Видове лекарствена резистентност на микобактерия туберкулоза. Лекарствена резистентност на туберкулозния патоген и техника на химиотерапия

Онези щамове на микобактерии, за които това лекарство критична концентрация (критерий за стабилност)има бактерициден или бактериостатичен ефект.

Съпротивление (съпротивление)се дефинира като намаляване на чувствителността до такава степен, че даден щам на микобактерии е в състояние да се размножи, когато е изложен на лекарство в критична или по -висока концентрация.

Наред с концепциите за чувствителност и резистентност към противотуберкулозни лекарства, понастоящем се използват термините, които определят количествените и качествените аспекти на лекарствената резистентност.

Характеристика на резистентна на лекарства туберкулоза

Придобито (вторично) съпротивление- това са случаи на туберкулоза, когато щамовете на MBT преминават от чувствителни към резистентни фенотипове по време или след курс на химиотерапия. Неефективната химиотерапия за туберкулоза допринася за подбора на резистентни на лекарства мутанти на MBT.

Съществува съмнение за наличие на придобита резистентност при пациенти с анамнеза за индикации за лечение с противотуберкулозни лекарства в продължение на 1 месец или повече, докато първоначално е било известно, че в началото на терапията този щам на MBT е чувствителен към противотуберкулозни лекарства.

Първично съпротивление... В някои случаи по време на първоначалното изследване при пациенти се откриват MBT щамове с изразена резистентност към едно или повече противотуберкулозни лекарства.

Първичната резистентност възниква, когато човек е заразен с MBT, вече е резистентен към едно или повече противотуберкулозни лекарства.

Комбинирано съпротивление... Дефиницията, приета от Световната здравна организация, обобщава първичната и придобитата резистентност, за да се определи нейното разпространение.

Моноустойчивост.МБТ щамовете са резистентни само към едно от петте противотуберкулозни лекарства от първа линия (рифампицин, изониазид, етамбутол, пиразинамид, стрептомицин).

Множествена лекарствена резистентност (MDR) MBT към действието на изониазид и рифампицин едновременно, със или без наличието на резистентност към други антитуберкулозни лекарства.

Полиустойчивост(комплексна комбинирана резистентност) е резистентността на кабинета към всякакви две или повече противотуберкулозни лекарства без едновременна резистентност към изониазид и рифампицин.

Мултирезистентна микобактерия туберкулоза, или мултирезистентна туберкулоза (ЯМР) - най -опасната форма на бактериална резистентност в момента. ЯМР е основна грижа в борбата с туберкулозата в много страни.

От 90-те години на миналия век е имало няколко огнища на ЯМР в различни региони на света в резултат на злоупотребата с противотуберкулозни лекарства. Обикновено ЯМР се случва при хронична туберкулоза, липсата на ефект от стандартната схема на химиотерапия, предложена от СЗО, или други схеми на лечение и съставлява значителна част от пациентите с туберкулоза с придобита резистентност.

Критерии за лекарствена резистентност

Нивото на резистентност на този щам обикновено се изразява с максималната концентрация на лекарството (броят микрограми в 1 ml хранителна среда), при която все още се наблюдава размножаването на микобактериите (с броя на колониите в твърда среда).

Определена концентрация е определена за различни лекарства. (критично),което има клинично значение, при което все още се наблюдава размножаване на чувствителни към това лекарство микобактерии.

За да се определи лекарствената резистентност на микобактериите, най -често срещаният метод е абсолютната концентрация върху гъста хранителна среда за яйца Levenshtein-Jensen.

Лекарствено устойчиви микроорганизмиса в състояние да се възпроизвеждат с такова съдържание на лекарството в околната среда, което има бактериостатичен или бактерициден ефект върху чувствителни индивиди.

Федерална държавна институция "Новосибирски изследователски институт по туберкулоза на Министерството на здравеопазването и социалното развитие"

Тема "Резистентност на лекарството към Службата"

Изпълнител:

Клиничен резидент от първата година на обучение

Абасов Тарлан Мамед Рахим оглу

Новосибирск 2010

Лекарствена резистентност на MBT …………………………………………. 3

Механизъм и динамика на формиране на лекарствена резистентност ... 4

Методи за диагностика на лекарствена резистентност …………………… 8

Лечение ……………………………………………………………… 10

Предотвратяване на развитието на лекарствена резистентност ……………… .. 22

Препратки ………………………………………………… 24

Устойчивост на лекарството в офиса.

Появата на мултибактериална резистентност на Mycobacterium tuberculosis се превърна в сериозна заплаха за ефективността на програмите за борба с туберкулозата в много страни по света. В Руската федерация разпространението на микобактерии, резистентни към основните противотуберкулозни лекарства, е един от основните проблеми на службата за туберкулоза. През 2007 г. 13% от пациентите с ново диагностицирана туберкулоза в Руската федерация са били диагностицирани с мултирезистентност на микобактерии преди лечението. Придобитата резистентност към няколко лекарства в редица региони на страната достига 50-60% сред повтарящите се случаи на лечение на туберкулоза. Лечението на пациенти с туберкулоза е основен компонент на националната програма за туберкулоза. Пациент, излекуван от туберкулоза, прекъсва веригата на предаване. В случаите, когато пациентите не получават необходимото лечение и продължават да отделят Mycobacterium tuberculosis, инфекцията се разпространява в общността в продължение на няколко години. При повечето пациенти с туберкулоза може да се постигне излекуване, въпреки наличието на лекарствена резистентност на микобактерията туберкулоза (MBT), съпътстващи заболявания и развитието на странични ефекти от приема на лекарства. Навременно диагностицирани пациенти с МБТ, които са чувствителни към основните противотуберкулозни лекарства, се лекуват поне 6 месеца и почти винаги се излекуват от туберкулоза. Най-трудната ситуация възниква, когато в кабинета се определя резистентност към основните противотуберкулозни лекарства. Пациенти с мултирезистентна (MDR) микобактериална туберкулоза са тези, които са били диагностицирани с МБТ резистентност към действието на изониазид и рифампицин едновременно, със или без резистентност към други антитуберкулозни лекарства. Организацията на диагностика и лечение на пациенти с мултирезистентен МБТ изисква значителни финансови разходи за лабораторна диагностика, организиране на специализиран отдел за лечение на тази категория пациенти, закупуване на противотуберкулозни лекарства от втора линия и лекарства за облекчаване странични ефекти. Пациентите с туберкулоза, които освобождават резистентни на лекарства щамове на MBT, остават дълго време освобождаващи бактерии и могат да заразят другите с резистентни на лекарства патогени. Колкото по-голям е броят на пациентите, които отделят лекарствено-резистентен MBT, толкова по-висок е рискът от разпространение на инфекция сред здрави индивиди и появата на нови случаи на туберкулоза с първична лекарствена резистентност. Според експерти на СЗО, резистентна на лекарства туберкулоза е случай на белодробна туберкулоза с освобождаване на МБТ, резистентни към едно или повече противотуберкулозни лекарства. През последните години, поради влошаването на епидемичната обстановка, броят на пациентите, отделящи MBT, резистентни към основните противотуберкулозни лекарства, се е увеличил значително. Според Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки през 2008 г. лекарствено-резистентен MBT е открит в храчките при 50% от пациентите, наскоро диагностицирани и нелекувани преди това с противотуберкулозни лекарства, от които 27,7% имат резистентност към 2 основни противотуберкулозни лекарства-изониазид и рифампицин. При хронична фиброзно-кавернозна туберкулоза процентът на откриване на лекарствено-резистентен МБТ нараства до 95,5%. Феноменът на лекарствена резистентност към MBT е от голямо клинично значение. Съществува тясна връзка между количествените промени в микобактериалната популация и промените в редица биологични свойства на МБТ, една от които е лекарствената резистентност. В активно умножаваща се бактериална популация винаги има определен брой резистентни на лекарства мутанти, които нямат практическо значение, но тъй като бактериалната популация намалява под въздействието на химиотерапията, съотношението между броя на чувствителните към лекарството и резистентни MBT промени. При тези условия се случва възпроизвеждането на главно резистентен MBT, тази част от бактериалната популация се увеличава. В клиничната практика е необходимо да се изследва лекарствената чувствителност на кабинета и резултатите от това изследване, за да се сравни с динамиката на туберкулозния процес в белите дробове.

Механизъм и динамика на формиране на лекарствена резистентност.

Развитието на лекарствена резистентност в MBT е резултат от случайни генетични мутации. Във всяка достатъчно голяма популация на MBT има естествено срещащи се мутанти на микобактерии. В този случай няма мобилен резистентен фактор, подобен на плазмидите на грам-отрицателни пръчки. Мутациите не са свързани и се случват с ниска, но предвидима честота в рамките на 1-2 деления на 106-108 MBT. Таблица 1 показва честотата и разпространението на мутации, придаващи резистентност към четири противотуберкулозни лекарства от първа линия.

Таблица 1. Честота и разпространение на мутациите

Наркотик	Степен на мутация	Разпространението на мутацията
Изониазид
Рифампицин
Стрептомицин
Етамбутол

Тъй като мутациите не са взаимосвързани, едновременната употреба на няколко лекарства (полихимиотерапия) предотвратява придобиването на резистентност. Мутиралите щамове, резистентни към лекарството А (напр. Изониазид), ще бъдат унищожени от лекарството В (например рифампицин), а щамовете, резистентни към лекарството В, ще бъдат унищожени от лекарството А и т.н. При тежка туберкулоза гниещите кухини могат да съдържат повече от 108 бързо делящи се, активни MBT. Спонтанната поява на мутации, водещи до комбинация от резистентност към изониазид и рифампицин, трябва да бъде рядко явление - около 1018. Въпреки това вероятността от лекарствена резистентност на фона на неадекватна химиотерапия нараства драстично с първоначалната инфекция с щамове с високо съдържание на лекарствено резистентен MBT. В тази връзка пациентите с гниещи кухини в белите дробове, където има бързо размножаване на голям брой MBT, са изложени на по -висок риск от придобиване на резистентност.

В клиничната практика развитието на значителна лекарствена резистентност в почти всички случаи е следствие от неадекватно лечение. Неадекватното лечение от своя страна може да се дължи на няколко причини, включително:

Неспазване от страна на пациентите на схемата на лечение

Неподходящ режим на химиотерапия

Липса на необходимия асортимент и количество лекарства за химиотерапия

Съпътстващи заболявания, които предотвратяват създаването на адекватни концентрации на химиотерапевтични лекарства както в кръвта, така и в огнищата на туберкулозни лезии (синдром на малабсорбция, фиборо-склеротични процеси в белите дробове, обструктивни белодробни заболявания и други)

Организационни грешки в програмата за борба с туберкулозата.

Често неспазването на схемата на лечение от страна на пациентите се счита за най-разпространената причина за придобита лекарствена резистентност. В реалния живот най-вероятните предпоставки за появата на по-голямата част от случаите на придобита лекарствена резистентност на МБТ са организационните недостатъци на много антитуберкулозни програми, липсата на лекарства и медицински грешки. Пациентите, които са развили резистентност към едно лекарство, са по -податливи на по -нататъшно придобиване на резистентност (по този начин могат да се появят последователно множество резистентни на лекарствени щамове MBT). Пациентите, които са развили лекарствена резистентност, могат да се превърнат в източник на разпространение на резистентни щамове на МБТ, в резултат на което при следващите пациенти от своя страна ще се разкрие вече формирана или "първична" лекарствена резистентност. Условия - първична, придобита, моно-, поли- и многолекарствена резистентност традиционно се използват в западната литература и техните определения са представени в таблица 2. Въпреки това, много практикуващи туберкулоза намират тези определения за неадекватни. Например, ако в началото на лечението не е проведено проучване за чувствителност към лекарства, тогава в много случаи е невъзможно да се разграничи действително придобитата резистентност от първичната, което води до безполезност на тези определения. Освен това термините мултирезистентност и мултирезистентност често се бъркат.

