Pna артерията на сърцето. Коронарография (коронарография)

Кардиолог

Висше образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарски държавен университет на името ХМ. Бербекова, Медицински факултет (KBSU)

Образователно ниво - специалист

Допълнително образование:

"Кардиология"

ГОУ "Институт за повишаване на квалификацията на лекарите" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Чувашия

Нормалното кръвообращение осигурява оптимално функциониране на всички вътрешни органи на тялото. Чрез кръвта те получават кислород в необходимия обем, хранителни вещества. С други думи, съдовото увреждане неизбежно води до увреждане на всички органи.

Доста сериозно съдово заболяване е стенозата на коронарните артерии. Бифуркационните стенози на коронарните артерии са доста често срещани в медицинската практика. Артериалната стеноза е значително стесняване на лумена на артериите. Това води до развитие на тяхното пълно или частично запушване.

Класификация на артериалната стеноза

SLKA засяга много артерии. Лезиите се различават един от друг по симптоми и възможни последици. Струва си да ги разгледаме по -подробно.

Стеноза на багажника на дясната коронарна артерия

Съдовете, разположени в сърцето, се наричат коронарни съдове. Другото им име е коронално. Те са отговорни за нормалното кръвоснабдяване и миокардната функция.

RCA от своя страна е отговорен за осигуряването на кислород към синусовия възел. Увреждането на дясната коронарна артерия може да доведе до нарушения в ритъма и скоростта на камерните контракции.

Последиците от ненавременното предоставяне на медицинска помощ могат да бъдат много сериозни. Поради стеноза на ствола на RCA бързо могат да се развият следните заболявания:

Исхемия.
Ангина пекторис.
Инфаркт на миокарда.
Бързо повишаване или намаляване на нивата на кръвното налягане и др.

Но в медицинската практика това заболяване е доста рядко.

Стеноза на левия ствол на коронарната артерия

За разлика от предишното заболяване, стенозата на левия ствол на коронарната артерия е много по -честа. Но това е и по -опасно заболяване.

Най -големият риск за здравето е, че лявата камера е отговорна за почти цялата кръвоносна система. В случай на нарушения в работата му, останалите вътрешни органи страдат.

Симптоми на стеноза на лявата коронарна артерия

Със STLK човек чувства срив. Първо, общото му състояние се влошава, наблюдават се неработоспособност, сънливост.

С развитието на болестта могат да се появят следните симптоми:

Недостиг на въздух.
Чести главоболия и мигрена.
Дискомфорт в областта на гърдите.
Пристъпи на ангина пекторис при физическо натоварване и емоционален стрес.
Гадене и др.

Последици от STLKA

Значително стесняване на лявата коронарна артерия до голяма степен се причинява от образуването на плаки в нейната дебелина. Образуването им се дължи на високия процент на липопротеини с ниска плътност в тялото на пациента.

Подобни съдови състояния, както в случай на стеноза на дясната коронарна артерия, могат да доведат до следните последици:

Развитието на исхемични заболявания и техните последствия.
Прединфарктни условия.
Миокарден инфаркт и др.

Тандемна стеноза на коронарните артерии

Този вид стеноза е доста рядък. Характеризира се с увреждане както на лявата, така и на дясната коронарна артерия. Диагнозата е много отрицателна.

Ако само една камера в сърцето е повредена, втората може да поеме основната работа по изпомпване на кръв. В този случай болестта се развива много по -бързо.

При липса на навременна медицинска намеса последицата от тандемната стеноза е само една - смърт. За да се отървете от това заболяване, е необходима хирургическа интервенция за заместване или възстановяване на повредени коронарни артерии.

Стеноза на гръбначните артерии

Гръбначните артерии са не по -малко важни от коронарните артерии. Нарушенията на ПА могат да доведат до сериозни промени в човешкото тяло.

Стенозата на PA може да бъде причинена от междупрешленни хернии, възпалителни процеси, тумори, вродени нарушения на прешлените и пр. Стесняването на лумена на PA води до пълно или частично спиране на притока на кръв в мозъка и съответно кислород.

Симптоми на стеноза на гръбначните артерии

Основните симптоми на стеноза на ПА са:

Силни главоболия, които често се превръщат в мигрена.
Гадене и повръщане.
Тежка световъртеж.

Болезнени усещания могат да се появят и в други части на тялото. Характерът на болката може да бъде напълно различен. Увеличава се при резки завои на главата, треперене или бързо шофиране и т.н.

Последици от стеноза на гръбначните артерии

Най -честата последица от напреднала стеноза на ПА е инсулт. Кръвоснабдяването на мозъка е значително блокирано. Има изразена липса на кислород.

Липсата на навременна медицинска помощ за инсулт или напреднала стеноза на гръбначните артерии може да бъде фатална.

