Спешни мерки за продължителна ангинална атака. Ангина пекторис Спешно лечение за ангинална атака

Ангиналните болки се характеризират с болезнени усещания, локализирани в областта на сърцето и сигнализиращи за липса на кръв в него, както и основни микроелементи и кислород. Често това явление възниква в резултат на физическо претоварване или емоционални смущения в човешкото тяло.

По правило синдромът на болката е краткотраен, свиващ или. Особено се усеща в областта на гърдите, простираща се до областта на челюстта, лявата лопатка или рамото. По -често ангинозната болка е един от признаците на стрес.

Болката в областта на сърцето може да има не само кардиологичен характер, но и да сигнализира за заболявания на други вътрешни органи.

Както бе споменато по-горе: усещанията за болка често са краткосрочни, но могат да продължат до няколко часа, причинявайки сърдечен ритъм, страх, задушаване и отслабване на човешкото тяло.

Всички ангинални болки са разделени на няколко основни групи. Те могат да бъдат:

• Кардиологичен произход, които са причинени от проблеми в кръвоносната система и сърдечни заболявания.
• Екстракардиални заболявания в резултат на патологични промени в органите, разположени в близост до сърцето, например, с цервикална или гръдна остеохондроза, нараняване на гръдните мускули или ребра, гастрит или язви и респираторни заболявания.

Ангинална болка в сърцето

Болезнените усещания от ангинален тип могат да бъдат няколко вида:

1. Болка, провокирана от някаква коронарна артериална болест, дължаща се на исхемични заболявания (,).
2. Болка, причинена от едно или друго ревматично или възпалително заболяване, с (вегетативно-съдова дистония), както и в резултат на артериален произход.
3. Болка, произтичаща от, провокираща появата на нарушения на кръвообращението, и с недостиг на кислород в миокарда, когато киселина се натрупва в мускулните влакна, което допринася за появата на болка в гърдите.

Ангинална болка с исхемия

Физическата преумора може да доведе до сърдечна болка

Ангината пекторис е едно от най -честите исхемични сърдечни заболявания. Основният симптом на заболяването е усещане за парене, изтръпване в областта на сърцето, което изчезва няколко минути след появата му.

По правило такава болка възниква в резултат на прекомерен стрес върху сърдечния мускул, който се причинява от:

• Физическо претоварване
• Стресови ситуации и емоционални сривове
• Високо кръвно налягане ()

В такива случаи ангиналната болка се усеща под гръдната кост, преминаваща в лявата ръка, рамото и шийната област. Приемането на нитроглицерин помага за облекчаване на болката.

Ако болката се появи с минимален стрес върху сърдечния мускул, тогава ангината може да причини сърдечен удар.

Ангинална болка при миокарден инфаркт

Най -често инфаркт възниква с атеросклероза

Миокардният инфаркт (инфаркт) е много сериозно и опасно състояние за хората, което в началото на своето развитие е много подобно на ангина пекторис. Заболяването възниква, когато има нарушение на целостта на сърдечния мускул, последвано от неговото разрушаване.

Причината за това е пълното спиране на притока на кръв в него. По -често инфаркт се развива с атеросклероза, продължителна стенокардия и в случай на запушване на съд от атеросклеротичен произход или кръвен съсирек.

В редки случаи, когато човек има исхемия, преди началото на инфаркт, той може да изпита общо отслабване на тялото.

Основните признаци на миокарден инфаркт включват:

• Редовна и продължителна ангинална болка
• Липса на кислород
• Чувство на страх
• Намалено кръвно налягане
• Студено изпотяване

В редки случаи може да се повиши телесната температура и да настъпи загуба на съзнание.

Ако човек има ангинална болка, придружена от горните симптоми, тогава трябва незабавно да потърсите помощ от съответния лекар, тъй като това състояние е опасно и е възможен летален изход.

Ангинална болка при артериална хипертония

С това явление човек има повишено натоварване върху сърдечния мускул. Ангиналната болка в такива случаи се появява заедно с болка във временната област на главата, чувство на гадене, замаяност, както и външни звуци в ушите и повишено кръвно налягане.

Ангинална болка с дистония

Често ангинозната болка е симптом. Това състояние възниква, когато нервните функции, отговорни за регулацията, са нарушени във вътрешните органи. Сърдечните болки носят характер и изчезват толкова внезапно, както са се появили.

Ангинална болка при възпалителни процеси

Ако човек има възпаление на мускул или торба на сърцето, тогава се появяват болки, болки, локализирани в гърдите и зад гръдната кост. Когато човек кашля, смее се или диша дълбоко, усещанията за болка се увеличават.

Ангинална болка при сърдечни заболявания

При придобиване или врождане в човешкото тяло се наблюдава неизбежно увеличаване на натоварването върху сърцето, разпространяващо се върху здравата част на мускула. Появява се недостиг на кислород, причиняващ притискане и болки в гърдите.

Причината за това състояние често се крие във всякакви сърдечни патологии (аортна стеноза, ревматични усложнения и други).

Симптоми на ангинална болка

При ангина пекторис или исхемия болката в ангината може да бъде придружена от тежък задух

Ангиналната болка с ангина пекторис или исхемия възниква след прекомерно физическо натоварване или емоционални смущения. Те могат да се появят по време на ходене или поради пренапрежение на нервната система.

По правило пациентът развива симптоми като:

• Усещане за свиване и парене в областта на сърцето
• Компресия на гръдния кош
• Тежка задух

При сърдечен удар болката може да бъде от следния характер:

• Болки
• Рендинг
• Раздробяване
• Рязане
• Договаряне

В такива случаи е невъзможно да се спре синдромът на болката с нитроглицерин.

Ако ангинозните болки са възникнали в резултат на възпаление на перикарда, с миокардит или ревматично сърдечно заболяване, тогава те по -често имат дифузен, пробождащ и болен характер. Човек има болки в лявата страна на гърдите, утежнени от резки движения.

Прегледи и диагностика

В случай на болка в сърцето, електрокардиограма е задължително изследване.

Ако ангинозната болка е признак на миокарден инфаркт, тогава диагнозата и прегледът на пациента се извършват заедно с лечението, тъй като забавянето на лечението може да причини усложнения, което е нежелателно.

Когато интервюира близките на пациента и взема анамнеза, лекарят с особено внимание разкрива продължителността на заболяването и неговия характер. Той също така проверява реакцията на болестта към.

Задължително при диагностицирането е, с помощта на което можете да разберете причината за развитието на болестта. Броят на тестовете включва даряване на кръв, чието проучване помага да се установи наличието на кардиоспецифични ензими в нея, потвърждаващи развитието на болестта.

Ако ангинозните болки се появят поради стенокардия, те могат да бъдат елиминирани у дома.

Но за да се постави точна диагноза, най -добре е да посетите специализиран лекар. При амбулаторната диагностика е необходимо да се разграничи нестабилната форма на заболяването от стабилната, както и да се изключат някои заболявания, които включват невралгия, кардиологична миопатия, злокачествено новообразувание на белодробната плевра и некардинална патология.

В болницата за това се използват следните диагностични процедури:

• Вентрикулография
• Общ кръвен тест
• Рентгенови лъчи на светлина

В изключителни случаи могат да се предписват сърца.

Лечение на ангинална болка

Ако болката в областта на сърцето се появи неочаквано и е придружена от задух, тогава трябва да се извика линейка

Незабавно посещение в болницата е необходимо в следните случаи:

• Ако болката се появи за първи път.
• Ако болката не изчезне в рамките на 10 минути, а само се усилва.
• Ако ангинозните болки се появят заедно с чувство на гадене, общо отслабване на тялото и други признаци на инфаркт.
• Ако нитроглицеринът не облекчава болката.

На първо място, с появата на ангинална болка в областта на сърцето, пациентът трябва да седне на табуретка или диван, като спуска долните си крайници и в никакъв случай не се издига.

За да облекчите дискомфорта, трябва да използвате няколко таблетки и нитроглицерин. Сърдечното лекарство може да се приема максимум три пъти в рамките на 10 минути, тоест една таблетка нитроглицерин след всеки три минути.

Ако настъпи предозиране, пациентът може да почувства силен спад на кръвното налягане. В повечето случаи само мощни аналгетици или прием на големи количества нитрати помагат за облекчаване на ангинозната болка.

За повече информация относно първата помощ при сърдечни болки, вижте този видеоклип:

При миокарден инфаркт основната цел на лечението е възстановяване на нарушенията на сърдечния мускул и подобряване на притока на кръв към миокарда. Днес в специализирани клиники за лечение на болестта се използват следните лекарства:

1. Plavix или Ticlopidine, които помагат да се спре развитието на кръвни съсиреци.
2. Лабетолол, който е и се използва като средство за намаляване на нуждите на миокарда от кислород и намаляване на прекомерния стрес върху него.
3. Фраксипарин, който насърчава бързото разреждане на кръвта и предотвратява образуването на кръвни съсиреци.
4. Нитроглицерин, който помага за облекчаване на болката.
5. Атропин, за облекчаване на симптомите.
6. Амиодарон, който има антиаритмичен ефект.

