5330 0
Увреждане на перикард и сърца по време на проницателни наранявания на гърдата е доста често. У. С. Shoemaker и J. Carey (1970) от 800 жертви на наранявания на гърдите управляват 80 души за раните на сърцето. Б. D. Komarov et al. (1972) Доклад за 170 пациенти, управлявани през 1,6 години в хирургическите клиники на изследователския институт. Н. В. Склифосовски, който възлиза на 12% от хората с проникващи наранявания на гърдата.
Имаме опит в лечението на 108 жертви на увреждане на сърцето и перикард - 11% от общия брой пациенти с наранявания на гърдата. Според обобщените данни на Е. Дера (1955), по време на главите на сърцето, щетите на плеура се предлагат в 70-95%, белите дробове - при 17-42%, диафрагмите - в 5-10% случаи; Наранявания на черния дроб, стомаха, червата, далака, бъбреците, гръбначните кабели общите количества до 5%.
От 108 от нашите пациенти, 39 са били ранени в лявата камера, в 27-ия дясно, в 16-ия дясно атриум и 9 - наляво. Изолирани наранявания на Pericardia са наблюдавани при 17 души.
Клиничната картина и характеристиките на хирургичната тактика са свързани с локализацията, размера на дълбочината на раната.
На практика класификацията, предложена от V. Schmitt и I. Garten (1961), е удобна. Авторите разграничават изолирани черелични рани на сърцето, ранени коронарни съдове (изолирани и маркирани миокардни наранявания), проникват в наранявания на сърцето, увреждане на вътрешните структури (клапани, дялове), множество рани на сърцето, увреждане на сърцето на игли. L. A. Brewer и R. S. Carter (1968) се отличават с малък (1 см) и голям (повече от 1 cm) рани рани. Според тези автори първата е непредвидена опасност за живота и може да бъде излекувана от аспирация на кръв от сърдечна торба; Раните по-големи от 1 cm са придружени от масивна загуба на кръв и изискват спешно вграждане.
H. S. Anishin et al. (1973) успя да надмине диагнозата на нараняване на сърцето през 39 от 48 случая. Това са най-надеждните диагностични знаци, те считат за местоположението на раната в проекцията на сърцето, разширявайки границите на сърдечната тъпота, глухотата на тоновете, недостиг на въздух, хемоторакс и понякога излизане от водите на. \\ T стената на гръдния кош, намалено артериално налягане. Текущите диагностични показатели също бяха усещане за задушаване, бледност и цианоза. С малки рани клиничната картина на сърцето тампонада се развива, с големи рани - изобилие вътрешно кървене.
Следните обстоятелства трябва да се дават на идеята за нараняване на сърцето:
I. Местоположението на раната. Дори I. I. ГОСЕНОВ РЕГИОН НА ВЪЗМОЖНОТО ТРАНСОВИ НА СЪРЦЕТО се определя в следните граници - отгоре -i -i ръб, хипохондрий на дъното и зоната на подраздел, отляво - средната аксиларна линия и правото - линията на паразиналната линия. В същите граници раните обикновено се намират в нашите наблюдения (фиг. 24).
Фиг. 24. Местоположение на входните дупки в раните на сърцето.
Разбира се, има случаи на нетипично местоположение на входните дупки: в областта на бедността, на гърба и т.н., но все пак възможността за раняване на сърцето е по-голямата, по-близо до входа към прожекцията му отпред гърдите.
2. Общо състояние. Когато раната е подредена в областта на възможното нараняване на рани, трябва да се обърне вниманието към състоянието на пациента. Ако има объркана гледка, бледа, покрита със студена пот, скитаща, липсваща или остъклена визия - е на начало! Повече трябва да се тревожи чрез изместване или полу-устойчиво състояние. Според Б. D. Komarov et al. (1972), сред жертвите, предадени на клиниката с нараняване на сърцето, се наблюдава трудно състояние при 48%, терминалът - в 18 и 17% от получените са в състояние на клинична смърт.
3. Кървене. Когато сърцето рани, кървенето е по-вероятно вътрешно, достигайки 2-2.5 литра и др. От външната рана кръвта обикновено следва непрекъснато тънка течаща или дупката е покрита с кървава пяна. Само понякога кървянето на открито е толкова бурно, че сам по себе си причинява идеята за нараняване.
Пациент Б., 29 години, е ранен с нож в гърдите. След 30 минути той влезе в хирургичния отдел. Накратко загуби съзнанието си. От раната, която той се опитва да оглави ръката си, изходно кървене. Докторът, който предоставя първа помощ, за да спре интензивното кървене на открито, въведе рана с марля.
Болни бледи, цианозни устни. Пулс 110 на минута, мек, кръвно налягане 95/40 mm Hg. Изкуство. Раната се намира в четвъртата междукоста, отстъпваща 3 см от лявата парастинална линия. Правилната граница на сърцето е нормална, лявата не се определя поради кутийка звук в перкусията.
От експлоатацията на пациента отказа. Не се отказвайте от убеждението, той стана от работната маса. Панелът се засили, лицето беше покрито с големи капки пот, изразеното пулсация на съдовете на шията се появи, импулсът става аритмичен. Пациентът започна да се задушава и се опитва да облекчи дишането, да се опита да грабне тампона от раната, но най-накрая отслаби и бе поставен на работната маса.
Торакотомия, произведена в четвъртия междукоста. В плевралната кухина 2400 мл кръв. Перикард се простира, напрегната. Кръвта се изхвърля от навитата рана. Pericardine се разтваря в кухината си около 400 ml кръв, голям плосък съединител, обгръщащи сърца предимно в основата. Сърдечните съкращения са бавни. Раната с дължина 1,5 cm прониква в кухината на дясната камера. Има четири копринени шевове. Вънтровът беше напълнен, сърдечните съкращения станаха по-силни. Редки шевове ще покриват перикард. Реинфуктирани 2 литра кръв. Последвано възстановяване.
4. Сърце Тампонада. С бърза група кръв в кухината на перикардния, десният атрид и тънкостенните кухи жилки са първо притиснати. Нормалното налягане в систолната фаза вдясно на атриума е 31-33 mm вода. Изкуство. С колебания от 27 до 81 мм вода. Изкуство. R. N. Coley et al. (1955) В експериментите на кучета установиха, че с интраперикародиалното инсталиране на изотоничен разтвор на натриев хлорид при налягане от 27 mm вода. Изкуство. Сърцето губи функцията на помпата и циркулацията на кръвта спира.
