Статията в съответствие с методите на базираната на доказателства лекарство предоставя преглед на съвременните данни за обсесивно-компулсивното лечение с разстройство (OCD). Въздействие епидемиология, патогенеза, основни клинични прояви, курс, прогноза и диференциална диагностика на OCD. Водещата серотонергична хипотеза за развитието на заболяването се разглежда подробно. Основното внимание се обръща на преразглеждането на изследванията, основани на доказателства за различни аспекти на лекарствената терапия на OCR, предимно използването на инхибитори на обратното заснемане на серотонина. Дадени са психометрични методи за диагностика и проследяване на динамиката и симптомите на DOC в процеса на лечение. Въз основа на анализа на тази литература и техния собствен опит се предлага оригинална OCP алгоритъм за лечение.
Разпространението на обсесивно-компулсивното разстройство (OCD) в цялостното население е 2-3% (Расмусен с.А., Цуан, т.н., 1984; Уитман m.m. с Съвета., 1994; Тиганов А. С., 1999). Заболяването се осъществява приблизително еднакво при мъжете и жените и обикновено започва в юношеството (една трета от случаите на възраст под 15 години). Повече от половината от пациентите, OKR за първи път се появява под 21-годишна възраст (средно - 19.8 ± 1,9 години). Общите разходи за обществото (пряко и непреки разходи) относно лечението на пациенти в САЩ през 1993 г. възлизат на 8,4 милиарда долара (DuPont R. et al., 1995).
Като цяло въпросът за етиологията и патогенезата на OCC остава достатъчно ясни. Невробиологичната теория на OCP се поддържа от многобройни факти за идентифициране на различни неврологични заболявания при пациенти, включително увреждания на мозъка, включително родово, епилепсия, хорея Сиднама и Хората на Хантеритън. По време на изследването често се откриват патологията на ЕЕГ и отклонения по време на невропсихологични тестове. Децата също така описват специална версия на OCP след ^ -стерекококова инфекция на група А. В момента се натрупва от голямо количество данни, показващи нарушения в структури, контролирани от серотонергична система. Последните проучвания, използващи техниката на позитронната емисионна томография (PET), откриха интереса към тези пациенти орбитални намотки на фронталните фракции и лимбичните структури на мозъка, т.е. региони, богати на серотонергични неврони, както и тегленето на конусове. Подобреният метаболизъм на глюкоза в тези структури изчезна след хода на лечението със селективни инхибитори на серотонин обратно припадъка (Baxter L. R. et al., 1992; Bulgaria R. et al., 1998 и др.)
През последните години все повече данни изглеждат, че добраминовата система също участва в патогенезата на OCD. Клинични факти, потвърждаващи това, са високото свързване на DOCH с синдром на кули (40-60%), както и тясното отношение на стереотипното поведение с неволни движения. В този случай, взаимодействието на две системи възниква, очевидно, на нивото на базалните ганглии, в които те пресичат и двете серотонинови пътища от ядрото на средния мозък, и допаминовите пътеки от обоснованата нигра. На това ниво серотонин невроните имат модулиращ (инхибитор) ефект върху допаминергичното невроране чрез влияние върху серотониновата ретортика върху допаминовите неврони. При нормална функция на серотонергичната система активността на допаминергичното неврора е ограничена. С намаляване на емисиите на серотонин, способността за потискане на допаминергичното неврора се намалява, в резултат на което дисбалансът и допамичната активност в базални ганглии се доминират в базалната ганглии. Това може да обясни развитието на някои симптоми на SPR, по-специално стереотипно поведение и моторни разстройства. От базалните ганглии, ефешневите серотонергични пътища чрез Cingular ще отидат в кортикални структури, включително фронтален бор, с поражението на която е свързано с развитието на идеологически мачове (Shiloh R. et al., 1999).
Наследствено значение и наследствени генетични фактори. Съвременността на разстройството е по-висока в монозистите близнаци, отколкото двойките за диалог. Честотата на появата на мании близо до най-близките роднини на пациенти е 2 пъти по-висока от населението (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от роднините на линията I се срещат симптоми на обсесивен-компулсивен спектър. В допълнение, те често срещат други смущаващи и афективни разстройства, както и синдром на кули (Stein D.J., Hollander E 2002).
Психодунично, ориентирани специалисти традиционно обясняват фиксацията на гениталния етап на развитие и регресия към ранния анален етап, който е свързан с идеите за кал, магическо мислене, амбивалентност и т.н. Това води до супер хипертрофия и включва различни защитни механизми за преодоляване на алармата. Въпреки че обсега и ритуали често са пълни със символично съдържание, психодинамичният подход не е ефективен метод за лечение на това заболяване и в момента е основно исторически интерес.
Специалистите на поведенчески психотерапия обясняват развитието на OCD по отношение на теорията на ученето. Те вярват, че основната причина е появата на тревожност в период с някои специфични събития (например замърсяване или инфекция), което е фиксирано от вида на простия конвенционален рефлекс. За да се улесни алармата, пациентът извършва ритуални действия, които, ако успехът също е фиксиран на вида на условията. Въпреки че тази теория не се потвърждава от експериментални изследвания, поведенческата психотерапия в момента е един от водещите психотерапевтични методи за корекцията на OCD.
Обсесите (маси) са причинени от дълги тревожни влияния и стереотипно повтарящи се идеи, образи или удръжки, които се възприемат от пациенти като свои собствени, често безсмислени или дори абсурдни мисли и които той търси да устои по различни начини, включително и с помощта на Защитни действия (ритуали или принуди или принуди). Последните също се възприемат като безсмислени и прекомерни, но повтарящи се пациенти за намаляване на тежестта на нарастващото безпокойство поради обсесивните представяния. Като цяло, адорът, афективните и поведенческите компоненти на OCH са неразривно свързани помежду си и се развиват от вида на порочния кръг (виж фиг. 1). Въпреки това някои пациенти със задължения не винаги са придружавани от мании и не винаги защитават поведението (моторни актове). Например, задълбоченията могат да бъдат открити като психически акаунт. Обсесите и задълженията, като правило, се третират с пациенти, т.е. те имат егодистонен характер и водят до намаляване на нивото на социалното функциониране.
Обсесивно-компулсивно разстройство при определянето на съвременни диагностични критерии се характеризира с обсесивни мисли (мании) или обсесивни действия на ритуали (принуда) и най-често в тяхната комбинация (80%). Епидемиологичните проучвания показват, че за разлика от предишните възгледи, само 10% от пациентите, тези нарушения изтичат от специален невротичен (пинхел) личностно склад (тенденция към съмнение, желание за заповед, перфекционизъм, педантантност, твърдост, свободни от детайли и. \\ T така нататък.) (Rasmussen SA, Tsuang M. T., 1984; Montgomery S. A., 1993). По-често (около 40%) от OCP се появява в зависими, истерични и едвашници. Тази диагностична категория като цяло съответства на концепцията за невроза на обсесивните държави във вътрешната психиатрия, въпреки че част от случаите на постоянни мании са изключително сглобяеми и абстрактни характер, така наречената достъпна версия на Schizo (Zohar J. et al., 2000 г.) изглежда по-разумно да се обмисли в рамките на бавната нетрикуларна шизофрения (с шизотипно разстройство на личността).
Фиг. един.
