Свиване
Хипертонията е високо кръвно налягане. Кръвно налягане при диабет тип 2трябва да поддържате в цифри 130/85 mm Hg. Изкуство. По-високите нива увеличават вероятността от инсулт (3-4 пъти), инфаркт (3-5 пъти), слепота (10-20 пъти), бъбречна недостатъчност (20-25 пъти), гангрена, последвана от ампутация (20 пъти). За да избегнете такива страшни усложнения, техните последствия, трябва да приемате антихипертензивни лекарства за диабет.
Хипертония: причини, видове, особености
Какво е общото между диабета и кръвното налягане? Комбинира увреждане на органи: сърдечен мускул, бъбреци, кръвоносни съдове, ретина. Хипертонията при диабет често е първична, предшества заболяването.
| Видове хипертония | Вероятност | Причини |
| Основен (основен) | до 35% | Причината не е установена |
| Изолиран систоличен | до 45% | Намалена съдова еластичност, неврохормонална дисфункция |
| диабетна нефропатия | до 20% | Има увреждане на бъбречните съдове, тяхната склеротизация, развитие на бъбречна недостатъчност |
| бъбречна | до 10% | Пиелонефрит, гломерулонефрит, полицитоза, диабетна нефропатия |
| ендокринни | до 3% | Ендокринни патологии: феохромоцитом, първичен хипералдостеронизъм, синдром на Иценко-Кушинг |
Характеристики на хипертонията при диабетици
При пациенти:
- Нарушен е ритъмът на кръвното налягане - при измерване показателите през нощта са по-високи от дневните. Причината е невропатия.
- Ефективността на координираната работа на автономната нервна система се променя: регулирането на тонуса на кръвоносните съдове се нарушава.
- Развива се ортостатична форма на хипотония - ниско кръвно налягане при захарен диабет. Рязкото покачване на човек причинява пристъп на хипотония, появяват се потъмняване в очите, слабост, припадък.
Хипертония: лечение
Кога да започне лечение на хипертония при захарен диабет? Какво налягане при диабет е опасно за здравето? Веднага след няколко дни налягането при диабет тип 2 се поддържа на 130-135/85 mm. rt. чл., лечението е необходимо. Колкото по-висок е резултатът, толкова по-висок е рискът от различни усложнения.
Диуретици
Лечението трябва да започне с прием на диуретични таблетки (диуретици). Основни диуретици за диабетици тип 2 списък 1
Важно: Диуретиците нарушават електролитния баланс. От тялото се отстраняват магически соли, натрий, калий, поради което се предписват Триамтерен, Спиронолактон за възстановяване на електролитния баланс. Всички диуретици се приемат само по медицински показания.
Антихипертензивни лекарства: групи
Изборът на лекарства е прерогатив на лекарите, самолечението е опасно за здравето и живота. При избора на лекарства за натиск при захарен диабет и лекарства за лечение на диабет тип 2, лекарите се ръководят от състоянието на пациента, характеристиките на лекарствата, съвместимостта и избират най-безопасните форми за конкретен пациент.
Антихипертензивните лекарства според фармакокинетиката могат да бъдат разделени на пет групи.
Хапчета за налягане за диабет тип 2 списък 2
Важно: Хапчета за високо кръвно налягане - Бета-блокери с съдоразширяващо действие - най-модерните, практически безопасни лекарства - разширяват малките кръвоносни съдове, влияят благоприятно на въглехидратно-липидния метаболизъм.
Моля, обърнете внимание: Някои изследователи смятат, че най-безопасните таблетки за хипертония при захарен диабет, инсулинонезависим мелитус са Nebivolol, Carvedilol. Останалите таблетки от групата на бета-блокерите се считат за опасни, несъвместими с основното заболяване.
Важно: Бета-блокерите маскират симптомите на хипогликемия, така че трябва да се прилагат с много добра грижа.
Антихипертензивни лекарства за диабет тип 2 списък 3
Важно: Селективните алфа-блокери имат "ефект на първата доза". Първият прием на хапчета води до ортостатичен колапс - поради разширяването на кръвоносните съдове, рязкото покачване предизвиква изтичане на кръв от главата надолу. Човекът губи съзнание и може да бъде наранен.
Лекарства за лечение на хипертония при захарен диабет тип 2 списък 4
Таблетки за бърза помощ за спешно понижаване на кръвното налягане: Andipal, Captopril, Nifedipine, Clonidine, Anaprilin. Действието продължава до 6 часа.
Хапчета за хипертония при диабет тип 2 списък 5
Лекарствата за кръвно налягане не се ограничават до тези списъци. Списъкът с лекарства непрекъснато се актуализира с нови, по-модерни, ефективни разработки.
Отзиви
Виктория К., 42 години, дизайнер.
От две години имам хипертония и диабет тип 2. Не приемах хапчета, лекувах се с билки, но те вече не помагат. Какво да правя? Един приятел казва, че можете да се отървете от високо кръвно, ако приемате Бисапролол. Кои са най-добрите хапчета за кръвно налягане за приемане? Какво да правя?
Виктор Подпорин, ендокринолог.
Скъпа Виктория, не бих те посъветвал да слушаш приятеля си. Не се препоръчва приемането на лекарства без лекарско предписание. Високото кръвно налягане при захарен диабет има различна етиология (причини) и изисква различен подход към лечението. Лекарството за високо кръвно налягане се предписва само от лекар.
Народни средства за лечение на хипертония
Артериалната хипертония причинява нарушение на въглехидратния метаболизъм в 50-70% от случаите. При 40% от пациентите диабет тип 2 се развива на фона на артериална хипертония. Причината е инсулинова резистентност – резистентност към инсулин. Захарният диабет и налягането изискват незабавно лечение.
Лечението на хипертония с народни средства за лечение на захарен диабет трябва да започне със спазването на правилата за здравословен начин на живот: поддържане на нормално тегло, спиране на тютюнопушенето, пиене на алкохолни напитки, ограничаване на приема на сол, вредни храни.
Народни средства за намаляване на налягането при диабет тип 2 списък 6:
Лечението на хипертония с народни средства за диабет не винаги е ефективно, следователно, заедно с билковата медицина, трябва да приемате лекарства. Народните средства трябва да се използват много внимателно, след консултация с ендокринолог.
Култура на хранене или правилна диета
Диетата при хипертония и диабет тип 2 е насочена към понижаване на кръвното налягане и нормализиране на нивата на кръвната захар. Храненето при хипертония и диабет тип 2 трябва да бъде съгласувано с ендокринолога и диетолога.
Правила за хранене:
- Балансирана диета (правилното съотношение и количество) на протеини, въглехидрати, мазнини.
- Храна с ниско съдържание на въглехидрати, богата на витамини, калий, магнезий, микроелементи.
- Консумация на повече от 5 г сол на ден.
- Достатъчно количество пресни зеленчуци и плодове.
- Фракционно хранене (поне 4-5 пъти на ден).
- Диета №9 или №10.
Заключение
Лекарствата за хипертония са широко представени на фармацевтичния пазар. Оригиналните лекарства, генеричните лекарства от различни ценови политики имат своите предимства, показания и противопоказания. Захарният диабет и артериалната хипертония се придружават взаимно и изискват специфична терапия. Ето защо в никакъв случай не трябва да се самолекувате. Само съвременни методи за лечение на захарен диабет и хипертония, квалифицирани назначения на ендокринолог и кардиолог ще доведат до желания резултат. Бъдете здрави!
