Стандарти за лечение на рак на яйчниците. Медикаментозно лечение на рак на яйчниците

за цитиране:В. П. Козаченко Лечение на пациенти с рак на яйчниците // BC. 2003. бр.26. С. 1458 г

Руски център за изследване на рака. Н.Н. Блохин RAMS

РТъй като яйчникът се нарежда на 7-мо място по честота, което представлява 4-6% от общия брой на злокачествените тумори при жените. Според IARC (Международната агенция за изследване на рака) повече от 160 хиляди нови случая на рак на яйчниците се регистрират годишно в света и повече от 100 хиляди жени умират от злокачествени тумори на този орган. В Руската федерация всяка година повече от 11 хиляди жени са диагностицирани с рак на яйчниците. През последните 10 години в страната има ръст на заболяването с 8,5%. През 2001 г. в Русия са регистрирани 11 788 нови случая на рак на яйчниците, 7 300 пациенти са починали.

В икономически развитите страни по света ракът на яйчниците има най-висока смъртност сред всички злокачествени гинекологични тумори, което се свързва преди всичко с късното диагностициране на заболяването. Смъртността при пациенти с рак на яйчниците през първата година след поставяне на диагнозата достига 35%. Според обобщените данни на популационните ракови регистри на европейските страни, едногодишната преживяемост на пациентите с рак на яйчниците е 63%, тригодишната - 41%, петгодишната - 35%. Класификацията на рак на яйчниците е представена в таблица 1.

Рисковите фактори за рак на яйчниците включват: липса на бременност и раждане, неправилно използване на хормонална заместителна терапия, хормонално медикаментозно лечение на безплодие, наследствени фактори (наличие на рак на яйчниците в семейството).

Стадирането на тумора се извършва въз основа на данните от клиничния преглед, резултатите от операцията и хистологичното изследване на биопсии, получени по време на операция от различни части на коремната кухина. Правилното определяне на стадия на туморния процес дава възможност да се определи оптималната тактика и да се подобрят резултатите от лечението.

При определяне на разпространението на злокачествен процес, особено в началните етапи на заболяването, възникват значителни трудности. При пациенти със злокачествени тумори на яйчниците I-II стадий целенасочено изследване разкрива метастази в ретроперитонеалните лимфни възли с различни локализации (до 30%). При 28% от пациентите със съмнение за I стадий и 43% със съмнение за II стадий на заболяването се установяват по-късни стадии на процеса. Трудностите при откриване на метастази в ретроперитонеалните лимфни възли се обясняват с факта, че ретроперитонеално, само в пара-аортната зона, има от 80 до 120 лимфни възли и всеки от тях може да бъде засегнат от микрометастази. Лимфните възли, засегнати от тумора, може да не са увеличени, да имат плътна еластична консистенция, свободно или относително изместени. Следователно при 23% от пациентите с рак на яйчниците се появяват рецидиви, въпреки че се предполага, че имат ранен стадий на заболяването.

Използват се пациенти със злокачествени новообразувания на яйчниците 3-те основни лечения са: хирургически, медицински и радиационни.

Системната лекарствена терапия е неразделна част от лечебния процес за по-голямата част от пациентите с рак на яйчниците. Практически само при силно диференцирани тумори от 1А, В стадий е възможно да се ограничим до хирургическа намеса, която осигурява 5-годишна преживяемост от 90% или повече. На същите етапи с наличието на признаци на висок риск от рецидив при 35-60% от пациентите след операция се появяват рецидиви, което налага провеждането на адювантна лекарствена терапия за пациенти от тази група. Започвайки от стадий 1С, поради умишленото нерадикално естество на хирургичното лечение, индукционната химиотерапия е показана за всички пациенти. Критериите за оценка на риска от рецидив са показани в Таблица 2.

При наличие на поне един от горните признаци на висок риск от рецидив, процесът трябва да се счита за прогностично неблагоприятен. Освен това е известно, че серозните аденокарциноми са свързани с лоша прогноза, докато ендометриоидните тумори имат по-добра прогноза, а муцинозните и светлоклетъчни тумори заемат междинна позиция.

На практика гинекологичните онколози рядко се ограничават до операция. Дори в най-ранните стадии и висока степен на туморна диференциация, те предпочитат „за всеки случай“ да проведат превантивна химиотерапия. Причината е, че дори при пациенти с благоприятна прогноза, най-често по време на операцията, не се извършва биопсия на ретроперитонеалните лимфни възли, биопсия на перитонеума и зачервяване от него, което не позволява правилно стадиране на туморния процес. .

Лечение на пациенти със злокачествени тумори на яйчниците Трябва , обикновено, започнете с хирургична интервенция, за да максимизирате отстраняването на туморните маси ... В този случай се определя стадият на туморния процес. Операцията се състои в отстраняване на матката с придатъците и големия оментум. Задължително е щателно изследване на коремната кухина с биопсия на изменените участъци на перитонеума, цитологично изследване на аспирати и натривки от коремната кухина.

Процентът на преживяемост на пациентите се увеличава с максимално отстраняване на туморните маси по време на операцията. Петгодишната преживяемост без рецидив на пациенти с рак на яйчниците IA и IV стадий с чисто хирургично лечение е 90%, като не се различава съществено от резултатите от комбинираното лечение, при което допълнително е използвана химиотерапия. За да се увеличи преживяемостта на пациенти с други стадии на злокачествени тумори на яйчниците, използването на адювантна химиотерапия е задължително.

При лечение на хора с напреднал рак на яйчниците общоприетият метод е системната химиотерапия ... Тъй като циторедуктивната хирургия не е радикална, химиотерапията трябва да започне възможно най-скоро след операцията - обикновено 10-12 дни. При предписване на комбинирани схеми, съдържащи платина, обемът на химиотерапията при тази категория пациенти може да бъде ограничен до 3-4 курса. За пациенти в напреднала възраст, монотерапия с мелфалан в доза от 0,2 mg / kg / ден в дни 1-5 на всеки 28 дни, може да се препоръча 6 курса като адювантна химиотерапия.

Първа линия на химиотерапия

Стандарт на първа линия индукционна химиотерапия (при IC-IV етапи) са производни на платина и комбинации на тяхна основа, които значително подобряват непосредствените и дългосрочните резултати от лечението в сравнение с безплатните схеми, особено при пациенти с малки остатъчни размери на тумора.

Цисплатин - едно от най-активните лекарства за лечение на пациенти с тумори на яйчниците. Обективен противотуморен ефект се наблюдава при 32% от пациентите, които преди това са получавали химиотерапия с хлоретиламин или доксорубицин. При използване на цисплатин при пациенти, които преди това не са получавали химиотерапия, обективен ефект се наблюдава в 60-70% от случаите, от които 15-20% са пълни, а 5-годишната преживяемост е 6%. За съжаление, комбинациите с включване на цисплатин се понасят лошо от пациентите поради силно гадене и повръщане и често развитие на нефротоксичност и невротоксичност. Ето защо изглежда обещаващо да се замени цисплатин с по-малко токсичен карбоплатин. И двете лекарства имат приблизително еднаква ефикасност при лечението на рак на яйчниците, ако дозите на двата цитостатика се приемат в съотношение 4:1 (т.е. доза от 400 mg / m 2).

Проведени са няколко рандомизирани проучвания, сравняващи ефективността на комбинациите с включването на тези две производни на платина. Във всички проучвания, при които карбоплатин е бил използван в доза от 300 mg / m2 и по-висока в комбинация с други цитостатици (циклофосфамид, доксорубицин), е показана приблизително еднаква ефикасност в сравнение с тази при използване на комбинация на базата на цисплатин. В същото време схемите с включване на карбоплатин се понасят от пациентите много по-лесно поради по-ниската честота и тежест на гадене и повръщане, невро- и нефротоксичност.

Основният проблем при използването на комбинации с включване на карбоплатин е по-изразената миелосупресия, което налага намаляване на дозата на лекарствата или увеличаване на интервалите между курсовете, което се отразява негативно на резултатите от терапията. Междувременно получените данни показват, че комбинацията карбоплатин + циклофосфамид е режимът на избор при пациенти с напреднал рак на яйчниците. Препоръчва се употребата на карбоплатин в доза 300-360 mg / m2 и циклофосфамид 500 mg / m2 на всеки 3-4 седмици.

карбоплатин ... Карбоплатинът е лекарство от второ поколение от групата на платината. За разлика от своя предшественик цисплатин, карбоплатинът има по-малка нефротоксичност и невротоксичност, способността да причинява гадене и повръщане. Основният страничен ефект на карбоплатина е инхибирането на хематопоезата. Честотата на обективните ефекти при използване на карбоплатин при пациенти, лекувани преди това, варира от 9 до 32% и е средно 24%. В три рандомизирани проучвания при пациенти, лекувани преди това, е доказано, че карбоплатин в доза от 400 mg/m2 е еквивалентен по антитуморна активност на цисплатин при доза от 100 mg/m2 и е по-малко токсичен във всички отношения, с изключение на хемопоетичните потискане.

Методът на комбинирана химиотерапия от 1-ва линия беше широко използван по схемата: цисплатин 75 mg / m2 (или карбоплатин AUC-7) и циклофосфамид 750 mg / m2 с 6 курса на интервали от 3-4 седмици.

