Клинични стандарти за лечение на откритоъгълна глаукома. Федерални клинични насоки диагностика и лечение на първична откритоъгълна глаукома

RCHRH (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г.

Глаукома, неуточнена (H40.9), Друга глаукома (H40.8), Първична закритоъгълна глаукома (H40.2), Първична откритоъгълна глаукома (H40.1)

Офталмология

Главна информация

Кратко описание

Одобрен
Съвместна комисия по качеството на медицинските услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 15 септември 2017 г.
Протокол No 27

Глаукома- група заболявания, характеризиращи се с постоянно или периодично повишаване на вътреочното налягане (ВОН), причинено от нарушение на изтичането на водна течност от окото, последвано от развитие на специфични дефекти на зрителното поле и атрофия (с изкопване) на оптиката нерв.

ВЪВЕДЕНА ЧАСТ

Код (и) на МКБ-10:

Дата на разработване / преразглеждане на протокола: 2013 (преработка за 2017 г.)

Съкращения, използвани в протокола:

ВЧТ	-	вътреочно налягане
Диск на зрителния нерв	-	оптичен диск
Цуг	-	закритоъгълна глаукома
OUG	-	откритоъгълна глаукома
Организирана престъпна група	-	остър пристъп на глаукома
HDPE	-	глаукома с псевдонормално (ниско) вътреочно налягане
CPC	-	ъгъл на предната камера
ННН	-	невроретинален пояс
ЦХР	-	дебелина на централната роговица
CAC	-	централна артерия на ретината
WCCA	-	задни къси цилиарни артерии

Потребители на протоколОбщопрактикуващи лекари, офталмолози.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на РКИ или големи РКИ с много ниска вероятност (++) отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация.
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случаи на контрол на случаите с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, който може да бъде обобщен към съответното население ...
С	Кохортно или контролно проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от пристрастие (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени към съответната популация или РКИ с много нисък или нисък риск от пристрастие (++ или+), резултатите от които не могат да бъдат разширени директно върху съответната популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение.

Класификация

Глаукомата се класифицира по произход, възраст на пациента, механизъм на повишаване на вътреочното налягане, ниво на ВОН, степен на промени в зрителното поле, нараняване на главата на зрителния нерв и тип поток (Нестеров А.П., 2008)

1. Произход:
Първичен
· Вторични, съчетани с дефекти в развитието на окото и други структури на тялото.

2. Според възрастта на пациента:
Вродени
Детска
Непълнолетен
Глаукома при възрастни

3. По механизма за увеличаване на ВОН:
С отворен ъгъл,
Затворен ъгъл

4. По ниво на ВОН:
С нормално,
Умерено увеличено
· Високо ВОН.

5. Според степента на промяна в зрителните полета и увреждане на главата на зрителния нерв:
Първоначално
Развита
Отдалечени
· Терминал.

6. Надолу по веригата (динамика на визуалните функции):
Стабилизиран
· Нестабилизирано.

Класификация на първичната глаукома по форма:
Затворен ъгъл
Отворен ъгъл
Смесени
Допълнителна класификация на първична глаукома:
Затворен ъгъл:
С зеничен блок;
Пълзящи;
· С плосък ирис;
· С блок от стъкловидна леща (злокачествен).
Отворен ъгъл:
· Прост;
· Псевдоексфолиативен;
· Пигментирани.

7. Отделно подчертано:
· Остър пристъп на глаукома;
· Подозрение за глаукома (диагнозата не е клинична, тя е изложена за периода на изследване за глаукома).

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
· със закритоъгълна глаукома:болка в окото, може да има ирадиация на болка в съответната част на главата, замъгляване, намалена зрителна острота, стесняване на зрителното поле.
· с остър пристъп на глаукома, характерни оплаквания: болка в окото, излъчваща половината от главата със същото име (чело, слепоочие), гадене, повръщане, сърцебиене, коремни спазми, намалена зрителна острота, замъгляване, преливащи се кръгове пред източник на светлина.
· с откритоъгълна глаукома:намалена зрителна острота, стесняване на зрителните полета, дискомфорт в окото. Курсът често е асимптоматичен. Утежнена наследствена история на глаукома.
Физически прегледи:
Нивото на кръвното налягане има значение:
При диагностициране на глаукома с нормален ВОН е характерна артериалната хипотония
При преглед на пациенти с остра атака на глаукома

Лабораторни изследвания:не.

Инструментални методи на изследване:
Vизометрия:
· Възможно намаляване на зрителната острота.
· бйомикроскопия

Опървична глаукома с отворен ъгъл:
Характерно е наличието на дистрофични промени в предния сегмент на окото - атрофия на пигментната граница по ръба на зеницата, дистрофия на ириса, изразената им асиметрия в две очи;
При псевдоексфолиативна глаукома може да има отлагане на псевдоексфолиация по зеничния ръб и предната повърхност на лещата, факодонеза;
С пигментна глаукома - характеризира се с дълбока предна камера, фокална атрофия на пигментния слой на ириса. Депигментираните зони се откриват по време на трансилуминация на ириса под формата на радиални ивици по периферията му и в средните участъци. Признаци на пролапс на корена на ириса - прибиране отзад на периферния ирис. Вретено на Крукенберг - отлагане на пигмент върху ендотела на роговицата под формата на вертикално вретено;
При терминална първична откритоъгълна глаукома може да има новообразувани съдове на ириса;
При продължителна терапия с аналози на простагландините може да се увеличи пигментацията на ириса;
· Симптом на кобра - ампулообразно разширение на предните цилиарни артерии пред входа на склерата - показва трайно увеличаване на ВОН.
Първична глаукома със затваряне на ъгъла:
· Може да има плитка предна камера;
При терминална първична закритоъгълна глаукома може да има новообразувани съдове на ириса
При продължителна терапия с аналози на простагландини може да се увеличи пигментацията на ириса
Симптом на кобра - ампулоподобно разширение на предните цилиарни артерии пред входа на склерата - показва трайно увеличаване на ВОН
· При остър пристъп на глаукома - оток на роговицата, „бомбардиране“ на ириса при глаукома с зеничен блок, предната камера е малка, до прорези, разширяване на зеницата, реакцията на светлина намалява или липсва. "Застойна" инжекция на очната ябълка - разширени, пълнокръвни предни цилиарни и еписклерални вени.
NB! При биомикроскопията се извършва непряка оценка на ширината на ъгъла на предната камера, като се използва методът на Van Herick.

Tонометрия:
Увеличаване на ВОН над допустимото ниво или има асиметрия на ВОН в две очи над 3 mm Hg. Изкуство .; ежедневна тонометрияпроведени в рамките на 3 дни или дискретно, са необходими поне 3 сутрешни и 3 вечерни измервания на ВОН. Дневните колебания на ВОН обикновено не надвишават 3 mm Hg.

Периметрия:
· Стесняването на зрителното поле се определя с помощта на кинетична периметрия, промените в централното зрително поле се проявяват под формата на наличие на специфични говеда в зоната Bjerrum, разширяване на сляпото петно и промени в периметричните индекси.
· Стесняване на зрителното поле, промени в централното зрително поле, наличие на специфични говеда в зоната Bjerrum, разширяване на слепото петно; стесняването на зрителното поле става главно от носната страна (в горния назален сектор); по -късните етапи се характеризират с концентрично стесняване на зрителното поле. При напредналия стадий на заболяването зрителното поле се стеснява поне с 5 градуса от вътрешното, с далечно зрително поле поне в един меридиан, то се стеснява и не надхвърля 15 градуса от точката на фиксиране. Необходимо е да се вземат предвид периметричните индекси - MD и PSD. MD - средно отклонение или среден дефект, индикатор за общата загуба на зрителното поле. Колкото по -нисък е показателят, толкова по -изразена е отрицателната динамика. PSD - стандартно отклонение на шаблона (променливост на дефектите) - като се вземе предвид възможното разпространение на индексите на видимост на шаблона (маркировка) в зависимост от възрастта, пречупването, прозрачността на средата. Отразява тежестта на фокалните лезии на зрителното поле.
MD> -2 dB е норма;
· MD = -2 - -6 dB - начална глаукома;
· MD = -6 - -12 dB - напреднала глаукома;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - индикатор за неравномерността на формата на изгледа на хълма.
PSD< 2 − норма.

Гониоскопия:
· Различни степени на отваряне на ъгъла на предната камера се оценяват по схемата на Van Beuningen (0-IV степен на отваряне), отбелязват се наличието на гониозинехии, интензивността на пигментация на трабекули (по класификацията на А. П. Нестеров).

Офталмоскопия:
С офталмоскопия се извършва качествена и количествена оценка на оптичния диск.
Качествена оценка на оптичния диск:
· Разширяване и задълбочаване на изкопа на оптичния диск;
• излагане и изместване на съдовия сноп в носната страна;
· Обезцветяване и асиметрия на главата на зрителния нерв в две очи;
· Контурът на NRP, неговото отсъствие или тенденцията за пробив към ръба;
· Перипапиларна атрофия на хороидеята в бета зоната;
· Дифузна вазоконстрикция на ретината;
При глаукома PND в 7% от случаите може да има ивични кръвоизливи в слоя на нервните влакна на ретината по ръба на оптичния диск;
При остра атака на MHO дискът на зрителния нерв може да е оточен, вените са пълнокръвни, малки кръвоизливи в тъканта на диска.
Количествена оценка на диска на зрителния нерв:
Размерът (площта) на диска на зрителния нерв;
· Съотношение на изкопа към диск (E / D);
· Съотношението на RUP към диска.

Морфометричен анализ на главата на зрителния нерв: признаци на глаукоматозна оптична невропатия въз основа на актуализирана количествена оценка на оптичния диск.

Пахиметрияви позволява по -правилно да оцените данните от тонометрията на окото. Данните от тонометрията на очите с роговица с централна дебелина над 570 микрона трябва да бъдат коригирани надолу. Пациентите с CTG под 520 μm изискват корекция нагоре на тонометричните параметри.

Таблица с индикативни коригиращи показатели за тълкуване на връзката между ЦХР и нивото на офталмотонус

CTG, μm	Корекционен индикатор, mm Hg Изкуство.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Показания за консултация със специалист:
При наличие на съпътстваща патология се изисква заключение на специалист, че няма противопоказания за хирургично лечение.
Консултация с отоларинголог - за липса на хроничен огнище на инфекция
· Консултация при зъболекар - за липса на хронични огнища на инфекция.
Консултация с невролог - за липса на остри съдови нарушения на централната нервна система или техните последствия, които са противопоказание за хирургично лечение
Консултация с ендокринолог - при наличие на захарен диабет за компенсация и стабилност на гликемичното ниво

Диагностичен алгоритъм(виж приложение 1,2,3)

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Диагностика	Обосновка за диференциална диагноза	Анкети	Критерии за изключване на диагнозата
Остър иридоциклит (диференциална диагноза с остра атака на глаукома)	Болка в очите, повишен офталмотонус	изследване	- Локална, неирадиираща болка при иридоциклит, Силна, излъчваща към съответната половина на главата при остра атака на глаукома, - дъга кръгове в гледайки източника на светлина с OPG
		Биомикроскопия	- перикорнеална инжекция с иридоциклит, застойна - с OPG, - наличие на утайки върху ендотела на роговицата, хипопион, хифема с иридоциклит, липса на тези признаци с ОПГ - свиване на зеницата с иридоциклит, дилатация с ОПГ
		висометрия	Нормални или леко намалени, без ирисцентни кръгове с иридоциклит. Намалена зрителна острота с OPG

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Aflibercept
Ацетазоламид (ацетазоламид)
Бетаксолол (бетаксолол)
Бримонидин
Бринзоламид
Бромфенак (Bromfenac)
Натриев хиалуронат
Дексаметазон
Диклофенак (диклофенак)
Дорзоламид (Dorzolamide)
Латанопрост
Левофлоксацин
Моксифлоксацин (Moxifloxacin)
Непафенак
Оксибупрокаин
Офлоксацин
Пилокарпин
Проксиметакаин
Ранибизумаб
Тафлупрост
Тимолол (Тимолол)
Тобрамицин
Травопрост
Тропикамид (Tropikamid)
Фенилефрин
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО:
Принципи на лечение:
· Намаляване на ВОН (постигане на "целево налягане");
· Подобряване на притока на кръв в очите.

Основната посока на лечение на глаукома е антихипертензивната терапия, насочена към понижаване на ВОН, за да се предотврати по -нататъшното необратимо прогресиране на зрителното увреждане.
Лечението започва с монотерапия с лекарство от първи избор.Ако е неефективно, непоносимо или противопоказано, започнете с употребата на друго лекарство или преминете към комбинирана терапия.
Лекарствата от първия избор включват неселективни бета-блокери и простагландинови аналози. Ако лекарствата от първия избор са неефективни, лекарствата от втора линия са свързани с комбинацията: М-холинови миметици, инхибитори на карбоанхидразата или алфа-агонисти. Адекватността на постигнатия хипотензивен ефект редовно се проверява чрез динамиката на зрителните функции и състоянието на главата на зрителния нерв. Ако локалната антихипертензивна терапия е неефективна, те преминават към лазерни методи за понижаване на вътреочното налягане или хирургично лечение, в зависимост от наличието на показания.

Лечение без лекарства:
· Общ режим;
· Таблица номер 15.

Медикаментозно лечение:На амбулаторно ниво медикаментозното лечение включва лекарства за локална антихипертензивна терапия, както и лекарства за фармакологичния съпровод на хирургичното лечение (противовъзпалителни, антибактериални, инхибитори на карбоанхидразата, антисептици, антиметаболити).

Лекарствена група		Начин на приложение	Ниво на доказателства
бета-блокери неселективен	Тимололамалеат капки за очи		А
Аналози на простагландини	Капки за очи Латанопрост		А
	Травопрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
	Тафлупрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
Глюкокортикоиди за локална и системна употреба в офталмологията	Дексаметазон *	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 6 пъти на ден след операцията и след това в намаляващ модел	V
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение при Офталмология	Левофлоксацин капки за очи		V
М-антихолинергичен	Капки за очи Тропикамид	вливане в кухината на конюнктивата, 1 капка	С
Глюкокортикоиди за системна употреба	Дексаметазон	Подконъюнктивално Парабулбар	V
Локална анестезия	Проксиметакаин капки за очи		V
Инхибитори на карбоанхидразата	Ацетазоламид	Вътре, 1-2 капсули на ден	V

Лекарствена група	Международно име на непатентовано лекарство	Начин на приложение	Ниво на доказателства
	Бетаксолол	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Дорзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Бринзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Алфа-адренергичен агонист (Алфа агонисти)	Бримонидин	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
М-холиномиметик	Пилокарпин	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери	Тимололамалеат + травопрост *	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
-	Тимололамалеат + латанопрост *	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
-	Тимололамалеат + тафлупрост *	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + бринзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + дорзоламид *	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
протектор за сълзотворен филм	Натриев хиалуронат *	Инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 4 пъти на ден	С
	Бромфенак капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина по 1 капка 2 пъти на ден в продължение на 14 дни	С
	Моксифлоксацин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден в продължение на 14 дни	V
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Офлоксацин капки за очи	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден продължителност на употреба в зависимост от тежестта на състоянието	V
	Проксиметакаин капки за очи		V

* употреба на лекарството след регистрация в Република Казахстан

Хирургическа интервенция:
При първична глаукома с неефективността на локалната антихипертензивна терапия се предлага лазерна намеса:
· Лазерна трабекулопластика;
· Лазерна гониопластика;
· Лазерна иридотомия;
· Циклофотокоагулация.
При първична глаукома с неефективността на локалната антихипертензивна терапия, с неефективността на локалната антихипертензивна терапия и лазерната интервенция се предлага хирургично лечение:

· Трабекулектомия.

