Връщане на номер
Остеопороза и хронична обструктивна белодробна болест
Автори: A.V. Glukhov, N.E. Моногаров, Н.С. Kabanis, T.V. Kugaevskaya, A.T.A. Le, i.yu. Чибисов, Донецк Национален медицински университет. М Горки, Миническа медицина. проф. И АЗ. Губернаторц, Донецк Регионална клинична териториална медицинска асоциация (Пулмоложки клон)
Резюме
Особеностите на провеждане на пациенти с хронични обструктивни заболявания на белите дробове (COCL) се определят чрез различна екстравалова патология на тези пациенти. Тълкуването на съществуващата екстрапедична патология не винаги е недвусмислено от гледна точка на неговата патогенетична комуникация с Chool, тъй като комбинацията от заболяване е характерна за много пациенти (особено сенилна възраст). Тази статия обсъжда един от важните съвременни медицински и социални проблеми на остеопорозата (ОП) в светлината на комбинацията от това заболяване с маркуча.
Хронична обструктивна белодробна болест е заболяване, което може да бъде превенция и лечение, характеризиращо се с ограничаването на въздушния поток през дихателните пътища, които не са напълно обратими. Нарушаването на дихателните пътища, като правило, напредва и е свързано с патологичния възпалителен отговор на белите дробове върху въздействието на вредните частици или газове, предимно Tobacocco (Заповед № 128 от Министерството на здравеопазването на Украйна).
Съгласно глобалната стратегия за диагностика и лечение на хронична обструктивна белодробна болест (глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест - злато), Chool е заболяване, характеризиращо се с комбинация от клинични прояви на хроничен обструктивен бронхит и емфизем, чието споделено съотношение може да бъде различен.
Според Европейското респираторно общество само 25% от пациентите се диагностицират с навременно заболяване. Hozle HypoDiagnosis е свързан с факта, че пациентите са помолени за медицинска помощ само когато се появяват или дори сериозна заплаха за живота. В същото време Hozle се намира на 6-то място сред водещите причини за смърт в света, на 5-то в развитите европейски страни. HOZLE - Патология, която изисква изключително високи разходи и е сериозна социална тежест.
Според тези, които прогнозите, до 2020 г., Hozle ще заеме третото място в света в структурата на смъртността.
За колички се характеризират системни разстройства, които са важна част от порочния кръг и те трябва винаги да се вземат предвид в клиничната юрисдикция на пациентите. Те включват: кахексия със загуба на залепваща маса, загуба на скелетни мускули и неговата слабост, остеопороза, депресия, анемия, повишен риск от развитие на сърдечносъдови заболявания. Остеопорозата заслужава специално внимание - вследствие на използването на кортикостероиди и независимо развит в хода на патогенезата.
Основни принципи на терапията на пациентите HOZLE:
- постепенно увеличаване на интензивността на лечението, в зависимост от тежестта на хода на заболяването;
- редовност, постоянство на основната терапия в съответствие със сериозността на хода на заболяването;
- променливостта на индивидуалния отговор на лечението определя необходимостта от цялостен и редовен мониторинг на клиничните и функционалните признаци на заболяването.
От таблица. 1 От това следва, че при лечението на пациенти с колба, започвайки с III етап на заболяването, има използване на глюкокортикостероиди (GKS), които от своя страна могат да допринесат за развитието на остеопороза.
Остеопорозата е системно скелетно заболяване, характеризиращо се с намаляване на костната маса и разрушаване на костната микрохиектоника, което води до увеличаване на костната нестабилност и риск от фрактури.
Най-често срещаните места на фрактури по време на остеопороза са прешлени, ребра, китките, шията на шията, проксималните отлагания на раменната кост, тазови кости. Костните фрактури често водят до увреждания и фатални резултати, което определя клиничното значение на остеопорозата.
Ниска минерална плътност на костната тъкан (IPT) е основният количествен признак на остеопороза. През 1994 г. работната група на Световната здравна организация беше решена да диагностицира остеопороза въз основа на степента на намаляване на ИКТ, определена от метода на костната денситометрия. В този случай се използва един универсален диагностичен индикатор за всички техники на денситометрия - така нареченият T-критерий, който се дефинира като съотношение на действителната костна маса, която се изследва за върховата костна маса на младите здрави хора от същия пол , изчислени в процент и стандартни отклонения.
Епидемиология
Ако вземете предвид епидемиологичните данни за честотата на ОП и COPL, тогава се разкрива очевидната тенденция за увеличаване на честотата с възрастта. Затова изглежда, можем да говорим за естествената "възрастова коморбидност" на Chool и OP. Този фактор не е под съмнение, но изследванията по този проблем показват, че при разработването на ОП при пациенти с маркучи могат да имат редица други причини, някои от които не предизвикват съмнения, докато други изискват разяснения. Очевидно е едно от първите произведения, посветени на изследването на възможното свързване на ОП с хронични белодробни заболявания, е изследване при пациенти с хроничен бронхит на костната минерална плътност, която е по-ниска в сравнение с контролната група, сравнима по възрастта. В по-късните проучвания, висока честота на остеопинга и ОП при пациенти с COZL, достигайки 60%, и, като Colex Coleps, остеопорозата се открива по-често. Високата честота на ОП е монтирана при пациенти с терминален етап на различни хронични белодробни заболявания (включително COCL), които са кандидати за белодробна трансплантация. КПИ на гръбначния стълб и бедрата в съпоставими възрастови групи се намалява както преди трансплантацията, така и след него.
Клинични прояви на остеопороза
Най-често клиничният симптом на остеопорозата е болката в гърба, в лумбалния сакралната или сакралната област. Чувството за умора, необходимостта от честа почивка в легналото положение, фрактурата на радиалната кост на типично място и килотична деформация, изглеждаща много преди болка, най-често не се възприемат от пациенти като симптоми на заболяването. Тежестта на синдрома на болка може да бъде различна не само при различни пациенти, но и при един и същ пациент на различни интервали. Характеристика на болка по време на остеопороза е, че дългосрочният прием на нестероидни противовъзпалителни средства не го спира.
Болката не винаги се свързва с фрактури, по-често причината му е трабек. Въпреки че болката по време на остео-пороза е по-малко интензивна, отколкото когато остеомализа, в някои случаи е точно пациентите в леглото. По време на заболяването възниква типична промяна във външния вид на пациентите. Наблюдава се изразена гръдна кифоза, съкратена компресирана торса, ребрата достигат хребетите на ийките кости. Благодарение на съкращаването на тялото, кожата на корема образува множество гънки. Лумбалната лордоза може да бъде прекомерна или, напротив, сплескана. В повечето такива случаи има изразена защитна позиция с ограничение на движението. В английската литература на това състояние се дава името на гърба на Dowager (ширина Hump).
Общият симптом при пациенти с остеопороза, независимо от неговата форма, е да се намали растежа. Движенията в лумбалния гръбнак са ограничени. Нарушаването на похода се открива не само при пациенти с фрактури на кости на таза и шията на бедрото. Писъците, несигурната походка с широко поставени стъпки често се отбелязват при пациенти с постменопаузални и стероидни форми на остеопороза и се появяват без фрактури на скелетните кости.
Може би дълъг курс на болестта без клинични прояви, до появата на асимптоматични фрактури на гръбначните тела. Независимо от броя и броя на компресиращите фрактури на телата на прешлените по време на остеопорозата, няма парализа и парализа. В някои случаи това дава възможност за извършване на диференциална диагноза на остеопороза с метастатична лезия на гръбначните тела.
Инструмент Диагностика Остеопороза
Стандартна радиография - методът на диагностика като самата остеопороза и неговите усложнения, използвани доскоро. Въпреки това, диагностичната стойност на рентгеновия лъч зависи от редица трудни фактори, включително опита на ре-рейзьолога.
За да се възразяват степента на нарушаване на костната минерализация, са разработени така наречените полу-количествени методи. Те се основават на изчисляването на вертебрални, логални и метакални индекси. За тръбни кости - това е съотношението на ширината на кортикалния слой към диаметъра на костта, за прешлените - степента на тяхната деформация, която често се дължи на компресионни фрактури.
Рентгеновите промени са характерни за остеопороза, когато костите губят 20-40% калций. Освен това, в много случаи тежестта на остеопа върху рентгенографите не корелира с фрактурите на гръбначния стълб.
Денситометрията е количествено изследване на костната минерална плътност - понастоящем е един от най-значимите методи в диагностицирането на метаболитни заболявания на скелета и единствения метод на неинвазивна оценка на риска от увреждане на костите по време на остеопороза. Рентгеновата и ултразвукова деситометрия, както и количествена изчислена томография (CCT) са най-важни. С ултразвукова деситометрия, само някои отдели за периферни скелета са на разположение за измерване, тази техника често се използва за скрининг.
CCC има достатъчна точност в изследването на гръбначния стълб, основното му предимство в сравнение с други методи е възможността за селективен анализ на гъба и компактна кост в насипни плътност. Основните недостатъци на CCT: трудности при изследването на костите на периферния скелет, голямо общо радиационно натоварване с дългосрочно динамично наблюдение и висока цена на изследванията е неприемливо.
В момента двунергийната рентгенова деситометрия (DXA) е по-предпочитана, тъй като е по-евтина, по-точна и дава по-малко облъчване. Възможността за динамично наблюдение се определя от точността на теста. Грешката DXA е 1-3%. Този метод в момента се счита за златен стандарт на костни денситометрия. В същото време едно проучване се извършва най-малко две критични участъци на скелета (в типичен случай - проксимален отдел на бедрото и гръбначния стълб в пряка прожекция), което избягва много грешки, например, когато получават надценени резултати на един отдел.
Основните фактори за развитието на остеопороза при COPL (фиг. 1, 2):
- хроничен възпалителен процес, увеличаване на продуктите от провъзпалителни цитокини;
- хипоксия (бронхиална обструкция, хиповентилация, намаляване на минута съпротивление, дефицит на кръвообращение), натрупване на CO2, кръв с кръв, хроничен дихателен регистър;
- използването на глюкокортикоиди;
- обездвижване.
Въпреки че пулмолозите свързват проблема с остеопорозата главно с приемането на GCS, резултатите от изследванията показват, че не-GCS получават пациенти, също имат значителен риск от остеопороза. При 90% от тежки пациенти се наблюдава хиперурга с костна тъкан. Неговото възникване в 40% от случаите е свързано с дефицит на витамин D, в 10% с костната резорбция, дължаща се на обездвижване, 45% има комбинация от тези два фактора. Показан, че обездвижванедори на 6-8-та седмица. води до неотменима загуба от 10% от костната плътност. Такова намаление на костната плътност приблизително 2 пъти увеличава риска от фрактури.
Хроничен възпалителен процес Насърчава образуването на голям брой цитокини, участващи в костна резорбция. Обикновено те не се определят в кръвта, но с изразено възпаление, концентрацията им се увеличава значително. Цитокините "ранен отговор" (туморен некрозис фактор (TNF), интерлевкини - IL-1 и IL-6) се произвеждат в големи количества при бронхиална астма (ба), пневмония, туберкулоза, фиброза, саркоидоза. Те участват в процеса на костна резорбция.
Най-убедителните доказателства се получават за TNF, което допринася за пролиферацията и узряването на прекурсорите на остеокласт. Мощните медиатори на остео-клутуогенезата са също IL-1 и IL-6 (IL-1 4-10 пъти по-силна костна резорбционна фактор инвитро.от паратиреоидния хормон - pg). Тези и други цитокини осигуряват връзка между възпалителния процес в бронхопулмоналната система и костно ремоделирането, което в крайна сметка води до загуба на костна тъкан.
Важни фактори са hypoxia., намаляване на физическата активност поради респираторни симптоми и чести хоспитализации при тежки пациенти. Известно е, че пациентите с тежки белодробни заболявания (BA, COZL, саркоидоза, алвеоло, фибростъкло, след белодробна трансплантация) имат ниска костна плътност и в резултат на това страдат от фрактури.
Най-честият вариант на вторичната остеопороза е стероид.
Стероидна остеопороза Разработен чрез излагане на костна тъкан на прекомерни глюкокортикостероиди. Остеопороза на фона на лечението с глюкокортикостероидни препарати, поради биологичните ефекти на естествените хормони - глюкокортикои стероиди, които са базирани на молекулни механизми на взаимодействие с глюкокортикостероидни рецептори Osteo-- клъстери (OK) и остео взривове (OB). През първите седмици от лечението, GKS отбелязва намаление на абсорбцията на калций в червата. GCS се подсилва чрез бъбречна екскреция и намалява тръбната реабсорбция на фосфор и калций. Приемането на 40 mg преднизолон за 5 дни води до увеличаване на екскрецията на калций с урина 2 пъти. Има съобщения за директния ефект на GKS върху състоянието на рецепторите и активността около и прибл. GCS потискат PG E2 продукти, които стимулират синтеза на колагенови и не-люспични протеини с костни клетки. В допълнение, GCS намалява количеството генитални хормони, които имат анаболен ефект, който също може да допринесе за остеопороза. Така, GCS има многостранен ефект върху костната тъкан, която общо активира ремоделирането на костната тъкан. Последното води до увеличаване на скоростта на резорбция без компенсаторна височина на косетата и в резултат на това за развитието на остеопороза.
За стероидна остеопороза Поражението на трабекулните кости на аксиалните скелет - тела на прешлените, костите на таза, ребрата, бедрата. За стероидното увреждане на скелета в детството е типично забавяне на растежа. Приемането на високи дози GCS причинява доста бърза и значителна загуба на костна маса. Вече през първите 6-12 месеца. Лечението може да възникне загуба от 5-15%. Голяма загуба се среща в лумбалния гръбнак. Според литературата, с равни дози GCS и продължителността на терапията, развитието на остеопороза, както и други усложнения на кортикостероидната терапия, има големи индивидуални характеристики. Това се дължи главно на генетични фактори, които определят характеристиките на метаболизма на GCS и състоянието на рецептора към витамин D.
Беше отбелязана високата честота на компресионните фрактури на прешлените при мъже при възрастни хора с хронична белодробна болест (седнал остеопороза), но тежки клинични прояви на фрактури най-често са сред тези, които приемат глюкокортикоиди.
Използването на инхалационни стероиди в сравнение с парентерални форми води до намаляване на неблагоприятните ефекти върху скелета, но не им пречи напълно. Следователно, плътността на КТ следва да се измерва при всички пациенти с хронични белодробни заболявания. Някои профилактични режими трябва да бъдат монтирани за тези пациенти, които имат ниски начални стойности на Mpkts или получават лечение с глюкокортикоиди.
