Фамилна хиперхолестеролемия: генна патология, възможни причини, симптоми, диагностични тестове и лечение. Фамилна хиперхолестеролемия: причини, диагноза, лечение В следните случаи, фамилна хомозиготна

Холестеролът често е повишен при възрастни хора. Именно това най-често става причина за коронарна болест на сърцето, както и за инфаркт на миокарда. Има обаче случаи, когато концентрацията на липиди надвишава нормата при много млади хора, а понякога дори и при деца. Възможно е това да се дължи на фамилна хиперхолестеролемия. Тази тежка наследствена патология често води до тежки сърдечни патологии. Такова заболяване изисква незабавно лечение и постоянен прием на специални лекарства.

Наследство

Фамилната хиперхолестеролемия се унаследява, тъй като Това означава, че заболяването се предава на детето от бащата или майката в 50% от случаите. Ако болният родител има само един анормален ген, тогава първите признаци на заболяването не се откриват при детето веднага, а само в зряла възраст (около 30-40 години). В този случай лекарите казват, че лицето е наследило семейна хетерозиготна хиперхолестеролемия от родителите си.

Родителят може също да носи две копия на дефектния ген. Този тип наследяване се нарича хомозиготно. В този случай заболяването е много по-тежко. Ако детето страда от фамилна хомозиготна хиперхолестеролемия, тогава в детството се появяват признаци на атеросклероза. В юношеството могат да се диагностицират тежки заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Това може да се предотврати само с помощта на лекарствена терапия и постоянно наблюдение на нивото на холестерола в кръвта.

Хомозиготна форма на патология се наблюдава, ако и двамата родители са болни при детето. В този случай 25% от децата наследяват два мутирали гена наведнъж.

Тъй като фамилната хиперхолестеролемия се наследява по автозомно доминантен начин, заболяването се среща със същата честота при момчета и момичета. Въпреки това, при жените първите признаци на патология се появяват около 10 години по-късно, отколкото при мъжете.

Както вече споменахме, фамилната хиперхолестеролемия се наследява само в половината от случаите. Тоест приблизително 50% от новородените се раждат здрави дори при болни родители. Могат ли да предадат болестта на децата си в бъдеще? Според законите на генетиката това е невъзможно, тъй като тези хора не са получили дефектния ген. Това заболяване не може да се предава от поколение.

Разпространение

Фамилната хиперхолестеролемия е едно от най-честите генетични заболявания. Приблизително 1 от 500 новородени се раждат с тази патология. Когато лекарите открият постоянно повишаване на холестерола при пациент, тогава в около 5% от случаите това отклонение е наследствено. Следователно вземането на анамнеза играе важна роля в диагнозата. Необходимо е да се установи дали родителите на пациента са страдали от ранна атеросклероза, както и заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.

Патогенеза

LDLR генът е отговорен за обработката на холестерола в тялото. Обикновено липидите, влизащи в тялото, се свързват със специални рецептори и проникват в тъканите. Поради това нивото им в кръвната плазма е ниско.

Ако човек има мутация в гена LDLR, тогава функцията на рецепторите се влошава и техният брой също намалява. Особено силни отклонения от нормата се отбелязват при хомозиготна форма на патология. В този случай рецепторите могат да отсъстват напълно.

В резултат на дисфункция на рецепторите, липидите не се абсорбират от клетките и се озовават в кръвта. Това води до образуване на плака в съдовете. Нарушава се кръвообращението, както и храненето на мозъка и сърдечния мускул. В напреднали случаи настъпва исхемия, последвана от инсулт или инфаркт.

Провокиращи фактори

Основната причина за фамилна наследствена хиперхолестеролемия е мутация в LDLR гена. Съществуват обаче допълнителни неблагоприятни фактори, които могат да провокират ранна поява на заболяването или да доведат до влошаване на симптомите. Те включват:

1. Злоупотреба с мазни храни. Приемането на голямо количество липиди с храна със слаба рецепторна функция значително влошава състоянието на пациента.
2. затлъстяване. Хората с наднормено тегло често имат високи нива в кръвта.
3. Приемане на лекарства. Глюкокортикоидните хормони, лекарствата за кръвно налягане, имуномодулаторите и имуносупресорите могат да повишат нивата на холестерола.

Човек, страдащ от фамилна хиперхолестеролемия, трябва да следи теглото и храненето си. Също така трябва да внимавате, когато използвате лекарства.

Симптоми

Дълго време патологията може да бъде асимптоматична. Човек най-често научава за болестта само от резултатите от кръвен тест за биохимия. При фамилна хиперхолестеролемия нивото на липидите в анализа рязко се повишава.

Характерен симптом на заболяването е появата на отлагания на холестерол (ксантоми) върху сухожилията. Те изглеждат като подутини по лактите, коленете, задните части и пръстите на краката. Това води до възпаление на ставите и сухожилията. Такива прояви на патология при хетерозиготната форма на заболяването се появяват на възраст 30-35 години.

При хиперхолестеролемия от хомозиготен тип ксантомите могат да бъдат открити още в детството. Холестеролните отлагания се намират не само в сухожилията, но и върху роговицата на окото.

Пациентите често имат сива линия около ириса. Има формата на полупръстен. Лекарите наричат ​​такъв признак на хиперхолестеролемия "старческа дъга".

В ранна възраст човек може да изпита болка в областта на сърцето. Това е признак на исхемия. Поради запушването на кръвоносните съдове с холестеролни плаки, храненето на миокарда се влошава.

Могат да се появят и пристъпи на главоболие и световъртеж. Често пациентите развиват персистираща артериална хипертония. Поради патологични промени в съдовете се нарушава мозъчното кръвообращение.

Усложнения

Фамилната хиперхолестеролемия е сериозно заболяване, което може да бъде фатално, ако не се лекува. Най-опасните последици от патологията са инфаркт на миокарда и инсулт. Увреждането на сърцето и кръвоносните съдове често се отбелязва в ранна възраст. Рискът от развитие на такива патологии зависи от формата на заболяването, както и от възрастта и пола на лицето.

При хетерозиготна форма на заболяването при пациентите се наблюдават следните последици:

1. При половината от мъжете и 12% от жените исхемията на сърцето и мозъка настъпва преди 50-годишна възраст.
2. До 70-годишна възраст 100% от мъжете и 75% от жените с това заболяване имат съдови и сърдечни патологии.

При хомозиготна форма на патология коронарната артериална болест се отбелязва в детството. Този вид хиперхолестеролемия е труден за лечение. Дори при навременна терапия, рискът от сърдечен удар остава много висок.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на фамилна хиперхолестеролемия е кръвен тест за холестерол и липиди с ниска плътност. Пациентите имат постоянно увеличение на количеството мазнини в плазмата.

ЕКГ се извършва със стрес тест. При пациентите се определя неблагоприятна реакция на сърдечния мускул към натоварването и признаци на исхемия. Изследването помага да се определи риска от развитие на сърдечен удар.

За идентифициране на наследствената природа на заболяването се прави кръв. Това ви позволява точно да определите етиологията на хиперхолестеролемията. Такова изследване обаче се извършва само в специализирани лаборатории. Това е скъпо изследване, освен това анализът отнема много време. Поради това лечението на патологията най-често започва без да се чакат резултатите от генетичния тест.

Лечение на хетерозиготна форма

При хетерозиготна форма на заболяването пациентът се препоръчва да преразгледа начина си на живот и диетата си. Предпишете диета с ниско съдържание на мазнини, но с високо съдържание на фибри. Забранено е да се ядат пикантни, пушени и мазни храни. Препоръчително е да се ядат повече зеленчуци и плодове. Важно е пациентите да помнят, че без диета медикаментозното лечение няма да има ефект.

• растително масло;
• ядки;
• царевица.

На пациентите се показва умерена физическа активност и активен начин на живот. Трябва напълно да спрете да пушите и да пиете алкохол.

Тези мерки обаче не са достатъчни за устойчиво понижаване на нивата на холестерола. Поради това пациентите се съветват да приемат статини. Тези лекарства помагат за нормализиране на концентрацията на липиди в кръвта. В много случаи е показана доживотна употреба на следните лекарства:

• "Симвастатин".
• "ловастатин".
• "Аторвастатин".

Освен това се предписват лекарства, които намаляват образуването на холестерол в черния дроб, например "Холистирамин" или "Клофибрат", както и "Никотинова киселина".

Лечение на хомозиготна форма

Тази форма на заболяването е най-тежка и се лекува с голяма трудност. При хомозиготна хиперхолестеролемия на пациента трябва да се дават високи дози статини. Но дори и тази терапия не винаги дава ефект.

В такива случаи на пациента се извършва плазмафереза. Кръвта се прекарва през специален апарат и се пречиства от липиди. Тази процедура трябва да се извършва постоянно.

В много тежки случаи е показана чернодробна трансплантация. Оперира се и илеум. В резултат на такава хирургична интервенция навлизането на холестерол в кръвта се намалява.

Прогноза

Прогнозата за хетерозиготната форма на заболяването е по-благоприятна, отколкото за хомозиготната. Въпреки това, без лечение, 100% от мъжете и 75% от жените умират от инфаркт на миокарда или инсулт около 70-годишна възраст.

Хомозиготната форма на хиперхолестеролемия има много сериозна прогноза. При липса на терапия пациентите могат да умрат до 30-годишна възраст. Но дори и при лечение, рискът от сърдечен удар остава много висок.

През последните години медицински учени провеждат изследвания за лечението на това опасно заболяване. За лечение се разработват протеинови лекарства. Проучват се и методи за генна терапия.

Профилактика

В момента не е разработена специфична профилактика на това заболяване. Съвременната медицина не може да повлияе на мутиралите гени. Възможно е да се идентифицира това заболяване при неродено дете само с помощта

Всяка двойка, която планира бременност, трябва да бъде прегледана и консултирана от генетик. Това е особено необходимо в случаите, когато един от бъдещите родители страда от хиперхолестеролемия с неизвестна етиология.

Ако човек има висок холестерол в млада възраст, тогава трябва да премине генетичен тест за наследствена хиперхолестеролемия. Ако диагнозата се потвърди, е необходимо да се приемат статини за цял живот и да се спазва диета. Това ще помогне за предотвратяване на ранен инфаркт или инсулт.

Хиперхолестеролемията (HC) е наличието на повишени нива на холестерол в кръвта. Това е един от видовете високи нива на липопротеини в кръвта (хиперлипопротеинемия). Повишените нива на холестерола в кръвта могат също да се наричат ​​​​"холестеролемия". Ненормално високите нива на LDL () могат да бъдат следствие от затлъстяване, диета, наследствени заболявания, както и резултат от някои заболявания, като диабет и недостатъчно активна щитовидна жлеза. Когато става въпрос за причините за фамилна хиперхолестеролемия, по-често се открива фамилна анамнеза за ранна атеросклероза. Според ICD-10 чистата хиперхолестеролемия се характеризира с код E78.0, той се отнася до ендокринни дисфункции.

