PostCholeCistectomic синдром (PCEC) е патология, произтичаща от държането на холецистектомия - оперативно отстраняване на жлъчния мехур. Тази комбинация от клинични признаци, причинени от дисфункцията на жлъчната система: промяна в контрактилната способност на сфинктера на ODDI, трудна за влизане в панкреаса и жлъчката в червата.
Жълтъчният мехур е кух орган или резервоар, който се натрупва и концентрира жлъчката, произведена от хепатоцити. Периодично балонът е намален, жлъчката от дискове се хвърля в 12-точков черва, където участва в процеса на храносмилане. Някои жлъчни компоненти се абсорбират през стените на балона в кръвта и клетките му разпределят редица важни вещества за храносмилане. Когато жлъчният мехур е премахнат, тялото започва да адаптира и възстановява работата на цялата храносмилателна система. Ако адаптивните възможности на организма са намалели по някаква причина, се развива пост-олекистектомният синдром. Мъжка патология се среща два пъти повече от жените. Болестта няма ясно изразена възраст или сексуални рамки. При деца се записва изключително рядко.
PCPE се проявява от пекарната болка вдясно на хипохондрина, диспепсия, разстройство на стола, признаци на хиповитаминоза, загуба на тегло. Всеки четвърти пациент, който е претърпял холецистектомия, поставя такива оплаквания. Диагностика на патологията се основава на данните за ултразвука, FGDS, CT коремна кухина. Лечението е да се съобрази с нежна диета, приемане на антиспазмотични и ензимни препарати. При тежки случаи се извършва хирургична интервенция.
PostCholeCistEctomic синдром има друго име - очевидна е дисфункцията на сфинктера. Обикновено, поради ритмичното намаляване на мускулните му влакна, жлъчката във времето и еднакви части влиза в червата, където изпълнява целта си. В нарушение на контрактилната дейност на сфинктера, разработи PCEC.
Заболяването има код на ICD-10 до 91.5 и името "PostCholycistectomic синдром".
Етиология
Етиопатогенните основи на PCPs в момента не са напълно изучени. Водещият фактор на заболяването е дисфункцията на жлъчната система, която проявява нарушаването на обичайния жлъчен ток.
Фактори, водещи до развитието на PCEC:
- Промяна на състава на жлъчката, тенденция към образуване на камък;
- Свръхчувствителност на жлъчни хепатоцити;
- Стагнация на жлъчката в 12-розово дърво, поради възпалението или гастроезофагеалната рефлуксна болест;
- Спазъм сфинктер странен;
- Стриктура на Чоледох;
- Чревна дисбиоза;
- По-късно задържане на холецистектомия;
- Дефектна и ненавременно предоперативна диагностика;
- Непълна операция;
- Интраоперативни хирургски грешки;
- Патологичен процес в култа към канала;
- Шипове в коремната кухина
- Инфекция.
Заболявания, допринасящи за развитието на PSES:
- панкреатит
- възпаление на различни чревни отдели,
- рефлукс езофагит,
- дивертикулит;
- папилит;
- кист от общ жлъчен канал;
- фистула жлъчни пътища;
- чревна обструкция;
- инфилтрация на чернодробното тяло.
След холецистектомия функцията на падането на жлъчния мехур. Включени са редица компенсаторни реакции. Ако такива механизми не се справят, PCP се развива.
Патогенетични връзки PCEC:
- Холецистектомия,
- Развитие на хронична дуоденална обструкция
- Хипертония в 12thistanchine,
- Дуоденогаст и гастроезофагеален рефлукс,
- Стагнация жлъчка
- Бактериално замърсяване на червата,
- Влошаване на хипертония
- Асинхронизъм на пристигането на химус, жлъчката и панкреаса в червата,
- Развитие на вторичен панкреатичен неуспех.
Симптоматика
Пациентите с PCPs възникват същите симптоми, както преди операцията. Клиничните признаци на патология са широки и променливи.
- Основният симптом на заболяването е болката от режещата природа на различните степени на интензивност. Атаките на силна болка могат да продължат 20 минути и повториха за 3 месеца. В зависимост от локализацията, тя прилича на болка с жлъчна болест, панкреатит или по едно и също време в двете заболявания. Болезнените усещания възникват след хранене и често се появяват през нощта.
- Диспепсовият синдром се проявява чрез гадене, повръщане, подуване, инисменти в корема, вкосване, сухота и горчивина в устата, киселини, неприятни усещания след консумация на мазна храна, диария, появата на мазнини в фекалии.
- Постепенно пациентите развиват синдром на малабсорбция, дължащ се на нарушена хранителна абсорбция в червата. Пациентите драматично отслабват към екстремното изтощение, те развиват стоматит, хилей и други признаци на хиповитаминоза. През този период симптомите на общото астеризация на тялото започват да надделяват. Пациентите изпитват силна слабост, умора, те рязко намаляват производителността, сънливост, апатия се срещат, изчезват апетит и интерес към това, което се случва. Столът става воден или казиден, мълчалив и много чест.
- При някои пациенти възниква треска, втрисане, хиперхидроза, тахикардия.
- Жълтеница с пожълтяването на кожата, инжектирането на спука, кожата сърбеж.
- Неврологични нарушения - болка в вида на невралгията на тригеминалния нерв, междуребристната невралгия, болки в гърба.
- Психо-емоционални нарушения - вътрешно напрежение, чувство на безпокойство и страх, раздразнителност или емоционална лабилност.
Има клинично асимптомна опция, в която няма оплаквания на пациенти, но има характерни промени в резултатите от лабораторно изследване на кръвта.
Pses усложнения:
- несъответствие на шевовете след операцията
- прикачване на вторична бактериална инфекция,
- тъкан абсцес
- ранно развитие на атеросклероза,
- анемия,
- кахексия
- скелетни деформации
- авитаминоза,
- импотентност.
Диагностика
Диагнозата на ПИП започва с слушане на пациента и събиране на резюмето на болестта. Необходимо е да се разбере какво време се появиха първите симптоми след холецистектомия? Кога беше операцията?
Специалистите анализират семейната история и научават какви заболявания на гастите имат роднини на пациента.
- Физическите изследвания включват проучване и изследване на пациента, както и палпиране на коремните органи.
- Като цяло анализ на кръвта, намаление на броя на еритроцитите, хемоглобина, увеличаване на левкоцитите и увеличаване на ESR.
- Биохимичното изследване на кръвта е дефиницията на общ билирубин, неговите фракции, алоса, проницателни, убождане, кръвна захар, кръвна амилаза.
- Копрограм - анализ на фекалиите за неблагодарени хранителни фрагменти, мазнини, груби хранителни влакна.
- Микроскопични, бактериологични и биохимични изследвания на жлъчката се провеждат съгласно показанията.
- КТ и ЯМР ви позволяват да визуализирате съдове и коремните органи.
- Коремната ултразвук разкрива бетоци в жлъчни канали, тяхното възпаление, разширяване и деформация.
- Допълнителни методи включват рентгенови лъчи, който се извършва, за да се елиминира пневмонията и медиите.
- Проучването на рентгеново контраст на стомаха определя присъствието на язви.
- Гастроскопията и FGD се извършват, за да се изключат други патологии на храносмилателната система.
- Сцинтиграфията ви позволява да идентифицирате разстройства на циркулацията на жлъчката.
- Електрокардиография.
- Трансабдоминална ултрасонография.
- Многократно дуоденални сонди.
- Хеликоптер.
- Габарит на сфиттер.
- Холангиопанкатография.
Лечение
Лечение на пациенти с PSEC комплекс. Целта е да се премахнат съществуващите разстройства от храносмилателната система, която принуждава пациента да се консултира с лекар. Лечението на патологията е да се съобрази със строга диета, провеждане на консервативна терапия и в нейна неефективност - оперативна намеса.
Диета
Необходимо е да се спазва режима на захранване: храна за вземане на малки порции 5-6 пъти на ден, ограничаване на използването на мазнини и напълно изключване на пържени, кисели, остри, пикантни ястия и алкохолни напитки. Диетата трябва да бъде обогатена с витамини А и В, както и хранителни влакна, фибри и пектин.
Разрешените продукти включват компоти, плодове, сушен хляб, невинно мляко и кисело изделия, зеленчукови супи, нискомаслено говеждо, пиле, смачкани зърнени, плодове и зеленчукови салати, зеленчуци, боб. Забранено: Доба, сало, свинско месо, мазнина, подправки, силен чай и кафе, алкохолни напитки, полуготови продукти, пушени, маринада.
Видео: Няма храна след отстраняване на жлъчния мехур
Медицинска терапия
Физиотерапия
За да се стимулират репаративните и регенеративни процеси, следните физиотерапевтични процедури предписват пациенти с PCEC:
- Ултразвук до зоната на жлъчния мехур всеки ден
- Магнитна терапия,
- Лазерна терапия,
- Радолни бани.
- Амплифулсерапия
- Електрофореза на аналгетици и спазмолитика,
- Галванизация
- Паринотерапия,
- Апликации на озокерит.
Физиотерапията е противопоказана от лица, страдащи от остър холангит, чернодробна цироза с асцит, остра чернодробна дистрофия.
Всички пациенти показаха санаториум-курортно лечение за шест месеца след операцията и редовните упражнения.
ЕТНОСКАЦИЯ
Народна медицина, която подобрява състоянието на пациентите след холецистектомия:
- инфузия на цветя на невен, валериански корен, хоп конус,
- тинктура на златен мъж, птичи хълм, корен на аера, детски, ъглови битки,
- бульон на zverboy, лайка, девет,
- glocker събира от невен, мента, пимми, камамили, бял равнец,
- чай от шипка.
Тези инструменти улесняват състоянието на PCEC, елиминират стагнацията на жлъчката, осигуряват полив ефект, облекчава възпалението. Лечението с народни средства трябва да се съхранява изключително в комплекса с основната терапия.
Вземете фолклорни лекарства след около месец половин час преди хранене или час след него. За да се избегне пристрастяването, напитките трябва да бъдат алтернативни.
Оперативно лечение
Операцията се извършва в случаите, когато консервативните методи стават неефективни.
За да се елиминира резистентният спазъм на сфинктера Oddi, провежда различни манипулации:
- дисекция го
- инжектиран ботулинумоксин,
- разгънете с цилиндър,
- инсталирайте стента
- премахване на груби белези.
Предотвратяване
- пълно и навременно изследване на пациента преди операцията,
- своевременно идентифициране на съпътстващи заболявания,
- борба с лошите навици,
- правилното хранене с ограничаване на мастни продукти,
- редовни 4-6-множествени ястия,
- обогатяване на хранителни влакна,
- приемане на витамини и минерални комплекси,
- нормализиране на телесното тегло,
- активен начин на живот,
- предотвратяване на запек,
- редовно наблюдение на гастроентеролога след операцията.
PCPS - патология поради нарушаване на храносмилането на функционална или органична природа. Симптомите на заболяването са разнообразни и неспецифични. Функционалните нарушения се третират с консервативен начин и органични оперативни.
Видео: относно правилната рехабилитация след Холитектомия
Видео: Лекции на постчолийстектомски синдром
Номер на дневника: декември 2008 година
A.A. Илченко
Централен изследователски институт Гастроентерология, Москва
Диагнозата на гал-очи болест (HCB) на етапа на оформени жлъчни камъни е причината за висока експлоатационна активност в това заболяване. Въпреки въвеждането на по-малко инвазивни, в сравнение с клиничната практика, технологиите, така наречените постчокистърскомични заболявания, означени като постхолицистескъмски синдром (PCEC), възникват в клиничната практика.
Въпреки факта, че ФЕС е включен в съвременната класификация на MKB-10 болести (Cipher K.91.5), няма точно разбиране на същността на този синдром към настоящето.
Според римския консенсус върху функционалните нарушения на храносмилателната система от 1999 г. "постхолецистектомният синдром" е приет, за да се определи дисфункцията на Dysdi сфинктера, поради нарушаването на неговата контрактилна функция, която предотвратява нормалния изходящ поток на жлъчката и панкреаса тайна на дванадесетопръстника в отсъствието на органични препятствия. С подобна интерпретация би било възможно да се съгласим, ако няма близки аналогични отношения между жлъчната система и други храносмилателни тела. Отстраняването на жлъчния мехур - мярката е изключително принудена, а патологията на жлъчния мехур, доведе до холецистектомия, като правило, се развива дълго време и почти винаги се свързва с патологията на други храносмилателни органи, на първо място, Панкреаподенална зона. Ето защо е трудно да си представим, че загубата на жлъчния мехур няма да повлияе на потока на патологични процеси, разработени преди операцията.