S. A. Rasmussen и M.T. Цуан (1984) оценява честотата на появата на различни видове мании сред пациентите, които отговарят на съвременните диагностични критерии. В този случай се оказа, че манията за замърсяване (мисофобия) (55%), агресивни обсесивни импулси (50%), обсесивни желания за симетричност и точност на обекти (37%), соматични мании (35%). Сред принудата, най-често срещаните действия за проверка на (79%), измиване и почистване (58%) и сметки (21%). Авторите открили преобладаването на принудията за измиване и почистване сред жените. Много пациенти развиват поведението на избягването на ситуации, съответстващи на техните мании. Така че пациентите със страх от замърсяване избягват да използват обществени тоалетни или ръкостискане с непознати хора. Често има хипохондрийски оплаквания за тяхното здраве с чести посещения на лекари. При някои пациенти, поради личните характеристики на повишена отговорност, има чувство за вина.
Всички тези признаци обединяват обсесии с други диагностични категории (например социална фобия, нарушения на сомбулатора или депресия), което изисква внимателна оценка на състоянието на пациента в диагнозата. Диагнозата също е възпрепятствана от факта, че пациентите не са склонни да споделят с опита си с опита си. Следователно често е необходимо да се провежда цел. Разликата между първите симптоми на заболяването и правилната диагноза с началото на адекватната терапия е доста голяма и например в американска популация средно 17 години (виж фиг. 2). Заболяването се развива постепенно и като правило придобива хроничен вълнов характер с периодично укрепване или отслабване на симптомите, което често се свързва със стреса. При 65% от пациентите, потокът има неблагоприятен, прогресивен характер и води до значително нарушение на адаптацията на социално-труд, при 5% от пациентите, напротив, има епизодичен курс с пълна липса на симптоми в ремисия ( DSM-IV, 1994). Само 10% от пациентите отбелязаха спонтанна ремисия за повече от година.
Въпреки че в адекватна терапия, тежестта на манията може да бъде значително намалена, прогнозата сред пациентите като цяло не е много благоприятна. Болестта, като правило, има хроничен рецидивиращ характер. Прогнозата може да бъде по-добра, ако болестта започна на по-късна възраст, нивото на предводна адаптация беше доста високо и симптомите на заболяването се изразяват умерено или лесно. С ранното начало и присъствието на лични нарушения прогнозата е значително по-лоша. Актуализирани обсеси или ритуални действия, както и присъединяването на изразени принуди и липсата на съпротива те също влошават прогнозата за потока. Значително усложнява потока на депресия, който според някои данни се наблюдава от почти 80% от пациентите. Самоубийствените идеи често често се срещат в обсесиите на идор, но рядко водят до самоубийство.
Фиг. 2. (от Холандер Е., 1993)
Наскоро, поради успеха на употребата на антидепресанти - инхибитори на неефективни инхибитори на серотонин, концепцията за обсесивно-компулсивни спектрални нарушения се развива активно, в която серотонергичен дефицит също е постулиран (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Коран LM, 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Според някои данни, обсесивно-компулсивни нарушения на спектъра страдат от 10% от населението (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).
Тези нарушения включват дисморфофофобия, нарушения на поведението на храната (нервно анорексия и булимия), хипохондрийски синдром, кърлежи (синдром на турахе, корея Сиднима), импулсивни действия - трихотиломания, интервал експозиторско разстройство (мига на агресивност), клептомания, клипинг (Onyhofagi), \\ t включване на кожата, привличане за пазаруване (Onomonia), за хазартни (патологични плейъри), пиромания, самоуправляващи се действия, сексуално агресивно поведение, включително сексуални извращения и т.н.), както и редица феноменологично сходни, граници с обсесивно-компулсивно Държавно увреждане (детски аутизъм, стереотипи, ритуално поведение, сенненестопатия, поличен синдром, катаплексия, любезни личности, малки умствени автомати и др.). С всички тези разнообразни и нозологично хетерогенни, от гледна точка на вътрешната психиатрия, държавите помагат на държавите (Кафка М. Р., 1991; Емануел Н. R. et al., 1991; Barsky AJ, 1992; Swedo S. E., Leonard. L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo SE, 1994 и т.н.).
В съответствие с настоящата концепция за класификация, държавата едновременно съответства на диагностичните критерии за няколко категории (коморбидност) - най-често това е повтаряща се депресия (50-70%), соматоформното разстройство (30-40%), специфично или просто фобии (20-30%), паническо разстройство (20-30%), социална фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), както и синдром на кули, Корея Сиденхема и след-анкефалния паркизон, в който Обсесиите се намират при 35-50% от пациентите (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от пациентите с OKR са маркирани с кърлежи. При 10-15% от пациентите с OCP, придружени от алкохолизъм и други токсикомици, 5% има биполярно разстройство.
Специално проучване, посветено на коморбидността на OKR и депресията, показва, че 80% от пациентите са потиснали симптомите, но в повечето случаи се развиват след началото на манията, т.е. тя е вторична в природата (Rasmussen SA, Tsuang Mt, 1984) . С основна депресия с обсесивно мислене ("умствено дъвчене") има различна връзка с депресивни преживявания, безмилостни идеи за вина, греховност. Тези мисли се възприемат от пациенти като естествени, въпреки че може да има преувеличени и без съпротивление. За разлика от манията, при депресиране, обсесивните мисли обикновено са насочени в миналото. Обсесите в депресията са претоварни и напълно изчезват заедно с депресията. С диференциална диагноза, в допълнение към последователността на развитието на водещите симптоми, е необходимо също да се обърне внимание на дисфоричния нюанс на тревожност и егодистонната природа на мача на OCC.
Съвременната терапия на обсесивните държави трябва непременно да осигури комплексно (психотерапевтично и фармакотерапевтично) въздействие. В този случай основните задачи на лечението са намаляване на тревожността, разрешението на вътрешния конфликт и постигането на ефективни начини извън стреса. Сред всички класове психотропни лекарства антидепресанти установиха най-голямата ефективност. Многобройни проучвания показват, че използването на бензодиазепини и невролептици е предимно симптоматично (анксолитично) действие, но не влияе на ядрените обсесивни симптоми. Освен това екстрапирамидалните странични ефекти на класическите невролептици могат да доведат до повишени мача.
Сред антидепресанти три групи лекарства се използват за обсесивно-компулсивно разстройство: инхибитори на МАО (IMAO); трициклични антидепресанти (TCCs); Селективни инхибитори на серотонин обратно припадъци (SSIRS) и норепинефрин (SURE). МАО инхибиторите се използват с определен резултат за лечение на мании, започвайки от 60-те години и в момента са по-исторически интерес. Най-често от тях са използвани от фенелинц (Nardil), трилилзипромин (трансамамин, parnat) и нихаиамид (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M. A. с Sovat., 1989; 1997; Valejo J. с et al., 1992, и т.н.).
Сред положителните предиктори на ефективността на МАО инхибиторите, бяха открити панически атаки и изразени аларми. Напротив, т.нар. "Шизотипно нарушение на личността" има отрицателна прогностична стойност (Jenike M. A., 1989). Тези проучвания са извършени на открит принцип, без подходящ плацебо, на малък брой пациенти, следователно, глобалната ефективност на IMAO с OCC остава неясна. В допълнение, използването на необратими инхибитори на МАО винаги се свързва с висок риск от тежки странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Не са дефинирани възможностите за селективни реверсивни инхибитори на МАО с тези състояния.
Понастоящем повечето изследователи смятат, че най-добрият ефект с DOC може да бъде постигнат с помощта на трициклични антидепресанти и, главно, кломипрамин (Anafranil) (Lopes-Ibor JJ, 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz RJ et al., 1990 и др.). В допълнение към кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксифина и дезипрамин (Ananth J. et al., 1981; Jenike MA, 1989 и т.н.) бяха използвани с определен успех. Повечето от тези проучвания са извършени на малък контингент на пациенти и без подходящ контрол. Терапевтичният ефект на тези антидепресанти е малък и не е ясно свързан с депресивни симптоми.