Допълнително управление:
Амбулаторно проследяване след лазерна намеса:
· Първият месец - биомикроскопия веднъж седмично;
· Първите 3 месеца - тонометрия веднъж месечно.
Предпазни мерки:
· здравословен начин на живот.
Амбулаторно наблюдение на офталмолог по местоживеене:
· Преглед от офталмолог поне веднъж на 3 месеца;
· IOP контрол веднъж месечно;
· Гониоскопия - веднъж годишно;

· Офталмоскопия 2 пъти годишно;

Показатели за ефективност на лечението:
· Компенсация на вътреочното налягане - контролна тонометрия;
· Стабилизиране на зрителното поле - контролна периметрия;
Стабилизиране на изкопаване на глаукома на оптичния диск - контролна офталмоскопия и томография на зрителния нерв.

Лечение (болнично)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА СТАНЦИОНАРНО НИВО:
· Дневна болница: лазерно и хирургично лечение;
· Денонощна болница: хирургично + хирургично лечение според HTMU.

Карта за наблюдение на пациента, насочване на пациента: Не.

Лечение без лекарства
· Общ режим;
· Таблица номер 15.

Медикаментозно лечение:стационарното лечение включва лекарства за локална антихипертензивна терапия, както и лекарства за фармакологична подкрепа на лазерно и хирургично лечение (противовъзпалителни, антибактериални, инхибитори на карбоанхидразата, антисептици, антиметаболити).

Списък на основните лекарства(със 100% шанс да бъде приложен):

Лекарствена група	Международно име на непатентовано лекарство	Начин на приложение	Ниво на доказателства
бета-блокери неселективен	Тимололамалеат капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина, 2 капки 2 пъти на ден	А
Аналози на простагландини	Капки за очи Латанопрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
	Травопрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
	Тафлупрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Моксифлоксацин капки за очи	вливане в конюнктивалния сак, 2 капки 3 пъти на ден, продължете лечението в продължение на 2-3 дни ако състоянието се подобри след заразяване; ако няма подобрение в рамките на 5 дни. възрастни: 2 капки 3 пъти на ден, продължете лечението в продължение на 2-3 дни ако състоянието се подобри след заразяване; ако не подобрения в рамките на 5 дни използвани за предотвратяване на инфекция на хирургичната рана, 2 капки 5 пъти на ден след операцията в продължение на 14 дни	А
Актуални глюкокортикоиди в офталмологията	Дексаметазон капки за очи	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 6 пъти на ден след операцията и след това в намаляващ модел	V
М-антихолинергичен	Капки за очи Тропикамид	вливане в конюнктивалната кухина	С
Глюкокортикоиди за системна и локална употреба	Дексаметазон	Подконъюнктивално Парабулбар	V
Локална анестезия	Проксиметакаин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина непосредствено преди операцията и по време на операцията	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Ацетазоламид	Вътре 1 таблетка	V
Локална анестезия	оксибупрокаин + прометакаин капки за очи	Инстилация в конюнктивалния сак непосредствено преди операцията и по време на операцията	А
Нестероидни противовъзпалителни средства	непафенак + бромфенак + диклофенак натрий	Инстилация в конюнктивалния сак, 2 капки 1-2 пъти на ден в продължение на 14 дни	С

Списък на допълнителни лекарства(по -малко от 100% шанс за използване):

Лекарствена група	Международно име на непатентовано лекарство	Начин на приложение	Ниво на доказателства
селективни бета-блокери	Бетаксолол капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Дорзоламид капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Бринзоламид капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Алфа-адренергичен агонист (Алфа агонисти)	Бримонидин капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
М-холиномиметик	Пилокарпинови капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективни + простагландинови аналози	Тимололамалеат + капки за очи травопрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективни + простагландинови аналози	Тимололамалеат + капки за очи латанопрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективни + простагландинови аналози	Тимололамалеат + капки за очи тафлупрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + бринзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + дорзоламид капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективен + М-холиномиметици	Тимололамалеат + Пилокарпинови капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 2 капки 2 пъти на ден	V
протектор за сълзотворен филм	Натриагиалуронат * капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина, 2 капки 3-5 пъти на ден в продължение на 14-30 дни	V
Нестероидно противовъзпалително лекарство за локална употреба в офталмологията	Бромфенак капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 3-4 пъти на ден в продължение на 14 дни	С
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Моксифлоксацин капки за очи		V
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Офлоксацин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина, 2 капки 5 пъти на ден, 14 дни	V
локално офталмологично средство	Проксиметакаин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина	V
Инхибитори на ангиогенезата	Aflibercept капки за очи	Интравитрално или интракамерно приложение 2 mg се прилагат 1-2 дни преди хирургично лечение на глаукома.	А
Инхибитори на ангиогенезата	Ранибизумаб	Интравитрално или интракамерно приложение	А
Алфа адренергични агонисти	фенилефрин	Подконъюнктивално въведение Трябва да се остави за лечение на следоперативни усложнения - синдром на малка предна камера или цилиохороидално отлепване	С
	Левофлоксацин капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден в продължение на 14 дни	А
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение, с добавяне на бактериална инфекция	Ципрофлоксацин капки за очи	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден продължителност на употреба в зависимост от тежестта на състоянието	А
Антимикробно лекарство от групата на аминогликозидите за локално приложение, с добавяне на бактериална инфекция	Тобрамицин капки за очи	Инстилация в конюнктивалния сак, 2 капки 5 пъти на ден в продължение на 14 дни	А

По -нататъшно управление
NB! Антибактериална и противовъзпалителна терапия за предотвратяване на следоперативни възпалителни усложнения. За предотвратяване на прекомерни белези в областта на новосъздадените пътища на изтичане, използването на кортикостероидни лекарства (дексаметазон 2 mg 0,5 ml) и антиметаболити под формата на субконюнктивални инжекции.
· В рамките на 1 месец след операцията, вливане на противовъзпалителни и антибактериални лекарства;
· Контрол на вътреочното налягане веднъж месечно;
· Периметричен контрол 2 пъти годишно;
· Офталмоскопия 2 пъти годишно.

ПОКАЗАТЕЛИ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО И БЕЗОПАСНОСТ НА ДИАГНОСТИЧНИТЕ И ЛЕЧЕБНИТЕ МЕТОДИ
· Липса на следоперативни усложнения;
· Компенсация на вътреочното налягане.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА БОЛНИЦА С ПОКАЗАНЕ НА ТИПА БОЛНИЦА

Показания за планирана хоспитализацияв болница с денонощен престой (регионални очни болници, очни отделения на мултидисциплинарни градски или регионални болници):
· Липса на компенсация на вътреочното налягане за хирургично лечение.

Показания за спешна хоспитализация:
· Остър пристъп на глаукома.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
1. 1) Насоки за диагностика и лечение на глаукома в Република Беларус, Минск, 2012 г. 2) Национален пътеводител по глаукома (пътеводител) за лекари извънболнични. Издание 1. Под редакцията на Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Москва, 2009. 3) Офталмоскопски характеристики на промени в главата на зрителния нерв и слоя от нервни влакна при глаукома (ръководство за лекари). А. В. Куроедов, В. В. Городничи, В. Ю. Огородникова, Н. М. Солнов, З. П. Кушим, А. С. Александров, К. В. Кузнецов, А. Ю. Макарова. Москва, 2011.4) Терминология и насоки за глаукома. Европейско дружество по глаукома, 4-то издание, 2014 г. 5) Ефектите на факоемулсификацията върху вътреочното налягане и локалната употреба на лекарства при пациенти с глаукома: Систематичен преглед и мета-анализ на 3-годишни данни Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M , Хътник CML. J глаукома. 2017 юни; 26 (6): 511-522. 6) Обобщение на точността на диагностичните тестове на глаукома: Мета-анализ, базиран на доказателства. Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 г. септември; 8 (9): 641-9. doi: 10.14740 / jocmr2643w. Epub 2016 юли 30. Erratum in: J Clin Med Res. 2017 март; 9 (3): 231. 7) Дългосрочна оценка на простагландинови аналози и фиксирани комбинации с тимолол срещу монотерапия с простагландинови аналози. Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 г., 18 май; 9 (5): 750-6. 8) Селективна лазерна трабекулопластика в сравнение с медицинско лечение за първоначално лечение на откритоъгълна глаукома или очна хипертония. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 г., 16 декември; 15. 9) Изображение на главата и оптичния нерв за диагностициране на глаукома М, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 г., 30 ноември; (11). 10) Ефикасност и безопасност на възможностите за хирургично лечение на глаукома с първично затваряне на ъгъл: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health. .. 2015 ноември; 18 (7): A415-6. 11) Сравнителна ефективност на лекарствата от първа линия за първична откритоъгълна глаукома: систематичен преглед и мрежов мета-анализ. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Офталмология ... 2016 януари; 123 (1): 129-40. 12) Комбинирано медицинско лечение за първична откритоъгълна глаукома и очна хипертония: мрежов мета-анализ M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ноември; 2014 (11). 13) Систематичен преглед и мета-анализ за ефикасността на селективната лазерна трабекулопластика при откритоъгълна глаукома. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 януари-февруари; 60 (1): 36-50. 14) Невропротекция за лечение на глаукома при възрастни Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 г., 28 февруари; (2) 15) Ефектите за понижаване на вътреочното налягане на често използваните лекарства с фиксирана комбинация с тимолол: систематичен преглед и мета-анализ. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-флуороурацил при начална трабекулектомия. Проспективно, рандомизирано, многоцентрово проучване. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Офталмология. 1994 юни; 101. 17) Трабекулектомия с интраоперативен митомицин С срещу 5-флуороурацил. Проспективно рандомизирано клинично изпитване. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Офталмология. 2000 декември; 107 (12): 2305-9. 18) Ефектите на бевацизумаб при увеличаване на трабекулектомията при глаукома: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Liu X, Du L, Li N. Медицина (Балтимор). 2016 април; 95 (15). 19) Анти-VEGF агенти със или без антиметаболити при трабекулектомия за глаукома: мета-анализ. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11 февруари 2014 г .; 9 (2).

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Алдашева Ниля Ахметовна - доктор на медицинските науки, заместник -председател на Управителния съвет на Казахстанския изследователски институт по очни болести;
2) Агелеуова Акмарал Кусаиновна - лекар от най -високата категория на АД Републикански диагностичен център;
3) Тащитова Ляля Болатовна - лекар от първа категория, ръководител на отдела за организация на офталмологичната служба на Казахстанския изследователски институт по очни болести;
4) Сангилбаева Жамиля Оспановна - лекар от втора категория, лекар -ординатор на дневната болница на Казахстанския изследователски институт по очни болести;
5) Саптаева Мадина Санатовна - доктор на отдел функционална диагностика на Казахстанския изследователски институт по очни болести на АД;
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна - д.м.н. М. Оспанова “- клиничен фармаколог.

Декларация за липса на конфликт на интереси: Не.

Рецензенти:
Утелбаева Зауреш Турсуновна - доктор на медицинските науки, катедра по офталмология на Републиканското държавно предприятие на REM „Казахстански национален медицински университет на името на КазНМУ на име С. Д. Асфендияров ".

Посочване на условията за преразглеждане на протокола: ревизия на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако има нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1
ДИАГНОСТИЧЕСКИ АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП АВАРИЙНИ(схеми)

Приложение 2

Приложение 3
Диагностичен алгоритъм за преглед на пациенти с глаукома(над 40 години или над 35 години с наследствена предразположеност)

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Болести: Ръководство на терапевт" не може и не трябва да замества лична консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата доза, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди за здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Кратко описание

ВЪВЕДЕНА ЧАСТ

Код (и) на МКБ-10:

Дата на разработване / преразглеждане на протокола: 2013 (преработка за 2017 г.)

Съкращения, използвани в протокола:

ВЧТ	–	вътреочно налягане
Диск на зрителния нерв	–	оптичен диск
Цуг	–	закритоъгълна глаукома
OUG	–	откритоъгълна глаукома
Организирана престъпна група	–	остър пристъп на глаукома
HDPE	–	глаукома с псевдонормално (ниско) вътреочно налягане
CPC	–	ъгъл на предната камера
ННН	–	невроретинален пояс
ЦХР	–	дебелина на централната роговица
CAC	–	централна артерия на ретината
WCCA	–	задни къси цилиарни артерии

Потребители на протоколОбщопрактикуващи лекари, офталмолози.

Категория пациенти:възрастни.

Скала за ниво на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на РКИ или големи РКИ с много ниска вероятност (++) отклонение, чиито резултати могат да бъдат обобщени за съответната популация.
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случаи на контрол на случаите с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, който може да бъде обобщен към съответното население ...
С	Кохортно или контролно проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от пристрастие (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени към съответната популация или РКИ с много нисък или нисък риск от пристрастие (++ или+), резултатите от които не могат да бъдат разширени директно върху съответната популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение.

Класификация

1. Произход:
Първичен
· Вторични, съчетани с дефекти в развитието на окото и други структури на тялото.

2. Според възрастта на пациента:
Вродени
Детска
Непълнолетен
Глаукома при възрастни

3. По механизма за увеличаване на ВОН:
С отворен ъгъл,
Затворен ъгъл

4. По ниво на ВОН:
С нормално,
Умерено увеличено
· Високо ВОН.

6. Надолу по веригата (динамика на визуалните функции):
Стабилизиран
· Нестабилизирано.

