Клинични насоки за вторичен хиперпаратиреоидизъм. Съвременни схващания за етиология, патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм

Първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) е заболяване, чието развитие е свързано с прекомерна секреция на паратироиден хормон (PTH) и в резултат на това с повишаване на серумния калций. PGPT е една от причините за хиперкалциемия - метаболитни нарушения, проявяващи се с повишаване на нивото на калций в кръвния серум и придружени от различна степен на тежест на клиничната картина. В допълнение към PGPT, хиперкалциемията е придружена от злокачествени новообразувания (остеолитични метастази на злокачествени тумори в костта); псевдохиперпаратиреоидизъм; семеен изолиран хиперпаратиреоидизъм; третичен хиперпаратиреоидизъм; тиреотоксикоза; хронична надбъбречна недостатъчност; феохромоцитом; VIPoma; заболявания на кръвоносната система (левкемия, лимфом, множествен миелом, лимфогрануломатоза); индуцирана от лекарства хиперкалциемия; фрактури на костите; продължителна неподвижност; остра бъбречна недостатъчност и фамилна хипокалциурична хиперкалциемия.

Епидемиология на HGPT

PGPT е най-честата причина за хиперкалциемия. Честотата на HHPT е приблизително 25-28 случая на 100 000 души от населението. Разпространението на PGPT е 0,05-0,1%, докато при жените се среща 4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Приблизително половината от всички случаи на заболяването се срещат във възрастовата група от 40 до 60 години, като пикът на заболеваемостта е на 60-70 години. Така в групата на жените над 50 години разпространението на хиперпаратиреоидизъм е 1-2%. През последните 50 години клиничната картина на това заболяване претърпя значителни промени. В страните от Западна Европа и Северна Америка до 1965 г. преобладават манифестни форми на PGPT: 60% - бъбречна патология, 25% - на скелетната система и само 2% - асимптоматична форма на PGPT. До 1975 г. са идентифицирани около 50% от бъбречните форми, 15% от костните и 20% от асимптоматичните или слабосимптомните форми; до 1990 г. бъбречната патология представлява 18%, костните прояви намаляват до 2%, а делът на асимптоматичните и леките форми на PGPT се увеличава до 80%. В Русия до 2000 г. асимптоматичните и леки форми на HHPT практически не са открити и лекувани, докато явните, често тежки форми на HHPT са диагностицирани в 85-90% от случаите. Според предварителни данни, получени в Отдела по невроендокринология и остеопатия на Федералната държавна институция ESC Rosmedtechnologies, сред 340 пациенти, наблюдавани за PHPT, делът на манифестните форми е сравним с дела на асимптоматичните. По този начин и в Русия има тенденция към увеличаване на дела на леките и асимптоматичните форми на PGPT.

Етиология и патогенеза на PGPT

PGPT се причинява от аденом или хиперплазия и по-рядко от карцином на паращитовидните жлези (PTG). В повечето случаи се открива самотен паратиром (80-89%), по-рядко - множествени аденоми (2-3%), хиперплазия (2-6%) и рак на PTG (0,5-3%). Хиперпаратиреоидизмът, придружен от PTG хиперплазия или множество аденоми, като правило, се комбинира с наследствени синдроми: множествена ендокринна неоплазия тип 1 (MEN-1), синдром на хиперпаратиреоидизъм с тумор на долната челюст, изолиран семеен хиперпаратиреоидизъм и фамилна хиперкалциурия. По отношение на спорадичните форми, освен възрастта и пола, облъчването на шията за диагностични или терапевтични цели е значителен рисков фактор.

PTG аденомите обикновено са доброкачествени. В съответствие със съвременните данни развитието на PTG аденом е свързано с два вида мутации: тип I - мутация в митотичния контрол и тип II - мутация в механизма на окончателния контрол на секрецията на PTH от калций. Моноклоналните тумори на PTG включват също аденоми, наблюдавани при MEN-1, спорадична (несемейна) хиперплазия и вторична или третична PTG хиперплазия при хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и уремия.

В други случаи, под влияние на различни фактори (ниски нива на калций или калцитриол), се развива популация от бързо пролифериращи PTG клетки, които могат да причинят хиперплазия или хиперпластичен аденом. В такива случаи се развива поликлонален аденом.

Специфична роля в мутацията на гена, кодиращ PTH, принадлежи на специфичен ген PRAD1, принадлежащ към протоонкогени и разположен на рамото на хромозома 11q13, върху който също е локализиран генът, кодиращ PTH, 11p15. Впоследствие беше доказано, че онкогенът PRAD1 принадлежи към циклините - регулатори на клетъчния цикъл. Циклин А участва в регулирането на S-фазата, докато циклин В участва в регулирането на C2-M фазата на клетъчния цикъл. Генът на PRAD1 протеин, или циклин D1, е свръхекспресиран в PTG аденоми.

През последните години се установи, че освен посочените по-горе фактори за образуване на PTG тумори, това се улеснява и от микросателитна нестабилност. Микросателитите са къси тандемни повторения в полиморфни ДНК региони (обикновено СА повторения). Вариациите в броя на тандемните повтарящи се нуклеотиди в туморите, но не и в нормалната тъкан, се наричат ​​микросателитна нестабилност. L. A. Loeb определя микросателитната нестабилност като маркер за мутагенен фенотип при рак. Тази концепция се потвърждава от проучване на M. Sarquis et al., в което за първи път е показано, че спорадичен голям PTG аденом, отстранен от 8,5-годишно момиче, съдържа нестабилност на 4 динуклеотидни маркера в три различни локуса 1 , 10-та и 11-та хромозоми.

Предполага се, че нарушението на физиологичното действие на витамин D е един от факторите, предразполагащи към развитието на PTG аденом. Това предположение беше потвърдено от проучването на T. Carling et al., които смятат, че нивото на тРНК на рецептора на витамин D е значително намалено при аденоми или хиперплазия на PTG (съответно 42 ± 2,8 и 44,0 ± 4,0%) в сравнение с съдържанието му в нормален PTG. Намалената експресия на рецепторния ген на витамин D е вероятно да наруши 1,25 (OH) 2D3-медиирания контрол на функциите на паращитовидните жлези и това е важно в патогенезата не само на вторичния хиперпаратиреоидизъм при CRF, но също и на PHPT.

Клиничната картина на PGPT

Клинично PGPT може да се прояви като асимптоматична форма, лека форма, клинично манифестна форма без усложнения и клинично манифестна форма с развитие на усложнения.

Развитието на клиничните прояви на PGPT се дължи на хиперкалциемия, която е следствие от хиперсекрецията на PTH. При асимптоматичната форма хиперкалциемията обикновено е лека, а клиничните прояви са неспецифични.

Хиперкалциемията се проявява с множество симптоми и признаци на заболяването, които могат да бъдат представени от следните групи:

1) прояви от системен характер (обща слабост, дехидратация, калцификация на роговицата, меките и други тъкани);
2) смущения в дейността на централната нервна система (понижена концентрация, депресия, психоза, промени в съзнанието - от сумрачно съзнание до кома);
3) патология на опорно-двигателния апарат (остеопороза, хиперпаратироидна остеодистрофия, фрактури, проксимална миопатия);
4) нарушения на функцията на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, анорексия, запек, коремна болка с панкреатит и пептична язва);
5) нарушена бъбречна функция (полиурия, полидипсия, изостенурия, намалена гломерулна филтрация, камъни в бъбреците, нефрокалциноза);
6) дисфункция на сърдечно-съдовата система (хипертония, скъсяване на QT интервала, повишена чувствителност към лекарства на дигиталис).

Има няколко клинични (манифестни) форми на PGPT:

• костен - остеопоротичен, фиброкистозен остеит, podzhetoidny;
• висцеропатичен - с преобладаващо увреждане на бъбреците, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система;
• смесени.

Увреждането на скелетната система е един от постоянните симптоми на хиперпаратиреоидизъм. Загубата на костна тъкан в периферния скелет първо се открива в крайните участъци на тръбните кости поради преобладаването на спонгиозната кост тук. Ендосталната резорбция играе доминираща роля в HGPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой. По-рано се смяташе, че една от най-честите лезии на скелетната система при хиперпаратиреоидизъм е генерализираният фиброкистозен остеит, който се наблюдава при повече от 50% от пациентите. През последните години, поради по-ранната диагноза на заболяването, тези костни лезии се откриват по-рядко (10-15%). Кисти и гигантски клетъчни тумори обикновено се намират в дългите кости и се откриват на рентгенова снимка. Кисти се намират и в костите на китката, ребрата и тазовите кости. Гигантски клетъчни тумори на рентгенови снимки имат ретикуларна структура и характерен вид на пчелна пита. Хистологичното изследване на костните лезии разкрива намаляване на броя на трабекулите, увеличаване на многоядрените остеокласти и заместване на клетъчните и костномозъчни елементи с фиброваскуларна тъкан. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и увеличаване на при риск от фрактури от минимална травма и дори без нея. При PGPT често се регистрира дифузно намаляване на костната минерална плътност (BMD), което може да бъде трудно да се различи от свързаната с възрастта или постменопаузалната остеопороза. Смята се, че по-честото откриване на остеопороза е свързано с по-ранна диагноза на хиперпаратиреоидизъм, когато процесите, характерни за фиброкистозния остеит, все още не са напълно оформени. Тези данни отразяват ефекта на ниската концентрация на ПТХ, предизвикваща дифузна остеолиза, а не локализирана остеокластична пролиферация. Наред с това при някои пациенти се разкрива характерна субпериостална резорбция на костна тъкан, най-често локализирана във фалангите на пръстите на ръката. В този случай резорбцията преобладава над остеогенезата, което се отразява в промяната в нивата на маркерите за костна резорбция.

В повечето случаи пациентите с PGPT изпитват промени в костите на гръбначния стълб, характеризиращи се с различна степен на остеопороза от леки деформации на прешлените до характерния „рибен прешлен“, понякога с фрактури на телата на прешлените. В тези случаи пациентите показват намаляване на растежа по време на хода на заболяването. Много пациенти имат оплаквания от болки в гърба, усилващи се след физическо натоварване, при продължителен престой в една позиция (изправена или седнала). Често при PGPT се наблюдава увреждане на ставите - хондрокалциноза (отлагане на кристали калциев фосфат хидрат).

Висцералната форма с преобладаващо бъбречно увреждане се среща в повече от 60% от случаите на първична манифестна хиперпаратироза, понякога увреждането на бъбреците може да бъде единствената му проява и по-често протича под формата на уролитиаза. В 13-15% от случаите се откриват единични камъни, в 25-30% - множествени и в 30-32% от случаите - конкременти в двата бъбрека. В случаите на висцерални прояви на хиперпаратиреоидизъм, например под формата на уролитиаза, хирургичното отстраняване на камъка не води до възстановяване, може да се образуват конкременти в другия бъбрек, а често и в оперирания. Въпреки това, прогнозата за уролитиаза след отстраняване на PTG аденома е благоприятна, ако CRF не се е развил. Бъбречните камъни при хиперпаратиреоидизъм са съставени от калциев оксалат или калциев фосфат.

При висцерална форма с преобладаваща лезия на сърдечно-съдовата система, PHPT се придружава от хипертония, калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи, хипертрофия на лявата камера и отлагане на калциеви соли в сърдечния мускул и др. Отлагането на калциеви соли в сърдечния мускул може да причини миокардна некроза с клиниката на остър миокарден инфаркт. В проспективно проучване, T. Stefenelli et al. установи, че ПТХ сам по себе си играе важна роля в поддържането на миокардната хипертрофия. След паратироидектомия и нормализиране на серумните нива на калций за 41 месеца, авторите наблюдават регресия на хипертрофията на преградата, задната стена и лявата камера с 6-21%.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PGPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, по-рядко панкреатична кулоза и панкреатична циноза. Развитието на стомашни язви с хиперкалциемия е свързано с повишаване на секрецията на гастрин и солна киселина под влияние на хиперпаратиреоидизъм, който се връща към нормалното след отстраняване на PTG аденома. Протичането на стомашна язва с PGPT се характеризира с по-изразена клинична картина (възможни са чести екзацербации с силен болков синдром, перфорации), отколкото при стомашна язва, причинена от други фактори.

В допълнение към описаните по-горе симптоми при PGPT в редки случаи има некроза на кожата, дължаща се на отлагане на калциеви соли, калцификация на ушите, кератит на ръба (линейна кератопатия), който се развива в резултат на отлагане на калций соли в капсулата на роговицата на окото.

Едно от сериозните усложнения на HGPT е хиперкалциемичната криза. Увеличаването на съдържанието на калций над 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) води до развитие на признаци на интоксикация, характерни за хиперкалциемия.

Хиперкалцемичната криза е тежко усложнение на HHPT, което възниква на фона на фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и прием на абсорбирани антиациди (калциев карбонат). Развива се внезапно, с гадене, неукротимо повръщане, жажда, остра коремна болка, мускулни и ставни болки, висока температура, конвулсии, объркване, ступор, кома. Смъртността при хиперкалцемична криза достига 60%. На фона на анурия се появява сърдечно-съдова недостатъчност. Ако хиперкалциемията се повиши до 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), тогава активността на централната нервна система се инхибира с инхибиране на функцията на дихателните и вазомоторните центрове и се развива необратим шок.

Диагностика и диференциал PGPT

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се основава на данни от анамнеза, оплаквания на пациента, клинична картина (пептична стомашна язва, уролитиаза, панкреатит, хондрокалциноза, костни промени – остеопороза, костни кисти) и лабораторни резултати.

Лабораторни изследвания

В хода на лабораторните изследвания повишаването на нивата на PTH, което в повечето случаи е придружено от хиперкалциемия, е кардинален признак за съмнение за PGPT. Хиперпаратиреоидизмът е персистиращ симптом на хиперкалциемия; хипофосфатемията е по-малко персистираща от повишаването на серумния калций. Серумната алкална фосфатаза се повишава. Хипомагнезиемията е по-рядко срещана. Заедно с това се увеличава отделянето на калций и фосфор в урината.

При някои пациенти с повишени нива на ПТХ серумните нива на общия калций са нормални. Това състояние обикновено се нарича нормакалцемичен вариант на HGPT.

