Двойна антитромбоцитна терапия. Европейски насоки за двойна антитромбоцитна терапия при пациенти Двойна антитромбоцитна терапия

Водещата причина за смъртта на населението в световен мащаб все още е сърдечно -съдовата патология, въпреки високото ниво на развитие на кардиологията през последните десетилетия. Различни клинични прояви на съдова патология се основават на общ анатомичен субстрат под формата на дисфункция на ендотела на артериите, хронично възпаление и увреждане на лигавицата на атеросклеротични плаки, забавяне на притока на кръв и образуване на вътресъдов тромб. В тази връзка намаляването на риска от тромботични усложнения е основната задача, която лекарят трябва да си постави, желаейки да увеличи продължителността и да подобри качеството на живот на пациентите със сърдечно -съдови заболявания.

Патогенезата на образуването на тромби включва три основни точки за действие на лекарството: тромбоцитната връзка - действието на антитромбоцитните средства, коагулационната система - зоната на действие на антикоагулантите, фибрина - действието на фибринолитиците. Тромбоцитите първи реагират на разкъсването на атеросклеротична плака, стартирайки коагулационна каскада и са източник на активен синтез на хуморални фактори, които едновременно стимулират процесите на образуване на тромб и възпаление. Според мета-анализ на 287 рандомизирани проучвания за вторична превенция и 6 проучвания за първична профилактика, антитромбоцитната терапия може да намали риска от нефатален миокарден инфаркт и нефатален мозъчен инфаркт с 23%. Този мета-анализ потвърждава, че антитромбоцитните агенти трябва да играят водеща роля в превенцията на усложненията на атеросклерозата.

Антиагрегантите са лекарства, които предотвратяват образуването на тромби чрез намаляване на функционалната активност на тромбоцитите. Към днешна дата са известни повече от 20 различни лекарства, които са способни да инхибират функцията на тромбоцитите чрез различни механизми на действие. Въпреки това, в продължение на много години практика и клинични проучвания, ефикасността е потвърдена само за инхибитори на циклооксигеназа (ацетилсалицилова киселина), блокери на рецептори на аденозин дифосфат (ADP) - P2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), фосфодиестеразни инхибитори (дипиридаминоидамин II (дипиридаминоидамин II абциксимаб, тирофибан, ептифибатид). Активирането на тромбоцитите и последващото им агрегиране настъпват под действието на различни медиатори, най -важните от които са тромбоксан А2 и АДФ, поради което най -широко се използват ацетилсалициловата киселина (ASA) и инхибиторите на АДФ (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).

Историята на създаването на класа започва с откриването на антитромбоцитните свойства на ASA. През 1987 г. е публикувано първото рандомизирано канадско проучване при 585 пациенти с инсулт, които са получавали ASA в продължение на 26 месеца. Изследването доказва ефективността на ASA срещу повтарящ се инсулт. Това доведе до факта, че през 1980 г. Администрацията по храните и лекарствата (FDA) одобри ASA за лечение на пациенти след инсулт. Впоследствие ефективността на ASA е доказана за намаляване на риска от смърт и повтарящ се инфаркт на миокарда при пациенти с нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда без повдигане на ST сегмента. Така започва ерата на антитромбоцитната терапия и нейният първи достоен представител - ацетилсалициловата киселина.

Ацетилсалициловата киселина блокира активирането на тромбоцитите чрез инхибиране на циклооксигеназата (COX), предотвратявайки образуването на тромбоксан А2. Тромбоцитите са безядрени клетки, така че им липсва способността да синтезират протеини. Необратимото инхибиране на COX-1, невъзможността за неговата ресинтеза поради липсата на ядро, както и ежедневното обновяване на тромбоцитния басейн само с 10% водят до факта, че блокадата на синтеза на тромбоксан по време на терапията с ASA продължава през цялото време живот на тромбоцитите, до 10 дни. Пълно потискане на производството на тромбоксан се постига с продължително продължително приложение на ASA в дози ≥ 75 mg / ден. При повечето пациенти със стабилна коронарна артериална болест (ИБС) ниските дози ASA са за предпочитане поради благоприятния баланс между ползите и рисковете. ASA за тази категория пациенти остава в основата на лекарствената профилактика на артериалната тромбоза. Вредният ефект на ASA върху стомашно -чревния тракт (GIT) се увеличава с увеличаване на дозата. Лекарството се препоръчва за всички пациенти с установена диагноза коронарна артериална болест без ограничения за продължителността на употреба. Оптималният баланс между ползите и рисковете се постига при използване на ASA в дозовия диапазон от 75 до 150 mg / ден, когато се използва като част от двойна антитромбоцитна терапия, дозата е 75-100 mg.

Въпреки това през последните години проблемът за резистентността към ASA терапия се дискутира активно, което означава невъзможността на лекарството при някои пациенти да потисне адекватно функцията на тромбоцитите, да намали синтеза на тромбоксан А2 и / или да удължи времето на кървене. Разпространението на резистентността към ASA терапия, според различни проучвания, варира от 10% до 45%. Възможните причини за това явление включват следното:

• фармакодинамични взаимодействия на ASA с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
• наличието на нетромбоцитни източници на синтез на тромбоксани А2;
• експресията на COX-2 в новообразувани тромбоцити;
• хидролиза на ASA чрез естерази на стомашно -чревната лигавица;
• повишен синтез на тромбоксан А2;
• хиперлипидемия;
• генетични особености.

Редица независими проучвания са установили, че при пациенти с остър коронарен синдром (ОКС) без покачване на сегмента на ST (ESSENCE, PRISM PLUS), най -близката прогноза зависи от предишния прием на ASA преди развитието на обостряне на коронарната артериална болест. Така в проучването PRISM PLUS, с използването на ASA при ACS, честотата на миокарден инфаркт, рефрактерна стенокардия и внезапна смърт до 7 -ия ден от наблюдението е 12,1% сред пациентите, които преди това не са приемали ASA, и 23,5% сред тези, които са приемали ASA преди развитието на обостряне. Този факт се нарича „парадокс на аспирина“, което е причината Д. Л. Бхат и Е. Дж. Топол (2004) да класифицират АСК като „неоптимални антитромбоцитни лекарства“. Всичко това допринесе за разработването и изследването на нови антитромбоцитни лекарства-инхибитори на ADP P2Y12-рецепторите и дефинирането на подходи към двойната антитромбоцитна терапия.

Групата на блокерите на ADP рецепторите - P2Y12 е представена от лекарства тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикаглерол. Тези лекарства инхибират агрегацията на тромбоцитите, индуцирана от аденозин дифосфат, причинявайки промени в тромбоцитния ADP рецептор, който се нарича P2Y12. Съществуват значителни разлики между изброените по -горе лекарства, например тиенопиридините (тиклопидин, клопидогрел и прасугрел) са необратими инхибитори на P2Y12 рецепторите, а триазолопиридините (тикагрелор) са обратими. Сравнителните характеристики на лекарствата са представени в таблица. 1.

Клопидогрел е най-известният и активно използван антитромбоцитен агент в руската медицина днес след ASA. Резултатите от големи клинични проучвания са доказали ефективността на намаляване на честотата на усложнения при широк кръг пациенти с коронарна артериална болест при добавяне на клопидогрел към АСК, което послужи като основа за разработването на индикации за двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с ОКС без елевация на ST, както и след байпас на коронарна артерия (CABG) и перкутанна коронарна интервенция (PCI) за предотвратяване на тромбоза.

Както може да се види от таблицата, клопидогрел принадлежи към пролекарства, лекарството има сложен метаболизъм. Абсорбцията на клопидогрел в червата се контролира от специален протеин (Р-гликопротеин), кодиран от гена ABCB1, в това отношение само около 15% от абсорбирания клопидогрел в черния дроб се превръща в активен метаболит. Процесът е двустепенен процес (окисляване и хидролиза), в зависимост от няколко изоензима на системата на цитохром Р450, най-важните от които са CYP2C19 и CYP3A4. Въпреки широката база от доказателства за ефективността на това лекарство, клопидогрел има редица недостатъци, които включват забавен антитромбоцитен ефект, тъй като това е пролекарство и отнема време за активиране, максималното потискане на ADP рецепторите настъпва само на 4-ия ден 5 от редовния прием. В допълнение, има различие в антитромботичния ефект на клопидогрел при различни пациенти, което може да се дължи на редица фармакокинетични фактори, включително недостатъчна шокова и поддържаща доза на лекарството, нарушена абсорбция и образуване на активен метаболит, лекарствени взаимодействия, по -специално с инхибитори на протонната помпа, които често се предписват за предотвратяване на кървене от горния стомашно -чревен тракт.

Във връзка със съществуващите недостатъци на клопидогрел и невъзможността за решаване на този проблем, необходимостта от създаване на ново лекарство от групата на блокерите на ADP рецепторите - P2Y12 - стана очевидна за световната общност.

Ново антитромбоцитно лекарство е тикагрелор, обратим антагонист на P2Y12 рецептор с директно действие. Лекарството е активно вещество, което се метаболизира от изоензима CYP3A4, за да образува активен метаболит. Степента на инхибиране на P2Y12 рецепторите се определя главно от плазменото съдържание на тикагрелор и в по -малка степен от неговия активен метаболит. Полуживотът е около 12 часа и следователно лекарството се предписва два пъти дневно. Тикагрелор се характеризира с по -бързо начало на терапевтично действие и осигурява по -изразено и устойчиво инхибиране на тромбоцитното активиране в сравнение с клопидогрел. В същото време възстановяването на тромбоцитната функция след преустановяване на приема на тикагрелор е по -бързо, отколкото при клопидогрел. Наличието на по-привлекателни фармакологични свойства, както и съществуващите проблеми, свързани с приема на клопидогрел, послужиха като основни причини за организирането на мащабно проучване PLATO (инхибиране на тромбоцитите и резултатите от пациентите), което сравнява ефикасността и безопасността на тикагрелор с клопидогрел при пациенти с ОКС. Новото антитромботично лекарство тикагрелор е по -ефективно от клопидогрел при лечение на пациенти с остър коронарен синдром и не увеличава риска от кървене, според проучване, публикувано на 30 август 2009 г. в Конгреса на Европейското кардиологично дружество (ESC).

Изследователи, ръководени от Ларс Валентин, рандомизираха 18 624 пациенти с ОКС, които бяха приети в 862 болници в проучването PLATO между 2006 и 2008 г. Пациентите са разделени на 2 групи: в първата група пациентите са получавали тикагрелор (180 mg натоварваща доза и 90 mg два пъти дневно), в другата - клопидогрел (300 или 600 mg натоварваща доза и 75 mg дневно). Всички пациенти също са приемали ASA в доза 75-100 mg. Групите бяха внимателно балансирани, като се вземат предвид изходните клинични параметри, съпътстващи заболявания и тактика на лечение. 37,5% от пациентите са имали остър миокарден инфаркт с повишаване на сегмента на ST, 42,9% са имали остър инфаркт на миокарда без повдигане на сегмента ST, а 16,6% са с нестабилна стенокардия. Продължителността на приема на лекарства е от 6 до 12 месеца със средно 277 дни. Резултатите показват, че на фона на терапията с тикагрелор в сравнение с клопидогрел е имало значително намаляване на общия брой първични крайни точки (сърдечно -съдова смърт, инфаркт на миокарда или инсулт): 9,8%срещу 11,7%, намаляването на риска е 16%, p< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Отделно бяха анализирани резултатите от 13 408 (72%) пациенти с инвазивна стратегия на лечение, планирана на етапа на рандомизация. Остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента на електрокардиография (ЕКГ) е диагностициран при 49.1% от пациентите, а остър коронарен синдром без елевация на ST сегмент на ЕКГ е диагностициран при 50.9% от пациентите. По време на първата хоспитализация PCI е извършен при 10 298 (72%) пациенти, а CABG - при 782 (5,8%). Средното време до PCI е 2,4 (0,8-20,1) h след рандомизация при пациенти с ACS без елевация на ST сегмента на ЕКГ и 0,5 (0,2-1) h при ACS с елевация на ST сегмент на ЕКГ. ... Средното време за CABG е 6 (3-10) дни. Общият брой на миокардни инфаркти, инсулти и случаи на сърдечно -съдова смърт по време на терапията с тикагрелор намалява до 9%(клопидогрел - с 10,7%), т.е.намаляването на риска е 16%, p< 0,0025.

Важно е да се подчертае, че ползата от първичната крайна точка на тикагрелор е отбелязана в различни подгрупи и не зависи от натоварващата доза клопидогрел. Голямото кървене е еднакво често срещано както при тези, които приемат тикагрелор, така и при тези, лекувани с клопидогрел (11,6% срещу 11,5%). Честотата на тромбоза на стента е значително по -ниска в групата на тикагрелор, както със, така и без стентове за елуиране на лекарства. Честотата на определени тромбози на стента при пациенти, лекувани с тикагрелор, е значително по -ниска както след 30 дни, така и след 360 дни наблюдение в сравнение с тези, лекувани с клопидогрел, включително тези пациенти, които са приемали натоварваща доза от 600 mg или повече.

Когато се анализира фрагмент от проучването, включващо 1261 пациенти, подложени на CABG, в рамките на 7 дни от последната доза от изследваното лекарство, няма значителна разлика в намаляването на броя на първичните крайни точки (10,6% в групата на тикагрелор и 13,1 % в групата на клопидогрел). В същото време сред тези, които са приемали тикагрелор, е имало значително намаляване на общата смъртност с 51%, и на сърдечно -съдовата смъртност с 48%, както в ранния, така и в късния период след операцията.

