Радикални операции на белите дробове
Радикалните операции на белите дробове произвеждат главно с злокачествени неоплазми, бронхиектично заболяване, белодробна туберкулоза
Операциите по белите дробове са сред сложни хирургични интервенции, изискващи лекаря на лекаря високо ниво, добра организация на работата на работната и по-голяма предпазливост в операциите на операцията, особено при обработката на елементите на белия дроб. При определянето на обема на оперативната намеса е необходимо да се стремим да се запази възможността по-голямата част от здравата белодробна тъкан и да се ограничи до отстраняването на засегнатия участък на белия дроб. В същото време създаването на границите на разпространение на процеса в светлината в съответствие с клинични, радиологични и други методи на изследване не е възможно, във връзка с тази "икономическа" операция (отстраняване на част от частта на. \\ T Белодробният дял) имат ограничено показание, особено при лечение на белодробни тумори. В солитарните туберкулозни кухини, сегменталната резекция на белия дроб се използва широко.
За извършване на операцията на белите дробове, в допълнение към общите инструменти за сливане, крайните скоби са необходими за улавяне на белите дробове, дълги извити скоби със зъби и без зъби: дълги извити ножици; Дисектори и скоби Fedorov за разпределения на белодробни съдове и лигатури; Виноградков пръчки; Дълги притежатели на игла; Кортексери; сонда за подчертаване на елементите на корена на белия дроб; Кука за медиастинална олово; бронхоид Chiere; Разширяване на рани на гърдата; Куки за привеждане на ребра и вакуум апарат за засмукване на слюнката на бронхите.
Анестезия. Операциите на белите дробове се произвеждат главно при интрахектическа анестезия с употребата на невролептични вещества, релаксанти и контролирано дишане. В същото време болката и невро-рефлексните реакции са най-потиснати и се осигурява достатъчно белодробна вентилация.
Въпреки добрата инхалационна анестезия, е изключително важно допълнително да се инфилтрира 0.5% разтвор на новокаин рефлексови зони в зоната на белите дробове и дъгата на аортата, както и блокира междукосталните нерви и в началото на операцията и в началото на операцията краят му за премахване на следоперативната болка. Хирургичните интервенции по белите дробове могат да бъдат извършени под местна инфилтрационна анестезия.
С радикални операции на белия дроб, гръдния кухина може да бъде отворена от предната или задната страна. Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на оперативен достъп е възможността за извършване на основните стъпки на операцията: отстраняването на белия дроб или неговия дял, лечението на големи белодробни плавателни съдове и бронхи. Трябва също да се вземе предвид, в допълнение към техническите удобства, при извършване на операция, позицията на пациента на работната таблица, за предпочитане е дадена в този случай. Важно е например, по време на операции през гнойни заболявания на белите дробове, когато има значителни натрупвания на гной в патологични кухини на светлината и бронхите. В такива случаи положението на пациента на здрава страна е нежелателно, тъй като в процеса на разделяне на белия дроб от капана може да се регулира до здрав бял дроб. Поради тази причина, с гнойни заболявания, (бронхидектази, множествени абсцеси), използвайте изрязания отзад, в който пациентът се поставя върху стомаха.
Позицията на въртене (с предния достъпа) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравата белодробна и сърдечна активност, докато при изместени средните органи и екскурзията на здрава половина на гърдите се намалява настрани. страна.
Оперативен достъп от задната страна в сравнение с предната страна по-дълго
matic, тъй като тя е свързана с пресечната точка на мускулите на гърба. В този случай достъпът на задния страни има предимства: улеснява приближаването на корена на белия дроб. Поради тази причина използването на достъп от задния страни е особено показано при отстраняване на долните дялове, както и при резекция на сегменти, разположени в задните участъци на белия дроб.
Достъп за предния страни. Пациентът е поставен върху здрава страна или обратно. Разрезът на кожата започва от нивото на III на реброто, донякъде отстъпва праха от парасоналната линия. Оттук, разрезът се пренася до нивото на зърното, подобрявайки го отдолу и продължете нарязаната линия към горния ръб на IV ръба до средата или задната аксиларна линия. При жените разрез преминава под млечната сухота, на разстояние 2 cm от долната гънка. Млечната сухота в същото време се поема. При дисекцията на кожата, фасцията и голям гръмски мускул в задните рани намаляват предния зъбен мускул. Издлъщащият ръб на най-широките мускули на гърба в задната част на разфасовката се забавя с прах за плетене, с изключително важно е да се разшири достъпа до частичното пресичане на този мускул. След това меките тъкани в третия или четвъртия интеркуртрид се разрязват и отварят плевралната кухина. Изборът на inter Estreon да отвори плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За премахването на горния дял разрезът е направен според третия междукоста, за да се отстрани леки белия дроб или долните му пръчки, разделяйки плеура на четвъртия или петия междукост. Първо разпространява плевра на къса скалпел и след това ножиците разширяват това нарязано. В средния ъгъл на раните трябва да се избягва повреда на вътрешния съд за гърди, който може да причини изобилно кървене. Ако се случи, е изключително важно да се разшири достъпът, пресичането на IV или V Rip хрущял произвежда, отстъпление с 2-3 см от гръдната кост или нулира един ръб върху цялата рана.
Достъп до задния страничен достъп. Пациентът е поставен върху здрава страна или върху стомаха. Нарязането на меките тъкани започва на нивото на остичен процес IV от гръдния прешлен в паралелебралната линия и продължава до ъгъла на острието. Рязане на ъгъла на острието отдолу, продължете разрез по ръба на VI към предната аксиларна линия. В хода на рязането, разпределянето на тъкани към ребрата се разрязват: долните влакна на трапецовидни и големи диамантени мускули, в хоризонталната част на разрязания - широкият мускул на гърба и частично назъбения мускул. Ние нулира VI или VII ръб.