В допълнение, лекарят предписва приема на лекарства, които спомагат за поддържане на нормално кръвно налягане и правилното функциониране на функциите на вътрешните органи (бъбреци, черен дроб, стомах).

В тежки случаи с инфаркт е показано хирургично лечение, насочено към инсталиране и ангиопластика на коронарните артерии. Често хирургичното лечение на заболяването се състои от коронарна артериална болест, която помага за възстановяване на притока на кръв в сърдечния мускул.

Ако ангинозните болки не са причинени от сърдечни причини, тогава лекарят на първо място предписва лекарства, които помагат да се отървете от болестта, която е причинила синдрома на болката.

Могат да бъдат предписани и следните средства:

• Лекарства за кръвно налягане
• Антиоксиданти и
• Статини, които намаляват холестерола в кръвта
• Болкоуспокояващи
• Антихипоксанти

Традиционните лечители с появата на ангинални болки препоръчват приемането на лечебни растения като пустирник и валериана. Трябва също да използвате дихателни упражнения Buteyko.

Въпреки това, преди да започне каквито и да е лекарства или домашно лечение, пациентът трябва да се консултира с лекуващия лекар.

Какво да не правите

Ако човек има болка в областта на сърцето или е диагностициран с инфаркт на миокарда, тогава той е строго забранен:

• Злоупотребявайте с алкохолни напитки
• Пуши много
• Яжте пържени, солени, сладки и пушени храни
• Упражнение
• Изложете се на стрес и тревожност

Освен това при сърдечен удар също не трябва да спирате приема на предписани лекарства.

Предотвратяване на ангинална болка

Ежедневните упражнения предотвратяват сърдечните болки

За да предотвратите появата на болка, трябва:

• Яжте храни, богати на витамини и здравословни.
• Проверявайте и възстановявайте кръвното налягане и нивата на кръвната захар по -често.
• Изключете пушенето и алкохола от живота си.
• Почивайте си повече.
• Ежедневно физическо възпитание (гимнастически упражнения, джогинг, състезателно ходене).

Така че, сега е ясно какво е ангинална болка. В заключение може да се добави, че в случай на неочаквана поява на болка в гърдите, която провокира появата на задух и затруднено движение, трябва да се извика линейка. Може би това е само стенокардия, но не си струва риска.

НАПРЕЖЕНА СТЕНОКАРДИЯ

Най -важният признак на ангина при натоварване е появата на гръдна болка по време на физическо натоварване и прекратяване на болката 1-2 минути след намаляването на натоварването. В класическото описание на ангиналния синдром, много кратко и изразително, направено от Geberden преди повече от 200 години, се обръща внимание на ясна връзка между появата на ангинална болка с физическо натоварване (ходене нагоре, особено след хранене) и нейното изчезване, когато натоварването е спряно.

Клиничната картина на пристъп на ангина пекторис

Характерът на болезнените усещания заслужава специално внимание. Лекарят трябва да даде възможност на пациента да опише чувствата си със собствените си думи. Понякога пациентите ясно описват пристъп на ангина пекторис като притискане, рязане, сякаш изгаряне на сърцето, притискане на гърлото.

Често обаче ангиналната атака се възприема не като очевидна болка, а като трудно определим дискомфорт: тежест, компресия, потисничество, компресия или тъпа болка. Ако лекарят се ограничава в такива случаи до въпроса за гръдната болка, тогава този важен симптом може да остане незабелязан. Понякога пациент с очевидна стенокардия категорично отрича болката, което може да доведе до диагностична грешка.

Локализация и облъчване на болката.

Ретростерналната локализация на болката е най -типична. В повечето случаи болката започва вътре в гърдите зад гръдната кост, по -често зад горната й част и от тук се разпространява на всички страни. По -рядко болката започва отляво близо до гръдната кост, в епигастриума, в областта на лявата лопатка или лявото рамо.

Излъчването на ангинална болка в лявото рамо и ръка, лопатката, шията, лицето, челюстта, зъбите, както и дясното рамо и дясната лопатка е добре известно. Описани са редки случаи на облъчване на болка в лявата половина на кръста и лявата част на корема, към долните крайници.

Колкото по -тежка е атаката на ангина пекторис, толкова по -обширна може да бъде зоната на облъчване на болката. Въпреки че облъчването на болката е важен признак на стенокардия, това изобщо не е необходимо за диагнозата.

Жестът на пациента е важен, който понякога може да каже на лекаря повече от словесно описание на болката в гърдите. За да предизвика пристъп на тежка стенокардия може да прави секс, сексолог.

Надежден знак за ангинална атака е симптомът „стиснат юмрук“, когато пациентът, за да опише чувствата си, поставя юмрука или дланта си или две длани върху гръдната кост. Ако пациентът не е склонен да жестикулира, лекарят може да го помоли да посочи с жест локализацията на болката.

Тази функция има важна диференциална диагностична стойност.Ако пациентът посочи локализацията и разпространението на болката с един пръст, тогава болката е малко вероятно да бъде ангинална. Тежката сърдечна дисфункция, причинена от миокардна исхемия, рядко е придружена от болка в такава ограничена област.

Болката дори атипична локализация (само ръката, само челюстта), ако възникне по време на натоварване и преминава в покой, може да се счита за подозрителна за ангина пекторис. Пристъпите на ангина пекторис могат да бъдат предизвикани от емоционални фактори, студено време (особено след хранене). Трябва да се има предвид, че при някои пациенти ангината пекторис може да бъде провокирана само от екстремни натоварвания (гърчове, ускорения) и може да не се прояви с по -малка активност на пациента.

Ретростерналната болка, възникваща в покой, трябва да предупреди клинициста за спонтанна ангина пекторис. Пристъпите на стенокардия често се появяват по време на REM сън.

Когато сравнява болката и стреса, извършени от пациента, лекарят трябва да вземе предвид, че пациентите с ангина могат да изпитат дискомфорт по време на първия стрес (бръснене, душ, бързане за работа), но по -късно през деня пристъпите на стенокардия не се появяват. Понякога при пациенти може да премине пристъп на ангина пекторис, въпреки продължаването на натоварването, което се обяснява с включването на колатерален кръвен поток в отговор на локална миокардна исхемия.

Интензивността на ангиналната болка варира значително при различните пациенти. Тежестта на синдрома на болката не зависи строго от броя на засегнатите артерии на сърцето и тежестта на тяхното увреждане. Някои епизоди на миокардна исхемия може да не са придружени от болка. Болезнените и безболезнени епизоди могат да се редуват, както се установява чрез амбулаторно ЕКГ наблюдение.

Продължителността на ангинален пристъп с ангина пекторис е почти винаги повече от една минута и обикновено по -малко от 15 минути. По -често пристъпът на ангина пекторис продължава 2 - 5 минути, по -рядко - 10 минути. Пристъпът ще бъде по -кратък и по -лесен, ако пациентът незабавно спре натоварването и приеме нитроглицерин.

По този начин, ако пристъпът на ангина пекторис е причинен от физически стрес, тогава неговата продължителност и интензивност до известна степен зависят от поведението на пациента. Пристъп на ангина пекторис, който възниква в отговор на емоционален стрес, когато пациентът не е в състояние да овладее ситуацията, може да стане продължителен и по -интензивен от пристъп в отговор на физическо натоварване.

Без приема на нитроглицерин болковият пристъп може да се забави. Болезнена атака за повече от 15 минути изисква намесата на лекар. В някои случаи продължителната атака на ангина пекторис може непосредствено да предшества остър миокарден инфаркт.

Болката за няколко секунди (по -малко от 1 минута) обикновено не е свързана с коронарна артериална болест. Продължителната болка в продължение на много часове (не говорим за миокарден инфаркт) също не е с коронарен произход.

При вземане на анамнеза лекарите често не обръщат достатъчно внимание на появата на болка. Болката с ангина пекторис може да е лека в началото и постепенно да се засилва. А. В. Виноградов (1980) придава голяма диагностична стойност на структурата на болковия пристъп.

Болката при стенокардия нараства постепенно под формата на последователни и нарастващи атаки на парене и компресия. След достигане на кулминация, която винаги е приблизително еднаква по интензитет за даден пациент, болката бързо изчезва. Продължителността на увеличаването на болката винаги значително надвишава продължителността на нейното изчезване.

Фактори, които причиняват и облекчават пристъп на стенокардия.

Упражненията са най -честият и очевиден фактор за причиняване на ангина при натоварване. Под въздействието както на динамична, така и на статична физическа активност се наблюдава естествено увеличение на консумацията на кислород в миокарда.

Обикновено пристъпите на стенокардия се появяват в момента на най -големия стрес за пациента. За лица с физически труд това обикновено са производствени натоварвания (работа на бояджия, товарач, машинен оператор), за лица с умствен труд - домакински товари (ходене по улицата, изкачване на стълби, носене на куфар).