По този начин PLATO е първото мащабно проучване, което демонстрира клиничната ефикасност на тикагрелор за намаляване на честотата на големите съдови събития при пациенти с ОКС, без значително да увеличава риска от кървене. По -значително намаляване на риска от тромботични епизоди по време на терапия с тикагрелор най -вероятно се дължи на по -бързото и по -интензивно инхибиране на тромбоцитните P2Y12 рецептори. Когато се предписва натоварваща доза клопидогрел от 600 mg, са необходими 2-4 часа, за да се постигне 50% инхибиране на тромбоцитната агрегация, а същият ефект се постига след 30 минути при прием на 180 mg тикагрелор. В допълнение, има доста голяма група пациенти с дефектни варианти на алелите на системата цитохром Р450, което е свързано с забавяне на образуването на активния метаболит на клопидогрел, недостатъчно потискане на функцията на тромбоцитите по време на неговото приложение, както и както и с по -висок риск от сърдечно -съдови усложнения след остър коронарен синдром и PCI. Предимствата на тикагрелор включват също обратимо инхибиране на тромбоцитните P2Y12 рецептори, което означава по -бързо прекратяване на антитромбоцитния ефект след оттегляне на лекарството. Това обстоятелство изглежда важно по време на инвазивни интервенции, както и преди предстоящата процедура за CABG. Въпреки че честотата на тежко кървене с тикагрелор не е по -ниска, отколкото с клопидогрел, трябва да се отбележи, че по -интензивното инхибиране на тромбоцитната функция не е придружено от увеличаване на честотата на тежко кървене. Това отличава тикагрелор от прасугрел, чийто по -изразен антитромбоцитен ефект е придружен от повишен риск от голямо кървене.

Европейското кардиологично дружество препоръчва приемането на тикагрелор (при натоварваща доза от 180 mg и 90 mg 2 пъти дневно като поддържаща доза) за всички пациенти с ОКС, независимо от планираната стратегия на лечение (инвазивна или консервативна) като първа линия терапия. Ако пациентите са получавали клопидогрел в самото начало на заболяването, той трябва да бъде заменен с тикагрелор. Приемът на клопидогрел при пациенти с ОКС с инвазивни или консервативни стратегии е възможен само в случаи на отсъствие или непоносимост към тикагрелор или прасугрел. Продължителността на терапията с P2Y12 рецепторни инхибитори при пациенти с остър коронарен синдром е 12 месеца. При пациенти на терапия с P2Y12 рецепторни инхибитори, в случаите на планирана операция (включително CABG), тикагрелор и клопидогрел се отменят в рамките на 5 дни, а прасугрел - в рамките на 7 дни. Двойната антитромбоцитна терапия е задължителна, докато приемате ASA в доза 75-100 mg / ден. Използването на двойна антитромбоцитна терапия при стабилна коронарна артериална болест може да осигури по -ефективна превенция на коронарната тромбоза. Въпреки това, в проучването CHARISMA, което включва стабилни пациенти с атеросклеротични лезии на различни съдови системи или множество сърдечно -съдови рискови фактори, добавянето на клопидогрел към ASA не осигурява допълнителни ползи. Препоръките от 2013 г. на Европейското кардиологично дружество показват, че двойната антитромбоцитна терапия има предимства само при определени категории пациенти с висок риск от исхемични събития. Рутинното прилагане на тази терапия при пациенти със стабилна коронарна артериална болест не се препоръчва.

По този начин именно атеротромбозата е причината за високата смъртност на пациентите със сърдечно -съдови заболявания по целия свят. Един от ключовите моменти на терапията е компетентното предписване на антитромбоцитни лекарства. Основните ефективни перорални лекарства за прилагане в клиничната практика са ASA, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел. Таблица 2 представя алгоритъм за избор на антитромбоцитни агенти. Съвременната кардиология се развива активно и се надява, че новите аспекти на известните лекарства и разработването на нови ще помогнат на лекарите в ежедневната им борба със сърдечно -съдовите заболявания.

Литература

1. Сингх, В. В., Тоскес П. П.Бактериален свръхрастеж на тънките черва: Представяне, диагностика и лечение // Опции за лечение на гастроентерол. 2004. Т. 7 (1). Р. 19-28.
2. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D.и др. Насоки за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 г .: Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 г. на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2012. Т. 33 (14). С. 1787-1847.
3. Uster V., Fallon J. T., Badimon J. J.и др. Нестабилната атеросклеротична плака: клинично значение и терапевтична интервенция // Тромбоза и хемостаза. 1997. Т. 78 (1). С. 247-255.
4. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антитромбоцитна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт? И инсулт при високорискови пациенти // BMJ. 2002. Т. 324. С. 71-86.
5. Рандомизирано проучване на аспирин и сулфинпиразон при застрашен инсулт. The Canadian Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 1978. Т. 299 (2). С. 53-59.
6. Насоки на ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS за диагностика и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето: доклад на Фондацията за кардиология на Американския колеж / Американската сърдечна асоциация по насоки за практиката // Тираж. 2012. Т. 126. С. 354-471.
7. Ушкалова Е.А.Резистентност към аспирин: механизми на развитие, методи за определяне и клинично значение // Фарматека. 2006. No 13 (128). С. 35-41.
8. Айнетдинова Д.Х., Удовиченко А.Е., Сулимов В.А.Ролята на антитромбоцитната терапия в първичната и вторичната профилактика на сърдечно -съдови заболявания // Ефективна фармакотерапия в кардиологията и ангиологията. 2007. No 2. С. 36-41.
9. Шалаев С.В.Антиагрегантни средства при лечение на остри коронарни синдроми // Фарматека. 2003. No 312. С. 94-97.
10. Кей А. А., Флорентин М.и др. Антитромбоцитни лекарства: Какво следва след това? // Clin. Приложна тромбоза // Хемостаза. 2011. Т. 17 (1). С. 9-26.
11. Patrono C., Baigent C., Hirsh J.От името на Американския колеж по гръдни лекари, антитромбоцитни лекарства: Американски колеж по гръдни лекари, базирани на доказателства насоки за клинична практика (8-мо издание), Chest 2008, Vol. 133 (6). П. 1995-2335.
12. Стег Г., Джеймс С. К., Атар Д.и др. Насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента Работната група за управление на острия инфаркт на миокарда на елевацията на ST-сегмента на Европейското кардиологично дружество (ESC) // European Heart Journal. 2012. Т. 33. С. 2569-2619.
13. Насоки на ESC за лечение на остри коронарни синдроми при пациенти с постоянна елевация на ST сегмента. Работната група за управление на острите коронарни синдроми при пациенти без постоянна елевация на ST сегмента на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2011. Т. 32. С. 2999-3054.
14. Катанео М.Антагонисти на ADP рецепторите. В Michelson AD, ed Platelets. Сан Диего, Калифорния: Akademic Press. 2006. С. 1127-1144.
15. Snoep J. D., Hovens M. M.Неотзивчивост на клопидогрел при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция със стентиране: систематичен преглед и мета-анализ // Am. Сърце J. 2007. Т. 154. С. 221-231.
16. Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C.Лекарствено-лекарствено взаимодействие между клопидогрел и инхибиторите на протонната помпа // Ann. Фармакотер. 2009. Т. 43. С. 1266-1274.
17. Валентин Л., Бекер Р. С., Будай А.и др. Тикагрелор срещу клопидогрел при пациенти с остри коронарни синдроми // N. Engl. J. Med. 2009. Т. 361. С. 1045-1057.
18. Cannon C. P., Harrington R. A., James S.и др. Сравнение на тикагрелор с клопидогрел при пациенти с планирана инвазивна стратегия за остри коронарни синдроми (PLATO): рандомизирано двойно-сляпо проучване // Lancet. 2010. Т. 375 (9711). С. 283-293.
19. Held C., Asenblad N., Bassand J. P.и др. Тикагрелор срещу клопидогрел при пациенти с остри коронарни синдроми, подложени на байпас на коронарна артерия, резултат от PLATO // J. Amer. Coll. Кардиол. 2011. Т. 57. С. 672-684.
20. Bhatt D. L., Flather M. D., Hacke W.и др. Пациенти с предшестващ миокарден инфаркт, инсулт или симптоматично периферно артериално заболяване в проучването CHARISMA // J. Am. Coll. Кардиол. 2007. Т. 49. П. 1982-1988.
21. Насоки на ESC за управление на стабилна коронарна артериална болест. Работната група по управление на стабилна коронарна артериална болест на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2013. Т. 38. С. 2949-3003.

Г. И. Нечаева 1, Доктор на медицинските науки, професор
О. В. Дрокина,Кандидат на медицинските науки
Н. И. Фисун, Кандидат на медицинските науки

GBOU VPO OmGMA MH RF,Омск

* Наркотикът не е регистриран в Руската федерация.

Дългосрочната антитромбоцитна и антикоагулантна терапия отдавна е доказала ползите си за предотвратяване на тромботични и тромбоемболични усложнения. Хиляди сърдечно -съдови пациенти по света приемат антитромбоцитни лекарства или перорални антикоагуланти в продължение на месеци или дори години, в зависимост от това коя стратегия е предпочитана в конкретната клинична ситуация.

Въпреки това, лекарят често трябва да реши труден проблем - какво ще стане, ако на пациента се покажат еднакво както антитромбоцитни лекарства, така и перорален антикоагулант? Може ли варфарин да се добави към схемата, ако пациентът вече приема аспирин, клопидогрел или комбинация от двете? Дали такава цялостна антитромботична терапия би осигурила допълнителна защита или би била ненужна или дори опасна поради повишения риск от кървене?

Хората със съпътстваща сърдечно -съдова патология са по -чести, отколкото с някакво конкретно заболяване. В този случай пациентът може да има строги индикации както за продължителна употреба на антикоагуланти, така и за дългосрочна, ако не и постоянна, антитромбоцитна терапия (и често под формата на комбинация от две различни лекарства). Понякога такива трудни клинични ситуации са предвидени в настоящите насоки за практика, но по -често трябва да вземете решение сами, като претегляте ползите и рисковете от такава доста агресивна комбинация от тромбоцити за даден пациент. Съществуващата доказателствена база в това отношение е пълна с противоречия и слепи петна: много проучвания показват значително увеличаване на риска от хеморагични усложнения с малко повишаване на ефективността или липса на ползи от тази комбинация, но има по -оптимистични данни.

Значение на комбинираната антитромбоцитна терапия (антитромбоцитно лекарство + антикоагулант)

Практиката за съвместна употреба на антитромбоцитни и антикоагулантни лекарства е доста често срещана и се търси от голямо разнообразие от категории пациенти. Освен това всяка година се увеличава нуждата от такава агресивна антитромбоцитна стратегия за лечение на сърдечни пациенти. Според С.Г. Джонсън и др. (2007), приблизително 4 от 10 американски пациенти, приемащи варфарин, също получават антитромбоцитни лекарства (в повечето случаи това са ацетилсалицилова киселина (ASA), клопидогрел, дипиридамол или комбинация от ASA с клопидогрел или дипиридамол). Комбинацията от антитромбоцитна терапия и варфарин е особено честа при пациенти със сърдечна недостатъчност, коронарна артериална болест (CAD), както и при тези, които са претърпели инсулт или преходни исхемични атаки (TIA).

Най-големият мета-анализ на сътрудничеството на антитромботичните изпитатели, комбиниращ резултатите от 145 клинични проучвания, показа, че използването на антитромбоцитна терапия при високорискови пациенти намалява риска от сърдечно-съдови усложнения с 25%. Особено значителни предимства на антитромбоцитната терапия се наблюдават при пациенти, претърпели остър коронарен синдром (ОКС), както и при тези, които са претърпели интервенция на коронарните артерии, предимно с поставяне на стент.

Освен това към днешна дата е доказано, че за много категории високорискови сърдечно-съдови пациенти дългосрочната антитромбоцитна терапия е за предпочитане под формата на комбинация от две лекарства с различни механизми на действие. Към днешна дата най -убедителната доказателна база за комбинацията от ASA и клопидогрел - редица големи рандомизирани проучвания показват, че използването на такава комбинация е по -ефективно от монотерапията с ASA, клопидогрел или друг антиагрегант, намалява риска от исхемични събития със сравнима безопасност (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT / CCS-2). Предимствата на двойната антитромбоцитна терапия бяха особено изразени при пациенти с ОКС, както и при пациенти след перкутанна коронарна интервенция (PCI) с поставяне на коронарни стентове, поради което дългосрочната употреба на комбинацията от ASA и клопидогрел сега е задължителна изискване за пациенти, които са претърпели ОКС (както със ST елевация, така и без нея), особено в случай на PCI.

Наред с това, много пациенти може да се нуждаят и от краткосрочна или по-скоро продължителна терапия с перорални антикоагуланти: това се отнася предимно за пациенти с предсърдно мъждене, лица с клапно сърдечно заболяване, механично протезиране на сърдечни клапи, париетални тромби на лявата камера, като както и пациенти след инфаркт с висок риск от развитие на интракардиален тромб. Употребата на варфарин при такива пациенти е надеждна и значително намалява риска от кардиоемболичен инсулт. В допълнение, антикоагуланти са показани в случай на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и други прояви на венозна тромбоемболия - докато приемате варфарин при такива пациенти, рискът от белодробна емболия (РЕ) е значително намален.

По този начин, за много сърдечно -съдови пациенти, за повече или по -малко дълъг период, се налага да се комбинира антитромбоцитната терапия с пероралните антикоагуланти. Въпросът за такава комбинация стана особено актуален след последните актуализации на практическите насоки за лечение на ОКС. Съгласно тези насоки са доказани значителни предимства на продължителната антитромбоцитна терапия след коронарно стентиране и препоръчителната продължителност на приема на комбинация от антитромбоцитни лекарства (ASA и клопидогрел) се е увеличила до една година при повечето пациенти с коронарни стентове. Ако е необходимо да се предпише варфарин на фона на такава двойна антитромбоцитна терапия, възникват много съмнения и въпроси.

