Маастрихт - IV: съвременни схеми за ликвидиране. Избор на инхибитор на протонната помпа за ерадикационна терапия на Helicobacter pylori

Обзорна статия, посветена на един от водещите проблеми на гастроентерологията - избора на инхибитор на протонната помпа (PPI) с цел повишаване на ефективността на ерадикационната терапия за Helicobacter pylori. Въз основа на анализа на резултатите от експериментални и клинични проучвания беше направено заключението, че рабепразол има редица отличителни черти сред другите ИПП, които определят високата осъществимост на неговия избор за успешна ерадикационна терапия. Сред тях - максималният ефект след първата доза; дозата на рабепразол е по -ниска от тази на други ИПП (най -висока фармакологична активност); рабепразол по -надеждно потиска секрецията на солна киселина, тъй като разрушаването му в черния дроб не зависи от наличието на полиморфизми на ген cytP450, а ефектите на рабепразол са предвидими; рабепразол е безопасен за пациенти, приемащи няколко лекарства едновременно; рабепразол има редица плейотропни ефекти. Значителен аргумент в полза на предписването на генерични лекарства винаги е била тяхната по -ниска цена в сравнение с оригиналното лекарство, но те не винаги имат подходящата биологична, фармацевтична и терапевтична еквивалентност с оригиналното лекарство. В момента на лекарите и техните пациенти се предлага генеричен рабепразол, произведен от д -р Reddy s Razo®, който съчетава високата клинична ефикасност на оригиналното лекарство, безопасността на употреба, икономическата наличност и високата култура на производство в съответствие с критериите на GMP, регистрирана от FDA в оранжевата книга в категория АВ.

Ключови думи:Ерадикация на H. pylori, инхибитори на протонната помпа, рабепразол, генерик, Razo®.

За цитиране:Казюлин А.Н., Гончаренко А. Ю. Избор на инхибитор на протонната помпа за ерадикационна терапия на Helicobacter pylori. Маастрихт V // RMJ. 2017. No10. S. 712-717

Изборът на инхибитор на протонната помпа в ерадикационната терапия на инфекция с Helicobacter pylori. Маастрихт V
Казюлин А.Н., Гончаренко А. Ю.

Московски държавен медицински стоматологичен университет на името на A.I. Евдокимов

Прегледът е посветен на един от основните проблеми в гастроентерологията - изборът на инхибитор на протонната помпа (ИПП) с цел повишаване на ефективността на ерадикационната терапия на Helicobacter pylori. Въз основа на анализа на резултатите от експериментални и клинични проучвания се стига до заключението, че рабепразол има редица отличителни черти сред другите ИПП, които определят високата осъществимост на неговия избор за успешна ерадикационна терапия. Сред тях - максимален ефект след първия прием; дозата на рабепразол е по -ниска в сравнение с дозите на други ИПП (най -високата фармакологична активност); рабепразол надеждно потиска секрецията на солна киселина, тъй като разрушаването му в черния дроб не зависи от наличието на полиморфизъм на гена cytP450, а ефектите на рабепразол са предвидими; рабепразол е безопасен за пациенти, приемащи няколко лекарства едновременно; рабепразол има редица плейотропни ефекти. По -ниската цена на генеричните лекарства в сравнение с цената на оригиналното лекарство винаги е била важна причина за назначаването им, но те не винаги имат подходящата биологична, фармацевтична и терапевтична еквивалентност на оригиналното лекарство. Понастоящем на лекарите и техните пациенти се предлага генеричният разопразол Razo®, произведен от д -р Reddy's®, който съчетава високата клинична ефикасност на оригиналното лекарство, безопасността на употреба, икономическата достъпност и високата култура на производство в съответствие с критериите на GMP, регистрирани от FDA в „оранжевата книга“ в категория АВ.

Ключови думи:Ерадикация на H. pylori, инхибитори на протонната помпа, рабепразол, генерик, Razo®.
За цитиране:Казюлин А.Н., Гончаренко А. Ю. Изборът на инхибитор на протонната помпа в ерадикационната терапия на инфекция с Helicobacter pylori. Маастрихт V // RMJ. 2017. No 10. С. 712–717.

