се стреми да гарантира, че желаният терапевтичен ефект се осигурява от най-малката ефективна доза от лекарството.
7. Тактиката на дозиране (постепенно увеличаване на дозата, шок с преминаване към поддържащи дози, стабилна поддържаща доза, постепенно намаляване на дозата и др.) зависи от спецификата на използваното лекарство и клиничната ситуация.
8. При коригиране на дозата не се препоръчва увеличаването й с повече от 50% от първоначалната.
9. Адекватна оценка на резултатите от коригирането на дозата е възможна не по-рано от 4 полуживота на лекарството, при условие че се приема редовно (необходимо е също така да се направи корекция за времето на развитие на фармакологичния ефект).
10. Премахването на някои лекарства трябва да се извършва постепенно (кортикостероиди, бета-блокери, clonlip, H2-блокери). Необходимо е да се предупреди пациента за това.
11. Необходимо е да се формира високо придържане към предписаното лечение у пациента.
12. При липса на очаквания ефект трябва да се анализират възможните причини.

Причини за неефективността на лекарствената терапия

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

1. Грешна диагноза.
2. Неадекватен избор на лекарство(а).
3. Нерационален или труден за прилагане лекарствен режим (твърде честа употреба, голям брой лекарства, неудобни лекарствени форми, висока цена на лечението и др.).
4. Нежелани лекарствени взаимодействия; ирационална комбинация или антагонизъм с други лекарства, използвани едновременно за други цели.
5. Недостатъчни дози лекарства.
6. Отрицателно влияние на съпътстващата патология.
7. Явления, които се развиват при продължителна употреба на наркотици: развитие на толерантност (ефект на „бягство“), изразен феномен „след ефект“, синдром на „оттегляне“ и др.
8. Ниска привързаност на пациента към лечението (нередовно приемане на лекарства, преждевременно прекратяване на лечението, отказ от него, деменция и психични разстройства, влошаване до симулация).

Начини за повишаване на придържането на пациента към предписаното лечение

текстови_полета

текстови_полета

стрелка_нагоре

Ниското придържане на пациента към текущото лечение е една от най-важните причини за неефективността или недостатъчната ефективност на лекарствената терапия при различни хронични заболявания.

Начини за подобряване на ситуацията.

• Разберете отношението на пациента към лечението.
• Поставете ясна цел и перспектива за лечение.
• Ако е необходимо продължително или доживотно лечение, съобщете на пациента важността на дългосрочната терапия, нейната безопасност и ползите.
• Обяснете подробно на пациента (или близки) режима на приемане на лекарства, запишете го на хартия.
• Информирайте пациента за неговото заболяване, включете пациента и неговите близки в процеса на лечение.
• Привикнете пациента към ежедневен анализ на състоянието му, измерване на кръвно налягане, пикова флоуметрия, контрол на захарта в кръвта и урината и др.
• Въведете лекарства в ежедневието си (отложете го за хигиенни процедури, прием на храна и т.н.).
• Насърчавайте промените в начина на живот, необходими за успешно лечение (пушене, алкохол, загуба на тегло и др.).
• Поддържайте контакт с пациентите, планирайте ясен график за редовни посещения.
• Направете лечението възможно най-просто и евтино.
• Бъдете наясно с възможните странични ефекти от лечението, опитайте се да ги предотвратите, намалите или облекчите.
• Подкрепете желанието на пациента да постигне целта на лечението. Намерете сили да спрете неуспешното лечение и намерете правилния подход.

Ангина пекторис е най-честата проява на коронарна болест на сърцето (ИБС) у нас. Според статистиката за 2003 г. ангина пекторис е открита при 2 720 000 жители на Украйна, което е 37% от всички случаи на диагностицирана коронарна артериална болест (7 272 619) и 40% от всички случаи на новодиагностицирана коронарна артериална болест (258 337).

Н.Н. Безюк, катедра „Факултетна терапия № 1”, НМУ. А.А. Богомолец, Киев

Колко важен е проблемът с ангина пекторис?

Това е в съответствие с данните от Обединеното кралство, където анализ на 295 584 случая на новодиагностицирана CAD установи, че ангината е най-честата първа проява на CAD при 46%, МИ при 27%, внезапна смърт при 14% и нестабилна ангина при 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). В същото време средната честота на ангина пекторис годишно е 213 на 100 000 души на възраст над 30 години (Elveback L. et al., 1986).

Разпространението на ангина пекторис в Украйна се е увеличило с 64% в сравнение с 1999 г. и е приблизително 2 пъти по-високо (5,7% от населението), отколкото в САЩ (3,8% от населението). В същото време смъртността от коронарна артериална болест в структурата на всички причини за смърт в Украйна също е 2 пъти по-висока от средните европейски показатели и статистиката на САЩ (съответно 41%, 22% и 20%; British Heart Foundation. European Статистика на сърдечно-съдовите заболявания 2000 г.).

Последици от ангина пекторис.Появата на ангина води не само до влошаване на качеството на живот (намаляване на толерантността към физически и психо-емоционален стрес), но също така увеличава риска от нестабилна стенокардия и развитие на миокарден инфаркт с 3 пъти и следователно води до увеличаване на риска от смърт. През първата година след началото на ангина пекторис 10% от пациентите развиват МИ или умират, други 20% изискват реваскуларизация (Gandhi M. et al., 1995). Според различни източници ангината предхожда 20 до 50% от всички случаи на МИ (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).

Ангина пекторис са не само преките разходи за амбулаторни и стационарни прегледи, разходи за лечение, но и косвени разходи, свързани с временна и трайна нетрудоспособност на пациента, които са тежко бреме за обществото, здравеопазването, пациентите и техните семейства. Например в Обединеното кралство през 2000 г. за 635 000 пациенти с ангина е имало 2,35 милиона посещения при лекар, 16 милиона рецепти, 149 000 хоспитализации, 117 000 ангиографии, 21 400 CABG и 17 700 CABG и 17 700 Eurtewart S200. , 4, 720).

Ако ангина пекторис не бъде диагностицирана навреме, това ще доведе до факта, че пациентът няма да получи адекватно лечение, което би могло да подобри качеството и продължителността на живота му. Последствието ще бъде прогресията на симптомите и развитието на усложнения (МИ или смърт) при високорискови индивиди. ИБС е причина за смъртта на приблизително всеки втори жител на страната ни.

Проблеми на фармакологичното лечение на ангина пекторис.Могат да се разграничат следните традиционни и взаимосвързани проблеми на ангина пекторис: некачествена диагностика и неадекватно лечение. Лошата диагноза може да доведе до етикетиране на ангина пекторис и в резултат на това до назначаване на ненужно лечение, повишаване на нивото на невротизъм, ненужни допълнителни прегледи и хоспитализация, както и до липса на ефект от лечението.

Специфичните проблеми при фармакологичното лечение на ангина пекторис са както следва.

1. Лечение на синдром на атипична болка като класическа ангина пекторис (диагноза не е потвърдена).
2. Недостатъчно лечение:
   • ниски дози антиангинални лекарства;
   • липса на контрол върху сърдечната честота по време на лечение с β-блокери.
3. Полифармация (много ненужни лекарства).
4. Рисковите фактори не са идентифицирани или коригирани.

Целта на лечението на стабилна ангина пекторис.При започване на лечение на пациенти със стабилна стенокардия трябва да е ясно, че има само две цели за лечение на пациенти с тази диагноза. Първата е предотвратяването на инфаркт и смърт и следователно удължаване на живота. Второто е намаляване на симптомите на ангина пекторис, което води до подобряване на качеството на живот. Естествено, лечението, насочено към удължаване на живота, е приоритет. Когато има две различни лечения (лекарства), които са еднакво ефективни за облекчаване на симптомите на ангина пекторис, се предпочита лечението, което удължава живота.

Подобряването на качеството на живот и прогнозата на заболяването включва, от една страна, точна диагноза на стабилна ангина пекторис, а от друга страна, определяне на степента на риска от усложнения. Изборът на правилното лечение зависи от това, тъй като то е различно в зависимост от целта.

Необходимо условие за ефективно лечение е и доброто познаване от страна на пациента за същността на заболяването си и разбиране на смисъла на лечението. За повечето пациенти целта на лечението трябва да бъде пълно или почти пълно премахване на ангинозната болка и връщане към нормалния живот и функционалните способности, съответстващи на функционален клас I ангина пекторис. 82% от пациентите със стабилна ангина при натоварване ограничават ежедневните дейности, за да избегнат пристъпи на стенокардия и се стремят да увеличат времето за сън и почивка. (Chestnut L. G. et al., Измерване на готовността на сърдечните пациенти да плащат за промени в симптомите на ангина: някои методологични последици // Journal of Medical Decision Making, 1996, Vol. 16. 65-77).