Основни клинични прояви на ОП - Това е болезнен синдром и фрактури, въпреки че загубата на костна маса може да бъде асимптоматична и първият признак на OPS са костни фрактури. Фрактурите негативно влияят върху качеството на живот на пациентите като цяло, особено при пациенти с ченге. Типичната локализация на фрактурите при пациенти от ОП са гръбнакът и проксималната част на бедрото. Клиничното значение на гръбначните фрактури при пациентите на ченге е да се влоши функционалната способност на белите дробове поради наличието на болка синдром, както и прогресивната кифоза на гръдния стълб с последващи ограничителни респираторни разстройства. По този начин, в проучването на 9 пациенти с пушене с изразена кифосколиоза, принудителният капацитет на белите дробове (Freak) е 29%, а общата способност на белите дробове е 44% от дължимите, а съотношението на обема на дължимата Принудният въздух за 1 c / frege е в нормален диапазон. Според проучването на 74 жени с ОП всяка фрактура на гръдния прешлен намалява изрод около 9%. Пристигането поради остеопоротични вертежбременти на деформацията на гръбначния стълб имат отрицателен ефект върху функцията на външното дишане. С гръбначна кифоза, жените с ОП значително намаляват индикаторите на конфитюр, общ белодробен резервоар, вдишващия белодробен капацитет, както и страната и вертикалната мобилност на ребрата в сравнение със здрави жени от същата възраст. В същото време се отбелязва отрицателна корелация между ъгъла на кихаоза и индикаторите, изследвани от функцията на външното дишане (FVD). Трябва да се подчертае, че ако лицата с нормална белодробна функция, откриваемите промени в белодробните обеми нямат значителна разлика, след това при пациенти със слака, дори минималното влошаване на FVD може да изостри функционалните нарушения, влошаване на качеството на живот на пациентите . Освен това има доказателства, че гръбначните фрактури увеличават риска от смърт на пациенти с Hozle. Клиничното значение на гръбначните фрактури при тези пациенти се състои в повишен риск от обостряния на HOZLE, развитието на пневмония, което често е имало фатален резултат. Най-сериозните последици от OD са фрактури на шийката на бедрото, рискът, който се увеличава като ИКТ намалява и в присъствието на съпътстващи хронични заболявания. Появата на фрактурите на шийката на бедрата води до хипобенност, че при пациенти с аромат влошават функционалните нарушения, прави пациентите с по-зависими от учтивостта на тях, увеличава смъртността на пациентите, особено възрастната и сенилната възраст. Тези данни показват, че ОП, с последващи фрактури на гръбначния стълб и други кости, е сериозен проблем при пациенти в напреднала възраст със студ и изисква ранно откриване с цел своевременна корекция и предотвратяване на развитието на MPKT. На фиг. 3 представя основните кръстовища и клиничното значение на ОП при пациенти с колони. В момента златният стандарт на диагностика на ОП или остеопения е двунергийната рентгенова абсорбциометрия. Въпреки това, поради високата си цена и относително ниска наличност, откриването на OD и назначаването на подходящо лечение при много пациенти, включително пациенти с ченге, са закъснали. Опитите за използване с цел ранна диагностика на ОП при пациенти с въглища на методите на ултразвукова деситометрия на петата кост, дори и с допълнителното използване на специален въпросник, не бяха оправдани. Този метод е по-малко чувствителен от DXA при диагностициране на ОП и остеопинг при пациенти с различни белодробни заболявания. Авторите подчертават, че ултразвуковата оценка не може да се използва като скрининг за идентифициране на индикатори с ниска MPT. Костната борса се оценява от някои маркери - серумен С-телептид и N-телепептид, категорична алкална фосфатазна активност. От гледна точка на съвременното разбиране на механизмите на фрактурите на костите наскоро обсъжда концепцията за качеството на костите и критериите за оценка на ефективността на анти-ацидопоротичните лекарства. Тъй като понастоящем се доказва липсата на паралелизъм между инцидента на IPT и намаляването на честотата на фрактурите, има основание да се смята, че някои лекарства намаляват риска от фрактури в по-голяма степен поради въздействието върху качеството на. \\ T кост, отколкото на РСТ. Оценка на качеството на костта се извършва с помощта на ултразвук, магнитен резонанс, периферна изчислена томография, костна биопсия.
Лечение и профилактика на ОП при пациенти Hozle
Контролът на екстравалечната патология при пациенти с HOZ е значителен компонент на поддържането на категорията на пациентите. Що се отнася до ОП, такава позиция на лекуващия лекар е от особено значение, като се вземе предвид рискът от гръбначни фрактури и бедрата, които значително влошават не само функцията на белите дробове, но и качеството на живот на тези пациенти. Поддържането на пациенти с колички в комбинация с ОП включва:
- контрол на Chool във фазата на обостряния и ремисия (бронхолици, мусколиси, антибиотици, глюкокортикоиди, ваксини, рехабилитация, кинеотерапия, образователни програми и др.);
- контрол на съпътстващата патология;
- физическа дейност;
- борбата срещу хранителна недостатъчност;
- назначаване на анти-ацидопоротични лекарства.
Проучвания за употребата на анти-остеопоротични лекарства при пациенти с Chool загриженост основно пациенти, получаващи глюкокортикоиди, които са доказан рисков фактор на ОП.
Витамин D и калциеви препарати
Получените данни за наличието на дефицит на витамин D при пациенти с COZL са основата за целите на тези пациенти с витамин D. активните метаболити на витамин D (алфа клекцидол и калцитриол), нормализиране на абсорбцията и калций баланса, намаляване на секрецията от PTH, заедно със стимулирането на COSTH образуването е особено важно. При пациенти, получаващи системен GK, препоръчително е да се присвоят калциевите препарати (1000-1500 mg елементарен калций на ден), като се вземат предвид намаляването на чревната абсорбция на калций и увеличаване на нейната екскреция с урина. В серия от рандомизирани проучвания, ефективността на комбинираната употреба на препарати от витамин D и калций за профилактика на ОП, при пациенти, се показва дългосрочна система GK. Препоръчва се да се контролира нивото на калций в кръвта и урината.
Заместителна хормонална терапия
Дефицитът на тестостерон при мъже с Chool се влошава на фона на лечението със систематика GK, е един от факторите на разработването на ОП в тази категория пациенти. Като се вземат предвид намаляването на мускулната маса при пациенти с ченге и катаболен ефект на гражданския кодекс, присвояването на тестостерон може също да има допълнителни индикации за увеличаване на мускулната маса и намаляване на мастната тъкан. През годината на заместващата хормонална терапия (GC) за заместваща хормонална терапия (GK), целесъобразността на МПК на лумбалните прешлени се е увеличила с 4.1%, докато в група пациенти, които не са получили UGT, имаше по-нататъшно намаляване на Показатели на IPT на 3.4%.
Калцитонин
Понастоящем липсват данни за влиянието на калцитонин върху честотата на фрактурите от третирания GC на пациенти с COZL. Важно свойство на калцитонин е неговото ясно изразено и устойчиво аналгетично действие, което придава на лекарството допълнителни предимства при пациенти с ОП с болкови синдром. Премахването на болката при остеопоротични фрактури при пациенти с HOZLE избягва усложнения, причинени от болка (дългосрочна имобилизация, хиповентилация, нарушаване на експлоатацията), допълнително назначаване на аналгетични лекарства, включително НСПВС, към която редица пациенти могат да бъдат повишена чувствителност .
Клинични препоръки за поддържане на пациенти с колички с наличието на ОП или рискови фактори ОП:
- контрол на Chool, респираторна недостатъчност, рехабилитационни програми;
- насърчаване на физическата активност на пациентите;
- корекция на хранителната недостатъчност;
- оценка на IPT при пациенти с колички с наличие на допълнителни рискови фактори (ниско телесно тегло, изразена респираторна недостатъчност, фрактури в историята и др.);
- оценка на IPT преди целта на GC;
- оценка на IPT при пациенти с колички, получаващи системни (на всеки 6-12 месеца) и вдишване (12-24 месеца) на GC;
- цел на витамин D (400-800 и дневен) и калциеви препарати (1000-1500 mg / ден) пациенти с Колел с наличието на рискови фактори OP;
- замени хормонална терапия при жени в менопауза и при мъжете в хипогонадизма;
- цел на пациенти с калцитонин или бифосфонати с COZL с проверени ОП или рискови фактори в неефективността на заместващата хормонална терапия;
- Динамична оценка на IPT на фона на анти-ацидопоротична терапия.
Библиография
1. Глобален инициализиран за хронична обструктивна белодробна болест - злато, 2007.
2. Snow V., LaScher S., и Mottur-Pilons C., за съвместната експертна група за хронична обструктивна белодробна болест на американския колеж по класни лекари и американския колеж на лекарите - американското общество на вътрешната медицина. Доказателна база за управление на остри обостряния на хронични обструктивни белодробни води // ANN. Стажант. MED. - 2001. - Vol. 134. - стр. 595-9.
3. Franks Yu., Посадете остеопороза. - М.: Медицина, 1995. - стр. 12-15.
4. Benevolenskaya l.i. Остеопорозата е действителен проблем на медицината // остеопороза и остеопатия. - 1998. - стр. 4-7.
5. Poznoznyuk v.v. Остеопороза: клиника, диагностика, превенция, лечение // zh. Ограничен. Лекар. - 1996 г. - № 6. - стр. 18-35.
6. Decaviker Ya. Стратегията за покритие на остеопороза // Първият руски симпозиум за остеопороза. - М., 1995. - стр. 21-28.
7. Delmas P.D. Механизми на костна загуба по време на остеопороза // Теза за лекции и доклади на руския симпозиум за остеопороза. - М., 1995. - стр. 31-33.
8. Nonov e.l. Вторична остеопороза: патогенеза и клинично значение при възпалителни заболявания на ставите // остеопороза и остеопатия. - 1998 г. - № 1. - стр. 18-22.
9. Смит R. Изследване на остеопороза // Clin. Endoc. - 1996. - Vol. 44 (4). - стр. 361-374.
10. Leparsky E.A., Скрипницикова I.А. Диагностика и лечение на остеопороза (текущ въпрос на проблема). - М., 1997. - стр. 26.
11. PREET J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Риска остеопороза при мъже с хроничен бронхит // остеопорос int. - 1992. - Vol. 2. - стр. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. et al. Намаляване на костна маса при мъже с хронична белодробна болест. Принос на лечението с GlucOcrticoud, индекс на телесна маса и гонадфункция // гърдите. - 1999. - Vol. 116. - стр. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-Nieri P. et al. Корелати на остеопорозата при хронична обструктивна белодробна болест // Respir. MED. - 2000. - Vol. 94. - стр. 1079-1084.
14. MCEVOY C.O., ENSRUD K.E., Bender E. et al. Асоциация между кортикостероидните и гръбначни фрактури при по-възрастните мъже с хронична обструктивна белодробна болест // Am. J. Respir. Крит. Грижа MED. - 1998. - Vol. 157. - стр. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernan-- Des J.L., Gomez F. et al. Костната минерална плътност е свързана с емфизем и белодробна функция при хронична обструктивна белодробна болест // J. Bone Miner. ВЕИ. - 1999. - Vol. 14 (доп.) - SU 331.
16. Snow V., Lescher S., Mottpet-Pilson K. Клинични препоръки. Гл. I. / Обосновка на тактиката на пациентите с обостряния на хронични обструктивни белодробни заболявания. // Международна медицинска практика.
17. Чукалин А.Г. Хронично обструктивно заболяване на белите дробове и свързаните с тях заболявания // Здраве на Украйна. - 2008. - № 15-16. - стр. 37-39.
Наумов
Антон Вячеславович
Разпространение и хода на остеопороза при пациенти със соматични заболявания
Москва - 2010 година.
Работата е извършена в държавната образователна институция по висше професионално образование "Московски държавен медицински дентален университет"
Научен консултант:
Почетен учен на Руската федерация,
Доктор на медицинските науки, професор Веркин Аркадия Лвович;
^ Официални опоненти:
Академик Рамс, професор Мартинов Анатолий Иванович
Доктор по медицински науки, професор Стрейк Раиса Ивановна
Доктор по медицински науки, професор Алексеева Людмила Ивановна
Водеща организация: Руски държавен медицински университет. N.i. Пирогов
Защитата ще се проведе "___" ______________ 2010 в ___ часа на заседанието на Съвета за дисертация D.208.041.01. Когато Годеж VPO "Московски държавен медицински и дентален университет на Roszdrava" (127473, Москва, ул. Ген. Делеганска, д. 20/1)
Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на GOU VPO MGMS Roszdrava (127206, Москва, ул. Вучетич, д. 10а)
Резюмето на автора е изпратено "____" ______________ 2010
Научен секретар на Съвета за дисертация
Доктор на медицинските науки, професор Юшук Е.н.
^ Значението на проблема.
Според официалната статистика годишно в Руската федерация при хора над 50 години се диагностицират средно 105.9 случая на фрактури на проксималния отдел на бедрената кост на 100 000 души (78.8 и 122, 5 при мъже и жени, съответно). Водещата причина за такива фрактура е остеопороза - прогресивното системно заболяване на скелета, характеризиращо се с намаление на костната маса и костен микроархитетанитар, водещи до увеличаване на костната крехкост и риск от фрактури (СЗО 1999).
Според доклада на Международния фонд Osteoporosis (IOF, 2006) в света след 50 години усложнения на това заболяване, всяка трета жена е диагностицирана с всеки пети мъже, а една трета от тях умират през първата година след това, което се е случило към остеопортичната фрактура на шията на бедрата. Поради тази причина остеопорозата в смъртността на земния разтвор заема 4-то място след сърдечно-съдовата патология, диабет (SD) и онкологични заболявания, това свидетелства за високото медицинско и социално значение на проблема (Джонел О. ЕТ всички, 2004).
В същото време, в съвременната литература, когато се обсъждат въпроси от остеопороза, се обръща повече внимание на жените в постменопауза, при които прекомерното активиране на костната резорбция, предизвикана от дефицит на естроген води до значителна загуба на минерална плътност (IPC). Въпреки това, според Носонова Е.л. (2005) При 20% от случаите заболяването се случва при мъжете. Освен това една трета от всички случаи на остеопортични фрактури на бедрото в света се срещат именно от мъжки хора, а най-близките им и дългосрочни последици са по-трудни, отколкото при жените. По този начин, стационарният и амбулаторният (през годината) смъртност след фрактурите на бедрото при мъжете е 2 пъти по-висок от този на жените (Terrence H. et al., 1997), съставяйки средно 40% и 20% съответно. В допълнение, около половината мъже с остеопороза подложени на фрактури на бедрото са по-инвалиди и се нуждаят от ежедневна помощ от медицински и социални работници. Тази позиция е от първостепенно значение за Русия, където честотата и недоносената смъртност на мъжете са много по-високи, отколкото в други страни.