Като се има предвид зависимостта на отклонението на патологичния процес и естеството на оперативната намеса, плевралната кухина при достъпа от задните страни се отваря на различни нива: за пневмонтктомия, например, VI ръбът се избира, когато изважда горната линия - III или IV ръб, и долната линия - VII ръб. Отварянето на плевралната кухина се произвежда от скок на пресечено ребро. С него е изключително важно да се разшири достъпа, пресичащ допълнително 1-2 ръба близо до гръбначния им край.
Достъпът до кърмещите органи е разделен на две групи: А. Извън плеврален достъп. Б., но надлежно достъп 1. В посоката на надлъжно напречно комбиниран 2. от повърхността на отвореното пространство на предния вятър 3. Според дисхемираните елементи на гръдния кош в междуреводството (едностранно, двустранно) с пресичането или резекцията на ръбовете с дисекцията на гръдната кост (надлъжна, напречна, комбинирана стеномия)
Доставка на доставя (Lezius, 1951) Плюсове: технически прости и най-малко травматични. Просто обработване на лесни благоприятни условия за работата на сърцето и противоположната светлина минус: неудобно за пълна ревизия и отстраняване на фибри и лимфни възли
Достъп до лесни, медиастинални органи (главно отпред), диафрагма, долния сафаг на гърдите. Позиция на пациента на гърба. Под гърдите, валякът, разрезът започва на нивото на III ребро, донякъде възстановява херцога от парасоналната линия и се огъва около дъгата, прекарва непосредствено под зърното и след това към задната аксиларна линия.
Последно нарязана кожата, подкожната тъкан, собствена фасция, кърмови и ребърни на голям мускул на гърдите, в задната част на рязането, отрязани прикрепването на предния зъбен мускул и след това глупаво мирише гърба на палките, изключителния ръб на широките мускули на гърба наера и забавят мускулите на патицата, отвориха париеталната плевра между носа и предните аксиларни линии
Странична торакотомия (сладка 1950). Достъп до предните и задните светлини, сърцето, перикард, диафрагмата. Позиция на здрава страна с разпределена на върха и няколко удари ръце с ръка от противоположната страна. На нивото на зърната под гърдите постави ролка. Започва разрезът на кожата, вдлъбнатината на 2 -3 cm от патица от средната линия в петата или шестата ментарството и продължава до линията на острието.
Слоело рязане на кожата, подкожно влакно, собствена фасция, мускула на предната скорост. Най-широките мускули на гърба издърпват острието с тъп пленер по петата междукоста и за интервенция на долните бели дробове и на диафрагмата - на шестото или седма междукоста.
Предска торакотомия. Lselin и Oplholt (1947). Използва се по-често с "влажна светлина" минус: силно травматичният достъп до белодробните съдове не е удобно за позицията на анестезиолога на корема с определената ударна ръка върху операционната страна. Надлъжния под гърдата се поставя с валяк и да придаде на тялото полубложно положение с наклон към страната, противоположна, за да работи о. Разрезът започва от нивото на ръбовете на паралелебралните ребра, продължава да слезе и патицата до седмия интерконтал, богатия ъгъл на острието. Завърши разрез за средната линия
Дисектира кожата, подкожното влакно, собствените фаспия, мускулите на гърба са отделени от ребрата по дългата им ос и тъпате плетене на пръскат се вземат на гръбначния стълб във вертикалната част на долните влакна на трапецовидния мускул и под него долните влакна на голям диамантен мускул; В хоризонталната част широкият мускул на гърба и частично зъбните мускули намаляват. Плевралната кухина е отворена върху междукостата или през кутията по-рано от реката
След основната намеса, плевралната кухина се освобождава от остатъци от кръв и натрупаната течност с мокри кърпички или електрически смукателни апарати над- и подлежащите интерперерий се подлагат на алкохолизация (2 ml 96 ° алкохол и 8 ml 0, 25% на новото решение). Отводняване - вмъкнете гъста дренажна тръба в осмия, по-рядко - в деветия междукост на гръдната стена на задната аксиларна линия. Тръбата със странични отвори се поставя върху задната повърхност на белия дроб и се прикрепя към кожата на копринен шев, който е свързан с тръбата. Преди да шиете стената на гръдния кош, трябва да отстраните ролковите жертви на пациента, след това междукосталът ще събере.
Раната се нарязва на няколко слоя. Първият ред на шевовете осигурява максималното сближаване на ребрата над и под дисисемия междурезервен разтвор. Уловете най-близките ребра, интамтова фасция, париетален лист на плевра и кръстосани междуредетелни мускули. Вторият ред на шевовете - поставете мускулите на гръдната стена. В зависимост от вида на торакотомията, бродираните ръбове на мускулите заедно с техните фасци са наслоени заедно с отделни възлови или 8-образни KETGUT шевове. Третата серия шевове - налагат отделни възлови шевове на кожата и подкожната основа. Дебел слой от подкожната база се притиска от въздигнати шевовете на Ketgut отделно. Кожата често се зашива от интрадермална козметична окончателност.
Надлъжна (средна) стеномия. Позиция на пациента на гърба. Средната част на кожата в курса на гръдната кост започва да бъде 2 -3 cm над дръжката си, те продължават до 3 -4 cm под процеса с форма на меч (фиг. 8).
Фасцията и гръдната кост се разпространяват, което се отделя от дозатор по раната. В долната част на раните в продължение на няколко сантиметра бялата линия на корема се разтваря. Глупав инструмент или показалец образуват тунел между задната повърхност на гръдната кост и гръдната част на диафрагмата и проникват в целуловото пространство на медиастинума. Стъквът повдига плетене на една кука, инжектира се в раната на стената и произвежда стеномия в костта. Със същата цел може да се използва Djigli. След дисекция гръдната кост се нуждае от внимателна хемостаза. Кървенето от костни ръбове е спряно триене на стерилен восък. След края на операцията и дренаж на медиите, краищата на гръдната кост се сравняват, като ги закрепват с пет-шест трайни лавасан или тантал.
Надлутската стеномия отваря широк достъп до предния медиастинум. В някои случаи надлъжната стеномия, извършена не по време на гръдната кост, може да бъде допълнена с нейното напречно дисекция на джигелния трион (фиг. 9).