Въпреки това, за възрастен пациент с тежка стенокардия и няколко съпътстващи заболявания, намаляването на симптомите може да е достатъчно, за да позволи извършването на само ограничени упражнения.

Понякога е доста трудно да се оцени такъв субективен показател като качество на живот и често има несъответствие между мнението на лекаря и пациента. Лекарят може да вярва, че предписаното лечение контролира пристъпите на стенокардия, докато пациентът вярва обратното. В проучване в Обединеното кралство на 5125 пациенти с ангина, половината от пациентите са имали два или повече пристъпа на стенокардия седмично, но 62% от пациентите описват здравословното си състояние като „лошо” или „лошо” (Pepine CJ et al. Characteristics of a Contemporary Population с ангина пекторис // American Journal of Cardiology, 1994, том 74. 226-231).

Какви са съвременните препоръки за лечение на стабилна стенокардия?Трябва да използваме насоките на Европейското кардиологично дружество (ESC, 1997) за лечение на стабилна стенокардия, тяхната по-нова версия, Американската сърдечна асоциация (ACC/ANA, 2002) и най-новата, Американския колеж на лекарите (ACP , 2004). През пролетта на 2005 г. бяха обявени нови препоръки за лечение на стабилна ангина пекторис на Европейското кардиологично дружество, като е ясно, че настоящите препоръки на ESC вече са значително остарели.

Медикаментозно лечение на ангина за предотвратяване на МИ и смърт

Антитромбоцитни лекарства. Нарастващото значение на антитромботичните лекарства доведе до публикуването на отделно разработени насоки на Европейското кардиологично дружество за тяхната употреба (Patrono C. et al., 2004). Лекарства от този клас трябва да се предписват рутинно и продължително на всички пациенти, диагностицирани с коронарна артериална болест, дори когато няма симптоми на ангина пекторис. Според тези препоръки лекарствата на избор са аспирин в доза 75-150 mg дневно и клопидогрел 75 mg дневно.

Клопидогрел, единственото антитромбоцитно лекарство, за което е доказано, че превъзхожда аспирина при предотвратяване на инфаркт, инсулт и съдова смърт, нараства по значение. Комбинацията от аспирин и клопидогрел води до още по-голямо повишаване на ефективността на лечението. Това е необходимо в случаите, когато пациентът вече е претърпял някакво усложнение на атеротромбоза - остър коронарен синдром или инсулт, както и след коронарна ангиопластика. Дипиридамол вече не трябва да се използва при коронарна артериална болест, самостоятелно или в комбинация, тъй като може да индуцира миокардна исхемия (Patrono C. et al., 2004).

β-блокери. Показан за продължителна употреба при всички пациенти с коронарна артериална болест при липса на противопоказания, тъй като е доказано, че подобрява преживяемостта, честотата на рецидивиращия МИ и симптомите на исхемия. Захарният диабет вече не е противопоказание за назначаването на β-блокери - тяхната ефективност при тези пациенти е още по-висока. В препоръките на Европейското кардиологично дружество β-блокерите се препоръчват като начално лечение при липса на противопоказания, особено при пациенти с МИ, тъй като е доказано, че намаляват смъртността (Swedberg K. et al., 2004) .

При наличие на брадикардия, дисфункция на синусовия възел или AV блок, β-блокерите могат да причинят симптоматична брадикардия или по-висока степен на блокада. Освен това β-блокерите са противопоказани при пациенти с бронхиална астма. При пациенти с обструктивна белодробна болест, инсулинозависим захарен диабет и тежко съдово заболяване на долните крайници, лечението трябва да започне с много ниски дози.

Колкото по-висока е сърдечната честота на пациента в покой, толкова по-висока е ефективността на β-блокерите. Намаляването на сърдечната честота по време на лечението може да достигне 55 в минута, при условие че се понася добре и няма симптоматична хипотония. Предпочитание се дава на лекарства без присъща симпатикомиметична активност. Основният принцип на употребата на β-адренергични блокери е тяхното назначаване в дози, които осигуряват отчетлив ефект на блокадата на β-адренергичните рецептори. За да направите това, е необходимо да се постигне намаляване на сърдечната честота в покой до 55-60 в минута, което не винаги се постига в реалната клинична практика и е придружено от недостатъчно изразен ефект.

Лекарства за понижаване на липидите. Статините трябва да се предписват на всички пациенти с коронарна артериална болест. Остава въпросът какво трябва да бъде целевото ниво на намаляване на LDL? Досега това ниво е по-малко от 100 mg/dl.

Въпреки това, през 2004 г. настъпват революционни промени в областта на липидо-понижаващата терапия. Въз основа на резултатите от най-новите HPS и PROVE IT проучвания, в специално публикувано допълнение към общоприетите препоръки на NCEP ATP III при високорисковата група пациенти (захарен диабет, метаболитен синдром, пушачи, с остър коронарен синдром) , се препоръчва ново целево ниво за понижаване на нивата на LDL под 70 mg /dl (Grundy S. et al., 2004).

В момента всички налични статини имат рандомизирани проучвания с „твърди крайни точки“ и могат да се използват при пациенти с ангина пекторис. Симвастатин, правастатин и аторвастатин имат най-голямата доказателствена база за ефективността и безопасността на лечението.

АСЕ инхибитори.В наскоро публикувания експертен консенсус на Европейското кардиологично дружество относно употребата на ACE инхибитори при ССЗ (2004 г.), е посочено, че употребата на тази група лекарства е задължителна при левокамерна дисфункция и/или сърдечна недостатъчност. При коронарна артериална болест без сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, ефикасността за намаляване на смъртността е доказана само за тъканните АСЕ инхибитори рамиприл и периндоприл. Само за тези лекарства теоретичната основа и данните от експериментални проучвания са потвърдени в големи рандомизирани контролирани проучвания на HOPE и EUROPA. Резултатите от проучванията са толкова убедителни, че именно на тяхна база е добавено ново показание за ACE инхибитори – вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания без сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция (ESC, 2004). И през октомври 2004 г., Американският колеж по лекари (ACP), въз основа на тези проучвания, препоръча употребата на ACE инхибитори за всички пациенти със стабилна стенокардия, асимптоматично предполагаемо или установено заболяване на коронарните артерии.

Степента на намаляване на риска от смърт при пациенти с коронарна артериална болест зависи от броя на използваните класове лекарства. Рискът от смърт е най-нисък, когато и четирите класа лекарства се използват едновременно. С такова комплексно лечение в момента се постига възможно най-голяма степен на намаляване на риска от усложнения и смърт на коронарната артерия.

Медикаментозно лечение на ангина пекторис, насочено към премахване на симптомите.При лечението на ангина пекторис се използват три класа антиангинални лекарства: β-блокери, дългодействащи Са антагонисти и нитрати, дългодействащи и краткодействащи (за спиране на пристъп на стенокардия). Всички тези класове лекарства са с доказана ефикасност за намаляване на честотата на ангина пекторис, както при монотерапия, така и при комбинирано лечение. Изборът на лекарството обаче остава трудна задача поради факта, че нито един клас не е показал убедителното си превъзходство над другия, докато индивидуалната реакция на пациента може да бъде различна.

Лекарствата от всеки от тези класове намаляват предварителното и следнатоварването на сърцето и могат да подобрят коронарния кръвен поток, което елиминира дисбаланса между доставката и нуждата от кислород на миокарда. Въпреки че монотерапията може да бъде ефективна в някои случаи, по-голямата част от пациентите изискват употребата на две или повече антиангинални лекарства за премахване на симптомите.

нитрати.Нитратите не се нуждаят от специални препоръки и са добре проучени. Съгласно Актуализацията на насоките на ACC/AHA от 2002 г. за лечение на пациенти с хронична стабилна ангина. Лечение на стабилна ангина пекторис. Препоръки на работната група на Европейското кардиологично дружество, 1997 г.) удължените нитрати принадлежат към лекарства от клас I.

Въпреки че нитратите не намаляват заболеваемостта и смъртността при пациенти с коронарна артериална болест, те са високо ефективни както за спиране на пристъп на стенокардия (нитроглицерин сублингвално или под формата на спрей), така и за неговата превенция. Ако напоследък малко се говори и пише за тях, това не означава, че тези лекарства се използват рядко в клиничната практика - честотата на тяхното използване за профилактика на ангина пекторис в различни рандомизирани и епидемиологични проучвания варира от 40 до 60%. Честотата на продължителна употреба на нитрати в проучването EUROPA (2003) при 12 218 пациенти е 42,8%, в Euro Heart Survey ACS (2002) от 10 484 пациенти, 64,8% редовно приемат нитрати след инфаркт на миокарда.

