птоматиците са изложени на по -голям риск от прогресия на атеросклероза в имплантираното място. Необходимо е да се вземе предвид прогностичният фактор на депресивните симптоми при оценка на възможността за атеросклеротични промени при пациенти, подложени на байпас на коронарна артерия.
Важна роля при миокардните заболявания играе недостигът на кислород, което води до ограничаване на производството на аеробна енергия поради нарушаване на енергийно-синтезиращата функция на митохондриалната дихателна верига. В резултат на това има натрупване на реактивни кислородни форми, изчерпване на ендогенните антиоксидантни резерви и активиране на липидната пероксидация на клетъчните мембрани. Някои от най-обещаващите антиоксидантни лекарства са производни на 3-хидроксипиридин, които могат да проникнат през кръвно-мозъчната бариера. Терапията на когнитивните увреждания, развиващи се в резултат на тревожно-депресивни и неврологични разстройства, причинени от атеросклероза и артериална хипертония при пациенти с хронични мозъчно-съдови инциденти, изисква използването на лекарства с вазоактивни, психостимулиращи и ноотропни свойства.
Поради това, с оглед на гореизложеното, употребата на антидепресанти, особено селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, в комбинация с антихипоксанти при сърдечно -съдови пациенти с депресия стана по -честа сред тези пациенти. Комбинираната терапия с антидепресант девивокс и антихипоксант мексиприм при пациенти с тревожно-депресивни състояния на фона на сърдечно-съдова патология е от значение.
УДК 616-001-089.16
ЯРЕШКО В.Г., МИХЕЕВ Ю.А., ОТАРАШВИЛИ КН. Държавна институция "Запорожска медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Украйна"
КОНЦЕПЦИЯ ЗА КОНТРОЛ НА УРЕДИТЕ ЗА ТРАВМА (изглед на хирург)
Малко история или всичко ново е добре забравено старо
Неотдавнашният военен опит на страните от НАТО възроди използването на хемостатични турникети, а новите лесни за нанасяне турникети (дори с една ръка за себе си) придобиха популярност в света на гражданската медицина. За известно време мъдрата мисъл, изказана от Уолтър Б. Кенън през 1918 г., за нецелесъобразността от възстановяване на нормалното кръвно налягане (АД) до спиране на кървенето, беше забравена. Тя е заменена от агресивна догоспитална и предоперативна флуидна терапия, която се счита за стандарт на
помогне. Очевидно липсата на кръвообращение (кислород) за няколко минути ще доведе до клетъчна смърт, първо в мозъка, а след това и в други жизненоважни органи. За да се постигне компромис между поддържане на достатъчна перфузия и ерозия на кръвни намотки от мястото на нараняване, което води до по-голямо кървене след нормализиране на кръвното налягане, са въведени нови подходи за предоставяне на доболнична помощ, като хипотензивна реанимация, реанимация с малък обем (или реанимация с ограничен обем), контролирана хипотония и дори понятия като „черпай и бягай“ (за разлика от предишното „остани и играй“). В градски условия правилото „хващай и бягай“, което означава бърза доставка на пациента до най -близкия травматологичен център, е най -популярното и канадско проучване показа, че парадоксално присъствието на лекар в екипа на линейката в мястото на нараняване влошава прогнозата, вероятно от - тъй като лекарите са склонни да извършват по -инвазивни процедури, като по този начин забавят евакуацията.
Опитът от последните години, особено на американската армия в Ирак и Афганистан, показа, че при травми преливането на цяла кръв е по -ефективно от само преливането на еритроцити. Настоящата политика в мобилната армейска хирургия (MASH) и военните болници е да се използва прясна цяла кръв (MWB), когато е налична, или алтернативно равни дози червени кръвни клетки, прясно замразена плазма и тромбоцити в съотношение 4: 1: 1. Между другото предимства на това съотношение, има намаляване на обема на инфузия на други разтвори, в резултат на което намалява вероятността от усложнения, причинени от масивна инфузия на кристалоиди. Кристалоидите не транспортират кислород и нямат фактори на съсирването. Подобен подход постепенно се разпространява и в гражданската практика.
Тампонадата на увреждане на черния дроб е описана за първи път от Джеймс Прингъл (прочут с прочутата си техника на Прингъл) през 1908 г. Той постави тампони около черния дроб при 4 пациенти, единият от които оцеля при първата операция, но почина 4 дни по -късно от белодробна емболия. На разреза беше спряно кървенето от черния дроб (както и от десния бъбрек, който той също тампонира). Уилям Халстед използва подобна техника, но за да предотврати здраво залепване на тампоните към чернодробната тъкан, той постави гумирани платна между тях. По този начин той предотврати повторното кървене след отстраняване на тампоните. Освен това трябва да се отбележи, че марлевата тампонада на черния дроб с неговите обширни увреждания и тежкото състояние на жертвите е била използвана по време на Великата отечествена война от съветските хирурзи и в методическите указания на Министерството на здравеопазването
va СССР от 1984 г., съставен в N.V. Н.В. Склифосовски изследователски институт за спешна медицина, съдържа инструкции за използването на временна коремна тампонада и прекратяване на хирургични процедури с цел стабилизиране на хемодинамиката при пациенти с тежка коремна травма. Положителната страна на концепцията е преживяемостта до 70%, отрицателната страна са следоперативните усложнения, свързани предимно с временно затваряне на коремната кухина. Във всеки случай тампонадата е забравена за около 70 години и опитът да се намали обемът на операцията за всяко увреждане се приравнява на „загуба на хирургическа смелост ...“ През 1983 г. Харлан Стоун и др. Показаха, че този подход наистина спасява животи.
През 80 -те години на миналия век е предложена концепцията за ранна тотална грижа (ETC), която позволява едновременно хирургично лечение през първите 24 часа след нараняване на всички наранявания, както кухинни, така и ортопедични. Концепцията ETS се превърна в златен стандарт за грижи за жертви на политравма. Прилага се универсално във всички групи жертви, независимо от тежестта на нараняванията. Въпреки това, в края на 80 -те години на миналия век, с развитието на наранявания и хирургични наранявания, той се оказа неефективен при пациенти с тежки наранявания. Дългосрочната хирургическа интервенция при пациенти с политравма, особено с гръдни, коремни и черепно-мозъчни увреждания, с нестабилни хемодинамични параметри, доведе до смърт както по време на тези операции, така и на 5-7-ия ден от развитите тежки усложнения-респираторен дистрес синдром при възрастни, множествени органна недостатъчност, пневмония и сепсис. В чуждестранната литература този период се нарича епоха на граничните държави - ерата на границата. За да оцени граничните състояния през 1990 г., училището по политравма Go -nover предлага система за контрол на щетите - контрол на щетите. Терминът контрол на щетите дойде при нас от ВМС (не спирайте повреден кораб, който ще се превърне в лесна плячка за врага, а запушете дупката по всякакъв възможен начин и се отправете към най -близката корабостроителница за пълен ремонт) и беше прехвърлен на операцията на Майк Ротондо и Бил Шваб от Филаделфия ... Този принцип предполага разделянето на хирургичната помощ при тежки наранявания на два или повече етапа, когато травмата и продължителността на спешната хирургична интервенция надвишават функционалните възможности на организма, а едноетапното и окончателно възстановяване на увредените структури ще доведе или до смърт на жертвата или тежки следоперативни усложнения. Сравнителни характеристики на ETC и тактики за контрол на щетите, извършени от G. Taeger et al. Показано е, че когато
оперативната загуба на кръв при контрол на уврежданията е 10 пъти по -малка, травматичният ефект от операцията и следоперативните усложнения са значително намалени.
Използването на тактики за контрол на щетите е може би най -големият напредък в хирургията при наранявания за 50 години.
Прилагане на тактики за контрол на щетите на етапите на медицинска евакуация
При медицинското осигуряване на съвременните бойни операции се налагат повишени изисквания към доболничния етап, в рамките на който първата медицинска помощ се счита за оптимална подготовка преди евакуацията. Значителна част от тежко ранените пациенти с продължаващо вътрешно кървене и други животозастрашаващи последици, които не могат да бъдат елиминирани чрез мерки за първа помощ, умират преди да стигнат до операционната маса.
Един от начините за намаляване на смъртността сред ранените е подходът на хирургическа помощ към бойното поле, който е разработен в резултат на използването на многоетапна хирургична тактика за лечение на етапите на медицинска евакуация. Ключов фактор за намаляване на риска от усложнения след травма е съкращаването на времето, необходимо за завършване на операцията, за да се обърне естественото физиологично влошаване, причинено от травма.
Тактиката на многоетапно хирургично лечение (или операция за контрол на уврежданията) е насочена към предотвратяване развитието на неблагоприятен изход чрез намаляване на обема на първата хирургическа интервенция (извършва се съкратена спешна хирургична процедура) и изместване на окончателното възстановяване на увредените органи и структури, докато жизнените функции на тялото се стабилизират.
В стандартната версия тактиката за контрол на щетите се извършва при ранените по време на постъпването при хирурга.
Тактиката за контрол на щетите се прилага на 3 етапа. Първият етап е първична аварийна операция в намален обем; 2 -ри етап - интензивна терапия до стабилизиране на жизнените функции на организма; 3 -ти етап - повторна операция за коригиране на всички наранявания.
Тактиката за контрол на щетите по жизнени показания, въз основа на тежестта на общото състояние на ранените, които няма да бъдат подложени на пълния обем на спешна хирургическа интервенция, трябва да се използва в мултидисциплинарни военни болници при предоставянето на специализирана хирургична помощ за тежко ранени.
Понастоящем обаче целите и обхватът на тактиката за контрол на щетите се разшириха. Показания за употребата му са установени при тежко ранени и с компенсирани физиологични
логически показатели при организационна или тактическа невъзможност за спазване на стандартите за предоставяне на хирургическа помощ (масов прием на ранени, недостиг на медицински персонал, липса на необходими специалисти, недостиг на операционни маси, кръвни продукти и др.). Този тип приложение за контрол на щетите по медицински и тактически показания предполага, наред с други неща, извършването на намалена хирургична интервенция на един етап от медицинската евакуация (при предоставяне на квалифицирана хирургическа помощ), последвана от спешна евакуация и окончателно хирургично лечение на друг етап от медицинска евакуация (при предоставяне на специализирана хирургична помощ). По този начин понастоящем тактиките за контрол на щетите се използват не само като последна спасителна мярка при хирургичното лечение на тежко ранени, но и като стратегия за предоставяне на хирургическа помощ за рани и наранявания по време на война. В този аспект тактиката за контрол на щетите ви позволява да спестите време за спасяване на ранените, за рационално използване на силите и средствата на медицинската служба.
Показания за използване на тактика за контрол на щетите при ранените
1. Живот, свързан със степента на увреждане и сложността на необходимата хирургическа интервенция.
А. Неспособността да се спре кървенето по директен начин:
Увреждане на големите съдове на шията с труднодостъпна локализация (вътрешна каротидна артерия и вътрешна югуларна вена в основата на черепа, гръбначна артерия);
Увреждане на големи съдове на медиастинума и множество рани на съдовете на гръдната стена;
Тежко увреждане на черния дроб и съдовете на перитонеалното пространство (задната чернодробна част на долната куха вена, коремната аорта и нейните висцерални клони);
Увреждане на големи съдове на малкия таз (включително спукани интрапелични хематоми);
Нестабилни фрактури на задния полукръг на тазовите кости.