Пристъпи на ангина пекторис могат да възникнат по време на ремонт на автомобили, работа в градината, спортуване (бягане, колоездене, ски, волейбол, тенис, сутрешни упражнения). По същество важно не вида на физическата активност, а нейната интензивност и продължителност.

При един и същ пациент толерансът на интензивно натоварване може да бъде изчислен за секунди, а неинтензивен - за минути и часове. Особено е необходимо да се установи от пациента толерантността към обичайните натоварвания, тъй като загубата на способност за обичайните ежедневни натоварвания често се превръща в причина за посещение на лекар. В лица водене на заседнал начин на живот, често е трудно да се установи толерантността към натоварвания със средна и особено висока интензивност.

Психоемоционалният стрес, причинен както от отрицателни, така и от положителни емоции, също може да провокира пристъп на ангина пекторис. Тъй като непосредствената причина за пристъп на ангина пекторис по време на психоемоционални реакции е увеличаването на сърдечната честота и кръвното налягане, което води до увеличаване на нуждите на миокарда от кислород, такава атака се класифицира като ангина при натоварване по патогенеза.

Моделирането на психоемоционалното натоварване при пациенти с коронарна артериална болест е възможно да се предизвика пристъп на ангина пекторис с признаци на миокардна исхемия, подобни на тези при велоергометричен тест. В живота на съвременния човек често възникват ситуации на емоционално пренапрежение - индустриални и семейни конфликти, шофиране на кола по улиците на голям град, публично говорене.

Лекарят трябва да идентифицира връзката на пристъпите на стенокардия с психоемоционален стрес, което е важно както за диагностика, така и за даване на препоръки. Ежедневното проследяване на ЕКГ при пациенти с ангина пекторис показва, че при един и същ пациент може да се наблюдават последователно исхемични епизоди, причинени от физическо натоварване (изкачване по стълбите, почистване на пътеки от сняг в градината) и психоемоционален стрес (среща отговарящ).

Половият акт също може да причини пристъп на ангина пекторис.

Излагането на студ (общо и локално) също може да причини пристъп на ангина пекторис. Излагането на студени ветрове по лицето, вдишване на студен въздух, ядене на замразена храна, потапяне на ръцете в ледена вода и други форми на локално охлаждане стимулират вазорегулаторните рефлекси за поддържане на телесната температура. Къпането в студена вода - типичен пример за общо излагане на студ - е честа причина за пристъпи на стенокардия.

Вазорегулаторните рефлекси причиняват системна вазоконстрикция, което води до повишаване на кръвното налягане и увеличаване на нуждите на миокарда от кислород. Излагането на студ също причинява локална коронарна вазоконстрикция, особено при пациенти, предразположени към спазъм на коронарните артерии. Натоварването, добре понасяно при комфортни условия, при мразовито време може да причини пристъп на ангина пекторис.

Упражненията, изпълнявани при ниска температура, водят до по -голямо повишаване на кръвното налягане и следователно увеличават нуждите на миокарда от кислород. Очевидно стойността на констрикторните реакции на коронарните артерии не може да бъде пренебрегната. За да се симулира студения ефект върху пациент с ангина пекторис, наскоро започнаха да се използват различни модификации на теста за студ.

Храненето (особено в изобилие) намалява толерантността към упражненията и следователно създава условия за провокиране на пристъп на ангина пекторис. Установено е, че натоварването, извършено след хранене с енергийна стойност 1000 kcal, причинява значително по -голямо увеличение на сърдечната честота и кръвното налягане, отколкото същото натоварване на празен стомах.

Тютюнопушенето като директен провокиращ фактор за ангина пекторис е сравнително рядко в практиката на лекар. Възможно е пациентите, които имат пристъп на ангина пекторис, пряко и ясно свързано с пушенето на цигара, да се откажат от пушенето. Ролята на тютюнопушенето като рисков фактор за коронарна артериална болест не подлежи на съмнение и затова лекарят трябва задълбочено да попита пациента за този вреден навик и връзката му с пристъпите на ангина пекторис.

При някои пациенти може да възникне пристъп на ангина пекторис в същата среда, в която се е развила първата атака. Споменът за ситуацията, предшестваща атаката, а след това и за самата атака, е придружен от тахикардия, повишено кръвно налягане и миокардна нужда от кислород и следователно предразположение към повтаряща се условна рефлекторна атака. Обикновено такъв пристъп при даден пациент е подобен на пристъпите на ангина пекторис по време на физически или емоционален стрес.

Съпътстващи заболявания.

Клиничните наблюдения показват, че пристъпите на стенокардия могат да бъдат провокирани в периода на обостряне на някои съпътстващи заболявания, предимно на коремните органи (хиатална херния, заболявания на стомаха, хранопровода, жлъчните пътища, панкреаса, червата). Анализът на симптомите ни позволява да установим, че подобни атаки възникват по време на физическо натоварване и без обостряне на заболяването.

Така в почти всички случаи на "рефлекторна" ангина пекторис е необходимо да се търси комбинация от исхемична болест на сърцето със заболявания на други органи. В патогенезата на пристъпите на стенокардия, провокирани от съпътстващи заболявания, изглежда, че не толкова директните рефлекси към сърцето от засегнатите органи, колкото общият хемодинамичен отговор на патологичните импулси от засегнатия орган, опосредстван чрез нервната система. Тази реакция се проявява с повишаване на кръвното налягане, тахикардия, което води до увеличаване на нуждите на миокарда от кислород и пристъп на ангина пекторис.

При такива пациенти, след отстраняване на засегнатия жлъчен мехур или тумор на сърдечната част на стомаха, пристъпите на стенокардия могат да изчезнат.

Познаването на обстоятелствата, които облекчават болката, е също толкова важно, колкото и обстоятелствата, които я причиняват.

Прекратяването на товара много често води до прекратяване на ангинална атака.

Пристъпите на стенокардия обикновено се облекчават от нитроглицерин.След като го приемете, дискомфортът зад гръдната кост изчезва изцяло или частично. Това е важен, но не задължителен симптом за диагностициране. Освен това, ако се прецени неправилно, тази функция може да допринесе за диагностична грешка.

Откривайки ефекта на нитроглицерин при пациент, човек трябва да помни, че лекарството, взето под езика, започва да действа след 1 - 3 минути. Тъй като пристъпът често преминава сам в рамките на 2 - 3 минути, пациентът не винаги може да отговори точно дали нитроглицеринът му е помогнал или не. Ако болката в гърдите на пациента отшуми, например 10 минути след приема на нитроглицерин, тогава лекарят не трябва да прави заключение за положителния ефект на това лекарство, тъй като ефектът му трябва да се прояви по -рано.

Трябва да се посочи още един важен признак на ангинален синдром - атаката спира по -бързо, ако пациентът седи или стои (нуждите на миокарда от кислород са по -ниски). При типичен пристъп на ангина пекторис пациентите се опитват да не лежат.

Ако пациентът по време на атаката изглежда замръзва в строго хоризонтално положение, тогава човек може да се съмнява в ангиналната природа на атаката. Трябва да се има предвид, че понякога пациентите по време на пристъп лежат по гръб поради грешна препоръка на лекаря, а след това пристъпът на ангина пекторис се забавя.

Незадължителните компоненти на ангиналния синдром също могат да имат важна диагностична стойност, помагайки за потвърждаване на диагнозата. И накрая, могат да бъдат идентифицирани признаци на болка, които не са характерни за исхемията на миокарда и помагат да се изключи диагнозата ангина пекторис. Общото състояние на пациента по време на пристъп на ангина пекторис обикновено не се нарушава.

Във всяко ръководство по кардиология можете да намерите споменаването за страха от смъртта като класически симптом на ангина пекторис.Този симптом обаче няма конкретна диагностична стойност. Може да се появи при продължителен пристъп на стенокардия, когато на пациента не се помогне навреме (няма нитроглицерин), както и при пациенти с неврози.

При някои пациенти пристъпът на ангина пекторис може да бъде придружен от обща слабост, замаяност, гадене, оригване, киселини, повръщане, обилно или локално изпотяване, задух. Пристъп на ангина пекторис може да бъде придружен и от автономни симптоми. В тези случаи се наблюдава повишено дишане, бледност на кожата, сухота в устата, повишено кръвно налягане, екстрасистолия, тахикардия, желание за уриниране.

Тежестта на автономните симптоми не служи като критерий за тежестта на ъгловата атака, тъй като автономните реакции са характерни за кардиалгиите с различен произход. След тежки пристъпи на стенокардия, понякога остават слабост и депресия, въпреки че много пациенти с ангина пекторис в интервалите между пристъпите се чувстват напълно здрави.

Клинични характеристики на пациенти с ангина пекторис при натоварване от различни функционални класове

Споменаването в диагнозата ангина при натоварване само по себе си не дава представа за тежестта на състоянието на пациента. За да характеризират състоянието на пациента, те се опитват да използват честотата на пристъпите на стенокардия през деня, което понякога се отбелязва в диагнозата като "чести" или "редки" пристъпи. Така че, в изследванията на популацията, в зависимост от честотата на пристъпите, има 4 степени на тежестта на ангина пекторис:

1 - единични припадъци на месец;
II - няколко атаки седмично;
Ш - умерен дневен;
IV - ежедневно тежък.