Тъй като общата екскреция на карбоплатин от тялото е по-ниска при пациенти с увредена бъбречна функция, от една страна, и нивото на тромбоцитите в кръвните изследвания след интравенозно приложение на карбоплатин корелира с площта под фармакокинетичната крива (AUC), от от друга страна, за предотвратяване на миелосупресия, той беше разработен и избран Формулата на Калверт:

Доза (mg) = (необходима AUC) x (GF + 25),

където GF е скоростта на гломерулна филтрация.

Съгласно формулата на Calvert дозата карбоплатин се изчислява в mg (а не в mg / m 2), което позволява правилния избор на дозата на карбоплатин както при пациенти с намалена бъбречна функция, така и при пациенти с високи стойности на бъбречен клирънс.

Скоростта на гломерулна филтрация съответства на креатининовия клирънс, който може да се изчисли по формулата на Cockcroft:

(K (коефициент) x (140 - възраст) x тегло в kg) / (серумен креатинин),

където K = 1,05 за жените, K = 1,23 за мъжете.

По този начин включването на производни на платина в режимите на индукционна полихимиотерапия за рак на яйчниците вече е задължително.

Въпреки това, в Русия на такива пациенти често все още се предписват безплатни комбинации, които не могат да се считат за адекватни.

Тежката нефротоксичност и невротоксичност, както и еметогенността, са значителен недостатък на цисплатина. Заедно с цисплатина, при пациенти с рак на яйчниците, може да се използва и производното на платината от второ поколение, карбоплатин, в чийто спектър на токсичност преобладава миелосупресията. Еквивалентните дози карбоплатин (4:1 спрямо цисплатина) осигуряват приблизително еднаква ефикасност с по-малка токсичност, с изключение на хематологичната. Изчисляването на дозата карбоплатин по формулата на Калверт (AUC 5-7) осигурява оптималното съотношение на ефикасност на лечението и токсичност (Таблица 3).

Най-популярните комбинации на базата на платинени деривати са настолен компютър (цисплатин + циклофосфамид 75/750 mg/m 2) и SS (карбоплатин + циклофосфамид AUC = 5/750 mg / m 2).

Напоследък стандартната схема на химиотерапия от първа линия е използването на платинови производни и таксани. Сред последните най-изучаваните и широко използвани лекарства са паклитаксел и доцетаксел.

паклитаксел е билков препарат, получен от кората на тиса. Лекарството стимулира полимеризацията на тубулина и образуването на нефункциониращи микротубули, което води до нарушаване на процеса на митоза и вътреклетъчен транспорт и като следствие до смъртта на туморната клетка. Във втора фаза на клинични изпитвания е изследвана ефикасността на паклитаксел като втора или трета линия на химиотерапия при пациенти с рак на яйчниците, лекувани с платина. При голям брой пациенти е доказано, че паклитаксел в режим на монохимиотерапия е ефективно лекарство при лечението на тази прогностично неблагоприятна група пациенти. Честотата на обективните ефекти с продължителност от 3 до 6 месеца е 20-36%.

Използването на паклитаксел за интраперитонеално приложение изглежда обещаващо. Голямото молекулно тегло и размер на молекулата на паклитаксел определят бавното усвояване на лекарството в кръвта, когато се прилага интраперитонеално. В коремната кухина се създава висока концентрация на лекарството (повече от 100 пъти по-висока, отколкото в плазмата при интравенозно приложение), която продължава 5-7 дни. Единична доза за интраперитонеално приложение на паклитаксел е 60 mg / m 2. Лекарството се препоръчва да се прилага седмично в продължение на 3-4 седмици. Интраперитонеалното приложение на паклитаксел може да се използва за индукционна химиотерапия при пациенти с оптимално извършена циторедуктивна операция, когато размерът на туморните образувания не надвишава 0,5 cm, както и химиотерапия от втора линия при пациенти с минимални прояви на заболяването след индукционна химиотерапия.

Доцетаксел също има висока противоракова активност. По-специално, неговата ефективност в комбинация с производни на платина по време на индукционна терапия е 74-84%. Отбелязано е, че комбинациите с включване на доцетаксел имат по-малка невротоксичност.

Спазването на оптималната интензивност на химиотерапията, която балансира токсичността и ефективността на лечението, е важен фактор за успешното лечение, наред с правилния избор на лекарствена комбинация. Неразумно намаляване на броя на курсовете и/или дозите на химиотерапевтичните лекарства, както и увеличаването на интервалите между курсовете, неизбежно води до влошаване на резултатите от лечението.

Ретроспективен анализ на множество проучвания показва, че с увеличаване на дозите на цитостатиците в схемите на комбинирана химиотерапия или дозата на цисплатин по време на монотерапия се подобряват непосредствените и дългосрочните резултати от лечението. Въпреки това, корелацията "доза-ефект" съществува в диапазона от 15 до 25 mg / m 2 / седмица. (или от 45 до 75 mg / m 2 1 път на 3 седмици) и по-нататъшното увеличаване на дозата не води до подобряване на резултатите от лечението.

Спазването на оптималната честота на лечение е важна част от успешната лекарствена терапия. ... Повечето от схемите на химиотерапия, използвани при рак на яйчниците, предвиждат интервал между курсовете, равен на три, по-рядко - четири седмици. Увеличаването на интервала може и трябва да се извършва в съответствие с ясни медицински показания. Най-честата причина за увеличаване на интервала между курсовете са признаци на токсичност, най-често - неутро- и / или тромбоцитопения, която продължава до началото на следващия цикъл, което е по-характерно за комбинации с включване на карбоплатин. Уместно е да припомним, че абсолютният брой неутрофили, равен на 1,5 x 10 9 / l, и тромбоцити, равен на 100 x 10 9 / l, е достатъчен за следващия курс на лечение.

При използване на стандартни схеми, намаляване на дозата по правило не се изисква, с изключение на сериозна хематологична токсичност (степен III-IV левко- и/или тромбоцитопения), усложнена от треска и/или хеморагичен синдром, който се наблюдава по-често при употребата на карбоплатин в дози от AUC = 6, 5-7. Явленията на нефротоксичност и невротоксичност, като правило, не достигат изразена степен и не изискват корекция на дозата.

Правилният избор на лекарствената схема и спазването на основните принципи на химиотерапията позволяват да се получи обективен противотуморен ефект при 70-80% от пациентите със средна продължителност на ремисия до 12 месеца.

Втора линия на химиотерапия

Петгодишната преживяемост при пациенти с рак на яйчниците III стадий е 20-25%, а стадий IV не надвишава 10%. Въпреки изчезването на всички признаци на заболяването, при преобладаващата част от пациентите през първите 2-3 години след края на химиотерапията от първа линия, заболяването прогресира, главно поради появата на интраабдоминални метастази. Всички тези пациенти се нуждаят от химиотерапия от втора линия.

Химиотерапията от втора линия може да контролира симптомите на заболяването при повечето пациенти, включително тези с тумори, резистентни към платиновите производни, да увеличи времето до прогресия и общата продължителност на живота при пациенти с висока чувствителност към платина, но не е в състояние да доведе до излекуване. Следователно, за по-голямата част от пациентите химиотерапията от втора линия има само палиативен характер.

Често при пациенти с рак на яйчниците, появата на симптоми на туморна прогресия се предшества от повишаване на нивата на СА-125. Известно е, че CA-125 е неспецифичен маркер за рак на яйчниците; увеличаването му може да се дължи на производството на хронично възпален перитонеален мезотелиум след предишна операция и химиотерапия от първа линия. Именно това обстоятелство понякога определя умереното персистиращо присъствие или повишаване на нивото на СА-125 скоро след края на лечението при липса на признаци на заболяването. В случай на бавна прогресия на тумора, интервалът между повишаване на нивото на CA-125 и появата на други симптоми на заболяването може да бъде няколко месеца, а понякога дори години.

Според привържениците на ранното започване на химиотерапия, лечението с минимални (субклинични) обеми туморна маса има голям шанс за постигане на клиничен ефект. В същото време опонентите твърдят, че химиотерапията от втора линия е палиативна и че нейното приложение при асимптоматични пациенти само ще влоши общото състояние поради токсичност, без да има никакъв ефект върху прогнозата на заболяването.

Решението за започване на химиотерапия с повишаване на CA-125 трябва да вземе предвид мнението на пациентката след разговора й с лекаря, тъй като често емоционалната тревожност на пациента с повишаване на CA-125 е основната причина за започване на терапия.

Появата на признаци на заболяването след постигане на пълна регресия или растеж на тумора, съществувал след края на първата линия химиотерапия с влошаване на общото състояние, са абсолютни признаци на прогресия, които изискват химиотерапия от втора линия. В случай на рецидив на заболяването може да бъде повдигнат въпросът за целесъобразността от извършване на операция. Много често обаче по време на операцията, освен определения локален рецидив, има субклинични дисеминации в коремната кухина.