Класификация на първичната глаукома по форма:
Затворен ъгъл
Отворен ъгъл
Смесени
Допълнителна класификация на първична глаукома:
Затворен ъгъл:
С зеничен блок;
Пълзящи;
· С плосък ирис;
· С блок от стъкловидна леща (злокачествен).
Отворен ъгъл:
· Прост;
· Псевдоексфолиативен;
· Пигментирани.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

CTG, μm	Корекционен индикатор, mm Hg Изкуство.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· ехобиометрияви позволява да оцените състоянието на вътрешните структури на окото с непрозрачността на пречупващата среда (топология, размер, плътност на черупките, леща, стъкловидно тяло и др.);
· ултразвукова биомикроскопияосигурява подробна ехо визуализация, качествена и количествена оценка на пространствените взаимоотношения на структурните елементи на предния сегмент на окото (роговица, предна и задна камера на окото, цилиарно тяло, ирис и леща), както и хирургично оформени изходящи пътища след антиглаукоматозни операции;
· OST на предния сегментви позволява да измерите с максимална точност дебелината на роговицата по цялата й дължина, дълбочината на предната камера на окото, както и да определите профила на ъгъла на предната камера и да измерите нейната ширина. За да се оцени големината на отваряне на ъгъла на предната камера и работата на дренажните системи при пациенти с глаукома.
· ултразвуков доплерви позволява да оцените качествените и количествените показатели на кръвния поток в CAC и CACA. При глаукома се наблюдава намаляване на скоростта на кръвния поток в тези съдове.

Показания за консултация със специалист:
При наличие на съпътстваща патология се изисква заключение на специалист, че няма противопоказания за хирургично лечение.
Консултация с отоларинголог - за липса на хроничен огнище на инфекция
· Консултация при зъболекар - за липса на хронични огнища на инфекция.
Консултация с невролог - за липса на остри съдови нарушения на централната нервна система или техните последствия, които са противопоказание за хирургично лечение
Консултация с ендокринолог - при наличие на захарен диабет за компенсация и стабилност на гликемичното ниво

Диагностичен алгоритъм(виж приложение 1,2,3)

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза и обосновка за допълнителни изследвания

Диагностика	Обосновка за диференциална диагноза	Анкети	Критерии за изключване на диагнозата
Остър иридоциклит (диференциална диагноза с остра атака на глаукома)	Болка в очите, повишен офталмотонус	изследване	- Локална, неирадиираща болка при иридоциклит, Силна, излъчваща към съответната половина на главата при остра атака на глаукома, - дъга кръгове в гледайки източника на светлина с OPG
		Биомикроскопия	- перикорнеална инжекция с иридоциклит, застойна - с OPG, - наличие на утайки върху ендотела на роговицата, хипопион, хифема с иридоциклит, липса на тези признаци с ОПГ - свиване на зеницата с иридоциклит, дилатация с ОПГ
		висометрия	Нормални или леко намалени, без ирисцентни кръгове с иридоциклит. Намалена зрителна острота с OPG

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АМБУЛАТОРНОТО НИВО:
Принципи на лечение:
· Намаляване на ВОН (постигане на "целево налягане");
· Подобряване на притока на кръв в очите.

Основната посока на лечение на глаукома е антихипертензивната терапия, насочена към понижаване на ВОН, за да се предотврати по -нататъшното необратимо прогресиране на зрителното увреждане.
Лечението започва с монотерапия с лекарство от първи избор.Ако е неефективно, непоносимо или противопоказано, започнете с употребата на друго лекарство или преминете към комбинирана терапия.
Лекарствата от първия избор включват неселективни бета-блокери и простагландинови аналози. Ако лекарствата от първия избор са неефективни, лекарствата от втора линия са свързани с комбинацията: М-холинови миметици, инхибитори на карбоанхидразата или алфа-агонисти. Адекватността на постигнатия хипотензивен ефект редовно се проверява чрез динамиката на зрителните функции и състоянието на главата на зрителния нерв. Ако локалната антихипертензивна терапия е неефективна, те преминават към лазерни методи за понижаване на вътреочното налягане или хирургично лечение, в зависимост от наличието на показания.

Лечение без лекарства:
· Общ режим;
· Таблица номер 15.

Медикаментозно лечение:На амбулаторно ниво медикаментозното лечение включва лекарства за локална антихипертензивна терапия, както и лекарства за фармакологичния съпровод на хирургичното лечение (противовъзпалителни, антибактериални, инхибитори на карбоанхидразата, антисептици, антиметаболити).

Лекарствена група		Начин на приложение	Ниво на доказателства
бета-блокери неселективен	Тимололамалеат капки за очи		А
Аналози на простагландини	Капки за очи Латанопрост		А
	Травопрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
	Тафлупрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
Глюкокортикоиди за локална и системна употреба в офталмологията	Дексаметазон *	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 6 пъти на ден след операцията и след това в намаляващ модел	V
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение при офталмология	Левофлоксацин капки за очи		V
М-антихолинергичен	Капки за очи Тропикамид	вливане в кухината на конюнктивата, 1 капка	С
Глюкокортикоиди за системна употреба	Дексаметазон	Подконъюнктивално Парабулбар	V
	Проксиметакаин капки за очи		V
Инхибитори на карбоанхидразата	Ацетазоламид	Вътре, 1-2 капсули на ден	V

Лекарствена група	Международно име на непатентовано лекарство	Начин на приложение	Ниво на доказателства
	Бетаксолол	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Дорзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Бринзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Алфа-адренергичен агонист (Алфа агонисти)	Бримонидин	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
М-холиномиметик	Пилокарпин	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери	Тимололамалеат + травопрост *	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
–	Тимололамалеат + латанопрост *	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
–	Тимололамалеат + тафлупрост *	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + бринзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + дорзоламид *	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
протектор за сълзотворен филм	Натриев хиалуронат *	Инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 4 пъти на ден	С
	Бромфенак капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина по 1 капка 2 пъти на ден в продължение на 14 дни	С
	Моксифлоксацин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден в продължение на 14 дни	V
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Офлоксацин капки за очи	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден продължителност на употреба в зависимост от тежестта на състоянието	V
	Проксиметакаин капки за очи		V

* употреба на лекарството след регистрация в Република Казахстан

Хирургическа интервенция:
При първична глаукома с неефективността на локалната антихипертензивна терапия се предлага лазерна намеса:
· Лазерна трабекулопластика;
· Лазерна гониопластика;
· Лазерна иридотомия;
· Циклофотокоагулация.
При първична глаукома с неефективността на локалната антихипертензивна терапия, с неефективността на локалната антихипертензивна терапия и лазерната интервенция се предлага хирургично лечение:

· Трабекулектомия.

Допълнително управление:
Амбулаторно проследяване след лазерна намеса:
· Първият месец - биомикроскопия веднъж седмично;
· Първите 3 месеца - тонометрия веднъж месечно.
Предпазни мерки:
· здравословен начин на живот.
Амбулаторно наблюдение на офталмолог по местоживеене:
· Преглед от офталмолог поне веднъж на 3 месеца;
· IOP контрол веднъж месечно;
· Гониоскопия - веднъж годишно;

· Офталмоскопия 2 пъти годишно;

Показатели за ефективност на лечението:
· Компенсация на вътреочното налягане - контролна тонометрия;
· Стабилизиране на зрителното поле - контролна периметрия;
Стабилизиране на изкопаване на глаукома на оптичния диск - контролна офталмоскопия и томография на зрителния нерв.

Лечение (болнично)

ТАКТИКА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА СТАНЦИОНАРНО НИВО:
· Дневна болница: лазерно и хирургично лечение;
· Денонощна болница: хирургично + хирургично лечение според HTMU.

Карта за наблюдение на пациента, насочване на пациента: Не.

Лечение без лекарства
· Общ режим;
· Таблица номер 15.

Лекарствена група	Международно име на непатентовано лекарство	Начин на приложение	Ниво на доказателства
бета-блокери неселективен	Тимололамалеат капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина, 2 капки 2 пъти на ден	А
Аналози на простагландини	Капки за очи Латанопрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
	Травопрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
	Тафлупрост капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	А
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Моксифлоксацин капки за очи	вливане в конюнктивалния сак, 2 капки 3 пъти на ден, продължете лечението в продължение на 2-3 дни ако състоянието се подобри след заразяване; ако няма подобрение в рамките на 5 дни. възрастни: 2 капки 3 пъти на ден, продължете лечението в продължение на 2-3 дни ако състоянието се подобри след заразяване; ако не подобрения в рамките на 5 дни използвани за предотвратяване на инфекция на хирургичната рана, 2 капки 5 пъти на ден след операцията в продължение на 14 дни	А
Актуални глюкокортикоиди в офталмологията	Дексаметазон капки за очи	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 6 пъти на ден след операцията и след това в намаляващ модел	V
М-антихолинергичен	Капки за очи Тропикамид	вливане в конюнктивалната кухина	С
Глюкокортикоиди за системна и локална употреба	Дексаметазон	Подконъюнктивално Парабулбар	V
Локална анестезия	Проксиметакаин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина непосредствено преди операцията и по време на операцията	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Ацетазоламид	Вътре 1 таблетка	V
Локална анестезия	оксибупрокаин + прометакаин капки за очи	Инстилация в конюнктивалния сак непосредствено преди операцията и по време на операцията	А
Нестероидни противовъзпалителни средства	непафенак + бромфенак + диклофенак натрий	Инстилация в конюнктивалния сак, 2 капки 1-2 пъти на ден в продължение на 14 дни	С

Списък на допълнителни лекарства(по -малко от 100% шанс за използване):

Лекарствена група	Международно име на непатентовано лекарство	Начин на приложение	Ниво на доказателства
селективни бета-блокери	Бетаксолол капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Дорзоламид капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Инхибитори на карбоанхидразата	Бринзоламид капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
Алфа-адренергичен агонист (Алфа агонисти)	Бримонидин капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
М-холиномиметик	Пилокарпинови капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективни + простагландинови аналози	Тимололамалеат + капки за очи травопрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективни + простагландинови аналози	Тимололамалеат + капки за очи латанопрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективни + простагландинови аналози	Тимололамалеат + капки за очи тафлупрост	вливане в кухината на конюнктивата 1 капка 1 път на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + бринзоламид	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективен + инхибитори на карбоанхидразата	Тимололамалеат + дорзоламид капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 2 пъти на ден	V
бета-блокери неселективен + М-холиномиметици	Тимололамалеат + Пилокарпинови капки за очи	вливане в кухината на конюнктивата 2 капки 2 пъти на ден	V
протектор за сълзотворен филм	Натриагиалуронат * капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина, 2 капки 3-5 пъти на ден в продължение на 14-30 дни	V
Нестероидно противовъзпалително лекарство за локална употреба в офталмологията	Бромфенак капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 3-4 пъти на ден в продължение на 14 дни	С
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Моксифлоксацин капки за очи		V
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение в офталмологията	Офлоксацин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина, 2 капки 5 пъти на ден, 14 дни	V
локално офталмологично средство	Проксиметакаин капки за очи	Инстилация в конюнктивалната кухина	V
Инхибитори на ангиогенезата	Aflibercept капки за очи	2 mg се прилагат 1-2 дни преди хирургично лечение на глаукома.	А
Инхибитори на ангиогенезата	Ранибизумаб	Интравитрално или интракамерно приложение	А
Алфа адренергични агонисти	фенилефрин	Подконъюнктивално въведение Трябва да се остави за лечение на следоперативни усложнения - синдром на малка предна камера или цилиохороидално отлепване	С
	Левофлоксацин капки за очи	вливане в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден в продължение на 14 дни	А
Антимикробно лекарство от групата на флуорохинолоните за локално приложение, с добавяне на бактериална инфекция	Ципрофлоксацин капки за очи	инстилация в конюнктивалната кухина 2 капки 5 пъти на ден продължителност на употреба в зависимост от тежестта на състоянието	А
Антимикробно лекарство от групата на аминогликозидите за локално приложение, с добавяне на бактериална инфекция	Тобрамицин капки за очи	Инстилация в конюнктивалния сак, 2 капки 5 пъти на ден в продължение на 14 дни	А

Хирургическа интервенция:
При първична откритоъгълна глаукома с неефективността на локалната антихипертензивна терапия се приема:
Лазерна трабекулопластика:
Лазерна гониопластика:
· Лазерна иридотомия;
· Циклофотокоагулация;
· Непроникваща дълбока склеректомия;
· Хирургия на микроинвазивна глаукома;
Трабекулектомия;
· Трабекулектомия + имплантиране на глаукоматозни дренажи.

По -нататъшно управление
NB! Антибактериална и противовъзпалителна терапия за предотвратяване на следоперативни възпалителни усложнения. За предотвратяване на прекомерни белези в областта на новосъздадените пътища на изтичане, използването на кортикостероидни лекарства (дексаметазон 2 mg 0,5 ml) и антиметаболити под формата на субконюнктивални инжекции.
· В рамките на 1 месец след операцията, вливане на противовъзпалителни и антибактериални лекарства;
· Контрол на вътреочното налягане веднъж месечно;
· Периметричен контрол 2 пъти годишно;
· Офталмоскопия 2 пъти годишно.