Първият успешен опит за използване на кломипрамин с интравенозна администрация по време на натрапчива през 1969 г. е предприето от J.J. Лопс-хил. В този случай, 13 от 16-те пациенти в рамките на 2-5 дни е отбелязано намаляването на обсесивните фобични симптоми. Впоследствие тези данни бяха потвърдени в многобройни проучвания, включително плацебо-контролирани. Подробни мнения за тези произведения са направени от M. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общата ефективност при употребата на кломипрамин вътре или парентерално разнообразен от 40 до 80%. Необходимо е да се спомене, че плацебо ефектът с DOC, за разлика от депресията, е само 5% (Katz R.j. et al., 1990). Средно, терапевтичните дози варират от 75 до 300 mg / ден и постоянен ефект се разработен по време на орално приложение за 4-6 седмици терапия, въпреки че много пациенти са имали значително подобрение през първите 2 седмици на лечение и по време на интравенозното приложение - в първите дни. Постигнатият ефект, като правило, изискваше тази подкрепа на терапията, резултатите от които, при използване на умерени дози от лекарството (75-150 mg / ден) в продължение на 1-4 години (Toren R. et al., 1980; Katz RJ et al., 1990 и д-р) бяха много добри. При 90% от пациентите с премахването на кломипрамин, обострянето на разработените симптоми.
От особен интерес са сравнителни проучвания на кломипрамин с други трициклични антидепресанти: амитрипитал (Anath et al., 1981), Imipramine (Volavka J. et al., 1985), доксепин (Ananth J., Van den streenn., 1977), в Което е значително предимство на кломипрамин, е убедително показано по отношение на релефа на идеологическите мании (мании), ритуали (принуди) и фобични симптоми. Във връзка с намаляването на депресивни и тревожни симптоми са получени по-малко очевидни резултати, въпреки че кломипраминът е донякъде надхвърлен от всички други трициклични антидепресанти.
Повечето изследователи са съгласни, че кломипраминът има изразен независим анти-честотен ефект, който не е пряко свързан с не по-малко мощен тимоналептичен ефект. С други думи, въпреки че присъствието на депресивни или дисфорични преживявания в обсесивен-компулсивен синдром често увеличава глобалната ефикасност на кломипрамин, тяхното отсъствие не означава, че лекарството ще бъде неефективно.
Специалното място на кломипрамин наред с други трициклични антидепресанти предопределя развитието на серотонергичната хипотеза на патогенезата на OCP, тъй като кломипрамин блокира серотонинът отново се повтори 5 пъти по-дълъг от, например, дезинфрамин. В проучването на R. Thoren et al. (1980), По-специално, е показано, че клиничният ефект на кломипрамин силно корелира с повишено съдържание на 5-оксиндолилюузинова киселина (5-ок) (основният продукт на серотонинов метаболизъм) в флуида на гръбначния мозък, която се намалява след това хода на терапията. Това може да означава потискането на централната серотонергична активност.
Специално проучване на използването на кломипрамин при пациенти с обсесивно-фобични нарушения в нашата клиника показа, че нозологичната принадлежност на очертания синдром на манията не влияе значително върху ефективността на лекарството. Кломипрамин в същата степен открива способността да се намаляват мачове (включително ритуал) както по време на депресия, така и при невроза или при невроза, подобна на шизофрения. Най-добри резултати бяха наблюдавани с ограничен кръг от мании или монория (например с често измиване на ръце). С обобщена OCR (например, при извършване на множество почистващи ритуални действия, господството на идеологическите мании, граничещи с нестандартно представяне, и при пациенти с шизофрения с тълкувателни заблуждаващи идеи) ефективността на кломипрамин е значително по-ниска.
Методът на прилагане на кломипрамин по време на OCT е малко по-различен от използването му, когато депресиите и панически атаки. Първоначалните дози са 25-50 mg / ден, те постепенно се увеличават с 25-50 mg на ден. Терапевтичният ефект обикновено се развива върху дози от 225-300 mg / ден. С изразени мании с дълъг поток е възможно незабавно да се започне с интравенозно приложение на капсулиране 25-50 mg / ден с постепенно (в 5-10 дни) чрез привеждане на дозата до 200-250 mg / ден (методът на. \\ T Провеждането на капещи инфузии не се различават от това, когато е депресиран). С резистентни мании, преходът към интравенозно приложение на кломипрамин често е по-ефективен от оралното приложение (Koran L. M., с 1997 г.; Fallon V. A. Sovet., 1998). Курсът на терапия е 2 седмици. Интравенозната инфузия на кломипрамин (100-125 mg / ден) се комбинира с приема на лекарства (100-200 mg / ден). В същото време, в първите часове след инфузията, е необходимо да се наблюдава артериалното налягане. За да се предотврати ортостатичният срив на пациента трябва да бъде в хоризонтално положение за още един час след края на инфузионната терапия кломипрамин. Когато ефектът се постигне, което обикновено се случва през първите две седмици от терапията, трансферите към орално приложение на лекарства, които трябва да продължат още 4-6 месеца и с тежка, причинявайки социална помощ чрез мача и по-дълги периоди. В същото време клиницистът се изисква първо, за да се постигне намаляване или изчезване на мании и, второ, за да се определи минималната доза кломипрамин, която ще бъде достатъчна за контрол на обсесивния симптоматика, но няма да доведе до отдалечени странични ефекти. В случай на решение относно отмяната на терапията, дозата също трябва да бъде намалена изключително постепенно, тъй като рязкото прекратяване на лекарството, като правило, води до възобновяване на обсесивните-принудителни преживявания и може да причини синдром на "анулиране" .
Лекарството обикновено се понася добре от пациентите и не причинява обостряния на тревожни симптоми, както е отбелязано, ако се прилага с пристъпи на паника. Основните странични ефекти трябва да включват антихолинергични явления (настаняване на настаняване, запек, урина, сухота в устата, объркване), ортостатична хипотония, по-рядко кардиоотоксични ефекти (мониторинг на ЕКГ) и намаляване на прага на конвулсивната активност.
По този начин, на анти-честотия ефект, кломипраминът не само надвишава всички други трициклични антидепресанти и ниямид, но също така традиционно се препоръчва бензодиазепинови транквиланти и малки невролептици за тези цели. Clomipramine е може би оптималният препарат за лечение на OCP. Това се отнася както за въздействието му върху обсесивното принудително ядро \u200b\u200bна разстройството и симптомите на тревожност и депресия, съпътстващи основните преживявания.
От особен интерес за развитието на серотонергичната хипотеза на патогенезата на OCP е ефективността на селективните инхибитори на серотонин обратното припадъци (SSRS). Факт е, че кломипраминът и особено основният му метаболит - Disamellomi-PraMRAM имат и силна способност да блокират норпенефринното появяване. Към днешна дата, с OCP, включително в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (RCI), ефектът на флувоксамин (л. JH, 1990; Jenike Ma, et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodmanw. K. et al., 1992,1996; Grunov GM, Mosolov SN, 2003; Wakatani E., et al., 2005 и т.н.), флуоксетин (Pigott Ta et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. ET Ал., 1993; Tollefson GD et al., 1994; Jenike MA, 1997; Ziverl W. et al., 1999 et al.), Seretra-Lina (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al. , 1995; Bisserbe JS et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 и т.н.), Paroksetina (Zoharj., 1994, 1996; Wheadon da et al , 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein DJ et al., 2007 и т.н.) и циталопрам (Stein DJ, et al \\ t , 1996; Montgomery Sa et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 и т.н.). Всички тези наркотици се оказаха доста ефективни (т.е., надвишиха плацебо) както по отношение на намаляването на идеите, така и по отношение на ритуалните действия, независимо от това колко изразени депресивни симптоми и също има анти-рецидивен ефект с дългосрочна терапия. Escitalopram не само надвишава плацебо ефективност, но и приготвянето на сравнения на пароксетин (Stein D.J. et al., 2007), и също притежават в сравнение с плацебо с анти-нанесени действия (финоберг N. A. et al., 2007).