Ефективността на химиотерапията от втора линия зависи от дължината на интервала между края на химиотерапията от първа линия и началото на прогресията на заболяването. Колкото по-дълго е, толкова по-голям е шансът за получаване на противотуморен ефект при последващо лечение. Наличието на рецидив на заболяването, потенциално чувствителен към производни на платина, предполага задължително включване на цисплатин или карбоплатин в химиотерапията. Ето защо възможно е да се проведе химиотерапия от втора линия по същата схема, която беше използвана по-рано в първата линия , или комбинация от производно на платина с ново противораково лекарство. Понастоящем дори при пациенти, чувствителни към производни на платина, не е доказано, че комбинираната химиотерапия има предимства пред монотерапията с цисплатин или карбоплатин самостоятелно.

Наборът от противоракови средства, използвани за химиотерапия от втора линия, е необичайно голям, което по-скоро показва, че нито едно от тях не може да постигне дългосрочна ремисия при повечето пациенти. Ефективността на тяхното използване варира от 12 до 40% със средна продължителност на живота 9-12 месеца.

Най-често се използва като химиотерапия от втора линия паклитаксел ако не е използван при начертаване на първия ред. Проучването на различни начини на приложение (единична доза от 175 и 135 mg/m2, 3 и 24-часова инфузия) показа, че оптималната доза по отношение на ефикасността и токсичността, както и лекотата на употреба, е доза от 175 mg / m2 за 3 часа. При пациенти, чиито тумори са резистентни към цисплатин, химиотерапията от втора линия с паклитаксел дава възможност за постигане на антитуморен ефект в 20% със средна продължителност на живота от 12,5 месеца. Използването на доцетаксел в доза от 100 mg / m2 за 1 час при тумори на яйчниците, резистентни към действието на цисплатин, направи възможно постигането на ефект при 36% от пациентите със средна продължителност на ремисия от 5 месеца.

топотекан (гикамтин) - лекарство от групата на инхибиторите на ензима топоизомераза I също се използва широко за химиотерапия от втора линия. Честотата на антитуморния ефект при пациенти с тумори на яйчниците, чувствителни към платиновите производни е 20%, докато при резистентните към цисплатин - 14 %, когато топотекан е бил предписан в доза от 1,5 mg / m 2 IV за 5 дни.

Етопозид, приеман перорално в доза от 50 mg / m2 в продължение на 14 дни, е ефективен при 27% от пациентите с резистентност на туморни клетки към производни на платина и при 34% със запазена чувствителност. Липозомният доксорубицин при 82 пациенти с прогресия на заболяването след химиотерапия от първа линия с платинови производни и таксани направи възможно постигането на обективен ефект при 27% от пациентите със средна продължителност на живота за цялата група от 11 месеца. ...

С назначаването на винорелбин в доза от 25 mg / m2 седмично за химиотерапия от втора линия при 24 пациенти, чиито тумори са резистентни към производни на платина, обективният ефект е 21%.

Гемцитабин е обещаващо лекарство за химиотерапия от втора линия. При лечението на 38 пациенти с прогресия след употреба на комбинация от платинови производни и таксани с гемцитабин в доза 1000 mg / m 2 на 1-ви, 8-ми и 15-ия ден на всеки 4 седмици, обективен ефект се наблюдава при 15% на пациентите. Оксалиплатинът е ново производно на платина, което не показва кръстосана резистентност с цисплатин и карбоплатин. Това е основата за изследване на ефективността на оксалиплатин при пациенти с рак на яйчниците, резистентни или рефрактерни към платиновите производни. При лечението на 34 пациенти, обективният процент на отговор при прилагането на оксалиплатин е 26%.

Незадоволителни резултати от лечението на пациенти със злокачествени новообразувания на яйчниците налагат обединяването на усилията на хирурзи, химиотерапевти и рентгенолози за разработване на нови програми и методи на лечение.

литература:

1. Злокачествени новообразувания в Русия и страните от ОНД през 2001 г. Изд. М. И. Давидова и Е. М. Аксел. Агенция за медицинска информация, 2003, с. 293.

2. Eadson D.F. et al. // Am J Genet. - 1995 г.; т. 56, P.263-271.

3. Plentl F.V., Friedman E.A. Лимфна система на женските полови органи. Филаделфия: Сондърс, 1971.

4. Burghard E. et al. // Am J Obstet Gynecol., 1986; т. 155, P.315-319.

5. Тюландин С.А. Рак на яйчниците: вчера, днес, утре // Сборник доклади от конференцията "Съвременни тенденции в развитието на лекарствената терапия на тумори". - М., 1997, с. 66-70.

6. Тюландин С.А. Рак на яйчниците. - М., 1996, с. 63.

7. Gruppo Interegional Cooperativo Oncologico Ginecologia. Рандомизирано сравнение на цисплатин с циклофосфамид / цисплатин и с циклофосфомид / доксорубицин / цисплатин при напреднал рак на яйчниците // Lancet. - 1987 г.; т. 2, P.353-359.

8. Албъртс Д.С. et al. // J Clin Oncol. - 1992 г.; т. 10, P.706-717.

9. Swenerton K., Pater J.I. // Семинари по онкология. - 1992 г.; т. 19, С. 114-119.

10. Горбунова В. и др. // Proc ASCO. - 2000 г.; Резюме 1536 г.

11. Кенеди А.В. et al. // Proc ASCO. - 2000 г.; Резюме 1563 г.

12. Левин Л., Хринюк В. // J Cli Oncol. - 1987 г.; том 5, P.756.

13. Levin L. et al. // J Natl Cancer Inst. - 1993 г.; т. 86, С.17-32.

14. McGuire W.P., Ozols R.F. // Семинари по онкология. - 1998 г.; т. 25, P.340-348.

15. Куделка А.П. et al // J Clin Oncol. - 1996 г.; т. 14, с. 1552-1557.

16. Muggia F.M. et al // J Clin Oncol. - 1997 г.; т. 15, P.987-993.

Съвременни методи за диагностика и лечение на рак на яйчниците I-IV стадий са на разположение в Медицински дом Одрекс.

Ракът на яйчниците е третата най-често диагностицирана онкопатология в гинекологията след рак на шийката на матката и тялото на матката. Заболяването може да бъде първично по природа, с местоположението на фокуса в епитела на яйчника, и метастатично - с фокус на ракови клетки в друг орган.

Ракът на яйчниците се среща на всяка възраст: при юноши и млади жени се откриват главно гермогени тумори, при пациенти над 50 години - злокачествени аденокарциноми. Симптомите на началните стадии на този вид рак са "маскирани" като заболявания на храносмилателната система и пикочния мехур, поради което в 60% от случаите се диагностицира на по-късни етапи.

Симптоми на рак на яйчниците

Първият стадий на заболяването протича безсимптомно и се диагностицира чрез ултразвук на тазовите органи. Признаците на рак на яйчниците в етапи от три до четири са:

• Рисуващи болки в долната част на корема.
• Отслабване.
• Увеличаване на обема на корема поради натрупване на течност в коремната кухина (асцит).
• Диспареуния, болка по време на полов акт.

Ако не се лекува, злокачествен тумор расте от яйчника в съседни тъкани. Раковите клетки метастазират хематогенно (прехвърлят се с кръвта към други органи) и контактният рак се развива в органа, където туморът се докосва. Има 4 стадия на рак на яйчниците, като на всеки етап в Медицински дом Одрекс пациентката е готова да окаже квалифицирана медицинска помощ.

Защо пациентка с рак на яйчниците трябва да се свърже с Медицинска къща Одрекс?

Злокачествените новообразувания в яйчника са с различно естество и структура. Основните са серозни, ендометриозни, муцинозни, светлоклетъчни и смесени тумори. Определянето на молекулярния профил на тумора е от решаващо значение в борбата срещу заболяването – това позволява на лекаря да предпише ефективно лекарство на пациентката в нейния клиничен случай.

В Медицински дом Одрекс се вземат биологични материали (тъкан, кръв) за високопрецизни клинични анализи. Разполагаме и с уникална скъпа апаратура за ендоскопски операции (лапароскопия). Това намалява тежестта върху тялото на пациентката и й позволява да се възстанови много по-бързо след операцията.

Диагностика на рак на яйчниците

Диагностичното отделение на Медицински дом Одрекс е оборудвано с модерна апаратура за ранно откриване на рак на яйчниците.
Ако подозирате гинекологична онкология, ние използваме:

• Ултразвуково изследване на тазовите органи;
• Кръвен тест за туморни маркери;
• Магнитно-резонансна томография на тазовите органи, компютърна томография на коремните и гръдните органи с интравенозен контраст - ви позволява да определите наличието или отсъствието на вторични огнища на рак;
• Експресна биопсия на яйчникова тъкан след лапароскопия (извършва се в напреднал стадий на заболяването, ако е невъзможно отстраняването на тумора)

Въз основа на резултатите от изследването онкогинекологът съставя схема на лечение и прави прогноза.

Лечение на рак на яйчниците в Медицински дом Одрекс

За лечение на рак на яйчниците, нашите лекари използват хирургично отстраняване на тумора и химиотерапия.
На първия етап на заболяването онкогинекологът извършва отстраняване на засегнатия от рак яйчник, в някои случаи - също отстраняване на матката, шийката на матката, оментума и регионалните лимфни възли.
В нашата клиника в 70% от случаите операцията се извършва лапароскопски: правят се няколко пункции на предната стена на коремната кухина. Чрез тях се въвеждат мини-видео камера, ендоскоп и хирургически инструменти за отстраняване на тумора.

