Клиничен протокол за диагностика и лечение на магарешка кашлица и парапертусис при деца. Клиничен протокол за диагностика и лечение на коклюш и парапертусис при деца. Стандарт на Руската федерация за коклюшна инфекция

Остра инфекция на дихателните пътища, причинена от грам-отрицателен патоген Bordetella коклюш... Друг представител на рода Bordetella - Bordetella parapertussisпричинява парапертусис, заболяване, което има сходни клинични симптоми, но е много по -лесно.

Съгласно препоръките на СЗО и Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) магарешката кашлица се определя като остро заболяване с кашлица, която продължава повече от 14 дни, при наличие на едно от следните състояния - пароксизмална кашлица, повръщане, което се появява след кашлица, се повтаря.

Етиология

Bordetella коклюше малка, аеробна, грам-отрицателна бактерия, която не образува спори и колонизира изключително ресничестия епител на дихателните пътища. Бактерията не е инвазивна и не причинява бактериемия. Причинителят не е стабилен във външната среда, пренасянето на B. pertussis е краткотрайно и няма важно епидемиологично значение.

Епидемиология

Коклюшът е силно заразна болест, в контакт с Б. Коклюш 99-100% от податливите хора са болни. Патогенът се предава по въздушно -капков път, разпространението на патогена с малки капки слюнка и слуз по време на кашлица е от голямо значение.

По правило инфекцията възниква поради относително продължителен контакт с пациента (за разлика от морбили, когато има висок риск от инфекция в случай на краткосрочен контакт), във връзка с което почти всички неимунни членове на роднини, които влизат в контакт с болните у дома, са заразени, а приблизително 50% неимунни ученици - съученици на пациента.

Източникът на инфекция е болен човек, независимо от тежестта на инфекциозния процес (включително асимптоматичната форма). Инфекцията се предава при близък контакт с пациента. Причинителят се освобождава от пациента с не повече от 2-2,5 метра, той е нестабилен във външната среда.

Най -опасни са пациентите в катаралния период и през 1 -вата седмица от спазматична кашлица - при 90 - 100% те се екскретират Б. Коклюш... През втората седмица инфекциозността на пациентите намалява, патогенът може да бъде изолиран само при 60-70% от пациентите. След 4 седмици от началото на заболяването пациентите не са опасни за околните.
Новородените и децата през първите месеци от живота са податливи на патогена.

Според настоящите данни пренесеното заболяване и превантивната ваксинация не осигуряват имунитет през целия живот.

Патогенеза

Б. Коклюшпроизвежда няколко токсина, основният от които е коклюшният токсин (PT), най -вирулентният вирусен протеин. Този токсин повишава чувствителността на тъканите към хистамин, води до дисфункция на лимфоцитите и стимулира секрецията на инсулин.

След извършване Б. Коклюшвърху ресничестия епител на дихателните пътища (поради аденилатциклазата и RT), епителните клетки се увреждат. Дренажната функция на епитела на дихателните пътища е нарушена, което предотвратява бързото елиминиране на бактериите от тялото.

Трахеалният цитотоксин и дерманекротичният фактор увеличават производството на слуз и насърчават абсорбцията на RT.
Причинителят също произвежда: влакнест хемаглутинин FHA, аглутиноген (особено фимбрия тип II-III) и пертактин Pn.

Повечето от клиничните симптоми на магарешка кашлица са свързани с увреждане на епителните клетки на дихателните пътища. На първо място, страда дренажната функция на лигавиците, което води до натрупване на вискозна слуз. Плътната, вискозна слуз намалява проходимостта на малките бронхи и бронхиолите. Това води до развитие на ателектаза, неспецифична бронхопневмония, емфизем. Механизмът за елиминиране на слузта е кашлицата, която става честа, обсесивна, пароксизмална. Натрупването на вискозен секрет в гърлото провокира повръщане.

В резултат на чести пристъпи на кашлица в дихателния център се образуват очите на възбуда според вида на доминанта, която може да се разпространи и в други части на нервната система - вазомоторна, повръщане и пр. В тази връзка, по време на пристъп , може да възникне вазоспазъм, повръщане. Образуването на фокус на доминанта се улеснява и от действието на токсин от коклюш.
В бъдеще пристъпите на спазматична кашлица могат да възникнат, когато рецептивните полета са раздразнени, които не са свързани с кашличния рефлекс (например със силни звукови стимули, изследване на фаринкса, инжекции).

Доминиращият фокус ще продължи дълго време - следователно, спазматична кашлица може да се наблюдава и след елиминирането на коклюшната инфекция.
Когато възникнат по -силни центрове на възбуждане, доминиращият фокус се инхибира. Това обяснява спирането на припадъците по време на вълнуваща игра.

Клинична картина

Коклюшът е дългосрочно заболяване, по време на което могат да бъдат идентифицирани няколко етапа - катарална, спазматична кашлица и отзвучаване. Инкубационният период на заболяването е 5-20 дни (обикновено 10-12 дни). Катаралният стадий продължава
1-2 седмици и се характеризира с ниска температура, кихане, затруднено дишане през носа, серозен секрет от носа, сълзене, конюнктивална хиперемия.

На фона на отшумяване или дори пълно изчезване на катаралните симптоми се появява кашлица, която характеризира началото на етапа на спазматична кашлица. Този етап продължава
2-6 седмици. През първите няколко дни кашлицата е суха, периодична, а по -късно става по -честа и става пароксизмална. Кашлицата се проявява главно през нощта и завършва с повръщане.

Преходът към настъпващия спазматичен период настъпва постепенно. Появяват се типични пристъпи на спазматична кашлица. Кашлицата се появява внезапно или след кратка аура: възпалено гърло, стягане в гърдите, тревожност. Атаката се състои от поредица от кратки кашлящи шутове, които преминават директно един след друг, без да почиват за вдишване. Тогава настъпва конвулсивно дълбоко вдишване, което поради спазматичното стесняване на глотиса се придружава от свистящ звук (повторение). По време на пристъп на кашлица може да има няколко репресии.

Колкото по -тежка е формата на магарешка кашлица, толкова по -дълги са епизодите на кашлица и по -голям е броят на репресиите. Пристъпът на кашлица завършва с изкашляне на вискозна прозрачна храчка, понякога с повръщане. При тежки пристъпи на кашлица храчките могат да съдържат примеси от кръв. Повръщането след кашлица не е абсолютен постоянен симптом. При лека магарешка кашлица повръщането е рядко или отсъства.

По време на пристъп външният вид на пациента е много характерен: лицето става червено или синьо, очите стават кървави, вените на шията се подуват, появяват се сълзещи очи, езикът стърчи. По време на тежка атака може да има произволно отделяне на изпражнения и урина. При значително напрежение са възможни кръвоизливи в конюнктивата. В разгара на пристъп на кашлица е възможен спиране на дишането.

Появата на гърчове се улеснява от различни външни стимули (хранене, преглед на фаринкса, силен шум, обличане и събличане и др.). Характеризира се с появата на пристъпи на кашлица през нощта. През деня, особено по време на разходки на чист въздух, детето кашля много по -рядко или изобщо спира да кашля.

Във връзка с честите пристъпи на кашлица лицето на пациента става подпухнало, клепачите се подуват, често се определят кръвоизливи по кожата и конюнктивата.
Понякога еквивалентът на кашлица е спазматично кихане, което може да завърши с кървене от носа.

При изследване на устната кухина понякога има рана на френума на езика. Тази рана възниква поради триене на френума по краищата на долните резци. С намаляване на броя на атаките раната постепенно изчезва.

Общото състояние с неусложнена магарешка кашлица не се нарушава (дори при чести пристъпи).
В интервалите между пристъпите пациентите са активни, играят, апетитът се запазва.
По време на катаралния период телесната температура леко се повишава и докато се развият пристъпите на кашлица, тя намалява до нормални стойности, само от време на време е субфебрилна. Тежката температура в спазматичния период показва наличието на усложнения. Само при някои пациенти с неусложнена магарешка кашлица, повишената телесна температура продължава дълго време.

