Ръководството обхваща проблемите на съвременната диагностика и спешното лечение на животозастрашаващи състояния в акушерството. Всяка от 11 -те глави представя етиологията, патогенезата и основните клинични прояви на разглежданите заболявания, подробно са описани усложненията от бременността и раждането. Книгата съдържа информация, необходима за разбиране на принципите на диференцирана спешна терапия при спешна патология. В четвъртото издание на книгата, преработено и допълнено, специалистите ще се запознаят с най -новите данни в акушерската наука и практика, с постиженията на съвременните медицински технологии. Наръчникът е предназначен за акушер-гинеколози и перинатолози.
* * *
Даденият уводен фрагмент от книгата Спешна помощ при екстремни условия в акушерската практика (Е. К. Айламазян, 2007)предоставени от нашия книжен партньор - компанията Liters.
РАЗБИВКИ НА МАТЪЧАТА
Разкъсването на матката по време на бременност или раждане е най -тежката проява на акушерски наранявания. Честотата му в различните страни варира от 0,015 до 1,51% от ражданията. При 70 - 80% от жените, разкъсване на матката се случва по протежение на стария белег.
Обширната травма, масивната загуба на кръв, шокът и свързаната с него инфекция правят предоставянето на медицински грижи за тази патология много труден въпрос, изискващ не само квалифицирана хирургическа намеса, но и целенасочени мерки за реанимация, продължителни ИТ. В тази връзка спасението на бременна или раждаща не винаги е възможно - смъртността при разкъсвания на матката достига 3 - 4%. Според СЗО около 80 хиляди жени умират годишно в света от разкъсване на матката и емболия от околоплодната течност (Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комисарова Л. М., 2004).
Смъртността зависи от много фактори. Най-важният от тях е забавянето на хирургическата интервенция и антишоковите мерки, включително преливане на кръвни съставки и кръвни заместители. При късно хоспитализирани жени смъртността може да достигне 60 - 70%, а перинаталната смъртност също е висока в тези случаи, която средно при разкъсвания на матката е 30 - 40%. Разкъсванията на матката при бременни жени са особено опасни, ако бедствието се случи у дома. Резултатът от заболяването се влияе негативно не само от забавянето на спешната помощ, но и от допълнителната травма, свързана с транспортирането. Събитията могат да се развият толкова бързо, състоянието на пациентката може да бъде толкова тежко, че при някои жени правилната диагноза не се поставя през целия им живот и не им се оказва подходяща помощ.
Горните данни подчертават изключителното значение на превантивната работа на предродилните клиники, насочена към своевременното идентифициране и хоспитализация на бременни жени, при които може да се подозира възможността за разкъсване на матката.
През последните години структурата на разкъсванията на матката се е променила значително. Тяхната честота намалява поради механични причини (неправилно положение на плода, диспропорция между размера на главата на детето и таза на майката и др.). Насилствените разкъсвания са по -редки, особено в резултат на груби или небрежни акушерски интервенции. При определен брой жени разкъсването на матката се случва на фона на обременена акушерска история, упорита слабост на раждането, дори при липса на операционен белег по нея. В 35 - 75% от тези случаи много автори свързват появата на руптура с неадекватна употреба на окситоцин или простагландини.
Честотата на разкъсвания на матката по протежение на белега след операцията се увеличава, което е свързано с увеличаване на броя на цезарово сечение, аборти, особено усложнени от пълна или непълна перфорация на матката, и възпалителни процеси. Увеличаването на броя на консервативните пластични операции за миома на матката при лица в репродуктивна възраст също е важно. Не е изненадващо, че белег на матката има при 4 - 8% от бременните и раждащите.
В по -голямата част от случаите (66 - 90%) причините за смъртта на жените с разкъсване на матката са шок и анемия, по -рядко - септични усложнения. Сред оцелелите жени някои от тях впоследствие страдат от хипоксична енцефалопатия. Като страхотно усложнение за майката, разкъсванията на матката са още по -вредни за плода; загубата на плода се наблюдава в 40-50% от случаите, а при някои форми на разкъсване - в 100%. Естествено, оцелелите деца често се разболяват, страдащи от последствията от хипоксия и родова травма.
3.1. КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАЗБИВАНЕТО НА МАТЪЧАТА
Класификацията на разкъсвания на матката, разработена от Л. С. Персианинов през 1964 г., все още е най -разпространена.
I. По времето на възникване:
1. Пропуск по време на бременност.
2. Разкъсване по време на раждане.
II. На патогенетична основа:
1. Спонтанно разкъсване на матката:
1) механичен (с механична пречка за раждането и здрава стена на матката);
2) хистопатичен (с патологични промени в стената на матката);
3) механично-хистопатичен (с комбинация от пречки за раждането и патологични промени в стената на матката).
2. Силно разкъсване на матката:
1) травматичен (от груба намеса по време на раждане при липса на хиперекстензия на долния сегмент или по време на бременност и раждане от случайно нараняване);
2) смесен (от външно влияние при наличие на хиперекстензия на долния сегмент на матката).
III. Според клиничния ход:
1. Заплашително разкъсване.
2. Началото на празнината.
3. Изпълнена пауза.
IV. По естеството на щетите:
1. Пукнатина (разкъсване).
2. Непълно разкъсване (непроникващо в коремната кухина).
3. Пълно разкъсване (проникване в коремната кухина).
V. По локализация:
1. Разкъсване в дъното на матката.
2. Разкъсване в тялото на матката.
3. Счупване в долния сегмент.
4. Отделяне на матката от вагиналните сводове.
Общоприето е да се разделят всички разкъсвания на матката на спонтанени насилствен; последните са много по -рядко срещани (5,6 - 12%). Още от самото име следва, че групата на спонтанните трябва да включва прекъсвания, при възникването на които не е имало външно влияние. В случай на насилствени разкъсвания, външното влияние (тежка травма, неграмотни акушерски интервенции, неподходяща употреба на стимулиращи раждането средства) е определящ знак, въпреки че разкъсването на самата матка може да бъде подготвено по други причини (например белег на матката, нейното преразтягане със заплашително разкъсване и др.) ... Несъмнено е възможно да се предотврати това усложнение, ако си спомните условията, предразполагащи към разкъсване на матката, ясно познавате показанията и противопоказанията за акушерските операции и овладявате техниката на тяхното изпълнение.