Б. Наличие на тежки съпътстващи и множество наранявания:
Множество комбинирани наранявания на шията, гърдите, корема, таза и увреждане на големите съдове;
Свързани лезии с конкурентни източници на кървене;
Травми, изискващи сложни реконструктивни интервенции (пластика на трахеята и ларинкса, панкреатодуоденална резекция, протезиране на големите съдове).
2. Живот, свързан с тежестта на състоянието и развитите усложнения.
А. Физиологични показания:
Нестабилна хемодинамика, изискваща инотропна подкрепа (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст.);
Тежка метаболитна ацидоза (рН< 7,2, ВЕ < -10);
Повишен серумен лактат (> 5 mmol / L);
Хипотермия (телесна температура< 35 °C);
Електрическа нестабилност на миокарда.
Б. Повишени лечебни изисквания:
Масивни кръвопреливания (повече от 3,0 литра или повече от 10 дози еритроконцентрат или еритропласт);
Дългосрочна хирургична интервенция (повече от 90 минути).
Б. Поява на интраоперативни усложнения:
Генерализирана фибринолиза;
Невъзможност за затваряне на лапаротомичната рана поради чревна пареза и перитонит.
3. Медико -тактически показания.
А. Масово пристигане на ранените.
Б. Недостатъчна квалификация на хирурга за извършване на сложна или високоспециализирана реконструктивна хирургия.
Б. Ограничен персонал и ресурси на медицинската служба.
Етапи и елементи на тактиката за контрол на щетите
Целите на първия етап от тактиката за контрол на щетите са:
Временно или постоянно спиране на кървенето;
Временно или постоянно отстраняване на нарушения на външното дишане;
Предотвратяване на по -нататъшно замърсяване и заразяване на кухини и телесни тъкани със съдържанието на кухи органи (чревно съдържание, жлъчка, урина, слюнка);
Временно запечатване на кухини, временно затваряне на рани и медицинско и транспортно обездвижване на фрактури на тазовите кости и крайници.
Кървенето е спряно:
Лигиране на вторичен или страничен шев възстановяване на основните увредени кръвоносни съдове;
Чрез прилагане на меки скоби към съдовите крака на паренхимните органи (бъбрек, далак) или чрез отстраняване при разрушаване;
Временно протезиране на повредени големи съдове;
Налагане на кръвоспиращ турникет (с отделяне и разрушаване на крайниците);
Стегната тампонада на кървящата зона на увреждане (носната кухина, устата, назофаринкса, местата на множество фрактури на ребрата, чернодробните рани, ретроперитонеалното пространство и тъканите на таза, мускулната маса на глутеалната и лумбалната област). Трябва да се помни, че тампонадата може да има реанимационен характер (ръководство
ново компресиране на коремната аорта под диафрагмата или дигитално затягане на хепатодуоденалния лигамент), и се извършва с цел постигане на дългосрочна хемостаза (опаковане на чернодробни рани, ретроперитонеално пространство, големи мускулни маси);
Използването на различни балонни катетри (в случай на нараняване на сърцето, черния дроб, големи кухинни съдове), които могат да се използват както чрез въвеждане на балон в канала на раната с последващо надуване, така и ендоваскуларно;
Налагане на рамка на Ганц или пръчков апарат (с нестабилни фрактури на костите на задния полукръг на таза с продължаващо вътретазово кървене).
Техниката на изпълнение на всички тези методи има свои собствени характеристики.
Временното отстраняване на нарушенията на външното дишане при тежко ранени пациенти се извършва чрез трахеална интубация, коникотомия. Обширните травми на трахеята могат временно да бъдат отстранени чрез интубация на ендотрахеална тръба (или трахеостомична канюла) през раната (атипично налагане на трахеостомия), а големите бронхи - чрез хардуерна резекция на лоба или на целия бял дроб.
Предотвратяването на по -нататъшно замърсяване и заразяване на кухини и тъкани със съдържанието на кухи органи се постига, както следва:
Зашиване на малки рани на кухи органи (хранопровод, тънки черва, дебело черво, пикочен мехур) с непрекъснат едноредов шев;
Апаратна обструктивна резекция на разрушените участъци от кухи органи, без да се възстановява тяхната цялост или да се налагат стоми;
Налагането на временни спряни стоми (в случай на увреждане на общия жлъчен канал, панкреатичния канал, жлъчния мехур, уретера, хранопровода) или разграничаване на увредената зона с тампони с дренаж, донесен директно към раната на тези структури.
Временно запечатване на кухини и затваряне на рани се извършва:
Торакотомична рана - единичен непрекъснат шев през всички слоеве на гръдната стена;
Лапаротомична рана - чрез налагане на едноредови прекъснати конци върху кожата, изравняване на кожата на корема с ленени нокти, сближаване на ръбовете на раната с подкожни игли на Киршнер, зашиване на стерилна найлонова торбичка към ръбовете на раната. При запечатване на лапаротомична рана е много важно да се инсталира дренажна тръба с широк просвет в тазовата кухина, за да се контролира хемостазата, а не да се зашиват апоневрозата, за да се предотврати синдром на коремното отделение;
Кървещи рани на меките тъкани - чрез налагане на редки кожни конци върху тампоните, въведени в раневия канал (според A. Beer).
В случай на фрактури на крайниците, първият етап от тактиката за контрол на щетите завършва с външно фиксиране на костни фрактури с основни или опростени
нови апарати с спици в режим на медицинска и транспортна имобилизация. Продължителността на първия етап не трябва да надвишава 90 минути.
Едновременно с хирургичните интервенции се провежда интензивна терапия, която продължава на следващите етапи на тактиката за контрол на щетите.
Задачи на втория етап от тактиката за контрол на щетите:
Попълване на обема на циркулиращата кръв (BCC); корекция на коагулопатия;
Премахване на ацидоза;
Корекция на водни и електролитни смущения;
Дългосрочна изкуствена вентилация на белите дробове;
Превантивна антибиотична терапия;
Затопляне на ранените.
Попълването на BCC трябва да се извършва с инфузии и трансфузии с голям обем, включително чрез системната циркулация (интра-аортна). Реинфузията на кръв трябва да бъде от особено значение при ранените в гърдите и корема. Корекцията на коагулопатията се извършва чрез преливане на прясно замразена плазма, криопреципитат, тромбоцитна маса, въвеждане на големи дози протеазни инхибитори и глюкокортикоиди. При масивни реинфузии е необходимо своевременно да се инактивира излишъкът от хепарин чрез въвеждане на протамин сулфат. Всички ранени трябва да се поддържат топли с достъпни средства (увиване с одеяло, подгряващи подложки, затопляне на инфузионна среда). Централната хемодинамика се поддържа от инотропни лекарства (допамин, адреналин). Превантивната антибиотична терапия се провежда с цефалоспорини от поколение II-III в комбинация с аминогликозиди и метронидазол. По време на интензивното лечение трябва да се извършва мониторинг на основните параметри на жизнената активност (пулс, кръвно налягане, насищане на кръвта, броя на еритроцитите и хемоглобина, коагулограмата и биохимичните показатели на кръвта). В следоперативния период анестезията е многостепенна (дългосрочна блокада с локални анестетици в комбинация с централна аналгезия). Енергопластичното осигуряване се осъществява чрез смесено, а в някои случаи - пълно парентерално хранене. Продължителността на втория етап от тактиката за контрол на щетите (при лечение на ранени в изключително тежко нестабилно състояние) е средно 1-1,5 дни. Критериите за стабилизиране на състоянието на ранените са: систолично кръвно налягане> 100 mm Hg, сърдечна честота< 100 уд/мин, гематокрит >0,30 л / л. След достигане на тези показатели се изпълнява 3 -ти етап от тактиката за контрол на щетите.
Задачата на 3 -ти етап от тактиката за контрол на щетите е окончателната хирургична корекция на всички наранявания.
Приоритетни хирургични интервенции са:
Окончателно възстановяване на големи съдове, кухини, таз и крайници;
Повторна ревизия на зоните с тампони с окончателно спиране на кървенето или подмяна на тампони с използване на хемостатични лекарства (кръвоспиращи гъби или филми);
Реконструктивни интервенции върху кухи органи (зашиване, резекция, възстановяване на непрекъснатостта, поставяне на стома, декомпресия на сондата);
Саниране и дрениране на кухини и клетъчни пространства (гръдна и коремна кухина, паравезикални и параректални пространства и др.);
Първично или вторично хирургично отстраняване на огнестрелни рани.
В този случай времето на повторните операции може да се определи от времето на транспортиране на ранените, стабилизиране на общото състояние или развитието на усложнения и други спешни ситуации (вторично кървене, компартмент синдром на коремната кухина, некомпенсирана исхемия на крайниците, прогресиращ перитонит и др.).
Характерна особеност на третия етап на хирургическа тактика за контрол на уврежданията при ранени корема е не само извършването на реконструктивни операции, но и последващи (според показанията) многократни санитарни релапаротомии. Окончателно намаляване и фиксиране на фрактури на таза и крайниците след първична контракция
Всяка намеса може да се извърши от 3-7 до 15 дни, а стабилизиращите операции на гръбначния стълб се извършват планирано - на фона на компенсация за състоянието на ранените.
1. Тактиките за контрол на щетите се използват за спасяване на живота на сериозно ранени хора, които не могат да издържат пълния обем на хирургическата интервенция поради тежестта на нараняването. Когато ресурсите са ограничени, тактиката за контрол на щетите може да се използва за медицински и тактически показания.
2. Смисълът на тактиката за контрол на щетите се състои в използването на съкратени прости и бързи аварийни интервенции (етап 1) със забавени реконструктивни операции след стабилизиране на състоянието (етап 3). Вторият етап на тактиката за контрол на щетите включва реанимация и мерки за интензивно лечение, евакуация на ранените.
3. Плътна тампонада, лигиране или временно протезиране на кръвоносни съдове, осигуряване на външно дишане, запечатване на кухи органи, медицинско транспортно обездвижване на фрактури - основното съдържание на 1 -ви етап от тактиките за контрол на щетите.
4. Преходът към 3 -ти етап от тактиката за контрол на щетите е възможен само след стабилизиране на раненото състояние.
5. Обективната оценка на тежестта на нараняването помага да се идентифицира групата на ранените хора, които трябва да използват тактики за контрол на щетите. ■
Наблюдаваното през последните години постоянно нарастване на нараняванията все повече се придружава от комбинирани и множествени наранявания на органите и системите на жертвите, което прави невъзможно извършването на големи операции по възстановяване на един етап. Успехът в лечението на такива пациенти до голяма степен се определя не само от наличието на опитни специалисти и условия за предоставяне на специализирана помощ, но и от използването на редица нови подходи, разработени въз основа на съвременния напредък в хирургията, анестезиологията и реанимация. Подобряването на грижите за жертвите с политравма е най-належащата задача на съвременната травматология, тъй като е причина за смъртта при млади и на средна възраст. Сериозно увреждане на дългите кости се случва при 70% от пациентите с политравма, което допълнително влошава общото състояние и усложнява лечението. От друга страна, тези фрактури не представляват непосредствена заплаха за живота и лечението им може да бъде разделено на два или повече етапа, като на първия етап се използват прости, безопасни методи за жертвата, а на следващия етап - сложни възстановителни мерки , хирургично лечение, проведено при пълни или частични условия.компенсация на състоянието на пациента с минимален риск за живота му.
