Правила за аускултация:
1. Провежда се след разпит, преглед, палпация, перкусия на сърцето.
2. Сърцето се изслушва (ако състоянието на пациента позволява) изправено, седнало, легнало от лявата страна, от дясната страна, от лявата страна полуобърната (почти по корем), изправено след физическо натоварване.
3. За да не пречи на дихателните шумове, пациентът се моли да поеме дълбоко въздух - издишайте и да задържите дъха за кратко.
4. Аускултацията се извършва само със стетофонендоскоп.
Проектиране на клапаните върху гръдната повърхност:
· Митрален клапан - разположен на мястото на закрепване на 3 ребра.
· Аортна клапа - зад гръдната кост, в средата на разстоянието между мястото на закрепване на хрущяла на 3 -те ребра.
· Белодробна клапа - второто междуребрено пространство в левия ръб на гръдната кост.
· Трикуспидална клапа (дясна атриовентрикуларна, трикуспидална) - в средата, разстоянието между мястото на фиксиране на 3 ребра вляво и 5 ребра вдясно.
Аускултационна последователност:
1. Митрална клапа - 5 междуребрени пространства на 1-1,5 см медиално от лявата средно -ключична линия - върха на сърцето (апикален импулс).
2. Аортна клапа - 2 междуребрени пространства в десния ръб на гръдната кост.
3. Клапанът на белодробния ствол - второто междуребрено пространство в левия ръб на гръдната кост.
4. Трикуспидална клапа - в основата на мечовидния отросток, малко вдясно (точката на закрепване на 5 -то ребро към гръдната кост вдясно).
5. Точка Боткин -Ерб - 3-4 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост (мястото на фиксиране на 4 -те ребра към гръдната кост) - тук слушаме аортната клапа.
Ако няма патологични промени в тези точки на аускултация, тогава аускултацията се ограничава до това. Ако има промени, проучването се разширява.
Фази на сърцето
1. Свиването на сърцето започва с предсърдна систола - по това време остатъците от кръв се изхвърлят от предсърдията във вентрикулите (предсърден компонент от 1 тон).
2. Вентрикуларна систола. Състои се:
а. - фазата на асинхронно свиване - отделните мускулни влакна са покрити с възбуда, вътрекамерното налягане не се увеличава.
б. - фазата на изометрично свиване - цялата мускулна маса на миокарда е покрита с вълнение. налягането във вентрикулите се увеличава, когато надвишава налягането в предсърдията - атриовентрикуларните клапи се затварят. (вентилен компонент от 1 тон). Налягането продължава да нараства, през този период полулунните клапи са все още затворени (мускулен компонент от 1 тон).
° С. - фазата на изтласкване - налягането във вентрикулите става по -високо, отколкото в аортата и белодробния ствол, полулунните клапи се отварят, кръвта се втурва в съдовете (съдов компонент на 1 -ви тон).
3. Диастола - мускулите на вентрикулите се отпускат, налягането в тях намалява, а кръвта от аортата и белодробния ствол се втурва във вентрикулите, среща се с полулунните клапи по пътя си и ги затваря (клапанен компонент на 2 -ри тон).
- фазата на бързо запълване - налягането във вентрикулите е по -ниско, отколкото в предсърдията, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта се втурва от предсърдията към вентрикулите, поради разликата в градиентите на налягането.
- фазата на бавно пълнене - тъй като налягането в предсърдията и вентрикулите се изравнява, притока на кръв се забавя.
- предсърдна систола - всичко се повтаря.
Сърдечни тонове
Чуват се 2 звука - тонове, разделени с тихи паузи.
При аускултация на сърцето на върха чуваме 1 тон - по -къс, по -силен тон. Тогава систоличната пауза е кратка. По -нататък - том 2 - по -слаб, още по -кратък звук. И 2 пауза, която е средно 2 пъти по -дълга от първата.
Първи тон срещу втори тон:
· Повече време;
· По -ниски тонове;
· Слушайте по -добре на върха на сърцето, по -слабо в основата;
· Съвпада с апикалния импулс и пулс по каротидната артерия;
· Възниква след дълга пауза;
Компоненти на първия тон:
o Клапан компонент - вибрации на върховете на атриовентрикуларните клапи във фазата на изометрично свиване;
o Мускулен компонент - възниква през периода на изометрично свиване и се причинява от напрежението на трептенията на мускулните стени на камерата през периода на затворени клапи;
o Съдов компонент - свързан с флуктуацията на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те са разтегнати с кръв във фазата на изтласкване на кръв от вентрикулите;
o Предсърден компонент - поради трептенето на предсърдните стени по време на техните контракции в края на диастолата, първият тон започва с този компонент;
Втори тон, неговите компоненти:
§ Клапна съставка - срутване на върховете на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия в началото на диастолата;
§ Съдова съставка - флуктуация на началните сегменти на аортата и белодробната артерия в началото на диастолата, когато полулунните им клапи са затлачени;
Свойства на втория тон:
1. По -висок, по -тих и по -къс от първия тон;
2. Слуша по -добре на базата на сърцето;
3. Образуван след кратка пауза;
4. Не съвпада с апикалния импулс и пулсацията на сънните артерии;
Третият тон се причинява от трептенето на стените на вентрикулите в периода на бързото им запълване с кръв, възниква за 0,12-0,15 секунди след втория тон, нормално може да бъде открит при деца и млади хора с астенична конституция.
Четвъртият тон - появява се в края на диастолата на вентрикулите и е свързан с бързото им запълване през периода на предсърдна систола със забавяне на атриовентрикуларната проводимост. Той винаги е патологичен.
Промяна на сърдечните тонове
Тоновете могат да варират в зависимост от:
Сили
Тембър
Честоти
Ритъм
Промяна на мощността
Или един, или и двата тона могат да се увеличат или намалят.
Укрепването на двата сърдечни тона често е резултат от не-сърдечни промени:
1. Тънки еластични гърди;
2. Набръчкване на предния ръб на белите дробове (например с обструктивна ателектаза);
3. Инфилтрация (уплътняване) на участъци от белите дробове, съседни на сърцето;
4. Високо положение на диафрагмата с приближаването на сърцето към гръдната стена;
5. Резонанс на сърдечните тонове при пълнене на стомаха с газове или газове, с кухина в белите дробове;
Сърдечни фактори:
1. Повишена сърдечна дейност при физическо натоварване;
2. С треска;
3. Тежка анемия;
4. Невропсихична възбуда;
5. С тиреотоксикоза;
6. Пристъп на тахикардия;
Отслабване на двата сърдечни тона
Наричат се приглушени, с изразено отслабване - глухи.
Те възникват с увреждане на миокарда (например със сърдечен удар), с остра съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок).
Външни фактори:
1. Дебела гръдна стена;
2. Хидроторакс;
3. Хидроперикардит;
4. Белодробен емфизем;
От диагностична гледна точка затихването на един от тоновете е от по -голямо значение.
Укрепване на 1 тон на върха на сърцето
Това се дължи на намаляване на запълването на лявата камера с кръв, когато:
- стесняване на левия атриовентрикуларен отвор (митрална стеноза);
- екстрасистола;
- предсърдно мъждене (тон на оръдието на пазителя);
Отслабване на 1 тон на върха
1. При патология на митралната и трикуспидалната клапа, недостатъчност на атриовентрикуларните клапи, възможно отслабване до пълното му отсъствие.
2. При недостатъчност на аортната клапа, поради липса на период на затворени клапи.
3. При остър миокардит.
Укрепване на 2 тона на аортата
Обикновено 2 тона на аортата и белодробния ствол се чуват по същия начин. Укрепване в една от точките - акцент от 2 тона.