Въз основа на това, от практическа гледна точка, препоръчително е да се разглеждат ПХП от позицията на отчитане от целия комплекс от патологични състояния, свързани с дългосрочна холетизаност. В това отношение могат да се разграничат следните основни групи причини за развитието на PCEC:
1. Грешки при диагностика, свързани с идентифицирането на патологията, свързана с жлъчната система, които са били разрешени на предоперативната стадия и / или по време на операцията.
2. Технически грешки и тактически грешки, разрешени по време на работа.
3. Функционални разстройства, които са се развили след премахване на жлъчния мехур или влошаване на холецистектомия.
4. Вътрешността и / или прогресията на заболяванията на хепатопанкантантоподогенната зона са съществували преди операцията.
Първа група
Функционални нарушения на жлъчния тракт - незаменим атрибут на холетиза, осигурявайки неговото формиране и прогресия. На борда най-важните са нарушенията в координираната работа на хифтените сфинктера и сфинктера. Следователно диагнозата на билярните дисфункции и тяхната корекция до операция допринасят за по-бързо адаптиране на организма до загубата на функциите на жлъчния мехур. Подценяването на функционалните нарушения на предоперативния етап в ранния следоперативен период може да се прояви с различни варианти за сфиндер Dadday (жлъчни, панкреатични или смесени видове).
Структурните промени в жлъчните пътища обикновено са представени със стеноза на крайния отдел на общия жлъчен канал или чрез закрепване на папилита, които се образуват поради травматизация на лигавицата и сфинктера превозно средство чрез мигриране на микролити или малки растения. Идентифицирането на тези и други промени (холангит, холдохолитиаза и др.) Преди операцията е от особено значение, тъй като определя не само клинични симптоми, но и тактиката на пациента, приготвяща се към холецистектомия.
Оперативната интервенция е последната диагностична стъпка, така че усъвършенстването на естеството на патологичните промени по време на операцията трябва да се извърши при максимално пълното с пълноценно използване на съвременни методи за интраоперативна диагностика - интраоперативна холангиография, директна холангиоскопия и през последните години и интраоператив сонография. В резултат на такива диагностични грешки патологичните промени в общия жлъчен канал остават непризнати. Например, непогрешимо изследване на жлъчните пътища без рентгенов контрол върху тяхното състояние води до факта, че в половината случаи има незабелязани камъни в протокалната система.
Втора група
Тази група за грешка е основната причина за формирането на така наречения "истински следчасомен синдром" и повтарящи се операции по билярни начини и те са подробно описани в практическите насоки за операция.
Трета група
След холецистектомия, хипертонусът на сфинктера е разработен Oddi, а през първия месец след операцията тази патология се отбелязва при 85,7% от пациентите. Hypertonus sphincer itti е клинично придружен от жлъчна хипертония, холестаза, болка в дясната хипохондрий и в някои случаи се развива клиника за влошаване на жлъчния панкреатит.
Механизмът за развитието на хипертонус на сфинтадер Oddi е свързан със спида на сфинктера на жлъчния мехур и мускулната активност на жлъчния мехур, тъй като тонът на сфинктера се рефлексивно намалява по време на намаляването на жлъчния мехур, което осигурява координирана дейност на целия апарат на сфинктера на жлъчните пътища. Експериментално установен намаляването на реакцията на сфинктера ODDI в отговор на холецистокинин след холецистектомия. Дисфункцията на сфинктера е очевидно под формата на хипертонуса, след като холецистектомията обикновено е временна и се проявява като правило през първите месеци след операцията. Моторната дисфункция на странния сфинктер е една от причините за образуването на остра или хронична коремна болка и диспептик синдром в следоперативния период. Трябва да се отбележи, че качеството на живот след холецистектомия при пациенти с намалена бал балон функция е по-добра, отколкото със запазена или повишена. Известно е например, че при пациенти с така наречения балон с увреждания, набирането на общ жлъчен канал рядко се маркира както преди операцията, така и след него. Постепенното адаптиране води до факта, че такива пациенти рядко са разработени от PCEC.
Четвърта група
Хронична жлъчна повреда, съпътстваща HCB, е запазена след изваждане на жлъчния мехур. Освен това тези промени се откриват при 100% от пациентите през първите 10 дни след операцията и при 81,2% от пациентите не изчезват след холецистектомия за дълго време. Трябва да се отбележи, че хроничната жлъчна недостатъчност вече се определя при началните етапи на HCR. Така, според O.V. Делулина, при пациенти с билярни сладкиши под формата на суспензия на хиперхеогенни частици, тя се разкрива при 91.7%, а в 50% светлина и в 41.7% - умерена тежест.
Недостигът на жлъчни киселини след холецистектомия се попълва в известна степен поради ускорението на тяхното ентехопатично циркулация. Въпреки това, значително ускорение на ентерогенската циркулация е придружено от потискане на синтеза на жлъчни киселини, което води до дисбаланс на съотношението на основните му компоненти и нарушаването на разтворилизиращи жлъчни свойства.
Отстраняването на жлъчния мехур е придружено от преструктурирането на процесите на жлъчката и Berevel. Според R.A. Ivanchenkova, след холецистектомия, холеразата се увеличава както с киселинно-зависими и зависими киселинни фракции. Увеличаването на жлъчката се случва вече 2 седмици след холецистектомия. Увеличаването на Чалеза е основната причина за холецистектомията холецистектомия.
Сред органите на хепатопанкоподоподедена зона, отстраняването на жлъчния мехур е най-отразено върху функцията на панкреаса. Развитието на хроничен панкреатит на жлъчната етиология допринася за често срещаните функционални нарушения (дисфункция на сфинкнически апарати на жлъчните пътища) или органични заболявания на дуктовата система, която нарушава преминаването на жлъчката (стесняване, компресия от кисти или повишени лимфни възли, камъни с камъни Локализация в отдел "Терминал" на общия жлъчен канал, възпалителни процеси, особено с локализацията в дисталните си отдели и др.). В това отношение влошаването на хроничен панкреатит при пациенти, подложени на холецистектомия, се среща доста често. Според V.A. Zorina et al. Проучени пациенти 4-10 дни след холецистектомия, при 85% от пациентите отбелязват повишено съдържание в серум В1-антитрипксин и в 34.7% от случаите, индикаторите надвишават норма повече от 2 пъти.
Хроничен гастрит е най-разпространената патология на храносмилателните органи. Смята се, че неговата роля при образуването на пост-олечистектом синдром е малка и се определя главно от функционални нарушения. Хроничният гастрит често се свързва с Helicobacter pylori (HP). В това отношение са обсъдени въпроса за необходимостта от антихеликобаптерна терапия при пациенти, които ще имат холецистектомия. Натрупаният опит, показващ, че антихеликобаптерната терапия, се извършва, например преди резекцията на стомаха, значително намалява броя на постоперативните усложнения, убеждава много необходимост във връзка с предстоящата холецистектомия.
При необходимост от антихеликобактерна терапия, последните проучвания, указващи възможното свързване на Helicobacter инфекция с билярна патология и хепатобилиарни рак, по-специално. Според F. Fukuda et al. Изследвани 19 пациенти с хепатобилиарна рак и 19 пациенти с доброкачествени заболявания на хепатобилиарната система, с PCR, той се разкрива с хеликобактерна ДНК в жлъчни проби, съответно, при 52.6% и 15,7% от случаите. Първите доказателства бяха получени в присъствието на HP в жлъчката и лигавицата на жлъчния мехур при хора, както и данни за експериментални проучвания върху животни, потвърждаващи ролята на ентерогенните хелиакерци (H. Bilis, H. Hepaticus, H. Rodentium) в билярна литогенеза. Решението на въпроса за ролята на хеликоптерите в етиологията на жлъчния патология може значително да промени подходите към тактиката на провеждане на пациенти с болести на жлъчни пътища, включително въпроса за предотвратяване на пост-олечистектомния синдром.
Хроничен дуоденит и синдром на излишния бактериален растеж (SIBR). Холецистектомия е придружена от намаляване на бактерицидните свойства на жлъчката, което води до излишния бактериален растеж в дванадесетопръстника. Това допринася за намаляването на бариерната функция на стомаха, дължаща се на хидраценация на солна киселина. Хронична жлъчна недостатъчност, намаляване на бактерицидните свойства на жлъчката и свързаната SIBR води до значително нарушаване на храносмилането, което причинява развитието на съответните симптоми и изисква корекция на лекарствата.
По този начин, анализ на естеството на патологичните процеси, свързани с холецистектомия, може да се даде следното определение на постхолицистескъм синдром: PHES - набор от функционални и / или органични промени, свързани с патологията на жлъчния мехур или протокална система, изостряна от холецистектомия или разработени самостоятелно в резултат на технически грешки.
Такава дефиниция има за цел по-задълбочено проучване на пациентите преди операцията, за да се идентифицира различна съпътстваща патология както на храносмилателните органи, така и на други органи и системи, дава възможност за разбиране на патогенетичната връзка между оперативната намеса и разработените клинични симптоми след него.
Анализ на клиничните симптоми, разрешени за разпределяне на следните опции за потока на PHES:
Диспейпска опция - с явления на диспепсия под формата на гадене, усещане за горчивина в устата и незавършен синдром на болка;
болка - със синдром на болка с различна тежест;
Опцията за жълтеница е периодично подкомпозиция на кожата и склера с или без болка;
Клинично асимптомичната опция - с липса на оплаквания, с наличието на промени в кръвните биохимични показатели (повишаване на нивата на SFF, билирубин, асат, амилаза, амилаза) и / или дилатация на OGPS според ултразвуковите данни над 6 mm.
Резултатите от изследването на 820 пациенти с PCP точки показват, че най-често сравняването на другите възниква дисопептична опция (фигура).
Диагностика
Методи, които позволяват да се идентифицират функционалните и структурните нарушения на жлъчните пътища, както независимо, така и в сътрудничество с други заболявания на храносмилането, се използват за диагностициране на PCEC. Като скрининг използва лаборатория (дефиниране на GGTP нива, свещеници, билирубин, арет, амилази) и инструментални (ултразвукови, EGDS) диагностични методи. Като допълнителни методи - ендоскопска ретроградна холангиопанкаматизация (ERCHP), включително, DDAY, динамична холестиграфия, магнитна резонансна холангиография, ендоскопска ултразвука, сондиране на етан хроматични дуоденални и други методи.
Цялостното изследване на пациенти с PCEC, използващо високо информативни диагностични методи, позволява да се извърши своевременна и адекватна корекция на анатомични-функционални нарушения, разработени след отстраняване на жлъчния мехур или влошаване на холецистектомия.
Лечение
В повечето случаи консервативното лечение позволява корекцията на основните патофизиологични заболявания в ПХП, но по различни времена след холецистектомия, могат да се появят и за оперативно лечение.
Лечебното хранене е важно в ранния следоперативен период. Диетичните препоръки са част от (до 6 пъти на ден) и фракционно хранене. Необходимо е да се ограничат мазнините до 60-70 g на ден. Със запазената функция на панкреаса в диетата е възможно да се включат до 400-500 g въглехидрати на ден. С цел адекватна функционална адаптация на храносмилателните органи до загубата на функциите на жлъчния мехур, тя е препоръчително възможно най-рано (в зависимост от съпътстващите заболявания) разширяването на диетата. Основните принципи на консервативната терапия са да възстановят нормалния биохимичен състав на жлъчката, изтичането на жлъчката и панкреатичната тайна на дванадесетопръстника, както и при лечението на заболявания, свързани с патологията на жлъчния тракт.
При наличието на хронична жлъчна недостатъчност е необходима заместваща терапия чрез препарати за урсадоксихолци (UDHK). Нашият опит показва, че използването на UpHK в средната дневна доза от 10-15 mg на 1 kg телесно тегло ефективно намалява степента на билярна провал и тежестта на дискрецията. Дозата и продължителността на лечението на UPCC се определят от степента на билярна повреда и динамика на промените в коефициента на холатохолестерола на фона на терапията.
За да се осигури адекватно изтекло, миотропният спазмолит е показан: GIMEKROMON - 200-400 mg 3 пъти на ден или мебелверин хидрохлорид от 200 mg 2 пъти на ден, или бромид бромид за 50-100 mg 3 пъти дневно в продължение на 2-4 седмици.
Препаратите на тази група имат предимно антиспазмодичен ефект и не засягат естеството на патологичните промени в черния дроб. В това отношение Hepabenis заслужава внимание - комбинирана подготовка на растителен произход, състояща се от екстракт от флип дим и мразовит екстракт.