Причини за нормокалцемичен вариант на PGPT:

• бъбречна недостатъчност (нарушена тубулна реабсорбция на калций);
• нарушена абсорбция на калций в червата;
• дефицит на витамин D.

За разграничаване на хиперпаратиреоидизъм с дефицит на витамин D от изолиран дефицит на витамин D се провежда пробно лечение с витамин D. На фона на заместваща терапия с витамин D пациентите с хиперпаратиреоидизъм развиват хиперкалцемия, а при пациенти с изолиран дефицит на витамин D нормакалциемията се възстановява. Преходна нормокалцемия може да се появи в началото на развитието на PGPT. За потвърждаване на диагнозата хиперпаратиреоидизъм при пациенти с рецидивираща уролитиаза и нормокалциемия се провежда провокативен тест с тиазидни диуретици.

Костните и смесените форми на PHPT се характеризират със значително повишаване на костния метаболизъм с увеличаване на честотата на активиране и преобладаване на резорбционните процеси. С манифестната форма на PHPT средното ниво на остеокалцин надвишава нормативните стойности с 2,6-20 пъти и е установена значителна корелация между активността на алкалната фосфатаза и PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Ефектът на PTH върху производството на остеопротогерин (OPG) и активаторния лиганд на NF-kappaB рецептора (RANKL) при хора не е напълно установен. Доказано е, че PTH намалява производството на OPG и увеличава производството на RANKL. Беше отбелязано, че преди хирургично лечение на хиперпаратиреоидизъм, RANKL и остеопротогеринът корелират със серумния остеокалцин. Съотношението RANKL / остеопротогерин намалява след хирургично лечение, което показва възможността за тяхното използване като маркери за състоянието на костната тъкан в PGPT.

Говорейки за ролята на N-терминалния телопептид, трябва да се отбележи, че според изследователите високото ниво на този маркер е фактор, показващ най-голяма ефективност на хирургичното лечение.

Диагнозата хиперпаратиреоидизъм се потвърждава от определянето на съдържанието на PTH в кръвния серум. Разработени са чувствителни методи за определяне на PTH в кръвта: имунорадиометричен (IRMA) и имунохемилуминометричен (ICMA). По този начин основата за диагнозата на PGPT е персистираща хиперкалциемия и повишаване на серумните нива на PTH.

Инструментални изследвания

За откриване на костни промени се прави рентгенова снимка на тръбните кости, тазовите кости, гръдния и лумбалния гръбначен стълб, остеоденситометрия на лумбалните прешлени, проксималната бедрена кост и радиуса.

Изясняването на естеството на хиперкалциемията и диагностицирането на хиперпаратиреоидизъм трябва да се извършват по изчерпателен начин, включително изследвания за определяне на локализацията на аденом или хиперплазия на щитовидната жлеза: ултразвуково изследване (ултразвук), артериография, сцинтиграфия, селективна катетеризация на вените и определяне на съдържанието на PTH в кръвта, изтичаща от жлезата, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Ултразвук на щитовидната жлеза. Чувствителността на метода варира от 34% до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, масата на щитовидната жлеза (когато масата на жлезата е по-малка от 500 mg, чувствителността е значително намалена до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ – зад гръдната кост, в постезофагеалното пространство.

Сцинтиграфия. По правило се извършва с талий 201Tl, технециев пертехнат 99 mTc, които се натрупват в щитовидната жлеза и в увеличената щитовидна жлеза. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с помощта на Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphy) – комплекс от технеций 99m и метоксиизобутилнитрил. В сравнение с 201Tl, сцинтиграфията с Technetril-99Tc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Трябва да се отбележи, че при наличие на гигантски клетъчни тумори в костите, които се срещат при тежки форми на PGPT и се откриват рентгенографски, натрупването на 99mTc в лезиите на тези кости може да даде фалшиво положителен резултат от локална диагностика, която трябва да се имат предвид при оценка на данните от PTG сцинтиграфия, които трябва да се сравнят с резултатите от рентгеново изследване на съответния участък от скелета.

CT може да открие PTG аденоми с размери 0,2-0,3 см. Чувствителността на метода варира от 34% до 87%. Недостатъците на този метод са натоварването под формата на йонизиращо лъчение.

Някои автори смятат ЯМР за един от най-ефективните методи за изобразяване на PTG, но поради високата цена и продължителността на времето, необходими за получаване на изображението, не се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да предположим, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%) .

Инвазивните методи на изследване включват пункция на PTG под ултразвуков контрол, селективна артериография, катетеризация на вените и вземане на кръв, изтичаща от жлезата, за определяне на PTH в нея. Инвазивните методи се използват при рецидив на PGPT или след неуспешна ревизия на PTG, докато признаците на PGPT персистират.

Въпреки това, понякога, въпреки използването на всички изследователски методи, не е възможно да се потвърди наличието на аденом, а ходът на заболяването не позволява продължаване на консервативната терапия. В тези случаи се препоръчва операция, по време на която се ревизират всички PTG. По-често (60-75%) аденомът се намира в долния PTG и откриването на тумор в един от тях, като правило, изключва аденом в останалата част от PTG. Въпреки това е необходима ревизия на останалите жлези.

Лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм. Избор на терапия

Изборът на метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на PTG аденом, от тежестта на хиперкалциемията и наличието на усложнения като нефрокалциноза, стомашна язва и др. Ако има потвърден тумор, хиперкалциемия и усложнения, се препоръчва операция. Съгласно консенсуса за диагностика и лечение на пациенти с PGPT, операцията е показана в следните случаи:

1) концентрацията на общия калций в кръвния серум е с 0,25 mmol / l (1 mg%) по-висока от нормата, установена в тази лаборатория за тази възрастова група;
2) намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с повече от 30% в сравнение с нормата, установена в тази лаборатория за дадена възрастова група;
3) висцерални прояви на PGPT;
4) дневната екскреция на калций е повече от 400 mg;
5) намаляване на КМП на кортикалните кости с повече от 2,5 SD според Т-критерия;
6) възраст под 50 години.

Хирургично лечение

По правило по време на операции на PTG за PGPT и четирите PTG се ревизират, тъй като предоперативната локална диагностика не винаги разкрива множество аденоми и хиперплазии, аденоми на допълнителните жлези.

Според J. N. Attie, от 1196 пациенти, оперирани от хиперпаратиреоидизъм, единичен аденом е открит при 1079 пациенти по време на операция (включително един пациент със синдром на MEN-2); 41 пациенти са имали два аденома; 4 имат три аденома; 23 - първична хиперплазия; в 30 - вторична хиперплазия; 6 - третична хиперплазия; при 12 - PTG рак и при 1 пациент - при един PTG рак и при втория - аденом. Интересното е, че от 1158 пациенти, оперирани от посочения автор за PGPT, 274 (23,7%) едновременно са имали заболявания на щитовидната жлеза: при 236 пациенти промените в тъканите на щитовидната жлеза са доброкачествени, а при 38 пациенти е открит папиларен или фоликуларен рак на щитовидната жлеза. . От 38 пациенти със злокачествени тумори на щитовидната жлеза, при 26 тумора са палпирани преди операцията; при 2 пациенти са открити на ултразвук и при 10 - са разкрити случайно при операция за отстраняване на PTG аденом.

Ако диагнозата PGPT бъде поставена по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Оперативната тактика по отношение на рак на PTG се характеризира с определени особености. Ракът на PTG обикновено расте бавно и рядко дава метастази. При пълно отстраняване на жлезата без увреждане на капсулата, прогнозата е благоприятна. В някои случаи PTG ракът е по-агресивен и още по време на първата операция се откриват метастази в белите дробове, черния дроб и костите. Не винаги е възможно веднага да се определи, че първичният тумор е именно рак; с хистологично изследване на неинвазивен тумор може да се установи увеличаване на броя на митотичните фигури и фиброза на стромата на жлезата. Ракът на PTG често се диагностицира ретроспективно. Хиперпаратиреоидизмът, дължащ се на рак на щитовидната жлеза, често е неразличим от други форми на PGPT. В същото време е известно, че ракът на PTG често е придружен от тежка хиперкалцемия. Ето защо, когато нивото на калций в кръвта е повече от 3,5-3,7 mmol / l, хирургът трябва да бъде особено внимателен, за да не повреди капсулата при отстраняване на засегнатата жлеза.

Честотата на усложненията и смъртността при хирургично лечение на PGPT не са високи, а възстановяването настъпва в повече от 90% от случаите. При успешна интервенция следоперативният период обикновено протича без усложнения. Необходимо е да се определи съдържанието на калций в кръвта 2 пъти на ден; с бързото му намаляване се препоръчва прием на калциеви добавки. Провежда се непрекъснато наблюдение на ЕКГ.

Най-честите следоперативни усложнения включват: увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия, много рядко хипомагнезиемия, пациенти, които са страдали от тежка хиперкалцемия преди операцията, могат да развият "синдром на гладната кост".

Лечение на постоперативна хипокалцемия ("синдром на гладни кости")

Повечето от клиничните симптоми на HGPT след успешна операция претърпяват обратно развитие. След хирургично лечение на PGPT, т.е. след елиминиране на свръхпроизводството на PTH, има сравнително бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. След адекватно проведено хирургично лечение в редица случаи настъпва хипокалциемия, налагаща употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. За премахване на синдрома на "гладни кости" при костна форма на хиперпаратиреоидизъм в следоперативния период се предписват калциеви препарати в доза 1500-3000 mg (за калциевия елемент) в комбинация с алфакалцидол (Etalfa, Alpha D3-Teva) при 1,5-3,0 mcg на ден и/или дихидротахистерол (Dihydrotachysterol, AT 10), 20-60 капки на ден. При персистираща нормокалциемия дозите постепенно се намаляват до поддържащи: 1000 mg калций и 1-1,5 μg алфакалцидол за 0,5-2 години. В нашата практика по-често се предписва Calcium-D3 Nycomed Forte (в 1 таблетка за дъвчене 500 mg калций и 400 IU витамин D3) в комбинация с алфакалцидол. Тези лекарства се понасят добре, лесни за употреба и безопасни.

Лечение на пациенти с леки форми на PGPT

Пациенти на възраст над 50 години с лека хиперкалцемия, нормална или леко намалена костна маса и нормална или леко увредена бъбречна функция могат да бъдат лекувани консервативно. В тези случаи се препоръчва:

• увеличаване на приема на течности;
• ограничаване на приема на натрий, протеини и калций;
• приемайте диуретици;
• приемайте лекарства, които намаляват скоростта на костна резорбция.

Според данните от 10-годишно проспективно проучване на 120 пациенти с PHPT, подложени или не подложени на хирургично лечение, авторите стигат до извода, че няма значителни разлики в биохимичните параметри и показателите на костната минерална плътност при неоперирани пациенти с асимптоматичен и асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм. Въпреки това бяха идентифицирани редица пациенти, които по време на процеса на наблюдение са развили индикации за хирургично лечение (начало или прогресия на уролитиаза, отрицателна динамика на костната минерална плътност, нискотравматични фрактури). В същото време, ако симптомите на заболяването не се влошават при пациенти с PGPT, може да се въздържа от хирургично лечение.

При леки форми на PGPT с умерено намаление на КМП при жени по време на менопаузата се препоръчва предписване на естрогенни или бифосфонатни лекарства за предотвратяване на прогресията на остеопорозата. През последните години все по-често се предписват бифосфонати. Целта на прилагането на бифосфонати за продължителна употреба е да коригира остеопорозата, а не да намали нивото на PTH, но е възможно да се намали хиперкалциемията. При терапия с бифосфонати се използват памидронова киселина (Pamidronate medac), ризедронат, алендронат. S. A. Reasner et al. използван за лечение на пациенти с остеопороза и PGPT ризедронат, които в рамките на 7 дни нормализират серумните нива на калций, като същевременно намаляват не само съдържанието на алкална фосфатаза в кръвта, но и екскрецията на хидроксипролин, както и повишават реабсорбцията на калций в бъбреците. Добри резултати са отбелязани и при алендронат.

Трябва да се подчертае, че ефективността на изброените методи на лечение варира значително в зависимост от патогенетичното разнообразие на хиперкалциемия и индивидуалната чувствителност на пациента към едно или друго лекарство. При тактиката на лечение трябва да се вземе предвид динамиката на лабораторните параметри и възможността за намаляване на хиперкалциемията.

Заключение

Така този преглед на литературата за етиологията, патогенезата, диагностиката и лечението на PGPT показва както значителни постижения, така и редица нерешени проблеми в тази област. Поради наличието на трудности при ранната диагностика на PGPT, нормокалцемични варантини на PGPT на фона на дефицит на витамин D и липсата на широко разпространено определяне на калций в кръвта и урината в рутинната клинична практика, пациентите с леки или асимптоматични форми са слабо идентифициран. Въпросът за индикациите за хирургично лечение, консервативна терапия на пациенти с лека форма на PGPT продължава да се обсъжда. Всичко това налага допълнително проучване на клиничните прояви на заболяването и усъвършенстване на методите за диференциална диагноза и оптимизиране на лечението на пациенти с ПГПТ.

За въпроси по литература се обръщайте към редакцията.

Л. Я. Рожинская, Доктор на медицинските науки
УНГ Росмедтехнологии, Москва

Хиперпаратиреоидизмът е заболяване, на което жените са по-податливи от мъжете и се среща 2-3 пъти по-често. Това заболяване се отнася до нарушения на ендокринната система и се причинява от прекомерно производство на паратироиден хормон (ПТХ) от паращитовидните жлези. Този хормон води до натрупване на калций в кръвта, което причинява увреждане на костната тъкан и бъбреците. При диагностициране на хиперпаратиреоидизъм, симптомите и лечението при жените са информация, която е необходима за всеки, който има заболявания на щитовидната жлеза, особено ако момичето е в риск – на възраст между 25 и 50 години.

