Човешката имунна система е проектирана да реагира навреме на нахлуването на чужди елементи. Правилната му функционалност е да разпознава заплахата и да я елиминира. Първичен имунодефицит означава, че детето не е формирало защитен механизъм по време на вътрематочното развитие или не го е получило поради наследствен фактор. В резултат на това вредните микроорганизми, навлизащи в тялото му, ще му донесат максимална вреда. Същото може да се каже и за атипичните клетки, които имат отрицателен ефект върху здравето и причиняват патологии с различна тежест.
Трябва да се прави разлика между първични и вторични имунодефицити. Първичният се определя при кърмаче малко след раждането. Тялото му е лишено от способността да се защитава срещу антигени, склонно е към инфекциозна инвазия. Това се изразява във факта, че бебето често е болно, страда от повтарящи се заболявания, трудно ги понася и получава усложнения. Тежките форми на първичен имунодефицит водят до смърт в ранна детска възраст.
Има редки случаи, когато първичен имунен дефицит се проявява при възрастни. Това е възможно, но за това човек трябва да има висока компенсация за определен вид заболяване.
Клиниката на заболяването е повторно заразяване, преход на заболяванията в хронична форма. До какво води първичният имунодефицит:
- Пациентът страда от бронхопулмонални аномалии.
- Лигавиците и кожата му са засегнати.
- Има проблеми с УНГ органите.
- PIDS, като правило, води до лимфаденит, абсцеси, остеомиелит, менингит, сепсис.
- Някои форми на първичен имунодефицит провокират алергии, автоимунни заболявания и растеж на злокачествени новообразувания.
Имунологията се занимава с изследване на нарушенията на функциите на имунната защита - науката за развитието и формирането на защитен механизъм, който противодейства на проникването на антигени в тялото и унищожава клетките, увредени от вредни вещества и микроорганизми.
Колкото по-рано се диагностицира PIDS, толкова повече шансове има детето да оцелее и да продължи живота си в задоволително здраве. Важно е навременното идентифициране на генна мутация, което позволява да се определи семейното планиране.
Имунодефицитът се счита за персистираща аномалия на защитния механизъм, която причинява неуспех в имунния отговор към влиянието на антигените. Тази неизправност може да бъде от четири вида:
- възраст, тоест възникващи в детството или в напреднала възраст;
- придобити поради неправилна диета, начин на живот, прием на лекарства, вирус на СПИН и др.;
- развити в резултат на различни инфекции;
- вродена или първична идентификация.
PIDS се класифицират според формата и тежестта на заболяването. Първичните имунодефицити включват:
- ID се характеризира с поражението на няколко клетъчни комплекса;
- Ретикуларната дисгенеза, при която липсват стволови клетки, обрича новороденото на смърт.
- Тежката комбинирана ID е наследствено заболяване, причинено от дисфункция на В и Т лимфоцитите.
- Синдром на DiGeorge - или аномалии на тимуса, паращитовидните жлези - недоразвитие или липса на тимусната жлеза. В резултат на дефекта се засягат Т-лимфоцитите, възникват вродени сърдечни дефекти, деформации в структурата на костите, структурата на лицевите кости, бъбречни дефекти и дисфункция на централната нервна система.
- Първичен имунодефицит поради увреждане на В-лимфоцитите.
- Нарушения в миелоидните клетки, които провокират хронична грануломатозна болест (ХГБ) с аномалия в кислородния метаболизъм. Дефектът в производството на активен кислород води до хронични гъбични и бактериални инфекции.
- Дефекти в сложните кръвни протеини, които нарушават хуморалната защита. Няколко компонента може да липсват от системата на комплемента.
Трябва да знам!Клетъчният имунодефицит се характеризира с дефицит на имунокомпетентни клетки, които включват лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги. Хуморален имунодефицит означава дисфункция в производството на антитела.
Първични симптоми на имунодефицит
Признаците и симптомите показват първични имунодефицити. Изучавайки клиничната картина на хода на заболяването, лекарите на клиниката идентифицират вид имунна недостатъчност. Това се улеснява от преглед, анализи, събиране на анамнеза за изясняване на генетичната патология.
- Първичните дефицити на клетъчния имунитет водят до вирусни и гъбични инфекции. Повтарящи се настинки, тежка ОРВИ, варицела, паротит, чести прояви на херпес се считат за характерни признаци. Пациентът страда от млечница, пневмония, инфекции на стомашно-чревния тракт, причинени от гъбички. Клетъчният имунодефицит повишава риска от рак и лимфом.
- Липсата на хуморална защита провокира бактериални инфекции. Това са пневмония, кожни язви, еризипели, стафилококи, стрептококи.
- Недостигът на нивото на секреторния имуноглобулин А причинява увреждане на лигавиците в устата, носа, очите, червата и са засегнати бронхите.
- Комбинираните ID се характеризират с усложнения от вирусни и бактериални инфекции. Проявите на тази форма на първичен имунодефицит са неспецифични - изразяват се в малформации, туморни процеси, лимфоидни тъкани, тимус, мегалобластна анемия.
- Вродената неутропения и дисфункцията на фагоцитозата на гранулоцитите води до бактериални възпалителни процеси с абсцеси, абсцеси. Резултатът може да е сепсис.
- Свързаните с комплемента първични имунодефицити водят до бактериални инфекции, автоимунни заболявания, както и повтарящи се отоци по тялото, крайниците – наследствен ангиоедем (НАЕ).
Причини за първичен имунодефицит
В ембриона вътре в утробата се образуват дисфункции на имунната система. Този процес се влияе от различни фактори. Пренаталната диагностика показва комбинация от вродени малформации на плода с имунодефицит. Етиологията на PIDS се основава на три патологии.
- Генетични мутации, което означава, че са настъпили промени в гените, върху които имунокомпетентните клетки изпълняват своите функции. Тоест процесът на развитие и диференциация на клетките е нарушен. Наследяването на аномалията е по автозомно-рецесивен начин, когато и двамата родители са носители на мутагена. Само малък брой мутации се развиват спонтанно или по зародишна линия (в зародишните клетки).
- Тератогенен фактор е ефектът върху ембриона на опасни токсини, които водят до вроден първичен имунодефицит. Провокират се инфекции ID TORCH - цитомегаловирус, херпес, рубеола, токсоплазмоза при бременни.
- Неясна етиология. Имунна недостатъчност, причината за която не е ясна.
Такива състояния включват асимптоматични ID, които се проявяват чрез инфекциозни усложнения в провокативни ситуации. Ако дори един от елементите на защитния механизъм е изложен на аномалии, тогава защитните сили отслабват, пациентът става обект за инвазия на различни инфекции.
Диагностика на първичен имунен дефицит
Имунодефицитните състояния се идентифицират по вид, тъй като първичният идентификатор най-често е вроден, тогава неговият тип се определя през първите месеци или седмици. Посещението на лекар е необходимо при чести заболявания на бебето, настинки, развитие на гъбични, вирусни, бактериални инфекции. Аномалиите в развитието на детето могат да зависят и от първичен имунодефицит. За решаване на проблема е необходима спешна диагностика и незабавно лечение.
Методът за идентифициране на заболяването включва следните процедури:
- общ преглед, при който се обръща внимание на лезии на кожата, лигавиците, пустуларни процеси, подкожен оток на мастната тъкан;
- изследване на левкоцитната формула според общ кръвен тест, ID се показва от наличието на левкопения, неутропения, агранулоцитоза и други нарушения;
- биохимията на кръвта показва дисгамаглобулинемия, наличие на нехарактерни метаболити, което показва първичен хуморален ID;
- специфични изследвания за реакцията на имунната система. Изследват се показателите за активността на имунокомпетентните клетки;
- молекулярно-генетичен анализ - метод за секвениране на гени за вида мутация. Това е начин за определяне на синдромите на Bruton, Dee Giorgi, Duncan, Wiskott-Aldrich.