Разменящ екстракт (Fumaria officinalis), съдържащ алкалоид фумарин, има холеретичен ефект, има спазмолитичен ефект, намалява тонуса на сфинктера, което улеснява пристигането на жлъчката в червата.
Плодов екстракт петнист плодове (Fructus Silybi Mariani) съдържа силимарин - група от флавоноидни съединения, включително изомери: силибинин, силидианин и силицистан. Силимаринът има хепатопротективен ефект: свързва свободните радикали в чернодробната тъкан, има антиоксидантна мембрана-стабилизираща активност, стимулира синтеза на протеини, допринася за регенерацията на хепатоцитите, нормализирането на различни чернодробни функции по време на остри и хронични чернодробни заболявания. На фона на хепаберна терапия, биохимичният състав на жлъчката се стабилизира, а индексът на насищане холестерол се намалява чрез балон жлъчка. Двойният механизъм на хепабебното действие (спазмолиотично и хепатопротективен) го прави една от препаратите на избор при пациенти с ПХП. Предписан хепабенс при 1-2 капсули 3 пъти на ден, курсът на лечение е 1-3 месеца.
При наличие на синдром на излишния бактериален растеж, антибактериалните лекарства са предписани - ко-тримоксазол, ектерикс, фуразолидон, нифуроксицид, ципрофлоксацин, еритромицин, кларитромицин, които се използват в общоприети дози. Курсът на лечение е 7 дни. Ако е необходимо, има няколко курса на антибактериална терапия с подмяна на лекарства в следващия курс. Не абсорбиращи антибиотици могат да бъдат много обещаващи при лечението на SIVR. Първите експерименти на използването на рифаксимин в клиниката показват, че лекарството нормализира бактериалната микрофлора, намалява симптомите на дуоденална хипертония, която е важна при пациенти с ПХП. След антибактериалния курс, пробиотиците са предписани (бифриорифни, бифидбтъкктерин, спортни легла и др.), Пребиотици - HiLAK-FORTE, която нормализира чревната микрофлора, стимулира регенерацията на епителилоцитите на чревната стена, повредени деконзолираните жлъчни киселини.
За свързване на излишък от жлъчка и други органични киселини, особено в присъствието на коренова диария, използването на алуминиеви антиациди от 10-15 ml (1 торба) се показва 3-4 пъти дневно след 1-2 часа след 1-2 часа след 1-2 часа след това храна за 7-14 дни. Съгласно указанията, използването на ензимни препарати (панкреатин и др.).
В късния следоперативен период може да възникне редица усложнения, които изискват повторни операции. Повтарянето на камъните се извършва рядко и възниква, при условие че съществуването на причините, които допринасят за формирането (нарушаване на изходящия поток на жлъчката и секрецията на литогенна жлъчка). Камъните на общия жлъчен канал се отстраняват с помощта на балонна дилатация, папилози или папилосфинетомия. В някои случаи тези операции се комбинират с контакт с литотрипсис. Рецидивиращи стрикли, според Е.И. Халперинът е най-честото усложнение и е 10-30% след операции при рязане и променени жлъчни канали. Възстановяването на голяма дуоденална папила също се развива след папилозофитеротомия и следователно може да възникне въпросът за осъществимостта на налагане на холееометитомозастомоза.
Предотвратяване
Дейностите по превенция са цялостно изследване на пациентите в процеса на подготовка за транзакцията, за да се идентифицират и своевременно лечението предимно на заболяванията на хепатопанретоподолната зона. Технически, изпълнената операция, ако е необходимо, с използването на интраоперативни диагностични техники, е важна и насочена към предотвратяване на постоперативни усложнения и по-специално след олеклекконом синдром. Едно от основните условия за превенция на ПХП е своевременно извършена хирургична интервенция преди развитието на усложненията на заболяването, както и в необходимото количество предоперативна подготовка за коригиране на установените нарушения. Въпреки това, високата оперативна дейност в получер шрифт е свързана с високи икономически разходи (таблица). В това отношение най-ефективният начин за предотвратяване на холетиаза и в резултат на PCP е идентифицирането и лечението на пациенти с HCR в началото (етапи на представяне). За тази цел централният изследователски институт по гастроентерология разработи модерна клинична класификация на HCR:
Етап I - начален или предварително публикуван: Тъй като проучванията показват използването на курсове за кратки курсове, насочени към премахване на билярните дисфункции и възстановяването на нормалния биохимичен състав на жлъчката може да бъде ефективно средство за първична превенция на холетиаза.
Литература
1. Galperin e.i., Volkova N.V. Заболявания на жлъчните пътища след холецистектомия. М.: Медицина. 1998; 272.
2. Тарасов км Клинична и лабораторна оценка на жлъчната недостатъчност при пациенти, подлежащи на холецистектомия. Автор. Kand.med.nuk. Москва, 1994; 22.
3. Delulukina O.v. Моторна дисфункция на жлъчни пътища и характеристики на биохимичния състав на жлъчката с жлъчни сладкиши, методи за тяхната корекция. Автор. КОД. пчелен мед. наука Москва, 2007 г.; 25.
4. Ръководство за гастроентерология / ЕД. F.i. Комарова и A.L. Гререшева. М.: Медицина, 1995; 2.
5. Зорина В.А., Кононова Н.Ю., Зубковска Н.А., Кононов Ю.н. Изучаването на активността на антитрипс в цялостна оценка на ефективността на балнеолечението на постхолицистектомните държави. Материали на 7-ми международен Славянският научен форум "Санкт Петербург - Гастро-2005". Гастроентерология на Санкт Петербург. 2005; 1-2: m52.
6. FUKUDA K., KUROKI T., Tajima Y., et al. Сравнителен анализ на Helicobacter DNA и жлъчния патология при пациенти с и без хепатобилиарна рак // Канцерогенеза. 2002; 23: 1927-31.
7. Лин Т.Т., yeh c.t., wu c.s., liaw y.f. Анализ на откриване и частичен последователности на Helicobacter Pylori ДНК в жлъчните проби // DIG. Dis. Sci. 1995; 40: 3: 2214-2219.
8. Kawaguchi M., Saito T., OHNO H. et al. Бактерии, които могат да наподобяват Helicobacter Pylori, откриват имунохистологично открит имунохистологично и имунохистологично и генетично в рецикстув жалбъпач лигач // J. Gastroenterol. 1996; 31: 1: 294-298.
9. Maurer KJ, IHRIG MM, ROGERS AB. et al. Идентифициране на холелитогенни ентерохепатични видове Helicobacter и тяхната роля в формата на миши холестерол Gallstone // Гастроентерология. 2005 г. за 128: 4: 1023-33.
10. Вихова Т.в. Билярно сладко и клинично значение. Автор. Kand.med.nuk. Москва, 2003; 28.
Определение.PostCholeCistectomic синдром (PCEC) включва група от болести, главно чрез холидохопанмастохилярна система, възникнала или засилена след задържане на холецистектомия или друга напреднала операция по билярни начини, които се провеждат главно за галевото заболяване.
ICD-10: K91.5 - постхолецистектом синдром.
Етиология и патогенеза. Най-честата причина за формирането на PCEC е непогрешим преглед преди и по време на операцията, което води до непълен обем хирургически грижи. Дефектите на техниката за извършване на операцията (повреда на каналите, неправилно прилагане на дренаж, оставяйки дългия балон Дъктивен култ, стеноза на зърното, оставяйки камъните в жлъчния тракт) и т.н. Състояние на голяма двупозиционна папиларна игра специална роля по време на операцията. Много често, PCEC се развива с неразпознати за операцията и не се коригира по време на операцията, нарушаването на способността на Faterov Pacic.
Класификация.Болести, включени в постхолекетомния синдром:
· Истинско ново образуване на камъни в повреден общ жлъчен канал;
· Невярно повтаряне на каменна формация или "забравени" жлъчни камъни;
· Stenzing дуодентичен папилит (белег-възпаление на голяма дуоденална папила, водеща до развитието на жлъчката, а понякога и панкреатична хипертония);
· Активен процес на адхезия в задната страна;
· Хроничен холепакреатит;
· Хепатогенни гастродуоденилни язви;
· Белек, стесняване на общия жлъчен канал;
· Синдром на дълъг балон (увеличаване под влиянието на жлъчката хипертония на културата на балонната канал, която е място за изоставане с камъни, причинява болка в дясната хипохондрий);
· Перфириране на перихолиран лимфаденит.
Клинична картина.Указание за проучването на постхолекетомков синдром е наличието на болка синдром и / или механична жълтеница в ранния и късния постоперативен период.
При истинско повтаряне на каменната форма в хепатохола клиничните прояви на PCEC са регистрирани 3-4 години след операцията. Се състои от монотонна, по-рядко болезнена болка в болката в дясната хипохондрий или от дясната страна на епигастралната област. Често атаките на болката са придружени от преходно изображение на кожата и непостоянната хипербилирубинезия с различна интензивност. Може би появата на рак на обща жълтеница с увеличаване на симптомите на инфекциозния възпалителен процес в жлъчните пътища.
За фалшиво повтаряне на каменното образуване на общ жлъчен канал ("забравените камъни на хепатохич) се характеризират със същите клинични прояви, както и с истинско повтаряне на каменната формация. Разликата в момента на началото на клиничните прояви, която с фалшива рецидив е регистрирана по-рано, обикновено през първите 2 години след операцията.
В случай на локален дуодец-палелит с образуването на стеноза на каналта на голямо дуоденално зърно в пациента, болката се появява с болка синдром, с локализация на болката отдясно и над пъпа, понякога в епигастрацията. Възможни са три вида болка:
· Дуоденал: гладни или късни болки, дълги, монотонни;
· Сфинер: хване, краткосрочно;
· Choledochal: силна, монотонна, която се случва 30-45 минути след хранене, особено в изобилие, богата на мазнини.
Синдромът на болката се отличава с постоянство, съчетана с гадене и повръщане, болезнени киселини. Палпацията и перкусията на епигастралната област при повечето пациенти дава малка диагностична информация. Само 40% от пациентите със палпаториално определят локална болезненост с 4-6 см над пъпа и 2-3 см вдясно от средната линия.
В периферните промени в кръвта не са често. Тя може да увеличи броя на левкоцитите, умерено да увеличи ЕЕ. Само с обостряне на папилит е възможен краткосрочен (1-3 дни), но значително увеличаване на активността на аминотрансфераза (AST и ALT), умерено увеличаване на активността на алкалната фосфатаза на кръвния серум. Увеличаването на съдържанието на билирубин не винаги се наблюдава и рядко се произнася. Характерната разлика между стриктността на най-малкото зърно от функционалния спазъм е липсата на анестетичен (спазмолитичен) ефект при приема на нитроглицерин.
С активния адхезивен процес на пациента има глупава болка в дясната хипохондрия, увеличавайки се след повдигане на тежести, дълъг престой в седнало положение, след разклащане, понякога след изобилие. Палпаторът в дясната хипохондрий на външния ръб на правилния коремния мускул се определя от болезненост. Косвено в полза на активния адхезивен процес, данните за иригоскопия и ентерография се доказват, с помощта на която се открива фиксирането на чревните контури в зоната на предишната извършена работа.
Вторични гастродуденални язви се появяват за 2-12 месеца след операцията на холецистектомия. Придружени от киселини, гадене (рефлуксни явления). Локализация на язви - парапилоричен и пощенска маса. При формирането на бърза белег близо до голям дуодени зърна, белег на папиларния сегмент на обща клинична картина на жлъчния канал зависи от степента на развита обструкция на жлъчния тракт. Явно изразените нарушения на циркулацията на жлъчката се проявяват болки в дясната хипохондрий, сърбеж на кожата на кожата, хипелоинотрансфереазамия и хипербилирубинемия, увеличаване на активността на алкалната фосфатаза. Палпацията и перкусията на отдалечената балонна зона и дясната страна на епигастрата причинява умерена болка.
Синдромът на дългия култ на балонния канал се появява и напредва с хипертония на BRIC, често поради сензорен дуодентит-папилит. В лумена на разширената кора на цервикалния балон често се образуват камъни. В такива случаи пациентите могат да бъдат нарушени чрез постоянна болка в правилния хипохондрий и десния лумбален регион, пристъпи на чернодробната колика.
Когато пациентите на пациентите са нарушени чрез постоянна болка в епигастрий, десния хипохондрий в комбинация с подчинен риболов, изпотяване. Палпаторът в дясната хипохондрий в проекцията на портата на черния дроб може да се определи чрез плътно, чувствително образование. Такава находка може да даде причина за фалшивата диагностика на възпалителен инфилтрат, тумор в холедонопанатрататодеденалната зона. В проучването на кръвта на пациентите с тази форма, PCEC се регистрира непрекъснато увеличена ЕЕ, периодично - неутрофилна левкоцитоза.
