За извършване на квалифицирана диференциална диагноза при трескави пациенти, терапевтът трябва да знае клиничните прояви и характеристики на потока не само многобройни заболявания на вътрешните органи, но и прилежащата патология, която е компетентността на инфекциозистите, онколозите, хематолозите, Флизиатори, невропатолози и неврохируши. Трудностите се увеличават от факта, че няма пряка връзка между височината на треската и обективно откриваемите данни.
Анамнеза
На първия етап от диагностичната схема за търсене е необходимо да се анализира анамнестната информация, да се извърши задълбочен клиничен преглед на пациента и да се извършат най-простите лабораторни изследвания.
Когато събират анамнеза, вниманието се нарича професия, контакти, прехвърлени заболявания, алергични реакции в миналото, предхождащо лекарство, ваксинация и др. Оказва естеството на треската (температура, тип крива, октвин).
Клинична инспекция
В процеса на инспекция се анализират състоянието на кожата, лигавиците, лимбените бадеми, лимфните кимли, фугите, венозната и артериалната система, белите дробове, черния дроб и далака. Цялостният клиничен преглед помага за откриване на засегнат орган или система, която по-късно търсенето на причината за трескави синдром трябва да бъде насочена.
Лабораторно изследване
Извършват се най-простите лабораторни изследвания: общ кръвен тест с дефиниция на тромбоцити и ретикулоцитни нива, общ анализ на урината, обикновени протеини и протеинови фракции, кръвна захар, билинрубин, асмати, аслат, урея.
Всички трескави пациенти с неясна диагноза за премахване на типопараторни заболявания и малария са присвоени на изследването на кръв за хемокултурата, реакцията на видал, RSK, върху малария (дебел спад), антитела към ХИВ.
Рентгенография се извършва (не рентгенография!) Гърди, ЕКГ се отстранява.
Ако на този етап се разкрива патологията на системата или конкретно тяло, по-нататъшното търсене е валидно за оптималната програма. Ако треската е единствената или водеща синдрома и диагнозата остава неясна, трябва да преминете към следващата стъпка на търсене.
С трескаващ пациент трябва да се проведе разговор, така че с повишаване на телесната температура той не попада в паника и не се превърна в "роб на термометъра".
Консултация с тесни специалисти
При моносимптомна хипертермия, на фона на нормалните лабораторни показатели, е необходимо да се изключи: изкуствена хипертермия, тиретоксикоза и трансгранични нарушения на централната терморегулация. Подфбиторът може да се случи след труден ден, емоционален стрес и физическо натоварване.
Ако има промени в лабораторните показатели, като се вземат предвид клиничните прояви, характеристиките на кръвната реакция, естеството на трескавата крива към диагностичния процес може да бъде привлечено от съответните специалисти. Ако е необходимо, пациентът може да бъде консултиран от инфекциозен играч, гинеколог, хематолог, участник, онколог и други специалисти. Въпреки това, инспекцията на пациент с тесен специалист с цел изясняване на диагнозата не премахва отговорността и необходимостта от завършване на изследването от лекуващия лекар.
Ако причината за повишена температура остане неясна, трябва да отидете на следващата стъпка на търсене. Като се има предвид възрастта, състоянието на пациента, естеството на температурната крива и картината на кръвта, лекарят трябва да се движи по отношение на естеството на треската и да го припише на една от групите: инфекциозни или соматични.
Честота на неясен произход (LNG) - клинична диагноза, обозначаваща патологично състояние, основната проява на която е треска над 38 ° C, продължителност от 3 седмици или повече, причината, поради която не може да бъде установена след проучването с помощта на общоприети (рутинни) методи.
Основните причини за Лан:
1. Инфекциозни заболявания - причина за ВНГ в 30-50% от случаите (най-често е туберкулоза, т.е. причинена от бавно растящи микроорганизми или не се потвърждават от излишната хемокултура, гноен холецистохолангит, пиелонефрит, абсцеси на корема, септични тромбофлебит таза, cmv инфекция, epstein Barra Virus, първична HIV инфекция).
2. онкологични заболявания - причина за LNN в 20-30% от случаите (най-често те са лимфом, левкемия, рак на рак на яйчниците)
3. Системни заболявания на съединителната тъкан - причина за LNG при 10-20% от случаите (SLE, RA, прекъсващ артериит, Юра при възрастни, васкулит)
4. Други причини за белите дробове (Лекарствена треска, повтаряща се тел, ентерит, саркоидоза, треска симулация и др.)
Понастоящем инфекциозните заболявания са най-честата причина за ВПГ, делът на системните васкулити е най-честата причина за Лий, делът на системните заболявания на съединителната тъкан остава същите и онкологичните заболявания намаляват. При 10% възрастни, местоположението на ВПГ остава необяснено.
Принципи на диагностика на белия дроб, използвани след рутинните диагностични методи:
1. Внимателна анамнеза и физически преглед:
- характерен обрив на кожата и лигавиците може да означава IE
- увеличаване на l. y., хепатомегалия изисква тяхната биопсия и хистологични изследвания
- увеличаване на обема на коремната кухина може да означава наличието на интраабдоминални абсцеси
- Ректалното и вагиналното изследване дава възможност да се елиминира наличието на абсцес или възпалителен процес на малките органи на таза
- изследването на сърцето ви позволява да идентифицирате предразполагащите условия за развитието на IE
Необходимо динамично наблюдение на новите симптоми (увеличение на нови групи l. Y., появата на аускултативни признаци на IE, RAIS и др.).
Отделно, тя трябва да бъде запомнена за симулирана треска, причинена изкуствено от пациента. Неговата диагноза трябва да се разглежда в никакъв случай на LNG, особено при млади жени или физически лица с медицинско образование, със задоволително състояние, несъответствие на температурата и импулса. Ако предложите симулация на треска, е необходимо да се обърне внимание на липсата на ежедневни колебания при температура, за извършване на термометрия в присъствието на медицинска сестра или лекар, за използване на електронен термометър за получаване на незабавни резултати.
2. Методи за лабораторни изследвания:
А) три кръвни огради за сеитба (за предпочитане преди прилагане на AB), сеитба и слюнка за урина
Б) определяне на нивото на ВЕБ и CMV, особено клас IgM, в сдвоени серуми (една серумна проба е затворена в острата фаза на заболяването, замръзвана и ляво за изследване, втората серумна проба е затворена за 2-4 седмици след първата; диагностичната стойност на титъра е 4 пъти или повече); Трескави аглутинини се откриват в тестове за аглутиране със Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tulaensis и proteus.
