Дисфункционално маточно кървене. Дисфункционално маточно кървене (DUB), кървене в средата на менструалния цикъл Дисфункционално маточно кървене в гинекологията

Дисфункционалното маточно кървене (DUB) представлява почти половината от всички маточни кръвотечения и е резултат от нарушение на хипоталамо-хипофизната регулация на функцията на яйчниците. Резултатът от такова нарушение е ановулация с персистиране или атрезия на фоликулите, което води до абсолютен или относителен хиперестрогенизъм с нормални нива на естрадиол и ниски нива на прогестерон.

DMC може да се развие във всеки период на репродуктивна възраст, но по-често - по време на формирането на функцията на яйчниците ( пубертет) и неговата инволюция ( пред- и перименопауза).

При липса на овулация времето на излагане на естроген в ендометриума се увеличава (и това е по-важно от абсолютното количество естроген). Тези хормони са отговорни за пролиферативните процеси в маточната лигавица без нейната секреторна трансформация. По този начин лигавицата не узрява и се образува ендометриална хиперплазия.

Юношеско кървене

В пубертета DMC се характеризира със забавяне на менструацията с 1,5-3 месеца, последвано от обилно кървене за повече от 7 дни. Интензивността на кървенето се показва от наличието на съсиреци и симптоми на анемия (бледност, слабост, виене на свят, тахикардия). Диагнозата не е трудна, но като се има предвид физиологично причинената неравномерност на ритъма и обема на менструацията през първите 2 години след менархе, може да се пропусне момента на започване на консервативно лечение и проверка на такива вродени ендокринопатии като поликистозни яйчници и надбъбречни жлези. дисфункция на кората.

Ето защо майките трябва да се свържат с дъщерите си с гинеколог-ендокринолог, ако има съмнения относно оценката на изобилието и редовността на менструацията, структурата на скелета на момичето, естеството на растежа на косата и състоянието на кожата.

Лечение на DMK

За премахване на този вид патология гинеколозите извършват хемостатични процедури, след което възстановяват менструалния цикъл и изключват развитието на рецидив. В зависимост от количеството загубена кръв се избира хирургично или консервативно лечение. Ако хемоглобинът надвишава 100 g/l, тогава се предпочита консервативно лечение и се използват контракции на матката и хемостатични лекарства. При липса на резултат, експертите предписват лекарства с прогестерон, които елиминират патологията в рамките на една седмица след приемане и отмяна.

Хирургичното лечение е показано при значителна кръвозагуба и когато хемоглобинът падне под 70 g/l. В този случай пациентът изпитва припадък и усеща изтръпване на крайниците. Специалистите извършват отделни диагностичен кюретаж и хистероскопия. Тези методи на лечение са противопоказани при наличие на кръвни заболявания (необходима е консултация с хематолог). Цялостното лечение включва прием на витамини B12, B6, C, P. Не забравяйте да използвате лекарства с фолиева киселина и желязо. Преливането на прясна плазма и еритроцитна част от кръвта ще помогне да се изключат усложненията поради загуба на кръв.

Диагностика на DMK

Преди да изберете стратегия за лечение, тя се извършва:

Мониторинг на овулацията с ултразвук.
Ултразвук на тазовите органи, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза.
Извършване на хормонални изследвания (общ тестостерон, LH, FSH, прогестерон).
Проверка на времето на съсирване на кръвта и доставката на АОК.
Консултация с офталмолог, невролог, гинеколог, ендокринолог.

Нашите лекари

DMC на репродуктивния период

Дисфункционалното маточно кървене в репродуктивния период се появява по-често след прекъсване на бременността, неуспешно раждане, на фона на стрес, инфекциозни процеси в репродуктивния тракт, на фона на ендокринни заболявания, поликистозни яйчници, диабет и метаболитен синдром.

Лечение на DMK

Изборът на стратегия за лечение се извършва след остъргване и хистологично изследване. Хемостаза от хормонален и нехормонален тип се извършва, ако рецидивите се появяват често. Специалистите предписват хормонални лекарства въз основа на тестове, за да се изравни менструалния цикъл и да се избегне рецидив. При комплексна терапия се нормализира работата на централната нервна система, попълва се липсата на полезни вещества и се облекчават обострянията на хронични заболявания. Ако се наблюдава анемия, тогава се предписват лекарства с високо съдържание на желязо.

Лечението включва също 2 етапа: спиране на кървенето (хемостаза - хирургична или хормонална) и предотвратяване на повторно кървене.

Хирургичната хемостаза в тази възрастова група е от съществено значение, тъй като се извършва под контрола на хистероскопия и ви позволява да изключите или изясните наличието на вътрематочна патология (миома, полип, аденомиоза); последващото хистологично изследване ни позволява да оценим степента на хиперплазия на ендометриума, за да изключим наличието на аденокарцином.

Изборът на хирургични методи, препарати и начини на приложение на лекарства за лечение на кървене в тази възрастова група винаги отчита необходимостта от изпълнение на репродуктивните задачи на жената.

Диагностика на DMK

За да се провери здравословното състояние, се предписва ЯМР или ултразвук, за да се изключат неоплазми и тежки наранявания в репродуктивната система. Освен това се извършва цялостна проверка на състоянието на кръвта и консултация с хематолог. Определено ще трябва да си направите хормонални изследвания, за да определите неизправности в репродуктивната система и щитовидната жлеза.

DMC в пред- и перименопаузалния период

В този период маточното кървене се увеличава значително поради физиологичното изчерпване на яйчниковия резерв и нарушаването на обратната връзка между нивата на гонадотропините и периферните овариални хормони (естрадиол, прогестерон). Започва след 40-годишна възраст. Цикличността постепенно се нарушава: първо се намаляват интервалите между месечните кървене, а след това се увеличават и преминават в менометрорагия.

Лечение на DMK

Лечението се предписва въз основа на информацията, получена по време на диагнозата. Тъй като именно на тази възраст (45-55 години) се увеличава и делът на органичните причини за кървене (миома, аденомиоза, полипи, тумори), хормоналната хемостаза може да се използва като изключение, докато хирургичните методи ( отстраняване на субмукозен възел, полипектомия, диагностична и терапевтична хистероскопия)ви позволяват да поставите правилната диагноза и да определите индивидуално необходимото хормонално или хирургично лечение.

Маточно кървене след менопауза

DMK при жени в постменопауза се разглежда предимно като симптом на злокачествен процес на ендометриума или шийката на матката. Хормонално активните тумори на яйчниците също могат да бъдат причина. Несвързани със злокачествена трансформация, ендометриалната хиперплазия, полипи и атрофичен колпит могат да бъдат причина за DMC. Прегледът на влагалището и шийката на матката в огледалата ви позволява да изясните състоянието на лигавицата на долния гинекологичен тракт.

В атрофичен колпитпричината за оскъдните зацапвания е в изтънената и ерозирана вагинална лигавица. Основното оплакване преди появата на зацапване при такива пациенти е сухота и дискомфорт и по-често при практикуващите полов акт. Лечението се състои в локално (интравагинално) приложение на лекарства с естрогени, лактобацили, бактериофаги.

Лечение на DMK

Маточното кървене в постменопаузата в по-голямата част от случаите е индикация за хистероскопия и кюретаж на ендометриума, последвано от хистологично изследване за определяне на диагнозата и по-нататъшни тактики. При тежки случаи се извършва пълно отстраняване на матката. Често гинеколозите очакват облекчение след време без хирургично лечение, но това не води до положителен резултат. Трябва да се помни за необходимостта от годишен преглед от гинеколог и ехографски контрол при всички жени в менопауза и постменопауза. При липса на оплаквания М-ехо повече от 5 мм - има индикация за хистероскопия и хистологична оценка на ендометриума.

Диагностика на DMK

На този етап е необходимо да се разграничи маточното кървене от менструацията. На тази възраст те се срещат много рядко. Специалистите извършват хистероскопия преди и след кюретаж. След процедурата често се откриват полипи, фиброиди и ендометриоза. По-рядко патологията е свързана с неоплазма в яйчника, което причинява хормонален дисбаланс. Точно определя наличието и размера на неоплазмата позволява

Обикновено се лекува с хормонална терапия, като орални контрацептиви.

Дисфункционалното маточно кървене (DUB) е най-честият вид анормално маточно кървене, което се наблюдава най-често при жени над 45 години и при юноши (20% от случаите).

Приблизително 90% от тези кръвоизливи са ановулаторни; 10% - овулаторни.

Патофизиология на дисфункционалното маточно кървене

Жълтото тяло не се образува в ановулаторния цикъл. Следователно няма нормално циклично освобождаване на прогестерон и ендометриумът е подложен само на естрогенна стимулация. Без излагане на прогестерон, ендометриумът продължава да пролиферира, като в крайна сметка надхвърля собственото си кръвоснабдяване; в бъдеще не се отхвърля напълно, което води до нередовно, а понякога и обилно, продължително кървене. Когато този анормален процес се повтаря многократно, ендометриумът може да стане хиперпластичен, понякога с атипични или ракови клетъчни промени.

При овулационен DMC секрецията на прогестерон се удължава; нередовното отхвърляне на ендометриума вероятно се дължи на факта, че нивото на естроген остава ниско, близо до прага (както при менструалното кървене). При жени със затлъстяване DUB може да се появи при високи нива на естроген, което води до епизоди на аменорея, прекъснати от епизоди на продължително кървене.

