Нат се препоръчва при спонтанен пневмоторакс на новородени. Затворени и отворени наранявания на гръдния кош

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1)

Торакална хирургия, хирургия

Главна информация

Кратко описание

определение:

Спонтанният пневмоторакс (СП) е синдром, характеризиращ се с натрупване на въздух в плевралната кухина, което не е свързано с нараняване на белите дробове и медицински манипулации.

Код по ICD 10: J93.1

Предотвратяване:
Индукция на плевродеза, тоест образуване на сраствания в плевралната кухина - намалява риска от повторна поява на пневмоторакс [A].
Спирането на тютюнопушенето намалява както риска от пневмоторакс, така и риска от повторната му поява [ ° С].

скрининг:
Скринингът не е приложим при първичен пневмоторакс.
За вторичното, той е насочен към идентифициране на заболявания, които провокират развитието на спонтанен пневмоторакс.

Класификация

Класификации

Маса 1.Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:
1. Основене пневмоторакс, който се появява без видима причина при здрави хора.	Причинява се от първичен булозен емфизем на белите дробове
	Причинява се от първичен дифузен белодробен емфизем
	Индуциран от разкъсване на плеврални сраствания
2. Вторични- пневмоторакс, който възниква на фона на съществуващата прогресивна белодробна патология.	Причинено от заболяване на дихателните пътища (виж Таблица 2)
	Причинено от интерстициална белодробна болест (виж Таблица 2)
	Причинено от системно заболяване (виж таблица 2)
	Catamenial (повтарящо се съвместно начинание, свързано с менструация и настъпващо в рамките на един ден преди началото им или през следващите 72 часа)
	С ОРДС при пациенти на апаратна вентилация
По множеството на образованието:	Първи епизод
По множеството на образованието:	Рецидив
По механизъм:	Затворен
По механизъм:	клапан
По степен на белодробен колапс:	Апикална (до 1/6 от обема - ивица въздух, разположена в купола на плевралната кухина над ключицата)
	Малък (до 1/3 от обема - ивица въздух не повече от 2 cm паракостална)
	Среден (до ½ обем - ивица въздух 2-4 cm паракостална)
	Голям (над ½ обем - ивица въздух над 4 cm паракостална)
	Общо (белият дроб напълно колабиран)
	Разграничен (със сраствания в плевралната кухина)
На страната:	Едностранно (дясна, лява ръка)
	Двустранни
	Пневмоторакс на един бял дроб
За усложнения:	Неусложнен
	Напрегнат
	Дихателна недостатъчност
	Емфизем на меките тъкани
	Пневмомедиастинум
	Хемопневмоторакс
	Хидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Твърда

Таблица 2.Най-честите причини за вторичен пневмоторакс

Забележка:Натрупването на въздух в плевралната кухина в резултат на разкъсване на кухините на разрушаване на белодробната тъкан (с туберкулоза, абсцесирана пневмония и кухина форма на рак на белия дроб) не трябва да се приписва на вторичен пневмоторакс, тъй като в тези случаи остър плеврален емпием се развива.

Диагностика

диагностика:

Диагнозата на съвместното предприятие се основава на клинични прояви на заболяването, данни от обективно и рентгеново изследване.

В клиничната картина основно място заемат: гръдна болка отстрани на пневмоторакса, често излъчваща към рамото, задух, суха кашлица.

Редки оплаквания - обикновено се появяват при сложни форми на съвместно предприятие. При пневмомедиастинум и подкожен емфизем се появяват промени в тембъра на гласа, затруднено преглъщане, увеличаване на размера на шията, гръдния кош. При хемопневмоторакс на преден план излизат проявите на остра кръвозагуба: слабост, виене на свят, ортостатичен колапс. Сърцебиене, усещане за прекъсвания в работата на сърцето (аритмия) са характерни за напрегнатия пневмоторакс. Късните усложнения на пневмоторакса (плеврит, емпием) водят до появата на симптоми на интоксикация и треска при пациента.

При вторичен SP, дори и да е с малък обем, има по-изразена клинична симптоматика, за разлика от първичния SP. [Д].

При обективно изследване се установява изоставането в дишането на половината от гръдния кош, понякога разширяването на междуребрените пространства, тимпаничния тон при перкусия, отслабването на дишането и отслабването на гласовия тремор от страната на пневмоторакса.

При тензионен пневмоторакс клиничните прояви са по-изразени [Д].

Задължително е извършването на рентгенови снимки във фронтална и странична проекция по време на вдишване, които са достатъчни за диагностициране на пневмоторакс. [А]... В съмнителни случаи е необходимо да се направи допълнителна рентгенова снимка на издишването в директна проекция.

Основните радиологични симптоми на съвместно предприятие са:

липса на белодробен модел в периферните части на съответния хемиторакс;
визуализация на контурния ръб на колабиращия бял дроб;

При изразен колапс на белия дроб могат да се открият допълнителни радиологични симптоми:

колабирана сянка на белите дробове;
симптом на дълбоки бразди (при лежащи пациенти);
изместване на медиастинума;
промяна на позицията на диафрагмата.

При оценка на рентгеновите снимки е необходимо да се помни за възможността за ограничен пневмоторакс, който по правило има апикална, парамедиастинална или супрафренна локализация. В тези случаи трябва да се направят инспираторна и експираторна рентгенография, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс.
Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

При оценка на рентгеновите снимки пневмотораксът трябва да се разграничи от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове, дислокация на кухи органи от коремната кухина към плевралната кухина.

Преди дрениране на плевралната кухина е необходимо да се направи рентгенова снимка в 2 проекции или полипозиционна флуороскопия, за да се определи оптималната точка на дренаж [Д].

Спиралната компютърна томография (SCT) на гръдния кош играе основна роля при определянето на причините за пневмоторакс и диференциалната диагноза на съвместни предприятия с други патологии. SCT трябва да се извърши след плеврален дренаж и възможно най-голямо разширяване на белия дроб. При SCT се оценяват следните признаци: наличие или отсъствие на изменения в белодробния паренхим, като инфилтрация, дисеминиран процес, интерстициални изменения; едностранни или двустранни булозни промени; дифузен емфизем.
Параметрите на лабораторните изследвания при неусложнен спонтанен пневмоторакс по правило не се променят.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

лечение:
Всички пациенти с пневмоторакс трябва спешно да бъдат хоспитализирани в гръдни хирургични болници, а при невъзможност - в спешни хирургични.

Цели на лечението на спонтанен пневмоторакс:

разширяване на белия дроб;
спиране на въздушния поток в плевралната кухина;
предотвратяване на рецидив на заболяването;

Основните точки за определяне на хирургичната тактика при пневмоторакс са: наличието на дихателни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, честота на образуване, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията по всички възможни методи, най-добре - SCT.
Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена преди всичко към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на нарушения на дишането и кръвообращението и едва след това към извършване на радикална операция.
Тензионният пневмоторакс възниква, когато дефект в белия дроб функционира като клапа, докато повишаването на интраплевралното налягане води до тотален колапс на белия дроб, прогресивно намаляване на алвеоларната вентилация от засегнатата страна, а след това от здравата страна, изразено шунтиране на белия дроб. приток на кръв, както и изместване на медиастинума към здравата страна, водещо до намаляване на ударния обем на кръвообращението до екстраперикардна сърдечна тампонада.

Методи за лечение на спонтанен пневмоторакс:

консервативно - динамично наблюдение;
плеврална пункция;
дренаж на плевралната кухина;
химична плевродеза чрез плеврален дренаж;
хирургическа интервенция.

1. Динамично наблюдение
Консервативното лечение включва клинично и рентгенологично наблюдение, в комбинация с терапевтичен и защитен режим, анестезия, кислородна терапия и, ако е показано, профилактична антибиотична терапия.
Наблюдението, като метод на избор, се препоръчва в случай на малко ненатоварено първично съвместно предприятие, протичащо без дихателна недостатъчност [ B].
При малък апикален или ограничен пневмоторакс рискът от плеврална пункция надвишава неговата терапевтична стойност [ Д]... Въздухът от плевралната кухина се резорбира със скорост около 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа, а вдишването на кислород увеличава скоростта на резорбция на въздуха от плевралната кухина с 4 пъти.

2. Плеврална пункция
Показан е за пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15 - 30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с игла или, за предпочитане, с тънък стилен катетър. Типично място за пункция е II интеркостално пространство по средноклавикуларната линия или III-IV междуребрие по средната аксиларна линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което прави възможно за изясняване на локализацията на срастванията и най-големите натрупвания на въздух. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите. [B].
Ако белият дроб не се разшири след плеврална пункция, се препоръчва плеврален дренаж. [А].

3. Дренаж на плевралната кухина
Дренажът на плевралната кухина е показан, когато плевралната пункция е неефективна; с голям SP, с вторичен SP, при пациенти с дихателна недостатъчност и при пациенти над 50 години [B].
Дренажът трябва да се монтира в точката, избрана въз основа на резултатите от рентгеновото изследване. При липса на адхезивен процес се извършва дренаж в 3-4-то междуребрие по средната аксиларна линия или във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.
Най-често срещаните методи за плеврален дренаж при пневмоторакс са стилет и троакар. Възможно е също така да се монтира дренаж по направляваща тел (техника на Seldinger) или с помощта на скоба. Процедурата за дрениране на плевралната кухина се извършва при асептични условия в съблекалня или операционна зала.
Дренажът се въвежда на дълбочина 2-3 см от последния отвор (твърде дълбокото поставяне на тръбата няма да й позволи да функционира адекватно, а разположението на дупките в меките тъкани може да доведе до развитие на тъканен емфизем) и надеждно фиксиран с кожни шевове. Веднага след дренажа дренажът се спуска на дъното на буркана с антисептичен разтвор (дренаж по Булау) и впоследствие се свързва с плевроаспиратора. Плевралната кухина се провежда на активна аспирация с индивидуална селекция на вакуум до спиране на изпускането на въздух. Трябва да се има предвид, че при продължителен колапс на белия дроб преди хоспитализация рискът от развитие на реперфузионен белодробен оток след неговото разширяване се увеличава. [Д].

Диагностична торакоскопия (DT), извършена по време на процеса на дренаж.
Ако е невъзможно спешно да се извърши SCT, за да се идентифицира причината за пневмоторакса и да се определи по-нататъшна тактика, е препоръчително да се извърши диагностична торакоскопия по време на дренажния процес. Трябва да се има предвид, че DT не предоставя пълна възможност за идентифициране на интрапулмонални промени.
Операцията се извършва под местна анестезия от страната на пневмоторакса, като пациентът лежи на здравата си страна. Мястото за монтаж на торакопорта се избира според резултатите от рентгеново изследване. При пациенти с пълен колапс на белия дроб, торакопортът се поставя в IV или V междуребрие по средната аксиларна линия.
Впоследствие се прави ревизия на плевралната кухина (наличие на ексудат, кръв, сраствания), изследва се белия дроб (мехурчета, були, фиброза, инфилтративни, фокални промени) и се оценява диафрагмата (белези, чрез дефекти, старчески петна) при жените . Макроскопските промени в белодробния паренхим и плевралната кухина, открити по време на TD, трябва да се оценяват според класификацията на Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Класификация на морфологичните типове, открити в плевралната кухина и белодробния паренхим при пациенти със спонтанен пневмоторакс
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Тип I - няма зрителна патология.
Тип II - наличие на плеврални сраствания при липса на изменения в белодробния паренхим.
Тип III - малки субплеврални були с диаметър под 2 см.
Тип IV - големи були, повече от 2 см в диаметър.

Операцията завършва с дренаж на плевралната кухина. Плевралната кухина се извършва при активна аспирация до спиране на изпускането на въздух. Активната аспирация с изпускане на 10-20 см воден стълб се счита за оптимална. [ B]... Аспирацията обаче е най-полезна при минималния вакуум, при който белият дроб е напълно разширен. Техниката за избор на оптимален вакуум е следната: под контрола на флуороскопията намаляваме вакуума до нивото, когато белият дроб започва да колабира, след което увеличаваме вакуума с 3 - 5 см вода. Изкуство. При достигане на пълно разширение на белия дроб, липса на изпускане на въздух в рамките на 24 часа и приток на течност под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точен момент за отстраняване на дренажа, аспирацията трябва да се извършва до пълното разширяване на белия дроб. Рентгенологично наблюдение на белодробната експанзия се извършва ежедневно. Когато притокът на въздух от плевралната кухина спре в рамките на 12 часа, дренажът се затваря за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. На следващия ден след отстраняването на дренажа е необходимо да се извърши контролна рентгенова снимка на гръдния кош, потвърждаваща факта на елиминиране на пневмоторакс.
Ако на фона на дренажа белият дроб не се разширява и притокът на въздух през дренажа продължава повече от 3 дни, е показано спешно хирургично лечение.