Акцент 2 тона на аортата:
- с повишаване на кръвното налягане
- с атеросклеротичен
Отслабване на 2 тона на аортата:
- с недостатъчност на аортните клапи
- като същевременно намалява ада
Акцент 2 тона върху белодробната артерия:
- с увеличаване на налягането в белодробната циркулация;
- с първична склероза на белодробната артерия;
- незатваряне на дуктус артериозус;
- сърдечни дефекти;
Отслабване на 2 тона над белодробната артерия:
- само в случай на повреда на дясната камера;
Тембър на тонове
Зависи от примеса към основния тон на обертоните. Разграничаване на по -меки и тъпи тонове (с миокардит) и по -остри и по -озвучени (митрална стеноза).
Тон честота
Обикновено 60-90 на минута. Тоновете се броят само по систоличните тонове. Ако ритъмът е нарушен, се броят както сърдечната честота, така и броят на пулсовите вълни. Ако броят на пулсовите вълни е по -малък от сърдечната честота, това е пулсов дефицит.
Ритъм на тонове
Правилното редуване на тонове и паузи във всеки сърдечен цикъл и правилното редуване на самите сърдечни цикли.
Увеличаване на броя на чутите тонове
1. Разделяне и раздвояване на сърдечните тонове.
При някои физиологични и патологични условия тонът се възприема не като единичен звук, а като 2 отделни звука. Ако паузата между тях е едва забележима, те говорят за разделен тон. Ако паузата е ясна - за разделяне.
Разделяне или раздвояване на 1 тон - възниква при здрави хора, на височината на вдишване или издишване, особено след физическо натоварване. При патологични състояния възниква по-упорита бифуркация на първия тон поради едновременното свиване на двете вентрикули със слабост на една от вентрикулите или със запушване на един от краката на снопа на His.
Разделяне или раздвояване на 2 тона - чува се в основата на сърцето и се обяснява с едновременното затваряне на клапите на аортата и белодробната артерия. Причина: промяна в вентрикуларния пълнеж, промяна в налягането в аортата и белодробния ствол.
Патологичното раздвояване на 2 тона причинява:
- изоставане от колапса на аортната клапа (стеноза на отвора на аортата);
- изоставане от затръшването на белодробната клапа с повишаване на налягането в белодробната циркулация (митрална стеноза, ХОББ);
- изоставане в свиването на една от вентрикулите с блокче от клон на сноп;
Тричленни ритми
"Пъдпъдъчен ритъм" (тричленен митрален ритъм) - образува се със стеноза на левия атриовентрикуларен отвор, появява се допълнителен тон, щракване на отвора на митралната клапа. Появява се по време на диастола 0.7-0.13 секунди след втория тон, поради трептене на слетите митрални клапи. Сравнено е със звука на чук, падащ върху наковалня. Чу се на върха на сърцето.
1 тон - висок, 2 - непроменен, 3.
"Ритъм на галоп" - прилича на ритъма на кон, който галопира в галоп. Третият, допълнителен, тон се чува едновременно или в началото на диастолата след 2 тона (протодиастоличен ритъм на галоп), или в края на диастолата преди 1 тон (пресистоличен ритъм на галоп), в средата на диастолата - мезодиастоличен ритъм.
Протодиастоличен галоп - наблюдава се при тежко увреждане на сърдечния мускул (инфаркти, тежък миокардит). Появата на 3 тона се причинява от бързото разширяване на отпуснатия вентрикуларен мускул във фазата на бързо запълване. Това се случва 0,12-0,2 секунди след втория тон и е засилен физиологичен 3 тон.
Пресистоличният ритъм на галопа се причинява от по -силно свиване на предсърдията и намаляване на тонуса на вентрикулите. По -добре се открива, когато атриовентрикуларната проводимост се забави. Това е засилен физиологичен 4 тон.
Мезодиастоличният ритъм на галопа - обобщен - се увеличава и 3 и 4 тона, се сливат в средата на диастолата, прогностично не благоприятен знак.
Систоличен галоп - допълнителен тон е ехо от 1 тон - е характерен за пролапса на митралната клапа.
Ембриокардия
При рязко увеличаване на сърдечната честота (150 удара в минута) диастоличната пауза се доближава до систоличната;
· Мелодията на сърцето наподобява звука на работеща машина;
Има доказателства, че вече вътреутробно бъдещият човек чува звуците на звуците на биещото сърце на майката над себе си. Как се случва тяхното образуване, когато сърцето бие? Какви механизми участват във формирането на звуковия ефект по време на сърдечна работа? Можете да отговорите на тези въпроси, ако имате добра представа за това как кръвта се движи през сърдечните кухини и кръвоносните съдове.
1 "Платете за първото, второто!"
Първият тон и вторият тон на сърцето са самият „чук-чук“, основните звуци, които се чуват най-добре от човешкото ухо. Опитен лекар, в допълнение към основните, е добре запознат с допълнителни и непоследователни звуци. Първият и вторият тон са постоянни сърдечни тонове, които със своите ритмични удари сигнализират за нормалната работа на основния човешки „мотор“. Как се формират? Отново трябва да запомните структурата на сърцето и движението на кръвта през него.
Кръвта влиза в дясното предсърдие, след това във вентрикула и белите дробове, от белите дробове пречистената кръв се връща в лявата част на сърцето. Как кръвта преминава през клапаните? Когато кръвта се излива от дясната горна сърдечна камера във вентрикула, в същата секунда кръвта тече от лявото предсърдие към лявата камера, т.е. предсърдията обикновено се свиват синхронно. В момента на свиване на горните камери, кръвта тече от тях във вентрикулите, преминавайки през 2-листните и 3-листните клапи. След това, след като долните камери на сърцето се напълнят с кръв, идва ред на свиването или систолата на вентрикулите.
Първият тон се появява точно по време на камерната систола, звукът се причинява от затварянето на сърдечните клапи по време на мускулната вентрикуларна контракция, както и от напрежението на самата стена на долните камери на сърцето, вибрациите на много начални участъци на главните съдове, простиращи се от сърцето, където директно се излива кръв. Вторият тон се появява в самото начало на релаксация или диастола, през този период налягането във вентрикулите рязко спада, кръвта от аортата и белодробната артерия се втурва назад и отворените полулунни клапи бързо се затварят.
Звукът на тряскането на полулунните клапани и създава втори сърдечен звук в по -голяма степен, също играе роля в звуковия ефект от вибрациите на съдовите стени. Как да се направи разлика между I сърдечен тон и II тон? Ако изобразим графично зависимостта на силата на звука от времето, ще можем да наблюдаваме следната картина: между първия тон, който се появява, и втория, има много малък интервал от време - систола, дълъг интервал между втория тон и първата - диастола. След дълга пауза винаги се чува първият тон!
2 Повече за тоновете
В допълнение към основните, има допълнителни тонове: III тон, IV, SHOMK и други. Допълнителни звукови явления възникват, когато работата на клапаните и камерите на сърцето е донякъде не синхронизирана - те са затворени и свити едновременно. Допълнителните звукови явления могат да бъдат в рамките на физиологичната норма, но по -често те показват някакви патологични промени и състояния. Третият може да възникне при вече увреден миокард, който не е в състояние да се отпусне добре, той чува веднага след втория.
Ако лекарят открие трети или четвърти сърдечен звук, тогава ритъмът на биещото сърце се нарича "галоп" поради сходството на удара му с бягането на кон. Понякога III и IV (възниква преди първото) могат да бъдат физиологични, те са много тихи, те са при деца и млади хора без сърдечна патология. Но много по -често сърцето "галопира" с такива проблеми като миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркти, стесняване на клапите и сърдечните съдове.
