Хирургия: хирургично лечение на остър панкреатит. Остър панкреатит Операция на остър панкреатит

Неотложността на проблема.
Последните години се характеризират със значително увеличение на острите възпалителни заболявания на панкреаса, които заемат третото място (6-9%) сред острите хирургични заболявания на коремните органи, на второ място след острия апендицит и острия холецистит.
При 20-25% от пациентите развитието на остър панкреатит е разрушително. Именно тази група пациенти е най-тежката в диагностично, терапевтично и социално-икономическо отношение. Това се доказва от високите нива на смъртност, усложнения и материални разходи, както и различни гледни точки за тактиката на лечение.
Смъртността при остър панкреатит е била в Руската федерация през 1996-1997 г. 22,7-23,6%, в Москва - 26,2-28,3%, а в Санкт Петербург тази стойност, оставайки постоянна в продължение на много години, достига 25%. Въпреки това, с развитието на деструктивни форми на остър панкреатит и особено при инфекция на огнища на некроза, смъртността достига 80-85%, без значителна тенденция към намаляване.

Острият панкреатит е остър възпалителен процес на панкреаса с различно засягане на други регионални тъкани или отдалечени системи от органи, характеризиращ се с развитие на оток на панкреаса (едематозен чревен панкреатит) или първична асептична панкреанекроза (деструктивен панкреатит), последвана от инфламатична реакция.
Класификацията е процесът на подчиняване на понятия (или обекти) във всяка човешка дейност или области на знанието с цел установяване на връзки между тези понятия (обекти) и ориентиране в тяхното разнообразие.
Процесът на класификация се регулира от класификационното „дърво“ (йерархия на подчинените елементи) и правилата за приписване на тези елементи към определен „клон на дървото“.
Същият набор от обекти или понятия (например форми на панкреатит) може да бъде представен под формата на различни класификационни системи, в зависимост от предварително определени свойства (обхватът и основната цел на класификацията на обекта, например изборът на метод на лечение) . Класификациите, предназначени за решаване на практически проблеми, могат да се различават от класификациите, предназначени за използване в образователния процес или за научни цели.

Международна класификация на панкреатит (Атланта, 1992 г.)
Остър панкреатит
- светлина
- тежък
Стерилна некроза
инфектирана некроза
абсцес на панкреаса
Остра фалшива киста

Практическото значение на решенията на конференцията в Атланта се крие във факта, че горните определения се отнасят до патологични състояния, които са „възлови точки“ на медико-тактическите и диагностичните алгоритми. "Дефинициите" включват само най-важното - отличителните свойства на понятието - неговите дискриминанти, които са насочени към идентифициране на диагностичните методи.

Лекият панкреатит е свързан с минимална органна дисфункция и плавно възстановяване. Основното патологично явление е интерстициалният оток на панкреаса.

Тежкият панкреатит е придружен от нарушена функция на органа и/или локални усложнения (некроза с инфекция, фалшиви кисти или абсцес). Най-често това е проява на развитие на панкреанекроза, въпреки че пациентите с едематозен ОП може да имат клинична картина на тежка ОП.

Остри натрупвания на течност – възникват в ранните етапи на развитие на АП, локализират се вътре и извън панкреаса и никога нямат стени от гранулационна или фиброзна тъкан.

Панкреатична и инфектирана некроза – Панкреатичната некроза е дифузна или фокална област(и) на нежизнеспособен паренхим, която обикновено е придружена от перипанкреатична мастна некроза. Присъединяването на инфекцията води до инфектирана некроза, която е придружена от рязко увеличаване на вероятността от смърт.

Остра псевдокиста - натрупване на панкреатичен сок, заобиколено от стени от фиброзна или гранулационна тъкан, което се развива след атака на остър панкреатит. Образуването на фалшива киста отнема 4 или повече седмици от началото на развитието на ОП.

Инфектирана некроза - подложена на коликвация и/или нагнояване, бактериално засети инфилтриран некротичен масив на панкреаса и/или ретроперитонеална тъкан, който няма разграничение от здравите тъкани.

Абсцес на панкреаса - ограничено интраабдоминално натрупване на гной, обикновено в близост до панкреаса, което не съдържа некротични тъкани или ги съдържа в малки количества и се появява като усложнение на острия панкреатит.

Принципи за помирителната конференция в Атланта Грузия, в която участваха почти всички светила на съвременната клинична панкреатология, възникна въз основа на значително подобрение на резултатите от лечението на тежък остър панкреатит. На първо място това се изразяваше в рязко намаляване на т.нар. „ранна смърт“ от остър панкреатит (през първата седмица от заболяването. „Спасяването на живота на пациентите през първите 7 дни от заболяването направи възможно прекратяването на ранните лапаротомии в най-нестабилния период, когато се развива синдром на системен възпалителен отговор , придружено от медиатоза и шок).

Перфектната респираторна терапия, усъвършенствано физиологично наблюдение, дихателна апаратура, всички необходими медикаменти, парентерално и ентерално изкуствено хранене, както и адекватната финансова подкрепа позволиха на участниците в консенсусната конференция в Атланта да стигнат до единодушно мнение, че ранните хирургични интервенции през първата седмица на заболяването са НЕПРИЕМЛИВИ и че пациентите е необходимо да се наблюдават, докато не се разкрият индикации за операция при инфектирана или (което се случва много по-рядко) стерилна панкреанекроза.

Модифицирана класификация
Остър едематозен интерстициален панкреатит
-Светлина
-Тежко
Остър деструктивен панкреатит
-Стерилно
-Заразен
Усложнения на остър панкреатит:
- Остри натрупвания на течност (в оменталната торба, коремната кухина, ретроперитонеалната тъкан, плевралните кухини)
- Остър абсцес на оменталната торба, ретроперитонеална тъкан
- Ретроперитонеален флегмон
- Псевдокиста

Стандарт за изпит
1. Клиничен преглед на пациента
2. Лабораторно изследване на пациента:
3. Общ анализ на кръв, урина
4. Билирубин, AST, ALT, амилаза, ниво на калций, урея, остатъчен азот, креатинин, коагулограма
5. ЕКГ
6. Ултразвук – коремна и плеврална кухини
7. С хипербилирубинемия - FGDS (по показания на RPCH)
8. При съмнение за деструктивен панкреатит – КТ

Диагностика на остър панкреатит

Основата за установяване на диагнозата на остър панкреатит е комбинация от най-малко два идентифицирани признака:
1. Типична клинична картина (болка в пояса, неукротимо повръщане, подуване на корема, консумация на алкохол, грешка в диетата, холелитиаза и др.)
2. Ултразвук (увеличаване на размера на жлезата, диаметъра на канала Wirsung, наличие на свободна течност в коремната, плевралната кухина, ретроперитонеалното пространство, замъглени или гладки контури на панкреаса, парапанкреатичен инфилтрат холедохолитиаза)
3. Хиперамилаземия, диастазурия, хипокалцемия
4. ФГДС (наличие на камък в БДС, разкъсване на БДС след преминаване на камъка, изменение на релефа на стената на дванадесетопръстника)
5. Висока амилазна активност на получения при лапароцентеза ексудат
6. Лапароскопски признаци на остър панкреатит
Лапароскопията и лапароцентезата се извършват по показания

Диагностични характеристики, характерни за тежък панкреатит

Клинични:
- Перитонеален синдром
- Нестабилна хемодинамика
-олигурия
-Енцефалопатия
Общ кръвен анализ:
- Хемоглобин над 150 g/l
-Левкоцитоза над 14000
Кръвна химия:
- Глюкоза над 10 mmol/l
-Увеличаване на азотните показатели
ЕКГ - исхемия на миокарда или тежки метаболитни нарушения
Локални признаци: поява на локални усложнения (остри натрупвания на течности)

Диагностика на стерилна панкреатична некроза (срокове - по-често от 2 седмици от момента на заболяването)

Клинични признаци:

Перипанкреатичен инфилтрат (локален компонент)
-Резорбтивна треска (системен компонент на възпалението)
Лабораторни промени:
-Левкоцитоза с изместване наляво, лимфопения
-Увеличаване на концентрацията на фибриноген, С-реактивен протеин
Ултразвукови признаци на перипанкреатичен инфилтрат:
-Увеличаване на размера на панкреаса
- Размитост на контурите му
- Появата на течност в парапанкреатичната тъкан
Мониторинг:
- Динамика на ултразвук, КТ

Резултати от стерилна панкреатична некроза

Резорбция, при която се наблюдава намаляване на локалните и общи прояви на остра възпалителна реакция
Асептична секвестрация на панкреатична некроза с изход в панкреатична киста: поддържане на размера на панкреаса с нормализиране на благосъстоянието и затихване на синдрома на системния възпалителен отговор (SIRS) на фона на персистираща хиперамилаземия
Септична секвестрация (развитие на гнойни усложнения)

Диагностика на инфектирана панкреанекроза (срокове - 3 седмици от началото на заболяването)

Клинични признаци:
- Гнойно-некротичен перипанкреатит
- Гноен оментобурсит
- Остър абсцес
- Ретроперитонеален флегмон
Лабораторни промени:
- Прогресиране на показателите за остро възпаление през третата седмица от заболяването
- Повишаване на фибриногена 2 пъти или повече, висок C - реактивен протеин, прекалциотонин и др.
КТ, ултразвук
-Повишени образувания на течности
-Идентифициране на девитализирани тъкани и/или наличие на газови мехурчета
Положителни резултати от бактериоскопия и култура на аспират, получени от финоиглена биопсия

Лечение на лек остър чревен панкреатит
(консервативно по отношение на хирургичното отделение)
-Глад
- Сондиране и аспирация на стомашно съдържимо
-Локална хипотермия
- Аналгетици - баралгин или парацетамол 1,0 IV кап. след 6 часа (максимална доза до 4,0 g / ден), трамадол 50-100 mg i / m, i / v след 6 часа, промедол 1-2% - 1,0 i / m.
- спазмолитици (платифилин 0,2% -1,0 s/c след 12 часа)
- Антисекреторна терапия - омепрозол за леки форми 20 mg x 2 r., Losec при тежки ситуации 40 mg / за 12 часа, като алтернатива H2 блокери - фамотидин (квамател) 20 mg / in x 2 r. - 5 дни, след това вътре 40 mgx1r., октреотид 100mcgx3r.
- Антиензимна терапия - октреотид, аминокапронова киселина 200,0 IV, 5-флуороурацил 5% -5,0 IV No 5 - при наличие на хиперамилаземия
-Инфузионна терапия в количество от 40 мл на 1 кг телесно тегло на пациента
- Ако няма ефект от терапията и има поне един признак на тежък панкреатит, трябва да се установи тежък панкреатит и пациентът трябва да бъде преместен в отделението за интензивно лечение

Лечение на тежък панкреатит (интензивно отделение)
1. Глад
2. Сондиране и аспирация на стомашно съдържимо
3. Локална хипотермия
4. Аналгетици:
Наркотични аналгетици:
-трамадол 50-100 mg IM, IV на всеки 4-6 часа.
-промедол 1-2% - 1,0 i/m
Ненаркотични аналгетици:
-баралгин 5,0 х 4 стр. i/m или
-парацетомол 1,0 IV кап. за 15 мин. след 6 часа (максимална доза до 4,0 g / ден)
5. Антисекреторна терапия:
- Losek 40 mg IV на всеки 12 часа (дневно - до 160 mg)
-фамотидин (квамател) 20 mg IV x 2 r. (дневно - до 160 mg)
- платифилин 0,2% -1,0 s / c след 12 часа
6. Антиензимна терапия:
- октреотид 100 mcg х 3 пъти. s / c или / в капково
-5-флуороурацил 5%-5,0 IV No5
-аминокапронова киселина 200.0 i.v.
7. Реологично активна терапия:
-хепарин, реополиглюкин, рефортан и др.
8. Хистопротекция:
-contrykal не по-малко от 50 хиляди единици,
-антиоксидант
- антихипоксична терапия
9. Инфузионна терапия:
-Коригиране на остра хиповолемия, нарушения на водно-електролитния и киселинно-алкалния метаболизъм
10. Антибактериална терапия:
-Пефлоксацин (абактал) 800 mg IV кап. 1 доза, след това 400 mg IV капки. след 12 часа
-Ципрофлоксацин (Cyprinol) 500 mg IV кап. след 12 часа + метронидазол 500 mg IV капки. след 8 часа
- Цефотоксим 1,0 - 2,0 g на всеки 6-8 часа + метронидазол 500 mg IV капково. след 8 часа
-Цефипим (Максипим) 1,0 - 2,0 g на всеки 12 часа + метронидазол 500 mg IV капково. след 8 часа
-Цефоперазон / сулбактам (сулперазон) 2,0-4,0 IV на всеки 12 часа
Tienam 500 mg IV капки (над 30 минути) след 6 часа или 1,0 IV капки (над 1 час) след 8 часа
- Meronem 1.0 IV кап. (за 3 часа) след 8 часа.
11. Противогъбични средства:
-Флуконазол (Дифлукан, Микосит, Флукостат) 400 mg IV кап. 1 ден, след това 200 mg IV капки.
12. Хранителна подкрепа:
- Ентерално хранене (назоинтестинална интубация) с изокалорични смеси (nutricomp, nutrison, berlition). Енергийни нужди 25-35 kcal/kg/ден.
13. Парентерално хранене:
- Мастна емулсия MST / LST (липофундин, липовеноза) 20% - 25 ml / ден
-Аминокиселини (аминоплазмол, аминостерил) 15% - 500ml/ден
- Глюкоза 20% - 500 мл / ден

Лапаротомията се извършва само при хирургични усложнения (деструктивен холецистит, стомашно-чревен тракт, остра чревна непроходимост и др.), които не могат да бъдат елиминирани с ендоскопски методи

Показан е лапароскопия или мини достъп:
1. При наличие на свободна течност в коремната кухина
2. При необходимост диференциране на диагнозата от други заболявания на коремната кухина

Ендоскопска неконюгирана папилосфинктеротомия е показана за заклинен OBD камък.
Хирургична тактика при усложнени форми на остър интерстициален панкреатит и инфектирана панкреатична некроза
Диагностични задачи на минимално инвазивните интервенции:
1. Потвърждение на диагнозата остър панкреатит
2. Идентифициране на признаци на тежък панкреатит (хеморагичен характер на излива, широко разпространени огнища на стеатонекроза, обширно хеморагично импрегниране на ретроперитонеалната тъкан)

Терапевтични задачи на минимално инвазивните интервенции:
1. Отстраняване на перитонеален ексудат и дренаж на коремната кухина
2. Декомпресия на ретроперитонеалната тъкан в случаи на разпространение на хеморагична импрегнация под мезоколон
3. Холецистостомия - с жлъчна хипертония
4. Когато острия панкреатит се комбинира с деструктивен холецистит, е показана холецистектомия с дренаж на холедоха.