Видео
←Предишна статия Следваща статия →
Хипертонията и захарният диабет са независими рискови фактори за развитие на микроангиопатия, периферни съдови заболявания, сърдечно-съдови заболявания и мозъчно-съдови заболявания.
Кръвното налягане трябва да се измерва на всеки пациент с диабет при посещение при лекар и поне веднъж на всеки 6 месеца. При откриване на хипертония се предписва подходящото лечение, описано по-горе. Целеви стойности на BP< 130/90 мм рт.ст. При назначении антигипертензивных препаратов следует контролировать возможные побочные их влияния на гипергликемию и гипогликемию, электролитный баланс, функцию почек, обмен липидов, состояние ССБ и нейропатические симптомы, включая ортостатическую гипотонию и импотенцию.
Класификация, диагностика и целеви стойности на кръвното налягане при захарен диабет
Трябва да се отбележи, че систоличното и диастолното кръвно налягане трябва да се оценяват едновременно, за да се определи степента на повишаване на кръвното налягане. Ако нивата на систоличното кръвно налягане (SBP) и диастоличното кръвно налягане (DBP) попадат в различни категории, тогава за формулиране на диагнозата се избира по-високо кръвно налягане. Може да се наблюдава изолирано повишаване само на систоличното кръвно налягане. При захарен диабет целевата стойност на кръвното налягане< 130/80 мм рт.ст., что снижает вероятность развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета.
Има два метода за диагностициране на хипертония:
1. Измерване на кръвното налягане по метода на Коротков (задължително изследване):
- бързо надуйте маншета до ниво, което надвишава изчезването на звуците на Коротков > 20 mm Hg;
- скорост на намаляване на налягането в маншета< 2 мм рт.ст. в секунду;
- измерване на всяко рамо два пъти с интервал > 1 минута и изчисляване на средната стойност от всички измерени;
- за обиколка на ръката > 32 см трябва да се използва специален широк маншет.
2. Ежедневно проследяване на кръвното налягане (индикация – трудности при постигане на целевото кръвно налягане).
При DM1 най-честата причина за хипертония е диабетната нефропатия, а при DM2 – есенциалната хипертония (хипертония).
Лечение на артериална хипертония
Понастоящем, веднага след като се вземе решение от лекар за коригиране на кръвното налягане при захарен диабет, се предписват антихипертензивни лекарства заедно с промени в начина на живот (загуба на тегло, диета с ниско съдържание на сол и програма за физическа активност). Но някои лекари все още предпочитат да започнат само с промени в начина на живот за поне 3 месеца и ако това не нормализира кръвното налягане, тогава добавяйте само антихипертензивна лекарствена терапия.
Въпреки ранното започване на антихипертензивна терапия, монотерапията често е неуспешна и е необходима комбинация от лекарства. Различават се следните лекарства, за които е доказано ефективно понижаване на кръвното налягане, както и заболеваемостта/смъртността при пациенти със захарен диабет: АСЕ инхибитори, диуретици, БАР и бета-блокери. Данните за блокерите на калциевите канали (CCB) са по-малко сигурни, освен при възрастните хора. Тези лекарства намаляват кръвното налягане и честотата на инсулт, но някои проучвания показват, че са по-малко ефективни от АСЕ инхибиторите плюс диуретиците при сърдечно-съдови събития, прогресия на диабетната нефропатия и особено сърдечна недостатъчност.
АСЕ инхибитори
Взаимодействие с други лекарства. Тъй като ACE инхибиторите намаляват нивата на алдостерон, това води до леко повишаване на серумните нива на калий и повишен риск от хиперкалиемия, когато се прилагат едновременно лекарства, които повишават серумния калий (калий-съхраняващи диуретици, калиеви добавки или хепарин). Нестероидните противовъзпалителни средства могат да намалят антихипертензивния ефект на АСЕ инхибиторите чрез инхибиране на синтеза на вазодилататорни простагландини. При пациенти с увредена бъбречна функция, комбинацията от АСЕ инхибитори с нестероидни противовъзпалителни лекарства може допълнително да увреди бъбречната функция. Въпреки че аспиринът намалява ефекта на ACE инхибиторите, ползите от лечението с аспирин при пациенти със сърдечно-съдови заболявания оправдават тази комбинация.
Преди да започнете лечение с АСЕ инхибитори, ако е възможно, спрете приема на диуретици за 2-3 дни. Началната доза, предписана заедно с диуретици, обикновено е 2 пъти по-ниска, отколкото без тях.
Терапевтична ефикасност, недостатъци и странични ефекти. Много проучвания показват, че при пациенти с диабет АСЕ инхибиторите намаляват екскрецията на албумин в урината и скоростта на прогресия на DN в по-голяма степен в сравнение с други антихипертензивни лекарства, които поддържат кръвното налягане на сравнимо ниво. В тази връзка АСЕ инхибиторите се превръщат в лекарства на първи избор при пациенти с ДН на всеки етап, включително микроалбуминурични. Рамиприл, например, въпреки минималното понижение на кръвното налягане, значително намалява риска от сърдечно-съдови заболявания.
Те могат да причинят кашлица, но най-сериозният страничен ефект на АСЕ инхибиторите е хиперкалиемия, която се проявява предимно с тежки прояви на ДН или може да бъде проява на синдрома на хипоренинемичния хипоалдостеронизъм. При понижено ниво на ренин се намалява и нивото на циркулиращия алдостерон, което нарушава екскрецията на калий от тубулите на бъбреците. Всяко лекарство, което изостря дефицит на секреция или действие на алдостерон, може да доведе до клинично значима хиперкалиемия.
При някои пациенти серумните нива на креатинин могат да се повишат в началото на лечението с АСЕ инхибитор, особено при двустранна стеноза на бъбречната артерия или при тежко бъбречно увреждане. При пациенти с нарушена бъбречна функция или съмнение за реноваскуларна хипертония, серумните нива на креатинин и калий трябва да се проследяват ~ 1 седмица след началото на терапията. Забележимо увеличение на всеки от тях трябва да бъде причина за спиране на лечението. Ако ACE инхибитор е предписан на пациент в стадия на хронична бъбречна недостатъчност и след две седмици такова лечение е довело до хиперкалиемия над 6 mmol / l или повишаване на нивата на креатинин с повече от 30% от първоначалните, тогава лекарството е отменено.
Противопоказания и ограничения. АСЕ инхибиторите са противопоказани при стеноза на бъбречната артерия, бременни жени и планиращи бременност, тъй като имат тератогенен ефект и на фона на това се увеличава неонаталната заболеваемост и смъртност. Трябва да се внимава при пациенти с анамнеза за хиперкалиемия, както и при пациенти в напреднала възраст, които са предразположени към развитие на хипотония.
Блокери на рецепторите на ангиотензин II
Ангиотензин II рецепторните блокери (ARBs) също забавят прогресията на DN, особено в стадия на микроалбуминурия. Ако пациентът не понася добре АСЕ инхибиторите, тогава в този случай могат да бъдат предписани ARB, тъй като те имат ренопротективен ефект при пациенти с DN.
Взаимодействие с лекарства. Тъй като ARB могат да причинят леко повишаване на серумния калий, рискът от хиперкалиемия се увеличава, когато се комбинират с калий-съхраняващи диуретици, калиеви препарати и хепарин. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да намалят антихипертензивния ефект на ARB чрез инхибиране на синтеза на вазодилататорни простагландини. В допълнение, при пациенти с увредена бъбречна функция, едновременното приложение на ARB и НСПВС може да влоши увреждането на бъбреците. ARB трябва да се използват с повишено внимание при пациенти, получаващи литий, тъй като те могат да причинят литиева токсичност.
