Клиника по остра лъчева болест. Клиника за различни форми на лъчева болест

Остра лъчева болест (ARS)е едноетапно увреждане на всички органи и системи на тялото, но преди всичко - остро увреждане на наследствените структури на делящите се клетки, главно хемопоетични клетки на костния мозък, лимфната система, епитела на стомашно-чревния тракт и кожата, чернодробните клетки, белите дробове и други органи в резултат на излагане на йонизиращо лъчение.

Като травма радиационното увреждане на биологичните структури има строго количествен характер, т.е. малките удари могат да бъдат незабележими, големите могат да причинят фатални щети. Значителна роля играе мощността на дозата на радиационно облъчване: същото количество радиационна енергия, погълната от клетката, причинява по-голямо увреждане на биологичните структури, толкова по-кратък е периодът на облъчване. Големите дози на експозиция, удължени във времето, причиняват значително по-малко щети от същите дози, абсорбирани за кратък период от време.

Основните характеристики на радиационното уврежданепо този начин са следните две: биологичният и клиничният ефект се определя от дозата на облъчване („доза – ефект“), от една страна, а от друга, този ефект се определя и от мощността на дозата („скорост на дозата – ефект ").

Веднага след облъчването на човек клиничната картина се оказва оскъдна, понякога изобщо няма симптоми. Ето защо познаването на дозата на облъчване при човека играе решаваща роля при диагностицирането и ранното прогнозиране на хода на острата лъчева болест, при определянето на терапевтичната тактика преди развитието на основните симптоми на заболяването.

В съответствие с дозата на радиационно облъчване е обичайно острата лъчева болест да се разделя на 4 степени на тежест: лека (доза на облъчване в диапазона 1-2 Gy), средна (2-4 Gy), тежка (4-6 Gy). Gy) и изключително тежки (6 Gy) ... При облъчване в доза по-малко от 1 Gy се говори за остро лъчево увреждане без признаци на заболяване, въпреки че малки промени в кръвта под формата на преходна умерена левкоцитопения и тромбоцитопения около месец и половина след облъчването може да има някои астенизация. Само по себе си разделянето на пациентите по тежест е много условно и преследва конкретни цели на триаж на пациентите и провеждане на специфични организационни и терапевтични мерки по отношение на тях.

Системата за определяне на дозовите натоварвания с помощта на биологични (клинични и лабораторни) показатели при жертви, изложени на йонизиращо лъчение, се нарича биологична дозиметрия. В същото време кадетите не говорят за истинска дозиметрия, не за изчисляване на количеството погълната от тъканите радиационна енергия, а за съответствието на определени биологични промени с приблизителната доза на краткотрайно, едноетапно общо облъчване; този метод ви позволява да определите тежестта на заболяването.

Клиничната картина на острата лъчева болест в зависимост от дозата на облъчване варира от почти безсимптомна при дози от около 1 Gy, до изключително тежка от първите минути след облъчване при дози от 30-50 Gy и повече. При дози от 4-5 Gy общо облъчване на тялото ще се развият практически всички симптоми, характерни за острата лъчева болест при хората, но по-слабо или по-изразени, появяващи се по-късно или по-рано при по-ниски или по-високи дози. Веднага след облъчването се появява т. нар. първична реакция. Симптомите на първичната реакция на радиация се състоят от гадене и повръщане (30-90 минути след облъчването), главоболие и слабост. При дози по-малки от 1,5 Gy тези явления може да липсват, при по-високи дози се проявяват и степента на тежестта им е толкова по-голяма, колкото по-висока е дозата. Гаденето, което може да бъде ограничено от първичната реакция с лека степен на заболяването, се заменя с повръщане, с увеличаване на дозата на радиация, повръщането става многократно.

Тази зависимост до известна степен се нарушава по време на включване на радионуклиди поради облъчване от радиоактивен облак: повръщането може да се повтори, продължително дори при доза, близка до 2 Gy. Понякога жертвите забелязват метален вкус в устата. При дози над 4-6 Gy външно облъчване се появяват преходна хипермия на кожата и лигавиците, подуване на лигавицата на бузите и езика със светли отпечатъци от зъби върху нея. При облъчване от радиоактивен облак. когато компонентите j и b едновременно действат върху кожата и лигавиците, при вдишване на радиоактивни газове и аерозоли е възможно ранното начало на ринофарингит, конюнктивит и лъчева еритема дори при развиване на остра лъчева болест в лека степен.

Постепенно - в рамките на няколко часа - проявите на първичната реакция отшумяват: повръщането завършва, главоболието намалява, хиперемията на кожата и лигавиците изчезва. Здравословното състояние на пациентите се подобрява, въпреки че остават тежка астения и много бърза умора. Ако външното облъчване се комбинира с проникване на радионуклиди вътре, директно действащи върху лигавицата на дихателните пътища и червата, тогава през първите дни след облъчването може да има редки изпражнения няколко пъти на ден.

Всички тези явления изчезват през следващите няколко дни, но след известно време се появяват отново като основни и много опасни признаци на остра лъчева болест. В същото време, в допълнение към количествените връзки между дозата и ефекта, има и друг феномен, характерен за радиационните увреждания между мощността на дозата и ефекта: колкото по-висока е дозата, толкова по-рано ще бъде специфичният биологичен ефект. Това явление се състои във факта, че повръщането, специфично за първичната реакция при висока доза, се появява по-рано, основните симптоми на заболяването: радиационен стоматит, ентерит, спад в броя на левкоцитите, тромбоцитите, ретикулоцитите с всичките им модели, епилация , кожни лезии и др. - се появяват колкото по-рано, толкова по-висока е дозата. Описаното явление е получило името на връзката "доза - време на ефект" и играе важна роля в биологичната дозиметрия.

При много жертви може да се отбележи преходно уголемяване на далака в първите дни на заболяването без строга зависимост от дозата. Разрушаването на червените кръвни клетки в костния мозък може да бъде причинено от лека иктерия на склерата и повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвта, което се забелязва в същите дни и след това изчезва.

Форми на остра лъчева болест

ARS с преобладаваща лезия на кръвоносната система.

Дози над 100 r предизвикват костномозъчна форма на ARS с различна тежест, при която основните прояви и изход на L. b. зависят основно от степента на увреждане на хемопоетичните органи. Дози от еднократна обща експозиция над 600 r се считат за абсолютно смъртоносни; смъртта настъпва в рамките на 1 до 2 месеца след облъчването. При най-типичната форма, острата L. b. в началото, след няколко минути или часове, тези, които са получили доза над 200 r, развиват първични реакции (гадене, повръщане, обща слабост). След 3-4 дни симптомите отшумяват, започва период на въображаемо благополучие. Въпреки това, задълбочен клиничен преглед разкрива по-нататъшното развитие на заболяването. Този период продължава от 14-15 дни до 4-5 седмици. Впоследствие общото състояние се влошава, слабостта се увеличава, появяват се кръвоизливи и се повишава телесната температура. Броят на левкоцитите в периферната кръв след краткотрайно нарастване прогресивно намалява, спада (поради увреждане на хемопоетичните органи) до изключително ниски стойности (радиационна левкопения), което предразполага към развитие на сепсис и кръвоизливи. Продължителността на този период е 2-3 седмици.

ARS с преобладаващо увреждане на стомашно-чревния тракт (чревна форма)

При общо облъчване в дози от 1000 до 5000 r се развива чревната форма на L., Характеризираща се главно с чревно увреждане, което води до нарушение на водно-солевия метаболизъм (от обилна диария) и нарушено кръвообращение. Проявите се наблюдават под формата на радиационен стоматит, гастрит, колит, еосафагит и др. Човек с тази форма обикновено умира през първия ден, заобикаляйки обичайните фази на развитие на L. b.
ARS с първична лезия на централната нервна система (мозъчна форма)

След общо облъчване в дози над 5000 r смъртта настъпва за 1-3 дни или дори в момента на самото облъчване от увреждане на мозъчната тъкан (тази форма се нарича церебрална). Тази форма на заболяването се проявява с общомозъчни симптоми: задръствания; бързо изтощение, след това объркване и загуба на съзнание. Пациентите умират със симптоми на церебрална кома в първите часове след експозицията.