За клиницистите подобна градация е неприемлива, тъй като не отчита интензивността и обема на натоварванията, които директно водят до атака. Пациентите са изложени на много различни по интензивност и обем физически и емоционален стрес, в зависимост от производствените им дейности, темперамента, навиците.

Дори в болницата някои пациенти с ангина пекторис се опитват да се движат много, правят разходки по двора, „тестват“ се по стълбите, въпреки атаките; други избягват да правят ненужни движения, страхувайки се дори от една атака. Следователно, тежестта на ангина пекторис по честотата на пристъпите може да се определи само като се вземе предвид физическата активност на пациента.

Това важи и за оценката на ефекта от лечението на пациенти с ангина пекторис в болницата, когато рязкото намаляване на физическия и психоемоционалния стрес само по себе си, дори и без назначаването на антиангинални лекарства, води до значително намаляване на гърчовете.

Толерантността на пациента към физическа активност, дори определена клинично, без използването на тестове с дозирана физическа активност, е най -важният показател за неговото състояние. Този показател е в основата на редица класификации на стабилна стенокардия по тежест.
Въз основа на материали от книгата "STENOCARDIA", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,
МОСКВА - издателство „МЕДИЦИНА“, 1987 г.

6099 0

Антиангиналните лекарства трябва да бъдат класифицирани като лекарства, които предотвратяват развитието на ангинални атаки (тоест подобряват качеството на живот) и (или) намаляват смъртността при пациенти с коронарна артериална болест.

Положителният ефект върху преживяемостта на пациенти с исхемична болест на сърцето е убедително доказан само за блокери.Нитратите и сиднонимините намаляват честотата на сърдечно -съдови усложнения и имат положителен ефект върху качеството на живот при исхемична болест на сърцето.

Калциевите антагонисти при пациенти с ангина пекторис повишават толерантността към упражнения и са най -ефективни при спазъм на коронарните артерии.

При избора на антиангинални средства трябва да се има предвид, че в случай на тежко увреждане на коронарните артерии, дистално от стенозата, кръвоснабдяването на увредената област на миокарда зависи главно от перфузионното налягане (разликата между диастоличното налягане в аортата и лявата камера) и продължителността на диастолата. Използването на лекарства, които значително намаляват тонуса на коронарните артерии (например, краткодействащи калциеви антагонисти от групата на дехидропиридини), може да влоши исхемията поради разширяването на незасегнатите съдове и преразпределението на кръвния поток в тяхна полза (синдром на кражба) . Следователно при пациенти с тежка стенозираща атеросклероза на коронарните артерии е по-оправдано да се използват нитрати, които намаляват диастоличното налягане в лявата камера, и β-адренергични рецепторни блокери, които удължават диастолата.

Повече от 100 години нитропрепаратите остават основната група антиангинални лекарства. Основният ефект на тези лекарства е неспецифичното отпускане на гладките мускули, независимо от тяхната инервация. Нитратите намаляват тонуса на вените и в по -малка степен на артериите.

Установено е, че съдовият ендотел отделя релаксиращ фактор (релаксиращ фактор, получен от ендотелиум - „релаксационен медиатор“, „ендотелен хормон“), който, подобно на активния компонент на нитратите, е азотен оксид. При увреждане на ендотела освобождаването на този фактор намалява, което увеличава склонността на съдовете към спазъм и тромбоцитите към агрегация.

По този начин нитратната терапия е високоефективна и безопасна, тъй като е заместваща. Според W. Bussman (1992), „използвайки нитроглицерин, терапевтът всъщност държи ендотелния хормон в ръцете си“.

Подобряването на коронарния кръвен поток под въздействието на нитрати настъпва в резултат на нормализиране на тонуса на коронарните артерии, намаляване на тонуса на периферните вени, а оттам и диастоличното налягане в лявата камера, което увеличава градиента на налягането и допринася до преразпределение на кръвния поток в полза на най -уязвимите субендокардиални слоеве. Разширяването на екстрамуралните и субепикардиалните коронарни артерии увеличава притока на кръв в колатералите и стенозните области на съдовете поради намаляване на степента на динамична стеноза на спазмолитично действие, увеличаване на броя на функциониращите капиляри. Намаляването на нуждите на миокарда от кислород се дължи на намаляване на напрежението на стената и обема на лявата камера, както и на систоличното кръвно налягане. И накрая, нитратите инхибират адхезията и агрегацията на тромбоцитите.

Така при ангина пекторис нитратите действат едновременно в три посоки: възстановяват нарушената регулация на тонуса на коронарните артерии, намаляват пред- и следтоварването на сърцето и предотвратяват образуването на тромби.
Нитратите отпускат гладките мускули на бронхите, жлъчния мехур, жлъчните пътища, хранопровода, червата, уретерите, матката.

При лечение с нитролекарства е необходимо да се вземе предвид възможността за толерантност, последствие и синдром на отнемане.

Поносимост към лекарствени продукти. Според S. Yu. Mapnei vita (1996), при 15-20% от пациентите с ангина пекторис, толерантността към нитратите не се развива дори при продължителна употреба на лекарства, при 10-15% от пациентите с редовен прием на нитрати, техните антиангиналният ефект спира, а в други случаи - отслабва в различна степен. Доказано е, че толерантността се развива особено бързо (още от първия ден на употреба) до трансдермални форми на нитроглицерин. Бързото развитие на толерантност се отбелязва и при интравенозно приложение на нитроглицерин. При предписване на конвенционални, продължителни форми на нитролекарства, толерантността се развива бавно вътре и не при всички пациенти.Когато се използва букалната форма на нитроглицерин или неговата сублингвална стойност, толерантността е изключително рядка.

За да се предотврати развитието на толерантност, препоръчително е, ако състоянието на пациента позволява, да се предписват нитрати през деня, като се прави почивка за вечерните и нощните часове. Доказано е, че лечението с АСЕ инхибитори намалява вероятността от толерантност към нитролекарства.

Последствие. След края на действието на някои нитро лекарства, толерантността към упражненията може да бъде по -ниска от първоначалната. Това явление се нарича „последващ ефект“ или „ефект на нулев час“. Последействието на sustak е описано от V.I. още през 1978 г., а по -късно е открит в трансдермални форми на нитрати.

Синдромът на отнемане се развива с внезапно прекратяване на приема на нитролекарства и може да се прояви с повишаване на кръвното налягане, появата или повишената честота на ангинални атаки, развитието на миокарден инфаркт и дори внезапна смърт. Ето защо, преди да отмените нитролекарството, трябва постепенно да намалите дозата му.

В клиничната практика се използват три основни нитропрепарата:
- нитроглицерин (тринитрат);
- изосорбид динитрат;
- изосорбид мононитрат.

И трите нитролекарства се предлагат в различни лекарствени форми (таблетки, капсули, аерозол, разтвор за сублингвална употреба, разтвор за интравенозно приложение, мехлем), както и на полимерна основа, както в конвенционални, така и в удължени форми.

Нитроглицерин. За сублингвално приложение нитроглицеринът се произвежда в таблетки, капсули и разтвор. Дозата в 1 таблетка или капсула (0,5 mg) може да бъде твърде голяма за млади пациенти, приемащи нитроглицерин за първи път, и недостатъчна за пациенти в напреднала възраст, които използват нитролекарства за дълго време. По-рядко нитроглицеринът се използва под езика в капсули или капки (3-4 капки). Тъй като нитроглицеринът действа за 1-2 минути, но не повече от 20-30 минути, тази лекарствена форма на лекарството се използва за облекчаване на вече развита атака на ангина пекторис. Възможно е профилактично да се приема нитроглицерин непосредствено преди ситуации, които могат да причинят атака: излизане от топла стая на студено, изкачване на стълби и т.н.

Ефективността на нитроглицерина намалява, когато се приема в легнало положение и се увеличава, когато пациентът стои или седи. Нитроглицеринът е много нестабилен по време на съхранение и лесно се разрушава при топлина, светлина или въздух. Таблетките трябва да се съхраняват внимателно затворени и да се сменят на всеки 2-3 месеца, дори ако срокът на годност, посочен на опаковката, не е изтекъл. В тази връзка ангинозната болка може да бъде удължена не само защото пристъпът на ангина пекторис е по -тежък от обикновено, но и защото нитроглицеринът частично е загубил своята активност. Стабилността при съхранение е много по -висока за аерозолните форми на нитропрепарати.

Аерозолните форми на нитроглицерин са удобни и надеждни за облекчаване на ангинална атака. Те се произвеждат в бутилки със специален клапан, при натискане на който се осигурява точна дозировка на лекарството (1 натискане на клапана - 1 доза - 0,4 mg нитроглицерин). Аерозолът се инжектира под езика, без да се вдишва! Действието на нитроглицерин в тази лекарствена форма започва по -бързо, отколкото при приемане на хапче и най -важното е, че е много стабилно. Продължителността на ефекта на аерозолната форма на нитроглицерин е 20-30 минути.