Клиничните наблюдения показват, че с бърз кръвен клъстер в сърце, дори 200 ml могат да имат фатално действие, с бавно пълнене на кухината на перикардността без развитието на тампонадата, 400-500 ml кръв могат да се натрупват.
Острата тампонада на сърцето се проявява от триад Бек, който включва рязко намаляване на кръвното налягане, понякога с парадоксален импулс; бързо и значително увеличение на ССЗ; Остро отслабване на сърдечни тонове и липса на пулсация на сянката на сърцето по време на радиоскопия. На рентгенография, сянката на сърцето се разширява и има формата на трапецоид или топка.
Пациентите често се оплакват от ангиналната сърдечност, лицето придобива бледо цианотичен или бледо сив цвят, дишането става ускорено, повърхностно с къси дишане, пулсът е малък, често изчезва на дъх (парадоксален импулс), застойни вени са видими вратът. При липса на хемопнеуотракс е лесно да се установи разширяването на сърдечните граници; Горното натискане обикновено не се определя.
Наличието на хемоперикерда води до намаляване на напрежението на зъбите на ЕКГ.
Инжектирането на вентрикула се доказва чрез инфарктни промени на ЕКГ - монофазичната природа на комплекса QRST, последвано от намаляване на интервала S-T към изолацията и появата на отрицателна вратовръзка; По-рядко се отбелязват дълбоки зъби, разделянето и разширяването на QRS комплекса, показващ нарушение на интравентрикуларната проводимост.
ЕКГ в някои случаи може да се прецени за локализацията на щетите. Освен това ЕКГ, извършена в процеса на оперативна намеса и в динамиката на следоперативния период, дава представа за анатомични функционални промени в раненото сърце.
Изчерпването на артериалната система на кръв причинява мозъчна исхемия, черния дроб, бъбреците, които могат да служат като пряка причина за смъртта.
Ръководителят на сърцето не винаги е свързан с проникващото нараняване на една от нейните кухини или прониква в сърцето. Източникът на кървене може да бъде повреден съдове за сърдечна база, трупове и дори малки мускулни клони. В случаи на нараняване на повърхностни мускулни слоеве или с изолирани увреждания на перикарда, шамдентският модел се развива по-бавно.
Нараняването на собствените плавателни съдове на сърцето е сериозна опасност, тъй като води до тежки хранителни нарушения на сърдечния мускул. В допълнение, поради нараняване, с тези увреждания на силно чувствителни рецепторни зони, нарушенията на сърдечната активност са възможни до спиране на сърцето.
E.а. Който може да се случи
Щетите на сърцето се появяват със затворени и отворени наранявания. След глупава стачка се случва сърдеч, аортна почивка, перикард, нарушение на структурата на клапана. Огнестрелни оръжия и рани за рязане причиняват кървене и тампонад на сърцето. Всяка от тези патологии е изключително опасна за живота. Спешна хоспитализация и антибайд терапия, работа.
📌 Прочетете в тази статия.
Причини за нараняване на сърцето
На първо място сред всички фактори, водещи до нараняване на сърдечния мускул, има транспортни инциденти (автомобилни, когато управляват мотоциклет). Те са последвани от падане от височина, щети, свързани с професионални дейности, природни бедствия, нож и огнестрелни оръжия, електротехник.
Има възможност за нараняване на сърцето по време на инциденти в процеса на ремонт на домакинствата (например метален прът, част от армировката). Сърдечният мускул може да навреди на чипа на реброто с фрактура или електродна електрокардалатора. Специална група е ранена от спортни черупки, в бокс, карате. Опасните спортове за такива удари са баскетбол, бейзбол, бойни изкуства, хокей, футбол.
Класификация
В зависимост от вида на получените вреди, клиничната картина и последствията от нараняване варират.
Затворено (нараняване) сърце
Води до фокусното унищожаване на клетките на сърдечния мускул. В лесни случаи пациентите се оплакват от болка в гърдите, но не може да бъде недвусмислено завързана със сърце, тъй като има силно увреждане на меките тъкани. С интензивна стачка в пациента:
Запазване на човек може само незабавно дефибрилация. Благодарение на късната диагноза и липса на професионални действия, 85% от хората, които са получили такова нараняване. Дори ако е възможно за известно време да възстановите ритъма при закъснението в хоспитализацията, поради енцефалопатия промените в мозъка остават необратими.
Tupay.
Това се случва по-често с автомобилна катастрофа, възниква при падане, поради въздействието на глупавите предмети, поради затворения масаж на сърцето. При такова нараняване перикард може да се счупи и влезе кръвта да се натрупва в торба без прозорци. Също така отбеляза:
Тежестта на състоянието на пациента е свързана с падане на сърдечна активност, хипотония, спиране на разфасовки.
С кръвоизлив
Кръвта в перикард по време на нараняване (дори с относително малък обем) води до. Това предотвратява пълнежа на вентрикулите с кръвта, сърдечната емисия е рязко намалена, признаците на спад на налягането в артериалната мрежа нараства.
Проникване на нараняване
Възникват с нож и рулетни рани, фрактури на ребрата, сърдечна операция. Повредата е по-малка, дефектът на плитката торба може да затвори тромба и натрупаната кръв остава в перикардността, причинявайки тампонад. Стената на лявата камера е по-дебела, така че може да бъде по-трудно да се намалят повредените съдове и увреждането на десните камери и всякакви рани на куршума стават причина за масивно вътрешно кървене.
Електротрама
Това се случва при светкавица и контакт с променлив ток. Под действието на електричеството, зарядът на клетъчната мембрана се променя, което води до освобождаване на ацетилхолин и силен мускулен спа център. Миокардът се увеличава, некрозните зони, повреда на ритъма.
Тези процеси водят до появата и азистолия (спирачни съкращения). В същото време най-опасната посока е напречна (на ръка на ръка), тъй като дишането спира едновременно.
Електрически текущо действие на човек Високочестотните променливи Електрически импулси могат да причинят прегряване на миокарда, нарушения на проводимостта, фокални инвалидни зони, различни, но такива наранявания имат по-благоприятна прогноза.