Стеноза на бедрената артерия

Следващият вид стеноза е стеноза на бедрената артерия. В този случай стенозата и запушването на долните крайници са взаимосвързани и взаимозаменяеми понятия. Притокът на кръв към краката значително се влошава, наблюдава се подуване. Подуването може да доведе до точка на връщане, когато състоянието на артериите и техните тъкани се влоши толкова много, че ще бъде невъзможно да се коригира ситуацията.

Симптоми на стеноза на бедрената артерия

Основните симптоми на това заболяване включват:

Силна болка в долните крайници.
Спазми.
Пълно спиране на растежа на косата в определени области на краката.
Промени в цвета и сянката на кожата на долните крайници. Може да се наблюдава цианоза или, обратно, зачервяване.
Промени в температурата на долните крайници, което показва развитието на възпалителни процеси.

Последици от стеноза на бедрената артерия

Както всички предишни видове стеноза, този изисква незабавна намеса. В противен случай пациентът ще се сблъска с негативни последици за здравето си.

При липса на медицинска намеса възпалителните процеси бързо ще се развият и увеличат. Това ще доведе до образуване на гангрена.

При напреднали възпалителни процеси, оток и тумори е необходима незабавна ампутация на крайниците. Това е за да се предотврати рискът от увеличаване на засегнатата област.

Стеноза на илиачната артерия

Илиачната артерия е втората по големина артерия в човешкото тяло. Нарушенията в работата на илиачната артерия могат да доведат до много сериозни последици.

Симптоми на стеноза на илиачната артерия

Сред основните признаци на заболявания и лезии на илиачната артерия са:

Повишена умора и неработоспособност.
Сънливост.
Куцане.
Загуба на чувствителност в крайниците.
Цианоза или зачервяване на кожата.
Подуване на долните крайници.
Синдром на импотентност и др.

Последици от заболяването

При стеноза на илиачната артерия тъканният обмен се забавя значително. Екскрецията на ненужни вещества от организма се влошава.

Те започват да се натрупват в големи количества в плазмата. Това неизбежно води до увеличаване на неговата плътност и вискозитет. Такива промени в състава на кръвта винаги завършват с образуването на кръвни съсиреци в стените на кръвоносните съдове. Това пречи на нормалното кръвообращение и снабдяването с кислород на вътрешните органи на човешкото тяло.

Критична стеноза

Острата форма на стеноза е критична. Той започва да се развива, ако дебелината на съдовете се увеличи с повече от 70 процента.

Тази форма изисква незабавна хирургическа намеса. Това е единственото лечение за тази форма на заболяването.

Критичната стеноза увеличава риска на пациента от пълен сърдечен арест или миокарден инфаркт. Това може да се случи по всяко време, поради което ако състоянието се влоши, трябва незабавно да се свържете със специалист.

През последните десетилетия показанията за коронарна ангиография се разширяват през цялото време поради разпространението на такива методи за лечение на коронарна атеросклероза и коронарна артериална болест, като PTCA със стентиране и CABG коронарна ангиография се използва за оценка на коронарното легло (стесняване и тяхната дължина , тежест и локализация на атеросклеротичните промени), за определяне на тактиката на лечение и прогнозата при пациенти със симптоми на ИБС. Също така е много полезно за изучаване на динамиката на коронарния тонус, непосредствени и дългосрочни резултати от PTCA, CABG и медикаментозна терапия. Накратко, индикациите за коронарна ангиография могат да бъдат формулирани по следния начин:

недостатъчна ефективност на лекарствената терапия при пациенти с коронарна артериална болест и решение за друга тактика на лечение (PTCA или CABG);
изясняване на диагнозата и диференциална диагноза при пациенти с неясна диагноза за наличието или отсъствието на коронарна артериална болест, кардиалгия (трудни за тълкуване или съмнителни данни от неинвазивни и стрес тестове);
определяне на състоянието на коронарното легло при представители на професии, свързани с повишен риск и отговорност, в случаи на съмнение за наличие на признаци на коронарна болест на сърцето (пилоти, астронавти, шофьори на транспорт);
ОМИ в първите часове на заболяването за (интракоронарна) тромболитична терапия и / или ангиопластика (PTCA) с цел намаляване зоната на некроза; ранна постинфарктна стенокардия или рецидивиращ миокарден инфаркт;
оценка на резултатите от CABG (проходимост на коронарната артерия и млечно-коронарните байпасни присадки) или PCI в случай на рецидив на пристъпи на стенокардия и миокардна исхемия.

