Диагностични критерии за пневмония при деца. Оптималният избор на терапия за общностна пневмония при деца Диагностика и лечение на общностна пневмония при деца

Ключови думи

ВНЕСОЦИАЛНА ПНЕВМОНИЯ/ ДЕЦА / STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE / ИНВАЗИВНА ПНЕВМОКОККАЛНА ИНФЕКЦИЯ/ ПРИЕМАНА ОБЩНОСТ ПНЕВМОНИЯ / ДЕЦА / ИНВАЗИВНА ПНЕВМОКОККАЛНА ИНФЕКЦИЯ

анотация научна статия по клинична медицина, авторът на научната работа - Сергеева Евгения Викторовна, Петрова Светлана Ивановна

Острите респираторни инфекции са сред най -често срещаните заболявания сред децата и юношите по целия свят. Пневмониите, причинени от инфекциозни агенти, са опасни заболявания на долните дихателни пътища, които могат да бъдат фатални. Продължаващото високо ниво на заболеваемост и смъртност определя спешността на проблема. Статията очертава диагностичните критерии придобита в обществото пневмония(ОСП) и показатели за тежка ОСП при кърмачета и по-големи деца според СЗО, както и рентгенови признаци на ОСП и актуални епидемиологични данни. Етиологичната структура на ЕП има особености, свързани с възрастта. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) се счита за водещ причинител на CAP, който е причина за инвазивни и неинвазивни форми на пневмония. В статията се споменава ролята на атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вируси в ОСП. Етиологията на ОСП може да варира в зависимост от географския регион, обхвата на населението с ваксини и употребата на антибиотици. Накратко са описани съвременните методи за идентифициране на S. pneumoniae. Представени са наши собствени данни за честотата на изолиране на гените S. pneumoniae lytA и cpsA от кръвта чрез полимеразна верижна реакция (PCR). Сред анкетираните през 2011-2015 г. деца с ОСП, хоспитализирани в клиничната болница на Св. Инвазивната форма е открита при 34% от пациентите с ОСП. При тази група пациенти се отбелязва по -тежък ход на ОСП, срещат се усложнения като пневмоторакс, белодробен оток, ексудативен плеврит.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, авторът на научната работа - Сергеева Евгения Викторовна, Петрова Светлана Ивановна

Очаквани епидемиологични и клинични ефекти от ваксинацията срещу пневмококова инфекция в Русия
2018 г. / Михаил Петрович Костинов, Татяна Николаевна Елагина, Николай Николаевич Филатов, Аристица Михайловна Костинова
Клинични характеристики на инвазивни пневмококови заболявания при деца в Узбекистан
2015 г. / Даминов Т.А., Туйчиев Л.Н., Таджиева Нигора Убайдулаевна, Абдухалилова Г.К.
Предотвратяване на огнища на пневмония, придобита в общността с полизахаридна пневмококова ваксина: анализ на перспективите за използване от правоприлагащите органи в Русия
2016 г. / Гучев И.А., Клочков О.И., Синопалников А.И.
Епидемиология на серотипове S. pneumoniae в Руската федерация
2017 г. / Муравьов А.А., Козлов Р.С., Лебедева Н.Н.
Ваксинална профилактика на пневмококови инфекции на долните дихателни пътища при възрастни без имуносупресия
2016 г. / Гучев Игор Анатолиевич
Пневмококова ваксина при възрастни намалява риска от инфекции с Streptococcus pneumoniae
2016 г. / Белоцерковская Юлия Генадиевна, Романовских А.Г., Стирт Е.А.
Диагностика на пневмококови инфекции на дихателните пътища
2018 г. / Зарипова А.З., Валиева Р.И., Баязитова Л.Т., Целищева М.В.
Ролята на Streptococcus pneumoniae в структурата на бактериалните инфекции при деца, приети в болници в Москва през 2011-2012 г.
2013 г. / Баранов А.А., Намазова-баранова Л.С., Маянски Н.А., Куличенко Татяна Владимировна, Полунина Т.А., Лазарева А.В., Алябьева Н.М., Катосова Л.К., Пономаренко О.А., Колтунов И.Е., Иваненко А.М., Дегтярева Е.А., Кондранов А.А., Кондрава А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А., Кондранов А.А. Тулупов Д.А., Лазарева М.А.
Ефикасност на пневмококови конюгирани ваксини от следващо поколение в различни региони на света
2014 г. / Олга Петровна Ковтун, В. В. Романенко
Разпространение на пневмококова пневмония и отит при малки деца (предварителни данни)
2011 г. / Харит Сусанна Михайловна, Сидоренко С.В., Рулева А.А., Перова А.Л., Волкова М.О., Гостев В.В., Алексеенко С.И., Орлов А.В.

Придобита от общността пневмония при деца. Съвременните характеристики

Острите респираторни инфекции са едно от най -честите заболявания сред децата и тийнейджърите по целия свят. Пневмонията, причинена от инфекциозни агенти, е опасно заболяване на долните дихателни пътища, което може да доведе до смърт. Продължаващото високо ниво на заболеваемост и смъртност причинява проблема. Статията описва критериите на СЗО за диагностициране на придобита в общността пневмония (CAP) и показатели за тежест на CAP, също и рентгенографски признаци на CAP и съвременни епидемиологични данни. Етиологичната структура на ОСП има специфични за възрастта особености. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) е водещият причинител на CAP, той причинява инвазивни и неинвазивни форми на пневмония. Споменава се ролята на атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вируси. Етиологията на ОСП може да варира в зависимост от географския район, обхвата на ваксинация, употребата на антибиотици. Съвременните методи за идентифициране на S. pneumoniae са описани в статията. Представена е собствена идентификация от данни за честотата на полимеразна верижна реакция (PCR) от кръвния lytA ген и cpsA гена S. pneumoniae. Сред прегледаните пациенти, които са хоспитализирани в клиника СПбГПМУ през 2011-2015 г. преобладават деца в предучилищна възраст на възраст под 5 години (което представлява 48%). Инвазивната форма се открива при 34% от пациентите с ОСП. При тази група пациенти ходът на заболяването е бил тежък, имало е усложнения като пневмоторакс, белодробен оток и плеврална ексудация.

Текстът на научната работа на тема „Придобита от общността пневмония при деца. Модерни функции "

РЕДАКЦИЯ

DOI: 10.17816 / PED735-10

придобита в общността пневмония при деца. модерни функции

Оригинален руски текст © E.V. Сергеева, С.И. Петрова

Държавно бюджетно учебно заведение за висше професионално образование "Санкт Петербургски държавен педиатричен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Русия

Постъпила: 07.06.2016 г. Приета: 11.08.2016 г.

Острите респираторни инфекции са сред най -често срещаните заболявания сред децата и юношите по целия свят. Пневмониите, причинени от инфекциозни агенти, са опасни заболявания на долните дихателни пътища, които могат да бъдат фатални. Продължаващото високо ниво на заболеваемост и смъртност определя спешността на проблема. Статията описва критериите за диагностициране на придобита в общността пневмония (CAP) и показателите за тежка CAP при кърмачета и по-големи деца според СЗО, както и радиологични признаци на CAP и съвременни епидемиологични данни. Етиологичната структура на ЕП има особености, свързани с възрастта. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), който е причина за инвазивни и неинвазивни форми на пневмония, се счита за водещ причинител на CAP. В статията се споменава ролята на атипични патогени (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) и вируси в ОСП. Етиологията на ОСП може да варира в зависимост от географския регион, обхвата на населението с ваксини и употребата на антибиотици. Накратко са описани съвременните методи за идентифициране на S. pneumoniae. Представяме наши собствени данни за честотата на изолиране на гените S. pneumoniae lytA и cpsA от кръвта, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR). Сред анкетираните през 2011-2015 г. деца с ОСП, хоспитализирани в клиничната болница на Св. Инвазивната форма е открита при 34% от пациентите с ОСП. При тази група пациенти се отбелязва по -тежък ход на ОСП, срещат се усложнения като пневмоторакс, белодробен оток, ексудативен плеврит.

Ключови думи: пневмония, придобита в общността; деца; Пневмокок; инвазивна пневмококова инфекция.

придобита в общността пневмония при деца. съвременните функции

Държавен педиатричен медицински университет в Санкт Петербург, Русия

За цитиране: Педиатър (Санкт Петербург). 2016; 7 (3): 5-10 Постъпило: 07.06.2016

Приет: 11.08.2016г

Ключови думи: пневмония, придобита в общността; деца; Пневмокок; инвазивна пневмококова инфекция.

редакционна

РЕЛЕВАНТ

Острите респираторни инфекции (ОРИ) са сред най -често срещаните заболявания при деца и юноши. Особена опасност представляват заболявания на долните дихателни пътища с инфекциозна етиология. Те включват пневмония и бронхиолит. Честотата на пневмония в Руската федерация през 2012 г. сред деца от 0 до 17 години е 168 718 случая, тоест 639,5 на 100 000 души население, докато 34,5% се падат на деца под 2 години1. В структурата на детската смъртност респираторните заболявания са на трето място (около 7%), от които около 74% са пневмонии.

Над 95% от пневмококовите пневмонии са придобита извън общността пневмония (CAP). В Съединените щати, преди въвеждането на ваксинация на деца срещу пневмококова инфекция през 2000 г., имаше 1250 хоспитализации на 100 000 деца под 2 -годишна възраст и 460 случая на 100 000 деца на възраст 2-4 години с диагноза пневмония. При сравняване на епидемиологичните данни на САЩ в „периода преди ваксинацията“ 1998-1999. и 2006 г. е имало 78% намаление на честотата на пневмония при деца под 5 -годишна възраст. Съществува тенденция за промяна на етиологичния спектър на ОСП при деца. В развитите икономики, след въвеждането на национални програми за превенция на ваксините, смъртните случаи от пневмококови заболявания настъпват предимно при пациенти с имунна недостатъчност, дисфункция на далака или в различни случаи на органна недостатъчност. В Руската федерация ваксинацията срещу пневмокок е въведена в националния календар от януари 2015 г. съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2014 г. № 125-N 2.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Досега диагностицирането на пневмония представлява известни трудности, тъй като такива водещи симптоми на пневмония, препоръчани от СЗО, като треска, тахипнея, диспнея, участие в дишането на спомагателните мускули, могат да се появят и при други заболявания, като бронхиолит . Свръхдиагностиката на пневмония води до свръхрецепта на антибиотици (АВ), докато погрешно тълкуване

1 Епидемиология и ваксинална профилактика на инфекция, причинена от Streptococcus pneumoniae. Метод. препоръки. - М.: Федерална служба за надзор на защитата на правата на потребителите и хуманното отношение, 2011. - 27 стр.

2 Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2014 г. № 125н „За одобряване на националния календар на превантивните ваксинации и календара на превантивните ваксинации за епидемични индикации“.

респираторни симптоми и късна диагноза на пневмония ще забавят предписването на AB и могат да бъдат фатални.

1. Тахипнея, честота на дишане в минута:

Възраст 0-2 месеца:> 60, възраст 2-12 месеца:> 50, възраст 1-5 години:> 40, възраст> 5 години:> 20.

2. Прибиране на съвместимите области на гръдния кош, което показва прекомерна работа на дихателната система.

3. Отказ от пиене и централна цианоза. Показателите за тежка ОСП при кърмачета са:

SatO2< 92 %, цианоз;

Тахипнея> 60 вдишвания в минута;

Затруднено дишане;

Апнея, грухо дишане;

Отказ да се яде.