Лекарят прави разлика между имунодефицитни състояния с придобита вторична идентификация, възникващи от влиянието на радиация, токсични вещества, автоимунни заболявания и онкология. При възрастни диагнозата е трудна, тъй като признаците са изгладени, симптомите са имплицитни.
Пренатална диагностика
Определянето на първичния ID чрез биопсия на хорионните въси се нарича пренатална идентификация на формата на заболяването. Освен това се изследва културата на клетки от фетални води, фетална кръв. Това са сложни тестове, които се показват в случаите, когато се открие мутаген при родителите.
Но за откриване на Х-свързан тежък комбиниран имунодефицит, този метод дава точен резултат и също така изяснява диагнозата при първични ID синдроми, хронична грануломатоза и други състояния на SCID.
Лечение на първични имунодефицити
Различната етиология и патогенеза на заболяванията не позволяват разработването на общ метод за терапия на патологията. При тежки форми терапевтичното лечение не е от значение, носи само временно облекчение, но смъртта е неизбежна от усложнения на имунодефицит. В тези случаи помага само трансплантация на костен мозък или ембрионална субстанция на тимусната жлеза.
Дефицитът на клетъчния имунитет се компенсира чрез използването на специфични колониестимулиращи лекарства. Това е заместваща имунотерапия с тималин, тактивин, левамизол и други средства, изборът на които се прави от имунолога. Ферментопатиите се коригират с ензими, метаболити. Биотинът е често срещано лекарство в тази серия.
Дисглобулинемията (липса на хуморална защита) се лекува с имуноглобулиново заместване в зависимост от липсващите вещества от този тип. Но основната пречка за развитието на болестта е предотвратяването на инфекции. Освен това ваксинацията на деца с първичен ID не дава ефект, тя е опасна.
Прогноза и превенция
При тежка първична ID детето е обречено, умира през първата година от живота. Други патологии на имунната система се лекуват, както е описано по-горе. Основната задача на родителите е да посещават лекар своевременно и да се грижат за децата. Детето не трябва да бъде заразено с вирусни, бактериални, гъбични патогени.
Ако планирате да имате бебе и имате проблеми с генна мутация, тогава е необходима консултация с имунолог. По време на бременността трябва да се подложите на пренатална диагностика, да се предпазите от инфекции и да спазвате всички препоръки на лекаря.
За пациентите с ИД е важно да спазват личната хигиена, да се грижат внимателно за устната кухина, носната лигавица и очите, без да се нарушава целостта им. Изисква се балансирана диета, изключване на контакти с пациенти по време на епидемии, медикаментозна профилактика на инфекции.
Усложнения след имунна недостатъчност
Първичните имунодефицити водят до сериозни усложнения. Резултатът от последствията може да бъде смърт на човек. Тези състояния се считат за сепсис, абсцеси, пневмония, тежки инфекции. Възможни са автоимунни заболявания, когато неуспехът на имунната система се състои във факта, че тя унищожава собствените си клетки. Рискът от рак и дисбаланс на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система се увеличава.
Заключение
Първичният имунодефицит не винаги е присъда. Необходимо е постоянно да се наблюдава от имунолог, това ще ви помогне да поддържате задоволително качество на живот и да живеете дълго време.
Изправен пред първичен имунодефицит при малки деца, човек не трябва да се отказва или да се отнася като различни лечители, както често се случва. В много случаи децата могат да съществуват без значителни загуби в цялостното качество на живот, при условие че потърсят своевременно квалифицирана медицинска помощ, че ефективното лечение започва рано и родителите са внимателни и разбиращи.
PID- първичен имунодефицит. Имунодефицитът е нарушение на защитата на организма срещу патогени на инфекциозни заболявания, което е свързано с намаляване на функционалната активност на имунната система като цяло, както и намаляване на количествените показатели. Имунодефицитът при деца, както и при възрастните, се проявява с повишена инфекциозна заболеваемост.
За да няма повече въпроси, е необходимо да се разбере каква е работата на имунната система. Имунната система разпознава и елиминира патогенни микроорганизми, появили се в тялото отвън, или туморни клетки с ендогенен произход. Това е имунен отговор – образуват се антитела. По един или друг начин чужди вещества с антигенна природа стават обект на откриване и унищожаване на имунната система.
Честотата на първичната при деца е 1 на 10 000-100 000 немъртвородени.
Първична и вторична имунна недостатъчност
Продължавайки мисълта – изпълнението на тази функция е свързано както с вроден, така и с придобит имунитет. Първият включва фактори като фагоцитоза, наличие на протеини от системата на комплемента и много други. Вторият се осъществява с помощта на клетъчен и хуморален имунитет. Този имунитет се нарича още адаптивен.
Регулира се активността на системата, както и взаимодействието между нейните компоненти чрез междуклетъчни контакти и цитокини.
Важно:във всеки от изброените компоненти на защита, освен това в механизмите на тяхното регулиране могат да възникнат патологични промени, които всъщност водят до развитие на имунодефицитни състояния, които се характеризират предимно с развитието на повишена чувствителност на човек към инфекции .
Има два вида: първичени вториимунодефицити при деца.
Симптоми
Симптомите на имунодефицит при децата са разнообразни и могат да включват не само имунологични нарушения, но и нарушения в развитието, обучителни увреждания, нарушения на съня, както и туморни процеси и др.
Проявата на първичното при деца се наблюдава, като правило, в ранна възраст. При синдрома на Wiskott например е характерна триада - повишено кървене, кожна екзема, чести рецидиви на инфекции.
Заподозрян първиченако през годината детето се разболява от инфекциозни заболявания 10 или повече пъти, а по-често е характерен упорит процес. Наред с често повтарящи се заболявания, децата могат да получат забавяне на растежа и забавяне на развитието, малабсорбция. Характерни са също диария, кандидоза, повтарящи се инфекции на дихателните пътища
Характерно е, че могат да се разграничат някои общи прояви, които са сходни при заболявания от различни групи. Те могат да посочат кой компонент на имунната система е бил засегнат или в коя връзка или механизъм има нарушения:
| NS Първични дефицити на клетъчния имунитет | Отслабване на хуморалните защити< / th> | Комбинирани имунодефицити |
|---|---|---|
| В такива случаи най-характерни са вирусни и гъбични лезии. Децата често се простудяват, а вирусните инфекции са по-тежки. Това включва например варицела. Херпетичните лезии са изразени. Също така, кандидозата често се открива при деца - устната кухина, белите дробове, стомашно-чревния тракт (синдром на раздразнените черва), гениталиите са засегнати. В случай на нарушения в клетъчната връзка на имунната защита, вероятността от развитие на злокачествени тумори се увеличава | Характерна е честа честота на бактериални инфекции. Може да се наблюдава пиодермия, пневмония и тези заболявания се характеризират с тежък ход. Може да има еризипела. Често се засягат лигавиците – устна и носна кухина, конюнктива. | Те се характеризират както с вирусни, така и с бактериални лезии. В такива случаи се отбелязват не толкова прояви на имунна недостатъчност, а по-специфични прояви - това може да бъде увреждане на тимуса, лимфоидната тъкан, анемия и дефекти в развитието. |
При вродена неутропения е характерна тенденцията към образуване на абсцеси, които при липса на навременно и адекватно лечение водят до флегмон и развитие на сепсис.
Свързаните с комплемента имунодефицити се характеризират с намаляване на резистентността към бактериални агенти или развитие на автоимунни заболявания. Отделно се отличава наследствената ANO, която се проявява като периодично възникващи отоци в различни части на тялото.