Техника на коронарна ангиография

Коронарографията може да се извърши както поотделно, така и заедно с катетеризация на дясното сърце и лявата (по -рядко дясна) GV, биопсия на миокарда, когато наред с оценката на коронарното легло е необходимо допълнително да се знаят параметрите на налягането в панкреаса, дясното предсърдие, белодробна артерия, минутен обем и сърдечен индекс, показатели за обща и локална вентрикуларна контрактилност (виж по -горе). По време на коронарографията трябва да се осигури постоянен мониторинг на ЕКГ и кръвното налягане, да се направи пълна кръвна картина и биохимични параметри, електролитен състав на кръвта, коагулограма, параметри на урея и креатинин, тестове за сифилис, ХИВ, хепатит. Желателно е също така да се направи рентгеново изследване на гръдния кош и дуплексно сканиране на съдовете на илиро-феморалния сегмент (ако бедрената артерия е пробита, което все още е така в повечето случаи). Индиректните антикоагуланти се анулират 2 дни преди планираната коронарна ангиография с контрол на кръвосъсирването. Пациентите с повишен риск от системна тромбоемболия (предсърдно мъждене, заболяване на митралната клапа, анамнеза за епизоди на системна тромбоемболия) по време на отнемане на непреки антикоагуланти могат да получат интравенозен нефракциониран хепарин или подкожен нискомолекулен хепарин по време на процедурата на коронарна ангиография. При планирана CAG пациентът се доставя в рентгенова операционна на празен стомах, премедикацията се състои в парентерално приложение на успокоителни и антихистамини. Лекуващият лекар трябва да получи писмено информирано съгласие от пациента за процедурата, като посочи редките, но възможни усложнения на тази техника.

Пациентът се поставя на операционната маса, ЕКГ електродите се поставят на крайниците (прекордиалните електроди също трябва да са под ръка, ако е необходимо). След обработката на мястото на пробиване и изолирането му със стерилно бельо се прави локална анестезия в точката на пробиване на артерията и артерията се пробива под ъгъл 45 °. Когато се достигне поток от кръв от павилиона, 0,038 - 0,035 инчов проводник се вкарва в пункционната игла, иглата се отстранява и в съда се вкарва въвеждаща обвивка. Тогава обикновено 5000 U хепарин се прилага като болус или системата постоянно се промива с хепаринизиран изотопен разтвор на натриев хлорид. Въведете катетър във въвеждащото устройство (различни видове коронарни катетри се използват за лявата и дясната коронарна артерия), той преминава под флуороскопски контрол до аортната крушка и под контрола на кръвното налягане от опашната кост на катетъра, отворите на коронарните артерии са катетеризирани. Размерът (дебелината) на катетрите варира от 4 до 8 F (1 F = 0,33 мм), в зависимост от достъпа: с бедрените катетри се използват 6-8 F, с радиалните-4-6 F. С помощта на спринцовка с RKV 5-8 ml ръчно контрастира селективно лявата и дясната коронарна артерия в различни проекции, използвайки черепна и опашна ъглова, опитвайки се да визуализира всички сегменти на артерията и техните клони.

В случай на откриване на стеноза се извършва изследване в две ортогонални проекции за по -точна оценка на степента и ексцентричността на стенозата: ако в LCA, обикновено заставаме в дясната предна коса проекция или директно (по този начин LCA багажникът е по -добре контролиран), в дясната (RCA) в лявата коса проекция ...

LCA произхожда от левия коронарен) синус на аортата с къс (0,5-1,0 cm) ствол, след което се разделя на предните низходящи (PNA) и циркумфлексните (OA) артерии. PNA минава по предната интервентрикуларна бразда на сърцето (наричана още предна интервентрикуларна артерия) и дава диагонални и преградни клони, захранва огромна площ от миокарда на LV - предната стена, интервентрикуларната преграда, върха и част от страничната стена. ОА се намира в лявата атриовентрикуларна канавка на сърцето и дава клони на тъп ръб, ляво предсърдие и, при левия тип кръвоснабдяване, задния низходящ клон, захранва страничната стена на LV и (по -рядко) долната стена на LV.

RCA се отклонява от аортата от десния коронарен синус, но отива, но към десния атриовентрикуларен жлеб на сърцето, в проксималната трета дава на клоните конусен и синусов възел, в средната трета - дясна вентрикуларна артерия, в дисталната трета - артерия с остър ръб, заднолатерална (клон се отклонява от нея към атриовентрикуларен възел) и задно -низходяща артерия. RCA захранва панкреаса, белодробния ствол и синусовия възел, долната стена на LV и интервентрикуларната преграда, съседна на вентрикуларната преграда.

Видът на кръвоснабдяването на сърцето се определя от това коя артерия образува задно -низходящия клон: в около 80% от случаите тя се отклонява от RCA - правилния тип кръвоснабдяване на сърцето, в 10% - от ОА - левия тип кръвоснабдяване, а в 10% - от RCA и ОА - смесен или балансиран тип кръвоснабдяване.

