Бронхиална астма. На разположение за здравето Пол Александрович Фадев

Глюкокортикостероиди

Глюкокортикостероиди

Глюкокортикостероиди(GKS) са биологично активни вещества (хормони), засягащи множество процеси в организма. Натуралните глюкокортикостероиди се разграничават (например, кортизон, хидрокортизон), синтезиран от надбъбречната кора, и техните изкуствено синтезирани аналози (например, преднизон, преднизон, метилпредизолон, дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флумантазон и др.). Тези лекарства имат широк спектър от приложения в медицината като противовъзпалителни, имунорегулиращи, антиалергични и анти-шокови съоръжения.

Първият доклад за инхалационното използване на кортизон за лечение на бронхиална астма се появява през 1951 г. Въпреки това, до края на 60-те години. Тези лекарства не са широко разпространени поради факта, че те не са достатъчно ефективни и дават много странични ефекти. Само през 70-те години. Възможно е да се синтезират високоефективни GCs с незначителни странични ефекти.

Механизъм на действие и характеристики на приложението

Използването на този клас лекарства се основава на мощно местно противовъзпалително действие. Те също така помагат за намаляване на хиперреактивността на бронхите, отслабване на спазматичните влияния на много биологично активни вещества (например хистамин, ацетилхолин и др.) И фактори на външната среда (студен и влажен въздух, въглероден диоксид). Директно спазъм гладък мускулатура брончи, лекарства от тази група не се отстраняват.

Съгласно метода на приложение, вдишване и системни GKS се различават. Най-предпочитан метод на вдишванеКоето е най-често срещано и е "златен стандарт" при лечението на бронхиална астма. Според изследователите създаването на модерни GK в инхалацията е открила нови възможности за лечение на бронхиална астма.

Препаратите на тази група включват: беломелетазон, будезонид, флунхолид, флутиказон, триамцинолон, момотазон фуроат, циклизонид.

Вдишването на GK не са предназначени за аварийни атаки на бронхиална астма и се прилагат само за да се предотвратят такива атаки. С редовно приемане, ефектът обикновено се случва през първите 7 дни.

Методите за прилагане на инхалацията GKS са различни - с помощта на DIA или DPI.

След приемането на лекарството, е необходимо предотвратяване на усложнения за изплакване на устата с преварена вода. Защитете очите да удряте аерозола.

Системен GKS.- Това са лекарствени продукти, които се въвеждат в тялото под формата на таблетки, интравенозно или интрамускулно. Това означава, че те нямат локално действие върху бронхиалното дърво, както при инхалационния метод, и на цялото тяло (т.е. система). Този метод на приложение се прибягва до тежка неконтролирана форма на бронхиална астма. Системата GCS се използват както за дългосрочна употреба, така и за аварийно съоръжение. Системата GCS включва: преднизон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

влошаване и укрепване на симптомите ден след ден;

pSV попада под 60% от индивидуалния по-добър индикатор;

разстройство на съня поради симптоми на бронхиална астма; постоянно присъствие на астма симптоми в сутрешния часовник (до обяд);

намаляване на реакцията към инхалационни бронхолитни лекарства;

увеличаване на необходимостта от инхалации на бронхологични лекарства.

Странични ефекти

Страничните ефекти за терапията с модерни инхалационни GCs обикновено са редки. Най-често срещаното усложнение е кандидоза на устната кухина и фаринкса. В същото време усложнението на лигавицата на бузите, както и езика и ZEV са покрити с избелващ блясък, наподобяващ снежни люспи. С появата на тези знаци, инхалацията е не отменена и те предписват специални противогъбични агенти, които обикновено лекуват това усложнение. Сред другите усложнения гласовете най-често се срещат.

Относно общото състояние на тялото, дори и с дълга употреба, благодарение на инхалационния начин на приложение, терапевтичните дози на инхалация, които практически не засягат.

Глюкокортикоидите при бронхиална астма се използват за постигане на мощен антиалергичен и противовъзпалителен ефект. Механизмът на действие на тези ефекти е сложен и доста сложен. Глюкокортикоидите имат следното, необходимо за бронхиална астма, ефекти:

• намаляване на подуването на лигавицата на бронхите,
• намаляване на синтеза на левкотриени и простагландини в Бронхия,
• подобряване на ефекта на изображението на ендогенния адреналин,
• възстановете чувствителността на бета-адренорецепторите към техните стимуланти,
• намаляване на активирането на възпалителни клетки,
• намаляване на продуктите от клетки на лимфонинов Т,
• намаляване на концентрацията на еозинофили и мастоцити в лигавицата на бронхите.

