Дисфункционаленматочно кървене (UMC)-маточно кървене в пубертета, репродуктивния и пременопаузалния период, причинено от нарушение на функционалното състояние на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбреци.
В зависимост от наличието или отсъствието на овулация, DMK се разделя на овулаторна и ановулаторна. I. Ановулаторна дисфункционална маточна кървеневъзникват ациклично на интервали от 1,5-6 месеца, обикновено продължават повече от 10 дни. Те се наблюдават главно в периодите на формиране и разпадане на репродуктивната система: в пубертета ( ювенилно кървене), когато цирхоралното (с часови интервал) освобождаване на лулиберин все още не се е образувало и в пременопаузата ( пременопауза DMK), когато циркулационното освобождаване на лулиберин е нарушено поради свързани с възрастта промени в невросекреторните структури на хипоталамуса. Ановулаторен DMC може да възникне и в репродуктивния период в резултат на дисфункция на хипофизотропната зона на хипоталамуса по време на стрес, инфекции, интоксикация ( DMC на репродуктивния период). Ювенилно дисфункционално маточно кървене. Ювенилно кървенесъставляват 10-12% от всички гинекологични заболявания. наблюдава се на възраст 12-18 години. В патогенезата на ювенилен DMC, водещата роля принадлежи на инфекциозно-токсичния ефект върху хипоталамичните структури, които не са достигнали функционална зрялост, които регулират функцията на яйчниците. Действието на тонзилогенната инфекция е особено неблагоприятно. Определена роля играят психическите травми, физическото претоварване, недохранването (по -специално хиповитаминозата). За ювенилно кървене е характерен специален вид ановулация, при която настъпва атрезия на фоликули, които не са достигнали овулаторния етап на зрялост. В същото време стероидогенезата в яйчниците се нарушава: производството на естроген става относително ниско и монотонно. Прогестеронът се произвежда в малки количества. В резултат на това ендометриумът не се трансформира тайно, което предотвратява отхвърлянето му и причинява продължително кървене (въпреки че няма изразени хиперпластични промени в ендометриума). Недостатъчната контрактилна активност на матката, която все още не е достигнала окончателното си развитие, също допринася за продължително кървене. Младите DMC са по -чести през първите 2 години след менархе (първа менструация). Състоянието на пациента зависи от степента на загуба на кръв и тежестта на анемията. Характеризира се със слабост, липса на апетит, умора, главоболие, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия. Определят се промени в реологичните и коагулационните свойства на кръвта. Така че, с лека и умерена тежест на анемията, способността за агрегиране на еритроцитите и силата на получените еритроцитни агрегати се увеличават и течността на кръвта се влошава. При тежка анемия броят на тромбоцитите и тяхната агрегационна активност намаляват, концентрацията на фибриноген намалява и времето за съсирване на кръвта се удължава. Недостигът на коагулационни фактори се дължи както на кръвозагубата, така и на развиващия се синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация. Диагнозата се основава на типична клинична картина, ановулацията се потвърждава от функционални диагностични тестове. Диференциалната диагноза се провежда с кръвни заболявания, придружени от повишено кървене (например с тромбоцитопенична пурпура), хормонално активен тумор на яйчника, миомаи саркома на матката, рак на шийката на матката, прекъсната бременност при лица над 14-15 години. При нарушения на хемокоагулацията в анамнезата има индикации за кървене от носа и кървене след изваждане на зъб, отбелязват се кървене на венците, петехии, множество подкожни кръвоизливи; диагнозата се потвърждава от специално изследване на системата за коагулация на кръвта. Диференциалната диагноза на DMC в пубертета с хормонално активни тумори на яйчника, миома, сарком на матката са от решаващо значение: ултразвуково изследване на матката и яйчниците, което позволява да се открие увеличение и промяна в техните ехо структури и бимануално (ректално (ректално) -абдоминален) преглед с празни черва и пикочен мехур. При рак на шийката на матката (в пубертета е изключително рядко) е възможно отделяне с примес на гной, в напреднали случаи с гнилостна миризма. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на шийката на матката с помощта на педиатричен вагинален спекулум или вагиноскоп със система за осветление. Диагнозата на прекъсната бременност се установява въз основа на косвени признаци на бременност (уплътняване на млечните жлези, потъмняване на зърната и ареолата, цианоза на вулвата), уголемяване на матката, откриване на съсиреци в изтичащата кръв, части на яйцеклетката. Ултразвуковото изследване на матката има голяма информативна стойност, при което се определят увеличаване на нейния размер и характерна ехоскопска картина на съдържанието на кухината. Лечение на непълнолетни DMKвключва два етапа: спиране на кървенето (хемостаза) и предотвратяване на повтарящо се кървене. Изборът на метод за хемостаза зависи от състоянието на пациента. В тежко състояниекогато има тежки симптоми на анемия и хиповолемия (бледност на кожата и лигавиците, съдържанието на хемоглобин в кръвта е под 80 g / l, числото на хематокрита под 25%) и кървенето продължава, показана е хирургична хемостаза - остъргване на лигавицата на матката с последващо хистологично изследване на остъргването. За да се избегне нарушаване целостта на химена, е необходимо да се използват детски вагинални огледала, преди операцията да се убоде химена с лидаза, разтворена в 0,25% разтвор на новокаин. Провежда се и терапия, насочена към премахване на анемията и възстановяване на хемодинамиката: преливане на плазма, цяла кръв, реополиглюкин (8-10 ml / kg), интрамускулно инжектиране на 1% разтвор на АТФ, 2 ml на ден в продължение на 10 дни, предписване на витамини С и група В, желязосъдържащи препарати (перорално - ферковен, фероплекс, конферон, хемостимулин, интрамускулно или интравенозно - ферум Лек). Препоръчва се да се пие много течности, пълноценна висококалорична храна. В държаватаболен умеренили задоволителен когато симптомите на анемия и хиповолемия са леки (съдържанието на хемоглобин в кръвта е над 80 g / l, числото на хематокрита е над 25%), се извършва консервативна хемостаза с хормонални лекарства: естроген-прогестационни лекарства като орални контрацептиви или чисти естрогени, последвано от прилагане на гестагени. Естроген-прогестационни лекарства (без овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) Се предписват по 4-5 таблетки на ден до спиране на кървенето, което обикновено се случва до края на първия ден. След това дозата се намалява с таблетка на ден, като се достига до 1 таблетка, след което лечението продължава 16-18 дни. Микрофолин (етинил естрадиол) се използва при 0,05 mg перорално 4-6 пъти на ден до спиране на кървенето, след което дозата на лекарството се намалява дневно, като се достига до 0,05 mg на ден, като тази доза се поддържа още 8-10 дни, след което незабавно назначете гестагени (норколут, прогестерон). Norkolut се предписва 5 mg на ден през устата в продължение на 10 дни. Прогестеронът се инжектира интрамускулно в 1 ml 1% разтвор за 6 дни или 1 ml 2,5% разтвор три пъти през ден, прогестерон капронат - интрамускулно в 1 ml 12,5% разтвор два пъти с интервал от 2-3 дни. Менструалното отделяне след прекратяване на приема на гестагени е доста изобилно; за намаляване на загубата на кръв, калциев глюконат се използва перорално по 0,5 g 3-4 пъти на ден, котарнин хлорид перорално по 0,05 g 2-3 пъти на ден, ако е необходимо-утеротонични лекарства. В хода на консервативната хемостаза се провежда антианемична терапия: предписват се препарати, съдържащи желязо, витамини С и група В. Предотвратяването на рецидив на младежки ДМК е насочено към формиране на редовен овулаторен менструален цикъл, извършва се на амбулатория основа. Най-оптималната употреба на естроген-прогестинови лекарства като орални контрацептиви. Тези лекарства се предписват през първите три менструални цикъла, по 1 таблетка от 5 -ия до 25 -ия ден от началото на менструалната реакция, след това за още три цикъла от 16 -ия до 25 -ия ден от цикъла. Използва се и Norkolut - 5 mg на ден от 16 -ия до 25 -ия ден от менструалния цикъл за 4-6 месеца. На момичета над 16 години с повтарящо се ювенилно кървене могат да се предписват кломифенови препарати (кломифен цитрат, клостилбегит) 25-50 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла в продължение на 3 месеца под контрола на базалната температура. Те също използват акупунктура за стимулиране на овулацията, електрическа стимулация на шийката на матката според Давидов, интраназална електрофореза на витамин В1 или новокаин, вибрационен масаж на паравертебралните зони. Мерките, насочени към подобряване на организма, са от голямо значение: саниране на огнища на инфекция (кариес на зъбите, тонзилит и др.), Втвърдяване и физическо възпитание (игри на открито, гимнастика, ски, кънки, плуване), добро хранене с ограничаване на мастните и сладки храни, витаминна терапия през пролетно-зимния период (аевит, витамини В 1 и С). Пациентите с ювенилно кървене трябва да бъдат под диспансерното наблюдение на гинеколог. Прогнозата при подходяща терапия е благоприятна. Анемията може да има отрицателен ефект върху развитието на организма по време на пубертета. При липса на адекватно лечение дисфункция на яйчницитеможе да причини безплодие (ендокринно безплодие), рискът от развитие на аденокарцином на матката е значително увеличен. Предотвратяването на кървене от младежи включва втвърдяване от ранна възраст, физическо възпитание, добро хранене, разумно редуване на работа и почивка, предотвратяване на инфекциозни заболявания, особено тонзилит, своевременно саниране на огнища на инфекция.
Дисфункционално маточно кървене в репродуктивния период. Дисфункционално маточно кървене в репродуктивния периодсъставляват около 30% от всички гинекологични заболявания, възникващи на възраст 18-45 години. Причините за дисфункция на цикличната система хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбречни жлези, чийто краен резултат са ановулация и ановулация кървене, може да има нарушения на хормоналната хомеостаза след аборт, с ендокринни, инфекциозни заболявания, интоксикация, стрес, приемане на някои лекарства (например производни на фенотиазин). При нефункционално маточно кървене в репродуктивния период, за разлика от ювенилното кървене в яйчника, често не се появява атрезия, а фоликуларна персистираност с излишък от производство на естроген. В този случай не настъпва овулация, жълтото тяло не се образува, секрецията на прогестерон е незначителна. Съществува състояние на дефицит на прогестерон на фона на абсолютен или по -често относителен хиперестрогенизъм. В резултат на увеличаване на продължителността и интензивността на неконтролираните естрогенни влияния в ендометриума се развиват хиперпластични промени; предимно кистозна хиперплазия на жлезата ... Рискът от развитие на атипична аденоматозна хиперплазия и ендометриален аденокарцином рязко се увеличава. Кървенето възниква от некротични и инфарктни области на хиперпластичния ендометриум, появата на които се дължи на нарушено кръвообращение: вазодилатация, застой, тромбоза. Интензивността на кървенето до голяма степен зависи от локалните промени в хемостазата. По време на кървене в ендометриума се увеличава фибринолитичната активност, намалява се образуването и съдържанието на простагландин F 2α, който причинява вазоспазъм, съдържанието на простагландин Е 2, който насърчава вазодилатацията, и простациклин, който предотвратява агрегацията на тромбоцитите. Клиничната картина се определя от степента на загуба на кръв и анемия; при продължително кървене се развива хиповолемия и настъпват промени в системата за хемокоагулация. Диагнозата DMC в репродуктивна възраст се поставя едва след изключване на заболявания и патологични състояния, при които може да се появи и маточно кървене: нарушена маточна бременност, задържане на части от яйцеклетката в матката, плацентен полип, миома на матката с субмукозен или междумускулен възел местоположение, полипи на ендометриума, вътрешна ендометриоза (аденомиоза), рак на ендометриума, извънматочна (тръбна) бременност (прогресираща или прекъсната от вида на тръбния аборт), поликистозни яйчници, увреждане на ендометриума от вътрематочни контрацептиви, когато те са неправилно разположени или поради образуването на язви под налягане с продължително износване. Анамнезата е важна за установяване на причината за кървене. Така че наличието на ановулаторно безплодие, индикация за ювенилно кървене, трябва да се разглежда като непряко потвърждение на дисфункционалния характер на кървенето. Цикличният характер на кървенето е признак на кървене, което се случва с миома на матката, полипи на ендометриума, аденомиоза. Аденомиозата се характеризира с интензивна болка по време на кървене, излъчваща към сакрума, ректума, долната част на гърба. Данните за диференциална диагностика могат да бъдат получени чрез преглед. По този начин хипертрихозата и затлъстяването са типични признаци на поликистозни яйчници. Основният етап от диагностиката и диференциалната диагноза е отделно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. По вида на остъргването (обилно, полипозно, ронливо) може косвено да се прецени естеството на патологичния процес в ендометриума. Точната структура на остъргването позволява хистологично изследване. По правило при DMC при жени в репродуктивна възраст се откриват хиперпластични процеси в ендометриума: жлезисто-кистозна хиперплазия, аденоматоза, атипична хиперплазия. При повтарящи се DMC, кюретажът се извършва под контрола на хистероскопия (за предпочитане в течна среда, тъй като измиването на маточната кухина подобрява видимостта и увеличава информационното съдържание на метода). По време на хистероскопия могат да бъдат открити полипи и парчета от лигавицата на матката, миоматозни възли и ендометриоидни пасажи, които не са отстранени по време на изстъргването. Хистерографияпо-малко информативни, провеждани само с водоразтворими контрастни вещества 1-2 дни след кюретажа. При аденомиоза рентгенографията ясно показва разклонени сенки, проникващи в дебелината на миометриума. Ултразвукова процедурави позволява да оцените структурата на миометриума, да идентифицирате и определите размера на миоматозните възли и огнища на ендометриоза, да установите поликистозни промени в яйчниците (увеличаване на техния размер, удебеляване на капсулата, малки кистозни образувания с диаметър 8-10 mm), за да се открие и изясни положението на вътрематочната контрацепция или нейната част. В допълнение, ултразвукът е от съществено значение при диагностицирането на маточна и извънматочна бременност. Лечение включва хирургична хемостаза и предотвратяване на рецидивираща ДМК. Извършва се отделно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката (изстъргването се изпраща за хистологично изследване). Опит за спиране на DMC при жена в репродуктивна възраст с помощта на консервативни методи, вкл. с помощта на хормонални лекарства, трябва да се разглежда като лекарска грешка. При анемия, хиповолемия се провежда същата терапия, както при тези състояния при пациенти с ювенилно кървене. За предотвратяване на рецидиви на DMC се използват хормонални лекарства, чийто състав и доза се избират в зависимост от резултатите от хистологичното изследване на остъргване на лигавицата на матката. При жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума се предписват естроген-прогестационни лекарства, като орални контрацептиви (без овлон, бисекурин, овидон и др.), По 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден след кюретажа, след това от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл за 3-4 месеца; с повтаряща се хиперплазия - в рамките на 4-6 месеца. Можете също да използвате чисти гестагени (норколут, прогестеронови препарати) или кломифен, последвано от назначаване на хидроксипрогестерон капронат. Norkolut се приема 5 mg перорално от 16-ия до 25-ия ден след изстъргването, след това в същите дни на менструалния цикъл, курсът на лечение е 3-6 месеца. Оксипрогестерон капронат се инжектира интрамускулно в 1 ml 12,5% разтвор на 14, 17 и 21 ден след кюретаж, след това в същите дни на менструалния цикъл, курсът на лечение е 3-4 месеца. (с повтаряща се хиперплазия - 4-6 месеца). Кломифен (кломифен цитрат, клостилбегит) се предписва при 50-1000 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла, след което 2 ml от 12,5% разтвор на хидроксипрогестерон капронат се инжектира интрамускулно на 21-ия ден от цикъла. Курсът на лечение е 3 месеца. Препоръчва се да се започне лечение с това лекарство след появата на менструален разряд, причинен от приема на естроген-прогестогенни лекарства или гестагени след кюретаж. В случай на повтаряща се жлезиста кистозна хиперплазия, в края на курса на лечение се извършва контролно цитологично изследване на ендометриалния аспират или контролен кюретаж на лигавицата на матката с последващо хистологично изследване. В случай на аденоматоза или атипична хиперплазия на ендометриума е показано прилагането на 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат, 4 ml интрамускулно, 2 пъти седмично за 3 месеца, след това 2 пъти седмично, 2 ml за 3 месеца. След края на лечението се извършва контролно изстъргване на лигавицата на матката и хистологично изследване на остъргването. Противопоказания за хормонална терапия са тромбоемболия, жълтеница по време на предишни бременности, разширени вени на долните крайници и ректума, обостряне на хроничен холецистит, хепатит. Прогнозапри правилното лечение обикновено е благоприятно. При 3-4% от жените, които не получават адекватна терапия, е възможно еволюцията на ендометриалните хиперпластични процеси (аденоматоза, атипична хиперплазия) в аденокарцином. Повечето жени с DMK страдат от ановулаторно безплодие. Състоянието на дефицит на прогестерон е благоприятен фон за развитието на фиброкистозна мастопатия, миома на матката, ендометриоза. Рискът от ендометриоза се увеличава драстично с многократно кюретаж на лигавицата на матката. Профилактика DMC в репродуктивна възраст е подобен на превенцията на кървене от младежи. Ефективните превантивни мерки включват също използването на орални контрацептиви, които не само намаляват честотата на нежеланите бременности и следователно абортите, но също така потискат пролиферативните процеси в ендометриума.