Диагностика на имунна недостатъчност при дете
За да се идентифицира първичният дефицит на имунитета, се използват различни диагностични методи. Такива състояния се откриват още през първите седмици от живота – имунодефицитите обикновено са вродени състояния.
При събирането на анамнестични данни се обръща специално внимание на специфични бактериални и вирусни инфекции, влошена наследственост за имунни нарушения и дефекти в развитието.
Те могат да бъдат открити и много по-късно, по-често случайно, когато се правят изследвания. В такива случаи се говори за различни слабо изразени нарушения на имунната защита.
И така, основните методи за диагностициране на първични имунодефицити при деца, както наследствени, така и вродени:
- Инспекция... Особено внимание на кожните лезии при деца. Може да има дерматомикоза - гъбични лезии, както и дистрофични, ерозивни промени, абсцеси - увреждане на лигавиците. Възможно е да има подуване в различни части на тялото.
- Стандартни прегледи - кръвни изследвания... Нарушаване на левкоцитната формула в общия анализ.
- Специфичен имунологични изследвания.
- Молекулярно-генетичен анализ.
IDS е заболяване и такова състояние задължително изисква медицинска корекция.
Разграничаване на първичните от вторичните имунодефицити, придобити във връзка с различни патологии, включително онкопатологии, автоимунни заболявания и др.
Усложнения
Инфекцията при деца е трудна. Всякакви форми на първично са свързани с риск от развитие на сериозни усложнения, предимно инфекциозни, и поради отслабен имунитет, патогенните микроорганизми причиняват сериозно увреждане на различни органи.
Децата с първичен имунодефицит често получават пневмония, бронхит. Засягат се кожата, лигавиците, стомашно-чревния тракт. Развива се хроничен хепатит.
При влошаване на имунодефицитното състояние на детето при липса на адекватно лечение може да бъдат засегнати далакът и черният дроб, да се развие анемия и да се образуват аномалии в развитието на сърцето и кръвоносните съдове.
В тежки случаи това е инфекциозно заболяване, което причинява смърт дори в детска възраст. В някои случаи имунодефицитните състояния стават причина за онкопатологии в далечно бъдеще.
Причини
Първичните имунодефицити се формират по време на пренаталния период и редица фактори допринасят за развитието на тази патология при деца:
- Генетични мутации... Дефектите в гените, които са отговорни за образуването и диференциацията на имунокомпетентни клетки, стават причина за имунодефицити. Наследяването може да бъде както свързано с пола, така и автозомно рецесивно. Възможни са и спонтанни мутации.
- Тератогенни ефекти... Токсичните ефекти върху плода могат да доведат до вродени аномалии на имунната система. Малформациите, свързани с имунодефицити, често са причинени от токсоплазма, херпес, цитомегаловирусни инфекции, рубеола и др.
Имунодефицитите могат да бъдат усложнения, свързани с тимомегалия при деца, например. Особено трудно се установява причината за заболяването при изгладени форми на първичен имунодефицит.
Следните фактори също влошават състоянието.
Нарушаване на диетата
Въпреки че първичният имунодефицит при деца не е свързан с този фактор, след следващата инфекция, при липса на противопоказания, е препоръчително децата да се прехвърлят на висококалорична диета, здравословна храна.
А второстепенната част може да бъде свързана с некачествено, небалансирано хранене.
Нарушена имунна функция
Вроденият имунодефицит при дете се влошава от автоимунни състояния, алергии.
Хронични болести
Повишената честота на стафилококови, пневмококови, херпетични и други инфекции допринася за влошаване на състоянието.
Интоксикация
Дългият ход на инфекциите води до интоксикация, което се отразява негативно на общото състояние на децата.
Диарейен синдром
Постоянната диария също влошава състоянието – например са възможни електролитни нарушения.
Стрес
Имунодефицитът при децата се влошава и от емоционален стрес.
Загуба на кръв
Помага за намаляване на хуморалния и клетъчния имунитет.
Ендокринни заболявания
Прогнозата се влошава от ендокринни заболявания - захарен диабет тип 1, тиреотоксикоза.
Лечение
Имунодефицитните състояния при малки деца изискват задължително лечение. Поради разликата в етиологичните фактори и патогенезата на различните форми на първичен имунодефицит, няма универсален подход за лечение.
При тежки случаи съществува висок риск от смърт поради инфекциозни усложнения, а терапевтичните мерки са само временни.
В някои случаи е препоръчително да се трансплантира костен мозък или ембрионална тимусна тъкан.
Какво можеш да направиш
При първото подозрение потърсете квалифицирана медицинска помощ възможно най-скоро.
Всички ваксинации трябва да бъдат отменени.
Какво прави лекарят
При назначаването на лекаря е необходимо да се изложат подробно оплакванията, да се отговори на всички въпроси и да не се крие нищо. Педиатърът ще уточни и наличието на роднини при деца с имунодефицитни състояния. Освен подробен преглед са необходими и лабораторни данни. До получаване на резултатите се назначава симптоматично лечение на деца, а след поставяне на окончателната диагноза вече се изгражда по-нататъшна стратегия и лечението на децата се провежда по клинични указания.
Медикаменти
При първичен хуморален имунодефицит е необходима заместителна терапия - прилагат се имуноглобулини. Друга инфекция, независимо дали е бактериална или вирусна, или гъбична, също изисква лечение. За деца могат да се предписват по-високи дози, но деца с имунна недостатъчност са неприемливи.
Профилактика на имунна недостатъчност
Тъй като първичната форма е наследствена или вродена по природа, на етапа на планиране на бременността са необходими консултации със специалисти в случай на обременена наследственост.
Бременните жени трябва да избягват контакт с инфекциозни източници. Болните деца избягват хипотермия, както и контакт с болни деца, а в случай на инфекция незабавно се консултирайте с лекар.
за цитиране:Резник И.Б. ИМУНОДЕФИЦИТНИ СЪСТОЯНИЯ С ГЕНЕТИЧНО ПРИРОДА: НОВ ПОГЛЕД КЪМ ПРОБЛЕМА // RMZH. 1998. бр.9. стр. 3
Сега става ясно, че първичният имунодефицит не е толкова рядко състояние, колкото обикновено се смята. Въпреки напредъка в диагностичните методи обаче, повече от 70% от пациентите не са диагностицирани със състояние на имунна недостатъчност. Статията представя клинични критерии и панел от първични лабораторни методи за диагностика на първични имунодефицити. В днешно време става ясно, че първичният имунодефицит не е толкова рядко състояние, както се смяташе преди. Въпреки напредъка в диагностиката обаче, имунодефицитът не се диагностицира при повече от 70% от пациентите. Статията дава клинични критерии и панел от първични лабораторни диагностични изследвания за първични имунодефицити. I.B. Резник Ръководител на катедрата по клинична имунология, Изследователски институт по детска хематология, Министерство на здравеопазването на Русия, доктор на медицинските науки, професор в Руския държавен медицински университет.
И. Б. Резник, д-р, ръководител на отделение по клинична имунология, Научноизследователски институт по детска хематология, Министерство на здравеопазването на Руската федерация; Професор в Руския държавен медицински университет.
Въведение
При нормално протичане на бременността през вътреутробния период на развитие детето е в стерилни условия. Веднага след раждането започва да се колонизира с микроорганизми. Тъй като основната микрофлора не е патогенна, тази колонизация не причинява заболяване. Впоследствие излагането на патогенни микроорганизми, които детето не е срещало, причинява развитието на съответното инфекциозно заболяване. Всеки контакт с патоген води до разширяване на имунологичната памет и формира дългосрочен имунитет.