4. Химическа плевродеза
Химическата плевродеза е процедура, при която вещества се инжектират в плевралната кухина, което води до асептично възпаление и образуване на сраствания между висцералната и париеталната плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
Химическата плевродеза се използва, когато е невъзможно по някаква причина да се извърши радикална операция [B].
Най-мощният склерозиращ агент е талкът, въвеждането му в плевралната кухина рядко е придружено от развитие на респираторен дистрес синдром и плеврален емпием. [ А] ... 35-годишно проучване на химически чист талк на прах без азбест доказа, че не е канцерогенен [ А]. Техниката на плевродеза с талк е доста трудоемка и изисква пръскане на 3-5 грама талк на прах с помощта на специален пистолет за пръскане, поставен през троакара, преди да се дренира плевралната кухина.
Важно е да запомните, че талкът не причинява адхезия, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на мантийната зона на белия дроб нараства заедно с дълбоките слоеве на гръдната стена, което причинява изключителни трудности за последваща хирургична интервенция. Следователно индикациите за плевродеза с талк трябва да бъдат строго ограничени само до онези случаи (напреднала възраст, тежки съпътстващи заболявания), когато вероятността от операция в заличената плеврална кухина в бъдеще е минимална.
Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от тетрациклиновата група (доксициклин) и блеомицин. Доксициклин трябва да се прилага в доза 20-40 mg / kg, ако е необходимо, процедурата може да се повтори на следващия ден. Блеомицин се прилага в доза от 100 mg през първия ден и, ако е необходимо, плевродезата се повтаря с 200 mg блеомицин през следващите дни. Поради тежестта на болката при плевродеза с тетрациклин и блеомицин, е необходимо тези лекарства да се разредят в 2% лидокаин и задължително да се направи премедикация с наркотични аналгетици [С]... След дренажа лекарството се прилага през дренажа, който се изстисква за 1 - 2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация по Булау. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.
При неотворен бял дроб химическата плевродеза чрез плеврален дренаж е неефективна, тъй като плевралните листове не се докосват и не се образуват сраствания. Освен това в тази ситуация рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.
Въпреки факта, че в клиничната практика се използват други вещества: разтвор на натриев бикарбонат, повидон-йод, етилов алкохол, 40% разтвор на глюкоза и др., трябва да се помни, че няма доказателства за ефективността на тези лекарства.

5. Приложение на ендобронхиални клапи и обтуратори
При продължително освобождаване на въздух и невъзможност за разширяване на белия дроб, един от методите е бронхоскопията с инсталиране на ендобронхиална клапа или обтуратор. Клапата се монтира за 10-14 дни както с ригиден бронхоскоп под анестезия, така и с фиброоптичен бронхоскоп под локална анестезия.
Клапа или обтуратор в повечето случаи позволяват запечатването на дефекта и причиняват разширяване на белия дроб.

6. Хирургично лечение

Показания и противопоказания
Показания за спешна и спешна операция:
1.хемопневмоторакс;
2. Тензионен пневмоторакс с неефективен дренаж.
3.продължително изпускане на въздух, ако е невъзможно да се разшири белия дроб
4.Непрекъснато изпускане на въздух за повече от 72 часа с изправен бял дроб

Показания за планово хирургично лечение:
1.рецидивиращ, включително контралатерален пневмоторакс;
2. двустранен пневмоторакс;
3. първи епизод на пневмоторакс при откриване на були или сраствания (II-IV тип изменения по Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. ендометриоза-зависим пневмоторакс;
5. подозрение за вторичен пневмоторакс. Операцията има терапевтичен и диагностичен характер;
6. професионални и социални показания - пациенти, чиято работа или хоби са свързани с промени в налягането в дихателните пътища (пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, свирещи на духови инструменти).
7. Твърд пневмоторакс

Основни принципи на хирургично лечение на спонтанен пневмоторакс
Хирургичната тактика при спонтанен пневмоторакс е следната. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на колапс на белия дроб, наличието на сраствания, течност, изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.
При първия епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, е необходимо да се направи компютърна томография, а при откриване на були, емфизем и интерстициални белодробни заболявания трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, които подлежат на хирургично лечение, тогава консервативното лечение може да бъде ограничено, като се препоръча на пациента да се придържа към режима на физическа активност и SCT контрол веднъж годишно. Ако дренажът не е довел до разширяване на белия дроб и притокът на въздух през дренажите продължава 72 часа, е показана спешна операция.

С повтарящ се пневмотораксе показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белия дроб, след това да се направи SCT, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ на интерстициални заболявания и процеси на разрушаване на белодробната тъкан; и извършете операцията, както е планирано. Предпочитаният подход е торакоскопски. Изключение правят редките случаи на усложнено протичане на пневмоторакс (продължаващо масивно интраплеврално кървене, фиксиран колапс на белия дроб), непоносимост към вентилация на един бял дроб.
Хирургичните техники за хирургично лечение на пневмоторакс могат да бъдат разделени грубо на три етапа:
ревизия,
операция на променената област на белия дроб,
облитерация на плевралната кухина.

Ревизионна техника за спонтанен пневмоторакс
Торакоскопската ревизия позволява не само да се визуализират промени в белодробната тъкан, характерни за определено заболяване, но и, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата. За оценка на тежестта на емфизематозните изменения в паренхима е най-подходящо да се използва класификацията на R. Vanderschuren. Пълната оценка на тежестта на емфизематозните промени дава възможност да се предвиди рискът от рецидив на пневмоторакс и да се вземе информирано решение за вида на операцията, насочена към облитерация на плевралната кухина.
Успехът на операцията зависи в най-голяма степен от това дали е било възможно да се намери и елиминира източникът на всмукване на въздух. Общото мнение, че по време на торакотомия е по-лесно да се намери източникът на всмукване на въздух, е вярно само частично. Според редица изследвания източникът на поемане на въздух не може да бъде открит в 6 - 8% от случаите на спонтанен пневмоторакс.
По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразбита була или се появяват при откъсване на тънка плеврална адхезия.
За откриване на източника на всмукване на въздух се препоръчва следният метод. Изсипете 250 - 300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът последователно притиска всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко дъх. Като правило, с внимателна последователна ревизия на белия дроб е възможно да се намери източникът на поемане на въздух. Веднага щом можете да видите веригата от мехурчета, издигаща се от повърхността на белия дроб, трябва внимателно да манипулирате ретрактора, да разгънете белия дроб, така че източникът на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб изпод течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че въздушният поток е спрял. След това плевралната кухина се дренира и дефектът се зашива или се извършва резекция на белия дроб. Ако, въпреки задълбочена ревизия, източникът на всмукване на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но и непременно да се създадат условия за облитерация на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Белодробен етап на операцията
Операцията по избор е резекция на изменената част на белия дроб (маргинална, клиновидна), която се извършва с помощта на ендоскопски телбоди, които осигуряват образуването на надежден херметичен механичен шев.
В някои случаи е възможно да се извършат следните интервенции:
1. Електрокоагулация на мехурчета
2. Отваряне и зашиване на бикове
3. Пликационни бикове без отваряне
4. Анатомична белодробна резекция

С мехурчета може да се извърши електрокаутеризация, дефект в белия дроб може да бъде зашит или белият дроб може да бъде резециран в здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехурчетата е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, е необходимо внимателно да коагулирате основата му. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да се гарантира, че стената на мехурчето е "заварена" към подлежащата белодробна тъкан, като за това се използва безконтактен режим на коагулация. Лигирането с бримката на Raeder, насърчавано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като е възможно лигатурата да се изплъзне по време на повторното разширяване на белия дроб. Зашиването с EndoStitch или ръчен ендоскопски шев е много по-надеждно. Шевът трябва да се постави на 0,5 см под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето може да се коагулира или отрязва.
При були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или резекция на белия дроб с ендостеплер. Коагулацията на бик не може да се използва. Ако една була се разкъса с размер не повече от 3 см, белодробната тъкан, носеща булата, може да бъде зашита с ръчен шев или апарат EndoStitch. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един лоб на белия дроб, в случай на разкъсване на единични гигантски були, трябва да се извърши нетипична резекция на белия дроб в рамките на здравата тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегмент е необходимо да се мобилизира възможно най-много интерлобарната бразда и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбода от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.
Показанията за ендоскопска лобектомия при съвместно предприятие са изключително ограничени, трябва да се извърши при кистозна хипоплазия на белодробния лоб. Тази операция е много по-трудна технически и може да се препоръча само на хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За по-лесно извършване на ендоскопската лобектомия е възможно да се отворят кистите с ендоскопска ножица с коагулация, преди да се пристъпи към обработката на елементите на корена на лоба. След отваряне на кистите, лобът пада, осигурявайки оптимални условия за манипулация в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със "златното правило на Овърхолд", като се обработва първо видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. По-лесно е да зашиете избраните лобарни съдове с EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В същото време е технически по-лесно да го поставите под съда „с главата надолу“, т.е. не с касета, а с по-тънък аналог на апарата надолу. Шиенето и пресичането на бронха трябва да се извършва със телбод със синя или зелена касета. Екстракцията на белодробния лоб от плевралната кухина с кистозна хипоплазия, като правило, не причинява затруднения и може да се извърши чрез разширена инжекция с троакар.
Ендоскопската анатомична белодробна резекция е технически трудна и изисква много скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия с мини достъп е лишена от тези недостатъци и ходът на следоперативния период не се различава от този на ендоскопската лобектомия.
Техниката за извършване на видео-асистирана лобектомия е разработена подробно и въведена в клиничната практика от T.J. Kirby. Техниката е следната. Оптичната система се вкарва в 7-8 междуребрие по предната аксиларна линия и се извършва задълбочен визуален одит на белия дроб. Следващият торакопорт се инсталира в 8-9 междуребрие по задната аксиларна линия. Лобът се изолира от срастванията и белодробният лигамент е разрушен. След това се определя интеркосталното пространство, което е най-удобно за манипулации в корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 см, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори . Пресичането на съдовете се извършва с апарата UDO-38, със задължително допълнително лигиране на централното пънче на съда. Бронхът се изолира внимателно от околните тъкани и лимфни възли, след което се зашива с апарата UDO-38 и се кръстосва.
Особено техническа трудност представлява пневмотораксът, причинен от дифузен емфизем на белия дроб. Опитите за просто зашиване на разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан обикновено са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на всмукване на въздух. В тази връзка трябва да се даде предпочитание на съвременните телбоди, използващи касети с уплътнения - или да се прилагат шевове върху уплътненията.
Като дистанционер могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологични тъкани, например плеврален капак. Добри резултати се получават чрез подсилване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или BioGlue.

Облитерация на плевралната кухина
В „Препоръките на Британското дружество на торакалните хирурзи“, 2010г. [ А] обобщи резултатите от проучвания на 1-во и 2-ро ниво на доказателственост, въз основа на което се стигна до заключението, че резекцията на белия дроб в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент на рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с откритата операция, но са по-предпочитани по отношение на болковия синдром, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията и възстановяването на дихателната функция.