Нитро лекарства с продължително действие се използват за предотвратяване на появата на ангинални пристъпи. По правило лекарствата с удължено освобождаване се предписват в следните режими:
- за лечение по време на влошаване на хода на ангина пекторис;
- превантивни курсове по време на сезонни (късна есен, пролет) обостряния;
- профилактично веднъж преди натоварвания, надвишаващи обичайните;
- в някои случаи (например при пациенти със сърдечна недостатъчност) постоянно;
- някои нитро лекарства с продължително действие (тринитролонг, изокет аерозол) могат да се използват не само профилактично, но и за облекчаване на ангинална атака.

Таблетките с нитроглицерин с удължено освобождаване са специални микрокапсули, които постепенно се абсорбират в стомашно-чревния тракт. Тази лекарствена форма на нитроглицерин се приема само през устата.

Не смачквайте таблетките, за да избегнете увреждане на капсулите. За отстраняване на ангинална атака лекарствата са неподходящи, тъй като действието започва едва след 20-30 минути. Дози акари (2.5-2.9 mg) са недостатъчни за по-голямата част от пациентите. Ако лекарствата в тази доза все още действат, тогава ефектът им е краткотраен и обикновено трае не повече от 2 часа. Би било по-правилно да ги наречем обикновен. Ефектът на лекарствата в тази доза се развива постепенно и продължава 4-8 часа.Може да настъпи последствие (виж по-горе). Като цяло терапевтичната стойност на лекарствата от тази група е по -малка от тази на другите нитропрепарати.

Нитроглицериновият мехлем съдържа 2% нитроглицерин. Мехлемът се разпределя (без триене!) Върху област от кожата на гърдите, вътрешната повърхност на предмишниците или корема, върху площ, равна на две длани. При повторно нанасяне мехлемът се нанася на ново място. Дозирайте го с помощта на приложената линийка (обикновено 1-2 деления) или по броя на натиска върху клапана на бутилката (обикновено 1-2 пъти). Действието започва след 30-40 минути и продължава до 5-8 часа, в зависимост от състоянието на кожата. Колкото по -голяма е площта, върху която се нанася мехлемът, толкова по -бърз и силен е ефектът на нитроглицерина. Ако е необходимо (например, ако се появи главоболие), то може да бъде спряно чрез отстраняване на останалата част от мехлема. Толерантността към тази лекарствена форма на нитроглицерин се развива бързо.

Нитроглицериновите трансдермални системи са специални филми, които са залепени за кожата на гърдите, бедрото, рамото или предмишницата. Когато се използва повторно, филмът се залепва на ново място. Всички филми (мазилки) са многослойни. За да се осигури точно доставяне на нитроглицерин, независимо от състоянието на кожата на пациента, се произвеждат сложни перкутанни системи. И така, перкутанната система с нитроглицерин, наречена "депозит", се състои от 5 слоя. Толерантността към нитроглицериновата мазилка се развива бързо, поради което се препоръчва тези дозирани форми на нитроглицерин да се използват не повече от 12 часа на ден.

Нитроглицерин за залепване върху венците (тринитролонг) се нанася върху специален полимерен филм, който се залепва за малките кътници. Лекарството започва да действа след 2-3 минути (когато филмът се намокри с езика - малко по -бързо), така че може да се използва не само за профилактика, но и за спиране на ангинална атака. Ефектът на тринитролонг продължава около 3-5 часа, в зависимост от скоростта на абсорбция на филма.

Изосорбид динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет и др.) Е едно от най-ефективните нитро лекарства с продължително действие в таблетки. Обичайните лекарствени форми на изосорбид динитрат (нитросорбид) действат за около 3-4 часа, те се предписват перорално 2-4 пъти на ден, а през нощта пристъпи на стенокардия-и преди лягане.

Ефективността на терапията с нитросорбид може да се увеличи чрез намаляване на интервалите между дозите на лекарството от 4 до 2-3 часа или чрез предписване на лекарството сублингвално или интравенозно. Дългодействащият изосорбид динитрат се приема само през устата. Продължителността на действието на лекарствата зависи от дозата. Така че ретардът на кардикет, съдържащ 20 mg изосорбид динитрат, трае около 6 часа, 40-60 mg - 8 часа, 120 mg - до 12 часа.

Изосорбид динитрат аерозол е удобна и надеждна лекарствена форма на нитро лекарство. Аерозолът се инжектира под езика, без да се вдишва! 1 натискане на клапана съответства на 1 доза (1,25 mg) изосорбид динитрат. Действието започва след 1 минута и продължава до 60-80 минути, което осигурява надежден ефект на лекарството както за потискане, така и за предотвратяване на ангинални атаки.

Терапевтичният ефект на изосорбид динитрат е свързан с образуването на активни метаболити, предимно изосорбид-5-мононитрат, така че последният се използва като независима лекарствена форма.

Таблетките изосорбид мононитрат се отличават с висока бионаличност и ефективност, добра поносимост и предвидимост на ефекта. Продължителността на действието зависи от дозата; например за епокс в доза 20 mg, това е около 6 часа, а за ефокс дълъг, съдържащ 50 mg изосорбид мононитрат, до 10 часа.

Молсидомин (Corvaton) е лекарство, което действа подобно на нитратите: възстановява регулацията на тонуса на коронарните артерии, намалява натоварването на сърцето и предотвратява образуването на тромби. За разлика от нитратите, молсидоминът директно стимулира образуването на cGMP, поради което не се отбелязва развитие на толерантност към него. Освен това молсидоминът може да проявява терапевтична активност при пациенти с вече развита нитратна поносимост.

Някои β-блокери имат допълнителни ефекти от клинично значение. И така, карведилол (дилатренд) има а-адренергична блокираща и антиоксидантна активност, небиволол (небилет), стимулира освобождаването на азотен оксид от ендотела (ендотелиум-зависимо отпускане на артериите).

Напротив, наличието на мембраностабилизираща активност, т.е. способността да се възпрепятства транспортирането на йони през мембраната, не се проявява клинично, когато се предписват обичайните терапевтични дози от лекарства,

Използването на кардиоселективни β-адренергични блокери, предимно за предотвратяване на бронхоспазъм, не изключва възможността за появата му, но може да бъде важно за предотвратяване на нарушения на периферното кръвообращение, сърдечния дебит, въглехидратния и липидния метаболизъм. Кардиоселективните лекарства се понасят по-добре и имат по-добро качество на живот от неселективните лекарства. Във връзка с появата на нови лекарства с много висока селективност на действие (като небиволол), клиничното значение на кардиоселективността на β-блокерите може допълнително да се увеличи.

Лекарствата с вътрешна симпатикомиметична активност имат малък ефект върху сърдечната честота в покой, разширяват периферните артерии, намаляват по-малко сърдечния дебит и причиняват нарушения на периферното кръвообращение по-рядко от другите β-блокери. Цената за това допълнително положително качество е доста висока. Антиангиналните и антиаритмичните ефекти на лекарствата с вътрешна симпатомиметична активност са много по -слаби, което се отразява на ефективността на лекарствата от тази група като цяло. Така, според S. Yusuf (1985), блокерите на β -адренергичните рецептори без вътрешна симпатикомиметична активност намаляват сърдечно -съдовата смъртност с 30%, а лекарствата с това качество - само с 10%.

Най-известните блокери на β-адренергичните рецептори включват пропранолол, метопролол и атенолол. Ефикасността и безопасността на тези лекарства са доказани от резултатите от множество контролирани клинични изпитвания и продължителна употреба в клиничната практика.

При избора на режим за приемане на лекарства трябва да се има предвид, че продължителността на антиангиналното и антиаритмичното действие на β-блокерите е малко по-малка от антихипертензивния ефект.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) е вид стандарт на лекарства с β-адренергична блокираща активност. За лечение на артериална хипертония се предписва пропранолол в дневна доза от 120-160 mg, която е разделена на 2-3 дози. С ангина пекторис средната доза на лекарството, когато се приема перорално, е 120 mg / ден (40 mg на всеки 8 часа). При тежка ангина пекторис е необходимо да се увеличи дневната доза и да се намалят интервалите между дозите на лекарството до 6 ч. Трябва да се има предвид, че в резултат на променливостта на абсорбцията и метаболизма на лекарството, концентрацията му в кръвта е подложена на значителни индивидуални колебания.

Метопролол (корвитол, спесикор и др.) Е кардиоселективен β-блокер с относително дълъг (4 часа) полуживот. Като антихипертензивно лекарство, метопролол се предписва 100 mg на всеки 12 часа, а като антиангинално лекарство, 50 mg на всеки 6 часа (200 mg / ден).

Атенолол (тенормин, атенолан и др.) Е кардиоселективен β-блокер с дълъг (7-9 часа) полуживот, без вътрешна симпатомиметична активност. Когато се използва като антихипертензивен агент, е достатъчна еднократна доза от 100 mg атенолол на ден. Като антиангинален агент, атенолол се предписва най -добре при 50 mg на всеки 12 часа (100 mg / ден).