Терапевтична ефикасност, недостатъци и странични ефекти. Като цяло ARB се понасят добре и не нарушават метаболитните параметри при пациенти с диабет. Обикновено се дават на пациенти с протеинурия, които не понасят добре АСЕ инхибиторите. Данните, получени при ограничен брой пациенти с валсартан, показват, че той намалява протеинурията при пациенти с хипертония и бъбречно заболяване. Необходими са обаче повече изследвания, за да се докаже техния защитен ефект при пациенти с диабет.
Лекарствата трябва да се прилагат с повишено внимание в случай на нарушена бъбречна и чернодробна функция. Тъй като механизмите на действие на ACE инхибиторите и ARB са сходни, ARB трябва да се използват с повишено внимание при пациенти със стеноза на бъбречната артерия и анамнеза за хиперкалиемия.
Пациентите в напреднала възраст са по-склонни да развият хипотония по време на лечение с ARB и е по-вероятно да имат нарушена бъбречна и чернодробна функция, което значително удължава продължителността на действие на ARB.
Честите нежелани реакции включват замайване, диария, периферен оток и миалгия. Сериозните нежелани реакции включват хипотония и хиперкалиемия. Някои пациенти са имали влошаване на бъбречната функция. За разлика от ACE инхибиторите, ARB рядко причиняват кашлица.
Директен инхибитор на ренин (алискирен)
Стимулира секрецията на ренин от бъбреците, като намалява обема на циркулиращата кръв и перфузията на бъбреците. Ренинът от своя страна превръща ангиотензиногена в ангиотензин I, предшественик на ангиотензин II, и последният предизвиква каскада от реакции, водещи до повишаване на кръвното налягане. По този начин потискането на секрецията на ренин може да намали производството на ангиотензин II. Докато приемате тиазидни диуретици, ACE инхибитори и ARB, активността на плазмения ренин се повишава. Следователно, потискането на активността на ренин може да бъде потенциално ефективна стратегия за потискане на цялата система ренин-ангиотензин. Алискирен е първото лекарство от нов клас - директен ренинов инхибитор, за който е доказана хипотензивна активност. Подобрената перорална бионаличност на алискирен в сравнение с предлаганите по-рано лекарства от този вид и дългият полуживот позволява това лекарство да се приема веднъж дневно.
Алискирен ефективно намалява кръвното налягане както при монотерапия, така и в комбинация с тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид), АСЕ инхибитори (рамиприл, лизиноприл). ARBs (валсартан) или CCBs (амлодипин). Когато алискирен се приема с тези антихипертензивни средства, активността на плазмения ренин не се повишава, а остава на или дори под базалното ниво. Alixiren има плацебо-подобна безопасност и поносимост и не взаимодейства с широк спектър от лекарства, с изключение на фуроземид. Понастоящем има ограничени данни за дългосрочната ефикасност и поносимост на алискирен при пациенти с диабет и хипертония. В резултат на това точната роля на това лекарство при лечението на хипертония при пациенти с диабет не е напълно установена.
(модул директен4)
Диуретици
Диуретиците се използват от десетилетия за лечение на хипертония. Те намаляват телесния натрий чрез тяхното натриуретично действие и намаляват увеличения плазмен обем, често свързан с хипертония при пациенти с диабет. Въпреки факта, че диуретиците нарушават глюкозния толеранс и влошават липидния метаболизъм, те несъмнено са ефективни при лечението на хипертония и намаляване на обема на циркулиращата течност при диабет. По отношение на тиазидните диуретици са получени убедителни доказателства, че те намаляват сърдечносъдовия риск и са особено ефективни при пациенти с нарушена бъбречна функция или диабетна нефропатия.
Тази група лекарства:
- тиазидни и тиазидни подобни (хидрохлоротиазид, индапамид);
- бримка (буметанид, фуросемид);
- калий-съхраняващи (триамтерен, амилорид);
- блокери на алдостеронови рецептори (спиронолактон, еплерон).
Механизмът на действие зависи от класа на диуретиците. Тиазидите увеличават екскрецията на натрий, хлор и вода, като инхибират транспорта на натриеви йони в бъбречните каналчета. Примките инхибират реабсорбцията на натрий и хлорид във възходящата бримка на Henle, като блокират свързването на хлорида с Na + / K + / 2C1 котранспортера, което увеличава диурезата. Калий-съхраняващите диуретици, като триамтерен и амилорид, инхибират натриево-калиевата йонообменна система в дисталните бъбречни тубули, независимо от алдостерона. За разлика от тях, спиронолактоните инхибират действието на алдостерона в дисталните бъбречни тубули, увеличавайки екскрецията на натрий, хлорид и вода.
Фармакокинетиката варира значително при различните лекарства.
Взаимодействие с лекарства. Хипотензивният ефект на диуретиците може да бъде засилен от други антихипертензивни лекарства. Индуцираната от диуретици хипокалиемия може да изостри сърдечните аритмии, причинени от сърдечни гликозиди, например. АЕЦ могат да пречат на действието на диуретиците, тъй като самите те причиняват задържане на натрий и течности.
Терапевтична ефикасност. В голямо рандомизирано контролирано проучване е доказано, че диуретиците намаляват заболеваемостта и смъртността чрез намаляване на броя на инсултите и развитието на сърдечна недостатъчност.
Сред диуретиците е доказано, че алдостероновите антагонисти намаляват протеинурията, когато се използват самостоятелно, и имат адитивен ефект, когато се комбинират с АСЕ инхибитори или ARB както при T1DM, така и при T2DM. Освен това при тази комбинация се наблюдава по-значително понижение на кръвното налягане, което се обяснява не само със специфичния съдов ефект, но и с противовъзпалителния механизъм.
Лечението с Eplerenone, селективен алдостеронов блокер, е ефективно при пациенти със захарен диабет, които вече са получили лечение с АСЕ инхибитор. Това доведе до значително намаляване на екскрецията на албумин и беше заключено, че комбинацията от двете лекарства има адитивен антипротеинурен ефект със степен на хиперкалиемия, сравнима с плацебо.
В клиничната практика тази комбинация трябва да се използва с изключително внимание при пациенти с намалена GFR. Те трябва относително да ограничат калия в диетата и да избягват нестероидни противовъзпалителни средства и инхибитори на циклооксигеназа-2, а в някои случаи допълнително предписват калиуретични диуретици. Рискът от хиперкалиемия е малко по-малък, когато се комбинира с АРБ.
Така че, ако се наблюдава бъбречна недостатъчност с комбинация от DM1 и AH, тогава обикновено се предписват бримкови диуретици. Тиазидните диуретици не успяват да стимулират натриурезата, когато серумният креатинин се повиши до 2 mg%.
Калий-съхраняващите и осмотични диуретици обикновено не се използват за лечение на хипертония при захарен диабет.
Странични ефекти, ограничения и противопоказания. Лечението с тиазидни диуретици се усложнява от хипокалиемия, хипонатриемия, намален кръвен обем, хиперкалцемия и хиперурикемия. Повишеното отделяне на урина може да причини дехидратация, световъртеж, мускулни крампи или ортостатична хипотония. Ортостатичната хипотония е най-силно изразена по време на лечение с бримкови диуретици. Може да се наложи да се предписват допълнителни калиеви препарати при пациенти, приемащи бримкови диуретици, всъщност, както при някои пациенти, приемащи тиазиди. При пациенти с диабет въглехидратният метаболизъм може да се влоши. Назначаването на диуретици може също да бъде придружено от леко повишаване на LDL-C, триглицеридите, сексуална дисфункция и ортостатична хипотония.