Според официалните данни на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, публикувана през 2009 г., най-голяма смъртност в страната се определя предимно от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), което представлява 56,6%. В същото време, според аутопсия, стационарна смъртност от сърдечни заболявания и съдове в Москва е 48.8%, включително повече от половината остра съдова катастрофа (Verkin A.L., 2009). Ситуацията също се усложнява от факта, че пациентите над 50 години са починали от сърдечно-съдовата патология, има повече от трима или свързани заболявания. Dashdamirova A.KH., (2005) и Горулева Е.И., не са интересни в това отношение. (2008) който показа, че повече от 60% от пациентите със ССЗ имат рискови фактори остеопороза, която е в съответствие с резултатите от FARHAT G. N., et al. (2007), демонстриращи по-ниски показатели на МБК в телата на прешлените, шията на бедрото и дисталния отдел на предмишницата в тази категория пациенти. Освен това, според U. Sennerby et al. (2007) със сърдечно-съдовата патология, съществува многократно увеличение на риска от проксимален департамент за разделяне на костите и според Vasan R.S., et al. (2003) Сред подобни пациенти, повечето имат високо ниво на различни цитокини в комбинация с остеопороза. Данните позволяват marcovitz p.A. Et всички (2005) се счита, че загубата на IPC е един от предишките на развитието на ССЗ.
Добре известно е, че един от основните фонови заболявания със сърдечно-съдовата патология е тип 2. Според Vertkin A.L. (2009) Сред 3239 аутопсията на пациентите от тези, които са загинали в многопипилна болница, 19% са имали CD, включително 97, 1% - 2 вида. Преди около 50 години Албрикс и Рейфщайн предполагат, че компактдискът може да причини намаляване на костната маса. Днес това състояние се нарича диабетна остеопения. Тя е особено изразена при мъже, които имат сърдечно-съдова патология (Ермачек Е.А., 2006). Здравният диабет на втория тип се развива, като правило, след 30 години, когато мъжете започват с намаляване на възрастта в секрецията на обикновения тестостерон, което води до появата на андрогенерирано състояние, което според Amin S. et al al , (2000) и Haybulina et (2007) е основната причина за развитието на остеопороза. В изучаването на Dedova i.i. (2005) и Khalvashi R.z., (2008) е показано, че около 2/3 мъже с хипогонадизъм диагностицират намалената плътност на костната тъкан, включително третата остеопороза.
Второ място в страната на смъртност в населението е заета от онкологични заболявания (Министерство на здравеопазването и социалното развитие, 2009). В същото време, според данните на мъртвите пациенти в общи отделения, злокачествените неоплазми се диагностицират на 6 - 8% от случаите (Vertkin A.L., 2009). Онкологичните пациенти (включително следователно излекувани) също са изложени на риск от развитие на остеопороза и нейните усложнения. За да направите това, има редица обяснения, включително принудителни получават цитостатици, модифицирани след оперативни ползи хормонален фон и др. (N.P. Makarenko, 2000). Важно е да се подчертае, че след това се наблюдава влиянието на неблагоприятните фактори върху костта, толкова по-висок е рискът от остеопороза и фрактури, които вече са в младата възраст (Mahon S., 1998).
Друга причина, която насърчава високата честота на остеопорозата и свързаните с тях фрактури, е хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Тази патология е в 13% от случаите, причината за развитието на смърт при пациенти в общата обща болница (Virkin A.L., 2009).
Според епидемиологични изследвания ван Staa t.p. et al. (2001) Пациентите с ХОББ, провеждани в рамките на 5 години, се диагностицират или остеопороза, или остеопороза. Авторите обясняват получените резултати, предимно общи за ХОББ и остеопорозата с рискови фактори (пушене, дефицит на витамин D и телесно тегло), дългосрочен прием на глюкокортикостероиди, активиране на костната резорбция под влияние на системни възпаления медиатори: FNF - α и INTERLEUKIN - 6 (EID AA, et al. 2005).
Така данните намаляват убедително да се посочва ролята на соматичната патология при пациенти с остеопороза. Това е особено значение и във връзка с нарастващия брой хора над 65-годишна възраст, които имат висок коморбид. Тези лица на прогнозите на експертите са разходите за лечение на остеопоротични фрактури и преди всичко, шията на бедрата ще бъдат зумно увеличени, а до 2025 г. те ще бъдат 31,8 милиарда евро (IOF, 2006).
Да се \u200b\u200bпредотврати глобалната стратегия, като например неблагоприятна за всяко общество, своевременната диагностика и превенция на болестта сред широките маси на населението (IOF, 2001 - 2007 г.), както и идентифицирането на пациенти, които имат висок риск от фрактури ( Консорциум за подобряване на качеството на Мичиган 2008 г.).
В това отношение дефиницията на ранните остеопорозни маркери с прости клинични манипулации (IOF, 2005) представляват интерес. Сред тях може да се нарече Mohammad A.r. et al., (2003) показва, че пациентите с липса на зъби се разкриват от нисък MPK. Това даде основата на авторите да предположат, че загубата на зъби, дължаща се на пародонтални заболявания, може да се счита за маркер за загуба на MPK. Това потвърждение на това също може да служи като няколко клинични проучвания, което показва, че при жени с хроничен генерализиран периодонтит рискът от остеопороза е повече от 3 пъти по-висок, отколкото при пациенти без значимо увреждане на оралната лигавица (Gomes-Filho S. et Ал., 2007). Подобни данни бяха получени в проучванията на Wactawski-Wende J. et al., (2005), според които при жени по време на менопаузата има значително по-високи от риска от хроничен генерализиран периодонтит с намален IPC.
Традиционно имаше диагноза, превенцията и лечението на остеопороза са приоритет, преди всичко ревматолози, по-рядко ендокринолози и гинеколози. Това води до това, че по-голямата част от изследванията върху ефективността на лечението с остеопороза с антисорбативни лекарства, извършвани главно в популацията на жените по време на постменопауза, и критериите за изключение са тежки соматични заболявания (Rodoznyuk v.v., 2003).
В същото време руската здравна система осигурява много възможности за предоставяне на първична здравна помощ за извършване на набор от мерки върху първичната и вторична превенция на болестите при повечето пациенти (L.I. Benevolenskaya, 2007; i.v. Galkin et al., 2009). Следователно прехвърлянето на центъра на тежестта в ранното откриване на остеопороза в районните поликлиники значително ще подобри предоставянето на медицински грижи за тази и силно обща патология. Разработване на ефективни скрининг програми, клинични характеристики, профилактика и лечение на остеопороза в соматични пациенти и е посветена на това проучване.
^ Цел на проучването
Определяне на разпространението, клиничната и прогностичната стойност на остеопороза и методи за неговата оптимална корекция на лекарството при пациенти със соматична патология.
^ Цели на изследванията
Разработване на програма за идентифициране, предотвратяване и лечение на остеопороза, основана на мултидисциплинарни медицински институции
Да се \u200b\u200bизвърши ретроспективен анализ на особеностите на коморбидния фон на пациентите, които са претърпяли атравматична фрактура на проксималната бедрена кост.
Провеждане на сравнителен хистоморфологичен анализ на състоянието на костна тъкан при пациенти със соматична патология.
Оценка на разпространението на остеопион и остеопороза при пациенти на фона на коременните държави
Посочете какъвните характеристики на загубата на костната минерална плътност при пациенти със соматични заболявания.
Разгледа ролята на скрининг остеопороза при пациенти с пародонтални заболявания, като ранен MPK загуба маркер
Определят ефективността на превенцията и лечението на остеопороза при пациенти със соматични заболявания.
За първи път на голяма извадка от пациенти със соматична патология се извършва скрининг на остеопороза. Доказано е, че от 8600 пациенти с различни заболявания на вътрешните органи в 34,3% случаи са диагностицирани с остеопороза, докато от 1200 пациенти без хронични соматични заболявания, тя се открива само в 18,6% от случаите. В същото време загубата на МНС се отбелязва при 77,5% от пациентите със соматична патология.
Беше разкрито, че ОП се открива по-често при пациенти със сърдечно-съдов патология, ХОББ, онкологични заболявания. Пациентите с SD тип 2 са по-често диагностицирани с осцилиращ. Тежестта на загубата на IPC във всички соматични заболявания надеждно надвишава това в контролната група.
Посочва се, че най-значимите рискови фактори на остеопорозата, както при мъжете, така и при жените, е хипогонадизъм в комбинация със соматична патология (съответно надеждността на коефициента р \u003d 0.013 и р \u003d 0.014).
Доказано е, че почти всички пациенти с атравматичната фрактура на проксималните бедрените зарове имат хронични соматични заболявания, по различно време преди счупването, което се случи, всички те многократно се привличат към терапевта. Атравматичната фрактура на проксималните бедрените зарове се среща по-често при жени (съотношението на мъжете и жените е 1: 3), главно в напреднала възраст (77.3 ± 7.5), но мъжете, почти 7 години по-рано. Тези пациенти в огромното мнозинство са оперативни ползи, в зависимост от вида на травматичните щети.
С хистоморфометрично изследване в костната тъкан на пациенти, които са починали от соматични заболявания, се разкрива преобладаването на матрицата върху броя на резорбционните кухини, докато при пациенти, които са умрели от соматични заболявания, има съотношение на връщане и има съотношение на връщане и има значително съотношение Намаляване на новосъздадените костни единици (системите на Gavers). Тези съотношения остават подходящи и когато е изменена. Това е доказателство за значителна загуба на маса и костна плътност при пациенти със соматична патология, за разлика от пациентите, чиято смърт не е дошла от соматични заболявания.
За първи път, като ранен клиничен маркер на ОП, беше предложено да се разгледа патологията на пародонталния комплекс. Определя се, че в присъствието на остеопороза, лезията на пародонтата вече е практически независима от степента на загуба на IPC, докато при пациенти с остеопения и повече при пациенти, без да губи IPC, тежестта на периодонталната лезия е пропорционална до нивото на IPC.
Проучването установи, че предотвратяването на остеопороза при пациенти със соматична патология (образование на пациентите, промяна на начина на живот, целта на комбинираните препарати за калций и витамин D3) води до увеличаване на IPC с повече от 7% през първите две години. Докато само промяната на образованието и начина на живот е придружена от допълнителна загуба на IPC и развитието на ОП, почти 15% от пациентите през следващите две години.
Най-ефективните антисорбативни препарати за лечение на ОП при пациенти със соматична патология са иблоровата киселина, полусинтетична калцитонин, алендронна киселина. Пациентите със соматична патология и операции, които не получават антисорбативни лекарства през следващите две години, допълнително губят 5.6% от IPC (P
^
Практическо значение.
За първи път градския офис на остеопороза е създаден на базата на мултидисциплинарна болница за скрининг, диагностика и лечение на остеопороза при пациенти със соматична патология, оборудвана с костен денситометър, който позволява рентгеновата, двуконтска абсорбция на отдела за дестал.
За първи път "допълнителни" рискови фактори бяха разпределени при пациенти със соматични заболявания. Така, неадекватният контрол на кръвното налягане, хиперхолистенемията и органите с CVD (GLL, свиване на миокарда) е прогнозно по-малко благоприятно за загубата на IPC. При пациенти с ХОББ, наличието на хроничен обструктивен бронхит, приемането на системни стероиди, също е неблагоприятно за потока на ОП обаче, метода на ICCC допринася за известно запазване на IPC. При пациенти с SD тип 2 - възраст, както и недостатъчен контрол на обмена на въглехидрати, допринасят за допълнителната загуба на IPC. С онкологична патология, пациентите, подложени на радикални операции на щитовидната жлеза, мастектомията, както и локализацията на злокачествено образование в бъбречната или простатната жлеза изискват специално внимание на лекарите, по отношение на идентифицирането и корекцията на остеопоротични промени в костната тъкан.
В структурата на соматичната патология на пациентите, претърпели атравматична фрактура на проксималната бедрена кост, преобладава сърдечно-съдовата патология, тип 2 и SPD SD, по-често (86.3%) има тяхната комбинация. Това се отразява в прогнозата за болестта както в ранните стационарни, така и в отдалечени периоди. По този начин, болничната смъртност е 6,2%, и всяка четвърта умира през първата година след прехвърлената фрактура в резултат на развитието на остри коронарни събития, белодробна артерия тромбоемболизъм и ерозивно-улцерозно кървене от горния храносмием тракт.
Проучването установи, че въпреки донякъде голямото разпространение на остеопороза и остеопия при жените в менопаузата, в присъствието на андрогенен дефицит при мъжете, загубите на MPK са по-значими от жените с хипогонадизъм.
Беше показано, че при пациенти с остеопороза състоянието на пародонталния комплекс се характеризира със значителна лезия, отколкото при пациенти с остеопения и без загуба на IPC. Компютърното радио физиография може да служи като скрининг инструмент за откриване на нисък MPK. Разкрива се умерена, надеждна корелация (R \u003d 0.4, р \u003d 0.4, р \u003d 0,002) между оптичната плътност на алвеоларната кост и IPA на периферния скелет.
Проучването не идентифицира статистически надеждна разлика в ефективността на лекарствата с комбинация от калций и витамин D3 и с комбинация от калций, витамин D3 и магнезий за профилактиката на ОП при пациенти със соматична патология. Всички съвременни антивторбативни препарати за лечение на остеопороза са ефективни при пациенти със соматични заболявания. В същото време целта им в цялостна терапия води до по-добър контрол на основните симптоми на соматичната патология.
^ Лично участие на дисертацията в развитието на проблема.
Дисертантът независимо извърши набор от пациенти, клинични, инструментални и лабораторни проучвания, попълва подходящи и специално проектирани счетоводни форми и клинични карти. Авторът е участвал пряко в създаването на градски офис на Министерството на здравеопазването на град Москва по диагностиката и лечението на остеопороза. Авторът лично извърши статистическа обработка на обобщени материали, бяха направени научни заключения и бяха изложени практическите препоръки.
^ Основните разпоредби, надарени с отбраната.
Налице е висока разпространение и ниска откритост на остеопороза при пациенти със соматична патология.
Соматичен патология е фактор, който влошава загубата на костната минерална плътност.
Периодонните заболявания могат да служат като ранни остеопорозни маркери.
Включването на анти-ацидопоротична терапия в цялостна терапия на соматични заболявания води до увеличаване на минералната плътност на костната тъкан и увеличава ефективността на лечението на основното заболяване.
Резултатите от работата се изпълняват и използват в практическата дейност на градския офис за диагностика и лечение на остеопороза на Министерството на здравеопазването (DZ) на град Москва въз основа на поликлинския клон на GKB No. 81, \\ t Polyclinic No. 81 и № на северния административен район (ЦАО) на град Москва, консултативен и диагностичен център 50 градска клинична болница (GKB) DZ на Москва, кардиология, терапевтични и ендокринологични служби на GKB No. 20, № 50 и № 81 на Москва и в образователна и методическа работа със студенти и кадети на Факултета по следдипломна квалификация в катедрата по клинична фармакология, фармакотерапия и спешни медицински mgms.
^ Апробация на дисертацията.