Основните проблеми при профилактичното използване на нитрати при ангина пекторис са: изборът на лекарството, развитието на толерантност и поява на главоболие. При продължително лечение на ангина пекторис обикновено се използват мононитрати. Тези лекарства са активни метаболити на изосорбид динитрат, но за разлика от него, те се абсорбират много по-добре, когато се приемат перорално, не претърпяват биотрансформация в черния дроб и имат 100% бионаличност, което осигурява предвидима концентрация на изосорбид мононитрат в кръвната плазма и предсказуема терапевтичен ефект, тъй като не са необходими промени в дозировките за нарушение на чернодробната функция. В момента препоръчителните дози са 40 mg и 60 mg, възможно е да се увеличи дозата до 240 mg за забавени форми на мононитрати. За постигане на ефекта е изключително важно да се използват нитрати в ефективни дози; за забавена форма на мононитрат, доза от 40 mg на ден е клинично ефективна при еднократна употреба. Еднократните мононитрати са по-ефективни, осигуряват достатъчен период без лекарства, за да се предотврати появата на толерантност и е значително по-малко вероятно да причинят главоболие (SONDA, 1995).

Колко важно е това показва неотдавнашното проучване COMPASS (2004), при което лечението с мононитрат в доза от 60 mg на ден е значително по-ефективно и по-добре поносимо от пациентите, отколкото използването на нитрати 2 пъти на ден. Във връзка с тези данни назначаването на нитрати 3 пъти на ден изглежда съмнително.

Други лекарства от този клас не се използват в практическата медицина поради пълна неефективност (препарати на депо-нитроглицерин) или поради ниска ефективност (изосорбид динитрат). Продължителната употреба на трансдермални лекарства е ограничена поради развитието на толерантност към техните хемодинамични и антиангинални ефекти.

Ca антагонисти.Има намаление на стойността на този клас антиангинални лекарства. Първоначално загрижеността за тях при лечението на коронарна артериална болест беше свързана с употребата на краткодействащи лекарства под формата на монотерапия, тъй като те увеличават честотата на коронарните усложнения и смъртността.

Въпреки това, въпреки употребата на продължителни форми, голям брой проучвания и мета-анализи, позицията по отношение на Ca антагонистите остава непроменена - това са лекарства от втори или трети план при лечението на пациенти с ангина, които не се повлияват от лечение с β- блокери и нитрати, трети или четвърти план - при лечението Хипертония, която не се повлиява от диуретици, β-блокери, АСЕ инхибитори или блокери на ангиотензин рецепторите (Psaty B., Furberg C. 2004).

Авторите на този коментар също така отбелязват, че ако се докаже, че дългодействащите дихидропиридини са толкова безопасни, колкото и плацебо, няма данни, които биха ни позволили да кажем колко по-ефективни са те от плацебо за намаляване на честотата на усложнения и смърт, тъй като те не добавят нищо към лечението на пациенти със стабилна ангина пекторис, които вече получават стандартна терапия с β-блокери, аспирин, нитрати и статини (ACTION, 2004).

Следователно в момента мястото на недихидропиридиновите Са антагонисти при лечението на ангина пекторис е замяната на β-блокерите при наличие на противопоказания за тяхното назначаване или поява на странични ефекти по време на употребата им, дихидропиридин - второто лекарство в случай на неефективност на монотерапия с β-блокери.

Други лекарства.Метаболитните лекарства не са първокласни лекарства. Според препоръките на Европейското кардиологично дружество им е отредена поддържаща роля при лечението на ангина пекторис, тъй като се добавят към основните антиангинални лекарства.

Дългосрочно проследяване на пациенти с ангина пекторис. ИБС е хронично нелечимо заболяване, което изисква постоянно наблюдение. Съдбата на пациента зависи от качеството на този контрол. Съгласно препоръките на ACC/ANA, пациентът трябва да се преглежда на всеки 4-6 месеца през първата година след диагностицирането на ангина пекторис. След това прегледите трябва да се извършват веднъж годишно, когато състоянието на пациента е стабилно или спешно, ако симптомите на ангина пекторис се влошат или се появят признаци на друга патология.

При всяка среща пациентът с ангина трябва да получи отговор на следните 5 въпроса.

1. Намаля ли нивото на физическа активност след последното посещение?
2. Стенокардията се е увеличила по честота или тежест? Ако това се случи или ако пациентът е намалил нивото на физическа активност, за да не провокира ангина, лечението трябва да бъде в съответствие с принципите за лечение на нестабилна стенокардия.
3. Как пациентът понася лечението?
4. Има ли напредък в справянето с рисковите фактори (особено хипертония, диабет и хиперлипидемия)?
5. Развило ли е пациентът ново заболяване през изминалия период и засяга ли коморбидността ангина пекторис?

Какви изследвания трябва да се извършват при наблюдение на пациент с ангина пекторис?

1. Повторете ЕКГ, когато използвате лекарства, които могат да повлияят на проводимостта, когато естеството на болковия синдром се промени, сърцебиене или прекъсване на дейността на сърцето.
2. Рентгенова снимка при пациент с появата на клиника за сърдечна недостатъчност или нейното влошаване.
3. Ехокардиография с определяне на EF и сегментна контрактилитет в случай на клиника на сърдечна недостатъчност или нейното влошаване.
4. ЕКГ - стрес тест при пациенти с променен болков синдром при липса на ЕКГ аномалии (WPW синдром, ST депресия повече от 1 mm в покой или пълна блокада на LBBB).
5. При наличие на ЕКГ аномалии, посочени в параграф 4, радионуклидно изследване. С анамнеза за реваскуларизация, както и съмнителни данни от ЕКГ изследвания.
6. Коронарна ангиография при пациенти със стенокардия FC 3 въпреки максималната лекарствена терапия.

Фармакотерапията е бързо развиваща се област на клиничната медицина. Специалисти в областта на съвременната фармакотерапия разработват научна система за използване на лекарства. Фармакотерапията е класифицирана като синтетична дисциплина, тя се основава главно на съвременни методи на клинична диагностика, методология на доказателствената медицина и клинична фармакология.

10.1. ВИДОВЕ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Има няколко вида фармакотерапия:

Етиотропен (насочен към премахване на причината за заболяването);

Патогенетичен (влияе върху развитието на заболяването);

Заместващи (инжектираните лекарства компенсират жизненоважни субстрати, чийто синтез в организма е затруднен или липсва);

Симптоматично (блокира отделни синдроми или симптоми, които утежняват живота на пациента);

Общо укрепване (насочено към възстановяване на счупените връзки на адаптивната система на тялото);

Превантивни (насочени към предотвратяване на развитието на остър процес или удължаване на ремисия).

Ако развитието на заболяването е било остро, се провежда етиологична или патогенетична фармакотерапия. При обостряне на хронични заболявания изборът на фармакотерапия зависи от тежестта и локализацията на процеса, възрастта и пола, състоянието на компенсаторните системи и в повечето случаи включва всички видове фармакотерапия.

Всички видове лечение могат да използват лекарствени технологии, представени от клиничната фармакология от различни позиции.

Успехът на фармакотерапията през последното десетилетие е тясно свързан с развитието на принципите и технологиите на „медицината, базирана на доказателства”, на базата на която се регулира фармакотерапията, базирана на доказателства. Резултатите от тези проучвания допринасят за въвеждането в клиничната практика на нови технологии, насочени към забавяне на развитието на заболяването и забавяне на тежките и фатални усложнения (β-блокери и спиронолактон при лечение на ХСН, употребата на инхалаторни

глюкокортикоиди при бронхиална астма, АСЕ инхибитори при захарен диабет и др.). Разшириха се индикациите за продължителна и дори доживотна употреба на лекарства, оправдани от доказателствената медицина.

Връзката между клиничната фармакология и фармакотерапията е толкова тясна, че понякога е трудно да се направи граница между тях, тъй като те се основават на общи принципи, поставят общи цели и задачи - провеждане на ефективна, компетентна, безопасна, рационална, индивидуализирана и икономична терапия . Специалист в областта на фармакотерапията определя стратегията и формира целта на лечението, а в областта на клиничната фармакология - предоставя тактика и технология за постигане на тази цел.