Тиазидите са противопоказани при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и подагра.
Диуретиците не трябва да се предписват, докато не бъдат елиминирани съществуващите електролитни нарушения на пациента и те са противопоказани при пациенти с анурия. Особено внимателно трябва да се предписват диуретици на пациенти, склонни към хипотония и хиповолемия.
Пациентите в напреднала възраст са особено чувствителни към хипотензивния ефект на диуретиците. В тази връзка лечението трябва да започне с малки дози и много постепенно титриране на дозата до необходимия антихипертензив.
Бета-адренергични блокери
Въпреки че бета-блокерите са показали в популационни, рандомизирани и контролирани проучвания, че намаляват значително сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност, рисковете и ползите от такова лечение, както и изборът на специфично лекарство, трябва да бъдат внимателно преценени в реалната клинична ситуация. Въпреки факта, че бета-блокерите прикриват клиничните прояви на хипогликемия при захарен диабет, в същото време е доказано, че тяхното приложение при пациенти със захарен диабет, които са имали предишен инфаркт на миокарда, значително намалява честотата на сърдечно-съдови събития.
Тази група лекарства:
- неселективни бета-1 и бета-2 (надолол, пиндолол, пропранолол, тимолол);
- кардиоселективен бета-1 (атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол сукцинат, небиволол);
- комбинирани бета-1, бета-2 и алфа-1 (карведилол, лабеталол).
Механизмът на действие на бета-блокерите е да се конкурират с катехоламините за свързване със симпатиковите рецептори. Бета-1 селективни или "кардиоселективни" лекарства блокират предимно бета-1 рецепторите в сърцето и кръвоносните съдове. Неселективните бета-блокери взаимодействат с бета-1 и бета-2 рецепторите. В същото време бета-2 блокерите взаимодействат с бронхиалните рецептори и съдовата гладка мускулатура и съответно имат по-нисък антихипертензивен потенциал и могат да причинят бронхоспазъм. Блокирането на бета-1 рецепторите намалява сърдечната честота, намалява сърдечния дебит, диастоличното и систолното налягане.
Фармакокинетиката на различните лекарства е много различна.
Взаимодействие с лекарства. Бета-блокерите могат да засилят хипотензивния ефект на други антихипертензивни лекарства. Те могат също да блокират действието на симпатикомиметиците. Тъй като бета-блокерите забавят AV проводимостта, приложението на други лекарства с подобен ефект може да причини AV блокада.
Терапевтична ефикасност. При пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт бета-блокерите намаляват риска от смърт с 25%. Тъй като пациентите с диабет и анамнеза за инфаркт на миокарда имат повишен риск от смърт в сравнение с тези, които нямат диабет, може да се очаква, че бета-блокерите могат да бъдат полезни при пациенти с диабет.
Бета-адренергичните блокери намаляват протеинурията в по-малка степен от АСЕ инхибиторите или ARB. Кардиоселективните бета-1 блокери забавят прогресията на DN, но в по-малка степен от инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система (RAS).
Установено е обаче, че по-новите вазодилататорни алфа/бета блокери, като карведилол и бета-1 селективен небиволол, имат по-изразен положителен ефект върху хемодинамиката и бъбречната функция при DN, отколкото метопролол, поради тяхната по-голяма бета-1-блокираща активност .
Въпреки това, неселективните бета-блокери могат да маскират симпатиковите симптоми - предшественици на хипогликемията. Бета-блокерите също така предразполагат към хиперкалиемия, като инхибират синтеза на ренин и пречат на екстрареналното усвояване на калий и могат да влошат хипертриглицеридемията. Селективните бета-1 блокери са предпочитани пред неселективните бета-блокери при пациенти с диабет, тъй като е по-малко вероятно да причинят хипогликемия и хиперкалиемия.
Ограничения, странични ефекти и противопоказания. Внезапното спиране на бета-блокерите може да доведе до развитие на миокардна исхемия, миокарден инфаркт, камерни аритмии или "ребаунд" хипертония. Ако се планира да се отменят бета-блокерите, тогава това трябва да се извършва постепенно.
Пациентите в напреднала възраст могат да развият непредвидима реакция към бета-блокерите. Те са по-малко чувствителни към антихипертензивните ефекти на тези лекарства и са особено чувствителни към техните странични ефекти.
Един от специфичните странични ефекти на бета-блокерите при пациенти с диабет е влошаването на въглехидратния метаболизъм. Този ефект зависи от дозата и продължителността на лечението и може да бъде допълнителен към страничните ефекти на тиазидните и/или бримкови диуретици. Неселективните бета-блокери нарушават въглехидратния метаболизъм в по-голяма степен от кардиоселективните.
Освен това, на фона на приемането на бета-блокери, в по-голяма степен неселективно, хипогликемията се влошава и симпатичните симптоми на предшествениците на хипогликемия - тахикардия, сърцебиене, глад, тремор и възбуда са затъмнени.
Изпотяването е често срещан страничен ефект на бета-блокерите и може да се влоши от симптоми на хипогликемия.
Бета-блокерите са противопоказани при пациенти, които имат тежка брадикардия, слабост на синусовия възел или тежък AV блок, освен ако нямат инсталиран пейсмейкър, който предотвратява развитието на фатални сърдечни аритмии. Бета-блокерите не трябва да се предписват на пациенти с декомпенсирана систолна сърдечна недостатъчност. Бета-блокерите също са противопоказани при пациенти с тежки нарушения на периферното кръвообращение, тъй като са описани изолирани случаи на развитие на гангрена.
Алфа-адренергични блокери
Хипотензивният ефект на тази група лекарства е сравним с други класове лекарства. Но при диабет не са провеждани дългосрочни контролирани проучвания с тези лекарства. В тази връзка тези лекарства при захарен диабет се препоръчват за употреба при резистентна хипертония към други класове лекарства.
Механизъм на действие. Алфа-блокерите конкурентно инхибират алфа-1 адренергичните рецептори в симпатиковата нервна система.
Фармакокинетиката зависи от вида на лекарството.
Взаимодействие с лекарства. Преди всичко, предписани с други антихипертензивни лекарства, те допълнително намаляват кръвното налягане. Други вещества, които могат да засилят хипотензивния ефект на алфа-блокерите: диуретици, МАО инхибитори и алкохол. Едновременното приложение на алфа-блокер с инхибитор на фосфодиестераза-5 като силденафил (Виагра) може да причини постурална хипотония. В тази връзка силденафил може да се приема не по-рано от 4 часа след приема на алфа-блокер.
терапевтично действие. Многоцентровото контролирано проучване ALLHAT сравнява ефективността на доксазозин, от една страна, и бета-блокерите, блокерите на калциевите канали, АСЕ инхибиторите, диуретиците, от друга. Но проучването е прекратено преждевременно поради повишена честота на сърдечно-съдови събития при пациенти, лекувани с алфа-блокери. В тази връзка, а също и с такъв страничен ефект като ортостатична хипотония, алфа-блокерите понастоящем не се считат за подходящи лекарства за лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет.
Алфа-блокерите намаляват инсулиновата резистентност при T2DM, въпреки че не се считат за "антидиабетно" лекарство. В ограничени проучвания е доказано, че алфа-блокерите умерено понижават LDL-C, а доксазозин има положителен ефект върху триглицеридите, общия холестерол и HDL.