При изследване на белите дробове:

• При перкусия се определя кутиен или тимпаничен звук;
• Аускултация - сухи, незвучни влажни хрипове;
• Рентген - укрепване на белодробния модел, ниско положение на диафрагмата, повишена прозрачност на белодробните полета, наличие на линейни връзки.

От страна на сърдечно -съдовата система:

• По време на пристъп има тахикардия, повишено кръвно налягане;
• Съпротивлението на капилярите намалява, във връзка с което могат да възникнат кръвоизливи в лигавиците и кожата;
• Понякога има акцент на II тон над белодробната артерия;
• При тежка магарешка кашлица, леко разширяване на сърцето надясно (поради дясната камера).

Увреждането на нервната система може да се прояви чрез конвулсивни потрепвания на лицевите мускули, адинамия, летаргия, нарушено съзнание.

Периодът на спазматична кашлица продължава 2 до 8 седмици. След това той постепенно преминава в третия период (разрешение). Кашлицата става по -рядка и нейният пароксизмален характер изчезва. Третият период продължава 2-4 седмици и завършва с изчезването на всички симптоми на заболяването.
По този начин магарешката кашлица продължава средно от 5 до 12 седмици, понякога по -дълго.
На етапа на приключване на кашлицата и дори след пълното премахване на всички симптоми понякога се връщат типичните пристъпи на кашлица. Тези атаки възникват във връзка с добавянето на всяка друга инфекция (тонзилит, ARVI) чрез механизма на последователна реакция. В същото време няма промени в кръвта, характерни за магарешка кашлица, и няма магарешка кашлица в тялото.

Има три основни форми на магарешка кашлица:

• Лека форма.
  Здравословното състояние на пациента не се нарушава, пристъпите са кратки, повръщането е рядко. Броят на пристъпите - до 15 пъти на ден, броят на повторенията до 5;
• Умерена форма.
  Здравето на пациента е леко влошено. Броят на припадъците до 25 пъти на ден, повторения до 10. Припадъците често завършват с повръщане.
• Тежка форма.
  Здравословното състояние на пациента е нарушено. Отбелязват се летаргия, треска, нарушения на съня и апетита. Пристъпите са дълготрайни, могат да продължат до 15 минути. Броят на повторенията е повече от 10. Повторенията почти винаги завършват с повръщане.

Намерено също изтрита формамагарешка кашлица. При тази форма няма типични пристъпи на кашлица и повторения, ходът на заболяването може да бъде намален.
В тези случаи диагнозата трахеобронхит или трахеит може да бъде погрешно диагностицирана. Тази форма на заболяването се наблюдава при ваксинирани деца.

Диагностика също асимптоматична формазаболявания, при които
няма клинични симптоми, но в организма се появяват хематологични и циклични имунологични нарушения.

По време на заболяване възниква вторичен имунодефицит с намаляване както на клетъчния, така и на хуморалния имунитет. RT и токсинът на аденил циклаза инхибират фагоцитната функция на лимфоцитите, като потискат потискащо редица други клетки на имунната система и предизвикват апоптоза на макрофагите. Съществува така наречената коклюшна анергия, която се причинява главно от намаляване на производството на γ-интерферон.

Данните от клиничния преглед при неусложнен ход на заболяването, като правило, не са много информативни. Понякога има точковидни кръвоизливи в конюнктивата, петенхиални обриви, язви по френума на езика. Промените в долните дихателни пътища се определят само при пневмония.
При ваксинирани деца магарешката кашлица се характеризира с скъсяване на всички стадии на заболяването.

Типичните усложнения включват бронхит, енцефалопатия, мозъчен кръвоизлив, ректален пролапс, херния, конюнктивален кръвоизлив, мозък.
Тези усложнения при магарешка кашлица могат да бъдат причинени от действието на самия патоген, продължителни пристъпи на кашлица, хипоксия или поради добавяне на вторична вирусна или бактериална инфекция.

Коклюш при деца през първите месеци от живота е много труден, при 3-10% от пациентите заболяването завършва със смърт. Ходът на заболяването може да наподобява пневмония или бронхиолит. Като се има предвид инкубационният период на заболяването, първите симптоми на заболяването могат да се появят още на 7-10 дни от живота. Първоначалните признаци на заболяването се проявяват чрез влошаване на смученето, тахипнея, кашлицата е толкова лека, че не предизвиква тревога нито за родителите, нито за медицинския персонал.

Понякога е възможно да се установи катаралният стадий на заболяването, който има типични признаци на остра респираторна инфекция на горните дихателни пътища (изпускане от носа, кихане, кашлица) и продължава няколко часа, по -рядко няколко дни.

Значителни диагностични трудности са диагностицирането на болестта без кашлица или спазматична кашлица и без повторения. В тези случаи на преден план излизат пристъпи на апнея, брадикардия, цианоза. Епизодите на апнея възникват във връзка с изтощение по време на пароксизмални пристъпи на кашлица, прекомерно дразнене на вагуса или директния ефект на бактериален токсин върху централната нервна система.

При недоносени бебета епизодите на апнея често се бъркат с апнея на недоносеност. При някои пациенти се наблюдават многократни издишвания без вдишване, които също бързо предизвикват хипоксия и хипоксемия.
На фона на хипоксия, причинена от дихателна недостатъчност, се появяват гърчове.
За неонатална магарешка кашлица е присъщ дълъг и сложен курс.

Суперинфекцията, причинена от вируси (аденовирус, RS вирус, цитомегаловирус), бактерии (стрептококи, стафилококи, грам-отрицателни патогени) причинява вторично увреждане на белите дробове. Клинично развитието на пневмония се проявява с повишаване на телесната температура, промени в кръвта, промени в рентгенографията.

В съвременните условия магарешката кашлица при деца под три години често (до 60% от случаите) се среща в комбинация с остри респираторни вирусни заболявания, които променят хода на заболяването, усложнявайки неговата диагноза. При деца на първия месец от живота са описани случаи на комбинация от коклюшна инфекция с респираторна синцитиална инфекция.

Неврологичните усложнения от коклюш при деца под тригодишна възраст могат да бъдат конвулсии (главно причинени от хипоксия), енцефалопатия, субарахноидален кръвоизлив, кортикална атрофия.

Острата белодробна хипертония, причината за която все още не е изяснена, е честа причина за смърт при кърмачета. Белодробната хипертония бързо води до сърдечна недостатъчност (миокардна слабост), чиито признаци са рефрактерна тахикардия (160-250 мин.), Артериална хипотония, която не се коригира чрез въвеждането на инотропни лекарства или назначаването на достатъчен обем инфузионна течност .

Смъртността при кърмачета остава висока, въпреки въвеждането на екстракорпорална мембранна оксигенация, механична вентилация с азотен оксид, използване на белодробни вазодилататори или заместващи кръвопреливания за елиминиране на хиперлевкоцитозата в стратегията за лечение.

Децата с остра магарешка кашлица могат да развият тежка хипогликемия, която очевидно се дължи на хиперинсулинизъм чрез ефекта на RT върху панкреаса.

Характеристики на магарешка кашлица при деца от първата година от живота.

• Инкубационният период се съкращава (до 3-5 дни);
• Катаралният период се съкращава (до 2-6 дни), понякога може да отсъства и от първите дни на заболяването се появява спазматична кашлица;
• По -рядко от по -големите деца има репресии и повръщане;
• Пристъпите на кашлица често завършват с апнея;
• Нарушенията на газообмена са по -изразени;
• По -често има нарушения на съзнанието и конвулсии;
• Поради липсата на зъби, няма рана на френума на езика;
• По -често има усложнения от дихателната система (пневмония, бронхит). Пневмониите се характеризират с ранно развитие, имат сливащ се характер.