Възможности за серологична диагностика на редица инфекции:
- с продължителност на треска\u003e 3 седмици, повечето вирусни инфекции могат да бъдат изключени, с изключение на VEB и CMV
- токсоплазмоза - диагнозата се потвърждава чрез откриване на IgM с риф
- рикзоза - диагнозата се потвърждава от аглутинационни тестове с един или повече протеолни антигени, които реагират на главната рикетция
- Ku-Fever - разкрита в Elfa (най-чувствителен), риф, RSK
- легионели - потвърдени чрез освобождаване на култура по метода на директна флуоресценция на бактериите в храчките, бронхиален аспират, плеврален излив или тъкани.
- Pdortarkosis - се диагностицира с четирикратно увеличение на преподавателите в РСК
В) изучаване на антинуклеар и други при идентифициране на колагеноза
Г) проучване на ESP: често се увеличава с ендокардит, злокачествени неоплазми; С много висок ESR (\u003e 100 mm / h) при пациенти в напреднала възраст е необходимо да се елиминира артерията на временните артерии (характерни главоболия, увреждане на зрението, Малгия, интензивно с палпацията времеви артерии, диагнозата се потвърждава от двустранна биопсия артерии)
3. Инструментални методи за изследване:
А) биопсия l. y. (Извършва се с увеличаване на Ly за изключване на злокачествени и грануломатозни заболявания), черен дроб (извършен по време на хепатомегалия за откриване на грануломатозен хепатит), кожата (възли върху кожата и обрив могат да се наблюдават по време на метастатични процеси или васкулити), артерии ( да елиминира артерий на времеви артерии и др.)
Б) рентгенови проучвания (екскреторна терен за идентифициране на хипернефроми, абсцеси и бъбречна туберкулоза, разкриват до 93% от бъбречната туберкулоза, преглед на редиатификацията на коремните органи за откриване на абсцеси, иригоскопия и др.)
В) проучвания на радиоизотопа (сканиране с галиен изотопи, Индия и др.) За идентифициране на редица тумори
Г) ултразвук: ехо-кг - откриване на растителност по време на IE, сърдечната смес, ултразвук на коремните органи и малкия таза - откриването на абсцеси и тумори, изчерпателното аневризма на коремната аорта
E) КТ - ефективен и чувствителен метод за диагностициране на абсцеси на мозъка, коремната кухина и гръдния кош, ЯМР - се използва за диагностициране на токсоплазметичен енцефалит, гноен епидрит и сложни случаи на остеомиелит.
Д) диагностична лапароскопия - се извършва в съответствие със строгите индикации, когато клиничните или лабораторните и инструментални признаци на заболяването на коремните органи за изясняване на диагнозата или за целите на лечението
Понастоящем се публикуват подробна колекция от историята, идентифициране на лабораторни маркери на възпаление на признаци и използване на методи за директна визуализация (ултразвук, КТ, ЯМР); Релевантността на рентгеновия контраст и изотопните методи е намалена.
4. Пробно лечение - се приема само след цялостно проучване, провеждащи култури, в присъствието на клинични и лабораторни данни, което показва вероятната причина за заболяването, при липса на определена диагноза (с подозрение за ТБ - 2-3 седмици- \\ t Старата свързваща терапия, с последваща оценка на ефективността, макар и предполагаема IE - AB според индикациите на живота, за предпочитане пеницилините + аминогликозиди, със съмнение за температурата на туморния ген на LNG и т.н.)
В момента е обичайно да се разпределят 4 основни белодробни опции:
1) опция "Classic" LNG
2) lng на фона на неутропения
3) nosocomial lng
4) LNN се отнася до HIV инфекцията (микробактериоза, CMV инфекция, криптококоза, хистоплазмоза)
Основните заболявания на 1-ва група, проявени от Лан:
1) инфекциозни възпалителни заболявания
А) туберкулоза- една от най-честото причините за LNG; Трудността на диагнозата се дължи на паторфозата на ТБ, атиплидността на потока, увеличаване на честотата на различните неспецифични прояви (треска, ставен синдром, нодуларна еритема и др.), Не-разреждаща се локализация; Понякога треската е единственият признак на болестта, особено в милиард ТБ, разпространението на ТБ с присъствието на различни екстралигаментални лезии (мезентерични л. Y., Серозни черупки и др.); За образуване на диагноза, задълбочено проучване на различни биологични материали (слюнка, бронхоалвеоларна течност, поливане на стомашни води, раирани ексудати и др.), PCR, Biopsy y., черен дроб (непременно засяга с хематогенно-разпространен ТБ) и други, извършване на тестова туберкулостатична терапия (минимум 2 лекарства, единият от които е изониазид) с оценка на ефекта за 2-3 седмици
Б) Вагиращи заболявания на коремната кухина(Коремни абсцеси и таза - субсъафмал, слънчеви бани, интрахефене, междубиркум, интравенозно, кгарова, панефтра, простатна жлеза абсцес, холангит, отстъпленен нефрит) - симптоматика от коремните органи могат да бъдат непоносими или отсъстващи (особено при възрастни хора); Рискови фактори в историята (операции, коремни наранявания, детрицикулозно чревно заболяване, як, болест на Crohn), жлъчни пътища (холелетност, стриктури на канали) и др.; Да се \u200b\u200bпровери диагнозата Ултразвук, CT, Диагностична лапароскопия и ламатерапия
В) т.е.- най-често първичния ендокардит при пациенти в напреднала възраст; рискови фактори в историята (наркомания, сърдечни дефекти, операции на клапани); В IE може да посочи нарушения на церебралната циркулация, повтарящ се тел, появата на признаци на СН; За да проверите диагнозата - множество микробиологично изследване на кръвта, задълбочено ехо-кг
Г) остеомиелит(по-често в гръбначния стълб, костите таза, спирка) - трескави синдром често е единственото проявление в дебюта на заболяването; Забележителности, които предполагат остеомиелит, могат да бъдат инструктирани в историята върху скелетните наранявания, спорт, балет, et al.; За да се провери диагнозата, рентгеново изследване на съответните участъци на скелета, КТ, радиоизотопните кости сканира с помощта на 99 и други изотопи, костна биопсия
2) туморни заболявания - като се вземат предвид вероятността за наличие на тумор на всяка локализация, онкологичното търсене следва да бъде насочено не само към най-уязвимите "туморни цели", но и за други органи, особено предвид минималните местни заболявания в началните етапи; Туморът може да означава няколко симптоми, които не са квалифицирани (повтаряща се еритема, хипертрофична остеоартропатия, мигриращ тромбофлебит и др. Pareenoplastic прояви); Oncopoisk при пациенти с белия дроб трябва да включва неинвазивни методи за изследване (ултразвук, КТ, ЯМР), радиоизотопно сканиране l. y., скелет, коремни тела, пробива биопсии, ендоскопски методи, включително лапароскопия, имунологични изследвания методи за идентифициране на някои специфични туморни маркери (А-фенопротеин с първичен рак на черния дроб, CA 19-9 с рак на панкреаса, SEU с рак на дебелото черво, PSA с рак рак на простатата и т.н.