Нови β-блокери с допълнителни качества представляват голям интерес, всеки от които може да бъде от съществено значение за резултатите от лечението на пациенти с коронарна артериална болест.На първо място, това се отнася до карведилол и β-блокер от III поколение небиволол.

Небиволол (небилет) е β-блокер, който се различава от другите лекарства от тази група с много високата си кардиоселективност и наличието на изразен ефект върху съдовия ендотел. По този начин неселективният β-блокер пропранолол въздейства на β1-адренергичните рецептори само 2 пъти по-силно от β2-адренергичните рецептори; при лекарства, свързани със селективно, това съотношение е равно на 15 за атенолол, 25 за метопролол, 26 за бисопролол, а за небиволол достига 288 (Janssens WJ et al .; 1996]. 48 часа

За пациенти с коронарна артериална болест, друго уникално свойство на небиволол е също толкова важно - стимулира отделянето на азотен оксид от съдовия ендотел.

Комбинацията от β-адренергичната блокираща активност на небиволол със съдоразширяващи свойства го прави високоефективен при артериална хипертония. Може би използването на този р-блокер ще бъде полезно при пациенти със сърдечна недостатъчност.

По този начин интересът на клиницистите към употребата на небиволол се дължи на наличието на такива ценни свойства в лекарството, kav много висока селективност на действие, способността да се стимулира ендотел-зависимо отпускане на артериите и да се предизвика вазодилатация, без да се повишава симпатиковата активност.

За лечение на хипертония и / или ангина пекторис, небиволол се предписва 5 mg веднъж дневно.

Важно е да се подчертае, че лечението с β-блокери не може да се проведе по формулата „1 таблетка 3 пъти на ден след хранене“. Дневната доза β-блокери трябва да бъде избрана по такъв начин, че да се постигне не само значително намаляване на сърдечната честота, но и намаляване на клиничните прояви на ангина пекторис.

И накрая, не трябва да забравяме за тежките (понякога непоправими последици от внезапното прекратяване на лечението с блокери на β-адренергичните рецептори (синдром на отнемане). Обикновено този синдром се развива няколко дни след спиране на приема на β-адренергичен блокер. И при заместване) един β-блокер с друг със същото международно име.

Блокерите на β-адренергичните рецептори са най-активните антиангинални лекарства, следователно, ако ефективността на терапията е недостатъчна, първо трябва да се опитате да увеличите единичната доза и да намалите интервалите между дозите на лекарството.

Противно на общоприетото мнение, добавянето на калциеви антагонисти към блокерите на β-адренергичните рецептори не води до значително увеличаване на антиангиналния ефект, но е изпълнено с увеличаване на броя на нежеланите реакции. Нитратите всъщност увеличават антиангиналната активност на β-блокерите.

В особено трудни ситуации може да бъде ефективно да се предпише кардиоселективен β-блокер (в максималната възможна доза за конкретен пациент) с мононитрат и триметазидин (виж по-долу).

Калциевите антагонисти селективно инхибират калциевия поток през клетъчната мембрана. Тази група лекарства е хетерогенна и е представена от лекарства, които се различават по химична структура, клинични ефекти и продължителност на действие (Таблица 3.1).

Таблица 3.1. Класификация на калциевите антагонисти (според T. Toyo-Oka, W. G. Noyler, 1996)

Ефектът на калциевите антагонисти върху сърдечно -съдовата система е да намали контрактилитета на миокарда и неговата нужда от кислород, да предпази от основния фактор на исхемично увреждане - претоварване на кардиомиоцитите с калциеви йони, инхибиране на калциево -зависимия автоматизъм и възбуждане, намаляване на тонуса на гладките мускули на артерии, включително коронарни, церебрални, мезентериални, бъбречни.

В зависимост от степента на блокиране на калциевите канали в гладките мускули на съдовете и контрактилния миокард, ефектът на калциевите антагонисти от различни химични групи се различава значително (Таблица 3.2).

Таблица 3.2. Ефект на калциевите антагонисти върху артериите и миокарда

Като антиангинални средства е за предпочитане да се използват фенилалкиламини (верапамил) или бензотиазепини (дилтиазем), но не и дихидропиридинови производни (нифедипин, израдипин, никардипин).

Проучването APSIS показва, че употребата на верапамил при пациенти със стабилна ангина при натоварване е не по -малко ефективна от лечението с метопролол. За разлика от това, дихидропиридиновите производни са по -малко ефективни от метопролола (IMAGE). Изключението очевидно е амлодипин, чиято ефикасност и безопасност при пациенти с коронарна артериална болест е доказана в проучването CAPE.

Верапамил и дилтиазем са ефективни при вариантна ангина пекторис и ангина при натоварване с признаци на включване на функционален съдов компонент (променливост в толерантността към упражненията, изразена чувствителност към студ, синдром на сядане), както и в комбинация с ангина пекторис с артериална хипертония или суправентрикуларна аритмии.

Верапамил (изоптин, финоптин) влияе предимно върху провеждането на възбуждане в AV възела и върху функцията на синусовия възел, в малко по -малка степен - върху контрактилния миокард и съдовия тонус. Има антиаритмично, антиангинално и хипотензивно действие.

При ангина пекторис верапамил се предписва перорално, като се започне от 80 mg на всеки 6 часа (320 mg / ден). При липса на ефект дозата се увеличава до 400 mg / ден. В хода на продължителната терапия трябва да се има предвид, че верапамил има кумулативен ефект. Продължителните форми на верапамил в таблетки от 120 mg и 240 mg и в капсули от 180 mg се предписват веднъж дневно.

Дилтиазем (дилзем, кардил, алтиазем) е междинен между верапамил и нифедипин. В сравнение с нифедипин, дилтиаземът има по -слаб ефект върху тонуса на коронарните и периферните артерии, в сравнение с верапамил - има по -слабо изразен отрицателен чужд и хронотропен ефект.

При ангина пекторис се предписва дилтиазем, започвайки от 60 mg 3 пъти дневно (180 mg / ден), ако е необходимо, увеличете дозата до 360 mg / ден. Продължителните форми на дилтиазем се предлагат в таблетки от 90 mg (кардисем ретард), 60,90 и 120 mg капсули (дилтиазем CR), 180 mg капсули (алтиазем РР); те се предписват 2 пъти на ден. Специални форми с продължително освобождаване в капсули от 180, 240 и 300 mg (дилтиазем CD) се предписват веднъж дневно.

Амлодипин (Norvasc) има продължително действие и добра поносимост. При ангина пекторис амлодипин се предписва от 2,5-5 mg 1 път на ден, ако е необходимо, дозата се увеличава до 10 mg / ден.

Една от характерните особености на болката при стенокардия е кратката й продължителност. За ангина пекторис е характерно, че пристъпът преминава от само себе си веднага след прекратяване на натоварването. Увеличаване на продължителността на ангиналната болка се наблюдава, ако причините, които са я причинили, продължават, със спонтанна стенокардия, дестабилизация на хода на заболяването или развиващ се инфаркт на миокарда. Във всеки случай, при продължаваща ангинална болка е необходима спешна медицинска помощ.

Основната цел на спешната помощ при ангинална атака е елиминирането на болката възможно най -бързо и възможно най -пълно.

За потискане на болката при стенокардия, на първо място, трябва да спрете натоварването и да настаните удобно пациента със спуснати крака, което намалява венозното връщане на кръв към сърцето. 0,5 mg нитроглицерин се предписва сублингвално, с оценка на ефекта му и многократна употреба, ако е необходимо. Някои предимства (скоростта на настъпване и стабилността на ефекта) имат аерозолна форма на нитроглицерин.

Ако няма нитроглицерин, атаката често може да бъде прекъсната с помощта на масаж на каротидния синус. Масажът се извършва внимателно, от една страна, за не повече от 5 секунди. Преди да извършите процедурата, трябва да се уверите, че има нормална пулсация и да няма шумове над сънните артерии от двете страни; пациентът трябва да е в легнало положение.

Артериалната хипертония или тахикардия увеличават нуждите на миокарда от кислород и често са причина за появата и увеличаването на продължителността на ангиналната болка, поради което е необходима тяхната медикаментозна корекция.

За да се елиминира емоционалният стрес, който съпътства пристъп и често е причина за него, чувствителното и доброжелателно отношение към пациента е от първостепенно значение. Добър седативен ефект се осигурява от назначаването на 5-10 mg диазепам през устата, интрамускулно или интравенозно.

Сублингвалният нитроглицерин често е достатъчен за понижаване на високото кръвно налягане. Контролирано понижаване на кръвното налягане може да се постигне с използването на сублингвален клонидин (в доза от 0,15 mg) или интравенозно бавно (1 ml 0,01 % решение). В допълнение към хипотензивния, клонидинът, според нашите данни, има изразен седативен и аналгетичен ефект [Зайцев А. А. и др., 1988; Кузнецова О. Ю. и др., 1990].

При тахикардия (тахиаритмии) се използват β-блокери за намаляване на сърдечната честота, а ако са противопоказани-калциеви антагонисти (вера-памил, дилтиазем).

