Първоначална емпирична антибиотична терапия за сепсис. Съвременни алгоритми за антибиотична терапия на сепсис

Неадекватната първоначална антибиотична терапия, дефинирана като липса на in vitro ефект на антимикробно лекарство срещу изолиран патоген, отговорен за развитието на инфекциозно заболяване, е свързана с увеличаване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с неутропенична треска или тежък сепсис. За да се намали вероятността от предписване на неадекватна антибиотична терапия, последните международни насоки за лечение на сепсис предлагат емпирична терапия, насочена към грам-отрицателни бактерии, особено при съмнение за псевдомонадна инфекция. Авторите на тази препоръка обаче са наясно, че „няма нито едно проучване или мета-анализ, който да е убедително демонстрирал отличен клиничен резултат от комбинация от лекарства при определена група пациенти с отделни патогени“.

Теоретична основа за предписване на комбинирана терапия:

увеличаване на вероятността поне едно лекарство да бъде активно срещу патогена;
предотвратяване на персистираща суперинфекция;
имуномодулиращият антибактериален ефект на вторичния агент;
засилване на антимикробното действие въз основа на синергична активност.

За разлика от пациенти с фебрилна неутропения, които са били многократно и добре проучени, не е имало рандомизирани проучвания на тежки септични пациенти със синдром на повишена пропускливост на капилярите и полиорганна недостатъчност, при които механизмите на разпределение и метаболизъм на антибиотиците могат да бъдат нарушени.

Обобщение на емпиричното лечение на изследванията на сепсиса

Основната цел на това проучване беше да се сравни ефективността на комбинираната терапия с два широкоспектърни антибиотици моксифлоксацин и меропенем с монотерапия с меропенем за полиорганна недостатъчност, причинена от сепсис.

МЕТОДИ: Проведено е рандомизирано, отворено, паралелно групово проучване. Имаше 600 пациенти с критерии за тежък сепсис или септичен шок.

Монотерапията получи 298 души - първата група, а комбинираната терапия 302 - втората група. Изследването е проведено от 16 октомври 2007 г. до 23 март 2010 г. в 44 германски интензивни отделения. Броят на пациентите, оценени в групата на монотерапия, е 273 и 278 в групата на комбинирана терапия.

В първата група на пациентите се предписва интравенозно приложение на меропенем 1 g на всеки 8 часа, във втората група 400 mg моксифлоксацин се добавя към меропенем на всеки 24 часа. Продължителността на лечението е била 7-14 дни от записването в проучването или до изписването от интензивното отделение или смъртта, което от двете настъпи първо.

Основният критерий за оценка беше степента на полиорганна недостатъчност по скалата SOFA, която е точкова скала при пациенти със септичен синдром. Оценка на състоянието: от 0 до 24 точки, по-високите стойности показват по-изразена полиорганна недостатъчност. Също така, критерият за оценка беше смъртността от всички причини на 28 и 90 ден. Оцелелите са проследявани в продължение на 90 дни.

РЕЗУЛТАТИ: Сред 551 оценени пациенти няма статистически значима разлика в средния SOFA резултат между групите, лекувани с меропенем и моксифлоксацин (8,3 точки при 95% CI, 7,8-8,8 точки) и само меропенем (7,9 точки - 95% CI 7, 5 - 8,4 точки) (P \u003d 0,36).

Също така няма статистически значима разлика в смъртността на 28 и 90 дни.

Към 28-ия ден има 66 смъртни случая (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 59 пациенти (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27, 4%) в групата на монотерапия ( Р \u003d 0,58).

До ден 90 са докладвани 96 смъртни случая (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38, 1%) в групата на монотерапия (Р \u003d 0,43).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ: При възрастни пациенти с тежък сепсис комбинираното лечение с меропенем с моксифлоксацин в сравнение с меропенем самостоятелно не намалява тежестта на полиорганната недостатъчност и не влияе върху резултата.

Видео:

Статистиката от последните години показва, че честотата на сепсиса и неговите усложнения не намалява, въпреки въвеждането на съвременни методи за хирургично и консервативно лечение и използването на най-новите антибактериални средства.

Анализът на честотата на сепсис в големите американски центрове показа, че честотата на тежкия сепсис е 3 случая на 1000 население, или 2,26 случая на 100 хоспитализации. 51.1% от пациентите са приети в интензивното отделение.

Американският национален център за здравна статистика публикува голям ретроспективен анализ, който открива 10 милиона случая на сепсис в 500 частни болници за период на проследяване от 22 години. Сепсисът представлява 1,3% от всички причини за стационарни грижи. Честотата на сепсис се е увеличила три пъти за периода от 1979 до 2000 г. - от 83 на 240 случая на 100 000 население годишно.

Трябва да се отбележи, че от 90-те години на миналия век се наблюдава тенденция към увеличаване на дела на грам-отрицателните микроорганизми като най-честата причина за сепсис.

Преди се смяташе, че сепсисът е проблем преди всичко в хирургическите болници. Но разпространението на вътреболничните инфекции, използването на инвазивни методи за изследване и наблюдение на състоянието на пациента, увеличаване на броя на пациентите с имунодефицитни състояния, широкото използване на цитостатици и имуносупресори, увеличаване на броя на смесените патологии доведоха до увеличаване на честотата на сепсис при пациенти от нехирургични отделения.

Съществуващите съвременни теории за развитието на септичния процес не позволяват да се разкрие цялото разнообразие на същността и механизмите за развитие на този процес. В същото време те допълват нашето разбиране за този сложен клиничен и патогенетичен процес.

Традиционният подход към проблема със сепсиса от гледна точка на инфекциозните заболявания са данните, представени от В.Г. Бочорошвили. Сепсис означава нозологично независимо инфекциозно заболяване, характеризиращо се с различни етиологични агенти, проявяващо се с бактериемия и злокачествен (ацикличен) ход поради имуносупресия ... Ацикличният характер на протичането на заболяването е един от определящите фактори, тъй като повечето от "класическите" инфекциозни заболявания (коремен тиф, бруцелоза, лептоспироза, тиф и други) протичат с бактериемия, но не са сепсис и имат цикличен ход с последващо възстановяване.

Според А.В. Zinserling, сепсисът се характеризира с общи и особени характерни клинични и клинични и анатомични признаци, т.е. наличие на бактериемия, септицемия, септикопиемия, входни врати и генерализация на инфекцията.

Централният аспект в теорията за сепсиса винаги е бил взаимодействието на микро- и макроорганизми. Следователно сепсисът се характеризира с разнообразен набор от микробиологични фактори, които в повечето случаи са представители на факултативната флора на отворените кухини на човешкото тяло. В същото време бактериемията при сепсис не се различава от тази при "класическите" инфекциозни заболявания. Не е установено, че причинителите на сепсис имат специални вирулентни свойства. Предимно те са представители на факултативната флора на човешкото тяло, поради което нямат изразена имуногенност. Това обяснява ацикличността и фаталността на клиничния ход на сепсиса.