Причини за появата

Симптомите на хиперхолестеролемия обикновено са причинени от комбинация от външни и генетични фактори. Външните фактори включват хранителни навици, стрес и телесно тегло. Редица други заболявания също водят до високи нива на холестерол, включително диабет тип 2, синдром на Кушинг, алкохолизъм, затлъстяване, нефротичен синдром, хипотиреоидизъм и анорексия нервоза. Развитието на това заболяване може да бъде провокирано и от самия прием на различни лекарства, например глюкокортикоиди, циклоспорин, бета-блокери. Последиците от хиперхолестеролемия се определят от нейната тежест и общото здравословно състояние на пациента.

• Генетични предпоставки. Генетичният принос за развитието на заболяването обикновено се дължи на кумулативния ефект на няколко гена. Въпреки това, в някои случаи, един единствен ген може да действа, например, при фамилна хиперхолестеролемия. Генетичните аномалии в някои случаи са напълно отговорни за хиперхолестеролемията, например при фамилната форма на заболяването, когато има една или повече мутации в автозомно доминантен ген. Честотата на разпространение на наследствената форма на това заболяване е около 0,2% сред населението.
• Хранителен образ. Съставът на диетата оказва влияние върху нивата на холестерола в кръвта, но значението на този фактор се различава значително при отделните индивиди. Когато приемът на холестерол с храната е намален, вътрешният синтез на това съединение обикновено се увеличава. Поради тази причина промените в нивата на холестерола в кръвта може да са незначителни. Този компенсаторен отговор може да обясни наличието на хиперхолестеролемия при анорексия. Известно е, че трансмазнините могат да понижат HDL и да повишат LDL в кръвта. Нивото на общия холестерол също се повишава при активното използване на фруктоза.
• Стрес и хормони. Под влияние на глюкокортикоидите синтезът на LDL се увеличава. Тази група съединения включва кортизол, както и лекарства, използвани за астма, заболявания на съединителната тъкан и ревматоиден артрит. От друга страна, хормоните на щитовидната жлеза намаляват синтеза на холестерол. Поради тази причина хипотиреоидизмът води до развитие на хиперхолестеролемия.
• Медикаменти. Хиперхолестеролемията може да бъде страничен ефект от редица лекарства, включително лекарства за кръвно налягане, имуносупресори, интерферони и антиконвулсанти.

Патогенеза

Въпреки че самата хиперхолестеролемия е асимптотична, продължителното повишаване на серумния холестерол води до атеросклероза. Ако нивото на това съединение остане повишено в продължение на десетилетия, това води до образуването на атеросклеротични плаки вътре в артериите. В резултат на това ще има постепенно стесняване на лумена на засегнатите артерии.

По-малките атеросклеротични плаки могат да разкъсат стените и да образуват кръвен съсирек, който възпрепятства притока на кръв. Внезапно запушване на коронарна артерия може да доведе до сърдечен удар. Запушването на артериите, които доставят кръв на мозъка, може да причини инсулт. Ако развитието на запушване на лумена на кръвоносните съдове настъпва постепенно, тогава количеството кръвоснабдителни тъкани и органи бавно намалява, което води до нарушаване на тяхната функция. В такива случаи исхемията на тъканите, тоест ограничаването на притока на кръв към тях, се изразява с определени симптоми. Например, временната мозъчна исхемия, наричана иначе преходна исхемична атака, може да доведе до временна загуба на зрение, замаяност и лоша координация, проблеми с говора и т.н.

Недостатъчният приток на кръв към сърцето може да причини болка в областта на гръдния кош, исхемията на окото се проявява с временна загуба на зрение в едно от очите. Недостатъчното кръвоснабдяване на краката може да причини болка в прасците при ходене.

Някои видове заболявания могат да доведат до специфични физически прояви. Например, наследствената хиперхолестеролемия може да бъде свързана с. Това е отлагане на жълто, богато на холестерол вещество в кожата около клепачите. Възможно е също така да се образува липоидна дъга на роговицата и ксантома.

Фамилна хиперхолестеролемия

FHC е наследствено заболяване, при което генетичните промени водят до високи нива на серумния холестерол. FHC е първична хиперхолестеролемия, което означава, че възниква под влияние на генетични фактори, а не като последица от други здравословни проблеми (вторична форма).

При хиперхолестеролемия се наблюдава повишаване на LDL. LDL в тялото е отговорен за транспортирането на холестерола от една телесна клетка в друга. Тези заболявания са сред най-честите наследствени заболявания. Ако един от родителите страда от него, тогава шансът да се предаде на деца по наследство е 50%. При хора с едно анормално копие на гена, сърдечно заболяване може да се появи на възраст между 30 и 40 години. Хомозиготната фамилна хиперхолестеролемия (две дефектни копия на гена) може да причини тежко сърдечно заболяване в детска възраст.

FHC се свързва с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. Рисковете варират между семействата и се влияят от повишения холестерол и други наследствени фактори, включително начин на живот, диета, лоши навици, ниво на активност и пол. FH обикновено засяга жените около 10 години по-късно от мъжете. С ранно и подходящо лечение на хиперхолестеролемия рискът от сърдечни заболявания ще бъде значително намален.

В какви случаи може да има съмнения за CHX

FHC се подозира, когато фамилна анамнеза за сърдечно заболяване се появи в ранна възраст. Ако човек има сърдечен удар преди 50-60-годишна възраст, тогава той може да бъде причинен от висок холестерол и анормални кръвни липидни профили. В такива случаи са необходими следните действия:

• анализ на липидния профил за изследване на съотношението и нивото на различни видове мазнини в серума;
• ранна диагностика на FHC с цел смекчаване на хода на заболяването и подобряване на терапията.

Наблюдават се различни физически прояви, например ксантелазма. Те обаче не винаги показват наличието на това заболяване.

Как се извършва диагностиката?

Фамилната хиперхолестеролемия обикновено се открива първо, когато се открият необичайно високи нива на LDL в кръвта. Може да се направи генетично изследване на пациентите, за да се потвърди диагнозата. В този случай се взема кръв, нейната ДНК се анализира за мутации в определени гени на хромозома 19. Близки роднини на пациент с FH имат петдесет процента риск от това заболяване. Хирургичното изследване на близки роднини на пациента е важно за ранното откриване и лечение на хиперхолестеролемия при тях.

Как да постигнем намаляване на LDL холестерола с FH

С FHC има две основни стъпки, които могат да помогнат за понижаване на холестерола:

• промяна в диетата;
• лекарства.

Промяната на вашата диета е първата стъпка към намаляване на нивата на холестерола. В случаите, когато не се наблюдава правилна реакция на организма, е необходимо да се използват лекарства за постигане на желания резултат. Това се отнася за всички хора с това заболяване. Целта на терапията, както с лекарства, така и с храна, е да се понижи LDL холестерола под средния в популацията. Тази стойност е 175 милиграма на децилитър за възрастни. В случай, че човек страда от сърдечно заболяване или е изложен на повишен риск от това, целевата стойност може да бъде дори по-ниска.

В случай на наличие на FHC и при двамата родители на пациента, LDL рецепторите ще отсъстват напълно в клетките. В такива случаи лечението с корекция на диетата и някои лекарства може да не е достатъчно за понижаване на изключително високите нива на холестерола. При тези пациенти може да се използва афереза, процес, който механично премахва излишните мазнини от кръвта.

Механизмът за намаляване на мазнините от лекарства в FHC

Най-важната група лекарства, използвани за понижаване на високите нива на холестерола, са статините. Статините действат върху клетките, които произвеждат това съединение. Те увеличават броя на LDL рецепторите за усвояването на тези съединения от кръвта. В крайна сметка това води до нормализиране на маслеността на суроватката.

Инхибиторите на абсорбцията на холестерола пречат на абсорбцията на това съединение в червата. Естествените стирени включват растителни компоненти, намиращи се в редица храни. Лечението на базата на ниацин е друга възможност за понижаване на нивата на холестерола. Лечението с лекарства трябва да бъде придружено от промени в диетата на пациента. Хората с фамилна хиперхолестеролемия трябва постоянно да използват холестеролна терапия и да практикуват добро хранене. Ефективността на лечението трябва да се следи, за да се разработи оптимален терапевтичен режим.

Диагностика

За здрави възрастни горният праг за общия холестерол е 5 милимола на литър. За LDL горната граница на нормата е 3 милимола на литър. Хората, които са изложени на повишен риск от сърдечни заболявания, трябва да се опитат да постигнат още по-ниски стойности на тези показатели, за да избегнат развитието на проблеми със сърдечно-съдовата система (съответно 4 и 2 милимола на литър).

Повишените нива на общия холестерол увеличават риска от сърдечни заболявания, особено коронарна болест на сърцето. LDL и други не-HDL липиди са добър предиктор за последващи коронарни лезии. Преди това, поради високата цена, оценката на нивото на LDL се правеше доста рядко. Вместо това нивата на триглицеридите се използват след краткотрайно гладуване. Около 45% от триглицеридите след гладуване са VLDL. Този подход обаче не винаги е достатъчно точен.

Поради тази причина понастоящем се препоръчват директни измервания на LDL. В някои случаи специалистът може да препоръча измерване на допълнителни липопротеинови фракции (VLDL, HDL и други). Понякога може да се препоръча измерване на нивата на аполипопротеин. Понастоящем експертите препоръчват да се подложи на генетичен скрининг за съмнение за наследствена хиперхолестеролемия.

Лечение

Комбинацията от начин на живот, диета и лекарства е благоприятен фактор за здравето и продължителността на живота на пациентите с НС.

Начин на живот и хранене

• отказване от тютюнопушенето;
• ограничаване на приема на алкохол;
• повишена физическа активност;
• поддържане на нормално телесно тегло.

Хората с наднормено тегло или затлъстяване могат да намалят нивата на холестерола си чрез загуба на тегло. Средно намаляване на телесното тегло с 1 kg води до намаляване на LDL холестерола с 0,8 милиграма на децилитър.

Медикаменти

Статините често се използват за лечение на хиперхолестеролемия, ако корекцията на диетата не донесе очакваните резултати. Други лекарства, използвани за това заболяване, включват:

• фибрати;
• никотинова киселина;
• холестирамин.

Въпреки това, последните три лекарства обикновено се препоръчват само ако статините се понасят зле или по време на бременност. В повечето случаи статините могат да намалят общия холестерол с до 50%. Обикновено ефектът се наблюдава независимо от използваните видове статини.