Статия, посветена на проблема с избора на инхибитор на протонната помпа

Литература

1. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Заболявания на стомаха. М.: GEOTAR-Media, 2015.976 стр. ...
2. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Инфекция с Helicobacter pylori. Москва: GEOTAR-Media, 2016.256 стр. ...
3. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Дичева Д.Т., Заборовски А.В., Парцвания-Виноградова Е.В. Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori: разпоредби на Maastricht V консенсус (2015) // Архив по вътрешни болести. 2017. No 2. С. 85–94.
4. Калинин А.В. Хроничен гастрит. Гастроентерология и хепатология: диагностика и лечение. Москва: Миклош, 2007. С. 59–92.
5. Ford A.C., Axon A.T. Епидемиология на инфекция с Helicobacter pylori и последици за общественото здраве // Helicobacter. 2010. Т. 15 (1). С. 1-6.
6. Tonkic A., Tonkic M., Lehours P., Megraud F. Епидемиология и диагностика на инфекция с Helicobacter pylori // Helicobacter. 2012. Т. 17 (1). С. 1-8.
7. Лазебник Л.Б., Василиев Ю.В., Щербаков П.Л и др. Helicobacter pylori: разпространение, диагностика и лечение // Експериментална и клинична гастроентерология. 2010. No 2. С. 3–7.
8. Германски С.В., Зикова И.Е., Модестова А.В., Ермаков Н.В. Разпространението на инфекция с H. pylori сред населението на Москва // Рос. zhurn. гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2010. No 2. С. 25–30.
9. Баришникова Н.В., Ткаченко Е.И., Успенски Ю.П. Съвременни аспекти на състоянието на проблема с хеликобактер пилори-свързани заболявания // Гастроентерология. Болести на възрастни / под общ. изд. Л. Б. Лазебник, П.Л. Щербаков. M.: MK, 2011 S. 103.
10. Цуканов В.В., Хоменко О.В., Ржавичева О.С. и др. Разпространение на Helicobacter pylori и GERD в монголоидите и кавказките в Източен Сибир // Рос. zhurn. гастроентерология, хепатология, колопроктология. 2009. No 19 (3). С. 38–41.
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.А. Хроничен гастрит, причинен от инфекция с Helicobacter pylori: диагноза, клинично значение, прогноза. Ръководство за лекари. RGA. М., 2009.23 стр. ...
12. Лоранская И.Д., Ракицкая Л.Г., Мамедова Л.Д. Проблеми при лечението на инфекция с H. pylori // BC. 2013. No 31, с. 1638–1641.
13. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. и др. от името на Европейската проучвателна група по Helicobacter и Microbiota и панел за консенсус. Управление на инфекция с Helicobacter pylori-Консенсусен доклад от Маастрихт В. Флоренция // Gut. 2017. Т. 66 (1). С. 6-30.
14. Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В. Тежестта на киселинно-потискащото действие на инхибиторите на протонната помпа и ефективността на съвременните схеми за ликвидиране // Фарматека. 2013. No 10. С. 11–17.
15. Scott D., Weeks D., Melchers K. et al. Животът и смъртта на Helicobacter pylori // Gut 1998. Vol. 43 (1). С. 56-60.
16. Сугимото М., Фурута Т., Ширай Н. и др. Доказателства, че степента и продължителността на киселинното потискане са свързани с ликвидирането на Helicobacter pylori чрез тройна терапия // Helicobacter. 2007. Т. 12 (4). С. 317-323.
17. Казюлин А.Н., Самсонов А.А., Павлеева Е.Е. Характеристики на избора на инхибитор на протонната помпа за лечение на киселинно-зависими заболявания в практиката на клиницист // Consilium Medicum. 2014. No 08, стр. 9–13.
18. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Е., Гончаренко А.Ю. Фармакотерапевтични аспекти на използването на инхибитори на протонната помпа // Медицински бюлетин на Министерството на вътрешните работи. 2013. No 3 (64). С. 9-14.
19. Маев И.В., Андреев Д.Н., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т. Инхибиторите на протонната помпа като основа за лечение на киселинно-зависими заболявания // Справка. поликлин. лекар. 2013. No 7-8. С. 42–44.
20. Blume H., Donath F., Warnke A., Sug B.S. Фармакокинетични лекарствени взаимодействия с участието на инхибитори на протонната помпа // BC. 2009. No 9. С. 622.
21. Самсонов А.А. Инхибитори на протонната помпа - лекарства по избор при лечението на киселинно -свързани заболявания // Фарматека. 2007. No 6. С. 10–15.
22. Захарова Н.В., Бакулин И.Г., Симаненков В.И., Маслигина А.А. Преглед на препоръките на петия консенсус в Маастрихт / Флоренция за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori // Farmateka. 2016. No 5. С. 8–26.
23. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. Мета-анализ: високодозови инхибитори на протонната помпа срещу стандартна доза при тройна терапия за ликвидиране на Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Т. 28. P. 868-877.
24. Vallve M., Vergara M., Gisbert J.P. и др. Единично срещу двойна доза инхибитор на протонната помпа при тройна терапия за ликвидиране на Helicobacter pylori: мета-анализ // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Т. 16. С. 1149-1156.
25. Molina-Infante J., Gisbert J.P. Оптимизиране на кларитромицин-съдържаща терапия за Helicobacter pylori в ерата на антибиотична резистентност // World J Gastroenterol. 2014. Т. 20. С. 10338-10347.
26. Furuta T., Ohashi K., Kamata T. et al. Ефект на генетичните различия в метаболизма на омепразол върху степента на излекуване за инфекция с Helicobacter pylori и пептична язва // Ann Intern Med. 1998. Т. 129. С. 1027-1030.
27. Шарара А.И. Рабепразол: ролята на инхибиторите на протонната помпа в ликвидирането на Helicobacter pylori // Expert Rev Anti Infect Ther. 2005. Т. 3. С. 863-870.
28. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C. et al. Терапия с Helicobacter pylori: настояще и бъдеще // World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012. Т. 3. С. 68–73.
29. Tang H.L., Li Y., Hu Y.F. и др. Ефекти на варианти на загуба на функция на CYP2C19 върху ерадикацията на инфекция с H. pylori при пациенти, лекувани с тройни схеми на лечение с инхибитор на протонната помпа: мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания // PLoS One. 2013. Т. 8. P. e62162.
30. Padol S., Yuan Y., Thabane M. et al. Ефектът на полиморфизмите на CYP2C19 върху скоростта на ерадикация на H. pylori при двойни и тройни терапии с IPI от първа линия: мета-анализ // Am J Gastroenterol. 2006. Т. 101. С. 1467-1475.
31. Zhao F., Wang J., Yang Y. et al. Ефект на генетичните полиморфизми на CYP2C19 върху ефикасността на тройната терапия на базата на инхибитори на протонната помпа за ликвидиране на Helicobacter pylori: мета-анализ // Helicobacter. 2008. Т. 13. С. 532-541.
32. McNicholl A.G., Linares P.M., Nyssen O.P. и др. Мета-анализ: езомепразол или рабепразол срещу инхибитори на помпа от първо поколение при лечението на инфекция с Helicobacter pylori // Aliment Pharmacol Ther. 2012. Т. 36. С. 414-425.
33. Лопина О.Д., Маев И.В. Семейство инхибитори на протонната помпа на стомашната лигавица // Харковска хирургична школа. 2004. No 4. С. 123.
34. Маев И.В., Трухманов А.С. Клинична и функционална оценка на ефикасността на рабепразол, омепразол и езомепразол при пациенти с неерозивна рефлуксна болест, свързана с бронхиална астма. 2004. No 5. С. 22–30.
35. Ивашкин В.Т. и други Профилактика и лечение на хронични заболявания на горния стомашно -чревен тракт / 2 -ро изд., преработено и доп. М.: MEDpress-inform, 2013.152 стр. ...
36. Ohning G.V., Walsh J.H., Pisegna J.R. и др. Рабепразол превъзхожда омепразола за инхибиране на стомашно-киселинната секреция, стимулирана от пептон, при стомашно-чревна киселина при Helicobacter pylori-отрицателни лица // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Т. 17 (9). Стр. 1109-1114.
37. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Киселинно инхибиране в първия ден на дозиране: сравнение на четири инхибитора на протонната помпа // Aliment Pharmacol Ther. 2003. Т. 17 (12). С. 1507-1514.
38. Maliti R., Jaida J., Israel P.L. Рабепразол и езомепразол при лека до умерена ерозивна гастроезофагеална рефлуксна болест: сравнително проучване на ефикасността и безопасността // J. Pharmacol. Фармакотер. 2011. Т. 2 (3). С. 150-157.
39. Карева Е.Н. Рабепразол през призмата на "метаболизъм - ефективност" // пр.н.е. 2016. No 17. С. 1172–1176.
40. Пасечников В. Д. Ключове към избора на оптималния инхибитор на протонната помпа за лечение на киселинно-зависими заболявания // RZHGGK. 2004. No 3. С. 32–39.
41. Marelli S., Pace F. Rabeprazole за лечение на киселинно-свързани нарушения // Expert Rev Gastroent Hepatol. 2012. Т. 6 (4). Стр. 423-435.
42. Bardhun K. Интермитентна и при поискване употреба на инхибитор на протонната помпа при лечението на симптоматична гастроезофагална рефлуксна болест // Amer. J. Гастроентерол. 2003. Т. 98. С. 40–48.
43. Ишизаки Т., Хорай Ю. Прегледна статия: цитохром Р450 и метаболизмът на инхибиторите на протонната помпа-акцент върху рабепразол // Aliment Pharmacol Ther. 1999. Кн. 13 (3). С. 27–36.
44. Хорн Дж. Прегледна статия: Връзка между метаболизма и ефикасността на инхибиторите на протонната помпа - фокус върху рабепразол // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Т. 20 (6). Стр. 11-19.
45. Адачи К., Кацубе Т., Кавамура А. и др. Състояние на генотип на CYP2C19 и рН в стомаха по време на дозиране с лансопразол или рабепразол. Aliment // Pharmacol. Ther. 2000. No 14 (10). P. 1259-1266.
46. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Възможности за оптимизиране на ерадикационната терапия на инфекция с Helicobacter pylori в съвременната клинична практика // Тер. архив. 2017. No 2. С. 84–90.
47. Horai Y., Kimura M., Furuie H. et al. Фармакодинамични ефекти и кинетично разположение на рабепразол във връзка с генотипове CYP 2C19 // Aliment Pharmacol Ther. 2001. Т. 15 (6). П. 793-803.
48. Kita T., Sakaeda T., Baba T. et al. Различен принос на CYP 2C19 в in vitro метаболизма на три инхибитора на протонната помпа // Biol Pharm Bull. 2003. Т. 26 (3). Стр. 386-390.
49. Голдщайн J.A. Клинично значение на генетичните полиморфизми в подсемейството човешки CYP 2C // Br J Clin Pharmacol. 2001. Т. 52 (4). С. 349–355.
50. Desta Z., Zhao X., Shin J.G., Flockhart D.A. Клинично значение на генетичния полиморфизъм на цитохром P450 2C19 // Clin Pharmacokinet. 2002. Т. 41 (12). С. 913–958.
51. Lin C.J., Yang J.C., Uang Y.S. и др. Амплифицирани във времето фармакокинетични и фармакодинамични реакции на рабепразол при лоши метаболизатори на цитохром Р450 2С19 // Фармакотерапия. 2003. Т. 23 (6). P. 711-719.
52. Saitoh T., Fukushima Y., Otsuka H. et al. Ефекти на рабепразол, лансопразол и омепразол върху интрагастралното рН в CYP 2C19 обширни метаболизатори // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Т. 16 (10). P. 1811-1817.
53. Andersson T., Hassan-Alin M., Hasselgren G. et al. Фармакокинетични проучвания с езомепразол, (S) -изомера на омепразол // Clin Pharmacokinet. 2001. Т. 40 (6). Стр. 411-426.
54. Zvyaga T., Chang S.Y., Chen C. et al. Оценка на шест инхибитора на протонната помпа като инхибитори на различни човешки цитохроми P450: фокус върху цитохром P450 2C19 // Drug Metab Dispos. 2012. Т. 40 (9). С. 1698-1711.
55. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. Инхибиторът на протонната помпа омепразол инхибира киселинното оцеляване на Helicobacter pylori чрез уреазонезависим механизъм // Гастроентерология. 1994. Т. 107. С. 1573-1578.
56. Tsutsui N., Taneike I., Ohara T. et al. Ново действие на инхибитора на протонната помпа рабепразол и неговото производно на тиоетер срещу подвижността на Helicobacter pylori // Антимикробни средства и химиотерапия. 2000. Т. 44 (11). P. 3069-3073.
57. Ohara T., Goshi S., Taneike I. et al. Инхибиращо действие на нов инхибитор на протонната помпа, рабепразол и неговото производно на тиоетер срещу растежа и подвижността на кларитромицин-резистентен Helicobacter pylori // Helicobacter. 2001. Т. 6 (2). С. 125-129.
58. Осипенко М.Ф., Лопина О.Д., Естулин Д.Г. Плейотропни ефекти на рабепразол // RMJ. 2014. No 20. С. 1468.
59. Heo J., Jeon S.W. Оптимална стратегия за лечение на Helicobacter pylori: Ера на антибиотична резистентност // World J Gastroenterol. 2014. Т. 20 (19). П. 5654-5659.
60. Ямамото Т., Санака М., Анжики Х. и др. Няма връзка между плазмените нива на дезацил-грелин и свързаното с рабепразол забавяне при контролирано изследване на изпразването на стомаха при здрави доброволци // Наркотици R D. 2008. Vol. 9 (5). С. 345–348.
61. Такахаши Ю., Амано Ю., Юки Т. и др. Влияние на киселинно-потискащите средства От изпразване на стомаха: кръстосан анализ при здрави доброволци // J Gastroenterol Hepatol. 2006. Т. 21. С. 1664-1668.
62. Санака М., Ямамото Т., Куяма Ю. Подобрява ли рабепразол стомашно настаняване, предизвикано от разширението? // Dig Dis Sci. 2009. Т. 54. С. 416-418.
63. Zhang Z., Liu Z.Q., Zheng P.Y. и др. Влияние на инхибиторите на изтичащата помпа върху мултирезистентната резистентност на Helicobacter pylori // World J Gastroenterol. 2010. Т. 16 (10). P. 1279-1284.
64. Watanabe T., Higuchi K., Tominaga K. et al. Цитозащитен ефект на рабепразол срещу индуцирано от етанол увреждане на стомашната лигавица: възможно участие на азотен оксид: възможно участие на азотен оксид // Лекарство. С изключение Clin. Res. 2000. Т. 26 (2). С. 41–45.
65. Хлынов И.Б., Чикунова М.В. Стойността на лигавично-бикарбонатната бариера на стомаха при киселинно-зависими заболявания // BC. 2016. No 7. С. 1125–1129.
66. Skoczylas Т., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Значително повишаване на съдържанието на стомашен муцин след приложение на рабепразол Неговото потенциално клинично значение при заболявания, свързани с киселини // Храносмилателни заболявания и науки. 2003. Т. 48 (2). С. 322–328.
67. Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Възстановяващо въздействие на рабепразол върху стомашната слуз и увреждането на производството на муцин по време на прилагане на напроксен: неговото потенциално клинично значение // Dig. Дис. Sci. 2005. Т. 50. С. 357–365.
68. Федерален закон на Руската федерация от 12 април 2010 г. № 61-ФЗ "Относно разпространението на лекарства" // Российская газета. 2010 S. 5157.
69. Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Рационална антисекреторна терапия на гастроезофагеална рефлуксна болест // Справочник. поликлин. лекар. 2013. No 12. С. 21–24.
70. Тарловская И.Е. Генерични и оригинални лекарства: виждането на практикуващ лекар // Здоровски и Украйна. 2011. № 2. С. 34–35.
71. Мешковски А.П. Мястото на генеричните лекарства в снабдяването с лекарства // Фарматека. 2003. No 3. С. 103–104.