ARS за пострадали при аварии на реактори и атомни електроцентрали

При аварии в експериментални реакторни съоръжения, когато облъчването се определя от светкавично бързото образуване на критична маса, мощен поток от неутрони и гама лъчи, когато облъчването на тялото на жертвата продължава част от секундата и се прекъсва от само себе си персоналът трябва незабавно да напусне реакторната зала. Независимо от здравословното състояние на пострадалия, всички в тази стая трябва незабавно да бъдат изпратени в здравния център или незабавно в медицинското звено, ако то се намира на няколко минути от мястото на инцидента. При изключително тежка степен на увреждане, повръщането може да започне в рамките на няколко минути след експозицията и движението в кола ще го провокира. В тази връзка, ако болницата не е близо до мястото на инцидента, пострадалите могат да бъдат преместени там и след края на първоначалната реакция, оставяйки ги за времето на повръщане в кабинетите на медицинското звено. Жертвите с тежки увреждания трябва да бъдат настанени в отделни стаи, така че гледката на повръщане в една да не го провокира в друга.

След края на повръщането всички пострадали трябва да бъдат транспортирани в специализирана клиника.
В случай на експлозии на ядрени и термоядрени бомби, аварии в промишлени предприятия с изпускане на радиоактивни газове и аерозоли, във връзка с отделянето на нестабилни изотопи, действията са малко по-различни. Първо, целият персонал трябва да напусне лезията възможно най-скоро. Допълнителните секунди престой в облак от аерозоли и газове са важни за рязкото увеличаване на дозата на радиация. Много изотопи на радиоактивни газове и аерозоли имат период на полуразпад в секунди, т.е. те "живеят" много кратко време. Това обяснява привидно странния факт за напълно различна степен на увреждане при хора, които са били почти наблизо при спешен случай, но с малка (за тях често незабележима) времева разлика. Целият персонал трябва да е наясно, че е строго забранено да вдигате предмети в спешното отделение, не сядайте на нищо в тази стая. Контактът с обекти, силно замърсени с j-, b-емитери, ще доведе до локални радиационни изгаряния.

В случай на авария целият персонал в аварийната сграда трябва незабавно да си сложи респиратори, да вземе таблетка калиев йодид възможно най-скоро (или да изпие три капки йодна тинктура, разредена в чаша вода), тъй като радиоактивният йод представлява значително количество радиационна активност.
След излизане от спешното отделение пострадалите се измиват обилно със сапун под душа. Всичките им дрехи се свалят и наблюдават.

Облечете жертвите в различни дрехи. Въпросът за продължителността на измиване и подстригване на косата се решава според данните от дозиметричния контрол. На всеки веднага се дава адзобар. Появата на диария в близко бъдеще след инцидента е свързана с приема на калиев йодид (той всъщност може да провокира диария при някои хора). Въпреки това, като правило, диарията в първите дни след излагане на радиоактивен облак се причинява от радиационно увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт.

Лечение на ARS на етапите на евакуация, в мирно и военно време

Поради факта, че за аварии в атомни електроцентрали, конфликти с използването на ядрени оръжия, масовият мащаб на санитарните загуби е характерен, първото място в организацията на LEM е сортирането на ранените.

Първоначално сортиране за предстояща хоспитализация или амбулаторно проследяване

1. Облъчване без развитие на признаци на заболяване (доза на облъчване до 1 Gy) и/или остра лъчева болест (ARS) с лека тежест (1 - 2 Gy). Пациентите не се нуждаят от специално лечение, необходимо е само амбулаторно наблюдение. Пациентите могат да бъдат оставени (с изключение на допълнителна радиация) на място или назначени в местно лечебно заведение, което е най-близо до зоната на аварията (жилището).

2. Остра лъчева болест със средна тежест (1 - 2 Gy). Ранното започване на специализирано лечение гарантира оцеляване.

3. Остра лъчева болест с тежка тежест (4 - 6 Gy). Вероятна е преживяемостта на пациентите при навременно лечение.

4. Изключително тежка остра лъчева болест (повече от 6 Gy). Оцеляването по време на лечението е възможно в изолирани случаи. Тактиката по отношение на тази група пациенти се различава при масивни наранявания и малки инциденти.

Разделянето на ARS по тежест, въз основа на дозовите натоварвания, а не на естеството и тежестта на самите болезнени прояви, позволява на първо място да се спасят пациенти с лезия с доза по-малка от 1 Gy от хоспитализация. Само лица с тежки лезии, когато дозата на облъчване надвишава 4 Gy, се нуждаят от незабавна хоспитализация в специализирана хематологична болница, тъй като в следващите дни или седмици развиват агранулоцитоза, дълбока тромбоцитопения, некротична ентеропатия, стоматит, радиационно увреждане на кожата и вътрешните органи след експозиция.... Агранулоцитозата се развива и при ОРС с умерена тежест, поради което такива жертви също изискват хоспитализация, но в случай на масивни лезии, в изключителни случаи, тя може да бъде отложена за 2 седмици.

Първата медицинска и първа помощ са описани по-горе, в тази връзка ще разгледаме обема на квалифицираните и специализирани грижи.

При тежки и изключително тежки лъчеви уврежданияможе да се наложи спешна помощ поради възникване на първична реакция, поради тежестта на нейните прояви, които не са характерни за първичната реакция с общо облъчване с лека и средна тежест. Такива прояви включват преди всичко многократно повръщане, което се появява след 15-30 минути. след облъчване (при продължителна експозиция може да се появи повръщане по-късно). Трябва да се опита да се прекъсне и облекчи чрез интрамускулно или интравенозно приложение на 2 ml (10 mg) метоклопрамид (церукал, раглан), приемането му на таблетки с повръщане е безсмислено. Лекарството се прилага интравенозно или чрез капково, или много бавно (10-30 минути), което повишава неговата ефективност. Възможно е и препоръчително при многократно повръщане многократно приложение на метоклопрамид на всеки 2 часа.
За намаляване на повръщането може да се приложи подкожно или интрамускулно 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. Ако повръщането стане неукротимо поради развиваща се хипохлоремия, трябва да се инжектират интравенозно 30-50 (до 100) ml 10% (хипертоничен) разтвор на натриев хлорид. След това на пациента трябва да бъде забранено да пие в продължение на няколко часа. За да се премахне дехидратацията, причинена от многократно или неукротимо повръщане, физиологични разтвори трябва да се инжектират интравенозно: или изотоничен разтвор на натриев хлорид (500-1000 ml) интравенозно или в крайни случаи подкожно, или 500-1000 ml разтвор на Trisol (5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид на 1 литър вода, обикновено се нарича разтвор 5: 4: 1), или 1000 ml 5% разтвор на глюкоза с 1,5 g калиев хлорид и 4 g сода бикарбонат.

С фракционирано тотално облъчванев доза от 10 Gy (при трансплантация на костен мозък например) се използват антипсихотици и успокоителни за намаляване на повръщането и гаденето, които се развиват дори при облъчване с ниска мощност. Най-често аминазин (хлорпромазин) се използва в доза от 10 mg / m2 (2,5% разтвор в ампули от 1,2 или 5 ml, т.е. 25 mg в 1 ml) и фенобарбитал (луминал) в доза от 60 mg / m2 ( прах или таблетки от 0,05 и OD g). Тези лекарства се прилагат повторно, интравенозно хлорпромазин. Въпреки това, използването им извън болницата и в случай на масивно лъчево нараняване, като халоперидол (интрамускулно 0,4 ml 0,5% разтвор) или дроперидол (1 ml 0,25% разтвор) е изключено, тъй като изисква постоянно наблюдение на кръвното налягане, което дори без тях употребата при изключително тежка първична реакция на радиация може да бъде намалена. През този период течността се инжектира на всеки 4 и 1 литър, след това (след 24 и този режим) на всеки 8 часа, като се редуват разтворът Trisol и 5% разтвор на глюкоза с калиев хлорид и натриев бикарбонат (съответно 1,5 и 4 g на 1 литър глюкоза)...