Глюкокортикоидите се използват както за предотвратяване на възникването, така и за облекчаване на тежки атаки на бронхиална астма.

Глюкокортикоидите, които се използват за бронхиална астма, са разделени на системно (метилпрединзолон, и вдишване (бекломелетазон, флуницизолид, триамцинолон, будезонид, мометазон).

Системни глюкокортикоиди с бронхиална астма

Системните глюкокортикоиди се използват изключително за лечение на тежки форми на бронхиална астма, които не могат да бъдат лекувани с инхалационни форми. Те се предписват много внимателно поради наличието на много опасни и дори необратими (например, остеопороза) странични ефекти. Предписани вътре или парентерално с две основни цели:

1. превенция на тежки атаки на бронхиална астма (заедно с дълги действия),
2. облекчаване на тежки атаки на бронхиална астма.

Глюкокортикоидите в атаката на бронхиална астма не е необходимо да се въвеждат интравенозно, те могат да бъдат използвани вътре, тъй като противовъзпалителният ефект се проявява само след 4 часа.

Инхалационни глюкокортикоиди с бронхиална астма

Инхалационните глюкокортикоиди са много ефективни с бронхиална астма. Освен това те нямат силни системни странични ефекти. Например, средната доза инхалация беклометазон (400 ug / d) е равна на ефекта от 15 mg преднизолон в таблетки.

Ако със светла форма на бронхиална астма се използват стабилизатори на бушуващи клетъчни мембрани и когато ХОББ - ипратропия, инхалационните глюкокортикоиди са избор за предотвратяване на бронхиалната астма на средната тежест. Специфични странични ефекти на глюкокортикоид - дисфония поради натрупването им върху гласови лигаменти и облаци с устна кухина.

През последните години бе отбелязан значителен напредък в лечението. бронхиална астма (ба). Очевидно това се дължи на дефиницията на БА, като хронично възпалително заболяване на дихателните пътища и в резултат - с широко използване на инхалацията глюкокортикостероиди (GKS)като основни противовъзпалителни средства. Въпреки постигнатия напредък, нивото на контрол върху хода на заболяването не може да се счита за задоволително. Например, почти всеки трети пациент на ба, най-малко 1 път един месец се събужда през нощта във връзка със симптомите на заболяването. Повече от половината от пациентите имат физически ограничения на активността, повече от една трета са принудени да пропуснат класовете в училище или да отсъстват по време на работа. Повече от 40% от пациентите са принудени да кандидатстват за спешна помощ поради обостряне на заболяването. Причините за такава ситуация са разнообразни, а не последната роля се играе от недостатъчното осъзнаване на лекаря в патогенезата на БА и съответно изборът на неправилна тактика на лечението.

Определение и класификация на БА

Бронхиална астма хронична респираторна болест, в която много клетки участват: мастни клетки, еозинофилни и tlimphocytes. В предразположените индивиди това възпаление води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, гравитация в гърдите и кашлица, особено през нощта и / или рано сутрин. Тези симптоми са придружени от обща, но променлива обструкция на бронхиалното дърво, което поне частично обратимо, спонтанно или повлияно от лечението. Възпалението също води до увеличаване на респираторния отговор на различни стимули (хиперреактивност).

Ключовите позиции на дефиницията следва да се считат за следното: \\ t

1. BA хронично устойчиво възпалително заболяване на дихателните пътища, независимо от тежестта на потока.

2. Възпалителният процес води към хиперреактивност на бронхите, обструкцията и появата на респираторни симптоми.

3. Обструкцията на дихателните пътища е обратима поне частично.

4. Атопия генетична предразположеност към производството на имуноглобулини от клас Е (не винаги е налице).

Бронхиалната астма може да бъде класифицирана въз основа на етиология, тежест на потоците и характеристиките на проявата на бронхиална обструкция.

Въпреки това, понастоящем бронхиалната астма трябва първо да бъде класифицирана според тежестта, t.

към. Това е, което отразява тежестта на възпалителния процес в дихателните пътища и определя тактиката на противовъзпалителната терапия.