ШОМК - щракване на отварящата се митрална клапа - характерен признак на стесняване или стеноза на 2 -листната клапа. При здрав човек клапанните клапани се отварят нечуто, но ако се стесни, кръвта удря клапите с по -голяма сила, за да се притисне допълнително - настъпва звуков феномен - щракване. Добре се слуша на върха на сърцето. Когато има ШОМК, сърцето „пее в ритъм на пъдпъдък“, така кардиолозите нарекоха тази звукова комбинация.
3 По -силно не означава по -добро
Сърдечните тонове имат определен обем, обикновено първият се чува по -силно от втория. Но има ситуации, когато сърдечните тонове се чуват по -силно от звука, познат на ухото на лекаря. Причините за увеличаването могат да бъдат както физиологични, не свързани с болестта, така и патологични. По -малкото засищане, по -бързият сърдечен ритъм допринася за силата на звука, следователно, обучените хора имат по -силни тонове, докато спортистите, напротив, са по -тихи. Кога сърдечните тонове са силни по физиологични причини?
- Детство. Тънки гърди на дете, ускорен сърдечен ритъм придава на тоновете добра проводимост, сила на звука и яснота;
- Постно телосложение;
- Емоционално вълнение.
Патологичната сила на звука може да бъде причинена от заболявания като:
- туморни процеси в медиастинума: сърцето с тумори сякаш се приближава до гръдния кош, поради което звуците се чуват по -силно;
- пневмоторакс: високото съдържание на въздух насърчава по -доброто провеждане на звуците, както и свиването на част от белия дроб;
- вегетативно-съдова дистония;
- повишен ефект върху сърдечния мускул с тиреотоксикоза, анемия.
Укрепване на само I тона може да се наблюдава при сърдечни аритмии, миокардит, увеличаване на размера на сърдечните камери, стесняване на 2-листната клапа. Укрепване или аортен акцент на II тон се чува, когато съдовете са повредени от атеросклероза, както и постоянно високо кръвно налягане. Белодробен акцент на II тон е характерен за патологията на малкия кръг: белодробно сърце, белодробна хипертония.
4 По -тихо от обикновено
Отслабването на сърдечните тонове при хора със здраво сърце може да се дължи на развита мускулатура или слой мастна тъкан. Прекалено развитите мускули или мазнини, според законите на физиката, заглушават звуковите ефекти на биещо сърце. Но тихите сърдечни тонове трябва да предупреждават лекаря, защото те могат да бъдат пряко доказателство за такива патологии:
- сърдечен удар,
- сърдечна недостатъчност,
- миокардит,
- дистрофия на сърдечния мускул,
- хидроторакс, перикардит,
- белодробен емфизем.
Отслабеният първи тон ще покаже на лекаря възможна клапна недостатъчност, стесняване на главния „съд на живота“ - аортата или белодробния ствол, уголемяване на сърцето. Тихата секунда може да сигнализира за намаляване на налягането в малък кръг, недостатъчност на клапаните, ниско кръвно налягане.
Трябва да се помни, че ако се открият промени в тоновете във връзка с техния обем или образуване, трябва незабавно да посетите кардиолога, да извършите ехокардиография на сърцето с доплер и също да направите кардиограма. Дори ако сърцето никога досега не е „пропадало“, по -добре е да играете на сигурно и да бъдете прегледани.
5 Звук от автор
Някои патологични тонове имат лични имена. Това подчертава тяхната уникалност и връзка с конкретно заболяване, а също така показва какви усилия са били необходими на лекар, за да идентифицира, състави, диагностицира и потвърди наличието на звуков феномен с конкретно заболяване. И така, един от тези авторски тонове е двойният тон на Траубе.
Намира се при пациенти с недостатъчност на най -големия съд, аортата. Поради патологията на аортните клапи, кръвта се връща в лявата долна сърдечна камера, когато трябва да се отпусне и да си почине - при диастола има обратен кръвен поток или регургитация. Този звук се чува, когато стетоскоп се натисне върху голяма (често бедрена) артерия като силно, двойно.
6 Как да чуем звуците на сърцето?
Това прави лекарят. В началото на 19 век, благодарение на ума и находчивостта на Р. Лаенек, е изобретен стетофонендоскопът. Преди неговото изобретение сърдечните тонове се чуват директно с ухото, притискайки тялото на пациента. Когато известният учен беше поканен да прегледа затлъстелата дама, Лаенек изви тръба от хартия и сложи единия й край до ухото си, а другия до гърдите на жената. Откривайки, че звуковата проводимост се е увеличила няколко пъти, Лаенек предполага, че ако този метод на изследване бъде подобрен, ще бъде възможно да се слушат сърцето и белите дробове. И беше прав!
До днес аускултацията е най -важният диагностичен метод, който всеки лекар във всяка страна трябва да овладее. Стетоскопът е продължение на лекаря. Това е устройство, което е в състояние бързо да помогне на лекар с диагноза, особено важно е, когато не е възможно да се използват други диагностични методи, в спешни случаи или далеч от цивилизацията.
Те не винаги съвпадат с анатомичната локализация на техните източници - клапаните и отворите, които затварят (фиг. 45). И така, митралната клапа се проектира на мястото на прикрепване на третото ребро към гръдната кост вляво; аортна - в средата на гръдната кост на нивото на III реберния хрущял; белодробна артерия - в II междуребрено пространство вляво в ръба на гръдната кост; трикуспидална клапа - в средата на линията, свързваща точките на закрепване към гръдната кост на хрущяла III на лявото и V на дясното ребро. Подобна близост на отворите на клапаните един до друг затруднява изолирането на звукови явления на мястото на тяхната истинска проекция върху гърдите. В тази връзка са определени местата на най -доброто провеждане на звукови явления от всеки от клапаните.
Ориз. 45. Проекция на сърдечните клапи върху гърдите:
А - аортна;
L - белодробна артерия;
D, T- дву- и трилистни.
Мястото на изслушване на бикуспидната клапа (фиг. 46, а) е областта на апикалния импулс, тоест V междуребреното пространство на разстояние 1-1,5 см медиално от лявата средна ключична линия; аортна клапа - II междуребрено пространство отдясно на ръба на гръдната кост (фиг. 46, б), както и 5 -та точка на Боткин - Ерб (мястото на прикрепване на реброто III -IV към левия ръб на гръдната кост; фиг. 46, в); белодробна клапа - II междуребрено пространство вляво в ръба на гръдната кост (фиг. 46, г); трикуспидална клапа - долната трета на гръдната кост, в основата на мечовидния отросток (фиг. 46, д).
Ориз. 46. Слушане на сърдечните клапи:
а - двучерупчести в върха;
b, c - аортна, съответно, в II междуребреното пространство вдясно и в точката на Боткин - Erb;
d - белодробна клапа;
d - трикуспидална клапа;
д - редът на слушане на сърдечните тонове.
Слушането се извършва в определена последователност (фиг. 46, д):
- областта на апикалния импулс; II междуребрено пространство отдясно на ръба на гръдната кост;
- II междуребрено пространство вляво на ръба на гръдната кост;
- долната трета на гръдната кост (в основата на мечовидния отросток);
- Боткин точка - Ерба.
Тази последователност се дължи на честотата на увреждане на сърдечните клапи.
Редът на аускултация на сърдечните клапи:
При практически здрави индивиди при слушане на сърцето обикновено се определят два тона - първият и вторият, понякога третият (физиологичен) и дори четвъртият.
Нормални I и II сърдечни тонове (инж.):
Първият тоне сумата от звуковите явления, които се случват в сърцето по време на систола. Затова се нарича систоличен. Възниква в резултат на вибрации на напрегнатия мускул на вентрикулите (мускулен компонент), затворени върхове на бикуспидната и трикуспидалната клапа (компонент на клапана), стените на аортата и белодробната артерия в началния период на приток на кръв в тях от вентрикулите (съдов компонент), предсърдията по време на тяхното свиване (предсърден компонент).