Артериални подходи за провеждане на коронарография

Изборът на достъп до коронарните артерии по правило зависи от опериращия лекар (неговия опит и предпочитания) и от състоянието на периферните артерии и състоянието на коагулация на пациента. Най -често използваният, безопасен и широко разпространен феморален подход (бедрената артерия е достатъчно голяма, не се срутва дори при шок, далеч е от жизненоважни органи), въпреки че в някои случаи е необходимо да се използват други начини за въвеждане на катетри (аксиларни или аксиларна; брахиална или брахиална; радиална или радиална). Така че, при пациенти с атеросклероза на съдовете на долните крайници или предварително оперирани за това, при амбулаторни пациенти се използва пункция на артериите на горните крайници (брахиална, аксиларна, радиална).

С феморалния или феморалния метод предната стена на дясната или лявата бедрена артерия се палпира добре и се пробива на 1,5-2,0 см под ингвиналната връзка по техниката на Селдингер. Пробиването над това ниво води до трудности при дигиталното спиране на кървенето след отстраняване на въвеждащия елемент и до възможен ретроперитонеален хематом, под това ниво - до развитие на псевдоаневризма или артериовенозна фистула.

При аксиларния метод по -често се пробива дясната аксиларна артерия, по -рядко лявата. На границата на дисталния участък на подмишницата се палпира пулсацията на артерията, която се пробива по същия начин като бедрената, след локална анестезия с последваща инсталация на въвеждане (за тази артерия се опитваме да вземем катетри не по -големи от 6 F за по -лесно спиране на кървенето и намаляване на вероятността от развитие на хематом в това място на пункция след преглед). Този метод сега рядко се използва от нас поради въвеждането на радиален достъп преди няколко години.

Брахиалният или брахиалният метод се използва от дълго време: през 1958 г. Sones го използва за селективна катетеризация на коронарните артерии, като прави малък разрез на кожата и изолира артерията със съдов шев в края на процедурата. Когато авторът е извършил този метод, не е имало голяма разлика в броя на усложненията в сравнение с пункцията на бедрената артерия, но последователите му са имали по -висока честота на съдови усложнения (дистална емболизация, артериален спазъм с нарушено кръвоснабдяване на крайника). Само в единични случаи този достъп се използва поради гореспоменатите съдови усложнения и трудностите при фиксирането на брахиалната артерия по време на перкутанната й пункция (без разрез на кожата).

Радиалният метод - пункция на радиалната артерия на китката - се използва все по -често през последните 5-10 години за амбулаторна коронарна ангиография и бързо активиране на пациента, дебелината на интродуктора и катетрите в тези случаи не надвишават 6 F (обикновено 4-5 F), а с При феморални и брахиални подходи могат да се използват 7 и 8 F катетри (това е особено важно при сложни ендоваскуларни интервенции, когато са необходими 2 или повече жици и балонни катетри, в лечение на бифуркационни лезии със стентиране).

Преди пункция на радиалната артерия се прави тест на Алън със затягане на радиалната и лакътната артерии, за да се установи наличието на колатерализация в случай на усложнение след процедурата - оклузия на радиалната артерия.

Пробиването на радиалната артерия се извършва с тънка игла, след което в съда се вкарва въвеждащо устройство по протежение на проводника, през което веднага се инжектира коктейл от нитроглицерин или изосорбид дипитрат (3 mg) и верапамил (2,5-5 mg), за да се предотврати артериален спазъм. За подкожна анестезия използвайте 1-3 ml 2% разтвор на лидокаин.

При радиален подход могат да възникнат трудности с преминаването на катетъра във възходящата аорта поради изкривяването на брахиалната, дясната подключична артерия и брахиоцефалния ствол, често други коронарни катетри (не Джудкинс, както при бедрения подход) на Amplatz тип и мултидисциплинарни катетри за достигане на отворите на коронарните артерии ...

Противопоказания за коронарография

В момента няма абсолютни противопоказания за големите ангиографски лаборатории за катетеризация, с изключение на отказа на пациента да извърши тази процедура.

Относителните противопоказания са следните:

неконтролирани камерни аритмии (тахикардия, фибрилация);
неконтролирана хипокалиемия или дигиталисова интоксикация;
неконтролирана артериална хипертония;
различни фебрилни състояния, активен инфекциозен ендокардит;
декомпенсирана сърдечна недостатъчност;
нарушения на системата за коагулация на кръвта;
тежка алергия към RVC и непоносимост към йод;
тежка бъбречна недостатъчност, тежко увреждане на паренхимните органи.