Разделянето на спонтанни разкъсвания на механични, хистопатични и механично-хистопатични е донякъде произволно и подчертава преобладаващата причина за разкъсване на матката. Общоприето е, че по -големи или по -малки промени в структурата на стената му са в основата на разкъсванията на матката. Механичният компонент на разкъсването също винаги присъства, но тежестта му може да бъде много различна - от обичайното разтягане на матката от нарастваща яйцеклетка до нейното крайно преразтягане. Въпреки това отделянето на механични разкъсвания в отделна група е от голямо практическо значение. Такива пропуски, срещащи се с непреодолими пречки за плода при раждане със здрава (по-точно, почти здрава) маточна стена, имат толкова ясна, добре проучена клинична картина (комплекс от симптоми на Bundle), че тяхното възникване може да се счита за резултат от груба грешка в управлението на труда и доказателства за недостатъчна медицинска квалификация персонал.
Според клиничния ход изглежда по -целесъобразно да се разграничат две групи разкъсвания - заплашителни и постигнати, тъй като е почти невъзможно да се направи разлика между симптомите на начало и завършено разкъсване до леглото на пациента, освен това медицинската тактика за тях са същите.
Според степента на увреждане на стената на матката, разкъсванията се разделят на пълни и непълни. Пълни разкъсвания обикновено се появяват на онези места, където перитонеумът е неотделим от мускулния слой, маточната кухина комуникира директно с коремната кухина и съдържанието им може да се смени (части от яйцеклетката, кръвта, като правило, отиват в коремната кухина , чревни бримки, салник могат от време на време да проникнат в матката и да бъдат увредени). Непълните разкъсвания се характеризират с увреждане на лигавицата и мускулните слоеве на матката. Свободно прикрепеният перитонеум (в областта на долния сегмент, по протежение на страничните повърхности на матката) не се счупва, а се изтласква от съдържанието, излизащо от матката, кръв. В тези случаи би било неточно да се говори за непълно разкъсване на матката: всички слоеве в този участък са повредени, но самото разкъсване се намира екстраперитонеално, поради което е непроникващо. За непълни разкъсвания на матката е характерно развитието на хематоми в ретроперитонеалното пространство, чийто растеж може да бъде придружен от разкъсване на перитонеума. Увреждането на перитонеума, т.е.преходът на разкъсването към пълно, се улеснява от честото изхвърляне на плода или неговите части от матката. Това трябва да обясни факта, че с най-висока честота на локализиране на разкъсвания в долния сегмент, по-голямата част от разкъсванията на матката са проникващи (последните се откриват почти 10 пъти по-често от непроникващите).
Прекъсванията в долния сегмент могат да бъдат разположени напречно, наклонено, да отидат към предната или страничната повърхност на матката и да имат разнообразна форма. Когато матката се разкъсва по белега или когато хорионът му расте, локализацията на разкъсването може да бъде различна, включително в дъното и по задната повърхност, което е рядкост. По изключение са описани „двойни“ сълзи - разкъсвания на различни места, разделени от неповредена тъкан. Според сходството на етиологията, патогенезата, клиниката и медицинската тактика отделянето на матката от вагиналните сводове се дължи на разкъсването на матката ( колпопорексис), които могат да бъдат проникващи.
Н. С. Бакшеев предлага разделяне на маточните разкъсвания на чисти и комбинирани, като се има предвид последните разкъсвания, придружени от увреждане на съседни органи: вагината, пикочния мехур, червата.
През последните години в световната литература се наблюдава тенденция за отделяне в отделна група разкъсвания на матката по протежение на белега, което е напълно оправдано както от увеличаването на тяхната честота, възможността за превенция, така и от особеностите на клиника, хирургично лечение и резултати за майката и плода.
3.2. ЕТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА НА РАЗТВЪРЛЯНЕ НА МАТЪЧАТА
Етиология и патогенеза.Доскоро мненията за произхода на разкъсването на матката бяха широко разделени. Механичните причини за разкъсването се противопоставят на ролята на предишните структурни промени в матката. В момента тези теории се сближават; доказано е, че и двата фактора са съществени в патогенезата на разкъсването; структурните промени трябва да се разглеждат като предразполагащ фактор, механичното въздействие като разкриващ фактор. Клиниката на разкъсване на матката зависи от връзката на тези фактори, преобладаването на един или друг от тях.
Според теорията на L. Bandl, разкъсването на матката е следствие от преразтягане на долния й сегмент, свързано с наличието на механична пречка за преминаването на феталната глава. В този случай, като правило, главата нарушава шийката на матката, пречи на изместването й нагоре. Когато водата се излива, под въздействието на непрекъснато нарастващата трудова дейност, плодът се изхвърля в пренапрегнатия долен сегмент. Излизането извън границите на възможното разтягане на тъканите, както и всяка, дори и най -незначителната, външна намеса водят до разкъсване на матката.
Причините за запушване на раждането, допринасящо за разкъсването на матката, са многобройни: стеснен таз, големи размери (голям плод, хидроцефалия) или неправилно поставяне на главата (особено екстензор в предната част), неправилно положение на плода (напречни, коси), значителни рубцови промени в шийката на матката или влагалището, екзостози, фиксирани в малкия таз на тумора на яйчника или матката. Прави впечатление идентифицирането на формите на тесния таз, при които преобладава стесняването на напречния или прав размер на широката част на тазовата кухина, които трудно се диагностицират с традиционните методи. Увеличаването на теглото на плода е от голямо значение, особено при многократни раждания.
Съвременните представи за причините за разкъсване на матката до голяма степен се основават на произведенията на местни учени. Н. З. Иванов в началото на 20 -ти век, докато изучава структурата на матката след разкъсване, в много случаи установява значителни рубцови промени в стената й, чието възникване се дължи на патологичния ход на предишното раждане (нарушение, „триене“ "на тъканите на матката от главата срещу тазовата кост). Именно с това той обясни защо разкъсванията на матката са изключително редки по време на първото раждане. Я. В. Вербов едновременно вижда причината за разкъсванията в морфологичните промени в стената на матката, които, от една страна, определят функционалната малоценност на матката, проявяваща се в слабостта на контракциите, а от друга , водят до разкъсване на матката поради крехкостта на нейните тъкани. Затова Я. В. Вербов, отхвърляйки учението на Л. Бандл, смята, че разкъсването на матката се характеризира не с насилствена трудова дейност, а със слаба.
Ролята на морфологичните промени в стената на матката по време на нейното разкъсване е многократно потвърждавана и усъвършенствана. Хистологичното изследване на стените на матката, които са претърпели разкъсване, разкрива изобилни участъци от съединителна тъкан, изчерпване на еластичната тъкан и наличие на дифузна кръглоклетъчна инфилтрация. В някои случаи не е възможно да се определят хистологични промени в тъканта на разкъсаната матка. Според И. И. Яковлев в тези случаи предпоставката за разкъсване на маточната стена са сложни биохимични процеси, започнали в мускулните влакна, което се потвърждава от трудовете на Л. И.