Диагностика и диференциална диагноза.При създаването на окончателна диагноза диференциалната диагноза на отделни форми на PCEC, водещата роля се играе от резултатите от ултразвуковите изследвания, FGD, ендоскопска ретроградна холедохоганкопиография (ERPHG), лапароскопия.
План за изследване.
· Общ анализ на кръвта.
· Биохимичен кръвен тест: билирубин, холестерол, алфа-амилаза, алкална фосфатаза.
· UZI черен дроб, жлъчни канали, панкреас.
· Лапароскопия.
Лечение.Лечението на пациенти с ПХПС се извършва както с помощта на консервативни методи, така и с хирургично.
Камъни на обикновен жлъчен канал, тежки форми на стенонен дуоденалски папилит, произнасят цепващите кутии от общия жлъчен канал, са индикации за хирургична корекция. В други случаи лечението на пациенти с ПХП се извършва чрез консервативни методи.
Nikodein - таблетките се предписват да се елиминира възпалителният процес в панкреааариарна област - 3.5 пъти на ден 20 минути преди хранене, щранг и преглъщане, пиене на 1/2 чаша вода.
Потискането на бактериална инфекция се извършва чрез приемане на еритромицин (0.25), трихопол (0.25) 1 таблетка 3 пъти дневно преди потока на циклите в 9-12 дни.
Дуодец-папилитът е добре обработен с изплакващ феютери с разтвор на фуратицилин чрез ендоскопично въведен катетър.
При образуването на вторични гастродуденални язви с висока терапевтична ефикасност, лекарства от групата H-2 Blockers група (0.15 - 2 пъти на ден), фамотидин (0.04 - 1 път на ден), блокерът на протонната помпа Oumeprosol (0.02 - 1 път на ден) в продължение на 30 дни.
В случай на дисфункция на панкреаса, се предписват ензимни препарати - Panzinorm, Enzystal, панкреатин - 1 драже 3 пъти дневно по време на хранене.
Препоръчайте фракционен (5-6 пъти на ден) режим на всмукване на храна, богати на храни храни. За предотвратяване на рецидив на образуването на камъни, приемането на пшеничен трик е предписан 1 чаена лъжичка, плуване в 1/3 чаши в кипяща вода, 3 пъти на ден
време за храна.
Прогноза.С навременно и правилно избран консервативен и ако е необходимо, хирургичното лечение е благоприятна прогноза. Без лечение е възможно да се образува вторична жлъчна цироза на черния дроб, тежки, сложни форми на хроничен панкреатит, улцерозно заболяване.
Болести на Юстиов
РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
Определение.Ревматоидният артрит (RA) е хронична имунокомплекс болест, водеща до прогресивното унищожаване на стачкувъчните и случайни структури, развитието на системни разстройства.
МКБ 10:M05. - серопозитивен ревматоиден артрит.
M05.3 - ревматоиден артрит с участието на други органи и системи.
M06. - друг ревматоиден артрит.
M06.0 - Sernegative ревматоиден артрит.
Етиология.Етиологичният фактор на RA е хеповарози от тип-4 (вирус на eBstine-bar) и тип-5 (цитомегаловирус), mycobacteria. Етиологичната роля на други вируси и бактерии не е изключена. Трябва да се подчертае, че инфекциозните агенти могат да пуснат механизма на заболяването само на фона на вродени или, което е по-малко вероятно придобита генетична предразположеност. При повечето пациенти се разкрива антиген на HLA DRW 4.
Патогенеза.Стартирането на патогенетичните механизми на РА обикновено възниква след свръхколаж, преходна имуносупресия на всеки генезис, последван от активирането на латентна течаща инфекция, която може да причини заболяване при предразположени лица. Етериологически значими инфекциозни фактори на дефектен генетичен фон причиняват образуването на ревматоиден фактор - IgM и IgG антитела към F с IgG фрагмент. Ревматоидният фактор в малки концентрации може да бъде намерен при здрави хора. Но с така наречения серопозитивен RA, ревматоидният фактор се определя в серума с голямото му животно, което не се наблюдава при здрави хора.
В RA възникват и започват да циркулират IgG (Fc) -igg и IgG (Fc) -игм, имунните комплекси, в които антигенът е Fc фрагмент от имуноглобулинов IgG и IgG и IgM имуноглобулинови антитела. Имунните комплекси се записват в хрущялни структури и синовиална обвивка на ставите, в стената на съдовете. IgG (F C) -igM комплекси. Може да има свойствата на криоглобулините. Те могат да се конюгат с допълнение и да я активират. По този начин се включват клетъчни и хуморални механизми на имунната възпаление, която в процеса на елиминиране на имунните комплекси причиняват разрушителни промени в ставите, плавателните съдове.
Тя също така е характерна за преобладаващо симетрични, двустранни ерозионно-разрушителни увреждания на ставите с участието на хрущяла, синовиалната обвивка и капсулите. Грануларна тъкан - Pannus, която унищожава хрущяла и епифизата на костите за образуване на уюр, образуване на груби деформации и анкилоза на ставите.
Наблюдава се вторичен имуно-комплекс васкулит - водещата причина за патологичните промени във вътрешните органи при пациенти с белите дробове, сърца, храносмилателни органи, нервна система и др.
Претоварването и, в резултат на това функционалната недостатъчност на протеолитични механизми за елиминиране на остри фазови протеини и имунните комплекси е причината за образуването на вътрешни органи в RA на амилоидоза.
В кръвта на пациентите често няма ревматоиден фактор. Тази опция е сернегатив. Въпреки това, ревматоидният фактор в такива случаи може да бъде открит в синовиалната течност на възпалените фуги.
Съвременната международна класификация на ICD 10 разпределя две групи RA: серопозитивен ревматоиден артрит (M05) и друг ревматоиден артрит (M06).
Групата серопозитив режим включва:
· Синдром на Fegelty.
· Ревматоидни белодробни заболявания.
· Ревматоиден васкулит.
· RA с участието на други органи и системи.
· Други серопозитивни РА.
· Серопозитивният РА е неуточнен.
Групата на други РА включва:
· Seronegative RA.
· Все още болести, разработени при възрастни.
· Ревматоиден бурсит.
· Ревматоиден нодул.
· Възпалителна полиартропатия.
· Други рафинирани РА.
· RA е неуточнен.
В клиничната практика най-често се срещат: Ra Seropositive, Ra Sernegative, RA с участието на други органи и системи, т.е. със системни прояви.
Клинична картина.Към днешна дата, местните ревматолози се придържат към следната клинична класификация на RA, много удобна за изграждане на функционално завършена клинична диагноза:
· Клинична и патогенетичен вариант RA:
§ полиартрит (увреждане на много съединения);
§ Олигоартрит (лезия на няколко фуги);
§ моноартрит (поражението на едно съединение).
2. RA със системни прояви:
§ ревматоидни възли;
§ лимфаденопатия;
§ Серозит;
§ васкулит;
§ амилоидоза;
§ пневмонит;
§ карта;
§ Невропатия;
§ офталмопатия;
§ Специални синдроми:
Ø pseudoaptic синдром;
Ø синдром на век.
3. RA в комбинация с остеоартрит, дифузни заболявания на съединителната тъкан, ревматизъм.
4. Ювенилен RA (включително все още болест).
§ Имунологични характеристики на РА:
Ø серопозитивен;
Ø Seronegative.
§ Разглеждане на болестта:
Ø бавно прогресивно;
Ø бързо прогресивно;
Ø Без прогресия.
§ Степен на дейност:
Ø Минимален (I чл.);
Ø средно (II чл.);
Ø високо (III чл.);
Ø Няма дейност, ремисия (0 чл.).
§ рентгенов етап:
Ø Ø Остеропорест остеопороза (чл.);
Ø остеопороза, стесняване на стачкуващ процеп, единични узура (II чл.);
Ø остеопороза, стесняване на ставната пропаст, множество узура (III чл.);
Ø остеопороза, стесняване на съвместното прорез, множество узура, анкилоза (чл.).
§ Нарушения на функцията на ставите:
Ø Fn 0 - Съвместната функция не е счупена, професионална способност за спестяване.
Ø Fn 1 - функцията на ставите е нарушена, но професионална способност да се съхранява отчасти.
Ø Fn 2 - Професионална способност за загуба.
Ø Fn 3 - Пациентът е деактивиран, се нуждае от външни лица.
Пример за клинична диагноза въз основа на горната класификация: "ревматоиден артрит, полиартрит със системни прояви: лимфаденопатия, ревматоидни възли; Серопозитивен, бавно прогресивен курс, дейност - II Чл., Рентгенова сцена - III чл., Нарушение на функцията на ставите - Fn 2. "
От историята на пациентите е възможно да се установи фактът на суперкулацията, възпалително заболяване, което инхибира стресовите ситуации, които се случват след няколко седмици преди първите признаци на РА.
Началото на заболяването може да бъде остър, подкументен, бавен.
При остри принципи преобладават общите нарушения. Изведнъж се появява треска, често забързано. Рязко изразена обща слабост. В същото време има интензивни болки, скованост в ставите през деня.
С подцелен дебют в клиничната картина преобладава ставният синдром. Артралгия са постоянни, интензивни, увеличавайки се, когато се опитвате да се движат в засегнатите стави. Притеснена скованост, която може да намалее само следобед. Влошаването на общото благосъстояние е по-слабо изразено. Телесната температура се повдига умерено.
Обичайният принцип е придружен от изразени болки, къса сутрешна скованост на ставите. Телесната температура се поддържа нормално.
За първоначалния период на Република Армения, симетричният двустранен полиартрит с увреждане на малките стави са типични: реакционен, безсмислен, проксимален интерфалантеин. По-бързо абонасозен и плюс-faving. Още по-рядко, болестта започва с олиго или моноартрит с участието на лъскав, лакът, колянните съединения. Рамо, тазобедрените стави, междупрешленните фуги в началния период на заболяването не са засегнати. Възпалението на тези фуги се случва с дългия поток от РА.
Артритът започва с ексудативни промени. В кухината на възпалените фуги, има плащания, както се вижда от положителния симптом на колебанията. Ексудативните процеси в периартикуларните тъкани причиняват подуване, пастост, хиперемия на кожата. Устойчивите са деформирани. Възникват подлези. Болката и патологичните процеси в ставите ограничават движението на пациента. След това започнете да преобладавате пролиферативните процеси. Phannus се образува, последвано от анкилоза на засегнатите стави. Атрофични мускули, свързани с имобилизирани стави. С всяка последваща обостряне на Република Армения, нови съединения могат да бъдат включени в възпалителния процес. Има редица прояви на ставни патологии, характерни само за РА.
· Ревматоидна четка:
Ø Симптом "папка frazher" - ulnar девствеността на четката е отклонение на четката към костната кост на предмишницата.
Ø Симптомът на "Swan Sew" е деформацията на четката, причинена от закрепване на контрапунса в столичните фалангеални фуги, възстановявайки се в проксимално и огъване в дистални междинни съединения.
Ø Симптом на "бутон цикъл" - деформация на четката, причинена от огъване на проксималното размерително съединение едновременно с припокриването на дисталната интерфалираща връзка (положението на пръстите, когато бутоните са закрепени).
Ø Симптомът на амиотрофията - атрофия и повърхността на мускулите отзад на четките, причинени от ограничаването на движение в насипно състояние.
Ø Симптомите на "изключенията" симптоми - по време на РА, няма увреждане на дисталните интерфейсови съединения, проксималната интерфергустова връзка на девойката и първата погрешна фенангета на палеца.
· Rheumatoid Stop:
Ø поражението на глезена в комбинация с отклонението на крака на крака.
Ø Деформация с форма на чук, с форма на крака на крака, субблетирането на ставите на мелодия, плосък крак.
· Ревматоидно коляно:
Ø Гъвкава договореност на коляното в комбинация с атрофия на четириглавия мускул.
Ø Образуване на тясна киста (резултат от изпъкналата част от стартната торба в поплтиалната ям).
Заедно със стави, сухожилията и тяхната синовиална вагина са засегнати. Сухожилията на флексорите и екстензорите на пръстите са възпалени. Това се проявява чрез подуване, болезненост. Кредитите се чуват над сухожилия, когато се опитват да преместят пръстите. Теглотогинит на флексорите на четката могат да причинят компресия на средния нерв, с образуването на синдрома на карпалния канал. Този синдром може да бъде обсъден, когато, заедно с трудността на движенията има парапужаби за средни и индексирани пръсти, болката се разпространява нагоре към лакътя.