Кроустрокелорен напречен достъп. Кожният разрез се извършва съгласно IV междукостал отдясно, вариращ от средната аксиларна линия и ескортиран през гръдната кост съгласно съответната междуречичност на противоположната страна (фиг. 10). Издърпайте вътрешните съдове на гърдата от двете страни и пресичайте между лигатурите. Разпределяне на врага на гръдната кост и на този ред се пресича с кръстосан или костен ножици. Кървенето от ръбове на гръдната кост е спряно триене на стерилен восък. Краищата на кръстосаната гръдната кост заедно с ребрата се размножават, сърцата и корените на белите дробове се размножават. След края на основния етап на работа, гръдната стена се вмъква в слой с помощта на перицистални и възлови синтетични шевове. Стъквът шевовете два и три танталумни шевове.
Фиг. 10. Торакотомия от кръстосан достъп. Възникващ достъп дава възможност да се стигне до сърце и перикард, големи съдове, корен на белия дроб, белодробния паренхим.
Тораколапаротомия. Този комбиниран оперативен достъп, заедно с широко поле на дейност, е доста големи хирургични възможности. Използва се в операции на хранопровода и кардиоцент, използвани за отстраняване на бъбреците, надбъбречната, увеличена далака. Достъпът е удобен в операцията на диафрагмата и тотакооминалната степен на аортата. Пациентът е поставен от дясната страна с наклона на спиране с 45 ° и фиксира в тази позиция. Левият крайник е фиксиран на работната маса. Кожният разрез се извършва във VII междукостала и продължава върху стомаха надолу по бялата линия (фиг. 11).
Фиг. 11. Тораколапаротомия Ребрата сезира скалпела във VII междукостала. Диафрагмата се пресича в паралелна стена на гърдата, около 2 cm от него, в продължение на 8 -10 cm. Когато работната зала е затворена със силни копринени шевове, диафрагмата е кръст и възстановяване на ребрата.
Грешки и усложнения. Гледане на междукостални кораби. За да го предотврати, разрезът е по-добре да се харчи върху горния ръб на подлежащото ребро. Повреденият кораб е заловен от скобата и заедно с тъканите са зашити и вързани. Рани на вътрешната артерия. Това се случва при извършване на напреднал секция. Това няма да се случи, ако междинният междупредален отдел не е повече от 2-3 см от клеонините от ъгъла, образуван от хрущяла на ребрата (2-2, 5 см от ръба на гръдната кост). Фрактури на ребрата. Има, когато ребрата се разпространяват до дисекцията на тъканите в предната и задната част на обменния обхват. В областта на хрущяла няма външни, а степлетът от ъгъла на острието е вътрешни междуредостанционни мускули. Ето защо, в тези отдели мускулите не трябва да се дисектират, а да се размножават, като ги притискат с пръст или шибаняк.
Зачерняйте хрущяла на рибката в гърдата или в артикулацията между хрущяла и костната част на реброто. Не се препоръчва да се изкопаят хрущял, тъй като е възможно да се развият хондрити и не са застрашени опасности. Развитието на подкожния емфизем след изтичане на раната. Отводнителната тръба е неправилно доставена.
Gou vpo.
Руски държавен медицински университет
тях. Mzisr rf.
Характеристики на гръдните операции
Радикалните операции на белите дробове се извършват, тъй като интубационната анестезия с контролирано дишане влезе в хирургичната практика, когато известният канадски анестезиолог Грифит през 1942 г. е бил приложен за първи път, прилага се Миосанта. T. K. Само с използването им е възможна пълна ендотрахеална анестезия. Бурното развитие на ендотрахеалната анестезия, получена в 50-те години, това беше улеснено от съветските хирурзи: Куриянов, Вишневски и др.
Външният вид на ендотрахеалната анестезия свали вечната опасност от тези операции - плевропулмонов шок.
Операциите в гръдната кухина се извършват под ендотрахеална или ендоброциална анестезия с изкуствена белодробна вентилация. Способността за изключване на белите дробове от вентилацията от страна на оперативната намеса често значително улеснява условията за хирурга. Ето защо, за анестезия, те използват достатъчно дълга ендотрахеална тръба, която може да бъде повишена в бронхус, ако е необходимо, или две епруветки за помпа за отделна бронхиална интубация.
Най-типичните радикални операции на белите дробове са: пулмонаема, лофакломия и отстраняване на белодробния сегмент, които имат подходящи индикации в зависимост от локализацията и размера на патологичния процес.
Пулмонаектомия - отстраняване на целия белия дроб с обширни лезии на органа чрез патологичния процес; Ломактомия се свежда до премахването на засегнатите дялове. В някои случаи се произвежда двубоксактомия, например отстраняването на горната и средната. Сегментиктомия - отстраняване на отделен белодробен сегмент - се прави относително рядко - с доброкачествени тумори, локализирани бронхиктази, туберкулозни кухини.
Изпълнението на радикални операции на белите дробове е много важно да се знае топографията на белите дробове. Ако смятате, че гърдите отпред, тогава коренът на десния белия дроб се намира по-дълбоко от ляво, затова е по-достъпен с оперативен достъп от задния страни. Към корена на двойката белия дроб отпред, горната куха вена отива, зад нея преминава V. Azygos, обвиващ корена на белия дроб отгоре, което затруднява мобилизирането на последния по време на булмактомия. Езофагът пристига в корена на левия бял дроб в гърба, а аортата надолу преминава няколко странични, а на върха на кореновите обвивки аортна дъга. Елементите на корена на белия дроб в задната посока са разположени както следва: отдясно - най-достъпното пред горната белодробна вена, предната и над нея се намира белодробната артерия и е малко по-висока от артерията И още повече Скрий е основната броня. Отляво, синтезът на елементите на корена на белия дроб изглежда различно: предната част на горната белодробна вена се намира отпред, зад - бронч и над нея и стоп - белодробна артерия. Долната белодробна вена в двете корени на белите дробове се намира под всички останали елементи. Тези топографски-анатомични данни се ръководят от хирурга при обработката на корена на белия дроб в пулмоназата. Трябва да се помни, че белодробните съдове в първоначалната им част са покрити с перикард. Тази характеристика на топографията на съда се използва за транспориадна достъпа до белодробната артерия, както и когато бронхиалните фистули са вградени след пулмоназията, с къси маншети от белодробни съдове, останали по време на отстраняването на белия дроб върху рака и др.