Още през 70 -те години на XX век. бяха идентифицирани нови фактори, които помагат да се обясни появата на разкъсвания на матката дори по време на първото раждане и наречени от Н. С. Бакшеев „биохимична травма на матката“. При продължителни раждания настъпват значителни нарушения в енергийния метаболизъм, придружени от натрупване на недостатъчно окислени съединения и водещи до ацидоза, която уврежда тъканите. С увеличаване на биохимичните нарушения, структурните промени в матката напредват, мускулът й става отпуснат, лесно се разкъсва. Разкъсването на матката се случва на фона на отслабени контракции или разстройство на раждането. Възможността за скъсване се увеличава с използването на оперативни методи за доставка.
Така позицията на Я. В. Вербов, че „здравата матка не се разкъсва“ се потвърждава от много изследвания. Трябва да се подчертае, че здравата матка може да стане по -ниска, способна да се разкъса при недостатъчно внимателно управление на раждането, с упорита многократна стимулация на раждането, неоправдано желание да завърши раждането на всяка цена чрез естествения родов канал. В същото време при всяко разкъсване задължително е налице поне някакво физическо въздействие.
В светлината на гореизложеното, хистопатичните трябва да включват онези разкъсвания на матката, при появата на които механичният фактор поема завоалирана част и колкото по -изразено е увреждането на маточната стена, толкова по -малко механичен ефект може да доведе до разкъсване.
Причините за малоценност на миометриума са различни. Разкъсвания на матката при бременни жени могат да възникнат в резултат на инфантилизъм. В тези случаи матката е бедна на мускулна тъкан, по -малко еластична и лесно се разкъсва. Подобни промени се наблюдават при малформации на матката (двойна, дву- или еднорога матка). При жени с подобни дефекти, разкъсване на матката може да възникне по време на бременност или по време на първите контракции. В допълнение, при малформации се появяват аномалии на прикрепването на плацентата с дълбоко хорионно нарастване, допринасящи за разкъсването на матката. Тази комбинация е толкова естествена, че бременността в елементарния рог се класифицира като извънматочна.
Развитието на рубцовите промени е тясно свързано с броя на предишните раждания, най -често усложнени от слабост на раждането, кървене, инфекция, акушерски интервенции, особено трудно ръчно отделяне на плацентата. Хистопатичните промени в миометриума в такива случаи могат да бъдат не по -малко тежки, отколкото след операции на матката (Repina M.A., 1984). Увреждане по време на аборт е възможно не само поради перфорация на матката. Поражението на мускулната тъкан и нейното заместване с белезна тъкан е резултат от прекалено старателно изстъргване ("до хрупкане"), развитие на метрит. Мускулът на матката може да бъде увреден не само с възпаление на гениталиите, но и с често срещани възпалителни процеси от друга локализация, перитонит. Съобщават се разкъсвания на матката при жени с аденомиоза.
Особено честа причина за развитието на големи и често груби белези по матката е, както вече споменахме, операцията на цезарово сечение, особено на телесно. Лошите условия за съвпадение на по -дебели и подвижни ръбове на раната в областта на тялото на матката увеличават възможността за дефектно образуване на белег дори при липса на очевидна инфекция на раната. Но и операциите в долния сегмент на матката, технически безупречно извършени и не придружени от инфекция, не гарантират образуването на пълноценен белег.
Вече А. С. Слепих (1986), въз основа на хистохимични изследвания, посочва, че лечебният процес на маточната тъкан след цезарово сечение е много сложен. Дори при пълна мускуларизация на белега в бъдеще, поради прогресивна склероза, може да настъпи значителна дезорганизация с мускулна атрофия и дегенерация на еластични влакна, до тяхното разпадане, нарушена васкуларизация и инервация на маточната стена.
Всичко това води до нарастваща малоценност на белега. Авторът стига до заключението, че дори при така наречените пълноценни белези може да настъпи разкъсване на матката, ако по време на раждането възникнат състояния, които поне в малка степен възпрепятстват изхвърлянето на плода. Трябва да се подчертае, че след цезарово сечение анатомичните аномалии се определят практически по цялата предна стена на матката. Когато плацентата е локализирана върху нея, рискът от нарушение на плацентацията и свързаното с това забавяне на развитието на плода, перинаталната заболеваемост и смъртността на новородените се увеличава. Според М. А. Пасинков (1989), сред родените при повторно цезарово сечение на новородени със забавяне на морфофункционалната зрялост, 72,4% са родени от бременност с плацента, локализирана на предната стена на матката.
Специална форма на спонтанно разкъсване е рядката перфорация на матката, дължаща се на разрушаването на стената й от хорионни ворсинки. Патологичният растеж на последния се случва, като правило, в областта на рубцовите промени, където се нарушава производството на антиензими, които блокират протеолизата.
Непълните разкъсвания на матката трябва да включват разкъсвания на шийката на матката от III степен, с увреждане на долния маточен сегмент, при което се образуват хематоми на параметричното влакно.
Редките причини за разкъсване на матката включват груби травми. В същото време не само ударите по корема са опасни, но и падат върху задните части, скачайки дори от ниска височина. Някои автори отбелязват, че понякога случайните движения на плода могат да допринесат за преминаването на непълна руптура към пълна.
Обобщавайки горното, трябва да се отбележи, че не винаги е възможно недвусмислено да се реши въпросът за конкретната причина за началото на разкъсване на матката - разкъсването най -често завършва действието на комплекс от неблагоприятни фактори. Хистопатичните промени в матката са фона, в който най -малките грешки в управлението на раждането могат да доведат до неговото разкъсване.
Клиникаразкъсванията на матката се отличават с изключително разнообразие, което е свързано с изобилието от фактори, които я засягат. Водещите са причините, водещи до разкъсване (различни комбинации от механични и хистопатични фактори, травма и др.), Етапът на развитие на процеса (заплашващ или завършен разкъсване), локализация (долния сегмент, дъното на матката и др.) .) и естеството на повредата (пълна, непълна почивка). Когато настъпи разкъсване, проявите зависят от това дали той прониква в коремната кухина или не, от пълното или частичното излизане на плода в параметрите или коремната кухина, от калибъра на увредените съдове и тяхната локализация, от посоката на кървене и др. Тежестта на развитието на хеморагичен шок (основната причина за смъртта на пациенти с разкъсване на матката) е фонът, на който е настъпила катастрофата. Съпътстващите хронични заболявания на паренхимните органи, гестоза, изчерпване на физическите и духовните сили на родилката, добавянето на инфекция допринасят за по -бързото развитие на необратими състояния.