Усложнения. Ако причината за DMK е хронична ановулация, може да се появи и безплодие.

Причини за дисфункционално маточно кървене

Ановулаторен DUB може да възникне поради всяко заболяване или състояние, което причинява ановулация. Ановулацията най-често е следствие от синдром на поликистозни яйчници или идиопатичен (понякога се наблюдава при нормални нива на юнадотропини). Понякога причината за ановулацията е хипотиреоидизъм. В перименопаузата DUB може да бъде първият ранен признак на недостатъчност на яйчниците; фоликулите все още узряват, но въпреки нарастващите нива на фоликулостимулиращия хормон (FSH), не произвеждат достатъчно естрогени, за да задействат механизма на овулация. Приблизително 20% от жените с ендометриоза развиват ановулаторен DMC поради неизвестни причини.

Овулаторният DMC може да възникне при синдром на поликистозните яйчници (поради удължаване на секрецията на прогестерон) или при ендометриоза, която не пречи на процеса на овулация. Други причини са къса фоликуларна фаза и дисфункция на лутеалната фаза (поради неадекватна прогестеронова стимулация на ендометриума). Бързото спадане на нивата на естроген преди овулация може да бъде причина за оскъдни зацапвания.

Симптоми и признаци на дисфункционално маточно кървене

В сравнение с типичната менструация, необичайно кървене:

се случва по-често
характеризиращ се с по-голяма загуба на кръв по време на менструация (менорагия или хиперменорея);
възниква често и нередовно между менструациите (метрорагия);
характеризиращ се с по-голяма загуба на кръв както по време на менструация, така и при чести и нередовни междуменструални кръвотечения (менометрорагия).

Овулаторният DUB има тенденция да води до тежко кървене при редовни менструални цикли. Една жена може да има други симптоми на овулация, като чувствителност на гърдите, болка в средата на цикъла в долната част на корема („средна“ болка), промени в базалната телесна температура след овулация и понякога дисменорея. Ановулаторните DMC се появяват в непредвидими моменти и са непредсказуеми и не са придружени от промени в базалната телесна температура.

Диагностика на дисфункционално маточно кървене

Изключване на други потенциални причини. Пълна кръвна картина, тест за бременност, нива на хормони (тиреостимулиращ хормон (TSH), пролактин). Обикновено се извършват трансвагинален ултразвук и биопсия на ендометриума.

Жена трябва да бъде прегледана, ако количеството и продължителността на кървенето не отговарят на нормалната менструация. DMK - диагностика на изключване; всички други състояния, които могат да причинят такова кървене, трябва да бъдат изключени. Бременността трябва да се изключи дори при юноши и жени в перименопауза. Трябва да се имат предвид нарушения на съсирването на кръвта, особено при юноши, които са анемични или кървят, изискващи хоспитализация. При продължително и обилно кървене в редовен менструален цикъл (възможна е овулационна DMC) трябва да се предположи наличието на структурни аномалии.

Лабораторно изследване. Обикновено има няколко проучвания:

тест на урина или кръв за бременност,
общ кръвен анализ,
нива на TSH, пролактин и прогестерон.

Всички жени в репродуктивна възраст трябва да си направят тест за бременност. Правете рутинно пълна кръвна картина. Въпреки това, нивата на хемоглобина може да са нормални при жени, които кървят силно, или тежка анемия при жени, които кървят редовно. При жени с хронично обилно кървене се изследва нивото на феритин в кръвта, което отразява наличието на запаси от желязо в кръвта.

Обикновено нивото на тироид-стимулиращия хормон и пролактин се определя дори при липса на галакторея, т.к. заболяване на щитовидната жлеза и хиперпролактинемия са чести причини за необичайно кървене. За да се определи дали кървенето е овулаторно или ановулаторно, някои клиницисти изследват кръвните нива на прогестерон по време на лутеалната фаза на цикъла. Ниво >3 ng/mL >9,75 nmol/L предполага, че е настъпила овулация.

Други изследвания се провеждат в зависимост от дадената анамнеза и общ преглед и включват следното:

коагулограма при жени с рискови фактори за заболявания на кръвосъсирващата система, склонност към синини или кръвоизливи;
ако се подозира чернодробно заболяване, чернодробни тестове;
нива на тестостерон и дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) за съмнение за синдром на поликистозните яйчници;
нива на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и естрадиол в случай на съмнение за преждевременна недостатъчност на яйчниците;
цитологично изследване на цервикалния епител (тест на Papanicolaou [Pap]), ако резултатите от предишното изследване са неактуални;
тестове за Neisseria gonorrhea и chlamydia за съмнение за възпаление на вътрешните полови органи или цервицит.

Ако резултатите от всички клинични изследвания са нормални, се поставя диагноза DUB.

Допълнителен преглед. Трансвагинален ултразвук се прави, ако има някое от следните:

възраст >35 години;
рискови фактори за рак на ендометриума (затлъстяване, диабет, хипертония, синдром на поликистозните яйчници, хронична еугонадална ановулация, хирзугизъм и други състояния, свързани с продължителна некоригирана естрогенна експозиция, небалансиран прогестерон);
кървене, което не спира с емпирична хормонална терапия;
тазовите органи не могат да бъдат адекватно изследвани чрез вагинален преглед;
клинични признаци, предполагащи заболяване на яйчниците или матката.

Тези критерии присъстват при почти всички жени с DUB.

Трансвагиналният ултразвук може да открие структурни аномалии, включително полипи, миома на матката, други образувания, рак на ендометриума и всяко локално удебеляване на ендометриума. Ако се установи локално удебеляване, може да са необходими допълнителни изследвания, за да се изясни естеството на по-малката вътрематочна патология (малки ендометриални полипи, субмукозни фиброиди). Сонохистерографията (ултразвук след инжектиране на физиологичен разтвор в маточната кухина) е полезна за откриване на такива промени; използва се, за да се определи дали е необходима по-инвазивна хистероскопия и да се определи план за по-нататъшна резекция на вътрематочните маси.

Ендометриалната биопсия изследва само около 25% от ендометриума, но чувствителността на този метод при откриване на клетъчна патология е приблизително 97%. Този тест обикновено се препоръчва за изключване на ендометриална хиперплазия и рак при жени, които имат някое от следните:

възраст >35 години и един или повече рискови фактори за рак на ендометриума (вижте по-горе);
възраст<35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
кървене с постоянен, нередовен и обилен характер;
нередовна менструация, показваща ановулаторно кървене;
дебелина на ендометриума >4 mm, петна или неравномерно удебеляване при трансвагинален ултразвук;
двусмислени ултразвукови данни.

Целенасочена биопсия (с хистероскопия) може да се направи с директен преглед на маточната кухина и визуално определяне на областта на патологично променената тъкан. Повечето проби от ендометриална биопсия показват пролиферативен или десинхронизиран ендометриум, което потвърждава ановулацията като не се установява секреторна трансформация.

Лечение на дисфункционално маточно кървене

Спрете кървенето, обикновено с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), транексамова киселина или хормонална терапия.
При жени с ендометриална хиперплазия, профилактика на рак на ендометриума.

Кървене. Нехормоналните лечения носят по-нисък риск от странични ефекти от хормоналните и могат да се използват непрекъснато, докато кървенето продължава. Най-често тези методи се използват при тежко редовно кървене (менорагия).

Опциите за лечение включват:

НСПВС, които намаляват кървенето с 25-35% и премахват дисменореята поради намаляване на производството на простагландин;
транексамова киселина, която инхибира активатора на плазминогена и намалява менструалната кръвозагуба с 40-60%.

Хормоналната терапия (напр. орални контрацептиви) често се използва като лечение на първа линия при жени в перименопауза. Това лечение действа по следния начин:

инхибира растежа на ендометриума;
възстановява предвидимостта на естеството на кървенето;
намалява менструалното кървене.

Хормоналното лечение обикновено продължава, докато кървенето спре за няколко месеца.

Оралните контрацептиви (OC) са най-често използваните лекарства. OC, когато се приемат циклично или непрекъснато, могат да спрат дисфункционалното кървене. Има някои доказателства, че тези лекарства:

намаляване на загубата на менструална кръв с 40-50%;
намаляване на чувствителността на млечните жлези и дисменорея;
намаляване на риска от рак на яйчниците и ендометриума.

Могат да се използват както комбинирани препарати, съдържащи естрогени и прогестини, така и препарати, съдържащи само прогестини. Рискът от употребата на ОК зависи от вида на ОК и факторите на пациента.

Прогестините или прогестеронът могат да се използват самостоятелно, ако естрогените са противопоказани (напр. при пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори или предишна венозна тромбоза), ако пациентът е отказал да приема естроген и ако комбинираните контрацептиви (ОК) са неуспешни след 3 месеца употреба. Кървенето поради спиране на лекарството е по-предвидимо при циклична терапия с прогестин в продължение на 21 дни на месец, отколкото при комбинирани ОК. Можете да използвате естествен прогестерон в цикличен режим, особено ако не е изключена възможността за бременност. Въпреки това, той може да причини сънливост и не намалява загубата на кръв толкова, колкото лечението с прогестин. Ако пациентката получава циклично лечение с прогестерон или прогестини и желае да избегне бременност, трябва да се използва контрацепция.