ПОКАЗАТЕЛИ НА ЕФЕКТИВНОСТТА НА ЛЕЧЕНИЕТО И БЕЗОПАСНОСТ НА ДИАГНОСТИЧНИТЕ И ЛЕЧЕБНИТЕ МЕТОДИ
· Липса на следоперативни усложнения;
· Компенсация на вътреочното налягане.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА БОЛНИЦА С ПОКАЗАНЕ НА ТИПА БОЛНИЦА

Показания за спешна хоспитализация:
· Остър пристъп на глаукома.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
1. 1) Насоки за диагностика и лечение на глаукома в Република Беларус, Минск, 2012 г. 2) Национален пътеводител по глаукома (пътеводител) за лекари извънболнични. Издание 1. Под редакцията на Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Москва, 2009. 3) Офталмоскопски характеристики на промени в главата на зрителния нерв и слоя от нервни влакна при глаукома (ръководство за лекари). А. В. Куроедов, В. В. Городничи, В. Ю. Огородникова, Н. М. Солнов, З. П. Кушим, А. С. Александров, К. В. Кузнецов, А. Ю. Макарова. Москва, 2011.4) Терминология и насоки за глаукома. Европейско дружество по глаукома, 4-то издание, 2014 г. 5) Ефектите на факоемулсификацията върху вътреочното налягане и локалната употреба на лекарства при пациенти с глаукома: Систематичен преглед и мета-анализ на 3-годишни данни Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M , Хътник CML. J глаукома. 2017 юни; 26 (6): 511-522. 6) Обобщение на точността на диагностичните тестове на глаукома: Мета-анализ, базиран на доказателства. Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 г. септември; 8 (9): 641-9. doi: 10.14740 / jocmr2643w. Epub 2016 юли 30. Erratum in: J Clin Med Res. 2017 март; 9 (3): 231. 7) Дългосрочна оценка на простагландинови аналози и фиксирани комбинации с тимолол срещу монотерапия с простагландинови аналози. Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 2016 г., 18 май; 9 (5): 750-6. 8) Селективна лазерна трабекулопластика в сравнение с медицинско лечение за първоначално лечение на откритоъгълна глаукома или очна хипертония. Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 г., 16 декември; 15. 9) Изображение на главата и оптичния нерв за диагностициране на глаукома М, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 г., 30 ноември; (11). 10) Ефикасност и безопасност на възможностите за хирургично лечение на глаукома с първично затваряне на ъгъл: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health. .. 2015 ноември; 18 (7): A415-6. 11) Сравнителна ефективност на лекарствата от първа линия за първична откритоъгълна глаукома: систематичен преглед и мрежов мета-анализ. Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Офталмология ... 2016 януари; 123 (1): 129-40. 12) Комбинирано медицинско лечение за първична откритоъгълна глаукома и очна хипертония: мрежов мета-анализ M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. 2014 ноември; 2014 (11). 13) Систематичен преглед и мета-анализ за ефикасността на селективната лазерна трабекулопластика при откритоъгълна глаукома. Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS. SurvOphthalmol. 2015 януари-февруари; 60 (1): 36-50. 14) Невропротекция за лечение на глаукома при възрастни Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 2013 г., 28 февруари; (2) 15) Ефектите за понижаване на вътреочното налягане на често използваните лекарства с фиксирана комбинация с тимолол: систематичен преглед и мета-анализ. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012; 7 (9). 16) 5-флуороурацил при начална трабекулектомия. Проспективно, рандомизирано, многоцентрово проучване. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Офталмология. 1994 юни; 101. 17) Трабекулектомия с интраоперативен митомицин С срещу 5-флуороурацил. Проспективно рандомизирано клинично изпитване. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Офталмология. 2000 декември; 107 (12): 2305-9. 18) Ефектите на бевацизумаб при увеличаване на трабекулектомията при глаукома: систематичен преглед и мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. Liu X, Du L, Li N. Медицина (Балтимор). 2016 април; 95 (15). 19) Анти-VEGF агенти със или без антиметаболити при трабекулектомия за глаукома: мета-анализ. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11 февруари 2014 г .; 9 (2).

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:
1) Алдашева Ниля Ахметовна - доктор на медицинските науки, заместник -председател на Управителния съвет на Казахстанския изследователски институт по очни болести;
2) Агелеуова Акмарал Кусаиновна - лекар от най -високата категория на АД Републикански диагностичен център;
3) Тащитова Ляля Болатовна - лекар от първа категория, ръководител на отдела за организация на офталмологичната служба на Казахстанския изследователски институт по очни болести;
4) Сангилбаева Жамиля Оспановна - лекар от втора категория, лекар -резидент на дневната болница на Казахстанския изследователски институт по очни болести;
5) Саптаева Мадина Санатовна - лекар на отдел функционална диагностика на Казахстанския изследователски институт по очни болести на АД;
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна - д.м.н. М. Оспанова “- клиничен фармаколог.

Декларация за липса на конфликт на интереси: Не.

Рецензенти:
Утелбаева Зауреш Турсуновна - доктор на медицинските науки, катедра по офталмология на Републиканското държавно предприятие към РЕМ „Казахски национален медицински университет на името на КазНМУ на име С. Д. Асфендияров ".

Посочване на условията за преразглеждане на протокола: преразглеждане на протокола 5 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или ако има нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1
ДИАГНОСТИЧЕСКИ АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАП АВАРИЙНИ(схеми)

Приложение 2

Междурегионална обществена организация

"Асоциация на офталмолозите"

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСНОВНА ГЛАВКОМА С ОТВОРЕН ЪГЪЛ

Въведение …………………………………………………………………… 3
Методология …………………………………………. ……………………… 3
Класификация на глаукома …………………………. …………………… ... 3
Рискови фактори за развитието на глаукома ……………………………………… .6
Диагностика на глаукома и динамичен контрол. …………… ..… .. ..7
Медикаментозно лечение на глаукома …………………. …… .. ……… ..21
Лазерно лечение на глаукома …………………………………………………… .26
Хирургично лечение на глаукома ………………………. …………… .27
Алгоритъм за динамично наблюдение ………………………………… 28
Диспансерно наблюдение …………………………………………… ..31

ВЪВЕДЕНИЕ

Глаукомата е група от хронични очни заболявания, характеризиращи се с нарушена хидродинамика на окото с повишаване на ВОН и развитие на глаукоматозна оптична невропатия (GON) и съответни необратими промени в зрителния нерв и зрителното поле.

Според Световната здравна организация броят на пациентите с глаукома в света варира от 60,5 до 105 милиона души, докато се очаква броят на случаите да се увеличи с още 10 милиона през следващите 10 години.

В Русия са идентифицирани около 1 милион пациенти с глаукома, но се предполага, че истинският брой на случаите е два пъти по -висок.

Прогресивната глаукоматозна неврооптикопатия води до увреждане и увреждане при 15-20% в структурата на офталмопатологията.

Въпреки разнообразието от медицински, лазерни и хирургични методи за лечение на глаукома, ранното откриване на заболяването е признато за най -ефективно, тъй като навременното лечение и адекватният контрол на хода на глаукомния процес допринасят за неговото стабилизиране, като същевременно запазват зрителните функции.
2. МЕТОДОЛОГИЯ

Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства:търсене в електронни бази данни; анализ на съвременните научни разработки по проблема с глаукомата в Русия и чужбина, обобщаване на практическия опит на руски и чуждестранни колеги.

Тези насоки са били рецензирани в чернови версии и са помолени да коментират степента, до която интерпретацията на доказателствата, лежащи в основата на насоките, е разбираема. Коментарите, получени от практическите офталмолози, също бяха анализирани.

Коментарите на експертите бяха внимателно организирани и обсъдени от председателя и членовете на работната група. Всяка точка беше обсъдена и получените промени бяха записани в препоръките.

Консултация и експертна оценка

Проектопрепоръките бяха представени за обсъждане в предварителна версия на профилната комисия, проведена в рамките на VI руски национален офталмологичен форум (октомври 2013 г.). Също така, проектопрепоръките бяха публикувани на уебсайта на Междурегионалната обществена организация на Асоциацията на офталмолозите, така че широк кръг заинтересовани страни да вземат участие в обсъждането и подобряването на препоръките.

3. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЛАВКОМА

Глаукомата е придружена от триада характеристики (Национални насоки за глаукома, 2011):

Периодично или постоянно повишаване на нивото на вътреочното налягане (ВОН);

Атрофия на зрителния нерв (с изкоп);

Характерни промени в зрителното поле.

Глаукомата се отличава по произход:

- първичен,при които възникват патологични процеси в CPC, дренажната система на окото и в главата на зрителния нерв (диск на зрителния нерв) и представляват последователни патогенетични етапи в развитието на глаукома;

- втори,което е странична и незадължителна последица от редица други заболявания. Причината може да бъде както вътре-, така и екстраокуларни нарушения.

маса 1

Класификация на първична глаукома (Нестерова-Бунина, 1977)

Диагнозата на предполагаема глаукома също се счита за допустима.

таблица 2

Класификационна схема на ниво ВОН при глаукома

Таблица 3

Класификационна схема на глаукома по хода на заболяването

Според механизма за повишаване на нивото на ВОН се различава глаукома:

О отворен ъгъл -прогресия на патологичната триада при наличие на отворен ъгъл на предната камера (CPC);

- затворен ъгъл -основната патогенетична връзка на която е вътрешният блок на дренажната система на окото, тоест блокадата на CPC от корена на ириса.

У нас широко се използва класификацията на глаукома, която взема предвид формата и стадия на заболяването, състоянието на нивото на ВОН и динамиката на зрителните функции. (Таблица 1-4).
Таблица 4

Класификационна схема на етапите на глаукома

Етапи	Знаци
	видимост	оптичен диск
Аз първоначален	границите на зрителното поле са нормални, но има малки промени (скотоми) в парацентралните области	изкопаването на главата на зрителния нерв се разширява, но не достига ръба му
II развит	изразени промени в зрителното поле в парацентралната област в комбинация с стесняването му с повече от 10 ° в горните и / или в долните носни сегменти	разкопката на главата на зрителния нерв се разширява, в някои части може достигне ръба си, има характер на ръба
III далечен	границата на зрителното поле е концентрично стеснена и в един или повече сегменти е на по -малко от 15 ° от точката на фиксиране	маргинално междинно изкопаване на главата на зрителния нерв се разширява, достига ръба му
IV терминал	пълна загуба на острота и зрително поле или запазване на светлинното възприятие с неправилна проекция. Понякога малък остров от зрителното поле остава във временния сектор	общо изкопни работи

Забележка: разделянето на непрекъснатия глаукоматозен процес на 4 етапа е условно. При диагностиката етапите са обозначени с римски цифри: от I - първоначално до IV - крайно. Това отчита състоянието на зрителното поле и главата на зрителния нерв.

Съществуващата класификация се разширява от сортовете първична глаукома и приблизителна оценка на мястото на резистентност към изтичането на водна течност от окото (Таблица 5).

Таблица 5

Допълнителни признаци на класификацията на първична глаукома

Формата	Разнообразие	Място на основната част на съпротивлението на изтичане
Отворен ъгъл	Първичен С нормален ВОН	Трабекуларна зона Интрасклерална зона (включително срутване на канала на Шлем)
Отворен ъгъл	Псевдоексфолиативен Пигмент
Затворен ъгъл	С ученичен блок Циркадна тонометрия -Вътрешно вътреочно изследване в съответствие с хронобиологичните ритми, 9-11-16 пъти за 4-5 дни (Таблица 7). За да се контролира ВОН, се препоръчва да се използва тонометър Маклаков (стандарт за тонометрия в Руската федерация), апланационен тонометър на Goldman (стандарт за тонометрия в света) или различни видове безконтактни тонометри. Много техники на тонометрия са свързани с възможни грешки в метода (включително тези, свързани с промени в роговичната повърхност), които не винаги позволяват обективна оценка на получените данни. Ако се получат противоречиви показатели, се препоръчва да се провери повторно ВОН с тонометър на Маклаков. За интегралната оценка на офталмотонуса трябва да се прави разлика между: статистическа норма за нивото на ВОН; концепцията за толерантно ниво на ВОН; целево налягане. Статистическа нормаистинското ВОН (P 0) е 10 до 21 mm Hg, тонометричното IOP (Pt) е 12 до 25 mm Hg.

"ФЕДЕРАЛНИ КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ПРЕМИНАРНАТА ГЛАВКОМА ОТ ОТВЪРТЪГ Съдържание 1. Въведение ... 3 2. Методология..3 3. Класификация на глаукома..3 4. Фактори ..."

Междурегионална обществена организация

"Асоциация на офталмолозите"

ОСНОВНА ГЛАВКОМА С ОТВОРЕН ЪГЪЛ

1. Въведение …………………………………………………………………… 3

2. Методология …………………………………………. ……………………… 3

3. Класификация на глаукома …………………………. …………………… ... 3

4. Рискови фактори за развитието на глаукома ……………………………………… .6

5. Диагностика на глаукома и динамичен контрол. …………… ..… .... 7

6. Медикаментозно лечение на глаукома …………………. …… .. ……… ..21

7. Лазерно лечение на глаукома ……………………………………… .. …… .26

8. Хирургично лечение на глаукома ………………………. …………… .27 Алгоритъм за динамично наблюдение ……… ……………………… 28 9.

10. Диспансерно наблюдение …………………………………………… ..31

1. ВЪВЕДЕНИЕ Глаукомата е група от хронични очни заболявания, характеризиращи се с нарушена хидродинамика на окото с повишаване на ВОН и развитие на глаукоматозна оптична невропатия (GON) и съответни необратими промени в зрителния нерв и зрителното поле.

2. МЕТОДОЛОГИЯ Методи, използвани за събиране / подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни; анализ на съвременните научни разработки по проблема с глаукомата в Русия и чужбина, обобщаване на практическия опит на руски и чуждестранни колеги.

Коментарите, получени от практическите офталмолози, също бяха анализирани.

Консултации и партньорска проверка Проектопрепоръките бяха представени за обсъждане в предварителна версия на специализираната комисия, проведена в рамките на VI Руски национален офталмологичен форум (октомври 2013 г.). Също така, проектопрепоръките бяха публикувани на уебсайта на Междурегионалната обществена организация на Асоциацията на офталмолозите, така че широк кръг от заинтересовани лица да могат да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.

3. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ГЛАВКОМА

Глаукомата е придружена от триада характеристики (Национални насоки за глаукома, 2011):

Периодично или постоянно повишаване на нивото на вътреочното налягане (ВОН);

Атрофия на зрителния нерв (с изкоп);

Характерни промени в зрителното поле.

Глаукомата се отличава по произход:

Първични, при които патологични процеси протичат в CPC, дренажната система на окото и в главата на зрителния нерв (диск на зрителния нерв) и представляват последователни патогенетични етапи в развитието на глаукома;

Вторична, която е странична и незадължителна последица от редица други заболявания. Причината може да бъде както вътре-, така и екстраокуларни нарушения.

- & nbsp– & nbsp–

Според механизма за повишаване на нивото на ВОН се различава глаукома:

Отворен ъгъл - прогресията на патологичната триада при наличие на отворен ъгъл на предната камера (CPC);

Затворен ъгъл - основната патогенетична връзка на която е вътрешният блок на дренажната система на окото, тоест блокадата на UPC от корена на ириса.

У нас широко се използва класификацията на глаукома, която отчита формата и стадия на заболяването, състоянието на нивото на ВОН и динамиката на зрителните функции (Таблици 1-4).

- & nbsp– & nbsp–

Съществуващата класификация се разширява чрез разновидностите на първична глаукома и приблизителна оценка на мястото на резистентност към изтичането на водна течност от окото (табл.

- & nbsp– & nbsp–

4. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА ГЛАВКОМА

Вътреочно налягане

Увеличаване на ВОН над индивидуално поносимата;

Колебанията в ВОН са повече от физиологични (3 mm Hg);

Възрастова група над 40 години;

Най -честото начало на заболяването е между 40 и 50 години;

Броят на хората с ВОН над 21 mm Hg. значително нараства с възрастта

Прогресивна свързана с възрастта загуба на нервни влакна.

Наследственост:

Генетично предразположение.

Жените са по-склонни да страдат от закритоъгълна глаукома;

При жените дискът на зрителния нерв е по -чувствителен към повишено ВОН;

Пигментната глаукома е по -честа при мъжете.

Расова:

хората с африкански произход имат по -високо ВОН и по -ниска нервна поносимост;

При европейците псевдоексфолиативната глаукома е по -често срещана;

Глаукома със затворен ъгъл е по-честа при азиатските жители.