Показателите за тежък ход на ОСП при деца над една година са:

SatO2< 92 %, цианоз;

Тахипнея> 50 вдишвания в минута;

Затруднено дишане;

Мъркащ дъх;

Симптоми на дехидратация.

Бързото дишане при деца с пневмония е маркер на респираторен дистрес и статистически значимо е свързано с хипоксемия. За да се оцени тежестта на ОСП и тежестта на дихателната недостатъчност при деца, оксигенацията на кръвта трябва да се измерва с помощта на пулсов оксиметър. Изисква се хоспитализация на пациенти с CAP и насищане на кръвта с кислород (aO2)< 90-92 % при дыхании комнатным воздухом. Гипоксемия - установленный фактор риска неблагоприятного исхода у детей и является независимым фактором, ассоциирующимся с краткосрочной смертностью при пневмонии .

При наличие на бронхиална обструкция / хрипове е малко вероятно пневмония. Хрипове са характерни за вирусна, микоплазмена или хламидиална инфекция с малки поражения на дихателните пътища и развитие на синдром на бронхиална обструкция.

При пациенти със съмнение за пневмония трябва да се направят предно-задни и странични рентгенови снимки на гръдния кош. Наличието на консолидация, симптом на "въздушен капан" или плеврален излив с паренхимна хомогенна инфилтрация е характерно предимно за пневмококова или хемофилна

пневмония. Възможен е друг вариант на пневмонична инфилтрация, който се визуализира като интерстициален тип. Интерстициалният вариант се наблюдава, когато интералвеоларните пространства са пълни с ексудат, докато алвеолите съдържат въздух (помътняване на стъклото, симптом на матирано стъкло). Такива промени обикновено имат двустранен характер и се откриват при вирусна пневмония и други атипични инфекции (микоплазма, хламидия, легионела и др.). Рентгеновата картина обаче не е показател за етиологията на пневмонията. Тежкият ход на CAP се характеризира с двустранна полисегментарна лезия или едностранна лезия, включваща повече от 3 сегмента по -често от десния бял дроб.

Нивото на CRP, левкоцитозата и / или неутрофилозата, прокалцитониновият тест са свързани с пневмококова етиология на пневмония и усложнен ход.

Основната цел за определяне на клиничния случай на пневмония е необходимостта от бърз старт на антибиотичната терапия, тъй като бактериалната пневмония е трудна и ранната употреба на АВ води до намаляване на детската смъртност. Мета-анализ на 9 проучвания, използващи препоръчаните от СЗО критерии за диагностициране на тежка пневмония, потвърди, че употребата на АВ намалява смъртността с 24% сред децата под 5-годишна възраст.

По този начин диагностиката на пневмония включва както клинични, така и рентгенови методи на изследване.

Етиология на придобитата в общността пневмония при деца

Етиологичната структура на ЕР е представена в Таблица 1.

Водещият етиологичен фактор за придобита в общността пневмония при деца над 1 месец. е S. pneumoniae.

Изследването на ролята на пневмококова инфекция е от значение за всички страни по света, включително Русия, тъй като пневмококовата инфекция е сериозен медицински и социален проблем. В литературата обаче започнаха да се появяват противоречиви данни за етиологичната структура на ОСП: ролята на вирусите се увеличава, което вероятно е свързано с петнадесетгодишен опит в използването на пневмококови ваксини. В човешката популация пренасянето на S. pneumoniae варира от 10 до 80%, в зависимост от епидемичните условия. Високо ниво на пренасяне на пневмококи се отбелязва в детските градини (70%), интернатите (86%). Периодът на персистиране на патогена може да продължи до 40 месеца.

Факторът на патогенност на S. pneumoniae е капсулният полизахарид, който потиска комплемент-зависимата бактериолитична активност на кръвта и фагоцитната активност на левкоцитите. Капсулният полизахарид е основният антиген, към който се произвеждат антитела в случай на пневмококова болест или здрав пневмококов носител. Въз основа на особеностите на химическата структура и антигенните свойства на полизахаридната капсула, в момента са известни повече от 93 серотипа на S. pneumoniae. Генетично серотиповете се различават значително. Тъй като капсулните различия в серотиповете са свързани с разпространението, склонността да причиняват инвазивно заболяване и дори смъртта, всеки серотип теоретично може да се разглежда като отделен патоген.

S. pneumoniae е водещият причинител на CAP, но само малък брой случаи на пневмококова инфекция могат да бъдат потвърдени чрез традиционните диагностични методи. Освен това, разликите в патогенността на серотиповете S. pneumoniae ще обяснят характеристиките на клиничното протичане, тежестта на CAP, а също така са необходим фактор за изучаване и оценка на ползите от съвременните поливалентни пневмококови ваксини.

маса 1

Етиологичната структура на пневмония, придобита в общността, е представена в Таблица 1.

< 7 дней 7 дней - 6 мес. 6 мес. - 5 лет >5 години

E. coli S. agalactiae L. monocytogenes E. coli S. agalactiae L. monocytogenes S. aureus C. trachomatis S. pneumoniae вируси 70-88% H. influenzae тип b< 10 % M. pneumoniae 15 % C. pneumoniae 3-7 % РС-вирус Вирус гриппа Вирус парагриппа Риновирус Аденовирус S. pneumoniae 35-40 % M. pneumoniae 23-44 % C. pneumoniae 15-30 % H. influenzae тип b - редко Вирусы

Пневмококовите заболявания обикновено се делят на инвазивни (IPD) и неинвазивни. Характеристиките на пневмококова инфекция са широко представени от учени от Европа и Северна Америка, в региони, където е разработена системата за епидемиологично наблюдение. Данните за разпространението и клиничните характеристики на IPI в азиатските страни в Русия са значително по -малко.

При инвазивни форми на пневмококова инфекция (IPI) патогенът се определя в телесни течности и тъкани, които са стерилни при нормални условия (кръв, цереброспинална течност, плеврален ексудат). IPI включва менингит, пневмония с бактериемия, септицемия, септичен артрит, остеомиелит, перикардит, ендокардит. Неинвазивните форми (или лигавичните заболявания) на пневмококова инфекция включват "небактериална" пневмония (при липса на патогена в кръвта), остър среден отит, синузит. IPIs се регистрират по -често при малки деца, което се обяснява с особеностите на имунния отговор. От 2 месеца след намаляване на нивото на майчините антипневмококови антитела и до 2-годишна възраст, когато детето е в състояние самостоятелно да реагира на Т-независими антигени, децата са силно податливи на капсулирани бактерии, предимно на пневмокок.

методи за диагностициране на пневмококова инфекция

Клинични, микробиологични и молекулярно генетични критерии могат да се използват за проверка на пневмококова инфекция. "Златният стандарт" на лабораторно потвърдени случаи на пневмококова инфекция е изолацията на култура S. pneumoniae. За идентифициране на S. pneumoniae се използва бактериоскопия с размазка на храчки, оцветена по Грам. Понастоящем най -чувствителният и специфичен метод за диагностициране на пневмококова инфекция при пациенти с пневмония е PCR методът. Молекулярните методи могат бързо и надеждно да определят бактериемия при пневмония. В допълнение, чрез PCR

възможно е да се диференцират серотипове на пневмококи, включително тези, причиняващи тежки инвазивни инфекции. PCR в реално време (RT-PCR) е много по-чувствителен метод в сравнение с културата за откриване на бактериемична пневмония. При изследване на деца с ОСП по метода RT-PCR, пневмококова инфекция е потвърдена в проби от цяла кръв в 10,6% от случаите. Пневмококова бактериемия, диагностицирана чрез RT-PCR, е значително по-честа (при 23,5%) при деца с усложнена пневмония.

За своевременно актуализиране на практическите препоръки за рационалния избор на антибактериални лекарства при пациенти с пневмония е необходимо да се следи етиологично значимите инфекциозни агенти, както и тяхната чувствителност към антибиотици. Етиологията на ОСП може да варира в зависимост от възрастта, региона на пребиваване, обхвата на населението с ваксини, използването на АБ за медицински цели или в други области от живота на човек.

Изследвахме ролята на S. pneumoniae в етиологията на ОСП при деца, приети в педиатричното (пулмонологично) отделение No 2 на Държавния педиатричен медицински университет в Санкт Петербург от 2011 до 2015 г. 157 деца с ОСП на възраст от 3 месеца до 18 години бяха изследвани. В лабораторията на Катедрата по молекулярна микробиология и епидемиология на Федералната държавна бюджетна институция NIIDI FMBA, скринингово откриване на гените lytA (кодира ензима автолизин) и cpsA (регулира обработката на сглобяване и транспортиране на компоненти от полизахаридни капсули) в кръвта беше извършена за проверка на пневмококова инфекция, последвана от серотипиране чрез PCR.

В нашето проучване децата с ОСП на възраст под 5 години представляват 48%, което е повече, отколкото в други групи. Децата, посещаващи предучилищни институции / училища, са били по -често болни от ОСП. ДНК на S. pneumoniae в кръвта е определена при 54 деца от 157 изследвани (34%). Тоест при 34% от пациентите с ОСП, приети в болницата, е открита бактериемия, което им позволява да бъдат приписани на IPI. Инвазивните форми на пневмококова ОСП преобладават в групата деца на възраст 0-5 години (41%) (Таблица 2).

таблица 2

Честотата на бактериемия при деца с придобита в общността пневмония

Възраст Всяка пневмония, придобита в общността,% пневмококова пневмония, придобита в общността с бактериемия,% придобита в общността пневмония без бактериемия,%

0-5 години 48 41 59

6-12 години 36 24 76

13-17 години 16 35 65

Посетете предучилищна / училищна 81 30 70

Неорганизиран 19 50 50

Общо 157 (100) 54 (34) 103 (66)

При 49% от децата с ОСП е открита съпътстваща патология. 13% от децата са имали хронична патология на УНГ органи, 14% от децата са принадлежали към групата на често и продължително болни деца, 14% от децата са имали атопични заболявания, 8% от децата са имали различен преморбиден фон (хроничен пиелонефрит, хроничен гастродуоденит, стомашна язва, затлъстяване, вегетативно-съдова дистония, питириазис versicolor, себореен дерматит, малки сърдечни аномалии).

Всички деца с бактериемичен CAP са имали температура над 38,5 ° C, от които 60% от децата са имали висока температура (повече от 39 ° C). Усложнен ход на CAP се наблюдава само при деца с бактериемична пневмония (при 1 пациент - пиопневмоторакс, при 2 - ексудативен плеврит, при 1 - белодробен оток). Според различни проучвания, 5. честотата на бактериемия при деца с ОСП може да варира от 1,6 до 10,6% и повече. Голямото разнообразие може да се дължи на различни дизайни на изследванията. В нашето проучване такава висока честота на откриване на IPI (34%) вероятно е свързана с хоспитализация на деца в по -тежко състояние в специализирано белодробно отделение.

1. Сред изследваните деца с ОСП, които са хоспитализирани в клиниката SPbGPMU през 2011-2015 г., преобладават деца под 5 години (48%), които посещават предучилищни 7. институции.

2. Молекулярните методи (PCR) разкриват бактериемия при 34% от изследваните деца с ОСП.

3. Пациентите с ОСП с бактериемия имат фебрилна треска и усложнен ход на пневмония.

литература 8.

1. Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Баранова Л.С., Ряпис Л.А. Стрептококи и пневмококи: Ръководство за лекари. - Ростов-он / Д: Феникс, 2013.

2. Боронина Л.Г., Саматова Е.Б. Проверка на етиологията на обострянията на хронични инфекциозно-възпалителни белодробни заболявания при деца // Педиатър. - 2014. - Т. 5. - No 3. - С. 9-15. девет.