В допълнение към ставната патология възникват редица системни разстройства, характеристика предимно за серопозитивен RA. Ревматоидни възли, лимфаденопатия, ревматоиден васкулит, кожни лезии, белите дробове, сърцата, храносмилателната, черния дроб, бъбреците, нервната система, очите. Много пациенти имат хипохромна анемия за преработка на желязо, вторична амилоидоза на вътрешните органи.
Ревматоидните възли са специфична характеристика на RA. В периода на висока активност на възпалителния процес. Намалени по размер или изчезват по време на опрощаването на заболяването. Те са плътни, безболезнени структури от съединителна тъкан с размери от 2-3 mm до 2-3 cm. Може да бъде подвижна, разположена подкожно или спряна с кост, мускулна апоневроза. Често се намират в местата за повишена травматизация - външната повърхност на лакътя, седанните подутини, Ахилово сухожилие. Понякога в белите дробове се появяват ревматоидни възли, в миокарда, върху сърдечните клапани. Намира се в сухожилия, те могат да допринесат за разкъсването им.
Лимфаденопатията е характерна за високо активна РА. Често комбинирани със спленомегалия. Раздразвът, шийката, аксиларната, лакътя, ингвиналните лимфни възли увеличават увеличението. Обикновената лимфаденопатия е типична за такива опции от RA, като синдром на вечни, все още болести при възрастни.
Ревматоидният васкулит е основната причина за системни лезии при пациенти със серопозитивен RA. При много пациенти се проявява от рейно синдром. В тези случаи охлаждането на ръцете провокира изразения спазъм на подкожните артерии. Пръстите стават бледи, кървящи и след кратък период от време, Bugvo Blue, оток поради компенсаторното пощенска дилатация на съдовото легло.
Васлут на кожните съдове причинява появата на меша Livdo на долните крайници - образ на контур на малки подкожни вени на фона на бледата, разредена кожа. На главите има интрадермални кръвоизливи, огнища на некроза, яздене, причинени от периодичен инфаркт на кожата. Намерени са кафявите петна от микроинфаркти на романът на пръстите и краката.
Ревматоидното белодробно заболяване настъпва при пациенти с високи преподаватели на ревматоиден фактор. Възможно е да се развие пневмонит, фиброзен алвеолит. Такива пациенти изглеждат симптоми на дихателна недостатъчност. В белите дробове се слушат на влажни, звънещи, малки хрипове, невивални брегитации.
Може да образува плеврит, обикновено сухо, с асимптоматичен поток. Единственото проявление на тази патология може да бъде шумът на триенето на плеврата.
Сърдечната патология в РА включва малък асипт, по-често фокален грануломатозен миокардит. Тя може да се проявява с екстрасистол, блокади на проводима сърдечна система. Понякога се формира сух перикардит с шума на триенето на хладилника, характерно за тази патология, вдигане на вътрешния интервал към ЕКГ. Понякога се появяват хемодинамично компенсирани пороци - дефицит на митралната клапа, липсата на клапани на аортата.
Ревматоидно увреждане на бъбреците - хроничен имунокомплекс гломерулонефрит - не се развива често и като правило не води до бъбречна недостатъчност. Появата на симптомите на нефротичен синдром при РА най-често се свързва с амилоидозата на бъбреците.
Периферната полиневропатия, която често се среща при пациенти с РА, се проявява чрез нарушена чувствителност, по-рядко - моторни разстройства. Често се изумяват от малък нерв.
В някои случаи синдромът на Sichrena може да бъде оформен при пациенти с РА. Характеризира се с функционален дефицит и компенсаторна хиперплазия на слюнчест, други екзокринни жлези. Появява се сухотата на лигавиците, конференции с увредени нарушения, храносмилането.
Анемия, която често се случва при пациенти с РА, не е придружена от намаляване на съдържанието на желязо в организма. Тя се отнася до категорията на обработката на желязо. При пациенти с имуно-сложни заболявания, които се отнася до РА, значителна част от желязо, отложена под формата на хемосидерни комплекси, се улавя чрез активни макрофаги извън костния мозък. Костният мозък е обеднял от желязо, което води до недостатъчни продукти на хемоглобин и червени кръвни клетки.
RA често се усложнява от вторичен остеоартрит и амилоидоза.
Вторичният остеоартрит е придружен от появата на остеофити, характерни за това заболяване под формата на буен носили на проксималната и нагасната върху дисталните интерфейсни фуги на пръстите на ръцете.
Клиничните симптоми на вторичната амилоидоза са свързани с поражението предимно бъбреци, черва, черния дроб. Бъбречната амилоидоза обикновено се проявява чрез нефротичен синдром. За нефротичен синдром типичен тетрад: подуване, протеинурия, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия. Чревната амилоидоза причинява глупава или спастична коремна болка без определена локализация, нарушения на изпражненията под формата на запек или диария. За чернодробна амилоидоза, хепатомегалия, чернодробна уплътняване. Симптомите на нарушаване на порталната хемодинамика могат да се появят асцит.
Диагностика.Общ кръвен тест: хипохромна анемия. Броят на левкоцитите в периферната кръв обикновено е нормален. Възможна е неутрофилна левкоцитоза при висока температура. Левкопения се случва с изразена спленомегалия (синдром на век). ESmerize esp.
Биохимичен кръвен тест: повишено ниво на фибрин, фибриноген, повишено съдържание на алфа-2-глобулин, sermukoid, haptoglobins, външен вид на PSA.
Имунологичен анализ: висок титър от ревматоиден фактор в кръв при пациенти със серопозитивен RA (най-малко 1:32 в реакцията на едната роза). С Sernegative RA, ревматоидният фактор се намира само в синовиалната течност на засегнатите стави. Характеризиращ се с увеличеното съдържание на циркулиращите имунни комплекси. Често се разкрива криоглобулинемия. Не са открити специфични антитела анти-коратинови антитела.
Пробиване и морфологичен анализ на съдържанието на засегнатите фуги: повишена мътност, нисък вискозитет на синовиалната течност, повишено количество клетъчни елементи, неутрофили, ревматоиден фактор във високи титър, рагецити (неутрофили в процеса на фагоцитоза на имунните комплекси, съдържащи a ревматоиден фактор).
Биопсия и морфологичен анализ на биоптити на синовиалната обвивка на засегнатите фуги: хиперплазия Vorsin, огнища на некроза, фибриновите отлагания върху повърхността на синовия, многослойна пролиферация на синовиални клетки с характерно полизолидно място по отношение на покритието на фибрин.
За диагностициране на вторична амилоидоза, биопсия и морфологично изследване на лекарствата на гума лигавица, ректума. Провеждане на тест с парентералното приложение на цвета на Конго Ротанията. Тя се оценява чрез нейното разстояние от тялото чрез пикочните пътища. По-голямата част от багрилото остава в тялото, толкова по-голямо е количеството на амилоида, образувано във вътрешните органи.
Ултразвуковото изследване подсказва амилоидозата на бъбреците при идентифициране на повишен, пъстър бъбреците - "голям косъмен бъбрек", или набръчкана - амилоидна нефроцелеза.
Проверка на амилоидоза на бъбреците, черния дроб се извършва по метода на пробиване на биопсия, последвана от морфологична оценка на биопсията.
При радиологично изследване са изолирани 5 етапа на патологичния процес в засегнатите фуги: остеопороза (I чл.); остеопороза, стесняване на съвместното прорез, единични ZURA (II чл.); остеопороза, стесняване на стачкуващ процеп, множество узура (III чл.); Остеопороза, стесняване на ставния процеп, множествена узура, анкилоза (чл.). Идентифицирането на признаците на субхонддрална склероза в ставите, страничните остеофити показват комбинация от RA с вторичен остеоартрит.
Клиничната диагноза на РА е вероятно, ако има 4 от всеки знак за следното (се запазват критерии от параграфи 1,2, най-малко 6 седмици).
1. Сутрешна скованост в ставите, която не е по-малко от 1 час.
2. одрав от трите или повече стави.
3. подуване на носителя, плъгин (с изключение на палеца) и / или проксимални интерфейсни съединения на пръстите на четката (с изключение на майката).
4. Симетричност на възпалението на ставите.
5. Типични regnthomatic промени в засегнатите стави (остеопороза, узура и др.).
6. Ревматоидни възли.
7. ревматоиден фактор в кръвта в диагностично значимо заглавие.
Като се вземат предвид клиничните и лабораторните показатели, се определя степента на дейност на Република Армения:
0 st. (без активност, ремисия) - липсваща сутрешна скованост, нормални лабораторни и биохимични кръвни индикатори;
Аз съм. (минимална активност) - сутрешна скованост до продължителност до 30 минути; незначителна хипертермия и подуване на ставите; ESP до 20-24 mm / h; Srp (+); Алфа-2-globuline по-малко от 12%.
II Чл. (средната активност) - скованост продължава до обяд, болки в ставите в мир, увеличавайки се при шофиране; умерена хипертермия, оток на ставите; левкоцитоза до 10 * 10 9 / l; SOE от 25 до 40 mm / час; SRP (++); Алфа-2-глобулини 12-15%.
III Чл. (висока активност) - кръглата на часовника, интензивни, обездвижващи се съвместни болки; изразено подуване, хипертермия на кожата над засегнатите стави; ESR над 40 mm / h; левкоцитоза 12-45 mm / час; хипохромна анемия; SRP (+++); Алфа-2-глобулите са повече от 15%.
Диагностични критерии за синдром на филц:
· Серопозиционирането е ревматоиден фактор в кръвта във висок титър.
· Висока температура.
· Тежък разрушителен полиартрит, амиотрофия.
· Ревматоидни възли, други системни прояви на РА.
· Спленомегалия (постоянен знак).
· Левкопении с абсолютна неутропения, анемия, висока тя.
· Неутрофелен имунодефицит с тенденция към инфекциозни възпалителни процеси.
Диагностични критерии за все още болести при възрастни:
· Основен -
Ø Серонегативност - отрицателни проби за присъствието в кръвта на ревматоидния фактор.
Ø Дълга треска.
Ø артрит или постоянна артралгия, често с участието на цервикалната гръбнака.
Ø Maculo-Papulse обрив.
· Допълнителен -
Ø Neutrofilez.
Ø лимфденопатия.
Ø Hepatoslenomegaly.
Ø Полисорозит.
Ø до еднократни инфекции.
Диференциална диагноза.Извършва се предимно с ревматизъм, първичен остеоартрит, болест на Reiter, болестта на Бектерева.
Ревматизмът се различава от начина на ставна атака в началния период на заболяването, липсата на разрушителни промени на ставите, анкилозите. Изящни промени, болки в ставите в ревматизма са бързо и напълно закупени от нестероидни противовъзпалителни средства. При ревматизъм се появяват тежки хемодинамични заболявания, причинени от сърдечни дефекти, които не се случват по време на РА.
За разлика от RA с първичен остеоартрит, дисталните интерфелтантски фуги на четките са по-засегнати с образуването на остеофити - Gebereden възли. За разлика от това, натоварените фуги се променят предимно - коляно, бедро. За първична остеоартроза, скованост, подуване, хиперемия за кожата над засегнатата става, треска не е характерна. На практика няма лабораторни и биохимични признаци на активността на възпалителния процес. В кръвта и синовиалната течност няма ревматоиден фактор. Определя се рентгеновата склероза, остеофити, които не се случват по време на RA. Трудностите на диференциалната диагноза могат да възникнат при пациенти с РА, усложни от вторичен остеоартрит. В такива случаи симптомите на РА и остеоартрозата се сумират.
За болестта, пера се характеризира с комбинация от артрит с хроничен хламидиален уретрит, конюнктивит, понякога заедно с кератодерметит. За разлика от заболяването, ставите на долните крайници са асиметрично засегнати от заболяването на рогата - plug-in phalange съединението на първия пръст на крака, глезена, коляното. Възможност за плантар, победи ахилесово сухожилие, sacroileit. Типични за симетрични разрушителни лезии на малки стави на ръцете на ръцете не се случват. Ревматоидният фактор в кръвта не е открит.
Болестта на Бектерев или анкилозиращият спондилит в типични случаи се различава от RA с преобладаващо увреждане на ставите на гръбначния стълб. Заболяването започва със сакроилеит и допълнително се отнася за "нагоре" в катервиканския отдел. Анкилозите превръщат гръбначния стълб към "бамбуковата пръчка", неспособна за най-малките завои. За пациентите типична поза на "лято" с огънат назад и наклонена глава. Периферната форма на болестта на Бектерева може да започне с възпаление на глезена, коляното, тазобедрените стави, които рядко се случват по време на RA.