Методите за контрацепция включват:

вътрематочен контрацептив (IUD), който освобождава левоноргестрел; той е ефективен при 97% от пациентите в рамките на 6 месеца, като осигурява контрацепция и елиминира дисменореята;
медроксипрогестерон ацетат депо инжекции, които причиняват аменорея и осигуряват контрацепция, но могат да причинят нередовно кървене и временно намаляване на костната плътност.

Други лечения, които понякога се използват за DUB, включват:

даназол - намалява загубата на менструална кръв (поради атрофия на ендометриума), но има много андрогенни странични ефекти, които могат да бъдат намалени при използване на ниски дози от лекарството или трансвагинална употреба. За постигане на ефект приемът на даназол трябва да бъде непрекъснат, обикновено в продължение на 3 месеца. Даназол се използва като правило, когато други методи на терапия са противопоказани;
аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Тези лекарства потискат производството на хормони от яйчниците, което води до аменорея. Използват се за свиване на фиброиди или ендометриум преди операция. Въпреки това, техните хипоестрогенни странични ефекти ограничават употребата им;
десмопресинът се използва като последна мярка при лечението на DUB при пациенти с нарушения на кръвосъсирването. Лекарството бързо повишава нивото на фактор на фон Вилебранд и фактор VIII за около 6 часа.

Ако пациентката иска да забременее и кървенето не е толкова силно, може да се опита индукция на овулация с кломифен.

Хистероскопията с диагностичен кюретаж може да бъде както диагностична и терапевтична процедура, така и метод на избор при обилно ановулаторно кървене или при неефективна хормонална терапия. Структурните причини за кървене, като полипи или миома на матката, могат да бъдат идентифицирани и отстранени по време на хистероскопия. Тази операция може да спре кървенето, но при някои пациенти причинява аменорея поради белези на ендометриума (синдром на Ашерман).

Ендометриалната аблация (лазерна, ролкова, резектоскопска, термична или криогенна) може да бъде ефективна за спиране на кървенето при 60-80% от пациентите. Аблацията е по-малко инвазивна операция от хистеректомията и периодът на възстановяване след нея е по-кратък. Аблацията може да се повтори, ако кървенето се възобнови след първата първоначално ефективна операция. Ако това лечение не успее да спре кървенето или ако кървенето се повтори, причината може да е аденомиоза и следователно не е DUB.

Хистеректомия чрез лапаротомия или вагинален подход може да се препоръча при пациенти, които отказват хормонална терапия или които имат симптоматична анемия или намалено качество на живот поради персистиращо нередовно кървене.

Рядко са необходими спешни мерки, само при много силно кървене. Хемодинамиката на пациента се стабилизира чрез интравенозно приложение на кристалоидни разтвори, кръвни продукти и, ако е необходимо, други мерки. При продължаващо кървене балон за уринарен катетър се вкарва в маточната кухина за тампонада, като се разширява с въвеждането на 30-60 ml вода. След като пациентът се стабилизира, се прилага хормонална терапия за спиране на кървенето. Много рядко могат да се използват интравенозни конюгирани естрогени при пациенти с много тежко ановулаторно кървене. Това лечение спира кървенето при около 70% от пациентите, но увеличава риска от тромбоза. Веднага след това на пациентите се предписват комбинирани ОК, които могат да се приемат няколко месеца до спиране на кървенето.

хиперплазия на ендометриума. При жени в постменопауза атипичната аденоматозна хиперплазия на ендометриума обикновено се лекува с хистеректомия. При жени в пременопауза това заболяване може да се лекува с еднократна дневна перорална доза медроксипрогестерон ацетат. Ако не се установи хиперплазия при повторна биопсия на ендометриума, жената може да получи циклично лечение с медроксипрогестерон ацетат или, ако е желана бременност, да се подложи на индукция на овулация с кломифен. Ако биопсията разкрие персистиране или прогресия на атипична хиперплазия, е необходима хистеректомия.

Доброкачествената кистозна или аденоматозна хиперплазия обикновено може да се лекува с циклична терапия с високи дози прогестерон (напр. медроксипрогестерон ацетат). Втора биопсия се извършва след 3 месеца.

Нормалната менструална функция е важен аспект от здравето на жените. Подкрепя се от координираната работа на различни части от невроендокринната регулация на яйчниковия и маточния цикъл. Въпреки многофакторния характер на промяната в ритъма на менструацията, клинично това най-често се проявява чрез два диаметрално противоположни варианта: отслабване (отсъствие) на менструация или, обратно, тяхното усилване. Последното може толкова да преобладава в симптомите, че дори да се откроява като самостоятелна нозологична единица - дисфункционално маточно кървене (ДУБ).

Тази патология заема една пета от всички гинекологични заболявания. Той включва само функционални нарушения на някое от нивата на регулиране на менструалния цикъл, а кървенето, което възниква на фона на органична лезия на вътрешните полови органи, не е тук. И жените, които са изправени пред подобен проблем, трябва да разберат защо менструацията е разстроена, как се проявява и какво трябва да се направи, за да се нормализира функционирането на тялото. Но това е възможно само след медицинска консултация и подходяща диагноза.

Причини и механизми

Нарушенията в репродуктивната система на жените имат много причини. Менструалната функция зависи от правилното функциониране на мозъка (кора, хипоталамус и хипофиза), яйчниците и матката. Следователно, нарушенията в някоя от връзките на регулаторната система могат да повлияят на естеството на менструацията и да доведат до кървене. Факторите на менструалната дисфункция включват както външни неблагоприятни ефекти, така и вътрешни нарушения. Засилване на менструацията и провокиране на маточно кървене могат:

Психоемоционален стрес.
Физическо изтощение.
Изменението на климата.
Професионални опасности.
Хиповитаминоза.
Хормонални смущения.
инфекциозни заболявания.
различни интоксикации.
Чести аборти.
Използването на лекарства.

Под влияние на тези фактори се нарушава неврохуморалната регулация на женския цикъл. Основните промени са свързани с "висшите" връзки, т.е. кората, хипоталамуса и хипофизната жлеза, което променя производството на гонадолиберини и тропни хормони. Но не малко значение е дисфункцията на яйчниците, възникваща на фона на възпалителни процеси. Това провокира удебеляване на протеиновата обвивка на органа, влошаване на кръвния поток и трофични нарушения, а рецепторите стават по-малко чувствителни към хипофизните влияния.

Менструалната функция е чувствителна и към други вещества от хормонален характер. Следователно маточно кървене може да се появи при пациенти със заболяване на щитовидната жлеза, затлъстяване и диабет. И когато правите диагноза, трябва да обърнете внимание не само на промените в репродуктивната сфера.

Дисфункционалното маточно кървене може да бъде провокирано от различни фактори, които влияят на женското тяло – външни или вътрешни.

Цикъл без овулация

В яйчника се нарушават процесите на фоликулогенеза, овулация и образуване на жълтото тяло, което води до дезадаптация на ендометриума със съответните нарушения на пролиферацията, секрецията и десквамацията. Хипоталамо-хипофизната дисфункция в повечето случаи завършва с ановулация, т.е. ситуация, при която яйцеклетката не излиза. И в това участват два механизма: персистиране и атрезия на фоликула. Първият се наблюдава много по-често и е придружен от прекомерно производство на естрадиол (абсолютен хиперестрогенизъм). Фоликулът е узрял и е спрял да се развива, а прогестеронът не се отделя, тъй като при липса на овулация не се образува жълтото тяло. Друга ситуация с атрезия. В този случай фоликулът замръзва на всеки етап, преди да достигне своя пик. Следователно има малко естрадиол, но прогестеронът все още не се произвежда (относителен хиперестрогенизъм).

Излишната концентрация на естрогени предизвиква пролиферативни процеси в матката. И поради липсата на прогестерон, ендометриумът не може да влезе в секреторната фаза. Тогава възниква кървене, основните механизми на което ще бъдат:

Застой на кръвта.
Разширяване на капилярите.
тъканна хипоксия.
Тромбоза и огнища на некроза.

Следователно, ендометриумът се отхвърля неравномерно, повече в области, които са претърпели дистрофични промени. Такъв процес отнема повече време от нормалната менструация и няма известна цикличност. В допълнение, прекомерният растеж на ендометриума е свързан с риска от атипична хиперплазия, т.е. туморен процес (предрак и рак).

цикъл с овулация

При жени над 30 години маточното кървене често има различно обяснение. Процесът на овулация не е засегнат, но се нарушава развитието на жълтото тяло. Говорим за неговата устойчивост, с други думи, дългосрочна функционална активност. В този случай се увеличава производството на прогестерон, чието ниво остава високо за дълго време или намалява, но много бавно. Ендометриумът се задържа в секреторната фаза и поради това се отхвърля неравномерно, причинявайки продължително кървене.

Появата на менометрорагия се улеснява и от отпускането на матката, което е резултат от прекомерно ниво на гестагени. В допълнение, съдържанието на простагландин F2, който е отговорен за вазоконстрикцията, намалява в ендометриума. Но неговият биологичен противник - простагландин Е2 - напротив, е по-активен, което в същото време води до намаляване на агрегацията на тромбоцитите. Такова кървене може да се появи и в средата на менструалния цикъл, поради рязък спад в производството на естроген веднага след овулацията.