Пациентът прекарва 2-3 дни след операцията в стационара на Медицински дом Одрекс, под наблюдението на лекар и сестрински персонал. Времето за възстановяване след лапароскопия е 10 дни.

Лечението на третия и четвъртия стадий на рак на яйчниците зависи от местоположението на метастазите. В този случай лекарят предписва терапия след получаване на резултатите от хистологията и необходимите инструментални изследвания.

Всеки от етапите на заболяването изисква лечение с химиотерапевтични лекарства, които гинекологичният онколог избира индивидуално.
В 60% от случаите ракът на яйчниците се диагностицира на етап III-IV, когато туморът метастазира в коремната кухина, черния дроб, белите дробове и лимфните възли.

Всяка година 152 хиляди жени умират от този вид рак в света. Не намалявайте шансовете за оздравяване, потърсете съвет и помощ от онкогинеколозите на Медицински дом Одрекс!

Кузмичева Лариса Петровна

Бих искал да изкажа своята благодарност на гинеколога Олга Николаевна Кулиш, която извърши гинекологична операция на 15 януари 2018 г. Благодаря ти много! Много се радвам, че срещнах такъв професионален лекар. Това е лекар от Бога. Скъпи жени, не търсете други начини да подобрите здравето си.

Ако има поне един шанс за възстановяване, когато се свържете с Олга Николаевна, ще го получите. И лично на вас, Олга Николаевна, аз и съпругът ми ви желаем здраве, късмет, щастие, просперитет и да имате повече възможности да дадете на хората най-ценното - здравето.

Кузмичева Лариса Петровна

Лечението на злокачествените тумори все още е трудна задача и остава крайъгълният камък на съвременната онкология. Развитието на науката и появата на нови методи за борба с рака позволяват да се постигне пълно възстановяване на много пациенти, но основният принцип на лечение остава непроменен - ​​максималното отстраняване на туморната тъкан. Ролята на хирургията при рак не може да бъде надценена, защото това е единственият начин да се отървете както от самия тумор, така и от негативния ефект, който оказва върху засегнатия орган. Ако заболяването се открие в напреднал стадий, тогава хирургическата интервенция може, ако не да удължи живота на пациента, то поне да подобри здравето му и да се отърве от болезнените прояви на рак, които отравят съществуването на пациента през последните месеци и седмици от живота .

Отстраняването на различни образувания по човешкото тяло не е новост в медицината, операции са правени преди хиляди години, а опитите за лечение на рак са правени още преди нашата ера. В Древен Египет те се опитват да отстранят хирургично неоплазми на гърдата, но липсата на знания за естеството на туморния растеж, възможностите за анестезия, антибиотична терапия и ниско ниво на антисептични мерки не позволяват да се постигнат положителни резултати, така че резултатът е доста тъжно.

Миналият век се превърна в един вид повратна точка, която ни позволи да преразгледаме възгледите за хирургията в онкологията. Подобряването на подходите и преоценката на съществуващите стандарти направи възможно хирургичното лечение не само по-ефективно, но и рационално, когато радикалните и често осакатяващи интервенции са заменени с по-щадящи методи,което позволява както да се удължи живота на пациента, така и да се запази качеството му на приемливо ниво.

За много видове неоплазми хирургичното отстраняване е било и остава „златен стандарт“ за лечение.и повечето от нас със сигурност свързват борбата със злокачествен тумор с необходимостта от операция. Химиотерапията и облъчването, проведени както преди, така и след отстраняването на рака, позволиха значително да се повиши ефективността на хирургичното лечение, но няма с какво напълно да се замени операцията дори през 21 век.

Днес хирургията в онкологията не се ограничава само до отстраняването на неоплазма, тя изпълнява и диагностична роля, ви позволява точно да определите стадия на злокачествен тумор и при извършване на операции за отстраняване на цели органи, реконструктивната хирургия се превръща в една от най-важните етапи както от лечението, така и от последващата рехабилитация. Ако състоянието на пациента е такова, че вече не е възможно да се проведе радикално лечение, тъй като има тежки съпътстващи заболявания, които пречат на интервенцията, или е загубено време и туморът се е разпространил активно в тялото, на помощ идват палиативни операции , облекчавайки състоянието и спомагайки за избягване на други усложнения от тумора ...

Подходи в хирургията на рака

Те се използват в онкологията и имат много общо при повечето пациенти с определен вид рак, като разликите при всеки пациент са само в списъка на лекарствата, тяхната дозировка, интензивност и метод на облъчване. Говорейки за хирургия, невъзможно е да се посочи специфичен режим на лечение, използван за всички пациенти с този вид рак.

Изборът на достъп, вида на операцията, нейния обем, необходимостта от реконструкция на орган, броя на етапите на лечение и др. почти винаги индивидуално, особено при често срещани форми на рак. Разбира се, все още има определени стандарти в хирургичното лечение, но както не може да има два напълно еднакви тумора, така и не се извършват абсолютно еднакви операции.

Най-важното условие за ефективна хирургична интервенция в онкопатологията е спазването на принципите на абластната и антибластната хирургия, които трябва да се възпроизвеждат независимо от вида на рака, формата на растеж и състоянието на самия пациент.

Абластиченпредполага пълното отстраняване на тумора в рамките на здравата тъкан, така че нито една ракова клетка да не остане в зоната на растеж на неоплазмата. Спазването на този принцип е възможно при така наречения рак in situ, който не излиза извън клетъчния слой, породил рака, в първия и втория стадий на заболяването в отсъствие. Третият и четвъртият етап на тумора изключват възможността за абластичност на интервенцията, тъй като раковите клетки вече са започнали да се разпространяват в тялото.

Антибластнасе състои от определени мерки, които предотвратяват по-нататъшното разпространение на тумора след операцията. Тъй като отстраняването на рака може да бъде придружено от нараняване на туморната тъкан, рискът от отделяне на вече лошо свързани злокачествени клетки с навлизането им в съдовете е доста висок. Спазването на определени технически характеристики в процеса на отстраняване на неоплазмата позволява на хирурга да отстрани тумора възможно най-точно, намалявайки до минимум вероятността от рецидив и метастази.

ДА СЕ Характеристиките на операцията при злокачествени тумори включват:

• Внимателно изолиране на раната от туморна тъкан, ранно лигиране на кръвоносните съдове, особено на вените, което предотвратява разпространението на ракови клетки и метастази.
• Смяна на бельо, ръкавици, инструменти на всеки етап от операцията.
• Предимството на използването на електрически нож, лазер, криотерапия.
• Измиване на зоната на интервенция с вещества с цитотоксичен ефект.

Видове хирургични операции в онкологията

В зависимост от стадия на тумора, неговата локализация, наличието на усложнения, съпътстваща патология, онколог-хирургът предпочита един или друг вид операция.

Когато се открият потенциално опасни новообразувания, които имат висок риск от злокачествено заболяване, се прилага т.нар превантивни операции.Например, отстраняването на полипи на дебелото черво помага да се избегне растежа на злокачествен тумор в бъдеще, а пациентът е под постоянно динамично наблюдение.

Развитието на цитогенетичните техники направи възможно определянето на генни мутации, характерни за определени неоплазми. Тази връзка е особено ясно проследена, когато в едно семейство е възможно да се наблюдава повторение на заболяването при жените от поколение на поколение. Ако се открие подходяща мутация, млечните жлези могат да бъдат отстранени, без да се чака туморът да расте. Такива примери вече съществуват и са известни на мнозина: актрисата Анджелина Джоли се подложи на мастектомия, за да избегне рак в бъдеще, тъй като имаше мутантен ген.

Диагностични операциисе извършват с цел изясняване на стадия на заболяването, вида на злокачественото новообразувание, естеството на увреждането на околните тъкани. Такива интервенции задължително се придружават от вземане на фрагмент от тумора за хистологично изследване (биопсия). Ако се отстрани цялата неоплазия, тогава се постигат две цели наведнъж - както диагноза, така и лечение. Диагностичните операции могат да включват и лапароскопия (изследване на коремната кухина), лапаротомия (отваряне на коремната кухина за преглед), торакоскопия (преглед на гръдната кухина).

През последните години, благодарение на развитието на неинвазивни високоточни диагностични методи, които не изискват хирургични манипулации, броят на диагностичните операции за определяне на стадия на онкологичния процес значително намаля, въпреки че преди десетилетие това беше често срещано явление. практика за някои видове тумори.

Циторедуктивни операциипреследват целта да се отърват от туморната тъкан колкото е възможно повече и изискват задължителна последваща химиотерапия или облъчване. Например, ракът на яйчниците, често придружен от разпространение на тумора в близките органи и перитонеума, не винаги е възможно да се отстрани напълно, независимо колко радикална е операцията.

Палиативни интервенциисе извършват не с цел пълно отстраняване на тумора, а за облекчаване на страданието на пациента или за борба с усложненията. Палиативните грижи са по-често срещани при пациенти с напреднали форми на рак, когато неоплазмата не може да бъде отстранена напълно или радикалната интервенция е свързана с високи рискове. Пример за такива операции може да се счита за възстановяване на чревната проходимост при неоперабилен рак, спиране на кървенето от тумора, както и отстраняване на единични далечни метастази. Друг ефект от палиативните операции ще бъде намаляване на туморната интоксикация и известно общо подобрение на състоянието на пациента, което ще позволи допълнителни курсове на химиотерапия или лъчетерапия.