Грешки при пречупване:

С хиперметропия - рискът от развитие на закритоъгълна глаукома;

При късогледство пигментната глаукома е по -честа;

С късогледство оптичната невропатия се развива по -бързо.

Нарушения на кръвообращението:

Артериална хипертония, особено неконтролирана;

Артериална хипотония;

История на ортостатичен колапс;

Нощна хипотония;

Вазоспастичен синдром.

5. ГЛАВКОМА ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕН КОНТРОЛ

Диагностика и наблюдение на глаукома Ранната диагностика на глаукома представлява затруднения поради липсата на характерни симптоми, замъгляване и продължително време на състоянието на „здравето-заболяване“ и възможността за преминаване от нормата (гранично състояние) към болестта за неопределено дълго време.

Ранната диагностика е насочена към откриване на минимални прояви на атрофични процеси в оптичния диск, слоя на нервните влакна на ретината и откриване на типични дефекти в зрителното поле. Ранната диагностика трябва да се основава на цялостен анализ на данните, като се вземе предвид асиметричният характер на клиничните и морфофункционалните характеристики на сдвоените очи и рисковите фактори за развитието на заболяването (Таблица 6).

Таблица 6 Диагностични комплекти за амбулаторни лекари, болници, стаи и центрове за глаукома Стандартна диагностика Удължен диагностичен комплект за комплект за лекари в болници, стаи и центрове за глаукома (в допълнение към стандартния комплект) на поликлиничното отделение

- & nbsp– & nbsp–

Характерно е липсата на оплаквания при пациенти с първична откритоъгълна глаукома.

В редки случаи се разкрива:

Замъглено зрение;

Появата на дъгови кръгове;

Отслабване на акомодацията, честа смяна на очила в пресбиопични очила;

Късогледство;

усещане за напрежение в окото;

болка в веждите и главоболие.

Изследване на нивото на вътреочното налягане и хидродинамиката на окото Основни определения При анализ на тонометричните данни се вземат предвид абсолютните стойности на нивото на ВОН, дневните колебания и разликата в офталмотонуса между очите. Дневните колебания в нивото на ВОН, както и неговата асиметрия между сдвоените очи при здрави индивиди, като правило, са в рамките на 2-3 mm Hg. и само в редки случаи те достигат 4-6 mm Hg. Колкото по -високо е първоначалното средно ниво на ВОН, толкова по -високи могат да бъдат дневните колебания в офталмотонуса.

RT - тонометрични индикатори при измерване на ВОН с контактен тонометър на Маклаков, по -често с товар с тегло 10 g.

Р0 - истински ВОН - тонометрични показатели при измерване на ВОН по най -съвременни методи (тонометрия на Голдман, пневмотонометрия и др.).

Схеми на тонометрия Двучасова часова тонометрия - фиксиране на дневния профил на офталмотонуса след 2 часа.

Ежедневно - измерване на ВОН в сутрешните и вечерните часове с 12 -часов интервал (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) в продължение на няколко дни. В този случай нивото на ВОН се измерва сутрин и вечер преди вливането на антихипертензивни лекарства, за да се определи нивото на налягане в края на действието на капките. При съмнение за глаукома се извършва ежедневна тонометрия без използване на антиглаукомни антихипертензивни лекарства. Общият брой измервания, като правило, трябва да бъде най -малко 3 сутринта и 3 вечерта.

Те могат да се провеждат дискретно, с почивка за седмица или 10 дни.

Циркадна тонометрия е изследване на ВОН в съответствие с хронобиологичните ритми, 9-11-16 пъти за 4-5 дни (Таблица 7).

За да се контролира ВОН, се препоръчва да се използва тонометър Маклаков (стандарт за тонометрия в Руската федерация), апланационен тонометър на Goldman (стандарт за тонометрия в света) или различни видове безконтактни тонометри. Много техники на тонометрия са свързани с възможни грешки в метода (включително тези, свързани с промени в роговичната повърхност), които не винаги позволяват обективна оценка на получените данни. Ако се получат противоречиви показатели, се препоръчва да се провери повторно ВОН с тонометър на Маклаков.

За интегралната оценка на офталмотонуса трябва да се прави разлика между:

Статистическа норма за ниво на ВОН;

Концепцията за толерантно ниво на ВОН;

Целево налягане.

Статистическата норма на истинското ниво на ВОН (P0) е от 10 до 21 mm Hg, тонометричното ниво на IOP (Pt) е от 12 до 25 mm Hg.

Зони с ниво на ВОН при здрава популация:

Ниска скорост 15-18 mm Hg - среща се при 21,3%;

Средната скорост е 19-22 mm Hg. - 72,2%;

Висока скорост от 23 mm Hg. - 6,5%.

- & nbsp– & nbsp–

Толерантното ниво на ВОН (Vodovozov A.M., 1975) е нивото на офталмотонус, което няма вредно въздействие върху вътрешните структури на очната ябълка.

Толерантното налягане не съответства на средната стойност на офталмотонуса, а на горната граница на неговата индивидуална норма. По този начин толерантният натиск характеризира стабилността на зрителния нерв до максимално дългосрочно безопасно ниво на ВОН. Нивото на толерантност на ВОН се определя с помощта на специални функционални тестове.

Терминът целево налягане (целево налягане) е наскоро въведен в практиката. Целевото налягане се определя емпирично, като се вземат предвид всички рискови фактори, присъстващи при даден пациент, и подобно на толерантното ниво на офталмотонус, не трябва да има увреждащ ефект върху очната ябълка.

„Целевото налягане“ винаги е под нивото на толерантност, а неговото идентифициране и контрол са резултат от подробен преглед на конкретен пациент.

За да се определи целевото налягане, е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори, които влияят върху налягането на толерантност: възрастта на пациента, кръвното налягане в брахиалната артерия, стадия на глаукома, преднозадния размер на очната ябълка и дебелината на централната роговица. Също така е важно да се вземат предвид показателите за перфузионното налягане на окото. За адекватен очен кръвен поток разликата между диастоличното кръвно налягане и ВОН трябва да бъде най -малко 50 mm Hg. В ежедневната практика е прието, че за да се постигне целевото налягане в етапи I-II на глаукома, степента на намаляване на ВОН трябва да бъде приблизително 20-30% от първоначалната стойност, а на етап III-40% (Таблица 8 ).

- & nbsp– & nbsp–

Допълнителна информация за хидродинамиката на окото може да бъде получена по време на тонографски изследвания, като най -голямо значение има:

Данни за ниво на ВОН (норма P0 - от 10 до 21 mm Hg);

Коефициент на лекота на изтичане (норма C = 0,15-0,6 mm3 / min · mm Hg; за пациенти над 50 години - повече от 0,13);

Минутен обем на водната течност (норма F = 2,0-4,5 mm3 / min);

Коефициент на Бекер (KB100 норма).

Изследването на дебелината на роговицата позволява по -правилно интерпретиране на данните от тонометрията на окото. При здрави очи дебелината на роговицата варира в широки граници, по-често 521-560 микрона, средната стойност е 555 микрона Данните от тонометрията в очите с роговица с централна дебелина над 580 микрона трябва да бъдат коригирани надолу (реалната ВОН е по -ниска от получените данни.) Тонометричното ниво на ВОН (Pt) е 26–28 mm Hg. пред такива очи в много случаи може да се разглежда като вариант на нормата. Пациентите с CTG по -малко от 520 μm трябва да коригират тонометричните параметри нагоре (действителната ВОН е по -висока от получените данни, същото може да се припише на пациенти с късогледство над 6 D).

Пациентите с установени рискови фактори изискват прегледи поне веднъж на 3 месеца.

Биомикроскопски изследвания

Конюнктива В случай на съмнение за първична откритоъгълна глаукома, в началния и напредналия стадий с компенсирана и субкомпенсирана ВОН, състоянието на конюнктивата най-често не се променя. С далечен стадий или с продължително увеличаване на офталмотонуса е възможно да се проведе диференциална диагноза на застояла инжекция, характерна за продължително увеличаване на офталмотонуса при глаукома, с цилиарни, възникващи при възпаление на роговицата и хороидеята (с преобладават цилиарни и смесени инжекции, перикорнеална локализация и синкав оттенък на хиперемия).

При развити и далечни етапи на POAG е възможно фуниеобразно разширение и изкривяване на предните цилиарни артерии непосредствено пред мястото на перфорация на склерата (симптом на Ремизов-Армеев или симптом на кобра). Изразено инжектиране на предните цилиарни артерии с развитието на последваща компенсаторна хиперемия на целия съдов басейн на булбарната конюнктива е характерно за рязкото увеличаване на офталмотонуса (остра / подостра атака на глаукома).

Глаукомата се характеризира с образуването на малки съдови клони, заобикалящи лимба и израстващи в безсъдовата зона.

При наличие на филтриращи възглавници (след операция) е необходимо да се обърне внимание на тяхната ширина, височина, дебелина на стената, степен на васкуларизация и кистозни промени.

Роговица В случай на съмнение за първична откритоъгълна глаукома и в началния и напреднал стадий с компенсирана и субкомпенсирана ВОН състоянието на роговицата най-често не се променя.

Патологичните промени в ендотела на роговицата, изброени по -долу, могат да служат като признаци на различни, включително вторични, форми на глаукома:

- вретеното на Крюкенберг (натрупване на пигмент от ириса под формата на вертикално разположена колона върху ендотела на роговицата, главно в централната му част) се среща при синдром на пигментна дисперсия и пигментна глаукома;

- Депозити от псевдоексфолиране (протеинови комплекси) при псевдоексфолиативен синдром и псевдоексфолиативна глаукома се откриват върху ендотела на роговицата, както и върху капсулата и в лигаментния апарат на лещата, в областта на зеничния ръб на ириса и ъгъл на предната камера.

- повърхностната епителиопатия може да бъде проява на синдрома на сухото око, който се развива с възрастта в 30-91%(при мъжете - 45.7%, при жените - 56.9%), нараства с възрастта, броя на използваните лекарства, продължителността на POAG ...

Предна камера Обикновено дълбочината на предната камера в областта на зеницата е 2,75–3,5 mm. В зависимост от дълбочината се разграничават: дълбока камера (с псевдофакия, висока късогледство), средна дълбочина и плитка или подобна на цепка с закритоъгълна глаукома;

предната камера също може да липсва.

Обърнете внимание на еднородността на дълбочината му. Дълбока камера в центъра и плитка по периферията може да е признак на зеничен блок поради задната синехия. Необходимо е също така да се направи сравнителна оценка на дълбочината на камерата в двете очи.

Непряка оценка на ширината на ъгъла на предната камера се извършва съгласно метода на Van Herick:

зад прорезната лампа тесен светлинен процеп осветява периферията на роговицата под ъгъл 60 ° възможно най -близо до лимба. По правило изследването започва с осветяване на непрозрачната област на лимб, плавно прехвърляйки светлинния процеп към роговицата, докато светлинна лента се появи по периферията на ириса. Визуализират се светлинната лента на оптичния участък на роговицата, светлинната лента на повърхността на ириса и разстоянието от вътрешната повърхност на роговицата до ириса.

Ширината на ъгъла на предната камера се оценява от съотношението на дебелината на оптичния участък на роговицата (OCP) към разстоянието от роговицата до ириса (PPP). Този тест позволява непряка оценка на CPC и не може да служи като алтернатива на гониоскопията (Таблица 9).

- & nbsp– & nbsp–

Ирис Изследването се извършва преди разширяването на зеницата. Обърнете внимание на хетерохромията, атрофията на стромата и зеничната граница на ириса, дефектите при трансилуминация, секторната атрофия, пигментните неоплазми и отлаганията на псевдоексфолиране, наличието на мрежа от малки новообразувани съдове по повърхността на ириса или по ръба на зеницата, наличието на базална колобома, следи от лазерна иридектомия.

Степента на пигментация.Характерните натрупвания на пигмент, разпръснати по повърхността на ириса при глаукома, се намират в дълбините на криптите на ириса, особено по -близо до неговия корен. При синдрома на пигментна дисперсия тези промени настъпват в по -ранна възраст. Степента на разрушаване на пигментната граница на зеничния ръб на ириса и разпръскването на пигмента върху повърхността на ириса може да служи като косвена оценка на продължителността и степента на увеличаване на офталмотона. Признаците на атрофия на стромата на ириса обикновено се определят само в по -напредналите стадии на заболяването.

Отлаганията на псевдоексфолиране по зеничния ръб на ириса и върху предната капсула на лещата показват наличието на псевдоексфолиативен синдром или псевдоексфолиативна глаукома. Промени във формата на зеницата са възможни при вторична глаукома, както и след остра атака на глаукома (при наличие на секторна атрофия на ириса).

При изследване на зеницата трябва да се има предвид, че размерът му може да се промени под въздействието на локална терапия. И така, лекарствената миоза показва използването на миотици.

Биомикроскопията на обектива на лещата е най -информативна при състоянието на мидриаза.

Наред с прозрачността, размера и формата се отбелязват отлагания на псевдоексфолиране, натрупвания на пигмент, факодонеза, сублуксация и дислокация на лещата.

Гониоскопия Разграничават се следните зони за идентификация на CPC

1. Предният граничен пръстен на Schwalbe, кръговият пръстен, е крайната точка на обвивката на Descemet и съответства на лимбусната област; се различава от съседната роговична тъкан по своя бял цвят и по -малка прозрачност.

2. Прорезът е тясна бразда, която е границата между предния граничен пръстен на Schwalbe и следващата зона на роговичните склерални трабекули.

3. Корнеосклерална трабекула - полупрозрачна триъгълна призматична ивица с различен цвят, предимно бледо сива, жълтеникава до бяла. Степента на мътност на трабекулата може да варира в зависимост от възрастта или очното заболяване.

4. Каналът на Schlemm (склерален синус) изглежда като сива сянка, разположена приблизително в средата на трабекулата, и се откроява повече с тясна междина. Когато кръвта проникне в CC, тя свети в червено. Това явление е възможно, когато налягането в еписклералните вени се повиши над нивото на офталмотонуса, по -често - когато еписклералните вени се компресират от хаптичната част на гониоскопа. Наблюдава се и при очна хипотония и при патологично повишаване на налягането в еписклералните вени (каротидно-кавернозна анастомоза, синдром на Sturge-Weber).

5. Склералната шпора или задният граничен пръстен на Schwalbe има формата на ярка бяла ивица, служи като точка на прикрепване към склерата на цилиарното тяло и ограничава канала Schwalbe отзад; Името на склералната шпора е дадено на посочената зона поради факта, че на хистологичните разрези склерата в тази област наистина прилича на триъгълник, наподобяващ форма на шпора.

6. Лентата (лентата) на цилиарното тяло е сиво-кафява на цвят, леко блестяща. С възрастта, както и с глаукомата, тя става тъпо сива, ронлива и по -тясна.