През 80 -те години на миналия век е предложена концепцията за незабавна цялостна грижа, ETC (ранна тотална грижа), която позволява едновременно хирургично лечение през първите 24 часа след нараняване на всички наранявания, както коремни, така и ортопедични. Концепцията ETS се превърна в златен стандарт за грижи за жертви на политравма. Прилага се универсално във всички групи жертви, независимо от тежестта на нараняванията. След остеосинтезата пациентите стават подвижни, което намалява броя на белодробните усложнения, спира болезнените импулси от зоната на фрактури, спира кървенето, което намалява продължителността на шока. Тази концепция също имаше икономически ефект, тъй като съкрати времето за лечение. Въпреки това, в края на 80 -те години на миналия век, с развитието на наранявания и хирургични наранявания, той се оказа неефективен при пациенти с тежки наранявания.
Дългосрочната хирургична интервенция при пациенти с политравма, особено с гръдни, коремни и черепно-мозъчни увреждания, с нестабилни хемодинамични параметри, доведе до смърт, както по време на тези операции, така и на 5-7-ия ден, от развитите тежки усложнения-RDS за възрастни, множествени органна недостатъчност, пневмония и сепсис. В чуждестранната литература този период се нарича епоха на граничните държави - ерата на границата. За оценка на граничните държави през 1990г. Училището от политравма в Гоновер предлага система за контрол на щетите, контрол на щетите. Този принцип предполага разделянето на хирургичната помощ при тежки наранявания на два или повече етапа, когато травмата и продължителността на спешната хирургична интервенция надвишават функционалните възможности на организма, а едноетапното и окончателно възстановяване на увредените структури ще доведе или до смърт на жертвата или тежки следоперативни усложнения. Сравнителни характеристики на тактиките ETC и DCS, проведени от G. Taeger et al.Показаха, че при DCS хирургическата загуба на кръв е 10 пъти по -малка, травматичният ефект от операцията и следоперативните усложнения са значително намалени.
Според P. Harwood et al., При използване на протокола за контрол на щетите, RDS при възрастни и сепсис се развиват по -рядко, отколкото при предоставяне на помощ съгласно принципа ETC. Терминът хирургия за контрол на щетите е предложен през 1993 г. от M. Rotondo et al. за операция на коремни наранявания и се състои от три етапа. Първият етап е да се спре кървенето и бактериалното замърсяване на коремната кухина. Вторият е интензивна антишокова терапия в интензивното отделение, насочена към стабилизиране на жизнените функции на организма (попълване на обема на циркулиращата кръв, коригиране на коагулопатията, затопляне на жертвата, поддържане на хемодинамиката, поддръжка на вентилация, премахване на ацидозата). Третият етап е окончателното хирургично лечение. През 2001 г. J. Johnson et al. разшири концепцията за контрол на щетите, подчертавайки четвъртия етап - нулева основа, който предполага предоставянето на доболнична медицинска помощ (най -бързият транспорт до болница, най -простите мерки за спиране на кървенето, предотвратяване на хипотермия, подготовка за масивна трансфузионна терапия). Подобна тактика значително подобри резултатите от тежките политравми и направи възможно запазването на живота и здравето на жертвите, които преди това бяха смятани за безнадеждни. Откроени са отделни протоколи контрол на щетитеза коремни, гръдни, черепно -мозъчни, гръбначни и ортопедични наранявания, получили съответните обозначения - DCS (хирургия за контрол на уврежданията- контрол на щетитеконтрол на уврежданията на опорно -двигателния апарат).
Основните патофизиологични предпоставки за тактики за контрол на щетите при тежка политравма са метаболитна ацидоза, рН под 7,2, хипотермия, телесна температура на жертвата по -малка от 340С, хипотония и систолично кръвно налягане по -малко от 90 mm Hg. Чл., Коагулопатия, показателят за активираното парциално тромбопластиново време е повече от 60 s. Тази триада определя физиологичната граница на организма, при която дори най -успешната от техническа гледна точка операция е обречена на неуспех. За успешното прилагане на контрола на щетите на практика е необходимо внимателно да се оценят три фактора: 1) тежестта на първоначалното нараняване, първото попадение, 2) биологичната конституция на пациента, възрастта, телесното тегло, съпътстващите заболявания, 3) брой необходими операции, като се вземе предвид тяхната продължителност и вероятна загуба на кръв (второто попадение). Опасност втори ударстабилното и гранично изпълнение на всякакъв вид остеосинтеза спешно не доведе до влошаване на общото състояние. В групата, която е нестабилна на първия етап, се използват само нискотравматични операции и консервативни методи. В критичната група на първия етап се използват само консервативни методи за фиксиране. Стабилно-функционалната остеосинтеза в тези групи се извършва на втория етап, след стабилизиране на общото състояние, на 4-14-ия ден след нараняване.
По този начин действието на травматолог при прилагане на тактика за контрол на щетите в случай на тежка политравма е следното: приоритет се дава на операции върху органите на коремната кухина, малкия таз, гръдния кош и мозъка. Тези операции са разделени на две, а понякога и на три фази. Първо, след минимално стабилизиране (кръвно налягане при 90 mm Hg, пулс 120 в минута) се извършва дренаж на гръдния кош, лапаротомия с тампониране или затягане на кървящи съдове или органи според показанията. Повреденото черво се отстранява и изолира от свободната коремна кухина. Раната се зашива с непрекъснат шев, само кожата. След стабилизиране, след 24-36 часа, лапаротомичната рана се отваря отново и се извършва втората фаза на хирургично лечение с окончателното зашиване на раната. В зависимост от тежестта на състоянието при нестабилни и критични пациенти с увреждане на дългите кости в първата фаза, фиксирането се извършва с апарат за външна фиксация (ANF), скелетна тракция и гипсова шина. В случай на открити фрактури, пострадалият в критично състояние се измива само с антисептици, отстраняват се видими чужди тела и антисептична превръзка. Хирургичната обработка се извършва и след 24-36 часа. Потопяемата остеосинтеза при затворени фрактури се отлага за 6-8 дни.
Въз основа на горното предлагаме алгоритъм за лечение на фрактури на дълги тръбни кости при политравма. коремна и гръдна кухина), DCO (ортопедия за контрол на увреждането- характеризира се със системно възпаление в комбинация с микроваскуларни лезии, увеличаващ се интерстициален оток, предимно на белите дробове, и множествена органна недостатъчност. електролитният баланс е възстановен, въпреки това след 1-2 дни се развиват тежки усложнения с фатален изход. на тръбни кости, отлепвания на бедрото и подбедрицата. Голямо значение се придава на следното: увреждането на кои области се комбинира с травма на мускулно -скелетната система.Затворената гръдна травма и черепно -мозъчната травма влияят най -вече на неблагоприятния изход и развитието на усложнения. ntrol, в зависимост от тежестта на увреждането и общото състояние, пациентите с политравма бяха разделени на четири групи: стабилни, гранични, нестабилни, критични. Тежестта на получените наранявания се определя, като се използва оценката на тежестта на политравмата според AIS и ISS, тежестта на травматично мозъчно увреждане по скалата на Глазгоу (CGS), както и показатели за систоличното кръвно налягане, сърдечната честота (HR ), дихателна честота (RR), ниво на хемоглобин, хематокрит ...
По този начин контролът върху щетите е тактика за лечение на пациенти с политравма, които са в нестабилно или критично състояние. Ортопедията за контрол на щетите се използва при пациенти, чието състояние според ISS е повече от 20 точки в комбинация с травма на черепа, гръдния кош и коремната кухина. Лечението се състои от два етапа: Етап I - за пострадали в критично състояние, през първите 24 часа от момента на нараняване се извършват минимум ползи от травма, след операции на мозъка и коремните органи; Етап II - след 6-8 дни от момента на нараняване, след пълна стабилизация, се извършва окончателната остеосинтеза.
Литература
- Абакумов М.М., Богополски П.М. Контрол на щетите: какво ново? Хирургия. Дневник ги. N.I. Пирогов, 2007, 11, с. 59-62.
- Войновски А.Е., Колтович П.И., Колтович А.П., Кърдо С.А. Характеристики на хирургическата тактика за контрол на уврежданията при тежка коремна травма. Хирургия. Дневник ги. N.I. Пирогов, 2007, 11, с. 55-58.
- Е. К. Хуманенко Обективна оценка на тежестта на нараняването. СПб, 1999.
- Хуманенко Е. К., Шаповалов В. М., Дулаев А. К., Дадикин А. В. Съвременни подходи за лечение на жертви с нестабилни наранявания на тазовия пръстен. Военен мед. zhurn. 2003, 4, стр. 17-24.
- Ерюхин И.А. Шляпников С.А. Екстремни състояния на тялото. СПб., 1999.
- А. Г. Кощеев, А. А. Завражнов Алисов П.Г. Семенов А.В. Хирургическата тактика контролира увреждането при лечението на тежки бойни рани и наранявания. Военен мед. списание. 2001, 10, стр. 27-31.
- Соколов В.А. Контролът на щетите е съвременна концепция за лечение на жертви с критична политравма. Бюлетин по травматология и ортопедия. 2005.1, стр. 81-84.
- Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Практическо приложение на концепцията за контрол на щетите при лечение на фрактури на дълги крайници при пациенти с политравма. Бюлетин по травматология и ортопедия. 2005,1, стр. 3-7.
- Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гараев Д.А. Тактика на хирургично лечение на фрактури на дългите кости на крайниците в ранния период на комбинирана травма: Метод. препоръки. М., 2000.
- Чарчян А.Г., Габриелян Л.М., Бахтамян Г.А., Арутюнян Г.Р., Гюлзадян Г.Г., Бдоян Г.А., Сарибекян С.А. За ортопедията за контрол на щетите.
- Шапот Ю.Б., Селезнев С.А. Ремизов В.Б. Множествена и съпътстваща травма, придружена от шок. Кишенев, 1993.
- Бачичио Г.В. Лечение на сложни чернодробни увреждания. Trauma Quart.2002; 15; 55-76.
- Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg.1997. Том 79А, стр. 799-809.
- Шеф М., Tejwani N.C. Развиващи се тенденции в грижите за пациенти с политравма. Травма 2004; 37; 1; 20-28.
- Eppiheimer M.J., Granger D.N. Шок, 1997, кн. 8, стр. 16-26.
- Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. и др. Крит. Care Med. 2000. Т. 28, стр. 1370-1375.
- Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Т. 42, стр. 895-903.
- Karlbauer A., Woidke R. Бюлетин по травматология и ортопедия, 2003, том 3, стр. 16-19.
- Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, том 77. стр.302-309 /
- Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, том 50, стр. 989-1000.
- Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. и др. Шок, 2003, том 19, стр. 299-304.
- Przkova R., Bosch U.J. Травма, 2002, том 53, стр. 765-769.
- Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, Vol. 35, стр. 375-382.
- Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. и др. Пак там, 2000, кн. 48, стр. 613-621.
Всяка година през приемното отделение на Травматологичния център на Републиканската клинична болница в Казан преминават до 800 пациенти с множествени и съпътстващи фрактури на костите на крайниците, които се нуждаят от хоспитализация по спешни показания. От тях 12-15% са жертви с тежка политравма. Всички пациенти с тежка политравма са откарани в приемното отделение на Центъра със симптоми на травматичен шок, често в кома. Статията представя непосредствените резултати от предоставянето на специализирана помощ на 180 пациенти с тежки множествени фрактури на костите на крайниците, доставени в приемното отделение на Травматологичния център на Републиканската клинична болница. Определени са основните насоки и етапи на терапевтични и диагностични мерки при пациенти с тежка политравма в зависимост от вида и тежестта на нараняванията, тежестта на състоянието на пациента. Най -оправданият и щадящ метод за хирургично лечение на множествени фрактури на костите на крайниците на първия етап от специализираната помощ е методът на чрескостна остеосинтеза с устройства за външна фиксация. Във всички случаи бяха постигнати положителни резултати от лечението.