Според последното актуализиране на насоките на Европейското кардиологично дружество (2008), в случай на висок риск от тромбоемболични събития, пациентите, които са имали миокарден инфаркт с повишаване на ST-сегмента, могат да получават перорални антикоагуланти в комбинация с ниски дози ASA (IIa, B), клопидогрел (IIb, C) или двойна антитромбоцитна терапия (ASA + клопидогрел) (IIb, C). Комбинацията от варфарин и ASA е показана за висок риск от тромбоемболия; комбинация от варфарин и двойна антитромбоцитна терапия - след подлагане на стентиране, ако има индикации за прием на перорални антикоагуланти; комбинация от варфарин и клопидогрел - след подлагане на стентиране, ако има индикации за прием на перорални антикоагуланти, а също така съществува висок риск от кървене. Какви обаче са основните ползи и рискове от такова лечение?

Проблемът с хеморагичните усложнения при антитромбоцитната терапия е един от най -сериозните ятрогенни проблеми на съвременната медицина. През последните години се появяват все повече съобщения, че кръвоизливи, причинени от приемането на антитромбоцитни средства, са един от най -честите странични ефекти на лекарствената терапия. Много от тези хеморагични усложнения са много сериозни, водещи до остри мозъчно -съдови инциденти, опасно стомашно -чревно кървене и фатални последици. Следователно е естествено нарастващата агресивност на антитромбоцитната терапия, особено в ситуация, когато се комбинират няколко различни антитромботични средства, да се превърне в препъни камък.

Въпреки това има основание да се смята, че след внимателен подбор на пациентите за комбинирана антиагрегантна терапия, използването на комбинации с максимална полза по отношение на комбинирания показател ефикасност-безопасност и при строг контрол на хемостазата ползите от такова лечение ще бъдат значително по -високи от възможните рискове.

Доказателствена база

ASA + варфарин

Едно от първите големи трудове, посветени на изучаването на комбинацията от ASA и варфарин, е мета-анализ от P. Loewen et al. (1998), които обединиха данни от 16 проучвания, сравняващи тази комбинация с монотерапия с варфарин. Този мета-анализ показа, че продължителната употреба на варфарин на фона на продължителна ASA терапия е напълно оправдана при пациенти с механични протези на сърдечните клапи с висок риск от тромбоемболични усложнения. В допълнение, подобна стратегия, според P. Loewen et al., Може да се използва и за първична профилактика на тромбоемболия при лица с висок риск от развитие на коронарна артериална болест, въпреки че в този случай очакваните ползи са малки. Авторите обаче не успяха да потвърдят целесъобразността на използването на комбинация от ASA и варфарин при пациенти с коронарна артериална болест, предсърдно мъждене, след исхемичен инсулт или байпас на коронарна артерия - в тези ситуации повишеният риск от хеморагични усложнения не може да бъде компенсирани от предимствата на тази комбинация по отношение на превенцията на тромбоемболия.

Редица последващи проучвания показват също, че комбинацията от дългосрочна антитромбоцитна и антикоагулантна терапия може значително да увеличи риска от развитие на хеморагични усложнения.

В мета-анализ на R.J. Ларсън, Е.С. Fisher (2004), който включва 9 големи проучвания, сравняващи терапията с варфарин с комбинация от варфарин и ASA, показа ясни предимства на комбинирането на двата антитромбоцитни агента пред монотерапията с варфарин (допълнително намаляване на риска от тромбоемболични събития и обща смъртност) при пациенти с механична протези на сърдечни клапи ... За други категории пациенти, включени в този мета -анализ (след инфаркт на миокарда или страдащи от предсърдно мъждене), тези ползи не могат да бъдат потвърдени - данните са противоречиви и разликите между групите често не могат да достигнат статистически значими стойности.

Според фармакоекономическия анализ на S.G. Джонсън и др. (2008), рисковете, свързани с добавянето на варфарин към антитромбоцитни лекарства (ASA, клопидогрел и / или дипиридамол), надвишават ползите. Това проучване обаче е ретроспективно, кратко (6 месеца) и изследва цялата популация пациенти, получаващи комбинацията от антитромбоцитни средства, независимо от основната патология и други фактори, които могат да повлияят на съотношението полза / риск.

В рандомизирано многоцентрово проучване WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), което включва 3630 пациенти с миокарден инфаркт, комбинацията от ASA с варфарин в сравнение с монотерапията с ASA причинява намаляване на честотата на големите сърдечносъдови събития (повтарящи се не фатален инфаркт, тромбоемболичен инсулт, смърт) - 15 срещу 20% (р = 0,001). Рискът от хеморагични усложнения обаче също се увеличава в групата на комбинирано лечение (0,62 срещу 0,17% за сериозни нефатални кръвоизливи, p<0,001).

През същата 2002 г. бяха завършени още две проучвания, сравняващи различни стратегии на антитромбоцитна терапия при пациенти след ACS-ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) и APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al., 2002). И в двете проучвания беше показано, че използването на комбинация от ASA с перорален антикоагулант след ACS значително намалява риска от големи исхемични събития и смърт в сравнение с монотерапията с ASA. В същото време рискът от хеморагични усложнения се е увеличил леко и главно поради малки, безвредни кръвоизливи. В проучването APRICOT-2 ползите от комбинацията се изразяват в намален риск от повторна оклузия (15 срещу 28% за TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Резултатите от мета-анализ на F. Dentali et al. (2007), които обединиха резултатите от десет рандомизирани клинични проучвания, сравняващи комбинацията от ASA и варфарин с монотерапия с варфарин. Според неговите резултати рискът от тромбоемболични усложнения при пациенти, приемащи комбинация от лекарства, е по -нисък в сравнение с групата на монотерапия с варфарин, но тези ползи са ограничени до подгрупата пациенти с механични протези на сърдечните клапи. При други категории пациенти (с предсърдно мъждене или коронарна артериална болест) няма разлики в риска от тромбоемболични усложнения и смъртност. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения в групата на комбинираната терапия е по -висок, отколкото при само варфарин. Предимствата на използването на комбинация от ASA и варфарин пред монотерапия с варфарин при пациенти, подложени на подмяна на сърдечна клапа, са показани преди това в друг мета -анализ - J.C. Cappelleri et al. (1995). Според тези автори комбинацията намалява риска от тромбоемболични усложнения с 67% и общата смъртност с 40%, въпреки че има и повишаване на риска от хеморагични събития.

Въз основа на данни от тези и други проучвания и мета-анализи се стига до заключението, че комбинацията от ASA и варфарин е за предпочитане при пациенти с механични протези на сърдечните клапи.

В голям мета-анализ на F. Andreotti et al. (2006), който включва резултатите от 5-годишно проследяване за повече от 10 хиляди пациенти, претърпели ОКС, комбинацията от АСК и перорален антикоагулант (INR 2-3) допринася за предотвратяването на 3 сериозни сърдечно-съдови събития на всеки 100 пациенти, но в същото време причинява 1 сериозно хеморагично усложнение на 100 пациенти (в сравнение с монотерапията с АСК). В тази връзка, експерти от Европейското кардиологично дружество стигнаха до заключението, че комбинацията от ASA и перорален антикоагулант може да бъде подходяща стратегия при лица с инфаркт на ST-елевация в случай на висок риск от тромбоемболични събития.

ASA + клопидогрел + варфарин

За съжаление към днешна дата има малко доказателства, сравняващи ползите и рисковете от тройната антитромбоцитна терапия с други стратегии (монотерапия с АСК, клопидогрел или варфарин, двойна антитромбоцитна терапия, комбинация от едно антитромбоцитно лекарство и варфарин и др.). Според A.J. Hermosillo и S.A. Spinler (2008), който извърши систематичен преглед на наличната доказателствена база по този въпрос (от 1966 г. до март 2008 г.), само 12 такива проучвания са публикувани в базата данни Medline и само едно от тях е рандомизирано (и в същото време отворено време). От тези 12 проучвания 4 от тези 12 проучвания показват ползите от тройната антитромбоцитна терапия без клинично значимо повишаване на риска от хеморагични усложнения, но останалите 8 проучвания показват увеличаване на риска от кръвоизливи с 3-6 пъти. В 6 от тези 12 проучвания ефектът от лечението върху исхемичните събития изобщо не е анализиран (изследва се само безопасността).

Например, в голямо ретроспективно кохортно проучване на Y. Konstantino et al. (2006), използването на тройна антитромбоцитна терапия (ASA + тиенопиридин + варфарин) при високорискови пациенти с ОКС не е довело до увеличаване на смъртността (нито до 30 ден след ОКС, нито шест месеца по-късно) в сравнение с двойната антитромбоцитна терапия ( аспирин + тиенопиридин), въпреки 4-кратното увеличение на риска от хеморагични усложнения в групата с тройна комбинация. В допълнение, в групата с двойна терапия имаше тенденция към увеличаване на нуждата на пациентите от реваскуларизация през първите 30 дни след ОКС. Въз основа на резултатите от проучването авторите стигат до извода, че тройната антитромбоцитна терапия, ако са посочени както антитромбоцитни лекарства, така и антикоагулант, може да бъде оправдана при високорискови пациенти, като се има предвид липсата на разлики в смъртността.

Подобни изводи са направени и от резултатите от изследването на A. Porter et al. (2006) за пациенти, подложени на PCI. За съжаление, това проучване няма контролна група, но наличните данни позволяват да се прецени, че ползите от тройната антитромбоцитна терапия при такива пациенти не са придружени от значително повишаване на риска от хеморагични усложнения.

В проучване на M.C. Nguyen et al. (2007) добавянето на варфарин към антитромбоцитни лекарства (ASA, клопидогрел или тяхната комбинация) при пациенти с ОКС, претърпели PCI, не доведе до забележимо увеличаване на хеморагичните усложнения по време на 6-месечно проследяване и при пациенти с предсърдно мъждене , тройната антитромбоцитна терапия осигури допълнителни ползи по отношение на превенцията на инсулт. Същата група автори в проучване, базирано на post hoc анализ на данните от проучването EXTRACT-TIMI 25 през същата година, показва, че тройната антитромбоцитна терапия може да бъде доста безопасна при пациенти, претърпели ACS с повишаване на ST-сегмента, включително тези след PCI .

И накрая, в скорошно проучване на J. Ruiz-Nodar et al. (2008) показват, че тройната антитромбоцитна терапия е за предпочитане при пациенти с предсърдно мъждене, които се нуждаят от PCI, при условие че рискът от хеморагични усложнения е първоначално нисък. Получените резултати показват, че добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия (ASA + клопидогрел) при такива пациенти значително намалява както честотата на комбинираната крайна точка (смърт, инфаркт, необходимостта от реваскуларизация), така и общата смъртност, докато рискът от сериозни хеморагичните усложнения при такава тройна комбинация не се увеличават значително. Това е най -голямото проучване до момента, което изследва ефекта на тройната антитромбоцитна терапия както върху тромбоемболичните събития, така и върху хеморагичните усложнения.

Въпреки това, в повечето проучвания добавянето на варфарин към двойната антитромбоцитна терапия (ASA + тиенопиридин) е свързано със значително увеличаване на риска от хеморагични усложнения - 3-6 пъти. Предимствата на такава агресивна антитромбоцитна комбинация пред двойната антиагрегантна терапия, според различни проучвания, са противоречиви - те или отсъстват, или не са толкова значими, че нарастващият риск от кръвоизливи може да бъде пренебрегнат.

Така в изследване на популацията на K. Buresly et al. (2005) анализира данни от повече от 20 хиляди пациенти в напреднала възраст с миокарден инфаркт. Авторите сравняват риска от развитие на хеморагични усложнения при тези, които са приемали ASA, варфарин, ASA + тиенопиридин, ASA + варфарин или ASA + тиенопиридин + варфарин. Оказа се, че рискът от кръвоизливи се е увеличил леко при приемане на комбинирана терапия, но като цяло остава нисък. Ако в групата с монотерапия с АСК рискът от хеморагични усложнения, изискващи хоспитализация, е бил 0,03 случая на пациент -година, то в групата с комбинирана АСК и тиенопиридин той е достигнал 0,07, в групата с комбинирана АСК и варфарин - 0,08, при тройната антитромбоцитна терапия - 0,09 (1 от 141 пациенти).

В проучване на Z. Khurram et al. (2006) добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия с ASA и клопидогрел увеличава риска от хеморагични усложнения 5 пъти при пациенти, подложени на PCI. В друго малко проучване, D. DeEugenio et al. (2007) при същата категория пациенти се потвърждава, че добавянето на варфарин към двойната антитромбоцитна терапия е независим рисков фактор за развитието на сериозни хеморагични усложнения, във връзка с което авторите изразяват мнението, че стратегията за тройна антитромбоцитна терапия терапия при пациенти с нисък риск от тромбоемболични събития, най -вероятно не е препоръчителна. В проучване на P.P. Karjalainen et al. (2007) анализира разликите между различните стратегии на дългосрочна антитромбоцитна терапия при пациенти, подложени на PCI - монотерапия с ASA, клопидогрел или варфарин, комбинации от ASA + клопидогрел, ASA + варфарин, клопидогрел + варфарин, ASA + клопидогрел + варфарин. Оказа се, че добавянето на варфарин не повлия на първичната крайна точка (смърт + инфаркт + необходимост от реваскуларизация + тромбоза на стента по време на изписването от болницата), но това е свързано с повишен риск от тромбоемболични събития след година на приемане на комбинацията в сравнение с режимите на лечение без варфарин. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения при употребата на комбинации, съдържащи варфарин, се увеличава 3 пъти. Авторите стигат до заключението, че дългосрочната прогноза при повечето пациенти, приемащи антитромбоцитни комбинации, съдържащи варфарин, след PCI е неблагоприятна, независимо от естеството на комбинацията.

