Предната повърхност на коремната стена. Анатомия на коремната стена

ОСНОВНА ХЕРНИЗАЦИЯ

И. Хастингер, В. Хусак, Ф. Кьокерлинг,

И. Хорнтрих, С. Шваниц

С 202 снимки (16 цвята) и 8 таблици

МУНЦЕХ, КИТИС Хановер - Донецк - Котбус

Главна информация

За хернии на коремната стена

С нейната хирургична анатомия

Херния на коремната стена е заболяване, при което има изпъкналост на вътрешните органи, покрита с париетален лист на перитонеума, в областта на области, които не са защитени от мускули или са покрити от тях, но с по-малко слоеве (" слаби места).

Изходът на вътрешни органи, непокрити от перитонеума, се нарича пролапс или евентрация с увредена кожа.

„Слабите“ зони, например, включват: ингвиналната празнина, медиалната трета на съдовата лакуна, областта на пъпа, бялата линия на корема, лунната (спигелианова) линия, отвора или празнината в мечовидния израстък на гръдната кост и други (фиг. 1.1).

Възникналите тук издатини се наричат ​​съответно ингвинална, бедрена, пъпна, бяла линия, spi-helium и външни хернии на мечовидния процес. Последните два вида хернии се наблюдават според различни автори в 0,12-5,2% от случаите (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Хернията също се класифицира като вродена и придобита. Последните са травматични, патологични и изкуствени. Травматичните хернии се появяват след травма на коремната стена.

Това включва също следоперативни и повтарящи се хернии. Патологичните хернии се образуват, когато

загуба на целостта на отделните слоеве на коремната стена поради различни заболявания.

Херниите се разграничават между пълни и непълни, редуцируеми и нередуцирани, сложни и неусложнени.

Най-страшното усложнение е захващането на вътрешните органи в областта на херниалния отвор. В този случай органите могат да бъдат жизнеспособни или с необратими патологични промени, както и с флегмонозен процес в областта на херниалната изпъкналост.

В произхода на херния основна роля принадлежи на фактора за повишено вътрекоремно налягане (функционална предпоставка) и наличието на „слабо“ място (немускулна област) с размери над средните (анатомична предпоставка). Образуването на херния е възможно само при едновременна комбинация от горните предпоставки.

Факторите, които повишават интраабдоминалното налягане включват: чест плач в кърмаческа и детска възраст; изтощителна кашлица; запек, диария; различни заболявания, които затрудняват уринирането; тежък физически труд; често повръщане; свирене на духови инструменти; многократно тежко раждане и др.

По този начин образуването на херния може да се дължи на местни и общи причини.

Последните могат да се разделят на предразполагащи и произвеждащи. Предразполагащи фактори са наследственост, възраст, пол, степен на затлъстяване, телосложение, недостатъчно физическо възпитание и др.

Продуктивните причини включват повишено интраабдоминално налягане и отслабване на коремната стена. Местните причини се дължат на особеностите на анатомичната структура на областта, където се е образувала хернията.

От локалните предразполагащи причини трябва да се отбележи следното: неинфектиране на вагиналния израстък на перитонеума, слабост на задната стена и дълбоко отваряне на ингвиналния канал и др.

Разбирането на горните разпоредби и хирургичното лечение на хернии са свързани с познаването на топографската анатомия на предната коремна стена. На този въпрос са посветени много изследвания (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J., Becher H., 1993; Mame-ren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).

Поради това считаме за необходимо да се спрем само на основните, практически важни детайли от хирургичната анатомия на разглежданата област.

Слоеве на предната коремна стена

Слоевете на предната коремна стена са: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.

Кожата в пъпа е здраво слята с пъпния пръстен и белези, който е остатъкът от пъпната връв.

Повърхностната фасция се състои от два листа.

Повърхностният слой преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият лист (плочката на Томсън) е по-добре изразен в хипогастралната област и съдържа повече влакнести влакна.

Към ингвиналния (пупартов) лигамент е прикрепен дълбок лист, което трябва да се има предвид, когато се оперира ингвинална херния.

При зашиване на подкожната тъкан дълбокият слой на фасцията трябва да се хване като анатомична поддържаща тъкан.

Вътрешната фасция на корема покрива външния кос мускул, неговата апоневроза, предната стена на обвивката на ректуса и се прикрепя към ингвиналния лигамент.

Това е анатомична пречка за спускането на ингвиналната херния под пупарния лигамент и също така не позволява на бедрената херния да се придвижи нагоре.

Добре дефиниран лист от собствената си фасция при деца и жени понякога се бърка с апоневрозата на външния кос мускул на корема.

плавателни съдовепредната коремна стена образуват повърхностна и дълбока мрежа, имат надлъжна и напречна посока (фиг. 1.2).

Повърхностната надлъжна система се формира от: a. epigastrica superficialis, тръгва от бедрената артерия и повърхностните клонове на a. epigastrica superior, от вътрешната гръдна артерия.

Повърхностната епигастрална артерия пресича предната част на ингвиналния лигамент на границата на вътрешната и средната му трета и отива до пъпа, където анастомозира с повърхностните и дълбоките клони на горната епигастрална артерия, както и с a. epigastrica inferior, от дълбоката мрежа.

Ориз. 1.1."Слаби" места на предната коремна стена

1 - ингвинална празнина; 2 - медиалната трета на съдовата лакуна и външния пръстен на феморалния канал; 3 - област на пъпа; 4 - бяла линия на корема; 5 - полумесец (spigelian) линия

Ориз. 1.2. Кръвоносни съдове и нерви на повърхностния слой на предната коремна стена (според Voilenko V.N. et al.)

1 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. междуребрие; 2 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. илиохипогастрикус; 3 - а. et v. pudenda externa; 4 - с. femoralis; 5 - а. et v. epigastrica superficialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - с. thoracoepigastrica

Ориз. 1.3.Мускули на предната коремна стена. Вляво предната стена на влагалището е частично отстранена m. recti abdominis и открит пирамидален мускул (според Voilenko V.N. et al.)

1 - м. наклонен външен коремен мускул; 2 - T. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - апоневроза m.obliqui externi abdominis; 5 - м. piramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - n. илиогипогастрикус; 9 - предна стена на влагалището m. recti abdominis; 10 - nn. междуребрие

Ориз. 1.4. Предната коремна стена. Премахнат m вдясно. obliquus externus abdominis и вагината е частично изрязана m. recti abdominis; отляво, т. нар. transversus abdominis и задната стена на влагалището m. recti abdominis (според Voilenko V.N. et al.)

1 - а. et v. epigastrica superior; 2 - задната стена на влагалището m. recti abdominis; 3 - аа., Vv. et nn. междуребрие; 4 - м. transversus abdominis; 5 - n. илиогипогастрикус; 6 - linea arcuata; 7 - а. et v. epigastrica inferior; 8 - м. ректус на корема; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза t. Obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стена на влагалището m. recti abdominis

Системата за напречно повърхностно кръвоснабдяване включва: повърхностни клонове на шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии, а. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Повърхностната артерия, обграждаща илиума, се издига нагоре и навън, към предния горен илиачен гръбнак. Външната пудендална артерия отива към външните полови органи, като се разклонява на отделни клони в мястото на прикрепване на пупарния лигамент към пубисния туберкул.

Дълбоко кръвоснабдяване на коремната стена: надлъжно - дълбоки клони a. epigastrica superior и a. epi-gastrica inferior - лежат зад ректус мускул (първо върху задната стена на влагалището, след това върху задната повърхност на самия мускул или в неговата дебелина).

Напречна дълбока система - дълбоки клони на шестте долни междуребрени и четири лумбални артерии (разположени между вътрешния кос и напречен мускул), а. circumflexa ilium profunda, от външната илиачна артерия, лежи с a. epigastrica inferior в предперитонеалната мазнина между напречната фасция и перитонеума.

Венозният отток се осъществява през едноименните вени, осигурявайки връзка между аксиларната и феморалната венозна система, образувайки обширни кава-кавални анастомози. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпа анастомозира с vv. pa-raumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб; в резултат на това се образува връзка между порталната система и кухата вена (портокавални анастомози).

Лимфни съдовелимфата се отклонява от горната половина на коремната стена към аксиларните, от долната към ингвиналните лимфни възли. Те идват

по протежение на горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващ a. thoracica interna, вторият - в лимфните възли, които са разположени по протежение на външната илиачна артерия.

Инервацияповърхностният слой на предната коремна стена се извършва от клоните на шестте долни интеркостални нерва (минават между вътрешните коси и напречни мускули), както и клоните на илио-хипогастралния и илио-ингвиналните нерви. Последният инервира кожата в пубисната област, а т. iliohypogastricus - в областта на външния отвор на ингвиналния канал (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (фиг. 1.2, 1.3).

Предната коремна стена има следните слоеве: кожа, подкожна мастна тъкан, повърхностна и вътрешна фасция, мускули, напречна фасция, преперитонеална тъкан, париетален перитонеум.

Повърхностната фасция (fascia propria abdominis) се състои от два листа. Повърхностният слой преминава към бедрото, без да се прикрепя към ингвиналния лигамент. Дълбокият лист на фасцията е по-добре изразен в хипогастралната област и съдържа повече влакнести влакна. Към ингвиналния лигамент е прикрепен дълбок лист, което трябва да се има предвид при операция за ингвинална херния (зашиване на подкожната тъкан с улавяне на дълбок лист на фасцията като поддържаща анатомична тъкан).

Собствена фасция на корема (fascia propria abdominis) покрива външния кос мускул и неговата апоневроза. Вътрешната фасция се приближава и прикрепя към ингвиналния лигамент; представлява анатомична пречка за спускането на ингвиналната херния под ингвиналния лигамент и също така предотвратява движението на бедрената херния нагоре. Добре дефиниран лист от собствената му фасция при деца и жени понякога се взема по време на операция за апоневроза на външния кос мускул на корема.

Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от съдовете на повърхностната и дълбоката системи. Всяка от тях се подразделя на надлъжна и напречна във връзка с анатомичната посока на кръвоносните съдове. Повърхностна надлъжна система: a. epigastrica inferior, простираща се от бедрената артерия, и a. epigastrica superior super-ficialis, който е клон на a. thoracica interna. Тези съдове анастомозират около пъпа. Напречната повърхностна кръвоснабдителна система: rami perforantes (от 6 интеркостални и 4 лумбални артерии), отклоняващи се сегментно отзад и отпред, a. circumflexa ilium superficialis, успоредно на ингвиналния лигамент към spina ossis ilii anterior superior от двете страни. Дълбоко кръвоснабдяване на коремната стена: надлъжно - а. epigastrica superior, което е продължение на a. thoracica interna, - лежи зад правия мускул. Напречната дълбока система - шест долни интеркостални и 4 лумбални артерии - се намира между вътрешните коси и напречните мускули. Венозният отток се осъществява през едноименните вени, осигурявайки връзка между аксиларната и феморалната венозна система. Подкожните вени на корема са анастомозирани в пъпа с дълбоки (vv. Epigastricae superior et inferior).

Инервацията на предната коремна стена (повърхностните й слоеве) се осигурява от шест долни междуребрени нерва, които минават между вътрешните коси и напречните мускули. Кожните клони са разпределени в страничните и предните, като първите преминават през косите, а вторите над правите коремни мускули. В долната част на коремната стена инервацията се осигурява от илиохипогастралния нерв (item iliohypo-gastricus) и илио-ингвиналния нерв (item ilioinguinalis). Лимфната система на предната коремна стена се състои от повърхностни и дълбоки лимфни съдове; повърхностните съдове на горната част на коремната стена се вливат в аксиларните лимфни възли, долната част в ингвиналните възли.

При операции на хернии на коремната стена с различни локализации, хирургът взема предвид местоположението на кръвоносните съдове и нервите за пълен анатомичен достъп, изрязвайки мускулно-апоневротични клапи за пластика с цел минимизиране на нараняването им, осигуряване на най-добро заздравяване и предотвратяване на рецидиви.

Мускулната маса на предната коремна стена е съставена от три слоя. Във всяка половина на коремната стена има три широки мускула (m. Obliquus abdominis externus et interims, т.е. transversus) и един прав мускул, които определят баланса на коремната стена, нейната устойчивост на интраабдоминално налягане. Тези мускули са свързани с апоневротични и фасциални елементи, които поддържат анатомичната връзка на двете страни.

Външният кос мускул (m. Obliquus externus) е покрит от собствената си фасция на корема. Долният ръб на апоневрозата на външния наклонен мускул образува ингвиналния лигамент, разположен между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул. Апоневрозата на външния кос мускул преминава към правия мускул, образувайки предната стена на вагината му. Трябва да се отбележи, че влакната на апоневрозата на външния кос мускул по бялата линия взаимно се пресичат с влакната от противоположната страна. Анатомичната връзка, която е много важна за укрепване на слабинната област, разположена в непосредствена близост до бедрения триъгълник, се осъществява чрез продължението на сухожилните влакна на апоневрозата за образуване на два лигамента - лакунарни (lig.lacunare s. Gimbernati ) и усукани връзки (lig.reflexum), които се вплитат едновременно и в предната стена на обвивката на ректуса. Тези целесъобразни анатомични връзки се вземат предвид при операциите на ингвинални и феморални хернии.

Влакната на апоневрозата на външния кос мускул при пубисния туберкул образуват два крака на повърхностния ингвинален пръстен (eras mediate et laterale), през пукнатините, в които преминава кожният клон на илио-хипогастралния нерв и крайните клони на илио-ингвинален нерв, захранващ кожата в областта на повърхностния ингвинален пръстен и пубиса.

Вътрешният кос мускул е отделен от външния кос мускул от първата фасциална междумускулна плоча. Този мускул е най-развитият от мускулите на коремната стена. Долните му греди са насочени надолу и навътре, успоредно на ингвиналния лигамент.

От вътрешните коси и напречни мускули има снопове, които образуват мускула, който повдига тестиса (m. Cremaster), преминавайки към семенната връв под формата на fascia cremasterica. Мускулът, който повдига тестиса, включва и влакната на напречния мускул. Фасцията на напречния коремен мускул като анатомичен слой отделя вътрешния кос мускул от напречния. На предната повърхност на напречния мускул са разположени nn. intercostales (VII-XII), n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, инервиращ страничните и предните стени на корема и преминаващ по-нататък в обвивката на правия мускул и дебелината на мускула. Посоченото разположение на нервните стволове върху предната коремна стена дава възможност за ефективно анестезиране на половината от предната коремна стена, което е особено важно при големи операции при рецидивиращи и инцизионни хернии.

Напречната фасция (fascia transversalis) е в непосредствена близост до задната повърхност на напречния мускул. Анатомичната плътност на тази фасция и нейната дебелина се увеличават по-близо до ингвиналния лигамент и до външния ръб на правия мускул. Напречната фасция е свързана с апоневротичното разтягане на вътрешните коси и напречни мускули, преплитайки се с тях с влакна. Значението на тази взаимна опорна връзка за нормалните съотношения на съответната област е голямо. Тези данни се вземат предвид от хирурзите при извършване на операция на анатомична и физиологична основа, като се използват всички възможности за нормализиране на новосъздадените укрепващи анатомични слоеве.

Напречната фасция е част от интраабдоминалната фасция (fascia endoabdominalis), в която се разграничават отделни зони, които определят анатомичната близост на тази фасция до различни области на коремната стена (пъпна фасция, ректус фасция), в правите мускули ( илиачна фасция). Зад напречната фасция се намира преперитонеалната тъкан, предперитонеалният мастен слой (stratum adiposum praeperitonealis), който разделя напречната фасция от перитонеума. По време на операция за херния на коремната стена, херниалната торбичка изпъква върху себе си напречната фасция с предперитонеалния мастен слой. Тези мастни натрупвания са по-добре изразени в долната част на корема и преминават в ретроперитонеалната тъкан, която хирургът среща при ингвинални, феморални и пикочни хернии.

При операции за хернии на коремната стена в долната половина на корема напречната фасция може да бъде отделена като отделна, в горната половина на коремната стена, предперитонеалният мастен слой е слабо развит и перитонеумът е отделен от напречния фасция с трудност. Трудността при отделянето на фасцията възниква в дълбокия (вътрешен) ингвинален пръстен и в пъпната област.

Правите коремни мускули (фиг. 2). Предната стена на влагалището на правия коремен мускул (vagina m. Recti abdominis) се образува в горните две трети от апоневрозата на външните и вътрешните коси мускули, в долната трета - от апоневрозите на трите мускула ( външна наклонена, вътрешна наклонена и напречна). Задната стена на обвивката на ректуса в горните две трети се образува от апоневрозните листове на вътрешните коси и напречни мускули. В долната трета правият мускул е в непосредствена близост до напречната фасция и перитонеума, които са разделени от предперитонеалния мастен слой.

Ориз. 2. Коремни мускули (но на VP Vorobiev и RD Sinelnikov).

1-вагина m. recti abdominis (предна стена); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; аз съм. наклонен коремен интернус; 5 - м. наклонен коремен външен вид; 6 - м. пирамида-лис; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - м. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.