Таблица 2: Видове лекарствена резистентност.

Определяне на видовете лекарствена резистентност на кабинета
Придобита лекарствена резистентност	Резистентност, открита при пациент, който преди това е бил на лечение с туберкулоза поне един месец.
Първична лекарствена резистентност	Идентифициране на резистентни щамове на MBT при пациент, който преди това не е бил лекуван от туберкулоза или е приемал лекарства за не повече от един месец
Кумулативна лекарствена резистентност	Разпространението на лекарствената резистентност сред всички категории пациенти с туберкулоза, независимо от предишното лечение, в дадена страна (област) през дадена година.
Моноустойчивост	Резистентност към едно противотуберкулозно лекарство.
Полиустойчивост	Резистентност към две или повече противотуберкулозни лекарства, с изключение на случаите на едновременна резистентност към изониазид и рифампицин.
Множествена лекарствена резистентност	Устойчив поне на изониазид и рифампицин.

Руската федерация претърпява широки социално-икономически и политически промени, чийто мащаб и дълбочина имат сериозни последици за всички сектори на обществото. Нанесен е значителен удар върху здравето на населението, което доведе до рязко влошаване на основните показатели за здравословното състояние. В хода на всеобхватните социално-икономически трансформации работата срещу туберкулозата беше сериозно подкопана и сега ситуацията с туберкулозата в Руската федерация е доста сериозна.

Руската федерация има завидна туберкулозна инфраструктура и дълга история на ефективен контрол на туберкулозата. Програмата за туберкулоза е структурирана вертикално с широка мрежа от институции. Въпреки това организационните промени в системата на здравеопазване, съчетани с намаляване на бюджета, драстично намалиха способността на системата да се справи с нарастващия брой пациенти с туберкулоза. През 90-те години на миналия век имаше недостиг на противотуберкулозни лекарства и от средата на 90-те години с удвояване на броя на пациентите ситуацията рязко се влоши.

Проучванията, проведени през 1998-99 г. в два региона на Руската федерация, показват, че нивото на МЛУ-ТБ в тях е над средното. Така в района на Иваново 9% от новодиагностицираните пациенти и 25,9% от лекуваните преди това са имали МЛУ-ТБ. Подобни показатели за разпространението на МЛУ-ТБ са отбелязани в Томска област: 6,5% сред новооткритите пациенти и 26,7% сред лекуваните преди това.

Разпространението на туберкулозата в пенитенциарните институции в Руската федерация остава доста високо, въпреки значителното намаление през последните 5 години. В края на 90 -те години смъртността от туберкулоза в затворите е почти 30 пъти по -висока от смъртността сред останалото население, а заболеваемостта е 54 пъти по -висока. Нивото на МЛУ-ТБ достигаше тревожни нива. Приблизително 10% от затворниците са имали активна туберкулоза, а до 20% от тях са страдали от МЛУ-ТБ.

Заслужава да се отбележи, че многобройни доклади демонстрират потискащи резултати от лечението на пациенти с комбинация от МЛУ-ТБ и HIV инфекция. Бързата диагностика и започване на лечение за пациент с комбинирана инфекция може да намали щетите от такива огнища. Нарастващата епидемия от ХИВ в Руската федерация може да се очаква допълнително да допринесе за разпространението на туберкулоза и МЛУ-ТБ. Спешността на ситуацията изисква спешни действия при ефективно партньорство с различни международни организации, включително СЗО, Световната банка и неправителствени организации. Като се вземе предвид опитът от съществуващите пилотни проекти за контрол на туберкулозата и привличането на нови ресурси, се надява, че Руската федерация ще успее да реши много сериозни проблеми, пред които е изправено здравеопазването в страната, включително проблема с МЛУ-ТБ.

Пълноценна програма за DOTS в района на Томск се прилага от 1996 г., но ефективна програма за лечение на МЛУ-ТБ в района на Томск започва едва през 2000 г. По това време в гражданския сектор има повече от 600 и около 200 в наказателния сектор с МЛУ-ТБ. До края на 2002 г. 256 пациенти бяха включени в програмата, от които повече от 100 пациенти бяха в затвора в Томск, ИК № 1. Предварителните резултати показаха, че процентът на излекуване може да надхвърли 80%. Въпреки това, дори ако всички пациенти получат подходящо лечение, се прогнозира, че ще са необходими няколко години, за да се видят значителни намаления както при туберкулозата, така и при МЛУ-ТБ.

Методи за диагностика на лекарствена резистентност.

Идентифицирането на пациенти с мултирезистентност може да се основава на различни методи. Изследването на чувствителността на лекарства към микобактерии към противотуберкулозни лекарства върху хранителни среди остава ключов фактор при избора на стратегия за лечение. Режимът на химиотерапия се основава на резултатите от тест за чувствителност към лекарства. Навременното предписване на антитуберкулозна химиотерапия зависи от момента на диагностициране на МЛУ. Следователно, за регионалната програма за борба с туберкулозата е важно правилно и рационално да се организира диагностиката на резистентност към основните противотуберкулозни лекарства. бактериоскопия и по култура. Можете да изучавате две култури за твърди среди и една култура за течни хранителни среди. В този случай резултатът от теста за лекарствена резистентност от първа линия ще бъде наличен след 3-4 седмици. Когато се използва непряк метод за абсолютни концентрации върху твърди среди, лекарствената резистентност се определя в повечето случаи в рамките на 8-12 седмици. Директният метод включва директното използване на получената проба от храчки за изследване на чувствителността към лекарства. Ако храчките за директния метод се събират от пациенти с белодробна туберкулоза, които са били диагностицирани с MBT чрез микроскопия, тогава чувствителността и специфичността на метода се увеличават и диагнозата на MDR туберкулоза се ускорява до 4-8 седмици., Което позволява да се използва като стандарт за диагностициране на лекарствена резистентност от първа линия. Точността на резултатите от тестовете за чувствителност към лекарства варира в зависимост от лекарствата. По този начин най -надеждните резултати се наблюдават при тестване на чувствителността към рифампицин и изониазид, по -малко надеждни към етамбутол и стрептомицин. Определянето на чувствителността към лекарства от втора линия трябва да се извърши при всички пациенти, когато се открие резистентност към лекарства от първа линия. Тестването на чувствителността към лекарства от втора линия е по-трудно, отколкото при някои лекарства от първа линия. Понастоящем няма външен контрол на качеството за определяне на чувствителността към лекарства от втора линия, така че клиницистите трябва да са наясно, че тестването показва вероятността дадено лекарство да бъде или няма да бъде ефективно. Ако получената резистентност към лекарства от втора линия се повтори два или повече пъти в проучвания на твърди среди, вероятността лекарството да не бъде ефективно при лечение на туберкулоза е изключително висока. Определянето на резистентност към лекарства от втора линия позволява да се диагностицира широко разпространена и обща лекарствена резистентност. Широко разпространена лекарствена резистентност е MDR на микобактерии туберкулоза, които също са резистентни към всяко лекарство от групата на флуорохинолоните и едно или повече инжекционни лекарства (канамицин, амикацин и капреомицин). Молекулярно -биологичните диагностични методи, които бързо се въвеждат в здравната практика, все още не позволяват използването им като стандарт за определяне на MDR поради липсата на външен контрол на качеството и при някои методи с висока специфичност. С подобряването на спецификата на методите за молекулярна диагностика и въвеждането на външен контрол на качеството, тези методи за чувствителност към лекарства ще се превърнат в основен стандарт за бърза (1-2 дни) диагностика на MDR MBT.

Повишаване на ефективността на лечението на туберкулоза, причинено от лекарствено-резистентен MBT, е възможно чрез използването на ускорени методи за откриване на лекарствена резистентност на MBT, което дава възможност за своевременна промяна на схемата на химиотерапия, чрез отмяна на лекарства, към които е била резистентност към MBT идентифицирани и да се предписват противотуберкулозни лекарства, към които се запазва чувствителността. Изследването на лекарствена резистентност на кабинета по непряк метод се извършва след получаване на култура на кабинета, изолирана от пациента, което изисква от 30 до 45 дни. Корекцията на химиотерапията в този случай се забавя и обикновено се провежда в края на интензивната фаза на химиотерапията. Понастоящем лекарствената резистентност на MBT се определя по метода на абсолютните концентрации, който се основава на добавянето на стандартни концентрации на противотуберкулозни лекарства, които обикновено се наричат ​​ограничаващи, към плътна хранителна среда на Lowenstein-Jensen. За изониазид е 1 μg / ml, рифампицин - 40 μg / ml, стрептомицин - 10 μg / ml, етамбутол - 2 μg / ml, канамицин - 30 μg / ml, амикацин - 8 μg / ml, протионамид (етионамид) - 30 μg / ml, офлоксацин (таривид) - 5 μg / ml, циклосерин - 30 μg / ml и пиразинамид - 100 μg / ml. Определяне на лекарствена резистентност на MBT към пиразинамид се извършва върху специално приготвена яйчна среда с рН 5,5-5,6. MBT културата се счита за стабилна, ако в епруветката са израснали повече от 20 колонии. Използването на директен метод за определяне на лекарствената резистентност на MBT е възможно при масивна бактериална екскреция и се извършва чрез засяване на изпитвания материал върху хранителни среди, съдържащи противотуберкулозни лекарства, без предварителна изолация на MBT културата. Резултатите от него се вземат предвид на 21-28-ия ден, което позволява по-ранна корекция на химиотерапията. Наскоро за ускорено определяне на лекарствена резистентност беше използван радиометричен метод, използващ автоматичната система BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), която позволява откриване на лекарствена резистентност на MBT в течна среда Middlebrook 7H20 след 8– 10 дни.

Лечение.

Изборът на режима на химиотерапия се извършва в съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия № 109 от 21.03.03. Има три вида стратегии за лечение на пациенти с мултирезистентни микобактерии.