В медицинската общност има консенсус, че статините са ефективни за намаляване на смъртността при тези, които вече имат сърдечни проблеми. Въпреки това, няма общо съгласие относно ефективността на тези лекарства в случаите, когато високият холестерол не е свързан с други здравословни проблеми.

Статините могат да подобрят качеството на живот, когато се използват при хора без предшестващо сърдечно заболяване. Те могат ефективно да намалят нивата на холестерола при деца с хиперхолестеролемия. Инжектирането с антитела, насочени срещу протеина PCSK9, може да понижи нивата на LDL и да намали смъртността.

Алтернативна медицина

В редица развити западни страни алтернативната медицина се използва като опит за лечение на хиперхолестеролемия при малка част от пациентите. Същите тези хора използват паралелно традиционните методи на лечение. Редица проучвания показват, че фитостеролите и фитостаноли могат да намалят нивото на нежеланите липиди в кръвта. В редица страни някои храни са обозначени като съдържащи определени количества фитостероли и фитостаноли. Въпреки това, редица изследователи са изразили загриженост относно безопасността на приема на хранителни добавки, съдържащи растителни стероли.

Диета

За възрастни се препоръчва избягване на трансмазнини и замяна на наситени мастни киселини с полиненаситени в храните, които ядат, за да се намалят нежеланите мазнини. Хората с много високи нива на нежелани серумни липиди (напр. хора с фамилна хиперхолестеролемия) също се нуждаят от определени лекарства. Това е така, защото корекциите на диетата сами по себе си не са достатъчни в този случай.

Храненето на диета с високо съдържание на зеленчуци, плодове, диетични протеини и ниско съдържание на мазнини води до леко намаляване на нежеланите липиди в кръвта. Обикновено промените в диетата могат да намалят холестерола с 10-15%. Консумирането на храни, съдържащи холестерол, води до леко повишаване на серумните нива на това съединение. Редица страни са въвели препоръки за употребата на това вещество с храна. Понастоящем обаче няма доказателства за ефектите на хранителния холестерол върху сърдечните заболявания.

Едно голямо научно проучване установи, че замяната на наситени мазнини с полиненаситени мазнини води до малко намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания.

Научната общност е единодушна, че трансмазнините се считат за потенциален рисков фактор, когато присъстват в диетата и могат да доведат до развитие на сърдечни заболявания. Поради тази причина е препоръчително да избягвате да ги ядете.

Редица чуждестранни експерти смятат, че хората с хиперхолестеролемия трябва да ограничат приема на мазнини, така че да съставляват не повече от 25-35% от общия прием на калории. В същото време наситените мазнини трябва да са по-малко от 7% от общия прием на калории, а дневният прием на холестерол не трябва да надвишава 200 милиграма.

Установено е, че повишеният прием на растителни фибри може да помогне за намаляване на LDL холестерола при хората. Всеки консумиран грам разтворими фибри намалява нивото на това съединение средно с 2,2 милиграма на децилитър. Увеличаването на приема на пълнозърнести храни помага за понижаване на холестерола в кръвта. Пълнозърнестите овесени люспи са много ефективни в това отношение. Диетата с високо съдържание на фруктоза може да доведе до увеличаване на нежеланите мазнини.

Наследствено генно нарушение, водещо до агресивни, преждевременни патологии на сърдечно-съдовата система. Това състояние е известно още като хиперлипопротеинемия тип 2.

Кръвта е подобна по свойства на водата и е известно, че водата и мазнините се смесват лошо. Следователно холестеролът с триглицериди се пренася от протеини, в специална протеинова обвивка.

Тези комплекси се наричат ​​липопротеини, от плътност, размер, концентрация на холестерола се разграничават: хиломикрони (HM), липопротеини с много ниска плътност (VLDL, VLDL), липопротеини с ниска плътност (LDL, LDL), липопротеини със средна плътност (IDL, IDL), висока липопротеини с плътност (HDL, HDL).

HDL се характеризира като "добър" холестерол, който е градивният елемент на клетъчната мембрана. Нормата за този биохимичен параметър е 0,86-2,28 mmol / l при жените, 0,72-1,63 mmol / l при мъжете. Смята се, че колкото по-висок е този показател, толкова по-нисък е рискът от развитие на инфаркт или инсулт.

От своя страна LDL отразява колко "лош холестерол" има в кръвта, който се натрупва върху съдовата стена. IDLs са преходни продукти от превръщането на VLDL в LDL, докато VLDL и HM отразяват нивото на триглицеридите, чиято норма зависи от възрастта, пола, а повишаването на нивото на тези вещества може да показва наличието на заболяване.

Причини

Фамилната хиперхолестеролемия е генетично медиирана патология, която се основава на дефекти в алелите на LDL рецепторния ген. Тази мутация определя неспособността на черния дроб да метаболизира (разгражда) излишния LDL.

Ако човек наследи генетична мутация от единия родител, тогава възниква хетерозиготна хиперхолестеролемия (среща се при 1 на 250 души). Ако мутантните гени са присъствали и при двамата родители, тогава детето се диагностицира с по-тежка форма - хомозиготна хиперхолестеролемия (наблюдавана в 1 от 160 000 случая).

Така нивото на холестерола на пациента се повишава до изключително високи стойности. С течение на времето повишеното съдържание на това съединение може да доведе до пълно стесняване на лумена на коронарните или каротидните артерии.Колкото по-дълго човек има високо ниво на LDL, толкова по-голяма е вероятността от исхемични патологии. При възрастни пациенти тази цифра варира от 190 до 400 mg / dL. При деца концентрацията на LDL е около 160 mg / dL.

Значителна роля в развитието на хиперхолестеролемия играят:

• диета с високо съдържание на наситени мазнини
• бъбречни заболявания, хипотиреоидизъм, захарен диабет;
• прием на лекарства, съдържащи естроген, кортикостероиди, ретиноиди, протеазни инхибитори, тиазидни диуретици, бета-блокери;
• наднормено тегло;
• прекомерна консумация на алкохол;
• тютюнопушене;
• хиподинамия, хипокинезия;
• употреба на стероиди, някои орални контрацептиви.

Опасност от заболяване

При хиперхолестеролемия съдържанието на LDL е изключително високо, което води до натрупване на мастна тъкан в съдовете, стесняване на лумена им до критични стойности (атеросклероза). Този процес започва преди раждането и може да доведе до сърдечно-съдови заболявания, остра коронарна недостатъчност и инсулт. Вероятността от инфаркт на миокарда при лице с хиперхолестеролемия под 50 е 50%!

Съпътстващи фактори на коронарна болест на сърцето, инсулт, инфаркт - тютюнопушене, голямо телесно тегло, високо кръвно налягане, заседнал начин на живот. Наред с медикаментозното лечение са важни диетата, здравословният начин на живот, отказът от тютюн и алкохол.

Симптоми

Признаците на хиперхолестеролемия, които могат да бъдат открити още в ранна възраст, са:

• високи нива на общ LDL холестерол;
• наличието на високи нива на общ холестерол при роднини, както и инфаркти или инсулти в млада възраст;
• повишени, резистентни към лекарства нива на LDL холестерол при единия или двамата родители;
• (атеросклеротични отлагания по кожата или сухожилията);
• (атеросклеротични отлагания по клепачите);
• липемична роговична дъга (отлагане на плака около роговицата на окото);

При хора с хомозиготна хиперхолестеролемия появата на ксантоми по коленете, лактите, кожата, сухожилията се появява в ранна възраст, дори през първата година от живота, а остър инфаркт или инсулт може да настъпи преди 30-годишна възраст.

Основните методи на лечение

Диагнозата може да се постави въз основа на външен преглед, лабораторни изследвания. При физически преглед могат да бъдат открити кожни, сухожилни ксантоми, ксантелазми или холестеролни отлагания около роговицата на окото. Лабораторните изследвания включват ЕКГ, ултразвук на сърцето, анализ на липидния профил (общ холестерол над 250 mg/dL, нива на LDL над 200 mg/dL), изследване на генетичен полиморфизъм (идентификация на мутация в гена на LDL рецептора).

Атеросклерозата е заболяване, при което мастна тъкан (атеросклеротична плака) се събира по стените на артериите, което може напълно да блокира лумена на съда. Основната цел на лечението е да се намали рискът от развитие на атеросклеротично заболяване чрез намаляване на нивото на циркулиращия LDL в кръвната плазма.

Първият етап от лечението на хетерозиготната форма на хиперхолестеролемия е да се промени диетата с намаляване на общото количество мазнини, консумирани дневно до 30% от калоричното съдържание на дневната диета. Необходимо е да се намали броят на месните ястия (свинско, говеждо, агнешко), да се изключат масло, пълномаслено мляко, сирена, яйчни жълтъци и други източници на животински мазнини. Отказването от тютюнопушенето и пиенето на алкохол също е важно.

Следващият етап по пътя към загуба на тегло е увеличаване на ежедневната физическа активност. Показва бягане, плуване, колоездене, аеробни упражнения, упражнения във фитнес залата.

В допълнение към диетата е необходима загуба на тегло, упражнения, лекарствена терапия, тъй като промените в начина на живот сами по себе си не са в състояние да намалят нивата на холестерола до безопасно ниво за здравето.Най-ефективните лекарства са "статини" Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin - лекарства, които инхибират ензима HMG-CoA редуктаза (HMG-CoA), който е отговорен за образуването на холестерол. Тези лекарства са действали достатъчно добре при хиперхолестеролемия, но преди да ги използвате, е наложително да се консултирате с лекар.

Друга група лекарства за понижаване на липидите - секвестранти на жлъчни киселини - вещества, които свързват образуваните в черния дроб жлъчни киселини и по този начин принуждават тялото да ги произвежда в по-голям обем, изразходвайки излишния холестерол върху него. Инхибиторите на абсорбцията на холестерола (например Ezetimibe) имат положителен ефект, като възпрепятстват абсорбцията му от червата и по този начин намаляват концентрацията в кръвта, както и гемфиброзил, фенофибрат, никотинова киселина.

Хората с хомозиготна форма на заболяването се нуждаят от по-сериозно лечение, тъй като лекарствената терапия е недостатъчна. Тези хора може да изискват периодична LDL афереза, терапевтична процедура за „почистване“ на кръвта. Използването на афереза ​​ви позволява да спрете процесите на склероза, да подобрите функцията на съдовия ендотел - 50-60% от случаите.

Лечение на деца и юноши

Статините са крайъгълен камък в лечението на деца с фамилна хиперхолестеролемия. Тези лекарства не влияят на физическото или психическото развитие на растящото тяло. Целта на лечението е да се намалят нивата на LDL холестерола с 50-70% спрямо изходното ниво (до 130 mg/dL). Редица водещи експерти смятат, че е препоръчително да се използва медикаментозна терапия до 8-10 години. Липопротеиновата афереза ​​с ниска плътност при деца е технически трудна процедура, но може да се използва в хомозиготна форма.