Ограничения, странични ефекти и противопоказания. При предписване на алфа-блокери е необходимо внимателно да се следи кръвното налягане, по-специално развитието на постурална хипотония. Доксазозин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с чернодробно заболяване, тъй като се метаболизира предимно от черния дроб.
Назначаването на алфа-блокери е противопоказано при бременни и кърмещи жени. Пациентите в напреднала възраст са склонни да развият хипотония по време на лечение с алфа-блокери, поради което кръвното им налягане трябва да се следи внимателно и дозата да се увеличава много постепенно.
От нежеланите реакции най-сериозна е ортостатичната хипотония, особено в началото на лечението. Честите нежелани реакции включват замаяност, наддаване на тегло, сънливост, периферен оток, замъглено зрение и задух. Рядко са наблюдавани сериозни нежелани реакции под формата на ангина пекторис, сърцебиене и синусова тахикардия. Описана е и синусова брадикардия.
Блокери на калциевите канали
Лекарствата от тази група са разделени на две подгрупи:
- дихидропиридин (BKK-DHP);
- недихидропиридин (BKK-NDGP).
CCA-DHPs са предимно вазодилатиращи и имат минимален ефект върху сърдечния контрактилитет и AV проводимостта. За разлика. CCA-NDHP засяга предимно контрактилитета на миокарда.
Фармакокинетиката зависи от класа лекарства.
терапевтичен ефект. Доказано е, че недихидропиридиновите блокери на калциевите канали (дилтиазем и верапамил) намаляват микроалбуминурията и протеинурията в същата степен като АСЕ инхибиторите и ARB; освен това тези лекарства могат също да имат адитивен ефект по отношение на антипротеинуричния ефект на АСЕ. Не е доказано обаче, че те имат специфичен защитен ефект върху бъбречната функция и поради това могат да се разглеждат като допълнителна, а не като основна терапия за ДН.
Ограничения, странични ефекти и противопоказания. Чести нежелани реакции, които се наблюдават по време на лечението с CCB, са замаяност, периферен оток (особено често при CCC-DHP), горещи вълни и главоболие. CCC-DHP причиняват рефлекторна тахикардия, но рядко се развива при прием на амлодипин, тъй като началото на действието му е постепенно. При някои пациенти нифедипин причинява хиперплазия на венците и затова при такива пациенти е много важно да се спазва устната хигиена.
CCBs са противопоказани при пациенти с известна или предполагаема хипотония. С повишено внимание CCB трябва да се предписва на пациенти с брадикардия, сърдечна недостатъчност, кардиогенен шок, аортна стеноза и бъбречни и чернодробни заболявания. CCA-NDGP са противопоказани при пациенти с нарушена сърдечна проводимост, по-специално със слабост на синусовия възел и синдром на Wolff-Parkinson-Bythe. CCBs могат също да влошат симптомите на гастроезофагеален рефлукс поради отпускане на езофагеалния сфинктер.
Пациентите в напреднала възраст са особено чувствителни към хипотензивното действие на CCBs.
централно действие
Средствата с централно действие, които се използват за лечение на хипертония, включват Clonidine (Clonidine) и Methyldopa (Dopegyt), алфа-2 рецепторни агонисти. Клонидин и метилдопа се препоръчват за употреба при пациенти с диабет с резистентна хипертония, която не се облекчава с други средства. Но те трябва да се използват с повишено внимание при диабет, тъй като причинява хипотония и склонност към падане при пациентите.
Според статистиката при хората с диабет честотата на хипертонията е от 16 до 30%. Ето защо, ако пациентите със захарен диабет дълго време имат високо кръвно налягане, те се нуждаят от задължителен преглед, за да се изясни дали високото кръвно налягане е следствие от бъбречно увреждане, което е често срещано при захарен диабет, или се дължи на съпътстваща хипертония.
При комбинация от захарен диабет и хипертония, особено ако се присъедини затлъстяването, рискът от развитие на коронарна болест на сърцето се увеличава и прогнозата за хипертония се влошава.
Ако на фона на тежък захарен диабет, който е придружен от нарушена бъбречна функция, при хора под 40-годишна възраст се появи високо кръвно налягане, тогава това може да е симптоматична артериална хипертония. Ако артериалната хипертония се появи при хора над 40-годишна възраст на фона на лек захарен диабет и няма отклонения в тестовете на урината, тогава в този случай лекарите говорят за комбинация от две заболявания.
Захарният диабет и артериалната хипертония в комбинация увреждат няколко жизненоважни органа: бъбреци, мозъчни съдове, сърце. В допълнение към високия риск от коронарна болест на сърцето, захарният диабет със съпътстваща хипертония повишава риска от инфаркт на миокарда, мозъчно-съдов инцидент, краен стадий на бъбречна недостатъчност. С повишаване на диастоличното кръвно налягане за всеки 6 mm Hg. чл., около 25% увеличава риска от коронарна болест на сърцето, а инсулт - с повече от 40%.
При захарен диабет тип 1 артериалната хипертония възниква главно поради диабетна нефропатия.
При захарен диабет тип 2 изглежда, че артериалната хипертония предшества развитието на заболяването. През 1988 г. професор G. Raven предполага, че диабет тип 2 се основава на намаляване на чувствителността на тъканите към инсулин. Инсулинова резистентност води до развитие на компенсаторна хиперинсулинемия. А това от своя страна допринася за развитието на артериална хипертония. Следователно, откриването на висока концентрация на инсулин в кръвната плазма предупреждава за предстоящото развитие на хипертония.
Когато се появят първите признаци на заболяването, на пациентите със захарен диабет трябва да се предпише антихипертензивно лечение. В средата на XX век. смятало се, че кръвното налягане трябва да се намали до 160/90 mm Hg. Изкуство. През 90-те години. за пациенти със захарен диабет оптималното ниво на кръвно налягане се счита в рамките на 140/90 mm Hg. Изкуство. Но след известно време изследванията на учените доведоха до заключението, че ако кръвното налягане остане стабилно при 140/90 mm Hg. чл., то годишното му увеличение на албуминурията е приблизително 25%. И ако нивото на налягането е по-малко от 130/85 mm Hg. чл., тогава повишаването на албуминурията не настъпва. Въз основа на тези данни бяха ревизирани нивата на оптимално кръвно налягане при захарен диабет. Критичното ниво на кръвното налягане при захарен диабет е систоличното налягане, което е над 130 mm Hg. чл., и диастолно налягане повече от 85 mm Hg. Изкуство. Ако налягането дори леко надвиши допустимите стойности, тогава вероятността от негативни последици се увеличава. Ако налягането остане на това ниво или по-ниско, тогава органопротективният ефект се запазва (тоест свързан с ефекта върху тъканните ренин-ангиотензин-алдостеронови системи (RAAS), локализирани в различни органи).
За пациенти със захарен диабет и хипертония са важни общи препоръки: ограничаване на солта в диетата, физическа активност, борба с наднорменото тегло, избягване на алкохол и тютюнопушене. Но в допълнение към нелекарствените лекарства, използването на антихипертензивни лекарства е от голямо значение. Трябва да се каже, че при захарен диабет е доста трудно да се избере антихипертензивна терапия. Има някои ограничения за приема на лекарства. При предписване на едно или друго антихипертензивно лекарство при захарен диабет трябва да се имат предвид възможните съдови усложнения.