Тежестта се определя от следните показатели:

Брой нощи симптоми на седмица. Броя на дневните симптоми на ден и седмично. МНОГОСТЪПТА НА ИЗПОЛЗВАНЕТО НА Б2 Агонисти на кратко действие. Тежестта на нарушенията на физическата активност и съня. Стойностите на пиковата скорост на издишване (PSV) и неговия процент с дължимата или най-добрата стойност. PSV дневни колебания. Обхвата на терапията.

Има 5 градуса на тежестта на потока BA: лесно интермитент; Лесно устойчиво; Устойчивост на умерена гравитация; тежки устойчиви; Тежък постоянен стероид-зависим (Таблица 1).

BA периодичният поток: симптоми на астма по-рядко 1 път на седмица; Къси обостряния (от няколко часа до няколко дни). Нощни симптоми 2 пъти на месец или по-рядко; Липсата на симптоми и нормалната функция на белите дробове между обостряния: пик на издишване (PSV)\u003e 80% от правилното и колебание на PSV по-малко от 20%.

BA белодробен пропаст. Симптоми 1 време на седмица или по-често, но по-рядко 1 път на ден. Овластяването на заболяването може да наруши активността и съня. Нощните симптоми се срещат по-често 2 пъти месечно. PSV повече от 80% от дължимите; PSV колебания 2030%.

Средно тегло. Ежедневни симптоми. Екцербациите нарушават дейността и съня. Нощните симптоми възникват повече от 1 път седмично. Ежедневно приемане на кратки действия B2. PSV 6080% от дължимите. PSV колебания повече от 30%.

Тежък ток БА: постоянни симптоми, чести обостряния, чести нощни симптоми, физическата активност е ограничена от проявите на астма. PSV е по-малко от 60% от дължимите; колебания повече от 30%.

Трябва да се отбележи, че определянето на тежестта на астма за тези показатели е възможно само преди началото на лечението. Ако пациентът вече получи необходимата терапия, тогава нейният обем също трябва да бъде взет под внимание. Така, ако пациентът в клинична картина се определя от светлина постоянна астма, но получава лекарствено лечение, съответстващо на тежка персистираща астма, тогава този пациент се диагностицира с тежък поток.

Полузависим тежък поток BA: независимо от клиничната картина, пациентът, който получава дългосрочно лечение със системни кортикостероиди, трябва да се разглежда като страдание на тежък поток.

Вдишване на бъчви.

Препоръчан етап подход към терапията baв зависимост от тежестта на потока му (таблица 1). Всички препарати за лечение на БА са разделени на две основни групи: за дългосрочен контрол на възпалителния процес и средствата за облекчаване на остри симптоми на астма. В основата на терапията за дългосрочен контрол на възпалителния процес е инхалационните глюкокортикостероиди (ICCC), които трябва да се използват, като се започне от втория етап (леко постоянен поток) до петия (тежък стероид-зависим ток). Ето защо, в момента ICCCs се считат за средство за първа линия за терапия BA. Колкото по-висока е тежестта на потока от БА, следва да се прилагат по-големите дози ICCC. Съгласно редица проучвания, пациенти, които са започнали лечение на ICCCS не по-късно от две години от началото на болестта, съществуват значителни предимства за подобряване на контрола върху симптомите на астма в сравнение с групата, която започна лечение на ICCC след повече от 5 години от дебюта на болестта.

Механизми за действие и фармакокинетика

ICCCS са в състояние да се свържат с конкретни рецептори в цитоплазмата, да ги активират и образуват комплекс с тях, който след това се диметира и се премества в клетъчната сърцевина, която е свързана с ДНК и взаимодейства с транскрипционните механизми на ключови ензими, рецептори и други сложни протеини. Това води до проявление на фармакологично и терапевтично действие.

Противовъзпалителният ефект на ICCC е свързан с техния инхибиращ ефект върху възпаления клетки и техните медиатори, включително цитокинови продукти, интервенцията в метаболизма на арахидонова киселина и синтеза на левкотриените и простагландините, предотвратявайки миграцията и активирането на възпалителни клетки. IGCCS увеличават синтеза на противовъзпалителни протеини (липокортин1), увеличават апоптоза и намаляват количеството еозинофили чрез инхибиране на интерлевкин5. По този начин ICCC води до стабилизиране на клетъчните мембрани, намаляване на пропускливостта на съдовете, подобряване на функцията на Brechers като чрез синтеза на нови и увеличавайки тяхната чувствителност, стимулиране на епителните клетки.