Първата стратегия е стандартизирано лечение. Режимът на химиотерапия е разработен въз основа на представителни данни за лекарствена резистентност при различни групи пациенти (нов случай, рецидив на заболяването и др.) В региона. Индивидуализирана стратегия за химиотерапия за MDR-MBT туберкулоза се основава на резултатите от тестове за чувствителност към лекарства от първа и втора линия и на предишни познания за приеманите противотуберкулозни лекарства. Емпиричната стратегия за лечение при подбора на химиотерапевтични лекарства отчита контакта с пациента с MDR MBT, преди да получат собствени резултати от лекарствената чувствителност. В момента много програми за туберкулоза използват стандартизирано или емпирично лечение с преход към индивидуализирано лечение. Режимът на химиотерапия за пациенти с MDR MBT включва две фази на лечение: интензивна терапия и продължаване на лечението. Химиотерапията трябва да включва назначаването на най -малко четири, а най -често пет лекарства, към които се запазва чувствителността към лекарства и има вяра в ефективността на лекарствата. Лекарствата трябва да се приемат под прякото наблюдение на медицински или специално обучен персонал в продължение на 6 дни в седмицата. Дозите на лекарствата се определят в зависимост от теглото на пациента. Препаратите от групата на аминогликозиди, полипептиди, флуорохинолони, етамбутол, пиразинамид трябва да се приемат в една дневна доза. Лекарствата от втора линия - протионамид, циклосерин и PASK - се предписват частично на стационарния етап на лечение и веднъж на амбулаторно лечение, ако пациентът може да приема всички лекарства едновременно. Фазата на интензивно лечение включва използването на инжекционен препарат от аминогликозиди (канамицин, амикацин или стрептомицин) или полипептид (капреомицин) за най-малко 6 месеца лечение до 4-6 отрицателни култури и завършва с премахването на този антибиотик. Продължителността на лечението съгласно препоръките на "Насоките за програмно лечение на резистентна на лекарства туберкулоза" (СЗО, 2008) трябва да бъде 18 месеца след прекратяване на бактериалната екскреция чрез директна бактериоскопия. Като се вземат предвид горните принципи на предписване на химиотерапия на пациенти с МДР МБТ, е необходимо да се изберат лекарства за режима на химиотерапия, както следва:

1. Лекарствата от първа линия, към които се запазва чувствителността, трябва да бъдат включени в схемата на химиотерапия. Определянето на чувствителността към пиразинамид изисква специални техники, които рядко се използват в регионалните референтни лаборатории, поради което пиразинамидът винаги е включен в схемата на химиотерапия, но не се счита сред 5 лекарства с известна лекарствена чувствителност. Етамбутол е включен в схемата на химиотерапия, ако MBT лекарствената чувствителност остава към него.

2. Изборът на лекарство за инжектиране се основава на по -висока ефикасност, странични ефекти и цена на лекарството. Най -ефективният е стрептомицин, ако към него се запази чувствителността на MBT. Евтино лекарство е канамицин, който е кръстосано резистентен с амикацин. В сравнение с други инжекционни лекарства, назначаването на капреомицин е за предпочитане поради ниския процент пациенти с резистентност към този полипептид и наличието на по -малко странични ефекти. В същото време това е едно от най -скъпите лекарства.

3. Левофлоксацин е най-предпочитаното противотуберкулозно лекарство сред флуорохинолоните по отношение на ефективността и цената. Понастоящем, при лечение на туберкулоза с MDR MBT със запазена чувствителност на микобактериите към офлоксацин, този флуорохинолон често се използва. Той съответства на параметрите на разходите и ефективността.

4. От четвъртата група противотуберкулозни лекарства при лечението се използват две или и трите бактериостатични лекарства: протионамид, циклосерин, PASK.

По този начин схемата на химиотерапия за резистентен на няколко лекарства пациент често е стандартизирана. По време на фазата на интензивно лечение се състои от 6 лекарства. По време на фазата на продължаване пациентите с MDR MBT получават схеми на химиотерапия без инжекционно лекарство в продължение на най -малко 12 месеца, така че общият период на лечение е 24 месеца.

По време на периода на лечение храчката се изследва месечно за MBT - два пъти чрез директна бактериоскопия и чрез култивиране. За проследяване на страничните ефекти на противотуберкулозните лекарства, креатинина, серумния калий и аудиометрията се извършват месечно по време на фазата на интензивно лечение. Целият период на лечение, месечни изследвания на общ анализ на кръв, урина, билирубин, трансаминази, пикочна киселина и електрокардиография. Първото изследване на тиреостимулиращия хормон се извършва след 6-месечно лечение и след това се повтаря на всеки 3 месеца до края на химиотерапията.

Необходима е система за регистрация и отчитане на пациенти с MDR-MBT за наблюдение на предотвратяването на разпространението на резистентни към лекарства микобактерии и образуването на широка, обща резистентност към MBT. За да се следи ефективността на лечението, се използва карта за лечение на MDR MBT, която регистрира от коя група пациенти е диагностицирана MDR туберкулоза, бактериална екскреция, определяне на лекарствената чувствителност на всяка MBT култура и резултати от лечението. Информационната система е необходима за точна регистрация на всички пациенти с резистентни на лекарства микобактерии, затова е важно да се регистрират пациенти от нови случаи, рецидиви на заболяването, от групата - лечение след прекъснат курс на химиотерапия, след неефективен първи курс на химиотерапия и след неефективен втори курс на химиотерапия. Важно е да се регистрират пациенти с ХИВ коинфекция и MDR-MBT, тъй като ефективността на лечението за тази категория пациенти е изключително ниска и са необходими спешни мерки за предотвратяване разпространението на туберкулоза сред ХИВ-инфектирани, както и имунодефицита вирус сред пациенти с туберкулоза. Резултатите от лечението на пациенти с MDR-MBT се определят след 24 месеца лечение и съответстват на резултатите, посочени в заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия № 50 от 13.02.04: ефективен курс на химиотерапия, потвърден чрез микроскопия , култивиране на храчки и клинични и радиологични методи; неефективен курс на химиотерапия, потвърден чрез микроскопия, култивиране на храчки и клинични и радиологични методи; прекъснат курс на химиотерапия; смърт от туберкулоза; пациентът отпадна; диагнозата туберкулоза е оттеглена.

Значението на проблема с диагностиката и лечението на туберкулоза, устойчива на много лекарства, се дължи не само на предотвратяването на нейното разпространение, но и на предотвратяване на появата на случаи с широко разпространена и пълна лекарствена резистентност, чиято стратегия за лечение няма да бъде разработена през следващите години, докато не се появят нови противотуберкулозни лекарства.

Друга не по-малко важна задача е правилното лечение на ново диагностицирани пациенти с белодробна туберкулоза, като се използва комбинация от 4-5 основни противотуберкулозни лекарства, преди да се получат данни за лекарствената резистентност на кабинета. В тези случаи има вероятност дори при наличие на първична лекарствена резистентност на MBT бактериостатичният ефект да бъде упражнен от 2 или 3 химиотерапевтични лекарства, към които чувствителността се запазва. Неспазването на научно обосновани комбинирани схеми на химиотерапия от фтизиатри при лечението на ново диагностицирани пациенти и в повечето случаи предписването им само на 3 химиотерапевтични лекарства е груба медицинска грешка, която в крайна сметка води до образуване на вторична лекарствена резистентност на MBT . Наличието на лекарствено-резистентен МБТ при пациент с белодробна туберкулоза значително намалява ефективността на лечението, води до появата на хронични и неизлечими форми, а в някои случаи и до смърт. Особено трудни са белодробните лезии, причинени от мултирезистентен MBT, които са резистентни поне на изониазид и рифампицин, т.е. към основните и най-активни противотуберкулозни лекарства. Мултирезистентната резистентност на MBT е най-тежката форма на бактериална резистентност и специфичните белодробни лезии, причинени от такива микобактерии, се наричат ​​мултирезистентна белодробна туберкулоза. Лекарствената резистентност на MBT има не само клинично и епидемиологично, но и икономическо значение, тъй като лечението на такива пациенти е много по -скъпо от пациентите с MBT, които са чувствителни към основните химиотерапевтични лекарства. Разработването на лечение за резистентна на лекарства белодробна туберкулоза е една от приоритетните области на съвременната фтизиатрия. За ефективна химиотерапия на пациенти с хронични форми на белодробна туберкулоза с мултирезистентност MBT използва комбинация от резервни противотуберкулозни лекарства, включително пиразинамид и етамбутол, към които бавно и доста рядко се образува вторична лекарствена резистентност. Всички резервни лекарства имат доста ниска бактериостатична активност, поради което общата продължителност на химиотерапията при пациенти с хронична фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза и мултирезистентна МБТ трябва да бъде най-малко 21 месеца. При липса на ефект от продължаващата химиотерапия с резервни противотуберкулозни лекарства е възможно да се използват хирургични методи на лечение, налагане на терапевтичен изкуствен пневмоторакс или пневмоперитонеум. Оперирайте след максимално възможното намаляване на микобактериалната популация, което се определя чрез микроскопия или култивиране на храчки. След операцията същата схема на химиотерапия трябва да продължи поне 18-20 месеца. Терапевтичният изкуствен пневмоторакс трябва да продължи при пациенти с мултирезистентна белодробна туберкулоза поне 12 месеца. Подобряването на ефективността на лечението на пациенти с резистентна на лекарства белодробна туберкулоза до голяма степен зависи от навременната корекция на химиотерапията и използването на противотуберкулозни лекарства, към които се запазва чувствителността. За лечение на пациенти с резистентна към лекарства и особено с много лекарства резистентна белодробна туберкулоза е необходимо да се използват резервни лекарства: протионамид (етионамид), амикацин (канамицин), офлоксацин. Тези лекарства, за разлика от основните (изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, стрептомицин), са много по -скъпи, по -малко ефективни и имат много странични ефекти. Те трябва да бъдат достъпни само за специализирани съоръжения за борба с туберкулозата.

Днес във фтизиатричната среда има добре обосновано разбиране, че разпространението на лекарствена резистентност е неразделна характеристика на ефективността на противотуберкулозните мерки. Причините за разпространението на лекарствена резистентност се отнасят до различни нива на епидемичния процес и се контролират на различни нива от организацията на лечебно -профилактичните дейности. Мониторингът на лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis е съществена част от контрола върху разпространението на това инфекциозно заболяване. Тази концепция се тълкува в доста широк диапазон, но събраните статистически данни за лекарствената резистентност на патогена не отразяват дълбочината на съществуващия проблем. В допълнение, липсата на единни принципи за организиране на мониторинг на резистентна на лекарства туберкулоза в Руската федерация днес води до изкривяване на реалната картина и несъпоставимост на информацията, получена от различни региони. От 1999 г. в държавната статистическа отчетност е въведен индикатор за разпространението на мултирезистентната резистентност (MDR) сред ново диагностицираните пациенти. Въпреки това, към днешна дата правилата за регистриране и записване на такива пациенти не са установени, правилата за изчисляване на показателите за териториално разпространение на резистентна на лекарства туберкулоза и механизмите за гарантиране на надеждността на резултатите от изследванията не са използвани за необходимата степен. През последните 15 години разпространението на резистентна на лекарства туберкулоза в различни региони на Руската федерация е многократно изследвано. Събирането на данни на териториална основа или в динамика всъщност се оказа невъзможно, тъй като няма единни принципи за организиране на мониторинг на лекарствената резистентност на туберкулозния патоген. Надеждността на показателя за лекарствена резистентност на причинителя на туберкулоза се основава на спазването на три основни принципа: унифицирането на използваните понятия и термини, осигуряване на представителността на първоначалните данни за изчисляване на показателите за териториална лекарствена резистентност и осигуряване надеждността на лабораторните данни. Най -важната концепция при описването на инфекциозния процес е резистентността на циркулиращия щам на патогена, изолиран от наскоро диагностициран пациент с туберкулоза през периода на диагностика, т.е. преди започване на лечението. Друга важна концепция е устойчивостта на патогена, придобита по време на лечението. На практика концепцията за първична стабилност се използва активно. Въпреки това, при липса на правила за отчитане на първичната стабилност, този показател не е ефективен. Концепцията за първична резистентност става колективна: тя включва както реалната първична резистентност на МБТ при ново диагностицирани пациенти, така и лекарствената резистентност на МБТ при ново диагностицирани пациенти по време на химиотерапия (всъщност придобита лекарствена резистентност). При липса на строг контрол пациентите с предишна анамнеза за противотуберкулозна химиотерапия често са регистрирани като ново диагностицирани пациенти. Често се оказва, че данните за териториалното разпространение на лекарствената чувствителност, събрани в организационните и методологичните отдели и получени в бактериологични лаборатории, не съвпадат значително поради различното регистриране на пациентите като ново диагностицирани. Понякога в някои територии статистическите показатели придобиват парадоксално значение. Например, ефективността на лечението на пациенти с МДР се оказа по -висока от процентите за ново диагностицирани пациенти; Разпространението на МЛР сред рецидивиращите пациенти е по -ниско, отколкото при ново диагностицираните пациенти. В хода на контролирани посещения и разговори с фтизиатри стана ясно, че понякога състоянието на МДР на пациента се определя от клинични резултати (т.нар. „Клинична“ резистентност), което е недопустимо за определяне на епидемиологичните показатели. По този начин при формирането на индикатори за разпространение на лекарствена резистентност на причинителя на туберкулоза е необходимо стриктно да се използват концепциите, описани в регулаторните документи. Има три групи термини, използвани за описване на разпространението на лекарствена резистентност. Първата група включва концепции за характеризиране на пациенти, на които се извършват тестове за лекарствена резистентност. Те включват пациенти с бактериална екскреция, установена чрез културен метод:

Пациент, който преди това не е бил лекуван - наскоро диагностициран пациент, регистриран за лечение, който преди това не е приемал противотуберкулозни лекарства или ги е приемал по -малко от един месец.