Диагностика

Левкоцитоза или хиперлейкоцитоза (15.0 - 100.0 x 10 9 / l) могат да бъдат открити още в катаралния стадий на заболяването. В кръвната намазка преобладават лимфоцитите. СУЕ често не се променя. При деца под три години се отбелязва по -слабо изразена лимфоцитоза. Увеличаването на броя на неутрофилите по време на заболяването показва бактериални усложнения.

При рентгенография при повечето пациенти могат да се открият незначителни промени, които показват наличието на инфилтрати, оток и незначителна ателектаза. Уплътняването на белодробния паренхим характеризира развитието на пневмония. По -рядко могат да бъдат диагностицирани пневмоторакс, пневмомедиастиум, бронхиектазии, въздух в меките тъкани на шията или гръдния кош.

Стандартът за диагностика днес се счита за изолация на културата B.pertussis c ресничест епител на дихателните пътища. Събирането на слуз се извършва по методите на кашлица, назофарингиална аспирация или с помощта на тампон от задната част на фаринкса.

Материалът може да се вземе през носните проходи или през устата, важно е да не се докосват други части на устната лигавица, зъбите и да се опитате да задържите тампона върху стената на гърлото за около 10 секунди. Тъй като памучната вата съдържа мастни киселини, които са токсични за патогена, процедурата не трябва да се извършва със стандартни памучни тампони. За тази цел се използват бримки, направени с калциев аглинат или пръчки с тампони от еластичен найлон (например, Rayon, Dracon).

Бактериологичният метод е силно специфичен, с ниска чувствителност
(антибиотичната терапия също влияе върху резултата от културата) и днес не се препоръчва да се използва като единичен метод за потвърждаване на диагнозата.
PLR се характеризира с висока чувствителност, специфичност както по време на катаралната фаза на заболяването, така и във фазата на спазматична кашлица; лечението на пациента с антибиотици има малък ефект върху резултата от изследването.
Според най -новите насоки на CDC, ако има съмнение за коклюш, пациентът трябва да се подложи на бактериологично изследване и PMR.

Съгласно препоръките на СЗО и CDC, магарешката кашлица се счита за потвърдена, при условие на типичната клинична картина и положителни резултати от PMR или установен контакт с пациент с магарешка кашлица (който има лабораторно потвърден случай на заболяването). Диагнозата магарешка кашлица се установява и при наличие на кашлица с всякаква продължителност и положителна бактериологична култура B.pertussis.
Серологичните методи могат да открият IgA, IgM, IgG антитела срещу B. pertussis в кръвта.

• Увеличаването на имуноглобулина А показва остра фаза на заболяването;
• Имуноглобулин М се повишава първи в острата фаза на инфекцията и се открива в рамките на 3 месеца;
• Имуноглобулин G - показва остра инфекция и се появява 2-3 седмици след инфекцията и продължава цял живот.

Лечението и превенцията на магарешка кашлица ще бъдат обсъдени в.

Михаил Любко

Литература:

• Инфекциозни заболявания при деца. S.A. О.Б.Крамарев Надраги. Киев. 2010 година.
• Клиника, диагностика, лечение и профилактика на инфекциозни заболявания при деца.
  S.A. Крамарев Киев 2010

Коклюш (коклюш) е остро инфекциозно заболяване, причинено от магарешка кашлица, предавано по въздушно -капков път, характеризиращо се с пароксизмална конвулсивна кашлица.

Исторически данни.

Коклюшът е описан за първи път през 16 век. Т. Сиденхам през 17 век. предложи съвременното име на болестта. У нас Н. Максимович-Амболик, С. В. Хотовицки, М. Г. Данилевич, А. Д. Швалко направиха голям принос в изследването на магарешка кашлица.

Етиология. Причинителят на магарешка кашлица (Bordetella pertussis) е грам-отрицателна хемолитична пръчка, неподвижна, не образуваща капсули и спори, нестабилна във външната среда.

Коклюшният бацил образува екзотоксин (коклюшен токсин, стимулиращ лимфоцитозата или хистамин-сенсибилизиращ фактор), който е от първостепенно значение в патогенезата.

Причинителят има 8 аглутиногена, водещите са 1,2,3. Аглутиногените са пълни антигени, срещу които в хода на заболяването се образуват антитела (аглутинини, които свързват комплемента). В зависимост от наличието на водещи аглутиногени се разграничават четири серотипа коклюшен бацил (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3 и 1, 0.0). Серотипове 1,2,0 0 1,0,3 са по -често изолирани от ваксинирани, пациенти с леки и атипични форми на магарешка кашлица, серотип 1,2,3 - от неваксинирани, пациенти с тежки и умерени форми.

Антигенната структура на магарешката кашлица включва също: нишковиден хемаглутинин и защитни аглутиногени (насърчават бактериалната адхезия); аденилатциклазен токсин (определя вирулентността); трахеален цитотоксин (уврежда епитела на клетките на дихателните пътища); дермонекротоксин (участва в осъществяването на локални увреждащи реакции); липополизахарид (има ендотоксинови свойства).

Епидемиология. Източникът на инфекция са пациенти (деца, възрастни) с типични и атипични форми. Пациентите с атипични форми на магарешка кашлица представляват особена епидемиологична опасност в семейните огнища с близък и продължителен контакт (майка и дете). Носителите на магарешка кашлица също могат да бъдат източник.

Пациент с магарешка кашлица е източник на инфекция от 1 -ия до 25 -ия ден от заболяването (при условие на рационална антибиотична терапия).

Механизмът на предаване е капков.

Маршрутът на предаване е по въздух. Инфекцията възниква при близък и достатъчно дълъг контакт с пациента (магарешката кашлица се разпространява до 2-2,5 м).

Индекс на заразност - 70-100%.

Заболеваемост, възрастова структура. Коклюшът засяга деца на различна възраст, включително новородени и възрастни. Максималната честота на магарешка кашлица се наблюдава във възрастовата група 3-6 години.

Сезонност: коклюшът се характеризира с есенно-зимно увеличение с максимална заболеваемост през ноември-декември и пролетно-лятен спад с минимална честота през май-юни.

Честота: увеличение на честотата на магарешка кашлица се регистрира на всеки 2-3 години.

Имунитетът след страдаща от магарешка кашлица е постоянен; повтарящи се случаи на заболяването се отбелязват на фона на състояние на имунодефицит и изискват лабораторно потвърждение.

В момента смъртността е ниска.

Патогенеза. Входната врата е лигавицата на горните дихателни пътища. Коклюшните микроби се разпространяват по бронхогенния път, достигайки бронхиолите и алвеолите.

Няма бактериемия при пациенти с магарешка кашлица.

Основната роля в патогенезата на магарешката кашлица играе екзотоксинът, който има подчертан ефект върху цялото тяло и най -вече върху дихателната, съдовата, нервната и имунната система. Коклюшният токсин причинява бронхоспазъм и повишаване на тонуса на периферните съдове на кожата; има генерализиран съдов спазъм, който води до артериална хипертония. Коклюшният токсин, притежаващ активност на аденозин дифосфат рибозилтрансфераза, засяга вътреклетъчния метаболизъм, причинявайки развитие на вторично Т-имунодефицитно състояние.

Коклюшът и неговите отпадъчни продукти причиняват продължително дразнене на рецепторите на аферентните влакна на блуждаещия нерв, импулсите от които се изпращат към централната нервна система, по -специално към дихателния център. Отговорът е кашлица (като безусловен рефлекс), която първоначално има характер на нормален трахеобронхиален.

Патогномоничният симптом на магарешка кашлица - пароксизмална конвулсивна кашлица - се причинява от тоничен спазъм на дихателните мускули.