Усложнения на увреждане на сърцето
Тежестта на състоянието на пациентите след получената вреда в сърцето зависи от това кои структури са повредени и колко опасно е нарушаването на интракардиак и системното кръвообращение.
Остра дефицит на клапана
Дефицитът на тройника тече по-малко труден. Пациентите се оплакват от подуването на долните крайници, острата слабост и тежест в правилния хипохондрий.
Включване на артериите на короната.
Благодарение на образуването на кръвни съсиреци и откъсване на вътрешната обвивка, кръвният поток през коронарните артерии може да се припокрива. Травматичният инфаркт продължава по-лесно при младите хора без съпътстваща атеросклеротична промяна на съдовете. При тежко увреждане на сърцето те могат да доведат до образуването на стената на аневризма и целостта на дяла между вентрикулите.
Това се случва, когато се получи рязко въздействие на сърцето. Придружени от спасяване на коронарни плавателни съдове, миокардна исхемия. Той се проявява в вида на кратки припадъци на ангина. Те могат да се появят веднага след нараняване или в по-късен период. Типично увреждане на сърцето е аритмия:
- или ;
- забавяне на импулсите, до пълната блокада;
Задоволяване на сърдечни и хемодинамични промени Особеността на хемодинамичните промени е увеличаване на венозния и капка в кръвното налягане. Blow в гърдите (дори не особено силен) може да предизвика сърдечна спирка, ако попадне в презистолия период. Такова въздействие води до ритъм ритъм или фибрилация. Сърдечната спирка идва внезапно, а в повечето случаи не дава резултати.
Щети на Aorta.
Остри спиране по време на транспортни злополуки или капка от височина допринася за донора или разкъсването на аортата. С пълното увреждане на стената, пациентите умират. Най-често частта се унищожава на мястото на привързаност към гръбначния стълб. Появява се остра болка в гърдите и намалява налягането рязко. В редки случаи такива пациенти могат да спасят живота.
Натрупването на кръв в торбата Ocolosraid е често усложнение на затворени и отворени наранявания на гърдите. Типичните прояви на тампонадите са симптом комплекс на Бек. Те включват:
Диагностика на пациента
Особеностите на инструменталната и лабораторното изследване на пациента с подозрение за нараняване на сърцето е необходимостта да се формулира мерките за диагностика и реанимация, за да се спаси животът. В много случаи се изисква аварийно работно лечение. Следователно се използват методи, които не изискват дългосрочни препарат или получаването на резултати.
Първо, те са убедени в способността на дихателните пътища, наличието на сърцебиене. Определи. Пациентите се извършват рентгенова снимка на органите на гърдите. Вземете кръвния тест за маркери за разрушаване на миокарда (калив фосфокиназа, тропонин), общо клинични проучвания, кръвната група и задния фактор.
Ако има нестабилна кръвообращение, нови признаци на недостатъчност на сърцето на сърцето, както и в случай на откриване на миокардна исхемия или натрупване на течност в перикарда, се присвоява ултразвук, за изключване на тампонадите, аортни почивка, повреда на клапаните.
Трябва да се има предвид, че не винаги дори тези проучвания дават пълна картина на състоянието на миокарда и хемодинамични заболявания, не всички щети на сърцето и аортата могат да бъдат диагностицирани.
За по-късен период или в случай на незначителни щети, пациентите показват пълна гама от проучвания, включително стрес тестове, мониторинг на ЕКГ, перкусивна електрофизиологична диагностика за откриване на скрити аритмии или миокардна исхемия.
Опции за лечение
Първият етап обикновено се извършва в разделянето на реанимацията. Пациентът е предписан антично-кожна терапия за възстановяване на обема на циркулиращата кръв и поддържане на кръвното налягане, необходимо за захранване на мозъка и сърцето.
Заместители на плазмата (реолиглицин, Volyen), електролитни разтвори (калиев хлорид, звънене), глюкоза, албумин, еритроцитна маса или поведение. Ако е необходимо, използвайте наркотици за:
- увеличаване на налягането (след спиране на кървене) - допамин, адреналин;
- облекчаване на болката - наградидол, набанопон е интравенозно въведен, вдишване на азотна смес с кислород се предписва;
- нормализиране на ритъм - изопин, новокаинамид и операция, с непълна атриовентрикуларна блокада, използвайте атропин;
- премахване на белодробен оток - сърдечни гликозиди (станфантин, колгликон), кислородна терапия, след оползотворяване на налягане, диуретик (Лазикс).
В периода на възстановяване пациентите показват въвеждането на антикоагуланти за предотвратяване на тромбоза (цибърна, фрагмин) с прехода към таблетки. Препоръчва се също така инструменти за подобряване на микроциркулацията (дипиридамол, пентилин), метаболитни процеси (, ретабуларен).
При наличието на вентрикуларно фибрилация, първо се извършва дефибрилация, а след това инфузионната терапия, с електрическа катастрофа, пациентите имат спешна помощ под формата на непряк сърдечен масаж, изкуствено дишане.
Когато ранени, аортното събуждане или тампонадата на сърцето изисква спешно. Разкъсването на клапанната клапа е индикация за протези, с напречна блокада, може да е необходимо да се имплантира пейсмейкър, с атаките на тремор и фибрилация - монтаж на кардиоверти.
Най-често сърцето се случва по време на автомобилни злополуки. Чрез естеството на щетите това се случва: глупаво, затворено или отворено (с нож или огнестрелно оръжие), с кървене, от електрически ток.
Тежестта на състоянието на пациента зависи от целостта на аортата, камарите на сърцето, клапанния апарат, коронарните съдове. Често се развиват опасни условия - фибрилация на вентрикулите и тампонада на сърцето. За оцеляване пациентът изисква незабавно провеждане на реанимационни дейности и операция.
Полезно видео
Вижте видеоклипа за това, което трябва да знаете за прекъсването на сърцето:
Прочетете също
Кардиогенен шок се дължи на сериозни сърдечни проблеми. Причините могат да бъдат ранени в тумори като следствие от инфаркт. Основният симптом е налягане по-малко от 90 mm RT. Изкуство. Класификацията разделя шок върху аритмия, вярно и рефлекс. Само спешна помощ и навременна диагноза ще спомогнат за връщане на пациента в живота.