Сухожилните мостове (intersectiones tendineae, - PNA) в количество от 3-4 са споени към предната стена на влагалището, проникват в дебелината на мускула, без да се срастват заедно със задната стена на влагалището в горните две трети и с напречната фасция в долната трета. Два моста са разположени над пъпа, единият е на нивото на пъпа, а четвъртият (непостоянен) под пъпа. Поради наличието на сухожилни мостове между предната стена на влагалището и ректус мускул, има пространства - пукнатини, които разделят влагалището на отделни сегменти, което затруднява изолирането на предната повърхност на правия мускул по време на операция. На задната повърхност правият мускул може да се отдели по цялата му дължина.

Кръвоснабдяването на правия мускул се осигурява от две артерии (a.epigastrica superior и a.epigastrica inferior), които имат надлъжна посока. Допълнителното хранене се осигурява от напречно разположени междуребрени артерии. Междуребрените нерви инервират ректусните мускули, навлизайки в тях от задната повърхност на страничния ръб.

Данните за кръвоснабдяването и инервацията на предната коремна стена и rectus abdominis мускулите трябва да се вземат предвид от хирурзите при избора на достъп и метод на операция при херния (пъпна, бяла линия, рецидивираща и следоперативна), за да се осигури най-голяма запазване на анатомични и физиологични взаимоотношения. Парамедиалните разрези, извършени по медиалния ръб на обвивката на ректуса навън от бялата линия с 1,5-2 см, с отвора на предната и задната стена на обвивката на ректуса, не водят до значително увреждане на кръвоносните съдове и нервите. С големи параректални разрези, успоредни на външния ръб на правия мускул, кръвоносните съдове и нервите се разрязват и преминават почти напречно. Нарушаването на целостта на кръвоносните съдове не е придружено от нарушения на кръвообращението на мускулите, тъй като има втори източник на кръвоснабдяване - междуребрените артерии. Пресичането на нервите нарушава инервацията на мускулите, последвано от тяхната атрофия и отслабване на коремната стена, което допринася за развитието на инцизионни хернии. При малки параректални разрези се пресичат и нервните стволове, но съществуващите анастомози със съседни разклонения осигуряват достатъчна инервация на правия мускул по дадена дължина на разреза.

Бяла линия на корема (linea alba abdominis). При хирургията на хернии на предната коремна стена бялата линия на корема се определя като тясна сухожилна ивица от мечовидния израстък до симфизата. Бялата линия се образува чрез пресичане на греди от апоневрози на трите широки коремни мускула и е в непосредствена близост до медиалните ръбове на обвивката на правия мускул. По цялата дължина на бялата линия се извършват операции при хернии на бялата линия, пъпни и инцизионни хернии. Тези разрези са широко разпространени, технически прости, но изискват внимателно изпълнение, като се вземат предвид анатомичните слоеве и ширината на бялата линия, която се увеличава значително с диастаза. След дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция лесно се разкрива сухожилният слой на бялата линия, под който се намира напречната фасция; слоят от хлабава предперитонеална тъкан над пъпа е слабо изразен, следователно, когато се прилагат конци в тази област, бялата линия обикновено се улавя заедно с перитонеума. Достатъчен слой преперитонеална тъкан е разположен по протежение на бялата линия под пъпа. Това дава възможност да се зашиват отделно както перитонеума, така и бялата линия без много напрежение.

Разрезите по средната линия по бялата линия над пъпа, особено при недостатъчна анестезия, изискват значително напрежение при зашиване на ръбовете на разреза, тъй като те се отклоняват встрани под въздействието на сцеплението на косите и напречните мускули, чиито влакна са насочени косо и напречно по отношение на бялата линия.

Пъпната област се разглежда по-подробно както от анатомична страна, така и от гледна точка на хирургичната анатомия поотделно (вижте раздела "Пъпна херния").

Лунна линия (linea semilunaris) и полукръгла линия (linea semicircularis). Напречният коремен мускул преминава в апоневротичен участък по дъговидна линия, минаваща от гръдната кост до ингвиналния лигамент. Тази линия, минаваща навън от страничния ръб на обвивката на мускула rectus abdominis, е ясно изразена и се нарича лунна линия (spigelian). Под пъпа с 4-5 см в непосредствена близост до лунната линия е свободният долен ръб на задната стена на влагалището на ректус коремен мускул под формата на полукръгла линия, извита нагоре. Тази полукръгла (Douglas) линия (виж фиг. 2) може да се види след дисекция на предната вагинална стена на мускула rectus abdominis, последвано от отстраняване на правия мускул в тази област.

Полукръглата линия е разположена напречно на нивото на нестабилния сухожилен мост на правия мускул. В тази област на анатомичната близост на лунните и полукръгли линии стабилността на коремната стена може да бъде отслабена от наличието на съдови пукнатини (дупки) в апоневрозата на напречния мускул. Тези пукнатини, нарастващи поради отслабването на коремната стена, допринасят за изпъкването на перитонеума с образуването на херниален сак. Разширяването на съдовите пукнатини и изпъкването на предперитонеалната мазнина през тях е подобно на образуването на предперитонеални мастни тумори на бялата линия на корема.

Основният съд, осигуряващ кръвоснабдяване на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство е коремната аорта (aorta abdominalis), която се намира в ретроперитонеалното пространство. Нечифтените висцерални клони на коремната аорта доставят кръв към органите на коремната кухина, а нейните сдвоени висцерални клони пренасят кръв към органите на ретроперитонеалното пространство и половите жлези. Основните венозни колектори са представени от v. cava inferior (за ретроперитонеалното пространство и черния дроб) и v. porta (за несдвоени коремни органи). Съществуват множество анастомози между трите основни венозни системи (горна и долна куха вена и портални вени). Основните източници на соматична инервация на коремните стени, коремните органи и ретроперитонеалното пространство са долните 5-6 междуребрени нерви и лумбалния плексус. Центровете на симпатиковата инервация са представени от nucl. intrmediolateralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 сегменти на гръбначния мозък, откъдето преганглионните влакна достигат до гръдните възли на симпатиковия ствол и без превключване образуват n. splanchnicus major et minor, които преминават през диафрагмата и стават постганглионарни във вегетативните възли от втори ред на коремната кухина. Преганглионните влакна от лумбалните сегменти достигат до лумбалните ганглии на симпатиковия ствол и образуват nn. splanchnici lumbales, които следват вегетативните плексуси на коремната кухина. Центровете на парасимпатиковата инервация са автономните ядра на двойката X черепни нерви и ядра. parasympathicus sacralis S 2 -S 4 (5) сегменти на гръбначния мозък. Преганглионните влакна се превключват в крайните възли на периорганните и интрамуралните плексуси. Основните колектори на лимфа от тези области са лумбалните стволове (trunci lumbales), както и чревният ствол (truncus intestinalis), които събират лимфа от париеталните и висралните лимфни възли и се вливат в ductus thoracicus.

Коремна стена

Кръвоснабдяванекоремната стена се носи от повърхностни и дълбоки артерии. Повърхностните артерии лежат в подкожната тъкан. В долната част на корема се намират повърхностната епигастрална артерия (a.epigastrica superficialis), насочена към пъпа, повърхностната артерия, циркумфлексът на илиума (a.circumflexa ilium superficialis), отиващ към гребена на илиаката, външните генитални артерии (aa. pudendae to externae), насочващи външни полови органи, ингвинални клони (rr. inguinales), разположени в областта на ингвиналната гънка. Изброените артерии са клонове на бедрената артерия (a. Femoralis).

В горната част на корема повърхностните артерии са малки по размер и са предните клонове на междуребрените и лумбалните артерии. Дълбоките артерии са горната и долната епигастрална артерия и дълбоката артерия, която заобикаля илиума. Горната епигастрална артерия (a.epigastrica superior) произлиза от вътрешния гръден кош (a.thoracica interna). Насочвайки се надолу, той прониква в обвивката на мускула rectus abdominis, минава зад мускула и се свързва с едноименната долна артерия в областта на пъпа. Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия. Той се издига нагоре между fascia transversalis отпред и париеталния перитонеум отзад, образувайки страничната пъпна гънка и навлиза в обвивката на мускула rectus abdominis. На задната повърхност на мускула артерията се издига нагоре и в пъпа се свързва с горната епигастрална артерия. Долната епигастрална артерия дава артерията на мускула, повдигащ тестиса (a. Cremasterica). Дълбоката артерия, която се огъва около илиума (a.circumflexa ilium profunda) най-често е клон на a. iliaca externa и успоредно на ингвиналния лигамент в тъканта между перитонеума и напречната фасция се насочва към гребена на илиаката.

Пет долни междуребрени артерии (aa. Intercostales posteriores), произлизащи от гръдната част на аортата, вървят косо отгоре надолу и медиално между вътрешните коси и напречните коремни мускули и се свързват с клоните на горната епигастрална артерия.

Предните клонове на четирите лумбални артерии (aa. Lumbales), от коремната аорта, също са разположени между тези мускули и вървят в напречна посока, успоредно един на друг, като участват в кръвоснабдяването на лумбалната област. Те са свързани с клоните на долната епигастрална артерия.

венистените на корема също се делят на повърхностни и дълбоки. Повърхностните вени са по-добре развити от артериите и дълбоките вени, образувайки гъста мрежа в мастния слой на коремната стена, особено в областта на пъпа. Те се свързват помежду си и с дълбоки вени. Чрез торакоепигастралните вени (vv. Thoracoepigastricae), които се вливат в аксиларната вена, и повърхностната епигастрална вена (v. Epigastrica superficialis), отваряща се в бедрената вена, се свързват системите на горната и долната куха вена (cavacaval anastoses). . Вени на предната коремна стена посредством vv. paraumbilicales, разположени в количество от 4-5 в кръглия лигамент на черния дроб и вливащи се в порталната вена, свързват v. portae с v. cavae (портокавални анастомози).

Дълбоките вени на коремната стена (vv. Epigastricae superiores et inferiores, vv. Intercostales и vv. Lumbales) придружават (понякога две) артерии със същото име. Лумбалните вени са източници на образуване на възходящите лумбални вени, които продължават в азигосните и полунесдвоените вени.

Лимфен дренажизвършва се през лимфните съдове, разположени в повърхностните слоеве на предностранната стена на корема и преминаващи от горните участъци в аксиларните (lnn. axillares), от долните в повърхностните ингвинални лимфни възли (lnn. inguinales повърхностни). Дълбоките лимфни съдове от горните части на коремната стена се вливат в междуребрените (lnn.intercostales), епигастралните (lnn.epigastrici) и медиастиналните (lnn.mediastinales) лимфни възли, от долните в илиачните (lnn.iliaci), лумбалните (lnn.lumbales) и дълбоки ингвинални (lnn. inguinales profundi) лимфни възли. Повърхностните и дълбоките дренажни лимфни съдове са взаимосвързани. От изброените групи лимфни възли лимфата се събира в лумбалните стволове (trunci lumbales) и навлиза в ductus thoracicus.

Инервацияпреднолатералната коремна стена се осъществява от клоните на шест (или пет) долни междуребрени (субкостални), илиохипогастрални (n. iliohypogastricus) и илио-ингвинални (n. ilioinguinalis) нерви. Предните клони на междуребрените нерви, заедно с едноименните съдове, минават успоредно косо отгоре надолу и отпред, разположени между m. obliquus internus abdominis и m. transversus и ги инервира. След това пробиват обвивката на правия мускул, достигат задната повърхност и се разклоняват в нея.

Илио-хипогастралните и илио-ингвиналните нерви са клонове на лумбалния сплит (plexus lumbalis). Илиохипогастралният нерв се появява в дебелината на предностранната коремна стена на 2 cm над предната горна илиачна гръбнака. Освен това тя се спуска косо надолу между вътрешните коси и напречните мускули, снабдявайки ги с клони и клони в слабините и срамната област. N. ilioinguinalis лежи в ингвиналния канал успоредно на предишния нерв над ингвиналния лигамент и излиза под кожата през повърхностния ингвинален пръстен, разклонявайки се в скротума или големите срамни устни.

15.1. ГРАНИЦИ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛИ НА ЖИВОТНИ

Отгоре коремът е ограничен от крайбрежните дъги, отдолу - от хълбочните гребени, ингвиналните връзки и горния ръб на пубисното сливане. Страничната граница на корема минава по вертикални линии, свързващи краищата на XI ребра с предно-горните шипове (фиг. 15.1).

Коремът е разделен на три секции с две хоризонтални линии: епигастриум (епигастриум), корем (мезогастриум) и хипогастриум (хипогастриум). Външните ръбове на мускулите на rectus abdominis вървят отгоре надолу и разделят всяка секция на три зони.

Трябва да се има предвид, че границите на коремната кухина не съответстват на границите на предната коремна стена. Коремна кухина - пространството, покрито от интраабдоминалната фасция, отгоре е ограничено от диафрагмата, отдолу - от граничната линия, която разделя коремната кухина от тазовата кухина.

Ориз. 15.1.Разделяне на корема на секции и области:

1 - проекция на купола на диафрагмата;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - епигастриум; б - утроба; в - хипогастриум; I - действителната епигастрална област; II и III - дясно и ляво хипохондрия; V - пъпна област; IV и VI - дясна и лява странични области; VIII - надпубисната област; VII и IX - илиачни слабинни зони

15.2. ПРЕДНА КОРЕМНА СТЕНА

Предностранната коремна стена е комплекс от меки тъкани, разположени в границите на корема и покриващи коремната кухина.

15.2.1. Проекция на органи върху предностранната коремна стена

Черният дроб (десен лоб), част от жлъчния мехур, чернодробната флексура на дебелото черво, дясната надбъбречна жлеза и част от десния бъбрек се проектират в десния хипохондриум (фиг. 15.2).

Левият лоб на черния дроб, част от жлъчния мехур, част от тялото и пилорната част на стомаха, горната половина на дванадесетопръстника, дуоденалната връзка (огъване), панкреасът, части от десния и левия бъбрек, аорта с цьолиакия ствол, цьолиакия плексус, се проектират в самия епигастриален регион.малка област на перикарда, долна празна вена.

В левия хипохондриум се проектират дъното, кардията и част от тялото на стомаха, далака, опашката на панкреаса, част от левия бъбрек и част от левия лоб на черния дроб.

Възходящото дебело черво, част от илеума, част от десния бъбрек и десния уретер се проектират в дясната странична област на корема.

Част от стомаха (по-голяма кривина), напречното дебело черво, бримките на йеюнума и илеума, част от десния бъбрек, аортата и долната празна вена се проектират в пъпната област.

Низходящото дебело черво, бримките на йеюнума и левия уретер се проектират в лявата странична област на корема.

Цекумът с апендикса и крайният илеум се проектират в дясната илеално-ингвинална област.

Примките на йеюнума и илеума се проектират в надпубисната област, пикочния мехур в напълнено състояние, част от сигмоидното дебело черво (преход към ректума).

Сигмоидното дебело черво и бримките на йеюнума и илеума се проектират в лявата илио-слабинна област.

Матката обикновено не излиза извън горния ръб на срамната симфиза, но по време на бременност, в зависимост от периода, може да се проектира в надпубисната, пъпната или епигастралната област.

Ориз. 15.2.Проекция на органи върху предната коремна стена (от: Золотко Ю.Л., 1967 г.):

1 - предната граница на плеврата; 2 - гръдната кост; 3 - хранопровода; 4 - сърце; 5 - левият лоб на черния дроб; 6 - сърдечен стомах; 7 - дъното на стомаха; 8 - междуребрие; 9 - XII ребро; 10 - общ жлъчен канал; 11 - далак; 12 - тялото на стомаха; 13 - ляв завой на дебелото черво; 14 - крайбрежна дъга; 15 - дуоденален иеюнален завой; 16 - йеюнум; 17 - низходящото дебело черво; 18 - сигмоидно дебело черво; 19 - крило на илеума; 20 - преден горен илеален гръбнак; 21 - V лумбален прешлен; 22 - фалопиева тръба; 23 - ампула на ректума; 24 - вагина; 25 - матка; 26 - ректум; 27 - приложение; 28 - илеум; 29 - цекум; 30 - устата на илеално-цекумното клапо; 31 - възходящо дебело черво; 32 - дванадесетопръстника;

33 - дясно огъване на дебелото черво; 34 - пилоричен стомах; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозен канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - бял дроб

15.2.2. Топография на слоевете и слабите места на предностранната коремна стена

Кожазоната е подвижна, еластична, което дава възможност да се използва за пластични цели при пластики на лицеви дефекти (метод на стъблото на Филатов). Линията на косата е добре развита.

Подкожна мастна тъкан разделена от повърхностната фасция на два слоя, степента на нейното развитие може да бъде различна при различните хора. В областта на пъпа влакното практически липсва, по бялата линия е слабо развито.

Повърхностна фасция се състои от два листа – повърхностен и дълбок (фасция на Томпсън). Дълбокият лист е много по-силен и по-плътен от повърхностния и се прикрепя към ингвиналния лигамент.

Собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналния лигамент.

Най-повърхностно разположен външен наклонен мускул на корема.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, лежаща отпред на ректус коремен мускул и участваща в образуването на ректусната обвивка. Долният ръб на апоневрозата се уплътнява, търкаля се нагоре и надолу и образува ингвиналния лигамент.