От 1992 г. сепсисът се разглежда в тясна връзка със синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) - неспецифичен отговор на имунната система към инфекциозен агент или увреждане (Bone R.C., 1992). По този начин SIRS е патологично състояние, причинено от една от формите на хирургична инфекция и / или увреждане на тъканите с неинфекциозен характер (травма, панкреатит, изгаряния, исхемия или автоимунно увреждане на тъканите и др.). Тази концепция беше предложена от Американския колеж по пулмолози и Обществото на критичната медицина (ACCP / SCCM), което доведе до значително преразглеждане на концепцията за патогенезата, клиничната картина, лечението и профилактиката на сепсиса и неговите усложнения. SIRS се характеризира с наличието на повече от един от следните четири основни клинични признака, свързани с възпаление: хипертермия, тахикардия, тахипнея, промени в хемограмата (левкоцитоза / левкопения) .

Горните клинични признаци могат да се появят при сепсис, но наличието на инфекциозен фокус в тъканите или органите е задължително.

По този начин настоящата класификация на сепсиса се основава на диагностичните критерии, предложени на консенсусната конференция ACCP / SCCM.

Локалното възпаление, сепсисът, тежкият сепсис и полиорганната недостатъчност са звена от една и съща верига в реакцията на организма към възпалението и, като следствие, генерализирането на микробната инфекция. Тежкият сепсис и септичен шок представляват съществена част от синдрома на системния възпалителен отговор на организма към инфекциозен агент и резултатът от прогресията на системното възпаление е развитието на дисфункции на системите и органите.

Съвременната концепция за сепсис, базирана на SIRS, не е абсолютна и е критикувана от много местни и западни учени. Продължаващият спор относно клиничната дефиниция на SIRS и връзката му с инфекциозния процес и специфичността за сепсис продължава да повдига въпроса за бактериологичната диагноза, която в много случаи е решаващ фактор за потвърждаване на инфекциозната природа на патологичния процес.

Бактеремията е една от важните, но не задължителни прояви на сепсис, тъй като тя може да бъде периодична в своята проява, особено в случаите на продължителен ход на заболяването. Липсата на потвърдена бактериемия не би трябвало да повлияе на диагнозата при наличието на горните клинични критерии за сепсис, което е важно за лекуващия лекар при вземане на решение относно количеството терапия. Дори при най-скрупульозно придържане към техниката на вземане на кръв и използването на съвременни микробиологични технологии за диагностика при пациенти с най-тежък ход на сепсис, честотата на положителните резултати, като правило, не надвишава 40-45%.

Откриването на микроорганизми в кръвния поток без клинично и лабораторно потвърждение на SIRS трябва да се разглежда като преходна бактериемия, която може да възникне при салмонелоза, йерсиниоза и редица други чревни инфекции. Високата и продължителна бактериемия, признаци на генерализация на инфекциозния процес имат значително клинично значение при диагностицирането на сепсис.

Откриването на патогена е важен аргумент в полза на диагностицирането на сепсис поради:

- доказателства за механизма на развитие на сепсис (напр. инфекция, свързана с катетър, уросепсис, гинекологичен сепсис);

- потвърждение на диагнозата и определяне на етиологията на инфекциозния процес;

- обосноваване на избора на режим на антибиотична терапия;

- оценка на ефективността на терапията.

Положителният резултат от кръвна култура за стерилитет е най-информативно диагностичният метод за изследване. Кръвните култури трябва да се извършват най-малко 2 пъти на ден (в рамките на 3-5 дни), възможно най-скоро след началото на повишаването на температурата или 1 час преди приложението на антибиотици. За да се увеличи вероятността от изолиране на патогена, могат да се извършат последователно 2-4 посева с интервал от 20 минути. Антибиотичната терапия драстично намалява възможността за изолиране на патогена, но не изключва положителен резултат от кръвната култура за стерилитет.

Ролята на полимеразната верижна реакция при диагностицирането на бактериемия и интерпретацията на получените резултати остава неясна за практическата употреба.

Отрицателните резултати от кръвната култура не изключват сепсис. В такива случаи е необходимо да се събере материал за микробиологично изследване от предполагаемия фокус на инфекцията (цереброспинална течност, урина, посявка на храчки, отделяне от раната и др.). Когато се търси фокус на инфекция, е необходимо да се помни за възможната транслокация на опортюнистична микрофлора от червата на фона на намаляване на локалното съпротивление в чревната стена - нарушения на кръвоснабдяването, хронично възпаление в комбинация с обща имуносупресия.

При поставяне на диагноза сепсис е необходимо да се вземат предвид следните признаци, обозначаващи генерализацията на инфекцията:

- откриване на левкоцити в телесни течности, които обикновено са стерилни (плеврална, цереброспинална течност и др.);

- перфорация на кух орган;

- рентгенови признаци на пневмония, наличие на гнойни храчки;

- клинични синдроми, при които има голяма вероятност от инфекциозен процес;

- треска с проява на тежка интоксикация, вероятно от бактериален характер;

- хепатоспленомегалия;

- наличието на регионален лимфаденит на мястото на възможна входна порта на инфекцията;

- полиорганно увреждане (пневмония, менингит, пиелонефрит);

- кожни обриви (полиморфен обрив, честа комбинация от възпалителни и хеморагични елементи);

- признаци на дисеминирана вътресъдова коагулация и др.

Терапия на сепсис е насочена към елиминиране на фокуса на инфекцията, поддържане на хемодинамиката и дишането и коригиране на нарушенията на хомеостазата. Лечението на сепсис е сложна задача, изискваща мултидисциплинарен подход, който включва хирургично отстраняване на мястото на инфекцията, назначаване на адекватна етиология на антибактериалното лечение и използване на интензивна терапия и предотвратяване на усложнения.

Предвид факта, че началото на развитието на сепсиса е свързано с възпроизводството и циркулацията на микроорганизмите, а етиологичното потвърждение изисква определено време, лекуващият лекар се изправя пред въпроса за избора на адекватно антибактериално лекарство (ABD) за емпирична терапия и критерии за оценка на ефективността на терапията.

Според ретроспективни проучвания ранното предписване на ефективна антибиотична терапия корелира с намаляване на смъртността при лечението на неусложнен сепсис. Следователно, важен момент при избора на АБП за емпирична терапия на сепсис е:

- твърдяната етиология на процеса;

- спектър на действие на лекарството;

- метод и характеристики на дозиране;

- профил за сигурност.

Възможно е да се предположи естеството на микрофлората, която е причинила SIRO, въз основа на локализацията на основния фокус на инфекцията (Таблица 2).

По този начин, дори преди да се получат резултатите от бактериологичната култура, фокусирайки се върху предполагаемия фокус на бактериална инфекция, е възможно да се избере ефективна схема на емпирична антибиотична терапия. Препоръчително е да се извършва микробиологичен мониторинг на засетата микрофлора във всяка клиника, което дава възможност да се изготви „микробиологичен паспорт на болницата“. Това трябва да се вземе предвид при възлагане на UPS.

Необходимо е да се вземат предвид местните епидемиологични данни за структурата на патогените и тяхната чувствителност към АБП, които могат да бъдат в основата на създаването на локални протоколи за емпирична антибиотична терапия.