Класификацията е описана по-горе. Помислете за клиниката за проникване на рани на сърцето.
Симптомът на главата на сърцето е сгънат: 1. присъствието на рана в проекцията на сърцето; 2. Симптоми на интрафармално кървене; 3. Признаци на сърдечни тампонади.
Анатомична зона, опасна за увреждане на сърцето, ограничена (зона на Грекова): отгоре - 2 ръба, отдолу - лявата хипохондрия и обратната област, отдясно - линията на паразина, отляво - средната аксиларна линия. Особено опасни рани, които са в анатомична проекция на сърцето.
Мащабът на вътрешно-леко кървене зависи от размера на раната на сърцето и, особено от размера на раната на перикарда. С много малки рани на перикардия, кървянето в плевралната кухина ще бъде незначително. В тази ситуация ще надделее картината на сърцето Тампонад.
С големи рани на перикардрията, напротив, клиниката Tamponada няма да бъде изразена и преобладава клиниката за интрафармално кървене и остра загуба на кръв.
Признаци на нетрайно кървене: намалено кръвно налягане, тахикардия, импулс на слаб пълнеж, бледницата на кожата, задух, приваряне на удара на удара върху увреждането, повлияе на дъха на увреждането. С плевралната пункция получаваме кръв.
Водещата роля в диагностиката на сърдечната травма има главна клиника на сърцето.
Причината за тампонада на сърцето е кървене от кухините на сърцето, кървене от коронарни плавателни съдове и плавателни съдове Pericardia. Тежестта на тампонада на сърцето зависи от размера на раната на перикарда. Клинично тампоната на сърцето се проявява чрез триад Бек: 1. Значително намаляване на кръвното налягане в комбинация с парадоксален импулс. 2. рязко увеличаване на централното венозно налягане. 3. Глухотата на сърдечните тонове и липсата на пулсация на сърцето по време на радиоскопия. Състоянието на жертвата е много тежко. Понякога пациентът е в клинична смърт. Кожни корици на палециенерски цвят. Видими подути цервикални вени. Разширяват се обява под 60. Перкусивно сърдечни граници се разширяват. Сърдечните тонове са глухи или напълно отсъстват.
С ЕКГ - признаци на миокардна повреда, перикард: намаление на интервала QRST, ST, отрицателни зъби T.
Директните радиационни симптоми на нараняване на сърцето включват: разширяването на границите на сърцето, гладкостта на сърдечните дъги, увеличаване на интензивността на сърдечната сянка, изчезването на пулсацията на сърцето, признаци на пневмоперикер.
За клиничен поток се отличават 4 групи жертви на сърдечни наранявания:
1. Жертвите с клиниката на тампонадата на сърцето. 2. Жертвите с клиниката на кръвоизливи. 3. Жертви с комбинация от признаци на тампонад и кървене. 4. Няма симптоми на тампонади и кървене.
За откриване на кръв в перикардната кухина се използва перикардната пункция. Методи за пункция Pericarda:
Диагностика Сърдечните наранявания се основават на наличието на рана в проекцията на сърцето и признаците на увреждане на сърцето. В повечето случаи диагнозата се извършва само въз основа на инспекцията на пациента. Основната задача на хирурга е в много ограничен период от време, за да се установи диагноза заглавието на сърцето и да управлява пациента възможно най-скоро. Успехът на лечението на сърдечни наранявания зависи от:
1. Времето премина от нараняването и скоростта на доставка в болницата. 2. Скоростта на диагностика и навременност на операцията. 3. Адекватност на реанимационните събития.
При транспортиране на жертвата диспечерът на линейката е длъжен да информира болницата, която пациентът бъде отведен в болницата. След такова повикване, оперативната сестра се подготвя за торакотомия, а хирургът и реаниматорът чакат жертвата на рецепцията. Ако има няколко хирурзи в бригадата, тогава един от тях е подготвен заедно с операционната сестра на операцията. Такива действия ще бъдат оправдани, дори ако лекарят е погрешен в диагнозата и жертвата не изисква спешна операция.
Без такова обучение бригадата няма достатъчно време да спаси жертвата в състояние на клинична смърт.
Когато доставят жертвата с подозрение за главата на сърцето без предишно послание, SP: ако, когато се изследва хирург, диагнозата се потвърждава, жертвата веднага отива в операционната зала. Дейностите по реанимация се извършват едновременно с диагностика и продължават на работната маса.
Всяко подозрение за сърдечна рана е индикация за торакотомия. Това трябва да бъде правило за хирурзи, ангажирани с гръдната травма. С грешката на лекаря, тази тактика ще бъде оправдана.
Основният достъп е предната стъклена торакотомия в 4-5 междурекостала. Perichard се отваря отпред от диафрагмалния нерв, като приема държачите. След това преминете към изследването на сърцето. Когато кървиш от раната, тя е затворена с пръст от лявата ръка. Раните на сърцето са измислени от неправен кондимент: коприна, лавзан, капрон. Ако раната на раната е ранена, е необходимо да не се повреждат коронарните съдове. На тънкостен атриум може да се наложи солен шев. За предотвратяване на зъбите на миокардните шевове, те използват: част от перикардния, перикардска мазнина, парцел мускули, диафрагма на клапата. Изисква задната стена на сърцето. Сърцето се вдига и отстранява от перикардската кухина. В този случай, сърдечната спирка може да настъпи. Ако раната е разположена до коронарните съдове, тя е вградена от P-образни шевове. Особено осменьор 
необходимо е да се справим с раните близо до проводимите пътеки. Ако по време на операцията е настъпила сърдечна спирка, се прави директен масаж, дефибрилиращият за възстановяване на работата си. В края на операцията, перикардната кухина се освобождава от кръв и снопове. Редки шевове се наслагват върху раната на перикарда.
Плелната кухина се източва, провежда се ревизията му. Инсталиран дренаж на büluu.
Най-близкият следоперативен период на пациента е в разделянето на реанимацията. С нормален постоперативен курс, пациентът може да стане за 3 дни. Контролът на ЕКГ се извършва постоянно. Пациентът след операцията се извършва заедно с терапевт или кардиолог. При идентифицирането на следтравматични сърдечни дефекти, пациентът се изпраща до сърдечната хирургия.