Трябва да се вземат предвид рисковите фактори за усложнения след сърдечна катетеризация и коронарна ангиография: старост (над 70 години), сложни вродени сърдечни дефекти, затлъстяване, отпадналост или кахексия, неконтролиран захарен диабет, белодробна недостатъчност и хронична обструктивна белодробна болест, бъбречна недостатъчност с ниво на креатинин в кръвта над 1, 5 mg / dL, трисъдова коронарна артериална болест или лезия на ствола на LCA, стенокардия на инфаркт на миокарда, дефекти на митралната или аортната клапа (както и наличието на изкуствени клапи), LVEF

Определяне на степента на стеноза и варианти на коронарни лезии

Стенозите на коронарните артерии се подразделят на локални и дифузни (разширени), неусложнени (с гладки, равномерни контури) и сложни (с неравномерни, неправилни, подкопани контури, изтичане на RVC в местата на язва на плаката, париетални тромби). Неусложнени стенози обикновено възникват при стабилен ход на заболяването, усложнени - в почти 80% от случаите, се появяват при пациенти с нестабилна стенокардия, ОКС.

Хемодипамично значимо, т.е. ограничаване на коронарния кръвен поток, се счита за стесняване на диаметъра на съда с 50% или повече (но това съответства на 75% от площта). Въпреки това, стенози под 50% (т.нар. Необструктивна, нестенотична коронарна атеросклероза) могат да бъдат прогностично неблагоприятни в случай на разкъсване на плаки, образуване на париетален тромб с развитие на нестабилност на коронарната циркулация и ОМИ. Оклузиите - пълно припокриване, запушване на съда по морфологична структура - са конусовидни (бавно прогресиране на стесняване, последвано от пълно затваряне на съда, понякога дори без инфаркт на миокарда) и с рязко счупване на съда (тромботична оклузия, най -често при ОМИ) ).

Има различни възможности за количествено определяне на разпространението и тежестта на коронарната атеросклероза. На практика често се използва по-проста класификация, като се имат предвид основните три основни артерии (PNA, OA и RCA) и се подчертават едно-, дву- или три-съдовите коронарни лезии. Отделно посочете поражението на багажника на LCA. Проксимално значимите стенози на PNA и OA могат да се считат за еквивалентни на лезията на LCA ствола. Големите клони на 3 -те основни коронарни артерии (междинни, диагонални, тъпи ръбове, задно -странични и задни низходящи) също се вземат предвид при оценката на тежестта на лезията и, подобно на основните, могат да бъдат подложени на ендоваскуларно лечение (PTCA, стент ) или байпасно присаждане.

Полипозиционното контрастиране на артериите е важно (поне 5 проекции на LCA и 3 проекции на RCA). Необходимо е да се изключи разслояването на клоните по стенозния участък на изследвания съд. Това дава възможност да се изключи подценяването на степента на стесняване в случай на ексцентрично местоположение на плаката. Това трябва да се има предвид при стандартния анализ на ангиограмите.

Селективното контрастиране на венозни аортокоронарни и аортоартериални (вътрешна гръдна артерия и гастроепиплоична артерия) шунтове често е включено в плана за коронарна ангиография при пациенти след CABG за оценка на проходимостта и функционирането на шунтите. За венозни шънти, започващи от предната стена на аортата на около 5 см над отвора на RCA, използвайте коронарни катетри JR -4 и модифициран AR -2, за вътрешната гръдна артерия - JR или IM, за гастроепиплоична артерия - катетър Cobra.

Усложнения на коронарографията

Смъртността при коронарография в големи клиники е по -малка от 0,1%. Сериозни усложнения като миокарден инфаркт, инсулт, тежки аритмии и съдово увреждане се срещат в по -малко от 2% от случаите. Има 6 групи пациенти, при които рискът от сериозни усложнения се увеличава:

деца и хора над 65 години, а по -възрастните жени имат по -висок риск от по -възрастните мъже;
пациенти с ангина на FC IV, рискът им е по -висок, отколкото при пациенти с ангина на FC I и II;
при пациенти с лезии на багажника на LCA усложненията се появяват 10 пъти по-често, отколкото при пациенти с лезии на 1-2 коронарни артерии;
пациенти с клапно сърдечно заболяване;
пациенти с левокамерна недостатъчност и LVEF
пациенти с различни некардиални патологии (бъбречна недостатъчност, диабет, цереброваскуларна патология, белодробни заболявания).

В 2 големи проучвания при пациенти, подложени на катетеризация и коронарна ангиография, смъртността е 0,1-0,14%, инфаркт на миокарда - 0,06-0,07%, церебрална исхемия или неврологични усложнения - 0,07-0,14%, реакции на RVC - 0,23 и локални усложнения на мястото на пункцията на бедрената артерия - 0,46%. При пациенти с използване на брахиалната и аксиларната артерия процентът на усложненията е малко по -висок.

