Изследователски изследвания на ХОББ и остеопороза. Хронична обструктивна белодробна болест и остеопороза

Наумов

Антон Вячеславович

Разпространение и хода на остеопороза при пациенти със соматични заболявания

Москва - 2010 година.

Работата е извършена в държавната образователна институция по висше професионално образование "Московски държавен медицински дентален университет"

Научен консултант:

Почетен учен на Руската федерация,

доктор на медицинските науки, професор Веркин Аркадия Лвович;
Официални опоненти:

Академик Рамс, професор Мартинов Анатолий Иванович

Доктор по медицински науки, професор Стрейк Раиса Ивановна

Доктор по медицински науки, професор Алексеева Людмила Ивановна

Водеща организация: Руски държавен медицински университет. N.i. Пирогов
Защитата ще се проведе "___" ______________ 2010 в ___ часа на заседанието на Съвета за дисертация D.208.041.01. Когато Годеж VPO "Московски държавен медицински и дентален университет на Roszdrava" (127473, Москва, ул. Ген. Делеганска, д. 20/1)
Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на GOU VPO MGMS Roszdrava (127206, Москва, ул. Вучетич, д. 10а)
Резюмето на автора е изпратено "____" ______________ 2010

Научен секретар на Съвета за дисертация

доктор на медицинските науки, професор Юшук Е.н.

Значението на проблема.

Според официалната статистика годишно в Руската федерация при хора над 50 години се диагностицират средно 105.9 случая на фрактури на проксималния отдел на бедрената кост на 100 000 души (78.8 и 122, 5 при мъже и жени, съответно). Водещата причина за такива фрактура е остеопороза - прогресивното системно заболяване на скелета, характеризиращо се с намаление на костната маса и костен микроархитетанитар, водещи до увеличаване на костната крехкост и риск от фрактури (СЗО 1999).

Според доклада на Международния фонд Osteoporosis (IOF, 2006) в света след 50 години усложнения на това заболяване, всяка трета жена е диагностицирана с всеки пети мъже, а една трета от тях умират през първата година след това, което се е случило към остеопортичната фрактура на шията на бедрата. Поради тази причина остеопорозата в смъртността на земния разтвор заема 4-то място след сърдечно-съдовата патология, диабет (SD) и онкологични заболявания, това свидетелства за високото медицинско и социално значение на проблема (Джонел О. ЕТ всички, 2004).

В същото време, в съвременната литература, когато се обсъждат въпроси от остеопороза, се обръща повече внимание на жените в постменопауза, при които прекомерното активиране на костната резорбция, предизвикана от дефицит на естроген води до значителна загуба на минерална плътност (IPC). Въпреки това, според Носонова Е.л. (2005) При 20% от случаите заболяването се случва при мъжете. Освен това една трета от всички случаи на остеопортични фрактури на бедрото в света се срещат именно от мъжки хора, а най-близките им и дългосрочни последици са по-трудни, отколкото при жените. По този начин, стационарният и амбулаторният (през годината) смъртност след фрактурите на бедрото при мъжете е 2 пъти по-висок от този на жените (Terrence H. et al., 1997), съставяйки средно 40% и 20% съответно. В допълнение, около половината мъже с остеопороза подложени на фрактури на бедрото са по-инвалиди и се нуждаят от ежедневна помощ от медицински и социални работници. Тази позиция е от първостепенно значение за Русия, където честотата и недоносената смъртност на мъжете са много по-високи, отколкото в други страни.

Според официалните данни на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, публикувана през 2009 г., най-голяма смъртност в страната се определя предимно от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), което представлява 56,6%. В същото време, според аутопсия, стационарна смъртност от сърдечни заболявания и съдове в Москва е 48.8%, включително повече от половината остра съдова катастрофа (Verkin A.L., 2009). Ситуацията също се усложнява от факта, че пациентите над 50 години са починали от сърдечно-съдовата патология, има повече от трима или свързани заболявания. Dashdamirova A.KH., (2005) и Горулева Е.И., не са интересни в това отношение. (2008) който показа, че повече от 60% от пациентите със ССЗ имат рискови фактори на остеопороза, което е в съответствие с резултатите от изследванията на Farhat G. N., et al. (2007), демонстриращи по-ниски показатели на МБК в телата на прешлените, шията на бедрото и дисталния отдел на предмишницата в тази категория пациенти. Освен това, според U. Sennerby et al. (2007) със сърдечно-съдовата патология, съществува многократно увеличение на риска от проксимален департамент за разделяне на костите и според Vasan R.S., et al. (2003) Сред подобни пациенти, повечето имат високо ниво на различни цитокини в комбинация с остеопороза. Данните позволяват marcovitz p.a. Et всички (2005) се счита, че загубата на IPC е един от предишките на развитието на ССЗ.

Добре известно е, че един от основните фонови заболявания със сърдечно-съдовата патология е тип 2. Според Vertkin A.L. (2009) Сред 3239 аутопсията на пациентите от тези, които са загинали в многопипилна болница, 19% са имали CD, включително 97, 1% - 2 вида. Преди около 50 години Албрикс и Рейфщайн предполагат, че компактдискът може да причини намаляване на костната маса. Днес това състояние се нарича диабетна остеопения. Тя е особено изразена при мъже, които имат сърдечно-съдова патология (Ермачек Е.А., 2006). Здравният диабет на втория тип се развива, като правило, след 30 години, когато мъжете започват с намаляване на възрастта в секрецията на обикновения тестостерон, което води до появата на андрогенерирано състояние, което според Amin S. et al al , (2000) и Haybulina et (2007) е основната причина за развитието на остеопороза. В изучаването на Dedova i.i. (2005) и Khalvashi R.z., (2008) е показано, че около 2/3 мъже с хипогонадизъм диагностицират намалената плътност на костната тъкан, включително третата остеопороза.

Второ място в страната на смъртност в населението е заета от онкологични заболявания (Министерство на здравеопазването и социалното развитие, 2009). В същото време, според данните на мъртвите пациенти в общи отделения, злокачествените неоплазми се диагностицират на 6 - 8% от случаите (Vertkin A.L., 2009). Онкологичните пациенти (включително следователно излекувани) също са изложени на риск от развитие на остеопороза и нейните усложнения. За да направите това, има редица обяснения, включително принудителни получават цитостатици, модифицирани след оперативни ползи хормонален фон и др. (N.P. Makarenko, 2000). Важно е да се подчертае, че след това се наблюдава влиянието на неблагоприятните фактори върху костта, толкова по-висок е рискът от остеопороза и фрактури, които вече са в младата възраст (Mahon S., 1998).

Друга причина, която насърчава високата честота на остеопорозата и свързаните с тях фрактури, е хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Тази патология е в 13% от случаите, причината за развитието на смърт при пациенти в общата обща болница (Virkin A.L., 2009).

Според епидемиологични изследвания ван Staa t.p. et al. (2001) Пациентите с ХОББ, провеждани в рамките на 5 години, се диагностицират или остеопороза, или остеопороза. Авторите обясняват получените резултати, предимно общи за ХОББ и остеопорозата с рискови фактори (пушене, дефицит на витамин D и телесно тегло), дългосрочен прием на глюкокортикостероиди, активиране на костната резорбция под влияние на системни възпаления медиатори: FNF - α и INTERLEUKIN - 6 (EID AA, et al. 2005).

Така данните намаляват убедително да се посочва ролята на соматичната патология при пациенти с остеопороза. Това е особено значение и във връзка с нарастващия брой хора над 65-годишна възраст, които имат висок коморбид. Тези лица на прогнозите на експертите са разходите за лечение на остеопоротични фрактури и преди всичко, шията на бедрата ще бъдат зумно увеличени, а до 2025 г. те ще бъдат 31,8 милиарда евро (IOF, 2006).

Да се \u200b\u200bпредотврати глобалната стратегия, като например неблагоприятна за всяко общество, своевременната диагностика и превенция на болестта сред широките маси на населението (IOF, 2001 - 2007 г.), както и идентифицирането на пациенти, които имат висок риск от фрактури ( Консорциум за подобряване на качеството на Мичиган 2008 г.).

В това отношение дефиницията на ранните остеопорозни маркери с прости клинични манипулации (IOF, 2005) представляват интерес. Сред тях може да се нарече Mohammad A.r. et al., (2003) показва, че пациентите с липса на зъби се разкриват от нисък MPK. Това даде основата на авторите да предположат, че загубата на зъби, дължаща се на пародонтални заболявания, може да се счита за маркер за загуба на MPK. Това потвърждение на това също може да служи като няколко клинични проучвания, което показва, че при жени с хроничен генерализиран периодонтит рискът от остеопороза е повече от 3 пъти по-висок, отколкото при пациенти без значимо увреждане на оралната лигавица (Gomes-Filho S. et Ал., 2007). Подобни данни бяха получени в проучванията на Wactawski-Wende J. et al., (2005), според които при жени по време на менопаузата има значително по-високи от риска от хроничен генерализиран периодонтит с намален IPC.

Традиционно имаше диагноза, превенцията и лечението на остеопороза са приоритет, преди всичко ревматолози, по-рядко ендокринолози и гинеколози. Това води до това, че по-голямата част от изследванията върху ефективността на лечението с остеопороза с антисорбативни лекарства, извършвани главно в популацията на жените по време на постменопауза, и критериите за изключение са тежки соматични заболявания (Rodoznyuk v.v., 2003).

В същото време руската здравна система осигурява много възможности за предоставяне на първична здравна помощ за извършване на набор от мерки върху първичната и вторична превенция на болестите при повечето пациенти (L.I. Benevolenskaya, 2007; i.v. Galkin et al., 2009). Следователно прехвърлянето на центъра на тежестта в ранното откриване на остеопороза в районните поликлиники значително ще подобри предоставянето на медицински грижи за тази и силно обща патология. Разработване на ефективни скрининг програми, клинични характеристики, профилактика и лечение на остеопороза в соматични пациенти и е посветена на това проучване.

Цел на проучването

Определяне на разпространението, клиничната и прогностичната стойност на остеопороза и методи за неговата оптимална корекция на лекарството при пациенти със соматична патология.

Цели на изследванията

Разработване на програма за идентифициране, предотвратяване и лечение на остеопороза, основана на мултидисциплинарни медицински институции
Да се \u200b\u200bизвърши ретроспективен анализ на особеностите на коморбидния фон на пациентите, които са претърпяли атравматична фрактура на проксималната бедрена кост.
Провеждане на сравнителен хистоморфологичен анализ на състоянието на костна тъкан при пациенти със соматична патология.
Оценка на разпространението на остеопион и остеопороза при пациенти на фона на коременните държави
Посочете какъвните характеристики на загубата на костната минерална плътност при пациенти със соматични заболявания.
Разгледа ролята на скрининг остеопороза при пациенти с пародонтални заболявания, като ранен MPK загуба маркер
Определят ефективността на превенцията и лечението на остеопороза при пациенти със соматични заболявания.

Научна новост.

За първи път на голяма извадка от пациенти със соматична патология се извършва скрининг на остеопороза. Доказано е, че от 8600 пациенти с различни заболявания на вътрешните органи в 34,3% случаи са диагностицирани с остеопороза, докато от 1200 пациенти без хронични соматични заболявания, тя се открива само в 18,6% от случаите. В същото време загубата на МНС се отбелязва при 77,5% от пациентите със соматична патология.

Беше разкрито, че ОП се открива по-често при пациенти със сърдечно-съдов патология, ХОББ, онкологични заболявания. Пациентите с SD тип 2 са по-често диагностицирани с осцилиращ. Тежестта на загубата на IPC във всички соматични заболявания надеждно надвишава това в контролната група.

Посочва се, че най-значимите рискови фактори на остеопорозата, както при мъжете, така и при жените, е хипогонадизъм в комбинация със соматична патология (съответно надеждността на коефициента р \u003d 0.013 и р \u003d 0.014).

Доказано е, че почти всички пациенти с атравматичната фрактура на проксималните бедрените зарове имат хронични соматични заболявания, по различно време преди счупването, което се случи, всички те многократно се привличат към терапевта. Атравматичната фрактура на проксималните бедрените зарове се среща по-често при жени (съотношението на мъжете и жените е 1: 3), главно в напреднала възраст (77.3 ± 7.5), но мъжете, почти 7 години по-рано. Тези пациенти в огромното мнозинство са оперативни ползи, в зависимост от вида на травматичните щети.

С хистоморфометрично изследване в костната тъкан на пациенти, които са починали от соматични заболявания, се разкрива преобладаването на матрицата върху броя на резорбционните кухини, докато при пациенти, които са умрели от соматични заболявания, има съотношение на връщане и има съотношение на връщане и има значително съотношение Намаляване на новосъздадените костни единици (системите на Gavers). Тези съотношения остават подходящи и когато е изменена. Това е доказателство за значителна загуба на маса и костна плътност при пациенти със соматична патология, за разлика от пациентите, чиято смърт не е дошла от соматични заболявания.

За първи път, като ранен клиничен маркер на ОП, беше предложено да се разгледа патологията на пародонталния комплекс. Определя се, че в присъствието на остеопороза, лезията на пародонтата вече е практически независима от степента на загуба на IPC, докато при пациенти с остеопения и повече при пациенти, без да губи IPC, тежестта на периодонталната лезия е пропорционална до нивото на IPC.

Проучването установи, че предотвратяването на остеопороза при пациенти със соматична патология (образование на пациентите, промяна на начина на живот, целта на комбинираните препарати за калций и витамин D3) води до увеличаване на IPC с повече от 7% през първите две години. Докато само промяната на образованието и начина на живот е придружена от допълнителна загуба на IPC и развитието на ОП, почти 15% от пациентите през следващите две години.