Въвеждането на течности намалява интоксикацията, причинена от масивен клетъчен разпад. За същата цел е препоръчително да се използва плазмафереза при изключително тежка първична реакция, като се замества отстранената плазма със солеви разтвори (виж по-горе), 10% разтвор на албумин (100 200 ml до 600 ml).

Клетъчната дезинтеграция може да причини синдром на дисеминирана вътресъдова коагулация - съсирване на кръвта, бързото й съсирване в игла по време на пункция на вена или поява на хеморагични обриви в подкожната тъкан, въпреки първоначално нормалното ниво на тромбоцитите, което не намалява през първите часове и дни на АРС. В този случай е препоръчително струйно инжектиране на прясно замразена плазма (60 капки в минута) 600-1000 ml, хепарин (интравенозно капково със скорост 500-1000 U / h или 5000 U под кожата на коремната стена 3 пъти на ден), както и плазмафереза.

Изключително тежкият ARS може да бъде придружен от развитие на колапс или шок, объркване поради мозъчен оток. В случай на колапс, причинен от преразпределение на течността в тъканите и хиповолемия, е достатъчно да се принуди въвеждането на течност, например физиологични разтвори или разтвор на 5% глюкоза със скорост 125 ml / min (само 1- 2 литра) и интрамускулно приложение на кордиамин (2 ml), с брадикардия се инжектира 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. Реополиглюцинът може да се използва и за премахване на хиповолемия; като дезагрегант намалява и хиперкоагулацията. Въпреки това, в случай на мозъчен оток, реополиглюцинът трябва да се използва с повишено внимание, тъй като може да го засили. При мозъчен оток се използват диуретици (40-80 mg лазикс интравенозно или интрамускулно), лекарството се прилага под контрола на кръвното налягане. За премахване на мозъчния оток може да се приложи интравенозно 60-90 mg преднизолон. Хипертоничен разтвор на глюкоза (40%) трябва да се използва с повишено внимание за тази цел, тъй като, причинявайки хиперволемия, може да увеличи мозъчния оток. В случай на мозъчен оток, както и при други явления на тежка интоксикация, причинена от клетъчен разпад, е препоръчителна плазмафереза.

Ако пациентът развие шок,тогава са необходими противошокови мерки: интравенозно приложение на големи дози преднизолон - до 10 mg / kg хидрокортизон - до 100 mg / kg, противошокови течности под контрола на CVP (норма 50-120 mm от вода), допамин (под контрола на кръвното налягане), 5-10% разтвор на албумин - от 200 до 600 ml. Тъй като всеки шок е придружен от DIC синдром или се развива във връзка с него, в същото време е необходимо да се използват средства за спиране на DIC синдром (вижте по-горе).

По време на развитието на хематологичен синдром може да се наложи спешна помощ, основната му проява е миелотоксична агранулоцитаза. През този период са възможни такива животозастрашаващи усложнения като сепсис и септичен шок, некротизираща ентеропатия и септичен шок или кървене и хеморагичен шок, DIC синдром.

При лечение на сепсис и септичен шокосновното е да се потисне микрофлората, която го е причинила. През първите няколко дни е необходимо парентерално приложение на големи дози високоактивни широкоспектърни антибиотици (от групата на полусинтетичните пеницилини или цефалоспорини и аминогликозиди), а след това, когато се установи патогенът, целеви лекарства: за пневмококов сепсис - големи дози на пеницилин; със сепсис на Pseudomonas aeruginosa - карбеницилин (30 g на ден) в комбинация с аминогликозиди (гентамицин или амикацин съответно 240 mg / ден или 300 mg / ден); със стафилококов сепсис - цефамезин, 4-6 g / ден; с гъбичен сепсис - амфотерацин-В (интравенозно със скорост 250 U / kg), нистатин и назорално вътре. В същото време е необходимо интравенозно инжектиране на гама глобулин (ендобулин, гамамун, сандобулин) в доза от 1/10 kg веднъж на всеки 7-10 дни. При лечението на сепсис се използва плазмафереза, която активира фагоцитозата (предимно на макрофагите на далака). Използването на прясно замразена плазма и хепарин за облекчаване на синдрома на DIC, усложняващ сепсис, прави възможно справянето с локални лезии: некротизираща ентеропатия, тъканна некроза, чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Локалните гнойни процеси, по-често огнища на некроза, тъй като говорим за лезии в периода на агранулоцитоза, могат да бъдат копирани чрез прилагане 4 пъти на ден на 10-20% разтвор на димексид с антииотик, към който се изолира микрофлората от огнището е чувствителен или с широкоспектърен антибиотик (в дневна доза).

В случай на развитие на некротизираща ентеропатия като усложнение на агранулоцитоза или като независим процес - чревен синдром, причинен от радиационно увреждане на тънките черва, на първо място е необходимо пълно гладуване, като се пие само преварена вода, но не и чай или сокове и др. Физиологичните разтвори се инжектират интравенозно и е възможно, но не е строго необходимо, да се прилагат продукти за парентерално хранене 15DO-2500 kcal / ден. За потискане на инфекция, която лесно се усложнява от сепсис при некротизираща ентеропатия при условия на агранулоцитоза, е разрешено интензивно парентерално (само интравенозно приложение на лекарства във връзка с агранулоцитоза) антибиотична терапия (вижте по-горе лечение на сепсис). Заедно с него се използват вътрешно неабсорбируеми антибиотици, по-често вибрамицин, канамицин или полимиксин, или бисептол (6 таблетки дневно) и нистатин (6-10 милиона единици на ден).

При хеморагичен синдром, обикновено причинен от тромбоцитопения, тромбоцитната маса се трансфузира в 4 дози (1 доза, която понякога се нарича единица, е 0,7,1011 клетки), само за една процедура, около 3,1011 клетки 2 пъти седмично и по-често ако е необходимо. При кървене е необходима струйна (60 капки в минута под контрола на CVP) инфузия на 600-1000 ml прясно замразена плазма, както и трансфузия на тромбоцити.

Комбинирани радиационни наранявания. Принципи на лечение

Поради самото естество на ARS, появата, която е свързана с извънредни ситуации, използване на ядрени оръжия, аварии в реакторни съоръжения, терористични атаки, е възможно много различна комбинация от ARS и друга патология, усложняваща нейното протичане.

Ето някои от тях:

Травматично нараняване. Фрактури. Синини.

Черепно-мозъчна травма.

Огнестрелни рани.

Изгаряния. Температура и киселинно-алкална.

Победете SDYAV.

Болести на вътрешните органи.

Инфекциозни заболявания.

Психиатрична патология.

Всички тези заболявания се комбинират с ОРС както самостоятелно, така и комплексно, което утежнява протичането му. Въпреки това, принципите на лечението на ARS остават, тактиката за лечение на тези заболявания донякъде се променя. Трябва да помним, че в края на първичната реакция при пациентите започва период на благополучие, завършващ след няколко дни с появата на изразени клинични прояви. Следователно всички травматични за пациента хирургични процедури трябва да се извършват веднага след края на първоначалния период на реакция или по време на него. При предписване на фармакологични лекарства трябва да се избягва предписването на лекарства, които инхибират хематопоезата: НСПВС, някои антибиотици, глюкокортикоиди, цитостатици и др.