Представянето на клинични прояви традиционно започва с признаци на заплашително разкъсване на матката при наличие на механична пречка за раждането. Симптомният комплекс, описан от Л. Бандъл, е толкова характерен и за толкова дълго време е единственият изследван, че името на типичния е останало зад него. Признаците на разкъсване, различни от тези на Бандлев, започнаха да се наричат нетипични. В момента, с рядкостта на разкъсванията на Бандлев, "нетипичните" симптоми съставляват по -голямата част от признаците на разкъсване на матката, но запазват исторически установеното си име.
Комплексът от симптоми на Bundle се състои от признаци, свързани със забавяне на движението на плода през родовия канал по време на периода на изгонване, когато водата се излива. Укрепването на раждането, насочено към преодоляване на съпротивлението на таза, води до факта, че контракциите стават насилствени, след което придобиват характер на гърчове. Матката между контракциите не се отпуска, тя се разтяга, тя е изключително напрегната, така че необичайно ясните й контури не могат да не привлекат вниманието.
Поради преразтягането на долния сегмент от плода, изгонен в него, свиващият пръстен се намира на нивото на пъпа или по -високо, матката има необичайна форма на пясъчен часовник. Жената е много неспокойна, крещи от болка, която почти не намалява между контракциите, не намира място за себе си, заемайки най -странните пози. Лицето й е зачервено, изражението му е уплашено. Пулсът обикновено се ускорява, температурата се повишава леко. Изсушаване на езика. Палпацията също дава необичайни данни, матката е напрегната, болезнена в долните части. Кръглите връзки могат да бъдат определени като стегнати, болезнени връзки. Части от плода, като правило, не могат да се усетят. Сърдечният ритъм на плода е засегнат или липсва. Понякога има оток на външните полови органи, затруднено уриниране. По време на вагинално изследване често се определя подута предна устна на шийката на матката, поради което неопитен лекар може да подозира нейното непълно разкриване. Феталният мехур е изчезнал от дълго време. Общият тумор често е много изразен, което затруднява определянето на естеството на вмъкване на главата. Това е типична клиника със застрашена руптура на матката, която може да бъде изтрита във връзка с използването на анестетична помощ по време на раждането.
Клиничната картина на заплашително разкъсване при наличие на структурни промени в стената на матката от всякакъв характер е много разнообразна и зависи от естеството на лезиите, тяхната интензивност и локализация.
Диагностиказаплашително разкъсване при жени, претърпели операция на матката, се улеснява значително от информацията за самия факт на операцията. В тези случаи се придава значение на такива симптоми, които нормално биха могли да се видят. В допълнение, познаването на анамнезата с достатъчна вероятност ни позволява да преценим състоянието на белега на матката. Ако цезаровото сечение е извършено по -малко от 2 години преди тази бременност, следоперативният ход е бил фебрилен, имало е нагнояване на предната коремна стена, трябва да се приеме, че белегът е дефектен. Ако стане известно, че е извършено телесно цезарово сечение, преценката за малоценността на белега става почти сигурна. Наличието на коремна болка по време на бременност, оскъдно кърваво отделяне, което понякога се появява много преди раждането, също може да показва непълноценност на белега. Диагнозата се улеснява чрез ултразвуково сканиране, включително вагинална сонда.
Един от почти постоянните признаци на разкъсване на матката по време на раждането е болката в областта на следоперативния белег или в долната част на корема, която продължава извън контракциите. Данните от палпацията потвърждават съмнението за заплаха от разкъсване, при което човек може да открие болезненост на целия белег на матката или неговите участъци, изтъняване и наличие на ниши. Обръща се внимание на безпокойството на родилките, несъответствието на оплакванията за болезнени контракции с обективно определената им сила. В някои случаи, при външно доста интензивни контракции, отварянето на шията не се случва или е много бавно, представящата се част остава подвижна за дълго време. Появата на непродуктивни опити с високо изправена глава също е подозрителна за заплахата от разкъсване на матката. Ненавременното разкъсване на околоплодната течност е често срещано явление, но разкъсване на матката може да възникне с цял фетален мехур. Появата на признаци на фетална хипоксия и (или) дори малко кърваво отделяне трябва да бъде тревожна.
Трудностите при диагностицирането на заплашителна руптура на матката се увеличават в случаите, когато структурните промени в стената й не могат да бъдат свързани с предишни операции, а проявите на клинично несъответствие при раждането са минимални или напълно липсват. При жените от тази група предишните раждания и абортите, като правило, са били усложнени от аномалии на раждането, мъртво раждане, травми на шийката на матката, кървене, акушерски операции, възпалителни процеси и др.
Раждането, при което е настъпило разкъсване, често е ненавременно и е с патологичен характер. При почти една трета от жените разкъсването на матката се предхожда от слабост в раждането, което е функционална проява на морфологични промени в матката. По-голямата част от жените в тази група са използвали стимулиращи раждането средства, което е довело до насилствена трудова дейност. При значителна част от жените фактор, показващ структурни промени в матката, е възпрепятстван ход на раждането поради завоалирана клинична несъответствие (относително голям плод, неправилно поставяне на главата, леко стесняване на таза и др.). В същото време симптомокомплексът на Bundl, като правило, няма време да се развие - пропастта се появява по -рано. Понякога при тези жени раждането завършва бързо (акушерски щипци, екстракция на плода от тазовия край), а разкъсването на матката се диагностицира в последователния или следродилния период, понякога късно.
С основание някои от гореспоменатите паузи могат да бъдат отнесени към категорията на насилствените, които биха могли да бъдат избегнати с по-голямо внимание при управлението на раждането. Непосредствените прояви на заплашително разкъсване на матката при тази група жени са подобни на тези, дадени по -рано в описанието на разкъсвания по белега: тревожност при родилки, несъответствие на болката и естеството на контракциите, неефективен раждане, опити с висока глава, поява на кърваво отделяне, признаци на фетална хипоксия.
Възможността за хистопатични разкъсвания на матката принуждава с особено внимание да се подходи към управлението на раждането при многородени жени с обременена акушерска и гинекологична анамнеза, наличието дори на леко стесняване на таза или голям плод, преразтягане на матката в комбинация с аномалии на труда. Морфологични промени в стената на матката могат да възникнат не само в резултат на патологично предишно раждане и аборт. Разкъсвания на матката след неусложнени, но прекалено чести, последователни раждания са описани много пъти.