Най-ефективните антисорбативни препарати за лечение на ОП при пациенти със соматична патология са иблоровата киселина, полусинтетична калцитонин, алендронна киселина. Пациентите със соматична патология и операции, които не получават антисорбативни лекарства през следващите две години, допълнително губят 5.6% от IPC (P
Практическо значение.

За първи път градския офис на остеопороза е създаден на базата на мултидисциплинарна болница за скрининг, диагностика и лечение на остеопороза при пациенти със соматична патология, оборудвана с костен денситометър, който позволява рентгеновата, двуконтска абсорбция на отдела за дестал.

За първи път "допълнителни" рискови фактори бяха разпределени при пациенти със соматични заболявания. Така, неадекватният контрол на кръвното налягане, хиперхолистенемията и органите с CVD (GLL, свиване на миокарда) е прогнозно по-малко благоприятно за загубата на IPC. При пациенти с ХОББ, наличието на хроничен обструктивен бронхит, приемането на системни стероиди, също е неблагоприятно за потока на ОП обаче, метода на ICCC допринася за известно запазване на IPC. При пациенти с SD тип 2 - възраст, както и недостатъчен контрол на обмена на въглехидрати, допринасят за допълнителната загуба на IPC. С онкологична патология, пациентите, подложени на радикални операции на щитовидната жлеза, мастектомията, както и локализацията на злокачествено образование в бъбречната или простатната жлеза изискват специално внимание на лекарите, по отношение на идентифицирането и корекцията на остеопоротични промени в костната тъкан.

В структурата на соматичната патология на пациентите, претърпели атравматична фрактура на проксималната бедрена кост, преобладава сърдечно-съдовата патология, тип 2 и SPD SD, по-често (86.3%) има тяхната комбинация. Това се отразява в прогнозата за болестта както в ранните стационарни, така и в отдалечени периоди. По този начин, болничната смъртност е 6,2%, и всяка четвърта умира през първата година след прехвърлената фрактура в резултат на развитието на остри коронарни събития, белодробна артерия тромбоемболизъм и ерозивно-улцерозно кървене от горния храносмием тракт.

Проучването установи, че въпреки донякъде голямото разпространение на остеопороза и остеопия при жените в менопаузата, в присъствието на андрогенен дефицит при мъжете, загубите на MPK са по-значими от жените с хипогонадизъм.

Беше показано, че при пациенти с остеопороза състоянието на пародонталния комплекс се характеризира със значителна лезия, отколкото при пациенти с остеопения и без загуба на IPC. Компютърното радио физиография може да служи като скрининг инструмент за откриване на нисък MPK. Разкрива се умерена, надеждна корелация (R \u003d 0.4, р \u003d 0.4, р \u003d 0,002) между оптичната плътност на алвеоларната кост и IPA на периферния скелет, измерен чрез костната денситометрия.

Остеопороза при пациенти с COPD: коморбидност или проявление на системата?

Л.И. Дворецки, нащрек на Чистакова ММА. I.m. Таканова

Епидемиологичните данни показват очевидна тенденция към увеличаване на честотата на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и остеопороза (ОП) на стареенето. Ето защо изглежда, можем да говорим за естествената "възрастова коморбидност", COPD и OP. Въпреки това, проучванията на този въпрос могат да приемат, че развитието на остеопороза при пациенти с COPDS може да бъде една от системните прояви на болестта на Le-Goshny. Според дефиницията на златото (в последното издание) COPL е хроничен екологично медииран възпален отсъствието на дихателната система с за предпочитане увреждане на дисталните дихателни пътища и белодробния паренхим с емфизем, проявяващ се от частично обратима бронхиална обструкция, прогресивно Дихателна недостатъчност и прояви на системата.

Една от тези прояви на габарита със загубата на мускулна маса, хипертозната хипел, анемия и депресия, е глътка. Последният се характеризира с намаляване на костната маса, костна микроархитектоника и повишен риск от фрактури, който определя медицинското и социалното значение на тази патология. Разсипан първичен (постменопаузален и ролев) и вторичен (на фона на различни заболявания и лезии от някои лекарства) остеопороза. Сред вторичните ОП като една от причините, се появяват различни белодробни заболявания, включително ХОББ. Въпреки това, за рак на практическите лекари, реалността на ОП при пациенти с ХОББ, неговото клинично значение, възможни механизми за образуване и такт на провеждане на пациенти с такава съвместно напускане остават малко известни.

Вече в първите проучвания, в свещеното проучване на възможното свързване на ОП с хронични белодробни заболявания, по-специално хроничният бронхит и ХОББ, е установено по-ниска мини-костна плътност (IPC) в сравнение с контролната група, сравнима с възраст. Честотата на остеопинга и ОП при пациенти с ХОБ са достигнали 60%, и тъй като тя се разкрива по-често като про-облигация на белодробната патология. Честотата на OD е особено висока при пациенти с терминален етап на различни хронични белодробни заболявания, включително COPDS, които са кандидати за белодробна трансплантация.

Рискови фактори за разработване на ОП при пациенти CONBL

Сред основните рискови фактори за развитието на ОП с ХОББ, пушенето може да бъде обсебено, ниско телесно тегло, дефицит на витамин D, хипорон, хипомобилност, системни ефекти, глюкокортикоид те-грапис.

Пушенето е независим рисков фактор за развитието на ОП в жените и мъжете. IPC при пушачи (повече от 20 pachcolat) е с 12% по-ниска в сравнение с непушачи, а рискът от гръбначни фрактури и бедрата при пушачите надвишава такава. Пушенето, съчетано с прекалено точна консумация на алкохол, увеличава риска от разработване на оперативни и ко-фрактури. Пушачите и насилниците на алкохол, рискът от строгите фрактури в възрастовата група на възраст от 60-69 години е 3, а сред хората над 70 години достигат 20.2. Вече сте положителна корелация на мен - чакащ за COSTAR MABER OS-TECALCIN, IPC и PACH-COLE индексът. По този начин пушенето е общ рисков фактор за COPD и OP. Въпреки това, тъй като почти почти всяко огромно пушене, трудно е да се определи истинският принос на тютюнопушенето и моята бронхопулмонарна патология в развитието на ОП в тази категория PA-градове.

Дефицит на витамин D. Съобщ за значително намаляване на нивото на 25-хидроксивитамин D при пациенти с мъжки ХОББ, които не са получавали глюкокортикоидна терапия, в сравнение с контролната група на повърхността на подобни, които са растещи. Корелацията се разкрива от мен - чакаща нивото на неактивна форма на VI-Tami D и ефектите на слънчевите лъчи. Освен това, значително намаляване на нивото на 25-хидроксивита-мината D е разкрито в 35% от болезнения ХОБ на крайния етап на трансплантацията на белите дробове. Много пациенти с ХОББ, поради изразена респираторна недостатъчност, са ограничени в активното им движение и на практика не излизат от къщата, във връзка с която слънчевата светлина е лишена от. Такава ситуация се изостря от пациенти в напреднала възраст с ХОББ, обременени, освен това, различни заболявания (остеоартрит, прехвърлени удари, паркин-сонезм, сърдечна недостатъчност и др.), Причинявайки хипомобилност. При такива пациенти недостатъчният ефект на слънчевата светлина става съществен в развитието на дефицит на витамин D / L (Норма 25-137 Nmol / L). В същото време неверността се разкрива между нивото от 25 огу и ПТХ, което може да бъде преди пълноценен рисков фактор за разработването на ОП.

Намаляване на телесното тегло. Известно е, че IPC индикаторите директно корелират с индекса на телесна маса (ИТМ). IPC е по-нисък с по-малък CME както при жените, така и при мъжете, които, от една страна, могат да бъдат обяснени с намаляване на натоварването върху костта, а от друга - по-високо ниво на ес-трихоген в хората с лица Излишното тяло поради повишена трансформация на тестостерон в естрогените в мастната тъкан. Често, когато COPL напредва, се наблюдава загуба на телесно тегло, особено сред пациентите с така наречения емзерматозен тип ХОББ. Във време е въведен дори такъв термин като "белодробен каки-Киа". Относно загубата на телесно тегло в случаите, когато BMI, характеризираща съотношението на телесното тегло към повърхността на тялото е по-малко от 20 kg / m 2. Що се отнася до механизмите, които са в основата на телесното тегло по време на ХОББ, вие сте много хипотези, включително недостатъчни изисквания за храна, повишено потребление на енергия, възпаление на SIS-тъмно, тъканно хипоксия, лекарствена терапия. Най-ниските показатели на IPC са очертани при пациенти с ХОББ с CMT под средната норма, и е разкрита положителна корелация между IPC и BMI. Според други данни, ИТМ е предварително високоговорител на ОП при пациенти с ХОББ. При пациенти с ХОББ с Наши, открити по-ниска BMI и адхезивна тъкан, както и по-ниски индикатори на обема на принудителното издишване за 1-ви (FEV 1) и жизнения капацитет на белите дробове (дръпване) в сравнение с диагностицираните пациенти - свързана остеопия.

В нашето проучване е възможно да се идентифицира висока степен на корелация между BMR и IPC (BMD) на лумбалните прешлени. В този случай коефициентът на корелация е 0.479 (р \u003d 0.001) за 1, 0.483 (р \u003d 0) за 2, 0.479 (р \u003d 0) за 3, 0.425 (р \u003d 0.004) за 4, 0.547 ( p \u003d 0) за дясната врата на бедрената кост и 0.663 (р \u003d 0) заляво (фиг. 1).

Корелацията, идентифицирана от нас между IPC индикаторите (съгласно T-критерия и BMD) и ИТМ могат да бъдат важни по отношение на развитието на такива системни прозрачни на ХОББ, като OD и намаляване на телесното тегло.

Хипогонадизъм. Различни хронични заболявания, лекарствена терапия, по-специално лечението на глюко-кортикоиди, водят до намаляване на нивото на генитални хормони. По този начин използването на високи дози глюкокортико-идов при млади мъже за различни заболявания води до намаляване на нивото на тестостерон с 47%. При пациенти с хронични белодробни заболявания, сред които основната група е била болни с ниски проценти на MPK, е разкрито намаление на нивото на 17R-естрадиол, което дава основа на авторите да разпределят пациенти с ниско съдържание на 17P-естрадиол в специален риск от остеопороза.

Хипомобилността и намаляване на мускулната сила. Известно е, че е необходимо да се запазят костна маса. Дейността на F-зоната, намаление, при което (неврологична, костна и друга патология) допринася за намаляване на IPC. Много пациенти с ХОПБ с изразена респираторна недостатъчност, често предварително гасене в болниците, водят ниски ефективен начин на живот. Те намаляват толерантността към физическото натоварване, което се дължи главно на респираторната недостатъчност. Диспнея при пациенти COPD е основен фактор, който нарушава качеството на живот и ограничаващия актив на пациента

За съдебни права

Волкоревов Игор Алексеевич

Ранна диагностика и лечение на остеопороза

При пациенти с хронично обструктивно заболяване

Бели дробове

Дисертации за научна степен

Кандидат на медицинските науки

Voronezh - 2010.

Работата е извършена в държавната образователна институция по висше професионално образование "Воронеж Държавна медицинска академия. Н.н. Burdenko »Министерство на здравеопазването и социалното развитие (Гу В-VGMA. Н.н. Бърдено Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия)

^ Научен съветник: Доктор на медицинските науки

Прозорова Галина Гарелдлови

Официални опоненти: Доктор по медицински науки, професор

Никитин Анатолий Владимирович

Кандидат на медицинските науки

Символи Сергей Иванович

^ Водеща организация : GO VPO "Курск Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие

Защитата ще се проведе на 1 декември 2010 г. на 13 00 часа на заседанието на Съвета за дисертация D.208.009.02 в Гоо Випо. Н.н. Burdenko Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия на адрес: 394036, Воронеж, Ул. Ученик, 10.

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката Gou VPO VGMA. Н.н. Бърдено Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Научен секретар

съвет по дисертация

A.v. Будевски

^ Общо описание на работата

Значение на темата. Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се дефинира като заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничение на въздушния поток, който носи постоянно прогресиращ и е свързан с възпалителна реакция на белодробна тъкан за дразнене чрез различни патогенни агенти и газове ( Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, 2007).

В това определение се фокусира върху бронхопалните прояви на ХОББ. В същото време през последните години екстрапулморалните прояви на COBL все повече се обсъждат, най-известните от които са метаболитни и мускулни скелетни нарушения: скелетна мускулна дисфункция, загуба на телесно тегло, остеопороза и др. (Авдеев SN, 2007; Bachinsky O. N. et al., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Медиаторът на някои от тези системни ефекти може да бъде увеличаване на концентрациите на възпалителни медиатори, включително коефициентът на некроза на алфа тумора (FNF-a), интерлевкин-6, С-реактивен протеин (CRH) и свободни кислородни радикали ( Kochetkova EA et al., 2004; Yang Ym et al., 2006).

През последните години, в развитието на темата на ХОББ и системните прояви, с това заболяване беше обърнато внимание на изследването на естеството на остеопорозата, ролята на ендокринната система и метаболитен синдром в тази категория пациенти. Фактът със значително влияние на глюкокортикостероидната терапия (GKS) върху метаболизма на костната тъкан е безспорен; Расовата и генетичната предразположеност към остеопортичните ефекти на GKS (Butler L.I., Chistyakova e.m., 2007, Bolton c.e. et al., 2008). Лечебните програми на остеопороза, включително целта на витамин D, калцитонин, лекарства, съдържащи калций, естествено се прилагат за пациенти с ХОББ, протичането на костния метаболизъм е сложно.

Въпреки това, в момента липсват алгоритми за ранна диагностика и лечение на остеопороза при пациенти с ХОББ и данни за необходимостта от терапия с остеопороза в ранните етапи в зависимост от поведението на белодробна терапия, която изисква значение на проведените изследвания.