Хиперхолестеролемия и бременност

Заболяването е автозомно доминантно разстройство. Шансовете за получаване на болестта се удвояват, ако мутантният ген присъства както при майката, така и при бащата.

Бременността протича със съпътстващо повишаване на концентрацията на холестерол в плазмата с 25-50% в сравнение с обичайното им съдържание. Това се дължи на прекратяване на липидопонижаващите лекарства, за да се избегнат тератогенни ефекти. За да се противодейства на рязкото повишаване на LDL холестерола, се препоръчва преминаване към диети с почти пълно отсъствие на животински мазнини.

Прогноза за усложнения

Появата на исхемична болест на сърцето при пациенти с хиперхолестеролемия, които нямат диагноза "атеросклеротична болест" се определя от следния брой фактори:

• Артериална хипертония (систолично налягане ≥ 140 mm Hg);
• Консумация на тютюневи изделия (всякакво количество през последния месец);
• HDL нива под 40 mg/dL;
• Мъже и жени над 45 години;
• Наличие в семейството на отрицателна анамнеза: клинична исхемична болест или внезапна смърт под 55-годишна възраст по мъжка линия или жени под 65-годишна възраст.

От своя страна, съдържанието на HDL от 65 mg / dl или повече е благоприятен фактор, който намалява вероятността от коронарна артериална болест.

Рискът от усложнения може да бъде значително намален с навременното прилагане на лекарствена терапия, насочена към понижаване на нивата на плазмения холестерол. Установено е, че понижаването на тази органична материя с 1% намалява риска от втвърдяване на коронарните артерии с 2%.

Контролът на теглото, диетите с ниско съдържание на мазнини и високата ежедневна физическа активност имат значителен ефект върху концентрацията на общия холестерол и подобряват качеството и продължителността на живота.

Последна актуализация: 22 август 2019 г

А. В. Сусеков.

Фамилна хиперхолестеролемия: диагностицирайте сами и предпишете правилното лечение.

1. Какво е фамилна (наследствена) хиперхолестенемия?

Фамилната хиперхолестеролемия е най-често срещаното наследствено заболяване в света. За първи път Шмид споменава заболяването семеен хиперхолестерол през 1914 г. Хиперхолестеролемията е повишаване на нивата на общия холестерол с 2-2,5 пъти в сравнение с нормата поради "лошия" липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C). При пациенти с фамилна DHS нивото на лошия холестерол може да надвиши 4,5 mmol / L, докато нормата е не повече от 3 mol / L при здрави възрастни. Фамилната хиперхолестеролемия е опасно заболяване, без лечение при такива пациенти се отбелязва ранно и агресивно развитие на атеросклероза (3-4 десетилетия от живота), ранни инфаркти, инсулти, развитие на аортна стеноза и внезапна смърт. Според образния израз на датския липидолог John Kastelein, без лечение, прогнозата при пациенти с фамилна HFD е също толкова лоша, колкото и при пациенти със СПИН.

2. Колко често се среща фамилната хиперхолестеролемия?

Фамилна хиперхолестеролемия (в англоезичната литература - FHот “ Фамилиален Хиперхолестеролемия”) се среща доста често от 1/200 до 1/500 в европейските популации. В света такива пациенти са от 20 до 34 милиона. В Руската федерация, по предварителни оценки, има от 287 до 700 хиляди пациенти с фамилна хиперхолестеролемия. Според „ефекта на основателя“ пациентите с FH най-често се срещат в канадската провинция Квебек (1:270), в Холандия (1:200), сред евреите ашкенази (1:67), в Южна Африка (1 : 72-100) , сред ливанците (1:85), във Финландия (1:441). До 80% от пациентите с фамилна HFD не знаят за заболяването си (данни на международната организация The FH Foundation). Най-оптимистичните данни за диагностика/лечение на пациенти с фамилна HDH са само в няколко страни. В Холандия са диагностицирани приблизително 71% от пациентите с фамилна HFD, Норвегия -43%, Исландия -19%, Швейцария-13%, Великобритания-12%, Испания -6%, Белгия -4%, Словакия и Дания - по 4%, Южна Африка - 3%. В Руската федерация по-малко от 1% от пациентите с FH са диагностицирани и по-малко от 1% получават адекватно лечение със статини и комбинирана липидо-понижаваща терапия.

3. Кои са хомозиготни и хетерозиготни форми на фамилна хиперхолестеролемия?

За ефективно отстраняване на холестерола от кръвния поток е необходимо нормалното функциониране на така наречените LDL рецептори, това е един вид "порта", през която се отстранява излишният холестерол за последваща обработка в черния дроб. Ако човек има нормален брой такива рецептори на повърхността на черния дроб и те функционират нормално, нивото на общия и "лошия" холестерол се поддържа в доста тесни граници (5,2 mmol / L и 3,0 mmol / L). Ако детето наследи един дефектен LDL рецепторен ген от един от родителите, тогава се развива хетерозиготна форма на фамилна хиперхолестеролемия (честота 1: 200-1: 500). Изключително рядко е, когато и двамата съпрузи имат фамилна хетерозиготна хиперхолестеролемия, в такова семейство може да се роди дете с два дефектни алела - развива се най-тежката злокачествена форма на хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия (честота 1: 1 000 000). В Русия има поне 140 такива пациенти. Атеросклерозата при такива пациенти се развива в 1-2 десетилетия от живота, без лечение, такива деца рядко преживяват 20-годишната граница.

Фамилна хиперхолестеролемия, хомозиготна форма... Хомозиготната форма на фамилния HLP е изключително рядко (1 000 000) доживотно и изключително опасно заболяване, характеризиращо се с много високи нива на LDL холестерол (обикновено > 13 mmol/L) и бързо прогресиращо развитие на атеросклероза през 1-во десетилетие от живота. Причината за заболяването е невъзможността да се свързват и интернализират LDL частиците, поради мутации в двата алела на гена на рецептора на липопротеините с ниска плътност. От консенсуса на Европейското общество по атеросклероза относно хомозиготната фамилна хиперхолестеролемия (юли 2014 г.):

Прочетете тук: Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg H N et al. Хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия: нови прозрения и насоки за клиницисти за подобряване на откриването и насоки за клиницисти за подобряване на откриването и клиничното управление. Документ за позиция от Консенсусния панел за фамилна хиперхолестеролемия на Европейското общество по атеросклероза. European Heart Journal doi ^ 10.1093 / eurheartj / ehu274.публикувано на 22 юли 2014 г.

А. Критерии за диагностициране на хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия:

Генетично потвърждение на мутация в два алела на гените LDL-R, apo B, PSCK9 или LDRAP1.

Ниво на LDL-C> 13 mmol/L (> 500 mg/dL) без лечение или ниво на LDL-C ≥8 mmol/L (≥300 mg/dL). Тези два знака трябва да са заедно или поотделно.

Повишени (без лечение) нива на LDL-C и при двамата родители с потвърдена диагноза фамилна хиперхолестеролемия.

Ниските нива на LDL-C при деца и родители не изключват диагностицирането на фамилен хомозиготен HDL.

Фигура 1. Клинични признаци при пациент с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия.

A. Планарни ксантоми по ръцете. Б. Туберозни ксантоми. C. Планарен ксантом на седалището. D. Ксантоматоза и удебеляване на ахилесовите сухожилия. Адаптирано от: Peter O. Kwiterovich, Jr. Учебникът на Джон Хопкинс по ДИСЛИПИДАЕМИЯ. LWW Publisher 2010.

4. Как да организираме скрининга на индексни пациенти с фамилна хиперхолестеролемия?

Индексен пациент е първият идентифициран пациент в семейство или друга социална група с определено състояние/заболяване, чието откриване предизвиква поредица от последващи диагностични тестове и изследвания (Клинично изследване Първият медицински идентифициран Pt в семейство или друга група, с определено състояние, често инфекция, която задейства линия на разследване, McGraw-Hill Concise Dictionary of Modern Medicine. 2002 от The McGraw-Hill Companies, Inc.). Например 45-годишен мъж (Владимир С.) с остър миокарден инфаркт е приет в спешното отделение по кардиология. По време на прегледа има кожни ксантоми, удебеляване на ахилесовите сухожилия, при лабораторни изследвания нивото на общия холестерол е 10 mmol, LDL-C -8,2 mmol/L, триглицериди и нивото на HDL-холестерол („добър“ холестерол) е нормално (1, 4 mmol / L и 1,1 mmol / L, съответно). Анамнезата разкрива, че майка му (Надежда С) също е имала фатален ранен инфаркт на 42 г., ксантоматоза и висок холестерол. По време на медицинския преглед на дъщерята на пациента Светлана С., 14 години) е установено високо ниво на общ холестерол (7,5 mmol/L), не е снет подробен липиден профил. Това е класически пример за фамилна хиперхолестеролемия в семейството на С. Владимир е индексен пациент или пробанд (proband е член на семейството, който е преминал генетичен анализ, Proband = индивид или член на семейство, изучаван в генетично изследване, Dorland "s Медицински речник за здравни потребители © 2007 от Saunders, отпечатък на Elsevier, Inc. Всички права запазени.).

Съществува три вида скринингза търсене на индексни пациенти с фамилна HFD: целеви, опортюнистични и универсални.

A. Насочен (целенасочен) скрининг.

На първо място, търсенето на пациенти с фамилна HDH трябва да се извършва при възрастни с преждевременно развитие на сърдечно-съдови заболявания (до 50 години при мъжете и до 60 години при жените). Това е насочено (целенасочен скрининг).

Пример: вижте по-горе. Мъж с ранен сърдечен удар на 45? Проверете за фамилно SDP.

Б. Опортюнистичен скринингвъз основа на проучване на нивото на LDL-C (коригирано за пол и възраст) при възрастни деца, които посещават заведения за първична здравна помощ.

Пример 1. Мъж Л. 34 г. дойде на клиничен преглед. Ниво на LDL-C = 3,7 mmol / L - нормално (Starr et al. Clin Chem, Lab Med 2008).

Пример 2. Мъж К, на 33 години, също е дошъл за обезвреждане. Ниво на LDL-C = 4,7 mmol / L.

Необходимо е да се тества за семеен HLP, тъй като нивото на LDL-C за мъже на възраст 25-34 години е 4,6-5,5 mmol / L - диагнозата на семейния HLP е доста вероятна.

В. Универсален скринингидеално се извършва при лица под 20-годишна възраст и преди пубертета.

Пример. На всички бебета в родилния дом се определя нивото на LDL-C (тази практика е започната в Словения).

5. Как да диагностицираме фамилно HDP фенотипно, без ДНК диагностика?