Остра лъчева болест, причинена от неравномерното разпределение на радиационната енергия по повърхността на тялото, т.е. преобладаващото облъчване на отделни части (сегменти) на тялото, може да възникне във военни условия, тъй като личният състав на войските, разположени в защитни конструкции, окопи, бойни превозни средства, различни части на тялото могат да бъдат неравномерно защитени („екранирани“) от въздействието на радиацията. Симптоматиката и протичането на ARS от рязко неравномерно (предимно сегментно) облъчване привличат вниманието през последните години и са изследвани в по-малка степен от ARS от общо относително равномерно облъчване.
При неравномерно облъчване общите модели на протичане на ARS (цикличност, хипоплазия на хемопоетичната тъкан) са по-слабо изразени, отколкото при обща равномерна експозиция; клиничната картина на заболяването често излиза на преден план от локални симптоми, свързани с увреждане на предимно облъчените "критични" органи. Очевидно при едно и също дозово натоварване клиниката на АРС в такива случаи ще се определя от геометрията на облъчването, тоест от специфичното разпределение на радиационната енергия върху тялото.
При облъчване главно на главата (главната част на тялото) се наблюдава изразена първична реакция: гадене, повръщане, главоболие, вазомоторни нарушения. Ако дозата на радиация надвишава 400-500 r, се развива хиперемия и подуване на кожата на лицето; в бъдеще започва епилацията на веждите и миглите. При изследване на периферната кръв и точковидната точка на гръдната кост по правило не се откриват изразени признаци на инхибиране на хематопоезата.
Облъчването на гръдния сегмент на тялото протича с минимални прояви на първичната реакция; в същото време през първите два дни често се наблюдават неприятни усещания в областта на сърцето, до болка при стенокардия, различни нарушения в ритъма на сърдечната дейност, съответни промени в електрокардиограмата. Изследването на изтрития Nalny punctate разкрива инхибиране на хематопоезата, докато
периферната кръв почти или изобщо не се променя. Тази дисоциация, характерна за случаите на облъчване на гръдния кош, по отношение на гръдната точка и периферната кръв се обяснява с компенсаторно повишаване на хематопоезата в други (екстрастернални) части на костномозъчната тъкан.
Поради наличието на голяма рефлексогенна зона, облъчването на коремния сегмент на тялото е придружено от изразена първична реакция и често коремна болка. Клиничното протичане на заболяването се определя главно от клиничните и морфологични изменения в коремните органи, преди всичко в червата (сегментарен радиационен колит, ентерит и др.), който се характеризира с най-висока радиочестота. Промените в кръвоносната система са неясно изразени и са с преходен характер. Като цяло трябва да се отбележи, че при случаи на неравномерно облъчване, в интерес на обективна оценка на функцията на хематопоезата, е необходимо да се вземе пунктат на костен мозък от различни кости (гръдна кост, илиачен гребен, петна кост и др.) .
В заключение представяме извлечение от анамнезата на пациент Ч., страдащ от ОРС, причинена от рязко неравномерно външно гама облъчване.
Ч., на 27 години, преди въпросното заболяване е бил напълно здрав, физически силен човек. 7 / X 1967 г., в грубо нарушение на изискванията за безопасност, в рамките на 30 минути. беше облъчен с гама лъчи от стандарта Co60, с активност 356 μK. На облъчване са били изложени основно лявата слабина и илиачната област, както и значителна част от корема.
Изчисленията показват, че погълнатата доза в центъра на радиационно увреждане на дълбочина 1 mm е 4071 rad, на дълбочина 5 mm - 1234 rad, 15 mm - 264 rad.
40 минути след излагане на радиация у пострадалия се наблюдава слабост, главоболие, виене на свят, шум в главата и ушите, гадене, жажда, сухота и горчиво-солен вкус в устата. Около час по-късно се появи обилно повръщане, което се повтаря още три пъти през деня. Апетитът на пациента изчезна в същия ден, слабостта се увеличи; се появи клатеща се, нестабилна походка. Дълго време не можеше да заспи. На 8/X сутринта се почувствах претоварен. Смущава се от слабост, главоболие, виене на свят, шум в главата, сухота и неприятен горчиво-солен вкус в устата, гадене. На сутринта усетих пареща болка в лявата илиачна област (около 10 часа след експозицията). Нямаше апетит (не яде нищо цял ден). Повръщах при опит да изпия чаша кафе. Следобед имаше леко кървене от носа. Вечерта забелязах зачервяване на кожата в лявата илиачна област (приблизително 30 часа след излагане на радиация). Следващата нощ също беше неспокойна: кошмари преследваха, често се появяваха зрителни халюцинации
събудих се. На 9 / X повръщането спря, но здравословното състояние не се подобри забележимо. На този ден при медицински преглед е констатирана хиперемия на кожата на лицето. Инжектирани са съдовете на склерата. Езикът е покрит с кафеникав цвят, сух. Пулс 70 за 1 мин, ритмичен. BP 90/60 mm Hg. Изкуство. Сърцето и белите дробове не се променят. При палпация умерена болка в лявата илиачна област; черният дроб и далакът не се палпират. Кръвен тест 9 / X 1967: Hb 13 gs / o, er. 4 890 000, гр. стр. 0,81, л. 7800, стр. 3%, стр. 81%, лимф. 11% (860), мес. 5%, ROE 11 mm/h, тромбоцити 260 000. Анализът на урината е нормален.
10 / X 1967 г. (4-ти ден от заболяването) в центъра на еритема се появи напрегнат пикочен мехур с около 5 см в диаметър. Имаше болка по време на уриниране, която безпокои пациента в продължение на една седмица. По това време урината имаше кървав оттенък. През седмицата теглото на пациента е намаляло с 8 кг.