Лекуван преди това пациент - пациент, регистриран за повторно лечение, който преди това е приемал противотуберкулозни лекарства за период над един месец.

За да се оценят показателите за резултатите от химиотерапията, групата от лекувани преди това пациенти е разделена на:

Лекуван преди това пациент с рецидивираща туберкулоза и други случаи на повторно лечение.

Втората група включва концепциите, характеризиращи щамовете на микобактерията туберкулоза, изолирани от един пациент, според резултатите от тестовете за чувствителност към лекарства:

Лекарствена резистентност на MBT (LU MBT) - наличието на резистентни на лекарства щамове на MBT в изолираната култура.

Първичната лекарствена резистентност е резистентността на MBT при наскоро диагностициран пациент, който преди това не е бил лекуван или който е приемал противотуберкулозни лекарства за по-малко от един месец (отнася се за пациенти, които преди това не са били лекувани).

Вторична лекарствена резистентност - МБТ резистентност при пациенти след антитуберкулозна терапия, провеждана в продължение на месец или повече, по време на регистрацията на втори курс на химиотерапия (отнася се за пациенти, лекувани преди това).

Комбинирана лекарствена резистентност - наличието на MBT култура при пациент, който е резистентен към повече от едно противотуберкулозно лекарство, с изключение на мултирезистентност.

Обширна лекарствена резистентност (XDR) - наличието на MBT култура при пациент, който е резистентен поне към изониазид, рифампицин, офлоксоцин и едно от интравенозните противотуберкулозни лекарства (каномицин или каприомицин).

Спектърът на лекарствена резистентност е характеристика на кабинета за резистентност към всяко от противотуберкулозните лекарства от първата и / или втората линия.

Третата група термини включва показатели за лекарствена чувствителност на популацията на Mycobacterium tuberculosis, циркулираща в определена област. Те включват:

Честотата на първична лекарствена резистентност. Индикаторът се изчислява като съотношение на броя на ново диагностицираните пациенти с туберкулоза с първична лекарствена резистентност към броя на всички наскоро диагностицирани пациенти, тествани за чувствителност към лекарства, и характеризира епидемиологичното състояние на популацията на туберкулозен причинител.

Честота на лекарствена резистентност сред предварително лекуваните случаи на туберкулоза. Индикаторът се изчислява като съотношение на броя на резистентните MBT култури към броя щамове, тествани за лекарствена резистентност при пациенти, регистрирани за повторно лечение след неуспешен курс на химиотерапия или рецидив. Всъщност това е показател за придобита резистентност към момента на регистрация на пациенти за повторно лечение.

Честотата на множествена и обширна лекарствена резистентност се изчислява по подобен начин за отделни групи пациенти (ново диагностицирани, лекувани преди това пациенти и преди това лекувани пациенти с рецидиви)

Трябва да се отбележи, че горните термини се приемат и използват в международната практика (Световната здравна организация, Международния съюз срещу туберкулозата и белодробните болести, Комитетът за зелена светлина и др.), Което дава възможност да се получат сравними резултати и да се същия изследователски формат. Трябва да се отбележи, че сред всички резултати от лекарствената чувствителност, получени от лабораторията, само резултатите, получени от диагностичния материал през първия месец след регистрацията на пациента за лечение, се вземат предвид за изчисляване на епидемиологичните показатели. Обикновено се приема, че отчитането на всички събрани данни за територията означава тяхната представителност, но в случай на определяне на показателите за лекарствена чувствителност на службата, това не винаги е така.

Първо, поради многоетапния процес на получаване на данни, реалните епидемични процеси се отразяват в изкривена форма (ефективността на откриване на бактерии, освобождаващи бактерии, в най-добрите случаи е 70%, а често и по-малко от 50%; покритието с тестове за лекарствена резистентност е 70-90% от всички бактерии, освобождаващи бактерии; в допълнение, резултатите от тест за чувствителност към лекарства са следствие от качеството на лабораторната работа, която често не се контролира).

На второ място, на практика липсата на данни за екскрецията на бактерии и чувствителността към лекарства, като правило, се приравнява с отрицателни резултати от изследванията.

На трето място, идентифицирането на бактерии, отделящи бактерии на територията на съставната единица на Руската федерация, като правило не протича еднакво, поради което представянето на такива данни за отчитане на разпространението на чувствителността към лекарства може да не отразява реалната епидемиологични процеси. Неспазването на принципа на представителност на първоначалните данни води до неестествено разпръскване в стойностите на разпространението на МЛУ туберкулоза в различни съставни единици на Русия, както може да се види в статистическите доклади през последните години.

Например разпространението на разпространение на МДР през 2006 г. е от 3% (Смоленска, Курска, Амурска област, Краснодарски край) до 80% (Евенкийски автономен окръг). В светлината на горното, при изчисляване на териториалния показател е необходимо да се образува вторична извадка от спонтанно получена извадка от пациенти според принципа на равномерно представяне на пациенти от отделни региони (представителност по региони). На практика това означава следното. Първо, необходимо е да се изчислят квотите за броя на пациентите, включени в анализа за всеки район (където се провеждат бактериологични изследвания) въз основа на честотата на заболеваемост в областите и броя на идентифицираните бактерии-екскретори. Тоест, за да се изчисли териториалният показател за лекарствена резистентност, трябва да се образува вторична извадка от всички налични резултати за определяне на лекарствена резистентност. В района с най-малък брой бактерии, освобождаващи бактерии, приемливите резултати от всички изследвания са включени в изчисляването на показателите. Квотите за други области се изчисляват в съответствие с принципа на равно представителство на пациентите от всички области. В този случай общият брой проучвания, включени в изчисляването на показателите, ще бъде по -малък от броя на пациентите с налични резултати за чувствителност към лекарства. В извадката за изчисляване на териториалния показател резултатите са включени в съответствие с дела на положителните резултати. Например, нека в три области на регион заболеваемостта от туберкулоза сред населението е 50, 70 и 100 пациенти на 100 хиляди от населението, докато районът с най -висока честота е най -малък. Да приемем, че в тези райони са идентифицирани 70, 50 и 40 пациенти, докато броят на бактериите-екскретори е 40, 40 и 20 души (Таблица 3).

Таблица 3

Пример за изчисляване на териториалния показател за лекарствена резистентност при ново диагностицирани пациенти

Заболеваемост (на 100 хиляди население)
Брой идентифицирани пациенти
Броят на отделяните бактерии
Брой пациенти с резистентност към лекарства
Общ брой тестове
Брой положителни тестове
LU индикатор В съответствие с принципа на представителност 31.8% Без спазване на принципа на представителност 21%

Най-малкият брой бактериално секретиращи агенти е открит в третия регион, поради което изчисляването на квотите ще се основава на съотношенията, открити за третия регион. Така че, със степен на заболеваемост от 100, се вземат предвид 20 бактериални екскретори, след това с честота на 50, трябва да се вземат предвид 10, 10 бактериални екскретора и с честота на отделяне 70 - 14 бактерии. Сред резултатите от тестовете за чувствителност към наркотици, взети под внимание, делът на положителните за всеки регион трябва да остане. Тоест в първия регион, ако съотношението на положителни и отрицателни резултати от теста е 1: 7, квотата ще включва 1 положителни и 9 отрицателни резултата. Във втория регион, ако съотношението на положителни и отрицателни резултати от теста е 3:16, квотата ще включва 3 положителни и 11 отрицателни резултата. Тогава стойността на териториалния показател за чувствителност към наркотици, получена в съответствие с принципа на представителност на данните по региони, ще бъде с една трета повече от неговата оценка въз основа на всички събрани резултати от теста. Този подход предвижда водещата роля на организационно-методическите отдели на федералните и териториалните противотуберкулозни институции в организирането на мониторинг на показателите за разпространение на лекарствена резистентност на причинителя на туберкулозата. Трябва да се вземе предвид териториалната представителност за оценка на показателя при ново диагностицирани пациенти. Възможността да се вземе предвид териториалната представителност при оценката на показателя LN при предишно лекувани пациенти трябва да бъде предмет на отделно проучване, тъй като придобитата резистентност на MBT към противотуберкулозни лекарства зависи в по-голяма степен от качеството на лечението, отколкото характерни за епидемиологичната ситуация. За бактериологичните лаборатории това означава и допълнителна стъпка в класификацията на резултатите. Трябва да се добавят етикети за тези резултати, които могат да бъдат включени от организационно -методологичните отдели във вторичната извадка за изчисляване на териториални показатели за лекарствена резистентност. Те включват само тези резултати, които отговарят на изискванията за гарантиране на надеждността на лабораторните тестове. Това означава спазване на следните правила:

Не включвайте резултатите от чувствителността към лекарството, когато обемът на растежа на MBT е по -малък от 5 CFU при първоначалното инокулиране, тъй като при такъв брой пораснали колонии резултатите от резистентността имат недостатъчна точност и голям брой случаи (от 10 до 30%, в зависимост от лекарството) не съвпадат с повторен тест за чувствителност към лекарството ...

Не включвайте резултатите от лекарствената чувствителност в случай на регистриране на критичната чувствителност на кабинета (когато растежът в епруветка с противотуберкулозно лекарство е близо до 20 CFU), което също води до големи грешки при повторни тестове за лекарствена чувствителност (до 25%).

Представителността на данните означава не само тяхното контролирано количество, но и спазването на единна процедура за получаването им във всички региони. Събирането на изходни данни трябва да се извършва в районни диспансери за туберкулоза и микробиологични лаборатории, въз основа на които се лекуват пациентите. Изследването на лекарствената чувствителност на кабинета за пациенти с цел формиране на показатели трябва да се извършва главно в централните териториални (регионални) лаборатории, където трябва да се извършва и видовото идентифициране на културите за всички пациенти.