Като се има предвид проекцията на жизнените органи, е необходимо да се подчертае, че в малко пространство жизнените органи са концентрирани тук: сърцето на вертикалната линия от III до VI на реброто; Над II-III, хрущялът на ребрата се проектира чрез белодробна артерия и белодробни вени; На нивото на хрущяла I, реброто е оформено v. Кава Супер, в която богатият корен на дясната светлина, v. Azygos; Долната и горната кухи вена попадат в дясната атрия; Над корена на левия бял дроб, дъгата на аорт се хвърля, от която се отклоняват големите му клони; Низходящата аорта се понижава по гръбнака; Преди това е хранопровода и трахеята с главния бронхи. Оттук, опасностите от нараняванията в тази зона и осъществимостта на оперативния достъп с надлъжната дисекция на гръдната кост са очевидни.
Оперативен достъп до светлина
За извършване на радикални операции на светлина се приемат три вида оперативен достъп: предна част, аксиларна и задната страна.
Избраният оперативен достъп трябва да осигури доста широка и удобна област на действие. В същото време той трябва да бъде най-малко травматичният. Старата декларация на швейцарския хирургър се поддържа в сила: "Достъпът трябва да бъде толкова голям, колкото е необходимо, и колкото е възможно по-малък."
Всеки от тях има своите предимства и недостатъци. Основното изискване за избор на оперативен достъп е възможността за извършване на основните стъпки на операцията: отстраняването на белия дроб или неговия дял, лечението на големи белодробни плавателни съдове и бронхи. Трябва също да се вземе предвид, в допълнение към техническите удобства при извършване на операция, позицията на пациента на работната таблица, която е желана да се даде в този случай. Важно е например, в операции върху гнойни заболявания на белите дробове, когато има значителни натрупвания на гной в патологични кухини на белия дроб и бронхите. В такива случаи позицията на пациента на здрава страна е нежелана, тъй като в процеса на подчертаване на белите дробове от гнездовете, той може да се регулира до здрав бял дроб. Следователно, с гнойни заболявания, (бронхидектази, многобройни абсцеси), по-целесъобразно е да се използва задната страна, в която пациентът е поставен върху стомаха.
Позицията на гърба (с предния достъп) минимално ограничава обема на дихателните движения на здравословната белодробна и сърдечна активност, докато жизнените органи са изместени и екскурзията на здрава половина на гърдите се свежда до страната на. \\ T страна.
Задната страна Оперативният достъп в сравнение с предната страна е по-травматичен, тъй като е свързан с пресечната точка на мускулите на гърба. Въпреки това, задният достъп има предимствата: това улеснява приближаването на корена на белия дроб. Следователно използването на достъпа от задните страни е особено показано при отстраняване на долните дялове, както и по време на резекцията на сегментите, разположени в задните части на белия дроб.
Техника . Пациентът е поставен върху здрава страна или върху стомаха. Нарязането на меките тъкани започва на нивото на остичен процес IV от гръдния прешлен в паралелебралната линия и продължава до ъгъла на острието. Рязане на ъгъла на острието отдолу, продължете разрез по ръба на VI към предната аксиларна линия. В хода на рязането всички тъкани се отрязват на ребрата: долните влакна на трапецовидни и големи диамантени мускули, в хоризонталната част на разрязания - широкият мускул на гърба и частично назъбения мускул. Ние нулира VI или VII ръб.
В зависимост от локализацията на патологичния процес и естеството на оперативната намеса, плевралната кухина при достъпа от задния страни се отваря на различни нива: за пневмонектомия, например, изберете VI ръб, при отстраняване на горния лоб - III или IV ръб и долната линия - VII ръб. Отварянето на плевралната кухина се произвежда от скок на пресечено ребро. Ако е необходимо, разширете достъпа, пресичащ допълнително 1-2 ръба близо до гръбначния им край.
Торакотомията от задната страна има предимството, че осигурява широко хирургично зрително поле на целия хеликолет, който предотвратява наличието на пространствен връх в експлоатационното поле, по-специално когато достъпът до гърдите се произвежда на нивото на V- RO Ribs. Тази торакотомия осигурява достъп до всички страни на светлината и белодробните корени, допринася за най-голяма гъвкавост при промяната на оперативните точки и в променящата се тактика по време на интервенцията, осигурява способността да се мобилизира белите дробове във всички посоки, както и последователно идентифициране на зони, в които различни Произвеждат се операционни точки. От тези съображения задната торакотомия трябва да бъде предпочитана с всички забележки на белите дробове, чиято техническо изпълнение се очаква да отнеме време, в присъствието на значими гнездове, особено базални, с всички резекция на рак и около общите и повторно възстановяване на добавки, с всички пневмонектомий или долна лопактомия или средната билобектомия от дясната страна.
Гореспоменатите предимства предизвикаха тенденция към изключителната употреба на тази торакотомия в хирургията на леката резекция и минимализацията на нейните недостатъци: в допълнение към наличието на острие в едно работно поле, което понякога се намесва значително при производството на хирургически техники Ние подчертаваме така наречената торакотомия, която е функционален дефицит, провеждан изключително чрез достъп. Причинени от широк мускул (по-ниски греди на трапецовидния мускул, ромбидски мускул, широк мускул и мускул на предната скорост), както и доста често използвана комбинация с резекция на ребра, която произвежда торакотомия (VE, VI-E или VII-E ребьори). Този недостатък се изостря от създаването на широки плеврални битки в гърдите, на нивото, съответстващо на работния регистър. За да се смекчи "торакотомия" по този път на достъп, той се използва за проникване в гърдите, с частична резекция в младите мъже и при възрастни в метода на Брок: отстраняване на перистаума от долния ръб и от вътрешността на ръб на реброто, избрано за торакотомията и прониква в гърдите през периостешкото легло на нерезидентите ребрата или от които може да се нарязва само на малък гръбнак (около 1 cm дълъг), който увеличава хирургичното зрително поле след прилагането на склада.