До вечерта на 13 / X (7-ми ден от заболяването) здравословното състояние на пациента значително се подобри. Появи се апетит. Изчезна сухота, горчиво-солен вкус в устата. Главоболие, виене на свят, гадене започнаха да притесняват много по-малко. По този начин можем да приемем, че периодът на първичната реакция е продължил 6 дни при пациента.
Въпреки настъпването на отчетливо подобрение на здравето, пациентът продължава да се оплаква от слабост и главоболие. През този период има повишени вазомоторни реакции, хиперхидроза на дланите, подмишниците, лицето и главата.
На 20-ия ден от заболяването ексфолираният епидермис се отстранява от основното огнище. Открита е гладка, ерозирана повърхност, без гноен секрет. В центъра на ерозията има сиво-кафява, овална зона на некроза с равномерни граници. Ерозионната повърхност беше болезнена, зоната на некроза беше безболезнена. В други области на лезията започва образуването на малки, около 1-2 mm в диаметър, мехурчета. Кръвен тест 18 / X: Hb 13,2 g% gt; ер 4 300 LLC, гр. стр. 0,92, л. 4600 г. 1% (50), стр. 4% (185), стр. 54% (2480), напр. 12% (550), б. 1% (45), лимф. 17% (780), м. 11% (510), ROE 5 mm на час, tr. 120 000. Анализи на урина, изпражнения непроменени. Точковата точка на гръдната кост (17-ти ден от заболяването) съдържа 18 500 миелокариоцита на mm3. Клетъчен състав без значителни качествени промени; има само увеличение на съдържанието на еозинофили (6%). Точковата част от гребена на дясната илиачна кост съдържа 10 000 миелокариоцити в 1 mm3 и се наблюдава намаляване на съдържанието на млади форми както на бели (2%), така и на червени (4,8%) издънки.
На 27 / X (21-ви ден от заболяването) започнаха да се чуват малки бълбукащи, не много звучни хрипове по долния ръб на двата бели дроба. Телесната температура се повиши до 37,0 ° Кръвен тест: Hb 14 g%, er. 4 530 000, л. 5500. стр. 13% (700),
с. 53% (2900), напр. 2% (100), лимф. 23% (1300), м. 9% (500), ROE -30 mm на час. Състоянието на пациента започна да се влошава значително (началото на пиковия период). При 30/X се появи треска, повишена слабост, изпотяване, влошаване на апетита и сока. Сърбежът в областта на еритема се влошава. Телесната температура сутрин е 37,5 °, вечер -37,7 °. Пулс - 78 за 1 мин, кръвно налягане 115/80 mm Hg. Изкуство. На върха на сърцето започна да се чува лек систолен шум. Дишане - 22 за 1 мин. Отляво, в долните странични части на белите дробове, на фона на тежко дишане, се чуват вече звучни фини хрипове. На следващия ден същите хрипове се появиха вдясно по аксиларните линии под VI ребро. Кръвен тест 31 / X: Hb 14,2 g%. ер 4 060 000, л. 8600, стр. 10% (860), стр. 66% (5700), напр. 3% (260), лимф. 12% (1020), т. 9% (760). ROE - 29 мм на час.
Въпреки че пиковият период не беше рязко изразен и не беше ясно разграничен от периода на въображаемо благополучие (последното се отнасяме за 7-12-ия ден) и периода на разрешаване, той условно може да се счита за началото на 21-и 24-ти ден от заболяването и края - 45-47-ми ден. През целия този така наречен пиков период здравословното състояние и състоянието на пациента не са били рязко нарушени. Той се оплакваше само от слабост, изпотяване, загуба на апетит и нарушение на съня. Най-вече той се притесняваше от сърбеж и болка в областта на лъчево нараняване, които обикновено се появяваха вечер и през нощта, във връзка с което понякога трябваше да прибягва до инжекция с промедол. Непрекъснато е също така умерена болезнена болка в областта на левия илиум и горната трета на лявото бедро.
19/XI (43-ти ден) се появяват схващащи болки в горната половина и средата на корема, подуването му, както и къркоренето на червата, придружено от наложителен порив към дъното и обилно отделяне на газове. Тези болки по-често се появяват вечер и през нощта, обикновено се облекчават от спазмолитични лекарства, но понякога е необходимо да се прибегне до инжекция с промедол. Извън пристъпите на болка, състоянието на пациента е задоволително. Столът беше украсен през цялото време, но не редовно. От 25-ия до 38-ия ден на заболяването по повърхността на фекалните маси се появяват ивици кръв.
Vii ^" и рентгеново изследване на 11 / XI 1967 г. в областта на VI, VII и 41 сегмента на долния лоб на десния бял дроб, е определена перибронхиална филтрация на белодробната тъкан с пневмоничен характер.
При сигмоидоскопия 31/X (25-ти ден от заболяването) на повърхността на лигавицата на дълбочина 16 cm, 2 ерозии с диаметър около 2 mm, без перифокални

ny възпалителни изменения и със застояли кръвоизливи в дъното им; същата ерозия е установена на дълбочина 18 и 20 см. Лигавицата на предната преходна гънка е бледа на цвят с подчертан съдов рисунък. При вторична сигмоидоскопия 16 / XI лигавицата е бледорозова. На дълбочина 13 см се установява субмукозен кръвоизлив с диаметър около 1,5 см.
На ЕКГ, записана многократно, се наблюдават умерено изразени мускулни промени, БЦЖ имат I-II степени на промени по Браун.
Кръвен тест 10 / XI (35-ти ден от заболяването): Hb 14,2 g%, er. 4 520 000, гр. стр. 0,94, л. 4000, стр. 1,5% (50), стр. 64,5% (2590), напр. 6,5% (260), лимф. 15,5% (620), м. 12% (480), ROE - 37 мм на час, тромбоцити 210 000, ретикулоцити 1,4%.
Лечението на локалните радиационни увреждания обаче беше изключително бавно. В продължение на две седмици (от 47-ия до 59-ия ден) повърхността на ерозията почти не намалява по размер. Зоната на централната некроза стана суха, почти черна на цвят и по повърхността й се появиха малки пукнатини. Беше болезнено да докосна ерозивната повърхност. На места с малки лезии се образуват депигментирани петна с тесен венец на хиперпигментация по краищата.
От 60-ия ден започват да се смущават периодични спазми в корема, които по-често се появяват без видима причина, а понякога и във връзка с акта на дефекация. Появата на болка е придружена от повишена чревна перисталтика, метеоризъм, желание за слизане; след изтичане на газове болката премина или утихна. В разгара на болката понякога имаше повръщане на храна с примес на жлъчка. Изпражненията бяха веднъж на ден, кашави, без слуз и кръв. Заради болката, която по-често се появяваше през нощта, той спи зле. Телесната температура остава нормална. При палпация на корема имаше умерена болка в центъра и в областта на изгарянето. Нямаше симптоми на перитонеално дразнене. Показателите за лабораторно изследване по правило са в рамките на нормалните граници.
1/1 1968 г. (86-ти ден от заболяването) има болки в корема под изгорената повърхност, усилващи се при дълбоко дишане. Те бяха особено силни, когато се опитваха да предизвикат стол, който не беше там в продължение на 4 дни. Пациентът става летаргичен, апатичен, изтощен. Апетитът изчезна. Стомахът беше леко подут, участваше в дишането. Предната коремна стена е умерено напрегната. При палпация се установява болка в лявата част на корема и особено в областта на радиационното изгаряне, където се палпира болезнена инфилтрация с около 10 см в диаметър. Нямаше перитонеални симптоми. При дигитално изследване на ректума луменът му е празен, не са открити патологични образувания. Кръвен тест 6/1 1968: л. 10 250 г. 0,5% (50), стр. 4,5% (450), стр. 75% (7700), напр. 2% (200), лимф. 11,5% (1200), m 6,5% (650), ROE - 35 mm на час.
На 01.07.1968 г. (93-ия ден от заболяването) състоянието на пациента се влошава значително. Клиничната картина свидетелства за развиваща се частична чревна непроходимост поради притискане на сигмоидното дебело черво от инфилтрата, образуван под лъчево изгаряне, и вероятно поради перисигмоидит. Пациентът е преместен в клиниката по военно-полева хирургия на Академията. На втория ден - 01.09.1968 г. (95-ти ден от заболяването) - поради изразената клинична и рентгенологична картина на чревна непроходимост при неуспех на проведените консервативни мерки е опериран (хирург - B.V. Serikov). По време на операцията е установено, че сигмоидното дебело черво върху проекцията на лъчево увреждане е споено от плътен възпалителен цикатрициален инфилтрат към коремната стена. Мезентериумът на тънките черва и областта на оментума се стягат и спояват с инфилтрата. Луменът на сигмоидното дебело черво е почти напълно затворен. Съдържанието на тънките черва и газовете се отстраняват през ентеростомата, която след това се затваря. Напречното дебело черво се издърпва до левия хипохондриум и се налага неестествен анус (колостома). След операцията състоянието на пациента постепенно се подобрява. Зарастването на следоперативните рани става с първично намерение. Колостомата функционираше нормално. Пациентът възвърна апетита и съня. Състоянието му стана доста задоволително.
Пациентът получава антибиотици (пеницилин, стрептомицин, еритромицин, олетрин, хлорамфеникол с нистатин, спофадазин, дифенхидрамин, пиполфен, големи дози витамини). На 62-ия и 66-ия ден от заболяването са направени две кръвопреливания
кръв по директен метод, 200 и 300 мл. За облекчаване на болката в областта на изгарянето и в корема, успешно е извършено интравенозно приложение на "/ 4% разтвор на новокаин, 100 ml по капков метод. По време на болка в областта на изгарянето, аналгин също се предписва както перорално, така и интрамускулно. В случай на спастична болка в корема пациентът приема папаверин. , but-shpu, halidor, екстракт от беладона. Тези лекарства обаче не винаги са ефективни. Лекарствата се опитват да се използват толкова рядко, колкото възможно и само в случаите, когато други средства не могат да облекчат болката.
Храната беше висококалорична, с достатъчно протеин. Пациентът получава допълнително черен дроб, млечнокисели продукти, пресни плодове. Особено внимание беше обърнато на тоалетната на кожата и устната кухина.
За локално лечение на лъчеви изгаряния първо са използвани лосиони с фурацилин и риванол. По-късно – оксикорт, локакортен. При наличие на кандида по повърхността на изгаряне се използва нистатин мехлем.
Следователно следоперативният период е безпроблемен. Въпреки това, въпреки доста енергичното възстановително лечение, включващо многократни кръвопреливания и вливания на протеинови хидролизати, пациентът упорито и дълго време продължава да съществува във феномена на обща ендогенна дистрофия. Обърнато е внимание и на изключително бавното развитие на репаративните процеси в областта на локалното радиационно увреждане (епителизацията в областта на изгарянето е ограничена само до периферните й части и др.).
Неврологичният преглед (A.G. Panov, D.A. Ulitovskiy) разкрива симптоми на множество лезии на нервите в лявата илиачна слабина.