DMK в пременопауза. Дисфункционално маточно кървене по време на пременопаузалния период (пременопауза) -при жени на възраст 45-55 години те са най-честата гинекологична патология, това кървене възниква поради свързани с възрастта промени във функционалното състояние на хипоталамичните структури, които регулират функцията на яйчниците. Стареенето на тези структури се изразява преди всичко в нарушаване на цикличността на освобождаване на лулиберин и съответно лутропин и фолитропин. В резултат на това функцията на яйчниците се нарушава: периодът на растеж и съзряване на фоликула се удължава, не настъпва овулация, образува се персистиране или атрезия на фоликула, жълтото тяло или не се образува, или отделя недостатъчно количество прогестерон. Съществува състояние на дефицит на прогестерон на фона на относителна хиперестрогения, което води до същите промени в ендометриума, както при DMC от репродуктивния период. Такива хиперпластични процеси като атипична хиперплазия, аденоматоза, се случват в пременопаузата много по -често, отколкото в репродуктивна възраст. Това се дължи не само на нарушения на хормоналната функция на яйчниците, но и на имуносупресия, свързана с възрастта, което увеличава риска от развитие на злокачествени новообразувания на ендометриума. Състоянието на пациентите, както при ДМК от други възрастови периоди, се определя от степента на хиповолемия и анемия. Но предвид високата честота на съпътстващи заболявания и метаболитни ендокринни нарушения (хипертония, затлъстяване, хипергликемия), DMK, при жени на възраст 45-55 години е по-тежко, отколкото в други възрастови периоди. Нарушения в системата за кръвосъсирване, характерни за ювенилни кръвоизливи и ДМК на репродуктивния период, не се появяват, тъй като при жените в пременопауза се наблюдава възрастова тенденция към хиперкоагулация. Диагнозата на DMK е трудна, защото в климактеричния период се увеличава честотата на ендометриоза, миома и аденокарцином на матката, ендометриални полипи, които са причина за маточно кървене, чиято ациклична природа може да се дължи на възрастова ановулация. DMC в периода преди менопаузата често се комбинира с ендометриоза на матката (в 20% от случаите), миома на матката (в 25% от случаите), полипи на ендометриума (в 10% от случаите), 24% от жените с DMC имат и двете ендометриоза и миома на матката. Сравнително рядка причина за DMC и повтарящи се процеси в ендометриума могат да бъдат хормонално активни (гранулозни и текацелуларни) тумори на яйчниците. За идентифициране на органична вътрематочна патология се извършва отделно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. След това се извършва хистероскопия в течна среда, хистерография с водоразтворими контрастни вещества и ултразвуково изследване на матката и яйчниците. При ултразвуково изследване на яйчниците се установява увеличение на един от тях, което трябва да се разглежда като признак на хормонално активен тумор. Основната терапевтична мяркапредставлява отделно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. Използването на консервативна хемостаза с хормонални лекарства преди кюретаж е груба медицинска грешка. В бъдеще тактиката за лечение на ДМК се определя от наличието на съпътстваща гинекологична патология, заболявания на други органи и системи и възрастта на пациента. Абсолютна индикация за отстраняване на матката е комбинацията от DMC с повтаряща се аденоматозна или атипична ендометриална хиперплазия, нодуларна ендометриоза (аденомиоза) на матката, субмукозен маточен миом. Относителна индикация за хирургично лечение е комбинацията от DMC с рецидивираща жлезисто-кистозна хиперплазия на ендометриума при жени със затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и клинично изразен захарен диабет, артериална хипертония. За предотвратяване рецидиви на DMC в периода преди менопаузата след кюретаж, се използват чисти гестагени, дозите зависят от естеството на хиперпластичния процес в ендометриума и възрастта на пациента. Трябва да се има предвид, че гестагените са противопоказани в случай на тромбоемболия, инфаркт на миокарда или инсулт в анамнеза, тромбофлебит, разширени вени на долните крайници и ректума, хроничен хепатит и холецистит, холелитиаза, хроничен пиелонефрит. Относителни противопоказания за приема им са тежко затлъстяване (наднормено телесно тегло с 50% или повече), хипертония (с кръвно налягане над 160/100 mm Hg), сърдечни заболявания, придружени от оток. Жени под 48 години, ако при изстъргване се открие жлезисто-кистозна хиперплазия, се предписват интрамускулни инжекции на оксипрогестерон капронат в 1 или 2 ml от 12,5% разтвор на 14, 17 и 21 ден след кюретажа, след това на същия дни от менструалния цикъл в рамките на 4-6 месеца. Norkolut се използва също по 5 или 10 mg перорално от 16-ия до 25-ия ден включително след изстъргване, а след това в същите дни на менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца. За жени над 48 години, за да се потисне менструацията, оксипрогестерон капронат се предписва в непрекъснат режим, 2 ml от 12,5% разтвор интрамускулно 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Ако при изстъргването се открие аденоматозна или атипична ендометриална хиперплазия и противопоказания за хирургично лечение (тежки соматични заболявания), оксипрогестерон капронат се използва в непрекъснат режим, 4 ml от 12,5% разтвор интрамускулно 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца, след това 2 ml от този разтвор 2-3 пъти седмично в продължение на 3 месеца. В края на 3 -ия и 6 -ия месец от лечението се извършва контролно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката с задълбочено хистологично изследване на остъргването. През последните години андрогенните препарати за потискане на менструалната функция почти не се използват, защото причиняват симптоми на вирилизация и артериална хипертония. В допълнение, в присъствието на жлезисто-кистозна хиперплазия, аденоматоза или атипична ендометриална хиперплазия, андрогените слабо потискат митотичната активност и патологичните митози в ендометриалните клетки, могат да се метаболизират в естрогени в мастната тъкан и клетките на патологично променен ендометриум. Криохирургията се използва успешно за хиперпластични процеси в ендометриума при жени с ДМК по време на пременопаузалния период. Течният азот се използва като хладилен агент. В специално проектирани устройства с принудителна циркулация на азот охлаждането на криозондата достига -180-170 °. Ендометриумът и подлежащите слоеве на миометриума се подлагат на криодеструкция на дълбочина 4 мм. След 2-3 месеца ендометриумът се заменя с белезна тъкан. Няма противопоказания. По време на лечението, насочено към предотвратяване на рецидив на DMC, е необходимо да се извършват дейности, които допринасят за премахване на метаболитни и ендокринни нарушения. Препоръчва се да се яде с ограничени мазнини до 80 g на ден и да се заменят 50% животински мазнини с растителни мазнини, въглехидрати до 200 g, течности до 1,5 литра, готварска сол до 4-6 g на ден с нормален съдържание на протеини. Храната трябва да се приема поне 4 пъти на ден, което спомага за нормализиране на жлъчната секреция. Показани са хипохолестеролемични (полиспонин, цетамифен, мисклерон), хиполипопротеинемични (ленетол), липотропни (метионин, холин хлорид) лекарства, витамини С, А, В6. При правилно лечение прогнозата е благоприятна в много случаи. Съществува обаче висок риск от развитие на аденоматозни и атипични промени в ендометриума и аденокарцином от хиперпластичен ендометриум (честотата на тези процеси при пременопаузален ДМК може да достигне 40%). Фактори, които увеличават риска от преход на жлезиста кистозна хиперплазия към аденоматозна и атипична, както и аденокарцином, са: затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и клинично изразен захарен диабет, артериална хипертония. Проучванията, проведени в много страни, показват, че при жени, използващи орални контрацептиви, DMC се срещат много рядко по време на пременопаузалния период; следователно оралната контрацепция може да се разглежда като превенция на DMK.
II. Овулаторно дисфункционално маточно кървенесъставляват около 20% от всички DMC, се срещат при жени в репродуктивна възраст. Овулаторните DMK се разделят на междуменструален и поради персистиране на жълтото тяло.
Междуменструален DMC. Междуменструално дисфункционално маточно кървененаблюдавани в средата на менструалния цикъл, в дните, съответстващи на овулацията, продължават 2-3 дни и никога не са интензивни. В тяхната патогенеза основна роля играе спадането на нивото на естроген в кръвта след овулаторния пик на хормоните. Диагнозата се поставя въз основа на появата на обилно кърваво отделяне в дните на менструалния цикъл, съответстващо на спад на базалната температура или пик на естроген и гонадотропини в кръвта. Диференциалната диагноза се провежда с полипи на ендометриума и цервикалния канал, ендометриоза на шийката на матката, нейния канал и тялото на матката, ерозия и рак на шийката на матката. Използвайте колпоскопия, което ви позволява да идентифицирате различни патологични процеси на шийката на матката; хистероскопия(непосредствено след прекратяване на секрецията), което дава възможност за откриване на ендометриални „пасажи“ и полипи в цервикалния канал и в маточната кухина; хистерография(извършва се на 5-7-ия ден от менструалния цикъл), с които можете да определите полипите на лигавицата на тялото на матката, ендометриозата на цервикалния канал и тялото на матката. Лечениеизвършва само със значителни секрети, които притесняват една жена. За да се потисне овулацията, се предписват естроген-прогестационни лекарства, като орални контрацептиви (без овлон, бисекурин, овидон), по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл за 3-4 месеца. Прогнозата е благоприятна. Превенцията не е разработена.
Този период е най -дългият в живота на жената, някъде от 20 до 45 години. Повечето заболявания на гениталиите се появяват през този период. Много екстрагенитални заболявания могат да натоварят живота на жената. Причините за DMC в този период най-често са следродилни усложнения, усложнения след аборт, ендокринни нарушения, емоционални смущения и лоши навици.
Ацикличният DMC на тази възраст по -често се появява след период на забавена менструация от 1,5 до 3 месеца. В този случай пикът на кървене е свързан с персистирането на фоликула, т.е. с опит. Изглежда, че вече е достигнал етапа на зрялост, но продължава да съществува, произвеждайки много естрогенни хормони. Излишъкът от естроген води до намаляване на концентрацията на жълтото тяло хормони. Балансът на хормоните е нарушен към хиперестрогения. Устойчивостта допринася за дългосрочната пролиферация на ендометриума до развитието на хиперплазия. Интензивността на кръвоизлив се влияе и от повишената фибринолитична активност на ендометриума. Има повишено образуване на простагландини, простациклин. Кървенето може да бъде от леко до тежко, с което пациентът е хоспитализиран. Много е важно да се съберат анамнези и да се извърши диференциална диагностика. На първо място, да се извърши диференциална диагноза на нарушена бременност. Признаците за бременност се преценяват по анамнеза, ултразвук, хистероскопия. Кървенето може също да причини рак, хорионепителиом.
Ако в маточната кухина липсват органични процеси, тогава основната задача е бързото спиране на кървенето. Спирането на кървенето при жени в репродуктивна възраст се свежда до хирургично спиране. Отделно диагностично кюретаж е от съществено значение. Това дава възможност за бързо спиране на кървенето. Хиперпластичният ендометриум се отстранява механично. Извършва се и хистологично изследване на ендометриума. Грешката на гинеколога е хормонално лечение без морфологичен преглед. Ако кървенето се повтори, за предпочитане е да се спре с нехирургични методи. В случай на първично кървене или кървене след година или повече, органичната патология трябва да бъде изключена. За да се предотврати последващо кървене, е необходимо да се стимулира овулацията в собствен ритъм. Функцията на жълтото тяло се поддържа от прилагането на нарколут, регивидон и 17-хидроксипрогестерон капронат. Дава се във 2 -ра фаза - 18-21 дни от цикъла. Лечение в рамките на 3-4 месеца. Двуфазни лекарства (орални контрацептиви) или трифазни лекарства могат да се използват, за да се поддържа всяка фаза нормална и да се предотврати следващото кървене. Така основното лечение се свежда до: 1) спиране на кървенето; 2) за стимулиране на овулацията; 3) за предотвратяване на следващото кървене.
Ако причината е следродилна, усложнения след аборт, тогава, разбира се, са необходими противовъзпалителна терапия, възстановителна терапия, правилно хранене, нормален сексуален живот и т.н.
Кървене в пременопаузавъзраст - от 45 до 55 години заемат първото място сред всички кървене (60-70% DMC). Те възникват в резултат на възникването на инволютивни процеси. Последицата е нарушение на цикличното освобождаване на гонадотропни хормони.
ЛЕКЦИЯ № 3 ПО ГИНЕКОЛОГИЯ: ДИСФУНКЦИОНАЛНО КЪРВЕНЕ НА МАТЪЧАТА (UBH).
DMC - кървене, което не е свързано нито с органични промени в гениталиите, нито със системни заболявания, водещи до нарушаване на системата за коагулация на кръвта. По този начин DMC се основава на нарушение на ритъма и производството на гонадотропни хормони и хормони на яйчниците. DMC винаги е придружен от морфологични промени в матката. В общата структура на гинекологичните заболявания DMK е 15-20%. Менструалната функция се регулира от мозъчната кора, надхипоталамусните структури, хипоталамуса, хипофизната жлеза, яйчниците на матката. Това е сложна система с двойна обратна връзка; за нормалното й функциониране е необходима добре координирана работа на всички връзки.
Причини за DMC:
Психогенни фактори и стрес
Умствена и физическа умора
Остра и хронична интоксикация и професионални опасности
Възпалителни процеси на малкия таз
· Дисфункция на жлезите с вътрешна секреция.
Има 2 големи групи маточно кървене:
1. Овулаторен. В зависимост от промените в яйчниците се разграничават следните 3 вида DMC: a. Съкращаване на първата фаза на цикъла; б. Съкращаване на втората фаза на цикъла; при удължаване на втората фаза на цикъла.
2. Ановулаторно маточно кървене.
Клиника за овулаторно маточно кървене: може да няма истинско кървене, водещо до анемия, но ще има кървене преди менструация, зацапване след менструация, може да има зацапване в средата на цикъла. Също така пациентите ще страдат от спонтанен аборт, а някои от тях - безплодие.
ДИАГНОСТИКА:
Оплаквания и анамнеза на пациента
· Преглед чрез тестове на функционална диагностика.
Хистологично изследване на ендометриума
ЛЕЧЕНИЕТО се състои в това, че цикълът се възстановява въз основа на съществуващите нарушения.
Пример: Диагноза - скъсяване на 2 -ра фаза на цикъла, трябва да се удължи, предписваме прогестеронови прогестогени.
Първата фаза на цикъла се съкращава - трябва да се удължи - предписваме естрогени.
Трябва да кажа, че овулаторното кървене е рядко и по правило придружава възпалителни сраствания в малкия таз.
АНОВУЛАТОРНИ КЪРВЕНЕ НА МАТЪЧАТА - възникват много по -често. Те се появяват в 2 възрастови периода:
В юношеска възраст 20-25%
В климактерична възраст 60%
Останалите 10% са в детеродна възраст. При ановулаторно кървене в женското тяло се наблюдават следните нарушения:
1. Липса на овулация.
2. Няма втора фаза на цикъла (няма освобождаване на прогестерон).