3) Системни заболявания - треска често предхожда стажове или системни лезии; Важно е да се оценят правилно всички симптоми, дори ако те изглеждат неспецифични и да се свързват с тяхната треска (Малгия, мускулна слабост, главоболие и т.н., могат да показват дерматомиозит, ревматична полималгия, временен артерит и др.); При висока вероятност за системно заболяване е възможно пробно лечение на GCS в малки дози (15-20 mg / ден).
4) Други заболявания
А) тромбофлебит дълбоки вени на крайниците, таза, рецидивиращ тел - история на скорошно раждане, костни фрактури, операции, ма, sn; Треска се ражда хепарин за 48-72 часа
Б) Лекарствена треска (AB, цитостатика, хинидин, карбамазепин, халоперидол, ибупрофен, алопуринол и др.) - Може да се появят чрез различни периоди от време (дни, седмици) след възлагането на лекарства, изчезва след премахването на лекарството в рамките на няколко дни
Треска от неясни гени (XI. LhN, Hyperthermia) е клинично дело, в което повишените индикатори на телесната температура или единствения клиничен знак. За такова състояние те казват, когато стойностите се съхраняват в продължение на 3 седмици (деца - по-дълги от 8 дни) или повече.
Възможните причини могат да бъдат онкологични процеси, системни и наследствени патологии, предозиране на наркотици, инфекциозни възпалителни заболявания.
Клиничните прояви често са ограничени до увеличаване на температурата до 38 градуса. Такова състояние може да бъде придружено от тръпки, повишено изпотяване, атаки на задушаване и болезнени усещания за различна локализация.
Задачата на диагностично търсене е първичната причинно-следствена връзка, следователно, пациентът изисква преминаването на широк спектър от лабораторни и инструментални процедури. Необходими са първични диагностични мерки.
Алгоритъмът на терапията се избира индивидуално. С стабилно състояние на пациента изобщо не се изисква лечение. При тежки случаи се използва пробна схема, в зависимост от предвидената патологична провокация.
Според международната класификация на болестите на десетата ревизия, треската на неясните генезис има своя собствена шифър. Код на ICD-10 - R50.
Етиология
Условие на треска, което продължава не повече от 1 седмица, говори за инфекции. Предполага се, че дългата треска е свързана с всяка сериозна патология.
Треска от неясно генезиса при деца или възрастни може да бъде резултат от предозиране на наркотици:
- антимикробни вещества;
- антибиотици;
- сулфонамид;
- нитрофурани;
- противовъзпалителни средства;
- лекарства, които се предписват по време на стомашно-чревни заболявания;
- сърдечно-съдови лекарства;
- цитостатика;
- антихистамини;
- препарати за йод;
- вещества, влияещи на ЦНС.
Природата на наркотиците не се потвърждава в случаите, когато в рамките на 1 седмица след анулирането на лекарството, температурните стойности остават високи.
Класификация
Позовавайки се на природата на потока, се случва треска от неясно генезис:
- класически - на фона на известната наука за патологиите;
- nosocomial - възниква от лица, които са в отделяне на интензивна терапия по-дълъг от 2 дни;
- неутропеник - отбелязва се намаление на броя на неутрофилите в кръвта;
- Свързани с ХИВ.
По отношение на увеличаването на температурата на LNG се случва:
- подфбиторът - варира от 37.2 до 37.9 градуса;
- фебрилен - е 38-38.9 градуса;
- пиратски - от 39 до 40.9;
- хиперитичен - над 41 градуса.
По видове стойности се отличават следните видове хипертермия:
- постоянните ежедневни трептения не надвишават 1 степен;
- лъки - променливост през целия ден е 1-2 градуса;
- периодичен - редуването на нормално състояние с патологично, продължителността е 1-3 дни;
- heactic - има остри скокове от температурни индикатори;
- индикатори на вълната на термометъра постепенно намаляват, след което те се увеличават отново;
- извратено - индикаторите са по-високи сутрин, а не вечер;
- неправилно - няма модели.
Продължителността на треската от неясно генезиса може да бъде:
- остра - не повече от 15 дни;
- subacon - пропастта варира от 16 до 45 дни;
- хроничен - повече от 1,5 месеца.
Симптоматика
Основното нещо и в някои случаи - единственият - симптом на треска от неясно генезис е увеличаване на телесната температура.
Особеността на това състояние е, че патологията за доста дълъг период от време може да тече напълно асимптоматичен или с изтрити симптоми.
Основни допълнителни прояви:
- мускулни и ставни болки;
- замаяност;
- чувство за липса на въздух;
- сърдечен ритъм;
- ozbin;
- повишено изпотяване;
- болка в сърцето, в долната част на гърба или в главата;
- липса на апетит;
- разстройство на изпражненията;
- гадене и повръщане;
- слабост и недоволство;
- често промяната на настроението;
- тежка жажда;
- сънливост;
- бледка кожа;
- намалена производителност.
Външните признаци възникват както при възрастни, така и при деца. Въпреки това, във втората категория на пациентите, тежестта на съпътстващите симптоми може да бъде много по-висока.
Диагностика
За да се идентифицира причината за треската на неясния генезис, се изисква цялостно изследване на пациентите. Преди прилагането на лабораторни и инструментални изследвания са необходими първични диагностични мерки от пулмолог.