Методи за облитерация на плевралната кухина
Химическата плевродеза за торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, тетрациклин или разтвор на блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.
Механичната плевродеза може да се извърши с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или, в по-опростен и ефективен вариант, парчета от стерилизирана метална гъба, използвана в ежедневието за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършвана чрез изтриване на плеврата с тупфи, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.
Физическите методи на плевродеза също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра чрез електрокоагулация - в този случай е по-целесъобразно да се използва коагулация чрез марлева топка, навлажнена с физиологичен разтвор; този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на тока. Най-удобните и ефективни методи за физическа плевродеза е унищожаването на париеталната плевра с помощта на аргон-плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.
Ендоскопската плевректомия е радикална операция за заличаване на плевралната кухина. Тази операция трябва да се извърши по следния метод. С помощта на дълга игла субплеврален физиологичен разтвор се инжектира в междуребрените пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По протежение на гръбначния стълб на нивото на реберно-вертебралните стави, париеталната плевра се дисектира по цялата си дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-ниското междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното клапи се хваща със скоба, плевралното клапи се отлепва от гръдната стена. Така отделената плеврата се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорта. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата прави операцията по-лесна и безопасна.

Характеристики на хирургичната тактика при пневмоторакс при пациенти с екстрагенитална ендометриоза
При жени със СП причината за заболяването може да бъде екстрагенитална ендометриоза, която включва ендометриални импланти на диафрагмата, париеталната и висцералната плевра и в белодробната тъкан. По време на операцията, ако се установи лезия на диафрагмата (фенестрация и/или имплантиране на ендометриума), се препоръчва да се използва резекция на сухожилийната част или зашиване на дефекти, пликация на диафрагмата или пластмаса със синтетична полипропиленова мрежа, допълнена чрез реберна плевректомия. Повечето от авторите [ B]считат за необходимо провеждането на хормонална терапия (даназол или гонадотропин-освобождаващ хормон), чиято цел е да потисне менструалната функция и да предотврати повторна поява на пневмоторакс след операция.

Следоперативно лечение на неусложнено протичане
1. Плевралната кухина се дренира с два дренажа с диаметър 6-8 мм. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с изтичане на 20-40 см вода. Изкуство.
2. За контролиране на разширяването на белия дроб се извършва рентгеново изследване в динамика.
3. Критериите за възможност за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разширение на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на въздух и ексудат през дренажа в рамките на 24 часа.
4. Изписване при неусложнено следоперативно протичане е възможно един ден след отстраняване на плеврален дренаж, със задължителен рентгенов контрол преди изписването.

Тактика на преглед и лечение на пациенти със съвместно предприятие, в зависимост от категорията на лечебното заведение.

1. Организация на медицинска и диагностична помощ в доболничен етап:
1. Всяка болка в гръдния кош изисква целенасочено изключване на спонтанен пневмоторакс с помощта на рентгенова снимка на органите на гръдната кухина в две проекции, ако е невъзможно да се извърши това изследване - незабавното насочване на пациента към хирургична болница.
2. При прояви на напрегнат пневмоторакс е показана декомпресия на плевралната кухина чрез пункция или дренаж отстрани на пневмоторакса във II междуребрие по средноклавикуларната линия.

2. Диагностична и терапевтична тактика в неспециализирана хирургична болница.
Задачата на диагностичния етап в хирургическа болница е да се изясни диагнозата и да се определи по-нататъшната тактика на лечение. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на пациенти с усложнени форми на спонтанен пневмоторакс.

1. Лабораторни изследвания:
общ анализ на кръв и урина, кръвна група и Rh фактор.
2. Проучване на хардуера:
- задължително е да се направи рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (фронтална и странична проекции от страната на предполагаемия пневмоторакс);
- ЕКГ.
3. Установена диагноза спонтанен пневмоторакс е индикация за дренаж.
4. Препоръчва се активна аспирация на въздух от плевралната кухина с изтичане на 20-40 см вода. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция от торакотомичен достъп. След елиминиране на усложненията се налага облитерация на плевралната кухина.

7. Невъзможност за извършване на SCT или диагностична торакоскопия, повтарящ се пневмоторакс, откриване на вторични изменения в белодробната тъкан, продължително изпускане на въздух и/или неразширяване на белия дроб за 3-4 дни, както и наличие на късни усложнения (плеврални емпиема, персистиращ белодробен колапс) са индикация за консултация с торакален хирург, насочване или преместване на пациент в специализирана болница.
8. Не се препоръчва извършването на противорецидивна операция при пациенти с неусложнен спонтанен пневмоторакс в неспециализирана хирургична болница.

3. Диагностична и терапевтична тактика в специализирана (гръдна) болница.

1. Лабораторни изследвания.
- общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, кръвна захар, протромбин), кръвна група и Rh фактор.
2. Проучване на хардуера:
- Задължителна компютърна томография, ако е невъзможно - рентгенография на гръдния кош в две проекции (фронтална и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс) или полипозиционна флуороскопия;
- ЕКГ.
3. При преместване на пациент със спонтанен пневмоторакс от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. При неадекватна работа на плевралния дренаж е препоръчително да се извърши диагностична торакоскопия, да се редренира плевралната кухина. При адекватно функциониране на дренажа повторното дрениране не се налага, а решението за необходимостта от противорецидивна операция се взема въз основа на данните от прегледа.
4. Плевралната кухина се дренира, като се препоръчва активна аспирация на въздух от плевралната кухина с изтичане в рамките на 20-40 cm вода. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция. След елиминиране на усложненията е необходима индукция на плевродеза.
6. Критериите за отстраняване на плеврален дренаж са: пълно разширение на белия дроб според рентгеново изследване, липса на въздушен поток през дренажа в рамките на 24 часа и липса на изпускане през плевралния дренаж.

Грешки и трудности при третирането на съвместни предприятия:

Грешки и трудности при дренажа:
1. Дренажната тръба се вкарва дълбоко в плевралната кухина, огъва се, поради което не може да евакуира натрупания въздух и да разшири белия дроб.
2. Ненадеждно фиксиране на дренажа, докато той частично или напълно напуска плевралната кухина.
3. На фона на активна аспирация остава масивно изпускане на въздух и се увеличава дихателната недостатъчност. Показана е хирургична интервенция.

Управление на дългосрочния следоперативен период:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност в продължение на 4 седмици.
В рамките на 1 месец пациентът трябва да бъде посъветван да избягва колебания на барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет).
Пациентът трябва да бъде посъветван да се откаже от тютюнопушенето.
Показано наблюдение на пулмолог, изследване на функцията на външното дишане след 3 месеца.

прогноза:
Смъртността от пневмоторакс е ниска, по-често се наблюдава при вторичен пневмоторакс. При пациенти, заразени с ХИВ, вътреболничната смъртност при развитие на пневмоторакс е 25%. Смъртност при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс - 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ, с развитието на пневмоторакс, рискът от смърт се увеличава с 3,5 пъти и е 5%.

заключение:
Следователно хирургичното лечение на спонтанен пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Опитните хирурзи често наричат спонтанния пневмоторакс „гръден апендицит“, което означава, че това е най-простата операция, извършена при белодробно заболяване. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде най-простата и една от най-трудните операции в коремната хирургия, така и баналният пневмоторакс може да създаде трудни за преодоляване проблеми по време на една привидно проста операция.
Описаната хирургична тактика, базирана на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и голям колективен опит в извършването на операции, както при много прости, така и в много сложни случаи на пневмоторакс, прави възможно торакоскопската хирургия да бъде опростена. и надеждни, значително намаляват броя на усложненията и рецидивите.

Информация

Източници и литература

Клинични насоки на Руското дружество на хирурзите
1. 1. Бисенков Л.Н. Торакална хирургия. Ръководство за лекари. - СПб: ЕЛБИ-СПб, 2004 .-- 927 с. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Нов метод за неоперативна плевродеза при пациенти със спонтанен пневмоторакс // Вестник хир. - 1990. - бр.5. - C.151-153. 3. Порханов V.A., Mova B.C. Торакоскопия при лечение на булозен белодробен емфизем, усложнен от пневмоторакс // Гърди и сърце. съдова хирургия. - 1996. - бр.5. - С. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковски О.В., Петрункин А.М. et al. Спонтанен пневмоторакс - анализ на 1489 случая // Vetn. Хирургия ги. И. И. Греков. - 2013. - Том 172 .-- С. 82-88. 5. Перелман М.И. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Анали на хирургията.-1997.-№3.-С.9-16. 6. Сигал Е.И., Жестков К.Г., Бурмистров М.В., Пикин О.В. Торакоскопска хирургия. "Дом на книгата", Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова А.С., Гринберг Л.М. Спонтанен пневмоторакс - етиопатогенеза, патоморфология (преглед на литературата) // Урал. пчелен мед. zhurn. - 2008. - бр. 13. - С. 82-88. 8. Чучалин A.G. пулмология. Национално ръководство. Кратко издание. ГЕОТАР-Медия. 2013, 800 години. 9. Яблонски П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Изборът на лечебна тактика и възможността за прогнозиране на рецидиви при пациенти с първи епизод на спонтанен пневмоторакс // Медицина XXI век - 2005. - №1. - С. 38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклин плевродеза // Thorax. 1989. Vol. 44. - № 8. - P. 627-630. 11. Baumann M. H., Strange C., Heffner J. E., et al. Управление на спонтанен пневмоторакс: консенсусно изявление на Американския колеж на гръдните лекари Делфи // Гръден кош. - 2001. - Кн. 119. - No2. - С. 590-602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag., 1991. 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Thorax.- 2010. - vol. 65, авг.-доп. 2.- 18 -31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Сравнение между два метода за оценка на размера на пневмоторакса от рентгенови лъчи на гръдния кош // Respir. Мед. - 2006. - Кн. 100. - С. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург. - 2011. - кн. 20, бр. 3.- С. 558-562. 16. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специални препратки към оперативната индикация, разглеждана от нейната контралатерална честота на възникване // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985. - V. 14. - No. 3. - P. 277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Управление на спонтанен пневмоторакс: Насока за плеврални заболявания на Британското торакално общество 2010 // Thorax. - 2010. - Кн. 65. - Доп. 2. - P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Експериментален белодробен оток след повторно разширяване на пневмоторакс // Am. Rev. Respir. Dis. - 1973. - Кн. 108. - С. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ръчна аспирация срещу дренаж на гръдна тръба при първи епизоди на първичен спонтанен пневмоторакс: многоцентрово, проспективно, рандомизирано пилотно проучване // Am. J. Respir. Крит. Грижа. Мед. - 2002. - Кн. 165. - бр.9. - С. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Европейска респираторна монография. - 2002. - Кн. 07. - бр.22. - С. 279-296. 21. Pearson F.G. гръдна хирургия. - Филаделфия, Пенсилвания: Чърчил Ливигстоун, 2002 .-- 1900г. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс / Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Бронконеумол. - 2008. - Кн. 44. - No 8. - С. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Спонтанен пневмоторакс // N. Engl. J. Med. - 2000. - Кн. 342. - бр.12. - С. 868-874. 24. Шийлдс T.W. Обща гръдна хирургия. - Ню Йорк: [защитен с имейл], 2000 .-- 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, бр. 5.- С. 316-319.

Информация

Работна група за изготвяне на текста на клиничните указания:

Проф. K.G. Zhestkov, доцент B.G. Barsky (Катедра по гръдна хирургия, Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва), д.м.н. M.A.Atyukov (Център за интензивна пулмология и гръдна хирургия, Държавно бюджетно здравно заведение в Санкт Петербург "GMPB № 2", Санкт Петербург).

Съставът на експертната комисия:Проф. А. Л. Акопов (Санкт Петербург), проф. Е. А. Коримасов (Самара), проф. В. Д. Паршин (Москва), чл.-кор РАМН, проф. В. А. Порханов (Краснодар), проф. Е. И. Сигал (Казан), проф. А. Ю. Разумовски (Москва), проф. П. К. Яблонски (Санкт Петербург), проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Пневмотораксът е проникване на въздух в плевралната кухина, поради което има частичен (непълен) или абсолютен колапс на белия дроб, чиято плътност е нарушена. Патологията е едно- или двустранна, травматична етиология или спонтанно възникваща. Причините за заболяването са различни.При чист пневмоторакс се натрупва само въздух. Ако има кръвен ексудат, тогава се развива специална форма на патологичното състояние, наречена хемопневмоторакс. При наличие на гной се получава състояние на пиопневмоторакс. За диагностика най-информативният метод е рентгеновата снимка, на която промените ще бъдат ясно видими. Необходимо е незабавно лечение. Навременното предоставяне на първична помощ намалява риска от смърт.