По-дълбоко се намира вътрешен кос мускул на корема.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има по-сложна структура. Апоневрозата има надлъжен процеп, разположен на около 2 см под пъпа (линия на Дъглас, или дъговидна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен отпред на правия коремен мускул, а другият отзад от него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат един с друг и са разположени отпред на правия мускул (фиг. 15.4).

Прав коремен мускул разположени в средата на корема. Неговите влакна са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен от 3-6 сухожилни моста и лежи в собственото си влагалище, образувано от апоневрозите на вътрешните и външните коси и напречни коремни мускули. Предната стена на влагалището е представена от апоневроза

външни коси и частично вътрешни коси коремни мускули. Той е свободно отделен от правия мускул, но се слива с него в областта на сухожилните мостове. Задната стена се образува поради апоневрозата на вътрешната коса (частично), напречните мускули на корема и интраабдоминалната фасция и не расте заедно с мускула никъде, образувайки

Ориз. 15.3.Слоеве на предностранната коремна стена (от: Voilenko V.N. et al.,

1965):

1 - прав коремен мускул; 2 - външен кос мускул на корема; 3 - джъмпер между сегментите на правия мускул; 4 - апоневроза на външния кос мускул на корема; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илио-ингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клони на илио-хипогастралния нерв; 9, 12 - предни кожни клони на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клони на междуребрените нерви; 11 - предната стена на влагалището на правия коремен мускул

клетъчно пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени в пъпа са свързани помежду си и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи правият коремен мускул е подсилен отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).

Ориз. 15.4.Дълбоките кръвоносни съдове на предностранната коремна стена (от: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на мускула rectus abdominis; 3 - междуребрените артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илио-хипогастрален нерв; 6 - изрязана линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - прав коремен мускул; 9 - илио-ингвинален нерв; 10 - вътрешен кос мускул на корема;

II - апоневроза на вътрешния кос мускул на корема; 12 - предната стена на влагалището на правия коремен мускул

Напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулна и апоневротична части. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускула, в резултат на което на мястото на прехода им има малки прорези. Преходът на мускула към сухожилието има формата на полукръгла линия, наречена полумесец или линия на Шпигел.

Според линията на Дъглас апоневрозата на напречния коремен мускул също се разцепва: над тази линия тя преминава под ректус коремен мускул и участва в образуването на задната стена на обвивката на ректуса, а под линията участва в образуването на предната стена на влагалището.

Под напречния мускул се намира интраабдоминалната фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (според мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).

Трябва да се отбележи, че апоневрозите на лявата и дясната коси и напречни мускули на корема по средната линия растат заедно, образувайки бялата линия на корема. Като се има предвид относителната бедност на съдовете, наличието на връзка между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия на корема е мястото на най-бързия хирургичен достъп за интервенции върху вътрешните органи на корема.

На вътрешната повърхност на коремната стена могат да бъдат идентифицирани поредица от гънки и вдлъбнатини (ямки).

Директно по средната линия, средната пъпна гънка е разположена вертикално, което е остатъкът от пикочния канал на плода, който впоследствие е обрасъл. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни, или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Те представляват остатъци от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. Накрая от пъпа до средата на ингвиналния лигамент се разтягат страничните или външни пъпни гънки, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове.

Между тези гънки се намират надвезикалната, медиалната ингвинална и латералната ингвинална ямка.

Под понятието "слаби места на коремната стена" се обединяват такива части, които слабо ограничават вътрекоремното налягане и, когато се повиши, могат да бъдат места на изход на херния.

Тези места включват всички горепосочени ями, ингвиналния канал, бялата линия на корема, полумесеца и дъговидните линии.

Ориз. 15.5.Топография на вътрешната повърхност на предностранната коремна стена:

1 - прав коремен мускул; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - надпухурна ямка; 9 - бедрената ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външна илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - париетален перитонеум

15.2.3. Топография на ингвиналния канал

Ингвиналният канал (canalis inguinalis) се намира над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал се разграничават 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).

Предната стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния кос мускул на корема, който се удебелява в долната си част и е прибран отзад, образувайки ингвиналния лигамент. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и по този начин се образува горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.

Външна дупка, или повърхностният ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния кос коремен мускул, които се разминават встрани и се прикрепят към срамната симфиза и срамния туберкул. В същото време от външната страна краката се укрепват с т. нар. междупекторален лигамент, а отвътре – с огънат лигамент.

вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), представлява дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.

Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е илиачният нерв, гениталният клон на феморалния генитален нерв и семенната връв. Последният представлява съвкупност от анатомични образувания, свързани с рехава тъкан и покрити с вагиналната мембрана и мускула, който повдига тестиса. В семенната връв отзад е семепроводът с a. сremasterica и вени, пред тях лежат тестикуларната артерия и ациниформният венозен плексус.

Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илиачният нерв, гениталния клон на феморалния генитален нерв, вагиналният израстък на перитонеума и кръглата връзка на матката.

Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е изходното място за два вида хернии: права и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херниалния сак се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича права. Възможно е и образуването на вродени хернии на ингвиналния канал.

Ориз. 15.6.Ингвинален канал:

1 - предната стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния кос мускул на корема); 2 - горната стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; 3 - задната стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долната стена на ингвиналния канал (ингвинален лигамент); 5 - апоневроза на външния кос коремен мускул; 6 - ингвинален лигамент; 7 - вътрешен кос мускул на корема; 8 - напречен мускул на корема; 9 - напречна фасция; 10 - илио-ингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморално-генитален нерв; 12 - семенна връв; 13 - мускул, повдигащ тестиса; 14 - семе - изходящ канал; 15 - външна семенна фасция

15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на предностранната коремна стена

Кръвоносните съдове на предностранната коремна стена са подредени на няколко слоя. Клоновете на бедрената артерия преминават най-повърхностно в подкожната мастна тъкан на хипогастриума: външните полови органи, повърхностната епигастрална и повърхностна артерия, циркумфлексът на илиума. Артериите са придружени от една или две едноименни вени. В подкожната мастна тъкан на епигастриума торакоепигастралната вена (v. Thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната перумбиликална венозна мрежа. Така в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната епигастрална вена).

Между напречните и вътрешните коси мускули на корема има интеркостални артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрие.

Долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа) лежат по протежение на задната стена на обвивката на ректуса. Първите са клонове на външните илиачни артерии и вени, а вторите са пряко продължение на вътрешните гръдни артерии и вени. В резултат на свързването на тези вени в пъпа се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).

В областта на пъпа, от вътрешната страна към предностранната коремна стена, е прикрепен кръгъл лигамент на черния дроб, в дебелината на който са разположени пъпните вени, които имат връзка с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените портокавални анастомози в областта на пъпа между пери-луминалните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностни епигастрални вени (повърхностни). Повърхностната анастомоза е от по-голямо клинично значение: при портална хипертония подкожните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича "глава на медуза".

Инервацията на предностранната коремна стена се осъществява от долните 6 междуребрени нерва. Стволовете на нервите са разположени между напречния и вътрешния наклонен мускул, докато епигастриумът инервира 7-ми, 8-ми и 9-ти междуребрени нерви, утробата - 10 и 11, хипогастриумът - 12-ти междуребрен нерв, който се нарича хипохондриум.

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагмата е куполна преграда, която разделя гръдната кухина и коремната кухина. От страната на гръдната кухина тя е покрита с интраторакална фасция и париетална плевра, отстрани на коремната кухина - с интраабдоминална фасция и париетален перитонеум. Анатомични характеристики

Разпределете сухожилийните и мускулните участъци на диафрагмата. В мускулната област се разграничават три части, съответстващи на местата на закрепване на диафрагмата: гръдна, реберна и лумбална.

Ориз. 15.7.Долната повърхност на диафрагмата:

1 - сухожилие част; 2 - гръдната кост; 3 - ребрена част; 4 - лумбалната част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбално-костален триъгълник; 7 - отвор на долната куха вена; 8 - отвор на хранопровода; 9 - аортен отвор; 10 - медиалната междупекторална фисура; 11 - странична междупедункулярна пукнатина; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен блуждаещ нерв; 15 - аорта; 16 - гръдния лимфен канал; 17 - симпатичен ствол; 18 - несдвоена вена; 19 - цьолиакични нерви

Отвори на диафрагмата и топография на триъгълници

Между гръдната и крайбрежната част са разположени стернокостални триъгълници, а отзад са разположени лумбално-костални триъгълници. В тези триъгълници няма мускулни влакна и листата на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.

Лумбалната част на диафрагмата образува три сдвоени крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се пресичат един с друг, в резултат на което между тях се образуват две дупки - аортна (отзад) и хранопровода (отпред). В този случай мускулните влакна, обграждащи отвора на хранопровода, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите дупки е показано на фиг. 15.7.

15.4. ПРОУЧНА ТОПОГРАФИЯ НА ГОРНИЯ ЕТАЖ

КОРЕМНА КУХИНА

Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентериума на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с двукостната линия.

Вътрешни органи

Горният етаж на коремната кухина съдържа черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, далака и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът се намира в ретроперитонеалната тъкан, поради топографската, клинична и функционална близост до изброените органи, той се отнася и към органите на горния етаж на коремната кухина.

Коремни торбички и връзки

Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. В този случай, в зависимост от степента на покритие от перитонеума, се изолират органите, разположени интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) (фиг. 15.8).

Чернодробната бурса е ограничена медиално от полумесеца и кръглите връзки на черния дроб и се състои от три секции. Супрахепаталната област, или дясното поддиафрагмално пространство, се намира между диафрагмата и черния дроб, е най-високото коремно място

Ориз. 15.8.Сагитален разрез на корема:

1 - предностранна коремна стена; 2 - поддиафрагмално пространство; 3 - черен дроб; 4 - чернодробно-стомашен лигамент; 5 - подхепатално пространство; 6 - стомах; 7 - гастро-колон лигамент; 8 - отвор за пълнене; 9 - панкреас; 10 - чанта за пълнене; 11 - мезентериум на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голяма кутия за пълнене; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентериума на тънките черва

кухина. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред преминава в прехепаталната фисура, която се намира между черния дроб и предностранната коремна стена. Прехепаталната фисура отдолу преминава в подхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи – част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От страничната страна подхепаталното пространство комуникира с десния страничен канал. В задно-медиалната част на субхепаталното пространство между хепато-дуоденалния и хепато-бъбречния лигамент има прорезно пространство - оменталното, или Winslow, отвор, свързващ чернодробната бурса с оментала.

Пълнителната кутия е в задно-ляво положение. Отзад тя е ограничена от париеталния перитонеум, отпред и странично - от стомаха с неговите връзки, медиално - от стените на оменталния отвор. Това е процепообразно пространство, което освен оменталния отвор няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за дълъг, асимптоматичен ход на абсцес, разположен в оменталната бурса.

Предстомашната торбичка заема предностранно положение. Отзад е ограничен от стомаха с неговите връзки и отчасти от далака, отпред от предностранната стена на корема. Горната част на бурсата се нарича ляво поддиафрагмално пространство. От страничната страна торбата комуникира с левия страничен канал.

Кръвоносни съдове

Кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръден прешлен от него се отклонява цьолиакният ствол, който почти веднага се разделя на своите крайни клонове: лява стомашна, обща чернодробна и далачна артерии. Лявата стомашна артерия е насочена към сърдечната част на стомаха и след това се намира в лявата половина на малката кривина. Общата чернодробна артерия отделя разклонения: към дванадесетопръстника - гастро-дуоденалната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствената си чернодробна артерия, която снабдява с кръв черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Далачната артерия минава почти хоризонтално наляво към далака, като по пътя дава къси клони на стомаха.

Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която се насочва към портата на черния дроб, разположена в хепатодуоденалния лигамент. От черния дроб кръвта се влива в долната куха вена.

Нерви и нервни плексуси

Инервациягорният етаж на коремната кухина се осъществява от блуждаещите нерви, симпатиковия ствол и цьолиакичните нерви. По целия ход на коремната аорта се намира коремният аортен плексус, образуван от симпатикови и парасимпатикови клони. В мястото на произход на цьолиакия ствол от аортата се образува цьолиакия сплит, който отделя клони,

Ориз. 15.9.Горният етаж на коремната кухина (от: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - обща чернодробна артерия; 2 - далачна артерия; 3 - цьолиакия ствол; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомах; 7 - лява гастро-колична артерия и вена; 8 - голямо уплътнение; 9 - дясна гастро-колична артерия и вена; 10 - дванадесетопръстника;

II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна празна вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур

разпространяващи се заедно с клоните на ствола на цьолиакия. В резултат на това в близост до органите се образуват органни нервни плексуси (чернодробни, далачни, бъбречни), осигуряващи инервацията на съответните органи. В началото на горната мезентериална артерия се намира горният мезентериален плексус, който участва в инервацията на стомаха.

Групи лимфни възли

Лимфна система горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, които образуват гръдния лимфен канал, лимфните съдове и възли. Възможно е да се разграничат регионални групи лимфни възли, събиращи лимфа от отделни органи (десен и ляв стомашен, чернодробен, далак), и колектор, получаващ лимфа от няколко органа. Те включват цьолиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.

15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМЪКА

Анатомични характеристики

Стомахът е кух мускулен орган, в който са изолирани сърдечната част, дъното, тялото, пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавицата, субмукозата, мускулния слой и перитонеума. Слоевете са свързани помежду си по двойки, което им позволява да се комбинират в случаи: мукозно-субмукозни и серозно-мускулни (фиг. 15.10).

Топография на стомаха

Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, отчасти в епигастриума.

Скелетопиястомахът е изключително нестабилен и се различава в напълнено и изпразнено състояние. Входът към стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII ребърен хрущял. Вратарят е проектиран на 2 см вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.

Синтопия.Предната стена на стомаха е в непосредствена близост до предностранната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната

дебело черво, малко - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в близък контакт с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат. Разграничаване на дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по голямата и малката кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват по-голямата кривина на гастроезофагеалния лигамент, стомашно-френичния лигамент, стомашно-слезния лигамент и стомашно-колонния лигамент. По малката кривина са разположени хепато-дуоденалните и чернодробно-стомашните връзки, които заедно със стомашно-френичния лигамент се наричат ​​малък оментум. Дълбоките връзки са прикрепени към задната част на стомаха. Това са стомашно-панкреатичният лигамент и пилорно-панкреатичният лигамент.

Ориз. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрум; 5 - вратар;

6 - гастро-дуоденална връзка. дванадесетопръстника;

7 - горна хоризонтална част;

8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част

Кръвоснабдяване и венозен отток

Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. Дясната и лявата стомашно-епиплоични артерии са разположени по голямата кривина, а дясната и лявата стомашни артерии по малката кривина. Освен това част от кардията и задната стена на тялото получават захранване от късите стомашни артерии (фиг. 15.11).

Венозно леглостомахът е разделен на интраорганни и извънорганни части. Интраорганната венозна мрежа е подредена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част основно съответства на артериалното легло. Венозна кръв от стомаха

се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. Така в областта на кардията на стомаха се образува портокавална венозна анастомоза.

Инервация

Инервациястомахът се осъществява от клоните на блуждаещите нерви (парасимпатиковата) и цьолиакния сплит.

Ориз. 15.11.Артерии на черния дроб и стомаха (от: Голяма медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - кистозен канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - цьолиакия ствол; 8 - задният блуждаещ нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден блуждаещ нерв; 11 - аорта; 12, 24 - далачна артерия; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоична артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голяма кутия за пълнене; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - вена на далака; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена

Лимфен дренаж. Подобно на венозното легло, лимфната система също е разделена на интраорганни (чрез стенни слоеве) и извънорганични части, съответстващи на хода на стомашните вени. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на малкия и големия оментум, както и възлите, разположени на портата на далака и по протежение на цьолиакия ствол (фиг. 15.12).

Ориз. 15.12.Групи лимфни възли на горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - цьолиакия възли; 3 - диафрагмални възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - далачни възли; 6 - леви гастроепиплоични възли; 7 - десни гастроепиплоични възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - възли на вратаря; 10 - панкреатодуоденални възли

15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И ДЕТСКИЯ ТРАКТ

Анатомични характеристики

Черен дробе голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълно-сплескана форма. Има две повърхности: горна, или диафрагмална, и долна, или висцерална. В черния дроб се изолират десният, левият, квадратният и опашният дял.

Топография на черния дроб

Толотопия.Черният дроб се намира в десния хипохондриум, частично в епигастриума и частично в лявото подребрие.

Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на купола на диафрагмата вдясно, долната е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на крайбрежната дъга или да бъде по-висока или по-ниска.

