Методология и техника на настройка: Тестът на Кох с подкожно приложение на туберкулин се използва във фтизиатрични болници за диференциална диагностика на туберкулоза и определяне степента на активност на туберкулозния процес. За да се избере дозата на туберкулин, прагът на чувствителност към него се определя предварително чрез титруване с последователно увеличаване на дозата. Туберкулинът се инжектира подкожно в горната трета на рамото, понякога в областта на ъгъла на лопатката. Дозата на туберкулин при деца обикновено е 10-20 CU, при възрастни-20-50 CU. Тестът по Кох трябва да се извършва с повишено внимание, тъй като може да провокира прогресирането на туберкулозния процес.
Оценка на пробата: Тестът на Кох се оценява след 48-72 часа и се счита за положителен, ако се появят признаци на общ и фокален отговор на тялото. Общата реакция се характеризира с неразположение, повишаване на телесната температура, промяна в параметрите на хемограмата и протеиновия състав на кръвта. Фокална реакция при белодробна туберкулоза се изразява във появата или усилването на хрипове, увеличаване на инфилтрацията около огнищата и възможното откриване на MBT в храчките. При бъбречна туберкулоза се наблюдават лейкоцитурия и МТ в урината, при очна туберкулоза - увеличаване на възпалителната зона. Локална реакция по време на теста на Кох при пациент с туберкулоза обикновено се проявява с инфилтрат с диаметър 10-20 mm. В сравнение с общите и фокалните реакции, той има по -малка диагностична стойност.
25. Съвременна клинична класификация на туберкулозата. Историята на нейното създаване и принципите на изграждане.
Класификация, която няма световно признание, но я използваме: A Основни клинични форми:
Група 1: TBK. интоксикация при деца и юноши - невъзможно е да се установи точната локализация на ТБК. процес. Група 2: респираторна туберкулоза: Първичен туберкулозно-ТБК комплекс. вътре в гръдния l / u Дисеминиран TBK. бели дробове: Фокален TBK. бели дробове
Инфилтриращ TBK. бели дробове Туберкулома и бели дробове Кавернозен TBK. бели дробове Влакнесто-кавернозни +
th tbk. бели дробове 1 Циротичен TBK. бели дробове
TBK. плеврит (включително емпием) Tbk URP .. трахея, бронхи Група 3: tbk. други органи и системи. Б. Характеристики на TBK. процес. Включва:
Локализация и дължина, т.е. в белите дробове от лобове и сегменти, и в други органи чрез локализация на лезията; - фаза: а) инфилтрация, гниене. замърсяване, б) разпространение, уплътняване, белег, абсцес.
възстановяване;
Бактериална екскреция: BK +. BK-.
Б. Усложнения: съответно рано и късно. В момента преобладават късните.
Г. Остатъчни промени след прехвърления TBK. дихателни органи:
а) фиброза,
б) огнища на фекални изпражнения в други органи.
в) рубцови промени
Всичко това води до повишен риск от последващо развитие на tbc. или добавяне на нови заболявания
(подуване и др.)
26. Ранна и хронична туберкулозна интоксикация при деца и юноши. Патогенеза, патоморфология, клинична картина, диагностика, лечение, профилактика.
Туберкулозната интоксикация е ранна клинична форма на PTB без ясна локализация на специфични промени с микрополиаденопатия. висока чувствителност към туберкулин и различни функционални нарушения; възниква при относително незначителни имунни нарушения.
Pathogak. ^: Първата MBT инфекция с човешка IS недостатъчност, действието на редица рискови фактори и високата вирулентност на патогена води до появата на първична туберкулоза, първо се засягат лумена, белите дробове и по -рядко други органи: MBT проникването стимулира образуването на различни биологично активни вещества от клетките на IS. които причиняват интоксикация с-m; токсикозата и преходната бактериемия засилват тъканната сенсибилизация към МБТ и техните метаболитни продукти, увеличавайки склонността към параалергични реакции.
Патоморфология: лезия в / g l.u. под формата на единични туберкуломи с казеоза в центъра и хиперплазия на лимфоидна тъкан; лу уголемена, меко-еластична; клинично не се открива; с течение на времето l. намаляват и стават по -плътни, втвърдени (МИКРОПОЛЯДЕНОПАТИЯ), се образуват микрокалцификации.
Остра туберкулозна интоксикация (до 8 месеца) и хронична (> 8 месеца); може да регресира или да напредне с образуването на локални форми на PTB.
Клиника: водеща (понякога единствената) s -m - интоксикация, параспецифични промени в периферната l. (увеличен, безболезнен, подвижен, мек еластичен, кубитален и надключичен лис), увеличен черен дроб и далак; в хроничния ход на л. постепенно намалява и се сгъстява, калциевите соли се отлагат в единични грануломи (консистенцията на камъчета)
Диагностика:
а) Тест на Манту: огъване и допълнително повишаване на чувствителността към туберкулин + клиника - проверка
диагностика на туберкулозна интоксикация.
б) LHC-проучване: за неусложнен курс на har-na олигобациларни (луминисцентен MiSq, необходима е инокулация)
в) рентгеново изследване: леко разширяване на сянката на белодробния корен, намаляване на неговата структура, увеличаване на базалния белодробен модел
Туберкулинова диагностика - набор от диагностични тестове за определяне на специфичната сенсибилизация на организма към Mycobacterium tuberculosis с помощта на туберкулин - автоклавен филтрат от култури на Mycobacterium tuberculosis. Туберкулинът се нарича непълни антигени - хаптени, които не са способни да причинят заболяване или развитие на имунитет към него, но причиняват специфичен отговор, свързан с алергия от забавен тип. В същото време туберкулинът има висока специфичност, действа дори в много големи разреждания. Появата на специфична реакция към туберкулин е възможна само ако тялото преди това е сенсибилизирано от микобактерии в резултат на спонтанна инфекция или ваксинация с BCG.
По своя химичен състав туберкулинът е комплексно лекарство, съдържащо туберкулопротеини, полизахариди, липиди, нуклеинови киселини, стабилизатори и антисептици. Биологичната активност на туберкулин, осигурена от туберкулопротеин, се измерва в туберкулинови единици (ТЕ) и се стандартизира спрямо национален стандарт. Националният стандарт от своя страна трябва да бъде сравнен с международния стандарт. В международната практика се използва PPD-S (туберкулин на Зайберт или стандартен туберкулин).
В момента в страната се произвеждат следните форми на PPD-L (домашно пречистен туберкулин Линникова):
- пречистен течен туберкулинов алерген в стандартно разреждане (пречистен туберкулин в стандартно разреждане) е готов за употреба туберкулин, използван за масова и индивидуална туберкулинова диагностика;
- пречистен сух туберкулозен алерген за кожна, подкожна и интрадермална употреба (пречистен сух туберкулин) - прахообразен препарат (разтварящ се в доставения разтворител), използван за индивидуална туберкулинова диагностика и за туберкулинова терапия само в противотуберкулозни институции.
Целта на теста Манту
Ако преди това човешкото тяло е сенсибилизирано към микобактерия туберкулоза (спонтанна инфекция или в резултат на ваксинация с BCG), тогава в отговор на въвеждането на туберкулин възниква специфичен отговор, който се основава на механизма на ХЗТ. Реакцията започва да се развива 6-8 часа след въвеждането на туберкулин под формата на различна степен на възпалителен инфилтрат, чиято клетъчна основа са лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидни и гигантски клетки. Задействащият механизъм на ХЗТ е взаимодействието на антиген (туберкулин) с рецептори на повърхността на ефекторните лимфоцити, което води до освобождаване на медиатори на клетъчния имунитет, включващи макрофаги в процеса на унищожаване на антигена. Някои клетки умират, освобождавайки протеолитични ензими, които имат вредно въздействие върху тъканите. Други клетки се натрупват около лезиите. Времето на развитие и морфологията на реакциите за всеки метод на приложение на туберкулин не се различават коренно от тези за интрадермално приложение. Пикът на ХЗТ реакцията е 48-72 часа, когато нейният неспецифичен компонент е минимален, а специфичният достига своя максимум.