10.2. ЦЕЛИ И ЦЕЛИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Основните елементи на тактиката и технологията на рационалната фармакотерапия при конкретен пациент включват решаването на следните задачи:

Определяне на показания за фармакотерапия;

Избор на лекарства или комбинации от лекарства;

Изборът на начини и методи на приложение, дозирани форми;

Определяне на индивидуалната доза и режим на дозиране на лекарствата;

Корекция на режимите на дозиране на лекарства в хода на фармакотерапията;

Избор на критерии, методи, средства и срокове на фармакотерапевтичния контрол;

Обосновка на времето и продължителността на фармакотерапията;

Определяне на показанията и технологията на отнемане на лекарството. Първият въпрос, който възниква при предписване на лечение е

необходимостта от употребата на лекарства при конкретен пациент. След установяване на такава необходимост е възможно назначаването на лекарства, ако вероятността от терапевтичен ефект надвишава вероятността от нежелани последици, свързани с употребата му.

Принципът на рационалността е в основата на изграждането на фармакотерапевтична тактика в конкретна клинична ситуация, чийто анализ дава възможност да се обоснове изборът на най-подходящите лекарства, лекарствени форми, дози и начини на приложение, както и очакваната продължителност на лечението. фармакотерапия. Продължителността на фармакотерапията се определя, като се вземе предвид не само очакваната динамика на заболяването, но и очакваната динамика на фармакологичния ефект и възможността за формиране на различни видове лекарствена зависимост.

Фармакотерапията не е показана, ако заболяването не е болезнено за пациента и прогнозираният изход от заболяването не зависи от употребата на лекарства, както и когато нелекарствените лечения са по-успешни, безопасни или имат предимства или са неизбежни ( например необходимостта от спешна операция).

Целите и задачите на фармакотерапията до голяма степен се определят от вида на фармакотерапията и могат да бъдат различни. Например, целта и задачата на фармакотерапията при симптоматично лечение в остра ситуация обикновено са едни и същи – облекчаване на болезнени симптоми, усещания, психичен дискомфорт, облекчаване на болката, намаляване на температурата и др. При патогенетичната терапия, в зависимост от естеството на хода на заболяването (остро или хронично), задачите на фармакотерапията могат да варират значително и да определят различни технологии за употреба на лекарства.

Така че при хипертонична криза трябва да се реши задачата за бързо премахване на симптомите на хипертонична криза, намаляване на риска от последствия и усложнения от спадане на кръвното налягане до необходимото ниво. В тази ситуация в технологията на фармакологичния тест се използват лекарства или комбинация от лекарства. При продължителна висока и персистираща артериална хипертония се извършва стъпаловидно понижаване на кръвното налягане. В този случай патогенетичната терапия решава както непосредствените цели (премахване на симптомите на заболяването), така и стратегическата цел – удължаване на живота, осигуряване на качеството на живот, намаляване на риска от развитие на усложнения на артериалната хипертония (инсулт, инфаркт на миокарда). В хода на патогенетичната терапия се използват различни технологии за осигуряване на индивидуализирана фармакотерапия.

10.3. ЕТАПИ НА РАЦИОНАЛНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Задачите на фармакотерапията се решават поетапно.

Диагностика и определяне на тежестта на състоянието на пациента.

Оценка на функционалното състояние на органите и системите, участващи във фармакокинетичните и фармакодинамичните процеси

Изборът на вида фармакотерапия за този пациент.

Избор на LAN група. Извършва се според водещото или основното заболяване (синдром), целите и задачите на лечението на конкретен пациент се формулират въз основа на нозологията или синдромите, тежестта на хода и тежестта на заболяването, познаването на общите принципи на лечение на тази патология, възможни усложнения, предишна лекарствена и нелекарствена терапия. Приема се по време на

Внимание към прогнозата на заболяването, особеностите на проявлението на заболяването при конкретен пациент. Изборът на лекарства в съответствие с индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и фармакодинамиката, като се спазват следните принципи:

Необходимо е да се познават биотрансформационните ензими и транспортерите, участващи във фармакокинетичните процеси

Необходимо е да се знае информация за ефекта на лекарствата върху биотрансформационните ензими и транспортерите (индукция/инхибиране);

Ако пациентът е приемал лекарства, които са индуктори/инхибитори на биотрансформационни ензими и транспортери, е необходимо да се оцени тяхната активност;

Ако в популацията, към която принадлежи пациентът, полиморфизмът на гените, кодиращи биотрансформационни ензими и транспортери се среща в повече от 5%, тогава има нужда от фармакогенетично изследване.

Започвайки лечението, лекарят трябва да предвиди стратегическия резултат, да определи необходимото ниво на възстановяване на функционалните разстройства на различни етапи от лечението: оттегляне от остро състояние, стабилизиране на състоянието и т.н. С други думи, лекарят трябва да уточни величината на желания ефект. Например, при хипертонична криза при пациент с повишаване на кръвното налягане за първи път, желаният ефект е нормализиране на кръвното налягане в рамките на 30-60 минути. При хипертонична криза при пациент със стабилна артериална хипертония, големината на желания ефект е понижаване на кръвното налягане до числата, към които пациентът е адаптиран, тъй като рязкото понижаване на кръвното налягане при такъв пациент може да доведе до усложнения ( исхемичен инсулт). За отстраняване на пациента от остър белодробен оток е необходимо да се получи диуреза от около 1 литър на час при използване на диуретици. При лечението на подостри и хронични заболявания желаният резултат може да бъде различен на различните етапи от лечението.

По-трудно е да се конкретизират и изберат контролни параметри по време на терапия с метаболитни лекарства. В тези случаи оценката на действието на лекарствата може да се осъществи косвено с помощта на основана на доказателства медицина или техники за мета-анализ. За да се докаже ефективността на триметазидин при лечението на коронарна болест на сърцето, беше необходимо да се проведе многоцентрово проспективно проучване и да се оцени осъществимостта на използването на това лекарство (намаляване на честотата на усложненията на коронарната болест на сърцето в проучваната група в сравнение с контролната група).

Формирани на 1-ви, 2-ри и 3-ти етапи, целите и задачите на лечението до голяма степен зависят от психологическите характеристики на пациента, степента на доверието му към лекаря, придържането му към лечението. Въз основа на характеристиките на хода на заболяването (синдрома), степента на дисфункция при пациента, основните патофизиологични връзки в развитието на заболяването, също се определят предложените цели и механизми на действие на лекарството. С други думи, те разграничават спектъра от фармакодинамични ефекти на лекарствата, необходими за пациента. Определят се желаните (или необходими) фармакокинетични характеристики на лекарството и необходимата дозирана форма. Така се получава модел на оптималното лекарство за конкретен пациент.

На 4-ти етап лекарят избира фармакологичната група или групи лекарства, които имат необходимия набор (спектър) от фармакодинамични ефекти. На 5-ия етап лекарствата в групата се избират, като се вземат предвид данните за фармакокинетиката и фармакодинамиката. Също така на 5-ия етап се определят дозите на избраното лекарство, честотата на приложение и методите за наблюдение на ефективността и безопасността по отношение на конкретен пациент. Избраният LS трябва да съответства (или да се доближава) до оптималния LS.

10.4. ФАРМАКОЛОГИЧНА ИСТОРИЯ

На 2-ри и 3-ти етап на фармакотерапия, внимателно и целенасочено събрана фармакологична история е от съществено значение за вземане на решение. Стойността му при избора на лекарства може да се сравни със стойността на историята на заболяването за диагностициране. Тази информация дава възможност да се избегнат грешки при наличие на лекарствена непоносимост (алергични, токсични реакции), да се получи представа за ефективността или липсата на ефект на използваните преди това лекарства. В някои случаи е възможно да се установи причината за ниска ефективност или странични ефекти на използваните лекарства - ниска доза, нарушение на правилата за приемане на лекарства и др.

В едно клинично наблюдение нежелани лекарствени реакции (гадене, повръщане, виене на свят, тревожност) при продължителна употреба на теофилин в доза от 300 mg са били причинени от факта, че пациентът, неспособен да поглъща таблетките, внимателно ги е дъвчел и измийте ги с вода. Това промени кинетиката на удължената форма на лекарството, доведе до висока пикова концентрация на лекарства в кръвния серум и до развитие на нежелани лекарствени реакции, характерни за теофилин. Приемане от пациента

каквато и да е информация, не е необходимо да отказвате това лекарство. Трябва да се използва в по-малка доза и в различна дозирана форма.