С промяна на регулаторните влияния на нивото на хипоталамус-хипофизната жлеза се нарушава функцията на яйчниците, което се проявява с нарушения на овулацията, фоликуларната и лутеалната фаза на цикъла.

Класификация

В клиничната практика дисфункционалното маточно кървене има няколко разновидности. Първо, класификацията взема предвид възрастовия период на жената, когато се е появила патологията. Съответно се разграничават следните кръвоизливи:

Непълнолетни.
репродуктивна възраст.
Пременопауза.

А според механизма са овулаторни и ановулаторни. Първите се характеризират с цикличност и такова кървене се появява главно в репродуктивния период (менорагия). А липсата на овулация е по-честа при юноши и по време на менопаузата (метрорагия).

Симптоми

Клиничната картина на маточното кървене зависи от няколко фактора. Ходът и характерът на менструалната дисфункция се определя преди всичко от причината и механизма на развитие. Но не малко значение има общото състояние на жената, наличието на съпътстващи заболявания при нея и дори индивидуалната чувствителност към различни стимули. Основното оплакване при назначаването на лекар ще бъде промяна в цикличността и естеството на менструацията:

Забавяне на менструацията от 10 дни до 6-8 седмици.
Обилно и продължително течение (хиперменструален синдром).
Междуменструално кървене.

Прекомерната менструация постепенно преминава в метрорагия. Някои кръвоизливи продължават до 1,5 месеца, което обикновено е характерно за персистирането на жълтото тяло. Това води до влошаване на състоянието на жената и появата на следните симптоми:

Обща слабост.
Световъртеж.
Суха уста.
Бледност.

Кървенето често се развива на фона на невроендокринни и метаболитни нарушения. При пациенти на възраст над 45 години често има някои признаци на менопаузален синдром: горещи вълни, главоболие, повишено налягане, раздразнителност, изпотяване, сърцебиене. Дисфункцията на яйчниците в репродуктивна възраст е придружена от намаляване на плодовитостта. А предменопаузалният период вече се характеризира с ниска вероятност за бременност.

Гинекологичният преглед може да разкрие някои признаци, които показват повишаване или намаляване на нивото на естрадиол в кръвта. Хиперестрогенизмът се проявява чрез повишено кръвоснабдяване на лигавиците (те имат ярък цвят), а самата матка ще бъде леко увеличена при палпация.

От особено значение при маточно кървене е онкологичната бдителност, тъй като хиперплазията на ендометриума е рисков фактор за рак, особено в менопаузална възраст. Ето защо жените трябва да са наясно с тревожните симптоми на онкологията:

Внезапно кървене след дълго забавяне.
Мътно течение с неприятна миризма.
Болка в долната част на корема.

Но болестта може да не се прояви дълго време, което е нейната коварност. В напредналите стадии на рака настъпва обща интоксикация.

Клиничната картина на маточното кървене се състои от локални симптоми и общи нарушения, съответстващи на интензивността и продължителността на патологията.

Диагностика

Предпоставка за адекватна терапия на патологията на менструалния цикъл е установяването на източника на нарушения и механизми, които поддържат патологията. Дисфункционалното маточно кървене се нуждае от внимателна диференциална диагноза: както между отделните видове в самата нозологична единица, така и с други заболявания на гинекологичната сфера, особено от органичен характер (миома на матката, аденомиоза). За да установят състоянието на всички части на регулаторната система, която поддържа менструалната функция, лекарите предписват различни методи за лабораторен и инструментален контрол. Те включват следните изследвания:

Общ анализ на кръвта.
Биохимия на кръвта: хормонален спектър (фолитропин, лутропин, тиротропин, пролактин, естрадиол, прогестерон, тироксин, трийодтиронин), коагулограма.
Ултразвук на матката с придатъци, щитовидна жлеза.
Хистероскопия.
Хистеросалпингография.
Диагностичен кюретаж.
Хистологичен анализ на материала.
Рентгенова снимка на турското седло.
Томография (компютърна или магнитен резонанс).

Може да се наложи пациентката да се консултира с други специалисти, а освен гинеколога, най-често ще трябва да посети ендокринолог и невролог. И след като определите защо е възникнало дисфункционално маточно кървене, трябва да започнете да го коригирате.

Лечение

При лечението на разглежданата патология се разграничават няколко етапа. Първо се вземат мерки за незабавно спиране на кървенето, главно в болнични условия. След това е необходимо да се коригират хормоналните нарушения и менструалните нарушения, което ще предотврати повторна менометрорагия. И в крайна сметка е необходима рехабилитация, насочена към възстановяване на репродуктивната функция.

консервативен

За спиране на кървенето и нормализиране на хормоналния фон на жената се използват различни лекарства. Арсеналът на лекаря включва съвременни и ефективни средства, които позволяват да се повлияят симптомите, причините и механизмите на патологията. Хормоналните лекарства включват следното:

Естроген (Естрон, Пргинон).
Прогестин (Норколут, Дюфастон).
Комбиниран (Non-Ovlon, Marvelon).

Най-често се използват схеми за естрогенна хемостаза или спиране на менорагия чрез комбинирани средства. Въпреки това, чистите прогестини трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те имат висок риск от "кървене при отнемане". Но след хемостаза синтетичните гестагени се показват като средства, които нормализират менструалния цикъл. Такава терапия се провежда на няколко цикъла в продължение на 3-4 месеца. Овулацията може да се стимулира с кломифен, който принадлежи към групата на антиестрогенните вещества. А хормоните често се комбинират с витаминна терапия с фолиева и аскорбинова киселини (съответно в първата и втората фаза на цикъла).

Други лекарства също помагат за спиране на дисфункционалното маточно кървене - хемостатици (дицинон, аминокапронова киселина, викасол, калциев глюконат) и утеротоници, които насърчават свиването на матката (окситоцин). При продължителна метрорагия са показани антианемични средства (Tardiferon), често е необходима противовъзпалителна терапия.

Наред с хормоналната корекция, физиотерапията помага и за възстановяване на менструалния цикъл. Най-често се използва електрофореза на лекарства: мед, цинк и йод, витамини С, Е, група В, новокаин.

Консервативното лечение на маточно кървене може да премахне техните симптоми и последствия, да нормализира менструалната функция и да предотврати рецидиви.

Хирургически

Лечението на кървене в репродуктивния и менопаузалния период започва с фракционен кюретаж на маточната кухина. Това също ви позволява да спрете метрорагията и да установите естеството на промените в ендометриума, което се отразява на по-нататъшната тактика. Ракът или аденоматозната хиперплазия очевидно изискват хирургическа интервенция. Добър ефект дава криодеструкция на ендометриума или химическа аблация.

Ако кървенето не спре след медицинска хемостаза, но се засилва с влошаване на състоянието на жената, тогава лекарят взема решение за хирургично спиране. В юношеството се извършва кюретаж на матката. Идентифицирането на цервикалната патология в репродуктивна възраст говори в полза на хистеректомия, в други случаи се извършва надвагинална или надцервикална ампутация. При изменени яйчници паралелно се извършва и оофоректомия (едно- или двустранна).

За да се предотврати развитието на менструална дисфункция и да се предотврати маточно кървене, жената трябва да води здравословен начин на живот, като се опитва да не се влияе от неблагоприятни фактори. И ако вече са се появили някакви симптоми, тогава не трябва да чакате тяхното влошаване, а незабавно да отидете на лекар. Специалистът ще проведе диференциална диагноза, ще ви каже на какво се дължи патологията и ще предпише подходящо лечение.

(съкратено DMK) - най-ярката проява на синдрома, причинен от дисфункция на яйчниците. Разграничаване на дисфункционално маточно кървене в юношеския период (възниква на възраст 12-19 години), кървене в репродуктивния период (проявяващо се на възраст от 19 до 45 години) и кървене в менопауза (може да бъде открито в периода 45- 57 години). Всички дисфункционални видове кървене се характеризират с обилно кървене по време на календарната менструация и след нея (менструалният цикъл е нарушен). Такова заболяване е опасно с появата и развитието на анемия, миома на матката, ендометриоза, фиброкистозна мастопатия и дори рак на гърдата. Лечението на различни видове кървене включва хормонална и нехормонална хемостаза, както и терапевтичен и диагностичен кюретаж.

Какво представлява дисфункционалното маточно кървене?

Дисфункционалното маточно кървене е патологичен вид кървене, което е свързано с неизправност на ендокринните жлези по време на производството на полови хормони. Такова кървене е от няколко вида: юношески (в процеса на пубертета) и менопаузален (в процеса на увяхване на функционалността на яйчниците) видове, както и кървене в репродуктивния период.

Дисфункционалните видове кървене се изразяват в рязко увеличаване на загубата на кръв по време на менструация (менструацията започва рязко) или когато периодът на менструация се увеличава значително. Дисфункционалното кървене може да замени периода на аменорея (периодът, в който кървенето продължава 5-6 седмици) с период на спиране на кървенето за определено време. Последното може да доведе до анемия.

Ако говорим за клиничната картина, то без значение какъв вид маточно кървене е присъщо на пациентката, то се характеризира с обилно зацапване след дълго забавяне на менструацията. Дисфункционалното кървене е придружено от световъртеж, обща слабост, бледа кожа, продължително главоболие, ниско кръвно налягане и т.н.