Четирите основни компонента на имунната система участват в защитата на индивида от постоянни атаки на вируси, бактерии, гъбички и протозои, които могат да причинят инфекциозни заболявания. Тези компоненти включват антитяло-медииран или В-клетъчен имунитет, Т-клетъчен имунитет, фагоцитоза и системата на комплемента. Всяка от тези системи може да работи независимо, но обикновено имунният отговор включва взаимодействие между компонентите на имунната система.
Ендогенните, обикновено генетично обусловени дефекти на един от компонентите на имунната система водят до нарушаване на защитната система на организма и се откриват клинично като една от формите на първично имунодефицитно състояние (PID). Тъй като много видове клетки и стотици молекули участват в нормалното функциониране на имунната система и имунния отговор, множество варианти на дефекти са в основата на PID. Научната група на СЗО, която публикува доклади за проблема с PID на всеки 2 години, в последния доклад изтъква повече от 70 идентифицирани дефекта, които са в основата на PID, докато преди 2 години броят им беше 50, а преди 4 години - само 17. Примери за PID са дадени в таблица... 1 .
Напоследък, във връзка с откриването на молекулярни дефекти, които са в основата на много имунодефицити, и значителната вариабилност на клиничната картина и тежестта на хода на PID, осъзнаването на възможността за тяхното късно проявление, включително при възрастни, става ясно, че PID не е толкова рядко състояние, както се смяташе досега. За значителна част от PID честотата е 1 / 25 000 - 1 / 100 000, въпреки че при бялата раса се срещат варианти на вродени имунни дефекти, като селективен IgA дефицит с честота 1 / 500-1 / 700 души. Общото разпространение на PID е неизвестно, но според оценките на Фондацията за имунен дефицит - IDF (САЩ), тази цифра е 4 пъти по-висока от честотата на кистозна фиброза.
|
Лабораторна диагностика Едно от основните постижения на съвременната медицина е много бързото навлизане на нови клетъчни, имунохимични и молекулярни методи в диагностиката и лечението. В същото време към диагностичните процедури се налагат много високи изисквания и не се допуска използването на нестандартизирани (в глобален мащаб) методи, възпроизводими само в една или няколко лаборатории. Така че резултатът от изследване, което включва "Т-лимфоцити", "В-лимфоцити", "Т-помощници", "Т-супресори" и така нататък, по принцип е нечетим, тъй като е невъзможно да се разбере на въз основа на какви критерии клетката е определена като например "Т-супресор". Освен това трябва да се има предвид, че една и съща клетка може да инхибира един вариант на имунния отговор (да изпълнява супресорна функция) и да инициира друг вариант (помощна функция). Поради това често срещаните заключения за недостатъчност на супресорната или помощната връзка на имунитета, направени дори въз основа на резултатите от стандартни методи, като използването на антилимфоцитни антитела, в много случаи са неоснователни. Молекулни механизми Последните 5 години (1993 - 1997) се характеризират с активно и успешно откриване на молекулярни дефекти при първични имунодефицитни състояния. Тясното взаимодействие на мрежата от центрове в различни европейски страни и САЩ, откритата информация за профила на отделните центрове и съвременните средства за комуникация сега позволяват да се изясни вариантът на състояние на имунодефицит в повече от 90 - 95% от случаите . Какво дава това взаимодействие? Молекулярната диагностика показва наличието на варианти на заболявания с атипично, обикновено по-леко протичане (например Х-свързана агамаглобулинемия с късно начало, умерено понижение на нивото на имуноглобулините, наличие на 1 - 2% β-лимфоцити в периферна кръв). Познаването на точната диагноза в такива случаи определя правилния избор на необходимата терапевтична схема. Изясняването на молекулярната диагноза може до известна степен да бъде полезно при конструирането на индивидуална прогноза. Например, изглежда, че мисенционните мутации в екзон 2 на гена WASP, кодиращ протеина на синдрома на Wiskott-Aldrich, са свързани с по-леко и по-прогностично по-благоприятно протичане на заболяването. Генетичното консултиране, базирано на познаване на молекулярния дефект, позволява идентифициране на носители на рецесивния ген сред роднините на пробанда. Пренаталната диагностика на PID става възможна, което е особено важно при повторни бременности в семейства, обременени от имунодефицит. Перспективите за генна терапия ще бъдат обсъдени по-долу. В допълнение, молекулярно-генетичният подход към изследването на имунодефицитните състояния позволява да се получи незаменима теоретична информация за физиологията на човешката имунна система, тъй като много лабораторни модели, например животни с унищожен („нокаутиран“) ген, често фенотипно не съвпадат със съответния човешки фенотип. Серумни имуноглобулини: * IgG * IgM * IgA Нива на специфични (поствагиални) антитела. Кожни тестове ХЗТ Х-свързана агамаглобулинемия Честа променлива имунологична недостатъчност Синдром на хипер-IgM Селективен дефицит на IgA Тежкият комбиниран тип имунодефицит на Wiskott-Orendritch позволява най-широкото лечение на този синдром на Wiskott-Orendritch на Neutriency PID. По-нататъшната диагностика дава възможност да се идентифицира друга серия от заболявания или да се изяснят предварителните диагнози. Ако клинично наблюдавано състояние на имунодефицит не може да бъде потвърдено лабораторно, е препоръчително да се провеждат изследвания в центрове, специализирани в областта на вродените дефекти на имунитета и включени в международната мрежа. В този случай клиничната диагноза "недиференциран PID" е допустима, ако въз основа на нея лекарят правилно определи прогнозата и предпише терапия. PIDs са податливи на терапия, чиято цел е да минимизира ограниченията на заболяването и да даде възможност на пациента да води продуктивен живот в зряла възраст. Патогенетичната, клиничната и прогностичната вариабилност на тази група заболявания прави терапията им доста трудна; Изборът на терапия, като правило, се основава не толкова на оценката на състоянието на пациента, колкото на кумулативния световен опит, натрупани в света данни за влиянието на определени методи на лечение върху хода и изхода на заболяването. Заключение Както се вижда от гореизложеното, съвременната медицина предоставя възможности за лечение на пациенти с вродени дефекти на имунната система. Скоростта на въвеждане на нови технологии не позволява да се считат дори пациентите с най-тежките видове имунна недостатъчност като безнадеждни. У нас станаха достъпни молекулярна диагностика и генетично консултиране, а включването на центрове в международна мрежа разширява възможностите на всеки един от тях. В допълнение, използването на съвременни средства за комуникация прави достъпни консултации по кореспонденция и обмен на биологичен материал, като ДНК. В същото време, според косвени изчисления (виж "Въведение"), повече от 70% (!) от пациентите с PID не са диагностицирани и умират от септични, онкологични, неврологични, автоимунни или други заболявания. Използването на препоръчаните клинични критерии и панел от първични лабораторни методи, налични на ниво регионални и големи градски болници с последващо уточняване на диагнозата в специализиран център, осигурява рационална консервативна терапия по местоживеене на пациента и по-агресивна терапия, за например BMT, в специализирани центрове. литература:
1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Първични имунодефицитни заболявания. Доклад на научна група на СЗО. Клинична и експериментална имунология 1997; 109 (Доп. 1): 1 - 28. |
Първични имунодефицити (PID)- Това са вродени нарушения на имунната система, свързани с генетични дефекти на един или повече компоненти на имунната система, а именно: комплемент, фагоцитоза, хуморален и клетъчен имунитет. Обща характеристика на всички видове PID е наличието на повтарящи се, хронични инфекции, засягащи различни органи и тъкани и като правило причинени от опортюнистични или опортюнистични микроорганизми, т.е. нисковирулентна флора. PID често се свързват с анатомични и функционални нарушения на други телесни системи и имат някои характерни особености, които дават възможност за поставяне на предварителна диагноза при новородени без лабораторно и имунологично изследване (виж таблицата).