Статията представя данни от чуждестранна и родна литература, както и собствени данни за лечението на заболявания, свързани с Хеликобактер pyloriанализ на причините за ниската ефективност на използваните терапевтични схеми. Разглеждат се възможните варианти за терапия от първа линия, тактики за избор на схеми от втора и трета линия в случай на неефективност на първоначалната емпирична терапия.

От Маастрихт I до Маастрихт IV. Еволюция на ерадикационната терапия

Тази статия представя чуждестранна и родна литература и собствени данни за лечението на заболявания, свързани с Helicobacter pylori, анализ на причините за ниската ефективност на схемите на лечение. Обсъждат се възможните варианти за терапия от първа линия, схеми, използвани за терапиите от втора и трета линия в случай на неуспех на ерадикационната терапия от първа линия.

Откриването на H. pylori от Уорън и Маршал през 1983 г. революционизира лечението на язвена болест, а след това и други заболявания, свързани с H. pylori. През 1994 г. (само 12 години по -късно) се появяват препоръки на Американската гастроентерологична асоциация (AGA), а през 1996 г. - първите европейски препоръки за диагностика и лечение на заболявания, свързани с H. pylori. Те определят показанията за ерадикационна терапия и тактиката на нейното прилагане. Има две възможности за тройна терапия и квадротерапия. Експертният съвет заседава в Маастрихт (Холандия), което дава началото на името на препоръките. В Русия през 1997 г. бяха публикувани препоръките на Руската гастроентерологична асоциация.

След 4 години се наложи преразглеждане на препоръките и през 2000 г. бяха издадени вторите Маастрихтски препоръки. Те определят стратегията на анти-Helicobacter pylori терапия: лечението се разглежда като цяло, състоящо се от две линии на терапия. Трипътната терапия се предлага като терапия от първа линия и ако тя не успее, се препоръчва да се продължи с квадротерапия. Режимът на тройна терапия от първа линия, базиран на бисмутови препарати, и режимът, базиран на блокери на хистаминови Н2-рецептори, са изчезнали от препоръките. Ерадикационният контрол се провежда всеки път 4-6 седмици след края на лечението. По -късно, във връзка с получаването на нови данни за свойствата на патогена, разширяването на спектъра от заболявания, при появата на които H. pylori играе патогенетична роля и появата на информация за ефективността на различните схеми на ерадикационна терапия, препоръки Маастрихт-3 (2005) и Маастрихт-4 (2010). Последните експертни препоръки все още не са публикувани, но те бяха представени на XXIV международен семинар за ролята на хеликобактер и сродните му бактерии в развитието на хронично стомашно -чревно възпаление и рак на стомаха през септември 2011 г., в Дъблин (Ирландия), както и на XIX Европейска гастроентерологична седмица в Стокхолм (Швеция) през октомври 2011 г. Четвъртата препоръка от Маастрихт разшири показанията за ерадикационна терапия, определи методите за диагностициране на H. pylori и стратегията на лечение в зависимост от резистентността на H. pylori към кларитромицин. Към съществуващите индикации за ерадикационна терапия (пептична язва и дуоденална язва, MALToma, атрофичен гастрит, състояние след резекция на стомаха за рак, близки роднини на пациенти с рак на стомаха) са добавени идиопатична тромбоцитопенична пурпура, идиопатична желязодефицитна анемия, В12-дефицит анемия.