Синтопия.Диафрагмалната повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, през която влиза в контакт с десния бял дроб и отчасти със сърцето. Свързването на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната отзад се нарича заден ръб. Той е лишен от перитонеална обвивка, което позволява да се говори за коремната повърхност на черния дроб или pars nuda. В тази област аортата и особено долната празна вена са в близост до черния дроб, който понякога е потопен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има редица вдлъбнатини и вдлъбнатини или вдлъбнатини, чието разположение е изключително индивидуално и се залага още в ембриогенезата, браздите се образуват от преминаващи съдови и дуктални образувания, а вдлъбнатините се образуват от подлежащите органи, които притискат черния дроб нагоре. Разграничаване на десни и леви надлъжни канали и напречен жлеб. Десният надлъжен жлеб съдържа жлъчния мехур и долната куха вена, лявата надлъжна бразда съдържа кръглите и венозните връзки на черния дроб, напречната бразда се нарича порта на черния дроб и е мястото на влизане в органа на клоните на черния дроб. порталната вена, собствената си чернодробна артерия и изхода на чернодробните канали (дясно и вляво). На левия лоб можете да намерите отпечатък от стомаха и хранопровода, вдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат представени от местата на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. На повърхността на диафрагмата се изолира хепатофренният лигамент,

състоящ се от надлъжна (сръпчен лигамент) и напречна (коронарен лигамент с десния и левия триъгълен лигамент) части. Този лигамент е един от основните елементи на чернодробната фиксация. На висцералната повърхност се намират хепато-дуоденалните и хепато-стомашните връзки, които са дубликати на перитонеума с разположени вътре съдове, нервни сплитове и влакна. Тези две връзки, заедно с гастрофренния лигамент, съставляват малкия оментум.

Кръвта навлиза в черния дроб през два съда - порталната вена и собствената си чернодробна артерия. Порталната вена се образува от сливането на горната и долната мезентериална вена с вената на далака. В резултат на това порталната вена носи кръв от несдвоените коремни органи - тънките и дебелите черва, стомаха, далака. Собствената чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на ствола на цьолиакия). Порталната вена и собствената чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепато-дуоденалния лигамент, докато вената заема междинно положение между ствола на артерията и общия жлъчен канал.

Недалеч от портата на черния дроб тези съдове са разделени всеки на два от крайните си клона – десен и ляв, които проникват в черния дроб и се разделят на по-малки клони. Успоредно на съдовете в чернодробния паренхим са жлъчните пътища. Близостта и паралелността на тези съдове и канали направи възможно разграничаването им във функционална група, така наречената глисонова триада, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определена, изолирана от друга част на чернодробния паренхим, наречена сегмент. Сегмент на черния дроб - участък от чернодробния паренхим, в който се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на собствената си чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. Понастоящем е прието разделянето на черния дроб според Couinaud, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).

Венозен оттокот черния дроб се осъществява през системата от чернодробни вени, чийто ход не съответства на подреждането на елементите на глисоновата триада. Особеностите на чернодробните вени са липсата на клапи и силна връзка със стромата на съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се срутват при увреждане. В количество от 2-5 тези вени се отварят с устата си в долната празна вена, минаваща зад черния дроб.

Ориз. 15.13.Лигаменти и сегменти на черния дроб: 1 - десен триъгълен лигамент; 2 - десният коронарен лигамент; 3 - ляв коронарен лигамент; 4 - триъгълен лигамент; 5 - сърповиден лигамент; 6 - кръгъл лигамент на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепато-дуоденален лигамент; 9 - венозен лигамент. I-VIII - чернодробни сегменти

Топография на жлъчния мехур

Жлъчен мехуре кух мускулен орган, в който са изолирани дъното, тялото и шията, чрез който пикочният мехур е свързан чрез кистозния канал с останалата част от жлъчните пътища.

Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.

Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на крайбрежната дъга и външния ръб на правия коремен мускул.

Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е в непосредствена близост до висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува ямката на жлъчния мехур със съответния размер. Понякога изглежда, че жлъчният мехур е вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур е в контакт с напречното дебело черво (понякога с дванадесетопръстника и стомаха).

КръвоснабдяванеЖлъчният мехур се носи от кистозната артерия, която обикновено е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са

Ориз. 15.14.Екстрахепатални жлъчни пътища: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозен канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - наддуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - задна дуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал

кистозен канал, общ жлъчен канал и кистозна артерия. Кръвта от пикочния мехур през кистозната вена се влива в десния клон на порталната вена.

Топография на жлъчните пътища

Жлъчни пътищаса кухи тръбни органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб в дванадесетопръстника. Непосредствено до портата на черния дроб се намират десният и левият чернодробни канали, които, сливайки се, образуват общ чернодробен канал. Сливайки се с кистичния канал, последният образува общ жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): наддуоденален (каналът се намира в хепато-дуоденалния лигамент, заемайки крайно дясно положение по отношение на порталната вена и чернодробната артерия), заден дуоденален ( каналът се намира зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът се намира зад главата на панкреаса, понякога се оказва, че е вграден в паренхима на жлезата) и интрамурален (в канал преминава през стената на дванадесетопръстника и се отваря в папилата). В последната част общият жлъчен канал обикновено е свързан с общия канал на панкреаса.

15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА

Анатомични характеристики

Панкреасът е удължен паренхимен орган, в който са изолирани главата, тялото и опашката

(фиг.15.15).

Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастралния и частично левия хипохондриум.

Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено се намира на нивото на II лумбален прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката е с 1 прешлен по-висока.

Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и вдясно е в непосредствена близост до огъването на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната празна вена, а отгоре на задната повърхност -

началната част на порталната вена. Пред жлезата лежи стомахът, отделен от нея с оментална бурса. Задната стена на стомаха приляга доста плътно към жлезата и когато върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често преминава в панкреаса (в тези случаи се говори за проникване на язва или растеж на тумора в жлеза). Опашката на панкреаса се приближава много близо до хилума на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.

Ориз. 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - стомашно-слезен лигамент; 3 - опашката на панкреаса; 4 - йеюнум; 5 - възходящата част на дванадесетопръстника; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща артерия на дебелото черво; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долният завой на дванадесетопръстника; 11 - корен на мезентериума; 12 - низходящата част на дванадесетопръстника; 13 - горна панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна празна вена; 18 - аорта; 19 - цьолиакия ствол; 20 - далачна артерия

Кръвоснабдяване и венозен отток. В кръвоснабдяването на жлезата участват три източника: чревният ствол (през гастро-дуоденалната артерия) и горната мезентериална артерия основно осигуряват кръвоснабдяване на главата и част от тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клони на далачната артерия. Венозната кръв се отклонява в слезката и горните мезентериални вени (фиг. 15.16).

Ориз. 15.16.Артерии на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):

I - долна куха вена; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - далачна артерия; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоична артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - далачна артерия; 9 - вена на далака; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;

II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоична артерия

15.8. ОБСЛЕДОВАТЕЛНА ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛНИЯ КОРЕМЕН ЕД

Вътрешни органи

Долният етаж на коремната кухина се намира от корена на мезентериума на напречното дебело черво до граничната линия, т.е. вход в тазовата кухина. Тънкото черво и дебелото черво лежат на този етаж, докато перитонеумът ги покрива по различни начини, в резултат на което в местата на преход на висцералния перитонеум към париеталния и по време на прехода на перитонеума от орган към орган, образуват се редица жлебове - канали, синуси, джобове. Практическото значение на тези депресии се състои във възможността за разпространение (канали) или, напротив, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и във възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (фиг. 15.17).

Коренът на мезентериума на тънките черва е дубликат на перитонеума с тъкан, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е косо: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки на нивото на лявата половина на II лумбален прешлен и завършвайки в дясната илиачна ямка. По пътя си пресича дванадесетопръстника (крайната част), коремната аорта, долната празна вена, десния уретер. В своята дебелина преминава горната мезентериална артерия с нейните разклонения и горната мезентериална вена.

Перитонеални синуси и джобове

Десен мезентериален синус ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу - от корена на мезентериума на тънките черва, отдясно - от вътрешната стена на възходящото дебело черво.

Ляв мезентериален синус ограничен отгоре от корена на мезентериума на тънките черва, отдолу - от крайната линия, отляво - от вътрешната стена на низходящото дебело черво.

Ориз. 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус

Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и предностранната коремна стена. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната бурса и дясната илиачна ямка, т.е. между горната и долната част на корема.

Ляв страничен канал се намира между предностранната коремна стена и низходящото дебело черво. В горната част на канала се намира френико-колонният лигамент, който затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е изразен) между лявата илиачна ямка и прегастралната торбичка.

Перитонеални джобове. В областта на дуоденалната иеюнална флексура е джобът на Трейц или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение е във възможността тук да се появят истински вътрешни хернии.

В областта на илеоцекалната връзка могат да се открият три джоба: горен и долен илеоцекален, разположен съответно над и под кръстовището, и ретроцекален, лежащ зад сляпото черво. Тези джобове изискват специално внимание от хирурга при извършване на апендектомия.

Между бримките на сигмоидното дебело черво има интерсигмоиден джоб (recessus intersigmoideus). В този джоб са възможни и вътрешни хернии.

Кръвоносни съдове (фиг.15.18). На нивото на тялото на I лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в собственото си

Ориз. 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна артерия на дебелото черво; 3 - дясната артерия на дебелото черво; 4 - илео-цекум артерия; 5 - артерия на апендикса; 6 - йеюнални артерии; 7 - илиачни артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява артерия на дебелото черво; 10 - сигмоидни артерии; 11 - горна ректална артерия

Ориз. 15.19.Портална вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).

I - езофагеални вени; 2 - левият клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - вена на далака; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на оментума; 9 - лява бъбречна вена; 10 - мястото на анастомозата на средната и лявата колика вена;

II - лява коликова вена; 12 - долна мезентериална вена; 13 - иеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмоидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен плексус; 22 - вена на апендикса; 24 - илио-колонна вена; 25 - дясна коликова вена; 26 - средна вена на дебелото черво; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - околопъпни вени; 31 - портална вена; 32 - десният клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени

терминални клонове. На нивото на долния ръб на тялото на III лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Разположен е ретроперитонеално и дава клони към низходящото дебело черво, сигмоидната и ректума.

Венозната кръв от органите на долния етаж се влива в горната и долната мезентериални вени, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).

Нервни плексуси

Нервни плексуси долният етаж е представен от части на аортния сплит: на нивото на изпускането на горната мезентериална артерия се намира горният мезентериален сплит, на нивото на изпускането на долния мезентериален плексус - долния мезентериален сплит, между който се намира интермезентериалния плексус. Над входа на малкия таз долният мезентериален плексус преминава в горния хипогастрален сплит. Тези сплитове осигуряват инервация на тънкото и дебелото черво.

Групи лимфни възли

Лимфна система тънкото черво е подобно на артериалното и е представено от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по протежение на маргиналната артерия, вторият е до междинните аркади. Третата група лимфни възли се намира по протежение на горната мезентериална артерия и е обща за тънките черва и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по мезентериалния ръб на червата. В тази серия се разграничават групи лимфни възли на сляпо, възходящо, напречно дебело черво, низходящо дебело черво и сигмоидно дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по протежение на ствола на долната мезентериална артерия, лежи третият ред лимфни възли. На ниво II на лумбалния прешлен се образува гръдния лимфен канал.

15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ ФИНА

И ЦВЯТ

Дебелото и тънкото черво са кухи мускулни тръбни органи, чиято стена се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулна и серозна мембрана. Слоеве

се комбинират в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънкото черво е разделено на три отдела: дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Дебелото черво е разделено на 4 части: сляпото черво, дебелото черво, сигмоидната и ректума.

По време на коремна хирургия често е необходимо да се прави разлика между тънките и дебелите черва. Разграничават се основни и допълнителни характеристики, които правят възможно разграничаването на едно черво от друго.

Основните характеристики: в стената на дебелото черво, надлъжният слой от мускулни влакна е неравномерно разположен, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между лентите, чревната стена стърчи навън; между издатините на стената има стеснения, които причиняват неравностите на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото; стената на дебелото черво е сивозелена, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.

15.9.1 Дуоденум

Дванадесетопръстникът е кух мускулен орган с 4 секции: горна хоризонтална, низходяща, долна хоризонтална и възходяща.

Толотопия.Дванадесетопръстникът се намира главно в епигастралната и отчасти в пъпната област.

Скелетотопия.Формата и дължината на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на I лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на IV лумбален прешлен.

Синтопия.Коренът на мезентериума на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса, а там се намира и зърното на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали навлизат в червата. Външната дясна стена на червата е в непосредствена близост до десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответна депресия на висцералната повърхност на черния дроб.

Лигаментен апарат. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната част лежат свободно и се държат от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалните и дуоденалните връзки. Краен

отдел, или flexura duodenojejunaл,фиксиран с лигамента на Treyz, който за разлика от други връзки има мускул в своята дебелина - m. суспензориус дуодени.

Кръвоснабдяванедванадесетопръстника се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. В този случай горната част на тези арки се образува от клоните на гастро-дуоденалната артерия, а долната - от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са разположени подобно на артериите.

Инервациядванадесетопръстника се осъществява главно от блуждаещите нерви и цьолиакния сплит.

Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възли, които лежат в хилума на черния дроб и в корена на мезентериума на тънките черва.

15.9.2. Иеюнума и илеума

Толотопия.Иеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралната и хипогастралната област.

Скелетотопия.Тънкото черво е непоследователно в своето положение, фиксирани са само неговото начало и край, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на корена на мезентериума на тънките черва.

Синтопия.В долната част на корема, йеюнумът и илеумът са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - големият оментум. Вдясно са възходящото дебело черво, сляпото черво и апендикса, отгоре е напречното дебело черво, отляво е низходящото дебело черво, което преминава в сигмоидната жлеза отдолу вляво.

Кръвоснабдяванеиеюнумът и илеумът се извършва от горната мезентериална артерия, която дава иеюналната и илеалната артерии (общо 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на бифуркацията и получените клони се сливат един с друг, образувайки система от колатерали, наречени аркади. Последният ред аркади се намира до стената на тънките черва и се нарича паралелен или маргинален съд. От него до чревната стена има прави артерии, всяка от които доставя кръв на определен участък от тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозната кръв се влива в горната мезентериална вена.

Инервациятънкото черво се извършва от горния мезентериален плексус.

Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли, разположени по протежение на аортата и долната празна вена. Някои от лимфните съдове се отварят директно в гръдния лимфен канал.

15.9.3. Цекум

Цекумът се намира в дясната илиачна ямка. В долната част на червата се намира апендикса или апендикса.

Толотопия.Сляпото черво и апендиксът обикновено се проектират върху дясната илио-ингвинална област, но апендиксът може да има много различна позиция и посока - от надпубисната към дясната странична или дори хипохондрична област. По време на операцията, за да се намери апендикса, се използват мускулни ленти на сляпото черво - устата на апендикса се намира на кръстопътя на трите ленти една с друга.

Скелетопиясляпото черво, както и дебелото черво, е индивидуално. Обикновено сляпото черво се намира в дясната илиачна ямка.

Синтопия.От вътрешната страна крайният илеум е в непосредствена близост до сляпото черво. На кръстовището на илеума в слепото се намира така нареченото илеоцекално клапа или клапа. В горната част сляпото черво преминава във възходящото дебело черво.

Кръвоснабдяванецекумът, подобно на апендикса, се извършва от последния клон на горната мезентериална артерия - илео-колонната артерия, която от своя страна, приближавайки се до илеоцекалната връзка, се разделя на възходящия клон, предната и задната цекумна артерия и артерията на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните (фиг. 15.20).

Инервацияцекумът и апендикса се извършват поради мезентериалния плексус.

Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за цекума и апендикса са възли по протежение на горните мезентериални съдове.

Ориз. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - апендикс; 3 - цекум; 4 - възходящото дебело черво; 5 - горен илеално-цекален джоб на перитонеума; 6 - долен илеален цекум джоб на перитонеума; 7 - мезентериум на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горната клапа на илеоцекалната клапа; 10 - долна клапа; 11 - горна мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса

15.9.4. Дебело черво

Разпределете възходящото, напречното, низходящото и сигмоидното дебело черво. Напречното черво е покрито от перитонеума от всички страни, има мезентериум и е разположено на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво е покрито от перитонеума мезоперитонеално и твърдо фиксирано в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна ямка, покрито от перитонеума от всички страни и има мезентериум. Зад мезентериума е разположен интерсигмоиден джоб.

Кръвоснабдяванедебелото черво се пренася от горната и долната мезентериални артерии.

Инервациядебелото черво се осигурява от клоните на мезентериалния плексус.

Лимфен дренажсе извършва във възлите, разположени по протежение на мезентериалните съдове, аортата и долната празна вена.

15.10. ТОПОГРАФИЯ НА ПРОУЧВАНЕТО

ПРОСТРАНСТВА

Ретроперитонеалното пространство е клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, което представлява задната част на коремната кухина, ограничена отпред от париеталния перитонеум, отзад - от интраабдоминалната фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбалните области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на малкия таз. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в предперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство се разграничават средната част и две странични. В страничната част на ретроперитонеалното пространство са надбъбречните жлези, бъбреците, уретерите. В средната част са разположени коремната аорта, долната празна вена и нервните плексуси.

Фасция и клетъчни пространства

Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на клетъчни слоеве, първият от които е самата ретроперитонеална тъкан, която е ограничена от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на предперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на поддиафрагмалното пространство, надолу - в тъканта на малкия таз.