Медицинска тактика
1. Остър интерстициален лек панкреатит - консервативна терапия в хирургичното отделение на болницата.
2. Остър интерстициален или стерилен деструктивен панкреатит, тежка форма с признаци на органна дисфункция - консервативно лечение в интензивното отделение. Динамично наблюдение на ултразвук, CT.
3. Остър интерстициален или стерилен деструктивен панкреатит, тежка форма с локални усложнения и/или признаци на органна дисфункция - минимално инвазивно отстраняване и дрениране на остри натрупвания на течности, консервативно лечение в интензивно отделение. Динамично наблюдение на CT.
4. Инфектирана панкреанекроза - отваряне и дрениране на гнойни усложнения на панкреанекрозата.
5. Ендоскопска неконюнктивална папилосфинктеротомия е показана за заклинен OBD камък.

ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ СМОЛЕНСК

МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО БОЛНИЧНА ХИРУРГИЯ

Обсъждано на методическата среща

(Протокол № 3)

МЕТОДОЛОГИЧЕСКО РАЗВИТИЕ

КЪМ ПРАКТИКАТА

Тема: Остър панкреатит

методическо развитие

съставен: А. А. Бескосни

МЕТОДОЛОГИЧЕСКО РАЗВИТИЕ

(за студенти)

Тема: Остър панкреатит

Продължителност на урока - 5 часа

I. План на урока

	сцена	Местоположение
	Участие в сутрешната конференция Лекари от клиниката по болнична хирургия	Конферентна зала на катедрата
	Организационни събития	стая за учене
	Проверка на основните знания по дадена тема	стая за учене
	лечение на пациенти	Камери, съблекалня
	Анализ на наблюдавани пациенти	стая за учене
	Обсъждане на темата на урока	стая за учене
	Контрол на усвояването на материала	стая за учене
	Тестов контрол на знанията	стая за учене
	Решаване на ситуационни проблеми	стая за учене
	Определяне на задачите за следващия урок	стая за учене

II. Мотивация

Остър панкреатит- възпалително-некротична лезия на панкреаса, дължаща се на ензимна автолиза, причинена от различни причини.

Пациентите с остър панкреатит съставляват 5-10% от общия брой на хирургичните пациенти. В 15-20% от случаите развитието на остър панкреатит е разрушително. При панкреатична некроза 40-70% от пациентите се заразяват с огнища на некротично разрушаване. Инфекциозните усложнения представляват 80% от причините за смърт при пациенти с деструктивен панкреатит.

III Цели на изследването

Ученикът трябва да може да:

- оценявайте оплакванията на пациента, като се фокусирате върху признаците, характерни за острия панкреатит (силна, постоянна болка, локализирана в епигастриума, често с характер на херпес зостер; многократно повръщане, което не носи облекчение; подуване на корема);

- в историята на заболяването обърнете специално внимание на появата на оплаквания след прием на пикантни, пържени, мазни храни, алкохол, както и предишни заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит );

- в анамнезата на живота да се идентифицират: злоупотреба с алкохол, преяждане с предпочитание към мазни и пикантни храни, заболявания на храносмилателната система при роднини;

- по време на прегледа обърнете внимание на състоянието на кожата и лигавиците (екстравази, обезцветяване, локален оток), идентифицирайте симптоми, характерни за деструктивните форми на панкреатит: Mondor (лилави петна по лицето и багажника), Halsted (цианоза на кожата на корема), Davis (цианоза на корема, петехии по седалището и кафеникаво оцветяване на кожата на долната част на гърба), Cullen (жълтеница и подуване на кожата около пъпа);

- по време на физикален преглед, за откриване на симптоми на остър панкреатит: умерено подуване на епигастриума поради чревна пареза, скованост на коремната стена, болка в хипогастралната област и лявото подребрие (на 5-7-ия ден от заболяването, инфилтрат може да се появят), както и специфични симптоми на Kerte, Mayo-Robson, V.M. Voskresensky;

- оценка на състоянието на сърдечно-съдовата система (сърдечни тонове, пулс, кръвно налягане, CVP, ЕКГ, микроциркулация, белодробни усложнения (пневмония, плеврит, RDS, "шок" на белия дроб), черен дроб (размер, цвят на кожата), бъбреци (диуреза, цвят на урината)

- правилно интерпретиране на данните от лабораторен кръвен тест, като се фокусира върху левкоцитоза и промяна в левкоцитната формула, електролитен баланс, киселинно-алкален баланс, билирубин, урея, захар, амилаза, креатинин, ензим (LDH, ALT, AST, алкална фосфатаза ), С-реактивен протеин, параметри на коагулограмата (увеличаване на коагулацията и намаляване на фибринолитичната активност, дневна диуреза и промени в урината (протеинурия, микрохематурия);

- оценка на данните от инструменталната диагностика:

а) флуороскопия и рентгенография на коремната кухина и гръдния кош.

б) ендоскопски методи (лапароскопия и гастродуоденоскопия;

в) рентгенова компютърна томография на коремната кухина;

г) ултразвуково изследване на панкреаса и органи на периампуларната зона.

- провеждане на диференциална диагностика: с перфорирана стомашна язва, остра чревна непроходимост, остър холецистит, хранително отравяне, тромбоза на мезентериални съдове, инфаркт на миокарда;

- извършване на новокаинова блокада (перинефрен, кръгъл лигамент на черния дроб).

Ученикът трябва зная ;

— анатомични разрези, топография и секреторна функция на панкреаса,

- етиология, патогенеза и клинични и морфологични форми на остър панкреатит;

- периоди на клинично протичане, усложнения на остър панкреатит; - лабораторни и инструментални диагностични методи; - методи на консервативно лечение,

- показания и обхват на хирургическата интервенция в зависимост от естеството на усложненията на острия панкреатит (перитонит, некроза и абсцеси на панкреаса, гноен оментобурсит, ретроперитонеален парапанкреатичен флегмон, деструктивен холецистит или обструктивна жълтеница в комбинация с панкреатит).

IV-А. Основни знания

Хирургична анатомия на билиопанкреодуоденалната зона.

Лекции по топографска анатомия.

Клинични и биохимични параметри на функцията на панкреаса и черния дроб.

Лекции по клинична биохимия.

Морфологични форми на остър неусложнен и усложнен панкреатит.

Лекции по патологична анатомия.

Заболявания на панкреаса, черния дроб и жлъчните пътища.

Лекции по вътрешни болести и хирургия.

IV-Б. Литература по новата тема

Основен:

1. Хирургични заболявания / Изд. М.И. Братовчед (ММА). Учебник

МЗ.-Издателство "Медицина", 2000г.

2. Хирургически заболявания / Учебник на МЗ. - Издателство "Медицина", 2002г.

3. Хирургия /Под. Изд. Ю.М. Лопухин, В.С. Савелиев (RSMU). Учебник УМО МЗ. - Издателство "ГЕОТАРМЕД", 1997г.

4. Хирургически заболявания /Под. Изд. Ю.Л. Шевченко. MZ учебник. - в 2 т. - Издателство "Медицина", 2001г.

5. Ръководство за практически упражнения по обща хирургия / под редакцията на В. К. Гостишчев (ВМА) - Издателство "Медицина", 1987г.

7. Лекции по хода на болничната хирургия.

Допълнителен

1. Хирургична панкреатология. Ръководство за лекари / Изд. В. Д. Федорова, И. М. Буриева, Р.З. Икрамова, М. "Медицина", 1999г.

Панкреатична некроза (клиника, диагностика, лечение) / Изд. Ю.А.Немстеренко, С.Г.Шаповолянца, В.В.Лаптева, Москва - 1994г.
Болнична хирургия: семинар /A.M.Ignashov, N.V.Putov. - Санкт Петербург:

Петър, 2003 г.

5. Хирургия на панкреаса /Ред. М. В. Данилова, В. Д. Федорова. М. Медицина, 1995.

5. Методическа разработка на катедрата на тема: „Остър панкреатит”.

Въпроси за самоподготовка:

а) за основни познания:

1. Анатомия на черния дроб, жлъчните пътища и панкреаса.

2. Топографска анатомия на панкреаса и органите на билиопанкреатодуоденалната зона.

3. Физиология на панкреаса.

б) по нова тема:

Причини за алиментарен остър панкреатит и увреждане на панкреаса.
Причини и патогенеза на жлъчния панкреатит.
Причини за постоперативен панкреатит.
Методи за изследване на панкреаса и жлъчните пътища.
Показатели за синтетична, детоксикираща и отделителна функции на черния дроб.
Симптоматика и клиника на остър панкреатит.
Клинични и параклинични признаци на тежък остър панкреатит.
Симптоматика на сложен деструктивен панкреатит.
Симптоматика на органна недостатъчност, остър усложнен панкреатит.

10. Диференциална диагноза на остър панкреатит с усложнена язва на дванадесетопръстника и стомаха, остър апендицит, холецистит, мезентериотромбоза, чревна непроходимост, инфаркт на миокарда.

11. Диференциален подход към лечението на остър панкреатит в зависимост от тежестта и усложненията.

12. Лечение на неусложнен остър панкреатит.

13. Лечение на инфектирана панкреанекроза и нейните усложнения.

14. Прогностични критерии за протичането на острия панкреатит.

15. Показания за оперативно лечение на панкреанекроза.

V.1. Заден план

Първите сведения за острата патология на панкреаса датират от средата на 17 век. През 1641 г. Тулпиус (Холандия) описва абсцес на жлезата, открит от него при аутопсия на трупа на жена, починала от остро заболяване на коремната кухина. Диагнозата на остър панкреатит е неизвестна. Всички пациенти са наблюдавани и лекувани под прикритието на други заболявания. Точна диагноза е установена само от патолози на дисекция. Информацията за острия панкреатит се появява едва в началото на 19 век и засяга усложнения панкреатит. През 1804г Портал даде своето наблюдение на абсцес и некроза на панкреаса. Rekur демонстрира препарат на жлеза с множество абсцеси. И едва през 1865г. Рокитански за първи път описва хеморагичната форма на панкреатит.

Остър панкреатит, като самостоятелно заболяване, започва да се изолира от E. Klebs от 1870г.

Първата клинична и морфологична характеристика на острия панкреатит е дадена от Реджиналд Фиц, патолог от Бостън, през 1889 г. Има дълъг дебат за това как трябва да се лекува остър панкреатит. Много автори смятат, че най-добрият метод за лечение е консервативният, без хирургическа интервенция, докато други смятат, че трябва да се извърши дренаж на околните тъкани и жлъчни пътища. Фиц заключи след аутопсия на пациенти, починали от панкреатична некроза: "Оцеляването от панкреатична некроза се определя от площта на засегнатата тъкан на панкреаса."

Огромен принос в изучаването на физиологията на екзокринната дейност на панкреаса принадлежи на И. П. Павлов и неговата школа (1898).

Два много различни подхода към възникването на остър панкреатит се запазват, докато E.L. Opie (1901) излага общоприетата теория: запушване на ампулата на голямата дуоденална папила с последваща хипертония на панкреатичните канали (обща теория за каналите).

Първата успешна операция при остър панкреатит е извършена през 1890 г. W.S. Халстед (Бостън). Първата операция в Европа е извършена от Werner Korte (Берлин) през 1895 г. Точно като N. Senn и W. Halsted, той се изказва за хирургичното лечение на остър панкреатит относно необходимостта от извършване на некректомия възможно най-рано в случай на панкреатичен некроза и правилно дрениране на ретроперитонеалното пространство. Подходът към лечението на остър панкреатит беше рязко разделен между привържениците на хирургичното лечение и техните противници.

През 1908 г. Julius Wohlgemuth (Берлин) описва метод за измерване на концентрацията на амилаза (диастаза) в кръвния серум. Методът бързо намери приложение в медицинската практика. Преди откриването на този метод, диагнозата на остър панкреатит се основаваше само на интраоперативни находки или находки от аутопсия.