Усложнения: 1. пневмония. 2. Плеврит 3. Перикардит. 4. Нарушаване на ритъма на сърцето. 5. Поддържане на рани.
Група от увреждания на перикардния, сърдечни мускули, клапан, проводими системи в резултат на ефектите на механичните фактори (нож и огнестрелни оръжия, медицински манипулации). Има болка, бледност, цианоза, припаднала държава, капка кръвно налягане. Те могат да бъдат сложни от тампонада, масивна загуба на кръв, фатални нарушения на ритъма. Диагностика на патологията се извършва с използване на ECHC, ЕКГ, перикардния пункция, рентгенография. Лечението е само хирургично - директен достъп до сърцето с нараняване на раната, ревизиите на гърдите.
MKB-10.
S26. Нараняването на сърцето
Общ
Сърдечните наранявания са сериозен проблем на съвременните здравни грижи поради значителното разпространение на оръжия, особено огнестрелни оръжия. При мирно време, такава щета представлява около 10% (от които ефектите от ефектите на куршумите, фракцията - 3%) от всички проницателни наранявания на гърдите. На нараняванията на лявата камера представляват 43%, дясно - 35%, десният атриум - 6%, ляво - 4%. Щетите на две или повече места се отбелязват в 11% от случаите. Смъртността на предварителния етап варира от 15 до 40%, в болницата (по време на оперативната намеса или в следоперативния период) - до 25%. Променливостта на показателите се определя от нивото на здравната система в региона.
Причините
Най-честият етиологичен фактор на травматичното увреждане на миокарда е директното механично въздействие върху гърдите на глупавите, остри предмети, черупки, фрагменти, куршуми. Също така нараняванията на сърцето могат да се развият в резултат на медицински интервенции, проведени на открито сърце или ендоваскулар. Основни групи от причини:
- Физически фактори. Отворените щети се срещат с нож, огнестрелни рани. Затворен е резултат от въздействието върху рамката на скелета на глупавите предмети с транспорт, промишлени наранявания, естествени и изкуствени катастрофи, битки, престъпни атаки. Те са придружени от фрактури на гърдата, ребра, чиито фрагменти оставят слепи или чрез миокардни дефекти.
- Ятрогенни причини. Раните от сърдечни структури могат да бъдат наблюдавани при операции и манипулации в медиастаналния регион, особено предната част: пулмонаема, плеврална, перикардна пункция, подмяна на клапани, трансплантации на органи. В случай на неспазване на техниките на процедурата, е възможно да се осъществи отвътре, например, фрагменти от сонди, използвани в ангиография, ангиопластика и коне в коронарни съдове, метални проводници, елементи на шев.
Патогенеза
Сърдечните наранявания са пуснати от комплекс от патологични реакции, като се развиват главно поради притока на кръв в перикардната кухина. Кръвният поток в перикардната торба нарушава нормалното функциониране на миокарда, намалява амплитудата и силата на съкращенията до асистолия. В същото време има компресия на коронарни плавателни съдове, което значително влошава снабдяването на сърдечния мускул с кислород и хранителни вещества. Дългият тампонад обикновено завършва със смъртта на кардиомиоцитите, некротични промени в тъканта. Компресирането на кухите и белодробните вени намалява притока на кръв в атриума, аорт и белодробния багажник - в вентрикулите, което влияе неблагоприятно на циркулацията върху малки и големи кръгове на кръвообращението, намалява емисиите, водещи до остра или поддна сърдечна недостатъчност.
Допълнителни причини за нарушаване на системната хемодинамика могат да бъдат кръв и въздух в плевралната кухина, която може да премести медиастинума, да причинят съдовата греда. Увреждане на интервентрикуларната преграда провокира нефизиологичен поток от кръв в сърцето, което увеличава тежестта върху вентрикулите. Нарушаването на структурната цялост на проводимата система негативно засяга поведението на импулса за възбуждане, който потенцира атриовентрикуларските блокове с различна степен, фибрилация. При тежки наранявания, травматичният, хиповолемичен шок често се развива поради масивна загуба на кръв, тъканна хипоксия, прекомерно дразнене на нервните окончания в Plegre и PeriCardia, прогресивно спиране на централната нервна система с потискането на дихателните и съдовите центрове.
Класификация
Номенклатурата на сърдечната рана се основава на естеството на щетите, последствията от сърдечните структури. Според общата систематизация на нараняванията, всички лезии са разделени на отворени (с увредена цялост на кожата) и са затворени (със запазването на целостта на кожата). В клиничната практика се различават следните групи наранявания:
- Изолирани сърдечни увреждания. Включва единично и многократно импел, проникващо, чрез рани директно от органа. Може да бъде придружено от хемоторакс, хемоперикер, хемопнеумоторакс. Възможно е да се победят както миокармиите, така и коронарните съдове, преградата на сърцето, проводимата система, апаратурата на клапаните.
- Комбинирани щети. Сърдечните наранявания са комбинирани с наранявания на други органи, което значително нарушава прогнозата и увеличава вероятността от развитие на дефицит на полиорган. Заедно със сърдечни структури, кърмещи органи (бели дробове, бронхиална дървесина, хранопровода, диафрагма), коремна кухина (черния дроб, стомаха, червата, бъбреците), съдове за багажници, кости, фуги и др.
Симптоми
Пациентите, доставени в болницата с проникващи наранявания на гърдата, обикновено са в трудно, често в безсъзнание и не могат да присъстват оплаквания. В някои случаи механичното увреждане на сърдечните структури протича с изтрита клинична картина, от доста време, почти нищо друго освен външна рана показва раната на сърцето. Пациентите се чувстват задоволителни, способни да се движат без помощ в оставащия висок риск от смърт на смъртоносни усложнения. Масивната загуба на кръв се наблюдава сравнително рядко.
Със затворени наранявания (последствията от медицинските манипулации, увреждане на костите, нестабилни), симптомите, наблюдавани при пациенти, не позволяват недвусмислено да говорят или за липсата на увреждане на миокарда. Възможна е бледа и цианоза на кожата, особено дистални крайници, студена пот, нарушения на съзнанието. С спасеното съзнание пациентите изпитват ясно чувство на страх, "близка смърт", оплаквания за изразена слабост, замаяност, често дълбоко дишане, кашлица. Тъй като прогресията на тампонада на сърцето увеличава явленията на респираторната недостатъчност, артериалното налягане пада.