Ако ангиналната болка продължава в покой при многократно приложение на нитроглицерин, интравенозните болкоуспокояващи са абсолютно необходими. Възможно е използването на ненаркотични и наркотични аналгетици. Относително слабата болка, особено при пациенти в напреднала възраст, може да бъде елиминирана чрез интравенозно приложение на 2,5 g аналгин с 5 mg дроперидол или диазепам. По-ефективно фракционно (2-3 дози) интравенозно приложение на 20 mg промедол с 5 mg дроперидол или диазепам.

При много силен синдром на болка веднага се предписва фен-танил (0,1 mg) с дроперидол (5 mg) или фракционна (3 mg всеки) интравенозна инфузия до 10 mg морфин (глава 6).

В случаите, когато няма традиционни наркотични лекарства, се използва агонистът на опиатните рецептори буторфанол (стадол, морадол). Интравенозно приложение на 1-2 mg буторфанол с 2.5-5 mg дроперидол. Когато използвате буторф-нол на фона на тежка артериална хипертония, дозата на дроперидол може да се увеличи до 7,5-10 mg. За да се избегне респираторна депресия, лекарството се прилага бавно (в рамките на 3-5 минути).

При недостатъчен ефект аналгетичният ефект на наркотични аналгетици или буторфанол може да бъде засилен чрез интравенозна инфузия на аналгин, а при артериална хипертония - клонидин.

Кислородната терапия е показана за всички пациенти с постоянна ангинална болка.

Изразената антиангинална активност е присъща на блокерите на 3-адренергичните рецептори, поради което ранната употреба на лекарства от тази група е един от най-ефективните методи за спешна помощ при продължителна атака на ангина при натоварване. Обикновено се използва пропранолол (# недерал, обзидан, анаприлин), който се предписва в доза от 10-40 mg сублингвално. В случай на вариант на ангина пекторис, вместо (3-блокери) се използват калциеви антагонисти (нифедипин, верапамил, дилтиазем).

Тъй като тромботичната оклузия на коронарната артерия най -често води до дестабилизация на хода на ангина пекторис, наложително е да се предпишат антиагрегакти нантикоагуданти. За продължителна ангинална атака на пациента се позволява да дъвче 0,25 g ацетилсалицилова киселина, 5000 IU хепарин се инжектира интравенозно (тези лекарства също имат определен аналгетичен ефект).

Тъй като навременността на спешната медицинска помощ е критична, жизненоважно е пациентите с ангина пекторис да знаят кога и къде да отидат за нея, какво да правят преди пристигането на лекар. Съответната информация може да бъде получена от специално подготвени ръководства, предназначени за съвместна работа на лекар с пациент [Руксин В. В., 1996, 1997].

Спешната помощ за ангина пекторис трябва да бъде възможно най -рано и минимално достатъчна.

Болка в гърдитеили прекордиална локализация, която не се контролира от нитроглицерин; задух или задушаване; гадене и повръщане; главоболие; повишено изпотяване и сърцебиене; чувство на страх от смъртта, по -рядко - тежка слабост, замаяност, сърцебиене, повишаване на температурата до 38 ° C (през първите 24-48 часа), увеличаване на броя на левкоцитите и СУЕ.

Има три типични варианта началото на миокарден инфаркт.

Ангинално състояние(тежка атака на St) се среща в 90% от случаите. Всъщност това е болезнен колапс. Причината за болката са възникващите киселинни метаболити (мощни провокатори на болката), които дразнят нервните окончания в исхемичния миокард, заобикалящ централната зона на некроза. Пациентите обикновено се оплакват от продължителна ретростернална, тежка, често непоносима, нарастваща, вълнообразна болка в сърцето (в централната част на гръдната кост или епигастралната област). Може да възникне една продължителна болезнена атака или поредица от тях, когато всяка следваща е по -силна от предишната. За разлика от St, болката е по -интензивна, по -продължителна (повече от 30 минути, а в една трета от случаите - повече от 12 часа) и не се спира от нитроглицерин. Хората от болка често не могат да намерят място за себе си, стенат и го описват със собствените си думи като: „центърът на гърдите беше притиснат в менгеме“, „смачкан от стоманобетонна плоча“, „сложена гореща ютия към сърцето. " При бавно протичане на разкъсване на миокарда може да се появи „болка от кама“ („пробождане в сърцето“), обикновено болката е дифузна, с широко облъчване към лявата ръка (в 1/3 от случаите), към дясната ръка (или двете ръце), по -рядко към шията, гърба, между лопатките, корема (главно в случай на МИ на задната стена) и дори в долната челюст (като зъбобол). Болката може да намалее драстично след възстановяване на реперфузията.

Може да има съпътстващо симптоматика... повишено изпотяване, задух, умора, замаяност, припадък, както и диспепсия и повръщане (по -често се наблюдават при по -нисък ИИ). Тежестта на болката не винаги съответства на големината на ИМ. Болката може да не присъства при по -възрастни пациенти, тези с диабет и след операция. По този начин при редица пациенти в напреднала възраст с инфаркт на миокарда той се проявява клинично не от ангинална болка в сърцето, а от симптоми на ALVO или припадък, които често се комбинират с гадене или повръщане.

90% от младите пациенти с миокарден инфарктангинален статус се проявява ясно. Болката може да бъде подобна на тази при ПЕ, остър перикардит, дисектираща аортна аневризма (болката се излъчва към рамото и обикновено се описва като „разкъсване“). При тези заболявания се провежда диференциална диагноза. След неадекватно елиминиране на ангиналния статус при редица пациенти може да продължат остатъчните болки - неприятен дискомфорт в дълбочината на гръдния кош под формата на тъпи, тъпи усещания за болка.

Обективни данни преглед на пациенти с миокарден инфаркт(особено неусложнени) са неспецифични при диагностицирането на тази патология. Този преглед е важен, за да се изключат заболявания, които могат да имитират „свеж“ ИМ; разпределение на пациентите според степента на риск и разпознаване на възникващия AHF.

Хората често са развълнувани, бързат в леглото, търсят позиция за намаляване на болката(за разлика от пациентите със Ст., които спокойно стоят, седят или лежат), често изпитват чувство на страх от смъртта. Откриват се бледност и силно изпотяване (студена, лепкава пот): ако прокарате ръка по челото си, то е цялото мокро. Може да се отбележи гадене, повръщане, усещане за студ в крайниците. При пациенти с CABG кожата е студена, влажна и със синкав цвят; може да се наблюдава блед тен с тежка цианоза на устните и назолабиалния триъгълник.

Сърдечна честота и сърдечна честота- важни показатели за сърдечната функция.

Сърдечен ритъмможе да варира от изразена брадикардия до тахикардия (редовна или нередовна) в зависимост от сърдечната честота и степента на LV недостатъчност. По-често пулсът е нормален, но отначало може да се определи тахикардия от 100-110 удара / мин (сърдечната честота над 110 удара / мин обикновено показва обширен инфаркт на миокарда), който по-късно се забавя, тъй като болката на пациента и тревожността отшумява. Нормалният ритъм обикновено показва липсата на значителни хемодинамични нарушения. Всичко това се случва на фона на нормална телесна температура (признак на повишен тонус на симпатиковата система). По-рядко се откриват аритмии (по-често екстрасистолия, която се среща при почти 90% от пациентите) или брадикардия (обикновено в първите часове на долния ИМ), която е краткотрайна (след това сърдечната честота бързо се нормализира).

Промени в кръвното наляганесъщо променлив: при неусложнен инфаркт на миокарда той е в нормални граници; при пациенти с хипертония кръвното налягане често се повишава през първия ден в отговор на болка, възбуда и страх (еректилна фаза на шок) над 160/90 mm Hg. Изкуство. по -късно (от втория ден) се нормализира

Много пациенти с миокарден инфарктсе наблюдават прояви на активиране на вегетативната нервна система И така, през първите 30 минути от инфаркт на миокарда, в случай на преобладаване на симпатиковия тонус (по -често с преден ИМ), повишаване на кръвното налягане (при 10% от пациентите) или повишаване на сърдечната честота (в 15%), или комбинацията им (в 10%) ... С преобладаване на парасимпатиковия тонус, напротив, се определя брадикардия, често свързана с вторична хипотония (при 10%), или понижаване на кръвното налягане (при 7%), или комбинацията им (при една трета от пациентите). Понякога (с обширен или повтарящ се инфаркт на миокарда) кръвното налягане намалява бавно (за 1-2 седмици). Той рязко спада с CABG (по -малко от 90/40 mm Hg). Като цяло, понижаването на кръвното налягане (поради дисфункция на ЛК, вторична венозна конгестия поради интравенозно приложение на морфин, нитрати или комбинация от тях) е почти постоянен симптом на МИ. Развитието на хипотония при инфаркт на миокарда не винаги е резултат от CABG. По този начин при редица пациенти с по-нисък ИМ и активиране на рефлекса на Безолд-Яриш, SBP може временно да падне до 90 mm Hg. Изкуство. и по -долу. Тази хипотония обикновено преминава спонтанно (процесът може да се ускори чрез инжектиране на атропин и придаване на пациента на позиция Тренделенбург). Когато човек се възстанови, кръвното налягане се връща към първоначалното си ниво (преди инфаркта). При палпация на гръдния кош в легнало положение понякога е възможно да се идентифицират признаци на патология на движението на LV стената, да се оценят свойствата на апикалния импулс. В лявата аксиларна област може да се палпира дифузен апикален импулс или парадоксална издатина в края на систолата.