Туберкулиновата диагностика се дели на масова и индивидуална.
Целта на масовата туберкулинова диагностика е да се изследва населението за туберкулоза. Задачи на масова туберкулинова диагностика:
- идентифициране на деца и юноши с туберкулоза;
- идентификация на лица. включени в рисковите групи за туберкулоза за последващо наблюдение от фтизиатър (лица, новоинфектирани с микобактерия туберкулоза с "огъване" на туберкулинови тестове, с увеличаване на туберкулиновите тестове, с хиперергични туберкулинови тестове, с туберкулинови тестове, дългосрочни при умерени и високи нива) необходими - за превантивно лечение;
- подбор на деца и юноши за реваксинация на BCG;
- определяне на епидемиологични показатели за туберкулоза (честота на заразяване на населението, годишен риск от заразяване).
За масова туберкулинова диагностика се използва само тестът Манту с 2 TU. използвайки само пречистен туберкулин в стандартно разреждане.
За да се подберат деца и юноши за реваксинация с БЦЖ, тест на Манту с 2 TE. според календара на превантивните ваксинации, те се извършват в определените възрастови групи на 7 години (нулев и първи клас на средното училище) и на 14 години (осми и девети клас). Реваксинацията се извършва на неинфектирани, клинично здрави индивиди с отрицателна реакция към теста на Манту.
Индивидуална туберкулинова диагностика се използва за индивидуални прегледи. Целите на индивидуалната туберкулинова диагностика:
- диференциална диагноза след ваксинация и инфекциозни алергии (ХЗТ);
- диагностика и диференциална диагноза на туберкулоза и други заболявания;
- определяне на "прага" на индивидуална чувствителност към туберкулин;
- определяне на активността на туберкулозния процес;
- оценка на ефективността на лечението.
При извършване на индивидуална туберкулинова диагностика се използват различни туберкулинови тестове с кожно, интрадермално, подкожно приложение на туберкулин. За различни туберкулинови тестове се използват както пречистен туберкулин в стандартно разреждане (пречистен туберкулозен алерген в стандартно разреждане), така и сух пречистен туберкулин (пречистен туберкулозен алерген сух). Пречистеният туберкулин в стандартно разреждане може да се използва в противотуберкулозни институции, детски клиники, болници за соматични и инфекциозни заболявания. Сухият пречистен туберкулин е одобрен за употреба само в противотуберкулозни институции (противотуберкулозен диспансер, туберкулозна болница и санаториум).
Изследователска техника и оценка на резултатите
PPD-L туберкулиновите препарати се инжектират в човешкото тяло чрез кожна, интрадермална и подкожна инжекция. Начинът на приложение зависи от вида на туберкулиновия тест.
Дипломиран кожен тест на Гринчар и Карпиловски
GKP е кожен туберкулинов тест със 100%, 25%, 5% и 1% туберкулинови разтвори. За да се получи 100% разтвор на туберкулин, 2 ампули сух пречистен туберкулин PPD-L се разреждат последователно в 1 ml разтворител и от получения 100% разтвор се приготвят последващи разтвори на туберкулин. За да се получи 25% разтвор от ампула със 100% разтвор, 1 ml се взема със стерилна спринцовка и се излива в стерилен сух флакон. С друга стерилна спринцовка добавете 3 ml разтворител, разклатете добре бутилката, вземете 4 ml 25% разтвор на туберкулин. За да се получи 5% разтвор на туберкулин от флакон с 25% разтвор, 1 ml се събира със стерилна спринцовка и се прехвърля в друг стерилен сух флакон, след което се добавят 4 ml разтворител, разклаща се и 5 ml 5% разтвор на туберкулин се получават и т.н.
Туберкулин с различни концентрации (100%, 25%, 5%, 1%) се нанася на капки върху сухата кожа на вътрешната повърхност на предмишницата, предварително обработена със 70%разтвор на етилов алкохол, със стерилни пипети, така че туберкулинът концентрацията намалява от улнарната гънка в дисталната посока. Под капка с 1% разтвор на туберкулин, като контрол се прилага капка разтворител без туберкулин. За всеки разтвор на туберкулин и за контрол се използват отделни маркирани пипети. Кожата на предмишницата се издърпва отдолу с лявата ръка, след това целостта на повърхностните слоеве на кожата се нарушава с ваксинираща писалка под формата на драскотина с дължина 5 мм, изтеглена през всяка капка по посока на надлъжната оста на ръката. Скарификацията се извършва първо чрез капка разтворител, след това последователно през 1%, 5%, 25% и 100% разтвори на туберкулин, като се втрива туберкулин 2-3 пъти с плоската страна на перата след всяко скарифициране, за да проникне лекарството в кожа. Предмишницата се оставя отворена за 5 минути, за да изсъхне. За всеки субект се използва отделна стерилна писалка. На мястото на скарификацията се появява бял ръб, показващ достатъчно време за абсорбиране на туберкулин. След това остатъците от туберкулин се отстраняват със стерилна вата.
GKP се оценява според N.A. Шмелев след 48 часа. Съществуват следните реакции към HKP:
- анергична реакция - липса на отговор към всички разтвори на туберкулин;
- неспецифична реакция - леко зачервяване на мястото на прилагане на 100% разтвор на туберкулин (изключително рядко);
- нормергична реакция - умерена чувствителност към високи концентрации на туберкулин, без реакция към 1% и 5% разтвори на туберкулин:
- хиперергична реакция - реакции към всички концентрации на туберкулин, размерът на инфилтратите се увеличава с увеличаване на концентрацията на туберкулин, възможни са везикуло -некротични промени, лимфангит, скрининг;
- изравняваща реакция - приблизително еднакъв размер на инфилтрата за всички концентрации на туберкулин, високите концентрации на туберкулин не предизвикват адекватен отговор;
- парадоксална реакция - по -малък интензитет на реакция към високи концентрации на туберкулин, по -интензивни реакции към ниски концентрации на туберкулин.
Изравняващите и парадоксални реакции също се наричат неподходящи отговори на GKP. Понякога неадекватните реакции към HKP се наричат хиперергични реакции.
HKP има диференциално диагностична стойност за изясняване на естеството на туберкулиновата алергия. Постваксиналната ХЗТ се характеризира с нормални и адекватни отговори, докато при ИИ отговорът на ХПС може да бъде хиперергичен, изравняващ или парадоксален. В ранния период на първична инфекция ("огъване"), протичащ с функционални промени, се наблюдават парадоксални, изравняващи реакции.
При практически здрави деца, които са имали благоприятна първична туберкулозна инфекция. GKP също е стандартизиран.
HKP е от голямо значение за диференциалната диагноза на туберкулоза и други заболявания, за определяне на активността на туберкулозния процес. При пациенти с активна туберкулоза по -често се наблюдават хиперергични, изравняващи и парадоксални реакции. Тежкият ход на туберкулозата може да бъде придружен от енергични реакции.