Материалите за дисертация се отчитат в Сибирския национален конгрес "Члено здраве на човешкото здраве като основа на националната сигурност" (Красноярск, 2006 г.), Международната научна и практическа конференция "Остеопороза: епидемиология, клиника, диагностика, превенция и лечение" (Evpatoria, Украйна, \\ t 2006), Цветен конгрес Андрология (Sochi, 2007), 1 европейски конгрес на застаряващия мъж (Варшава, Полша, 2007), II Конгрес на кардиолозите на Сибирския федерален окръг (Томск, 2007 г.), обединени от руския национален Конгрес на кардиолози и конгресни кардиолози на страните от ОНД (Москва, 2007), XI Конгрес на руското общество на UROMANS (Москва, 2007), I и II Национални конгресни терапевти (Москва, 2006, 2007), кръгла маса "Мъжко здраве" Мъжко здраве като Демографски фактор "на комисията по социална политика на Федералното събрание на Руската федерация (Москва, 2007 г.) и на Института Межински Институт Институт на служителите Изследователски институт по ревматология Рамна, катедра по клинична фармакология, фармакотерапия и спешна медицинска медицинска помощ Помощ и стоматология на обща практика и подготовка на зъботехници на FDO Mgms.
Публикации
^ Структура и обхват на дисертацията
Работата на тезата е поставена на 250 страници на работа с машинистки и се състои от въвеждане, преглед на литературата, материалите и научните методи, глави с резултати от научни изследвания, заключения, заключения, практически препоръки и литература. Тезата е илюстрирана с чертежи, маса. Референтният списък включва източници (местни и чужди).
^ МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ.
Възможността за скрининг на остеопороза при пациенти със соматична патология се осъществява въз основа на градския кабинет на остеопороза, създаден през 2004 г., въз основа на поликлиничния клон на GKB No. 81. Офисът се намира на територията на рентгеновия отдел и е оборудван с DTX 200 костен денситометър (Osteometr, Дания) и лунния DPX Bravo за рентгенова двуфотрозна абсорбция, медицински скали, хетерометър, компютърна система, Audi и видео инженеринг.
Общо в проучването са проучени 12985 клинични случая. Проучването се състои от 6 етапа, проектът е представен в схемата 1. Критерият за включване в прожекцията е бил на възраст над 30 години. Критерии за изключение: възраст под 30 години, ORVI, наличието на ракови заболявания на трака, хематологични заболявания, треска.
Скринингът се извършва в продължение на 5 години, общият брой на пациентите - 10 200, разделени на 2 групи: А и В.
| ^ Схема номер 1. Дизайн изследвания |
|||||
| Оценка на разпространението на загуба на MPK в соматични пациенти | n \u003d 10 200, Въз основа на установената (2004) предотвратяване и лечение на остеопороза |
||||
| ^ Доказателство за връзката на терапевтичната патология и ОП | Ретроспективно проучване | Остеопорозата е абсолютно доказана - фрактура на бедрото, n \u003d 227 |
|||
| Морфологичен изпит | ^ Абсолютно доказана соматична патология, |
||||
| Перспективно проучване | Характеристики на хода на остеопороза и соматични заболявания, когато ги комбинират | CCZ, n \u003d 396 |
|||
| COPL, n \u003d 151 |
|||||
| SD тип 2, n \u003d 134 |
|||||
| Онкология, N \u003d 300 |
|||||
| ^ Ранни клинични маркери | Секс Характеристика | Мъже, n \u003d 721 |
|||
| Жени, n \u003d 1111 |
|||||
| Зъбни заболявания | Изследвания, n \u003d 158 |
||||
| Скрининг, n \u003d 2400 |
|||||
| ^ Информираност на лекарите на терапевтични специалитети за проблема с ОП |
|||||
| Ефективността на предотвратяването на остеопороза при терапевтични пациенти |
|||||
| ^ Ефективността на лечението на остеопороза при терапевтични пациенти |
|||||
8 600 пациенти с различни терапевтични (соматични) патологии са включени в групата А - 8 600 пациенти, средната възраст на пациентите е 57.3 ± 6,4 години, сред които 6255 (72.7%) от жени и 2345 (27.3%) - мъже. Структурата на соматичната патология е представена в таблица. 1. Трябва да се отбележи, че тези диагнози са посочени от формата - указанията за деситометрия и пациенти не подлежат на изясняване на диагнозата.
Групата В - 1600 пациенти са включени, условно без соматична патология. В тази група, средната възраст на пациентите възлиза на 54.3 ± 9.3 години, сред тях - 1134 (70.9%) - жени и 466 (29.1%) - мъже. В повечето случаи това са жени през периода на перибропауза, който е провел планиран преглед, редица пациенти с пневмония на Общността, настинка и пациенти, които са преминали към катерене.
^
Таблица 1. Структура на соматичната патология в група А.
| Патология | % пациенти | ^ Средна възраст | Етаж |
| Сърдечно-съдови заболявания (включително IBS, AG и техните комбинации) | 69 | 57.3 ± 6,4 години | 6255 (72.7%) жени 2345 (27.3%) мъже |
| ^ Сърдечно-съдови заболявания и SD тип 2 | 19,8 |
||
| SD тип 2. | 2,2 |
||
| Набиване | 1,5 |
||
| ^ COPD в комбинация с CVD | 2,7 |
||
| Онкологични заболявания | 2,9 |
||
| ^ Алкохолна поливисредица | 1,5 |
||
| Ревматични заболявания (RA, SLE) | 0,3 |
Проучване на доказателства за връзката между терапевтичната патология и остеопороза, разделяме на три етапа: при наличието на абсолютно доказателство за OD (специфични ОП усложнения - фрактура на проксималния отдел на бедрото) за изучаване на терапевтична анамнеза; При наличие на абсолютно доказателство за терапевтична патология (данни на патолози) за изследване на състоянието на костната тъкан; Като част от проучването, изясняват терапевтичната диагноза на пациента и идентифициране на връзката на клиничната картина на ОП и терапевтичното заболяване.
Ние проучихме историята на заболявания 227 пациенти, подложени на фрактура на бедрената кост 76.8 ± 7,4 години, включително 54 (23.8%) мъже и 173 (76.2%) жени, хоспитализирани в катедрата по травматология. При всички пациенти травматичната сила не надвишава падането от височината на собствения им растеж и фрактурата може да бъде приписана на категорията на домакинството. Всички пациенти са доставени средно след 1 - 3 часа след нараняване, а продължителността на стационарното наблюдение е 23.5 ± 13,8 дни. През 197 г. (86.8%) пациентите са извършени от хирургични интервенции: скелетен екстракт, остеосинтеза, протези на бедрото. 17 (7.5%) пациенти държат консервативна терапия. 58 от 227 пациенти са починали, включително 14 в болница, 44 - в рамките на една година след освобождаване от отговорност. В допълнение към изучаването на архивната история на болестта, в допълнение към изучаването на историческата история на заболяването, беше проведено телефонно проучване. Във всички случаи те са посочени, дали остеопорозата е била диагностицирана преди фрактурата, ако е получена никаква терапия, кои специалисти са наблюдавани преди фрактурата (терапевт, гинеколог, ендокринолог, ревматолог, уролог). Освен това рисковите фактори на остеопорозата бяха разкрити в съответствие с теста за международни минути (СЗО 1999 г.).
В първата част на морфологичното изследване проведохме костна денситометрия в труповете на пациенти, които са починали от соматична патология. Бяха извършени 53 проучвания, сред които 17 в труповете на мъжете. Средната възраст по време на смъртта е 72.2 ± 14,5 години. В структурата на заключенията на патолога, като основната диагноза, са: IBA (IHD. Остър миокарден инфаркт - 17 (32.1%), IBS. Post-инфаркт кардиосклероза - 19 (35.8%); остра нарушение на церебрална циркулация върху исхемичен тип - 8 (15.1%); ХОББ - 9 (16.98%)
При 36 (67.9%) случаи, клинично и морфологично посочва наличието на артериална хипертония, в 14 (26.4%) - тип 2. захарен диабет. В никакъв случай, въз основа на морфологично проучване, не са разкрити ревматологични заболявания, и В клиничната и фармакологичната анамнеза - стероиди на приемната система.
За хистоморфологичен анализ на състоянието на костна тъкан при пациенти с терапевтична патология, костни проби в 14 млади хора (7 мъже и 7 жени) на възраст 36.6 ± 2,1 години са изследвали преди това (7 мъже и 7 години) ( морфологична контролна група), умира от автомобилното увреждане на мозъка. В медицински документи (съпътстващи билети и предизвикателства на спешна медицинска помощ, историята на болестта и протоколите на съдебномедицинския медицински преглед) на всичките 10 мъртви, не се споменават за някаква соматична патология, рискови фактори на остеопороза (възраст над 65 години, \\ t Липса на генитални хормони, прехвърлени атравматични фрактури, приемане на стероиди, пушене, злоупотреба с алкохол) и клинични-рентгенографски признаци на остеопороза.
В изследваната морфологична група 30 Корпус (14 мъже и 16 жени) бяха избрани на възраст от 69.3 ± 14.3 години, които са починали от тежка соматична патология, включително 12 - от исхемичен инсулт, 13 от миокарден инфаркт и 5 - от алкохолна поливисрест. Във всички случаи рисковите фактори и патоморфологични признаци на остеопороза (изтъняване и изчезване на трабекул, увеличаване на интердиктните пространства, с пълнене на последната съединителна тъкан). В Москва е проведено цялостно морфологично изследване в Московския център на патолога. Разследват се препаратите от костната тъкан, направени от епифите на бедрената кост и билото на елската кост върхудясно.
За перспективен анализ на връзката между ОП и терапевтичната патология решихме да изясним: дали степента на загубите на IPC зависи от вида на патологията и наличието на стандартизирани органи.
В група I включва 396 пациенти, включително 342 с AG и 54 - с IBS. Сред тях са 346 жени (87.4%) и 50 мъже (12.6%) на възраст 61.6 ± 9,4 години. Проучването не включва пациенти с остри форми на нарушения на IHD и мозъчна циркулация, както и пациенти с нарушения на параксимални ритъм и хронична сърдечна недостатъчност III-IV FC (NYHA). Средната продължителност на сърдечно-съдовата патология в тази група възлиза на 8.6 ± 4,3 години. Пациентите с AG са извършени ежедневно наблюдение на кръвното налягане (SMAD) съгласно стандартната процедура преди и след 12 месеца лечение. Пациенти с IBS проведоха Holter мониторинг на ЕКГ като стандартни методи с непрекъснат запис на три задачи в рамките на 24 часа. От 54 пациенти в 20 (37,1%) бяха разкрити преходни исхемични промени, включително 17 (85.0%), придружени от ангина.
^
Таблица номер 2. Характеристики на пациенти с соматична патология и рискови фактори Остеопороза
| Групи / Характеристики | I група (CVD) | II група (COPD и BA) | III група (SD тип 2) | IV група (онколог. патология) | V група (контрол) |
|
| n \u003d. | 396 | 151 | 134 | 300 | 194 |
|
| Възраст | 61.6 ± 9.4. \\ t | 60.3 ± 11.2. | 62.3 ± 7.8. | 52.6 ± 12.3. | 58.6 ± 4.3. \\ t |
|
| Етаж | М. | 50 (12,6%) | 21 (13,9%) | 32 (23,9%) | 151 (50,3%) | 40 (20,6%) |
| Й. | 346 (87,4%) | 130 (86,1%) | 102 (76,1%) | 149 (49,7%) | 154 (79,4%) |
|
| BMI, kg / m² | 29.2 ± 6.8. \\ t | 29.7 ± 5,8. | 30.4 ± 4.6. \\ t | 24.3 ± 3.8. | 30.2 ± 4.8. |
|
Значението на изследванията.
Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е заболяване, характеризиращо се с устойчиво и прогресивно ограничение на въздушния поток, свързано с хронично възпаление в дихателните пътища и белите дробове до вредни частици или газове, особено от инхалаторния цигарен дим. COBL сега е признат като системно заболяване с различни съпътстващи заболявания, включително рак на белия дроб, атеросклероза, остеопороза, диабет, тревожност / депресия. Управлението на тези съпътстващи заболявания е клинично важно, тъй като те са свързани с хоспитализация, смъртност и намаляват качеството на живот при пациенти с ХОББ. Остеопорозата е една от основните коморбидни патологии, когато ХОББ. Въпреки че патофизиологичната връзка между ХОББ и остеопорозата все още не е установена, последните епидемиологични проучвания ясно показват, че остеопорозата е много често срещано явление при пациенти с ХОББ.
Цел на проучването
Оценка на разпространението и хода на остеопороза при пациенти с ХОББ. Изследователски методи
75 пациенти с ХОББ са изследвани. Резултати от изследванията
Остеопорозата е скелетно разстройство, характеризиращо се с нарушение на костта, предразполагащо на човек към повишен риск от фрактури. Най-важният резултат е фрактурата и рискът от унищожаване зависи от якостта на костта, която се определя от минералната плътност на костната тъкан (ИКТ) и нейното качество. Според систематичен преглед, анализ на само 75 пациенти с COPDS преобладаването на остеопорозата се определя от ниската IPC и е 35.1%. Разпространението на фрактури върху рентгенограма при пациенти с ХОБЕН е 24% до 79%, но стойностите може да варира в зависимост от характеристиките, като възраст, пол и сериозност. Данните за качеството на костната тъкан с ХОББ е ограничено: почти няма данни за материалните свойства на костите, като дегенерация на костната матрица, степента на калцификация. Костната биопсия е най-добрият начин да оцените директно микроархитектурата на костната тъкан в нивото на тъканта. Има само един доклад, в който се извършва анализът на хистоморфометрично върху проби от биопсия на костната тъкан в постменопаузалните жени с COPDS, които не са приемали системни глюкокортикоиди. Жените с ХОБЕД показват значително нисък трапеклен обем от костна тъкан и плътност на съединението и намаление на ширината на кортикалния и увеличаване на кортикалната порьозност, в сравнение с избрани за възрастта тестови проби посмъртни. Плътността на съединението е отрицателно свързана с тютюнопушенето (пак-годините). Той предполага, че структурното увреждане влияе върху здравината на костите при пациенти с ХОББ. Що се отнася до костния метаболизъм по време на ХОББ, трябва да се отбележи, че костта е обект на непрекъсната модернизация, а балансът между резорбцията и образованието е от решаващо значение за поддържане на костната маса и качество. Биохимичните костни маркери са полезни за неинвазивна оценка на костната метаболизъм. Трябва да се отбележи, че има няколко фактора, които могат да се увеличат, или да потиснат костния метаболизъм на различна степен при пациенти с ХОББ, включително дефицит на витамин D, глюкокортикоиди, обездвижване, хипоксия и т.н. Малко се знае за механизмите, които водят до остеопороза при пациенти с ХОББ. Въпреки това, клиничните проучвания показват, че остеопорозата и други системни коморбидност на ХОББ са свързани с различни общи и специфични за болести рискови фактори, като системно възпаление, белодробна дисфункция, глюкокортикоид и витамин D на дефицит / повреда. Възрастната възраст и тютюнопушенето са общи рискови фактори за остеопороза и ХОББ. Пушенето е установен рисков фактор за остеопоротични фрактури. Загубата на тегло често се случва, когато ХОББ, особено в по-късните етапи и се свързва с неблагоприятна прогноза. Като цяло индексът на телесна маса (ИТМ) е фактор на MPCT и риск от фрактури в обща популация, загуба на тегло и кахексия при тежка ХОБЕН е присвоен на системно възпаление с увеличаване на нивото на цитокини, като например Алфа некрозис фактор (FNF-a) и оксидативен стрес, който може да причини метаболитни нарушения в костната тъкан, пряко или косвено през саркопения, до каква степен те допринасят за корелацията между ИПТ и ИТМ при пациенти с ХОБЕН изисква по-нататъшно проучване.