Брико Н.И. Тежестта на пневмококови инфекции и насоки за подобряване на епидемиологичното наблюдение в Русия // Епидемиол. и инфекциозни бол. Действайте. въпрос - 2013.- С. 4-9. Вишнякова Л. А., Никитина М. А., Петрова С. И. и др. Ролята на Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae при извънболнична пневмония при деца // Пулмология. - 2005. - No 3. - С. 43-46. Козлов Р.С. Пневмококи: минало, настояще и бъдеще. -Смоленск: Смоленск. състояние пчелен мед. акад., 2005 г.

Lobzin Yu.V., Sidorenko SV, Kharit SM, et al.Серотипове на Streptococcus pneumoniae, причиняващи водещи нозологични форми на пневмококови инфекции // Journal of Infectology. - 2013. - Т. 5. -No 4. - С. 35-41.

Никитина М.А., Петрова С.И., Вишнякова Л.А. Характеристики на клиничния ход на придобита в общността пневмония при деца на фона на хламидиална инфекция // Рос. Бюлетин на перинатологията и педиатрията. - 2004. - Т. 49. - No 4. - С. 47-50. Сидоренко С. В., Лобзин Ю. В., Харит С. М., и др. Пневмококова инфекция и съвременни възможности за нейната профилактика - епидемиологичен преглед на ситуацията в света и в Русия // Въпроси на съвременната терапия. - 2010. - Т. 9. -No 1. - С. 54-61. Чучалин А.Г., изд. Придобита от общността пневмония при деца: разпространение, диагностика, лечение и профилактика: Научна и практическа програма. - М.: Оригинално оформление, 2011 г.

Придобитата в обществото пневмония е възпалителна промяна в белите дробове, възникнала извън стените на лечебно заведение. В сравнение с вътреболничната форма за този вид заболяване, има специален списък с патогени, симптоми и тактики за лечение. Дясната, лявата, горната част, долната част, фокусна, сегментарна-висококачествената диагностика ще помогне да се идентифицират и лекуват тези форми. Класификациите ще помогнат при избора на терапия за заболяването: клинична и съгласно МКБ 10.

Етиологията на придобитата в общността пневмония се дължи на бактериална инфекция на дихателните пътища. В 20% от случаите при деца заболяването се причинява от пневмокок (стрептококова пневмония). При възрастни, дясното възпаление на долния лоб, причинено от смесена флора, е по-често.

Чести причинители на придобита в общността пневмония:

Mycoplasma pneumoniae;
Chlamidia pneumoniae;
Klebsiella pneumoniae;
Haemophilus influenzae;
Ешерихия коли;
Стафилококи. ауреус;
Streptococcus pyogenes;
Chlamidia psittaci;
Coxiella burnetii;
Legionella pneumophila.

Етиологията на заболяването влияе върху лечението. Използването на антибиотици в ранните стадии на заболяването може да предотврати дихателна недостатъчност и смърт. За да се предпишат адекватни лекарства, е важно да се идентифицира причинителят на заболяването.

Въпреки привидната простота на терапията на патологията при деца, на практика лекарите се сблъскват със сериозни трудности.

Патогенезата на патологичните промени в белодробната тъкан зависи от вида на бактериалния агент и механизма на действие на неговите токсини. Например, Pseudomonas aeruginosa провокира развитието на гнойни огнища в белодробния паренхим, които причиняват повишаване на температурата и стават фатални при неадекватно или забавено лечение.

Придобитата в общността пневмония протича по различни начини при деца и възрастни хора, хора със силен и отслабен имунитет.

Ако заболяването е провокирано от S.pneumoniae, при повечето пациенти, когато имунната система е подсилена, тялото независимо се справя с бактериалния агент. Под прикритието на антибактериални лекарства, излекуването настъпва за 7-10 дни.

При възрастните хора пневмококът причинява продължителна и продължителна дясностранна пневмония на долния лоб с рецидиви. Патогенезата на тежкото протичане на заболяването се дължи на слабостта на локалните защитни фактори на дихателните пътища (липса на алвеоларни макрофаги, хроничен бронхит).

Хламидиалната пневмония, придобита от общността, провокирана от Chlamidia pneumoniae (честота на разпространение от 10 до 15%), има тенденция към чести рецидиви и хронично протичане. Той е слабо коригиран с антибактериални средства.

Етиологията на заболяването не се дължи само на бактериални агенти. Придобитата от общността пневмония през зимата се причинява от вируси - коронавирус, грип, хантавирус, rc вирус. Класическият курс на такава пневмония не надвишава 14 дни. Антибактериалното лечение няма ефект върху вирусите, но лекарите предписват лекарства за изключване на добавянето на бактериална инфекция.

При избора на лечение не трябва да се забравя възможността за смесена инфекция, когато други бактериални патогени се присъединят към един патологичен агент.

Как причинителят на придобита в общността пневмония навлиза в дихателните пътища:

Аерозолен (въздушен) начин - вдишване на въздух с микроби;
Аспирация - навлизане в дихателните пътища на микроби, които населяват назофаринкса, при повръщане или поглъщане на стомашно съдържание;
С кръв (хематогенна) - при наличие на инфекции в органите;
Контакт - от съседни органи при наличие на възпаление (абсцес на панкреаса).

Някои микроорганизми, открити в културата, не причиняват възпаление на горните дихателни пътища. Тяхното идентифициране показва само замърсяване на орофаринкса - Candida spp., Neisseriaspp., Enterococcusspp.

Предвид сложността на определянето на етиологичния фактор на заболяването, ние предлагаме да разделим всички пациенти на категории въз основа на причината за пневмония по възраст, симптоми и патогени (виж таблица 1).

Група	Симптоми	Предполагаеми патогени
1	Придобита от общността пневмония с леко протичане при пациенти под 55 години при липса на съпътстващи заболявания	M. pneumoniae S. pneumoniae C. pneumoniae
2	Амбулаторни пациенти: Придобита от общността пневмония с леко протичане до 55-годишна възраст с усложнения и вторични заболявания	H. influenzae S. pneumoniae. S. aureus C. pneumoniae Enterobacteriaceae
3	Придобита от общността пневмония на средно протичане при пациенти от терапевтични отделения	H. influenzae. aureus Enterobacteriaceae C. pneumoniae S. pneumoniae
4	Тежка пневмония, придобита в обществото, с необходимост от хоспитализация в белодробното отделение (според клинични показания)	Legionella spp. S.pneumoniae Enterobacteriaceae S. aureus

Патогенеза на възпаление на алвеоларните ацини

Микоплазмената и хламидиална пневмония, придобита в общността, представляват по-голямата част от случаите на пневмония при деца. Съгласно МКБ 10, тези форми на заболяването са разпределени в отделна категория, следователно те изискват предписване на специални лекарства.

Бактериите Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae причиняват до 30% от случаите на възпалителни промени в белодробните алвеоли при деца. В напреднала възраст честотата на тяхното откриване е незначителна.

Под въздействието на тези микроорганизми се наблюдават левостранни възпалителни промени в долния дял при жени в репродуктивна възраст. Такива форми на заболяването са хронични и се характеризират с чести рецидиви. Само навременната диагностика на хламидия, микоплазма и легионела ще предотврати хронизирането на патологичния процес.

Обръщаме вниманието на читателите: пневмококът и хемофилусът грип (Afanasyev-Pfeiffer) причиняват усложнения като гноен среден отит, плеврит, менингит. В комбинация с Moraxella (Branhamella) catarrhalis, стрептокок пневмония води до развитие на гнойни усложнения. Без адекватно лечение е трудно да се очаква, че възпалението на белодробната тъкан, провокирано от тези бактериални агенти, ще отмине от само себе си.

Клинична класификация на пневмония:

аспирация;
У дома;
амбулаторно;
при хора с увредена имунна система.

Аспирационната форма при възрастни възниква поради поглъщане на стомашно съдържание по време на повръщане. Диагнозата му не е трудна, тъй като пациентите с тази патология се приемат в интензивното отделение поради дихателна недостатъчност.

При хора с патология на защитната система се наблюдава смесена инфекция (комбинация от няколко бактериални агента).

Класификация съгласно МКБ 10 (международна класификация 10 ревизия):

вирусен (J12);
стрептококов (J13);
хемофилен (J14);
некласифицирана бактерия (J15);
некласифициран небактериален (J16);
пневмония при заболяване (J17);
без посочване на причинителя (J18).

Като се имат предвид горните видове класификация (клинична и МКБ), лекарите формулират диагноза пневмония, придобита в общността. Той също така включва следните характеристики на пневмония:

Клинична и морфологична форма (лобарна, фокална);
Рентгенова снимка (долен лоб, сегментарен, тотален);
Курс (лек, среден, тежък);
Наличието / отсъствието на дихателна недостатъчност.

Пример за диагноза: Придобита от Общността левостранна пневмония на долния лоб с лека тежест, DN 0 (J17).

Симптоми на възпаление или как да се заразите у дома

Придобитата от общността пневмония при децата е по-остра. Това се дължи на несформираната имунна система. Симптомите на пневмония са ориентировъчни (класически), затова за студенти по медицина лекарите показват пациенти с пневмония, предимно в детска възраст.

Основните симптоми на пневмония са:

Кашлица;
Повишаване на температурата;
Отделяне на храчки;
Болка в гърдите;
Слабост;
Прекомерно изпотяване през нощта.

Трябва да се разбере, че придобитата в общността полисегментарна пневмония е по-остра от фокалната пневмония, независимо дали се среща при деца или възрастни. Тази форма изисква незабавна терапия, тъй като бързо води до дихателна недостатъчност.

При преглед на пациенти със съмнение за пневмония, терапевтът аускултативно (използвайки фонендоскоп) определя следните симптоми:

Съкращаване на ударния звук;
Бронхиално дишане;
Гласов тремор и повишена бронхофония;
Малки бълбукащи хрипове.

Горните признаци не са показателни. Диагнозата на заболяването се основава на идентифициране не на целия списък от патологични синдроми. Достатъчно е да откриете 2-3 признака при пациент и да го изпратите на рентгенова снимка на гръдния кош.

Причинителите на придобита в общността пневмония причиняват отлична клиника, поради което се използва рентгенография за идентифициране на огнища на възпаление на белодробната тъкан и оценка на динамиката на лечението.

Диференциалната диагноза се провежда в началните етапи на заболяването със съмнение за възпаление на белодробните алвеоли. Сравнете патологията със следните заболявания:

Туберкулозна лезия на белите дробове. За да се разграничи от бактериалното възпаление, е необходимо да се предадат натривки от храчки за наличието на микобактерия туберкулоза според Ziehl-Nelson;
Злокачествени новообразувания (аденом, лимфом, метастази, първичен рак);
Болести на фона на патологията на имунната система (пневмонит, лупусен нефрит, грануломатоза, заличаващ се бронхиолит, алергична аспергилоза);
Белодробен инфаркт и белодробна емболия;
Други заболявания (фокална пневмопатия, саркоидоза, аспирация, застойна сърдечна недостатъчност).

Диференциалната диагноза също трябва да вземе предвид употребата на лекарства от човек, наличието на еозинофилия в кръвта, хелминтни инвазии.

Трябва да се разбере, че придобитата от общността левостранна пневмония на долния лоб се различава по симптоми от дясната пневмония. Симптомите на заболяването са различни при деца и възрастни.

Ако изображението показва пневмония на горния лоб, рентгенологът най -вероятно ще изпрати лицето за консултация с фтизиатър, тъй като тази локализация е специфична за микобактерията.