Формиране и компоненти на I тон (eng.):
Втори тонпричинени от колапса и произтичащите от това вибрации на клапите на аортата и белодробната артерия. Появата му съвпада с появата на диастола. Затова се нарича диастоличен.
II сърдечен тон (инж.):
Между първия и втория тон има малка пауза (не се чуват звукови явления), а вторият тон е последван от дълга пауза, след която тонът се появява отново. Студентите, които започват обучение обаче, често изпитват големи трудности при разграничаването на първия и втория тон. За да се улесни тази задача, се препоръчва първо да се слушат здрави хора със забавен сърдечен ритъм. Обикновено първият тон се чува по -силно на върха на сърцето и в долната част на гръдната кост (фиг. 47, а). Това се дължи на факта, че звуковите явления от митралната клапа се провеждат по -добре до върха на сърцето и систоличното напрежение на лявата камера е по -изразено от това на дясната. Вторият тон се чува по -силно в основата на сърцето (на места, където аортата и белодробната артерия се аускултират; фиг. 47, б). Първият тон е по -дълъг и по -нисък от втория.
Ориз. 47. Места с най -добро слушане на сърдечни тонове:
а - I тон;
b - II тон.
Слушайки последователно хора със затлъстяване и слаби хора, може да се уверите, че силата на звука на сърцето зависи не само от състоянието на сърцето, но и от дебелината на околните тъкани. Колкото по -дебел е мускулният или мастният слой, толкова по -малък е обемът на тоновете, както първия, така и втория.
Ориз. 48. Определяне на I сърдечния звук по апикалния импулс (а) и по пулса на каротидната артерия (б).
Сърдечните звуци трябва да се научат да се различават не само от относителната сила на върха и основата му, от различната им продължителност и тембър, но и от съвпадението на появата на първия тон и пулса на каротидната артерия или първия тон и апикален импулс (фиг. 48). Невъзможно е да се движите по пулса по радиалната артерия, тъй като той се появява по -късно от първия тон, особено с чест ритъм. Важно е да се прави разлика между първия и втория тон не само във връзка с тяхното независимо диагностично значение, но и защото те играят ролята на звукови сигнали за определяне на шума.
Трети тонпричинени от вибрации на стените на вентрикулите, предимно лявата (с бързо пълнене с кръв в началото на диастолата). Чува се с директна аускултация на върха на сърцето или малко навътре от него и е по -добре в легнало положение на пациента. Този тон е много тих и може да не бъде чут при липса на достатъчен опит при аускултация. По -добре се чува при млади хора (в повечето случаи близо до апикалния импулс).
III сърдечен тон (инж.):
Четвърти тоне резултат от вибрации на стените на вентрикулите при бързото им запълване в края на диастолата поради предсърдно свиване. Чува се рядко.
IV сърдечен тон (инж.):
Можете да слушате сърдечните тонове и ропота при нормални и патологични състояния на уебсайта
III и IV сърдечните тонове са ултра нискочестотни (обикновено 20-60 Hz), което определя тяхната позиция на границата на прага на слуха. И двете се чуват най -добре на върха, често са осезаеми (по -често IV тонът е осезаем ). За слушане на тези тоноветрябва да се използва безмембранен стетоскоп.
И двата тона се генерират във вентрикула.
III сърдечен тон
IIIтоне описан през 19 век от П. Потен (1866) и оттогава се счита за важен признак на камерно увреждане. Националната дирекция по вътрешни болести и кардиологични програми (САЩ) е определила III тон като най -важния допълнителен сърдечен тон за неговата диагностична стойност .
IIIтонниска честота - от 10 до 70 Hz(40-50 Hz), това се случва, когато пасивно пълненевентрикули с кръв (при протодиастола). По това време вентрикулите са пълни с кръв с 80% (!)... Образно можем да кажем, че когато а -v клапаните се отворят, кръвта пада ("пляска") във вентрикулите и след това се чува III сърдечен звук - от вибрации на вентрикуларния мускул... Когато това се случи воден чукпорция кръв срещу стената на вентрикулите. III тон са нареченитона на диастоличното пълнене на вентрикулите , и вентрикуларен или протодиастоличен .
При здрави хора обаче тон III е много тих. Това се дължи на факта, че с добър диастоличен тонус, инсултпорции кръв от атриума амортизиран нормално релаксиращовентрикуларен миокард (А. В. Струтински, 2004).
Допълнения към обяснението за произхода на III тон (съвременна интерпретация).
ПроизходIIIтон се свързва с особеностите на кардиохемодинамиката в началото на диастолата, когатоот момента на затваряне на полумесечните клапани възникваактивна изоволуметрична релаксация на вентрикулите, създаване на условия за бързото им запълване. Vв резултат на това до края на първата трета от диастолата, до 80% (!) от кръвния обем влиза в камерата . Край на фазата на бързо зареждане ( според ехокардиография) се характеризира свнезапно спиране на движение по дългата ос , присъщ на лявата камера, и почти пълно спиране на притока на кръв в кухината на лявата камера.
Според съвременните концепции (Е. Браунвалд, 2004)IIIтонът е причинен точнорязко спиране на разтягането на лявата камера след ранно диастолично пълнене - при смяна на фазите на бързо и бавно пълнене на вентрикулите . Внезапното забавяне на притока на кръв води до разтягане на вентрикула и клапанен апарат а - v връзки, което поражда III тон. В краявнезапното забавяне на кръвния поток причинява колебания в цялата кардиохемодинамична система. Това води до нискочестотни вибрации, възприемани катоIIIтон.
III тон е нормален физиологичен звук във всеки сърдечен цикъл,който поради ниска честота, той се слуша слабо.
IIIтонът се чуваглоба при деца, юноши, слаби млади хора.
Обяснение на слушаемостта III тонове при здрави хора .
Често идентифициране на III тон сред младите хорасвързани с по -голяма еластичности със по -голяма способност на сърдечния мускул да се колебае.
Физиологичен III тон отразява по -енергичното разширяване и запълване на лявата камера(вероятно поради повишен сърдечен дебит).
При младите здрави хора по -големият обем на III тон се дължи на преобладаване на симпатични влияния(тахикардия, ускоряване на сърдечния дебит и докато има активно отпускане на лявата камера (!)
Младите имат условия за по -добро предаване на звука(тънки гърди).
III тон, близо до "физиологично", може да се чуе и при хора, които имат няма сърдечна недостатъчност, няма сърдечен дефектно имат повишен симпатиков тонус(има хиперкинетичен тип кръвообращение):
с тахикардия;
с тиреотоксикоза;
с анемия;
по време на бременност;
с повишена тревожност.
Всички тези условия се характеризират с висок сърдечен дебити се характеризират с кратко време на циркулация, тахикардия. Такива ("физиологични")IIIтонът обикновено е по -силен (?) (В. А. Алмазов) и има по -висока честота от патологичнияIIIтон.
По този начин, в случаите, когато III тон намерени при аускултация(със стетоскоп) - т.е. когато набира по -висока честота, – сърдечната честота става3-членен ... Някои учени наричат тази звукова мелодия "невинен галоп ", Защото тази мелодия на сърцето се чува от здрави хора(както и при хора без сърдечни заболявания).
В хората над 30 години III тон най -често се дължи напатология на сърцето . По механизма на възникване, патологичен III тонът не се различава от физиологичния, но достига прага на слушане поради по -високата сила на звука (В. А. Алмазов, 1996).