Специфични за болести рискови фактори за остеопороза при ХОББ:
Системно възпаление. Патофизиологичният процес на ХОББ се характеризира с инфилтрация на лигавицата, субкозната обвивка и желязната тъкан на възпалителните клетки в дихателните пътища, което води до увеличаване на съдържанието на слуз, епителна хиперплазия и в резултат на удебеляване на дихателните пътища стена.
Хроничното възпаление и дисбалансът между протеазите и техните инхибитори води до стесняване, унищожаване и унищожаване на терминален бронхиол. Урето, предизвикано от дим на епитела, стимулира освобождаването, ранните цитокини, като IL-1, интерлевкин -2 и FNO-a. "Системното възпаление се отразява в повишено ниво на С-реактивен протеин (CRB), който се свързва с остеопороза и увеличаване на костната резорбция, както и с ролята на възпаление при козината, свързана с остеопороза. Звукови карти с по-ниски IPCs показват високи нива на CRH и про-възпалителни цитокини, като например FNF-a, IL-1 и IL-6. Въпреки това, простият механизъм на увеличаване на костните резорбитични цитокини не се потвърждава, защото няма повишена костна резорбция, освен в съдове -Сасиатна остеопороза. Нашите предварителни резултати показват, че системното възпаление в COPL, свързано с нарушение на микроархитектурата на костната тъкан. Такива роли на системно възпаление при остеопороза, свързана с ХОББ и приноса му към риска от фрактури, за да се определи
Белодробна дисфункция. Връзката между функцията на белите дробове и фрактурите трябва да се интерпретира с повишено внимание, тъй като те могат взаимно да влияят взаимно. Визуалните ефекти могат да причинят болка в гърба, деформации на гърдите, кифоза и намаляване на растежа, всички води до нарушение на функцията на белите дробове. Систематичен преглед на връзката между функцията на белите дробове и визуалните ефекти на ХОБ е показал, че всяко нарушение е свързано с 9% намаление на капацитета на белите дробове (дръпване). Това проучване потвърди наличието на фрактура с намаление на конфитюр и фрактурата с намаление на FEV1.
Глюкокортикоидните лекарства са вторичната причина за остеопороза. Глюкокортикоидната остеопороза (GIO) зависи от дневната доза, но се среща дори в малки дози. По-голямата част от най-новите проучвания на коблозузиката остеопороза, въпреки това, включват само малък брой единици, които получават системни глюкокортикоиди, или демонстрираха повишена честота на фрактури от тестовете без системни глюкокортикоиди.
Витамин D недостатъчност / дефицит води до намаляване на засмукването на калций от червата, нарушаване на калцификацията на скелета и вторичен хиперпаратироидизъм с висок костен метаболизъм, като по този начин води до загуба на костна маса и повишен риск от фрактура. Няколко проучвания показват, че статусът на витамин D всъщност е свързан с IPCs при изпитвателни CHED и едно проучване показва, че при 100 стабилни пациенти с ХОББ дефицитът на витамин D увеличава риска от остеопороза с 7.5 пъти по време на тригодишния период на наблюдение. Тези резултати потвърждават ролята на витамин D недостатъчност / недостатъчност на съвместно остеопороза и приносът му към риска от фрактури при пациенти с COPDS следва да бъде по-точно оценката в голямо бъдещо проучване в бъдеще.
Заключение. Има достатъчно доказателства, че остеопорозата и остеопоротичните фрактури са много често срещани при пациенти с ХОББ. Въпреки че механизмите, чрез които Одобрението води до остеопороза, все още е неясно, пациентите с ХОББ имат много общи и по-специфични рискови фактори за остеопороза. Това е важно за пулмолозите, както и на лекарите на общия профил, за да са наясно с високото разпространение на остеопороза при пациенти с ХОББ и да оценят риска от фрактури. Скринингът на остеопорозата ще позволи на лекарите да диагностицират пациенти с COMD с коморбид патология на ранен етап и да извършват правилното лечение, за да предотвратят унищожаването, което може да доведе до подобряване на качеството на живот, както и по-дълготрайна прогноза при тези пациенти.
Библиография
1. Судаков О.В. Анализ на честотата на появата на фрактури на различна локализация при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест на фона на комплексно лечение / O.V. Судаков, е.А. Фусова, E.V. Минаков // Системни анализи и управление в биомедицинските системи. 2011. Т. 10. № 1. стр. 139-142.
2. Судаков О.В. Интегриран подход към лечението на хронична обструктивна белодробна болест / O.V. Судаков, e.v. Минаков, е.А. Фусов // Govpo "Voronezh state. Технически университет". Voronezh, 2010. -195 s.
3. Судаков О.В. Интегриран подход към оценката на индивидуалната фармакотерапия при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест и артериална хипертония / O.V. Судаков, A.V. Свиридова. -SORONEZH: VSTU, 2007. -188 p.
4. Судаков О.В. Проблемът на остеопорозата при пациенти с бронхиална астма и хронична обструктивна белодробна болест на фона на лечението с глюкокортикостероиди / O.V. Судаков // Системни анализи и управление в биомедицинските системи. Т. 6. 4. стр. 996-1000.
Волкоревов Игор Алексеевич
Ранна диагностика и лечение на остеопороза
При пациенти с хронично обструктивно заболяване
Бели дробове
Дисертации за научна степен
Кандидат на медицинските науки
Voronezh - 2010.
Работата е извършена в държавната образователна институция по висше професионално образование "Воронеж Държавна медицинска академия. Н.н. Burdenko »Министерство на здравеопазването и социалното развитие (Гу В-VGMA. Н.н. Бърдено Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия)
^ Научен съветник: Доктор на медицинските науки
Прозорова Галина Гарелдлови
Официални опоненти: Доктор по медицински науки, професор
Никитин Анатолий Владимирович
Кандидат на медицинските науки
Символи Сергей Иванович
^ Водеща организация : GO VPO "Курск Държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие
Защитата ще се проведе на 1 декември 2010 г. на 13 00 часа на заседанието на Съвета за дисертация D.208.009.02 в Гоо Випо. Н.н. Burdenko Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия на адрес: 394036, Воронеж, Ул. Ученик, 10.
Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката Gou VPO VGMA. Н.н. Бърдено Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Русия
| Научен секретар съвет по дисертация |  | A.v. Будевски |
^ Общо описание на работата
Значение на темата. Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) се дефинира като заболяване, характеризиращо се с частично необратимо ограничение на въздушния поток, който носи постоянно прогресиращ и е свързан с възпалителна реакция на белодробна тъкан за дразнене чрез различни патогенни агенти и газове ( Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, 2007).
В това определение се фокусира върху бронхопалните прояви на ХОББ. В същото време през последните години екстрапулморалните прояви на COBL все повече се обсъждат, най-известните от които са метаболитни и мускулни скелетни нарушения: скелетна мускулна дисфункция, загуба на телесно тегло, остеопороза и др. (Авдеев SN, 2007; Bachinsky O. N. et al., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Медиаторът на някои от тези системни ефекти може да бъде увеличаване на концентрациите на възпалителни медиатори, включително коефициентът на некроза на алфа тумора (FNF-a), интерлевкин-6, С-реактивен протеин (CRH) и свободни кислородни радикали ( Kochetkova EA et al., 2004; Yang Ym et al., 2006).
През последните години, в развитието на темата на ХОББ и системните прояви, с това заболяване беше обърнато внимание на изследването на естеството на остеопорозата, ролята на ендокринната система и метаболитен синдром в тази категория пациенти. Фактът със значително влияние на глюкокортикостероидната терапия (GKS) върху метаболизма на костната тъкан е безспорен; Расовата и генетичната предразположеност към остеопортичните ефекти на GKS (Butler L.I., Chistyakova e.m., 2007, Bolton c.e. et al., 2008). Лечебните програми на остеопороза, включително целта на витамин D, калцитонин, лекарства, съдържащи калций, естествено се прилагат за пациенти с ХОББ, протичането на костния метаболизъм е сложно.
Въпреки това, в момента липсват алгоритми за ранна диагностика и лечение на остеопороза при пациенти с ХОББ и данни за необходимостта от терапия с остеопороза в ранните етапи в зависимост от поведението на белодробна терапия, която изисква значение на проведените изследвания.
^ Целта на работата на дисертацията - въз основа на анализа на рисковите фактори, клиничното протичане на болестта и нивото на биомаркери на системно възпаление, повишаване на ефективността на терапевтичните и превантивните мерки и качеството на живот (QZ) на пациенти с калдъръм с остеопороза.
^ Цели на изследванията
Разгледа характеристиките на клиничния поток на ХОББ при пациенти с нарушения на минералната плътност на костната тъкан (остеопияция, остеопороза) в зависимост от нивото на биомаркери на системно възпаление (FNF-a, CRH) в кръвния серум;
Идентифициране на основните фактори, засягащи показателите на CZ при пациенти с ХОББ с нарушена минерална плътност на костната тъкан (остеопения, остеопороза);
Обосновка Въз основа на анализа на динамиката на системните възпалителни маркери. Възможността за терапия в ранните етапи на остеопороза при пациенти със средно тежки и тежки и тежки обстоятелства, използващи алфакрид и алендрон.
Проучете клиничната ефикасност на всеобхватната остеопорозна терапия при пациенти с COPD алфалцидол и алендронова киселина и оценяват неговото влияние върху CZ пациентите.
Характеристиките на клиничния поток на ХОББ в комбинация с нарушения на минералната плътност на костната тъкан се изследват в зависимост от нивото на биомаркери на системно възпаление (TNF-a, CRH) в кръвния серум;
Терапия на остеопороза при пациенти с ХОБЕН тежък и тежък и тежки курс, използвайки алфа-клеталол и алендронна киселина на базата на анализа на динамиката на системни възпалителни маркери;
Ефектът на остеопорозната терапия чрез алфа клетъцидол и алендронова киселина се изследва върху CZ ченгета на средата и тежки и тежки поток.
^ Отговорност и валидност на резултатите Проучванията са снабдени с представителност на извадката, необятността на първичния материал, грижата за нейния качествен и количествен анализ, системата на научноизследователските процедури, използването на съвременни методи за обработка на статистическата информация.
^ Следните разпоредби се правят в защита:
Основните фактори, засягащи CZ COV пациентите с увреждане на IPC, са нивото на биомаркера на системата възпаление на TNF-a, честотата на обостряния и хоспитализация на пациенти с ХОББ, толерантност към физическото натоварване, концентрацията на острия -фазен протеин - CRH, стойностите на Т-критерий и FEV 1.
Лечението с остеопороза при пациенти с меки тежки и тежки алкакалцидол и алендронова киселина допринася за намаляване на честотата на обостряния на COPL и хоспитализация на пациентите, увеличаване на Т-критерий и толерантност към физическото натоварване на пациенти с ХОББ, увеличение при пациенти с пациенти.
Изследването на нивото на FNO-α при пациенти с ХОББ с остеопороза в динамиката позволява наблюдение на ефективността на поддържащата терапия на комбинираната патология, прогнозира броя на обострянията и хоспитализацията на пациентите.
Резултатите от изследването бяха тествани в белодробните отдели на централната градска клинична болница на Липецк, Регионална клинична болница Воронеж № 1, MUZ G. Voronezh GKBSMP № 1, в образователната и клиничната практика в катедрата по обща медицинска практика ( Семейна медицина) Ipmo Gou VPO "VORONEZH Държавна медицинска академия. Н.н. Burdenko »Министерство на здравеопазването и социалното развитие.
Изпълнението на резултатите ви позволява да получите медицинско и социално-икономически ефект чрез повишаване на ефективността на терапията с остеопороза в ранните етапи и качеството на живот на пациентите с ХОББ с нарушения на минералната плътност на костната тъкан.
^ Апробация на работата. Основните резултати са докладвани и обсъдени на XVI руския национален конгрес "Човек и медицина" (Москва, 2009), XXII междурегионалната научна и практическа конференция "Действителни въпроси на медицинската превенция и формиране на здравословен начин на живот" (Липецк, 2009), научни \\ t и методически семинари на Министерството на общата медицинска практика (семейна медицина) IPMO (2008-2010), регионалното общество на терапевтите в Воронеж (2009-2010 г.).
^ Структура и обхват на работа. Тезата се състои от въведение, 4 глави, заключения и практически препоръки, съдържа списък на препратките от 221 източника, е изложена на 145 страници на машинен текст, който съдържа 45 маси и 58 рисунки.
^ Основни резултати от работата
Клиничната част на дисертационната работа е извършена въз основа на пулмологологични и ревматологични отдели на МУЗ "Централна клинична болница на Липецк" през 2008-2009.
Общо 130 пациенти с COPDS на възраст от 52 до 84 години, средна възраст - 61.75 ± 0,71 години (92 мъже (средна възраст - 61,49 ± 0,85 години) и 38 жени (средна възраст - 62.37 ± 1,32 години).
Диагнозата на хронична обструктивна белодробна болест е установена въз основа на оплаквания (на кашлица, слюнка, задух), анамнестични данни за ефектите на рисковите фактори, данните за инструмента (измерване на ограниченията на скоростта на въздушния поток (спирометрия) - OTV 1 / Zan
Изследването на функцията на външното дишане с бронходуларната разбивка се извършва с помощта на анализатора на Schiller Spirio (Швейцария). ЕКГ е записан, оценката на клиничните симптоми на ХОББ се извършва с помощта на визуална аналогова скала (ваша), определяне на серумното съдържание на реагентите на FNF-α на Biosource Europe S.A. и С-реактивни протеинови реагенти на компанията Hoffman La-Roche. Беше анализирана дневната нужда от краткодействащи бронходи. Толерантността към физическото натоварване се оценява с помощта на тест с 6 минути пеша (TSX). Въпросникът на SF-36 беше използван за оценка на QG. Състоянието на минералната плътност на костната тъкан е оценено чрез метода на двунергийна рентгенова декситрия (DEXA), използвайки DTX-200 (САЩ) апаратура в съответствие с препоръките на международното общество върху остеопороза.
ДА СЕ 
клиничното и инструменталното изследване на съветника на 130 пациенти позволява да се диагностицира II етап от ХОББ в 79 души (60.77%), III етап - в 51 души (39.23%) (фиг. 1).
Фиг. 1. Разпределение на пациенти в тежестта на COPD ток
Проучването се състои от 3 етапа.
Етап 1 - клинично и инструментално изследване на пациенти с ХОББ за идентифициране на остеопия и остеопороза.
2 етап - анализ на тежестта на активността на системно възпаление и клиничен курс на остеопороза, в зависимост от тежестта на заболяването.
3 етап - изучаване на възможността за остеопорозна терапия при пациенти с COPDS, използвайки алфакалцидол (алфа D3 от Teva) 1 μg / ден. и алендронова киселина (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.