3. Процесът на узряване на фоликулите се нарушава, което може да бъде 2 пика: атрезия на фоликула и персистиране на фоликула.
4. През целия период на цикъла се отделят само естрогени, което причинява на ниво рецепторни органи не пролиферативни, а хиперпластични процеси (жлезиста хиперплазия на ендометриума и ендометриална полипоза)
Ако тези нарушения не се лекуват, аденокарциномът се развива в ендометриума след 7-14 години.
Устойчивост на фоликулите ... Фоликулът по време на първата фаза на цикъла узрява, за да узрее и е готов за овулация. По това време количеството на LH се повишава, което определя овулацията.
При персистиране на фоликула, LH не се увеличава и не се случва разкъсване на фоликула, но фоликулът продължава да съществува (персистира). Това означава, че в организма ще има изразена хиперестрогения.
Атрезия на фоликулите ... Фоликулът не достига окончателното си развитие, но се свива на етапите на малък узряващ фоликул. Обикновено в тези случаи яйчникът се развива върху един и два фоликула. Те се заменят със следващите 2 фоликула, които след това също се атезират. В този случай също няма овулация, ще има и естрогения, но не рязко изразена.
В хиперпластичния ендометриум възниква съдова пролиферация. Те стават крехки, склонни към естрогенни влияния. А нивото на естроген е нестабилно, то се увеличава и намалява. В отговор на намаляване на кръвния естроген в хиперпластичния ендометриум се образуват тромбоза и некроза, което води до неговото отхвърляне. Но факт е, че такъв хиперпластичен ендометриум никога не може да бъде отхвърлен напълно и още повече да възприеме оплодена яйцеклетка.
По този начин, при ановулаторно кървене в яйчниците, може да има промени в вида на фоликулната атрезия, в типа на фоликулната персистентност, като правило и в двата случая е характерен период на забавяне на менструацията.
По правило в 70-80% от случаите кървенето започва след забавяне. При 20% - менструацията може да започне навреме, но не и да приключи навреме. Основното оплакване е кървене на фона на забавяне.
ДИАГНОСТИКА.
Тестове за функционална диагностика (базалната температура е монофазна както с атрезия на фоликулите, така и с нейната персистираност; симптом на зеницата с персистиране ++++, с атрезия+, ++; хормоналната колпоцитология и в двата случая ще покаже естрогенен ефект, кариопикнотичен индекс с атрезия фоликулът ще бъде нисък, а с постоянство - висок.
· При хистологично изследване на миометриума и в двата случая ще има патопролиферация.
Окончателната диагноза се поставя след кюретаж на маточната кухина. Диференциалната диагноза се провежда с екстрагенитална патология, особено със системни кръвни заболявания (болест на Верлхоф) - в юношеска възраст. В детеродна възраст - с анормална бременност (спонтанен аборт, извънматочна бременност). При менопаузата трябва да има онкологична бдителност!
ЛЕЧЕНИЕТО трябва да отчита етиологията, патогенезата и принципа, според който менструалната функция е функция на целия организъм. От друга страна, лечението трябва да бъде строго индивидуално. Състои се:
· Възстановяваща терапия.
· Симптоматична терапия.
· Хормонална терапия.
· Хирургическа интервенция.
Лечението се основава на хормонална терапия. Преследват се 3 цели:
1. Спрете кървенето
2. предотвратяване на кървене (регулиране на менструалния цикъл)
3. рехабилитация на пациенти
Ювенилно кървене: спирането им се извършва, като правило, с помощта на хормонални лекарства (хормонална хемостаза). Използван от:
· При липса на анемия - прогестерон в ударни дози (30 mg за 3 последователни дни). Това е така нареченият хормонален кюретаж: след няколко дни лигавицата започва да се отхвърля и трябва да сте подготвени за това.
· Ако има анемия, е необходимо да се спре кървенето по такъв начин, че менструалната реакция да се забави, като даденото време е отделено за лечение на анемията. В този случай те започват с въвеждането на естрогени, което причинява регенерация на лигавицата. Микрофолин на първия ден 5 таблетки или фоликулин на първия ден 2 мл. След 14 дни въвеждаме прогестерон, за да предизвикаме менструална реакция.
· Можете да използвате двуфазни хормонални орални контрацептиви (бисекурин): на първия ден 5 таблетки, на втория ден - 4 таблетки и т.н. 1 таблетка се дава до 21 дни, последвана от менструална реакция.
· Хормоналната терапия се използва за предотвратяване на кървене. В юношеска възраст фоликуларната атрезия е по -честа, поради което естрогенната концентрация е намалена. В този случай е по -добре да се предпише хормонозаместителна терапия - в първата част на цикъла - естрогени, през втората половина - прогестерон. Ако насищането с естроген е достатъчно, тогава можете да се ограничите до един прогестерон или хорион гонадотропин.
Рехабилитация - необходимо е да се намали натоварването, да се даде възможност за повече почивка.
КЪРВЕНЕ В КОРАБНА ВЪЗРАСТ.
Спирането на кървенето на тази възраст се извършва чрез изстъргване на маточната кухина, която има 2 цели:
Терапевтично, тоест цялата хиперпластична лигавица се отстранява от матката
Диагностично, тоест изстъргването се изпраща за хистологично изследване, което позволява диференциална диагноза с нарушения по време на бременност.
КЪРВЕНЕ В КЛИМАКТЕРИЧНА ВЪЗРАСТ.
На първо място, трябва да има онкологична бдителност. Хемостазата се осъществява чрез отделен кюретаж на маточната кухина и цервикалния канал, който преследва терапевтични и диагностични цели. Ако получим промени в типа атипична хиперплазия (предрака), тогава трябва незабавно да повдигнем въпроса за хирургичното лечение (ампутация на матката).
Ако по време на хистологично изследване се установи само хиперпластичен процес, тогава се предписва хормонална терапия. Тук можете да отидете по два начина: или поддържане и регулиране на цикъла, или потискането му.
За да се запази цикълът, се предписва дългодействащо лекарство 17-хидроксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12,5% разтвор. Предписва се циклично на 17-19-ия ден от цикъла, 1-2 ml, за 6-12 месеца. Жената постепенно навлиза в менопаузата.
Тестостеронът се използва за потискане на цикъла. Рехабилитацията на тази възраст се състои в това, че в случай на предрака е необходимо да се постави въпросът за хирургичното лечение. Същият въпрос трябва да бъде зададен, ако няма ефект от хормоналната терапия.
ТЕМА: ПЛАНИРАНЕ НА СЕМЕЙСТВО. КОНТРАЦЕПЦИЯ.
Страната ни има най -ниска раждаемост, висок процент аборти и голям брой усложнения след абортите.
Всички контрацептиви са предназначени да се предпазят от нежелана бременност. Има много такива инструменти, ефективността им варира.
1. Календарен метод за контрацепция. Тя се основава на определяне на времето на овулация, което се наблюдава на 14-ия (+/- 2) ден от цикъла, и ограничаване на броя на полов акт през периовулаторния период. Като се има предвид жизнеспособността на яйцеклетката (48 часа) и спермата (48 часа), трябва да се избягва полов акт от 10 до 18 дни от цикъла.
2. Бариерен метод на контрацепция.
· Мъжка защита - презерватив. Предпазва не само от нежелана бременност, но и от всички полово предавани инфекции (HIV инфекция, гонорея, сифилис, хламидия, микоплазмена инфекция и др.).
· Женска защита - диафрагма, представлява гумен пръстен с капачка, оформена като полукълбо. Диафрагмата се вкарва така, че да покрива шийката на матката и да създава механична пречка за преминаването на сперматозоидите. Лекарят трябва да избере размера на диафрагмата и да нагъне жената, за да я вкара през влагалището. Спермициди, химикали, които инхибират движението на сперматозоидите и ги убиват, могат да се инжектират в диафрагмата. Един от спермицидите е женол. Спермицидите могат да бъдат под формата на таблетки, паста, крем (сега Pharmatex). Фарматекс е добър и защото има бактерициден ефект, към него са чувствителни хламидии, микоплазми, различни вируси, гонококи, уреаплазми и др.
3. Химически метод.
· Вагинални спермициди. Под формата на вагинални топки, таблетки, пасти и разтвори. При използване на тези средства се образува пянасто вещество, което е активно срещу сперматозоидите.
· Измиване с киселинни разтвори: разтвор на оцетна киселина (една супена лъжица оцет на 1 литър вода); 5% разтвор на борна киселина; разтвор на лимонена киселина (1 лимон на 0,5 л вода). Удрянето трябва да се направи веднага след полов акт.
4. Вътрематочна контрацепция. Един от най -често срещаните методи за предотвратяване на бременността у нас. Въпреки това, вътрематочната контрацепция вече не е популярна в чужбина. 70-80% от жените използват орални контрацептиви. Вътрематочните устройства съдържат мед, гестагени. Механизми на действие: ВМС нарушава имплантирането на оплодено яйце, което е свързано с ускорена перисталтика на фалопиевите тръби и произтичащата от това малоценност на яйцеклетката или отсъствието на благоприятни условия за имплантиране в ендометриума: медта има бактерициден и спермициден ефект .
5. Хирургични методи.
· Стерилизация на жените. Жените с най -малко две деца над 35 години могат да бъдат изложени.
· Стерилизация на мъже.
6. Орални контрацептиви. Повече от 120 вида хормонални контрацептиви. Потискат образуването и освобождаването на гонадотропини от предната част на хипофизата, което причинява ановулация. Едно от най -важните свойства на тези средства е обратимостта, тоест след спиране на приема е възможна нормална бременност. Хормоналните контрацептиви са под формата на таблетки и под формата на капсули (депа), имплантирани подкожно, осигурявайки продължителен ефект (5-7 години), през това време прогестагенът, съдържащ се в капсулата, постепенно, импулсивно се екскретира в кръвта и поддържа състоянието на инхибиране на овулацията. Лекарството Norplant се инжектира подкожно върху гръбната част на предмишницата под локална анестезия. Днес раждаемостта в света е много висока в страните: Индия, Китай. Тези страни са пренаселени и въпросът за семейното планиране е много остър тук. В Русия има ниска раждаемост и абортите надвишават раждаемостта 2 пъти. Миналата година в Санкт Петербург са се родили 34,5 хиляди раждания, повече от 70 хиляди аборта годишно (около 10 хиляди - заразени аборти, 2 хиляди аборта - по социални причини). 11% от жените, които са направили аборт, са неродени. През 60 -те години американските учени Р. Пинкус и Гарсия изолират вещество от мексиканското грозде, което има контрацептивен ефект. На базата на него впоследствие са произведени орални контрацептиви. Основните съставки са естрогени и гестагени в различни пропорции. Естрогенният компонент е етинил естрадиол. Гестагени - левоноргестрел, дезогестрел. Точката на приложение на естрогени и гестагени е хипоталамусът, хипофизната жлеза. Естрогените и гестагените потискат производството на лутеинизиращ хормон, като по този начин увеличават овулацията. Този механизъм на действие е присъщ на всички орални контрацептиви.
Класификация.
1. Комбинирани орални контрацептиви. Състои се от комбинация от естрогенни и гестагенни компоненти. Като правило те съдържат едно и също количество или пропорцията варира в зависимост от фазата на менструалния цикъл. Следователно се прави разлика между: 1. Монофазни лекарства (съдържащи само прогестагени и естрогени във всяка таблетка). 2. Многофазни: двуфазни и трифазни (концентрацията на хормоните се променя, тоест в началото на цикъла естрогенният компонент се увеличава, след това концентрацията на гестагените започва да се увеличава)-те поддържат, нормален менструален цикъл, само без овулация. Монофазно: Marvelon, Regivedon, Demolen, Femoden. Многофазен: тризистан, триквилор, тририган.
Предпочитанието за младите жени е дадено на трифазни лекарства, тъй като те възстановяват регулирането на менструалния цикъл. При жени с вродена ерозия на шийката на матката се показват мастопатия, фиброаденоматоза, монофазни лекарства (Marvelon), тъй като те насърчават епителизацията, намаляват риска от развитие на рак на яйчниците и гърдата.
2. Мини-питие. Съдържа микродози гестаген. Континуин лекарство, фермолен. Те се предписват в непрекъснат режим всеки ден от първия ден на менструалния цикъл в продължение на 6-12 месеца.
Контрацептивният ефект се основава на инхибиране на контрактилната активност на фалопиевите тръби, увеличаване на вискозитета на слуз в цервикалния канал, нарушения на цикличните процеси в ендометриума. Тези лекарства имат значителни странични ефекти и често водят до менструални нарушения.
3. Посткоитални орални контрацептиви. Препоръчва се за жени с нередовен сексуален живот. Това е постинон (0,75 mg гестаген). Вземете го 8-10 минути след полов акт. Контрацептивният ефект се основава на предотвратяване на имплантирането на оплодена яйцеклетка, поради промени в ендометриума и неговото отхвърляне, в отговор на спад на хормоните след приема на лекарството. Има много странични ефекти под формата на менструални нарушения. Не се препоръчва да се използват повече от 4 таблетки в 1 цикъл.
4. Контрацептиви с продължително действие.
Depo-Provera се използва по-често при жени след раждане, когато менструалният цикъл все още не е възстановен. Depo-пулове се въвеждат веднъж на 3 месеца. Norplant е прогестогеново депо, затворено в капсула, имплантирана подкожно.
Показания за употреба на орални контрацептиви.
1 контрацепция
2. разстройство на менструалния цикъл
3. Намалете риска от развитие на рак на ендометриума
4. Намалете честотата на рак на яйчниците, рак на гърдата.
Странични ефекти:
1. диспептични разстройства (гадене, повръщане, дискомфорт).
2. Увеличаване на телесното тегло.
3. Пастоза на лицето, крайниците, набъбване на млечните жлези.
4. Увеличаване на концентрацията на липиди, холестерол.
5. Промени в реологията на кръвта (увеличаване на концентрацията на тромбоцити, увеличаване на агрегацията, което води до образуване на тромби).
Вътрематочна контрацепция.
Първите изследвания на германския учен Рехтер датират от 1909 г. Той се вкарва в маточната кухина с копринени нишки с цел контрацепция. През 1980 г. Грейфердер вкарва платинен корк в маточната кухина. През 1960 г. бумът на вътрематочната контрацепция е свързан с появата на пласт-полимерни съединения и производството на различни форми на вътрематочни устройства от тях. ВМС съдържа медна жица, тъй като е доказано, че медни йони забавят движението на сперматозоидите.
Теории за контрацептивния ефект на спиралата:
1. Теория на абортивното действие. Ендометриумът е травмиран със спирала, тонусът на мускулите на матката се увеличава в резултат на освобождаването на простагландини и ембрионът се прекъсва.
2. Теория за ускорената перисталтика на фалопиевите тръби. Яйцето навлиза в матката преждевременно, тъй като фалопиевите тръби бързо се перстализират и тъй като трофобластът е дефектен по това време, яйцето не се имплантира.
3. Теория на асептичното възпаление. Вътрематочната контрацепция като чуждо тяло причинява полиморфноядрена левкоцитна инфилтрация, което води до освобождаване на голям брой макрофаги, увеличаване на освобождаването на лизозим и настъпва цитотоксичен ефект. В резултат на това се нарушава цикличното развитие на ендометриума, което води до нарушена имплантация.
4. Теория за сперматоксичното действие. Фагоцитозата на сперматозоидите и макрофагите и добавянето на меден йон засилва сперматоксичния ефект. ВМС трябва да се постави при определени условия и при липса на противопоказания.
Напълно изследвана жена. Контрацептивът се прилага на 4-5-ия ден от менструацията, възможно е да се въведе след аборт, раждане. През първите 10 дни е необходимо наблюдение, забрана на полов акт. ВМС се инсталира за 2-2,5 години.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Остри възпалителни процеси или обостряне на хронични процеси от всяка локализация.
2. Инфекциозни и септични заболявания (хепатит, туберкулоза).
3. Истмико-цервикална недостатъчност.
4. Тумори на матката и придатъците.
5. Дефекти в развитието.
6. Нарушения на системата за коагулация на кръвта.
УСЛОВИЯ.