Усложнения
Най-честото отрицателно следствие от тези наранявания е тампонад, придружено от нарушение на миокардните съкращения, включително за завършване на дейностите на организма. Компресирането на коронарните кораби може да доведе до инфаркт. Увреждане на васкуларния лъч, низната част на аортата е сложна от масивна загуба на кръв, развитието на шокови състояния, които значително влошават прогнозата. Щетите на проводимата система провокират блокирането на импулса, нарушаване на възбудимостта и намаляване на миокарда до фибрилацията на вентрикулите.
Диагностика
Възможно е да се подозира нараняване на сърцето за локализиране на щетите в "опасната зона" - в проекцията на органа на гърдите. При липса на рани патологията се приема с общо сериозно състояние на пациента, бледност, объркване на съзнанието, подуване на цервикалните вени. Отбелязани са прогресивни нарушения на дейността на сърдечно-съдовата система: спад в кръвното налягане, парадоксален импулс. С аускултация е възможно да се регистрират глухи тонове, "шум на мелницата". Тъй като нараняванията на сърцето са животозастрашаващи държави, често не напускат времето за подробен преглед, инструменталните методи се използват само по време на стабилна хемодинамика. Приложи:
- Ултразвукова процедура. Силно чувствителна, високо специфична техника за оценка на тежестта на нараняванията на интракардиални структури, диагностика на тампонада. Позволява ви да идентифицирате кръвта в перикардната торба, разстройства на интракардиалната хемодинамика, определете локализацията на раната. В случай на двусмислени резултати ултразвукът е възможно да се извърши profive echo-kg.
- Електрокардиография. Тя има голяма диагностична стойност в етапа на откриване на тампонад. Когато кръвта се влияе в прозореца, намаление на амплитудата на зъбите към ЕКГ, монофазичната природа на комплекса QRST, последвано от намаляване на вътрешния интервал, появата на отрицателната Т. кардиограма се присвоява и на Определете признаците на блокадата, начинаещ инфаркт на миокарда.
- Pericardiocentsis.. Pericardine Puncture се извършва след ехо-кг, се извършва за определяне на естеството на течността в перикардната кухина, разграничаването на кръвта от хеморагичен излив, ексудат с перикардния, ревматизъм. Техниката спомага за намаляване на налягането и сърдечния товар.
- Рентгенография на гърдите. Може да се направи за откриване на тампонада. На рентгенография се определя плътна система за сърдечна сянка на камбанария конфигурация, намалена пулсация на камери. Този метод е ценен при определянето на диагнозата.
С отворени рани обемът на увреждане на сърцето и съседните органи е определен по време на преразглеждане. Диференциалната диагноза се извършва със затворен характер на щетите, той се осъществява с болести, придружени от болка в сърдечната зона: ангина, миокарден инфаркт, разделяне на аортна аневризма. В някои случаи се изисква разграничение на патологията с перикардит, \\ t
Лечението на нараняванията е само хирургично. Извършва се отвор на гърдите, зашиване на миокарден дефект с едновременно премахване на тампонадите. В момента най-ефективната е напредналата торакотомия в четвъртия или петия междукоста. Този достъп осигурява необходимите условия за одита на вътрешните органи. Успоредно с това се правят мерки за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, елиминирането на ацидозата, поддържането на коронарния кръвен поток.
Раната на сърцето се открива от пулсиращ поток от кръв, в хода на вграждането, затворено с пръст. С основните щети можете да използвате катетър с въздух, пълен с въздух. На етапа на възстановяване на анатомичната цялост се прилагат атравматични игли, прилагайте шевове без прекомерно напрежение. Когато сърцето е спряно, вентрикуларната фибрилация се извършва директен масаж на сърцето, администриално се прилага адреналин интракардиален, той се прилага дефибрилация. На последния етап на операцията се извършва преразглеждането на гръдната кухина, вграждането на други рани, инспекция на диафрагмата, монтажа на дренаж.
Основните задачи на следоперативния период са възстановяването на обема на кръвта, стимулацията на еритропое, запазването на физиологичното ниво на системната и сърдечната хемодинамика, възобновяването на нормалната периферна кръвообращение, поддържане на функциите на други органи, превенция на инфекцията. Превръщането на кръвта и кръвните заместители се извършват, инфузионната терапия, антибиотичната терапия се предписват, контролират жизнеността. Продължителността на болничното лечение зависи от естеството и тежестта на нараняването, може да варира от 2 седмици до 2 месеца.
Прогноза и превенция
Преживяемостта на пациентите, своевременно доставени в клиниката с недовършена или стартираща тампонада, е около 70%, със значително подпредракнално кървене, наличието на комуникация с гръдния кош и външна среда - 10%. Ранените няколко сърдечни камери влошават прогнозата. Специфична профилактика отсъства. Необходимо е да се спазят правилата за пътно движение, техники за безопасност на производството, при работа с огнестрелни оръжия, студени оръжия. Инвазивните медицински манипулации трябва да се извършват от квалифициран персонал в съответствие с установените алгоритми.
Основните въпроси на темата.
- История на операцията на сърдечни наранявания.
- Честота на сърдечни наранявания.
- Класификация на сърдечни наранявания.
- Клиниката за сърдечна рана.
- Диагностични методи.
- Диференциална диагноза.
- Индикации и принципи на хирургично лечение.
Известният френски хирург Рене е в книгата "Спомени от последния ми живот" пише така: "Обичах всичко, което се изискваше в спешна хирургия - решителност, отговорност и изцяло и изцяло в действие." За най-високите, тези изисквания са необходими при подпомагане на жертвите на сърдечни наранявания. Дори изпълнението на всички тези изисквания не винаги води до положителни резултати, когато раните на главата.
Първото споменаване на фаталните последици от главата на сърцето е описано от гръцкия поет Омир в 13-тата книга "Iliad" (950 г. пр. Хр.).
Наблюдение на ГАЛЕН произвежда специално впечатление: "Когато една от вентрикулите на сърцето е перфорирана, тогава гладиаторите умират веднага на място от загубата на кръв, особено когато лявата камера е повредена. Ако мечът не проникне в кухината на сърцето и спира в сърдечния мускул, тогава някои от ранените оцеляват за цял ден, както и, въпреки раната, и следващата нощ; Но тогава те умират от възпаление. "
В края на XIX век, когато нивото на оцеляване по време на сърдечни наранявания е приблизително 10%, авторитетни хирурзи, по-специално, Т. БилРОта, твърдят, че неопитни хирурзи се опитват да участват в хирургичното лечение на сърдечни наранявания, без солидна репутация .