До 20-те години на XX век, благодарение на работата на лорд Мойнихан, съществува хирургичен подход за лечение на остър панкреатит. Операциите са били обект на пациенти само с тежък ход на заболяването. В периода от 30-те до 60-те години на миналия век при лечението на остър панкреатит преобладава мнението за ефективността на консервативното лечение. Въпреки това повече от 50% от пациентите с усложнени форми на остър панкреатит продължават да умират.

От началото на 1960 г. група хирурзи, ръководени от L.F. Hollender върху клиничен и интраоперативен материал започва да изучава развитието на панкреатична некроза и връзката й с усложненията, които съпътстват заболяването. Авторите стигат до извода, че само ранното отстраняване на некротичната тъкан на жлезата може да спре процеса и да предотврати сериозни усложнения. До 80-те години на миналия век широко се извършват радикални операции при панкреатична некроза – от резекция на панкреаса до панкреатектомия, включително панкреатдуоденектомия и панкреатгастректомия. Смъртността при такива операции достига 50-80%.

Въвеждането на рентгеновата компютърна томография през 1980 г. и от 1984 г. на С-реактивния протеин в клиничната практика направи възможно идентифицирането на панкреатична некроза в предоперативния етап. Въз основа на новите технологии, Hans Beger et al (Ulm, 1985) разработиха нов хирургичен подход при лечението на панкреатична некроза. Тя се основава на нежна некректомия като алтернатива на резекцията на панкреаса.

V.2.Етиология

Причиниразвитие на остър панкреатит: заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза, холедохолитиаза, стеноза Ватеровапапила), алкохолни излишъци и обилни мазни храни, коремна травма с увреждане на панкреаса, хирургични интервенции на панкреаса и съседните органи, остри нарушения на кръвообращението в жлезата (свързване на съдове, тромбоза, емболия), тежки алергични реакции, заболявания на стомаха и дванадесетопръстника (пептична язва, парапапиларен дивертикул, дуоденостаза).

Остър панкреатитвъзниква поради нарушение на изтичането на панкреатичен сок в дванадесетопръстника, развитие на дуктална хипертония, увреждане на ацинарните клетки, което води до ензимна некроза и автолиза на панкреатоцитите, последвано от инфекция.

1) панкреатичен каналсвързва се с общия жлъчен канал на нивото Ватеровапапила в 80% от случаите; обструкция под формата на удушен камък, стеноза на голямата дуоденална папила, спазъм на сфинктера страннос калкулозен холецистит или холедохолитиаза, може да доведе до нарушен изтичане на панкреатичен сок и/или рефлукс на жлъчка в virzungsканал.

2) Хранителен фактор (алкохол)стимулира стомашната и панкреасната секреция, причинява оток на лигавицата на дванадесетопръстника и нарушава пасажа на панкреатичния сок, което води до развитие на остър панкреатит.

V. 3. Патогенеза

Основната функция на ацинарните клетки: 1) синтеза на прекурсори на храносмилателни ензими или зимогени (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза, прокарбоксипептидаза А и В, фосфолипаза А2); 2) запазването им в неактивна форма; 3) преминаването на проензими в състава на панкреатичния сок в лумена на дванадесетопръстника.

Зимогените се синтезират в ендоплазмения ретикулум и се съхраняват в секреторни гранули. След стимулиране на ацинарните клетки, съдържанието на гранулите се освобождава чрез екзоцитоза в междуклетъчното пространство и по-нататък в каналите на панкреаса, които след това навлизат в дванадесетопръстника. В лумена на дванадесетопръстника те се превръщат: трипсиноген в трипсин под действието на ентерокиназа.

Трипсинът е ключов ензим, под действието на който бързо се активират всички други проензими, като не се изключва собственият му проензим - трипсиноген. Трипсиногенът се съдържа в състава на панкреатичния сок в две изоформи - трпсиноген-1 и трпсиноген-2. При здрав субект съотношението на трипсиноген -1 към трипсиноген -2 е 4:1. По време на преобразуването трипсиногенът губи терминален пептид, трипсин-активния пептид.

Обикновено основният защитен механизъм срещу протеолиза се състои в синтеза и движението на вътреклетъчно неактивни форми на ензими и инхибиране на протеазите от a-1-антитрипсини и a2-макроглобулини, които се съдържат в междуклетъчното пространство и в системната циркулация.

Първа фаза

Патогенезата на острия панкреатит не е напълно изяснена. Първата фаза се състои в задействане на механизми на нараняване, които по-често се намират извън панкреаса. Това може да се дължи на жлъчнокаменна болест или прием на алкохол. Връзката на тези състояния е твърдо установена, но на практика механизмите, обясняващи тази връзка, все още са неизвестни. В хода на експериментален остър панкреатит (лигиране на общия жлъчен канал) в първите часове, според хистологичното изследване, се откриват огнища на панкреанекроза. В клиничната практика е установена корелация между времето на запушване (камъни) на общия жлъчен канал и тежестта на острия панкреатит.

Фактът на активиране на трипсиноген в ацинарни клетки от лизозомни хидролази ( катепсин В). Този механизъм е основният от гледна точка на причините за вътреклетъчното развитие на остър панкреатит. В резултат на взаимодействието на храносмилателни и лизозомни ензими, клетките на панкреаса се разрушават. Веднъж освободени, ензимите в междуклетъчното пространство на панкреаса, ретроперитонеалното пространство, в коремната кухина и системното кръвообращение разрушават тъканите в резултат на липолиза, протеолиза и локално самосмилане на панкреасната тъкан.

Втора фаза

Не е възможно да се обясни патогенезата на панкреанекрозата само чрез действието на ензими върху панкреаса. Друг важен механизъм на патогенезата на острия панкреатит е прилагането на различни възпалителни медиатори. Всъщност патогенезата на панкреатична некроза е идентична с тези състояния, които възникват при синдром на системен възпалителен отговор - сепсис, политравма, реперфузия на исхемични тъкани и изгаряния. В същото време храносмилателните ензими на панкреаса не участват в патогенезата на тези състояния. Каскада от провъзпалителни цитокини веднага следва увреждането на ацинарните клетки.

Ограниченото възпаление в панкреаса е първоначален физиологичен защитен отговор, който се контролира от мощни фактори в цялото тяло. Загубата на контрол върху локалното възпаление води до неконтролирано активиране на възпалителни клетки и техните медиатори, което клинично се идентифицира като синдром на системен възпалителен отговор. Органната дисфункция е често срещано усложнение на синдрома на системния възпалителен отговор. Неговите видове са белодробна недостатъчност, шок, бъбречна, чернодробна и полиорганна недостатъчност.

По този начин, патогенезата на панкреатична некроза се развива от локална некроза и възпаление на панкреаса до синдром на системен възпалителен отговор.

Според H. Beger et al., инфекцията на девитализирана панкреатична тъкан се получава в резултат на проникване на чревно съдържимо в съществуващи некротични огнища и кухини на асептични абсцеси, т.нар. бактериална транслокация. Друг начин на замърсяване е през кръвния поток, лимфните съдове и чрез рефлукс на жлъчката в каналите на панкреаса. Много автори не изключват наличието на сапрофитна микрофлора в панкреасната тъкан, която при определени условия става вирулентна.

V. 4. Терминология и класификация

Дефиниции на термините за остър панкреатит и неговите усложнения

Срок	Определение
Остър панкреатит	Възпаление на панкреаса
Лек/умерен остър панкреатит	Характеризира се с минимални органни дисфункции, които се възстановяват при достатъчно попълване на обема на циркулиращата течност
Остър тежък панкреатит	Характеризира се с наличието на една или повече от следните промени: Локални усложнения (некроза на панкреаса, псевдокиста на панкреаса, абсцес на панкреаса). Органна недостатъчност. 3 точки по скалата на Ренсън 8 точки по скалата APACHEII
Остро натрупване на панкреатична течност в корема	Натрупване на течност в близост до панкреаса в началото на заболяването. Натрупването на течности не е ограничено.
Панкреатична некроза	При преглед се открива девитализирана тъкан на панкреаса. Също така се диагностицира с помощта на КТ с контраст.
Остра псевдокиста на панкреаса	Натрупване на течност, съдържаща панкреатична секреция и заобиколена от фиброзна тъкан.
абсцес на панкреаса	Натрупвания на гной в самата жлеза или близо до нея.

Според описаните особености на развитието на панкреатична некроза, в основата на съвременната класификация на острия панкреатит са именно тези фактори, идентифицирането на които в реално време определя фаталния изход или сложното развитие на заболяването:

Разпространението на некротичния процес в панкреаса, различни части на ретроперитонеалната тъкан и коремната кухина;

Фактор на инфекция на некротични тъкани с различна локализация;

Степента на тежест на състоянието на пациента по интегрални системни скали.

В съответствие с тези данни, в еволюцията на панкреатична некроза разпределете прединфекциозната и инфекциозната фаза на патологичния процес и ежедневно оценявайте тези позиции до леглото на пациента,които в зависимост от разпространението на некротичните лезии в панкреаса, ретроперитонеалната тъкан и коремната кухина и времето на заболяването и "качеството" на интензивното лечение, имат определени клинични, инструментални и лабораторни признаци. По отношение на избора на диференцирана тактика на хирургично лечение в класификацията на деструктивните форми на остър панкреатит, заедно с характеристиките на разпространението на процеса (малък, голям фокален, субтотален), следните качествено различни форми на това заболяване се отличават:

1) стерилна панкреатична некроза;

2) инфектирана панкреатична некроза.Основните разпоредби на тази класификация са напълно съвместими с международната класификация, приета през 1991 г. в Атланта, през 1997 г. в Европа и през 2000 г. в Русия.

В първата, прединфекциозна фаза на заболяването се разграничават следните интраабдоминални усложнения:

1) ензимен асцит-перитонит, чието развитие се определя от автоензимна "агресия", протичаща при абактериални състояния, като правило, в ранните стадии на заболяването;

2) парапанкреатичен инфилтрат, чиято морфологична основа е некротичен („абактериален“) флегмон на различни части на ретроперитонеалната тъкан и

3) псевдокиста с различна степен на зрялост, която се образува след месец или повече от началото на заболяването.

За инфекциозната фаза на патологичния процес най-характерно е съпътстващото развитие:

1) септичен некротичен флегмон на различни части на ретроперитонеалното пространство;

2) панкреатогенен абсцес (ретроперитонеален или интраабдоминален), който е по-съвместим с еволюцията на ограничени (малки или големи фокални) форми на увреждане на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан;

3) гноен перитонит (с "понижаване" на ретроперитонеалното пространство).

Екстраабдоминалните усложнения включват:

1) панкреатогенен ензимен шок;

2) септичен (или инфекциозно-токсичен) шок;

3) полиорганна дисфункция / недостатъчност, показваща тежестта на състоянието на пациента по интегрални системи-скали - APACHE II, MODS, SOFA;

4) тежък панкреатогенен сепсис.

По разпространение: местен, междинен сбор, общ.

Надолу по веригата: неуспешен и прогресиращ.

Периоди на заболяването

(1) Хемодинамични нарушения (1-3 дни).

(2) Функционална недостатъчност на паренхимните органи (5-7 дни).

(3) Постнекротични усложнения (3-4 седмици).

Фази на морфологични промени:оток, некроза и гнойни усложнения.

Усложнения: токсични (панкреатичен шок, делириум синдром, чернодробно-бъбречна и сърдечно-съдова недостатъчност) и постнекротични (панкреатичен абсцес, ретроперитонеален флегмон, перитонит, арозивно кървене, кисти и панкреатични фистули).

V. 5. Клинична картина

Синдром на болка

1) Остър панкреатит се характеризира с постоянна силна болка в пояса и болка в епигастралната област, придружена от гадене и повръщане.

2) Коремът при палпация е болезнен, напрегнат и умерено подут в епигастралната област.

3) Положителен симптом Щеткин-Блумберг, Воскресенски(изчезване на пулсация на коремната аорта, да не се бърка със симптома ризи), Майо-Робсън, Раздолски . Тежестта на симптомите зависи от формата на заболяването, степента на интоксикация и усложненията.

4) При адекватно лечение болковата реакция изчезва за 3-5 дни, пулсът, телесната температура и кръвното налягане се нормализират.

5) Най-силно изразен болков синдром при панкреатична некроза (силна болка в епигастралната област). С прогресиращ ход на панкреатична некроза за 7-10 дни. заболяванията на коремната болка намаляват поради смъртта на чувствителните нервни окончания в панкреаса.

Кожа и лигавицичесто бледо, понякога цианотично или иктерично. По лицето и тялото се появява цианоза (синдром Мондора),лице и крайници (симптом Лагерлеф),екхимоза - по кожата на страничните части на корема (симптом, Грей Търнър)около пъпа (симптом Кълън).Симптоми Грюнвалд(петехии около пъпа) и Дейвис(петехии по дупето) са характерни за панкреанекрозата.

Телесната температура при едематозен панкреатит е нормална, при панкреанекроза е повишена.

Характеризира се панкреатична некроза тежко състояние, повръщане, треска, цианоза на кожата, тахикардия, хипотония, олигурия, симптоми на перитонит. Често общите признаци на интоксикация преобладават над местните прояви на заболяването.

С парапанкреатичен флегмон и абсцесна панкреаса се появяват влошаване, повишена температура, втрисане, възпалителен инфилтрат в горния етаж на коремната кухина, левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво.

Може да причини тежко възпаление и некроза на панкреаса кървене в ретроперитонеалното пространство, може да доведе до хиповолемия (хипотония, тахикардия) и натрупване на кръв в меките тъкани;

1) Попиването с кръв на меките тъкани на ретроперитонеалното пространство се простира до страничните участъци на корема, което води до появата на екхимоза - Симптом на Грей Търнър.