Причини

Здравата щитовидна жлеза произвежда нормално количество паратироиден хормон, но когато се появят нарушения в нея, количеството може или да намалее, или да се увеличи значително. Работата на жлезата се влияе от:

1. Туморикоито се появяват в тъканите на щитовидната жлеза или лимфните възли на шията. В този случай нарушенията са причинени както от злокачествени, така и от доброкачествени неоплазми.
2. Бъбречна недостатъчност, премина в хроничен стадий.
3. Наследствен автозомно доминантен синдром, което провокира тумори в една или повече от ендокринните жлези. Понякога заболяванията причиняват хиперплазия вместо тумор.
4. Заболявания, свързани с стомашно-чревния тракт.
5. Вторичен хиперпаратиреоидизъмна фона на дефицит на витамин D - един от редките случаи на заболяването, обикновено има хронична форма, което води до промени в тъканите на вътрешните органи. Най-често неизправността на щитовидната жлеза не е единственият й симптом.
6. Алиментарен хиперпаратиреоидизъм- заболяване, причинено от неправилно хранене. Може да присъства дори при разнообразно и балансирано хранене, ако тялото не усвоява част от хранителните вещества.

В зависимост от причините за заболяването има:

1. Първичен хиперпаратиреоидизъм - причината за нарушението е заболяване на щитовидната жлеза. Най-често това са наследствени заболявания, които се диагностицират в ранна възраст.
2. Вторичен – появява се като отговор на организма на дълготрайна липса на калций, причинена от недостиг на храна или витамин D. Друга причина за вторичен хиперпаратиреоидизъм са заболявания на костната тъкан или храносмилателните органи, както и при бъбреците твърде бързо премахват калция от тялото.
3. Третичен - се появява само при продължителен ход на вторичен хиперпаратиреоидизъм, който без подходящо лечение провокира появата на аденом в паращитовидните жлези.

В допълнение към настоящото заболяване, причинено от нарушения в щитовидната жлеза, съществува псевдохиперпаратиреоидизъм, причинен от производството на вещество, подобно по функция на паратироидния хормон. Такова заболяване се появява поради злокачествени тумори, които произвеждат това вещество. В този случай неоплазмите засягат други жлези в тялото и не влияят пряко на секрецията на паратироиден хормон.

Симптоми

Хиперпаратиреоидизъм, симптомите на който не са специфични в ранните етапи, а в някои случаи заболяването преминава без значителни прояви. Следователно, нарушението рядко се диагностицира в лека форма, ако няма значителни промени в тъканите на щитовидната жлеза.

В ранните етапи има:

• Главоболие и когнитивни нарушения.
• Повишена умора.
• Намален мускулен тонус, което води до затруднения при движение, особено трудно за пациента е да се изкачва по стълби, дори и на малка височина.
• Влошаване на емоционалната сфера, поява на признаци на неврастения, а понякога и депресия. Хората с намален имунитет, както и децата и възрастните хора могат да развият психични разстройства, които не могат да се обяснят с генетично предразположение или външни влияния.
• Промени в цвета на кожата до блед и при продължително нарушение придобива земен оттенък.
• Промяна в походката, която се превръща в "патица", поради намаляване на тонуса на тазовите мускули или промени в костната структура на бедрата.

На по-късен етап има нарушения в костната тъкан:

1. Остеопорозен- развиващо се намаляване на костната маса, както и нарушения на нейната структура.
2. Фиброкистозен остеит- възпаление в костите, водещо до появата на кистозни тумори.

Поради нарушение на структурата на костите пациентите често получават фрактури при нормални движения, които не са травматични. Така че човек може да счупи ръка или крак, докато е в леглото. На този стадий на заболяването се появява болка без ясна локализация и най-често се характеризира като „болки в костите“. Фрактурите, които се появяват на този етап, са по-малко болезнени, отколкото при здрав човек, но в същото време зарастват по-зле и по-често са придружени от усложнения. Счупените кости често не зарастват правилно, което води до деформация на крайниците.

Проблемите със структурата на костите причиняват не само фрактури, но и промени в гръбначния стълб, което може да доведе до по-нисък ръст или рязко влошаване на стойката. Често срещан случай е нарушение на целостта на зъбите, при което те започват да залитат, поради нарушения в алвеоларната кост и тъканта на венците. Често в такива случаи дори здрави молари започват да падат.

Хиперпаратиреоидизмът, симптомите на който са неспецифични, се нарича висцеропатичен. Среща се много рядко. Този случай на заболяването се развива постепенно, което затруднява диагностицирането. Първоначално човек развива признаци на интоксикация, често повтарящо се повръщане или диария, повишено газове, както и намален апетит и бърза загуба на тегло.

В стомашно-чревния тракт могат да се появят язви, които са придружени от кървене, докато лечението на лигавицата е неефективно, което причинява чести екзацербации и рецидиви. Може да бъдат засегнати панкреасът, черният дроб или жлъчният мехур. Освен това често се регистрира увеличение на количеството отделена урина над дневната норма, поради което пациентите имат постоянна жажда, която не може да бъде утолена. С развитието на заболяването калциевите соли се отлагат в бъбречните тъкани, което причинява тяхната промяна и с течение на времето бъбречна недостатъчност.

Диагностика

Първоначално заболяването няма специфични симптоми, което затруднява диагностицирането. Но има редица общи тестове, които могат да покажат увеличение на калция в тялото:

1. Общ анализ на урината - течността става по-алкална, докато в нея се откриват калциеви соли, а количеството на фосфора също се увеличава. Понякога в урината се открива протеин, което показва възпаление в бъбреците. В същото време плътността на секретите намалява, но броят им се увеличава.
2. Биохимичен кръвен тест - ви позволява да разберете състава на кръвта, за да определите точно нарушението на пропорциите. При хиперпаратиреоидизъм количеството на общия и йонизиран калций в кръвта се увеличава, а фосфорът намалява.

Специфични анализи:

1. Хемилуминесцентен имуноанализ- вземане на проби от венозна кръв за определяне на количеството на паратироидния хормон.
2. Ултразвук на щитовидната жлеза- ви позволява да определите промените в тъканите, както и да откриете аномалии в лимфните възли.
3. Рентгенова, CT или MRI- извършва се както на шията, така и на крайниците, ако пациентът се оплаква от болка, неочаквани фрактури или промени в подвижността.
4. Сцинтиграфия на жлезата- дава възможност да се определи колко нормално са разположени паращитовидните жлези, както и кои тъкани са част от тях, има ли патологични промени и как функционира органът.

В допълнение към общите и специфични изследвания, лекарят може да предпише допълнителни изследвания за идентифициране на причината за заболяването. Това е особено важно, ако заболяването е вторично.

Лечение

Когато се открие хиперпаратиреоидизъм, лечението трябва да бъде изчерпателно, ще зависи от основната причина за заболяването. Тъй като често има тумори или други аномалии в структурата на щитовидната жлеза, комбинацията от хирургична интервенция и медикаментозна терапия се счита за оптимална.

При първоначалната диагноза хиперпаратиреоидизъм клиничните препоръки на лекарите най-често включват отстраняване на тумора или дисплазия на паращитовидните жлези. Ако размерът на променените тъкани е малък, тогава се използва специално ендоскопско оборудване, което намалява смущенията в тялото, което има благоприятен ефект върху скоростта на възстановяване.

Освен това лекарите предписват различни мерки за намаляване на калция в кръвта. За това може да се приложи интравенозно разтвор на натриев хлорид, както и да се предписват фуросемид, калиев хлорид и 5% разтвор на глюкоза. Но такива мерки са необходими само ако съдържанието на калций е твърде високо, което може да провокира криза. В същото време натоварването на бъбреците се увеличава, така че всички лекарства трябва да се приемат само под наблюдението на лекар, за да се намали вероятността от патологични промени.

Ако заболяването е причинено от злокачествени тумори, след отстраняването им се провежда курс на лъчева или химиотерапия, избран индивидуално, в зависимост от хода на заболяването.

Ако заболяването се диагностицира в ранните етапи и няма сериозни хронични заболявания в тялото, тогава прогнозата за лечение е доста благоприятна. Когато заболяването започне да засяга костната тъкан, но не отива твърде далеч, терапията отнема от 4 до 24 месеца. По-тежък случай се счита за увреждане на бъбреците, дължащо се на патологични промени в органите.

При заболяването, хиперпаратиреоидизъм, симптомите и лечението при жените не се различават от тези, които са характерни за мъжете, но поради нестабилния хормонален фон, жлезите с вътрешна секреция са по-податливи на промени. Ето защо е важно за полово зрелите жени да следят здравето на щитовидната жлеза и редовно да проверяват количеството калций в кръвта.

за цитиране:Анциферов М.Б., Маркина Н.В. Съвременни подходи за диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм // BC. 2014. бр.13. стр. 974

Въведение

Доскоро първичният хиперпаратиреоидизъм (PGPT) се обозначаваше като ръб на редки ендокринни заболявания, който е придружен от нарушен калциево-фосфорен метаболизъм с развитие на уролитиаза (уролитиаза), увреждане на скелетната система от спатологична (нискотравматична) фрактура .

Доскоро първичният хиперпаратиреоидизъм (PHPT) се говореше като едно от редките ендокринни заболявания, което е придружено от нарушен калциево-фосфорен метаболизъм с развитие на уролитиаза (Уролитиаза), увреждане на скелетната система с патологични (нискотравматични) фрактури. .

Промени в представата за истинското разпространение на това заболяване настъпиха след широкото въвеждане на определянето на общ и йонизиран калций в стандартния биохимичен кръвен тест. Това даде възможност да се говори за PGPT като по-често срещано ендокринно заболяване. Според епидемиологични проучвания разпространението на HHPT варира от 3,2 случая на 100 хиляди жители в Швейцария до 7,8 случая на 100 хиляди жители в Съединените щати. Разпространението на PHPT сред младите мъже и жени е почти еднакво, докато с възрастта жените са изложени на това заболяване три пъти по-често от мъжете. Според Ендокринологичния диспансер (ED) на Министерството на здравеопазването в Москва, PHPT е често срещан във всички групи от населението, но преобладаването му се отбелязва в по-възрастната възрастова група. PGPT най-често се диагностицира при жени на възраст над 55 години. Сред 302 пациенти, посещаващи ЕД с новодиагностициран PGPT, имаше 290 жени и 12 мъже.

Диагностика на първичен хиперпаратиреоидизъм

Развитието на PGPT в 80-85% от случаите се дължи на аденом на една от четирите паращитовидни жлези (PTG), в 10-15% от случаите има хиперплазия на един или няколко PTGs или множество аденоми. Локалната диагностика на PTG аденом се извършва с помощта на ултразвук (ултразвук). Информационното съдържание на този метод достига 95%, но при маса на жлезата под 0,5 g намалява до 30%. По правило PTG аденомите се визуализират по време на технетрил сцинтиграфия. Чувствителността на този метод за PTG аденом достига 100%, а за PTG хиперплазия - 75%. Ектопичен PTG аденом може да се наблюдава в 20% от случаите и не винаги се открива при сцинтиграфия. В този случай допълнително се извършва мултиспирална компютърна томография на органите на главата и шията за откриване на аденом в предния медиастинум, перикарда и задното езофагеално пространство.

Лабораторните методи за диагностика на PGPT се основават на определяне на паратироиден хормон (PTH), свободен и йонизиран калций, фосфор, алкална фосфатаза, креатинин, витамин D в кръвта, калций и фосфор в дневната урина.

Патогенеза и клинични прояви на остео-висцерални усложнения на първичен хиперпаратиреоидизъм

Основните целеви органи, които са засегнати от PGPT поради прекомерна секреция на PTH и хиперкалциемия, са мускулно-скелетната система, пикочната система и стомашно-чревния тракт (GIT). Установена е пряка връзка между нивата на ПТХ и калция и повишаване на заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдова патология.

Поражението на мускулно-скелетната система по време на PGPT се проявява чрез намаляване на костната минерална плътност (BMD) и образуване на вторична остеопороза. Развитието на остеопороза е пряко свързано с ефекта на PTH върху костната тъкан. PTH участва в процесите на диференциация и пролиферация на остеокласти. Под въздействието на лизозомни ензими и водородни йони, произведени от зрели остеокласти, настъпва разтваряне и разграждане на костния матрикс. В условията на PHPT процесите на резорбция на костната тъкан преобладават над процесите на образуване на нова костна тъкан и са причина за развитието на нискотравматични фрактури.

Медиираният ефект на PTH върху костната тъкан е свързан с неговия ефект върху бъбречните тубули. PTH, намалявайки реабсорбцията на фосфат в бъбречните тубули, повишава фосфатурията, което води до намаляване на нивото на фосфата в кръвната плазма и мобилизиране на калций от костите.

Остеопорозните промени в костите на гръбначния стълб варират от леки костни деформации до компресионни фрактури. Най-големи промени се наблюдават в костите с кортикална структура. По правило пациентите се оплакват от мускулна слабост, болки в костите, чести фрактури и намален растеж в хода на заболяването. Рискът от фрактури с PGPT е 2 пъти по-висок при кости с кортикална и трабекуларна структура.

За идентифициране на костни усложнения на PGPT се извършва двуенергийна рентгенова абсорбциометрия на дисталния радиус, лумбалния гръбначен стълб и проксималните бедрени кости. Необходимостта от включване на дисталния радиус в изследването се дължи на най-значителното намаляване на КМП в тази област по време на PGPT.

При тежко манифестно протичане на ПГПТ рентгеновото изследване установява тежки костни нарушения: кистозна фиброзна остеодистрофия, субпериостална костна резорбция. Хиперкалциемията е основната причина за развитие на висцерални нарушения при наличие на HGPT. Повишената екскреция на калций с урината води до намаляване на чувствителността на бъбречните тубули към антидиуретичен хормон, което се проявява в намаляване на бъбречната реабсорбция на вода и концентрационния капацитет на бъбреците. Дългосрочната хиперкалциемия води до развитие на нефрокалциноза и, като следствие, до намаляване на скоростта на гломерулна филтрация и развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Намаляването на GFR под 60 ml / min е индикация за хирургично лечение на PGPT. Повтарящият се ICD при пациенти с PGPT се среща в повече от 60% от случаите. Откриването на нефролитиаза също е абсолютна индикация за хирургично отстраняване на PTG аденом. Въпреки радикалното лечение, рискът от развитие на нефролитиаза продължава през следващите 10 години.

Всички пациенти с PGPT се подлагат на ултразвук на бъбреците, определят скоростта на гломерулна филтрация (GFR) за откриване на висцерални нарушения.