Намаляването на чувствителността към туберкулин според данните на HKP (преходът от хиперергични реакции към нормални, от неадекватни към адекватни, от енергични към положителни нормални) при пациенти с туберкулоза на фона на антибактериално лечение показва нормализиране на реактивността на организма и ефективността на терапията.
Интрадермален тест с различни разреждания на туберкулин
Първоначалният разтвор на туберкулин се приготвя чрез смесване на ампула от сух пречистен туберкулин PPD -L (50 хиляди TEU) с ампула с разтворител, като се получава основното разреждане на туберкулин - 50 хиляди TE в 1 ml. Лекарството трябва да се разтвори в рамките на 1 минута, до получаване на бистър и безцветен разтвор. Първото разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 4 ml разтворител към ампула с основно разреждане (получават се 1000 TE в 0,1 ml разтвор). Второто разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 9 ml разтворител към 1 ml от първото разреждане (вземете 100 TE в 0,1 ml разтвор). Всички следващи разреждания на туберкулин (до 8 -ми) се приготвят по същия начин. По този начин разрежданията на туберкулин съответстват на следните дози туберкулин в 0,1 ml разтвор: 1 -во разреждане - 1000 TE, 2 -ро - 100 TE, 3 -то - 10 TE, 4 -то - 1 TE. 5 -ти - 0,1 TE, 6 -ти - 0,01 TE. 7 -ми - 0,001 TEU. 8 -ми - 0,0001 TEU.
По същия начин се извършва определяне на пробите на Манту с различни разреждания на туберкулин. като настройка с 2 TE. за всяко разреждане с помощта на отделна спринцовка и игла. На едната предмишница се извършва тест с две разреждания на туберкулин на разстояние 6-7 см едно от друго. В същото време може да се постави трети тест с друго разреждане на туберкулин върху другата предмишница. Оценявайте пробата след 72 часа:
- отрицателна реакция - липса на папули и хиперемия, наличие само на убождаща реакция (0-1 mm);
- съмнителна реакция - папула по -малка от 5 mm или хиперемия от всякакъв размер;
- положителна реакция - папула 5 mm или повече.
Титруването (определяне на прага на чувствителност към туберкулин) завършва, когато се постигне положителна реакция към най -малкото разреждане на туберкулин. Положителни реакции при високи разреждания на туберкулин с дози от 0,1 TB. 0,01 TE и др. показват висока степен на сенсибилизация на тялото и обикновено придружават активна туберкулоза. Отрицателната реакция към 100 TU при по-голямата част от пациентите с вероятност 97-98% прави възможно отхвърлянето на диагнозата туберкулоза или изключване на инфекциозния характер на алергията.
При по -голямата част от пациентите и заразените лица, когато се правят кожни и интрадермални туберкулинови тестове, се открива само локална реакция към туберкулин. В единични случаи се отбелязват общи реакции при теста на Манту с 2 TE. Такива пациенти подлежат на задълбочено клинично и радиологично изследване. Фокалните реакции се наблюдават още по -рядко.
Подкожен туберкулинов тест на Кох
Подкожният туберкулинов тест на Кох е подкожно инжектиране на туберкулин.
В детската практика тестът на Кох често започва с 20 TU. За тази цел 1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml от 3 -то разреждане на сух пречистен туберкулин се инжектира подкожно, без да се взема предвид предварителното проучване на прага на чувствителност към туберкулин.
Редица автори препоръчват първата доза от 20 TU за теста на Кох в случай на нормалния характер на теста на Манту с 2 TU и отрицателна или слабо положителна реакция към 100% разтвор на туберкулин с HKP. В случай на отрицателна реакция към теста на Кох с 20 TU, дозата се увеличава до 50 TU. и след това до 100 TE. При деца с хиперергични реакции към теста на Манту с 2 TU, тестът на Кох започва с въвеждането на 10 TU.
В отговор на теста на Кох се развиват локални, общи и фокални реакции.
- На мястото на инжектиране на туберкулин възниква локална реакция. Реакцията се счита за положителна, когато размерът на инфилтрата е 15-20 mm. Без обща и фокусна реакция, тя е неинформативна.
- Фокална реакция - промени след въвеждането на туберкулин във фокуса на туберкулозни лезии. Наред с клиничните и рентгенологични признаци, препоръчително е да се изследват храчките, водата за промиване на бронхите преди и след прилагане на туберкулин. Положителната фокална реакция (увеличаване на клиничните симптоми, увеличаване на перифокалното възпаление по време на рентгеново изследване, появата на бактериална екскреция) е важна както при диференциалната диагноза на туберкулоза с други заболявания, така и при определяне на активността на туберкулозния процес .
- Общата реакция се проявява в влошаване на състоянието на организма като цяло (телесна температура, клетъчен и биохимичен кръвен състав).
- Температурната реакция се счита за положителна, ако има повишаване на телесната температура с 0,5 ° C в сравнение с максимума преди подкожното инжектиране на туберкулин (препоръчително е да се проведе термометрия след 3 часа 6 пъти на ден в продължение на 7 дни - 2 дни преди тест и 5 дни на фона на теста). При по-голямата част от пациентите се наблюдава повишаване на телесната температура на 2-рия ден, въпреки че е възможно по-късно повишаване на 4-5-ия ден.
- След 30 минути или 1 час след подкожно приложение на туберкулин се отбелязва намаляване на абсолютния брой еозинофили (тест на Ф. А. Михайлов). След 24-48 часа ESR се увеличава с 5 mm / h, броят на прободените неутрофили с 6% или повече, съдържанието на лимфоцити намалява с 10% и тромбоцитите с 20% или повече (тест на Бобров).
- 24-48 часа след подкожно приложение на туберкулин, коефициентът на албумин-глобулин намалява поради намаляване на съдържанието на албумин и увеличаване на α 1-, α 2-и γ-глобулини (протеин-туберкулинов тест на Рабухин-Йофе) . Този тест се счита за положителен, когато показателите се променят с поне 10% от първоначалното ниво.
Алтернативни методи
В допълнение към туберкулините, използвани in vivo, са създадени лекарства, използвани in vitro, за производството на които се използват туберкулини или различни антигени на микобактерии.
За откриване на антитела срещу микобактерия туберкулоза се произвежда антигенна диагностична система за сухи еритроцитни туберкулозни тунели - агнешки еритроцити, сенсибилизирани с фосфатиден антиген. Diagnosticum е предназначен за провеждане на непряка реакция на хемаглутинация (RNGA) с цел откриване на специфични антитела към антигени на Mycobacterium tuberculosis. Този имунологичен тест се използва за определяне на активността на туберкулозния процес и наблюдение на лечението. За определяне на антитела срещу микобактерия туберкулоза в кръвния серум на пациентите е предназначена и ензимна имуноаналитична система - набор от съставки за ELISA. използва се за лабораторно потвърждение на диагнозата туберкулоза с различна локализация, оценка на ефективността на лечението, вземане на решение за назначаване на специфична имунокорекция. Чувствителността на ELISA за туберкулоза е ниска, тя е 50-70%, специфичността е по-малка от 90%, което ограничава използването й и не позволява използването на тестовата система за скрининг на туберкулозна инфекция.
Системите за PCR тест се използват за откриване на микобактерии.
, , , , , , , , , , , ,
Противопоказания за теста на Манту
Противопоказания за теста на Манту с 2 TE:
- кожни заболявания, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания (включително епилепсия) по време на обостряне;
- алергични състояния, ревматизъм в остра и подостра фаза, бронхиална астма, идиосинкразия с изразени кожни прояви по време на обостряне;
- карантина за детски инфекции в детски групи;
- интервал по -малък от 1 месец след други профилактични ваксинации (АКДС, ваксинации срещу морбили и др.).