^ Целта на работата на дисертацията - въз основа на анализа на рисковите фактори, клиничното протичане на болестта и нивото на биомаркери на системно възпаление, повишаване на ефективността на терапевтичните и превантивните мерки и качеството на живот (QZ) на пациенти с калдъръм с остеопороза.

^ Цели на изследванията

Разгледа характеристиките на клиничния поток на ХОББ при пациенти с нарушения на минералната плътност на костната тъкан (остеопияция, остеопороза) в зависимост от нивото на биомаркери на системно възпаление (FNF-a, CRH) в кръвния серум;
Идентифициране на основните фактори, засягащи показателите на CZ при пациенти с ХОББ с нарушена минерална плътност на костната тъкан (остеопения, остеопороза);
Обосновка Въз основа на анализа на динамиката на системните възпалителни маркери. Възможността за терапия в ранните етапи на остеопороза при пациенти със средно тежки и тежки и тежки обстоятелства, използващи алфакрид и алендрон.
Проучете клиничната ефикасност на всеобхватната остеопорозна терапия при пациенти с COPD алфалцидол и алендронова киселина и оценяват неговото влияние върху CZ пациентите.

^ Научна новост

Характеристиките на клиничния поток на ХОББ в комбинация с нарушения на минералната плътност на костната тъкан се изследват в зависимост от нивото на биомаркери на системно възпаление (TNF-a, CRH) в кръвния серум;
Терапия на остеопороза при пациенти с ХОБЕН тежък и тежък и тежки курс, използвайки алфа-клеталол и алендронна киселина на базата на анализа на динамиката на системни възпалителни маркери;
Ефектът на остеопорозната терапия чрез алфа клетъцидол и алендронова киселина се изследва върху CZ ченгета на средата и тежки и тежки поток.

^ Практическо значение. Изследването на характеристиките на клиничния поток на ХОББ при пациенти с нарушения на минералната плътност на костната тъкан в зависимост от нивото на системните възпалителни маркери дава възможност да се оптимизира всеобхватната програма за терапия на комбинираната патология (COPD + остеопороза) и подобряване на качество на живот на пациентите. Показано е, че един от оптималните варианти на сложната терапия на остеопороза при пациенти с етап на COPD II-III може да бъде използването на алфа клетъчен (алфа D3 на TEV) при доза от 1 ug / ден. и алендронова киселина (TUZANAT) при доза от 70 mg 1 път на седмица, използването на което в продължение на 12 месеца. (

^ Отговорност и валидност на резултатите Проучванията са снабдени с представителност на извадката, необятността на първичния материал, грижата за нейния качествен и количествен анализ, системата на научноизследователските процедури, използването на съвременни методи за обработка на статистическата информация.

^ Следните разпоредби се правят в защита:

Основните фактори, засягащи CZ COV пациентите с увреждане на IPC, са нивото на биомаркера на системата възпаление на TNF-a, честотата на обостряния и хоспитализация на пациенти с ХОББ, толерантност към физическото натоварване, концентрацията на острия -фазен протеин - CRH, стойностите на Т-критерий и FEV 1.
Лечението с остеопороза при пациенти с меки тежки и тежки алкакалцидол и алендронова киселина допринася за намаляване на честотата на обостряния на COPL и хоспитализация на пациентите, увеличаване на Т-критерий и толерантност към физическото натоварване на пациенти с ХОББ, увеличение при пациенти с пациенти.
Изследването на нивото на FNO-α при пациенти с ХОББ с остеопороза в динамиката позволява наблюдение на ефективността на поддържащата терапия на комбинираната патология, прогнозира броя на обострянията и хоспитализацията на пациентите.

^ Изпълнение на резултатите от научните изследвания

Резултатите от изследването бяха тествани в белодробните отдели на централната градска клинична болница на Липецк, Регионална клинична болница Воронеж № 1, MUZ G. Voronezh GKBSMP № 1, в образователната и клиничната практика в катедрата по обща медицинска практика ( Семейна медицина) Ipmo Gou VPO "VORONEZH Държавна медицинска академия. Н.н. Burdenko »Министерство на здравеопазването и социалното развитие.

Изпълнението на резултатите ви позволява да получите медицинско и социално-икономически ефект чрез повишаване на ефективността на терапията с остеопороза в ранните етапи и качеството на живот на пациентите с ХОББ с нарушения на минералната плътност на костната тъкан.

^ Апробация на работата. Основните резултати са докладвани и обсъдени на XVI руския национален конгрес "Човек и медицина" (Москва, 2009), XXII междурегионалната научна и практическа конференция "Действителни въпроси на медицинската превенция и формиране на здравословен начин на живот" (Липецк, 2009), научни \\ t и методически семинари на Министерството на общата медицинска практика (семейна медицина) IPMO (2008-2010), регионалното общество на терапевтите в Воронеж (2009-2010 г.).

^ Структура и обхват на работа. Тезата се състои от въведение, 4 глави, заключения и практически препоръки, съдържа списък на препратките от 221 източника, е изложена на 145 страници на машинен текст, който съдържа 45 маси и 58 рисунки.

^ Основни резултати от работата

Клиничната част на дисертационната работа е извършена въз основа на пулмологологични и ревматологични отдели на МУЗ "Централна клинична болница на Липецк" през 2008-2009.

Общо 130 пациенти с COPDS на възраст от 52 до 84 години, средна възраст - 61.75 ± 0,71 години (92 мъже (средна възраст - 61,49 ± 0,85 години) и 38 жени (средна възраст - 62.37 ± 1,32 години).

Диагнозата на хронична обструктивна белодробна болест е установена въз основа на оплаквания (на кашлица, слюнка, задух), анамнестични данни за ефектите на рисковите фактори, данните за инструмента (измерване на ограниченията на скоростта на въздушния поток (спирометрия) - OTV 1 / Zan
Изследването на функцията на външното дишане с бронходуларната разбивка се извършва с помощта на анализатора на Schiller Spirio (Швейцария). ЕКГ е записан, оценката на клиничните симптоми на ХОББ се извършва с помощта на визуална аналогова скала (ваша), определяне на серумното съдържание на реагентите на FNF-α на Biosource Europe S.A. и С-реактивни протеинови реагенти на компанията Hoffman La-Roche. Беше анализирана дневната нужда от краткодействащи бронходи. Толерантността към физическото натоварване се оценява с помощта на тест с 6 минути пеша (TSX). Въпросникът на SF-36 беше използван за оценка на QG. Състоянието на минералната плътност на костната тъкан е оценено чрез метода на двунергийна рентгенова декситрия (DEXA), използвайки DTX-200 (САЩ) апаратура в съответствие с препоръките на международното общество върху остеопороза.

ДА СЕ клиничното и инструменталното изследване на съветника на 130 пациенти позволява да се диагностицира II етап от ХОББ в 79 души (60.77%), III етап - в 51 души (39.23%) (фиг. 1).

Фиг. 1. Разпределение на пациентите в тежестта на COPD ток

Проучването се състои от 3 етапа.

Етап 1 - клинично и инструментално изследване на пациенти с ХОББ за идентифициране на остеопия и остеопороза.

2 етап - анализ на тежестта на активността на системно възпаление и клиничен курс на остеопороза, в зависимост от тежестта на заболяването.

3 етап - изучаване на възможността за остеопорозна терапия при пациенти с COPDS, използвайки алфакалцидол (алфа D3 от Teva) 1 μg / ден. и алендронова киселина (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.

Средната стойност на продължителността на заболяването (от датата на регистрация в официалната медицинска документация на хроничното заболяване на долните дихателни пътища) при пациенти с COPD III чл. 7,49 ± 0.49, при пациенти с COPD II Чл. - 7.42 ± 0.39 години (F \u003d 10.08, p \u003d 0.0013).

1 групанаправени

2 групакоето е 23 пациенти с СДП II и III етапи (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средната възраст - 61.43 ± 1,96 години) са разглеждани като група за сравнение. Пациентите от тази група са получили само терапия с COPL в съответствие с препоръките на глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест (2007 г.).

При пациенти с ХОББ и остеопороза в сравнителни групи се извършва всеобхватно клинично и инструментално изследване (проучването на FVD, клинични симптоми на ХОББ, като се използва визуална аналогова скала, определяне на толерантност към физическото натоварване, рентгенова деситометрия), Нивото на биомаркери на системно възпаление (FNB-α, CRH) провежда оценка на качеството на живот, използвайки въпросника за SF-36. Тези проучвания са извършени преди терапията и след 12 месеца. Наблюдения. II Етап на ХОБР е бил диагностициран в първата група за сравнение в 11 души (27.50%), етап III - в 13 души (32.50%), във втората група - 6 (15.00%) и съответно 10 (25.00%) пациенти.

^ Статистическа обработка Цифровите данни бяха извършени с използване на IBM PC Celeron 2100, използвайки Statgraphics 5.1 за софтуерния пакет на Windows. При избора на метод за сравняване на данните, нормалността на разпределението на черта в подгрупите се взема предвид, като се вземе предвид критерият за Shapiro-Wilx. Нулева хипотеза при сравняване на групи, отклонени в нивото на значимост
^ Анализ на състоянието на минералната плътност на костната тъкан при пациенти с ХОББ

На фиг. 2 показва честотната диаграма на разпределението на пациенти от ХОББ в зависимост от IPC. Стойността на Т-критерия при пациенти с ХОБЕН се нагрява от -3.7 SD до 3.0 SD, средната стойност е -1.40 ± 0.09 SD.

Н.
а в основата на деситометрията е диагностицирана с остеопороза (ОП), монтирана при 40 пациенти с ХОББ (30.77%), остенинг - в 77 (59.23%), нарушенията на IPC не са били открити при 13 пациенти (10.0%) (фиг. 3).

Фиг. 2. Диаграма на честотата на пациентите COPD в зависимост от T-критерия

Фиг. 3. Разпределение на пациентите COPD в зависимост от тежестта

mPK нарушения

В същото време не са открити надеждни различия между пациентите на ХОББ със средния и тежкия курс на заболяването (χ 2 \u003d 0.81, р \u003d 0.6656). Сред пациентите с II етап, ХОББ на ОП е бил диагностициран в 24 души (18.46%), остеопинга - в 45 (34.62%), с III етап - в 16 (12.31%) и 32 (24.62%). Анализът на ефекта на гравитацията ХОББ върху IPC не разкрива надеждни различия между пациентите със средния и тежък курс на заболяването - средната стойност на Т-критерия при пациенти с II етап на заболяването е -1.40 ± 0,12 SD, \\ t От III етап -

1.39 ± 0.15 SD (F \u003d 0.01, p \u003d 0.9211).

Оценка на настилката MPC, проведена чрез анализ на дисперсията, не разкрива надеждни различия между мъжете и жените - средната стойност на Т-критерия при мъжете е -1.79 ± 0.17 SD, при жени - -1.55 ± 0.11 SD (F \u003d 1.32, \\ t P \u003d 0.2530).

Фрактури, като индикатор за тежкия поток на ОП, е установено анамнеза за 27 пациенти (20.77%), включваща 17 пациенти със средна тежест (13.08%) и 10, с тежък курс на заболяването (7.69%). Значителни различия в тежестта на ОП при пациенти с COPD II и III етапи на заболяването не са били открити (χ 2 \u003d 0.07, р \u003d 0.7931). Наличието на фрактури в историята се свързва със значително по-ниски стойности на Т-критерии, което е -2.20 ± 0.19 SD, докато без фрактури не съответстват на надеждно по-висока стойност на T-критерий - 1.19 ± 0.09 SD (F \u003d 23.74, p \u003d 0.0000 ).

Пс
активите с диагноза на ОП са надеждно по-малко разстояние от пациентите с нормален IPC и остеопения. Средната стойност на TSH при индивиди с ОП представлява 340.25 ± 9.94 m, с остеопения - 379.74 ± 5,07 m, с нормален IPC - 382.73 ± 7.74 m (F \u003d 7.04, p \u003d 0.0013).

^ Фиг. 4. средните стойности на ИТМ и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ в зависимост от нарушенията на IPC (0 - нормален IPC, 1 - остеопияция, 2 - остеопороза)

Комуникация на индекса на телесна маса с присъствието на остеопоротични промени при пациенти с ХОББ илюстрира Фиг. 4. Както може да се види от фиг. 4, при пациенти с ОП, средната стойност на CMT е 21.55 ± 0.76 kg / m 2, с остеолация - 24.60 ± 0.51 kg / m 2, при лица без разстройства на IPC - 30.21 ± 0.62 kg / m 2 (F \u003d 38.97; p \u003d 0.0000).

Корелационният анализ на връзката между увреждане на IPC, тежестта на ОП, наличието на амиотрофична и социално-демографски показатели разкрива следните модели. Намерена е надеждна пряка средна сила на връзката между възрастта на пациентите и увреждането на IPC (ОП, остеопения), слаба пряка връзка между възрастта и тежестта на ОП, пряко корелации на средността между възрастта и. \\ T Т-критерий, възраст и присъствие на амиотрофия.

маса 1

Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и социално-демографските параметри на пациентите с ХОББ

Показатели	MPK нарушения		Тежестта на ОП		Т-критерий		Амиотрофия
Показатели	R X.	r.	R X.	пс.	R X.	пс.	R X.	пс.
Fno-α.	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRB.	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Фиг. 5. зависимостта на Т-критерия от ниво FNO-α

Както следва от таблицата с данни. 1 се разкрива надеждна пряка средна сила. Връзката между увреждането на IPC (ОП, остеопинга) и нивото на FNO-α и обратното на средната сила между Т-критерия и нивото на FNO-α.