ICCCS се различават от системните глюкокортикостероиди с техните фармакологични свойства: липофилност, скорост на инактивиране, кратък период на кръвно плазмено полу-подравняване. Важно е да се вземе предвид, че лечението с ICCC е локално (локално), което осигурява изразени противовъзпалителни ефекти директно в бронхиалното дърво с минимални прояви на системата.

Количеството на ISX, доставено на дихателните пътища, зависи от номиналната доза на лекарството, вида на инхалатора, наличието или отсъствието на пропелант, както и инхалационни техники. До 80% от пациентите изпитват затруднения при използване на аерозоли за дозиране.

Най-важната характеристика за проявление на селективност и забавяне на времето в тъканта е липофилност. Благодарение на липофилистичната, ICCC се натрупва във въздушните пътища, те забавят освобождаването им от тъканите и увеличават своя афинитет към глюкокортикоидния рецептор. Високоразглеждането на ICCC по-бързо и по-добре заловено от лумена на бронхите и се забавя в тъканите на дихателните пътища. IGCCS се различава от системните лекарства за тяхното локално (местно) действие. Ето защо е безполезно да се присвои вдишване на системата GKS (хидрокортизон, преднизон и дексаметазон): тези лекарства, независимо от метода на използване, имат само системен ефект.

В многобройни рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, пациенти с BA показват ефективността на всички дози ICCC в сравнение с плацебо.

Системен бионаличностсъстои се от орално и вдишване. От 20 до 40% от инхалираната доза от лекарството влиза в дихателните пътища (тази стойност варира значително в зависимост от средствата за доставка и инхалационната технология на пациента). Белодробната бионаличност зависи от процента лекарство, влизащ в светлината, присъствието или отсъствието на носител (най-добрите индикатори имат инхалатори, които не съдържат фреон) и от абсорбцията на лекарството в дихателните пътища. 6080% от инхалационната доза се утаява в роталик и погълнати от изложени на пълен или частичен метаболизъм в стомаха и черния дроб. Оралната достъпност зависи от абсорбцията в стомашно-чревния тракт и върху тежестта на ефекта на първия проход サ през черния дроб, поради който вече има неактивни метаболити (с изключение на бекметазон на 17 монопропионат на активния метаболит на активния метаболит на активния метаболит на беклометазонът на дипропионат). Дози за ICCC до 1000 μg / ден (за флуктуина до 500 ug / ден) притежават незначителна система за системата.

Всички IGCCs са бързи системно освобождаванев сравнение с магнитудата на чернодробния кръвен поток. Това е един от факторите, които намаляват системния ефект ICCC.

Характеристики на най-често използваните лекарства

ICCC включва беклометазон дипропионат, будезонид, флуктуален пропионат, фланолид, триамксинолон ацетонид, мометазон фуроат.

Те се предлагат под формата на лекарствени аерозоли, инхалатори на прах, както и под формата на разтвори за инхалация през пулверизатора (будезонид).

Бекутазон дипропионат. Прилага се в клинична практика за повече от 20 години и остава едно от най-ефективните и често използвани лекарства. Допуска се да използва лекарството при бременни жени. Предлага се под формата на доза аерозолен инхалатор (бекотид 50 ug, беклофорт 250 μg, alclcine 50 ug, beclockort 50 и 250 μg, бекломет 50 и 250 ug / доза), инхалатор за дозиране, активиран от вдишване (Beclaison лесно дишане 100 и 250 μg / доза), прах инхалатор (Bekodisk 100 и 250 μg / доза инхалатор дискер; мултидоза инхалатор IIZHELER, BACLOMET 200 μg / доза). За инхалатори Bekotide и Beklofort, се произвеждат специални разделители ォ обемни サ (клапан голям дистанционер за възрастни) и ォ Babichaler サ (2 малкия спейсър със силиконова маска за ранни деца).