Освен това антихипертензивните лекарства, предписани за захарен диабет, трябва да отговарят на редица изисквания. Първо, те трябва да имат висока активност и минимум странични ефекти. Второ, те не трябва да нарушават въглехидратния и липидния метаболизъм. На трето място, лекарствата трябва да имат нефропротективен и кардиопротективен ефект. Четвърто, те не трябва да влошават хода на различни усложнения при захарен диабет.
При хипертония и диабет задържането на натрий и течности в организма е важно. Поради това пациентът развива хиперволемия, тоест обемът на циркулиращата кръв и плазма се увеличава. Ето защо диуретиците се използват за нормализиране на кръвното налягане. Въпреки това, не всички диуретици са безопасни при диабет. Например, тиазидните диуретици повишават тъканната инсулинова резистентност. Ето защо, ако такива лекарства се предписват за захарен диабет, след известно време е необходимо увеличаване на дозата на хипогликемичните средства.
Тиазидите (тиазид, клопамид и др.) също имат неблагоприятен ефект върху въглехидратния метаболизъм, което води до развитие на хиперлипидемия (повишени нива на холестерол в кръвта). (Такива проблеми може да се появят шест месеца или година след започване на лечението.)
(модул директен4)
Не може да се каже, че тиазидните диуретици влияят зле на филтрационната функция на бъбреците, намалявайки скоростта на гломерулна филтрация. Ако скоростта на гломерулна филтрация е по-малка от 40 ml / min, тогава на пациента не трябва да се предписват тиазидни диуретици.
Като правило, бримкови диуретици, като фуросемид, се използват за лечение на артериална хипертония при захарен диабет. Бримковите диуретици не пречат на липидния метаболизъм и нямат диабетогенен ефект. Освен това те имат положителен ефект върху бъбречната хемодинамика. Също така се счита за безопасно приемането на подобни на тиазиди лекарства, като Arifon, Aquaphor. Такива лекарства не засягат въглехидратния и липидния метаболизъм, не нарушават филтриращата функция на бъбреците. Поради това те се предписват дори при хронични бъбречни заболявания, които придружават захарния диабет.
При комплексно лечение често се използват бета-блокери, например анаприлин (неселективен бета-блокер) и атенолол (кардиоселективен бета-блокер). Тези лекарства имат нежелани странични ефекти. Те нарушават въглехидратната толерантност, повишават инсулиновата резистентност и влияят на липидния метаболизъм.
Кардиоселективните блокери се считат за по-безопасни. Такива лекарства имат минимални нежелани метаболитни ефекти. При лечението е за предпочитане да се предписват кардиоселективни бета-блокери, като атенолол, метопролол, бетаксолол и др. Ако обаче увеличите дозата на кардиоселективните лекарства, това може да доведе до намаляване на тяхната селективност. В този случай се появяват същите нежелани реакции, както при прием на неселективни бета-блокери.
Важно е да се има предвид, че обикновено бета-блокерите не се предписват на пациенти със захарен диабет с нестабилен ход на заболяването, тоест ако често се редуват хипогликемия и хипергликемия. Също така, такива лекарства не се предписват на пациенти, които имат нарушено разпознаване на хипогликемични състояния (с поява на леки симптоми: чувство на глад, слабост, треперене на ръцете, замаяност), което се случва поради автономна полиневропатия. Самият пациент трябва да усети приближаването на хипогликемия. Това се дължи на активирането на адренергичните рецептори. А бета-блокерите могат да блокират тези рецептори. И пациентът не усеща приближаването на хипогликемия. В този случай съществува риск от развитие на хипогликемична кома.
В хода на лечението могат да се предписват и алфа-блокери, като доксазозин, празозин.
Алфа-блокерите също имат недостатъци. По-специално, те могат да провокират развитието на ортостатична хипотония, което усложнява хода на захарния диабет, тъй като води до автономна полиневропатия. Освен това дълго време, от 60-те години. 20-ти век Използват се централно действащи лекарства, като метилдопа, клонидин. Такива лекарства стимулират алфа2-адренергичните рецептори в централната нервна система. Въпреки това, стимулирането на алфа2-адренергичните рецептори може да доведе до редица странични ефекти, като умора, сънливост, еректилна дисфункция и сухота в устата. Това е категоричен "минус" на такива лекарства. Също така, тази група лекарства има и други странични ефекти, като синдром на отнемане и провокиране на хипертонични кризи. Съответно, такива лекарства се използват само за облекчаване на хипертонични кризи при захарен диабет.
За щастие има нови антихипертензивни лекарства с централно действие. Те са агонисти на 12-имидазолиновия рецептор. Едно такова лекарство е моксонидин. Новите лекарства нямат страничните ефекти, които имат старите. Следователно тяхното използване при артериална хипертония и захарен диабет е не само по-безопасно, но и по-ефективно. В процеса на лечение се използват и калциеви антагонисти или блокери на калциевите канали. Такива лекарства имат различна кардиопротективна и нефропротективна активност.
Калциевите антагонисти от недихидропиридиновата серия, като верапамил, намаляват хипертрофията на лявата камера, намаляват протеинурията и стабилизират филтриращата функция на бъбреците. Положителен ефект се получава и чрез приемане на дихидропиридон калциеви антагонисти, например амлодипин, фелодипин, израдипин, тоест дългодействащата нифедипинова група. В момента популярни са АСЕ инхибиторите, като рамиприл, периндоприл, каптоприл, еналаприл. Тези лекарства са добри за понижаване на кръвното налягане. Те имат сравнително малко странични ефекти. Лекарствата не влияят на метаболизма, те могат да премахнат инсулиновата резистентност. Също така, ACE инхибиторите имат органопротективен ефект, което е особено важно в случаите на увреждане на сърцето, съдовете на ретината и бъбреците. Такива лекарства намаляват левокамерната хипертрофия, намаляват протеинурията, стабилизират филтрационната функция на бъбреците и инхибират развитието на диабетна ретинопатия.
Съвсем наскоро беше въведена нова група антихипертензивни лекарства. Те са антагонисти на ангиотензин рецептор тип 1. Лекарствата активно намаляват налягането. Действието им е подобно на това на АСЕ инхибиторите. Но в момента все още не е напълно разбрано дали антагонистите на ангиотензин рецепторите могат да се равняват на нефропротективните и кардиопротективни ефекти на АСЕ инхибиторите.
При пациенти със захарен диабет, усложнен от нефропатия, е много трудно да се контролира кръвното налягане. Понякога дори най-силните лекарства не могат да поддържат кръвното налягане на необходимото ниво. В този случай се комбинират няколко антихипертензивни средства от различни групи. Ако има тежка бъбречна недостатъчност, нивото на серумния креатинин надвишава 500 μmol / l, тогава се предписват повече от четири лекарства от различни групи.
Комбинацията от няколко лекарства има своите предимства пред лечението с лекарства от същата група. Първо се постига желаният ефект от понижаване на кръвното налягане. Второ, сърцето и бъбреците са защитени. Освен това успява да неутрализира страничните ефекти на различни лекарства. Важно е дозата на отделните лекарства да се намали. По този начин комбинациите от диуретик и ACE инхибитор и ACE инхибитор се признават за много ефективни.
Важно е да запомните, че изборът на лекарства се извършва от лекуващия лекар, който познава индивидуалните характеристики на тялото на конкретен пациент. Самолечението, намаляването или увеличаването на предписаната доза на лекарството, отнемането на лекарството без съгласието на лекуващия лекар са неприемливи.