На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция се разделя на два листа, които се наричат ​​преренална и постренална фасция. Тези листове помежду си ограничават следващия клетъчен слой - околобъбречната тъкан. Мастната тъкан на този слой заобикаля бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза и надолу преминава в околоуретерната тъкан и след това се свързва с тъканта на малкия таз.

В медиална посока ререналната фасция расте заедно с интраабдоминалната фасция, както и с периоста на XI-XII ребра, като по този начин самият слой на ретроперитонеалната тъкан става по-тънък и изчезва. Пререналната фасция минава отзад

дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция от противоположната страна. Между тези органи и пререналната фасция има прорези, които съдържат свободна неоформена съединителна тъкан.

Зад възходящия и низходящия участък на дебелото черво има задна фасция на дебелото черво (фасция на Толд), която ограничава третия клетъчен слой отпред – периоколичната тъкан. Зад периоралната мастна тъкан е ограничена от пререналната фасция.

Посочените клетъчни пространства са мястото на възникване и начините на разпространение на гнойните процеси. Поради наличието в клетъчните пространства на нервните плексуси, важна клинична роля играят локалните блокади за облекчаване на болката.

Ориз. 15.21.Схемата на ретроперитонеалното пространство върху хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилието на latissimus dorsi; 6 - най-широкият мускул на гърба; 7 - мускулно изправяне на гръбначния стълб; 8 - външни коси, вътрешни коси и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - голям псоас мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - предперитонеална тъкан; 14 - ляв бъбрек; 15 - околобъбречно влакно; 16 - чревна тъкан; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна празна вена; 20 - париетален перитонеум

Ориз. 15.22.Схемата на ретроперитонеалното пространство на сагиталната част: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен ретроперитонеален клетъчен тъканен слой; 3 - реренална фасция; 4 - околобъбречен клетъчен слой; 5 - преренална фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - околоуретеричен клетъчен тъканен слой; 9 - периолокуларен клетъчен слой; 10 - възходящото дебело черво; 11 - висцерален перитонеум

15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕКА

Анатомични характеристики

Външна структура. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеалното пространство отстрани на гръбначния стълб. Те разграничават предната и задната повърхности, външните изпъкнали и вътрешните вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има бъбречна порта, където влиза бъбречната педикула. Бъбречната педикула включва бъбречната артерия, бъбречната вена, легенчето, бъбречния плексус и лимфните съдове, които са прекъснати в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречната педикула е следната: бъбречната вена заема предна позиция, бъбречната артерия е разположена отзад от нея, а бъбречното легенче следва артерията. Бъбречният паренхим е разделен на сегменти.

Сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклонението на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделяне на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-заден, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-ия сегмент има линия на естествена делимост на бъбрека. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, фиброзната капсула на бъбрека, е в непосредствена близост до паренхима, с който е слабо свързан, което позволява да се отдели по тъп начин. Втора капсула

Мастна - образува се от перинеалната мастна тъкан. Третата капсула е фасциална

Образува се от листата на пре- и постбъбречната фасция. В допълнение към тези три капсули, в фиксиращия апарат на бъбреците са включени и бъбречната ножка, мускулното легло и интраабдоминалното налягане.

Бъбречна топография

Скелетопия(фиг. 15.23). Скелетотопично бъбреците се проектират на нивото от XI гръден прешлен до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръден - II лумбален прешлен вдясно. XII ръб пресича ляво

Ориз. 15.23.Скелетотопия на бъбреците (изглед отпред)

бъбрекът в средата, а десният бъбрек на нивото на горната и средната трета. На предната коремна стена бъбреците се проектират в епигастралната област, хипохондрията и страничните области. Портата на бъбрека се проектира от предната страна до пресечната точка на външния ръб на мускула rectus abdominis с линията, свързваща краищата на XI ребра. Отзад портата е проектирана в ъгъла между екстензора на гърба и XII ребро.

Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, като бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседни влакна. И така, десният бъбрек отгоре граничи с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната празна вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на тънките черва . Левият бъбрек е в контакт отгоре с надбъбречната жлеза, отпред - с опашката на панкреаса, низходящата част на дебелото черво, отдясно - с коремната аорта. Отзад и двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.

Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу; освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. По този начин портите на бъбреците са насочени надолу и отпред.

Кръвоснабдяване и венозно връщане

Бъбреците се снабдяват с кръв от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата, минава зад долната куха вена и низходящата част на дванадесетопръстника. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да влязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии се разклоняват от артериите. В хилума на бъбреците артериите са разделени на преден и заден клон, предният от своя страна е разделен на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клони, които се простират или от самата коремна аорта, или от нейните клони. Допълнителните артерии най-често проникват в паренхима при полюсите. Венозен отток се осъществява през бъбречните вени в долната куха вена. По пътя си тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.

Бъбреците се инервират от бъбречния нервен плексус, който е локализиран по протежение на бъбречната артерия.

Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречния хилум, а след това във възлите по протежение на аортата и долната празна вена.

15.12. УРЕТЕР

Уретерите започват от таза и завършват с потока в пикочния мехур. Те представляват кух мускулен орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има два участъка на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По хода на уретера има три стеснения. Първото стеснение се намира на кръстовището на таза в уретера, второто е на нивото на граничната линия, а третото е на мястото, където уретера навлиза в пикочния мехур.

Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на мускула rectus abdominis. Синтопичните отношения на уретерите, както и на бъбреците, се медиират от заобикалящата ги мастна тъкан. Долната празна вена преминава медиално от десния уретер, латерално - възходящото дебело черво. Навътре от левия уретер преминава коремната аорта, навън - низходящата част на дебелото черво. Отпред и двата уретера са пресечени от съдове на половите жлези. В тазовата кухина вътрешната илиачна артерия е в непосредствена близост до уретерите отзад. Освен това при жените уретерите преминават от задната част на маточните придатъци.

Кръвоснабдяването на уретерите в горната част се осъществява от клоните на бъбречната артерия, в средната третина - от тестисовата или овариалната артерия, в долната трета - от пикочните артерии. Инервацията се извършва от бъбречните, лумбалните и кистозните сплитове.

15.13. Надбъбречни жлези

Надбъбречните жлези са сдвоени ендокринни жлези, които се намират в горната част на ретроперитонеалното пространство. Надбъбречните жлези могат да бъдат полумесечни, U-образни, овални и шапки. Дясната надбъбречна жлеза е разположена между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на левия надбъбречна жлеза е по-променлива: може да бъде разположена над горния полюс на левия бъбрек, може да се придвижи по-близо до страничния си ръб, както и да се спусне върху бъбречната педикула. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната

надбъбречната артерия (клон на коремната аорта) и долната надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният отток отива в централната вена на надбъбречната жлеза и по-нататък в долната празна вена. Жлезите се инервират от надбъбречния нервен сплит. Жлезите са съставени от кора и медула и отделят редица хормони. Кортикалната субстанция произвежда глюкокортикоиди, минералокортикоиди и андрогени, а в медулата се синтезират адреналин и норепинефрин.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомията е оперативен достъп до коремните органи, извършван чрез послойна дисекция на предностранната коремна стена и отваряне на коремната кухина.

Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп те се ръководят от изискванията за разрези на коремната стена, които трябва да отговарят на проекцията на органа, достатъчно е органът да се оголи, да бъде по-малко травматичен и да образува силен следоперативен белег.

Надлъжните разрези включват средни разрези (горна средна линия, средна линия и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните средни разрези в клиниката се характеризират с минимална тъканна травма, леко кървене, без мускулно увреждане и широки

Ориз. 15.24.Видове лапаротомни разрези:

1 - горна средна лапаротомия;

2 - разрез в десния хипохондриум според Федоров; 3 - параректален разрез; 4 - според Волкович-Дяконов; 5 - долна средна лапаротомия

достъп до коремните органи. Въпреки това, в редица клинични случаи, подходите с надлъжна медиана не могат да осигурят пълноценен оперативен поглед. След това прибягват до други, включително по-травматични комбинирани подходи. При извършване на параректален, кос, напречен и комбиниран подход хирургът задължително пресича мускулите на предностранната коремна стена, което може да доведе до тяхната частична атрофия и, като следствие, до появата на следоперативни усложнения, например инцизионни хернии.

15.15. херния

Хернията е отделяне на коремните органи, покрити с перитонеума, чрез вроден или придобит дефект на мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентите на хернията са херниалният отвор, херниалния сак и херниалното съдържание. Под херниален отвор се разбира естествен или патологичен отвор в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена, през който излиза херниалната издатина. Херниалният сак е частта от париеталния перитонеум, която излиза през херниалния отвор. Органите, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалния сак, се наричат ​​херниално съдържимо.

Ориз. 15.25.Етапи на екскреция на херниалния сак при наклонена ингвинална херния: а - оголена е апоневрозата на външния кос коремен мускул; b - херниалния сак е подчертан; 1 - апоневроза на външния кос мускул на корема; 2 - семенна връв; 3 - херниален сак

В клиничната практика най-често срещаните са ингвиналните, бедрените и пъпните хернии.

При ингвинални хернии, под въздействието на херниалната издатина, стените на ингвиналния канал се разрушават и херниалният сак със съдържанието му излиза под кожата над ингвиналния лигамент. Херниалното съдържание обикновено представлява бримки на тънките черва или по-голям оментум. Разграничават се прави и коси ингвинални хернии. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалната торбичка следва най-краткия път, а херниалната порта се намира в медиалната ингвинална ямка. Такава херния се нарича права херния. При наклонена ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка влиза през дълбокия ингвинален пръстен, минава по целия канал и, след като е разрушила предната му стена, излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от естеството на хернията - права или наклонена - има различни методи за нейното хирургично лечение. При права ингвинална херния е препоръчително да се укрепи задната стена, с наклонена - предната стена на ингвиналния канал.

При феморална херния нейната порта е под ингвиналния лигамент, а херниалната торбичка се простира под кожата през мускулната или съдовата лакуна.

Пъпната херния се характеризира с появата на изпъкналост в пъпа; обикновено се купува.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМЪКА

Гастротомия- операцията по отваряне на лумена на стомаха, последвано от затваряне на този разрез.

Показания за операция: затруднения при диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, нарушение в пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при отслабени пациенти.

Техника на операция. Достъпът се осъществява чрез верхнемедийна лапаротомия. На границата на средната и долната третина на предната стена се прави разрез в стомашната стена през всички слоеве с дължина 5-6 см, успоредно на надлъжната ос на органа. Краищата на раната се залепват с куки, съдържанието на стомаха се аспирира и се изследва лигавицата. Когато се открие патология (полип, язва, кървене), се извършват необходимите манипулации. След това гастротомичната рана се зашива с двуредов шев.

Гастростомия- операция за създаване на външна фистула на стомаха с цел изкуствено хранене на пациента.

Показания за операция: цикатрициална, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи продължително изкуствено хранене на пациента.

Техника на операция. Влизането в коремната кухина се извършва чрез лявостранна трансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се извежда в раната и към стената на стомаха се прилага гумена тръба в средата на разстоянието между голямата и малката кривина по надлъжната ос на стомаха, чийто край трябва да бъде насочен към сърдечната част. Около тръбата се образуват гънки от стената на стомаха, които се фиксират с няколко серозно-мускулни шева. При последния шев се налага кесен шев, в центъра му се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Конецът с портмоне се стяга, гънките на стената са завършени, за да бъдат зашити върху тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през операционната рана, а стомашната стена се зашива към париеталния перитонеум с прекъснати серозно-серозни шевове. Операционната рана се зашива на слоеве.

Гастроентеростомия - операция за налагане на анастомоза между стомаха и тънките черва.

Показания за операция: неоперабилен рак на антрума на стомаха, цикатрициална стеноза на пилора и дванадесетопръстника.

Техника на операция. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, а също и в зависимост от това коя стена на стомаха - предна или задна - тънкото черво се зашива. Най-често използваните са вариантите на предния преколик и задния заден колон.

Предна предколична гастроентеротостомия (по Welfler) се извършва от горната средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се открива дуоденалната извивка и на разстояние 20-25 см от нея се взема бримка от йеюнума, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и големия оментум. Примката на червата трябва да бъде разположена изоперистално със стомаха. Освен това между тях се налага анастомоза отстрани дострани с двуредов шев. За да се подобри преминаването на храната между аддуктора и еферентните бримки на тънките черва, се прилага втора кафява анастомоза от тип страна-страна. Операцията завършва с послойно зашиване на коремната кухина плътно.

Гастроентеростомия на задните колики. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина големият оментум и напречното дебело черво се повдигат нагоре и в мезентериума на напречното дебело черво (мезоколон) се прави разрез около 10 см в аваскуларната област. Извежда се задната стена на стомаха. в този отвор, върху който се образува вертикална гънка. След като се отклони от дуоденалния йеюнал, се изолира бримка на йеюнума и между него и гънката на задната стена на стомаха се прилага анастомоза отстрани до страна с двуредов шев. Разположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. Освен това краищата на отвора в мезентериума на напречното дебело черво със сиво-серозни шевове са зашити към задната стена на стомаха, за да се избегне подхлъзване и прищипване на бримката на тънките черва. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна анастомоза.

Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразувания на стомаха.

В зависимост от отстранената част от стомаха се различават проксимална (отстраняване на сърцето, фундуса и тялото), пилороантрална (отстраняване на пилорната област и част от тялото) и частична (отстраняване само на засегнатата част от стомаха) резекция . По обема на отстранената част може да се различи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, субтотална (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), тотална (или гастректомия).

Техника на операция. Има много варианти за резекция на стомаха, от които най-често се използват операциите Billroth-I и Billroth-II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се осъществява чрез горна средна лапаротомия. Оперативното ръководство се състои от няколко етапа. Първоначално, след достъп, стомахът се мобилизира. Следващата стъпка е резекция на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънчета се зашиват. Освен това, необходима и задължителна стъпка е възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, което се извършва по два начина: според Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва със саниране на коремната кухина и нейното послойно зашиване.

Гастректомия- пълно отстраняване на стомаха с налагане на анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни етапи

Ориз. 15.26.Схеми на стомашна резекция: а - граници на резекция: 1-2 - пилороантрална; 1-3 - междинна сума; б - схема за резекция на Билрот-I; в - Схема за резекция на Billroth-II

операциите са подобни на тези при резекция на стомаха. След отстраняване на стомаха, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (образуване на езофагоеюностомия).

Гастропластика- автопластична хирургия за заместване на стомаха със сегмент от тънкото или дебелото черво. Извършва се след гастректомия, която значително нарушава храносмилателната функция. Като автоприсадка се използва участък от тънките черва с дължина 15-20 см, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.

Пилоропластика по Хайнеке-Микулич - операция на надлъжна дисекция на пилорния сфинктер без отваряне на лигавицата, последвано от зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронична и усложнена язва на дванадесетопръстника.

Ваготомия- операция на пресечната точка на блуждаещите нерви или техните отделни клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мярка при операции на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника.

Разграничаване между стволова и селективна ваготомия. При стволова ваготомия стволовете на блуждаещите нерви се пресичат под диафрагмата преди тяхното разклоняване, при селективно - стомашните клони на блуждаещия нерв със запазване на клоните към черния дроб и цьолиакния сплит.

15.17. ОПЕРАЦИЯ НА ЧЕРН дроб И ДЕТСКИ ТРАКТ

Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.

Резекциите се разделят на две групи: анатомични (типични) и атипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментни резекции; лява хемихепатектомия; дясностранна хемихепатектомия; лява латерална лобектомия; дясностранна латерална лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна форма; маргинална и напречна резекция.

Показания за резекция са травми, доброкачествени и злокачествени тумори и други патологични процеси, които са с ограничено разпространение.

Достъпът до черния дроб е различен в зависимост от местоположението на патологичното огнище. Най-често се използват лапаротомни разрези, но са възможни и комбинирани подходи. Етапите на анатомична резекция започват с изолиране на сегментния клон на чернодробната артерия, сегментния клон на порталната вена и сегментния жлъчен канал в чернодробния хилум. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, областта на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се отрязва сегмент от черния дроб и се открива чернодробната вена, която изтегля венозната кръв от тази област, тя се връзва и се пресича. Освен това повърхността на раната на черния дроб се зашива с прави атравматични игли с улавяне на чернодробната капсула в шева.

При атипичните резекции първият етап е дисекцията на паренхима, след което се лигират трансектираните съдове и жлъчните пътища. Последната стъпка е зашиване на повърхността на раната на черния дроб.

В специална група операции на черния дроб се разграничават операциите при портална хипертония. От многото предложени операции за създаване на анастомоза между порталната и долната куха вена, операцията на избор е спленореналната анастомоза, която понастоящем се препоръчва да се прилага чрез микрохирургични техники.

Операциите на жлъчните пътища могат да се разделят на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, операции на голямата дуоденална папила, реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Основните подходи към екстрахепаталните жлъчни пътища са коси разрези по Fedorov, Kocher, горна средна лапаротомия, по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, позицията на пациента - легнал по гръб с валяк.