Както следва от таблицата с данни. 2, обезценените IPCs са имали надеждна средна сила пряка корелация с продължителността на ХОББ, толерантността към физическото усилие, тютюнопушенето, броя на хоспитализациите за обострянията на ХОББ; Слаба пряка корелация с болестта на михата на задух и пушене, силна пряка корелация с продължителността на ХОББ. Тежестта на ОП (в историята) е надеждно свързана (корелация на средната сила) с продължителност на ХОББ, обратната слаба корелация се получава с TSHH данни, пряка слаба връзка - с броя на хоспитализациите за обострянето на ХОББ.

Стойностите на Т-критериите имат пряка слаба корелация с TSX данни, броя на обострянията на ХОББ и средната сила - с продължителност на ХОББ. Наличието на амиотрофия се свързва с зависимостта на корелацията на средната сила с TSH и продължителността на ХОББ, слаба корелационна зависимост - с оценка на задух.

Таблица 2.

Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC, клинични и поведенчески показатели на пациенти COPD

Показатели	MPK нарушения		Тежестта на ОП		Т-критерий		Амиотрофия
Показатели	R X.	r.	R X.	пс.	R X.	пс.	R X.	пс.
Етап COBL.	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Кашлица	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Слюнка	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Диспнея	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSH.	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Брой на обостряния HOBL	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Общ брой хоспитализации през последната година	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Броя на хоспитализациите за обострянията на COBL	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Продължителност на заболяването	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Пушене	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Таблица 3.

Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и съпътстващата патология на пациентите с ХОББ

Показатели	MPK нарушения		Тежестта на ОП		Т-критерий		Амиотрофия
Показатели	R X.	r.	R X.	пс.	R X.	пс.	R X.	пс.
IBS, SSN	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
Тях	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD.	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Както следва от таблицата с данни. 3, MPC нарушения имат надеждна средна сила пряка корелация с присъствието като съпътстваща патология - IBS, стабилна ангина стрес (SSN), прехвърлен миокарден инфаркт (и) в историята, захарен диабет (тип 2 и разузнавателна връзка с индексния орган с индексния орган Маси (ИТМ).

Тежестта на ОП (История на историята) имаше надеждна средна корелация на силата с присъствието като съпътстваща патология - IBS, SSN и взаимоотношенията на реципрочната сила с ИТМ. Стойностите на Т-критериите са имали надеждна средна стойност на обратната връзка с присъствието като едновременна патология - IBS, SSR, взаимосвързаността с IMT и пряко средна сила. Наличието на амиотрофия се свързва с пряката зависимост на корелацията на средната сила с присъствието като съпътстваща патология - IBS, SSN, взаимното свързване с IMT и обратната вторична сила. Нивото на FNO-α е свързано с етапа на заболяванията и TSH данните, бяха идентифицирани положителни корелации с честотата на обострянията на ХОББ, общия брой на хоспитализациите и броя на хоспитализациите върху обострянията на ХОББ, продължителността на заболяването , присъствието като съпътстваща патология на Chr. Всички корелации, с изключение на общия брой на хоспитализациите и наличието на IBS, SSR беше средно.

Таблица 4.

Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и показателите на спирометрията при пациенти с ХОББ

Показатели	MPK нарушения		Тежестта на остеопорозата		Т-критерий		Амиотрофия
Показатели	R X.	r.	R X.	пс.	R X.	пс.	R X.	пс.
Джерън	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
Фланец	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
OFV 1.	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1 / пожар	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
Колеж.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25.	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50.	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75.	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

В раздела. 4 представя основните резултати от корелационния анализ на данните за изследването на функцията на външното дишане (FVD) и нарушения на IPC. Както следва от таблицата. 4, са идентифицирани надеждни корелации между показателите на FVD: индекс на тифно и увреждане на IPC, тежестта на остеопорозата, стойностите на Т-критерия и присъствието на амиотрофия (обратна връзка на средната сила), Фес, \\ t FEV 1, Jelly и наличието на амиотрофия (обратна връзка със средна мощност), индекс тифно и наличието на амиотрофия (силна обратна корелация). Връзката между FSC 1 и индикатора, характеризираща състоянието на костната тъкан при пациенти с ХОББ, беше близо до статистически значима и слаба според властта.

По този начин използването на анализ на корелацията направи възможно идентифицирането на основните взаимоотношения между нивото на серумните маркери на системно възпаление (FNF-a и CRH), клинични, инструментални и лабораторни показатели, които трябва да се вземат предвид при оценката на ефективността на терапията на Cop с увредено IPC.

^ Клинична култура COPL при пациенти с IPC разстройства и ниво на системни биомаркери в кръвния серум

Средната стойност на нивото на ТФ-α в общата група пациенти COPD е 24.48 ± 0,63 pg / ml, минималната стойност е 8.0 pg / ml, максимум - 46 pg / ml, CRB - \u200b\u200b4.26 ± 0.17 mg / l; Минималният е 0.5, максималният е 9.1 mg / l. Средните стойности на серумната концентрация на цитокин TNF-a и SRB при пациенти с ХОББ, в зависимост от етапа на заболяването, са представени в таблица. 5. както следва от таблицата. 5, пациенти с COPDI II и III на заболяването не се различават значително един от друг със средни стойности на CRP и TNF-a (P\u003e 0.05).

Таблица 5.

Концентрация на системни биомаркери в серум при пациенти, свързани с ХОББ в зависимост от етапа на заболяването

Фиг. 6. Средните стойности на нивото на FPN-α и техните 95% -Forctive интервали при пациенти в зависимост от нарушенията на IPC (0 - без нарушения на IPC, 1 - остеопинга, 2 - остеопороза)

Фиг. 6 илюстрира средните стойности на FNO-α, в зависимост от нарушенията на IPC. Както може да се види от фиг. 6, при пациенти с остеопороза, средната стойност на TNF-a е статистически значителна, отколкото при лица с остеопения и без нарушения на IPC и съответно на 26.80 ± 1.06; 24.45 ± 0.78 и 17.56 ± 1.57 pg / ml (f \u003d 9.20; p \u003d 0,0002).

Значителни разлики в нивото на CRH между пациенти с остеопороза, остеопения и без нарушения на IPC не се откриват (F \u003d 0.23, р \u003d 0.7976). Нивото на CRH при пациенти с ХОББ с остеопороза е 4.01 ± 0.31, с остеопения - 4.30 ± 0.22 и без нарушения на IPC - 4,46 ± 0.54 mg / l.

^ Качество на живот на пациенти с ХОББ с нарушения на минералната плътност на костната тъкан

CZH пациенти, които са включени в проучването, се характеризират като достатъчно ниски, особено върху следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при ограничаването на живота (RF), ролята на емоционалните проблеми в. \\ T Ограничаване на жизнената дейност (RE), общо здравеопазване (унция).

**
^ Фиг. 7. KZH пациенти COPL II.- III Етапи с остеопороза (1), остеопения (2) и без нарушения на IPC (3) (* -пс. пс.

CZH пациенти COPL с остеопороза и остеопения е статистически значително по-ниска за всички SF-36 въпросници в сравнение с пациентите без разстройства на IPC. Между пациентите с COPL с остеопороза и остеопения разкриват надеждни различия в следните скали: физическа активност (FA), ролята на физически проблеми в ограничаването на поминъка (RF), болка (б), ролята на емоционалните проблеми в ограничаването на препитателността (Re ), общо здраве (Оз), жизненост (ZHS) (фиг. 7). След това проведохме дисперсионен анализ на влиянието на основните клинични, инструментални, лабораторни и социално-демографски фактори върху показателите на полицията на полицаите в зависимост от тежестта на увреждането на IPC.

Фиг. 8. зависимост на показателя за ролята на физически проблеми при ограничаване на жизнената дейност (RF) пациенти с ХОББ от стойностите на Т-критерия (по протежението на абсциса - T-критерий, върху ординатната ос - индексът на Руската федерация)

CZ COPL пациенти статистически зависи от мнозинството от SF-36 въпросника за броя на обострянията и хоспитализациите на болестта. Повече подробности, тези промени са характерни за следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при ограничаването на жизненоважна дейност (RF), ролята на емоционалните проблеми при ограничаването на жизнената дейност (RE), общо здраве (OZ ), психично здраве (PZ), социална дейност (СА).

Таблица 6.

Дисперсионна анализ на влиянието на показателите на TSH пациенти COPD на QZ индикатори

Стойността на Т-критерий е значително свързана с показателите на KZ върху FA диапазоните, Руската федерация, B, OZ, RE, ZS, PZ и CA, което показва ефекта на IPC за възприемане на пациенти с ХОББ на основните ограничения на kzh. Фиг. 8 илюстрира връзката на средните стойности на Т-критерия, отразяващ състоянието на IPC и стойностите на скалата "ролята на физическите проблеми при ограничаването на живота (RF)". Както може да се види от фиг. 8, пациенти с KZH COPD по скалата на Руската федерация надеждно свързана със средните стойности на Т-критерия.

Нивото на FNO-α е повлияло значително върху стойностите на Фа мащаб, Руската федерация, В, Оз, ДжВ, концентрацията на С-струя протеин - със средните стойности на FZ, OZ и PZ. Анализът на взаимното свързване на толерантност към физическото натоварване (според резултатите от TSHX) и CZ Coups са представени в таблица. 6, откъдето следва, че индикаторът за ТСК е повлиял значително върху стойностите на следните скали на техниката на SF-36: FA, Руската федерация, B, OZ и CA.

Индикаторът за спирометрията на FEV 1 (% от дължимата) значително е повлиял на индикаторите на мащаба на техниката на SF-36: FA, Руската федерация, B, Oz, ZS, PZ и CA. Така, като анализ на индикаторите на пациенти с CZ с Coppl със средно тежък и тежък поток, основните фактори, определящи ЗЗ, са честотата на обостряния и хоспитализация на COPL, толерантност към физическото натоварване, нивото на биомарк. Системно възпаление на TNF-a, концентрацията на остър фаза протеин - CRH, стойностите на критериите и FEV 1.

^ Анализ на ефективността на интегрираната терапия на хронични хронични заболявания на белите дробове на тежки поток в комбинация с остеопороза

Анализът на ефективността на сложната терапия на пациенти с етап на ХОПБ II-III и остеопороза се извършва в 2 групи пациенти.

1 групавъзлиза на 17 пациенти (11 мъже и 6 жени на възраст от 43 до 83 години, средната възраст - 58.72 ± 1,99 години) с етапи на COPD II и III, в допълнение към корекцията на сложната терапия с COPL, лечението на остеопороза при използване на алфа клетчида е назначен (Alpha D3 Teva) 1 μg / ден. и алендронова киселина (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.

Таблица 7.

Клинични симптоми при пациенти с COPD на първото и второто сравнение на групите преди и след терапията (точки, m ± m)

Клинични симптоми на ХОББ според вашите, мм	Преди терапията		След 12 месеца. Наблюдения
Клинични симптоми на ХОББ според вашите, мм	Първа група, n \u003d 17	Втора група, n \u003d 23	Първа група, n \u003d 17	Втора група, n \u003d 23
кашлица	5.11 ± 0.22.	5.24 ± 0.18.	4.32 ± 0.18 *	4,19 ± 0.18 *
диспнея	6,14 ± 0.18.	6.33 ± 0.16.	4.88 ± 0.19 *	5,41 ± 0.17 * **
слюнка	4.49 ± 0.19.	4.27 ± 0.18.	3,22 ± 0,12 *	3.57 ± 0.18 *
хриптене	5,12 ± 0.21. \\ t	5.24 ± 0.17. \\ t	4.26 ± 0.18 *	4,41 ± 0.15 *
обща слабост, бърза умора	6.08 ± 0.24.	5.94 ± 0.20.	4.04 ± 0.20 *	5.01 ± 0.17 , *

Маса. 7 илюстрира тежестта на клиничните симптоми при пациенти с първите и вторите групи за сравнение преди лечението и след 12 месеца. Наблюдения. Както следва от таблицата с данни. 7, пациентите с първите и второто сравнени групи са отбелязали сравнима надеждна положителна динамика на симптомите на самооценка на симптомите на кашлица, задух, слюнка, хрипове в белите дробове и обща слабост. Въпреки това, средните стойности на самооценяваните пациенти на задух и обща слабост в първата група са надеждно по-ниски, отколкото във втората група.

W.
Пациентите, страдащи от COPDS в комбинация с остеопороза в първите и второто сравнение, има ненадеждна положителна динамика на FVD показателите след 12 месеца. Наблюдения.

Фиг. 9. Средната стойност на честотата на обострянията и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза на първата (а) и втората група (б) до (0) и след 12 месеца. (1) Терапия

Динамиката на честотата на обостряния в първите и вторите групи за сравнение е представена на фиг. 9. В първата група броят на обострянията значително е намалял от 2.56 ± 0.21 до 1.81 ± 0.20 на година (F \u003d 6.63; p \u003d 0.0152), броя на хоспитализациите - от 1.94 ± 0, 19 до 1.06 ± 0.20 ( F \u003d 11.14, p \u003d 0.0023), във втората група на надеждна динамика на анализираните индикатори не бяха открити.

След 12 месеца. Терапиите надеждно намаляват концентрацията на FNO-α от 29.48 ± 2.35 pg / ml до 19.58 ± 2.16 pg / ml (F \u003d 9.57; p \u003d 0.0041). Нямаше надеждна динамика на нивото на SRB, към терапията, тази цифра е 3.92 ± 0.42 mg / l, след 12 месеца. Терапии - 3.54 ± 0.38 mg / l (F \u003d 0.42; p \u003d 0.5193). Във втората група след 12 месеца. Намаляване на концентрацията на FNO-α от 26.85 ± 1.85 pg / ml до 23.66 ± 1.68 pg / ml не е надеждна (F \u003d 1.62; p \u003d 0.2091).

Също така не е открита и надеждна динамика на ниво SRB, към терапията, този показател е 4.20 ± 0,30 mg / l след 12 месеца. Терапии - 3.90. ± 0.29 mg / l (F \u003d 0.39; p \u003d 0.5346).