Освен това върху него могат да се наблюдават и патологични отлагания под формата на пигмент и ексфолиране.

7. Периферията на корена на ириса. В корена на ириса се образуват две или три кръгови гънки. Последната гънка (Fuchs groove) е периферната част на корена на ириса. Обикновено кръговите гънки са повече или по -слабо изразени, понякога може да липсват. При нормални условия периферията на ирисовия корен заема различно положение по отношение на корнеосклералната стена: тя може да бъде разположена директно и срещу шпората, и срещу SC, и срещу предната гранична пръстена на Schwalbe.

При някои индивиди могат да се видят тънки влакна на гребенния лигамент, преминаващи през ивиците на цилиарното тяло. Състои се от влакна на ириса, които се простират от корена му до трабекулата, приблизително в областта на склералната шпора и достигат до зоната на SC.

Ако гребенният лигамент не е патологичен признак, тогава образуването на гониосинехия или предна синехия в областта на UPC се наблюдава при първична и вторична глаукома и може да бъде свързано с възпалителни процеси. Може да се наблюдава сцеплението на корена на ириса с ивицата на цилиарното тяло, склералната шпора, трабекулата, пръстена на Швалбе и роговицата. В зависимост от това гониосинехиите се делят на цилиарни, трабекуларни и роговични. В сравнение с връзката на гребена, гониосинехиите обикновено са по -плътни, по -широки и могат частично да покриват иридокорнеалния ъгъл.

Ъглови форми на предната камера. Ширината на UPC се определя от разстоянието между корена на ириса и предния граничен пръстен на Schwalbe (входа на ъгловия залив), както и от относителното положение на корена на ириса и корнеосклералната стена.

При определяне на формата на UPC е необходимо да се използва тесен процеп, опитвайки се да се получи оптичен разрез на тъканите, образуващи ъгъл. В този случай е възможно да се наблюдава как бифуркацията на падащия светлинен лъч протича в областта на прореза с образуването на т. Нар. Вилица. Формата на ъгъла се определя от степента на затваряне от ириса на зоните за разпознаване на ъгъла и от степента на разстоянието между корена на ириса и вилицата.

Препоръчително е да използвате последния знак в случаите, когато зоните за идентификация са неравномерно изразени, засенчени. Трябва да се отбележи, че правилната оценка на ширината на CPC по време на гониоскопия е възможна само ако пациентът гледа право напред, а гониоскопът се намира в центъра на роговицата. Чрез промяна на положението на окото или наклона на гониоскопа е възможно да се видят всички зони за идентификация дори под тесен ъгъл.

За да се оцени степента на ширина на CPC във вътрешната офталмология, схемата на Van Beuningen стана широко разпространена (Таблица 10).

Таблица 10 Класификация на ЦК според Ширината на градация на Ван Беунинген на ЦКП, Достъпност на ъгловите зони за проверка на градуса на ЦК.

Широк Всички зони са видими, коренът на ириса е разположен на най -задните граници на цилиарното тяло Среден Корен на ириса на нивото на средното или предното 20-45 части на цилиарното тяло Тесно Цилиарното тяло, а понякога склералната шпора не се вижда, коренът на ириса е на нивото на предните участъци на склералната шпора, изследване Каналът на Schwalbe е труден Слотообразен 5-10 Коренът на ириса е изпъкнат на нивото на предния част от трабекулата, каналът на Schlemm не се вижда от изследването Затворен Коренът на ириса е в непосредствена близост до граничния пръстен или роговицата на Schwalbe Широк или отворен ъгъл под формата на жлеб или тъп клюн - всички горепосочени зони за идентификация са видими . Ивицата на цилиарното тяло обикновено е широка. Широка CPC е по -често срещана при късогледство и афакия.

Ъгъл със средна ширина под формата на тъп или остър клюн - горните образувания са видими без предната част на цилиарното тяло, чиято ивица е почти изцяло покрита от корена на ириса. По -голямата част от трабекуларната зона е отворена. Ъгълът със средна ширина е много по -често срещан от другите форми.

Тесен ъгъл. При наличието на тесен ъгъл, зоните за идентификация могат да се видят само до склералния шпор. Ивицата на цилиарното тяло и склералната шпора са покрити от корена на ириса. Понякога зоната на корнеосклералната трабекула също е частично покрита. Тесен ъгъл най -често се наблюдава при пациенти с хиперметропия.

Затворен ъгъл. Затвореният ъгъл се характеризира с факта, че ирисът обхваща всичките му зони и е в непосредствена близост до предния граничен пръстен на Schwalbe. В този случай коренът на ириса докосва мястото на бифуркацията на лъча светлина - вилицата, като последната сякаш опира до тъканта на ириса. Затворената форма на ъгъла е патологична и възниква при остра атака на глаукома, в случай на блокиране на ъгловите зони от тумор на ириса и пр. Често при изследване на тесен или затворен CPC е необходимо да се реши дали неговата блокада е функционална или органична.

Важна диагностична характеристика е степента на пигментация на канала и трабекулата на Schlemm, която се развива в резултат на утаяване на пигментни гранули, навлизащи във водната течност от пигментния епител на ириса и цилиарното тяло.

Интензивността на пигментацията се увеличава с възрастта и е по -изразена при хора с плътно пигментиран ирис. Отлагането на пигменти често има сегментарен характер с преобладаваща локализация в долния сектор.

Когато пигментът се натрупва в самия канал на Schlemm, човек говори за ендогенната или вътрешната природа на пигментацията. В този случай пигментът се визуализира като еднаква светлокафява ивица, разположена вътре в канала. Когато пигментът се отлага върху самата трабекула от предната камера (екзогенна или външна пигментация), се забелязва леко изпъкнала тъмнокафява или черна пигментна верига (линия Sampoalesi). Когато се комбинират двата вида пигментация, се говори за нейната смесена природа.

A.P. Нестеров предлага да се оцени степента на пигментация на трабекуларния апарат в точки от 0 до 4 (Таблица 11).

Таблица 11 Характеристики на трабекуларната пигментация Градация (точки) Характеристика Отсъствие на пигмент в трабекулата Слаба пигментация в задната част на трабекулата Интензивна пигментация в задната част на трабекулата Интензивна пигментация на цялата трабекуларна зона Интензивна пигментация на всички структури на предната част стена на CPC При здрави очи пигментацията често се появява в средна и напреднала възраст, а нейната тежест според дадената скала се оценява на 1-2 точки.

Обикновено кръвоносните съдове понякога могат да бъдат намерени в CPC, което трябва да се разграничава от новообразуваните съдове, които винаги са признак на патология.

Гониоскопичният тест с компресия на корена (тест на Forbes) дава възможност да се реши до каква степен коренът на ириса е фиксиран към филтриращата зона и до каква степен може да бъде преместен. Тестът на Forbes може да се извърши като част от конвенционална гониоскопия с помощта на гониоскоп без хаптична част. Ако синехиите не са рязко изразени, тогава, когато коренът на ириса се движи назад, се отваря по -голямата част от филтриращата зона; ако синехиите са обширни, тогава екскурзията на корена е незначителна или отсъства.

Ултразвукови изследвания Ултразвуковите изследвания (ултразвук) на окото (А-, В-сканиране) позволяват да се оцени състоянието на вътрешните структури на окото (топология, размер, плътност на мембраните, стъкловидното тяло, лещата и др.), Което е особено важно за непрозрачните пречупващи среди.

Методът на ултразвукова биомикроскопия (UBM) осигурява подробно ехо изобразяване, качествена и количествена оценка на пространствените взаимоотношения на структурните елементи на предния сегмент на окото (роговица, предна и задна камера на окото, цилиарно тяло, ирис, леща), както и хирургично оформени изходящи пътища след операции срещу глаукома.

Изследване на фундуса Най -оптималният метод за определяне на промени в структурата на диска на зрителния нерв и RNFL е стереоскопията:

Офталмоскопия с непряка цепка с лампи с 60, 78 или 90 D обективи;

Офталмоскопия с директна цепка през централната част на обектива на Goldmann или Van Beuningen.

Преди изследването, за да се повиши ефективността на изследването, е необходимо да се разширят зениците с краткодействащи мидриатици (тропикамид, циклопентолат, фенилефрин). Противопоказание за мидриаза е затворен ъгъл на предната камера, остра атака на глаукома или предишна атака в сдвоеното око. В такива случаи мидриаза е възможна след лазерна иридектомия или по време на употребата на системни диуретици.

При изследване на диска на зрителния нерв със съмнение за глаукома и POAG е необходимо да се извърши количествена и качествена оценка на параметрите.

Количествена оценка на диска на зрителния нерв:

размерът на главата на зрителния нерв;

съотношение изкоп към диск (E / D);

съотношението на RUP към диска.

Качествена оценка на оптичния диск:

форма, височина, цвят на невроретиналния пояс (NRP), отсъствието му (маргинално изкопване) или склонност към изтъняване;

обезцветяване на атрофични области на диска на оптичния нерв;

кръвоизливи по повърхността на оптичния диск;

изместване и излагане на съдовия сноп;

характеристики на перипапиларна атрофия;

слой от нервни влакна на ретината (RNFL).

Количествена оценка на оптичния диск Еднократно изследване на оптичния диск обикновено не позволява да се направят окончателни заключения относно наличието или отсъствието на глаукоматозни промени поради голямата променливост на неговата структура и възрастови характеристики.

Размерът на главата на зрителния нерв. Средните размери на диска на зрителния нерв са в диапазона от 1,9 до 2,8 mm2. Малките размери на диска на зрителния нерв включват дискове с площ по -малка от 1,5 mm2, средни - от 1,51 до 2,5 mm2 и големи 2,51 mm2.

При късогледство тя може леко (с 1,2 ± 0,15%) да се увеличи за всеки диоптър на аметропия. Колкото повече дискове на оптичния нерв, толкова повече E / D и RUP. Голям изкоп в голям оптичен диск може да бъде физиологичен, докато малък изкоп с много малък оптичен диск може да показва увреждане на зрителния нерв от глаукома. В този случай офталмоскопската диагностика представлява особени трудности.

E / D съотношение. Обикновено физиологичното изкопване на оптичния диск има хоризонтална овална форма: хоризонталният диаметър е с около 8% по -дълъг от вертикалния.

Увеличеното физиологично изкопване с голям размер на диска често се закръглява. Нормалното изкопване на двете очи е симетрично. Освен това в 96% от случаите съотношението E / D е в рамките на 0,2 DD. Глаукомата се характеризира с атрофични промени в оптичния диск, проявяващи се в обезцветяване (бланширане) на атрофични области на диска, в разширяване и деформация на изкопаването му. В началния етап на глаукома няма ясни разлики между физиологично и глаукоматозно изкопване. Трябва обаче да се отбележи, че размерът на E / D от 0,0 до 0,3 трябва да бъде приписан на нормалните размери, от 0,4 до 0,6 - към групата на относителното увеличение в рамките на възрастовите промени за лица над 50 години и над 0, 6 - към групата с повишен риск от развитие на глаукоматозна атрофия.

Удължаването на изкопа при глаукома обикновено се случва във всички посоки, но най -често във вертикална посока поради изтъняване на IU в горния и долния сектор на оптичния диск, което е свързано с особеностите на решетъчната плоча.

Обикновено дълбочината на изкопа зависи от района на изкопа и косвено от размера на диска. При глаукома дълбочината на изкопаване зависи от нивото на ВОН и вида на глаукомата. Най -дълбоките разкопки се наблюдават в очите с високо ВОН.

В очите с POAG се откриват плитки широки разкопки в комбинация с висока късогледство и във възрастовата (старческа) форма на POAG. В дъното на дълбоки изкопи можете да видите сивкави точки - дупки в решетъчната плоча на склерата. Обикновено дълбоките изкопи са рядкост и решетъчната плоча може да се види само в централната й част. Глаукоматозният характер на изкопа е показан от експозицията на решетъчната плоча в горната и долната изкопни зони. При преглед на пациент с повишено ниво на ВОН, човек трябва да се придържа към принципа: колкото по -голямо е изкопаването, толкова по -вероятно е то да е глаукоматозно.

Качествена оценка на диска на зрителния нерв Фиг. 1. Оценка на диска на зрителния нерв съгласно правилото I.S.N.T.

Ориз. 2. Скици на диска на зрителния нерв за динамично наблюдение Формата на невроретиналния пояс (NRP). За да се оцени състоянието на ННН, е необходимо да се знае за нормалната ширина на невроретиналния пояс по сегменти.

Според международното правило I.S.N.T. (Фиг. 1), което ви позволява да определите относителния размер на пояса в различни области около диска, най -широката зона на диска на зрителния нерв е долната, след което следвайте в низходящ ред - горната, носната и темпоралната ( долна (долна) превъзходна (горна) назална (носова) темпорална (темпорална), ISNT правило). Отклонението от това правило („косо” излизане и грешка на пречупване от -6,0 до + 6,0 диоптъра) предполага по -нататъшно изследване и не означава непременно наличието на глаукома.

С развитието на POAG, ширината на невроретиналния пояс постепенно намалява, което може да бъде равномерно по цялата обиколка, локално маргинално или комбинирано. За документиране на състоянието на диска на зрителния нерв е удобно да се използват схематични чертежи - офталмоскопия със скица (фиг. 2).

Цвят на колана. Глаукомата се характеризира с атрофични промени в оптичния диск.

Клинично те се проявяват в обезцветяване (бланширане) на зоните на IUP, по -често във временната зона. В началния стадий на глаукома няма ясни разлики между физиологично и глаукоматозно изкопване. Бланширането на целия невроретинален пояс може да бъде неврологична проява на заболяването.

Слоят на нервните влакна на ретината (RNFL) е по -видим при използване на червени или сини филтри. При здрави очи съдовете на ретината са потопени в RNFL. Колкото по -дебел (по -здравословен) е RNFL, толкова по -ярко е фоновото оцветяване на фундуса.

С възрастта RNFL е по -малко видим, така че не може да се види при всички пациенти. В някои случаи състоянието на RNFL може да се определи от яснотата на контурите на съдовете, изпъкналостта на съдовете на ретината - стените на кръвоносните съдове изглеждат много отчетливи на фона на матовата ретина, което показва изтъняване на RNFL. Локалните дефекти могат да бъдат идентифицирани чрез тъмни дъговидни ивици, които започват от главата на зрителния нерв, те са по -широки от съдовете на ретината. Равномерното изтъняване на RNFL изглежда като намаляване на яркостта / плътността на набраздяване, фундусът става по -тъмен, има загуба на сгъване, съдовете изпъкват още повече. Поради факта, че при здрави хора от същата възрастова група такива промени са редки, като правило това показва патология.