Най-типичният пример за детерминирано радиационно увреждане при хората е острата лъчева болест (ARS), която се развива при тотално външно единично равномерно облъчване в доза над 1 Gy.

Има четири основни клинични форми на ARS:

1. костен мозък (типичен или хематопоетичен, доза 1-10 Gy):
2.чревни (доза 10-20 Gy);
3.токсемичен (доза 20-80 Gy);
4.церебрална (доза над 80 Gy)

Определени водещи патогенетични механизми на формирането на патологичния процес и съответните клинични синдроми са характерни за различните клинични форми.

По време на костномозъчната форма има 3 периода:

1. Период на формиране:
- - фазата на първичната остра реакция;
- - фазата на въображаемо благополучие (латентна);
- - фазата на разгара на заболяването;
- - ранна фаза на възстановяване.
2. Периодът на възстановяване.
3. Период на изходи и последици.

Разделянето на заболяването на тези периоди е относително, важи за много равномерно излагане.

ARS клиника

Клиничната картина на първичната реакция зависи от дозата на облъчване. При лека степен на заболяването някои от засегнатите изобщо не показват признаци на първична реакция. Но при повечето 2-3 часа след облъчването се появява леко гадене, при някои е възможно еднократно повръщане след 3-5 часа. На следващия ден пациентите усещат умора при физическо натоварване.

Повръщането е водещият симптом на първичната реакция при умерена тежест. Настъпва 1,5-3 часа след облъчването: колкото по-висока е дозата и колкото по-облъчени са горната част на корема и гръдния кош, толкова по-рано ще настъпи повръщането, толкова по-дълго ще бъде то. Наред с повръщането пациентите отбелязват появата на обща слабост, а при дози от около 4 Gy се наблюдава умерено зачервяване на лицето, леко инжектиране на склерата. През деня явленията на първичната реакция отшумяват: след 5-6 часа повръщането спира, слабостта постепенно изчезва. Умерено главоболие, умората продължава. Леко зачервяване на лицето изчезва за 2-3 дни.

При тежка степен на увреждане първичната реакция се характеризира с по-голяма тежест на тези симптоми и по-ранен период на тяхното начало, повръщането настъпва 0,5-1,5 часа след експозицията. Първичната реакция завършва при тежки пациенти в рамките на 1-2 дни; повръщането спира след 6-12 часа, главоболието отслабва, слабостта постепенно намалява. Лицевата хиперемия изчезва за 4-5 дни, а склералната хиперемия - по-рано. При пациенти с тежки лезии, до развитието на агранулоцитоза и свързаните с тях инфекциозни усложнения, тежката астения продължава.

При изключително тежки случаи първичната реакция започва рано. Повръщането се появява в рамките на 30 минути от момента на излагане. Тя е болезнена, има неукротим характер. Понякога пациентите развиват краткотрайна загуба на съзнание 10-15 минути след облъчването. При облъчване на корема в дози, надвишаващи 30 Gy, в първите часове може да се появи обилна диария. Всички тези явления обикновено са придружени от колапс.

Определено място в характеристиката на първичната реакция заема промяната в броя на левкоцитите в периферната кръв. В първите часове след облъчването се забелязва увеличаване на броя на левкоцитите, главно поради неутрофили. Тази първоначална левкоцитоза, която продължава по-малко от един ден, не показва ясна връзка доза-отговор, въпреки че може да се отбележи, че високата левкоцитоза е по-честа при по-тежки лезии. Увеличаването на броя на преразпределителните левкоцити се дължи на освобождаването на гранулоцитния резерв от костния мозък, докато височината и продължителността на левкоцитозата нямат ясна зависимост от интензивността на радиацията. В тази връзка първичната левкоцитоза не е надежден индикатор за тежестта на радиационното увреждане.

Фазата на външно благополучие се определя от дозата на радиационно облъчване и може да продължи от 10-15 дни до 4-5 седмици.

При много пациенти с лека тежест на заболяването при доза под 1,5 Gy не се наблюдава ярка клинична картина на първичната реакция и следователно в тези случаи е трудно да се говори за латентен период.

При умерена тежест след края на първичната реакция в здравословното състояние на пациентите отклоненията са незначителни: трудно им е да се занимават с физически труд, трудно се концентрират за интелектуална работа, бързо се уморяват, въпреки че създават впечатление за здрави хора. В същото време се откриват отчетливи промени в хематологичната картина: броят на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв се колебае. До 7-9-ия ден броят на левкоцитите намалява до 2000-3000 в 1 μl, след това има временно повишаване или стабилизиране на показателите, продължаващо до 20-32 дни, след което настъпва агранулоцитоза, която определя главно клиничните признаци на височината на заболяването. Броят на тромбоцитите и ретикулоцитите се променя по подобен начин.

При тежка степен на заболяването, след края на първичната реакция, благосъстоянието на пациентите също се подобрява, но общата астенизация е по-изразена, понякога има ниско субфебрилно състояние. Динамиката на промените в периферната кръв се характеризира с първоначално намаляване на броя на левкоцитите до 1000-2000 в 1 μl, което достига най-голяма тежест на 2-3-та седмица след облъчването. При доза над 6 Gy агранулоцитоза се развива от 7-8 дни. През периода на агранулоцитоза нивото на тромбоцитите също пада под критичните нива, достигайки няколко хиляди на 1 μl.

При изключително тежко здравословно състояние пациентите могат да се подобрят за няколко дни - температурата пада до субфебрилни числа, главоболието намалява и сънят се подобрява. Нивото на левкоцитите намалява с 6-8 дни до 1000 в 1 μl и по-малко (при дози от няколко десетки Gy броят на левкоцитите може да падне до 1000 в 1 μl и на 5-ия ден след облъчването). В същото време има рязък спад в броя на тромбоцитите.

В латентния период на хематологичен синдром се развива епилация, както и увреждане на кожата и лигавиците.

Пиковият период трябва да се определи преди всичко от първичните признаци на заболяването - намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв. Поради много високата радиочувствителност, лимфоцитите намаляват още в първите дни след облъчването, но лимфопенията не оказва забележимо влияние върху клиничната картина на заболяването.

При равномерно облъчване в средни дози, височината на заболяването се характеризира изключително с левко- и тромбоцитопения и свързаните с тях усложнения от инфекциозен характер, кървене.

Лека степен при доза от 1-1,5 Gy обикновено не е придружена от агранулоцитоза и следователно няма инфекциозни усложнения. Пиковият период може да се отбележи само чрез намаляване на левкоцитите до 1500-2000 в 1 μl, което се случва в началото или средата на втория месец от заболяването. До този период продължава абортивното повишаване на броя на левкоцитите. Когато дозата на радиация се приближи до 2 Gy, на 32-ия ден от заболяването се развива агранулоцитоза и клиничната картина на заболяването съответства на умерената тежест на лезията. Продължителността на агранулоцитозата не надвишава 7-8 дни, но може да бъде много дълбока (до 200-500 клетки в 1 μl при пълна липса на гранулоцити), което причинява тежки инфекциозни усложнения. Най-честите са фоликуларният и лакунарен тонзилит, но, както при всяка миелотоксична агранулоцитоза, не може да се изключи възможността за тежка пневмония, езофагит, перфорирани чревни язви и развитие на сепсис.