При емпирична терапия за сепсис най-често се използва комбинация от два АД. Аргументите в полза на предписването на комбинирана терапия са:

- невъзможността да се разграничи грам-положителната или грам-отрицателната етиология на инфекцията според клиничната картина;

- голяма вероятност от полимикробна етиология на сепсиса;

- рискът от развитие на резистентност към един от антибиотиците.

При продължаваща клинична ефикасност антибиотичната терапия продължава да се прилага с емпирично предписани изходни лекарства. При липса на клиничен ефект в рамките на 48-72 часа, АД трябва да се замени, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания или, ако няма такива, с лекарства, които преодоляват пропуските в активността на започване на антибиотици, като се вземе предвид възможната устойчивост на патогени.

При сепсис ABP трябва да се прилага само интравенозно, като се избират максималните дози и режимите на дозиране според нивото на креатининов клирънс. Ограничение за употребата на лекарства за орално и интрамускулно приложение е възможно нарушение на абсорбцията в стомашно-чревния тракт и нарушение на микроциркулацията и лимфния поток в мускулите. Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално.

ABD терапията има следните задачи:

- за постигане на стабилна регресия на възпалителни изменения в първичния инфекциозен фокус;

- да докаже изчезването на бактериемия и липсата на нови инфекциозни огнища;

- спиране на реакцията на системно възпаление.

Но дори и при много бързо подобряване на благосъстоянието и получаване на необходимата положителна клинична и лабораторна динамика (поне 3-5 дни нормална температура), стандартната продължителност на терапията трябва да бъде поне 10-14 дни, като се вземат предвид възстановяване на лабораторни параметри. Необходима е по-продължителна антибиотична терапия за стафилококов сепсис с бактериемия (особено причинена от щамове MRSA) и локализация на септичния фокус в костите, ендокарда и белите дробове.

Употребата на трето поколение цефалоспорини, комбинирани с бета-лактамазни инхибитори, е оправдана при лечението на сепсис.

Комбинацията от цефоперазон и сулбактам - Цефосулбин е високоефективна. Цефоперазон е активен срещу аеробни и анаеробни грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми (Таблица 3). Сулбактамът е необратим инхибитор на бета-лактамазите, които се секретират от микроорганизми, резистентни към бета-лактамни антибиотици. Той предотвратява разрушаването на пеницилини и цефалоспорини от бета-лактамази. В допълнение, сулбактамът се свързва с пеницилин-свързващи протеини, проявява синергизъм, когато се използва едновременно с пеницилини и цефалоспорини.

По този начин комбинацията от сулбактам и цефоперазон дава възможност за постигане на синергичен антимикробен ефект срещу микроорганизми, чувствителни към цефоперазон, което намалява минималната инхибиторна концентрация с 4 пъти за тези бактерии и повишава ефективността на терапията.

Данните от редица проучвания показват, че 80-90% от щамовете микроорганизми, изолирани от пациенти със сепсис, са чувствителни към цефоперазон / сулбактам (цефосулбин), включително щамове A. baumannii и P. aeruginosa ... Употребата на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) не отстъпва на карбапенемите по клинична ефикасност и може да бъде алтернатива на често използваната комбинация от цефалоспорини от трето поколение и аминогликозиди.

Доказана е висока клинична и микробиологична ефективност при лечението на сепсис (до 95%), причинен от мултирезистентни щамове на грам-отрицателни и грам-положителни микроорганизми.

По този начин, обхватът на антибактериалната активност на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) срещу анаеробни патогени дава възможност да се препоръча това лекарство при лечение на коремен, хирургичен и гинекологичен сепсис.

Клиничната ефективност при лечението на инфекциозни усложнения с използване на цефоперазон / сулбактам (Cefosulbin) е показана при група пациенти с изгаряния и онкологична патология.

Ранното назначаване на ефективна етиотропна терапия е важен фактор при лечението на сепсис и често решава съдбата на пациента. В много случаи лекуващият лекар няма резерв от време за избора на АБП, което се дължи на тежестта на клиничния ход на сепсиса, поради което е необходим най-ефективният антибактериален агент с възможно най-широк спектър на антибактериално действие . Предвид широкия спектър на антимикробна активност, възможността за интравенозно приложение, добрата фармакокинетика и фармакодинамиката на цефоперазон / сулбактам (Цефосулбин), това комбинирано антибактериално лекарство може да се препоръча като първа линия на емпирична терапия за лечение на сепсис.

По този начин, като се има предвид високата клинична ефикасност, показана в редица клинични проучвания, добрата фармакологична безопасност, цефоперазон / сулбактам (цефосулбин) може да бъде лекарството по избор при лечението на сепсис, докато се получи бактериологично потвърждение.

36240 0

Сепсисът се лекува в интензивно отделение. Включва хирургично лечение, антибиотична терапия, детоксикационна терапия и имунотерапия, елиминиране на водно-електролитни и протеинови нарушения, възстановяване на нарушени функции на органи и системи, балансирано висококалорично хранене, симптоматично лечение.

Интегрираният подход за лечение на сепсис включва не само комбинация от средства и методи, но и тяхната паралелна, едновременна употреба. Многофакторните промени в тялото със сепсис, характеристиките на първичния фокус на инфекцията, първоначалното състояние на организма, съпътстващи заболявания определят индивидуален подход към лечението на пациент със сепсис.

Хирургия

Патогенетичната и етиотропната терапия за сепсис включва премахване на източника на инфекция и използване на антибактериални лекарства.

Хирургичната интервенция се извършва по спешност или спешно. След стабилизирането на основните функции на тялото, преди всичко хемодинамика. Интензивната терапия в тези случаи трябва да бъде краткосрочна и ефективна, а операцията се извършва възможно най-бързо с адекватно облекчаване на болката.

Хирургичната интервенция може да бъде основна, когато се извършва със заплаха от генерализация на инфекцията или със сепсис, което усложни протичането на гнойни заболявания. Повторни хирургични интервенции се извършват, когато сепсисът се развие в следоперативния период или първичната операция не е довела до подобряване на състоянието на пациента със сепсис.

По време на операцията източникът на инфекцията се отстранява, ако състоянието на фокуса позволява с ограничен гноен процес (абсцес на гърдата, абсцес след инжектиране) или орган с абсцес (пиосалпинкс, гноен ендометрит, абсцес на далака, карбункул на бъбреците) . По-често хирургичното лечение се състои в отваряне на абсцес, флегмон, отстраняване на нежизнеспособни тъкани, отваряне на гнойни ивици, джобове и дренаж.

При гноен перитонит задачата на хирургичното лечение е да се елиминира причината, адекватна санитация на коремната кухина (ако е посочена, повторна саниране); с остеомиелит - отваряне на вътрекостни абсцеси и дренаж.

Повторните хирургични интервенции се извършват не само с развитието на усложнения в следоперативния период, появата на гнойни метастази и нагнояване на рани. Операциите включват отваряне и дрениране на гнойни ивици, джобове, смяна на дренажи, прекалено дрениране на гнойни огнища, кухини, многократна некректомия, вторично хирургично лечение на гнойни рани, отваряне и дрениране на метастатични гнойни огнища.