Броят на смъртните случаи се увеличава при пациенти с лезии на ствола на PCA (0.55%), с тежка сърдечна недостатъчност (0.3%). Различни ритъмни нарушения - екстрасистолия, камерна тахикардия, вентрикуларна фибрилация, блокада - могат да възникнат в 0,4-0,7% от случаите. Настъпват вазовагални реакции, но според нашите данни в 1-2% от случаите. Това се изразява в понижаване на кръвното налягане и свързана с него мозъчна хипоперфузия, брадикардия, бледност на кожата, студена пот. Развитието на тези явления се определя от тревожността на пациента, реакцията на стимулация на болката по време на пункция на артерията и стимулиране на химио- и механорецепторите на вентрикулите. По правило е достатъчно да се използва амоняк, да се повдигнат краката или кракът на масата, по -рядко се изисква интравенозно приложение на атропин, мезатон.

Локалните усложнения се появяват, според нашите данни, в 0,5-5% от случаите с различни съдови подходи и се състоят от хематом на мястото на пункцията, инфилтрация и псевдоаневризма.

Вродени аномалии на коронарната циркулация

Коронарните артериовенозни фистули са доста рядка патология, състояща се в наличието на връзка между коронарната артерия и всяка кухина на сърцето (най -често - дясното предсърдие или вентрикула). Изпускането на кръв обикновено е малко, докато миокардиалният кръвен поток не е засегнат. При 50% от тези пациенти липсват някакви симптоми, другата половина може да развие симптоми на миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност, бактериален ендокардит, рядко белодробна хипертония. Фистулите от RCA и нейните клони са по -чести от фистулите от PNA и OA.

Изтичането на кръв в панкреаса се наблюдава при 41% от фистулите, в дясното предсърдие - в 26%, в белодробната артерия - в 17%, в LV - в 3% от случаите и в горната куха вена - в 1%.

Ако фистулата се простира от проксималната коронарна артерия, ехокардиография може да се използва за локализиране на произхода на фистулата. Най -добрият метод за диагностициране на poi патология е CHA.

Изхвърлянето на LCA от ствола на белодробната артерия също е рядка патология. Тази аномалия се проявява през първите месеци от живота със сърдечна недостатъчност и миокардна исхемия. В този случай общата миокардна перфузия от LCA спира и се извършва само от RCA, докато може да е достатъчно, ако се развие колатерален кръвен поток от RCA към LCA.

Обикновено при такива пациенти през първите 6 месеца. живот, се развива МИ, което допълнително води до смърт през първата година от живота. Само 10-25% от тях оцеляват без хирургично лечение до детството или юношеството. През това време те развиват персистираща миокардна исхемия, митрална регургитация, кардиомегалия и сърдечна недостатъчност.

При контрастиране на възходящата аорта се вижда само RCA, напускаща аортата. В по -късните кадри може да се видят запълващите PN A и OA по протежение на страничните страни, като контрастът пада в белодробния ствол. Един от методите за лечение на възрастни пациенти с анормално изхвърляне на LCA от белодробния ствол е налагането на венозен шънт към LCA. Резултатът от такава операция и прогнозата до голяма степен зависят от степента на увреждане на миокарда. В много редки случаи RCA се отклонява от белодробната артерия, а не от LCA.

Също така рядко се наблюдават аномалии като заминаването на LCA от RCA и OA от RCA или близо до отвора на RCA.

В скорошна публикация е посочен процентът на поява на някои аномалии на разтоварването на коронарните артерии: изхвърлянето на PNA и OA от отделни отвори е 0,5%, началото на OA от десния синус на Valsalva е 0,5%. преминаването на RCA отвора от възходящата аорта над десния синус на Valsalva - 0,2%, и от левия коронарен синус - 0,1%, артериовенозна фистула - 0,1%, отпътуване на лявата коронарна артерия от десния коронарен синус на аорта - 0,02%.

Колатерален кръвен поток

При нормално сърце с непроменени коронарни артерии, колатерали (малки анастомотични клони, свързващи големи коронарни артерии), но CAG не се вижда, тъй като те са в колапсирано състояние. При обструктивна лезия на една артерия се създава градиент на налягане между дисталната част на съда с гиноперфузия и нормално функциониращ съд, в резултат на което анастомозните канали се отварят и стават ангиографски видими. Не е напълно ясно защо някои пациенти развиват ефективно функциониращи обезпечения, докато други не. Наличието на колатерален кръвен поток, заобикалящ запушването на артерията, защитава зоната на миокардна гиноперфузия. Обезпеченията започват да се визуализират, като правило, когато съдът е стеснен с повече от 90% или когато е запушен. В едно проучване, при пациенти с ОМИ и оклузия на ISA, коронарната ангиография за първи път 6 ч. ОМИ разкри колатерали само в 50% от случаите, а CAG след 24 часа ОМИ - в почти всички случаи. Това потвърди, че колатерализацията се развива доста бързо след запушване на съда. Друг фактор за развитието на колатерален кръвен поток е състоянието на артерията, която ще даде колатерали.