Перипапиларна атрофия - изтъняване / разрушаване на хориоретиналната тъкан около главата на зрителния нерв. При глаукома разпространението на перипапиларна атрофия е по -високо, особено от носната страна на перипапиларното пространство. Най -обширната област на атрофия съответства на мястото на най -голямо изтъняване на дисковия пояс.

Атрофията не трябва да се счита за диагностичен признак, тъй като може да присъства в нормата, но обширна или заобикаляща атрофия на целия диск, която не съответства на очакваната възраст или степен на късогледство, може да свидетелства в полза на патологията.

Бета-зоната (зона на атрофия, разположена по-близо до диска на зрителния нерв) и нейната динамика имат голямо клинично и прогностично значение при POAG.Кръвоизливи се откриват при пациенти с глаукома с честота до 0-40% от случаите.

Наличието на кръвоизливи е признак на исхемия и реперфузионно увреждане, което означава неблагоприятен ход на патологичния процес. По -често при глаукома с нормално налягане. Важно е да се отбележи местоположението на кръвоизливите и да се види дали те са изчезнали при последващи изследвания. Наличието на кръвоизливи по главата на зрителния нерв може да показва прогресията на глаукома. Кръвоизливите са непостоянни, продължават 2-35 седмици (отшумяват средно след 10.5 седмици) и могат да отсъстват по време на повечето прегледи.

Трябва да се помни, че повечето от горните симптоми не са достатъчни, за да се постави правилна диагноза. Правилното решение може да се даде само чрез цялостна оценка на състоянието на оптичния диск и перипапиларната ретина. Удобно е да използвате цветни снимки, за да документирате състоянието на диска на зрителния нерв и RNFL, а при липса на очна камера можете да използвате схематични рисунки (офталмоскопия със скица).

В допълнение към клиничните методи за изследване на диска на зрителния нерв и RNFL, днес все повече се използват методи, които позволяват качествена и количествена оценка на неговата морфометрична структура.

Те включват:

Конфокална лазерна сканираща офталмоскопия (Хайделбергска ретинотомография, ХЗТ);

Лазерна поляриметрия за компенсация на роговицата (GDx VCC);

Оптична кохерентна томография (OCT).

Хайделбергската ретинотомография е технология за изобразяване с висока резолюция, реалистична, базирана на метод за сканиране на тъкани със специално фокусиран лазерен лъч. Ретинотомографите са оборудвани с компютърни програми, които улесняват получаването на изображения, формирането и съхранението на база данни, възстановяването и количествения анализ. Предимството на ХЗТ е възможността за динамично проследяване на продължаващите дегенеративни промени в оптичния диск и точно позициониране на дефекти, което се потвърждава от данните от векторен анализ и анализ на топографски промени.

Лазерната поляриметрия провежда качествена и количествена оценка на състоянието на глаукоматозна невропатия, обем на PPA, дебелина на RNFL в зоната на оптичния диск в динамика.

Оптичната кохерентна томография е технология, която се използва за изследване на интравиталната морфология на предния и задния сегмент на окото. Тя ви позволява да идентифицирате, записвате и количествено определяте състоянието на ретината, зрителния нерв, както и да измервате дебелината и да определяте състоянието на роговичните слоеве, да изследвате състоянието на ириса и CPC при пациенти с глаукома.

Трябва да се подчертае, че данните, получени с тези устройства, не трябва да се тълкуват като окончателна диагноза. Диагнозата трябва да се постави, като се вземат предвид всички клинични данни, като например състоянието на диска, зрителното поле, ВОН, възрастта и фамилната анамнеза. Но в същото време потвърденото влошаване на оптичния диск е важен прогностичен признак за прогресията на глаукомата.

Изследване на зрителното поле Зрителното поле е зоната на пространството, възприемана от окото, когато погледът е неподвижен. Периметрията е метод за изследване на зрителното поле с помощта на движещи се (кинетична периметрия) или стационарни стимули (статична периметрия).

Кинетична периметрия Основната му цел е да изследва периферните граници на зрителното поле, докато до известна степен е възможно също така да се идентифицират големи участъци с пълна или частична загуба на фоточувствителност (абсолютна и относителна от говеда), по -специално за определяне границите на сляпото петно. Изследването се извършва последователно в няколко, по -често - в 8 меридиана, чрез плавно преместване на изпитвания обект по повърхността на периметъра от периферията към центъра до момента, в който субектът го забележи (или от центъра към периферията до момента, в който субектът престане да го вижда, което обаче се счита за по -малко точно).

В момента при пациенти с глаукома кинетичната периметрия е от ограничено значение, осигуряваща главно контрол на състоянието на границите на зрителното поле. Това е достатъчно за диагностициране и наблюдение на пациенти в напреднал и напреднал стадий на POAG. При съмнение за глаукома и в начален стадий на заболяването методът няма диагностична стойност и значително отстъпва на статичната периметрия, което е по -информативно.

Статична периметрия Методът за количествена статична периметрия е да се определи светлочувствителността в различни части на зрителното поле с помощта на неподвижни обекти с променлива яркост. Изследването се осъществява с помощта на компютризирани устройства, които осигуряват провеждането на изследването в полуавтоматичен режим; Тази модификация на метода е наречена компютърна или статична автоматична периметрия (SAP).

При глаукома скрининговите и праговите програми за изследване на централната зона на зрителното поле се използват стандартно (подобно на 30-2 или 24-2 по периметъра на Хъмфри или програма 32 или G1 по периметъра на октопода).

Оценка на резултатите Схемите с нанесени числа показват количествени показатели за фоточувствителност и тяхното отклонение от възрастовата норма: колкото по -малка е вероятността за отклонение, толкова по -интензивно е засенчването на съответния символ. Заедно със схемите разпечатките съдържат и редица обобщаващи показатели (индекси), които дават обща количествена характеристика на състоянието на централното зрително поле.

1. MD - средно отклонение - отразява средното намаление на фоточувствителността.

2. PSD - стандартно отклонение на модела / LV - дисперсия на загубите - характеризира тежестта на локалните дефекти.

3. SF - краткосрочни колебания (краткосрочни колебания, само за Хъмфри) - показва стабилността (повторяемостта) на измерванията на светлинната чувствителност в точки, които са били проверявани два пъти по време на изследването. SF7.0 dB се счита за признак на ненадеждност на получените резултати.

4. CPSD - коригиран PSD / CLV - коригиран LV - коригиран за големината на краткосрочните колебания PSD / LV стойностите на статичната автоматична периметрия.

С напредването на глаукомата се откриват характерни дефекти в областта, разположена на 10–20 ° от точката на фиксиране (т.нар. Зона Bjerrum), под формата на фокални или дъговидни говеда, които могат да се слеят със слепото петно.

Малко по -рядко има изолирано разширяване на слепото петно или малки скотоми в рамките на 10 ° от точката на фиксиране. Може да се наблюдава така нареченото назално стъпало, което се проявява под формата на скотома в горните носни (по -рядко - долните носни) части на централното зрително поле, строго ограничено от хоризонталния меридиан.

Подобна хоризонтална граница често се отбелязва при сводести говеда в зоната Bjerrum.

Стандартна автоматична късовълнова (синьо-жълта) периметрия (SAQP)-различава се от конвенционалната периметрия само по използването на оцветяване на жълт фон и сини стимули, но това ви позволява да изолирате и оцените изолирано функцията на така наречените сини конуси , както и визуалните пътища. SAKP осигурява най -ранното откриване на промени в зрителното поле при глаукома, но методът е много чувствителен при рефракционна патология, замъгляване на оптичните среди на окото и следователно има малко по -ниска специфичност.

Периметрията на технологията за удвояване на честотата (FDT) се основава на оптичната илюзия, че черно -бяла решетка, която променя цвета на черните ивици на бели и бели на черни при определена честота, създава илюзията за двойно повече ивици ...

Използват се надпрагова и прагова стратегия. Надпраговото изследване отнема само 35 секунди, а праговото изследване отнема 3,5-4 минути. Скоростта на изследването, както и слабата зависимост от разфокусирането и размера на зеницата, правят възможно използването на метода и устройството за скринингови изследвания за глаукома. Показани са високата чувствителност и специфичност на метода при диагностицирането на глаукома, добро съгласуване на получените резултати с данните от конвенционалната статична периметрия.

Достатъчно обоснована преценка за естеството на промените в зрителното поле дава сравнение на поне три, а за предпочитане 5-6 последователни измервания, като се вземе предвид субективността на изследването, включително "ефектът на учене". За да се осигури възможност за сравнение, всички изследвания трябва да се извършват стриктно по същата програма, за предпочитане на един и същ апарат. Повторните проучвания се препоръчват да се провеждат 2 пъти годишно, а в случай на ново диагностицирана глаукома (или избор на терапия), се препоръчва да се проведат проучвания през първите две години на наблюдение след 2-3 месеца.

6. МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАВКОМА

Необходимо условие за успешното лечение на глаукома е намаляване на офталмотонуса и дългосрочното му стабилизиране на целевото ниво на налягане. Вътрешното налягане може да бъде намалено чрез медикаменти, лазер и хирургия. В по -голямата част от случаите лечението започва с локално приложение на антихипертензивни лекарства (Таблица 12). Въпреки това, комплексната терапия за глаукома трябва да включва две области:

Нормализиране на индивидуалните ВОН;

Невропротективна терапия за подобряване на притока на кръв в очите.

Освен това, като се има предвид наличието на съпътстващ синдром на сухо око при пациенти с глаукома, получаващи локална инстилационна терапия за дълго време, е показано назначаването на заместваща сълза терапия.

Общи принципи за избор на локална антихипертензивна терапия

1. Преди лечението определете очакваното налягане на мишената, като вземете предвид всички рискови фактори, присъстващи при този конкретен пациент.

2. При избора на лекарство е необходимо да се оцени ефекта от предписаната антихипертензивна схема върху всяко око на пациента поотделно.

3. Лечението започва с монотерапия с лекарството от първи избор. Ако е неефективно или се понася лошо от пациента, това лекарство се заменя с друго лекарство от различна фармакологична група или преминават към комбинирана терапия.

4. При провеждане на комбинирана терапия не трябва да използвате повече от две лекарства едновременно; за предпочитане е да се използват лекарства под формата на фиксирани комбинации.

5. Когато провеждате комбинирана терапия, не трябва да използвате лекарства, принадлежащи към една и съща фармакологична група (например, не можете да комбинирате две различни

Адренергичен блокер или два различни простагландини).

6. Адекватността на постигнатия хипотензивен ефект редовно се проверява чрез изследване на състоянието на диска на зрителния нерв и зрителните функции.

7. При оценката на експозицията на лекарството трябва да се има предвид следното:

Видът на влияние върху хидродинамиката на окото;

Степента на възможно понижаване на нивото на ВОН;

Наличието на противопоказания за употреба;

Преносимост;

Необходимата честота на използване.

Последните два фактора могат значително да влошат качеството на живот на пациентите и в крайна сметка да доведат до неспазване на препоръчания режим на лечение, което намалява ефективността на терапията.

8. При избора на лекарство е необходимо систематично да се сравнява полученото тонометрично налягане (Pt) с целевото налягане. Нивото на ВОН не трябва да бъде по -високо от целевото налягане.

9. Лечението се провежда през целия живот на пациента. При провеждане на лекарствена терапия, за да се изключи развитието на тахифилаксия, е препоръчително да се извърши планирана подмяна на лекарства. За тази цел 2-3 пъти годишно в продължение на 1-2 месеца. промяна на терапията, в допълнение към терапията с простагландини и инхибитори на карбоанхидразата. Замяната трябва да се извърши с лекарство, принадлежащо към различна фармакологична група.

- & nbsp– & nbsp–

Изисквания за оптимално лекарство за лечение на глаукома

1. Ефективно намаляване на нивото на ВОН.

2. Поддържане на нивото на ВОН с малки колебания в стойностите му през деня.

3. Запазване на хипотензивния ефект за дълго време (Таблица 13).

4. Минимални нежелани реакции.

5. Удобен и лесен режим на дозиране.

- & nbsp– & nbsp–

Комбинирани лекарства За да се повиши ефективността на медикаментозното лечение на глаукома и да се подобри качеството на живот на пациентите, са разработени редица фиксирани комбинирани лекарства, съдържащи вещества, които с различен механизъм на хипотензивно действие имат адитивен ефект, когато се комбинират.

Основните разпоредби на комбинираната терапия В арсенала от лекарства за локална терапия се разграничават комбинирани форми, които включват две антихипертензивни лекарства от различни групи. Притежавайки различни механизми за регулиране на офталмотонуса, те осигуряват взаимно повишаване на хипотензивния ефект и са показани за пациенти, които нямат стабилно нормализиране на ВОН при монотерапия.

1. Използването на локални антихипертензивни лекарства е възможно в комбинация помежду си, както и в комбинация с лазерни и хирургични методи на лечение.

2. Лечението започва с монотерапия с лекарства по първи избор. Ако е неефективно или се понася лошо от пациента, това лекарство се заменя с друго лекарство от различна фармакологична група. Ако първото избрано лекарство се понася добре от пациента и действа като цяло ефективно, но все още не е достатъчно за постигане на целевото налягане и нивото на офталмотонус подлежи на ревизия, тогава те преминават към комбинирана терапия.

- & nbsp– & nbsp–

* според публикациите.

3. При провеждане на комбинирана терапия не трябва да използвате повече от две лекарства едновременно; за предпочитане е да се използват лекарства под формата на фиксирани комбинации.

4. Когато провеждате комбинирана терапия, не трябва да използвате лекарства, принадлежащи към една и съща фармакологична група.

5. Ефектът от комбинираната антихипертензивна терапия се оценява по степента на намаляване на ВОН.

Най-ефективната комбинация от простагландини с неселективни β-блокери е малко по-ниска от комбинацията с инхибитори на карбоанхидразата или β-агонисти.

Таблица 14 показва най -често използваните комбинирани лекарства и тяхната приблизителна хипотензивна ефикасност.

Невропротективна терапия за глаукоматозна оптична невропатия Невропротекцията включва защита на ретината и оптичните нервни влакна от увреждащите ефекти на различни фактори, предимно от исхемия.

Невропротективната терапия е насочена към коригиране на метаболитни нарушения, които възникват при глаукома в главата на зрителния нерв, подобряване на локалната микроциркулация и трофизъм на тъканите и нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Понастоящем е обичайно да се разграничават две групи неврозащитни лекарства.

- пряко и косвено действие.

Директните неврозащитни средства директно защитават невроните на ретината и оптичните нервни влакна, като блокират директни фактори на увреждане на клетките, които причиняват повишаване на концентрацията на продуктите на липидната пероксидация (LPO) и свободните радикали, Ca ++ йони.