Средната стойност на продължителността на заболяването (от датата на регистрация в официалната медицинска документация на хроничното заболяване на долните дихателни пътища) при пациенти с COPD III чл. 7,49 ± 0.49, при пациенти с COPD II Чл. - 7.42 ± 0.39 години (F \u003d 10.08, p \u003d 0.0013).
1 групанаправени
2 групакоето е 23 пациенти с СДП II и III етапи (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средната възраст - 61.43 ± 1,96 години) са разглеждани като група за сравнение. Пациентите от тази група са получили само терапия с COPL в съответствие с препоръките на глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на хронична обструктивна белодробна болест (2007 г.).
При пациенти с ХОББ и остеопороза в сравнителни групи се извършва всеобхватно клинично и инструментално изследване (проучването на FVD, клинични симптоми на ХОББ, като се използва визуална аналогова скала, определяне на толерантност към физическото натоварване, рентгенова деситометрия), Нивото на биомаркери на системно възпаление (FNB-α, CRH) провежда оценка на качеството на живот, използвайки въпросника за SF-36. Тези проучвания са извършени преди терапията и след 12 месеца. Наблюдения. II Етап на ХОБР е бил диагностициран в първата група за сравнение в 11 души (27.50%), етап III - в 13 души (32.50%), във втората група - 6 (15.00%) и съответно 10 (25.00%) пациенти.
^
Статистическа обработка
Цифровите данни бяха извършени с използване на IBM PC Celeron 2100, използвайки Statgraphics 5.1 за софтуерния пакет на Windows. При избора на метод за сравняване на данните, нормалността на разпределението на черта в подгрупите се взема предвид, като се вземе предвид критерият за Shapiro-Wilx. Нулева хипотеза при сравняване на групи, отклонени в нивото на значимост
^
Анализ на състоянието на минералната плътност на костната тъкан при пациенти с ХОББ
На фиг. 2 показва честотната диаграма на разпределението на пациенти от ХОББ в зависимост от IPC. Стойността на Т-критерия при пациенти с ХОБЕН се нагрява от -3.7 SD до 3.0 SD, средната стойност е -1.40 ± 0.09 SD.
Н. 
а в основата на деситометрията е диагностицирана с остеопороза (ОП), монтирана при 40 пациенти с ХОББ (30.77%), остенинг - в 77 (59.23%), нарушенията на IPC не са били открити при 13 пациенти (10.0%) (фиг. 3).
Фиг. 2. Диаграма на честотата на пациентите COPD в зависимост от T-критерия
Фиг. 3. Разпределение на пациентите COPD в зависимост от тежестта
mPK нарушения
В същото време не са открити надеждни различия между пациентите на ХОББ със средния и тежкия курс на заболяването (χ 2 \u003d 0.81, р \u003d 0.6656). Сред пациентите с II етап, ХОББ на ОП е бил диагностициран в 24 души (18.46%), остеопинга - в 45 (34.62%), с III етап - в 16 (12.31%) и 32 (24.62%). Анализът на ефекта на гравитацията ХОББ върху IPC не разкрива надеждни различия между пациентите със средния и тежък курс на заболяването - средната стойност на Т-критерия при пациенти с II етап на заболяването е -1.40 ± 0,12 SD, \\ t От III етап -
1.39 ± 0.15 SD (F \u003d 0.01, p \u003d 0.9211).
Оценка на настилката MPC, проведена чрез анализ на дисперсията, не разкрива надеждни различия между мъжете и жените - средната стойност на Т-критерия при мъжете е -1.79 ± 0.17 SD, при жени - -1.55 ± 0.11 SD (F \u003d 1.32, \\ t P \u003d 0.2530).
Фрактури, като индикатор за тежкия поток на ОП, е установено анамнеза за 27 пациенти (20.77%), включваща 17 пациенти със средна тежест (13.08%) и 10, с тежък курс на заболяването (7.69%). Значителни различия в тежестта на ОП при пациенти с COPD II и III етапи на заболяването не са били открити (χ 2 \u003d 0.07, р \u003d 0.7931). Наличието на фрактури в историята се свързва със значително по-ниски стойности на Т-критерии, което е -2.20 ± 0.19 SD, докато без фрактури не съответстват на надеждно по-висока стойност на T-критерий - 1.19 ± 0.09 SD (F \u003d 23.74, p \u003d 0.0000 ).
Пс 
активите с диагноза на ОП са надеждно по-малко разстояние от пациентите с нормален IPC и остеопения. Средната стойност на TSH при индивиди с ОП представлява 340.25 ± 9.94 m, с остеопения - 379.74 ± 5,07 m, с нормален IPC - 382.73 ± 7.74 m (F \u003d 7.04, p \u003d 0.0013).
^ Фиг. 4. средните стойности на ИТМ и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ в зависимост от нарушенията на IPC (0 - нормален IPC, 1 - остеопияция, 2 - остеопороза)
Комуникация на индекса на телесна маса с присъствието на остеопоротични промени при пациенти с ХОББ илюстрира Фиг. 4. Както може да се види от фиг. 4, при пациенти с ОП, средната стойност на CMT е 21.55 ± 0.76 kg / m 2, с остеолация - 24.60 ± 0.51 kg / m 2, при лица без разстройства на IPC - 30.21 ± 0.62 kg / m 2 (F \u003d 38.97; p \u003d 0.0000).
Корелационният анализ на връзката между увреждане на IPC, тежестта на ОП, наличието на амиотрофична и социално-демографски показатели разкрива следните модели. Намерена е надеждна пряка средна сила на връзката между възрастта на пациентите и увреждането на IPC (ОП, остеопения), слаба пряка връзка между възрастта и тежестта на ОП, пряко корелации на средността между възрастта и. \\ T Т-критерий, възраст и присъствие на амиотрофия.
маса 1
Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и социално-демографските параметри на пациентите с ХОББ
| Показатели | MPK нарушения | Тежестта на ОП | Т-критерий | Амиотрофия |
||||
| R X. | r. | R X. | пс. | R X. | пс. | R X. | пс. |
|
| Fno-α. | 0,4742 | 0,0000 | 0,1339 | 0,1381 | -0,5230 | 0,0000 | 0,0503 | 0,5769 |
| SRB. | -0,0278 | 0,7581 | -0,0790 | 0,3808 | 0,0054 | 0,9525 | 0,0425 | 0,6376 |
Фиг. 5. зависимостта на Т-критерия от ниво FNO-α
Както следва от таблицата с данни. 1 се разкрива надеждна пряка средна сила. Връзката между увреждането на IPC (ОП, остеопинга) и нивото на FNO-α и обратното на средната сила между Т-критерия и нивото на FNO-α.
Както следва от таблицата с данни. 2, обезценените IPCs са имали надеждна средна сила пряка корелация с продължителността на ХОББ, толерантността към физическото усилие, тютюнопушенето, броя на хоспитализациите за обострянията на ХОББ; Слаба пряка корелация с болестта на михата на задух и пушене, силна пряка корелация с продължителността на ХОББ. Тежестта на ОП (в историята) е надеждно свързана (корелация на средната сила) с продължителност на ХОББ, обратната слаба корелация се получава с TSHH данни, пряка слаба връзка - с броя на хоспитализациите за обострянето на ХОББ.
Стойностите на Т-критериите имат пряка слаба корелация с TSX данни, броя на обострянията на ХОББ и средната сила - с продължителност на ХОББ. Наличието на амиотрофия се свързва с зависимостта на корелацията на средната сила с TSH и продължителността на ХОББ, слаба корелационна зависимост - с оценка на задух.
Таблица 2.
Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC, клинични и поведенчески показатели на пациенти COPD
| Показатели | MPK нарушения | Тежестта на ОП | Т-критерий | Амиотрофия |
||||
| R X. | r. | R X. | пс. | R X. | пс. | R X. | пс. |
|
| Етап COBL. | 0,0525 | 0,5533 | -0,0230 | 0,3950 | 0,0088 | 0,9211 | 0,0680 | 0,4823 |
| Кашлица | 0,0854 | 0,2765 | 0,0321 | 0,7621 | -0,0076 | 0,9281 | 0,0065 | 0,9143 |
| Слюнка | 0,0844 | 0,4320 | 0,0652 | 0,5432 | 0,0912 | 0,2115 | -0,07654 | 0,2449 |
| Диспнея | 0,1885 | 0,0054 | 0,1007 | 0,1652 | -0,1943 | 0,0072 | 0,2151 | 0,0006 |
| TSH. | 0,3922 | 0,0000 | -0,1818 | 0,0384 | -0,1762 | 0,0011 | 0,3421 | 0,0000 |
| Брой на обостряния HOBL | 0,1642 | 0,1007 | 0,1054 | 0,1219 | -0,0954 | 0,2105 | 0,2876 | 0,0054 |
| Общ брой хоспитализации през последната година | -0,0202 | 0,8130 | -0,0039 | 0,9746 | 0,0177 | 0,7832 | -0,0665 | 0,6511 |
| Броя на хоспитализациите за обострянията на COBL | 0,3218 | 0,0000 | 0,2761 | 0,0216 | 0,1651 | 0,0932 | 0,1292 | 0,1120 |
| Продължителност на заболяването | 0,6119 | 0,0000 | 0,3647 | 0,0000 | -0,4122 | 0,0000 | 0,3724 | 0,0000 |
| Пушене | 0,1954 | 0,0076 | 0,0605 | 0,4939 | -0,2177 | 0,0003 | -0,0773 | 0,3821 |
Таблица 3.
Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и съпътстващата патология на пациентите с ХОББ
| Показатели | MPK нарушения | Тежестта на ОП | Т-критерий | Амиотрофия |
||||
| R X. | r. | R X. | пс. | R X. | пс. | R X. | пс. |
|
| IBS, SSN | 0,4897 | 0,0000 | 0,3302 | 0,0001 | -0,3586 | 0,0000 | 0,3488 | 0,0000 |
| Тях | 0,5321 | 0,0000 | 0,1498 | 0,1271 | -0,3177 | 0,0000 | 0,4117 | 0,0000 |
| SD. | 0,0908 | 0,2630 | 0,0144 | 0,8712 | -0,0530 | 0,5430 | 0,0376 | 0,6761 |
| BMI | -0,3211 | 0,0000 | -0,5433 | 0,0000 | 0,3992 | 0,000 | -0,6112 | 0,0000 |
Както следва от таблицата с данни. 3, MPC нарушения имат надеждна средна сила пряка корелация с присъствието като съпътстваща патология - IBS, стабилна ангина стрес (SSN), прехвърлен миокарден инфаркт (и) в историята, захарен диабет (тип 2 и разузнавателна връзка с индексния орган с индексния орган Маси (ИТМ).
Тежестта на ОП (История на историята) имаше надеждна средна корелация на силата с присъствието като съпътстваща патология - IBS, SSN и взаимоотношенията на реципрочната сила с ИТМ. Стойностите на Т-критериите са имали надеждна средна стойност на обратната връзка с присъствието като едновременна патология - IBS, SSR, взаимосвързаността с IMT и пряко средна сила. Наличието на амиотрофия се свързва с пряката зависимост на корелацията на средната сила с присъствието като съпътстваща патология - IBS, SSN, взаимното свързване с IMT и обратната вторична сила. Нивото на FNO-α е свързано с етапа на заболяванията и TSH данните, бяха идентифицирани положителни корелации с честотата на обострянията на ХОББ, общия брой на хоспитализациите и броя на хоспитализациите върху обострянията на ХОББ, продължителността на заболяването , присъствието като съпътстваща патология на Chr. Всички корелации, с изключение на общия брой на хоспитализациите и наличието на IBS, SSR беше средно.
Таблица 4.
Резултатите от корелационния анализ на връзката между увреждането на IPC и показателите на спирометрията при пациенти с ХОББ
| Показатели | MPK нарушения | Тежестта на остеопорозата | Т-критерий | Амиотрофия |
||||
| R X. | r. | R X. | пс. | R X. | пс. | R X. | пс. |
|
| Джерън | -0,1151 | 0,1872 | -0,3187 | 0,0011 | 0,0872 | 0,4143 | -0,4321 | 0,0000 |
| Фланец | -0,2321 | 0,1007 | -0,1321 | 0,1992 | -0,0177 | 0,5423 | -0,4117 | 0,0000 |
| OFV 1. | -0,1908 | 0,0630 | -0,2144 | 0,0531 | 0,0923 | 0,5875 | -0,3266 | 0,0000 |
| FEV 1 / Пожар | -0,3752 | 0,0000 | -0,5433 | 0,0000 | -0,3992 | 0,000 | -0,6112 | 0,0000 |
| Колеж. | -0,0972 | 0,3498 | -0,0665 | 0,4221 | -0,0652 | 0,4875 | -0,1851 | 0,1165 |
| MOS 25. | -0,1088 | 0,2865 | -0,0822 | 0,3359 | -0,0154 | 0,5872 | -0,1872 | 0,1407 |
| MOS 50. | -0,0762 | 0,4766 | -0,0388 | 0,6772 | -0,1123 | 0,1671 | -0,1708 | 0,0930 |
| MOS 75. | -0,0522 | 0,6112 | -0,0963 | 0,2664 | 0,0092 | 0,8842 | -0,3251 | 0,0000 |
В раздела. 4 представя основните резултати от корелационния анализ на данните за изследването на функцията на външното дишане (FVD) и нарушения на IPC. Както следва от таблицата. 4, са идентифицирани надеждни корелации между показателите на FVD: индекс на тифно и увреждане на IPC, тежестта на остеопорозата, стойностите на Т-критерия и присъствието на амиотрофия (обратна връзка на средната сила), Фес, \\ t FEV 1, Jelly и наличието на амиотрофия (обратна връзка със средна мощност), индекс тифно и наличието на амиотрофия (силна обратна корелация). Връзката между FSC 1 и индикатора, характеризираща състоянието на костната тъкан при пациенти с ХОББ, беше близо до статистически значима и слаба според властта.
По този начин използването на анализ на корелацията направи възможно идентифицирането на основните взаимоотношения между нивото на серумните маркери на системно възпаление (FNF-a и CRH), клинични, инструментални и лабораторни показатели, които трябва да се вземат предвид при оценката на ефективността на терапията на Cop с увредено IPC.
^ Клинична култура COPL при пациенти с IPC разстройства и ниво на системни биомаркери в кръвния серум
Средната стойност на нивото на ТФ-α в общата група пациенти COPD е 24.48 ± 0,63 pg / ml, минималната стойност е 8.0 pg / ml, максимум - 46 pg / ml, CRB - \u200b\u200b4.26 ± 0.17 mg / l; Минималният е 0.5, максималният е 9.1 mg / l. Средните стойности на серумната концентрация на цитокин TNF-a и SRB при пациенти с ХОББ, в зависимост от етапа на заболяването, са представени в таблица. 5. както следва от таблицата. 5, пациенти с COPDI II и III на заболяването не се различават значително един от друг със средни стойности на CRP и TNF-a (P\u003e 0.05).