Според IV Маастрихтски консенсус, предимството при първичната диагностика и мониторинг на резултатите от терапията се дава на неинвазивни методи: дихателен тест с карбамид, маркиран с 13C, ELISA тест за определяне на концентрацията на антиген на H. pylori в изпражнения. Контролното проучване трябва да се проведе не по -рано от 4 седмици след края на приема на лекарството. Като се има предвид, че в повечето лечебни заведения в нашата страна диагностичните методи, препоръчани от европейската общност, не са налични, последните руски препоръки, при липса на референтни диагностични методи, предлагат комбиниране на наличните диагностични тестове или (в случай на използване на методи за директно откриване) бактерии в биопсия на стомашната лигавица - бактериологична, морфологична) изследват най -малко две биопсии от тялото на стомаха и една биопсия от антрума.

През последните години активно се обсъжда въпросът за оптималната продължителност на терапията. Така мета-анализ, проведен през 2000 г., показа малко по-голяма (със 7-9%) ефективност на 14-дневния курс на ликвидиране в сравнение със 7-дневния. Една от разпоредбите на III Маастрихтско споразумение беше препоръката за удължаване на курса на ликвидиране до 14 дни, увеличавайки ефективността на ликвидирането с 9-12%. В препоръките на Американския колеж по гастроентерология, публикувани през 2007 г., също беше предложено да се увеличи продължителността на ерадикационната терапия, но само до 10 дни. Но според разпоредбите на IV Маастрихтско споразумение въз основа на резултатите от изследванията от последните години ефективността на ликвидирането се е увеличила само с 5%.

Резистентността към кларитромицин вече е започнала да определя резултатите от ерадикационната терапия. Голям брой работи демонстрират намаляване на ефективността на ликвидиране през последните години под необходимите 80%, а резултатите, получени в рутинната практика, са още по -ниски.

В проучвания от края на 20-ти и началото на 11-ти век ефективността на ликвидиране с използването на терапия от първа линия надхвърля 90%. Публикациите през последните години обаче отбелязват постоянен спад в ефективността на ликвидирането на H. pylori с използването на стандартна терапия от първа линия до 70%, а в някои страни - до 60%. Основната причина за намаляване на ефективността на ерадикационната терапия е резистентността на H. pylori към използваните лекарства. В европейските страни подобно намаляване на ефективността на ерадикационната терапия е свързано предимно с повишаване на H. pylori резистентността към кларитромицин, което беше предложено за лечение на инфекция с H. pylori в началото на 90 -те години на миналия век. Въпреки че нито една от препоръките не предлага използването му като монотерапия, опитите за предписване на кларитромицин като единствен антибиотик в схемите за ликвидиране доведоха до появата на резистентни щамове на H. pylori. През втората половина на 90 -те години имаше тенденции към бързо увеличаване на броя на такива щамове. Ако в някои страни от Западна Европа резистентността към кларитромицин при нелекувани пациенти е била само 0-2% и не е повлияла на степента на ликвидиране, в много центрове на Европа тя достига 8-15% или повече, а в Азия броят на резистентните щамове достигна 60%. Проучванията, проведени в различни страни, показват, че до началото на 21 -ви век средното ниво на резистентност към кларитромицин в света е 9,8%, с колебания от 4,2% в скандинавските страни до 18,4% в Южна Европа.

Според някои автори степента на ликвидиране намалява от 87,8% в случай на чувствителни към кларитромицин щамове до 18,3% при използване на същия режим при пациенти с резистентни на кларитромицин щамове H. pylori. Постоянно нарастващ брой на резистентни на кларитромицин щамове на H. pylori продължава в целия свят, което най-вероятно е свързано с широкото използване на този антибиотик за лечение на респираторни инфекции. Едно проучване от Италия показва, че между 1990 и 2005 г. резистентността на H. pylori към кларитромицин се е удвоила в тази страна. Подобно явление е открито в Англия, където резистентността към кларитромицин се е повишила с 57% от 2002 до 2006 г. В Съединените щати броят на щамовете H. pylori, резистентни към кларитромицин, се е увеличил от 4% през 1993-1994 г. на 12,6% до 1995-1996 г., включително в резултат на увеличаване на броя на пациентите с неефективна ерадикационна терапия. Интересното е, че вторичната резистентност към кларитромицин нараства значително (до 25%) за същия период. Според други автори през 2001 г. нивото на резистентност на H. pylori към кларитромицин в Съединените щати е записано на 10,1%. Значително увеличаване на първичната резистентност към кларитромицин се съобщава и в Италия, Япония, Китай и Корея.

Наблюденията за резистентността на H. pylori към антибактериални лекарства у нас се извършват от руската група за изследване на H. pylori от 1996 г. насам. За разлика от европейските данни, където в средата на 90-те години при възрастното население нивото на първична резистентност на H. pylori към кларитромицин е 7,6%, в Русия не са идентифицирани щамове на H. pylori, резистентни към това антибактериално лекарство. Относителното увеличение на щамовете H. pylori, основно резистентни към кларитромицин, сред възрастното население през първата година на наблюдение (1996 г.) е 8%, през втората година - 6,4%, през третата - 2,7%. През 1998 г. в Русия нивото на устойчивост на H. pylori към кларитромицин надвишава средното за Европа и възлиза на 14,4%. През 1999 г. сред възрастното население в Русия нивото на резистентност на H. pylori към кларитромицин достига 17%.

През 2000 г. се наблюдава тенденция към намаляване на нивото на резистентност на H. pylori към кларитромицин в Русия (16,6%), което продължава и през 2001 г. (13,8%). Това може да се обясни с последиците от общата икономическа криза, която доведе до увеличаване на цената на вече скъпия кларитромицин, което от своя страна доведе до увеличаване на цената на схемите на лечение срещу хеликобактер, включително кларитромицин, и ограничение използването му като монотерапия за лечение на други инфекции. Въпреки низходящата тенденция, през 2005 г. в Москва се регистрира нивото на резистентност на H. pylori към кларитромицин, достигайки 19,3%. ... Тези тенденции може да не отразяват истинското състояние на нещата в страната като цяло, тъй като почти всички заключения относно Русия се основават на резултатите от изучаването на щамовете, получени в Москва и Московския регион.

Като цяло има противоречиви данни за разпространението на щамовете H. pylori. В едно от проучванията е показано, че резистентността на H. pylori към кларитромицин в Санкт Петербург от 1999 до 2002 г. остава на същото ниво и възлиза на 15%. Според други автори, в периода 2006-2008 г. резистентността на H. pylori към кларитромицин в Санкт Петербург е открита при 66%. Според последните данни минималната възможна резистентност към кларитромицин в Санкт Петербург е 32,1%, което значително надвишава допустимия праг (15-20%) за употребата му в схеми за лечение на Helicobacter pylori. Резистентността на H. pylori към кларитромицин при деца в Санкт Петербург през 2006 г. е 28%. В Москва през 2011 г. при преглед на 62 пациенти с хроничен гастрит, щамове на H. pylori, резистентни към кларитромицин, са открити при 9 пациенти (14,4%). В Смоленск резистентността към кларитромицин е 5,3%. В Казан в края на 90 -те години. не са идентифицирани резистентни на кларитромицин щамове. По-късно (през 2005 г.) са идентифицирани резистентни на кларитромицин щамове на H. pylori и процентът на резистентност е 3,5%. През 2011 г. нивото на съпротива нарасна до 10%. Тъй като резистентността към макролиди е свързана с хромозомни мутации, които по своята същност са необратими, увеличаването на броя на резистентните щамове на H. pylori се случва постоянно и е свързано с широкото използване на тези антибиотици в схемите за ликвидиране и лечението на респираторни инфекции. Като цяло резистентността на H. pylori към кларитромицин се увеличава пропорционално на консумацията му в региона. Всички лекарства от групата на макролидите се характеризират с развитие на кръстосана резистентност на щамове in vitro, но не всички макролиди могат да образуват еднакво това при H. pylori in vivo, тъй като това също зависи от способността на лекарството да се натрупва в лигавичния слой.