Ползи аксиларна (страна)достъпът става още по-очевиден, когато ги сравнява с горните недостатъци на задната странична торакотомия: минималното намаляване на мускулите и много по-малко загуба на кръв, пълното възстановяване на статиката и динамиката на използвания хемотокс, който е значителен естетик Предимство, особено ценно за младите жени, оперативния белег на ограничените размери, се крие зад гърдата и зад горната част на ръката във физиологична позиция. AxialLery осигурява много широко хирургично зрително поле на бронхо-съдовата област и в горната предна част на управляваната хемотокс, поради отстраняването на острието от работното поле. Техническото прилагане на аксиларна торакотомия може да бъде опростено и улеснено от редица хирургически техники, които са неподходящи за всяка специална инсталация или оборудване.
Техника. Пациентът е поставен на работната маса в позицията стриктно отстрани, с ръка в положението на умерено отвличане (в прав ъгъл), прикрепен към специална стойка, налична на масата за хирургия на гърдата или се добавя към обичайната работа маса. Подкрепата на ръцете трябва да се избягва в положение на изразеното отвличане, което може да предизвика появата на лезии, свързани с разтягането на плексида на рамото. Разрезът на кожата започва точно горната част на танбулите на корпусите и се спуска вертикално в ретро-аморния регион, след което леко се огъва напред, към подмаманая барота, към предния ъгъл на разфасовката. След рязане на кожата и подкожната тъкан на типатора, тъканта на тъканта се движи и е изложена - започвайки с ръба на ребрата на нивото на горния задния ъгъл на разклонението - Subblock Space (Spatium antescapular (Spatium antescapular (Spatium antescapular (Spatium antescapularis poster) или задната част на предхода, която е между bscapaularis и m. Serratus areiltion. В резултат на това приемането се отстранява от работното поле, гнездото на гръцка съдовата нерви и по този начин избягва раната му.
Намерено е зигзагообразна линия на прикрепване към перките на предната скорост на мускула и външния мускул на корема (линията на ездача), след това нивото на ръба, избрано за производството на торакотомия (обикновено III или IV ребра) се определя от палпация.
N. Thoracicus Longus се намира на външната повърхност на предната скорост на мускула, инервармата, която предоставя. Мускулното прикрепване на предната зъбно колело се отрязва на ножиците до ръба, избран за торакотомия и намаляването продължава, под контрола на изгледа, зад този мускул до разстоянието най-малко 2 cm от N. Thoracicus longus.
Аксиларна торакотомия, изрежете предния зъбен мускул.
1. Лопата; 2 n. Thoracicus longus; 3, разрез на мускула на предната скорост (Т. SERRATUS BRETION)за достъп до зашеметяването и гърдите; 4, сублокируемо пространство; 5, голям мускул на гърдите; 6, линия на ездача; 7, външен коремния мускул.
Описаната техника елиминира възможността за хирургични увреждания на нервите или неговата травма поради използването на ранен характер; Неговите щети се отменят естетическото предимство на аксиалния достъп, определящ появата на тежки нарушения на гърдата. Тези нарушения са причинени от парализа на предната скорост на мускула и се проявяват със знака "Scapula alata".
След предната страна назъбения мускул се въвежда удължител с дълъг прът под неговата дълбоко разположен и мускулът се отделя от ребрата с тампон, излагайки ребрата до почти гръбначния стълб. Периоставът се отстранява, а след това предната дъга на реброто, на нивото, от която се извършва торакотомията и се оказаха приспособления на мускулни лъчи на малък мускул на гърдите.
Чрез техниките на Брок, вътре в гърдите, произвеждайки отстраняването на перостаума от долния ръб и вътрешната страна на ръба и продължавайки тази манипулация на гърба, към гръбначния стълб, и пред хрущяла на ребрата под хрущяла под дълбоко странична страна на големия мускул на гърдите.
Хирургичното зрително поле се създава чрез наслагване на два склада, единият от които премахва ребрата, а другият - предните и задните ъгли на торакотомия и задният му капак елиминира от работното поле и острието.
През 1936 г. аксиларна торакотомия е изоставена през 1936 г., която е изоставена до 1950 г., когато Морели и Ди Паола го предложиха да изпълняват торакопласти на аксиларен път. През 1957 г. Брюнер прилага аксиларна торакотомия, за да изпълнява белодробна резекция, а предимствата му постепенно го въвеждат в хирургична практика на открит гръден кош. В Румъния Джейкъб направи съобщение поради значителния си опит в областта на хирургията на гърдата, използвайки този път за достъп, който използва изключително за производството на тораковистика, както и остатъци от белите дробове. От 1958 г. хирурзите постоянно се ползват от този метод в хирургията на белодробната резекция, но само със специално свидетелство.
Достъп за предния страни.Административният достъп широко отваря предната повърхност и големите съдове на белия дроб, удобен е при извършване на дясна и ляво пневмонектомия, отстраняване на горните и средните фракции на десния белия дроб.
Предимствата на този достъп са малка травма, удобна позиция за поведение на анестезия и хирургия, предотвратяване на зачервяване на бронхиалното съдържание в противоположната светлина и останалите акции, удобството за разпределяне на основния бронх и отстраняване на горната трахеоронхиална и бифуркационна лимфа възли. Въпреки това, с този достъп, лесно се прониква само в предната медиастинума, херметичното затваряне на гърдите е трудно.
Техника. Пациентът е поставен върху здрава страна или обратно. Разрезът на кожата започва от нивото на III на реброто, донякъде отстъпва праха от парасоналната линия. Оттук, разрезът се пренася до нивото на зърното, подобрявайки го отдолу и продължете нарязаната линия към горния ръб на IV ръба до средата или задната аксиларна линия. При жените разрез преминава под млечната жлеза, на разстояние 2 cm от долната гънка. Млечна жлеза в същото време претегля. При дисекцията на кожата, фасцията и голям гръмски мускул в задния двор на раната, нарязани на предния зъбния мускул.