Системата за гарантиране на надеждността на лабораторните данни е многостепенна координирана система за наблюдение на организационни, лабораторни и статистически методи. Състои се в контрол на качеството на документацията, вътрешнолабораторен контрол на качеството на изследванията, външен контрол на качеството на изследванията, контрол на оценки на статистически показатели.У нас недостатъчно внимание се отделя на контрола на качеството на документацията, въпреки че практиката за осигуряване на качеството на данните е приет в целия свят. Тя включва най -малко: провеждане на редовна проверка на събраната счетоводна информация в организационно -методическите отдели и бактериологичните лаборатории на териториално ниво; като правило, веднъж на 2-4 седмици, в зависимост от количеството данни; поддържане на териториален регистър на всички пациенти с MDR и XDR; селективен контрол на предадените данни на федерално и регионално ниво (селективен контрол на списъци с пациенти с МДР и ШЛУВ, както и определена извадка от пациенти с чувствителни и резистентни култури на МБТ). Поради липсата на строги изисквания за качеството на лабораторните тестове, надеждността на техните резултати в някои случаи не може да бъде обективно оценена. Според официални данни повече от 380 микробиологични лаборатории извършват тестове за чувствителността на причинителя на туберкулоза към противотуберкулозни лекарства, но в същото време различни лаборатории използват методи, резултатите от които може да се окажат несравними. В много случаи лабораторните данни за лекарствената чувствителност на кабинета се получават без спазване на лабораторните стандарти. В допълнение към формалните изисквания за качеството на лабораторните тестове е необходимо да се вземат предвид особеностите на методите на проведените тестове , които обективно не позволяват постигане на необходимата точност на изследването (95%). На първо място, това се отнася за олигобациларни пациенти, които трябва да бъдат изключени от изчисляването на териториалните показатели за лекарствена резистентност. Според проучване на лаборатории, проведено по време на контролирани посещения и въпросници, критичните концентрации на лекарства, използвани в бактериологичните лаборатории за определяне на лекарствената чувствителност на кабинета, се различават два пъти в едната и в другата посока от препоръчаните стандарти. Установено е, че правилата за изчисляване на разреждането на лекарства за тестване в повечето лаборатории не се спазват, което води до изкривени резултати. За да не се превиши посочената грешка на измерване, е необходимо:

Гарантиране на точността на резултатите от теста за чувствителност към лекарства при най -малко 95% съответствие на резултатите от теста за изониазид и рифампицин и най -малко 85% съответствие на резултатите от теста за етамбутол и стрептомицин, за което е необходимо да се осигури редовно участие на лабораторията във външно качество цикли на оценяване въз основа на тестова група от сертифицирани служби за култури;

минимизиране на грешките при лабораторно определяне на MBT LU (не повече от 5% за MBT щамове с MDR), независимо от използвания метод, за който изследванията върху MBT LU трябва да бъдат централизирани колкото е възможно повече. В същото време всички лаборатории трябва да участват в цикли за външна оценка на качеството.

Очевидно е, че във всички региони лабораторните тестове за лекарствена чувствителност на кабинета трябва да се извършват по единен стандартизиран метод и главно в главните териториални лаборатории на професионалните училища на съставните образувания на Федерацията. Значимостта на проблема за качеството на лабораторните изследвания се определя от сложността на метода за определяне на лекарствената чувствителност на кабинета. От процедурата за получаване на храчки от пациента до заключението на бактериологичната лаборатория за чувствителността или стабилността на изолираната MBT култура се извършват редица отделни последователни процедури. Всеки от тях има своя собствена вероятност за грешка. Натрупаната грешка към момента на получаване на резултата от теста в момента е около 30%. В най-добрия случай, при елиминиране на грешки, които зависят от качеството на лабораторната работа, натрупаната грешка ще бъде 10%, всъщност процентът на грешки за различните противотуберкулозни лекарства може да се счита за постижим от 12 до 17% (Таблица 4)

Таблица 4

Образуване на натрупаната грешка при определяне на лекарствената резистентност на проба от един пациент

Процедури (и източници на грешки)	Вероятност за грешка,%
	Реална ситуация	Идеална ситуация	Достижима ситуация
1 Подготовка на диагностичен материал (неточности на концентрациите за обеззаразяващи вещества)
2 Използване на нестандартни хранителни среди (различни норми на засяване на чувствителни и устойчиви култури)
3 Съответствие с температурните условия (загуба на култури)
4 Подготовка на епруветки със среди и антитуберкулозни лекарства (качество на средата и реагентите, неточност на концентрациите)
5 Отчитане на олигобациларни култури (по отношение на всички култури)
6 Разглеждане на култури с критична чувствителност (по отношение на всички тестове
Натрупана грешка (%)

Разгледаната ситуация подчертава важността на проблема за осигуряване на високо качество на работата на бактериологичните лаборатории и поставянето им на тестове за лекарствената чувствителност на микобактериите. За да се гарантира качеството на лабораторните данни за чувствителността към наркотици във всички региони на страната, е необходимо да се създаде гарантирана система за непрекъснат контрол на качеството на лабораторните тестове за бактериологични лаборатории на професионалните училища. Контролът на качеството на изследванията трябва да се извършва на всички нива. Всички бактериологични лаборатории трябва да провеждат вътрешни и външни тестове за осигуряване на качеството. Външна оценка на качеството на изследванията в лаборатории трябва да се извърши както въз основа на единна референтна група от щамове MBT, така и под формата на селективен контрол на културите. При наличие на незадоволителни резултати от външна оценка на качеството на изследванията, изчисляването на средните руски показатели трябва да се извърши два пъти: със и без да се вземат предвид резултатите от изследванията в съставните образувания на Руската федерация, в които има имаше такива резултати. За да се гарантира качеството на лабораторните тестове на федерално ниво, е необходимо да има постоянна външна система за контрол на качеството, интегрирана в международната система за външна оценка на качеството на лабораторната диагностика на туберкулоза. Настоящата практика за изготвяне на тестова група от MBT култури за FSVOK от общи бактериолози, без достатъчен опит във фтизиобактериологията, води до определени системни грешки в резултат на използването на други методи за определяне на лекарствената чувствителност, неспазване на правилата за приготвяне на хранителни среди , презасяване на MBT култури и др ... Освен това надзорните лаборатории са лишени от възможността да окажат помощ в този раздел от работата. По този начин, за да се гарантира надеждността на оценката на разпространението на MBT DR, е необходимо стриктно спазване на технологията за формиране на индикатора. Днес това означава необходимост от редица допълнения към организацията на службата за борба с туберкулозата. Необходимо е да се въведат допълнителни функции за организационно-методическите отдели и за бактериологичните лаборатории както в основните противотуберкулозни институции, така и във федералните специализирани изследователски институти. Правилата за събиране на представителни данни трябва да се контролират от организационно-методическите отдели на ръководните институции за борба с туберкулозата на съставните образувания на Руската федерация. Разработването и прилагането на тези правила трябва да се извършва чрез надзор на специализирани изследователски институти. За координиране на дейностите на отделни референтни лаборатории е необходим специален единен методически център за външна оценка на качеството на изследванията. Препоръчително е да се организира такъв методически център към Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Прилагането на горните принципи за организиране на мониторинг на лекарствена резистентност на патогена на туберкулоза ще позволи получаването на представителни данни за разпространението на лекарствено-резистентни форми на МБТ, което ще определи възможността за въвеждане на съвременни терапевтични технологии, ще разработи държавна стратегия за лечение на пациенти с мултирезистентна туберкулоза, създаване на предпоставки за използване на опит в борбата с туберкулозата и възможности на международни организации.

Предотвратяване на развитието на лекарствена резистентност.

Методите за предотвратяване на естествени мутации, водещи до формиране на лекарствена резистентност на кабинета, са неизвестни. Внимателното и адекватно лечение на пациенти с туберкулоза може да сведе до минимум подбора на резистентни щамове на МБТ, както при първото започване на лечението, така и при пациенти, които вече са го получили. В допълнение към избора на правилния режим на химиотерапия, е абсолютно наложително да се гарантира спазването на схемата на лечение. И накрая, много е важно да се предотврати разпространението на МЛУ-ТБ сред тези, които имат контакт (или възможността за такъв контакт) с пациенти с МЛУ-ТБ.

Диагностика на мултирезистентна туберкулоза. Единственият начин да се потвърди диагнозата МЛУ-ТБ е да се изследва лекарствената чувствителност на културата на микобактерии, изолирани от пациента, и да се докаже нейната резистентност поне към изониазид и рифампицин. При всички пациенти се препоръчва да се изследва чувствителността на MBT до изониазид, рифампицин, етамбутол и стрептомицин преди започване на лечението. Това ще гарантира, че всички пациенти с МЛУ-ТБ са идентифицирани. Ако е възможно, определянето на чувствителността към други лекарства, като канамицин, офлоксацин и етионамид, може да бъде включено в първичния скрининг. Ако се открие МЛУ-ТБ, може да се назначи тест за чувствителност към всички лекарства от втора линия. Ако по време на лечението пациентът продължава да развива бактериална екскреция (според резултатите от микроскопия или култура на храчки) или се наблюдава клинична и радиологична прогресия на туберкулозния процес, е необходимо да се преразгледа лекарствената чувствителност на МБТ. Ако ресурсите за тестване на чувствителността към наркотици са ограничени в определен регион, по -практично е да се подходи избирателно към теста за чувствителност към наркотици въз основа на индивидуални показания. В такива случаи само проби от храчки от пациенти със съмнение за МЛУ-ТБ се изпращат за култивиране и последващо изследване на резистентност. Групи пациенти, за които този подход може да бъде полезен:

Пациенти, лекувани преди това за туберкулоза

Пациенти, които са имали контакт с пациент с потвърдена диагноза МЛУ-ТБ.

Пациенти, които са имали контакт с пациенти с туберкулоза, починали по време на пряко наблюдавано лечение (DOT).

Здравни работници.

Пациенти, заразени с ХИВ

Пациенти, чиито резултати от микроскопия на храчки остават положителни (или отново стават положителни) след 4 месеца лечение.

Пациенти, които са били на места за лишаване от свобода

Надеждните резултати от проучвания за чувствителност към МБТ са основа за оптимално лечение на МЛУ-ТБ. Много регионални лаборатории имат способността да тестват чувствителността към лекарства само към лекарства от първа линия (H, R, E, S). Тестовете за чувствителност към наркотици от втора линия обикновено се извършват в специализирани центрове или международни референтни лаборатории. Всички лаборатории изискват редовен контрол на качеството на резултатите.

Библиография.

Балабанова Я. М., Руди М., Греъм К., Маломанова Н. А., Елизарова Е. Д., Кузнецов С. И., Гусарова Г. И., Захарова С. М., Мелентьев А. С., Крюкова Е. Г., Федорин И. М., Голишевская В. И., Дорожкова И. Р., Шилова М. В., Ерохин В. В., Дробневски Ф. пенитенциарните сектори в Самарския регион на Русия // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2005. - No 5. - С. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O. S., Mannsoker T. Разпространението на първичната лекарствена резистентност при туберкулоза в четири административни територии на района Северозападен федерален окръг на Руската федерация // Проблеми с туберкулозата и белодробните заболявания. - 2006. - No 12. - С. 9-12.

Беляков В. Д. Епидемичен процес (теория и метод на изследване).- Л.: Медицина, 1964.- 238 с.

Богородская Е. М., Стерликов С. А., Попов С. А. Проблеми с формирането на епидемиологични показатели за туберкулоза // Проблеми с туберкулозата и белодробните заболявания. - 2008. - No 7. - В. 8-14.