След това анализирахме динамиката на толерантността към физическото усилие на пациентите от първата група, получени на фона на простираната основна терапия на Copl alphaqalcidol (алфа D3 на TEV) 1 μg / ден. и алендрон (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.

Фиг. 10. Средните стойности на TSX (M) и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза на първата (а) и втора (б) група до (0) и след 12 месеца. Терапии (1) \\ t

Анализ на данните за tshh преди и след терапията, разкрива значителна положителна динамика на толерантност към физическото натоварване в първата група за сравнение (фиг. 10). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопороза, се състояха преди третирането на 350.0 ± 7.61 m, след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица - 372.9 ± 6.44 m (F \u003d 5.29, p \u003d 0.0281). Във втората група данните от Tshh към терапията възлизат на 361.5 ± 8,3 m, след 12 месеца. Наблюдения - 348.3 ± 6.8 m (F \u003d 1.59, p \u003d 0.2133).

Таблица 8.

T-Критерий Динамика при пациенти с ХОББ и остеопороза към терапията и след 12 месеца. Наблюдения

Оценката на IPC при пациенти с ХОББ и остеопороза в динамиката позволява да се идентифицират следните модели (Таблица 8). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопорозата, са имали средна стойност на T-критерия преди лечението -2.86 ± 0.05 SD, след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица - -2.68 ± 0.04 SD (F \u003d 5.64, p \u003d 0.0237). Във втората група, средната стойност на Т-критерия за терапия е -2.72 ± 0.06 SD, след 12 месеца. Наблюдения - -2.82 ± 0.06 (F \u003d 1.44, p \u003d 0.2362).

Анализирахме динамиката на KZ при пациенти с ХОББ с остеопороза. Основните ограничения, които намаляват пациентите с CZ към терапията, са ограниченията, описани от следните въпросници на SF-36: физическа активност (FA), ролята на физически проблеми при ограничаването на жизненоважната дейност (RF), общо здраве (OZ) и. \\ T Роля на емоционалните проблеми при ограничаването на поминъка (RE). В първата група след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. И алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица се наблюдава значително увеличение на средните стойности на индикаторите на KZ на FA диапазони, Руската федерация, Б и Оз, във втората група на динамиката на индикаторите бяха статистически не значими (фиг. 11).

Фиг. 11. Индикатори на CZ COPL пациенти и остеопороза на първото и второто сравнение (1 - кг пациенти от първата група преди лечението, 2 kZH пациенти от втората група преди лечението, 3 kg пациенти с първата група след 12 месеца. Терапии, 4 - kzh пациенти от втората група след 12 месеца. Терапии); * - R.

По този начин един от оптималните варианти на всеобхватна остеопорозна терапия при пациенти с CHELD в реална клинична практика може да бъде използването на комбинация от алфа-клетъчен (алфа D3 на TEV) при доза 1 ug / ден. и алендронова киселина (TUZANAT) при доза от 70 mg 1 път на седмица, използването на което в продължение на 12 месеца. Тя дава възможност да се намали тежестта на системното възпаление, честотата на обострянията на ХОББ и честотата на хоспитализациите на пациентите, подобряване на IPC, увеличаване на толерантността към физически напрежение и пациенти с ЗЗ.

Заключения

Основните взаимоотношения между нивото на серумаркерите на системно възпаление (FNF-α и CRH), клинични, инструментални и лабораторни показатели, които следва да се вземат предвид при оценката на ефективността на терапията с COPD на стабилен поток C при пациенти с увредени IPC.
KZ COP COPL с остеопороза е надеждно по-нисък, отколкото при пациенти с остеопения и без нарушения на IPC. Основните фактори, определящи ЗЗ в лица с увреждане на IPC, са честотата на обостряния и хоспитализация на COPL, толерантност към физическото натоварване, нивото на биомаркер на възпалението на системата на FNF-a, концентрацията на остър фаза протеин - CRH, T-критерий и FEV 1.
Остеопорозна терапия при пациенти с IXD II-III етапи от алфакалцидол при доза от 1 μg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път седмично в продължение на 12 месеца. Тя ни позволява да намалим тежестта на системното възпаление, което се проявява със значително намаление на нивото на TNF-a.
Оптималното лечение за съгласуваността на остеопорозата при пациенти с ХОБЕН тежък и тежък поток е използването на алфа клетъцидол и алендрон, които допринасят за намаляване на честотата на обострянията на COPL и хоспитализации на пациенти, увеличение на t -Приграция и толерантност към физическото натоварване, увеличаване на пациенти с COPH с ХОББ.

^ Практически препоръки

Една от възможностите за остеопорозна терапия в ранните стадии при пациенти с ХОБЕН и тежки и тежки и тежки и тежки потоци може да бъде използването на алфа клеткидол при доза от 1 ug / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица.
При пациенти с ХОББ с остеопороза е препоръчително да се изследва нивото на FNF-a, което позволява да се следи ефективността на поддържащата терапия на комбинираната патология, прогнозира броя на обострянията и хоспитализацията на пациентите.

^ Списък на произведенията, публикувани на тезата

Прозорова Г.Г., Будевски А.в., Пашков О., Волкоревов I.А. Характеристики на терапията на хронична обструктивна белодробна болест: акцент върху сигурността // Събиране на материали от XVI руски национален конгрес "Човек и медицина". - М., 2009. - стр. 228.
Прозорова Г.Г., Пашков О., Волкорезов I.А., Nogavitsin A.S., Bunin T.i., Pullnikova n.f.system Ефекти и коморбидност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Sat. Научна и практическа работа "Действителни въпроси на здравеопазването на металурзите. - Magnitogorsk, 2009. - стр. 136-137.
Прозорова Г.Г., Пашков О.В., Волкорезов I.А., Simonaytes S.V., Nogavitsin A.S. Нови възможности Прогнозиране на настоящия COPD // Journal of Теоретична и практическа медицина. - 2009. - №. 2. - стр. 65-67.
Прозорова Г.Г., ПАШКОВ О.В., Волкорезов I.А. Системни прояви на хронична обструктивна белодробна болест // Събиране на материали от XVI руски национален конгрес "Човек и лекарства". - М., 2009. - PP 61.
ПАШКОВА О.В., Волкоревов I.А. Характеристики на клиничния текущи COPD: ролята на системно възпаление // Приложни информационни аспекти на медицината 2009. - Т. 12, № 1. - стр. 81-85.
Прозорова Г.Г., Будевски А.В., Волкоревов I.А., ПАШКОВ О.В. Систематичен подход към оценката на характеристиките на клиничния курс на хронична обструктивна белодробна болест при пациенти с остеопороза // Системен анализ и управление в BIокотични системи . - 2010. - Т. 9, № 2. - стр. 321-326.

^ Списък на съкращенията

Вашата - визуална аналогова скала

GKS - глюкокортикостероиди

IBS - Исхемична болест на сърцето

BMI - индекс на телесна маса

IM - миокарден инфаркт

KZH - Качество на живота

MPK - минерална плътност на костна тъкан

ОП - остеопороза

Opon - Остеопения

OFV 1 - обемът на принудителното издишване за 1 секунда

POS - връх обемна скорост

SRB - C-Jet протеин

SSN - стабилен стрес ангина

Tshh - тест с 6 минути пеша

ХОБР - хронична обструктивна белодробна болест

FVD - функция на външен дъх

FNO-α - туморен некроза фактор α

Значението на изследванията.

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е заболяване, характеризиращо се с устойчиво и прогресивно ограничение на въздушния поток, свързано с хронично възпаление в дихателните пътища и белите дробове до вредни частици или газове, особено от инхалаторния цигарен дим. COBL сега е признат като системно заболяване с различни съпътстващи заболявания, включително рак на белия дроб, атеросклероза, остеопороза, диабет, тревожност / депресия. Управлението на тези съпътстващи заболявания е клинично важно, тъй като те са свързани с хоспитализация, смъртност и намаляват качеството на живот при пациенти с ХОББ. Остеопорозата е една от основните коморбидни патологии, когато ХОББ. Въпреки че патофизиологичната връзка между ХОББ и остеопорозата все още не е установена, последните епидемиологични проучвания ясно показват, че остеопорозата е много често срещано явление при пациенти с ХОББ.

Цел на проучването

Оценка на разпространението и хода на остеопороза при пациенти с ХОББ. Изследователски методи

75 пациенти с ХОББ са изследвани. Резултати от изследванията

Остеопорозата е скелетно разстройство, характеризиращо се с нарушение на костта, предразполагащо на човек до повишен риск от фрактури. Най-важният резултат е фрактурата и рискът от унищожаване зависи от якостта на костта, която се определя от минералната плътност на костната тъкан (ИКТ) и нейното качество. Според систематичен преглед, анализ на само 75 пациенти с COPDS преобладаването на остеопорозата се определя от ниската IPC и е 35.1%. Разпространението на фрактури върху рентгенограма при пациенти с ХОБЕН е 24% до 79%, но стойностите може да варира в зависимост от характеристиките, като възраст, пол и сериозност. Данните за качеството на костната тъкан с ХОББ е ограничено: почти няма данни за материалните свойства на костите, като дегенерация на костната матрица, степента на калцификация. Костната биопсия е най-добрият начин да оцените директно микроархитектурата на костната тъкан в нивото на тъканта. Има само един доклад, в който се извършва анализът на хистоморфометрично върху проби от биопсия на костната тъкан в постменопаузалните жени с COPDS, които не са приемали системни глюкокортикоиди. Жените с ХОБЕД показват значително нисък трапеклен обем от костна тъкан и плътност на съединението и намаление на ширината на кортикалния и увеличаване на кортикалната порьозност, в сравнение с избрани за възрастта тестови проби посмъртни. Плътността на съединението е отрицателно свързана с тютюнопушенето (пак-годините). Той предполага, че структурното увреждане влияе върху здравината на костите при пациенти с ХОББ. Що се отнася до костния метаболизъм по време на ХОББ, трябва да се отбележи, че костта е обект на непрекъсната модернизация, а балансът между резорбцията и образованието е от решаващо значение за поддържане на костната маса и качество. Биохимичните костни маркери са полезни за неинвазивна оценка на костната метаболизъм. Трябва да се отбележи, че има няколко фактора, които могат да се увеличат, или да потиснат костния метаболизъм на различна степен при пациенти с ХОББ, включително дефицит на витамин D, глюкокортикоиди, обездвижване, хипоксия и т.н. Малко се знае за механизмите, които водят до остеопороза при пациенти с ХОББ. Въпреки това, клиничните проучвания показват, че остеопорозата и други системни коморбидност на ХОББ са свързани с различни общи и специфични за болести рискови фактори, като системно възпаление, белодробна дисфункция, глюкокортикоид и витамин D на дефицит / повреда. Възрастната възраст и тютюнопушенето са общи рискови фактори за остеопороза и ХОББ. Пушенето е установен рисков фактор за остеопоротични фрактури. Загубата на тегло често се случва, когато ХОББ, особено в по-късните етапи и се свързва с неблагоприятна прогноза. Като цяло индексът на телесна маса (ИТМ) е фактор на MPCT и риск от фрактури в обща популация, загуба на тегло и кахексия при тежка ХОББ се приписва на системно възпаление с увеличаване на нивото на цитокините, като например Алфа тумор некроза фактор (FNF-a) и оксидативен стрес, който може да предизвика метаболитни нарушения в костната тъкан, пряко или косвено през саркопения, до каква степен те допринасят за корелацията между ИПТ и ИТМ при пациенти с ХОБЕН изисква по-нататъшно проучване.

Специфични за болести рискови фактори за остеопороза при ХОББ:

Системно възпаление. Патофизиологичният процес на ХОББ се характеризира с инфилтрация на лигавицата, субкозната обвивка и желязната тъкан на възпалителните клетки в дихателните пътища, което води до увеличаване на съдържанието на слуз, епителна хиперплазия и в резултат на удебеляване на дихателните пътища стена.

Хроничното възпаление и дисбалансът между протеазите и техните инхибитори води до стесняване, унищожаване и унищожаване на терминален бронхиол. Урето, предизвикано от дим на епитела, стимулира освобождаването, ранните цитокини, като IL-1, интерлевкин -2 и FNO-a. "Системното възпаление се отразява в повишено ниво на С-реактивен протеин (CRB), който се свързва с остеопороза и увеличаване на костната резорбция, както и с ролята на възпаление при козината, свързана с остеопороза. Звукови карти с по-ниски IPCs показват високи нива на CRH и про-възпалителни цитокини, като например FNF-a, IL-1 и IL-6. Въпреки това, простият механизъм на увеличаване на костните резорбитични цитокини не се потвърждава, защото няма повишена костна резорбция, освен в съдове -Сасиатна остеопороза. Нашите предварителни резултати показват, че системното възпаление в COPL, свързано с нарушение на микроархитектурата на костната тъкан. Такива роли на системно възпаление при остеопороза, свързана с ХОББ и приноса му към риска от фрактури, за да се определи

Белодробна дисфункция. Връзката между функцията на белите дробове и фрактурите трябва да се интерпретира с повишено внимание, тъй като те могат взаимно да влияят взаимно. Визуалните ефекти могат да причинят болка в гърба, деформации на гърдите, кифоза и намаляване на растежа, всички води до нарушение на функцията на белите дробове. Систематичен преглед на връзката между функцията на белите дробове и визуалните ефекти на ХОБ е показал, че всяко нарушение е свързано с 9% намаление на капацитета на белите дробове (дръпване). Това проучване потвърди наличието на фрактура с намаление на конфитюр и фрактурата с намаление на FEV1.

Глюкокортикоидните лекарства са вторичната причина за остеопороза. Глюкокортикоидната остеопороза (GIO) зависи от дневната доза, но се среща дори в малки дози. По-голямата част от най-новите проучвания на коблозузиката остеопороза, въпреки това, включват само малък брой единици, които получават системни глюкокортикоиди, или демонстрираха повишена честота на фрактури от тестовете без системни глюкокортикоиди.