За първи път шевовете на раната на пилето на сърцето поставиха капелен в Осло на 5 септември 1895 г., но ранените починали за 2 дни от перикардит. През март 1896 г. Марина в Рим поставя шевовете на раната на дясната камера, но шест дни по-късно ранените умират пневмония.
Първата успешна операция от този вид е извършена на 9 септември 1896 г. L.REHN, която демонстрира пациента на 26-ия конгрес на германските хирурзи в Берлин (J.W.blatford, R.w.Derson, 1985). През 1897 г. руският хирург А.Г. Поздравителят в света успешно шичи сърце на огнестрелно оръжие. През 1902 г. L.L. Първият хълм в Съединените щати успешно налагаше шевове на рана от нож от 13-годишно момче (на кухненската маса с две керосинови лампи). Въпреки това, тъй като натрупаният опит, романтичният цвят на тази секция на спешна хирургия започна да изчезва, а вече през 1926 г. К. Бек в класическата си монография, която не е загубила ценности преди нашето време, пише: "Успешно ранене на Сърдечната рана не е специална хирургия. "
Класификация.
Сърдечните наранявания са разделени на еднакво (нож и т.н.) и огнестрелни оръжия: за проникването и непостоянното. Проникването, от своя страна, са слепи и през. Това е локализацията на нараняванията във връзка с камарите на сърцето: наранявания на лявата камера (45-50%), дясната камера (36-45%), левият атриум (10-20%) и десният атриум (6-12%). Те на свой ред - с увреждане и без увреждане на интракардиални структури.
В момента, сърдечните наранявания са от 5 до 7% от броя на всички проницателни наранявания, включително сред огнестрелните оръжия - не повече от 0.5-1%. В случай на наранявания на нож и перикардия, изолираното увреждане на перикард е 10-20%. Самите по себе си ранени PeriCardia, те не представляват опасност за живота на жертвата, но кървенето от кръстосани перикардни съдове може да доведе до сърцето тампонада.
Тампонадата на сърцето е състояние, в което кръвта прониква в кухината на перикардния, сякаш "душите" сърцето.
Острата тампонада на сърцето се намира в 53-70% от всички рани на сърцето. Степента на тампонада се определя от размерите на сърцето на сърцето, скоростта на кървене от сърцето в кухината на сърдечната риза, както и размерите на перикардската рана. Малките рани за докинг се затварят бързо с клон на кръв или съседна мазнина и бързо се среща с тампонада на сърцето. Капацитетът в кухината на сърдечната риза е повече от 100-150 мл кръв води до притискане на сърцето, намаление на контрактилната способност на миокарда. Запълването на лявата камера и ударният обем бързо се намалява, настъпва дълбока системна хипотония. MyoCardine Ischemia се изостря поради компресията на коронарните артерии. Ако в повечето наблюдения има 300-500 мл, сърдечната спирка идва. Трябва да се помни, че обширната рана на Pericardia предотвратява появата на тампонадци, защото Кръвта се излива свободно в плеврална кухина или навън.
Според S.Tavares (1984) смъртността с раните на сърцето е свързана с характера, размера, локализацията на раната на сърцето, както и свързаните с тях наранявания и времетраене от момента на нараняване преди ранната реанимация и лечение. През последните години бе отбелязано увеличаването на смъртността, което се дължи главно на тежестта на увреждането на сърцето.
Прогнозата засяга и нарушаването на ритъма. Например, в синусовия ритъм, степента на оцеляване е 77.8%. Според J. P.Binet (1985), само 1/3 от пострадалите сърца влизат в болницата, а останалите умират на сцената или по пътя към болницата. Очакваните причини за смъртта на прагосфитеен етап, според наблюденията на v.n. WULF (1986), следното: 32.8% умират от масивна загуба на кръв, 26.4% - комбинации от масивна загуба на кръв и тампонада на сърцето, 12.7% - изолирана тампонада на сърцето. Освен това факторите влияят на нивото на смъртност, като например продължителността на острата тампонада на сърцето, степента на загуба на кръв, както и наличието на увреждане на коронарните артерии и интракардиачните структури.
Най-високата смъртност се наблюдава за огнестрелни рани.
Диагностика.
Според литературата в диагнозата на раните на сърцето, се определя локализацията на раната на гърдата в проекцията на сърцето и степента на загуба на кръв. Важен и надежден признак на нараняване на сърцето е локализацията на външната рана в проекцията на сърцето, която чрез наблюдения на V.V. Chalenko et al., (1992) - се срещна в 96%, m.v. Greeneva, A.L. Болшакова, (1986) - в 26,5% от случаите.
Диагностичните сложности възникват при липса на типични клинични признаци. Според D.P. Chukhrienko et al., (1989), тампонада на сърцето се намира в 25,5% от наблюденията на раните на сърцето. V.N. WULF (1986) подчертава два етапа на сърдечни тампонади: първото кръвно налягане на нивото от 100-80 mm Hg. Чл., В същото време, хемоперикардът не надвишава 250 ml; Вторият, когато адът е по-малко от 80 mm Hg. Изкуство., Какво съответства на хемоперикер повече от 250 ml. J.h. Василев (1989) смята, че внезапният клъстер 200 ml течност в перикардната кухина причинява клинична картина на компресията на сърцето, клъстерът от около 500 ml води до спиране на сърцето.
Pneumopericard може да бъде и причината за сърцето тампонада.
Triad beck, според A.K. Benyan et al. (1992) се наблюдава при 73% от случаите, като сключването на D. demetriades (1986) - 65%, според M.mcfariane и Auto Setimony. (1990) - на 33%.
Рентгеновите проучвания в ранното сърце се извършват в 25% и 31.5%. Въз основа на рентгенография е възможно да се прецени обема на кръвта в перикардската кухина - не се открива обемът на кръвта от 30 ml до 85 ml; със 100 ml - има признаци на отслабване на пулсация; С обем на кръв над 150 ml се отбелязва увеличение на сърдечните граници с изглаждане "ARC".