8416 0
Традиционният подход за лечение на пациенти с хипертония е първоначално предписване на монотерапия с антихипертензивни лекарства с титриране на дозата до максималната ефективна доза, след което добавяне на второ и трето лекарство. Този подход обаче отнема доста време и не винаги е ефективен. В процеса на натрупване на клиничен опит в лечението на хипертония стана очевидно, че монотерапията е ефективна само при 50% от пациентите и само при умерено повишаване на кръвното налягане. Често в развитието на хипертонията се крият различни патогенетични механизми и поради това монотерапията не може да повлияе на всички причини за повишено кръвно налягане при всеки отделен пациент.
В допълнение, постигането на целевите стойности на кръвното налягане (< 140/90 мм рт. ст. для лиц без СД и < 130/80 мм рт. ст. для больных СД) требует назначения максимально эффективных доз препарата. Однако при увеличении дозы лекарственного средства возрастает не только его эффективность, но и побочное действие. Дозозависимость побочных эффектов лекарств не позволяет увеличивать их дозу до максимально эффективной. Так, при увеличении дозы традиционных антигипертензивных средств, таких как тиазидные диуретики и ББ, достоверно возрастает риск СД типа 2.
В DM постигането на целеви стойности на BP е изключително трудна задача. Развитието на хипертония при DM винаги се определя от няколко механизма: хиперактивност на RAS, повишаване на BCC, активиране на симпатоадренолната система и др., следователно монотерапията при пациенти с DM с AH е практически неефективна. Междувременно превишаването на целевото ниво на кръвното налягане заплашва с бързото прогресиране на съдовите усложнения. Въпреки това, само малък брой пациенти с диабет получават комбинирана антихипертензивна терапия. Така, амбулаторен скрининг на повече от 300 пациенти със ЗД тип 1 и 2 с различна тежест на АХ, проведен в Държавния изследователски център на Руската академия на медицинските науки през 2002 г., показа, че само 13% от пациентите са имали комбинирана терапия за AH, а 15% изобщо не са получили необходимото лечение.
Многоцентрови клинични рандомизирани проучвания показват, че са необходими 2 до 4 лекарства от различни групи за постигане на целевите стойности на АН.
Предимствата на комбинираната терапия за хипертония пред монотерапията са очевидни:
. комбинираната терапия ви позволява да повлияете на няколко механизма за развитие на хипертония, което я прави по-ефективна;
. комбинираната терапия позволява използването на по-ниски дози от предписаните лекарства, без да се нарушава антихипертензивният ефект;
. някои комбинации от лекарства премахват (или отслабват) страничните ефекти на отделните компоненти.
Съгласно препоръките от 2003 г. на VII Съвместен национален комитет на САЩ за превенция и лечение на артериална хипертония (JNC 7), комбинирана терапия трябва да бъде предписана на всеки пациент, чието кръвно налягане надвишава 20/10 mm Hg. Изкуство. целеви стойности, т.е. 140/90 mmHg Изкуство. при пациенти без DM и 130/80 mm Hg. Изкуство. при пациенти със ЗД.
Представена е стратегията за избор на антихипертензивна терапия при пациенти със ЗД.
Монотерапията е възможна само при умерено повишаване на кръвното налягане > 130/80 mm Hg. чл., но< 140/90 мм рт. ст. Препаратами 1-го ряда выбора для больных СД как типа 1, так и 2, являются блокаторы РАС (иАПФ или АРА), поскольку именно эти две группы препаратов обладают максимальными органопротективными (в первую очередь, нефропротективными) свойствами. Если монотерапия блокаторами РАС в эффективных дозах не привела к достижению целевого уровня АД, то наиболее оправдано добавить диуретик, выбор которого зависит от сохранности азотвыделительной функции почек: при отсутствии ХПН можно добавить тиазиды, при наличии ХПН — «петлевые» диуретики.
В някои случаи може да се предпише фиксирана комбинация от лекарства, състоящи се от ACE инхибитор или ARA и ниска доза тиазиден диуретик (например: Korenitec = еналаприл (Renitec) + хипотиазид ENAP N и ENAP HL = еналаприл (ENAP) + хипотиазид , fozid = fosinopril (monopril) + hypothiazide, gizaar - losartan (cozaar) + hypothiazide Ако тази комбинация е неефективна, се препоръчва добавяне на трето лекарство, изборът на което зависи от това кое усложнение на диабета доминира. verapamil, diltiazem), тъй като тези лекарства засилват нефропротективния ефект на RAS блокерите.
Взаимно подсилващият се ефект на ACE инхибиторите и верапамил беше взет предвид при създаването на комбинираното лекарство Tarka, състоящо се от трандолаприл (хоптен) 2 mg и верапамил SR 180 mg. Ако ИБС доминира в клиничната картина на съдовите усложнения, тогава комбинацията с кардиоселективен ВВ е най-ефективна. Трябва да се помни, че е невъзможно да се комбинират BB и недихидропиридини, тъй като и двете групи лекарства потискат проводимата система на сърцето, забавяйки сърдечната честота. За предотвратяване на инсулт най-ефективна е комбинацията от RAS и AK блокери от дихидропиридиновата група.
Ако комбинацията от 3 лекарства не доведе до постигане на целевото ниво на кръвното налягане, тогава се добавя лекарство от групата АВ, лекарства с централно действие. По правило е необходима комбинирана терапия с 4 лекарства при пациенти с диабет с тежка ХБН.
В хода на клиничните проучвания беше установено, че най-ефективните и безопасни комбинации са:
. диуретик и BB;
. диуретик и ACE инхибитори (или ARA);
. AK (дихидропиридин) и BB;
. AK и ACE инхибитори (или ARA);
. АК и диуретик;
. AB и BB.
Тиазиден диуретик + ВВ
Тази комбинация се е доказала в много проучвания (ALLHAT, STOP, MRC) като оптимална за пациенти с неусложнена хипертония без увреждане на целевия орган. За по-лесно използване се произвежда фиксирана комбинация от ВВ и тиазид: бисопролол (2,5, 5, 10 mg) + тиазид (6,25 mg). Тъй като тази комбинация съдържа силно селективен BB и ниска доза тиазид, тя не предизвиква опасения относно риска от DM и може да се използва ефективно при пациенти с прояви на метаболитен синдром. Предимството на тази комбинация е фактът, че BB предотвратява индуцираното от диуретик активиране на RAS.Тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор
Тази комбинация е ефективна при пациенти с хипертония и застойна сърдечна недостатъчност, изолирана систолна хипертония и при хора в напреднала възраст. Тази комбинация дава доста изразен антихипертензивен ефект, така че се предписва внимателно, за да се избегне бързо понижаване на кръвното налягане. Има лекарства с фиксирано съдържание на ACE инхибитори и тиазиди. Например каптоприл (25,50 mg) + тиазид (12,5 mg), еналаприл (10,20 mg) + тиазид (12,5 mg), фозиноприл (10 mg) + тиазид (12,5 mg), беназеприл (10 mg) + тиазид (12,5 mg) , лизиноприл (10,20 mg) + тиазид (12,5 mg). Използва се високоефективна комбинация от ACE инхибитор на периндоприл с тиазид-подобен диуретик индапамид, наречен Noliprel (периндоприл 2,4 mg + индапамид 0,625 mg), както и Noliprel forte (периндоприл 2,4 mg + индапамид 1,25 mg).През 2001 г. в 20 европейски страни (включително Русия) стартира многоцентрово рандомизирано контролирано проучване ADVADCE (Действие при диабет и съдови заболявания: контролирана оценка), чиято цел е да определи ефективността на по-интензивния гликемичен контрол и по-интензивния контрол на нива на кръвно налягане при пациенти с диабет тип 2 с висок риск от развитие на съдови усложнения. Антихипертензивната стратегия в това проучване се предписва независимо от първоначалното ниво на кръвното налягане (дори при пациенти с нормотензия) и се основава на добавянето на Noliprel към стандартната терапия за хипертония.