Единственото рандомизирано проспективно проучване, сравняващо двойни и тройни антитромбоцитни стратегии, е WAVE (S. Anand et al., 2007). За пациенти с заличаваща се атеросклероза на артериите на долните крайници, които са претърпели ACS или PCI, авторите също не откриват никакви предимства от добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия по отношение на ефекта върху основните тромбоемболични събития (инфаркт, инсулт, сърдечно -съдови заболявания смърт, тежка исхемия на периферните или коронарните артерии с необходимост от незабавна намеса). Наред с това, тройната антитромбоцитна терапия причинява значително повишаване на риска от хеморагични усложнения в сравнение с двойната антиагрегантна терапия.

По този начин днес има много малко доказателства за възможностите за използване на тройна антитромбоцитна терапия, те са получени в разнородни проучвания, всяко от които има редица ограничения и следователно са много противоречиви и не дават еднозначен отговор на въпроса за целесъобразност от комбиниране на двойна антитромбоцитна терапия и варфарин. ... Въз основа на тези данни все още не е възможно да се определят най -приемливите индикации за такова агресивно антитромбоцитно лечение, но има основание да се смята, че вероятно след подходящи рандомизирани проучвания, той може да бъде признат за достатъчно ефективен и безопасен за пациенти с висока риск от тромбоемболични усложнения, например, за тези с предсърдно мъждене.аритмия и ACS, особено за тези, които са показани за PCI. Изглежда обаче, че за по -голямата част от пациентите с ОКС използването на двойна антитромбоцитна терапия остава най -рационалното - заедно с повишаване на ефективността при предотвратяване на исхемични събития, тази стратегия при високорискови пациенти не влияе значително на честота на сериозни хеморагични усложнения, за разлика от комбинациите, съдържащи варфарин.

Сега има ясни практически насоки за използването на двойна антитромбоцитна терапия. Според последните актуализации на европейските и американските насоки за лечение на пациенти с ОКС със и без повдигане на ST сегмента, комбинацията от АСК и клопидогрел е най -популярна в практиката за лечение на сърдечно -съдови пациенти, което се показва като при консервативната терапия на ОКС ( със или без тромболиза) и в случай на PCI. В зависимост от клиничната ситуация може да се използва двойна антитромбоцитна терапия от 2 седмици (с висок риск от хеморагични усложнения) до 1 година; доказателствената база все още не дава еднозначни отговори за по -дълги периоди. Употребата на такава комбинация не е показана при пациенти с инсулт или ТИА - в тази ситуация е по -предпочитана монотерапия с АСК или клопидогрел или комбинация от АСК и дипиридамол с модифицирано освобождаване.

По -агресивна антитромбоцитна терапия (антитромбоцитни лекарства + перорален антикоагулант) може да бъде оправдана при пациенти с висок риск от тромбоза и тромбоемболични събития. На първо място, това се отнася за хора с коронарна артериална болест, които са претърпели протезиране на сърдечни клапи или стентиране на коронарните артерии, както и тези, които са претърпели инсулт или TIA.

Според заключенията на експертите внимателното използване на комбинирана антиагрегантна терапия (варфарин с АСК, клопидогрел или тяхната комбинация) може да се препоръча в случай на висок риск от тромбоемболия и наличието на индикации както за антитромбоцитни лекарства, така и за перорални антикоагуланти (за например при предсърдно мъждене и / или наличие на тромб в кухините на лявото сърце при лица, претърпели ОКС или PCI; при пациенти с механични протези на сърдечните клапи, особено с повишен риск от тромбоемболия и др.) . Но трябва да се отбележи, че подобна терапия е свързана с повишен риск от хеморагични усложнения. Лекарят трябва внимателно да прецени ползите и рисковете от такова лечение, преди да вземе решение. При такива пациенти международното нормализирано съотношение трябва ясно да се поддържа на ниво 2.0-2.5 (предимно), 2.0-3.0 или 2.5-3.5, в зависимост от клиничната ситуация, а дозите на използваните лекарства трябва да бъдат минимални ... . Подобни препоръки са дадени в насоките на ACC / AHA за управление на пациенти с ACS с елевация на ST сегмент (2007) и без издигане на ST сегмент (2007), ACC / AHA / SCAI насоки за PCI (2007), насоки на ESC за управление на пациенти с ОКС без кота ST (2007) и други препоръчителни документи от международно значение. В този случай трябва да се спазват специални предпазни мерки по отношение на пациенти в напреднала възраст и лица с рискови фактори за хеморагични усложнения.

По-специално, насоките на Европейското дружество по кардиология за управление на пациенти с инфаркт на миокарда с елевация на сегмента ST (2008) отбелязват, че поради липсата на доказателства, получени в проспективни рандомизирани проучвания, днес е невъзможно да се дадат ясни препоръки относно показанията за използването на тройна антитромбоцитна терапия, но се смята, че нейната осъществимост трябва да се има предвид при пациенти, подложени на стентиране на коронарни артерии за МИ с елевация на ST-сегмент и в същото време с индикации за орална антикоагулация (например предсърдно мъждене). С висок риск от хеморагични усложнения при такива пациенти е за предпочитане да се използва само перорален антикоагулант с кратък курс на антитромбоцитна терапия само с клопидогрел.

В допълнение, много експерти отбелязват, че нивото на хеморагични усложнения по време на приема на варфарин (в комбинация с антитромбоцитни лекарства или без тях) до голяма степен зависи от ефективността на системата за наблюдение при пациенти, приемащи този антикоагулант за дълго време, и е минимално с установено обслужване на антикоагулантни клиники с внимателно проследяване на състоянието на хемостазата. Следователно бъдещите проучвания по този въпрос също трябва да вземат предвид интензивността на такова наблюдение и тежестта на контрола на хемостазата при пациенти, приемащи варфарин в допълнение към антитромбоцитните лекарства.

Литература:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Аспирин, клопидогрел и варфарин: подходяща и ефективна ли е комбинацията или неподходяща и твърде опасна? Ан Фармакотер 2008; 42 (6): 790-805.

2. Джонсън С.Г. Известни познати и известни неизвестни: Рискове, свързани с комбинирана антитромботична терапия. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Warfarin и комбинация от антиагреганти сред търговски осигурени пациенти, записани в услуга за управление на антикоагулацията. Сандък 2007; 131 (5): 1500-7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Резултати, свързани с комбинираната антиагрегантна и антикоагулантна терапия. Сандък 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Усложнения при кървене, свързани с комбинации от аспирин, производни на тиенопиридин и варфарин при пациенти в напреднала възраст след остър миокарден инфаркт. Arch Intern Med 2005; единадесет; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Антитромбоцитни и антикоагуланти: ключови разлики в механизмите на действие, клиничното приложение и терапевтичната полза при пациенти с остри коронарни синдроми с елевация без ST-сегмент. Curr Opin Cardiol 2008; 23 (4): 302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Комбинирана антитромботична терапия с антиагреганти и антикоагуланти за пациенти с атеросклеротична болест на сърцето. J Invasive Cardiol 2004; 16 (5): 271-8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Трябва ли да се продължи аспирин при пациенти, започнали лечение с варфарин? Систематичен преглед и мета-анализ. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Управление на остър миокарден инфаркт при пациенти с персистираща елевация на ST-сегмента: Работната група за управление на острия миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмент на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945.

Научно и практическо медицинско списание.

Стентовете на коронарните артерии се използват широко за лечение на коронарна артериална болест във всичките й прояви, от стабилна стенокардия до инфаркт на миокарда. Поставянето на коронарен стент се е превърнало в рутинна медицинска процедура, която се извършва ежегодно за милиони пациенти. Често се използват метални и елуиращи лекарството стентове. Въпреки че стентовете, отстраняващи лекарството, показват по-малко непосредствени и средносрочни съдови усложнения, има съмнения относно дългосрочната прогноза.

поставянето на стент е често срещана процедура при лечението на пациенти с коронарна артериална болест, В сравнение с металните стентове, стентовете за елуиране на лекарства са по-малко вероятни да бъдат рестенотични, но по-вероятно да доведат до късни усложнения, пациенти с коронарни стентове се нуждаят от продължително антитромбоцитно лечение с две лекарства от момента на поставяне на стент, използването на антитромбоцитни средства увеличава риска от кървене на мястото на проникване в съда, вътречерепно и стомашно -чревно кървене, стомашно -чревното кървене се лекува с възстановяване на обема на кръвта, диагностични и терапевтични ендоскопски процедури и предписване на лекарства, които защитават стомашно -чревния тракт, Лечението на кървене при пациенти със стентове изисква внимателна оценка на баланса на рисковете от кървене и интрастентна тромбоза.

За да се предотвратят съдови усложнения (тромбоза), двойната антитромбоцитна терапия (напр. Аспирин и клопидогрел) се използва като важна част от лечението на пациента след поставянето на стент. За да се предотврати интрастентна тромбоза на лекарствен елуиращ стент, е необходима по-дълга антитромбоцитна терапия, отколкото след поставяне на метален стент. За съжаление, антитромботичната терапия е свързана с повишен риск от кървене, което може да варира от незначително до животозастрашаващо. Това отчасти се дължи на дългосрочните ефекти на антитромбоцитните агенти, а отчасти защото кървенето и атеросклерозата споделят много общи рискови фактори. Когато се приемат антитромбоцитни лекарства, може да се развие кървене както на мястото на проникване в съда за стентиране, така и в други органи, например интракраниални съдове или стомашно -чревния тракт.

Какво е коронарен стент?

Коронарната болест (коронарна болест на сърцето) може да бъде лекувана чрез въздействие върху факторите, причиняващи коронарна атеросклероза (спиране на тютюнопушенето, нормализиране на кръвното налягане, понижаване на холестерола), антиагреганти, но в много случаи тя изисква и операции за възстановяване на проходимостта на коронарните артерии. Такива операции включват коронарна ангиопластика и коронарен байпас. Коронарната ангиопластика е по -малко травматична от байпасната хирургия и може да се извърши със или без поставяне на стент. Стентовете са устройства, които се сгъват чрез специални водачи до мястото на стесняване на коронарната артерия и се изправят на това място, служейки като скелет на съда, което в повечето случаи не позволява повторно стесняване.

Коронарните стентове се разделят на две широки категории:

• Стентове от първо поколение - метал без покритие,
• Второ поколение стентове - елуиращи лекарства.

Основното усложнение след поставянето на стент е рестеноза (повторно стесняване на коронарната артерия), което може да изисква други процедури за възстановяване на кръвния поток. Рестенозата причинява размножаване на клетки от вътрешния слой на съда и мускулни клетки на стената на съда, които заедно с тромба, който се появява тук, са в състояние напълно да блокират съда. Намаляване на вероятността от рестеноза са елуиращите лекарства стентове, които отделят вещества, които инхибират клетъчната пролиферация, като сиролимус, такролимус, паклитаксел, зотаролимус, разработени и въведени през последното десетилетие.

Какви са показанията за антитромбоцитна терапия след стентиране?

В процеса на интервенция на коронарните артерии се използват широк спектър от антитромботични средства, като хепарин, инхибитори на гликопротеин IIb / IIa и директни тромбинови инхибитори. За остро и дългосрочно лечение на миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия, аспирин се използва заедно с други антитромбоцитни средства. като клопидогрел, намалявайки риска от усложнения. Освен това на пациентите с коронарни стентове се предписва двойна антитромбоцитна терапия, за да се намали рискът от тромбоза на стента и рестеноза. Това лечение се предписва по различно време, в зависимост от вида и понякога локализацията на лезията на коронарната артерия. Поради риска от късна интрастентна стеноза при използване на елуиращи лекарства стентове, специално внимание се обръща на използването на двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с такива стентове. За тях лечението продължава през цялата година.

Кървене от кораб на мястото за достъп след стентиране

Съдовият достъп за ангиопластика може да бъде бедрен (в горната част на бедрото), радиален (на китката) и раменния (рядко). Усложнения на мястото на достъп се срещат в 2 - 6% от случаите и включват хематом, псевдоаневризма. образуването на артериовенозна фистула, исхемия на долния крайник (с бедрен достъп), инфекция и ретроперитонеално кървене. Чести са малки синини и натъртвания, които изчезват след известно време без специално лечение. Големите натъртвания показват образуването на голям хематом или други усложнения и изискват изследване (ултразвукова диагностика). Големите натъртвания може да изискват хирургично лечение.

Ретроперитонеално кървене може да възникне, когато бедрената артерия се използва за достъп, въпреки че това усложнение се среща в по -малко от 1% от случаите. Кръвта, постъпваща в перитонеума, може да причини тежка коремна болка или болки в гърба, придружени (ако не бъдат разпознати по това време) с понижаване на кръвното налягане. Лечението на голямо ретроперитонеално кървене често е консервативно с заместване на загубената течност и внимателно проследяване на важни жизненоважни параметри. В някои случаи се налага операция.

Вътречерепно кървене след стентиране

Вътречерепното кървене е едно от най -тежките усложнения на антитромбоцитната терапия. При такова кървене смъртността и инвалидността са високи. Съпътстващите фактори, като високо кръвно налягане, прекомерна консумация на алкохол, мъжки пол, стара и старческа възраст и пушене, увеличават вероятността от кървене.

Въпреки че вътречерепното кървене е необичайно, лекарят трябва да бъде нащрек, когато работи с пациенти след поставянето на стент, и да реагира бързо, ако се развият неврологични симптоми. Лечението на вътречерепно кървене се извършва от специалисти неврохирурзи в болнични условия. Такова кървене най -често изисква премахване на антитромбоцитните лекарства, въпреки че по -нататъшното лечение се провежда в близък контакт с кардиолози.

Кървене от стомашно -чревния тракт след стентиране

Рискът от стомашно -чревно кървене се увеличава при хора, приемащи антитромбоцитни лекарства. Съпътстващите заболявания също играят важна роля. Кървенето може да започне във всяка част на стомашно -чревния тракт, най -често от горната част на храносмилателния тракт. При пациенти, като правило. се развива повръщане на прясна или променена кръв или има специфична изпражнения, характерна за притока на кръв в червата. Болката в горната част на корема не е необичайна. Възможни са обаче и нетипични случаи, когато кървенето се проявява със симптоми на остра загуба на обема на циркулиращата кръв, ангина пекторис, замаяност при преместване в изправено положение.