Диагностика на завършеното разкъсванематката в типични случаи не създава трудности, контрастът между бурната картина на симптомокомплекса Бандлев и предстоящото затишие е твърде ярък. Често самите жени отбелязват, че имат „нещо се спука“. Контракциите изведнъж спират, болката отшумява. Пред очите ни се променят контурите на матката, формата на корема и постепенно се развива подуване на червата. Коремът става болезнен навсякъде, особено в долните райони. При пълно разкъсване на матката и изтласкване на плода в коремната кухина, неговите части лесно се палпират, самият плод става подвижен, предварително фиксираната глава се движи нагоре. В близост до плода може да се усети свита матка, сърдечният ритъм на плода изчезва. При непълно разкъсване е възможно и появата на плода или неговите части от матката, но плодът в тези случаи е по -малко подвижен и е по -малко осезаем. Очевидното подобрение в благосъстоянието на пациента може да изчезне много бързо поради увеличаването на симптомите на шок и анемия. Раждащата жена става летаргична, инхибирана; появяват се слабост, студена пот, замаяност, гадене; пулсът се ускорява, става конец; кръвното налягане намалява. В патогенезата на шока, освен кръвозагубата, голямо значение има болезнен и травмиращ компонент.
Трябва да се отбележи, че клиниката на шока не винаги е изразена, въпреки кървенето и травмите, свързани с разкъсване на матката и появата на плода в коремната кухина. Кървенето с разкъсване на матката може да възникне не само от спуканите съдове на мускулния слой на тялото, долния сегмент и шийката на матката, но и от маточните съдове и техните клони. Повишеното кървене може да се дължи на загуба на увредена способност на матката да се свива и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (Repina M.A., 1984). Кървенето може да бъде външно, вътрешно или смесено. За непълни разкъсвания на матката е характерно развитието на субперитонеални хематоми, разположени отстрани на матката и я изместващи нагоре и в обратна посока. В някои случаи хематомите се разпространяват далеч нагоре, обхващайки периреналната област. Ретроперитонеален хематом се палпира под формата на болезнен тумор с пастообразна консистенция, с неостри контури, сливащи се с тазовата стена. В случаите, когато непълното разкъсване на матката става пълно, широко разпространени параметрични хематоми се комбинират с интраперитонеално кървене. В наклонените места на корема се появява тъпота.
Когато плодът се изхвърли в параметрите или коремната кухина, разкъсванията на съдовете и следователно кървенето са особено значими. В редки случаи, когато маточните съдове не се скъсат поради еластичност и матката се свива добре и бързо, загубата на кръв може да бъде малка.
Загубата на кръв от спукана матка може да бъде много значителна и да доведе до бърза смърт на пациента. По -често събитията се развиват по различен начин. Намаляването на кръвното налягане и забавянето на кръвния поток с влошаване на сърдечната дейност допринасят за образуването на тромби и спират кървенето. Жената се връща в съзнание, работата на сърцето се подобрява, кръвното налягане се повишава, което води до отхвърляне на кръвни съсиреци и възобновяване на кървенето. Това "редуване" на кървене и спирането му, шок и подобряване на състоянието, при липса на подходяща помощ, може да се повтори няколко пъти. Следователно понякога минават часове, докато се развие необратимо състояние.
Невъзможно е да се разчита на пълното и окончателно прекратяване на кървенето в случай на разкъсвания на матката, поради което веднага след установяване на диагнозата пациентът трябва да бъде опериран незабавно.
Симптомите на разкъсване на матката по време на раждането могат да бъдат изтрити, сбъркани с прояви на емболия на околоплодната течност, мозъчно -съдов инцидент или за алергична реакция към лекарства. В този случай раждането може да продължи и раждането може да приключи през естествения родов канал.
В неясни случаи на внезапно влошаване на състоянието на родилка или родилки, с поява на шок, кървене с неясен характер, с развитие на фетална хипоксия, трябва да се приеме възможността за разкъсване на матката и нейното трябва да се извърши задълбочен ръчен преглед. Ръчно изследване на маточната кухина също трябва да се извърши след разрушителни за плода операции, комбинирано акушерско въртене на плода, чиято лекота не изключва възможността за разкъсване.
Клиниката на завършеното разкъсване на матката по протежение на белега се развива на фона на вече съществуващи симптоми на заплашителна руптура (болка и болезненост на белега, изтъняването му, неефективността на раждането и др.). С постепенно нарастващо разкъсване, повече или по -малко бързо нарастване на болката и болезнеността, се появява кърваво изпускане от влагалището. Болка и чувство на тежест в епигастралната област, гадене, понякога краткотрайни припадъци, повръщане, тънка чревна пареза, могат да се появят неясни симптоми на перитонеално дразнене. Често страда сърдечната дейност на плода.
Ако разкъсването на матката е ограничено до областта на стария белег и не е преминало към непроменения мускул, кървенето от разкъсването може да не е или ще бъде незначително. Ако в същото време плодът се задържи в матката, жената може да не изпита шок и анемия. , симптомите на завършена маточна руптура могат да бъдат намалени само до незначителни болки в долната част на корема. В редки случаи на разкъсване при палпация на тъкани над пазвата се появява крепит, тъй като при наличие на подкожен емфизем понякога има оток на външните полови органи, изпъкналост в областта на белега.
Понякога симптомите на разкъсване на матката по протежение на белега са толкова изтрити, че обикновено не им се обръща внимание или се бъркат с проява на терапевтични заболявания (хранително отравяне, болка в сърцето и т.н.). Правилната диагноза може да бъде поставена много късно - с развит перитонит или по време на операция за чревна непроходимост.
Описано е идентифициране на разкъсвания на матката на 8-10 -ия и по -късните дни от следродилния период. За да се избегнат диагностични грешки, при най -малкото съмнение за възможността от разкъсване на всеки ден от следродилния период, трябва да се извърши задълбочено ръчно или пръстово изследване на вътрешната повърхност на матката. Ако е невъзможно да се изпълнят, е допустимо много внимателно измерване на матката. Ултразвукът може да бъде много надежден.
Разкъсването на матката може да възникне внезапно, бързо и да бъде придружено от бурна клинична картина. Най -често това се отнася до разкъсвания по белега след телесно цезарово сечение, чиято малоценност може да се разкрие много преди раждането. В тези случаи симптомите на анемизация и шок се развиват бързо, плодът умира. Клиниката става подобна на описаната по -горе, когато настъпи механично разкъсване.
Разкъсвания на матката по протежение на белега в долния сегмент по -често се случват по време на раждане, придружени са от по -малко кървене и по -рядко развитие на шок. Тези разкъсвания могат да бъдат придружени и от образуването на ретроперитонеален хематом. Внимателно наблюдение на пациента в динамика, идентифициране на признаци на нарастваща анемизация, появата на отоци, разположени до матката - всичко това може да улесни диагнозата.