Когато се използва тройна терапия, включително PPI, метронидазол и кларитромицин, ерадикацията може да бъде постигната при 97% от пациентите в случай на чувствителност на H. pylori към двата антибиотика, докато при резистентност на H. pylori към кларитромицин ефективността на ликвидиране намалява до 50%, към метронидазол - в 72,6%, и към двата антибиотика - почти до нула. По този начин резистентността към кларитромицин води във всяка комбинация до значително намаляване на ефективността на терапията. В тази връзка, съгласно препоръката от IV среща в Маастрихт, терапията от първа линия се препоръчва да се предписва различно, в зависимост от нивото на резистентност на H. pylori към кларитромицин. В региони с ниско разпространение на резистентни на кларитромицин щамове H. pylori (по-малко от 15-20%) се препоръчва да се предпише терапия от първа линия въз основа на комбинация от ИПП, кларитромицин и второ антибактериално лекарство: амоксицилин, метронидазол или левофлоксацин. Продължителността на терапията е 10-14 дни. При популации с високо разпространение на кларитромицин-резистентни Hp щамове (повече от 15-20%), като терапия от първа линия се препоръчва режим на квадротерапия, основан на комбинация от бисмут, PPI и антибиотици. Ако няма бисмутови препарати, може да се използва последователна терапия или квадротерапия без бисмут. Ако терапията от първа линия е неефективна, след определяне на H. pylori се предписва терапия от втора линия. В региони с ниска резистентност към кларитромицин това може да бъде квадротерапия, а в региони с висока кларитромицинова резистентност може да бъде трикомпонентна терапия на базата на левофлоксацин (PPI + амоксицилин + левофлоксацин). Трябва да се вземе предвид нарастващата резистентност към левофлоксацин.

Като алтернатива на квадротерапията в терапия от първа линия за региони с високо разпространение на Hp щамове, резистентни към кларитромицин (повече от 15-20%), се препоръчва последователна терапия: PPI + амоксицилин → 5 дни, след това PPI + кларитромицин + метронидазол → 5 дни. Дозите са еквивалентни на 1-линия схема. Основната цел на този подход е да се преодолее резистентността към кларитромицин. Предполага се, че по време на първия етап от лечението употребата на амоксицилин отслабва бактериалната клетъчна стена, което създава условия за действието на кларитромицин и намалява вероятността от развитие на резистентност към лекарството. Това се обяснява с факта, че в популацията преобладават смесени щамове, поради което по време на последователна терапия резистентни на кларитромицин щамове се унищожават през първите пет дни, а всички останали през следващите пет дни, като се вземе предвид високият анти-хеликобактер активност на кларитромицин. Използването на последователен режим на ерадикационна терапия, според редица проучвания, повишава ефективността на ерадикацията от 76,9% при използване на стандартна тройна терапия до 93,4%. Доказано е, че ефективността на последователната терапия не се влияе от бактериални патогенни фактори, като например броя на микроорганизмите или бактериалното натоварване, и статуса на CagA, и факторите на гостоприемника (напр. Пушенето), които изглежда могат да повлияят на ефективността на стандартната тройна терапия. Дори в присъствието на щамове H. pylori, резистентни към кларитромицин, ефективността на последователната терапия достига 82,2%, докато в случай на тройна терапия ефективността на ерадикацията при такива пациенти намалява до 40,6%. В голям мета-анализ на 2747 пациенти, схемите на последователна терапия са далеч по-добри от стандартните схеми на тройна терапия, а в случай на резистентни на кларитромицин щамове, те са два пъти по-ефективни от стандартните схеми.

Предвид толкова високи нива на ликвидиране, препоръките за лечение на H. pylori, приети в Италия, предполагат използването на тройна или последователна терапия като схеми от първа линия. Най -същественото ограничение за широкото използване на схеми за последователно ликвидиране е възможното намаляване на съответствието, предвид необходимостта от смяна на лекарствата. В тази връзка съществуващите понастоящем препоръки в различните страни за лечение на инфекция с H. pylori показват необходимостта от по -нататъшни изследвания за проучване на ефективността на тези схеми.

Трета линия терапия

Въпросът за тактиката на лечение на пациенти, при които и двата курса на терапия, първата и втората линия, са неефективни, остава труден и все още нерешен. В тази ситуация се предлага емпирично (без определяне на чувствителността) използването на едно от следните лекарства: рифабутин или фуразолидон.

Друг подход, когато терапията от първа и втора линия е неефективна, е да се определи чувствителността на щама H. pylori към антибактериални лекарства.

След курс на ерадикационна терапия за неусложнена язва на дванадесетопръстника не се изисква продължителен прием на PPI за потискане на секрецията. В случай на стомашна язва или усложнен ход на язва на дванадесетопръстника, е необходимо да продължите приема на ИПП след курс на анти-Helicobacter pylori терапия.

R.A. Абдулхаков, С.Р. Абдулхаков

Казански държавен медицински университет

Абдулхаков Рустам Абасович - доктор на медицинските науки, професор от катедрата по болнична терапия