Лабораторните изследвания и физикален преглед, препоръчани за диагностициране на фамилна хиперхолестеролемия, са обобщени в Таблица 1.

Таблица 1. Лабораторни тестове и физикален преглед, препоръчани за диагностициране на фамилна хиперхолестеролемия (Адаптирано и актуализирано: Klaus G Parhofer, Gerald Watts / Essentials of Familial Hypercholesterolemia. Ed Springer Healthcare 2014)

Оценка	Коментар
Пълен липиден спектър * (Общ холестерол, LDL-C, HDL-C, триглицериди, Lp (a).	Това е необходимо за клиничните алгоритми. Диагнозата е вероятна, когато нивото на LDL-C> 4,9 mmol / L.
AST, ALT, CPK, TSH, креатинин, билирубин, глюкоза	Основни тестове за наблюдение на безопасността на терапия със статини.
Телесно тегло и височина	Изчислете своя индекс на телесна маса
Обиколка на талията.	Има ли признаци на метаболитен синдром?
Кръвно налягане	Изключване/потвърждаване на хипертония
Сухожилия / Кожа	Наличие на грудкови ксатоми (вижте по-долу) Измерете дебелината на ахилесовото сухожилие (нормално< 2см)
Очи, клепачи	Изключете наличието на липоидна дъга на роговицата И наличието на ксантелазъм
	Наличието на шумове (аортна стеноза?)
Каротидни артерии	Наличието на шум. Доплерова ехография на каротидните артерии - стеноза?
Пулс над артериите на стъпалото	Периферна атеросклероза?
Вземете фамилна анамнеза за хиперхолестеролемия при роднини от 1-ва линия и Преждевременен МИ, инсулти, внезапна смърт	Това е необходимо за изграждането на генетично дърво и за използване в диагностиката на специални алгоритми. Мрежови критерии на Dutch Lipid Clinics, Критерии на Simon Broom, Критерии на MedPed (вижте по-долу)

* В идеалния случай поне 2 пъти в различни дни от седмицата, за да избегнете фалшиви положителни резултати.

6. Какви са патогномоничните клинични признаци на фамилна хиперхолестеролемия?

Фиг. 1. Тежка туберозна ксантоматоза при пациент Владимир Б, 9 г. Диагноза: Фамилна хиперхолестеролемия, хомозиготна форма.

Фиг 2. Тежка грудкова ксантоматоза в областта на екстензорните повърхности на сухожилията на лявата ръка Диагноза: Фамилна хиперхолестеролемия, хетерозиготна форма.

7. Какви алгоритми се използват за поставяне на диагноза на фамилна DHP в случай, че не е възможно да се извърши ДНК диагностика?

Най-популярният диагностичен алгоритъм в Европа е холандските мрежови критерии за липидни клиники (DLCNC). Той използва система за оценяване и фенотипната диагноза на FHPS се прави в зависимост от броя на точките (вижте по-долу).

8. Какво лечение е подходящо за пациенти с фамилна DHS?

При лечението на възрастни с фамилна DHS, хетерозиготна форма, се препоръчва 50% намаление на нивата на LDL-C при достигане на целево ниво на LDL-C от ≤2,5 mmol/L (без коронарна артериална болест) и ≤1,8 mmol/L ( при наличие на коронарна артериална болест и други рискови фактори). Постигането на тази цел е възможно при стриктно спазване на диета с ниско съдържание на холестерол и при използване на средни и високи дози статини (аторвастатин 40-80 mg / ден или розувастатин 20-40 mg / ден със или без езетимиб 10 mg / ден) . Възможна комбинирана терапия на статини с фибрати, секвестранти на жлъчни киселини, ниацин или пробукол Преди лечението е необходимо да се определи активността на чернодробните трансаминази (AST и ALT), CPK; необходимо е периодично наблюдение на тези показатели с честота веднъж на 2-3 месеца.

При лечение на деца и юноши с фамилна HSD е необходимо да се дадат препоръки за спазване на диетата и повишена физическа активност, статини в ниски дози се предписват на момчета и момичета с фамилна HSD, с 2 рискови фактора за CV и ниво на LDL-C> 4,0 mmol / l, не повече от 2 измерения. Целта на терапията е да се постигне ниво на холестерол-LDN не повече от 4 mmol / l. За деца на възраст над 10 години с потвърдена фамилна HLP с ниво на LDL-C> 3,5 mmol/L с две измервания, те трябва да получат лечение със статини (възможна е комбинация с IOS и езетимиб) с целево ниво на LDL-C без повече от 3,5 mmol / L.

Целеви нива на LDL-C за лечение на пациенти с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия: деца ≤3,5 mmol/L, възрастни, първична профилактика<2.5 ммоль/л; взрослые с ИБС <1.8 ммоль/л. Цель терапии у таких больных- максимальное пожизненной снижение уровня ХС-ЛПНП комбинированной терапией высокими дозами статинов (аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут в сочетании с эзетемибом, ионно-обменными смолами, фибратами, никотиновой кислотой и процедурами ЛПНП афереза (вес должен превышать 20 кг). В США для больных с гомозиготной формой семейной ГЛП показаны новые препараты ломитапид (ингибитор МТР) и мипомерсен (антисмысловой препарат). В стадии клинических исследований новые перпараты-ингибиторы PSCK9, CETP и генная терапия.

9. Целите на лечението на пациенти с фамилна хиперхолестеролемия (съгласно новите Препоръки (съгласно Международните препоръки на Международната фондация FH).

Показател Целева група

Плазмен LDL*. Хетерозиготни пациенти при липса на коронарна артериална болест и други значими рискови фактори - целево ниво<2,5 ммоль/л

Хетерозиготни пациенти с коронарна артериална болест и/или други значими рискови фактори - целево ниво< 1,8 ммоль/л

Хомозиготни пациенти – максимално възможно намаление въз основа на допълнителни препоръки за LDL афереза

ApoB и не-HDL холестерол Целевото ниво не е определено. Трябва да се използват поставените цели за коморбиден метаболитен синдром или диабет тип 2.

MP (a) Целевото ниво е определено и данните за неговата приложимост за SGLP са ограничени

Изобразяване на сърцето и кръвоносните съдове Само при пациенти с коронарна артериална болест или пациенти с хомозиготна FDS

* Постигането на целите за LDL холестерола при повечето пациенти с HDLP е трудно с наличните днес лечения. В този случай основният подход е понижаване на LDL холестерола с максимални поносими дози лекарства, особено при пациенти с висок сърдечно-съдов риск.

Въведение

Фамилната хиперхолестеролемия (FHC) е генетично автозомно доминантно заболяване, причинено от мутации в гени, които засягат метаболизма на рецепторите за липопротеини с ниска плътност (LDL), в резултат на което от раждането в човек нивото на LDL холестерол се повишава значително, което води до ускорено развитие на атеросклеротични съдови лезии, предимно на коронарните артерии, и клинична проява на коронарна болест на сърцето (ИБС) в ранна и дори детска възраст.

Според последните данни на СЗО заболяванията на сърдечно-съдовата система са водещата причина за смърт в световен мащаб: през 2012 г. са починали 17,5 милиона души, тоест 3 на всеки 10. От този брой 7,4 милиона души - от коронарна артериална болест и 6,7 милиона – от инсулт.По този начин ранната диагностика на FHC е важна за превенцията на заболеваемостта и ще намали процента на смъртните случаи при хората.

Диагнозата на това заболяване се основава на нивата на LDL холестерола, клиничните прояви (ксантоми, ксантелазми), фамилната анамнеза, а напоследък и на резултатите от генетичните изследвания. Към днешна дата няма единни международни критерии за клинична диагноза на FHC, но в чужбина са разработени диагностични параметри, които могат да се използват за научни цели и които са удобни за практическа употреба. Освен това в Русия се провежда активна работа, насочена към идентифициране на пациенти с FHC. Що се отнася до лечението на това заболяване, в допълнение към статините започват да се появяват напълно нови лекарства, чиито мишени са експресията на ApoB гена, микрозомалните триглицеридни трансферни протеини (MTPs) и PСSK9.

Този преглед обобщава последните постижения в диагностиката и лечението на FHC както в чужди страни, така и в Русия; специално внимание е отделено на новите терапевтични възможности, прилагани при различни (хетерозиготни и хомозиготни) форми на това заболяване. Въпреки това, въпросът за високия холестерол при повечето болни деца остава открит поради неадекватност в диагностиката, наблюдението и лечението.

Някои статистики

• През 2015 г. най-голям брой смъртни случаи в Русия също са причинени от заболявания на кръвоносната система - смъртността е 638,1, т.е. 48% от общия брой. Сред причините за сърдечно-съдова смъртност на първо място е коронарната артериална болест, на второ - мозъчно-съдовата болест.
• Към днешна дата хетерозиготната форма на CGHS (reSHCS) се среща в много популации при около един от 300-500 души, разпространението на най-тежката хомозиготна форма (goSHCS) е 1: 1 милион, според някои данни, 1: 500 хиляди население. В някои страни стойностите се различават от горните: в Дания и Норвегия geSGHS може да се намери много по-често - от 1: 200 до 1: 300.
• В Русия истинското разпространение на болестта остава неизвестно, т.к FHC се диагностицира изключително рядко, което се дължи на липсата на регистрационна система за такива пациенти, наличието на необходимите изследвания, както и недостатъчната информация за това заболяване. При население на Русия от 143,5 милиона души (Росстат, 2013), броят на пациентите с hCGHS (с допустима честота 1: 500) може да достигне 287 000, а пациентите с hCGHS ~ 143–287 (1: 500 хиляди - 1 милиона). Но в действителност тези цифри могат да се различават, което се потвърждава от редица проучвания, проведени в някои региони на Руската федерация. Един от ярките примери е епидемиологичното моделиране на появата на geSGHS в Тюменска област, която е субект с разнообразен етнически състав. Това проучване установи, че разпространението на лицата с категорична и вероятна диагноза "reSHCS" е съответно 0,31% (1: 322) и 0,67% (1: 149).
• В повечето европейски страни FHC се диагностицира само в 15% от случаите и като правило след началото на инфаркт в млада възраст или ако има анамнеза на роднини, прекарали инфаркт на миокарда. Най-големи резултати в диагностиката са постигнати от страни, които не са напреднали в областта на медицината и науката: Холандия, където са диагностицирани 71% от 33 300 (с приемливо разпространение 1: 500) пациенти с heChS, следвани от Норвегия - 43% от диагностицираните случаи от 9900 и Исландия - 19% от 600.