| Данни от проучването | Предварителна диагноза |
| Вродени сърдечни дефекти, хипопаратиреоидизъм, типично лице | Синдром на Ди Джорджи |
| Студени абсцеси, типично лице, въздушна киста на белия дроб | Синдром на хипер-IgE |
| Бавно зарастване на пъпната рана | Дефект на левкоцитна адхезия (LAD синдром) |
| Екзема + тромбоцитопения | Синдром на Wiskott-Aldrich |
| Атаксия + телеангиектазия | Синдром на Луис Бар |
| Частичен албинизъм на очите и кожата, гигантски гранули във фагоцити | Синдром на Chédiak-Higach |
| Няма сянка на тимуса при флуороскопия, аномалии в развитието на ребрата | Дефект на аденозин дезаминаза |
| Лезии на кожата и лигавиците с кандидоза, автоимунна кандидоза, ендокринопатии | Хронична кожно-лигавична |
Различни компоненти на имунната система могат да вземат неравномерно участие в елиминирането на микробите от макроорганизма. Следователно по естеството на инфекциозния процес може предварително да се прецени кой компонент на имунитета не работи достатъчно. Така че, с развитието на гнойно-възпалителни процеси на кожата и лигавиците, причинени от пиогенни коки през първите дни от живота на детето, има причина да се мисли за наличието на вродени дефекти на фагоцитната система. Характеризират се и с много бавно зарастване на пъпната рана и отпадане на пъпната връв. Инфекциозните процеси, свързани с дефект в производството на антитела, обикновено се развиват през втората половина от живота на детето след изчезването на майчините имуноглобулини от кръвния поток. Най-често тези инфекции се причиняват от капсулирани пиогенни микроорганизми (стрептококи, пневмококи, Haemophiluls influlenzae и др.), които засягат горните и долните дихателни пътища. Персистиращите неисериални инфекции често са свързани с вродени дефекти в компонентите на комплемента C5-C9. Честите инфекциозни процеси, причинени от вируси и други вътреклетъчни патогени, предполагат наличието на дефект в Т-системата на имунитета. Това може да се докаже и от кожно-лигавична кандидоза. Триадата - хронична пневмония, продължителна, трудно лечима диария и кандидоза - винаги служи като основа за предположение за наличието на вродени дефекти в Т-лимфоцитите. Комбинираните дефекти на Т- и В-системите на имунитета се характеризират с необичайно тежък ход на инфекциозни процеси, които се развиват през първия месец от живота на детето. Без подходящо лечение детето обикновено умира през първата година от живота.
Извършва се лабораторно и имунологично изследване, за да се идентифицира специфично нарушение на имунната система и да се потвърди клиничната диагноза. Първоначалната диагностика може да се извърши с помощта на панел от скринингови лабораторни тестове.
Използването на панел от скринингови лабораторни изследвания е възможно в почти всяка областна или градска болница, където има клинично-диагностична лаборатория. Задълбочен анализ обаче може да се извърши само в специализирана лечебно-профилактична институция със съвременна лаборатория по клинична имунология. При пациент със съмнение за PID, функционалната активност на фагоцитите, Т- и В-имунната система трябва да се изследва подробно. По-подробно методологичните подходи за оценка на имунитета ще бъдат описани в съответния раздел.
Понастоящем са идентифицирани повече от 70 вродени дефекта на имунната система и техният брой вероятно ще нараства с подобряването на методите на молекулярната имунодиагностика. PID са относително редки заболявания: честотата им е средно 1/25000-1/100000. Изключение е селективният дефицит на IgA, който се проявява с честота 1 / 500-1 / 700. Изследването на PID представлява голям интерес за теоретичната и приложната имунология. Анализът на молекулярно-генетичните механизми, залегнали в основата на тези дефекти, дава възможност да се идентифицират принципно нови механизми на функциониране на имунната система и следователно да се разработят нови подходи към имунодиагностиката и имунотерапията на заболявания, свързани с нарушения на имунната система.
Вторични имунодефицити (SID).От значителен интерес за клиничната имунология е изследването на SPIDs, които в количествено отношение несъмнено са доминиращи сред имунодефицитите. Под SPD се разбират такива нарушения на имунната система, които се развиват в късния постнатален период или при възрастни и, както се смята, не са резултат от някакъв генетичен дефект. Сред SPE могат условно да се разграничат три форми: придобита, индуцирана и спонтанна. Най-яркият пример за първата форма е синдромът на придобитата имунна недостатъчност (СПИН), който се развива в резултат на увреждане на човешката лимфоидна тъкан от съответния вирус. Индуцирани SUDs са тези състояния, чието възникване е свързано с конкретна причина: рентгеново облъчване, кортикостероиди, цитостатици, травма и хирургия, както и имунни нарушения, които се развиват вторично спрямо основното заболяване (диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, злокачествени процеси и др.). Индуцираните форми на VID, като правило, са преходни и когато причинителят е елиминиран, в повечето случаи настъпва пълно възстановяване на имунитета. За разлика от индуцираната, спонтанната форма на VID се характеризира с липсата на очевидна причина, която е причинила нарушение на имунологичната реактивност. Както при PID, тази форма на имунодефицит се проявява под формата на хронични, повтарящи се, инфекциозни и възпалителни процеси на бронхопулмоналния апарат и параназалните синуси, урогениталния и стомашно-чревния тракт, очите, кожата и меките тъкани, причинени, подобно на PID, от опортюнистични или опортюнистични микроорганизми с атипични биологични свойства и често с множествена антибиотична резистентност. В количествено отношение спонтанната форма е доминиращата форма на SPE.
- Оценка на имунния статус при имунодефицит
Както вече беше отбелязано, изследването на имунния статус при имунодефицит трябва да включва изследване на количеството и функционалната активност на основните компоненти на имунната система, които играят основна роля в противоинфекциозната защита на организма. Те включват фагоцитната система, системата на комплемента, Т- и В-имунните системи. Методите, използвани за оценка на функционирането на тези системи, са условно разделени от RV Petrov et al. (1984) за тестове от 1-во и 2-ро ниво. Според тези автори тестовете от ниво 1 са ориентировъчни и са насочени към идентифициране на груби дефекти в имунната система; Тестовете от ниво 2 са функционални и са насочени към идентифициране на специфичен „срив“ в имунната система. Тестовете от 1-во ниво наричаме методи, насочени към идентифициране на продукта от функционирането на съответната имунна система, който определя нейния антимикробен ефект. Тестовете за ниво 2 не са задължителни. Те значително обогатяват информацията за функционирането на съответната имунна система.
Тестовете от 1-во ниво за оценка на фагоцитозата включват определението:
- абсолютен брой неутрофили и моноцити;
- интензивността на абсорбция на микроби от неутрофили и моноцити;
- способността на фагоцитите да убиват микробите.
Процесът на фагоцитоза се състои от няколко етапа: хемотаксис, адхезия, абсорбция, дегранулация, умъртвяване и унищожаване на обекта. Тяхното изследване има известно значение при оценката на фагоцитния процес, тъй като има имунодефицити, свързани с наличието на сривове в почти всеки етап. Основният резултат от работата на неутрофилите и моноцитите е унищожаването и унищожаването на микроба, т.е. пълна фагоцитоза. За оценка на умъртвяването се препоръчва да се определи образуването на реактивни кислородни видове в процеса на фагоцитоза. Ако не е възможно да се определят реактивни кислородни видове с помощта на хемилуминесценция, образуването на супероксиден радикал може да се прецени чрез редукцията на нитросиния тетрозолий. Но в този случай трябва да се помни, че убиването на микроби в фагоцит се извършва с помощта на кислород-зависими и кислород-независими механизми, т.е. определянето на реактивни кислородни видове не дава пълна информация за този процес.