Витамин D недостатъчност / дефицит води до намаляване на засмукването на калций от червата, нарушаване на калцификацията на скелета и вторичен хиперпаратироидизъм с висок костен метаболизъм, като по този начин води до загуба на костна маса и повишен риск от фрактура. Няколко проучвания показват, че статусът на витамин D всъщност е свързан с IPCs при изпитвателни CHED и едно проучване показва, че при 100 стабилни пациенти с ХОББ дефицитът на витамин D увеличава риска от остеопороза с 7.5 пъти по време на тригодишния период на наблюдение. Тези резултати потвърждават ролята на витамин D недостатъчност / недостатъчност на съвместно остеопороза и приносът му към риска от фрактури при пациенти с COPDS следва да бъде по-точно оценката в голямо бъдещо проучване в бъдеще.

Заключение. Има достатъчно доказателства, че остеопорозата и остеопоротичните фрактури са много често срещани при пациенти с ХОББ. Въпреки че механизмите, чрез които Одобрението води до остеопороза, все още е неясно, пациентите с ХОББ имат много общи и по-специфични рискови фактори за остеопороза. Това е важно за пулмолозите, както и на лекарите на общия профил, за да са наясно с високото разпространение на остеопороза при пациенти с ХОББ и да оценят риска от фрактури. Скринингът на остеопорозата ще позволи на лекарите да диагностицират пациенти с COMD с коморбид патология на ранен етап и да извършват правилното лечение, за да предотвратят унищожаването, което може да доведе до подобряване на качеството на живот, както и по-дълготрайна прогноза при тези пациенти.

Библиография

1. Судаков О.В. Анализ на честотата на появата на фрактури на различна локализация при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест на фона на комплексно лечение / O.V. Судаков, е.А. Фусова, E.V. Минаков // Системни анализи и управление в биомедицинските системи. 2011. Т. 10. № 1. стр. 139-142.

2. Судаков О.В. Интегриран подход към лечението на хронична обструктивна белодробна болест / O.V. Судаков, e.v. Минаков, е.А. Фусов // Govpo "Voronezh state. Технически университет". Voronezh, 2010. -195 p.

3. Судаков О.В. Интегриран подход към оценката на индивидуалната фармакотерапия при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и артериална хипертония / O.V. Судаков, A.V. Свиридова. -SORONEZH: VSTU, 2007. -188 p.

4. Судаков О.В. Проблемът на остеопорозата при пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест на фона на лечението с глюкокортикостероиди / O.V. Судаков // Системни анализи и управление в биомедицинските системи. Т. 6. 4. стр. 996-1000.

Резюме на дисертацията.според медицината по темата ранна диагностика и лечение на остеопороза при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест

За съдебни права

Волкоревов Игор Алексеевич

Ранна диагностика и лечение на остеопороза при пациенти с хронично обструктивно заболяване

дисертации за степента на кандидати за медицински науки

Voronezh -2010.

Работата е извършена в държавната образователна институция по висше професионално образование "Воронеж Държавна медицинска академия. H.H. Burdenko »Министерство на здравеопазването и социалното развитие (Гочер VPO VGMU. H.h. Burdenko Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия)

Научен директор: Доктор на медицинските науки

Прозорова Галина Гарелдлови

Официални опоненти: Доктор по медицински науки, професор

Никитин Анатолий Владимирович Кандидат на медицинските науки Символи Сергей Иванович

Водеща организация: GO VPO "Държавен медицински университет на Курск" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие

Защитата ще се проведе на 1 декември 2010 г. на 1300 на заседанието на Съвета за дисертация D.208.009.02 в Гоо Випо. H.H. Burdenko Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия на адрес: 394036, Воронеж, Ул. Ученик, 10.

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката Gou VPO VGMA. H.H. Бърдено Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия

Научен секретар на Съвета за дисертация

А.Б. Будевски

Общо описание на работата

Значение на темата. Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се дефинира като заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничение на въздушния поток, който носи постоянно прогресиращ и е свързан с възпалителна реакция на белодробна тъкан за дразнене чрез различни патогенни агенти и газове ( Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, 2007).

В това определение се фокусира върху бронхопалните прояви на ХОББ. В същото време през последните години извънужните прояви на ХОББ все повече се обсъждат, най-известните от които са метаболитни и мускулни скелетни нарушения: скелетна мускулна дисфункция, загуба на телесно тегло, остеопороза и др. (Авдеев SN, \\ t 2007; Bachinsky o.n. и Co-Avt., 2009; Andreassen N., Vestbo J., 2003). Медиаторът на някои от тези системни ефекти може да бъде увеличаване на концентрациите на възпалителни медиатори, включително факторът на некрозата на алфа тумора (TNF-а), интерлевкин-6, С-реактивният протеин (CRH) и свободен кислород Радикали (Kochetkova e et al., 2004; Yang Ym et al, 2006).

През последните години, в развитието на темата на ХОББ и системните прояви, с това заболяване беше обърнато внимание на изследването на естеството на остеопорозата, ролята на ендокринната система и метаболитен синдром в тази категория пациенти. Небрежното влияние на глюкокортикостероидната терапия (GKS) върху метаболизма на костната тъкан; Расовата и генетична предразположеност към остеопортичните ефекти на GKS (Butler L.I, Chistyakova e.m., 2007, Bolton S.E. et al, 2008). Лечебните програми на остеопороза, включително целта на витамин D, калцитонин, лекарства, съдържащи калций, естествено се прилагат за пациенти с ХОББ, протичането на костния метаболизъм е сложно.

Целта на дисертационната работа се основава на анализа на рисковите фактори, клиничното протичане на болестта и нивото на системни възпалителни биомаркери увеличават ефективността на терапевтичните и превантивните мерки и качеството на живот (CZH) на пациенти с калдъръм остеопороза.

Цели на изследванията

1. Да изучава характеристиките на клиничния поток на ХОББ при пациенти с нарушена минерална плътност на костната тъкан (остеопияция, остеопороза), в зависимост от нивото на биомаркери на системно възпаление (TNF-A, CRH) в серума;

2. идентифициране на основните фактори, засягащи показателите на QG при пациенти с ХОББ с нарушения на костната минерална плътност (остеопения, остеопороза);

3. Оправдайте въз основа на анализа на динамиката на системните възпалителни маркери. Възможността за терапия в ранните етапи на остеопороза при пациенти с ХОББ със средно тежък и тежък курс, използващ алфа-сърцевид и алендронна киселина.

4. Проучване на клиничната ефикасност на всеобхватната остеопорозна терапия при пациенти с COPL алфалцидол и алендронова киселина и оценява неговото влияние върху пациентите с CZ.

Научна новост

1. се изследват характеристиките на клиничния поток на ХОББ в комбинация с нарушения на минералната плътност на костната тъкан в зависимост от нивото на системни възпалителни биомаркери (TNF-A, CRB) в серума;

2. лечението на остеопороза при пациенти с ХОБЕД със средно тежки и тежки и тежки курс, използвайки алфа-клеталол и алендронна киселина въз основа на анализа на динамиката на системните възпаления;

3. Ефектът на лечението с остеопороза чрез алфа клетъцидол и алендронна киселина върху индикаторите на пациенти със СЗ с ХОББ със средно тежки и тежки и тежки и тежки.

Практическо значение. Изследването на характеристиките на клиничния поток на ХОББ при пациенти с нарушения на минералната плътност на костната тъкан в зависимост от нивото на системните възпалителни маркери дава възможност да се оптимизира всеобхватната програма за терапия на комбинираната патология (COPD + остеопороза) и подобряване на качество на живот на пациентите. Показано е, че един от оптималните варианти на сложната терапия на остеопороза при пациенти с PD етап може да бъде използването на алфа клетъцидол (алфа dn tev) при доза 1 ug / ден. И Алендронова

киселини (Tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица, използването на които в продължение на 12 месеца. (

Точността и валидността на резултатите от научните изследвания е снабдена с представителност на извадката, необятността на първичния материал, грижата за нейния качествен и количествен анализ, системата на научноизследователските процедури, използването на съвременни методи за обработка на статистическата информация.

Следните разпоредби се правят в защита:

1. Основните фактори, засягащи CO пациенти с пациенти с COPH с увреждане на IPC, са нивото на биомаркер на системно възпаление на FNF-A, честотата на обостряния и хоспитализация на пациенти с COPL, толерантност към физическото натоварване, концентрацията на Остри фазов протеин - CRH, T-критерий и FEV].

2. терапията на остеопороза при пациенти с ХОБЕД със средно тежки и тежки алкакрицидол и алендронова киселина помага да се намали честотата на обостряния на ХОББ и хоспитализацията на пациентите, увеличаване на Т-критерий и толерантността към физическото натоварване на пациенти с ХОББ, увеличаване на пациента пациенти.

3. Проучване на нивото на FNO при пациенти с ХОББ с остеопороза в динамиката позволява наблюдение на ефективността на поддържащата терапия на комбинираната патология, прогнозира броят на обострянията и хоспитализацията на пациентите.

Изпълнение на резултатите от научните изследвания

Резултатите от изследването бяха тествани в белодробните отдели на централната градска клинична болница на Липецк, Регионална клинична болница Воронеж № 1, MUZ G. Voronezh GKBSMP № 1, в образователната и клиничната практика в катедрата по обща медицинска практика ( Семейна медицина) Ipmo Gou VPO "VORONEZH Държавна медицинска академия. H.H. Burdenko »Министерство на здравеопазването и социалното развитие.

Апробация на работата. Основните резултати са докладвани и обсъдени на XVI руския национален конгрес "Човек и медицина" (Москва, 2009), XXII междурегионалната научна и практическа конференция "Действителни въпроси на медицинската превенция и формиране на здравословен начин на живот" (Липецк, 2009), научни \\ t и методически семинари на Министерството на общата медицинска практика (семейна медицина) IPMO (2008-2010), регионалното общество на терапевтите в Воронеж (2009-2010 г.).

Структура и обхват на работа. Тезата се състои от въведение, 4 глави, заключения и практически препоръки, съдържа списък на препратките от 221 източника, е изложена на 145 страници на машинен текст, който съдържа 45 маси и 58 рисунки.

Основни резултати от работата

Общо 130 пациенти с ХИДСИ на възраст от 52 до 84 години, средна възраст - 61.75 ± 0,71 години (92 мъже (средна възраст - 61.49 ± 0,85 години) и 38 жени (средна възраст - 62,37 ± 1,32 години).

Диагнозата на хронична обструктивна белодробна болест е установена въз основа на оплаквания (на кашлица, слюнка, недостиг на въздух), анамнестични данни за ефектите на рисковите фактори, данните за инструмента (ограничение на скоростта на въздуха (спирометрия) - коефициент на OPV] / \\ t<70%; по-стбронходилатационное значение ОФВ1 менее 80% от должного) (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2007).

Изследването на функцията на външното дишане с бронходуларната разбивка се извършва с помощта на анализатора на Schiller Spirio (Швейцария). ЕКГ е записан, оценката на клиничните симптоми на ХОББ се извършва с помощта на визуална аналогова скала (ваша), определяне на серумното съдържание на FNO-реакторите на Biosource Europe S.A. и С-реактивни протеинови реагенти на компанията Hoffman La-Roche. Беше анализирана дневната нужда от краткодействащи бронходи. Толерантността към физическото натоварване се оценява с помощта на тест с 6 минути пеша (TSX). Въпросникът на SF-36 беше използван за оценка на QG.

Състоянието на минералната плътност на костната тъкан се оценява чрез двуенергичен рентгенов декситрия (DEXA), използвайки DTX-200 (САЩ) апаратура в съответствие с препоръките на международното общество върху остеопороза.

Всеобхватно клинично проучване на 130 пациенти позволява да се диагностицира II етап на ХОББ в 79 души (60.77%), III етап - в 51 души (39.23%) (фиг. 1).

□ COPL p ■ COPL W Фиг. 1. Разпределение на пациентите в тежестта на COPD ток

Проучването се състои от 3 етапа.

Етап 1 - клинично и инструментално изследване на пациенти с ХОББ за идентифициране на остеопия и остеопороза.

3 етап - изучаване на възможността за остеопорозна терапия при пациенти с ХОББ, използвайки алфакалцидол (алфа dn tev) 1 μg / ден. и алендронова киселина (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.

1 група възлиза на 17 пациенти (11 мъже и 6 жени на възраст от 43 до 83 години, средна възраст - 58.72 ± 1,99 години) с етапи на ХОББ и III, в допълнение към корекцията на сложна терапия с COPL, лечението на остеопороза е назначена употреба

използване на алфакалцидол (алфа dn teva) 1 μg / ден. и алендронова киселина (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.

Група 2, която възлиза на 23 пациенти с COBBLII и III етапи (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средната възраст е 61.43 ± 1,96 години), се счита за група за сравнение. Пациентите от тази група са получили само терапия с COPL в съответствие с препоръките на глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест (2007 г.).

При пациенти с ХОББ и остеопороза в сравнение с групи, всеобхватно клинично и инструментално изследване се извършва в сравнителни групи (проучването на FVD, клинични симптоми на COPL, използвайки визуална аналогова скала, определяне на толерантност към физическото натоварване, рентгенометрия денситометрия) Беше оценена нивото на системни възпалителни биомаркери (FNB, SRB), провеждана оценка на качеството на живот, използвайки въпросника за SF-36. Тези проучвания са извършени преди терапията и след 12 месеца. Наблюдения. II Етап на ХОБР е бил диагностициран в първата група за сравнение в 11 души (27.50%), етап III - в 13 души (32.50%), във втората група - 6 (15.00%) и съответно 10 (25.00%) пациенти.