Директни двойни слепи сравнителни проучвания на кломипрамин и SSRS, както и сравнението на отделни SSR означава помежду си, както и няколко мета-анализи на тези произведения не разкриват значителна разлика между лекарствата (Greist J. et al., 1995; Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-iborj. Et al., 1996; р д р. G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott TA, Sey SM, 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 и т.н.), въпреки че величината на ефекта беше малко повече кломипрамин. Това отчасти се дължи на факта, че въпреки че кломипраминът не е селективен инхибитор на инхибитора на серотониновия съединител, чрез капацитета на неговия серотонергичен ефект, той е 2 пъти флуоксамин и 4 пъти флуоксет (Момолов С. Н., 1995).
Ефектът на SSIO се развива доста бързо (вече на 2-4-та седмица от терапията) и постепенно се подобрява от 8-12-та седмица. В същото време първоначалното подобрение силно корелира с общата ефективност на курса на антидепресанта. Терапевтичните дози лекарства са близки до максимум и средно по-високо, отколкото при лечението на депресия. За флувоксамин те съставляват 150-300 mg / ден, флуоксетин - 40-80 mg / ден, сертралин - 150-250 mg / ден, пароксетин - 40-60 mg / ден, и цитаитопрам - 40-60 mg / ден, Escitalopram - 10-20 mg / ден (Jefferson JW et al., 1996; March JS et al., 1997; Zohar J. et al., 2002). В същото време някои лекарства са намерили пряка корелация между доза и ефективност (Wheadon D. A. с et al., 1995; Montgomery S. A. et al., 2001). Тези данни са в съответствие с резултатите от експерименталните проучвания, показващи, че десенсибилизирането на орбибринтични серотонинови рецептори се забелязва само след дългосрочна употреба на високи дози SIRs (El Mansari M. et al., 1995).
Нашите собствени проучвания потвърдиха основните предимства на серотонергичните антидепресанти (кломипрамин и флувоксамин) в сравнение с норадрейнгични антидепресанти (дезипрамин) по отношение на намаляване на обсесивните фобични симптоми, независимо от диагностичната рамка (виж фиг. 3). В същото време, ефектът, т.е. Най-малко 25% намаление на симптомите на мащаба на Y-BOCS след 2 месеца терапия се наблюдава при 50-70% от пациентите (виж фиг. 4). Наблюдават се значителни разлики след 2-4 седмици терапия, те постепенно се увеличават до 12-та седмица от лечението. Ефектът на кломипрамин се развива по-бързо и в първата седмица терапията, той беше малко по-добър от флувоксамин като темп на намаляване на симптомите и по броя на респондентите (виж фиг. 3 и 4). Тези различия практически изчезнаха, като се започне от 4-6-та седмица от лечението, и след 3 месеца, кломипрамин вече е донякъде по-нисък от флувоксамин.
Фиг. 3 (намаляване на симптомите на скалата на Y-BOCS)
Точки за скалата на Y-Bocs
Продължителността на терапията на SSRIS средно е около 3 месеца, но в някои проучвания имаше повече от две години (Montgomery S. A., 1997). В повечето случаи, през годината след отмяна на лечението, обсезвивните компулсивни симптоми се възобновяват, въпреки че редица пациенти са успели да спазват по-стабилни ремисии (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), особено с тяхното укрепване на адекватна психотерапия. При извършване на поддържаща терапия, Sures има известно предимство пред кломипрамин, тъй като те имат значително по-добра поносимост и субективно се възприемат по-добре от пациентите. Понастоящем приетата е необходимостта от най-малко едногодишни серотонергични антидепресанти (Jefferson J.W. et al., 1996; март J.s. et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 и т.н.). В случай на вземане на решение за премахване на ефективната превантивна терапия, е необходимо да се направи изключително постепенно, намаляване на дозата с 20-30% на всеки 2-3 месеца.
Фиг. четири.
Сред другите антидепресанти миртазапин в дози от 30-60 mg / ден надвишава плацебо в двойния период на анулиране след отворената фаза на изследването (Koran L. M. с CO широк., 2005). Добавянето на myrtazapine към цититалопрам не доведе до увеличаване на ефективността в сравнение с добавянето на плацебо, но се свързва с по-бърз принцип (Pallanti S. et al., 2004). В двойно-сляпа плацебо, контролираното изследване на велафаксин (селективен инхибитор на серотонин и норепиненлиналин) не е открил ефекта с icom (Yaryura-tobias ja, neziroglu fa, 1996), но размерът на пробата, дозата и. \\ T Продължителността на изследването е недостатъчна. При проучване с двойно сляпо с пароксетин и двата лекарства са еднакво ефективни (Denys D. et al., 2003).
Психофармакотерапевтичен анализ, т.е. Ефективността на серотонергичните антидепресанти с OCC ви позволява да направите най-малко два важни изхода. Първо, тъй като диагностичната категория на DOC трябва да бъде отделена както от смущаващи нарушения, така и от депресията. И в този смисъл на ICD-10 е по-напреднала класификация в сравнение с DSM-IV. С тревожни нарушения, например, с панически атаки, много TCS помощ, докато с проникване само кломипрамин. Загрижени-фобични симптоми за OCH са несъмнено неразделна част от холистичния синдром, тъй като е напълно намален само под влиянието на инхибитори на серотониново съединителя, но не се влияят от бензодиазепинските транквиланти или други анксолитични агенти. Вторият важен извод е очевидният интерес (липса на функция) на серотонергични централни структури. Това е пряко увеличаване на съдържанието на серотонин в синаптичната прорез, очевидно може да се обясни по-бързо в сравнение с депресията и достатъчно избирателен ефект на инхибиторите на серотонинът на перионаптичното засяване на серотонин.
Така понастоящем патогенетичен подход към терапията на ICP е, че очевидно е укрепването на серотонергичното нервен, чрез прилагане на серотонинови инхибитори на съединителя (кломипрамин, знаци). Благодарение на медиираната амплификация на допаминергична трансмисия чрез 5-nt2a, 1-авто-северзоланти в някои случаи, добавянето на dupmoblockers - антипсихотични средства (пимозид, халоперидол, рисперидон и т.н.) и накрая, при тежка, устойчива на фармакотерапия на пациентите При 30% -50% случаи помага за хирургична интервенция - стереотактична цингулотомия, въпреки че развитието на сериозни усложнения, включително конвулсивен синдром, значително ограничава използването му (виж фиг. 5).
При липса или дефицит на ефекта, за 2-3 месеца от лечението, първо трябва да бъде възможно най-скоро, за да се оцени коректността на диагнозата и спазването на режима на пациента на терапията. Ако състоянието на пациента има определена положителна динамика, изглежда, че е целесъобразен да продължи лечението в същите или няколко големи дози за още 2-3 месеца.
Фиг. пет. Патогенетичен подход към OCP терапията
При липса на ефект на едно лекарство, което се наблюдава около 30-50% от пациентите (Montgomery SA, 1993; Stein DJ, et al., 2001 и т.н.), в някои случаи е възможно да се разчита на ефекта От други серотонергични антидепресанти, тъй като въпреки общия механизмът на действие, тези съединения се различават помежду си в структурно отношение и могат да действат върху различни видове серотонинови рецептори (т.нар. Така нареченият et al., 1995; Pigott Ta, Seys.m., 1999; и т.н.).