При неусложнен миокарден инфарктхарактерна е липсата на физически сърдечни симптоми по време на аускултация на сърцето, може да се отбележи само заглушаване на 1 -ви тон (поради намаляване на контрактилитета на миокарда), чиято звучност се възстановява с възстановяването на пациента. По -често физическите находки се появяват със сложен ход на обширен инфаркт на миокарда. Може да се определи заглушаване на 1 -ви тон, бифуркация на 2 -ри тон (поради тежка дисфункция на ЛК и блокада на левия клон); ритъм на галоп (появява се трети допълнителен тон във фазата на диастолата) поради тежка дисфункция на миокарда на LV и повишаване на налягането му на пълнене (по -често при пациенти с предна трансмурална MI); преходни нарушения на ритъма (суправентрикуларна и вентрикуларна тахикардия); систоличен шум на върха (поради митрална регургитация поради исхемия и дисфункция на папиларните мускули или дилатация на LV), който се появява на първия ден и изчезва след няколко часа (по -рядко - дни); перикарден шум от триене (при приблизително 10% от всички пациенти) по левия ръб на гръдната кост (обикновено не по-рано от 2-3 дни след началото на трансмурален MI).

Честота на дишане(RR) може да се повиши веднага след началото на MI. При пациенти без симптоми на СН това е резултат от страх и болка. Тахипнеята се нормализира в хода на облекчаване на възникналия дискомфорт в гърдите. При редица пациенти с тежка LV недостатъчност се регистрира визинг. При слушане на белите дробове мокри хрипове могат да бъдат открити веднага в горните участъци (над ключиците), а по -късно - в долните участъци при пациенти с признаци на ALVO на фона на МИ.

При пациенти преди претърпял миокарден инфаркт... признаци на съществуваща ХСН се засилват или се появяват симптоми на ALVH, CABG или аримтия (RVT, AF, AV блок). Особена тежест на състоянието се показва от сърдечен ритъм над 100 удара / мин, систолично кръвно налягане по -малко от 100 mm Hg. Изкуство. KSH или OL.

Стратификация на риска за пациентаулеснява приемането на терапевтично решение и се основава частично на възрастта, сърдечната честота, кръвното налягане, наличието или отсъствието на симптоми на ОВ и 3 -ти сърдечен звук, появата на нов систоличен шум (поради появата на механични усложнения - MVP или дефект на вентрикуларната преграда). Проверката на възникващата патология в началото на прегледа и по време на престоя на пациента в болницата е от голямо значение за навременната диагностика на възникващите усложнения.

За инфаркт на миокардаПанкреасът се характеризира със следните симптоми: хипотония, подуване на шийните вени при вдишване, парадоксален пулс, систоличен шум над трикуспидалната сърдечна клапа, десностранен 3-ти и 4-ти сърдечен шум, задух (но без задръстване в белите дробове) и доста изразен AV блок. При пациенти с тежка панкреатична недостатъчност се появяват признаци на ниска продукция: повишено изпотяване, студена и влажна кожа на крайниците и промени в психичното състояние. Обективно, при пациенти с RV недостатъчност, но без LV дисфункция, се наблюдава повишаване на налягането във вените на шията (повече от 8 mm H2O), симптом на Kussmaul (повишаване на налягането във вените на шията по време на вдишване) , което е доста чувствителен признак на тежка RV недостатъчност, както и 3 -ти тон на дясната камера без прояви на застой в белодробната циркулация. Значително повишаване на налягането в дясното сърце в редки случаи (комбинация от RV MI и тежка хипоксемия) може да доведе до маневриране отдясно наляво.

- Върнете се към съдържанието на раздела "Кардиология. "

Ангинален миокарден инфаркт

Стражеско (1909) (ангинален, астматичен, гастралгичен), най -типичният е ангинален. Като дебют на миокарден инфаркт, той се наблюдава, според повечето автори, в около 90-95% от случаите.

Някои съобщават за по -ниска честота на това начало на миокарден инфаркт.- 80% (A.V. Baubinene, 1964). Според нашите данни, основният при последователния анализ на началото на големия фокусен инфаркт при 294 пациенти, ангиналният вариант се наблюдава в 90% от случаите (на възраст до 60 години в 92% и в 85% случаи след 60 години): с първичен инфаркт на миокарда в 95%, с втори - в 76%.

Болката при миокарден инфаркт обикновено е изключително интензивна или напълно необичайна (особено при млади хора). При пациенти, които преди това са страдали от ангина пекторис, болката значително надвишава интензивността на предишните пристъпи. Продължителността на атаката в по -голямата част от случаите варира от 30 минути до ден или повече. Въпреки това, при някои пациенти първата атака може да бъде по -кратка. Болката в повечето случаи не се поддава не само на действието на нитратите, но много често не се облекчава от аналгетици, морфин, а понякога и от използването на невролептаналгезия.

След въвеждането на лекарства, болката отшумява за известно време и след това се възобновява, често увеличавайки интензивността си.

Интервалът между първата и последващата атака е много различен.- от половин час до няколко часа, дни. И именно ЕКГ, направена след първата атака, често се оказва непроменена. Пациентите описват болката по различни начини, по -често като притискане, парене, зад гръдната кост и в прекордиалната област, по -рядко (предимно жени) като остри, пробождащи. Болката понякога може да бъде локализирана само в лявото рамо, лявата ръка, интерскапуларното пространство, често в дясната половина на гръдния кош. Понякога има непоносими болки в китките („гривни“).

В някои случаи болките се възприемат като локализирани във фаринкса или трахеята и се считат за свързани с възпалено гърло или настинка, облъчване към шията или челюстта, към лявото ухо е характерно. При един от нашите пациенти болката се излъчва към носа. Понякога синдромът на болката се замъглява и само с внимателно разпитване е възможно да се установи, че е имало болезнена атака, продължила 1-2 часа и се усеща само като дискомфорт в гърдите.

Болка в горната част на корема или епигастралната област (status gastralgicus), инфаркт на миокарда дебютира, в нашия материал, в 3% от случаите, главно с локализация на миокарден инфаркт върху задната стена на лявата камера. Това очевидно е доста стабилен процент, тъй като същата честота на локализация на коремната болка при остър миокарден инфаркт се наблюдава от нас и от материала на болницата на име Н. Ф. Ф. Ерисман през 1945-1953 г. (I. E. Ganelina, 1963).

При някои пациенти началото на миокарден инфаркт съвпада с обостряне на предишно стомашно заболяване или със значителна грешка в диетата. В тези случаи (материал 1945-1953 г.) от 15 пациенти само 4 са приети в болницата с диагноза инфаркт на миокарда, а останалите с диагноза хранителна интоксикация, остър гастроентерит, „остър корем“.

"Исхемична болест на сърцето", изд. I. E. Ganelina

Основната форма на исхемична болест на сърцето

Основните клинични форми в кардиологията

Миокарден инфаркт (ангинална форма)

Ангинална формавъзниква най -често и се проявява клинично чрез синдром на болка. Има компресиращи болки зад гръдната кост или в областта на сърцето, както при ангина пекторис; понякога се разпространяват по целия гръден кош. По правило болката се излъчва към лявото рамо и лявата ръка, по -рядко към дясното рамо.

Понякога болките са толкова силни, че причиняват развитието на кардиогенен шок, който се проявява с нарастваща слабост и адинамия, бледност на кожата, студена лепкава пот и понижаване на кръвното налягане. За разлика от болката при стенокардия, болката при миокарден инфаркт не се облекчава от нитроглицерин и е много дълга (от 1,5-1 до няколко часа). Продължителната болка при миокарден инфаркт се нарича ангинозен статус.

С астматична формазаболяването започва с пристъп на сърдечна астма и белодробен оток. Болковият синдром е или лек, или отсъства.

Коремната форма на миокарден инфаркт се характеризира с появата на коремна болка, по -често в епигастралната област, която може да бъде придружена от гадене, повръщане и задържане на изпражненията (гастралгична форма на миокарден инфаркт). Тази форма на заболяването се развива по -често с инфаркт на задната стена. Допълнителни наблюдения показват, че описаните три форми не изчерпват всички клинични прояви на заболяването.

Така че, понякога болестта започва с внезапна поява при пациента на признаци на сърдечно -съдова недостатъчност или колапс, различни ритъмни нарушения или сърдечен блок, докато синдромът на болката или отсъства, или е слабо изразен (безболезнена форма). Този ход на заболяването се наблюдава по -често при пациенти с повтарящи се инфаркти.