Първата стъпка при инсталирането на правилната диагноза включва:
- изследване на историята на заболяването - за търсене на хронични заболявания;
- събиране и анализиране на жизнената анамнеза;
- внимателно физическо изследване на пациента;
- слушане на човек с помощта на фоненендоскоп;
- измервателни температурни стойности;
- подробно проучване на пациента за първи път от основната характеристика и степента на тежест на свързаните с тях външни прояви и хипертермия.
Лабораторни изследвания:
- обобщени и биохимични кръвни изследвания;
- микроскопско изследване на количките;
- общ анализ на урина;
- бактериална сеитба на всички биологични течности;
- хормонални и имунологични тестове;
- бактериоскопия;
- серологични реакции;
- PCR тестове;
- тест манта;
- тестове за СПИН и.
Инструменталната диагностика на треска неблемно генезис предполага прилагането на такива процедури:
- радиография;
- КТ и ЯМР;
- сканиране на костната система;
- ултразвулография;
- ЕКГ и ЕКООГ;
- колоноскопия;
- пункция и биопсия;
- сцинтиграфия;
- денситометрия;
- EFgds;
- Msct.
Консултиране на експерти от различни области на медицината, като гастроентерология, неврология, гинекология, педиатрия, ендокринология и др., В зависимост от това какъв лекар ще попаднат като пациент, могат да бъдат присвоени допълнителни диагностични процедури.
Диференциалната диагноза е разделена на следните основни подгрупи:
- инфекциозни и вирусни заболявания;
- онкология;
- автоимунни заболявания;
- системни нарушения;
- други патологии.
Лечение
Когато състоянието на дадено лице е стабилно, експертите препоръчват да се въздържат от лечението на треска неблемно генезис при деца и възрастни.
Във всички останали ситуации тестовата терапия изпълнява, чиято същност ще се различава в зависимост от предложената провокатура:
- с туберкулоза се предписват антитуберкулозни вещества;
- инфекциите се третират с антибиотици;
- вирусните заболявания се елиминират при използване на имуностимуланти;
- автоимунни процеси - пряка индикация за използване на глюкокортикоиди;
- в случай на стомашно-чревни заболявания, в допълнение към лекарствата, предписват диетерапия;
- при откриване на злокачествени образувания се показват хирургична интервенция, химиотерапия и лъчетерапия.
При предположението лекарство LNG е необходимо анулиране на лекарства, приети от пациента.
Що се отнася до лечението на народни средства, тя трябва да бъде координирана с лекуващия лекар - ако това не е направено, вероятността от влошаване на проблема не е изключена, рискът от усложнения се увеличава.
Превенция и прогноза
За да се намали вероятността от развитието на патологичното състояние, е необходимо да се придържат към превантивни препоръки, насочени към предотвратяване на възникването на възможно провокаторно заболяване.
Предотвратяване:
- провеждане на здравословен начин на живот;
- пълно и балансирано хранене;
- избягване на влиянието на стресови ситуации;
- предупреждение за всякакви наранявания;
- постоянно укрепване на имунната система;
- приемане на лекарства в съответствие с препоръките на клиницист, който ги е написал;
- ранна диагностика и пълно третиране на всички патологии;
- редовно преминаване на пълна превантивна инспекция в медицинско заведение с посещение на всички специалисти.
Треска от неясни гени има двусмислена прогноза, която зависи от основните причини. Пълната липса на терапия е изпълнена с развитието на усложнения на основно заболяване, което често завършва с фатален резултат.
Дали всичко правилно в статията от медицинска гледна точка?
Отговорете само ако сте потвърдили медицински знания
Дефиниция
Тази група включва пациенти с фебрилна температура с продължителност най-малко 2 седмици, които нямат други признаци, които ви позволяват да поставите определена диагноза. Някои автори използват други критерии - фебрилни температури за 3 седмици без диагноза в амбулаторни условия или в рамките на 1 седмица - в болницата. Определянето на литературата на английски език от неизвестния произход - FUO не е точно поради частта от децата, температурните увеличения са непрогенати, така че терминната треска (треска) към тях, строго казано, не е приложима.
Но определението, рутинните изследвания (ултразвук, рентгенография, ЕКГ, дебела микроскопия, стр.) При деца с DLNP няма промени, които обясняват устойчивото увеличение на температурата, което служи като причина за по-нататъшното проучване.
Деца с нежирична температура
Във всички случаи на дълготрайна треска, първата стъпка е да се диагностицира нейната природа, която се постига чрез преброяване на импулса на височината на треската, както и оценките на патологията на нервната система, която може да доведе до увеличаване на температура.
При такива деца, неврогенната температура може да бъде свързана с хипоталамус дисфункция. Някои от тях могат да разкрият липсата на стесняване на ученика поради слабо развитието на килияния сфинктер (неговото развитие е свързано с развитието на структурите на хипоталамуса). Със семейната проаантономия пациентът няма сълзи, рефлексът на роговицата се намалява. Повишената температура при тези деца често е придружена от обилно изпотяване.
При деца на 1-2 години се случва в синдром на хипертермия с мускулна хипотония; Тя се проявява с ниска фебрилна или субфсъобразна температура, изоставаща в развитието на двигателя поради обобщена мускулна хипотония. Температурата е постоянна, а не придружена от ускорението на импулса и не намалява с въвеждането на аспирин. В анализите няма признаци на възпаление, редица пациенти са открити ниски нива на IgA в кръвта; Нивото на температурата не засяга. Като цяло, заболяването тече доброкачествено, на възраст за 2-3 години, всички симптоми преминават.
Устойчивото увеличение на температурата се наблюдава при пациенти с неагностициран непелващ диабет. Трябва да мислите за лекарствената треска, така че анулирането на наркотиците може да помогне за диагностика.
По-често фиктивната температура в юношите се намира, главно при момичета 10-12 години (синдром на Münhhausen). Температурният запис обикновено показва значителни колебания между него между измерванията, то не е придружено от нарушение на държавата или други оплаквания. Лабораторни данни, често много подробни, не посочват патология. Увеличаването на температурата при такива деца не е придружено от ускорението на импулса, когато измерва 2, термометрите обикновено получават рязко различни резултати, оралната или ректалната температура обикновено е нормална. Той помага да се идентифицира истинската аксиларна температура на измерването му от родители или медицинска сестра, оставяйки пръста заедно с термометъра.