Механизмът на развитие на дисфункционално маточно кървене

Всеки вид дисфункционално кървене от матката и неговото развитие основно има нарушение на хипоталамо-хипофизната система, а именно нарушение на функцията на яйчниците. Нарушаването на секрецията на гонадотропните хормони в хипофизната жлеза, които засягат узряването на фоликула и процеса на овулация, води до неуспех на менструацията, което означава, че менструалният цикъл се променя напълно. Яйчникът не е в състояние да осигури подходяща среда за пълното узряване на фоликула. Развитието на фоликула или не преминава изобщо, или преминава частично (без овулация). Формирането и развитието на жълтото тяло е просто невъзможно. Матката започва да изпитва повишено влияние на естрогените, тъй като при липса на жълтото тяло не може да се произвежда прогестерон. Тялото на жената, както и нейната матка, е в състояние, наречено хиперестрогенизъм. Маточният цикъл е нарушен. Такова нарушение води до разпространение на ендометриума, след което настъпва отхвърляне, чийто основен симптом ще бъде обилно кървене, което продължава за значителен период. Обикновено колко дълго ще продължи маточното кървене се влияе от различни фактори на хемостазата, а именно: агрегация на тромбоцитите, съдова спастичност и фибринолитична активност. Тяхното нарушение характеризира дисфункционалното маточно кървене.

Разбира се, всеки вид маточно кървене може да спре от само себе си след определено време. Въпреки това, ако кървенето се появи отново и отново, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Ако говорим за причините за развитието на един или друг вид DMC, тогава ювенилният маточен тип кървене може да бъде причинен от непълно оформена функция на един от отделите: матка-яйчник-хипофиза-хипоталамус. Кървенето в репродуктивния период може да бъде причинено от различни възпалителни процеси на репродуктивната система, както и операция (например аборт) или някое от заболяванията на ендокринните жлези. Маточното климактерично кървене се влияе от дисрегулацията на менструацията (менструалният цикъл се променя) поради причината, че яйчникът започва да избледнява, а хормоналният тип функция избледнява.

Ювенилно дисфункционално маточно кървене

Причини

Маточното кървене в юношеския период се среща в 20% от случаите сред всички патологии в областта на гинекологията. Причините за появата на такова отклонение могат да бъдат всякакви: психическа или физическа травма, преумора, стрес, лоши условия на живот, проблемът с дисфункцията на кората на надбъбречната жлеза (или щитовидната жлеза), хиповитаминоза и др. Детските инфекции (морбили, варицела, магарешка кашлица, рубеола) също могат да причинят скорошно кървене. Освен това, хроничният тонзилит или острите респираторни инфекции са причинителите на младежкото кървене.

Диагностика

Диагнозата на ювенилно маточно кървене включва наличието на данни от анамнеза (дата на менархе, дата на последната менструация и дата на началото на кървенето). При преминаване на изследването се вземат предвид нивото на хемоглобина, фактора на коагулация на кръвта, кръвния тест, коагулограмата, тромбоцитите, протромбиновия индекс и времето на кървене. Лекарите препоръчват също да се направи анализ за нивото на хормони като LH, пролактин, FSH, TSH, T3, T4, прогестерон, естроген, тестостерон, кортизол.

Менструалният цикъл, или по-скоро отклоненията в него, може да се измери чрез индикатора за базална температура в периода между менструацията. Известно е, че менструалният цикъл на една фаза има монотонна базална температура.

Ювенилният маточен тип кървене се диагностицира въз основа на резултатите от ултразвука, докато се изследват тазовите органи. За изследване на девици се използва ректална сонда, а за изследване на момичета, които са сексуално активни, се използва вагинална сонда. Яйчникът и неговото състояние се показват добре от ехограмата, която открива възможно увеличаване на обема по време на междуменструалния цикъл.

Освен ехография на тазовите органи е необходима и ехография на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза. За да се установи персистирането на фоликула, да се контролира състоянието и отклонението в овулацията, както и наличието на жълтото тяло, се използва специален вид ултразвук за контрол на овулацията.

Пациентите също се нуждаят от диагностика с помощта на радиография на черепа, която изследва хипоталамо-хипофизната система. ЕЕГ на мозъка, ехоенцефалография, ЯМР и КТ ще бъдат само плюс. Между другото, ЯМР и КТ могат да открият или изключат тумор в хипофизната жлеза.

Младежкото кървене и неговата диагноза не се ограничава само до консултация с гинеколог, а изисква и заключението на невролог и ендокринолог.

Лечение

Лечението на всякакъв вид дисфункционално маточно кървене изисква спешни хемостатични мерки. Превенцията ще бъде следващата стъпка, за да се предотврати евентуално маточно кървене в бъдеще, както и да се гарантира възможно най-бързо нормализиране на менструалния цикъл.

Спиране на дисфункционално маточно кървене може да бъде както традиционни методи, така и хирургични. Изборът на метод се определя въз основа на състоянието на пациента, както и количеството загубена кръв. Обикновено при умерена анемия се използва симптоматично хемостатично лекарство (дицинон, аскорутин, викасол и аминокапронова киселина). Благодарение на тях матката ще се свие и загубата на кръв ще намалее.

Ако лечението с нехормонални лекарства е неефективно, влиза в действие хормонално лекарство, което ще отговори на въпроса: как да спрем маточното кървене с хормонални хапчета? Лекарите обикновено предписват лекарства като марвелон, не-овлон, ригевидон, мерсилон или друго подобно лекарство. Накрая кървенето спира 5-7 дни след края на лекарството.

Ако маточният период на кървене продължава, води до влошаване на състоянието на пациентката (това може да се изрази в постоянна слабост, замаяност, припадък и т.н.), ще е необходимо да се извърши процедура на хистероскопия с изстъргване и изстъргване за по-нататъшно изследвания. Процедурата за остъргване е забранена за тези, които имат проблеми със съсирването на кръвта.

Лечението на DMK включва и антианемична терапия. Последното означава използването на препарати, съдържащи желязо (например, венофер или фенули), препарати, съдържащи витамин В12, В6, витамин С и витамин Р. Лечението включва също преливане на червени кръвни клетки и замразена плазма.

Предотвратяването на маточно кървене включва прием на прогестинови лекарства като logest, novinet, norkolut, silest и др. Профилактиката включва и общо закаляване на организма, правилно хранене и профилактика на хронични инфекциозни заболявания.

Дисфункционално маточно кървене в репродуктивния период

Причини

Фактори, които причиняват дисфункционално маточно кървене, както и самия процес на дисфункция на яйчниците, могат да бъдат физическо и психическо претоварване, стрес, вредна работа, климатични промени, различни инфекции, медикаменти, аборт. Яйчникът се нарушава по време на възпалителни или инфекциозни процеси. Неуспехите в работата на яйчника водят до удебеляване на неговата капсула, намаляване на нивото на чувствителност на тъканта на яйчника.

Диагностика

Диагнозата на този вид кървене включва изключване на всяка органична патология на гениталиите (аборт у дома, възможни тумори и травматични наранявания), както и заболявания на черния дроб, сърцето и ендокринните жлези.

Диагнозата на такова маточно кървене не се ограничава до общи клинични методи. Използването на отделен диагностичен кюретаж с по-нататъшно хистологично изследване на ендометриума, както и процедура на хистероскопия, е друга възможна диагностична възможност.

Лечение

Лечението на маточно кървене през репродуктивния период се предписва след определяне на хистологичния резултат от предварително взети остъргвания. Ако кървенето се повтори, на пациента се предписва хормонална хемостаза. Хормоналният тип лечение е в състояние да регулира функцията на менструацията, като възстановява нормалния менструален цикъл.

Лечението включва не само хормонален метод, но и такова неспецифично лечение като нормализиране на психичното състояние, премахване на интоксикацията. Последният е предназначен за прилагане на различни психотерапевтични техники, както и всяко успокоително лекарство. В случай на анемия ще бъде предписана добавка с желязо.

Дисфункционално маточно кървене от пременопаузалния (климактеричен) период

Причини

В предменопаузалния период маточно кървене се среща в 16% от случаите. Известно е, че с възрастта на жената количеството гонадотропини, секретирани от хипофизната жлеза, намалява. Отделянето на тези вещества от година на година става нередовно. Последното причинява нарушение на цикъла на яйчниците, което предполага нарушение на овулацията, развитието на жълтото тяло и фоликулогенезата. Дефицитът на прогестерон обикновено води до хиперпластичен растеж на ендометриума или до развитие на хиперестрогенизъм. В повечето случаи маточното кървене в менопауза протича паралелно с менопаузалния синдром.

Диагностика

Диагнозата на маточно кървене в менопауза е необходимостта да се разграничи кървенето от менструацията, която на тази възраст вече става нередовна. За да се изключи патологията, която е причинила маточно кървене, експертите съветват да се извършва хистероскопия поне два пъти - в периода преди диагностичния кюретаж и в периода след него.

След процедурата за кюретаж в маточната кухина ще бъде лесно да се идентифицира ендометриоза или миома. Причината може да са и полипите, които запълват матката. Не толкова често причината за кървенето е проблемен яйчник, а именно тумор на яйчниците. Можете да определите такава патология с помощта на ултразвук или компютърна томография. Като цяло маточното кървене и неговата диагноза са общи за всички негови видове.