Качествената диагностика се основава на много специфични признаци на патологични промени в организма. Сред тях рентгеновата диагностика на белите дробове е от голямо значение. Тя ви позволява да установите не само морфологичните форми на заболяването (фокални, сегментарни, полисегментарни), но и да установите наличието или отсъствието на усложнения.

Лечението на пневмония изисква да се вземе предвид причинителят на заболяването, както и неговата чувствителност към действието на антибактериални лекарства.

В идеалния случай е необходимо да се идентифицира антибиотичната чувствителност на патогена при всеки отделен пациент. За тези цели се прави бактериологична култура на храчки върху хранителни среди. След разрастването на колониите на микроорганизма до тях се намират плочи с няколко антибиотика. Когато културата на бактерии спира да расте, се отбелязва нейната чувствителност към лекарството.

Тестът за чувствителност към антибиотици при деца е най -добрият начин за успешно лечение на болестта. Рядко се използва при лечение на пневмония. Това се дължи на факта, че културата на микроорганизмите расте на хранителна среда за около 2 седмици. Без адекватна терапия през този период пациентът ще умре от дихателна недостатъчност. За да се предотврати това, в началните етапи се провежда емпирична антибиотична терапия. В рамките на 2 седмици това води до излекуване на болестта, така че рационалността на теста за чувствителност към антибиотици изчезва.

Възпалението на белите дробове при деца изисква хоспитализация, независимо от формата на заболяването (фокална, полисегментарна, дясна, лява, долна част, горна част). При възрастни леките симптоми се лекуват амбулаторно. При децата, поради вероятността, е възможно бързото развитие на усложнения, затова те се настаняват в болница при първите признаци на възпаление на белодробната тъкан.

Домашна терапия

Амбулаторно лечение на възпаление на белодробната тъкан включва следните процедури:

Всички пациенти са разделени на 2 групи: до 55 години без съпътстваща патология и след тази възраст;
На първата група пациенти се предписва комбиниран режим с използване на амоксицилин (3 пъти на ден, 0,5 грама), левофлоксацин (3 пъти по 0,5 грама), азитромицин (0,25 грама веднъж дневно);
Втората група трябва да лекува съпътстващи заболявания. От антибактериалните лекарства парентералните средства са от първостепенно значение: пеницилини (1,2 грама 2 пъти на ден), амоксицилин (1,2 грама 3 пъти на ден), цефуроксим (0,75 грама 3 пъти), азитромицин (1 път 0,25 грама), левофлоксацин (0,5 грама 1 път)

Средната продължителност на горното лечение е 10-14 дни. Сроковете могат да бъдат изместени, ако предварителната диагноза не е установила наличието на усложнения или съпътстващи заболявания, а на етапа на лечението те са влошили клиничния ход на заболяването.

Допълнителните симптоми могат да влошат времето за лечение на пневмония при деца:

Дихателна недостатъчност (повече от 20 вдишвания в минута);
Силна левкоцитоза на кръвта (увеличаване на броя на левкоцитите);
Слаба динамика на лечението на рентгенограмата.

Неопределената етиология на заболяването намалява времето за излекуване на заболяването, което усложнява правилния подбор на лекарства.

Стационарно лечение на пневмония при деца

При малки деца се предписва стационарно лечение в зависимост от тежестта на патологията. За да се оцени състоянието на детето, се извършват следните диагностики:

Рентгенография на гръдния кош в 2 проекции (при деца след 10 години). Радиолозите предпочитат да извършват само едно белодробно сканиране (във фронтална проекция) за деца в предучилищна възраст при липса на умерено и тежко протичане;
Микроскопия на храчки по Грам;
Определяне на антибиотична чувствителност на микроорганизми;
Вземане на кръв за бактериологично изследване.

Стационарната терапия при деца се провежда главно с парентерални антибактериални средства по следната схема:

Пеницилини 2 милиона единици около 5 пъти на ден;
Ампицилин-1-2 грама 4-6 пъти;
Цефтриаксон - 1-2 грама 1 път;
В тежки случаи лекарите добавят кларитромицин или флуорохинолони.

Продължителността на терапията при възпаление на белодробния паренхим при деца е 7-10 дни. При тежка форма на заболяването те се удължават до 14 дни. Ако придобитата от общността левостранна пневмония на долния лоб при дете е провокирана от атипична инфекция (хламидия, микоплазма, легионела), времето за отстраняване на патологията може да се увеличи до 21 дни.

Антибиотичната терапия, както при възрастни, така и при деца, се преустановява, ако са налице следните симптоми:

Устойчиво субфебрилно състояние (температура до 38 градуса). Лекарствена треска;
Остатъчни промени на рентгенограмата;
Слаба кашлица;
Повишена скорост на утаяване на еритроцитите;
Изпотяване и слабост.

Как се предприемат превантивни мерки?

Предотвратяването на възпалителни промени в белите дробове включва следните мерки:

Добро хранене;
Нормализиране на работата и почивката;
Втвърдяване;
Саниране на огнища на инфекция;
Физическо възпитание и спорт;
Лечение на настинки;
Ваксиниране на дългогодишни и често болни деца;
Отказ от лоши навици (алкохол, тютюнопушене, наркотици);
Здравословен начин на живот.

Кой трябва да се ваксинира

Ваксина срещу патогени на пневмония трябва да се постави на лица над 55 години, възрастни хора с хронични заболявания на дихателните и сърдечните органи.

Пневмония на долния лоб с десния край се среща често при следните групи хора:

С вируса на човешкия имунодефицит;
Захарен диабет;
Хемоглобинопатии;
Заболяване на бъбреците.

Ако деца и юноши на възраст от 10 месеца до 18 години имат десни или леви странични възпалителни промени в белите дробове няколко пъти годишно, е разумно да се приложи ваксината. Това ще позволи на тялото да се адаптира към обичайните патогени.

Оптимално е да се ваксинира преди епидемията от грип - през ноември.

В заключение отбелязваме, че дори фокалното възпаление на алвеоларните ацини е опасно състояние, водещо до дихателна недостатъчност. Неговото ранно откриване и лечение може да спаси животи.

Симптомите на белодробно заболяване не могат да бъдат пренебрегнати. Ако се появят, незабавно посетете лекар. Ако той препоръча рентгенови лъчи, те не трябва да се изхвърлят.

Висококачествената профилактика може да предотврати необратими промени в белодробната тъкан!

Придобитата от общността пневмония (синоними: домашна, извънболнична) е остро инфекциозно заболяване на белите дробове с различна, предимно бактериална етиология, което се развива извън болницата или през първите 48-72 часа от хоспитализацията, придружено от симптоми на увреждане на долните дихателни пътища (треска, задух, кашлица и физически данни), с наличие на инфилтративни промени на рентгенограмата. Терапията на придобита в общността пневмония при деца е актуален въпрос в педиатрията. Заболеваемостта и смъртността от това заболяване остава доста висока. Сериозен проблем е навременната диагностика и адекватно лечение на пневмония амбулаторно, особено при малки деца. През последните години се появиха нови данни за етиологията на пневмонията, което изисква промени в подходите към етиотропната терапия на заболяването.

Развитието на пневмония е свързано с проникването на микроорганизми в дихателната система. Дали ще възникне възпалителна реакция в белодробния паренхим зависи от броя и вирулентността на микроорганизмите, състоянието на защитните механизми на дихателните пътища и организма като цяло. Патогенните микроорганизми могат да проникнат в белите дробове по няколко начина: аспирация на съдържанието на назофарингеалната секреция, вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми, и хематогенно разпространение на микроорганизма от извънбелодробния фокус на инфекцията. Аспирацията на съдържанието на назофаринкса е основният път на инфекция на белите дробове и основният патогенетичен механизъм за развитие на пневмония. Микроорганизмите често колонизират назофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. Микроаспирацията на назофарингеалната секреция е физиологичен феномен, наблюдаван при много здрави индивиди, главно по време на сън. Кашличният рефлекс, мукоцилиарният клирънс, антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на патогени от долните дихателни пътища. Именно по време на аспирацията на секрети от назофаринкса в белите дробове Streptococcus pneumoniae, както и Haemophilus influenzae, грам-отрицателни бактерии и анаероби обикновено попадат в белите дробове.

Етиологията на придобитата в общността пневмония е свързана с микрофлора, колонизираща горните дихателни пътища. Видът на микроорганизма, който е причинил заболяването, зависи от условията, при които е настъпила инфекцията, възрастта на детето, предишната антибиотична терапия и наличието на фонови заболявания.

Придобитата в общността пневмония при деца през първите 6 месеца от живота е променлива и се различава по клинични прояви и етиология. Фокалната (фокална, сливаща се) пневмония е придружена от фебрилна треска и най -често се развива при деца с обичайна аспирация на храна (с рефлукс и / или дисфагия), както и първото проявление на муковисцидоза и имунни дефекти. Основните причинители на фокална пневмония на тази възраст са ентеробактерии и стафилококи. Пневмония с предимно дифузни промени в белите дробове възниква при леко повишена или нормална телесна температура. Техният причинител най -често е Chlamydia trachomatis, който заразява дете по време на раждане.

Придобитата в общността пневмония при деца на възраст над 6 месеца до пет години най-често се причинява от S. pneumoniae (в 70-88% от случаите), H. influenzae тип b се открива рядко (до 10%). Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae, се наблюдава при 15% от пациентите, а причинена от Chlamydophila pneumoniae - при 3-7%. При деца над пет години пневмококовата пневмония представлява 35-40% от всички случаи, а пневмонията, причинена от M. pneumoniae и C. pneumoniae-съответно в 23-44% и 15-30%. Вирусните респираторни инфекции и най -вече епидемичният грип несъмнено се считат за водещ рисков фактор за пневмония, тъй като са своеобразен „проводник“ на бактериална инфекция.

Установено е, че независимо от тежестта на пациентите, S. pneumoniae доминира в етиологията на придобитата в общността пневмония, но с увеличаване на тежестта, делът на S. aureus, Legionella pneumophilae, H. influenzae и enterobacteriaceae се увеличава, докато стойността на M. pneumoniae и C. pneumoniae намалява.

Решаващият метод за навременна диагностика на пневмония е обикновен рентген на гръдния кош, който ви позволява да идентифицирате степента на лезията и наличието на усложнения. Рентгенография на гръдния кош обаче не е много информативна при разграничаването на бактериална и небактериална пневмония. Също така няма радиологични признаци, патогномонични за микоплазмена пневмония.

Възможностите за микробиологична диагностика на придобита в общността пневмония са ограничени от обективни причини, поради което на практика не се извършват амбулаторно. Голям възрастов диапазон - от неонаталния период до юношеството с характеристиките на всеки от тях - също създава определени обективни трудности при етиологичната диагноза. За да се изясни етиологията и да се определи тактиката на лечение на пневмония, придобита в общността при деца, може да бъде полезно да се определи нивото на прокалцитонин (РСТ) в кръвта. Редица проучвания показват, че стойността на РСТ над 2 ng / ml е много вероятно да подкрепи типичната етиология на инфекцията, предимно пневмококова. При микоплазмена пневмония стойността на РСТ обикновено не надвишава 2 ng / ml. Доказано е, че нивото на РСТ корелира с тежестта на пневмонията и адекватната терапия бързо води до намаляване на показателя. Има доказателства, че антибиотичната терапия за пневмония под динамичен контрол на нивото на РСТ може да съкрати употребата на антибиотици.