Будезонид. Модерно високо активно лекарство. Използва се под формата на доза аерозолен инхалатор (Budesonide-MITA 50 μg / доза; Будазонид 200 μg / доза), инхалатор на прах (булвикорт тубухалер 200 μg / доза; Benacort циклохалер 200 μg / доза) и суспензия за пулверизатор (булвикорт 0.5 и 0 25 mg / доза). Pulmikort Turbukhaler Единствената лекарствена форма на iChax, която не съдържа среда. За дозировъчни инхалатори Будезонид Мита и будезонид Форте се произвеждат дистанционер. Будезонидът е неразделна част от комбинираното лекарство Symbicort.

Будезонидът има най-благоприятния терапевтичен индекс, който е свързан с високия си афинитет към глюкокортикоидните рецептори и ускореният метаболизъм след системна абсорбция в белите дробове и червата. Будезонидът е единственият ICCC, за който се доказва възможността за еднократно приложение. Факторът, който осигурява ефективността на използването на будезонид веднъж дневно, задържането на будезонид в дихателните пътища под формата на вътреклетъчно депо поради обратима естерификация (образуването на естери на мастни киселини). При намаляване на концентрацията на свободния будезонид в клетката се активират вътреклетъчни липази, будезонидът, освободен от естерите, отново се свързва с рецептора. Такъв механизъм не е особен на други GCS и ви позволява да удължите противовъзпалителния ефект. В някои проучвания се показва, че вътреклетъчният депозит може да бъде по-важен по отношение на активността на лекарството от афинитета към рецептора.

Проучванията от последните години на лекарството Pulmikort Turbukhaler доказаха, че не засяга окончателния растеж при продължителна употреба при деца, до минерализацията на костта, не причинява ангиопатия и катаракта. BULVIKORT се препоръчва и за употреба при бременни жени: установено е, че използването му не предизвиква увеличаване на броя на фетусните аномалии. Pulmikort Turbukhaler е първият и единствен ICCC, към който FDA (организация на лекарствения контрол в САЩ) е определила категория ォ в サ в рейтинга на лекарства, назначени по време на бременност. Тази категория включва лекарства, приемането на което по време на бременност е безопасно. Останалите ICCCs принадлежат към категорията ォ с サ (приемане на тях по време на бременност не се препоръчва).

Флуктиказон пропионат. Най-високото лекарство за днес. Има минимална орална бионаличност (

Характеристика: Счита се за най-ефективните лекарства за основно поддържаща бронхиална терапия с астма. Приема се ежедневно и дълго време. Установено е, че пациентите, редовно използващи инхалационни глюкокортикоиди, почти никога не страдат от астматичен статус, а смъртността от бронхиална астма на фона на лечението на тази група средства се намалява почти до нула. Основното нещо е да ги прилагате постоянно, а не в случай на случая. При анулиране е възможно да се влоши хода на заболяването.

Най-честите странични ефекти: Кандидоза на устната кухина и фаринкса, гласова дрезгавост.

Основни противопоказания:индивидуална непоносимост, неграма бронхит.

Важна информация за пациента:

• Препаратите са предназначени за дългосрочно лечение, а не за премахване на атаките.
• Подобрението се извършва бавно, началото на ефекта се наблюдава за 5-7 дни и максимум - за 1-3 месеца от началото на редовната употреба.
• За да се предотврати страничните ефекти от употребата на лекарства, след всяко вдишване трябва да изплакнете устата и гърлото си с преварена вода.

Не забравяйте, че самолечението е опасно за живота, за съвет за използването на всички лекарства, свържете се с Вашия лекар.

Инхалационни кортикостероиди се препоръчват с профилактична цел при пациенти с пасивен астма устойчив поток, започвайки с лека тежест. Вдишването стероиди практически нямат системни ефекти в сравнение със системните стероиди, но трябва да се използват високи дози в инхалираните стероиди с повишено внимание при пациенти, които са включени в рисковата група за развитие на глаукома и катаракта.

В измерените дози инхалационни кортикостероиди I и II поколенията не предизвикват потискане на надбъбречната кора, а също така не засягат метаболизма на костната тъкан, но при предписване на децата си се препоръчва да се контролира растежа на детето. Подготовката III поколение може да бъде предписано на деца от една година именно защото те имат минимален коефициент на системна бионаличност. За да се постигне устойчив ефект, инхалационните форми на кортикостероиди трябва да се използват редовно. Намаляването на симптомите на астма обикновено се постига чрез 3-7-ия ден от терапията. Ако е необходимо едновременно да се назначат | 1г агонисти и инхалационни стероиди за по-добро проникване на последния във въздушните пътеки)