Санирането на гнойни огнища чрез затворени методи (пункция, дренаж) се извършва с образувани абсцеси. Това са интраабдоминални и интрахепатални абсцеси, гнойни панкреатични кисти, неотцеждащи белодробни абсцеси, плеврален емпием, гноен артрит.

Инфектираните импланти, чужди тела, които са причинили генерализацията на инфекцията, трябва да бъдат отстранени (метални конструкции за остеосинтеза, съдови и ставни протези, сърдечни клапи, мрежести импланти за пластика на коремни дефекти и дефекти на гръдната стена). Инфектираните венозни катетри също трябва да бъдат премахнати.

Антибактериална терапия

Значението на етиотропната терапия за сепсиса е неоспоримо, започва се възможно най-рано. Борбата с микрофлората се провежда както във фокуса на инфекцията - локална антибактериална терапия - адекватен дренаж, поетапна некректомия, дренаж, измиващ потока, използване на антисептици: натриев хипохлорит, хлорхексидин, диоксидин, ултразвукова кавитация и др.

Антибиотиците са в основата на общата антибиотична терапия. Антибиотичната терапия може да бъде в две версии - първичен избор на лекарства или промяна в режима на антибиотична терапия. Най-често при сепсис антибиотичната терапия е емпирична: лекарствата се избират, като се вземе предвид предполагаемият патоген и в зависимост от първоизточника. Например сепсисът на раната най-често има стафилококов характер, коремният сепсис е смесен, главно грам-отрицателен, включително анаеробен.

Високият риск от сериозни усложнения и смърт, когато забавянето на ефективната антибиотична терапия, дори за един ден, е изпълнено с непредсказуеми последици, кара лечението да започне с комбинирана терапия, а при тежък сепсис - с резервни антибиотици.

Избраните лекарства за емпирична терапия на тежък сепсис са цефалоспорини от трето до четвърто поколение, флуорохинолони в комбинация с клиндомицин или диоксидин или метрохил и карбопенеми за монотерапия.

В съвременните условия ролята на вътреболничната инфекция в развитието на сепсис е изключително висока и с развитието на полиорганна недостатъчност (MOF) изборът на антибиотик за емпирична терапия е важен, ако не и решаващ. При такива условия карбопенемите (имипенем, меропенем) играят основна роля.

Предимството на тези лекарства е широк спектър на действие върху аеробната и анаеробната флора (лекарството се използва в моновариант). Микрофлората е силно чувствителна към антибиотици от тази група. Лекарствата се характеризират с висок тропизъм за различни тъкани, а тропизмът за перитонеума е по-висок от този на всички други антибиотици.

При избора на антибиотик за емпирична терапия е важно да се установи не само предполагаемия причинител на инфекцията, но и първоизточника (кожа и подкожна тъкан, кости и стави, панкреас, перитонит с перфорация на дебелото черво или апендицит). Подборът на антибиотици, като се вземе предвид тяхната органотропия, е един от най-важните компоненти на рационалната антибиотична терапия. Взема се предвид и органотоксичността на лекарствата, особено в условията на MOF.

При провеждане на антибиотична терапия трябва да се вземе предвид възможността за масивно освобождаване на бактериални ендотоксини по време на бактерицидното действие на лекарствата. Когато черупката на грам-отрицателните бактерии се унищожи, се освобождава полизахарид (ендотоксин), грам-положителни бактерии - тейхоева киселина с развитието на синдрома на Яриш-Херксхаймер. Токсичният ефект на тези вещества върху сърдечно-съдовата система е особено изразен.

След изолиране на патогена от фокуса и кръвта, антибиотичната терапия се коригира.

За стафилококов сепсис, причинен от чувствителен към метицилин стафилокок, се използва оксацилин, за вътрекостни огнища на инфекция - в комбинация с гентамицин.

Ако сепсисът е причинен от метицилин-резистентни щамове на стафилококи, ванкомицин или рифампицин е показан. Последният бързо развива устойчивостта на микрофлората, което определя необходимостта от комбинирането му с ципрофлоксацин.

При стрептококов сепсис избраните антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микробната флора, са ампицилин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококовият сепсис определя употребата на трето-четвърто поколение цефалоспорини, карбопенеми, ванкомицин.

Сред грам-отрицателната флора преобладават ентеробактериите, многоустойчиви на антибиотици: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основните антибиотици при лечението на заболявания, причинени от тези микроорганизми, са карбопенемите. Когато се изолират Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Които обикновено са мултирезистентни, карбопенемите или цефтазидин в комбинация с амикацин са избраните антибиотици.

Абдоминален сепсис, причинен от анаеробни патогени (бактероиди) или рана клостридиален сепсис, определя необходимостта от комбинирана терапия (цефалоспорини, флуорохинолони в комбинация с клиндамицин, диоксидин, метронидазол) и с коремен сепсис, карбопенеми.

При гъбичен (кандидозен) сепсис антибиотичната терапия включва каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основните принципи на антибиотичната терапия за сепсис са следните.

Емпиричната терапия започва с използването на максималните терапевтични дози от трето-четвърто поколение цефалоспорини, полусинтетични аминогликозиди; ако са неефективни, те бързо преминават към флуорохинолони или карбопенеми. Корекцията на антибиотичната терапия се извършва според резултатите от бактериологичните изследвания на съдържанието на гноен фокус, кръв. Ако лекарствата са ефективни, лечението продължава.

При необходимост се използва комбинация от два антибиотика с различен спектър на действие или антибиотик с един от химичните антисептици (нитрофурани, диоксидин, метронидазол).

Антибактериалните лекарства се прилагат по различни начини. Антисептиците се използват локално (интраплеврално, ендотрахеално, интраосеално в ставната кухина и др., В зависимост от локализацията на фокуса), а антибиотиците се прилагат интрамускулно, интравенозно, интраартериално.

Продължителността на курса на антибиотична терапия е индивидуална и зависи от състоянието на пациента (лечението продължава до отстраняване на признаците на SSVR: телесната температура се нормализира или намалява до субфебрилни цифри, броят на левкоцитите се нормализира или умерената левкоцитоза с нормална кръвна картина).

При остеомиелит, останалата кухина в черния дроб, белите дробове след саниране на абсцес, остатъчната плеврална кухина с емпием, със сепсис, причинен от S. aureus, антибиотичната терапия продължава 1-2 седмици след клинично възстановяване и две отрицателни кръвни култури.

Отговорът на адекватна антибиотична терапия се появява в рамките на 4-6 дни. Липсата на ефект определя търсенето на усложнения - образуването на метастатични огнища, гнойни ивици, появата на огнища на некроза.

Хиповолемия с шок, особено инфекциозно-токсичен, винаги присъства и се определя не само от загубата на течности, но и от нейното преразпределение в тялото (вътресъдово, интерстициално, вътреклетъчно). Нарушенията на BCC се причиняват както от развития сепсис, така и от първоначалното ниво на промени във водно-електролитния баланс, свързани с основното заболяване (абсцес, флегмона, плеврален емпием, гнойна рана, изгаряния, перитонит, остеомиелит и др.)