Ретроперитонеалните хематоми също могат да бъдат следствие от значителни наранявания на шийката на матката, преминаващи към долния сегмент. В тези случаи задълбочен преглед на шийката на матката в огледалата, оценка на дълбочината на разкъсването и целия набор от наранявания по време на дигитален преглед са от голямо значение.
Край на уводния фрагмент.
Клиничната картина се променя драстично веднага след настъпване на разкъсване.
В типичните случаи насилствената трудова дейност изведнъж се прекъсва, което се обяснява с прекратяването на контракциите. Остри парещи болки, които карат раждащата жена да крещи силно, внезапно спират. Една жена често чувства, че нещо е избухнало в нея. Има смъртоносна бледност на лицето и се появява гадене. Пулсът става често, запълването му пада. Съзнанието се запазва. Понякога температурата се повишава. Има типична картина на шок при раждане.
Шокът е причинен от свръхстимулация на нервните рецептори и отчасти от вътрешно кървене, обикновено придружаващо разкъсване на матката, и най-важното от рязък перитонеален удар поради внезапна промяна в интраабдоминалното налягане, което се случва с пълно или частично освобождаване на яйцеклетка (плод и плацента) в коремната кухина. Когато настъпи разкъсване, формата на корема се променя, напрежението на коремната стена изчезва, свиващият пръстен изчезва и напрежението на кръглите връзки отслабва. При пълно разкъсване и освобождаване на плода в коремната кухина през коремната стена е възможно да се изследва свитата матка и части от плода. Сърдечният ритъм на плода не се чува.
В зависимост от локализацията на разкъсването, матката е или ясно очертана (разкъсана по задната стена), или недостъпна за палпация (спукана по предната стена).
В същите случаи, когато разкъсването е станало по страничната повърхност на матката, плодът е отстрани на матката. Ако руптурата на матката настъпи с фиксирана глава на входа на таза, плодът не излиза в коремната кухина; в тези случаи понякога опитите могат да продължат.
Разкъсването на матката обикновено е придружено от външно или вътрешно кървене (в коремната кухина или в субперитонеалната тъкан). След отлепване на перитонеума може да се образува ретроперитонеален хематом, който често се простира до бъбречната област. Степента на загуба на кръв зависи от местоположението и дължината на разкъсването, от състоянието на маточните и околоматочните тъкани и самите съдове, както и от механизмите, които осигуряват хемостаза. Ако разкъсването се случи в средната линия на матката, където има малко кръвоносни съдове, кървенето обикновено е леко. Най -неблагоприятните разкъсвания са в областта на страничните части на матката и в долния й сегмент; в такива случаи загубата на кръв е значителна. При непълно разкъсване отстрани на матката (близо до тазовата стена) често се опипва бързо нарастващ тумор, субперитонеален хематом (виж фиг. 67).
Спирането на кървенето се улеснява от „усукването“ на маточните съдове около оста си, намаляване на силата на сърдечните контракции, спад на кръвното налягане, коагулация на кръвта, която импрегнира влакното, и накрая, прибиране на мускулите на самата матка, особено в случаите на екскреция на плода в коремната кухина.
Понякога плодът, притискащ раната на матката и действащ като тампон, насърчава хемостазата.
Обикновено, скоро след разкъсването на матката, плацентата се отделя и най -вече се спуска към маточния фаринкс. Много по -рядко има случаи, когато плацентата, въпреки разкъсването и появата на плода в коремната кухина, остава в маточната кухина или прониква в коремната кухина с плода. Проникването на плацентата в коремната кухина често се случва в резултат на опити за изцеждането й с непризнато разкъсване на матката.
Разкъсването на матката обикновено е придружено от метеоризъм и често повръщане.
Урината най -често се смесва с кръв поради венозно задръстване на лигавицата на пикочния мехур или защото стената му участва в разкъсването.
Описаната картина на разкъсване на матката варира в зависимост от местоположението, размера и естеството (пълно и непълно) на последната. Понякога посоченият комплекс от симптоми се изразява неясно. Така че, има случаи на разкъсвания, когато контракциите не спират веднага, а постепенно отслабват, пулсът внезапно се ускорява, става мек и лесно се притиска.
Наличието на някой от най -изразените симптоми на фона на други неясни признаци може да помогне за разпознаване на разкъсване на матката. Тези признаци включват:
1) дразнене на перитонеума, характеризиращо се с болезненост при усещане и независима болка в корема, подуване на корема, запек, хълцане, гадене, повръщане;
2) усещането за "хрущящ сняг" (GG Genter, IL Braude) при опипване на корема;
3) нарастващ субперитонеален хематом, който под формата на мек тумор се намира в непосредствена близост до матката, разпространявайки се нагоре по страничната стена на таза;
4) внезапна поява на бледност на видимите кожни покриви на тялото; често слабо запълване на пулса и загуба на сила с ясно съзнание;
5) подвижността на предварително фиксираната представена част, която се отклонява нагоре;
6) внезапното появяване на външно кървене след раждането и освобождаването на плацентата с добре свита матка, появата на външно кървене преди раждането със схващащи болки или с пълно прекратяване на контракциите;
7) липса на сърдечен ритъм на плода.
Разкъсването на матката е сериозна заплаха за живота на жената. Ако е невъзможно да се окаже хирургическа помощ в случай на спукване на матката на място, тогава жената трябва да бъде транспортирана в болница. Преди транспортиране е подходяща плътна вагинална тампонада и превръзка на корема, за да се притисне матката до симфизата и да се ограничи подвижността на плода в коремната кухина. Тези мерки могат да намалят до известна степен кървенето и да предотвратят появата на нови усложнения.
В медицинско заведение жената трябва да бъде оперирана незабавно, тъй като колкото по -дълго се забавя хирургическата интервенция, толкова по -малък е шансът да спаси живота си. Така смъртността сред оперираните през първите 2 часа след разкъсване на матката е 29%, а сред оперираните след 2 часа - 42% (Клайн, Попов).
При разкъсване на матката е необходимо да се извърши само цьолиакия.
Отварянето на коремната кухина има редица предимства пред вагиналната хирургия за тази патология. Лекарят вижда местоположението и естеството на разкъсването (пълно или непълно), неговия характер, степен и характер на ръбовете, което играе значителна роля при избора на техниката на операцията.
При цьолиакия кървенето може да бъде напълно спряно, изключена е възможността за увеличаване на съществуващото разкъсване, което понякога може да бъде с други методи на раждане, а източникът на инфекция се отстранява - смачкана матка.