Причинни фактори на заболяването

В зависимост от причините за пневмоторакс, вида на увреждането и хода на заболяването е обичайно заболяването да се разделя на няколко разновидности.

Най-често срещаната класификация е:

Затворен пневмоторакс - плевралната кухина не комуникира с външната среда, количеството въздух, което е проникнал вътре, е стабилно, не зависи от дихателните актове
Отворен пневмоторакс - има връзка между кухината и околното пространство, в резултат на което въздухът "ходи" (влиза / излиза)
Клапан пневмоторакс - има прогресивно увеличаване на обема на газовете, тъй като в момента на издишване връзката на висцералната кухина с външната среда намалява поради изместването на близките тъкани, образува се вид клапа, която затваря дефекта и предотвратява евакуацията на въздуха навън
Спонтанен (внезапен, спонтанен) пневмоторакс е резултат от неочаквано натрупване на газ във висцералната плеврата, което не е свързано с травма или медицинска манипулация
Напрегнатият пневмоторакс прилича на затворен, от който се отличава с по-висока скорост на газовото налягане в плевралната торбичка, изразяваща се в изместване на анатомичните структури на медиастинума.

Има два основни типа клапен пневмоторакс, в зависимост от местоположението на клапата. Класификацията означава вътрешен пневмоторакс (клапата се намира в самия бял дроб, плеврата комуникира с външната среда чрез бронхиалните клони) и външен клапан пневмоторакс (клапата е в раната).

Спонтанно тези видове патология спират да действат, когато на върха на вдъхновението в плевралната кухина налягането достигне стойностите на налягането на околната среда. В същото време вътре в плеврата такова налягане на изхода може да надвиши атмосферното - възниква напрегнат пневмоторакс, който се счита за последица от клапата.

Следните патологии и причини допринасят за развитието на спонтанен (неочакван) пневмоторакс:

Булозна лезия на белодробната тъкан
Запушване на белите дробове, кистозна фиброза, астма
Туберкулоза, пневмоцистно възпаление на дихателните органи (пневмония)
Туберозна склероза
Белодробна фиброза
Грануломатоза на Вегенер, саркоидоза
Ревматоиден артрит, спондилит
Онкология на гръдния кош
Ендометриоза на гръдния кош
Системна склероза.

Спонтанен (внезапен) пневмоторакс възниква по-често на фона на прекомерно напрежение, непоносима физическа активност. Има рязък скок на вътребелодробното налягане, което създава благоприятни условия за развитие на заболяването. Спонтанен първичен пневмоторакс се среща при категория пациенти, които преди това не са имали белодробни патологии. Високите, слаби хора на млада възраст са по-податливи на заболяването. Патологичният процес на белия дроб е резултат от активно пушене, наследствено предразположение. Патологията се развива или в състояние на спокойствие, или при физическо претоварване. Вероятните причини за този проблем са полети на голяма надморска височина, скокове във вода.

Спонтанен вторичен пневмоторакс се наблюдава при пациенти с белодробни патологии. Появява се при заразяване с Pneumocystis jiroveci, дефекти на белодробния паренхим. По-често се диагностицира при възрастни хора.

Травматичният пневмоторакс е друг вид патология. Предхожда се от затворена травма на гръдната кухина (разкъсване на белите дробове поради травма, разрушаване на белодробната тъкан от костни фрагменти на ребрата), проникващи рани. Такава рана може да бъде изстреляна, прободена или нарязана.

Причините за ятрогенен пневмоторакс, който е резултат от различни диагностични и терапевтични процедури върху белите дробове, са както следва:

Пункция на плевралната кухина
Поставяне на венозни катетри
Ендоскопия, биопсия на плеврална тъкан, извършена през бронхите
Увреждане на белодробна вентилация.

Преди това се използва специфичен метод за лечение на кавернозна белодробна туберкулоза - "лечебен" пневмоторакс. В същото време въздухът умишлено беше въведен под плеврата, така че белият дроб се сви.

Симптоматична картина

Тежестта на симптомите директно зависи от степента на белодробен колапс, компресия на анатомичните структури на медиастинума, тежестта на белодробния колапс и компенсаторния капацитет на тялото. Човекът може да изпита лек задух по време на бягане или бързо ходене.

Ако обемът на натрупаните газове в белодробното пространство е голям, тогава заболяването се проявява като силна болка в гърдите, сериозна дихателна недостатъчност и сърдечна дисфункция.

В стандартната си форма заболяването се обозначава като критична спешна ситуация, изискваща незабавна медицинска корекция.
Класически признаци на пневмоторакс:

Ако се е развила отворена форма на заболяването, се наблюдава преминаване на въздух и отделяне на пенеста субстанция през повърхността на раната, разположена на гръдния кош. При малко количество свободни газообразни вещества могат да се наблюдават латентни, бавни симптоми, докато болковият синдром не е интензивен. Травматичният пневмоторакс има тенденция да се проявява чрез разпространение на въздух в пространството между мускулите и под кожата, поради което се появяват симптоми на подкожен емфизем - "хрускане", определено чрез палпация, увеличаване на размера на меките тъкани. Напрегнатият пневмоторакс се характеризира с подуване на гръдния кош.

Диагностициране на заболяването

За потвърждаване / изключване на патологията най-информативният начин е рентгенографията на OGK. Изображението помага да се установи липсата на белодробна тъкан в пространството между колабиращия цял орган, неговите лобове и париеталната плевра. Процедурата се извършва в момента на вдишване, за предпочитане с тялото на пациента във вертикално положение.

Обемният пневмоторакс се характеризира с такава промяна на рентгеновите лъчи като изместване на органи, разположени в медиастиналната област, трахеята. Размерът на пневмоторакс се измерва като процент от обема на частта от гръдния кош, която е изпълнена с въздух. Този индикатор също помага за оценка на рентгеновата снимка.

Данните, предоставени от рентгеновата снимка, се потвърждават чрез торакоскопия.

За да се открие синдром на белодробна компресия, се извършва пункция на плевралната кухина. При пневмоторакс газовете се подават под налягане. В ситуации, когато фистулата в белия дроб е претърпяла запечатване, въздухът се евакуира трудно, белият дроб може да се разшири. Хемопневмотораксът и хемотораксът показват симптоми, подобни на тези, които се появяват при гнойно възпаление на плеврата.

Рентгенографията е полезна за диференциране на лезии. Плевралната пункция включва допълнително изследване на получените течни проби в лабораторията.

При поставяне на първоначалната диагноза се вземат предвид оплакванията на пациента, както и фактите:

Инспекция (очевидни симптоми - цианоза, побеляване на дермата и лигавиците и др.)
Перкусия или "почукване" (чува се звук от кутията, нисък, силен)
Аускултация или "слушане" (слабост на дишането от страната на нараняването, в трудни ситуации се наблюдава ефектът на "тих" бял дроб).

Лабораторните изследвания нямат информативна, автономна стойност при пневмоторакс. Извършва се за оценка на последващите усложнения, общото състояние на организма.

Лечебни дейности

Запечатана превръзка

При спонтанен пневмоторакс е необходимо спешно предлекарско лечение, тъй като всяко забавяне е изпълнено с опасни последици, включително смърт. Първа помощ при пневмоторакс може да бъде оказана дори от лице без медицинско образование. Необходимо:

Опитайте се да успокоите жертвата
Осигурете кислород в стаята
Незабавно се обадете на линейка
Поставете херметична превръзка (използвайте чист полиетилен, целофан, памучна вата, марля) - ако има място за открит пневмоторакс.

Навременното лечение спасява живота на пациента.

Гръдните хирурзи се занимават с квалифицирано лечение на пневмоторакс, показана е спешна хоспитализация.

Преди да се направи рентгенова снимка, трябва да се направи оксигенация. Това ще помогне за ускоряване на реабсорбцията на плеврален въздух и облекчаване на симптомите.

Лечението зависи от вида на заболяването (рентгеновите лъчи помагат да се определи). Очаквано консервативно лечение е разрешено с минимален, строго ограничен пневмоторакс: на пострадалия се осигурява абсолютен покой, под упойка.

Рентгеновата снимка показва натрупването на прозрачен газ. Плевралната кухина се дренира с лесна аспирация със значителни натрупвания на въздух. Процедурата предполага следния алгоритъм:

Осигуряване на анестезия
Накарайте пациента да седне
Избор на място за дренаж (като правило това е 2-рото междуребрие отпред или зоната, под която се предполагат най-големите натрупвания на газ)
Въвеждане на специална игла с малък отвор в избрана точка с послойно импрегниране на тъкани с разтвор на новокаин 0,5 в количество от 20 ml
Разрез на кожата
Поставяне на троакар, състоящ се от заострен прът и тръба, в плевралната кухина
Монтаж на дренажна система и свързване на блок на Бобров.

Първоначално се допуска неограничена аспирация, при неефективност трябва да се направи активна аспирация. За целта монтираният механизъм е свързан с вакуум аспиратор.

Травматичният пневмоторакс и неговите симптоми се лекуват с незабавна операция под обща анестезия. Лечението включва следния алгоритъм на мерки:

Зашиване на съществуващ дефект на тъканта
Спешен контрол на белодробен кръвоизлив
Поетапно затваряне на раната
Дренаж на плевралната кухина.

При внезапен рецидивиращ пневмоторакс трябва да се направи торакоскопия, за да се установи причинителят на патологията. Прави се пункция в гръдния кош, през която се изследва кухината. Наличието на були е индикация за ендоскопска хирургия. Хирургичното поставяне е показано в случаите, когато желаният резултат не се получи след проведено консервативно лечение.

Важно е

В случаите на заболяване важна роля играе навременното предоставяне на качествена помощ – както на предлекарския етап, така и в болницата. Това ще определи резултата от заболяването, по-нататъшното лечение и вероятността от усложнения, които могат да бъдат причинени от затворен пневмоторакс или други негови видове:

Ексудативен плеврит
Емпиема
Скованост на белите дробове
Анемия и др.

Хората, които имат анамнеза за клапен пневмоторакс, други негови видове и хирургия за това, трябва да избягват скачане с парашут, гмуркане и пътуване с въздух в продължение на поне две седмици, за да предотвратят рецидив.

Въпреки че няма специфични методи за превенция на пневмоторакс, навременното лечение на различни белодробни патологии, спиране на тютюнопушенето значително намалява вероятността от неговото развитие. Препоръчително е по-често да бъдете на открито, да правите дихателни упражнения.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Отворена гръдна рана (S21), фрактура на ребрата (RIB), повърхностно нараняване на гръдния кош (S20), нараняване на сърцето с кръвоизлив в сърдечния сак [хемоперикард] (S26.0), травматичен пневмоторакс (S27.0)

Спешна медицина

Главна информация

Кратко описание

Одобрен
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 23 юни 2016г
Протокол No5

Травма на гръдния кош- изолирано или комплексно увреждане на целостта на кожата, костната рамка, вътрешните органи на гръдния кош.

Отворена рана на гръдния кош- увреждане, придружено от нарушение на целостта на кожата и тъканните структури на гръдната стена.

Фрактури на гръдната кост -нарушаване на целостта в резултат на директен механизъм на нараняване. Те могат да се комбинират с фрактури на средните части на ребрата. Увреждането на гръдната кост може да бъде свързано с кръвоизлив в предния медиастинум и нараняване на сърцето.

Счупвания на ребрата- нарушение на целостта на костта или хрущялната част на едно или повече ребра.

Травма на сърцето- затворено или открито увреждане на миокарда с остро хемодинамично нарушение.

Натрупване на кръв в перикардната торбичка в резултат на отворено или затворено увреждане на коронарните съдове и/или стената на миокарда.

Пневмоторакс- натрупване на въздух в плевралната кухина в резултат на проникваща рана в гръдния кош или увреждане на белия дроб.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина поради кървене от съдовете на белите дробове, медиастинума, сърцето или гръдната стена. Прясна кръв в плевралната кухина се коагулира и след това, в резултат на фибринолиза, тя отново се втечнява. В някои случаи не настъпва втечняване - възниква коагулиран хемоторакс, което е опасно при последващо развитие на плеврален емпием.

ICD-10 кодове

Дата на разработка/ревизиране на протокола: 2007 година / 2016 година.