Тестовете на 2-ро ниво на оценка на фагоцитозата включват следната дефиниция:
- интензивността на хемотаксиса на фагоцитите;
- експресия на адхезионни молекули (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) върху повърхностната мембрана на неутрофилите.
Тестовете от 1-во ниво за оценка на В-системата на имунитета включват следното определение:
- имуноглобулини G, A, M в кръвния серум;
- имуноглобулин Е в серум;
- определяне на процента и абсолютния брой В-лимфоцити (CD19, CD20) в периферната кръв.
Определянето на нивото на имуноглобулините все още е важен и надежден метод за оценка на В-системата на имунната система. Може да се счита за основен метод за диагностициране на всички форми на имунодефицит, свързан с биосинтеза на антитела.
Тестовете на 2-ро ниво на оценка на В-системата на имунитета включват следното определение:
- подкласове имуноглобулини, особено IgG;
- секреторен IgA;
- съотношението на капа и ламбда вериги;
- специфични антитела срещу протеинови и полизахаридни антигени;
- способността на лимфоцитите да дават пролиферативен отговор на B- (стафилококи, ентеробактериален липополизахарид) и T-B- (lakonos mitogen) митогени.
Определянето на IgG подкласове има определена диагностична стойност, тъй като при нормални нива на IgG може да има дефицити в имуноглобулиновите подкласове. При такива хора в редица случаи се наблюдават имунодефицитни състояния, изразяващи се в повишена инфекциозна заболеваемост. Така IgG2 е подклас на имуноглобулин G, който съдържа предимно антитела срещу полизахаридите на капсулирани бактерии (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Следователно дефицитът, свързан с IgG2, както и с IgA, води до повишена честота на респираторни инфекции. Нарушения в съотношението на IgA подкласовете и в съотношението на капа и ламбда вериги също могат да причинят имунодефицитни състояния. Важна информация за състоянието на хуморалния имунитет дава дефиницията на антитела срещу бактериални протеинови и полизахаридни антигени, тъй като степента на защита на организма срещу тази конкретна инфекция не зависи от общото ниво на имуноглобулините, а от броя на антителата към неговият причинител. Това е особено ясно демонстрирано от данните, показващи, че развитието на хроничен синузит и отит на средното ухо зависи само от дефицита на IgG3 антитела срещу Moraxella catarrhalis при такива пациенти. Друг нагледен пример за важността на определянето на специфични антитела могат да бъдат данните, доказващи, че при лица, страдащи от чести инфекциозни процеси на дихателните пътища, с нормално ниво на всички класове имуноглобулини, титърът на антителата срещу Haemophiluls influlenzae е значително намален.
Ценна информация за състоянието на хуморалния имунитет може да се получи не само чрез определяне на нивото на имуноглобулините, техните подкласове или антитела към определени антигени, но и чрез изследване на техните функционални свойства. Те включват преди всичко такова свойство на антителата като афинитет, от което до голяма степен зависи силата на взаимодействието на антителата с антигена. Производството на антитела с нисък афинитет може да доведе до развитие на имунодефицитно състояние. Доказахме, че при лица, които често и продължително страдат от заболявания на дихателните пътища, с нормално ниво на имуноглобулини, леко повишено ниво на антитела срещу пептидогликана St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, афинитетът антителата срещу тези микроби е значително намалено.
Важно функционално свойство е опсонизиращата активност на имуноглобулините. Както беше отбелязано, неутрофилът е централна фигура в защитата на организма срещу извънклетъчните микроби. Въпреки това, неговото изпълнение на тази функция зависи до голяма степен от опсонизиращата активност на кръвния серум, където имуноглобулините и комплемента играят водеща роля в тази активност. В проучване на 30 пациенти с бактериемия, причинена от грам-отрицателни бактерии, е установено, че неутрофилите на тези пациенти имат намалена способност да убиват E. coli. Това зависи само от неспособността на кръвния серум на пациентите да се опсонизира, тъй като добавянето на здрав донорен серум към неутрофилите на тези пациенти напълно възстановява способността на неутрофилите да убиват E. coli.
Тестовете от 1-во ниво за оценка на Т-системата на имунитета включват определението:
- общият брой на лимфоцитите;
- процентът и абсолютният брой на зрели Т-лимфоцити (CD3) и техните две основни субпопулации: помощници/индуктори (CD4) и клетки-убийци/супресори (CD8);
- пролиферативен отговор към основните Т-митогени: фитохемаглутинин и конканавалин А.
При оценка на В-системата на имунитета препоръчахме определянето на броя на В-лимфоцитите, както и нивото на имуноглобулините, като тестове от 1-во ниво. Тъй като последните са основният краен продукт на В-клетките, това дава възможност да се оцени В-системата на имунитета както от количествен, така и от функционален аспект. Този подход все още е труден за прилагане по отношение на Т-системата на имунитета, тъй като основният краен продукт на Т-лимфоцитите са цитокините, а системите за тяхното определяне все още са слабо достъпни за практическите лаборатории по клинична имунология. Независимо от това, оценката на функционалната активност на Т-системата на имунитета е задача от изключителна важност, тъй като тя може да бъде намалена, понякога дори значително, при нормален брой Т-клетки и техните субпопулации. Методите за оценка на функционалната активност на Т-лимфоцитите са доста сложни. Най-простият от тях според нас е реакцията на бласт трансформация с използването на два основни Т-митогена: фитохемаглутинин и конканавалин А. Пролиферативният отговор на Т-лимфоцитите към митогени е намален при почти всички хронични инфекциозни и възпалителни процеси, злокачествени заболявания, особено на хемопоетичната система; с всички видове имуносупресивна терапия, със СПИН и с всички първични Т-клетъчни имунодефицити.
Към тестове от 2-ро ниво за оценка на Т-системата на имунитета, ние включваме определението:
- производство на цитокини (интерлевкин-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, интерферон гама, тумор некрозис фактор (TNF) и др.);
- активиращи молекули върху повърхностната мембрана на Т-лимфоцитите (CD25, HLA-DR);
- адхезионни молекули (CD11a, CD18);
- пролиферативен отговор към специфични антигени, най-често към дифтериен и тетаничен токсоид;
- алергична реакция при използване на кожни тестове с редица микробни антигени.
Без съмнение определянето на производството на цитокини от лимфоцити и макрофаги трябва да се превърне в основен методологичен метод при имунодиагностиката на заболявания, свързани с нарушения на имунната система. Идентифицирането на цитокини в някои случаи ще направи възможно по-точното установяване на диагнозата на заболяването и механизма на имунното разстройство.
Определянето на такива провъзпалителни цитокини като TNF, IL-1 и интерферон гама също е важно. Тяхната роля е голяма в етиопатогенезата на различни остри и хронични възпалителни процеси както от инфекциозно, така и от автоимунно естество. Повишеното им образуване е основната причина за септичен шок. При сепсис нивото на TNF в кръвта може да достигне 1 ng / ml. Натрупват се данни за ролята на провъзпалителните цитокини в етиопатогенезата на улцерозен колит, множествена склероза, ревматоиден артрит, инсулинозависим диабет и др.
Считаме за важно за имунодиагностиката да изследва експресията на активационни и адхезионни молекули на повърхността на Т-лимфоцитите. Както подсказва името, идентифицирането на активационните молекули предоставя важна информация за степента на активиране на Т клетките. Нарушения в експресията на рецептора за IL-2 се наблюдават при много злокачествени кръвни заболявания - Т-клетъчна левкемия, косоклетъчна левкемия, лимфогрануломатоза и др. - и автоимунни процеси: ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, апластична анемия, склеродермия, заболяване, саркоелоидоза и др.