Терапевтична тактика. Антибиотиците в такива случаи не са показани, на практика се оказва, че те обикновено се използват по-рано без никакви резултати. Откриването на причината за температурата прави допълнително по-нататъшно изследване.
Деца с пирогенна треска
Сред децата с DLNP, пациенти с истинска пирогенова треска доминират (придружени от ускорението на импулса и реагира на въвеждането на НСПВС). Обикновено тези деца попадат в наблюдение с признаци на сериозно заболяване - загуба на тегло, умора, различни болки, анемия, увеличаване на ESR (над 30 mm / час), нивото на CRH и често - IgG.
Пирогенната треска може да бъде придружена от инфекции, ревматични заболявания, възпалителни заболявания на червата, злокачествени процеси. Устойчивата температура се наблюдава при деца с неагностицирани гнойни заболявания (абсцеси на черния дроб, мозък, бъбречен карбун, остеомиелит и т.н.), той не намалява на фона на антибиотиците преди отводняване на гноен фокус.
От инфекциите "не са чисти", устойчивата температура може да бъде характерна за, десятък, тифлоидна форма на усуквания, сифилис, лимариоза, бруцелоза, заболявания на котешка надраскване, джининоза, лептоспироза, лайм болест, особено ако първоначалните прояви на заболяването са разгледани. Устойчива треска на фона на спленомегалия е характерна за лейшманиоза. Наличието на детски върхове и високите нива на еозинофилия говори в полза на Токсокароз. За да дешифрират тези форми, събирането на анамнеза е важно за възможността за инфекция на всяка от тези инфекции, както и формулирането на съответните диагностични тестове.
Дългосрочната бактерия причинява устойчива треска, диагнозата на която при липса на женски огнища зависи от производството на патогена от кръвта; Провеждането на "тестово" лечение с антибиотик в тези случаи обикновено води до нормализиране на температурата. Трябва да се има предвид инфекциозният ендокардит, чиято идентифициране може да изисква много квалифицирано ултразвуково изследване.
Наблюдавахме устойчива треска след преливането на заразения CMV на кръвта към гръдната дете; Диагнозата генерираната CMV инфекция се подозира след идентифициране на промени в деня на очите, така че това проучване да бъде задължително.
Често треска остава след края на остър период на инфекциозния процес - така наречената метбакционна треска. Той съпътства метапневмоничен, гноен или серозен менингит, Lemyger, Jersinosis (така наречената алерго-септична форма), след 1-2 дни нормална температура, е придружена от увеличаване на ESR. С него не води до намаляване на треската, но назначаването на НСПВС и, особено стероиди с кратък курс води до Quick Apico.
Дълго време децата с ревматични процеси или други заболявания от кръга на колагенозата, истинската природа на които може да се намери само значително по-късно (понякога след няколко месеца) след появата на промени в органи. Тази категория включва субсиптиза на субсиптиза-Fankoni, която често завършва с ревматоиден артрит до 8-12 и повече от седмица с висока температура; Появата на обрив и относително добро благосъстояние между температурните асансьори ви позволява да подозирате този процес. Тези пациенти намаляват температурата само при високи дози стероиди (2-2.5 mg / kg преднизон). Дълготрайна треска с червено блясък обикновено се комбинира с един или друг симптом, който улеснява диагнозата. Температурата спада с въвеждането на средни дози стероиди (до 1,5 mg / kg) и неговото съхранение при по-високи дози повдига въпроса за диагнозата.
Злокачествени процеси (левкемия, лимфом, невробластом и др.) Най-често са придружени, в допълнение към рафта на треска, други симптоми; Въпреки това, видим за дълго време промяна (известно увеличение на лимфния възел, малка язви на лигавиците и т.н.) често не обясняват толкова изразена треска и промени в общото състояние. За да се елиминира тази патология, в допълнение към пробиването на костния мозък (преди въвеждането на стероиди!) Извършване на всички видове визуализация. Идентифицирането на увеличените лимфни възли в медиастинума (не се вижда върху радиостанцията) може да говори за саркоидоза или лимфом, туморът може да бъде открит в кухината на черепа, черния дроб или друг орган, който не е видим без помощта на КТ или MRI.
Диференциална диагноза и тактика на лечението. Провеждане на тестове за диагностициране на горните инфекции, изследване на нивото на ревматоидния фактор, антинуклеарни антитела и LE клетки обикновено позволяват диагностициране, така че проблемът е проблемът да остане без диагноза. При инфекциозни и септични процеси, както при ревматоиден артрит, броят на неутрофилните левкоцити и нивото на CRH също се превръщат. Въпреки това, при инфекции, за разлика от ревматичните заболявания, нивото на прокалцитонин, като правило, увеличава; Характеристика за инфекции и намалени нива на серумния желязо (под 10 μg / l). И двата теста са диагностични.
Тежестта на състоянието на пациентите диктува активен подход към диагнозата, така че при липса на яснота след по-горе пробите са подходящо подходящи. Започваме пробно лечение с НСПВС, които в случай на ревматични (но не и септични!) Болести могат да дадат значителна модификация на температурната крива. При липса на реакция към НСПВС трябва да се извърши пробен курс на широк спектър антибиотик (например, цефтриаксон 80 mg / kg / ден или ванкомицин 50 mg / mg / ден в комбинация с аминогликозид) за 3-5 Дни, липсата на реакция на лечението практически елиминира бактериалната инфекция. Такъв подход също е важен при злокачествен процес, тъй като повишаването може да бъде свързано със сложната му инфекция. Ако се подозира гъбичната инфекция, е показана въвеждането на грип (6-8 mg / kg / ден), вероятно с антибиотик.
Неинфекциозният характер на температурата може да бъде потвърден чрез назначаване на кратък курс (3-5 дни) стероидна терапия, под влияние на която треска намалява, макар и временно.
Съвременните възможности позволяват дешифриране на 80% и повече случаи на DLNP и извършване на целенасочена терапия. В незавършени случаи температурата обикновено поддържа 3-4 седмици и се допуска самостоятелно или под влияние на стероиди, без да се оставят постоянни промени.
№ 2 (17), 2000 - »» Клинична микробиология и антимикробна терапияВестник Белобородов, Доктор на медицинските науки, професор по отдел "Инфекциозни болести". Треска от неясна етиология (Lee) е клинична диагноза, обозначаваща патологично състояние, основната проява на която е треска и не успява да установи причината за съвременните диагностични възможности. Необходимото условие за Лий е четирикратно (или повече) повишаване на температурата над 38,3 ° C в продължение на 3 седмици.