Лечение

Лечението на дисфункционално маточно кървене при менопауза е насочено към окончателно потискане на менструалната функция, към изкуствено предизвикване на менопаузата. Спирането на кървенето по време на менопауза е възможно само хирургично, чрез терапевтичен кюретаж, а също и с помощта на хистероскопия. Традиционната хемостаза тук е погрешна. С редки изключения специалистите извършват криодеструкция на ендометриума, а в екстремни случаи премахват матката.

Предотвратяване на дисфункционално маточно кървене

Превенцията на DMC трябва да започне по време на бременност. В ранна и юношеска възраст трябва да се обърне специално внимание на оздравителните и укрепващи мерки с цел закаляване на организма.

Ако дисфункционалното маточно кървене все още не може да бъде избегнато, следващата мярка трябва да бъде действие, насочено към възстановяване на менструацията и нейния цикъл, както и предотвратяване на възможно повторно кървене. За прилагането на последното се предписва употребата на естроген-прогестинови контрацептиви (обикновено от 5 до 25 дни менструално кървене, през първите три цикъла и от 15-16 до 25 дни за следващите три цикъла). Използването на хормонални контрацептиви е отлична превенция на DMK. Освен това такива контрацептиви намаляват честотата на възможни аборти.

Дисфункционаленматочно кървене (DMB) - маточно кървене в пубертетния, репродуктивния и пременопаузалния период, поради нарушение на функционалното състояние на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбречни жлези.

В зависимост от наличието или липсата на овулация, DMC се разделя на овулаторни и ановулационни. I. Ановулаторно дисфункционално маточно кървенепротичат ациклично на интервали от 1,5-6 месеца, обикновено с продължителност повече от 10 дни. Те се наблюдават главно в периодите на формиране и увяхване на репродуктивната система: в пубертетния период ( младежко кървене), когато кръговото (с един час) освобождаване на лулиберин все още не се е образувало и в пременопауза ( пременопауза DMK), когато кръговото освобождаване на лулиберин е нарушено поради свързани с възрастта промени в невросекреторните структури на хипоталамуса. Ановулаторният DMC може да се появи и в репродуктивния период в резултат на дисфункция на хипофизиотропната зона на хипоталамуса по време на стрес, инфекции, интоксикации ( DMC на репродуктивния период). Ювенилно дисфункционално маточно кървене. Юношеско кървенепредставляват до 10-12% от всички гинекологични заболявания. наблюдава се на възраст 12-18 години. В патогенезата на ювенилния DMC водеща роля има инфекциозно-токсичният ефект върху недостигналите функционална зрялост хипоталамични структури, които регулират функцията на яйчниците. Особено неблагоприятен е ефектът от тонзилогенната инфекция. Определена роля играят психическата травма, физическото претоварване, недохранването (по-специално хиповитаминоза). За ювенилното кървене е характерен специален вид ановулация, при която се появява атрезия на фоликули, които не са достигнали овулаторния стадий на зрялост. В същото време стероидогенезата в яйчниците е нарушена: производството на естроген става сравнително ниско и монотонно. Прогестеронът се произвежда в малки количества. В резултат на това ендометриумът не се трансформира тайно, което предотвратява отхвърлянето му и причинява продължително кървене (въпреки че няма изразени хиперпластични промени в ендометриума). Продължителното кървене се улеснява и от недостатъчната контрактилна активност на матката, която все още не е достигнала окончателното си развитие. Ювенилният DMC се наблюдава по-често през първите 2 години след менархе (първа менструация). Състоянието на пациента зависи от степента на кръвозагуба и тежестта на анемията. Характеризира се със слабост, липса на апетит, умора, главоболие, бледа кожа и лигавици, тахикардия. Определят се промени в реологичните и коагулационните свойства на кръвта. Така че, при лека и умерена анемия, способността за агрегиране на еритроцитите и силата на образуваните еритроцитни агрегати се увеличават, течността на кръвта се влошава. При тежка анемия броят на тромбоцитите и тяхната агрегационна активност намаляват, концентрацията на фибриноген намалява и времето за съсирване на кръвта се удължава. Дефицитът на коагулационни фактори се причинява както от загуба на кръв, така и от развиващия се синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Диагнозата се основава на типичната клинична картина, а ановулацията се потвърждава от функционални диагностични тестове. Диференциалната диагноза се провежда с кръвни заболявания, придружени от повишено кървене (например с тромбоцитопенична пурпура), хормонално активен тумор на яйчниците, миомаи сарком на матката, рак на маточната шийка, прекъснат от бременност при лица на възраст над 14-15 години. При нарушения на хемокоагулацията в анамнезата има индикации за кървене от носа и кървене след екстракция на зъби, кървене на венците, петехии, множество подкожни кръвоизливи; диагнозата се потвърждава от специално изследване на системата за коагулация на кръвта. Диференциалната диагноза на ДМК в пубертета с хормонално активни тумори на яйчниците, миома, сарком на матката е от решаващо значение: ултразвуково изследване на матката и яйчниците, което позволява да се установи увеличение и промяна в ехо структурите им, и бимануално (ректално-абдоминално) преглед с празни черва и уринарен мехур. При рак на маточната шийка (много рядко в пубертета) е възможно отделяне, примесено с гной, в напреднали случаи с гнила миризма. Диагнозата се потвърждава чрез изследване на шийката на матката с помощта на педиатричен вагинален спекулум или вагиноскоп с осветителна система. Диагнозата на прекъсната бременност се установява въз основа на косвени признаци на бременност (напълване на гърдите, потъмняване на зърната и ареолата, цианоза на вулвата), увеличаване на матката, откриване на съсиреци в изтичането на кръв, части от плода яйце. Голяма информативна стойност е ултразвуковото изследване на матката, при което се определя увеличение на нейния размер и характерна ехоскопска картина на съдържанието на кухината. Лечение на ювенилни DMKвключва два етапа: спиране на кървенето (хемостаза) и предотвратяване на повторна поява на кървене. Изборът на метод за хемостаза зависи от състоянието на пациента. В тежко състояниекогато има изразени симптоми на анемия и хиповолемия (бледност на кожата и лигавиците, хемоглобин в кръвта под 80 g/l, хематокрит под 25%) и продължава кървенето, е показана хирургична хемостаза - кюретаж на маточната лигавица, последван от хистологично изследване на остъргването. За да се избегне нарушаване на целостта на химена, е необходимо да се използват детски вагинални огледала, преди операцията хименът трябва да се убоде с лидаза, разтворена в 0,25% разтвор на новокаин. Има и терапия, насочена към елиминиране на анемия и възстановяване на хемодинамиката: трансфузия на плазма, цяла кръв, реополиглюцин (8-10 ml / kg), интрамускулно инжектиране на 1% разтвор на ATP 2 ml на ден в продължение на 10 дни, прилагане на витамини С и група B , желязосъдържащи препарати (перорално - ferkoven, ferroplex, conferon, хемостимулин, интрамускулно или интравенозно - ferrum Lek). Препоръчват се обилно питие, висококачествена висококалорична храна. Под условиеболен умереноили задоволително когато симптомите на анемия и хиповолемия са леки (съдържанието на хемоглобин в кръвта е над 80 g/l, хематокрит е над 25%), се извършва консервативна хемостаза с хормонални лекарства: естроген-прогестинови препарати като орални контрацептиви или чисти естрогени, последвани от гестагени. Естроген-гестагенни препарати (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) се предписват по 4-5 таблетки дневно до спиране на кървенето, което обикновено настъпва до края на първия ден. След това дозата се намалява с една таблетка на ден, като се довежда до 1 таблетка, след което лечението продължава 16-18 дни. Микрофолин (етинил естрадиол) се използва по 0,05 mg перорално 4-6 пъти на ден, докато кървенето спре, след което дозата на лекарството се намалява ежедневно, като се довежда до 0,05 mg на ден и тази доза се поддържа още 8-10 дни , след което незабавно се предписват гестагени (норколут, прогестерон). Norkolut се предписва 5 mg на ден перорално в продължение на 10 дни. Прогестеронът се прилага интрамускулно в 1 ml 1% разтвор в продължение на 6 дни или 1 ml 2,5% разтвор през ден три пъти, прогестерон капронат - интрамускулно в 1 ml 12,5% разтвор два пъти с интервал от 2-3 дни. Изтичането, подобно на менструация, след прекратяване на приема на гестагени е доста обилно; за намаляване на загубата на кръв, калциев глюконат се използва перорално по 0,5 g 3-4 пъти на ден, kotarnin хлорид перорално по 0,05 g 2-3 пъти на ден, ако е необходимо, утеротонични средства. В хода на консервативната хемостаза се провежда антианемична терапия: предписват се лекарства, съдържащи желязо, витамини С и група В. Най-оптималното използване на естроген-гестагенни лекарства като орални контрацептиви. Тези лекарства се предписват през първите три менструални цикъла, по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден от началото на реакцията, подобна на менструацията, след това за още три цикъла от 16-ия до 25-ия ден от цикъла. Използва се и Норколут - 5 mg на ден от 16-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца. На момичета над 16 години с повтарящо се ювенилно кървене могат да се предписват кломифенови препарати (кломифен цитрат, клостилбегит) в доза от 25-50 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла в продължение на 3 месеца под контрол на базалната температура. Те също така използват акупунктура за стимулиране на овулацията, електрическа стимулация на шийката на матката според Давидов, интраназална електрофореза на витамин В1 или новокаин, вибрационен масаж на паравертебралните зони. От голямо значение са мерките, насочени към подобряване на тялото: саниране на огнища на инфекция (кариес на зъбите, тонзилит и др.), Втвърдяване и физическо възпитание (игри на открито, гимнастика, ски, кънки, плуване), добро хранене с ограничение на мазнини и сладки храни, витаминотерапия през пролетно-зимния период (аевит, витамини В1 и С). Пациентите с ювенилно кървене трябва да бъдат под наблюдението на гинеколог. Прогнозата при подходяща терапия е благоприятна. Анемията може да има отрицателно въздействие върху развитието на организма по време на пубертета. При липса на адекватно лечение дисфункция на яйчницитеможе да причини безплодие (ендокринно безплодие), значително увеличава риска от развитие на аденокарцином на матката. Предотвратяването на детското кървене включва втвърдяване от ранна възраст, физическо възпитание, добро хранене, разумно редуване на работа и почивка, предотвратяване на инфекциозни заболявания, особено тонзилит, навременна санация на огнища на инфекция.