План за изследване.
· Общ анализ на кръвта.
· Биохимичен кръвен тест: фибриноген, фибрин, haptoglobin, sermochoid, алфа-2-глобулин, SRP, серумно желязо.
· Имунологичен анализ: ревматоиден фактор, циркулиращ имунни комплекси, криоглобулини, анти-heratin антитела.
· Рентгенови фуги.
· Пробиване на засегнатата става, последвана от морфологичен анализ на точката.
· Биопсия на синовиалната обвивка на засегнатия ставен, морфологичен анализ на биопцията.
· Ултразвуково изследване на бъбреците, черния дроб.
· Ехокардиографско изследване.
Лечение. Базовата терапия включва използването на фона на индивидуално избрано лечение с нестероидни противовъзпалителни средства (NSPV) от злато, имуносупези, D-пеницилин (прфенил), сулфанимид противовъзпалителни и аминохинолинови препарати.
Прилагат се следните НСП:
· Арилокси киселинни производни.
Ø Диклофенак натрий (отофен) 0.025-0.05 - 3 пъти дневно.
· Арилпропионова киселина производни.
Ø ибупрофен 0.8 - 3-4 пъти ежедневно вътре.
Ø Naproxen 0.5-0.75 2 пъти на ден вътре.
· Индололни производни.
Ø Indomethacin 0.025-0.05 - 3 пъти на ден.
· При пациенти с ерозивни улценови лезии на стомаха и дванадесетопръстника се използват нестероидни противовъзпалителни лекарства, които имат селективен блокиращ ефект върху COX-2.
Ø Нимелид 0.1 - 2 пъти на ден.
В серопозитивния RA се показват златните препарати. Ефектът на крисерапая се среща не по-рано от 6-8 седмици. Приложи:
· Crisanol - пробна доза от 17 mg, терапевтична - 34 mg 1 път на седмица, поддържаща - 34 mg 1 път за 2-3 седмици. Въведени интрамускулно.
· Tairedon - интрамускулно 2 пъти седмично. Във всяка от първите 3 инжекции, 10 mg, 4-6 инжекции се инжектират - 20 mg, след това 50 mg. След достигане на ремисии, те отиват в подкрепа на лечението - 50 mg 1 път на седмица.
· Ауранофин - 6 mg на ден. Дневната доза се приема вътре в 1-2 приета по време на хранене.
Имунодесецът се предписва с умерена и висока активност на РА, системни прояви на заболяването за 3-6 месеца. Ефектът на имуносупресивната терапия се очаква след 3-4 седмици лечение. Препаратите се използват орално:
· Метотрексат -7.5-15 mg на седмица.
· Азатиоприн - 50-150 mg на ден.
· Циклофосфан - 100-150 mg на ден.
D-пенициламин (чарфенил) се използва при пациенти със серопозитивен RA, изразени системни прояви на заболяването. Особено показани при пациенти с ревматоидни лезии на белите дробове, с синдром на век.
· Курс, 0.25-0.75 на ден за 6-9 месеца. Първите 8 седмици придават най-преносимата доза. Ако в рамките на 4 месеца няма ефект, лекарството се отменя.
Сулфанимидни противовъзпалителни средства се използват при пациенти с РА без системни прояви. Продължителността на лечението е 4-6 месеца.
· Сулфасалазин - първата седмица перорално приложение от 1.0 g на ден, вторият - 1.5 g на ден, от третата седмица - 2.0 г на ден.
· Салазопиридазин -. Първата седмица перорално приложение от 1.0 g на ден, вторият е 1,5 g на ден, от третата седмица - 2.0 г на ден.
Препоръчва се аминохинолинови препарати за назначаване със средната и минималната дейност на Република Армения. Ефектът от тяхното приложение е възможен след 6-12 месеца непрекъснато лечение.
· Divated 0.25 на ден устно.
K40-K46 херния
K50-K52 неинфекциозен ентерит и колит
K55-K64 други чревни заболявания
K65-K67 перитонова болест
K70-K77 чернодробно заболяване
K80-K87 заболявания на жлъчния мехур, жлъчни пътища и панкреас
K90-K93 Други заболявания на заболявания
K80-K87 заболявания на жлъчния мехур, жлъчни пътища и панкреас
K80 болест Gallgame [халитиариазис]K81.0 остър холецистит
Без камъни:K81.1 Хроничен холециститАбсцес жлъчен мехур
Angohelcystitis.
холецистит:Империя на жлъчния мехур
- емисностен (остър)
- gangrenous
- гной
Gangren Gallbladder.
K81.8 Други форми на холецистит
K81.9 холецистит неудобно
K82 Други заболявания на жлъчния мехур
Изключени:
Липса на контрол на жлъчния мехур с рентгенови проучвания (R93.2)K82.0 Блокиране на жлъчния мехур
K91.5)
Балон канал или жлъчен мехур без повече от:Изключени: придружени с болест на гала ()оклузия
Стеноза
стесняване
K82.1 Washer Gallbladder.
Mukocele Gall Bubble.K82.2 Дух на жлъчния мехур
Балон канал или жлъчен мехурK82.3 Спаша на жлъчния мехур
Фистула:K82.4 Холестероза Gallbladder.Bubble-Tolstockish.
холецистоданал
Голар балонче верига, гр. Малин ["Малин" жлъчен мехур]K82.8 Други рафинирани заболявания на жлъчния мехур
Балон канал или жлъчен мехур:K82.9 заболяване на жлъчния мехур е неудобноШипове
атрофия
киста
Дискосина.
хипертрофия
Няма функция
язва
K83 Други болести на хранителни стоки
Изключени:
Посочени държави, свързани с Постчолекистерктомски синдром (K91.5)K83.0 Холанс
ХалангитИзключени: Халангетни приспособления на черния дроб (K75.0)
- възходящ
- първичен
- повтарящ се
- склерозиране
- втори
- stenzing.
- гной
Halkengit с choledocholiticiasis ()
Хроничен нерезидентен разрушителен холангит (K74.3)
K83.1 Ball Duch щепсел
Бил канал без предпазливост:Изключени: с холетиза ()
- оклузия
- стеноза
- стесняване
K83.2 Дух на жлъчката
RAZUPPIE BILE DUCT.K83.3 Spisch на жлъчката Делта
Weldowed Fistula.K83.4 Sphinte Spasm Oddi
K83.5 жлъчка Cysta.
K83.8 Други рафинирани болести на жлъчни пътища
Жлъчен канал:K83.9 болестта на жлъчния тракт неудобно
- шипове
- атрофия
- хипертрофия
K85 остър панкреатит
Включени: Абсцес панкреатична жлеза
Netrosis на панкреаса:
Панкреатит:
K85.0 идиопатичен остър панкреатит
- остър (повтарящ се)
- хеморагичен
- съкърчас
- гной
K85.1 Билянин остър панкреатит
Gallgamed Pancreatitis.K85.2 остър панкреатиталкохолна етиология
K85.3 Медицински остър панкреатит
Ако е необходимо, идентифицирайте преподавател, който е причинил говорим, използвайте допълнителни външни причини (CLAAS XX)K85.8 Други видове остър панкреатит
K85.9 остър панкреатит неопределен
K86 Други болести по панкреаса
Изключен: K86.0 Хроничен панкреатит на алкохолната етиология
K86.1 Друг хроничен панкреатит
Хроничен панкреатит:K86.2 Pancreas Cyst.
- инфекциозен
- повтарящи се
- повтарящ се
K86.3 фалшива панкреатична киста
K86.8 Други рафинирани болести на панкреаса
Панкреас:K86.9 болести на панкреас неудобноатрофияПанкреас:
Камъни
Цироза
Фиброза
- в процес на разработка
- некроза:
- асептичен
- мазни
K87 * Увреждане на жлъчния мехур, жлъчни пътища и панкреас при заболявания, класифицирани в други категории
K87.0 * поражението на жлъчния мехур и жлъчните пътища при заболявания, класифицирани в други категории
K87.1 * Лезии на панкреаса при болести, класифицирани в други категории
Цитомеговирус панкреатит (B25.2 †)Бележки. 1. Тази версия съответства на СЗО версия 2016 (ICD-10 версия: 2016), чиито позиции могат да се различават от версията на ICD-10, одобрени от Министерството на здравеопазването на Русия.
Панкреатит с епидемичен пластир (B26.3 †)
2. В този член превода на руски език някои условия могат да се различават от Министерството на здравеопазването на ICB-10, одобрено от Министерството на здравеопазването. Всички коментари и усъвършенствания за превод, дизайн и др. Са приети с благодарност по имейл.
3. BDU - без допълнителни разяснения.
4. Основните кодове на основните заболявания са обозначени с кръст, който трябва да се използва.
5. Звездичката е маркирана с допълнителни допълнителни кодове, свързани с проявяването на заболяването в отделен орган или телесна област, който е независим клиничен проблем.
Дефиниция
PCPE е условно обозначение на различни нарушения, рецидивиращи болки и диспептични прояви, които се срещат при пациенти след холецистектомия.
Спазъм Сфинктер Оди, дискинезия на екстрахепатични жлъчни пътища, стомаха и дванадесетопръстника, микробно замърсяване, гастро-дуодентит, дълъг балон канал след холецистектомия може да предизвика някои симптоми, включени в PCPs, за да бъдат декрилирани в зависимост от резултатите от проучването.
Изследване
Единичен
Общ анализ на кръвта
Общ анализ на урината
Asat, Allat.
SHF, GGTP.
Изследване на порции А и с дуоденално съдържание, включително бактериологически
Копрограма, калории за дисбактериоза и Helminty
Единичен
Езофагогастроденоскопия с лигавица на биопсия
Дуоденални сондиране с приемни части А и С
Ултразвуков коремна органа (комплекс)
Rectorocoppy.
: Хирург, колопрооктолог.
Диетата се диференцира в зависимост от следоперативните периоди, клинични прояви на PCPS, телесното тегло, жлъчната литогенност - живот.
Лечение на наркотици.
Цисприд или dompsridon 10 mg 3-4 пъти на ден, или дебид 100-200 mg 3-4 пъти дневно в продължение на 2 седмици. +.
Еритромицин 0.25 g 4 пъти дневно в продължение на 7 дни +
MAALOKS или REMAGEL или GASTRINE-GEL или Phosphhalugel 15 ml 4 пъти дневно 1.5-2 часа след хранене в продължение на 4 седмици.
При наличието на свидетелство, антибактериалната терапия може да бъде продължена и засилена; Възможно е да се използват полинимен препарати (Креон, Полетутра, празнични, дигеста и др.)
10 дни.
Пациентите подлежат на диспенсаризация в зависимост от диагностицираното заболяване, но не от PCEC.
Изчезване на болки и диспептични синдроми, без промяна в лабораторните показатели (ремисия), намаляване на клиничните прояви на заболяване, увреждане.
X. Международна класификация на болестите (ICD-10)
1. Хроничен панкреатит на алкохолната етиология cipher на 86.0
2. Друг хроничен панкреатит (хроничен панкреатит на неопределен етиология, инфекциозна, повтаряща се) cipher до 86.1
Дефиниция
Хроничният панкреатит (HP) е прогресивно заболяване на панкреаса, характеризиращо се с външния вид по време на обострянето на признаците на острия възпалителен процес, постепенното заместване на паренхима на органа със съединителната тъкан и развитието на недостатъчност - и ендокринна функция на жлезата.
Хроничен панкреатит в клиниката е разделен на обструктивна, калцификация, паренхим. В своята паторфологична основа има комбинация от унищожаването на ацинарския апарат с прогресиращ възпалителен процес, водещ до атрофия, фиброза (цироза) и разстройства в панкреатичната пластична система, главно поради развитието на микро и макролитиаза.
Изследване
Задължително лабораторно изследване
Единичен
Общ анализ на кръвта
Общ анализ на урината
Общ билирубин и фракции
Asat, Allat.
SHF, GGTP.
Амилаза кръв
Кръвна липаза
Копрограм
Кръвна захар
Калциева кръв
Общ протеин и фракции
Задължително инструментално изследване
Единичен
Панорамна рентгенова снимка на коремната кухина
Ултразвук на коремните органи (изчерпателно)
Две
Uzi панкреатична жлеза
Допълнителни проучвания за индикации
Две
Лапароскопия с цел панкреатична биопсия
CT Pancreatic Gland.
Коагулограма
Кръвна захар след получаване на глюкоза (крива на захар)
Консултации със специалност задължителни: Хирург, ендокринолог.