Според проучването, инфекциозните заболявания са най-честата причина за Лий, делът на системните васкулити остава същите и онкологичните заболявания намаляват. Някои изследователи разглеждат системен васкулит най-често срещаната причина за Лий (28%). През последните години броят на ендокардита, абдоминалната кухина абсцеси и заболявания на хепатобилеарната зона в LNE структурата значително е намалял, а туберкулозата и цитомегаловирусната инфекция (CMW) се увеличават.
Приносът на заболявания, свързан с инфекцията, остава значителен (23-36%). Най-важните причини за Лий от тази група са туберкулоза, инфекциозен ендокардит, причинен от бавно растящи микроорганизми или не се потвърждават от излишната хемокултура; гноен холецистохолангит, пиелонефрит; Коремни абсцеси; Септични тромбофлебит таза; CMV инфекции, вирус на Epstein-Barra (EBX), първична HIV инфекция.
Онкологичните заболявания варират от 7 до 31% от всички Лий. Лимфом, левкемия, метастази на яйчниците - най-често срещаните видове тумори. В последните проучвания се отбелязват намаление на броя на случаите на откриване на карцином на бъбреците и стомашно-чревни тумори. Предполага се, че това се дължи на широкото въвеждане на изчислена томография (КТ) и ултразвукови диагностични методи (ултразвук).
Системните васкулити възлизат на 9-20%. Системен червен лупус, ревматоиден артрит, съединителни тъкани заболявания, периодичен артерит, ювенилен ревматоиден артрит при възрастни (стил заболяване) и васкулит могат да текат под прикритието на Le.
Други причини за Лий (17-24%) могат да бъдат лекарствена треска, белодробна артерия, изпъкнало, възпалително заболяване на червата (особено тънка), симулация на саркоидоза или треска. Има обаче много други необичайни причини за Лий.
При възрастни в 10% lne причината за заболяването остава необяснима. В едно от проучванията е установено необичайно голям брой такива случаи (26%). Проучването на дизайна се отличава с факта, че заболяванията на вида грануломатозен хепатит или перикардрит се считат за недиагностицирани, а не на Le, причинени от други причини. В редица проучвания се показва, че повечето пациенти имат треска, без по себе си диагноза.
При възрастни хора (над 65 години) причините за LNE не се различават от цялото население. Insepact инфекции (абсцеси, туберкулоза, ендокардит, остър HIV и CMV инфекция) съставляват около 33% от всички лилезни; Oncoabolicins, предимно лимфом, - 24%; Системни васкулити - 16%. Алкохолен хепатит и многократни белодробни емболизи са обичайни за тази група. Най-често срещаните причини за Лий в напреднала възраст са левкемия, лимфом, абсцеси, туберкулоза и артерит на временни артерии.
Изследване. Следните симптоми имат важна диагностична роля.
- Характерният обрив на кожата и лигавиците се наблюдава при 20-30% от пациентите с инфекциозен ендокардит.
- Увеличаването на лимфните възли изисква биопсия и хистологични изследвания.
- Хепатомегалия изисква биопсия и хистологични изследвания.
- Увеличаването на обема на коремната кухина може да покаже наличието на интраабдоминални абсцеси.
- Ректалните и вагиналните изследвания позволяват да се елиминира наличието на абсцес или възпалителен процес на малките органи на таза.
- Проучването на сърцето ви позволява да идентифицирате условия за предразположение за развитието на ендокардит. Липсата на патологичен шум не позволява да се изключи диагнозата на IE, особено при лица над 60 години, тъй като една трета от пациентите с подценати не са имали аускултативна картина на IE.
- Динамичното наблюдение на новите знаци е задължително: увеличаване на нови групи лимфни възли, появата на аускултативни признаци на IE, обрив.
Принципи на диагностика LNE
Клиничният преглед на пациента с Лий е индивидуален, но има алгоритъм за диагностицирането на това заболяване.
За да се елиминират най-честите инфекции на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт, RAS и възпалителни заболявания на малки таза, повърхностни и дълбоки вени, придружени от треска, е необходимо да се събира подробна история, за получаване на данните за обективното и лабораторно изследване (анализ на кръвта и урината, сеитба на урината, рентгенографското изследване на гърдите, изучаването на изпражненията, 2-3 пъти сеитбата на кръвта) и премахване на употребата на лекарства, способни да причинят треска.
Лий подозрението е легитимно с продължителността на треската (преди началото на проучването трябва да бъде най-малко 3 седмици) и липсата на определена диагноза след обичайното изследване.
При разглеждане на пациент с LNE трябва да се изключат други заболявания, включително тези, които текат в атипична форма. Необходимо е последователно да се изключват всяка диагностична версия.
Лабораторно изследване и биопсия
Да се \u200b\u200bангажират с сеитба на кръв, урина и слюнка, рентгенографско изследване на гръдните органи. Определянето на нивото на антитела към мрежата и CMV, особено клас m, може да бъде много полезно. В бъдеще планът за проучване трябва да бъде индивидуализиран.
Засяване на кръв
При продължителна бактериемия (инфекциозен ендокардит - т.е.), три кръвни огради обикновено се извършват за сеитба, ефективността достига 95%. Орално или парентерално използване на антибиотици към засяването на кръвта намалява ефективността на изследването (т.нар. Частично лекува, т.е.). Някои бавно растящи микроорганизми изискват отглеждане в продължение на няколко дни или седмици на специални хранителни среди (Bruzelllas, хемофилна пръчка), така че лабораторията трябва да бъде докладвана за съмнение за IE - това ще промени микробиологичния протокол за изследване.
ЕЕ без микробиологично потвърждение се наблюдава при 5-15% от случаите, дори при липса на антибиотици към сеитба на кръвта, такива случаи са описани в червена епоха. Т.е. трябва да се приеме при пациенти с Лий, когато получават отрицателни култури на кръвта и присъствието на предразполагаща патология на сърдечните клапани (ревматизъм, вродени сърдечни дефекти, вентил Pro-Laps).
Тъкани за биопсия
Лимфните възли. Провежда се с увеличаване на лимфните възли в ранните етапи на заболяването за премахване на злокачествени и грануломатозни заболявания.