външно фиксиращо устройство
чрескостна остеосинтеза
множество фрактури на костите на крайниците
политравма
1. Агаджанян В.В. Политравма: проблеми и практически въпроси // Политравма. - 2006. - No 1. - С. 5-8.
2. Гайко Г.В. Превантивна имобилизация в системата за лечение на пациенти с политравма / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О. А. Костюк // Политравма. - 2009. - No 2. - С. 5-12.
3. Гилев Я.К. Интрамедуларна остеосинтеза с щифтове с блокиране при пациенти с политравма / Я.К. Гилев, А.А. Пронски, А. Ю. Милюков // Политравма. - 2009. - No 1. - С. 53-57.
4. Хуманенко Е.К. Политравма. Актуални проблеми и нови технологии в лечението // Нови технологии във военно -полевата хирургия и хирургията на наранявания в мирно време: материали от международ. conf. - СПб., 2006. - С. 4-14.
5. Хуманенко Е.К. Политравма: травматично заболяване, дисфункция на имунната система, съвременна стратегия за лечение / Е.К. Хуманенко, В.К. Козлов. - СПб., 2008.- 608 стр.
6. Колтович П.И. Диагностика и лечение на комбинирани минни и експлозивни рани на корема на етапите на медицинска евакуация на вътрешните войски на Министерството на вътрешните работи на Русия: автор. ... dis. Канд. пчелен мед. науки. - М., 2008.
7. Корж А.А. Принципи на поетапно лечение на открити фрактури // Ортопедия, травматология и протезиране. - 2007. - No 2. - С. 73-47.
8. Пронски А.А. Тактика на лечение на наранявания на опорно -двигателния апарат при пациенти с политравма // Политравма. - 2006. - No 1. - С. 43-47.
9. Сахно И. И., Сахно В. И. Медицина на бедствия (организационни въпроси). - М .: GOU VUNMTs MH RF, 2001.- 560 стр.
10. Соколов В.А. Превенция и лечение на усложнения от политравма в периода след реанимация. N.N. Приоров. - 2002. - No 1 - С. 78-84.
11. Соколов В.А. "Контрол на щетите" - съвременна концепция за лечение на жертви с критична политравма.Бюлетин по травматология и ортопедия на името на В.И. N.N. Приоров. - 2005. - No 1. - С. 81-84.
12. Чикин А.У. Методика за оценка на готовността на болницата да предоставя помощ на жертви с тежко съпътстващо нараняване / А.У. Чикин, В.С. Афончиков // Материали на XI конгрес на хирурзите на Руската федерация. - Волгоград, 2011.- С. 636.
Въведение... Аварийни ситуации, придружени от експлозии, пожари, разрушения, с висок риск от термомеханични повреди, са причина за появата на ранени с политравми, повече от половината от които са в тежко състояние.
Република Татарстан като цяло и град Казан в частност са територии с висока концентрация на рискови фактори за извънредни ситуации от този характер. Това са индустрии, които използват въглеводороди и други запалими и детониращи вещества, продуктопроводи, транспортни маршрути.
Пътнотранспортните произшествия (ПТП) са безкраен източник на засегнатите от политравма. Като цяло в Република Татарстан техният брой достига 10-12 хиляди души годишно.
В индустриално развитите страни травмата е водещата причина за смърт при хора на възраст под 40 години. Във възрастовата група от 1 до 34 години травмата е основната причина за смъртта, а сред подрастващите и младите мъже тази цифра е 80%. Комбинираните механични наранявания са една от водещите причини за смъртността сред населението на Руската федерация на възраст под 39-44 години. Специално място заемат пътнотранспортните произшествия, смъртността при които достига 60%.
Пациентите с тежка политравма представляват специална категория пациенти с тежки и сложни наранявания на опорно -двигателния апарат. Характеристиките на такива наранявания включват шок и остра масивна загуба на кръв, придружаваща най -тежките множествени фрактури на костите на крайниците и свързаните с тях наранявания, както и развитието на ранни тежки усложнения от системата за коагулация на кръвта, сърдечно -съдовата, дихателната и други телесни системи, често водещи до смърт .... Клиничната картина и тежестта на състоянието на пациента се влошават значително от честата комбинация от фрактури на костите на крайниците с тежко черепно -мозъчно увреждане, тежка травма на гръдния кош и корема.
В момента проблемът с лечението на тежка политравма е във фокуса на вниманието на повечето ортопедични травматолози у нас и в чужбина.
Смъртността при тежка политравма достига 40% и повече. Основните причини за смъртта в първите часове след тежка политравма са шок и остра масивна загуба на кръв, в по -късен момент - тежки мозъчни нарушения и съпътстващи усложнения. Сред ранните усложнения при политравма, усложненията от системата за коагулация на кръвта са на първо място. Честотата на дълбока венозна тромбоза на долните крайници, според литературата, е 60-80%, белодробна емболия е отбелязана в 2-10% от случаите. Друго сериозно усложнение на множествени фрактури на костите на крайниците, както и свързаните с тях наранявания, е развитието на синдром на мастна емболия, който по честота не отстъпва на венозните тромбоемболични усложнения.
Сред късните усложнения на множество наранявания на костите на скелета, често водещи до трайно увреждане и намаляване на качеството на живот, е необходимо да се отбележи забавеното консолидиране на фрактури, образуването на фалшиви стави, развитието на устойчиви контрактури и деформираща артроза на ставите на крайниците. Инвалидността достига 25-45%.
Появата на важен независим функционален компонент - синдромът на взаимно утежняване на нараняванията при съпътстващо нараняване, значително увеличава общата тежест на нараняванията, причинявайки неизбежността на летален изход. Времето и обемът на хирургичните интервенции са важни за благоприятен изход при лечението на пациенти със свързани травми.
Лечението на фрактури на крайниците при тежка политравма е един от най -належащите проблеми на съвременната травматология и ортопедия. Хирургичното лечение в момента е основното при множествени фрактури на костите на крайниците и комбинации от фрактури с тежко черепно -мозъчно увреждане и увреждане на вътрешните органи. В същото време повечето травматолози се придържат към концепцията за ранно хирургично лечение на фрактури. През последните десетилетия концепцията за организиране на лечебния процес и предоставяне на висококвалифицирана помощ на пациенти с тежка политравма, като се вземе предвид принципът за контрол на щетите (контрол на щетите) при постъпването им в приемното отделение на специализирани болници на мултидисциплинарни клиники, има придоби най -голямо значение.
Материали и методи на изследване... Всяка година през приемното отделение на Травматологичния център на Републиканската клинична болница в Казан (ниво I травматологичен център) преминават средно до 5700 пациенти, нуждаещи се от хоспитализация по спешни и спешни показания, включително около 760-800 пациенти с множество костни фрактури и свързани с тях наранявания. От този брой жертвите с тежка политравма (тежки множествени фрактури на костите на крайниците, комбинирани наранявания - костни фрактури в комбинация с тежка черепно -мозъчна травма, наранявания на гръдния кош и корема) представляват 12-15%. В повечето случаи това са пациенти с тежка съпътстваща черепно -мозъчна травма (фрактури на костите на крайниците, мозъчни контузии с тежка или умерена тежест, вътречерепни хематоми). Пациентите с тежки монолокални и множествени фрактури на костите на крайниците в комбинация с лека черепно-мозъчна травма, гръдни и коремни наранявания представляват около 35-40% от общия брой пациенти с политравма. В същото време всяка година броят на нуждаещите се от спешна висококвалифицирана помощ постепенно се увеличава.
Всички пострадали с тежка политравма са откарани в приемното отделение на Центъра със симптоми на травматичен (като правило, степен III-IV) шок. Пациентите с тежка съпътстваща черепно -мозъчна травма са имали различна степен на дълбока загуба на съзнание. Всичко това наложи приемането на спешни мерки за предоставяне на специализирана медицинска помощ. Когато пациентите се приемат в състояние на тежък травматичен шок, антишоковите мерки са на първо място. Целият комплекс от медицински и диагностични мерки се провежда на фона на антишокова терапия. Оказването на спешна помощ на пострадалите се извършва в шокова операционна на спешното отделение.
Определили сме основните насоки и етапи на терапевтични и диагностични мерки при пациенти с тежка политравма при постъпване в спешното отделение на травматологичния център: точност и своевременност на диагностиката на всички видове наранявания, включително пълен клиничен и рентгенологичен преглед; своевременност и адекватност на предоставянето на специализирана, включително висококвалифицирана помощ, избор на метод на лечение, метод за намаляване и фиксиране на фрактури; навременността и коректността на изпълнението на медицински манипулации и оперативни помощни средства; непрекъснатост в лечението на пациентите (принцип за контрол на щетите). Тук трябва да се отбележи, че последователността от помощ, комплекс от терапевтични мерки, включително хирургични средства, трябва да се извършва в съответствие с вида и тежестта на нараняванията, които определят възможното развитие на травматично заболяване.
При фрактури на костите на крайниците в комбинация с травми на вътрешни органи, вътречерепни хематоми, хирургични интервенции за спешни показания се извършват от два или повече операционни екипа в шокова операционна на спешното отделение. Хирургичното намаляване и стабилизиране на фрактурите е съществен компонент на антишоковата терапия и превенцията на усложненията от травматично заболяване. Незаменимо условие за оказване на помощ е точността на извършване на хирургични манипулации и минимизиране на времето за хирургическа интервенция.
При тежки съпътстващи наранявания при критично болни пациенти предоставянето на специализирана хирургична помощ трябва да бъде сведено до минимум (принцип за контрол на щетите). На първия етап от лечението, едновременно с антишоковата терапия, се извършват хирургични интервенции на жизненоважни органи (отстраняване на вътречерепни хематоми, спиране на външно и вътрешно кървене). Хирургичните интервенции при фрактури на костите на крайниците се извършват на забавено след възстановяване на пострадалите от състоянието на тежък шок и нормализиране на основните физиологични параметри. Опитът за оперативно намаляване на фрактурите на костите на крайниците при критично болни пациенти с тежка политравма може да доведе до влошаване на шока с възможен фатален изход. На този етап от лечението е необходимо да се ограничите до пълното обездвижване (шиниране) на увредените крайници.
При тежки монолокални и множествени фрактури на костите на крайниците без заплаха от кървене се извършват хирургични интервенции след отстраняване на пострадалите от шок и стабилизиране на кръвното налягане. Хирургичното намаляване на фрактурите и стабилизиране на костните фрагменти е най -важната мярка, насочена към елиминиране на шокогенни огнища и предотвратяване на възможното развитие на синдром на мастна емболия и нарушения в системата за коагулация на кръвта. Най -оправданият метод за лечение, когато пациентите се приемат в болницата на етапа на приемно -диагностичното отделение, е трансозната остеосинтеза с външни фиксиращи устройства. При открити фрактури за спешни показания се извършва първично хирургично лечение, чрескостна остеосинтеза под визуален контрол. При затворени фрактури на костите на крайниците се извършват хирургични интервенции по спешни показания. Оперативното намаляване се постига на ортопедична операционна маса; се използва затворена трансосална остеосинтеза с външни фиксиращи устройства.
При застрашаваща или развита мастна емболия се извършват хирургични интервенции по спешни показания с цел стабилизиране на костните фрагменти. Използва се затворена трансосална остеосинтеза с външни фиксиращи устройства.