След отстраняване от коремната кухина на плода и след раждането, матката се отстранява в разреза на коремната стена. Лекарят изследва матката, за да определи размера и естеството на увреждането; той трябва да реши дали матката може да бъде запазена или трябва да бъде отстранена незабавно.
При пълно разкъсване, за да се предотврати инфекция и да се получи надеждна хемостаза, матката с придатъците се отстранява, но със задължителното напускане на поне част от яйчниците, или без придатъците, в зависимост от характеристиките на случая.
Консервативният метод - зашиване на мястото на разкъсване на матката - според нас, е допустим само в тези случаи (със задължителното освежаване на ръбовете на раната), когато има или непълно разкъсване на матката с цял перитонеален капак, или разкъсване по стария белег след бивше цезарово сечение; консервативният метод е допустим само в неинфектирани случаи. Едновременно със зашиването на матката, ако е посочено, се извършва стерилизация по метода на Р. В. Кипарски или Липман.
Изборът на операция - надвлагалищна ампутация или пълно отстраняване на матката - зависи от характеристиките на случая (естеството и степента на увреждане и т.н.).
При наранявания в тялото на матката е за предпочитане надвлагалищна ампутация. В случай на увреждане на шията (долния сегмент) и особено при наличие на хематом в широкия лигамент и по -горе, е показано пълно отстраняване на матката, тъй като това осигурява добра хемостаза и създава благоприятни условия за изтичането на кръв и ексудат от коремната кухина във влагалището. При наличието на хематом в тазовата тъкан се лигира или хипогастралната, или маточната артерия (на мястото на изхвърлянето й от хипогастриума). Преди лигирането на тези съдове между листата на широкия лигамент се откриват уретерите и ги секретират до точката на сливане с пикочния мехур. След като уретерите се отклонят настрани, съдовете се лигират.
Техниката на надвлагалищна ампутация на матката с нейното разкъсване е често срещана. За предпочитане е да се извърши висока ампутация, за да се остави малка част от лигавицата на матката и по този начин да се запази менструалната функция.
В случай на разкъсване на матката и жив плод, ако главата му е в тазовата кухина, щипците могат да се прилагат много внимателно преди стомашно -чревна операция; при мъртъв плод е допустима внимателно извършена перфорация на главата с последваща краниоклазия. Горните операции могат да се извършват само от много опитен лекар.
Когато главата е подвижна или фиксирана от малък сегмент на входа на таза, дори при жив плод, е строго забранено прилагането на щипци; в такива случаи само чрез рязане на корема може да бъде спасен животът на майката и плода.
Когато тазовият край на плода е във влагалището, се посочва отстраняване на плода (с перфорация на последващата глава на мъртвия плод).
Влизането на ръката през вагината в коремната кухина с цел извличане на плода и плацентата е строго забранено, тъй като тези опити допринасят за увеличаване на разкъсването, увеличаване на кървенето и заплашват опасността от въвеждане на инфекция в коремната кухина.
След внимателно извършена перитонизация се извършва коремна тоалетна (остатъци от течна кръв и съсиреци се отстраняват) и изследване на органите в съседство с матката. Препоръчва се въвеждане на антибиотици в коремната кухина (например разтвор на пеницилин - 200 000 единици) или етер в количество от 50 ml. Коремната кухина е плътно затворена.
Едновременно с операцията, веднага след спиране на кървенето, за да се избегне развитието на остра анемия и да се елиминира състоянието на шок, се извършва кръвопреливане и въвеждане на кръвозаместващи течности средно в количество от 1 литър. В тежки случаи (със симптоми на кислороден глад), в допълнение към вдишването на кислород, едновременно се използва капков метод за въвеждане на кръв или еритроцитна маса. Кръвта трябва да тече във вената със скорост 60-80 капки в минута. Общото количество еритроцитна маса трябва да бъде 150-300 ml. След операцията се предписва капка клизма от 500 ml физиологичен разтвор с 50 g суха глюкоза или захар, тялото се покрива с подгряващи подложки, а вътре се поставят сулфати или се предписват антибиотични инжекции (пеницилин, стрептомицин и др. .), също се използват сърдечни лекарства и т.н. ...
Лечението със сулфатни лекарства трябва да започне с големи дози, тъй като е необходимо да се създаде необходимата концентрация в организма възможно най -скоро. В бъдеще тази концентрация се поддържа с малки дози сулфатни лекарства. Първоначалната единична доза е 2 g, след това от 1 до 1,5 g на доза, на всеки 4 часа със задължителна почивка през нощта за 6 часа. Курсът на лечение изисква средно 60-80 g. Препаратите се измиват със содена вода . При приемане на сулфаниламидни препарати се изключва приемът на лекарства и храни, съдържащи сяра.
Пеницилинът се прилага най -добре интрамускулно в подходящи лекарствени форми. Първоначалната единична доза е 200 000 U, а след това на всеки 3 часа за 30 000-50 000 U (за поддържане на постоянна висока концентрация в кръвта). При много тежка форма на инфекция дневната доза е 500 000 единици и повече.
Инжектирането на стрептомицин сулфат (Streptomycini sulfurici pro inject) се извършва веднъж дневно интрамускулно в количество от 500 000 единици.
Едновременно с пеницилиновата терапия се използват кръвопреливане, физиотерапия, прилагане на серум и др. За повишаване на устойчивостта на организма. Пеницилинът се прилага, докато температурата спадне и още 3-4 дни при нормална температура. Ако ефектът от разделното или комбинирано използване на сулфати и пеницилин не се постигне, се използват други методи на лечение.
Клиничната картина на разкъсване на матката е много разнообразна, което се обяснява с много фактори, влияещи върху нея. Клиничната картина зависи от преобладаването на механични или хистопатични причини за разкъсвания на матката в случай на тяхната комбинация, от етапа на развитие на процеса (застрашаващ, започнал, завършен), от локализацията на разкъсването (тяло, долен сегмент, дъно) , естеството на щетата (пълна, непълна). Когато настъпи разкъсване, клиниката зависи от това дали разкъсването на матката прониква в коремната кухина или не, от пълното или частичното излизане на плода в параметричното пространство или коремната кухина, от калибъра на увредените съдове, от размер и скорост на кървене. Скоростта на развитие и тежестта на хеморагичния шок значително зависят от фона, на който е настъпила катастрофата. Съпътстващи заболявания на сърдечно -съдовата система, паренхимни органи, гестоза, физическо и психическо изтощение на бременните и родилки, добавянето на инфекция допринася за бързото развитие на необратими промени в организма.
Голямото разнообразие от симптоми на разкъсване на матката по време на раждането е трудно да се систематизира. Най-типичната клинична картина се наблюдава при т.нар Бандлевскиразкъсване на матката, тоест при наличие на пречки за родения плод (заплашително, започнало и завършено разкъсване).