Постоянните импулси от рецепторите на епитела на дихателните пътища към продълговатия мозък водят до образуване на застоял фокус на възбуждане в него, характеризиращ се с признаци на доминанта според А. А. Ухтомски. Образуването на доминиращ фокус се случва още в началото на заболяването (в предконвулсивен период), но неговите симптоми се проявяват най-ясно в конвулсивен период, особено на 2-3-та седмица.

Основните признаци на доминиращ фокус при магарешка кашлица са:

Повишена възбудимост на дихателния център и способността да се обобщава дразненето (понякога е лек дразнител за атака на конвулсивна кашлица);

Способността на специфичен отговор на неспецифичен стимул: всеки стимул (болезнен, тактилен и т.н.) може да доведе до конвулсивна кашлица;

Възможност за облъчване на възбуждане до съседни центрове:

а) повръщане (отговорът е повръщане, което често завършва с пристъпи на конвулсивна кашлица);

б) съдова (отговорът е повишаване на кръвното налягане, вазоспазъм с развитие на остро нарушение на мозъчното кръвообращение и мозъчен оток);

в) центърът на скелетните мускули (с отговор под формата на тонове ко-клонични припадъци);

Устойчивост (активността се поддържа дълго време);

Инерция (образувана, фокусът периодично отслабва и се засилва);

Възможността за преминаване на доминиращия фокус в състояние на парабиоза (състоянието на парабиоза на дихателния център се обяснява със забавянето и спирането на дишането при пациенти с магарешка кашлица).

От голямо значение в патогенезата на магарешката кашлица са хемодинамичните нарушения в централната нервна система, промените в имунореактивността на макроорганизма и калциевия метаболизъм.

Класификация на магарешка кашлица

1. Типично.

2. Нетипично:

· Абортивни;

· Изтрити;

· Безсимптомно;

· Преходен носител на бактерии.

По тежест:

1. Лека форма.

2. Умерена форма.

3. Тежка форма.

Критерии за тежест:

· Тежест на симптомите на недостиг на кислород;

· Честота и характер на пристъпите на конвулсивна кашлица;

· Наличие на повръщане след гърчова кашлица;

· Състоянието на детето в междинния период;

· Тежест на оточен синдром;

· Наличие на специфични и неспецифични усложнения;

· Тежест на хематологичните промени.

Надолу (по природа):

Негладко:

· С усложнения;

· С слой вторична инфекция;

· При обостряне на хронични заболявания.

Клиничната картина. Типичните форми на магарешка кашлица (с пароксизмална конвулсивна кашлица) се характеризират с цикличен ход.

Инкубационният период продължава от 3 до 14 дни. (средно 7-8 дни).

Предконвулсивният период варира от 3 до 14 дни.

Характерни са следните клинични и лабораторни признаци:

Постепенно стартиране;

Задоволително състояние на пациента;

Суха, обсесивна, постепенно влошаваща се кашлица (основният симптом!);

Повишена кашлица, въпреки продължаващата симптоматична терапия;

Липса на патологични (аускултативни и перкуторни) данни в белите дробове;

Типични хематологични промени са левкоцитоза с лимфоцитоза (или изолирани лимфоцити) с нормална СУЕ;

Изолиране на магарешка кашлица от слуз, взета от задната част на фаринкса.

Периодът на пароксизмална конвулсивна кашлица продължава от 2-3 до 6-8 седмици. и още. Пристъпът на кашлица представлява следните дихателни импулси при издишване, прекъснати от хриптещ конвулсивен дъх - повторение, което се случва, когато въздухът преминава през стеснена глотиса (поради ларингоспазъм). Атаката завършва с отделяне на гъста, вискозна, стъкловидна слуз, храчки или повръщане. Атаката може да бъде предшествана от аура (чувство на страх, безпокойство, кихане, болки в гърлото и др.). Пристъпите на кашлица могат да бъдат краткотрайни или да продължат 2-4 минути. Възможни са пароксизми - концентрация на пристъпи на кашлица за кратък период от време.

При типичен пристъп на кашлица е характерен външният вид на пациента: лицето става червено, след това посинява, става напрегнато, кожните вени на шията, лицето, главата се подуват; се отбелязва сълзене. Езикът излиза от устната кухина до край, върхът му се издига нагоре. В резултат на триене на френума на езика за зъбите и механичното му разтягане се получава образуване на разкъсване или язва.

Разкъсване или рана на френума на езика е патогномоничен симптом на магарешка кашлица.

Извън пристъп на кашлица, лицето на пациента остава подпухнало и пастообразно, оток на клепачите, бледност на кожата, периорална цианоза; възможни субконъюнктивални кръвоизливи, петехиален обрив по лицето и шията.

Характеризира се с постепенното развитие на симптомите с максимална честота и тежест на пристъпите на конвулсивна кашлица през 2 -рата седмица на конвулсивния период; на 3 -тата седмица се разкриват специфични усложнения; на 4 -та седмица - неспецифични усложнения на фона на развитието на вторичен имунодефицит.

В конвулсивен период има изразени промени в белите дробове: при перкусия се забелязва титаничен нюанс, скъсяване на междулопатовото пространство и долните участъци. При аускултация по цялата повърхност на белите дробове се чуват сухи и влажни (средни и големи бълбукащи) хрипове. Характерна особеност на магарешката кашлица е променливостта на симптомите: изчезването на хрипове след кашлица и повторно появяване след кратък период от време. Рентгенологично се наблюдават хоризонтални ребра, повишена прозрачност на белодробните полета, ниско разположение и сплескване на купола на диафрагмата, разширяване на белодробните полета, увеличен белодробен модел. Може би развитието на ателектаза, които по-често се локализират в областта на 1V-V сегменти на белите дробове.

Периодът на обратно развитие (ранна реконвалесценция) продължава от 2 до 8 пед. Кашлицата губи типичния си характер, появява се по -рядко и става по -лека. Благосъстоянието и състоянието на детето се подобряват, повръщането изчезва, сънят и апетитът се нормализират.

Периодът на късно възстановяване продължава от 2 до 6 месеца. По това време остава повишената възбудимост на детето, възможни са следови реакции (връщане на пароксизмална конвулсивна кашлица със слой от интеркурентни заболявания).

Атипични форми на магарешка кашлица.

Абортивна форма - периодът на конвулсивна кашлица започва обикновено, но завършва много бързо (в рамките на една седмица).

Изтрита форма - детето има суха обсесивна кашлица през целия период на заболяването, няма пароксизмална конвулсивна кашлица.

Асимптоматична форма - няма клинични прояви на заболяването, но има засяване на патогена и (или) увеличаване на титрите на специфични антитела в кръвта. Преходен носител на бактерии - засяване на коклюшен бацил при липса на клинични прояви на заболяването и без увеличаване на титрите на специфични антитела в динамиката на изследването. Носенето на бактерии при деца е рядко (в 0,5-1,5% от случаите).

Нетипичните форми на магарешка кашлица са по -чести при възрастни и ваксинирани деца.

По тежест има леки, умерени и тежки форми на магарешка кашлица.

При лека форма броят на пристъпите на гърчова кашлица на ден е 8-10; те са краткотрайни. Няма повръщане, няма признаци на недостиг на кислород. Състоянието на пациентите е задоволително, здравословното състояние не се нарушава, апетитът и сънят се запазват. Няма промени в кръвния тест или броят на левкоцитите не надвишава 10-15,0 х 109, съдържанието на лимфоцити е до 70%. По правило няма усложнения.

Умерената форма се характеризира с появата на пристъпи на конвулсивна кашлица до 15-20 пъти на ден, те са продължителни и изразени. В края на атаката има отделяне на вискозна гъста слуз, храчки и често повръщане. Общото състояние на пациентите е нарушено: децата са капризни, летаргични, плачещи, раздразнителни, не желаят да влизат в контакт. Апетитът намалява, кривата на теглото се изравнява; неспокоен сън, периодичен. По време на пристъп на кашлица се появява периорална цианоза. Дори извън кашлица има подуто лице, подуване на клепачите. Промените в хемограмата са изразени; левкоцитоза до 20-25.0x109 / l, лимфоцитоза - до 80%. Често има усложнения от специфичен и неспецифичен характер.