За да се подобрят серотонергичните ефекти на антидепресанти, можете да опитате добавянето на литиеви соли или валпрооинова киселина, както и тоопирамат, която е особено ефективна в коморско-бай-биполярно разстройство, както и в нарушение на контрола на импулсни потоци. (Расмусен SA, 1984; Greist J. M., 1990; Pigott T. A., et al., 1991; McDoule CJ et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006, 2006, и т.н.) литий, както е известно, допринася за освобождаването на серотонин в синаптични окончания. Поради това, невротрансмисията се засилва и е възможно да се разчитат на определено повишаване на ефективността. За тази цел обикновено се използват 600-900 mg литиев карбонат на ден. Необходимо е обаче да се страхуваме от развитието на неврологичния синдро за "серотонин". По същите причини, съвместната употреба на серотонергични препарати с L-триптофан, фенфлурамин или МАО инхибитори, въпреки че такива комбинации могат да бъдат ефективни при особено тежки и терапевтично устойчиви случаи.
Както е известно, L-триптофанът е естествен предшественик на серотонин и неговото допълнително приложение в доза от 6-8 g на ден е особено оправдано с намаляване на синтеза или изчерпването на серотониновите резерви, например поради дългата употреба на серотонергични антидепресанти. Терапевтичният ефект обикновено става очевиден след 1-2 седмици терапия, но част от пациенти с продължително лечение, тя е неразделна (Rasmussen S. A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Ефектът на L-триптофан може да бъде подсилен чрез назначаване на чертежни инхибитори на пиролиза (унищожаване на ензима) - никотинова киселина или никотинар (Chocinard G. et al., 1977), както и пиридокс-сина (витамин В6) и аскорбинова киселина (Витамин С), които също участват в синтеза на серотонин. В допълнение към синдрома на "сивия тонино", използването на L-триптофан е възможно развитието на еозинофилия, Малги и имунни разстройства.
Инхибиторите на фенфлурамин и МАО повишават освобождаването на серотонин чрез нервни окончания и неефективни след продължителна употреба на SSOS (Hollander E. et al., 1990). Фенфлурамин наскоро не е бил използван поради потенциално висок риск от сърдечна токсичност.
Друга възможност при липса на ефект и особено с развитието на мании в рамките на невроза, подобна на шизофрения или коморбидност с синдром на кули и други нарушения на двигателя, е закрепването на невролептици (главно пимозид или ханоперидол) в индивидуално избрани дози, взимащи се в преносимост на профила (Delgado RL et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDoule CJ с et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutvskaya Е. V., 1999). Направете това обаче, трябва да бъдете предпазливи, тъй като екстрапирамидалните странични симптоми могат да подобрят мача. Ето защо, в последно време, предпочитанията се дават на атипични антипсихотици. РКК показва по-висока ефективност в сравнение с плацебо закрепване към SSirs на рисперидон (Ravizza L. et al., 1996; аз съм дух на CJ et al., 2003; Li X. et al., 2005; erpegovesi S. et al., 2005), Olranzapina (Bogetto e с Sovt., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; shopiran.a. Et al., 2004) и quetipina (Denys D. et al. , 2004; Финберг Н. А. et al., 2005, 2006). Съществуват и данни за научни изследвания за ефективността на прикрепването на арипипразол (Конър К. М. et al., 2005 г.; Da Rocha e E, Corea N., 2007).
Сравнението на рисперидон и кветиапин, тъй като лекарствата на агрегацията на SSOS по време на OCC не намират различия в тяхната ефективност (MAINA G. et al., 2008). Като цяло мета-анализите на изследванията върху ефективността на ситипичните антипсихиатрични кърлежи показаха положителен баланс, особено по отношение на рисперидон (Bloch M.n. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).
Въпреки че антипубличното достъпно действие в спектъра на анксиолитични (транквилитизатори) липсва, сложната цел на тези съединения с антидепресанти по време на култивирането на устойчиви пациенти е доста препоръчително, тъй като те омекват тревожния компонент на масивете и са особено ефективни, когато комбинирани с други нарушения на алармата. За тези цели е по-добре да се използват клоназепами в доза от 1-4 mg / ден (Hewlett WA с Sovt., 1992; Crokett VA с Soval., 2004) или Buxpiron в доза от 20-40 mg / ден, който е агонист 5 NT1A-серотонин рецептори и открит според предварителните данни, способността за повишаване на ефекта на флуоксетин в устойчиви пациенти с мачове (Markovitz A. et al., 1989; McDougugg CJ et al., 1993; Grady T., SoWt., 1993). Въпреки това, слепи плацебо контролирано проучване на пистот T. A. et al. (1992) не намери увеличаването на действието на кломипрамин. Buspirone се понася добре, но не трябва да се комбинира с инхибитори на МАО поради възможността за увеличаване на кръвното налягане, както и халоперидол поради увеличаване на плазмената концентрация. В един RKK, присъединяването на Pindolol към парка е било успешно (Dannon P.N. et al., 2000), но добавянето на Pindolol към Fluvoxamin не е имало никакъв ефект (Mundo E. et al., 1998).
При някои пациенти, поради интензифицирането на процеса на намаляване на плътността и чувствителността на постсинаптичните рецептори (пускането на явлението на фармакологичната адаптация на рецепторите) може да бъде ефективно закрепване на тразодон или миртазанин, който е антагонист 5 NT2 рецептори ( Hermesh N. et al., 1990; Pigott Ta et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Препаратите също осигуряват отделен независим анксиолитичен ефект. В отворени проучвания, ефективността на антиндогенното лекарство е ciproteron (Casas M. et al., 1986), антагонист на глутаминови рецептори - Raluzol (Coric V. et al., 2005), антагонист NMDA мемантински рецептори (Poyurovsky M. с Sovt , 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-ацетилцистеин (Lafleur DL et al., 2006), хормонална гонадотропинглизиране трипторин (Eriksson T., 2007). Съвременните препоръки относно лекарствената терапия на OCD въз основа на анализа на данните за клиничното изследване на доказателства са показани в таблица 1.
При тежка, не следваща фармакотерапия, обсегате се прибягват до раздразнените методи за терапия: електрическа поддръжка (EST), транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбоко стимулиране на мозъка (Fours), стереотактична предна капсулотомия или цингиулотомия (Mindus R, Jenike Ma , 1992; Husain m. Et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg BD et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson Jl et al., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg Vd et al., 2006).
На всеки етап от лечението на DOC, комбинацията от биологични методи за лечение с психотерапия е изключително важна, която трябва да се извършва интензивно и за дълго време. Най-ефективната е поведенческата психотерапия (постепенно увеличаване на експозицията на задейства ситуации за целите на десенсибилизацията). За разлика от лечението с лекарства, след премахването на това, че има чести случаи на обостряне на симптомите на OCR, ефектът, постигнат чрез поведенчески психотерапия, продължава няколко месеца и дори години. Компасулската, като правило, е по-добра от психотерапията от мача. Цялостната ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с фармакотерапията и е 50-60%, но за съжаление, много пациенти отказват да участват в нея поради страха от повишена тревожност. Група, рационално, психо-формация (обучението на пациента се използва и от други стимули, улеснявайки алармата), отвращение (използване на болезнени стимули за мании), когнитивни, семейства и някои други психотерапевтични методи (Zohar J., insel TR, 1987; Jenike M. A. et al., 1990; Abramowitz JS, 1997; Stein DJ et al., 2001 и т.н.). Необходимо е да се провеждат различни социално-рехабилитационни дейности.