Ако началото на разгара на заболяването трябва да се определи не от външни прояви, а от падането на левкоцитите под критичните числа, тогава краят на агранулоцитозата понякога се отбелязва не толкова от увеличаването на броя на левкоцитите, а от подобряване на състоянието на пациента, чрез нормализиране на температурата. По същество активирането на хематопоезата настъпва по-рано, но с леко увеличение на гранулоцитите в кръвта, почти всички те се абсорбират от инфекциозния фокус.

Картината на костния мозък по време на пиковия период съответства на пълна аплазия: в трепаната се отбелязва изчезването на огнища на хематопоеза, почти няма хематопоетични клетки. Няколко дни преди спирането на агранулоцитозата, преди появата на гранулоцити в периферната кръв, в костния мозък вече се забелязват ясни признаци на пролиферация на хематопоетични клетки.

При тежка степен, в интервала от 7 до 20 дни, броят на левкоцитите пада под 1000 в 1 μl. При доза близка до 6 Gy агранулоцитозата започва на 7-8-ия ден, а при доза близка до 4 Gy - на 18-20-ия ден. Тежестта на инфекциозните усложнения при тези дози може да бъде по-изразена, така че наред с увреждането на костния мозък има сериозно увреждане на епитела на лигавиците - устната кухина, червата. Пациентите развиват некротизиращ тонзилит, стоматит, възможни са различни септични усложнения. Продължителността на агранулоцитозата е не повече от 1,5-2 седмици, въпреки че ако дозата надвиши 6 Gy, тя може да се забави. Изходът от агранулоцитоза се характеризира с повече или по-малко бързо повишаване на левкоцитите в кръвта. Повишаването на броя на тромбоцитите може да бъде 1-2 дни преди увеличаването на броя на левкоцитите.

При хората острата лъчева болест се характеризира със сериозен хеморагичен синдром (ако дълбоката тромбоцитопения продължава не повече от 2-3 седмици). Въпреки това, тъй като броят на тромбоцитите в периферната кръв е намален, са възможни синини на местата на инжектиране и кратко кървене от лигавиците. Рядко се среща и тежък анемичен синдром, който се свързва с високата радиорезистентност на еритроцитите и дългия им живот в кръвта. Умерена анемия (2,5-3 * 1012 / L еритроцити) се наблюдава като правило след излизане от агранулоцитоза, на 30-35 дни. Това е последвано от увеличаване на броя на ретикулоцитите, което корелира с дозата на облъчване, и нормализиране на броя на еритроцитите и хемоглобина.

При облъчване в дози над 5 Gy върху устната лигавица се развива т.нар. орален синдром, оток на устната лигавица в първите часове след облъчването, краткотраен период на отслабване на отока и неговото засилване от 3-4 дни, суха устата, нарушено слюноотделяне, вискозен, провокиращ повръщане на слюнка, развитие на язви по лигавицата. Всички тези промени, както и улцерозния стоматит, се дължат на локално лъчево увреждане, те са първични и обикновено предшестват агранулоцитозата, която може да влоши инфекцията на оралните лезии.

При излагане на доза над 3 Gy се развива радиационен ентерит в чревната област. При облъчване до 5 Gy се проявява като леко подуване на корема на 3-4-та седмица след облъчването, непреувеличени кашави изпражнения и повишаване на температурата до фебрилни цифри. Времето на поява на тези признаци се определя от дозата: колкото по-голяма е тя, толкова по-рано се появява чревният синдром. При високи дози се развива тежък ентерит: диария, метеоризъм, коремна болка, подуване на корема, пръскане и къркорене, болезненост в илеоцекалната област. Чревният синдром може да бъде придружен от лезии на дебелото черво, по-специално на ректума, с появата на характерни тенезми, радиационен гастрит, радиационен езофагит. Радиационният гастрит и езофагит се развиват в началото на втория месец от заболяването, когато костният мозък щетите вече са зад гърба си.

Още по-късно, след 3-4 месеца, започва радиационен хепатит. Неговата особеност е, че жълтеницата протича без продром, билирубинемията е ниска, но нивото на трансаминазите е много високо (от 200 до 250 единици) и е изразен сърбеж по кожата. В продължение на няколко месеца процесът преминава през много "вълни" и постепенно отшумява. "Вълните" се състоят в повишен сърбеж, леко повишаване на билирубина и тежка хипертрансаминаземия. Прогнозата за чернодробно увреждане изглежда е добра, въпреки че все още не е намерено специфично лекарство (преднизон явно влошава хода на радиационния хепатит).

Най-радиочувствителната кожа е областта на подмишниците, гънките на слабините, лакътните гънки, шията. Радиационният дерматит преминава през фазите на първичен еритем, оток, вторичен еритем, развитие на мехури и язви и епителизация. Прогнозата на кожните лезии зависи и от съдовите лезии на кожата на големите артериални стволове. Съдовете претърпяват прогресивни склеротични промени през годините и преди заздравените кожни лъчеви язви могат да причинят повтаряща се некроза за дълъг период от време. Извън съдовите лезии вторичната еритема завършва с пигментация на мястото на лъчево изгаряне, често с удебеляване на подкожната тъкан. На това място кожата обикновено е атрофична, уязвима, склонна към образуване на вторични язви. На местата на мехурчетата се образуват възлести кожни белези с множество ангиектазии върху атрофичната кожа.

Възстановителният период започва в края на 2-3-ия месец, когато общото състояние на болните постепенно се подобрява. Но дори и с нормализирането на кръвната картина, изчезването на чревните разстройства, остава тежка астения. Пълното възстановяване при пациентите може да отнеме много месеци, а понякога и години. Съставът на кръвта се нормализира с лека степен до края на втория месец, със средна - до средата му, а с тежка - до края на първия, началото на втория месец след облъчването. Възстановяването на способността за самообслужване настъпва след елиминиране на агранулоцитоза, орални и чревни лезии. При лека степен пациентите не губят способността си за самообслужване. С умерена степен на тежест, при решаването на въпроса за изписване на пациент от болницата, не може да се съсредоточи само върху възстановяването на хематопоезата. Тежката астения прави тези хора инвалиди за около шест месеца. Обикновено при тежка степен на заболяване те се изписват от болницата 4-6 месеца след началото на заболяването, а понякога дори и по-късно, ако общите прояви на лъчева болест са придружени от локални лезии.

Последици от KMF OLB:

1. астенизация с вегетативни измествания;
2. сърдечно-съдови промени;
3. ендокринни нарушения (недостатъчност или дисфункция);
4. хипоталамичен синдром;
5. умерена левкопения и тромбоцитопения;
6. склонност към левкемия и неоплазми.

диагностика на ARS:

1. Събиране на анамнеза (включително разстоянието на засегнатото лице от IR източника, степента на неговата защита, продължителността и условията на престой в замърсената зона, показанията на индивидуалния дозиметър, степента на индуцирана радиация, допълнителна информация от лицата, оказали помощ на пострадалите или ги евакуирали).
2. Клинична картина (оплаквания, общо състояние, прояви на първичната реакция, особено повръщане), органни увреждания (перкусия, палпация, аускултация, инструментални изследвания).
3. Лабораторни изследвания:
- § резултати от кръв, урина, изпражнения,
- § резултати от хематологични изследвания след 16-24 часа,
- § левкоцитоза - след 5-7 часа,
- § изчисляване на абсолютния брой левкоцити след 2-3 дни,
- § установяване на лимфопения,
- § изследване на костен мозък,
- § радиометрия на кръв, изпражнения, урина.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОСТРИТЕ ЛЪЧЕВИ БОЛЕСТИ

ОСТРА ЛЪЧЕВА БОЛЕСТ

Острата лъчева болест (ОРБ) е заболяване, което се получава в резултат на краткотрайно (от няколко минути до 1-3 дни) излагане на цялото тяло или по-голямата част от йонизиращо лъчение (гама лъчи, неутрони, рентгенови лъчи) в доза, надвишаваща 1 Gy и се характеризира с фазов поток и полиморфизъм на клиничните прояви (Таблица 1). В зависимост от дозата на външно облъчване се разграничават мозъчни, токсикологични, стомашно-чревни и типични или костномозъчни форми на остра лъчева болест.