Biglehole R. Основи на епидемиологията. КОЙ. Женева, 1994.- стр. 1-16.

Вишневски Б.И. Основните направления на работа на лабораторията по микробиология на туберкулозата // Туберкулоза: проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката. - СПб., 2003.- С. 34-38.

Власов В.В. Епидемиология в съвременна Русия // Международно списание за медицинска практика. - 2001, № 2:. - S.27-29.

Власов В.В. Ефективността на диагностичните тестове. М: Медицина 1988.- 245 с.

Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.М. Мониторинг на лекарствена резистентност на причинителя на туберкулоза в Русия 1979-1998. // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2000. - №5. –S.19-22

Дорожкова И.Р., Попов С.А., Медведева И.М. Компоненти за мониторинг на лекарствената резистентност на патогена на туберкулоза за оценка на ефективността на националната програма за противотуберкулозна помощ на населението // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2001. - No2. –S.18-20.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Антонова Н.В., Казаков А.С. Основните проблеми на регионалните бактериологични лаборатории на противотуберкулозни институции // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2008. - No 5. - С. 29-35.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Мониторинг на лекарствената резистентност на микобактерията туберкулоза в регионите на Руската федерация // Информационно писмо (изпратено до субектите № 10-11 / 06-6013 от 18 май 2007 г. Росздрав 2008). - 8 стр.

Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Начини за оптимизиране на лабораторната диагностика на туберкулоза. // Наръчник на ръководителя на CDL, 2008, No 12, стр. 17-28.

Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2003 г. № 109 "За подобряване на противотуберкулозните мерки в Руската федерация"

Насоки за епидемиологията на инфекциозните болести. - Т. 1. Изд. В И. Покровски. - М.: Медицина, 1993.- 373 с.

Севастянова Е.В., Петрова Л.В. Мониторинг на лекарствената резистентност на микобактерията туберкулоза в Република Марий Ел // Проблеми на туберкулозата и белодробните заболявания. - 2008. - № 9. –S.13-26.

туберкулоза, нарастването на резистентността към множество лекарства заплашва да се обърне туберкулозав неизлечимата ...

1. Туберкулоза (9)

   Преглед >> Медицина, здраве

   Организирайте дори изолацията на пациенти с медицински устойчивиформи туберкулоза ", - заяви главният санитарен лекар ... различни методи за превенция, диагностика, лечениеи рехабилитация в туберкулозакоето включва разработване на внедряване ...

2. Туберкулозачервата и Туберкулозамезентериални лимфни възли

   Резюме >> Медицина, здраве

   Това се дължи на присъствието медицински-устойчивимутанти на микобактерии. За ... дълги курсове на химиотерапия. Лечение туберкулозачервата трябва да се провеждат в ... най -ефективните схеми лечение туберкулозачервата са ежедневни рецепцияизониазид и ...

3. Лечебнирастителни суровини, съдържащи сапонини

   Резюме >> История

   ... лекарственсурови материали. Проблем с приложението лекарственрастения в производство лекарствен ... вразклащане с вода, както в случая с наличието на тритерпенови сапонини, образува устойчиви... са използвани в лечениесърце ... внякои форми туберкулоза ...

Лекарствено-устойчивата туберкулоза, както при обикновената туберкулоза, се причинява от бацила на Кох. Но има разлика в болестта и има много от тях. По този начин резистентната към лекарства туберкулоза е по-силна и по-устойчива форма от често срещано заболяване. Това се изразява и на етапа на лечение, когато лекарствата, предназначени за обикновена туберкулоза, се оказват неефективни преди ДРТ. Самата болест е трудна и се влошава всяка година.

Напоследък имаше значителен брой форми на LUT, които се разрастват безпрепятствено. Ако по -рано този вид заболяване възникна като неправилна употреба на лекарства и несъответствия в лечението, сега такава диагноза преследва буквално всеки втори пациент, който първо се обърне към фтизиатър.

Пациенти в риск

Заболяванията могат да бъдат изложени на хора, които имат такива инфекции и заболявания:

• лица, които са диагностицирани със синдром на СПИН инфекция;
• хора, които са пристрастени към наркотици и алкохол;
• представители на обществото, които имат проблеми с имунодефицит и намален имунитет;
• хора, които нямат постоянно пребиваване и живеят в райони с пълни или частични антисанитарни условия;
• затворници в затвори и следствени арести. Голям брой сборове от различни хора могат да доведат до разпространението на болестта. Също така важна роля играе грешният метод на лечение в местата на лишаване от воля.
• хора, които преди това са били болни и са били на лечение, но в същото време нямат реални резултати в процеса на възстановяване.

Основните признаци на заболяването включват следните прояви:

• хроничен ход на заболяването, които имат чести обостряния;
• ако рентгеновата снимка показва не малки туберкулозни огнища, а големи ивици;
• туберкулозата може лесно да взаимодейства с бактериални или специфични заболявания и инфекции, тъй като храчките съдържат огромно количество микробактерии.

Причини за резистентна към лекарства туберкулоза

Първата от причините за инфекция с резистентна на лекарства туберкулоза може да се дължи на заразяването на един човек от друг, който е болен. Втората група включва инфекция по време на лечението. Тоест хората с обичайната форма на туберкулоза могат да получат някакъв вид мутация поради неправилна употреба на лекарства или бездействието им върху болестта и нейния фокус.

Поради лечението може да се промени съставът на бактериите, които създават мутация и не поемат обичайните форми на превенция в бъдеще. Но заедно с обикновените бактерии винаги ще има такива, които имат дефекти и не възприемат лекарствата като заплаха. Ако вземем предвид факта, че само един фокус на туберкулоза съдържа най -малко сто милиона бактерии едновременно, тогава мутационните форми на инфекциозни бактерии задължително се намират в тях. Именно те ще бъдат устойчиви на всички лекарства, известни в света.

Ако лечебният процес върви в правилната посока и не са допуснати грешки, тогава мутационните бактерии няма да играят никаква роля. Отново, при неправилно лечение, ако: курсовете на лечение са завършени по -рано от срока, лекарствата са получени в малки дози, лекарствата са избрани неправилно или комбинацията от лекарства не отговаря на стандартите, бактериите с погрешно съдържание по отношение на обичайните, не толкова опасни бактерии, става повече. В резултат на това болестта се развива много по -бързо и формите на бактерии придобиват жизнеспособна форма, която им помага да се размножават бързо.

Признаци на DRT при лечението

Пациентът започва да кашля храчки. Това може да бъде и отхрачване, придружено от изтичане на кръв, повишено изпотяване, рязко намаляване на теглото, чувство на слабост. Лекарят ще може да различи LUT дори преди да получи изследвания за бактериална чувствителност.

Струва си да се разбере, че конвенционалните лекарства, които лекуват проста туберкулоза, не могат да бъдат излекувани, тъй като мутиралите бактерии вече не са податливи на лекарства. Лекарят определя индивидуалното по -нататъшно лечение. Тъй като специалистът трябва да разбере индивидуалната структура на пациента, както и да види прага на неговата чувствителност към лекарства. Курсът на лечение може да продължи от шест месеца преглед до две години терапия. Шансовете да се отървете от такова заболяване са приблизително 50-80%, в зависимост от състоянието на пациента.

Не забравяйте, че повечето резервни лекарства са токсични, така че те могат да причинят странични ефекти, които могат да доведат до дългосрочни страдания за пациента. Понякога лекарите прибягват и до хирургическа интервенция по време на лечението, тоест изрязват част от заразения бял дроб.

Но основните принципи на лечение остават същите:

1. продължителност на лечението,
2. продължителността му,
3. използването на различни видове лекарствени комбинации.
4. контрол от медицински специалисти.

В. Ю. Мишин, доктор на медицинските науки, професор
Централен изследователски институт по туберкулоза, Руска академия на медицинските науки,
MGMSU, Москва

Какви са възможните възможности за белодробна туберкулоза във връзка с медикаментозно лечение?
Каква е ролята на флуорохинолоните в лечението на белодробна туберкулоза?

Таблица. Стандартни концентрации на противотуберкулозни лекарства, използвани за откриване на лекарствена резистентност в офиса

Наркотик	Концентрация, μg / ml
Изониазид	1
Рифампицин	40
Стрептомицин	10
Етамбутол	2
Канамицин	30
Амикацин	8
Протионамид	30
Офлоксацин	5
Циклосерин	30
Пиразинамид	100

Дефинираме първия вариант като чувствителна към лекарства белодробна туберкулоза (LCPT), причинена от Mycobacterium tuberculosis (MBT), които са чувствителни към всички противотуберкулозни лекарства (PTP). LCPTL се среща главно при ново диагностицирани пациенти и по -рядко при пациенти с рецидив. Основните антибактериални лекарства действат върху чувствителни МБТ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и / или етамбутол. Ето защо понастоящем, за най-ефективното лечение на резистентна на лекарства белодробна туберкулоза (LUTL), като се вземе предвид ефектът от химиотерапията върху микобактериалната популация, податлива на противотуберкулозни лекарства, Международният съюз срещу туберкулоза и други белодробни заболявания (ISPTLD) и СЗО предлагат двустепенни съкратени курсове на комбинирана химиотерапия под пряко лекарско наблюдение.

Първият етап се характеризира с интензивна интензивна химиотерапия с четири до пет противотуберкулозни лекарства за 2-3 месеца, което води до потискане на размножаващата се микобактериална популация, намаляване на нейния брой и предотвратяване развитието на лекарствена резистентност. В първия етап се използва комбинация от лекарства, състояща се от изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и / или етамбутол.

Вторият етап - по -малко интензивна химиотерапия - обикновено се провежда с две или три противотуберкулозни лекарства. Целта на втория етап е да повлияе на останалата бактериална популация, повечето от които са вътреклетъчно под формата на устойчиви форми на микобактерии. Тук основната задача е да се предотврати размножаването на останалите микобактерии, както и да се стимулират репаративните процеси в белите дробове с помощта на различни патогенетични агенти и методи на лечение.

Такъв методологичен подход към лечението на LCPT позволява да се отслабне 100% до края на първия етап на комбинирана химиотерапия под пряко лекарско наблюдение и да се затворят кухините в белите дробове при повече от 80% от пациентите с ново диагностицирани и рецидивиращи белодробни заболявания туберкулоза до края на целия курс на лечение.

Много по-сложен е въпросът за провеждане на етиотропно лечение на втория вариант, към който приписваме LUTL, причинен от лекарствено-резистентен (DR) MBT към едно или повече противотуберкулозни лекарства и / или тяхната комбинация. LUTL е особено труден при пациенти с множество RL MBT до изониазид и рифампицин, тоест до основните и най-ефективни противотуберкулозни лекарства. Следователно търсенето на нови концептуални начини за повишаване на ефективността на лечението с LUTL и разработването на съвременна методология за специфичен ефект върху RL на MBT е една от най -важните и приоритетни области на съвременната фтизиатрия.

Развитието на LH в MBT до противотуберкулозни лекарства е една от основните причини за недостатъчно ефективната етиотропна химиотерапия. Пациентите с туберкулоза, секретиращи LH-щамове на MBT, остават бактериологични за дълго време и могат да заразят околния LH-патоген. Колкото по-голям е броят на пациентите, които отделят MBT DR, толкова по-висок е рискът от разпространение на инфекция сред здрави индивиди и появата на нови случаи на туберкулоза с първична резистентност не само към основните, но и към резервни противотуберкулозни лекарства.