Информацията, получена по време на събирането на фармакологична история, може значително да повлияе на избора на основно лекарство или неговата първоначална доза, да промени тактиката на лекарствената терапия. Например, анамнеза за липса на отговор на еналаприл 5 mg за хипертония при пациент със захарен диабет тип II може да припише липсата на отговор на ниска доза от лекарството. Индикация в анамнезата за избягване на диуретичния ефект при пациент с CHF при продължителна употреба на фуроземид ще промени тактиката на лечение и ще определи показанията за комбинирана терапия: добавяне на спиронолактон, други калий-съхраняващи диуретици или калиеви препарати (в зависимост относно причините за толерантност към фуросемид). Липсата на ефект от лечението с инхалаторни глюкокортикоидни хормони при пациент с бронхиална астма всъщност може да е резултат от нарушение на техниката на инхалиране.

10.5. ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО И ДОЗИРОВЕН РЕЖИМ

През последните години лечението често започва с регулирани лекарства. Регулираните лекарства от първи избор за много често срещани заболявания са добре известни. Лекарствата от първи избор са включени в държавния списък на основните лекарства, посочени във формуляра на лечебното заведение и предлагани в одобрените стандартни схеми на лечение за разглежданата категория пациенти.

Ако определено оптимално лекарство се доближи по отношение на своите фармакодинамични ефекти и фармакокинетични параметри към регулирано лекарство, то последното може да стане лекарство на първи избор.

Етап 3 на фармакотерапията е доста сложен и има различни варианти за решаване на проблемите му. Така че, когато се посочва анамнеза за непоносимост или значителна липса на ефект при използване на регулирано лекарство, се избира друго лекарство, което съответства на оптималното лекарство. Може също да се окаже, че е регулиран медикамент, или в конкретна клинична ситуация да се наложи да се вземе нестандартно решение относно предписването на лекарства.

След като изберете лекарство, е необходимо да се изясни информацията за началото, периода на максимално действие, фармакодинамичните ефекти, както основните, така и нежеланите, наложително е да се съпостави риска от развитие на нежелани ефекти на лекарства със съпътстващи заболявания и синдроми при определен търпелив и понякога, признавайки грешката си, вече на този етап отказват от употребата на такива лекарства. Например, ако има всички индикации за употребата на нитрати при пациент, е необходимо да се откаже употребата им при пациент с глаукома или ако пациентът има вътречерепна хипертония.

Като се вземе предвид целта и в зависимост от продължителността на действието на прилаганото лекарство, се определя еднократна дневна и понякога курсова доза.

При определяне на единична доза критерият за нейната адекватност е необходимият терапевтичен ефект в рамките на очакваната продължителност на лекарството след еднократната му употреба.

Лечението започва с регулирана средна доза, която осигурява терапевтичната концентрация на лекарството в организма с избрания начин на приложение и препоръчания режим на дозиране за лекарството. Индивидуалната доза се определя като отклонение от средната доза, необходима за конкретен случай. Необходимостта от намаляване на дозата възниква поради възрастови характеристики, нарушаване на системите за елиминиране на лекарства, нарушение на хомеостазата, повишена чувствителност или ограничаване на броя на рецепторите в органи, мишени (например за сърдечни гликозиди при миокардит), в случай на свръхчувствителност на пациента към това лекарство, има риск от поява на кръстосани алергични реакции.

По-високи дози са необходими, когато бионаличността на лекарството е намалена, ниската чувствителност на пациента към него, както и при използване на лекарства с конкурентни свойства и лекарства, които ускоряват метаболизма или елиминирането на това лекарство.

Индивидуалната доза на лекарството може да се различава значително от средната доза, посочена в справочниците и насоките. В процеса на употреба на лекарства дозата се коригира според наблюдавания ефект, може да се променя в зависимост от състоянието на пациента и общото количество фармакотерапия.

Дозите на лекарства със способност за материална и функционална кумулация могат да бъдат различни в началото на лечението (начална доза, натоварваща доза) и по време на лечението (поддържаща доза). За такива лекарства се разработват начални схеми на дозиране, които предвиждат различна скорост на поява на ефекта в зависимост от скоростта на насищане (сърдечни гликозиди и др.).

Ако е необходимо, индивидуалната доза на лекарството може да бъде променена, като се вземат предвид характеристиките на хода на основните или съпътстващите заболявания, фармакологичната история, степента на дисфункция и прогнозираните индивидуални характеристики на фармакокинетиката.

Може да се разработи индивидуален режим на дозиране на лекарства в съответствие с хронофармакологията, което повишава ефективността и безопасността на фармакотерапията. Хронофармакологичната технология е превантивна хронотерапия, която отчита времето на настъпване на максималното отклонение на определена функция от нормата и фармакокинетиката на лекарствата. Например, назначаването на еналаприл на пациент с артериална хипертония 3-4 часа преди максималното повишаване на кръвното налягане (акрофаза кръвно налягане) ще повиши ефективността на антихипертензивната терапия. Хронофармакологичен подход, който отчита биологичните ритми, е в основата на прилагането на цялата дневна доза системни глюкокортикоиди сутрин, за да се намали рискът от вторична надбъбречна недостатъчност.

10.6. ФАРМАКОЛОГИЧЕН ТЕСТ

Оценката на индивидуалния отговор на пациента при първата употреба на лекарство се нарича тест за наркотици или фармакологичен тест. Акутният фармакологичен тест (тест) е важна технологична техника, използвана във фармакотерапията за индивидуализиране на лечението. Прилагането му позволява да се установи степента и обратимостта на функционалните нарушения, поносимостта на избраното лекарство, както и да се предвиди клиничната ефикасност на много лекарства и да се определи индивидуалният им режим на дозиране, особено ако има пълна корелация между първия ефект от това лекарство и последващият му ефект.

Тестът включва динамично наблюдение на група показатели, които отразяват функционалното състояние на системата, засегната от избраното лекарство. В класическата версия изследването се провежда в покой преди хранене, вероятно по време на физическо или друго натоварване, последвано от повторение след приема на лекарството. Продължителността на изследването зависи от фармакодинамичните, фармакокинетичните свойства на лекарството, както и от състоянието на пациента.

Диагностичните лекарствени тестове отдавна се използват в клиничната медицина за изясняване на механизма и степента на дисфункция на изследваните органи или системи. Например, проба с нитроглицерин се използва широко при реовазографски изследвания.

vaniya, стрес тест с калий - за оценка на метаболитни нарушения в миокарда.

В съвременната функционална диагностика често се използват фармакологични тестове:

Стрес ехокардиография с добутамин (използва се за потвърждаване на диагнозата на коронарна артериална болест, както и за идентифициране на жизнеспособен миокард при пациенти с CHF);

Ехокардиография с нитроглицеринов тест (може да предостави информация за обратимостта на рестриктивната диастолна дисфункция на лявата камера);

ЕКГ с атропинов тест (използва се за разграничаване на брадикардия, свързана с влиянието на блуждаещия нерв и брадикардия поради органично увреждане на миокарда);

Изследване на функцията на външното дишане с проба от β2-агонисти (използвани за откриване на обратима бронхиална обструкция).

Провежда се фармакологичен тест с лекарства, които имат ефект „първа доза“ или ясна връзка между концентрацията и фармакологичния ефект. Тази технология е неподходяща и не се прилага при използване на химиотерапевтични лекарства (лекарства) с дълъг латентен период на фармакологично действие.

Структурата на фармакологичния тест включва целенасочен временен контрол на прогнозираните фармакодинамични ефекти на лекарствата, както директни, така и нежелани лекарствени реакции, като се използват наличните методи за контрол. Употребата на лекарства в остра клинична ситуация всъщност е фармакологичен тест: лекарят оценява ефективността и безопасността на лекарствата. Например, интравенозното приложение на фуросемид, заедно с контрола на диурезата, изисква динамично проследяване на кръвното налягане поради риска от прекомерното му намаляване, особено в случай на получаване на голям обем урина за кратко време. Честотата на измерване на кръвното налягане се определя от първоначалните стойности на кръвното налягане, фармакологичната история и зависи от опита на лекаря. Фармакологичен тест с β2-агонисти при пациент с бронхиална астма може да реши диагностичните проблеми, тъй като откриването на хиперреактивност или необратимост на обструкцията влияе върху тактиката на по-нататъшната фармакотерапия - добавяне на противовъзпалителни лекарства или увеличаване на тяхната доза.

Резултатите от фармакологичния тест помагат да се определи ефективната и безопасна първоначална доза на лекарството. Изборът на контролни методи при провеждане на фармакологичен тест трябва да съответства на

отговарят на целите на изследването, а избраните методи - да имат необходимата резолюция.