III тон се чува след II тон в края на първата 1/3 от диастолата, и с чест ритъм - в средата му, обикновено е далеч от началотоIIтонове включени0,12 -0,19 ". III тон се чува като « тъпо ехо " II тонове : звукът е кратък, нисък, тъп (много тих, слаб) .
IIIтонът се чува на върха на сърцето.
Слушам III нормален тон сърцето обикновено успява само ако са изпълнени редица условия:
с директно слушане с ухото на върха на сърцето(В. П. Образцов *) - точно на мястото на максималния апикален импулс- това осигурява възприятие и тактилно усещане;
когато слушате в легнало положение, особено отляво, в издишване(А. Л. Мясников, 1952), точно в областта на апикалния импулс;
при слушанев първите минути на забавяне на сърдечната честота когато субектът преминава от седнало положение в легнало положение (физиологично стоящIIIтонът може да изчезне напълно!);
когато слушате деца или млади хора.
Но дори и при тези условия, когато бъдете уловени, този тон скоро(обикновено след няколко минути) изчезва отново. Заради това непостоянство нормален физиологичен характер III сърдечен тон не е общоприето.
III е нискочестотен звук , често се появява на прага на чуване на човешкото ухо (!), Следователно нейното идентифициране зависи от задълбочеността на аускултацията.
III тон се чува по -добре с помощта камбанистетоскоп с минимален натиск върху кожата, т.к силен натиск върху кожата прави кожата да изглежда като диафрагма, която
Toraya (по дефиниция) филтрира (премахва) прецизно нискочестотни звуци.
На силата на звука III тонове влияят всички манипулации, променя притока на кръв.
Така, увеличен приток на кръвв:
1) повишена сърдечна честота,
2) краткосрочни физическа дейност,
3) преходизвън позиция изправяне v легнало положение- води до укрепване III тонове .
При аускултация при условия, благоприятстващи намален кръвен поток:
брадикардия [но притокът - ще бъде ли повече?],
изправено положение,
налагане на турникети на крайниците и др. - III тонът избледнява .
Като вариант на нормата III тонът може да се чуе в III триместър на бременността
ти (!) .
_________________________________
* През 1918 г. В. П. Образцов и А. Я. Губергриц IIIтонбеше се описва като постоянно явлениенамерен в 80-93% (!) Здрави хора, но задължителноизползвайки директна аускултациясърца.
Трябва да се отбележи, че III тонът под формата на трептения в протодиастолата е бил в 1907 г.... регистриран U. Einthoven (във FCG). Въпреки това, тъй като Einthoven не беше клиницист, той не слушашеIIIтон,но само регистрира го във FKG.
Лекция номер 10.
Аускултация на сърцето. Сърдечните тонове са нормални и патологични.
Слушането (аускултацията) на звукови явления, генерирани по време на работата на сърцето, обикновено се извършва с помощта на стетофонендоскоп. Този метод има голямо предимство пред директното слушане, тъй като дава възможност за ясно локализиране на различни звуци и благодарение на това определяне на места от образованието.
Слушането на пациента трябва да се извършва в топла стая и с топъл инструмент. При работа в студена стая или със студен инструмент пациентът изпитва мускулни тремори. В този случай възниква маса странични звуци, които значително усложняват оценката на аускултативната картина. Слушането на пациента се извършва с неговото спокойно дишане. Въпреки това, в много ситуации, когато лекарят улавя слаби звукови явления, той моли пациента да задържи дъха си във фазата на максимално издишване. В същото време обемът на белите дробове, съдържащ въздух около сърцето, намалява, дихателните звуци, които възникват в белите дробове, изчезват, звуковата картина на работещото сърце се възприема по -лесно.
В каква позиция на тялото трябва да се изслушва пациентът? Всичко зависи от аускултативната картина и състоянието на пациента. Обикновено аускултацията се извършва в изправено положение на тялото на пациента (изправено, седнало) или легнало по гръб. Много звукови явления, например шум от перикардиално триене, се чуват по -добре, когато пациентът е наклонен напред или в позиция от лявата страна, когато сърцето е по -плътно прикрепено към предната гръдна стена. Ако е необходимо, аускултацията се извършва с дълбоко вдишване с напрежение (тест на Valsalva). В много случаи аускултацията на сърцето се повтаря след физическо натоварване. За това пациентът е помолен да седне или да легне, да направи 10-15 клека и т.н.
Наред със слушането на звукови явления, възникващи по време на работата на сърцето, сега техниката на фонокардиография е широко използвана. Фонокардиографията е графичен запис на хартиена лента на звукови явления, които се случват по време на работата на сърцето, възприемани от чувствителен микрофон. Звуковите явления се изобразяват като вибрации с различни амплитуди и честоти. Едновременно със записването на звукови явления се записва електрокардиограма в един стандартен отвод, обикновено във втория. Това е необходимо, за да се определи в каква фаза на сърдечната дейност се появява записаният звук. В момента фонокардиографията включва регистрация на звуци в 3 - 5 различни звукови честотни диапазона. Тя ви позволява да документирате не само самия факт за наличието на определен звук, но и неговата честота, форма, амплитуда (сила на звука). С несъмнената диагностична стойност на техниката трябва да се има предвид, че звуковата картина, възприемана от ухото, понякога се оказва по -информативна от графично записаната. В някои ситуации по време на фонокардиографията звуковата енергия се разпределя по 3 - 5 записани канала и се шифрова като фон, докато ясна, диагностично значима звукова картина се определя от ухото. Следователно фонокардиографията несъмнено трябва да се припише на ценен, но допълнителен изследователски метод.
При слушане на сърцето се различават тонове и мърморене. Според научната терминология тези звукови явления, които обикновено се наричат тонове, не заслужават това име, тъй като те, подобно на сърдечните шумове, се произвеждат от неправилни, периодични звукови вибрации (интервалите между вибрациите на всеки тон не са равни). В този смисъл дори много сърдечни шумове (така наречените музикални) са много по-близки до истинските тонове.
Обикновено, физиологично, над сърцето се чуват 2 тона. От тях с времето 1 -ва съответства на началото на камерната систола - периода на затворени клапи. Нарича се систоличен тон. Втората съответства във времето на самото начало на сърдечната диастола и се нарича диастолична.
Произход на първия тон комплекс. Образуването на 1 сърдечен тон започва в самото начало на сърдечната систола. Както знаете, започва с предсърдна систола, изтласквайки останалата кръв в вентрикулите на сърцето. Този компонент е 1 тон, предсърдно, тих, с ниска амплитуда на фонокардиограмата, къс. Ако ухото ни можеше да възприема отделно звуци много близо един до друг, бихме слушали отделен слаб предсърден тон и по -силен тон, който се образува във фазата на вентрикуларна систола. Но при физиологични условия възприемаме предсърдната съставка на 1 -ви тон заедно с камерния. При патологични състояния, когато времето на систолата на предсърдията и вентрикулите са разделени във времето повече от обичайното, ние слушаме предсърдните и вентрикуларните компоненти от 1 тон поотделно.
Във фазата на асинхронно свиване на сърцето, процесът на възбуждане на вентрикулите, налягането в което все още е близо до "0", процесът на свиване на вентрикулите обхваща всички миокардни влакна и налягането в тях започва да се увеличава бързо . По това време дълготраен вентрикуларенили мускулния компонент от 1 тон. Сърдечните вентрикули в този момент на систола на сърцето са 2 напълно затворени торбички, чиито стени се опънаха около съдържащата се в тях кръв и благодарение на това започнаха да се колебаят. Всички части на стените вибрират и всички те придават тон. Следователно е ясно, че пълното затваряне на вентрикулите на сърцето от всички страни е основното условие за образуването на първия тон.