Потребители на протоколи: лекари от всички специалности, медицински сестри.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контроли проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контроли проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, които могат да бъдат обобщени на съответното население...
С	Кохортно или случай-контрол проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонения (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разширени до съответната популация.
д	Описание на сериите от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация на нараняванията на гръдния кош(по Комаров Б.Д., 2002):
· Едностранно;
· Двустранни.

Класификация на нараняване на гърдата:
· Затворени наранявания на гръдния кош.
· Открити (наранени) наранявания на гръдния кош.

Травматичните наранявания на гърдата се разделят на:
· Изолирано увреждане на гръдния кош и неговите органи;
· Множествени наранявания на гръдния кош и неговите органи;
· Комбинирано увреждане на гръдния кош и неговите органи.

Раните на гръдния кош се разделят на:

Проникващите рани на гръдния кош са:
нарязване:
· Сляп, през;

· Единични, множествени;

огнестрелни оръжия:
· Сляп, през;
· Едностранно, двустранно;
· Единични, множествени;
· С пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс.

Затворената (тъпа) гръдна травма включва:
Счупвания на ребрата;
· Увреждане на белия дроб с образуване на тензионен пневмоторакс и хемоторакс;
· Контузия на белия дроб;
· Медиастинален емфизем;
· Контузия на сърцето.

Отворена рана на гръдния кош

Раните на гръдния кош се разделят на:
· Проникващи – с увреждане на париеталната плевра;
· Непроникващи – без увреждане на париеталната плевра.

Проникващи рани в гърдите:
нарязване:
сляп, през;
единичен, множествен;

огнестрелни оръжия:
сляп, през;
едностранно, двустранно;
единичен, множествен;
с пневмоторакс, с хемоторакс, с хемопневмоторакс;

Фрактура на гръдната кост:
Затворено:
без изместване;

Отворено:
без изместване;
с изместване (предно-задно изместване на фрагментите по ширина и припокриване по дължина).

В зависимост от местоположението на фрактурите има видове "ребрени клапани":
· Предни двустранни плаващи фрактури (счупват се ребрата от двете страни на гръдната кост и се губи връзката на предния гръден кош с шипове);
Предностранни плаващи фрактури (всяко ребро се счупва на две или повече места от едната страна в предната и страничната област);
· Задностранични плаващи фрактури (двойна едностранна фрактура на задните ребра);
· Задни двустранни плаващи фрактури (счупване на задните ребра се получава от двете страни на гръбначния стълб).

пневмоторакс:
При ограничен пневмоторакс белият дроб колабира с по-малко от 1/3;
При среден пневмоторакс - от 1/3 до ½ от обема на белия дроб;
При тотален пневмоторакс белият дроб заема по-малко от половината от нормалния обем или е напълно колабиран.

Затворен пневмоторакс.Плевралната кухина не комуникира с външната среда и количеството въздух, задържан в нея в резултат на травма, не се променя по време на екскурзия на гръдния кош.

Отворен пневмоторакс... Между плевралната кухина и външната среда има свободна връзка. При вдишване въздухът навлиза в допълнително количество в плевралната кухина, а по време на издишване излиза в същото количество. Когато пневмотораксът е отворен, няма натрупване на въздух в плевралната кухина. Възниква ефектът на парадоксалното дишане - по време на вдишване белият дроб от страната на раната се срива, а по време на издишване се изправя. Възниква ефектът от движение на въздуха с махало: по време на вдишване въздухът от белия дроб от страната на нараняването навлиза в здравия бял дроб, а по време на издишване въздухът влиза от здравия бял дроб в увредения. Промяната на вътреплевралното налягане води до флотация на медиастинума.

Клапанен пневмоторакс.

Външен:по време на издишване комуникацията на плевралната кухина с външната среда намалява или спира напълно поради изместването на тъканите на гръдната стена („затваряне на клапата“). При всяко вдишване в плевралната кухина навлиза повече въздух, отколкото се изхвърля при издишване. Наблюдава се постоянно увеличаване на обема на въздуха в плевралната кухина. При всяко вдишване колапсът на белия дроб се увеличава и медиастинумът се измества в обратна посока. Накрая белият дроб от здравата страна се компресира. Увеличаването на интраплеврното налягане води до освобождаване на въздух в меките тъкани с образуване на подкожен емфизем.

интериор:клапата се намира в белодробната тъкан, плевралната кухина комуникира с външната среда чрез бронхиалното дърво. При всяко вдишване въздухът навлиза в плевралната кухина през увредената белодробна тъкан, а по време на издишване се задържа напълно или частично в плевралната кухина („затваряне на клапата“). Механизмът на натрупване на въздух и последствията са подобни на тези при външен клапен пневмоторакс. Постепенно вътреплевралното налягане се повишава толкова много, че много надвишава налягането на атмосферния въздух - развива се напрегнат пневмоторакс.

Хемоторакс

Малък хемоторакс- количеството на излятата кръв не надвишава 500 ml. Състоянието на пострадалите е относително задоволително. Може да има бледност, лек задух, болка в гърдите и лека кашлица.

Среден хемоторакс- плевралната кухина съдържа от 500 до 1000 ml кръв. Състоянието на пострадалите е средно тежко. Усилват се бледност, задух, болки в гърдите и кашлица. Перкусията над белите дробове се определя от тъпота по линията на Демоазо (при хемопневмоторакс - хоризонтално ниво), достигаща до долния ъгъл на лопатката. При аускултация над притъпяването се установява отслабване или липса на дишане. Най-малката физическа активност утежнява разстройството на дишането.

Голям (тотален) хемоторакс- повече от 1000 ml кръв се влива в плевралната кухина. Тежестта на състоянието се определя не само от нарушение на външното дишане, но и от остра загуба на кръв. Състоянието е тежко или изключително сериозно. Отбелязват се силна бледност, цианоза на кожата, задух, тахикардия и понижаване на кръвното налягане. Пациентите заемат полуседнало положение. Смущава се от липса на въздух, болка в гърдите, кашлица. При перкусия и аускултация се установява натрупване на течност над средата на лопатката.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО **

Травма на гръдния кош. Диагностични критерии:
· Наличие на кожни рани в проекцията и извън проекцията на гръдния кош;
Бледност и/или цианоза на кожата;
Болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;

· Признаци на открит пневмоторакс;

· Подкожен емфизем;
· Медиастинален емфизем;
· Нарастващите явления на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

Физически знаципневмоторакс и хемоторакс с изместване на медиастинума към здравата страна.

Фрактура на реброто (ребрата), гръдната кост.Диагностични критерии:
Болка на мястото на фрактурата, влошена от принудителни движения на гръдния кош;
• чувство на задушаване;
• болка в гърдите;
· Устойчива артериална хипотония със съпътстващо сърдечно увреждане.

Счупени ребра. Диагностични критерии:
· Локална болка, влошена от акта на дишане и принудителното движение на гръдния кош (кашлица, кихане и др.);
· Ограничаване на дихателните екскурзии на засегнатата страна;
· Деформация на контурите на гръдния кош;
· Парадоксално дишане на "косталната клапа";
· Локална болка при палпация;
Повишена болка в зоната на фрактурата при контра натоварване върху интактните части на гръдния кош (предно-задна или странично-странична компресия);
Костен крепитус, определен чрез палпация и/или аускултация над мястото на фрактурата по време на дишане;
· Перкусионно определяне на наличието на въздух и/или кръв в плевралната кухина;
· Аускултаторно идентифициране на белодробната функция от засегнатата страна;
· Подкожен емфизем;
· Медиастинален емфизем;
Тахипнея, плитко дишане;
· Тахикардия и понижаване на кръвното налягане;
Бледност и/или цианоза на кожата.

Травма на сърцето

Сърдечна травма с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард] .. Диагностични критерии:
· Наличие на рана в проекцията на сърцето или паракардиалната зона по предната, страничните и задните повърхности на гръдния кош.
· Краткотрайна или продължителна загуба на съзнание (припадък, объркване) от момента на нараняване.
• чувство на страх от смъртта и копнеж.
· Затруднено дишане с различна тежест.
Тахипнея (NPV до 30-40 за 1 мин.).
· Палпация * - отслабен или липсващ сърдечен импулс.
· Перкусия * - разширяване на границите на сърцето.
· Аускултаторно * - приглушени или неоткриваеми сърдечни тонове.
· Патологични шумове - "шум на воденично колело", "бръщолеви шум" и др.
тахикардия.
· Ниско кръвно налягане.
ЕКГ признаци: понижено напрежение на вълните, конкордатно изместване на ST интервала нагоре или надолу, плавност или инверсия на Т вълната; с увреждане на коронарните артерии - промени, характерни за остър миокарден инфаркт; нарушения на интравентрикуларната проводимост - дълбока Q вълна, назъбване и разширяване на комплекса QRS; при увреждане на пътищата - признаци на блокада.

* наличието на подкожен емфизем, наличие на кръв в перикарда и медиастинума, пневмоторакс може да скрие тези физични признаци.

Тампонадата на перикардната кухина се характеризира с:
Триада на Бек: спадане на кръвното налягане, повишаване на CVP, глухота на сърдечни тонове;
· Подуване и напрежение на цервикалните вени в комбинация с хипотония;
Парадоксален пулс (често пулсът е малък и аритмичен);
· Разширяване на границите на сърдечната тъпота в диаметър;
· Систоличното кръвно налягане обикновено е под 70 mm Hg. Изкуство .;
· Понижаване на систоличното кръвно налягане по време на вдишване с 20 mm Hg или повече. Изкуство. 4;
· Диастоличното налягане е изключително ниско или неоткриваемо;
ЕКГ признаци: намаляване на R вълната, инверсия на T вълната, признаци на електромеханична дисоциация.

Други наранявания на сърцето.Диагностични критерии:
· Информация за обстоятелствата на затворена травма (ПТП, падане от голяма височина, компресия на гръдния кош);
Персистираща артериална хипотония;
• загуба на съзнание поради церебрална хипоксия;
• сърцебиене, тахикардия;
Задух с различна тежест;
· Постоянна болка в областта на сърцето, несвързана с акта на дишане;
Болка зад гръдната кост, излъчваща към лявата ръка;
· Систолен шум на върха;
· Шум от перикардно триене поради развитието на хемоперикард;
· Левокамерна недостатъчност.

Увреждане на други и неуточнени органи на гръдната кухина.Диагностични критерии:
· Наличие на дефект в кожата, "смучеща" или зейнала гръдна рана;
Бледност или цианоза на кожата;
· Локална болка, особено при съпътстващи наранявания на ребрата и гръдната кост;
Недостиг на въздух и недостиг на въздух;
· Ограничаване на дихателните движения;
Хемоптиза с различна интензивност и продължителност;
· Признаци на открит пневмоторакс: задух, цианоза, тахикардия, тревожност и чувство на страх от смъртта;
· Феноменът хиповолемичен шок при увреждане на интраторакалните органи и кръвоносните съдове;
· Подкожен емфизем;
· Медиастинален емфизем;
· Нарастващи явления на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност (тахипнея, тахикардия, понижено кръвно налягане);
· Физически признаци на пневмоторакс, включително клапен и хемоторакс с медиастинално изместване към здравата страна.

Алгоритъм за диагностика

Травма на гърдата:

· Палпация на тъкани в зоната на нараняване в динамика за определяне на наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;

· Аускултация за идентифициране на белодробната функция на засегнатата страна;
· Измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота.
· Изчисляване на NPV.

Счупване на реброто (ребрата), гръдната кост:
· При преглед се установява синини в областта на увреждането и над югуларната вдлъбнатина (ретростернален хематом);
При палпация се определя локална болезненост на мястото на фрактурата и стъпаловидна деформация с изместване на фрагментите;
· За да се изключи сърдечна травма, е необходимо ЕКГ изследване.

Счупване на ребрата:
· Изследване на гръдния кош за откриване на деформация и участие на гръдния кош в акта на дишане;
· Палпация на ребрата за идентифициране на локална болка, деформация, крепитус, патологична подвижност и наличие на "костална клапа";
· Палпиране на тъкани в увредената зона с течение на времето за установяване наличието на емфизем и скоростта на неговия растеж;
Перкусия на гръдния кош за установяване наличието на пневмоторакс и/или хемоторакс;
· Аускултация за идентифициране на белодробната функция на засегнатата страна;

· Изчисляване на NPV;
· Определяне на нивото на съзнание.