Статистическата обработка на цифрови данни е извършена с използване на IBM PC Celeron 2100, използвайки Statgraphics 5.1 за софтуерния пакет на Windows. При избора на метод за сравняване на данните, нормалността на разпределението на черта в подгрупите се взема предвид, като се вземе предвид критерият за Shapiro-Wilx. Нулева хипотеза при сравняване на групи, отклонени в нивото на значимост<0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия %2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона - для количественных и порядковых. Использовали корреляционный анализ (по Пирсону, Спирмену, Кендаллу) и однофакторный дисперсионный анализ.

Анализ на състоянието на минералната плътност на костната тъкан при пациенти с Хидди на фиг. 2 показва честотната диаграма на разпределението на пациенти от ХОББ в зависимост от IPC. Стойността на Т-критерия при пациенти с ХОБЕН се нагрява от -3.7 SD до 3.0 SD, средната стойност е -1.40 ± 0.09 SD.

Въз основа на деситометрията, диагнозата остеопороза (ОП) е установена при 40 пациенти на ХОББ (30.77%), остеопения -U 11 (59.23%), обезценката на IPC не е открита при 13 пациенти (10.0%) (фиг. , 3).

60 50 40 30 20 10

4,2 -2,2 -0,2 1,8 3,8 5,8

Фиг. 2. Диаграма на честотата на пациентите COPD в зависимост от T-критерия

□ Norma n остеопияция ¡8 остеопороза

Фиг. 3. Разпределение на пациентите COPD в зависимост от тежестта

mPK нарушения

В същото време надеждни различия между пациенти с ХОББ със средно тежък и тежък курс на заболяването (% 2 \u003d 0.81, р \u003d 0.6656). Сред пациентите с II етап, ХОББ на ОП е бил диагностициран в 24 души (18.46%), остеопинга - в 45 (34.62%), с III етап - в 16 (12.31%) и 32 (24.62%). Анализът на ефекта от тежестта на ХОББ върху IPC не разкрива надеждни разлики между пациенти със средно тежък и тежък курс на заболяването - средната стойност на Т-критерия при пациенти с II етап на заболяването е -1.40 ± 0,12 BO, с III етап - 1.39 ± 0.15 EB (b \u003d 0.01, р \u003d 0.9211).

Оценка на пода, извършена с помощта на анализ на дисперсията, не разкрива надеждни различия между мъжете и жените - средната стойност на T-критерия при мъжете е -1.79 ± 0,17 yB, при жени --1.55 ± 0.11 8B (7 \u003d 1.32, \\ t P \u003d 0.2530).

Фрактури, като индикатор за тежкия поток на ОП, е установено анамнеза за 27 пациенти (20.77%), включваща 17 пациенти със средна тежест (13.08%) и 10, с тежък курс на заболяването (7.69%). Значителни различия в тежестта на ОП при пациенти с COPD II и III етапи на заболяването не бяха открити (% 2 \u003d 0.07, р \u003d 0.7931). Наличието на фрактури в историята се свързва със значително по-ниски стойности на Т-критерий, което е -2.20 ± 0,19 ve, докато никакви фрактури не съответстват на значително по-висока стойност на Т-критерий -1.19 ± 0.09 WB (p \u003d 23.74, p \u003d 0.0000 ).

Пациентите с диагноза OP преминават надеждно по-малко разстояние от пациентите с нормални IPC и остеопения. Средната стойност на TSH при индивиди от ОП е 340.25 ± 9.94 m, с остеопения - 379.74 ± 5,07 m, с нормален MPC -382.73 ± 7.74 m (b \u003d 7.04, p \u003d 0.0013).

32 30 28 26 24 22 20

Фиг. 4. Средните стойности на ИТМ и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ в зависимост от нарушенията на IPC (0- нормален IPC, 1 - теоген, 2 - остеопороза)

Комуникация на индекса на телесна маса с присъствието на остеопоротични промени при пациенти с ХОББ илюстрира Фиг. 4. Както може да се види от фиг. 4, при пациенти с ОП, средната стойност на ИТМ е 21.55 ± 0.76 kg / m2, с остеопения - 24.60 ± 0.51 kg / m2, при лица без нарушения на IPC - 30.21 ± 0.62 kg / m2 (b \u003d 38.97; p \u003d 0.0000).

Корелационният анализ на връзката между увреждане на IPC, тежестта на ОП, наличието на амиотрофична и социално-демографски показатели разкрива следните модели. Надеждна средна средна сила на връзката между възрастта на пациентите и увреждането на IPC (OP, OSTEOPE- \\ t

), слаба пряка връзка между възрастта и тежестта на OD, корелации на средната средно ниво между възрастовия и теглото, възрастта и присъствието на амиотрофия.

маса 1

Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и _social и демографските параметри на пациентите COBL_

Yah r i yah p

FNO-A 0,4742 0,0000 0,1339 0,1381 -0,5230 0.0000 0,0503 0,5769

Srv -0.0278 0,7581 -0.0790 0.3808 0,0054 0,9525 0,0425 0,6376

3.7 .....................--: i

O 10 20 30 40 50

Фиг. 5. Зависимостта на Т-критерия от нивото на FN-a

Както следва от таблицата с данни. 1 се разкрива надеждна пряка средна сила. Връзката между увреждането на IPC (ОП, остеопинга) и нивото на TNP-A и обратната страна на средната връзка между Т-критерия и нивото на потока.

Както следва от таблицата с данни. 2, обезценените IPCs са имали надеждна средна сила пряка корелация с продължителността на ХОББ, толерантността към физическото усилие, тютюнопушенето, броя на хоспитализациите за обострянията на ХОББ; Слаба пряка корелация с болестта на михата на задух и пушене, силна пряка корелация с продължителността на ХОББ. Тежестта на ОП (фрактури в историята) е надеждно свързана (корелация на средната сила) с продължителността на ХОББ, обратната слаба корелация

греди с TSH данни, пряка слаба връзка - с броя на хоспитализациите за обострянето на ХОББ.

Таблица 2.

Показатели за обезценка на гравитацията на IPC на ОП T-CRERITY

I. R R K * R R

Етап на ХОББ 0.0525 0,5533 -0.0230 0.3950 0,0088 0,9211 0,0680 0,4823

Кашлица 0.0854 0,2765 0,0321 0,7621 -0.0076 0,9281 0,0065 0,9143

MOCROT 0.0844 0,4320 0.0652 0,5432 0.0912 0,2115 -0.07654 0.2449

DYSPNEA 0,1885 0,0054 0,1007 0,1652 -0,1943 0,0072 0,2151 0.0006

Tshh 0,3922 0,0000 -0.1818 0,0384 -0,1762 0.0011 0,3421 0,0000

Брой на обостряния COPD 0.1642 0,1007 0,1054 0,1219 -0.0954 0,2105 0,2876 0.0054

Общ брой хоспитализации за последната година -0,0202 0,8130 -0.0039 0,9746 0,0177 0,7832 -0,0665 0,6511

Брой хоспитализация на обостряния COPD 0.3218 0.0000 0,2761 0.0216 0,1651 0,0932 0,1292 0,1120

Продължителност на заболяването 0,6119 0.0000 0.3647 0.0000 -0,4122 0.0000 0.3724 0.0000

Пушене 0,1954 0,0076 0,0605 0,4939 -0,2177 0.0003 -0.0773 0.3821

Таблица 3.

Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и _ придружаващата патология на пациентите copd _

Показатели за обезценка на гравитацията на IPC на ОП T-CRERITY

ykh r r i r y

IBS, SSN 0,4897 0.0000 0,3302 0.001 -0.3586 0.0000 0.3488 0.0000

0,5321 0,0000 0,1498 0,1271 -0.3177 0.0000 0,4117 0.0000

SD 0.0908 0,2630 0,0144 0,8712 -0.0530 0,5430 0.0376 0,6761

CMT -0,3211 0.0000-0,5433 0.0000 0.3992 0,00-0,6112 0.0000

Тежестта на OP (фрактури на историята) имаше надеждна средна сила пряка корелация с присъствието като съпътстваща патология - IBS,

SSN и връзката с обратна връзка с BMI. Стойностите на Т-критериите са имали надеждна средна стойност на обратната връзка с присъствието като едновременна патология - IBS, SSR, взаимосвързаността с IMT и пряко средна сила. Наличието на амиотрофия се свързва с пряката зависимост на корелацията на средната сила с присъствието като съпътстваща патология - IBS, SSN, взаимното свързване с IMT и обратната вторична сила. Нивото на FN-негативно свързано с етапа на данните за заболяването и TSH, положителни корелации бяха идентифицирани с честотата на обострянията на ХОББ, общия брой на хоспитализациите и броя на хоспитализациите върху обострянията на ХОББ, продължителността на заболяването , наличието на организация като съпътстваща патология, CCN и анамнеза. Всички корелации, с изключение на общия брой на хоспитализациите и наличието на IBS, SSR беше средно.

Таблица 4.

Резултатите от анализа на корелацията чрез шофиране между нарушенията на IPC и _Pasteners на спирометрия при пациенти с COBL_

Показатели за нарушаването на тежестта на IPC на остеопорозата T-критерий за амиотрофия

P yach r ya r y r

Zhele -0.1151 0,1872 -0.3187 0,0011 0.0872 0,4143 -0.4321 0.0000

FIRE0,2321 0,1007 -0,1321 0,1992 -0.0177 0,5423 -0.4117 0.0000

OFV, -0,1908 0,0630 -0,2144 0,0531 0,0923 0,5875 -0,3266 0.0000

OFV, / FIR -0.3752 0.0000 -0,5433 0.0000 -0.3992 0,0000 -0,6112 0.0000

поз, "i -0.0972 0.3498 -0.0665 0,4221 -0,0652 0,4875 -0,1851 0,1165

MOS25 -0.1088 0,2865 -0.0822 0,3359 -0,0154 0,5872 -0,1872 0,1407

MOS50 -0.0762 0,4766 -00388 0,6772 -0,1123 0,1671 -0,1708 0.0930

MOS75 -0,0522 0,6112 -0.0963 0,2664 0,0092 0,8842 -0,3251 0,0000

В раздела. 4 представя основните резултати от корелационния анализ на данните за изследването на функцията на външното дишане (FVD) и нарушения на IPC. Както следва от таблицата. 4, са идентифицирани надеждни корелации между FVD индикаторите: индекс на тифно и увреждане на IPC, тежестта на остеопорозата, стойностите на Т-критерия и присъствието на амиотрофия (обратната връзка на средната сила), FELP, и доставката на амиотрофия (обратната връзка на средната сила), индекса на тифно и присъствието на амиотрофия (силна обратна корелация). Връзката между FEV1 и индикатора, характеризираща състоянието на костната тъкан при пациенти с ХОББ, беше близо до статистически значима и слаба валидна.

По този начин използването на анализа на корелацията направи възможно идентифицирането на основните отношения между нивото на серумните маркери на системния

palests (TNP-A и CRB), клинични, инструментални и лабораторни показатели, които трябва да бъдат взети под внимание при оценката на ефективността на терапията с Coph с увреждане на IPC.

Клинична култура COPL при пациенти с IPC разстройства и ниво на системни биомаркери в кръвния серум

Средната стойност на нивото на ТПН в общата група пациенти COPD е 24.48 ± 0.63 pg / ml, минималната стойност е 8.0 pg / ml, максимум - 46 pg / ml, sRB -4.26 ± 0,17 mg / l; Минималният е 0.5, максималният е 9.1 mg / l. Средните стойности на серумната концентрация цитокин TNF-A и CRB при пациенти с ХОББ, в зависимост от етапа на заболяването, са представени в таблица. 5. както следва от таблицата. 5, пациенти с COPDI II и III на заболяването не се различават значително един от друг в съответствие със средните стойности на CRP и TNF-A (p\u003e 0.05).

Таблица 5.

Показател на групата на пациентите p p

COPD II Чл. COPD III Чл.

TNF-A, pg / ml 24.91 ± 0.83 23,89 ± 0.97 0.63 0,4281

SRB, mg / l 4,31 ± 0.22 4,19 ± 0.26 0.13 0,7235

29 26 23 20 17 14

Фиг. 6. Средните стойности на нивото на функцията и техните 95% -Forctive интервали при пациенти с COPDS в зависимост от нарушенията на IPC (0 - без нарушения на IPC, 1-системата, 2 - остеопороза) Фиг. 6 илюстрира средните стойности на FNO-A, в зависимост от нарушенията

MPK. Както може да се види от фиг. 6, при пациенти с остеопороза, средната стойност на TNF-A е статистически значително по-висока, отколкото при лица с остеопения и без нарушения на IPC и съответно на 26.80 ± 1.06; 24.45 ± 0.78 и 17.56 ± 1.57 pg / ml (р \u003d 9.20; p \u003d 0,0002).

Не са открити значителни разлики в нивото на CRH между пациенти с остеопороза, ос-теомоните и без нарушения на IPC (р \u003d 0.23, р \u003d 0.7976). SRB W.

пациентите с COPL с остеопороза възлизат на 4.01 ± 0.31, с остеопения - 4.30 ± 0.22 и без нарушения на МПК - 4.46 ± 0.54 mg / l.

Качество на живот на пациенти с ХОББ с нарушения на минералната плътност на костната тъкан

CZH пациенти, които са включени в проучването, се характеризират като доста ниски, особено на следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми в ограничаването на жизнената дейност (RF), ролята на емоционалните проблеми в. \\ T Ограничаване на живота (RE), общо здравеопазване (03).