1. Болка поради различни причини - неправилен подбор на контрацептив, неправилно доставен контрацептив. Възможно е да има спазми или болки. Това усложнение се среща в 3-4%.
2. Спонтанна екзуплезия (9-15% от случаите).
3. Кървене (3-9%). По вида на хиперполименорея или предменструално кървене.
4. Перфорация на матката (1 на 5 хиляди инжектирани контрацептиви): по време на въвеждането, по време на носене, при отстраняване на контрацептива.
5. Началото на бременността (1-8%) - маточна и извънматочна.
6. Възпалителни усложнения.
ТЕМА: Прекъсване на бременността.
Спонтанният аборт е един от най -важните проблеми на съвременното акушерство. Честотата на тази патология в общия брой раждания е повече от 15%.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА. Причините за спонтанни аборти са различни, често има комбинация от тези причини, водещи до това усложнение на бременността.
КЛАСИФИКАЦИЯ (1975).
1. Инфекциозни заболявания на майката
2. усложнения, свързани с бременността
3. травматично нараняване
4. изосерологична несъвместимост на майчината и феталната кръв
5. аномалии в развитието на женската генитална област
6. невроендокринна патология
7. различни незаразни болести на майката
8. хромозомни аномалии
1. Инфекциозни заболявания на майката. Те заемат важно място сред структурата на причините за спонтанен аборт. Хронични латентни инфекции: хроничен тонзилит, хроничен апендицит, инфекция на пикочните пътища. Механизмът на действие на инфекцията е различен: много токсини проникват през плацентарната бариера, следователно при общи инфекциозни заболявания бактериите и вирусите и техните токсини могат да се превърнат в патогенни фактори. При остри фебрилни заболявания хипертермията може да доведе и до прекъсване на бременността. Това прекъсване на бременността може да възникне в резултат на вътрематочно увреждане на плода, феталната мембрана и в резултат на преждевременни контракции на матката.
Например: грип, малария, сифилис, токсоплазмоза, хламидия, микоплазмоза, рубеола. Разпознаването им се извършва въз основа на клиниката и различни изследвания: бактериоскопия, бактериологични, биологични, патоморфологични.
Инфекции, засягащи директно гениталиите: матка, яйчници и др. след възпалителни процеси на вътрешните генитални органи може да има промени в положението на матката и други подобни. локалните възпалителни процеси представляват до 34% от причината за спонтанен аборт.
2. Токсикоза на първата и втората половина на бременността. Преждевременно отделяне на вода, полихидрамнион, анормално положение на плацентата, анормално положение на плода, многоплодна бременност.
Полихидрамнионът е патология на бременността, като правило е инфекциозен (инфекция на мембраните, плацентата) често се комбинира с деформация на плода.
Преждевременно изпускане на вода. Ако POV се наблюдава в ранните етапи на бременността от 15 до 20 седмици, това често се свързва с т. Нар. Цервикална недостатъчност (истмико-цервикална недостатъчност).
3. Травматични наранявания: травми, както физически, така и психически. По -често наранявания на самата матка (като основен плод). Основната причина за тези лезии е предизвикан аборт. По време на аборта шийката на матката се наранява, абортът може да бъде причина за истмико-цервикална недостатъчност: шията е скъсена и има форма на фуния, а външният и вътрешният фаринкс зяпват-шийката на матката всъщност е отворена. Истмико-цервикалната недостатъчност може да има органичен (структурен или травматичен) произход:
По време на гинекологични операции
След усложнено раждане (разкъсване на шийката на матката)
Диатермокоагулация
Малформации на матката (5-10%)
с отворен шийка, феталният пикочен мехур пролабира и може да се зарази, а след това има комбинация от причини. Освен травма на шийката на матката по време на аборти, се наблюдава и травма на самата маточна кухина и дори след аборт без усложнения могат да настъпят дистрофични промени в миометриума, а след травматични аборти маточната кухина се разраства. Ако инфекцията е пълна, тогава жената страда от безплодие.
Други видове хирургична травма: отстраняване на доброкачествени тумори, операция за извънматочна бременност (изрязване на тръбния ъгъл).
4. Изосерологична несъвместимост за Rh фактора или за други. Корозията е една от причините за спонтанен аборт, като правило, съчетана с други причини.
5. От 4 до 11%. Маточните аномалии са трудни за диагностициране и се поставят след прекратяване на бременността. Хистерография, хистеросалпингография.
· Седловидна матка. В процеса на ембриогенеза матката се състои от 2 примордии, следователно с аномалии възниква бифуркация.
· Двоен репродуктивен апарат: 2 вагини, 2 шийки, 2 матки, като правило, недоразвити. Ако настъпи бременност, тя завършва със спонтанен аборт. В анамнезата може да има няколко бременности, продължителността на които се увеличава с всяка бременност. В същото време се развива плодният съд.
· Двойна матка.
6. Невроендокринна патология.
· Захарен диабет, ако не се компенсира в ранните етапи. Захарният диабет често е придружен от полихидрамнион, голям плод.
Хипо- и хипертиреоидизъм
Патология на яйчниците: нестабилен цикъл, недоразвита репродуктивна система, болезнена менструация, хормонален дефицит под формата на намаляване на прогестерона, гонадотропина, естрогените. При недостатъчна функция на яйчниците: лигавицата е недоразвита, яйцеклетката не се развива добре в тази лигавица, плацентата е недоразвита и се развива функционална цервикална недостатъчност.
· Дисфункция на надбъбречната кора: феноменът на хиперандрогенията.
7. Естрогенитална патология, несвързана с възпалителни процеси: коронарна артериална болест, анемия, различни интоксикации (бензен, никотин).
8. Хромозомни аномалии. При по -възрастните родители, когато се използва контрацепция, бременността е случайна. Използването на антидиабетни лекарства. Радиационни ефекти и др. заболявания по време на бременност: рубеола, грип, хепатит.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЖЕНСКИТЕ СТРАДЕНИЯ ЧРЕЗ ТЪРГОВЕ.
1. Прегледът трябва да бъде, ако е възможно, извън бременността, трябва да се изключат всички видове патология и да се излекуват няколко възможни причини. Първо, необходимо е да се изключат инфекциозните причини, тъй като е невъзможно и невъзможно да се лекуват инфекции по време на бременност. Второ, изключете генетичната патология.
2. Функционална диагностика за изключване на невроендокринна патология.
3. Хистеросалпингография за изключване на маточни малформации.
4. За да се изключат промени във функцията на надбъбречните жлези - анализ на урината за кортикостероиди, хормонални тестове.
ПОДГОТОВКА ЗА БРЕМЕННОСТ.
1. Лечение на всички инфекции на жената и нейния съпруг.
2. Хормонална терапия. При хиперандрогения на надбъбречните жлези те се лекуват с преднизолон (1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 10 дни, намалена до 1-2 таблетки на ден до първата половина на бременността.
3. Със заплахата от прекъсване на бременността възможностите са ограничени:
Задължителна хоспитализация
· Нормализиране на невропсихичното състояние: разговори, психотропни лекарства.
Премахване на причината за спонтанен аборт
· Симптоматична терапия.
По време на бременност можете да предпишете пеницилин, ампицилин в ранна бременност. При хормонални нарушения се предписват прогестерон, витамин Е, естрогени, хорионгонадотропин, сигетин с глюкоза, спазмолитици: метацин, но -шпа, интрамускулен магнезий, в по -късни периоди - токолитици - адреномиметици.
В случай на цервикална недостатъчност, на шийката на матката се налага кръгов шев след 12 седмици с лавсан до 36 седмици. Ако се образува фистула в шийката на матката, раждането може да премине през нея.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА СПОНТАНЕН АБОРТ.
Спонтанен аборт - прекъсване на бременността до 28 седмици, след 28 седмици - преждевременно раждане, до 1 кг - плод, повече от 1 кг - дете.
От 5 до 14-16 седмици - ранен аборт, от 16 до 27 седмици - късен аборт.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАЗВИТИЕТО.
1. Заплашен спонтанен аборт. Има заплаха. Характеризира се с неизразени, дърпащи болки в долната част на корема, тонусът може да бъде повишен, понякога зацапване. При гледане с помощта на огледала: шийката на матката - няма структурна имзенея, тоест шийката на матката е непокътната, външният фаринкс е затворен. Вижте по -горе за лечение.
2. Начален спонтанен аборт - отлепване на яйцеклетката, кърваво отделяне, постоянна болка в долната част на корема, която може да приеме схващащ характер, повишен тонус на матката, наличие на умерено кърваво отделяне. Когато се гледа в огледала, практически няма структурни промени в шията: шията е непокътната. Външният фаринкс е затворен, винаги има леко кърваво отделяне. Бременността може да бъде спасена. Лечение вижте по -горе + хормони за хормонален дефицит.
3. Абортът е в ход. На практика цялата яйцеклетка вече е ексфолирала - силни чести контракции в долната част на корема, врата се отваря, чести силни спазми, обилни зацапвания, обилно кървене. Състоянието е тежко, може да има постхеморагичен шок, анемия. При вътрешен преглед - шийката на матката се скъсява, каналът е отворен - позволява преминаването на 1-2 пръста, матката съответства на гестационната възраст, обилно кървене. Бременността не може да се поддържа. Спрете кървенето, компенсирайте загубата на кръв. Спирането на кървенето се извършва чрез изстъргване на маточната кухина. Противопоказание е инфекцията (яйцеклетката се прекъсва).
4. Непълен аборт - намаляване на болката в долната част на корема, кървенето продължава. Състоянието може да бъде тежко. Не можете да спасите бременността. Вратът е скъсен, минават 2 пръста, размерът е по -малък от гестационната възраст. Тактиката е същата като в точка 3.
5. Пълен аборт: без оплаквания - без бой, без кърваво отделяне. История на абортите. Кървене не трябва да има, ако има, тогава това е непълен аборт. Рядкост, матката е плътна, шийката на матката е скъсена, каналът е проходим, което показва, че е настъпил спонтанен аборт. На практика не е необходима помощ. Толкова често абортът се случва с истмично-цервикална недостатъчност. Хормонално изследване не по -рано от шест месеца по -късно.
6. Пропуснат аборт (замразена бременност). Настъпи отлепване, но яйцеклетката остана в матката. Плодът е погиабетичен, матката спира да расте.
· По -рано те очакваха независим спонтанен аборт до развитието на родовата доминанта, докато плодът беше мумифициран. Това е изпълнено с кървене в следродилния период. Замразената бременност често води до патология на кръвосъсирването (DIC).
· Едноетапен кюретаж, стимулация с окситоцин. Афибриногенемия, кървене, което е много трудно да се спре, е често срещано явление.
Лекция по гинекология.
ТЕМА: ОВАРСКИ ТУМОРИ.
Според съвременната класификация всички образувания, които се определят в областта на придатъците на матката, се отнасят до тумори на яйчниците. Но според старата класификация кистите и кистомите се наричат тумори на яйчниците.
Кистата е задържаща формация, която се образува в резултат на натрупването на секрети в рамките на тази формация (тоест не поради истински растеж). Кистите се появяват главно на фона на хормонални промени и на фона на хроничен възпалителен процес в тазовата област.
На първо място по честота са фоликуларни кисти, които се образуват на фона на възпаление. По правило това са едностранни образувания, които възникват на мястото на кистозно-атретичен фоликул, еднокамерни, тънкостенни. Диаметър 6-8 см. Тази киста натрупва течност, съдържаща естрогени, които се произвеждат от вътрешната обвивка на капсулата. Течността е жълта.
На второ място - кисти на жълтото тяло... Тяхната структура е подобна на структурата на жълтото тяло, което се образува във втората фаза на менструалния цикъл: те са едностранни, капсулата е по-дебела, образува се в репродуктивна възраст (16-40 години). Кистите на жълтото тяло често имат разкъсване, кръвоизлив и често претърпяват обратно развитие. Следователно жените с кисти на жълтото тяло могат да бъдат наблюдавани в продължение на 2 месеца и да изглеждат бимануално.
Параовариална киста- се образува между листата на широките връзки, които се простират от страничната повърхност на матката. Тоест такава киста се намира не в яйчника, а наблизо. По правило те се образуват на фона на хроничен аднексит. Такива кисти произвеждат секрет и капсулата се разтяга, хормоните не се произвеждат. Те имат много тънка стена, така че е трудно да се отлепи.
Ако след 2 месеца кистата не изчезне, тогава е необходима операция. Тъй като кистата не е тумор, операцията се ограничава до цистектомия - отстраняване на кистата.
Цистомите са истински тумори на яйчниците, те са способни на растеж, тоест тяхното увеличение не се дължи на натрупване на секрети, а на растеж. Кистомите са доброкачествени, потенциално злокачествени, злокачествени.
Патогенезата на образуването на тумори на яйчниците не е проучена. Характеристики на патогенезата:
1. Хормонални промени
Хиперпродукция на гонадотропини: FSH, LH
2. Потвърждава теорията за хормоналните промени в основата на появата на тумора, че при пациентите се определят рецепторите за естроген и прогестерон в туморната тъкан, поради което туморът е чувствителен към хормони, особено за ендометриоидни цистаденокарциноми.
3. Жените, страдащи от тумори на яйчниците, често имат анамнеза за хормонални нарушения - хормонално безплодие, менструални нарушения (анормално маточно кървене и т.н.), по -ранна или по -късна менархе, късна менопауза (последното кървене е менопаузата, а периодът след това кървене е наречен постменопауза!).
4. Има обременена наследственост - можете да проследите тази патология по женската линия.
5. Една жена има комбинирана патология - например рак на гърдата и рак на ендометриума.
6. Приемането на хормонални контрацептиви (естроген-прогестерон) намалява риска от рак на яйчниците с 50%. Тъй като контрацептивите намаляват нивото на гонадотропини. Кърменето и бременността също работят.
7. Вирусите също са важни: човешки папиломен вирус тип II - особено когато се появят серозни тумори на яйчниците.
8. Стресът е от немаловажно значение като фактор, предизвикващ хормонални нарушения. Следователно туморите на яйчниците са болести на цивилизацията.
9. Ендогенни фактори: високочестотни токове, рентгеново облъчване. Определено повишена честота на тумори на яйчниците е отбелязана в някои региони с неблагоприятна екологична ситуация. Морфогенезата на яйчниците приключва до 18 -та седмица от бременността - ако жената страда от тежка токсикоза от първата половина, екстрагенитална патология (хипертония, захарен диабет, сърдечни дефекти), тоест има нарушения на микроциркулацията яйчници.
70% от жените с ново диагностициран тумор на яйчника имат 3 -ти стадий на заболяването, което съответно се отразява на прогнозата във връзка с живота.
Така се разграничават рисковите групи.
1. Жени с хронично възпалително заболяване на таза. Необходимо е такива жени да препоръчат използването на хормонални контрацептиви в комплексната терапия на тези заболявания.
2. Жени, страдащи от хормонални нарушения - менструални нарушения, хормонално безплодие (липса на бременност).
3. Жени с анамнеза за операция на яйчниците - цистектомия и др.
4. Усложнена наследственост - тумори на яйчниците, ендометриум при близки роднини.
5. Жени с рак на гърдата.
Трябва да се каже за първичен множествен рак - това са тумори, при които има една -единствена патогенеза (хормонални нарушения - в основата на тумори на яйчниците, тумори на матката, гърдата, дебелото черво). На настоящия етап ракът на гърдата е на първо място. Когато говорят за първични множествени тумори, те говорят за метахромни тумори, които се развиват последователно в тези органи, а синхронните тумори се развиват едновременно.
6. Жени, които са имали необичайна бременност.
За тумори на яйчниците е много трудно да се намери скрининг - идентифициране на специфичен симптом при голяма група пациенти. Например, за рак на шийката на матката, цервикален преглед и биопсия. Необходимо е да се започне задълбочен преглед при жени, които имат маса над 3 см в областта на придатъците на матката по време на бимануален преглед.
Изследване за тумори на яйчниците:
1. Бимануално изследване - не губи своята актуалност дори при добро оборудване. Образованието може да бъде еднородно, неподвижно поради процеса на сцепление и т.н.