Структурни промени в коронарните съдове при липса на симптоми на увреждане на сърдечно-съдовата система се установяват при пациенти с лека форма на PGPT. Артериалната хипертония (АХ) се открива с PGPT в 15-50% от случаите. При по-тежко протичане на PGPT увреждането на сърдечно-съдовата система е придружено от калцификация на коронарните артерии и сърдечните клапи и хипертрофия на лявата камера. Наред с хиперкалциемията, повишаването на съдържанието на вътреклетъчен калций, повишаване на активността на плазмения ренин, хипомагнезиемия и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация с развитие на хронична бъбречна недостатъчност също участват в механизма на развитие на хипертония. Няколко популационни проучвания потвърждават пряка връзка между повишената заболеваемост и смъртност от сърдечно-съдови заболявания и нивото на PTH и калция в кръвта.

Заболяванията на стомашно-чревния тракт също са пряко свързани с хиперкалциемия, която води до повишаване на секрецията на гастрин и солна киселина. При 50% от пациентите с PGPT се отбелязва развитието на пептични язви на стомаха и дванадесетопръстника. Протичането на язвената болест при пациенти с PGPT е придружено от гадене, повръщане, анорексия и болка в епигастралната област. За идентифициране на висцерални гастроинтестинални усложнения на PGPT се извършва езофагогастродуоденоскопия (EGDS).

Управление и лечение на пациенти с различни форми на първичен хиперпаратиреоидизъм

В зависимост от нивото на калций, наличието на костни, висцерални или костно-висцерални усложнения, се разграничават манифестни и леки форми на PGPT. Леката форма на PGPT от своя страна се подразделя на асимптоматични и асимптоматични форми.

Леката форма на PGPT може да бъде диагностицирана:

• с нормокалциемия или серумни нива на калций, надвишаващи горната граница на нормата с не повече от 0,25 mmol / l;
• при липса на висцерални прояви на PGPT;
• според резултатите от денситометрията, КМП се намалява по Т-критерия с не повече от 2,5 SD;
• в анамнезата няма индикация за слаботравматични фрактури.

Напоследък процентът на откриване на пациенти с лека форма на PGPT се е увеличил до 80%.

При 40% от пациентите с нормокалциемична форма на PHPT в продължение на 3-годишен период на проследяване се открива тежка хиперкалциурия с развитие на нефролитиаза, има намаление на КМП с развитие на нискотравматични фрактури. В същото време повечето от пациентите, проследявани в продължение на 8 години, не са развили костни и висцерални усложнения на PGPT. Следователно, решението за хирургично лечение на пациента трябва да се взема за всеки отделен случай. С прогресията на ICD, намаляване на GFR под 60 ml / min, развитие на остеопороза или нискотравматични фрактури, както и с отрицателна динамика на лабораторните показатели (повишаване на нивото на калций и PTH в кръвния серум ), се препоръчва хирургично лечение.

Лечението на пациенти с лека, асимптоматична форма на PHPT с остеопения без анамнеза за фрактури обикновено е консервативно. На всички пациенти се препоръчва диета с ограничен прием на калций до 800-1000 mg / ден и увеличаване на приема на течности до 1,5-2,0 литра. Ако по време на динамичното наблюдение има намаление на КМП с развитие на остеопороза, на пациентите се предписват лекарства от групата на бифосфонатите. Бисфосфонатите (BP) са аналози на неорганичните пирофосфати. Фосфатните групи на BP имат две основни функции: свързване с клетъчен минерал и клетъчно-медиирана антирезорбтивна активност. Основната целева клетка за експозиция на BP е остеокластите. Когато попадне в остеокластите чрез ендоцитоза, BP действат по мевалонатния път - блокират ензима фарнезил пирофосфат синтаза, което води до инхибиране на модификацията на сигналните протеини, необходими за нормалната функция на остеокластите и намаляване на неговата резорбтивна активност. Тактиката на активно наблюдение на пациентите задължително трябва да включва наблюдение на такива показатели като PTH, общ и йонизиран калций, креатинин, дневна екскреция на калций с урината (1 път на 3 месеца, след това - 1 път на 6 месеца). На всеки 12 месеца не забравяйте да извършите ултразвук на бъбреците, денситометрия.

Напоследък стана възможно да се лекува вторична остеопороза при пациенти с PHPT с помощта на моноклонални човешки антитела срещу RANKL (денозумаб). За разлика от други антирезорбтивни лекарства (бифосфонати), денозумаб намалява образуването на остеокласти, без да нарушава функцията на зрелите клетки. Деносумаб (60 mg x веднъж на всеки 6 месеца) показва по-добър резултат по отношение на повишаване на минералната плътност на кортикалната и трабекуларната костна тъкан в сравнение с алендронат (70 mg x веднъж седмично). Прилагането на денозумаб след терапия с бифосфонати (алендронат) води до по-нататъшно повишаване на КМП.

Манифестната форма на PGPT се диагностицира, ако:

• нивото на общия калций в кръвта е повече от 0,25 mmol / l над горната граница на нормата;
• има костни, висцерални или остео-висцерални усложнения на PGPT.

При ниво на калций над 3,0 mmol / L пациентите могат да развият психоза. Нивата на калций в диапазона от 3,5-4,0 mmol / L могат да причинят развитие на хиперкалцемична криза, при която смъртността достига 50-60%.

При откриване на манифестна форма на PGPT с определена локализация на PTG аденома се препоръчва хирургично лечение. При отрицателни резултати от ултразвук и сцинтиграфия на PTG, MSCT на медиастиналните и шийните органи при пациенти с високи нива на калций и PTH и при наличие на костни и висцерални усложнения е възможна операция с ревизия на всички зони на възможното местоположение на PTG. За да се потвърди успешното отстраняване на PTG аденома, се препоръчва интраоперативно определяне на нивото на PTH.

Отстраняването на PTG аденома е най-радикалното лечение на PGPT. Следоперативно усложнение на HHPT е персистираща или преходна хипокалцемия. В тази връзка пациентите трябва да приемат продължително време активни метаболити на витамин D (алфакалцидол, калцитриол) и калциеви препарати. В следоперативния период средната доза на алфакалцидол може да бъде 1,75 μg / ден, средната доза на калций - до 2000 mg / ден. При персистираща нормокалцемия дозите на лекарствата постепенно се намаляват до поддържащи - 1,0-1,5 μg активни метаболити на витамин D и 1000 mg калций на ден. Хирургичното лечение и прилагането на активни метаболити на витамин D и калциеви препарати в следоперативния период водят до значително повишаване на КМП в рамките на 12 месеца. Жени в менопауза със симптоми на тежка остеопороза след прием на калциеви и алфакалцидолови препарати в продължение на една година трябва да предписват лекарства от групата на бифосфонатите.

Консервативно лечение на пациенти с манифестна форма на PGPT се провежда:

• с повтарящ се ход на хиперпаратиреоидизъм;
• след нерадикална операция;
• ако има противопоказания за хирургично лечение (тежки съпътстващи заболявания);
• с атипично локализиран PTG аденом;
• ако е невъзможно да се визуализира аденомът при сцинтиграфия на PTG, MSCT на медиастиналните и шийните органи.

Пациентите са под динамично наблюдение, образни изследвания на аденома се извършват 1 път на 12 месеца.

При проявената форма на PGPT има високо ниво на калций в кръвта. В тази връзка на пациентите се предписва алостеричен модулатор на калциево-чувствителния рецептор (CaSR) - синакалцет. Началната доза на лекарството е 30 mg / ден, последвана от титриране на всеки 2-4 седмици. докато се достигне целевото ниво на калций. Максималната доза на лекарството е 90 mg x 4 r. / ден. Лекарството се приема перорално с или веднага след хранене. Дозата на лекарството се титрира под контрола на нивата на общия и йонизиран калций, екскрецията на калций и фосфор в урината.

На фона на 3-годишна употреба на синакалцет (30-90 mg / ден), 65 пациенти с манифестна форма на PHPT показват не само намаляване на нивото на калций в кръвта през първите 2 месеца, но и задържане от резултата, получен през целия период на наблюдение. Средното ниво на общ калций в кръвта преди лечението е 2,91 mmol / L, след 3 години по време на лечението - 2,33 mmol / L (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

С цел предотвратяване на по-нататъшна костна загуба и намаляване на риска от фрактури се предписва антирезорбтивна терапия с лекарства от групата на бифосфонатите при пациенти с манифестна PHPT с тежки костни усложнения.

Първичен хиперпаратиреоидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия (MEN синдром)

Трябва да се има предвид, че хиперпаратиреоидизмът, причинен от аденом или хиперплазия на PTG, в 1-2% от случаите може да бъде част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия (MEN-синдром).

Синдромът на MEN тип 1 има автозомно доминантен начин на унаследяване и е свързан с мутация в туморния супресорен ген в дългото рамо на хромозома 11. В 90% от случаите ПГПТ е първата проява на заболяването, което дълго време протича безсимптомно. По правило при синдром на MEN тип 1 се разкрива извънматочна локализация на PTG аденома или хиперплазия на всички жлези. При тип 1 MEN синдром, PGPT се комбинира с множество образувания на други ендокринни жлези: в 70% - с тумори на предната хипофизна жлеза (пролактином, соматостатином, кортикотропином), в 40% от случаите - с тумори на островни клетки (инсулином, глюкагоном). , гастрином) ...

MEN тип 2 синдром е RET синдром на автозомно доминантна генна мутация. Заболяването се характеризира с PTG хиперплазия, развитие на медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом. В 50% от случаите се предава по наследство.

Заключение

Следователно PGPT е тежко инвалидизиращо заболяване. Ранното откриване на PGPT и хирургичното отстраняване на PTG аденома може да предотврати развитието на остео-висцерални усложнения. Наред с това има и група пациенти, които не могат да бъдат оперирани по редица причини. Консервативното лечение на тези пациенти включва терапия с синакалцет. При наличие на костни усложнения, лекарства от групата на бифосфонатите се предписват продължително време. Трябва да се обърне специално внимание на младите пациенти с новодиагностициран PHPT, тъй като той може да бъде част от тип 1 или тип 2 MEN синдром. Алгоритмите за диференциална диагноза и лечение на пациенти с PGPT са представени на схеми 1 и 2.

литература

1. Ю. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, А. Ю. Бабенко Ендокринология. SPb, 2007. 189 стр.
2. Мокришева Н.Г. Първичен хиперпаратиреоидизъм. Епидемиология, клиника, съвременни принципи на диагностика и лечение: Автореф. дис. ... док. пчелен мед. науки. М., 2011.23 стр.
3. Рожинская Л.Я., Мокришева Н.Г., Кузнецов Н.С. Алгоритми за изследване и лечение на пациенти в ендокринологията: методологични препоръки на Федералната държавна институция ESC MH RF Част II, хиперпаратиреоидизъм. М., 2009 г.
4. Рожинская Л. Я. Съвременни концепции за етиология, патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на първичен хиперпаратиреоидизъм // Лекуващ лекар. 2009.-№ 3. С. 22-27.
5. Изявление на позицията на AACE / AAES относно диагностиката и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr. Практика. 2005. Том 11. С. 49-54.
6. Силвърбърг S.J. et al. 10-годишно проспективно проучване на първичен хиперпаратиреоидизъм със или без операция на паращитовидната жлеза // Н. англ. J. Med. 1999. Т. 341. No 17. С. 1249.
7. Хан А.А. et al. Алендронат при първичен хиперпаратиреоидизъм: двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2004. том. 89 No 7. С. 3319-3325.
8. Мак Л.А. et al. Асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: хирургична перспектива // Surg. Clin. North Am. 2004. том. 84. No 3. С. 803-816.
9. Peacock M. et al. Цинакалцет хидрохлорид поддържа дългосрочна нормокалцемия при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2005. том. 90. No 1. С.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Последните постижения в разбирането на мексанизма на действието на действието на бифосфонатите // Current Options Pharmacol. 2006. том. 6.С.307-312.
11. Thompson K. et al. Цитозолното навлизане на бифосфонатни лекарства изисква подкисляване на везикулите след течност-фазеендоцитоза // Mol. Pharmacol. 2006. том. 69. No 5. С. 148-152.
12. Дънфорд Дж.Е. et al. Ингибицията на пренилиране на протеин от бифосфонати причинява продължително активиране на Rac, Cdc42 и Rho GTPases // J. Bone Mineral Research. 2006. том. 21. С. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Хипертония при първичен хиперпаратиреоидизъм: ролята на адренергичната и ренин-ангиотензин-алдостероновата системи // Минерален и електролитен метаболизъм. 1995. том 21. С. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H.K. Серумен калций и сърдечносъдови рискови фактори и заболявания проучването Tromso // Хипертония. 1999. том. 34. С. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Нормокалцемичен първичен хиперпаратиреоидизъм: по-нататъшна характеристика на нов клиничен фенотип // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2007. том. 92. С. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Асимптоматичен хиперпаратиреоидизъм: медицинска погрешна наименование? // Хирургия. 2005. том. 137. No 2. С.127-131.
17. Marcocci C. et al. Представено на: 10-ти Европейски конгрес по ендокринология. 3-7 май 2008 г. Берлин, Германия. Реферат 244 и постер
18. Peacock et al. Представено на: 28-та среща на Американското дружество за изследване на костите и минералите. 14-19 септември 2006 г.; Филаделфия, САЩ. Резюме 1137 / М
19. Boonen S. et al. Първичен хиперпаратиреоидизъм: диагностика и лечение при по-възрастен индивид // Eur. J. Ендокринол. 2004. том. 151. бр.3. С.297-304.
20. Schlutter K.D. PTH и PTHrP: Подобни структури, но различни функции // NewsPhysiol. Sci. 1999. Том 14. С. 243-249.
21. Silverberg S. J. Диагнозата и лечението на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм Silverberg S.J., Bilezikian J.P. // Нац. Clin. Практика. Ендокринол. Metab. 2006. том. 2. бр.9. стр. 494.
22. Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Зараждащ се" първичен хиперпаратиреоидизъм: "форма на старо заболяване" // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2003. Том 88. P. 5348-5352.
23. Билезикян Й.П. et al Резюме от семинар за асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: перспектива за 21-ви век // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2002. том. 87. No 12. С. 5353-5361.
24. Шобак Д.М. et al. Калцимиметикцинакалцет нормализира серумните калциеви субекти с първичен хиперпаратиреоидизъм // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2003. том. 88. No 12. С. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Кохортно проучване на риска от фрактура преди и след операция за първичен хиперпаратиреоидизъм // BMJ. 2000. том. 321 (7261). С. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Ефект на паратироидектомията върху качеството на живот и невропсихологичните симптоми при първичен хиперпаратиреоидизъм // World J. Surg. 2007. том. 31. С. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Ефекти на Denosumab върху костната минерална плътност и костния оборот при жени в постменопауза, преминаващи от терапия с алендронат // JBMR. 2010. том. 25. С. 837-846.

a CJ 1 ^ ® Следдипломно образование

/ Следдипломно образование /

Международно списание по ендокринология

СИМПОЗИУМ „ХИПЕРПАТИРОЙДОЗА: ДИАГНОСТИКА, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ КЪМ ЛЕЧЕНИЕТО“

Провежда: Донецки национален медицински университет. М. Горки. Препоръчва се за: ендокринолози, терапевти, семейни лекари.