При постъпване на пациенти с фрактури на костите на крайниците на фона на тежка политравма, в зависимост от вида и тежестта на нараняванията, състоянието на пациентите по спешни (спешни) показания, трансазозната остеосинтеза на Илизаров се използва като най -щадящия метод за хирургично лечение . Ние разработихме и успешно приложихме оригинални клинично и биомеханично обосновани оформления на външни фиксиращи устройства, базирани на метода на G.A. Илизаров, както и методи за хирургично лечение на фрактури. Едностепенна затворена редукция на ортопедичната операционна маса се постига за възможно най-кратко време (5-10 минути). Анестезия - анестезия или централна сегментарна блокада, в зависимост от вида на нараняването.
По правило апаратът се монтира от 2-3 дъгови или пръстенови опори на комплекта Илизаров със скоби, които са свързани помежду си с помощта на резбовани пръти. Костни пръти-винтове на Shants се вмъкват в фрагментите над и под мястото на счупване, които са фиксирани в скоби на опорите на устройството. Големите междинни фрагменти с натрошени и двойни фрактури също се фиксират с винтове или щифтове на Shants със стопори. Чрез придвижване в опорите по прътите-винтове на Shants, счупването се премества на ново място. При достигане на намаляване на фрактурата устройството се прехвърля в режим на стабилна фиксация.
След подобряване на състоянието на пациентите с цел ранното им активиране в редица случаи (като правило, с фрактури на бедрената кост, костите на подбедрицата), е възможно да се замени устройството за външна фиксация с различни съвременни потопяеми структури - принципът на контрол на щетите в травматологията. В процеса на многократна хирургична интервенция се извършва последователно демонтиране на външното фиксиращо устройство, без да се нарушава постигнатото преди това намаляване на фрактурите. При фрактури на дълги тръбни кости се използва остеосинтеза със заключващи щифтове. При пери- и интраартикуларни фрактури по правило се използват различни специални пластини, за да се осигури стабилна остеосинтеза. Не се прилага допълнително външно обездвижване на крайниците. Това насърчава началото на ранните активни движения в ставите, както и натоварването на увредените крайници, което е предотвратяване на възможното развитие на устойчиви ставни контрактури, както и условие за възстановяване на функцията на увредените крайници .
На фиг. 1 (а, б, в) показва рентгенографиите при постъпване в приемното отделение на травматологичния център на пациент Л., роден през 1971 г., и / б No 14536, лекуван в травматологичната клиника от 15.05. на 14 юни 2010 г. Доставено от екип на линейка по спешни показания на 15 май 2010 г. Обстоятелствата на нараняването са неизвестни, открити от минувачи на тротоара близо до къщата му. При постъпването състоянието е оценено като изключително тежко. Разглеждан от дежурен екип, състоящ се от травматолози, неврохирурзи, хирурзи, реаниматори в шокова операционна на спешното отделение. Dz: Тежка съпътстваща травма. Отворено черепно -мозъчно увреждане, мозъчна контузия с умерена тежест, открита фрактура на пирамидата на темпоралната кост, десен отогеморагия. Отворена фрактура на долната челюст вдясно. Затворена фрактура на хирургичната шия на дясното рамо с леко изместване на фрагменти. Затворена фрактура на проксималната лява бедрена кост с изместване на фрагменти, затворена вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лявата бедрена кост с изместване на фрагменти. Затворена фрактура на лявата калканеус с изместване на фрагменти. Шок III Чл.
При постъпването започнаха мерки за реанимация. Клинично и рентгеново изследване на фона на реанимационна терапия. Повредените крайници бяха шинирани. След първоначалните реанимационни и диагностични мерки пациентът е приет в интензивното отделение. За нормализиране на общото състояние и основните клинични и лабораторни показатели на 18 май 2014 г. е преместен в специализираното отделение по травматология. След цялостен преглед са извършени операциите: 25.05.2014 г. - първично забавено лечение на фрактурата на долната челюст, шиниране. 01.06.2014 г. - открито намаляване на фрактурата на проксималната лява бедрена кост, остеосинтеза със заключващ щифт. Трансосална остеосинтеза с апарат за външно фиксиране на вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лявата бедрена кост. Трансосална остеосинтеза с апарат за външно фиксиране на фрактура на лявата калканеуса. Позициите се постигат на операционната маса. Изписан с подобрение 14.06.2014
А) 
б)
v)
Ориз. 1. Рентгенографии на фрактури на долните крайници на пациент Л., роден през 1971 г., и / b 14536 с тежка политравма (а - проксимална лява бедрена кост, б - вътреставна фрактура на дисталната епиметафиза на лявата бедрена кост, в - интра -артикуларна раздробена фрактура на лявата калканеус).
На фиг. 2 (а, б, в) показва рентгенографиите при постъпване в спешното отделение на травматологичния център на пациент Е., роден през 1953 г., и / б No 150, лекуван в клиниката от 16.01. на 10.02.2008 г. Доставено от бригада на линейка по спешни индикации от мястото на инцидента на 16.01.2008 г. Ударен е от автомобил. При постъпването състоянието е оценено като изключително тежко. Dz: Тежка политравма. Отворена полифрагментарна фрактура на костите на левия крак. Отворена двойна фрактура на костите на десния пищял. Затворена фрактура на средната трета на дясната раменна кост. Шок III-IV степен. Алкохолна интоксикация.
При постъпване бяха предприети цялостни мерки срещу шок. След като извади пострадалия от шок и нормализира основните клинични и лабораторни параметри, той беше откаран в операционната. Операцията е извършена: първично хирургично лечение на фрактури на костите на десния и левия подбедрица, чрескостна остеосинтеза с устройства за външна фиксация. Десният горен крайник е фиксиран в гипсова превръзка. След 7 дни се извършва остеосинтеза на фрактурата на дясната раменна кост със щифт на Щернберг. След 4 месеца, поради забавеното уплътняване на тибиалните фрактури и образуването на фалшиви стави на нивото на долната трета на двете кости на тибията, бяха демонтирани устройства за външна фиксация, интрамедуларна остеосинтеза на лявата и дясната пищяла с щифтове с блокиране. Пациентът е изписан с подобрение в задоволително състояние.
а) 
б)
v)
Ориз. 2. Рентгенографии на пациент Е., роден през 1953 г., и / б No 150 с тежки множествени фрактури на костите на крайниците (а - преди операцията; б - по време на лечение с устройства за външна фиксация; в - етап на потопена остеосинтеза на раменната кост)
Резултатите от лечението и тяхното обсъждане. Непосредствените резултати от специализираното и висококвалифицирано лечение бяха оценени при 180 пациенти с тежка политравма на костите на крайниците, които бяха приети в приемното отделение на Центъра по травматология за периода 2012-2013 г. Смъртоносни резултати непосредствено след хоспитализация (в приемното отделение, отделението по анестезиология и интензивно лечение) са отбелязани в 22. Това са жертви, които са приети в приемното отделение в изключително тежко, в някои случаи терминално състояние, които са ранени в резултат на падане от голяма височина, транспортни произшествия. На всички жертви е предоставена специализирана и висококвалифицирана помощ за спешни индикации. В зависимост от вида на нараняването, тежестта на общото състояние на пациентите, те са претърпели хирургични интервенции по спешни или спешни (на закъснение поради изключително тежко състояние след сложна антишокова терапия) показания. Всички лекувани пациенти с тежки множествени и съпътстващи фрактури на костите на крайниците са имали положителни резултати от лечението по време на изписването.
Така алгоритъмът за предоставяне на специализирана, включително висококвалифицирана, помощ на пострадали с тежка политравма, приети в спешното отделение на травматологичния център от ниво I, се определя, като се вземат предвид вида и тежестта на нараняванията, тежестта на общото състояние на пациенти и степента на травматичен шок.
Всички медицински и диагностични мерки са извършени по спешни или спешни показания на фона на сложна антишокова терапия.
При фрактури на костите на крайниците в комбинация с вътречерепни хематоми, затворена травма на гръдния кош и корема със застрашаващо вътрешно кървене, на преден план излиза евакуацията на хематома с елиминиране на церебрална компресия, спиране на вътрешното кървене по най -щадящите методи. След спиране на интраабдоминалното кървене в случай на тежка травма на вътрешните органи е възможно да се извършат многократни възстановителни хирургични интервенции върху коремните органи след спиране на явленията на травматичен шок (принцип за контрол на увреждането). В същото време, с явленията на тежък травматичен шок със заплаха за живота на пострадалите, хирургичните интервенции на увредените крайници се извършват по спешни показания на забавено след възстановяване от шок и нормализиране на основните клинични и лабораторни параметри. В тези случаи се извършва пълноценна имобилизация с шини или гипсови отливки на наранени крайници. Пълното обездвижване също е надеждна мярка срещу шок, която помага да се предотврати възможното развитие на усложнения от травматично заболяване.
В случай на отделяне и смачкване на крайниците на първия етап от антишоковата терапия, външното кървене временно се спира чрез прилагане на турникет или хемостатична скоба. Операцията първично хирургично лечение с образуване на пън на крайник за спешни показания се извършва след пълно отстраняване на пострадалия от шок.
При тежки, включително множествени фрактури на тазовите и крайни кости без заплаха от кървене се извършва оперативно намаляване и стабилизиране на фрактурите по спешни показания и след облекчаване на явленията на травматичен шок, нормализиране на основните клинични и лабораторни параметри в шокова операционна на спешното отделение. В същото време намаляването и стабилизирането на костните фрагменти е най -важната мярка, насочена към премахване на шокогенните огнища и предотвратяване на възможното развитие на усложнения от нарушена реология и коагулация на кръвта (синдром на мастна емболия, венозна флеботромбоза). Най -оправданият и щадящ метод за хирургично лечение при постъпване на пациенти в болница е чрескостната остеосинтеза с външни фиксиращи устройства. В същото време в бъдеще е възможно да се замени устройството за външна фиксация с потопяеми структури, за да се възстанови бързо функцията на увредените сегменти на опорно -двигателния апарат (контрол на уврежданията в травматологията и ортопедията).
Във всички случаи на предоставяне на специализирани, включително висококвалифицирани грижи за пациенти с тежка политравма на костите на крайниците, бяха получени незабавни положителни резултати от лечението.
Рецензенти:
Микусев И.Е., доктор на медицинските науки, професор, професор от катедрата по травматология и ортопедия на Казанската държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Казан.
Скворцов А. П., доктор на медицинските науки, доцент от катедрата по травматология и ортопедия на Казанската държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Казан.
Библиографска справка
Панков И. О., Сиразитдинов С. Д., Асадулин Ш. Г., Сиразитдинов Д. Т. ПРИНЦИПИ НА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СПЕЦИАЛИЗИРАНА ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТИ С ТЕЖКИ МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТРИ НА КРАЙНИТЕ В УСЛОВИЯТА НА ТРАВМЕН ЦЕНТЪР НА НИВО I НА СЪВРЕМЕННИЯ ЕТАП. КОНТРОЛ НА ЩЕТИТЕ В ТРАВМАТОЛОГИЯТА // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2014. - No3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (дата на достъп: 02/01/2020). Предлагаме на вашето внимание списанията, публикувани от "Природонаучната академия"
5092 0
Подобряването на грижите за политравми е един от най-належащите проблеми на съвременната травматология, тъй като те са основната причина за смърт сред младите и на средна възраст и допринасят за обезлюдяването на руското население.
Втората половина на 20 -ти век е период на значителен напредък в лечението на тежки наранявания, предимно в развитите страни на Запад.Броят на смъртните случаи от политравма е намалял 2 пътии повече със същото намаляване на броя на постоянните хора с увреждания; сроковете на лечение са намалени 4 пъти.