2. Преглед в огледала: шийката на матката е достъпна за изследване, можете да изследвате ендометриума, да вземете аспират.
3. Пункция на коремната кухина и получаване на измиване, което се изследва цитологично.
4. Под контрола на ултразвук се прави пункция на образуването и след това отново цитологично изследване.
5. Ултразвук: коремна сонда, вагинална сонда.
6. Не се използва на настоящия етап - пневмопелвиография (можете да видите яйчниците), хистеросалпинграфия (можете да видите матката и тръбите, но яйчниците не се виждат).
7. Компютърна томография, ЯМР-по-точни, послойни изследвания. Изясняване на метастазите в лимфните възли.
8. Изследване на червата за тумор (сигмоидоскопия, иригоскопия), изследване на млечните жлези (мамография, ултразвук), изследване на състоянието на ендометриума.
9. Тъй като може да има метастатични тумори на яйчниците (от стомаха - метастази на Крукенберг, червата, панкреаса), следователно е необходимо да се изследва стомашно -чревния тракт.
10. Определяне на туморни маркери - най -информативното изследване. Туморен маркер е специфично протеиново вещество, което се появява в кръвта на пациент със злокачествен тумор. Обикновено тези вещества не се откриват. Това изследване играе важна роля при мониторинга. Тези маркери се откриват при 60-70% от пациентите, тоест те не са водещата точка в диагнозата. Имаме един универсален маркер на туморния процес - това е маркер за трофобластна болест - хорион гонадотропин - се определя при 100% от пациентите с трофобластна болест. Има няколко групи маркери:
Плацентарни антигени (хориогонин, плацентен лактоген, бета-глюкопротеин). Най -информативен за трофобластна болест и хориален карцином на яйчниците. Въпреки това може да има извънматочна продукция на хорионгонадотропин от тумор на шийката на матката.
Онкопетални антигени - тяхната структура е подобна на структурата на тъканта на ендодермалния слой - раков ембрионален антиген, алфа -фетопротеин (определен и наблюдаван по време на бременност, а растежът му показва деформация на плода) при небременни жени (положителен за хепатоцелуларен рак, тумори на яйчниците, тумори на ендометриума и др. шийката на матката). Раковият ембрионален антиген е маркер за тумори на яйчниците, стомаха и червата.
· Метаболитни туморни маркери - тази група е в процес на активно изследване. Това са ензими - алкална фосфатаза, диестераза - маркери на рак на ендометриума. Простагландини.
· Антигенът, свързан с карцином на яйчниците, е най -разпространеният маркер.
· Антиген, свързан със серозен карцином на яйчниците.
11. Лапароскопия
Последните два антигена се определят за точна диагноза, но не 100%. Използва се за наблюдение (изследва се преди и след операцията за наличие на метастази, ефективността на лъчевата терапия и др.).
Клиничните прояви при тумори на яйчниците не са патогномонични. Нарушения на менструалния цикъл, дисфункция на съседни органи и др.
КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ.
Етап 1 - туморът е ограничен до яйчника
1а - непокътната капсула, един яйчник
1b - двата яйчника, капсулата е непокътната
1в - разкъсване на капсулата, тумор на повърхността, злокачествени клетки в асцитна течност или измиване от перитонеалната кухина
Етап 2 - разпространението на тумора в малкия таз.
2а - матка, тръби
2b - други тъкани на таза
2 s - злокачествени клетки в асцитна течност или измиване от перитонеалната кухина.
Етап 3 - интраперитонеални метастази извън таза и / или метастази в регионалните лимфни възли.
3а - микроскопично откриваеми интраперитонеални метастази
3b - макроскопски откриваеми интраперитонеални метастази до 2 cm
3 s - интраперитонеални метастази над 2 cm и / или метастази в регионалните лимфни възли
Етап 4 - отдалечени метастази (с изключение на интраперитонеално).
Метастазите в лимфните възли се появяват по съдовете - параартални лимфни възли, по вътрешната илиачна вена и артерията.
Хистологична класификация (проф. Серова). Разнообразието от хистологични типове се обяснява с факта, че има хистогенетично разнообразие от тъкани на самия яйчник. Ще се спрем на основните:
1. Епителните тумори са най -често срещаните.
· Серозни тумори на яйчника. По правило те се откриват на възраст 40-50 години, едностранни, като правило, съдържат тайна. В 60% от тези тумори са калцирани.
· Муцинозни тумори. Тяхната особеност е, че те са многокамерни, едностранни тумори и достигат гигантски размери. Разрезът показва слуз.
· Ендометриоидни тумори. Тяхната особеност е, че хистологичната структура е подобна на тъканта на ендометриума. Туморът съдържа естрогенни рецептори. Съдържанието е кафяво, тъй като всеки месец има леко кървене от ендометриоидната тъкан - "шоколадова" цистома.
· Тъмноклетъчни тумори - изключително редки, идентифицирани по наличието на тъмни клетки. Също калцифициран.
Греморните тумори обикновено са едностранни, плътни, не често калцирани, често доброкачествени. Те произвеждат естрогени, което се проявява с безплодие, маточно кървене поради хиперплазия на ендометриума, преждевременно полово развитие и по -продължителна менструация. Този тумор се комбинира с муцинозен тумор.
2. Тумори от стромата на половата връв
· Гранулоза клетъчни тумори - произвеждат естрогени. Злокачествен рядко, но дава явен хиперестрогенизъм
Андробластом - тумор, който произвежда андрогени. По -често боледуват младите жени. Едностранен тумор, обикновено малък по размер, жълто-оранжев цвят. Клиничната картина е доминирана от симптоми на девирилизация, маскулинизация.
Текома е много страшен тумор на яйчника, едностранен. Това е рядкост, главно при жени в менопауза. Комбинирайте с полисерозит (хидроторакс, асцит и др.). са доброкачествени. Триадата на Майц - текома, хидроторакс, асцит. Текомите рядко стават злокачествени.
3 зародишни клетъчни тумора
Дисгерминома. Това се случва в млада, детска възраст. Чувствителни към лъчева терапия.
Тератоми - дермоидна киста (зрял тератом) - съдържа зрели зачатъци в среза - зъби, коса и др. Злокачественото заболяване е изключително рядко, за разлика от незрелия тератом.
4. Метастатични тумори - туморът на Крюкенберг. Основният фокус е стомахът, червата. Това е двустранна формация, малка по размер (8-10 см в диаметър), подвижна, грудкова. На разрез те имат клетъчна структура, с твърди участъци и слуз.
Окончателната диагноза се поставя едва след хистологичен доклад. В този случай лапароскопията е диагностична и лечебна процедура.
Обемът на операцията за злокачествен тумор на яйчника:
· Екстирпация на матката с придатъци и отстраняване на големия омент - отстраняване на шийката на матката, матката, придатъците. По-големият омент се отстранява, тъй като в 18-20% от случаите се откриват микрометастази, оментът участва активно в натрупването и производството на асцитна течност (особено в напреднали стадии).
· Аднексектомия - с доброкачествен процес.
По време на операцията се извършва внимателно изследване на вътрешната обвивка на кистата (може да има злокачествени израстъци). По време на операцията се извършва експресно хистологично изследване.
Комплексната терапия на рак на яйчниците включва химиотерапия (6-8 курса). Платиновите препарати са широко използвани. Лъчева терапия се използва на етапи 3-4 при дисгерминома. Ако в тумора се открият хормонални рецептори, тогава се включва хормонална терапия (депо-провера, 17-ОПК).
Използва се тимоген, интерферони се използват с изключително внимание.
ТЕМА: ЕНДОМЕТРИОЗА.
Ендометриозата може да бъде не само генитална, но и екстрагенитална, така че диагностиката е трудна.
Ендометриозата може да се мисли като ендометриоиден растеж, който се развива извън гениталиите. Областите от ендометриоидна тъкан мигрират към необичайни места, развиват се, превръщат се в туморовидни израстъци и функционират почти по същия начин, както функционира ендометриума. Постоянното отделяне на тези области води до производство на кръв, която превръща близките тъкани в белези на съединителната тъкан, хронично възпаление и т.н. Микроскопските и хистологичните данни ни позволяват да заявим, че това не е истински тумор, това е тумороподобна, хормонозависима формация. Ендометриозата може да бъде вродена, но по -често придобита. Това се случва по време на репродуктивния период и може да изчезне по време на менопаузалния период, тоест пряко е свързано с хормоналната функция. Ендометриозата може да се появи навсякъде, но най -често в областта на гениталиите.
Класификация на локализацията:
1. Екстрагенитална ендометриоза: конюнктива на очите, ендометриоза на пъпа, ендометриоза на червата и други органи.
2. Генитална ендометриоза
Външни (всичко извън матката): яйчникова ендометриоза (шоколадови кисти на яйчниците), ендометриоза на фалопиевите тръби, ендометриоза на ъгъла на матката, ендометриоза на задния форник на вагината, шийката на матката, задната ендометриоза. Често има ендометриозни огнища, разпръснати по перитонеума на малкия таз - може да има перитонеума на пикочния мехур, мезентерията на червата и т.н.
Вътрешна (обикновено ендометриоза на тялото на матката или друго име за аденомиоза).
Ендометриозата е атипичен, зависим от хормони тумор и се различава от злокачествените тумори по това, че няма клетъчен атипизъм.
Съществуват различни теории за произхода на ендометриозата.
Една от тях е имплантацията - ендометриумът може да се имплантира от матката, а също така да се разпространява лимфогенно и хематогенно. Например, при отваряне на ендометриозна киста на яйчника. Имплантирането на ендометриума по време на операция, свързано с отваряне на маточната кухина - цезарово сечение, консервативна миомектомия, перфорация на матката, тоест въвеждане на ендометриални елементи на необичайни места.
· Втората теория е теорията за ембрионалния произход. Същността се крие в ембриобластния произход на тумора от останките на Мюлеровия канал. Доказателство за тази теория може да бъде наличието на ендометриоза в детска възраст, нейната комбинация с малформации на пикочните пътища.
Съществува теория за дисфункция на имунната система: известно е, че при ендометриоза има дисфункция на имунната система, проявена от Т-клетъчен имунодефицит (нарушена бластна трансформация на лимфоцитите). Смята се, че това потискане се дължи на блокадата на Т клетките от имунни комплекси. Следователно при лечение на ендометриоза се използва имуностимулираща терапия.
· Миграционна теория. Смята се, че клетките на ендометриума навлизат в кръвта и се разпространяват в други органи. Смята се, че ендометриозата на пъпа, костите, червата е мигрираща.
Следователно няма единна теория. Съществуват обаче редица фактори, които играят роля в развитието на болестта:
· Хормонални нарушения, които са свързани с нарушение на синтеза и съдържанието на стероидни и гонадотропни хормони. Налице е повишено производство на FSH, хиперестрогения, свързана с тези нарушения, което води до активната функция на ендометриоидните клетки.
· Възпалителен фактор. Трудно е да се каже кое е първично и кое вторично, или възпалителният процес е насърчил активирането и миграцията на ендометриалните клетки, или самата ендометриоза допринася за развитието на перифокално възпаление и осигурява появата на сраствания. Известно е, че всяка локализация на ендометриоза е придружена от възпалителна реакция наоколо. Например, шоколадовите кисти са в много тясна връзка с листата на широкия лигамент, областта на дъглаския джоб и поради своята тежест те се спускат в джоба на Дъглас и процесът на залепване се развива. Малка лезия на перитонеума също е придружена от зона на инфилтрация, хиперемия около лезията.
· Наследствени фактори. Точно както при миомата, наследственият фактор е важен (може да се проследи в три поколения).
· Анормално положение на матката. Ретрофлексираното положение на матката допринася за рефлукса на менструалната кръв в първите дни, когато вътрешният фаринкс е все още спазматичен. Чрез фалопиевите тръби менструалната кръв се изпомпва в коремната кухина. Атрезия на цервикалния канал, вътрешен фаринкс - възниква след кюретаж (настъпва реактивно възпаление и слепване на стените) води до хематометъра и притока на кръв. Американски автори потвърдиха, че изливането на менструална кръв в коремната кухина води до ендометриоза.
Клинични прояви на аденомиоза. Той е по -често дифузен, отколкото нодуларен. Има 3 степени на аденомиоза, в зависимост от инвазията на различни слоеве. Леко нарастване в мускулната тъкан - първа степен. Втората степен е врастването в цялата мускулна тъкан. Трета степен - покълване към серозния слой. Това се проявява чрез отделно съществуващи кухини между мускулните влакна. Тези кухини се предлагат в различни размери и обикновено са заобиколени от обвивки от съединителна тъкан. Между съединителнотъканните влакна се отбелязват кухини, пълни с черна вискозна течност. По правило клиничните прояви на аденомиоза са тежки, придружени от редица ясни прояви и симптоми:
· Поради хормонални нарушения, кървенето с петна се появява преди и след менструацията.
· Кървене по време на менструация (обилна менорагия), във връзка с което се увеличава вторичната анемия.
· Болковият синдром се изразява при всяка локализация, е цикличен и това е, което се различава от кисти на яйчниците, миома на матката. Преди менструация се появява активна секреция в огнищата на ендометриоза, възникват разкъсващи се болки. Веднага след началото на менструацията се излива кръв, резорбцията от тези огнища и болката отшумяват. Тазовите сплит може да бъдат засегнати. Може да има усещане за тежест в долната част на корема, усещане за пълнота; дизурични явления. Появява се тенезъм и свързани с него нарушения на дефекацията. Тези нарушения също са циклични.
· Кървенето не намалява след диагностично кюретиране на маточната кухина.
При изследването, освен леко увеличение на матката, не откриваме нищо, което да показва възможен начален стадий на ендометриоза. Бимануално изследване: уголемяване на матката, неравна повърхност, плътна текстура, болезненост по време на изследването.
Ултразвук: не дава ярка картина.
Хистеросалпингография: изкривени пасажи в дебелината на миометриума.
Не са дадени повече специални проучвания на данни за ендометриоза.
Лечение. Индикацията за хирургично лечение е наличието на аденомиоза от степен 3, прогресивно уголемяване на матката, комбинация от аденомиоза с външна ендометриоза, прогресивна хиперполименорея, липса на ефект от лечението.
Прогнозен обхват на операцията: препоръчително е да се извърши екстирпация на матката, въпросът за придатъците на матката се решава по време на операцията (ако жената е млада, важно е да се запазят шийката на матката и яйчниците). Много е важно да се открият ендометриоидни кисти на яйчниците - шоколадови кисти. Не винаги се появяват клинични прояви на ендометриоза на придатъците (50%). Намаляване или увеличаване (преди менструация) размерът на кистата се увеличава, което позволява диференциална диагноза между ретенционни кисти, цистоми. Тези кисти съдържат променена кръв, те могат да бъдат единични, многокамерни и т.н. Капсулата обикновено е плътна, съдържанието е като шоколад.
Диагностиката е свързана с възникваща болка, безплодие, ултразвукови данни и др.
Ендометриозата на фалопиевите тръби е много трудна за диагностициране. С хистеросалпинграфия се определят контурни сенки, тоест има криволичещи движения от основния контур.
Ендометриоза на перитонеума и тъканта на задния форникс - ретроцервикална ендометриоза (задна ендометриоза). Отначало пациентите може да не усетят това заболяване. Има болка по време на полов акт, разкъсваща болка по време на менструация, поява на тенезми по време на менструация. Доста често запек, болезнени движения на червата. Често има чревна стеноза, покълване на червата и кървене от червата. Със сигмоидоскопията (това е необходимо изследване с такава локализация) е възможно да се разкрие прибиране на лигавицата на ректалната стена, понякога огнища на ендометриоза. Цикличният характер на болката също е естествен за тази форма.
Обикновено се наблюдава ендометриоза на шийката на матката, особено в предменструалните дни. Свързани с травматично увреждане - диатермокоагулация, диатермоексцизия и др. На мястото на непроменения епител се виждат яркочервени очи с диаметър 1-2 мм. Тези очи започват да кървят преди менструация, което може да се види, когато се гледа в огледала.