В тези случаи тестът Манту се провежда 1 месец след изчезването на клиничните симптоми или веднага след отмяната на карантината.
Няма абсолютни противопоказания за провеждане на кожни и интрадермални тестове с туберкулин. Не се препоръчва поставянето им в периода на обостряне на хронични алергични заболявания, с ексфолиативен дерматит, гнойни кожни заболявания, в периода на остри респираторни инфекции.
Подкожното приложение на туберкулин е нежелателно при пациенти с активен ревматичен процес, особено със сърдечно увреждане, с обостряне на хронични заболявания на храносмилателната система.
, , , , , , , , [
Разкрита е зависимостта на интензивността на реакцията на Манту от стойността на пост-ваксиналния знак на BCG. Колкото по-голям е белегът след ваксинацията, толкова по-висока е чувствителността към туберкулин.
28. Тест на Кох и тест на Пиркет. Показания за употреба.
Тест на Пиркет
Пробата представлява дермално приложение на сух пречистен туберкулин. разреден до съдържание от 100 хил. ТЕ в 1 мл. Чрез капка от този туберкулинов разтвор, нанесен върху кожата, кожата се скарифицира. Резултатът се оценява след 48 часа. Подкожен туберкулинов тест, предложен от Кох, се състои във въвеждането под кожата под долния ъгъл на лопатката 10 - 30 - 50 TE PPD -L. Резултатите от теста на Кох се оценяват чрез локални, общи и фокални реакции. На мястото на инжектиране на туберкулин след 48-72 часа се появява инфилтрат с диаметър 15 - 20 mm. Общо реа-я чар-ся повишаване на температурата. неразположение на тялото 6 - 12 часа след въвеждането на туберкулин, и фокално - обостряне на тръбите. промени (поява или влошаване на кашлицата, инфилтрация около огнища в белите дробове, увеличени лимфни възли със специфичен лимфаденит, болка и подуване на ставите със специфичен артрит). Тестът с подкожно инжектиране на туберкул е особено чувствителен. със спец. увреждане на очите ... Показания.В случай на масова туберкулинова диагностика се прави тест на Манту с 2 ТЕ на всички деца и юноши, ваксинирани с БЦЖ, независимо от предишния резултат, веднъж годишно. Детето получава първия тест на Манту на 12 -месечна възраст. За деца, които не са ваксинирани с BCG, тестът Mantoux се извършва от 6 месеца, 1 път на шест месеца преди детето да получи ваксинация с BCG, а след това - по общоприетия метод, 1 път годишно. Тестът Манту може да се приложи и върху отделно лице. туберкулинова диагностика. Извършва се в услугите на детска клиника, болници за соматични и инфекциозни болести за диференциална диагностика на туберкулоза и други заболявания, при наличие на хронични заболявания с торпиден, вълнообразен ход, с неефективността на традиционните. методи за полагане. и наличието на допълнителни. рискови фактори за инфекция или туберкулозно заболяване (контакт с пациент с туберкулоза, липса на ваксинации срещу туберкулоза, социални рискови фактори и др.). Освен това има групи деца и юноши, които се подлагат на тест Mantoux 2 пъти годишно в обща медицинска мрежа:
-болензахарен диабет, язва на стомаха и дванадесетопръстника, кръвни заболявания, системни заболявания. ХИВ-инфектирани хора, получаващи продължителна хормонална терапия (повече от 1 месец);
с хронични неспецифични заболявания(пневмония, бронхит, тонзилит), субфебрилно състояние с неизвестна етиология;
не са ваксинирани срещу туберкулоза, независимо от възрастта на детето;
деца и юноши от социалното. рискови групиразположени в институции (приюти, центрове, приемни центрове), които нямат мед. документация (при постъпване в институцията, след това 2 пъти годишно в продължение на 2 години)
29. Видове туберкулини. Туберкулинови кожни реакции.В настоящето. време в страната
произвеждат следните форми на PPD-L (домашно пречистен туберкулин Линникова):
Почистване на алергенната туберкулоза. течност до стандарт. разреждане (пречистен туберкулин в стандарт. разреждане) е готов за употреба туберкулин, използван. за масови и индивидуални. туберкулинова диагностика; алерген туберкулоза почистване и изсушаване на кожата,
подкожно и интрадермално. приложение (сухо пречистен туберкулин) - прахообразно препарат (разтваряне в предоставения разтворител), използване за индивидуална туберкулинова диагностика и за туберкулинова терапия само в антитуберкулинови институции. Ако човешкото тяло е предварително чувствително към mbt туберкулоза (спонтанна инфекция. Или в резултат на ваксинация с BCG), тогава в отговор на въвеждането на туберкулин възниква специфичен отговор. rhea-i, който се основава на механизма на ХЗТ. Рея-започвам. След като се разви. 6-8 часа след въвеждането на туберкулин под формата на декомп. тежестта ще бъде възпалена. инфилтрация, клетка. основата на котката. комп. лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидни и гигантски клетки. Задействащият механизъм на ХЗТ е взаимодействието на антиген (туберкулин) с рецептори на повърхността на ефекторни лимфоцити, в res. какво се случва. разпределение на клетка медиатори. имунитет, включващ макрофаги в процеса на унищожаване на антигена. Някои от клетките умират, освобождавайки протеолит. ензими, осигуряващи. увреждащ ефект върху тъканите. Д -р клетките се натрупват около лезиите. Времето на развитие и морфология на реа-тия с каквито и да било методи за прилагане на туберкулин не се различават коренно от тези с интрадермално приложение. Пикът на ХЗТ реакцията е 48-72 часа, когато нейният неспецифичен компонент е минимален, а специфичният. достига максимум. Туберкулинови тестове... За Проби от Мантуприлагайте специални предложения. туберкулин за еднократна употреба. спринцовки с тънки. къси игли и къс наклонен разрез. повърхността на средната третина на предмишницата, кожата се третира със 70% етилов разтвор. спирт, изсушен изтрит. памучна вата, туберкулинът се инжектира строго интрадермално. По правилата. техника в изображението на кожата. папула под формата на „лимонова кора“ с диаметър най-малко 7-9 мм белезникава, кат. скоро изчезва. Отговорът след 72 часа се оценява от лекар или обучен лекар. сестра. В същото време производителят, номерът на партидата, срокът на годност на туберкулина, датата на теста, въвеждането на лекарството в дясната или лявата предмишница, както и резултатът от теста (размерът на инфилтрат или папули в милиметри, при липса на инфилтрат - размерът на хиперемия). Тест на Пиркет.Пробата представлява дермално приложение на сух пречистен туберкулин. разреден до съдържание от 100 хил. ТЕ в 1 мл. Чрез капка от този туберкулинов разтвор, нанесен върху кожата, кожата се скарифицира. Резултатът се оценява след 48 часа. Дипломиран кожен тест на Гринчар и Карпиловски.Кожата на предмишницата се издърпва отдолу от лъва. ръка, след това с вариола писалка за нарушение. целостта на повърхностните слоеве на кожата под формата на драскотина с дължина 5 мм. насочени през всяка капка. Надлъжни ръчни брадви. Скарирането се извършва първо чрез капка разтвор, след това последователно. през 1%, 5%, 25% и 100% разтвори на туберкулин, като се втрива туберкулин 2-3 пъти с плоската страна на писалката след всеки. скарификация за проникване на лекарството в кожата. Предмишницата се оставя отворена за 5 минути, за да изсъхне. За всеки наблюдаван isp. отделна стерилна писалка.Бял ръб се появява на мястото на скарификацията, свидетел. приблизително достатъчно време за усвояване на туберкулин. След това остатъците от туберкулин се отстраняват със стерилна вата.