Желанието за възстановяване на BCC до нормоволемия се дължи на необходимостта от стабилизиране на хемодинамиката, микроциркулацията, онкотичното и осмотичното кръвно налягане и нормализирането на трите водни басейна.

Възстановяването на водно-електролитния баланс е от първостепенно значение и се осигурява с колоидни и кристалоидни разтвори. От колоидните разтвори се предпочитат декстраните и хидроксиетилираното нишесте. За възстановяване на онкотичните свойства на кръвта, корекция на хипоалбуминемия (хипопротеинемия) в остра ситуация, албуминът в концентрирани разтвори, естествена, прясно замразена донорна плазма остават идеални средства.

За коригиране на нарушенията на киселинно-алкалното състояние се използва 1% разтвор на калиев хлорид за алкалоза или 5% разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За възстановяване на протеиновия баланс се инжектират аминокиселинни смеси (аминон, аминозол, алвезин), протеин, албумин, суха и естествена плазма на донорска кръв. За борба с анемията се показват редовни трансфузии на прясно запазена кръв, еритроцитна маса. Минималната концентрация на хемоглобин при сепсис е 80-90 g / l.

Детоксикационна терапия

Детоксикационната терапия се извършва съгласно общи принципи, включва използването на инфузионни среди, физиологични разтвори, както и принудителна диуреза. Количеството инжектирана течност (полиионни разтвори, 5% разтвор на глюкоза, полиглюцин) е 50-60 ml (kg / ден) с добавяне на 400 ml хемодеза. На ден трябва да се отделят около 3 литра урина. За засилване на уринирането използвайте лазикс, манитол. В случай на полиорганна недостатъчност с преобладаване на бъбречна недостатъчност се използват методи за екстракорпорална детоксикация: плазмафереза, хемофилтрация, хемосорбция.

При остра и хронична бъбречна недостатъчност се използва хемодиализа, която ви позволява да отстранявате само излишната течност и токсичните вещества с ниско молекулно тегло. Хемофилтрацията разширява обхвата на отстранените токсични вещества - продукти от нарушен метаболизъм, възпаление, разпадане на тъканите, бактериални токсини. Плазмаферезата е ефективна за отстраняване на токсични вещества, разтворени в плазмата, микроорганизми и токсини. Отстранената плазма се допълва с донорска прясно замразена плазма, албумин в комбинация с колоидни и кристалоидни разтвори.

При тежък сепсис нивото на IgY, IgM, IgA особено намалява.Изривен спад на Т- и В-лимфоцитите отразява прогресиращата недостатъчност на имунитета, когато процесът на инфекция не отшуми. Индикаторите за нарушение (перверзия) на имунния отговор на организма се проявяват чрез повишаване нивото на CEC в кръвта. Високото ниво на CEC също показва нарушение на фагоцитозата.

От средствата за специфична експозиция е показано използването на антистафилококова и антиколибациларна плазма, антистафилококов гама глобулин, полиглобулин, габриглобин, сандобулин, пентаглобин. С потискането на клетъчния имунитет (намаляване на абсолютното съдържание на Т-лимфоцити), нарушение на фагоцитната реакция, преливане на левкоцитна маса, включително от имунизирани донори, прясно приготвена кръв, са показани назначаването на тимусни препарати - тималин, тактивин.

Пасивната имунизация (заместваща терапия) се извършва през периода на развитие, в разгара на заболяването, докато през периода на възстановяване са показани активни имунизационни средства - токсоид, автоваксини. Неспецифичната имунотерапия включва лизозим, продигиозан, тималин. Като се вземе предвид ролята на цитокините в развитието на сепсис, се използва интерлевкин-2 (ронколевкин) с рязко намаляване на нивото на Т-лимфоцитите.

Кортикостероидите са показани като заместителна терапия след определяне на хормоналните нива. Само ако сепсисът се усложнява от бактериален токсичен шок, се предписва преднизолон (на първия ден до 500-800 mg, след това 150-250 mg / ден) за кратък период (2-3 дни). Кортикостероиди в обичайни терапевтични дози (100-200 mg / ден) се използват, когато се появят алергични реакции.

Поради високото ниво на кининогени в сепсиса и ролята на кинините в нарушената микроциркулация, инхибиторите на протеолиза се включват в комплексната терапия на сепсис (gordox 200 000 - 300 000 U / ден или counterkal 40 000 - 60 000 U / ден).

Симптоматичното лечение включва използването на сърдечни, съдови лекарства, аналгетици, антикоагуланти, лекарства, които намаляват съдовата пропускливост и др.

Интензивна терапия за сепсис се провежда дълго време, до постоянно подобряване на състоянието на пациента и възстановяване на хомеостазата.

Диетата на пациентите със сепсис трябва да бъде разнообразна и балансирана, висококалорична, с достатъчно протеини и витамини. Не забравяйте да включите пресни зеленчуци и плодове в ежедневната диета. При нормална дейност на стомашно-чревния тракт трябва да се даде предпочитание на ентералното хранене, в противен случай се изисква пълноценно или допълващо парентерално хранене.

Високата степен на катаболни процеси при сепсис се определя от SNP и е придружена от консумацията на тъканни протеини в резултат на разрушаване на собствените му клетъчни структури.

Специфичната енергийна стойност на дневната дажба трябва да бъде 30-40 kcal / kg, прием на протеини 1,3-2,0-1 kg или 0,25-0,35 g азот / kg, мазнини - 0,5-1 g / kg. Витамини, микроелементи и електролити - в размер на дневните нужди.

Балансираната диета започва възможно най-рано, без да се чакат катаболни промени в тялото.

За ентерално хранене се използват обикновени хранителни продукти, за хранене със сонда се осигуряват балансирани хранителни смеси с добавяне на определени съставки. Парентералното хранене се осигурява с разтвори на глюкоза, аминокиселини, мастни емулсии, електролитни разтвори. Можете да комбинирате соево и парентерално хранене, ентерално и парентерално хранене.

Специфични видове сепсис

Сепсисът може да се развие, когато някои специфични патогени навлязат в кръвта, например при актиномикоза, туберкулоза и др.

Актиномикотичният сепсис усложнява висцералната актиномикоза. Разпространението при актиномикоза може да доведе до изолирана лезия на един орган чрез метастази или до развитие на метастази в няколко органа едновременно.

Клинично актиномикотичната пиемия е придружена от значително обостряне на актиномикотичния процес, повишаване на температурата до 38-39 ° С, образуване на нови актиномикотични инфилтрати, гнойни огнища в различни области на тялото и органите, силна болка, изтощение и тежко общо състояние на пациента.

За лечението на актиномикотичен сепсис, в допълнение към средствата и методите, използвани за бактериален сепсис, са важни специални големи дози антибиотици, актинолизати и кръвопреливане.
Анаеробният сепсис може да се развие с анаеробна гангрена, причинена от Clostridia. Сепсисът може да бъде причинен и от други анаеробни микроорганизми, въпреки че това е много по-рядко.