Основният компонент на 1 -ви тон по отношение на силата на звука пада в момента, в който се сринат две - и трикуспидалните сърдечни клапи. Тези клапани са затворени, а полумесечните клапани все още не са отворени. Тонът на онази част от стените, която е най -способна да се колебае, а именно тонът на тънките еластични клапи, клапанкомпонент от 1 тон ще бъде доминиращ по обем. При значителна недостатъчност на листовите клапи, тонусът на съответната камера ще изчезне напълно на ухо.
Първият тон се осъществява не само от вентрикулите и листовите клапи, но също така възниква поради внезапно напрежение и вибрации на стените на аортата и белодробната артерия, когато кръвта на техните вентрикули навлиза в тях. Този компонент от 1 тон се нарича съдова... Тъй като това се случва вече във фазата на началото на изпразването на вентрикулите, първият тон улавя и периода на началото на изтласкването на кръвта от вентрикулите.
И така, 1 сърдечен звук се състои от 4 компонента - предсърдно, мускулно, клапно и съдово.
Периодът на изтласкване на кръв от вентрикулите на сърцето се състои от две фази - бързо и бавно изтласкване на кръв. В края на фазата на бавно изтласкване вентрикуларният миокард започва да се отпуска и започва неговата диастола. Кръвното налягане във вентрикулите на сърцето намалява и кръвта от аортата и от белодробната артерия се втурва обратно в вентрикулите на сърцето. Тя натиска полумесечните клапани и се надига втори или диастоличен сърдечен звук.Първият тон е отделен от втория тон с малка пауза със средна продължителност около 0,2 секунди. Вторият тон има два компонента или два компонента. Основният обем е клапанкомпонент, образуван от вибрации на върховете на полулунните клапани. След затръшване на полулунните клапи кръвта се втурва в артериите на голямото и белодробното кръвообращение. Налягането в аортата и белодробния ствол постепенно намалява. Всички спадания на налягането и движението на кръвта в аортата и белодробната артерия са придружени от вибрации на стените им, образуващи втори, по -малко силен, тон 2 компонент - съдовасъставна част.
Времето от началото на отпускането на вентрикулите до срутването на полулунните клапи се нарича протодиастоличен периодравно на 0,04 секунди. Кръвното налягане в камерите по това време намалява до нула. В този момент листовите клапи все още са затворени, обемът на кръвта, останала във вентрикулите, дължината на миокардните влакна все още не се е променила. Този период се нарича период на изометрична релаксацияравно на 0,08 секунди. Към своя край кухините на вентрикулите на сърцето започват да се разширяват, налягането в тях става отрицателно, по -ниско, отколкото в предсърдията. Клапаните на листовките се отварят и кръвта започва да тече от предсърдията към вентрикулите на сърцето. Започва период на пълнене на вентрикулите с кръвс продължителност 0,25 секунди. Този период е разделен на 2 фази на бързо (0,08 секунди) и бавно (0,17 секунди) пълнене на вентрикулите с кръв.
В началото на бързия приток на кръв във вентрикулите поради въздействието на входящата кръв върху стените им, трети сърдечен тон... Той е глух, най -добре се чува над върха на сърцето в позицията на пациента от лявата страна и следва в началото на диастолата приблизително 0,18 секунди след 2 тона.
В края на фазата на бавно запълване на вентрикулите с кръв, в така наречения пресистоличен период, продължаващ 0,1 секунди, започва предсърдната систола. Колебанията на сърдечните стени, причинени от предсърдната систола и допълнителен приток на кръв, изтласкани от предсърдията във вентрикулите, водят до появата на четвърти сърдечен тон... Обикновено нисък амплитуден и нискочестотен 4 тон никога не се чува, но може да бъде открит на PCG при хора с брадикардия. С патология той става висок, с висока амплитуда, а с тахикардия образува галопен ритъм.
При нормално слушане на сърцето само 1 и 2 сърдечни тона се чуват ясно. Тона 3 и 4 обикновено не се чуват. Това се дължи на факта, че при здраво сърце кръвта, постъпваща във вентрикулите в началото на диастолата, не причинява достатъчно силни звукови явления, а 4 тон всъщност е началният компонент на 1 тон и се възприема неразделно от 1 тон. Появата на 3 тона може да бъде свързана както с патологични промени в сърдечния мускул, така и без патология на самото сърце. Физиологичен тон 3 се чува по -често при деца и юноши. При хора над 30 години 3 тон обикновено не се чува поради намаляване на еластичността на сърцето им. Появява се в случаите, когато тонусът на сърдечния мускул намалява, например при миокардит, а кръвта, постъпваща във вентрикулите, предизвиква вибрации на камерния миокард, който е загубил тонуса и еластичността си. Въпреки това, в случаите, когато сърдечният мускул не е засегнат от възпаление, а просто намалява тонуса му, например при физически много подготвен човек - скиор или футболист от висока спортна категория, който е в състояние на пълна физическа почивка , както и при млади хора, при пациенти с увреждане на вегетативния тонус, кръвта, попадаща в отпуснатите вентрикули на сърцето, може да причини появата физиологични 3 тона. Физиологичният трети тон се чува най -добре директно от ухото, без да се използва фонендоскоп.
Появата на 4 сърдечни тона е ясно свързана с патологични промени в миокарда - с миокардит, нарушена проводимост в миокарда.
Места за слушане на сърдечни тонове. Въпреки факта, че сърдечните звуци се появяват в ограничено пространство, те поради силата си се чуват по цялата повърхност на сърцето и дори отвъд него. Въпреки това, на гръдната стена има места за всеки от тоновете, където те се чуват по -добре, а звуците, които се появяват другаде в областта на сърцето, са най -малко обезпокоителни.
Може да се предположи, че местата на най -доброто слушане на сърдечните тонове съответстват на точките на техния произход. Това предположение обаче е валидно само за белодробния тонус. В действителност точките на най -добро слушане на сърдечните клапи не съвпадат с точките на тяхната проекция върху гръдната стена. В допълнение към близостта на мястото на произход на звуците, разпространението на звуците през кръвния поток, плътността на прилепване към гръдната стена на тази част на сърцето, в която се образуват звуците, също играе важна роля. Тъй като в сърцето има 4 вентилни отвора, има и 4 места за слушане на сърдечни звуци и шумове, възникващи в клапанния апарат.
Митралната клапа е проектирана върху зоната на прикрепване 3 на левия реберния хрущял към гръдната кост, но относително дебел слой от белодробна тъкан, характеризиращ се с лоша звукова проводимост, близостта на полулунните клапи прави нерентабилно слушането митрална клапа, която образува 1 тон, на това място. Първият сърдечен тончува се най -добре на върха на сърцето. Това се дължи на факта, че в областта на върха на сърцето поставяме фонендоскопа върху тази част на гръдния кош, зад която се намира върхът на сърцето, образуван от лявата камера. Систоличното напрежение на лявата камера е по -тежко от напрежението на дясната камера. Акордите на митралната клапа са прикрепени също в областта близо до върха на сърцето. Следователно 1 тон се чува по -добре в областта, съседна на гръдния кош на върха на лявата камера.
С разширяването на дясната камера и изместването на лявата камера назад, 1 тон започва да се чува по -добре над дясната камера на сърцето. Трикуспидалната клапа, която генерира първия тон, се намира зад гръдната кост на линията, свързваща мястото на прикрепване към гръдната кост на 3 реберни хрущяла вляво и 5 хрущяла вдясно. Чува се обаче по -добре малко под мястото на проекция на атриовентрикуларната трикуспидална клапа върху гръдната стена, в долния край на тялото на гръдната кост, тъй като на това място дясната камера е в непосредствена близост до гръдната стена. Ако долната гръдна кост на пациента е донякъде потисната, не е възможно да поставите фонендоскопа плътно върху гърдите на това място. В този случай трябва да преместите фонендоскопа леко надясно на същото ниво, докато се притисне към гърдите.