Фиг. 7. KZH пациенти HOBLP-SH етап с остеопороза (1), остеопения (2) и без нарушения на IPC (3) (* - P<0,05 - различия достоверны между больными без нарушений МПК и остеопорозом; ** - р<0,05 - различия достоверны между больными с остеопорозом и остеопенией) КЖ больных ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией было статистически значимо ниже по всем шкалам опросника 8Б-36 по сравнению с КЖ пациентов без нарушений МПК. Между больными с ХОБЛ с остеопорозом и остеопенией выявлены достоверные различия по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боли (Б), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (03), жизнеспособности (ЖС) (рис. 7). Далее мы провели дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов на показатели КЖ больных ХОБЛ в зависимости от степени выраженности нарушений МПК.

2,4 -2,6 -2,8 -3 -3,2

Фиг. 8. зависимостта на ролята на физическите проблеми при ограничаването на жизненоважната дейност (RF) пациенти с ХОББ от стойностите на Т-критерия (по протежение на абсциса - T-критерий по околната среда - индексът на. \\ T Руската федерация) CZG COPD е статистически значително зависим от повечето скали

въпросник за EB-ZB от броя на обострянията и хоспитализациите на заболяването. За повече подробности тези промени са характерни за следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при ограничаването на поминъка (RF), ролята на емоционалните проблеми при ограничаването на жизненоважната дейност (RE), общото здраве ( 03), психично здраве (PZ), социална дейност (СА).

Таблица 6.

Дисперсионна анализ на влиянието на индикаторите на TSH пациенти COPD върху показателите

Анализирани параметри

Мащаб czh b-съотношение

FA 12.94 0,0000.

RF 12.11 0,0000.

Tshh B 4,67 0,0473

RA 1.56 0.2355.

ZH 4.01 0.0577.

PZ 3,96 0,1271.

CA 4,76 0.0498.

Т-критерийната стойност е значително свързана с индикаторите на KZ върху FA, RF, PZ, B, 03, ZS, PZ и CA, което показва ефекта на IPC към възприемането на пациенти с ХОББ на основната Ограничения на ЗЗ. Фиг. 8 илюстрира връзката на средните стойности на Т-критерия, отразяващ състоянието на IPC и стойностите на скалата "ролята на физическите проблеми при ограничаването на живота (RF)". Както може да се види от фиг. 8, пациенти с KZH COPD по скалата на Руската федерация надеждно свързана със средните стойности на Т-критерия.

Нивото на FNO значително повлия на стойностите на мащаба на Фа, Руската федерация, В, 03, ZS, концентрацията на С-реактивен протеин - със средните стойности на FZ, 03 и PZ. Данни

анализът на взаимното свързване на толерантност към физическото упражнение (базиран на TSH) и ченгетата на полицаите са представени в таблица. 6, от това, от което следва, че индикаторът на tshh значително засегна стойностите на следните скали на техниката на SF-36: FA, RF, B, 03 и CA.

Показателят за духа на FEV] (% от дължимата) значително е повлиял на индикаторите на мащаба на техниката на SF-36: FA, RF, B, 03, ZS, PZ и CA. Така анализът на индикаторите на пациенти с CZ с Coppl със средно тежки и тежки, основните фактори, определящи KZH, имаше честота на обостряния и хоспитализации на COPL, толерантност към физическото натоварване, нивото на биомаркер на системния Възпаление TF-A, концентрацията на протеина от остри фаза - CRB, критерии и FEV).

Анализ на ефективността на интегрираната терапия на хронични хронични заболявания на белите дробове на тежки поток в комбинация с остеопороза

Групата 2, която е 23 пациенти с етапи на COPD II и III (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средната възраст - 61.43 ± 1,96 години) са разгледани като група за сравнение. Пациентите от тази група получават само терапия с COPL в съответствие с препоръките за злато 2007.

Таблица 7.

Клинични симптоми при пациенти с ХОББ на първото и второто сравнение на групи преди и

следвайте терапията (точки, m ± t)

Клинични симптоми COPD според вашите данни, mm към терапията след 12 месеца. Наблюдения

Първа група, n \u003d 17 секунда група, n \u003d 23 първи група, n \u003d 17 секунда група, n \u003d 23

1. Кашка 5.11 ± 0.22 5.24 ± 0.18 4.32 ± 0.18 "4.19 ± 0.18 *

2. DYSPNEA 6,14 ± 0.18 6.33 ± 0.16 4.88 ± 0.19 "5,41 ± 0.17" "

3. Mocrota 4,49 ± 0.19 4.27 ± 0.18 3.22 ± 0,12 "3.57 ± 0.18"

4. Войни 5,12 ± 0.21 5.24 ± 0.17 4.26 ± 0.18 * 4,41 ± 0.15 *

5. Обща слабост, бърза умора 6.08 ± 0.24 5.94 ± 0.20 4.04 ± 0.20 * 5,01 ± 0.17 * "" *

При пациенти, страдащи от ХОББ в комбинация с остеопороза в първите и второто сравнение, има ненадеждна положителна динамика на FVD показателите след 12 месеца. Наблюдения.

Динамиката на честотата на обостряния в първите и вторите групи за сравнение е представена на фиг. 9. В първата група броят на обострянията значително е намалял от 2.56 ± 0.21 до 1.81 ± 0.20 на година (р \u003d 6.63; p \u003d 0.0152), броя на хоспитализациите - от 1.94 ± 0, 19 до 1.06 ± 0.20 ( T \u003d 11.14, p \u003d 0.0023), във втората група на надеждна динамика на анализираните индикатори не бяха открити.

След 12 месеца. Терапиите надеждно намаляват концентрацията на TNF-A от 29.48 ± 2.35 pg / ml до 19.58 ± 2.16 pg / ml (р \u003d 9.57; p \u003d 0.0041). Нямаше надеждна динамика на нивото на SRB, към терапията, тази цифра е 3.92 ± 0.42 mg / l, след 12 месеца. Терапии - 3.54 ± 0.38 mg / l (р \u003d 0.42; p \u003d 0.5193). Във втората група след 12 месеца. Намаляването на концентрацията на TNF-A с 26.85 ± 1.85 pg / ml до 23.66 ± 1.68 pg / ml не е надеждна (р \u003d 1.62; p \u003d 0.2091).

Също така не е открита и надеждна динамика на ниво SRB, към терапията, този показател е 4.20 ± 0,30 mg / l след 12 месеца. Терапии - 3.90 ± 0.29 mg / l (р \u003d 0.39; p \u003d 0.5346).

Освен това, ние анализирахме динамиката на толерантността към физическото натоварване на пациентите от първата група, получени на фона на простираната базова терапия на Copl alphaqalcidol (алфа dn tev) 1 μg / ден. и алендрон (Te-Vanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.

Фиг. 10. средните стойности на TSX (m) и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза на първата (а) и втора (б) група до (0) и след 12

mem. Терапии (1) \\ t

Анализ на данните за tshh преди и след терапията, разкрива значителна положителна динамика на толерантност към физическото натоварване в първата група за сравнение (фиг. 10). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопороза, се състояха преди третирането на 350.0 ± 7.61 m, след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица - 372.9 ± 6.44 m (р \u003d 5.29, р \u003d 0.0281). Във втората група данните от Tshh към терапията възлизат на 361.5 ± 8,3 m, след 12 месеца. Наблюдения - 348.3 ± b, 8 m (p \u003d 1.59, p \u003d 0.2133).

Таблица 8.

T-Критерий Динамика при пациенти с ХОББ и остеопороза към терапията и след 12 месеца.

наблюдения

Показатели Т-критерий за Т-критерия след 12 месеца. Терапия b r.

Първата група -2.86 ± 0.05 -2.68 ± 0.04 5.64 0.0237

Втора група -2.72 ± 0.06 -2.82 ± 0.06 1.44 0,2362

Оценката на IPC при пациенти с ХОББ и остеопороза в динамиката позволява да се идентифицират следните модели (Таблица 8). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопорозата, са имали средна стойност на T-критерия преди лечението -2.86 ± 0.05 EB, след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица - -2.68 ± 0.04 WB (р \u003d 5.64, p \u003d 0.0237). Във втората група, средната стойност на Т-критерия за терапия е -2.72 ± 0.0b eo, след 12 месеца. Наблюдения --2.82 ± 0.06 ^ \u003d 1.44, p \u003d 0.2362).

Анализирахме динамиката на KZ при пациенти с ХОББ с остеопороза. Основните ограничения, които намаляват пациентите с CZ към терапията, са ограниченията, описани от следните скали на въпросника R-ZB: физическа активност (FA), ролята на физически проблеми при ограничаването на жизненоважна дейност (RF), общо здраве (03) \\ t ) и ролята на емоционалните проблеми при ограничаването на жизнената дейност (RE). В първата група след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица се наблюдава значително увеличение на средните стойности на показателите на KZ на FA диапазони, Руската федерация, Б и 03, във втората група динамиката на Показателите са статистически не значими (фиг. 11).

По този начин, една от оптималните опции за интегрирана терапия на операционната теооооороза при пациенти с COPDS в реална клинична практика може да се използва чрез използване на комбинация от alphacapydol (алфа dn teva) при доза от 1 μg / ден. и алендронова киселина (TUZANAT) при доза от 70 mg 1 път на седмица, използването на което в продължение на 12 месеца. Тя дава възможност да се намали тежестта на системното възпаление, честотата на обострянията на ХОББ и честотата на хоспитализациите на пациентите, подобряване на IPC, увеличаване на толерантността към физически напрежение и пациенти с ЗЗ.

1. Основните взаимоотношения между нивото на серумаркерите на системно възпаление (FPN и CRH), клинични, инструментални и лабораторни показатели, които трябва да бъдат взети под внимание при оценката на ефективността на терапията с COPL със стабилен поток при пациенти с обезценени IPCs.

2. KZH пациенти с ХОББ с остеопороза са надеждно по-ниски, отколкото при пациенти с OS-The-Tee и без увреждане на IPC. Основните фактори, определящи KZ при лица с увреждане на IPC, са честотата на обостряния и хоспитализации на ХОББ, физически изпускателен толерантност, нивото на системно възпаление на FNO-A, концентрацията на остър фаза протеин - CRH, \\ t T-Kriperia и Fev1.

3. Остеопорозна терапия при пациенти с IXD II-III етапи на алфакалцидол при доза 1 μg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път седмично в продължение на 12 месеца. Това позволява да се намали тежестта на системното възпаление, което се проявява със значително намаляване на нивото на FNO.

4. оптималното лечение за остеопороза при пациенти с COPD на медап-в-логото и тежък поток е използването на алфа-сърцевид и алендронова киселина, допринасяща за намаляване на честотата на обостряния на ХОББ и хоспитализацията на пациентите, увеличаване на T -Приграция и толерантност към физическото натоварване, за увеличаване на пациенти с ХОББ с ХОББ.

1. Една от възможностите за остеопорозна терапия в ранните стадии при пациенти с COPD със средно тежки и тежки поток може да бъде използването на алфа клетъцидол при доза 1 ug / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица.

2. При пациенти с ХОББ с остеопороза е препоръчително да се провежда проучване на нивото на Фно за наблюдение на ефективността на поддържащата терапия на комбинираната патология, прогнозиране на броя на обострянията и хоспитализацията на пациентите.

1. Характеристики на терапията на хронична обструктивна белодробна болест: фокусиране върху сигурността / g.g. Прозорова, А. Будшикски, О.В. ПАШКОВА, I.А. Волкоревов // Колекция от материали 16 Руски национален конгрес "Човек и медицина", - м., 2009. - стр. 228.

2. Системни ефекти и коморбидност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест / g.g. Прозорова, О.В. ПАШКОВА, И.А. Wavkorevov, A.C. Nogavitsa, t.i. Bunina, n.f. Карпентър // Действителни въпроси на здравеопазването на металурзите: колекция от научна и практическа работа. - Магнитогорск, 2009. - стр. 136-137.

3. Нови възможности прогнозиране на потока на COPD / G.G.PRONSOROVA, O.V. ПАШКОВА, I.А. Волкоревов, C.B. Simonites, A.C. Nogavicin // Journal of Теоретична и практическа медицина. - 2009. - №. 2. - стр. 65-67.

4. Prozorova g.g. Системни прояви на хронична обструктивна белодробна болест / g.g. Прозорова, О.В. ПАШКОВА, I.А. Волкоревов // Колекция от материали 16 Руски национален конгрес "Човек и медицина". - М., 2009. - стр. 61.

5. ПАШКОВА О.В. Характеристики на клиничния текущи COPD: ролята на системно възпаление / O.V. ПАШКОВА, I.А. Волкоревов // Приложни информационни аспекти на медицината 2009. - Т. 12, № 1. - стр. 81-85.

6. систематичен подход към оценката на характеристиките на клиничния курс на хронична обструктивна белодробна болест при пациенти с остеопороза / G. Прозорова, А. Буд-Невски, I.А. Волхоревов, О.В. Пашков // Системния анализ и управление в биомедицинските системи. - 2010. - Т. 9, № 2. - стр. 321-326.

Списък на съкращенията

Вашият - визуален аналогов мащаб GKS - IBS глюкокортикостероиди - исхемична болест на сърцето BMI - индекс на телесна маса - миокарден инфаркт KZ - Качествен живот

IPC - минерална плътност на костната тъкан ОП - остеопороза Opon - остеопения

OFV, - обемът на принудителното издишване за 1 секунда

POS - връх обемна скорост

SRB - С-реактивен протеин

SSN - стабилен стрес ангина

Tshh - тест с 6 минути пеша

ХОБР - хронична обструктивна белодробна болест

FVD - функция на външен дъх

TNF-A - тумор некроза фактор a

Подписан в печат 10/20/2010 Формат 60 x 84/16. Офсетова хартия. SL. Печатници. L 1.0 Циркулация 100 копия. Поръчка № 2406.

Отпечатано в типография Voronezh Tsnti - клон на FU "REA" Министерство на енергетиката на Русия 394730, Voronezh, Ave. Revolution, 30