Факторите, които допринасят за развитието на кървене при пациенти, получаващи двойна антитромбоцитна терапия, са добре разбрани. Те включват анамнеза за язвена болест, възрастна и старческа възраст, мъжки пол, едновременна употреба на антикоагуланти, стероиди или нестероидни противовъзпалителни средства, инфекция с H. pylori, предшестваща анемия, диабет и тютюнопушене.

Може ли използването на клопидогрел с инхибитори на протонната помпа да намали риска от кървене?

Настоящата препоръка е да се предписват инхибитори на протонната помпа на пациент с висок риск от стомашно -чревно кървене и получаващи двойна антитромбоцитна терапия. В близкото минало има съмнение за намаляване на ефективността на клопидогрел, приеман заедно с блокери на протонната помпа. Последните изследвания обаче установиха. че взаимодействието на тези лекарства е минимално.

Как се лекува острото стомашно -чревно кървене?

Работата с такива пациенти се извършва в специализирано лечебно заведение, където ендоскопистите могат да работят с пациента и има хирургичен екип. Лечението започва с въвеждането на заместващи кръвта течности в кръвта. Възможно е да се използват донорски кръвни съставки. Извършват се лабораторни изследвания, включително общ кръвен тест, изследване на системата за хемостаза, биохимично изследване и определяне на кръвна група.

Каква е ролята на кръвопреливането?

Целта на кръвопреливането е да коригира глобалното и локално снабдяване с кислород на тъканите и да подобри хемостазата (корекция на нарушенията на кръвосъсирването). Такова лечение се предписва със загуба от около 30% от обема на циркулиращата кръв, което се определя чрез специални изчисления.

Кога се извършва стомашно -чревна ендоскопия?

Такова изследване трябва да се извърши не по -късно от ден след откриването на факта на кървене, но при пациенти с активно кървене и нарушени жизнени показатели това трябва да се извърши спешно. Проучванията показват, че ендоскопията може безопасно да се извърши рано след остър коронарен синдром.

Трябва ли антиагрегантните лекарства да бъдат прекратени след тежко кървене след стентиране?

След като кървенето е спряно, е необходимо да се оцени възможността за предотвратяване на неговото повторение. Използването на нестероидни противовъзпалителни средства се отменя и се извършва ликвидиране (елиминиране в организма) на Helicobacter pylori. Въпреки че много лекари интуитивно се стремят към премахване на антитромбоцитните лекарства. Спирането на употребата им обаче е изпълнено с тромбоза на стента. Следователно, в рамките на пет дни след спиране на кървенето (потвърдено с ендоскопия), е препоръчително да се възобнови антитромбоцитната терапия под прикритието на блокери на протонната помпа. В някои случаи те спират да приемат аспирин, но продължават да приемат клопидогрел, тъй като лекарството е по -безопасно за стомашно -чревния тракт. Лечението на пациент с току -що поставен коронарен стент и стомашно -чревно кървене е да се намери баланс между риска от кървене и риска от тромбоза на стента. Следователно окончателното решение за тактиката на лечение се взема индивидуално.

Трикомпонентна антитромботична терапия след стентиране

Изследванията за използването на двойна антитромбоцитна терапия след поставяне на стент продължават. Най -трудният въпрос е дали да се проведе такова лечение при пациенти с изкуствена сърдечна клапа и предсърдно мъждене, тъй като те вече получават антикоагуланти и тяхната антитромботична терапия става тройна, което значително увеличава риска от кървене.

Нашият коментар

За съжаление, усложненията след стентирането са доста вероятни. Следователно всеки, който е подложен на стентиране, трябва да е наясно с тях, за да:

• стриктно спазвайте режима на лекарските предписания, което помага да се поддържа баланс на рисковете,
• потърсете помощ навреме, ако започне кървене

Обратно към номера

Спешни въпроси без отговор или Колко време трябва да приема пациентът с клопидогрел след стентиране на коронарна артерия?

Автори: O. N. Лазаренко, Национална медицинска академия за следдипломно образование на името P.L. Шупик, Министерство на здравеопазването на Украйна, Департамент по кардиология и функционална диагностика; Т.А. Алексеева, Институт по физика на металите на името В.Г. Курдюмов Национална академия на науките на Украйна, Катедра по медицински материалознание

печатна версия

През 1986 г. първият коронарен стент е имплантиран в Тулуза от Jacques Puell, което поражда нов проблем в ендоваскуларната хирургия - тромбоза на стента (TC), чиято честота достига 9% преди появата и развитието на двойната антитромбоцитна терапия.

Защо е необходима двойна антитромбоцитна терапия за предотвратяване на тромбоза след стентиране?

Стентната тромбоза се развива най-често през първия месец след стентирането и като правило завършва с Q-миокарден инфаркт (МИ) или смърт на пациента. С постепенното усъвършенстване на технологията за имплантиране на стентове и задължителния прием на двойна антитромбоцитна терапия (аспирин + тиенопиридин) в продължение на 1 месец, последвано от продължаване на приема на аспирин без ограничение във времето, честотата на TS намалява до приемливи 1%. Предвид важността на приема на аспирин, антагонистите на рецепторите на IIb / IIIa трябва да се използват в случаи на известна алергия по време на перкутанна коронарна интервенция (PCI). Съществуват и различни протоколи за десенсибилизация на ASA за преодоляване на алергични реакции.

Ако необходимостта от прием на аспирин по време и след PCI не се съмнява, тогава дозата, която осигурява оптималното съотношение ефикасност / безопасност, в момента не е напълно установена. Вече в доза от 30 mg / ден, аспиринът инхибира производството на тромбоксан А2, който е основният механизъм за намаляване на честотата на тромботични усложнения. По този начин дозата от 75 mg / ден, използвана в клиничната практика, осигурява практически максималния фармакодинамичен ефект. Според последните препоръки на американски експерти (AHA / ACC / SCAI, 2007), по време на процедурата приемането на аспирин е задължително, но неговата доза и продължителност на приложение зависят както от вида на стента, така и от риска от кървене при даден пациент . Продължителността на приложението на клопидогрел също зависи от тези два фактора.

Предвид значението на двойната антитромбоцитна терапия, се препоръчва да се отложи плановата операция до края на курса на клопидогрел. Ако е невъзможно да се отложи операцията, се препоръчва да се продължи терапията с аспирин, когато е възможно, и да се възобнови приема на клопидогрел възможно най -скоро.

Напоследък, във връзка с появата на данни, показващи евентуално увеличаване на честотата на късна тромбоза след имплантиране на елуиращи лекарството стентове, специално внимание се обръща на антитромбоцитната терапия. Най -честата причина за прекратяване на лекарството е развитието на различни стомашно -чревни нарушения, дължащи се на дразнещото действие на аспирина върху стомашната лигавица, което може да се прояви като усещане за дискомфорт в корема, киселини в стомаха, гадене и т.н. Дългосрочното, без ограничение във времето, приемането на аспирин поставя повишени изисквания към поносимостта на лекарството. Този проблем може да бъде решен чрез създаване на по -защитени формуляри. Неабсорбиращи се антиациди често се използват за лечение на язвена болест.

Какво се случва с пациента, ако спре да приема двойна антитромбоцитна терапия?

Прекратяването на антитромбоцитната терапия е важен фактор за развитието на късна тромбоза при пациенти с „гол“ стент (HMS). В едно проучване на пациенти с ангиографски документирана късна TS, никой от пациентите, продължили двойна антитромбоцитна терапия, не е развил тромбоза. В друго 9-месечно проучване, което съобщава за 14 подостри и 15 късни тромбози, най-важният рисков фактор за тези събития е преждевременното прекратяване на антитромбоцитните лекарства, което увеличава риска от тромбоза с 90 пъти. Преждевременното прекратяване на двойната антитромбоцитна терапия също се оказва значителен рисков фактор за подостра и късна тромбоза в регистъра на пациентите, получили лекарствен елуиращ стент на мястото на бифуркацията на съда-17-кратно увеличение на риска.

В анализ на голям регистър от 4666 пациенти, подложени на стентиране в болница в САЩ, Айзенщайн показа, че дългосрочното приложение на тиенопиридини не влияе върху честотата на смъртта и ИМ при пациенти с HMS. Въпреки това, при пациенти с имплантирани лекарствени елуиращи стентове, приемането на клопидогрел за повече от 6 и 12 месеца води до значително намаляване както на смъртта, така и на комбинираната точка на смърт / МИ.

Освен това, въпреки приемането на двойна терапия, при някои пациенти не се наблюдава достатъчен антитромбоцитен ефект поради неадекватна доза, лекарствено взаимодействие, разлики в ефекта на лекарството на рецепторно ниво и увеличаване на приноса на други пътища на активиране на тромбоцитите. Няколко проучвания показват важен принос за патогенезата на TS резистентността към клопидогрел.

Развитие на резистентност към аспирин и клопидогрел. Какво да правя?

В групата пациенти, които са били подложени на планирано PCI (елуиращи лекарства стентове са използвани в 75%), повишената агрегация на тромбоцитите преди стентирането води до увеличаване на честотата на исхемични събития през следващите 12 месеца. В същото време комбинираната резистентност към аспирин и клопидогрел е доста често срещана. При резистентни на аспирин индивиди в 47,4% от случаите се отбелязва и резистентност към клопидогрел. Това може да е причината за развитието на TS, въпреки приемането на антитромбоцитна терапия. В едно проучване 14 от 61 пациенти (23%) развиват късна TS, въпреки че са получили двойна антитромбоцитна терапия, докато само 26% (16 пациенти) не са получавали антитромбоцитни средства по време на началото на късната TS. При 31 пациенти късният TS се развива по време на приема на аспирин и в по -голямата част (97%) това се случва след края на препоръчителния период на приемане на клопидогрел.

Според проучването CHARISMA, по-продължителната двойна антитромбоцитна терапия не води до намаляване на исхемичните събития сред пациентите с атеротромбоза и тези с рискови фактори за нейното развитие. Тази терапия е свързана с повишен риск от кървене. В проучването CREDO, което включва пациенти с избирателна употреба на PCI и HMS, няма разлика в комбинираната крайна точка смърт / ИМ между групите клопидогрел и плацебо (всички на аспирин) на 1 и 6 месеца. По този начин остава отворен въпросът за по -продължителна употреба на клопидогрел след PCI, отколкото се препоръчва в момента. Един от възможните начини за преодоляване на късната TS е използването на по -мощни инхибитори на тромбоцитната агрегация от клопидогрел, като прасугрел.

В проучването TRITON-TIMI 38, в обща популация от 13 608 пациенти с умерен и високорисков остър коронарен синдром (ОКС), прасугрел е довел до по-голямо намаляване на риска от исхемични събития в сравнение с клопидогрел, въпреки че е придружен от повишен риск от кървене. Направен е отделен анализ на 12 844 пациенти, подложени на стентиране по време на проучването. Сред тях 5743 пациенти са получили лекарствени елуиращи стентове, а 6461 пациенти са използвали само HMS. На фона на прасугрел честотата на сърдечно-съдови усложнения, нефатален инфаркт на миокарда, остри мозъчно-съдови инциденти при пациенти с ОКС намалява по време на имплантирането както на HMS, така и на елуиращи лекарството стентове. Използването на прасугрел също намалява честотата на определена класификация на ARC независимо от вида на стента, но се отбелязва по -често кървене.

Ефекти на клопидогрел върху стентиране с метални и покрити стентове. Каква е разликата?

Клопидогрел привлече вниманието на лекарите след продължителната му употреба при пациенти с имплантирани стентове за елуиране на лекарства. При инсталиране на стентове, покрити с антипролиферативни лекарства, се препоръчва продължително прилагане на двойна антитромбоцитна терапия. По-специално, при стентиране с протези, които освобождават сиролимус, продължителността на приема на клопидогрел трябва да бъде най-малко 3 месеца, след имплантиране на стентове, покрити с паклитаксел, най-малко 6 месеца. Редица скорошни наблюдателни проучвания показват, че дори такива схеми на лечение може да не са достатъчни за предотвратяване на късна тромбоза.

Група американски учени от сърдечния център „Дюк“ проведоха проучване върху популация от пациенти, които бяха последователно приети в Центъра за първи PCI с помощта на HMS (от 2001 г. до 31 юли 2005 г.) или стентове за отстраняване на лекарства (от 1 април, г. 2003 г. до 31 юли 2005 г.).

Пациенти с вродени сърдечни дефекти, умерени и тежки клапни лезии, предварително извършена PCI и байпас на коронарна артерия и значителна (≥ 75%) стеноза на левия ствол на коронарната артерия са изключени от проучването. Проследяването приключи на 7 септември 2006 г., като по този начин направи най-малко 12 месеца за всеки участник в проучването. Бяха анализирани две основни събития, смъртност и нефатален инфаркт на миокарда и използването на две лекарства, аспирин и клопидогрел. Клиничните резултати са одобрени или от централния комитет в случай на смърт, или въз основа на диагнозата на лекуващия лекар в случай на МИ. Използването на антитромбоцитни средства се определя чрез интервюиране на пациенти при последващи посещения 6, 12 и 24 месеца след PCI. Съответствието с антитромбоцитната терапия не е проверено. За проследяване бяха използвани две времеви точки: 6 месеца употреба на клопидогрел (да / не) и 12 месеца употреба на клопидогрел (да / не). Пациентите, които не понасят коронарните събития през първите 6 месеца (смърт, МИ и повтарящи се реваскуларизации), бяха разделени на 4 групи: 1) елуиращ лекарството стент с клопидогрел; 2) елуиращ лекарството стент без клопидогрел; 3) "гол" стент с клопидогрел; 4) "гол" стент без клопидогрел. Техните резултати бяха проследени до 24 месеца проследяване. Подобен анализ е извършен в 4 подобни групи при пациенти, които не са имали коронарни събития през първите 12 месеца след PCI.