Лечението на пневмония при деца под 6 -месечна възраст се провежда в болница. При деца на възраст от 1 до 6 месеца с придобита в общността пневмония обикновено се предписват широкоспектърни антибиотици парентерално: защитени от инхибитори пеницилини или цефалоспорини от II-III поколение.

Пеницилини, цефалоспорини, макролиди и линкозамиди, а в тежки случаи и карбапенеми, се считат за средства за лечение на придобита в общността пневмония при деца над 6 месеца, причинени от типични патогени. Изборът на лекарство за емпирична терапия се извършва, като се вземат предвид най -вероятният патоген и неговата чувствителност в региона, възрастта на пациента, наличието на фонови заболявания, както и токсичността и поносимостта на антибиотиците за конкретен пациент.

При избора на антибиотична терапия при деца с придобита в общността пневмония могат да възникнат значителни проблеми, които са причинени от явлението придобита резистентност на патогените към антибактериални лекарства. Резистентността на причинителите на придобита в общността пневмония се наблюдава главно при пациенти с хронични заболявания, често получаващи антибиотици, и при деца в затворени групи (интернати, домове за сираци).

Според руското проучване за антимикробна резистентност PeGAS-III, проведено през 2006-2009 г. в няколко десетки града на страната, амоксицилин и амоксицилин / клавуланат запазват висока активност срещу S. pneumoniae - само 0,4% от щамовете показват умерена резистентност. Също така, пневмококите винаги остават силно чувствителни към ертапенем, ванкомицин и респираторни флуорохинолони. В същото време първите две лекарства не могат да бъдат препоръчани за широко приложение поради наличието само на парентерална форма, а използването на флуорохинолони в педиатричната практика е ограничено. Нивото на резистентност (включително щамове с умерена резистентност) към пеницилин е 11,2%, към цефалоспорини от трето поколение от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8-12,9% (цефиксим и цефтибутен), макролиди 4,6-12%, клиндамицин 4,5 %, тетрациклин 23.6%, хлорамфеникол 7.1%, ко-тримоксазол 39%. Според подобно проучване PeGAS-II (2004-2005 г.) H. influenzae винаги запазва висока чувствителност към амоксицилин / клавуланат, цефотаксим, имипинем и флуорохинолони. Нивото на резистентност (включително щамове с умерена резистентност) към ампицилин е 5,4%, тетрациклин 5%, хлорамфеникол 4,7%, ко-тримоксазол 29,8%. По този начин, амоксицилин и защитени от инхибитори аминопеницилини трябва да се считат за оптимален избор за емпирична терапия на придобита в общността пневмония при деца на възраст над 6 месеца, причинена от типични патогени. Тези лекарства се препоръчват като първа линия на етиотропна терапия за пневмония при деца и в редица чуждестранни насоки.

Амоксицилин е полусинтетичен антибиотик пеницилин от аминопеницилиновата група, който има бактерициден ефект чрез инхибиране на синтеза на бактериалната стена. Освен естествените пеницилини, аминопеницилините са активни срещу грам-положителни коки (стафилококи, стрептококи, пневмококи, ентерококи) и бацили (листерия, причинители на дифтерия и антракс), грам-отрицателни коки (менингилокок), спониокок), (клостридии) и повечето неспорообразуващи (с изключение на Bacteroides fragilis) анаеробни бактерии, актиномицети. За разлика от естествените пеницилини, аминопеницилините имат разширен спектър на действие поради естествената активност срещу редица грам -отрицателни пръчици: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori и някои представители на семейство Enterobacteriaceae - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. и отделни видове Shigella.

Амоксицилин е производно на ампицилин със значително по -добра фармакокинетика: когато се използва перорално, бионаличността на лекарството е по -висока и стабилна в кръвта. Важна характеристика на амоксицилин е създаването на висока концентрация на лекарството в бронхиалната секреция, което е два пъти повече от концентрацията в кръвта. Полуживотът на амоксицилин (с нормална бъбречна функция) е приблизително 1,3 часа. От 17% до 20% от амоксицилин се свързва с протеините на кръвната плазма и тъканите. Около 10% от амоксицилин претърпява биотрансформация в черния дроб. Повече от половината от лекарството (50-78%) се екскретира в урината непроменено.

Общоприето е, че ензимното инактивиране от бета-лактамази е най-честият и важен механизъм на бактериална резистентност към бета-лактамни антибиотици. Аминопеницилини, подобно на естествените пеницилини, са обект на хидролиза от всички известни бета-лактамази. През последните години в целия свят се отбелязва постоянно нарастване на резистентността към антибактериални лекарства на бактериални патогени както на вътреболнични, така и на общностни инфекции. В резултат на това аминопеницилини са загубили значението си при лечението на много инфекции, в етиологичната структура на които преобладават бактерии с високо ниво на вторична резистентност, главно поради производството на бета-лактамаза. Така че към днешна дата аминопеницилините напълно са загубили значението си при лечението на стафилококови инфекции, тъй като по-голямата част (повече от 80%) от щамовете S. aureus и други видове произвеждат бета-лактамази. Също така, повечето щамове на E. coli са придобили резистентност към аминопеницилини. През последните години се наблюдава увеличаване на дела на щамовете H. influenzae, произвеждащи бета-лактамаза.

Преодоляването на ефектите на бета-лактамазите е възможно по два начина: използване на ензимно-резистентни антибиотици и използване на комбинация от антибиотик с бета-лактамазни инхибитори. По своята структура бета-лактамазните инхибитори (клавуланова киселина, сулбактам, тазобактам) също са бета-лактамни съединения, които на практика са лишени от антибактериална активност, но могат необратимо да се свържат с бактериални ензими, като по този начин предпазват антибиотиците от хидролиза. При едновременна употреба бета-лактамазните инхибитори значително разширяват спектъра на активност на пеницилини и цефалоспорини, както поради възстановяването на антибиотичната активност срещу щамове на много бактерии с вторична резистентност (поради придобитото производство на бета-лактамази), така и поради поява на активност срещу някои бактерии с първична резистентност (поради естествената способност на тези бактерии да произвеждат бета-лактамази). Комбинацията с клавуланат, първо, възстановява активността на амоксицилин срещу бактерии, първоначално чувствителни към аминопеницилини: резистентни на пеницилин стафилококи (но не и резистентни към метицилин), бета-лактамазо-продуциращи щамове на грам-отрицателни бактерии-H. influenzae, E. coli и други. На второ място, добавянето на клавуланат дава амоксицилинова активност срещу редица микроорганизми с естествена резистентност към аминопеницилини - бактерии от рода Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis и някои други.

При тежки форми на общностна пневмония или ако детето не може да ги приема перорално (например поради повръщане), се извършва поетапна терапия: интравенозно се предписват антибактериални лекарства и ако състоянието се подобри, се препоръчва да се премине към перорални антибиотици. Основната идея на поетапната терапия е да се намали продължителността на парентералната антибиотична терапия, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и намаляване на продължителността на болничния престой, като същевременно се поддържа висока клинична ефикасност. Най -рационалният вариант за поетапна терапия е последователното използване на две лекарствени форми на един и същ антибиотик, което гарантира непрекъснатостта на лечението.

При пневмония, причинена от атипични патогени, няма трудности при избора на антимикробна терапия, тъй като макролидите запазват висока стабилна активност срещу M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella pneumophilae. Други антибактериални средства за пневмония от тази етиология не се използват нито поради липсата на активност срещу тези патогени (всички бета-лактамни антибиотици, аминогликозиди, линкозамиди), нито поради възрастови ограничения (флуорохинолони).

Оценката на ефекта от предписаното антибактериално лечение трябва да се извърши 24-48 часа след началото на терапията. Лечението на пневмония изисква използването на достатъчни дози ефективен антибиотик за оптимален период от време. През последните години се наблюдава тенденция за намаляване на употребата на антибиотици, дори при тежко протичане на пневмония, придобита в общността. Продължителността на антибиотичната терапия трябва да се определя, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, наличието или отсъствието на бактериемия, тежестта и хода на заболяването. В повечето случаи продължителността на лечението на придобита в общността пневмония при деца варира от 7 до 14 дни.

При провеждане на антибиотична терапия е важно да има рационална комбинация от антибиотици с други лекарства, използвани при пневмония, придобита в общността. Доста често децата с пневмония имат непродуктивна кашлица, която изисква назначаването на муколитична терапия. Установено е, че муколитичният амброксол повишава концентрацията на различни антибиотици (амоксицилин, цефуроксим, еритромицин) в бронхиалните секрети. Има и доказателства, че амброксол увеличава проникването на амоксицилин в белодробната тъкан. В рандомизирано, плацебо-контролирано клинично изпитване е установено, че амброксол повишава клиничната ефикасност на антибиотиците при деца с инфекции на долните дихателни пътища. Амброксол се прилага перорално (под формата на разтвор, сироп или таблетки) или чрез инхалация.

В някои случаи придобита общностна пневмония се проявява със симптоми на бронхиална обструкция. Това е характерно за малки деца и деца с атопия, както и ако пневмонията е причинена от атипични патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae) или се е развила на фона на вирусна инфекция. Такива ситуации изискват включване в комплексната терапия на бронходилататори. При децата използването на дозирани аерозолни инхалатори често е трудно поради недостатъците на инхалаторната технология, свързани с възрастовите характеристики, тежестта на състоянието, което влияе върху дозата, която постъпва в белите дробове, и съответно на отговора. Ето защо е за предпочитане да се използва пулверизираща терапия, която е лесна за изпълнение, високоефективна и може да се използва от първите месеци от живота. Най-ефективно е използването на комбиниран препарат, съдържащ бета2-адренергичен агонист (фенотерол) и антихолинергик (ипратропиев бромид). Компонентите на лекарството имат различни точки на приложение и съответно механизми на действие. Комбинацията от тези вещества засилва бронходилататорния ефект и увеличава продължителността му. Допълващото действие е такова, че е необходима по-ниска доза от бета-адренергичния компонент за постигане на желания ефект, което позволява почти напълно да се избегнат страничните ефекти.