Като се има предвид, че OCP често възниква объркване към каква категория болести се отнася до невротично ниво или психиатрично. И тези и тези ще бъдат прави. Тъй като OCP е разделен на два вида. Първата като невроза на обсесивните държави. И второто е индивидуално нарушение на личността, което вече се отнася до психиатрични заболявания.
Обявеното нарушение на личността е обсесивно принудително нарушение на личността, характеризиращо се с прекомерна склонност към съмнение, усвояването на детайлите, прекомерния перфекционизъм, упоритостта, както и периодично възникващите сведения и / или принуди. Включени в ICD-10 и DSM-5.
Когато пациентът, обсесивен, намеса или плашещи мисли (така наречените мании) се появяват в пациента. Той непрекъснато и неуспешно се опитва да се отърве от безпокойството, причинено от мисли с помощта на обсесивни и досадни действия (принуди). Понякога тя се отличава отделно с обсесивни (главно натрапчиви мисли - F42.0) и отделно компулсивни (предимно обсесивни действия - F42.1) нарушения.
Обсесивно-компулсивно разстройство се характеризира с развитието на натрапчиви мисли, спомени, движения и действия, както и различни патологични страхове (фобии).
Да се \u200b\u200bидентифицират обсесивните-компулсивни разстройства, използвайте така наречената yel-кафява скала
Началото на болестта.
Обсесивно-компулсивно разстройство най-често започва между възраст между 10 и 30 години. В същото време първото посещение на психиатъра обикновено се среща само между 25 и 35 години. Между началото на болестта и първата консултация може да премине до 7.5 години. Средната възраст на хоспитализацията е 31,6 години.
Периодът на разпределение на OKR се увеличава пропорционално на периода на наблюдение. За период от 12 месеца е 84: 100 000, за 18 месеца - 109: 100000, 134: 100000 и 160: 100 000 за 24 и 36 месеца, съответно. Това повдигане надвишава очакваното за хронично заболяване с необходимата медицинска помощ при стабилно население.
С първия медицински преглед само в един от 13-те нови случая при деца и юноши и един сред 23-ма възрастни, степента на OCD по скалата на Yel-Brown в английското проучване. Проучването на CNCG беше трудно. Ако не вземете предвид 31% от случаите със съмнителни критерии, броят на тези случаи се увеличава до 1: 9 лица под 18 и 1:15 след това. Делът на светлината, средната и тежка степен на тежест е същата като сред първите идентифицирани случаи на OCR и сред случаите, идентифицирани по-рано. Това е 2: 1: 3 \u003d светлина: средно: тежка степен.
Симптоми и поведение на пациентите. Клинична картина.
Пациентите на OKR - размерът на хората, податливи на редки максимални решаващи действия, което е незабавно забележимо на фона на тяхното господстващо спокойствие. Основните характеристики са болезнените стереотипи, обсесивни (обсесивни) мисли, изображения или отпадъци, възприемани като безсмислени, които в стереотипната форма отново и отново идват в ума на пациента и причиняват неуспешен опит да се съпротивлява. Това са характерни теми:
страх от инфекция или замърсяване;
страх, причинявайки вреда на себе си или на другите;
сексуално откровени или жестоки мисли и образи;
религиозни или морални идеи;
страхът от загуба или да не има някои неща, които могат да бъдат необходими;
поръчка и симетрия: идеята, че всичко трябва да бъде изградено "правилно";
суеверие, прекомерно внимание към нещо, което се счита за късмет или лош късмет.
Образуващите действия или ритуали се повтарят отново и отново стереотипни действия, чието значение е да се предотврати всички обективно малко вероятни събития. Обсесите и задълженията са по-често срещани като чужденец, абсурден и ирационален. Пациентът страда от тях и ги устоява.
Следните симптоми са индикатори за обсесивно-компулсивно разстройство:
обсесивно, през цялото време повтаряше мисли;
тревожност след тези мисли;
определено и, за да се елиминира алармата, често многократни действия.
Класическият пример за това заболяване е страхът от замърсяване, в който пациентът има всеки контакт с мръсен, според него, субектите причиняват дискомфорт и в резултат на това обсесивните мисли. За да се отървем от тези мисли, той започва да мие ръцете си. Но дори и ако в някакъв момент му се струва, че е бил достатъчен, за да измие ръцете си, всеки контакт с "мръсния" елемент го кара да започне ритуалната си. Тези ритуали позволяват на пациента да постигне временно улесняване на държавата. Въпреки факта, че пациентът е наясно с безсмислеността на тези действия, той не може да се бори с тях.
Обсементи
Пациентите от OKR изпитват обсесивни мисли (мании), като правило, неприятно. Всяко незначителни събития са способни да провокират обсеганията - като външна кашлица, контакт с темата, която се възприема от пациентите като нестерилни и нерешени (парапети, дръжки на вратите и т.н.), както и лични страхове, както и лични страхове не са свързани с чистотата. Операциите могат да носят ужасна или неприлична природа, по-често от личността на пациента. Оскъпвания могат да възникнат в местата на голям клъстер от хора, например в обществения транспорт.
Компасулси
За борба с мания, пациентите използват защитни действия (задължения). Действията са ритуали, предназначени за предотвратяване или минимизиране на опасенията. Действия като постоянно измиване и измиване, пръскане на слюнка, многоплодна превенция на потенциалната опасност (безкрайно тестване на електрически уреди, затваряне на вратите, затваряне на светкавица на кръст), повтарящи се думи, сметка. Например, за да се уверите, че вратата е затворена, пациентът трябва да е усукал дръжката на определен брой пъти (в същото време да разгледа времето). След провеждане на ритуал, пациентът изпитва временно облекчение, преместване в "перфектното" отрязващо състояние. Въпреки това, след известно време всичко се повтаря отново.
Етиология
В момента специфичен етиологичен фактор е неизвестна. Има няколко разумни хипотези. Могат да се разграничат 3 основни групи етиологични фактори:
Биологично:
Болести и функционални анатомични характеристики на мозъка; Характеристики на функционирането на вегетативната нервна система.
Нарушения в обмена на невротрансмитери - предимно серотонин и допамин, както и - норепинефрин и Gamke.
Генетично - повишена генетична съгласуваност.
Инфекциозен фактор (теория на синдрома на панди).
Психологически:
Психоаналитична теория.
Теория I. П. Павлова и нейните последователи.
Конституционно-типологично - различна личност или знак за характер.
Екзогенен психотрарам - семейство, пол или производство.
Социологически (микро и макросоциални) и когнитивни теории (строго религиозно образование, симулация на околната среда, недостатъчен отговор на конкретни ситуации).
Лечение
Съвременната терапия на обсесивните държави със сигурност трябва да включва цялостно въздействие: комбинация от психотерапия с фармакотерапия.
Психотерапия
Дава резултатите си за прилагане на когнитивна поведенческа психотерапия. Идеята за лечение на когнитивната поведенческа терапия е насърчаването на американския психиатър Джефри Шварц. Разработената от него техника позволява на пациента да се противопоставя на OCP, променя или опростява процедурата "ритуали", като я намалява до минимум. Основата на методологията е осведомеността на пациента на болестта и устойчивостта на стъпка по стъпка към неговите симптоми.