Операция на жлъчния мехур

Холецистотомия- операцията по дисекция на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от неговата кухина, последвано от зашиване на стената на пикочния мехур.

Холецистостомия - операция по налагане на външна фистула на жлъчния мехур. Извършва се при отслабени пациенти за елиминиране на явленията на обструктивна жълтеница.

Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.

Технически се изпълнява в две модификации: с освобождаването на балона от гърлото или дъното. Извършва се при остро или хронично възпаление на жлъчния мехур. В съвременните условия все повече се използва техниката за лапароскопско отстраняване на пикочния мехур.

Операции на общия жлъчен канал

Холедохотомия- операцията по отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвано от зашиване или дренаж. В зависимост от местоположението на отвора на лумена се разграничават супрадуоденална, ретродуоденална, трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.

Операции на голямата дуоденална папила

Стенозата на голямата дуоденална папила и вклиняването на камък в нейния отвор са основните индикации за извършване на следните операции.

Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.

Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила, последвана от зашиване.

Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила.

Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила, последвана от зашиване на дисектираните ръбове.

Папилотомията и папилосфинктеротомията могат да се извършват ендоскопски, т.е. без отваряне на лумена на дванадесетопръстника. Папилосфинктеропластика се извършва чрез отваряне на корема и дванадесетопръстника.

Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показание: стеноза на екстрахепаталните жлъчни пътища

от различен произход, ятрогенни увреждания на жлъчните пътища и др.

Холецистодуоденостомия - Операция по анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.

Холецистоиюностомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.

Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.

Холедохоеюностомия - операцията по налагане на анастомоза между общия жлъчен канал и бримката на йеюнума.

Хепатикодуоденостомия - операцията по поставяне на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.

Понастоящем билиодигестивните анастомози трябва задължително да притежават свойства на арефлукс и сфинктер, което се постига с помощта на микрохирургични техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС

Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде както екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата), така и трансперитонеален, с дисекция на гастро-колонния лигамент или мезентериума на напречното дебело черво.

Некректомия- нежна операция за отстраняване на некротичните участъци на панкреаса. Извършва се с некроза на панкреаса, гноен панкреатит на фона на тежко състояние на пациента.

Цистоентеростомия - операцията за наслагване на съобщение между кистата на панкреаса и лумена на тънките черва.

Индикация за операция: киста на панкреаса с добре оформени стени.

Техника на операция. След отваряне на коремната кухина се прави разрез в стената на кистата, съдържанието й се евакуира, преградите в нея се разрушават, за да се образува единна кухина. След това се поставя анастомоза между стената на кистата и тънкото черво. Операцията завършва с дренаж и послойно зашиване на оперативната рана.

Левостранна резекция на панкреаса - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.

Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Хардуерните достъпи са описани по-горе.

Основните условия за успешна операция: запазване на пълен изтичане на панкреатична секреция по главния канал, пълна перитонизация на пъна на панкреаса. След операцията трябва внимателно да се следи нивото на инсулина на пациента.

Панкреатодуоденална резекция - операцията по отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвано от налагане на гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюностомия за възстановяване на пътищата за преминаване на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенции поради значителна органна травма.

Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.

Техника на операция. Достъп - лапаротомия. Първоначално се извършва мобилизация на дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха, общия жлъчен канал. Освен това тези органи се отрязват с внимателно покриване на пънчето на панкреаса, за да се избегне изтичането на панкреатичен сок. Всички манипулации с близките съдове изискват голямо внимание на този етап. Следващият етап е реконструктивният етап, през който последователно се прилагат панкреатоеюностомия, гастроеюностомия и холехоеюноанастомоза. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА МАЛКАТА И ГОЛЯМА КОЛОНА

Чревен шев - шев, използван при зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат структура на обвивката, т.е. Състои се от 4 мембрани: лигавица, субмукоза, мускулна и серозна (или адвентивна), комбинирани в два слабо свързани помежду си случая: муко-субмукозен и мускулно-серозен.

Чревният шев трябва да отговаря на няколко изисквания: той трябва да бъде херметичен, за да предотврати изтичане на съдържанието на кухия орган и механично здрав, освен това, когато се прави шев, трябва да се осигури неговата хемостатичност. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква през лигавицата в лумена на органа, вътрешната мембрана трябва да остане непокътната.

Ентеростомия- операцията за наслагване на външна фистула върху йеюностомията (еюностомия) или илеалното (илеостомно) черво.

Показания за операция: за дрениране на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия на чревната тръба, рак на цекума.

Техника на операция. Достъп - лапаротомия. Примката на тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталния перитонеум. Червата се отварят веднага или след 2-3 дни. Краищата на чревната стена са зашити към кожата.

Колостомия- операцията по налагане на външна фистула върху дебелото черво. Чрез насложената колостома се отделя само част от изпражненията, останалата част върви по обичайния си път.

Показания за колостомия: некроза или перфорация на част от дебелото черво, ако е невъзможно резекцията му, тумори на дебелото черво. В зависимост от локализацията се прави разлика между цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсостомия. Най-често извършваната цекостомия е операцията по поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомията е следната. Разрезът се прави в дясната илиачна област през точката на McBurney. Цекумът се извежда в раната и се зашива към париеталния перитонеум. Червата не се отварят, върху раната се прилага асептична превръзка. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се запоява по цялата обиколка на шева от париеталния. След това можете да отворите лумена на червата. Дренажна тръба може да се постави в червата за известно време. В момента се използват специално разработени колостомни торби.

Техниката на сигмоидеостомия и трансвереостомия е сходна.

Неестествен анус - изкуствено създадена чрез хирургическа операция външна фистула на дебелото черво, чрез която фекалното й съдържание се освобождава изцяло навън.

Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, ректални наранявания, перфорация на язви и дивертикули.

Техника на операция. Операцията се извършва само на свободни участъци на дебелото черво – напречно дебело черво или сигмоидна. Достъп - наклонен разрез в лявата илиачна област. Париеталният перитонеум се зашива към кожата. Адукторните и изпускателните бримки на сигмоидното дебело черво се извеждат в раната, мезентериалните им ръбове са зашити със сиво-серозни прекъснати шевове, за да се образува "двуцевка". Висцералният перитонеум на червата се зашива към париеталния, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Чревна стена

отварят се няколко дни по-късно с напречен разрез, като по този начин се отварят лумените както на привеждащата, така и на извеждащата бримка, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталната бримка. Наложеният изкуствен анус изисква внимателна грижа.

Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуване на ентероанастомоза от край до край или отстрани.

Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва с мезентериална тромбоза, чревна непроходимост, удушена херния.

Техника на операция. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина участъкът от червата, който ще бъде резециран, се изважда в раната и се отделя с марлеви салфетки. Освен това в тази област всички съдове на мезентериума се лигират, след което се отделя от чревната стена. След това дебелото черво се резецира и в останалите краища се оформят пънчетата. Пънчетата се прилагат един към друг изоперисталтично и ентероентероанастомозата се прилага една до друга, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват анастомоза от край до край, която е по-физиологична. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.

Напречна резекция на дебелото черво - операцията за отстраняване на част от напречното дебело черво с налагане на анастомоза между частите от тип край до край.

Показания за операция: некроза на червата, неговия тумор, инвагинация.

Техниката на операцията е подобна на резекцията на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, когато се прилага анастомоза, се използва триредов шев или анастомозата се прилага на забавена основа.

Дясностранна хемиколектомия - операция за отстраняване на цекума с крайния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво от край до страна или отстрани към -страничен тип.

Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.

Техника на операция. Извършва се лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира, лигира

съдовете на мезентериума й, след което мезентерията се отрязва. Илеумът се пресича в необходимата област. Следващата стъпка е да се изолират сляпото черво и възходящото дебело черво и да се лигират съдовете, които ги хранят. Отстранената част от дебелото черво се отрязва, а пънчето му се зашива с триредов шев. За възстановяване на чревната проходимост в последния етап от операцията се прилага илеотрансверсална анастомоза. Раната се дренира и се зашива на слоеве.

Левостранна хемиколектомия - операция за отстраняване на левия участък на напречното, низходящото дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза от край до край между напречното дебело черво и пъна на сигмоидната или началната част на ректума. Индикация за операция: туморен процес в лявата половина на дебелото черво.

15.20. Апендектомия

Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.

Показанието за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.

Техника на операция. В дясната илиачна област се извършва променлив разрез на предната коремна стена по Волкович-Дяконов успоредно на ингвиналния лигамент през точката на McBurney, която се намира на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горния преден илиачен гръбнак (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния кос коремен мускул се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешните коси и напречни коремни мускули се размножават тъпо (мускулите не могат да бъдат кръстосани със скалпел поради последващо нарушение на кръвоснабдяването в тях). След това напречната фасция на корема, париеталния перитонеум се разрязват със скалпел и влизат в коремната кухина. Куполът на цекума се извежда в раната заедно с апендикса. Отличителна черта на цекума от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, като трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да послужи като ориентир за откриването му. Асистентът фиксира цекума, хирургът близо до края на апендикса

Ориз. 15.27.Наклонен разрез за апендектомия:

1 - външен кос мускул на корема; 2 - вътрешен кос мускул на корема; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум

поставя скоба на мезентериума си и го повдига. След това върху мезентериума се прилага хемостатична скоба и тя се отрязва. Пънчето на мезентериума на апендикса е завързано под скобите. Изрязването и лигирането на мезентериума трябва да се извършва внимателно, за да се избегне тежко кървене от мезентериалния пън.

Следващата стъпка е манипулация на самото апендикс. Като го държите за останалата част от мезентериума в областта на върха, серозно-мускулният шев с кесеница се прилага върху сляпото черво около основата на израстъка. При прилагането му е необходимо да се гарантира, че иглата свети през серозната мембрана през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на сляпото черво. Шевът на портмоне временно не е затегнат. Освен това, на основата на приложението, наложете

скоба, под която апендикса е здраво завързан с лигатура. След това процесът се прекъсва и пънчето му се третира с йод. Придържайки пънчето с анатомични щипци, хирургът го потапя към сляпото черво, като същевременно стяга напълно кисетния шев. След като го завържете, пънчето трябва да бъде напълно потопено в него. Върху кисетния шев се прилага Z-образен серозно-мускулен шев за укрепване.

След това коремната кухина се дренира старателно, следи се хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургичната рана се зашива на слоеве с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния кос коремен мускул и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се нанася върху кожата с помощта на коприна.

15.21. БЪБРЕЧНИ ОПЕРАЦИИ

Операциите върху органите на отделителната система са разнообразни и се обособяват в отделен клон на медицината - урология. Отличителни черти на операциите върху органите на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургични инструменти, използването предимно на екстраперитонеални подходи, а напоследък и използването на високотехнологични методи на хирургия. Съвременните технологии дават възможност за използване на миниинвазивни подходи в урологията, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи.

Нефротомия- дисекция на бъбрека.

Показания за операция са чужди тела на бъбрека, слепи раневи канали, камъни в бъбреците, ако е невъзможно отстраняването им през таза.

Техника на работа (Фигура 15.28). Един от подходите разкрива бъбрека, изтегляйки го в раната. След това бъбрекът се фиксира и фиброзната капсула и паренхимът се дисектират. След отстраняване на чуждото тяло върху бъбрека се поставят конци, за да не увредят чашечно-тазовата система.

Нефростомия- налагането на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.

Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.

Техниката на операцията се състои в разкриване на бъбрека, извършване на нефротомия и дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с кесен шев и се изважда.

Резекция на бъбрек- отстраняване на част от бъбрека. Следователно, резекцията на бъбреците се отнася до органосъхраняващи операции свидетелствоза нея има процеси, които улавят част от органа, например туберкулоза, начален стадий на тумор на бъбрека, ехинокок, увреждане на бъбреците и др.

Според техниката на извършване на резекции те се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент, два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Етапите на операцията са както следва. След експониране на бъбреците бъбречната дръжка се прищипва, след което засегнатата област се изрязва в здравите тъкани. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или пластика с клапа на съдовата ножка. Бъбречното легло се дренира и хирургичната рана се зашива на пластове.

Ориз. 15.28.Дясностранна нефректомия: етап на лигиране и разрязване на бъбречната дръжка

Нефректомия- отстраняване на бъбрека. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, смачкване на бъбрека, хидронефроза и др. Особено внимание трябва да се обърне на функционалното състояние на втория бъбрек; без нейния преглед операцията не се извършва.

Техника на работа (Фигура 15.28). Един от подходите разкрива бъбрека, изкълчва го в раната. След това се извършва ключов етап от операцията: лечение на бъбречната ножка. Първоначално уретера се обработва, като се завързва между две лигатури, пънът се каутеризира с антисептичен разтвор. След това се пристъпва към лигирането на бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите в надеждността на лигатурите, съдовете се пресичат и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и се зашива на слоеве.

Нефропексия- фиксиране на бъбрека, когато е пропуснат. Индикация за нефропексия е пролапсът на бъбрека, при който съдовата ножка се огъва и кръвоснабдяването му е нарушено. Описани са много методи за фиксиране на бъбрека. Например, бъбрекът е фиксиран към горното ребро с лигатури; има техники за изрязване на фасциално и мускулно клапи, с които органът се фиксира в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.

15.22. ПРОБЛЕМИ ЗА ТЕСТ

15.1. Предностранната коремна стена е разделена с помощта на хоризонтални и вертикални линии:

1. В 8 региона.

2. В 9 региона.

3. За 10 региона.

4. 11 региона.

5. За 12 региона.

15.2. Извършвайки средна лапаротомия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността за нарязване на слоевете:

1. Бяла линия на корема.

2. Кожа с подкожна мастна тъкан.

3. Париетален перитонеум.

4. Повърхностна фасция.

5. Напречна фасция.

6. Преперитонеална тъкан.

7. Собствена фасция.

15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:

1. Заличена пъпна артерия.

2. Заличена пъпна вена.

3. Заличен пикочен канал.

4. Семепроводът.

15.4. В областта на десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:

1. Част от десния лоб на черния дроб.

2. Далак.

3. Част от десния бъбрек.

4. Опашка на панкреаса.

5. Дясна флексура на дебелото черво.

6. Жлъчен мехур.

15.5. Дванадесетопръстникът се проектира върху предностранната коремна стена в следните области:

1. В дясната и лявата страна.

2. В пъпната и епигастралната област.

3. В правилния епигастрален и ляво страничен.

4. В правилния епигастриален десен латерален.

5. В пъпната и дясната странична.

15.6. В ингвиналния канал могат да се разграничат:

1,3 стени и 3 дупки.

2. 4 стени и 4 дупки.

3,4 стени и 2 дупки.

4. 2 стени и 4 дупки.

5,4 стени и 3 дупки.

15.7. Долната стена на ингвиналния канал се образува от:

1. Долните ръбове на вътрешните коси и напречни мускули.

2. Ингвинален лигамент.

3. Фасция на гребена.

4. Париетален перитонеум.

5. Апоневроза на външния кос мускул на корема.

15.8. С пластичната хирургия на ингвиналния канал при пациент с наклонена ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване:

15.9. При пластична хирургия на ингвиналния канал при пациент с директна ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване на:

1. Горната стена на ингвиналния канал.

2. Предната стена на ингвиналния канал.

3. Задната стена на ингвиналния канал.

4. Долната стена на ингвиналния канал.

15.10. При извършване на средна лапаротомия:

1. Пъпът е байпасиран отдясно.

2. Пъпът е байпасиран отляво.

3. Пъпът се разрязва по дължина.

4. Пъпът е дисектиран напречно.

5. Изборът на страната няма значение.

15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от застой в системата на порталната вена, е разширяването на подкожните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:

1. Артериовенозни шънтове.

2. Каво-кавални анастомози.

3. Лимфовенозни анастомози.

4. Портокавални анастомози.

15.12. Горната и долната епигастрална артерия с придружаващи едноименни вени са разположени:

1. В подкожната мастна тъкан.

2. Във влагалището на rectus abdominis мускули пред мускулите.

3. В обвивката на rectus abdominis мускули зад мускулите.

4. В предперитонеалната тъкан.

15.13. Горното и долното ниво на коремната кухина се разделят на:

1. Голямо уплътнение.

2. Гастроколична връзка.

3. Мезентериумът на напречното дебело черво.

4. Мезентериумът на тънките черва.

15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:

2. Стомах.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

8. Сигмоидно дебело черво.

15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:

1. Възходящото дебело черво.

2. Стомах.

3. Низходящо дебело черво.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

7. Сляпото черво с апендикса.

8. Сигмоидно дебело черво.

9. Иеюнумът и илеумът.

15.16. Задайте границите на чернодробната бурса.

1. По-горе.

2. Отпред.

3. Отзад.

4. Долна.

5. Точно.

6. Ляво.

A. Странична стена на корема. B. Коронарен лигамент на черния дроб.

Б. Предна коремна стена.

D. Напречното дебело черво. Д. Десен купол на диафрагмата. Д. Реберна арка. G. Сърповидна връзка на черния дроб.

15.17. Задайте границите на бурсата.

1. По-горе.

2. Дъно.

3. Отпред.

4. Отзад.

5. Точно.

6. Ляво.