При лечението на ендометриоза хормоналната терапия е в основата. Синтетичните прогестини са се доказали добре - използват се в цикличен режим, най -често се използват норкалут, регивидон (в режим от 25 до 5 или в режим на поддържане на втората фаза на цикъла от 12 до 17 дни). Прилага се за 5-6 цикъла. Курсовете могат да бъдат дълги или периодични, за 5-6 месеца. Може да се комбинира с хидроксипрогестерон капронат (250 mg всеки) - поддържане на втората фаза на цикъла. Лечението се провежда системно, докато се постигне ефект. Ендометриозата се повтаря и затова лечението трябва да се повтаря постоянно.
Сега има нови лекарства - инхибитори на хормоните на хипофизата (FSH, LH) - таназол, золадекс. Тези лекарства инхибират функцията на производство на хормони на хипофизата, които осигуряват дисбаланс при ендометриоза. Огнищата на ендометриозна атрофия. Тези лекарства причиняват синдром на медицинска кастрация (золодекс е най -активен в това отношение). Zolodex действа в продължение на 28 дни, инжектира се под кожата на корема 1 път на 28 дни. Курсът на лечение изисква 6 ампули (една ампула струва $ 250).
Винаги се използват с противовъзпалително лечение - натриев тиосулфат, електрофореза с хидрокортизон, лидаза и др. Използват имунокоректори (декарис), ултравиолетово облъчване на кръвта, антиоксиданти - токоферол. Можете да използвате радонови вани.
В случай на неуспешно лечение е необходимо да се реши въпросът с хирургичното лечение. След хирургично лечение се провежда антирецидивна терапия.
Пост-цервикалната ендометриоза не подлежи на хормонално лечение. Най-важната задача е да се облекчи възпалението (противовъзпалителна терапия, резорбционна терапия), тъй като често допринася за образуването на стриктури на уретерите, ректума и т.н. С помощта на лапароскопски и ендоскопски техники могат да се коагулират малки огнища на ендометриоза и след това се провежда антирецидивна терапия.
ГЕНИТАЛНА ЕНДОМЕТРИОЗА
Първият симптом, който кара жената да посети лекар, например хирург, е кървене от пъпа или офталмолог - кървене на конюнктивата на окото или кървене на мускулите на ръката и крака. Трябва да запомните за ендометриозата.
Ендометриозата е ендометриоподобни израстъци, които са надхвърлили нормалното местоположение, тоест вътрешната лигавица на матката. Тези израстъци се проявяват по същия начин, както на мястото на нормалното местоположение. Те винаги се състоят от епителен компонент и стромален компонент. Макроскопски ендометриозата е малък кистозен огнище. Те са пълни със слуз или променена кръв. Понякога се сравнява със съдържание на шоколад. Тези кухини могат да бъдат единични или множество и да имат клетъчна структура. Микроскопски това винаги е натрупване на клетъчни образувания, тръбни, разклонени или кистозно разширени образувания. Отвътре са облицовани с колонен епител, понякога дори имат реснички. Епителът се намира на стромата, която е капсулата на тази клетка. Около клетката възниква хиперплазия на мускулни влакна, образуват се туморни възли. Развитието на ендометриозни образувания е пряко свързано с хормоналната функция на яйчниците и функцията на гонадотропните хормони. Тоест, това е абсолютно хормонално зависима тумороподобна формация. Понякога се нарича дисхормонална пролиферация.
В ендометриозните огнища може да се разграничи епителът, който е във фазата на пролиферация, фазата на секреция. Можете да намерите пренаредени кръвоизливи, децидоидни трансформации на лигавицата. Това се случва паралелно с трансформациите, които се случват в матката, но няма ясна циклична връзка. Всички трансформации, които се случват в нормалния ендометриум, също се случват в тези огнища. Ендометриозата винаги е свързана с репродуктивния период, тоест периодът на менструална активност, хормоналната функция и ендометриозата могат да регресират по време на менопаузата. Ендометриозата може да се комбинира с развитието на миома на матката. Това, което е първично и кое е вторично, не винаги може да се определи, дори по морфологична структура. Понякога първо се развива миома на матката, а след това се въвежда ендометриоза, а понякога и обратно. Ендометриозата е много подобна на тумор по способността си да инфилтрира растежа, метастази. Но има и разлики - това е липсата на клетъчна атипия.
Няма единна теория за развитието на ендометриоза. Доминират интрафетонната теория, теорията за дисфункцията на имунната система и теорията за ембрионалния произход. Теорията за интрафетоновия произход е свързана с ясна връзка между развитието на тези импланти от матката. Имплантите се разпределят по хематогенни или лимфогенни пътища.
Има вродена ендометриоза (теория за ембрионален произход). Свързва се с дисембриопластичен произход - от останките на каналите на първичния бъбрек. Често се среща при пациенти с дефекти в развитието.
Теорията за дисфункция на имунната система е ясно свързана с факта, че при тези пациенти се появява Т-клетъчен имунодефицит. Наблюдава се потискане на функцията на Т-супресорите, активиране на ефекторите на ХЗТ, В-лимфоцити.
Има миграционна теория. Той свързва развитието на ендометриоза с навлизането на ендометриални клетки в кръвообращението и други органи директно. Повишеното производство на естроген насърчава клетъчната пролиферация в други органи. От една страна, повишеното производство на естроген води до повишено освобождаване на кортикостероиди. Те принадлежат към имуносупресорите и по този начин определят благоприятното развитие на ендометриалните клетки на необичайни за тях места.
По този начин хормоналните фактори са важни в етиологията и патогенезата на ендометриозата (нарушение на съдържанието и съотношението на стероидни и гонадотропни хормони), нарушение на онези модели, които са в основата на регулирането на яйчниково-менструалния цикъл, функционална недостатъчност на хипоталамичната област, а именно тези структури, които регулират половото съзряване и в резултат на това увеличаване на производството на FSH, LH и хиперестрогения.
Възпалителният фактор играе огромна роля в патогенезата. Все още не е доказано, че възпалителен фактор в развитието на ендометриоза е първичен или вторичен. Около огнищата на ендометриоза винаги има възпалителна реакция. Доста често има комбинация от всякакви възпалителни процеси в гениталиите с ендометриоза.
Наследствените фактори имат значение. Атрезията на матката също играе важна роля. При атрезия може да има приток на кръв в коремната кухина и миграция на ендометриални клетки. При ретрофлексия на матката (голям заден завой на матката), цервикалният канал и вътрешният фаринкс се затварят, а първата кръв по време на менструация и ендометриалните клетки навлизат в коремната кухина през фалопиевите тръби.
Ендометриозата се среща най -често при жени на възраст между 30 и 50 години.
Класификация:
1) сексуален,
2) несексуални.
Сексуални (генитални):
1) вътрешни (матка и тръби), 2) външни (вагина, външни полови органи, перинеум, шийка на матката, кръгли връзки на матката, задна цервикална тъкан).
Несексуална (екстрагенитална) ендометриоза се открива в различни органи: апендикс, пъп, оментум, пикочен мехур, уретери, черва, перитонеум и др.
Вътрешната ендометриоза се нарича маточна аденомиоза. Да не се бърка с аденоматоза на ендометриума (полипи, предракова простата).
Има ретроцервикална ендометриоза. Аденомиозата се намира в самата дебелина на ендометриума. Ретроцервикалната ендометриоза се намира в параметрите.
Доста често сега се откриват ендометриоидни "шоколадови" кисти на яйчниците. Размери от малки фокални образувания до големи кисти (10-15 см). Появява се ендометриоза на ъгъла на матката. Вижда се възел на ъгъла на матката, обикновено тъмно син на цвят. Често се развива след извънматочна бременност.
Ендометриозата често се развива след операции на матката, когато ендометриумът е зашит с нишки. Клетки
(съкратено DMC) е най -яркото проявление на синдрома, причинен от дисфункция на яйчниците. Разграничете дисфункционалното маточно кървене от младежкия период (възниква на възраст 12-19 години), кървене от репродуктивния период (проявява се на възраст от 19 до 45 години) и кървене от климактеричния период (може да се открие в период от 45-57 години). Всички дисфункционални видове кървене се характеризират с обилно кървене по време и след календарния период (менструалният цикъл е нарушен). Подобно заболяване е опасно с появата и развитието на анемия, миома на матката, ендометриоза, фиброкистозна мастопатия и дори рак на гърдата. Лечението на различни видове кървене включва хормонална и нехормонална хемостаза, както и терапевтично и диагностично кюретаж.
Какво е нефункционално маточно кървене?
Дисфункционалното маточно кървене е патологичен вид кървене, което е свързано с нарушение на работата на жлезите с вътрешна секреция по време на производството на полови хормони. Има няколко вида такива кръвоизливи: ювенилни (в процеса на пубертета) и климактерични (в процеса на изсъхване на функционалността на яйчниците), както и кървене от репродуктивния период.
Дисфункционалните видове кървене се изразяват чрез рязко увеличаване на загубата на кръв по време на менструация (менструацията започва рязко) или когато периодът на менструация се увеличава значително. Дисфункционалното кървене може да промени периода на аменорея (периодът, когато кървенето продължава от 5-6 седмици) с период на спиране на кървенето за определено време. Последното може да доведе до анемия.
Ако говорим за клиничната картина, тогава без значение какъв вид маточно кървене е присъщо на пациента, то се характеризира с обилно кървене след дълго забавяне на менструацията. Дисфункционалното кървене е придружено от замаяност, обща слабост, бледност на кожата, продължително главоболие, ниско кръвно налягане и т.н.
Механизмът на развитие на дисфункционално маточно кървене
Всеки маточен тип дисфункционално кървене и неговото развитие е основно нарушение на хипоталамо-хипофизната система, а именно нарушение на функцията на яйчниците. Нарушаването на секрецията на гонадотропни хормони в хипофизната жлеза, които влияят върху съзряването на фоликулите и процеса на овулация, води до неуспех на менструацията, което означава, че менструалният цикъл се променя напълно. В същото време яйчникът не е в състояние да осигури подходяща среда за пълно съзряване на фоликула. Развитието на фоликула или изобщо не преминава, или само частично (без овулация). Образуването и развитието на жълтото тяло е просто невъзможно. Матката започва да изпитва повишено влияние на естрогените, тъй като при липса на жълтото тяло прогестеронът не може да се произвежда. Тялото на жената, подобно на матката, е в състояние, наречено хиперестрогения. Маточният цикъл е нарушен. Такова нарушение води до разпространение на ендометриума, след което настъпва отхвърляне, чийто основен симптом ще бъде обилно кървене, продължаващо значителен период. Обикновено продължителността на маточното кървене се влияе от различни фактори на хемостазата, а именно: тромбоцитна агрегация, съдова спастичност и фибринолитична активност. Тяхното нарушение характеризира дисфункционално маточно кървене.
Разбира се, всеки вид маточно кървене може да спре сам след определено време. Ако обаче кървенето се повтаря отново и отново, трябва незабавно да посетите лекар.
Ако говорим за причините за развитието на един или друг вид DMC, тогава ювенилното маточно кървене може да бъде причинено от непълно формирана функция на един от отделите: матка-яйчник-хипофиза-хипоталамус. Кървенето на репродуктивния период може да бъде причинено от различни възпалителни процеси в репродуктивната система, както и от хирургическа интервенция (например аборт) или едно от заболяванията на жлезите с вътрешна секреция. Маточно -климактеричният тип кървене се влияе от нарушение на регулирането на менструацията (менструалният цикъл се променя) поради причината, че яйчникът започва да избледнява, а хормоналният тип функция е да изчезне.
Ювенилно дисфункционално маточно кървене
Причини
Маточно кървене от ювенилния период се среща при 20% от всички патологии в областта на гинекологията. Причините за такова отклонение могат да бъдат всякакви: психически или физически травми, преумора, стрес, лоши условия на живот, проблемът с дисфункцията на надбъбречната кора (или щитовидната жлеза), хиповитаминоза и др. Инфекциите от деца (морбили, варицела, магарешка кашлица, рубеола) също могат да причинят скоро кървене. Нещо повече, хроничният тонзилит или предшестващите остри респираторни инфекции са причинителите на кървене от младежи.
Диагностика
Диагнозата на ювенилно маточно кървене предполага наличието на данни от анамнезата (дата на менархе, дата на последната менструация и дата, когато е започнало кървенето). По време на изследването се вземат предвид нивото на хемоглобина, фактора на кръвосъсирването, кръвния тест, коагулограмата, тромбоцитите, протромбиновия индекс и времето на кървене. Лекарите също препоръчват да се изследват за показател за нивото на хормони като LH, пролактин, FSH, TSH, T3, T4, прогестерон, естроген, тестостерон, кортизол.
Менструалният цикъл или по -скоро отклоненията в него могат да бъдат измерени чрез индикатор за базалната температура между менструациите. Известно е, че менструалният цикъл на една фаза има монотонна базална температура.
Ювенилното маточно кървене се диагностицира въз основа на ултразвукови резултати, докато се изследват тазовите органи. За изследване на девици се използва ректална сонда, а за изследване на момичета, които са сексуално активни, се използва вагинална сонда. Яйчникът и неговото състояние са добре показани с ехограма, която открива възможно увеличение на обема по време на междуменструалния цикъл.
Освен ултразвук на тазовите органи е необходим и ултразвук на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза. За да се открие персистирането на фоликулите, да се контролира състоянието и отклонението в овулацията, както и наличието на жълтото тяло, се използва специален вид ултразвук за контрол на овулацията.
Пациентите също се нуждаят от диагностика с помощта на рентгенова снимка на черепа, изследвайки хипоталамо-хипофизната система. ЕЕГ на мозъка, ехоенцефалография, ЯМР и КТ ще бъдат само плюс. Между другото, ЯМР и КТ могат да идентифицират или изключат тумор в хипофизната жлеза.
Младежкото кървене и неговата диагностика не се ограничават само до консултация с гинеколог, но изискват и заключението на невролог и ендокринолог.
Лечение
Лечението на всякакъв вид дисфункционално маточно кървене изисква спешни хемостатични мерки. Превенцията ще бъде следващата стъпка, за да се предотвратят евентуални маточни кръвоизливи в бъдеще, а също така и менструалният цикъл да се нормализира възможно най -скоро.
Дисфункционалното маточно кървене може да бъде спряно както по традиционни методи, така и чрез операция. Изборът на метод ще се определи въз основа на състоянието на пациента, както и количеството на загубената кръв. Обикновено за умерена анемия се използва симптоматично хемостатично лекарство (дицинон, аскорутин, виказол и аминокапронова киселина). Благодарение на тях матката ще се свие и загубата на кръв ще намалее.
Ако лечението с нехормонални лекарства се окаже неефективно, влиза в действие хормонално лекарство, което ще отговори на въпроса: как да се спре кървенето от матката с хормонални хапчета? Обикновено лекарите предписват лекарства като Marvelon, Non-Ovlon, Rigevidone, Mersilon или друго подобно лекарство. И накрая, кървенето спира 5-7 дни след края на приема на лекарството.
Ако маточният период на кървене продължава, което води до влошаване на състоянието на пациента (може да се изрази в постоянна слабост, замаяност, припадък и т.н.), ще е необходимо да се извърши хистероскопска процедура с изстъргване и изстъргване за допълнителен преглед. Процедурата на кюретаж е забранена за тези, които имат проблеми със съсирването на кръвта.
Лечението с DMC включва и антианемична терапия. Последното означава използването на препарати, съдържащи желязо (например Venofer или Fenuls), препарати, съдържащи витамин В12, В6, витамин С и витамин Р. Лечението включва също преливане на течност от червени кръвни клетки и замразена плазма.
Предотвратяването на маточно кървене включва прием на такива прогестогенни лекарства като logest, novinet, norkolut, sylest и други. Превенцията включва и общо втвърдяване на организма, правилно хранене и профилактика на хронични инфекциозни заболявания.
Дисфункционално маточно кървене в репродуктивния период
Причини
Фактори, които причиняват дисфункционално маточно кървене, както и самия процес на дисфункция на яйчниците, могат да бъдат физическо и психическо претоварване, стрес, вредна работа, климатични промени, различни инфекции, лекарства, аборти. Неизправността на яйчника при възпалителни или инфекциозни процеси. Неуспехите в работата на яйчника водят до удебеляване на капсулата му, намаляване на нивото на чувствителност на яйчниковата тъкан.