В тежки случаи броят на пристъпите на гърчова кашлица на ден достига 25-30 или повече. Пристъпите са тежки, продължителни, като правило завършват с повръщане; се наблюдават пароксизми. Има изразени признаци на недостиг на кислород - постоянна периорална цианоза, акроцианоза, цианоза на лицето, бледност на кожата. Наблюдава се подпухналост на лицето, пастообразни клепачи, често се появяват кръвоизливи по кожата на шията, раменния пояс, възможни са кръвоизливи в склерата. Сънят и апетитът рязко се нарушават, кривата на теглото намалява, пациентите стават летаргични, раздразнителни, адинамични и осъществяват лош контакт. Често се открива патогномоничен симптом за магарешка кашлица - разкъсване или рана на френума на езика. Промените в хемограмата са изразени; левкоцитозата достига 30-40.0x109 / l и повече, лимфоцитозата - до 85% или повече. Характеризира се с появата на животозастрашаващи усложнения (спиране на дишането, нарушена мозъчна циркулация).

Ходът на магарешка кашлица (по природа) може да бъде плавен и неравномерен (със усложнения, наслояване на вторична инфекция, обостряне на хронични заболявания).

Усложнения. Специфични: емфизем на белите дробове, емфизем на медиастинума и подкожната тъкан, ателектаза, коклюшна пневмония, дихателни ритъмни нарушения (задържане на дъха - апнея до 30 s и спиране - апнея за повече от 30 s), нарушена мозъчна циркулация, кървене ( от носа, задното фарингеално пространство, бронхите, външния слухов канал), кръвоизливи (в кожата и лигавиците, склерата и ретината, мозъка и гръбначния мозък), херния (пъпна, ингвинална), пролапс на ректалната лигавица, разкъсване на тимпанична мембрана и диафрагма.

Неспецифичните усложнения се причиняват от наслояването на вторична бактериална микрофлора (пневмония, бронхит, тонзилит, лимфаденит, среден отит и др.).

Остатъчни промени: хронични бронхопулмонални заболявания (хроничен бронхит, хронична пневмония, бронхиектазии); забавено психомоторно развитие, неврози, конвулсивен синдром, различни нарушения на говора; енуреза; рядко - слепота, глухота, пареза, парализа.

Характеристики на магарешка кашлица при малки деца. Инкубационният и предконвулсивният период са съкратени до 1-2 дни, периодът на конвулсивна кашлица е удължен до 6-8 седмици. Преобладават тежки и умерени форми на заболяването. Пристъпите на кашлица могат да бъдат типични, но повторенията и изпъкналостите на езика са по -редки и неясни. Цианозата на назолабиалния триъгълник и лицето е по -честа. При новородени, особено недоносени, кашлицата е слаба, нечуваема, без рязко зачервяване на лицето, но с цианоза. Кашлица по -малко храчки, докато децата ги поглъщат. В резултат на нарушена координация на различни части на дихателните пътища, включително мекото небце, от носа може да се отдели слуз.

При деца от първите месеци от живота, вместо типични пристъпи на кашлица, се отбелязват техните еквиваленти (кихане, немотивиран плач, крещене). Характерен е хеморагичният синдром: кръвоизливи в централната нервна система, по -рядко в склерата и кожата. Общото състояние на пациентите в междинния период е нарушено: децата са летаргични, уменията, придобити по време на заболяването, се губят. Често се развиват специфични усложнения, включително животозастрашаващи усложнения (апнея, мозъчно-съдов инцидент). Задържането и спирането на дишането може да възникне извън пристъп на кашлица - в сън, след хранене. От неспецифичните усложнения пневмонията е най -честата. Възможни са смъртни случаи и остатъчни събития.

Вторичният имунодефицит се развива в ранните етапи (от 2 -ри или 3 -ти пенис или спазматична кашлица) и е значително изразен. Хематологичните промени продължават дълго време. По-често се отбелязва засяването на B. pertussis серотип 1, 2, 3. Серологичният отговор е по-слабо изразен и се отбелязва на по-късна дата (4-6 седмици от периода на спазматична кашлица).

Характеристики на магарешка кашлица при ваксинирани деца. Децата, ваксинирани срещу магарешка кашлица, могат да се разболеят поради недостатъчно развитие на имунитета или намаляване на напрежението му. По -често се отбелязват леки и умерени форми на заболяването, тежкото протичане не е типично. Специфичните усложнения са редки и не са животозастрашаващи. Смъртоносни резултати не се наблюдават. По -често се регистрират антични форми на магарешка кашлица. Инкубационният и предконвулсивният период се удължават до 14 дни, периодът на спазматична кашлица се съкращава до под. Репресиите и повръщането са по -редки. Хеморагичните и едематозните синдроми не са типични: ходът на заболяването често е плавен. Хематологичните промени са слабо изразени - има лека лимфоцитоза. В бактериологичните изследвания по -често се изолират H. pertussis серотипове 1, 2, 0 и 1, 0.3. Увеличаването на титъра на специфични антитела е по -интензивно и се отбелязва в началото на втората седмица от периода на конвулсивна кашлица.

Диагностика

Подкрепящо-диагностични признаци на магарешка кашлица в предконвулсивен период:

Контакт с болна магарешка кашлица или продължителна кашлица (дете, възрастен);

Постепенно начало на заболяването;

Нормална телесна температура;

Задоволително състояние и благосъстояние на детето;

Суха, обсесивна, постепенно влошаваща се кашлица;

Повишена кашлица, въпреки продължаващата симптоматична терапия;

Отсъствие на други катарални явления;

Липса на патологични аускултативни и перкуторни данни в белите дробове.

Подкрепящо-диагностични признаци на магарешка кашлица по време на гърчовия период:

Типична епидемиологична анамнеза;

Пароксизмална конвулсивна кашлица (патогномоничен симптом);

Отсъствие на други катарални явления;

Нормална телесна температура;

Задоволително здравословно състояние на пациента (в междинния период);

Характерният външен вид на пациента (пастообразни клепачи, подпухнало лице);

Признаци на недостиг на кислород;

Разкъсване или рана на френума на езика (патогномоничен симптом);

Изразени патологични аускултативни и перкуторни данни в белите дробове.

Лабораторна диагностика. Бактериологичният метод е изолирането на Bordetella pertussis от слузта на задната фарингеална стена. Засяването се извършва върху среда Borde-Zhangu (картофено-глицеринов агар с добавяне на кръв и пеницилин, за да се потисне кокковата микрофлора) или казеин-въглен агар. Вземането на проби от материала се извършва преди началото на антибиотичната терапия, не по -рано от два часа след хранене. Методът е по -информативен в ранните стадии на заболяването (до 2 -ра седмица от периода на спазматична кашлица).

Серологичният метод (RA) се използва за диагностициране на магарешка кашлица на по -късна дата или за епидемиологичен анализ (изследване на огнища). Диагностичен титър с еднократно изследване -1: 80; най -важното е увеличаването на титъра на специфични антитела в сдвоени серуми.

По метода на ензимен имуноанализ, IgM антителата (в ранните етапи) и IgG (в по -късните етапи на заболяването) се определят в кръвта.

Използвайки експресни методи (имунофлуоресцентна, латексова микроаглутинация), антигените на коклюш се откриват в слузта от задната фарингеална стена. Силно специфичен молекулярен метод е полимеразна верижна реакция (PCR).

Хематологичен метод: кръвните изследвания показват левкоцитоза с лимфоцитоза (или изолирана лимфоцитоза) с нормална СУЕ.