От 4666 пациенти с HMS, 3165 са имплантирани, стентове за елуиране на лекарства - 1501 пациенти. След 6 месеца 3609 пациенти останаха без усложнения. И четирите групи бяха сравними по възраст, пол и раса, но с малки разлики в честотата на диабет, сърдечна недостатъчност, анамнеза за миокарден инфаркт, ниво на доходи и честота на редовна употреба на аспирин. Многовариантният анализ (модел на пропорционален риск според Кокс) показа, че през следващите 2 години пациентите с елуиращи лекарството стентове, получаващи клопидогрел (група 1, n = 637) са имали значително по-нисък риск от клинични събития от пациентите със същите стентове. Без клопидогрел (група 2, n = 579): съответно 2 спрямо 5,3% - за смърт (коефициент на опасност [RR] 2,43; р = 0,03) и 3,1 срещу 7,2% - за комбинираната точка (RR 1,93; р = 0,02) с сравнима честота на ИМ (1,3 срещу 2,6%; р = 0,24). Когато се сравняват и двете групи пациенти с HMS (група 3, n = 417, срещу група 4, n = 1976), елуиращи стентове с клопидогрел и HMS с клопидогрел (група 1 спрямо група 3), няма разлики в клиничните резултати. Само при сравняване на групата с елуиращи лекарствени стентове с клопидогрел с групата на HMS с клопидогрел са установени статистически значими разлики в полза на 1-ва група по отношение на смъртността (р = 0,01) и комбинираната точка (р = 0,02). Дванадесет месеца след PCI 2518 пациенти останаха без усложнения. Участниците във всичките 4 групи бяха съпоставени по пол, възраст, раса и социално -икономически статус. При многовариантния анализ пациентите от група 1 (n = 252) отново са имали по -нисък риск от смърт и комбинирана точка (смърт / MI) от пациентите от група 2 (n = 276): съответно 0 спрямо 3,5% (р = 0,004) и 0 спрямо 4,5% (стр< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Резултатите от това обсервационно проучване показват, че пациентите с имплантиран стент, елуиращи лекарства, получаващи дългосрочна терапия с клопидогрел, имат значително по-добра дългосрочна прогноза в сравнение с връстниците без продължителна употреба на наркотици. Изследователите смятат, че е много вероятно всички пациенти с елуиращ лекарството стент да приемат клопидогрел поне 12 месеца след PCI. В същото време HMS може да бъде по -подходящ избор за тези пациенти, които не могат да приемат клопидогрел за толкова дълго време. Учените твърдят, че е необходимо спешно рандомизирано контролирано изпитване, за да се определи оптималната продължителност на терапията с клопидогрел след PCI с имплантиране на стент, елуиращ лекарството. В такова изпитване авторите предлагат да се сравнят резултатите от 3 групи участници за 3 години: с преустановяване на клопидогрел на 12, 24 и 36 месеца, което би изисквало записване на приблизително 10 000 пациенти.

За взаимодействието на клопидогрел и статини. Каква е ролята на цитохромния изоензим CYP3A4?

Почти на всички пациенти се предписват статини след поставянето на стент. Напоследък литературата широко обсъжда въпроса за възможното взаимодействие на клопидогрел и аторвастатин на ниво CYP3A4 (фиг. 1). Антиагрегантният клопидогрел е пролекарство, което се метаболизира от CYP3A4 до активен 2-оксаклопидогрел, който блокира тромбоцитните ADP рецептори. Освен това е доказано, че колкото по -висока е активността на CYP3A4, толкова по -изразен е антитромбоцитният ефект на клопидогрел. По този начин, инхибирането на CYP3A4 (например от кетоконазол) значително намалява антитромбоцитния ефект на клопидогрел, когато се използва както в ниски, така и във високи дози.

Инхибиторът на HMG-CoA редуктазата аторвастатин също се метаболизира от CYP3A4, но до неактивни метаболити. Активните метаболити на ловастатин и симвастатин (b-хидрокси киселини) се биотрансформират до неактивни метаболити. За първи път взаимодействието на аторвастатин и клопидогрел е описано в изследването на T. Clarke et al. in vitro, извършено върху чернодробни микрозоми; показа, че аторвастатин инхибира биотрансформацията на клопидогрел до активен 2-оксаклопидогрел с 90%. Авторите обясняват това явление със съществуването на "метаболитна" конкуренция между клопидогрел и метаболита на b-хидрокси киселината на аторвастатин за CYP3A4.

В същото време W. Lau et al. показа, че аторвастатин значително намалява антитромбоцитния ефект на клопидогрел при пациенти с коронарна артериална болест (ИБС) след стентиране на коронарна артерия. В същото време правастатин не дава такъв ефект.

В проучване на N. Neubauer et al. показа, че предишната употреба на статини, метаболизирани от CYP3A4 (ловастатин, симвастатин и аторвастатин) при пациенти с коронарна артериална болест, допринася за по-слабо изразеното потискане на ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация при използване на клопидогрел на първия ден.

Анализът на подгрупата на едно и също проучване на CREDO не показва разлика в ефекта на клопидогрел върху крайните точки в групата от индивиди, получаващи статини, метаболизирани от CYP3A4 (аторвастатин, симвастатин, ловастатин, церивастатин), и в групата от индивиди, получаващи статини, които не се метаболизират от CYP3A4 (флувастатин ...

От 2004 г. започва публикуването на поредица от творби, които напълно опровергават съществуването на взаимодействие между аторвастатин и клопидогрел. Така J. Mitsios et al. не са открити разлики в антитромбоцитния ефект на клопидогрел при продължителната му употреба (5 седмици) при пациенти с ОКС, приемащи аторвастатин или правастатин (не се метаболизира от CYP3A4).

Подобни данни са получени в проучванията на M. Piorkowski et al. и S. Smith et al. при пациенти след стентиране на коронарна артерия, R. Wenaweser et al. при пациенти с ТС на коронарните артерии, Y. Han при пациенти с ОКС, които са претърпели стентиране на коронарните съдове. Проучването на V. Serebruany сравнява ефекта на клопидогрел върху функцията на тромбоцитите (оценени са 19 характеристики на агрегометрия) в групи пациенти с коронарни стентове, приемащи аторвастатин, приемащи други статини и не приемащи статини. Оказа се, че в тези групи динамиката на индексите на тромбоцитната функция по време на лечение с клопидогрел не се различава. О. Горчакова и др. не показват разлики в антитромбоцитния ефект на клопидогрел при висока доза от 600 mg / ден при пациенти преди стентиране на коронарната артерия, приемащи статини (аторвастатин, симвастатин) и не ги приемат. На този фон резултатите от изследването на S. Gulec et al. Изглеждат неочаквани. ... Авторите са изследвали ефекта от терапията с клопидогрел върху риска от развитие на мионекроза (чрез повишаване на нивата на тропонин Т над 0,1 ng / ml) след стентиране на коронарна артерия в групи пациенти, получаващи аторвастатин и симвастатин (114 души), правастатин и флувастатин (37 души) и не получават статини (60 души). Оказа се, че мионекрозата се проявява в групата пациенти, получаващи аторвастатин или симвастатин по -често, отколкото при пациенти, получаващи правастатин или флувастатин (41,6 спрямо 8%; р = 0,004). В групата, която не получава статини, честотата на мионекрозата също е по -висока, отколкото при пациенти, получаващи правастатин или флувастатин (32,5 спрямо 8%; р = 0,001). Авторите свързват тези резултати с взаимно „отслабване“ на ефектите на клопидогрел и аторвастатин или симвастатин поради конкурентното взаимодействие на ниво CYP3A4. Очевидно клиничните последици от това явление са демонстрирани и в голямо фармакоепидемиологично проучване на J. Brophy et al. който включва 2927 пациенти след коронарно стентиране, 727 пациенти са приемали клопидогрел и аторвастатин, а 2200 - клопидогрел без аторвастатин. Честотата на нежеланите сърдечно -съдови събития (ИМ, нестабилна стенокардия, внезапна смърт, инсулт, необходимостта от повторна реваскуларизация) в рамките на 1 месец след процедурата е по -висока при пациенти, които са получавали аторвастатин (4,54%) в сравнение с пациенти, които не са го получавали ( 3,09%). Честотата на нежеланите сърдечно -съдови събития в рамките на 6 месеца след процедурата не се различава между пациентите, получаващи и не получаващи аторвастатин. Групов анализ на голямото многоцентрово проучване CHARISMA, което включва 15 603 пациенти, също не установява разлика в честотата на нежелани сърдечно-съдови събития за 28 месеца между пациенти, получаващи статини, които се метаболизират и не се метаболизират от CYP3A4.

По този начин данните за взаимодействието на клопидогрел и статини, метаболизирани от CYP3A4, включително аторвастатин, са противоречиви. Според нас "отрицателните" резултати от изследванията не означават, че подобни взаимодействия нямат клинично значение. Изглежда, че има взаимодействие, но клиничните му прояви зависят от различни фактори, включително променящата се активност на CYP3A4. Понастоящем V. Kukes et al. изследва клиничното значение на взаимодействието на клопидогрел и аторвастатин в различни дози (10; 20; 40 и 80 mg / ден) при пациенти с нестабилна стенокардия, изследвайки ефекта на аторвастатин върху антитромбоцитния ефект на клопидогрел върху динамиката на показателите на индуцирана агрегация на тромбоцитите. Те оценяват активността на CYP3A4 чрез съотношението 6b-хидроксикортизол / кортизол в урината.

Необходимо е да се проведат сериозни изследвания с участието както на терапевтични, така и на хирургични отделения, за да се реши въпросът за продължителната употреба на клопидогрел с разработването на методическа литература, която ще помогне на лекарите да избегнат грешки в трудни клинични ситуации.

Препратки / Референции

1. Бобров В.А. Лазаренко О.Н. Сморжевски В.И. Нанотехнологии в разработването и изследването на нови тромбоустойчиви и антипролиферативни покрития за стентове за съдове с малък диаметър. - К. Издателство „Здраве Украйна“, 2007. - 164 с.

2. Windecker S. Meier B. Късна тромбоза на коронарен стент // Циркулация. - 2007. - Т. 116 (17). - С. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Тромбоза на стент, освобождаваща лекарството: Резултати от обединен анализ, включващ 10 рандомизирани проучвания // J. Am. Coll. Кардиол. - 2005. - 45. - С. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Бърза процедура за десенсибилизиране при пациенти със свръхчувствителност към аспирин, подложени на коронарно стентиране // Изм. J. Cardiol. - 2005. - Т. 95. - С. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. et al. Ниски дози аспирин за профилактика на атеротромбоза // N. Engl. J. Med. - 2005. - Т. 353. - С. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonow R.O. Кейси Д.Е. Младши и др. Предотвратяване на преждевременно прекратяване на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти с коронарни артериални стентове: научно препоръка от Американската сърдечна асоциация, Американския колеж по кардиология, Дружеството за сърдечно -съдова ангиография и интервенции, Американския колеж по хирурзи и Американската стоматологична асоциация, с представителство на Американския Колеж на лекарите // J. Am. Coll. Кардиол. - 2007. - Т. 49. - С. 734-739.

7. Смит младши Джон У. Хиршфелд, младши Алис К. Джейкъбс, Дъглас А. Морисън и Дейвид, които пишат от името на Комитета за писане от 2005 г., Спенсър Б. Кинг, III, Сидни С. Актуализация на насоките за ACC / AHA / SCAI 2005 за перкутанна коронарна интервенция, Практически насоки, 2007 Писателска група за преглед на новите доказателства и актуализиране на работната група на Американския колеж по кардиология / Американската сърдечна асоциация през 2007 г. Целенасочена актуализация на Актуализацията на насоките на ACC / AHA / SCAI 2005 за перкутанна коронарна интервенция // J. Am. Coll. Кардиол. - 2008. - Т. 51. - С. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Късна и много късна тромбоза на лекарствени елуиращи стентове: развиващи се концепции и перспективи // J. Am. Coll. Кардиол. - 2007. - Т. 50 (2). - С. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colom-bo A. Лекарствени елуиращи стентове: фокус върху коронарните стентове, отстраняващи Cypher sirolimus при лечението на пациенти с бифуркационни лезии // Vasc. Управление на здравния риск. - 2007. - Т. 3 (4). - С. 441-451.

10. Айзенщайн Е.Л. Anstrom K.J. Kong D.F. и др. Употреба на клопидогрел и дългосрочни клинични резултати след имплантиране на стент, отстраняващ лекарството // JAMA. - 2007. - Т. 297. - С. 159-168.

11. Гурбел П.А. DiChiara J. Tantry САЩ Антиагрегантна терапия след имплантиране на елуиращи лекарството стентове: продължителност, резистентност, алтернативи и лечение на хирургични пациенти // Изм. J. Cardiol. - 2007. - Т. 100 (8В). - стр. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Подобрява ли продължителната терапия с клопидогрел резултата при пациенти с елуиращи медикаменти или стентове с голи метали? // Nat. Clin. Практика Кардиоваск. Med. - 2007. - Т. 4 (6). - С. 302-303.

13. Bhatt D.L. Фокс К.А. Hacke W. et al. Изследователи на CHARISMA. Клопидогрел и аспирин срещу самия аспирин за профилактика на атеротромботични събития // N. Engl. J. Med. - 2006. - Т. 354 (16). - С. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Ранна и продължителна двойна перорална антитромбоцитна терапия след перкутанна коронарна интервенция: рандомизирано контролирано проучване // JAMA. - 2002. - Т. 288. - С. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCa-be C.H. и др. TRITON-TIMI 38 Следователи. Прасугрел срещу клопидогрел при пациенти с остри коронарни синдроми // N. Engl. J. Med. - 2007. - Т. 357 (20). - С. 2001-2021.