Черен дроб. Провежда се с хепатомегалия с нарушени функционални тестове, милиард туберкулоза или системна микоза. Позволява ви да провеждате хистологично изследване и сеитба. Грануломатозният хепатит може да има различен произход, в 20-26% от случаите, причината не е открита. При биопсия е необходимо да се извършва сеитба на средата за аеробони и анаероби, микобактерии и гъби.
Кожа. Нодулите на кожата и обрив могат да бъдат наблюдавани в метастатични процеси или васкулит.
Артерия. Биопсията на артериите (от двете страни) се извършва, за да се потвърди артеит на времевите артерии при пациенти в напреднала възраст с увеличение на ESR.
Серинова диагностика
Прилага се изследването на "сдвоените серуми". Една серумна проба е затворена в острата фаза на заболяването, замръзвана и оставена за изследвания. Втората серумна проба се затваря след 2-4 седмици след първата. Изследването на тази проба може да е необходимо, ако диагнозата не е инсталирана по време на процеса на наблюдение на пациента. Диагностичните значителни серологични тестове имат 4 пъти или повече, когато титърът се увеличава. Въпреки това, реакцията на свързване на свързването в диагнозата на остра хистоплазмоза се оценява само в случай на увеличаване на титъра 32 пъти или повече, в същото време, отрицателният резултат от изследването не изключва диагнозата.
Понякога се използва проучване на една серумна проба. При определени условия преподавателят на антитела може да бъде повишен или дори да постигне диагностично ниво. Например, реакцията на индиректната имунофлуоресценция на антитела в титъра 1: 1024 и по-горе е индикация за инфекцията, причинена от токсоплазма gondii. Повдигане на нивото на специфични антитела от клас М, за разлика от клас G антитела, показва наличието на остра инфекция.
Трескави аглутинини се откриват в тестове за аглутиране със Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tulaensis и proteus oxk, 0x2 и 0x19. Инфекцията със салмонелоза се проявява чрез треска от тифове, причинно-следствената агенция често се освобождава от биологични течности при подходящи условия на отглеждане. Атипичният поток от бруцелоза може да бъде причина за диагностика на Лий, така че серологичните тестове са от голямо практическо значение.
Скорост на утаяване на еритроцитите
Клиничното значение на увеличаването на ESP в диагностиката на LNE е широко обсъждано. SOE често се издига с Endocarditance или например, уремия. В повечето случаи Лий ЕСО не е повдигнат. При пациенти в напреднала възраст с Lee SE, тя може да надвишава 100, в тези случаи е необходимо да се елиминира артетиката на временните артерии - да се събират анамнеза по отношение на присъствието на главоболие, нарушаване на визията и Малгия, да се определи временните артерии тяхното напрежение. За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се извърши двустранна биопсия на временните артерии. Използването на високи дози кортикостероиди (60-80 mg / ден преднизолон) може да запази зрението, тъй като влошаването му е основното усложнение на заболяването.
Възможности за серологична диагностика Лий
Вирусни инфекции. С продължителността на треската, повече от 3 седмици повечето от вирусните инфекции могат да бъдат изключени. Въпреки това, CMV и Web могат да бъдат причина за мононуклеоза при малки деца. CMV при възрастни (особено средна възраст) може да тече с дълга треска.
Токсоплазмоза. Диагнозата на токсоплазмоза може да бъде сложна, се извършва имунофлуцентно проучване за лабораторно потвърждение за откриване на класа на стила М.
Рикзоза. Диагнозата се потвърждава чрез agglutition тестове с един или повече протеов вулгар, антигени (окск, 0x2.0x19), които са кръстосани реагирали с основната рикетция. Серологичните тестове имат спомагателна диагностична роля. Имунунимален анализ, имунофлуоресцентно проучване и взаимодействието на свързването са полезни за диагностицирането на Q-треска и IFA е най-чувствителният им.
Legionellez. Той се потвърждава чрез освобождаване на култура чрез директна флуоресценция от бактерии в храчки, бронхиален аспират, плеврален излив или тъкани. Използва се и флуоресцентен метод на антитялото. Диагностиката е нивото на антитела в Reconvalissant 1: 256 и повече или четирикратно увеличаване на титъра, ако нивото на антитела е 1: 128 в първия серум. Директният флуоресцентен метод на антитела се използва за откриване на тях в тъканите.
Pdortarkosis. Диагностицирана с увеличаване на инсулт за дявол в антителата в отговора на свързване на допълнения.
Диагностика на системен васкулит
До 15% от възрастните пациенти с LNE страдат от системни васкулити. Скринингът обикновено използва ESP изследвания и антинуклейни антитела. Допълнително проучване е мускулната биопсия и подозрените секции на кожата.
Радиологични проучвания с контраст
Екскреторната урография (ЕС) може да бъде ефективна при идентифицирането на хипернефроми, една от възможните причини за Лий или бъбречни абсцеси, за да се определи до 93% от туберкулозата на бъбреците. Компютърната томография и ултразвуковите изследвания постепенно измества ЕС.
Туморите на стомашно-чревния тракт рядко са причина за Лий. Въпреки това, възпалителни заболявания, особено деликатното черво, може да предизвика треска. Радиографското изследване с контраст помага за откриване на абсцеси на вътрешници. Колоноскопията и иригоскопията се допълват взаимно. Радиологичните проучвания на Inheget трябва да се извършват върху строги индикации, само в случай на наличие на симптоми, показващи чревното участие в възпалителния процес.
Преглед на радиоизотопа
Сканирането с помощта на галиен изотоп ви позволява да идентифицирате скрити абсцеси, лимфом, тиреоидит и редки тумори (лейомиосарма, феохромоцитом). Индийските изотопи са силно натрупани в нереактивен фокус. Проучването на костите с помощта на Индия-111 ви позволява да различавате остеомиелит и целулит, който се развива до костните тъкани.
Gallium-67 Scintigraphy ви позволява да диагностицирате пневмония при пациенти със СПИН, които имат признаци на хипоксия с нормална рентгенова снимка на белите дробове. Сканирането с гарие-67 и Индия-111 трябва да се разглежда като втора трета линия на диагностични процедури. Като цяло, рядко се използват радиоизотопни проучвания за диагностиката на LNE. Това се дължи на нарастващите възможности на изчислена томография.