Изпускащият ръб на най-широките мускули на гърба в задната част на разфасовката се забавя с праха на плетене на една кука, ако е необходимо, разширява достъпа до частичното пресичане на този мускул. След това меките тъкани в третия или четвъртия интеркуртрид се разрязват и отварят плевралната кухина. Изборът на inter Estreon да отвори плевралната кухина се определя от естеството на предстоящата хирургична интервенция. За да премахнете горния лоб, разрезът се осъществява според третата междукоста, за да премахне целия белия дроб или неговия долен лоб, плевъра по четвъртата или петата междукоста се разтваря. Първо разсейва плевата на малък скалпел и след това ножиците разширяват този разрез. В средния ъгъл на раните трябва да се избягва повреда на вътрешния съд за гърди, който може да причини изобилно кървене. Ако има нужда от разширяване на достъпа, се произвежда пресечка на хрущяла IV или V, замяна на 2-3 см от гръдната кост или нулира един ръб в цялата рана.
Основни хирургични техники за радикални операции на белите дробове.
Помислете за основните хирургически техники при извършване на радикални операции на белите дробове. Главната точка на операцията на пулмонактомия е да се подчертаят белите дробове, кръстовището, пресичането и ушите на елементите на белодробния корен: артерия, вени и бронхи.
Като правило първо разпределяте белодробната артерия и я прекосихте между лигатурите. Това достига до кървенето на белия дроб. След това вързаха белодробни вени и последния кръст бронч.
Въпреки това, в присъствието на големи сраствания в корена на корена на белия дроб, е много трудно да се измъкне артерията, в такива случаи е по-добре да се отхвърли вената първо и след това да се наложи лигатура върху белодробната артерия. Трябва да се има предвид, че при пациенти с голямо количество гноен храчки, подчертавайки го от битките с гръдната стена и диафрагмата трябва само след облицовка на белодробната артерия, горната белодробна вена и брончът на бедността. Освобождаването на белия дроб от срастванията в тези случаи без лигиране на елементите на корена на белия дроб може да доведе до тежка интоксикация и следоперативна пневмония (1969).
Много хирурзи препоръчват първо на Bronchus, така че гнойното съдържание в здрав белия дроб със странично положение на пациента и след това да се лигира кореновите съдове на белия дроб. Бронхин за пресичане и шиене, докато превръзката на белодробната артерия е изключително трудна от изрязания отпред. В такива случаи е по-добре да се използва задният разрез, който осигурява по-внимателен подход към бронхите. Ако туморът покълне корена на белия дроб, се препоръчва да се обличат съдовете да произвеждат интрайкри, което осигурява абластичния принцип на операцията.
Обработка на елементите на корена на белия дроб - много отговорен момент на операцията. Има два вида леки коренни лечения: отделни съдове и лаене на бронхи или едноетапно твърд от корена на апарата.
В белодробната хирургия се получава апаратът UKH-60, с който коренът на отстранения белия дроб се проблясва едновременно с танталните скоби. След преминаване на корена на белодробния орган, останалата култура на съдовете и бронхите е покрита с капака на медиастаналната плевра (плевриция), шиене на раната.
Технологично отстраняването на дробовото дробове е по-трудна операция от пулмоназата, тъй като разпределението на артерията и вените, както и споделената бронхи, често се свързва с трудности под формата на гадно или покълване на тумора, както и кървене . В зависимост от това как съотношението е изумен, е необходимо да се подчертаят нейните кораби и бронхи. За ориентация главният ствол на белодробната артерия се намира и прехвърля от нея до разпределението на артерията на собствения капитал. Белодробните вени в корена на белия дроб отиват на две стволове: отгоре и отдолу. Когато горната част е премахната, трябва да се има предвид, че горните и средните вени се държат в горния ствол и затова е необходимо да се намерят стойностите на горния дял, за да не се улавят цялата ствол и не спирайте изтичането на кръв от средния лоб на белия дроб.
След облицовка на плавателни съдове и бронхи те отделят дела на белите дробове по интердедалната бразда.
Какво се случва в плевралната кухина след лобектомия и булмонактомия? След локракломия се появява постепенна рамка на остатъка от белия дроб и покачването на диафрагмата. За да се ускори този процес, е необходимо да се източи кухината на плевралната кухина и да смуче кръвта, ексудат, въздух. При смучене на въздух от плевра се създава отрицателно налягане, което допринася за компенсаторното разширяване на останалата част от белия дроб. Според този процес този процес продължава от една седмица до три месеца.
След пулмоназата се образува голяма свободна кухина, която постепенно се ангажира. Намаляването и елиминирането на плевралната кухина се дължи на стесняване на интервюталните интервали, ребрата, увеличават диафрагмата и, по-малко желани, образуването на съединителни тъканни слоеве, което допринася за фибрин, изпускан от плеврален ексудат, остатъци от кръв . Следователно, след пулмонаемата, тя трябва да се стреми към пълното премахване на кръвта и въздуха от плевралната кухина. Обедиляването на лявата плеврална кухина се среща за 4-6 месеца, дясно - за 6-9 месеца (1969). Това се дължи на по-малък обем на лявата плеврална кухина, толкова по-голяма подвижност на левия купол на диафрагмата.
За да се предотврати значително изместване на медиастинума и деформация на гърдите след експлоатацията на пулмоназата, особено при деца, е възможно да се препоръча движещи се диафрагмени диафрагми на върха (1974).
Библиография
1. Оперативна хирургия и топографска анатомия, учебник
2. Оперативна хирургия и топографска анатомия, редактиран, учебник
4. Лекционен материал
1. Преразглеждане на плевралната кухина.След отваряне на плевралната кухина, спящият белия дроб е заловен от белодробните клещи и вземете книгата. Ако има шипове, те са разделени от бутилка или ножици.