Феноменът на LR MBT е от голямо клинично значение. Съществува тясна връзка между количествените промени в микобактериалната популация и промените в редица биологични свойства на MBT, едно от които е LR. При активно умножаваща се бактериална популация винаги има малък брой мутанти на LH, които нямат практическо значение, но тъй като бактериалната популация намалява под въздействието на химиотерапията, съотношението между количеството LH и резистентния MBT се променя. При тези условия се случва възпроизвеждането на главно резистентен MBT, тази част от бактериалната популация се увеличава. Следователно, в клиничната практика е необходимо да се изследва RL на MBT и резултатите от това изследване да бъдат сравнени с динамиката на туберкулозния процес в белите дробове.

Според експерти на СЗО LUTL е случай на белодробна туберкулоза с освобождаване на МБТ, резистентни към едно или повече противотуберкулозни лекарства. Според Централния изследователски институт по туберкулоза на Руската академия на медицинските науки, всеки втори пациент, който е бил наскоро диагностициран и преди това не е лекуван с противотуберкулозни лекарства в храчките, е имал LR до MBT противотуберкулозни лекарства, докато 27,7% от тях има резистентност към две основни противотуберкулозни лекарства - изониазид и рифампицин. При хронична фиброкавернозна туберкулоза честотата на вторичен LR MBT се увеличава до 95,5%.

Според нас и това е в основата на нашата концепция, за да се повиши ефективността на лечението на туберкулоза, причинена от LR MBT, е необходимо преди всичко да се използват ускорени методи за откриване на LR MBT, което прави възможно променяйте своевременно режима на химиотерапия.

Изследването на лекарствената резистентност на кабинета в момента е възможно чрез преки и косвени методи.

Директният метод за определяне на LR на MBT се осъществява чрез директно инокулиране на храчки върху твърди хранителни среди с добавяне на определени концентрации на PTP (виж таблицата). Резултатите от директния микробиологичен метод за определяне на лекарствената резистентност на кабинета се вземат предвид на 21-28 -ия ден, което дава възможност за коригиране на химиотерапията през този период.

Индиректният метод за определяне на лекарствената чувствителност на офиса изисква от 30 до 60, а понякога и до 90 дни, поради факта, че първо храчката се инокулира върху твърда хранителна среда и едва след получаване на MBT културата, тя се трансплантира върху носител с добавяне на PTP. В този случай корекцията на химиотерапията се забавя, като правило, вече на последния етап от интензивната фаза на химиотерапията.

Наскоро за ускорено определяне на лекарствена резистентност използвахме радиометричен метод, използващ автоматична система VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), която позволява откриване на лекарствена резистентност на MBT в течна среда Middlebrook 7H10 след 6- 8 дни.

Също толкова важно е правилното лечение на ново диагностицирани пациенти с белодробна туберкулоза и използването на съвременни схеми на химиотерапия, използващи комбинация от четири до пет основни противотуберкулозни лекарства в началото на лечението, докато се получат резултатите от лекарствената резистентност на MBT. В тези случаи има вероятност дори при наличие на първичен LR на MBT бактериостатичният ефект да бъде упражнен от две или три химиотерапевтични лекарства, към които чувствителността се запазва. Именно неспазването на научно обосновани комбинирани схеми на химиотерапия от фтизиатри при лечението на ново диагностицирани и рецидивиращи пациенти и предписването от тях само на три противотуберкулозни лекарства е груба медицинска грешка, което в крайна сметка води до образуването на най -трудната за лечение вторична LR MBT.

Наличието на MBT при пациент с белодробна туберкулоза LR значително намалява ефективността на лечението, води до появата на хронични и нелечими форми, а в някои случаи и до смърт. Особено трудни са специфичните белодробни лезии при пациенти с мултирезистентен МБТ, които имат множествена RH, поне до изониазид и рифампицин, т.е. до основните и най-активните противотуберкулозни лекарства. LR MBT има не само чисто клинично и епидемиологично, но и икономическо значение, тъй като лечението на такива пациенти с резервни противотуберкулозни лекарства е много по-скъпо от пациентите с MBT, чувствителни към основните химиотерапевтични лекарства.

При тези условия разширяването на списъка с резервни противотуберкулозни лекарства, които засягат MBT RL, е от значение и изключително важно за повишаване на ефективността на лечението на пациенти с LUTL. В допълнение, добавянето на неспецифична бронхопулмонална инфекция към LUTL значително влошава хода на специфичен процес в белите дробове, което изисква предписването на допълнителни широкоспектърни антибиотици. В тази връзка използването на антибиотици, които засягат както МБТ, така и неспецифичната патогенна бронхопулмонална микрофлора, е научно обосновано и целесъобразно.

В тази връзка такова лекарство от групата на флуорохинолоните, като офлоксацин (таривид), се е доказало добре в Русия. Избрахме ломефлоксацин като лекарство, което все още не е толкова широко използвано при лечението на туберкулоза и в което, съдейки по наличните данни, практически не се откриват странични ефекти и RL на патогени на инфекциозни заболявания се образува изключително рядко.

Ломефлоксацин (Maxaquin) е антибактериално лекарство от групата на флуорохинолоните. Подобно на всички представители на производни на хидроксихинолон карбоксилова киселина, максакин е силно активен срещу грам-положителни (включително резистентни към метицилин щамове на Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и грам-отрицателни (включително Pseudomonas) микроорганизми, включително срещу различни видове Micobacterium tuberculosis.

Механизмът на действие на максакин е да инхибира хромозомната и плазмидната ДНК гираза, ензим, отговорен за стабилността на пространствената структура на микробната ДНК. Като предизвиква деспирилизация на ДНК на микробната клетка, максакин води до смъртта на последната.

Maxaquin има различен механизъм на действие от другите антибактериални средства, така че няма кръстосана резистентност към него с други антибиотици и химиотерапевтични лекарства.

Основната цел на това проучване е да се проучи клиничната и микробиологична ефикасност на максакин при комплексното лечение на пациенти с деструктивен LUTL, които отделят MBT RL до изониазид, рифампицин и други противотуберкулозни лекарства, както и в комбинация от туберкулоза с неспецифична бронхопулмонална инфекция.

Проучването включва 50 пациенти с деструктивен LUTL, екскретиращ с храчки LR MBT до изониазид, рифампицин и редица други противотуберкулозни лекарства. Тези хора на възраст между 20 и 60 години съставляваха основната група.

Контролната група включва също 50 пациенти с разрушителен LUTL на белите дробове в същата възрастова група, които екскретират RL MBT до изониазид, рифампицин и други противотуберкулозни лекарства. Тези пациенти са лекувани само с протионамид, амикацин, пиразинамид и етамбутол.

При 47 пациенти от основната група и 49 от контролната група, микробиологичните методи разкриват различни причинители на неспецифична бронхопулмонална инфекция.

Сред пациентите от основната група дисеминирана туберкулоза е установена при 5 души, инфилтративна - при 12, казеозна пневмония - при 7, кавернозна - при 7 и фибро -кавернозна туберкулоза - при 17 души. По -голямата част от пациентите (45 пациенти) са имали широко разпространена белодробна туберкулоза с лезии над два лоба, 34 пациенти са имали двустранен процес. При всички пациенти от основната група, MBT е открит в храчките, както по метода на микроскопия по Ziehl -Nielsen, така и по метода на инокулация върху хранителни среди. В същото време техните MBT са резистентни поне към изониазид и рифампицин. Трябва да се отбележи, че всички пациенти преди това са били многократно и неефективно лекувани с основните противотуберкулозни лекарства, а специфичният им процес става рецидивиращ и хроничен.

Клиничната картина е доминирана от симптоми на интоксикация с висока телесна температура, изпотяване, адинамия, промени в кръвта с възпалителен характер, лимфопения, повишаване на ESR до 40-50 mm на час. Трябва да се отбележи наличието на гръдни прояви на заболяването - кашлица с храчки, понякога значително количество, лигавично -гнойни, а при половината от пациентите - гнойни, с неприятна миризма. В белите дробове се чуват обилни катарални явления от типа на малки, средни и понякога големи мехурчета мокри хрипове.

При по -голямата част от пациентите преобладават клиничните прояви, които по -скоро се вписват в картината на неспецифични бронхопулмонални лезии (бронхит, остра пневмония, образуване на абсцес) с чести и практически неотслабващи обостряния.

Основният причинител на неспецифична инфекция е Streptococcus hemoliticus - при 15,3% и Staphilococcus aureus - при 15% от пациентите. Сред грам-отрицателната микрофлора, Enterobacter cloacae преобладава в 7,6% от случаите. Трябва да се отбележи високата честота на асоцииране на причинители на неспецифична бронхопулмонална инфекция.

MBT са открити при всички 50 пациенти. При 42 души е установена обилна бактериална екскреция. При всички пациенти изолирани щамове на MBT са резистентни към изониазид и рифампицин. В същото време, при 31 пациенти, лекарствената резистентност на MBT към изониазид и рифампицин се комбинира с други противотуберкулозни лекарства.

Определянето на минималната инхибиторна концентрация (MIC) на maxaquine е проведено върху лабораторни щамове H37Rv и Academia, както и клинични щамове (изолати), изолирани от 30 пациенти, от които 12 изолати са чувствителни към всички основни химиотерапевтични лекарства, а 8 имат резистентност към изониазид, рифампицин и стрептомицин. При експерименти in vitro се наблюдава потискане на растежа на лабораторни щамове на MBT в зона 57.6 ± 0.04 до 61.8 ± 0.02 μN / ml, което е почти седем пъти повече от показателите, характерни за други противотуберкулозни лекарства.

Така в хода на микробиологичните проучвания се установява изразен бактериологичен ефект на максакин върху МБТ, докато по-изразен ефект се наблюдава при излагане на чувствителни към лекарството щамове и изолати. Въпреки това, при повишени концентрации на максакин, ефектът е забележим и при излагане на мултирезистентен MBT, резистентен към основния PPT.

Лечението с maxaquin е проведено при всички 50 пациенти от основната група в комбинацията, която разработихме с други резервни лекарства: протионамид, амикацин, пиразинамид и етамбутол.

Maxaquin се предписва в доза от 800 mg на ден през устата веднъж сутрин, веднага заедно с други противотуберкулозни лекарства за създаване на максимална обща бактериостатична концентрация в кръвта и лезии. Дозата на maxaquine е избрана, като се вземат предвид микробиологичните проучвания и съответства на MIC, при която е имало значително инхибиране на растежа на MBT. Терапевтичният ефект се определя един месец по -късно - за оценка на ефекта му върху неспецифична патогенна бронхопулмонална микрофлора и два месеца по -късно - за оценка на ефекта върху мултирезистентен MBT. Продължителността на курса на лечение с резервна химиотерапия в комбинация с maxaquin е два месеца.

След месец комплексно лечение се отбелязва значително подобрение в състоянието на пациентите от основната група, което се проявява в намаляване на количеството на храчките, кашлица и катарални явления в белите дробове, понижаване на телесната температура, докато при повече от две трети от пациентите - до нормални стойности.

По това време при всички пациенти растежът на вторична патогенна бронхопулмонална микрофлора престава да се определя в храчката. Освен това при 34 пациенти масивността на изолацията на Mycobacterium tuberculosis значително намалява. Почти всички пациенти имат нормализирана кръвна картина.