Според метода от четири стъпки Джефри Шварц трябва да бъде обяснен от пациента, кои от неговите страхове са оправдани и които са причинени от OCR. Лицето трябва да се държи между тях и да обяснява пациента като здрав човек, който ще се държи в определена ситуация (по-добре, ако човек, представляващ авторитета на пациента, ще бъде пример. Като допълнително приемане, методът на "спиране на мисли" може да бъде използван.
Според някои автори най-ефективната форма на поведенческа терапия е методът на експозиция и предупреждение. Експозицията е в стаята на пациента в ситуация, която провокира дискомфорт, свързан с мача. В същото време, пациентът е даден инструкции, как да се противопостави на работата на компулсивни ритуали - превенция на реакцията. Според много изследователи повечето пациенти след тази форма на терапия постигат постоянно клинично подобрение. Рандомизираните контролирани проучвания показват, че тази форма на терапия надвишава редица други видове интервенции, включително плацебо лекарства, релаксация и умения за обучение на управлението на алармата.
За разлика от лекарствената терапия, след премахването на симптомите на обсесивно-компулсивното разстройство често са заточени, ефектът, постигнат чрез поведенческа психотерапия, се поддържа в продължение на няколко месеца и дори години. Comcoupulsia обикновено е по-добра от психотерапията, отколкото обсеците. Цялостната ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с лечението с лекарства и е 50-60%, но много пациенти отказват да участват в нея поради страха от повишена тревожност.
Група, рационално, психообразувателно (обучението на пациента се използва и за разсеяни от други стимули, улеснявайки алармата), претоварване (използването на болезнени стимули при мачове), семейство и някои други методи на психотерапия.
Психоаналитичната психотерапия може да помогне при някои аспекти на разстройството. Някои психолози и психиатри смятат, че психодуничната терапия, психоаналитичната терапия, хипнотерапията или транзакционния анализ са безполезни за лечението на OCD.
Психотропна терапия [редактиране | Редактиране на кода]
Сред всички класове психотропни лекарства, антидепресанти са най-ефективни в DOC, особено трицикличния антидепресант на кломипрамин, който е ефективен в натрапчиви, независимо от тяхната нозологична принадлежност: както с маси, комбинирани с депресия и невроза или в шизофрения. Тя е показала тяхната ефективност и антидепресанти от групата от селективни инхибитори на серотонин обратно припадъка (сертилин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, цититал, есциталопрам), както и антидепресанта на групата на NASS Mirtazapine.
Ако има изразено безпокойство в първите дни на фармакотерапията, препоръчително е да се назначат транквиланти на бензодиазепин (клоназепам, алпразолам, водачи, диазепама, феназепам). При хронични форми на OCM, не-антидепресанти на групата инхибитори на серотониновите инхибитори (около 40% от пациентите), атипична антипсихотика (рисперидон, кветиапин) все повече се използват.
Според многобройни проучвания, използването на бензодиазепини и невролептици е предимно симптоматично (антолитично) действие, но не засяга ядрените обсесивни симптоми. Освен това екстрапирамидалните странични ефекти на класическите (типични) невролептици могат да доведат до увеличаване на мача.
Има и доказателства, че някои от атипичните антипсихотици (притежаващи антисероингично действие - клозапин, оланзапин, рисперидон) могат да причинят и повишават обсесивните-компулсивни симптоми. Разкрива се пряка връзка между тежестта на такива симптоми и дози / продължителност на използването на тези лекарства.
За да се повиши действието на антидепресанти, могат да се използват и нормозотимици (лекарства на литий, валпроева киселина, топирамат, L-триптофан, клоназепам, буксорон, тразодон, гонадотропин-рилизиращ хормон, рилузол, менамат, ципротер, n-ацетилцистеин.
Предотвратяване
Първична психопрофилактика:
Предотвратяване на психотремулиращите влияния на работното място и в ежедневието.
Предотвратяване на ярогенни и дилници (правилното възпитание на детето, например, да не внушават мнение за неговата малоценност или превъзходство, не генерират чувство за дълбок страх и вина при извършване на "мръсни" действия, здрави взаимоотношения между родителите).
Предотвратяване на семейни конфликти.
Вторична психопрофилактика (превенция на рецидив):
Да променят връзката на пациентите към психоразмерващите ситуации чрез разговори (третиране на убежденията), самостоятелно поддържане и предложение; Своевременно лечение в тяхната идентификация. Провеждане на редовна диспенсаризация.
Насърчаване на увеличаването на яркостта на закрито - премахване на плътни завеси, използвайте ярко осветление, за да използвате светлото време на деня, замразяване. Светлината допринася за производството на серотонин.
Подплата и витаминна терапия, достатъчно сън.
Диета модел (пълноправно хранене, отказ на кафе и алкохолни напитки, позволяват на храната в менюто с високо съдържание на триптофан (аминокиселини, от които се образува серотонин): дати, банани, сливи, смокини, домати, мляко, соя , черен шоколад).
Своевременно и адекватно лечение на други заболявания: ендокрин, сърдечно-съдов, особено атеросклероза на мозъчни съдове, злокачествени неоплазми, желязо и витамин В12 дефицитна анемия.
Не забравяйте да избегнете появата на пиянство и особено алкохолизма, наркоманията и токсикацията. Използването на алкохолни напитки е нередовно в малки количества действа успокоителни, така че не може да провокира рецидив. Ефектът от използването на "леки лекарства" от вида на марихуана върху рецидив на OCD не е проучен, така че те също са по-добре да се избегнат.
Всички по-горе се прилагат към отделна психопрофилактика. Но е необходимо на нивото на институциите и държавата като цяло да се проведе социална психопрофилактика - подобряване на трудовите и живите условия, услугите във въоръжените сили.
Всяко психическо разстройство е изключително негативно засегнато от състоянието на нервната система като цяло, такава болест бързо "губи" стабилността на отношенията на невроните и засяга всички нива на психиката.
Съвременните методи за лечение на невротични разстройства, включително лекарствена терапия, психотерапия и спомагателни техники, ви позволяват да постигнете лекарство или значително подобряване на състоянието на почти всяко психично заболяване, но за това е изключително важно да се потърси медицинска помощ на медицинското внимание във времето и строго да се придържат към медицинските препоръки. Особено важно е да започнете лечението на такова заболяване своевременно като обсесивно-компулсивно разстройство или невроза на обсесивни състояния.
Или неврозата на обсесивните държави е психично разстройство, при което пациентите се срещат периодично натрапчиви мисли или действия.
Най-често те чувстват страх, безпокойство и безпокойство в случай на някои мисли и се опитват да се отърват от неприятните преживявания с определени действия.
Тежестта на състоянието на пациента може да се различава значително - от лек безпокойство, което го прави връщане и проверка на заключената врата или дали желязото е изключено до постоянни натрапчиви движения или създаването на сложни ритуали, предназначени да предпазят срещу зли духове.
Обикновено това заболяване се развива от нервно изтощение, страдащ от стрес, тежка соматична болест или дълга психотрайна ситуация.
Факторите за развитие на развитието включват също наследственост и характеристики на характера.
3 форми на заболяването са изолирани:
За всички форми на разстройства се характеризират с невъзможността на пациента да контролира техните мисли или поведение, повишена тревожност, импература. Синдромът на обсесивните условия се намира еднакво често сред представителите на двата пола и могат да се развият при деца над 10 години.
Методи за лечение
Лечението на обсесително конвулсивно разстройство трябва да се извършва само от специалисти. Често пациентите не разбират сериозността на състоянието си или не искат да търсят помощ от психиатрите, предпочитайки да бъдат третирани самостоятелно или с помощта на популярни лечения. Но такова лечение може да доведе до рязко вдигане на състоянието на състоянието на пациента или да предизвика развитието на по-тежко нервно разстройство.