Втори сърдечен тоннай -добре се чува въз основа на сърцето. Тъй като вторият тон е предимно клапанен, той има 2 точки от най -добрата аускултация - в точката на аускултация на клапите на белодробната артерия и в точката на аускултация на аортните клапи.
Звуковите явления на клапана на белодробната артерия, които образуват втория сърдечен звук, се чуват най -добре над мястото на гръдната стена, която се намира най -близо до отвора на белодробната артерия, а именно във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост. Тук началната част на белодробната артерия е отделена от гръдната стена само от тънкия ръб на белия дроб.
Клапите на аортата са положени по -дълбоко от тях, разположени леко навътре и под клапаните на белодробната артерия и дори затворени от гръдната кост. Тонът, генериран от колапса на аортните клапи, се предава по кръвната колона и стените на аортата. Във второто междуребрено пространство аортата е най -близо до гръдната стена. За да се оцени аортният компонент на тон 2, трябва да се постави фонендоскоп във второто междуребрено пространство вдясно от гръдната кост.
Извършвайки аускултация на сърцето, се спазва определен ред на слушане. Има 2 правила (заповеди) за аускултация на сърцето - правилото "осем" и правилото "кръг".
Правилото на "осем" включва слушане на сърдечните клапи в низходящ ред на честотата на тяхното увреждане при ревматични лезии. Сърдечните клапи се изслушват съгласно правилото "осмица" в следната последователност:
1 точка - връх на сърцето (точка на слушане на митралната клапа и левия атриовентрикуларен отвор),
2 точка - 2 междуребрени пространства в десния ръб на гръдната кост (точка на слушане на аортната клапа и аортната уста),
3 точка - 2 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост (точка за слушане на клапана на белодробната артерия и нейното устие),
4 точка - основата на мечовидния отросток (точка на слушане на трикуспидалната клапа и десния атриовентрикуларен отвор).
5 точки Боткин - Ерба –3 междуребрено пространство в левия ръб на гръдната кост (допълнителна точка за слушане на аортната клапа, съответстваща на нейната проекция).
По време на аускултацията съгласно правилото за "кръг" първо се изслушват "вътрешните" клапи на сърцето (митрална и трикуспидна), а след това "външните" клапи на сърцето (аортна и белодробна артерии), след това 5 -та точка на Боткин - Ерб се слуша. Сърдечните клапи се слушат съгласно правилото за "кръг" в следната последователност:
1 точка - върхът на сърцето,
2 точка - основата на мечовидния процес,
3 точка - 2 междуребрени пространства в десния ръб на гръдната кост,
4 точки - 2 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост,
5 точки Боткин - Ерба - 3 междуребрени пространства в левия ръб на гръдната кост.
Слушане на звуците на сърцетоопределят правилността на ритъма, броя на основните тонове, техния тембър, целостта на звука, съотношението на силата на звука от 1 и 2 тона. Когато се идентифицират допълнителни тонове, се забелязват техните аускултативни характеристики: отношение към фазите на сърдечния цикъл, силата на звука и тембъра. За да определите мелодията на сърцето, трябва да я възпроизведете мислено с помощта на сричкови звукови сигнали.
Разлика 1 от 2 сърдечен тон. 1 тон е по -дълъг и малко под 2 тона. На местата на аускултация на листовите клапани обикновено е по -силно от 2 тона. Вторият тон, напротив, е малко по -къс, по -висок и по -силен от първия в местата на слушане на полулунните клапи. В основата на сърцето сърдечните тонове се предават най -добре чрез срички. Bu "= tu" n,
и на вентрикулите Бу "= тъп.
Трябва да се отбележи, че при някои напълно здрави хора 2 тона са по -силни от 1 -ви и на места, където се прослушват клапите на листовките. Понякога, при бърза и особено нередовна, аритмична дейност на сърцето, 1 тон може да бъде трудно да се различи от втория.
Промяна в силата на сърдечните звуци.
Сърдечните тонове могат да се променят в силата, характера, да се разделят, да се появят допълнителни тонове и да се образуват един вид сърдечни ритми. Промените в сърдечните тонове могат да зависят от следните основни фактори: 1. Промени в контрактилната функция на вентрикулите, 2. Промени във физическите свойства на клапите, 3. Промени в нивото на кръвното налягане в аортата и белодробната артерия, 4. От едновременна поява на отделни компоненти, 5. От външни фактори - промени в свойствата на звукоизолиращата среда - белите дробове и гръдната стена, състоянието на органите в съседство със сърцето.
Отслабващи сърдечни тонове... Силата на сърдечните звуци е отслабена преди всичко при здрави хора с дебела гръдна стена, с мощно мускулно развитие и особено при прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, при пациенти с оток, подкожен емфизем в областта на сърцето . Още по -важно за намаляване на силата на сърдечните звуци е развитието на белодробен емфизем, тъй като емфизематозната белодробна тъкан се характеризира с ниска звукова проводимост. При тежък белодробен емфизем сърдечните тонове стават едва чуваеми. При пациенти с хидроторакс, пневмоторакс, хидроперикард също се наблюдава рязко намаляване на обема на сърдечните тонове.
Отслабването на сърдечните тонове може да бъде свързано не само с външни, по отношение на сърцето, причини, но и със сърдечна патология. Сърдечните звуци отслабват с намаляване на скоростта и силата на контракциите на вентрикулите на сърцето поради слабостта на миокарда. Това може да се наблюдава при тежки инфекциозни заболявания, протичащи с висока миокардна интоксикация, при миокардит, при пациенти с хипертрофия и дилатация на вентрикулите на сърцето. Тъй като най -силният компонент на всеки сърдечен звук е клапанният компонент, ако един или друг сърдечен клапан не успее да се затвори, тонът, който се образува по време на работата на клапана, рязко отслабва, до пълно изчезване. При пациенти с недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа 1 тон отслабва рязко. При пациенти с недостатъчност на клапите на аортата или белодробната артерия се отбелязва отслабване от 2 тона. Отслабване на 2 сърдечни тона се наблюдава при пациенти с понижение на кръвното налягане в големия или в малките кръгове на кръвообращението, когато полулунните клапи се блъскат по -малко от обичайното.
Усилване на всички сърдечни тоновенаблюдава се при: 1) тънка гръдна стена, 2) когато сърцето е в непосредствена близост до гръдната стена с по -голяма площ от обичайното, например с набръчкване на белите дробове, 3) с анемия, когато поради намаляване на кръвта вискозитет, сърдечните тонове стават пляскащи, остри, 4) в онези случаи, когато скоростта и силата на миокардното свиване се увеличават, например по време на физическо натоварване, при пациенти с тиреотоксикоза, с невропсихично вълнение. При недостатъчно запълване на вентрикулите с кръв, например със стесняване (стеноза) на митралния отвор, отваряне на трикуспидалната клапа, с извънредно свиване на сърцето (с екстрасистола), контракции на слабо запълнените вентрикули на сърцето настъпват по -бързо от обикновено. Следователно при такива пациенти също има рязко увеличение на 1 тон.