2) Разпространението на кръвта през мастната тъкан на фалциформния лигамент на черния дроб, което води до появата на екхимоза в областта на пъпа - Знак на Кълън. |

V.6 Диагноза

Анамнеза. Съществува връзка между развитието на пристъп на остър панкреатит и приемането на голямо количество мазни и месни храни в комбинация с алкохол 1-4 часа преди появата на първите симптоми (болка в епигастриума). Интензивността на болката намалява до известна степен, ако пациентът седне, навеждайки се напред.

Лабораторни методи на изследване:

1. ?-Амилаза на кръвния серум.При пациенти с остър панкреатит серумната ?-амилазна активност е повишена в 95% от случаите.Приблизително 5% от резултатите от изследването са фалшиво положителни, при 75% от пациентите с характерна коремна болка и повишена серумна ?-амилазна активност, остри се открива панкреатит. В панкреаса, увреден от хронично възпаление, синтетичните процеси се инхибират; следователно, по време на обостряне на хроничен панкреатит, съдържанието на β-амилаза може да не се увеличи. При панкреатична некроза прогресивното разрушаване на панкреаса също е придружено от намаляване на активността на α-амилазата. β-амилазата, циркулираща в кръвта, се секретира не само от панкреаса, но и от слюнчените жлези. Следователно активността на ензима в кръвта се увеличава при остър паротит.
2. Амилазен клирънс/креатининов клирънс.Определянето на съдържанието на амилаза е по-информативно при сравняване на клирънса на амилазата и ендогенния креатинин. Съотношението амилаза/креатининов клирънс по-голямо от 5 показва наличието на панкреатит.
3. С-реактивен протеинпротеин в остра фаза. При ниво на CRP в кръвта 120 mg/l, некроза на панкреаса се открива при 95% от пациентите. CRP се счита за дискриминационен индикатор за витализирана и девитализирана панкреатична тъкан при остър панкреатит.

Радиация и други методи на изследване

1.Обикновена радиографияоргани на коремната кухина за диагностициране на панкреатит е относително неинформативен. Понякога следните промени могат да бъдат открити на обикновена рентгенова снимка.

- Калцификации в малкия оментум и панкреаса, по-често се срещат при пациенти с хроничен панкреатит, които злоупотребяват с алкохол.

- Натрупването на газ в малкия оментум е признак за образуване на абсцес в или близо до панкреаса.

- Замъглени сенки на илиопсоасните мускули (м. псоас) с ретроперитонеална некроза на панкреаса.

- Изместване на коремните органи поради ексудация и оток на малкия оментум и органи, разположени в непосредствена близост до панкреаса.

- Спазматични зони на напречното дебело черво, непосредствено съседни на възпаления панкреас; откриване на газове в чревния лумен ( Знак на Гобиер).

- При хроничен панкреатит се появява симптом обърнато три.

2. Рентгеноконтрастно изследване с бариева суспензияизползва се за диагностициране на патологията на горния стомашно-чревен тракт:

Възможно е да се увеличи радиусът на подковата на дванадесетопръстника поради оток на панкреаса.

Релаксационната дуоденография разкрива симптом на възглавницата -изглаждане или заличаване на гънките на лигавицата на медиалната стена на дванадесетопръстника поради оток на панкреаса и възпалителния отговор на стената на дванадесетопръстника.

3. Ултразвуково изследване на панкреаса- ценен метод за диагностициране на панкреатит. При провеждане на ултразвук е необходимо преди всичко да се обърне внимание на анатомията на панкреаса и неговите съдови ориентири:

Отокът на панкреаса, удебеляването му в предно-задната посока, действителната липса на тъкани между панкреаса и вената на далака са признаци на остър панкреатит.

Ултразвукът може да разкрие и други патологии на панкреаса ( Например,промяна в диаметъра на канала). При хроничен панкреатит често се открива калцификация на жлезата и псевдокисти, съдържащи течност. При хроничен панкреатит е възможно натрупване на асцитична течност в коремната кухина, което се открива добре при ултразвук. Различни заболявания на панкреаса могат да причинят промени в ехогенността на неговата тъкан:

В повечето случаи при заболявания на панкреаса ехогенността му намалява поради оток или възпаление. Туморите също почти винаги са хипоехогенни.

Повишаването на ехогенността е следствие от натрупването на газ или калцификацията на жлезата.

Течна структура, разположена в тъканта на панкреаса, може да бъде киста, абсцес или лимфом.

Ултразвукът може да открие патология на жлъчния мехур (Например,холецистит, холедохолитиаза или разширяване на общия жлъчен канал). Абдоминалният ултразвук има ограничения. И така, с голямо натрупване на газове в червата (Например,с чревна непроходимост) е трудно или невъзможно да се визуализират вътрешните органи. Предимствата на ултразвуковото изследване са - бързина, неинвазивност, гъвкавост (приложно приложение) и многократна употреба. Ултразвукът е от особена стойност при диагностицирането на билиарен панкреатит и верификацията на инфектирана панкреатична некроза с помощта на тънкоиглена аспирация на тъкан на панкреаса и аспириране на оцветяване по Грам. Информационното съдържание на изследването варира от 50% до 85%. Трудността при диагностицирането е причинена от чревна пареза и съпътстващо затлъстяване.

4. Контрастна динамична рентгенова компютърна томография(KD RKT) се извършва при пациенти с тежък остър панкреатит. Основанието за провеждане на CD CT са дискриминационни показатели за С-реактивен протеин и интегрални скали за оценка на състоянието, показващи тежко протичане и/или прогнозиране на органна недостатъчност от остър панкреатит.

Панкреатичната некроза се характеризира с разрушаване на жлезата и нейната дуктална система. Следователно, при наличие на неконтрастни зони на панкреаса, интерстициална течност, според PKT CD, състоянието се интерпретира като панкреатична некроза и увреждане на дукталната система на жлезата.

5. Рентгенова компютърна томография без контрастно усилване

При съпътстваща бъбречна патология, повишена сенсибилизация към контрастни вещества, KD PKT е противопоказан. В тези случаи се използва неконтрастна PKT, чиито данни трябва да се интерпретират според интегралната скала на Balthazar-Ranson. Така че степен А се характеризира с липса на некроза и съответства на 0 точки по скалата на Ranson; степен B ( локално или дифузно увеличение на панкреаса в комбинация с хиподензни включвания в тъканите му с размити контури, разширяване на панкреатичния канал) - некрозата на панкреаса заема площ от не повече от 30% и съответства на 2 точки; степен C ( промени в тъканта на жлезата, подобни на стадий B, които са придружени от възпалителни промени в парапакреатичната тъкан) — 30%-50% от площта на некроза на жлезата и съответства на 3 точки; степен D повече от 50% панкреатична некроза ( характерни промени в степен С + единични течни образувания извън панкреаса) - отговаря на 4 точки; E-( съответства на промени от степен D + две или повече течни маси извън панкреаса или наличие на абсцес - газ) - отговаря на 6 точки.

6. Селективна целиакография. При едематозен панкреатит се открива увеличаване на съдовия модел, при панкреатична некроза - стесняване на лумена на цьолиакия, влошаване на кръвоснабдяването на жлезата с области изключвамсъдово легло.

7. Радиоизотопни изследванияс панкреатична некроза: липса на фиксиране на изотопа в панкреаса, намаляване на екскреторната функция на черния дроб.

8. лапароскопия. Откриват се огнища на мастна некроза, кръвоизливи и отоци на гастроколиния лигамент, естеството на ексудат (серозен или хеморагичен), оценява се състоянието на жлъчния мехур.

9. Определяне на p a O 2 и рентгенова снимка на гръдния кош.При пациенти с тежък остър панкреатит често се развива респираторен дистрес синдром и в плевралната кухина се натрупва излив. По-често изливът, който съдържа голямо количество β-амилаза, се открива в лявата плеврална кухина. В тази връзка при пациенти с тежък остър панкреатит е необходимо да се определи p a O 2 и да се направи рентгенова снимка на гръдния кош за ранна диагностика на плеврит и пневмония.

V.7.Прогноза

Ренсън

а. Признаци, открити при постъпване

(1) Възраст над 55 години.

(2) Броят на левкоцитите в периферната кръв е повече от 16x10 9 /l.

(3) Кръвната захар на гладно е по-висока от 11 mmol/L.

(4) Активността на LDH в кръвта е над 350 IU/L.

б. Признаци, открити 48 часа след приема

(1) Намаляване на Ht с 10%.

(2) Повишаване на кръвните нива на BUN до 1,8 mmol/L.

(3) Серумната концентрация на калций е под 2 mmol/L.

(4) p a O 2 под 60 mmHg.

(5) Основен дефицит, по-голям от 4 meq/L.

(6) Загуби на течности в трето пространство .

Интегрална скала за оценка на тежестта на острия панкреатитAPACHE— II

	Над нормалното	Под нормалното
Физиологични показатели
1. Ректална температура, °C
2. Средно кръвно налягане, mm Hg.

4. Честота на дишане (независимо от вентилацията)
5. Оксигениране A-aDO 2 или PaO 2, mm Hg.
a FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6. pH на артериалната кръв
7. Na + серум, mmol/l
8. К + серум, mmol/l
за остра бъбречна недостатъчност)
10. Хематокрит, %
11. Левкоцити, mm 3 в 1000 поле/sp.
12. Скалата за кома на Глазгоу (GCS) Резултат = 15 минус GCS стойност
А.Сумата от стойностите на 12 показателя на пациента
Серум HCO 2 (във венозна кръв, mmol/l) (Не се препоръчва, използвайте при липса на газове от артериална кръв)

Скала на комата на Глазгоу (GCS) Отчита една стойност за категория

вербална реакция	ориентирани
	инхибиран
	грешен отговор
	неясни звуци
	Без отговор
моторна реакция	изпълнява команди
	показва местоположението на болката
	реакция на флексия към болка
	субкортикални движения
	екстензорна реакция на болка
Реакция на очите	спонтанен



Общо GCS:

APACHE-II Резултат: РезултатA+B+C

Б. Показател за възрастта

C. Индикатор за хронично заболяване

Ако пациентът има анамнеза за тежка дисфункция на вътрешните органи или нарушен имунитет, състоянието му се оценява, както следва:
а) пациент, който не е претърпял операция
извършена или след спешна операция - 5 точки;
б) пациент след планова операция - 2 точки.
Преди постъпване в клиниката се изискват доказателства за висцерална дисфункция или имунодефицит съгласно следните критерии:
Черен дроб:морфологично доказана цироза на черния дроб, верифицирана чернодробна хипертония, епизоди на кървене от горния стомашно-чревен тракт, свързани с портална хипертония, предишни епизоди на чернодробна недостатъчност, енцефалопатия, кома.
Сърдечно-съдовата система:ангина IV функционален клас според Нюйоркската класификация.
Дихателната система:хронично рестриктивно, обструктивно или съдово белодробно заболяване, което води до значително ограничаване на упражненията (напр. невъзможност за изкачване на стълби или грижа за себе си); доказана хронична хипоксия, хиперкапния, вторична полицитемия, тежка белодробна хипертония (> 40 mm Hg), зависимост от механична вентилация.
бъбреци:повтарящи се процедури на хемодиализа за дълго време.

Имунодефицит:пациентът получава терапия, която намалява устойчивостта на организма към инфекции (напр. имуносупресивни лекарства, химиотерапия, радиация, продължителна стероидна терапия или високи дози) или пациентът има тежко заболяване, което намалява устойчивостта на организма към инфекция (напр. левкемия , лимфом, СПИН).

Увредената бъбречна функция, свързана с хиповолемия, се елиминира чрез интензивна инфузионна терапия. Развитието на остра тубулна некроза изисква перитонеална диализа или хемодиализа.
Необходимо е да се следи кислородното насищане на кръвта, като намалението му е по-малко от

окончателна прогноза

Ако пациентът има по-малко 3 (Рансън) 8 (APACHE II) от горните признаци, смъртността е 0,9%; ако има повече от 7/25 признака, смъртността е почти 100%.

(1) Лошите прогностични признаци 48 часа след приема обикновено се дължат на токсичен шок и тежко локално разрушаване на панкреаса.

(2) Общи ефекти (Например,шок и хипоксия) се причиняват от продуктите на разпада на панкреаса, навлизащи в кръвния поток.

V. 8. Консервативно лечение на остър панкреатит

насочени към борба с хиповолемичния шок, интоксикацията с продуктите на разпада на панкреаса; сърдечно-съдови, хемодинамични, водно-солеви и метаболитни нарушения, перитонит и постнекротични усложнения.

Лечение на едематозна форма на панкреатит извършва се в хирургичното отделение само по консервативни методи.

(1) Терапевтично гладуване за 2 дни, въвеждане на глюкозни разтвори, Рингер-Локв обем 1,5-2 литра, литична смес (промедол, атропин, дифенхидрамин, новокаин), протеазни инхибитори (контрикал, трасилол, гордокс), 5-FU и умерена форсирана диуреза.

(2) За облекчаване на спазма на сфинктера страннои съдове, са показани следните препарати: папаверин хидрохлорид, атропин сулфат, платифилин, но-шпа и еуфилин в терапевтични дози.

(3) Антихистамините (пиполфен, супрастин, дифенхидрамин) намаляват съдовата пропускливост, имат аналгетичен и успокояващ ефект.