Литература:
1. Настоящи европейски концепции в лечението на инфекцията с Helicobacter pylori. Докладът от Маастрихтския консенсус. Европейски H. pyloriУчебна група // Gut / -1997. - кн. 41 (1). - С. 8-13.
2. Руско списание за гастроентерология, хепатология и колопроктология. - 2012, - No 1. - С. 87-89.
3. Kearney D.J., Brousal A. Лечение на инфекция с Helicobacter pylori в клиничната практика в Съединените щати. Dig Dis Sci 2000; 45: 265-71.
4. Saad R.J., Chey W.D. Лечение на инфекция с Helicobacter pylori през 2006 г. Gastroenterol Hepatol Annu Rev 2006; 1: 30-5.
5. Kadayifci A., Buyukhatipoglu H., Cemil Savas M., Simsek I. Ерадикация на Helicobacter pylori с тройна терапия: епидемиологичен анализ на тенденциите в Турция след 10 години. Clin Ther 2006; 28: 1960-6.
6. Graham D.Y., Fischbach L. Лечение на Helicobacter pylori в ерата на повишаване на резистентността към антибиотици / Gut. - 2010. - Т. 59. - С. 1143-1153.
7. Хорики Н., Омата Ф., Уемура М. и др. Годишна промяна на първичната резистентност към кларитромицин сред изолатите на Helicobacter pylori от 1996 до 2008 г. в Япония. Helicobacter 2009; 14: 86-90. 8 Megraud F. H. pylori антибиотична резистентност: разпространение, значение и напредък в тестването. Гут 2004; 53: 1374-84.
9. Laine L., Fennerty M.B., Osato M. Ерадикационна терапия за ликвидиране на Helicobacter pylori на базата на езомепразол и ефектът от антибиотичната резистентност: резултати от триUSmulticenter, двойно-слепи проучвания // Am. J. Гастроентерол. - 2000. - Т. 95. - С. 3393-3398.
10. Broutet N., Tchamgoue S., Pereira E. Рискови фактори за неуспех на терапията за ликвидиране на HP // Основни механизми за клинично лечение 2000 / Под редакцията на R.H. Hunt, G.N.J. Tytgat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht; Бостън; Лондон. - 2000. - С. 601-608.
11. Me'graud F.H. pylori антибиотична резистентност: разпространение, значение и напредък в тестването. Гут 2004; 53: 1374-84.
12. Romano M., Iovene MR, Russo MI, Rocco A., Salerno R., Cozzolino D., Pilloni AP, Tufano MA, Vaira D., Nardone G. Провалът на лечение за ликвидиране от първа линия значително увеличава разпространението на антимикробни- резистентни клинични изолати на Helicobacter pylori. J Clin Pathol 2008; 61: .1112-5.
13 Боянова Л. Превладение на мултирезистентна Helicobacter pylori в България. J Med Microbiol 2009; 58 (Pt 7): 930-5.
14. De Francesco V., Ierardi E., Hassan C., Zullo A. Фуразолидонова терапия за Helicobacter pylori: ефективна ли е и безопасна? World J Gastroenterol 2009; 21:15.
15. Chisholm S. A., Teare E. L., Davies K., Owen R. J. Наблюдение на първичната антибиотична резистентност на Helicobacter pylori в центрове в Англия и Уелсовър за период от шест години (2000-2005 г.). Евро Surveill 2007; 12: E3-4.
16. Clancy R., Borody T., Clancy C. Каква роля има кларитромицин в лечението на HP инфекция? // Helicobacter pylori: Основни механизми за клинично лечение 2000 / Под редакцията на R.H. Хънт, Г.Н.Й. Tytgat. Kluwer Academic Publishers Dordrecht; Бостън; Лондон. - 2000. - С. 587-592.
17. Акифуми Танака, Кенго Токунаго, Хаджиме Сугано и др. Оценка на кларитромицин-резистентна честота за Helicobacter pylori inJapan (1985-2007) // American J. of Gastroenterol. - 2008. - Т. 103 (Доп. SI). - S50 (126).
18. DeFrancesco V. et al. Разпространение на първична резистентност към кларитромицин в щамове Helicobacter pylori за период от 15 години в Италия. Антимикроб. Chemother. - 2007. - Т. 59, Не 4. - С. 783-785.
19. Кудрявцева Л.В. Биологични свойства на Helicobacter pylori // Алманах на клиничната медицина. - 2006. - Т. XIV. - С. 39-46.
20. Старостин Б.Д., Довгал С.Г. Резистентност на Helicobacter pylori към антибактериални лекарства в Санкт Петербург през 2002 г. // Гастроентерология на Санкт Петербург. - 2003. - No 2/3. - С. 161.
21. Zhebrun A.B., Svarval A.V., Ferman R.S. Изследване на антибиотична резистентност на щамове Helicobacter pylori, циркулиращи в Санкт Петербург в съвременни условия // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. - 2008. - Т. 10, No 2, (приложение 1). - С. 18-19.
22. Ткаченко Е.И., Успенски Ю.П., Баришникова Н.В. Епидемиологично проучване на резистентността към Helicobacter pylori към кларитромицин при жители на Санкт Петербург с пептична язва // Експеримент. и клиники. Гастроентерология. - 2009. - No 5. - С. 73-79.
23. Корниенко Е.А., Паролова Н.И. Антибиотична резистентност на Helicobacter pylori при деца и избор на терапия // Въпроси на съвременната педиатрия. - 2006. - No 5. - С. 46-50.
24. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Белоусова Н.Л., Върламичева А.А. XII конгрес на NOGR. - 1-2 март 2012 г., Москва. - Резюмета на докладите. - С. 17.
25. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A., et al. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology, 2011. - № 5. - С. 27.
26. Абдулхаков Р.А., Кудрявцева Л.В., Исаков В.А. H. pylori резистентност към основните компоненти на ерадикационната терапия // Педиатрия. - 2002. - No 2. - С. 21-22.
27. Исаева Г.Ш., Поздеев О.К., Муфер К. Чувствителност на клиничните изолати на Helicobacter pylori към антибактериални лекарства // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия. - 2005. - Т. 7, No 2 (приложение 1). - С. 30-31.
28. Abdulkhakov R.A., Abuzarova E.R., Abdulkhakov S.R. et al. Гастроентерология на Санкт Петербург. - 2011. - No 2-3 М2).
29. Старостин Б.Д., Довгал С.Г. Резистентност на Helicobacter pylori към антибактериални лекарства в Санкт Петербург през 2002 г. // Гастроентерология на Санкт Петербург. - 2003. - No 2/3. - С. 161.
30. Glupczynski Y., Megroud F., Lopez-Brea M. et al. Европейско многоцентрово проучване на in vitro антимикробна резистентност при Helicobacter pylori. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2000 V. 11. P. 820-823.
31. Исаков В.А., Домарадски И.В. Хеликобактер пилориоза. - М.: Медпрактика-М, 2003.- 412 с.
32. Essa S., Kramer J.R., Graham D.Y., Treiber G. Helicobacter, 2009. Malfertheiner P. & Seigrad M. Текущо мнение в гастроентерологията, 2010 г.
33. O'Connor A., Gisbert J., O'Morain C. Лечение на инфекция с Helicobacter pylori / Helicobacter. - 2009. - Т. 14. - С. 46-51.
34 .JafriN.S.et. al. Ann Intern Med 2008; 148: 923-931.
35. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., Vakil N., Kuipers E.J. Актуални концепции в лечението на инфекция с Helicobacter pylori: Консенсусен доклад от Маастрихт III. Гут 2007; 56: 772-81.

На 3 март 2016 г. в рамките на 42-рата научна сесия на Централния научноизследователски институт по геология и изследвания „Принципи на доказателствената медицина в клиничната практика“ се проведе кръгла маса „Препоръки на експерти по диагностика и лечение на болести Свързан с Helicobacter pylori и реална клинична практика: страхотно ли е? "

Това е една от първите, ако не и първата публична поява в Русия с информация за помирителната конференция за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori - Maastricht V, проведена през октомври 2015 г. във Флоренция (Италия). Материалите на конференцията все още не са публикувани, така че всяка информация за взетите решения е изключително интересна.

Предишната консенсусна конференция „Диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori: Maastricht IV“ също се проведе във Флоренция през ноември 2010 г., а окончателният текст на споразумението беше публикуван едва през май 2012 г.

Marcis Leja участва като експерт в двете конференции.

Докладът е направен на руски език. Текстът от слайдовете е представен по -долу в рамките.

Както отбелязва Marcis Leja, редица разпоредби на Maastricht V се припокриват с глобалния консенсус от Киото относно гастрит, свързан с Helicobacter pylori.

Стратификация на риска - Консенсус от Киото:

При характеризиране на гастрит, свързан с H. pylori, е необходимо да се вземе предвид частта от стомаха, в която се разкриват промените (антрум, тяло) (CQ3).
С подходящо обучение от ендоскопист, атрофията и чревната метаплазия могат да бъдат точно диагностицирани с помощта на специфични ендоскопски техники (CQ12).
Точната оценка на естеството на гастрита изисква биопсия на антрума и корпуса на стомаха (CQ13).
Хистологичната оценка на биопсиите на лигавицата съгласно системите OLGA и OLGIM може да бъде полезна за стратификация на риска от рак на стомаха (CQ14B).
Серологичните тестове (пепсиногени I, II и антитела срещу H. pylori) са полезни за индивидуално идентифициране на повишен риск от рак на стомаха (CQ15).

Sugano et al. Черва. 2015 г.