Таблица 5.
Концентрация на системни биомаркери в серум при пациенти, свързани с ХОББ в зависимост от етапа на заболяването
Фиг. 6. Средните стойности на нивото на FPN-α и техните 95% -Forctive интервали при пациенти в зависимост от нарушенията на IPC (0 - без нарушения на IPC, 1 - остеопинга, 2 - остеопороза)
Фиг. 6 илюстрира средните стойности на FNO-α, в зависимост от нарушенията на IPC. Както може да се види от фиг. 6, при пациенти с остеопороза, средната стойност на TNF-a е статистически значителна, отколкото при лица с остеопения и без нарушения на IPC и съответно на 26.80 ± 1.06; 24.45 ± 0.78 и 17.56 ± 1.57 pg / ml (f \u003d 9.20; p \u003d 0,0002).
Значителни разлики в нивото на CRH между пациенти с остеопороза, остеопения и без нарушения на IPC не се откриват (F \u003d 0.23, р \u003d 0.7976). Нивото на CRH при пациенти с ХОББ с остеопороза е 4.01 ± 0.31, с остеопения - 4.30 ± 0.22 и без нарушения на IPC - 4,46 ± 0.54 mg / l.
^ Качество на живот на пациенти с ХОББ с нарушения на минералната плътност на костната тъкан
CZH пациенти, които са включени в проучването, се характеризират като достатъчно ниски, особено върху следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при ограничаването на живота (RF), ролята на емоционалните проблеми в. \\ T Ограничаване на жизнената дейност (RE), общо здравеопазване (унция).
*
**
^
Фиг. 7. KZH пациенти COPL
II.-
III Етапи с остеопороза (1), остеопения (2) и без нарушения на IPC (3) (* -пс. пс.
CZH пациенти COPL с остеопороза и остеопения е статистически значително по-ниска за всички SF-36 въпросници в сравнение с пациентите без разстройства на IPC. Между пациентите с COPL с остеопороза и остеопения разкриват надеждни различия в следните скали: физическа активност (FA), ролята на физически проблеми в ограничаването на поминъка (RF), болка (б), ролята на емоционалните проблеми в ограничаването на препитателността (Re ), общо здраве (Оз), жизненост (ZHS) (фиг. 7). След това проведохме дисперсионен анализ на влиянието на основните клинични, инструментални, лабораторни и социално-демографски фактори върху показателите на полицията на полицаите в зависимост от тежестта на увреждането на IPC.
Фиг. 8. зависимост на показателя за ролята на физически проблеми при ограничаване на жизнената дейност (RF) пациенти с ХОББ от стойностите на Т-критерия (по протежението на абсциса - T-критерий, върху ординатната ос - индексът на Руската федерация)
CZ COPL пациенти статистически зависи от мнозинството от SF-36 въпросника за броя на обострянията и хоспитализациите на болестта. Повече подробности, тези промени са характерни за следните скали: физическа активност (FA), ролята на физическите проблеми при ограничаването на жизненоважна дейност (RF), ролята на емоционалните проблеми при ограничаването на жизнената дейност (RE), общо здраве (OZ ), психично здраве (PZ), социална дейност (СА).
Таблица 6.
Дисперсионна анализ на влиянието на показателите на TSH пациенти COPD на QZ индикатори
Стойността на Т-критерий е значително свързана с показателите на KZ върху FA диапазоните, Руската федерация, B, OZ, RE, ZS, PZ и CA, което показва ефекта на IPC за възприемане на пациенти с ХОББ на основните ограничения на kzh. Фиг. 8 илюстрира връзката на средните стойности на Т-критерия, отразяващ състоянието на IPC и стойностите на скалата "ролята на физическите проблеми при ограничаването на живота (RF)". Както може да се види от фиг. 8, пациенти с KZH COPD по скалата на Руската федерация надеждно свързана със средните стойности на Т-критерия.
Нивото на FNO-α е повлияло значително върху стойностите на Фа мащаб, Руската федерация, В, Оз, ДжВ, концентрацията на С-струя протеин - със средните стойности на FZ, OZ и PZ. Анализът на взаимното свързване на толерантност към физическото натоварване (според резултатите от TSHX) и CZ Coups са представени в таблица. 6, откъдето следва, че индикаторът за ТСК е повлиял значително върху стойностите на следните скали на техниката на SF-36: FA, Руската федерация, B, OZ и CA.
Индикаторът за спирометрията на FEV 1 (% от дължимата) значително е повлиял на индикаторите на мащаба на техниката на SF-36: FA, Руската федерация, B, Oz, ZS, PZ и CA. Така, като анализ на индикаторите на пациенти с CZ с Coppl със средно тежък и тежък поток, основните фактори, определящи ЗЗ, са честотата на обостряния и хоспитализация на COPL, толерантност към физическото натоварване, нивото на биомарк. Системно възпаление на TNF-a, концентрацията на остър фаза протеин - CRH, стойностите на критериите и FEV 1.
^ Анализ на ефективността на интегрираната терапия на хронични хронични заболявания на белите дробове на тежки поток в комбинация с остеопороза
Анализът на ефективността на сложната терапия на пациенти с етап на ХОПБ II-III и остеопороза се извършва в 2 групи пациенти.
1 групавъзлиза на 17 пациенти (11 мъже и 6 жени на възраст от 43 до 83 години, средната възраст - 58.72 ± 1,99 години) с етапи на COPD II и III, в допълнение към корекцията на сложната терапия с COPL, лечението на остеопороза при използване на алфа клетчида е назначен (Alpha D3 Teva) 1 μg / ден. и алендронова киселина (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.
2 групакоето е 23 пациенти с СДП II и III етапи (19 мъже и 4 жени на възраст от 42 до 80 години, средната възраст - 61.43 ± 1,96 години) са разглеждани като група за сравнение. Пациентите от тази група получават само терапия с COPL в съответствие с препоръките за злато 2007.
Таблица 7.
Клинични симптоми при пациенти с COPD на първото и второто сравнение на групите преди и след терапията (точки, m ± m)
| Клинични симптоми на ХОББ според вашите, мм | Преди терапията | След 12 месеца. Наблюдения |
||
| Първа група, n \u003d 17 | Втора група, n \u003d 23 | Първа група, n \u003d 17 | Втора група, n \u003d 23 |
|
| 5.11 ± 0.22. | 5.24 ± 0.18. | 4.32 ± 0.18 * | 4,19 ± 0.18 * |
| 6,14 ± 0.18. | 6.33 ± 0.16. | 4.88 ± 0.19 * | 5,41 ± 0.17 * ** |
| 4.49 ± 0.19. \\ t | 4.27 ± 0.18. | 3,22 ± 0,12 * | 3.57 ± 0.18 * |
| 5,12 ± 0.21. \\ t | 5.24 ± 0.17. \\ t | 4.26 ± 0.18 * | 4,41 ± 0.15 * |
| 6.08 ± 0.24. | 5.94 ± 0.20. | 4.04 ± 0.20 * | 5.01 ± 0.17 *, ** |
Маса. 7 илюстрира тежестта на клиничните симптоми при пациенти с първите и вторите групи за сравнение преди лечението и след 12 месеца. Наблюдения. Както следва от таблицата с данни. 7, пациентите с първите и второто сравнени групи са отбелязали сравнима надеждна положителна динамика на симптомите на самооценка на симптомите на кашлица, задух, слюнка, хрипове в белите дробове и обща слабост. Въпреки това, средните стойности на самооценяваните пациенти на задух и обща слабост в първата група са надеждно по-ниски, отколкото във втората група.
W. 
Пациентите, страдащи от COPDS в комбинация с остеопороза в първите и второто сравнение, има ненадеждна положителна динамика на FVD показателите след 12 месеца. Наблюдения.
Фиг. 9. Средната стойност на честотата на обострянията и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза на първата (а) и втората група (б) до (0) и след 12 месеца. (1) Терапия
Динамиката на честотата на обостряния в първите и вторите групи за сравнение е представена на фиг. 9. В първата група броят на обострянията значително е намалял от 2.56 ± 0.21 до 1.81 ± 0.20 на година (F \u003d 6.63; p \u003d 0.0152), броя на хоспитализациите - от 1.94 ± 0, 19 до 1.06 ± 0.20 ( F \u003d 11.14, p \u003d 0.0023), във втората група на надеждна динамика на анализираните индикатори не бяха открити.
След 12 месеца. Терапиите надеждно намаляват концентрацията на FNO-α от 29.48 ± 2.35 pg / ml до 19.58 ± 2.16 pg / ml (F \u003d 9.57; p \u003d 0.0041). Нямаше надеждна динамика на нивото на SRB, към терапията, тази цифра е 3.92 ± 0.42 mg / l, след 12 месеца. Терапии - 3.54 ± 0.38 mg / l (F \u003d 0.42; p \u003d 0.5193). Във втората група след 12 месеца. Намаляване на концентрацията на FNO-α от 26.85 ± 1.85 pg / ml до 23.66 ± 1.68 pg / ml не е надеждна (F \u003d 1.62; p \u003d 0.2091).
Също така не е открита и надеждна динамика на ниво SRB, към терапията, този показател е 4.20 ± 0,30 mg / l след 12 месеца. Терапии - 3.90. ± 0.29 mg / l (F \u003d 0.39; p \u003d 0.5346).
След това анализирахме динамиката на толерантността към физическото усилие на пациентите от първата група, получени на фона на простираната основна терапия на Copl alphaqalcidol (алфа D3 на TEV) 1 μg / ден. и алендрон (tuzanat) при доза от 70 mg 1 път на седмица.
Фиг. 10. Средните стойности на TSX (M) и техните 95% доверителни интервали при пациенти с ХОББ и остеопороза на първата (а) и втора (б) група до (0) и след 12 месеца. Терапии (1) \\ t
Анализ на данните за tshh преди и след терапията, разкрива значителна положителна динамика на толерантност към физическото натоварване в първата група за сравнение (фиг. 10). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопороза, се състояха преди третирането на 350.0 ± 7.61 m, след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица - 372.9 ± 6.44 m (F \u003d 5.29, p \u003d 0.0281). Във втората група данните от Tshh към терапията възлизат на 361.5 ± 8,3 m, след 12 месеца. Наблюдения - 348.3 ± 6.8 m (F \u003d 1.59, p \u003d 0.2133).
Таблица 8.
T-Критерий Динамика при пациенти с ХОББ и остеопороза към терапията и след 12 месеца. Наблюдения
Оценката на IPC при пациенти с ХОББ и остеопороза в динамиката позволява да се идентифицират следните модели (Таблица 8). Пациентите, страдащи от ХОББ и остеопорозата, са имали средна стойност на T-критерия преди лечението -2.86 ± 0.05 SD, след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. и алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица - -2.68 ± 0.04 SD (F \u003d 5.64, p \u003d 0.0237). Във втората група, средната стойност на Т-критерия за терапия е -2.72 ± 0.06 SD, след 12 месеца. Наблюдения - -2.82 ± 0.06 (F \u003d 1.44, p \u003d 0.2362).
Анализирахме динамиката на KZ при пациенти с ХОББ с остеопороза. Основните ограничения, които намаляват пациентите с CZ към терапията, са ограниченията, описани от следните въпросници на SF-36: физическа активност (FA), ролята на физически проблеми при ограничаването на жизненоважната дейност (RF), общо здраве (OZ) и. \\ T Роля на емоционалните проблеми при ограничаването на поминъка (RE). В първата група след 12 месеца. Алфакалцидол терапия при доза от 1 μg / ден. И алендронна киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица се наблюдава значително увеличение на средните стойности на индикаторите на KZ на FA диапазони, Руската федерация, Б и Оз, във втората група на динамиката на индикаторите бяха статистически не значими (фиг. 11).
Фиг. 11. Индикатори на CZ COPL пациенти и остеопороза на първото и второто сравнение (1 - кг пациенти от първата група преди лечението, 2 kZH пациенти от втората група преди лечението, 3 kg пациенти с първата група след 12 месеца. Терапии, 4 - kzh пациенти от втората група след 12 месеца. Терапии); * - R.
По този начин един от оптималните варианти на всеобхватна остеопорозна терапия при пациенти с CHELD в реална клинична практика може да бъде използването на комбинация от алфа-клетъчен (алфа D3 на TEV) при доза 1 ug / ден. и алендронова киселина (TUZANAT) при доза от 70 mg 1 път на седмица, използването на което в продължение на 12 месеца. Тя дава възможност да се намали тежестта на системното възпаление, честотата на обострянията на ХОББ и честотата на хоспитализациите на пациентите, подобряване на IPC, увеличаване на толерантността към физически напрежение и пациенти с ЗЗ.
Заключения
Основните взаимоотношения между нивото на серумаркерите на системно възпаление (FNF-α и CRH), клинични, инструментални и лабораторни показатели, които следва да се вземат предвид при оценката на ефективността на терапията с COPD на стабилен поток C при пациенти с увредени IPC.
KZ COP COPL с остеопороза е надеждно по-нисък, отколкото при пациенти с остеопения и без нарушения на IPC. Основните фактори, определящи ЗЗ в лица с увреждане на IPC, са честотата на обостряния и хоспитализация на COPL, толерантност към физическото натоварване, нивото на биомаркер на възпалението на системата на FNF-a, концентрацията на остър фаза протеин - CRH, T-критерий и FEV 1.
Остеопорозна терапия при пациенти с IXD II-III етапи от алфакалцидол при доза от 1 μg / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път седмично в продължение на 12 месеца. Тя ни позволява да намалим тежестта на системното възпаление, което се проявява със значително намаление на нивото на TNF-a.
Оптималното лечение за съгласуваността на остеопорозата при пациенти с ХОБЕН тежък и тежък поток е използването на алфа клетъцидол и алендрон, които допринасят за намаляване на честотата на обострянията на COPL и хоспитализации на пациенти, увеличение на t -Приграция и толерантност към физическото натоварване, увеличаване на пациенти с COPH с ХОББ.
Една от възможностите за остеопорозна терапия в ранните стадии при пациенти с ХОБЕН и тежки и тежки и тежки и тежки потоци може да бъде използването на алфа клеткидол при доза от 1 ug / ден. и алендронова киселина в доза от 70 mg 1 път на седмица.
При пациенти с ХОББ с остеопороза е препоръчително да се изследва нивото на FNF-a, което позволява да се следи ефективността на поддържащата терапия на комбинираната патология, прогнозира броя на обострянията и хоспитализацията на пациентите.
Прозорова Г.Г., Будевски А.в., Пашков О., Волкоревов I.А. Характеристики на терапията на хронична обструктивна белодробна болест: акцент върху сигурността // Събиране на материали от XVI руски национален конгрес "Човек и медицина". - М., 2009. - стр. 228.
Прозорова Г.Г., Пашков О., Волкорезов I.А., Nogavitsin A.S., Bunin T.i., Pullnikova n.f.system Ефекти и коморбидност при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Sat. Научна и практическа работа "Действителни въпроси на здравеопазването на металурзите. - Magnitogorsk, 2009. - стр. 136-137.