Церебралната форма на ARS протича при тотално облъчване в доза над 80-100 Gy. В този случай има пряко увреждане на централната нервна система с дълбоко нарушаване на нейните функции. Наблюдава се тежка психомоторна възбуда, дезориентация, последвана от слабост, нарушения на дишането и кръвообращението, конвулсии. Жертвите умират в първите часове след експозицията.

Токсемичната форма на ARS се развива при дози на радиация от 50-80 Gy. Поради тежка интоксикация с продуктите на тъканния метаболизъм, засегнатите изпитват и тежки нарушения във функционалното състояние на централната нервна система. Смъртта настъпва през първите 3-8 дни след нараняването.

Стомашно-чревната форма на ARS се развива при облъчване в доза 10-50 Gy. При пострадалите преобладават тежки стомашно-чревни разстройства – неукротимо повръщане, диария, тенезми, пареза на стомаха и червата. Тази форма на заболяването обикновено е фатална в рамките на 5-10 дни от датата на експозиция.

Костно-мозъчната (типична) форма на ARS се проявява при дози на радиация от 1-10 Gy и във връзка с реалните перспективи за възстановяване е от най-голямо практическо значение. Основните патогенетични и клинични промени са патологични промени в кръвната система (цитопения, нарушения на кръвосъсирването), хеморагичен синдром, инфекциозни усложнения.

Остра радиационна експозиция в дози по-малки от 1 Gy не води до развитие на лъчева болест, а се проявява под формата на лъчева реакция на 4-6 седмици.

В патогенезата на лъчевата болест са важни следните точки: 1) преки и косвени ефекти на йонизиращи лъчения върху клетките и тъканите на облъчен организъм с максимално увреждане на радиочувствителните елементи (лимфоидна, миелоидна тъкан; зародиш, чревен и покровен епител; секреторни клетки на храносмилателните и ендокринните жлези); 2) метаболитни нарушения, образуването и циркулацията на радиотоксични вещества в кръвта, които засилват биологичния ефект на проникващата радиация; 3) разпадане на невроендокринната система, нарушаване на регулаторните влияния върху вътрешните органи; 4) нарушения на функциите на съдовата система и развитие на кървене; 5) нарушения на хематопоезата и имуногенезата, намаляване на резистентността към инвакции.

Морфологичният субстрат на острата лъчева болест са: а) дистрофични изменения в органите и тъканите; б) изпразване на костния мозък; в) признаци на хеморагичен синдром; г) инфекциозни усложнения.

В клиничното протичане ARS (главно от костномозъчната форма) разграничават четири периода: периодът на първичната реакция, или начален; скрит или латентен; пиковият период или изразени клинични прояви; период на възстановяване.

Първичен период на реакцияхарактеризиращ се главно с неврорегулаторни нарушения (диспептичен синдром), преразпределителни промени в кръвта (преходна неутрофилна левкоцитоза), нарушения на анализаторните системи. Директният увреждащ ефект на проникващата радиация върху лимфоидната тъкан и костния мозък се проявява като лимфопения, смърт на млади клетъчни елементи и наличие на хромозомни аберации в клетките от лимфоиден и миелоиден тип. Типичните клинични симптоми за този период, в зависимост от тежестта на ARS, са представени в Таблица 2.

Скрит периодсе различава във външното благополучие, отслабването на вазовегетативните нарушения с постепенно увеличаване на патологичните нарушения с постепенно увеличаване на патологичните промени в най-засегнатите органи (лимфатичен апарат, костен мозък, герминативен и чревен епител). Тежестта на тези промени е пропорционална на стойността на погълнатата радиационна доза (Таблица 3).

Пиковият периодзапочва с влошаване на здравето. Апетитът изчезва, главоболие, гадене и повръщане, обща слабост, слабост и телесната температура отново се повишава. Отбелязват се тахикардия, разширяване на границите на сърцето, глухота на сърдечни тонове, хипотония. На ЕКГ се установява намаляване на напрежението на зъбите, екстрасистоли, намаляване на сегмента S - T, изкривяване на вълната Т. Често се откриват бронхит и пневмония, глосит, улцерозен некротизиращ стоматит, гастроентероколит. Развива се хеморагична диатеза. Могат да се открият тежки неврологични нарушения. Промените в кръвта и хемопоезата напредват (Таблица 4). При бактериологично изследване от кръвта на пациентите може да се посее разнообразна флора (Ешерихия коли, стафилококи, протей, дрожди и др.) Признаците на обща интоксикация се увеличават.

Период на възстановяванесе проявява като подобряване на благосъстоянието, нормализиране на телесната температура, подновяване на апетита, изчезване на признаци на хеморагична диатеза. Възстановяването на нарушените функции и хемопоезата на костния мозък често се забавя за дълго време. Астенизация, лабилност на кръвното налягане и хематологичните параметри (краткосрочна левкоцитоза, тромбоцитоза), някои трофични и оменални нарушения остават за дълго време.

В случай на еднократно облъчване в доза от 0,25 Gy не се откриват забележими отклонения при рутинно клинично изследване.

При облъчване в доза 0,25-0,75 Gy могат да се отбележат леки промени в кръвната картина, невроваскуларната регулация, възникващи на 5-8 седмици от момента на облъчването.

Облъчването в доза 1-10 Gy причинява типични форми на ARS с водещо в патогенезата му нарушение на хематопоезата.

Облъчването в доза 10-20 Gy води до развитие на чревна форма с фатален изход на 10-14-ия ден.

Когато човек е облъчен в доза 20-80 Gy, смъртта настъпва на 5-7-ия ден с нарастваща азотемия (токсемична форма).

Директно ранно увреждане на нервната система се развива при облъчване в доза над 80 Gy. Възможен е фатален изход в нервна (остра) форма още в първите часове или дни след експозицията.

По време на костномозъчната форма се разграничават 4 периода:

I - периодът на първичната обща реакция;

II - периодът на видимо клинично благополучие (латентно);

III - периодът на изразени клинични прояви (височината на заболяването);

IV - период на възстановяване.

Разделянето на заболяването на тези периоди е относително, важи за много равномерно излагане.

Според абсорбираните дози острата лъчева болест обикновено се разделя на 4 степени на тежест:

1) светлина (1-2 Gy);

2) среден (2-4 Gy);

3) тежък (4-6 Gy);

4) изключително тежки (повече от 6 Gy).

Даваните дози са средни.

Периодът на външно благополучие се определя от дозата на радиационно облъчване и може да продължи от 10-15 дни до 4-5 седмици.

При изключително тежко здравословно състояние пациентите могат да се подобрят за няколко дни - температурата пада до субфебрилни числа, главоболието намалява и сънят се подобрява. Нивото на левкоцитите намалява с 6-8 дни до 1000 на 1 μl и по-ниско (при дози от няколко десетки Gy броят на левкоцитите може да падне до 1000 на 1 μl и на 5-ия ден след облъчването). В същото време има рязък спад в броя на тромбоцитите.

В латентния период на хематологичен синдром се развива епилация, както и увреждане на кожата и лигавиците.

Пиковият период трябва да се определя преди всичко от първичните признаци на заболяването - намаляване на броя на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв. Поради много високата радиочувствителност, лимфоцитите намаляват още в първите дни след облъчването, но лимфопенията не оказва забележимо влияние върху клиничната картина на заболяването.