Диференциална диагноза. В предконвулсивния период трябва да се провежда диференциална диагноза с пара -коклюш, ARVI, морбили, бронхит, пневмония, в конвулсивен период - със заболявания, протичащи със синдром на магарешка кашлица (RS инфекция, муковисцидоза и др.), Както и с аспирация на чуждо тяло (Табл. единадесет). Диференциалната диагноза в конвулсивен период е представена в табл. 12.

Лечение (Таблица 13). Хоспитализацията подлежи на: пациенти с тежки форми; с животозастрашаващи усложнения (нарушена мозъчна циркулация и дихателен ритъм); с умерени форми с неравномерен ход, неблагоприятен преморбиден фон, обостряне на хронични заболявания; малки деца.

По епидемиологични показания се хоспитализират деца от закрити детски институции (независимо от тежестта на заболяването) и семейни огнища. В отделението за пациенти с магарешка кашлица е необходимо стриктно да се спазват противоепидемичните мерки, за да се предотврати появата на вътреболнични инфекции.

Режимът е щадящ (намаляване на отрицателния психоемоционален стрес) със задължителни индивидуални разходки.

Подходяща за възрастта диета, обогатена с витамини. Препоръчва се по -често и на по -малки порции да се хранят пациенти с тежки форми на заболяването; след повръщане децата се хранят.

Этиотропна терапия. При леки и умерени форми, еритромицин, рокситромицин (роксигексал в доза 5-7,5 mg / kg телесно тегло на ден в 2 дози), азитромицин, амоксицилин (флемоксин солтаб) в доза 40 mg / kg, разделени на 3 дози, се предписват перорално, амоксицилин / клавуланат (флемоклав солтаб) 30 mg / kg на ден, курс от 5-7 дни. При тежки форми на заболяването и невъзможност за приемане на лекарства през устата (повтарящо се повръщане, кърмачета и др.) Се предписват антибиотици интрамускулно (гентамицин, амоксицилип и др.). Възможно е да се използват цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон). На фона на антибактериална терапия е показано използването на лекарства с пребиотичен ефект: Eubicor се предписва в еднократна доза на деца от 0 до 1 година, 6 месеца. - 1/4 саше, 1 година 6 месеца - 3 години - 1/2 саше, над 3 години - 1 саше, от 6 до 12 години - 2 сашета 3 пъти на ден, измити с вода в продължение на 3-4 седмици.

Таблица 11. Диференциална диагностика на коклюш в предконвулсивен период

Патогенетичната терапия включва назначаването на антиконвулсанти (седуксен, фенобарбитал - във възрастови дози); успокоителни (тинктура от валериана, тинктура от пустирник).

Таблица 12. Диференциална диагноза на магарешка кашлица в периода на конвулсивна кашлица

Таблица 13. Лечение на пациенти с магарешка кашлица в острия период

При необходимост се провежда дехидратационна терапия (диакарб и / или фуроземид), предписват се спазмолитици - смес с екстракт от беладона от беладона 0,015 mg с 5% разтвор на калциев глюконат - 100,0 ml); белатаминален. Показани са антитусивни лекарства - либексин, синекод, коделак фито (използвани през устата в следните дневни дози: на възраст от 2 до 5 години - 5 ml, 5-8 години - 10 ml, 8-12 години - 10-15 ml, 12-15 години и по-големи-15-20 ml на 2-3 дози за 3-5 дни). Ако е необходимо, използвайте десенсибилизиращи средства (лоратидин, цетиризин, дипразин, супрастин). На всички пациенти се показват витамини (С, Р, В6, В1, А, Е) с микроелементи: мултитабс, съвместим актив (деца над 7 години, 1 таблетка веднъж дневно в продължение на 1 месец).

При тежки форми се използват глюкокортикоиди (преднизон със скорост 3-5 mg / kg / ден за курс от 3-5 дни), кислородна терапия с 40% овлажнен кислород, лекарства, които подобряват мозъчната циркулация (Cavinton, Trental и др. .) се препоръчват. При пациенти с комбинирана инфекция (магарешка кашлица + ARVI) е показано назначаването на Viferon (Viferon 1 - за деца под 7 години, Viferon 2 - над 7 години) 1 супозитория на ректум 2 пъти на ден за курс от 5 дни.

Симптоматичната терапия включва изсмукване на слуз от горните дихателни пътища, аерозолна терапия, физиотерапия, масаж, дихателни упражнения.

В периода на възстановяване се предписват лекарства, които повишават нивото на неспецифична реактивност на организма. Immunal (билков препарат с леки имунокоректиращи свойства) се предписва в еднократна доза: за деца от 1 до 6 години - 1,0 ml; 6-12 години - 1,5 ml; над 12 години - 2,5 ml (деца над 4 години могат да използват таблетна форма) 1-3 пъти на ден за курс от 1 до 8 седмици. Използват мултивитамини с микроелементи, пробиотици.

Реконвалесцентите на тежки форми на магарешка кашлица, независимо от възрастта, подлежат на диспансерно наблюдение; деца от първата година от живота с неблагоприятен преморбиден фон (увреждане на централната нервна система и др.); реконвалесценти на сложни форми на магарешка кашлица (увреждане на бронхопулмоналната система и др.). Честота на прегледите от специалисти: специалист по детски инфекциозни заболявания - след 2, 6 и 12 месеца. след изписване; пулмолог - след 2 и 6 месеца; невропатолог - след 2, 6 и 12 месеца. (с ЕЕГ според показанията).

Предотвратяване. Пациентите с магарешка кашлица подлежат на задължителна изолация в продължение на 25 дни. от началото на заболяването, подлежащо на етиотропно рационално лечение.

Децата на контакт под 7 години са под карантина за период от 14 дни. от момента на изолация на пациента (както неваксинирани, така и ваксинирани деца срещу магарешка кашлица се считат за контакт). По това време е забранено приемането на нови деца, които не са страдали от магарешка кашлица, и прехвърляне от една група в друга. Назначете ограничителни мерки за тези групи (изместване на графика на часовете и разходките, забрана за посещения, общи събития).

С цел ранно откриване на кашлица (пациенти) във фокуса на магарешка кашлица се извършва ежедневно медицинско наблюдение на контактни деца и възрастни, както и единичен бактериологичен преглед. Тези, които са имали магарешка кашлица, както и деца над 7 години, не могат да бъдат разделени.

За да се локализира и премахне фокуса на магарешката кашлица, на всички контактни деца (включително новородени) и възрастни след изолиране на пациента се препоръчва да приемат лекарства от групата на макролидите (еритромицин, рулид, сумамед) в продължение на 7 дни. във възрастова доза.

Децата на контакт от първата година от живота и неваксинираните деца на възраст под 2 години се препоръчват да въведат нормален човешки имуноглобулин от 2 до 4 дози (1 доза или 2 дози през ден).

Дезинфекция (текуща и окончателна) не се извършва, вентилацията и мокрото почистване на помещението са достатъчни.

Специфична профилактика на коклюш се провежда с DTP ваксина, започвайки от 3 -месечна възраст, три пъти с интервал от 45 дни, повторна ваксинация - на 18 месеца.

В момента комбинирани ваксини „Tetracock“ (Франция) се използват и за защита на детето от магарешка кашлица - дифтерия, тетанус и полиомиелит, и ацелуларната ваксина „Infanrix“ (Великобритания) - срещу магарешка кашлица, дефтерия и тетанус

Коклюшът и парапертусисът са остри инфекциозни заболявания, чиято основна клинична проява е кашлицата, която постепенно става спазматична. Причинителите на болести принадлежат към един и същи род - Бордетела,което включва Bordetella коклюш(причинителят на магарешка кашлица), В. парапертусис(причинителят на парапертусис) и B. бронхисептика(причинител на бронхосептикоза при животни).

Коклюш

Коклюшът е остро инфекциозно заболяване с въздушно предаване, клинично характеризиращо се с пристъпи на спазматична кашлица и продължителен цикличен ход.