A. Странична стена на корема. Б. Ляв купол на диафрагмата.

Б. Стомах.

D. Малка кутия за пълнене. D. Предна коремна стена. E. Напречно дебело черво. G. Сърповидна връзка на черния дроб.

15.18. Малкото семеринг съдържа 3 пакета от следното:

1. Диафрагмално-стомашната връзка.

2. Стомашно-слезен лигамент.

3. Стомашно-холен лигамент.

4. Хепато-дуоденален лигамент.

5. Чернодробно-стомашна връзка.

15.19. Монтирайте стените на кутията за пълнене:

1. Отгоре.

2. Долна.

3. Отпред.

4. Гръб.

A. Мезентерия на напречното дебело черво. Б. Стомах.

B. Гастроколична връзка. D. Малка кутия за пълнене.

D. Заден лист на париеталния перитонеум. E. Напречно дебело черво. G. Каудативен лоб на черния дроб.

15.20. От 4-те перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина те свободно комуникират с перитонеалните торби на горния етаж:

1. Ляв мезентериален синус.

2. Ляв страничен канал.

3. Десен мезентериален синус.

4. Десен страничен канал.

15.21. Стомахът се снабдява с кръв от артерии, които се разклоняват:

1. Само от цьолиакия ствол.

2. От чревния ствол и горната мезентериална артерия.

3. Само от горната мезентериална артерия.

15.22. Гастростомата е:

1. Въвеждане на сондата в лумена на стомаха.

2. Налагане на изкуствена външна фистула върху стомаха.

3. Образуване на стомашно-чревна анастомоза.

4. Дисекция на стомашната стена за отстраняване на чуждо тяло, последвано от зашиване на раната.

5. Отстраняване на част от стомаха.

15.23. Гастропексия е:

1. Зашиване на участъци от стомашната стена около сондата по време на гастростомия.

2. Няма такъв термин.

3. Това е името на дисекцията на стомашната стена.

4. Фиксиране на стомаха към париеталния перитонеум с няколко шева за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.

5. Дисекция на мускулната пулпа в областта на пилора.

15.24. Пълната ваготомия включва:

1. Прерязването на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.

2. Пресечната точка на стволовете на левия и десния блуждаещи нерви непосредствено под диафрагмата.

3. Прерязване на ствола на левия блуждаещ нерв непосредствено под диафрагмата.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под отделянето на чернодробния му клон.

5. Пресечната точка на клоните на левия блуждаещ нерв, простираща се до тялото на стомаха.

15.25. Селективната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под отделянето на чернодробния му клон.

2. Пресечната точка на клоните на левия блуждаещ нерв, простираща се до тялото на стомаха.

3. Пресечната точка на клоните на левия блуждаещ нерв, простираща се до дъното и тялото на стомаха.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над отделянето на чернодробния му клон.

5. Нито една от опциите.

15.26. Черният дроб отделя:

1.7 сегменти.

2. 8 сегмента.

3.9 сегменти.

4. 10 сегмента.

15.27. При холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника на Кало, страничните страни на който са две от следните анатомични структури:

1. Общ жлъчен канал.

2. Общ чернодробен канал.

3. Десен чернодробен канал.

4. Кистозен канал.

5. Собствена чернодробна артерия.

15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:

1. Дуоденална част.

2. Супрадуоденална част.

3. Панкреатична част.

4. Ретрородуоденална част.

15.29. Относителното положение в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, собствената чернодробна артерия и порталната вена е както следва:

1. Артерия по свободния ръб на лигамента, каналът вляво, вената между тях и отзад.

2. Каналът по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.

3. Вена по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, каналът между тях и отзад.

4. Канал по свободния ръб на лигамента, вената вляво, артерията между тях и отзад.

15,30 ч. Целиакийният ствол обикновено се разделя на:

1. Лява стомашна артерия.

2. Горна мезентериална артерия.

3. Долна мезентериална артерия.

4. Далачна артерия.

5. Обща чернодробна артерия.

6. Артерия на жлъчния мехур.

15.31. Венозната кръв се влива в порталната вена от 5 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречни жлези.

3. Дебело черво.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

6. Бъбреци.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.32. Венозната кръв се влива в долната празна вена от 3 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречни жлези.

3. Дебело черво.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

6. Бъбреци.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.33. От 4-те външни разлики между дебелото и тънкото черво, най-надеждният признак е:

1. Подреждане на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три панделки.

2. Наличието на хаустра и кръгови жлебове в дебелото черво.

3. Наличието на мастни придатъци в дебелото черво.

4. Сиво-син нюанс на дебелото черво и светло розов цвят - тънките черва.

15.34. Кръвоснабдяването на сляпото черво се осъществява от артериалния басейн:

1. Горна мезентериална.

2. Долна мезентериална.

3. Външна илиачна.

4. Вътрешна илиачна.

5. Обща чернодробна.

15.35. Венозен изтичане от сляпото черво се осъществява във венозната система:

1. Долна кухина.

2. Горна кухина.

3. Долна и горна кухина.

4. Порта.

5. Порта и долна кухина.

15.36. Характеристиките, които определят разликите между операциите на дебелото черво и операциите на тънките черва са, че:

1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънката.

2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънката.

3. Тънките черва имат повече заразено съдържание от дебелото черво.

4. Дебелото черво съдържа повече заразено съдържание от тънкото черво.

5. Неравномерно разпределени мускулни влакна в стената на дебелото черво.

15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция са разположени:

1. Ретроперитонеален клетъчен тъканен слой.

2. Периоколична тъкан.

3. Перинеална тъкан.

15.38. Периокуларната тъкан се намира между:

1. Възходящо или низходящо дебело черво и задна фасция на дебелото черво.

2. Задното дебело черво и предната бъбречна фасция.

3. Задното дебело черво и интраабдоминалната фасция.

15.39. Перинеалната тъкан е разположена около бъбрека:

1. Под фиброзната капсула на бъбрека.

2. Между фиброзната и фасциалната капсула.

3. На върха на фасциалната капсула на бъбрека.

15,40 ч. Бъбречните артерии се разклоняват от коремната аорта на ниво:

15.41. Определете реда на подреждането на трите капсули на бъбрека, като се започне от неговия паренхим:

1. Мастна капсула.

2. Фасциална капсула.

3. Фиброзна капсула.

15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек е разположен на нивото:

15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек е разположен на нивото:

15.44. Пред левия бъбрек има 4 органа от следните:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Примки на тънките черва.

7. Далачна флексура на дебелото черво.

15.45. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Примки на тънките черва.

6. Възходящото дебело черво.

15.46. Елементите на бъбречната педикула са разположени отпред назад в следната последователност:

1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче.

2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, легенче.

3. Таза, бъбречна вена, бъбречна артерия.

4. Таза, бъбречна артерия, бъбречна вена.

15.47. Изборът на бъбречни сегменти се основава на:

1. Разклоняване на бъбречната артерия.

2. Образуване на бъбречната вена.

3. Местоположение на малки и големи бъбречни чашки.

4. Разположение на бъбречните пирамиди.

15.48. По дължината на уретера има:

1. Едно стеснение.

2. Две стеснения.

3. Три стеснения.

4. Четири стеснения.

15.49. Предните и задните граници на ретроперитонеалното пространство са:

1. Париетален перитонеум.

2. Fascia endoabdominalis.

Граници и области на предната коремна стена.Предната коремна стена е ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от ингвиналните връзки и горния ръб на симфизата. Той е отделен от задната коремна стена с линии, минаващи от предните краища на XII ребра вертикално надолу към гребените на илиачните кости.

Предната коремна стена е разделена на три основни области: епигастрална, цьолиакия и хипогастрална. Границите между тези зони са две хоризонтални линии, едната от които свързва краищата на X ребрата, а другата - предните горни илиачни шипове. Всяка от тези основни зони е разделена на още три зони от две вертикални линии, минаващи по външните ръбове на правите коремни мускули. Така се разграничават 9 области: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (фиг. 1).

1. Области на корема.

1 - епигастриална област; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - pubica regio; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Слоеве на предната коремна стена.В предната коремна стена се разграничават повърхностните, средните и дълбоките слоеве.

Повърхностен слой. Повърхностният слой включва кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция.

Кожата на предната коремна стена е тънка, еластична и подвижна. В пъпа той е здраво слят с пъпния пръстен и белези, който е остатъкът от пъпната връв. Подкожната мастна тъкан се изразява различно; достига по-голямо развитие в долните части на коремната стена. Във влакното преминава повърхностната фасция, състояща се от два листа: повърхностен и дълбок. Повърхностният слой на фасцията продължава надолу към предната част на бедрото, дълбокият е прикрепен към ингвиналния лигамент.

Кръвоснабдяванеповърхностният слой се осъществява посредством шест долни интеркостални и четири лумбални артерии, които са насочени към подкожната тъкан, перфориращи мускулния слой. В допълнение, повърхностната епигастрална артерия се разклонява в подкожната тъкан на долната коремна стена, както и клоните на повърхностната артерия, заобикаляща илиума и външната пудендална артерия. Повърхностна епигастрална артерия, a. epigastrica superficialis, клон на феморалната артерия, пресича предната част на ингвиналния лигамент на границата на вътрешната и средната му трета и отива към пъпа, където анастомозира с горната и долната епигастрална артерия. Повърхностната артерия около илиума, a. circumflexa ilium superficialis, отива нагоре и навън, към предния горен гръбнак на илиума. Външна пудендална артерия, a. pudenda externa, обикновено двойна, се отклонява от бедрената артерия и отива към външните полови органи; отделните му клони се разклоняват близо до мястото на закрепване на ингвиналния лигамент към пубисния туберкул.

Венозен оттоксе осъществява през вените, които, анастомозирани една с друга, образуват повърхностна венозна мрежа. В долната част на предната коремна стена има вени, които придружават едноименните артерии и се вливат в бедрената вена (v. Epigastrica superficialis, vv. Pudendae externae, v. Circumflexa ilium superficialis). В горната част на предната коремна стена се намира v. thoracoepigastrica, в пъпа анастомозира с v. epigastrica superficialis, а след това, насочвайки се нагоре и навън, се влива в v. thoracalis lateralis или v. axillaris.

По този начин венозната мрежа на предната коремна стена комуникира както с горната, така и с долната празна вена и може да се разглежда като обширна кавакавална анастомоза. Освен това венозната мрежа на предната коремна стена в пъпа анастомозира с vv. paraumbilicales, разположени в кръглия лигамент на черния дроб; в резултат на това се образува връзка между системата на порталната вена и кухата вена: портокавална анастомоза.

В случаите на задръствания в долната куха вена или в порталната вена, мрежата от подкожни вени на предната коремна стена се разширява и образува колатерални пътища, които дренират кръвта от долните крайници и коремните органи към горната куха вена. При тромбоза на порталната вена или цироза на черния дроб, вените на предната коремна стена се увеличават толкова много, че понякога са доста ясно очертани под кожата, особено в пъпа (caput Medusae).

Лимфни съдовена повърхностния слой, лимфата се отклонява от горната половина на коремната стена към аксиларните лимфни възли, nodi lymphatici axillares, от долните към ингвиналните лимфни възли, nodi limphatici inguinales superficialis. Освен това лимфните съдове на повърхностния слой анастомозират с лимфните съдове на средния (мускулния) и дълбокия слой.

Инервацияповърхностният слой на предната коремна стена се осъществява от клоните на шестте долни интеркостални нерва, както и от клоните на илио-хипогастралния и илио-ингвиналния нерв. От междуребрените нерви в подкожната тъкан и по-нататък в кожата те се изпращат. cutanei abdominis laterales et b. cutanei abdominis anteriores. Първите пробиват външния наклонен мускул на корема по предната аксиларна линия и са разделени на предни и задни клони, които инервират кожата на предностранните части на коремната стена, вторите преминават през обвивката на мускула rectus abdominis и инервират кожа в предната част на коремната стена. Илио-хипогастриалният нерв, т. iliohypogastricus, инервира кожата в областта на външния отвор на ингвиналния канал, илио-ингвиналния нерв, т. ilioinguinalis, - кожата в областта на mons pubis.

Повърхностните нерви, артерии и вени са показани на фиг. 2.

2. Кръвоносни съдове и нерви на повърхностния слой на предната коремна стена.

1 - години. cutanei anteriores et laterales nn. междуребрие; 2 - двугодишен период cutanei anteriores et laterales nn. илиохипогастрикус; 3 - а. et v. pudenda externa; 4 - с. femoralis; 5 - а. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - с. thoracoepigastrica.

Среден слой.Средният, мускулен слой на предната коремна стена се състои от прави, коси и напречни коремни мускули (фиг. 3, 4). Те са разположени по цялата предна коремна стена и представляват доста дебела мускулна плоча, която е опора за коремните вътрешности.

В предната част на коремната стена са разположени правите коремни мускули, в предностранната част - външната и вътрешната коси, както и напречните коремни мускули.

Правият коремен мускул, m. rectus abdominis, започва от външната повърхност на хрущяла на V-VII ребра и мечовидния израстък. Плоският му мускулест корем в долната част на корема се стеснява и е прикрепен чрез мощно сухожилие към срамната кост от tuberculum pubicum до symphysis pubicae. Мускулни влакна m. rectus abdominis са прекъснати от напречно разположени съединителнотъканни мостове, intersectiones tendineae; две от тях са над пъпа, едната е на нивото и едната е под пъпа.

3. Предна коремна стена. Кожата, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция са отстранени. Вляво предната стена на влагалището е частично отстранена m. recti abdominis и гол m. pyramidalis.

1 - м. наклонен външен коремен мускул; 2 - м. ректус на корема; 3 - inter-sectio tendinea; 4 - апоневроза m. obliqui extemi abdominis; 5 - м. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. илиохипогастрикус; 9 - предна стена на влагалището m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. междуребрие.

4. Предна коремна стена. Премахнат m вдясно. obliquus externus abdominis и вагината е частично изрязана m. recti abdominis; оставен открит m. transversus abdominis и задната стена на влагалището m. recti abdominis.

1 - а. et v. epigastrica superior; 2 - задната стена на влагалището m. recti abdominis; 3 - аа., Vv. intercostales posteriores et nn. междуребрие; 4 - м. transversus abdominis; 5 - n. илиохипогастрикус; 6 - linea arcuata; 7 - а. et v. epigastrica inferior; 8 - м. ректус на корема; 9 - n. ilioinguinalis; 10 - м. obliquus internus abdominis; 11 - апоневроза m. obliqui interni abdominis; 12 - предна и задна стена на влагалището m. recti abdominis.

Предно на m. rectus abdominis е пирамидалният мускул, m. pyramidalis; започва от предната повърхност на superioris ossis pubis от tuberculum pubicum до symphysis pubicae и се вплита в бялата линия на корема. Пирамидният мускул не винаги е изразен, в 15-20% от случаите липсва. Степента на развитие също варира.

Правият коремен мускул и пирамидалният мускул са разположени във влагалището, образувани от апоневрозите на външната и вътрешната коса, както и от напречните коремни мускули. Предната стена на влагалището в долната част е малко по-дебела, отколкото в горната. Задната стена на влагалището има апоневротична структура само в горната и средната трета. Приблизително на 4-5 см под пъпа апоневротичните влакна завършват, образувайки извита нагоре дъговидна линия linea arcuata. Под тази линия задната стена на влагалището е представена само от напречната фасция на корема. На местата, където се намират intersectiones tendineae, ректус коремен мускул е доста здраво прилепнал към предната стена на влагалището.

Апоневротичните влакна на косите и напречните мускули се преплитат по средната линия и образуват бялата линия на корема, linea alba, която се простира от мечовидния израстък до срамната артикулация. Максималната ширина на бялата линия на нивото на пъпа е 2,5-3 см; в посока на срамната артикулация се стеснява. В бялата линия има прорезни отвори, през които преминават кръвоносни съдове и нерви. Преперитонеалната мастна тъкан може да навлезе в тези прорезни отвори, образувайки преперитонеални липоми, lipoma praeperitonealis. Дупките в такива случаи се увеличават по размер и могат да бъдат мястото на образуване на хернии на бялата линия на корема.

Приблизително в средата на разстоянието между мечовидния израстък и пубисната артикулация в бялата линия на корема се намира пъпният пръстен, anulus umbilicalis, ограничен от апоневротични влакна. Отпред пъпният пръстен е слят с кожата и тъканта на белега, която е остатъкът от пъпната връв. Тук няма подкожна мастна тъкан, така че се образува вдлъбнатина отстрани на кожата в областта на пъпа. От страната на коремната кухина пъпният пръстен е слят с напречната фасция, fascia transversalis, която често тук се уплътнява и се превръща в доста здрава съединителнотъканна плоча (фиг. 5).

5. Напречно сечение на предната коремна стена на нивото на пъпа.

1 - пъп; 2 - кожа; 3 - подкожна мастна тъкан; 4 - предната стена на влагалището m. recti abdominis; 5 - така наклонена външна част на корема; 6 - т. Obliquus internus abdominis; 7 - м. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - тела subserosa; 10 - перитонеум; 11 - m.rectus abdominis; 12 - задната стена на влагалището m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - апоневроза m. obliqui interni abdominis; 15 - апоневроза m. transversi abdominis; 16 - апоневроза m. obliqui externi abdominis.