(4) Параренална новокаинова блокада и блокада на спланхничните нерви с цел спиране на възпалителния процес и болкова реакция, намаляване на външната секреция на панкреаса, нормализиране на тонуса на сфинктера странно,подобряване на изтичането на жлъчката и панкреатичния сок. Тези манипулации могат да бъдат заменени с интравенозно приложение на 0,5% разтвор на новокаин.

(5) Горните консервативни мерки подобряват състоянието на пациенти с едематозен панкреатит. По правило пациентите се изписват в задоволително състояние за 3-5 дни.

Лечение на панкреатична некроза се провежда в интензивното отделение.

(1) За бързо възстановяване на BCC и нормализиране на водния и електролитния метаболизъм i/vприлагайте разтвори на глюкоза Рингър Лок,натриев бикарбонат, реополиклюкин, гемодез, литична смес, протеазни инхибитори, цитостатици, сърдечни средства, а след това плазма, албумин, протеин с едновременно стимулиране на диурезата. Реополиглюкин намалява вискозитета на кръвта и предотвратява агрегацията на кръвните клетки, което води до подобряване на микроциркулацията и намаляване на отока на панкреаса. Hemodez свързва токсините и бързо ги отстранява в урината.

(2) Цитостатиците (5-FU, циклофосфамид) имат противовъзпалителен, десенсибилизиращ ефект и – най-важното! - инхибира синтеза на протеолитични ензими.

(3) Протеазните инхибитори (kontrykal, trasilol, gordox) инхибират активността на трипсин, каликреин, плазмин, образувайки неактивни комплекси с тях. Те се въвеждат i/vна всеки 3-4 часа с ударни дози (80-160-320 хиляди единици - дневната доза контракал).

(4) За форсиране на диурезата използвайте 15% манитол (1-2 g/kg телесно тегло) или 40 mg лазикс.

(5) Широкоспектърните антибиотици (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (група карбапенеми) предотвратяват развитието на гнойни усложнения.

(6) За намаляване на външната секреция на панкреаса са показани настинка в епигастралната област, аспирация на стомашно съдържимо и интрагастрална хипотермия.

(7) Методи за екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, лимфосорбция ) са насочени към отстраняване на панкреатичните ензими, каликреин, токсини и продукти на клетъчното разпадане от тялото.

(8) Лъчетерапията с близък фокус има противовъзпалителен ефект. Провеждат се 3-5 сесии.

(9) При прогресиране на признаците на перитонит е показано хирургично дрениране на малкия оментум и коремната кухина (може да се извърши както чрез лапароскопия, така и чрез лапаротомия).

V. 9. Хирургично лечение на панкреатична некроза

Показания за ранна операция(1-5 дни от заболяването): симптоми на дифузен перитонит, невъзможност за изключване на остро хирургично заболяване на коремните органи, комбинация от остър панкреатит с деструктивен холецистит, неефективност на консервативната терапия.

Целта на операцията: премахване на причината, причинила перитонит, отстраняване на ексудат от коремната кухина, променен жлъчен мехур, конкременти от общия жлъчен канал, премахване на пречки за изтичане на панкреатична секреция и жлъчка, декомпресия на жлъчните пътища, ограничаване на възпалително-некротичния процес в оменталната торбичка, дренаж и поточна диализа на оменталната торба на коремната кухина, резекция на некротичната част на панкреаса.

В остър холецистит, усложнен от остър панкреатитизвършват операция на жлъчните пътища (холецистостомия, холецистектомия, холедохолитотомия, ендоскопска папилотомия) в комбинация с парапанкреатична новокаинова блокада, некректомия, дренаж на оменталната торбичка и коремната кухина.

Абдоминация на панкреасаизвършват се с фокална мастна и хеморагична панкреанекроза, за да се предотврати разпространението на ензими и продукти на разпад към ретроперитонеалната тъкан и да се ограничи некротичния процес в панкреаса и оменталната торбичка.

В някои случаи резекция на некротичната част на панкреасанамалява смъртността, интоксикацията с панкреасни ензими, подобрява хемодинамиката и предотвратява развитието на постнекротични усложнения. По-добре е да се извърши на 5-7-ия ден от заболяването, когато границите на некрозата са ясно определени и неефективността на консервативната терапия става очевидна. Резекция, части от органа се използват рядко поради неговата травма и ниска ефективност. Отстранете само тъкани с признаци на очевидна некроза.

Във фаза на гнойни усложнения(2-3 седмици от заболяването), е необходимо да се отвори абсцес на панкреаса, да се отстрани гноен ексудат от оменталната торбичка и коремната кухина, да се отвори ретроперитонеален флегмон, секвестректомия и дренаж.

VI.Схема за преглед на пациента.

Когато идентифицирате оплакванията, обърнете специално внимание на болката в епигастралната област, болката в пояса, болката, която не носи облекчение след пристъпи на повръщане.

Когато събирате анамнеза на заболяването, обърнете специално внимание на времето на първите признаци на заболяването, употребата на алкохол, мазни, пържени храни и коремна травма.

В дългосрочната история идентифицирайте минали заболявания (холелитиаза, постхолецистектомичен синдром, ранни операции на коремни органи), съберете хранителна и фамилна анамнеза.

По време на физикален преглед обърнете внимание на състоянието на кожата, периферните лимфни възли, наличието на признаци на жълтеница, перитонит, интоксикация.

Ако се открият признаци на остър панкреатит, трябва да се прибегне до допълнителни лабораторни и инструментални диагностични методи (урина/серумна амилаза, серумна глюкоза, калций, KLA, TAM, B/C, ултразвук, рентгенова компютърна томография, лапароскопия).

VII.Ситуационни задачи

1. 60-годишен пациент е приет в хирургичното отделение с оплаквания от интензивни болки в пояса в епигастралната област, излъчващи към гръбначния стълб, оплаква се и от постоянно гадене, изтощително повръщане първо с храна, а след това с жлъчка.

От анамнезата на заболяването е известно, че предния ден е изпил голямо количество алкохолни напитки.

Обективно: пациентът е в тежко състояние, кожата на лицето е бледа с цианоза, склерата е леко иктерична. BP 90/50 mm Hg Пулс 120 удара в минута. На предната повърхност на корема кожата е бледа с области на цианоза; в областта на пъпа се откриват области на екхимоза. Коремът е умерено подут, напрегнат, болезнен в горните участъци, перисталтика не се чува. Палпация, пулсация на коремната аорта не се определя. Обикновената рентгенография на коремната кухина разкрива подути бримки на дебелото черво. Ултразвуковото изследване разкрива увеличен панкреас с неясни граници и нехомогенни зони с хипоехогенна плътност, както и свободна течност в коремната кухина. От страна на черния дроб и жлъчните пътища не е открита патология. Параклинични изследвания: левкоцити в кръвта -16 х 10 9 / l, кръвна урея - 11,2 mmol / l, серумен калций - 1,5 mmol / l, лактат дехидрогеназа (LDH) - 1800 единици / l, хематокрит - 29%, според амилазна активност урина Волхелмут беше 2048 единици.

Въпроси: 1. Назовете основните клинични и параклинични симптоми на заболяването. За какво заболяване говорим? 2. Какви допълнителни изследвания трябва да се направят на пациента?

Примерен отговор: 1. Симптоми на Halsted, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier. Говорим за остър деструктивен панкреатит-панкреонекроза. Заболяването е усложнено от ензимен панкреатит, шок. 2. За изясняване на диагнозата и оценка на жизненоважни органи е необходимо установяване на биохимични, хемодинамични, параметри, определяне на киселинно-алкалния състав на кръвта, частично кислородно напрежение, параметри на отделителната система. Лапароскопията се извършва за диагностични и терапевтични цели. В следващите няколко дни трябва да се направи рентгенова компютърна томография на коремната кухина.

2. Болна на 44 г. престоява 11 дни с диагноза остър панкреатит, тежко протичане. Оплаквания от болка в епигастралната област, втрисане. Състояние с умерена тежест. Кожата е суха, телесната температура 39 0 С. В епигастралната област се палпира инфилтрат 8х7х3 см без ясни граници, болезнен. Симптомите на перитонеално дразнене са съмнителни. Ан. кръв: ъъъ. 3.1x10 12 /l, левкоцити 16x10 9 /l, убождане от тях - 12, сегментирани - 56, лимфоцити -4, ESR 20 mm / h. Ултразвук на панкреаса - изследването е невъзможно поради блокиране на зоната на изследването на чревни газове.

Въпроси: 1. За каква форма, усложнение на острия панкреатит говорим? 2. Какъв вид преглед е необходим на пациента? 3. Изберете стратегия за лечение.

Примерен отговор: 1. Инфектирана панкреанекроза, усложнена от абсцес на панкреаса. 2. Необходимо е провеждане на рентгенова компютърна томография на коремната кухина с цел потвърждаване на диагнозата. 3. На пациента е показана спешна операция - отваряне и дрениране на абсцеса, антибактериална, детоксикационна терапия.

3. Мъж на 35 години е хоспитализиран с диагноза остър панкреатит 2 дни след заболяването. Оплаквания от болка в епигастралната област, гадене. Телесна температура 37,1 0 C. Диастаза на урината 1024 Wolhelmut единици. Ан. кръв: ъъъ. 4.1x10 12 /l, левкоцити 7.2x10 9 /l, убождане от тях - 4, сегментирани - 70, лимфоцити -14, ESR 12 mm / час. Ht 41%. Серумна глюкоза - 6,0 mmol/l, LDH - 465 IU/l, AST - 23 IU/l, урея 7,2 mmol/l. Ултразвук на панкреаса - оток, хетерогенност на паренхима на жлезата. Размери на главата - 32 мм, тялото - 28 мм, опашката - 31 мм. Контурите на жлезата са замъглени. Патология от жлъчните пътища не е открита. След 2 дни болничен престой, по време на лечението, състоянието на пациента без динамика: Ht - 40%, серумна урея - 7,3 mmol / l, серумен калций - 1,8 mmol / l, p a O 2 - 64 mm Hg, дефицит на база 4 meq/ Л. Количеството урина за последния ден е 2100 мл, с инфузионна терапия - 3800 мл.

Въпроси: 1. Вашата прогноза на базата на интегралната скала за оценка на хода на острия панкреатит по Renson. 2. Определете лечебната тактика на провеждане. 3. Трябва ли на пациента да се дават антибиотици?

Примерен отговор: 1. Благоприятен. По скалата на Renson - 2 точки (LDH - 465 и серумен калций - 1,8 mmol / l). 2. Трябва да се проведе следното лечение: почивка; студ в епигастралната област за 1-2 дни; лишаване (отказ от орално хранене); болкоуспокояващи (баралгин), спазмолитици (no-shpa); лекарства, които блокират биологичната функция на панкреаса (сандостатин); инфузионна терапия въз основа на телесното тегло на пациента, под контрола на почасовата диуреза. 3. Не се изисква въвеждането на антибактериални лекарства.

roћe??? I (?? кастинг, детоксикиращ, антихипоксантен ефект и нормализира метаболитните процеси в организма.

Използването на азотен оксид.Откриването на ендогенен азотен оксид (NO), който се произвежда от клетките с помощта на NO синтази и функционира като универсален регулатор-пратеник, беше голямо събитие в биологията и медицината. Експериментът установява ролята на ендогенния NO в оксигенацията на тъканите и неговия дефицит при гнойни рани. Комбинираното използване на хирургично лечение на гнойно-некротични лезии на меките тъкани и комплекс от физически фактори на въздействие (ултразвук, озон и NO-терапия) спомага за ускоряване на почистването на раната от микрофлора и некротични маси, отслабването и изчезването на възпалителните прояви и микроциркулаторни нарушения, активиране на макрофагната реакция и пролиферация на фибробласти, растеж на гранулационна тъкан и маргинална епителизация.

10. Анаеробна инфекция.

Анаеробите съставляват по-голямата част от нормалната човешка микрофлора. Те живеят: в устната кухина (99% от флората в джобовете на венците се състои от анаероби), в стомаха (при хипо- и анацидни условия микробният пейзаж на стомаха се доближава до чревния), в тънките черва ( анаеробите се съдържат в по-малки количества от аеробите), в дебелото черво (основното местообитание на анаеробите). Според етиологията анаеробите се делят на клостридиални (образуващи спори), неклостридиални (необразуващи спори), бактериоидни, пептострептококови, фузобактериални.

Един от често срещаните симптоми на анаеробна инфекция е липсата на микрофлора в културите със стандартни методи за тяхното изолиране (без използването на аеростатици). Тъй като микробиологичната идентификация на анаеробната микрофлора изисква специално оборудване и дълго време, важно е да се експресни диагностични методипозволява да се потвърди диагнозата в рамките на един час:

Микроскопия на нативна намазка, оцветена по Грам;

Спешна биопсия на засегнатите тъкани (характеризира се с изразен фокален оток на тъканите, разрушаване на стромата на дермата, фокална некроза на базалния слой на епидермиса, подкожна тъкан, фасция, миолиза и разрушаване на мускулни влакна, периваскуларни кръвоизливи и др.)

Газо-течна хроматография (определят се летливи мастни киселини - оцетна, пропионова, маслена, изомаслена, валерианова, изовалерианова, капронова, фенол и неговите производни, произведени в растежната среда или в патологично променените тъкани от анаероби по време на метаболизма).