За диагностициране на сърдечно нараняване се използват допълнителни изследвания - ултразвук, pericardiocentsis [Chukhrienko d.p. et al., 1989; DEMETRIADES D., 1984; HEHRIEIN F.W., 1986; McFariane M. et al., 1990], перикардиотомия [Василеев ж.л., 1989; GREWAL N. et al., 1995].
Трябва да се подчертае, че при извършване на пункция на pericardia, фалшиви отрицателни резултати са получени в 33% [Calhenko v.v. et al., 1992] и в 80% от случаите.
ЕКГ често се изпълнява: в 60%. В същото време, такива признаци на нараняване на сърцето, като мащабни щети с промени в зъбите, намалението на първия интервал се открива при 41,1%, ритмични нарушения - 52%.
Диагнозата на заглавието на сърцето преди операцията е инсталирана в 75.3%.
Според авторите напредъкът в диагнозата е очевиден, но главно поради "класическия" клиничен подход. Това становище също е разделено и K.K.NAGY et al., (1995), те включват клинични признаци на повреда и активна хирургическа намеса с най-надеждните диагностични методи.
Характерните признаци на заглавието трябва да се считат за следните триадни симптоми:
- локализация на рани в сърдечна проекция;
- признаци на остър загуба на кръв;
- признаци на остра тампонада на сърцето.
Когато раната е разположена в рамките на следващите граници: отгоре - нивото на втория ръб, дъното е епигастралната област, отляво - предната аксиларна линия и правото - линията на паразина, винаги има реален риск нараняване на сърцето. Такава локализация на RAS имаше 76,8% от нашите жертви.
Когато локализирате раната в епигастралната зона и посоката на удара, каналът на раната, проникващ в коремната кухина, е по-нататък през напредъчния център на диаграмата в кухината на сърдечната риза и достига до върха на сърцето.
Класическата клинична картина на главата Тампонада е описана от К. Бек (1926): Глухотата на сърцето на сърцето; Ниско кръвно налягане с малък честотен импулс (и ниско импулсно налягане); Високо венозно налягане с подуване на цервикалните вени.
Ако състоянието на пациента е стабилно, диагнозата на заглавието може да бъде потвърдена по време на рентгенов преглед.
Понастоящем методът на ехокардиография е най-точен и бърз метод на неинвазивна диагноза. В същото време, несъответствието между перикардните листа (повече от 4 mm), наличието на сърдечна веранда на течни и ехонегативни образувания (клони на кръвта), акинезийски зони в миокардни рани, както и намаляване на кухините на миокарда , ясно се открива.
Наскоро, хирурзите за диагностициране на сърцето на сърцето понякога започнаха да прилагат такъв минимално инвазивен метод като торакоскопия. Заслужава да се отбележи, че свидетелството за този метод се случва рядко, например, в клинично неясни случаи, когато е невъзможно да се диагностицира главата на сърцето по време на ехокардиография, когато от една страна е опасно да продължи наблюдението и изследването В динамиката, а от друга страна е опасно да се извърши класическа торакотомия (например при пациенти с декомпенсиран захарен диабет).
Лечение.
Когато купчината или перикардността, след отварянето на плевралната кухина, тя ясно се вижда, както през стените на интензивния перикард свети кръв. Допълнителни манипулации на хирурга и нейните асистенти, целият екип, включително анестезиолога, трябва да бъдат ясно последователни. Хирургът налага две нишки в PeriCard, широко се управлява паралелно и преди диафрагмалния нерв.
Асистентът за притежателите широко разпространява раната на перикарда и в същото време освобождава кухината на перикардността от течна кръв и бита, и хирургът, фокусиран върху пулсиращ поток от кръв, веднага премества малка рана на Сърце с втория пръст на лявата ръка, или ако размерите на раната надвишават 1 см първия пръст, промъкна дланта си под задната стена на сърцето.
В случаи на по-обширни рани, за постигане на временен хемостаза може да се използва флей катетър. Въвеждането на катетъра в сърцето и духането на цилиндъра с предпазливо напрежение ви позволява временно да спрете кървенето. Тази задача може да се извърши и чрез въвеждането на пръст в раната на миокарда. Последното приемане беше успешно използвано от нас в четири наблюдения. Когато шевовете се нанасят към раната на купчината, се използва изключително не-разпространение на зашит материал, за предпочитане на атравматична игла. Трябва да се помни, че тънките нишки лесно се диспергират при прилагане на шевове на стената на разпад, особено в областта на предсърката.
В тези случаи е по-добре да се използват по-дебели нишки и да поставите пластири, нарязани в тях, под формата на ленти от перикарда. В случаите на раня, ушите на сърцето вместо припокриването на шевовете са по-добри само за превръзката на ухото в основата, предварително налагането му на Luer Clamp.
За да се избегне инфаркт на миокарда в опасната близост до раната на клоните на коронарните артерии, трябва да се налагат вертикалните въздишни шевове с байпас на коронарната артерия.
Важна стойност за постоперативния поток има цялостна канализация и подходящия дренаж на кухината на сърцето. Ако това не е направено, тогава следоперативният перикардит е неизбежно развит, което води до увеличаване на продължителността на стационарно лечение и в някои случаи намаление на работната мощност на пациента.
Следователно, сърдечната кухина се промива старателно с топъл изотоничен разтвор, разрез от около 2- 2,5 cm в диаметър се изрязва в задната стена на перикарда, което прави така наречената "прозорец", която се отваря в свободната плеврална кухина и редки възлови шевове се налагат на предната стена на перикардското предупреждение за премахването на сърцето и "нарушението" на него в широка рана на Перикардда.
В случаите на абдомино-гръдни рани с увреждане на сърцето, дъното на сърцето е по-удобно да се получи инертяфрален перикарден достъп, без да се извършва странична торакотомия.
Заслужава вниманието на предложената шума J.K. (1979) Subxifoid перикард Фенстрация. Той се крие в дисекцията на меките тъкани в областта на процеса с форма на меч, резекция на последния, достигайки перикардността, налагането му, държи, отваряне и евакуиране на клоните на кръвта по открит начин. Тази операция може да бъде извършена под местна анестезия и е време за спестяване в случаите, когато е необходимо да се спечели време и не е възможно да се изпълни торакотомията.