Литература

Goetz M. B., Rhew B. C., Torres A. Глава 32 - Пиогенна бактериална пневмония, белодробен абсцес и емпиема / Мейсън: Учебник по респираторна медицина на Мъри и Надел, 4 -то изд. 2005. Сондърс, Отпечатък на Elsevier.
Tatochenko V.K. Клинични указания. Педиатрия (пневмония при деца) / Под ред. А. А. Баранова. М.: GEOTAR-Media, 2005.28 стр.
Екип с насоки за придобита от общността пневмония, Медицински център за детска болница в Синсинати: Базирани на доказателства насоки за грижа за медицинско управление на придобитата в общността пневмония при деца на възраст 60 дни до 17 години. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Насока 14, страници 1-16, 2005.
Mcintosh K. Придобита от общността пневмония при деца // N. Engl. J. Med. 2002, кн. 346, № 6, стр. 429-437.
Crawford S. E., Daum R. S. Бактериална пневмония, белодробен абсцес и емпием / Педиатрична респираторна медицина изд. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, стр. 501-553.
Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Насоки за лечение на възрастни с придобита в общността пневмония. Диагностика, оценка на тежестта, антимикробна терапия и профилактика // Am. J. Respir. Крит. Care Med. 2001, кн. 163, стр. 1730-1754.
Don M., Canciani M., Korppi M. Придобита от общността пневмония при деца: какво е старото Какво ново // Acta Paediatr. 2010, кн. 99, № 11, стр. 1602-1608.
Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Procalcitonin при деца, приети в болница с пневмония, придобита в общността // Arch. Дис. Дете. 2001, кн. 84, № 4, стр. 332-336.
Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Серумен прокалцитонин, аденозин дезаминаза и нейните изоензими в етиологичната диагностика на пневмония при деца // Int. J. Имунопатол. Фармакол. 2002, кн. 15, № 2, стр. 119-127.
Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. Полезност на серумния прокалцитонин като диагностично ръководство при деца с придобита в общността пневмония // An. Педиатър. (Barc). 2004, кн. 60, № 3, стр. 279-281.
Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. Учебна група на ProHOSP. Ефект на насоките, базирани на прокалцитонин, спрямо стандартните насоки за употребата на антибиотици при инфекции на долните дихателни пътища: рандомизирано контролирано проучване на ProHOSP // JAMA. 2009, кн. 302, № 10, стр. 1059-1066.
Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S. et al. Придобита от общността пневмония при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика. М., 2010.106 стр.
McCracken G. H. Jr. Диагностика и лечение на пневмония при деца // Педиатър. Инфекциозен. Дис. J. 2000, том. 19, № 9, стр. 924-928.
Информация за лекарства за здравни специалисти. Въпрос 3: Антимикробни и антивирусни лекарства. М., 1998.456 стр.
Козлов С. Н., Страчунски Л. С. Пеницилини. Част I. Природни и полусинтетични пеницилини // Клинична антимикробна химиотерапия. 2000, том 2, № 1, стр. 32-38.
Рационална антимикробна фармакотерапия. Ръководство за практикуващи лекари / Под ред. Яковлева В.П., Яковлева С.В. М.: "Litterra", 2003.1008 стр.
Сидоренко С. В. Резистентност на микроорганизмите и антибактериална терапия // Руско медицинско списание. 1998, том 6, № 11, стр. 717-725.
Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия / Под ред. Л. С. Страчунски, Ю. Б. Белоусов, С. Н. Козлова. Смоленск: МАКМАХ, 2007.464 стр.
Козлов С. Н., Страчунски Л. С. Пеницилини. Част II. Инхибитор-защитени и комбинирани пеницилини // Клинична антимикробна химиотерапия. 2000, том 2, № 2, стр. 67-70.
Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. и др. Ефект на муколитичен агент върху бионаличността на антибиотици при пациенти с хронични респираторни заболявания // Cur. Ther. Res. 1988, кн. 13, стр. 734-742.
Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. et al. Влияние на амброксол върху проникването на амоксицилин в белодробната тъкан // Arzneimittelforschung. 1987, кн. 37, № 8, стр. 965-966.
Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Възможност за взаимодействие между антибиотици и муколитици при деца // Int. J. Clin. Фармакол. Res. 1986. Т. 6, № 5, стр. 369-372.

И. К. Волков,
N. A. Geppe, Доктор на медицинските науки, професор
А. Б. Малахов, Доктор на медицинските науки, професор
И. А. Дронов, Кандидат на медицинските науки
Кирдаков, Кандидат на медицинските науки, доцент

Първо MGMU им. И. М. Сеченова,Москва

»» 10/2002 В. К. Таточенко, доктор на медицинските науки, професор, SCCH RAMS, Москва

Как се класифицира пневмонията?
Какъв е спектърът на причинителите на остра пневмония при деца, в зависимост от възрастта?
Как да изберем правилния начален антибиотик?

Според класификацията, приета в Русия, пневмонията при деца се определя като остро инфекциозно заболяване на белодробния паренхим, диагностицирано със синдрома на респираторни нарушения и / или физически данни при наличие на фокални или инфилтративни промени на рентгенограмата. Наличието на тези радиологични признаци ("златен стандарт", според СЗО) с висока степен на вероятност показва бактериална етиология на процеса и прави възможно да се изключат от обхвата на заболяванията, определени като пневмония, повечето лезии на долните дихателни пътища (бронхит, включително обструктивен), причинени от респираторни вируси и не се нуждаят от антибактериално лечение.

Изборът на антибиотици за лечение на пневмония е оптимален при декодиране на етиологията му; експресните методи обаче не винаги са надеждни и достъпни. Приемлива алтернатива е да се определи най -вероятният патоген - като се вземат предвид очевидните симптоми, както и възрастта, времето и мястото на заболяването на пациента. Дадената по -долу информация относно спектъра на бактериални патогени на пневмония се основава на обобщените данни, получени от автора и неговите сътрудници по време на лечението на повече от 5000 деца с пневмония (1980-2001 г.), както и събрани от материали на чуждестранни автори . Тези данни са доста сравними, въпреки че са получени по различни методи: чрез идентифициране на патогена или неговия антиген в плевралния ексудат, идентифициране на патогена при белодробни пункции, както и антитела към хламидии, микоплазми и пневмококови имунни комплекси. Що се отнася до данните на редица чуждестранни автори относно разпространението на вирусна пневмония, те се основават на изследователски материали от пациенти, при които само малки мехурчащи хрипове се считат за критерии за пневмония при липса на инфилтративни или фокални промени.

Показатели за честотата на пневмония при деца: в Русия (с подходящи рентгенологични критерии) тази цифра варира от 4 до 12 на 1000 деца на възраст от 1 месец до 15 години; чужди източници цитират същите данни за честотата на „рентгено-положителна пневмония“ (4,3 на 1000 деца), но с по-широки критерии за определяне на пневмония, честотата е с порядък по-висока.

През последните години руски учени многократно са обсъждали този проблем, отчитайки принципите на медицината, основаваща се на доказателства. Одобрени бяха изменения на Класификацията на неспецифичните респираторни заболявания при деца, формулирани препоръки за антимикробна терапия за остра пневмония, придобита в общността при деца, и беше приет консенсус в рамките на програмата „Остри респираторни заболявания при деца“ на Съюза на педиатрите на Русия.

Съгласно приетата класификация, пневмонията се разделя на извънболнична и вътреболнична, развита при лица със състояния на имунодефицит, и пневмония при пациенти на механична вентилация (рано-първите 72 часа и късно). Придобитата в обществото пневмония се проявява при дете при нормални условия, вътреболнична пневмония - след 72 часа престой в болница или в рамките на 72 часа след изписването от там. Има и пневмония на новородени (включително вътрематочна, развита през първите 72 часа от живота на детето), но в тази статия няма да засягаме този въпрос.

Практически е важно да се прави разлика между "типични" форми с ясен, хомогенен вид, фокус или инфилтрация върху рентгенограмата, и "нетипични" - с нехомогенни промени, които нямат ясни граници. Тежестта на пневмонията се дължи на белодробна сърдечна недостатъчност, токсикоза и наличието на усложнения (плеврит, белодробна деструкция, инфекциозен токсичен шок). При адекватно лечение повечето неусложнени пневмонии преминават в рамките на 2-4 седмици, сложните - в рамките на 1-2 месеца; продължителният курс се диагностицира при липса на обратна динамика в рамките на период от 1,5 до 6 месеца.

Диагностика.Класически аускултативни и перкуторни признаци на пневмония, описани в учебниците, се откриват само при 40 - 60% от пациентите, треска, задух, кашлица, хрипове в белите дробове често се регистрират при други респираторни заболявания. Признаците (в допълнение към класическите), позволяващи да се подозира наличието на пневмония, имат специфичност и чувствителност от около 95%:

температура над 38,0 ° C за повече от 3 дни;
задух при липса на признаци на бронхиална обструкция (> 60 / min при деца под 2 месеца,> 50 на възраст от 2 до 12 месеца и> 40 при деца от 1 до 5 години);
асиметрия на мокро хрипове.

Етиология.Тъй като повечето пневмонии при деца се причиняват от патогени, които обикновено растат в дихателните пътища, откриването на тези патогени в храчките не показва тяхната етиологична роля. Полуколичествените методи за култивиране на храчки са по-надеждни, както и методите, които откриват патогена или неговия антиген във вътрешната среда на тялото, но някои от тези методи (PCR) са толкова чувствителни, че разкриват обичайната флора на дихателните пътища. Откриването по какъвто и да е метод на вируси, микоплазми, хламидии, гъбички, пневмоцистис при липса на клинична картина на съответната пневмония не е доказателство за етиологичната им роля, както и за наличието на самата пневмония. Откриването на IgM антитела към хламидии и микоплазми има диагностична стойност, но през първата седмица след началото на пневмония, причинена от микоплазма, те често отсъстват.

На практика се прави предполагаема етиологична диагноза, като се взема предвид вероятността от наличието на определен патоген при дадена форма на пневмония в дадена възрастова група (вж. Таблица 1, Таблица 2).

Маса 1.
Избор на начално лекарство за пневмония, придобита в общността

Таблица 2.
Антибиотици за вътреболнична пневмония

Придобита от общността пневмония.На възраст от 1 до 6 месеца често се наблюдават атипични форми (20% от случаите или повече), причинени от Chlamidia trachomatis (следствие от перинатална инфекция), и доста рядко (при недоносени бебета) - Pneumocystis carinii. При повече от половината от пациентите типичната пневмония е свързана с аспирация на храна, муковисцидоза, първичен имунодефицит; техните причинители са грам-отрицателна чревна флора, стафилококи. Пневмококова пневмония и Haemophilus influenzae тип b се срещат при 10% от децата; обикновено това са деца, които са се разболели в резултат на контакт с по -голям брат или сестра или възрастен член на семейството с остро респираторно заболяване.

При деца на 6 месеца - 6 години най -честият (повече от 50%) причинител на пневмония е пневмокок, 90% от усложнената пневмония се причинява от него. H. influenzae тип b представлява до 10% от сложните форми. Staphylococcus aureus се открива рядко. H. influenzae без капсули се среща в белодробните пункции доста често, обикновено в комбинация с пневмокок, но тяхната роля не е напълно изяснена. Атипична пневмония, причинена от M. pneumoniae, се наблюдава в тази възрастова група при не повече от 10-15% от пациентите, Chl. pneumoniae е още по -рядко.

На възраст 7–15 години основният бактериален причинител на типичната пневмония е пневмокок (35–40%), рядко - пиогенен стрептокок, делът на атипичната пневмония надвишава 50% - те са причинени от M. pneumoniae (20– 60%) и Chl. pneumoniae (6-24%).

Вирусна инфекция предхожда бактериалната пневмония в около половината от случаите и колкото по -често детето е по -младо. Пневмония само с вирусна етиология с малък белодробен инфилтрат се среща в 8 - 20% от случаите, но при такива пациенти бактериална суперинфекция се наблюдава доста често. Пневмонията при деца, причинена от Legionella pneumophila, очевидно е рядкост в Русия, тъй като климатикът не е широко разпространен у нас.

Болничната пневмония се различава както в спектъра на патогените, така и в тяхната резистентност към антибиотици. В етиологията на тези заболявания определена роля играе или болничната флора (стафилококи, Е. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, по време на манипулации - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Anaerobes), или автофлората на пациента. (виж Таблица 2). В повечето случаи тези пневмонии се развиват като усложнение на ARVI.

Пневмонията, която се е развила през първите 72 часа на механична вентилация при новоприети пациенти, обикновено се причинява от автофлора - пневмокок, H. influenzae, M. pneumoniae, като от 4 -ия ден на механичната вентилация те се заменят с S. aureus, P. aeruginosa , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Ако механичната вентилация е започнала да се извършва след 3 - 5 ден от хоспитализацията, най -вероятният причинител е вътреболничната флора.