Според нас особен въпрос е използването на кожни тестове при диагностициране на Т-клетъчни имунодефицити. Както вече беше отбелязано, по препоръка на чуждестранни експерти и в съответствие с препоръките на експертите на СЗО, те се използват като скрининг или тестове от ниво 1 за оценка на Т-системата на имунитета. Това се дължи на две обстоятелства. Първо, кожните тестове са най-простите и в същото време информативни тестове, които оценяват функционалната активност на Т-лимфоцитите. Положителните кожни тестове с определени микробни антигени е много вероятно да изключат наличието на Т-клетъчен имунодефицит при пациент. На второ място, редица западни фирми са разработили системи за кожни тестове, които включват основните антигени за определяне на Т-клетъчния имунитет. Това дава възможност да се оцени функционалната активност на Т-системата на имунната система при строго контролирани условия. За съжаление, такива системи липсват в Русия и следователно на практика не се използват за оценка на Т-системата на имунитета.
Оценката на имунната система при хора с признаци на SID може да срещне редица трудности и преди всичко свързани с оценката на причинно-следствените връзки. Често тези промени, които се записват при анализиране на параметрите на имунната система, са следствие, а не причина за патологичния процес. И така, при хора, които често и дълго боледуват (BHR) с респираторни инфекции, нивото на антителата към основните бактериални патогени на тези инфекции се повишава рязко. Подобна ситуация се наблюдава при пациенти със СПИН с инфекциозни усложнения от дихателните пътища. Естествено, повишаването на титрите на антителата срещу причинителите на респираторни инфекции както при пациенти с BDI група, така и при пациенти със СПИН е следствие от активирането на имунната система в резултат на инфекциозно-възпалителен процес в дихателните пътища. тракт. Друга трудност, която лекарят може да срещне при оценка на имунния статус при пациенти с хронични инфекциозни и възпалителни процеси, е изборът на адекватен методологичен подход и изборът на адекватен материал за изследване. Въпреки че постиженията на теоретичната и клиничната имунология трудно могат да бъдат надценени и имунологът разполага с голям набор от съвременни методи за определяне на състоянието на имунната система, трябва да се признае, че все още знаем малко за функционирането на имунната система като цяло. . Специфичната връзка между развитието на определени заболявания и нарушаването на различни връзки на имунитета също е недостатъчно проучена. Ето защо, когато се използват стандартни методи за оценка на фагоцитозата, Т- и В-системите на имунитета при пациенти с хронични инфекциозни и възпалителни процеси, лекарят често не получава убедителна информация за нарушен имунитет. Така например при определяне на имунния статус според горните параметри при пациенти с хронични заболявания на параназалните синуси не открихме значителни отклонения. В същото време се оказа, че такива пациенти имат дефект в синтеза на IgG3 антитела срещу Branhamella catarrhalis и това е основната причина за развитието на основния патологичен процес. Както вече беше отбелязано, при лица, страдащи от чести инфекциозни заболявания на бронхопулмоналния апарат, титърът на антителата срещу причинителите на тези заболявания се увеличава. Оказа се, че афинитетът на тези антитела при значителна част от пациентите е значително намален. А антителата с нисък афинитет са неефективни при елиминирането на патогена от тялото и това може да е една от причините за хронизирането на инфекциозния процес. Има много такива примери. Във всички тези случаи има клинично ясни признаци на нарушение на имунната система, но те не винаги се потвърждават убедително с помощта на имунолабораторни методи на изследване.
Предлагаме да се разглеждат хроничните, рецидивиращи, бавни, инфекциозни и възпалителни процеси с различни локализации, които са трудни за традиционно лечение, открити при възрастни пациенти, като проява на вторично имунодефицитно състояние, независимо от това дали са открити промени в имунната система или не. с помощта на използваните в тази лаборатория.тестове, тоест да се разглежда в тези случаи SID като чисто клинично понятие. Нямаме съмнения, че наличието на хроничен инфекциозен и възпалителен процес е резултат от някакъв вид срив в един или повече компоненти на имунната система, които предпазват организма от инфекция. И ако тези сривове не бъдат идентифицирани, тогава това може да бъде, както току-що посочено, следствие от неадекватен методологичен подход, използването на неподходящ материал за изследване или невъзможността да се идентифицира съществуващият срив на този етап от развитието на науката. Типичен пример за последната позиция е LAD-синдромът, който се състои в нарушена експресия на адхезионни молекули върху фагоцитни клетки. Откриването му стана възможно само благодарение на появата на хибридомна технология и появата на моноклонални антитела.
В същото време сме наясно с факта, че някои специфични причини трябва да лежат в основата на развитието на спонтанната форма на SPE. За да разгледаме тези причини, уместно е още веднъж да припомним, че човешкият имунитет е сложна многокомпонентна система и фактори както на вродената резистентност, така и на придобития имунитет участват в защитата на организма от инфекция. В ранните етапи от развитието на инфекциозния процес - през първите 96 часа - тялото се защитава от инфекциозния агент чрез комбинация от неспецифични имунни фактори, като: системата на комплемента, протеини в остра фаза, монокини, фагоцити, естествени клетки убийци и др. на тези системи може да не се проявяват клинично за известно време под формата на повишена инфекциозна заболеваемост, тъй като всички други компоненти на имунната система са в нормално функционално състояние и компенсират този дефект. Въпреки това промените в тези компенсаторни компоненти, които настъпват във времето и под влиянието на различни неблагоприятни фактори, дори и да не са много значими, могат да имат кумулативен ефект, водещ до фенотипна изява на първичния дефект и развитие на повишена заболеваемост. Може да се предположи, че в основата на много, а може би и на практика всички клинични форми на VID, проявяващи се при възрастни под формата на повишена инфекциозна заболеваемост, е първичната имунологична недостатъчност на някой компонент на имунната система, компенсирана до определено време. поради нормалната или висока функционална активност на др.компоненти на тази система. Тази възможност може да бъде потвърдена от общ променлив имунен дефицит (CVID), който най-често се проявява в хронични, повтарящи се инфекции на бронхопулмоналния апарат и параназалните синуси. Това заболяване се характеризира с намаляване на нивото на всички класове имуноглобулини. CVID има два пика: първият пик се развива между 6-10 години, вторият - между 26-30 години, като преди развитието на заболяването тези пациенти са практически здрави хора. Има много доказателства, че дефектът на хуморалния имунитет при пациенти с CVID е от генетичен произход. Следователно този дефект се компенсира до определено време поради нормалната или повишена функционална активност на други компоненти на имунната система, които осигуряват защитата на организма срещу инфекции. В допълнение към CVID, има редица заболявания, свързани с PID, които понякога се проявяват клинично в зряла възраст. Те включват селективен дефицит на IgA, дефицит на IgG подкласове, дефицит на системата на комплемента. Описани са случаи на първична проява при възрастни форми на PID, характерни само за детска възраст. Те включват дефицит на аденозин деаминаза, синдром на Wiskott-Aldrich, Х-свързана агамаглобулинемия. Обикновено в тези случаи забавеното начало на симптомите на заболяването е резултат от лек генетичен дефект при индивида. Но е невъзможно да се изключи компенсаторна корекция на първичния дефект поради други компоненти на имунната система. Смяната им във времето позволява клиничната изява на първичен, дори лек дефект на имунната система.
- Използването на имуномодулатори при имунодефицити
Имуномодулиращата терапия е неефективна или неефективна за PID. Основните методи за тяхното лечение са антимикробната и заместителната терапия. В чужбина се използва реконструктивна терапия, която се състои в трансплантация на костен мозък на болни деца. Интензивно се разработват и методите за генна терапия.