Заплашващо разкъсване на матката - това е състояние, когато все още няма разкъсване или разкъсване на стената на матката. Клиничната картина на това състояние е най -силно изразена с механична пречка за изхвърлянето на плода и малко по -малко с патологични промени в стената на матката. Клиничната картина на заплашителна руптура на матката се характеризира с появата на следните симптоми:
Насилствен труд, насилствени, болезнени контракции, не конвулсивни.
Матката е удължена по дължина, дъното й е отклонено отстрани на средната линия, кръглите връзки са напрегнати, болезнени, могат да бъдат асиметрични, когато свиващият пръстен е разположен наклонено.
Контракционен пръстенразположени високо над пазвата, по -често - на нивото на пъпа, и косо, в резултат на което матката приема формата на пясъчен часовник.
Долният сегмент на матката е изтънен, преразтегнат, когато се палпира извън контракциите, е силно болезнен, в резултат на което е невъзможно да се определи предлежащата част.
Има подуване на шийката на матката поради притискането й към стените на малкия таз, отварянето на шийката на матката изглежда пълно, но ръбовете й под формата на „ресни“ висят свободно във влагалището, подуването от шийката на матката може да се разпространи към влагалището и външните полови органи.
В резултат на притискане на уретрата или пикочния мехур от главата на плода възниква оток на околовезикуларната тъкан и независимо уриниране е затруднено.
Често има неволни опити с високо изправена глава на плода, пълно отваряне на шийката на матката и отсъствие на фетален мехур.
Неспокойно поведение на родилката. Ако не окажете помощ своевременно, тогава заплашителното разкъсване ще се превърне в начално разкъсване на матката.
За начален разкъсване характеризиращо се с добавяне към симптомите на заплашително разкъсване на матката на нови симптоми, причинени от началното разкъсване на ендометриума. Във връзка с появата на кръвоизлив в мускула на матката, контракциите придобиват конвулсивен характер, извън контракциите, матката не се отпуска, има кръв или кърваво отделяне от вагината, в урината има примес от кръв . В резултат на силни, конвулсивни контракции, плодът започва да страда (повишена или намалена сърдечна честота на плода, повишена двигателна активност, с предлежания на главата - появата на меконий във водите, понякога смъртта на плода). Раждаща жена - развълнувана, крещяща, поради силна, непрекъсната болка. Оплаква се от слабост, замаяност, страх, страх от смърт.
В случаите, когато има белег на матката, диагностиката на заплахата от разкъсване на матката се улеснява от информация за самия факт на операцията, следоперативния ход. Информацията за това и допълнителни проучвания, проведени извън бременността (ултразвук, хистеросалпингография) и по време на бременност (ултразвук), позволяват предварително да се определи състоянието на белега на матката.
Възможно е да се мисли за малоценност на белега, ако предишното цезарово сечение е извършено преди по -малко от 2 години, в следоперативния период е имало треска, нагнояване на предната коремна стена, ако е имало телесен разрез в матката, ако по време на тази бременност имаше коремна болка или оскъдно отделяне на кръв много преди раждането. По време на раждането признаци на несъответствие на белега на матката са болки в нейната област или в долната част на корема, които не спират извън контракциите, болки в белези при палпация, определяне на изтъняването и / или нишите.
При липса на незабавна помощ, спукана матка ... Според Г. Хънтър завършеното разкъсване на матката „се характеризира с настъпване на зловеща тишина в родилната зала след много часове крещене и неспокойно поведение на родилката“. В момента на разкъсване родилната жена изпитва остра болка в корема, усещане за парене, сякаш нещо се спука, спука. Трудовата дейност веднага спира. Раждащата жена спира да крещи, става апатична, депресирана. Кожата побледнява, появява се студена пот, пулсът се ускорява, т.е. се развива картина на болезнен и хеморагичен шок. С разкъсването на матката се променя формата на матката и корема, напрежението на коремната стена, свиващия пръстен, напрежението на кръглите маточни връзки изчезват, появява се раздуване на червата, болезненост при палпация, особено в долната част на коремната кухина . Плодът частично или напълно навлиза в коремната кухина, части от него могат да се палпират под предната коремна стена. Самият плод става подвижен, а предварително фиксираната глава се отдалечава от входа към малкия таз. В близост до плода може да се идентифицира свита матка. Сърдечният ритъм на плода обикновено изчезва. Външното кървене може да бъде оскъдно, тъй като при пълно разкъсване кръвта тече свободно в коремната кухина, а при непълно разкъсване се образуват ретроперитонеални хематоми, които са разположени отстрани на матката, изместват я нагоре и могат да се разпространят в стените на таза и до перинеалната тъкан. Когато плодът се изхвърли в коремната кухина или в параметричното пространство, настъпват разкъсвания на маточните съдове и кървенето може да бъде значително. Рядко съдовете остават непокътнати и кървенето ще бъде малко. Описаната картина зависи от местоположението, размера и естеството на увреждането на стената на матката. В патогенезата на шока, освен кървене, основната роля се отдава на болката и травматичните компоненти.
В момента доминиран от изтрити клинични картиниразкъсвания на матката, когато описаният комплекс от симптоми не е ясно изразен, което често се свързва с използването на обезболяване при раждане, с въвеждането на спазмолитични лекарства. Следователно наличието на един или два признака, по -изразени на фона на други неясни признаци, може да помогне за разпознаването на тази тежка патология.
Признаците на разкъсване на матката включват: симптоми на перитонеално дразнене или независима коремна болка, особено в долните части, подуване на корема, гадене, повръщане, усещане за хрупкане при палпация на предната коремна стена, нарастващ хематом близо до матката и разширяване на страничната стена на таза, внезапно влошаване на състоянието на родилка или родилки, придружено от увеличаване на сърдечната честота, спад на кръвното налягане, бледност на кожата, слабост със запазено съзнание, подвижност, фиксирана преди това до входа до малкия таз, главата на плода, внезапна поява на кръвоизлив след прекратяване на раждането, липса на сърдечен ритъм на плода, палпиране на частите му под предната коремна стена.
В неясни случаи, при съмнение за разкъсване на матката, след коремни щипци, са показани разрушителни операции на плода контролен ръчен преглед на стените на маточната кухинаи преглед на шийката на матката с огледала.
От гореизложеното следва, че няма напълно асимптоматични руптури на матката. Само внимателно проучване на анамнезата, внимателно отношение към оплакванията на бременни и раждащи жени, правилна оценка на характеристиките на протичането на раждането в някои случаи ще избегнат тази тежка акушерска патология.