Печелете 2 тона, или както се казва по -често, акцентът от 2 тона над аортата и белодробната артерия, е често срещан и има значителна диагностична стойност. При деца и хора под 20 -годишна възраст вторият тон над белодробната артерия обикновено е по -силен от този над аортата. При възрастните хора 2 -те тона над аортата стават по -силни, отколкото над белодробната артерия. Укрепването на 2 тона над аортата, неговият акцент, се отбелязва с повишаване на кръвното налягане. Когато листовете на аортната клапа са уплътнени и особено със склероза на самата аорта, вторият тон достига значителна сила и придобива метален оттенък. По подобен начин акцент от 2 тона върху белодробната артерия ще се появи при пациенти с белодробна хипертония от всякакъв произход - със сърдечни дефекти, с остра или хронична белодробна патология, варираща от крупозна пневмония до белодробен емфизем.
Разделени тонове.Тоновата бифуркация е явление, когато един от двата сърдечни тона се разлага на 2 части, които свободно се улавят от ухото ни като отделни звуци. Ако този интервал е много малък и не се възприема от ухото като отделни звуци, тогава те говорят за разделен тон. Възможни са всички преходи между разделения тон и неговото разделяне, така че няма ясно разграничение между тях.
Разделяне на 2 тона. Неедновременното затваряне на полулунните клапи е резултат от различна продължителност на систолата на лявата и дясната камера. Систолата приключва по -рано, колкото по -малко кръв трябва да прехвърли вентрикула в аортата или белодробната артерия, толкова по -лесно се запълват и по -ниското кръвно налягане в тях.
Над основата на сърцето може да възникне бифуркация на 2 -ри тон при здрав човек в края на вдишването и в началото на издишването като физиологичен феномен. Като патологично явление бифуркацията често се наблюдава при дефекти на митралната клапа и особено често при митрална стеноза. Това раздвояване на 2 -ри тон се чува най -добре в третото междуребрено пространство вляво в гръдната кост. При стеноза на митралната клапа лявата камера е слабо напълнена с кръв в диастолната фаза и по -малко кръв се изхвърля в аортата от обикновено. Следователно систолата на лявата камера на сърцето намалява с времето спрямо обичайната стойност. В същото време тези пациенти имат висока белодробна хипертония, което означава, че систолата на дясната камера продължава по -дълго от обикновено. В резултат на тези промени в хемодинамиката се наблюдава едновременно затръшване на клапаните на аортата и белодробния ствол, чуваемо като раздвояване на 2 тона. По този начин бифуркацията на 2 тона на аортата и на белодробната артерия причинява следните условия: 1) повишаване на налягането в един от съдовете и нормално налягане в другия, 2) ниско налягане в един от съдовете и нормално в други, 3) високо налягане в единия съд и ниско в другия, 4) повишено кръвоснабдяване в една от камерите, 5) намалено кръвоснабдяване на една от вентрикулите, 6) повишено запълване на една от камерите и намалено запълване на другата камера на сърцето.
Разделяне на 1 тон... Чува се, когато нормален тон винаги е последван от слаб, ненормален тон. Това явление може да се появи при 10% от здравите хора с аускултация в легнало положение. Като патологично явление бифуркацията на 1 тон възниква при аортна склероза и с високо кръвно налягане в системното кръвообращение.
Тон на отваряне на митралната клапа. При пациенти с митрална стеноза, с правилна сърдечна честота (без предсърдно мъждене) се наблюдава увеличаване на броя на сърдечните тонове, наподобяващи бифуркация на 2 -ри тон, тъй като третият допълнителен тон бързо следва втория нормален сърдечен тонус. Това явление се чува най -добре над върха на сърцето. При здрави хора, във фазата на бързо запълване на вентрикулите на сърцето с кръв, листовете на митралната клапа се изтласкват безшумно настрани от кръвта. При пациенти със стеноза на митралната клапа в началото на фазата на диастолата, когато вентрикулите започват бързо да се пълнят с кръв, скъсените и склерозирани листовки на митралната клапа образуват фуниевидна диафрагма. Те не могат да се отворят свободно и да се отдалечат към стените на вентрикула, те се напрягат рязко под натиска на кръвта и генерират тон на отваряне на митралната клапа. В същото време се формира един вид тричлен сърдечен ритъм, наречен пъдпъдъчен ритъм.Първият компонент на този триделен ритъм е първият тон. Следва втори тон на редовни интервали. Почти веднага след втория тон след кратък интервал следва тонът на отварянето на мтралната клапа. Възниква ритъм, който може да бъде предаден чрез звуци Та-тара, напомнящ, в образния израз на старите клиницисти, вика на пъдпъдък „време е за сън“. Пъдпъдъчният ритъм се чува с нормо- или брадикардия. Само при липса на тахикардия на ухо може да се разграничи разликата в интервалите между първия - втория и втория - третия компонент на образувания тричлен ритъм.
Ритъмът на галопа.Раздвояването на първия тон понякога е много остро. Частта, отделена от основния тон, е отделена от нея с някакъв, ясно чуваем интервал и се чува като отделен независим тон. Подобно явление се нарича и ритъм на галоп, напомнящ звука на копитата на галопиращ кон. Този своеобразен тричлен ритъм се появява на фона на тахикардия. Интервалите между първия - втория и втория - третия тон се възприемат като еднакви по ухо, интервалът между третия и следващия първи звук от следващата триада се възприема като малко по -голям. Полученият ритъм може да се предава чрез звуци като та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра.Ритъмът на галоп се определя най -добре над върха на сърцето и в 3 до 4 междуребрени пространства вляво от гръдната кост. Чува се по -добре директно с ухото, отколкото с помощта на фонендоскоп. Ритъмът на галопа се усилва след леко физическо усилие, когато пациентът се премести от вертикално в хоризонтално положение, както и в края на вдишването - в началото на издишването при бавно и дълбоко дишащ човек.
Допълнителният трети тон при ритъма на главите обикновено е заглушен и кратък. Тя може да бъде позиционирана по отношение на основните тонове, както следва.
Допълнителен тон може да се чуе по време на дълга пауза по -близо до първия тон. Образува се чрез разделяне на предсърдните и вентрикуларните компоненти на първия тон. Нарича се пресистоличен ритъм на галопа.
Допълнителен тон може да се чуе в средата на голяма пауза на сърцето, т.е. в средата на диастолата. Свързва се с появата на 3 сърдечни тона и се нарича диастоличен ритъм на галопа. Фонокардиографията даде възможност да се разграничат протодиастоличните (в началото на диастолата) и мезодиастоличните (в средата на диастолата) галоп ритми. Протодиастоличният галоп ритъм се причинява от тежко увреждане на вентрикуларния миокард, най -често от неуспех на хипертрофираната преди това лява камера. Появата на допълнителен тонус в диастолата се причинява от бързото разширяване на отпуснатата мускулатура на лявата камера, когато тя е пълна с кръв. Този вариант на галоп ритъм може да възникне с нормо- и дори с брадикардия.
Допълнителен тон може да се чуе веднага след първия тон. Причинява се от различно времево възбуждане и свиване на лявата и дясната камера на сърцето в нарушение на проводимостта по краката на снопчето на His или по техните клони. Нарича се систоличен ритъм на галопа.
Ако при висока тахикардия има 3 и 4 сърдечни тона, тогава кратък интервал между тях може да доведе до факта, че четиричленният сърдечен ритъм, записан на фонокардиограмата, се възприема като тричленен ритъм на ухото и сумиран мезо-диастоличен се появява ритъм на галоп (сумиране на 3 и 4 звука).
Ритъм на махалоПредставлява двукратен ритъм с равни паузи между 1 и 2 сърдечни тона. Възниква поради удължаване на систолата на вентрикулите с тяхната хипертрофия, с кардиосклероза и миокардит.
Ембриокардиянаречен махален ритъм, чут по време на тахикардия. Обикновено този ритъм се чува в плода. Когато възрастен се развива, ембриокардията е доказателство за тежко увреждане на миокарда, предимно от възпалителен процес.