Предната коремна стена в областта на пъпния пръстен се състои от кожа, съединителна тъкан, напречна фасция и перитонеум; няма плътни апоневротични и мускулни влакна, поради което често се появяват хернии в пъпа.

Кръвоснабдяванеректус коремен мускул се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени артерии, както и горната и долната епигастрална артерия (виж фиг. 4).

Междуребрените артерии влизат в ректус коремен мускул от страничната страна, пробивайки вагината му. Долната епигастрална артерия, a. epigastrica inferior, тръгва от външната илиачна артерия близо до ингвиналния лигамент. Той пресича семепровода отпред и първоначално се намира между перитонеума и напречната фасция на корема, след това, насочвайки се нагоре, пробива напречната фасция и навлиза в правия мускул. Горна епигастрална артерия, a. epigastrica superior, който е клон на a. thoracica interna, пробива задната стена на влагалището на правия мускул на мястото на прикрепване на VII крайбрежния хрущял към гръдната кост и, насочвайки се надолу, в

по-дебели от ректус мускул анастомозира както долната епигастрална артерия, така и междуребрените артерии.

Венозен оттоккръвта протича през едноименните вени: v. epigastrica superior et inferior, vv. междуребрие.

Инервацияректус коремен мускул се осъществява от клоните на шестте долни междуребрени нерва, които, подобно на едноименните артерии, навлизат в ректус коремен мускул от страната на страничния му ръб.

Отклоняване на лимфните съдовепреминават по горната и долната епигастрална артерия. Първият поток в предните междуребрени възли, придружаващ a. thoracica interna, вторият - в лимфните възли, които са разположени по протежение на външната илиачна артерия.

В предностранната част на корема мускулният слой се състои от външни коси, вътрешни коси и напречни мускули (виж фиг. 3, 5).

Външен кос мускул на корема, m. наклонен външен коремен мускул,започва със зъби на предната повърхност на гръдния кош от осемте долни ребра. Петте горни зъба се редуват със зъбите на предния мускул, трите долни със зъбите на широкия гръбен мускул. Сноповете от мускулни влакна са насочени главно отгоре надолу, отзад напред. В страничната част на корема се прикрепят към labium externum cristae iliacae, а при приближаване до правия мускул преминават в широка апоневроза. Линията на преход на мускулните влакна към апоневротични над пъпа съответства на страничния ръб на мускула rectus abdominis, под пъпа се огъва дъговидно, отклонявайки се навън, и отива до средата на ингвиналния лигамент. В долната част на корема апоневротичните влакна се сгъстяват и преминават в ингвиналния лигамент, който е опънат между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул.

Вътрешен кос мускул на корема, m. obliqus interims abdominis,покрита от външния кос мускул навсякъде. Започва от дълбока листна fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и страничната половина на ингвиналния лигамент. Мускулните влакна на този мускул се разминават по ветрилообразен начин. Задните мускулни снопове са прикрепени към долния ръб на XII, XI, X ребра, предните преминават в апоневрозата. Най-ниските мускулни снопове, започвайки от ингвиналния лигамент, преминават към семенната връв. Апоневрозата на вътрешния кос мускул на корема, приближавайки се до правия мускул, се разклонява на два листа. Повърхностният лист е част от предната стена на ректусната обвивка, дълбокият лист е част от задната стена, а под linea arcuata дълбокият лист се присъединява към повърхностния и участва в образуването на предната стена на влагалището на този мускул.

Напречен коремен мускул, m. напречен корем,разположен под вътрешния кос мускул и започва с шест зъба от вътрешната повърхност на шестте долни крайбрежни хрущяли, дълбок лист fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на lig. ингвинален. Мускулните снопове вървят в напречна посока, приближават се до ректус коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки линия, извита навън, linea semilunaris. Най-ниските мускулни влакна се съединяват с влакната на предишния мускул и преминават към семенната връв, образувайки m. кремастер.

Апоневрозата на напречния коремен мускул участва в образуването на задната стена на влагалището m. rectus abdominis над linea arcuata.

Мускулите на предната коремна стена отпред и отзад са покрити с фасциални листове. Собствената му фасция е прикрепена към външния кос мускул на корема. Състои се от тънки влакнести влакна, които отдолу преминават в ингвиналния лигамент. Напречната фасция е в непосредствена близост до задната повърхност на напречния мускул. Междумускулните фасциални листове са разположени между външната и вътрешната коса, както и между вътрешните коси и напречните мускули на корема.

Мускулно кръвоснабдяванепредностранната област на коремната стена се осъществява от шест долни интеркостални и четири лумбални артерии, които преминават в сегментна посока между вътрешните коси и напречните коремни мускули (виж фиг. 4). Изтичането на венозна кръв става през едноименните вени.

Мускулна инервацияосъществява се от шестте долни междуребрени нерва, които придружават едноименните съдове, както и n.iliоhypogastricus и n. ilioinguinalis.

Лимфни съдовеотиват в посока на междуребрените невроваскуларни снопове и се вливат в лумбалните лимфни възли и в гръдния канал.

Дълбок слой.Дълбокият слой на предната коремна стена се състои от напречната фасция, преперитонеалната тъкан и перитонеума.

Напречната фасция на корема представлява тънка съединителнотъканна пластина, която отвътре е в съседство с напречния коремен мускул.

Преперитонеалната тъкан се намира между напречната фасция и перитонеума. Той е по-развит в долните части на коремната стена и преминава отзад в ретроперитонеалната тъкан. В областта на пъпа и по бялата линия преперитонеалната тъкан е слабо изразена, в резултат на което перитонеумът на тези места е по-здраво свързан с напречната фасция на корема. В предперитонеалната тъкан има начални сегменти a. epigastrica inferior и a. circumflexa ilium profunda, както и придружаващите ги вени. Освен това в него четири нишки от съединителна тъкан са насочени към пъпния пръстен; перитонеума, покривайки ги, образува връзки и гънки: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Кръгла връзка на черния дроб, lig. teres hepatis, преминава от пъпа нагоре до долния ръб на lig. falciformis hepatis и съдържа занемарена пъпна вена. Надолу от пъпа по средната линия е plica umbilicalis mediana, която съдържа обрасъл пикочен канал, urahus. Донякъде навън от него е plica umbilicalis media, в която се намира обраслата пъпна артерия на ембриона. Извън plica umbilicalis media преминава plica umbilicalis lateralis, която съдържа a. epigastrica inferior, минаваща от външната илиачна артерия към ректус коремен мускул.

Ингвинален триъгълник.Ингвиналният триъгълник се отнася до областта на слабините и се намира над едноименния лигамент в страничната хипогастрална област. С оглед на факта, че тук предната коремна стена има някои топографски и анатомични особености, този триъгълник заслужава отделно описание.

Ингвиналният триъгълник в горната част е ограничен от хоризонтална линия, изтеглена от границата между външната и средната трета на ингвиналния лигамент до правия коремен мускул, медиално от външния ръб на rectus abdominis мускул и отдолу от ингвиналния лигамент.

Кожата тук е тънка, има много потни и мастни жлези и е покрита с косми по-близо до средната линия.

Подкожната мазнина е по-изразена, отколкото в горната част на корема. През него преминават листове от повърхностната фасция, разделяйки влакното на няколко слоя. Подкожната тъкан съдържа повърхностни кръвоносни и лимфни съдове: a. et v. epigastrica superficialis, клонове на a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, както и клонове n. iliohypogastricus и n. ilioingumalis (фиг. 6).

6. Топография на ингвиналния триъгълник (слой I).

1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - а. et v. pudenda externa; 9 - с. saphena magna; 10 - n. cutaneus femoris lateralis; 11 - повърхностни ингвинални лимфни съдове и възли; 12 - а. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. ингвинални.

Мускулният апоневротичен слой се състои от апоневрозата на външния кос мускул на корема, мускулните влакна на вътрешните коси и напречните мускули.

Апоневрозата на външния наклонен мускул в долната част на корема преминава в ингвиналния лигамент, lig. inguinale (Pouparti), който е опънат между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул. Дължината на този лигамент е променлива (10-16 см) и зависи от формата и височината на таза.

В някои случаи ингвиналният лигамент е добре дефиниран жлеб, образуван от надлъжни лъскави апоневротични влакна. В други случаи тя е отпусната, слабо опъната и се състои от тънки апоневротични влакна. В ингвиналния лигамент се разграничават повърхностните и дълбоките части; последният образува илио-срамна връв, която има влакнеста структура и е много здраво заварена към напречната фасция на корема (Н. И. Кукуджанов).

При пубисния туберкул от ингвиналния лигамент се простират два снопа апоневротични влакна, единият от които се издига нагоре и навътре и се вплита в бялата линия на корема, образувайки усукана връзка, lig. reflexum, другият се спуска до pecten ossis pubis и се нарича лакунарен лигамент, lig. lacunare.

Продължавайки навън, влакната, които изграждат lig. lacunare, разпространени по горната хоризонтална част на срамната кост, тясно се сливат с периоста й и образуват илио-срамната връзка. Апоневрозата на външния кос мускул близо до ингвиналния лигамент се разделя на два крака: медиален, crus mediale и страничен, crus laterale, ограничаващ външния отвор на ингвиналния канал, anulus inguinalis superficialis. Първият от тези крака е прикрепен към предната повърхност на symphysis pubicae, вторият към tuberculum pubicum. Процепът между crus mediale et laterale отгоре и отвън е ограничен от fibrae intercrurales, които са апоневротични влакна, минаващи от средата на ингвиналния лигамент нагоре и медиално към бялата линия на корема. Отдолу и от медиалната страна разликата между краката на външния кос мускул е ограничена от lig. рефлексум.

Размерите на външния отвор на ингвиналния канал са променливи: в напречна посока 1,2-4,3 cm, в надлъжна посока - 2,2-4 cm (S.P. Yashinsky). Понякога външният отвор на ингвиналния канал е разделен от сухожилна връв на два отвора: долен и горен. В такива случаи семенната връв преминава през долния отвор, а херния (hernia parainguinalis) може да премине през горния отвор.

Собствената му фасция е прикрепена към ръбовете на външния отвор на ингвиналния канал, който преминава към семенната връв като fascia cremasterica.

Вътрешните коси и напречни мускули са разположени под апоневрозата на външния кос мускул на корема (фиг. 7, 8). Долните снопове от влакна на тези мускули близо до ингвиналния лигамент преминават към семенната връв и образуват m. кремастър. Освен това част от долните влакна на вътрешните коси и напречни коремни мускули, които имат апоневротичен характер, вървят в дъга отгоре надолу и навътре, вплетени във външния ръб на обвивката на правия коремен мускул и ингвиналния лигамент. Тези влакна образуват сърповидна апоневроза на ингвиналната област, falx inguinalis, чиято ширина достига 1-4 см. Друга част от апоневротичните влакна на вътрешните коси и напречни мускули на корема понякога обграждат вътрешния отвор на ингвиналния канал от отвътре и отдолу и се вплита в ингвиналните и лакунарните връзки, образувайки lig. interfoveolare (виж фиг. 10).

7. Топография на ингвиналния триъгълник (слой II).

1 - апоневроза m. obliqui extern! корема; 2 - м. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. илиохипогастрикус; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. et v. pudenda externa; 7 - с. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - м. кремастър; 10 - lig. ингвинални.

8. Топография на ингвиналния триъгълник (III слой).

1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - а. et v. epigastrica inferior; 4 - предперитонеална тъкан; 5 - m. кре-майстор; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. et v. pudenda externa; 8 - с. са-фена магна; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - м. obliquus inter-nus abdominis (частично отрязан и обърнат навън); 11 - м. транс-срещу корема.

10. Задната повърхност на долната част на предната коремна стена.

1 - м. ректус на корема; 2 - lig. интерфовеоларен; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. ингвинален; 5 - а. et v. epigastrica inferior; 6 - лимфни възли; 7 - lig. lacunare; 8 - а. et v. илиака външна; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. обтураторен; 11- а. et v. обтуратория; 12 - декстер на уретера; 13 - ductus deferens; 14 - ve-sica уринария; 15 - перитонеум; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - лиг. ингвинален; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Този лигамент понякога е подсилен от мускулен сноп, простиращ се от вътрешните коси и напречни коремни мускули.

Директно зад напречната фасция в преперитонеалната тъкан е стволът на долната епигастрална артерия, медиално към която има фиброзна връв - занемарена пъпна артерия и намален пикочен канал,

uracus. Перитонеумът, покриващ тези образувания, образува гънки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Гънките ограничават ямките, които са важни в практическо отношение, над ингвиналния лигамент: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямките са места на изпъкване на вътрешните органи по време на образуването на хернии. Външната ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis, се намира извън plica umbilicalis lateralis и съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал; в него под перитонеума преминава ductus deferens, който пресича a. et v. iliaca externa и се изпраща в тазовата кухина. Към външната ингвинална ямка се насочват и вътрешните семенни съдове, които преди да влязат във вътрешния отвор на ингвиналния канал, се намират на m. psoas major навън от a. et v. iliaca externa. Вътрешната ингвинална ямка се намира между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Тази ямка съответства на външния отвор на ингвиналния канал. Fossa supravesicalis се намира медиално от plica umbilicalis media, между нея и plica umbilicalis mediana (фиг. 10).

Ингвинален канал.

Пропастта между долния ръб на вътрешния кос мускул и ингвиналния лигамент се нарича междина в слабините. Има две форми на ингвиналната междина: триъгълна и овална (фиг. 9). Дължината на триъгълната ингвинална междина е 4-9,5 см, височината е 1,5-5 см; размерите на овалната междина са малко по-малки: дължина 3-7 см, височина 1-2 см (Н.И.Кукуджанов).

9. Ингвинална празнина. А - триъгълна форма; B - прорезно-овална форма.

1 - м. ректус на корема; 2 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинална празнина; 5 - lig. ингвинални.

Между апоневрозата на външния кос мускул на корема и вътрешния кос мускул преминава n. ilioinguinalis и n. илиохипогастрикус. Първият се намира от страничната страна на семенната връв, излиза през външния отвор на ингвиналния канал и инервира кожата в областта на mons pubis. Вторият преминава малко над ингвиналния канал.

Зад мускулния слой се намира напречната фасция, преперитонеалната тъкан и перитонеума.

Напречната фасция в областта на ингвиналното пространство се поддържа от апоневротични влакна: отвътре - falx inguinali, отвън - lig. interfoveolare. Частта от напречната фасция на корема, свободна от тези апоневротични снопове, ограничена отдолу от ингвиналния лигамент, съответства на външния отвор на ингвиналния канал.

Директно зад напречната фасция в преперитонеалната тъкан преминава ствола на долната епигастрална артерия, медиално към която има фиброзна връв - занемарена пъпна артерия и намален пикочен канал, урахус. Перитонеумът, покриващ тези образувания, образува гънки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Гънките ограничават ямките, които са важни в практическо отношение, над ингвиналния лигамент: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямките са места на изпъкване на вътрешните органи по време на образуването на хернии. Външната ингвинална ямка, fossa inguinalis lateralis, се намира извън plica umbilicalis lateralis и съответства на вътрешния отвор на ингвиналния канал; в него под перитонеума преминава ductus deferens, който пресича a. et v. iliaca externa и се изпраща в тазовата кухина. Към външната ингвинална ямка се насочват и вътрешните семенни съдове, които преди да влязат във вътрешния отвор на ингвиналния канал, се намират на m. psoas major навън от a. et v. iliaca externa. Вътрешната ингвинална ямка се намира между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Тази ямка съответства на външния отвор на ингвиналния канал. Fossa supravesicalis се намира медиално от plica umbilicalis media, между нея и plica umbilicalis mediana (фиг. 10).

Размерът и формата на надпухурната ямка са променливи и зависят от позицията на plica umbilicalis mediana (фиг. 11). В случаите, когато plica umbilicalis mediana преминава навътре от външния ръб на ректус коремен мускул, надпухурната ямка е много тясна. В други случаи, когато тази гънка се приближава до епигастралните съдове, надвезикалната ямка е широка и се простира до задната стена на ингвиналния канал (NI Kukudzhanov).

11. Форми на надпухурната ямка. Стрела; B - широк.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Ингвинален канал.Непосредствено над ингвиналния лигамент е ингвиналният канал, canalis inguinalis (виж фиг. 7, 8). Има четири стени и две дупки. Горната стена на ингвиналния канал е долният ръб на вътрешните коси и напречни коремни мускули, предната е апоневрозата на външния кос коремен мускул и fibrae intercrurales, долната е жлебът на ингвиналния лигамент и задната е напречната фасция на корема.

Външният отвор на ингвиналния канал, anulus inguinalis superficialis, се намира над ингвиналния лигамент в апоневрозата на външния кос коремен мускул. Вътрешният отвор, anulus inguinalis profundus, представлява вдлъбнатина в напречната фасция, съответстваща на външната ингвинална ямка. Дължината на ингвиналния канал при мъжете достига 4 см, при жените е малко по-малка (V.P. Vorobiev, R.D.Sinelnikov).