30. Имунологични методи в диагностиката на туберкулоза. Има редица универсални. явления, лекарства и имунологични тестове, кат. първоначално бяха открити точно при туберкулоза или в модел на имунния отговор към mbt. Те включват BCG и туберкулин, такова явление като кожна ХЗТ (туберкулинови тестове - реакции на Пиркет и Манту), реакция на подкожно инжектиране на туберкулинова сенсибилизация. животни (феномен Кох). Някои от първите антитела при инфекциозни заболявания са открити и при туберкулоза. Разбира се, колкото по-задълбочено е разбирането за механизмите на противотуберкулозния имунитет и техния генетичен контрол, толкова по-широко може да бъде използването на имунологични методи и лекарства, които засягат имунната система. проблем в настоящето. време се счита за откриване на туберкулоза в процеса на масов скрининг на населението. Въпреки многобройните съобщения за "успехи" (на ограничен материал), няма подходящ имунологичен метод (възпроизводим в "всякакви ръце") и подготовка за тези цели. Имунологични методи, по -специално серолог. изследвания (дефиниция на антигени, антитела) и туберкулинови провокационни тестове се използват широко в клин. практика На първо място сред имунол. проучвания, използвани за разл. диагностика, има серол. методи - определяне на антигени и антитела в различни среди на тялото.Специфичността на определянето на антитела към mbt туберкулоза зависи от антигените, използвани в имунния анализ. Предложен е значителен брой антигени, първият от които е туберкулинов PPD:
PPD и други сложни препарати от културална течност; ултразвуково разпадане; екстракт от тритон и други сложни препарати от клетъчни стени;
5-антиген (Даниел); 60 антиген (Coccito); липоарабиноманан; фактор от корда (трехалоза-6,6-ди-миколат); фенолни и други гликолипиди; липополизахариди; свързващ фибронектин антиген; протеини (най -често рекомбинантни); 81,65,38,34,30,19,18,16,15.12 KDA и други.
В рез. Много. бяха идентифицирани изследвания на руски и чуждестранни учени. закономерности в образуването на антитела и ефективност на серолога. диагностика на туберкулоза: колкото по -сложен е антигенът, толкова по -висока е чувствителността. и по -долу е спецификата на тестовете. Спецификации в различните страни се различава в зависимост от инфекцията. популацията на M. tuberculosis и non-tuberculosis mbt, от BCG ваксинация и др. При децата информативната стойност на серодиагностиката е по-ниска, отколкото при възрастните. На основното. туберкулоза (по -често деца) дефиницията на IgM е по -информативна. с вторичен - IgG. При инфектирани с ХИВ лица информативността на серодиагностиката. при определяне на антитела намалява. Определя се ефективността. антитела зависи от серията "клин. моменти ": активността на процеса (наличието или отсъствието на" освобождаване "на MBT, наличието на гниещи кухини, степента на инфилтрация), разпространението на процеса, продължава. неговия ход. Чувствителността на ензимно-свързания имуносорбентен анализ (ELISA) е около 70%. Недостатъчната ефективност на изследването се свързва с ниската му специфичност. Преди това се разглеждаше възможността за използване на серологичен скрининг при високорискови групи, по-специално сред хора с посттуберкулозни промени в белите дробове. За да се увеличи специфичността на ELISA, търсенето продължава за по-специфични антигени, включително тези, получени чрез генно инженерство: ESAT-6 и други (виж по-горе). Употребата е строго специална. антигени (38 kDa, ESAT) повишава специфичността. но значително намалява усещането. анализ. Заедно с ELISA (експериментални лабораторни тестови системи, например комплект с Pathozyme ELISA) се предлагат и имунохроматографски комплекти със закъснение. филтрация (Mycodot), както и други подобни тестове (точков анализ на мембраната) с визуална оценка на резултата от изследването. При извършване на тези тестове анализът се извършва в рамките на 10-30 минути; те не изискват специални предложения. оборудване, изискват визуална оценка на резултатите, която е свързана с известна субективност. Тези методи имат приблизително същите характеристики на чувствителност и специфичност (съответно 70% и 90-93%) като традиционните ELISA. Използването на методи за имунен анализ има определена стойност като допълнителна, взета предвид в комплекса от използвани методи, при диференциалната диагностика на туберкулозата, особено при диагностицирането на нейните екстрапулмонални форми. Методът ELISA е най -ефективен при диагностицирането на туберкулозен менингит при изследване на цереброспиналната течност. В този случай чувствителността на анализа е 80-85%, а специфичността е 97-98%. Има информация за ефективността на определянето на антитела срещу mbt туберкулоза в слъзната течност при диагностицирането на туберкулозен увеит.
31. Методи за откриване на кабинета и тяхната диагностична стойност. Бактериоскопски методвключва директна бактериоскопия на намазки от патологичен материал, оцветени съгласно Ziehl - Nielsen, бактериоскопия чрез флотация, луминесцентна микроскопия, фазова контрастна микроскопия (Петренко В.И., 2006). Метод на оцветяване с цил- Nielsen ви позволява да определите MBT, когато 1 cm3 храчка съдържа 5000-1000 MBT, при условие, че са видени 300 зрителни полета. С малко количество MBT в храчката бактериологичният метод е неефективен. Метод на флотацияви позволява да увеличите съдържанието на MBT поради образуването на пяна в суспензията от въглеводороди и MBT, пяна се нанася върху предметното стъкло няколко пъти, след фиксиране на намазката се извършва оцветяване според Ziehl-Nielsen. Луминесцентна микроскопиявъз основа на използването на специални багрила (родамин, аурамин), които оцветяват MBT, се наблюдава характерен блясък в ултравиолетовите лъчи. Методът увеличава възможността за откриване на MBT с 10-15% в сравнение с директната бактериоскопия с намазка, което ви позволява да видите по-голям брой зрителни полета. Фазова контрастна микроскопияразкрива биологични промени във формата на офиса. Наред с други, допълнителни методи за изследване включват:
КТ на гръдните органи, включително комплексна (КТ, ултразвук (САЩ)) диагностика на париетални образувания на гръдната кухина; цитологичен метод за изследване на клетъчния състав на плевралната течност (за диференциална диагноза на туберкулозен и карциноматозен плеврит); FBS с биопсия; имунологични методи на изследване (включително полимеразна верижна реакция (PCR) в реално време (в реално време)); методи за ускорено култивиране за откриване на MBT с помощта на индикаторна епруветка BBL MGIT (тръба с индикатор за растеж на микобактерии).
PCR метод(в реално време) увеличава няколко пъти ефективността на диагностиката на олиго- и абациларна туберкулоза в сравнение с флуоресцентна микроскопия и култивиране върху културална среда. Използването на този метод дава възможност да се подобри диференциацията на туберкулоза и рак на белия дроб, включително при диференциалната диагноза на кръгли образувания.
Свиване
Диагнозата на туберкулозата е основната мярка, която става не само гаранция за успешно лечение, но и начин за предотвратяване на епидемия, тъй като всъщност един болен може да зарази цяла група. Поради тази причина си струва редовно да се извършва диагностика с превантивна цел. Именно за това в детските заведения се провеждат туберкулинови тестове. Какво представлява туберкулиновият тест, колко информативен е той и какви последствия може да има, е описано в тази статия.
Какво е туберкулинов тест?