В началото на 80 -те години на ХХ век е предложена концепцията за незабавна (незабавна) цялостна грижа (ETC), която предполага хирургично лечение на всички наранявания, както кавитарни, така и ортопедични, през първите 24 часа. Тя се прилага универсално във всички пациенти, независимо от тежестта и степента на увреждане. Успехът беше улеснен от разработването на нови методи за остеосинтеза - първо, стабилна остеосинтеза съгласно принципите на AO -ASIF, а след това минимално инвазивна блокирана остеосинтеза на дълги кости. След остеосинтезата пациентите станаха подвижни, болезнените импулси от зоната на фрактури спряха, кървенето спря. Имаше очевиден икономически ефект, тъй като сроковете на лечение бяха намалени няколко пъти.
В края на 80 -те години на ХХ век обаче стана ясно, че ETC не е универсален и е ефективен само при пациенти без критични наранявания, въпреки че те съставляват мнозинството. Дългосрочните хирургични процедури в ранния период на политравма са фатални, особено при пациенти със значителна хиларна, коремна и черепно-мозъчна травма. Смъртта на пациентите е настъпила както в първите часове след нараняването по време на тези операции, така и на 5-7 -ия ден от развитите тежки усложнения - респираторен дистрес синдром при възрастни, полиорганна недостатъчност, пневмония, сепсис.
За да се подобрят резултатите от най-тежките политравми, училището в Хановер през 1990 г. предлага т.нарконтрол на щетите (контрол на щетите), според което хирургичното лечение на наранявания както на вътрешните органи, така и на ODA е разделено на 2 етапа: на 1-ви ден са извършени минимални животоспасяващи краткосрочни операции, като декомпресионна трифинация или минитрепанация на черепа за епи- и субдурални хематоми, лапаротомия с налагане на скоби върху педикула на далака и тампонада на разкъсване на черния дроб, пункционна епицистомия и др., и фрактури на големи кости, предимно на бедрото, са обездвижени с устройства за външна фиксация. След това пациентът се подлага на интензивна терапия до пълно стабилизиране на хемодинамичните и други показатели на хомеостазата, а след 1-2 дни се извършват реконструктивни операции на вътрешните органи и след 5-7 дни се извършва минимално инвазивна остеосинтеза на дълги костни фрактури. Тази тактика значително подобри резултатите от тежките политравми и направи възможно запазването на живота и здравето на безнадеждни жертви с лоша прогноза. Отделни протоколи за контрол на наранявания за коремни, гръдни, черепно -мозъчни, гръбначни и ортопедични наранявания бяха идентифицирани със съответното съкращение. Например, DCA означава корем за контрол на щетите, т.е. контрол на увреждане на коремната кухина, DCO - ортопедия за контрол на уврежданията, т.е. ODA контрол на щетите.
Терминът „контрол на нараняванията“ все още е малко известен на повечето местни травматолози и все още има препоръки да се оперират пациенти с политравма на екипи 2 и 3, да се извършват ампутации с ниско кръвно налягане, да се направи отворена остеосинтеза на тазобедрената става в случай на изключително тежко мозъчно увреждане и др. Грешка е да се вземе предвид мнението, че хирургическите интервенции са противошокови мерки, въпреки допълнително нанесената травма. Всъщност всяка операция е агресия и в една или друга степен влошава състоянието на пациента.
При обезкровена жертва с политравма дори малка хирургическа загуба на кръв може да бъде фатална.
Според оценката на AIS за тежестта на нараняванията, която сега е общоприета в повечето страни, критичните наранявания се считат за наранявания, над 25% от които са фатални. Те включват вътречерепни хематоми с обем 80 cm3, двустранен голям хемоторакс, множество разкъсвания на черния дроб с хемоперитонеум над 1500 ml, множество нестабилни фрактури на таза с разкъсване на стави и подобни наранявания във всеки от 7 -те анатомични области на човешкото тяло . Това увреждане съответства на оценка по AIS 5. Същата ситуация възниква, ако пациентът има 2 или повече наранявания с AIS резултат 4 едновременно, т.е. животозастрашаващи щети.
Основата за въвеждането на системата "контрол на нараняванията" са имунологичните изследвания на жертви с политравма, проведени през 80-90-те години на ХХ век (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast-Kolb D., 1997; Arazi M. et al., 2001; Henry S. et al., 2002). Според тези проучвания щетите, т.е. разрушаване на тъканите, причиняващо локален възпалителен отговор с увеличаване на общата концентрация на провъзпалителни цитокини. Нивата на цитокини корелират със степента на увреждане на меките тъкани и костите. Локалният възпалителен отговор активира полиморфонуклеарните левкоцити, които се прикрепят към ендотелните клетки на капилярите и стимулират освобождаването на свободни кислородни радикали и протеази, което води до увреждане на съдовата стена, което води до интерстициален оток. Всички тези процеси са известни в чужбина като синдром на многоорганна дисфункция, а у нас - като ДИК синдром, изчерпателно проучен от акад. A.P. Воробьов и неговото училище. Освобождаването на възпалителни индикатори и продукти от увредени клетки генерира системни възпалителни промени, които се улесняват от исхемични, мъртви и заразени тъкани. Това обяснява високата честота на инфекциозни усложнения (предимно пневмония) при жертвите и специфични усложнения като ARDS, ранен PON и др.
За да се приложи на практика системата за контрол на щетите, е необходима внимателна оценка на 3 фактора.
... Тежестта на първоначалното нараняване (първи удар).
Биологичната конституция на пациента (възраст, телесно тегло, съпътстващи заболявания).
Броят на необходимите травматични операции, очакваната продължителност и травма (загуба на кръв). Тези операции са втори удар за тежко ранените.
Дълбоките механизми на фаталното действие на втория шок не са напълно разбрани, но е ясно, че те се характеризират със системно виене в комбинация с микроваскуларни лезии, увеличен интерстициален оток, предимно на белите дробове, и множествена органна недостатъчност. Това може да обясни смъртта на сериозно ранени хора, претърпели няколко операции, загубата на кръв официално се попълва чрез кръвопреливане на донор, киселинно-алкалният и електролитен баланс се нормализират, но въпреки това се развиват сериозни усложнения след 1-2 дни.
С напредването на лабораторните технологии става възможно количествено да се определи възпалителният отговор на травма и хирургични процедури. Интерлептините са маркери на възпалението. Най-надеждният маркер е интерлептин-6, който може да се използва за прогнозиране на развитието на дисеминирана вътресъдова коагулация (Muhr O., Ostermann P., 1997).
Системата за контрол на щетите в ортопедията се използва само при фрактури на бедрото, таза с увреждане на предните и задните полупръстени, множествени фрактури на дългите кости на долните крайници, отлепване на бедрото и подбедрицата. От голямо значение е увреждането, в кои области се комбинира нараняването на ОПР. Затворената гръдна травма и TBI влияят най -вече на резултата от травмата и развитието на усложнения. Тежка затворена гръдна травма винаги е придружена от увреждане на паренхима, което не винаги може да бъде открито чрез рентгеново изследване (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). Фрактурите на бедрото и долната част на крака са придружени от мастна емболия на белодробната циркулация, която влошава белодробните нарушения. Кричевски А.Л. (1994) показват, че интракостната остеосинтеза на бедрената кост с размазване на костномозъчния канал на първия ден рядко увеличава емболизацията на мазнините; следователно, респираторният дистрес синдром при възрастни и пневмония се развиват по-често, отколкото при неоперирани пациенти.
Ако пациентът има тежък TBI заедно с фрактури на бедрото и долната част на крака, тогава с ранна остеосинтеза церебралната перфузия намалява и може да има допълнителен удар на увредения мозък. Това може да обясни невъзможността за преминаване на пациента към спонтанно дишане след остеосинтеза на тазобедрената става, докато преди операцията той дишаше самостоятелно.
За ефективно използване на системата за контрол на щетите е необходимо да се идентифицира подходящата група жертви. Клиничният опит показва, че в следните т. Нар. Гранични случаи трябва да се спазват тактиките за контрол на тежестта на нараняванията.
Политравма с ISS> 20 при наличие на гръдна травма с A1S> 2.
Политравма при наличие на увреждане на коремната кухина или таза (по скалата AIS i 3) и наличието на шок с кръвното налягане< 90 мм рт.ст.
Политравма с ISS> 40 без гръдна травма.
Двустранна контузия на белите дробове според рентгеново изследване.
В допълнение, следните клинични възможности могат да помогнат за идентифициране на пациенти, за които ETC не е най -добрият избор.
Трудности при реанимация и стабилизиране на състоянието на пострадалия, когато периодът на нестабилна хемодинамика продължава повече от 2 часа.
Коагулопатия с тромбоцитопения< 90 тыс.
Хипотермия (<32°).
TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
Очакваното време на операции е повече от 6 часа.
Увреждане на главната артерия и хемодинамична нестабилност.
Системна възпалителна реакция (интерлептин-6> 80 pg / mm в трета степен).
Конкретните действия на травматолог при проследяване на тежестта на нараняванията са следните. Когато се приеме тежко ранен пациент, приоритет все още има операциите на вътрешните органи на корема, малкия таз, гръдния кош и мозъка. Тази операция обаче също е разделена на 2, а в изключителни случаи на 3 фази. В първата фаза, с минимално стабилизиране на състоянието (кръвно налягане 90 mm Hg, пулс 120 в минута), се извършва дрениране на плевралната кухина за елиминиране на пневмо- или хемоторакс, след това лапаротомия със затягане на кървящи съдове (краката на далака, бъбреците ) с временни щипки (щипки), разкъсванията на черния дроб се тампонират, увреденото черво се отстранява и изолира от свободната коремна кухина. В раната само кожата се зашива с непрекъснат шев. След това мерките за реанимация продължават. Ако е възможно да се стабилизира състоянието на пациента, след 24-36 часа той се отвежда обратно в операционната, раната се отваря и се извършва втората фаза на хирургичното лечение - спленектомия, зашиване на рани на черния дроб и червата с пълно зашиване на лапаротомичната рана.
В първата фаза нараняванията на ODA се фиксират с гипсови шини, фрактури на тазобедрената става и подбедрицата - с прътови устройства за външна фиксация. Раните и откритите фрактури при изключително тежко болни пациенти не се лекуват хирургично, а само се измиват с антисептици, отстраняват се видими чужди тела, ръбовете се инжектират с антибиотици и се покриват с превръзки с антисептици. При травматично отделяне на крайниците се прилагат скоби към основните съдове, раните се третират с водороден прекис и антисептици, инжектират се с антибиотици и се поставят превръзки с антисептици. След това интензивната терапия продължава. Хирургично лечение на открити фрактури, ампутации също се извършват 24-36 часа след втората фаза на операциите за коремни наранявания с почивка от 2-3 часа между тези операции, особено ако е имало спад на налягането по време на лапаротомия. Не се допускат едновременни операции от екипи 2 и 3.
Потопяемата остеосинтеза при затворени фрактури се отлага за 6-8 дни, минимално инвазивна интрамедуларна остеосинтеза на бедрото и подбедрицата се позволява за 3-5 дни, за да се улесни грижата за пострадалия и да се направи по-мобилен.
Редки и др. (2002) предложи сравнително проста диаграма, която отразява алгоритъма за лечение на фрактури на дълги кости при пациенти с политравма (фиг. 3-1).
Ориз. 3-1. Алгоритъм за осигуряване на грижи за пациенти с политравма, в зависимост от тежестта на състоянието (съгласно Rare et al., 2002, с измененията).