Сърдечна травма:
Сърдечна травма с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард].
· Визуален преглед на раната и определяне на траекторията на раневия канал;

· Измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
· Изчисляване на NPV;

· Определяне на нивото на съзнание.

Други наранявания на сърцето:
· Изследване на гръдния кош за признаци на затворена гръдна травма;
· Перкусионно определяне на границите на сърдечната тъпота;
· Гръдна перкусия за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
· Аускултация за откриване на дисфункции на сърцето и белите дробове от засегнатата страна;
· Измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
· Изчисляване на NPV;
· Визуално идентифициране на признаци на висок CVP (подути повърхностни цервикални вени, подпухналост на лицето);
· Определяне на нивото на CVP след катетеризация на големите вени;
· Определяне на нивото на съзнание.

· Визуален преглед на раната и определяне на траекторията на раневия канал;
· Перкусионно определяне на границите на сърдечната тъпота;
· Гръдна перкусия за установяване наличието на съпътстващ пневмоторакс и/или хемоторакс;
· Аускултация за откриване на дисфункции на сърцето и белите дробове от засегнатата страна;
· Измерване на кръвно налягане и изчисляване на сърдечната честота;
· Изчисляване на NPV;
· Визуално идентифициране на признаци на висок CVP (подути повърхностни цервикални вени, подпухналост на лицето);
· Определяне на нивото на CVP след катетеризация на големите вени;
· Определяне на нивото на съзнание.

Диагностика (болница)

Диагностични критерии на стационарно ниво **:

Алгоритъм за диагностика:виж амбулаторно ниво.

Списък на основните диагностични мерки:

Лабораторни изследвания:
· UAC;
· КОС;
· Биохимични параметри;
· Определяне на газовия състав на артериалната кръв.

Инструментално изследване:
ЕКГ;
· Рентгенова снимка на гръдния кош.

Списък с допълнителни диагностични мерки:
· Ултразвук на гръдния кош;
CT;
· ЯМР.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулаторна клиника)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНО НИВО **

Тактика на лечение **

Травма на гръдния кош
· Налагането на асептична защитна превръзка;
· Налагането на запечатваща превръзка при наличие на открит пневмоторакс;
· Покриване на раната със стерилна кърпа при голям дефект в гръдната стена, последвано от фиксиране с кръгова превръзка;
· Дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрие по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufo или троакар при наличие на клапен тензионен пневмоторакс; към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан;
· Дренаж на плевралната кухина в 7-8-мо междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс;
Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори с цел попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на 90-100 mm Hg. Изкуство .;
С ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждане на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на спиране на сърцето по пътя за болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон до 300 mg интравенозно v;
· Въвеждането на успокоителни в случай на психомоторна възбуда;
· Анестезия с цел потискане на болковата реакция и подобряване на отхрачването на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин;
С развитието на остра дихателна недостатъчност - вдишване на кислород;
При нарастващ медиастинален емфизем - дренаж на предния медиастинум;
· За борба с шока и дихателните нарушения се извършва вагосимпатикова блокада по Вишневски от засегнатата страна;
· Интубация на трахеята и механична вентилация с обостряне на остра дихателна недостатъчност;
· При спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки;
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава или в полуседнало положение.

· 0,25% разтвор на новокаин не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].

· Допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 μg / kg / min., Може да се увеличава постепенно от 5 до 10 μg / kg / min до оптималната доза от 50 μg / kg / min [A];

не.

Счупване на ребро, гръдна кост

Фрактура на гръдната кост:
· Въвеждането на 1% разтвор на прокаин на мястото на фрактурата;
· Двустранна вагосимпатикова блокада по Вишневски при остра дихателна недостатъчност;
· Кислородна терапия;
· При неразрешена болка, въвеждането на наркотични аналгетици;
· С психомоторна възбуда, въвеждане на успокоителни;
При персистираща хипотония поради контузия на сърцето, употребата на кристалоидни, колоидни и вазопресорни лекарства;
· При спиране на ефективното кръвообращение, провеждане на реанимационни мерки;
· Транспортиране на пострадалия до травматологията в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

Списък на основните лекарства:
· Прокаин 1% и 0,25% разтвор (В) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
· Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (iv) струя;
50 mg - IV инфузия в рамките на първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато максималната доза е 100 mg.

Диазепам 0,2 mg/kg. Често използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозите [A];
· Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, за отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];

· Фентанил за намаляване на силната болка - мускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Счупени ребра

· Локална блокада на фрактурната зона и паравертебрална блокада с 1% разтвор на прокаин.
· При множествени фрактури на ребрата - допълнително провеждане на цервикална вагосимпатикова блокада по Вишневски от засегнатата страна.
· С преден "ребрист капак", поставящ товара (торба с пясък) върху плаващия сегмент.

Освен това с външна клапа и задължително с вътрешен клапен пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрени пространства по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufo или троакар; Към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.

Анестезия - 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
· Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори с цел попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на 90-100 mm Hg. Изкуство.
С ниски хемодинамични параметри, въпреки рехидратацията - въвеждане на вазопресорни и глюкокортикоидни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на спиране на сърцето по пътя за болницата: допамин 200 mg в 400 ml плазмозаместващ разтвор интравенозно на бързи капки, преднизолон до 300 mg интравенозно v.

· Интубация на трахеята и механична вентилация при апнея, нарушения на дихателния ритъм, декомпенсирана остра дихателна недостатъчност (NPV под 12 или повече от 30), травматичен шок от 3 степен.

· Транспортна имобилизация (по показания).
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

Списък на основните лекарства:

· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
· Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (iv) струя;
50 mg - IV инфузия в рамките на първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато максималната доза е 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаинан повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
Диазепам 0,2 mg/kg. Често използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозите [A];
· Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, за отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· Допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 μg / kg / min., Може да се увеличава постепенно от 5 до 10 μg / kg / min до оптималната доза от 50 μg / kg / min [A];
· Фентанил за намаляване на силната болка - мускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Травма на сърцето

Сърдечна травма с кръвоизлив в сърдечната торбичка [хемоперикард]
Ако пострадалият е в безсъзнание, проходимостта на дихателните пътища се възстановява (троен прием на Safar, въздушен канал).
С перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина; допуска се дрениране на перикардната кухина с подклавиален катетър.
· Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на 90-100 mm Hg. Изкуство.
· Облекчаване на болката.
· При психомоторна възбуда – успокоителни.
· Кислородна терапия.
· При тежка хипоксия - трахеална интубация, апаратна вентилация.
· Ако има ранящ предмет (хладно оръжие) в сърцето, то последният се отстранява *.
· При спиране на ефективното кръвообращение - реанимационни мерки **.
· Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

* Настоящата препоръка за оставяне на острите оръжия в сърдечната кухина по време на транспортиране има сериозни и понякога фатални недостатъци:
· Чуждото тяло в сърцето изобщо не играе ролята на тампон; опасността от загуба на кръв при изваждане на хладно оръжие е силно преувеличена, тъй като по време на систола сърцето самото "затваря" канала на раната, т.к. три мускулни слоя на миокарда се свиват в противоположни посоки;
· Неотстранените остриета носят реална опасност от увреждане на коронарните съдове и пътища при всяко свиване на сърцето;
· В случай на спиране на сърцето, неотстранено острено оръжие значително усложнява провеждането на реанимационните ползи.

Единственото противопоказание за изваждане на оръжия с остриета от сърцето е формата на удрящия край (като „рибна кука“ или „харпун“), които изключително рядко се повреждат.

** В случай на перикардна тампонада, преди провеждане на реанимация е необходима перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв.

Списък на основните лекарства:
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
· Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (iv) струя;
50 mg - IV инфузия в рамките на първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато максималната доза е 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаинан повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
Диазепам 0,2 mg/kg. Често използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозите [A];
· Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, за отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· Допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 μg / kg / min., Може да се увеличава постепенно от 5 до 10 μg / kg / min до оптималната доза от 50 μg / kg / min [A];
· Фентанил за намаляване на силната болка - мускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Други наранявания на сърцето
В случай на безсъзнание на пострадалия - възстановяване на проходимостта на дихателните пътища (троен прием на Safar, въздушен канал);
· Вливане на кристалоидни и колоидни разтвори;
С перикардна тампонада - перикардна пункция по Larrey и евакуация на течна кръв от перикардната кухина;
· Облекчаване на болката с наркотични аналгетици;
· При психомоторна възбуда – успокоителни;
· Кислородна терапия;
При тежка хипоксия - трахеална интубация, механична вентилация;
· Възстановяване на хемодинамиката;
· При спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки;
· Транспортиране на пострадалия в хоризонтално положение с повдигнат на 30° край на главата.

Списък на основните лекарства:
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
· Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (iv) струя;
50 mg - IV инфузия в рамките на първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато максималната доза е 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаинан повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B].
Диазепам 0,2 mg/kg. Често използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозите [A];
· Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, за отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· Допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 μg / kg / min., Може да се увеличава постепенно от 5 до 10 μg / kg / min до оптималната доза от 50 μg / kg / min [A];
· Фентанил за намаляване на силната болка - мускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Ибупрофен се предписва в начална доза от 200 mg 3 пъти дневно [B].

Списък с допълнителни лекарства:не.

Нараняване на други и неуточнени органи на гръдния кош

Тактики за спешна помощ:
· Предотвратяване или премахване на асфиксия – почистване на устата и носа от кръвни съсиреци, чужди частици.
· Полагане на асептична защитна превръзка при наличие на рана на гръдния кош.
· Полагане на уплътняваща превръзка при наличие на открит пневмоторакс или външен клапен пневмоторакс.
· Покриване на раната със стерилна кърпа, върху която се полага полиетиленово платно, при голям дефект на гръдната стена, последвано от фиксиране с кръгова превръзка.
Освен това с външна клапа и задължително с вътрешен клапен пневмоторакс - дрениране на плевралната кухина в 2-3 междуребрени пространства по средноключичната линия чрез въвеждане на 3-4 игли тип Dufo или троакар; Към свободния край на иглата или тръбата е прикрепен гумен клапан.
· Дренаж на плевралната кухина в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия при наличие на голям хемоторакс.
· Интравенозно приложение на кристалоидни и колоидни разтвори с цел попълване на BCC: ако кръвното налягане не е определено, тогава скоростта на инфузия трябва да бъде 300-500 ml / min; при шок от I-II степен се инжектират интравенозно до 800-1000 ml полийонни разтвори; при по-изразени нарушения на кръвообращението трябва да се добави интравенозна инжекция с декстрани или хидроксиетил нишесте в доза от 5-10 ml / kg, докато кръвното налягане се стабилизира на 90-100 mm Hg. Изкуство.
· При ниски хемодинамични показатели, въпреки рехидратацията – въвеждането на вазопресорни лекарства с цел печелене на време и предотвратяване на спиране на сърцето на път за болницата.
· Прилагане на успокоителни при психомоторна възбуда.
· Облекчаване на болката с цел потискане на болковия отговор и подобряване на отхрачването на храчките: 2 ml 0,005% разтвор на фентанил с 1 ml 0,1% разтвор на атропин.
· С развитие на остра дихателна недостатъчност, вдишване на кислород през маска.
· При нарастващ медиастинален емфизем - дрениране на предния медиастинум.
· За борба с шока и дихателните нарушения се извършва вагосимпатикова блокада по Вишневски от засегнатата страна.
· Интубация на трахеята и механична вентилация с влошаване на острата дихателна недостатъчност.
· При спиране на ефективно кръвообращение - реанимационни мерки.
· Транспортирането на пострадалите се извършва в хоризонтално положение с повдигната на 30° глава или в полуседнало положение.