Характеристики на терапевтични събития
Първите три дни, когато изразено обостряне - глад и свидетелство парентерално хранене.
С дуоденостан - непрекъснато аспирация на киселинно гастрично съдържание с тънка проба, v / veno на всеки 8 часа ранитидин (150 mg) или фамотидин (20 mg);
вътре - буферните антиациди под формата на гел (MAALOX, REMAGEL, фосфалугел, гастерен гел) на всеки 2-3 часа; Интравенозно - полиглюфин 400 ml и ден, хемодеус 300 ml на ден, 10% разтвор на албумин 100 ml и ден, 5-10% разтвор на глюкоза 500 ml на ден.
С не-членен болен синдром - парентерално 2 ml от 50% Р-Ra Anmingin с 2 ml 2% разтвор на папаверин или 5 ml бабалгин или синтетичен аналог на соматостатин - сандостатин (50-100 μg 2 пъти на ден подкожно или интравенозно капчица лидокаин (в 100) ml от изотоничен разтвор на натриев хлорид 400 mg препарат).
След релефа на изразения болезнен синдром, обикновено от четвъртия ден от началото на лечението:
Фракционно хранене с ограничена животинска мазнина;
Преди всеки прием на храна, креон поли свещеник (1-2 капсули) или поликурат (1-2 капсули);
Постепенното отмяна на аналгетици, инфузионна терапия и парентерално приложение на лекарства, някои от тях се предписват вътре:
ranitidine 150 mg или famotidine 20 mg 2 пъти дневно,
домперидон или цизаприд 10 mg 4 пъти на ден в продължение на 15 минути. преди хранене, или
dBIDAT 100-200 mg 3 пъти за 15 min. преди ядене.
Продължителност на болничното лечение - 28-30 дни (при липса на усложнения).
Изисквания за резултатите от лечението
Може би началото на пълна клинична ремисия или ремисия с дефект (наличието на псевдок, не е напълно елиминиран панкреатичен стеатони с не-съвместим дуоденостаза).
Пациентите с хроничен панкреатит подлежат на диспансерно наблюдение (многократно инспекция и изследване в амбулаторните поликлинични състояния два пъти годишно).
XI. Международна класификация на болестите (ICD-10)
1. Алкохолна дистрофия на черния дроб (мастна дроб) cipher до 70.0
2. Алкохолен хепатит (остър, хроничен) шифров до 70.1
3. алкохолна фиброза и склероза на черния дроб (резултатът от предходната мастна дистрофия и хепатит) на 70.2
4. алкохолна цироза чернодробна cipher до 70.3
Въпреки разнообразието от диагнози, всички те се комбинират с единични етиологични и патогенетични връзки с алкохолна интоксикация. Образуването на заболяването се определя чрез продължителността на анамнезата и токсичността на алкохолната напитка. По същество има 3 вида алкохолни чернодробни лезии:
а) дистрофия на черния дроб;
б) остър и хроничен хепатит (мастна дистрофия с некроза на хепатоцити и мезенхимна реакция);
в) цироза на черния дроб.
Изследване
Задължително лабораторно изследване
Единичен
Общ анализ на кръвта
Общ анализ на урината
Reticulocytes.
Общ билирубин и фракции
Холестерол кръв
ASAT, ALAT, GGTP
Кръв пикочна киселина
Креатинин
Кръвна захар
Калциева кръв
Амилаза кръв
Копрограм
Кръвна група
Resh фактор
Задължително инструментално изследване
Коремна ултразвук ултразвук (комплекс)
Езофагогастродуеноскопия
Допълнителни изследвания
Единичен
Напукана биопсия на черния дроб
Черен дроб
Електрокардиография
Лапароскопия
Имуноглобулини на кръвта
Серологични маркери на вируса на хепатит А, С, S, D
Консултации със специалисти задължителни: Нарколог, невропатолог, инфекциозен изпитващ.
Характеристики на терапевтични събития
1. Въздържание от приема на алкохол.
2. 10-дневен курс за интензивен грижа:
а) интравенозно приложение на 300 ml 10% глюкозен разтвор с добавяне на 10-20 ml от съществено (1 ампула съдържа 1000 mg от есенциални фосфолпиди), 4 ml 5% разтвор на пиридоксин или пиридоксалфосфат, 5-10 ml Chophntola, 4 ml 5% тиамин разтвор (или 100-200 mg кокаровина-рН), 5 ml 20% разтвор на пирацетам (ноотропил).
Курсът на лечение е 5 дни;
б) интравенозно хемодел 1 200 ml (или хемодел-Н, или глюконеди). Три инфлация по курса;
в) витамин В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 μg интрамускулно дневно в рамките на 6 дни;
г) Креон или пантоза вътре (капсули) или друго полифьорство с храна;
д) фолиева киселина 5 mg на ден и аскорбинова киселина 500 mg на ден вътре.
2-месечен курс (държани след края на интензивната терапия) включва:
esssian (2 капсули 3 пъти в ден след хранене) или hofitol (1 раздел. 3 пъти на ден)
креон или Барбърт (1 капсула 3 пъти на ден с храна) Picigalon (2 таблетки 3 пъти на ден).
На фона на такава терапия се извършва симптоматично лечение, включително за възможни усложнения (портална хипертония, асцит, кървене, енцефалопатия и др.).
Продължителност на болничното лечение
Алкохолна дистрофия на черния дроб - 5-10 дни.
Алкохол остър хепатит - 21-28 дни.
Алкохолен хроничен хепатит с минимална активност - 8-10 дни.
Алкохолен хроничен хепатит с изразена активност - 21-28 дни.
Алкохолна чернодробна цироза, в зависимост от гравитационната скала - от 28 до 56 дни.
Всички пациенти, независимо от диагностиката, подлежат на диспансерно наблюдение в амбулаторни поликлинични състояния.
Изисквания за резултатите от лечението
Осигуряват опрощаване на заболяването при условията на въздържание от приема на алкохол.
Намотството включва елиминиране на хепатитната активност с нормализиране на лабораторните показатели.
XII. Международна класификация на болестите (ICD-10)
1. болест на жалга (холетиза) cipher до 80
2. камъни на жлъчния мехур с остър холецистит cipher до 80.0
3. камъните на жлъчния мехур без холецистит (холецистолитиаза) cipher до 80.2
4. камъни на жлъчния канал (холедохолитициза) с холангит (не първично склерозиращ) шифър до 80.3
5. камъни от жлъчен канал с холецистит (холедо и холецистолитиаза) (всякакви опции) cipher до 80.4
Дефиниция
Жлъчната болест е заболяване на хепатобилиарната система поради нарушаване на обмена на холестерол и (или) билирубин и се характеризира с образуването на камъни в оживения балон и (или) в жлъчни канали. Разграничаване на холестерола и пигментните камъни.
В този раздел заболяванията са групирани етиологически и патогенетично свързани с жлъчна болест и нейните усложнения, вкл. С инфекцията на жлъчните пътища. Диагностиката и лечението зависи от пълнотата на проучването.
Изследване
Задължително лабораторно изследване
Единичен
Холестерол кръв
Амилаза кръв
Кръвна захар
Копрограм
Кръвна група
Resh фактор
Бактериологично изследване на съдържанието на дуоденал
Две
Общ анализ на кръвта
Общ анализ на урината
Общ билирубин и неговите фракции
ASAT, ALAT, SHF, GGTP
С-реактивен протеин
Задължително инструментално изследване
Единичен
Рентгенография на коремната кухина
Рентгеново изследване на гърдите
UZI черен дроб, жлъчен мехур, панкреас и далака
Ендоскопска ретроградна холангиопанкантрография (според показанията)
Електрокардиография
Допълнителни изследвания В зависимост от предполагаемата диагностика и усложнения.
Хирург.
Характеристика на терапевтичнитесъбития.
Остърчащ чилецистит.
Животни от антибактериална терапия (често се използва):
Медицинско лечение:
1. Ципрофлоксацин (индивидуален режим), обикновено в 500 mg 2 пъти дневно (в някои случаи, еднократна доза може да бъде 750 mg, а множествеността на приложение е 3-4 пъти дневно).
Продължителност на лечението - от 10 дни до 4 седмици. Таблетките трябва да поглъщат целия на празен стомах, да пият с малко количество вода. Според показанията, терапията може да бъде стартирана с / веново приложение на 200 mg 2 пъти дневно (за предпочитане капково).
2. Доксициклин, вътре или в / венитен (Drip) се назначават в първия ден на лечение 200 mg / ден, в следващите дни - 100-200 mg / ден, в зависимост от тежестта на клиничния ход на заболяването. Многообразие на приемане (или в / в инфузия) - 1-2 пъти / ден.
Продължителност на лечението - от 10 дни до 4 седмици.
3. цефалоспорини, например, Fortum или Corefzol, или клафранорански V / m 2.0 g на всеки 12 часа, или 1,0 g на всеки 8 часа.
Курсът на лечение е средно 7 дни.
4. септрин в 960 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 часа (или в / венозно капково) при скорост от 20 mg / kg триметоприл и 100 mg / kg сулфаметоксазол на ден, множествеността на приложение - 2 пъти Продължителността на лечението е 2 седмици. Разтвор за извършване / в инфузия трябва да се приготви от темпоре бивш 5-10 ml (1-2 ампули) на септрин, съответно, 125-250 ml разтворител (5-10% глюкозни разтвори или 0 , 9% разтвор на натриев хлорид).
Лечението на лечението с антибактериални агенти включва следоперативния период.
Изборът на антибактериално лекарство се определя от много фактори. Важно е да не се използват препарати с хепатотоксичен ефект. При гнойния процес, лекарството е измерване (500 mg v / venidly капка на всеки 8 часа).
Симптоматични средства, както и антибактериални средства, се предписват в предоперативен период за пълна подготовка за операцията:
domperidon (Motilium) или Кипрегла (координатор) - 10 mg 3-4 пъти на ден, или
debidat (тримететин) - 100-200 mg 3-4 пъти на ден, или meteorospzmil 1 капачки. 3 пъти на ден.
Дози, схеми и лекарства със симптоматичен ефект се определят от много фактори, като се вземат предвид индивидуалния подход към предназначението им.
Ако е невъзможно да се получи лекарството вътре в лекарството със симптоматичен ефект, е присвоен парентерално. Например, папаверин хидрохлорид или N-SH (2 ml 2% разтвор в / m 3-4 пъти дневно. Понякога с изразена болка в синдрома в инжектирането на Balallgan (5ml).
С всички горепосочени заболявания има индикации за хирургично лечение (холецистектомия, папилофинтеротомия и др.).
Дати на болничното лечение
През преоперативния период - не повече от 7, в постоперативни - не повече от 10 дни, извънболнично наблюдение през годината.
Изисквания за резултатите от лечението
За да се гарантира облекчението на симптомите на заболяването в следоперативния период - елиминиране на нарушенията на холезата и активното възпаление в жлъчните пътища (ремисия). В други категории не се разглежда ремисия (шифри до 91.5 и 83.4).
Остърчащ чилецистит с холдохолитициза, тънка жълтеница и холангит
Лечението с наркотици се извършва независимо от спешни медицински мерки поради диагностициран холидохолитикализъм.
1. Антибактериални агенти
Cefotaxim (Claforan et al.) Или цефтазидим (FORTUM и др.), Или цефоперазазон (цефубид и др.), Или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон Na et al.) 1-2 g / m или в / 3 пъти ден в продължение на 8-10 дни с преход към приемане в цефуроксим (Zinnat et al.) 250 mg 2 пъти дневно преди началото на пълна ремисия.
2. Дезинфектанти
Hemodez (в / в капковете 250-400 ml дневно в рамките на 5 дни), Alvaezin е нов (в / в капки 1000-2000 ml дневно в рамките на 3 дни) и други дейности за свидетелство.
Дати на болничното лечение
В предоперативни и следоперативни периоди в рамките на 3-4 седмици, амбулаторно наблюдение при липса на усложнения през годината.
Изискване за лечение
Гарантират опрощаването на холангит. Липсата на ремисия се разглежда в други категории (шифър до 91.5 и до 83.4).
XIII. Международна класификация на болестите (ICD-10)
1. Cholecystitis (без холетиза) cipher до 81.
2. остър холецистит (емфизематозен, гангренозна, гнойна, абсцес, empieme, гангрена жлъчен мехур) на 81.0
3. Хроничен холецистит cipher до 81.1
Дефиниция
Изследване
Задължително лабораторно изследване
Единичен
Холестерол кръв
Амилаза кръв
Кръвна захар
Кръвна група и RH фактор
Копрограм
Бактериологично, цитологично и биохимично изследване на съдържанието на дуоденал
Две
Общности за кръвен тест
Общ анализ на урината
Билирубин и неговите фракции
Asat, Allat.