16. Кътлип Д.Е. Windecker S. Roxa-na M. Клинични крайни точки при изпитания за коронарен стент Пример за стандартизирани дефиниции // Тираж. - 2007. - Т. 115. - С. 2344-2351.

17. Айзенщайн Е.Л. Anstrom K.J. Kong D.F. и др. Употреба на клопидогрел и дългосрочни клинични резултати след имплантиране на стент, отстраняващ лекарства // JAMA. - 2007. - Т. 297. Публикувано онлайн на 5 декември 2006 г.

18. Lau W.C. Гурбел П.А. Уоткинс П.Б. и др. Принос на метаболитната активност на чернодробния цитохром Р450 3А4 към феномена на резистентност към клопидогрел // Циркулация. - 2004. - Т. 109 (2). - С. 166-171.

19. Фарид Н.А. Payne C.D. Малък D.S. и др. Инхибирането на цитохром Р450 3А от кетоконазол влияе различно върху фармакокинетиката и фармакодинамиката на прасугрел и клопидогрел // Клиника. Фармакол. Ther. - 2007. - Т. 81 (5). - С. 735-741.

20. Кларк Т.А. Waskell L.A. Метаболизмът на клопидогрел се катализира от човешки цитохром Р450 3А и се инхибира от аторвастатин // Drug Metab Dispos. - 2003. - Т. 31 (1). - С. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Уоткинс П.Б. и др. Аторвастатин намалява способността на клопидогрел да инхибира агрегацията на тромбоцитите: ново взаимодействие лекарство-лекарство // Циркулация. - 2003. - Т. 107 (1). - С. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Липофилните статини пречат на инхибиторните ефекти на клопидогрел върху функцията на тромбоцитите - изследване с поточна цитометрия // Eur. Heart J. - 2003. - Т. 24 (19). - С. 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. Berger P.B. и др. Клопидогрел за намаляване на събитията по време на наблюдатели. Липса на неблагоприятно клинично взаимодействие клопидогрел-аторвастатин от вторичен анализ на рандомизирано, плацебо-контролирано изпитване с клопидогрел // Циркулация. - 2003. - Т. 108 (8). - С. 921-924.

24. Mitsios J.V. Папатанасиу А.И. Родис Ф.И. и др. Аторвастатин не повлиява антитромбоцитната сила на клопидогрел, когато се прилага едновременно в продължение на 5 седмици при пациенти с остри коронарни синдроми // Циркулация. - 2004. - Т. 109 (11). - С. 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. и др. ADP -индуцираната дегранулация на тромбоцитите при здрави индивиди се намалява от клопидогрел след предварителна обработка с аторвастатин // Thromb Haemost. - 2004. септември - кн. 92 (3). - Р. 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. и др. Със следователи на HARISMA. Липса на доказателства за взаимодействие на клопидогрел-статин в проучването CHARISMA // J. Am. Coll. Кардиол. - 2007. - Т. 50 (4). - С. 291-295.

27. Видя J. Steinhubl S.R. Berger P.B. и др. Клопидогрел за намаляване на събитията по време на наблюдатели. Липса на неблагоприятно клинично взаимодействие клопидогрел-аторвастатин от вторичен анализ на рандомизирано, плацебо-контролирано изпитване с клопидогрел // Циркулация. - 2003. - Т. 08 (8). - С. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Лекарствени взаимодействия по време на терапия с три основни групи антимикробни средства // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - Т. 7 (6). - С. 639-651.

29. Смит С.М. Съдия Х.М. Peters G. et al. Множеството антитромбоцитни ефекти на клопидогрел не се модулират от тип статини при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция // Тромбоцити. - 2004. - Т. 15 (8). - С. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Ефект на аторвастатин и правастатин върху инхибирането на тромбоцитите чрез лечение с аспирин и клопидогрел при пациенти с тромбоза на коронарния стент // Am. J. Cardiol. - 2007. - Т. 99 (3). - С. 353-356.

31. Джоу С.Ф. Xue C.C. Ю X.Q. и др. Метаболитно активиране на билкови и хранителни съставки и неговите клинични и токсикологични последици: актуализация // Curr. Лекарство Metab. - 2007. - Т. 8 (6). - С. 526-553.

32. Горчакова О. фон Бекерат Н. Гаваз М. и др. Антитромбоцитните ефекти на 600 mg натоварваща доза клопидогрел не се отслабват при пациенти, получаващи аторвастатин или симвастатин поне 4 седмици преди стентиране на коронарната артерия // Eur. Heart J. - 2004. - Т. 25 (21). - С. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Мионекроза след избирателна перкутанна коронарна интервенция: ефект от взаимодействието клопидогрел-статин // J. Invasive Cardiol. - 2005. - Т. 17 (11). - С. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. et al. Фармакоепидемиологично проучване на взаимодействието между аторвастатин и клопидогрел след перкутанна коронарна интервенция // Am. Heart J. - 2006. - Т. 152 (2). - С. 263-269.

35. Кукес В. Сичев Д. Раменская В. и др. Оценка на активността на CYP3A4 и проблемът с взаимодействието на клопидогрел и аторвастатин при пациенти с коронарна болест на сърцето // Доктор. - 2008. - No 3. - С. 13-19.

Транслюминална балонна ангиопластика (TBAP) и коронарно стентиране или перкутанна коронарна интервенция (PCI). Подготовка за операция, хирургична техника, препоръки след операцията

Как да се подготвим за операция на коронарен стент.

В случаите на миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, стентиране на коронарните артерии се извършва спешно. При стабилна коронарна артериална болест се планира предварително, което ви дава време за подготовка. Операцията се извършва в рентгенова операционна зала.

Общите принципи включват:

Вечерта преди операцията се извършва прочистване на червата.

Отмяна на лекарството сутрин.

Особено внимание трябва да се обърне на задължителния прием на следните лекарства преди операцията:

Аспирин

Аспиринът намалява честотата на исхемични усложнения след PCI. Минималната ефективна доза аспирин за PCI не е точно определена; традиционно се препоръчва да се приема емпирично коригирана доза от 80-325 mg поне 2 часа преди интервенцията.

1. Всички пациенти трябва да приемат аспирин в доза 81-325 mg дневно преди операция на коронарен стент.

2. На пациенти, които не приемат редовно аспирин, трябва да се предпише аспирин, неразтворима в стомашно-чревния тракт форма (ацетилсалицилова киселина) в доза от 325 mg, най-малко 2 часа преди стентирането на коронарната артерия.

3. След операция по стентиране на коронарна артерия, аспиринът трябва да се приема неограничено (непрекъснато)

Инхибитори на тромбоцитни рецептори P2Y12: клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин.

Тиклопидин първоначално е бил използван по време на интракоронарни интервенции. Тиклопидинът има много сериозни странични ефекти, включително стомашно -чревни нарушения (20%), кожни обриви (4,8% - 15%), патологични реакции от черния дроб и кръвта (тежка неутропения, тромбоцитопенична пурпура), поради което в повечето случаи се препоръчва вземете клопидогрел.

Клопидогрел в наситена доза от 600 mg преди операция с преминаване към поддържаща доза след операция от 75 mg дневно в продължение на 1 година. За да се постигне максимален антитромбоцитен ефект, клопидогрел трябва да се предписва най -малко 72 часа преди процедурата.

Инхибитори на тромбоцитните P2Y12 рецептори. Препоръки на Европейското кардиологично дружество, 2013 г. Доказателство клас I.

1. Преди стентиране на коронарна артерия, всички пациенти трябва да приемат наситена доза лекарства от групата на инхибиторите на тромбоцитните рецептори P2Y12:

а. Клопидогрел 600 mg (както при остър коронарен синдром, така и при стабилна коронарна артериална болест);

б. Прасугрел 60 mg (за остър коронарен синдром);

v. Тикагрелор 180 mg (за остър коронарен синдром).

2. Пациентите след фибринолитична терапия преди стентиране на коронарна артерия трябва да приемат насищаща доза клопидогрел:

а. по -малко от 24 часа от фибринолитична терапия - 300 mg;

б. 24 часа или повече от фибринолитична терапия - 600 mg.

3. След стентиране на коронарна артерия, лекарствата от групата на тромбоцитните P2Y12 рецепторни инхибитори трябва да се приемат, както следва:

а. за пациенти, на които са имплантирани стентове (метални или елуиращи стентове) по време на PCI за ACS, препоръчителната продължителност на приема на лекарството е най-малко 12 месеца. Дозата на клопидогрел е 75 mg на ден, прасугрел е 10 mg на ден, тикагрелор 90 mg 2 пъти на ден.

б. Пациентите, имплантирани с елуиращи лекарства стентове със стабилна коронарна артериална болест, трябва да приемат клопидогрел 75 mg дневно в продължение на най-малко 12 месеца, освен ако няма висок риск от кървене.

v. Пациентите с метални стентове, имплантирани със стабилна коронарна артериална болест, трябва да приемат клопидогрел 75 mg на ден в продължение на най -малко 1 месец, оптимално 12 месеца.

Двойна антитромбоцитна терапия

Използването на антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск от сърдечно -съдови заболявания намалява възможността за тяхното възникване с 25%. Към днешна дата редица големи рандомизирани проучвания показват, че комбинациите от две лекарства с различни механизми на действие - аспирин и клопидогрел - намаляват риска от исхемични събития със сравнима безопасност. Най -големите предимства на двойната антитромбоцитна терапия са открити при пациенти с ОКС (намаляване на риска от сърдечно -съдови събития: повтарящ се инфаркт на миокарда, инсулт, смърт) и след операции по стентиране на коронарна артерия (намаляване на риска от тромбоза на стента и рестеноза в рамките на стента). Един от най -честите странични ефекти, в 1,7% от случаите, при двойна антитромбоцитна терапия са хеморагичните усложнения (кървене): стомашно -чревни, черепни, кървене от мястото на пробиване.

Пациентите трябва да бъдат информирани за необходимостта и рисковете от двойна антитромбоцитна терапия преди операция на коронарен стент, особено при имплантиране на стентове, отстраняващи лекарството. Ако пациентите не желаят или не могат да се придържат към препоръчителната продължителност на двойната антитромбоцитна терапия, трябва да се обмислят алтернативни лечения (CABG или лекарствено-модифицираща риска терапия).

Статини или лекарства за понижаване на холестерола.

Следоперативното лечение със статини намалява честотата на всички сърдечносъдови усложнения и общата смъртност с 30%. Целта е да се постигне целевото ниво на общия холестерол - 4,6 mmol / L и липопротеин с ниска плътност (LDL)

Балонна ангиопластика и коронарно стентиране

Коронарна ангиопластика- ендоваскуларна хирургия, насочена към премахване на стенозата в коронарната артерия и възстановяване на притока на кръв в нея.

Лекарите наричат ​​тази процедура "Перкутанна транслуминална балонна ангиопластика"... което означава:

1. Перкутанно - операцията се извършва чрез пробиване на кожата и катетеризация на съдовете.
2. Транслюминален - не е необходим разрез или отворена операция.
3. Балон - притока на кръв се възстановява чрез надуване на балона в края на катетъра.
4. Ангиопластика - елиминира се стеноза, запушване, запушване на съдовете.

На настоящия етап ангиопластиката почти винаги е придружена от стентиране - инсталиране на метална рамка, тръбна (стент) в увеличената част на артерията. Стентирането предотвратява развитието на рестеноза на коронарната артерия след балонна ангиопластика.

Балонната ангиопластика и стентирането са нови и в същото време ефективни методи за лечение на коронарна болест на сърцето.

История на въпроса

През 1977 г. настъпи истинска революция в ендоваскуларната хирургия, която промени цялата стратегия за лечение на атеросклероза и коронарна артериална болест. Тогава швейцарският кардиолог Андреас Грюнциг извърши първата коронарна ангиопластика с помощта на балон, който той проектира у дома. С неговото представяне ангиопластиката започва бързо да се разпространява по целия свят. И наистина, кой не иска да се възстанови от коронарна артериална болест без операция?

Въпреки това, след известно време се оказа, че при половината от оперираните пациенти през първата година е настъпила рестеноза - многократно стесняване на съда. Тогава беше предложено да се използва специална метална рамка, която да предотврати срутването на разширената артерия. През 1986 г. първото стентиране беше извършено почти едновременно от Sigward в Лозана (Швейцария) и Puell в Тулуза (Франция).

Същността на метода

Коронарната ангиопластика със стентиране се отнася до минимално инвазивни интервенции и е призната алтернатива на медицинското и хирургичното лечение на коронарна артериална болест. Интервенцията се извършва в специално оборудвана операционна зала под контрола на флуороскопско оборудване.

Същността на метода е да се премахне заличаването и стенозата на коронарната артерия с помощта на надуваем балон, разположен в края на катетъра, който се доставя до съдовете на сърцето през периферната артерия (обикновено бедрената артерия). Впоследствие на мястото на разширяване на съда се поставя стент, за да се предотврати рестеноза на коронарната артерия.

Стентовете се предлагат в различни размери и форми, в зависимост от мястото на имплантиране и диаметъра на съда. Те могат да се разширяват самостоятелно или могат да бъдат инсталирани с помощта на спрей. Понастоящем е за предпочитане да се използват стентове със специално лекарство или биосъвместимо покритие. Разбира се, такива устройства са по -скъпи, но функционират по -дълго и са по -малко склонни към тромбоза.

Показания за ангиопластика и стентиране

• Стабилна ангина при натоварване, неподлежаща на медикаментозна терапия.
• Хемодинамично значима стеноза на коронарните артерии, дори ако те са безсимптомни.
• Остър миокарден инфаркт (като алтернатива на тромболитичната терапия).
• Стенози на венозни присадки след CABG.

Противопоказания

• Дифузна коронарна лезия.
• Остро стомашно -чревно кървене.
• Наскоро претърпя инсулт.
• Треска и инфекциозни заболявания.
• Тежка анемия.
• Тежки системни или психични заболявания.
• Интоксикация със сърдечни гликозиди.
• Алергия към контрастното вещество.