Според газово-течната хроматография и масспектрометрия е възможно да се идентифицират не само аспорогенни анаероби, но и клостридиална микрофлора (причинители на газова гангрена), която се характеризира с наличието на 10-хидрокси киселини (10-хидроксистеаринова).

Независимо от локализацията на фокуса, анаеробният процес има редица общи и характерни черти:

Неприятна гнила миризма на ексудат.

Гнилостният характер на лезията.

Мръсен оскъден ексудат.

Образуване на газ (газови мехурчета от раната, крепитус на подкожната тъкан, газ над нивото на гной в кухината на абсцеса).

Близостта на раната до естествените местообитания на анаероби.

От анаеробните процеси, протичащи в хирургичната клиника, е необходимо да се отбележи специална форма - епифасциален пълзящ флегмон на предната коремна стена, който се развива като усложнение след операция (по-често след апендектомия с гангренозно-перфоративен апендицит).

анаеробна клостридиална инфекция- остро инфекциозно заболяване, причинено от проникване в раната и възпроизвеждане в нея на спорообразуващи анаероби от рода Clostridia ( Clostridium perfringens, Clostridium jeedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). Заболяването често се развива през първите 3 дни след нараняване, по-рядко след няколко часа или седмица, наблюдава се при огнестрелни рани, в хирургичните отделения - след ампутация на долните крайници поради атеросклеротична гангрена и дори след апендектомия и др. Вероятността от анаеробна инфекция се увеличава рязко при наличие на чужди тела в рани, фрактури на кости и увредени големи артерии, тъй като такива рани съдържат много исхемични, некротични тъкани, дълбоки, слабо аерирани джобове.

Анаеробните клостридии отделят редица силни екзотоксини (невро-, некро-, ентеротоксин, хемолизин) и ензими (хиалуронидаза, невраминидаза, фибринолизин, колагеназа и еластаза, лецитиназа и др.), които причиняват тъканен оток, остра съдова пропускливост и некроза и слети тъкани, тежка интоксикация на тялото с увреждане на вътрешните органи.

Пациентите на първо място усещат пукаща болка в раната, отокът на тъканите около нея бързо се увеличава. По кожата има огнища с лилаво-синкав цвят, често се разпространяват на значително разстояние от раната в проксимална посока, и мехури, пълни с мътна хеморагична съдържимо. При палпация на тъканите около раната се определя крепитация.

Едновременно с локалните прояви се отбелязват дълбоки общи нарушения: слабост, депресия (по-рядко - възбуда и еуфория), повишена температура до фебрилни числа, изразена тахикардия и повишено дишане, бледност или пожълтяване на кожата, прогресираща анемия и интоксикация, с увреждане на черния дроб - жълтеникавост на склерата.

Рентгеновите лъчи на засегнатия крайник показват газове в тъканите. Диагнозата на анаеробна инфекция се основава главно на клинични данни. Терапевтичната тактика се основава и на клиничната картина на заболяването.

При анаеробна инфекция преобладават некротичните промени в тъканите и практически липсват възпалителни и пролиферативни.

Анаеробна неклостридиална инфекция(гнилостна инфекция) се причинява от анаероби, които не образуват спори: B. coli, B. putrificus, Proteus, бактероиди ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), фузобактерии ( Fusobacterium) и др., често в комбинация със стафилококи и стрептококи.

Според локалните тъканни промени и общата реакция на организма гнилостната инфекция е близка до анаеробната клостридиална инфекция. Характерно е преобладаването на процесите на некроза над възпалителните процеси.

Клинично, локалният процес в меките тъкани обикновено протича под формата на неклостридиален флегмон, разрушаващ подкожната мастна тъкан (целулит), фасциите (фасциит), мускулите (миозит).

Общото състояние на пациента е придружено от тежка токсемия, бързо води до бактериален токсичен шок с чест летален изход.

Гнилостната инфекция по-често се наблюдава при тежки инфектирани разкъсни рани или открити фрактури с обширно разрушаване на меките тъкани и замърсяване на раната.

Хирургична интервенцияс анаеробни клостридиални и неклостридиални инфекции се състои в широка дисекция и пълно изрязване на мъртвите тъкани, предимно мускули. След третиране раната се измива обилно с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит), правят се допълнителни "лампови" разрези в областта на патологични промени извън раната, ръбовете на "ламповите" разрези излизат извън границите на огнището на възпалението, некрозата се изрязва допълнително, раните не са зашити или запушени, впоследствие се аерират. След операцията се използва хипербарна кислородна терапия.

Антибиотична терапия за анаеробни инфекции.

Препоръчва се за емпирична употреба при анаеробни инфекции клиндамицин(делацил С). Но като се има предвид, че повечето от тези инфекции са смесени, терапията обикновено се провежда с няколко лекарства, например: клиндамицин с аминогликозид. Много щамове анаероби инхибират рифампин, линкомицин(линкоцин). Ефективен срещу грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни коки бензилпеницилин. Въпреки това, често има непоносимост към него. Неговата подмяна е еритромицин, но не работи добре за Bacteroides fragilisи фузобактерии. Антибиотик е ефективен срещу анаеробни коки и пръчици fortum(в комбинация с аминогликозиди), цефобид(цефалоспорин).

Специално място сред лекарствата, използвани за въздействие върху анаеробната микрофлора, заемат метронидазол- метаболитна отрова за много строги анаероби. Метронидазол има много по-слаб ефект върху грам-положителните форми на бактерии, отколкото върху грам-отрицателните, така че употребата му в тези случаи не е оправдана. Близко в действие към метронидазолсе оказаха други имидазоли – ниридазол(по-активен от метронидазол), орнидазол, тинидазол.

Използва се и 1% разтвор диоксидин(до 120 ml IV за възрастни),
както и карбеницилин(12-16 g/ден IV за възрастни).

11. Практическо изпълнение на смяната на превръзката.

Всяка смяна на превръзката трябва да се извършва при стерилни условия. Винаги е необходимо да се използва така наречената "безконтактна техника" (безконтактна техника). Не докосвайте раната или превръзката без ръкавици. Превързващият лекар трябва да вземе специални мерки, за да се предпази от инфекция: необходими са латексови ръкавици, защита на очите и маска за уста и нос. Пациентът трябва да е удобно разположен и зоната на раната да е лесно достъпна. Необходим е добър източник на светлина.

Ако превръзката не е свалена, тя не трябва да се откъсва. Превръзката се навлажнява с асептичен разтвор (водороден прекис, разтвор на Рингер), докато се отлепи.

При инфектирани рани зоната на раната се почиства отвън навътре, при необходимост се използват дезинфектанти. Некрозата в раната може да бъде отстранена механично със скалпел, ножица или кюрета (предпочитание трябва да се даде на скалпел, отстраняването с ножица или кюрета води до риск от раздробяване и повторно травмиране на тъканите).

Достатъчно ефективен за почистване на раната чрез изплакване с асептичен разтвор от спринцовка с лек натиск на буталото. При дълбоки рани измиването се извършва с помощта на камбановидна набраздена сонда или чрез къс катетър. Течността трябва да се събира с кърпичка в тавата.

Гранулационната тъкан реагира чувствително на външни влияния и увреждащи фактори. Най-добрият начин за насърчаване на образуването на гранулационна тъкан е постоянното поддържане на раната влажна и предпазването й от нараняване при смяна на превръзките. Прекомерните гранулации обикновено се отстраняват с каустична пръчка (лапис).

Ако ръбовете на раната показват тенденция към епителизиране и увиване вътре, тогава е показано хирургично лечение на краищата на раната.

Добре развитият епител не изисква никакви други грижи, освен да го поддържа влажен и да го предпазва от нараняване при смяна на превръзките.

Хирургът трябва да се увери, че избраната превръзка за раната е оптимално пригодена към повърхността на раната - секретът от раната може да се абсорбира само ако има добър контакт между превръзката и раната. Превръзките, които не са здраво фиксирани по време на движение, могат да раздразнят раната и да забавят нейното зарастване.

VII.Схема за преглед на пациента.

При идентифициране на оплаквания при пациент, идентифицирайте данни за сложното протичане на процеса на раната (признаци на възпаление, треска и др.).

Съберете подробно анамнеза на заболяването, като обърнете особено внимание
върху етиологичните и патогенетичните моменти на образуване на рани, фонови състояния (стрес, алкохол, наркотици, наркотична интоксикация, насилствени действия и др.).

В дългосрочната история идентифицирайте минали заболявания или съществуващо страдание, които засягат репаративния процес и имунния статус, установете възможното значение в развитието на патологията на начина на живот и условията на труд на пациента.

Извършете външен преглед и интерпретирайте получената информация (естеството на увреждане на тъканите, размерът на раната, броят на нараняванията, тяхната локализация, наличието на възпалителни промени, рискът от кървене, състоянието на регионалните лимфни възли).

Оценете общото състояние на пациента, степента на интоксикация на тялото, изяснете естеството и степента на лезията (дълбочина на раната, съотношението на канала на раната към телесните кухини, наличието на увреждане на костите и вътрешните органи, наличието на на възпалителни промени в дълбочината на раната).

Вземете материал от раната за микробиологично изследване или интерпретирайте вече наличните резултати (микробният пейзаж на раната, степента на микробно замърсяване, чувствителността на микрофлората към антибиотици).

Превържете пациента, ако е необходимо, извършете некректомия, измиване на раната, дренаж, физиотерапия.

При повторно обличане оценете динамиката на хода на процеса на раната.

Предписване на антибактериално, имунокоригиращо, детоксикиращо лечение, физиотерапевтични методи на лечение.

VIII.ситуационни задачи.

1. 46-годишен пациент е получил непробиваема прободна рана в гърдите от неизвестни лица. В ранните етапи той кандидатства за медицинска помощ, извършва първична хирургична обработка на раната, последвано от дрениране и зашиване, и профилактика на тетанус с антитоксичен тетаничен токсоид и тетаничен токсоид. Когато се гледа през
5 дни се отбелязва хиперемия на кожата, тъканен оток, локална треска, болезнена инфилтрация в областта на раната. По дренажа има гнойно течение.

Посочете фазата на процеса на раната, определете медицинската тактика.

Примерен отговор: В клиничен пример е описана фаза на гнойно възпаление в зашита и дренирана рана след хирургично лечение на непроникваща прободна рана на гръдния кош. Необходимо е да се отстранят конците, да се ревизира раната, да се прегледа за гнойни ивици, да се вземе материала от раната със стерилна спринцовка с игла или памучен тампон за микробиологично изследване (директна микроскопия на нативен материал, бактериологична култура и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици), извършете саниране с 3% разтвор на водороден прекис, инсталирайте дренаж и нанесете антисептична превръзка с антибактериален водоразтворим мехлем (например: с Levosin или Levomekol маз). Назначете повторно обличане за един ден.

2. 33-годишен пациент е получил случайно разкъсна рана на левия крак с увреждане на кожата, подкожната мастна тъкан и мускулите. В хирургичното отделение е извършена първична хирургична обработка на раната, с налагане на редки конци, е извършена профилактика на тетанус с антитоксичен антитетанус серум и тетаничен токсоид. Поради развитието на гнойно възпаление на етапите на заздравяване на рани, шевовете бяха отстранени. По време на изследването дефектът на раната има грешен размер, извършва се от гранулации, в областта на ръбовете на раната има области на разкъсана тъканна некроза.

Посочете вида на заздравяването на рани, етапа на процеса на раната, количеството грижи за превръзката и метода на нейното прилагане.

Примерен отговор: Раната заздравява чрез вторично интенция, етапът на ексудация приключва (отхвърляне на некротичните тъкани), има признаци на стадия на възстановяване (образуване на гранулационна тъкан). Необходимо е да се дезинфекцира раната с антисептици, некректомия, да се постави превръзка, която има антимикробен, аналгетичен, осмотичен, деконгестант, заздравяващ рани, некролитичен ефект (например: хидрофилна превръзка за рани или антибактериални водоразтворими мехлеми "Левосин", "Левомекол" "). При стерилни условия отстранете превръзката; почистете раната отвън навътре с един от антисептичните разтвори; отстранете некрозата със скалпел, изплакнете раната със спринцовка с лек натиск на буталото, нанесете и фиксирайте добре превръзка.

3. След апендектомия при остър гангренозен апендицит пациентът започва да се оплаква от пукаща болка в раната. При преглед е установено изразено подуване на тъканите около раната, върху кожата има огнища с лилаво-синкав цвят, разпространяващи се от раната в различни посоки, повече - по страничната стена на корема, както и отделни мехури, пълни с мътно хеморагично съдържание. При палпация на тъканите около раната се определя крепитация. Пациентът е малко еуфоричен, фебрилна температура, тахикардия.

Каква е вашата предполагаема диагноза? Как е възможно да се уточни диагнозата? Какви ще бъдат приоритетните действия?

Примерен отговор: Следоперативният период е усложнен от развитието на анаеробна инфекция в оперативната рана след апендектомия. Диагнозата се установява по характерни клинични признаци, може да се изясни чрез микроскопия на нативна намазка, оцветена по Грам, спешна биопсия на засегнатите тъкани, газо-течна хроматография и мас спектрометрия. Шевовете трябва да бъдат премахнати; разпределете ръбовете на раната; осигуряват широк достъп чрез допълнителна дисекция и пълно изрязване на мъртва тъкан; направете допълнителни "лампови" разрези в областта на патологични промени в коремната стена извън раната; след изрязване на некроза, измийте раните обилно с разтвори на окислители (водороден прекис, разтвор на калиев перманганат, озонирани разтвори, натриев хипохлорит); не зашивайте и не пакетирайте рани; осигуряват аерация на раната. Антибактериалната и детоксикационна терапия трябва да се коригира, ако е възможно, се предписва хипербарна оксигенация.