2. Разпределение на боталския канал.Параторът се определя чрез медиастиналната плевра, напрегнато пулсираща белодробна артерия, както и локализацията на артериалния канал. На това място има груб систолно боядисан трептене. За блокадата на рефлексогенните зони, както и за хидропрегруема, в тази област се въвежда разтвор на новокаин в близост до плеврата. Mediastinal Pleura зад диафрагмалния нерв се дисектира първо от скалпела, а след това дълги ножици от корена на белия дроб до горния край на аортната дъга. Вземете скитащ нерв в стопанството (за притежателите най-добре е да приготвите плитка) и да го вземете настрани. Плитката трябва да се притиска в върха на дългия клип на билрора. Краят на плитката поддържа асистентската скоба. Глупата и остър се отличава с артериален канал. Белодробната артерия и аортата поемат провинциалните лигатури (сегменти на каучук от плитка или зърно с дължина 40-50 см) над и под канала. За да държите краищата на провинциалните лигатури-задържане, е удобно да се използват стръмни скоби.
Ботални слоеве за местоположение:
От горната дъга аорта,
Задна нервност,
Бил-белодробна артерия.
След като качът е избран, игла от деханов или извити пинсети 2 трайни копринени лигатури (№4-5) и ги завържете на разстояние един от друг: аортният край, а другият - при белодробно изкуство; След това идеята се прехвърля между лигатури (не можете да го пресечете).
Като се има предвид опасността от релаксация на лигатурите, можете да разпространявате каналта между две скоби и да завършите, за да шиете непрекъснатия съдов шев (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov и др.)
За да извършите операция на сърцето, има 2 основни OD:
1) без реклама - на глава от населението в медиастинума чрез междупостоен интервал (надлъжна дисекция на гръдната кост по целия Милтън, Т-образна част съгласно Mazhinyak, която, заедно с надлъжната част, и долното отклонение на гръдната част произвеждат напречно.)
2) схемат (транспълнично) отваряне на една или и двете плеврални кухини (достъпът се извършва от предната намотка от 3 или 4 интерком. Sleva с пресечка на 2-3Bred хрущял. Разрезът преминава през гръдната кост на предната част на предната част. Разрезът преминава през гръдната кост аксиларна линия.
42. Хирургична анатомия на белите дробове. Белодробен корен. Справедливостта и сегменталната структура на белите дробове. Оперативен достъп до белите дробове, тяхната топографска и анатомична оценка. (413-416,453-455, Остродерхов)
А) Леки тела, които заемат по-голямата част от гръдния кухина. Намира се в плеврални кухини, белите дробове се отделят един от друг с медийно. Всеки лесно се отличава с горната и три повърхности: външен или ръб, който отива на ребрата и междукосталните пропуски; Дъното, или диафрагмалната, съседна на диафрагмата и вътрешната или медиката, в непосредствена близост до медиастиналните органи. Всеки лесно се отличава с акциите, разделени от дълбоки процепи. В левия бял дроб има два акции (отгоре и отдолу), в дясно - три акции (отгоре, средна и долна). Kosya Gap, Fissura obliqua, в левия белия дроб разделя горната част на дъното и вдясно - горната и средната част на дъното. Правото най-лесно има допълнителна хоризонтална междина, фигура, която се простира от наклонения слот на външната повърхност на белия дроб и отделя средния дял от върха. Белодробни сегменти. Всяка фракция от белия дроб се състои от сегменти - сегменти от белодробна тъкан, вентилирани от бронха на третия ред (сегментал бронх) и се отделя от съседните сегменти с свързваща тъкан. Във формуляра сегментите приличат на пирамида, връх, обърнат към портата на белия дроб, а основата е на повърхността му. На върха на сегмента има крак, състоящ се от сегментал бронхи, сегментална артерия и централни вени. Чрез централните вени, само малка част от кръвта от сегменталната тъкан, и основният съдов колекционер, събиране на кръв от съседните сегменти, са гингични вени. Всеки лесен се състои от 10 сегмента.
Б) портите на белите дробове, корените на белите дробове. На вътрешната повърхност на белия дроб се намират портите на белите дробове, през които са подложени корените на белите дробове: бронхи, белодробни и бронхиални артерии и вени, лимфни съдове, нервни плекси. Гейтс на белите дробове са овално или диамантено дълбоко, разположено на вътрешната (медиирана) повърхност на белите дробове, малко по-горе, а средата на средата на корена на белия дроб е покрита с посредственост Pleura на мястото на прехода до висцерал. Knutrice от медиираната плевра голяма кораба на корена на белия дроб, покрит със задна брошура pericardia. Всички елементи на корена на белите дробове са структурно покрити с нещо като инкубална фасция, която образува фасбийната вагина за тях, акумулиращото инфузионно влакно, в което се намират съдовете и нервните плекси. Това влакно се съобщава с медийното влакно, което има значение, когато инфекцията е разпределена. В корена на десния белия дроб най-горната позиция заема главната броня, а белодробната артерия се намира под и кечада се намира под артерията - горната белодробна вена. От десния основен бронх, дори преди влизането в портата на белите дробове, оставяйки верхиндоли бронч, който е разделен на три сегментални бронхия - I, II и III. Междинната кръвна бронхина се разпада в два сегментални брончи - IV и V. Междинният бронхус се движи в долната ендолег, за да попадне в 5 сегментар бронхиален бронхи - VI, VII, VIII, IX и X. Десницата белодробна артерия е разделена на собствен капитал и сегментални артерии. Белодробните вени (горни и долни) се оформят от гилза и централни вени. В корена на левия бял дроб най-горната позиция заема белодробната артерия, по-долу и пощата от нея се намира основната броня. Горната и долната белодробни вена са в непосредствена близост до предните и долните повърхности на главния бронхус и артерията. Левият главен бронш в слота гол е разделен на собствения капитал - горната и долната брончи. Брончмът на горната степен се разпада на две куфари - върха, която образува два сегментални бронхия - I-II и III, и по-ниска, или клон, багажника, която е разделена на IV и V сегментал бронхи. Бронхинът на долните въоръжени сили започва под мястото на екструдиране на превъзходния бронх. По стените на бронхите, техните бронхиални артерии (от гръдния кошо аорта или неговите клони) и техните съпътстващи вени, лимфните съдове се прекарват и разклоняват. По стените на бронхите и белодробните съдове има клонове на белодробен сплит. Коренът на дясната светлина обвива по посока на гърба по посока на несвързаната вена, коренът на левия белия дроб - в посоката пред дъгата на аортата. Лимфната система на белите дробове е сложна, тя се състои от повърхностна, свързана с висцерални и дълбоки органи на лимфни капиляри и интрадолк, междудулация и бронхиални отслабчва лимфните съдове, от които се образуват редуциращи лимфни съдове. Според тези кораби на LEMPH, той е частично в бронхопилските лимфни възли, както и в горните и долните трахеозоронхиални, оизирахеални, предни и задните среднократни сглобки и по време на белодробния пакет в горните диафрагмени възли, свързани с коремните възли.