Честотата на магарешка кашлица е била почти универсална в миналото, на второ място след морбили. Тежките усложнения, особено при малки деца, често водят до смърт или развитие на хронични възпалителни процеси в белите дробове, нарушение на невропсихиатричния статус на децата. С появата на антибиотици, а след това и рутинната имунизация, заболеваемостта намалява, тежките форми започват да се наблюдават по -рядко, а смъртността рязко намалява. Въпреки това, магарешката кашлица представлява сериозна опасност за бебетата през първите месеци от живота.

ЕТИОЛОГИЯ

Причинителят на магарешка кашлица (В. коклюш)- аеробна грам-отрицателна фиксирана пръчка с малък размер с капсула. Пръчката за магарешка кашлица е нестабилна във външната среда, бързо умира при изсушаване, действието на ултравиолетово облъчване и дезинфектанти. Има четири серологични варианта на патогена, които се различават по вирулентност. Основните фактори на патогенността са коклюшен токсин, ендотоксин (липополизахарид), аденилат циклаза, хемаглутинин, хиалуронидаза, пертактин, фигбрии аглутиногени и др.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Коклюшът засяга както децата (включително първите месеци от живота), така и възрастните. Особеността на магарешката кашлица е високата чувствителност на децата към нея от раждането. Степента на заболеваемост от коклюш остава висока (10 до 150 на 100 000 детска популация) въпреки превантивните ваксинации. Това се дължи преди всичко на недостатъчния обхват на децата с ваксинация (често има необосновани оттегляния от ваксинацията поради страх от развитие на нежелани ваксинални реакции), кратката продължителност на имунитета след ваксинацията и определена честота на недиагностицирани случаи на коклюш при възрастни. В същото време е известно, че в момента основният източник на магарешка кашлица за малки деца са по -големи братя / сестри и възрастни.

Източникът на инфекция е болен човек. Заразният период започва от момента на появата на първите клинични признаци на заболяването и продължава 4-5 седмици. Патогенът се предава по въздушно -капков път. Инфектираните дихателни секрети се отделят във въздуха чрез кашлица. Предпоставка за предаването на инфекцията е близък контакт на здрав човек с болен. Инфекциозният индекс е 70-80%. Характерна е есенно-зимната сезонност. Честотата на епидемичната заболеваемост е 3-4 години.

След страдаща от магарешка кашлица се развива устойчив имунитет, не се наблюдават повтарящи се случаи на заболяването.

ПАТОГЕНЕЗА

Входната врата на инфекцията е горният дихателен тракт, където патогенът се адсорбира върху клетките на цилиндричния епител на лигавицата. В резултат на локалния възпалителен процес се появява кашлица, която в началото не се различава от тази при ARVI, която съответства на продромалния (катарален) период на заболяването. В резултат на влиянието на фактори на неспецифична защита, някои патогени умират с отделянето на токсини от тях, които причиняват повечето клинични прояви на заболяването. Токсините, отделяни от коклюшния бацил (особено топлинно лабилния екзотоксин), действат върху дихателната и съдовата система, причинявайки спазъм на бронхите и периферните съдове. Освен това токсините дразнят чувствителните нервни окончания на лигавицата на дихателните пътища, в резултат на което се образува детерминанта на кашлицата и възникват пристъпи на конвулсивна кашлица. Функционалните нарушения на нервната система се увеличават в резултат на хипоксемия, наблюдавана с тежки пристъпи на кашлица или поява на белодробни усложнения.

КЛИНИЧНА СНИМКА

Продължителността на инкубационния период варира от 3 до 15 дни (обикновено 10-12 дни). Общата продължителност на заболяването е 6-8 седмици. Клиничните прояви зависят от вирулентността на патогена, възрастта на детето и неговия имунен статус. Има три клинични периода на магарешка кашлица: катарална, спазматична, период на преодоляване.

Катарален период

Катаралният период продължава 1-2 седмици. Доминират симптомите на горните дихателни пътища. Пациентът развива леко неразположение, понякога субфебрилна телесна температура, леко хрема и кашлица, която постепенно се засилва и става все по -упорита.

Спазматичен период

Спазматичният период продължава 2-4 седмици или повече. Пристъпите на кашлица се засилват, зачестяват и придобиват периодичен (на равни интервали) и спазматичен характер, характерен за магарешка кашлица. Пристъпите на кашлица с магарешка кашлица се появяват както през деня, така и през нощта и се повтарят поредици от 5-10 силни кашлици по време на едно издишване, последвано от интензивно и внезапно вдишване, придружено от съскащ звук (повторение) поради принудително преминаване на въздух през стеснен, спазматичен глотис. Пристъпите на кашлица следват един друг, докато пациентът освободи бучка слуз, която пречи на дихателните пътища. Възможна е краткотрайна апнея. Типичните признаци включват повръщане в края на пристъп. Комбинацията от пристъпи на кашлица с повръщане е толкова типична, че в такива случаи винаги трябва да се приема магарешка кашлица, дори при липса на повторения, които понякога може да не присъстват.

По време на пристъпи на кашлица с репресии лицето на детето става червено или става синкаво, очите се „изтъркулват“, могат да се появят кръвоизливи по конюнктивата и петехии по кожата на лицето и шията. Езикът излиза от устата и раната се образува върху френума от триенето му върху зъбите. Вените по шията се подуват, настъпват сълзи и слюноотделяне. В белите дробове може да се чуе сухо разпръснато хрипове. Телесната температура обикновено е нормална. Характерни промени в периферната кръв са левкоцитоза и лимфоцитоза с нормален или намален СУЕ.

В интервалите между пристъпите на кашлица децата се чувстват доста добре и не създават впечатление, че са сериозно болни. Кашлицата може да се предизвика от дъвчене, преглъщане, кихане, упражнения и др. Честотата и интензивността на пристъпите на кашлица се увеличават в рамките на 1-3 седмици, след което намаляват.

Период на разрешаване

Периодът на рехабилитация продължава 1-3 седмици. Честотата на пристъпите намалява, кашлицата губи типичния си характер и след това изчезва. Понякога "нормалната" кашлица продължава няколко месеца. При някои пациенти пристъпите на кашлица се повтарят в продължение на няколко години, повтаряйки се при последващи остри респираторни вирусни инфекции.

УСЛОВИЯ

Усложнения (ателектаза, пневмония) се наблюдават по -често при малки деца. Може би развитието на хипоксична енцефалопатия, което се проявява с епилептиформни припадъци и загуба на съзнание, които понякога се появяват след спиране на дишането. По -редки усложнения са спонтанен пневмоторакс, емфизем на подкожната тъкан и медиастинума, пъпна херния, ректален пролапс.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Разграничете типичните и нетипичните форми на магарешка кашлица. Типичната форма се характеризира с последователна промяна в периодите на заболяването и наличие на спазматична кашлица. При атипичната форма кашлицата е слаба и не достига спазматичния стадий. Типичните форми, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, се делят на леки, умерени и тежки. Тежестта се преценява по честотата на пристъпите на кашлица в разгара на заболяването и тяхната тежест (броят на повторенията по време на една атака). При леки форми броят на пристъпите на ден е 10-15, при умерени форми достига 15-20, при тежки-30-60 или повече.

ОСОБЕНОСТИ НА КУРСА НА ЦЯЛОТО В РАЗЛИЧНИ ВЪЗРАСТНИ ПЕРИОДИ

Коклюш при деца от първата година от живота се характеризира с кратък катарален период (до 1 седмица, понякога отсъства напълно), умерено или тежко продължително протичане, често развитие на усложнения. Заболяването може да започне с пристъпи на спазматична кашлица. Последното обаче на тази възраст е придружено не от репресии, а от пристъпи на апнея (краткотраен спиране на дишането) с цианоза, хипоксия и възможно развитие на гърчове. Тези състояния са изключително опасни, ако не бъдат открити навреме и недостатъчно енергично лечение, те могат да бъдат фатални.