Децата редовно се подлагат на туберкулинов тест; това право е залегнало на законодателно ниво. Какво е? Такъв тест, провеждан в повечето случаи, е подкожно инжектиране на туберкулинов препарат от естествен или синтетичен произход, в зависимост от вида на теста. Обикновено лекарството се инжектира под кожата в областта на китката, но може да се инжектира и на други места, например при новородени.
Действието на това лекарство предизвиква локална реакция върху кожата - първо се появява зачервяване и се образува оток, след ден започва да се образува папула. По размера на тази папула лекарят заключава дали пациентът е болен. Какви видове реакции може да има?
- Положителна реакция се наблюдава, когато се образува голяма папула след 72 часа. Това предполага, че в организма има патоген на туберкулоза. Пациентът е изпратен за задължителен преглед;
- Съмнително. Има папула, но размерът й е недостатъчен, за да се диагностицира наличието на туберкулоза. Може да се появи, ако не толкова отдавна е въведена естествена ваксина срещу това заболяване. С този резултат пациентът най -често се насочва за изследване;
- Отрицателната реакция е тази, при която всички промени по кожата напълно липсват. Тя говори за липсата на патологичен процес. Но също така може да се каже, че пациентът не е ваксиниран срещу болестта или ваксината "не е работила", тоест имунитетът не е формиран.
По този начин дешифрирането на резултатите от изследването не създава значителни трудности.
Сама по себе си реакцията се развива, тъй като инжектираното лекарство предизвиква реакция на имунната система и в присъствието на туберкулозни патогени имунният отговор ще бъде по -силен, тоест обемът на папулата ще стане по -голям. Като има предвид, че ако няма патоген в организма, тогава имунитетът не е развил подходящите антитела и не реагира по никакъв начин на патогена, който влиза в кръвния поток като част от пробата. Разбира се, толкова малък обем от неактивен патоген не може да причини инфекция.
История на появата на туберкулин
Туберкулиновите тестове се провеждат с веществото туберкулин с естествен или изкуствен произход. Как се стигна до него? Туберкулинът е открит от същия учен, който е открил "пръчката на Кох" - Робърт Кох. Това се случи през 1890 г. В самото начало на 20 век педиатърът Клеменс Пирке от Австрия въведе концепцията за алергия в медицината и обоснова информационното съдържание на туберкулиновия тест. Той предложи да се извърши по метода на скариране на кожата - това беше първият подобен тест, но той не беше широко използван поради нецелесъобразността на използвания метод.
Много скоро, през 1908 г., Чарлз Манту се усъвършенства, от една страна, а от друга, само леко модифицира теста на Пирк, предлагайки да се инжектира интрадермално разтвор на туберкулин. Този диагностичен метод стана много по -широко разпространен, тъй като доказа своята максимална точност и ефективност. В този непроменен вид тестът Манту се провежда в детските градини и училищата и до днес.
Доскоро се използваше естествен туберкулин, който включва отпадъчните продукти на бактериите, които причиняват болестта. Но такъв състав е много алергичен, тъй като на мястото на инжектиране, в допълнение към имунната реакция, се появява и алергична реакция, която значително намалява информационното съдържание на пробата, тъй като резултатът може да се счита за фалшиво положителен.
Следователно това лекарство постепенно се заменя с пречистен туберкулин (PPD). Такъв туберкулин е открит през 1934 г., одобрен от Световната здравна организация през 50 -те години на миналия век, но се разпространява сравнително наскоро. Предимството на новото лекарство е не само в по -високата му специфичност и точност на пробата с него, но и във факта, че използваните лекарства са по -стерилни.
Видове туберкулинови тестове
В момента тестът Манту е широко разпространен, но в допълнение към него има алтернативни начини за прилагане на лекарството и оценка на резултатите по реакция, тъй като симптомите също са различни. В допълнение към метода на Манту се прилагат и методите на Кох и Пиркет. Тези подходи имат различни противопоказания и индикации, характеристики и следователно могат да бъдат взаимозаменяеми при различни условия.
Подкожен тест на Кох
Показанието за такова изследване е необходимостта от изясняване на диагнозата туберкулоза. Пробата е много силно чувствителна, има по -висока точност от теста на Манту, но и по -скъпа. Обикновено се извършва, когато реакцията на Манту не е достатъчно информативна.
Лекарството се прилага подкожно. Разлика в дозировката и схемата на пробите. Първо, под кожата се инжектира лекарство в количество m10-120TE. Ако не последва резултат, се въвеждат до 50 или 100 TE. След такъв обем от лекарството се откриват както общи, така и локални фокални реакции. Такива тестове се използват и в гинекологията при съмнение за урогенитална туберкулоза.
Резултатът от теста се дешифрира, както следва:
- Няма реакция след инжектиране на 100 TE от лекарството - няма туберкулоза;
- Общата реакция (треска, влошаване на благосъстоянието, левкоцити в кръвта и СУЕ и др.) - налице е туберкулоза;
- Фокална реакция (наблюдавана в огнището на лезията) се установява чрез рентгенография, изследване на храчки и др. - има туберкулоза, въпреки че няма обща реакция;
- Локална реакция - папула в зоната на инжектиране с диаметър 1,5-2 см не е информативна, ако няма други симптоми, тоест ако има папула, но няма симптоми, значи няма туберкулоза.
Това е доста информативен и ефективен тест, по -ефективен от теста на Манту. Но това е по -сложно, по -скъпо и освен това може да се понася по -лошо от пациента.
Кожен тест на Пиркет
Провежда се, ако е необходимо, за потвърждаване на диагнозата туберкулоза. Използва се доста рядко, тъй като е по -малко информативен от реакцията на Манту. Такова изследване не трябва да се извършва при наличие на бронхиална астма, алергична реакция, локална кожна реакция, обрив и наранявания на кожата в зоната на инжектиране, при бронхит, остри респираторни инфекции, остри респираторни вирусни инфекции и др.
Такъв тест се прави както за деца, така и за възрастни и се извършва с помощта на скарификационния метод, тоест точно като традиционния тест за алергия, който е. Мястото на приложение на лекарството се дезинфекцира с карболова киселина, обикновено агентът се нанася върху предмишниците. С помощта на скарификатор се правят малки разрези по кожата, след което върху тях се нанася препаратът.
В рамките на 5-6 минути лекарството се абсорбира в кожата, след което остатъците му се отмиват с хартиена кърпа. Пациентът е под наблюдение в продължение на 48 часа, през които се следи реакцията на тялото му към пробата.
В резултат на това се образуват няколко папули. Те, както при всички други методи, се диференцират по размер.
- Папула до 3 мм показва, че е необходимо да се направи повторна ваксинация и след това да се повтори самият тест;
- Папула с диаметър 3-5 mm показва липсата на туберкулоза и нормалната ефективност на ваксината;
- Папула от 4-10 мм показва, че е възможно да има инфекция или е имало контакт със заразен човек;
- Папула 10-15 мм, язви и др. Показват наличието на болестта.
Тъй като се образуват няколко папули, възможно е те да варират доста по размер. В този случай те се оценяват съвместно, в зависимост от това в коя област на каква концентрация е приложен разтворът.
Тест на Манту с 2TE PPD-L
Туберкулиновият тест Mantoux е задължителен за всички деца под 15 -годишна възраст. Тези събития се организират на базата на училища и детски градини. Неговата цел е диагностична и профилактична. Предимствата са, че е възможно най -опростен, бърз, евтин и също така се понася добре от пациентите (и следователно може да бъде пуснат на потока). Сред недостатъците е доста ниското (в сравнение с други методи) информационно съдържание, освен това за детето е доста трудно да се справи.