Дисфункционално маточно кървене в репродуктивния период. Дисфункционално маточно кървене в репродуктивния периодпредставляват около 30% от всички гинекологични заболявания, възникващи на възраст 18-45 години. Причините за дисфункция на цикличната система хипоталамус-хипофиза-яйчници-надбъбречни жлези, чийто краен резултат са ановулация и ановулация кървене, може да има смущения в хормоналната хомеостаза след аборт, с ендокринни, инфекциозни заболявания, интоксикации, стрес, прием на определени лекарства (например фенотиазинови производни). При дисфункционално маточно кървене в репродуктивния период, за разлика от ювенилното кървене в яйчника, по-често се появява не атрезия, а персистирането на фоликулите с прекомерно производство на естрогени. В този случай не настъпва овулация, не се образува жълтото тяло и секрецията на прогестерон е незначителна. Има състояние на прогестеронов дефицит на фона на абсолютен или по-често относителен хиперестрогенизъм. В резултат на увеличаване на продължителността и интензивността на неконтролираните естрогенни влияния се развиват хиперпластични промени в ендометриума; предимно жлезиста кистозна хиперплазия . Рискът от развитие на атипична аденоматозна хиперплазия и аденокарцином на ендометриума рязко нараства. Кървенето възниква от некротични и инфарктни зони на хиперпластичния ендометриум, чиято поява се дължи на нарушения на кръвообращението: вазодилатация, стаза, тромбоза. Интензивността на кървенето до голяма степен зависи от локалните промени в хемостазата. По време на кървене в ендометриума се увеличава фибринолитичната активност, намалява се образуването и съдържанието на простагландин F 2α, който причинява вазоспазъм, увеличава се съдържанието на простагландин Е 2, който насърчава вазодилатацията, и простациклин, който предотвратява агрегацията на тромбоцитите. Клиничната картина се определя от степента на кръвозагуба и анемия; при продължително кървене се развива хиповолемия и настъпват промени в хемокоагулационната система. Диагнозата на ДМК в репродуктивна възраст се поставя само след изключване на заболявания и патологични състояния, при които може да се наблюдава и маточно кървене: нарушена маточна бременност, задържане на части от феталното яйце в матката, плацентарен полип, маточна миома със субмукозна или междумускулна локализация на възела, ендометриални полипи, вътрешна ендометриоза (аденомиоза), рак на ендометриума, извънматочна (тубарна) бременност (прогресираща или прекъсната от вида на тубален аборт), поликистозни яйчници, увреждане на ендометриума от вътрематочни контрацептиви, когато са грешна позиция или поради образуване на рани от залежаване при продължително износване. Анамнезата е важна, за да се определи причината за кървенето. По този начин, наличието на ановулаторно безплодие, индикация за ювенилно кървене, трябва да се разглежда като косвено потвърждение за дисфункционалния характер на кървенето. Цикличният характер на кървенето е признак на кървене, което се появява при миома на матката, ендометриални полипи, аденомиоза. Аденомиозата се характеризира с интензивна болка по време на кървене, излъчваща към сакрума, ректума, долната част на гърба. По време на изследването могат да се получат диференциални диагностични данни. Така че хипертрихозата и затлъстяването са типични признаци на поликистозни яйчници. Основният етап на диагностика и диференциална диагноза е отделният кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. По вида на полученото остъргване (обилно, полипозно, ронливо) може косвено да се прецени естеството на патологичния процес в ендометриума. Хистологичното изследване позволява точно да се установи структурата на остъргването. По правило при DMC при жени в репродуктивна възраст се откриват хиперпластични процеси в ендометриума: жлезисто-кистозна хиперплазия, аденоматоза, атипична хиперплазия. При повтаряща се DMC кюретажът се извършва под контрола на хистероскопия (за предпочитане в течна среда, тъй като измиването на маточната кухина подобрява видимостта и увеличава информационното съдържание на метода). По време на хистероскопията е възможно да се идентифицират полипи и остатъци от маточната лигавица, миоматозни възли, ендометриоидни проходи, които не са отстранени по време на кюретаж. Хистерографияпо-малко информативен, провежда се само с водоразтворими контрастни вещества 1-2 дни след кюретаж. При аденомиоза разклонените сенки, проникващи в дебелината на миометриума, са ясно видими на рентгеновата снимка. Ултразвукова процедурави позволява да оцените структурата на миометриума, да идентифицирате и определите размера на миоматозните възли и огнища на ендометриоза, да установите поликистозни промени в яйчниците (увеличаване на техния размер, удебеляване на капсулата, малки кистозни образувания с диаметър 8- 10 mm), откриват и изясняват позицията на вътрематочното контрацептивно средство или неговата част. Освен това ултразвукът е важен при диагностицирането на маточна и извънматочна бременност. Лечение включва хирургична хемостаза и предотвратяване на рецидив на DMC. Извършва се отделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката (остъргването се изпраща за хистологично изследване). Опит за спиране на ДМК при жена в репродуктивна възраст чрез консервативни методи, вкл. с помощта на хормонални лекарства, трябва да се разглежда като лекарска грешка. При анемия, хиповолемия се провежда същата терапия като при тези състояния при пациенти с ювенилно кървене. За предотвратяване на повторна поява на DMC се използват хормонални препарати, чийто състав и доза се избират в зависимост от резултатите от хистологичното изследване на остъргването на маточната лигавица. При жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума се предписват естроген-прогестинови препарати като орални контрацептиви (не-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден след кюретажа, след това от 5-ия до 25-ти ден от менструалния цикъл за 3-4 месеца; с повтаряща се хиперплазия - в рамките на 4-6 месеца. Можете също да използвате чисти гестагени (норколут, прогестеронови препарати) или кломифен, последвано от назначаване на оксипрогестерон капронат. Norkolut се приема 5 mg перорално от 16-ия до 25-ия ден след изстъргването, след това в същите дни от менструалния цикъл, курсът на лечение е 3-6 месеца. Оксипрогестерон капронат се прилага интрамускулно в 1 ml 12,5% разтвор на 14-ия, 17-ия и 21-ия ден след кюретажа, след това в същите дни от менструалния цикъл, курсът на лечение е 3-4 месеца. (с повтаряща се хиперплазия - 4-6 месеца). Кломифен (кломифен цитрат, клостилбегит) се предписва 50-1000 mg от 5-ия до 9-ия ден от цикъла, след което 2 ml от 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат се прилага интрамускулно на 21-ия ден от цикъла. Курсът на лечение е 3 месеца. Препоръчително е да започнете лечението с това лекарство след появата на менструално течение, причинено от прием на естроген-прогестинови лекарства или гестагени след кюретаж. При рецидивираща жлезиста кистозна хиперплазия в края на курса на лечение се извършва контролно цитологично изследване на ендометриален аспират или контролен кюретаж на маточната лигавица, последвано от хистологично изследване. При аденоматоза или атипична хиперплазия на ендометриума е показано въвеждането на 12,5% разтвор на оксипрогестерон капронат, 4 ml интрамускулно, 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца, след това 2 пъти седмично, 2 ml за 3 месеца. След края на лечението се извършва контролен кюретаж на маточната лигавица и хистологично изследване на остъргването. Противопоказания за хормонална терапия са тромбоемболия, жълтеница по време на предишни бременности, разширени вени на долните крайници и ректума, обостряне на хроничен холецистит, хепатит. Прогнозапри правилно лечение, обикновено доброкачествено. При 3-4% от жените, които не получават адекватна терапия, е възможна еволюция на ендометриални хиперпластични процеси (аденоматоза, атипична хиперплазия) в аденокарцином. Повечето жени с DUB страдат от ановулаторно безплодие. Дефицитът на прогестерон е благоприятен фон за развитие на фиброкистозна мастопатия, миома на матката, ендометриоза. Рискът от ендометриоза се увеличава драстично при многократно кюретаж на маточната лигавица. Предотвратяване DMC в репродуктивна възраст е подобен на превенцията на ювенилно кървене. Ефективните превантивни мерки включват и използването на орални контрацептиви, които не само намаляват честотата на нежеланата бременност и следователно абортите, но и потискат пролиферативните процеси в ендометриума.