Сравнителната стойност на методите за обективен контрол на фармакотерапията зависи от специфичността на откритите с тяхна помощ промени за ефекта на дадено лекарство. Методите, които позволяват количествена характеристика на контролираните промени, имат предимства, но само ако са не по-малко специфични.

10.7. ТИТРОВАНЕ НА ДОЗИ

Изборът на режим на дозиране на лекарството може да бъде стандартен, препоръчан от създателите на лекарството. Режимът на дозиране на лекарството може да бъде повлиян от характеристиките на хода на заболяването. Корекция на режима на дозиране може да се извърши според резултатите от фармакологичен тест, като се вземе предвид индивидуалната реакция към лекарството.

По време на лечението дозата на лекарството може да се променя в зависимост от динамиката на патологичния процес под въздействието на фармакотерапията. През последните години се използва технологията на титриране или титриране на дозата - бавно, стъпаловидно повишаване на индивидуалната поносима доза на лекарството със строг обективен контрол на прогнозираните нежелани реакции и директни фармакодинамични ефекти (например избор на доза на β-блокер в CHF).

10.8. КОНТРОЛ НА ЕФЕКТИВНОСТ И БЕЗОПАСНОСТ

ПРИ ПРОВЕЖДАНЕ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При провеждане на продължителна или постоянна фармакотерапия лечението се проследява по индивидуална програма, предназначена да осигури ефективна и безопасна индивидуализирана фармакотерапия.

За да разрешите проблемите на курсовата фармакотерапия, трябва да знаете:

Критерии, характеризиращи стабилизирането на състоянието при този пациент;

Динамика на параметрите, отразяващи ефективността и безопасността на действието на избраното лекарство;

Периодът от време, след който трябва да се наблюдават първоначалните промени в контролираните параметри;

Очакваното време на настъпване на максималния терапевтичен ефект;

Времето на настъпване на стабилизиране на клиничните показатели;

Критерии за намаляване на дозата или прекратяване на приема на лекарствения продукт поради получения клиничен ефект;

Индикатори, чиято промяна може да показва избягване на ефекта от терапията;

Време и рискови фактори за възможна проява на нежелани лекарствени реакции;

Динамиката на параметрите, отразяващи появата на нежелани лекарствени реакции.

Отговорите на поставените въпроси съставляват програмата за наблюдение на фармакотерапията на пациента. Програмата трябва да включва задължителни и незадължителни методи на изследване, да определя тяхната честота, последователност и алгоритъм на приложение. В някои случаи липсата на необходимия метод за контрол се превръща в противопоказание за употребата на лекарства, например употребата на антиаритмични лекарства при липса на методи за ЕКГ мониторинг за сложни аритмии.

Необходимо е да се изостави употребата на лекарства, които имат висок риск от развитие на тежки нежелани лекарствени реакции при пациенти, които нарушават режима на приемане на лекарства, страдащи от загуба на памет, ако е невъзможно да се контролира приема на лекарства, ако лекарят не е уверете се, че пациентът ще спазва препоръките при употреба

При провеждане на лекарствена терапия на пациенти с хронични заболявания, дори ако пациентът получава само превантивна терапия и е в ремисия, прегледът се извършва най-малко веднъж на всеки 3 месеца.

Особено внимание трябва да се обърне на режима на дозиране по време на продължителна терапия с лекарства с ниска терапевтична ширина. В такива случаи само наблюдението на лекарството може да избегне тежки нежелани реакции.

С голямото значение на параклиничните методи на изследване в контрола на протичащата фармакотерапия и необходимостта от тяхното използване, медицинският контрол трябва да бъде първичен.

Като клинични критерии може да се избере динамиката на субективните усещания на пациента (например болка, сърбеж, жажда, качество на съня, усещане за задух или задушаване, повишена поносимост към упражнения) и динамиката на обективните признаци на заболяването . Обективните критерии са много важни и тяхното търсене е желателно във всички случаи, включително и при употребата на лекарства, чийто ефект се оценява предимно субективно (например аналгетици, антидепресанти). Трябва да се отбележи, че изчезването на всеки симптом на заболяването може да бъде придружено от разширяване на обхвата

функционалност на пациента. Това може да бъде установено с помощта на определени обективни тестове (напр. увеличен обхват на движение на засегнатата става след прием на аналгетик, промени в поведението и интелектуалното представяне след употреба на антидепресанти).

Критерии за ефективност или нежелано действие на лекарствата - промени в състоянието на пациента, които се дължат на употребата на това лекарство. Например, убедителен показател за антикоагулантния ефект на хепарина е удължаването на времето за съсирване на кръвта. Невъзможно е да се пренебрегне мнението на пациента за действието на лекарствата. При някои синдроми той може да бъде водещ при оценката на ефективността на лекарството (например синдром на болката и неговото облекчаване).

10.9. ПРИЕМАНЕ НА ПАЦИЕНТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Придържането на пациента към лечението или съответствието (от английската дума съответствие),включва съзнателното участие на пациента в избора на лекарства и самоконтрола на фармакотерапията. Основните фактори, които влияят неблагоприятно върху придържането на пациента към лечението, включват:

Липса на доверие или липса на доверие в лекаря;

Липса на разбиране от пациентите за истинското състояние на тяхното здраве и необходимостта от лекарствена терапия;

Неспазване на инструкциите за употреба на лекарства, получени от лекар, поради ниско ниво на образование на пациента, загуба на паметта, когнитивни функции при възрастни хора и при психични разстройства;

Сложна схема за приемане на лекарства;

Голям брой едновременно предписани лекарства, включително когато са предписани от лекари от различни специалности;

Подобряване на благосъстоянието (пациентът може преждевременно да спре лечението или да промени режима на употреба на лекарства);

Развитие на нежелани лекарствени реакции;

Изкривена, негативна информация за лекарства, получени в аптеката, от роднини или приятели;

Цената на лекарството и финансовото състояние на пациента. Незадоволително придържане на пациента към назначаването на лекарства

(например неразрешено отнемане на лекарства) може да доведе до нежелани лекарствени реакции, до тежки, животозастрашаващи усложнения. Опасна и неразрешена промяна на режима на дозиране

лекарства, както и самостоятелно включване в режима на лечение на други лекарства.

Придържането на пациента към лечението може да се подобри чрез изясняване на следните точки:

Ясно посочете името на лекарството;

Обяснете ясно целта на приема на наркотици;

Посочете прогнозното време на очаквания ефект;

Дайте инструкции в случай на пропуснат прием на лекарството;

Посочете продължителността на лечението;

Обяснете как да откриете нежелани лекарствени реакции;

Обяснете как лекарството влияе върху живота на пациента (например шофиране на автомобил);

Посочете възможното взаимодействие на лекарства с алкохол, храна, тютюнопушене.

На възрастните хора и пациентите с намалена памет трябва да се дават писмени инструкции за целия фармакотерапевтичен режим. На същата категория пациенти може да се препоръча предварително поставяне на лекарства в контейнери (буркани, кутии, хартиени или пластмасови торбички), като се посочи времето на приемане.

Обещаваща посока за повишаване на придържането на пациентите към лечението е разработването на системи от образователни програми за пациенти (създаване на училища за пациенти с бронхиална астма, захарен диабет, пептична язва и други заболявания). Необходимо е пациентите в рамките на образователните програми да се обучават на методи за самоконтрол, включително използването на индивидуални контролни устройства (пикови разходомери, глюкомери, кръвно налягане, устройства за контрол на сърдечната честота и др.), самокорекция на лечението и навременен достъп до лекар. Анализът на дневника за контрол на лечението на пациента допринася за подобряване на качеството на индивидуализираната терапия.

10.10. ОСОБЕНОСТИ НА ФАРМАКОТЕРАПИЯТА НА СПЕШНИ СЪСТОЯНИЯ

Лекарят изпитва големи затруднения при провеждане на фармакотерапия в спешни ситуации, когато пациентът има изчерпване на функционалните системи и могат да възникнат парадоксални реакции към прилаганите лекарства, което увеличава риска от развитие на NDL. В такава ситуация фармакотерапията изисква от лекаря да притежава задълбочени медицински познания, ефективност при избора и употребата на адекватни дози лекарства.

Изключително трудно е да се предвиди индивидуалният избор и естеството на дозирането на лекарството в такава ситуация, тъй като зависи от конкретните клинични ситуации и динамиката на основните функционални показания. В същото време се налагат определени изисквания към фармакокинетичните свойства на лекарствата и към формата на освобождаване на необходимото лекарство. Избраното лекарство трябва да има фармакокинетични свойства и дозирана форма, която позволява добър контрол на фармакологичните ефекти. Трябва да бъде водоразтворимо лекарство с кратък полуживот под формата на ампули.