Използването на имуномодулатори е по-оправдано и препоръчително при SID. Назначаването на последното винаги трябва да се извършва въз основа на клинично и имунологично изследване. В зависимост от резултатите от това проучване могат да се разграничат две групи хора:
- наличие на клинични признаци на нарушен имунитет в комбинация със специфични промени в неговите параметри, идентифицирани чрез имунологични методи;
- има само клинични признаци на нарушен имунитет без промяна на параметрите на имунитета.
Основният критерий за назначаване на имуномодулатори е клиничната картина. Имуномодулаторите могат (или целесъобразно) да се използват в комплексната терапия на пациенти както от първата, така и от втората група. Възниква въпросът какви специфични имуномодулатори трябва да се предписват при наличие на признаци на SID? Този проблем е особено остър при пациенти без установени аномалии в имунната система. За да се отговори на този въпрос, е необходимо да се анализират накратко основните механизми на противоинфекциозна защита, тъй като основната проява на имунодефицитите, както вече беше отбелязано, е повишената инфекциозна заболеваемост. Основната цел на използването на имуномодулатори при пациенти с признаци на SID е да се повиши антиинфекциозната резистентност на организма.
Обикновено всички микроорганизми могат да бъдат разделени на извънклетъчни и вътреклетъчни. Основните ефекторни клетки в борбата срещу извънклетъчните патогени са неутрофилите. Тяхната абсорбционна и бактерицидна функции се засилват рязко в присъствието на комплемент и IgG, както и когато се активират от тумор некрозис фактор (TNF), интерлевкин-1 (IL), IL-6 и други цитокини, произвеждани от макрофаги, NK клетки и Т-лимфоцити... Основните ефекторни клетки в борбата срещу вътреклетъчните патогени са макрофагите, NK клетките и Т-лимфоцитите. Техните микробицидни и цитотоксични свойства рязко се повишават под въздействието на интерферони, TNF и други цитокини, произведени след активиране от антигените на патогена на същите три клетъчни популации. Първата клетка, срещана от патоген, който е преодолял лигавиците или кожата, е тъканен макрофаг. Макрофагът, който е уловил микроб, се активира и синтезира редица монокини, които повишават функционалната активност на нови моноцити/макрофаги, неутрофили и NK клетки. Този макрофаг, след като е разцепил микроба с помощта на своята ензимна система, представя своите антигенни детерминанти на Т- и В-лимфоцитите, като по този начин инициира развитието на хуморални и клетъчни отговори и произвежда някои цитокини, необходими за тяхното развитие.
Въз основа на анализа на тази опростена схема за антиинфекциозна защита (виж фигурата) може да се заключи, че за нейното стимулиране най-подходящо е използването на имуномодулатори, които действат предимно върху клетките на моноцитно-макрофагалната система (ММС). При активиране на тази система се задейства целият набор от специфични и неспецифични фактори на защитата на организма срещу инфекция. Преди това разделихме всички имуномодулатори на три групи: екзогенни, ендогенни и химически чисти или полимерни. Във всичките тези три групи имуномодулатори се намират лекарства, които имат преобладаващ ефект върху ММС клетки. Високоефективните терапевтични агенти от последно поколение с преобладаващ ефект върху MMS клетките включват полиоксидоний, ликопид, миелопид и неговата MP-3 фракция.
Както абсорбционната, така и микробицидната активност на фагоцитните клетки зависят от функционалната активност на Т-лимфоцитите и по-специално от способността им да произвеждат цитокини, които въоръжават тези клетки. Следователно, имуномодулаторите с преобладаващ ефект върху Т-лимфоцитите и индуциращи синтеза на такива цитокини в тях ще стимулират функционалната активност на неутрофилните левкоцити и MMS клетките, т.е. активират антиинфекциозната защита на организма. Имуномодулаторите, действащи върху Т-системата на имунитета, включват редица лекарства, получени от тимуса на едрия рогат добитък, както и техния предшественик - тактивин. Имуномодулаторите от последно поколение с този ефект включват миелопид (неговата MP-1 фракция) и имунофан. Ако разглеждаме макрофага като централна клетка в активирането на имунната система, тогава когато използваме имуномодулатори с преобладаващ ефект върху тази клетка, ние активираме имунната система, която условно може да бъде обозначена като центробежна, тоест движеща се от центъра към периферията. Използвайки имуномодулатори с преобладаващ ефект върху Т-системата на имунитета, ние активираме имунитета в посока, противоположна на естественото движение на сигнала за активиране, тоест говорим за центробежно активиране. В крайна сметка се задейства цялата имунна система, в резултат на което се повишава противоинфекциозната защита на организма. Огромната клинична практика показва, че и двата вида активиране на имунитета могат успешно да се използват в комплексното лечение на пациенти с SID. Особено ясен пример е използването на имуномодулатори за лечение на хирургични инфекции, които могат да послужат като типичен пример за индуцирана форма на SID. Почти всички лекарства, които влияят на имунитета и са одобрени за медицинска употреба (левамизол, продигиозан, пирогенал, натриев нуклеинат, диуцифон, тактивин, тимоген и др.) са използвани за лечение на тези инфекции и всички те като цяло показват добри клинични резултати. В момента имунологът разполага с голям избор от имуномодулатори за лечение на VID и едва след прилагане в клиничната практика, в крайна сметка ще бъдат избрани най-ефективните лекарства, които, като аспирин, сърдечни гликозиди, антибиотици и др., ще влязат в арсенала на имунолог от доста време.... По правило при хронични инфекциозни и възпалителни процеси в острия стадий лекарят предписва антибиотици. Считаме, че в тези случаи е препоръчително и едновременното приложение на имуномодулатори. При едновременната употреба на антибиотик и имуномодулатори се постига по-голям терапевтичен ефект, отколкото при отделното им приложение. Антибиотикът убива или потиска функционалната активност на патогена; имуномодулатор директно (полиоксидоний, ликопид, миелопид) или индиректно (тактивин, имунофан и др.) повишава функционалната активност на фагоцитите, засилвайки техния бактерициден ефект. На причинителя на заболяването се прилага двоен удар, поради което се постига по-голяма ефективност на комплексното лечение.
Обобщавайки горното, ние вярваме, че използването на имуномодулатори в комбинация с други лекарства ще помогне на имунолозите по-ефективно да лекуват пациенти с признаци на SID.
За имунодефицита като цяло
Същността на всеки имунен отговор се състои в разпознаването и елиминирането от тялото на чужди вещества с антигенна природа, както екзогенно проникващи (микроорганизми), така и ендогенно образувани (инфектирани с вирус клетки, клетки, модифицирани от ксенобиотици, стареене, туморни клетки и др.) . Организмът е защитен от чужди вещества чрез хуморални и клетъчни фактори на вродения и придобития имунитет, които съставляват единен функционален комплекс, взаимно допълващи се и намиращи се в постоянен контакт и взаимодействие.
Във функционирането на имунната система, както във всяка друга система на тялото, могат да възникнат нарушения, които да доведат до развитие на заболявания, които са характерни преди всичко за тази система. Такива нарушения включват:
- неправилно разпознаване на чужди и собствени антигени, което води до развитие на автоимунни процеси;
- хиперергичен или изкривен имунен отговор, което води до развитие на алергични заболявания;
- неуспех да се развие нормален имунен отговор, което води до развитие на имунодефицити
Забележка!
Някои общи принципи на имунотерапията при пациенти с признаци на SID
- Основната причина за назначаването на имуномодулатори трябва да бъде клиничната картина, характеризираща се с наличието на хронични, бавни и трудно за конвенционално лечение на инфекциозни и възпалителни процеси.
- Имуномодулаторите, с някои изключения, не се използват като монотерапия, но като правило са неразделна част от комплексното лечение
- Когато се предписват антибактериални, противогъбични или антивирусни лекарства на пациенти с признаци на SID, е препоръчително едновременно да се предписват имуномодулатори с преобладаващ ефект върху ММС клетки