Прозорова Г.Г., Пашков О.В., Волкорезов I.А., Simonaytes S.V., Nogavitsin A.S. Нови възможности Прогнозиране на настоящия COPD // Journal of Теоретична и практическа медицина. - 2009. - №. 2. - стр. 65-67.
Прозорова Г.Г., ПАШКОВ О.В., Волкорезов I.А. Системни прояви на хронична обструктивна белодробна болест // Събиране на материали от XVI руски национален конгрес "Човек и лекарства". - М., 2009. - PP 61.
ПАШКОВА О.В., Волкоревов I.А. Характеристики на клиничния текущи COPD: ролята на системно възпаление // Приложни информационни аспекти на медицината 2009. - Т. 12, № 1. - стр. 81-85.
Прозорова Г.Г., Будевски А.В., Волкоревов I.А., ПАШКОВ О.В. Систематичен подход към оценката на характеристиките на клиничния курс на хронична обструктивна белодробна болест при пациенти с остеопороза // Системен анализ и управление в BIокотични системи . - 2010. - Т. 9, № 2. - стр. 321-326.
^ Списък на съкращенията
Вашата - визуална аналогова скала
GKS - глюкокортикостероиди
IBS - Исхемична болест на сърцето
BMI - индекс на телесна маса
IM - миокарден инфаркт
KZH - Качество на живота
MPK - минерална плътност на костна тъкан
ОП - остеопороза
Opon - Остеопения
OFV 1 - обемът на принудителното издишване за 1 s
POS - връх обемна скорост
SRB - C-Jet протеин
SSN - стабилен стрес ангина
Tshh - тест с 6 минути пеша
ХОБР - хронична обструктивна белодробна болест
FVD - функция на външен дъх
FNO-α - туморен некроза фактор α
Традиционно (ХОББ) се счита за заболяване на белите дробове, придружени от хронична бронхиална обструкция и прогресивни структурни промени в дихателните пътища (бронхит) и в белодробния паренхим (емфизем). Създадена е връзката на структурните промени с възпалителен отговор в дихателните пътища, алвеоли и белодробни съдове. но възпалителна реакция Също така се открива в системен кръвен поток, който се проявява чрез увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта, нивото на остри фазови протеини (С-реактивен протеин и фибриноген), интерлевкин-6 (IL-6), туморна некроза фактор (tnf-a) в кръвния серум. Многобройни проучвания потвърждават това системно възпаление Прави значителен принос за патогенезата на екстрапулмонови прояви на заболяването, така наречените системни ефекти. Най-значимите системни ефекти от хронична обструктивна белодробна болест включват загуба на телесно тегло, мускулна дисфункция, повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, остеопороза, анемия, депресия.
Клиничното и прогностичното значение на системните ефекти на хроничната обструктивна белодробна болест е представена в Глобална диагностична, лечение и превантивна стратегия за хронична обструктивна белодробна болестПреработено през 2007 г. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. По този начин определението за ХОББ понастоящем е както следва: хронична обструктивна белодробна болест - заболяване, което се характеризира с хронично ограничение на скоростта на въздушния поток, разнообразие от патологични промени в белите дробове, значителни екстравални прояви и сериозни съпътстващи заболявания, които допълнително могат да натоварват текущия ХОББ. Тежестта на системните прояви се увеличава с прогресирането на обструкцията, така че тези прояви често се подценяват и стават очевидни в по-късните етапи на заболяването. Системните прояви намаляват качеството на живот, допринасят за ранните увреждания и дават значителен принос за смъртността на пациентите с ХОББ. Една от най-сериозните и социално значими системни прояви на хронична обструктивна белодробна болест е остеопороза.
Понастоящем остеопороза Той се счита за скелетно заболяване, в което се намалява костта и рискът от фрактури се увеличава. В етиопатогенетичната класификация на остеопорозата, приета на заседанието на президиума на Руската асоциация за остеопороза през януари 1997 г., хронична обструктивна белодробна болест е посочена като една от причините за вторичната остеопороза.
Водещата роля в патогенезата на остеопороза, когато COPD играе системно възпалениекоето е свързано с продуктите на хемоактанти и възпалителни маркери. Резултатите от научните изследвания показват увеличение на нивото на С-реактивен протеин, фибриноген, IL-6, TNF-a, разтворими типове типове 1 и 2 TNF-a. Предполага се, че е забранено tNF-a и IL-6 цитокините могат да стимулират остеокластите и повишаване на резорбцията на костната тъкан, като по този начин допринася за развитието на остеопороза. Системното възпаление на ХОББ също води до увеличаване на катаболизма протеини. При пациенти с ХОББ, намаление на количеството на нежизнената тъкан и увеличаване на каталитичната активност на ензимите, което води до мускулна дисфункция и загуба на костна маса. Възможни механизми за развитие на остеопороза при пациенти с ХОБЕН са представени на фиг. един.
Остеопороза при пациенти COBBL често не се диагностициратТъй като се развива постепенно и за дълго време остава асимптоматично и вниманието на лекарите е привлечено от респираторните симптоми и функционални показатели. Въпреки това, остеопорозата с възможни фрактури е важен проблем при пациенти с ХОББ. Счупванията са придружени от болка синдром, ограничаваща физическата активност, намалявайки качеството на живот, допринасят за влошаването на респираторната функция, са причината за временното увреждане, увреждане и смъртността. Най-характерната за остеопорозата при пациенти с четки са компресионни фрактури на гръбначния стълб (по-често от гърдата), което може да доведе до увеличаване на кифозата на гърдата и повлияе повторно влияние на респираторната функция. Въпреки факта, че фрактурите по-често се случват при пациенти с изразена степен на хронична обструктивна белодробна болест, откриването на остеопидации в началните етапи позволява превантивни мерки и намаляване на риска от фрактури.
Диагностика
Разглежда се диагнозата "златен стандарт" на остеопороза двуенергична рентгенова абсорбциометрия - Двойна енергийна рентгенова абсорбционерия (DXA), тъй като с малка доза облъчване можете да изследвате важни по отношение на остеопороза скелетните отдели. Методът се основава на измерване на степента на отслабване от костната тъкан на рентгеновия лъч с линейно сканиране на прешлените и шията на бедрената кост. При провеждане на денситометрия методът DXA се оценява от количеството на минерализирана костна тъкан в сканираната зона (в g / cm2); Освен това получените резултати се сравняват с референтната база данни и са представени като t-критерий (броя на стандартните отклонения над или под средния показател за върховата костна маса на младите жени) и Z-критерия (броя на критерия (броя на критериите Стандартни отклонения от възрастовата норма). През 1994 г. експертният екип на СЗО формулира диагностичните критерии за остеопороза (таблица 1), които се основават на количествена оценка на минералната плътност на костите на различните области на скелета върху Т-критерия.
Маса 1.
Критерии за остеопороза (Кой, Женева, 1994)
Ултразвук денситометрияПо-специално, костта Ultrasonometry (CUS) ви позволява да изследвате само костите на периферния скелет. В допълнение, ултразвук денситометри не са стандартизираниСтойностите на Т-критерия, съответстващи на остеопия и остеопороза, не се определят за тях, така че те не могат да се считат за инструмент за количествена диагностика на намаляването на костната минерална плътност (IPC), те не са алтернатива на DXA при скрининг Резултатите от костта Ultrasonometry не могат да служат като основа за лечение на остеопороза и контрол върху нейната ефективност.
За количествена компютърна томография Тристранно измерване на костната минерална плътност се извършва чрез определяне на количеството на минерализирана костна тъкан върху обема на костите в g / cm 3, но в клинична практика методът не е открил широко разпространен.
Рентгенографско изследване на скелетните кости Понастоящем се препоръчва да се използва само за диагностициране на костни фрактури на всяка локализация и за диференциалната диагноза на скелетните заболявания, тъй като радиографските признаци на остеопороза се проявяват само когато загуба на 30-40% от костната маса.
Когато диагностицирането на остеопороза също е важно оценка на костната метаболизъм. За тази цел се използват показателите за фосфорна калциев обмен и биохимични маркери на костен метаболизъм. Задължителните методи за изследване включват дефиниция на кръвта ниво на общ или йонизиран калций, фосфор, магнезийкакто и изследвания ежедневна екскреция на калций и фосфор или изследването им в урината на празен стомах във връзка с екскрецията на креатинин; паратироиден хормон и активни метаболити на витамин D Определени според строгите указания. Биохимични маркери на костен метаболизъм се изследват, за да се оцени скоростта на процесите на ремоделиране на костите и откриване на разединяването на костната резорбция и образуването на COST.
ДА СЕ маркери на Costh Образуване включват дейност обща алкална фосфатаза в кръвта и костния йоензим, остокалцин (синтезиран от остеобласти), карбокси - и амино-свински сепепи Perpended 1 тип.
ДА СЕ маркери за резорбция костна тъкан екскреция на оксипролин с урина, активност на кисела транспрелименна фосфатаза и дефиниране на продуктите на колагена: пиридинолин, дезоксипиридинолин, N- и С-терминален телопептиди. В момента такива маркери на метаболизма на костите са определени в Република Беларус като алкална фосфатаза, остеокалцин и С-телопептид (β-CTX).
Доказано е, че пациентите с ХОББ, приемащи вдишани глюкокортикостероиди през годината, открит надеждно по-ниско ниво на остеокалцин (R.< 0,0001), кальция (р < 0,004) и кортизола (р < 0,026) в сыворотке крови, чем в группе контроля. Изучалось также влияние беклометазона и будесонида на костный метаболизм и минеральную плотность кости. При этом выявлено, что оба препарата снижали уровни маркеров костеобразования остеокальцина и С-концевого пропептида проколлагена I типа, но на повышение уровня маркера костной резорбции С-концевого телопептида коллагена I типа и снижение минеральной плотности кости больше влиял беклометазон. Минеральная плотность кости нелеченных больных ХОБЛ отрицательно коррелировала с уровнем С-концевого телопептида коллагена типа I, маркера костной резорбции (r = −0,444; р < 0,001), но не коррелировала с уровнем остеокальцина, маркера костеобразования, что свидетельствует об усилении процессов резорбции у этой группы пациентов.
Един от най-информативните методи за диагностициране и диференциална диагноза на остеопорозата е биопсия на костната тъкан От гребена на крилото на илиачната кост, последвано от хистоморфометрични изследвания, което позволява да се разграничи остеопорозата и други видове костна патология, както и характеризират вида на обмена в костната тъкан.
Лечение и профилактика
Понастоящем няма насоки за превенция и лечение на остеопороза при пациенти с ХОББ. Глобална диагностика, лечение и превенция на хронична обструктивна белодробна болест не съдържа никакви препоръки За лечение на остеопороза в тази група пациенти. Съгласно съществуващите препоръки на Руската асоциация за остеопороза, основните насоки на превенцията на остеопорозата са разпоредбата пълно хранене С достатъчно количество калций, фосфор, витамини и минерали, поддържане на физическа активност, отхвърляне на лоши навици (пушене, алкохол), превенция на паданията, фармакопрофилактика, създаване на образователни програми.
Лекарствата, използвани за лечение и профилактика на лекарства от остеопороза за механизма на действие, са разделени на наркотици, \\ t бавна костна резорбция (Естрогени, селективни естроген рецепторни модулатори, бисфосфонати, калцитонини, калций), \\ t стимулиране на Costh формацията (флуориди, паратиреоиден хормон, растежен хормон, анаболни стероиди, андрогени) и лекарства притежават многократно действие (Витамин D и неговите активни метаболити, комплекс Ossein-хидроксиапатит, стронций соли).
Задължителният компонент на всяка схема за превенция и лечение на остеопороза е адекватно използване на калций и витамин Dсъдържащи се в хранителни продукти и лекарства.
Известно е, че назначаването на заместваща хормонална терапия за жени в постменопаусус намалява риска от фрактури. Също така е установено, че при жени приемат глюкокортикостероиди (GKS), лечението с естроген или прогестерон намалява загубата на загуба на плътност на минералната кост. Дефицит на тестостерон при мъже ХОББ изостряне на фона на лечението със системни глюкокортикостероидие един от факторите за развитието на остеопороза в тази категория пациенти. Като се има предвид намаляването на мускулната маса при пациенти с ХОББ и катаболен ефект на глюкокортикостероидите цел тестостерони може да има допълнителни показания за увеличаване на мускулната маса и намаляване на лепилната тъкан.
Калцитонин Басейните на резорбцията на костта поради потискането на активността на остеокластите и също има аналгетичен ефект. Когато се използва калцитонин, подобряване на качеството на костта е по-наблюдавано от увеличаването на показателите за минералната плътност на костта, което води до намаляване на риска от гръбначни фрактури.
Бисфосфонати Потискане на резорбцията на костната тъкан, те са доказали ефикасността при увеличаване на костната минерална плътност и намаляват риска от фрактури, могат да бъдат използвани за превенция и лечение на различни форми на остеопороза. Данните, получени за това приложение risedroronata. Предотвратява загубата на костната минерална плътност с дългосрочна употреба на глюкокортикостероиди. По този начин, при приемащата плацебо, намаляването на минералната плътност на костта е 2.8%, а в приемащия 5 mg от ризадероната се наблюдава увеличаването на костната минерална плътност (0.6%). Малко количество изследвания е посветено на изследването на ефективността на лечението на остеопороза чрез бисфосфонати при пациенти с белодробен профил. В проучването Б. J. Smith et al. Ефектът на алендронат върху минералната плътност на костта при пациенти с белодробни заболявания се извършва. При приемането на Allendronat / калций (10 mg / 600 mg на ден) се разкрива увеличаване на костната минерална плътност в продължение на 12 месеца в лумбалната гръбнака в сравнение с плацебо / калций; Промените в минералната плътност на костта на бедрото не бяха наблюдавани.
Укрепване на ранлан. Той допринася за образуването на костната тъкан и в същото време предотвратява костна резорбция, имаща двойно действие върху костно ремоделиране. Лекарството значително увеличава минералната плътност на костите, а също така има доказана ефективност за намаляване на риска от фрактури на гръбначния и невербрани.
Заключение
Предоставеният преглед на литературата показва повишения риск от остеопороза при пациенти с ХОББ. Следователно, ако присъствието допълнителни рискови фактори (Ниско телесно тегло, изразена респираторна недостатъчност, ниска физическа активност, фрактури в историята, приемане на системни и инхалационни глюкокортикостероиди) при пациенти с COPDS са необходими мониторинг на минералната плътност За ранно откриване на загуба на костна маса. Навременното превенция и лечение на остеопороза дава възможност за предотвратяване на фрактури, които намаляват качеството на живот на пациентите, увеличават честотата и смъртността.
ХАРЕВИЧ О. Н., ЛАПТЕВА И. М., Никитина Л. I., ЛАПТЕВА Е. А.
Републикански научен и практически център за пулмология и фтизиология, републикански клиничен медицински център за офиса на президента на Република Беларус.
Списание "Медицинска панорама" № 9, октомври 2009 година.