Съпътстващият междусистемен и вътресистемен кръвен поток играе значителна роля при стенотичните лезии на коронарното легло. При пациенти с пълна съдова оклузия регионалната LV контрактилитет е по -добра в тези сегменти на вентрикула, които се снабдяват с колатерален кръвен поток, отколкото при тези без колатерализация. При пациенти с ОМИ без предшестващ TLT, спешната CAG показа, че индивидите с адекватно развити обезпечения са имали по -ниска LV ED, по -висок CI и LVEF и по -нисък процент на миокардна асинергия от тези, които нямат обезпечения. По време на PTCA балонната инфлация на мястото на артериалната стеноза причинява по-слабо изразен болков отговор и промяна в сегмента ST на ЕКГ при тези пациенти с добре развити колатерали в сравнение с тези с лошо развити колатерали.

Грешки в коронарната ангиография

Оценка с един кадър, изобразяване на съда с много проекции с определяне на всички проксимални, средни и дистални сегменти на артерията и нейните клони, качествени ангиограми, поглед на опитен специалист помагат да се избегнат грешки при провеждането и тълкуването на CAG данните .

Тълкуването на коронарните ангиограми се затруднява от недостатъчно ясно контрастиране на коронарните артерии. Нормалните непроменени коронарни артерии имат гладки контури при коронарна ангиография, със свободно преминаване на контрастна среда, добро запълване на дисталното легло и отсъствие на размити и неправилни контури. За добра визуализация на всички сегменти на артерията трябва да има добро запълване на съдовото легло с контраст, което е възможно при плътно запълване на артерията чрез ръчно инжектиране на RVC. Пълненето на съда често е лошо, когато се използват катетри с по-малък вътрешен диаметър (4-5 F), които се използват за трансрадиална коронарна ангиография. Неадекватното запълване на коронарната артерия с контраст може да доведе до заключение за остиална лезия, неравномерност на контурите, париетален тромб.

Свръхселективната дълбока катетеризация на LCA, особено при пациенти с късо стъбло, с въвеждането на контрастно вещество в ОА може погрешно да показва оклузията на PNA. Други причини за недостатъчно стегнато пълнене с контрастно вещество могат да бъдат лоша полуселективна канулация на отвора на артерията (необходимо е да се избере катетър, съответстващ на коронарната анатомия), увеличен коронарен кръвен поток в случай на миокардна хипертрофия (артериална хипертония, хипертрофична кардиомиопатия, аортна недостатъчност), прекалено широк венозен коронарен артериален байпас.

Интраваскуларният ултразвук и определянето на градиента на налягането в стенозата помагат в диагностично трудни случаи при оценка на значимостта на вазоконстрикцията.

Неразпознати оклузии на клоните на големите коронарни артерии могат да бъдат открити само в късни рамки на ангиография при запълване на дисталните сегменти на запушения клон по протежение на колатералите.

Суперпозицията на големи клони на LCA в лявата и дясната коса проекция понякога усложнява визуализацията на стенози или запушвания на тези съдове. Използването на опашни и черепни изгледи помага да се избегнат диагностични грешки. Първият септален клон на PNA с оклузия на самата PNA веднага след заминаването му понякога се бърка със самата PNA, особено след като този клон се разширява, за да създаде побочен кръвен поток към дисталната PNA.

"Мускулни мостове" - систолична компресия на коронарната артерия, когато епикардната й част "се гмурне" в миокарда; се проявяват с нормалния диаметър на съда в диастола и стесняване на късата част на артерията, която минава под миокарда, в систола. Най -често тези явления се наблюдават в басейна на PNA. Въпреки че коронарното кръвоснабдяване се осъществява главно в диастолната фаза, случаите на миокардна исхемия, ангина пекторис и ИМ понякога се описват като резултат от изразено систолично затягане на „мускулния мост“ заедно. Съществуват и пароксизми на атриовентрикуларен блок, епизоди на камерна тахикардия по време на натоварване или внезапна смърт. Ефективната терапия за тези състояния включва бета-блокери и в много редки случаи операция.

Важно е да знаете!

Артериите, доставящи стените на тялото, се наричат париетални (париетални), артериите на вътрешните органи се наричат висцерални (висцерални). Сред артериите се разграничават и извънорганични артерии, носещи кръв към органа, и вътреорганични, разклоняващи се в рамките на органа и доставящи отделните му части (лобове, сегменти, лобули).