Невропротективни агенти с непряко действие, влияещи върху различни патофизиологични нарушения (намаляване на перфузионното налягане, атеросклероза, промени в реологичните свойства на кръвта, ангиоспазъм) и повишаване на устойчивостта на различни функционални системи към намаляване на перфузионното налягане в съдовете на окото и хипоксия, косвено оказват защитен ефект. Подобен ефект имат лекарства, които подобряват микроциркулацията, реологичните свойства на кръвта, понижават нивата на холестерола в кръвта и ноотропни лекарства.

Невропротективната терапия винаги трябва да се провежда с активно антихипертензивно лечение (медикаменти, лазер или операция) за постигане на целевото налягане.

Лекарства с директно действие Кортексин е комплекс от пептиди, изолирани от мозъчната кора на говеда и свине. Кортексинът има тропичен ефект върху мозъчната кора и регулира метаболизма на невротрансмитерите и липидната пероксидация (LPO) в мозъчната кора, зрителния нерв и невроните на ретината.

Ретиналамин е комплекс от пептиди, изолирани от ретината на говеда. Отнася се до цитомедини, които влияят върху клетъчния и хуморален имунитет, състоянието на системата на хомеостазата, LPO и други защитни реакции на тялото, независимо от кои органи и тъкани са получени.

Пентахидроксиетилнафтохинон (хистохром) - се отнася до лекарства, които могат да неутрализират железни йони, които се натрупват в исхемичната зона. В присъствието на железни и медни йони се образува един от активаторите на LPO - хидроксилният радикал (HO–) (реакция на Хабер - Вайс). Действайки като прехващач на свободните радикали, хистохромът подобрява енергийния метаболизъм в тъканите и реологичните свойства на кръвта на фона на исхемия.

Етилметилхидроксипиридин (Мексидол) - принадлежи към групата на синтетичните фенолни съединения, които са синергисти на аскорбиновата киселина и образуват буферна окислително -възстановителна система. Той има положителен ефект върху процесите на производство на енергия в клетката, активира вътреклетъчния синтез на протеини и нуклеинови киселини. Чрез активиране на ензимните процеси на цикъла на Кребс, лекарството насърчава оползотворяването на глюкозата и увеличава образуването на АТФ. Мексидол подобрява притока на кръв в исхемичната зона, ограничава зоната на исхемично увреждане и стимулира репаративния процес. Той стабилизира мембраните на кръвните клетки и помага за подобряване на реологичните свойства на кръвта.

Метилетилпиридинол (емоксипин) - се отнася до аналозите на витамин В6. Подобно на витамин В6, неговите аналози имат антиоксидантен ефект, са ефективни инхибитори на хидроксилните радикали, калциево независимата фосфодиестераза, в резултат на което концентрацията на сАМР в тъканите се увеличава, което води до инхибиране на гликолитичните процеси. Те също така намаляват агрегацията на тромбоцитите, имат фибринолитична активност, стабилизират мембраната на еритроцитите, имат положителен ефект върху микроциркулацията и влияят върху тонуса на съдовата стена.

Лекарствата с непряко действие, използвани за невропротективно лечение в общата практика, се препоръчват за невропротективна терапия на POAG въз основа на ограничени клинични проучвания, проведени в Руската федерация.

Най-често използваните лекарства, използвани за невропротективно лечение на глаукома, са производни на гама-аминомаслена киселина (GABA). Използва се пикамилон, който е никотинов естер на гама-аминомаслена киселина, така че има свойствата както на ГАМК, така и на никотиновата киселина. Пикамилон има ноотропен (подобряващ метаболизма и мозъчната функция) и краткотраен вазодилатиращ ефект.

За лечение на лезии на зрителния нерв с различна етиология, включително глаукоматозна оптична невропатия, се използва синтетичен аналог на кортикотропиновия фрагмент, лекарството Semax. Лекарството подобрява енергийните процеси и повишава адаптивните способности, повишавайки устойчивостта на увреждане и хипоксия на нервната тъкан, включително мозъка. Когато се вкарва в носа, лекарството се абсорбира добре в съдовете на лигавицата. Около 60-70% от приложената доза навлиза в системната циркулация.

Препаратите от гинко билоба поддържат артериалния и венозния тонус, като стимулират освобождаването на катехоламини и инхибират тяхното активиране, засилват синтеза на простациклин и отпускат ендотелния фактор, намаляват вискозитета на кръвта и подобряват микроциркулацията. Те подобряват реологичните свойства на кръвта, намаляват агрегацията на тромбоцитите, а също така променят вискозитета на кръвта, нормализират метаболизма на нервната тъкан при исхемични и дегенеративни състояния, инактивират свободните радикали и предотвратяват увреждането на клетъчните мембрани.

7. ЛАЗЕРНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАВКОМА

Общи индикации за лазерно лечение:

Невъзможност за спазване на лекарствената терапия;

Неефективност на лекарствената терапия;

Наличието на противопоказания за хирургическа интервенция;

Основната система от съществуващи техники за лазерна хирургия, показания и противопоказания за тяхното използване, представена по -долу, ще улесни значително избора на оптималната тактика за лечение на пациенти с глаукома.

Ползите от лазерните интервенции:

Ниска инвазивност на процедурата;

Липса на сериозни интра- и следоперативни усложнения;

Възможност за амбулаторно лечение;

Възможност за многократни лазерни интервенции с намаляване на хипотензивния ефект в дългосрочния следоперативен период.

Лазерните интервенции се подразделят на:

Лазерна трабекулопластика;

Лазерна иридектомия;

Лазерна десметогониопунктура и др.

2) намаляване на производството на вътреочна течност -

Лазерна трансклерална циклофотокоагулация (контактна и безконтактна).

Лазерна трабекулопластика (LTP), селективна лазерна трабекулопластика (SLT) Механизмът на терапевтичното действие на лазерната трабекулопластика (LTP) - белези след лазерни изгаряния води до напрежение и изместване на трабекулата навътре. Поради това се постига елиминирането на каналния блок на Schlemm, както и подобрената филтрация на влага през трабекулата поради разтягане на тъканта между белезите и увеличаване на лумена между влакната на трабекулата.

При селективната трабекулопластика ефектът върху трабекулата е значително по-слаб, а хипотензивният ефект се постига чрез други механизми: селективна фототермолиза с заличаване само на заредени с меланин макрофаги от зоната на трабекулата (селективност). Прилага се голям диаметър на петна, ултра къс взрив, ниска енергия, без термично увреждане на трабекуларната тъкан. Възможността за многократно провеждане на процедурата остава.

Лазерната трабекулопластика е неефективна в напредналия стадий на глаукома, тъй като дори при правилната процедура допълнителното ниво на намаляване на ВОН ще бъде незначително. В допълнение, LTP е противопоказан при високи стойности на ВОН поради възможността за изразен реактивен синдром, който увеличава очната хипертония.

Лазерна иридектомия Механизмът на терапевтичното действие е образуването на проходен отвор с достатъчен диаметър за елиминиране на зеничния блок. Перфорацията се счита за завършена, ако се визуализира потокът от течност, смесен с пигмент в предната камера. В този случай ирисът обикновено се движи назад, задълбочавайки периферията на предната камера.

Лазерна десметогониопунктура (LDHP) Механизмът на терапевтичното действие е създаването на микрофистула в хирургично изтънената задна гранична плоча - трабекулодесцеметната мембрана.

Интервенцията се извършва в областта на предварително извършената непроникваща дълбока склеректомия (NHD), съответно проекцията на следоперативната интрасклерална кухина отпред на трабекулата и предния граничен пръстен на Schwalbe.

Лазерна трансклерална циклокоагулация (LTCK) Механизмът на терапевтично действие е потискането на производството на вътреочна течност.

При липса на компенсация за глаукоматозния процес на фона на лазерни интервенции се взема решение за хирургично лечение.

8. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГЛАВКОМА

- & nbsp– & nbsp–

Показания за хирургично лечение:

Неефективност на други лечения;

Невъзможност за прилагане на други методи на лечение (включително неспазване на медицинските препоръки, тежки странични ефекти) или недостъпност на подходяща лекарствена терапия;

Невъзможност за упражняване на адекватен медицински контрол върху хода на процеса на глаукома и спазване на изискванията на пациента;

Наличието на високо ниво на ВОН, което не може да се нормализира с друг метод на лечение, освен с операция.

Изисквания за модерен AGO:

Висок хипотензивен ефект;

Минимален риск от усложнения;

Стабилизиране на глаукоматозния процес;

Подобряване на качеството на живот на пациента.

Въпреки очевидния напредък в медикаментозното и лазерното лечение на глаукома, хирургическият метод е най -ефективният начин за нормализиране на нивата на ВОН и запазване на зрителните функции.

Обикновено всички хирургични интервенции могат да бъдат разделени на няколко вида:

Проникващи (трабекулектомия и нейните модификации) и непроникващи (синусотомия с диатермотрабекулоза, непроникваща дълбока склеректомия), които създават нови или стимулират съществуващи изходящи пътища;

Циклодеструктивен, допринасящ за инхибирането на IHF (цикло-криодеструкция, циклодиатермия, лазерен контакт и безконтактна циклокоагулация).

Използването на импланти (дренажи, клапани) с различни модификации може да удължи хипотензивния ефект от операцията и да установи относително контролирано ниво на ВОН, което забавя прогресията на GON.

Антиглаукоматозните дренажи, в зависимост от материала, се делят на авто-, ало и дренажни дренажи.

Автодренажи - клапи на автосклера за разширяване на ъгъла на предната камера и супрацилиарното пространство. Техните недостатъци са бързите белези и постепенното запушване на изходящия тракт, образуван от операцията.

Алодрайнажите са биоматериали от донорски тъкани. Най -често срещаните битови канали са дренажи от колаген, както и гъбен алогенен биоматериал, създаден по технологията Alloplant.

Експлантационен дренаж - синтетичен, изработен от полимерни материали. Най -често срещаните и често използвани са хидрогелови и силиконови канали. Според повечето изследователи основната причина за повторното увеличаване на нивото на ВОН при използване на силиконови дренажи е образуването на съединителнотъканна капсула около външния край на дренажа.

Дренажните системи на Ahmed, Molteno и други обикновено се използват при пациенти, за които трабекулектомията е най -вероятно да бъде неефективна, както и в случаи на технически трудности при извършване на фистулизиращи интервенции. Това са пациенти с прекомерно белези на конюнктивата, дължащи се на предишна операция, тежка патология на конюнктивата, активна неоваскуларизация, афакия. Дренажната хирургия може да удължи хипотензивния ефект на операциите и да установи относително контролирано ниво на ВОН, което забавя прогресията на ГОН.

8. АЛГОРИТМ НА ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕН КОНТРОЛ

- & nbsp– & nbsp–

Честота на прегледите от офталмолог Честота на повтарящи се индикации за насочване В случай на ново диагностицирани прегледи, глаукомата може да бъде в стаята за глаукома (или подборът е индивидуален и зависи от това дали всяка терапия трябва да бъде разработена). И присъствие или наблюдение след 2- 3 месеца.

възможности.

липса на рискови фактори Повтарящи се проучвания за развитието на глаукома. Пациентите, за които се подозира, че са имали стабилизирана симптоматика и глаукома с установен ход на глаукома, съществени рискови фактори, изискват да бъде препоръчително да се извърши 2 хипертония с ниски изследвания повече от веднъж годишно.

стабилен поток - веднъж годишно. Пациентите с установени рискови фактори изискват прегледи поне веднъж на 3 месеца.

Необходимостта от предписване на лечение се решава индивидуално, като се вземат предвид рисковите фактори.

- & nbsp– & nbsp–

9. БЕЗПЛАТЕН НАДЗОР НА ПАЦИЕНТИТЕ НА ГЛАВКОМА

Диспансерното наблюдение е ключът към дългосрочното стабилизиране на глаукоматозния процес и запазването на зрителните функции.

По време на последващия преглед диагностичният минимум включва визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офталмоскопия с фиксиране на установените промени, ако е необходимо, периметрия (за предпочитане статична) и гониоскопия.

Мониторингът със стабилизиран ход на глаукома трябва да се извършва поне веднъж на всеки 3 месеца. (с комплекс от изследвания), периметрията и гониоскопията се извършват 2 пъти годишно.

Отрицателната динамика, открита при изследване на зрителните полета или офталмоскопска оценка на главата на зрителния нерв или перипапиларната област, декомпенсацията или субкомпенсацията на офталмотонуса изискват преразглеждане на тактиката за лечение на пациент с глаукома, на първо място, корекция на антихипертензивната терапия за постигане на целево налягане. Пациентите с нестабилизиран ход на глаукома се нуждаят от индивидуални периоди на проследяване в зависимост от характеристиките на хода на глаукомния процес, съпътстваща патология и използваните лекарства.

0504411 TschNSH Meditech каталог на медицинско оборудване на компанията Година на основаване: 1998 Изключителен представител на MEDITECH KFT, „НОВОСИБИРСКИ МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ“ РЕБОТНИЦА за самостоятелна работа на специалисти ... „ИЗСЛЕДВАЩ УНИВЕРСИТЕТ“ (НИУ „БелГУ) ПРОГРАМА ЗА РАБОТА психология. .. „Университет, кръстен на академик И.П Павлова "на Министерството на здравеопазването на Руската федерация ..."

„Болести от слънцето. Пълна готовност за слънце! Всички обичаме да се слънчеви бани и да се наслаждаваме на слънце. Особено по време на лятната ваканция. Но не всеки знае какви опасности могат да донесат слънчевите лъчи за здравето ни. Бодлива топлина Бодлива топлина може да възникне не само при малки деца. Кога..."

«462 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЙСКИ СИ, Слесаренко Н. А. Клиника, имунопатогенеза и те12. Хамаганова IV. Адвантан (метилпреднизолон лихен планус рапия. Руски медицински вестник ацепонат) при комплексно лечение на лишей планус. Вестник кеш 1998; (6): 348-350). дерматология и венерология 2004; (3): 31–33. Русия ... "

"Министерство на образованието на Република Беларус Образователна институция БЕЛАРУССКИ ДЪРЖАВЕН УНИВЕРСИТЕТ ПО ИНФОРМАТИКА И РАДИОЕЛЕКТРОНИКА Катедра" Електронно инженерство и технологии "ЛАБОРАТОРНА ПРАКТИКА за курс" АВТОМАТИЗИРАНИ СИСТЕМИ ... "Университет" на Министерството на здравеопазването на Русия О.Е. Бар ... "Държавен медицински университет за мека тъкан на крайниците. акад. I.P. Павлова V ... "
Материалите на този сайт са публикувани за преглед, всички права принадлежат на техните автори.
Ако не сте съгласни, че вашият материал е публикуван на този сайт, моля, пишете ни, ние ще го изтрием в рамките на 1-2 работни дни.