пример за обширна операция за рак на панкреаса с реконструкция на органната функция

Реконструктивна хирургиясе използват за възстановяване на функцията или външния вид на органа. Ако в случай на тумори на червата или пикочната система е важно на пациентката да се даде възможност да се възстанови по обичайния начин чрез реконструкция на част от червата, тогава след отстраняване на гърдата се извършват операции на лицето, важен аспект е и козметичният ефект. Пластичните операции дават възможност за възстановяване на външния вид на органа, осигурявайки на пациента възможност да живее комфортно в семейството, сред роднини и извън него. Използването на съвременни техники и изкуствени материали за пластмасови части на тялото до голяма степен предопределя успеха на реконструктивната хирургия.

В зависимост от мащаба на туморната лезия, хирургът може да прибегне до резекции(частично отстраняване на орган), ампутации(отстраняване на секция от орган) или екстирпация(пълно отстраняване на органа). При малки неоплазми се предпочита рак in situ, резекция или ампутация. Важна роля играе възможността за резекция в случай на увреждане на органи, които произвеждат хормони. Например, с такава щадяща техника в случай на малки неоплазми без метастази, тя дава шанс поне частично да се запази функцията на органа и да се избегнат сериозни усложнения. Обширните туморни лезии не оставят избор и изискват пълно отстраняване на органа заедно с тумора.

Тъй като характеристика на злокачествен тумор, която го отличава от други патологични процеси, е метастазирането, е обичайно да се отстранят лимфните възли, в които раковите клетки могат да бъдат открити по време на хирургичното лечение на рак. Покълването на съседни органи или тъкани изисква продължителни операции, за да се премахнат всички видими огнища на туморен растеж.

От общо към конкретно

След като описахме общите характеристики и подходи за хирургично лечение на онкологични заболявания, ще се опитаме да разгледаме особеностите на операциите при специфични видове рак. Както бе споменато по-горе, лекарят винаги подхожда индивидуално към избора на метод за отстраняване на тумор, който зависи от формата на рака и от органа, в който се е образувал.

Рак на гърдата

Те се считат за едни от най-често срещаните при жените по целия свят, следователно въпросите не само на лечението, но и на последващата рехабилитация и живот вълнуват мнозина. Най-ранните описания на радикална хирургия са направени преди повече от сто години, когато лекарят Уилям Халстед извършва мастектомияотносно рака. Операцията на Халстед беше много травматична, тъй като изискваше отстраняване на самата жлеза и мастната тъкан, както гръдните мускули, така и лимфните възли. Такъв обем интервенция осакатява пациентите, което води не само до сериозен козметичен дефект, но и до деформация на гръдната стена, което неизбежно се отразява на функцията на органите на гръдната кухина и психологическото състояние на жената.

През 20-ти век подходите към хирургията на рак на гърдата се подобряват и натрупаният опит показва, че ефектът с по-щадящи методи не е по-лош, но качеството на живот е по-високо, а рехабилитационният процес е по-успешен.

Към днешна дата модифицирани версии на операцията на Халстед (със запазване на гръдните мускули) се извършват на 3-4 етапа на тумор с масивно увреждане на лимфните възли и самата радикална мастектомия- само когато големият гръден мускул е покълнал от неоплазия.

Предимството на органосъхраняващите операции е отстраняването само на част от органа, което дава добър козметичен ефект, но ранната диагностика ще бъде предпоставка за тяхното провеждане.

При неинвазивни форми на рак на гърдата, когато липсват и метастази, отстраняване на сектор или квадрант на орган.Смисълът на запазването на аксиларните лимфни възли е да не се нарушава напразно изтичането на лимфа от ръката, да се избегне нейното силно подуване, болка, двигателни нарушения, винаги придружаващи лимфаденектомия.

При инвазивен рак няма избор, тъй като лимфните възли често вече са въвлечени в патологичния процес и трябва да бъдат отстранени непременно.

видове операции за рак на гърдата

За малки тумори в I-II стадии на заболяването се счита за една от най-добрите операции лумпектомия- отстраняване на неоплазмата с околните тъкани, но запазване на останалата част от органа. Лимфните възли се отстраняват през отделен малък разрез в подмишницата. Операцията е нетравматична и "елегантна", има добър естетически ефект, а броят на рецидивите или вероятността от прогресия не е по-висок, отколкото при по-обширни интервенции.

Необходимостта от отстраняване на цялата жлеза, но без тъкан и лимфни възли, може да възникне при неинвазивни карциноми и наследствена форма на заболяването ( профилактична мастектомия).

Появата на млечната жлеза след хирургично лечение е от голямо значение, следователно ролята на пластичната хирургия е голяма, което прави възможно възстановяването на формата на органа както за сметка на собствените му тъкани, така и с помощта на изкуствени материали . Има много възможности за такива онкопластични интервенции, а особеностите на тяхното изпълнение са продиктувани от характеристиките на тумора, формата на млечните жлези, свойствата на тъканите и дори предпочитанията на хирурга при избора на една или друга тактика .

При избора на конкретен метод на хирургично лечение е важно внимателно да се прегледа пациента, да се преценят всички рискове и да се избере операцията, която ще отговаря на всички онкологични критерии и ще избегне рецидив и прогресия на заболяването.

Рак на простатата

Наред с туморите на гърдата при жените, мъжете също не се отказват от позициите си, а въпросите за хирургията в този случай все още са актуални. "Златният стандарт" за рак на тази локализация е пълното отстраняване на простатата- радикална простатектомия, няма нищо по-добро и по-ефективно от нея, а разликите се крият в достъпа и прилагането на техники, които ви позволяват да запазите нервите и еректилната функция. Една от възможностите е лапароскопската простатектомия, при която органът се отстранява през малък разрез, но това е възможно само в ранните стадии на тумора.

Чуждестранни клиники и големи руски онкологични болници, оборудвани с модерна апаратура, предлагат отстраняване на простатата с помощта на роботизираната система Da Vinci, която позволява интервенцията да се извърши с дори по-малки разрези, отколкото при лапароскопия. За извършване на такава операция е необходима много висока квалификация, опит и професионализъм на хирурга, специалисти от това ниво и оборудване са съсредоточени в големи онкологични центрове.

методи за достъп за радикална простатектомия

Радикалната простатектомия се използва дори при много малки карциноми,и отстраняването на част от простатната жлеза е показано само когато хирургичната интервенция е палиативна, позволявайки възстановяване на уринирането, нарушено от масивен растеж на туморната тъкан, спиране на кървенето или намаляване на болката.

Стомашно-чревен рак

Туморите на стомашно-чревния тракт почти винаги изискват радикални и дори продължителни операции,тъй като те активно метастазират още в ранните етапи. Така че, той причинява увреждане на регионалните лимфни възли още при проникване в субмукозния слой, докато размерът на самия тумор може да бъде доста малък. Само при карцином, ограничен от лигавицата, се допуска ендоскопска резекция със запазване на лимфните възли, в други случаи се отстранява част (резекция) или целият стомах с лимфна дисекция, докато броят на лимфните възли е не по-малък от 27 При тежки стадии се прилагат палиативни операции за възстановяване на проходимостта на стомаха, намаляване на болката и др.

Операцията се определя от локализацията на тумора. Ако е засегнато напречното дебело черво, тогава част от червата може да бъде резецирана и ако туморът расте в лявата или дясната половина на дебелото черво, чернодробните или далачни ъгли, хирурзите прибягват до отстраняване на половината от него (хемиколектомия).

Често интервенциите от този вид се извършват на няколко етапа, като междинното е налагането на колостома – временен отвор на предната коремна стена за отделяне на фекалии. Този период е много труден за пациента психологически, изисква грижа за колостомата и диета. Впоследствие могат да се извършат реконструктивни операции, насочени към възстановяване на естественото преминаване на съдържанието към ануса.

Лечението на рак на ректума остава много трудна задача, която често изисква отстраняване на целия орган, а последващите пластични операции не могат да бъдат избегнати.

Гинекологични тумори

Туморите на матката почти винаги включват хирургично лечение,подходите обаче могат да се различават в зависимост от стадия на рака и възрастта на жената. доста често се диагностицира при млади пациенти, следователно въпросът за запазване на плодовитостта и хормоналната функция е доста остър. Най-често при злокачествени новообразувания от тази локализация се прибягва до пълно отстраняване на матката, яйчниците, лимфните възли и тазовата тъкан. При такъв обем интервенция може да се забрави възможността за раждане на деца, а симптомите на преждевременната менопауза са доста тежки и трудно се коригират. В тази връзка младите жени в ранните стадии на тумора се опитват да запазят яйчниците, а при неинвазивен или микроинвазивен рак е позволено да се отстрани фрагмент от шийката на матката (конизация), но в този случай, трябва да помните за възможността от рецидив.

Много чуждестранни клиники практикуват органосъхраняващи операции- радикална трахелектомия, когато се отстраняват само шията и околните тъкани. Подобни интервенции са сложни, изискват много висока квалификация на хирурга и специални умения, но резултатът е запазване на плодовитостта.