Анаеробният сепсис обикновено се развива при тежки рани, при отслабени, безкръвни ранени. Наблюдава се бързо развитие на анаеробна гангрена с висока телесна температура (40-40,5 ° C), чест и нисък пулс, изключително тежко състояние, объркване или загуба на съзнание (понякога се запазва, но се забелязва вълнение, еуфория). В условия на мирно време анаеробният сепсис почти никога не се появява.

Към горния метод за лечение на сепсис в анаеробна форма трябва да се добавят интрамускулно и интравенозно капене на големи дози антигангренозен серум (10-20 профилактични дози на ден), интравенозно капене и интрамускулно приложение на смес от антигангренозни фаги.

Сепсисът на новородените е по-често свързан с въвеждането на инфекция (главно стафилокок) през пъпната рана, ожулвания и др. Скачаща температура, летаргия, кожен обрив, жълтеница, диария и повръщане, кръвоизливи в кожата и лигавиците съставят клиничната картина на сепсиса при децата. Втрисането е рядко, а далакът се увеличава рано.

Пневмонични огнища, гноен плеврит, белодробни абсцеси и перикардит, които се появяват при сепсис и се приемат за основното заболяване, водят до диагностични грешки. Понякога сепсисът се появява под прикритието на хранителна интоксикация.

VC. Гостищев

Изпратете вашата добра работа в базата знания е проста. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, аспиранти, млади учени, използващи базата от знания в своето обучение и работа, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Обосновка за режимите на емпирична антимикробна терапия за сепсис

Емпиричният избор на антибактериални лекарства диктува необходимостта от използване на антибиотици с доста широк спектър на действие още на първия етап от лечението, понякога в комбинация, предвид обширния списък с потенциални патогени с различна чувствителност. Когато се локализира първичният фокус в коремната кухина и орофаринкса, трябва да се предполага и участието на анаеробни микроорганизми в инфекциозния процес. По-категорична преценка за етиологията на сепсиса е възможна в случаите на бактериемия след спленектомия и свързана с катетър бактериемия.

Друг важен параметър, който определя програмата на първоначалната емпирична терапия за сепсис, е тежестта на заболяването. Тежкият сепсис, характеризиращ се с наличие на полиорганна недостатъчност (MOF), има по-висока смъртност и по-често води до развитие на терминален септичен шок. Резултатите от антибиотичната терапия за тежък сепсис с PON са значително по-лоши в сравнение със сепсис без PON, поради което използването на максималния режим на антибиотична терапия при пациенти с тежък сепсис трябва да се извършва на най-ранния етап от лечението (категория доказателства С).

Тъй като възможно най-ранното използване на адекватна антибиотична терапия намалява риска от смърт, следователно факторът на ефективност трябва да доминира над фактора на разходите.

§ спектъра на предполагаемите патогени в зависимост от локализацията на първичния фокус (вж. Таблица 7 на стр. 50);

§ нивото на резистентност на вътреболничните патогени според данни за микробиологичен мониторинг1;

§ условия за настъпване на сепсис - придобит в общността или вътреболничен;

§ тежестта на инфекцията, оценена по наличието на полиорганна недостатъчност или по скалата APACHE II.

В програмите за лечение по-долу антибактериалните лекарства са класифицирани на две нива - 1-ва линия (оптимална) и алтернативни лекарства.

Средствата от 1-ви ред са схеми за антибиотична терапия, чието използване от гледна точка на доказателства и според експерти позволява да се постигне клиничен ефект с най-голяма вероятност. Това също взе предвид принципа на разумната достатъчност, т.е. където е възможно, като средство за избор се препоръчват антибиотици с по-тесен спектър на антимикробна активност.

Антибактериалните агенти се класифицират като алтернативи, ефективността на които при тази патология също е установена, но те се препоръчват на второ място по различни причини (цена, толерантност, ниво на резистентност) и се предписват, ако агентите от първа линия са недостъпни или непоносими.

Сепсис с неидентифициран фокус на инфекция

Рационалният избор на режима на антибиотична терапия за сепсис се определя не само от локализацията на източника (фокуса) на инфекцията, но и от условията на инфекция (придобита в общността или вътреболнична). Ако има основание да се предположи, че инфекцията е придобита от обществото, тогава избраните лекарства могат да бъдат цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или флуорохинолони. Сред последните, предимство имат лекарства от ново поколение (левофлоксацин, моксифлоксацин), които имат по-висока активност срещу грам-положителни бактерии. Също така е допустимо да се използват цефалоспорини от второ поколение или защитени аминопеницилини (амоксицилин / клаванат, ампицилин / сулбактам) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин, нетилмицин). Като се има предвид голямата вероятност за коремни източници на инфекция, препоръчително е да се комбинират цефалоспорини и левофлоксацин с метронидазол. При тежък придобити в общността сепсис с PON и критичното състояние на пациента (APACHE II повече от 15 точки), най-ефективният режим на терапия ще бъде с максимално широк спектър: карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефалоспоринов цефапим IV поколение в комбинация с метронидазол или флуорохинолони последно поколение (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При избора на адекватен режим на лечение за вътреболничен сепсис е необходимо да се планира не само обхватът на всички потенциални патогени, но и възможността за участие в инфекциозния процес на многоустойчиви болнични щамове на микроорганизми. Необходимо е да се вземе предвид широкото разпространение в лечебните заведения на нашата страна (особено в мултидисциплинарни болници за бърза помощ, ICU) на метицилин-резистентни стафилококи, някои ентеробактерии (Klebsiella spp., E. colt) - продуценти на p-лактамази с разширен спектър (което е придружено от намаляване на ефективността на цефалоспорините и често и флуорохинолони), Pseudomonas aeruginosa, устойчиви на гентамицин, ципрофлоксацин, защитени с инхибитори пеницилини. Понастоящем трябва да признаем, че карбапенемите (имипенем, меропенем) са оптималният режим на емпирична терапия за тежък вътреболничен сепсис с PON като лекарства с най-широк спектър на активност, към които се отбелязва най-ниското ниво на резистентност сред нозокомиалните щамове на грам-отрицателни бактерии. В някои ситуации цефепим, защитена антипсевдомонадия | 3-лактами (цефоперазон / сулбактам, пиперацилин / тазобактам) и ципрофлоксацин в адекватни дози са достойна алтернатива на карбапенемите. Ако тези режими са неефективни, трябва да се прецени целесъобразността на допълнително приложение на ванкомицин или линезолид, както и системни антимикотици (флуконазол, ам-фотерицин В).

1 При тежък сепсис с PON или пациентът е в критично състояние, най-голям клиничен ефект се очаква при назначаването на карбапенем (имипенем, меропенем, ертапенем) или цефепим с метронидазол или нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 Ако рискът от MRSA е висок, препоръчително е да се добавя ванкомицин или линезолид към който и да е режим.

Сепсис с установен първичен фокус на инфекция

сепсис антибиотична терапия цефалоспорин

Програмите на емпирична антибиотична терапия за сепсис не се различават значително от подходите за лечение на инфекции с локализация, където се определя основният фокус на генерализирана инфекция (Таблица 2). В същото време при тежък сепсис с PON под адекватна антибиотична терапия имаме предвид използването на най-ефективния антибиотик още на първия етап на емпиричната терапия, предвид изключително лошата прогноза и възможността за бързо прогресиране на процеса до септичен шок.