В) оперативен достъп. С радикални операции на белия дроб, гръдната кухина може да се отвори с едночасово или задното рязане. Широки междукостови разфасовки и дисекция на гърдите - стеномия. Основното изискване за избор на оперативен достъп е възможността за извършване на основните стъпки на операцията чрез него: отстраняване на белия дроб или неговия дял, лечение на големи белодробни плавателни съдове и бронхи . Достъпът до позицията на пациента по гърба се нарича фронт, на стомаха - отзад, отстрани.
Когато предният достъп на пациента е поставен на гърба. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и фиксирана в висока позиция на специална стойка или работна маса. Кожният разрез започва на нивото на ребрата от хрущяла III от линията на парагната. Оказва се изрязаното от дъното на зърната от дъното и при жени - млечна жлеза. Продължете разрез по четвъртата междукоста до задната аксиларна линия. Счично нарязайте кожата, фибри, фасция и части от два мускула - голяма ракла и предни предавки. Краят на най-широките мускули на гърба в задната част на рязането от тъпа плетене се забавя странично. След това, междуредостанските мускули, свободата на интратора и париеталната плевра дисекция в подходящата интерфейсия. Раната на гръдната стена се отглежда с една или две разширявания.
С задния достъп, пациентът е положен върху стомаха. Главата се обръща към страничните противоположни операции. Разрезът започва от октопотрусната линия на нивото на метод на острия III-IV на гръдния прешлен, подобрява ъгъла на острието и завършва средната или предната аксиларна линия на нивото на ребрата VI-VII. В горната половина на секцията слоевете се нарязват в част от трапецовидните и диамантени мускули, които трябва да бъдат разделени, в по-ниските - най-широките мускули на гърба и предния зъбния мускул. Плелната кухина е отворена върху междуредостанцията или през леглото на предварително договаряне ребро. В позицията на пациента върху здрава страна с лек наклон на гърба, разрезът започва от средата на линията на нивото на четвъртия - петия междукост и продължава по ръбовете на задната аксиларна линия. Прилепват съседните части на големи мускули на гръдния и предни зъбни колела. Ръбът на най-широките мускули на гърба и острието се забавя назад. Междукосталните мускули, интамкарадската фасция и плевра отрязани от почти ръба на гръдната кост преди гръбначния стълб, т.е. по-широк от кожата и повърхностните мускули. Раната се отглежда с две разширения, които са взаимно перпендикулярни. Plevura пункция и дренаж
Вижте също:
|
Оверал - без отваряне на плеврата. Предимство: Няма депресия на плевралната кухина, не е необходимо да се превежда пациентът на изкуствено дишане. Недостатък: много ограничено действие за действие за хирург.
Cheplevral. - отваряне 1 или двата плеврални кухини. Необходимо анестезиологично ръководство. Възникват операцията и следоперативния период.
Широки междукостови разфасовки и дисекция на гърдите - стеномия. Достъпът до позицията на пациента по гърба се нарича фронт, на стомаха - отзад, отстрани.
Когато предният достъп на пациента е поставен на гърба. Ръката от страната на операцията се огъва в лакътната става и фиксирана в висока позиция на специална стойка или работна маса.
Кожният разрез започва на нивото на ребрата от хрущяла III от линията на парагната. Оказва се изрязаното от дъното на зърната от дъното и при жени - млечна жлеза. Продължете разрез по четвъртата междукоста до задната аксиларна линия. Счично нарязайте кожата, фибри, фасция и части от два мускула - голяма ракла и предни предавки. Краят на най-широките мускули на гърба в задната част на рязането от тъпа плетене се забавя странично. След това, междуредостанските мускули, свободата на интратора и париеталната плевра дисекция в подходящата интерфейсия. Раната на гръдната стена се отглежда с една или две разширявания.
Със задния достъп на пациента, поставен върху корема. Главата се обръща към страничните противоположни операции. Разрезът започва от октопотрусната линия на нивото на метод на острия III-IV на гръдния прешлен, подобрява ъгъла на острието и завършва средната или предната аксиларна линия на нивото на ребрата VI-VII. В горната половина на секцията слоевете се нарязват в част от трапецовидните и диамантени мускули, които трябва да бъдат разделени, в по-ниските - най-широките мускули на гърба и предния зъбния мускул. Плелната кухина е отворена върху междуредостанцията или през леглото на предварително договаряне ребро. В позицията на пациента върху здрава страна с лек наклон на гърба, разрезът започва от средата на линията на нивото на четвъртия - петия междукост и продължава по ръбовете на задната аксиларна линия. Прилепват съседните части на големи мускули на гръдния и предни зъбни колела. Ръбът на най-широките мускули на гърба и острието се забавя назад. Междукосталните мускули, интамкарадската фасция и плевра отрязани от почти ръба на гръдната кост преди гръбначния стълб, т.е. по-широк от кожата и повърхностните мускули. Раната се отглежда с две разширения, които са взаимно перпендикулярни.