В. И. ПАНКИВ

Украински научно-практически център за ендокринна хирургия, трансплантация на ендокринни органи и тъкани на Министерството на здравеопазването на Украйна

ХИПЕРПАТИРОИДИЗА: ДИАГНОЗА, КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ, СЪВРЕМЕННИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Хиперпаратиреоидизмът (HPT) е клиничен синдром с характерни симптоми и признаци, причинени от повишено производство на паратироиден хормон (PTH) от паращитовидните жлези (PTG), PTH-индуцирана костна резорбция и нарушен метаболизъм на калций и фосфор.

Разпространението на HPT е 1: 1000, съотношението на жените към мъжете е 2-3: 1. Честотата нараства с възрастта, жените в постменопауза страдат от HPT 5 пъти по-често от мъжете.

Обща класификация на HPT според етиопатогенетичния принцип:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Третичен HPT;

Псевдохиперпаратиреоидизъм.

Класификация на HPT според тежестта на клиничните прояви:

Манифестна форма;

Малосимптомна (лека) форма;

Асимптомна форма.

Първичен хиперпаратиреоидизъм

Епидемиология

Честотата на възникване на първичен хиперпаратиреоидизъм (PGPT) според различни автори е от

0,0022 до 0,52%. Значителна разлика в заболеваемостта се дължи на трудностите при диагностицирането на ранните форми на PHPT, наличието на нормо- и хипокалцемични форми, нивото на диагностика на PHPT, наличието или липсата на скрининг сред населението за наличие на хиперкалцемия . Средните стойности са 25-28 на 100 000 население годишно, пикът на заболеваемостта настъпва на възраст 40-50 години. В същото време PGPT е 2 пъти

по-често при жени, във възрастовата група над 60 години, съотношението достига 1: 3 (около 190 жени над 60 години на 100 000 страдат годишно).

Етиология

PGPT се развива поради аденом, хиперплазия или рак на PTG. Установено е, че най-честата причина за PGPT е PTG аденом (80-85% от случаите), хиперплазия се среща в 15-20%, честотата на PTG рак, според различни източници, е 1-5%.

Патогенеза

При PGPT механизмът на потискане на секрецията на PTH в отговор на хиперкалциемия е нарушен. Прекомерното производство на PTH причинява намаляване на бъбречния праг за реабсорбция на фосфат, което провокира развитието на хипофосфатемия и хиперфосфатурия. Излишъкът на PTH и хиперфосфатурията стимулират синтеза на калцитриол 1.25 (OH) ^ 03 в бъбречните тубули, което значително подобрява чревната абсорбция на калций.

В допълнение към горния път, излишъкът на PTH ускорява процесите на костна резорбция и образуване на кост поради активирането на остеобластите и цитокин-медиираната индукция на остеокласти. Смята се също, че повишените нива на PTH причиняват повишена пролиферация на остеокластите прекурсорни клетки (носещи PTH рецептори). В резултат на продължително излагане на PTH, процесите на костна резорбция преобладават над процесите на костно образуване, което води до остеопения, генерализирана остеопороза, фиброкистозна дисплазия, образуване на кафяви тумори, остеомалация и остеодистрофия.

© Pankiv V.I., 2013

© "Международно списание по ендокринология", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Образуването на множество органни лезии при PGPT се основава на хиперкалциемия, която причинява развитието на нефролитиаза и нефрокалциноза. При развитието на увреждане на стомашно-чревния тракт, в допълнение към хиперкалциемия, придружена от атеросклероза и съдова калцификация, е важно повишаване на нивото на PTH, увеличаване на секрецията на солна киселина и пепсин.

Наред с хиперкалциемията, прекомерното количество PTH влияе върху развитието на следните патологични състояния на сърдечно-съдовата система: артериална хипертония (AH), левокамерна (LV) хипертрофия, клапни, миокардни, коронарни калцификации, повишена контрактилитет на сърдечния мускул, аритмии . При продължителна хиперкалцемия има отлагане на калцификации в бъбреците, мускулите, миокарда, стените на големите артерии, повърхностните слоеве на роговицата и предната гранична плоча на окото.

Клинични признаци и симптоми

Начален период:

Обща слабост;

Неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични симптоми;

Полидипсия;

Полиурия, хипоизостенурия;

адинамия;

Болки в мускулите и костите;

Психични разстройства;

Нарушение на паметта.

Костна форма на PGPT:

а) остеопороза:

Прогресивно намаляване на костната маса;

Нарушаване на микроархитектониката на костната тъкан;

б) фиброкистозен остеит;

в) педжетоид.

Висцеропатична форма на PGPT:

а) стомашно-чревни симптоми:

анорексия;

Гадене;

Метеоризъм;

Отслабване;

Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника;

Панкреатит;

Панкреатична кулоза;

Панкреакалциноза;

б) увреждане на сърдечно-съдовата система:

Артериална хипертония;

аритмии;

Хипертрофия на лявата камера;

Калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии;

в) увреждане на бъбреците:

Нефролитиаза;

Нефрокалциноза;

Прогресираща бъбречна недостатъчност.

Смесена форма на PGPT

Хиперкалцемична криза (развива се внезапно):

Гадене;

Неукротимо повръщане;

Остра коремна болка;

Болки в мускулите и ставите;

Висока температура;

Припадъци;

а) проверка:

В тежки случаи деформация на скелета;

- "патешка" походка;

Патологични фрактури на костите;

Разхлабване и загуба на зъби;

Деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб;

Радикуларни нарушения (симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезия);

б) лабораторна диагностика:

Определяне нивото на общия и йонизиран калций в кръвта;

Определяне на нивото на фосфора и активността на общата алкална фосфатаза (ALP) в кръвта (хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти);

Определяне на PTH в кръвта;

Анализ на урината: хипер- и нормкалциурия, хипер-фосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишени нива на сАМР;

Определяне на нивото на остеокалцин, пептиди на N- и С-тяло, пиридинолин, дезоксипиридинолин;

в) инструментални методи:

Рентгенова снимка на различни области на скелета;

рентгенова остеоденситометрия;

г) предоперативна локална диагноза:

Неинвазивни методи: ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI;

Инвазивни методи: пункция на PTG под ехографски контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръвни проби по време на ангиография с определяне на нивото на PTH;

Интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранената тъкан.

Диференциална диагноза:

Злокачествени новообразувания;

Вторичен и третичен HPT.

а) метод на избор: хирургично отстраняване на патологично изменен PTG;

б) консервативно разрушаване на PTG:

Инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, захранваща щитовидната жлеза;

Въвеждане на рентгеноконтрастно вещество в паренхима на щитовидната жлеза;

Перкутанна аблация с етанол;

в) лекарствена терапия:

фосфати;

Естрогени (монотерапия / в комбинация с гестагени) при жени с "лека" форма на PGPT при жени в ранна постменопауза;

Бисфосфонати;

Калцимиметици.

Клинични признаци и симптоми

Клиничните прояви на HGPT са доста полиморфни: от почти асимптоматично носене (според проучвания, проведени в страни с развита система от скринингови проучвания) до тежки костни лезии, хронична бъбречна недостатъчност, панкреатит, депресия и явления на хиперкалцемична криза.

Понастоящем се разграничават следните клинични форми на PGPT:

кост:

Остеопорозен;

Фиброзно-кистозен остеит;

Pagetoid;

б) висцеропатични:

Бъбречна;

Стомашно-чревни;

Невропсихичен;

в) смесени.

Някои автори настояват за идентифициране на по-редки клинични варианти: ставни, сърдечно-съдови, миалгични, кожно-алергични, ревматоидни форми. Хиперкалцемичната криза се разглежда отделно.

Понастоящем диагнозата HGPT се установява в повече от 50% от случаите, когато случайно се открие хиперкалциемия. Симптомите на PGPT се състоят главно от следните синдроми:

Костен;

Бъбречна;

Нервно-мускулна;

Стомашно-чревни;

Безвкусен диабет.

В началния период на заболяването, с атипично или асимптоматично протичане, оплакванията на пациентите са неспецифични и много разнообразни, което не ни позволява да приемем диагнозата ПГПТ само на тази основа. По правило пациентите, страдащи от PGPT, имат следните оплаквания:

Обща слабост;

Неразположение;

Загуба на апетит;

Диспептични симптоми;

Полидипсия;

Полиурия (често придружена от хипоизостенурия);

адинамия;

Неясни болки в мускулите и костите;

Психични разстройства, до депресивни състояния и опити за самоубийство;

Нарушение на паметта.

В зависимост от клиничната форма ще преобладават оплакванията от опорно-двигателния апарат (мускулна слабост, болки в костите, нарушения на походката), гастроентерологични (остра епигастрална болка, загуба на апетит, гадене, понякога картина на остър корем) или урологичен характер.

При асимптоматичен или олигосимптоматичен PGPT, клиничните и лабораторни признаци на PGPT не са склонни към прогресия и имат малка динамика във времето.

Бъбречните симптоми са най-честата проява на PGPT (среща се в 40-50% от случаите), характеризираща се с развитие на нефролитиаза, много по-рядко - нефрокалциноза (последната обикновено води до прогресираща бъбречна недостатъчност).

Такива значителни промени в костната тъкан като фиброкистозен остеит, гигантски клетъчни тумори, кисти и епулиди се откриват в 5-10% от случаите. В рамките на костната форма се разграничават остеопоротичният вариант, фиброкистозният остеит и паетоидният вариант. Остеопорозният вариант се характеризира с прогресивно намаляване на костната маса на единица костен обем спрямо нормалната стойност при лица от съответния пол и възраст, нарушение на микроархитектониката на костната тъкан, което води до повишена чупливост на костите и увеличаване на при риск от фрактури от минимална травма и дори без нея.

Стомашно-чревни симптоми се откриват при половината от пациентите с PGPT. Пациентите се оплакват от анорексия, запек, гадене, метеоризъм, загуба на тегло. Пептични язви на стомаха и / или дванадесетопръстника се срещат в 10-15% от случаите, панкреатит - в 7-12%, по-рядко - панкреакалкулоза и панкреатикциноза. Протичането на язвената болест с PGPT се характеризира с по-изразена клинична картина, придружена от чести обостряния, силен болков синдром.

Напоследък много автори обръщат специално внимание на увреждането на сърдечно-съдовата система при ПГПТ. Промени като хипертония, аритмии, LV хипертрофия и в по-малка степен калцификация на миокарда, сърдечните клапи и коронарните артерии се наблюдават дори при лица с минимална или асимптоматична PGPT.

Хиперкалцемичната криза е тежко усложнение на HHPT, свързано с фрактури, инфекциозни заболявания, бременност, обездвижване и прием на абсорбирани антиациди (напр. калциев карбонат). Развива се внезапно, с появата на:

Гадене;

Неукротимо повръщане;

Остра коремна болка;

Болки в мускулите и ставите;

Висока температура;

Припадъци;

Объркване на съзнанието, ступор, кома.

Смъртността при хиперкалцемична криза достига 60%.

Някои автори обърнаха специално внимание на особеностите на протичането на PGPT при жени в постменопауза. Тежестта на остеопорозата е значително по-висока при жени с HHPT в ранния постменопаузален период в сравнение със същата група без HHPT.

Диагнозата на PGPT започва предимно с определяне нивото на калций в кръвта. Обикновено общото съдържание на калций е в диапазона от 2,5-2,85 mmol / l. При определяне на общия калций не трябва да забравяме за зависимостта на този показател от концентрацията на общия протеин и албумина. Причината за откриването на нормокалциемия при PGPT може да бъде и липсата на чувствителност на лабораторните методи за определяне на калций в кръвта, особено в случай на сравнително малка маса на PTG аденом, бъбречна недостатъчност, нарушена чревна абсорбция на калций, дефицит на витамин D и ранен стадий на PGPT.

За разлика от общия калций, нивото на йонизирания калций се влияе по-малко от половите и възрастовите фактори. При нормокалциемия, дължаща се на хипопротеинемия, повишаването на нивото на йонизирания калций надеждно ще покаже HGPT.

От общодостъпните и информативни лабораторни изследвания е необходимо да се отбележи определянето на нивото на фосфор и активността на общата алкална фосфатаза в кръвта. PHPT се характеризира с хипофосфатемия и повишаване на активността на алкалната фосфатаза с 1,5-6 пъти.

Преките показатели за хиперфункция на PTG включват определянето на PTH в кръвта. PTH се определя в кръвната плазма под формата на няколко фракции: повечето - около 80% - са биологично инертен имуногенен С-терминален фрагмент, 10-15% - интактен PTH, 5% - K-терминален фрагмент. Надеждно важна диагностична стойност е преди всичко идентифицирането на интактна PTH молекула, чувствителността на методите за определяне на която при пациенти с PTG аденом е близка до 100%. Най-висока диагностична чувствителност е типична за имунорадиометричния или ензимно-свързания имуносорбентен анализ за PTH -95,9 и 97% съответно. Също така се предлага да се използва високочувствителен (повече от 90%) имунохемилуминометричен метод. В повечето случаи едновременното определяне на PTH и йонизиран калций е достатъчно за поставяне на диагноза PGPT.