Продължителността на проучването е 4,5 години (резултати се очакват след 2006 г.). Изследването ще даде отговор на все още нерешените въпроси: възможно ли е да се предотврати не само вторична, но и първична профилактика на съдови усложнения при най-тежката категория пациенти - пациенти с диабет тип 2.
Предимството на комбинирането на АСЕ инхибитор и диуретик е, че АСЕ инхибиторът предотвратява активирането на RAS, причинено от диуретика, а диуретик насърчава екскрецията на калий, като по този начин предотвратява хиперкалиемията, причинена от АСЕ инхибитора.
Тиазиден диуретик + ARA
Тази комбинация може да бъде ефективна и при хипертония и застойна сърдечна недостатъчност, изолирана систолна хипертония и LVH, тъй като ARAs са най-мощните агенти за намаляване на хипертрофията. Фиксираните комбинации от лекарства включват: лосартан (50, 100 mg) + тиазид (12,5, 25 mg), валсартан (80, 160 mg) + тиазид (12,5 mg), ирбесартан (150, 300 mg) + тиазид (12,5 mg). Предимствата на тази комбинация са същите като комбинацията от АСЕ инхибитор и тиазиден диуретик.Диуретик + AA (дихидропиридин)
И диуретиците, и АА ефективно контролират кръвното налягане при изолирана систолна хипертония при възрастни хора, което предполага, че тази комбинация може да се използва успешно при лечението на това състояние. Допълнителна полза от комбинацията е премахването на подуване на краката, причинено от АК.Диуретик + I1-IR агонист
Тази комбинация все още не е тествана в големи рандомизирани проучвания. Въпреки това, може да се предположи, че той ще бъде ефективен при лица с IR синдром, тъй като имидазолините повишават чувствителността на периферните тъкани към инсулин, както и при пациенти с противопоказания за употреба на BB.BB + AB
Показанието за употребата на такава комбинация от лекарства е хипертония на фона на хиперактивност на симпатоадренолната система, придружена от тежка тахикардия и други прояви на симпатокотония.ВВ + АСЕ инхибитор
Антихипертензивната активност на тази комбинация е по-слаба от комбинацията от АСЕ инхибитори и диуретици. В същото време комбинираното приложение на ACE инхибитори и BB е оправдано в постинфарктния период при пациенти с коронарна артериална болест или застойна сърдечна недостатъчност, тъй като клиничните проучвания са доказали ефективността на двата класа лекарства при тези патологии.BB + AA (дихидропиридини)
Тази комбинация се предписва на пациенти с хипертония и коронарна артериална болест. И двата класа лекарства имат антиисхемичен ефект, а комбинираното им приложение води до взаимно подсилващ се ефект. Допълнително предимство на тази комбинация е елиминирането на тахикардия, причинена от дихидропиридини.АСЕ инхибитор + АК (дихидропиридини)
През последното десетилетие тази комбинация се предписва най-често. И двете групи лекарства намаляват кръвното налягане, като действат по различни механизми и следователно се допълват взаимно. Обосновката за комбинацията от АСЕ инхибитори и АК е представена по-долу.Дедов И.И., Шестакова М.В.
Захарният диабет и артериалната хипертония (АХ) са две заболявания, които са патогенетично свързани. При инсулинозависимия диабет причината за повишено кръвно налягане (АН) е диабетната нефропатия, а при неинсулинозависимия диабет тип II в 60-70% от случаите първичната хипертония предшества развитието на захарен диабет. При такива пациенти в 20-30% от случаите се развива повишаване на кръвното налягане поради увреждане на бъбреците. Следователно, патогенезата на хипертонията при захарен диабет е многопосочна.
При комбинация от хипертония и захарен диабет рискът от развитие на сърдечно-съдови усложнения (инфаркт на миокарда, инсулт и др.) се увеличава с 5-7 пъти.
Няма съмнение необходимостта от "агресивна" антихипертензивна терапия в такива случаи. Ефективната антихипертензивна терапия предотвратява прогресирането на бъбречната патология. Дори леко повишаване на кръвното налягане при пациенти с диабет увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания с 35%. Съвместният национален комитет на САЩ за диагностика, превенция и лечение на хипертония определи, че лечението на хипертония трябва да започне при АН 130/85 mmHg. Изкуство. за забавяне на развитието на диабетна нефропатия. При пациенти със системна атеросклероза, за да се предотвратят мозъчно-съдови усложнения, кръвното налягане трябва да се понижава постепенно и внимателно.
Изборът на антихипертензивни средства в комбинация от хипертония със захарен диабет е труден, тъй като има много противопоказания за някои лекарства. По този начин тиазидните диуретици имат диабетогенен ефект, нарушават липидния метаболизъм и причиняват хипертриглицеридемия. Те трябва да бъдат изоставени. Напротив, бримковите диуретици имат положителен ефект върху бъбречната хемодинамика (фуроземид, урегит, буметанид). Те трябва да се използват и при двата типа диабет. От бета-блокерите (ВВ) предпочитание се дава на кардиоселективните ВВ. BB не трябва да се използва при лабилно протичане на захарен диабет (редуваща се хипо- и хипергликемия).
За лечение на хипертония в комбинация с диабет се използват алфа-блокери (празозин, доксазозин). Тези лекарства не нарушават липидния метаболизъм, намаляват атерогенността на кръвния серум и повишават чувствителността на тъканите към инсулин. Известно е, че калциевите антагонисти от групата на нифедипин с кратко действие повишават протеинурията, причиняват синдром на „скриване“ и имат аритмоген ефект. При захарен диабет калциевите антагонисти от групата верапамил и дилтиазем показват защитни свойства. Те предизвикват регресия на хипертрофирания миокард, намаляват протеинурията, стабилизират филтрационната функция на бъбреците.
АСЕ инхибиторите (каптоприл, еналаприл, рамиприл, перидоприл и др.) се използват най-широко и ефективно при комбинацията на хипертония със захарен диабет. АСЕ инхибиторите не само имат силен хипотензивен ефект, но са и протектори на сърцето, бъбреците и ретината. Нефропротективният ефект на лекарствата се проявява чрез намаляване на протеинурията, стабилизиране на бъбречната функция. АСЕ инхибиторите потискат развитието на диабетна нефропатия, забавят прехода от препролиферативния стадий към пролиферативния. Противопоказание за тяхното използване е двустранна стеноза на бъбречните артерии, бременност, кърмене.
При 30-60% от пациентите монотерапията не е в състояние да стабилизира кръвното налягане на ниво 130/85 mm Hg. Изкуство. За постигане на тази цел се препоръчва комбинация от няколко антихипертензивни лекарства от различни групи. При комбинация от лекарства се засилва хипотензивният и органопротективният ефект, намаляват се дозите им, а страничните ефекти се неутрализират по-лесно. По-долу са ефективни комбинации за лечение на хипертония в комбинация със захарен диабет.
1. АСЕ инхибитор + диуретик (ренитек 10-20 mg/ден + фуроземид 20-40 mg/ден).
2. АСЕИ + верапамил (каптоприл 50-100 mg/ден + верапамил 80-160 mg/ден).