В случай на ангиогенен (катетър) сепсис, чиято етиология е доминирана от стафилококи, ванкомицин и линезолид са най-надеждните схеми на терапия.

Таблица 4

Дози интравенозни антибиотици за емпирично лечение на сепсис

Пеницилини

Бензилпеницилин 1-2 милиона единици 6 пъти на ден

(стрептококови инфекции) Ампицилин 4 милиона единици 6-8 пъти на ден

(газова гангрена, менингит)

Оксацилин 2 g 4-6 пъти на ден

Цефалоспорини от I-III поколение без антипсевдомонална активност

Цефазолин 2 g 2-3 пъти на ден

Цефотаксим 2 g 3-4 пъти на ден

Цефтриаксон 2 g веднъж дневно

Цефуроксим 1,5 g 3 пъти на ден

Цефалоспорини от III-IV поколение с антипсевдомонална активност

Цефепим 2 g 2 пъти на ден

Цефтазидим 2 g 3 пъти на ден

Цефоперазон 2-3 g 3 пъти на ден

Карбапенеми
Имипенем 0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден

Меропенем 0,5 g 4 пъти на ден или 1 g 3 пъти на ден

Ертапенем 1 g веднъж дневно

Комбинации от р-лактами с инхибиториб- лактамаза

Амоксицилин / клавуланат 1,2 g 3-4 пъти на ден

Ампицилин / сулбактам 1,5 g 3-4 пъти на ден

Тикарцилин / клавуланат 3,2 g 3-4 пъти на ден

Цефоперазон / сулбактам 4 g 2 пъти на ден

Аминогликозиди

Амикацин 15 mg / kg на ден 2

Гентамицин 5 mg / kg на ден 2

Нетилмицин 4-6 mg / kg на ден 2

Флуорохинолони

Левофлоксацин 500-1000 mg веднъж дневно

Моксифлоксацин 400 mg веднъж дневно

Офлоксацин 400 mg 2 пъти дневно

Пефлоксацин 400 mg 2 пъти дневно

Ципрофлоксацин 400-600 mg 2 пъти дневно

Препарати с антистафилококова активност

Ванкомицин 1 g 2 пъти на ден

Линезолид 600 mg 2 пъти дневно

Рифампицин 300-450 mg 2 пъти дневно

Фузидова киселина 500 mg 4 пъти на ден

Препарати с анти-анаеробна активност

Клиндамицин 600-900 mg 3 пъти дневно

Линкомицин 600 mg 3 пъти дневно

Метронидазол 500 mg 3-4 пъти на ден

Противогъбични лекарства

Флуконазол 6-12 mg / kg / ден - интравенозна инфузия със скорост не по-голяма от 10 ml / min

Амфотерицин В 0,6-1,0 mg / kg / ден - интравенозна инфузия в 400 ml 5% разтвор на глюкоза със скорост 0,2-0,4 mg / kg / h

Амфотерицин В липозома 3 mg / kg 1 път на ден

Каспофунгин първия ден - 70 mg веднъж дневно, след това - 50 mg веднъж дневно

1 При инфекции на ЦНС дневната доза трябва да се удвои

2 Дневната доза може да се прилага в едно или 2-3 приема

Начин на приложение на антимикробни агенти

При сепсис се предпочитат интравенозни антибактериални средства. Няма убедителни доказателства в полза на интраартериално или ендолимфатично приложение на антибиотици.

Комбинирана употреба на антибактериални лекарства

Няма убедителни доказателства в полза на рутинното приложение на антибактериални лекарствени комбинации. Последният публикуван мета-анализ предоставя данни, че при сепсис комбинацията от (3-лактами с аминогликозиди няма предимства пред монотерапията (5-лактами както по отношение на клиничната ефикасност, така и на развитието на резистентност. Същата клинична ефикасност на монотерапията и комбинираната терапия е показана за сепсис, причинен от Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продължителност на антибиотичната терапия

Антибиотичната терапия за сепсис се провежда до постигане на стабилна положителна динамика на състоянието на пациента и изчезване на основните симптоми на инфекцията. Поради липсата на патогномонични признаци на бактериална инфекция е трудно да се установят абсолютни критерии за спиране на антибиотичната терапия. Обикновено въпросът за спирането на антибиотичната терапия се решава индивидуално въз основа на цялостна оценка на динамиката на състоянието на пациента. Най-общо критериите за адекватност на антибиотичната терапия за сепсис могат да бъдат представени както следва:

§ положителна динамика на основните симптоми на инфекция;

§ липса на признаци на системна възпалителна реакция;

§ нормализиране на функцията на стомашно-чревния тракт;

§ нормализиране на броя на левкоцитите в кръвта и левкоцитната формула;

§ отрицателна кръвна култура.

Устойчивостта само на един признак на бактериална инфекция (треска или левкоцитоза) не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Изолираната субфебрилна треска (максимална дневна телесна температура в рамките на 37,9 ° C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на пост-инфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължаване на антибиотичната терапия, както и персистиране на умерена левкоцитоза (9 - 12x10 ^ / l) при липса на изместване наляво и други признаци на бактериална инфекция.

Обичайните срокове на антибиотична терапия за хирургични инфекции с различна локализация (кожа и меки тъкани, перитонит, NPVL) са от 5 до 10 дни. По-продължителната антибиотична терапия не е желателна поради развитието на възможни усложнения от лечението, риска от селекция на резистентни щамове и развитието на суперинфекция. Наскоро публикувани резултати от контролирано двойно-сляпо проучване показват същата клинична и бактериологична ефикасност на 8- и 15-дневната терапия с NSVL, като рискът от селекция на резистентни щамове е по-висок при по-дълъг курс на лечение.

При липса на постоянен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибиотична терапия в рамките на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) За идентифициране на усложнения или инфекциозен фокус от друга локализация.

В определени клинични ситуации са необходими по-дълги режими на антибиотична терапия. Това обикновено се препоръчва за инфекции, локализирани в органи и тъкани, при които е трудно да се постигнат терапевтични концентрации на антибиотици, поради което съществува по-висок риск от персистиране на патогени и рецидив на инфекцията. Това се отнася главно за остеомиелит, инфекциозен ендокардит и вторичен гноен менингит. Освен това при инфекции със S. aureus обикновено се препоръчват и по-дълги курсове на антибиотична терапия, 2-3 седмици. Разработените препоръки за антибиотична терапия на сепсис са едни от най-типичните и често срещани в хирургичната практика придобити в обществото и вътреболнични бактериални инфекции. Някои сложни клинични ситуации обаче не са разгледани в тези насоки, тъй като са трудни за стандартизиране. В този случай въпросът за тактиката на лечение трябва да бъде решен заедно със специалист по антимикробна химиотерапия.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Терминология и теории за причините за сепсис, критерии за класификация на неговите видове. Форми на клинично протичане и диагностични критерии за сепсис, хирургично и общо лечение. Общи разпоредби на антимикробната терапия, критерии за нейната ефективност.