При изследвания на урината с PGPT, като правило, се откриват хипер- или нормкалциурия, хиперфосфатурия, повишена екскреция на хидроксипролин и повишаване на нивата на cAMP. Такива промени обаче не се наблюдават във всички случаи.

Нивата на остеокалцин, К- и С-телопептиди, пиридинолин и дезоксипиридинолин са значително повишени при манифестни форми на PGPT, което показва висока скорост на костен метаболизъм.

За откриване на костни нарушения при PGPT основните методи са рентгенография на различни области на скелета и рентгенова остеодензитометрия, която е необходима за количествена диагностика на ранна загуба на костна маса и проследяване на костната минерална плътност (BMD) по време на лечението и рехабилитация на пациенти с PGPT.

Изразените разлики в плътността на кортикалната и спонгиозната костна тъкан, надвишаващи 20%, са характерна особеност на PGPT и не се срещат при остеопороза от друг генезис. BMD с PGPT, като правило, се намалява в дисталния радиус, проксималната бедрена кост. Много по-малко намаление се наблюдава в лумбалния гръбначен стълб.

PGPT се характеризира с определена радиологична семиотика. Загубата на костна маса в периферната част на скелета първо се открива в крайните части на тръбните кости поради преобладаването на спонгиозната кост тук. Ендосталната резорбция играе решаваща роля в HGPT. Резултатът от този процес е разширяването на медуларния канал с изтъняване на кортикалния слой.

Най-честият рентгенов признак е дифузната остеопения, която се среща по-често в тръбните кости – в 65-70% от случаите и много по-рядко в костите на гръбначния стълб – в 10-20%. При тежка форма на PGPT може да се открие субпериостална резорбция, особено характерна за фалангите на пръстите на ръката, и акроостеолиза на крайните фаланги (особено средните и крайните). Друга характерна особеност може да бъде появата на зони на просветление в дългите кости, наречени литични полета или кисти. Кистите в тазовите кости, сливайки се, могат да образуват модел от сапунена пяна с големи мехурчета (обикновено в изразените късни стадии на HPT).

При тежки случаи се развиват деформация на скелета, патешка походка, патологични фрактури на костите. Появяват се разхлабване и загуба на зъби, деформация на костите на гръдния кош, гръбначния стълб, радикуларни нарушения, водещи до появата на симптоми на напрежение, парализа на мускулите на тазовия пояс, долните крайници, парестезии.

За предоперативна локална диагностика на PTG заболявания се използват много съвременни методи, които условно могат да се разделят на неинвазивни и инвазивни. Неинвазивните методи включват ултразвук, сцинтиграфия, CT, MRI. Всички тези методи имат както предимства, така и недостатъци. Използването на един или друг метод зависи от ситуацията: естеството на патологичния процес (аденом, множествен аденом, PTG хиперплазия), особеностите на локализацията на променения PTG, първична операция или рецидив на PGPT.

Чувствителността на ултразвука е от 34 до 95%, специфичността достига 99%. Резултатите от изследването до голяма степен зависят от опита на специалист по ултразвукова диагностика, масата на щитовидната жлеза (когато масата на жлезата е по-малка от 500 mg, чувствителността е значително намалена - до 30%). Методът не е информативен при атипична локализация на ПТГ – зад гръдната кост, в постезофагеалното пространство.

Сцинтиграфията обикновено се извършва с талий 201T1 или технециев пертехнетат 99mTc, които се натрупват както в щитовидната жлеза, така и в увеличената щитовидна жлеза. Един от най-новите методи е сцинтиграфия с помощта на технетрил-99mTc (99mTc-8e81atlb1-8c1n ^ garry), комплекс от 99mTc и метоксиизобутилизонитрил. В сравнение с T1-201, сцинтиграфията с технетрил-99mTc се характеризира със значително по-ниска радиационна експозиция и по-голяма достъпност, чувствителността на метода достига 91%. Към днешна дата сцинтиграфията с techne-tril-99mTc е ефективен метод за предоперативна локализация на аденоми с тегло над 1 g, локализирани в типични и атипични места.

Чувствителността на CT метода варира от 34 до 87% (в зависимост от размера и местоположението на PTG). Недостатъците на този метод са натоварването под формата на йонизиращо лъчение, използването на контрастни материали, хирургически скоби и други артефакти, които имитират PTG.

се използва широко. Има мнение, че PTG, разположени в тъканите на щитовидната жлеза, са много по-трудни за диференциране с ЯМР, отколкото с ултразвук, но въз основа на последните данни можем да кажем, че ЯМР е доста чувствителен метод (50-90%).

Инвазивните диагностични методи включват PTG пункция под ултразвуков контрол, селективна ангиография, флебография, лимфография, селективно и неселективно вземане на кръв по време на ангиография с определяне на нивото на PTH, както и различни интраоперативни методи: инжектиране на багрила, определяне на плътността на отстранена тъкан. Инвазивните методи се използват при рецидив на PGPT или след неуспешна ревизия на PTG, докато признаците на PGPT персистират.

Диференциална диагноза

Поради факта, че основната проява на PGPT е хиперкалцемия, диференциалната диагноза се провежда с други състояния, придружени от хиперкалцемия (Таблица 1). Най-честите причини за хиперкалциемия са ПГТ и злокачествените неоплазми. Хиперкалциемията при злокачествени неоплазми може да бъде свързана с производството на PTH-подобен хормон от тумора, наречен PTH-подобен (или свързан) пептид (PTHrP). Диференциалната диагноза на HPT с вторична и третична HPT е представена в табл. 2. Алгоритъмът за диагностика и диференциална диагноза на костните заболявания при ПГПТ е показан на фиг. 1.

Таблица 1. Патологични състояния, характеризиращи се с хиперкалциемия

Състояния, придружени от развитие на хиперкалцемия Причини за състояния, придружени от развитие на хиперкалцемия

Първично увреждане на паращитовидните жлези Първичен хиперпаратиреоидизъм (аденом, рак или хиперплазия на паращитовидните жлези) Хиперпаратиреоидизъм като част от синдрома на множествена ендокринна неоплазия

Злокачествени новообразувания Остеолитични метастази на злокачествени тумори в костите Псевдохиперпаратиреоидизъм с ектопична секреция на PTH от тумора Хематологични злокачествени процеси (миелом, лимфом, левкемия, лимфогрануломатоза)

Бъбречна недостатъчност Адинамично заболяване на костите Третичен хиперпаратиреоидизъм

Болести на ендокринната система Тиреотоксикоза Акромегалия Феохромоцитом Хронична надбъбречна недостатъчност

Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия

Хиперкалциемия, предизвикана от лекарства Предозиране на витамини D и A Литиеви препарати Тиазидни диуретици Млечно-алкален синдром

Имобилизация Костни фрактури Соматични заболявания, които приковават пациента в леглото за дълго време

В момента съществуват хирургични и терапевтични подходи за лечение на PGPT. Методът на избор е хирургичното отстраняване на патологично променения PTG. Ефективността на метода е 95-98%.

Като алтернатива на хирургичното лечение беше предложено консервативно разрушаване на PTG чрез следните методи: чрез инжектиране на рентгеноконтрастно вещество в артерията, доставяща кръв на PTG чрез ангиографски катетър или под ултразвуков контрол директно в PTG паренхима; перкутанна етанолова аблация. Тези техники не се използват широко поради високата честота на усложнения, по-специално поради невъзможността за точни

доза етанол и освобождаването му в околните тъкани с образуване на парализа на гласните струни, фиброза около PTG и доста ниска ефективност в сравнение с конвенционалните методи (66-86%).

Все още се обсъжда дали всички пациенти с диагноза PGPT се нуждаят от операция. Показанията за отстраняване на PTG остават спорни.

В Европа и САЩ са разработени строги индикации за хирургично лечение на HHPT, тъй като около 50-60% от пациентите с HHPT в развитите страни имат лек ход на това заболяване. Хирургичното лечение се извършва при пациенти, които отговарят на един или повече от следните критерии:

Таблица 2. Концентрация на PTH, калций и фосфор в кръвта за различни форми на хиперпаратиреоидизъм

Хиперпаратиреоидизъм ПТХ Калциев Фосфор

Първичен tH t і

Вторично tt ІН tHi

Третично ttt t tH

Бележки: ^ - намалена концентрация; H е нормален индикатор; Т - високо съдържание; TT - значително увеличение; TTT - рязко увеличение (10-20 пъти).

котка; PN; PTG 4- N

Болка в костите, патологични фрактури

Аграфия на тазовите пози, кисти< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

миелома

Костни метастази ■ g

R-знаци

Дифузна

остеопороза

C03t; Не може; PN; М-градиент (кръв); Протеин на Бенс Джоунс в урината

Хиперпаратироидна остеодистрофия

Не може 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N

Остеоден-

ситометрия

Остеомалация

котка; Pi; APG; CaMt; mTt

1 До 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Наблюдение Профилактика на ОП Лечение на ОП

Cai; PtN; SHFї; PTH t; имат хронична бъбречна недостатъчност

Операция

Актуални Актуални

Cal] PtN; SHFї; CaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Лечение с витамин D + Ca

бифосфонати,

калцитонин

Операция

Консервативна активна

метаболити на лечение

според показанията на витамин О

Фигура 1. Диаграма на алгоритъма за диагностика и диференциална диагноза на костната форма на първичен хиперпаратиреоидизъм с други остеопатии

Нивото на общия калций в кръвта е повече от 3 mmol / l;

Екскреция на калций в урината на ден повече от 400 mg;

Наличието на нефролитиаза, фиброзен остеит, повтарящи се стомашни или дуоденални язви и други висцерални прояви на PGPT;

Намаляване на КМП на кортикалните кости с повече от 2 SD по I-критерия;

Намален креатининов клирънс при липса на други причини, различни от HGPT;

Възраст под 50 години.

Въпреки безусловното преобладаване (95-98%) на едностранното увреждане на PTG и някои предимства на едностранния достъп (намаляване на честотата на следоперативните усложнения, относително намаляване на времето за операция), повечето изследователи са склонни към задължителна двустранна ревизия на PTG, тъй като съществува риск от липсващи двустранни или множествени аденоми, хиперплазия и по този начин пациентът да бъде подложен на повторна операция за персистираща или повтаряща се PGPT.

Ако диагнозата PGPT бъде поставена по време на бременност, паратироидектомията е приемлива през втория триместър на бременността.

Най-честите следоперативни усложнения включват:

Увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;

Преходна или персистираща хипокалцемия;

Хипомагнезиемия (много рядко);

- "синдром на гладната кост" (може да се развие при пациенти, които са страдали от тежка хиперкалцемия преди операцията).

Консервативно лечение

Медикаментозното лечение, като правило, се предписва след неуспешна операция, с противопоказания за операция. Може да се извърши и при пациенти над 50 години с умерена хиперкалциемия, нормална или леко намалена костна маса и незначително нарушена бъбречна функция, освен това в случай на решителен отказ на пациента от операцията.

При медикаментозно лечение се използват фосфати, които могат да премахнат хиперкалциемията и да предотвратят образуването на камъни в бъбреците от калциев оксалат и хидроксиапатит. Това лечение е противопоказано при бъбречна недостатъчност, обща серумна концентрация на калций над 3 mmol/L и дехидратация. Използването на фосфат често повишава нивата на PTH и може да допринесе за образуването на камъни от калциев фосфат. В Украйна фосфатите не се използват за коригиране на хиперпаратиреоидизъм.

Естрогените в комбинация с гестагени или като монотерапия се използват при жени с лека форма на PGPT при жени в ранна постменопауза.

Бифосфонатите инхибират костната резорбция. По този начин, еднократно интравенозно приложение на памидронова киселина позволява да се нормализира нивото на калций до няколко седмици при 80-100% от пациентите.

Бифосфонати (алендронова киселина перорално на празен стомах 10 mg 1 r / ден или 70 mg 1 r / седмица или памидронова киселина 60 mg i / v 1 път на 4-6 седмици) се използват дълго време, в продължение на 2-5 години , под контрола на КМП 1 веднъж годишно, биохимични показатели (калций, фосфор, активност на алкална фосфатаза, креатинин) веднъж на 3 месеца. Бифосфонатите не намаляват нивото на ПТХ, но предотвратяват прогресирането на остеопорозата и появата на нови костни фрактури.

Сравнително наскоро в схемата за лечение на HPT беше въведен нов клас лекарства, т. нар. калцимиметици, които значително потискат нивото на PTH при лица с първична и вторична HPT. На повърхността на основните клетки на PTG има калциево-чувствителни рецептори, които са основният регулатор на секрецията на PTH. Калциевите миметици директно потискат нивата на ПТХ, повишавайки чувствителността на калциевия сензорен рецептор към извънклетъчния калций. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно при 1000 пациенти с вторична HPT, подложени на хемодиализно лечение, и при 10 пациенти с PTG карцином показват значително понижение на нивото на PTH и калция в кръвта. Този клас лекарства все още не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Оценка на ефективността на лечението

След хирургично лечение. Изчезването или намаляването на болката в костите в рамките на 3-6 месеца, повишаване на КМП след 6-12 месеца с 3-20% от първоначалното ниво, липса на рецидив на пептична язва и нефролитиаза. Нормализиране на нивото на калций, PTH се случва веднага след хирургично лечение, нормализиране на съдържанието на фосфор и активност на алкална фосфатаза - в рамките на 6 месеца след операцията. При 70% от пациентите с явни форми на ПГПТ след отстраняване на парааденомите се наблюдава хипокалциемия, изискваща прием на калций и витамин D, което индиректно служи като признак за радикалността на операцията.

На фона на консервативното лечение на леки форми на PGPT при хора на средна и напреднала възраст. Стабилизиране на нивата на калций до 3 mmol / L, активност на алкална фосфатаза до 300 U / L (при нормална скорост 0-270), стабилизиране на КМП (допуска се намаление от 3-4% на година на наблюдение при различни части на скелета), отсъствието на нови нетравматични костни фрактури.

Най-честите следоперативни усложнения включват нараняване на рецидивиращия ларингеален нерв, преходна или персистираща хипокалцемия. Следоперативно кървене се появява рядко.