Такъв тест не може да се проведе с ARVI, остри респираторни инфекции, възпалителни и инфекциозни процеси в организма. Дешифрирането на резултатите става и чрез оценка на размера на образуваната папула. Но в резултат на алергична реакция такъв тест често може да даде фалшиво положителен резултат.
Изход
Туберкулиновата реакция е основният начин да се отгатне или установи със сигурност дали човек е заразен с туберкулоза. Такава навременна диагностика в ранен етап не само е гарант за успешно лечение, но и не позволява разпространението на патологията. Поради тази причина задължителният тест на Манту се провежда за всички деца, от болницата до 15 -годишна възраст, тъй като децата са най -уязвими към това заболяване. Възрастен обаче също може да извърши този тест по желание - оценката на реакцията му ще се основава на същите принципи.
Първоначален разтвор на туберкулин се приготвя чрез смесване на ампула от сух пречистен туберкулин PPD-L (50 000 TE) с ампула с разтворител,
се получава основното разреждане на туберкулин - 50 000 TEU в 1 ml. Лекарството трябва да се разтвори в рамките на 1 минута, да бъде прозрачно и безцветно.
Първото разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 4 ml разтворител - карболов разтвор на натриев хлорид към ампула с основно разреждане. Вземете 1000 TE в 0,1 ml разтвор. Второто разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 9 ml разтворител към 1 ml от първото разреждане, като се получават 100 TE в 0,1 ml разтвор.
Всички следващи разреждания на туберкулин (до 8 -ми) се приготвят по същия начин, като се добавят 9 ml разтворител към 1 ml от предишното разреждане. По този начин разрежданията на туберкулин съответстват на следните дози туберкулин в 0,1 ml разтвор: първо разреждане - 1000 TE, 2 -ро - 100 TE, 3 -то - 10 TE, 4 -то - 1 TE, 5 -то - 0,1 TE, 6 -то - 0,01 TE, 7 -ми - 0,001 TE, 8 -ми - 0,0001 TE.
Пробите Манту с различни разреждания на туберкулин се извършват по същия начин като тест с 2 TE. За всеки субект и за всяко разреждане се използват отделни спринцовка и игла. На едната предмишница се поставя тест на Манту с две разреждания на туберкулин на разстояние 6-7 см едно от друго. В същото време можете да поставите трета върху другата предмишница с друго разреждане на туберкулин.
Оценка на резултатите от проби с различни разреждания на туберкулин.Оценявайте пробата след 72 часа. Съмнителна реакция - папула по -малка от 5 мм или зачервяване на всякакъв размер. Положителна реакция е папула 5 mm или повече.
Титруването (определяне на прага на чувствителност към туберкулин) завършва, когато се постигне положителна реакция към най -малкото разреждане на туберкулин.
Положителни реакции при високи разреждания на туберкулин с дози от 0,1 ТЕ; 0,01 TE и др. показват висока степен на сенсибилизация на тялото и обикновено придружават активна туберкулоза.
По този начин положителната реакция към 5 -то или повече разреждания на туберкулин е важна при диференциалната диагноза на туберкулоза с други заболявания, както и при определяне на активността на туберкулозния процес. В този случай трябва да се вземе предвид съвкупността от резултатите от всички туберкулинови тестове (тестове на Манту с 2 TE, GKP, Манту тестове с различни разреждания на туберкулин).
Например, комбинацията от положителна реакция към 2 TU с нормален HKP и разреждане на 6-ия праг изключва пост-ваксиналната природа на алергията и показва активността на туберкулозна инфекция. Комбинацията от положителна реакция към 2 TU с хиперергичен HKP и с четвърто прагово разреждане на туберкулин също показва инфекциозна алергия.
Наличието при дете на етиологично неясни функционални нарушения, клинични и рентгенологични промени, характерни за туберкулозата, в комбинация с отрицателен отговор на пробата Манту с 2 TE и 5 -то прагово разреждане на туберкулин също показва туберкулозната природа на заболяването и показва активност на процеса.
В някои случаи се налага титрирането да се доведе до високи дози туберкулин - 10 и 100 TE (съответно 3 -то и 2 -ро разреждане). Отрицателната реакция на 100 TU при по-голямата част от пациентите с вероятност 97-98% прави възможно отхвърлянето на диагнозата туберкулоза или изключване на инфекциозния характер на алергията.
Редица автори описват само единични случаи, когато туберкулоза, потвърдена хистологично или бактериологично, протича на фона на отрицателни реакции на 100 TU. При някои от посочените пациенти това не може да се обясни с тежестта на състоянието; анергията продължава дори след клинично излекуване.
Според нашите данни (2003 г.) при деца и юноши с активна туберкулоза в 76,3% от случаите са открити прагови реакции към 5-7 разреждания на туберкулин.
При по -голямата част от пациентите и заразените лица, когато се правят кожни и интрадермални туберкулинови тестове, се открива само локална реакция към туберкулин. В единични случаи се наблюдават общи реакции при теста на Манту с 2 TE. Такива пациенти подлежат на задълбочено клинично и радиологично изследване. Фокалните реакции са още по -редки.
Подкожен туберкулинов тест на Кохе подкожно инжектиране на туберкулин.
Метод на изпитване по Кох.Няма консенсус относно дозата за теста на Кох. В детската практика тестът на Кох често започва с 20 TU. За да направите това, 1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml от третото разреждане на сух пречистен туберкулин се инжектира подкожно, без да се взема предвид предварителното проучване на прага на чувствителност към туберкулин.
Някои автори препоръчват първата доза от 20 TU за теста на Кох, ако тестът Mantoux с 2 TU е нормален и има отрицателна или слабо положителна реакция към 100% туберкулинов HKP. В случай на отрицателна реакция към теста на Кох с 20 TU, дозата се увеличава до 50 TU, а след това до 100 TU. При деца с хиперергични реакции към теста на Манту с 2 TU, тестът на Кох започва с въвеждането на 10 TU.
Препоръчва се предварително да се определи прагът на чувствителност към туберкулин, като се използват тестове на Манту с различни разреждания на туберкулин; в зависимост от прага на чувствителност, използвайте надпраговите, праговите и подпраговите дози туберкулин за теста на Кох. За целите на диференциалната диагностика трябва да се използват надпрагови дози, например при 4-то прагово разреждане на туберкулин, 20-50 TE (0,2-0,5 ml от 3-то разреждане на туберкулин) се инжектират подкожно. За определяне на активността на малки форми на туберкулоза се използват прагови дози, т.е. подкожна доза туберкулин се инжектира 2-4 пъти по-висока от установената при определяне на интрадермалния титър. За да се прецени динамиката на функционалните промени по време на лечението, се използват подпрагови дози туберкулин - 0,2-0,4 ml туберкулин се инжектира подкожно в разреждане 10 пъти по -малко от прага.
Оценка на резултатите от теста на Кох.В отговор на теста на Кох се развиват реакции - локални, общи и фокални. На мястото на инжектиране на туберкулин се развива локална реакция. Реакцията се счита за положителна, когато размерът на инфилтрата е 15-20 mm. Без обща и фокусна реакция, тя е неинформативна.
Фокалната реакция е промяна след въвеждането на туберкулин във фокуса на туберкулозна лезия. Наред с клиничните и рентгенологични признаци, препоръчително е да се изследват храчките, водата за промиване на бронхите преди и след прилагане на туберкулин. Положителната фокална реакция (увеличаване на клиничните симптоми, увеличаване на перифокалното възпаление при рентгеново изследване, появата на бактериална екскреция) е важна както при диференциалната диагноза на туберкулоза с други заболявания, така и при определяне на активността на туберкулозния процес .