Marcis Leja каза, че е създадена нова европейска асоциация Съвместно действие за контрол на рака (CanCon) - Съвместни действия за борба с рака, www .cancercontrol.eu.

Руските организации все още не са се присъединили към тази асоциация.

На 28 май 2015 г. в Рига се проведе заседанието на работната група за скрининг на рак на стомаха CanCon. От името на Русия Д.С. Бордин. Обсъдени бяха възможностите за наблюдение на стомашния рак и рисковете, свързани с масовото ликвидиране на H. pylori.

Marcis Leja отбеляза, че според резултатите от срещата в Рига е взето решение да не се извършва масово наблюдение на рак на стомаха и масово ликвидиране на H. pylori в Латвия. Това решение не е в съответствие с европейските препоръки, но Латвия все още не е готова да следва тези препоръки.

Участници в помирениетоконференции за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori - „Маастрихт V "(Флоренция, 2015 г.)

СТРАТЕГИЯ ТЕСТ-ЛЕЧЕНИЕ

Тестова стратегия за лечение може да се използва за неизследвана диспепсия при популации с високо разпространение (> 20%). Този подход се основава на местно съотношение риск / полза и не е приложим за пациенти със симптоми на тревожност, възрастни хора с повишен риск от рак (1а, А).
Основните неинвазивни тестове, използвани за стратегията на тестовото лечение, са тестът за уреаза на дишането и определянето на моноклонални антигени в изпражненията. Могат да се използват и определени валидирани серологични тестове (2а, В).

Киселинност и функционална диспепсия

Изкореняването на Helicobacter pylori причинява дългосрочно облекчаване на диспепсия при 1 на 12 пациенти, заразени с Helicobacter pylori и функционална диспепсия и превъзхожда другите лечения (1а, А).
Инфекцията с Helicobacter pylori може да увеличи или намали секрецията в зависимост от разпространението на възпалението в стомаха (2b, B).

Хеликобактер пилори и гастроезофагеална рефлуксна болест

Инфекцията с Helicobacter pylori не влияе върху тежестта, честотата на симптомите и ефективността на терапията за гастроезофагеална рефлуксна болест. Изкореняването на Helicobacter pylori не води до обостряне на гастроезофагеалната рефлуксна болест и не влияе върху ефективността на лечението (1а, А).
Епидемиологичните проучвания показват обратна връзка между разпространението на Helicobacter pylori, от една страна, тежестта на гастроезофагеалната рефлуксна болест и честотата на аденокарцином на хранопровода, от друга (2а, В).

Helicobacter pylori, аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства

Helicobacter pylori е свързан с повишен риск от усложнени и неусложнени гастродуоденални язви при пациенти, приемащи нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и ниски дози аспирин (2а, В).

Ерадикацията на Helicobacter pylori намалява риска от усложнени и неусложнени гастродуоденални язви, свързани с НСПВС и ниски дози аспирин (1b, A).

Ерадикацията на Helicobacter pylori е полезна преди започване на терапията с НСПВС. Необходимо е ликвидиране в случай на анамнеза за язвена болест (1b, A).

Ликвидирането на Helicobacter pylori самостоятелно не намалява честотата на гастродуоденални язви при пациенти, които вече получават дългосрочни НСПВС. В този случай е необходимо продължително лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП) и ликвидиране на Helicobacter pylori (1b, A).

Трябва да се направи тест за Helicobacter pylori при пациенти с анамнеза за гастродуоденална язва, които приемат аспирин. Дългосрочната честота на язвено кървене е ниска при пациенти с ерадикация, дори при липса на гастропротективно лечение (2b, B).

Инхибитори на хеликобактер пилори и протонната помпа

10а. Продължителното лечение с ИПП при пациенти с Helicobacter pylori е свързано с развитието на гастрит, предимно на тялото на стомаха. Процесът на загуба на специализирани жлези се ускорява, което води до атрофичен гастрит (1в, А).

10б. Изкореняването на Helicobacter pylori при пациенти, получаващи дългосрочни ИПП, води до излекуване на гастрит и предотвратява прогресията на атрофичен гастрит. Няма обаче доказателства, че рискът е намален (1b, A).

Насоки за чревна метаплазия

11а. Натрупват се доказателства, че функцията на стомашния организъм се подобрява след ликвидирането на Helicobacter pylori. Доколко това е свързано с регресия на атрофичен гастрит остава неясно (2а, В).

11б. Няма доказателства, че ликвидирането на Helicobacter pylori води до регресия на чревната метоплазия (2а, В).

Helicobacter pylori и MALT лимфом

Ерадикацията на Helicobacter pylori е първа линия за лечение на нискокачествен граничен лимфом (1b, A).

Правила за екстрагастрална болест

Има доказателства за етиологичната роля на Helicobacter pylori при необясним дефицит на желязо, идиопатична тромбоцитопения и дефицит на витамин В12. В тези ситуации е необходимо да се идентифицират и лекуват Helicobacter pylori (за желязодефицитна анемия - 1а, А, за идиопатична тромбоцитопения - 1b, А, за дефицит на витамин В12 - 3b, В).

Наличните доказателства не идентифицират ясно причинно -следствената връзка между Helicobacter pylori и други екстрагастрални заболявания, включително сърдечно -съдови и неврологични заболявания.

Доказано е, че Helicobacter pylori няма защитен ефект срещу бронхиална астма и атопия, затлъстяване и свързани заболявания, както и че ликвидирането на Helicobacter pylori причинява или влошава тези заболявания.
При пациенти с Helicobacter pylori ерадикацията на Helicobacter pylori подобрява бионаличността на тироксин и L-допа (2b, B).

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ ИНФЕКЦИЯ

Диагностични неинвазивни тестове

Диагностичната точност на откриване на антигени на Helicobacter pylori в изпражненията, валидирана чрез моноклонален лабораторен тест, е равна на уреазния дихателен тест (1а, А).
Не всички серологични тестове са създадени равни. Поради променливата точност на различни търговски тестове, трябва да се използват само валидирани IgG серологични тестове (1b, B).
Валидирани серологични тестове могат да се използват с последните антимикробни и антисекреторни лекарства, язвено кървене, атрофия и рак на стомаха (1b, B).
При пациенти, лекувани с ИПП:

1) ако е възможно, ИПП трябва да се преустановят 2 седмици преди тестването чрез култура, бърз тест за уреаза, уреазен дихателен тест или фекални антигени на Helicobacter pylori (1b, A).

2) Ако това не е възможно, може да се извърши валидиран серологичен тест на IgG (2b, B). Ендоскопска стратегия

1) Важно е да се определи културата и стандартната антимикробна чувствителност в региони или популации с висока резистентност към кларитромицин преди започване на терапия от първа линия, ако се използва стандартен режим, съдържащ кларитромицин.

Културата и стандартните тестове за антимикробна чувствителност трябва да се извършват във всички региони преди терапията от втора линия, по друга причина или когато терапията от втора линия е неуспешна (5, D).

2) Ако стандартният тест за чувствителност не е възможен, може да се използва молекулярен тест за определяне на H. pylori и кларитромицин и / или флуорохинолонова резистентност при стомашна биопсия (1b, A).

1) Ако H. pylori е изолиран от стомашни биопсии, тестът за чувствителност трябва да включва метронидазол (1b, А).

2) Ако чувствителността към кларитромицин се определя чрез молекулен тест, допълнителното определяне на културата на резистентност към метронидазол не е оправдано (5, D).