Основните грешки при диагностицирането на HGPT са свързани с разнообразието на клиничната картина и недостатъчната наличност на методи за определяне нивото на йонизация.

вана калций и фосфор в кръвта при рецидивираща язвена болест, уролитиаза, синдром на безвкусен диабет. Доста често при пациенти в напреднала възраст PHPT не се диагностицира при наличие на дифузна остеопороза, пациентите се подлагат на продължително лечение за последната, като неразумно получават препарати с калций и витамин D. лечение.

Повечето от клиничните симптоми на PGPT след успешна операция претърпяват обратно развитие. След оперативното лечение на ПГПТ, т.е. след елиминиране на свръхпродукцията на PTH се отбелязва доста бързо обратно развитие на клиничните симптоми и биохимичните параметри. По този начин нивото на калций в кръвта се нормализира след няколко часа (максимум няколко дни) след операцията. След адекватно проведено оперативно лечение, в повечето случаи за 6-12 месеца (или повече), настъпва хипокалциемия, налагаща употребата на витамин D или неговите активни метаболити и калциеви препарати. Хипофосфатемията и високата активност на алкална фосфатаза се нормализират в рамките на 6-8 месеца. При 90% от пациентите с нефролитиаза спира образуването на камъни. Значително подобрение се наблюдава от страна на костната система. В рамките на една година след елиминирането на PHPT се наблюдава значително увеличение на КМП (с 14-25%), при една трета от пациентите тези показатели се нормализират, а останалите пациенти от категорията пациенти с остеопороза преминават в категория лица с остеопения. Работоспособността се възстановява, ако преди лечението не е имало изразени скелетни деформации или тежко бъбречно увреждане, водещо до хронична бъбречна недостатъчност.

Вторичен хиперпаратиреоидизъм

Етиология

HPT се характеризира с прекомерна секреция на PTH в отговор на хипокалциемия, хиперфосфатемия и ниски нива на калцитриол. Всичко това се случва в CRF, което е най-честата причина за CHPT. Други, по-редки причини за VHPT са неправилна абсорбция на калций от храната при патология на стомашно-чревния тракт, дефицит на витамин D или нарушения на неговия метаболизъм, висока екскреция на калций от бъбреците.

Патогенеза

Намаляването на масата на активните нефрони при хронична бъбречна недостатъчност води до хиперфосфатемия, придружена от намаляване на калциевите йони в кръвта. Хипокалций

Демията и хиперфосфатемията стимулират синтеза на PTG в PTG. Калцият влияе върху процесите на синтез на ПТХ чрез калциеви рецептори, присъстващи в PTG, чието количество и чувствителност намаляват. С повишаване на CRF възниква дефицит на калцитриол, синтезиран в бъбреците, и броят на рецепторите на калцитриол в PTG намалява. В резултат на това потискащият ефект на калцитриол върху синтеза и секрецията на PTH е отслабен и възниква скелетна резистентност към калциевия ефект, което също е придружено от хиперсекреция на PTH. Дефицитът на калцитриол намалява чревната абсорбция на калций, което води до хипокалциемия и развитие на остеомалация. Хипокалцемията допълнително стимулира производството на PTH, което допринася за засилена костна резорбция и разрушаване на костите. Продължителното стимулиране на PTH води до хиперплазия на PTG.

Клинични признаци и симптоми Вторичен хиперпаратиреоидизъм Форми на бъбречни остеодистрофии, свързани с развитието на IHPT:

а) Фиброзен остеит:

Дългосрочно безсимптомно;

Болка в костите;

Сърбяща кожа;

миопатия;

Дифузна калцификация;

калцифилаксия;

Костни фрактури;

Костни деформации;

ниво на PTH> 500 ng / ml;

Висока ALP активност;

Хиперфосфатемия

б) Остеомалация (с хронична бъбречна недостатъчност, хемодиализа):

Нарушения на минерализацията;

Костното ремоделиране рязко се забавя;

Интензивна осалгия;

Чести патологични фрактури;

Увреждане на централната нервна система (до диализна деменция и инхибиране на хематопоезата).

Третичен хиперпаратиреоидизъм:

Протича като изразена форма на VHPT.

Определяне на нивото на фосфор, йонизиран калций, алкална фосфатаза, PTH в кръвта:

а) Определяне на показатели за костен метаболизъм:

Маркери за костно образуване: остеокалцин, алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция.

б) Методи за откриване на костни заболявания:

Остеоденситометрия (рентгенова абсорбциометрия с измерване на КМП в проксималната бедрена кост и костите на предмишницата);

рентгеново изследване.

в) Визуализация на PTG:

Радионуклидни методи.

г) Златният стандарт за диагностика на бъбречни остеодистрофии:

Костна биопсия с морфометрия, тетрациклинов тест и алуминиево оцветяване.

д) Преход на VHPT към TGPT:

Спонтанна промяна от хипонормокалциемия към хиперкалциемия;

Диференциална диагноза:

Първичен HPT;

Вторичен HPT;

Вторичен хиперпаратиреоидизъм:

Ограничаване на хранителния прием на фосфор;

Калциеви препарати;

Фосфат-свързващи антиациди;

Активни метаболити на витамин D;

Калцимиметици;

Фосфат-свързващи лекарства.

С неефективността на консервативната терапия:

Хирургичен PTE;

Нехирургичен PTE (перкутанни инжекции на калцитриол/етанол в хиперпластичен PTG под ултразвуков контрол).

Третичен хиперпаратиреоидизъм:

Хирургичен PTE.

Клинични признаци и симптоми

Основните форми на бъбречни остеодистрофии, свързани с развитието на IHPT, са фиброзен остеит и остеомалация.

Фиброзен остеит. Заболяването е безсимптомно за дълго време. С прогресията на заболяването могат да се появят болки в костите, кожни сърбежи, миопатия, дифузна калцификация, калциева филактика, при тежък хиперпаратиреоидизъм се влошава анемията, причинена от фиброза на костния мозък, възникват фрактури на костите и костни деформации. Характеризира се с високо ниво на PTH (повече от 500 ng / ml), висока активност на алкална фосфатаза, хиперфосфатемия.

Остеомалацията се характеризира предимно с нарушена минерализация, процесите на ремоделиране на костната тъкан рязко се забавят. Максималната тежест на IHPT достига при пациенти, които са били на хемодиализа дълго време, докато първите признаци на остеомалация се появяват още в началните стадии на хронична бъбречна недостатъчност. По време на хемодиализа допълнителен неблагоприятен ефект върху скелета оказва натрупването на алуминий в тялото, който попада при прием на съдържащи алуминий гелове, някои разтвори и с непречистени от алуминий

чешмяна вода, използвана за хемодиализа. Алуминиевата генеза на остеомалация в момента е рядка. Клиничната картина се характеризира с интензивна осалгия, чести патологични фрактури в комбинация с увреждане на централната нервна система - от асимптоматични промени в електроенцефалограмата до диализна деменция и инхибиране на хематопоезата.

Определяне на нивото на фосфор, общ и йонизиран калций, алкална фосфатаза, PTH в кръвта. Проучванията позволяват да се оцени тежестта на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм, тяхната ориентация, са задължителни за избора на тактика на лечение и контрола на терапията. При HDPT има умерена хипокалцемия или нормални общи нива на калций. Като се има предвид възможността за хипопротеинемия, нарушения в киселинно-алкалния баланс при заболявания, водещи до IHPT (хронична бъбречна недостатъчност, синдром на малабсорбция и др.), препоръчително е да се изследва нивото на йонизирания калций. Съдържанието на фосфор в кръвта с IHPT, причинено от хронична бъбречна недостатъчност, често се повишава. При VHPT, причинена от патология на стомашно-чревния тракт, нивото на фосфор в кръвта е нормално или ниско.

Важен показател за компенсацията на метаболизма на калциевия фосфат и прогнозата на IHPT е продуктът на концентрацията на калций от концентрацията на фосфора, която нормално трябва да бъде под 4,5 mmol / l.

Най-информативно за прогнозиране на тежестта на IHPT е определянето на PTH и ALP, както и продукта на концентрацията на калций от концентрацията на фосфор в кръвта.

Определяне на показателите за костен метаболизъм:

Маркерите за костно образуване (остеокалцин, алкална фосфатаза и нейният костен изоензим, колаген тип I пропептид) винаги са повишени в краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Най-информативният маркер, подходящ за оценка на динамиката на костните промени, е костната алкална фосфатаза;

Маркери за костна резорбция, определени в кръвта - киселинна тартарат-резистентна фосфатаза, карбокси- и амино-терминални телопептиди на колаген тип I - се определят в значително повишени концентрации при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Засега тяхното изследване има само теоретична стойност.

Методи за откриване на костни заболявания:

Остеоденситометрията разкрива намаляване на костната плътност със загуба на костна маса от 3-5%, е ранен диагностичен тест. Най-информативна е двуенергийната рентгенова абсорбциометрия, измерваща КМП в проксималната бедрена кост и костите на предмишницата, т.е. в области на скелета с преобладаване на кортикална костна тъкан;

Рентгеново изследване - Рентгенова снимка на ръцете, тазовите кости, прешлени, тубулна

stey - ви позволява да идентифицирате признаци на HPT, остеопороза или остеомалация и по този начин помага при диференциалната диагноза на бъбречните остеодистрофии на етапа на клиничните прояви.

Визуализацията на PTG при съмнение за тяхната хиперплазия или третичен хиперпаратиреоидизъм се извършва с помощта на ултразвук, CT, MRI и радионуклеидни методи.

Тъй като е трудно да се извърши инвазивно изследване, костната фракция на алкалната фосфатаза се определя при диагностициране на нарушения на костния метаболизъм по метода на радиоимунния анализ. Когато стойността му е> 27 U / L, прогнозната стойност на увеличение на PTH с повече от 260 pg / ml при диагностициране на костна патология с висок оборот (характерно за VHPT) се увеличава от 84 на 94%.

Цел на лечението:

Предотвратяване или забавяне на развитието на костни усложнения на IHPT;

Предотвратяване или забавяне на развитието на съдови усложнения на IHPT;

Постигане на нормално (с патология на стомашно-чревния тракт) или оптимално (при хронична бъбречна недостатъчност) ниво на PTH;

Нормализиране на съдържанието на калций и фосфор в кръвта, продукт на концентрацията на калций и фосфор до 4,5.

Терапия на хиперфосфатемия при хронична бъбречна недостатъчност

Една от важните задачи е превенцията и лечението на хиперфосфатемията.

Ограничаване на хранителния прием на фосфор. Храните с високо съдържание на фосфор включват мляко и неговите производни, боб, соя, боб, соеви продукти, сух грах, леща, зеленчукови смеси, протеинови продукти, яйца, черен дроб, черен дроб, риба от сьомга, сардини, риба тон, хляб и зърнени продукти (царевичен хляб , ечемик, трици, вафли, хляб с трици), някои напитки (бира, кола, кафе), шоколад, ядки.

В допълнение, приемът на калциев карбонат допринася за намаляване на нивото на фосфора в кръвта: през устата по време на или след хранене, пиене на 200 ml вода, 500-1000 mg 3 r / ден, след това 1250-2500 mg 3 r / ден, за дълго време. Дозата може да се увеличава на всеки 2-4 седмици под контрола на нивото на фосфора до оптимална доза - 4 g / ден (максимална доза - 6 g / ден). Калциев цитрат и други лекарствени продукти, съдържащи цитрат, не трябва да се използват, т.к те насърчават усвояването на алуминия в червата.

Ново фосфат-свързващо лекарство е севеламер. Механизмът му на действие е да свързва фосфатите в стомашно-чревния тракт. Поради това съдържанието на фосфор в кръвта на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, подложени на хемодиализа, намалява. В допълнение, севеламер понижава общия холестерол и холестерола на липопротеините с ниска плътност. Към днешна дата севеламерът не е регистриран в Украйна.

Може би назначаването на фосфат-свързващи антиациди (понастоящем рядко използвани) с тежка хиперфосфатемия и неефективност на други лекарства за период от 1 месец.

По време на терапията трябва да се избягва развитието на хипофосфатемия.

Показани са активни метаболити на витамин D:

С хипокалциемия;

Остеомалация;

Хронична бъбречна недостатъчност при деца;

Хронична бъбречна недостатъчност и антиконвулсивна терапия;

Проксимална миопатия.

Дозите на активните метаболити на витамин D зависят от тежестта на IHPT, появата на странични ефекти и се избират индивидуално. Използват се както алфакалцидол, така и калцитриол. Различават се следните режими на приложение: ежедневна (постоянна), периодична, пулсова терапия - седмична доза от лекарството се прилага 1-2 r / седмица. Пулсовата терапия може да се провежда както с перорални форми, така и с лекарства за интравенозно приложение. Според различни автори режимите на непрекъснато и периодично лечение са еднакво ефективни за намаляване на нивата на ПТХ. Интравенозната пулсова терапия е най-ефективна при тежки форми на IHPT и нива на PTH над 600 ng / ml.

Ефективните седмични дози за постигане на оптимално ниво на PTH зависят от първоначалното ниво на PTH и са 1,5 μg алфакалцидол с PTH от 260 до 400 pg / ml, 2,5 μg / седмица с PTH от 400 до 800 pg / ml, с увеличение в PTH повече от 800 pg / ml - до 4 μg / седмица.

В началото на терапията с алфакалцидол или калциев триол и при избор на доза е необходимо да се контролира нивото на общия и йонизиран калций и плазмения фосфор на всеки 2 седмици, PTH - 1 път на 3 месеца. Изборът на дозата обикновено отнема 4-8 седмици, през които има тенденция за повишаване на плазмените нива на калций.

Ако възникне умерена хиперкалциемия, дозата на активните метаболити на витамин D трябва да се намали 2 пъти, при тежка хиперкалцемия трябва временно да се отмени. В хода на лечението се извършва мониторинг на нивото на калций, фосфор, алкална фосфатаза в плазмата веднъж месечно, PTH - веднъж на всеки 6 месеца.

В Украйна не са регистрирани нови препарати с витамин D - 22-хидроксикалци-триол, парикалцитриол, 1а-хидроксивитамин D2.