Техника на работа

Преди операцията пациентът трябва да бъде приет в болница за пълен кардиологичен преглед, включително физикални и лабораторно-инструментални методи. Коронарографията е задължителна. Само тя може ясно да покаже локализацията, дължината и естеството на стенозата.

Преди операцията е забранено да се яде и пие, лекарствата, които пациентът е взел по -рано (може би не всички), се отменят.

1. Локална анестезия на кожата в областта на пункцията.
2. Пункция на бедрената артерия (най -често) и сърдечна катетеризация.
3. Придвижване на катетъра до мястото на стеноза и балонна дилатация (разширяване) на коронарната артерия.
4. Поставяне на стент в областта на дилатация.
5. Повторна коронарна ангиография за оценка на резултатите от операцията.
6. Отстраняване на катетри, прилагане на превръзка под налягане към мястото на пробиване на съда.

След края на стентирането пациентът трябва да бъде в болницата известно време под денонощния надзор на лекарите. През първия ден се предписва почивка на легло. Кракът, върху който лежи превръзката, трябва да се държи в хоризонтално положение (да не се огъва) в продължение на 12-24 часа. На втория ден пациентът може да стане, да ходи, да върши нормална работа, без да бъде физически натоварен. На 3-5 ден, ако всичко е наред, пациентът се изписва с препоръки.

Ползите от стентиранетопреди операция (байпас на коронарна артерия):

• Минимален риск от усложнения (по -малко от 1% в големите медицински центрове).
• По -кратка продължителност на операцията.
• Относителна евтиност на процедурата.
• Изпълнение под местна анестезия.
• Няма нужда да използвате изкуствено кръвообращение и кардиоплегия.
• Възможност за използване в спешни ситуации и по този начин бързо възстановяване на кръвния поток.
• Възможност за употреба при тежки пациенти, които не могат да се подложат на сложна операция.
• Бърза рехабилитация на оперирани пациенти.
• Липса на разрези и следоперативни белези.

Въпреки горните предимства, стентирането не трябва да се счита за панацея за коронарна артериална болест. Не, не е така. Както всяка инвазивна интервенция, този метод има ясни индикации, противопоказания, недостатъци и може да доведе до различни усложнения (кървене, артериовенозни фистули, рестеноза, алергични реакции и др.).

Ангиопластиката и стентирането са за предпочитане при единична стеноза на артериите на сърцето. При стесняване на левия ствол на коронарната артерия, многосъдова болест и съпътстващ захарен диабет се препоръчва байпас на коронарната артерия, който има по-добри дългосрочни резултати.

1. Общи съображения

• Засилването на антитромбоцитната терапия с добавянето на инхибитори на P2Y12 към аспирина, както и удължаването на двойната антиагрегантна терапия (DAPT), естествено води до фундаментално противоречие между намаляване на честотата на исхемични усложнения и увеличаване на риска от кървене. Вземането на решение относно назначаването на DAP и неговата продължителност следва да се основава на съотношението риск / полза; трябва да се вземе предвид мнението на пациента.
• Като цяло, по -кратък курс на DAPT е показан за пациенти с по -нисък риск от исхемични събития и по -голяма вероятност от кървене, а удължен курс на DAPT е показан за пациенти с висок риск от тромботични усложнения и нисък риск от хеморагични усложнения .
• Предишни препоръки за продължителността на DAPT при пациенти след имплантиране на стентове за елуиране на лекарства (DRS) се основават на данни, получени при пациенти със стентове от първо поколение, които практически не се използват в клиничната практика. Стентовете от ново поколение имат по -добър профил на безопасност; след имплантирането им тромбозата на стента се развива по -рядко.
• Продължителността на DAPT е еднаква при пациенти с всички видове остър коронарен синдром (ОКС).
• В повечето клинични ситуации се дават указания от клас I („да се спазват“) за продължителността на DAPT от 6–12 месеца; Препоръки от клас IIb („допустими“) са формулирани за удължен DAPP за повече от 6-12 месеца.
• Проучванията за удължаване на DAPT след имплантиране на DES или инфаркт на миокарда (MI) продължиха само няколко години. Съответно оптималната продължителност на DAPT при пациенти, при които съотношението риск / полза е такава, че теоретично би било полезно за тях да удължат DAPP, не е точно известна.
• Продължителността на DAPT се разбира като прием на P2Y12 инхибитори. Пациентите с коронарна артериална болест трябва да приемат аспирин непрекъснато.
• По -ниската доза DAPD на аспирин е свързана с по -ниска честота на кървене и подобна честота на исхемични събития. Следователно, в рамките на DAP, препоръчителната доза аспирин е 81 mg (75-100 mg).

2. Фактори, свързани с повишен риск от исхемични и хеморагични усложнения

* - при 3 или повече коронарни артерии стеноза ≥70% (бележка на преводача).

3. МащабDAPT за оценка на риска / ползата от удължаването на DAPT

Стойността на индекса ≥2 показва възможна полза от разширяването на DAPT. Стойност на индекса< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Специфични инхибиториP2Y12
• При пациенти с какъвто и да е вид ОКС, за който е извършена PCI, както и при АКС без повишаване на ST, лекувани с медикаменти, предпочитаният инхибитор на P2Y12 за DAPT е тикагрелор над клопидогрел (препоръчителен клас IIа).
• При пациенти с какъвто и да е тип ОКС, претърпели PCI без висок риск от кървене и анамнеза за инсулт / TIA, прасугрел е предпочитаният инхибитор на P2Y12 за DAPT пред клопидогрел (клас IIa).
• Прасугрел не трябва да се използва при пациенти с инсулт / ТИА (клас III).

5. Тестове за функционална активност на тромбоцитите, генетични тестове

• Понастоящем рутинната употреба на тези тестове за оптимизиране на терапията с инхибитори на P2Y12 не е посочена (препоръчителен клас III).

6. Инхибитори на протонната помпа и DAP

• ИПП трябва да се дават на пациенти, получаващи DAPT, ако има анамнеза за стомашно -чревно кървене (GIT) (клас I).
• Предписването на PPI е оправдано при пациенти, получаващи DAPT и висок риск от кървене поради старост, едновременна употреба на стероиди, НСПВС, антикоагуланти (клас IIa).
• Рутинната употреба на ИПП при пациенти на DAPT с нисък риск от стомашно -чревно кървене не е показана (клас III).

7. Тройна терапия: аспирин, инхибиторP2Y12, перорален антикоагулант
Обобщение на настоящите препоръки в това отношение:

• Необходимо е да се оцени рискът от исхемични и хеморагични усложнения с помощта на валидирани скали (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
• Намалете максимално продължителността на тройната терапия; при редица пациенти е възможно да се използва двойна терапия (варфарин + клопидогрел)
• Целеви INR 2-2,5 (ако използвате варфарин)
• Клопидогрел трябва да бъде избран от инхибиторите на P2Y12.
• Използвайте ниски дози аспирин (≤100 mg)
• ИПП трябва да се използват при пациенти с анамнеза за GI; използването им е оправдано и при пациенти с висок риск от GCC.

8. Перкутанна коронарна интервенция (PCI)
Препоръки за продължителността на DAPT след PCI при пациенти със стабилна коронарна артериална болест:

• След имплантиране на голи метални стентове (HMS), продължителността на терапията с инхибитори на P2Y12 (клопидогрел) трябва да бъде най -малко 1 месец (клас I).
• След имплантирането на DES продължителността на терапията с инхибитори на P2Y12 (клопидогрел) трябва да бъде най -малко 6 месеца (клас I).
• При пациенти със стабилна коронарна артериална болест, които получават DAPT след имплантиране на HMS или DES, понасят добре DAPT без развиване на хеморагични усложнения и не се характеризират с повишен риск от кървене (например с анамнеза за кървене срещу DAPT, с коагулопатия, приемащи антикоагуланти), удължаването може да бъде оправдано. DAPT (клопидогрел + аспирин) повече от 1 месец в случай на HMS и повече от 6 месеца в случай на DES (клас IIb).
• При пациенти със стабилна коронарна артериална болест, на които е имплантиран DES, в случай на висок риск от кървене (например поради назначаването на CBC), висок риск от тежки хеморагични усложнения при всякакви интервенции (например големи неврохирургични операции), или ако е настъпило значително очевидно кървене, може да се препоръча отмяна на P2Y12 след 3 месеца (клас IIb).

• При пациенти с ОКС (с повишаване на ST-сегмента или без повишаване на ST-сегмента) продължителността на терапията с инхибитори на P2Y12 (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор), независимо от вида на стента, трябва да бъде най-малко 12 месеца (клас I).
• За DAPT препоръчителната доза аспирин е 81 mg (75-100 mg) (клас I).
• При пациенти с всички видове ОКС след имплантиране на стент тикагрелор се предпочита пред клопидогрел (клас IIа).
• При пациенти с всички видове ACS без висок риск от кървене и без анамнеза за инсулт / TIA след имплантиране на стент като част от DAPT, прасугрел е за предпочитане пред клопидогрел (клас IIa).
• При пациенти с ОКС (под всякаква форма) след имплантиране на стент, които понасят DAPT добре, без да развиват хеморагични усложнения и не се характеризират с повишен риск от кървене (например с анамнеза за кървене срещу DAPT, с коагулопатия, приемане на антикоагуланти) , удължаването на DAPT може да бъде оправдано (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) за повече от 12 месеца (клас IIb).
• При пациенти с ОКС, на които е имплантиран DES, в случай на висок риск от кървене (например поради прилагане на перорални антикоагуланти (OAC)), висок риск от тежки хеморагични усложнения при всяка интервенция (например големи неврохирургични операции), или ако има значително очевидно кървене, може да се препоръча отмяна на P2Y12 след 6 месеца (клас IIb).
• Прасугрел не трябва да се дава на пациенти с анамнеза за инсулт или ТИА (клас III).

Фигура 1. Алгоритъм за избор на продължителност на приемане на инхибиториP2 Y12 при пациенти, претърпели перкутанна коронарна интервенция.

9. Байпас на коронарна артерия (CABG)

• Ако CABG се извършва при пациенти, получаващи DAPT след PCI, DAPT трябва да се възобнови след операцията и да продължи за първоначално планираното време (клас I).
• Ако CABG се извършва при пациенти с ОКС, получаващи DAPT, DAPT трябва да се поднови след операцията и да продължи до 12 месеца (клас I).
• При пациенти със стабилна коронарна артериална болест може да е препоръчително да се предпише DAT (клопидогрел) в ранния следоперативен период за подобряване на проходимостта на венозните присадки (клас IIb).

10. Стабилна исхемична болест на сърцето.

• Пациентите със стабилна коронарна артериална болест, които получават DAPT поради миокарден инфаркт, претърпели преди 1-3 години, понасят DAPT добре без хеморагични усложнения и нямат висок риск от кървене, могат да бъдат посъветвани да удължат DAPT (клас IIb).
• Използването на DAPT при пациенти със стабилна коронарна артериална болест без предишен епизод на ACS, които не са претърпели PCI и не са били подложени на CABG през предходните 12 месеца, е неподходящо (клас III).

• Продължителността на DAPT (използвайки клопидогрел или тикагрелор) трябва да бъде най -малко 12 месеца (клас I).
• Предпочитаното лекарство е тикагрелор пред клопидогрел (клас IIа).

• Пациентите, при които DAPP се прилага едновременно с тромболиза, трябва да бъдат лекувани с инхибитори на P2Y12 (клопидогрел) в продължение на най -малко 14 дни; в идеалния случай най -малко 12 месеца (клас I).
• При пациенти, които понасят DAPT добре, без да развият кървене и които нямат висок риск от кървене, DAPT може да продължи след 12 месеца (клас IIb).

12. Време на планирани хирургични интервенции при пациенти, получаващи DAPT след PCI.

• Планираните хирургични интервенции трябва да бъдат отложени за един месец след имплантирането на HMS и за 6 месеца след имплантирането на DES (клас I).
• Ако пациентът трябва да получи DAPT поради PCI, но се нуждае от операция, инхибиторът на P2Y12 трябва да бъде спрян, но аспиринът трябва да бъде продължен, ако е възможно, и терапията с инхибитор на P2Y12 трябва да бъде възобновена възможно най -скоро (клас I).
• Ако се налага некардиална хирургия при пациент, приемащ инхибитор на P2Y12, трябва да се направи компромис от всички участващи специалисти относно риска от операция, оттегляне или продължаване на терапията с инхибитор на P2Y12 (клас IIa).
• След имплантирането на DES, операция с отнемане на инхибитора на P2Y12 може да се извърши след 3 месеца, при условие че рискът от по -нататъшно забавяне е по -висок от риска от тромбоза на стента (клас IIb).
• Рутинните операции, изискващи отмяна на DAPT, не могат да се извършват по -малко от 30 дни след имплантирането на HMS и по -малко от 3 месеца след имплантирането на DES (клас III).

От материали :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Насоките на ACC / AHA за 2016 г., фокусирани върху актуализацията на продължителността на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти с коронарна артериална болест: доклад на Американската колегия по кардиология / Работната група на Американската сърдечна асоциация по насоки за клинична практика: актуализация на насоките ACCF / AHA / SCAI от 2011 г. за перкутанна коронарна интервенция, 2011 ACCF / AHA ръководство за хирургия на байпас на коронарна артерия, 2012 ACC / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS насока за диагностика и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето, 2013 ACCF / AHA ръководство за управление на миокарден инфаркт с ST елевация, 2014 ACC / AHA ръководство за управление на пациенти с остри коронарни синдроми без ST-елевация и 2014 ACC / AHA ръководство за периоперативна сърдечно-съдова оценка и управление на пациенти, подложени на некардиална операция. Тираж. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Материалът е подготвен от д -р. Шахматова О.О. (лаборатория по клинични проблеми на атеротромбоза RKNPK)