(Посетен 374 пъти, 1 посещения днес)

9874 0

Лечението на пациент с остър панкреатит се основава на диференциран подход при избора на консервативна или хирургична тактика на лечение в зависимост от клиничната и патоморфологичната форма на заболяването, фазата на развитие на патологичния процес и тежестта на заболяването. състоянието на пациента. Винаги започвайте с консервативни мерки. Комплексната консервативна терапия при пациенти с интерстициален панкреатит се провежда в хирургичното отделение, а с развитието на панкреатична некроза е показано лечение в интензивното отделение и реанимацията.

Консервативно лечение

Основната консервативна терапия за остър панкреатит включва:

потискане на секрецията на панкреаса, стомаха и дванадесетопръстника;
елиминиране на хиповолемия, водно-електролитни и метаболитни нарушения;
намалена активност на ензимите;
елиминиране на хипертония в жлъчните и панкреасните пътища;
подобряване на реологичните свойства на кръвта и минимизиране на микроциркулаторните нарушения;
профилактика и лечение на функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт;
профилактика и лечение на септични усложнения;
поддържане на оптимална доставка на кислород в тялото на пациента с кардиотонична и респираторна терапия;
облекчаване на болковия синдром.

Лечението започва с корекция на водно-електролитния баланс, включително преливане на изотонични разтвори и препарати с калиев хлорид за хипокалиемия. За детоксикация се провежда инфузионна терапия в режим на форсирана диуреза. Тъй като при панкреатична некроза има дефицит на BCC поради загуба на плазмената част от кръвта, е необходимо да се въведат нативни протеини (прясно замразена плазма, препарати от човешки албумин). Критерият за адекватен обем на инфузионната среда е попълването на нормалното ниво на BCC, хематокрит и нормализиране на CVP. Възстановяването на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта се постига чрез назначаването на декстран с пентоксифилин.

Успоредно с това се провежда лечение, насочено към потискане на функцията на панкреаса, което се постига преди всичко чрез създаване на "физиологична почивка" чрез силно ограничаване на приема на храна за 5 дни. Ефективно намаляване на секрецията на панкреаса се постига чрез аспирация на стомашно съдържимо през назогастрална сонда и стомашна промивка със студена вода (локална хипотермия). За намаляване на киселинността на стомашната секреция се предписват алкална напитка, инхибитори на протонната помпа (омепразол). За потискане на секреторната активност на гастропанкреатодуоденалната зона се използва синтетичен аналог на соматостатин - октреотид в доза 300-600 μg / ден с три подкожни или интравенозни инжекции. Това лекарство е инхибитор на базалната и стимулирана секреция на панкреаса, стомаха и тънките черва. Продължителността на терапията е 5-7 дни, което съответства на условията на активна хиперензимемия.

При панкреатична некроза с цел системна детоксикация е препоръчително да се използват екстракорпорални методи: ултрафилтрация, плазмафереза.

Водещо патогенетично значение има провеждането на рационална антибактериална профилактика и терапия на панкреатогенна инфекция. При интерстициален (едематозна форма) панкреатит антибактериалната профилактика не е показана. Диагнозата на панкреатична некроза изисква назначаването на антибактериални лекарства, които създават ефективна бактерицидна концентрация в засегнатата област със спектър на действие спрямо всички етиологично значими патогени. Лекарствата на избор за профилактична и терапевтична употреба са карбапенеми, цефалоспорини III и IV поколение в комбинация с метронидазол, флуорохинолони в комбинация с метронидазол.

С развитието на метаболитен дистрес синдром, хиперметаболитни реакции се предписва пълно парентерално хранене (разтвори на глюкоза, аминокиселини). При възстановяване на функцията на стомашно-чревния тракт при пациенти с панкреанекроза е препоръчително да се предпише ентерално хранене (хранителни смеси), което се извършва чрез назоеюнална сонда, инсталирана дистално на лигамента на Treitz ендоскопски или по време на операция.

Хирургия

Показания за операция

Абсолютна индикация за хирургична интервенция - инфектирани форми на панкреанекроза(често инфектирана панкреатична некроза, панкреатогенен абсцес, образуване на инфектирана течност, некротичен флегмон на ретроперитонеалната тъкан, гноен перитонит, инфектирана псевдокиста). В септичната фаза на заболяването изборът на метода на хирургическа интервенция се определя от клиничната и патоморфологичната форма на панкреанекрозата и тежестта на състоянието на пациента. С асептичния характер на панкреонекрозата, използването на лапаротомни интервенции не е показано поради високия риск от инфекция на стерилни некротични маси и развитие на интраабдоминално кървене, ятрогенно увреждане на стомашно-чревния тракт.

Стерилни форми на панкреатична некроза- индикация за използване на предимно минимално инвазивни хирургични технологии за лечение: лапароскопски дебридмент и дренаж на коремната кухина при наличие на ензимен перитонит и/или перкутанна пункция (дренаж) при образуване на остри течни образувания в ретроперитонеалното пространство. Хирургичната интервенция чрез лапаротомичен достъп, предприета при пациент със стерилна панкреанекроза, винаги ще бъде принудителна мярка и се отнася до "операции на отчаяние".

Лапаротомната хирургия, извършена в асептичната фаза на деструктивния панкреатит, трябва да бъде строго обоснована.
Показания за това могат да бъдат:

запазване или прогресиране на многоорганни нарушения на фона на сложна интензивна терапия и използване на минимално инвазивни хирургични интервенции;
широко разпространено поражение на ретроперитонеалното пространство;
невъзможността надеждно да се изключи заразената природа на некротичния процес или друго хирургично заболяване, изискващо спешна хирургична интервенция.

Отворената хирургична интервенция, предприета по спешност при ензимен перитонит в прединфекциозната фаза на заболяването поради грешки в диференциалната диагноза с други неотложни заболявания на коремната кухина, без предварителна интензивна терапия, е неразумна и погрешна терапевтична мярка.

Пункционно дрениращи интервенции под ултразвуков контрол

Възможността за извършване на целеви диагностични (пункционни и катетърни) интервенции определя универсалността на ултразвуковия метод при предоставяне на широка информация на всички етапи от лечението на пациенти с панкреанекроза. Използването на операции по перкутанен дренаж разкри нови възможности при лечението на пациенти с ограничени форми на панкреанекроза.

Пункционно-дрениращи интервенции под ултразвуков контрол решават диагностични и терапевтични проблеми. Диагностичназадачата е да се получи материал за бактериологични, цитологични и биохимични изследвания, което ви позволява оптимално да разграничите асептичната или инфектирана природа на панкреатична некроза. Терапевтичнизадачата е да се евакуира съдържанието на патологичната формация и нейното саниране при откриване на признаци на инфекция.

Показания за пункционно дрениращи интервенции под ултразвуков контрол при панкреанекроза са наличието на обемни течни образувания в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.

За извършване на дренираща операция под ултразвуков контрол са необходими следните условия: добра визуализация на кухината, наличие на безопасна траектория за дренаж и възможност за извършване на операцията в случай на усложнения. Изборът на метод за извършване на перкутанна пункционна интервенция при натрупвания на панкреатогенна течност се определя, от една страна, от безопасния път на пункция, а от друга страна, от размера, формата и характера на съдържанието. Основното условие за адекватно извършване на перкутанната интервенция е наличието на "ехо прозорец" - безопасен акустичен достъп до обекта. Предпочитание се дава на траекторията, минаваща през малкия оментум, гастроколичния и гастрослезен лигамент, извън стените на кухите органи и съдовите магистрали, което зависи от топографията и локализацията на огнището.

Противопоказания за пункционно-дренажна интервенция:

липсата на течен компонент на огнището на разрушаване;
наличието по пътя на пункция на органите на стомашно-чревния тракт, пикочната система, съдови образувания;
тежки нарушения на кръвосъсирващата система.

Обхватът на оперативните интервенции, извършвани под ултразвуков контрол, включва еднократна пункция с игла с последващото й отстраняване (при стерилни обемни течни образувания) или тяхното дрениране (инфектирани обемни течни образувания). С неефективността на пункционните интервенции се прибягва до традиционни дренажни операции. Дренажът трябва да осигурява адекватно изтичане на съдържимото, добро фиксиране на катетъра в лумена на кухината и върху кожата, лесно инсталиране, отстраняване и поддръжка на дренажната система.

Основната причина за неефективното перкутанно дрениране на гнойно-некротични огнища при панкреатична некроза е мащабното секвестриране на фона на използването на дренажни системи с малък диаметър, което изисква инсталиране на допълнителни дренажи или замяна с дренаж с по-голям диаметър. В такава ситуация трябва преди всичко да се съсредоточи върху резултатите от КТ, които позволяват обективна оценка на съотношението на тъканните и течните елементи на ретроперитонеалната деструкция, както и интегралната тежест на състоянието на пациента и тежестта на системното възпалителна реакция. При липса на множество органни нарушения при пациент с панкреатична некроза, подобрение на състоянието на пациента, регресия на клиничните и лабораторни симптоми на възпалителна реакция в рамките на 3 дни след перкутанно саниране на огнището на деструкция на фона на ограничена панкреатична некроза, няколко дренажите се монтират в ясно визуализирани кухини и огнища с намалена ехогенност. В следоперативния период е необходимо да се осигури проточно (или фракционно) измиване на зоните на деструкция с антисептични разтвори.

Неефективността на дренажа на образуване на панкреатична течност, извършена под ултразвуков контрол при пациент с панкреатична некроза, се доказва от: синдроми на изразена системна възпалителна реакция, персистираща или прогресираща полиорганна недостатъчност, наличие на хиперехогенни, ехо-нехомогенни включвания в фокусът на унищожението.

В условия на широко разпространена заразена панкреатична некроза, когато според резултатите от ултразвук и КТ се установява, че некротичният компонент на фокуса значително преобладава над неговия течен елемент (или последният вече липсва на определен етап от перкутанния дренаж) , и цялостната тежест на състоянието на пациента не се подобрява, използването на методи за перкутанен дренаж е непрактично.

Минимално инвазивните хирургични интервенции имат неоспорими предимства при образуването на ограничени обемни течни образувания в различно време след лапаротомни операции, особено след многократни санационни интервенции. Перкутанните дренажни интервенции не могат да се използват като основно лечение за тези форми на панкреатична некроза, когато се очаква продължителна и обширна секвестрация. В такива ситуации, за да се постигне терапевтичен ефект, трябва да се насочи към лапаротомна интервенция.

пр.н.е. Савелиев, М.И. Филимонов, С.З. Бърневиг

Етиология

Заболявания на екстрахепаталните жлъчни пътища (холелитиаза, холедохолитиаза, спазъм или стеноза на папилата на Vater, жлъчна дискинезия и др.).
Екзогенна интоксикация (алкохол и неговите заместители, някои лекарства и др.).
Заболявания на дванадесетопръстника (дуоденостаза, дуоденални дивертикули).
Травматично увреждане на панкреаса или зърното на Vater.

Клинична и морфологична класификация

аз. Лек остър панкреатит.
Форма на оток.
Едематозна форма с натрупване на течност (в панкреаса, парапанкреатична влакно, плик за пълнене).

II. Остър тежък панкреатит.
Панкреатична некроза неинфектирана

(мастни, протеолитични,хеморагичен, смесен):

- малък фокусен

- средно фокусно

- макрофокални

- обща сума

Инфектирана панкреатична некроза

- малък фокусен

- средно фокусно

- макрофокални

- обща сума

III. Остър тежък панкреатит

сложно:

Парапанкреатичен инфилтрат
Некротизиращ парапанкреатит (локален,

често срещани)

- незаразени

- заразен

Остра киста на панкреаса

- незаразени

- заразен

Перитонит (локален, дифузен, дифузен)

- ензимни

- гнойни

Гнойни абсцеси с различна локализация
сепсис
Храносмилателни и панкреатични фистули
Кървене (стомашно-чревни,

интраабдоминално)

Функционална органна недостатъчност

И системи:

- сърдечно-съдови

- дихателни

- бъбречна

- чернодробна

- множество органи

клиника

Най-постоянният симптом на острия панкреатит е интензивната болка, обикновено изразена в областта на самия епигастриум, по протежение на панкреаса, възникваща внезапно, често се появява след претоварване с храна, често излъчваща към гърба, към дясната, лявата или двете лопатки, ляв костовертебрален ъгъл, ляв раменен пояс. Понякога болката се увеличава постепенно, има схващащ характер и не е много интензивна.

Вторият по честота (80-92% от пациентите) симптом на острия панкреатит е повтарящото се повръщане, което не носи облекчение, което обикновено се появява веднага след болката (но може и да я предшества) и обикновено е придружено от постоянно гадене. Телесната температура първоначално е нормална или субфебрилна. Характеризира се с "ножици" - изоставането на телесната температура от пулса.

Диагностика на остър панкреатит

При диагностицирането на остър панкреатит много клиницисти придават голямо значение на обезцветяването на кожата. Жълтеница в началото на заболяването е рядкост. Най-често срещаната е бледността на кожата. Появяващата се по-късно акро- и обща цианоза се дължи на дихателна недостатъчност, токсично увреждане на капилярите и е характерна за тежките форми на панкреатит. Следователно, той винаги служи като лош прогностичен знак. Сухота на езика при остър панкреатит, както и при други остри хирургични заболявания на корема, отразява степента на дехидратация на организма.