Пневмонията при имунокомпрометирани пациенти, включително тези на имуносупресия, се причинява както от конвенционалната, така и от опортюнистичната микрофлора (P. carinii, гъбички Candida). При деца, заразени с ХИВ и СПИН, както и при продължителна терапия с глюкокортикостероиди (> 2 mg / kg / ден или> 20 mg / ден за повече от 14 дни), пневмония, причинена от P. carinii, цитомегаловирус, M. avium-intercellulare и гъбите са често срещани.

Чувствителността на патогените към антибиотици зависи както от техните генетични свойства, така и от предишно излагане на антибиотици. В много страни 20–60% от пневмококите са придобили резистентност към пеницилини, много цефалоспорини и макролиди и H. influenzae към ампицилин. В Русия 95% от пневмококовите щамове са в циркулация, чувствителни към пеницилини, цефалоспорини, макролиди, но устойчиви на котримоксазол, гентамицин и други аминогликозиди. Стафилококите (придобити в обществото щамове) остават чувствителни към оксацилин, защитени пеницилини (аугментин), линкомицин, цефазолин, макролиди, рифампицин. и аминогликозиди.

H. influenzae в Русия са податливи на амоксицилин, защитени пеницилини (аугментин), азитромицин, цефалоспорини II - III поколения, аминогликозиди, хлорамфеникол, доксициклин и рифампицин. Този патоген, както в Русия, така и в чужбина, е загубил чувствителността си към еритромицин; само изолирани щамове са чувствителни към "нови" макролиди (рокситромицин, спирамицин, йозамицин, мидекамицин). Напротив, Moraxella catarrhalis са чувствителни към "нови" макролиди, както и към аугментин, цефтриаксон, аминогликозиди. Микоплазмите и хламидиите са чувствителни към макролиди и доксициклин.

Изборът на начално антибактериално лекарство.Вътрешните препоръки, изградени като се вземат предвид както възрастта на детето, така и формата на пневмония (Таблица 1, Таблица 2), се различават леко от чуждестранните - те отчитат разликите по отношение на чувствителността на флората. Когато се използват, бърз (24–36 часа) ефект от лечението се проявява в 85–90% от случаите; ако началното лекарство е неефективно, преминават към алтернативни. Ако има несигурност относно етиологията, може да се използва лекарство или комбинация от две лекарства с по -широк спектър.

При неусложнена типична пневмония се използват перорални лекарства - амоксицилин, амоксицилин / клавуланат (аугментин), цефуроксим -аксетил (цинат), които действат както на пневмококи, така и на хемофилус грип. Феноксиметилпеницилин-бензатин (сироп от едра шарка) и цефалоспорини от първо поколение потискат само коковата флора, поради което е по-добре да се използват при по-големи деца.

При ТОРС макролидите и азитромицинът са лекарствата по избор. Тъй като те действат и върху кокковата флора, тези средства могат да се използват при хора, алергични към b-лактами, но широкото им използване е нежелателно поради тяхното стимулиране на лекарствената резистентност на флората.

При усложнена пневмония лечението започва с парентерални лекарства, като ги замества с перорални, когато настъпи ефектът (стъпаловиден метод).

Опитът показва, че повече от 85% от всички придобити в общността пневмонии при деца могат да бъдат излекувани без еднократна инжекция с антибиотик; средно дете с пневмония получава по -малко от 4 инжекции по време на лечението.

Дозите на антибактериални лекарства, използвани за лечение на пневмония, обикновено се коригират според препоръките на производителя. Като се има предвид възможността за увеличаване на резистентността на пневмококи, е оправдано да се предписват пеницилини - както конвенционални, така и защитени - в дози от порядъка на 100 mg / kg / ден, при които нивото им в тъканите ще надвиши няколко пъти MIC на дори устойчиви щамове.

Оценката на ефективността на лечението се извършва след 24, 36 и 48 часа лечение. Пълният ефект се записва, когато температурата падне под 38,0 ° C (без антипиретици) и общото състояние се подобри, появата на апетит; рентгеновата картина може да се подобри или да остане същата. Това показва чувствителността на патогена към лекарството, поради което лечението с това лекарство трябва да продължи. Записва се частичен ефект с подобрение на общото състояние и апетита, както и отсъствие на отрицателна динамика във фокуса, но при поддържане на фебрилната температура; такава картина се наблюдава при наличие на гноен фокус (разрушаване) или имунопатологичен процес (метапневмоничен плеврит). В този случай антибиотикът не се променя, пълният ефект настъпва по -късно - когато абсцесът се изпразни или се предпишат противовъзпалителни лекарства. Ако пациентът има фебрилна температура, инфилтрация в белите дробове и / или общи нарушения, се счита, че няма ефект; в тези случаи е необходима незабавна смяна на антибиотик.

Продължителността на лечението при не тежка пневмония е 5 - 7 дни, при усложнени форми - 10 - 14 дни (2 - 3 дни след спадане на температурата). В случай на вътреболнична пневмония подмяната на лекарството се извършва според бактериологични данни или емпирично вече след 24 - 36 часа - при първите признаци на неефективност. При деца над 12 години и в изключително тежки случаи при по -млади пациенти с резистентност към ентеробациларна, Pseudomonas aeruginosa и атипична флора се използват флуорохинолони. За анаеробни процеси се използва метронидазол, за процеси на гъбична етиология - флуконазол, кетоконазол.

Други видове терапия.В острия период децата практически не ядат; възстановяването на апетита е първият признак за подобрение при тежки процеси с продължителна треска. Витамините се прилагат на деца, които са яли неправилно преди заболяването, други лекарства се предписват, ако има подходящи индикации. С правилния избор на антибактериално лекарство, бързото подобряване на състоянието на пациента дава възможност да се откаже от употребата на други лекарства.

Важно е да се спазва режимът на пиене (1 л / ден или повече), докато се използват чай, сокове, отвари или разтвори за рехидратация, разредени наполовина. Характерна особеност на лечението на тежките форми на заболяването е ограничаването на интравенозното приложение на течности, тъй като пневмонията е придружена от масивно освобождаване на антидиуретичен хормон, който причинява олигурия. Намаляването на BCC (с 20-30%) също е компенсаторен механизъм, който не изисква незабавна корекция. Ако е необходимо, не повече от 1/6 от очакваната дневна нужда от течност се инжектира интравенозно, тоест не повече от 15-20 ml / kg / ден.

Препоръките в литературата относно "възстановяващото" лечение обикновено не се основават на резултатите от строги терапевтични изпитвания. Използването на т. Нар. Патогенетична терапия за пневмония-от витамини до имуномодулатори, както и „детоксикация“, „стимулиращи“ и други подобни лекарства, включително инфузията на плазма, кръв, g-глобулин, хемодеза, не само не подобрява резултатът от пневмония, но често са причина за усложнения и суперинфекция, освен това значително увеличават разходите за лечение. Такива средства трябва да се използват при строги показания; например, протеинови препарати се прилагат в случай на хипопротеинемия, кръв - с рязък спад на хемоглобина (50 g / l, желязо и витамини - при поддържане на анемия и астения на детето през периода на реконвалесценция. Физиотерапевтични процедури на гърдите ( йонофореза, микровълнова и т.н.), включително по време на периода на репарация, са неефективни.

Литература

Tatochenko V.K. (ред.). Остра пневмония при деца. Чебоксари, 1994, 323 стр.
Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Етиологичен спектър на пневмония при деца // Пулмология. 1997.2: 29-35.
Остри респираторни инфекции при деца: Управление на случаите в малки болници в развиващите се страни. Наръчник за лекари и други висши здравни работници. СЗО / ARI / 90.5. Световна здравна организация. Женева.
Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Етиология на детската пневмония: серологични резултати от проспективно, популационно проучване // Педиатър. Инфекциозен. Дис. J. 1998.17: 986-991.
Pechere J. C. (ред.). Придобита от общността пневмония при деца: Международна серия форуми. Медицинска публикация в Кеймбридж. 1995.154 стр.
Gendrel D. Pneumonies communautaires de l "enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278-288.
Hendricson K. J. Вирусна пневмония при деца: семинар по детски инфекциозни заболявания. 1998.9: 217 - 233.
Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Рентгенографски особености на често срещаните детски вирусни инфекции на дихателните пътища // Am. J. Dis. Дете. 1988 142: 43-46.
Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Ефикасност на хептавалентна конюгирана пневмококова ваксина при 37 000 кърмачета и деца: въздействие върху пневмония: отит на средното ухо и актуализация на резултатите от заболяването в Северна Калифорния // 39 -та Междунаучна конференция, септември 26-29, 1999, Вашингтон, окръг Колумбия Aqmerican Society for Microbiology 1999: 379 (# 1398).
Класификация на клиничните форми на бронхопулмонални заболявания при деца // Вестник Перинатол. и педиатрия. 1996.41, 6: 52-55.
Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. et al.Антибактериална терапия на пневмония при деца // Consilium medicum, 2001. Приложение: 4 - 9.
Съюз на педиатрите на Русия, Международен фонд за здраве на майката и детето. Научно -практическа програма "Остри респираторни заболявания при деца. Лечение и профилактика". М., 2002 г.
Strachunsky LS, Krechikova OI, Reshedko GK et al.Антибиотична чувствителност на пневмококи, изолирани от здрави деца от организирани групи // Клин. микробиология и антимикробна терапия. 1999.1 (1): 31 - 39.
Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Khairulin B.E. За използването на перорални антибактериални средства при лечението на остра пневмония при деца // Педиатрия. 1992.4 - 6: 38 - 42.
Страчунски Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред.). Антибактериална терапия. М., 2000.

Пневмонията при деца е остър инфекциозен и възпалителен процес с различна етиология. Механизмите на развитие на болестта са свързани с преобладаваща лезия на дихателните части на белите дробове.

Дихателните части на белите дробове са анатомичните структури, разположени зад крайните бронхи - дихателните, алвеоларните проходи и алвеолите. Честотата на пневмония при деца през първата година от живота е 15-20 на 1000 деца, от 1 до 3 години-5-6 на 1000 деца. Циркулаторна недостатъчност, имунодефицитни състояния.

При по -големите деца предразполагащите фактори са огнища на хронична инфекция, пасивно и активно пушене, хипотермия.

Според етиологията острата пневмония се разделя на:

бактериални;
вирусни;
микоплазма;
рикетсиал;
гъбични;
алергични;
пневмония, произтичаща от заразяване с хелминти;
пневмония, произтичаща от излагане на физически и химични фактори.

Има седем форми на бактериална пневмония:

пневмококова;
На Фриднандер;
Pseudomonas aeruginosa;
хемофилен;
стрептококов;
стафилококов;
група пневмония, причинена от Proteus и Escherichia coli.

От вирусните пневмонии най -честите са:

грипна пневмония;
аденовирусна пневмония;
парагрипна пневмония;
респираторно-звукова пневмония.

В съответствие с причините и механизмите на възникване се разграничават първична и вторична пневмония. Последните възникват на фона на обостряния на хронични заболявания на бронхопулмоналната система и други соматични заболявания на детето.

За появата на пневмония при дете, в допълнение към бактериални или вирусни агенти, е необходим определен набор от фактори:

навлизането на слуз в белите дробове от горните дихателни пътища е аерогенен път;
проникването на микроорганизъм в бронхите;
разрушаване на защитните механизми на дихателните пътища;
хематогенни, лимфогенни начини за разпространение на инфекцията.

Когато се появи пневмония при деца, вентилацията на белите дробове и газообменът са нарушени, храненето на вентрикуларния миокард намалява. Според дължината на лезията пневмонията може да бъде сегментарна, лобарна, тотална, едностранна и двустранна. В механизма на развитие на пневмония важна роля играе хипоксията с хиперкапния, която се развива в резултат на нарушения както във външното, така и в белодробното и тъканното дишане.