При ваксинирани деца магарешката кашлица е лека или нетипична.

При възрастни заболяването протича атипично под формата на продължителна продължителна (в продължение на няколко седмици) пароксизмална кашлица, често без спазматичен компонент.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на заболяването се основава на характерна клинична картина в комбинация с левкоцитоза и лимфоцитоза на периферната кръв на фона на нормалните стойности на ESR. Трябва да се подозира магарешка кашлица, когато в детския колектив се появят деца, които кашлят дълго време, включително пароксизмални и репресии. Диагностицирането на заболяването представлява трудности в катаралния период на заболяването и с изтрити форми.

В съмнителни случаи диагнозата магарешка кашлица може да бъде потвърдена чрез бактериологично изследване (в катаралния период и не по -късно от втората седмица от спазматичния период). Материал за изследване се получава по метода на "плаки за кашлица" или с помощта на тампон. Поради нестабилността на патогена, засяването на материала върху хранителната среда трябва да се извършва директно до леглото на пациента. След 10 -ия ден от заболяването бактериологичните изследвания не са препоръчителни (поради липсата на растеж на коклюшния микроб).

Обещаващи методи за експресна диагностика - RIF, както и PCR (откриване на B. коклюшв тампони от назофарингеална слуз). Ретроспективно диагнозата може да бъде потвърдена чрез серологични методи (RSK, RPHA, ELISA).

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза се провежда с ARVI (RSV инфекция и др.), Микоплазмена инфекция, чуждо тяло в бронхите

(Таблица 28-1).

Подобна на коклюш кашлица може да възникне и при муковисцидоза и увреждане на трахеобронхиалните лимфни възли от всякаква етиология.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентите с магарешка кашлица обикновено се лекуват у дома. Децата се хоспитализират през първите месеци от живота и с тежки форми на заболяването, както и по социални причини.

На детето трябва да се осигурят хигиенни грижи, висококалорична и обогатена храна. Децата трябва да се хранят на малки порции скоро след приключване на кашлицата. Чистият въздух има добър ефект върху хода на заболяването, затова е необходимо старателно да се проветри помещението, където е пациентът

Таблица 28-1.Диференциална диагноза на магарешка кашлица с други заболявания, придружени от кашлица

дете и не ограничавайте разходките му. Почивка на легло се предписва само с развитието на тежки усложнения. Важно е правилно да организирате свободното време на детето (четене на интересни книги, игри и т.н.), тъй като като се разсейва, то започва да кашля по -рядко. В случай на лека и умерена тежест, на по -големите деца се предписва комплекс от витамини, антихистамини (клемастин, лоратадин и др.) И противокашлични средства (бутамират, гуайфенезин + бутамират, камфор + масло от борови иглички + масло от листа на евкалипт, окселадин и др.) .

За да се намали честотата и тежестта на пристъпите на кашлица и / или апнея, на малки деца се препоръчва да използват бутамират, фенобарбитал, антихистамини, кислородна терапия, отхрачващи лекарства и др., Също лекувани с хидрокортизон или преднизолон и антипертусисен Ig.

Антибиотиците са ефективни при наличие на патоген в организма, т.е. в катаралния и началото на спазматичния период. В късния спазматичен период те се предписват на всички малки деца, а на по -големи деца - с тежки форми или развитие на усложнения. Използват се еритромицин, азитромицин, рокситромицин, ампицилин, амоксицилин, цефуроксим.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Първичната профилактика на коклюш е задължителната ранна ваксинация. Използва се DTP. Коклюшният компонент на ваксината е представен от инактивирани коклюшни микроби. Ваксинацията се извършва от 3 -месечна възраст. През първите 48 часа след прилагането на DPT ваксината са възможни локални или общи прояви на ваксиналната реакция. Могат да възникнат усложнения от централната нервна система (гърчове, дълъг пронизителен плач, спиране на погледа). Тези усложнения обаче са много по -редки, отколкото при тези с магарешка кашлица. Възможно е едновременно да се използва по -малко реактогенна ацелуларна ваксина на базата на пречистен коклюшен токсин (Infanrix).

Ранното откриване и изолиране на пациенти се счита за важна мярка за предотвратяване разпространението на магарешка кашлица. Пациентът е изолиран у дома за 25-30 дни от началото на заболяването. Деца на възраст под 7 години, които са имали контакт с магарешка кашлица, които не са били ваксинирани и които не са имали магарешка кашлица преди това, трябва да бъдат отделени от здрави индивиди в продължение на 14 дни от момента на изолиране на пациента. В детските колективи се извършва двойно бактериологично изследване на деца и персонал.

ПРОГНОЗА

Прогнозата за деца над 1 година е благоприятна в повечето случаи. При деца от първите месеци от живота, с тежък ход на заболяването, може да настъпи летален изход (в резултат на продължителна апнея в спазматичния период), а след преживяна магарешка кашлица може да се образува хронично бронхопулмонално заболяване. Може би изоставането на детето в невропсихичното развитие.

Парапертусис

Парапертусисът е остро инфекциозно заболяване, подобно по клинична картина на магарешка кашлица, но протичащо в по -лека форма и без усложнения.

Етиология и епидемиология. Причинителят на болестта е парапертусис бацил (B. parapertussis),произвежда по -малко от B. коклюш,токсин. Източникът на инфекция, пътищата на предаване и патогенезата на заболяването са подобни на тези при магарешка кашлица. През първата година от живота пара-коклюш се наблюдава изключително рядко, боледуват предимно деца на възраст 3-6 години (включително ваксинирани или страдащи от магарешка кашлица). Продължителността на заразния период обикновено не надвишава 2 седмици.

Клиничната картина. Инкубационният период продължава 7-15 дни. Водещият клиничен признак е кашлица, която прилича

такива с трахеобронхит или лека магарешка кашлица и с продължителност 3-5 седмици. Здравословното състояние на пациента не страда, рядко се наблюдава повишаване на телесната температура и пристъпи на кашлица с репресии и повръщане. Понякога в периферната кръв се отбелязват лека левкоцитоза и лимфоцитоза.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ПОРЪЧКА

В съответствие с член 37 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. N 323-F3 „За основите на здравната защита на гражданите в Руската федерация“ (Събрано законодателство на Руската федерация, 2011 г., N 48, член 6724; 2012 г. , N 26, чл. 3442, 3446)

Заповядвам:

Да одобри стандарта за специализирана медицинска помощ за деца с умерена магарешка кашлица съгласно приложението.

Министърът
В. И. Скворцова

Регистриран
в Министерството на правосъдието
Руска федерация
7 февруари 2013 г.
регистрация N 26888

Приложение. Стандарт за специализирана грижа за деца с умерена магарешка кашлица

Приложение
да поръчам
Министерство на здравеопазването
Руска федерация
от 9 ноември 2012 г. N 806н

Етаж:всякакви

Фаза:остър

Сцена:умерена тежест

Усложнения:независимо от усложненията

Вид медицинска помощ:специализирана медицинска помощ

Условия за предоставяне на медицинска помощ:стационарен

Форма за медицинска помощ:спешно, спешно

Средна продължителност на лечението (брой дни): 14

Кодирайте отМКБ X *

________________
* Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравословни проблеми, X преразглеждане.


Нозологични единици

1. Медицински мерки за диагностика на заболяване, състояние

2. Медицински услуги за лечение на заболяване, състояние и мониторинг на лечението

3. Списъкът на лекарствени продукти за медицинска употреба, регистрирани на територията на Руската федерация, посочващ средните дневни и курсови дози

4. Видове здравословни храни, включително специализирани продукти за здравословни храни

Електронен текст на документа
изготвено от ЗАД „Кодекс“ и проверено от:
официалния сайт на Министерството на правосъдието на Русия
www.minjust.ru (скенер за копиране)
към 14.02.2013г