Тройната терапия с ИПП и кларитромицин трябва да бъде изоставена без предварително проучване на чувствителността към кларитромицин, ако нивото на резистентност към кларитромицин в региона е повече от 15-20% (5, D).
В региони с ниска резистентност към кларитромицин се препоръчват схеми на кларитромицин като първа линия на емпирична терапия. Алтернатива е назначаването на квадротерапия с бисмутов препарат (1а, А).
Предписването на висока доза PPI (два пъти дневно) повишава ефективността на тройната терапия (1b, A).
Увеличаването на продължителността на тройната терапия с ИПП и кларитромицин от 7 на 10-14 дни увеличава степента на успешно изкореняване с 5% (1а, А).
Ефективността на схемите „PPI + кларитромицин + метронидазол“ и „PPI + кларитромицин + амоксицилин“ е една и съща (1а, А).
Някои про- и пребиотици показват обещаващи резултати като допълнителна терапия, която може да намали страничните ефекти (5-то).
Схемите, съдържащи PPI-кларитромицин, не трябва да се адаптират към характеристиките на пациента, с изключение на дозата (5, d).

Терапия от втора линия

1) След неефективен режим с ИПП и кларитромицин се препоръчва да се предпише квадротерапия с бисмут или тройна терапия с левофлоксацин (1а, А).

Трета линия терапия

Региони с високи нива на резистентност към кларитромицин, терапия от първа линия

В региони с висока резистентност към кларитромицин се препоръчва четворна терапия с бисмут като първа линия на емпирична терапия. Ако тази схема не може да бъде приложена, се препоръчва последователна терапия или квадротерапия без приготвяне на бисмут (1а, А).

Региони с високи нива на резистентност към кларитромицин, терапия от втора до трета линия

1) В региони с висока кларитромицинова резистентност след неуспеха на квадротерапията с бисмут се препоръчва да се предпише тройна терапия с левофлоксацин (5 -ти).

2) Трябва да се има предвид нарастващото ниво на резистентност към левофлоксацин (2b, B).

След неефективна терапия от втора линия, лечението трябва да се основава на тестове за чувствителност към антибиотици, ако е възможно (4, А).

С пеницилин

При пациенти с алергия към пеницилин в региони с ниска резистентност към кларитромицин може да се предпише като първа линия комбинация PPI + кларитромицин + метронидазол.

В региони с висока резистентност към кларитромицин се предпочита квадротерапия с бисмут (2в, В).

КОНТРОЛ НА ТЕРАПИЯТА

Препоръчват се уреазен дихателен тест и лабораторно валидиран моноклонален тест за антигени на Helicobacter pylori в изпражненията като неинвазивни тестове за оценка на успеха на ерадикационната терапия. Не се използва серология (1а, А).
За да се определи успешното ликвидиране на H. pylori, интервалът след завършване на терапията трябва да бъде най -малко 4 седмици (2b, B).

1) При неусложнена язва на дванадесетопръстника след лечение с Helicobacter pylori не се препоръчва продължаване на лечението с ИПП (1а, А).

2) В случай на стомашна язва и усложнена язва на дванадесетопръстника, се препоръчва продължаване на PPI (1b, A).

Ерадикационната терапия за кървящи язви трябва да започне от момента на възобновяване на храненето през устата (1b, A).

ПРЕДПАЗВАНЕ НА РАК И ДРУГИ УСЛОВИЯ

Инфекцията с Helicobacter pylori е най -устойчивият рисков фактор за рак на стомаха. Елиминирането на Helicobacter pylori е най -обещаващата стратегия за намаляване на честотата на рак на стомаха (1а, А).
Съществуват сериозни доказателства, че инфекцията с Helicobacter pylori има директен мутагенен ефект върху животински модели и клетъчни линии (С).
Рискът от развитие на рак на стомаха се влияе от бактериални вирулентни фактори, но няма специфични маркери за бактериална вирулентност, които да се препоръчат за клинична практика (1а, А).
Рискът от развитие на рак на стомаха е повлиян от генетичните фактори на гостоприемника, но няма специфични маркери за генетично изследване, които да се препоръчат за клинична практика в момента (1b, A).
Влиянието на факторите на околната среда е по -ниско от влиянието на инфекцията с Helicobacter pylori върху риска от рак на стомаха (1а, А).
Хистопатологичните промени на морфологично ниво показват, че:

1) рак на стомаха рядко се развива при липса на хроничен гастрит;

2) разпространението и тежестта на гастрита, заедно с атрофията, са свързани с развитието на рак (2b, A).

Механизмите на функционално ниво показват, че:

1) атрофичният гастрит на стомашното тяло причинява хипохлорхидрия;

2) хипохлорхидрия насърчава растежа на не-Helicobacter pylori организми, които са способни да произвеждат метаболити с канцерогенен потенциал (2в, А).

Ерадикацията на Helicobacter pylori елиминира възпалителния отговор и забавя и може да спре прогресията на атрофия. В някои случаи атрофията може да намалее (1а, А).
Съществуват сериозни доказателства, че ликвидирането на Helicobacter pylori намалява риска от рак на стомаха (1в, А).
Рискът от рак на стомаха може да бъде намален по -ефективно с ерадикационна терапия преди да се развият предракови състояния (1а, А).
Изкореняването на Helicobacter pylori за профилактика на рак на стомаха е икономически оправдано при някои високорискови групи (3, В).
Изкореняването на Helicobacter pylori носи допълнителни клинични и икономически ползи в допълнение към профилактиката на стомашния рак (1а-4 за различни заболявания).
Стратегията за скрининг на Helicobacter pylori трябва да се използва в групи със значителен риск от рак на стомаха (2в, А).
Валидираните серологични тестове за Helicobacter pylori и маркери на атрофия (напр. Пепсиногени) са най -добрите налични тестове за идентифициране на лица с висок риск от рак на стомаха (1а, В).
Стратификацията на риска при пациенти със стомашни предракови състояния е полезна и може да се основава на тежестта и степента на увреждане (2b, B).
Изкореняването на Helicobacter pylori за профилактика на рак на стомаха може да се използва в следните случаи:

роднини от първа степен на членове на семейството с рак на стомаха;
пациенти с предишен рак на стомаха, които са били подложени на ендоскопско лечение или междинно;
пациенти с тежък пангастрит, гастрит предимно на стомашното тяло, тежка атрофия;
пациенти с хроничен гастрит и ниска киселинност за повече от 1 година;
пациенти с тежки екологични рискови фактори за рак на стомаха (тежко пушене, висока експозиция на прах, въглища, кварц, цимент и / или работещи в кариера);
Хеликобактер пилори-позитивен пациент със страх от рак на стомаха (1а-4).

Ликвидирането на Helicobacter pylori за профилактика на стомашен рак трябва да се извършва при високорискови популации (1в, А).
Факторите, които трябва да се вземат предвид при разработването на стратегии за превенция, трябва да включват:

честотата на рак на стомаха в дадена популация;
вероятността от промяна в честотата на рака, ако интервенцията не се извърши;
наличие на условия в първичната медицинска помощ и друга логистика;
вероятността от придържане към дадена популация;
наличност на ресурси;
възможността за многократно тестване и лечение, ако ликвидирането е неефективно (А).

Комбинацията от антибиотици се избира според местните характеристики на резистентност (2b, B).
Ваксинацията може да бъде най -добрият избор за елиминиране на инфекция с Helicobacter pylori в популация. Необходими са сериозни усилия за разработване на ваксина (4, А).

21: а) Високорисковите предракови състояния изискват ендоскопско наблюдение.

(б) Необходими са бъдещи проучвания за оценка на оптималния контролен интервал (2в, А).

Статията е подготвена и редактирана от: хирург

Ключови думи:Ерадикация на H. pylori, инхибитори на протонната помпа, рабепразол, генерик, Razo®.

Московски държавен медицински стоматологичен университет на името на A.I. Евдокимов

Статия, посветена на проблема с избора на инхибитор на протонната помпа

Литература