Използването на такъв гъвкав подход при лечението на големи фрактури при пациенти с политравма доведе до значително намаляване на общите усложнения. Така че случаите на ARDS намаляват от 40 на 15-20%, пневмония и сепсис - повече от 2 пъти. Коефициентът на смъртност съответно е намалял.
Трябва да се отбележи, че контролът върху ортопедични наранявания не е принципно нова позиция. През последните 15-20 години се насърчава индивидуален подход към жертвите от местни учени. Голям принос направиха учени от катедралата „Св. Ю. Ю. Джанелидзе (Ю. Н. Цибин, Ю. Б. Шапот, М. В. Гринев, С. Ф. Багненко) и катедрата по военно -полева хирургия на ВМА (Ю. А. Ерюхин, Е. К. Гуманенко), създали различни лечебно -тактически методи схеми за оказване на помощ на жертви със съпътстваща травма, в зависимост от тежестта на тяхното състояние. Подобни разработки са в ход в N.V. Н.В. Склифосовски от 1975 г. (В. П. Охотски, Л. Г. Клопов, В. А. Соколов, Е. И. Бялик).
Заслугата на хановерската школа на политравма, която предложи концепцията за "контрол на нараняванията" през 1990 г., е обосноваването на контролните тактики, основани не само на клиничния опит, но и на задълбочено проучване на имунологичните, биохимичните, морфологичните промени в белите дробове , което даде възможност обективно да обоснове избора на тактика на лечение в зависимост от различни комбинации от наранявания и тежестта на състоянието на пациента.
V.A. Соколов
Множество и свързани наранявания
© V.A. Соколов, 2005 „КОНТРОЛ НА УРЕДИТЕ” - СЪВРЕМЕННА КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕРТВИ С КРИТИЧНА ПОЛИТРАВМА В.А. Московският изследователски институт Соколов ... "
Оригинален руски текст © V.A. Соколов, 2005 г.
"КОНТРОЛ НА ЩЕТИТЕ" - СЪВРЕМЕНЕН
КОНЦЕПЦИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЖЕРТВИТЕ С
КРИТИЧНА ПОЛИТРАВМА
V.A. Соколов
Московски изследователски институт по спешна медицина
тях. Н.В. Склифосовски
Подобряването на помощта за жертви с политравма е едно от най -важните
спешни задачи на съвременната травматология, тъй като политравмата е основната причина за смъртността сред младите и на средна възраст и допринася за обезлюдяването на руското население.
Втората половина на 20 -ти век е период на значителен напредък в лечението на тежки наранявания, предимно в развитите страни на Запад. Броят на случаите на фатална политравма е намалял 2 пъти или повече, броят на случаите на трайна инвалидност е намалял със същото количество, а продължителността на лечението е намаляла 4 пъти.
В началото на 80 -те години на миналия век беше предложена концепцията за незабавна (незабавна) цялостна грижа (ранна тотална сага - ETC), която включваше хирургично лечение на всички наранявания, както коремни, така и ортопедични, през първите 24 часа.
Тази концепция се прилага универсално във всички групи жертви, независимо от тежестта и степента на нараняване. Успехът беше улеснен от разработването на нови методи за остеосинтеза - първоначално стабилни според принципите на AO -ASIF, а след това и минимално инвазивна блокирана остеосинтеза на дълги кости.
След остеосинтезата пациентите стават подвижни, болезнените импулси от зоната на фрактурата спират и кървенето спира. Имаше и икономически ефект, тъй като сроковете на лечение бяха намалени няколко пъти.
Въпреки това, в края на 80-те години на миналия век стана ясно, че ETC не е универсална система и е ефективна само при пациенти без критични наранявания (въпреки че те съставляват мнозинството). Дългосрочните хирургични процедури в ранния период на нолитраума са фатални, особено със значителни гръдни, коремни и черепно-мозъчни травми.
Смъртта на жертвите е настъпила както в първите часове след нараняването по време на тези операции, така и на 5-7 -ия ден - от развитите тежки усложнения: синдром на дихателен дистрес при възрастни, полиорганна недостатъчност, пневмония, сепсис.
За да се подобрят резултатите от лечението на най-тежките политравми от Хановерската школа на политравма през 1990 г., е предложена система от т. Нар. Контрол на уврежданията, според която хирургичното лечение на наранявания както на вътрешните органи, така и на опорно-двигателния апарат се разделя на два етапа: в първия ден се извършват минимални животоспасяващи краткосрочни операции като декомпресивна трифинация или мини-краниотомия за епи- и субдурални хематоми, лапаротомия. N.N. Приоров. 2005, No 1, стр. 81-84 чрез налагане на скоби върху крака на далака и тампонада на разкъсване на черния дроб, пункционна епицистомия и др., И фрактури на големи кости, особено на бедрото, се обездвижват с външни фиксиращи устройства. След това пострадалият се подлага на интензивна терапия, докато хемодинамичните и други показатели на хомеостазата се стабилизират напълно, а след 1-2 дни се извършват реконструктивни операции на вътрешните органи, а след 5-7 дни и по-късно, минимално инвазивна остеосинтеза на дълги костни фрактури се извършва. Подобна тактика значително подобри резултатите от тежките политравми и направи възможно запазването на живота и здравето на жертвите, които преди това бяха смятани за безнадеждни. Отделни протоколи за "контрол на щетите" бяха идентифицирани за коремни, гръдни, черепно -мозъчни, гръбначни и ортопедични наранявания, които получиха съответните съкращения - например DCS (операция за контрол на уврежданията - "контрол на уврежданията")
коремна и гръдна кухина), DCO (ортопедия за контрол на уврежданията - "контрол на увреждането" на опорно -двигателния апарат).
Терминът „контрол на щетите“ все още е малко известен на повечето местни травматолози и все още има препоръки за опериране на пациенти с политравма с два или три екипа хирурзи, за извършване на ампутации при ниско кръвно налягане, за извършване на отворена остеосинтеза на тазобедрена става при изключително тежко мозъчно увреждане и др. Грешка е да се вземе предвид мнението, че хирургическите интервенции са противошокови мерки, въпреки допълнително нанесената травма. Всъщност всяка операция е агресия и в една или друга степен влошава състоянието на пациента. При обезкровена жертва с политравма дори малка хирургическа загуба на кръв може да бъде фатална.
Според оценката за тежестта на нараняванията съгласно AIS (Abbreviated Injury Scale), която понастоящем е приета в повечето страни, тези наранявания, които дават смъртност от 25% или повече, се считат за критични. Те включват например вътречерепни хематоми с обем над 80 cm3, двустранен голям хемоторакс, множество разкъсвания на черния дроб с хемоперитонеум над 1500 ml, множество нестабилни фрактури на таза с разкъсване на ставите и подобни наранявания във всяка от шестте анатомични области (структури) на човешкото тяло. Това увреждане съответства на оценка по AIS 5. Същата ситуация възниква, ако жертвата има две или повече наранявания едновременно с оценка AIS 4, т.е. животозастрашаващи щети.
Основата за въвеждането на системата за "контрол на щетите" са имунологичните изследвания, проведени при пациенти с политравма през 80-90-те години на ХХ век. Според резултатите от тези проучвания щетите, т.е. разрушаване на тъканите, причинява локален възпалителен отговор (MVR) с увеличаване на общата концентрация на провъзпалителни цитокини. Нивата на цитокини корелират със степента на увреждане на меките тъкани и костите. MVO активира полиморфонуклеарните левкоцити, които се прикрепят към ендотелните клетки на капилярите и стимулират освобождаването на свободни кислородни радикали и протеази, което води до увреждане на съдовата стена, което води до интерстициален оток. Всички тези процеси са известни в чужбина като синдром на многоорганна дисфункция (MODS), а у нас като синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), дълбоко развит от акад. A.P. Воробьов и неговото училище. Освобождаването на провъзпалителни кантокини и продукти от увредени клетки образува системи. N.N. Приоров. 2005, No 1, стр. 81-84 възпалителни промени, което се улеснява от наличието на исхемични. мъртва и заразена тъкан. Това обяснява високата честота на инфекциозни усложнения (предимно пневмония) при пациенти с пълна травма и специфични усложнения като синдром на респираторен дистрес при възрастни, ранна полиорганна недостатъчност и др.
За да се приложи на практика контрол на щетите, трябва внимателно да се оценят три фактора:
1) тежестта на първоначалното нараняване ("първи удар" - първият удар);
2) биологичната конституция на пациента (възраст, телесно тегло, съпътстващи заболявания);
3) броя на необходимите травматични операции, очакваната продължителност и травма (загуба на кръв). Тези операции са "вторият удар" за тежко ранения човек.
Дълбоките механизми на фаталното действие на "втория удар" не са напълно разбрани, но е ясно, че те се характеризират със системно възпаление в комбинация с микроваскуларни лезии, увеличаващ се интерстициален оток, предимно на белите дробове, и множествена органна недостатъчност. Това може да обясни случаите, когато при сериозно ранени пациенти, претърпели няколко операции, загубата на кръв е била официално попълнена чрез кръвопреливане на донор, киселинно-алкалния и електролитен баланс е възстановен, въпреки това, тежки усложнения с фатален изход се развиват след 1-2 дни.
С напредването на лабораторните технологии става възможно количествено да се определи възпалителният отговор на травма и хирургични процедури. Цитокините (интерлевкини) са маркери на възпалението. Най-надеждният маркер беше интерлевкин-6, който може да се използва за прогнозиране на развитието на DIC.
Понятието „контрол на увреждането“ в ортопедията се използва само при фрактури на тазобедрената става, таза с увреждане на предните и задните полукръгове, множествени фрактури на дългите кости на долните крайници, отлепване на бедрото и подбедрицата. От голямо значение е увреждането, в кои области се комбинира травмата на опорно -двигателния апарат. Затворената гръдна травма и черепно -мозъчната травма влияят най -вече на резултата от травмата и развитието на усложнения.
Тежката затворена гръдна травма винаги е придружена от увреждане на белодробния паренхим, което в никакъв случай не във всички случаи може да бъде открито чрез рентгеново изследване. Счупванията на бедрото и долната част на крака са придружени от мастна емболия на белодробната циркулация, която влошава белодробните нарушения. Boss et al. показаха, че вътрекостната остеосинтеза на бедрената кост с размазване на костномозъчния канал, извършена в първия ден след нараняване, рязко увеличава емболизацията на мазнините, поради което при такива жертви се развива респираторен дистрес синдром и пневмония по-често, отколкото при неоперирани пациенти.
Ако пациентът има тежка черепно -мозъчна травма заедно с фрактури на бедрото и долната част на крака, тогава с ранна остеосинтеза церебралната перфузия намалява и е възможен допълнителен удар на увредения мозък. Това може да обясни случаите, когато пациентът след остеосинтеза на тазобедрената става не може да бъде прехвърлен на спонтанно дишане, докато преди операцията е дишал самостоятелно.
Бюлетин по травматология и ортопедия. N.N. Приоров. 2005, № 1, стр. 81-84 За ефективно използване на „контрол на щетите“ е необходимо да се определи подходящата група жертви.
Клиничният опит показва, че е препоръчително да се придържаме към тактиката за контрол на тежестта на увреждането в следните така наречени „гранични“ случаи:
Политравма с ISS20 при наличие на гръдна травма с AIS2. Резултатът от ISS (Injury Severity Score) се получава чрез сумиране на AIS резултатите на трите най -силно повредени области на квадрат. Например: комбинирана гръдна травма - счупване на V -IX ребра вдясно с увреждане на белодробната тъкан, пневмоторакс и пневмомедиастинум (AIS = 4);
затворена надкондиларна фрактура на дясната бедрена кост (AIS = 3); затворена фрактура на диафизата на лявата бедрена кост (AIS = 3); затворена фрактура на шията на лявото рамо (AIS = 2). ISS = 42 + З2 + З2 = 34 точки.