Калцимиметиците - модулатори на калциево-чувствителните рецептори - ефективно намаляват нивото на PTH с незначителни промени в нивото на калция и фосфора. В експерименти с животни е доказано, че калцимиметиците чрез калциеви рецептори върху костните клетки предизвикват обратно развитие на фиброза на остеит. Плацебо-контролирани проучвания на синакалцет в доза от 30 до 180 mg дневно на

1000 пациенти с IHPT, получаващи хемодиализно лечение, показват значително понижение на нивото на PTH и калций в кръвта. Този клас лекарствени продукти не е регистриран в Украйна за клинична употреба.

Хирургия

При неефективността на консервативната терапия на VHPT се използват както хирургична, така и нехирургична паратироидектомия (PTE). Нехирургичният PTE включва перкутанни инжекции на калциев триол или етанол в хиперпластичен PTG под ултразвуков контрол.

В случай на EHTP с радиологични костни прояви и PTG хиперплазия, хирургичната интервенция е показана в следните случаи:

Постоянно повишено ниво на калций в кръвта (преход на вторичен HPT към третичен);

Повишаване на продукта на концентрацията на калций чрез концентрацията на фосфор в серума до 6-6,9 mmol / L или по-високо в комбинация с прогресивна калцификация на меките тъкани, въпреки силното ограничение на приема на фосфати;

Прогресивно увреждане на скелета, причинено от AHPT;

Постоянен, мъчителен сърбеж, неподдаващ се на конвенционалните методи на лечение;

Калцифилаксия.

Оценка на ефективността на лечението

Оптималното ниво на PTH в зависимост от стадия на хронична бъбречна недостатъчност:

а) с намаляване на GFR от 50 до 20 ml / min - се увеличава с 1-1,5 пъти от горната граница на нормата;

б) с намаляване на GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

в) по време на хемодиализа или перитонеална диализа - увеличава се 2-3 пъти;

Нормализиране на нивата на калций, фосфор в кръвта и продукта на концентрацията на калций чрез концентрация на фосфор в диапазона 4-5;

Премахване на сърбеж, намаляване на мускулната слабост;

Стабилизиране на КМП по данни от денситометрия и липса на нови патологични костни фрактури.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Странични ефекти от терапията с калциева сол:

запек, обостряне на уролитиаза, рядко - хиперкалцемия.

Странични ефекти от терапията с препарати с витамин D: хиперкалциемия, повишени нива на урея или креатинин, нарушения на изпражненията, гадене, сънливост.

Странични ефекти от употребата на севеламер: подуване на корема, запек, коремна болка, гадене, алергични реакции.

Грешки и неразумни задачи

VHPT може да започне в доста ранни, преддиализни стадии на хронична бъбречна недостатъчност, вече с намаляване на креатининовия клирънс (скорост на гломерулна филтрация) под 60 ml/min; това се подценява от много интернисти и затова превантивното лечение с активни метаболити на витамин D не се предписва навреме.

Откриването само на PTG хиперплазия с умерено повишени стойности на PTH, която може да се регулира чрез терапия с активни метаболити на витамин D, не е индикация за PTE.

Недопустимо е предписването на активни метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол) при хиперфосфатемия и хиперкалцемия. Продуктът на калций и фосфор не трябва да надвишава 6 mmol / L, в противен случай рискът от метастатична калцификация се увеличава рязко.

Прогнозата на IHPT зависи от хода, продължителността и адекватността на терапията за основното заболяване. Навременното и адекватно лечение на IHPT с добре организирано наблюдение може да подобри качеството на живот на пациентите и да предотврати развитието на костни фрактури.

Прогнозата след ПТЕ е благоприятна: болката в костите, сърбежът изчезват, трофиката на кожата в местата на исхемична некроза поради калцифилаксия се подобрява. Усложнения: хипокалциемия, изискваща постоянно приложение на калциеви добавки, ал-факалцидол или калцитриол; рядко - следоперативно кървене, повтарящо се увреждане на нервите, инфекция. Честотата на рецидив на IHPT след PTE варира от 15 до 40%, т.к с помощта на операцията основната причина за заболяването не се елиминира и ако остане дори малък обем паращитовидна тъкан, е възможно повторното развитие на PTG хиперплазия.

Третичен хиперпаратиреоидизъм

Етиология и патогенеза

Спонтанна промяна от ниски или нормални нива на калций към хиперкалциемия с HRPT показва преход от вторичен HRPT към третичен. При третичен HPT (THPT) съдържанието на PTH в кръвта е 10-20 пъти по-високо от нормалното.

Понякога пациентите с IHPT, които са имали хипокалцемия на фона на хронична бъбречна недостатъчност, имат хиперкалциемия, която се появява след бъбречна трансплантация. Добре функциониращият нов бъбрек нормализира концентрацията на фосфор, което води до повишени нива на калций. В допълнение, новият бъбрек активно произвежда калцитриол в отговор на повишаване на нивата на PTH от останалите хиперпластични PTGs и намаляване на нивата на фосфора. С течение на времето, като правило, възниква инволюция на хиперпластични PTGs. Този процес може да отнеме месеци, понякога години.

Клинични признаци и симптоми

Клинично TGPT се среща като изразена форма на IHPT.

Ако повишените нива на калций и PTH не се нормализират, клиничните признаци на IHPT прогресират и THPT се развива на фона на хронична бъбречна недостатъчност, перитонеална диализа или хемодиализна терапия, PTE е единственото лечение.

Усложнения и странични ефекти от лечението

Най-честите следоперативни усложнения включват увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв, преходен или персистиращ калций. Следоперативно кървене се появява рядко.

Грешки и неразумни задачи

Липсата на задълбочено търсене на клинични и лабораторни признаци на THPT на аденом или PTG хиперплазия не позволява навременното и адекватно прилагане на PTE, необходими за това състояние.

Продължаване на терапията с активни метаболити на витамин D с персистираща тенденция към хиперкалциемия и хиперфосфатемия (преходът на VHPT към THPT не се проследява).

Благоприятно с навременна PTE.

Библиография

1. Ендокринология / Изд. П.Н. Боднар. - Виница: Нова книга, 2007 .-- 344 с.

2. Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.В. Ендокринология: Учебник. - 2-ро изд. - М .: Медия, 2009 .-- 432с.

3. Рационална фармакотерапия на заболявания на ендокринната система и метаболитни нарушения / Изд. I.I. Дедова, Г.А. Мелниченко. - М.: Литера, 2006 .-- С. 406-428.

4. Черенко С.М. Първичен хиперпаратиреоидизъм: основи на патогенезата, диагностиката и хирургичното лечение. - К., 2011г.

5. Швед М.И., Пачко Н.В., Мартинюк Л.П. че в. Клинична ендокринология в диаграми и таблици. - Тернопол: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 с.

6. AACE / AAES работна група по първичен хиперпаратиреоидизъм. Изявление на позицията на Американската асоциация на клиничните ендокринолози и Американската асоциация на ендокринните хирурзи относно диагнозата и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм // Endocr Pract. - 2005. - Кн. 11. - С. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Хормони и нарушения на минералния метаболизъм / Изд. от Kronenberg H. M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Williams Textbook of Endocrinology. - 12 ч. изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 28.

8. Eastell R. Диагностика на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: доклади от третия международен семинар / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Бранди // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 2009. - Кн. 94 (2). - С. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Ендокринология. Интегриран подход. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358стр.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Паращитовидните жлези, хиперкалцемия и хипокалцемия / Изд. от Goldman L., Schafer A.I. // Сесил Медицина. - 24-то изд. - Филаделфия, Пенсилвания: Saunders Elsevier; 2011: гл. 253. П

Скъпи колеги!

Можете да отговорите на тестовите задачи за симпозиума само онлайн на www.mif-ua.com до 31.12.2013 г. и да получите сертификати на участниците.

Въпроси за симпозиум No 83 Хиперпаратиреоидизъм: диагноза, клинични признаци и симптоми, съвременни подходи за лечение

ПРОБЛЕМИ ЗА ТЕСТ

1. Дефицитът на паратироиден хормон се характеризира с наличието на:

□ а) тонични конвулсии;

□ б) повишена температура;

□ в) диария;

□ г) жажда;

□ д) повишена гърчова активност на мозъка.

2. Първичният хиперпаратиреоидизъм се характеризира със:

□ а) намаляване на серумния калций;

□ б) повишен серумен калций;

□ в) повишен серумен фосфор;

□ г) намаляване на екскретирания от бъбреците фосфор;

□ д) намалена активност на алкалната фосфатаза.

3. Първичен хиперпаратиреоидизъм се развива:

□ а) при наличие на паращитовиден аденом;

□ б) аплазия на паращитовидните жлези;

□ в) туморни метастази в паращитовидната жлеза;

□ г) амилоидоза на паращитовидните жлези;

□ д) кръвоизливи в паращитовидната жлеза.

4. В костите с хиперпаратиреоидизъм се отбелязват всички изброени промени, с изключение на:

□ а) кисти;

□ б) остеопороза;

□ в) изтъняване на кортикалния слой на костта;

□ г) стесняване на медуларния канал;

□ д) фрактури.

5. Вторичен хиперпаратиреоидизъм се наблюдава при всички изброени състояния, с изключение на:

□ а) синдром на нарушена абсорбция в червата;

□ б) хронична бъбречна недостатъчност;

□ в) кърмене;

□ г) болест на Иценко-Кушинг;

□ д) язва на дванадесетопръстника.

6. При първичен хиперпаратиреоидизъм най-често се засягат всички изброени системи и органи, с изключение на:

□ а) скелетна система;

□ б) бъбреци;

□ в) панкреас;

□ г) стомах;

□ д) черен дроб.

7. Хиперпаратиреоидизмът най-често се проявява на възраст от:

□ а) до 20 години;

□ б) от 20 до 50 години;

□ в) от 60 до 65 години;

□ г) от 70 до 75 години;

□ д) от 80 до 85 години

8. Най-ранните симптоми на хиперпаратиреоидизъм включват всички изброени симптоми, с изключение на:

□ а) обща мускулна слабост;

□ б) бърза уморяемост;

□ в) намаляване на нервно-мускулната възбудимост и развитие на хипотония в определени групи

□ г) поява на болка в стъпалата;

□ д) фрактури на костите.

9. В резултат на развитието на хиперпаратиреоидизъм при пациентите могат да се наблюдават всички изброени по-горе, с изключение на:

□ а) изтощение;

□ б) груба, суха, груба кожа;

□ в) изкривяване на гръбначния стълб;

□ г) сандък с форма на камбана;

□ д) уголемяване на корема поради натрупване на течност в него.

10. Поражението на костите при пациенти с хиперпаратиреоидизъм може да се установи чрез рентгеново изследване само при загуба на костно вещество в количество най-малко:

11. Бъбречната форма на хиперпаратиреоидизъм е присъща на всички изброени по-горе, с изключение на:

□ а) двустранно образуване на камъни;

□ б) повтарящо се образуване на камъни;

□ в) образуване на камъни;

□ г) клинични прояви на хиперкалциемия;

□ д) липса на хиперкалцемични кризи.

12. Водещият симптом при вторичен хиперпаратиреоидизъм е:

□ а) хиперкалциемия;

□ б) хиперфосфатемия;

□ в) хиперкалиемия;

□ г) хипернатриемия;

□ д) хиперхлоремия.

13. Вторичният хиперпаратиреоидизъм може да възникне при всички изброени заболявания, с изключение на:

□ а) рахит;

□ б) множествен миелом;

□ в) костна саркоидоза и метастази на рак на костите;

□ г) остра и хронична бъбречна недостатъчност;

□ д) дифузна токсична гуша.

14. Ефективността на лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм може да се докаже от:

□ а) изчезване на жаждата;

□ б) спиране на гаденето и повръщането;

□ в) нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм;

□ г) изчезване на болката в костите;

□ д) наддаване на тегло.

15. Увреждането на скелетната система при хиперпаратиреоидизъм се проявява с всички изброени симптоми, с изключение на:

□ а) болка в костите;

□ б) продължително зарастване на фрактури;

□ в) болезнени фрактури;

□ г) костна деформация поради неравномерно срастване на фрактурата;

□ д) множество изкълчвания на костите.

16. При хиперпаратиреоидизъм всички от следните бъбречни симптоми са най-чести, с изключение на:

□ а) намаляване на концентрацията на бъбреците;

□ б) оксалатурия;

□ в) жажда и полиурия;

□ г) уратурия;

□ д) фосфатурия.

17. При хиперпаратиреоидизъм пациентите могат да имат всички изброени по-долу оплаквания от стомашно-чревния тракт, с изключение на:

□ а) гадене;

□ б) повръщане;

□ в) намален апетит;

□ г) запек;

□ д) стомашно-чревно кървене.

18. По време на външен преглед на пациенти с хиперпаратиреоидизъм можете да откриете всичко изброено по-горе, с изключение на:

□ а) фрактури или деформации на крайниците и гръбначния стълб;

□ б) наличие на огнища на кръвоизлив в меките тъкани на шията;

□ в) епулиди на горна и долна челюст;

□ г) сиво-земен цвят на кожата;

□ д) несъответствие на теглото на пациента с нормите за височина и тегло.

19. При пациент с хиперпаратиреоидизъм, рентгеновите снимки на скелетната система показват всички следните промени, с изключение на:

□ а) наличие на системна остеопороза;

□ б) наличие на ямка на крайните фаланги на пръстите, субпериостална резорбция на главния и

средни фаланги на пръстите;

□ в) наличие на фино издигната структура на черепа;

□ г) изтъняване на кортикалния слой на дългите кости, техните фрактури, наличие на кисти и

кафяви тумори;

□ д) склеротични промени в костите с намаляване на техния размер.

20. Най-ценните тестове при диагностицирането на хиперпаратиреоидизъм са всички изброени по-горе, с изключение на установяване на:

□ а) хиперкалциемия, комбинирана с хиперфосфатемия;

□ б) хиперкалциурия, хипоизостенурия на фона на полиурия;

□ в) високо ниво 17-KS и 17-OKS;

□ г) повишена активност на алкалната фосфатаза;

□ д) характерна рентгенова снимка от страната на скелетната система.