Уважаеми Владимир Владимирович, давам допълнителна информация към моя въпрос (1992). Възпроизвеждам пълния текст за ваше удобство.
IHD, ангина при натоварване от 2001 г.
Малък фокален миокарден инфаркт с висока странична локализация през септември 2003 г.
След инфаркт симптомите на стенокардия продължават.
През април 2004 г. е направена коронарна вентрикулография. Протокол: правилния тип кръвообращение на сърцето. Стволът на лявата коронарна артерия не е променен. PNA в проксималния сегмент е стенотичен със 70-80%, в средния сегмент със 70%. ОА е стенозиран в проксималния сегмент с 80%, след това стенозата е 90%. PKA с неравности по контурите по цялата дължина. Вентрикулография: PV 66%, KDO 107,4 ml, KSO 35,9 ml, KDD 16 mm. Не са открити нарушения на локалната контрактилност на миокарда на LV.
Препоръчва се да се извърши PTCA с инсталиране на три стента в PNA и OA.
През същия април 2004 г. TBCA се извършва със стентиране. Протокол: интракоронарен проводник е поставен в дисталната част на PNA на мястото на стенозата. Извършена е предилатация на PNA стеноза с балонен катетър. След това на мястото на стенозата на PNA беше инсталиран стент Cypher 3.0x18mm. Остатъчна стеноза в PNA 0%. След това интракоронарната направляваща жица беше предадена в дисталната ОА. Беше извършена предилация на стенози на проксималния ОА сегмент с балонен катетър. След това на мястото на стенозата бяха инсталирани стентове: дистално. Шифър 2.75x13mm, проксимално. Шифър 3.0x13 мм. Остатъчна стеноза при ОА 0%.
След като беше изписан от клиниката, той установи, че всички симптоми на ангина пекторис остават; прагът на болката практически не се е променил: няма болка при скорост на ходене до 4 км / час; при скорост на ходене над 4 км / час болката възниква след 100-200 м; при изкачване на един или два етажа не възниква болка; болка възниква при изкачване на 3 етажа и нагоре; болката възниква зад гръдната кост, излъчва към лакътните стави на ръцете, шията, долната челюст, зъбите. Болката се облекчава чрез прием на нитроглицерин.
Отново отидох в клиниката.
През май 2004 г. е извършена повторна (контролна) коронарография. Протокол: правилен тип кръвоснабдяване на сърцето. Багажникът на LCA не се променя. PNA: стеснен в устата с 30%, след това има неравни контури по цялата дължина. 1-ДА е запушен. OA: има неправилни контури. 1-ATK (малък клон) е запушен в устата. 2-ATK (голям клон) по цялата дължина има редица стенози от 70% до 90%. RCA: дифузно променен. Той има неправилни контури в проксималния и средния сегмент. Задно -страничният клон има диапазон от стенози, вариращи от 70% до 80%. Задният клон има неправилни контури. Първият дясно вентрикуларен клон има редица стенози от 70-90%. Няма признаци на рестеноза на местата на стентове.
Протокол за изпитване на бягаща пътека: критерият за прекратяване е появата на притискащи болки в гърдите и в долната челюст. При максималното натоварване във V4-V6 се наблюдава наклонена възходяща ST депресия, която не достига 1 mm. ЕКГ се върна към изходното ниво и болката изчезна веднага след прекратяване на натоварването. Заключение: тестът е съмнителен, толерантността към упражненията е висока.
Доколкото си спомням, при теста за бягаща пътека налягането първо се повиши (при натоварване), а след това се върна към нормалното (нямам пълен протокол; няма информация за налягане в извлечението от медицинската ми история).
ОБЩО: след всички манипулации симптомите на ангина пекторис останаха на същото място в същия обем. За облекчаване на болката отново бяха предписани нитрати. Моля, дайте съвет за допълнителни тактики. Благодаря ви предварително.

Е, какво мога да кажа? Състоянието на сърцето е добро, изпълва се добре и се свива добре; инфаркт (?) не остави никакви следи. Кръвоснабдяването на сърцето при условия на стрес върху него е недостатъчно, главно, очевидно, поради спазъм / стесняване на малки артерии, артериоли и следователно не може да бъде радикално елиминирано (и не може да бъде предварително открито чрез коронарография). Това ограничава физическата активност, но изглежда, че ще трябва да се примирите с това или да изберете средства (споменати по -рано, пентоксифилин и т.н.), които ще ви позволят да ходите, без да спирате за по -дълги разстояния. Последното едва ли е препоръчително. Понякога при дистална стеноза се постига добър, но временен ефект чрез лазерна терапия. И, разбира се, добре известната задължителна лекарствена вторична профилактика на коронарна артериална болест.