Диагностика
Диагностиката на този вид кървене включва изключване на всякакви органични патологии на гениталиите (аборт у дома, възможни тумори и травматични наранявания), както и заболявания на черния дроб, сърцето и жлезите с вътрешна секреция.
Диагнозата на такова маточно кървене не се ограничава само до общи клинични методи. Използването на отделен диагностичен кюретаж с по -нататъшно хистологично изследване на ендометриума, както и процедурата с хистероскопия, е друга възможна диагностична възможност.
Лечение
Лечението на маточно кървене по време на репродуктивния период се предписва след определяне на хистологичния резултат от предварително взети остъргвания. Ако кървенето се повтори, на пациента се предписва хормонална хемостаза. Хормоналното лечение е в състояние да регулира функцията на менструацията, възстановявайки нормалния менструален цикъл.
Лечението включва не само хормоналния метод, но и такова неспецифично лечение като нормализиране на психичното състояние, премахване на интоксикацията. Последният е предназначен за прилагане на различни психотерапевтични техники, както и всякакви успокоителни. В случай на анемия ще бъде предписано лекарство, съдържащо желязо.
Дисфункционално маточно кървене от пременопаузалния (климактеричен) период
Причини
В периода преди менопаузата маточно кървене се среща в 16% от случаите. Известно е, че с възрастта жената има намаляване на количеството гонадотропини, които се отделят от хипофизната жлеза. Отделянето на тези вещества от година на година става нередовно. Последното причинява нарушение на яйчниковия цикъл, което предполага нарушение на овулацията, развитието на жълтото тяло и фоликулогенезата. Дефицитът на прогестерон обикновено води до хиперпластична пролиферация на ендометриума или до развитие на хиперестрогения. В повечето случаи менопаузалното маточно кървене възниква успоредно с менопаузалния синдром.
Диагностика
Диагностиката на менопаузално маточно кървене се състои в необходимостта да се разграничи кървенето от менструацията, което на тази възраст става нередовно. За да се изключи патологията, причинила маточно кървене, експертите съветват да се извърши хистероскопия поне два пъти - в периода преди диагностичния кюретаж и в периода след него.
След процедурата по кюретаж в маточната кухина ще бъде лесно да се идентифицира ендометриоза или миома. Причината може да бъде и полипи, които изпълват матката. Не толкова често причината за кървене е проблем на яйчника, а именно тумор на яйчника. Такава патология може да бъде определена с помощта на ултразвук или компютърна томография. Като цяло маточното кървене и неговата диагностика са общи за всички негови видове.
Лечение
Лечението на дисфункционално маточно кървене в менопаузата е насочено към окончателното потискане на менструалната функция, към изкуственото предизвикване на менопаузата. Възможно е да се спре кървенето в климактеричния период само чрез операция, чрез терапевтичен кюретаж, както и с помощта на хистероскопия. Традиционната хемостаза тук е погрешна. С редки изключения, специалистите извършват криодеструкция на ендометриума и в крайни случаи отстраняват матката.
Предотвратяване на дисфункционално маточно кървене
Профилактиката с DMC трябва да започне по време на бременност. В ранна и юношеска възраст трябва да се обърне специално внимание на здравето и укрепващите дейности, за да се закали тялото.
Ако дисфункционалното маточно кървене все още не може да бъде избегнато, следващата мярка трябва да бъде действие, насочено към възстановяване на менструацията и нейния цикъл, както и предотвратяване на евентуално повторение на кървенето. За прилагането на последното се предписва употребата на естроген-прогестационни контрацептиви (обикновено от 5 до 25 дни менструално кървене, през първите три цикъла и от 15-16 до 25 дни за следващите три цикъла). Използването на хормонални контрацептиви е отлична превенция на DMK. Освен това такива контрацептиви намаляват честотата на възможните аборти.
Дисфункционално маточно кървене (DMC) -това са ациклични маточни кръвоизливи, които възникват в резултат на функционални нарушения в системата хипоталамус-хипофиза-яйчници и не са свързани с очевидни анатомични (органични) промени в женските полови органи, системни заболявания или усложнения при бременност.
Етиология
1. Силни емоционални сътресения и психични или нервни заболявания (органични или функционални).
2. Хранителни разстройства (количествени и качествени), недостиг на витамини, затлъстяване.
3. Професионални опасности (излагане на определени химикали, физически фактори, радиация).
4. Инфекциозни и септични заболявания.
5. Хронични заболявания на сърдечно -съдовата, кръвоносната система, черния дроб.
6. Отложени гинекологични заболявания.
7. Травми на пикочно -половите органи.
8. Хромозомни аномалии.
9. Вродено недоразвитие на гениталиите.
10. Инволютивно преструктуриране на хипоталамичните центрове в климактеричния период.
Патогенеза
Развитието на DMC се основава на патологични промени във функцията на хипоталамо-хипофизната система, която контролира невротрансмитерните механизми, с последваща дисхроноза на хормоналната функция на яйчниците. Ендометриумът почти няма строма, следователно, с изобилна васкуларизация, той е склонен към кървене, ако се наруши цикличността на неговите пролиферативно-секреторни процеси. Прекомерната и продължителна стимулация с естрогени, поради увеличаване на митотичната активност на клетките, допринася за прекомерно удебеляване на ендометриума с развитието на неговата хипоксия (поради спазъм на артериолите) и увеличаване на контрактилната активност на матката, което причинява непрекъснато увреждане на една част от ендометриума след друга с едновременното му отхвърляне и е придружено от продължително и обилно маточно кървене.
Класификация DMK (Ю.А. Гуркин, 1994)
I. По естеството на MC нарушенията и морфофункционалните
промени:
1. Ановулаторен DMK (еднофазен):
краткотрайна ритмична персистираност на фоликула;
дългосрочно персистиране на фоликула;
атрезия на много фоликули.
2. Овулаторен DMK (двуфазен):
хипофункция на жълтото тяло;
хиперфункция на жълтото тяло;
хипофункция на узряващия фоликул;
хиперфункция на узряващия фоликул.
II. Според възрастта:
юношество (ювенилно маточно кървене);
репродуктивна възраст;
климактеричен период;
постменопаузален период.
Клинични и патофизиологични характеристики на DMK
DMC за ановулаторни менструални цикли
Ановулаторните ДМК имат ацикличен характер и се наричат метропатии. Основата на ановулаторния DMC е липсата на овулация и втората фаза на цикъла. Ановулаторният менструален цикъл при липса на обилно маточно кървене може да не се счита за патологично явление през периода на пубертета (до 1-2 години след менархе), по време на кърмене и непосредствено след прекратяването му и в периода преди менопаузата. Във всички останали случаи, при обилно кървене с нарушено здраве или работоспособност, това е патологично състояние.
Краткосрочната ритмична персистираност на фоликула се наблюдава на всяка възраст, по-често при раждане.
Патогенеза: асинхронното производство на GnRH, LH и FSH води до нарушено съзряване на фоликулите и тяхната хормонална функция. Не настъпва овулация, фоликулът функционира, жълтото тяло не се образува. Това явление продължава 20-40 дни и завършва с маточно кървене на фона на пролифериращ ендометриум.
Клиника: менструално маточно кървене (МК) без конкретна продължителност и интервали между тях.
Диагностика:
Хормонални изследвания: разкриване на липсата на втората фаза на цикъла (поддържане на високо ниво на естроген, липса на повишаване на нивото на прогестерон в кръвния серум, намаляване на екскрецията на прегнандиол с урината във втората фаза от цикъла). Повишени нива на гонадотропини;
- Ултразвук: матката е увеличена, ендометриална хиперплазия, малка кистозна дегенерация на яйчниците;
- хистологично изследване на ендометриума: прекомерна пролиферация, жлезисто-кистозна хиперплазия, диспластични промени.
Дългосрочна устойчивост на фоликулите
Среща се при жени в пременопаузален период на възраст 45-55 години. Характерни са инволютивни промени в регулацията на репродуктивната функция.
Патогенеза: фоликулът продължава дълго време и след това претърпява атрезия, не настъпва овулация и не се образува жълтото тяло. Под влияние на излишък от естрогени и продължителното им излагане ендометриумът изпълнява само фазата на пролиферация, нарастваща до патологични граници с дистрофични промени, дължащи се на нарушение на трофиката му (съдова тромбоза, некроза и отхвърляне). Отхвърлянето на ендометриума със съдово увреждане се случва в отделни зони, което е придружено от продължително обилно кървене. Този процес се предхожда от нарушения на циркадния ритъм на производство и освобождаване на хормони на хипоталамуса и хипофизата с атрофични промени в епифизата.
Клиника: изобилна, продължителна МС, повтаряща се след 6-8 седмици или повече. Вторична желязодефицитна анемия.
Диагностика:
Хормонални изследвания: хиперестрогенемия, ниски нива на прогестерон, високи нива на гонадотропини и нарушение на тяхното съотношение (преобладаване на LH), липса на ритъм на секреция на всички хормони.
- Ултразвук и лапароскопия: уголемяване на матката и яйчниците с поликистозна дегенерация.
- хистероскопия и хистологично изследване на ендометриума: различни варианти на ендометриална хиперплазия (жлезиста киста, полипоза, аденоматозна, атипична).
- колпоскопия: промени в шийката на матката (хипертрофия с хиперпластични процеси, псевдоерозия, цервицит и ендоцервицит, левкоплакия, дисплазия).
Атрезия на множество фоликули
По -често се среща в юношеството.
Патогенеза: атрезия на много фоликули се появява последователно в етапа на зрелостта преди овулацията. Това се дължи на липсата на цирхорален ритъм на GnRH и ацикличното освобождаване на гонадотропни хормони от хипофизната жлеза. Нарушаването на стероидогенезата в яйчниците се характеризира с липсата на неговата цикличност с рязко намаляване на нивото на прогестерон. Продължителният стимулиращ ефект на естрогените води до хиперплазия и жлезисти кистозни промени в ендометриума.
Ниските нива на прогестерон не могат да предизвикат секреторна трансформация на ендометриума.
Клиника: метрорагия; кървенето започва без конкретни интервали след 10-15 дни, последвано от 1-2-месечни почивки. Кървенето продължава дълго време, придружено от анемия.
DMC за овулаторни менструални цикли
Те възникват поради малоценността на зреещия фоликул (хипо- или хиперфункция) или жълтото тяло, нарушен синтез на простагландини, FSH или LH.
Хипофункция на жълтото тяло
Хипофункцията на жълтото тяло е свързана с кратък период на функциониране на жълтото тяло. Менструалният цикъл е съкратен (по -малко от 21 дни) или дефектен. Характеризира се с наличието на кърваво кървене в рамките на 4-5 дни преди менструацията. Фоликулът узрява нормално и жълтото тяло не функционира дълго или през живота му се отделя недостатъчен прогестерон.
Диагностика:
- хистологично изследване на ендометриума: преждевременното му отхвърляне или малоценност на децидуалния съединител с левкоцитна инфилтрация и недостатъчно образуване на фаза II;
- тестове за функционална диагностика: фаза II започва 2-3 дни по-рано от началото на секреторната трансформация на ендометриума.
Хиперфункция на жълтото тяло
Устойчивостта на жълтото тяло е крайъгълният камък. Менструацията се забавя с няколко дни или седмици и е придружена от обилно кървене.
Диагностика. Хистологично изследване: децидуални промени в стромата на ендометриума, синдром на непълно отхвърляне на ендометриума. С персистирането на жълтото тяло започва узряването на фоликулите. Прогестеронът не се освобождава достатъчно за пълна секреторна фаза, но предотвратява бързото интензивно отхвърляне на ендометриума.
Хипофункция на узряващия фоликул. Намаляването на нивата на естроген в средата на цикъла води до кратки менструални цикли (на всеки 2 седмици). Кървенето е с различна интензивност - от размазване до обилно. Този синдром се характеризира с продължителна менструация (обилна през първите 2-3 дни и размазване през следващите до 6-7 дни), което се дължи на забавяне на регенерацията и пролиферацията на ендометриума.
Хиперфункцията на зреещия фоликул се характеризира с прекомерна менструална загуба на кръв, често без да нарушава редовността на цикъла. Това се случва на фона на хиперестрогенемия.
Нарушение на производството на FSH и LH или тяхното съотношение
Такива ДМК се наблюдават в пубертета, когато овулаторните цикли могат да се редуват с ановулаторни. С намаляване на нивата на FSH и LH, менструалните цикли са дълги и завършват с обилно кървене. С повишаването на нивата на FSH менструалният цикъл се скъсява.
Общи принципи на изследване на пациенти с ДМК
1. Изследване на общата и гинекологична анамнеза.
2. Общ обективен преглед.
3. Гинекологичен преглед.
4. Лабораторна диагностика:
а) общ кръвен тест (за да се определи степента на
мимизация на жена) и урина;
б) кръвен тест за група и резус фактор;
в) кръвен тест за RW, HBs, HIV;
г) коагулограма;
д) биохимичен кръвен тест с определяне на нивото
ня серум желязо.
5. Хормонални изследвания: определяне на динамиката на нивата на FSH, LH, естроген, прогестерон.
6. Допълнителни методи за изследване за изключване на фиброматозни възли, ендометриоза, полипи на ендо-
метрия (извършва се при липса на кървене): ултразвук (оценка на дебелината на ендометриума, структурата на миометриума позволява да се идентифицират миоматозата и огнищата на аденоматоза, да се визуализират яйчниците с оценка на техния размер и структура), метросалпингография ( с водоразтворими контрастни разтвори 5-6 дни след кюретаж), хистероскопия (за идентифициране на вътрематочна патология).
7. Тестове за функционална диагностика (провеждани при липса на кървене или след спирането му):
а) измерване на базалната температура;
б) хормонална колпоцитология;
в) изследване на явлението арборизация на слуз, симптом
томове на "ученика";
е) определяне на нивото на половите хормони в кръвта и урината.
8. Определяне наличието на хорионгонадотропин в урината.
9. Диагностичен кюретаж на цервикалния канал и стените на маточната кухина с последващо хистологично изследване;
10. Консултации на сродни специалисти (ендокринолог, хематолог, невропатолог).
Общи принципи на лечение на пациенти с ДМК
I. Хемостаза.
Симптоматична хемостатична терапия:
а) средства, които намаляват мускулите на матката:
окситоцин 5 IU (1 ml) в 500 ml физиологичен разтвор интравенозно на капки;
метилергометрин 1 ml 0,02% разтвор IM 1-2 пъти на ден;
ерготамин 1 ml 0,05% разтвор в / m 3 пъти на ден. или 1 таблетка 0,001 g 3 пъти на ден;
тинктура от воден пипер, 25 капки 3 пъти на ден;
екстракт от овчарска торбичка 25 капки 3 пъти на ден;
б) антихеморагични и хемостатични средства:
аминокапронова киселина 2-3 g на прах 3 пъти на ден. (дневна доза 10-15 g);
калциеви препарати: калциев хлорид 10 ml 10% разтвор интравенозно бавно, калциев глюконат 10 ml 10% разтвор интравенозно или интрамускулно или 0,5 g 3 пъти на ден. вътре;
дицинон (етамзилат) 2-4 ml от 12,5% разтвор i / m или i / v, последвано от приемане на 1-2 таблици. 3-4 пъти на ден;
витамин К (виказол) 0,015 g 3 пъти на ден;
аскорбинова киселина 300 mg 3 пъти на ден.
в) хормонална хемостатична терапия (раздел DMC на репродуктивна възраст.).
П. Регулиране на менструалната функция и предотвратяване на рецидиви (раздел DMC на репродуктивна възраст.).
III. Възстановяване на репродуктивната функция (раздел DMC на репродуктивната възраст.).
IV. Общоукрепваща терапия:
1. Диета с високо съдържание на протеини, микроелементи, витамини.
2. Витаминна терапия:
Витамин В6 1 ml 5% разтвор и B1 1 ml 6% разтвор в / m през ден;
аскорбинова киселина 1 ml 5% разтвор в / m 1 път / ден;
рутин 0,02 g 3 пъти на ден;
витамин Е 100 mg 2 пъти дневно.