Например, целта на фармакотерапията при остър белодробен оток е спешно да се премахне претоварването на лявата камера. В същото време, като се вземе предвид тежестта на състоянието на пациента, патофизиологията на развитието на заболяването, състоянието на централната и периферната хемодинамика, могат да бъдат избрани лекарства с различни фармакодинамични ефекти - лекарства с положителен инотропен ефект или вазодилататори, които облекчаване на преднатоварването (нитрати, еналаприл), антиаритмични лекарства или диуретици, намаляване на обема на циркулиращата кръв, както и комбинации от тези лекарства.

10.11. ОСОБЕНОСТИ НА ДЪЛГОСРОЧНАТА ФАРМАКОТЕРАПИЯ

При провеждане на продължителна фармакотерапия е необходимо постоянно внимание на лекаря, тъй като промяната в състоянието на пациента може да бъде свързана както с естеството на хода на заболяването, така и с продължаващата фармакотерапия.

Нека разгледаме няколко ситуации, възникнали по време на неговото изпълнение.

Повишаване на концентрацията на лекарството или неговите активни метаболити над терапевтичното ниво поради индивидуалните характеристики на кинетиката на лекарството при пациента. Това може да доведе до развитие на прекомерен директен фармакологичен ефект и да увеличи риска от нежелани лекарствени реакции.

Възстановяването на нарушения във връзката на регулиране на различни функции на тялото, укрепване на компенсаторните реакции, може да засили фармакологичния ефект при същата концентрация на лекарства. И в двата случая е необходимо да се намали дозата на лекарството, а в някои случаи лекарството трябва да бъде отменено.

По-сложна ситуация се отбелязва с намаляване на клиничната ефикасност на лекарството, което се наблюдава не само при ниски, но и при високи концентрации на лекарства, когато чувствителността и броят на рецепторите намаляват, системата за регулиране на клетъчно ниво е нарушени (β-стимуланти при бронхиална астма, сърдечна

гликозиди и др.). В повечето случаи е възможно да се диференцира причината за ефекта на бягство само чрез определяне на равновесната концентрация на лекарства в кръвната плазма. Ако концентрацията на лекарството е намалена, което може да се дължи на промяна в кинетичните параметри на пациента, дозата се увеличава. Ако концентрацията на лекарства в кръвната плазма остане на терапевтично ниво, тогава използваното лекарство трябва да бъде заменено с друго с различен механизъм на действие.

При някои заболявания, както и вродени и придобити патологични състояния, има нужда от поддържаща фармакотерапия за дълго време, понякога за цял живот. Това се случва в следните случаи:

Когато лекарствата се използват като средство за заместваща терапия (например инсулин при захарен диабет тип 1);

При формиране на вариант на хода на заболяването с лекарствена зависимост и заплаха от смърт поради отнемане на лекарството (например глюкокортикоиди при хормонозависима бронхиална астма);

При коригиране на стабилни функционални разстройства, които значително влияят върху адаптацията на пациента към околната среда и прогнозата на заболяването (например през целия живот на ACE инхибитори, β-блокери при пациенти с CHF).

На 4-ти етап текущата фармакотерапия се коригира, ако не е достатъчно ефективна или се появят нови усложнения на заболяването.

В този случай е необходимо да се промени подходът към избора на лекарства или да се вземе решение за целесъобразността на използването на комбинация от лекарства. За редица лекарства е необходимо да може да се предвиди и открие намаляване на ефекта, тъй като те се използват в резултат на тахифилаксия, ускорен метаболизъм поради индуцирането на чернодробни ензими, образуване на антитела срещу лекарството и поради други причини. По време на процеса на наблюдение са възможни различни решения:

Краткосрочно прекъсване на употребата на лекарството (нитрати при пациенти с ангина пекторис);

Увеличаване на дозата на лекарството (клонидин);

Замяна на лекарството с ново лекарство;

Преминаване към комбинирана терапия.

Необходимостта от корекция на фармакотерапията може да възникне, когато клиничното състояние се стабилизира. В този случай е необходимо или да отмените лекарството, или да преминете към поддържаща терапия. В същото време трябва да се има предвид, че някои лекарства изискват постепенно намаляване на дозата, те включват: амфетамин, антидепресанти, анти-

пътни лекарства, много лекарства, използвани при заболявания на сърдечно-съдовата система (клонидин, метилдопа, β-блокери, блокери на бавни калциеви канали), системни глюкокортикоиди при продължителната им употреба, опиати и др.

10.12. ГРЕШКИ ПРИ ОЦЕНКА НА ДЕЙСТВИЕТО

ЛЕКАРСТВО

Грешките при оценката на ефекта на лекарството най-често се свързват с недостатъчно отчитане на факта, че идентифицирането на промените, очаквани от неговото действие, само по себе си не доказва причинно-следствена връзка на промените с фармакологичния ефект на това лекарство. Динамиката на наблюдаваната черта може да се определи и от такива причини като:

Психотерапевтичен ефект, подобен на плацебо ефекта;

Съседен ефект на друго лекарство, използвано едновременно (например изчезване на камерни екстрасистоли под действието на антиангинално лекарство, а не на антиаритмично лекарство, използвано едновременно);

Възстановяване на нарушена функция, несвързана с лечението - регресия на патологичния процес, ремисия на заболяването, прекратяване на излагането на патогенни фактори и възникване на условия за включване на компенсаторни механизми.

Правилната оценка на връзката на признаците на подобрение на състоянието на пациента с действието на лекарствата ви позволява своевременно да отмените ненужните лекарства с достатъчна близост на ефекта или да ги замените с по-ефективни.

10.13. ОТТЕГЛЯНЕ НА НАРКОТИКИ

Обосновката за отмяната и отмяната на лекарствата е последният етап на фармакотерапията. Продължаването на фармакотерапията след излекуване на заболяването е противопоказано. В процеса на комплексна фармакотерапия необходимостта от отмяна на определено лекарство или тяхната комбинация е оправдана от постигането на целта на фармакотерапията, която обикновено се свързва или с завършването на патологичния процес (за етиотропни и патогенетични средства за лечение), или с възстановяване или компенсация на която и да е функция, чието нарушение е определило индикациите за предписване на това лекарство. В допълнение, оправданието за премахването на лекарствата в хода на терапията може да бъде:

Намаляване или изчезване на терапевтичния ефект поради особеностите на фармакологичното действие на лекарството

или образуването в хода на заболяването на необратими промени в таргетните органи;

Преобладаването на всеки етап от противопоказанията над показанията за лекарства поради динамиката на патологичния процес или поради увеличаването на времето на риска от опасни последици от употребата на лекарството, специален случай на такова оправдание за отмяна е завършването на курса за лекарства с регулирана курсова доза или продължителност на употреба;

Проявата на токсични или странични ефекти на лекарства, с изключение на възможността за замяна на лекарството (дигитална интоксикация с употребата на сърдечни гликозиди).

Отмяната на лекарствата е противопоказана, ако това е единственото средство за поддържане на жизнените функции - дишане, кръвообращение, метаболизъм. Противопоказание за премахване на лекарството може да бъде и декомпенсацията на функциите, които осигуряват адаптирането на пациента към околната среда, което се очаква във връзка с неговото премахване.

При индикации за отнемане и липсата на противопоказания за него лекарят определя необходимата скорост на отнемане, като взема предвид промените в тялото, причинени от лекарството. В най-голяма степен това се отнася за лекарства, които действат на ниво регулаторна система със структури за обратна връзка, предимно за хормони и средства за медиаторно действие. Например, внезапното спиране на клонидин при пациенти с артериална хипертония може да бъде причина за тежки хипертонични кризи.

Възможни са следните опции за отмяна на лекарства:

Спиране на приема на лекарства, което е възможно за по-голямата част от лекарствата в случай на краткотрайна употреба;

Отмяна чрез постепенно намаляване на дневната доза във времето, необходимо за регресия на функционалните промени (например повишена чувствителност на адренорецепторите поради употребата на симпатолитици) или за възстановяване на потисната лекарствена функция;

Отмяна под прикритието на друго лекарство, което предотвратява развитието на нежелани последици от отнемането (например премахване на клонидин с добавяне на β-блокери или други антихипертензивни лекарства).

Всяка от изброените опции се избира, като се вземе предвид прогнозата на синдрома на отнемане въз основа на специфични данни за фармакодинамиката на лекарството и функционалното състояние на системите, участващи в проявите на фармакологичния ефект.