Коремът е подут отначало само в епигастралната област, по протежение на напречното дебело черво (симптом на Бонд), а по-късно - по цялото.

Напрежението на мускулите на коремната стена първоначално се локализира само в проекцията на панкреаса (симптом на Керт).

Участието в защитната реакция на мускулите на целия корем показва усложнение на панкреатит с ензимен и след това гноен перитонит, при който симптомът на Shchetkin-Blumberg също е положителен.

Симптомът на Греков-Ортнер потвърждава участието на жлъчния мехур в патологичния процес и е положителен при около 32% от пациентите.

При изследване на периферната кръв при 61-80% от пациентите се установява увеличение на броя на левкоцитите и изместване на формулата на бялата кръв наляво, а при 54-82% - лимфопения.

Много по-рядко има промени в червената кръв. Анемията се свързва с освобождаването на еритроцити в интерстициалното пространство с увеличаване на пропускливостта на съдовата стена, тяхното разрушаване под въздействието на протеолитични ензими. Задължително е да се определи дневната диуреза (ако е необходимо, почасова), чиито показатели могат да показват степента на интоксикация. В урината се откриват протеинурия, микрохематурия, цилиндрурия и други патологични примеси.

От особено диагностично значение са биохимичните изследвания и преди всичко - определянето на активността на панкреатичните ензими. Тъй като не всички пациенти се приемат в болницата в първите часове на заболяването, повишената активност на тези ензими се установява в 82,5-97,2% от случаите. Следователно нормалните нива на ензими в кръвта и урината не изключват наличието на остър панкреатит. С увеличаване на продължителността на заболяването честотата на хиперензимията намалява. От определено значение е определянето на количествени и качествени показатели на билирубина в кръвта.

Важна роля в диагностицирането на остър панкреатит принадлежи на обикновената рентгенография и флуороскопия на гръдния кош и коремната кухина, с помощта на които могат да се изключат редица често срещани хирургични заболявания на коремните органи и да се открият признаци на увреждане на панкреаса . Често има подуване на напречното дебело черво - симптом на Bonde - и други части на червата, увеличаване на разстоянието между по-голямата кривина на стомаха и напречното дебело черво. Рентгеновото изследване на стомашно-чревния тракт ви позволява да уловите непреки признаци на панкреатит: разгръщане на подкова и компресия на низходящата бримка на дванадесетопръстника 12, компресия и изместване на стомаха и дванадесетопръстника 12 и значително нарушение на тяхната евакуация (12,6%).

Селективна ангиография

(мезентериална и цилиакография) позволява да се идентифицират директните признаци на остър панкреатит дори когато пациентите са приети в късна фаза на заболяването, когато активността на ензимите в кръвта и урината става нормална. Освен това с помощта на ангиография се откриват усложнения като тромбоза на големи артериални и венозни стволове и др.

Сканиране на панкреаса

ви позволява да определите степента на увреждане на функцията на ацинарните клетки и да идентифицирате деформацията и уголемяването на самия орган. С въвеждането на ендоскопски и неинвазивни методи за изследване в хирургичната практика значимостта на последните два метода забележимо намаля.

Фиброгастродуоденоскопия

играе поддържаща роля при диагностицирането на остър панкреатит. Най-характерните ендоскопски признаци са изпъкналост на задната стена на стомаха и картина на остър гастродуоденит. При тежък панкреатит по-често се откриват ерозивен и хеморагичен гастродуоденит, папилит и признаци на рефлуксен пилорит. Лапароскопията предоставя на клиницистите огромни диагностични възможности. Директните признаци на остър панкреатит са: плаки от мастна некроза по перитонеума, оментум, хеморагичен излив, подуване на оментума, чревния мезентериум, тъкан, хиперемия и имбибиция на перитонеума. Сред косвените признаци се отбелязват: пареза на стомаха и напречното дебело черво, конгестивен жлъчен мехур. Високата активност на панкреатичните ензими в перитонеалния излив при лапароскопия напълно потвърждава диагнозата на остър панкреатит.

Лечение

Съвременната консервативна терапия на остър панкреатит решава следните проблеми:

Премахване на болка и спазъм, подобряване на микроциркулацията в жлезата;
Борба с шока и възстановяване на хомеостазата;
Потискане на екзокринната секреция и активността на жлезните ензими;
Борба срещу токсикоза;
Нормализиране на дейността на белите дробове, сърцето, бъбреците, черния дроб;
Профилактика и лечение на усложнения.

В различни фази и периоди на развитие на остър панкреатит са оправдани различни хирургични интервенции, преследващи две основни цели:

Спиране на острата атака на болестта и предотвратяване на смъртта;

Предотвратяване на повторна поява на остър панкреатит след изписване на пациента от болницата.

За най-доброто решение на основните въпроси на хирургичното лечение и хирургията при пациенти с остър панкреатит (в зависимост от фазата на развитие и периода на хода на заболяването) са разделени на 3 групи:

Ранно, извършено в първите часове и дни на заболяването в острия период на развитие на оток или некроза на жлезата. Показания за ранна операция:

Трудности при поставяне на диагноза;

Дифузен ензимен перитонит със симптоми на тежка интоксикация;

Комбинацията от панкреатит с деструктивен холецистит;

Обструктивна жълтеница.

След въвеждането на спешна хирургична лапароскопия в практиката, която позволява да се определи формата на панкреатит и да се определи състоянието на жлъчната система, броят на ранните операции намаля. Освен това лапароскопската промивка може да се използва като предоперативна подготовка на пациента. При определени показания ранните операции завършват с резекция на панкреаса и саниране на жлъчната система.

Операции във фазата на топене и секвестрация на некротични огнища на панкреаса и ретроперитонеалната тъкан, които обикновено се извършват на 2-3-та седмица от началото на заболяването. При лечение на пациенти в тази фаза е възможно навреме да се отстранят мъртвите тъкани на жлезата и ретроперитонеалната тъкан, тоест те ще извършат некректомия (след 10-ия ден от заболяването) или секвестректомия (на 3-4та седмица от началото на заболяването) своевременно.

Късни (отложени) операции, извършени по планов начин в периода на отшумяване или пълно елиминиране на патологични промени в панкреаса. Тези операции са показани за онези заболявания на коремните органи, които могат да причинят панкреатит или да допринесат за неговото развитие (холелитиаза, холецистит, гастродуоденална обструкция, дуоденостаза, дуоденален дивертикул, запушване на канала на панкреаса и др.). Те са насочени към предотвратяване на рецидив на остър панкреатит чрез хирургична санация на жлъчните пътища и други храносмилателни органи, както и на самия панкреас.

Основната задача на хирургията на панкреаса е да създаде условия, които изключват развитието на хипертония в каналите на панкреаса.

Остър едематозен панкреатит - максимална консервативна терапия в интензивното отделение, абсолютен глад (изключване на стимулацията на панкреаса), парентерално хранене, стомашна сонда за изсмукване на стомашно съдържимо и H2 блокери (Ranitidin, Zantic), така че стомашният сок да не стимулира секрецията на панкреаса.

Попълване на течности (около 4 литра на ден за подобряване на кръвоснабдяването на незасегната тъкан, в зависимост от артериалното, централното венозно налягане, температурата).

Попълване на електролити (K, Ca, Na, Cl) при необходимост Аналгезия: при умерена болка Петидин (Долантин), при силна болка: Прокаин 2 g/ден и допълнително Петидин (Долантин) 50 mg интравенозно, 50-100 mg подкожно или интрамускулно на всеки 3-4 часа (опиати не се допускат, тъй като водят до повишаване на налягането в каналите поради спазъм на сфинктера).

В някои клиники рутинно се извършва профилактика на инфекции с треска, антибиотична профилактика. Хемодиализа или плазмафереза: за отстраняване на токсични медиатори при развитието на полиорганна недостатъчност. Инсулинът е показан при хипергликемия > 250 mg/dl. При преминаване към нормална диета - даване на панкреатични ензими. Допълнителни лекарства: Калцитонин, Соматостатин, блокери на карбоанхидразата, глюкагон за намаляване на хормоналната секреция, Апротинин, Трасилол, всички тези лекарства намаляват в достатъчна степен тежестта на протичането и смъртността.

При билиарен панкреатит с холелитиаза: ERCP и ендоскопска папилотомия (EPT) с отстраняване на камъни.

С псевдокисти на панкреаса: 50% изчезват сами в рамките на 6 месеца. При стойност > 10 cm спонтанното изчезване е нереалистично, необходими са многократни пункции под ултразвуков контрол или хирургична (цистоеюностомия). Показания за операция: персистиращи кисти > 5-8 см след 6 седмици (при тази стойност усложненията се появяват в 50% от случаите). Извършва се операция за налагане на фистула на панкреаса навън в остър случай - марсупиализация (например чрез пункция под контрола на КТ или ултразвук или зашиване на стената на кистата към коремната стена). По-добър вътрешен дренаж с фистула към тънките черва - цистоеюностомия. Кистите при остър панкреатит трябва да се разграничават от истинските кисти: кистозна фиброза, ехинокок, поликистозен панкреас (вроден), муцинозен цистоаденом (потенциално злокачествен).

При абсцес на панкреаса или суперинфекция на псевдокисти, ултразвукови пункции и определяне на патогена за целенасочена антибиотична терапия.

Хирургично лечение на остър панкреатит

Показания за хирургично лечение - остър некрозен панкреатит с разпространение в съседни органи ("гумен корем", перитонит), образуване на абсцес, некроза, обширна некроза, сепсис, образуване на асцит поради навлизане на секрет в коремната кухина по време на некроза на каналите или ако състоянието на пациента се влошава през първите 2-3 дни, както и при съмнение за злокачествен процес.

Оперативен достъп: горна напречна, отваряне на бурса оменталис и некроектомия, многократни промивки (измиване със засмукване до 12 литра на ден) на леглото на панкреаса чрез дренаж, релапаротомия с цип (временно затваряне на коремната кухина).

Ако е необходимо, частична резекция на панкреаса с широко разпространена некроза (висока смъртност).

Лечение на остър панкреатит във фаза на възстановяване: парентерално хранене през 1-та седмица; после чай, бисквити. При липса на оплаквания: хранене на лигавиците, намаляване на инфузионната терапия. Хранене от 8-9-ия ден: картофено пюре, мляко, юфка, нискомаслен кефир, прекратяване на инфузионната терапия. Хранене от 10-14 дни: допълнително месо. 4-8 седмици за избягване на поглъщане на трудно смилаеми храни с високо съдържание на мазнини, пържени храни, зеле, люти подправки. Отказ да се пие алкохол с едематозен панкреатит в продължение на най-малко 6 месеца, с форма на некроза за цял живот.

Орална ензимна добавка: за бързо намаляване на храната в острата фаза и в началото на ентералното хранене. След 8 седмици ензимните препарати са показани само в случай на нарушение на процесите на абсорбция (намаляване на химотрипсин в изпражненията, стеаторея, патологичен тест за панкреолаурил).

Прогноза за остър панкреатит

Едематозна форма: по-често пълно възстановяване (смъртност максимум 5%), след некректомия с програмиран лаваж на Bursa omentalis (смъртност 10%), общата смъртност е около 10-15%. При хеморагично-некротизираща форма (степен III) смъртността е 25-50%.

Усложнения на остър панкреатит

панкреатична некроза (остър некротизиращ панкреатит) с лоша прогноза, ретроперитонеална мастна некроза
псевдокисти се образуват в областта на белези (инфекциозни, травматични или в резултат на остри или (до 10 см)
кървене, компресия на вените на далака, холедох, A. gastroduodenalis arrosia, изместване на стомаха, дванадесетопръстника, дебелото черво, образуване на фистули със съседни органи, перфорация, кървене, инфекция, блокиране на изтичането на лимфа, асцит, плеврит
стомашно-чревно кървене със съдова арозия, тромбоза на вените на далака
шок с бъбречна недостатъчност, остра дихателна недостатъчност, потребителска коагулопатия, частичен илеус, остра полиорганна недостатъчност
образуване на абсцес, секвестрация, сепсис
преход към хроничен панкреатит

Профилактика на панкреатит: отказ от алкохол, лечение на основното заболяване

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Хирургия: хирургично лечение на остър панкреатит. Остър панкреатит Операция на остър панкреатит

Диагностика на остър панкреатит

Диагностични характеристики, характерни за тежък панкреатит

Диагностика на стерилна панкреатична некроза (срокове - по-често от 2 седмици от момента на заболяването)

Диагностика на инфектирана панкреанекроза (срокове - 3 седмици от началото на заболяването)

Тема: Остър панкреатит

Тема: Остър панкреатит

I. План на урока

III Цели на изследването

Основен:

1. Хирургични заболявания / Изд. М.И. Братовчед (ММА). Учебник

Въпроси за самоподготовка:

V.1. Заден план

V. 3. Патогенеза

Втора фаза

Дефиниции на термините за остър панкреатит и неговите усложнения

Срок

Определение

V.6 Диагноза

Консервативно лечение

Хирургия

Показания за операция

Пункционно дрениращи интервенции под ултразвуков контрол

Клинична и морфологична класификация

клиника

Диагностика на остър панкреатит

Селективна ангиография

Сканиране на панкреаса

Фиброгастродуоденоскопия

Лечение

Усложнения на остър панкреатит