SHF, GGTP.
Общи протеини и протеинови фракции
С-реактивен протеин
Задължително инструментално изследване
Единичен
Uzi черния дроб, жлъчката, панкреаса
Дуоденална проба (ECHDZ или други опции)
Езофагогастродуеноскопия
Рентгеново изследване на гърдите
Допълнителни изследвания
В зависимост от предполагаемата диагностика и усложнения.
Задължителни консултации на специалисти: Хирург.
Характеристики на терапевтични събития
В зависимост от диагностицираната болест.
Остър прикрит холецистит и обостряне на хроничен бактериален холецистит (Шифри до 81.0 и К 81.1)
Лекарствена терапия (опции за антибактериална обработка, използващи една от тях)
1. Ципрофлоксацин вътре в 500-750 mg 2 пъти дневно в продължение на 10 дни.
2. Доксициклин вътре или в / на капка. През първия ден 200 mg / ден предписват, в следващите дни, 100-200mg на ден в зависимост от тежестта на заболяването. Продължителност на приемането на лекарството до 2 седмици.
3. Еритромицин вътре. Първата доза е 400-600 mg, след това 200-400 mg на всеки 6 часа. Хода на лечението, в зависимост от тежестта на инфекцията от 7-14 дни. Лекарството се приема 1 час преди хранене или 2-3 часа след хранене.
4. Septrine (Bactrim, Biseptol, Sulfath) при 480-960 mg 2 пъти дневно с интервал от 12 часа. Разбира се лечение 10 дни.
5. цефалоспорини за прием, например, цефуроксиме акситил (zinnat) при 250-500 mg 2 пъти дневно след хранене. Курс на лечение 10-14 дни. (Корекцията на терапията е възможна в зависимост от клиничния ефект и резултатите от изследването на съдържанието на дуоденал)
Симптоматична лекарствена терапия (използвана от показанията)
1. CEPRIDE (координатор) или домперидон (Motilium) 10 mg 3-4 пъти на ден или дебидат (тримететин) 100-200 mg 3-4 пъти дневно, или meteorospzmil 1 капачки. 3 пъти на ден. Продължителността на курса е най-малко 2 седмици.
2. Hofithol за 2-3 таблици. 3 пъти на ден преди хранене или таблица с алульол 2. 3-4 пъти на ден след хранене или други лекарства, които подобряват холеразата и холезата. Продължителността на най-малко 3-4 седмици.
3. сбитограф или празнични, или Креон, или Panzinorm или друг полинимен препарат, направен в продължение на 3 седмици преди да се ядат 1-2 дози в рамките на 2-3 седмици.
4. MAALOX или фосфолугел или Remagel или Protab или друг антиацид, взет при една доза 1.5-2 часа след хранене.
Стационарни лечения -7-10 дни, амбулаторно - най-малко 2 месеца. Пациентите се нуждаят от диспансерно наблюдение.
Изисквания за резултатите от лечението
Ремисия на заболяването се състои в елиминиране на симптомични прояви на заболяването с възстановяването на функцията на жлъчния мехур и дванадесетопръстника.
XIV. Международна класификация на болестите (ICD-10)
1. Фиброза и цироза Чернодробният дроб на 74
2. първична билна цироза на черния дроб, неуточнен cipher до 74.5
3. Портална мазилка (с усложнения) cipher до 76.6
4. Хронична чернодробна недостатъчност Cipher на 72
Дефиниция
Цироза на черния дроб (CPU) се характеризира с нарушение на структурата на тялото поради развитието на фиброза и паренхимни възли. Цирозата на черния дроб е по-често резултатът от хроничен хепатит. Клиничната класификация взема предвид етиологията, както и тежестта на порталната хипертония и чернодробната недостатъчност.
Изследване
Задължително лабораторно изследване
Единичен
Калиев и натриев кръв
Кръвна група
Resh фактор
Серум Жена
Скрит анализ на кръвта
Вирусни маркери (HBsAg, HBeAg, антитела към вируса на хепатит В, C, D)
Две
Билирубин общ и директен
Холестерол кръв
Кръв от урея
Общности за кръвен тест
Reticulocytes.
Тромбоцити
Общи протеини и протеинови фракции
Asat, Allat.
SHF, GGTP.
Общ анализ на урината
Фибриноген
Задължително инструментално изследване
Ултразвуков черния дроб, жлъчния мехур, панкреас, далак и портални съдове
Езофагогастродуеноскопия
Допълнителни изследвания (по свидетелски показания)
Хистологично изследване на Bioptat
Медна кръв
Церемоплазмин
Анти-гръм, антимелохондриални и антинуклерни антитела (ако изследването на вирусни маркери са отрицателни и има подозрение за автоимунна и първична жлъчна цироза)
α-фенопротеин на кръвта (с подозрение на хепатом)
Парацетамол и други токсични вещества в кръвта според свидетелството
Коагулограма
Имуноглобулини на кръвта
Биохимично, бактериологично и цитологично изследване на асцитската течност
Перкутанна или насочена (лапароскопска) чернодробна биопсия
Paraabdominocentsis.
Консултации специалисти в показанията: Okulist, хирург, гинеколог,
Характеристика медицински събития
Компенсирана чернодробна цироза
(Клас А на дете Pugh - 5-6 точки: Билирубин< 2 мг%, альбумин > 3.5 g%, протромбинов индекс 60-80, няма чернодробна енцефалопатия и асцит).
Базова терапия и елиминиране на симптомите на диспепсия.
Панкреатин (Креон, панецитрит, Мезим и други аналози) 3-4 пъти на ден преди хранене в една доза, курсът е 2-3 седмици.
Подкомпенсирана цироза на черния дроб
(Клас Б в детска напитка - 7-9 точки: Билирубин 2-3 mg%, албумин 2.8-3.4 g%, протромбинов индекс 40-59, чернодробна енцефалопатия I-II Чл., Ascitus е малък преходен).
Диета с протеиново ограничение (0.5 g / kg m.t.) и таблична сол (по-малка от 2.0 g / ден)
Spironolacton (Veroshpiron) вътре в 100 mg на ден постоянно. Фуросемид 40-80 mg в седмицата. Постоянно и свидетелство.
Лактулоза (нормална) 60 ml (средно) на ден постоянно и по свидетелство.
Neomycip сулфат или ампицилин 0.5 g 4 пъти във времето. Курс 5 дни всеки
Цироза на чернодробната декомпенсация
(Клас c на chanld-pynet - повече от 9 точки: bilirubin\u003e 3 mg%, албумин 2,7 g% и по-малко, протромбин индекс 39 или по-малко, чернодробна енцефи-vopaty III-1V изкуство)
Курс за десетдневни интензивни грижи.
Терапевтичен паяц с еднократно отстраняване на аскитна течност и едновременно интравенозно приложение на 10 g албумин от 1,0 литра дистанционна асцитна течност и 150-200 ml полиглив.
Емунка с магнезиев сулфат (15-20 g на 100 ml вода), ако има запек или данни за предишно езофагеално и стомашно-чревно кървене.
Noomycip сулфат 1.0 g или ампицилин 1.0 g 4 пъти дневно. Курс 5 дни.
Вътре или през заглавната скална сонда лактулоза 60 ml на ден. Курс 10 дни.
Интравенозно приложение на капковете от 500-1000 ml на ден на хепастерила-а. Курс - 5-
7 инфузии.
Курс на продължителна постоянна терапия
Базова терапия с елиминиране на симптомите на диспепсия (полинимен препарат преди все още капковата), спириролактон (Veroshpirius) вътре 100 mg на ден постоянно, фуроземид 40-80 mg в седмицата; Постоянно вътрешна лактулоза (мина) 60 ml (средно) на ден, постоянно неомицин сулфат или ампицилин 0.5 g 4 пъти дневно. Курс 5 дни на всеки 2 месеца.
Базовата терапия, включително диета, режим и медикаменти, се предписва за живот и интензивна терапия - за периода на декомпенсация и поради усложнения е симптоматично лечение.
Характеристики на лечението на лекарства за някои форми на цироза на черния дроб
Цироза на черния дроб, която варира в изхода на автоимунния хепатит
1) преднизолон 5-10 mg на ден е постоянна поддържаща доза.
2) азатиоприн 25 mg на ден в отсъствието на противопоказания - гранулоцитепини и тромбоцитопения.
Чернодробна цироза, разработена и прогресираща на фона на хронична активност
вирусен хепатит В или С.
Алфа интерферон (при репликиране на вируса и висока хепатитната активност).
Първична жлъчна цироза
1) Урсадоксихолова киселина 750 mg на ден постоянно
2) холестирамин 4.0-12.0 g на ден, като се вземат предвид тежестта на кожата сърбеж.
Цироза на черния дроб с хемохроматоза (пигмент цироза)
1) дефроксамин (Descharlen) 500-1000 mg на ден в / мускулно заедно с кръвопреработване (500 ml седмично до хематокрит по-малко от 0,5 и общия капацитет на свързване на желязо по-малък от 50 mmol / l)
2) инсулин, като се има предвид тежестта на диабета.
Цироза на черния дроб по време на болестта на Уилсън-Конелов
Пенициламин (чарфенил и др. Аналози). Средната доза от 1000 mg на ден, постоянно приемане (дозата се избира индивидуално).
Продължителност на болничното лечение - до 30 дни.
Изисквания за резултатите от лечението
1. Осигурете стабилна компенсация на болестта
2. Подгответе развитието на усложнения (кървене от горните отдели
храносмилателен тракт, чернодробна енцефалопатия, перитонит).
XV. Международна класификация на болестите (ICD-10)
1. Задействани стомашни синдроми (дъмпинг и др.). Cipher до 91.1 i.e.
последиците от стомашната хирургия
Дефиниция
Последиците от стомашната хирургия включват функционални и структурни разстройства след резекция на стомаха и различни варианти на вагитомия и анастомози, проявяващи се от астено-вегетативни, диспептични и често болкоразподобни синдроми.
Изследване
Задължително лабораторно изследване
Единичен
Общности за кръвен тест
Общ анализ на урината
Хематокрит
Reticulocytes.
Серум Жена
Общности Билирубин
Крива на кръвната захар и захар
Общи протеини и протеинови фракции
Холестерол, натрий, калий и кръв калций
Копрограм
Диастаза на пикома
Хистологично изследване на Bioptat
Кал на дисбактериоза
Задължително инструментално изследване
Единичен
Езофагогастроденоскопия с биопсия
Ректорсоноскопия.
Ултразвуков черния дроб, жлъчката и панкреаса
Електрокардиография
Задължителни консултации на специалисти: Хирург, ендокринолог.
Характеристики на терапевтични събития
Когато синдром на дъмпинг - рационално хранене и начин на живот.
Лекарствени комбинации
1.berdat 100-200 mg 3 пъти дневно или meteorospzmil 1 капачки. 3 пъти или елоиден (сулпириден) 50 mg 3 пъти на ден 30 минути преди хранене.
2. Имодиум (Lopsramid) 2-4 mg след диария, но не повече от 12 mg на ден.
3. Креон или барбекю, или месим една доза в началото на храна 4-5 пъти на ден.
4. MAALOX или PROTAB, или Phosfalugel или друго антиацидно лекарство или сукралфат (вентил, сукрит гел) за една доза за 30 минути. Преди да ядете 4 пъти и ден.
5. Витамини В, (I ml). В, (1 mL), никотинова киселина (2 mL), фолиева киселина (10 mg), аскорбинова киселина (500 mg), оксикобаламин (200 ug) дневно с една доза.
Според показанията се извършва сонда, ентерално или парентерално хранене.
Постоянна поддържаща терапия в амбулаторни условия (рецепта за
търпелив)
1) Диетичен режим.
2) Palifermen препарати (Креон или панто, или Мезим, или панкреатин).
3) Антацидни инструменти (MAALOX, REMAGEL и др.) И цитопротектори (вентил, сукрит гел).
4) Превантивни курсове за мултивитамини.
5) курсове за антибактериална терапия за обеззаразяване на тънките черва два пъти годишно.
Дати на болничното лечение - 21-28 дни, и амбулаторния живот.
Изисквания за резултатилечение
1. Клинична и ендоскопска и лабораторна ремисия с възстановяване към нормата на всички параметри
2. Непълна ремисия или подобрение, когато симптомите на заболяването са отегчени с непълнота.
Това се отнася до тежък дъмпингов синдром, при който пълната и устойчива ремисия не успява, дори при извършване на адекватно лечение.