Ултразвукова процедура
В случаи на клинично вероятни, но бактериологически отрицателни ендокардити, ултразвуковото изследване на сърцето ви позволява да откривате растителността. Трансезофагеалната ехокардиография има по-висока чувствителност, за да идентифицира растика на клапаните на сърцето, особено протеза, и сърдечен микс.
Изследването на коремните органи и тазовите органи помага при идентифицирането и диференциалната диагноза на абсцеси и тумори. Ултразвуковото изследване е много ефективно при изучаването на патологията на хепатобилеарната зона и бъбреците, разделящи аневризма на коремната система на аортата, която понякога се случва.
Компютърна томография (CT)
CT е ефективен и чувствителен метод за диагностициране на абсцеси на мозъка, коремната кухина и гърдите. КТ има значителни предимства пред радиологичните изследвания. Това доведе до намаляване на броя на диагностичните биопсии. Повечето пациенти с Лий трябва да се извършват от коремната кухина на КТ, за да изключат абсцес.
Магнитен резонанс
Магнитоскорнен томография също е високоефективно диагностично проучване, използва се за диагностициране на токсоплазметичен енцефалит, гноен епидрит и сложни случаи на остеомиелит. Ролята на ЯМР в диагнозата LNE все още не е напълно определена.
Болести, които може да са причина за Лий
Грануломатозният хепатит може да бъде потвърден от чернодробната биопсия, по отношение на диагностиката на LNE. Хистологично, това е неспецифичен възпален отговор към различни причини, сред които може да има туберкулоза, хистоплазмоза, бруцелоза, Q-треска, сифилис, саркоидоза, болест на Ходжкин, бикарьооза, растителна грануломатоза или реакция на токсични лекарства (лекарства). Пациентът трябва да се консултира с инфекциозен фон.
Ювенилен ревматоиден артрит се появява при деца с треска, моно- или полиартрит, краткотраен вид на оранжево-розов петна или петна-обвивка без сърбеж, генерализирана лимфаденопатия, понякога перикардит (рядък миокардит). Често се среща иридоциклит, който се открива при офталмологично изследване, дори при липса на други симптоми. Ревматоидният фактор в кръвта отсъства. Подобна картина може да възникне при възрастни млади хора.
Семейната средиземноморска треска (периодична болест) е наследствено заболяване, предавано на автозомно-рецесивен тип мъже на арменски, италиански, еврейски или ирландски произход. Характеризира се чрез периодично повдигане на телесната температура, клинични признаци на перитонит, плейорити, артрит и обрив.
Болестта на Vipple се наблюдава при мъже от средни и по-възрастни. Характерните характеристики са ниска температура, загуба на тегло, диария, увреждане на уврежданията и храносмилането, болката в ставите и стомаха, подсилена кожа и пигментация на лимфаденопатия. Биопсията на тънките черва ви позволява да потвърдите диагнозата.
Бактериалният хепатит преминава под формата на хронична бактериална чернодробна инфекция, обикновено причинена от Staphylococcus aureus, който не води до образуването на гранула. Треска и минимално повишаване на алкалната фосфатаза може да бъде единственият признак на заболяването. Чернодробната биопсия може да бъде полезна, тъй като е много вероятно да съкрати аеробната и анаеробната флора.
Hypergammaglobulinemia d и периодична треска - синдром, описан в шест пациенти, имигранти от Холандия, през 1984 г. Клиничната картина е подобна на семейната средиземноморска треска.
Ерихиоза. Заболяването започва остро от треска, втрисане и главоболие, често придружени от гадене, болка в мускулите и ставите, заболявания. Наскоро описани шест пациенти с продължителност на треска от 17 до 51 дни, късната диагноза се свързва с късното лечение за медицинска помощ.
Показания за диагностична лапаротомия с Лий
Показана е диагностична лапаротомия и е рядкост, не е обикновена диагностична процедура, но се прилага като принудителен последен етап на проучването, ако е необходимо необходимостта от биопсия или дренаж. Лапаротомия трябва да бъде предшествана от лапароскопия.
Пробно лечение на пациенти с Лий
По принцип използването на пробно лечение при липса на определена диагноза е неправилно. Въпреки това, съдебното третиране се извършва след цялостно изследване, засяване, в присъствието на клинични и лабораторни данни, показващи вероятната причина за заболяването, при липса на определена диагноза. Преди началото на лечението пациентът трябва да инспектира инфекциозирането.
Ако грануломатозният хепатит е подозирал, анти-туберкулозните лекарства се приемат в рамките на 2-3 седмици. Ако останат симптоми на възпаление, могат да бъдат назначени кортикостероидни препарати.
Без използването на антибиотици, пациенти с инфекциозен ендокардит, не се потвърждават от сеянския патоген от кръвта, имат висока смъртност. С голяма вероятност за това заболяване, антибактериалната терапия се извършва съгласно индикациите на живота. Препоръчват се комбинация пеницилин и аминогликозид. Пациентите с изкуствени сърдечни клапани трябва да получават антибиотици, активни срещу Staphylococcus Epidermidis.
Ако се подозира туберкулоза, се използва 2-3-седмичен курс на анти-туберкулозна терапия, който трябва да доведе до намаляване на температурата.
При пациенти с онкологични патологии, които имат ли, температурата, свързана с неопластичния процес, може да бъде намалена чрез индометацин.
Повтаряне или периодично lne
При някои пациенти повишаването може да бъде спонтанно разрешено в продължение на 2 седмици и след това да възникне отново. С по-нататъшно изследване само 20% от тях откриват инфекция, заболявания на съединителната тъкан или тумори. По-често открити други причини - болестта на Крон, треска симулация и др. В бъдеще тези пациенти обикновено се възстановяват и могат да се появят в клиниката.
Различни причини за Лий води до необходимостта от подробен преглед на пациентите. Публикува се подробна колекция от историята, идентифициране на лабораторни маркери за възпаление на признаци и прилагане на методи за пряка визуализация (ултразвук, КТ, ЯМР). Релевантността на рентгеновия контраст и изотопните методи е намалена. Серологичната диагностика позволява диагностициране на редица инфекциозни заболявания. Досега обаче няма данни за приложението за диагностика на LNE методите на такава генна диагностика, като полимеразна верижна реакция, която вече е намерила широка клинична употреба в диагнозата инфекции, причинена от CMV и VEB, туберкулоза.