Патогенеза

Както бе споменато по-горе, FHC е генетично заболяване и е автозомно доминантно и следователно има 2 основни форми: хетерозиготна (мутацията е наследена от един от родителите) и хомозиготна (дефектният ген е предаден от двамата родители). (Различава се и комбинирана хетерозиготна форма, която възниква, когато има различни мутации в един или едновременно в два гена.) Понастоящем известните причини за FHC включват мутации в гени, кодиращи LDL рецептори (LDLR; LDL-R), ApoB (APOB), или subtilisin / Keksin proprotein convertase type 9 (PCSK9), причинявайки съответно 67, 14 и 2,3% от случаите на това заболяване. Към днешна дата са описани повече от 1700 вариации на LDLR, 4 за APOB и 167 за PCSK9.

Най-важната роля на чернодробните LDL рецептори в катаболизма на LDL холестерола е открита през 70-те години на миналия век от M. Brown и J. Goldstein. Показано е, че LDL рецепторите се свързват със структурния компонент ApoB на LDL частици, циркулиращи в кръвта, след което се прехвърлят вътре в хепатоцита, където LDL / LDL рецепторният комплекс претърпява дисоциация: освободеният рецептор може отново да се върне на повърхността на хепатоцити и участват в отстраняването на нови LDL от кръвния поток, частиците LDL се разрушават в лизозомите, а освободеният холестерол се използва не само за синтеза на мембрани, стероидни хормони, но също така инхибира HMG-CoA редуктазата и следователно de novo холестерола синтез.

Мутациите в гена за LDL рецептора или ApoB водят до факта, че LDL частиците не могат да проникнат в хепатоцитите, холестеролът продължава да циркулира в кръвния поток, ензимът HMG-CoA редуктаза се активира в чернодробните клетки и започва синтеза на ендогенен холестерол , което допълнително повишава концентрацията му в плазмената кръв.

Връщайки се към въпроса за рециркулацията на LDL рецепторите към повърхността на хепатоцитите, трябва да се каже, че благодарение на откриването през 2003 г. на протеиновата молекула PCSK9 (proprotein convertase subtilisin / kexin type 9), беше установено следното. В резултат на обработка в хепатоцита, PCSK9 се секретира в извънклетъчното пространство като протеолитично неактивна молекула, която се свързва с LDL рецептора на повърхността на чернодробните клетки. Впоследствие целият комплекс (LDL / LDL / PCSK9 рецептор) се премества в хепатоцита, където PCSK9, без да показва протеолитична активност, поддържа LDL рецептора в такава конформация, която предотвратява връщането му към клетъчната повърхност.

По този начин броят на рецепторите, експресирани върху хепатоцита, намалява. Обикновено това е необходимо, за да се предотврати повторното захващане на новосинтезирани и секретирани VLDL от хепатоцитите, позволявайки на тези частици да достигнат до периферните тъкани. Но при пациенти с FHC се наблюдава специфична мутация, която повишава активността на ензима PCSK9, което намалява броя на LDL рецепторите до необичайно ниско ниво.

Към днешна дата са идентифицирани мутации в гена PCSK9, водещи както до повишаване, така и до намаляване на способността на конвертазата да унищожава LDL-R. В първия случай това води до появата на исхемична болест на сърцето, а във втория, напротив, се наблюдава увеличаване на експресията на LDL-R, намаляване на нивото на LDL и рискът от развитие на коронарна сърдечна недостатъчност. заболяване.

Наличието на поне една от горните три мутации води до повишаване на концентрацията на LDL холестерол в кръвната плазма. По механизма на отрицателната обратна връзка това допринася за допълнително намаляване на броя на LDL рецепторите на повърхността на хепатоцитите - основните „оползотворители“ на лошия холестерол, който, натрупвайки се в интимата на съдовете, ускорява развитието на атеросклероза в пациенти с FHC, а по-късно - сърдечно-съдови заболявания: хипертония, IHD (а именно инфаркт на миокарда), инсулт.

Клинична картина

Трябва да се отбележи, че и трите типа FHC мутации не се различават особено, когато се проявяват във фенотипа, т.е. клиничната картина няма да зависи от наследствения генетичен дефект. Въпреки това, когато се сравняват хетерозиготните и хомозиготните форми на FHC, могат да се разграничат както приликите, така и някои разлики. Всяка форма на FHC се характеризира с наличието на ксантоми - мастни натрупвания в различни части на тялото поради високия холестерол в кръвта.

Хетерозиготен SGHS: концентрацията на LDL холестерол е 190-450 mg / dl (4,9-11,6 mmol / l); има ксантоми в областта на ахилесовото сухожилие, екстензорите на ръката, ксантелазма, липидна дъга на роговицата; атеросклерозата и сърдечно-съдовите заболявания могат да започнат да се развиват в ранна възраст.

Хомозиготна SGHS: концентрацията на LDL холестерол е 400-1000 mg / dL (10,3-26 mmol / L); в допълнение към мастните натрупвания, изброени за хетерозиготната форма, тук са изразени кожни ксантоми в седалището, лактите, коленете и плоски ксантоми на интердигиталните пространства; атеросклерозата и сърдечно-съдовите заболявания се развиват толкова бързо, че първият миокарден инфаркт може да се появи още в детството, а пациентите живеят средно само до 20 години.

Диагностика

Към днешна дата няма универсален метод за диагностициране на FHC, тъй като това заболяване все още не е достатъчно проучено и някои въпроси остават отворени. По този начин, липсата на фенотипни признаци (ксантоми на кожата и сухожилията, ксантелазми и др.) все още не показва липса на FHC, а нивото на LDL холестерол не винаги е свързано с наличието на мутация в гена. (около 20% от носителите на мутацията имат нисък холестерол, докато 15% от пациентите, които не принадлежат към групата на носителите на мутацията, имат висок холестерол).

Въпреки това, именно тези три компонента (LDL холестерол, мутантната форма на гена и физическите симптоми) са от съществено значение за диагностицирането на FHC.

Като се вземат предвид тези характеристики на това заболяване, бяха създадени три клинични скали, които се използват от много лекари по света:

• британски (Регистър на Саймън Брум)
• холандски (DLCN - Холандска мрежа от клиники за липиди)
• Американски (MEDPED - Направете ранна диагноза за предотвратяване на ранни смъртни случаи)

Струва си да се отбележи, че холандските и британските критерии отчитат както фенотипните, така и генетичните фактори, както и данните от личната и семейната анамнеза. Американският метод се основава на нивата на общия холестерол, LDL холестерола, възрастта и степента на връзка, което прави тази скала по-лесна за използване.

Въпреки това, за пълна увереност в диагнозата на FHC, е по-добре да използвате и трите клинични скали. Въз основа на горните критерии могат да се разграничат етапите на диагностициране на това заболяване:

• на първо място, определението Ниво на LDL холестерол

(при възрастни > 190 mg / dL (4,9 mmol / L)

при деца под 16 години > 155 mg / dL (4,0 mmol / L))

• по избор, но възможно наличие на ксантоми, ксантелазми и др.
• наличието на сухожилни ксантоми или липоидна арка на роговицата при пациенти под 45 години увеличава вероятността от FHC

• семейна история:

ако при преглед на роднини от 1-ва степен на родство на пробанда

✓ LDL холестерол> 190 mg/dL (4,9 mmol/L),

✓ има преждевременна коронарна артериална болест (при жени<60 лет, у мужчин <55 лет) или другое сосудистое заболевание

✓ или ксантоми,

тогава индексният пациент (proband) може да бъде диагностициран с FHC без допълнителни клинични прегледи.

3) генетичен скрининг(откриване на мутации в гена LDL-R, ApoB или PCSK9)

През 2012 г. Националната липидна асоциация на САЩ изготви клинично ръководство за фамилна хиперхолестеролемия, където освен посочените диагностични етапи се обръща специално внимание на нивото на LDL-C или non-HDL-C в различните години от живота и за младите хора горната граница е възраст от 20 години. Известно е, че до 20-годишна възраст хората, страдащи от хомозиготна форма на FHC, умират от инфаркт на миокарда. Ето защо за педиатричните пациенти има отделни препоръки в това ръководство:

• за идентифициране на всички деца с FH на възраст 9-11 години, извършете универсален скрининг, включително определяне на липидния спектър на гладно (при тези, които не получават лечение с LDL холестерол ≥160 mg/dl или не-HDL холестерол ≥190 mg / dl) или измерване на холестерол-не-HDL след хранене
• Ако концентрациите на не-HDL холестерол надвишават 145 mg/dL след хранене, трябва да се определи липидният профил на гладно.
• при наличие на случаи на хиперхолестеролемия или ранно начало на коронарна артериална болест в фамилната анамнеза, или при наличие на други важни рискови фактори за коронарна артериална болест, скринингът трябва да се извърши по-рано (след навършване на 2-годишна възраст).

Като превантивна мярка и предпазна мярка много проучвания също настояват за каскаден скрининг, който включва изследване на роднини от първа, втора и дори трета линия. Това е необходимо за ранното откриване на пациенти с FHC (особено педиатрични пациенти) и предотвратяване на развитието на заболявания на сърдечно-съдовата система.

Терапия

Всички пациенти с FHC през целия си живот се нуждаят от постоянно лечение и медицинско наблюдение, т.к при такива пациенти има висок риск от поява и развитие на коронарна артериална болест, за предотвратяване или забавяне на която е необходимо максимално намаляване на нивото на LDL в кръвната плазма.

Повишеният риск от коронарна артериална болест при пациенти с FHC може да се дължи на някой от следните фактори: наличие на клинично очевидна коронарна артериална болест или друго атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване, захарен диабет, коронарна артериална болест с много ранно начало в фамилната анамнеза (<45 лет у мужчин и <55 лет у женщин), курение в настоящее время, наличие двух или более факторов риска ИБС.

Американски и британски липитолози препоръчват намаляване на първоначалната (преди лечението) концентрация на LDL холестерол с 50%, от своя страна, в Европа и Канада, това зависи от степента на риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания: при пациенти с умерен риск, намаляване на LDL съдържание на холестерол до 3 mmol / l (116 mg / dl), с високо - до 2,5 mmol / l (97 mg / dl), с много високо - до 1,8 mmol / l (70 mg / dl). Нивата на риска се определят според системата за оценка, разработена от Европейското кардиологично дружество и Европейското дружество за изследване на атеросклерозата. Ако е невъзможно да се постигнат тези нива, е необходимо да се намали концентрацията на LDL холестерол до максимално възможната граница, но без появата на странични ефекти.

При пациенти с FHC със сърдечно-съдови усложнения, захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност, трябва да се стремим да постигнем ниво на LDL-C от ≤ 1,8 mmol/L (70 mg/dL) или, ако това не е възможно, да се опитаме да намалим LDL -C ниво с 50–55 % от първоначалната стойност.