Политравма при наличие на увреждане на коремните или тазовите органи (AIS3) и шок с АД от 90 mm Hg. Изкуство. Например: затворени фрактури на седалищните кости от двете страни, разкъсване на сакроилиачната става вляво с изместване на половината от таза нагоре (AIS = 4); открита фрактура на дясното рамо (AIS = 3);
затворена фрактура на дясната лакътна кост (AIS = 2); шок от II степен. ISS = 42 + З2 = 25 точки.
Политравма с ISS40 без гръдна травма. Например: мозъчна контузия с умерена тежест, епидурален хематом 40 cm3 (AIS = 4); затворена коремна травма, спукан далак (AIS = 4); разкъсване на сакроилиачната става, счупване на срамната кост (AIS = 3); затворена фрактура на диафизата на лявата бедрена кост (AIS = 3);
открита фрактура на двете кости на левия крак (AIS = 3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 точки.
Двустранна контузия на белите дробове според рентгеново изследване.
В допълнение, следните клинични възможности могат да помогнат за идентифициране на пациенти, за които ETC не е най -добрият избор:
Трудности при реанимация и стабилизиране на състоянието на пострадалия, когато периодът на нестабилна хемодинамика продължава повече от 2 часа;
Коагулопатия с тромбоцитопения под 90x109 L;
Хипотермия (T32 ° C);
Травматично мозъчно увреждане с кома в Глазгоу по -малко от 8 точки или вътремозъчен хематом;
Очакваната продължителност на операциите е повече от 6 часа;
Увреждане на главната артерия и хемодинамична нестабилност;
Системна възпалителна реакция (интерлевкин-6 повече от 80 pg / mm: :).
Конкретните действия на травматолог при прилагане на тактиката „контрол на щетите“ са следните. При постъпване на тежко ранен човек все още се дава приоритет на операции на вътрешните органи на корема, малкия таз, гръдния кош и мозъка.
Изпълнението на тези операции обаче също е разделено на две и в изключителни случаи на три фази. В първата фаза, с минимално стабилизиране на състоянието на жертвата (кръвно налягане при 90 mm Hg, пулс 120 в минута), плевралната кухина се дренира, за да се елиминира пневмо- или хемоторакс, след това лапаротомия със затягане на кървящи съдове (краката на далака, бъбреците ) с временни скоби (с щипки), разкъсванията на черния дроб се тампонират, увреденото черво се изважда и Бюлетинът по травматология и ортопедия на името на Н.И. N.N. Приоров. 2005, No 1, стр. 81-84 изолирани от свободната коремна кухина. В раната само кожата се зашива с непрекъснат шев. След това мерките за реанимация продължават. Ако е възможно да се стабилизира състоянието на пациента, след 24-36 часа той се отвежда обратно в операционната, отваря се лапаротомичната рана и се извършва втората фаза на хирургичното лечение - спленектомия, зашиване на чернодробни рани, чревни рани с пълно зашиване на лапаротомичната рана.
В първата фаза нараняванията на опорно -двигателния апарат се фиксират с гипсови шини, фрактурите на тазобедрената става и подбедрицата се фиксират с прътови устройства за външна фиксация.
Раните и откритите фрактури при изключително сериозни пациенти не се подлагат на хирургично лечение, а само се измиват с антисептици, отстраняват се видими чужди тела, ръбовете се инжектират с антибиотици и се покриват с превръзки с антисептици. При травматично отделяне на крайниците се прилагат скоби към основните съдове, раните се третират с водороден прекис и антисептици, инжектират се с антибиотици и се поставят превръзки с антисептици. След това интензивната терапия продължава.
Хирургично лечение на открити фрактури, ампутации се извършват и след 24 часа, след втората фаза на операциите за коремни наранявания, като се прави почивка между тези операции за 2-3 часа, особено ако по време на лапаротомия е отбелязан спад на налягането. Извършването на едностепенни операции от два или три екипа хирурзи е изключено.
Потопяемата остеосинтеза при затворени фрактури се отлага на 6-8-ия ден, но се допуска минимално инвазивна интрамедуларна остеосинтеза на бедрото и подбедрицата на 3-ия ден, за да се улесни грижата за пострадалия и да се направи по-мобилен.
Редки и др. предложи сравнително проста схема, отразяваща алгоритъма за лечение на фрактури на дълги кости при пациенти с политравма (виж по -долу).
Използването на такъв гъвкав подход към лечението на „големи фрактури“ при пациенти с политравма направи възможно значително да се намали честотата на общите усложнения. По този начин честотата на респираторен дистрес синдром при възрастни намалява от 40 на 15-20%, пневмония и сепсис - повече от 2 пъти. Коефициентът на смъртност съответно е намалял.
Трябва да се каже, че "контрол на ортопедични наранявания" не е принципно нова позиция. През последните 15-20 години се насърчава индивидуален подход към лечението на жертвите от местни учени. Голям принос за развитието на този проблем направиха специалисти от катедра „Св. I.I. Джанелидзе (Ю. Н. Цибин, Ю. Б. Шапот, М. В. Гринев, С. Ф. Багненко) и катедрата по военно -полева хирургия на ВМА (И. А. Ерюхин, Е. К. Гуманенко), които са създали различни лечебно -тактически схеми за осигуряване помощ на пострадали със съпътстваща травма, в зависимост от тежестта на тяхното състояние. Подобни разработки се извършват от 1975 г. в Московския научноизследователски институт по спешна медицина на името на В.И. Н.В. Склифосовски (В. П. Охотски, Л. Г. Клопов, В. А. Соколов, Е. И. Бялик). Заслугата на представителите на хановерската школа на политравма, които изложиха концепцията за "контрол на щетите" през 1990 г., е, че те обосноваха тази тактика, изхождайки не само от клиничния опит, но и от задълбочено проучване на промените в имунната система. система, биохимични промени, морфологични промени в белите дробове, което направи възможно обективирането на избора на тактика на лечение в зависимост от различни комбинации от наранявания и тежестта на състоянието на пациента.
Бюлетин по травматология и ортопедия. N.N. Приоров. 2005, No 1, стр. 81-84
- & nbsp– & nbsp–
ЗАКЛЮЧЕНИЯ 1. „Контрол на щетите“ е тактика за лечение на животозастрашаваща и критична политравма, според която в зависимост от тежестта на състоянието на жертвата, оценена по обективни показатели, в ранния период се използват само онези методи, които не причиняват сериозно влошаване на състоянието на пациента.
2. "Контрол на ортопедични наранявания" се прилага за пострадали с обща тежест на нараняване според МКС над 20 точки при наличие на сериозни наранявания на гръдния кош, черепа, коремните органи и ретроперитонеалното пространство.
3. "Контрол на щетите" в травматологията на опорно -двигателния апарат се състои от две фази. В първата фаза, в рамките на 24 часа от момента на нараняване, пострадалите, които са в критично състояние, получават минимум травматологични ползи (второ след операции на мозъка и вътрешните органи на корема) с обездвижване на фрактури с гипсови отливки и външни фиксиращи устройства, след което интензивна терапия. Потопяема остеосинтеза се извършва на 6-8-ия ден след нараняването с пълно стабилизиране на състоянието на пациента (втора фаза).
4. При изключително сериозни пациенти на ранен етап се изключва два или три екипа хирурзи да извършват операции; ако дори при минимална операция състоянието на пациента се влоши, се прави почивка между операциите за продължаване на интензивната терапия.
LI T E RAT U RA
1. Хуманенко Е.К. Обективна оценка на тежестта на нараняването. - СПб, 1999-109 с.
2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Екстремни състояния на тялото. - SPb, 1999.- 109 с.
3. Охотски В.П., Лебедев В.В., Клопов Л.Г. Тактика на лечение на фрактури на крайниците в Бюлетина по травматология и ортопедия. N.N. Приоров. 2005, No 1, стр. 81-84 пациенти с черепно-мозъчна травма. В книгата. Сборник от III Всесъюзен конгрес на ортопедичните травматолози. М. 1976 стр. 42-45.
4. Соколов В.А., Бялик Е.И. и други Тактики на хирургично лечение на фрактури на дългите кости на крайниците в ранния период на комбинирано нараняване. Насоки. М. 2000.17 стр.
5. Цибин Ю.Н. Многовариантна оценка на тежестта на травматичния шок. J. Бюлетин по хирургия. 1980, № 9, стр. 62-67.
6. Шапот Ю.Б., Селезнев С.А., Ремизов В.Б. и др. Множествена и съпътстваща травма, придружена от шок. Кишинев, 1993, стр. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. et al. ARDS, пневмония и смъртност след гръдно нараняване и фрактура на бедрената кост, лекувана или с трамедуларен нокът с разкрояване, или с плоча. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-А; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Исхемия / реперфузионно-индуцирани левкоцитно-ендотелиални взаимодействия в пост-капилярни венули. Шок. 1997; 8: 16-26.
9. Грийн Р. Белодробни изменения при гръдна травма. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Оценка на полезността на компютърната томография при първоначалната оценка на патента за критични грижи с гръдна травма. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Имунната микросреда на фрактура на хуман / хематоми на меките тъкани и нейната връзка със системния имунитет. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Молекулярни механизми на неправилно възпаление. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et al. Голяма вторична хирургия при пациенти с тъпа травма и периоперативно освобождаване на цитокини: определяне на клиничното значение на биохимичните маркери. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L и др. Моделът на предварително формираните цитокини в тъканите, често засегнати от тъпа травма. Шок 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal et all. „Damade contol“ подход за подобрена преживяемост при обезкървяване на проникващи коремни наранявания. J Травма. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Ортопедия за контрол на щетите: доклад за случай J от Trauma 2002: 53, № 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID и др. Външно фиксиране като мост към интрамедуларния
забиване на пирони за пациенти с множество наранявания: ортопедия за контрол на щетите. J Trauma, 2000; 48:
Подобни произведения:
Детска градина "MADOU" от комбиниран тип No 13, Шебекино, Белгородска област "MADOU" Детска градина от комбиниран тип No 13, Шебекино, Белгородска област "СЪДЪРЖАНИЕ I. Целева част от програмата .. 3 Задължителни часа ..." АНОТАЦИИ Работни програми по дисциплини в структурата Основната образователна програма по специалността 23.05.03 PRTPORTER подвижна PRTPORTER Най -новата комбинирана вана Teuco Френското име определя същността на продукта и напомня за произхода на неговия дизайнер. Тази елегантна комбинирана вана е проста, елегантна и практична, идеална за ежедневна употреба. Излиза отдолу ... "
„Раздел 2. Парична и бюджетна сфера 2.1. Парична и валутна политика Положението в паричната сфера през 2004 г. привлече много повече внимание, отколкото през предходните 3-4 години. Основните причини за това бяха събитията в ... "
„Аз отговарям за нея за живота в колонията. Един от тези примери е трансформацията на неговите първи ученици: Задоров, Бурун, Волохов, Бендюк, Гуда и Таранец, които са имали опит в престъпния живот, свободен от всякаква дисциплина и не признават ... "
2017 www.site - „Безплатна електронна библиотека - различни материали“
Материалите на този сайт са публикувани за преглед, всички права принадлежат на техните автори.
Ако не сте съгласни, че вашият материал е публикуван на този сайт, моля, пишете ни, ние ще го изтрием в рамките на 1-2 работни дни.