(лигавицата) често не оставят избор и включват пълно отстраняване на матката, придатъци, лимфни възли, тазова тъкан. Само в случаите на начални форми на заболяването, когато туморът не излиза извън лигавицата, са възможни щадящи техники за запазване на органа.

Рак на сдвоени органи

Хирургичното лечение на злокачествени тумори на сдвоени органи (рак на бъбреците и белия дроб) предоставя големи възможности за използване на радикални техники, но от друга страна, ако вторият орган също не е здрав, тогава възникват определени трудности.

Отстраняването на бъбрека в ранните стадии на заболяването дава 90% от положителните резултати. Ако туморът е малък, тогава можете да прибягвате до отстраняване на част от органа (резекция), което е особено важно за пациенти с един бъбрек или други заболявания на пикочната система.

резекция на бъбрек за рак

Прогнозата след отстраняване на бъбрека може да се нарече благоприятна, при условие че се запази нормалната функция на другия бъбрек, който ще трябва напълно да поеме процеса на образуване на урина.

Отстраняването на целия бял дроб с рак се извършва в тежки случаи.Операциите на дихателните органи са трудни и травматични, а последствията от отстраняването на бял дроб при рак могат да бъдат инвалидност и инвалидност. Заслужава да се отбележи обаче, че влошаването на състоянието зависи не толкова от факта на отстраняване на цял орган, тъй като вторият бял дроб е в състояние да поеме неговата функция, а от възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология и стадий на рак. Не е тайна, че боледуват предимно възрастни хора, следователно наличието на коронарна болест на сърцето, хипертония, хронични възпалителни процеси в бронхите също ще се почувстват в следоперативния период. В допълнение, едновременната химиотерапия и радиация също отслабват тялото и могат да ви накарат да се почувствате зле.

възможности за операция на рак на белия дроб

Хирургичното лечение на злокачествените тумори остава основният метод за борба с болестта и въпреки че повечето пациенти не изпитват същия страх, както ако се нуждаят от химиотерапия или лъчетерапия, все пак е по-добре да стигнат до операционната маса възможно най-рано, тогава резултатът на операцията ще бъде много по-добре, а последствията няма да са толкова опасни и неприятни.

Авторът избира избирателно отговаря на адекватните въпроси на читателите в рамките на своята компетентност и само в рамките на ресурса OncoLib.ru. Към момента не се предоставят директни консултации и съдействие при организиране на лечението.

Тази статия разглежда подходите към лечението на това заболяване и първата линия на химиотерапията.

Рак на яйчниците: общи характеристики и подходи за лечение. Рак на яйчниците: първата линия на химиотерапия. Системно лечение на рецидиви на заболяването.Концепции за лечение на рак на яйчниците.

КАТО. Тюляндина, FSBI „Руски онкологичен център им. Н.Н. Блохин „RAMS

Последното училище по рак на яйчниците в рамките на "Практическото училище по онкология" се проведе успешно в Санкт Петербург през 2000 г. По това време бях в последния клас на общообразователното училище и се готвех да вляза в медицинския институт. Оттогава 14 години изминаха незабелязано. И след като гледах лекциите за системното лечение на рак на яйчниците в началото на 21 век, искам да отбележа, че постулатите от онова време не са се променили и все още остават подходящи подходи за лечение на това трудно заболяване.

Безспорно е, че хирургичното лечение на рак на яйчниците е основният прогностичен фактор, който определя по-нататъшния ход на заболяването. Въпреки това, по-голямата част от борбата със сериозно заболяване, пациентът е придружен от системна цитостатична терапия. Затова химиотерапевтите са изправени пред стратегически важната задача да планират лечението възможно най-дълго за целия период на заболяването на пациентката, през който тя ще може да получава химиотерапия.

През последните няколко десетилетия, с появата на нови цитостатици, продължителността на живота на пациентите с рак на яйчниците се е увеличила значително и медианата е около 4 години. Характерна особеност на епителните тумори на яйчниците, която ни позволява да храним надежда, е високата му химиочувствителност; в 70% от случаите се постига пълен клиничен ефект след първата линия химиотерапия. Въпреки това, при напреднал рак на яйчниците, началото на прогресията на заболяването е неизбежно в по-голямата част от случаите. Следователно интересът към изучаването на биологията на рака на яйчниците и лекарствените подходи все още е актуална тема за дискусия.

В тази работа ще се опитаме да формулираме основните постулати на медикаментозното лечение при първа линия на химиотерапията и при рецидиви на заболяването.

Рак на яйчниците: първата линия на химиотерапия

Нека ви напомня, че все още няма адекватни скринингови програми за откриване на рак на яйчниците в ранните стадии. Следователно във всички страни по света в повечето случаи, а именно в 60-80%, ракът на яйчниците се диагностицира в напреднал стадий (III-IV). Диагнозата на ранен рак на яйчниците е доста рядка, така че ще отделим малко време на тактиката за лечение на тази ситуация.

Само след увереност в адекватното стадиране по време на операцията може да се установи рак на яйчниците в стадий I. Поради тази причина химиотерапевтите рядко виждат такива пациенти. Таблица 1 показва тактиката за управление на пациентите в случай на откриване на рак на яйчниците I стадий.

Необходимостта от адювантна химиотерапия остава спорна. Адювантната химиотерапия при пациенти с ранен рак на яйчниците е проучена в две рандомизирани проучвания (ICON1 + ACTION). В тези две проучвания беше показано, че химиотерапията при пациенти с ранен рак на яйчниците има предимства пред наблюдението. В същото време, когато резултатите от тези проучвания бяха анализирани заедно, беше показано, че 5-годишното предимство на преживяемостта в групата на адювантната химиотерапия е само 8% (82 срещу 74%; HR0,67; 95% CI 0,50- 0,90; p = 0,008) спрямо наблюдението.

Обяснение на получените резултати може да бъде фактът, че в тези проучвания често не е извършвано адекватно хирургично стадиране. Например, в проучването ACTION 34% от пациентите са били адекватно стадирани, а в ICON1 25% не са били напълно стадирани. При по-нататъшен анализ се оказа, че в проучванията много от първите етапи са скрити от третия стадий на заболяването и тези пациенти очевидно се възползват от предписването на химиотерапия, което може да повлияе на резултатите, получени по време на изследването.

Интересно е, че проучването ACTION разглежда ефективността на адювантната химиотерапия при пациенти с адекватно хирургично стадиране, оптимална циторедукция и ранен рак. Оказа се, че няма разлики между наблюдаваните групи и тези на химиотерапия. По този начин към момента няма ясни данни как да се лекуват пациенти с ранен рак на яйчниците след хирургично лечение.

Ако онкологът е уверен в адекватността на стадирането и ниския риск от рецидив, на пациента може да се предложи наблюдение (Таблица 1). В случай на умерен риск, въпросът за броя на курсовете на химиотерапия не е решен. В проучването GOG157 е показано, че след хирургично лечение, предписването на 3 курса на химиотерапия с препарати от платина е сравнимо по ефективност с 6 курса, като повече курсове водят до повишаване на токсичността.

По този начин, ако сте сигурни в адекватното стадиране на пациента след хирургично лечение и липсата на разкъсване на туморната капсула, тогава назначаването на 3-4 курса на химиотерапия с препарати от платина може да бъде достатъчно. За пациенти със стадий IC или прозрачни клетъчни тумори е необходима пълна химиотерапия, както при често срещано заболяване. Въпреки това, в повечето случаи заболяването се диагностицира на по-късен етап.

В същото време 5-годишната преживяемост е изключително ниска: за етап IIIC е 32,5%, а за етап IV - само 18,1%. В този случай необходимостта от системно лечение вече не се обсъжда. През 70-те години на миналия век медикаментозното лечение на рак на яйчниците се основава на алкилиращи агенти като мелфалан, хлорамбуцил, тиофосфамид, като обективен отговор се наблюдава в 20% от случаите, а средната продължителност на живота е 10-14 месеца.

Комбинацията от циклофосфамид и доксорубицин увеличава продължителността на живота на пациентите до 16 месеца. С появата на цисплатина започна нова ера в лечението на рак на яйчниците. Схемите на лечение, които включват цисплатин, доксорубицин и циклофосфамид (CAP), станаха стандарт в началото на 80-те години, удължавайки средната продължителност на живота до 20 месеца. ...

Сравнителните проучвания на режима на CAP с комбинацията от циклофосфамид и цисплатин (CP) и цисплатин в моно-режим показват еквивалентна ефикасност, докато режимът CAP повишава проявите на токсични реакции. Комбинацията от лекарства с платина (цисплатин и циклофосфамид) беше призната за стандарт за грижа в началото на 80-те години. През 90-те години на миналия век нов глобален обрат в развитието на медикаментозно лечение на рак на яйчниците беше свързан с въвеждането на таксанови лекарства, а именно паклитаксел.

Според големи рандомизирани международни проучвания паклитакселът започва да измества циклофосфамида от първата линия на химиотерапия. В проучвания GOG111 и OV10 има полза от замяната на циклофосфамид с паклитаксел с увеличаване на средната продължителност на живота от около 12 месеца. ... Схемата на лечение, съдържаща паклитаксел, позволява статистически значимо увеличение на честотата на обективния отговор (от 60 до 73%), времето до прогресия от 13 до 18 месеца и продължителността на живота от 24 до 38 месеца. ...