Промените в начина на живот са от първостепенно значение

Корекциите в начина на живот играят важна роля в лечението на FHC. Тя включва редовна физическа активност, избягване на алкохол и тютюнопушене и диета с ниско съдържание на наситени мазнини и въглехидрати, която трябва да бъде съобразена с индивидуалните особености на организма на пациента. Но за съжаление, без лекарствена терапия, FHC е много труден за лечение.

Медикаментозна терапия

Един от основните въпроси при лечението на това заболяване е следният: "На каква възраст можете да започнете лекарствена терапия?" Все още няма точен отговор на този въпрос, но много лекари казват, че лечението се препоръчва още на 8-годишна възраст.

1) Статини

Статините (инхибитори на HMG-CoA редуктазата) понастоящем са лекарствата от първа линия за лечение на FHC както при възрастни, така и при деца. Те инхибират синтеза на холестерол в клетката, като по този начин повишават експресията на LDL рецепторите, което води до бързото елиминиране на LDL частиците от кръвта. Използването им обаче е безсмислено при лечението на пациенти с rOSHC с нулев фенотип, т.к техните LDL рецептори не могат да бъдат синтезирани.

Започването на терапия със статини в предпубертетна възраст остава противоречиво, тъй като потенциално може да попречи на производството на стероидни хормони в растящото тяло. Освен това мнозина са загрижени за безвредния ефект на статините върху мускулите и черния дроб на деца и юноши. Струва си да се отбележи, че последните проучвания не са идентифицирали сериозни странични ефекти по отношение на растежа, сексуалното развитие, мускулната и чернодробната токсичност. Опасенията за нарушаване на процеса на растеж по време на пубертета са неоснователни, отчасти поради парадоксалното заключение за увеличаване на височината при деца, приемащи лекарството. Трябва обаче да се подчертае, че всички тестове бяха краткотрайни; дългосрочната безопасност на статините все още не е известна. Най-продължителното проучване е продължило 7 години и е проведено върху 185 деца с FHC, които са получавали правастатин. Незначителни странични ефекти са открити при 13% от пациентите и миопатии при четирима пациенти.

Според Националната асоциация по липидология на САЩ, терапията със статини трябва да се провежда в максималната поносима доза.

2) Езетимиб - инхибитор на адсорбцията на холестерола

Езетимиб принадлежи към нов клас инхибитори, действащи върху четката на тънките черва, а именно върху NPCL1C1 клетки (Niemann-Pick C1-подобен протеин1).

Тъй като механизмът на действие на езетимиб не се основава на експресията на LDL рецептори, той е особено полезен при лечението на goCGHS. Клиничните проучвания показват ефективността на понижаване на LDL холестерола при използване на това лекарство както самостоятелно, така и в комбинация със статини.

3) Секвестранти на жлъчни киселини

Принципът на действие се основава на свързването на тези лекарства с жлъчните киселини, образувани от холестерола в червата и отделянето им от тялото, като по този начин се предотвратява тяхната ентерохепатална циркулация. За да попълни загубените жлъчни киселини, черният дроб увеличава абсорбцията на LDL холестерол от кръвта, за да синтезира нови.

По този начин концентрацията на LDL холестерол може да бъде намалена с 15-20%, следователно тези лекарства се предписват ефективно в комбинация със статини.

Статините не винаги се справят със задачата - допълнителни лекарства се втурват на помощ

Въпреки това, дори при високи дози статини, около 30% от пациентите не достигат целевите си нива на LDL холестерол. Освен това има проблем с непоносимост към това лекарство.

Наскоро бяха очертани два подхода за по-ефективно намаляване на нивата на LDL-C:

1) намаляване на синтеза на липопротеини в черния дроб, например чрез блокиране на експресията на ApoB или чрез инхибиране на активността на микрозомалния триглицерид-носител протеин (MTP);

2) увеличаване на плътността (броя) на LDL рецепторите на повърхността на хепатоцитите поради интра- или екстрахепатална блокада на PСSK9.

Доказано е, че използването на антисенс олигонуклеотид, който блокира транслацията на иРНК, отговорна за синтеза на apoB в черния дроб (mipomersen) и ломитапид, блокер на микрозомалния триглицерид трансферен протеин (MTP), в допълнение към терапията води до намаляване на LDL холестерола съответно с 50 и 57%. Ограничение за широкото използване на тези лекарства е доста високата честота на страничните ефекти, свързани с приема им: стомашно-чревни нарушения, повишени трансаминази, мастна хепатоза. Следователно, mipomersen и lomitapide са одобрени за употреба само при пациенти с rOSH.

PCSK9 инхибиторите са нов клас лекарства за лечение на хиперхолестеролемия. Изследвани са различни подходи за инхибиране както на самия PCSK9, така и на взаимодействието му с LDL рецепторите, в резултат на което са създадени 4 групи лекарства: 1) моноклонални антитела (еволокумаб, алирокумаб, бокосизумаб); 2) антисенс олигонуклеотиди (ALN-PCS); 3) пептидомиметици (рекомбинантен аднексин); 4) малки молекули - инхибитори (SX-PCSK9).

Връщайки се към статините, интересно е да се отбележи, че когато нивото на вътреклетъчния холестерол намалява, употребата им също активира гена PCSK9. Тези. на фона на приемане на статини, от една страна, броят на LDL рецепторите се увеличава, а от друга страна се повишава нивото на PCSK9, което чрез унищожаване на LDL рецепторите намалява липидопонижаващата ефикасност на статините. Всъщност е доказано, че хората на статини имат 28–47% по-високи нива на PCSK9 от тези без статини. В този случай е препоръчително използването на моноклонални антитела, които блокират PCSK9, т.к засилва ефекта на статините, насочени към понижаване на LDL холестерола, което е особено важно при хора с първоначално високи нива на холестерол. В допълнение, това лекарство може да бъде алтернативна опция, ако имате непоносимост към статини.

Понастоящем най-проучваният подход е използването на моноклонални антитела срещу PCSK9. Един от представителите на този клас е еволокумаб, който е моноклонално антитяло срещу PCSK9, лишено от антигенни свойства. Evolocumab е проучен при много пациенти с хиперхолестеролемия, вкл. при пациенти с хетеро- и хомозиготни форми на FHC.

Други лечения за FHC

LDL афереза

Пациентите с FHC, особено тези с хомозиготна форма, често имат повишени нива на липидите въпреки оптималната лекарствена терапия. Многобройни проучвания потвърждават ефективността на намаляване на нивата на LDL холестерола с 55-75%.

Видимите ефекти от този метод се проявяват в намаляването на ксантомите и ксантелазмите, които могат напълно да изчезнат при постоянни процедури в продължение на 5 години. Положителният ефект на LDL аферезата се проявява в стабилизиране и дори регресия на атеросклеротични плаки в различни съдови региони, което води до подобряване на сърдечно-съдовата прогноза при пациенти с FHC.

Лечението с афереза ​​може да се използва от 5-годишна възраст.

Генна терапия

FHC е едно от малкото заболявания, при които за първи път е използвана генна терапия – въвеждане на гена на LDL рецептора в собствените хепатоцити, последвано от тяхното реимплантиране. Този метод се използва в екстремни случаи, главно при пациенти с hCGHS.

Хирургична интервенция

Ако други лечения са неадекватни или лицето с FH има непоносимост към фармакотерапия или LDL афереза, други лечения, включително хирургия на илеалния байпас и чернодробна трансплантация (и двете рядко се използват) и потенциално нови лекарства, които се разработват в момента.

Всички горепосочени методи за лечение на хетеро- и хомозиготни форми могат да бъдат подредени под формата на таблица (Таблица 1):

Маса 1.

Методи за лечение на различни форми на FHC

Хетерозиготен CGHS	Хомозиготна CGHS
	Статини (не за всеки)
	Инхибитори на адсорбцията на холестерола
Секвестранти на жлъчни киселини	Секвестранти на жлъчни киселини
	MTP инхибитори
LDL афереза	LDL афереза
	За избрани случаи: чернодробна трансплантация
PCSK9 инхибитори	PCSK9 инхибитори
	Антисенс олигонуклеотиди, които блокират транслацията на иРНК, отговорна за синтеза на apoB

Какво е положението в Русия?

В момента малък брой хора знаят за болестта на FHC в Русия, сред които няма толкова много лекари. Струва си да се отбележи, че водещата причина за смърт все още са заболяванията на сърдечно-съдовата система, неразривно свързани, както беше споменато по-горе, включително с CGHS.

Що се отнася до диагностиката и лечението, руските лекари и учени трябва да се позовават на трудовете на чуждестранни колеги и да провеждат свои собствени изследвания, за да идентифицират особеностите на това заболяване у нас, както и да създадат система за скрининг и по-нататъшно лечение на населението.

Досега такива изследвания са провеждани само в определени региони на Русия, където има такива лечебни и диагностични структури като липиден център (Москва, Санкт Петербург, Новосибирск, Самара, Томск, Тюмен, Уфа), докато цялостната картина за това няма болест. Но не забравяйте, че продължителността на живота в нашата страна е кратка и в повечето случаи зависи от такива остри състояния като сърдечно-съдови патологии.

Известно е, че през 2014 г. водещи руски учени в тази област предложиха проект за прилагане на навременна диагностика и лечение на пациенти с FHC. Включва 4 основни етапа: 1) формиране на протокола от изследването; 2) скрининг, организиране на изследване на пациентите, събиране на клиничен материал; 3) наблюдение на ефективността на работата, статистическа обработка на материала и контрол на сърдечно-съдовите заболявания; 4) въвеждане на подходи за скрининг, диагностика и лечение; създаване на специализирани центрове.

Така след около 10 години страната ни ще има по-точно разбиране за това заболяване и по-ефективно лечение на населението. Превантивните мерки като упражнения и правилно хранене обаче не са навредили на никого. Ето защо от ранна възраст е необходимо да се води здравословен начин на живот, т.к има данни, че при 20% от пациентите с FHC не са установени предпоставки за развитие на коронарна артериална болест и други патологии, въпреки наличието на мутация в гена.