10.14. КОМБИНИРАНО ПРИЛОЖЕНИЕ

ЛЕКАРСТВА

Количеството на необходимата фармакотерапия определя индикациите за комплексна фармакотерапия, т.е. за употребата на наркотици за различни цели.

Индикация за комплексна фармакотерапия може да бъде наличието на два или повече различни патологични процеса при пациент поради усложнения или съпътстващи заболявания, всяко от които изисква медикаментозно лечение, или особености на хода на заболяването, които изискват едновременно етиотропна и патогенетична или симптоматична фармакотерапия .

Целите на лекарствените комбинации са засилване на терапевтичния ефект (при недостатъчна ефективност на едно лекарство), намаляване на дозата на токсично или нежелано лекарство, както и неутрализиране на нежелания ефект на основното лекарство.

Изборът на комбинация от лекарства е един от най-трудните елементи на фармакотерапията. Комбинираната употреба на лекарства се извършва в съответствие с общите принципи на фармакотерапията, като се използват същите технологии за употреба на лекарства, които бяха обсъдени по-горе. Понастоящем компетентната комбинирана фармакотерапия е невъзможна без да се вземат предвид постиженията на клиничната фармакология при изучаване на механизмите на лекарственото взаимодействие.

Индивидуалната комбинирана терапия е невъзможна без да се вземат предвид особеностите на патогенезата на заболяването и неговите прояви при даден пациент, оценка на степента на функционални нарушения, наличието на съпътстващи заболявания, естеството на хода на заболяването, спешността на лечението. ситуацията, характеристиките на личността на пациента, както и съвместимостта на лекарствата, ако е необходимо, тяхната комбинация и други данни както за лекарствата, така и за пациента.

Федерални насоки за употреба на лекарства

Изданието съдържа препоръки, базирани на медицински данни, основани на доказателства за употребата на лекарства при лечението на най-често срещаните заболявания, както и основна информация за местни и чуждестранни лекарства (търговски наименования, показания и противопоказания, странични ефекти, лекарствени форми и др. .).

Предназначена е за широк кръг лекари, фармацевтични работници, студенти по медицина.

Официални източници на информация за лекарствени продукти (MP),в които е регистрирана цялата информационна база, са: фармакопейна статия, клинична и фармакологична статия (типична клинична и фармакологична статия на лекарство и клинично-фармакологична артикул на лекарство), паспорт на лекарството, Държавен регистър на лекарствата на Руската федерация. Източникът на информация за лекарствата са инструкциите за употреба на лекарството, Списъкът на основните лекарства (общи и в основните области: педиатрия, кардиология и др.), Федералните насоки за употреба на лекарства (формулярна система), както и като научни статии, справочници, учебници, интернет,

принципи на рационалната фармакотерапия

Фармакотерапия - клон на фармакологията, който изучава терапията на пациент с лекарства.

За рационалния избор на лекарства има четири критерия, разработени от Световната здравна организация (СЗО), според които се оценяват както цели фармакологични групи, така и отделни лекарства:

· Ефективност

· Безопасност

· Приемливост

· Цена

1. Броят на използваните лекарства трябва да бъде ограничен до необходимия минимум, не е желателно да се предписват едновременно повече от три лекарства амбулаторно.

2. При комбиниране на синергични лекарства дозата на всяко от тях се намалява с 1,52 пъти.

3. Желателно е схемата на приемане на лекарства да се опрости максимално, като се даде предпочитание на лекарства с продължително действие.

4. При необходимост от продължителна терапия трябва да се вземе предвид съотношението цена-ефективност на лекарствата и финансовите възможности на пациента.

5. Необходимо е пациентът да се информира за целите и продължителността на лечението, очакваните резултати, принципа на действие на предписаните лекарства, да се предупреди за възможни странични ефекти и тяхното разпознаване. взаимодействието на наркотици с алкохол, въздействие върху шофирането и др. Необходимо е да се обсъди подробно (и да се запише!) начинът на приемане на лекарствата, да се посочи времето и метода на приемане на лекарството, действията на пациента в случай на принудително или случайно пропусната доза.

6. Човек трябва да се стреми да осигури желания терапевтичен ефект от най-малката ефективна доза от лекарството.

7. Тактиката на дозиране (постепенно увеличаване на дозата, шок с преминаване към поддържащи дози, стабилна поддържаща доза, постепенно намаляване на дозата и др.) зависи от спецификата на използваното лекарство и клиничната ситуация.

9. Адекватна оценка на резултатите от коригирането на дозата е възможна не по-рано от 4 полуживота на лекарството, при условие че се приема редовно (необходимо е също така да се направи корекция за времето на развитие на фармакологичния ефект ).

10. Отмяната на някои лекарства трябва да става постепенно (кортикостероиди, бета-блокери, клонлип, H2 блокери). Необходимо е да се предупреди пациента за това.

11. Необходимо е да се формира високо придържане към предписаното лечение у пациента.

12. При липса на очаквания ефект трябва да се анализират възможните причини.

Федерален закон "За циркулацията на лекарства" от 12 април 2010 г. N 61-FZ (актуална версия, 2016 г.)

1. Този федерален закон урежда отношенията, възникващи във връзка с обращение - разработка, предклинични изследвания, клинични изследвания, преглед, държавна регистрация, стандартизация и контрол на качеството, производство, производство, съхранение, транспортиране, внос на територията на Руската федерация, износ от територия на Руската федерация, реклама, отпускане, продажба, прехвърляне, използване, унищожаване на лекарства.

Методи за прецизно доставяне на лекарства в тялото. Наночастици, използвани за доставяне на терапевтични молекули (фулерени, дендримери, нанотръби, липозоми, наноклъстери).

Нанотехнологиите са област от научно познание, насочена към решаване на технологични проблеми, свързани с манипулирането на материята (атоми и молекули) в диапазона от 1 до 100 нанометра. Когато размерът на изследвания обект се намали до мащаби от 100 nm или по-малко, класическите физични закони на взаимодействие между атоми и молекули се заменят с квантови, например, тунелни преходи и повърхностен плазмен резонанс (SPR). Система с размери в нанометровия диапазон може да бъде описана от гледна точка на термодинамиката на нелинейните процеси. Общият ефект на нанотехнологиите във фармакологията е принципно нов подход, който се състои от следните компоненти:

1. лекарствата се използват в дози, които са значително по-малки от известните фармакопейни дози;

2. лекарството е пакетирано или свързано с наноструктурна мембрана и в тази форма достига до целевия орган;

3. метаболитната трансформация на лекарството се забавя и то има по-продължително и по-силно действие в организма на пациента;

4. разграждането на наноструктурата не настъпва веднага, а за определено време, като ефектът му е кумулативен;

5. Самата наноструктура има биологична активност, тъй като размерът и зарядът на наноструктурата (липозоми, фулерени и други) влияят върху енергията на връзката и взаимодействието с клетъчните и молекулярните структури;

6. Фармакокинетичните параметри за всяко конкретно лекарство, пакетирано в наноструктури, варират значително.

Системи за насочено доставяне на лекарства (DDS) – липозома, оборудвана с „молекулен компас“ (антитела, които помагат за намиране на засегнатия орган) отразяват нанотехнологичните подходи. Доставката на лекарства, използващи моноклонални антитела за таргетна доставка на лекарства, може значително да подобри качеството на живот на пациентите чрез намаляване на страничните ефекти, както и повишаване на селективността, а оттам и ефективността на лечението. Нанотехнологиите правят възможно извършването на микроскопично прецизни операции за унищожаване на патологични огнища. За да направите това, в тялото се въвеждат метални наночастици с лекарства и антитела, фиксирани върху тях. С помощта на специфични антитела наноструктурите, действащи като „молекулен компас“, безпогрешно идентифицират мишени за въздействие върху патологично променените клетки, прикрепят се към тях поради реакцията антиген-антитяло и ги унищожават с помощта на транспортирано лекарство (антибластома антибиотици). Наноневрофармакологията включва използването на лекарства в нови дозирани форми - невротропни наноструктури, които имат свойствата да коригират функцията на централната нервна система (липозоми, фулерени, дендримери, наноклъстери, нанотръби и други). Разработена е техника за биохимичен синтез на метални наночастици (Ag, Au, Cu, Zn, Co, Ni и други). Стандартизираните наночастици (15 nm) запазват стабилността си във въздуха за дълго време и могат да се използват в мицеларни и водни разтвори. В същото време те придобиват високи антимикробни, каталитични и други полезни свойства.