Според редица автори е доказано, че циклофосфамидът в първата линия на терапия не носи значителни ползи, а само засилва проявите на токсичност. Това вероятно се дължи на механизма на действие на лекарството и по-ниската му ефикасност при мутации на гена TP53, което се среща в повечето случаи при пациенти с рак на яйчниците.

В повечето страни по света режимът на лечение на цисплатин и циклофосфамид е останал в историческото минало, но за съжаление все още има онкологични институции, където лечението на пациентите продължава по старомоден начин. В по-нататъшни проучвания е установено, че монотерапията с паклитаксел е по-ниска от цисплатина и неговите комбинации. Това е показано в проучването GOG132, което сравнява монотерапия с паклитаксел 200 mg / m 2 (24-часова инфузия), монотерапия с цисплатин 100 mg / m 2 и комбинация от паклитаксел и цисплатин, подобна на използваната в проучването GOG111 (цисплатин 75 mg / m 2 и паклитаксел 135 mg / m2 за 24 часа).

Оказа се, че химиотерапията само с паклитаксел е придружена от нисък процент на пълни отговори (42%) в сравнение с комбинацията на базата на цисплатин и паклитаксел (67%). Медианата на URP е 11 месеца, докато при използване на схемите с цисплатин - 14-16 месеца. (Р<0,001). При сравнении цисплатина в монорежиме и цисплатина в комбинации с паклитакселом не было отмечено различий . В исследовании ICON3 комбинация паклитаксела и карбоплатина сравнивалась с режимом CAP и монотерапией карбоплатином. При медиане времени наблюдения 51 мес. не было выявлено существенных различий в длительности безрецидивного периода и продолжительности жизни .

Таблица 2 обобщава резултатите от горните проучвания. Три големи проучвания, изследващи ефективността на комбинацията карбоплатин + паклитаксел в сравнение със стандартния цисплатин + паклитаксел, показаха, че новата схема на лечение не е по-ниска по ефективност от стандартната комбинация, докато режимът с карбоплатин се свързва с по-ниска честота на нефротоксичност и невротоксичност, но води до повишена честота на епизоди на тромбоцитопения. Въпреки това, като се има предвид удобството на химиотерапията с карбоплатин, този режим на лечение се превърна в режим на избор и така нареченият „златен стандарт“ (Таблица 3).

Добавянето на трети цитостатик към гореспоменатата комбинация, съдържаща платина, не дава статистически значими предимства, а само повишава токсичността на лечението. Проучванията за замяна на паклитаксел с доцетаксел или пегилиран липозомален доксорубицин (PLD) показват сходни резултати в сравнение със стандарта, като се различават само в промяната в спектъра на токсичността.

По този начин, платина + паклитаксел в момента са стандартната терапия от първа линия за рак на яйчниците. При липса на паклитаксел, той може да бъде заменен с доцетаксел, PLD, доксорубицин или лечение с монотерапия с карбоплатин в доза AUC7.

Опитите за съкращаване на интервала между инжекциите са разгледани в няколко проучвания. Резултатите са били двойни, например в проучването NOVEL при японската популация пациенти е постигнато значително предимство както за средното време до прогресия, така и за очакваната продължителност на живота (средното време до прогресия е 28,2 спрямо 17,5 месеца, p = 0,0037; среден живот очаквана продължителност 100,5 и 62,2 месеца, p = 0,039), докато при проучвания в европейската популация (MITO7), където пациентите са инжектирани седмично с паклитаксел и карбоплатин, не са получени статистически значими разлики.

Въпреки това, има по-добра поносимост на лечението, така че авторите на проучването предлагат да се използват седмични дози за изтощени пациенти. В проучване GOG162, което повтаря режима, използван в японското проучване, също няма полза от скъсяването на интервала между приложенията. За пациенти след оптимална циторедукция или операция с остатъчен тумор до 1 cm може да се предложи интраперитонеална химиотерапия. Три проучвания, изследващи интраперитонеална химиотерапия, показват ползата от интраперитонеалното приложение спрямо стандартното интравенозно приложение. В същото време с интраперитонеални инжекции не само на цисплатин, но и на паклитаксел се постига максималната продължителност на живота (66 месеца). Известно е обаче, че този вид лечение не е преминало в рутинна практика поради тесни показания, технически трудности, свързани с инсталирането на катетър интраоперативно в коремната кухина. Освен това не е намерен баланс между токсичността и ефективността на терапията, например в проучването GOG172 само 42% от пациентите са били в състояние да получат целия планиран обем на лечение.

В момента се провеждат няколко проучвания за изследване на този метод, които могат да хвърлят светлина върху спорни въпроси и да намерят компромисно решение. По отношение на таргетната терапия въпросът остава открит. В Русия има само едно лекарство, регистрирано в първата линия на химиотерапията - бевацизумаб. Поданализ на проучването ICON7 показа, че добавянето на бевацизумаб по време на химиотерапия и след това като поддържащо лечение за 1 година увеличава средната преживяемост с 9,5 месеца. при пациенти с остатъчен тумор в началото на химиотерапията (неоперабилни пациенти, пациенти със стадий III на заболяването след субоптимална циторедукция и пациенти със стадий IV на заболяването).

От обещаващите таргетни агенти трябва да се отбележат PARP инхибиторите. Понастоящем лекарството olaparib е проучено в по-голяма степен, като субанализ на проучването на Lederman и съавтори за поддържаща терапия с olaparib показа, че тази група лекарства е най-ефективна при пациенти с наследствен рак на яйчниците, а именно BRCA 1/2 генна мутация. Понастоящем се провеждат проучвания фаза III за изследване на поддържащата терапия с олапариб след терапия от първа линия и в случай на рецидиви на заболяването при пациенти с BRCA 1/2 мутация.

Системно лечение на рецидиви на заболяването

Въпреки успеха на първата линия химиотерапия, в повечето случаи рано или късно настъпват рецидиви на заболяването. Резултатите от няколко проучвания, изследващи директната ефикасност на платинените препарати в зависимост от момента на започване на лечението, показват, че колкото по-късно настъпи рецидив, толкова по-висок е обективният процент на отговор към препарати от платина (Таблица 4).

След оценка на получените резултати, рецидивите започнаха да се назовават в зависимост от времето на тяхното начало и потенциалния отговор към платинените лекарства, а именно рецидив, резистентен към платина, ако интервалът без рецидив е 06 месеца. (различава се и платино-рефрактерен рецидив, когато връщането на заболяването настъпи по време на терапия от първа линия или в рамките на 3 седмици след последния курс на лечение). Втората група рецидиви, с прогностично благоприятно протичане, са рецидивите, чувствителни към платина, при които интервалът между края на предишната линия на химиотерапия и началото на заболяването е 6 месеца или повече.

Откриването на рецидив или прогресия на заболяването, както показват последните проучвания, не винаги е индикация за предписване на химиотерапия. В проучването EORTC 55955 на Rustin G et al., беше направено интересно заключение за клиницистите. В работата (N = 1442), след идентифициране на маркерен рецидив, пациентите бяха рандомизирани в две групи: в първия случай пациентите започнаха да се лекуват възможно най-скоро, във втория те очакваха не само появата на огнища на заболяването (т.е. рецидив на тумора), но и клиничните симптоми на заболяването. ...

В резултат на това се оказа, че разликата в началото на втората линия на химиотерапията между двете изследвани групи е 5,6 месеца, което приблизително съответства на една линия химиотерапия. В същото време продължителността на живота и в двете групи е еднаква и възлиза на 25,7 месеца. в групата на ранно започване на химиотерапия и 27,1 месеца. в групата на забавената химиотерапия (р = 0,85).

Тази работа донесе голям практически принос, тъй като отново беше показано, че маркерът CA 125 е спомагателен метод за откриване на рецидив. Основната индикация за възобновяване на химиотерапията са симптомите на заболяването и данните от инструменталните методи на изследване.

Лечението на пациенти с рецидив на заболяването е палиативно, така че не е необходимо да бързате да започнете втората линия химиотерапия възможно най-рано. Разговорът с пациента за обяснение на ползите от изчакването на лечението да започне при задоволително качество на живот може да бъде убедителен аргумент. Но този подход не е оптимален за всички пациенти. Според мен откриването на рецидив в ранен стадий на началото може да е от значение в случаите, когато е възможно да се извърши оптимална циторедуктивна операция при рецидивиращ тумор.

Критериите за идентифициране на тази категория пациенти все още не са напълно дефинирани. В проучванията DESKTOP I/II е показано, че в 2/3 от случаите е възможна операция за рецидив при комбинация от три прогностични фактора: ECOG0, оптимална първична циторедуктивна операция и наличие на асцит до 500 ml. По този начин при пациенти, които нямат остатъчен тумор след първата операция за рак на яйчниците, е препоръчително проследяване с цел откриване на ранен рецидив за повторна операция, но не и с цел ранно започване на химиотерапия.