Списък на основните лекарства:
· Прокаин 1% и 0,25% разтвор (В) не повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор;
· 0,85% разтвор на натриев хлорид - средна доза от 1000 ml на ден като непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост 540 ml / час (до 180 капки / минута) [B]
· Декстран-60 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа от появата на симптомите: [A]
15 mg - интравенозно (iv) струя;
50 mg - IV инфузия в рамките на първите 30 минути, последвана от инфузия на 35 mg за 60 минути, докато максималната доза е 100 mg.
· 0,25% разтвор на новокаинан повече от 500 ml 0,25% разтвор и 150 ml 0,5% разтвор [B];
Диазепам 0,2 mg/kg. Често използваната доза при възрастни е 10 до 20 mg, но в зависимост от клиничния отговор може да се наложи увеличаване на дозите [A];
· Натриевият оксибутират трябва да се прилага при възрастни в размер на 70-120 mg / kg телесно тегло, за отслабени пациенти - 50-70 mg / kg телесно тегло. Инжектирайте разтвора бавно, със скорост 1-2 ml/min [C];
· Допамин - началната скорост на инфузия е 2-5 μg / kg / min., Може да се увеличава постепенно от 5 до 10 μg / kg / min до оптималната доза от 50 μg / kg / min [A];
· Фентанил за намаляване на силната болка - мускулно или интравенозно, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg фентанил) [A];
· Единичен атропин - 0,001 g, дневно - 0,003 g [B].

Задължително постоянно проследяване на хемодинамичните параметри!
Списък с допълнителни лекарства:
· Полиглюцин 400,0 ml, 90-минутен (ускорен) режим, при който лечението може да започне в рамките на 6 часа след появата на симптомите [A];
· * Натриев хлорид, калиев хлорид, натриев хидрохлорид 400,0 ml, Средна доза 1000 ml на ден като непрекъсната интравенозна капкова инфузия със скорост 540 ml/час (до 180 капки/минута) [B];
· * Декстроза 5% - 400,0 ml, Подкожно (до 500 ml), интравенозно капково със скорост 7 ml / min (150 капки / min), максималната дневна доза е 2000 ml. [V]

· Консултация с хирург за определяне на по-нататъшна тактика на лечение (оперативно или консервативно);
· Консултация с травматолог за определяне на по-нататъшна тактика на лечение (оперативно или консервативно);
· Консултация с анестезиолог-реаниматор за оценка на тежестта на състоянието, определяне на анестетичния риск и предоперативна подготовка.

· Стабилизиране на състоянието на пациента.

Лечение (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО **

Тактика на лечение **:виж амбулаторно ниво.

Хирургична интервенция:при наличие на индикации съгласно съществуващите протоколи за хирургични интервенции.

Други лечения: не съществува.

Показания за консултация със специалист:виж амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение и отделение за интензивно лечение:
в случай на нарушение на жизнените функции, пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в OARIT.

Показатели за ефективност на лечението:виж амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планова хоспитализация: не

Показания за спешна хоспитализация:
· На спешна хоспитализация подлежат пострадали с открита, комбинирана и затворена изолирана гръдна травма, придружена от дихателни и циркулаторни нарушения;
· Пострадалите с наранявания на гръдния кош трябва да се транспортират на носилка, в полуседнало положение;
· По време на транспортиране е необходимо постоянно да се следи честотата и дълбочината на дишането, състоянието на пулса и стойността на кръвното налягане.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Смесената комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
1. 1) Баксанов Х.Д. Тактика на лечение на съпътстваща черепно-мозъчна и скелетна травма / Х. Д. Баксанов, А. К. Жигунов, И. А. Мизеев и др. // Медицина на катастрофите, № 4.-2015. P.20-23 2) Соколов В.А. Множествени и съпътстващи наранявания / В. А. Соколов // Медицина.-2006. С. 29-33 3) Соколов В.А. Пътнотранспортни наранявания / В. А. Соколов // Медицина. 2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Политравма / Л. Н. Аникин // Медицина.-2014. 39s. 5) В. В. Агаджанян Болничната смъртност при политравма и основните насоки за нейното намаляване / В. В. Агаджанян, С. А. Кравцов, А. В. Шаталин и др. // Политравма, № 1.-2015. С.6-15

Информация

Съкращения, използвани в протокола:

ICD	- Международна класификация на болестите
Сърдечен ритъм	- Сърдечен ритъм
АД	- Кръвно налягане
SpO 2	- Нивото на насищане с кислород в кръвта
CPR	- Кардиопулмонална реанимация
CT сканиране	- CT сканиране
ЯМР	- Магнитен резонанс
Механична вентилация	- Изкуствена вентилация на белите дробове
КОС	- Киселинно-алкално състояние
ЕКГ	- Електрокардиография
PaCO 2	- Парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв
RaO 2	- Парциално налягане на кислорода в артериалната кръв

Списък на разработчиците на протоколи:
1) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат на медицинските науки на АД "Медицински университет Астана", професор в Катедрата по спешна медицина и анестезиология, реаниматология, член на Международната асоциация на учени, учители и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите и реаниматолозите на Република Казахстан.
2) Саркулова Жанслу Нукиновна - доктор на медицинските науки, професор, Републиканско държавно предприятие към РК „Западно-Казахстански държавен медицински университет на името на Марат Оспанов“, ръководител на катедра „Спешна медицинска помощ, анестезиология и реаниматология с неврохирургия“, председател на филиала на Федерацията на анестезиолозите и реанимолозите на Република Казахстан
3) Алписова Айгюл Рахманберлиновна - кандидат медицински науки, RSE в РЕМ "Карагандски държавен медицински университет", ръководител на катедра "Бърза помощ и спешна медицинска помощ" № 1, доцент, член на Съюза на независимите експерти.
4) Алексей Иванович Кокошко - кандидат на медицинските науки, Медицински университет Астана, доцент в катедрата по спешна медицина и анестезиология, реаниматология, член на Международната асоциация на учени, учители и специалисти, член на Федерацията на анестезиолозите и реанимолозите на Република Казахстан.
5) Ахилбеков Нурлан Салимович - Републикански държавен въздушен медицински център „Републикански център за санитарна авиация”, заместник-директор по стратегическо развитие.
6) Хванете Александър Василиевич - GKP на здравното отделение на RHV "Градска детска болница № 1" на град Астана, началник на отдела за реанимация и интензивно лечение, член на Федерацията на анестезиолозите-реаниматори на Република Казахстан.
7) Сартаев Борис Валериевич - Републикански държавен център за въздушна линейка, лекар на мобилната бригада на медицинската авиация.
8) Дюсембаева Назигул Куандиковна - кандидат на медицинските науки, АД "Медицински университет Астана", ръководител на катедрата по обща и клинична фармакология.

Конфликт на интереси:отсъстващ.

Списък с рецензенти:Сагимбаев Аскар Алимжанович - доктор на медицинските науки, професор в Национален център по неврохирургия АД, началник отдел "Управление на качеството и безопасност на пациентите" на отдел "Контрол на качеството".

Условия за ревизия на протокола:ревизия на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателство.

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

■ При VSP p a O 2< 55 мм рт.ст. и pa CO 2 >50 mm Hg се наблюдава при 15% от пациентите

■ ЕКГ промените обикновено се откриват само при напрегнат пневмоторакс: отклонение на електрическата ос на сърцето надясно или наляво, в зависимост от локализацията на пневмоторакса, намаляване на напрежението, сплескване и инверсия на Т вълните в отводите V1 – V3.

Рентгенова снимка на гръдния кош

За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош (оптималната проекция е предно-задна, с вертикално положение на пациента).

Рентгенов признак на пневмоторакс - визуализация на тънка линия на висцералната плевра (по-малко от 1 mm), отделена от гръдния кош (фиг. 1).

Пневмоторакс

Фиг. 1. Вторичен спонтанен пневмоторакс вдясно при пациент с пневмоцистна пневмония.

■ Честа находка при пневмоторакс е изместването на сянката на медиастинума в обратна посока. Тъй като медиастинумът не е фиксирана структура, дори малък пневмоторакс може да доведе до изместване на сърцето, трахеята и други елементи на медиастинума, поради което контралатералното медиастинално изместване не е нито признак за тежестта на пневмоторакс, нито признак на тензионен пневмоторакс.

■ Около 10–20% от пневмоторакса са придружени от поява на малък плеврален излив (в синуса), а при липса на разширяване на пневмоторакса количеството течност може да се увеличи.

■ При липса на признаци на пневмоторакс според рентгеновите данни в предно-задната проекция, но при наличие на клинични данни в полза на пневмоторакс, рентгенографиите са показани в странично или странично положение отстрани ( decubitus lateralis), което позволява потвърждаване на диагнозата в допълнителни 14% от случаите

■ Някои насоки препоръчват в трудни случаи рентгеновите лъчи да се правят не само на височината на вдишване, но и в края на издишването. Въпреки това, както показват последните проучвания, изображенията на издишване нямат никакви предимства пред обикновените инспираторни изображения. Освен това, енергичното издишване може значително да влоши състоянието на пациент с пневмоторакс и дори да доведе до асфиксия, особено при напрежение и двустранен пневмоторакс. Ето защоне се препоръчва рентгенография на височината на издишванеза диагностициране на пневмотораксpp.

Рентгенов признак на пневмоторакс при пациент в хоризонтално положение (по-често с механична вентилация) - признак на дълбока бразда (дълбока браздова въздишка) - задълбочаванекосто-френиченъгъл, който е особено забележим в сравнение с противоположната страна (фиг. 2).

■ За диагностициране на малки пневмоторакси КТ е по-надежден метод от рентгеновата. Чувствителността на КТ при откриване на пневмоторакс след трансторакална белодробна биопсия е 1,6 пъти по-висока.

■ За диференциална диагноза на големи емфизематозни були и пневмоторакс най-чувствителният метод е КТС .

■ CT е показан за изясняване на причината за вторичен спонтанен пневмоторакс (булозен емфизем, кисти, ILI и др.)Д.

Определяне на размера на пневмоторакса

Размерът на пневмоторакса е един от най-важните параметри, които определят избора на тактика на лечение. Най-широко приложение е

Пневмоторакс

Фиг. 2. Пневмоторакс при пациент по време на механична вентилация: признак на дълбока бразда, бели стрелки.

Пневмоторакс

знанието е получено от формулата на светлината, базирана на позицията, че обемът на белия дроб и обемът на хемиторакса са пропорционални на размера на техните диаметри, повдигнати на трета степен. Размерът на пневмоторакса по формулата на Light се изчислява, както следва:

Обем на пневмоторакс (%) = (1 - DL 3 / DH 3) × 100,

където DL е диаметърът на белия дроб, DH е диаметърът на хемиторакса на рентгеновата снимка на гръдния кош (фиг. 3).

При пациенти с PSP, корелацията между изчислените данни и обема въздух, получен при проста аспирация, е r = 0,84 (p< 0,0001), т.е. метод может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике. Пример расчёта объёма пневмоторакса по предложенной формуле представлен на рис. 4.

Фиг. 3. Определяне на	Фиг. 4. Пример за изчисляване на обема на пневмоторакс
измерване на пневмоторакс.	по формулата Светлина.
Някои помирителни документи предполагат дори повече
прост подход за определяне на обема на пневмоторакс; например в
насоките на Британското торакално общество подразделят пневмоторакс
Ся в малки и големи с разстояние между белия дроб и гръдния кош
стена< 2 см и >2 см съответно.
Рецидивиращ пневмоторакс
■ Рецидиви, т.е. развитие на повторен пневмоторакс след пе-
предоговореният първичен пневмоторакс са едни от най-важните
аспекти на управлението на пациентите. Рецидивите, като правило, не са
фалшив ход на травматичен и ятрогенен пневмоторакс.
Според анализа на литературните данни, честотата на рецидивите
1-10 години след прехвърлянето на PSP варира от 16 до
	Пневмоторакс

52%, средно 30%. Основният брой рецидиви настъпва през първите 0,5-2 години след първия епизод на пневмоторакс.

■ След рецидив на пневмоторакс вероятността от последващи рецидиви прогресивно нараства: 62% след 2-ри епизод и 83% след 3-ти пневмоторакс.

■ В едно от най-големите проучвания на 229 пациенти с EPS процентът на рецидив е 43%.

■ Основните рискови фактори за развитие на рецидиви при пациенти със спонтанен пневмоторакс (както PSP, така и EPS) са наличието на белодробна фиброза, възраст над 60 години, висок растеж и нисък хранителен статус на пациентите. Наличието на субплеврални було не е рисков фактор за рецидив.