Клиничните симптоми на пневмония зависят от вида на пневмонията, размера и степента на процеса. При фокална пневмония (бронхопневмония) процесът е остър или подостър и се развива на 5-7-ия ден от острото респираторно заболяване под формата на втората му вълна.

Характерни са следните симптоми:

повишаване на температурата;
слабост;
главоболие;
болка в гърдите или под лопатките;
кашлица;
повишена интоксикация.

Над засегнатата област се наблюдава скъсяване на перкуторния звук, с аускултация - бронхофония, отслабено дишане, а понякога и крепитат. Рентгенологично определено укрепване на белодробния модел между огнищата на възпаление и корените на белия дроб. При кръвен тест се определя неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, повишаване на ESR.

Сегментарна пневмония

В случай на хематогенен път, един или повече белодробни сегмента са засегнати. Десните сегменти обикновено се засягат по -често. Сегментарната пневмония започва остро с повишаване на температурата, обикновено се изразяват симптоми на интоксикация, болки се появяват в областта на гръдния кош, понякога в корема, а кашлицата е рядка. Появяват се симптоми на дихателна недостатъчност, обективните данни са слабо изразени. Вторичната сегментарна пневмония се развива на фона на продължаваща респираторна инфекция, докато симптомите на интоксикация са леки. Сегментарната пневмония се проявява радиологично в отделни огнища, които се сливат и след това улавят целия сегмент.

Крупозна пневмония

Възпалителният процес улавя лоба на белия дроб или част от него и плеврата. Това е рядкост. Често причинени от пневмококи. Началото е остро. Заболяването започва със световъртеж, влошаване на здравето, рязко главоболие. Отбелязват се температури до 40-41 ° C, пациентите често се оплакват от втрисане. Кашлицата през първите три дни е рядка, суха, след това - с отделяне на ръждясала храчка. Цианозата и задухът се появяват бързо. Често децата развиват абдоминален синдром, проявяващ се с болка в пъпа, метеоризъм и повръщане. В хода на лобарната пневмония има четири етапа.

На първия етап - приливни етапи, - скъсяване на перкуторния звук с тъпанчева сянка, отслабено дишане, периодично се чува крепитат. На втория етап хиперемия на лицето се развива, често отстрани на лезията, сериозно състояние. От страната на лезията се определя скъсяването на перкуторния звук, бронхиалното дишане, бронхофонията. Хрипове не се чуват. Трети етап се развива на 4-7 -ия ден - кашлицата се усилва, температурата спада, често критично. Ударният звук придобива тимпаничен оттенък, появява се крепит.

В четвъртия етап - етап на разрешаване, - температурата спада, появява се честа кашлица, появяват се обилни хрипове с различни размери. Прочетете повече за хрипове тук. На рентгенограмите се определя и стадирането на процеса: в първия етап - увеличаване на съдовия модел, ограничаване на подвижността на диафрагмата; на втория етап се появяват плътни сенки, съответстващи на лобовете с участието на корена и плеврата; на третия и четвъртия етап инфилтрацията изчезва постепенно.

При крупозна пневмония има остра неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, ускоряване на ESR. Лобарната пневмония е нетипична при малки деца. Обикновено основните симптоми на заболяването не са ясно изразени. Под въздействието на антибиотичната терапия се съкращават етапите на възпалителния процес. В случай на нерационална терапия настъпва продължителен ход на заболяването.

Интерстициална пневмония

Интерстициалната пневмония възниква при вирусни, микоплазмени, пневмоцисти, гъбични и стафилококови инфекции. По -често тази пневмония се регистрира при недоносени и новородени бебета, както и на фона на дистрофия, състояния на имунодефицит при деца. Заболяването може да бъде придружено от тежка интоксикация, възможно е спадане на кръвното налягане, освен това често се забелязват промени в централната нервна система, както и в стомашно -чревния тракт. Има изтощителна кашлица с оскъдна пенлива храчка. При интерстициална пневмония гръдният кош е подут. Перкусия - тимпанит. Единични крепитантни и сухи хрипове се чуват на фона на отслабено дишане. Рентгенологично открит емфизем, пребронхиална инфилтрация, клетъчност на интерстициално-съдовия модел. От страна на кръвта се открива левкоцитоза, повишаване на ESR.

Диагностика на пневмония

Диагностиката се извършва въз основа на клинични и радиологични данни.

Клиничните симптоми са:

температурна реакция;
признаци на дихателна недостатъчност: задух, цианоза, участие в дишането на спомагателните мускули;
постоянни аускултативни и перкуторни аномалии от белите дробове;
рентгеново - фокални, сегментарни, лобарни инфилтративни сенки;
от страна на кръвта: левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR;
ефектът от продължаващата етиологична терапия.

Протичането на пневмония при деца зависи от етиологията, възрастта и наличието на различни съпътстващи заболявания. Особено трудни са пневмониите, причинени от болнични щамове Staphylococcus aureus или грам-отрицателни бактерии. Протичането на пневмония в тези случаи се характеризира с ранно образуване на абсцес, бързо пробиване на възпалителния фокус в плеврата и развитие на пиопневмоторакс с бърз ход на заболяването.

В неонаталния период пневмонията има сериозна прогноза. Разграничаване на придобита и вътрематочна пневмония на новородени. Вътрематочната пневмония възниква в резултат на инфекция на плода по време на бременност или аспирация на инфектирана околоплодна течност, докато аспирацията може да бъде както вътрематочна, така и вътреродова. При новородени пневмонията често е придружена от ателектаза, както и разрушаване на белодробната тъкан.

Важна роля в развитието на пневмония може да играе предразположеността към алергични ефекти на външни фактори и появата на катарално възпаление на лигавиците. При тези пневмонии е характерно добавянето на астматичен синдром. В тези случаи протичането на пневмония придобива повтарящ се характер. При деца с рахит пневмонията се развива по -често и има продължителен ход. При деца с недохранване се среща по -често поради значително намаляване на имунитета, има слаба тежест на симптомите на пневмония.

Лечение на пневмония при деца

В случай на умерени и тежки форми децата подлежат на стационарно лечение. Деца от първата година от живота - под всякаква форма.

Лечението на пневмония се извършва цялостно и се състои от:

използването на етиотропни лекарства;
кислородна терапия за развитие на дихателна недостатъчност;
назначаването на средства, които подобряват бронхиалната проводимост;
използването на средства и методи, които осигуряват транспорта на кислород в кръвта;
назначаването на лекарства, които подобряват процесите на тъканно дишане;
използването на средства, които подобряват метаболитните процеси в организма.

Храненето на детето трябва да е съобразено с възрастта и нуждите на детския организъм. Въпреки това, в периода на интоксикация, храната трябва да бъде механично и химически нежна. Поради кашлица храни, съдържащи частици, които могат да бъдат аспирирани, се изключват от диетата. Предписва се допълнителна течност под формата на напитка. За това се използват отвари от дива роза, касис, сокове.

Непосредствено след постъпване в болница се вземат проби от храчки, промивки за бактериологично изследване, след това се предписва етиотропно лечение, което се провежда под контрола на клиничната ефикасност, а впоследствие - като се вземат предвид резултатите от чувствителността на храчките към антибиотици. В случай на пневмония, придобита в общността, се предписват макролиди от ново поколение. В случай на вътреболнична пневмония се предписват цефалоспорини от второ и трето поколение и антибиотици от резервна група.

При пневмония при деца в резултат на вътрематочна инфекция се предписва ново поколение макролиди - спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случай на пневмония при деца с имунен дефицит се предписват цефалоспорини от трето и четвърто поколение. В случай на смесена инфекция, взаимодействието на причинителя на грип и стафилокок, заедно с въвеждането на антибиотици с широк спектър на действие, се прилага грипен γ-глобулин от 3-6 ml.

Антибиотиците се използват сложно по следната схема:

цефалоспорини;
цефалоспорини плюс аминогликозиди.

Предписва се муколитична терапия, бронходилататори, физиотерапия и имунокоректиращо лечение. С натрупването на секрети в дихателните пътища е необходимо да се отстрани съдържанието на назофаринкса, ларинкса, големите бронхи. При тежки симптоми на дихателна недостатъчност се използва кислородна терапия.

При признаци на сърдечна недостатъчност се предписват сърдечни гликозиди - строфантин, както и сулфакамфокаин. Използват се и имунотерапевтични средства. При лечението на пневмония се извършва симптоматична и синдромна терапия. В периода на възстановяване дихателните упражнения, физиотерапевтичните методи на лечение са от голямо значение. За подобряване на дренажната функция на бронхите се използват средства за увеличаване на секрецията на храчки или за разреждане.

Отхрачващи средства:

Натриев бензоат
Амониев хлорид
Калиев йодид
Бромхексин
Терпингхидрат
Термопсис
N-ацетилцистин
Мукалтин
Пертузин
Корен от алтея
Корен от женско биле
Еликсир на гърдите
Анасон плодове
Майка и мащеха си тръгват

Средствата се използват за намаляване на бронхоспазма. Те включват аминофилин.

Прогноза

Прогнозата при навременна употреба на антибиотична терапия е благоприятна. Изписаните от болницата по време на периода на клинично възстановяване се записват в диспансерната документация. След изписване от болницата за 2-4 седмици, детето не трябва да посещава детски заведения. Децата на възраст под шест месеца се преглеждат веднъж седмично през първия месец, след това два пъти месечно; от шест до дванадесет месеца - веднъж на всеки десет дни през първия месец, след това веднъж месечно. След една година до три години - веднъж през първия месец, след това веднъж на всеки три месеца.

Децата се преглеждат от отоларинголог и пулмолог след тригодишна възраст - един месец след изписването от болницата, след това - веднъж на тримесечие. Рехабилитацията в болничните отделения или в санаториумите е оптимална. Режимът се задава с максимално използване на чист въздух. Ежедневно се предписва дихателна гимнастика, упражнения с постепенно увеличаване на физическата активност. Храненето трябва да е рационално за подходящата възраст. Медицинската рехабилитация се извършва по индивидуални показания. Стимулиращата терапия се провежда чрез многократни 2-3-седмични курсове: натриев нуклеанат, метилурацил, дибазол, женшен, алое, инфузия на елеутерокок, витамини от група В, за тази цел се използва и фитотерапия. Използва се за дезинфекция на бронхите и за успокояване на централната нервна система: корен от алтея, листа от мента, билка градински чай, корен от елампан, подбел, липов цвят, борови пъпки, мащерка и др. При деца, предразположени към алергични реакции, се прилага с голямо внимание. Физиотерапията се използва широко. Използват се горчични мазилки, алкални и фитоинхалации, компреси, озокеритни апликации върху гърдите. Масажът на гърдите е широко използван. След пневмония се препоръчва санаторно лечение в местните санаториуми, както и в курортите Гагра, Налчик, Геленджик, Нови Афон и южното крайбрежие на Крим.

Противопоказания за балнеолечение са:

активността на възпалителния процес в бронхо-белодробната система;
признаци на астматично състояние;
наличието на белодробно сърце.

Към първичната профилактикавключват здравословен начин на живот на родителите, изключващ въздействието на вредата върху плода по време на бременност, рационално хранене на децата, закаляващи процедури.

Вторична профилактикавключва:

профилактика и лечение на JVI;
ранно хоспитализиране на деца с пневмония с натоварен преморбиден фон;
своевременно лечение на хипотрофия, рахит, имунодефицитни състояния;
саниране на хронични огнища на инфекция.