Трябва да се отбележи, че след едномесечно лечение с maxaquin в комбинация с протионамид, амикацин, пиразинамид и етамбутол, 28 пациенти показват частична резорбция на специфични инфилтративни промени в белите дробове, както и значително намаляване на перикавитарния възпалителен отговор. Това направи възможно на този етап да се приложи изкуствен пневмоторакс, който е задължителен метод при лечението на LUTL и представлява втората и не по-малко важна част от нашата концепция за повишаване на ефективността на лечението на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза, които излъчват полилекарство- устойчив MBT.

При анализ на ефективността на специфичното действие на комбинация от резервни противотуберкулозни лекарства в комбинация с максакин върху мултирезистентен МБТ при лечението на 50 пациенти от основната група, ние се фокусирахме върху показателя за прекратяване на бактериалната екскреция, както чрез микроскопия на храчки според Ziehl-Nielsen и чрез култивиране върху хранителни среди след два месеца след химиотерапия.

Анализът на честотата на спиране на бактериалната екскреция при пациенти от основната и контролната група след двумесечно лечение показа, че при пациенти, получаващи максахин в комбинация с протионамид, амикацин, пиразинамид и етамбутол, прекратяването на бактериалната екскреция е постигнато при 56% от случаи. В контролната група пациенти, които не са получавали maxaquine, това е само в 30% от случаите.

Трябва да се отбележи, че при останалите пациенти от основната група през този период от време масивността на екскрецията на MBT значително намалява.

Инволюцията на локалните промени в белите дробове при 50 пациенти от контролната група също протича с по -бавни темпове и само при 25 пациенти до края на втория месец е възможно да се постигне частична резорбция на перикавитарна инфилтрация и да се приложи изкуствен пневмоторакс тях. Изкуствен пневмоторакс е прилаган при 39 от 50 пациенти от основната група за 1,5-2 месеца, като 17 от тях успяват да постигнат затваряне на кухини в белите дробове. 11 -те останали пациенти с противопоказания за изкуствен пневмоторакс бяха подготвени за планирана операция през този период.

При определяне на лекарствената резистентност на MBT към максахин след двумесечно лечение при пациенти от основната група, само в 4% от случаите се получава вторична лекарствена резистентност, която се формира в процеса на двумесечна химиотерапия, което в крайна сметка налага нейното отмяна и замяна с друго лекарство за химиотерапия, към което МБТ запазва своята чувствителност.

Лекарството се понася добре. Само при един пациент след месец употреба е установено преходно увеличение на "чернодробните" трансаминази при липса на клинични прояви на чернодробно увреждане. Чернодробните тестове се нормализират без спиране на лекарството, когато са предписани хепатопротектори.

До края на втория месец 4% от пациентите проявяват симптоми на непоносимост към максакин - под формата на диспептични симптоми и диария, свързани с дисбиоза, алергични кожни прояви и еозинофилия до 32%, което води до пълно прекратяване на лекарството . Във всички останали случаи не са наблюдавани странични ефекти при двумесечна ежедневна употреба на maxaquine в дневна доза от 800 mg.

Комбинираната химиотерапия с резервни лекарства, проведена след края на курса на лечение с maxaquin и динамично наблюдение на същите пациенти, показват, че положителният резултат от отделянето на храчки, постигнат до втория месец, има положителен ефект върху крайния резултат от излекуването на пациентите с LUTL.

По този начин, употребата на максахин в доза от 800 mg на ден в комбинация с протионамид, амикацин, пиразинамид и етамбутол при пациенти с деструктивен LUTL със съпътстваща неспецифична бронхопулмонална инфекция е показала своята достатъчна ефикасност като широкоспектърен антибиотик, засягащ грам-отрицателни и грам -позитивна микрофлора и лекарство, което действа за туберкулозно възпаление.

Максакин може да бъде класифициран с пълно доверие в групата на резервните противотуберкулозни лекарства. Той ефективно действа не само върху MBT, чувствителни към всички противотуберкулозни лекарства, но и върху MBT DRs към изониазид и рифампицин, което прави препоръчително да се предписва на такива пациенти. Независимо от това, maxaquine не трябва да се счита за основно лекарство в схемите на лечение за пациенти с ново диагностицирана белодробна туберкулоза; той трябва да остане в резерв и да се използва само за LUTL и съпътстваща неспецифична бронхопулмонална инфекция.

За изониазид това е 1 μg / ml, за рифампицин - 40 μg / ml, стрептомицин - 10 μg / ml, етамбутол - 2 μg / ml, канамицин - 30 μg / ml, амикацин - 8 μg / ml, проционамид (етионамид) - 30 μg / ml, офлоксацин (таривид) - 5 μg / ml, циклосерин - 30 μg / ml и за пиразинамид - 100 μg / ml.

Литература

1. Лечение на туберкулоза. Препоръки за национални програми. КОЙ. 1998.77 стр.
2. Мишин. В. Ю., Степанян И. Е. Флуорохинолоните в лечението на респираторна туберкулоза // Руски медицински вестник. 1999. No 5. С. 234-236.
3. Препоръки за лечение на резистентни форми на туберкулоза. КОЙ. 1998.47 стр.
4. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Ефективност на използването на офлоксацин в комплексното лечение на пациенти с белодробна туберкулоза, усложнена от неспецифична бронхопулмонална инфекция // Нови лекарства. 1995. Бр. 11, стр. 13-20.
5. Хоменко А. Г. Съвременна химиотерапия на туберкулоза // Клинична фармакология и терапия. 1998. No 4. С. 16-20.

Забележка!

• Понастоящем е изолирана чувствителна към лекарства и резистентна към лекарства белодробна туберкулоза
• Развитието на лекарствена резистентност на MBT към противотуберкулозни лекарства е една от основните причини за неефективността на противотуберкулозната терапия
• Флуорохинолоните (максакин) имат различен механизъм на действие от другите антибактериални лекарства, така че няма кръстосана резистентност към тях с други антибиотици
• Въвеждането на максахин в комплексно лечение в комбинация с проционамид, амикацин, пиразинамид и етамбутол значително повишава ефективността на етиотропното лечение
• Maxaquin трябва да остане в резерв и да се използва само за резистентна на лекарства белодробна туберкулоза и съпътстваща неспецифична бронхопулмонална инфекция

Резистентната към лекарства туберкулоза има високо ниво на лекарствена резистентност.

Този лекарствен имунитет произтича от злоупотреба с антибиотиципо време на химиотерапия при тези пациенти, чиято обща туберкулоза е най -чувствителна към лекарства.

Заболяването на тази форма много по -тежкиотколкото оригиналния вариант и изисква нови лекарства, които ще повлияят на състава на мутиралите бактерии. С течение на времето тази форма стана широко разпространена и защото пациентите отиват на лекар с голямо закъснение и не обръщат внимание на симптомите.

Симптоми на мултирезистентна туберкулоза

Симптомите на резистентна туберкулоза саследните показатели:

• Хроничните заболявания изведнъж започнаха да се изострят и да станат по -тежки и продължителни.
• Рентгеновите лъчи на белите дробове показват ивици с голям размер, докато в оригиналната версия на обичайната форма трябва да има малки лезии.
• Усложнения под формата на инфекциозни заболявания, с които туберкулозата взаимодейства добре поради високото съдържание на бактерии в храчката.
• Много отслабен имунитет.

Причини за възникване

Причини за възникване и директно образуване XDR-TBвключват:

1. Инфекция със специфична форма на заболяването.
2. Промени в класическия състав на бактериитепо време на лечението на обикновена туберкулоза. В повечето случаи съставът на бактериите, характеризиращ се със съдържанието на повредени части, не играе роля, но ако първоначално лечението е било неправилно или недостатъчно, тогава този факт е важен.
3. Остатъчни свойства на понасяно преди това заболяване, която впоследствие се развива в туберкулоза с високо ниво на лекарствена резистентност. По правило това се дължи на прекратяване на лечението наполовина, дори ако това е просто настинка.
4. Задържане на човек в затвораили например следствения затвор... Появата на болестта в такива условия се обяснява с големия брой хора.
5. Хора без постоянно местожителствои подлежи на инфекция.
6. Наличието на алкохолизъмили наркомания.
7. Нисък имунитет.
8. Страда от СПИН.
9. Погрешна диагноза на обикновена туберкулоза... По правило това е изхвърлянето на грешните лекарства или прекратяването на лечебните дейности преди време. Ако терапията се провежда в правилния курс, нарушението на структурата на бактериите няма да повлияе по никакъв начин на развитието на болестта.

Видове резистентна към лекарства (мултирезистентна) туберкулоза

Резистентната към лекарства туберкулоза (наричана по-долу просто резистентна) има няколко сложни вариации:

1. Изключително устойчива на лекарства, или, както се нарича още, XDR-TB... Тази форма се характеризира с факта, че четирите най -често срещани лекарства не могат да повлияят на болестта. Причината за развитието на такава вариация може да бъде първоначалното лечение на обичайната форма, както и използването на тези лекарства, които се препоръчват да се използват с най -голямо внимание.

Снимка 1. Рентгенова снимка на белите дробове с резистентна туберкулоза.

1. Абсолютно устойчив на лекарства... Рамката на заболяването е много замъглена и няма ясни граници. Тестването за чувствителност към лекарства е противоречиво и ограничено от прилагането на получените резултати.
2. Туберкулоза във връзка с фармакологичната бдителност... Лекарите, изучаващи туберкулоза, са стигнали до заключението, че диагностиката и интервенциите, насочени към елиминиране на болестта, сред хора с напълно различен демографски статус, хранителен статус и едновременно с ХИВ заболяване, могат да имат значителна отрицателна реакция към експозицията на лекарства.

Лечение на резистентна форма

Много зависи от индивидуалната версия на болестта и нейното ниво на чувствителност, в зависимост от това, който лекарят определя по -нататъшното лечение. Терапията включва резервни лекарства, използвани за На възраст от 1,5 до 2 години.Повече от половината пациенти се чувстват чудесно след лечението.

Справка.В редки случаи се използва хирургичен метод, който включва отстраняване на част от белия дроб, след операцията се използват резервни лекарства, лечението се придружава от наблюдение с помощта на медицински прегледи.

При лечението на такава туберкулоза лекарите се основават на първо място със задължителна продължителност без никакво прекъсване... Само в този случай след няколко месеца можете да видите подобрение. Второ, важна роля играе комбинация от различни лекарствакоито пречат на тялото да свикне с определен набор. И всичко това трябва да бъде под постоянно наблюдение на лекарите.

Важно!Лечението на резистентна туберкулоза се усложнява от факта, че лекарствата, използвани в обичайната форма, са безсилни в този случай: мутиралите бактерии са безразлични към стандартния набор от лекарства.

От обичайната пренебрегвана туберкулоза се роди лекарствено-устойчивата версия с нейните различни примери. В допълнение, отказът от лечение може да доведе до нови заболявания, които лесно съжителстват с туберкулоза.

Ефективността на лечението

Стабилната туберкулоза е сложна форма, която изисква незабавна намеса на лекарите в най -кратки срокове. В случай на правилен избор на лекарства, ефектът от лечението ще бъде видим за шест месеца.

Снимка 2. Опаковка на антибиотика Изониазид под формата на таблетки с доза 300 mg. Продуцент "Сандоз". Това е най -популярното лекарство, използвано за лечение на туберкулоза.