Заключение

През последните години беше направено много за подобряване на диагностиката и лечението на пациенти с FHC. За идентифициране на пациенти с това заболяване са разработени три клинични скали (британска, холандска и американска), които се базират на показатели като нива на LDL холестерол, фамилна анамнеза, фенотипни прояви и наличие на една от основните мутации в гените. кодиращи LDL рецептори (LDL-P), ApoB (APOB) или субтилизин/кексин пропротеин конвертаза тип 9 (PCSK9). Въпреки това, що се отнася до диагностицирането на FHC конкретно по фенотипни характеристики, не винаги е възможно и необходимо да се разчита на такъв клиничен симптом като ксантом или ксантелазма. доста често тези образувания могат да се появят или в късен стадий на заболяването, или изобщо няма да бъдат изразени през цялото време, въпреки наличието на една от горните мутации. Същото важи и за съдържанието на LDL холестерол в кръвта: има случаи, когато се открие дефектен ген, а нивото на LDL холестерол не надхвърля нормалните граници. По този начин възниква въпросът как са взаимосвързани генетиката и човешкия начин на живот? Защо при навременното разграничаване на FHC от заболявания със сходна симптоматика и при откриване на съответната мутация при някои пациенти не е имало предпоставки за появата на ИБС през целия им живот? Може би това се дължи на факта, че механизмът за регулиране на концентрацията на холестерол в кръвта все още не е напълно проучен и други причини за нарушаване на взаимодействието на LDL със съответните рецептори не са идентифицирани и може би това е начин на живот, който играе ключова роля и пряко засяга тези сложни молекулярни процеси в човешкото тяло... Отговорите на тези и много други въпроси предстои да бъдат намерени.

По отношение на лечението на пациенти с FHC, в момента се обръща специално внимание на структурата и механизма на действие на PCSK9, който беше открит сравнително наскоро. Има доказателства, че моноклоналните антитела (еволокумаб) срещу PCSK9 са ефективни при всички пациенти с heFHC, независимо от вида на мутацията. Лекарствата от първа линия обаче все още са статините, които са най-ефективни, но в същото време допринасят за появата на редица странични ефекти: безсъние, главоболие, гадене, диария, амнезия, парестезия, хепатит, миозит, мускулни крампи , захарен диабет и др. .d. В допълнение, употребата на статини в пубертета без странични ефекти също не е доказана, тъй като все още не са провеждани дългосрочни изпитвания на тези лекарства при пациенти под 10-годишна възраст.

Всичко това говори за недостатъчно познаване на този въпрос, както и за необходимостта от създаване на по-универсална медицинска диагностика, скрининг на пациенти и превантивни мерки. Освен това трябва да продължи търсенето на нови цели за създаване на алтернативни лекарства, като еволокумаб, и нови мутации, които са в основата на FHC, което ще даде възможност в бъдеще успешно да се използва бързо развиващият се метод на лечение - генна терапия, както и подпомагат развитието на прогнозно-превантивна и персонализирана медицина, чиято цел е намаляване на заболеваемостта и смъртността на населението.

Библиография:

1. Watts GF, Gidding S, WierzbickiAS, Toth PP, Alonso R, Brown WV, Bruckert E, Defesche J, Lin KK, Livingston M, Mata P, Parhofer KG, Raal FJ, Santos RD, Sijbrands EJ, Simpson WG, Sullivan DR, Сусеков AV, Tomlinson B, Wiegman A, Yamashita S, Kastelein JJ. Интегрирано ръководство за грижа за фамилна хиперхолестеролемия от Международната фондация FH. Int J Cardiol. 2014 г.; 171 (3): 309-25.
2. Световна здравна организация. Водещи причини за смъртта в света http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/index2.html
3. Goldberg A.C., Hopkins P.N., Toth P.P., Ballantyne C.M., Rader DJ, Robinson J.G., Daniels S.R., Gidding S.S., de Ferranti S.D., Ito M.K., McGowan M.P., Moriarty P.M., Zinaj, J.L., Ziaj, W. Фамилна хиперхолестеролемия: скрининг, диагностика и управление на педиатрични и възрастни пациенти: клинично ръководство от експертен панел на Националната липидна асоциация по фамилна хиперхолестеролемия, атеросклероза и дислипидемии № 1 2012, P.4-11
4. Norata GD. Нови терапевтични принципи при дислипидемия: фокус върху лекарствата за понижаване на LDL и Lp (а). EHJ. 2013; 34: 1783-9.
5. Raal FJ, Santos RD, Blom DJ, Marais AD, Charng MJ, Cromwell WC, Lachmann RH, Gaudet D, Tan JL, Chasan-Taber S, Tribble DL, Flaim JD, Crooke ST. Mipomersen, инхибитор на синтеза на аполипопротеин В, за понижаване на концентрациите на LDL холестерол при пациенти с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Lancet 2010; 375: 998-1006.
6. Информация за социално-икономическата ситуация в Русия, 2015 г. Федерална служба за държавна статистика. URL: www.gks.ru. руски (Информация за социално-икономическата ситуация в Русия - 2015 г. Федерална служба за държавна статистика www.gks.ru/free_doc/2015/demo/t3_3.xls)
7. Goldstein J, Hobbs H, Brown M: Фамилна хиперхолестеролемия. В Метаболитната основа на наследствените заболявания. Редактирано от: Scriver C, Baudet A, Sly W, Valle D. Ню Йорк: McGraw-Hill; 2001: 2863-2913.
8. Benn M, Watts GF, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG: Фамилна хиперхолестеролемия в общата популация на Дания: разпространение, коронарна артериална болест и лекарства за понижаване на холестерола. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3956-64
9. Ершова А.И., Мешков А.Н., Сторожок М.А., Ефанов А.Я., Шълнова С.А., Бажан С.С., Медведева И.В., Бойцов С.А. Разпространението на хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия в Тюменска област на Руската федерация. XVII ISA, 23-26.05.2015, Амстердам, прието.
10. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE и др.: за Консенсусния панел на Европейското общество по атеросклероза. Фамилната хиперхоестеролемия е недостатъчно диагностицирана и нелекувана в общата популация: насоки за клиницисти за предотвратяване на коронарна болест на сърцето: Консенсусна декларация на Европейското общество по атеросклероза. Eur Heart J 2013; 34: 3478-90.
11. Pijlman AH, Huijgen R, Verhagen SN, Imholz BP, Liem AH, Kastelein JJ, Abbink EJ, Stalenhoef AF, Visseren FL. Оценка на лечението за понижаване на холестерола при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия: голямо напречно проучване в Холандия. Атеросклероза. 2010 г.; 209: 189-94.
12. Fahed AC, Nemer GM. Фамилна хиперхолестеролемия: липидите или гените? Хранене и метаболизъм. 2011 г.; 8: 1-12.
13. Goldstein J.L., Brown M.S. LDL рецепторът // Arterioscler. Тромб. Vasc. биол. 2009. том. 29. С. 431-438.
14. Кухарчук В.В., Малишев П.П., Мешков А.Н. Фамилна хиперхолестеролемия: съвременни аспекти на диагностика, профилактика и терапия // Кардиология. 2009. No 49. С. 76–84.
15. Бажан С.С. Запазване на LDL рецептори - нов подход към лечението на хиперлипидемия Архив по вътрешни болести No 6 (14), 2013, стр. 14-17
16. В. В. Кухарчук, С. С. Бажан Пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) - регулатор на експресията на липопротеинови рецептори с ниска плътност; Атеросклероза и дислипидемия (№ 2) 2013, стр. 19-26
17. Hovingh GK, Davidson MH, Kastelein JJP, O'Connor AM: Диагностика и лечение на фамилна хиперхолестеролемия. Eur Heart J 2013; 34: 962-71
18. Marks D, Thorogood M, Andrew H, Neil W, Humphries SE: Преглед на диагнозата, естествената история и лечението на фамилната хиперхолестеролемия. Атеросклероза 2003; 168: 1-14.
19. Christoffersen M, Frikke-Schmidt R, Schnor P, et al .: Xanthelasmata, arcus corneae и исхемична съдова болест и смърт в общата популация: проспективно кохортно проучване. BMJ 2011; 343: d5497.
20. Bliznyuk S.A., Ezhov M.V., Kukharchuk V.V., Komar O.A.Хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия при млада жена: клинични прояви и съвременна терапия.
21. Oosterveer D.M., Versmissen J., Yazdanpanah M., Hamza T.H., Sijbrands E.J. Разлики в характеристиките и риска от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия със и без сухожилни ксантоми: систематичен преглед и мета-анализ. Атеросклероза. 2009 г.; 207: 311-7.
22. Заключение на експертния съвет на Националното дружество за изследване на атеросклерозата (NOA). Фамилна хиперхолестеролемия в Руската федерация: нерешени проблеми на диагностиката и лечението; Атеросклероза и дислипидемия №2 2015, стр. 5-16
23. G. Kees Hovingh, Michael H. Davidson, John J.P. Kastelein и Anne M. O'Connor Диагностика и лечение на фамилна хиперхолестеролемия, European Heart Journal (2013) 34, 962-971
24. Варгезе MJ. Фамилна хиперхолестеролемия: преглед. Ann Pediatr Card 2014; 7: 107-17.
25. Ferranti S, Ludwig DS. Буря над статините - спорът около фармакологичното лечение на деца. N Engl J Med 2008; 359: 1309-12.
26. O'Gorman CS, Higgins MF, O'Neill MB. Систематичен преглед и метаанализ на статини за хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия при деца: Оценка на промените в холестерола и страничните ефекти. Pediatr Cardiol 2009; 30: 482-9.
27. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Masana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC, Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kovanen PT, Boileau C , Averna M, Borén J, Bruckert E, Catapano AL, Kuivenhoven JA, Pajukanta P, Ray K, Stalenhoef AF, Stroes E, Taskinen MR, Tybjærg-Hansen A; Консенсус панел на Европейското общество по атеросклероза Фамилната хиперхолестеролемия е недостатъчно диагностицирана и нелекувана в общата популация: насоки за клиницисти за предотвратяване на коронарна болест на сърцето: консенсусна декларация на Европейското дружество по атеросклероза. Eur Heart J. 2013; 34 (45): 3478-90a.
28. Cuchel M, Bruckert E, Henry NG et al. Хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия: нови прозрения и насоки за клиницисти за подобряване на откриването и клиничното управление. Документ за позиция от Консенсусния панел за семейството. Евро. Heart J. 2014; 35: P. 2146-2157.
29. Seidah NG. Инхибитори на пропротеин конвертаза субтилизин кексин 9 (PCSK9) при лечение на хиперхолестеролемия и други патологии. Curr Pharm Des. 2013; 19 (17): 3161-72.
30. Сафарова М.С., Сергиенко И.В., Ежов М.В., Семенова А.Е., Качковски М.А., Шапошник И.И., Гуревич В.С., Воевода М.И., Никитин Ю. П., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А.: Руската програма за диагностика и лечение на навременните пациенти с фамилна хиперхолестеролемия: обосновка и дизайн на Руския регистър на фамилната хиперхолестеролемия (ROSHHS); Атеросклероза и дислипидемия № 3 2014 г., стр.7 -15
31. Neil A, Cooper J, Betteridge J, Capps N и др.: Намаляване на смъртността от всички причини, рак и коронарна смъртност при пациенти, лекувани със статини с хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия: проспективно проучване на регистъра. Eur Heart J 2008; 29: 2625–33.