Общата реакция се проявява в общо влошаване на състоянието на организма. Температурната реакция се счита за положителна, ако телесната температура се повиши с 0,5 ° C в сравнение с максимума преди подкожното инжектиране на туберкулин (препоръчителна е термометрия
образно, след 3 часа 6 пъти на ден в продължение на 7 дни: 2 дни преди теста и 5 дни на фона на теста), при по -голямата част от пациентите се наблюдава повишаване на температурата на 2 -рия ден, въпреки че по -късно увеличението е възможно - на 4-5 дни ...
При провеждане на тест на Кох е препоръчително да се определят различни други тестове: показатели на хемограма, протеинограми, серумни имуноглобулини и др.
След 30 минути или 1 час след подкожното инжектиране на туберкулин, абсолютният брой на еозинофилите намалява (тестът на Ф.А.Михайлов), след 24-48 часа СУЕ се увеличава с 5 mm / h, броят на прободените неутрофили се увеличава с 6% или повече, съдържанието на лимфоцити намалява с 10 % и на тромбоцити - с 20 % или повече (тест на N.N. Bobrov).
В рамките на 24-48 часа след подкожно приложение на туберкулин коефициентът на албумин-глобулин намалява поради намаляване на съдържанието на албумин и увеличаване на α1-, α2- и 7-глобулини (протеин-туберкулинов тест от AE Rabukhin и RA Ioffe ). Този тест се счита за положителен, когато показателите се променят с поне 10% от първоначалното ниво.
Информационното съдържание на отделните показатели за съдържанието на сиалова киселина, С-реактивен протеин, липопротеини, хиалуронидаза, хаптоглобин лактат дехидрогеназа на фона на подкожно приложение на туберкулин е малко, но в комбинация те увеличават диагностичните възможности за определяне на активността на туберкулозен процес и неговата диференциация от неспецифични заболявания.
Според публикуваните данни, сред туберкулин-провокативните тестове, които позволяват да се открие латентната активност на туберкулозата, такива клетъчни и хуморални реакции като RTBL, RTML, индикатори за неутрофилни увреждания, образуване на розетки са силно информативни.
Изследването на чувствителността към туберкулин при деца и юноши с активни форми на туберкулоза, както и при деца и юноши, заразени с МБТ, според масова и индивидуална туберкулинова диагностика в комбинация с клинични и радиологични данни, даде възможност да се предложи алгоритъм за наблюдение деца и юноши, в зависимост от естествената чувствителност към туберкулин, от наличието на рискови фактори за туберкулоза (Схема 2).
Схема 2.Алгоритъм на етапите на наблюдение на деца и юноши с различна чувствителност към туберкулин
Забележка:
*** Показания за консултация с фтизиатър.
В допълнение към използваните туберкулини in vivo,се използват и лекарства инвитро,за производството на които се използват туберкулини или различни антигени на микобактерии.
За откриване на антитела към офиса се издава диагностикум еритроцитен туберкулозен антигенен сух- агнешки еритроцити, сенсибилизирани с MBT фосфатиден антиген. Лекарството представлява пореста маса или червеникавокафяв прах. Diagnosticum е предназначен за провеждане на непряк хемаглутинационен тест (RNGA) с цел откриване на специфични антитела към MBT антигени. Този имунологичен тест се използва за определяне на активността на туберкулозния процес и за наблюдение на ефективността на лечението. За определяне на антитела към MBT в кръвния серум на пациентите е предвиден и ензимно-свързан имуносорбентен анализ-набор от съставки за ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) върху твърдофазен носител, върху който туберкулин или антигени от микобактерии са фиксирани. ELISA се използва за лабораторно потвърждение на диагнозата туберкулоза с различна локализация, оценка на ефективността на лечението и решение за назначаване на специфична имунокорекция. Чувствителността на ензимно-свързания имуносорбентен анализ за туберкулоза е ниска, тя е 50-70%, специфичността е по-малка от 90%, което ограничава нейното използване и не позволява използването на тестовата система за скрининг на туберкулозна инфекция.
Диаскинтест (DST).
Използва се рекомбинантен протеин с два антигена (Esat-6, Fp-10), който е специфичен за активен вирулентен MBT, той отсъства в BCG и BCG-M ваксинални щамове и в неактивни MBT.
DST не сенсибилизира тялото, не е токсичен, характеризира се със специфична кожна реакция - ХЗТ, поставя се по същия начин като теста на Манту.
Форма за освобождаване: флакони от 3 ml, 30 дози от 0,2 μg.
Показания:
1. Диагностика на туберкулоза;
2. Диференциална диагностика на туберкулоза с други заболявания;
3. Определяне активността на туберкулозния процес;
4. Диференциална диагноза на постваксинални и постинфекциозни алергии.
Отрицателнипробата се разглежда, ако няма реакция на въвеждането. Причини за отрицателна DST реакция:
1. Неактивна туберкулоза;
2. Липса на туберкулозна инфекция;
3. Нетуберкулозна микобактерия;
4. Постваксинална алергия към туберкулин;
5. Имунопатологични заболявания: ХИВ, тежка туберкулоза и др .;
6. Ранни стадии на активна туберкулоза;
7. Имунодефицитни състояния.
Тоест, отрицателна DST реакция може да бъде с:
Липса на туберкулоза;
Пасивна енергия;
Постваксинална алергия към туберкулин.
Съмнителнореакцията се разглежда, ако има хиперемия. Спорна реакция означава:
Висок риск от активна туберкулоза;
Необходимостта от допълнителни изследвания.
Слабо положителен до 5 мм;
Умерени 5-9 мм;
Произнесени 10-14 мм;
Произнесени 15 мм или повече.
Положителна DST реакция може да бъде с:
Активна туберкулоза;
Първична инфекция.
Положителната реакция показва:
Висок риск от активна туберкулоза
Ако има промени в лимфните възли и в белите дробове, това е признак на активна туберкулоза.
Силно положителна реакция- появата на везикуло-некротични реакции или лимфаденит.
Показания за наблюдение и превантивно лечение:
1. Според теста Манту те се изпращат на фтизиатър, записват се, извършват DST;
2. Профилактично лечение се предписва в случай на съмнителна или положителна DST реакция.
DST е относителен метод на изследване, само 80-90% от децата с активна туберкулоза дават положителна DST реакция.
Заключение.
Така понастоящем масовата туберкулинова диагностика все още е единственият метод, който дава възможност да се изследва цялата детска популация за туберкулоза съвсем просто и за кратко време. Но поради обективни трудности (често наслояване на IA върху PVA, влиянието на различни фактори върху резултатите от теста на Mantoux, намаляване на интензивността на туберкулиновите реакции както при заразени с MBT, така и при пациенти с туберкулоза през последните години), ефективността на масова туберкулинова диагностика се оказва недостатъчна. Според различни автори от 36 до 79% от случаите на туберкулоза при деца и юноши се откриват с помощта на туберкулинова диагностика.
Появата на такъв нов метод за диагностициране на туберкулоза като DST допълва туберкулиновата диагностика, но не може напълно да го замени.
Литература:
1. Туберкулоза при деца и юноши / Под ред. V.A. Аксенова. - 2007.- 272 стр.
2. Лекции по фтизиатрия;
3. О. И. Король, М. Е. Лозовская, Ф. П. Пак „Фтизиатрия. Справка "