презентация добавена на 05/11/2017

Рискови фактори за неонатален сепсис, видове и методи за класификация. Разпространение, етиология и предразполагащи фактори на инфекцията. Особености на клиничното развитие на сепсиса. Специфични усложнения. Лабораторни данни, методи на лечение.

презентация добавена 14.02.2016

Основни хематологични и биохимични параметри, както и параметри на хомеостазата. Математически и статистически модели на сепсис с различни резултати. Патогенеза на сепсиса и неговото влияние върху вътрешните органи, методи за неговата диагностика.

теза, добавена 18.07.2014г

Причините за постоянното или периодично навлизане в кръвния поток на микроорганизмите и техните токсини от локалния фокус на инфекцията. Механизми на акушерския сепсис. Диагностика на тежък сепсис и септичен шок. Инфузионна терапия.

презентация добавена 25.01.2015

Запознаване с критериите за диагностика на сепсис. Определяне на причинителите на сепсис: бактерии, гъбички, протозои. Характеристики на клиниката на септичен шок. Изследване и анализ на характеристиките на инфузионната терапия. Изследване на патогенезата на септичния шок.

презентация добавена на 12.11.2017

Характеристики на три периода на отогенен сепсис: консервативно-терапевтичен, хирургичен, профилактичен. Етиология, патогенеза, клинична картина, симптоми на сепсис. Диагностика и лечение на сепсис при пациент с хроничен гноен среден отит.

курсова работа, добавена на 21.10.2014г

Диагностични критерии и признаци на сепсис, етапи от неговото развитие и процедура за установяване на точна диагноза. Критерии за органна дисфункция при тежък сепсис и неговата класификация. Терапевтично и хирургично лечение на сепсис, предотвратяване на усложнения.

резюме, добавено на 29.10.2009

Същността и факторите, допринасящи за развитието на сепсис. Естеството на инфекциозния агент. Съвременна класификация и видове на този патологичен процес, клинична картина и маркери. Интензивно лечение и основните антибиотици, използвани в него.

презентация добавена на 13.05.2015

Понятието и общите характеристики на сепсиса, неговите основни причини и провокиращи фактори за развитие. Класификация и видове, клинична картина, етиология и патогенеза. Септичен шок и неговото лечение. Симптоми и принципи за диагностициране на това заболяване.

презентация добавена 27.03.2014

Механизмът на развитие и микро-патогени на сепсис - тежко патологично състояние, което се характеризира със същия тип реакция на тялото и клиничната картина. Основни принципи на лечението на сепсис. Сестрински грижи за сепсис. Характеристики на диагностиката.

ВЪВЕДЕНИЕ:Неадекватната първоначална антибиотична терапия, дефинирана като липса на in vitro ефект на антимикробно лекарство срещу изолиран патоген, отговорен за развитието на инфекциозно заболяване, е свързана с увеличаване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с неутропенична треска или тежък сепсис. За да се намали вероятността от предписване на неадекватна антибиотична терапия, последните международни насоки за лечение на сепсис предлагат емпирична терапия, насочена към грам-отрицателни бактерии, особено при съмнение pseudomonasинфекция. Авторите на тази препоръка обаче са наясно, че „няма проучване или мета-анализ, които да са убедително демонстрирали отличен клиничен резултат от комбинация от лекарства при определена група пациенти с отделни патогени“.

Теоретична основа за предписване на комбинирана терапия:

увеличаване на вероятността поне едно лекарство да бъде активно срещу патогена;
предотвратяване на персистираща суперинфекция;
имуномодулиращият антибактериален ефект на вторичния агент;
засилване на антимикробното действие въз основа на синергична активност.

МЕТОДИ:Това беше паралелно групово, рандомизирано, отворено проучване. Имаше 600 пациенти с критерии за тежък сепсис или септичен шок.

В първата група на пациентите се предписва интравенозно приложение на меропенем 1 g на всеки 8 часа, във втората група към меропенем се добавя моксифлоксацин 400 mg на всеки 24 часа. Продължителността на лечението е била 7-14 дни от записването в проучването или до изписването от интензивното отделение или смъртта, което от двете настъпи първо.

Основният критерий за оценка беше степента на полиорганна недостатъчност по скалата SOFA (свързана със сепсис органна недостатъчност), която е точкова скала при пациенти със септичен синдром, които са в интензивно лечение. Скалата е по-скоро предназначена за бързо оценяване и описване на редица усложнения, отколкото за прогнозиране на резултата от заболяването. Оценка на състоянието: от 0 до 24 точки, по-високите стойности показват по-изразена полиорганна недостатъчност. Също така, критерият за оценка беше смъртността от всички причини на 28 и 90 ден. Оцелелите са проследявани в продължение на 90 дни.

РЕЗУЛТАТИ: Сред 551 оценени пациенти няма статистически значима разлика в средния SOFA резултат между групите, получаващи меропенем и моксифлоксацин (8,3 точки при 95% CI, 7,8-8,8 точки) и само меропенем (7,9 точки; 95% CI 7,5 - 8,4 точки) ( R = 0,36).

Също така няма статистически значима разлика в смъртността на 28 и 90 дни.

Към 28-ия ден има 66 смъртни случая (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 59 пациенти (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27 , 4%) в групата на монотерапия ( P = 0,58).

Към 90-ия ден има 96 смъртни случая (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в групата на комбинирана терапия в сравнение с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38, 1%) в групата на монотерапия ( P = 0,43).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ: При възрастни пациенти с тежък сепсис комбинираното лечение с меропенем с моксифлоксацин в сравнение с меропенем самостоятелно не намалява тежестта на полиорганна недостатъчност и не влияе върху резултата.

Материалът е подготвен от Илич Е.А.

💡 И също по темата:

Дати и причини за смърт при септичен шок При всяко патологично състояние винаги има конкретна причина за смъртта, а при септичен шок те умират от полиорганна недостатъчност, мезентериална исхемия или придобита в болница пневмония. И тук...
Национални, регионални и глобални тенденции в разпространението на безплодието Колко безплодни двойки има по света? Не просто бездетни, но и тези, които искат да станат родители, но не са способни. Почти 48,5 милиона, някъде повече, някъде по-малко, но 10 жени от сто не могат да раждат дете ...
Може ли IVF да задейства рак? Първото дете от епруветка Луиз Браун днес е щастлива майка на две естествено заченати деца. Успехите от последните десетилетия за преодоляване на безплодието са огромни. Всяка година в света се провежда ...
Guidelines Насоки за клинична практика Грип при възрастни (съкратена версия) Защо на авторите на препоръки трябва да се напомня, че „личната отговорност за тълкуването и използването на тези препоръки е на лекуващия лекар“? Не беше ли, за да се премахне отговорността от ...
Дългосрочно оцеляване след венозна тромбоза Дори и най-малката, по клинични стандарти, венозна тромбоза не ви позволява да дишате свободно и да се отпуснете, тъй като са възможни рецидиви и дори смърт, а средната продължителност на живота е намалена ...