Диференциална диагноза

■ Пневмония ■ Белодробна емболия

■ Вирусен плеврит ■ Остър перикардит

■ Остър коронарен синдром ■ Фрактура на ребрата

■ Цели на лечението: Разрешаване на пневмоторакса и предотвратяване на повторен пневмоторакс (рецидиви).

■ Показания за хоспитализация... Хоспитализацията е показана за всички пациенти с пневмоторакс.

■ Тактика на лечение. Понастоящем има два консенсусни документа за диагностиката и лечението на пациенти със спонтанен пневмоторакс - насоките на Британското торакално общество (2003) и насоките на Американския колеж по гръдни лекари (2001). Въпреки някои различия в подходите към тактиките за управление на пациентите, тези насоки предлагат сходни етапи на терапията на пациента: наблюдение и кислородна терапия, проста аспирация;

	родез хирургично лечение.
	Наблюдение и кислородна терапия
	■ Ограничете се само до наблюдение (т.е. без да извършвате

Пневмоторакс	PSP с малък обем (по-малко от 15% или на разстояние между
Пневмоторакс	миторакс в рамките на 24 часа. По този начин, за пълно
	ду белодробна и гръдна стена по-малко от 2 см, при пациенти без изражение
	женска диспнея), с VSP (с разстояние между белия дроб и
	гръдна стена под 1 см или с изолиран връх
	nom пневмоторакс, при пациенти без тежка диспнея) ско-
	скоростта на разрешаване на пневмоторакс е 1,25% от обема на

15% пневмоторакс ще отнеме приблизително 8-12 дни, за да се разреши.

■ На всички пациенти, дори с нормален газов състав на артериалната кръв, е показано назначаването на кислород (10 l/min през маска, но положителен ефект се наблюдава и при назначаването на кислород през канюли), тъй като кислородната терапия може да ускори разрешаване на пневмоторакс в 4-6 пъти C. Назначаването на кислород е абсолютно показано за пациенти с хипоксемия, която може да възникне с тензионен пневмоторакс дори при пациенти без фонова белодробна патология. При пациенти с ХОББ и други хронични белодробни заболявания, когато се предписва кислород, е необходимо да се контролират кръвните газове, тъй като хиперкапнията може да се увеличи.

■ При силен болков синдром назначетеаналгетици, включително наркотични; при липса на контрол на болката с наркотични аналгетици може да се извърши епидурална или интеркостална блокада D.

Прост стремеж

■ Проста аспирация (плеврална пункция с аспирация
уоки-токита) се показват на пациенти с PSP с обем над 15%; болка-
nym с VSP (с разстояние между белия дроб и гръдната стена
по-малко от 2 см, без изразена диспнея, под 50 години)
■ Проста аспирация се извършва с игла или за предпочитане
по-конкретно, катетри, които се вкарват във 2-ро междуребрие в средата
неключична линия; аспирацията се извършва с помощта на голям
та спринцовка (50 ml); след завършване на иглу за евакуация на въздуха

След края на аспирацията оставете катетъра на място за 4 часа.
■ Ако първият опит за аспирация е неуспешен (оплакванията продължават
пациент) и евакуация на по-малко от 2,5 литра, многократни опити за аспирация
операциите могат да бъдат успешни в една трета от случаите B.
■ Ако след аспирация на 4 литра въздух няма увеличение на
съпротивление в системата, тогава вероятно има персист-
тенденцията на патологично съобщение, такъв пациент се показва
монтаж на дренажна тръба C.	Пневмоторакс
след 7 дни - 93 и 85%, а броят на рецидивите през годината -	Пневмоторакс
■ Обикновената аспирация води до разширяване на белия дроб 59–83%
с PSP и 33–67% - с VSP. Според един скорошен
те рандомизирани проучвания, които включват пациенти с
нововъзникващ PSP, незабавен успех на обикновен стремеж
ции и дренаж на плевралната кухина са 59 и 64%,

26 и 27%. Въпреки сходната ефикасност на двата метода обаче, простата аспирация има важни предимства: процедурата е по-малко болезнена и може да се извършва в неспециализирани отделения (рецепция, терапевтично отделение и др.).

Дренаж на плевралната кухина

	■ Дренаж на плевралната кухина с помощта на дренажни тръби -
	ki е показан: при неуспех на проста аспирация при пациенти с PSP;
	с рецидив на PSP; с VSP (с разстояние между белия дроб и
	гръдната стена повече от 2 см, при пациенти с диспнея и по-възрастни
	50 години) Б.
	■ Изборът на правилния размер на дренажната тръба е много важен
	стойност (диаметър на тръбата и в по-малка степен нейната дължина
	определете скоростта на потока през тръбата). Пациенти с PSP повторно
	препоръчва се настройка на тръби с малък диаметър 10-14 FС
	(1 френски - F = 1/3 mm). Стабилни пациенти с EPS, които

	тръби с диаметър 16-22 F. Пациенти с пневмоторакс, развиващи се
	по време на механична вентилация, които имат много висок риск от образуване
	бронхоплеврална фистула или образуване на напрежение

	(28-36 F). Пациенти с травматичен пневмоторакс (поради

	тръби с голям диаметър (28–36 F).
	■ Поставянето на дренажна тръба е по-болезнена процедура.
	в сравнение с плеврални пункции C и конюгирани (много рядко
	ko!) с усложнения като проникване в белите дробове, сърцето,
	стомах, големи съдове, плеврални инфекции.
	По време на монтажа на дренажната тръба е необходимо да се извърши
	интраплеврално приложение на локални анестетици (1% лидокаин
	20-25 мл) Б.
	■ Дренажът на плевралната кухина води до разширяване на белия дроб

	■ Използването на засмукване (източник на отрицателно налягане) не е така
	задължително при извършване на дренаж на плевралните ленти -
Пневмоторакс	ти В момента най-приетата техника е закрепването
Пневмоторакс	до - 20 cm H2O B.
	свързване на дренажната тръба към "водната брава" (данни за пред.
	свойството на клапана на Хаймлих пред "водната брава" № C).

	потокът "изтичане" продължава повече от 48 часа след монтажа на дренажа
	тръба В. Оптималното ниво на налягане е от -10

■ Ранното използване на засмукване след поставяне на дренажна тръба (особено при пациенти с PSP, настъпило преди няколко дни) може да доведе до развитие на повторно разширение ( ex vacuo) белодробен оток. Клинично, повторното разширяване на белодробния оток се проявява с кашлица и повишен задух или запушване на гръдния кош след поставяне на дренажна тръба. На рентгенова снимка на гръдния кош признаци на оток могат да се видят не само в засегнатия бял дроб, но и от противоположната страна. Разпространението на повторно разширяване на белодробния оток при използване на засмукване може да достигне 14%, а рискът му е много по-висок с развитие на пневмоторакс за повече от 3 дни, пълен колапс на белите дробове, млади пациенти (под 30 години).

■ Когато въздушните мехурчета напуснат, е неприемливо да се притиска (прищипва) дренажната тръба, тъй като такова действие може да доведе до развитие на напрегнат пневмотораксС . Няма консенсус относно необходимостта от захващане на тръбата, когато въздухът е спрян. Противниците на метода се страхуват от развитието на повтарящ се белодробен колапс, а поддръжниците говорят за възможността за откриване на малък "изтичане" на въздух, което не може да бъде открито от "въздушна ключалка".

■ Отстраняването на дренажната тръба се извършва 24 часа след спиране на въздушния поток през нея, ако (според рентгеновата снимка на гръдния кош) се постига разширяване на белия дроб.

Химическа плевродеза

■ Една от водещите задачи при лечението на пневмоторакс е предотвратяването
ротация на повтарящи се пневмоторакси (рецидиви), но нито едно от двете
стадо аспирация или дренаж на плевралната кухина не
намаляване на броя на рецидивите.
■ Химическата плевродеза е процедура, при която
плевралната кухина се инжектира с вещества, водещи до асептичност
на когото възпаление и адхезия на висцералния и париеталния лист
cov на плеврата, което води до облитерация на плевралната кухина.
■ Химическа плевродеза е показана: пациенти с първата и следващите
mi VSP и пациенти с второ и последващо PSP, тъй като	Пневмоторакс
интраплеврална анестезия - най-малко 25 ml 1% разтвор	Пневмоторакс
помага за предотвратяване на повторна поява на пневмоторакс
■ Химическата плевродеза обикновено се извършва чрез приложение чрез
доксициклин дренажна тръба (500 mg в 50 ml физиолог
разтвор) или суспензия от талк (5 g в 50 ml физиолог
решение). Преди процедурата е необходимо да се извърши адекватно

па лидокаин C. След въвеждането на склерозиращото вещество, дренажната тръба се затваря за 1 час.

Броят на рецидивите след въвеждането на тетрациклин е 9-25%, а след въвеждането на талк - 8%. Известно безпокойство предизвикват усложненията, които могат да възникнат при въвеждането на талк в плевралната кухина - остър респираторен дистрес синдром (ARDS), емпиема, остра дихателна недостатъчност. Развитието на ОРДС може да бъде свързано с висока доза талк (повече от 5 g), както и с размера на частиците талк (по-малките частици се абсорбират с последващо развитие на системна възпалителна реакция); Характерно е, че случаите на ОРДС след въвеждането на талк се регистрират основно в САЩ, където размерът на частиците на естествения талк е много по-малък, отколкото в Европа.

Хирургично лечение на пневмоторакс

	Задачи на хирургичното лечение на пневмоторакс: резекция на були
	и субплеврални везикули (мехурчета), зашиване на дефекти на белите дробове
	Ноа тъкан, извършваща плевродеза.
	Показания за хирургична интервенция:
	липса на разширяване на белия дроб след дренаж
	вания за 5-7 дни;
	двустранен спонтанен пневмоторакс;
	контралатерален пневмоторакс;
	спонтанен хемопневмоторакс;
	повторна поява на пневмоторакс след химически плев-

	пневмоторакс при хора с определени професии (свързани с
	полети, гмуркане).
	Всички хирургични интервенции могат условно да бъдат разделени на две
	тип: видео-асоциирана торакоскопия (BAT) и отворена за-
	ракотомия. В много центрове BAT е основната хирургия
	метод на терапия на пневмоторакс, който е свързан с ползите
	метод (в сравнение с отворената торакотомия): намаляване на времето
	промяна на работа и време на дренаж В, намаляване на броя на
	оперативни усложнения B и необходимост от аналгетици B,
Пневмоторакс	намаляване на времето на хоспитализация на пациенти B, по-слабо изразено
Пневмоторакс	времето на дренаж на плевралната кухина (Таблица 2).
	нарушения на газообмена Броят на рецидивите на пневмоторакс след
	НДНТ е 4%, което е сравнимо с броя на рецидивите след обичайното
	шумна торакотомия - 1,5%. Като цяло, ефективността на плевродезата,
	извършени при хирургични интервенции, надвишаващи
	диктува ефективността на химичната плевродеза, извършена по време на

Таблица 2. Ефикасност на противорецидивната терапия

Спешни събития

При тензионен пневмоторакс е показано незабавна тракоцентеза(с помощта на игла или канюла за венопункция не по-къса от 4,5 см, във 2-ро междуребрие по средноключичната линия), дори ако е невъзможно да се потвърди диагнозата с помощта на рентгенова снимка

Обучение на пациентите

■ След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност за 2-4 седмици и въздушни полети за 2-4 седмици.

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане).

■ Пациентът трябва да бъде посъветван да се откаже от тютюнопушенето.

Показания за консултация със специалист

■ Ако интерпретацията на рентгеновите данни на гръдния кош е трудна, е показана консултация със специалист по рентгенови методи на изследване.

■ Необходима е консултация с пулмолог (или специалист по интензивно лечение) и торакален хирург: при извършване на инвазивни процедури (инсталиране на дренажна тръба), определяне на показания за плевродеза, допълнителни мерки (торакоскопия и др.).

Допълнително управление

■ След като пневмотораксът се разреши, се препоръчва рентгенова снимка на гръдния кош.

■ Консултация с пулмолог чрез 7-10 дни след изписване от болницата.