Тези методи могат да се използват само за най-лесните форми на разстройство и ако пациентът има достатъчно воля и е в състояние да контролира самия процес на лечение. За да направите това, пациентът трябва независимо да разбере какво точно е причината за развитието, тя е ясно контролирана от нейното състояние, отбелязвайки, когато има обсесителни мисли или движения, както и да се научи да "превключва", постепенно изтрива тези симптоми .
За лечение и превенция на ics е много важно да се подобри състоянието на нервната система и тялото като цяло. Това препоръчва редица събития. В допълнение към променянето на начина на живот, увеличаване на съня и отдих, правилно хранене и отхвърляне на лоши навици, пациентите трябва да се научат да контролират потока на техните мисли и ясно разграничават задълженията си.
За да направите това, се препоръчва да се направи списък с това, което трябва да се направи ежедневно (необходимо е да се гарантира, че списъкът не се превръща в натрапчива идея), е необходимо да се ангажират в някаква спортна активна физическа активност "превключвайте" мисли и се отървете от неврозата на обсесивните движения и се научете да се отпуснете.
Всеки пациент, страдащ от обсесивно-компулсивно разстройство, е необходимо да се харчат 1-2 часа за окупация, като помага за отстраняването на нервния стрес и привеждането на положителни емоции. Тя може да танцува, слушане на любимата ви музика, плуване, ходене в чист въздух, всяко хоби, най-важното е да завършите превключването и удоволствието от класовете.
Категорично е да не е подходящ за релаксация, гледаща телекаст или скърцане на компютър. Ако пациентите нямат любими класове и хоби, се препоръчва просто да прекарате един час в банята, да легнете, да слушате звуците на природата или да се разхождате на най-близкия площад.
Тактическата тактическа тактика, описана в тази статия, се основава на ръководството на британското Министерство на здравеопазването - хубаво ръководство (https://www.nice.org.uk/guidance/cg31). Това е стандартизиран протокол, получен от резултатите от няколкостотин клинични проучвания. Всеки елемент от настоящия протокол е съставен с принципите доказателства МедицинаТова означава, че се основава на съвкупността от научни факти, а не относно становищата на отделните органи.
Алгоритъмът на лечението е последователност от стъпки - така наречените "линии на терапия" - когато следващият етап се прилага само в случай на неефективност на предишното. Струва си да се отбележи, че преди началото на фармакологичното лечение, всички пациенти са поканени да преминат краткосрочен курс на СБТ.
ПЪРВА ЛИНИЯ
Първият ред на терапията при еднодневно функциониране на светлина е краткосрочна психотерапия (10 часа), включително експозицията и предотвратяването на ритуали (EPR).
Със средната степен на тежест на OCR и с недостатъчен ефект на краткосрочната психотерапия, пациентът предлага или по-дълъг курс на когнитивна психотерапия (включително експозиция), или хода на антидепресантни господа.
В сериозен курс на OCP се предписва комбинация от когнитивна поведенческа психотерапия и антидепресант.
. \\ T:
- При липса на поведенчески (физически) ритуали, KBT се предписва с експозиция на неприятни мисли и предотвратяване на умствени принудителни задължения.
- Ако членовете на семейството са включени в принуди, те се препоръчват да участват в изложбеното обучение.
- Пациентите, които отказват да бъдат предложени, могат да бъдат предложени специализирани чисто когнитивна психотерапия.
Клиентите, които искат да получат психотерапия, различна от CBT - хипноза, гещалт, транзакционен анализ, брачна терапия, трябва да бъдат информирани, че няма убедителни доказателства за ефективността на изброените методи.
Трябва да се отбележи, че с мании ефективните дози от антидепресанти са по-високи от дозите, използвани за депресия. Това се дължи на факта, че SSORS има специален анти-състезателен Ефектът спадна при максимални или субмаксимални дози. Две характеристики на прилагането на тази група лекарства са свързани с това. Първо, антидепресанти имат кумулативен ефект: т.е. тяхното действие се развива в рамките на 2-4 седмици от началото на приемането. Второ, увеличението на дневната доза - от първоначалното към анти-честотите - тя се произвежда постепенно и отнема няколко седмици. С оглед на това желаният ефект на лекарствата обикновено се случва не по-рано от един месец от началото на приемането. Съдейки по моите наблюдения, психиатрите често не възпрепятстват пациентите за тези характеристики на антидепресанти, което води до преждевременно отхвърляне на лечението и погрешно мнение относно неефективността на тази група наркотици.
Антидепресанти, използвани за лечение
| Лекарство | Търговски имена | Дози за депресия | Доза |
|---|---|---|---|
| Сераралин | Лекува, стимул, assentra, serenata, alaval | 50-150 mg / ден | 150-250 mg / ден |
| Флувоксамин | Феварин | 50-100 mg / ден | 150-300 mg / ден |
| Escitalopram. | Tsipralex, Elice, лениксин, SELETEXTRA | 10-20 mg / ден | 10-20 mg / ден |
| Циталопрам | Cipramil, цистенол, сиоза, opra | 20-40 mg / ден | 40-60 mg / ден |
| Флукесет | Прозак, флуоксет, lannanker, apoth fluksetin, deckrex, protlude | 20-40 mg / ден | 40-80 mg / ден |
| Парксет | Паксил, Rexetin, Adepress, Plisil | 20 mg / ден | 40-60 mg / ден |
Най-честите странични ефекти на способностите са замаяност, сънливост, гадене, укрепване на тревожността през първите седмици на лечение. Ако антидепресант е ефективен, приемането му трябва да продължи най-малко 12 месеца.
Втори ред
В случай на неефективност на SDIS (и липсата на действие може да бъде посочена с най-малко 8 седмично приемане на лекарството в препоръчваната доза), отидете на назначаването на кломипрамин. Klomipramine (анафранил) при доза от 75-300 mg на ден е "злато стандартно" лечение на масиси и се използва за около 40 години. Силата му на антитриситивния ефект е максимална в сравнение с всички други фармацевтични продукти, но страничните ефекти са по-изразени (и почти неизбежни): сухата уста, запек, трудности при уриниране, бързо сърцебиене, нарушение на настаняването. В тази връзка беше, че анафранил ще се движи към втория ред по-модерни антидепресанти.
Трета линия
При липса на ефект или недостатъчен ефект от кломипрамин се вземат следните стъпки:
- Продължаване на когнитивната поведенческа терапия
- Укрепване на действието на SSIRS с помощта на друго серотонино-ергично лекарство (тразодон, миртазапин, L-триптофан, букспирон) или антипсихотици (кветиапин, олранзапин)
- Комбиниране на кломипрамин и цититал
В същото време британското Министерство на здравеопазването разглежда неразумно използване на следните лекарства:
- трициклични антидепресанти (с изключение на кломипрамин)
- селективни инхибитори на обратното припадъци на серотонин и норепинефрин (Sosiosn): Velaxin (Vellafaxine), Sybalta (дулоксетин)
- инхибитори на моноаминоксидаза (IMAO): aurorix (moklobenid), пиразидол
- tranquilizers (феназепам, платеж, клоназепам) - с изключение на кратък (не повече от 2-3 седмици) от курса в началото на използването на SSR, за неутрализиране на възможното временно увеличение на алармата / li\u003e
Отбелязвам, че този член е изключително уводен и не е инструкция за независимата цел на наркотиците. Написах го на вас, може да проверите дали ви е зададеното за съответствие с европейските стандарти. Ако Вашият лекар не се придържа към последователността, описана по-горе, бих препоръчал да се намери психиатър, който се придържа към принципите на базираната на доказателства медицина.