3. Адаптогени - курсът на лечение е 15-20 дни:
пантокрин 30-40 капки 30 минути преди хранене 2-3 пъти / ден. или i / m 1-2 ml на ден;
екстракт от елеутерокок 20-30 капки 2-3 пъти на ден. (не приемайте вечер);
Екстракт от ехинацея пурпурена 15-20 капки 3 пъти на ден.
4. Антианемична терапия:
витамин В12 200mkg на ден;
фолиева киселина 0,001 g 2-3 пъти на ден; Препарати с желязо:
фероплекс 2 таблетки 3 пъти на ден;
"Ferrum-Lek" 5 ml през ден i / m;
тотем 1-5 ампули дневно вътре преди хранене;
ферковен IV за 1-2 дни, 2 ml; от 3 -ия ден, 5 ml дневно. Продължителността на лечението зависи от степента на анемизация на жената.
V. Физиотерапия:
- електрофореза с меден сулфат всеки ден в първата фаза на цикъла и с цинков сулфат - във втората фаза на цикъла;
- цервикофациална галванизация или ендоназална електрофореза с вит. В 1,
- ендоназална електрофореза с новокаин.
Диагностика на DMK
При събиране на анамнеза винаги е необходимо да се обръща специално внимание на редица фактори, които могат да допринесат за появата: минали детски инфекции, екстрагенитални заболявания, ендокринни нарушения, дисфункция на нервната система, инфантилизъм, неблагоприятни условия на труд и живот.
Диференциалната диагноза се провежда с кръвни заболявания, придружени от повишено кървене (тромбоцитопенична пурпура), хормонално активен тумор на яйчника, миома, саркома на матката, рак на шийката на матката, анормална бременност. За диференциална диагноза се използва подробен анализ на системата за коагулация на кръвта, ултразвук, колпоскопия с помощта на вагинални огледала за момичета. Определете нивото на естроген в урината, пригнандиол, 17-KS. Провеждат се колпоцитологични изследвания и хормонални интрадермални тестове: в едната предмишница се инжектират 2 ml фоликулин, а в другата 1,2 ml 0,5% разтвор на прогестерон. След 2 часа оценете резултата. По преобладаване на размера на една или друга папола или области на хиперемия се оценява хормоналното насищане на тялото.
Диференциалната диагноза на ДМК в репродуктивна възраст се провежда с нарушен плацентен полип, миома на матката със субмукозно и междумускулно разположение на възела, полипи на ендометриума, аденомиоза, рак на ендометриума и др. Внимателно събраната анамнеза е от определено значение за установяване на правилната диагноза.
В ранна възраст или обичайният спонтанен аборт може да се превърне в непряка индикация за дисфункция на яйчниците с недостатъчност на лутеалната фаза. Основният етап на диагностика е отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и телесната кухина, и неговото хистологично изследване. Те също така извършват хистероскопия, ултразвук.
Менопаузалното дисфункционално маточно кървене се различава с аденокарцином на ендометриума, миома, полипи, аденомиоза, хормонално активни тумори на яйчниците и пр. Отделно изстъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката с последващо хистологично изследване на получения материал е задължителен терапевтичен и диагностичен етап. Това трябва да се прави внимателно, като се вземе предвид онкологичната бдителност. При менопаузално кървене се използват и хистероскопия, хистерография, ултразвук.
В случай на менструални нарушения е задължително провеждането на тестове за функционална диагностика на активността на яйчниците. При персистиране на зряла базалната температура е монофазна и винаги под 37 ° C, явленията на "зеницата" и папратите са положителни ( + +), показателите за CI и EI са в рамките на 60-100%. Има висока секреция на естроген (повече от 50 µmol / dobu) и ниска екскреция на прегнадиол (по -малко от 6 mg / dobu).
При атрезия на фоликулите постоянно ниско се комбинира с леки явления на "зеницата" и папрат (+), CI и EI не надвишават 10-20%. Екскрецията на естроген е умерена (не по -висока от 40 nmol / dob), а прегнадиолът е намален.
Дисфункционално маточно кървене - лечение
В лечението има две задачи:
1. Спрете кървенето.
2. Да отклони рецидива й.
При ювенилно кървене е възможна хемостаза с помощта на хормонални лекарства и между другото. Изборът на метод за хемостаза зависи от общото благосъстояние на пациента и степента на загуба на кръв. Пациентите, които нямат ефект на консервативно лечение, и тези, които имат продължително значително кървене със оплаквания от слабост, замаяност, понижено кръвно налягане, тахикардия, с ниво на хемоглобин под 70 g / l и хематокрит от 20%, трябва да извършат кюретаж на маточната кухина. За да предотвратите разстройството на химена, инжектирайте го с 0,25% разтвор на новокаин с 64OD лидаза. В други случаи се извършва хормонална хемостаза.
За бърза хемостаза се прилагат естрогени: 0,5-1 ml 0,1% разтвор на синестрол или 5000-10000 IU фоликулин интрамускулно на всеки два часа до спиране на кървенето, обикновено настъпва в първия ден от лечението поради пролиферация на ендометриума. Следващите дни постепенно (поне с 1/3) намаляват дозата на лекарството в 1 ml синестрол или 10 000 OD фоликулин, като го въвеждат първо в 2, а след това в 1 доза. Естрогенните лекарства се използват в продължение на 2-3 седмици, след което преминават към гестагени. Всеки ден в продължение на 6-8 дни се прилага 1 ml от 1% разтвор на прогестерон или през ден 3-4 инжекции от 1 ml от 2,5% разтвор на прогестерон или еднократна доза от 1 ml от 12,5% Разтвор на 17-OPA. Възможно е да се използва норколут 10 mg на ден или туринал.
През последните години най-добрият ефект при хормоналната хемостаза е постигнат с използването на комбинирани естроген-гестагенни лекарства, съдържащи естрадиол в доза от 0,03-0,05 mg (non-ovlon, rigevidon, minisiston, marvelon, selest). Те се предписват 3-4 пъти на ден по 1 таблетка. Когато се постигне хемостаза, дозата постепенно се намалява до 1 таблетка на ден. Курсът на лечение е 21 дни. 1-2 дни след края му започва менструално кървене. От 5-ия ден от новия менструален цикъл същите лекарства се приемат в доза 1 / 2-1 таблетка на ден в продължение на 21 дни. Препоръчва се провеждане на 3 курса на поддържаща терапия.
Хемостазата с гонадотропини е показана за ановулаторно кървене (хиперестрогения, недостатъчност на лутеалната фаза) при млади жени и момичета по схемата на Шмид: 1000-2000 IU хориогонин дневно до спиране на кървенето, след това през ден, 500 IU, за курс от лечение 6000-8000 IU.
В случай на леко кървене (с ниво на хемоглобин над 100 g / l), е възможно да се проведе нехормонална хемостатична терапия:
а) маточни редуциращи средства - окситоцин, питуитрин, разтвор на ергометрин малеат (0,02%), разтвор на ерготамин тартарат (0,05%), разтвор на ерготал 0,05%или разтвор на метилергометрин (0,02%) - 1 ml интрамускулно или подкожно 1-2 пъти на ден или 1 ml интравенозно капва за 400 ml 5% разтвор на глюкоза;
б) кръвоспиращи средства -калциев хлорид или глюконат 10% -10ml интравенозно, разтвор на викасол 1% -1ml интрамускулно 2 пъти дневно разтвор на X -аминокапронова киселина 5% -100ml капково или вътре 2-3g 3 пъти дневно в продължение на 7-8 дни PAMBA 0,25 g перорално 2-4 пъти на ден, разтвор на етамзилат (дицинон) 12,5%, 2 ml 2-4 пъти на ден интрамускулно или интравенозно 4-6 пъти на ден до спиране на кървенето, последвано от приемане на хапчета (1-2 таблетки 3 -4 пъти на ден) АТФ 1 ml интрамускулно (за курс от 20-30 инжекции -подобрява агрегационната функция на тромбоцитите и свиващата активност на мускулите на матката). Използва се фибриноген (2-3 g интравенозно), както и суха или прясно замразена плазма. Лечението се улеснява от приема на кръвоспиращи растения под формата на отвара от коприва, воден пипер, калина, бял равнец, кървав червей, овчарска торбичка.
Едновременно с хирургична или хормонална хемостаза се провежда активна антианемична и възстановителна терапия, включително:
- Преливане на кръв, еритроцитна маса и плазма, ако е показано;
- Преливане на реополиглюкин със скорост 8-10 ml / kg, интрамускулни инжекции с 1% разтвор на АТФ, 2 ml дневно в продължение на 10 дни;
- Препарати от желязо: ферковеном, фероплекс, фемотек, фероградумент, ферум-лек: като стимулант за кръвообращението и кръвоспиращо средство се използва хемостимулин, 0,5 г три пъти дневно;
- витамин В12 интрамускулно, 200 мкг на ден, с фолиева киселина, 0,01 г 2-3 пъти на ден;
- Глюкозен разтвор 40% 20 мл интравенозно с аскорбинова киселина 5% - 3-5 мл, витамини В1 последователно с витамин В6 1 мл интрамускулно 10 инжекции
- Витамини Е (50 mg) и A (по 33 000 IU всеки) 50 mg дневно през устата в продължение на 1 месец, за да се стимулира функцията на яйчниците и регенерацията на ендометриума, с кратка почивка, курсовете се повтарят 2 пъти.
- При наличие на инфекциозни и алергични заболявания се предписват антихистамини и лекарства, повишаващи имунологичната устойчивост на организма: метилурацил, декарис, апилак, спленин, капки Берес, тимолин, Т-активин, ехинацея;
- Мексалин 0,05 g 3 пъти на ден в продължение на 5-7 дни за стимулиране функцията на хипофизната жлеза и нормализиране на метаболизма на серетонин;
— Физиотерапевтични процедури:
2% разтвор на меден сулфат във фаза I на цикъла и 2% разтвор на цинков сулфат във фаза II под формата на йонофореза в долната част на корема; цервико-лицево поцинковане с 1% разтвор на цинков сулфат или с 10% разтвор на меден сулфат, 10% разтвор на калциев хлорид, 2-3% разтвор на магнезиев сулфат или 2-3% разтвор на натриев бромид; ендоназална йоноалванизация с 2% разтвор на витамин В1 за ановулаторно хипоестрогенно кървене или с 0,25-0,5% разтвор на новокаин за хиперестрогенно кървене. За курса на лечение се предлагат 12-15 процедури дневно или през ден. По време на периода на забавена менструация, за предотвратяване на рецидив, се препоръчва вибрационен масаж за паравертебралните зони на лумбосакралния гръбначен стълб. За лечение на DMK, акупунктура, акупунктура, лазерна пункция, студено дразнене на цервикалните рецептори и електрическа стимулация на шийката на матката.
Вторият етап от лечението на JU е предотвратяването на повтарящо се кървене. За това се предписват естроген-прогестационни лекарства от 16-ия до 25-ия ден от образувания менструален цикъл за 3-4 месеца. Възможно е да се използват чисти гестагени: норколут 5 mg от 16-ия до 25-ия ден на цикъла или 12,5% разтвор на 17-OPA в доза от 125 mg (1 ml) на 17-ия и 21-ия ден от цикъла за 3-4 месеца ...
Лечението на DMC при жени в репродуктивна възраст започва с терапевтично и диагностично кюретиране на стените на маточната кухина. Хирургичните методи за лечение на DMC се използват и за вакуумна аспирация на ендометриума, разрушаване на ендометриума чрез замразяване (криодеструкция), електрокоагулация, лазерно изпаряване, отстраняване на матката, оментоовариопексия и др.
При многократно кървене, когато кюретаж на маточната кухина е извършен преди по-малко от 6 месеца, при благоприятни резултати от хистологично изследване, има нужда от хормонална хемостаза, ако пациентът не е получил антирецидивна терапия. Синтетичните естроген-прогестационни лекарства (ригевидон, овидон, ановлар, не овлон) се използват до 6-8 таблетки на ден, като дозата се намалява до 1 таблетка дневно с 1 таблетка. Курсът на лечение е 21 дни. Възможно е провеждането на хемостаза с помощта на чисти гестагени (прегнин 60 mg на ден или прогестерон 10 mg на ден) или естрогенна хемостаза (първо, 5 mg естрадиол дипропионат 50 000 IU се предписват веднъж , след това диетилстилбестрол в таблетки от 5 mg на всеки 4 часа, докато кървенето спре). Последното е по-малко податливо, тъй като наподобяващата менструация реакция, която възниква след оттегляне, с недостатъчна трансформация на епитела, може да бъде придружена от груба десквамация и масивно кървене. Следователно, след прилагането на хемостаза с естрогенни лекарства, е наложително да се предпишат гестагени.
След спиране на кървенето се провежда циклична регулаторна терапия със синтетични прогестини, естрогени и прогестерон или хорионгонадотропин и прогестерон.
Локалната хемостаза може да се извърши с тромбинова гъба, Hakk, 1% разтвор на адреналин. Тампонът се навлажнява с един от тези разтвори и се инжектира в шийката на матката в продължение на 8 часа.
Методът Граматикати се използва в две версии :
1. Въвеждане в маточната кухина на 5% разтвор на йод с помощта на кафява спринцовка. Започнете с 0,2 ml и добавете 0,1 ml всеки ден, довеждайки до 1 ml (максимум 2-3 ml). Курсът на лечение е 20-30 дни дневно или през ден.
2. Тампонада на матката с тампон, добре навлажнен с 5-10% йоден разтвор.Експозиция 20-30 минути. Курсът на лечение е 1-3 процедури. Задължителна хистологична проверка на диагнозата преди лечението.
След кюретаж на матката пациентите подлежат на диспансерно наблюдение и проследяване на състоянието на менструалния цикъл според функционалните диагностични тестове. Когато фазите на менструалния цикъл се възстановят, лечението не се изисква. Появата на ановулация е индикация за хормонално регулиране на цикъла, като се вземат предвид патоморфологията на матката и яйчниците (като се вземат предвид функционалните диагностични тестове) .Симптоматичната терапия се провежда по същия принцип, както при кървене от юноши.
Ако се появи кървене при жени в менопауза, за да се изключат предракови състояния и тумори, трябва да се започне с диагностично фракционно кюретиране на цервикалния канал и лигавицата на маточната кухина. На жени под 48 години с жлезиста кистозна хиперплазия се предписват 17-OPA при 125-250 mg на 14-ия, 17-ия, 21-ия ден след кюретажа и след това продължават прилагането му в същата доза в същите дни от цикъла в продължение на 4-6 месеца . Norkolut се предписва на 5-10 mg от 16 до 25 дни от цикъла, също 4-6 месеца.За жени след 48 години, особено с повтаряща се хиперплазия, се препоръчва терапия, насочена към потискане на менструалната функция. Те се предписват 17-OPA, 250 mg в непрекъснат режим, 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца. По-добре е да се използва даназол 400 mg дневно или гестринон 5 mg 2 пъти седмично в продължение на 4-6 месеца, които премахват ендометриалната хиперплазия поради тяхната антигонадотропна активност.
Лечението с андрогени се препоръчва при многократно кървене при жени на възраст над 50 години, които имат хистологично разкрити хипопластични атрофични промени в ендометриума. Използвайте андрогени с продължително действие Omnandren или Sustanon-250 1 път на месец или тестенат 1 ml 10% разтвор 2 пъти месечно в продължение на 3-4 месеца.
Корекцията на метаболитни и ендокринни нарушения е задължителна:затлъстяване, хипергликемия и хипертония.
Хирургична интервенция (надвлагалищна ампутация или екстирпация на матката) се извършва при следните показания:
1. Абсолютно:
- Аденокарцином на ендометриума
- Атипична ендометриална хиперплазия в комбинация с аденоматоза;
- миома на матката с различна локализация;
- Увеличаване на размера на яйчниците;
- Подмукозно разположение на възли на миома на матката;
- Нодуларна форма на аденомиоза;
- Комбинацията от аденомиоза с миома на матката при липса на ендометриални хиперпластични процеси.
2. Относителни:
- Повтаряща се жлезиста кистозна хиперплазия;
- Повтарящи се полипи при жени с метаболитни ендокринни заболявания