Рецидив, чувствителен към платина

Откриването на късни рецидиви е най-благоприятният ход на заболяването, тъй като в този случай отговорът към платинените препарати се наблюдава в половината от случаите или повече. Няколко големи проучвания показват, че комбинацията от платинени лекарства с неплатинен агент е по-ефективна от монотерапията с платина. Нека ви напомня, че в момента има три платинени лекарства за избор на терапия: цисплатин, карбоплатин и оксалиплатин. Възможно е повторно предписване на комбинация от платина с таксани след подобен режим в първата линия на лечение. Доказани са и схеми на лечение като гемцитабин-карбоплатин, карбоплатин-пегилиран липозомен доксорубицин, цисплатин-орален етопозид и др.

Всички проучвания, изследващи комбинации с лекарства от платина, показват статистически значимо увеличение на времето до прогресия при липса на статистически значими разлики в продължителността на живота, с изключение на проучването ICON4 (Таблица 5).

Всъщност изборът на режим на лечение при втората линия на терапия зависи от персистиращата токсичност на пациента, лекотата на приложение и наличността на лекарството в болницата. Бих искал да насоча вниманието ви към субанализ на проучването ICON4, където, въпреки факта, че само 57% от пациентите са получавали таксани в първата линия на химиотерапията, най-голяма полза от комбинацията платина - паклитаксел във втората линия на химиотерапия се получава от пациенти, при които е настъпил рецидив на заболяването в интервал от повече от 12 месеца. (не 6-12 месеца) и ако не е имало таксани в първата линия на терапия.

Проучването AGOOVAR 2.5 сравнява монотерапията с карбоплатин с комбинация карбоплатин-гемцитабин. При работа в 70% от случаите пациентите са получавали таксани от първа линия. Режимът на гемцитабин и карбоплатин е ефективен независимо от времето на рецидив и по необясними причини е по-ефективен след първата линия на терапия с таксани. От горния анализ може да се заключи, че с развитието на рецидив в интервала от 6-12 месеца, ако пациентът е получил комбинация с таксани в първата линия на терапия, е по-целесъобразно да се предпише платина-гемцитабин режим и в интервал от повече от 12 месеца. можете да се върнете към комбинацията от паклитаксел и лекарства от платина. Ако е необходимо, е възможно да се замени пегилиран липозомен доксорубицин с обикновен доксорубицин. Таблица 5 показва резултатите от най-големите проучвания за избор на химиотерапия за чувствителен към платина рецидив.

Рецидив, устойчив на платина

Рецидивът, устойчив на платина, е един от най-лошите резултати от заболяването с продължителност на живота под една година. Основните цели на системното лечение са да се контролират симптомите на заболяването, като се поддържа задоволително качество на живот. Платиновите агенти, самостоятелно или в комбинация, не са показали очакваната полза. Анализ на сравнителни проучвания, изследващи монотерапия с неплатинени средства с комбинации от неплатинени лекарства, е показан в Таблица 6.

Комбинираната терапия не води до подобряване на дългосрочните резултати, докато тежестта на токсичните реакции се увеличава. Сравнителните проучвания, изследващи монотерапията с неплатинени средства помежду си, са показани в Таблица 7.

Оказа се, че повечето от изследваните цитостатици имат приблизително еднаква ефективност. В резултат на това стандартът за лечение на устойчив на платина рак е неплатиновата терапия с единичен агент. Изборът на цитостатично средство зависи от спектъра на токсичност на пациента, клиничната ситуация и лекотата на приложение на лекарството. Проучването AURELIA показа, че добавянето на бевацизумаб към монотерапия с паклитаксел седмично или топотекан или пегилиран липозомен доксорубицин статистически значително увеличава средното време до прогресия с фактор два: 3,4 и 6,7 месеца. (p = 0,001), обаче, това не повлиява продължителността на живота на пациентите.

Към момента на писане на това писмо FDA одобри резултатите от проучването AURELIA и бевацизумаб е включен в стандартите за лечение на устойчив на платина рак на яйчниците.

Заключение

Нашето разбиране за лечението на рак на яйчниците се натрупва постепенно, което ни позволява да се насладим на обсъждането на последните няколко проучвания. Възможностите на цитостатичната терапия са достатъчно проучени и се използват успешно в рутинната практика. В момента, в ерата на „персонализиране на лечението“, ние сме в етап на спешно натрупване на научни знания за това сложно заболяване, опитвайки се да намерим индивидуални подходи към терапията.

Таргетните агенти, които са показали своята ефективност в други нозологии, в по-голямата си част все още се провалят. Днес напредъкът на бевацизумаб и обещаващите данни от фаза II за PARP инхибиторите (Olaparib) при наследствен рак на яйчниците с мутации в BRCA 1/2 гените могат да бъдат обсъдени. Активното въвеждане на молекулярно-генетична класификация, както и изолирането на характерни геномни аномалии, а именно, често наблюдавани делеции и амплификации на ДНК, ще направи възможно разбирането на биологията на това заболяване на качествено ново ниво и идентифицирането на потенциални цели. Вече стана очевидно, че таргетната терапия, в смисъла, в който сме свикнали да я виждаме, не отговаря на очакванията ни. Търсенето на нови подходи за изолиране на по-значими движещи гени за характерни молекулярно-генетични нарушения може да ни доведе до съзнателен избор на ефективна таргетна терапия за напреднал рак на яйчниците.

¦ Лечение на рак на яйчниците

Лечение на рак на яйчниците

Етап на развитие рак на яйчниците, както и други фактори, пряко влияят на това колко силна хирургическа интервенция ще се използва и дали има нужда от предоперативна (неоадювантна) и следоперативна (адювантна) химиотерапия.

Хирургично лечение на рак на яйчниците

Хирургически лечение на рак на яйчницитее насочена към отстраняване както на първичния тумор, така и на неговите метастази в максимална степен.

При рак на яйчниците се предпочита екстирпация на матката и нейните придатъци, както и резекция на големия оментум (с други думи, пълно отстраняване на матката, фалопиевите тръби и яйчниците от двете страни).

Ракът на яйчниците използва концепцията за циторедуктивна хирургия, тоест операция, извършена за намаляване на обема на тумора.

Циторедуктивната хирургия може да бъде от два вида: оптимална (ако туморът е не повече от един сантиметър) и неоптимална (ако туморът е повече от един сантиметър).

Пациенти, които не са претърпели максимална циторедукция в първите етапи, се подлагат на междинна циторедуктивна операция, ако има положителна динамика или стабилизиране на тумора по време на химиотерапията.

Химиотерапия за рак на яйчниците

Етапът на заболяването пряко влияе върху това коя опция за химиотерапия се използва за лечение на рак на яйчниците.

Неоадювантна химиотерапия (предоперативна)извършва се за пациенти, при които в първите етапи не е възможно да се извърши хирургична интервенция. След като химиотерапията даде желаните резултати, може да се извърши хирургично лечение.

Адювантна химиотерапия (следоперативна)извършва се след операцията на пациента, в зависимост от стадия на заболяването. В ранните етапи химиотерапията се прилага при пациенти с висок и среден риск. Този риск се определя от лекуващия онколог, който прави заключения въз основа на различните им характеристики.

Терапевтичната химиотерапия се провежда само в случаи на рецидив на заболяването или в случай на първоначално силно разпространение на заболяването.

Ако след химиотерапия с лекарства от платина настъпи рецидив на заболяването, тогава се отбелязва времето от края на химиотерапията до началото на рецидив.

Ако след края на химиотерапията са минали по-малко от шест месеца преди появата на рецидив или ако той е възникнал по време на лечението, тогава туморът се признава за нечувствителен към лекарства от платина (резистентност към платина) и лечението с тези лекарства е прекратено.

Пациентите, които имат резистентна към платина болест, често не се лекуват и продължителността на живота им е рязко намалена.

Ако минат повече от шест месеца, тогава туморът се счита за чувствителен към платинени лекарства (чувствителен към платина). Ако положителният резултат след химиотерапия, съдържаща платина, продължи достатъчно дълго, тогава има голяма вероятност от повторна реакция към режима на лечение с тези лекарства.

Предимно, ако няма противопоказания, се използват комбинации от лекарства на базата на платина, като паклитаксел в доза от 175 mg / m2 с кабонплатин AUC6 на всеки три седмици в продължение на шест курса на лечение.

В допълнение, карбоплатинът се комбинира с доцетаксел, гемцитабин, липозомен доксорубицин.

Проследяване

Активното проследяване след лечението се състои от :

• Събиране на анамнеза;
• Проверка и инспекция;
• Кръвен тест за определяне на концентрацията на СА 125 в серума Това се прави на всеки три месеца в продължение на три години и след това на всеки четири месеца през третата година. В бъдеще тази процедура се повтаря на всеки шест месеца през четвъртата и петата година.

Методи за лечение на рак на женските полови органи

Химиотерапия

Оценка на шийката на матката - HPV

Какво трябва да знаете за рака на маточната шийка

Откриване на рак на маточната шийка

Диагностика на рак на маточната шийка

Рак на маточната шийка

Лечение на рак на маточната шийка

Рак на яйчниците

Лечение на рак на яйчниците

Рак на тялото на матката

Причини за рак на тялото на матката

Видове рак на ендометриума

Симптоми на рак на матката

Диагностика на рак на матката

Методи за лечение на заболяването

Химиотерапия за рак на матката

Метастази на рак на матката

Живот след лечение на рак на матката

Прогноза за откриване на рак на матката

Неепителни тумори на яйчниците

Диагностика на неепителни тумори на яйчниците

Лечение на тумори на яйчниците