DMC в пременопауза. Дисфункционално маточно кървене по време на пременопауза (пременопауза) - при жени на възраст 45-55 години те са най-честата гинекологична патология, тези кървене се появяват поради възрастови промени във функционалното състояние на хипоталамичните структури, които регулират функцията на яйчниците. Стареенето на тези структури се изразява преди всичко в нарушение на цикличното освобождаване на лулиберин и съответно лутропин и фолитропин. В резултат на това се нарушава функцията на яйчниците: периодът на растеж и узряване на фоликула се удължава, овулация не настъпва, образува се персистиране или атрезия на фоликула, жълтото тяло или не се образува, или секретира недостатъчно количество прогестерон. Прогестерон-дефицитно състояние възниква на фона на относителен хиперестрогенизъм, което води до същите промени в ендометриума, както в DMC на репродуктивния период. Такива хиперпластични процеси като атипична хиперплазия, аденоматоза се срещат много по-често в пременопаузата, отколкото в репродуктивна възраст. Това се дължи не само на нарушения на хормоналната функция на яйчниците, но и на имуносупресия, свързана с възрастта, което увеличава риска от развитие на злокачествени неоплазми на ендометриума. Състоянието на пациентите, както и при ДМК от други възрастови периоди, се определя от степента на хиповолемия и анемия. Но предвид високата честота на съпътстващи заболявания и метаболитни и ендокринни нарушения (хипертония, затлъстяване, хипергликемия), DMC при жени на възраст 45-55 години е по-тежък, отколкото в други възрастови периоди. Нарушения в системата на кръвосъсирването, характерни за ювенилно кървене и DMC на репродуктивния период, не се появяват, тъй като има свързана с възрастта тенденция към хиперкоагулация в пременопаузата. Диагнозата на ДМК е трудна, т.к. в менопаузата се увеличава честотата на ендометриоза, фиброиди и аденокарцином на матката, ендометриални полипи, които са причина за маточно кървене, чиято ациклична природа може да се дължи на свързана с възрастта ановулация. DMC по време на пременопаузата често се комбинира с ендометриоза на матката (в 20% от случаите), миома на матката (в 25% от случаите), ендометриални полипи (в 10% от случаите), 24% от жените с DMC имат както ендометриоза, така и миома на матката. Сравнително рядка причина за DMC и повтарящи се процеси в ендометриума могат да бъдат хормонално активни (гранулозни и тека клетки) тумори на яйчниците. За идентифициране на органична вътрематочна патология се извършва отделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. След това се извършва хистероскопия в течна среда, хистерография с водоразтворими контрастни вещества и ултразвуково изследване на матката и яйчниците. Ултразвуковото изследване на яйчниците разкрива увеличение на един от тях, което трябва да се разглежда като признак на хормонално активен тумор. Основната терапевтична мяркапредставлява отделен кюретаж на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката. Използването на консервативна хемостаза с хормонални препарати преди кюретаж е груба лекарска грешка. В бъдеще тактиката на лечение на DMK се определя от наличието на съпътстваща гинекологична патология, заболявания на други органи и системи и възрастта на пациента. Абсолютна индикация за отстраняване на матката е комбинацията от ДМК с рецидивираща аденоматозна или атипична хиперплазия на ендометриума, нодуларна форма на ендометриоза (аденомиоза) на матката, субмукозна миома на матката. Относителна индикация за оперативно лечение е комбинацията от ДМК с рецидивираща жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума при жени със затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и клинично изразен захарен диабет, артериална хипертония. За предотвратяване рецидиви на ДМК в пременопаузалния период след кюретаж се използват чисти гестагени, дозите зависят от естеството на хиперпластичния процес в ендометриума и възрастта на пациентката. Трябва да се има предвид, че гестагените са противопоказани при тромбоемболия, инфаркт на миокарда или анамнеза за инсулт, тромбофлебит, разширени вени на долните крайници и ректума, хроничен хепатит и холецистит, холелитиаза, хроничен пиелонефрит. Относителни противопоказания за употребата им са тежко затлъстяване (наднормено телесно тегло с 50% или повече), хипертония (с кръвно налягане над 160/100 mm Hg), сърдечни заболявания, придружени от оток. Жени под 48 години, ако се открие жлезиста кистозна хиперплазия при остъргване, се предписват мускулни инжекции на оксипрогестерон капронат, 1 или 2 ml 12,5% разтвор на 14-ия, 17-ия и 21-ия ден след остъргването, след това на същите дни от менструалния цикъл в рамките на 4-6 месеца. Норколут се използва и по 5 или 10 mg перорално от 16-ия до 25-ия ден включително след изстъргване и след това в същите дни от менструалния цикъл в продължение на 4-6 месеца. За жени над 48 години, за потискане на менструацията, оксипрогестерон капронат се предписва непрекъснато, 2 ml от 12,5% разтвор интрамускулно 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Ако в остъргването се открие аденоматозна или атипична хиперплазия на ендометриума и противопоказания за хирургично лечение (тежки соматични заболявания), оксипрогестерон капронат се използва непрекъснато, 4 ml от 12,5% разтвор интрамускулно 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца, след това 2 ml от този разтвор 2 -3 пъти седмично в продължение на 3 месеца. В края на 3-тия и 6-ия месец от лечението се извършва контролно остъргване на лигавицата на цервикалния канал и тялото на матката с обстойно хистологично изследване на остъргването. През последните години почти не се използват андрогенни лекарства за потискане на менструалната функция, тъй като причиняват симптоми на вирилизация и артериална хипертония. Освен това, при наличие на жлезиста кистозна хиперплазия, аденоматоза или атипична хиперплазия на ендометриума, андрогените слабо потискат митотичната активност и патологичните митози в клетките на ендометриума и са в състояние да метаболизират в естроген в мастната тъкан и патологично променените ендометриални клетки. При хиперпластични процеси в ендометриума при жени в пременопауза с ДМК успешно се прилага криохирургията. Като хладилен агент се използва течен азот. В специално проектирани устройства с принудителна циркулация на азот охлаждането на криосондата достига -180-170°. Ендометриумът и подлежащите слоеве на миометриума се подлагат на криодеструкция на дълбочина 4 mm. След 2-3 месеца ендометриумът се заменя с белези. Няма противопоказания. По време на лечението, насочено към предотвратяване на рецидив на DMC, е необходимо да се вземат мерки за премахване на метаболитни и ендокринни нарушения. Препоръчва се да се яде с ограничаване на мазнините до 80 g на ден и замяна на 50% животински мазнини с растителни мазнини, въглехидрати до 200 g, течности до 1,5 литра, натриев хлорид до 4-6 g на ден с нормално съдържание на протеин. Храненето трябва да бъде поне 4 пъти на ден, което допринася за нормализирането на жлъчната секреция. Показани са хипохолестеролемични (полиспонин, цетамифен, мисклерон), хиполипопротеинемични (ленетол), липотропни (метионин, холин хлорид), витамини С, А, В6. Прогнозата при правилно лечение в много случаи е благоприятна. Въпреки това, съществува висок риск от развитие на аденоматозни и атипични промени в ендометриума и аденокарцином от хиперпластичен ендометриум (честотата на тези процеси в DMC в пременопауза може да достигне 40%). Фактори, които повишават риска от преминаване от жлезиста кистозна хиперплазия към аденоматозна и атипична, както и към аденокарцином, са: затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и клинично изразен захарен диабет, артериална хипертония. Проучвания, проведени в много страни, показват, че при жени, използващи орални контрацептиви, DMC по време на пременопаузалния период е много рядък; следователно, оралната контрацепция може да се разглежда като превенция на DMK.

II. Овулаторно дисфункционално маточно кървенесъставляват около 20% от всички DMC, срещат се при жени в репродуктивна възраст. Овулаторните DMC се делят на междуменструално и поради персистирането на жълтото тяло.

Междуменструален DMC. Междуменструално дисфункционално маточно кървенесе наблюдават в средата на менструалния цикъл, в дните, съответстващи на овулацията, продължават 2-3 дни и никога не са интензивни. В тяхната патогенеза основна роля играе спадането на нивото на естрогена в кръвта след овулационния пик на хормоните. Диагнозата се установява въз основа на появата на леки зацапвания в дните на менструалния цикъл, съответстващи на спад на базалната температура или пик на естрогени и гонадотропини в кръвта. Диференциалната диагноза се провежда с полипи на ендометриума и цервикалния канал, ендометриоза на шийката на матката, нейния канал и тяло на матката, ерозия и рак на шийката на матката. използвайте колпоскопия, което позволява да се идентифицират различни патологични процеси на шийката на матката; хистероскопия(непосредствено след прекратяване на отделянето), което прави възможно откриването на ендометриални "ходове" и полипи в цервикалния канал и в маточната кухина; хистерография(извършва се на 5-7-ия ден от менструалния цикъл), с който можете да определите полипите на лигавицата на тялото на матката, ендометриозата на цервикалния канал и тялото на матката. Лечениеизвършва само със значителни секрети, които смущават жената. За потискане на овулацията естроген-прогестинови препарати като орални контрацептиви (не-овлон, бисекурин, овидон) се предписват по 1 таблетка от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл за 3-4 месеца. Прогнозата е благоприятна. Превенцията не е разработена.